INTRODUCCIN

La insuficiencia cardaca es una enfermedad, generalmente crnica, que suele producirse porque el
msculo cardaco debilitado por una dilatacin o, por el contrario, por una hipertrofia, dificulta que el
trabajo del corazn se produzca con normalidad. Las manifestaciones de la insuficiencia cardaca
dependen de la fase de evolucin en que se encuentre.

Esta enfermedad afecta, sobre todo, a las personas mayores, y puede ser consecuencia de otros
problemas como: hipertensin arterial, alteraciones de las vlvulas cardacas, infarto, arritmias... etc.

Lo habitual, como en cualquier enfermedad crnica, es que la sintomatologa sea ms evidente a

medida que pasa el tiempo desde que se detecta la enfermedad, pero tambin puede producirse una
insuficiencia cardaca aguda. Pero lo ms importante es tener en cuenta que esta enfermedad puede
controlarse, sobre todo, en las primeras fases, siempre que realice el seguimiento adecuado y mantenga
el tratamiento y las modificaciones de estilos de vida indicados. Cuando la enfermedad est controlada
el paciente puede realizar una vida prcticamente normal.
Insuficiencia cardaca:
Definicin:
La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad del corazn de bombear sangre en los
volmenes ms adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo; si lo logra, lo hace a expensas
de una elevacin anormal de la presin de llenado de los ventrculos cardacos. La IC es un sndrome
que resulta de trastornos, bien sean estructurales o funcionales, que interfieren con la funcin cardaca.
No debe confundirse con la prdida de latidos, lo cual se denomina asistolia, ni con un paro cardaco,
que es cuando la funcin normal del corazn cesa, con el subsecuente colapso hemodinmico, que lleva
a la muerte. Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga de volumen en el momento de
la evaluacin inicial o revaluaciones subsiguientes, se prefiere el trmino insuficiencia cardaca sobre el
ms anticuado trmino insuficiencia cardaca congestiva.
La insuficiencia cardaca es una enfermedad comn, costosa, incapacitante y potencialmente
mortal. En los pases desarrollados, alrededor del 2 % de los adultos sufren de insuficiencia cardaca,
pero aumenta en los mayores de 65 aos a 6-10 %. Es la principal causa de hospitalizacin en personas
mayores de 65 aos.
Sobre todo debido a los costos de hospitalizacin la IC se asocia con un alto gasto en salud, los
costos se han estimado en el 2 % del presupuesto total del Servicio Nacional de Salud en el Reino
Unido, y ms de 35 mil millones de dlares en los Estados Unidos. La insuficiencia cardaca se asocia
con una significativa reduccin de la actividad fsica y mental, resultando en una calidad de vida
notablemente disminuida. Con la excepcin de la insuficiencia cardaca causada por condiciones
reversibles, el trastorno por lo general empeora con el paso del tiempo. Aunque algunas personas
sobreviven durante muchos aos, la progresin de la enfermedad se asocia con una tasa de mortalidad
general anual del 10 %

Alteraciones fisiologicas e anatomicas:

Fisiologicas:

El proceso que conduce a la insuficiencia cardiaca se inicia con un acontecimiento que supone una
agresin para el miocardio. Este acontecimiento, que en numerosas ocasiones no podemos ubicar con
exactitud en el tiempo, puede ser de cuatro tipos:

1. Una sobrecarga de presin. Ejemplos tipo de esta situacin son la hipertensin arterial o la estenosis
artica. En estos casos el miocardio inicialmente es normal, esto es, no existe un problema intrnseco
de contractilidad; pero este miocardio normal debe enfrentarse a una carga superior a la habitual. Tras
un periodo de tiempo variable esta situacin puede conducir a la insuficiencia cardiaca.
2. Una sobrecarga de volumen. Las regurgitaciones valvulares (insuficiencia mitral o artica), as como
los cortocircuitos izquierda-derecha, constituyen ejemplos de esta situacin en la que nuevamente el
miocardio es normal al inicio.
3. Una prdida localizada de miocitos. El infarto de miocardio, una de las causas ms frecuentes de
insuficiencia cardiaca, constituye el ejemplo ms claro de esta situacin. Aqu coexiste una parte del
miocardio, la necrosada, cuya funcin se pierde por completo, con otra parte, el miocardio sano, que
debe someterse a una sobrecarga para intentar suplir la contribucin de la zona ausente. El resultado es
que la funcin de las cmaras ventriculares se encuentra deprimida en mayor o menor medida,
dependiendo de la cuanta de ambas zonas.
4. Una disminucin generalizada de la contractilidad. Esto es lo que sucede en las miocardiopatas
dilatadas de diverso origen. Aqu la funcin de la cmara es anormal como consecuencia de una
anormal contractilidad del miocardio que la forma, sin que existan zonas normofuncionantes.
Dentro de estos cuatro grandes grupos pueden agruparse todas las causas que desembocan en la
insuficiencia cardiaca; el camino que conduce hacia el sndrome final no es el mismo. La informacin
de que disponemos sobre el proceso evolutivo tampoco es la misma; en el caso del infarto de miocardio
el acontecimiento que pone en marcha toda la secuencia de eventos es conocido y, por lo general, no
pasa desapercibido. Este hecho ha permitido analizarlo con cierto detalle e incluso poner en marcha
actuaciones para intentar retrasarlo. Por el contrario, en muchos casos de miocardiopata dilatada el
diagnstico no se hace sino cuando aparecen signos y sntomas clnicos de insuficiencia cardiaca, por
lo que los acontecimientos que tienen lugar antes de este momento son menos conocidos.
Anatmicas:
As mismo alteraciones en cualquiera de los componentes que forman el corazn pueden dar origen a la
insuficiencia, como en el caso de que se afecte el Pericardio y se inflame como sucede en las
Pericarditis, ya sea en las que causan un derrame pericrdico llamado tamponade, con disminucin de
la contraccin o en las constrictivas, que disminuyen la capacidad de llenado, en stas la contractilidad
puede estar conservada sin embargo el defecto en el llenado de las cavidades ocasiona que el
funcionamiento cardiaco sea insuficiente originando la insuficiencia cardiaca diastlica, entidad a la
que recientemente se le empieza a prestar atencin y estudio.
Enfermedades del Endocardio en el que el dao a las vlvulas cardacas puede ser congnito o
adquirido, tambin por una malformacin o secundaria a defectos en su constitucin como se presenta
en las enfermedades de la colgena como el sndrome de Marfn o la enfermedad de Ehlers Danlos, o
en el caso Lupus eritematoso que tambin afecta al pericardio y al endocardio, o bien dao secundario a
procesos infecciosos inflamatorios como la Fiebre reumtica tambin considerada como un proceso
auto inmunolgico que deforma las vlvulas principalmente a la Mitral y a la Artica, causndoles
defectos en su apertura alteracin conocida como Estenosis valvular o bien dao en su cierre conocido
como Insuficiencia valvular. El endocardio tambin es infectado por bacterias, hongos virus, que ponen
en peligro la vida del enfermo.
Las alteraciones en el automatismo pueden provocar bradicardia con una frecuencia lenta o bien
taquicardias con una frecuencia cardiaca muy rpida que provocan una funcin cardiaca deficiente. Las
alteraciones en la conduccin causan bloqueos que en ocasiones obligan a que se implante un
marcapasos definitivo, aparatos de alto precio o bien alteraciones del automatismo o la presencia de
vas anmalas de conduccin como en el sndrome de pre excitacin, que causan taquicardias. como
tambin sucede en la fibrilacin auricular. As vemos que las alteraciones en la frecuencia cardiaca
tambin pueden conducir al sndrome de insuficiencia cardiaca.
Otras causas son las malformaciones congnitas en las que los defectos en la formacin del corazn o
en las arterias que nacen de l, obligan a que el trabajo cardiaco se realize con mayor esfuerzo hasta
llevarlo a la insuficiencia. Y las enfermedades que cursan con Miocardiopatas (enfermedades del
msculo cardaco).Las que pueden causar dilatacin de la cavidad, ya sean las aurculas, los ventrculos
o ambos como generalmente sucede, por alargamiento de la fibra muscular o restrictivas, en las que el
msculo se encuentra endurecido , incapaz de estirarse y producir una buena contraccin y tambin las
Miocarditis provocan inflamacin del msculo cardiaco. Actualmente la Cardiopata Isqumica, el
infarto y la Hipertensin arterial son las causas ms frecuentes de Insuficiencia cardiaca, porque el
mejoramiento en sus tratamientos ha mejorado y prolongado la vida de los enfermos y mientras ms
viejos, ms fcilmente caern en insuficiencia.
Causas:
CAUSAS SUBYACENTES

Las causas de insuficiencia cardaca pueden deberse a 4:

(1) Insuficiencia miocrdica, es decir, a un dficit de la contraccin miocrdica que puede ser primario,
o secundario a alteraciones extramiocrdicas o de las vlvulas cardacas.
(2) Causas que no se originan directamente en el dficit de contractilidad como pueden ser:
(a) Las que alteran el llenado cardaco
(b) Las que hacen que el corazn se enfrente a una carga (de presin o de volumen) superior a su
capacidad.

CAUSAS DESENCADENANTES
Su identificacin es igualmente importante, porque pueden deteriorar seriamente la funcin cardaca de
un miocardio sin reservas.
A veces los primeros sntomas de insuficiencia cardaca pueden aparecer por algunas de estas causas
que pueden ser de origen cardaco (como arritmia o el uso de un frmaco inotropo negativo) o
extracardaco, como son las situaciones que:
a) Exigen un aumento del gasto cardaco que el corazn insuficiente no es capaz de dar (anemia,
embarazo, tirotoxicosis).
b) Aumentan las demandas metablicas (infecciones).
c) Aumentan la presin arterial pulmonar (embolia de pulmn) o sistmica.
d) De cualquier forma deprimen el miocardio o sobrecargan el sistema circulatorio:
Aumento de ingestin de Na, ejercicio fsico excesivo, crisis emocionales, o interrupciones del
tratamiento.
Otro punto de particular inters en la identificacin de la causa desencadenante, es que su tratamiento y
eliminacin, conducen a un pronstico ms favorable que cuando es slo la progresin de la causa
subyacente la que origina la insuficiencia cardaca.
Manifestaciones Clinicas
Disnea: El sntoma ms frecuente de la insuficiencia cardaca es la dificultad respiratoria
la disnea slo se observa durante la actividad, y puede ser slo una acentuacin de la falta de aire que
ocurre normalmente en esas circunstancias. Sin embargo, cuando la insuficiencia cardaca avanza, la
disnea aparece con un esfuerzo cada vez menor. Al final, la disnea aparece incluso cuando el paciente
en reposo. La diferencia principal entre la disnea de esfuerzo en los individuos normales y en los
pacientes cardacos es el grado de actividad necesaria para su aparicin. La disnea cardaca es ms
frecuente en pacientes con elevacin de la presin pulmonar venosa y capilar. Estos enfermos suelen
tener ingurgitacin de los vasos pulmonares y edema pulmonar intersticial producida por el mayor
esfuerzo para respirar. En las fases iniciales de la insuficiencia, que se observa en la radiografa y que
reduce la elasticidad de los pulmones y aumenta as el trabajo que deben realizar los msculos
respiratorios para distender los pulmones. La activacin de receptores pulmonares produce los
movimientos respiratorios rpidos y superficiales caractersticos de la disnea cardaca. La captacin de
oxgeno aumenta a expensas de un excesivo trabajo de los msculos respiratorios. Este hecho asociado
con la disminucin de la llegada de oxgeno a esta musculatura, lo que ocurre a consecuencia de la
disminucin del gasto y puede contribuir a la fatiga de los msculos respiratorios y a la sensacin de
ahogo.
Ortopnea. La disnea en posicin de decbito es con frecuencia una manifestacin ms tarda que la
disnea de esfuerzo. La ortopnea se debe en parte a la redistribucin del lquido desde el abdomen y las
extremidades inferiores al trax, lo que aumenta la presin hidrosttica capilar y tambin eleva el
diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su cabeza con varias almohadas durante la
noche y con frecuencia se despiertan con sensacin de ahogo o tosiendo (la denominada tos nocturna)
si se resbalan de las almohadas. La sensacin de ahogo suele mejorar sentndose erguido, ya que en
esta posicin se reducen el retorno venoso y la presin capilar pulmonar, y muchos pacientes dicen que
mejoran si se sientan frente a una ventana abierta. A medida que progresa la insuficiencia cardaca, la
ortopnea puede ser tan grave que el paciente no puede acostarse y tiene que pasar las noches sentado.
Por otra parte, en otros pacientes con insuficiencia del ventriculo izquierdo grave y de larga duracin,
los sntomas de congestin puimonar pueden de hecho disminuir con el tiempo, a medida que se altera
la funcin del ventriculo derecho.
Disnea paroxstica (nocturna). Este trmino se refiere a las crisis de disnea y tos que suelen aparecer
por la noche, despiertan al paciente, y resultan bastante atemorizadoras. Si bien la simple ortopnea se
alivia al sentarse erguido al borde de la cama, con las piernas colgando, en el paciente con disnea
paroxstica nocturna la tos y las sibilancias suelen persistir incluso en esta posicin. La depresin del
centro respiratorio durante el sueo puede reducir suficientemente la ventilacin y disminuir la tensin
arterial de oxgeno, sobre todo en los pacientes con edema intersticial y disminucin de la elasticidad
pulmonar. Tambin la funcin ventricular puede empeorar durante la noche a consecuencia de la
reduccin de la estimulacin adrenrgica de la funcin miocrdica. El asma cardaca est
estrechamente relacionada con la disnea paroxstica y la tos nocturna, y se caracteriza por sibilancias
debidas a broncoespasmo (ms llamativo durante la noche). El edema pulmonar agudo es una forma
grave de asma cardaca, debido a una mayor elevacin de la presin capilar pulmonar, que produce
edema alveolar, asociada a notable disnea, estertores pulmonares y trasudacin y expectoracin de
lquido teido de sangre. Si no se trata con rapidez, puede ser mortal.
Respiracin de Cheyne-Stokes. Tambin denominada respiracin perodica o cclica, la respiracin de
Cheyne-Stokes se caracteriza por una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2
arterial. Existe una fase apneica durante la cual disminuye la PO2 arterial y aumenta la PCO2 arterial.
Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido, produciendo
hiperventilacin e hipocapnia, seguidas posteriormente de apnea. Este tipo de respiracin se da con ms
frecuencia en los pacientes con aterosclerosis cerebral y otras lesiones cerebrales, pero tambin parece
desencadenar esta forma de respiracin la prolongacin del tiempo de circulacin desde el pulmn al
cerebro que ocurre en la insuficiencia cardaca, particularmente en los pacientes con hipertensin y
enfermedad coronarla y vascular cerebral asociada.
Fatiga, debilidad y disminucin de la capacidad de esfuerzo. Estos sntomas inespecficos, pero
frecuentes, estn en relacin con la disminucin de la perfusin del msculo esqueltico. La capacidad
de esfuerzo disminuye por la limitacin del corazn insuficiente para incrementar su gasto y
administrar oxgeno al msculo que realiza el ejercicio. La anorexia y las nuseas asociadas a dolor
abdominal y sensacin de plenitud son sntomas frecuentes que pueden estar en relacin con la
congestin heptica y del sistema venoso de la porta.
Sntomas generales. En la insuficiencia cardaca grave, especialmente en pacientes de edad avanzada
con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y disminucin del riego cerebral, puede haber
alteraciones del estado mental, caracterizadas por confusin, dificultad de concentracin, alteraciones
de la memoria, cefaleas, insomnio y ansiedad. Es frecuente la nicturia, que puede contribuir al
insomnio.
SIGNOS FISICOS. En la insuficiencia cardaca moderada, el paciente no muestra sntomas en reposo,
salvo que puede sentirse incmodo si permanece acostado durante unos minutos. En la insuficiencia
ms grave puede estar disminuida la presin del pulso, lo que refleja una reduccin del volumen
sistlico y en ocasiones la presin arterial est elevada por vasoconstriccin generalizada. En la
insuficiencia cardaca aguda puede haber una hipotensin importante. Tambin puede haber cianosis de
los labios y lechos ungueales y taquicardia sinusal, y el paciente puede insistir en la necesidad de estar
sentado y erguido. Con frecuencia, la presin venosa sistmica es anormalmente alta, lo que se
reconoce por el grado de distensin de las venas yugulares. En los primeros estadios de la insuficiencia
cardaca, la presin venosa puede ser normal en reposo y aumentar de forma anormal durante e
inmediatamente despus de hacer ejercicio, as como con la presin abdominal mantenida (reflujo
abdominoyugular positivo).
El tercero y el cuarto tonos cardacos suelen ser audibles, aunque esto no es especfico de la
insuficiencia cardaca, y puede existir un pulso alternante, es decir, un ritmo regular en el que alternan
una contraccin cardaca fuerte y otra dbil y, por tanto, hay una alternancia en la fuerza del pulso
perifrico. El pulso alternante se puede detectar mediante esfigmomanometra y en los casos ms
graves mediante la palpacin; a menudo sigue a una extrasstole y se observa Con ms frecuencia en
los pacientes con rniocardiopata o con cardiopata isqumica o coronaria. Es un signo de insuficiencia
cardaca grave y se debe a la reduccin del nmero de unidades contrctiles durante las contracciones
dbiles, a la alternancia del volumen ventricular diastlico final o a ambas causas.
Estertores pulmonares. En los pacientes con insuficiencia cardaca son frecuentes los estertores
inspiratorios crepitantes hmedos, la matidez con la percusin de las bases pulmonares y la elevacin
de las presiones pulmonares capilar y venosa. En los pacientes con edema pulmonar se pueden or
estertores en ambos campos pulmonares; con frecuencia son fuertes y sibilantes y pueden acompaarse
de sibilancias espiratorias. No obstante, los estertores pueden deberse a otras muchas causas distintas
de la insuficiencia ventricular izquierda. Los enfermos con insuficiencia cardaca de larga duracin a
veces no tienen estertores, debido al incremento del drenaje alveolar linftico.
Edema cardaco. El edema cardaco suele localizarse en las zonas declives, apareciendo simtricamente
en las piernas, sobre todo en la regin pretibial y tobillos en pacientes ambulatorios; en los que es ms
llamativo por la tarde, y en la regin sacra en los individuos encarnados. El edema con fvea de los
brazos y cara aparece raras veces y slo tardamente en el curso de la insuficiencia cardaca.
Hidrotrax y ascitis. En la insuficiencia cardaca congestivo, el derrame pleural es consecuencia de la
elevacin de la presin apilar pleural y de la trasudacin de lquido a las cavidades pleurales. Como las
venas pleurales drenan a los sistemas venopulmonar y sistmico, el hidrotrax es ms frecuente cuando
existe una marcada elevacin de la presin en ambos lechos venosos, pero tambin puede darse si
existe una notable elevacin en uno de ellos. Es ms frecuente en la cavidad pleural derecha que en la
izquierda. La ascitis tambin se debe a la trasudacin es consecuencia de la elevacin de la presin en
las venas hepticas y venas que drenan el peritoneo. La ascitis intensa es ms frecuente en las
enfermedades de la vlvula tricspide y en la pericarditis constrictiva.
Hepatomegalia congestiva. La hipertensin venosa sistmica se acompaa de hepatomegalia pulstil y
dolorosa con la palpacin, que se da no slo en las circunstancias en las que existe tambin ascitis, sino
tambin en formas leyes de insuficiencia cardaca de cualquier tipo. Cuando la hepatomegalia es
intensa y prolongada, como ocurre en los pacientes con lesiones la vlvula tricspide o en la
pericarditis constrictiva crnica, tambin puede haber un aumento de tamao del bazo, es decir,
esplenomegalia congestiva.
Ictericia. Este es un signo tardo de la insuficiencia cardaca congestiva y se asocia a elevaciones de la
bilirrubina directa e indirecta; se debe a la alteracin de la funcin heptica, secundaria a la congestin
heptica e hipoxia hepatocelular, asociadas a atrofia centrolobulillar. Las transaminasas sricas suelen
estar levadas. Si la congestin heptica se produce de forma aguda, a ictericia puede ser intensa y las
enzimas pueden estar muy aumentadas.
Caquexia cardaca. En la insuficiencia cardaca crnica de carcter grave puede haber una gran prdida
de peso y caquexia debida a 1) elevacin de las concentraciones circulantes del factor de necrosis
tumoral; 2) aumento de la tasa metablica, que debe, en parte, al trabajo extra que realizan los
msculos respiratorios, al incremento de las necesidades de oxgeno del msculo cardaco a las
molestias asociadas a la insuficiencia cardaca grave, 3) anorexia, nuseas Y vmitos, debidos a causas
centrales, intoxicacin digitlica o hepatomegalia congestiva y plenitud abdominal; 4) alteracin de la
absorcin intestinal debida a la congestin venosa, y 5) raras veces en los pacientes con una
insuficiencia particularmente grave del corazn derecho, a una enteropata con prdida de protenas.
Otras manifestaciones. Debido a la reduccin del flujo sanguneo, las extremidades pueden estar fras,
plidas y diaforticas. Disminuye la diuresis, y la orina contiene albmina y tiene una alta densidad y
bajas concentraciones de sodio. En los pacientes con insuficiencia cardaca grave de larga duracin son
frecuentes la impotencia y la depresin.

ACCIONES DE ENFERMERA ESPECFICAS.

1. Atender la esfera Psicolgica padres y pacientes
2. Fisioterapia Respiratoria manteniendo el paciente en posicin semisentada, ejercitando las
extremidades.
3. Realizar examen fsico evaluando peridicamente la aparicin de los signos y sntomas de la
enfermedad.
4. Mantener las vas areas permeables.
5. Monitorear y observar estrictamente los signos vitales (como frecuencia cardaca, respiratoria y
tensin arterial).
6. Valorar cambios respiratorios que son signos de mal pronstico.
7. Registrar balance hidromineral estricto, pesando al paciente diariamente y restringir los lquidos
8. Evitar la sedacin excesiva, para detectar fluctuaciones de la conciencia y trastornos respiratorios.
9. Ofrecer alimentos con buena presencia, rico en caloras e hiposdica.
10. Realizar aseo de cavidades, mantener la piel seca y limpia para evitar ulceras por presesin.
11. Cumplimiento estricto de la teraputica medicamentosa.
Medidas de prevencin y control
En nuestros nios cardipatas se aplica tratamiento medicamentoso en las salas de hospitalizacin
para evitar la aparicin temprana de este sndrome clnico.
 CONCLUSIN

Los avances en el tratamiento mdico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares han sufrido
un notable cambio en estos ltimos aos, lo que ha dado como resultado un acortamiento de los
periodos de hospitalizacin y la necesidad de implantar un nuevo enfoque de rehabilitacin en estos
pacientes.
Antiguamente se utilizaban ms los tratamientos farmacolgicos, siendo los bloqueadores-beta uno de
los ms importantes, los cules han demostrado ser seguros en su intervencin y mejorar la calidad de
vida de los pacientes con IC. A este medicamento se le suman los diurticos, los IECA y los ARA II,
todos ellos de vital importancia para el tratamiento en IC.
Actualmente, estos tratamientos farmacolgicos son combinados con los Programas de Rehabilitacin
Cardiaca, dando lugar a una mejora en la calidad de vida de los pacientes muy significativa. Estos
nuevos programas ayudan a los usuarios a identificar los sntomas de forma segura y a medir la
frecuencia cardiaca pudiendo realizar las actividades de la vida diaria de una forma ms plena y sin
riesgos.
Por ltimo sealar, que los avances en esta patologa continan. A pesar de los numerosos estudios
experimentales y clnicos publicados hasta el momento, es evidente la dificultad de obtener
conclusiones slidas y definitivas. La utilizacin de clulas como estrategia para la regeneracin o
reparacin de tejidos es una de las reas de investigacin en biomedicina que mayor inters ha
despertado en los ltimos aos. El concepto de la medicina regenerativa basado en la utilizacin de las
clulas del propio organismo est adquiriendo cada vez ms fuerza. Sin embargo, la aplicacin de estas
estrategias est an lejos de la prctica clnica y tan slo se han iniciado ensayos clnicos muy
preliminares.
 Repblica Bolivariana de Venezuela
Instituto Universitario de Tecnologa Juan Pablo Prez Alfonso
I.U.T.E.P.A.L
Asignatura: Fisiopatologia

INSUFICIENCIA CARDACA

Docente: Integrantes:
Yajaira Prez Gnesis Salcedo
Emily Brazn
Dulce Guaicara
Orliany Tonito
Anabel Araguaney
Katiuska Prez
Puerto La Cruz, febrero de 2017