AUTORIZACIÓN

CESIÓN DERECHOS DE IMAGEN EN EL CONCURSO DE RELATO CORTO CUÉNTAME EL
AUTISMO

Yo D. ______________________________________________ padre y/o tutor/a del/la menor
____________________________________________ con D.N.I. ______________ y domicilio
en _____________________________________ en la localidad de
__________________________

Yo Dña. ______________________________________________ madre del/la menor
____________________________________________ con D.N.I. ______________ y domicilio
en _____________________________________ en la localidad de
__________________________

AUTORIZO a la Federación Autismo Madrid a utilizar la imagen objeto de participación en el
Concurso de relato corto “Cuéntame el Autismo” para su utilización y difusión en cualesquiera
soportes físicos o digitales (página web, canales en redes sociales, e-mail, publicación impresa,
entre otros), según lo estipulado en las Bases del Certamen citado.

PROTECCIÓN DE DATOS

En cumplimiento de la normativa vigente sobre protección de datos de carácter personal, le
informamos que los datos de carácter personal que nos facilite, se incluirán en ficheros
titularidad de la Federación Autismo Madrid, con la finalidad estipulada en las bases del
Concurso de relato corto “Cuéntame el Autismo“. En cualquier caso, podrá ejercer los
derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación a:

Federación Autismo Madrid. C/ Costa Brava 50, 28034 Madrid.
Correo electrónico: info@autismomadrid.es

Asimismo le informamos que los datos recabados no serán utilizados para ninguna otra
finalidad de la citada en las bases del certamen. En el caso de ejercicio del derecho de
cancelación la entidad procederá a la supresión de la información de los servidores aunque no
garantizando la cancelación de buscadores por la indexación de información en los mismos.

En _______________________________, a______ de _____________ de 20__

FIRMADO:

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