Toxicidad Quimioterapia-LR PDF

Recomendaciones bsicas para pacientes en relacin a la toxicidad por quimioterapia
Recomendaciones bsicas para pacientes

en relacin a la toxicidad por quimioterapia
Informacin til para los pacientes y sus familiares
Ponindole cara al cncer
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901 220 110
Si conoce o representa una asociacin de pacientes de cncer
y quiere que forme parte de GEPAC pngase en contacto con nosotros
Recomendaciones bsicas
para pacientes en relacin a la
toxicidad por quimioterapia
Miriam Huelves, Mdico adjunto de Oncologa1

Teresa Motilla, Supervisora de la Planta de hospitalizacin1
Estibaliz Salsamendi, Supervisora Hospital de Da1
Ana Blasco, Mdico adjunto de Oncologa2
Eduardo Jara, Enfermero de Oncologa1
Mariano Provencio, Jefe de Servicio1
Servicio de Oncologa Mdica

Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda-Madrid1
y Hospital General Universitario Valencia2
Editor:
Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC).
El Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC) es una organizacin independiente, sin ni-
mo de lucro y cuenta con inscripcin definitiva desde el 1 de septiembre de 2010 en el registro
nacional de asociaciones con nmero 595854. La asociacin est compuesta por diferentes or-
ganizaciones de pacientes oncolgicos que se han unido para compartir recursos y experiencias
y para tener una sola voz ante los diferentes agentes sociales y los sistemas de salud.
Contacto:
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La exactitud de la informacin mdica contenida en este folleto ha sido revisada por reconoci-
dos profesionales. El folleto no pretende ser exhaustivo y no persigue el objetivo de sustituir las
recomendaciones o los tratamientos prescritos por especialistas sanitarios. Para el uso de la sus-
tancia es determinante exclusivamente la dosificacin descrita en la informacin actual con las
indicaciones autorizadas. Instamos a todos los lectores y lectoras a seguir las recomendaciones
mdicas y psicolgicas de los profesionales correspondientes.
INTRODUCCIN
La quimioterapia forma parte del tratamiento de la mayora de las enfermedades

oncolgicas en algn momento de su evolucin.
Los frmacos quimioterpicos pueden administrarse con distintos objetivos: eli-

minar la enfermedad micrometastsica para evitar recidivas futuras (tratamien-
to adyuvante), disminuir el tamao del tumor previo a la ciruga (tratamiento
neoadyuvante), control de los sntomas con la intencin de mejorar la calidad de
vida y la supervivencia en algunos casos (tratamiento quimioterpico paliativo)
o con intencin curativa.
Desafortunadamente, los frmacos utilizados pueden producir efectos secun-

darios, algunos de los cuales pueden ser graves y otros a pesar de no constituir
un riesgo importante, pueden impactar negativamente en la calidad de vida de
nuestros pacientes.
Este texto va dirigido a todas las personas implicadas en el tratamiento de esta

enfermedad (Onclogos mdicos, Onclogos radioterapeutas, Enfermeras de
hospitales de da, Enfermeras de las plantas de hospitalizacin de oncologa,
Mdicos de atencin primaria, etc...) y especialmente a nuestros pacientes, para
que conozcan los sntomas que pueden aparecer durante el tratamiento de su
enfermedad, consejos para paliar dichos sntomas y comprendan cundo deben
consultar a su mdico para que ste paute el tratamiento y/o las medidas adecua-
das para el control adecuado de stas toxicidades.
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ndice
1. ASTENIA ................................................................................................. 7
Tratamiento de la astenia ......................................................................... 7
Consejos sobre hbitos de vida en la astenia ........................................... 7
2. NUSEAS Y VMITOS ............................................................................ 8
Tratamiento de las nuseas y vmitos .................................................... 10
Consejos para los pacientes ................................................................... 11
3. MUCOSITIS .......................................................................................... 12
Tratamiento de la mucositis ................................................................... 12
4. DIARREA ............................................................................................... 14
Tratamiento de la diarrea ....................................................................... 14
5. ESTREIMIENTO .................................................................................. 15
Tratamiento del estreimiento ............................................................... 15
6. ESOFAGITITIS ....................................................................................... 16
7. FIEBRE ................................................................................................... 16
8. REACCIONES ALRGICAS .................................................................... 17
Tratamiento de las reacciones alrgicas ................................................. 17
9. TOXICIDAD CUTNEA LOCAL ............................................................ 18
10. TOXICIDAD UNGUEAL ........................................................................ 20
11. ALOPECIA ............................................................................................. 20
12. FOTOSENSIBILIZACIN ...................................................................... 21
13. TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS .................................. 21
14. TOXICIDAD NEUROLGICA ............................................................... 23
Tratamiento farmacolgico .................................................................... 25
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15. TOXICIDAD CARDACA ....................................................................... 26
Miocardiopatas quimioinducidas .......................................................... 26
Tratamiento de las miocardiopatas ....................................................... 27
Arrtmias cardacas y procesos isqumicos ............................................ 27
16. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA ..................................... 28
17. TOXICIDAD PULMONAR ..................................................................... 29
18. DISFUNCIONES SEXUALES .................................................................. 29
19. DISFUNCIN GONADAL .................................................................... 31
Infertilidad en varones ........................................................................... 31
Infertilidad en mujeres ........................................................................... 33
Recomendaciones sobre infertilidad ...................................................... 36
20. ALTERACIONES DE LOS SENTIDOS ..................................................... 37
21. TOXICIDAD HEMATOLGICA ............................................................. 37
Tratamiento de la anemia ...................................................................... 39
Tratamiento de la neutropenia ............................................................... 40
Tratamiento de la trombopenia .............................................................. 42
22. TRASTORNOS COGNITIVOS ............................................................... 43
Tratamiento de los trastornos cognitivos ................................................ 44
23. TRASTORNOS DEL SUEO .................................................................. 45
Tratamiento de las alteraciones del sueo .............................................. 46
Consejos para pacientes ........................................................................ 46
Tratamiento farmacolgico .................................................................... 46
24. TOXICIDAD TARDA ............................................................................ 47
25. SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS ................................. 48
26. DOLOR ONCOLGICO ...................................................................... 49
Tratamiento del dolor oncolgico .......................................................... 51
Consejos para pacientes ........................................................................ 52
Sobre GEPAC ........................................................................................ 52
Sobre AEAL ........................................................................................... 54
Colabora con AEAL ............................................................................... 55
6 Toxicidad por quimioterapia

1. ASTENIA
Astenia es el trmino mdico para denominar al cansancio (falta de energa) ya

sea fsico o emocional. Al tratarse de un efecto secundario subjetivo, es muy
importante que el paciente informe de su presencia. El paciente puede expe-
rimentar incapacidad para realizar su actividad fsica habitual, dificultad para
concentrarse, cansancio que no disminuye pese al descanso
Tratamiento de la astenia
La utilizacin de frmacos para tratar la astenia es controvertido. Entre los frma-

cos que han demostrado utilidad son:
Corticoides: Producen una mejora rpida de la astenia. Pueden producir

adems sensacin de euforia y aumento de apetito. Sin embargo, no se re-
comienda su utilizacin de forma prolongada por los posibles efectos secun-
darios a largo plazo como son osteoporosis, atrofia muscular, sndrome de
Cushing, diabetes corticoidea, infecciones
Progestgenos: Acetato de megestrol.

Mejora el apetito, disminuyendo la sensacin de astenia y aumentado el
peso. El efecto de este frmaco tarda varios das en aparecer. Tiene un riesgo
aumentado de aparicin de fenmenos tromboemblicos.
Psicoestimulantes: Proporcionan sensacin de bienestar. Son tiles para con-

trarrestar los efectos secundarios de los opiceos. De escasa utilidad en la
prctica clnica por sus efectos secundarios: alteraciones emocionales, in-
somnio, alucinaciones.
Tratamientos complementarios:
Existen estudios que han sugerido cierto beneficio de los tratamientos con
Ginseng.
Consejos sobre hbitos de vida para disminuir la astenia
1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo

prioridades.
2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos.
3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda

llevar un diario de las actividades cotidianas.
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4. Utilice mtodos para reducir el estrs: tcnicas de relajacin, meditacin, or
msica, oracin, hablar con otras personas
5. Mantener un equilibrio diario entre actividad fsica y descanso, limite el

tiempo en la cama al del sueo.
6. Consultar si aparece dolor, depresin, insomnio.
7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.
8. Intente llevar una vida lo ms normal posible.
2. NUSEAS Y VMITOS
Las nuseas y los vmitos continan siendo en la actualidad uno de los efectos
secundarios ms temidos por los pacientes que reciben tratamiento con quimio-
terapia. En los ltimos aos, el control de esta toxicidad ha mejorado notable-
mente dada la aparicin de los denominados frmacos antiemticos que actan
en el control de estos sntomas. Adems, tambin ha contribuido en su mejor
control el aadir a la quimioterapia la denominada pre-medicacin, cuyo ob-
jetivo es entre otros la administracin de frmacos antiemticos para prevenir su
aparicin y/o disminuir su intensidad.
An as, cerca del 50% de pacientes que reciben quimioterapia van a presen-
tarlos en distintos grados, lo que influye en la calidad de vida de los pacientes y
obliga en ocasiones a posponer e incluso suspender el tratamiento. Su adecuado
manejo es muy importante ya que de lo contrario pueden aparecer complicacio-
nes como deshidratacin, desequilibrios electrolticos, desnutricin, etc...
Existen distintos factores que van a influir en el riesgo emetgeno de un determi-

nado protocolo de quimioterapia:
A. Factores en relacin con el paciente
Como son la edad (ms frecuente en personas ms jvenes), sexo (ms en

mujeres), el tomar adems otros frmacos que tambin pueden producir nu-
seas y vmitos (como por ejemplo los opioides), alcoholismo (los pacientes
con hbito enlico suelen tener ms nuseas y vmitos), rgano al que afecta
el tumor (estmago, hgado, cerebro), estreimiento.

B. Riesgo emtico de los frmacos quimioterpicos
Podemos clasificar los frmacos quimioterpicos segn el riesgo de emesis

en cuatro grupos:
RIESGO ALTO Cisplatino, Mecloretamina, Carmustina, Dactinomicina,

(>90% de los casos) Dacarbacina, Estreptozocina, Ciclosfamida a dosis
superiores a 1500 mg/m2
RIESGO MODERADO Oxaliplatino, Citarabina a ms de 1 g/m2, Ciclofosfamida

(30-90% de los casos) a dosis inferiores a 1500 mg/m2, Ifosfamida,
Carboplatino, Daunorrubicina, Doxorrubicina,
Epirrubicina, Idarrubicina, Irinotecan
RIESGO BAJO Paclitaxel, Docetaxel, Etopsido, Cetuximab,

(10-30% de los casos) Trastuzumab, Mitoxantrone, Topotecan, Mitomicina,
Fluorruracilo, Citarabina a dosis superiores a 100 mg/m2,
Pemetrexed, Mototrexate, Gemcitabina
RIESGO MNIMO Bevacizumab, Bleomicina, Rituximab, Vinblastina,

(>10% de los casos) Vincristina,Vinprelbina, Busulfan, Fluradabina,
2-clorodeoxiadenosina
Tabla 2.1. Potencial emtgeno de distintos frmacos quimioterpicos
Tipos de nuseas y vmitos:
Nuseas y vomitos agudos: son los que aparecen desde los primeros minutos
de la quimioterapia hasta las 24 horas despus del tratamiento.
Nuseas y vmitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas

de administracin de la quimioterapia y pueden durar hasta 6-7 das. Su
incidencia es an mayor que los agudos (aparecen en cerca del 40% de los
pacientes).
Nuseas y vmitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presenta-

do nuseas y/o vmitos severos durante ciclos previos de quimioterapia, en
los que los estmulos visuales, sonoros e incluso los olores de la clnica o la
propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante y provocar las
nuseas y/o vmitos.
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Graduacin de la toxicidad emetgena segn el NCI (National Cancer Institute)
Grado 1: 1 episodio en 24 horas.
Grado 2: 2-5 episodios en 24 horas.
Grado 3: 6 ms episodios en 24 horas: se indica la administracin de

lquidos Intravenosos.
Grado 4: Consecuencias potencialmente mortales.
Tratamiento de las nusea y los vmitos
La administracin de frmacos antiemticos con objetivo de prevenir su apari-

cin es muy importante con la denominada premedicacin previa a la adminis-
tracin de la quimioterapia y debe continuarse durante todo el tiempo que existe
probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vmitos.
Existente distintos frmacos:
Antagonistas de los receptores de dopamina: Actan a nivel cerebral sobre la

zona quimiorreceptora. Son los frmacos ms empleados.
Fenotiacinas: Clorpromacina, tietilperazina, perfenacina.
Butirofenonas: haloperidol.
Benzamidas: metoclopramida.
Antagonistas de los receptores serotoninrgicos: Ondansetrn, granisetrn,

palonosetrn
Corticoesteroides: Utilizada sobre todo en la premedicacin por sus efectos

secundarios con su uso crnico. Aporta adems una sensacin subjetiva de
bienestar. Pertenece a este grupo la Dexametadona.
Antagonistas de la sustancia P: Ms tiles en el control de las nauseas y v-

mitos diferidos. Pertenece a este grupo el Aprepitant.
Benzodiacepinas: no tienen actividad antiemtica intrnseca, pero se han de-

mostrado tiles en combinacin y especialmente como prevencin en las
nuseas y vmitos anticipatorios.

Consejos para los pacientes
1. Se debe asegurar la nutricin durante los das de la quimioterapia, aunque

no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas
ligeras antes de la quimioterapia.
2. Los tratamientos quimioterpicos suelen administrarse en los hospitales de

da, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras
o refrigerios.
3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda

descansar y hacer comidas nutritivas.
4. Intente comer con frecuencia y en pequeas cantidades en lugar de tres co-

midas abundantes. Es bueno aadir caloras o protenas adicionales a los
alimentos, los complementos alimenticios pueden ser tiles. Pruebe varios,
encontrando el que le sea ms agradable.
5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas caloras. En ocasiones

puede ser difcil comer. Se recomienda tomar el alimento que le sea ms
apetecible en cada momento, ms adelante ya har comidas ms adecuadas.
6. No coma a la fuerza, en los das siguientes se normalizar el apetito.
7. Hay momentos del da en los que sentir ms apetito y le ser ms fcil co-
mer mejor, aprovchelos (frecuentemente durante el desayuno).
8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y

preparar las comidas.
9. Las nauseas y la prdida de apetito mejorar cuando finalice el tratamiento

quimioterpico. Si persisten comunquelo a su mdico.
10. Se toleran mejor los alimentos fros o a temperatura ambiente.
11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vmito.
12. No consuma bebidas alcohlicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosas,

durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.
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3. MUCOSITIS
La mucositis es la inflamacin de la mucosa del tracto digestivo que se caracte-

riza por la aparicin de lceras y/o enrojecimiento, sensacin de quemazn,
etc. Puede afectar a cualquier tramo de ste, desde la mucosa de la cavidad bu-
cal (con la aparicin de aftas) hasta la mucosa del ano. Es un efecto secundario
de la quimioterapia frecuente, que en el caso de trasplantados de mdula sea
puede afectar a ms del 70% de los pacientes y hasta cerca del 100% en los
pacientes que reciben radioterapia sobre la cavidad bucal, como en el caso de
los carcinomas de lengua, glotis, etc...
Esta toxicidad afecta en gran medida a la calidad de vida de los pacientes pro-
duciendo dolor (que en algunas ocasiones precisar administracin de opioides
para su control) y limitacin de la ingesta (con las consecuencias de deshidrata-
cin y desnutricin). Adems la mucositis predispone a infecciones secundarias,
sobre todo en pacientes con neutropenia.
Afortunadamente, la mucositis suele autolimitarse en el tiempo.
La gravedad de la mucositis tambin se clasifica en grados (segn criterios del

NCI):
GRADO 0 No mucositis
GRADO 1 Eritema, dolor moderado, lceras no dolorosas
GRADO 2 Eritema con edema y lceras dolorosas que permiten la ingesta oral
GRADO 3 No es posible la ingesta oral
GRADO 4 Requiere soporte enteral o parental
Tabla 3.1. Grados de mucositis.
Tratamiento de la mucositis
1. Higiene bucal adecuada.
2. Enjuagues con anestsicos tpicos (Lidocana viscosa, Benzocana).
3. Frmacos que recubren las mucosas (enjuagues con soluciones anticidas).

4. Vitamina E: 200-400 mg/da. Existen estudios que sugieren cierta mejora
sintomtica.
5. Analgsicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mrficos.
6. En pacientes con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tpica o antifun-

gicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con
los antifngicos.
1. Higiene bucal adecuada: Utilizacin de cepillo suave y realizar enjuagues

orales con colutorios (solucin salina 0.9%, bicarbonato sdico, evitar colu-
torios con alcohol).
2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debera realizar una

revisin de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles
alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento.
3. Hidratacin de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de san-

grado, utilizar bastoncillos de algodn.
4. Evitar alimentos cidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condi-
mentados. Evitar los alimentos calientes.
5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.
6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.
7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar aadir alimentos proteicos

(queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de
carbono (miel, zumos).
8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a

radioterapia.
9. La crioterapia podra ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de

la quimioterapia.
10. Comentar con su Onclogo en caso de dolor intenso que impida la ingesta.
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4. DIARREA
Se define como un aumento del nmero de deposiciones al da y/o disminucin

de la consistencia en heces. Es una toxicidad frecuente en pacientes en trata-
miento con quimioterapia que adems de afectar a la calidad de vida del pacien-
te puede producir complicaciones secundarias como son la deshidratacin y las
alteraciones electrolticas.
Como ocurre con la mayora de las toxicidades, tambin se clasifica en grados:
GRADO 0 No diarrea
GRADO 1 Aumento del nmero de deposiciones sin exceder 4/da
GRADO 2 Aumento del nmero de deposiciones entre 4-6 episodios/da,

presentacin nocturna
GRADO 3 Ms de 7 deposiciones/da, incontinencia, signos de deshidratacin,

necesidad de hidratacin intravenosa
GRADO 4 Signos de deshidratacin severa con repercusin hemodinmica
Tabla 4.1. Grados de diarrea.
Tratamiento de la diarrea
El tratamiento variar en funcin de la severidad de la diarrea, as como la pre-

sencia de otros factores de riesgo como la fiebre, los vmitos, la neutropenia, la
presencia de productos patolgicos en las heces (sangre, moco y/o pus), dolor
abdominal, signos de deshidratacin, etc. La mayora de los pacientes van a po-
der ser tratados de forma ambulatoria mientras un pequeo porcentaje requerir
ingreso hospitalario e hidratacin intravenosa.
Entre los frmacos eficaces en el tratamiento de la diarrea, se encuentran:
Loperamida: la pauta de administracin habitual es 2 cpsulas juntas y pos-

teriormente 1 cpsula cada 2-4 horas despus de cada deposicin hasta un
mximo de 8 cpsulas al da.
Fluorquinolonas (como el ciprofloxacino): Algunos autores recomiendan

usar antibitico en los casos de diarrea persistente o con afectacin del esta-
do general del paciente.

Racecadotrilo: eficacia similar a la loperamida. Dosis de 100-300 mg cada 8
horas VO durante 3 das.
Octreotide: Produce disminucin de la secrecin intestinal y prolonga el

trnsito. Dosis de 100-150 mcg subcutneos tres veces al da.
1. Evitar alimentos con lactosa, cafena, bebidas con gas, alimentos grasos, ali-
mentos ricos en fibra.
2. Ingerir abundantes lquidos.
3. Dieta con alimentos astringentes como manzana, pltano, arroz.
5. ESTREIMIENTO
Se define como la disminucin del nmero de deposiciones (menos de dos veces

a la semana), asociado a mayor dureza de las heces.
Adems de ser un efecto secundario del tratamiento con quimioterapia, exis-

ten otros factores en pacientes con cncer que tambin producen estreimiento
como es la menor movilidad y la ingesta de otros frmacos como los mrficos
(de hecho la mayora de los pacientes que toman mrficos de forma crnica ne-
cesitarn laxantes para mantener un adecuado trnsito intestinal).
Tratamiento del estreimiento
Medidas higinico-dietticas: dieta rica en fibras y frutas, ingesta abundante

de lquidos, ejercicio fsico ligero.
Tratamiento farmacolgico:
Agentes formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa...
Laxantes va rectal: glicerol, enemas... no adecuado como tratamien-

to nico.
Laxantes emolientes: parafina.
Laxantes osmticos: Lactulosa y lactitol.
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1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.
2. Realizar ejercicio fsico moderado diariamente, como caminar, puesto que

ello aumenta el movimiento intestinal.
3. Intentar ir a una hora fija al bao, con el fin de educar el intestino.
6. ESOFAGITIS
La esofagitis es un trmino que hace referencia a la mucositis explicada en apar-

tados anteriores que aparece en el esfago, es decir, es la inflamacin de la
mucosa del esfago. Suele producir dolor centrotorcico y odinofagia (dolor
al tragar alimentos o saliva). En ocasiones impide la nutricin adecuada y si se
alarga esta situacin en el tiempo puede requerir ingreso hospitalario para hidra-
tacin y nutricin.
Frecuentemente se asocia a neutropenia y a candidiasis esofgica (infeccin por

hongos).
El tratamiento de la esofagitis es igual que el de las mucositis de otras localiza-

ciones descritas previamente.
7. FIEBRE
En pacientes con cncer, la fiebre puede tener dos causas:
1. Fiebre secundaria a los frmacos: Algunos medicamentos por si mismos pue-

den producir fiebre mediada por mecanismos inmunolgicos. Normalmente
aparece en las primeras horas tras la administracin y desaparece rpida-
mente, no requiriendo la administracin de antibitico. En otras ocasiones
dura ms tiempo y obliga en muchas ocasiones a administrar antibiticos de
forma emprica.
2. Fiebre asociada a infecciones: normalmente en relacin con la bajada de

neutrfilos (neutropenia) secundaria a la quimioterapia. Requiere tratamiento
antibitico (se describir ms adelante en el apartado neutropenia).

8. REACCIONES ALRGICAS O DE HIPERSENSIBILIDAD
Se producen por la sensibilizacin inmunolgica frente al frmaco recibido pre-

viamente. Aunque son muy frecuentes, slo una pequea proporcin de indi-
viduos presenta manifestaciones clnicas. Generalmente existe un periodo de
latencia, tras la exposicin previa.
Existen algunos frmacos quimioterpicos en los que est indicado administrar

una dosis de corticoide incluso en el da previo de administracin para evitar
en lo posible la aparicin de estas reacciones alrgicas durante la infusin del
frmaco, como ocurre con el docetaxel.
Las formas clnicas ms frecuentes de presentacin por orden de frecuencia son:
1. Exantema: Aparicin de pequeas ppulas que van confluyendo hasta formar

placas generalizadas. El estado general es bueno y la resolucin rpida.
2. Eritema fijo pigmentario: Placa eritematosa redondeada, que a las pocas ho-
ras evoluciona a una ampolla central que se rompe. Cura en 2-3 semanas,
dejando una pigmentacin violcea persistente.
3. Urticaria: Ppulas eritematosas y edematizadas o habones, asociadas a pru-

rito intenso. En ocasiones se asocia a angioedema, asociando el paciente
dificultad respiratoria aguda.
4. Otras: Hiperpigmentaciones, erupciones acneiformes o eczematosas, psoria-

sis, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad, fotosensibilidad.
Tratamiento de las reacciones alrgicas o de hipersensibilidad:
Inicialmente se proceder a la retirada del frmaco responsable, lo que produce

mejora del proceso.
La supresin definitiva del frmaco depender de la gravedad y la evolucin

de la reaccin. En caso de que sea necesario mantener el frmaco responsable,
y siempre que la reaccin no haya sido grave, se puede derivar al paciente al
Servicio de Alergologa para confirmar/descartar la reaccin alrgica a un deter-
minado frmaco.
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Tratamiento farmacolgico:
Los casos leves se resuelven con tratamiento sintomtico, antihistamnicos y cor-

ticoides tpicos. Controlar al paciente en las siguientes 24-48 horas, para descar-
tar la progresin hacia formas de mayor gravedad.
Los casos graves, precisan hospitalizacin y en algunos casos ingreso en unida-

des de cuidados intensivos, con medidas de soporte vital, cuidado de mucosas y
tratamiento con corticoides intravenosos.
9. TOXICIDAD CUTNEA LOCAL:
La quimioterapia pueda afectar a la piel (afectacin local o generalizada) y a los

anejos cutneos (uas, folculos pilosos). Aunque esta toxicidad normalmente
no implica gravedad, es muy importante su manejo ya que afecta a la calidad de
vida del paciente al influir sobre su imagen corporal.
FLEBITIS
Es la inflamacin de la pared interna de una vena secundaria a la administracin

intravenosa de los frmacos.
El paciente nota dolor en la zona de la vena, caliente, eritematosa y en ocasiones

se palpa una zona indurada. A veces puede producirse tambin asociada trom-
bosis de la misma e incluso febrcula (algunas dcimas de fiebre).
La flebitis suele ser autolimitada.
Es aconsejable la administracin de un analgsico como el ibuprofeno, parace-

tamol, etc. para aliviar el dolor. La administracin de medidas locales (calor o
fro dependiendo del frmaco administrado) tambin pueden producir alivio.
EXTRAVASACIN DE FRMACOS
Ocurre cuando los frmacos quimioterpicos entran en contacto directo con los
tejidos circundantes durante su infusin intravenosa.
La gravedad depende del frmaco y de su concentracin. As pueden producir

desde una ligera reaccin inflamatoria local o flebitis dolorosa hasta destruccin
de tejidos (necrosis tisular) que puede llegar a daar msculos y nervios en la
zona afectada.

Tratamiento:
Interrumpir inmediatamente la administracin del frmaco.
Aspirar la medicacin que queda en el catter y retirada de ste.
Elevacin de la extremidad afectada.
Aplicar fro local (excepto los alcaloides de la vinca que mejoran con el calor
local).
Administracin de los antdotos recomendados dependiendo del frmaco

extravasado.
ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR
Se caracteriza por la aparicin de hormigueos y alteraciones sensitivas (diseste-

sias) en las palmas y en las plantas, seguido de edema y eritema simtrico, inten-
so y bien delimitado. Progresa a descamacin, ulceracin, infeccin y prdida
de funcin. Puede llegar a superficie dorsal de extremidades, regin inguinal y
axilar, labios, incluso genitales.
Es un efecto secundario de determinados frmacos quimioterpicos, entre ellos

cabe destacar la capecitabina y la doxorrubicina liposomal pegilada.
El tratamiento de la eritrodisestesia palmoplantar consiste en interrumpir o dis-

minuir el frmaco implicado. Tambin se pueden usar corticoides y piridoxina
con resultados variables. Suele curar en 2-4 semanas tras finalizar el tratamiento.
1. Mantenerse en lugares frescos.
2. Remojar pies y manos con agua fra.
3. No usar agua muy caliente para ducharse o lavarse las manos, o lavar platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo.
5. No hacer ejercicios intensos, especialmente los das siguientes a la infusin.
6. Evitar el sol directo.
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10. TOXICIDAD UNGUEAL
Es frecuente la aparicin de onicodistrofia (alteracin del color y del crecimiento

de las uas) y de onicolisis (destruccin de la ua).
Pueden aparecer tambin reas de pigmentacin en lneas o bandas.
Existen diversos frmacos quimioterpicos que pueden dar este tipo de alteracio-
nes, entre los que destacan los siguientes: Bleomicina, ciclofosfamida, dauno-
rubicina, doxorubicina, fluorouracilo, hidroxiurea, aminoglutetimida, busulfn,
cisplatino, dacarbazina y docetaxel
11. ALOPECIA
La prdida de cabello es uno de los efectos secundarios ms frecuentes, aunque

hay que destacar que no todos los frmacos quimioterpicos producen alopecia.
Se trata de un efecto txico reversible, aunque con gran repercusin psicolgica

en los pacientes, impactando en su calidad de vida.
Entre los frmacos quimioterpicos que producen alopecia se encuentran los

siguientes: ciclofosfamida, doxorrubicina, etopsido, docetaxel, paclitaxel, ifos-
famida.
La cada del cabello suele comenzar a las 2-3 semanas del tratamiento y co-
mienza a recuperarse a partir de los 3-6 meses del cese de la quimioterapia. En
ocasiones el nuevo cabello es de caractersticas diferentes.
No existe ningn tratamiento efecto para prevenir la alopecia. Los gorros hi-
potrmicos que producen vasoconstriccin superficial del cuero cabelludo han
demostrado alguna eficacia.
En general, se aconseja evitar el uso de tintes y secadores de pelo porque

pueden favorecer la debilidad del folculo piloso.
Evitar la exposicin solar.

12. FOTOSENSIBILIZACIN
Algunos frmacos quimioterpicos producen reacciones de fototoxicidad y fo-

toalergia (reacciones de hipersensibilidad que surgen con la exposicin solar).
Evitar en la medida de lo posible la exposicin solar (sobre todo en las horas

centrales del da).
Emplear de forma generalizada la fotoproteccin solar con filtros fsicos de

pantalla total.
13. TOXICIDAD RENAL Y DE LAS VAS URINARIAS
Las vas urinarias comprenden los riones, los urteres, la vejiga y la uretra.
Muchos de los frmacos quimioterpicos o sus metabolitos se eliminan total o

parcialmente va renal y pueden producir lesiones en cualquiera de las estructu-
ras que componen esta va (tabla 13.1), no slo a nivel renal sino tambin en las
vas urinarias, especialmente en la vejiga (cistitis).
RIN Cisplatino, Metotrexato
VEJIGA Ifosfamida, Ciclofosfamida
SD HEMOLTICO-URMICO Mitimicina C
Tabla 13.1. Frmacos quimioterpicos y toxididad en vas urinarias.
En este tipo de toxicidad, el tratamiento ms eficaz es la prevencin con una

adecuada hidratacin previa a la administracin intravenosa de quimioterapia
y en el domicilio del paciente por va oral una vez finalizada la administracin.
TOXICIDAD RENAL POR QUIMIOTERAPIA
Entre los frmacos ms nefrotxicos (que daan el rin) se encuentra el cis-

platino. Para la prevencin de esta toxicidad es necesario una abundante hidra-
tacin previa a la quimioterapia (en torno a 2000-3000 ml de suero) y tras la
quimioterapia en el domicilio en torno 2 litros durante los 2 primeros das y ms
de 1 litro en la semana posterior. Es necesario as mismo controlar la diuresis
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y realizar controles analticos previos a la administracin de cada ciclo para
valorar la funcin renal a travs de los valores de la creatinina. A pesar de estas
medidas, hasta un 35% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal leve,
aunque reversible en un alto porcentaje de casos.
Otro frmaco nefrotxico es el Metotrexato a dosis altas. Para prevenirla adems

de una adecuada hidratacin, es necesario administrar bicarbonato con el ob-
jetivo de alcalinizar la orina y evitar que precipite en el rin provocando una
necrosis tisular e insuficiencia renal. Adems, deben de monitorizarse los niveles
de metotrexato en sangre.
TOXICIDAD VESICAL
Entre los frmacos quimioterpicos que con mayor frecuencia producen cistitis
(inflamacin vesical) se encuentran la ifosfamida y la ciclofosfamida, pudiendo
llegar a ocasionar la denominada cistitis hemorrgica.
Es muy importante para su prevencin la administracin de un frmaco deno-

minado Mesna, que inactiva los metabolitos txicos de estos frmacos evitando
as que se dae la vejiga. An as, en los casos en los que se produce cistitis
asociada a la quimioterapia, el tratamiento consiste en la suspensin del frmaco
causante, hidratacin, analgsicos y antiespasmsdicos, resolvindose el cuadro
normalmente en 4-5 das.
SNDROME HEMOLTICO-URMICO
El sndrome hemoltico-urmico consiste en la asociacin de fallo renal y anemia

hemoltica (anemia por destruccin de glbulos rojos) microangioptica (este
trmino hace referencia a la formacin en los vasos sanguneos de microtrombos
que hacen que los glbulos rojos presenten dificultad para pasar y se destruyan).
El frmaco quimioterpico ms frecuentemente asociado a esta toxicidad es la

mitomicina C (de escaso uso en la actualidad en el campo de la oncologa m-
dica). Al tratarse de un proceso dosis-dependiente, se recomienda la prevencin,
no sobrepasando la dosis total acumulada de mitomicina C de riesgo (50 mg/m2).

14. TOXICIDAD NEUROLGICA
En la actualidad, la frecuencia de complicaciones neurolgicas asociadas al cn-

cer y a su tratamiento ha aumentado dado la mayor supervivencia de los pacien-
tes y la administracin de tratamientos ms agresivos.
En ocasiones no es fcil determinar la causa de la sintomatologa neurolgica,

por eso es de suma importancia que el mdico onclogo conozca en profundi-
dad el perfil de toxicidad que produce cada frmaco quimioterpico y excluir
otras causas (como por ejemplo los denominados sndromes paraneoplsicos
asociados al cncer), as como que el paciente consulte ante la aparicin de
determinados sntomas como son: inestabilidad al caminar, dolor al caminar,
prdida de fuerza en dedos de mano, dificultad para realizar tareas con las ma-
nos que requieran precisin, alteraciones sensitivas, desaparicin de reflejos,
prdida de audicin, etc...
La neurotoxicidad asociada a la quimioterapia va a depender del frmaco admi-

nistrado, la duracin el tratamiento y la dosis acumulada del frmaco. La neu-
rotoxicidad puede aparecer inmediatamente o diferido y puede ser reversible o
irreversible.
ENCEFALOPATA AGUDA
Se inicia durante el tratamiento, y consiste en confusin progresiva asociada a

alucinaciones, afasia (alteracin en el habla), letargia, somnolencia y ocasional-
mente convulsiones y coma. Se resuelve habitualmente entre 10-14 das despus
de cese del tratamiento, aunque ocasionalmente pueden quedar daos irrever-
sibles.
ENCEFALOPATA CRNICA
Consiste en la instauracin progresiva de una demencia. Se inicia entre los 2

meses y los dos aos del tratamiento, puede progresar hasta el coma y la muerte
del paciente.
TOXICIDAD CEREBELOSA
Aparecen sntomas de dao cerebeloso: ataxia (coordinacin defectuosa del mo-

vimiento muscular), dismetra (falta del sentido de la medida en la ejecucin de
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los movimientos), disartria (trastorno del habla por dificultades asociadas con
la articulacin de fonemas), nistagmo (movimiento involuntario e incontrolable
de los ojos). Su inicio suele ser agudo (durante el tratamiento) y pueden quedar
daos irreversibles.
PARLISIS DE LOS NERVIOS CRANEALES
Aparicin de parlisis facial, o movimientos oculares rpidos. Se inician durante

el tratamiento siendo su curso variable.
MIELOPATA
La aparicin de incontinencia urinaria o fecal y alteraciones sensitivas o motoras

(alteraciones en la movilidad de extremidades) a un determinado nivel, nos ha-
rn pensar en dao medular. Su inicio puede ser a las horas o das del tratamien-
to, siendo su curso progresivo.
NEUROPATA PERIFRICA
Se trata del dao neurolgico ms frecuente, aparece por alteraciones en las

fibras de conduccin nerviosa, lo que lleva a la prdida de sensibilidad (posi-
cional, vibratoria, dolorosa y/o trmica) generalmente en las extremidades (ca-
ractersticamente distribucin en guante y calcetn, afectando manos y pies). Los
pacientes lo describen como presencia de hormigueos (parestesias) en dedos de
manos y pies, que conforme progresan se tornan dolorosas (disestesias).
Aparecen a las semanas del tratamiento, suelen ser dosis dependientes y presen-
tan una mejora lenta y progresiva tras el cese de la quimioterapia (generalmente
persiste cierto nivel de dao irreversible).
En cada visita se pregunta a los pacientes por la aparicin de sntomas de dao

neurolgico, proponiendo reduccin de dosis de quimioterapia o suspensin del
tratamiento cuando el dao produce algn grado de incapacidad para realizar
ciertas actividades de la vida diaria.
El Oxaliplatino, provoca de manera caracterstica una toxicidad aguda muy fre-

cuente (85-95% de los pacientes) en forma de alteraciones sensitivas en zona
perioral (boca) y distal (extremidades). En un pequeo porcentaje de pacientes
(2%), durante la administracin del primer ciclo de quimioterapia aparecen alte-
raciones sensitivas faringolarngeas intensas, produciendo dificultad para tragar
o respirar.

Es importante informar al paciente que no se trata de una obstruccin de la va
area, ceden espontneamente en las horas siguientes, se repiten en los siguien-
tes ciclos y se agravan con la ingesta de bebidas o alimentos fros.
Tratamiento farmacolgico
En ocasiones se realiza la suspensin o reduccin de la dosis del quimioter-

pico neurotxico, al alcanzar una dosis acumulada, para disminuir el riesgo
de neurotoxicidad; o cuando aparece cierto grado de toxicidad, reanudando el
tratamiento cuando desaparecen los sntomas.
El objetivo es el control de los sntomas, para ello es preciso en ocasiones asociar

varios frmacos.
ANALGSICOS Anti-inflamatorios, opiceos
ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina, Venlafaxina
ANTICONVULSIONANTES Gabapentina, Pregabalina
NEUROPROTECTORES Amifostina, Glutamina, infusiones de calcio y

magnesio.
Tabla 14.1. Tratamiento farmacolgico de la neurotoxicidad.
1. Proteger manos y pies de temperaturas extremas (guantes y calcetines).
2. Controlar la temperatura del agua para evitar quemaduras.
3. No usar agua muy caliente o fra para ducharse o lavarse las manos, o lavar
platos.
4. Utilizar ropa ancha y calzado cmodo.
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15. TOXICIDAD CARDIACA
Entre los efectos secundarios de la quimioterapia se encuentra la cardiotoxicidad

(toxicidad cardaca).
El efecto txico sobre el corazn puede producir dao del msculo del corazn
(son las denominadas miocardiopatas) o arrtmias (alteraciones en la actividad
elctrica del corazn).
MIOCARDIOPATAS QUIMIOINDUCIDAS
Existen diversos frmacos que se asocian a esta toxicidad, destacando las antra-
ciclinas. Adems de la quimioterapia, otros frmacos utilizados en el tratamiento
del cncer como las terapias dirigidas, tambin pueden producir cardiotoxicidad
(como por ejemplo el trastuzumab), por lo que el uso combinado de frmacos
con potencial cardiotxico est en diversas ocasiones contraindicado.
La cardiotoxicidad producida por las antraciclinas es dosis dependiente (apare-

ce hasta en el 7.5% de los pacientes que han recibido una dosis acumulada de
doxorrubicina de 550 mg/m2).
Segn el momento de aparicin de la cadiotoxicidad, existen:
A. Cardiotoxicidad aguda:
Durante el tratamiento o pocas horas despus de su administracin. Se mani-

fiesta sobre todo en forma de taquicardias supraventriculares. No son depen-
dientes de dosis ni aumentan el riesgo de cardiopata posterior. Desaparecen
al interrumpir el tratamiento.
B. Cardiotoxicidad crnica:
La que aparece entre la ltima dosis de quimioterapia hasta 2 aos y medio

despus. Las manifestaciones clnicas son similar a los de la insuficiencia
cardaca congestiva de otra causa (sensacin de falta de aire o disnea, cardio-
megalia, edema perifrico o hinchazn de las extremidades, derrame pleural
o presencia de lquido en pleura, taquipnea o aumento del nmero de respi-
raciones por minuto, etc...
Tiene una mortalidad entre el 25%-60%.

C. Cardiotoxicidad tarda:
Pueden aparecer de 6 a 20 aos tras el tratamiento. Pueden aparecer incluso

arrtmias graves (incluidas fibrilaciones ventriculares).
Se aconseja realizar un ecocardiograma una vez finalizada el tratamiento

con quimioterapia para poder predecir la probabilidad de desarrollar alte-
raciones tardas y as valorar la frecuencia en el seguimiento a largo plazo.
Tratamiento de las miocardiopatas
La prevencin es una vez ms el mejor tratamiento de la cardiotoxicidad por

quimioterapia. Es importante que previo al tratamiento se conozcan los factores
de riesgo o comorbilidades del paciente que pueden aumentar la probabilidad
de cardiotoxicidad como son edad avanzada, HTA, episodios previos de insufi-
ciencia cardaca, tabaquismo, etc
El tratamiento de la miocardiopata inducida por quimioterapia no difiere de la

insuficiencia cardaca de otra causa:
1. Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensa II (IECAs): enalapril,

captopril.
2. Betabloqueantes: metoprolol, bisoprolol.
3. Diurticos: furosemida, torasemida.
4. Digoxina.
5. En casos graves puede recurrirse al trasplante cardaco en pacientes jvenes
refractarios al tratamiento mdico y sin enfermedad oncolgica activa en ese
momento.
ARRTMIAS CARDACAS Y PROCESOS ISQUMICOS
Existen frmacos quimioterpicos asociados a la aparicin de arritmias (alte-

racin de la actividad elctrica del corazn) y procesos isqumicos (angina de
pecho o angor, infarto agudo de miocardio).
El 5-Fluoruracilo puede producir vasoespasmo coronario (o contraccin de las

arterias coronarias) con aparicin de dolor torcico, taquicardia, disfuncin car-
daca y de forma excepcional anginas o infarto agudo de miocardio. Tambin
puede ocurrir con la capecitabina (profrmaco del 5-FU).
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16. ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA (ETV)
La ETV es una enfermedad de etiologa multifactorial que se caracteriza por la

obstruccin venosa y cuya expresin ms grave es la embolia pulmonar (deno-
minado tromboembolismo pulmonar o TEP).
Es una complicacin ms frecuente en pacientes con cncer que en la poblacin

general debido a varios factores entre los cuales los ms importantes son:
A. La produccin de sustancias procoagulantes por las clulas tumorales.

B. Inmovilidad o disminucin de actividad fsica de los pacientes con cncer
convalecientes.
C. Tratamientos administrados para el tratamiento del cncer (Ej: tamoxifeno,
bevacicumab).
Las manifestaciones clnicas van a variar dependiendo de la localizacin del

trombo y por lo tanto de la obstruccin venosa:
TVP TEP
VENA AFECTADA Cualquiera (ms frecuente en Pulmn

miembros inferiores)
CLNICA Dolor, hinchazn, eritema, calor Disnea, dolor torcico,

zona afectada sncope
DIAGNSTICO Ecografa-doppler Angio-TAC
TRATAMIENTO Anticoagulacin Anticoagulacin +/-

oxgeno
Tabla 16.1. Caractersticas diferenciales de la TVP y TEP.

17. TOXICIDAD PULMONAR
La toxicidad pulmonar de la quimioterapia aparece sobre todo si se administra

conjuntamente con radioterapia sobre la regin torcica.
Tambin puede aparecer en relacin a determinados frmacos utilizados en el

tratamiento del cncer como son los inhibidores tirosin-kinasas (erlotinib, gefiti-
nib) y determinados agentes quimioterpicos como la bleomicina.
Existen 2 tipos de toxicidad pulmonar (aguda y tarda):
TOXICIDAD AGUDA TOXICIDAD TARDA
TIEMPO DE APARICIN Durante el tratamiento Meses-aos tras finalizar el

hasta meses despus tratamiento
CLNICA Tos, disnea, febrcula Tos, disnea, febrcula
TRATAMIENTO Corticoesteroides Poca respuesta al tratamiento

Trasplante pulmonar
Tabla 17.1. Tipos de toxicidad pulmonar.
18. DISFUNCIONES SEXUALES
Los avances mdicos de las ltimas dcadas han permitido que mayor nmero
de pacientes con cncer se curen de la enfermedad y/o se conviertan en largos
supervivientes, por lo que las disfunciones sexuales van a influir en gran medida
en la calidad de vida de los enfermos una vez superada la enfermedad.
Los factores que desencadenan disfunciones sexuales en los pacientes con cn-
cer son varios:
Efecto txico de los frmacos quimioterpicos.
Factores psicolgicos( por lo que en ocasiones buscar ayuda especializada de

un psiclogo puede ser de gran utilidad).
Alteraciones hormonales inducidas por los tratamientos.
Trastornos funcionales relacionados con el deterioro fsico, etc...
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Dentro del trmino disfuncin sexual podemos incluir distintas alteraciones
tanto en hombres como en mujeres.
DISFUNCIONES SEXUALES
HOMBRE MUJER
Disfuncin erctil Dispareunia (dolor durante el coito)
Incapacidad para eyacular o eyaculacin Falta de sensibilidad

retgrada
Incapacidad para alcanzar el orgasmo Incapacidad para alcanzar el orgasmo
Alteraciones psicolgicas Estenosis vaginales (en relacin a RT)
Alteraciones psicolgicas
Tabla 18.1. Tipos de disfunciones sexuales en hombres y mujeres con cncer.
Solicite informacin sobre las posibilidades de infertilidad secundarias a los

tratamientos.
Solicite informacin sobre los efectos fsicos y psicolgicos que pueden apa-
recer sobre el deseo sexual y la funcin erctil.
Se recomienda emplear durante el tratamiento mtodos anticonceptivos efi-

caces, por el riesgo asociado de alteraciones genticas y teratognicas.
Los varones que deseen descendencia deben solicitar informacin sobre la

criopreservacin de semen previo al tratamiento quimioterpico.
Las mujeres que deseen descendencia deben solicitar informacin sobre la

criopreservacin de tejido ovrico es una tcnica experimental (ver apartado
ms delante de infertilidad en mujeres).

19. DISFUNCIN GONADAL EN MUJERES Y HOMBRES
Se denominan gnadas a los ovarios de las mujeres y los testculos de los hombres.
Con respecto a la disfuncin gonadal en mujeres (o alteracin de la funcin

de los ovarios), cabe destacar:
A. Amenorrea transitoria: es la ausencia de menstruacin por un periodo

igual o superior a 6 meses; siendo su duracin variable (meses-aos). Es
independiente de la edad y en su aparicin influye el tratamiento quimio-
terpico administrado pero tambin el estrs, la malnutricin
B. Amenorrea permanente o menopausia: Ausencia de menstruacin du-

rante un periodo de tiempo superior a 12 meses de manera irreversible.
Tienen ms probabilidad de producirse en aquellas mujeres que en el
momento de recibir la quimioterapia ya estn cercanas a la edad de la
menopausia fisiolgica.
Con respecto a la disfuncin gonadal en los varones (o alteracin de la fun-

cin testicular), la quimioterapia puede producir alteraciones en la funcin
testicular (entre ellas la produccin de espermatozoides) con la consecuente
infertilidad o disminucin de la fertilidad, la cual puede ser transitoria o per-
manente. Este tema de la infertilidad ser tratado ms adelante en el apartado
correspondiente.
Adems, se pueden producir como consecuencia del tratamiento quimiote-

rpico alteraciones genticas de los espermatozoides, aunque en el caso de
los varones que recuperan su fertilidad y tienen descendencia tras la curacin
del cncer, no se ha demostrado mayor tasa de malformaciones congnitas
en los hijos de estos pacientes.
INFERTILIDAD EN VARONES
Uno de los efectos secundarios que suele preocupar a los pacientes jvenes y
que se pueden producir por el tratamiento con quimioterapia es la esterilidad o
infertilidad (transitoria o permanente) definida como la incapacidad de concebir
tras 1 ao de relaciones sexuales sin mtodos anticonceptivos.
Por otro lado, es importante sealar que un porcentaje no despreciable de pa-

cientes van a presentar problemas de esterilidad previos al comienzo de la qui-
mioterapia, debido a la enfermedad en s misma, aspecto que se desarrollar
posteriormente.
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Factores que influyen en la aparicin de esterilidad en los varones
Por un lado, en determinados tipos de cncer, es sabido que hasta el 30% de

los pacientes pueden presentar esterilidad previo al inicio del tratamiento qui-
mioterpico de origen multifactorial. Entre estos factores se incluye la fiebre, el
estado general, factores psicolgicos y factores inmunolgicos. Adems, existe
una asociacin entre la presencia de los denominados sntomas B (fiebre, prdi-
da de peso y sudoracin nocturna) y mala calidad del semen, de forma que los
pacientes ms sintomticos van a tener mayores problemas de infertilidad.
Por otro lado, la disfuncin testicular puede ser un efecto adverso despus del
tratamiento. Se sabe que la espermatognesis postratamiento en los pacientes
que sobreviven al cncer depende del tipo de frmacos quimioterpicos utiliza-
dos (tabla 19.1), dosis de quimioterapia, si han recibido RT sobre los testculos y
el tiempo transcurrido desde el tratamiento.
GRUPO FRMACOS
AGENTES ALQUILANTES Ciclofosfamida, Clorambucil, Carmustina,

Lomustina, Melfalan
ANTIMETABOLITOS Citarabina
ALCALOIDES DE LA VINCA Vinblastina
OTROS Procarbacina, Cisplatino
Tabla 19.1. Frmacos quimioterpicos que pueden causar esterilidad en varones.
Importancia de la esterilidad en pacientes con cncer
Las evidencias disponibles sugieren que la preservacin de la fertilidad es de

gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cncer, y la infer-
tilidad producida por el tratamiento oncolgico se asocia con un gran distrs
psicosocial. La mayora prefiere tener hijos biolgicos, a pesar del temor a los
posibles defectos congnitos relacionados con el tratamiento oncolgico previo,
la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del progenitor con cncer o el
riesgo de desarrollar cncer en la descendencia.
A continuacin se describen los mtodos posibles para preservacin de la ferti-

lidad en varones:

1. Criopreservacin de semen: Es la congelacin de esperma obtenido a travs
de masturbacin. Es el mtodo de preservacin de fertilidad masculina ms
establecido
2. Criopreservacin de esperma recogido por mtodos alternativos: Congela-

cin de esperma obtenido a travs de apiracin testicular, extraccin median-
te electroeyaculacin bajo sedacin o de muestra urinaria postmasturbacin.
3. Proteccin gonadal durante el tratamiento radioterpico: Consiste en redu-

cir las dosis de radiacin recibida por los testculos.
4. Criopreservacin de tejido testicular: congelacin de tejido testicular o c-

lulas germinales y reimplantacin tras el tratamiento. No est aprobado en
humanos.
5. Supresin hormonal testicular mediante anlogos o antagonista de la hor-

mona liberadora de gonadotropinas (GnRH): Empleo de terapias hormonales
para proteger el tejido testicular durante el tratamiento quimio o radioterpico.
Todava no demostrada la efectividad de este mtodo (en fase experimental).
INFERTILIDAD EN MUJERES
Al igual que ocurre en los varones, la fertilidad en las mujeres puede alterarse
de forma permanente o transitoria. Adems, en el caso de la fertilidad femenina
puede estar comprometida a pesar del mantenimiento o reanudacin del ciclo
menstrual.
En las mujeres, el riesgo de infertilidad estar en relacin con distintos factores

(tabla 19.2):
1. Tipo de cncer
2. Alteraciones anatmicas
3. Alteraciones de la vascularizacin
4. Efecto directo del tratamiento sobre la disminucin del nmero de folculos

primordiales, alteraciones del ciclo hormonal, alteracin del funcionamiento
de ovarios, trompas de Falopio, tero o crvix.
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RIESGO ALTO (>80%) RIESGO INTERMEDIO RIESGO BAJO
(>20%)
Trasplante mdula sea con Distintos protocolos CMF, FEC, CAF x 6

acondicionamiento con quimioterpicos (CMF, en mujeres menores
ciclofosfamida/irradiacin FEC, CAF x 6) en de 30 aos
corporal toral o ciclofosfamida/ mujeres entre 30-39
bisulfan aos. AC x 4 en mayores
de 40 aos
Radioterapia sobre ovarios AC x 4 en mujeres

menores de 40 aos
Distintos protocolos
quimioterpicos (CMF, FEC, CAF
x 6) en mujeres mayores de 40
aos
Tabla 19.2. Factores y frmacos que influyen en la aparicin de esterilidad en mujeres.
A continuacin se describen los mtodos de preservacin de la fertilidad en

mujeres:
1. Criopreservacin de embriones
Consiste en la recoleccin de ovocitos seguida de la fertilizacin in vitro y

congelacin de los embriones para un uso posterior. Es la tcnica ms utili-
zada y segura para la preservacin de la fertilidad en mujeres. Consiste en
estimulacin ovrica 10-14 das de desde el comienzo del ciclo menstrual.
Es un procedimiento quirrgico ambulatorio.
Requiere donante de esperma.
2. Criopreservacin de ovocitos
Es la recoleccin y congelacin de ovocitos no fertilizados. Es un mtodo en

investigacin, todava no instaurado en la practica clnica. Requiere 10-14
das de la estimulacin ovrica desde el comienzo del ciclo menstrual.
3. Criopreservacin ovrica y trasplante
Consiste en la congelacin del tejido ovrico para la reimplantacin despus

del tratamiento contra el cncer. Es un tratamiento en investigacin.
Contraindicado cuando el riesgo de afectacin ovrica por el cncer es alto.

4. Proteccin gonadal durante la radioterapia
Consiste en reducir la dosis de radiacin recibida por los rganos reproduc-

tores.
Solo posible en campos de radiacin seleccionadas y segn la anatoma.
5. Transposicin ovrica (ovariopexia)
Consiste en trasladar quirrgicamente los ovarios fuera del campo de radia-

cin. En estudios de cohortes amplios, y series de casos se obtienen aproxi-
madamente un 50% de xitos debido a alteraciones del flujo sanguneo ov-
rico y dispersin de la radioterapia. La transposicin debe realizarse antes de
la radioterapia para impedir el regreso de los ovarios a su posicin inicial.
Puede necesitar reposicin o fecundacin in Vitro.
6. Cervicectomia
Tcnica quirrgica para extirpar el cuello uterino que deja intacto al tero.
Limitado a cncer de crvix precoz, no hay evidencia de tasas de recada

mayores en pacientes bien seleccionadas. Se debe realizar en centros con
personal altamente cualificado.
7. Otras cirugas ginecolgicas conservadoras
Minimizacin del tejido sano resecado.
Se debe realizar en centros con personal altamente cualificado.
8. Supresin hormonal ovrica mediante anlogos o antagonistas de la hormo-

na liberadora de gonadotropinas (GnRH)
Uso de tratamientos hormonales para proteger el tejido ovrico durante el

tratamiento oncolgico. Este tratamiento se basa en que se sabe que los trata-
mientos quimioterpicos realizados prepuberalmente por procesos oncolgi-
cos no suelen impedir la instauracin posterior de la funcin ovrica normal.
Con esta base, se ha investigado la posibilidad de utilizar frmacos como los
anlogos o antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas con el
objetivo de suprimir la actividad ovrica durante los tratamientos quimiote-
rpicos.
Es un tratamiento todava en investigacin.
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Recomendaciones sobre infertilidad en hombres y mujeres con cncer
Todos los pacientes con cncer en edad reproductiva deben ser informados de
la posibilidad de realizar tcnicas para la preservacin de la fertilidad, ofrecien-
do esta orientacin en las conversaciones iniciales, y teniendo en cuenta los
siguientes puntos:
El cncer y los tratamientos oncolgicos varan en la probabilidad de produ-

cir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la edad, el tipo de
tratamiento y la dosis, as como problemas de fertilidad y/o tratamientos de
fertilidad previos al diagnstico y tratamiento del cncer deben tenerse en
cuenta a la hora de informar y aconsejar a los pacientes.
Aquellos pacientes interesados en tcnicas de preservacin de la fertilidad

deberan considerar esta opcin tan pronto como sea posible con el fin de
optimizar los recursos y obtener mejores resultados. Algunos tratamientos en
la mujeres son dependientes del ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a
intervalos mensuales. Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordina-
do con los servicios de ginecologa implicados en tcnicas de reproduccin.
Los mtodos con mayor probabilidad de xito son la criopreservacin de

esperma en los hombres y la congelacin de embriones en las mujeres. La
ciruga conservadora, la transposicin ovrica o la supresin ovrica previa
al tratamiento son mtodos tiles para la preservacin de la fertilidad en
situaciones seleccionadas. En estos momentos otras tcnicas deben conside-
rarse experimentales.
Importancia de tomar medidas de anticoncepcin durante el tratamiento qui-

mioterpico y meses despus para evitar la posible teratogenicidad sobre el
embrin/feto derivado del tratamiento quimioterpico.
El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrs psico-

social, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados a aquellas
personas con distrs moderado.

20. ALTERACIONES EN LOS RGANOS DE LOS SENTIDOS
CONJUNTIVITIS
Aparece por accin directa sobre la conjuntiva ocular, aunque tambin se ve

favorecida por la cada de las pestaas. Cuando se cronifican pueden producir la
estenosis (obstruccin) del conducto lacrimal.
Se tratan con colirios con corticoides y antiinflamatorios.
PERDIDA DE VISIN
Alteraciones de la agudeza visual, cambios en la percepcin de los colores, son

las alteraciones que aparecen ms frecuentemente.
ALTERACIONES AUDITIVAS
Puede aparece inicialmente prdida de audicin en las frecuencias altas, como

ya se ha comentado est relacionada con la neurotoxicidad. Es una toxicidad
dosis acumulada. Lo produce de forma caracterstica el cisplatino.
ALTERACIONES DE GUSTO Y OLFATO
Se desconocen los mecanismos de produccin, siendo trastornos muy frecuen-

tes, relacionados probablemente con la toxicidad sobre las mucosas como por
dao en el sistema nervioso.
21. TOXICIDAD HEMATOLGICA
La toxicidad hematolgica de los antineoplsicos se refiere a la afectacin de las

clulas que hay en la sangre. Las clulas que hay en la sangre, proceden de la
mdula hematopoytica que se encuentra dentro de los huesos. El efecto de la
quimioterapia sobre la mdula hematopoytica se conoce como mielosupresin
y al ser el lugar de origen de las clulas de la sangre, dar lugar a disminucin
de stas:
A. Glbulos rojos o hemates: Su funcin es transportar el oxgeno a los tejidos

a travs de la hemoglobina que contienen. La quimioterapia puede producir
disminucin de stos, lo que se conoce como anemia. Los sntomas de la
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anemia dependern de su grado (cansancio o astenia, palidez de las muco-
sas, fatiga o disnea... y en casos ms graves insuficiencia cardaca).
B. Glbulos blancos o leucocitos: Son las comnmente conocidas como las

defensas del organismo. Existen distintos tipos de glbulos blancos:
Neutrfilos o segmentados: protegen de la mayora de las infecciones.
Linfocitos B: producen anticuerpos destruyendo grmenes especficos.
Linfocitos T: atacan los grmenes y activan otras clulas para partici-

par en la respuesta defensiva.
La disminucin de los glbulos blancos dar lugar a la leucopenia.
C. Plaquetas: Actan evitando el sangrado al formar cogulos. La quimioterapia

puede producir disminucin de plaquetas, lo que se conoce como plaqueto-
penia o trombopenia, la cual predispone a mayor riesgo de hemorragias.
Cuando disminuyen las 3 series de clulas sanguneas (glbulos rojos, blan-

cos y plaquetas), se conoce con el nombre de aplasia medular.
La mielotoxicidad, al igual que muchas toxicidades producidas por el trata-

miento quimioterpico se clasifican en grados:
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4
Hemoglobina Normal-10 g/dl 10-8 g/dl 8-6,5 g/dl <6,5 g/dl

(Anemia)
Leucocitos Normal-3000/mm3 3000-2000/mm3 2000-1000/mm3 <1000/mm3

(Leucopenia)
Neutrfilos Normal-1500/mm3 1500-1000/mm3 1000-500/mm3 <500/mm3

(Neutropenia)
Plaquetas Normal-75000/mm3 75000-50000/mm3 50000-25000/mm3 <25000/mm3

(Trombopenia)
Tabla 21.1. Grados de anemia, leucopenia, neutropenia y trombopenia (mielotoxicidad).
ANEMIA
Es una toxicidad muy frecuente. Se define como disminucin de los niveles de

Hb por debajo de 12 g/dl.

La incidencia de anemia en el paciente en tratamiento quimioterpico va a de-
pender de diversos factores tales como:
Tipo y dosis de quimioterpico utilizado.

Tipo de tumor (ms frecuente en linfomas, pulmn, ovario, genitourinario).
Edad y comorbilidades asociados del paciente.
La clnica va a depender del grado de severidad y la velocidad de instauracin

(cuanto ms rpido se instaure la anemia, peor tolerancia a sta): cansancio o
astenia, palidez mucocutnea, cefalea, insuficiencia cardaca, incluso angina de
pecho en casos muy severos de anemia.
Tratamiento de la anemia:
En el tratamiento de la anemia del paciente con cncer podemos administrar

dependiendo del grado de severidad de la anemia y de la sintomatologa del
paciente:
A. Transfusiones de sangre:
Son muy efectivas y tienen un efecto rpido en la subida de la Hemoglobina

y en el control de los sntomas. Entre sus aspectos negativos est la corta du-
racin de su efecto y los posibles riesgos asociados a su empleo (infecciones
vricas o reacciones inmunes).
B. Eritropoyetina (EPO):
Es una hormona sintetizada de forma fisiolgica mayoritariamente en el h-

gado y en menor cantidad en el rin. Su funcin es la estimulacin de las
clulas progenitoras de la mdula hematopoytica para la produccin de
glbulos rojos.
En pacientes con cncer existe una produccin de EPO endgena insuficien-

te. Su utilizacin exgena permite disminuir el nmero de transfusiones.
Tiene un efecto de subida de hemoglobina ms lento. Se suele utilizar en

pacientes con Hb en torno al 10. Antes de su utilizacin el mdico debe
descartar el dficit de hierro, cido flico y vitaminas.
El uso de eritropoyetina tambin puede tener como efectos secundarios cefa-

lea, trombosis, hipertensin arterial.
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NEUTROPENIA
La neutropenia es el descenso del nmero de neutrfilos en sangre por debajo

de 1500 clulas/mm3.
Existen distintos grados (ver tabla de arriba en el apartado anterior).
Como ya hemos descrito anteriormente, los neutrfilos participan en la defensa

del organismo contra infecciones, por lo que la neutropenia conlleva un riesgo
aumentado de infecciones.
Se denomina neutropenia febril a la existencia de fiebre (temperatura igual o

superior a 38.5 C durante ms de una hora) y un recuento absoluto de neu-
trfilos menor de 500 mm3. Constituye un urgencia oncolgica que requiere
realizacin de pruebas (como Rx de trax, anlisis de sangre, anlisis de orina,
etc... y administracin de antibitico de forma ambulatoria (si se administra va
oral) o ingreso hospitalario (si dependiendo de los criterios de gravedad requiere
tratamiento antibitico intravenoso).
Existen distintos factores que van a determinar el riesgo de infeccin cuando el

recuento de neutrfilos es bajo: tipo de cncer, tipo e intensidad de la quimio-
terapia, edad mayor de 60 aos, enfermedades concomitantes, sexo femenino,
mal estado nutricional, neutrfilos por debajo de 100, trasplante de clulas ma-
dre reciente, insuficiencia renal o heptica, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
La recomendacin generalizada en general para todos los pacientes con quimio-

terapia se resume en la siguiente frase: Si fiebre de ms de 38 C, hay que tomar
un antipirtico (paracetamol, ibuprofeno, metamizol ) si tras 6-8 horas vuelve
a subir la fiebre, hay que acudir a urgencias para realizar las pruebas pertinentes.
Tratamiento de la neutropenia:
En el tratamiento de la neutropenia se utilizan los factores estimulantes de co-

lonias de granulocitos (G-CSF), que estn indicados e las siguientes situaciones:
A. Profilaxis Primaria
En pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o en aquellos

que en caso de desarrollarla tienen riesgo de presentar complicaciones seve-
ras (edad avanzada, tratamientos previos, mal estado general).

B. Profilaxis secundaria
Se realiza en pacientes que desarrollaron neutropenia febril en ciclos previos.
C. En la neutropenia febril se usan junto con el tratamiento antibitico en pa-

cientes en los que se prevea una alto riesgo de complicaciones asociadas a la
infeccin y tengan factores de mal pronstico.
FACTORES DE MAL PRONSTICO EN NEUTROPENIA FEBRIL
Neutrfilos < 110 cel/mm3
Cncer no controlado
Hipertensin arterial
Cormobilidades asociadas (Diabetes melitus, bronquitis...)
Tabla 21.2. Factores de mal pronstico en neutropenia febril.
Los factores estimulantes de granulocitos (G-CSF) se utilizan a dosis de 5

m/ Kg/ da por va subcutnea, 24-72 horas despus de finalizar el ciclo
de quimioterapia. Se suele mantener el tratamiento hasta que se alcanza
un recuento de neutrfilos suficiente.
Adems, en el caso de la neutropenia febril, habr que administrar tra-
tamiento antibitico. En el caso de diagnosticarse el foco de infeccin
(ejemplo una neumona, una infeccin de orina, etc) se pondr el antibi-
tico para cubrir dicho foco. En el caso de no poder determinarse el foco
de la infeccin hay que administrar un tratamiento antibitico de amplio
espectro.
Consejos para pacientes con neutropenia
Evitar el contacto con personas con infecciones activas o resfriados, hasta

que la cifra de neutrfilos se recupere.
Lavar la boca y cepillar los dientes con suavidad 3 o 4 veces al da.
Mantener limpia la piel (usar jabones neutros).
Lavar las manos antes de las comidas y tras ir al bao.
Evitar el contacto con heces de animales.
Acudir a urgencias si presenta fiebre de 38 C o escalofros o tiritonas o sn-
tomas de infeccin de algn rgano.
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TROMBOPENIA
La trombopenia o plaquetopenia es la disminucin del nmero de plaquetas en

sangre por debajo de 100.000 (ver en el apartado anterior los grados de trombo-
penia). Su principal complicacin es el riesgo de hemorragia que puede llegar a
ser muy grave, aunque por lo general no se producen complicaciones hemorr-
gicas importantes con recuentos superiores a 20.000 plaquetas/litro.
Las hemorragias pueden ocurrir a cualquier nivel: epistaxis o sangrado por la

nariz, vmitos de sangre o hematemesis, melenas, hematomas, hemorragias in-
tracraneales, etc
Tratamiento de la trombopenia
El nico tratamiento efectivo de la trombopenia inducida por quimioterapia es

la transfusin de plaquetas. Hay que tener cuenta que la vida media de las pla-
quetas es muy corta, por lo que el efecto de la transfusin de plaquetas es slo
transitorio.
Indicaciones de transfusin de plaquetas:
Pacientes con leucemia aguda o trasplante de mdula sea y:
Plaquetas < 10 x 109/l
10 - 20 x 10 9/l si existe sangrado, fiebre, mucositis severa, anormali-

dades de la coagulacin, hiperleucocitosis.
Si existe urgencia quirrgica o es necesario realizar procedimientos diagns-

ticos invasivos se realizar transfusin profilctica si la cifra es <50.000/l.
Consejos para pacientes con trombopenia
1. Evitar el riesgo de traumatismos o heridas.
2. Precaucin con las maquinillas de afeitar.
3. Evitar el estreimiento.
4. Aumentar la ingesta de lquidos para una correcta hidratacin.
5. Emplear cepillos de dientes suaves.

6. Evitar el empleo de enemas, supositorios y laxantes potentes.
7. Emplear protectores gstricos (sobretodo si tiene prescritos antiinflamatorios).
8. En caso de hemorragia nasal, presionar con los dedos en la punta de la nariz

y permanecer con la cabeza hacia arriba, hasta que ceda, si persiste acudir
a urgencias.
22. TRASTORNOS COGNITIVOS
Se caracterizan de forma general por cambios en la conducta asociados a estado

de confusin mental. Son los sndromes psiquitricos que aparecen con mayor
frecuencia en los pacientes con cncer, especialmente en aquellos con enfer-
medades en fases avanzadas: la tasa de incidencia oscila entre un 30 y un 45%,
siendo mayor en las ltimas fases de la enfermedad.
Las alteraciones psicopatolgicas que aparecen son muy variadas:
ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS
ASOCIADAS AL CNCER
Demencia
Dficit de memoria
Delirio
Ansiedad
Trastornos del sueo
Psicosis
Alucinaciones
Otras
Tabla 22.1. Alteraciones psicopatolgicas

asociadas al cncer.
Se trata de una disfuncin cerebral general que asocia trastornos del conoci-
miento, la atencin y la capacidad cognitiva, presentando tambin alteraciones
del comportamiento. Se trata de un trastorno metal orgnico agudo. Los snto-
mas de que lo definen son:
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Disminucin de la concentracin.
Prdida de la memoria: distorsiones de los recuerdos, respuestas confabula-
torias y delirantes.
Trastornos de la percepcin.
Desorientacin temporal e incluso espacial.
Trastornos de la emocin.
Estos trastornos aparecen de forma aguda, en paciente sin demencia previa.
Inicio agudo (horas o das) y variabilidad a lo largo del da.
Existencia de una causa subyacente: trastornos mdicos, medicacin
Alteracin del ritmo sueo-vigilia (empeoramiento vespertino).
Labilidad emocional.
Para el diagnstico es necesario una anamnesis y exploracin fsica completa,

realizacin de exploraciones complementarais para descartar aquellas causas
potencialmente tratables (hemograma, bioqumica, TAC). Es adems impres-
cindible la realizacin de test de valoracin psicopatolgica como: Mini-mental
Test, test psicomotores, escalas de sntomas.
La existencia cada vez mayor de largos supervivientes, ha hecho que cada vez
se de mayor importancia al efecto perjudicial sobre la funcin cognitiva de los
tratamientos quimioterpicos. Estos efectos son ms evidentes en aquellos pa-
cientes que reciben tratamientos adyuvantes, por lo que es necesario detectarlos
en las fases iniciales para poder incluir a los pacientes en programas de rehabi-
litacin psicolgica.
Tratamiento de los trastornos cognitivos
Los problemas cognitivos pueden ser secundarios a causas reversibles como ane-
mia, alteraciones hidroelectrolticas, medicacin. Cuando la causa es debida
a los tratamientos administrados (quimio y/o radioterapia), el dao puede ser
irreversible, siendo necesarios terapias especficas:
Neurolpticos: de gran utilidad en los casos de agitacin.

Frmacos estimulantes (metilfenidato) o inhibidores de la colinesterasa ,anti-
depresivos, antagonistas de los opioides.
Terapias ocupacionales, rehabilitacin cognitiva.

Consejos para pacientes
Use un calendario y organice su tiempo, anotando fechas o actividades im-

portantes.
Anote la informacin nueva o importante.
Utilice notas recordatorias (post-it).
Realice ejercicios mentales y de memoria, practique crucigramas, puzzles
El ejercicio fsico puede aumentar la actividad mental: pasee, nade, haga
ejercicio al aire libre
23. TRASTORNOS DEL SUEO
Hasta un 45% de los pacientes con cncer padecen trastornos del sueo. El
insomnio es el trastorno ms comn en los pacientes con cncer y suele ser
secundario a factores fsicos y psicolgicos relacionados con el cncer y sus
tratamientos.
Los frmacos empleados en el tratamientos del cncer pueden ocasionar in-

somnio, as como aquellos frmacos empleados en el tratamiento sintomtico:
estimulantes del SNC (metilfenidato), sedantes e hipnticos (benzodiacepinas),
antiepilpticos (fenitoina)
Para evaluar las alteraciones del sueo es preciso analizar los factores predis-
ponentes, los patrones de sueo, el estado emocional del paciente, el grado de
ejercicio y actividad diaria, la dieta, los sntomas acompaantes, los medica-
mentos concomitantes.
Los principales factores predisponentes son:
Relacionados con la enfermedad: dolor, fiebre, asfixia, prurito

Relacionados con el tratamiento: ciruga (dolor, compresin), quimioterapia.
Relacionados con los frmacos concomitantes: empleo de opioides, sedan-
tes/hipnticos, esteroides, antidepresivos, vitaminas.
Trastornos psicolgicos.
Depresin.
Ansiedad.
Delirio.
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Tratamiento de las alteraciones del sueo:
Mediante las intervenciones psicolgicas el paciente aprende a controlar el es-

trs provocado por la enfermedad, y el sueo puede mejorar. Se realizan ejer-
cicios de relajacin y autohipnosis al acostarse, facilitando la calma y el sueo.
Mediante intervenciones cognoscitivas del comportamiento se disminuye la ten-
sin asociada al insomnio disminuyendo la ansiedad y fomentando el sueo.
Consejos para pacientes
A. Crear un ambiente que evite las interrupciones del sueo: disminuir el ruido,
apagar las luces, regular la temperatura de la habitacin, usar ropa holgada
y suave.
B. Disminuir las interrupciones del sueo (evacuar y orinar antes de acostarse):
evitar tomar lquidos antes de dormir, aumentar el consumo de lquidos y de
fibra durante el da.
C. Consumir una merienda alta en protena dos horas antes de acostarse.
D. Evitar los alimentos pesados, picantes o azucarados de 4 a 6 horas antes de
acostarse.
E. Evitar el consumo de bebidas alcohlicas o fumar cigarrillos de 4 a 6 horas
antes de acostarse.
F. Evitar las bebidas con cafena.
G. Hacer ejercicios (y tratar de terminarlos por lo menos dos horas antes de
acostarse).
H. Mantener el mismo horario para ir a dormir.
Tratamiento farmacolgico
Cuando pese a las recomendaciones anteriores los trastornos del sueo persis-
ten, se recomienda el empleo de frmacos inductores del sueo.
A. Benzodiacepinas: agentes seguros y eficaces en la produccin de un sueo

natural.
B. Antidepresivos tricclicos: muy tiles en pacientes con dolor neuroptico o
falta de apetito.
C. Antihistamnicos.
D. Neurolpticos: muy tiles en el insomnio asociado a delirium.

24. TOXICIDAD TARDA
La mejora en la supervivencia en los pacientes con cncer hace que tenga gran
importancia la toxicidad tarda que pueden llegar a tener los largos supervivien-
tes. Este apartado hace referencia a la aparicin de distintas enfermedades como
consecuencia del tratamiento quimioterpico o radioterpico que recibieron un
da los pacientes ya curados del cncer.
TOXICIDADES TARDAS EN PACIENTES CON CNCER
Dficit cognitivo
Prdida de visin
Alteraciones en las secreciones de glndulas (ojo seco)
Cardiomiopatas
Fibrosis pulmonar
Insuficiencia renal
Enteritis
Osteonecrosis
Osteopenia
Disfunciones gonadales
Segundas neoplasias
Tabla 24.1. Toxicidad tarda relacionada con el tratamiento en pacientes con cncer.
A pesar de las mejoras de las tcnicas de radioterapia (que cada vez limitan
mejor la dosis al rea tumoral sin afectar al tejido circundante), por ejemplo, la
radioterapia en el rea del trax puede causar daos en los pulmones (produ-
ciendo fibrosis pulmonar) y aumentar el riesgo de daos cardacos y de cncer
de mama o pulmonar. La radioterapia en el rea plvica puede ocasionar esteri-
lidad, la radioterapia en el cuello puede causar hipotiroidismo.
Es decir, que los supervivientes del cncer pueden tener incluso dcadas despus
del tratamiento de la neoplasia, otras enfermedades relacionadas con el trata-
miento de sta. Por eso, el seguimiento a largo plazo para el diagnstico precoz
y manejo de estas complicaciones es de vital importancia.
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25. SEGUNDAS NEOPLASIAS QUIMIOINDUCIDAS
En el riesgo de desarrollo de segundas neoplasias en pacientes con cncer va a

influir no slo el tipo de quimioterapia o radioterapia recibida, sino tambin en
la susceptibilidad individual de cada paciente debido a las mutaciones gen-
ticas. Adems, tambin influyen en el riesgo otras caractersticas del paciente,
como la edad (ms frecuente la aparicin de segundas neoplasias en pacientes
con diagnstico del primer cncer en la niez-juventud).
Los agentes quimioterpicos actan sobre el ciclo de reproduccin celular (de-

tenindolo) y esto puede llegar a la produccin de defectos en el material gen-
tico que provoca generalmente la muerte celular. Pero, cuando estas clulas no
se mueren, pueden aparecer mutaciones, que aumentan el riesgo de segundas
neoplasias.
TUMOR PRIMARIO SEGUNDAS NEOPLASIAS
Linfoma Hodgkin Leucemias agudas, linfomas No Hodgkin, cncer de

vejiga
Linfoma No Hodgkin Cncer de vejiga, leucemia mieloide aguda
Cncer de testculo Leucemia mieloide aguda, melanoma, linfoma No

Hodgkin, tumores slidos
Cncer de ovario Cncer colorrectal, mama, vejiga, leucemias
Cncer de mama Cncer de mama contralateral, endometrio, leucemias
Mieloma Leucemias
Tumores peditricos Linfomas, leucemias, cncer de tiroides, tumores

cerebrales
Tabla 25.1. Segundas neoplasias inducidas por el tratamiento en pacientes con cncer.
Entre los frmacos quimioterpicos con ms riesgo de producir segundas neo-

plasias estn los alquilantes, los inhibidores de la topoisomerasa II y las antra-
ciclinas.
Por eso, una vez ms el seguimiento a largo plazo de los pacientes curados de
un cncer es muy importante con el objetivo del diagnstico precoz de segundas
neoplasias que permita mejorar el pronstico de estos pacientes.

26. DOLOR ONCOLGICO
El dolor se define como aquella experiencia sensitiva y emocional que se asocia a

una lesin real o potencial de los tejidos. Dicha experiencia es siempre subjetiva.
El cncer, como ocurre con otras enfermedades, puede producir a lo largo de su

evolucin dolor. El dolor es uno de los sntomas ms temidos por las personas
afectadas por cncer, por lo que el adecuado control de este sntoma en caso de
su aparicin, cobra especial importancia.
La etiologa del dolor en los pacientes con cncer es variable:
A. Dolor por crecimiento e infiltracin del tumor: es la causa ms frecuente de

dolor en los pacientes con cncer. Las caractersticas del dolor van a depen-
der del tipo de estructuras que se infiltran (huesos, vsceras o nervios).
B. Dolor asociado al tratamiento del cncer: Dolor postquimioterapia, postra-

dioterapia, postoperatorio, tras pleurodesis, asociado a procedimientos diag-
nsticos.
C. Dolor asociado al debilitamiento general del paciente.
D. Dolor concomitante no canceroso. Un paciente con diagnstico de cncer

puede padecer dolor por otra causa no asociada con su enfermedad onco-
lgica.
Adems, el dolor oncolgico tambin se puede clasificar segn su duracin,

patogenia, localizacin, curso e intensidad.
TIPOS DE DOLOR
Segn la DURACIN Agudo Crnico
Segn la PATOGENIA Neuroptico Nociceptivo Psicgeno
Segn la LOCALIZACIN Somtico Visceral
Segn la INTENSIDAD Leve Moderado Grave
Segn el CURSO Continuo Irruptivo
Tabla 26.1. Tipos de dolor oncolgico teniendo en cuenta su duracin, patogenia, localizacin
intensidad y curso.
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A. Segn duracin:
El dolor agudo es la sensacin dolorosa limitada en el tiempo (ejemplo,

fractura de un hueso).
El dolor crnico es el dolor tpico del paciente con cncer. Se define

como aquel que dura ms de 3 meses. Es frecuente que este tipo de dolor
cause alteraciones psicolgicas en los pacientes (depresin y otras altera-
ciones del estado de nimo).
B. Segn su patogenia:
El dolor neuroptico es aquel producido por afectacin del sistema ner-

vioso central o por lesin de las vas nerviosas perifricas. El paciente lo
describe como un dolor con sensacin de calor o quemadura (urente),
punzante, como una descarga elctrica, hormigueos...
El dolor nociceptivo es el ms frecuente y se divide a su vez en somtico

y visceral.
El dolor psicgeno es el producido por alteraciones psicolgicas del pa-

ciente (miedo, angustia...). Se caracteriza por mala respuesta a los anal-
gsicos habituales.
C. Segn su localizacin:
El dolor somtico se produce por la estimulacin de los denominados

nociceptores somticos. Se caracteriza por ser un dolor que el paciente
localiza con precisin.
El dolor visceral es una variedad de dolor profundo, que se produce por la

estimulacin de los nociceptores viscerales. Este dolor se caracteriza por
localizarse mal e irradiarse de forma difusa, a veces distante de la zona
original afectada.
D. Segn el curso:
Dolor continuo, que es aquel que no desaparece con el tiempo.
El dolor irruptivo es la exacerbacin del dolor de forma sbita y transitoria

y de corta duracin que aparece sobre la base de un dolor persistente
estable. Se caracteriza por ser de elevada intensidad y de rpida instau-
racin.

Existe a su vez 3 tipos de dolor irruptivo:
Dolor irruptivo incidental: Es el que se relaciona con un factor cau-

sal conocido y previsible (por ejemplo dolor que aparece con la tos
en pacientes con cncer de pulmn, con la ingesta en pacientes con
cnceres de esfago, al proceder a la limpieza de heridas y escaras).
Por lo tanto, como se sabe la causa que lo produce, se puede prevenir
su aparicin administrando medicacin analgsica previamente a su
aparicin.
Dolor irruptivo idioptico o espontneo: es aquel que aparece de for-

ma imprevisible.
Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: Se debe a una infradosifica-

cin del analgsico de base. Es aquel que aparece antes de la terica
siguiente dosis de analgsico.
E. Segn su intensidad:
Leve: si el paciente puede realizar las actividades habituales.
Moderado: Si interfiere con las actividades habituales del paciente.
Grave: si interfiere en el descanso del paciente.
Tratamiento del dolor oncolgico
El tratamiento del dolor oncolgico se basa en tratamiento analgsico basndose

en la escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
RIESGO ALTO (>80%) SEGUNDO ESCALN TERCER ESCALN
SEGUNDO ESCALN Opioides potentes

Morfina
Opioides dbiles Fentanilo
Codeina Oxicodona
Dihidroodeina Metadona
PRIMER ESCALN Tramadol Buprenorfina
Opioides dbiles
Pueden asociarse a los Pueden asociarse a los
AINE frmacos del Primer escaln en frmacos del Primer escaln en
Paracetamol determinadas situaciones determinadas situaciones
Metamizol
Posibilidad de usad cadyuvantes
Figura 26.2. Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud.
www.gepac.es 51
Adems, el tratamiento de la propia enfermedad oncolgica con quimioterapia,
hormonoterapia, tratamientos dirigidos, etc... puede producir alivio del dolor en
muchos pacientes.
Otros tratamientos utilizados para el control del dolor son la radioterapia antil-
gica, el cido zolendrnico e istopos radioactivos (estroncio) para las metstasis
seas.
Consulte a su mdico si presenta dolor. Existen diversos frmacos de distinta

potencia analgsica y distintas vas de administracin (oral, sublingual, sub-
cutnea, intranasal) que pueden ayudarle en gran medida en el control del
dolor.
Tome el tratamiento pautado por su mdico tal y cmo se lo ha indicado. En

muchas ocasiones su mdico le pautara un tratamiento de base y un trata-
miento de rescate por si aparece el denominado dolor irruptivo.
En la mayora de las ocasiones har falta revisar el tratamiento con su mdico

por ineficacia de ste, exceso de efectos secundarios consulta a su mdico
hasta que consiga un buen control del dolor.
Los denominados frmacos opioides, pueden tener al igual que ocurre con
otros frmacos, efectos secundarios. Su mdico le pautar una medicacin
para prevenir la aparicin de dichos efectos secundarios (que sobre todo son
el estreimiento y los vmitos) junto con los opioides.
En determinados tipos de dolor, pueden ser eficaces terapias como la rela-

jacin.
Sobre GEPAC
El Grupo Espaol de Pacientes con Cncer (GEPAC) es una organizacin inde-

pendiente, sin nimo de lucro y cuenta con inscripcin definitiva desde el 1 de
septiembre de 2010 en el registro nacional de asociaciones con nmero 595854.
La asociacin est compuesta por diferentes organizaciones de pacientes onco-
lgicos que se han unido para compartir recursos y experiencias y para tener una
sola voz ante los diferentes agentes sociales y los sistemas de salud.

Los objetivos de GEPAC son:
Conseguir que todos los pacientes con cncer tengan acceso a un diagns-
tico rpido y a los mejores tratamientos disponibles, incluida las atenciones
psicolgica y social.
Guiar a los pacientes afectados de tumores raros o de curso completo hacia

centros de referencia en oncologa, facilitando el acceso al mejor conoci-
miento cientfico.
Promover el avance de la investigacin en oncologa facilitando el acceso de

los pacientes a participar en ensayos clnicos y en estudios epidemiolgicos.
Promover la constitucin de registros de tumores a nivel estatal.
Hacer que el cncer sea una prioridad en la agenda poltica sanitaria fo-
mentando la representacin de los pacientes con cncer en los mbitos de
decisin europeos, nacional, autonmico y local, tanto a nivel institucional
como en los planes de oncologa.
Fomentar la formacin multidisciplinar de los profesionales de la salud y el

trabajo en equipo.
Garantizar el respeto de los derechos de los pacientes con cncer y sus fa-
milias, promoviendo la Declaracin de Barcelona de los derechos de los
pacientes del ao 2003.
Fomentar legislaciones especficas que adecen la normativa laboral con el

hecho de padecer un cncer o tener un familiar directo afectado por cncer.
Adoptar la Agenda Poltica del Foro Espaol de Pacientes del ao 2006.
Trabajar para que todo el mundo vea el cncer como una enfermedad que le
puede afectar en cualquier momento de su vida, contribuyendo en ello a la
desestigmatizacin social del cncer.
Crear redes sociales de enfermos con cncer.
Favorecer y acreditar hospitales e instituciones sanitarias en funcin de la

confortabilidad y humanidad en el trato a los enfermos con cncer y a sus
familiares.
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Sobre AEAL
AEAL, Asociacin Espaola de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, fue

constituida por pacientes, el 8 de octubre de 2002 y desde diciembre de 2006
es una asociacin declarada de Utilidad Pblica por el Ministerio del Interior.
Los objetivos de AEAL son la formacin, informacin y apoyo a los afectados por
enfermedades oncohematolgicas.
AEAL tiene mbito nacional, pertenece al GEPAC (Grupo Espaol de Pacientes

con Cncer), al FEP (Foro Espaol de Pacientes) y es miembro de pleno derecho y
representante en Espaa de las organizaciones internacionales ECPC (European
Cancer Patient Coalition), LC (Lymphoma Coalition), ME (Myeloma Euronet) y
Alianza Latina, compartiendo sus mismos objetivos y colaborando activamente
en proyectos y reuniones nacionales e internacionales.
AEAL es gestionada por pacientes que desarrollan su labor de forma voluntaria y

no retribuida. Los servicios y actividades que facilita a los pacientes y sus fami-
liares, no tienen coste alguno para los usuarios.
En Espaa se diagnostican al ao aproximadamente 7.100 nuevos casos de linfo-

mas, 5.200 de leucemias y 2.000 de Mieloma Mltiple. El nmero de afectados
por estas patologas oncohematolgicas est aumentando rpidamente, en el
caso de los linfomas la incidencia aumenta entre un 3 y un 7 por ciento al ao y
se espera que llegue a ser la tercera causa de mortalidad por cncer en el mundo.
AEAL, Asociacin Espaola de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia
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La colaboracin de todas las personas y entidades es necesaria para que en AEAL

podamos seguir trabajando en el apoyo a los afectados por enfermedades onco-
hematolgicas. Los pacientes y familiares estamos convencidos de que compar-
tir nuestras experiencias es de gran ayuda para afrontar juntos el diagnstico y
los tratamientos de estos tipos de cncer y de que juntos es posible obtener un
mayor acceso a las instituciones sanitarias y a los profesionales.
Con tu ayuda ser ms fcil que podamos realizar nuestros proyectos y alcanzar
as nuestros objetivos: el darnos apoyo unos a otros, procurarnos informacin
veraz y asequible y velar por el bienestar de los afectados en todos y cada uno
de los procesos de nuestra enfermedad.
Te proponemos varias formas de colaborar:
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abajo. Las aportaciones econmicas son sumamente importantes para poder
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Hazte voluntario y colabora en tu ciudad, en AEAL hay mucho trabajo por

hacer. Permanentemente repartimos materiales informativos en hospitales y
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para dar atencin a los afectados y para dar a conocer nuestra asociacin.
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o la Semana Internacional de las Enfermedades onco-hematolgicas.
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Recomendaciones bsicas para pacientes en relacin a la toxicidad por quimioterapia
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Recomendaciones bsicas para pacientes en relacin a la toxicidad por quimioterapia

Recomendaciones bsicas para pacientes

Ponindole cara al cncer

Miriam Huelves, Mdico adjunto de Oncologa1

Servicio de Oncologa Mdica

Con la colaboracin de:

Respuestas que importan.

La quimioterapia forma parte del tratamiento de la mayora de las enfermedades

Los frmacos quimioterpicos pueden administrarse con distintos objetivos: eli-

Desafortunadamente, los frmacos utilizados pueden producir efectos secun-

Este texto va dirigido a todas las personas implicadas en el tratamiento de esta

6 Toxicidad por quimioterapia

Astenia es el trmino mdico para denominar al cansancio (falta de energa) ya

La utilizacin de frmacos para tratar la astenia es controvertido. Entre los frma-

Corticoides: Producen una mejora rpida de la astenia. Pueden producir

Progestgenos: Acetato de megestrol.

Psicoestimulantes: Proporcionan sensacin de bienestar. Son tiles para con-

Consejos sobre hbitos de vida para disminuir la astenia

1. Hacer una lista de las actividades que desea realizar, estableciendo

2. Solicite ayuda y comparta o delegue tareas en familiares y amigos.

3. Es muy importante mantener una rutina diaria estructurada. Se recomienda

5. Mantener un equilibrio diario entre actividad fsica y descanso, limite el

6. Consultar si aparece dolor, depresin, insomnio.

7. Lleve una dieta equilibrada, con un consumo diario de 2 litros de agua.

8. Intente llevar una vida lo ms normal posible.

Existen distintos factores que van a influir en el riesgo emetgeno de un determi-

A. Factores en relacin con el paciente

Como son la edad (ms frecuente en personas ms jvenes), sexo (ms en

8 Toxicidad por quimioterapia

Podemos clasificar los frmacos quimioterpicos segn el riesgo de emesis

RIESGO ALTO Cisplatino, Mecloretamina, Carmustina, Dactinomicina,

RIESGO MODERADO Oxaliplatino, Citarabina a ms de 1 g/m2, Ciclofosfamida

RIESGO BAJO Paclitaxel, Docetaxel, Etopsido, Cetuximab,

RIESGO MNIMO Bevacizumab, Bleomicina, Rituximab, Vinblastina,

Tabla 2.1. Potencial emtgeno de distintos frmacos quimioterpicos

Tipos de nuseas y vmitos:

Nuseas y vmitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas

Nuseas y vmitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presenta-

Grado 1: 1 episodio en 24 horas.

Grado 2: 2-5 episodios en 24 horas.

Grado 3: 6 ms episodios en 24 horas: se indica la administracin de

Grado 4: Consecuencias potencialmente mortales.

Tratamiento de las nusea y los vmitos

La administracin de frmacos antiemticos con objetivo de prevenir su apari-

Existente distintos frmacos:

Antagonistas de los receptores de dopamina: Actan a nivel cerebral sobre la

Fenotiacinas: Clorpromacina, tietilperazina, perfenacina.

Antagonistas de los receptores serotoninrgicos: Ondansetrn, granisetrn,

Corticoesteroides: Utilizada sobre todo en la premedicacin por sus efectos

Antagonistas de la sustancia P: Ms tiles en el control de las nauseas y v-

Benzodiacepinas: no tienen actividad antiemtica intrnseca, pero se han de-

10 Toxicidad por quimioterapia

1. Se debe asegurar la nutricin durante los das de la quimioterapia, aunque

2. Los tratamientos quimioterpicos suelen administrarse en los hospitales de

3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda

4. Intente comer con frecuencia y en pequeas cantidades en lugar de tres co-

5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas caloras. En ocasiones

6. No coma a la fuerza, en los das siguientes se normalizar el apetito.

8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y

9. Las nauseas y la prdida de apetito mejorar cuando finalice el tratamiento

10. Se toleran mejor los alimentos fros o a temperatura ambiente.

12. No consuma bebidas alcohlicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosas,

La mucositis es la inflamacin de la mucosa del tracto digestivo que se caracte-