CASO CLNICO N 3

PUERPERIO MEDIATO

I. VALORACION:

1. Datos generales:

A. Datos Personales:

Nombre del paciente : E.Q.T.

Edad : 16 aos

Sexo : Femenino

Estado civil : conviviente

Lugar de procedencia : Arapa

B. Datos clnicos:

Servicio : Ginecologa

N de cama : cama A-23

Fecha de ingreso : 08-09-2017

Hora de ingreso : 06:20 am.

N de historia clnica : 42128770

Fecha de valoracin : 08-09-2017

hora de valoracin : 1:15 pm

Diagnostico medico : Primigesta de 35 semanas, cesrea por

sufrimiento fetal y ruptura prematura de membranas.

2. Resumen de motivo de ingreso:

Paciente joven de sexo femenino de 16 aos de edad ingresa a la emergencia del HCMM, por
presentar sangrado vaginal y contracciones que aumentaron en frecuencia e intensidad, por lo
que es trada por familiar; paciente refiere que present contracciones hace 1 hora y prdida
de lquido con olor a leja, es evaluada por mdico de turno y presenta apertura de cuello
uterino con dilatacin 1 y monitoreo cardiaco fetal presenta bradicardia, por lo que es
intervenida quirrgicamente.

3. Situacin problemtica.
Paciente mujer en su primer da de hospitalizacin POM, cesrea por RPM y sufrimiento fetal,
se encuentra en su habitacin, despierta, LOTEP, AREG, refiere dolor en zona operatoria (EVA
9/10PTS). Nauseosa por efectos de anestesia (raqudea); a la observacin presenta piel tibia,
con palidez marcada , respirando espontneamente por ACP, mamas blandas, pezones
semiformados, con secrecin lctea, abdomen blando depresible con RHA presentes, herida
operatoria afrontada con apsitos secos i lmpios, tero contrado a la altura del ombligo, de
fonda foley permeable conectado de bolsa colectora con 200ml de diuresis colurica; loquios
aprox. 180cc en pao tena, miembros superiores conservados, va perifrica en MSD,
perfundiendo ClNa 9% 1000+20UI oxitocina a 35gt. Miembros superiores conservados.

Reporte operatorio: Hora de cesrea 8:00am

Feto nico de 2,250kg de peso, prdida de sangre durante el acto operatorio de 600ml,
placenta con alteraciones en estructura y poco lquido amnitico.

4. Funciones vitales:

T : 36.3C

FC : 79 x

FR : 23 x

P/A : 110/60 mm Hg

Sat de O2 : 95%

5. Funciones biolgicas:

Apetito: Disminuido

Sed: conservada

Sueo: Disminuido por dolor.

Deposicin : Ausente hace 2 das.

Miccin : Disminuido (1000 ml en 24 horas).

6. Medidas antropomtricas:

Talla : 1.60cm

Peso : 67kg

IMC.:

7. Datos de laboratorio:

Hemograma (08-09-2017)

Grupo: 0 positivo
 Hemoglobina 11.2 g/dl

Hematocrito 33.6%

Leucocitos 6.800 cel/mm3

todos los resultados pre quirrgicos normales.

tratamiento mdico: (08-08-17)

NPO por 5 horas, luego tolerancia oral

ClNa 9% 1000 cc + oxitocina 20UI a 35 gts x (I, II, III).

Ceftriaxona 2 gr c/24 hrs EV dosis unica

Gaseovet 80mg. Despus de cada comida (D,A,C,)

Omeprazol 40 mg c/24hrs EV, 6:00am.

Ketoprofeno 100mg, EV, cada 8 horas.

Tramadol 100mg sub cutneo. Condicional al dolor.

Resultado de control de Hb. en 2 da

Acciones de enfermera:

Planes de cuidado

Tratamiento

Fundamento cientfico

Priorizacin de Dx.

NIC-NOC.

Diagnsticos ms significativos:

1. Dolor en zona operatoria (9/10pts).

2. Riesgo de sangrado profuso por atona uterina.

3.- Preocupacin por el estado de salud de su bb.

4. Riesgo a infeccin por procedimiento invasivo y herida operatoria.

5. Mastitis.

CUESTIONARIO:

1. Interpreter los resultados de laboratorio

2. Elaborar cinco fichas farmacolgicas de los medicamentos marcados en negrita

3. Realizar la valoracin por patrones funcionales

4. Analizar 6 etiquetas diagnsticas

5. Priorizar los dx de enfermeria (6)

6. Elaborar el plan de cuidados (6)