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XIV. LA CONSULTA NUTRIOLGICA

Los profesionales de la salud que hacen clnica (i.e. que atienden a una persona que tiene un
problema que quiere resolver) con frecuencia se enfrentan a uno o varios de los siguientes
problemas:
(1) La mayora de las personas que asisten a su consulta -aunque tienen problemas de salud-
tienen poca motivacin para realizar cambios. Es frecuente que al consultorio acudan personas
referidas por otros profesionistas y no porque ellas lo quieran. E incluso si las personas llegan
por cuenta propia, es frecuente observar que no tienen plena disposicin para modificar sus
hbitos.
(2) Son altas la tasas de desercin durante el seguimiento (Douketis et al., 2005). Es decir, un
porcentaje reducido de personas que asisten a la primera consulta regresan para monitorear los
cambios de hbitos de dieta y actividad fsica.
(3) Si las personas regresan a la consulta, en el seguimiento, se observa que existe baja
adherencia al plan de alimentacin o de actividad fsica.
(4) Las personas que realizan modificaciones en sus hbitos, no los logran mantener en el largo
plazo. Por ejemplo, se estima que de las personas con obesidad que se reciben a algn tipo de
tratamiento, slo alrededor del 20% mantiene la prdida de peso (Wing y Hill,2001).
Las cuatro situaciones implican que de algn modo las personas no gozarn de los beneficios
de las conductas saludables. Por tanto, un reto para los profesionales de la salud es el
desarrollo de enfoques efectivos que promuevan la adherencia al cambio de conductas.
Por otro lado, desde de las ciencias sociales (Ortiz-Hernndez, 2007) se han hecho crticas al
trabajo tradicional de los profesionales de la salud:
(1) En la prctica clnica predomina la visin biologicista del origen y las soluciones de los
problemas. Con frecuencia slo se toma en cuenta los aspectos fisiolgicos y bioqumicos de
las patologas, sin observar el contexto de la persona que sufre las enfermedades. En el caso
de los profesionales de la nutricin, existe ms inters en determinar los requerimientos de
energa y la distribucin de macronutrimentos, y menos inters en entender por qu a las
personas se les dificulta mantener un estilo de vida saludable.
(2) Su trabajo es realizado en funcin del paradigma de estilo de vida, de acuerdo al cual el
origen de la mayora de los problemas de salud de las personas se encuentran en sus hbitos o
conductas. Con ello, con frecuencia no consideraran los problemas o dificultades a los que se
enfrentan las personas para modificar sus hbitos.
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(3) Cuando el profesionista plantea que la persona cambiar la conducta si le da una

explicacin de por qu es importante que cambie, est partiendo del supuesto de que la
conducta no se modifica porque a la persona le hace falta ms informacin o conocimiento. Sin
embargo, la evidencia indica que eso no ocurre. Por ejemplo, en Estados Unidos de
Norteamrica se ha observado que a pesar de las campaas de comunicacin en las que se
difunde la importancia del cambio de hbitos en alimentacin y actividad fsica, las personas no
han cambiado sus hbitos e incluso los hbitos de esa poblacin han empeorado a lo largo del
tiempo (Krebs-Smith et al, 2010).
(4) Es frecuente que el trabajo de los clnicos con las personas impliquen relaciones de poder,
en las cuales los primeros se ubican por encima de las ltimas. La forma ms evidente de estas
relaciones se da cuando las personas son maltratadas por los profesionales. Quiz la forma
ms preocupante de poder ejercido por los profesionales se da cuanto toman decisiones sobre
el curso de accin que ha de tomarse ante un problema de la persona, sin considerar la
perspectiva de sta ltima. Otras formas menos evidentes se dan a travs de smbolos de
poder como el uso de la bata en situaciones en las que no est justificado. As por ejemplo, la
bata se ha constituido en un signo de distincin que separa a los profesionales de las personas,
remarcando el carcter de experto del primero. El uso excesivo de lenguaje tcnico que es
incomprensible para las personas puede considerarse como otro ejemplo de las relaciones
verticales que pueden establecer los profesionales de la salud.
Considerando estos retos y dificultades, en este captulo se describe la aplicacin de los
principios y las habilidades la entrevista motivacional (EM) como abordaje para promover la
disposicin para el cambio de hbitos de alimentacin. Tambin se describe la forma en que se
pueden organizar las consultas de nutricin. Muchas de las ideas planteadas por la EM ya son
realizadas por los profesionales o son intuitivas para los nuevos practicantes. En este caso, la
contribucin de la EM es darle nombre a las acciones que ya se hacen, adems de presentarlos
como una estructura coherente de principios y estrategias para su aplicacin sistemtica. Antes
de iniciar la lectura de este captulo, conviene que resuelva el ejercicio nmero 1 de este
captulo.

XIV.1. DISPOSICIN PARA EL CAMBIO

Un primer aspecto a considerar durante los primeros minutos de la consulta es en qu etapa del
cambio se encuentra la persona a quien se est atendiendo. La importancia de que se
identifique dicho aspecto al inicio de la consulta es porque en funcin de la etapa en la que se
encuentre la persona el desarrollo de la consulta es distinto.
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En la tabla XIV.1 se presentan las diferentes etapas del cambio que fueron descritas en el
modelo trans-terico (DiClemente y Marden, 2002). En la etapa de pre-contemplacin las
personas no perciben la necesidad o nunca han contemplado que puede realizar algn cambio
en sus hbitos de alimentacin o actividad fsica ya que consideran que stos no tienen impacto
en su salud o bienestar o el efecto es mnimo. Esta ausencia de inters por el cambio de
conducta puede presentarse incluso si tiene alguna molestia debido a su padecimiento. Las
personas en contemplacin se caracteriza por que saben o reconocen que cierta conducta suya
tiene efecto en su salud, pero eso no se traduce en la intencin de cambiarla. Es posible que
comiencen a pensar sobre su problema y posibles soluciones, pero no hacen un compromiso
firme para comenzar a realizar cambios. Cuando las personas estn en preparacin estn listas
para comenzar a realizar cambios en el corto plazo, para lo cual buscan activamente
informacin o alguna forma de gua. Una persona en accin es aquella que por lo regular est
haciendo cambios especficos, incluso antes de llegar a la consulta. Cuando alguien se
encuentra haciendo diversos esfuerzos para continuar con la modificacin de la conducta se
considera que se encuentra en mantenimiento. Aunque es una definicin arbitraria, se
considera que existe mantenimiento cuando el cambio de conducta permanece por lo menos
seis meses. Las recadas ocurren cuando despus de haber mantenido el cambio de conductas
se regresa al habito inicial.
Recientemente se ha sugerido (Miller y Rollnick, 2002) una divisin en slo dos grupos de
personas de acuerdo a su disposicin al cambio: (1) En la etapa I estn las personas que no
estn interesadas en el cambio (contemplacin y precontemplacin). En la etapa II estn las
personas que tienen algn inters en realizar el cambio (preparacin, accin, mantenimiento,
recada).

Tabla XIV.1. Las etapas del cambio utilizando como ejemplo un hombre adulto con hipertensin
Etapa Ejemplo Accin por parte de nutriloga
Pre-contemplacin: No considera que su consumo de alimentos Conocer perspectiva sobre la
industrializados y sobrepeso son algunas de situacin
la conducta no es
las causas de su hipertensin arterial
motivo de Manejar y reducir resistencia y
preocupacin ambivalencia
Proporcionar informacin
Contemplacin: Sabe que puede realizar algn cambio en su Evidenciar la ambivalencia: lista
Preocupacin por alimentacin (e.g. disminuir su consumo de de pros y contras
conducta sal) o hacer algn tipo de ejercicio para
mejorar su presin sangunea, pero no tiene
intencin de cambiarlos en el corto plazo
Preparacin: Asiste a la consulta porque quiere saber que Disear plan de accin
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Deseo de cambiar puede hacer para comer menos sal

conducta

Accin: Antes de acudir al consultorio de nutricin Evaluar plan de accin

dej de comer alimentos industrializados
Se estn realizando
cambios en la
conducta
Mantenimiento: Est trabajando para mantener el cambio Evidenciar beneficios de cambio
de conducta
Los cambios de la
conducta se han
sostenido por lo
menos seis meses
Recada: Despus de llevar ms de un ao de caminar Indagar acciones previas
por las tarde, la persona volvi a ser
Regreso a conducta Indagar motivos de recada
sedentaria
previa
Evidenciar beneficios de cambio
de conducta

Es importante hacer notar que la disposicin para el cambio no se aplica a la persona, sino a
una conducta. De este modo, una persona puede estar en contemplacin para cierta conducta;
pero para otro hbito puede ubicarse en accin. Por ejemplo, una persona puede no estar
interesada en comenzar a realizar algn actividad fsica para manejar su peso corporal (lo que
la ubica en pre-contemplacin para esta conducta); pero puede estar claramente interesada en
conocer formas en reducir el consumo de grasa (i.e. preparacin) y pudo haber dejado de
agregar azcar al caf que toma (i.e. accin). Tambin debe considerarse que las etapas no
necesariamente se atraviesan de manera lineal, pues una persona en preparacin puede
regresar a contemplacin, para despus iniciar la accin. Para aplicar los conceptos de esta
seccin puede realizar los ejercicios nmero 2. Adems, antes de comenzar a leer la siguiente
seccin se le invita a responder el ejercicio nmero 3.

XIV.1. LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Las siguientes lneas son una transcripcin de una interaccin entre una nutriloga y una
persona que acude a consulta:
EJEMPLO DE INTERACCIN DIRECTIVA.
En esta interaccin la nutriloga est actuando de manera directiva o prescriptiva ya que le
indica a la persona lo que sta debe hacer. Tradicionalmente las nutrilogas han sido
formadas para dar informacin (con frecuencia no solicitada) acerca de los beneficios a la salud
del cambio de conductas relacionadas con la alimentacin y la actividad fsica. Por tanto, con
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frecuencia las nutrilogas proveen consejos, de forma prescriptiva, acerca de los cambios que
las personas deberan hacer. Otras formas de comunicacin directiva se dan cuando los
profesionales tratan de convencer a las personas de por qu deben cambiar sus
comportamientos; o incluso las llegar a regaar o a infundir miedo, usando frases como:
EJEMPLOS DE CONVENCER, REGAAR E INFUNDIR MIEDO
Los profesionales de la salud, actan de la forma descrita, con la intencin de ayudar a las
personas. Sin embargo, una pregunta que se puede hacer es: regaar, tratar de convencer o
infundir miedo son formas efectivas de promover el cambio de conductas?. En la mayora de los
casos la respuesta a esta pregunta es: no. Se ha observado que los estilos de comunicacin
directivas y prescriptivas, en lugar de promover el cambio, pueden provocar mayor resistencia
por parte de las personas para modificar sus conductas actuales (Miller, 1996). De igual modo,
el regaar a las personas o infundirles miedo puede generar en ellas emociones negativas,
como sentirse humilladas o sobredimensionar el problema de salud. Estas situaciones pueden
explicar, en alguna medida, porque las personas en ocasiones no regresan a la consulta, o
bien, se reservan o distorsionan informacin pues perciben que son o sern juzgadas por lo que
hacen. La inefectividad de los estilos directivos de comunicacin puede provocar frustracin,
tanto en el profesional como en la persona que lo consulta, ya que ambos tienen diferentes
aspiraciones y objetivos en la consulta.
La entrevista motivacional (EM) es un estilo de entrevista dirigido a entender las motivaciones
de las personas para mantener o modificar sus conductas y promover su disposicin para el
cambio mediante la construccin de una colaboracin teraputica (Miller y Rollnick, 2002). El
trmino colaboracin teraputica se refiere a que el profesional no acta de una forma directiva
o prescriptiva (i.e. no le dice a la persona que es lo que tienen qu hacer), sino que toma en
cuenta las preocupaciones, los intereses y la perspectiva de la persona y le ayuda a pensar en
opciones de cmo solucionar su problema y a decidir cul es la que ms le conviene.
La EM no constituye un cuestionario con preguntas definidas. Por el contrario, en funcin de lo
que la personas van respondiendo el profesional va creando nuevas preguntas que ayudan a
entender (al profesional y a la misma persona) por qu la persona realiza una conducta o por
qu no ha podido cambiar hacia donde ella quiere. Lo que el profesional busca es que la
persona exprese qu es lo que quiere cambiar y cmo lo quiere cambiar. En una entrevista
ideal la persona es capaz de expresar metas de cambio y mtodos potenciales para alcanzarlos
en funcin de sus prioridades y valores. La EM es una forma particular de ayudar a que las
personas a reconozcan y a hagan algo acerca de sus problemas actuales o potenciales.
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La EM es un enfoque centrado en la persona en el que se parte de la premisa de que el cambio

de conducta es ms factible cuando las personas exploran sus experiencias para buscar
soluciones a sus problemas en un ambiente positivo. Las experiencias y las perspectivas de la
persona constituyen el punto de partida para el cambio. En este tipo de enfoque el profesional
no es el nico que hace el anlisis de los problemas o da soluciones, pues se reconoce que la
persona es la nica experta de su situacin.
En la EM se reconoce que la forma en que acta el profesional es un factor determinante en la
manera en que las personas actan o responden. Si el profesional acta de manera directiva o
coercitiva, lo ms probable que ocurra es que la persona responder de modo pasivo o
agresivo; por el contrario, si el profesional crea un ambiente de colaboracin, lo ms probable
es que las personas actuaran de manera activa en la solucin de sus dificultades. En ese
sentido, un elemento central de la EM es que se hace nfasis en que se debe evitar discutir o
convencer a las personas en torno a la importancia del cambio. En lugar de discutir o
convencer, el papel del profesional se encuentra en ayudar a que la persona desarrolle
discrepancia entre sus valores (i.e. lo qu es importante para ella) y conductas. Cuando la
persona desarrolla tal discrepancia, es ms probable que cambie sus conductas para hacerlas
congruentes con sus valores. Para que la persona pueda desarrollar tal discrepancia es
necesario que el profesional sea emptico y tenga una actitud afirmativa.
El enfoque de la EM implica cierta divisin de las tareas y responsabilidades del profesional y
de la persona que lo consulta. Por un parte, se reconoce que la persona: 1) es responsable de
mantener o cambiar sus conductas; por lo cual no puede depositar en el profesional su
responsabilidad en resolucin de sus dificultades (e.g. usted tiene que hacer que yo pierda
peso), 2) es la nica experta de su situacin y slo ella sabe cules son sus capacidades y
limitaciones para llevar a cabo el cambio, 3) es quien plantea el tema o problema que quiere
resolver mediante su verbalizacin y 4) tiene derecho a solicitar y recibir informacin u opciones
de tratamiento del profesional y decidir sobre la utilidad de la informacin o la eleccin del
tratamiento de manera informada. Por otra parte, la profesional: 1) respeta las decisiones que
hace las personas sobre sus vida y cuerpos, an cuando dichas decisiones no sean
beneficiosas para su salud y/o sean incongruentes con los valores, perspectivas y/o
conocimientos de la profesional, 2) ayuda a la persona a entender su situacin y a buscar
opciones de solucin mediante las habilidades de la EM, 3) da informacin u opciones de
tratamiento cuando la persona lo requiere, 4) no es experta ni paternalista, es decir, no
establece relaciones de poder, sino de colaboracin. Las responsabilidades de la profesional
pueden resumirse en la siguiente frase: No voy a resolver su problema pero puedo ayudarle a
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encontrar la solucin. Uno de los trabajos centrales de la profesional es ofrecer opciones de

tratamiento (e.g. consejos para reducir el consumo de sodio o cmo empezar un programa de
actividad fsica) y orientar a las persona en cmo puede hacer los cambios; y dejar que la
persona tome la decisin de cul opcin le conviene o puede realizar, ya que es ella quien va a
implementarla.
La EM ha sido tpicamente utilizada por profesionales con formacin en psicologa o consejera.
La formacin de dichos profesionales en el uso de la EM, con frecuencia, slo requiere del
refinamiento de algunas habilidades que adquirieron durante su formacin acadmica. Sin
embargo, para las nutrilogas, el aprendizaje de la EM puede representar una re-estructuracin
de las habilidades y tcnicas que conoci durante su formacin profesional. La nutricin ha
crecido bajo el modelo de la medicina, por lo cual cotidianamente las personas acuden a
consulta esperando que la profesional (i.e. la nutriloga) le resuelva el problema. Sin embargo,
la nutriloga se enfrenta a una situacin ms compleja, ya que en la consulta de nutricin no se
trabaja con frmacos que se prescriben y soluciona el malestar de las personas. En la consulta
de nutricin la mayora de las veces lo que se discute son las conductas de las personas y su
modificacin no depende de la profesional, por el contrario, sta depende completamente de la
persona.
Es pertinente advertir que aunque la EM est sustentada en teoras de las ciencias de la
conducta, en el contexto de la consulta de nutricin no se pretende dar terapia psicolgica. El
uso de la EM debe enfocarse a las actividades de la nutriloga: la promocin de conductas
saludables en el mbito de la alimentacin y de la actividad fsica. De igual forma, la EM no
sustituye, en ningn sentido, la formacin de la nutriloga en aspectos relacionados con las
recomendaciones de alimentacin, el clculo diettico y la dietoterapia. La EM es una
herramienta ms que puede utilizar para que las personas tengan una mayor adherencia y sea
ms factible el cambio de conductas. Un escenario ideal es proporcionar las recomendaciones
derivadas del clculo diettico en el contexto de la EM. Es decir, mientras que el clculo
diettico puede ser til para identificar cuntas raciones de azcares aadidos o verduras le
conviene consumir a una persona en funcin de su situacin de salud; con las habilidades de la
EM se entendera por qu a una persona se le dificulta comer menos azcar y ms verduras,
condicin necesaria para ayudarla a adoptar esas conductas.

XIV.1.1 El espritu y los principios de la entrevista motivacional

La EM consiste en una serie de principios generales que la profesional va aplicando en funcin
de las situaciones planteadas por la persona en la consulta. La profesional puede saber si la
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forma en la que est guiando una consulta es acorde con la EM si considera que sta se
fundamenta en tres valores: autonoma, colaboracin y evocacin (Rosengren, 2009). Cuando
una profesional se apega (en lo que dice y hace) a estos tres valores se considera que est
acorde con el espritu de la EM. Como se ver ms adelante, estos valores se pueden
expresar en habilidades (i.e. conductas especficas) del profesional. Sin embargo, el uso de
tales habilidades no es garanta de que se est actuando acorde con el espritu de la EM. De
igual modo, el profesional puede actuar en congruencia con tal espritu utilizando habilidades o
estrategias distintas a las que se describen ms adelante. Por ejemplo, se puede preguntar a la
persona por qu no puede adoptar una conducta lo cual es acorde con la EM; pero si el
cuestionamiento se hace de manera amenazante o enjuiciando, entonces la conducta del
profesional no es congruente con el espritu de la EM. En el otro extremo, cuando un
profesional utiliza una comunicacin directiva para la definicin de una meta para el cambio de
conducta puede estar a tono con la EM, siempre y cuando el profesional haya agotado las
opciones que tenga la persona y sta haya solicitado explcitamente la gua de la profesional. A
continuacin se describen los tres valores en que los que se fundamente el espritu la EM.
(1) Autonoma. Un profesional de la salud respeta la autonoma de la persona cuando reconoce
que sta es la nica que puede decidir sobre su vida y sobre su cuerpo. La profesional no
impone a la persona cmo debe ser su alimentacin o su cuerpo. La profesional busca que la
persona tome decisiones de manera informada, pero en todo momento la responsabilidad del
cambio es de la persona que acude a consulta. Es decir, basndose en el problema o
padecimiento de la persona, la profesional da informacin que pudiera ayudarle a la persona a
tomar una decisin, pero respeta la decisin que ella tome. Esto implica que se respetan los
aspectos que las personas quieran cambiar y se respeta si la persona no quiere cambiar, ya
que slo ella sabe lo que es importante para s misma, para su situacin o problemas y conoce
la importancia y consecuencias del problema para su vida. De igual forma sabe cules son las
soluciones factibles a su situacin y los recursos con los que cuenta para llevar a cabo el
cambio. En trmino prcticos, el respeto a la autonoma es importante porque implica que
durante la consulta se exploran las soluciones que s son factibles a la vida de la persona. En
ese contexto la profesional no impone una solucin que la persona no va a llevar a cabo. El
respeto a la autonoma de la persona puede parecer difcil cuando se trata de una persona que
tiene complicaciones debido a su padecimiento, sin embargo, an en casos extremos, la
profesional no puede obligar a la personas a que cambien su conducta ya que la persona es
quien tiene la decisin de si quiere o no cambiar algo en su vida.
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Adoptar el principio de autonoma implica dejar de utilizar frases como usted debera, lo que a
usted le convendra o lo que tiene que hacer. Es claro que no se trata de dejar de hacer
recomendaciones a las personas, sino de presentar tales recomendaciones como opciones
donde las personas tengan claridad del efecto que puede tener un determinado curso de
accin. Dos ejemplos de cmo se puede imponer una decisin: a partir de hoy, ya no puede
comer huevo y debe de hacer ejercicio. Esas frases, respetando la autonoma permitiendo
que las personas tomen decisiones informadas podran reformularse de la siguiente forma:
para que sus niveles de colesterol en la sangre disminuya se requiere que reduzca su
consumo de huevo, qu opina de eso y si lo que buscas es reducir tu peso, una opcin podra
ser comenzar a ser ejercicio.
(2) Colaboracin. Un componente clave de la EM es su naturaleza colaborativa. Esto implica
que la profesional no da de primera instancia soluciones al problema de la persona; en lugar
de ello, ayuda a la persona a buscar posibles soluciones y conduce la entrevista de modo que
la persona piense el problema y decida cmo actuar. La profesional establece una relacin de
comunicacin y apoya a la persona en la toma de decisiones, con lo cual crea un ambiente que
es conductivo pero no coercitivo para el cambio. Se trata de evitar actitudes verticales o
autoritarias, para dar paso a relaciones horizontales en las cuales el profesional reconoce que
no tiene todas las respuestas y que en la mayora de los casos las personas tienen los recursos
para resolver sus problemas. Entonces, este ambiente de colaboracin requiere de la
participacin activa de la persona.
Existe la creencia de que si se castiga una conducta no deseable las personas estarn
motivadas para cambiar esa conducta. Dicha creencia es comn tanto en la sociedad en
general como entre los profesionales de la salud. Sin embargo, se ha observado que humillar,
avergonzar, hacer sentir culpable a las personas o angustiarlas por su situacin no es lo que
principalmente desencadena el cambio de conductas. Por el contrario, tales experiencias
pueden inmovilizar a las personas, por lo cual el cambio puede ser menos posible de que
ocurre e incluso es probable que la persona no regrese a la consulta. Adems, las personas
pueden recurrir a prcticas para evitar sentirse incmodas frente al profesional de la salud, por
ejemplo, ayunar un da antes de ir al laboratorio para que las pruebas de glucosa sangunea no
salgan alteradas o incrementar el consumo de hipoglucemiantes para que sus niveles de
glucosa sean normales. Con esas acciones, las personas buscan evitarse el regao del
profesional, pero no se logra la adopcin de conductas saludables.
Es ms posible que ocurra un cambio de conducta constructivo cuando la persona relaciona
dicho cambio con un valor intrnseco, con algo importante o algo querido por ella. Esta
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motivacin intrnseca es propiciada por un ambiente de aceptacin en el que la persona se

siente segura para explorar sus conductas actuales, las cuales pueden vivirse con incomodidad
pues pueden ser contradictorias respecto a lo que es querido y/o valorado. Por tanto, la
colaboracin en la EM implica que la profesional evita juicios, crticas o clasificacin de las
personas; de la misma forma evita persuadir o infundir miedo en la persona en funcin de su
padecimiento.
(3) Evocacin. En la EM una de las tareas de la profesional es lograr que la persona que acude
a consulta hable de la importancia del cambio y cmo ste puede ocurrir. Es decir, la profesional
ayuda a que la persona exprese su situacin, sus puntos de vista, sus ideas, sentimientos y
metas. Se trata, pues, de que la motivacin intrnseca sea verbalizada. Por tanto, la profesional
evita utilizar palabras que impliquen que ella tiene la razn, la explicacin o el conocimiento de
lo que le sucede a las personas o de lo que stas deberan hacer. Lo anterior se basa en la
premisa de que el cambio conducta es ms probable que se de cuando la persona verbaliza por
qu es importante ese cambio. Esto se debe a qu la persona hace ms claro para s misma los
motivos por los cuales es relevante empezar a cambiar la conducta. En cambio, el efecto en la
conducta es mnima cuando la indicacin proviene de otra persona. Es decir, es de poca utilidad
que una profesional le enliste los beneficios del consumo de frutas y verduras a una persona
para tratarla de convencer de que las coma con ms frecuencia; en lugar de ello, el reto es
lograr que la persona mencione cules ventajas tendra desde su perspectiva el que ella
consuma esos alimentos.
Adems del espritu de la EM, la prctica de este estilo de consejera se fundamenta en cuatro
principios (Rollnick et al., 2008):
(1) Evitar el reflejo de querer resolver el problema de la persona. La mayora de las
profesionales de la salud ingresan a estas carreras con el deseo de ayudar a las persona. Por
ello es comprensible que una de las ansiedades o miedos de las estudiantes de nutricin sea el
temor a no tener la informacin que la persona requiera o el no poder ayudarle a resolver su
problema. Adems, est ansiedad con frecuencia genera que la nutriloga trate de convencer a
las personas de que deben cambiar su conducta; o bien, comienza a proponer soluciones de
manera prematura. Entonces, en trminos prcticos este principio implica: a) no convencer ni
discutir con las personas; b) no dar consejos a menos que sean pedidos o autorizados, y c)
antes de pensar en soluciones se debe tener una panorama lo ms exacto posible de la
percepcin que tiene la persona del problema, de las causas del problema y de las cosas que la
persona ha hecho previamente.
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Cuando la profesional intenta persuadir o convencer a la persona de que debe realizar un

cambio determinado explicando una serie de informacin de la importancia del cambio por
lo general la persona reacciona dando argumentos de por qu no puede realizar el cambio o de
las dificultades para realizarlo. Con lo cual la profesional refuerza el hbito que no quiere que
permanezca. Por ello, se hace hincapi en que no es necesario convencer o discutir con la
persona.
(2) Entender las motivaciones de las personas. Las personas cambiamos nuestras conductas
cuando percibimos que hacindolo lograremos algo que es importante o valioso para nosotros
mismos. Sin esa conviccin difcilmente cambiaremos el modo en que actuamos. Se trata,
entonces, de identificar motivaciones que las personas puedan tener y que sea el punto de
partida para adoptar nuevas conductas.
(3) Escuchar a las personas. La EM consiste tanto en dar informacin (o algn plan de
alimentacin) como de escuchar. Es evidente que las profesionales tienen informacin que la
mayora de las personas no la tienen y por eso las personas acuden al consultorio. En este
escenario, la nutriloga debe proporcionar la informacin que la persona requiera. Eso va de la
mano del reconocimiento de que slo la persona sabe por qu quiere o no quiere cambiar su
conducta; o bien, slo la persona sabe qu cambios puede hacer en sus condiciones de vida.
Escuchar no slo implica hacer preguntas y permanecer callada para escuchar la respuesta,
requiere adems un reconocimiento explicito de ese conocimiento de las personas.
(4) Empoderar a las personas. En la EM se espera que la persona que acude a consulta tome
una papel activo en la definicin del problema y la bsqueda de soluciones. Adems, se
requiere reconocer abiertamente los esfuerzos que ha hecho la persona, as como las ideas y
recursos que tiene para lograr el cambio que desea. Para que la persona se empodere es
necesario que el profesional comparta el poder que va acompaado de la autoridad que
confiere el conocimiento tcnico.
Antes de continuar con la siguiente seccin, conviene que resuelva el ejercicio nmero 4 de
este captulo.

XIV.1.2 Habilidades de la entrevista motivacional

Existe una serie de habilidades que la profesional aplica durante la consulta para poner en
prctica el espritu (i.e. autonoma, colaboracin y evocacin) y los principios de la EM. La
utilizacin de dichas habilidades debe ajustarse a las diferentes etapas de la consulta (las
cuales son descritas en secciones posteriores de este captulo), las cuales estn en funcin de
la disposicin al cambio en que se encuentre la persona. Las habilidades de la EM son: la
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realizacin de preguntas abiertas; la escucha reflexiva; la elaboracin de resmenes y la actitud

afirmativa.
Cabe mencionar dos advertencias respecto al uso de las habilidades de la EM: 1) la aplicacin
sistemtica de las habilidades que estn involucradas en la EM no es sencilla, es necesario la
prctica continua y el recibir retroalimentacin ya sea por la supervisin de algn colega o de s
mismo (en el ltimo caso, la videograbacin de la consulta resulta muy til); 2) aunque las
habilidades propuestas estn fundamentadas en teoras psicolgicas, dentro de la consulta de
nutricin, stas slo deben estar orientadas al trabajo de la nutriloga: la promocin de
conductas saludables en el mbito de la nutricin y de la actividad fsica. Respecto a lo ltimo,
si la profesional identifica que no est capacitada para manejar el problema que la persona
presenta, la debe referir con un profesional competente (e.g. psiclogo).

XIV.1.2.1. Preguntas abiertas

La consigna que se puede tener en mente en el consultorio es siempre existe algn motivo por
el cul las personas actan de determinada manera. Con esa consigna en mente, podemos
utilizar las preguntas abiertas (junto con la escucha atenta) para: primero, que la persona
identifique por qu hace lo que hace; y segundo, para que nosotros como profesionales
entendamos esas motivaciones.
Las profesionales de la nutricin evalan los hbitos de las personas para saber si cumplen con
determinadas recomendaciones. Para ello utilizan herramientas que permiten obtener
informacin especifica, tales como el recordatorio de 24 horas, la historia diettica, el
cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos o cuestionarios de actividad fsica. En
estos instrumentos bsicamente se utilizan preguntas cerradas pues se obtienen respuestas
breves en las que se cuantifica una conducta: realiza o no algn tipo de actividad fsica?, qu
actividad fsica realiza?, con qu frecuencia?, toma leche?, qu tipo de leche consume?,
cuntas tazas?, come frutas y verduras? etctera. Las respuestas a estas preguntas sera:
s lo realiza o no lo consume; cuntas veces lo realiza, qu cantidad consume. Con estos
instrumentos permiten saber si la persona realiza o no una conducta. A partir de esta
informacin se puede dar un paso ms y comenzar a preguntar el por qu o el para qu de las
conductas, por ejemplo: por qu no ha podido hacer actividad fsica?, por qu no toma leche
descremada? o por qu no come frutas o verduras?.
En la EM es importante establecer un ambiente de aceptacin y confianza para que las
personas exploren sus preocupaciones. Esto significa que la persona debera hablar la mayor
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parte del tiempo y la profesional debera escuchar cuidadosamente y fomentar la expresin de

las personas. Una clave para fomentar que la persona piense sobre su situacin y la comente
es realizar preguntas abiertas. Algunas preguntas cerradas pueden ser necesarias, pero lo
mejor es que se formulen lo menos posible. Hacer preguntas abiertas en lugar de preguntas
cerradas ayuda a la persona a expresarse ms ampliamente sobre su problema y conocer
qu tanta importancia da a la situacin o problema que plantea, qu soluciones le ha dado o
qu posibles soluciones ha pensado o piensa. Una pregunta abierta es aquella que no invita a
dar una respuesta de una sola palabra, sino que fomenta que la persona se exprese
ampliamente. Cuando la profesional de la salud solamente utiliza preguntas cerradas pueden
causar que la persona proporcione respuestas cortas y que adopte un rol pasivo, siempre
esperando a que la profesional pregunte ms informacin. Por el contrario, realizando
preguntas abiertas, la profesional muestra inters y disposicin para la colaboracin. En ese
escenario es ms probable que la persona otorgue ms informacin, explore las situaciones
que le preocupan y las cosas que son ms importantes para ella. Un aspecto prctico es que al
hacer preguntas abiertas conviene indagar un solo aspectos en cada pregunta; es decir, no
conviene preguntar dos o ms temas en un preguntas.
Con las preguntas abiertas se puede conocer la perspectiva de la persona sobre: (1) la
percepcin que tiene sobre el problema de salud que es motivo de la consulta, (2) lo qu origina
el problema y (3) cules son las soluciones que ha dado o puede dar al mismo. El primer punto
es importante que se explore en personas que, por ejemplo, se consideran sanas a pesar de
que las evaluaciones mdicas o nutriolgicas indican que tienen algn riesgo o una
enfermedad, es decir, en las personas en etapa I. Los punto dos y tres son necesarios
evidenciar con las personas que ya estn preparadas para iniciar el cambio de conductas, es
decir, que estn en etapa II.
Las experiencias que cada persona tiene respecto a su padecimientos y sus hbitos son nicas
Prcticamente en la totalidad de los casos la profesional de la nutricin no sabe esas
experiencias. Para dar un tratamiento personalizado se requiere entender esas experiencias.
Por ejemplo, piense en las siguientes interrogantes por qu la persona que est enfrente de
m en el consultorio no se considera enferma, a pesar de que los resultados de las pruebas de
laboratorio indican que s lo est?, Por qu a esta persona se le dificulta dejar de comer tal
cantidad de pan de dulce? o Por qu a esta persona se le ha hecho difcil comer ms frutas y
verduras?. Cada persona puede tener una respuesta distinta a cada una de estas preguntas
pues sus experiencias y condiciones de vida son distintas. Para algunas, su ingreso puede
tener un peso importante, para otras su conocimiento har la diferencia, para otras lo que
 14

influir decisivamente son las personas con las que conviene; para otras la emociones pueden
tener un papel preponderante; en algunas ms ser una combinacin de todos estos factores.
Cmo no se sabe qu es lo que est influyendo en la conducta de la persona que se tiene
enfrente, entonces se tiene que preguntar o indagar abiertamente. Antes de dar algn consejo u
opciones de tratamiento es necesario clarificar qu es lo que est haciendo que la persona
haga (o piense) lo que hace (o piensa).
Las siguientes preguntas se pueden utilizar para iniciar la consulta:
en qu te puedo ayudar?

Cul es el motivo por el que est en el consultorio?

MAS EJEMPLOS
Las siguientes son ejemplos de preguntas abiertas que se pueden utilizar en personas en etapa
I (pre-contemplacin y contemplacin):
Podra comentarme qu sabe acerca de la enfermedad que dicen que tiene

le preocupa algo de su salud?

Cul es la razn ms importante por la que le gustara cambiar ese hbito?

Por qu le parece difcil comenzar a cambiar ese hbito?

Cules posibles consecuencias de su enfermedad son las que ms le preocupan?

MAS EJEMPLOS
Los siguientes son ejemplos de preguntas abiertas que la profesional puede utilizar para
personas en etapa II (preparacin, accin, mantenimiento y recada):
A qu cosas le atribuye su conducta actual?

Ha hecho algo para cambiar su hbito? De ser as, me podra comentar que

cosas ha hecho?

Cmo le ha ido con las acciones que ha tomado para cambiar ese hbito?

MAS EJEMPLOS
Respecto a la habilidad que se est describiendo, surge una interrogante: Cundo comenzar a
hacer preguntas abiertas y cundo dejarlas de hacer?. Se deben hacer preguntas abiertas
hasta tener el conocimiento preciso respecto a: 1) si la persona percibe como problemtico el
hbito en cuestin, 2) qu origina el hbito, 3) qu ha hecho o que puede hacer para cambiarlo.
En el otro extremo, el criterio central para dejar de hacer preguntas es cuando stas no
 15

contribuyen a la solucin del problema. Tambin es necesario evitar preguntas que conlleven a
un tema para el cual la profesional no est capacitada o no tenga forma de manejarlo.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS QUE NO TIENEN SENTIDO.

XIV.1.2.2. Escucha reflexiva

Regularmente, las preguntas abiertas hechas por la profesional harn que la persona comience
a relatar su experiencia sobre uno o varios hbitos. A partir de esto, la profesional puede
analizar cuidadosamente la informacin que escucha de la persona. La responsabilidad de la
profesional es escuchar lo que la persona dice, sin dejar de guiar la consulta para que sta sea
productiva. Es decir, se intenta que durante la consulta emerjan temas que sean tiles para la
clarificacin del problema y, posteriormente, para la propuesta de soluciones al mismo. En la
EM la profesional es cuidadosa de que la consulta no se torne un evento desordenado en
donde se habla de todo y al final no se logr resolver nada. La escucha reflexiva puede permitir
a la profesional dirigir la consulta de una manera eficiente, al mismo tiempo que promueve en la
persona el auto-conocimiento.
La escucha reflexiva se trata de escuchar activamente a la persona, entender lo que la persona
quiso decir y despus responder con un enunciado que refleje la esencia de lo que la persona
ha dicho. La escucha reflexiva tiene tres elementos: 1) la escucha atenta, 2) la empata y 3) la
formacin de reflejos. La escucha reflexiva hace que la persona identifique que la profesional la
est escuchando cuidadosamente y con empata. A continuacin se describen cada uno de
estos elementos.
(1) Escucha atenta. Durante la EM lo primero que la profesional hace cuando la persona
empieza a hablar es concentrarse en lo que sta dice, lo cual implica controlar dos aspectos: 1)
el temor o la ansiedad a no tener la respuesta a lo que las personas preguntan o necesitan y 2)
dar respuestas o soluciones al problema antes de escuchar lo que la persona necesita o ha
hecho. Para escuchar atentamente lo que la persona est diciendo, se han recomendado los
siguientes aspectos: 1) mantener el contacto visual, 2) mantener un silencio expectante, 3)
sentarse cara a cara con la persona, sin barreras de por medio (e.g. el escritorio) y 4) cuidar
que el lenguaje corporal denote atencin. La escucha atenta no slo implica quedarse callado
mientras la persona habla, requiere adems concentrarse en entender lo que se est
escuchando. Un ejercicio que puede servir para realizar la escucha atenta es imaginarse a la
persona en la situacin que ella describe y pensar: cundo ocurri?, qu pas?, quin hizo
qu cosa? y cmo se sinti la persona?.
 16

(2) Empata. La empata es la capacidad de comprender correctamente la experiencia de

nuestro interlocutor y comunicarle esta comprensin en un lenguaje acorde a sus sentimientos y
entendimiento. Se trata de ver la situacin desde la perspectiva de la persona y no desde la
propia perspectiva. La empata implica entrar en el mundo de la persona y sentirse cmodo en
l, dejar los propios valores y puntos de vista y respetar y aceptar incondicionalmente a la
persona, es decir, sin prejuicios. En ese sentido lo que la profesional busca es mantenerse
neutra, es decir, sin aprobar ni estar en desacuerdo con lo que la persona dice, sino
simplemente aceptando que as es la situacin.
Es importante hacer la escucha atenta con empata porque, por una parte, la profesional no
conoce la situacin de la persona, no sabe a qu dificultades se enfrenta, ni cmo ve el
problema. Con la escucha atenta, la profesional entender el contexto en el que se da o no se
da el cambio de conductas, que es el mismo contexto en el que siempre se darn las
soluciones para el problema de la persona. Por otra parte, cuando las personas se sienten
escuchadas son ms receptivas a lo que la profesional puede aportarles y tienden a
desvanecerse las posibles emociones negativas que la persona tenga en ese momento (e.g.
ansiedad, angustia o agresividad).
Para ser emptico se requiere aceptar que los alimentos no slo son contenedores de
nutrimentos y energa. Los alimentos tienen muchas ms funciones. Las personas de manera
natural asignamos a los alimentos y las bebidas distintas funciones. Algunos alimentos tienen
un significado emotivo, otros nos representan alguna relacin con alguien cercano. El comer o
no comer determinado alimento nos puede representar que pertenecemos a cierto grupo. De
igual modo, el comer o no cierto alimento no slo depende de su contenido de nutrimentos, en
esa decisin influye distintos factores como la situacin socioeconmica (la cul en la gran
mayora de los casos no es modificable por la persona) hasta las simples preferencias o
aversiones alimentarias.
Una dificultad frecuente es que la nutriloga evala lo que hacen las personas desde la ptica
de lo que ella hace. Por ejemplo, si la nutriloga est acostumbrada a no comer tortillas, con
facilidad ve como malo el que una persona coma diez, quince o veinte tortillas. De igual modo,
si a una nutriloga le gusta hacer ejercicio, le es difcil entender por que hay personas que no
disfrutan realizarlo. La empata se puede desarrollar con ms facilidad si se adopta una actitud
de normalizacin, es decir, considerar que todo es normal. Considerar que es normal que, por
ejemplo, las personas lloren, estn enojadas, no quieran cambiar, tengan prioridades distintas a
realizar un determinado cambio o no les guste hacer ejercicio; y tambin es natural que haya
gente alta o gente corta de estatura; gente delgada y gente que pesa ms. Considerar que
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todas las conductas, actitudes o valores son normales. Con esta actitud, la nutriloga puede
estar dispuesta a no juzgar cualquier situacin. Se trata de mentalizarse que lo ms comn a
lo que la nutriloga se va enfrentar es lo que es diferente a lo que ella hace y es; adems de
que las personas no tienen o deben hacer lo que ella espera que hagan.
En los siguientes ejemplos se trata de mostrar la importancia de la empata. El primer caso es
de una persona en etapa I, los dos restantes son de personas en etapa II.
Ejemplo 1. Martha ha recibido el diagnstico de diabetes y es enviada al servicio de nutricin
para que se le d un plan de alimentacin. Sin embargo, ella considera que no est enferma.
Nutriloga: en qu le puede servir?

Martha: pues el mdico me mand y me dijo que usted me iba a decir que comer,

pues segn l, tengo diabetes

Nutriloga: en base a qu el mdico el dijo que tiene diabetes?

Martha: pues me mand a hacer un estudio y pues en tres ocasiones sal alta del

azcar. Una vez tuve 150 y la ltima vez tuve 145. Y l me dijo ya ve, si est

enferma.

Nutriloga: ya, pues s, ya le en su expediente y s, su glucosa est alta, s tiene

diabetes.

Martha: pues ser el sereno, pero yo me siento bien, no me siento cansada ni me

duele nada. cmo voy a estar enferma? Enferma si no me pudiera parar de la

cama o que me doliera algo. Adems, en mi familia somos as, gorditos, y nadie

tiene diabetes.
Desde la perspectiva del personal de salud es difcil entender por que las personas no se
preocupan por su salud cuando en este caso los estudios de laboratorio que son
objetivos sealan que estn enfermos. Esta perspectiva tiene lgica en tanto que los
profesionales saben que determinados indicadores implican mayor probabilidad de desarrollar
en el futuro algn evento adverso. Al mismo tiempo, la perspectiva de Martha tambin tiene
lgica: por qu va aceptar la etiqueta de enferma cuando no se siente mal? Y adems, sus
familiares tienen sobrepeso y estn sanos. Ella tiene evidencia de que el conocimiento de los
profesionales no es exacto. Martha no tendr ninguna motivacin para modificar su
alimentacin pues eso es necesario para mejorar una enfermedad que desde su perspectiva no
 18

existe. Mientras Martha no modifique su perspectiva es casi imposible que est interesada en
adoptar nuevos hbitos de alimentacin.
Ejemplo 2. Jos es un hombre de 28 aos que asiste a consulta porque desea modificar su
alimentacin porque piensa que su alimentacin actual no es saludable y que eso est
relacionado el cansancio que siente al hacer sus actividades cotidianas. A continuacin se
presenta un dilogo en donde se explora la posibilidad de que Jos incremente su consumo de
frutas.
Profesional: qu podras hacer para consumir ms frutas mientras estas en la

universidad?

Jos: ... pues llevarlas en mi mochila pero yo creo que se me olvidaran o me

dara flojera

Profesional: qu podras hacer para que no se te olviden o para que no te de

flojera?

Jos: la verdad es que pesa mucho mi mochila y es lo que hace que la piense en

cargarla, ms que nada, adems, luego la fruta se aplasta

Profesional: y lo de la mochila tiene alguna solucin?

Jos: No, no creo, es que tengo que cargar mis cosasy no quisiera ir con mi

loncherita de knder, no, no, no (risas)

En una perspectiva tradicional (en la que se enjuicia), se podra decir que Jos tiene diferentes
pretextos para no comer ms frutas. En contraste, cuando se plantea la pregunta Por qu a
Jos se le dificulta comer ms frutas?, se hace evidente que para l es difcil comer ms frutas
pues existen cuestiones prcticas para hacerlo como el cargarlas o recordar ponerlas en su
mochila, adems de que l considera que se vera ridculo cargando el recipiente. Esta
perspectiva es congruente con el tipo de educacin que reciben la mayora de los hombres en
nuestro pas. No son pretextos, esa es la lgica desde la cual Jos evala las implicaciones de
comer ms frutas. Bajo este escenario es muy poco probable que sirva recomendarle a Jos
que una noche anterior pique fruta y las lleve a la escuela. No quiere decir que a otra persona
esa recomendacin no le sirva, pero a l, no. Se tendrn que buscar otras opciones para que l
consuma ms frutas.
Ejemplo 3. En la siguiente transcripcin se presenta el caso de Soledad, quien es madre de
dos hijos y trabaja. Su inters es perder peso.
Nutriloga: En qu te puedo servir?
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Soledad: Bueno, es que vengo a que me digas como mejorar mi alimentacin pues

el doctor me dijo que tengo varios kilos de ms.

Nutriloga: Y qu entiendes por mejorar tu alimentacin?

Soledad: Ya sabes, comer menos vitamina T, comer ms verduras y frutas,

dejar de comer tanta chatarra y refrescos. La verdad es que cada que puedo

como en un puesto de tacos que est afuera de mi trabajo. Tan bien ricos. Y por

ms que he tratado, digo, he intentando una o dos veces dejar de comerlos, pero

termino regresando a los tacos. Y es que adems slo tengo 30 minutos para

comer y no hay nada ms que comer.

Nutriloga: Has intentado hacer algo para mejorar tu alimentacin?

Soledad: Pues dejar de comer tacos, pero no puedo dejar de comerlos. Adems,

algn da quise empezar a comer ms verduras y frutas, pero no, son muy caras.
Se podra criticar a Soledad porque no quiere dejar de comer alimentos que sabe que no son
saludables y se obstina en no comer lo que le conviene. O bien, podramos tratar de ser
empticos. Qu la hace comer lo que come?. Entre las respuestas estn incluidos el sabor de
la comida (los tacos saben rico), el tiempo que cuenta para comer (slo 30 minutos) y el costo
de la comida (la fruta y la verdura son caros). Estos tres factores son ms decisivos que el valor
nutritivo. Qu opciones puede tener Soledad para tener una alimentacin saludable que sepa
sabrosa, qu no sea cara y que se conveniente? Slo ella puede resolver esa pregunta, y una
vez que ella haya pensado y expresado esas opciones, entonces la profesional puede aportar
algunas ideas que Soledad no haya contemplado hasta ahora.
(3) Formacin de reflejos. Hacer reflejos significa repetir lo que la persona ha dicho o verbalizar
la emocin que ha implicado lo que ha dicho o cmo se est comportando. Con la formacin de
reflejos la profesional sirve de espejo a lo que la persona dice, lo cual tiene por objetivo invitar
a la persona a que reflexione sobre lo que acaba de decir acerca de su situacin. Otros
objetivos de la formacin de reflejo son: por una parte, la persona se siente escuchada. y por
otra parte, la profesional puede garantizar que est entendiendo las palabras de la persona, es
decir, que la interpretacin que est haciendo sobre la situacin de la persona es correcta.
Con los reflejos se intenta que la persona profundice en su auto-conocimiento. Un efecto
frecuente de los reflejos es que las personas piensan ms sobre una situacin especfica, con
lo cual logran aclarar por qu es importante el cambio de conductas o la forma en que pueden
lograrlo. Este proceso de reflexin se denomina elaboracin. El profesional, entonces, tiene
 20

como tarea fundamental promover que las personas elaboren los temas o problemas que los
traen al consultorio. El profesional puede verificar que la persona elabora un tema cuando,
despus de haber hecho un reflejo, la persona comienza a pensar ms sobre el mismo, lo cual
se nota en ocasiones con silencios seguidos de verbalizaciones que profundizan en
comentarios previos.
Para formar los reflejos, la profesional realiza una escucha atenta de lo que la persona est
verbalizando sobre lo que piensa y le preocupa, tratando de entender la situacin o ser
emptica. Entre los aspectos que se intentan entender con la verbalizacin de la persona se
encuentran los siguientes:
- qu es lo que la persona est tratando de decir sobre cul es especficamente el problema
que quiere abordar en la consulta?,
- qu tanta importancia le da al problema por las consecuencias que ste tiene?,
- qu efectos tiene sobre su vida?,
- qu origina el problema? y
- qu solucin tiene o le ha dado la persona al problema?
Despus de escuchar lo que la persona dice, la profesional genera en su pensamiento una
hiptesis sobre lo que escucho y posteriormente forma el reflejo (ver figura XIV.1).
Qu se debe reflejar o cuando elaborar reflejos? Los reflejos no deben ser utilizados como
respuesta a cada frase que articula la persona. Se deben utilizar estratgicamente para que la
persona procese informacin sobre su problema, piense sobre el origen del problema o sus
soluciones. En especifico, la profesional debe escuchar atentamente lo mencionado por la
persona para identificar y despus reflejar lo que se ha denominado frases de cambio (change
talk), es decir, verbalizaciones de las personas en las que estn implcitas razones por las
cuales las personas han cambiado o podran cambiar sus hbitos. Existen seis formas de frases
del cambio:
(1) Deseo. Frases que implican una aspiracin por el cambio, por ejemplo: yo quisiera , me
gustara o yo deseara
(2) Capacidad. Palabras que implican que la persona puede realizar el cambio: Yo podra o
Yo puedo .
(3) Razones. Argumentos especficos que apoyan el cambio: Probablemente me podra sentir
mejor si , siento que haciendo ms ejercicio me sentira menos cansada o comiendo ms
verduras me podra sentir con menos hambre.
(4) Necesidad. Frases que implican sentimiento de que el cambio es una obligacin: Yo
debera o yo tendra que
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(5) Compromiso. Enunciados que implican que la persona comenzar a realizar algn cambio:
Entonces comenzar a , Tratare de , Ahora yo creo que s puedo empezar a , Lo
voy a intentar o Voy a tratar
(6) Accin. Descripcin de lo que la persona ha hecho: La semana pasada comenc a o Ya
estoy .
QUIZA CONVENGAN MS EJEMPLOS
El tipo de frases del cambio que son ms comunes est relacionado con la etapa del cambio
en que se encuentra la persona: aquellas persona en etapa I ser ms frecuente que utilicen
frases de deseo, capacidad, razones y necesidad ya que no implican un compromiso con el
cambio; mientras que las personas en etapa II es ms probable que mencionen expresiones de
compromiso y accin. En la mayora de las ocasiones las personas usan ms de una forma de
frases del cambio. Claro est que el objetivo es que las personas transiten de frases de deseo a
frases de accin. Ese trnsito puede ser promovido por el profesional utilizando las habilidades
de las EM. Estas frases pueden emerger de manera natural en la consulta o bien ser evocadas
por el profesional mediante el uso de preguntas abiertas. El objetivo final es que las
motivaciones para el cambio sean producto de la misma persona y no la profesional.

Figura XIV.1. Formacin de reflejos

 22

A continuacin se presentan los reflejos que podran elaborarse para las situaciones utilizadas
para ejemplificar el concepto de empata. Los reflejos son identificados con una R entre
parntesis (R). En los ejemplos tambin se puede apreciar el uso de preguntas abiertas (PA)
dirigidas a entender las motivaciones de las personas (i.e. por qu hacen lo que hacen?) u
opciones para modificar las conductas actuales.

Continuacin del ejemplo 1

Martha: pues ser el sereno, pero yo me siento bien, no me siento cansada ni me

duele nada. cmo voy a estar enferma? Enferma, si no me pudiera parar de la

cama o que me doliera algo. Adems, en mi familia somos as, gorditos, y nadie

tiene diabetes.

Nutriloga: ya, entonces usted considera que no tiene esa enfermedad pues no

se siente mal y nadie en su familia la tiene a pesar de tener sobrepeso (R)

Martha: pues s. O a poco usted aceptara que le digan de la noche a la maana

que est enferma, as nada ms. Si uno no se siente mal, para que voy a tomar

pastillas. Y luego, adems, que le digan que uno come mal, que tienes que dejar de

comer lo que te gusta. Porque el doctor ya me dijo que no ms tortillas y pan; y

nada de pltano y mango, con lo que me a m me gusta el pltano y el mango.

Nutriloga: por lo que me dice entonces no ve necesario comenzar a tomar

medicamentos o a cambiar su dieta pues usted se siente sana. (R)

Martha: pues s, no veo par qu

Nutriloga: Al respecto, usted que sabe de la enfermedad, qu ha escuchado de

la diabetes? (PA)

Martha: pues que la gente con diabetes necesita que le inyecten insulina y si le

inyectan por mucho tiempo termina por quedarse ciega.

Nutriloga: Puedo darle alguna informacin sobre esa enfermedad?

Martha: mmmm . s, claro, pues ya estoy aqu verdad

Nutriloga: la insulina slo se necesita en casos muy avanzados de la

enfermedad; y esa no es su situacin. Cuando la enfermedad empieza hay otros

 23

sntomas como que la gente va mucho al bao y siente mucha sed o comienza a

perder peso. no s en que medida esto aplique a usted?

Martha: ahora que lo dice, pues s, he bajado de peso. Incluso yo pens que eso

era bueno. Pues entonces no entiendo, es malo si subes de peso y es malo si

pierdes peso. No entiendo. No le veo sentido.

Nutriloga: s verdad, suena contradictorio decir que la prdida de peso es un

sntoma de la diabetes, pero es distinto cuando pierdes peso por que comes

menos a perder peso sin haber hecho nada. (R)

Martha: no s, me siento confundida pues como le digo que yo me siento bien,

Nutriloga: es natural que se sienta confundida pues la informacin que tiene y

el como se siente no checan (R), por eso si lo desea podemos seguir platicando
En lugar de tratar de convencer a Martha de que s est enferma, lo que hace la nutriloga con
los reflejos es transmitirle que puede entender su reaccin. Martha se siente escuchada y
puede pensar y decir ms sobre cmo se siente. La nutriloga, a partir del entendimiento de la
perspectiva de Martha, puede darle informacin para que Martha si as lo decide pueda
pensar desde otra perspectiva su diagnstico.

Continuacin del ejemplo 2

Profesional.- qu podras hacer para consumir ms frutas mientras estas en la

universidad? (PA)

Jos.- ... pues llevarlas en mi mochila pero yo creo que se me olvidaran o me

dara flojera

Profesional.- qu podras hacer para que no se te olviden o para que no te de

flojera? (PA)

Jos.- la verdad es que pesa mucho mi mochila y es lo que hace que la piense

en cargarla, ms que nada, adems, luego la fruta se aplasta

Profesional.- y lo de la mochila tiene alguna solucin? (PA)

Jos: No, no creo, es que tengo que cargar mis cosasy no quisiera ir con mi

loncherita de knder, no, no, no (risas)

 24

Profesional: Es difcil llevar fruta de tu casa pues sientes que no te veras bien

llevando la loncherita, adems de que eso hara que pesara ms tu mochila. (R)

Jos: S verdad, por ah no va la cosa mmm . pues ya lo he hecho y lo empiezo

una o dos veces y luego lo dejo de hacer

Profesional: Qu otras opciones habra (R)

Jos: No s, djame ver (ambos se quedan callados por algunos segundos)

bueno, algo que s podra hacer es comprarla en los puestos que hay cuando salgo

del metro y camino hacia la facultad, as sirve que aprovecho ese cacho de

tiempo donde no hago nada, adems ya que me acabe la fruta pues nada ms tiro

la basura
La profesional al hacer el reflejo de las dificultades que Jos tiene para consumir ms frutas,
propicia que l comience a pensar en otra opcin, adems de que re-afirma que la estrategia
de llevar fruta de casa no ha funcionado. Jos logra identificar un modo factible de cambiar su
conducta gracias a la conduccin de la nutriloga. La nutriloga, de primera instancia, permite
que l busque esa propuesta.

Continuacin del ejemplo 3

Nutriloga: Y qu entiendes por mejorar tu alimentacin?

Soledad: Ya sabes, comer menos vitamina T, comer ms verduras y frutas,

dejar de comer tanta chatarra y refrescos. La verdad es que cada que puedo

como en un puesto de tacos que est afuera de mi trabajo. Tan bien ricos. Y por

ms que he tratado, digo, he intentando una o dos veces dejar de comerlos, pero

termino regresando a los tacos. Y es que adems slo tengo 30 minutos para

comer y no hay nada ms que comer.

Nutriloga: Has intentado hacer algo para mejorar tu alimentacin?

Soledad: Pues dejar de comer tacos, pero no puedo dejar de comerlos. Adems,

algn da quise empezar a comer ms verduras y frutas, pero no, son muy caras.

Nutriloga: ok, entonces tu consideras que puedes mejorar tu alimentacin

comiendo menos vitamina t, menos chatarra o refrescos y comer ms verduras

 25

y frutas. Conviene que nos concentremos en uno solo de esos aspectos de

alimentacin. Entonces de estas cosas, cul crees que es ms fcil de empezar

a cambiar?

Soledad: Pues yo creo que los tacos, porque aunque me gustan mucho, siento que

es lo que no me deja bajar de peso.

Nutriloga: De los tacos, ya comentaste que has tratado de dejar de comerlos y

que no has podido de comerlos por que estn ricos y adems son lo que venden

afuera de tu trabajo, puedes platicarme ms de eso. (R)

Soledad: Pues mira, s, aunque me regaes, la verdad es que me gustan mucho, y

no hay nada ms cerca fuera del trabajo, o son tacos o son tacos. Adems, otras

cosas como ensaladas de verdura no me quitan el hambre y son ms caras. Y lo

ms importante, cuando hay mucho trabajo pues hay que regresar lo ms pronto

posible as que ni he tenido tiempo de caminar para ver si hay una fonda donde

vendan comida corrida.

Nutriloga: entonces el poco tiempo que tienes para salir a comer hace difcil

buscar algo ms sano y esto es ms difcil cuando tienes ms trabajo (R)

Soledad: s, cuando hay mucho trabajo en la oficina las cosas se ponen ms

complicadas pues me da ms hambre, y como entre ms temprano y salgo ms

tarde pues me siente nerviosa y cansada y comer tacos me ayudan a sentirme

mejor.

Nutriloga: entonces, lo rico de los tacos, la carga de trabajo y el tiempo y la

falta de opciones sanas son cosas que han hecho difcil dejar de comer tacos

(R)

Soledad: s, es eso,

Nutriloga: entonces va a ser difcil dejar de comerlos (R)

Soledad: efectivamente, a lo mucho podra comer menos,

Nutriloga: comer menos (R) o ver de que son los tacos

Soledad: o no s como veas pedirlos con una tortilla en lugar de dos

 26

La frase aunque me regaes indica que Soledad espera que la nutriloga le reproche por
comer cosas que no son saludables. En lugar de hacer esos juicios, la nutriloga opta por
entender cuales son las motivaciones de Soledad para seguir comiendo lo que come. Soledad
puede seguir explorando su situacin en un ambiente de confianza. La nutriloga entiende las
dificultades que entraa la situacin laboral de Soledad, lo que propicia que la ltima comience
a plantear soluciones factibles, con las cuales la nutriloga contribuye con una idea.
De lo que las personas dicen o hacen, se pueden hacer tres formas de reflejo: de contenido, de
significado y de emocin. El reflejo de contenido seala el qu hace, ha hecho o quiere hacer la
persona, es decir, las acciones que estn implcitas en las palabras de la persona; el reflejo de
significado se utiliza para explorar las motivaciones de las personas, es decir el para qu lo
hace; el reflejo de emocin implica expresar la emocin contenida en las palabras o en el
lenguaje no verbal de la persona. En los ejemplos anteriores se pueden ver algunos ejemplos
de reflejo de contenido: cuando la nutriloga relata las dificultades que ha tenido Soledad para
dejar de comer tacos o los problemas que ha tenido Jos para comer fruta.
Los reflejos de significado se dan cuando la nutriloga le comenta a Martha que ella no cambia
su dieta pues no se percibe enferma y cuando refleja a Jos que l no llevara fruta de su casa
pues cargar la lonchera lo hace verse ridculo. Puede verse que los reflejos de significado
tiene que ver con la forma en que las creencias o las normas sociales influyen en las conductas
de las personas, es decir, hacen referencia al significado cultural o psicolgico que las personas
asignan a las conductas o a las cosas.
Un ejemplo de reflejo de emocin se da cuando la nutriloga le dice a Martha es natural que se
sienta confundida. En el caso de la consulta de nutricin, cuando la profesional hace un reflejo
de emocin, nicamente lo hace para que la persona sepa que se le est escuchando, pero la
profesional en nutricin no va a explorar ms all pues no est capacitada para actuar en
aspectos relacionados con las emociones (e.g. depresin). En este sentido, conviene comenzar
por el reflejo de emocin y luego hacer el reflejo de contenido (i.e. a los hbitos o conductas de
las persona). Para ver esta distincin podemos ver el siguiente ejemplo.

Ejemplo 4. Sandra es una mujer que acude al consultorio pues desea perder peso.
Sandra: Estoy fastidiada de que mis compaeros hagan comentarios de que

cmo se me ve la ropa. Y eso me ha pasado desde chiquita, siempre estoy

escuchando esos comentarios. Entonces, yo creo que por eso desde que era

adolescente empec a probar diferentes dietas para bajar de peso. La que ms

 27

uso es una que le en una revista. Lo que hago es, por las maanas tom un jugo

de toronja, y luego a medio da tengo que llevar medio sandwich de pan integral

con pechuga asada y en la comida puedo comer una sopa con guisado, pero sin

tortilla y en la cena nada ms un vaso de leche descremada. El problema con esa

dieta es que la gente empieza a hacerme comentarios, de cmo es que la

gordita empieza a hacer dieta.

En funcin de lo que Sandra a dicho, la profesional podra reflejar el contenido (lo que ella ha
hecho), del significado (por qu lo ha hecho) o de emocin (cmo se ha sentido anmicamente.
Los siguientes seran cada uno de esos reflejos:
Reflejo de contenido elaborado por la profesional: Entonces, lo que comnmente

haces para perder peso son dietas en las que comes poca grasa, pocos cereales y

en general poca comida

Reflejo de significado elaborado por la profesional: Entiendo, que has realizado

diferentes dietas para perder peso con la finalidad de que se te vea mejor la

ropa

Reflejo de emocin planteado por la profesional: Por lo que dices, los

comentarios que otras persona hacen sobre cmo se te ve la ropa o sobre las

dietas que haces te hacen sentir mal y esto ha sido comn a lo largo de tu vida
Si la profesional slo hiciera el reflejo de emocin, lo ms probable es que Sandra profundice
en la forma en cmo se siente despus de los comentarios, en cambio, si slo se hace el reflejo
del contenido, lo ms seguro es que siga comentando sobre los mtodos que ha utilizado para
perder peso. En el consultorio de nutricin convendra, entonces, reconocer que a Sandra le
desagradan los comentarios que otros hacen de su cuerpo, para terminar con un resumen de
las cosas que ha hecho para perder peso y darle continuidad a este tema.
Es importante insistir: con cada reflejo se selecciona la parte de la informacin a la que se
quiere dar nfasis por considerarse la ms importante y a la que se puede dar solucin en la
consulta de nutricin, lo cual implica dirigir los reflejos a aquellas aspectos en las que se puede
ayudar a la persona. Por lo anterior, durante la consulta de nutricin lo recomendable es realizar
reflejos de contenido y de significado y evitar, en la medida de lo posible, los reflejos de
emocin ya que stos implican profundizar en temas que son de carcter psicolgico, lo cules
no pueden ser manejados dentro de la consulta de nutricin (sino que deben ser abordados con
 28

un profesional de la salud mental). En algunos casos, sin embargo, no conviene ignorar las
emociones que experimentan las personas pues eso hara que se sientan que no estn siendo
escuchadas o comprendidas. Entonces, los reflejos de emocin pueden ser de utilidad para que
la persona sepa que se le est escuchando o que se tiene en cuenta la situacin por la que ha
pasado o est pasando.
Ejemplo 5. Una persona entra al consultorio y cierra la puerta bruscamente y comenta con un
volumen de voz alto:
Persona: Pues ya casi me iba porque tengo demasiadas cosas que hacer y ya se

haba pasado el horario de mi consulta

Profesional: Veo que est molesta porque la hicimos esperar ms de lo debido y

entiendo que por sus ocupaciones lleva prisa. Si le parece buscamos una solucin

para no interferir ms con sus actividades de este da

Con esta estructura, el profesional reconoce la existencia de las emociones, al tiempo que se
conduce a los eventos que ocurrieron y que estn encaminados a ayudar a la persona.
Ejemplo 6. Irma es una mujer de 53 aos quin despus de conocer sus niveles de glucosa
capilar su mdico le dijo que tena diabetes. Al empezar a consulta comenz a llorar. Cuando
las personas muestran sus emociones, no conviene que la profesional adelante conclusiones
sobre que las origina o evite esas emociones. Por el contrario, conviene dar un espacio breve a
que las personas se desahoguen, para despus verbalizarlas. En este caso, convendra dar un
tiempo para que Irma contine llorando de modo tal que vea que la profesional es emptica con
su dolor o incomodidad. Despus se le podra decir:
Profesional: veo que esta situacin es difcil para usted (reflejo), puedo

saber por qu llor, qu es lo que pasa por su mente? (pregunta abierta)

Con la primera frase la nutriloga reconoce la emocin de la personas, y despus con la
pregunta abierta se espera saber el motivo de llanto. Es importante hacer la pregunta abierta y
no hay que adelantarse, hay que esperar la respuesta de la persona pues puede haber muchos
motivos para su llanto: an no ha aceptado su enfermedad, la est sobredimensionando, tiene
informacin errnea o incompleta sobre su padecimiento, entre otros.
El nivel del reflejo es ms profundo conforme avanza el entendimiento de la situacin de la
persona. Los tipos de reflejo que existen son los siguientes:
- Simple repeticin. Se usan las mismas palabras de las personas
- Refraseo. Repetir lo dicho utilizando menos palabras y cambiando ligeramente el nfasis. El
cambio de nfasis tiene como propsito dirigir la discusin hacia un tema o aspecto especfico.
 29

- Parafraseo. Modificacin sustancial de lo que la persona dijo infiriendo su significado. Se

utilizan frases como: lo que usted quiso decir fue, eso podra implicar.
- De emociones. Es el ms profundo y seala la emocin o sentimiento que est implcita en lo
que la persona dijo o cmo lo dijo. Requiere de experiencia de la profesional y confianza de la
persona. Por lo general se deduce del comportamiento no verbal de la persona (e.g. tono de
voz, expresiones faciales)
- Reflejo de doble sentido. Se resume los dos lados de la ambivalencia (ver ms adelante la
seccin XIV.2.2), se expresan los aspectos positivos y negativos usando frases como:
Por un lado ves este aspecto positivo y, por otro lado, vez este aspecto negativo

o dificultad
En los reflejos de doble sentido se sugiere que no se use la palabra pero, ya que esta palabra
implica que se niega la primera parte del enunciado. El usar reflejos de simple repeticin en
ocasiones puede percibirse como una respuesta extraa o poco comn lo que puede generar
incomodidad tanto en la profesional y la persona. Por ello, el refraseo es la forma de reflejo ms
comn pues reflejar ms el entendimiento de la profesional respecto a lo dicho por la persona.
El parafraseo es una tcnica ms complicada pues implica adelantarse a lo que persona dir o
bien una interpretacin de lo que la persona quiere decir. Por lo tanto se sugiere utilizarlo
cuando se ha alcanzado un grado sustancial de conocimiento de la persona y su situacin.
Cabe mencionar que los reflejos son frases (enunciados), no son preguntas. Esto es debido a
que es menos probable que un enunciado reflexivo bien formado, evoque resistencia en la
persona que una pregunta. Cuando se explora el significado de lo que se acaba de decir con
una pregunta, es como dar un paso atrs y volver a preguntar si la persona hace o siente lo que
ya ha expresado. Es importante considerar que los sonidos entre una pregunta y un enunciado
difieren, es decir, el tono de voz es diferente entre uno y otro, ya que el tono de la voz
incrementa al final de una pregunta, mientras que el tono baja al final de un enunciado. Por
ejemplo:
Le molesta que su familia no la apoye?

Le molesta que su familia no la apoye

Hacer reflejos como enunciados incrementa la empata y la posibilidad de que la persona
contine hablando sobre el tema ya que no se siente presionada para responder a una
pregunta. Otras consideraciones sobre los reflejos es que stos no deben incluir opiniones o
juicios por parte de la profesional y no es necesario que sean utilizados cada vez que la
 30

persona diga algo, es decir, la profesional debe considerar su uso para enfatizar algn aspecto
especfico de lo que la persona dice, para explorar ambivalencia y para hablar sobre el cambio.
Despus de hacer el reflejo, el profesional espera una o ambas de las siguientes situaciones: 1)
que la persona confirme que la profesional entendi, es decir, que la verbalizacin de la
profesional refleja lo que la persona piensa, 2) que empiece a pensar sobre el tema que plante
y/o extienda ms el tema. Lo anterior se resume en la figura 1. Finalmente, se ha sugerido que
en la EM es ms importante que el profesional escuche a la persona y los reflejos son parte de
esa escucha. Por eso se sugiere que por cada pregunta abierta que el profesional realice, haga
por lo menos dos reflejos.

XIV.1.2.3. Elaboracin de resmenes

Los resmenes, en tanto que son recapitulaciones breves de lo que la persona ha dicho, son
una forma de reflejo. Se trata de retener lo esencial de las numerosas circunstancias descritas.
Con ellos se enlistan la serie de aspectos que la persona va abordando durante la consulta.
Generalmente se usan, durante la definicin del problema y al trmino de la misma y despus
del plan de accin (ver ms adelante, seccin XIV.2).
Una metfora para entender el propsito de los resmenes es pensarlos como armar un
rompecabezas. Las personas con frecuencia llegan al consultorio con varias preocupaciones o
problemas (algunos tienen que ver con nutricin y otros no) y cada uno de esos problemas se
puede ver desde diferentes aristas (i.e. sus causas o sus consecuencias). Por ello, para las
personas es difcil, en primera instancia, pensar sus problemas pues stos se piensan de
manera desordenada. Entonces, una manera en que la profesional ayuda a las personas es
ordenando ese cmulo de pensamientos. Los resmenes ayudan a dar orden a los problemas
de las personas, de este modo a stas les puede resultar ms sencillo comenzar a pensar
soluciones. Para la persona, es ms fcil tomar conciencia de sus deseos y actos cuando se le
devuelve un cuadro preciso de su situacin, con lo cual se genera en ella una nueva
comprensin del problema. Al mismo tiempo, la elaboracin de resmenes ayudan a que la
nutriloga estructure la consulta. A continuacin tres ejemplos donde se utilizan los resmenes.
Ejemplo 7. Susana es una mujer de 34 aos que asiste a consulta porque le interesa perder
peso. Durante la consulta ella expresa lo siguiente:
Susana: Siempre he tenido problemas con mi peso, pero lo que ahora me importa

es saber cmo debo de comer, claro que la parte esttica es importante, pero ya

no me importa tanto como antes, lo que en realidad me importa ahora es pues la

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salud, saber si lo que estoy haciendo con mi alimentacin est bien, porque no me

gustara llegar a la menopausia y sentirme (silencio) pues peor lo que

quisiera es llegar a esa etapa alimentndome bien y. con buenos hbitos y pues

no quisiera transmitirle a mi hijo mi preocupacin y quiero saber si lo estoy

alimentando bien, porque me es muy difcil alimentarlo, siempre batallo mucho

porque no le gusta la carne no se la quiere comer y luego ya no s ni que hacer de

comer, es que yo no soy como muy modosita, eso de estar en la cocina no es lo

mo. A m la verdad en cuestin de comida no me importa, yo como pues cosas

muy sencillas.

Profesional: Por lo que entiendo quisieras cambiar tus hbitos de alimentacin

porque para ti es importante tu salud. Veo que, adems de tu alimentacin,

tienes otras preocupaciones como son la alimentacin de t hijo, las

complicaciones que has tenido para alimentarlo y para cocinar. Aqu podemos

trabajar sobre esos aspectos, sin embargo, sera importante que trabajaras uno

a la vez cul de los aspectos que mencionaste te gustara trabajar primero?

(Res)
En este caso, se trata del inicio de una consulta, y la profesional identifica que Susana tiene
varias inquietudes, las cuales enlista. Considerando el principio de autonoma, la profesional le
pide a Susana que decida sobre cul tema quiere comenzar a profundizar.
Ejemplo 8. Alberto, es un hombre de 39 aos interesado en modificar su hbitos de
alimentacin y tambin ha comenzado a realizar actividad fsica:
Alberto: Pues me interesa esta parte de la nutricin porque yo quiero perder

peso, verme mejor, t sabes. Empec a hacer ejercicio, pero m entrenadora me

dijo acurdate que para que te vaya bien en el ejercicio tambin es importante

la alimentacin y pues era algo que yo no haba pensado. Y pues uno de los

entrenadores, no inventes! baj un buen bien rpido, cundo lo vi le dije rale!

pues qu ests haciendo? Y me dijo que aparte del ejercicio, que estaba

haciendo una dieta bien rigurosa pero dice no inventes cuando llega el viernes

tengo una ansiedad por comer! y que ya no aguanta la dieta pero ha bajado
 32

muchsimo. Y hace aos fui con una nutriloga porque tena los triglicridos altos

y tena que donar sangre y tena que bajarlos, pero ya despus dej de ir. Y pues

ahora digo si ya estoy en el ejercicio tengo que ver cmo alimentarme para que

el ejercicio sea efectivo y pues yo hago lo que t me digas, ah pero te voy a

decir lo mismo que le dije a la otra nutriloga qutame todo lo que quieras menos

la mayonesa y las tortillas

Profesional: entiendo que considera que los efectos del ejercicio pueden ser

mejores si, adems, pones atencin en tu alimentacin. Adems, me comentas

que quieres saber que comer y que hay algunos alimentos que no te gustara

dejar de consumir como la mayonesa y las tortillas, es as?

De la informacin que proporciona Alberto, la profesional elige aquella que considera relavante
para llegar a una definicin del problema a partir del cual puede trabajarse de manera expedita
en la consulta.
Ejemplo 9. El siguiente dilogo es la definicin de un plan de accin con Jorge.
Jorge: Pues yo creo que puedo volver a hacer ejercicio que vena haciendo.

Profesional: Y qu ejercicio hacas?

Jorge: Haca pesas y cardiovascular.

Profesional: qu ejercicio cardiovascular hacas y con que frecuencia?

Jorge: media hora en la caminadora tres veces a la semana.

Profesional: y las pesas?

Jorge: Igual, tres veces a la semana, o sea, media hora cada una.

Profesional: ok, y que tendra que pasar para que vuelvas a las pesas y al

cardiovascular?

Jorge: Pues en la casa tengo las pesas y la caminadora, es cosa que las utilice.

Profesional: slo que si estaban en la casa y no las habas ocupado es por algo,

no?.

Jorge: Bueno, algo que ha hecho que no haga ejercicio es que llego de la escuela

y del trabajo muy cansado y sin ganas de hacer nada y pues eso ya mejor me

siento a ver la televisin

 33

Profesional: imagnate que maana comienzas a hacer las pesas o a usar la

caminadora, qu tendra que ocurrir para que a pesar de sentirte cansado puedas

empezar a ejercitarte?

Jorge: Bueno, haca pesas con mi hermano y l sigue hacindolas, lo que podra

hacer es que el me avise cuando va a hacer ejercicio y yo ya me voy con l a

hacerlas.

Profesional: ok, algo ms que tengas que considerar para regresar a las pesas

Jorge: bueno, yo creo que eso puede funcionar

Profesional: entonces puedes regresar a hacer pesas y para lograr vencer el

cansancio de la escuela lo que hars es pedirle a tu hermano que te avise cuando

el comenzar a hacer su rutina. es as? (Res)

Jorge: s, voy a tratar de hacer eso.

Profesional: ya discutimos lo del ejercicio, quieres hablar de algo ms?

Con este resumen, la profesional hace una recapitulacin del plan de accin con lo cual intenta
reforzar el compromiso de Jorge, y con ello tambin est avisando a Jorge que se cambiar
de tema.
La elaboracin de resmenes tiene uno o varios de los siguientes propsitos:
1. Comunicar a la persona que se le ha seguido en lo que ha dicho y confirmar si se ha
entendido el panorama de su situacin.
2. Invitar a la persona a seguir pensando en su situacin.
3. Dar estructura a la consulta ya que la profesional informa que se avanza a la siguiente etapa
de la consulta. Por ejemplo, se enlistan cada uno de los aspectos que a la persona le
preocupan y se pide que elija uno a trabajar para poder realizar un plan de accin.
4. Al enlistar lo dicho en la consulta se asegura que ni la persona, ni la profesional omitan
aspectos importantes.
5. Ayudan a la profesional a vincular lo que la persona est diciendo con algo que haya
mencionado previamente. En ocasiones las personas mencionan diversos aspectos de un
mismo en diferentes momentos durante la consulta.
6. Otorgan una oportunidad para enfatizar ciertos aspectos que la persona haya mencionado.
 34

XIV.1.2.4. Actitud afirmativa

Como se mencion anteriormente, actitudes tales como culpar, enjuiciar, criticar, regaar, hacer
sentir culpables a las personas o angustiarlas por su situacin, en lugar de promover el cambio
de conductas, pueden generar emociones negativas e inhibir el cambio. Por el contrario, un
ambiente positivo es ms favorable para que la persona explore el problema, aprenda aquellas
cuestiones que desee y cambie los hbitos que le interesen modificar. Por tanto, la EM propone
que la actitud afirmativa por parte de la profesional es una habilidad bsica. Acittud afirmativa
significa que la profesional plantea la relacin con la persona en trminos positivos. La actitud
afirmativa y el apoyo a la persona durante la consulta son formas de crear rapport y reforzar la
capacidad de la persona para explorar su situacin. La escucha reflexiva puede ser afirmativa
por s misma, pero durante la consulta puede hacerse frases que de manera directa denoten las
cualidades positivas de las personas.
Una primera forma en que la profesional puede tener una actitud afirmativa es reconociendo y
expresando las cualidades positivas de las personas. Incluso el simple reconocimiento de que la
persona ha asistido a la consulta resaltando que es un paso a la solucin del problema puede
tener una efecto afirmativo (e.g. gracias por estar aqu el da de hoy o el hecho de estar aqu
ya es un avance).
Ejemplo 10. Rosa es una mujer que asiste a la consulta pues aunque en varias ocasiones ha
tratado de perder peso, no lo logra.
Rosa: ya estoy harta, quisiera encontrar una receta mgica que me quite el

hambre y haga que ya no piense en la comida. Pues cada vez que he intentado

bajar de peso no lo logro, ya hice todo: correr, dejar de comer tortillas, todas

las dietas habidas y por haber, todo, ya hasta fui a la acupuntura y tome

pastillas, y para terminarla de amolar, el doctor dice que si no bajo de peso mi

presin me va a matar.

Profesional: El hecho de haber tratado tantas veces demuestra que eres una

mujer persistente y que haces lo posible por lograr lo que quieres. Y es normal la

frustracin cuando uno hace tanto para lograr algo. Aqu podemos explorar que

cosas has hecho y qu podras hacer para mejor tu alimentacin, qu te

parece?.
Con esta respuesta, la profesional est replanteando lo que Rosa ve como fracaso, en una
fortaleza.
 35

Durante la consulta la profesional puede estar atenta sobre las posibles verbalizaciones que
haga la persona y que puedan denotar algo negativo; y responder a esas frases con invitacin a
replantearlas en trminos positivos, de tal forma que la persona no se quede con una
perspectiva negativa de s misma. Veamos dos ejemplos.
Ejemplo 11. En una consulta de seguimiento la nutriloga revisa la adherencia al plan de
accin definido en la consulta previa con Wilfrido.
Profesional: En t expediente dice que en la consulta anterior se acord que ya

no tomaras refresco y que en lugar de eso comenzaras a tomar agua simple; y

tambin que al caf, en lugar de ponerle azcar le pondras endulzante sin

caloras. qu tal te fue?

Wilfrido: Pues ms o menos

Profesional: Qu significa ms o menos?

Wilfrido: Pues que lo del azcar del caf estuvo fcil, pero lo del refresco, por

ms que intente no pude, es que soy muy goloso, el agua no me sabe a nada,

entonces pues regrese al refresco, es que no tengo fuerza de voluntad, mi

debilidad es lo dulce.

Profesional: el cambio del azcar del caf es un avance importante y muestra

que s puedes ir haciendo los cambios. Claro, hay cambios ms complicados, pero

para eso ests aqu, para que busquemos formas de alcanzarlos. Comentas que

fue difcil dejar el refresco pues el agua no sabe y te gusta el dulce, alguna idea

que tengas al respecto

Ejemplo 12. Karen y su nutriloga revisan los avances de la primera en el plan de actividad
fsica.
Karen: El lunes no pude ir a caminar, luego el mircoles s fui, pude levantarme

temprano y me fui al parque a caminar como habamos quedado. Y el viernes, de

nuevo, pues no pude. Ves, te lo dije, nunca puedo hacer lo que me propongo. Soy

bien floja, deberas castigarme o por lo menos regaarme.

Profesional: eres severa contigo misma, yo veo que ests interesada en mejorar,

y por eso ests aqu y ya el haber caminado un da pues refleja que hiciste tu
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mejor esfuerzo y lograste dar un paso. Veamos que pas el lunes y el viernes que

no fue posible que caminaras

En ambos casos, la profesional en lugar de enfocarse en la meta no cumplida, se concentra en
la que s se cumpli y devuelve una imagen positiva de la persona.
Como parte de la actitud afirmativa tambin es importante fomentar que las personas tengan
confianza en s mismas en que s pueden lograr los cambios que se proponen. En la EM, un
concepto de importancia es el de auto-eficacia, que se refiere a la creencia de una persona en
su habilidad para llevar a cabo una accin y tener xito en una tarea especfica. Una meta de la
EM es incrementar la confianza de la persona en su propia capacidad para hacer frente a los
obstculos y para llevar a cabo un cambio exitosamente. Con la evaluacin de la auto-eficacia
la profesional puede saber si la persona tiene idea de cmo llevar a cabo un cambio especfico
en su vida. Para evaluar la auto-eficacia, la profesional puede pedir a la persona que califique
en una escala de uno a diez qu tanta confianza tiene de llevar a cabo el cambio que se est
discutiendo. Una estrategia para incrementar la auto-eficacia es explorar los xitos pasados de
la persona no slo en la conducta en discusin sino en otras conductas. De esta manera la
profesional puede proponer a la persona que piense en los pasos que llev a cabo para tener
xito en un cambio determinado. Tambin puede plantear que todo cambio parece difcil pero no
es imposible. Una estrategia ms es ayudar a la persona a adquirir habilidades que estn
implicadas en la posibilidad del cambio. Por ejemplo, para una persona el trabajar en sus
estrategias de comunicacin puede incrementar su confianza en llevar a cabo un cambio.
FALTA EJEMPLO DE CONFIANZA.
Adems de generar auto-confianza en las personas, es importante que las profesionales
confen en las mismas personas. Las siguientes son frases pueden reflejar desconfianza en las
personas por parte de las profesionales: slo ponen pretextos para no cambiar, no le interesa
su salud, no s a qu viene si nunca hace nada, es de esas personas que les cuesta trabajo
aceptar sus problemas o las personas a cierta edad no pueden cambiar. Esta desconfianza
que los profesionales puede reforzar la desconfianza que tienen las personas en s mismas. Por
el contrario, es ms probable que las personas respondan de manera positiva (i.e. que puede
cambiar) cuando su interlocutor tienen expectativas positivas de ellas. Para apoyar a la persona
en este punto, es importante que la profesional no generalice ninguna situacin, es decir, que
no considere que la falta de xito de una persona en una tarea especfica, indica el mismo
resultado en las dems personas. Esto conlleva a que la profesional crea en la habilidad de la
persona para hacer un cambio lo cual apoyar la propia creencia de la persona en el xito al
hacer un cambio.
 37

Finalmente, la actitud afirmativa tambin puede ser utilizada en el momento de dar

recomendaciones. En ese caso, la profesional intenta, siempre que sea posible, plantear las
sugerencias u opciones de tratamiento en trminos positivos. Por un lado, conviene evita usar
trminos negativos, por ejemplo prohibicin, restriccin y alimentos buenos y malos. Por otro
lado, se puede hacer nfasis en los aspectos positivos.

XIV.1.2.5. Actitud de concrecin

Adems de las cuatro habilidades de la EM, la experiencia muestra que las nutrilogas pueden
mejorar la conduccin de la consulta desarrollando otras habilidades, entre las que se
encuentran la actitud de concrecin y el auto-conocimiento. Tener actitud de concrecin significa
que a partir de ideas o situaciones generales que las personas (o la misma nutriloga)
mencionan se deriven a situaciones o conductas precisas o especificas.
Por qu es importante tener actitud de concrecin? La razn ms importante es por que tanto
para la persona como a la nutriloga ser ms sencillo identificar la causas y soluciones a un
problema cuando se plantea una conducta especfica. Por el contrario, cuando se discuten
situaciones generales es difcil pensar en una solucin concreta. Esto en parte tiene que ver
con que una misma palabra o frase puede tener diferentes significados para diferentes
personas. Frases como mala alimentacin, hacer ejercicio, me da hambre, comer bien,
alimentacin saludable, me siento mal, soy flojo, me fue bien o soy glotona entre otras
muchas pueden tener diferentes significados para diferentes personas. Una de las dificultades
que se presenta al intentar desarrollar esta habilidad es creer que se entiende lo que las
personas dicen y creer que todos entendemos lo mismo (e.g. pensar que es obvio lo que se
quiere decir). Se debe insistir que cada persona tiene una interpretacin diferente de las
palabras. No conviene que la profesional de por hecho que entiende lo mismo que la persona
cuando se hace referencia a una determinada situacin.
Cmo lograr la actitud de concrecin?. Una primera estrategia es preguntando a las personas
el significado de las palabras o frases que ocupa. Cmo la nutriloga no sabe qu entiende la
persona cuando dice esas frases es importante que pregunte directamente. Por ejemplo:

Persona: Es que como mucha comida chatarra

Profesional: Me puedes explicar qu significa comida chatarra

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Persona: Ya sabes, la dieta tpica, la de siempre

Profesional: y qu entiendes o qu es la dieta tpica?

Persona. Quiero mejorar mi alimentacin

Profesional. Qu quieres decir con mejorar tu alimentacin?

En el ejemplo 3 de este captulo la nutriloga le pide a Soledad que clarifique el significado de

mejorar mi alimentacin; mientras que en el ejemplo 9 la profesional le pide a Jorge que sea
ms explicito respecto al tipo de ejercicio que haca y en el ejemplo 11 la profesional le pregunta
a Wilfrido qu significa que le haya ido ms o menos. Otras estrategia para tener un actitud de
concrecin es pedir a la persona que ejemplifique la situacin (el da de ayer o un da tpico).
Ejemplos:

Persona: Soy muy floja

Profesional: Me puedes dar un ejemplo qu significa ser muy floja

Persona: Es qu los sbados y domingos es cuando me cuesta ms trabajo seguir

la dieta

Profesional: Si piensas en un da de fin de semana tpico, qu ocurre qu hace

difcil seguir la dieta

Persona: Cuando me pongo muy nerviosa es cuando como ms

Profesional: Me podras contar con ms detalle cmo se da esa situacin de que

comes cuando estas nerviosa

Los ejemplos se utilizan cuando se estn describiendo situaciones pasadas, pero cuando se
est discutiendo cuestiones que podran pasar en el futuro (cmo los planes de accin),
entonces es til pedirle a las personas que se imaginen las situaciones. La ilustracin de esta
estrategia se encuentra en el ejemplo 9 donde la nutriloga le pide a Jorge que se imagine que
cosas tendra que ocurrir para que l regrese a hacer ejercicio.
 39

Otra situacin en la que conviene utilizar la actitud de concrecin es cuando las personas
plantean que alguna caracterstica de su persona o algn rasgo de su personalidad son
impedimentos para el cambio de conducta. Revisando los ejemplos 11 y 12 de este captulo se
puede ver esta situacin. En ambos casos, las personas plantean el problema como una
cuestin de sus personalidades: soy goloso, no tengo fuerza de voluntad o soy bien floja; el
que las personas se perciban de este modo con frecuencia puede llevar a que permanezcan
estancadas en el mismo hbitos. La profesional, en cambio, se centra en las conductas de las
personas y lo que inhibe el cambio (el sabor del refresco o el cansancio del trabajo). La
personalidad es difcil de cambiar (cmo hacer que alguien deje de ser floja o cmo infundir
fuerza de voluntad?), en cambio centrarse en identificar barreras u obstculos a conductas
especificas puede ser ms productivo.
Otra estrategia es evitar discutir varios temas al mismo tiempo y de manera desordenada. En
este caso, en secciones previas se ha mostrado como con la elaboracin de resmenes se
puede hacer una recapitulacin o listado de temas que las personas plantean, y se les pide que
elijan uno punto para abordar a profundidad (ver ejemplos 3 y 7).
Finalmente, las recomendaciones o la informacin que la nutriloga ofrezca a las personas son
ms probables de implementarse si se expresan como conductas precisas. Ms adelante se
ver que el definir conductas precisas tambin ayuda a evaluar la adherencia al plan de accin
para el cambio de conducta que se defina con la persona. Vinculado a lo anterior, algo que se
debe evitar es convertir la consulta en una ctedra de nutricin donde la persona recibe una
gran cantidad de informacin que no logra integrar ni aplicar a su vida. Es decir, algo que
conviene evitar es el uso excesivo de tecnicismos o conceptos cientficos, en lugar de eso,
conviene usar el lenguaje que las mismas personas ocupan. Esta sugerencia no se debe a que
se parta del supuesto de que las personas no entiendan tales conceptos, sino a que para que el
cambio de conducta ocurra no se requiere de dicho conocimiento. Por ejemplo, no se requiere
que las personas puedan comprender o explicar trminos como vitaminas o caloras, menos
an es necesario (para el cambio de conductas) que las personas sepan las implicaciones
bioqumicas o fisiolgicas de su consumo de alimentos. Con fines de prevencin, lo importante
es que las personas sepan que es importante consumir suficientes frutas y verduras o que el
consumo de alimentos debe corresponder a la cantidad de ejercicio que hacen.
 40

XIV.1.2.6. Auto-conocimiento
En secciones previas se han explicado ciertas habilidades de comunicacin que pueden ayudar
a la nutriloga a conducir la consulta, entre ellas la empata, el mantenerse neutral ante lo dicho
por las personas, el no enjuiciar y no dar por hecho que se entienden las frases generales de
las personas. En estos tres casos, algo que se requiere es que la nutriloga se desprenda de
su sistema de valores y creencias para internarse y comprender en la vida de la persona que
tiene enfrente. Se trata de separar las experiencias y creencias de la nutriloga de las
experiencias y creencias de las personas. En un inicio este desprenderse de lo que la
nutriloga es puede ser un proceso difcil, pero la prctica har que cada vez sea ms sencillo.
En este sentido, existen dos fenmenos que conviene revisar: la transferencia y la
contratransferencia (Libro relacin de ayuda). La transferencia se da cuando la persona que
acude al consultorio atribuye a la relacin presente con el profesional significados que
corresponde a relaciones interpersonales pasadas. Es decir, proyectan hacia su interlocutor
simpata, antipata o indiferencia. La contratransferencia es un conjunto de reacciones y
emociones inconscientes del profesional frente a la persona que lo est consultando y
especialmente frente a la transferencia de ste. Es decir, el profesional introduce en su relacin
actual con la persona significaciones que pertenecen a relaciones interpersonales pasadas.
Cuando surge el fenmeno de la contratransferencia, el profesional no distingue entre sus
problemas actuales y sus conflictos pasados. El principal riesgo es que la nutriloga puede ver
el problema de la persona desde su ptica y abordarlo de la forma en que ella lo hara y no
desde la perspectiva o las necesidades reales de la persona. Es decir, la prioridad que se da a
los problemas o las soluciones que se darn a los mismos van a ser producto de los miedos,
ansiedades o experiencias previas de la nutriloga. Como ejemplos de contratransferencia se
pueden mencionar los siguientes: 1) la profesional ve reflejado en la persona que asiste a un
familiar o conocido con los mismos problemas o, 2) el profesional se ve reflejado en esa
persona debido a que la preocupacin o problema (e.g. imagen corporal) de esa persona es la
preocupacin que l tiene.
La transferencia y la contratransferencia son fenmenos que no se deben negar, lo importante
es estar conscientes de que existen, de que son normales o naturales, que algn momento se
van a experimentar y manejarlos para que minimizar la posible interferencia que puedan
ocasionar en la relacin de ayuda con las personas. Una dificultad con estos fenmenos es que
con frecuencia son inconscientes, es decir, se presentan aun cuando la profesional y/o la
persona no lo sepan.
 41

Cmo iniciar un proceso de auto-conocimiento que sirva para minimizar la contra-

transferencia? Primero, las profesionales pueden reconocer que, como personas, tambin
pueden tener contradicciones o experimentar ambivalencia, adems de que muchas de sus
conductas son afectadas o influidas por su contexto (e.g. trabajo, familia o normas culturales).
Un primer ejercicio que se puede realizar es responder las siguientes preguntas: Por qu
estudie nutricin?, por qu me llaman la atencin ciertos problemas de salud y nutricin sobre
otros? y esos motivos por los que estudie nutricin afectan la forma en que me vinculo con las
personas en el consultorio?. Se trata de hacer un ejercicio de auto-conocimiento, cuando
responda estas preguntas conviene que se honesta consigo misma y que de las respuestas
ms personales, ms ntimas.
Otro ejercicio que se puede hacer es analizar cuidadosamente la forma en que una, como
profesional, reacciona de cierta forma ante ciertas personas o determinadas situaciones. Se
debe partir de la premisa de que lo normal o natural es que en la gran mayora de las
situaciones las personas (percatndose o no de ello) ponen en juego sus experiencias de vida
y sus perspectivas personales. La consulta puede ser uno de esos momentos en los que la
nutriloga se vincula con las personas en funcin de sus experiencias pasadas. Entonces, la
nutriloga puede preguntarse, entre otras cuestiones: Por qu tengo ciertas actitudes o
respuestas con o ante ciertas personas o situaciones?, por qu prefiero dar ciertas
recomendaciones sobre otras?, qu efectos emocionales genera en m la situacin, el tema o
la persona?, por qu tengo esas emociones?, es lo que quiere la persona o lo que yo quiero?
o son los valores y prioridades de la persona o son los mos?. Por ejemplo, en ocasiones
existen personas que generan en nosotros reacciones de enojo, desesperacin, intolerancia o
profunda tristeza. Despus de esa experiencia conviene preguntarse: por qu me siento as?
es la persona la que me hace sentir as o es algo que me recuerda o me remite a algo que yo
soy?. De igual modo, las personas en la consulta pueden tener reacciones emotivas y la
pregunta que uno puede plantearse es: yo le provoque el estar as o hay algo ms?. Es
normal que cuando uno se plantea preguntas de este tipo la reaccin sea de culpa: no deb
haber reaccionado as. Conforme uno se confronta con uno mismo lo normal es que uno
aprenda a conducirse ms como uno quisiera reaccionar ante los dems pues uno puede
identificar sus propios errores y mejorarlos. Sentirnos mal no nos ayuda a mejorar nuestro
desempeo; en cambio puede ser ms productivo reconocer la responsabilidad que tenemos
sobre nuestros actos y el el deseo cotidiano de mejorar lo que hacemos.
La obra de Bartolom (2006) puede ser de especial utilidad para aquellas profesionales que
deseen realizar este ejercicio de auto-conocimiento a profundidad. En brve, el autor propone
 42

que las personas pueden aprender a conocer y manejar sus propias emociones a travs de
ejercicios de autoanlisis. El proceso de auto-anlisis requiere que el profesional realice
anotaciones sobre los siguientes aspectos: 1) sus observaciones frente a situaciones difciles y
su comportamiento en esas situaciones, 2) lo que fsicamente siente y lo que piensa y se dice a
s mismo, 3) los resultados y consecuencias para s mismo y los dems y, 4) qu
comportamientos deseara tener en el futuro cuando se presenten situaciones parecidas. Es
necesario que el profesional anote sus observaciones de forma sistemtica, es decir, debe
tomar notas y no dejarlas a la memoria. El responder estas preguntas puede ser mental y
emocionalmente demandante, por lo cual conviene que la nutriloga lo haga despus de la
consulta. El hacer este ejercicio le permitir tener ms conocimiento de s misma y en consultas
subsecuentes tendr ms elementos para tomar distancia de sus propias inquietudes y
separarlas de las personas que la consultan. Este ejercicio bien se puede hacer por cuenta
propia o compartirlo con otras colegas. Este ejercicio de auto-conocimiento es similar al trabajo
que se busca con la evocacin de la EM.
El ejercicio nmero 5 incluye diferentes escenarios en los que puede aplicar las habilidades
revisadas en esta seccin. Conviene que los resuelva antes de avanzar a la siguiente seccin.

XIV.2. ESTRUCTURA DE LA CONSULTA

En las secciones previas se describieron los principios y las habilidades de la EM. Estas
habilidades pueden ser utilizadas a lo largo de la consulta considerando la estructura que se
describe en esta seccin. Las etapas que se describen en este documento slo son una gua
que puede servir para dar estructura a la consulta de modo que sta sea ms eficiente. No se
tratan de etapas lineales (pueden traslaparse o seguir una secuencia en espiral), stas deben
ajustarse a cada situacin y persona. A pesar de ello, en la mayora de los casos conducir a la
consulta de acuerdo a la estructura propuesta permitira a la profesional y la persona que
atiende abordar las inquietudes de la ltima de manera eficaz y eficiente.
Un error frecuente es que, sin importar la etapa en la que est la persona (si est interesada o
no en realizar algn cambio de hbitos), la profesional inmediatamente comienza a dar
recomendaciones. En una persona que est preparada para el cambio, probablemente sean
tiles las recomendaciones. Sin embargo, en alguien que nunca se ha involucrado en realizar
algn cambio o no est interesado (personas en etapa I), es probable que las recomendaciones
no sean consideradas y, por tanto, no se lleven a cabo. Es decir, no es necesario que todas las
personas que llegue a la consulta se lleven recomendaciones de cambio. Las personas con las
 43

que conviene trabajar un plan de accin son aquellas en las que estn en preparacin, accin,
mantenimiento y recada (sujetos en etapa II). En el resto de la seccin, primero se describe la
estructura de la consulta que se pueden seguir cuando se est ante una persona en etapa II y
posteriormente se describen las etapas que se pueden seguir cuando se trabaja con una
persona en etapa I.

XIV.2.1. Estructura de la consulta en personas en etapa II

En la tabla XIV.2 se muestra la estructura de la consulta que se puede utilizar cuando se
atiende a una persona que est en etapa II, es decir, que tiene disposcin para el cambio. Las
etapas de las consultas casi siempre son constantes, aunque es importante que en las
consultas subsecuentes se de una espacio a la evaluacin del plan de accin definido en
consultas previas.

Tabla XIV.2. Estructura de la consulta en personas en etapa II

Primera consulta Consultas subsecuentes
Configuracin del encuentro Configuracin del encuentro
Evaluacin del plan de accin
Presentacin del problema Presentacin del problema
Reestructuracin del problema Reestructuracin del problema
Plan de accin: Plan de accin:
Objetivos Objetivos
Actividades Actividades
Despedida Despedida

XIV.2.1.1. La configuracin del encuentro

Al inicio de cada consulta conviene que la profesional haga explicitas las reglas de
funcionamiento del servicio, adems conviene que promueva la construccin de un ambiente de
confianza, el cual es el punto de partida para la creacin de una relacin de colaboracin. La
configuracin del encuentro estable el marco en el cual se dar el resto de la consulta e incluye
los siguientes aspectos:
(1) Presentacin. Durante la presentacin el profesional se presenta a s mismo y, a veces,
tambin es importante decir qu hace una nutriloga. Este punto es importante porque, en
ocasiones las personas pueden tener algn problema que no puede resolverse en el consultorio
 44

de nutricin. Adems, la nutricin es una profesin nueva y, por tanto, puede ser que las
personas no conozcan cules son las actividades de este profesionista.
(2) Rapport.1 Establecer el rapport significa crear un ambiente de confianza, sin juicios ni
criticas. Paralela a la presentacin, la profesional debe crear un clima de confianza para que la
persona explore su situacin sin reservas, para que se sienta libre de hablar de su problema o
preocupacin, sin sentirse juzgada o criticada. El rapport se establece tanto a travs del
lenguaje verbal como del no verbal.
Para establecer el rapport a travs del lenguaje no verbal (e.g. expresiones faciales, forma de
sentarse, la manera en que se muevan las manos o la distancias respecto a la persona) se
sugiere que la profesional tenga una actitud amigable y sin expresiones que reprueben o
aprueben las conductas de las personas. Para mostrar una actitud neutral (que idealmente
debe mantenerse durante toda la consulta) se debe evitar realizar expresiones cuando las
personas estn hablando de su situacin, por ms inverosimil que sta parezca. En este
sentido, el lenguaje corporal debe denotar que se le pone atencin a la persona, por lo cual la
nutriloga debe abstenerse de realizar otras acciones mientras recibe a la persona (e.g. ordenar
papeles, leer documentos o contestar el telfono). Cuando se requiere hacer anotaciones para
el expediente clnico conviene avisar a la persona que se va a hacer y pedirle algunos minutos
para hacerlo.
En algunas ocasiones puede ser necesario que el rapport se establezca, adems, a travs del
lenguaje verbal. Algunas de esas ocasiones son cuando la persona se muestra nerviosa o
ansiosa, o bien se muestra intimidada o avergonzada. Dichos sentimientos pueden ser
expresados por la persona de manera corporal (e.g. risas nerviosas) o verbal (e.g. siento que
usted me va a regaar o ya s que como lo que no debo). Ante dichas situaciones es
recomendable que la profesional exprese explcitamente que ella respetar cualquier
comentario y le garantic a la persona que no va a ser juzgada ni criticada (e.g. le pido que se
sienta cmodo, yo no lo voy a criticar o utilic este espacio para expresar su problema, la
informacin que usted me comente yo no la voy a difundir).
(3) Encuadre. Consiste en establecer las reglas y los lmites de lo que puede o no ocurrir dentro
de la consulta. Al principio, la profesional puede comentar, de manera corts y amable, los
aspectos que son relevantes para la consulta como son el tiempo que se tiene disponible para
la consulta (e.g. disponemos de 20 minutos para ver cmo te ha ido) y la importancia de asistir
y llegar a tiempo a las citas (lo ltimo es relevante cuando las personas llegan tarden o no
asisten a las citas programadas). El establecer al principio de la consulta cul es el tiempo que

1
El trmino rapport puede ser traducido como compenetracin o acompasamiento.
 45

se tiene disponible permite, en momentos posteriors, a la profesional redirigir el curso de la

consulta en caso de que la persona comience a discutir situaciones que no estn relacionadas
con el motivo por el cual est en el consultorio. Si al inicio de la consulta se defini el tiempo
que sta durara, y la persona -en el transcurso de la misma- comienza a querer discutir varios
temas o temas no relacionadas con la nutricin y la actividad fsica, entonces la profesional
puede ocupar frases como la siguientes:
Le recuerdo que tenemos 30 minutos para la consulta, es importante que nos

concentremos en el asunto que lo trae al consultorio, as que tratemos de

aprovechar el tiempo que tenemos disponible

Es muy importante lo que usted me comenta, desafortunadamente slo tenemos

20 minutos y es conveniente que nos concentremos en revisar la forma en que

puede apegarse al rgimen

Idealmente, el encuadre debe darse al inicio de la consulta. Sin embargo, en ocasiones durante
la misma pueden ocurrir cosas inesperadas, como el que la gente comience a gritar, agredir,
regaar o humillar (las ltimas situaciones ocurren con frecuencia cuando las personas acuden
acompaadas por sus familiares). La nutriloga debe sentirse cmoda en sealarle a las
personas formas de comportamiento que son o no aceptables dentro del consultorio:
Aqu no se puede discutir de esa forma, uno puede decir lo que le parece o no,

pero de manera respetuosa

Creo que regaar a su familiar lo hace sentir mal, si usted no est de acuerdo lo

puede manifestar, pero sin regaarlo.

Veo que le preocupa est situacin y est deseperada, slo le pido bajar el

volumen de voz y slo as podemos seguir con la consulta

XIV.2.1.2. Presentacin del problema

Despus de haber configurado el encuentro, se requiere iniciar la discusin del problema que
es motivo de la consulta. La profesional puede realizar preguntas abiertas que permitan a la
persona expresarse libremente. Algunos ejemplos: cul es el motivo por el que asiste a
consulta? o en qu le puedo ayudar?. HABRA MS EJEMPLOS?
Con la realizacin de preguntas abiertas se espera que la persona comience a hablar sobre su
problema dando respuestas extensas sobre el por qu est en la consulta. Conviene que la
 46

profesional slo realice preguntas cuyas respuestas permitan determinar aspectos importantes
a seguir en el abordaje de la consulta de nutricin, es decir, que indague aquellas cuestiones
que pueden despus traducirse en alguna recomendacin sobre alimentacin o actividad fsica.
Conviene que no se evalen aspectos que no se van a considerar en la solucin del problema
de la persona. Por ejemplo, en la realizacin de historias clnicas, en ocasiones se preguntan
aspectos de los antecedentes familiares que no tienen relevancia para sugerir algn tratamiento
y se absorbe una gran parte del tiempo disponible para la consulta.
La elaboracin de las preguntas abiertas debe incorporarse seriamente a la definicin del
problema de la persona. Si est indagacin no se realiza exhaustivamente ser muy probable
que se haga informacin evidente en las siguientes fases; o bien, se omita informacin
relevante para la definicin de un plan de accin. Por ejemplo, si no conocemos que ha hecho
la persona, es posible que al momento de definir el plan de accin la persona lo mencionen; o
bien, que la nutriloga recomienda algo que la persona ya hizo y no le funcion. O bien, se le
pida hacer algo que no pueda hacer o que le cuesta trabajo hacer, o se le pida hacer algo que
ella no considera relevante.
Adems de las preguntas abiertas, en este momento es importante mantener una actitud de
concrecin ante las palabras o frases que utilice la persona. Por lo regular, en esta etapa la
persona iniciara con respuestas generales, ante las la profesional puede solicitar que sean
clarificadas de modo tal que se describan conductas especficas (ver seccin XIV.1.2.3).
Independientemente de cul sea el problema por el cual la persona est en el consultorio es
importante que - antes de dar cualquier recomendacin - se aborden los siguientes
interrogantes o temas:
(1) Qu entiende la persona por el problema?. En funcin de lo que la persona responde se
puede derivar aspectos como: las nociones que tiene la persona sobre su padecimiento (si es el
caso), la forma en que los profesionales de la salud derivaron su diagnstico y la forma en que
se interpretan los estudios que se utilizaron para llegar al diagnstico. Se trata de hacer una
primera aproximacin a los conocimientos que las personas ya tienen, porque en funcin de ello
en una etapa posterior de la consulta se podrn otorgar si a la persona le interesa- el
conocimiento o la informacin que le puede ser til. Por ejemplo, se debe proporcionar
informacin cuando la persona utilice criterios no saludables para abordar su enfermedad.
Veamos un ejemplo:
Profesional: en qu te puedo ayudar?

Xochitl: Pues tengo sobrepeso y quiero que me digas que comer para perder

aunque sea la mitad de lo que traigo de ms.

 47

Profesional: la mitad de lo que traes de ms? cunto quieres perder?

Xochitl: pues el doctor me dijo que debo pesar 55 kilos y medio, y ayer que me

pese en el metro en la bscula v que pesaba 67 kilos, y bueno, pues ya de perdis

que baje 5 o 7 kilos es suficiente. Aunque el doctor dice que debo pesar 55

kilos, yo nunca he pesado menos de 60 kilos.

(2) Desde la perspectiva de la persona, qu origina u origin el problema?. La profesional
puede explorar las situaciones mediante las cuales surgi el problema o hacen que est
presente. Es importante conocer cul es la perspectiva de la persona sobre las situaciones que
estn originando el problema, porque en funcin de ello la persona y la profesional pueden
empezar a pensar en ideas de posibles soluciones. Ejemplo:
Profesional: Comentas que tienes sobrepeso, qu piensas que est provocando

que tengas ese sobrepeso?

Xochitl: Como mucha grasa porque consumo muchos alimentos en la calle, como

puras garnachas

Profesional: qu garnachas son y qu tanto las comes?

Xochitl: Casi siempre son quesadillas y algunas veces pambazos; pero muy pocas

veces. Y pues pueden ser dos o tres quesadillas cada tercer da.

Profesional: Qu es lo que hace que consumas esas garnachas?

Persona: la chamba, ya sabes

Profesional: y adems de las garnachas, hay algo ms que est provocando el

sobrepeso?

Persona: bueno, pues en las noches como pan de dulce, es que me gusta mucho

Profesional: qu cantidad de pan de dulce?

Persona: regularmente me como una concha o un moo, pero tambin es comn

que me coman dos piezas

Profesional: tenemos las garnachas y el pan dulce, algo ms?

Persona: mmmm no s . djame ver, bueno, pues las tortillas de las garnachas

y que estn fritas, y bueno, a medio da me salgo de la oficina y me como una

torta o unos tacos, segn el hambre que tenga

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Profesional: la torta del medio da, el pan dulce y las garnachas; otra cosa?

Persona: no, eso yo creo que es eso

En este ejemplo, el preguntarle a la persona sobre su perspectiva sobre el origen del problema
otorga a la profesional una primera aproximacin para pensar sobre los aspectos en los que se
puede incidir y formular posteriormente- algunas sugerencias. El indagar esta informacin no
excluye que despus la nutriloga investigue otros aspectos que considera relevantes o de la
aplicacin de herramientas de evaluacin del estado de nutricin. En el ejemplo, la persona se
enfoca al consumo de alimentos; y no relata nada sobre el consumo de bebidas con azcares
aadidos, y tampoco habla de sus hbitos de actividad fsica o sedentarismo. La nutriloga
podr despus enfocar su evaluacin a esos aspectos que la persona no revisa. El objetivo, al
final, ser complementar la perspectiva de la persona con los conocimientos de la nutriloga.
En muchas ocasiones ambas perspectivas coincidirn, en otras no.
(3) Qu ha hecho la persona para solucionar el problema?. La profesional pregunta sobre las
posibles acciones que la persona ha realizado o est realizando al problema que est
planteando en la consulta. Si la persona ha realizado algo para solucionar su situacin, se debe
indagar qu tan efectivas han sido las medidas que ha tomado. Indagar esta informacin, en
primer lugar, sirve para evitar dar sugerencias de cosas que la persona ya ha hecho y han sido
inefectiva. En segundo lugar, con ello se reconoce que las personas estn interesadas su salud
y activamente buscan soluciones a sus problemas.
Por otra parte, en la fase de la presentacin del problema puede haber algunas dificultades que
se describen a continuacin.
(1) Una primera dificultad es que la nutriloga puede dar por hecho que se entiende lo que la
persona dice; o bien, da por sentado que su interpretacin sobre la enfermedad y sus
implicaciones es la misma que la que tiene la persona. En ocasiones la profesional no explora el
significado de los comentarios de la persona, no le pregunta a qu hace referencia con lo que
expresa. Al final la profesional dar recomendaciones basadas en la interpretacin que ella dio
a lo que la persona coment, sin tener la certeza de que ambos estaban hablando de lo mismo.
Por ello la nutriloga no debe interpretar (o dar por hecho) lo que la persona est diciendo.
(2) Otra dificultad es que la profesional -en lugar de escuchar y comprender la situacin de la
persona- llega a explicaciones o conclusiones fciles o adelantadas. Ejemplo de ello es cuando
la profesional piensa que la persona no quiere cambiar, que no le importa su salud, que no sabe
lo que le conviene, que la persona conoce o desconoce las consecuencias de sus conductas o
que no tiene informacin sobre lo que debe hacer por su salud. Adems de tener empata, es
importante que la profesional tenga la consigna de que las personas realizan cierta conducta
 49

por alguna situacin y que debe haber algn motivo por el cual la conducta actual no ha podido
ser sustituida por otra ms saludable.
(3) Una tercera dificultad es que la nutriloga interrogue a la persona para evidenciar su
errores. Esto implica que la profesional slo pregunta aquellos aspectos que evidencien que la
persona ha cometido un error o ha tenido fracasos, lo cual va a generar sentimientos negativos
en la persona (e.g. molestia, ansiedad o frustracin). Por ello es importante mantener una
actitud afirmativa y de neutralidad.
(4) Discutir varios temas simultneamente, o que lleva que se disipe la definicin del problema.
Lo comn es que la persona empieza a hablar de varios temas que le preocupan para que sean
resueltos en una sola consulta. Ante ello, la profesional puede registrar en el expediente los
temas que la persona quiere abordar en la consulta y hace la invitacin a que se vayan
resolviendo paulatinamente explicando la importancia de concentrarse en un aspecto a la vez.
Es conveniente pedir a la persona que haga un ejercicio de reflexin y plantee en orden de
prioridad los aspectos que quiera resolver durante las consultas. Los temas que no sean
abordados en el momento pueden ser discutidos una vez que se haya agotado el tema elegido
o bien se pueden registrar en el expediente clnico como aspectos pendientes a abordar en
prximas sesiones. En el ltimo caso es importante que la nutriloga explique esto a la persona.
En el siguiente ejemplo se evidencia como usar un resumen para lograr discutir un tema:
Profesional: Me has hablado de varios aspectos que consideras que podras

modificar, como es disminuir el consumo de alimentos industrializados, consumir

menos alimentos en la calle, disminuir el consumo de alimentos fritos, tener

horarios de comida, consumir ms frutas y verduras, realizar ms actividad

fsica. Por el tiempo que tenemos para la consulta yo sugiero que nos

concentremos en el aspecto que te interese resolver primero y en las siguientes

consultas iremos resolviendo el resto. qu te parece elegir un punto?

Tomasa: Bueno, pues la actividad fsica no le veo como, no me gusta sudar, mejor

vemos de los las frutas y las verduras.

Profesional: ok, ahora vamos a discutir este tema que elegiste por considerarlo

importante o prioritario, al mismo tiempo estoy tomando nota de lo que no

discutiremos hoy pero que podemos abordar en las siguientes consultas.

En funcin de la informacin que se obtenga con la presentacin del problema, la profesional
podr incluir los aspectos tcnicos necesarios para continuar la consulta, es pecial, los
 50

relacionados con la evaluacin del estado de nutricin: encuestas de dieta, evaluacin

antropomtrica, antecedentes clnicos e interpretacin de indicadores bioqumicos.

XIV.2.1.3. Re-estructuracin del problema

Una vez que se ha definido el problema o durante la definicin de ste, en ocasiones, la
consulta puede tener una tercera fase que es la re-estructuracin del problema. Est tercera
fase es necesaria cuando, por la forma en que se plantea el problema, se presenta alguna de
las siguientes situaciones.
(1) La persona demanda la solucin de un problema para el cual la profesional no est
capacitada. Las personas pueden llegar al consultorio de nutricin para comentar un problema
cuyo abordaje le corresponda a otro profesionista. Por ejemplo, pedir que se resuelva una
situacin emocional en el consultorio de nutricin. Es evidente que este caso se requiere
identificar dnde y con quin puede resolver el problema e indicarle a la persona que existen
otros espacios u otros profesionistas, con los cuales puede resolver la situacin que est
viviendo.
(2) La persona y el profesional identifican que el cambio de una conducta podra redundar en
mejoras de la salud de la primera, pero no es factible el cambio de dicha conducta. En esta
situacin se puede identificar y diferenciar los problemas susceptibles de modificarse, de
aquellos problemas que no tienen solucin y aceptar que as es y as ser. Siempre van a
existir conductas que la profesional o la persona consideren que deben cambiarse, pero que no
pueda ser as. Si no se puede cambiar la conducta o la situacin, no se puede incluir como un
problema a resolver. En lugar de culparse o sentirse mal por no poder modificar ciertos
aspectos, es ms productivo enfocarse en aquellas cuestiones que s pueden cambiar. Por
ejemplo, si despus de dar informacin sobre las consecuencias de consumir refresco
diariamente, la persona no puede o no quiere cambiar esa conducta; pero se ella misma
plantea que preferira hacer ejercicio, entonces la consulta tendra que centrarse en cmo
puede iniciar un programa de actividad fsica y acpetar que por el momento el tema del refresco
no conviene discutirlo.
(3) La persona delega la responsabilidad de su problema o de la resolucin del mismo sobre la
profesional. Esto puede verse en frases como:
vengo a ver si usted puede bajarme de peso

nadie ha logrado que yo coma mejor

a ver qu puede hacer por m.

 51

Cuando ocurre esta situacin se puede hacer reflejos para invitar a que la persona vea po s
misma que slo ella puede hacer los cambios. Por ejemplo:
Persona: Usted tiene que hacer que yo pierda peso

Profesional: Djeme ver si entend, entonces usted piensa que su prdida de

peso depende de lo que yo haga

Aunado a lo anterior, se puede plantear que uno de los valores que conduce el actuar de la
profesional es la autonoma: aqu podemos buscar formas de cambiar tus hbitos, pero al final
los cambios dependen de t o me parece que usted espera que yo la obligue a cambiar, pero
yo creo ms bien que sola las personas pueden decidir que quieren o no quieren comer. El
objetivo es que las personas asuman la responsabilidad de sus actos.
(4) Otra situacin se da cuando la persona utiliza criterios no saludables o irreales para definir el
problema; o bien, la profesional identifica que la persona ha utilizado formas no saludables para
tratar de abordar o resolver el problema. Esto implica que la persona tenga expectativas poco
factibles sobre la consulta o sobre los cambios que puede hacer en sus hbitos de
alimentacin. Por ejemplo, pensar que va a perder una gran cantidad de kilogramos en poco
tiempo, modificar radicalmente su alimentacin o que tiene expectativas que no son
congruentes con el conocimiento cientfico vigente (e.g. es que quiero perder peso, pero he
escuchado que si slo cmo carne de pollo slo bajo la panza, pero no el busto ni las caderas).
Tambin es necesario re-estrcuturar el problema cuando se la persona est realizando o quiera
realizar acciones que no sean convenientes o que, incluso, pueden empeorar la situacin. Por
ejemplo, una persona que quiera perder peso y para lograrlo omita algn tiempo de comida,
slo consuma alimentos una vez al da, utilice laxantes o realice o quiera realizar alguna otra
conducta alimentaria de riesgo.
El uso de reflejos puede ser una primera aproximacin cuando las personas plantean el
problema de manera irreal o no saludable. Un posible escenario es que la persona se d cuenta
de que la prdida de peso no est en funcin de lo que ella quiere:
Persona: Quiero perder peso porque mi novio me crtica

Profesional: Entonces, quieres perder peso por lo que l te dice

En el siguiente ejemplo se muestra como a travs de un reflejo se hace evidente que las metas
son irreales. En este caso, se debe ser cuidar de no ser sarcstico:
Persona: Tengo que perder 5 kg en una semana

Profesional: Entonces usted espera perder casi un kilo por da

 52

Frecuentemente las personas no expresan de manera verbal lo que piensan, sin embargo
pueden realizar expresiones que la profesional puede reflejar y hacer notar. Por ejemplo, si el
lenguaje no verbal de la persona indica insatisfaccin por no obtener dietas restrictivas, la
profesional puede comentar:
Por tu expresin en el rostro, creo que no ests de acuerdo con mi propuesta?
Una segunda estrategia es indagar cmo se ha llegado a la definicin o solucin del problema y,
de ser el caso, proporcionar informacin. Un elemento importante en la consulta de nutricin es
dar informacin a las personas. Con la EM no se renuncia a dar informacin, lo que hace la
diferencia es cmo se da la explicacin o la informacin. La disyuntiva no es si el profesional
debe o no dar informacin, sino cmo se da de la manera ms eficaz, al tiempo que se respeta
la autonoma de la persona. En la EM se propone que el proceso de informar a las personas se
de en cuatro pasos: primero, indagar qu sabe la persona; segundo, una vez que se ha
identificado que la persona no sabe un determinado tema, entonces solicitar su permiso para
compartir informacin; tercero, dar la informacin; y cuarto, verificar como ha entendido la
persona la informacin y qu tan til es para su caso.
En este punto es importante recordar que se ha llegado a la etapa de re-estructuracin del
problema despus de haber escuchado, desde la perspectiva de la persona, cul es el
problema, qu origina el problema y qu soluciones le ha dado. En esta etapa la profesional ya
sabe si la persona tiene informacin incorrecta, incompleta o bien le falta informacin que le
podra servir para la solucin de su problema. Es entonces cuando la profesional puede explicar
algo o dar informacin ya que la informacin que otorgue puede permitir a la persona replantear
el problema, buscar nuevas soluciones o replantear las soluciones que ya haba considerado.
De igual modo, se puede preguntar a la persona si conoce las consecuencias de realizar una
accin y de no ser as comentarle lo que puede ocurrir.
Desde la EM siempre es importante pedir el consentimiento de la persona para dar la
explicacin que la profesional considere conveniente, pues con ello se respeta su autonoma.
Claro, si la persona pregunta sobre alguna cuestin, implcitamente est dando autorizacin, y
en esos casos no se requiere que la profesional solicite permiso. Los siguientes son ejemplos
de cmo solicitar el consentimiento para dar informacin:
Puedo darte mi perspectiva?

Puedo darte mi opinin?

Quisiera compartirte informacin

Podramos hablar sobre lo que se sabe al respecto?

 53

Quisiera expresarte una preocupacin, lo puedo hacer?

En ocasiones, la profesional percibir que la persona tiene que recibir la informacin pues sus
conductas la ponen en riesgo sustancial, por lo cual considerar que no requiere la aprobacin
de la persona para darle informacin. Incluso en esas situaciones se puede respetar la
autonoma de las personas:
Me preocupa el deterioro de tu salud, por ello considero imprescindible

comentarte lo siguiente. Despus me dirs qu tanto puede servirte lo que te

voy a comentar
Despus de que la persona acepta escuchar la informacin y se le comparte, es necesario que
la profesional evale la perspectiva de la persona acerca de la explicacin, es decir, qu opina
la persona de la informacin y qu tan til o aplicable es dicha informacin en su situacin. Este
ltimo aspecto es importante porque puede ser que, a pesar de tener informacin, la persona
piense que no le es til. Se debe tener la certeza que el entendimiento de la persona refleje en
la medida de lo posible el conocimiento vigente sobre el tema. Las siguientes frases se pueden
utilizar para evaluar cmo la persona ha recibido o interpretado la informacin proporcionada:
Qu opinas de la informacin que te he dado?

Qu tanto aplica a tu caso la informacin que te d?

Qu piensas sobre lo que te he dicho?

Te sirve esta informacin?

Ejemplo 13: Natalie comenta que a lla le gustara llegar a tener 76 kg de peso y que
actualmente ella pesa 84 kg, adems, espera perder peso rpidamente.
Natalie: pues yo espero que me digas que comer pues necesito perder algo as

como 8 kilos en un mes.

Profesional: Entonces a ti te gustara pesar 76kg cmo has definido esa meta?

Natalie: bueno, pues v un anuncio de un mdico homeptico y deca que te haca

bajar cuatro kilos en una semana, entonces pues ocho kilos en un mes no me

suenan mal.

Profesional: Es decir, buscas perder dos kilos a la semana. y cul es tu

experiencia?

Natalie: pues una vez ya perd dos kilos

 54

Profesional: bueno, sobre este punto de cuntos kilos perder, quisiera

comentarte sobre lo que se sabe, podra?

Natalie: mmm claro, a ver

Profesional: las nutrilogas recomendamos que se pierda mximo un kilo a la

semana, lo cual es la mitad de lo que tu ahora quieres perder. Y bueno,

recomendamos eso por que cuando las personas pierden rpidamente peso, as lo

vuelven a ganar. No s cmo veas esto que de acabo de decir.

Natalie: pues ahora que lo dices, esa vez que perd los dos kilos luego los volv a

ganar. Y bueno, una quiere las cosas rpido, pero pues si ya haba escuchado eso

del efecto yo-yo, es eso, no?

Profesional: s, es el efecto yo-yo

Natalie: o sea que si bajo de peso rpido, rpido lo puedo ganar, ujule.

Profesional: s, as es, es lo ms probable

Natalie: bueno, entonces que me sugieres

Al trmino de la definicin del problema o de la re-estructuracin del problema (si fuere al caso),
se debe contar con una conducta o un grupo de conductas definidas con precisin sobre las
cuales la persona y la profesional pueden comenzar a definir un plan de accin. Cuando se
establezca la definicin del problema es importante subrayar los hbitos saludables que ya
realice la persona (ver seccin del captulo ).

XIV.2.1.4. Plan de accin

Establecer un plan de accin significa negociar con la persona qu aspectos especficos de las
conductas identificadas como relevantes pueden ser cambiadas y de qu modo se modificarn.
La primera parte de esta etapa es definir objetivos. Existen dos tipos de objetivos: globales y
operativos. Los objetivos globales son aquellos de largo plazo, es decir, que se van a alcanzar
despus de varias consultas o bien al trmino de la relacin teraputica. Los objetivos
operativos, en cambio, son la traduccin de los objetivos globales en conductas concretas,
objetivas y medibles y casi siempre su consecucin puede ser evaluada de una consulta a otra.
Por lo regular los objetivos globales se evalan en trminos de indicadores clnicos o de
 55

funcionamiento; mientras que los objetivos operativos casi siempre sern cambios en conductas
o hbitos. Ejemplos de objetivos globales y operativos:
En seis meses podemos pensar en que habrs perdido 5 Kg [objetivo global], y

para ello proponemos que comiences a caminar 15 minutos tres das a la semana

[objetivo operativo]

Quiz para reducir tu glucosa se requieran varios meses [objetivo global],

mientras tanto para empezar podras aumentar la cantidad de frutas que

consumes [objetivo operativo]

La definicin de los objetivos debe ser con la persona y no para la persona. El punto de partida
es lo que la persona quiere lograr y puede hacer. Lo ideal es que la persona de opciones, que
ella misma plante lo que va a realizar de una consulta a otra. Si la persona no puede ofrecer
algn curso de accin o la profesional desea comentar otras opciones, es este el momento en
que lo puede hacer, siempre considerando la aceptacin y la opinin de la persona respecto a
lo que ella propone. Cuando se ofrezcan propuestas de tratamiento es importante que se
presenten como opciones que la persona puede o no tomar, adems de hacer referencia a que
otras personas en su misma situacin les han servido. Esto se logra utilizando frases como:
Conozco algunas opciones que le pueden servir, pues a mujeres con el mismo

problema le han servido quiere escucharlas?

Adems de lo que ya has comentado, quiz te pueda servir

Es posible que haciendo mejores, pero no s si eso aplique a tu situacin

Si no te importa, podemos discutir sobre otras opciones, s?

Una opcin podra ser

Podras considerar comenzar a

Tengo una idea y quiero ver que te parece

Si la persona asiente a recibir las propuestas, la profesional explica las opciones y verifica si
alguna de ellas le es til a la persona:
De las opciones que le acabo de dar cul aplica mejor a su situacin?

Entonces, si te podra servir esto que te comento?

Bueno, una cosa es lo que les ha servido a otras persona, pero no s si a ti te

sirvan
 56

Bueno, ahora veamos, en tu caso, cual de las opciones podra ser de utildad
Es importante que en la definicin de los objetivos se tomen en cuenta los siguientes aspectos:
(1) Deben pertenecer a la persona: segn sus valores, tica y prioridades (i.e. proyecto de
vida). Tiene que ser un objetivo que corresponda a lo que es importante para la persona. Para
ello, la persona debe expresar de forma clara, concreta y especfica lo que desea hacer para
resolver su problema lo cual har que el objetivo sea personalizado y aplicable a su vida.
(2) Concisos, especficos o medibles. Lo ideal es que los objetivos sean formulados de forma
breve y clara, de modo que no permita diferentes interpretaciones. El establecer objetivos de
esto modo permitir que en las consultas subsecuentes se pueda evaluar si se alcanzaron o no.
Ejemplos de objetivos planteados inadecuadamente:
Va a hacer ms ejercicio

Entonces la prxima semana voy empezar a comer ms fruta

Con estos objetivos surgen varias inquitudes: cmo saber que realiz suficiente ejercicio?,
qu ejercicio?, con cul frecuencia y duracin? y qu significa exactamente mas fruta?.
Objetivos planteados adecuadamente:
Entonces el compromiso es que va a empezar a caminar los lunes, mircoles y

viernes, 15 minutos a las 6:00 de la maana en el parque que est cerca de su

casa.

Entonces la prxima semana voy a comer una pieza de fruta en el desayuno y en

la cena, de lunes a viernes. Los sbados y domingos .

Con los objetivos planteados de este modo se puede ver si se camino tres (el objetivo se
cumpli en 100%), dos o un da; o bien, cuntos de los cinco das si consumi fruta.
(3) Elegir objetivos trmino medio (ni inalcanzables, ni demasiado fciles). Los objetivos muy
sencillos pueden hacer que la persona piense que el profesional no confa en ella o que no se le
cree capaz de cambiar, mientras que los objetivos inalcanzables pueden provocar sentimiento
de frustracin o derrotista. En ocasiones puede ser conveniente preguntar a la persona si el
cambio que se est proponiendo es suficiente para trabajar por un periodo de tiempo o si es
que l piensa que es demasiado fcil lo que se propone y desea trabajar con algo ms.
(4) Expresar las conductas en trminos positivos. Es mejor subrayar lo que se tiene que hacer o
comer, en lugar de centrarse en prohibir o restringir. De igual modo, es mejor subrayar las
cualidades positivas de los alimentos y del ejercicio (e.g. con el ejercicio la gente se cansa
menos), en lugar de subrayar lo negativo (e.g. ni modos, hay que caminar, no hay de otra).
 57

(5) Realistas y realizables: pensar en los recursos y el tiempo con que cuenta la persona. La
persona deber considerar cules son los cambios factibles en su vida. Adems, es ms
conveniente establecer objetivos pequeos pero realizables y que adems puedan ser parte de
la vida de la persona. Los cambios pequeos dan a las persona experiencias de xito, mientras
que los cambios drsticos generalmente son de corta duracin (Foster et al., 2005). Si la
persona plantea un cambio drstico, la profesional puede hacer notar que el objetivo puede ser
dificil de alcanzar. Por ejemplo, la profesional puede mencionar:
Te puedo externar una preocupacin sobre esa meta [si la persona acepta]

Me preocupa que plantee un cambio tan drstico y que le sea difcil cumplirlo,

siempre es mejor pensar el metas pequeas que sean ms factibles de realizar y

mantener.
Un posible escenario es que la persona reconsidere el objetivo que se est planteando, por uno
que sea ms factible de alcanzar. Aunque tambin es posible que la persona refrende su
decisin, y en ese caso, se respeta.
Ejemplo 14. Gloria (y su nutriloga) han identificado que para mejorar su alimentacin ella
puede consumir ms leguminosas, cambiar el tipo de leche que toma, reducir el consumo de
cereales con grasa y cambiar el tipo de carne. Gloria le dice a la nutriloga:
Gloria: ok, yo creo que a partir de maana puedo empezar a comer ms frijoles,

adems ya s que la leche light es la de los tetrapack claritos, y bueno (expresa

resignacin en su rostro), aunque me gustan mucho, pues no ms pinginos y

twinkies a partir de maana

Profesional: Estas planteando tres cambios: comer ms frijoles, tomar leche

light y no comer pastelitos. Podra expresarte una inquietud?... (si Gloria

asiente) Entre ms cambios uno se plantee es ms complicado alcanzarlos, por

el contrario si definimos un cambio es ms sencillo concentrarnos y lograrlo.

Aunque no descarto la idea de que puedas hacer los tres cambios al mismo

tiempo te pedira que te imagines qu cosas tendran que ocurrir maana o qu

cosas tendras que hacer para hacer estos tres cambios.

Se espera que Gloria verifique si los cambios son factibles de hacer al mismo tiempo. Si ella
concluye que puede hacer los tres, se respeta la decisin. De otro modo se puede redefinir la
meta. Posteriormente, convendra invitar a Gloria a que re-estructure su perspectiva sobre los
 58

pastelitos, pues sus palabras denota que ese cambio lo percibe como una restriccin que
implica un aspecto negativo.
(6) Planificar actividades y explorar barreras y facilitadores. Una vez que se han definido los
objetivos, es importante pedir a las personas que piensen qu es lo que tiene que ocurrir para
llevar a cabo el objetivo, en otras palabras, la persona tiene que estar atenta a la cadena de
eventos que conducen a la consecucin de los objetivos. Frases que la profesional puede
utilizar son:
Piensa que a partir de maana vas a iniciar el cambio que acabamos de definir, a

qu dificultades te puedes enfrentar al tratar de realizar ese cambio?

Te pido que te imagines que es maana y que comenzaras a hacer el cambio que

se defini. Imaginate qu cosas deberan ocurrir para que ese cambio se de

Lo que se busca es que la persona identifique los obstculos que se pueden presentar para
realizar el cambio. Si se identifica alguna barrera, la persona tiene que pensar en cmo
solucionarla y expresar lo que piensa hacer para ello. Si los obstculos no son franqueables es
mejor que se modifique el objetivo operativo. Tambin debe identificarse que personas o
situaciones pueden facilitar el cambio de conducta (ver el ejemplo 9 de este captulo).
La profesional puede mencionar la utilidad de poner por escrito el cambio que se est
proponiendo y anotar diariamente si el cambio ocurri o no ocurri y los obstculos que se
presentaron. Esta actividad tiene el objetivo de recordar lo que se acord en el consultorio y de
esta forma incrementar el compromiso para el cambio. Tambin sirve para evaluar si se llev a
cabo el cambio. Si no se llev a cabo, se pueden revisar los obstculos que se presentaron y
explorar si existe alguna forma de superarlos. En el siguiente ejemplo se trata de integrar los
elementos de la definicin del plan de accin:
Ejemplo 15. Pablo es un estudiante universitario que desea mejorar sus hbitos de
alimentacin.
Profesional: Si esto es lo que regularmente consumes, en tu dieta ya hay dos

aspecto positivos que son: el consumo de frutas y el consumo de verduras y sera

importante que mantengas esos aspectos. Qu cosas puedes mejorar?, puedes

reducir la cantidad de azcar y de aceite que consumes, disminuir en una racin

el consumo de leche, aumentar el consumo de leguminosas o disminuir el consumo

de cereales. De estos cambios cul crees que sea el ms sencillo o con el que

quieras empezar?
 59

Pablo: Yo creo que disminuir el consumo de azcar.

Profesional: por la evaluacin que hice el azcar lo ests consumiendo en los

refrescos y en el yogurt de sabor. tienes alguna sugerencia de cmo empezar a

tomar menos refresco o sobre el yogurt?

Pablo: podra cambiar el yogurt de fresa que tomo por uno light.

Profesional: y que tan fcil sera hacer ese cambio? Es decir, si hoy en la tarde

comenzaras a tomar el yogurt light, que tendran que hacer para que eso ocurra.

Pablo: pues pasar a la tienda y en vez de agarrar el normal, tomara el light.

Profesional: ok, para ese cambio slo es necesario cambiar lo que compras. y el

refresco?

Pablo: no s, eso se me complica ms pues soy adicto a la pepsi y es lo primero

que tomo.

Profesional: qu significa que seas adicto a la pepsi?

Pablo: pues que me gusta mucho, que siento que el agua no sabe a nade.

Profesional: es el sabor del refresco lo que te gusta

Pablo: s

Profesional: alguna otra razn por la que tengas esa adiccin?

Pablo: esa, nada ms.

Profesional: alguna opcin que tengas para que dejes el refresco y al mismo

tiempo disfrutes el sabor?

Pablo: mmm no se me ocurre nada.

Profesional.- Te puedo hacer algunas sugerencias de cmo reducir el consumo de

refresco? Te las digo y tu me dices cual podra servirte

Pablo: va

Profesional: una opcin es que en lugar de refresco normal tomes refresco

light; otra opcin es que tomes agua saborizadas con esos sobre que dicen sin

caloras, o bien, tomar el agua simple.

Pablo: Pues no s, ya he probado la pepsi light y como que no me gustan.

 60

Profesional: cunto tiempo tomaste el refresco light?

Pablo: dos o tres veces:

Profesional: Regularmente cuando probamos nuevos sabores a veces no los

aceptamos, si haces el intento de probar un nuevo alimento durante quince das,

tu paladar se podra acostumbrar, no te interesara hacer el intento de

acostumbrarte al sabor de la Pepsi light, qu tan difcil es?

Paciente.- Pues yo creo que si puedo acostumbrarme, pero no lo s.

Profesional: ests indeciso con el cambio del refresco.

Pablo: s, te comento que ya lo he probado, pero no tanto tiempo, bueno, dejame

ver como me va si pruebo varios das.

Profesional.- ok, Otro cambio sera tomar agua simple, es decir, que durante la

comida en lugar de agua de sabor o refresco tomaras agua simple.

Pablo: Yo creo que no podra, porque le quitara el sabor a mi vida (risas) porque

el agua simple si la tomo, pero cuando en realidad tengo sed y cuando compro el

refresco como que s tengo sed pero aparte quiero disfrutar el sabor, pero quiz

pueda disminuir un poco el agua de sabor y tomar ms agua simple.

Profesional: ahora, hace un momento me comentabas que el refresco lo tomas en

la cocina econmica donde comes, qu tan sencillo va a ser el cambio del

refresco?

Pablo: pues no he visto si lo venden.

Profesional: encontes ?

Pablo: pues si no lo venden lo compro en la tienda.

Profesional: y es eso posible?

Pablo: s.

Profesional.- ok, entonces, para acabar te pedira que me recuerdes cuales

seran los cambios que hars en la semana que viene ..

Pablo: Pues cambiar al refresco light y al yogurt light.

 61

XIV.2.1.5. Evaluacin
En las consultas subsecuentes se agrega la fase de evaluacin de la eficacia del plan de
accin. En esta fase se exploran los resultados del cambio acordado, se reconocen las
dificultades que se presentaron para ejecutar el plan y se buscan opciones para superar las
dificultades. Si el cambio fue realizado, se pueden agregar nuevos cambios, en caso de ser
necesario y que la persona est de acuerdo. Tambin debe evaluarse en que medida el cambio
se podra sostener en el largo plazo. Si el cambio no fue realizado, se exploran las barreras que
se presentaron y la forma de superarlas. Si los obstculos hacen que el cambio no sea factible,
es mejor replantear el cambio. Adems, la evalucin puede poner en evidencia la efectividad del
trabajo de colaboracin que han establecido la persona y el profesional.

Continuacin del ejemplo 15.

Profesional: La semana pasada identificamos algunos posibles cambios en tu

dieta y quedamos que ibas a trabajar en disminuir el consumo de azcar. De las

cosas que podas hacer era cambiar de refresco regular a refresco light y

cambiar el tipo de yogur, Cmo te fue?

Pablo: Con el cambio de refresco la verdad no pude, mi paladar no se acostumbr

al sabor y lo que estoy haciendo es que en lugar de tomar refresco estoy

tomando agua simple. Intent tomar Pepsi max, lo intent el fin de semana, pero

la verdad me dejaba un sabor raro en la boca y mejor decid evitar el refresco,

prefiero tomar agua simple y si me voy a tomar un refresco prefiero tomar uno

regular pero slo ocasionalmente.

Profesional: Pues eso incluo es mejor, es ms saludable el agua simple que el

refresco light. Y qu tan fcil fue cambiar el refresco por agua?

Pablo: Si, si pude fue difcil pero si pude tomar agua, no he tomado refresco,

slo agua simple.

Profesional: Y pensando a futuro que tan difcil sera mantener ese cambio? Con

la lgica que t dices, tomar agua simple y ocasionalmente refresco regular.

Pablo: S me puedo acostumbrar. Prefiero tomar agua simple al refresco sin

azcar porque no me gust el sabor, de hecho cuando lo prob no me lo termin.

 62

Profesional: Est bien, si decides tomar agua simple es todava mejor. Ahora

tienes que ser precavido en tomar refresco regular slo ocasionalmente y

cuando lo tomes ten cuidado de no superar las cuatro raciones de azcar que se

te estn recomendando. Esas cuatro raciones de azcar equivalen a casi 400

mililitros de refresco regular en un da.

Pablo: Est bien. Slo que a veces necesito tomar algo dulce y lo que he hecho

es tomar caf y le agrego algn endulzante, eso est bien?. Aqu traigo los

sobres de los endulzantes para que los veas.

Profesional.- Si est bien. Estos sobres son de sacarina y no tienen caloras por

lo que si los consumes no incrementas tu consumo de azcar.

Pablo: Est bien.

Profesional: Adems del refresco, estaba el cambio de yogurt cmo te fue?

Pablo: Ahora estoy consumiendo el Svelty y sabe diferente pero si me gust.

Profesional.- qu tan difcil sera mantener ese cambio?

Pablo: Si, no ha problema. Pues ahora cuando voy a la fonda de comida ya no me

tomo el refresco sino que llevo mi agua simple. Y cuando necesito comer algo

dulce, consumo chicles sin azcar.

Profesional: Est bien, slo te reitero que no se trata de que elimines por

completo el azcar de tu dieta, tienes disponibles cuatro raciones de azcar al

da y las puedes consumir en forma de refresco regular, azcar o agua con

azcar. Slo recuerda que no debes superar el consumo de esas cuatro raciones

al da.

Pablo: Si porque a veces es inevitable consumir algo dulce.

Profesional: Y en realidad no se trata de hacer tu dieta tan austera, puedes

consumir azcar en la cantidad recomendada. Ahora, te interesara incorporar

otro cambio a tu alimentacin?

Pablo: S, creo que con lo del azcar no hay problema.

 63

Profesional: Revisando tu expediente y de lo que quedo pendiente de la primera

consulta, lo que puedes hacer es reducir la cantidad de grasa, reducir el consumo

de leche, reducir el consumo de cereales o incrementar el consumo de

leguminosas. Recordando que ya tienen un consumo adecuado de frutas y

verduras.

Pablo: Pues cualquier cambio, no s, despus de disminuir el azcar creo que

puedo hacer cualquier cambio (risa). T cul me recomendaras.

Profesional: Te parecera incrementar el consumo de leguminosas.

Pablo: Si, est bien.

Profesional: De acuerdo a tu diario de alimentacin, los domingos si consumes

frijoles pero entre semana no, por qu es as?

Pablo: Porque en fin de semana como en mi casa.

Profesional: Y en tu casa regularmente hay frijoles?

Pablo: Si

Profesional: Entonces si en fin de semana comes en tu casa, quiz no sea tan

complicado incrementar el consumo de leguminosas en esos das, pero entre

semana qu necesitaras para incrementar el consumo de leguminosas?, adems

recuerda que las leguminosas no slo son los frijoles (el profesional ensea la

lista de leguminosas al paciente).

Pablo: Qu ms puede serhabas, lentejas, garbanzospero todo esto tiene que

ser servido en un plato.

Profesional: No necesariamente, tambin puedes consumirlos en forma de

botana.

Pablo: si podra ser as?

Profesional: S y te recuerdo que tendras hasta dos raciones disponibles al da.

Pablo: S, est bien (risas), pero yo creo que puedo preferirlo en sopas.

Profesional: S, en algunos lugares de comida ofrecen los frjoles sin costo

extra, en el lugar donde t vas no es as?

 64

Pablo: No lo s, pero voy a preguntar porque s preferira comerlas durante la

comida.

Profesional: Si as lo prefieres est bien, pero el da que no haya leguminosas en

donde comas qu haras?

Pablo: Pues recurrira a las botanas de leguminosas.

Profesional: Entonces en la siguiente semana, sera seguir trabajando en tomas

agua simple, no superar cuatro raciones de azcar al da y ahora enfocarte en

consumir una o dos raciones de leguminosas al da.

Pablo: Y podra consumir frijoles enlatados?

Profesional: S, est bien. Pero sera conveniente que pienses en las otras

leguminosas, no slo en los frijoles, para que tu dieta no sea montona.

Pablo: Si, est bien.

Profesional: Entonces te vas con la tarea de

Pablo: incrementar el consumo de leguminosas.

Profesional: Tienes alguna pregunta u otra cuestin que quieras discutir?

Pablo: No, es todo, gracias.

XIV.2.1.6. Despedida
Despus de delimitar el plan de accin el profesional puede despedirse del paciente, haciendo
nfasis de ser necesario- en que la consulta es un espacio de crecimiento personal, de
aprendizaje y dnde la persona tiene que asumir las responsabilidades respecto a su vida.

Falto transcribir.

XIV.2.2. Estructura de la consulta en personas en etapa I

En la tabla XIV.3 se presenta una propuesta para estructurar la consulta cuando se trabaja con
una persona que no est lista o no est interesada en hacer modificaciones en sus hbitos de
alimentacin y actividad, es decir, que se enceuntra en la etapa I. Como puede verse la mayora
de los elementos son similares a la estructura de la consulta para un persona que estn en
 65

etapa II. Durante la configuracin del encuentro y la presentacin del problema, la profesional
puede identificar a las personas que no estn listas para el cambio. Con cierta frecuencia las
personas que no estn listas para el cambio son referidas a la consulta por otro profesional de
la salud o que alguien ms las convenci para asistir al consultorio. En otras palabras, son
personas que no llegan por iniciativa propia al consultorio, sino que son orilladas a asistir.

Tabla XIV.3. Estructura de la consulta en personas en etapa I

Primera consulta Consultas subsecuentes
Configuracin del encuentro Configuracin del encuentro
Evaluacin del plan de accin *
Presentacin del problema Presentacin del problema
Reestructuracin del problema y Reestructuracin del problema y
manejo de la ambivalencia manejo de la ambivalencia
Plan de accin * Plan de accin *
Objetivos Objetivos
Actividades Actividades
Despedida Despedida

* Es posible que est etapa no se presente.

En general, las personas en etapa I no estn buscando modificar sus hbitos de alimentacin o
de actividad fsica. A pesar de ello, lo que en ocasiones sucede es que los profesionales de la
salud inmediatamente intentan convencer a las personas de por qu es importante que cambien
sus conductas o, en el caso extremo, se les regaa o se empieza a discutir con ellas. Como ya
se coment previamente, es que cuando los profesionales toman esas actitudes, con frecuencia
generan en las personas una serie de sentimientos negativos y al final eso desalienta a la
persona a cambiar de conductas.
Por qu es importante no tratar de convencer a las personas? En primer lugar, por que al
tratar de convencer no se respeta la autonoma de las personas. Es decir, al convencer el
profesional est tratando de imponer sus prioridades y perspectiva a las personas con las que
trabaja. En segundo lugar, cuando a una persona se le trata de convencer de que cambien
alguna conducta, con frecuencia responde con argumentos de por qu no quiere o puede
modificarla. Lo que se logra es que la persona escuche de s misma las ventajas de por qu
seguir haciendo lo que ahora hace. En esas situaciones el efecto de tratar de convencer es
contraproducente ya que se refuerzan la conducta que se trata de modificar. De tal forma, que
la profesional, sin quererlo, inhibe el cambio de conducta. Veamos dos ejemplos en los que las
 66

personas subrayan las ventajas de sus conductas actuales guiados por la presin de la
profesional:
Profesional: Quedamos que ibas a caminar, qu pas?

Susana: Pues s, pero no pude

Profesional: Bueno, pues mientras no quieras hacer algo por tu salud, esto no va

a funcionar. Yo te lo digo por tu bien, el ejercicio va a hacer que tu glucosa baje

y como te he dicho, que tengas esa sensacin de hormigueo es por que no tienes

controlada el azcar

Susana: S, yo s que necesito hacer ejercicio, pero es muy difcil pararme

temprano para ir a caminar, en la maana hace fro y con cualquier cosa me

enfro.

Profesional: podras dejar de comer el pan dulce y comer menos tortillas, no?

Arnulfo: para qu?

Profesional: pues, de otro modo no vas a bajar de peso, mira, si comes muchos

carbohidratos comes muchas caloras y eso es lo que te ha hecho que tengas

sobrepeso

Arnulfo: s, pero me gustan las tortillas y el pan

Profesional: pero no debes comer tanto, como te explico?, puedes comerlos,

pero poquito

Arnulfo: comer menos tortillas, pues s, pero el pan, no, el pan me gusta mucho,

es lo que ceno por que el sabor dulce me gusta

Por lo anterior, en la EM, la profesional no trata de convencer a las personas para que cambien,
lo ideal es que conforme pasa la consulta, la persona por s misma empiece a hablar de la
importancia del cambio desde su perspectiva y no desde la perspectiva de la profesional.
 67

XIV.2.2.1. Presentacin y re-estructuracin del problema

Despus de la acogida y que se ha hecho evidente que la persona se encuentra en etapa I, la
profesional puede dirigir la consulta para explorar los siguientes aspectos:
(1) Qu sabe la persona del problema?. Es probable que la persona no est interesada en el
cambio debido a que no tiene suficiente informacin sobre las implicaciones de su enfermedad.
Por ello, adems de los puntos que se han sealado para las personas en etapa II, en las
personas en etapa I es importante explorar los siguientes aspectos: qu sabe de la enfermedad,
los sntomas que ha presentado, la percepcin de tener consecuencias actuales o futuras por el
problema de salud o el conocimiento que tiene la persona sobre la relacin que hay entre sus
conductas y el padecimiento que tiene. Y algo muy importante: en qu medida ese
conocimiento, percepciones o creencias sobre la enfermedad que tiene pueden aplicarse a la
persona? La falta de conocimiento podra (pero no siempre lo ser) ser uno de las reas a
trabajar. Por ejemplo:
Me comenta que el doctor lo manda aqu para que le diera una dieta para su

diabetes. usted que sabe de esa enfermedad?

Despus de esta pregunta es importante reafirmar los conocimientos que las personas ya
tienen e identificar informacin de la que carece la persona. Se trata de un ejercicio de
evocacin donde la misma persona pueda decir las consecuencias negativas de la enfermedad
y puede ser una oportunidad para que la profesional realice un reflejo del conocimiento que las
personas ya tienen.
(2) Cul es el grado de aceptacin de la enfermedad por parte de las personas?. Cuando las
personas reciben el diagnstico de alguna enfermedad crnica tpicamente presentan ansiedad,
depresin y otras emociones negativas. Estas repuestas emotivas pueden ser canalizadas de
dos formas: negando, evitando o inhibiendo las emociones; o bien, reconocindolas y
expresndolas. Cuando las personas niegan o inhiben las emociones tiene menos probabilidad
de ajustarse a su padecimiento; por el contrario, aceptar y expresarlas se relaciona con mejor
ajuste (de Ridder, 2008).
Estas emociones se generan pues la persona ha perdido su salud, de igual modo el
reconocerse enfermo puede implicar una reestructuracin de diferentes aspectos de su vida;
adems, pueden existir miedos sobre cuestiones que son desconocidas. Se ha propuesto que
las personas con enfermedades crnicas pueden experimentar un duelo similar al que
atraviesan las personas en etapas terminales de enfermedades como cncer o SIDA, en estos
casos el proceso de duelo tpicamente involucra cinco fases: negacin, coraje y culpa,
 68

negociacin, depresin y aceptacin (Telford et al., 2006). Debe enfatizarse que estas fases son
normales e incluso necesarias; por ejemplo, la negacin ayuda a la persona a evitar emociones
negativas y lo previsible es que disminuya con el tiempo. Claro, cada persona tiene su propio
ritmo para enfrentar las situaciones, lo cual debe ser respetado. De este modo, indicativos de
que la persona est en proceso de aceptar su enfermedad son: el insistir que se est sano al
tiempo que hay sntomas de la enfermedad, dar diferentes argumentos para sostener que el
juicio de los profesionales de la salud es errneo, busca responsabilizar o culpar a si mismo o
las personas cercanas, cuando una persona llora poco despus de recibir el diagnstico, la
persona verbaliza de diferentes modos que est sorprendida o confundida por el diagnostico o
expresiones de tristeza, entre otros.
Cuando las personas no han terminado de aceptar su enfermedad conviene dar un pequeo
espacio de tiempo para que las personas expliquen cmo se sienten por la enfermedad.
Respuestas ante este escenario pueden ser:
El saber que est enferma le ha sentado mal. Est confundida y no sabe que va a

pasar en el futuro.

No termina de caerle el veinte de que est enferma. quiere que hablemos

brevemente de eso?

Est confundida y no entiende por que ha llegado aqu

Es lgico que no entienda por qu la enviaron aqu. Podramos, si usted quiere,

platicar sobre eso.

Hay que advertir que no conviene decirle a las personas en que etapa de aceptacin de la
enfermedad se encuentran (e.g. por lo que veo, usted no quiere reconocer que est enferma),
ni consolarlas por la etapa en la que estn (e.g. pero no llore, las cosas van a estar mejor o
bueno, pero mire, su problema s tiene solucin), ni minimizar sus sentimientos (e.g. no es
para tanto o creo que est exagerando). En general, lo conveniente es escuchar (y hacer
reflejos de) la experiencia de la persona. Es decir, no es de utilidad tratar de ajustar las
conductas y reacciones de las personas a una de las fases sealadas, lo importante es
escuchar cuidadosamente y reconocer la experiencia nica de cada persona (Telford et al.,
2006). En casos excepcionales, las personas requerirn discutir con un profesional de la salud
mental las implicaciones de su enfermedad y entonces habr que canalizarlos con el
especialista. Pero en general, una persona puede desahogar sus emociones con algunos
minutos de escucha. Y en ocasiones tambin requerirn informacin que le permita dimensionar
 69

su problema de salud (ver la seccin XIV.2.1.3). En el ejemplo 1 de este captulo se aprecia el

uso de este enfoque.
Como parte de esta exploracin de es posible utilizar reflejos para que la persona utilice la
consulta como espacio donde se comprende su posicin. En el siguiente ejemplo se est
utilizando un parafraseo:
Persona: Siempre he comido as y no me siento mal

Profesional: Por lo tanto usted no necesita cambiar ningn aspecto de su

alimentacin
El que la persona escuche lo que ha dicho en palabras de la nutriloga puede (o no) promover
en la persona el avanzar en la aceptacin de su enfermedad. Al mismo tiempo, estos reflejos
reafirman que la responsabilidad del cambio est en la persona. Hay que insistir que los reflejos
son frases neutras, no son preguntas ni reclamos.
(3) Qu efectos ha tenido el problema en la vida cotidiana de la personas? y/o qu tan
importante consideran al problema de salud y las conductas relacionadas con l? Este aspecto
permite conocer en que medida el problema altera las vidas de las personas en la esfera
emocional, sus capacidades para realizar actividades de la vida diaria, en su relaciones
interpersonales y en otros mbitos como el laboral o el escolar. Un problema de salud que no
afecte tales esferas es poco probable que se perciba como importante; por el contrario, las
personas estarn ms motivadas cuando son evidentes tales efectos.
Es necesario reconocer que con frecuencia los motivos que las profesionales de la salud
plantean para el cambio de conducta son diferentes a los que las personas tienen. Los
profesionales de la salud hacen nfasis en que adoptando un estilo de vida saludable se
reducir el riesgo de enfermar o de morir; o bien, se reducir el riesgo de complicaciones. Se
trata de una promesa abstracta pues eso implica ver una relacin de largo plazo: lo que hagas
hoy se reflejar en tu salud de los prximos meses, aos o dcadas. Esto contrasta con la
perspectiva de la mayora de las personas que acuden al consultorio: lo importante es lo que
est ocurriendo ahora. Ms an, mientras que los profesionales se apoyan en indicadores
bioqumicos o antropomtricos que reflejan el funcionamiento del organismo, y partir de ello
hacen pronsticos de salud o enfermedad; para las personas no slo es importante si sus
rganos y sistemas funcionan adecuadamente; para la mayora puede ser tan o ms relevante
otros aspectos como la percepcin subjetiva de bienestar, las relaciones de pareja o familiares,
el desempeo en el trabajo, la escuela o el deporte; la apariencia fsica, entre otras. As, una
persona puede estar ms motiva para reducir su consumo de sal cuando sepa que el dolor de
cabeza que tiene y que la ha molestado por semanas se debe a su hipertensin arterial; que
 70

el hecho de saber que su presin sistlica est por arriba de 140 mmHg y que eso le
incrementa el riesgo de presentar en el futuro infarto al miocardio. De igual modo, si una
persona se considera que no tiene diabetes mellitus a pesar de que su glucemia en ayunas est
por arriba de 120 mg/dl, de nada sirve que se le trate de convencer de que s est enferma; en
lugar de ello el profesional puede explorar la perspectiva de la persona con la consigna: por
qu se percibe as?.
Se pueden realizar preguntas abiertas para indagar la perspectiva que las personas tienen de
sus conductas, explorar si la persona identifica alguna relacin entre su(s) conducta(s) y su
padecimiento, o bien por qu han pesado modificarla sin lograrlo. Por ejemplo, en una persona
que no realiza actividad fsica, en lugar de convencerla de porqu es importante que realice
actividad fsica, lo ms conveniente es explorar por qu no considera necesario realizarla. De
este modo, antes de dar recomendaciones, se requiere entender por qu a la persona no le
interesa hacer algn cambio. En funcin de la respuesta que den la persona y entender por qu
realiza cierta conducta, la profesional puede dar la informacin que considere necesaria. Como
ya se mencion en otra seccin, despus de dar informacin es conveniente pedir la opinin de
la persona sobre cmo aplica dicha informacin en su situacin. Al final, quien toma la decisin
es la persona, es decir, si la persona decide cambiar su conducta, la consulta se conduce en
funcin de esa decisin, sin embargo, si la persona decide mantener su conducta, lo
conveniente es respetar esa decisin. La profesional podra utilizar frases como: entiendo que
quiera mantener sus hbitos como hasta ahora, si algn da est interesado en modificar algo
en su alimentacin o actividad fsica, con gusto lo atender en este consultorio.

XIV.2.2.2. Manejo de la ambivalencia

Una situacin que las personas en etapa I pueden experimentar es la ambivalencia. La
ambivalencia significa que la conducta problemtica genera emociones o actitudes tanto
positivas como negativas. La frase tpica de la ambivalencia es s, pero. Estas son algunas
frases que podran utilizar las personas que experimentan ambivalencia:
Me han dicho que necesito controlar mi presin arterial pues me puede dar un

infarto, pero yo no me siento mal

Yo s que me convendra hacer ejercicio, pero me cuesta trabajo levantarme

temprano
 71

Yo s que debo comer ms frutas y verduras, pero no me da tiempo de

prepararlas y algunas verduras no me gustan

En ocasiones la ambivalencia se interpreta como si la persona no estuviera interesada en su
salud, o bien que tiene conocimientos errneos. Ante esta situacin se concluye que la persona
necesita ser educada o persuadida para tomar una accin adecuada. Sin embargo, la
ambivalencia no significa que la persona no quiera cambiar, sino que se siente de dos formas
respecto al cambio: quiere cambiar y al mismo tempo quiere permanecer con la conducta
actual. Puede reconocer los aspectos positivos del cambio, y tambin sabe (por que lo vive
cotidianamente) las ventajas de mantener la conducta. De igual modo, las personas reconocen
los riesgos o desventajas de mantener una conducta y simultneamente tener diferentes
razones para seguir realizndola. Permanecer con la conducta actual en ocasiones significa
familiaridad, comodidad y ciertas formas de satisfaccin; todas ellas razones lgicas para
mantener la misma situacin.
La ambivalencia puede ser reconocida como una fase del proceso de cambio y no pensar
inmediatamente que la persona no est motivada o que necesita ser educada o persuadida
para que cambie sus conductas. Lo importante es ayudar a la persona a superar la
ambivalencia de tal forma que puedan tomar decisiones y moverse hacia el cambio.
En la EM, la profesional ayuda a las personas a superar la ambivalencia que presentan
respecto a conductas no saludables. Intenta subrayar la incongruencia entre lo que la persona
piensa que puede hacer para mejorar su salud y lo que hace actualmente, con el objetivo de
que la persona identifique la importancia del cambio de comportamiento y, por tanto, su
disposicin para el cambio.
Los profesionales pueden manejar la ambivalencia de las personas considerando los siguientes
aspectos:
(1) Indagar cul es la perspectiva de la persona respecto a su problema de salud y sus
conductas. Cuando la profesional identifica que las personas experimentan ambivalencia debe
tener en cuenta que por ms errneas o perjudiciales que parezcan las conductas, las personas
deben encontrar algn beneficio o satisfaccin en la realizacin de las mismas y por eso las
mantienen. El objetivo es tratar de entender cules son esos aspectos gratificantes o positivos
que las personas encuentran en el mantenimiento de sus conductas. Para lograrlo debe recurrir
al uso de preguntas abiertas y a la escucha reflexiva.
(2) Comparar la situacin actual con la situacin pasada. En algunos casos puede servir
comparar la situacin actual con la situacin pasada (e. g. personas que antes eran delgadas y
han ganado peso, personas que realizaban actividad fsica y ahora no) y explorar cules son las
 72

ventajas y desventajas de continuar con la conducta actual y las ventajas y desventajas de

regresar a las conductas que tenan anteriormente.
Ejemplo 16. Paulina (ama de casa de 50 aos con tres hijos adolescentes) discute con la
nutriloga la necesidad de disminuir su peso como una forma de mejorar su presin sangunea.
Despus de hacer la evaluacin de su dieta y de sus hbitos de actividad fsica, la discusin se
centr en las dificultades del cambio.
Paulina: pues s, ya se que debo comer mejor, pero me cuesta mucho trabajo

seguir una dieta; y lo del ejercicio ahora me parece muy dificil de comenzar pues

no tengo tiempo, todo el da se me va en hacer de comer y el quehacer, no s, me

parece muy dificil

Nutriloga: las cosas son complicadas con todas esas responsabilidades

Paulina: s, y a eso agregale que no estoy muy bien con mi marido que digamos

Nutriloga: ms complicado an y a parte controlar tu presin

Paulina: pues s, todo hay que hacer, pero bueno,

Nutriloga: reconociendo esas dficultades entre la dieta y el ejercicio cul

crees que sera lo ms sencillo?

Paulina: pues como tengo que hacer comida para todos, entonces yo creo que el

ejercicio, pero te digo, que va estar muy complicado

Nutriloga: Antes de ver que se puede hacer, podemos platicar sobre que has

hecho antes, es decir, has hecho ejercicio antes?

Paulina: pues cuando era ms joven jugaba volibol

Nutriloga: y qu tal, que te gustaba del volibol?

Paulina: me gustaba, me senta con ms energa y era una forma de estar con mis

amigas; pero despus me case y ya no pude seguir; y luego los nios vinieron y

menos, ser mam es un trabajo de tiempo completo

Nutriloga: entonces ese deporte te ayudaba a divertirte y te daba energa

Pualina: pues s, y vieras que ahora lo extrao

Nutriloga: y en estos momentos, haces algn tipo de actividad fsica o

ejercicio?
 73

Paulina Pues adems de quehacer, no hago ms cosas

Nutriloga: Y cmo piensas que podras comenzar a hacer ms actividad fsica

Paulina: La verdad no lo s, por qu no me dices qu hacer?

Nutriloga: Qu te parece si piensas en algo que te guste y que se acomode a tus

actividades, ya que nadie mejor que t sabe esa informacin. Y lo que me parece

importante tener en mente es que el ejercicio te puede ayudar a sentirte con

energa y a divertirte
En personas que reconocen que la conducta es un problema, pero perciben como difcil o
inviable el cambio, adems de considerar los aspectos comentados, es conveniente guiar a la
persona para que identifique cmo el cambio de conducta puede insertarse en su proyecto de
vida y reafirmar sus fortalezas y autoconfianza. FALTAN EJEMPLOS
(3) Hoja de balance o lista de pros y contras. En ocasiones es til hacer una lista de pros y
contras de la conducta actual y de la conducta nueva. En el ejercicio 6 se encuentra un formato
que puede ser utilizada para realizar esta actividad. Esta lista tiene que ser realizada desde la
perspectiva de la persona, no son argumentos dados por la profesional.
Para llenar la hoja de balance, primero se debe identificar la conducta que se piense como
problemtica o que se quiera cambiar pero que haya sido difcil pasar al cambio.
Posteriormente se pide a la persona que anote en la primera columna, cules son las ventajas y
desventajas, desde su perspectiva, de mantener la conducta que se ha identificado; en la
segunda columna anotar las ventajas y desventajas de cambiar la conducta.
Cuando se tiene contestada la hoja de balance, la profesional la analiza junto con la persona.
En este punto es importante que la profesional no enfatice nicamente las desventajas de la
conducta y las ventajas del cambio, sino que reconozca que la conducta actual tiene ventajas y,
por tanto, para las personas puede ser difcil pasar al cambio. Lo ideal es que con este ejercicio
la persona tenga un enfoque balanceado de su situacin. Para ello se utiliza el reflejo de doble
sentido. Por ejemplo:
Por un lado, me comentas que no haces actividad fsica porque implica

despertarte muy temprano y eso implica que te tienes que dormir temprano; y

por otro lado, reconoces que hacer ejercicio podra ayudarte a sentirte menos

cansada y a bajar el azcar de la sangre.

 74

En este reflejo, la profesional est reconociendo las dos caras de un problema. Por una parte
reconoce los aspectos positivos de seguir siendo sedentario y, por otra parte, est reconociendo
que hay aspectos positivos de realizar actividad fsica.
Cuando se apoya a la persona en el manejo de su ambivalencia se pueden presentar dos
escenarios: 1) la persona resuelve su ambivalencia y comienza a considerar el cambio y 2) la
persona no resuelve su ambivalencia. Si la persona logra resolver la ambivalencia a favor del
cambio, la siguiente etapa de la consulta sera realizar un plan de accin, establecer objetivos,
con las caractersticas que se describieron en la seccin anterior. Sin embargo, si la persona no
resuelve la ambivalencia, aunque se percate de los aspectos positivos de cambiar la conducta,
lo ideal es respetar su decisin dejando abierta la posibilidad de trabajar en el futuro respecto a
su problema. Ejemplo de frases que pueden utilizarse son:
Entiendo que para usted es un poco complicado iniciar algn cambio en este

momento, sin embargo, le recuerdo que puede acudir al consultorio en el

momento que lo desee

Finalmente, en el ejercicio 7 se presentan formatos para evaluar la forma en una profesional
dirige la consulta nutrilogica. El objetivo de dichos formatos es dirigir la evaluacin a aspectos
especificos del desempeo de la nutriloga, lo cual le pemitir identificar reas de mejora en su
prctica.

Ejercicio 1. Usted que hara?

Las siguientes son descripciones de algunas situaciones a las que se puede enfrentar en el
consultorio de nutricin. Despus de leerlas, anote que hara en cada uno de los casos.

Caso 1. Sofa acude al consultorio de nutricin y le plantea a la nutriloga que desea perder 5
kilogramos de peso.
 75

Caso 2. Juan tiene 45 aos y es enviado al servicio de nutricin por su mdico general para
hacer modificaciones en su estilo de vida ya que presenta hipertensin arterial. Juan le plantea
a la nutriloga que no entiende para qu est en el consultorio de nutricin pues no quiere
modificar su dieta. l fue al consultorio de nutricin pues es una condicin para recibir atencin
mdica y los medicamentos que requiere para controlar su enfermedad. Juan mantiene una
actitud de indiferencia (incluso llega a bostezar) hacia la nutriloga pues no est interesado en
modificar su dieta.

Caso 3. Teresa est preocupada porque en los ltimos dos aos ha ganado peso y le pide a la
nutriloga que haga algo para que rpidamente pierda peso: yo necesito que usted me haga
perder los kilos que tengo de ms. Teresa considera que haciendo su mejor esfuerzo puede
perder cuatro kilogramos en un mes.

Caso 4. Pedro, un nio de cinco aos, es llevado a la consulta de nutricin por Teresa, quien es
su abuela. Teresa est preocupada por Pedro pues es un nio que tiene talla baja y desmedro.
El mdico enva una nota a la nutriloga pidindole que atienda el caso. Teresa explica la difcil
situacin familiar por la que atraviesa: su hija se ha divorciado y le ha dejado a Pedro a su
cuidado. Teresa para sostenerse econmicamente vende golosinas en la calle. Antes de
terminar, ella empieza a llorar.

Caso 5. Jess hace diez aos fue diagnosticado con diabetes mellitus. La falta de control
metablico ha hecho que desarrolle pie diabtico e insuficiencia renal. Cuando llega al
 76

consultorio de nutricin le pide a la nutriloga que no le de un plan de alimentacin que implique

dejar de tomar refresco y que las verduras le desagradan. Adems, explica que en otra ocasin
lo atendi una nutriloga que le indic que tena que cuantificar la comida que consuma, lo cual
nunca pudo hacer.

Caso 6. Andrea est molesta pues ha tenido que esperar tres horas para pasar a consulta. Se
acerca al consultorio y toca la puerta de manera fuerte. Cuando la nutriloga abre la puerta,
Andrea comienza a reclamarle el poco compromiso con la que se atiende a las personas.

Caso 7. Por presin de su esposa, Manuel ha accedido acudir con la nutriloga pues en el
ltimo estudio que se realiz su nivel de HDL fue bajo y el nivel de LDL fue alto. l es un
profesor de secundaria que sabe que eso puede generarle futuros problemas de salud como
hipertensin o infarto al miocardio.

Caso 8. A Fernando se le sugiri en la consulta previa que cambiar el tipo de leche que
consume de entera a descremada. Cuando la nutriloga le pregunt cmo te fue la semana
pasada?, Fernando respondi segu tomando la misma leche.
 77

Caso 9. Florencia acude al consultorio de nutricin pues tiene la intencin de perder peso.
Cuando la nutriloga le pregunta si ha hecho algo para perder peso, Florencia responde que
desde hace un mes con frecuencia deja de cenar para perder peso y que ha cambiado el tipo
de lcteos y carnes que consume. La nutriloga le sugiere que un cambio que puede hacer es
comenzar a realizar ejercicio, a los cual Florencia responde s que me ayudara hacer
ejercicio, pero adems de que soy floja, no tengo tiempo

Ejercicio 2. Evaluacin de la disposicin y etapa del cambo

A partir de los nueve casos del ejercicio 2 identifique en que etapa de disposicin al cambio (I o
II) se encuentra cada uno. Explique por qu defini esa etapa.
Nombre la persona: Sofa Nmero de caso: 1 Etapa:

Nombre la persona: Juan Nmero de caso: 2 Etapa:

Nombre la persona: Teresa Nmero de caso: 3 Etapa:

Nombre la persona: Pedro y Teresa Nmero de caso: 4 Etapa:

 78

Nombre la persona: Jess Nmero de caso: 5 Etapa:

Nombre la persona: Andrea Nmero de caso: 6 Etapa:

Nombre la persona: Manuel Nmero de caso: 7 Etapa:

Nombre la persona: Fernando Nmero de caso: 8 Etapa:

Nombre la persona: Florencia Nmero de caso: 9 Etapa:

Ejercicio 3. El profesional ideal

En funcin de las experiencias con profesionales de la salud suyas y de otras personas

cercanas, en los siguientes cuadros anote las cualidades que idealmente debera tener un
profesional de la salud y aquellas que no convendran. Use palabras (i.e. adjetivos) o frases
cortas que describan dichos atributos.
Cualidades deseables Cualidades no deseables
 79

Ahora, considere que las caractersticas que anot en la lista anterior son algunas de las
expectativas que las personas tienen de cmo quieren o no quieren que los profesionales sean
o acten. Piense que usted es la profesional que debe cumplir con esas expectativas.
Reflexione sobre cules cualidades le seran fciles de tener o realizar y sobre cuales podran
ser difciles de tener o cumplir. Tambin reflexione sobre qu situaciones o factores hacen que
los profesionales no cumplan las expectativas de las personas.

Ejercicio 4. Aplicacin de los principios de la entrevista motivacional

A partir de la respuesta que dio a los nueves casos de evaluacin del ejercicio 2, identifiqu tres
respuestas que son consistente con los principios de la entrevista motivacional (autonoma,
colaboracin, y evocacin) y tres respuestas que no son consistentes con dichos principios.
Explique por qu dichas respuestas son o no son congruentes que dichos principios. Es
conveniente discutir sus resultados con los de otros profesionales.

Respuestas consistentes con los principios de la entrevista motivacional (EM)

Nombre la persona: Nmero de caso:
Explique por qu su respuesta es congruente con la EM:

Nombre la persona: Nmero de caso:

Explique por qu su respuesta es congruente con la EM:

Nombre la persona: Nmero de caso:

Explique por qu su respuesta es congruente con la EM:
 80

Nombre la persona: Nmero de caso:

Explique por qu su respuesta es congruente con la EM:

Respuestas no congruentes con los principios de la entrevista motivacional

Nombre la persona: Nmero de caso:
Explique por qu su respuesta es incongruente con la EM:

Nombre la persona: Nmero de caso:

Explique por qu su respuesta es incongruente con la EM:

Nombre la persona: Nmero de caso:

Explique por qu su respuesta es incongruente con la EM:

Nombre la persona: Nmero de caso:

Explique por qu su respuesta es incongruente con la EM:
 81

Ejercicio 5. Aplicacin de las habilidades y principios de la entrevista

motivacional
Las siguientes son descripciones de algunas situaciones a las que se puede enfrentar en el
consultorio de nutricin. Para cada uno de los casos se requiere que escriba dos aspectos: a)
cmo continuara la consulta?, es decir qu frases utilizara en funcin de lo planteado por la
persona y b) la o las habilidades y el o los principios de la entrevista motivacional que estn
implcitas en dichas frases.

Caso 1. Yael es una mujer de 28 aos que llega al consultorio porque desea perder peso.
Iniciando la consulta Yael le comenta a la nutriloga que anteriormente ha realizado varios
intentos para perder peso diciendo he hecho de todo, pero que no le han funcionado.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 2. Jos es un hombre de 24 aos que acude a consulta. Cuando el profesional le

pregunta en qu puede ayudarle, Jos responde:
Pues no s, mi alimentacin no es sana, no tengo hora para comer, no tengo orden

en lo que como, no tengo un orden alimenticio y no s si los ingredientes que

estoy consumiendo son buenos para m

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 3. Alicia es una mujer de 65 aos que acude a consulta porque le ha dicho el mdico que
tiene que perder 20 kilos de peso en un mes. Durante la consulta hace nfasis en las
experiencias negativas que ha tenido con otros profesionales. La expresin de su rostro es de
seriedad. A continuacin se encuentra una verbalizacin de lo que ella dijo:
 82

el doctor no me dijo que tengo y como era tanto el dolor que senta yo pens

que tena cncer o algo as, pero cuando le dije lo que pensaba se ro de m.

Adems, me siento mal con los medicamentos que tomo, me hacen sentir cansada

y cuando dejo de tomarlos por mis problemas de colitis me siento mejor porque

disminuye el dolor que siento por la colitis y adems me siento con ms vitalidad

y menos cansada, pero el mdico me dijo que no puedo dejar de tomarlos, me

dice de colitis no te vas a morir pero de un infarto s

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 4. Laura es una mujer de 34 aos, soltera y profesionista. Laura comenta lo siguiente:
yo no me siento bien comiendo puras harinas, he estado comiendo puras tortas

las ltimas semanas, pero no he tenido tiempo para que sea de otra forma, no me

da tiempo de ir a comprar cosas para cocinar algo o para llevar mi comida al

trabajo.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 5. Beatriz, una mujer de 26 aos, llega al consultorio y en cuanto la nutriloga le pregunta
el motivo de consulta, Beatriz se queda callada con una expresin muy seria en el rostro y por
su expresin a la nutriloga le parece que Beatriz est molesta, e inmediatamente despus
cambi su expresin y sus ojos brillaron como si fuera empezar a llorar. La nutriloga
enseguida empieza a hacerle ms preguntas: por qu ests aqu?, cules son las
expectativas que tienes de esta consulta?, qu es lo que quisieras aprender?
a) Cmo hubiera continuado usted?
 83

b) Qu habilidades y/o principios hubieras utilizado?

Caso 6. Josefina es una mujer de 52 aos que cuando la nutriloga le pregunta el motivo de
consulta contesta lo siguiente:
Pues mi hija me sac la cita, dice que debo de ver por mi salud, y no s yo le

digo siempre a mis hijos que yo no siento que como de ms, cuando como siempre

me lleno pero no me siento mal, yo les digo que disfruto mucho comer, disfruto

mucho la comida.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

En la consulta de seguimiento, al explorar cmo podra incrementar el consumo de verduras,

Josefina comenta lo siguiente:
En el comedor del trabajo ponen una ensalada muy abundante pero a veces

prefiero el guisado. Por ejemplo, ayer haba enchiladas y com las enchiladas.

Pero yo creo que para consumir ms verduras podra elegir siempre la ensalada.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 7. Maritza acude con la nutriloga con la expectativa de perder, por lo menos, cuatro kilos
de peso en la siguiente semana. La nutriloga le explica a Maritza que esa meta es poco
 84

probable de alcanzar, adems de que es ms importante el cambio de hbitos y que la prdida

de peso gradual ser ms fcil de mantener pues cuando se pierde peso de manera rpida
existe ms posibilidad de que se vuelva a ganar. Maritza responde:
Entiendo lo que me dices, ya me lo haba explicado la ltima nutriloga que vi y

por eso estoy contigo ahora. El punto aqu es que necesito perder peso pues

estoy harta de cmo se me ve la ropa y no estoy dispuesta a perder muchas

semanas cambiando la forma en que como. Entonces, me vas a dar la dieta que

te pido o no?
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 8. ngeles, una mujer de 53 aos, regresa a una consulta de seguimiento. A continuacin
se presenta la parte inicial del dilogo entre la nutriloga y ngeles:
Nutriloga: Buenas tardes, cmo est?, cmo le fue?

ngeles: Bien

Nutriloga: Bien?

ngeles: Si, bien

Nutriloga: Entonces, ya tiene horarios de alimentacin y ha comido ms frutas

ngeles: S
a) Cmo hubiera continuado usted despus de la primera respuesta?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 9. David ha acudido varias veces al consultorio de nutricin para adecuar su alimentacin
para mejorar su control metablico pues tiene diabetes e hipertensin. Despus de acudir por
tres meses a la consulta de nutricin, los niveles de hemoglobina glucosilada y de presin
 85

sangunea no se han reducido. La nutriloga sospecha que no se est adhiriendo a las

modificaciones en el estilo de vida que ambos han acordado en consultas previas.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 10. Azucena ha intentado perder peso restringiendo su dieta. Por ello, despus de
conocer los beneficios de la actividad fsica, se plantea como objetivo comenzar a caminar y le
comenta a la nutriloga:
ok, entonces yo creo que desde maana voy a intentar comenzar a caminar.

Entonces, cundo tendra mi siguiente consulta?, ah , y ahorita que me

acuerdo, es verdad que la sacarina da cncer?, porque fjate que me lleg un

correo que dice que en Europa ya no la venden

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 11. Mara llega al consultorio con su hijo porque el mdico le dijo que el nio estaba muy
delgado. Cuando la nutriloga lo evala le comenta Mara que el nio tiene un peso normal,
pero Mara enseguida comenta:
Es que yo estoy muy preocupada, lo veo muy plido, adems, casi no come
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

 86

Caso 12. Sonia es una mujer de 23 aos de edad con peso normal, acude a la consulta y
comenta:
Estoy aqu porque vine a la consulta con el mdico porque tengo tres meses de

embarazo y quiero una consulta de nutricin porque quiero saber cmo le puedo

hacer para no ganar peso durante mi embarazo.

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 13. Erika es una mujer de 28 aos que quiere saber cmo puede alimentarse durante su
embarazo. Ella comenta:
Yo si quiero alimentarme bien, pero mi suegra dice que casi no como, siempre me

dice que debo comer por dos, luego me hace unos licuados con granola y miel, me

sirve dos trozos de carne o me dice que tome mucho atole.

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 14. Socorro es una mujer de 40 aos ama de casa que acude al consultorio porque tiene
diabetes y l mdico le dijo que fuera a la consulta. Al explorar la posibilidad de incrementar el
consumo de verduras ella comenta:
No s si puedaes que hace dos semana que no tengo gas y no puedo cocinar en

la estufaahorita por ejemplo he estado haciendo salchichas en el microondas y

con eso les hago unas tortas.

a) Cmo continuara?
 87

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 15
Nutriloga: En qu le puedo ayudar?

Persona: No s, me mandaron para ac. El doctor me dijo que viniera para

nutricin.

Nutriloga: A qu la mando el mdico?

Persona: Qu porque estoy pasada de peso. Que tengo que perder 20 kilos.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 16. Una persona al llegar al consultorio comenta:

Persona: Estoy buscando a la Dra. Ramos, la nutriloga

Nutriloga: Yo soy, adelante por favor.

Persona: Ah t eres la nutriloga? tu!? A no, ya otras veces me han atendido

unos pasantes y luego no saben hacer nada

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 17. Marlene es una mujer de 32 aos que durante la consulta comenta:
Quiero bajar de peso pero me gustara slo bajar la pancita, pero no quiero

bajar las caderas y el busto.

a) Cmo continuara?
 88

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 18. Sofa es una mujer de 45 aos que tiene sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2. Asiste
al consultorio porque el mdico la refiri. Durante la consulta Sofa comenta:
Yo creo que tengo que dejar de comer tantas garnachas, pero cmo le hago si yo

trabajo todo el da en un local donde venden quesadillas, tacos y todo eso.

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 19. Roberto es un hombre de 81 aos que acude a consulta porque est bajo de peso y
el mdico lo mando. Comenta que en su casa no come porque todo el da est slo y su hijo
llega hasta la noche.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 20. Catalina es una mujer de 45 aos a quien su hijo le sac una cita en nutricin porque
est perdiendo peso.
Nutriloga: qu quieres que veamos Catalina?

Catalina: mi hijo me dijo que viniera porque dice que me veo muy delgada y que

para que me dijeran qu debo comer

Nutriloga: t identificas algo que haya hecho que perdieras peso?

 89

Catalina: Yo me divorci porque mi marido me agreda, pero ahora, l no se

quiere salir de la casa y me sigue agrediendo. El problema es que no s como

hacerle pues el padre de mi hijo no me deja entrar a la cocina, ya me lo prohibi,

y lo peor es que no me deja salir a trabajaryo no tengo qu comer

a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Caso 22. Jorge es un hombre de 52 aos que comenta con una expresin muy seria en el
rostro:
Pues me mandaron para ac porque tengo alto el cido rico, pero de una vez le

digo que no me gustan las verduras y si no como carne siento que no he comido.
a) Cmo continuara?

b) Qu habilidades y/o principios utiliz?

Ejercicio 6. Hoja de balance

Identifique alguna conducta que considere que le convendra cambiar y que le ha resultado
difcil modificarla. Antela en las siguientes lneas:

En el siguiente cuadro anote, en la primera columna las ventajas o los pros de mantener esa
conducta, y en la otra columna anote las desventajas o los contras de seguir hacindola
Ventajas o pros Desventajas o contras

 90

Ahora, anote las ventajas y desventajas de modificar la conducta.

Ventajas o pros Desventajas o contras

Ejercicio 7. El desempeo en la consulta

La manera ms adecuada para evaluar el desempeo de un profesional en la consulta es
observando su desempeo en la misma. Por ello, se sugiere grabar una consulta. Para analizar
la consulta se sugiere utilizar los siguientes formatos. Los primeros dos estn enfocados al uso
de habilidades de la EM, mientras que con el ltimo se busca identificar si el profesional
estructura de manera eficiente el flujo de la consulta.

Habilidades congruentes y no congruentes con la entrevista motivacional

Instrucciones: a continuacin se encuentra un listado de habilidades que corresponden o son
congruentes con los principios de la entrevista motivacional y un listado de tcnicas que no
corresponden a dicho estilo de entrevista. Califique en una escala de 0 al 10. En el caso de una
calificacin baja, explique por qu se asign tal calificacin.

Habilidades congruentes
 91

Habilidades Comentario

1. El profesional establece un clima de confianza, con una actitud de apoyo y sin

prejuicios

2. En qu medida el profesional se muestra emptico a travs de sus palabras y el tono

de su voz y demuestra preocupacin y conciencia sobre las experiencias de la persona?

3. En qu medida el profesional sigue la discusin en funcin del problema planteado

por la persona en lugar de estructurar la discusin de acuerdo a sus propios intereses o
preocupaciones?

4.En qu medida el profesional usa preguntas abiertas a fin de obtener la percepcin de

la persona sobre sus problemas, motivaciones, esfuerzos para el cambio y planes?

5.En qu medida el profesional refuerza verbalmente las fortalezas, las habilidades o

esfuerzos que la persona realiza o ha realizado para cambiar su conducta?

6. En qu medida el profesional utiliza habilidades de escucha reflexiva tales como

repetir, refraseando, parafraseando o haciendo un resumen reflexivo sobre lo que la
persona dice?

7.En qu medida enfatiza la importancia de las decisiones de la persona?En qu

medida verbaliza respeto a la autonoma de la persona y a las decisiones personales?

8.En qu medida el profesional provoca la discusin con respecto al cambio (frases

auto-motivacionales o de cambio) a travs de preguntas alusivas o comentarios
dirigidos a promover una mayor conciencia o preocupacin por el problema, un mayor
reconocimiento de las ventajas del cambio, incrementar la intencin del cambio o bien
elaborando un tema relacionado con el cambio?

9.En qu medida el profesional explora con la persona los efectos positivos y negativos
de su(s) actual(es) conducta y qu puede ganar o perder si cambia esa(s) conducta(s)?
En qu medida seala la ambivalencia de la persona y los pensamientos y sentimientos
que sustentan dicha ambivalencia?

10. En el plan de accin las metas son identificadas por la persona (en colaboracin con
el profesional), y ella identifica los pasos necesarios para alcanzarlas, las recursos con
los que cuenta y los obstculos o barreras que pueden existir para el cambio?

11. En qu medida el profesional dirige la discusin de manera ordenada y concreta?

En qu medida el profesional promueve que la persona elabore el problema a travs de
ejemplos o con situaciones especificas?

12. En qu medida el plan de accin tiene congruencia con el problema planteado por la
personas?

Tcnicas no consistentes con la entrevista motivacional

Tcnica Comentario
1. En qu grado el profesional proporciona consejos o comentarios no solicitados
por la persona o sin antes haber pedido permiso?

2.En qu medida el profesional presenta el evitar una conducta o la prohibicin

(e.g. no comer ciertos alimentos o reducir drsticamente su consumo) como las nicas
metas adecuadas? En qu medida no considera metas intermedias como consumo
moderado de ciertos alimentos o actividades moderadas?

3. En qu medida el profesional confronta directamente a, o discute con o trata de

 92

convencer a la persona acerca de su falta de reconocimiento de su problema, sobre

dificultades en su comportamiento (e.g. incumplimiento de los acuerdos) o sobre la
falta de apego al plan de accin

4.En qu medida el profesional enfatiza el concepto de falta de control que la

persona tiene sobre su (i.e. fuerza de voluntad o conviccin) y lo importante que es
para la persona creer en esto para el xito en su cambio de conducta?

5. En qu medida el profesional verbaliza conclusiones acerca de qu sera mejor

para la persona? En qu medida desestima las propuesta que hace la persona
sobre su propio tratamiento?

6. Hasta qu punto el profesional hace referencia a sus propias experiencias,

conocimientos y perspectiva para destacar o abordar ciertos aspectos de la
conducta de la persona?

7. En qu medida el profesional slo realiza preguntas cerradas?

8. El profesional hace preguntas que no son tiles para promover la actitud de

cambio o un plan de accin?

Estructura de la consulta

Es importante que la nutriloga conduzca la entrevista de manera que se aborde el problema

planteado por la persona buscando que se logre la concrecin de un plan de accin (etapa II) o
se promueva la disposicin al cambio (etapa I). Asegurarse que la consulta atraviesa por esas
etapas puede hacer ms probable que la persona solucione el problema que desea abordar.
Aunque no siempre es indispensable que la consulta incluya todas las etapas (y sus
componentes), en muchas ocasiones s se requerirn.

En el siguiente cuadro marque con un tache las etapas de la consulta que fueron omitidas y que
debieron ser incluidas. En la columna de comentarios escriba por que debieron ser incluidas y
que efecto gener el no haberla incluido. En ocasiones una etapa es incluida pero en un
momento temprano o tardo, tambin identifique esas situaciones y mrquelas con un signo de
gato (#) y explique por qu hubiera convenido incluirlas antes o despus del momento donde
emergieron.

Etapa de disposicin para el cambio de la persona: _________________

Etapa de la consulta Se omiti o se Comentarios

cambio el orden de
una etapa que era
necesaria?
(1) Configuracin del encuentro
 93

1.1. Presentacin
1.2. Rapport
1.3. Encuadre
(2) Presentacin del problema
(3) Manejo de la ambivalencia
(4) Re-estructuracin del
problema
(5) Plan de accin
5.1. El plan corresponde con el
problema
5.2. Elaboracin de objetivos
5.3. Evaluacin de la
factibilidad de los objetivos
(6) Despedida

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