Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Superior

Universidad Bolivariana de Venezuela- Sede Zulia
Coordinacin de Investigacin y Estudios Avanzados

PLANILLA DE INSCRIPCIN
PROGRAMA DE ESTUDIOS AVANZADOS EN CIENCIAS PARA EL DESARROLLO ESTRATGICO.

NOMBRE Y APELLIDO:

FECHA DE NACIMIENTO: C.I:

CORREO ELECTRONICO: DIRECCIN DE HABITACION:

TELEFONOS: ESTADO: MUNICIPIO:

PARROQUIA:

NIVEL ACADEMICO:
TITULOS OBTENIDOS

ACTUALMENTE TRABAJA EN LA UNIVERSIDAD BOLIVARIANA? Si ____ No ____

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE EN QUE AREA Y SEDE
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SI ES DOCENTE DE LA UBV INDIQUE PFG: ______________________________________
UNIDADES CURRICULARES QUE DICTA
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EN CASO NEGATIVO INDIQUE EL LUGAR DE TRABAJO Y AREA DE DESEMPEO
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INSCRITO POR: _________________ FIRMA DEL PARTICIPANTE: __________________

FECHA DE INSCRIPCION: ___________________