Captulo 22
Manejo del paciente
con fibrilacin auricular
C. del Arco
Servicio de Urgencias.
Hospital Universitario de la Princesa. Madrid
Introduccin
Las molestias torcicas y las palpitaciones son uno de los pro-
blemas que ms frecuentemente debe afrontar el mdico en la
consulta y en el servicio de urgencias. Habitualmente no es
perceptible el latido del corazn, pero en determinados
momentos, bien por un aumento de la intensidad del mismo,
bien por mayor frecuencia, bien por la ausencia de otros est-
mulos que lo anulen, las personas pueden experimentar dife-
rentes sensaciones que pueden conducir, o no, a consultar
sobre el origen de las mismas.
La percepcin del latido cardiaco es descrita de forma diferen-
te por cada persona y el abanico de posibilidades se extiende
desde quienes apenas experimentan sensacin alguna a quie-
nes describen todo tipo de sntomas.
Los trastornos que pueden originar los cambios de ritmo per-
cibidos son mltiples y lo mismo ocurre con los procedimien-
tos que conducen a su solucin, de entre todos ellos, las arrit-
mias representan una parte muy importante de la actividad en
el servicio de urgencias y su anlisis y orientacin ha experi-
mentado en la ltima dcada importantes modificaciones.
La fibrilacin auricular es la arritmia por excelencia, tanto por
su prevalencia, est presente en el 3,6% de los pacientes que
consultan en las urgencias mdicas de los hospitales espao-
les, como por ser la arritmia que ms frecuentemente vamos
a encontrar en el da a da de la profesin, puesto que se aso-
cia a problemas tan habituales como la hipertensin arterial.
Definicin
La fibrilacin auricular es una arritmia supraventricular carac-
terizada por una actividad auricular descoordinada. La arritmia
irregularmente irregular. Para identificarla en el electrocardio-
grama nos basamos en que no pueden verse ondas P y s osci-
laciones variables de la lnea de base tanto en amplitud como
en intervalo entre una y otra que, a su vez, son conducidas
hacia el ventrculo tambin de forma variable, por lo que los
complejos QRS aparecen de diferentes tamaos y con diferen-
tes intervalos entre uno y otro.
La conduccin hacia el ventrculo depende de la situacin del
nodo aurculo - ventricular y de la rapidez de instauracin de la
arritmia. Los episodios agudos en pacientes jvenes con cora-
zones sanos se manifiestan como taquiarritmias de complejos
195
QRS estrechos, muy parecidos entre s, en los que resulta ms
difcil identificar la irregularidad. Por el contrario, los electrocar-
diogramas de pacientes ancianos con mucho tiempo de evolu-
cin de la arritmia tienden a mostrar complejos QRS separados
por lneas de base en las que no resulta complicado identificar
el trazado irregular (Figs. 1 y 2).
Clasificacin
Durante los ltimos aos se ha trabajado con diferentes trmi-
nos que hacan referencia a la presentacin, duracin y persis-
tencia de la arritmia. Si seguimos las ltimas indicaciones de
las guas lo correcto es hablar de:
1. Primer episodio de fibrilacin auricular detectado, ya que
es muy frecuente que se produzcan episodios que pasan
desapercibidos para la persona que los padece y que slo
se ponen de manifiesto en registros de 24 o 48 horas del
electrocardiograma.
2. Fibrilacin auricular recurrente, cuando aparecen ms de
tres episodios.
3. Fibrilacin auricular paroxstica, cuando finaliza espontnea-
mente, lo cual es relativamente frecuente.
4. Fibrilacin auricular persistente, cuando la duracin supe-
ra los siete das.
5. Fibrilacin auricular permanente, cuando despus de un
ao persiste la fibrilacin auricular o no se ha intentado la
cardioversin o sta ha fracasado.
Los trminos no son excluyentes entre s y, en general, para
un paciente concreto se emplea el que mejor describe el epi-
sodio que estamos presenciando.
Existe adems el concepto de fibrilacin auricular secundaria,
habitualmente, a un problema concreto como puede ser la car-
diopata isqumica, la pericarditis, la ciruga cardiaca, trastor-
nos hormonales como el hipertiroidismo o procesos sistmicos
como la sepsis con fiebre elevada o enfermedades pulmona-
res, EPOC, neumona, embolia pulmonar, que producen hipo-
xia. En estos casos generalmente, la solucin del problema
pasa por resolver la causa y por ello se consideran de forma
independiente al manejo de la arritmia propiamente dicha.
Magnitud del problema
La importancia de la fibrilacin auricular est directamente rela-
cionada con su elevada prevalencia, entre el 0,4% al 1% en la
poblacin general, y hasta ms de un 8% en los mayores de 80
 196 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Fig. 1.
aos, ya se ha sealado que est presente en el 3,6% de las per-
sonas que acuden a los servicios de urgencias espaoles, y se esti-
ma que supone el 35% de los diagnsticos de alta hospitalarios en
pacientes que ingresan por problemas relacionados con una arrit-
mia, lo que tiene implicaciones en cuanto a la estancia media, cal-
culada en torno a los cinco das, y el gasto generado que en la
Unin Europea se estima en 3.000 paciente/ao.
Los pacientes que consultan por este motivo se encuadran,
adems, dentro de una poblacin mayor, una edad media en
los servicios de urgencias de 75 aos y predominantemente de
sexo femenino.
El problema no se circunscribe a la arritmia, sino que tiene que
ver con las comorbilidades (la hipertensin arterial la ms fre-
cuente), y los efectos deletreos de la arritmia cuya repercu-
sin mayor, aparte de la limitacin en la adaptacin al ejerci-
cio y en convertirse en desencadenante de insuficiencia car-
diaca por fracasar el aporte del 10% auricular a la contraccin
del ventrculo, tiene que ver con la aparicin de fenmenos
tromboemblicos y sus consecuencias.
La mortalidad observada en los pacientes con fibrilacin auri-
cular es aproximadamente el doble de la observada en la
poblacin en ritmo sinusal, aunque tiene ms que ver con la
existencia de cardiopata subyacente que con la propia arrit-
mia, excepto en las mujeres en las que se asocia con un exce-
so de mortalidad por ictus, insuficiencia cardiaca y mortalidad
de cualquier causa.
El problema, como se ha sealado, es la aparicin de fenme-
nos tromboemblicos, fundamentalmente ictus, aunque pue-
den existir fenmenos de isquemia arterial en extremidades,
renales o intestinales.
La aparicin de estos problemas es independiente del tipo de
fibrilacin auricular que presente el sujeto, ya que se ha compro-
bado mediante registros de 24 horas que pueden existir episo-
dios asintomticos mltiples, en el mismo da o en varios das, y
se ha demostrado que la capacidad trombognica es similar.
La tasa de ictus en un paciente con fibrilacin auricular y val-
vulopata mitral se establece entre el 22 y el 32% anual, sin
problema valvular aadido, es del 5% anual y la cardioversin
asocia una complicacin ictal en el 5,3% de los sucesos.
Fig. 2.
Fisiopatologa
Las causas de la fibrilacin auricular y sus mecanismos
siguen siendo, a da de hoy, motivo de discusin. Los hallaz-
gos anatomopatolgicos ms habituales son la fibrosis auri-
cular y la prdida de masa muscular. Se habla de fibrosis
moteada yuxtapuesta a fibras musculares normales, que
puede afectar al nodo sino - auricular y al nodo aurculo -
ventricular. Los territorios fibrticos son los que perpetan
los circuitos de la fibrilacin auricular. Otros procesos pue-
den conducir al mismo fin, como pueden ser la amiloidosis,
hemocromatosis, endocrinopatas, o la dilatacin auricular
secundaria a cualquier evento cardiovascular: hipertensin,
insuficiencia cardiaca o lesin coronaria. El mecanismo
mejor entendido es el de distensin mecnica, segn el cual
el aumento de tamao de la aurcula y la tensin de las
fibras musculares da lugar a estmulos para el sistema reni-
na - angiotensina - aldosterona local y, ste, a su vez, acti-
va a los factores de crecimiento del tejido conjuntivo y acti-
va al enzima de conversin de la angiotensina. En algunos
trabajos de investigacin se ha sealado que la inhibicin
del SRAA y el bloqueo de los receptores AT 2 mejora e inclu-
so previene la aparicin de fibrilacin auricular.
Por su parte, la propia fibrilacin provoca cambios en el remo-
delado de las fibras miocrdicas y, prolongada en el tiempo, des-
encadena la denominada miocardiopata por taquiarritmia. El
remodelado auricular es uno de los factores a considerar y por
ello no debe perpetuarse una arritmia salvo que los intentos de
devolverla a ritmo sinusal hayan fracasado en varias ocasiones.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Los mecanismos invocados para explicar la existencia de una
fibrilacin son dos. Por un lado, la llamada activacin focal, que
se inicia en la proximidad de las venas pulmonares y desde all
se trasmiten diferentes frentes de actividad fibrilatoria. O bien
la hiptesis de mltiples frentes de ondas, microrreentradas,
transmitidos como las ondas de un estanque ante un impacto,
reclutando nuevos territorios a medida que se extiende el fren-
te de onda principal. Hoy se piensa que ambas hiptesis no son
excluyentes y que las dos pueden explicar el desarrollo de
fibrilacin auricular, el primero tendra ms relacin con la apa-
ricin de arritmia en corazones jvenes y sanos y el segundo
en aquellos pacientes con problemas cardiacos crnicos. Este
aspecto tiene igualmente trascendencia a la hora de plantear
el tratamiento ms eficaz, ya que la cardioversin elctrica
tiene mayor xito cuando el tiempo de evolucin es menor, a
ser posible en las primeras 24 horas, y resulta ms complica-
da a medida que pasan los das. Otro factor no despreciable es
la implicacin de los fenmenos inflamatorios y de oxidacin
locales que podran ser contrarrestados por frmacos muy ale-
jados de los antiarrtmicos, como pueden ser los de la familia
de las estatinas.
El mayor problema asociado a la fibrilacin auricular es su
potencial tromboemblico, como ya se ha sealado. La altera-
cin en la actividad contrctil de la aurcula favorece que se
formen trombos en la orejuela que, con los cambios de ritmo,
pueden ser propulsados a cualquier territorio del organismo.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas que cuenta un paciente en fibrilacin auricular
pueden ser muy variables. La entrada en esta arritmia en una
persona joven con corazn sano suele ser percibida como apa-
ricin de palpitaciones o sensacin de disconfort torcico, a
veces acompaado de episodios de tos paroxstica no explica-
da u opresin o quemazn centrotorcica que puede o no
modificarse con la posicin, los movimientos, o permanecer
inalterable con los mismos.
En personas mayores con cardiopata establecida la entrada en
fibrilacin auricular puede ser el detonante para un episodio de
insuficiencia cardiaca aguda, manifestado como disnea de
esfuerzo, de reposo, como ortopnea o disnea paroxstica noc-
turna. Tras varios das de evolucin los sntomas estarn refe-
ridos a los propios de la insuficiencia cardiaca ms que a los de
la arritmia. Pero lo contrario tambin es factible y un paciente
en insuficiencia cardiaca crnica, ms o menos compensada,
puede en un momento dado presentar una agudizacin de sus
sntomas por la entrada en una fibrilacin auricular con res-
puesta ventricular rpida.
En otros casos, la fibrilacin auricular es un sntoma ms en el
cortejo sintomtico de problemas respiratorios, sndrome an-
mico, sndrome febril o problemas de cualquier otro tipo en un
paciente que hasta ese momento no haba manifestado ningu-
na alteracin en la frecuencia de su ritmo cardiaco.
Otra situacin compleja es la de la arritmia que ocurre en el con-
texto de una cardiopata isqumica aguda. En este caso el abor-
daje y teraputica a desarrollar es diferente del resto de supues-
tos. Y tampoco es infrecuente que la persona que experimenta
una fibrilacin auricular permanezca asintomtica para la misma.
De ah las conclusiones de los estudios con monitorizaciones pro-
197
longadas en los que se ha verificado que ms de dos tercios de
los episodios que puede experimentar un paciente no son perci-
bidos y deben ser considerados como situaciones de igual riesgo
que las identificadas.
No resulta tampoco extrao que la sintomatologa se asocie con
la de la complicacin tromboemblica de la arritmia en forma de
sncope, accidente isqumico transitorio en territorio vertebroba-
silar o en territorio carotdeo o como dolor de difcil descripcin
en una extremidad o en el abdomen. No siempre es sencillo iden-
tificar que un miembro est isqumico por un proceso emblico
originado en una fibrilacin auricular, aunque, en las extremida-
des inferiores existen menos dudas cuando aparece dolor agudo,
palidez y ausencia de pulso. Sin embargo, en la extremidad
superior, al disponer la mano de una vascularizacin doble a tra-
vs del arco palmar, el sntoma referido puede ser nicamente
una sensacin de dolor/entumecimiento, sin acompaarse de
frialdad ni palidez. Para buscar la lesin hay que palpar el pulso
en todo el territorio de la arteria radial, cubital y braquial hasta
el punto en el que deja de identificarse tras una intensificacin en
la palpacin.
La isquemia mesentrica representa igualmente otro problema
de difcil diagnstico. Los pacientes refieren dolor abdominal con
o sin otros sntomas acompaantes que pueden resultar inespe-
cficos y en la exploracin inicial no se identifica ningn signo que
lo sugiera. El problema es que si no se acta en la fase inicial las
tardas estn abocadas a una psima solucin, si es que existe
alguna. De ah que deba ser un dato de atencin la existencia de
dolor en un paciente de edad, con antecedentes de fibrilacin
auricular, en el que exista desproporcin entre la intensidad del
dolor y los datos de exploracin. Si evidenciamos esto, es preci-
so insistir y perseguir el diagnstico de isquemia intestinal.
La isquemia renal es igualmente otra gran desconocida que
puede ser fcilmente ignorada si no se piensa en ella. El cua-
dro de dolor tipo clico, sin aparicin de datos muy llamativos
en el sistemtico de orina y con elevacin discreta de la crea-
tinina fosfokinasa, son los parmetros que nos deben poner
sobre la pista.
Evaluacin
Como cualquier otro proceso la evaluacin de la fibrilacin
auricular pasa por una historia clnica exhaustiva y una explo-
racin fsica minuciosa. En el interrogatorio vamos dirigidos a
los sntomas experimentados, el tiempo de evolucin de los
mismos, ya que veremos que es crucial en la toma de decisio-
nes; a saber si se trata de una arritmia conocida o no, si ya
haba sido tratada y en este caso con qu y cul haba sido el
xito o fracaso de los diferentes tratamientos. Qu frmacos se
han probado en los tratamientos previos y la tolerancia o no a
los mismos, sus efectos secundarios y su cumplimiento. Otros
frmacos tomados con o sin prescripcin mdica introducidos
o no de forma reciente. Y cualquier otro sntoma o signo que
pueda asociarse a la existencia de la fibrilacin auricular.
Adems de la exploracin fsica que recoge frecuencia del
pulso y caractersticas de ste, presin arterial, saturacin de
oxgeno, auscultacin cardiaca y pulmonar, entre otras, se
obtendr una telerradiografa de trax que permita evaluar
silueta cardiaca, por supuesto el electrocardiograma de doce
derivaciones, y el resto de exploraciones complementarias
 198 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
estarn en funcin del mbito de la evaluacin y el diagnstico de
sospecha. Es necesario contar siempre con un ecocardiograma
que evale el tamao y la funcin de las cavidades cardiacas, aun-
que no es preciso disponer de l en la urgencia. Se determinarn
igualmente los valores de hormonas tiroideas, ya que su altera-
cin suele ser una de las causas ms frecuentes de la arritmia y
el tratamiento con determinados antiarrtmicos como la amioda-
rona el responsable de mltiples alteraciones a largo plazo.
Actitud teraputica
Partiendo de la situacin de mayor gravedad a la de menor
iniciaremos el recorrido por las actuaciones en la fibrilacin
auricular a partir de una primera pregunta que nos hacemos
siempre ante todo paciente que consulta por arritmias:
est estable? Si lo est, continuaremos nuestras indagacio-
nes, pero, si no lo est, la actuacin debe ser inmediata.
Cundo un paciente no est estable? Siempre que presen-
te sntomas de claudicacin de rgano, como puede ser la
angina, la disnea, la obnubilacin o bien se encuentre hipo-
tenso, considerando que la hipotensin que genera inestabi-
lidad es la que supone una presin arterial sistlica por
debajo de 90 mmHg o una cada de 30 mmHg en los valores
previos de la misma.
En estos casos slo cabe una actuacin que implica situar al
paciente en un lugar con monitorizacin del electrocardiogra-
ma y de la presin arterial, disponer de un acceso venoso,
administrar oxgeno con gafas a dos litros minuto o en venti-
mask al 28 o 31%, registrar el electrocardiograma de doce
derivaciones, disponer de material para reanimacin cardiopul-
monar si fuese necesario y proceder a cardiovertir elctrica-
mente con alta energa (360 julios en equipos monofsicos o
200 julios en los bifsicos) previa sedacin del paciente lo que
puede hacerse con benzodiacepinas (midazolam) o propofol.
En estos casos siempre se asocia anticoagulacin con un bolo
de heparina sdica o con heparina de bajo peso molecular. Hay
que recordar que la cardioversin se realiza en modo sincrni-
co en el monitor desfibrilador, que deben prevenirse las que-
maduras de la piel con una capa abundante de gel conductor
en las palas y que es preciso ejercer una cierta presin para
garantizar un adecuado apoyo de stas sobre la superficie
cutnea.
Si el paciente est estable, entonces nos planteamos la
siguiente pregunta que est directamente relacionada con la
profilaxis de los procesos tromboemblicos y con el control de
la frecuencia cardiaca para aliviar la sintomatologa.
Ya se ha mencionado que sta es una arritmia con un elevado
potencial embolgeno, es por ello que la profilaxis con la anti-
coagulacin resulta crucial en el tratamiento agudo y crnico
de la misma.
Son muchos los estudios que han demostrado que una adecua-
da profilaxis disminuye el riesgo emblico en los pacientes con
fibrilacin auricular. De la discusin sobre si era mejor antia-
gregar o anticoagular la segunda ha resultado ganadora, ya
que se ha demostrado que la anticoagulacin disminuye los
accidentes cerebrovasculares en un 68% mientras que la
antiagregacin lo hace en un 21%. La teraputica es, en este
caso, tan eficaz que el nmero de pacientes tratados con anti-
coagulacin para prevenir un ictus es de 32.
La cara opuesta de la moneda siempre es el riesgo hemorrgi-
co, estimado entre el 0,3% al 0,5% anual que depende ade-
ms de la intensidad de la anticoagulacin, de la edad de los
pacientes y sobre todo de lo cuidadoso que se sea en el con-
trol del INR, de manera que si se mantiene de manera estable
entre 2 - 3 la probabilidad de sangrado agudo es mnima. Es
preciso realizar monitorizaciones intensivas con controles
variables en funcin de las necesidades, y sobre todo aplicar el
sentido comn para determinar qu pacientes son los mejores
candidatos. Est demostrado que los ancianos son los ms
beneficiados de una correcta anticoagulacin, pero hay que
sopesar si existen problemas de movilidad, que implican ries-
go de cadas; de visin, de memoria o de soledad, que asocian
fallos en la dosificacin con errores en la misma tanto al alza
como a la baja; o si existe ya un alto grado de dependencia,
en cuyo caso la profilaxis est sobrepasada por la propia enfer-
medad.
En el resto de personas la indicacin de tratamiento anticoa-
gulante se efecta teniendo en cuenta el riesgo embolgeno y
para ello se aplica una tabla de riesgo segn la cual el criterio
mayor es la presencia de enfermedad valvular, sobre todo
mitral, una vlvula protsica o la existencia de episodios
embolgenos previos. En este caso es imperioso anticoagular
para evitar nuevos eventos. Los llamados factores de riesgo
moderados son la insuficiencia cardiaca, la disfuncin ventricu-
lar por debajo del 39%, la edad superior a 75 aos, la diabe-
tes mellitus o la hipertensin arterial. Si se dan estas condicio-
nes, la presencia de dos factores indica anticoagulacin y la de
uno depender de las preferencias del paciente, quien puede
decantarse por la antiagregacin, lo mismo que si no existen
factores, en cuyo caso la eleccin est entre antiagregacin y
ningn tratamiento.
Que sea el paciente el sujeto que elige su tratamiento puede
resultar llamativo para algunos mdicos acostumbrados a pre-
sentar las opciones como un caso cerrado. Sin embargo, en el
trabajo de Devereaux se puso en evidencia que si se les daba
la opcin a los pacientes a elegir entre el riesgo de ictus y el
de hemorragia, presentados como tarjetas de nmero de
pacientes tratados, la opcin mayoritariamente elegida era el
bajo riesgo hemorrgico. Otro aspecto a tener en cuenta es
que, una vez iniciada la anticoagulacin, sta debe mantener-
se de por vida, puesto que el riesgo no desaparece aunque
se produzca la reversin a ritmo sinusal, salvo en los
pacientes ms jvenes en los que el episodio de fibrilacin
puede estar asociado al llamado corazn de fiesta, en los
que probablemente no se den ninguna de las premisas
anteriormente enunciadas.
Cual es el frmaco que debemos utilizar para anticoagular? A
da de hoy no disponemos de ninguno que supere en seguri-
dad a los antagonistas de la vitamina K comercializados (ace-
nocumarol o warfarina) aunque existen mltiples ensayos con
nuevas molculas que pretenden perfeccionar la biodisponibi-
lidad o la duracin de accin de manera que no sean necesa-
rios los controles estrictos de ajuste de dosis que hasta ahora
representaba el principal inconveniente.
Los anticoagulantes orales actuales tienen un estrecho margen
teraputico que se ve afectado tanto por la introduccin de ali-
mentos como de frmacos nuevos y obliga a ser exquisito en
el control de su nivel de accin en plasma. La introduccin en
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tratemiento causas
ICC actual?
No
Betabloqueantes
o Tratamiento de la ICC
Calcioantagonistas (*)
Control?
No
Asociar digoxina
Fig. 3. Control de FC en FA en funcin de si existe o no IC.
la ltima dcada de las determinaciones en sangre capilar en
vez de las determinaciones plasmticas ha supuesto una mejo-
ra importante en la calidad de vida de los pacientes, quienes
muchas veces se resistan a la anticoagulacin por la depen-
dencia de los controles.
Las otras alternativas a la anticoagulacin oral son las hepari-
nas en sus distintas formulaciones. Son muy tiles para las pri-
meras fases de tratamiento cuando el anticoagulante oral an
no ha alcanzado un nivel efectivo en sangre, e incluso ha acti-
vado mecanismos procoagulantes, pero son engorrosas a largo
plazo por la necesidad de administracin por va parenteral,
que suele ser subcutnea. Como efectos secundarios en el uso
prolongado es necesario tener en cuenta la aparicin de trom-
bopenia, osteoporosis y aparicin de anticuerpos que pueden
inactivarlas. Estamos a la espera de que se completen ensayos
clnicos con diferentes agentes inhibidores directos de la trom-
bina administrados por va parenteral u oral y de algunos pen-
tasacridos cuya facilidad de administracin podra simplificar
el tratamiento de estos pacientes.
Una consideracin ms es que tras el procedimiento de cardio-
versin el paciente sin factores de riesgo que indiquen otra cosa,
debe permanecer anticoagulado al menos cuatro semanas.
El siguiente problema a tener en cuenta es el control sintom-
tico o, lo que es lo mismo, el control de la frecuencia. Suele
considerarse que los valores de la frecuencia cardiaca son nor-
males entre 60 y 100 lpm sin embargo es probable que sea
ms correcto situarlo entre 50 y 90. Y, desde luego si quere-
mos alcanzar un adecuado control que permita al paciente
tener una reserva ante el ejercicio lo ms adecuado es plante-
ar como objetivo de tratamiento que la frecuencia se site
entre 60 80 lpm en reposo, lo que nos da un margen de 90
199
S
Digoxina iv
Control?
No
Diltiacem iv
115 lpm en ejercicio, ejercicio que puede ser simplemente
vestirse si hablamos de un anciano.
En cualquier caso, el objetivo del control de la frecuencia debe
ser rpido, eficaz y permitir realizar actividad fsica a la perso-
na a quien tratamos. La eleccin del frmaco depender de si
estamos tratando a un paciente joven que realiza actividad
deportiva, a un anciano que an mantiene suficiente agilidad
para jugar con sus nietos en distintos entornos o a una perso-
na con alta dependencia cuya actividad se reduce a cambiar de
la cama al silln.
Una segunda consideracin es si va a ser preciso combinar fr-
macos, lo que nunca es deseable cuando manejamos arrit-
mias, pero que si debe producirse va a guiar la eleccin de
unos u otros por sus menores efectos secundarios.
Los grupos farmacolgicos de eleccin para el control de la
frecuencia cardiaca en la fibrilacin auricular son todos
aquellos que actan enlenteciendo el nodo aurculo - ventri-
cular. Al disminuir la capacidad de paso por el mismo el ven-
trculo responder a una frecuencia menor mientras que las
aurculas seguirn con su activacin catica. Betabloquean-
tes y antagonistas del calcio no dihidropiridnicos (verapami-
lo y diltiazem) son los frmacos que integran el arsenal para
este objetivo (Fig. 3). La digoxina que tambin tiene efecto
cronotropo negativo por accin sobre el nodo AV se reserva
para aquellos casos en los que la disfuncin del ventrculo no
nos permite utilizar los anteriores. La digoxina es un frma-
co que limitar la respuesta al ejercicio y, por lo tanto, la
limitaremos al mnimo de situaciones posibles. Su indicacin
como primera eleccin se limita a la insuficiencia cardiaca
activa en la que es necesario frenar la frecuencia y las otras
dos familias estn contraindicadas.
 200 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

ESTABILIDAD HEMODINMICA

S
NO Control de FC y profilaxis TE si FR

Cardioversin elctrica Duracin < 48 h

sincronizada a 360 J o
Heparina Bajo PM Anticoagulacin 3 semanas

Ingreso S No

Con o sin cardiopata

Se persigue ritmo sinusal?(*)

S No No CV salvo Eco - TEE

Cardiopata significativa
Si control correcto
Si control correcto
(FC, sntomas): Alta
(FC, sntomas): Alta
Si mal control o persisten sntomas:
Si mal control o persisten sntomas: Ingreso
Ingreso

No S

Flecaminida 300 mg oral (**), (&)

Plantear CV elctrica
o Propafenona 600 mg oral
4 horas observacin

Amiodarona
Revierte a ritmo sinusal
(al ingreso/alta)

S No

(**): Es aceptable la va iv
Alta sin tratamiento Valorar alta y reevaluacin (&): Este paso se puede obviar si est previamente
(si recurrente o muy sintomtica: en 24 - 48 h (C. Alta Resolucin impregnado con FAA.
Fleca o Propa orales) o S Urgencias) para CV elctrica

Fig. 4. Algoritmo general de manejo de la fibrilacin auricular.

Elegir un betabloqueante o un antagonista del calcio va a
depender de otros problemas de comorbilidad del paciente. En
un bronqutico o asmtico los primeros estarn contraindicados
y si se trata de un paciente con cardiopata isqumica resulta-
rn de eleccin. Si va a ser necesario asociar dos antiarrtmicos,
el diltiazem junto con la digoxina ofrecen menos problemas que
si tratamos con antagonista del calcio y con betabloqueante,
situacin en la que podramos potenciar el efecto de ambos y
desencadenar un bloqueo completo del nodo A - V.
Los mismos frmacos los vamos a utilizar tanto en el mbito
de la urgencia como en el del control posterior en domicilio del
paciente con fibrilacin auricular.
La tercera pregunta que hay que hacerse siempre ante toda
fibrilacin auricular es si nos interesa recuperar el ritmo sinu-
sal. Para que esto se produzca de forma segura, sin que se
produzcan fenmenos tromboemblicos, es preciso que el
paciente haya entrado en la misma en un perodo de tiempo infe-
rior a 48 horas, que est correctamente anticoagulado, es decir,
que lleve al menos tres semanas con un rango de INR entre 2 y
3 o que podamos efectuar un ecocardiograma transesofgico que
garantice la ausencia de trombos en la orejuela. Si estas condi-
ciones se dan continuamos en nuestro intento de cardioversin,
si no es as establecemos el control de la frecuencia y la profila-
xis para posponer el intento de cardioversin al momento en el
que hayamos alcanzado una correcta anticoagulacin (Fig. 4).
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Enfermedad cardiaca?
No (o HTA con mnima
hipertrofia VI)
1 eleccin: HTA (hipertrofia VI > 1,4)
Flecainida
Propafenona
Sotalol
2 eleccin Ablacin catter Amiodarona
Amiodarona
Ablacin catter
European Heart Journal (2006) 27,1979-2030
Fig. 5. Algoritmo de mantenimiento del ritmo sinusal.
Hace unos aos se intentaba a toda costa recuperar en todos
los pacientes en ritmo sinusal, sin embargo, varios estudios
publicados entre el 2000 y el 2002 (AFFIRM, PIAF, STAF)
demostraron que tanto la estrategia de mantener el ritmo
sinusal como la de controlar adecuadamente la frecuencia
eran igualmente eficaces, a condicin de garantizar una
adecuada anticoagulacin y, como se ha visto recientemente
una adecuada seleccin del grupo de pacientes que se va a
incluir en cada grupo (Fig. 5).
La decisin, por tanto, debe ser individualizada, primando la
seguridad frente a la efectividad.
Si nos planteamos mantener el ritmo sinusal en un paciente
hay que considerar: si el episodio fue o no muy sintomtico, si
se trata de un episodio de fibrilacin auricular paroxstica o pri-
mer episodio, o si es secundaria a una enfermedad curable. En
el lado opuesto se encuentran las fibrilaciones de ms de un
ao de duracin, si ya ha recibido dos cardioversiones elctri-
cas previas, tratamiento con ms de dos antiarrtmicos, si se
ha producido una recada en menos de un mes desde el pro-
cedimiento o si existe una valvulopata mitral o una aurcula de
gran tamao (mayor de 55 mm) que pronostica que sea poco
probable mantener el ritmo sinusal. Y tampoco hay que olvidar
las preferencias del paciente.
Antes de elegir el procedimiento por el cual vamos a obtener la
reversin al ritmo sinusal nos planteamos una nueva considera-
cin, a saber, si nos encontramos ante un corazn sano o enfer-
mo. Sin necesidad de recurrir a ningn procedimiento diferente
de la historia clnica, la exploracin fsica, la radiologa simple de
trax y el electrocardiograma podemos establecer este criterio:
Si no existe ningn sntoma, no se ausculta ningn extratono ni
ningn soplo, si la radiologa no detecta cardiomegalia ni signos
201
S
Insuficiencia cardiaca Cardiopata isqumica
Amiodarona Sotalol
Ablacin catter Amiodarona
Ablacin catter
de insuficiencia cardiaca y si en el electrocardiograma no se evi-
dencian signos de bloqueo de ningn tipo ni crecimientos auri-
culares o ventriculares puede asumirse con una buena sensibili-
dad y especificidad que el corazn es sano. Se incluye en este
concepto el prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia y el
corazn del hipertenso con hipertrofia leve - moderada.
Llegados a este punto la decisin se centra en si el procedi-
miento incluye la cardioversin elctrica o la farmacolgica.
Decantarse por una u otra es ms una cuestin de comodidad
y hbito. Siempre se realiza elctrica en el corazn enfermo,
con la misma tcnica que se explic en el inicio del apartado y
en el sano puede incluirse adems la cardioversin farmacol-
gica en la que son imprescindibles los frmacos de la clase Ic
(flecainida y propafenona). Pueden utilizarse por va intrave-
nosa, en cuyo caso hay que estar atento a la hipotensin, el
efecto secundario ms frecuente; o bien por va oral, si el
paciente est muy estable. Tiene la ventaja de tener un inicio
de accin ms lento por lo que no es necesario monitorizar de
forma tan estrecha al paciente. La dosificacin intravenosa es
de 1 mg por kilo de peso, y en el caso de la formulacin oral
para la flecainida de 300 mg (Tabla 1).
Este ltimo procedimiento tiene una ventaja aadida y es que,
una vez testado en el hospital su buena tolerabilidad, es facti-
ble aplicarla como teraputica de rescate en el domicilio del
paciente, lo que se ha llamado la tcnica de la pldora en el
bolsillo. Cuando el enfermo identifica los sntomas de presen-
tacin de la arritmia, se toma la dosis oral y permanece en
reposo esperando que cause efecto.
El tiempo oscila entre 2 y 4 horas, el recomendado para man-
tener la observacin si es la primera vez que se administra al
paciente. Adems de la hipotensin, otros efectos que pueden
 202 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 1. Dosis recomendadas y efectos adversos de los frmacos ms usados para la cardioversin
de la fibrilacin auricular

Frmaco Dosis inicial Dosis mantenimiento Efectos adversos

Flecainida 300 mg (oral) 100 - 150 mg/12 h TA, Flter 1:1

1,5 - 3 mg/kg iv en 20 min
Propafenona 450 - 600 mg (oral) 150 - 300 mg/8 h TA, Flter 1:1
1,5 - 2 mg/kg iv en 20 min.
Amiodarona 5 - 7 mg/kg iv en 30 min
Luego 1200 mg/da (infusin continua) o 200 mg/da TA, QT, Tdp,
400 mg/8 h (oral). hipotensin,GI,
hiper/hipotiroidismo

Abreviaturas: TA: Tensin arterial. QT: Intervalo QT. Tdp: Torsin de puntas (torsade de pointes). GI: Gastrointestinal. iv: Intravenosa. RV: Respuesta ventricular.

Tabla 2. Dosificacin de los frmacos ms empleados en el control agudo de la respuesta ventricular

(va intravenosa)

Frmaco Dosis de carga Comienzo Dosis mantenimiento

Diltiacem 0,25 mg/kg en 2 min 2 - 7 min 5 - 15 mg/h

Verapamilo 0,075 - 0,15 mg/kg en 2 min 3 - 5 min ----
Esmolol 0,5 mg/kg en 1 min 5 min 0,05 - 0,2 mg/kg/min
Metoprolol 2,5 - 5 mg/kg en 2 min hasta un 5 min ----
mximo de 3 dosis
Propranolol 0,15 mg/kg 5 min -----
Amiodarona 5 - 7 mg/kg en 30 min. Posteriormente 200 mg/da
1.200 mg/da (infusin continua) o 400 mg/8 h (oral)
Digoxina 0,25 mg/2 h hasta mximo 1,5 mg 2 horas 0,125 - 0,25 mg/da

Abreviaturas: Min: Minutos. h: Horas.

Tabla 3. Dosificacin de los frmacos ms empleados en el control crnico de la respuesta ventricular (va oral)

Frmaco Dosis de carga Comienzo Dosis mantenimiento

Digoxina 0,25 mg/2 h (mximo 1,5 mg) 2h 0,125 - 0,325 mg/da

Diltiacem ----- 2 - 4h 120 - 360 mg/da
(varias dosis)
Metoprolol ----- 4-6h 25 - 100 mg/12 h
Propranolol ----- 60 - 90 min 80 - 240 mg/da
(varias dosis)
Verapamilo ----- 1 - 2h 120 - 360 mg/da
(varias dosis)
Amiodarona 800 mg/da 1 semana
600 mg/da 1 semana
400 mg/da 4 - 6 semanas 1 - 3 semanas 200 mg/da

aparecer son la transformacin de la fibrilacin en una arritmia
organizada, un flutter, que si no est enlentecido previamente
el nodo puede ser conducido 1:1. Se observan tambin otros
efectos como elevaciones del ST, en las infusiones intraveno-
sas, o modificaciones del QT.
Los pasos siguientes se relacionan con el seguimiento del
paciente. Ante un primer episodio que ha revertido a ritmo
sinusal y no ha sido precedido de sintomatologa acusada no
es necesario establecer ningn tratamiento. Si el episodio es
recurrente o si los sntomas han sido importantes se optar
por un frmaco controlador de frecuencia y los criterios de
eleccin son los mismos que para la fase aguda. Aqu nos
encontramos, adems, con que en el caso de corazones
enfermos en los que la utilizacin de betabloqueantes o cal-
cioantagonistas puedan empeorar la funcin del ventrculo
izquierdo el frmaco de eleccin como controlador de la fre-
cuencia es la amiodarona.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 203

Tabla 4. Posologa y efectos secundarios de los antiarrtmicos ms comnmente usados para el mantenimiento del ritmo sinusal
postcardioversin

Frmaco Dosis Efectos adversos

Flecainida 100 - 150 mg/12 h TV, IC, conversin a flter auricular

Propafenona 150 - 300 mg/8 h TV, IC, conversin a flter auricular
Sotalol 80 - 160 mg/12 h IC, Tdp, bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo (en hiperreactividad bronquial)
Amiodarona 200 mg Toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, depsitos corneales
decoloracin cutnea, hipo/hipertiroidismo, polineuropata, neuropata ptica,
interaccin con acenocumarol, bradicardia, torsades de pointes (infrecuente)

En las tablas 2, 3 y 4 se recogen las diferentes dosificaciones
de los frmacios ms utilizados.
El ltimo comentario se dirige a las nuevas teraputicas con
intencin curativa en la fibrilacin auricular. En pacientes
seleccionados la ablacin con catter ha resultado un procedi-
miento cuyo desarrollo plantea importantes expectativas, aun-
que no es objeto de este captulo.
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