Dr.

Alvaro Tantalen Calle

HIPERTENSIN PORTAL
02 JULIO 2010
 Hipertensin portal

Una de las consecuencias

principales de la cirrosis,
provocada por aumento de
la resistencia vascular
intraheptica y del flujo
sanguneo en el sistema
venoso porta.
Provoca la formacin de
circulacin colateral
portosistmica
Hipertensin portal

La complicacin de mayor impacto clnico es

la aparicin de vrices esofagogstricas, con
un riesgo de sangrado que supera al 30%
dentro de los 2 aos de haberse desarrollado
las vrices medianas o grandes.
Hipertensin portal

La ascitis, otra complicacin importante de la

cirrosis avanzada y de la hipertensin portal
grave a veces es refractaria al tratamiento
Fisiopatologa

La HP se define como el aumento de la presin

sangunea en el sistema venoso porta.
Gradiente de presin venosa hepticael
gradiente entre la presin venosa heptica de
enclavamiento (u oclusin) y la presin venosa
heptica libre.
Normal es inferior a 5 mm Hg.
En la cirrosis es la combinacin de la resistencia
vascular intraheptica aumentada y del flujo
sanguneo del sistema venoso aumentados.
Ascitis y sndrome hepatorrenal

En la ltima etapa de la cirrosis, la vasodilatacin arterial esplcnica

provocada por la HP es muy pronunciada y altera las circulaciones
sistmica y esplcnica.
La vasodilatacin sistmica provoca hipovolemia relativa, con descenso
del volumen sanguneo efectivo y una cada en la presin arterial media.
Para mantener la presin arterial se activan la homeostasis y la
antinatriuresis con lo cual aumenta la retencin de sodio y lquidos.
Por otra parte, la combinacin de HP y vasodilatacin arterial esplcnica
altera la microcirculacin esplcnica y la permeabilidad intestinal,
facilitando la salida de lquidos hacia la cavidad abdominal.
A medida que la cirrosis evoluciona, la capacidad de los riones para
excretar el sodio y el agua libre se deteriora, y cuando la cantidad de
sodio excretado es inferior a la cantidad consumida se produce su
retencin y la aparicin de ascitis.
La menor excrecin de agua libre provoca una hiponatremia dilucional y
finalmente la alteracin de la perfusin renal y el sndrome hepatorrenal.
 Hemorragia varicosa

El sangrado de las vrices

esofagogstricas es una
emergencia mdica con
altas tasas de recurrencia
y muerte.
Su manejo se basa en
tratamientos especficos,
incluyendo frmacos,
endoscopia y antibiticos.
Tratamiento farmacolgico

La vasopresina y su anlogos, Terlipresina

La vasopresina es un vasoconstrictor esplcnico potente
Sin embargo, hace ya 25 aos que la mayora de los pases no la utiliza
por sus efectos colaterales vasculares graves.
La terlipresina tienen el mismo efecto, reduciendo el gradiente de
presin venosa heptica, la presin en las vrices y el flujo de la vena
cigos.
Es superior al placebo
Disminuye la actividad del sistema vasoconstrictor renal, mejorando la
funcin renal en los pacientes con sndrome hepatorrenal.
Sin embargo, la terlipresina puede provocar complicaciones isqumicas,
en particular en los casos de shock hipovolmico grave
Contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular
(arteriopata con obstruccin grave, insuficiencia cardaca, arritmias,
hipertensin).
Tratamiento farmacolgico
Somatostatina y sus anlogos octreotida y vapreotida:
La somatostatina reduce significativamente el gradiente de
presin venosa heptica, la presin varicosa y el flujo de la vena
cigos
Sin embargo, debido a que sus efectos hemodinmicos son
transitorios es necesario que su infusin sea continua.
Cuatro estudios sobre el control que ejerce sobre el sangrado
varicoso han dado resultados contradictorios.
Si bien comparada con el placebo ha reducido el sangrado
varicoso, no ha quedado comprobado que disminuya la
necesidad de transfusin y del taponamiento con baln.
Comparada con la terlipresina, la somatostatina es menos eficaz
en el control de la hemorragia.
La octreotida y la vapreotida tienen una vida media ms larga
que la somatostatina y son tiles para el manejo de la HP.
Tratamiento farmacolgico
La octreotida disminuye el gradiente de presin venosa heptica y el
flujo de sangre de la vena cigos pero no la presin varicosa.
Sin embargo, el efecto de la octreotida es transitorio y controvertido.
Evita el aumento del flujo sanguneo heptico luego de las comidas y
parece ser tan eficaz como la terlipresina en el tratamiento del sangrado
varicoso y la optimizacin del tratamiento endoscpico.
Hasta el momento, solo hay un trabajo publicado, aleatorizado y
controlado a doble ciego sobre la octreotida, el cual demostr que no es
ms eficaz que el placebo en el control y la prevencin del sangrado
varicoso recurrente.
En un estudio controlado y aleatorizado, previo al tratamiento
endoscpico se utiliz la vapreotida, un anlogo de la somatostatina de
accin prolongada, y se comprob una disminucin en la necesidad de
transfusiones y un mejor control del sangrado que con el tratamiento
endoscpico solo.
Tanto la somatostatina como sus anlogos no tienen efectos txicos ni
complicaciones importantes.
Diagnstico y tratamiento endoscpico

La endoscopia es til para el diagnstico y el

tratamiento de las vrices esofagogstricas
hemorrgicas.
En la actualidad se utilizan tres tcnicas
endoscpicas:
Ligadura endoscpica con banda
Escleroterapia
Obturacin varicosa con pegamento.
Ligadura endoscpica con banda

En la actualidad, es el tratamiento de
eleccin. El procedimiento comprende la
colocacin de una banda elstica en una
vrice, lo cual permite la aspiracin de la
vrice en un cilindro adosado a un
endoscopio.
 Ligadura endoscpica con banda

Se pueden colocar hasta 5-8 bandas elsticas

por sesin.
Las sesiones deben realizarse cada 2 a 3
semanas hasta que las vrices queden
obliteradas o tengan un tamao tan pequeo
que sea imposible ligarlas.
Ligadura endoscpica con banda

Las complicaciones de este procedimiento

son menores que las de las escleroterapia
endoscpica.
En general, el sangrado por una lcera post
ligadura es moderado.
Escleroterapia endoscpica

Existen varios agentes esclerosantes

Polidocanol
Etanolamina
Etanol
Sulfato de tetradecilo
Morruato sdico
Con los que se consiguen resultados similares.
Escleroterapia endoscpica

Este tratamiento consiste en inyecciones

intravaricosas o paravaricosas del agente
esclerosante (10-30 mL por sesin) cada 1 a 3
semanas hasta que las vrices queden obliteradas.
Dado que las vrices vuelven a sangrar en el 50 a 70%
de los casos, es necesario hacer un control
endoscpico cada 3 a 6 meses.
Las complicaciones ms frecuentes son el dolor
retroesternal, la disfagia y las lceras hemorrgicas
posescleroterapia.
Se han publicado complicaciones ms graves como
la perforacin o la estrechez del esfago.
Oclusin varicosa con pegamento

Este tratamiento es especialmente til en

pacientes que ya han tenido un sangrado
varicoso gstrico o esofagogstrico previo.
Consiste en la embolizacin de las vrices
inyectando en ellas un tejido adhesivo
N-butil-2-cianoacrilato, el cual se polimeriza en
contacto con la sangre.
 TIPS

La creacin percutnea de un TIPS a travs de la

va yugular conecta las venas hepticas y portales
en el hgado.
El objetivo es reducir la presin portal y por lo
tanto evitar el sangrado varicoso.
TIPS

Desva el flujo de sangre portal del hgado

aumentando el riesgo de encefalopata.
En la mayora de los casos, dicha encefalopata
responde al tratamiento estndar, pero en
otros, el calibre del shunt tiene que ser
reducido; en casos raros (5%), cuando la
encefalopata no responde al tratamiento, se
hace necesario ocluir el shunt.
TIPS

Otras complicaciones que pueden causar la

disfuncin del TIPS son la trombosis y la
estenosis.
En la actualidad, algunos usan un stent
recubierto de politetrafluoroetileno, el cual
disminuye la tasa de disfuncin del shunt.
Todava falta establecer el riesgo de
carcinoma hepatocelular
Taponamiento con baln
El baln usado con ms frecuencia es el de
Sengstaken-Blakemore modificado.
En el caso de hemorragia de vrices gstricas
se recomienda el baln de Linton-Nachlas,
con una baln gstrico grande.
Sengstaken Blackmore
Linton-Nachlas
Shunt quirrgico portosistmico

Su utilidad ha disminuido notablemente

desde el advenimiento del TIPS.
En general, el procedimiento requiere un
cirujano especializado.
En casos de hemorragia refractaria y cuando
es imposible la realizacin del TIPS en
pacientes con cirrosis y disfuncin heptica
moderada se puede hacer un shunt
portosistmico no selectivo.
Shunt quirrgico portosistmico

Shunt
Trmino-
Lateral
Shunt quirrgico portosistmico

Shunt Latero-
lateral
Shunt quirrgico portosistmico

Shunt en H
 Shunt quirrgico portosistmico

Operacin de
Warren
 Nonselective portosystemic shunts either
immediately or eventually divert all portal
blood flow from the liver into the systemic
venous circulation. Shown are the four main
variants: (a) end-to-side portacaval shunt, (b)
side-to-side portacaval shunt, (c)
interposition shunt (portacaval [1], mesocaval
[2], and mesorenal [3]), and (d) conventional
(proximal) splenorenal shunt.
Desconexin azigo-portal,
intervencin de Sugiura
Manejo prctico

El sangrado varicoso debe manejarse

en una unidad de terapia intensiva e
incluye
Tratamiento inespecfico (transfusiones
de sangre y profilaxis antibitica)
Tratamiento especfico (tratamiento
farmacolgico y endoscpico).
Tratamiento inespecfico

Este tratamiento est destinado a corregir la

hipovolemia y evitar las complicaciones.
Se utilizan eritrocitos concentrado para obtener un
nivel de hemoglobina de 70-80 g/L.
Debe evitarse el aporte sanguneo excesivo por el
riesgo de aumento de la HP y continuidad o
recurrencia de la hemorragia.
Los expansores plasmticos permiten mantener la
estabilidad hemodinmica y la presin de perfusin
renal. Se pueden usar soluciones cristaloides
(solucin salina isotnica) o coloides pero se
prefieren las primeras por ser menos peligrosas.
Tratamiento inespecfico
El 25 al 50% de los pacientes con cirrosis sufre infeccin y
hemorragia gastrointestinal.
Estos pacientes tienen mayores ndices de mal control de la
hemorragia y de muerte. Se recomienda la profilaxis
antibitica precoz pues mejora la supervivencia. Un
protocolo recomendado es la norfloxacino oral (400 mg, 2
veces/da, 7 das). No se recomienda el uso sistemtico de
sonda nasogstrica.
Los pacientes con encefalopata deben recibir lactulosa; sin
embargo, no existe informacin suficiente para
recomendar su uso para la prevencin de la encefalopata
heptica.
Tratamiento especfico

Se debe comenzar el tratamiento intravenoso

con un frmaco vasoactivo tan pronto como
sea posible, inmediato a la internacin ya
antes del diagnstico endoscpico,
mantenindose de 2 a 5 das.
No se recomienda la vasopresina por sus
efectos adversos.