Está en la página 1de 1

AUTORIZACIN

CESIN DERECHOS DE IMAGEN EN EL CONCURSO DE RELATO CORTO CUNTAME EL


AUTISMO

Yo D. ______________________________________________ padre y/o tutor/a del/la menor


____________________________________________ con D.N.I. ______________ y domicilio
en _____________________________________ en la localidad de
__________________________

Yo Da. ______________________________________________ madre del/la menor


____________________________________________ con D.N.I. ______________ y domicilio
en _____________________________________ en la localidad de
__________________________

AUTORIZO a la Federacin Autismo Madrid a utilizar la imagen objeto de participacin en el


Concurso de relato corto Cuntame el Autismo para su utilizacin y difusin en cualesquiera
soportes fsicos o digitales (pgina web, canales en redes sociales, e-mail, publicacin impresa,
entre otros), segn lo estipulado en las Bases del Certamen citado.

PROTECCIN DE DATOS

En cumplimiento de la normativa vigente sobre proteccin de datos de carcter personal, le


informamos que los datos de carcter personal que nos facilite, se incluirn en ficheros
titularidad de la Federacin Autismo Madrid, con la finalidad estipulada en las bases del
Concurso de relato corto Cuntame el Autismo. En cualquier caso, podr ejercer los
derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin mediante comunicacin a:

Federacin Autismo Madrid. C/ Costa Brava 50, 28034 Madrid.


Correo electrnico: info@autismomadrid.es

Asimismo le informamos que los datos recabados no sern utilizados para ninguna otra
finalidad de la citada en las bases del certamen. En el caso de ejercicio del derecho de
cancelacin la entidad proceder a la supresin de la informacin de los servidores aunque no
garantizando la cancelacin de buscadores por la indexacin de informacin en los mismos.

En _______________________________, a______ de _____________ de 20__

FIRMADO: