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UNIVERSIDAD PERUANA UNIN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


E.P. DE ENFERMERA

CASO CLINICO DE CON DIAGNOSTICO POTS OPERADO DE VOLVULO DE


SIGMOIDES Y SHOCK SEPTICO

ASIGNATURA:
CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO II

ALUMNA:
LUZ RAQUEL YANET YALLERCO QUISPE

Villa chulunquiani 2017


INTRODUCCION

Un caso clnico es una forma de comunicacin mdica. Son observaciones registradas


cuidadosamente para producir conocimiento sobre un caso particular. Los casos clnicos
deben destacar por su originalidad, ya sea por el caso concreto que presenta el paciente, el
diagnstico, el tratamiento o algn aspecto relacionado con el propio caso. La finalidad de
los casos clnicos es la de dar explicaciones del fenmeno y pueden hacerse a partir del
pasado, o contextualmente, es decir, que las causas que explican el fenmeno se hayan en el
pasado, o pertenecen al contexto o condiciones que circundan al objeto o fenmeno.

Clasificacin de diagnsticos de enfermera de la asociacin norteamericana de diagnsticos


de enfermera (NANDA) .
En la valoracin de enfermera se utiliza distados mtodos y tcnicas como son entrevistas
a los padres, examen fsico y tecinas de exploracin, entre otros, los cuales permiten detectar
los patrones funcionales del paciente, porque de esta manera permite realizar una
intervencin adecuada y ejecutar sea de la ms alta calidad. El contenido de este trabajo se
divide por captulos y subcaptulos el primero es valoracin est compuesta por datos
generales, resumen motivo de ingreso, situacin problemtica, patrones funcionales, otras
ms.

Segundo capitulo est compuesta de los diagnsticos de enfermera y por anlisis de los
diagnsticos enunciados.
Tercer captulo es la planificacin de enfermera est compuesta por priorizacin,
elaboracin de plan de cuidaos, la ejecucin y evaluacin segn el objetico alcanzado.
Todo este trabajo es con la finalidad de cumplir con un requisito que establece la asignatura
de enfermera de adulto I; y se espera tambin contribuir en el mejoramiento de calidad de
formacin del estudiante para una mejor atencin de enfermera diaria
Contenido
CAPITULO I .............................................................................................................................................. 4
1.- VALORACIN................................................................................................................................. 4
1.1.-Datos generales: .......................................................................................................................... 4
1.2.- Datos clnicos .............................................................................................................................. 4
1.2.- motivo de ingreso ........................................................................................................................... 4
1.3.-situacin problemtica ................................................................................................................... 5
DIURESIS ............................................................................................................................................... 5
1.4 anlisis de gases arteriales ............................................................................................................... 6
1.5 hemograma ......................................................................................................................................... 6
1.6 examen bioqumico........................................................................................................................... 7
Interpretacin: ....................................................................................................................................... 7
1.7 tratamiento medico ............................................................................................................................. 7
1.8.- valoracin por patrones funcionales: ........................................................................................... 8
1.9.-Listado de caractersticas significativas por patrones funcionales. .......................................... 11
CAPITULO II .......................................................................................................................................... 13
1.- Anlisis de Diagnstico de Enfermera. ........................................................................................ 13
1. Etiqueta diagnostica: deterioro de intercambio de gases ....................................................... 13
1. Etiqueta diagnostica: riesgo de aspiracin ............................................................................. 14
1. Etiqueta diagnostica: Disminucin del gasto cardiaca ........................................................... 15
1. Etiqueta diagnostica: hipotermia ............................................................................................ 16
1. Etiqueta diagnostica: exceso de volumen de lquidos ............................................................ 17
complicacin Potencial: INFECCIN............................................................................................ 18
2.- enunciado de los diagnsticos de enfermera ................................................................................ 19
CAPTULO III ......................................................................................................................................... 20
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin ................................................................................................ 20
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros ........................................................................... 20
2.- elaboracin del plan de cuidados ................................................ Error! Bookmark not defined.
Bibliografa ................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
ANEXOS .................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.- FICHAS FARMACOLOGICAS ................................................... Error! Bookmark not defined.
2.- fisiopatologa ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.
3.- soapie................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
CAPITULO I
1.- VALORACIN
1.1.-Datos generales:
Nombres y Apellidos : L.Z.Q.
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Ayaviri
Lugar de procedencia : Juliaca
Fecha de nacimiento : 14/ 03/ 1937
Edad : 80 aos
Responsable : su hija
1.2.- Datos clnicos
N de historia clnica : 316922
N de SIS :290 2- 01535750
Procedencia : sala de operaciones.
Forma de llegada : camilla
Fecha de ingreso : 11-05-2017
Fecha de valoracin : 23 05 17
Hora de valoracin : 1:20 am
Diagnstico mdico : post operado de vlvulo y shock sptico
1.2.- motivo de ingreso
Paciente ingresa por el servicio de emergencia en camilla, trado por serenago, acompaado
de familiares, a la observacin quejumbrosa, mucosas orales secas, abdomen doloroso a la
palpacin. Es evaluada por mdico de guardia, quien diagnstica obstruccin intestinal
(vlvulo sigmoides), decidiendo que sea intervenida quirrgicamente, ingresa a sala de
operaciones siendo operada de vlvulo de sigmoides, despus de la ciruga es ingresada a
UCI con Dx medico post opera de vlvulo de sigmoides y shock sptico.
1.3.-situacin problemtica
Paciente adulta mayor de 80 aos en su da 12 de hospitalizacin, en REh con Dx medico:
shock sptico, Glasgow 6 pts, somnolienta, pupilas anisocoricas reactivas OD: 2 ml OI: 4
ml, ventilando espontneamente con mascarilla de reservorio de no reinhalacion FIO2 60%,
presencia de SNG para nutricin enteral, mucosas orales secas, secreciones bucofarngeas
amarillentas y purulentas, CVC en yugular perfundiendo medicamento a la auscultacin en
ACP crepitantes, abdomen doloroso a la palpacin con herida operatoria en mesogstrico
cubierta con apsitos secos, dren pent Rose: 25cc en flanco izquierdo con secreciones
liquidas coluricas, sonda vesical conectada a una bolsa colectora, con paales, edema de +++
en MsSs y MsIs genitales de acuerdo a la edad y sexo.
Funciones vitales:
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
T 34.2 34.2 34.1 34.2 34.2 34.3 34.6 34.6 34.6 34.5 33.8 34.0
FC 79 82 83 75 76 132 96 96 76 75 74 75
FR 16 16 16 18 18 15 13 17 20 19 31 21
P/A 99/46 100/52 108/55 129/54 102/50 101/57 103/48 74/47 106/54 95/50 75/39 89/48
PAM 63 66 73 76 70 76 73 57 70 65 52 61
Sat02 91% 92% 93% 92% 93% 92% 92% 94% 92% 91% 47% 95%

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: no valorable
Sed: no valorable
Sueo: somnolienta
Deposiciones: ausentes hace 4 dias
DIURESIS
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 110 60 70 49 70 40 40 30 30 30 40 25
Ideal: 720
Diuresis: 635 oliguria

BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
Dx 5% 1000 cc + agua 1080 Drenaje pen Rose 25cc
Infusin noradrenalina 24 Diuresis 635
Infusin ENSURE 240
Medicamentos 1440
+1664 - 660

BH: +1004

MEDIDAD ANTROPOMETRICAS:
Peso: +_ 60 kg
Talla: +_ 1.56 cm
IMC: 24.6

DATOS DE LABORATORIO
1.4 anlisis de gases arteriales
- PH : 7.25
- PO2 : 74
- PCO2 : 34
- HCO3 : 15.4
- Sat O2 : 92%
- FIO2 : 60%
- Na : 141 mmol/l
- K : 3.5 mmol/l
- Ca : 0.70 mmol/L
- Cl : 116 mmol/L
1. Acidosis metablica compensada acompaada de una acidosis respiratoria
descompensada.
2. Hipercloremia
3. 80 20: 60
74 20 : 54 Hipoxemia moderada
4. La Sat O2 esta 92% y la hemoglobina esta en 9.8 mg/dl entonces no hay una buena
perfusin.
5. 60/ 0.6= 100 Shunt moderado

1.5 hemograma
Neutrfilos :93.2%
Linfocitos :3.4%
Monocitos :2.6%
Eosinofilos :0.7%
plaquetas :49*10 3/ul
hemoglobina :9.8 mg/dl
Glucosa : 111

Interpretacin de los exmenes de laboratorio


Linfocitopenia: se caracteriza por un nivel bajo de linfocitos en la sangre. Los linfocitos
son un tipo especfico de clulas blancas en la sangre con funciones importantes en el
sistema inmunolgico. La paciente presenta una infeccin generalizada por eso los
linfocitos estn disminuidos.
Mocitopenia: asociada a una deficiencia de monocitos, un monocito es un tipo de glbulo
blanco que se produce en la medula sea y ayuda a proteger al cuerpo contra los
invasores extraos como bacterias y virus, por eso se llega a la conclusin que la paciente
sufre de una infeccin generalizada los monocitos no pueden actuar de la manera
correcta porque hay muchos microrganismos.
Hemoglobina: cuando la hemoglobina esta disminuida, el trasporte de oxgeno a los
tejidos se encuentra disminuida, cuando la hemoglobina disminuye toma el nombre de
anemia. La hemoglobina esta en 9.8 g7dl lo cual hace que la paciente no tiene una buena
oxigenacin
Plaquetas: su funcin es formar cogulos de sangre que ayudan a sanar las heridas y a
prevenir el sangrado.
Glucosa: azcar en la sangre. Cuando la glucosa esta elevada toma el nombre de
hiperglucemia, de esta manera se llega a la conclusin que l paciente tiene un nivel de
glucemia inestable porque se encuentra en 111 mLq lo cual indica que hay una pequea
elevacion

1.6 examen bioqumico


o Urea : 201mg/dl
o Creatinina : 2.0 mg/dl
o BUN : 93.9 mg/dl
o Glucosa : 112 mg/dl

Interpretacin:
La urea y la creatina estn elevadas entonces el paciente presenta una insuficiencia renal aguda.
Porque la paciente esta edematizada y los riones no estn cumpliendo su funcin de manera adecuada y
tambin porque en los resultados del AGA sale acidosis metablica descompensada.
1.7 tratamiento medico
o Dx 5% 1000 cc
o ClNa 20% 2 amp 90cc/h
o ClK 20% 1amp
o Gluconato de Ca 10g 1amp

o Noradrenalina 8mg regulable PAM >=65


o Dx 5 % 100 cc
o Imipenen 500g c/8h EV
o Vancomicina 1gc/24h EV
o Omeprazol 40 mg c/6h EV
o Poligelina 500ml EV stat
o Furosemida 20mg 1amp
1.8.- valoracin por patrones funcionales:

1: Patrn percepcin Control de la salud


Intervenciones quirrgicas si vlvulo segmentario fecha 11 05 - 17
Dx medico: Shock Septico
REH

2: Patrn relaciones rol


Ocupacin: su casa
Estado civil: soltera
Edad: 80 aos
Fuente de apoyo familiares
Recibe visita de familiares
3.- patrn valores creencias
Religin: catlica

4: patrn autopercepcin auto concepto


No valorable (escala de Glasgow 6 pts)
5.- patrn descanso sueo
Problemas para dormir: si
Causas la hipotermia

6: patrn perceptivo cognitivo


Somnolienta
Pupilas anisocoricas reactivas OD: 4ml OI:2ml
Presencia de dolor en herida operatoria
Escala de EVA 4pts
Escala de Glasgow: 6pts (AO: 4 RV:1 RM: 1)
7: patrn actividad ejercicio
Actividad respiratoria
Posicin semifowler.
FR : entre 13 31 x
Sat O2 : entre 47 97 %
Trax normal
Ruidos respiratorios: crepitantes
Secreciones bucofarngeas amarillentas y purulentas
Apoyo ventilatorio no invasivo con mascarilla de reservorio de no reinhalacion FIO2
65%
Gases arteriales

- PH : 7.25
- PO2 : 74
- PCO2 : 34
Acidosis respiratoria descompensada

Actividad circulatoria
PA : la mas alta 129/54 mmhg y la mas baja 75/39 mmhg
FC : la mas alta 132x y la mas baja 74x
PAM : la mas alta 76 y la mas baja 52
Presencia de edema (+++) en MsSs y MsIs
CVC en yugular pasando medicamento

Ejercicio: capacidad de autocuidado


Totalmente dependiente III

8: Patrn nutricin metablico


T: 33.8C a 34.6C
Dieta: NE 500 cc x SNG
Peso: +_ 60 kg
Talla: +_ 1.56 cm
IMC: 24.6
Piel: coloracin normal
Hidratacin seca
Mucosa oral seca
Abdomen blando doloroso a la palpacin con herida operatoria en mesogastrio en
proceso de cicatrizacin, fecha 11 05 17 cubierto con apsitos secos
Drenaje pen rrose: 25cc, liquida, colurica, biliosa.
Riesgo de UPP en escala de Norton (riesgo alto)
Balance hdrico: +1004
Hemograma
Neutrfilos :93.2%
Linfocitos :3.4%
Monocitos :2.6%
Eosinofilos :0.7%
plaquetas :49*10 3/ul
hemoglobina :9.8 mg/dl
Glucosa : 111

PH : 7.25
HCO3 : 15.4
Na : 141 mmol/l
K : 3.5 mmol/l
Ca : 0.70 mmol/L
Cl : 116 mmol/L
Acidosis metablica compensada

9: Patrn de eliminacin
Deposiciones ausentes hace 4 dias
Estreimiento
Diuresis: colurica
Hbitos vesicales: UCI
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 110 60 70 49 70 40 40 30 30 30 40 25
Oliguria
Sonda vesical con bolsa colectora
paal

10: Patrn de sexualidad reproduccin


Genitales de acuerdo a la edad y sexo.
indicaciones teraputicas

Fecha: 23 -05 -17


o Dx 5% 1000 cc
o ClNa 20% 2 amp 90cc/h
o ClK 20% 1amp
o Gluconato de Ca 10g 1amp
o Noradrenalina 8mg regulable PAM >=65
o Dx 5 % 100 cc
o Imipenen 500g c/8h EV
o Vancomicina 1gc/24h EV
o Omeprazol 40 mg c/6h EV
o Poligelina 500ml EV stat
o Furosemida 20mg 1amp

1.9.-Listado de caractersticas significativas por patrones funcionales.

Intervenciones quirrgicas si vlvulo de sigmoides fecha 11 05 17.


Dx medico: shock sptico.
Problemas para dormir por causa de la hipotermia.
Somnolienta.
Presencia de dolor en mesogastrio por herida operatoria.
Escala de EVA 4pts
Escala de Glasgow 6 pts (AO:4 RV: 1 RM: 1)
FR la mas alta 31x`y la mas baja 13x`
Sat O2 la mas alta 95% y la mas baja 47%
Ruidos respiratorios: crepitantes
Secreciones en boca amarillentas y purulentas.
Apoyo ventilatorio no invasivo: bolsa de reservorio FIO2 65%
PH: 7.25
PO2: 74
PCO2: 34
Acidosis respiratoria descompensada
FC la mas alta 132 x` y la mas baja 74 X`
P/A la mas alta 129/54 mmhg y la mas baja 75/39 mmhg
PAM la mas alta 76 y la mas baja 52
Presencia de edema (+++) en MsSs y MsIs
Grado de dependencia III
T la mas alta 34.6C y la mas baja 34C
Hidratacin seca
Nutricion enteral x SNG
Abdomen doloroso a la palpacin herida operatoria en mesogastrio
fecha 11 05 17 con apsitos secos herida en proceso de
cicatrizacin.
Drenaje pen rosse 25:cc liquida y colurica
Riesgo de UPP escala de Norton 12 pts alto
Linfocitos: 3.4%
Monocitos 2.6%
Hemoglobina: 9.8 g/dl
Glucosa: 111
Cl : 116 mmol/L
Acidosis metablica compensada
Deposiciones ausente hace 4 dias
Estreimiento
Orina colurica
Diuresis : 635
Sonda vesical con bolsa colectora
Paal
CAPITULO II

1.- Anlisis de Diagnstico de Enfermera.


1. Etiqueta diagnostica: deterioro de intercambio de gases
2. Cdigo: 00030
3. Dominio: 3 eliminacin e intercambio
4. Clase: funcin respiratoria
5. Numero de pgina: 204
6. Definicin: exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de
carbono en la membrana alveolo capilar.
7. Caractersticas definitorias: gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn
respiratorio anormal, PH arterial anormal
8. Factor relacionado: desequilibrio en la ventilacin perfusin
9. Enunciado de diagnstico: deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio
en la ventilacin perfusin E/C gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn
respiratorio anormal, PH arterial anormal.
10. Anlisis: El intercambio de gases entre el aire y la sangre tiene lugar a travs de
las finas paredes de los alvolos y de los capilares sanguneos. La sangre venosa
proveniente de la arteria pulmonar se libera del dixido de carbono, procedente
del metabolismo de todas las clulas del cuerpo, y toma oxigeno. La sangre
oxigenada regresa por la vena pulmonar al corazn que la bombea a todo el
cuerpo. El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos
respiratorios que son dos: En la inspiracin el aire penetra en los pulmones
porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torcica. Lo cual es
debido a que el diafragma desciende y las costillas se levantan. En la espiracin
el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de
tamao la caja torcica, pues el diafragma y las costillas vuelven a su posicin
normal. Cuando el aire llega a los alvolos, parte del oxgeno que lleva atraviesa
las finsimas paredes y pasa a los glbulos rojos de la sangre. Y el dixido de
carbono que traa la sangre pasa al aire, as la sangre venenosa se convierte en
sangre arterial esta operacin se denomina hematosis. El paciente tiene deterioro
de intercambio de gases porque tiene alterada la FR, gasometra arterial anormal,
hipoxemia, acidosis respiratoria, y no hay una buena perfusin entonces se llega
a la conclusin de que no hay una buen intercambio gaseoso entre el organismo y
el medio ambiente.

1. Etiqueta diagnostica: riesgo de aspiracin


2. Cdigo: 00039
3. Dominio: 11 seguridad y proteccin
4. Clase: 2 lesin fsica
5. Numero de pgina: 381
6. Definicin: vulnerable a la penetracin en el rbol traqueobronquial de
secreciones gastrointestinales, orofaringeas, solidos o lquidos, que puede
comprometer la salud.
7. Factor relacionado: alimentacin enteral, disminucin del nivel de conciencia.
8. Enunciado de diagnstico: riesgo de aspiracin R/C alimentacin enteral,
disminucin del nivel de conciencia.
9. Anlisis: Accin de introducir aire u otra sustancia gaseosa en los pulmones, en
este caso el paciente presenta riesgo de aspiracin porque esta con una
alimentacin enteral quiere decir que tiene la presencia de una SNG, pero ella no
puede deglutir porque esta con Glasgow de 6 pts entonces tiene una disminucin
del nivel de conciencia lo cual puede provocar una aspiracin porque alguna
sustancia extraa se puede entrar a los pulmones lo que podra causar una muerte
al paciente antes de tiempo.
1. Etiqueta diagnostica: Disminucin del gasto cardiaco
2. Cdigo: 00029
3. Dominio: 4 actividad/ reposo
4. Clase: respuestas cardiovasculares/ pulmonares
5. Numero de pgina: 226
6. Definicin: la cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para
satisfacer las demandas metablicas del organismo.
7. Caractersticas definitorias: alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria,
8. edema.
9. Factor relacionado: alteracin de la pos carga y pre carga alteracin de la FC.
10. Enunciado de diagnstico: Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la
pos carga, alteracin de la FC.E/C alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria.
11. Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el
paciente son: taquicardia, oliguria, alteracin de la P/A. Debido a la disminucin
del volumen de sangre expulsado por un ventrculo en un minuto ocurre que no
hay un buen retorno venoso puesto que indica el volumen de sangre que
regresa de las venas hacia una aurcula en un minuto. El gasto cardaco cambia
netamente segn el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medicin.
Sobre esta situacin, las experiencias han demostrado que el gasto cardaco se
eleva de manera aproximada en proporcin a la superficie del cuerpo sabiendo
que la formula Gasto Cardiaco es= VS x FC (VS: volumen sistlico de eyeccin;
FC: frecuencia cardaca); en condiciones normales . lo que indica que en un
adulto lo normal es de 5000 l/minuto. GC = 70 ml/latido x 210/min, da como
respuesta 14700 l/minuto por esa razn llegamos a la conclusin de que el
paciente presenta:
Disminucin del Gasto cardiaco relacionado a la alteracin de pos carga.
Alteracin de la FC evidenciado por taquicardia, alteracin de la P/A, oliguria.
1. Etiqueta diagnostica: hipotermia
2. Cdigo: 00006
3. Dominio: 11 seguridad/ proteccin
4. Clase: 6 termorregulacin
5. Numero de pgina: 427
6. Definicin: temperatura corporal central inferior al rango normal diurno a causa
del fallo de la termorregulacin.
7. Caractersticas definitorias: piel fra al tacto, taquicardia.T: 34C
8. Factor relacionado: edades extremas, inactividad
9. Enunciado de diagnstico: hipotermia R/C edades extremas, inactividad E/C piel
fra al tacto, taquicardia.T: 34C
10. Anlisis: Como se observa las caractersticas definitorias que presenta el paciente
son: temperatura corporal por debajo del rango normal(34c), frialdad de la piel,
taquicardia. Esto es debido a la hipotermia cuando la temperatura central del
cuerpo humano desciende por debajo de los 36C, se produce una situacin en la
que el organismo no es capaz de generar el calor necesario para garantizar el
mantenimiento adecuado de las funciones fisiolgicas. A temperaturas superiores,
las manifestaciones clnicas de los pacientes se ajustan a los mecanismos
termorreguladores fisiolgicos para retener y generar calor: temblor,
vasoconstriccin cutnea, disminucin de la perfusin perifrica, aumento del
flujo sanguneo cerebral, aumento de la diuresis (diuresis por fro), aumento de la
frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, del gasto cardiaco y de la tensin
arterial por esa razn llegamos a la conclusin que el paciente presenta:
Hipotermia porque tiene la T corporal en 34C, taquicardia, tambin se llega a la
conclusin de que el paciente es adulta mayor de tercera edad y esto tambin es
una de las causas.
1. Etiqueta diagnostica: exceso de volumen de lquidos
2. Cdigo: 00026
3. Dominio: 2 nutricin
4. Clase: 5 hidratacin
5. Numero de pgina: 178
6. Definicin: aumento de la retencin de lquidos isotnicos
7. Caractersticas definitorias: alteracin del patrn respiratorio, alteracin de la P/A,
edema, oliguria.
8. Factor relacionado: mecanismos de regulacin comprometidos
9. Enunciado de diagnstico: exceso de volumen de lquidos R/C mecanismos de
regulacin comprometidos E/C alteracin del patrn respiratorio, alteracin de la P/A,
edema, oliguria.
10. Anlisis: El agua es el principal componente de los seres vivos. En general se puede
aceptar que la mitad o un poco ms de la mitad del peso de un ser vivo, corresponde
con el agua; el resto corresponde con slidos. Por lo tanto, el cuerpo humano se
puede considerar como una disolucin acuosa, en la cual el agua constituye el
solvente y las sustancias orgnicas e inorgnicas los solutos. Toda el agua que
conforma un organismo vivo se denomina agua corporal total (ACT).
el exceso de volumen de lquidos es porque no hay una buena regulacin de lquidos
en el organismo, la paciente tiene un exceso de volumen de lquidos es decir mas de
la cantidad necesaria porque presen edema de (+++) en ambos miembros, hay una
alteracin del patrn respiratorio, alteracin del P/A y oliguria, entonces se llega a la
conclusin de que hay una retencin de lquidos en el organismo.
Complicacin Potencial: INFECCIN

Definicin: Describe a una persona que presenta un cuadro, o riesgo elevado de presentar
un cuadro, de infeccin por microorganismo capaz de causar enfermedad solo aquellos
casos en los que el cliente presenta una disfuncin del sistema inmunitario. (Carpenito
Original, pg. 764)

Signos y sntomas:

1. Piel plida
2. Hemoglobina:9.8 g/dL
3. Linfocitos :3.4%
4. Monocitos :2.6%
5. Glicemia : 111mg/dl
6. FC: 132x

Anlisis: Al observar los signos y sntomas que son piel plida, la hemoglobina, los
linfocitos, monocitos, la glicemia elevada indican una multiplicacin de un agente
infeccioso en los tejidos , donde este agente infeccioso(germen patgeno) no provoca
ningn dao a las clulas o tejidos , la infeccin es asintomtico. Si los grmenes
patgenos se multiplican y provocan signos y sntomas clnicos, la infeccin es
sintomtica. Por esa razn se llega a la conclusin que la paciente tiene una complicacin
potencial de infeccin.
2.- enunciado de los diagnsticos de enfermera
1. C.P. infeccin
2. deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilacin perfusin E/C
gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn respiratorio anormal, PH arterial
anormal.
3. riesgo de aspiracin R/C alimentacin enteral, disminucin del nivel de conciencia.
4. Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la pos carga, alteracin de la FC.E/C
alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria.
5. exceso de volumen de lquidos R/C mecanismos de regulacin comprometidos E/C
alteracin del patrn respiratorio, alteracin de la P/A, edema, oliguria.
6. Hipotermia R/C edades extremas, inactividad E/C piel fra al tacto, taquicardia.T:
34C.
CAPTULO III
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros
1. Riesgo de aspiracin R/C alimentacin enteral, disminucin del nivel de
conciencia.
2. Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilacin perfusin E/C
gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn respiratorio anormal, PH arterial
anormal.
3. Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la pos carga, alteracin de la FC.E/C
alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria.
4. Hipotermia R/C edades extremas, inactividad E/C piel fra al tacto, taquicardia.T:
34C.
5. CP infeccin
6. exceso de volumen de lquidos R/C mecanismos de regulacin comprometidos E/C
alteracin del patrn respiratorio, alteracin de la P/A, edema, oliguria.
2.- elaboracin del plan de cuidados

Dx de enfermera: riesgo de aspiracin


NOC: estado respiratorio (0415) NIC: precauciones para evitar la aspiracin (6570)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
041501 frecuencia respiratoria 1. Vigilar el nivel de conciencia, reflejo 1.- Definimos la CONCIENCIA como un estado
041502 ritmo respiratorio de la propia persona, el medio en que se encuentra
tusgeno, nauseoso, y capacidad deglutoria.
041519 deterioro cognitivo y la adaptacin a ese medio externo (respuesta
041520 acumulacin de esputo 2. Controlar el estado pulmonar MTN personal). La paciente esta en escala de Glasgow
041517 somnolencia 3. Colocacin erguida a mas de 30 6 pts, es decir esta en un coma profundo lo que le
puede llevar a un riesgo de aspiracin.
(alimentacin por SNG) a 90 o lo mas
2.- Los pulmones son un rgano que se encuentra
incorporado posible. en la cavidad torcica, cuando respiramos, el aire
4. Comprobar la colocacin de la SNG. MTN desciende por la trquea y pasa por una estructura
similar a un rbol llamada los bronquios luego
5. Administrar una alimentacin continua con pasa a los bronquiolos, que son ms pequeos. Al
SNG en lugar de por gravedad o en bolo si final de los bronquiolos se encuentran los
es necesario. alvolos, que se abren y se cierran durante la
MTN respiracin normal.
6. Proporcionar cuidados orales. 3.- es de suma importancia antes de administra los
alimentos por SNG colocar al paciente en
posicin semifowler para evitar complicaciones.
4.- es de suma importancia verificar la colocacin
de la SNG porque una mala posicin puede
provocar una aspiracin a causa de los alimentos.
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin 5.- La sonda nasogstrica es un dispositivo de
nutricin enteral, que lleva los alimentos
Objetivo no alcanzado Paciente no presenta 7.- nutricin enteral ENSURE 25 cc/h directamente al estmago lo cual evita las
o de aspiracin. aspiracin, la SNG Sirve para alimentar a los
pacientes que presentan dificultades para masticar
o deglutir los alimentos.
6.- es muy importante los cuidados orales en
especial la boca y la nariz. Por ejemplo evitar la
irritacin de la nariz.
Dx de enfermera: deterioro del intercambio de gases.
NOC: estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402) NIC: oxigenoterapia (3320)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
040208 presin parcial de oxigeno en la 1.- mantener la permeabilidad de las vas areas. 1.- se tiene que mantener la va area permeable
re sangre arterial. 2.- administrar oxigeno suplementario segn ordenes. para la correcta elimacion de secreciones, la
040209 presin parcial de dixido de carbono 3.- controlar la eficacia de oxigenoterapia buena respiracin y a mantener las vas areas
en la sangre arterial. (pulsioximetro). limpias.
040210 PH arterial 4.- observar la ansiedad del paciente relacionado con 2.- El objetivo o la finalidad de la oxigenoterapia
040207 somnolencia las necesidad de la oxigenoterapia. es mantener unos niveles de oxigenacin
16 deterioro cognitivo 5.- proporcionar oxigeno durante los traslados del adecuados, que eviten la hipoxia tisular.
paciente. 3.- al controlar la eficacia de la oxigenoterapia
podemos observar si el paciente se esta
estabilizando o empeorando.
4.- la ansiedad relacionado a la necesidad de
oxigeno alteracin la frecuencia respiratoria del
pacientes provocando daos secundarios asi como
la disnea.
5.- es muy importante proporcionar oxigeno
durante su traslado para mantener las saturacin y
la frecuencia respiratoria dentro de los parmetros
normales, el cual tambin ayuda a la correcta
recuperacin del paciente.

Evaluacin 1 Actividades de colaboracin

Objetivo alcanzado paciente mantiene una 6.- administracin de O2 por mascarilla de reservorio
Saturacin de 95%. con FIO2 60%
Dx de enfermera: disminucin de gasto cardiaco
NOC: efectividad de bomba cardiaca (0400) NIC: cuidados cardiacos (4040)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
040001 presin sangunea sistlica. 1. 1.-Monitorizar los signos vitales con frecuencia. 1.- Los signos vitales son mediciones de las
040019 presin sistlica diastlica. funciones ms bsicas del cuerpo. Los cuatro
2. 2.- monitorizar el estado cardiovascular. M T N
040002 frecuencia cardiaca signos vitales principales que monitorizan de
040029 deterioro cognitivo 3. 3.- monitorizar la aparicin de arritmias forma rutinaria los profesionales de salud. la
040030 intolerancia a la actividad cardiacas, incluidos los trastornos tanto de M T N alteracin de cualquiera de ellos en especial la FC
y la P/A, FR, pueden provocar un paro
ritmo como de conduccin.
cardiorrespiratorio en el paciente.
4. 4.- monitorizar el equilibrio hdrico( BH) M T N 2.- La monitorizacin hemodinmica nos permite
5. 5.- evaluar las alteracin de la P/A obtener informacin sobre el funcionalismo
cardiovascular del paciente crtico, la
6. 6.- fomentar las tcnicas eficaces de reduccin
monitorizacin hemodinmica puede ser invasiva
de estrs. y no invasiva.
3.- las arritmias son la Falta de regularidad o
alteracin de la frecuencia de los latidos del
corazn. estos trastornos alteran las seales
elctricas de su corazn y pueden hacer que el
corazn lata muy rpido, muy despacio, o de
forma anormal
4.- El equilibrio hdrico corporal, definido como
la diferencia neta entre la suma de la ingesta de
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin agua ms la produccin endgena de agua, menos
la suma de las prdidas, est rigurosamente
Objetivo parciamente alcanzado paciente 8.- Noradrenalina 8mg regulable PAM >=65 controlada para responder a los cambios de
Presente FC: 75 X Dx 5 % 100 cc consumo y las prdidas y mantener la
homeostasis.
5.- La presin arterial es una variable
hemodinmica que se produce como resultado del
trastorno de diversos mecanismos de control
cardiovascular.
6.- es de suma importancia disminuir el estrs
para mantener la comodidad del paciente.
7.- antiartrtico que acta como neurotransmisor.
Dx de enfermera: hipotermia
NOC: termorregulacin (0800) NIC: tratamiento de la hipotermia (3800)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
080013 frecuencia respiratoria 1. 1.- Monitorizar la T del paciente usando el 1.- La temperatura corporal normal es de
080020 hipotermia dispositivo de medicin y la va mas apropiada. alrededor de 37C. El descenso de la temperatura
central una dcima por debajo de lo normal
080006 somnolencia 2. 2.- aplicar recalentamiento pasivo (manta). M T N produce vasoconstriccin.
3. 3.- monitorizar los sntomas asociados a la 2.- el recalentamiento pasivo es para aumentar la
temperatura en el paciente. Este procedimiento se
hipotermia leve ( taquipnea, diuresis.)
lleva sin gasto energtico.
4. 4.- monitorizar el color y la T de la piel 3.- La hipotermia se define como el descenso de
5. 5.- identificar los factores mdicos ambientales la temperatura corporal por debajo de los 35C,
momento en el cual los mecanismos
y de otro tipo que puedan precipitar la
compensadores del organismo para mantener la
hipotermia. (edades extremas, inmovilizacin.) temperatura del cuerpo comienzan a fallar, y se
6. presenta sntomas como la taquipnea, aumenta la
diuresis.
4.- La temperatura corporal o Temperatura (T) es
el resultado calrico de los procesos metablicos
realizados por el organismo. Est regulada por el
hipotlamo, por lo que ste es el responsable de
que el cuerpo genere o pierda calor segn sus
necesidades. Y el color de la piel tambin nos
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin indica los parmetros de la T.
5.- los factores ambientales pueden provocar la
Objetivo parcialmente alcanzado, paciente alteracin de la T, tambin esto puede afectar a
Presenta piel tibia al tacto pero presenta una las personas de tercera edad.
T 34.0C
DX de enfermera OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION
CP infeccin Revertir infeccin 1. Monitorear los signos de infeccin: 1. El paciente inmuno suprimido es susceptible a todos M T N Objetivo parcialmente se
temperatura elevada, decoloracin, los tipos de infeccin, y si hubiere inflamacin es una realiza adecuado uso de las
inflamacin, dolor en aumento. respuesta de defensa local e inespecfica de los tejidos medidas de bioseguridad
2. Hacer uso de las medidas preventivas a la lesin o la infeccin, este mecanismo adaptativo para disminuir la infeccin.
de bioseguridad: lavado de manos que destruye o debilita a los agentes lesivos, evita la
antes y despus de cada extensin de microrganismos.
procedimiento. 2. lavado de manos, reduce el riesgo de contaminar y
elimina las inevitables floras transitorias de
microorganismos que estn en ella, el lavado de
manos reduce la transmisin de microorganismos.
3. Monitorizar la coloracin de la piel, 3. La inflamacin indica una infeccin localizada .El
inflamacin para detectar los signos de deterioro de la integridad de la piel coloca al paciente
inflamacin. en un riesgo alto de infeccin.
4. Tener las medidas de precauciones 4. Las precauciones apropiadas reducen el riesgo de
aspticas apropiadas y justificadas. transmisin de microorganismos de paciente a
enfermero o viceversa.
5. Colocarse los guantes estriles.
5. Mantiene la esterilidad del procedimiento.
6. Colocarse la mascarilla y los lentes. 6. Acta como mecanismo de barrera contra la
infeccin.
7. Monitorizar Funciones Vitales : P/A, 7. La temperatura elevada es indicio de infeccin, como
FC, T mecanismo de defensa del hipotlamo frente a la
presencia de microorganismos patgenos a fin de
destruirlos y combatir la infeccin.
8. Auscultar los pulmones e inspeccionar 8. Las crepitaciones y gorgoteos auscultados indican la
la orina, drenaje pent rose. presencia de lquidos o moco en las vas areas, la
orina turbia y el manchado del dren pueden indicar la
9. Valorar el hemograma : nivel de presencia de bacterias.
leucocitos 9. Los niveles altos de leucocitos indican un mecanismo M
de defensa del sistema inmunolgico frente a la
presencia de grmenes patgenos con el propsito de
10. Realizar curacin de CVC brindar proteccin frente a la infeccin.
10. Se realiza la curacin para disminuir infeccin C/D
ya que son caldos de cultivo de microorganismos
11.- Administrar Imipenen 500g c/8h EV, patgenos
11. Antibiticos de amplio espectro que actan
Vancomicina 1gc/24h EV
inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana.
20 2 8
. 24 - 12
Dx de enfermera: exceso de volumen de lquidos
NOC: equilibrio hdrico (0601) NIC: manejo de lquidos (4120)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
060101 presin arterial 1. Pesar a diario y controlar la evolucin. C/D 1.- es muy importante pesar a diario y controlar
060102 presin arterial media su evolucin porque el paciente puede estar
2. Realizar un registro de entradas y M T N
060107 entradas y salidas diarias reteniendo liquido como tambin puede eliminar
Diarias equilibradas. salidas. lquidos excesivamente.
060108 ruidos respiratorios patolgicos. 3. Vigilar el estado de hidratacin 2.- se realiza un registro de entradas y salidas,
060112 edema para ver cuanto es el balance hdrico del paciente,
(mucosas hmedas, pulso adecuado.)
si es positivo o negativo, el cual nos puede indicar
4. Monitorizar los signos vitales. el estado del paciente.
5. Administrar diurticos segn prescritos, 3.- Todos sabemos que hidratarse es necesario
10 para el buen funcionamiento del organismo.
FUROSEMIDA. 4.- los signos vitales son los signos de vida del
6. Monitorizar el estado nutricional. M T N paciente alguna alteracin de cualquiera de ellos
puede causar daos en el paciente como tambin
puede dejar secuelas en el paciente.
5.- Un diurtico es una clase de medicamento
cuyo efecto en el cuerpo es la reduccin del
volumen de agua. Esto se consigue por el
incremento de la produccin de orina, por parte
de los riones, y su posterior evacuacin.
Adems, los diurticos incrementan la excrecin
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin de sodio.
6.- Estado nutricional es la situacin en la que se
7.- Poligelina 500ml EV stat encuentra una persona en relacin con la ingesta y
Furosemida 20mg 1amp adaptaciones fisiolgicas que tienen lugar tras el
ingreso de nutrientes.
7.- diurtico que actua en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle, al bloquear el co-
transportador 1-sodio, 2- cloro, 1-potasio
localizado en la membrana luminal de las clulas
epiteliales.