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ASIGNATURA:
CUIDADO DE ENFERMERIA EN EL ADULTO II
ALUMNA:
LUZ RAQUEL YANET YALLERCO QUISPE
Segundo capitulo est compuesta de los diagnsticos de enfermera y por anlisis de los
diagnsticos enunciados.
Tercer captulo es la planificacin de enfermera est compuesta por priorizacin,
elaboracin de plan de cuidaos, la ejecucin y evaluacin segn el objetico alcanzado.
Todo este trabajo es con la finalidad de cumplir con un requisito que establece la asignatura
de enfermera de adulto I; y se espera tambin contribuir en el mejoramiento de calidad de
formacin del estudiante para una mejor atencin de enfermera diaria
Contenido
CAPITULO I .............................................................................................................................................. 4
1.- VALORACIN................................................................................................................................. 4
1.1.-Datos generales: .......................................................................................................................... 4
1.2.- Datos clnicos .............................................................................................................................. 4
1.2.- motivo de ingreso ........................................................................................................................... 4
1.3.-situacin problemtica ................................................................................................................... 5
DIURESIS ............................................................................................................................................... 5
1.4 anlisis de gases arteriales ............................................................................................................... 6
1.5 hemograma ......................................................................................................................................... 6
1.6 examen bioqumico........................................................................................................................... 7
Interpretacin: ....................................................................................................................................... 7
1.7 tratamiento medico ............................................................................................................................. 7
1.8.- valoracin por patrones funcionales: ........................................................................................... 8
1.9.-Listado de caractersticas significativas por patrones funcionales. .......................................... 11
CAPITULO II .......................................................................................................................................... 13
1.- Anlisis de Diagnstico de Enfermera. ........................................................................................ 13
1. Etiqueta diagnostica: deterioro de intercambio de gases ....................................................... 13
1. Etiqueta diagnostica: riesgo de aspiracin ............................................................................. 14
1. Etiqueta diagnostica: Disminucin del gasto cardiaca ........................................................... 15
1. Etiqueta diagnostica: hipotermia ............................................................................................ 16
1. Etiqueta diagnostica: exceso de volumen de lquidos ............................................................ 17
complicacin Potencial: INFECCIN............................................................................................ 18
2.- enunciado de los diagnsticos de enfermera ................................................................................ 19
CAPTULO III ......................................................................................................................................... 20
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin ................................................................................................ 20
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros ........................................................................... 20
2.- elaboracin del plan de cuidados ................................................ Error! Bookmark not defined.
Bibliografa ................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
ANEXOS .................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.- FICHAS FARMACOLOGICAS ................................................... Error! Bookmark not defined.
2.- fisiopatologa ..................................................................................... Error! Bookmark not defined.
3.- soapie................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
CAPITULO I
1.- VALORACIN
1.1.-Datos generales:
Nombres y Apellidos : L.Z.Q.
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Ayaviri
Lugar de procedencia : Juliaca
Fecha de nacimiento : 14/ 03/ 1937
Edad : 80 aos
Responsable : su hija
1.2.- Datos clnicos
N de historia clnica : 316922
N de SIS :290 2- 01535750
Procedencia : sala de operaciones.
Forma de llegada : camilla
Fecha de ingreso : 11-05-2017
Fecha de valoracin : 23 05 17
Hora de valoracin : 1:20 am
Diagnstico mdico : post operado de vlvulo y shock sptico
1.2.- motivo de ingreso
Paciente ingresa por el servicio de emergencia en camilla, trado por serenago, acompaado
de familiares, a la observacin quejumbrosa, mucosas orales secas, abdomen doloroso a la
palpacin. Es evaluada por mdico de guardia, quien diagnstica obstruccin intestinal
(vlvulo sigmoides), decidiendo que sea intervenida quirrgicamente, ingresa a sala de
operaciones siendo operada de vlvulo de sigmoides, despus de la ciruga es ingresada a
UCI con Dx medico post opera de vlvulo de sigmoides y shock sptico.
1.3.-situacin problemtica
Paciente adulta mayor de 80 aos en su da 12 de hospitalizacin, en REh con Dx medico:
shock sptico, Glasgow 6 pts, somnolienta, pupilas anisocoricas reactivas OD: 2 ml OI: 4
ml, ventilando espontneamente con mascarilla de reservorio de no reinhalacion FIO2 60%,
presencia de SNG para nutricin enteral, mucosas orales secas, secreciones bucofarngeas
amarillentas y purulentas, CVC en yugular perfundiendo medicamento a la auscultacin en
ACP crepitantes, abdomen doloroso a la palpacin con herida operatoria en mesogstrico
cubierta con apsitos secos, dren pent Rose: 25cc en flanco izquierdo con secreciones
liquidas coluricas, sonda vesical conectada a una bolsa colectora, con paales, edema de +++
en MsSs y MsIs genitales de acuerdo a la edad y sexo.
Funciones vitales:
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
T 34.2 34.2 34.1 34.2 34.2 34.3 34.6 34.6 34.6 34.5 33.8 34.0
FC 79 82 83 75 76 132 96 96 76 75 74 75
FR 16 16 16 18 18 15 13 17 20 19 31 21
P/A 99/46 100/52 108/55 129/54 102/50 101/57 103/48 74/47 106/54 95/50 75/39 89/48
PAM 63 66 73 76 70 76 73 57 70 65 52 61
Sat02 91% 92% 93% 92% 93% 92% 92% 94% 92% 91% 47% 95%
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: no valorable
Sed: no valorable
Sueo: somnolienta
Deposiciones: ausentes hace 4 dias
DIURESIS
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 110 60 70 49 70 40 40 30 30 30 40 25
Ideal: 720
Diuresis: 635 oliguria
BALANCE HIDRICO
INGRESOS EGRESOS
Dx 5% 1000 cc + agua 1080 Drenaje pen Rose 25cc
Infusin noradrenalina 24 Diuresis 635
Infusin ENSURE 240
Medicamentos 1440
+1664 - 660
BH: +1004
MEDIDAD ANTROPOMETRICAS:
Peso: +_ 60 kg
Talla: +_ 1.56 cm
IMC: 24.6
DATOS DE LABORATORIO
1.4 anlisis de gases arteriales
- PH : 7.25
- PO2 : 74
- PCO2 : 34
- HCO3 : 15.4
- Sat O2 : 92%
- FIO2 : 60%
- Na : 141 mmol/l
- K : 3.5 mmol/l
- Ca : 0.70 mmol/L
- Cl : 116 mmol/L
1. Acidosis metablica compensada acompaada de una acidosis respiratoria
descompensada.
2. Hipercloremia
3. 80 20: 60
74 20 : 54 Hipoxemia moderada
4. La Sat O2 esta 92% y la hemoglobina esta en 9.8 mg/dl entonces no hay una buena
perfusin.
5. 60/ 0.6= 100 Shunt moderado
1.5 hemograma
Neutrfilos :93.2%
Linfocitos :3.4%
Monocitos :2.6%
Eosinofilos :0.7%
plaquetas :49*10 3/ul
hemoglobina :9.8 mg/dl
Glucosa : 111
Interpretacin:
La urea y la creatina estn elevadas entonces el paciente presenta una insuficiencia renal aguda.
Porque la paciente esta edematizada y los riones no estn cumpliendo su funcin de manera adecuada y
tambin porque en los resultados del AGA sale acidosis metablica descompensada.
1.7 tratamiento medico
o Dx 5% 1000 cc
o ClNa 20% 2 amp 90cc/h
o ClK 20% 1amp
o Gluconato de Ca 10g 1amp
- PH : 7.25
- PO2 : 74
- PCO2 : 34
Acidosis respiratoria descompensada
Actividad circulatoria
PA : la mas alta 129/54 mmhg y la mas baja 75/39 mmhg
FC : la mas alta 132x y la mas baja 74x
PAM : la mas alta 76 y la mas baja 52
Presencia de edema (+++) en MsSs y MsIs
CVC en yugular pasando medicamento
PH : 7.25
HCO3 : 15.4
Na : 141 mmol/l
K : 3.5 mmol/l
Ca : 0.70 mmol/L
Cl : 116 mmol/L
Acidosis metablica compensada
9: Patrn de eliminacin
Deposiciones ausentes hace 4 dias
Estreimiento
Diuresis: colurica
Hbitos vesicales: UCI
20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
DIURESIS 110 60 70 49 70 40 40 30 30 30 40 25
Oliguria
Sonda vesical con bolsa colectora
paal
Definicin: Describe a una persona que presenta un cuadro, o riesgo elevado de presentar
un cuadro, de infeccin por microorganismo capaz de causar enfermedad solo aquellos
casos en los que el cliente presenta una disfuncin del sistema inmunitario. (Carpenito
Original, pg. 764)
Signos y sntomas:
1. Piel plida
2. Hemoglobina:9.8 g/dL
3. Linfocitos :3.4%
4. Monocitos :2.6%
5. Glicemia : 111mg/dl
6. FC: 132x
Anlisis: Al observar los signos y sntomas que son piel plida, la hemoglobina, los
linfocitos, monocitos, la glicemia elevada indican una multiplicacin de un agente
infeccioso en los tejidos , donde este agente infeccioso(germen patgeno) no provoca
ningn dao a las clulas o tejidos , la infeccin es asintomtico. Si los grmenes
patgenos se multiplican y provocan signos y sntomas clnicos, la infeccin es
sintomtica. Por esa razn se llega a la conclusin que la paciente tiene una complicacin
potencial de infeccin.
2.- enunciado de los diagnsticos de enfermera
1. C.P. infeccin
2. deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilacin perfusin E/C
gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn respiratorio anormal, PH arterial
anormal.
3. riesgo de aspiracin R/C alimentacin enteral, disminucin del nivel de conciencia.
4. Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la pos carga, alteracin de la FC.E/C
alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria.
5. exceso de volumen de lquidos R/C mecanismos de regulacin comprometidos E/C
alteracin del patrn respiratorio, alteracin de la P/A, edema, oliguria.
6. Hipotermia R/C edades extremas, inactividad E/C piel fra al tacto, taquicardia.T:
34C.
CAPTULO III
Planificacin, Ejecucin y Evaluacin
1.- Priorizacin de los Diagnsticos Enfermeros
1. Riesgo de aspiracin R/C alimentacin enteral, disminucin del nivel de
conciencia.
2. Deterioro de intercambio de gases R/C desequilibrio en la ventilacin perfusin E/C
gasometra arterial anormal, hipoxemia, patrn respiratorio anormal, PH arterial
anormal.
3. Disminucin del gasto cardiaca R/C alteracin de la pos carga, alteracin de la FC.E/C
alteracin de la P/A , taquicardia, oliguria.
4. Hipotermia R/C edades extremas, inactividad E/C piel fra al tacto, taquicardia.T:
34C.
5. CP infeccin
6. exceso de volumen de lquidos R/C mecanismos de regulacin comprometidos E/C
alteracin del patrn respiratorio, alteracin de la P/A, edema, oliguria.
2.- elaboracin del plan de cuidados
Objetivo alcanzado paciente mantiene una 6.- administracin de O2 por mascarilla de reservorio
Saturacin de 95%. con FIO2 60%
Dx de enfermera: disminucin de gasto cardiaco
NOC: efectividad de bomba cardiaca (0400) NIC: cuidados cardiacos (4040)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
040001 presin sangunea sistlica. 1. 1.-Monitorizar los signos vitales con frecuencia. 1.- Los signos vitales son mediciones de las
040019 presin sistlica diastlica. funciones ms bsicas del cuerpo. Los cuatro
2. 2.- monitorizar el estado cardiovascular. M T N
040002 frecuencia cardiaca signos vitales principales que monitorizan de
040029 deterioro cognitivo 3. 3.- monitorizar la aparicin de arritmias forma rutinaria los profesionales de salud. la
040030 intolerancia a la actividad cardiacas, incluidos los trastornos tanto de M T N alteracin de cualquiera de ellos en especial la FC
y la P/A, FR, pueden provocar un paro
ritmo como de conduccin.
cardiorrespiratorio en el paciente.
4. 4.- monitorizar el equilibrio hdrico( BH) M T N 2.- La monitorizacin hemodinmica nos permite
5. 5.- evaluar las alteracin de la P/A obtener informacin sobre el funcionalismo
cardiovascular del paciente crtico, la
6. 6.- fomentar las tcnicas eficaces de reduccin
monitorizacin hemodinmica puede ser invasiva
de estrs. y no invasiva.
3.- las arritmias son la Falta de regularidad o
alteracin de la frecuencia de los latidos del
corazn. estos trastornos alteran las seales
elctricas de su corazn y pueden hacer que el
corazn lata muy rpido, muy despacio, o de
forma anormal
4.- El equilibrio hdrico corporal, definido como
la diferencia neta entre la suma de la ingesta de
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin agua ms la produccin endgena de agua, menos
la suma de las prdidas, est rigurosamente
Objetivo parciamente alcanzado paciente 8.- Noradrenalina 8mg regulable PAM >=65 controlada para responder a los cambios de
Presente FC: 75 X Dx 5 % 100 cc consumo y las prdidas y mantener la
homeostasis.
5.- La presin arterial es una variable
hemodinmica que se produce como resultado del
trastorno de diversos mecanismos de control
cardiovascular.
6.- es de suma importancia disminuir el estrs
para mantener la comodidad del paciente.
7.- antiartrtico que acta como neurotransmisor.
Dx de enfermera: hipotermia
NOC: termorregulacin (0800) NIC: tratamiento de la hipotermia (3800)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
080013 frecuencia respiratoria 1. 1.- Monitorizar la T del paciente usando el 1.- La temperatura corporal normal es de
080020 hipotermia dispositivo de medicin y la va mas apropiada. alrededor de 37C. El descenso de la temperatura
central una dcima por debajo de lo normal
080006 somnolencia 2. 2.- aplicar recalentamiento pasivo (manta). M T N produce vasoconstriccin.
3. 3.- monitorizar los sntomas asociados a la 2.- el recalentamiento pasivo es para aumentar la
temperatura en el paciente. Este procedimiento se
hipotermia leve ( taquipnea, diuresis.)
lleva sin gasto energtico.
4. 4.- monitorizar el color y la T de la piel 3.- La hipotermia se define como el descenso de
5. 5.- identificar los factores mdicos ambientales la temperatura corporal por debajo de los 35C,
momento en el cual los mecanismos
y de otro tipo que puedan precipitar la
compensadores del organismo para mantener la
hipotermia. (edades extremas, inmovilizacin.) temperatura del cuerpo comienzan a fallar, y se
6. presenta sntomas como la taquipnea, aumenta la
diuresis.
4.- La temperatura corporal o Temperatura (T) es
el resultado calrico de los procesos metablicos
realizados por el organismo. Est regulada por el
hipotlamo, por lo que ste es el responsable de
que el cuerpo genere o pierda calor segn sus
necesidades. Y el color de la piel tambin nos
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin indica los parmetros de la T.
5.- los factores ambientales pueden provocar la
Objetivo parcialmente alcanzado, paciente alteracin de la T, tambin esto puede afectar a
Presenta piel tibia al tacto pero presenta una las personas de tercera edad.
T 34.0C
DX de enfermera OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO CIENTIFICO EJECUCION EVALUACION
CP infeccin Revertir infeccin 1. Monitorear los signos de infeccin: 1. El paciente inmuno suprimido es susceptible a todos M T N Objetivo parcialmente se
temperatura elevada, decoloracin, los tipos de infeccin, y si hubiere inflamacin es una realiza adecuado uso de las
inflamacin, dolor en aumento. respuesta de defensa local e inespecfica de los tejidos medidas de bioseguridad
2. Hacer uso de las medidas preventivas a la lesin o la infeccin, este mecanismo adaptativo para disminuir la infeccin.
de bioseguridad: lavado de manos que destruye o debilita a los agentes lesivos, evita la
antes y despus de cada extensin de microrganismos.
procedimiento. 2. lavado de manos, reduce el riesgo de contaminar y
elimina las inevitables floras transitorias de
microorganismos que estn en ella, el lavado de
manos reduce la transmisin de microorganismos.
3. Monitorizar la coloracin de la piel, 3. La inflamacin indica una infeccin localizada .El
inflamacin para detectar los signos de deterioro de la integridad de la piel coloca al paciente
inflamacin. en un riesgo alto de infeccin.
4. Tener las medidas de precauciones 4. Las precauciones apropiadas reducen el riesgo de
aspticas apropiadas y justificadas. transmisin de microorganismos de paciente a
enfermero o viceversa.
5. Colocarse los guantes estriles.
5. Mantiene la esterilidad del procedimiento.
6. Colocarse la mascarilla y los lentes. 6. Acta como mecanismo de barrera contra la
infeccin.
7. Monitorizar Funciones Vitales : P/A, 7. La temperatura elevada es indicio de infeccin, como
FC, T mecanismo de defensa del hipotlamo frente a la
presencia de microorganismos patgenos a fin de
destruirlos y combatir la infeccin.
8. Auscultar los pulmones e inspeccionar 8. Las crepitaciones y gorgoteos auscultados indican la
la orina, drenaje pent rose. presencia de lquidos o moco en las vas areas, la
orina turbia y el manchado del dren pueden indicar la
9. Valorar el hemograma : nivel de presencia de bacterias.
leucocitos 9. Los niveles altos de leucocitos indican un mecanismo M
de defensa del sistema inmunolgico frente a la
presencia de grmenes patgenos con el propsito de
10. Realizar curacin de CVC brindar proteccin frente a la infeccin.
10. Se realiza la curacin para disminuir infeccin C/D
ya que son caldos de cultivo de microorganismos
11.- Administrar Imipenen 500g c/8h EV, patgenos
11. Antibiticos de amplio espectro que actan
Vancomicina 1gc/24h EV
inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana.
20 2 8
. 24 - 12
Dx de enfermera: exceso de volumen de lquidos
NOC: equilibrio hdrico (0601) NIC: manejo de lquidos (4120)
Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervencin Ejecucin FUNDAMENTO CIENTIFICO
060101 presin arterial 1. Pesar a diario y controlar la evolucin. C/D 1.- es muy importante pesar a diario y controlar
060102 presin arterial media su evolucin porque el paciente puede estar
2. Realizar un registro de entradas y M T N
060107 entradas y salidas diarias reteniendo liquido como tambin puede eliminar
Diarias equilibradas. salidas. lquidos excesivamente.
060108 ruidos respiratorios patolgicos. 3. Vigilar el estado de hidratacin 2.- se realiza un registro de entradas y salidas,
060112 edema para ver cuanto es el balance hdrico del paciente,
(mucosas hmedas, pulso adecuado.)
si es positivo o negativo, el cual nos puede indicar
4. Monitorizar los signos vitales. el estado del paciente.
5. Administrar diurticos segn prescritos, 3.- Todos sabemos que hidratarse es necesario
10 para el buen funcionamiento del organismo.
FUROSEMIDA. 4.- los signos vitales son los signos de vida del
6. Monitorizar el estado nutricional. M T N paciente alguna alteracin de cualquiera de ellos
puede causar daos en el paciente como tambin
puede dejar secuelas en el paciente.
5.- Un diurtico es una clase de medicamento
cuyo efecto en el cuerpo es la reduccin del
volumen de agua. Esto se consigue por el
incremento de la produccin de orina, por parte
de los riones, y su posterior evacuacin.
Adems, los diurticos incrementan la excrecin
Evaluacin 1 Actividades de colaboracin de sodio.
6.- Estado nutricional es la situacin en la que se
7.- Poligelina 500ml EV stat encuentra una persona en relacin con la ingesta y
Furosemida 20mg 1amp adaptaciones fisiolgicas que tienen lugar tras el
ingreso de nutrientes.
7.- diurtico que actua en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle, al bloquear el co-
transportador 1-sodio, 2- cloro, 1-potasio
localizado en la membrana luminal de las clulas
epiteliales.