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Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica ) Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP)

2004, Volumen 9. Nmero 3, pp. 221-229 ISSN 1136-5420/04

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PSICOLGICO CRUPAL


PARA ABORDAR SINTOMATOLOGA DE ANSIEDAD
M. CARMEN BENEDITO, M. CARMEN CARRI,
GEMA DEL VALLE y AGUSTN DOMINGO
Unidad de Salud Mental, Centro de Especialidades de Burjassot,
rea de Salud 05, Diputacin de Valencia
(Aceptado en marzo de 2004)

El presente trabajo propone un protocolo de terapia grupal para el tratamiento de los


sntomas en lugar de los trastornos como estrategia para reducir la presin asistencial
existente en las Unidades de Salud Mental. En concreto, se ofrece un protocolo para
tratar sintomatologa de ansiedad a nivel grupal desde la perspectiva cognitivo-con-
ductual. Se incluye la descripcin del contenido de cada sesin, un modelo explicati-
vo de la ansiedad y un sistema de registro que contempla la psicopatologa y las estra-
tegias de afrontamiento de la ansiedad.
Palabras clave: Estudio terico, protocolo de tratamiento, sntomas de ansiedad, tera-
pia de grupo.

Psychological group therapy to manage anxiety symptomatology


This work present a psychological group therapy protocol to manage symptoms inste-
ad of mental disorders aimed at reducing assistance demand in Mental Health Units.
The protocol consists of a group therapy program to manage anxiety symptoms from a
cognitive-behavioural perspective. It includes a detailed description of the content of
each session, as well as an explanatory model of anxiety and a complete checklist that
considers the psychopathology and the anxiety coping strategies.
Key words: Theoretical study, treatment protocol, anxiety symptoms, group therapy.

INTRODUCCIN fobia social, trastorno obsesivo-compul-


sivo, trastorno por estrs postraumtico,
Los trastornos mentales constituyen ms trastorno por estrs agudo, trastorno de
del 10% del total de las enfermedades ansiedad generalizada, trastorno de
(National Institute of Mental Health, ansiedad debido a enfermedad mdica y
2000) y su impacto social y econmico es trastorno de ansiedad inducido por sus-
creciente. Concretamente, en las ltimas tancias. Para cada uno de ellos se han
dcadas, la prevalencia e investigacin desarrollado tratamientos especficos
en los trastornos de ansiedad ha aumen- (Barlow et al., 2002; Botella, 2001; Clark,
tado a un ritmo mucho ms rpido que 1999; Echebura, 1998; Hahlweg e al.,
en cualquier otro trastorno (Norton et al, 2001; Stanley et al., 2003; Otto, Pollack y
1995). Maki, 2000). Tambin existen programas
Segn el DSM-IV-TR, dentro de los polivalentes para distintos trastornos de
trastornos de ansiedad se pueden distin- ansiedad en poblacin infantil y adoles-
guir las siguientes categoras: trastorno de cente (Barret e al, 1996; Kendall et al.,
angustia, agorafobia, fobia especfica. 1997; Lumpkin et al., 2002). Sin embar-
go, con poblacin adulta, el tema est
Correspondencia: M. Carmen Benedito, c/ Beniferri muy poco desarrollado. Algunas aproxi-
s/n, Burjassot, 46100 Valencia. Telfono: 96 390 0730,
Fax: 96 386 8150. Correo-e: benedito_mca@gva.es maciones al respecto son las contribucio-
222 M. Carmen Benedito, M. Carmen Garri, Gema del Valle y Agustn Domingo

nes de Keen (1991) y Mitchell (1999) o nuestra iniciativa se centra en la formu-


los programas de autoayuda mediante lacin de una estrategia teraputica
computador de Marks et al. (2003). comn para distintos trastornos de ansie-
La propuesta aqu planteada incluye dad que requieren la utilizacin de tc-
pacientes diagnosticados de trastorno de nicas idnticas. Para este propsito se
angustia, agorafobia, fobia especfica y han diseado dos sistemas de registro
trastorno de ansiedad generalizada. Se que permiten evaluar la intensidad de
excluyen el trastorno obsesivo-compulsi- los sntomas, la adhesin al tratamiento
vo, el trastorno por estrs postraumtico, psicolgico y los resultados obtenidos
el trastorno por estrs agudo, la fobia con las tcnicas utilizadas. Del mismo
social, el trastorno de ansiedad debido a modo, se ha desarrollado un modelo
enfermedades mdicas y el trastorno de explicativo que integra la psicopatologa
ansiedad inducido por sustancias debido de la ansiedad y las estrategias para su
a la idiosincrasia de su sintomatologa y afrontamiento.
a la especificidad que requiere su trata-
miento.
Nuestra intencin es optimizar los DESCRIPCIN DEL PROGRAMA
recursos psicolgicos para dar respuesta DE TRATAMIENTO
a la demanda asistencial de las Unidades
de Salud Mental de la red sanitaria Los instrumentos de evaluacin utiliza-
pblica. En este sentido, nuestro proto- dos son el Inventario de Ansiedad Esta-
colo tiene como objetivo disminuir la do/Rasgo (STAI-E/R) de Spielberger, Gor-
creciente presin asistencial de las Uni- such y Lushene (1970), la Escala de
dades de Salud Mental (mediante el tra- Adaptacin (EA) de Echebura y Corral
tamiento grupal) y evitar el entrena- (1991), las Escalas de Evitacin-Temor
miento reiterado del mismo contenido (EET) de Botella y Ballester (1997) y los
teraputico en distintas patologas (tra- auto-registros A/B que han sido disea-
tando sntomas y no trastornos). Por tan- dos para este protocolo y se recogen en
to, la peculiaridad y originalidad de las Tablas 1 y 2.

Tabla 1. Auto-Registro A
Nombre:

Desencadenante: Emocn(es) Sensaciones coq)oraes Pensamiento Conducta(s):


Interno (pensamiento) (miedo, rabia inquietud, (palpitaciones, ahogo, 0 interpretacin evitacin y temor
Extemo (situacin) tristeza, enfado, etc.) sudoracin, temblores) negativa / errnea
Fecha; Intensidad (0 -10) Intensidad (0 -10) Intensidad (0 -10) Intensidad (0 -10)
Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 223

Tabla 2. Auto-Registro B
Nombre:
Tcnicas utilizadas; Emocinles) Sensaciones corporales Pensamiento Qu conducta(s:
Psicoeducacion (miedo, inquietud, (palpitaciones, ahogo, 0 interpwtacin evitacin y temor
Respir.-relajac. tristeza, enfado, sudoracin, temblores) negativa 1 errnea
Distraccin rabia, etc.)
Cognitivas
Exposicin Intensidad (0 -10) Intensidad (0 -10) Intensidad (0 -10) Intensidad (0 -10)

Antes de incluir a los pacientes en el que teme y evita). Tambin se familiariza a los
programa de terapia grupal se realiza una pacientes con la utilizacin del auto-registro
entrevista previa en la que se determina A. Adems, el contenido de esta sesin se cen-
el diagnstico, se valora el problema, se tra en la presentacin de los miembros del gru-
establecen los objetivos teraputicos y la po, la identificacin de los pacientes en fun-
cin de sus diagnsticos y en la valoracin de
conveniencia de participar en el trata-
las ventajas de la terapia grupal (p.ej., apren-
miento grupal.
der de otros, percibir que no soy el nico,
El programa de tratamiento est estruc- motivarme por la mejora de otros, com-
turado en u n total de 12 sesiones sema- prometerme pblicamente con el cambio,
nales de aproximadamente dos horas de beneficiarme de una asistencia pblica en la
duracin cada una de ellas: una sesin de que se optimizan los recursos...].
presentacin del grupo y evaluacin pre-
test, diez sesiones de tratamiento propia- La tarea que se asigna a los pacientes es
mente dicho y u n a sesin final de eva- la cumplimentacin del auto-registro A (l-
nea-base).
luacin postest. A continuacin aparece
descrito el contenido de cada una de las
sesiones. 2. SESIN: Psicoeducacion

1.* SESIN: Presentacin y Pretest Se realiza una sesin psicoeducativa


cuyo objetivo es ofrecer a los pacientes infor-
Constituye el pretest de la evaluacin. Es macin sobre distintos aspectos del concep-
una sesin preliminar grupal con todos los to de ansiedad y una explicacin razonable
componentes del grupo. En ella se realiza el
de lo que les sucede mediante la presentacin
primer pase del STAI-E/R (son dos escalas que
de la primera parte de nuestro modelo expli-
miden la ansiedad estado y la ansiedad rasgo,
respectivamente), de la EA (que evala el gra- cativo sobre la psicopatologa de la ansiedad
do de interferencia del problema en distintas que se ha diseado especficamente para este
reas de la vida del paciente) y de la EET (don- protocolo (Figura 1).
de se evala el grado de evitacin y temor del En este mdulo educativo abordamos
paciente ante distintas conductas/situaciones los siguientes aspectos:
224 M. Carmen Benedito, M. Carmen Carri, Gema del Valle y Agustn Domingo

Situaciones de estrs

Estmulo desencadenante

Percepcin de amenaza

CONDUCTA-EVITACIN EMOCIONES
(aprensin, miedo,
preocupacin...)

PENSAMIENTOS
(interpretaciones catastrficas,
negativas, inadecuadas,...) Hiperventilacin

-SENSACIONES CORPORALES
(taquicardia, falta de aire, sudoracin...)

Figura 1. Modelo explicativo cognitivo-conductual I

Qu es la ansiedad. de nuestro modelo explicativo que incluye


Valor adaptativo / desadaptativo de la las estrategias teraputicas de afrontamiento
ansiedad. (Figura 2).
Manifestaciones de la ansiedad: fisiol-
gica con sensaciones corporales (falta de Mediante un estilo de intervencin
aire, taquicardia, sudoracin...); cogniti- socrtico se intenta que los pacientes vayan
va con pensamientos (voy a tener un razonando y deduciendo cmo sera posible
romper el crculo vicioso en el que se man-
ataque al corazn, va a ocurrir algo
tiene su(s) problema(s). Asimismo, se les da
malo, tengo mucho temor a......) y
informacin general sobre las distintas estra-
conductual con comportamientos obser-
tegias de afrontamiento que podran serles de
vables (evitar, escapar, pedir ayuda tran-
utilidad para intentar modificar su situacin
quilizadora, tomar medicacin...).
actual y disminuir el malestar emocional que
Introduccin del modelo explicativo les genera. Dichas estrategias son: entrena-
cognitivo-conductual I. miento en respiracin lenta-relajacin, tcni-
cas de distraccin, reestructuracin de pen-
Toda esta informacin se va introduciendo samientos y ejercicios de exposicin. Al igual
a partir de ejemplos concretos de los pacien- que en la sesin anterior, el contenido se va
tes que reflejan su sintomatologa psicopato- introduciendo a partir de las aportaciones y
lgica, en funcin de los distintos trastornos ejemplos concretos de los pacientes.
de ansiedad que presentan.
La tarea que se le asigna a los pacientes
La tarea que se le asigna a los pacientes
es: Cumplimentar el auto-registro A, siguien-
es: Cumplimentar el auto-registro A, aplicar
do el diagrama del modelo explicativo, apli-
el modelo explicativo a su(s) problema(s) y
carlo a su(s) problema(s) y hacer un resumen
hacer un resumen de la sesin. de la sesin.
3.* SESIN: Psicoeducacin 4.* - 5.* SESIN: Respiracin-relajacin
En esta segunda sesin psicoeducativa Estas dos sesiones tienen como objetivo
se hace la presentacin de la segunda parte abordar las sensaciones corporales mediante
Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 225

Situaciones de estrs

Estmulo desencadenante

Percepcin de amenaza
PSICOEDUCACIN

Conducta-Evitacin EMOCIONES
EXPOSICIN (aprensin, miedo,
preocupacin...)

PENSAMIENTOS
(interpretaciones catastrficas,
negativas, inadecuadas,...) Hiperventilacin
COGNITIVA RESPIRACIN-RELAJACIN

^SENSACIONES CORPORALES
(taquicardia, falta de aire, sudoracin...)

Figura 2. Modelo explicativo cognitivo-conductual II

el entrenamiento en respiracin lenta-relaja- Distensin muscular: Consiste en tra-


cin. En la primera de las sesiones se comien- bajar la relajacin de grupos muscula-
za realizando la prueba de hiperventilacin res.
para evidenciar la importancia de la pauta de
Las tareas que se asignan a los pacientes
respiracin en el problema y la necesidad de
son: cumplimentar los auto-registros A y B,
aprender otro ritmo de respiracin. Seguida-
practicar los ejercicios de respiracin lenta-
mente, se ensean las tcnicas de respiracin
relajacin y utilizar esta estrategia teraputi-
lenta-relajacin y se practican con los pacien-
ca para afrontar su(s) problema(s) de ansie-
tes en posicin horizontal (tumbados, senta- dad.
dos). En la segunda de las sesiones, se les
entrena en posicin vertical (de pie, andan- 6. SESIN: Tcnicas de distraccin
do) de forma que los pacientes a p r e n d a n a
usar la tcnica en condiciones ms parecidas El entrenamiento en tcnicas de distrac-
a la situacin ansigena. Los componentes cin intenta ayudar a los pacientes a desviar
que incluimos en la tcnica respiracin lenta la atencin que focalizan en sus sensaciones
relajacin son: corporales y en los pensamientos distorsio-
Respiracin abdominal, cuyo objetivo n a d o s q u e presentan en las situaciones de
es lograr una mayor oxigenacin y rela- ansiedad.
jacin. La mayora de los pacientes h a n utili-
Respiracin asociada a relax: Pretende zado alguna estrategia de distraccin para
condicionar la relajacin a u n estmulo intentar combatir su(s) problema(s) de ansie-
verbal repetitivo. En este caso, cada espi- dad antes de iniciar el tratamiento. Tenien-
racin se asocia con la palabra relax. do en cuenta sus propias experiencias y apo-
Autosugestin: Se trata de asociar las yndonos en la realizacin de experimentos
inspiraciones con emociones positivas c o m p o r t a m e n t a l e s se les explica la impor-
(tranquilidad, calma, bienestar,...) y las tancia de la autoatencin como u n p r e d i s -
espiraciones con la eliminacin de ponente o una consecuencia de la ansiedad.
emociones negativas (nerviosismo, ten- A c o n t i n u a c i n , se concreta el p a p e l de la
sin, preocupacin,...). a u t o a t e n c i n en el desarrollo y m a n t e n i -
226 M. Carmen Benedito, M. Carmen Carri, Gema del Valle y Agustn Domingo

miento del problema(s) de ansiedad de cada vs. probabilidad, pensamiento todo-


uno de los pacientes. Por ltimo, se les pro- nada, pensamiento absolutista...).
pone aprender una serie de tcnicas de dis- Identificacin de los pensamientos
traccin que pueden ayudarles a dejar de negativos.
prestar atencin a los estmulos amenazan- Detencin de pensamientos negativos
tes (sensaciones corporales/pensamientos). (interrupcin del curso de pensamien-
Los tipos de tcnicas de distraccin que se to ante la aparicin de pensamientos
trabajan son: negativos).
Reestructuracin de pensamientos
Centrar la atencin en el entorno: Con-
negativos (analizar las evidencias a
siste en que los pacientes describan con
favor y en contra del contenido de pen-
detalle cualquier objeto que est ubica-
samiento, probabilidades de que ocurra
do cerca de ellos teniendo en cuenta su
lo temido, interpretaciones alternativas,
forma, color, composicin, tamao...
desdramatizacin o descatastrozacin,
(p.ej., describir un cuadro, contar
y consecuencias del pensamiento nega-
coches...).
tivo.
Realizar actividades mentales incom-
Autoinstrucciones: monlogo interno
patibles: Se trata de que los pacientes
que facilita pensamientos, emociones y
desarrollen cualquier actividad mental
conductas adaptativas.
que conlleve que centren su atencin y
se distraigan de su propio cuerpo y/o Las tareas asignadas a los pacientes son:
pensamiento (p.ej., ejercicios de clcu- cumplimentar los auto-registros A y B, iden-
lo, confeccionar lista de la compra, tificar cada uno sus pensamientos negativos,
repasar la agenda de la semana...). utilizar las tcnicas de detencin de pensa-
Cambiar de situacin y/o actividad: Se miento, buscar explicaciones alternativas a
les propone a los pacientes la conve- los pensamientos negativos y registrar las
niencia de cambiar de situacin o de autoinstrucciones empleadas.
hacer alguna actividad que les resulte
suficientemente absorbente como para 9.* -10.* SESIN: Tcnicas de exposicin
que dejen de centrarse en su ansiedad
(p.ej., cambiar de lugar, llamar por tel- Estas sesiones tienen como objetivo
fono, baarse, hacer crucigramas...). abordar la evitacin mediante la tcnica de
exposicin. Se trata de que los pacientes se
La tarea que se le asigna a los pacientes
expongan a los estmulos que temen sin evi-
es: Cumplimentar los auto-registro A y B,
tarlos ni escapar de ellos. Partiendo de las
practicar los ejercicios de respiracin lenta-
Escalas de Evitacin-Temor, se elabora una
relajacin y de distraccin, y utilizar ambas
jerarqua de exposicin y se establecen los
estrategias teraputicas para afrontar sus pro-
objetivos teraputicos para cada uno de los
blemas de ansiedad.
pacientes. Adems, se les informa de la corre-
lacin positiva entre evitacin y temor (a ms
7. - 8. SESIN: Tcnicas cognitivas
evitacin mayor miedo), de cmo el aprendi-
zaje del miedo est asociado a determinadas
En estas dos sesiones se trabajan los
situaciones, y de la manifestacin del miedo
pensamientos distorsionados mediante la dis-
y de la ansiedad a lo largo de la exposicin
cusin cognitiva, utilizando ejemplos de pen-
(termmetro del miedo y curva de ansiedad).
samientos negativos de cada uno de los
pacientes. Los contenidos que se abordan Las tareas asignadas a los pacientes son:
son: cumplimentar los auto-registros A y B y lle-
var a cabo las tareas de exposicin pautadas.
La influencia del pensamiento en la
11.* SESIN: Prevencin de recadas
conducta y las emociones.
Tipos de sesgos cognitivos (sobregene- El objetivo de esta sesin consiste en la
ralizacin, error de evidencia, certeza prevencin de recadas. Para ello, se analiza
Tratamiento psicolgico grupal para la sintomatologa de ansiedad 227

la evolucin del problema, atribuyendo la Existen estudios que han demostrado


mejora al tratamiento y al paciente. Adems, la eficacia de las distintas tcnicas de
se ofrece una visin general del contenido de tratamiento aqu expuestas (Baker et al.,
las sesiones y de las tcnicas aprendidas y se 2002; Barlow y Cerny, 1988; Clark y
analizan los posibles problemas futuros y su Hamsley, 1982; Clark et al., 1999; Ehlers
afrontamiento. et al., 2002; Margraft e al., 1999;
Las tareas asignadas a los pacientes son: Michelson y Marchione, 1991). Del mis-
cumplimentar los auto-registros A y B y mo m o d o , se c o n o c e n investigaciones
seguir utilizando las tcnicas adquiridas que evidencian resultados satisfactorios
obtenidos con t r a t a m i e n t o s grupales
12.^ SESIN: Postest para trastornos especficos de ansiedad
(Ballester y Botella, 1992; Dugas et al.,
Constituye el postest de la evaluacin. 2003). Sin embargo, no se h a n encon-
En ella se realiza el pase del STAI-E/R, de la trado estudios que h a y a n integrado en
EA y de las EET. Adems, se informa a los
u n m i s m o protocolo de evaluacin y
pacientes de los seguimientos establecidos.
t r a t a m i e n t o el abordaje grupal de dis-
La tarea que se asigna a los pacientes es: tintos trastornos y procedimientos tera-
cumplimentar los auto-registros A y B y puticos.
seguir utilizando las tcnicas adquiridas. Por otra parte, se tiene constancia de
trabajos que h a n empleado u n modelo
SEGUIMIENTOS:
explicativo de la ansiedad (Clark, 1988;
1999), pero no h a n incluido el compo-
Se establecen tres momentos de segui-
miento: al mes, a los 3 meses y a los 6 meses nente de evitacin, ni tcnicas de expo-
de la finalizacin del tratamiento. En cada sicin, ni se han podido aplicar indistin-
una de las tres fases de seguimiento se evala tamente a diferentes trastornos de
cul ha sido la evolucin de cada paciente ansiedad como se pretende con nuestro
durante el tiempo transcurrido desde la lti- modelo.
ma sesin. Adems, los pacientes cumpli- Asimismo, es importante sealar que,
mentan los mismos instrumentos utilizados con anterioridad, se h a n diseado otros
en el pretest y postest (STAI-E/R, EA y EET). sistemas de registro (Botella y Ballester,
La tarea que se asigna a los pacientes es: 1997), pero no h a n contemplado el tri-
cumplimentar los auto-registros A y B y ple sistema de respuesta de la ansiedad
seguir con la utilizacin de las tcnicas j u n t o c o n las estrategias t e r a p u t i c a s
adquiridas. propuestas para los distintos sntomas.
Con nuestro diseo, en u n mismo regis-
tro se p u e d e evaluar la i n t e n s i d a d de
DISCUSIN los diferentes sntomas, la a d h e s i n al
t r a t a m i e n t o psicolgico y la eficacia
Actualmente, en el mbito de la psicolo- obtenida con las distintas tcnicas uti-
ga clnica se observa u n creciente inters lizadas.
por la determinacin de los tratamientos Creemos que con nuestra propuesta se
empricamente validados para sndromes ofrece un tratamiento psicolgico integral
clnicos especficos. Sin embargo, resul- que recoge todos los componentes tera-
ta escasa la informacin existente sobre puticos que han demostrado su eficacia
la eficacia de los protocolos destinados al en el tratamiento de la ansiedad. El
manejo de las manifestaciones psicopa- modelo explicativo y los registros de eva-
tolgicas concretas que pueden darse en luacin que hemos diseado sobre la psi-
los distintos trastornos. copatologa y tratamiento de la ansiedad
228 M. Carmen Benedito, M. Carmen Carri, Gema del Valle y Agustn Domingo

permiten abordar la problemtica de dis- planning for psychological disorders (pp.


tintos trastornos con idnticos procedi- 67-112). New York: Guildford Press.
mientos de evaluacin e intervencin. En Ballester, R., y Botella, C. (1992). Aplicacin
prximas publicaciones, se ofrecern los del programa cognitivo-comportamental de
Clark y Salkovskis en grupo: Una alternati-
resultados obtenidos tras la finalizacin
va para el tratamiento del pnico. Anlisis
del tratamiento y en cada uno de los y Modificacin de Conducta, 58, 291-321.
seguimientos establecidos. Barlow, D.H., y Cerny, J.A. (1988). Psycholo-
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sin asistencial existente en los Servicios ford Press.
de Salud Mental, se deben disear e Barlow, D.H., Raffa, S.D., y Cohn, E.M.
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nuestras unidades. Tal como seala Haa- disorder. En P.E. Nathan y J.M. Gorman
ga (2000), creemos que la simplificacin (Eds.), A guide to treatments that work (2.*
Ed.)(pp. 301-366). New York: Oxford Uni-
que proporcionan los protocolos contri-
versity Press.
buye al mejor aprovechamiento de los Barret, P.M., Duffy, A.L., Dadds, M.R., y
recursos teraputicos. Rapee, R.M. (1996). Family treatment of
Finalmente, haciendo una generaliza- childhood anxiety: A controUed trial. Jour-
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puesta de abordar sntomas y no trastor- 64, 333-342.
nos, cabra preguntarnos si no son Botella, C. (2001). Tratamientos psicolgicos
bsicamente similares el procedimiento eficaces para el trastorno de pnico. Psi-
teraputico aqu expuesto y los que utili- cothema, 13, 465-478.
zamos para abordar la ansiedad de un Botella, C. y Ballester (1997). Trastorno de
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