Historia Clnica

01
No. de folio: __________
31.ago.16
Fecha: __________

Ficha de identificacin
Fernando Javier Hernandez Ramirez
Nombre: ________________________________________________________________________
18.12.93
Fecha de nacimiento: __________________ 22
Edad: _______________ Sexo: ( F ) / ( M )
NA
Religin: ______________________ ORH poEstado civil: ___________
Tipo de sangre: __________ soltero
Rio Becerra
Domicilio: ________________________________________________________________________

Telfono casa: ___________________________ Celular: ___________________________

En caso de emergencia llamar a: _____________________________________________________

Parentesco: ____________________________ Telfono: __________________________

Mdico tratante: __________________________________________________________________

Especialidad: ____________________________ Telfono: __________________________

Ocupacin: ___________________________________ Telfono oficina: ____________________

Antecedentes Heredo-Familiares
Enfermedad Abuelo P Abuela P Abuelo M Abuela M Padre Madre Hermanos
Cardiopata

HTA

Cncer
1
Obesidad

Diabetes
1 1 1
E. Hematolgicas

Gota

Epilepsia

Nefropata

E. Tiroides

Asma

Hipercolesterolemia

Artritis

EVC

Otra

Edad y causa de
muerte
Antecedentes Personales No Patolgicos

Situacin Personal

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

Ambiente familiar: __________________________________________________________

Aficiones e intereses: ________________________________________________________

Causas de estrs y tensin: ___________________________________________________

Condiciones de Vida

Tipo de vivienda: ( CASA ) / ( DEPTO ) ( PROPIA ) / ( RENTADA )

Nivel de planta: ___________ Cuenta con escaleras o elevador: _____________

Personas que viven en la misma casa: _________ Dependientes econmicos: _________

Medio de transporte: ___________________ Horas de transporte al da: ____________

Hbitos
Malos, pero trato de equilibrarlos
Alimentacin: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________
10
Horas y calidad de sueo: ____________________________________________________
Quidich 1 vez a la semana, gimanasio
Tipo de ejercicio y frecuencia: _________________________________________________

Ocupacin 2 veces a la semana

Ambiente laboral: __________________________________________________________

Horas de trabajo: ___________________________________________________________

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades Infantiles

Rubiola Sarampin Paperas Escarlatina Varicela

Viruela Otra: _________________________________________________

Enfermedades en Adultez

HTA Sinusitis Tuberculosis

Infartos Diabetes Transfusiones

Obesidad Fracturas: ________________________________

Hepatitis: __________ Cncer: __________________________________

VIH ETS: _____________________________________

Influenza Alergias: _________________________________

 Cirugas / Motivo: ____________________________________________________

Estado de Salud

Estado de Salud General: _____________________________________________________

Medicamentos / Motivo / Dosis / Desde: ________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Toxicomana

Tabaco Alcohol Sust. Psicoactivas: __________________________

Otra: ______________________________________________________________

Antecedentes Gneco-Obsttricos

Fecha ltima menstruacin: ____________________

Gestas: _________________________ Abortos: ____________ ______________

Partos Eutcicos: _________________ Partos Distcicos: ___________________

Problemas pre/durante/post embarazo: _________________________________________

__________________________________________________________________________

Anticonceptivos: ___________________________________________________________

Padecimiento Actual

Diagnstico mdico: _________________________________________________________

Descripcin: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________
Dolor ingle izq. rodilla derecha
Sntomas: _________________________________________________________________
Despus de hacer ejercicio
Aparicin: _________________________________________________________________

Localizacin: _______________________________________________________________

Limitaciones: ______________________________________________________________
despues del reposo se quita el dolor
Periodo de exacerbacin: ____________________________________________________

Periodo de mejora: _________________________________________________________

Medicamentos: ____________________________________________________________

Tx actual: _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
 Tx anteriores: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Focalizacin del dolor

Exploracin Fsica

Peso: _______________ Talla: ___________

PO2: ________________ FC: _____________

FR: _________________ T/A: ____________