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INFORME DE EXPERTOS

A. Ballabriga1, M. Moya2, M. Bueno, Recomendaciones a propsito de


J. Cornell, J. Dalmau, E. Domnech, la intolerancia a la lactosa
R. Tojo, R. Tormo, J.C. Vitoria

An Esp Pediatr 1998;49:448-450.

Comit de nutricion A.E.P. Dentro de las primarias cabe incluir los siguientes cuatro
La lactosa es el carbohidrato principal de la leche, y es pro- cuadros:
ducida slo por la glndula mamaria. Es un disacrido consti- 1.- Deficiencia primaria de lactasa de comienzo tardo (tipo
tuido por la unin de glucosa y galactosa. Para su digestin y adulto).
posterior absorcin precisa de una enzima, lactasa, que se ha- 2.- Dficit congnito de lactasa de comienzo inmediato (al
lla en el borde en cepillo del enterocito y de un mecanismo de iniciar cualquier tipo de alimentacin lctea).
transporte activo que permite absorber los monosacridos re- 3.- Malabsorcin de glucosa-galactosa congnita (en reali-
sultantes de esta digestin. La intolerancia a la lactosa es un tras- dad no hay dficit de lactasa).
torno que se presenta como consecuencia de su malabsorcin en 4.- Hipolactasia del pretrmino.
el tubo digestivo, debida a un dficit de lactasa o a un defecto Dentro de las secundarias cabe incluir los dos cuadros si-
en el transporte de los monosacridos resultantes de su diges- guientes:
tin. La llegada del azcar no absorbido al colon da lugar a 1.- Malabsorcin de glucosa, galactosa adquirida que acon-
que ste sea fermentado por las bacterias colnicas con la con- tece en las diarreas graves y prolongadas con sobredesarrollo
siguiente degradacin a glucosa y cidos grasos de cadena cor- bacteriano y lesin importante de la pared intestinal(6,7).
ta (actico, pirvico, lctico, butrico), as como a la produccin 2.- Malabsorcin de lactosa secundaria a enfermedades con
de gases como hidrgeno, metano etc. El aumento de la osmo- dao en la pared intestinal(8), por ejemplo la enfermedad cela-
lalidad intraluminal que se produce tiene como consecuencia un ca, enteropata por protenas de leche de vaca, giardiasis, etc....
atrapamiento de agua en el colon y si sobrepasa la capacidad de Algunos comentarios son necesarios con respecto a ambos
reabsorcin de ste, tiene lugar una diarrea con heces lquidas grupos, en relacin con las deficiencias primarias debemos se-
que son cidas y que contienen azcares (glucosa, lactosa) y gran alar en primer lugar que la deficiencia primaria de lactasa de
cantidad de cido lctico. No siempre que hay malabsorcin tipo adulto es debida al descenso fisiolgico de la actividad lac-
de lactosa existe intolerancia a la misma, slo podemos hablar tsica que ocurre con el paso del tiempo en todos los humanos
de sta, cuando se presenten sntomas digestivos como conse- y que, fuera de la raza caucsica, puede ser considerado como
cuencia del defecto de su absorcin a nivel intestinal(1). un fenotipo normal. Si permanece una cierta actividad lactsica
La leche es un elemento bsico de la alimentacin y la lacto- en este grupo tnico probablemente es como consecuencia de
sa es de gran importancia por su contenido en galactosa, necesa- sus antecedentes ganaderos prehistricos y que les llevaron al
rio para la formacin de galacto-cerebrsidos del sistema nervio- consumo de leche del ganado(9). Esta forma puede comenzar
so y especialmente la glucosa para los procesos de formacin del en la infancia a partir de los 5-6 aos, en nuestro pas se han
glucgeno heptico, sobre todo en las primeras semanas de la vi- realizado estudios de campo desde la dcada de los 70(9,10).
da. La lactosa tambin contribuye al establecimiento de una flora Cuando se han utilizado el test de H espirado y sobrecargas con
acidfila en el colon. Es de importancia para la absorcin del cal- leche y ulteriormente con yogur(11) se ha visto como la frecuen-
cio en el tubo digestivo(2) y su ausencia en la alimentacin puede cia era respectivamente de 13,7% y de 3,8%. Datos coinciden-
dificultar la obtencin del pico de masa sea mximo(3-5). En con- tes con los de otra Comunidad del Estado(12), donde la preva-
secuencia, su retirada de la alimentacin no es un hecho intras- lencia era del 14% cuando se utilizaba como test de sobrecarga
cendente y por tanto debe ser bien meditada y documentada. la administracin de leche entera de vaca.
El dficit de lactasa de comienzo inmediato es tan extre-
Clasificacin de las intolerancias a la madamente raro que probablemente no deba permitir mayores
lactosa comentarios. Lo mismo puede decirse de la malabsorcin pri-
Desde un punto de vista genrico y prctico se pueden esta- maria de glucosa-galactosa. El dficit de lactasa del pretrmino,
blecer dos grandes grupos, las intolerancias primarias y las se- es puramente por inmadurez y una vez se estimula su actividad
cundarias. por medio de la presencia de lactosa en las frmulas que nor-
malmente son utilizadas o en la leche materna se produce una
1Presidente, 2Secretario. respuesta lactsica aceptable.

448 A. Ballabriga y cols. ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA


La intolerancia secundaria a la enfermedad celaca o a la in- dad del estudio. Quizs el mtodo ms eficaz y ms en boga en
tolerancia a las protenas de la leche de vaca es siempre una cir- el momento actual es la realizacin del test del H espirado. Tras
cunstancia secundaria y que mejora con la eliminacin del glu- la sobrecarga con leche entera o de lactosa diluida en agua, un
ten o de las protenas de leche de vaca de la dieta de ese nio(13,14). aumento del H espirado en una cuanta superior a 20 ppm se con-
La intolerancia a la lactosa secundaria a gastroenteritis agu- sidera como prueba evidente de mala digestin de la lactosa; se
das (rotavirus, adenovirus, etc.) tambin est en relacin con debe realizar la correccin con dosificacin del CO2 en aire es-
la lesin intestinal que se produce en estos casos. Generalmente, pirado, sobre todo si se realiza la prueba en lactantes.
es muy fugaz y de escasos das de duracin y solamente si se
producen en nios malnutridos y con deshidratacin se justifi- Tratamiento
cara el uso de frmulas exentas de lactosa para su tratamiento. Hoy da en nuestro pas son muy escasas las situaciones que
En el meta-anlisis realizado por Brown et al(15) se pone de ma- requieran un tratamiento con una dieta exenta de lactosa.
nifiesto que no existen diferencias en el curso clnico entre ad- La gastroenteritis aguda y sus complicaciones que eran la
ministrar o no una leche sin lactosa en lactantes con gastroen- mayor causa de intolerancia a la lactosa , hoy no suponen un pro-
teritis aguda sin deshidratacin o con deshidratacin leve. En un blema relevante en nuestro medio, ya que las situaciones donde
trabajo de Wall et al(16) sobre lactantes pequeos con diarrea agu- est realmente indicada una frmula exenta de lactosa prctica-
da constata que las frmulas con lactosa inducen mayor prdi- mente han desaparecido. Las deshidrataciones graves han dis-
da de peso y duracin de la diarrea en los nios de bajo peso, minuido tanto que realmente constituyen una rareza(22), y las mal-
por lo que en su opinin podra estar indicado el uso de las fr- nutriciones tambin se puede decir que son una excepcin. Los
mulas con bajo contenido en lactosa en lactantes pequeos con pacientes celacos tambin se presentan clnicamente hoy de una
deshidratacin grave o malnutricin. forma diferente(23) y por la menor gravedad de sus sntomas di-
Debemos recordar que en el caso de los lactantes con dia- gestivos, la necesidad de retirar la lactosa de la dieta es una si-
rrea aguda y alimentados con lactancia materna, aunque sta tuacin cada vez menos frecuente. La enteropata sensible a
contenga 7 g/dl de lactosa nunca se recomienda la interrupcin las protenas de la leche de vaca tambin se considera un pro-
de esta forma de alimentacin para esos lactantes. ceso en regresin(24) y la tolerancia a la lactosa se restablece
De una forma esquemtica se puede decir que la intoleran- totalmente en menos de cuatro semanas tras la retirada de las
cia a la lactosa tiene dos perodos de presentacin a lo largo de protenas de la leche de vaca de la dieta. Los grupos de trabajo
la vida: Los recin nacidos y lactantes con formas primarias o sobre la diarrea aguda(25-27) recomiendan como tratamiento p-
secundarias a enfermedades que cursan con lesin importante a timo para las formas con deshidratacin moderada de nios
nivel de la mucosa intestinal y cuya sintomatologa va a ser dia- europeos en un perodo inicial la rehidratacin oral de cuatro ho-
rrea, vmitos, eritema perianal, distensin abdominal y borgbo- ras, seguida de una rpida reintroduccin de una frmula nor-
rismos; y aquella que aparece en nios mayores de 4-5 aos con mal y en el caso de los nios que estn tomando lactancia ma-
formas de hipolactasia primaria tipo adulto y sntomas como al- terna deben continuar con la misma sin ningn tipo de inte-
gias abdominales(17), flatulencia, distensin abdominal ocasio- rrupcin. El empleo de frmulas libres de lactosa, en la inmen-
nal(18) y espordicamente expulsin de heces anormales. Este sa mayora de los casos no parece claramente justificado, dado
cuadro ya instaurado en el adulto puede estar relacionado con la que actualmente en Europa la intolerancia a la lactosa ya no es
presencia de eczema o con situaciones de hiperinsulinismo o ele- tan comn como anteriormente.
vacin de colesterol(19,20). Los lactantes que precisan la retirada completa de la lacto-
sa de la dieta son escasos y, por lo general, con problemas muy
Diagnstico complejos tributarios de diagnstico y tratamiento hospitalario.
El diagnstico de la malabsorcin/intolerancia a la lactosa Mencin aparte merece el nio mayor con formas de dficit
puede realizarse por la historia clnica de diarreas y/o dolores ab- congnito de lactasa de comienzo tardo (tipo adulto), las ms
dominales asociados, por lo general, a otros sntomas digestivos. de las veces es suficiente disminuir la ingesta de este azcar me-
Adems, existen tres pruebas clnicas tiles para valorar esta ma- diante la utilizacin de yogur o quesos o dar tomas de leche ms
labsorcin de lactosa, una de ellas determina el incremento de pequeas y repetidas. As se consigue aumentar la absorcin de
glucemia despus de la administracin de una sobrecarga de lac- Ca, estimular la produccin de lactasa y hacer ms tolerable por
tosa (1 g/kg sin sobrepasar 50 g. Equivalentes a un litro de leche) el colon la lactosa que escapa a la digestin del delgado(28,29).
si la glucemia sube en ms de 20 mg/dl con respecto al valor ba- Tambin se puede adicionar lactasa a la leche de consumo nor-
sal, se considera la prueba como de una digestin eficaz de lac- mal. Este cuadro es probablemente hoy en da el ms frecuente
tosa(21). La determinacin del pH en heces, as como la presencia y excluir la lactosa por completo de la dieta es, cuando menos,
de cuerpos reductores y/o glucosa mediante pastillas de clinis- discutible(30).
test o tiras reactivas de clinistix puede, en circunstancias, ayudar
al diagnstico; la alteracin de los azcares no absorbidos por la En conclusin
flora bacteriana, y el hecho de que la lactosa no es el nico az- La intolerancia a la lactosa es un trastorno raro que puede
car reductor que se puede hallar en heces, disminuye la fiabili- obedecer a diversas causas primarias y secundarias.

VOL. 49 N 5, 1998 Recomendaciones a propsito de la intolerancia a la lactosa 449


12 Tormo R, Infante D. Malabsorcin de hidratos de carbono en la in-
La hipolactasia primaria tipo adulto es probablemente la for- fancia. Aplicacin de la prueba de dosificacin del hidrgeno en aire
ma que con mayor frecuencia lo produce. espirado. Premio Alexandre Frias i Roig, 1987, de la Sociedad Catalana
La intolerancia a la lactosa secundaria a trastornos gas- de Pediatra. Nestl, 1987:10-30.
trointestinales, gastroenteritis aguda, enfermedad celaca, into- 13 Troncone R Auricchio S. Celiac diseasse. In Wyllie R and Hyans JS,
lerancia a las protenas de leche de vaca etc., estn disminuyendo eds. Pediatric gastrointestinal disease. Pathophysiology, diagnosis, ma-
francamente en nuestros medios. nagement. Philadelphia: WB Saunders. 1993; pag. 544-554.
El diagnstico se debe realizar mediante la determinacin 14 Vitoria JC, Camarero C, Solaguren R, et al. Cow milk protein sensiti-
del pH y azcares reductores en las heces recin emitidas o con ve enteropathy. Clinical and histological results of the cows milk pro-
vocation test. Helv Paediatr Acta 1979; 34:309-318.
el test de sobrecarga oral de lactosa, con el test del hidrgeno es-
pirado tras sobrecarga con leche. 15 Brown KH, Peerson JM y Fontaine O. Use of nonhuman milks in the
dietay management of young children with acute diarrhoea; A meta-
El tratamiento en los casos confirmados se realizar con la analysis of clinical trials. Pediatrics 1993; 93:17-24.
eliminacin o disminucin de la lactosa de la dieta mediante la
16 Wall CR, Webter, Quirk P, et al. The nutritional management of acu-
utilizacin de frmulas exentas o pobres en este azcar. te diarrhea in young infants: effect of carbohydrate ingested. J Pediatr
Slo deben recibir frmulas especiales sin lactosa aquellos Gastroenterol Nutr 1994; 19:170-174.
nios en los que se haya establecido un correcto diagnstico 17 DiPalma AM, DiPalma JA. Recurrent abdominal pain and lactose mal-
de intolerancia a la lactosa o en los nios con gastroenteritis agu- digestion in school-aged children. Gastroenterol Nurt 1997; 20:180-
da malnutridos y/o deshidratacin grave. 183.
La hipolactasia primaria tipo adulto puede ser tratada dis- 18 Rao SS. Belching, bloating and flatulence. How to help patients wo
minuyendo el volumen y aumentando el nmero de tomas de le- have troublesome abdominal gas. Postgrad Med 1997; 101:263-289.
che, favoreciendo el uso de yogur o quesos o de la utilizacin 19 Grimbacher B, Peters T, Peters HH. Lactose intolerance may indu-
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