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CASO CLNICO N 2

PRE ECLAMPSIA Y TROMBOCITOPENIA

I. VALORACION:

1. Datos generales:

A. Datos Personales:

Nombre del paciente : M.T.F.

Edad : 39 aos

Sexo : Femenino

Estado civil : casada

Lugar de procedencia : Azngaro.

B. Datos clnicos:

Servicio : Ginecologa

N de cama : cama 201

Fecha de ingreso : 2-09-2017

Hora de ingreso : 11:20 am.

N de historia clnica : 410231

Fecha de valoracin : 4-09-2017

hora de valoracin : 14:15 pm

Diagnostico medico : Gestante de 22 ss x FUR. Hemorragia del 2do


Trimestre/c Placenta Previa. probable HELLP (trastornos de coagulacin)

Antecedentes : Cesareada anterior (3 veces), Antecedente de Pre


eclampsia - eclampsia).

2. Resumen de motivo de ingreso:

Paciente adulta intermedio de sexo femenino de 39 aos de edad, gestante de 22 ss. Por FUR,
con alto riesgo obsttrico (ARO), ingresa al servicio de ginecologa intermedios , en silla de
ruedas, en compaa de familiar, procedente de emergencia por presentar hace 1 hora
sangrado vaginal de aprox. 10cc, de color rojo rutilante no asociado a cuello uterino, dolor en
epigastrio de tipo urente (EVA 5pts.) y cefalea leve (EVA, 4pts.), el monitoreo ginecolgico
muestra taquicardia fetal (180x), a las 4pm. Es llevada a UCI, para mejor monitoreo,
internndose en dicho servicio por 5 dias.
3. Situacin problemtica.

Paciente mujer ingresa al servicio de ginecologa procedente de la UCI, con Dx. De gestante de
22 ss, en ARO, pre eclampsia en AREG, despierta, ansiosa, llorosa, , refiere: Sentir dolor en la
parte baja de la pelvis , debilidad, y esta muy preocupada, por sus hijos pequeos y por la
incertidumbre de mejora, aparentemente estable; se observa piel hidratada, palidez facial
marcada, es llevada a su habitacin, se la acomoda en posicin semi fowler, AMEG, AREH,
AREh, AREN, LOTEP. Evidencia sobre peso, respirando espontneamente por ACP (resp. 25x) ,
mamas blandas y adoloridas, abdomen blando y depresible con RHA (+) presentes, no
doloroso a la palpacin, tero grvido . A.U. = 24cm. Latidos cardiacos fetales 148x, sangrado
vaginal de aprox 5cc, Miembros superiores conservados, va perifrica con llave de 2 vas en
MSI, va salinizada permeable, miembros inferiores edema (++/+++) .

4. Antecedentes:

GINECO-OBSTTRICOS

G1: (2004) Parto por cesarea x Preeclampsia

G2: (2007) Parto Vaginal Natimuerto (Curs con edema unilateral de MMII)

G3: (2008) Aborto expontneo (15ss) + L.U

G4: (2011) Aborto espontneo (13ss) + LU

G5: (2012) Parto por Cesrea x Pre eclampsia Severa (25ss) * Coma por 5 das como
complicacin de pre eclampsia.

G6: (2017) Actual gestante de 22 semanas, pre eclampsia y trombocitopenia.

4. Funciones vitales:

Peso: 85 Talla: 1,60 PA: 130/990 FC: 89 x FR: 25x Temp: 36,6

5. Funciones biolgicas:

Apetito: Disminuido

Sed: Disminuido

Sueo: Disminuido dolor y preocupacin.

Deposicin : Ausente hace 4 das

Miccin : Disminuido (500 ml en 24 horas)

6. Medidas antropomtricas:

Talla : 1.60cm
Peso : 85kg

IMC.:

7. exmenes auxiliares:

ECOGRAFIA DOPPLER OBSTETRICA (5/09/17)

Gestacin nica activa de 22 semanas 3 das por BF. Bienestar fetal actualmente conservado.

Flujometra muestra presencia de notch protodiastlico a nivel de la arteria uterina izquierda


con ndice de resistencia de 0,7.

8. Datos de laboratorio:

HEMOGRAMA

Leucocitos: 6 010

Plaquetas 125 000

Linfocitos 1 600

Hemoglobina 11.0

Ac. rico

Bilirrubinas

Creatinina

DHL

Fibringeno

Fosfatasa Alcalina

TGO

TGP

Glucosa

Thevenon

P. de coagulacin

Ex. Completo de Orina

RECUENTO DE PLAQUETAS

24 000 (V.N. 150 a 450)

INTERCONSULTA CON HEMATOLOGA: Trombocitopenia idioptica gestacional; indica Terapia


con Dexametasona 40mg x 4 dias + protector gstrico.
MIELOGRAMA: Mdula sea reactiva ,paralelo estado trombocitoltico perifrico, Deficiente en
Hierro, Blastos <1%..

PROTEINAS 24h: 0.25.

Planes de cuidado

Tratamiento

Fundamento cientfico

Priorizacin de Dx.

NIC-NOC.

Diagnsticos ms significativos:

1. Dolor intenso en zona plvica

2. Deficiencia de hierro.

4. Intolerancia a la actividad.

4. Cefalea intensa.

5. Riesgo de sangrado profuso

6. Ansiedad y preocupacin.

CUESTIONARIO:

1. Interpreter los resultados de laboratorio

2. Elaborar cinco fichas farmacolgicas de los medicamentos marcados en negrita

3. Realizar la valoracin por patrones funcionales

4. Analizar 6 etiquetas diagnsticas

5. Priorizar los dx de enfermeria (6)

6. Elaborar el plan de cuidados (6)