CASOSCLNICOS

Micetomas, presentacin de dos casos

con estudio clnico y antomo-patolgico
Mycetomas, report of two cases with clinical and pathologic study

Milagros Abad 1, Alfredo Chiclayo 2, Javier Arias Stella1.

RESUMEN

Se presentan dos casos de micetoma de miembro inferior; enfermedad de baja prevalencia en nuestro pas, cuyo reconocimiento y
definicin etiolgica tiene implicancias teraputicas decisivas.

Palabras clave: Micetoma; Actinomicetos; Eumicetos.

SUMMARY

We report two cases of mycetomas of the leg, disease of low prevalence in our country. A good diagnosis and aetiology definition
are essentials for therapeutic conduct.

Key words: Mycetoma; Actinomycetes; Eumycetes.

INTRODUCCIN

Se denomina micetoma al sndrome antomo-clni-
co caracterizado por lesiones inflamatorias deformantes,
no dolorosas y fistulares que comprometen al tejido cu-
1
tneo, subcutneo, aponeurosis y hueso . E n e l 7 0 - 7 5 %
de los casos afecta las extremidades inferiores por estar
directamente expuestas a la infeccin, pero pueden com-
prometer tambin las manos u otras zonas corporales, y
se relaciona con la costumbre de las personas de andar
descalzos, sobretodo, en zonas tropicales 2 , 3. E s t e h b i t o ,
tambin frecuente en zonas rurales de nuestro pas, ex-
plica que en nuestro medio se hayan reportado casos ais-
lados 4 .
Las lesiones son el resultado de la implantacin
traumtica de un microorganismo del suelo que alcanza
los tejidos y da lugar a abscesos, granulomas y fstulas,
as como a estructuras granulares (granos) que son ca-
ractersticos de los diferentes agentes causales. Estos son
una amplia variedad de bacterias (actinomicetos) y hon-

1
I n s t i t u t o d e P a t o l o g a y B i o l o g a M o l e c u l a r Arias Stella, Lima, Per.
2
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo EsSalud, Chiclayo, Per.
Correo electrnico: javierjr@ariasstella.com

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gos (eumicetos) saprofitos1,2 . Dado que el aspecto tumoral

de las lesiones y los granos pueden confundirse con otras
dolencias, se requiere efectuar un diagnstico diferencial
a fin de establecer una estrategia teraputica especfica.
Por ser una enfermedad de baja prevalencia en nues-
tro medio, nos ha parecido pertinente reportar dos casos
que hemos podido estudiar recientemente.

CASOS CLNICOS

Caso 1. Paciente mujer de 65 aos, ama de casa, proce-

dente de Tcume, sin antecedentes de importancia. Des-
de hace 30 aos, posterior a traumatismo punzo-pene-
trante con astilla, presenta nodulaciones en pie izquier-
Fotografa 1. Producto de amputa-
do, inicialmente indoloras, que progresivamente aumen- cin supracondlea de miembro infe-
tan en nmero. Despus de diez aos de enfermedad es- rior izquierdo con lesiones
tas lesiones se ulceran y forman fstulas, drenando de macroscpicas nodulares de color
blanco amarillento.
ellas una secrecin densa de color amarillento. Adems
se agrega dolor punzante, aumento de volumen y defor-
macin de pie izquierdo. Refiere haber recibido tratamien- PAS, Grocott, en los que se identific claramente el pa-
to mdico no especificado, sin mejorar. trn cartogrfico del mismo y la respuesta fuertemente
Al examen fsico se evidenci mltiples ndulos en el positiva a estas tinciones (Fotografas 2 y 3).
pie izquierdo con orificios fistulosos, de los cuales flua
secrecin purulenta mezclada con grnulos amarillentos
de aspecto de granos de arena asociado a edema, dolor y
eritema perilesional. Pulso pedio no palpable. En regin
inguinal izquierda se observaron ndulos de iguales carac-
tersticas. En la radiografa regional hubo compromiso seo.
El laboratorio revel leucocitosis y VSG aumentada.
Ingresa por emergencia y por lo deformante de la le-
sin se decide AMPUTACIN SUPRACONDLEA DE MIEM-
BRO INFERIOR IZQUIERDO, la misma que recibimos en el
l a b o r a t o r i o d e A n a t o m a P a t o l g i c a (Fotografa 1). Esta
pieza quirrgica midi 45x20x9.5cm y en ella se observa-
ron mltiples ndulos que medan entre 0.7 y 8cm de di-
metro y comprometan dorso, planta de pie y regin distal
de pierna izquierda, los cuales se mezclaban con reas
esfaceladas y ulceradas. Al corte se evidenci mltiples
grnulos blanco amarillentos de 0.1 a 0.2cm de dimetro,
rodeados por material purulento y necrtico. Por separado
se recibe tejido de regin inguinal izquierda que mide
5x3x2cm, de caractersticas similares a las ya descritas.
La microscopa con H-E mostr epidermis con
hiperqueratosis, paraqueratosis y costras serohemticas;
y dermis con severo infiltrado inflamatorio mixto, con
presencia de abscesos y granulomas que rodeaban a gr-
nulos formados por hifas dispuestas en la periferia en
imagen de sol radiante. Adems se evidenci el com-
promiso de hueso subyacente y de la masa en regin
inguinal. Con la finalidad de estudiar esta estructura
mictica y de diferenciarla de otros microorganismos Fotografas 2 y 3. Se observa un actinomicetoma de contorno cartogrfico bien delimitado
(bacterianos) se realizaron cortes para las coloraciones con bacterias de forma filamentosa dispuestas en imagen de sol radiado. PAS 10X y 20X.

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Combinando la morfologa y los resultados se encontraban grnulos centrales donde se distinguan

histoqumicos se concluy que estbamos frente a un agregados de estructuras micticas micelares y conidias
cuadro de MICETOMA POR ACTINOMYCES. d i s p u e s t a s e n i m a g e n d e s o l r a d i a nte , f i b r o s i s y r e -
A la fecha la evolucin de la paciente ha sido favo- accin fagocitaria con pigmento hemtico en la peri-
rable, recibiendo como tratamiento complementario feria. Al igual que en el caso anterior se realizaron
antibiticos (cotrimozaxol). La intervencin quirrgica en tinciones con PAS, Grocott y azul anciano, en los que
este caso se justific por lo avanzado y deformante de la se identific el patrn cartogrfico y la respuesta fuer-
lesin, aunque se han encontrado reportes de regresin t e m e n t e p o s i t i v a a e s t a s c o l o r a c i o n e s (Fo t o g r a f a s 5 -
espontnea. 7 ). C o n e s t o s r e s u l t a d o s c o n c l u i m o s q u e s e t r a t a b a d e
un cuadro de MICETOMA POR ACTINOMYCES. Aunque
Caso 2. Paciente varn de 60 aos, agricultor, proceden- el acto quirrgico fue exitoso y la evolucin post-
te de Huancayo, sin antecedentes de importancia. Pre- operatoria favorable, es importante comentar que el
senta desde hace siete aos una tumoracin en pie dere- paciente pidi alta voluntaria y regreso a casa sin tra-
cho, inicialmente indolora, de crecimiento progresivo y tamiento mdico especfico por lo que la posibilidad
de la cual drena secrecin amarillenta densa. Ingresa al de recidiva de la lesin es alta.
hospital para reseccin local del tumor.
Al examen fsico se evidenci formacin tumoral
multinodular en dorso de pie derecho, que mide
8x6x1.5cm aproximadamente, de bordes irregulares, poco
mvil y que presenta solucin de continuidad en el borde
posterior, del cual drena secrecin purulenta. El labora-
torio revel leucocitosis y VSG aumentada.
Se plantea el diagnstico clnico de tumor de partes
blandas y se realiza la extirpacin quirrgica total. En el
laboratorio recibimos un fragmento de tejido de color
blanco grisceo que meda 7.5x5x1cm y pesaba 33g. Al
corte se observ una superficie con mltiples ndulos
amarillentos con centro negruzco; de consistencia firme
(Fotografa 4).

Fotografa 5. Vista panormica del proceso inflamatorio perigranular. H-E 20X.

Fotografa 4. Superficie de corte de la tumoracin multinodular de pie en la que se observa

grnulos amarillentos de borde definidos, tpicos de micetoma.

La microscopa mostr, al igual que en el caso ante-

rior, un severo infiltrado inflamatorio mixto, con presen- Fotografa 6. Actinomicetoma clsico rodeado de denso infiltrado inflamatorio mixto.
cia de micro-abscesos y granulomas, en medio del cual H-E 40X.

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siendo ms raro despus de los 60 aos2 , 6. Es ms comn

en personas que habitan en zonas rurales, principalmen-
te campesinos, como pudo comprobarse en el segundo
caso reportado por nosotros.
El micetoma, sea actinomictico (bacterias) o
eumictico (hongos verdaderos), es un proceso de afec-
tacin generalmente unilateral, que se inicia como una
ppula o ndulo indoloro en el sitio de la inoculacin.
Luego aparecen nuevas lesiones y trayectos fistulosos que
se intercomunican entre s, drenando en forma crnica
granos de diferente color. Muchas veces invaden estruc-
turas subyacentes, produciendo periostitis y osteomielitis.
Al evolucionar forman cicatrices ms o menos retrctiles,
fibrosis con hipo e hiperpigmentacin 2,5,6.
Fotografa 7. Con la tincin de plata se observa la reaccin de los polisacridos constituyen- Existen por lo menos 20 especies de actinomicetos y
tes del cemento de unin del actinomicetoma. H-E 40X.
hongos superiores que pueden provocar micetomas, siendo
los ms frecuentes los Actinomycetos: Nocardia
brasiliensis y Actinomadura . stos se organizan en agre-
DISCUSIN gados de hifas o filamentos bacterianos, constituyendo
los grnulos que pueden ser de diferente tamao, color y
El micetoma se ha reportado en diversas partes del consistencia dependiendo de la especie causante 10,11. Es-
mundo 3-9 y s e p r e s e n t a e n v a r i a d a s f o r m a s c l n i c a s : i n - tas caractersticas permiten hacer la diferenciacin
fecciones primarias agudas, crnicas o micetoma etiolgica, incluso desde las primeras observaciones cl-
nocardial y diseminadas 3,10. L a e n f e r m e d a d a f e c t a p r i n c i - nicas (Cuadro 1). En los casos que hemos reportado vi-
palmente a hombres, en una proporcin de 3 4:1 en mos que los grnulos descritos fueron de color amari-
relacin con las mujeres; esta diferencia es mucho me- llento, que permite identificarlos como correspondientes
nor en nios. El rango de edad va entre 31 y 45 aos, al grupo de los actinomicetomas 4,5 .

Cuadro 1. Caractersticas morfolgicas de los grnulos.

Categora Color Especie Tamao Consistencia

Nocardia brasilensis 20 a 200 Blando

Blanco-amarillo Nocardia asteroides 20 a 200 Blando
S. somaliensis 2mm Duro
Actinomicetos
Amarillo Actinomyce madurae 1 a 10mm Blando

Rojo Actinomyce pelltieri 200 a 500 Firme

Scedosporium 500 a 2mm Blando

Blanco
Acremoniun sp 500 a 1.5mm Blando
Eumicetos
Madurilla madurae 1 a 5mm Firme
Negro
Madurilla grises 1mm Firme

Revisando las publicaciones realizadas en Am- cos casos, siendo la mayor casustica la de Chvez10,
rica en pases como Mxico, Ecuador, Brasil y Vene- con 16 pacientes (14 varones y 2 mujeres), tres pro-
zuela, encontramos que la poblacin ms afectada cedentes de Piura, con lesiones en brazos y piernas,
fue la masculina, en su mayora del rea rural, siendo 12 de stos catalogados como eumicetomas, lo que
la zona orgnica ms comprometida el pie y el agen- difiere de lo encontrado en las otras series america-
te ms frecuentemente aislado la Nocardia nas. Con respecto a los casos presentados debemos
b r a s i l i e n s i s5 - 9 . E n n u e s t r o p a s s e h a n r e p o r t a d o p o - subrayar que, en armona con lo descrito en la litera-

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tura, la presentacin fue en las extremidades infe-
riores. En cuanto a la procedencia un caso, al igual
que la mayora de los reportados en nuestro medio,
procede de la zona norte del Per. No hay coinciden-
cia, sin embargo, con el agente patgeno que en nues-
tros casos correspondieron a actinomicetomas.
En relacin con las manifestaciones y evolucin
clnica nuestros casos coinciden con los reportes pre-
vios, que plantean que estas infecciones se instalan
de forma lenta y progresiva,
fstulas por donde segregan material granular y puru-
lento, y pueden dejar un miembro intil por la gran
destruccin de los tejidos, tanto seos como de par-
t e s b l a n d a s1,5,9,10 .
Dado que estas lesiones pueden confundirse con
otros padecimientos, se requiere un buen diagnsti-
1
co diferencial . Lavalle clasifica los procesos fistulosos
de acuerdo a la presencia y tipo de grano, tipo de
organismo causal y modo de inoculacin. En esta cla-
sificacin, los procesos fistulosos los agrupa en tres
clases: los micetomas, los
p s e u d o m i c e t o m a s 6,11 .
Aunque el diagnstico es bsicamente clnico, el
cultivo del agente y la
histopatolgico son las herramientas ms rpidas y
c o n f i a b l e s p a r a u n a p r e c i s i n d i a g n s t i c a 1,10,12 . C o m o
hemos comprobado en nuestros casos, en el estudio
microscpico se observan granulomas, con polimorfos
nucleares, clulas plasmticas, linfocitos, histiocitos,
clulas gigantes y neoformacin vascular. Habitual-
mente los granos son observados en medio de un
absceso constituido por leucocitos polimorfonucleares
y rodeados de las clulas descritas anteriormente.
Fragmentos de granos pueden verse ocasionalmente
dentro de los vasos sanguneos, lo que explicara la
r a r a , p e r o p o s i b l e , d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a 5,9-11 .
P a l m a y c o l .1 , 1 2 c o m p a r a r o n l a c o n s t i t u c i n q u -
mica del cemento de unin en los granos producidos
por Actinomadura y Nocardia c o n l a r e a c c i n d e l a
quitina, protena estructural de los eumicetos. Como
ellos, analizamos la historreaccin con PAS, azul
producen mltiples alciano y Grocott, lo que nos condujo a concluir que
estbamos delante de formas de actinomicetoma pro-
bablemente madurae. En este grupo se observan gra-
nos grandes de 1 a 10mm, sus filamentos se tien
intensamente con hematoxilina y se distinguen con clari-
dad 1,3,12. Su forma es cartogrfica, con un borde eosinfilo
(pseudoclavas) que se dispone en imagen de sol radiado 1,2,10.
Lo diferenciamos de Nocardia por la reaccin inflamatoria
perigranular menos intensa en Actinoma dura y la ausencia
de respuesta a la tincin azul alciano en nocardia. En el
Cuadro 2 se presenta las caractersticas histoqumicas de
paramicetomas y los los grnulos.
El tratamiento depende del agente causal. Los
actinomicetomas responden ms a los
tincin de un corte antimicrobianos que los eumicetomas. Se considera
que el 90% de los primeros son curables con trata-
miento mdico, aun con afectacin sea, y que el tra-
tamiento quirrgico favorecera su diseminacin
hematgena. Para eumicetomas pequeos se indica
la reseccin local, pero los casos muy extensos pue-
den requerir amputacin. Debe complementarse con
tratamiento mdico con azoles, el mismo que se pro-
l o n g a r d e 4 a 2 4 m e s e s p a r a e v i t a r r e c i d i v a s4 .

Cuadro 2. Caractersticas histoqumicas de los grnulos

Actinomadura Nocardia Madurella

Morfologa del borde Cartogrfico Arrionado Geogrfico

H-E Violeta +++ Violeta ++ Violeta ++
PAS Magenta +++ Magenta +++ Vino +++
Grocott Negro +++ Negro +++ Negro +++
Azul anciano Azul +++ Negativo Negativo (Marrn +++)
Distribucin del color De contraste Uniforme De contraste
Reaccin inflamatoria + + +++ + a ++

Extrado y modificado de: Palma A, Castrilln L, Padilla C, Reyes F. Caracterizacin histoqumica de micetomas por Actinomadura madurae, Nocardia brasiliensis
y Madurella mycetomatis. Dermatologa Rev Mex. 2005;49:51-58..

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