Trastorno obsesivo

compulsivo y abordaje
cognitivo conductual

Psicoterapia Cognitivo Conductual II

Letters Sweatheart come | Emma Hauck

"La primera vez que la vi...

Todo en mi cabeza se silenci

Todos los tics, las imgenes constantes desaparecieron.

Cuando tienes trastorno obsesivo compulsivo en realidad no tienes momentos callados.

Inclusive en la cama estoy pensando:

Cerr las puertas? S

Me lav las manos? S

Cerr las puertas? S
Me lav las manos? S
Pero cuando la vi, la nica cosa en la que pude pensar fue en la curva cerrada de sus labios.
En la pestaa en su mejilla
La pestaa en su mejilla
La pestaa en su mejilla.
Saba que deba hablar con ella
La invit a salir seis veces en treinta segundos.
Ella dijo que s despus de la tercera,
pero pareca que ninguna vez me haba salido bien , entonces segu intentndolo.
En nuestra primera cita,
pas ms tiempo organizando mi comida por colores de lo que pas comindola o hablando con ella.
Pero le encantaba.
Le encantaba que le diera un beso de despedida 16 veces, o 24 si era mircoles.
Le encantaba que me tomara una eternidad para regresar a casa porque hay un montn de
grietas en la vereda.
Cuando nos mudamos juntos ella dijo que se senta segura,
como si nadie nos fuera a robar nunca porque definitivamente haba cerrado la puerta 18 veces,
Yo siempre miraba su boca cuando hablaba.
Cuando hablaba
Cuando hablaba
Cuando hablaba
Cuando hablaba

Cuando me deca que me amaba, su boca se curvaba hacia arriba en los bordes.
En la noche ella se acostaba en la cama y me vea apagar todas las luces, y prenderlas, y
apagarlas, y prenderlas, y apagarlas, y prenderlas, y apagarlas, y prenderlas, y apagarlas, y
prenderlas, y apagarlas, y prenderlas, y apagarlas, y prenderlas, y apagarlas, y prenderlas, y
apagarlas, y prenderlas, y apagarlas, y prenderlas, y apagarlas.

Ella cerraba los ojos y se imaginaba que los das y las noches pasaban frente a ella.
Una maana, comenc a darle besos de despedida pero se fue porque la estaba retrasando
para llegar al trabajo.
Cuando me detena en las grietas de la vereda ella segua caminando.
Cuando me deca que me amaba su boca era una lnea recta.
Me dijo que yo estaba hacindola perder mucho tiempo.
La semana pasada empez a dormir en casa de su madre.
Me dijo que nunca debi dejarme apegarme tanto a ella; que todo esto fue un error,
pero... Cmo podra ser un error si no tena que lavarme las manos despus de tocarla?!
El amor no es un error!
y me mata que ella pueda salir de esto y yo no
No puedo salir y encontrar a alguien porque siempre pienso en ella.
Normalmente, cuando me obsesiono con algo, veo grmenes movindose en mi piel.
Me veo a m mismo siendo atropellado por una infinita lnea de coches.
Y ella fue la primera cosa hermosa en la que alguna vez me he estancado.
Quiero despertar todas las maanas pensando en la forme en que ella coge el volante.
Cmo mueve el mango de la ducha como si estuviera abriendo una caja fuerte.

En cmo sopla las velas-

cmo sopla las velas-
cmo sopla las velas-
cmo sopla las velas-
cmo sopla...
Ahora slo pienso en quin ms est besndola.
Siento que no puedo respirar porque l slo la besa una vez- A l no le interesa que el beso sea perfecto!
La quiero de regreso tanto que...
Dejo la puerta sin llave.
Dejo las luces encendidas

Neil Hilborn, 2013

DSM-V: Trastorno obsesivo compulsivo

Criterios diagnsticos

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):

1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes o persistentes que se

experimentan, en algn momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayora de los sujetos causan ansiedad o malestar
importante.

2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes,

o neutralizarlos con algn otro pensamiento o acto (es decir, realizando una
compulsin)
DSM-V: Trastorno obsesivo compulsivo
Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Comportamientos o actos mentales que el sujeto realiza como respuesta a una

obsesin o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rgida.

2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la

ansiedad o el malestar, o evitar algn suceso o situacin temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales o estn conectados de una manera realista con
los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo o causan malestar

clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento.

C. Los sntomas obsesivo compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiolgicos e

una sustancia.

D. La alteracin no se explica mejor por los sntomas de otro trastorno mental.

DSM-V: Trastorno obsesivo compulsivo

Especificar si:

Con introspeccin buena o aceptable.

Con poca introspeccin.

Con ausencia de introspeccin/con creencias delirantes.

Introduccin

La palabra obsesin (del latn obsidere asediar, investir, bloquear) es utilizada por
primera vez en su sentido actual por Wartburg, en 1799, pero fue bastante
despus cuando se difundi, a partir de los trabajos de Luys (1833) y Falret (1889).

En Francia, Esquirol asla la monomana como un delirio limitado a un solo tema

o a un corto nmero de ellos, dentro de la cual, adems de las actuales manas
y melancolas, quedaban incluidas las obsesiones e impulsiones.

Los autores franceses, del siglo 19 tienden a situar este trastorno en el captulo de
la locura (folie de doute de Falret; delir de toucher de Legrand de Saulle; folie
lucide de Trlat; folie raisonnante de Pinel, etc.)
Manifestaciones clnicas

Pensamientos obsesivos

Constituyen la esencia del TO y se caracterizan por ser cogniciones o imgenes

mentales intrusas, parsitas, repetitivas y egodistnicas. Quedan delimitados por:

1. Su carcter inslito, intruso y parsito, que el paciente vivencia como extrao;

2. Reconocerse como propios y el paciente tener conciencia de enfermedad;

3. Ser reiterativos y persistentes;

4. Ser de contenido negativo;

Manifestaciones clnicas

4. Resistencia al fenmeno, lo que supone una lucha interna que genera

ansiedad,

Si bien puede variar segn las circunstancias, la severidad del cuadro o el periodo
de, enfermedad, de forma que en estadios avanzados puede estar atenuada o ser
nula, y

5. Interferencias en las diferentes reas de la vida, si bien pueden estar ms

alteradas unas facetas que otras, habitualmente las ms ntimas (hogar).
Segn la forma, las obsesiones pueden manifestarse en forma de:

1. Impulsos obsesivos (agresivos o sexuales), tambin denominados fobias

de impulsin (p. Ej. Temor a daar a seres queridos), cuya naturaleza no
siempre es obsesiva (melancolas, trastornos de ansiedad, fobias) y en
ocasiones generan ideas de contraste, en las que la idea obsesiva
desencadena otra de cariz opuesto (p. ej. La persona religiosa a la que le
asaltan pensamientos sacrlegos al pasar por una iglesia y debe repetirse
que ama a Dios).

2. Imgenes o representaciones obsesivas, no frecuentes, pero significativas

y ansigenas.

3. Temores obsesivos (generalmente ligados a la contaminacin o a la

dismorfofobia), tambin denominados fobias obsesivas para distinguirlos
de las autnticas fobias (diagnstico diferencial).
4. Ideas obsesivas, en forma de escrpulos de limpieza, cavilaciones
religiosas o metafsicas, necesidad de simetra y orden, aritmomana, paso
del tiempo u otras, y

5. Dudas, fenmeno ideativo constante en el obsesivo, pero relevante en

algunas formas clnicas (comprobadores-dubitativos, temores de
contaminacin), de forma que los clsicos franceses consideraron la duda
como la esencia psicopatolgica de la obsesin y denominaron al TO folie
de doute (Falret).
Compulsiones

En la CIE-10 se definen los actos o rituales compulsivos como formas de

conducta estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismos
placenteros, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el paciente
tienen la funcin de prevenir que tenga lugar algn hecho objetivamente
improbable.

Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo NO reciba dao de
alguien o se lo pueda producir a otro. A menudo, aunque no siempre, este
comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o
eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a l.

En casos de larga evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un

nivel mnimo. Casi siempre est presente un cierto grado de ansiedad.
Compulsiones

En definitiva, los rituales obsesivos (que deben diferenciarse de las impulsiones o

actos reiterativos, tpicos de la patologa esquizofrnica residual o de trastornos
neurolgicos) suelen ser secundarios a pensamientos obsesivos (slo un 20-30
% padecen obsesiones puras sin compulsiones), aunque ocasionalmente, desde
su sentido mgico, sirven para liberar la angustia y facilitar la cognicin, y en otros
casos, como en el coleccionismo mrbido o la meticulosidad (propios de la
personalidad obsesiva), su significacin se agota con su ejecucin.

Hay que sealar que, si bien en las compulsiones suelen expresarse en actos o
conductas manifiestas, algunos pensamientos actan de hecho como
compulsiones mentales pues su objetivo es neutralizar los pensamientos
parsitos e intrusos (p. Ej. rezar oraciones para vencer ideas de contraste).
El crculo vicioso del TOC

Obsesiones
Pensamiento,
imgenes,
impulsos
negativos

Alivio Ansiedad
temporal de la Miedo, angustia,
ansiedad aversin, vergenza

Compulsiones
Pensamiento,
imgenes,
acciones
Cinco sendas generadoras de creencias disfuncionales
de responsabilidad en personas predispuestas para TOC

1. Exagerado sentido de responsabilidad para prevenir dao en la niez.

2. Exposicin a cdigos RIGIDOS de conductas y deber.

3. Experiencias infantiles de sobreindulgencia, que los inseguriza para asumir

responsabilidades.

4. Incidentes que llevan acciones o no acciones que generan serios daos a ellos
o a otros.

5. Incidentes donde el sujeto asume que su accin o no accin contribuy a

serios daos.
 Obsesiones Compulsiones

Fallas en los procesos

Fallas es los procesos
inhibitorios de
inhibitorios cognitivos conductas

Incapacidad para inhibir conductas impulsivas

Incapacidad para cambiar de set
Dficit de estrategias de resolucin de
problemas
Biased Cognitive Processing
Salkosvskis & Wahl 2003

Responsabilidad parcializada

Ausencia de omisin

Mala percepcin de las capacidades personales. Ej.: Premonicin prever

daos a terceros

Fusin pensamiento accin

Gran dificultad en la toma de decisin para decidir cuando parar o ver si esta
terminada cierta accin
Seis Creencias dominantes propuestas por The
OC Cognitions Working Group (OCCWG)

1. Responsabilidad inflada: Es la creencia de que uno dispone del poder bsico

para producir o prevenir resultados negativos subjetivamente cruciales

2. Importancia excesiva de los pensamientos: Creencias relativas a que la mera

presencia de un pensamiento indica que algo es importante

3. Sobreestimacin de la amenaza

4. Importancia de controlar los pensamientos

5. Intolerancia a la incertidumbre

6. Perfeccionismo
Supuestos Centrales de la TCC del TOC

Normalizacin de las intrusiones mentales.

Rol central de la evaluacin fallada de la obsesin.

Distincin necesaria entre el pensamiento obsesivo y el significado personal

asignado.

Estrategias de neutralizacin.

Excesivo esfuerzo por el control mental aumenta la obsesin.

La evaluacin obsesiva esta basada en creencias mal adaptativas pre existentes

y en las creencias de la naturaleza del control de los pensamientos intrusivos.
Trazado general de la estrategia de evaluacin y
diagnstico

Diagnstico y evaluacin
psicolgica

Evaluacin del proceso de Evaluacin Evaluacin del proceso de

las obsesiones sntomas las compulsiones

Evaluacin de caso cognitivo

conductual TOC
Psicoeducacin TCC

Normalizacin de intrusiones, tanto pensamientos, imgenes o impulsos

desagradables.

INTERVENCIN: Entregar lista de intrusiones comunes en el TOC.

El estrs no causa la obsesin sino como esta es interpretada.

INT: Elija dos o tres intrusiones que no haya tenido Qu piensa que puede ser lo
ms desagradable para la persona que es aquejada por estos pensamientos?
Evaluaciones Primarias del TOC

Sobreestimacin de dao

Fusin pensamiento accin.

Responsabilidad Excesiva

Hiperimportancia a los pensamientos

Control de los PIND

Intolerancia a las incertezas

Perfeccionismo

Intolerancia al stress
Explicacin del rol central de la evaluacin fallada

Mostrar que para ciertas personas los PIND comienzan a ser frecuentes y
estresantes y para otras infrecuentes y benignas.

INT: Elija un PIND de baja intensidad y que piense activamente en el y ver que P.A.
evoca y cuales son las respuestas fisiolgicas. Ej.: Restaurante y madre en UCI.
El Rol de la neutralizacin

Mostrar el efecto contra productivo de la neutralizacin.

INT: Camel Effect (Freeston & Ladouceur).

Cierre los ojos y piense en un camello por 2 minutos y cuando vea que emerge el
camello levantar una mano.

Luego, indicar NO pensar en el camello por 2 minutos y cuando vea que emerge
el camello levantar una mano.

Versin chilena: Elefante blanco

Aclaracin (o precisando) la evaluacin obsesiva

La evaluacin obsesiva es definida como la o las razones o motivos porque la

obsesin primaria es central para el paciente.

Todas las personas tienen PIND.

La mayora de estos no son considerados por las personas porque no los

considera importantes. No poseen importancia personal.
Diagrama de la persistencia de los PINDS

Posibles situaciones
PIND
gatilladoras

Posibles respuestas al PIND

Posibles razones por las que

es importante el PIND
Clasificacin Conductual del TOC

Estmulos evocadores

Material interno (obsesiones)

Indicadores externos

Ansiedad - consecuencias catastrficas

Evitacin - compulsiones:
Conducta de evitacin
Rituales abiertos Ej.: lavado de manos
Rituales encubiertos Ej.: contar, multiplicar
Reestructuracin Cognitiva

Hay discrepancias, algunos autores parten inicialmente con rc y luego

prevencin de respuesta (PR) y otros viceversa.

Es importante mostrar la diferencia entre evaluacin obsesiva y los varios

pensamientos automticos que son gatillados.
Tres objetivos de las estrategias cognitivas de
reestructuracin

1. Paciente tome conciencia que la evaluacin obsesiva es UNA de las posibles

formas de reaccionar al pensamiento.

2. La posibilidad de inferencia, en el sentido de lo que podra pasar ms de lo que

va a pasar.

3. Tanto la evaluacin como el sobre control son una aproximacin hiperselectiva

hacia un particular PIND.
Tcnicas Reestructuracin Cognitiva

Flecha Invertida: Ej. Tocar libros contaminacin de SIDA.

Cuestionamiento Socrtico.

Experimento CONDUCTUAL.
Fusin pensamiento - accin

Tcnica de la nube (consciencia plena)

Experimentos Cognitivos** en la sesin y como tarea para la casa.

Objetivos:

Disminucin deseo de control.

Disminucin ansiedad y estrs.

Desfusionar pensamiento - accin.

Responsabilidad Excesiva

Tcnica de la Torta Proporcional.

Objetivo:

Mostrar tendencia automtica a exagerar su responsabilidad.

Enfatizar la naturaleza multifactorial de la responsabilidad.

Hiperimportancia a los PIND

Tcnica: Cuestionamiento Socrtico:

Objetivo: Quebrar la circularidad del pensamiento del paciente.

Llevar al absurdo los pensamientos.

Tcnica Flecha Invertida
Intolerancia a la incertidumbre - perfeccionismo
Objetivos:

Mostrar las consecuencias negativas y desgastadoras de ambos evaluaciones

primarias.

Mostrar que el estado de certeza total y perfeccionismo, es imposible.

Tcnicas:

Experimento Conductual : hacerlo mas o menos

Prevencin de Respuesta.

Exposicin.

Es muy importante explorar los Significados y PIND a estas conductas,

para que las tcnicas sean efectivas.
Intolerancia a la incertidumbre - perfeccionismo

Generar escala 1-100 de ansiedad

Chequear los significados asignados

Utilizar cuestionamiento socrtico

Reencuadre cognitivo

Luego, prevencin de respuesta o exposicin