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PROTOCOLO DE

INDUCCIN AL
PARTO
NOVIEMBRE 2010
1. DEFINICIN Y CONCEPTO

2. INDICACIONES

3. CONTRAINDICACIONES
4. MARCADORES DE XITO DE LA INDUCCIN

5. MTODOS DE INDUCCIN

5.a) MTODOS MECNICOS

5.b) MTODOS FARMACOLGICOS


6. FRACASO DE INDUCCIN

7. INDUCCIN CON FETO MUERTO

8. INDUCCIN EN RPM

9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIN


10. ALGORITMO DE ACTUACIN

11. BIBLIOGRAFA
1. DEFINICIN Y CONCEPTO

La induccin del parto es un procedimiento destinado a desencadenar de forma


iatrognica contracciones uterinas por diferentes mtodos, en un intento de
que el parto tenga lugar por va vaginal (1,2,3)
. Es un procedimiento muy utilizado
en la obstetricia actual llegando a alcanzar una incidencia de aproximadamente
el 20% (1,2,3)
.

Se debe ser muy riguroso en las indicaciones para evitar incrementar la tasa de
cesreas, y valarar siempre el riesgo / beneficio.
2. INDICACIONES (1,2,3,4)

Se pueden clasificar en:

a) TERAPETICAS
Existe mayor beneficio para la madre y/o el feto en finalizar la gestacin
que en continuarla.
- Complicaciones mdicas del embarazo
- Rotura prematura de membranas
- Corioamnionitis
- Sospecha de riesgo fetal
- Muerte fetal
- Embarazo prolongado
- Factores logsticos

b) ELECTIVAS
Por conveniencia de una persona. Gran parte del incremento de la tasa de
inducciones se debe a este grupo.
- Gestaciones 39 semanas para evitar las complicaciones respiratorias en
el neonato (1,2)
- Bishop favorable 7 para evitar un incremento en la tasa de cesreas (1,2)
.
- Ausencia de complicaciones mdicas u obsttricas
- Ausencia de cicatrices uterinas
3. CONTRAINDICACIONES (1,2,3)

- Placenta o vasa previa


- Situacin transversa u oblicua
- Prolapso de cordn
- Ciruga uterina previa con acceso a cavidad
- Cesrea con incisin uterina clsica o en T
- Herpes genital activo
- Desproporcin pelvifetal absoluta
- Ausencia comprobada de bienestar fetal

4. MARCADORES DE XITO DE LA INDUCCIN


a) ESTADO DEL CERVIX

El estado del crvix es el factor ms importante para determinar el xito de una


induccin. Siempre se debe realizar una evaluacin cervical previa a la induccin. El
mtodo ms utilizado es el Test de Bishop:

SISTEMA DE PUNTUACIN
VARIABLES 0 1 2 3
Dilatacin(cm) 0 1-2 3-4 >5
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
Consistencia Dura Media Blanda
Posicin Posterior Media Anterior
Altura de cabeza SES I II III

La tasa de xito en funcin del Bishop es de:


<3: 50-55%

4-6: 80-85%

>7: 95-99%

b) FIBRONECTINA FETAL (6)


En las mujeres con fibronectina positiva en secreciones vaginales se observa un
intervalo de tiempo ms corto hasta el parto que en aquellas con fibronectina
negativa. Se observa adems una reduccin en la tasa de cesreas.

c) LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFA


El papel de la longitud cervical ecogrfica para predecir el xito de una induccin es
incierto porque existen resultados no concluyentes.

5. MTODOS DE INDUCCIN (1,2,3,5)


5.a) MTODOS MECNICOS:

1. MANIOBRA DE HAMILTON O DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS


AMNITICAS.
Es una maniobra de uso generalizado. Consiste en introducir un dedo del explorador a
travs del OCI y mediante un movimiento rotatorio realizar el despegamiento de las
membranas.

Reduce el tiempo hasta el inicio del trabajo de parto espontneo y la necesidad de


induccin. No modifica los resultados neonatales ni la tasa de cesreas y/o partos
instrumentales. No incrementa el riesgo de infeccin materna y/o fetal.
Produce cierta molestia a la madre durante su realizacin.

Previamente a una induccin se les debera ofrecer a las mujeres el despegamiento de


las membranas (3)
.

2. BALN CATTER (5)


Consiste en la colocacin de un baln catter a travs del orificio cervical interno, en
el espacio extraamnitico. Una vez colocado se distiende con suero salino y ejerce
presin sobre el OCI.

Clsicamente se utilizaban sondas de Foley pero actualmente existen balones creados


especficamente para la dilatacin cervical.

Baln de Cook:
Colocacin del Baln de Cook:
Indicaciones:
Contraindicacin de las Prostaglandinas

3. DILATADORES HIGROSCPICOS (5)

Pueden estar compuestos por material natural (tallos de laminaria) o sinttico.

Producen dilatacin cervical sin mejorar el resultado de la induccin.


4. AMNIOTOMA

La rotura de la bolsa amnitica incrementa la actividad de las prostaglandinas


endgenas. No esta indicado como mtodo nico para la induccin del parto. Su
eficacia aumenta si se realiza en combinacin con la administracin de oxitocina (7).

Ventajas: - Permite ver las caractersticas del lquido amnitico.


-Permite la colocacin de un electrodo fetal o de un catter de

presin interna.

5.b) MTODOS FARMACOLGICOS

1. PROSTAGLANDINAS (1,2,3,4,5,8)
Existe en este momento un nico tipo de PG comercializadas para la induccin del
parto; la prostaglandina E2 o Dinoprostona.

Existen dos formas comerciales:

- Prepidil gel (Pharmacia Upjohn). Contiene 0.5 ml de dinoprostona en 2.5 ml


de gel de administracin intracervical. Se puede repetir la administracin cada
6-12 horas hasta un mximo de 1.5 mg (3 dosis) en 24 horas.
Se debe esperar un mnimo de 6 horas desde la aplicacin del gel hasta la
administracin de oxitocina.

- Propess (Ferring AB). Con tiene 10 mg de dinoprostona en una preparacin de


liberacin lenta a 3mg/h intravaginal. Se puede mantener hasta 24
horas. Es la que se utiliza en el hospital.
Se debe esperar un mnimo de 30 minutos hasta la administracin de oxitocina.

No existen diferencias en el resultado de la induccin entre ambas presentaciones.


Se prefiere la administracin intravaginal a la intracervical porque con la misma
efectividad es menos lesiva y se puede retirar con mayor facilidad en caso de
taquisistolia.

-Contraindicaciones
Se deben administrar con precaucin en pacientes con asma severa, glaucoma,
cardiopatas, enfermedad renal y/o hepatopata grave acompaada de alteraciones
metablicas.

Son contraindicaciones absolutas la hipersensibilidad a las PG y la administracin a


pacientes que tienen contraindicadas la oxitocina.

-Efectos secundarios
Nuseas, vmitos, diarrea y fiebre. Sntomas vagales transitorios.

Por va IV pueden producir rubor, flebitis, arritmias cardacas, hipotensin, paro


cardaco, insuficiencia cardaca congestiva, shock, hiperemia

Hiperestimulacin uterina (hasta en el 3% de pacientes con Propess)


2. OXITOCINA (1,2,3,4,8)

La oxitocina es una hormona producida en el hipotlamo y secretada a la hipfisis


posterior de manera pulstil. Su vida media es de 3-4 min y se necesitan 20-30 min
para alcanzar una concentracin estable por lo que la dosis se puede aumentar tras
este intervalo.
Los receptores de la oxitocina se encuentran en el miometrio y en las mamas. En el
miometrio aparecen slo partir de las 13 semanas de gestacin y tiene eficacia clnica
a partir de la semana 20.

Como mtodo de induccin del parto se debe usar en combinacin con la amniotoma (2,7).
Si es posible se debe realizar la amniotoma previa al inicio de la infusin de oxitocina.

Se debe administrar siempre en bomba de infusin y nunca en soluciones hipotnicas.


Se han descrito protocolos de altas y bajas dosis de oxitocina. La eficacia de ambas
pautas es la misma pero con las dosis bajas se producen menos taquisistolias.

Para evitar errores la dosis de oxitocina se debe expresar en mu/min y no ml/h.

Comenzaremos por dosis bajas que iremos incrementando cada 20-30 minutos.

Se debera obtener dinmica uterina adecuada (3-4 contracciones cada 10 min) con 20
mu/min. Se recomienda no superar la dosis de 32 mu/min.
INTERVALO DOSIS DE VOLUMEN INFUNDIDO (ml/h)

ENTRE DOSIS OXITOCINA


Dilucin 30U en 500ml Dilucin 10U en 500 ml
(mU/min)

0 1 2.33 1 37

20 25 2 6 15
40 4 10 4 12 30

60 8 15 8 24 45

80 12 20 12 36 60

100 16 25 16 48 75

120 20 30 20 60 90
140 24 35 24 72 105

160 28 40 28 84 120

180 32 32 96

-Contraindicaciones
Pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina

-Efectos secundarios

Hiponatremia. La oxitocina tiene una estructura similar a la hormona antidiurtica y si


se administra durante periodos largos, en soluciones hipotnicas y a altas dosis, puede
producir una hiponatremia sintomtica. Se manifiesta con cefalea, anorexia, nuseas,
vmitos, dolor abdominal, letargo, coma, convulsiones y dao neurolgico irreversible.
El tratamiento se realiza mediante la restriccin de la ingesta hdrica y la
administracin cuidadosa de soluciones hipertnicas.

Hipotensin. Puede producirse con la administracin IV rpida sin diluir.

Hiperestimulacin uterina. Sobre todo taquisistolia (ms de 5 contracciones en 10


minutos durante al menos 30 minutos) o hipertono (Contraccin que dura al menos 2
minutos). El mayor riesgo se observa con la combinacin de PG y oxitocina. Hay que
tener siempre en cuenta si existe o no repercusin fetal. Se debe tratar colocando a
la paciente en decbito lateral izquierdo, suprimiendo la infusin de oxitocina y
administrando oxgeno. Si fuese necesario se pueden administrar tocolticos dosis?.

En gestantes con bolsa ntegra se recomienda iniciar la induccin con


prostaglandinas independientemente del Bishop (3)
.Se consigue una disminucin en
la tasa de cesreas y una mayor tasa de parto en las primeras 24 horas.No
existen diferencias entre nulparas y multparas

6. FRACASO DE INDUCCIN (1,2)


En los diferentes estudios no est claro cuando establecer un fracaso de induccin
por lo que resulta dificil realizar una definicin.

La mayora de los autores lo definen como la incapacidad de alcanzar los 3-4 cm de


dilatacin y un 80% de borramiento tras 12-18 horas con oxitocina y rotura de
membranas. SEGO 12 horas
Se debe minimizar el porcentaje de cesreas por fracaso de induccin en aquellas
mujeres que progresan ms lentamente y que se encuentran todava en fase latente.

7. INDUCCIN CON FETO MUERTO (9)


La va vaginal debe ser de eleccin para finalizar la gestacin tanto en presentaciones
ceflicas, como podlicas. Las situaciones transversas deben intentarse reconvertirse
en longitudinales. Slo se debe realizar cesrea por indicacin materna.

Cuando el Bishop es favorable se debe comenzar la induccin con oxitocina.

Cuando el Bishop es desfavorable el frmaco de eleccin son las prostaglandinas. Se


puede utilizar como uso compasivo el misoprostol porque tiene una eficacia superior.
Se debe administrar va vaginal porque tiene menos efectos secundarios y acorta el
tiempo hasta el parto.

Se puede incrementar la sensibilidad uterina alas PG mediante la administracin de


Mifepristona las 24-48 h previas (11)

Las pautas de administracin tienen en cuenta el tamao uterino y/o las semanas de
gestacin.
DOSIS DE MISOPROSTOL

(13-17s) 200g/6h (mx (4-12s)800g/24h 2 das (10-12s) 800g/12-24h (mx 3


1600g/24h) dosis)

(18-26s) 100g/6h (mx (12-24s)200g/12h vg (13-22s) 400g/4h vag


800g/24h)
400g/4h oral (mx 5 dosis)

600g/12 h vag

(27s) 25-50g/4h (mx 6 (>24s)25g/6h vag (23) 200g/4h vag


dosis)
50g/4h oral 400g/6h vag

(para feto vivo o muerto)


El misoprostol est contraindicado en mujeres con:

- > de una cicatriz uterina

- Cesrea clsica o en T

- Ciruga uterina trasfndica


8. INDUCCIN EN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (3,10)

En las ltimas revisiones se recomienda la induccin inmediata del parto (Grado 2B).
Se observa una disminucin en la tasa de infeccin materna y fetal. No se observan
diferencias en la tasa de cesreas.
Se recomienda la induccin directa con oxitocina independientemente del Bishop sin
maduracin cervical previa con PG (Grado 2B). Son igual de fectivas, pero el uso de PG
se asocia a una mayor tasa de corioamnionitis y de infeccin neonatal. No se observan
diferencias en la tasa de cesreas y de mortalidad perinatal.

No se recomienda la administracin sistemtica de antibiticos excepto en los casos


de cultivo positivo para EGB.
9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIN (3)

En ausencia de factores de riesgo la induccin con prostaglandinas se puede iniciar en


un rea de preparto. Debe ser posible realizar monitorizacin tanto fetal como de la
actividad uterina. Si se utiliza oxitocina o existen factores de riesgo maternos o
fetales, la induccin se debe realizar en el rea de partos.

Previo al inicio de la induccin, se debe comprobar siempre la vitalidad fetal.

Tras la administracin de las prostaglandinas la paciente debe permanecer tumbada


durante al menos 30 minutos y realizar monitorizacin fetal continua hasta comprobar
bienestar fetal. Posteriormente, es suficiente con la monitorizacin intermitente.
Cuando se inicia la infusin de oxitocina se debe realizar monitorizacin continua. El
ratio paciente/matrona debe ser 1/1 cuando la paciente recibe oxitocina.

10. ALGORITMO DE ACTUACIN


INDUCCIN

BOLSA BOLSA ROTA


INTEGRA
ROTA

BISHOP 6 BISHOP <6 BISHOP 6 BISHOP <6


PG OXITOCINA
13. BIBLIOGRAFA

1. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Induccin al parto (2003).


2.Deborah A Wing , MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. Induction
of labor. Up to date. 9 septiembre 2009.

3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NICE Guideline. Induction of


labour. June 2001.

4.Induction or labour. ACOG Practice Bulletin No. 107. Obstet Gynecol


2009;114:386.
5.Deborah A Wing, MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. Techniques
for cervical ripening prior to labor induction. Up to Date. 29 septiembre 2009.

6.Sciscione A.; Hoffman MK.; Deluca S. et al. Fetal fibronectine as a predictor of


vaginal birth in nulliparas undergoing preinduction cervical ripening. Obstet Gynecol
2005;106:980.
7. Howarth GR.; Botha DJ. Amniotoma ms oxitocina intravenosa para la induccin
del trabajo de parto. Biblioteca Cochrane Plus No.2. 2008

8. Protocolos de procedimientos diagnsticos terapeticos en Obstetricia de la SEGO.


Frmacos uteroestimulantes. 2004

9. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Muerte fetal anteparto.


Junio 2008
10. William E Scorza, MD; Charles J Lockwood, MD; Vanesa A Barss, MD. Management
of premature rupture of the fetal membranes at or near term. Up to Date. 30
Septiembre 2009.

11. Fiala C., Weeks A.Misoprostol Dosage Guidelines for Obstetrics and Gynaecology.
www.misoprostol.org
12.Clark W., Shannon C., Winikoff B., Zieman M., Falk S. Misoprostol as a single agent
for medical termination of pregnancy. Up to date. 16 Octubre 2009