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Manual de Infecciones
del Aparato Respiratorio

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Coordinacin Acadmica y Editorial

Dr. Ral Romero Cabello
Dr. Ral Romero Feregrino
Diseo Editorial
Dr. Rodrigo Romero Feregrino
T.C. Agustn Bernal lvarez
3
Diseo Iconogrfico
Ing. Eric Gustavo Germn Merckel Niehus
Asociacin Mexicana de Vacunologa
Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica
Instituto Nacional de Educacin Medica Continua

Ttulo: Manual de Infecciones del Aparato Respiratorio
1 Edicin
2014, Ral Romero Cabello
2014, Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud S. de R.L. de C.V.

Av. Cuauhtmoc # 271 int. 101-102, Col. Roma, Del. Cuauhtmoc, C.P. 06700, Mxico D.F.
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material
fuente utilizado. Si inadvertidamente hubiera omitido alguno, con todo gusto harn los arreglos necesa-
rios en la primera oportunidad que se le presente para tal fin.
La medicina es una ciencia de permanente cambio. A medida que la nuevas investigaciones y la experien-
cia clnica amplan nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades teraputicas y
en los tratamientos farmacolgicos. El autor de esta obra ha verificado toda la informacin con fuentes
confiables para asegurarse de que sta sea completa y acorde con los estndares aceptados en el momento
de la publicacin. Sin embargo en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en la ciencia
mdica, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparacin o la publicacin
de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa y no se
4 responsabilizan por errores u omisiones o por resultados obtenidos del uso de esta publicacin. Se aconse-
ja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, revisar el proceso de cada fr-
maco que planean administrar para cerciorarse de que la informacin contenida en este libro sea correcta
y no se hayan producido cambios en la dosis sugerida o en la contraindicaciones para su administracin.
Esta recomendacin tiene especial importancia en relacin con frmacos nuevos o de uso frecuente.
Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estu-
diante, tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos
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vados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningn medio, ya sean mecnicos
o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo del Instituto para el
Desarrollo Integral de la Salud S. de R.L. de C.V.
ISBN: 978-607-96646-0-2
Impreso en Mxico / Printed in Mexico

Presentacin de la Obra
La Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica (AMIP), la Asociacin Mexicana de Vacu-
nologa (AMV) y el Instituto Nacional de Educacin Mdica Continua (INEMEC), interesados en
la actividad clnica de mdicos pediatras, mdicos generales y mdicos familiares, les presentan
el Manual de Infecciones del Aparato Respiratorio; como un material de apoyo al trabajo clnico
cotidiano; la presente obra est dirigida al profesional de la salud y todo interesado en el ejercicio
clnico, como apoyo en la consulta diaria, mediante conocimientos clnicos, de diagnstico, trata-
miento y prevencin de las patologas infecciosas e irritativas del aparato respiratorio.
Con esta obra a la mano, el profesional de la salud tendr un material prctico que incluye la pa-
tologa infecciosa que ms frecuentemente afecta al aparato respiratorio y las patologas alrgicas
frecuentes y a menudo asociadas con problemas infecciosos.
El libro est construido con informacin y redaccin clara, concisa y sinttica, conteniendo los
signos y sntomas de cada patologa, as como los recursos diagnsticos ms tiles y los diferentes
manejos teraputicos y de prevencin para cada una de las patologas revisadas. Adems cuenta
con elementos pedaggicos de refuerzo, que van apareciendo al tiempo que se desarrolla el texto,
todo de manera que le resulte al lector fcilmente comprensible y de aprendizaje progresivo.
Las enfermedades del aparato respiratorio son de las ms frecuentes y serias que afectan al hombre
en todas sus edades. La infeccin respiratoria aguda representa un reto de salud en la poblacin,
ya que se encuentra entre las causas de muerte a toda edad, y especialmente en los extremos de la 5
vida, y es la primer causa de consulta y hospitalizacin. Desde el punto de vista social y econmi-
co, encontramos que es causa de importante demanda de atencin mdica, de gastos en compra de
medicamentos; de ausentismo laboral y escolar.
Agradecemos el apoyo de todos los compaeros y amigos que participaron en esta obra, quienes
son profesionales destacados nacional e internacionalmente, y de gran reconocimiento; gracias a
su inters y compromiso contribuyen con su amplio conocimiento y experiencia en darle la mejor
calidad acadmica a este manual.

Dra. Mirella Vzquez Rivera
Dr. Federico Bonilla Marn
6
AUTORES
Dr. Octavio Amancio Chassin
Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga
Facultad de Medicina UNAM
Dra. Mariana Esther Arroyo Cruz
Dr. Enrique Azuara Pliego
Dra. Amalia Becerra Aquino
Hospital Metropolitano, Monterrey, N.L.
Dr. Martn Becerril ngeles
Dra. Karen Bobadilla Lozoya
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Instituto Nacional de Educacin Mdica Contnua
Dr. Oscar Caldern Wengerman
Centro Mdico ABC 7
Universidad Anhuac
Dr. Lino Eduardo Cardiel Marmolejo
Dra. Mara del Carmen Cedillo Prez
Dr. Francisco Cuevas Schacht
Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Pablo Duarte Molina
Dr. Julin Espinosa Rey
Dr. Francisco J. Espinosa Rosales
Dr. Jos Luis Gndara Ramrez
Facultad de Medicina
Benemrita Universidad de Puebla
Dra. Yolanda Garca Yaez
Departamento de Microbiologa y Parasitologa
Dr. Napolen Gonzlez Saldaa
Dr. J. Alonso Gutirrez Hernndez
Dr. Gabriel Gutirrez Morales
Dr. Manuel Gutirrez Quiroz
Dr. Ismael Fco. Herrera Benavente
Facultad de Medicina
Univesidad Autnoma de San Luis Potos
Dra. Mercedes Hernndez Gonzlez
Dr. Marte Hernndez Porras
8 Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Enrique A. Lamadrid Bautista
Dra. Minerva Lazos Ochoa
Dra. Mercedes Macas Parra
Dr. Jorge Francisco Moiss Hernndez
Dr. Victor Antonio Monroy Coln
Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes
Dr. Sarbelio Moreno Espinosa
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Carlos Nuez Prez Redondo
Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernndez
Dra. Mnica Reyes Berlanga
Hospital General de Irapuato, Gto.
Dra. Montserrat Reyes Milln
Dr. Bruno T. Rivas Santiago
Facultad de Medicina Universidad Westhill
Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud
Instituto Mexicano de Educacin Mdica Contnua
Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud 9
Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud
Dr. R. Erick Rosales Uribe
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
Dr. Eduardo Sada Daz
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Dr. Carlos Javier Snchez
Dr. T. Margarito Santos Gonzlez
Dr. Pedro Torres Gonzlez
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn
Dra. Martha Torres Rojas
Instituto Politcnico Nacional
Dra. Ana Laura Valds Pealoza
Dra. Andrea Aida Velasco Medina
Dr. Guillermo Velzquez Smano
10
NDICE
1 Presentacin y manejo pedaggico de la obra 15
2 Histofisiologa del aparato respiratorio 20
3 Vascularizacin del tracto respiratorio 27
4 De la ventilacin a la respiracin 32
5 Respuesta inmune del tracto respiratorio 36
Dr. Eduardo Sada Daz
Dr. Bruno T. Rivas Santiago
Dra. Martha Torres Rojas
Dra. Karen Bobadilla Lozoya
6 Agentes patgenos de las infecciones respiratorias 41
Dra. Yolanda Garca Yaez 11
Dr. Manuel Gutirrez Quiroz
7 Rinitis alrgica e infecciosa 47
8 Asma: irritacin, infeccin o alergia 54
9 Resfriado comn 61
10 Sinusitis 67
11 Otitis media aguda bacteriana 71
12 Faringitis aguda 77
Dr. Victor Antonio Monroy Coln
13 Abscesos farngeos 85
14 Adenoiditis, amigdalitis y adenoamigdalitis 92
15 Crup, epiglotitis, laringitis y traquetis 97
16 Epiglotitis y traquetis bacteriana 102
17 Laringitis 106
18 Papilomatosis en el sistema respiratorio 111
19 Bronquiolitis 115
12 20 Bronquitis simple y complicada con infeccin 121
21 Influenza 127
22 Neumona viral 132
23 Neumona bacteriana tpica 136
24 Neumona bacteriana atpica 146
25 Neumona adquirida en la comunidad 151
26 Absceso pulmonar 159
27 Pleuritis y derrame pleural 163
Dr. Julin Espinosa Rey
28 Tuberculosis pulmonar 171
29 Tos ferina 178
30 Infeccin respiratoria e inmunocompromiso 183
31 Infeccin respiratoria recurrente 190
32 Complicaciones pleuropulmonares de las neumonas infecciosas 196
Dr. Lorenzo Felipe Prez- Fernndez
Dr Francisco J. Cuevas Schacht
33 Teraputica 205
34 Fisioterapia 210
35 Prevencin especfica 220
Dr. Rodrigo Romero Feregrino 13
14
Presentacin y Manejo Pedaggico
de la Obra
Dr. Ral Romero Cabello, Dra. Mirella Vzquez Rivera, Dr. Federico Bonilla Marn
El presente Manual de Infecciones del Aparato Respiratorio

est dirigido al mdico en ejercicio clnico, que da con da atiende Manual de Infeccin
personas, de las cuales frecuentemente tienen problemas de la va res Respiratoria
piratoria, frente al caso, el profesional de la salud una vez que ha reca
I El problema respiratorio
bado la informacin mediante anamnesis y exploracin, hace una sis y la normalidad del tracto
tematizacin de la informacin obtenida y el anlisis correspondiente respiratorio
para identificar si el problema afecta, en este caso al aparato respira
Aspectos generales
torio, si es as que tipo de patologa, una de las cuales puede ser de
etiologa infecciosa; ya identificado como una patologa respiratoria Histofisiologa del tracto
respiratorio
infecciosa, se debe precisar a partir de la relacin huspedparsito,
Vascularizacin del tracto
cmo ha repercutido el problema en la funcin respiratoria, y de qu
respiratorio
manera se ve alterado el equilibrio del resto del organismo, individua
De la ventilacin a la res-
lizando en funcin de las caractersticas del husped, edad, gnero, piracin
condiciones generales y comorbilidades. Respuesta inmune del
Con esta obra a la mano el profesional de la salud tendr un material tracto respiratorio
prctico que incluye la patologa infecciosa que ms frecuentemente II Enfermedades de tipo infec-
afecta al aparato respiratorio y las patologas alrgicas frecuentes y a cioso y algunas alrgicas
menudo asociadas con problemas infecciosos. El libro est diseado Agentes patgenos de las
de manera muy prctica para tener acceso rpido a la informacin ne infecciones respiratorias
cesaria de las enfermedades cotidianas del aparato respiratorio, la pri Rinitis alrgica e infecciosa
mera parte est orientada a conocer la informacin general del proble Asma: irritacin, infeccin
ma respiratorio y la normalidad del tracto respiratorio en su estructura, o alergia
funcin y respuesta inmune, mediante los siguientes temas: Aspectos Resfriado comn
generales, Histofisiologa del tracto respiratorio, Vascularizacin del Sinusitis aguda y crnica
tracto respiratorio, De la ventilacin a la respiracin, Respuesta inmu Otitis media bacteriana
ne del tracto respiratorio; en la segunda parte del texto se revisan las aguda
enfermedades ms frecuentes del aparato respiratorio de tipo infeccio Faringitis aguda
so y algunas alrgicas, con los siguientes temas: Agentes patgenos de Abscesos farngeos y
las infecciones respiratorias, Rinitis alrgica e infecciosa, Asma: irrita celulitis
cin, infeccin o alergia, Resfriado comn, Sinusitis aguda y crnica, Adenoiditis
Otitis media aguda bacteriana, Faringitis aguda, Abscesos farngeos Crup, epiglotitis, laringitis y
y celulitis, Adenoiditis, Crup, epiglotitis, laringitis y traquetis, Tra traquetis
quetis bacteriana, Laringitis, Papilomatosis en el sistema respiratorio, Epiglotitis y traquetis
Bronquiolitis, Bronquitis simple y complicada con infeccin, Influen bacteriana
za, Neumona viral, Neumona bacteriana tpica, Neumona bacteria Laringitis
na atpica, Neumona adquirida en la comunidad, Absceso pulmonar, Papilomatosis
Pleuritis y derrame pleural, Tuberculosis pulmonar y Tos ferina; por Bronquiolitis
ltimo la tercera parte comprende el manejo del paciente, la enferme Bronquitis
dad en las personas inmunocomprometidas, y la prevencin especfica Influenza
de las infecciones respiratorias, con los siguientes temas: Infeccin Neumona viral
respiratoria e inmunocompromiso, Prevencin especfica, Teraputica Neumona bacteriana tpica
y Fisioterapia.
Presentacin y Manejo Pedaggico de la Obra
Para uso del libro se recomienda la lectura y estudio de los captulos

Manual de Infeccin
de la primera etapa, mediante los cuales se llega al conocimiento de la
Respiratoria
normalidad del humano y sus procesos fisiolgicos y mecanismos de
II Enfermedades de tipo infec- defensa, que le permiten al lector adquirir las bases para la compren
cioso y algunas alrgicas
sin de la relacin husped-parsito en la patologa respiratoria, as
Neumona adquirida en la como identificar el problema infeccioso en su verdadera magnitud y
comunidad con la identificacin de los factores de riesgo para estas infecciones.
Absceso pulmonar En la segunda etapa de manera muy sinttica se presentan los princi
Pleuritis y derrame pleural pales aspectos de cada una de las ms frecuentes enfermedades infec
Tuberculosis pulmonar ciosas respiratorias, el lector podr obtener la informacin necesaria
Tos ferina en forma rpida, como consulta durante su ejercicio, o bien con toda
III Manejo y prevencin calma repasar esta informacin, y en la tercera etapa tendr acceso a
Infeccin respiratoria e los conocimientos para tratar al paciente, mandar su esquema preven
inmunocompromiso tivo y orientarlo para su enfermedad y aspectos cotidianos de la vida
Prevencin especfica relacionados con los factores de riesgo.
Teraputica Desde el punto de vista didctico, el libro est construido con informa
Fisioterapia cin y redaccin clara, concisa y sinttica, adems de elementos de re
fuerzo, que van apareciendo al tiempo que se desarrolla el texto, todo
de manera que le resulte al lector fcilmente comprensible y de apren
dizaje progresivo, sobre la fisiologa, patologa, clnica, teraputica y
prevencin de las enfermedades infecciosas del aparato respiratorio.
A continuacin se presentan los aspectos generales de las enfermeda
des infecciosas respiratorias y los principales conocimientos epide
miolgicos que participan en esta patologa. Entre la patologa infec
ciosa que padece el ser humano, los problemas del aparato respiratorio
16 representan de las enfermedades ms frecuentes y serias que afectan al
hombre en todas sus edades. La infeccin respiratoria aguda, conocida
como IRA por sus siglas, representa un reto de salud en la poblacin;
la infeccin respiratoria aguda se encuentra entre las primeras cinco
causas de muerte en menores de 5 aos. El ejemplo ms representati
vo lo tenemos con la neumona, que es causa de 100 000 muertes de
nios menores de 1 ao, y si ampliamos la edad y consideramos a los
menores de cinco aos, entonces se tratan de 150 000 nios que pier
den la vida, el problema es mucho mayor en los pases en desarrollo, a
Patologa infecciosa
diferencia de los pases desarrollados. La infeccin respiratoria aguda
respiratoria
es la primera causa de morbimortalidad y de demanda de consulta y
hospitalizacin en menores de cinco aos.
Enfermedades ms fre-
cuentes La incidencia general de las infecciones respiratorias es razonable
Todas edades mente estable durante los primeros cinco aos de vida, y la mortalidad
Causas de muerte se concentra en la infancia. De hecho, cerca de la mitad de las muer
Mayor en pases en de- tes debidas a enfermedades respiratorias entre los nios menores de 5
sarrollo aos, ocurren en los primeros seis meses. Los factores responsables de
Elevada morbimortalidad la concentracin tan temprana de muertes, incluyen inmadurez inmu
Demanda de consulta y nolgica, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y destete temprano
hospitalizacin o falta de lactancia materna. Los nios menores de 5 aos de todo el
mundo presentan aproximadamente el mismo nmero de episodios de
Social y econmico
infeccin respiratoria aguda, cerca de cinco por nio por ao, la inci
Demanda de atencin dencia anual de neumona va de 3 a 4% en las reas desarrolladas y de
mdica 10 a 20% en pases en desarrollo. Las muertes por neumona primaria
Gastos en compra de infantil han sido virtualmente erradicadas en los pases desarrollados.
medicamentos
Ausentismo laboral y Si evaluamos la infeccin respiratoria desde el punto de vista social y
escolar econmico, encontramos que es causa de importante demanda de aten
cin mdica, de gastos en compra de medicamentos; de ausentismo
Manual de Infecciones del Aparato Respiratorio
laboral y escolar. Los patgenos responsables de estas enfermedades

son en primera instancia virus y bacterias; y se necesitan implementar
medidas de manejo, prevencin y control. La OPS/OMS recomiendan
la implementacin de servicios de atencin mdica de primer nivel,
oportunos y suficientes, con personal bien entrenado.
Desde hace ms de 30 aos la OPS ha trabajado por el Programa de
Control de las IRA a nivel Regional y posteriormente se introdujo den
tro de las metas de la Cumbre Mundial, con el compromiso de reducir
la mortalidad por neumona, mediante el reconocimiento temprano
de las neumonas y su tratamiento oportuno, con equidad, eficacia y
eficiencia en los centros para control, prevencin, diagnstico y el tra
tamiento. Adems del diagnstico oportuno y tratamiento temprano,
es necesaria la implementacin de acciones preventivas, que debern
corresponder a los factores que aumentan el riesgo de infeccin y mala
evolucin de la misma. De los factores que se consideran relacionados
con la infeccin respiratoria aguda tenemos el clima y sus variaciones,
ya que es bien conocido que la aparicin de casos se relaciona con
incremento de humedad ambiental y fro.
Las condiciones econmicas de las familias, tambin se consideran
un factor de riesgo, se conoce que los nios de familias con ingreso
menor a 50 dlares mensuales, tienen mayor incidencia de neumona,
a diferencia de nios de familias con un ingreso mensual mayor de 300
dlares, de la misma forma el nmero de casos peditricos ingresados
a hospitalizacin es menor en nios con el ingreso econmico mensual
superior. El nivel educativo de madre y padre se asocia en el riesgo de
hospitalizaciones y en la mortalidad, de manera que aquellos padres 17
con menor educacin son un mayor riesgo para que sus nios con
infeccin respiratoria evolucionen de manera trpida y se compliquen Patologa infecciosa
o mueran. En relacin a vivir en zona rural o urbana la incidencia de respiratoria
infeccin respiratoria aguda es mayor en las zonas urbanas. Factores de riesgo

De las condiciones medio ambientales destacan la exposicin al humo Clima
y contaminantes atmosfricos, la contaminacin domstica con resi Fro
duos orgnicos y el fumar pasivamente. De los elementos del aire, Humedad
como factores de incremento de riesgo, tenemos las partculas suspen Condiciones econmicas
didas: dixido de nitrgeno y ozono (no bien demostrada su impor Nivel educativo
tancia an); a diferencia de sulfatos suspendidos, partculas finas sus Lugar de residencia
pendidas y dixido de sulfuro, que s est demostrado representan un Medio ambientales
problema. Otros elementos de riesgo son los combustibles orgnicos Exposicin al humo
de uso domstico, como madera y desperdicios humanos y agrcolas, Contaminantes atmos-
y el uso de keroseno. Se ha demostrado que hay mayor morbilidad fricos
respiratoria entre nios expuestos a contaminacin intramuros y es Contaminacin domstica
proporcional al nmero de horas de exposicin, ejemplo de lo anterior Uso de combustibles
lo representa el hecho de que nios menores de dos aos expuestos Exposicin a humo de
a estufas de lea, tuvieron cinco veces ms probabilidades de tener cigarro
neumona, comparados con nios de la misma edad y sexo de hogares Hacinamiento
sin tales estufas. Guarderas
El humo del cigarro tiene monxido de carbono, amonaco, nicotina, Factores nutricionales
cianuro de hidrgeno, y diferentes partculas, los nios de fumadores Bajo peso al nacer
muestran de 1.5 a 2.0 veces mayor incidencia de infecciones respirato Estado nutricional
rias bajas que los hijos de los no fumadores, tambin se ha demostrado Lactancia materna
mayor hospitalizacin entre hijos de progenitores fumadores, compa Niveles de vitamina A
rados con los hijos de no fumadores. El hacinamiento contribuye a Micronutrientes
la mejor transmisin de agentes infecciosos, a travs de secreciones,
Presentacin y Manejo Pedaggico de la Obra
entre los nios de viviendas con hacinamiento se observa 2.5 veces

ms mortalidad por neumona. La asistencia y permanencia en guar
deras provoca mayor contacto entre nios y el incremento de casos de
infeccin respiratoria.
La suma de factores como fro, humedad, hacinamiento, contamina
cin, calidad de la vivienda y uso de gas combustible son responsa
bles de mayor morbilidad y mortalidad por infecciones respiratorias
durante el invierno. Los factores nutricionales que pueden influir en
el riesgo de infeccin respiratoria incluyen bajo peso al nacer, es
Patologa infecciosa tado nutricional, lactancia materna y niveles de vitamina A y otros
respiratoria micronutrientes, y proceso diarreico con repercusin en peso. Los
Adulto e infeccin respiratoria nios desnutridos tienen una respuesta inmune disminuida, y los ni
os severamente desnutridos tienen una respuesta inmune deficien
Elevada morbilidad y mor-
talidad
te, principalmente celular, lo que hace que las infecciones sean ms
graves. Estudios hospitalarios han indicado riesgo relativo de 2 a 4
Extremos de la vida
para la letalidad por infeccin respiratoria aguda en nios desnutridos
Factores de riesgo en comparacin en nios eutrficos. La desnutricin incrementa las
Enfermedades crnicas neumonas y la mortalidad infantil. La lactancia materna protege al
Inmunocompromiso nio frente a las infecciones respiratorias. El 16% de los nios recin
Enfermedad pulmonar nacidos en el mundo tienen bajo peso al nacer, menos de 2 500 grs, el
obstructiva crnica 90% de ellos nace en pases en desarrollo, estos nios presentan una
Bronquiectasias respuesta inmune comprometida y su funcin pulmonar es deficiente,
Fibrosis qustica por tanto tienen un mayor riesgo de muerte.
Exposicin a humo La lactancia materna puede proteger contra las infeccionas respirato
Obesidad rias agudas, mediante: sustancias antimicrobianas, clulas inmunol
18 Tabaquismo gicamente activas y estimulando al sistema inmune. Hay estudios que
Alcoholismo muestran un riesgo relativo de 1.6 de muerte por infeccin respiratoria
Demencia aguda en nios con lactancia mixta y de 3.6 cuando no reciban leche
Accidente cerebro vascular materna en comparacin con los que recibieron leche materna en for
Lesin cerebral ma exclusiva. La suplementacin con vitamina A reduce la mortalidad
Parlisis cerebral infantil en general en reas donde existe deficiencia de vitamina A, no
Tratamiento inmunode- se ha demostrado reduccin de la morbilidad o la mortalidad por IRA
presor bajas.
Cncer La mayor frecuencia de casos de infeccin respiratoria aguda es en los
VIH/SIDA primeros aos de vida, hasta 6 episodios al ao, se debe adems de los
Trasplante factores ya mencionados, a factores de tipo anatmico, y a que los me
Cardiopata canismos de defensa se encuentran inmaduros, as como la presencia
Cirrosis de alguna enfermedad de base. En el adulto la infeccin respiratoria
Diabetes y en particular la neumona es causa de elevada morbilidad y morta
Cirugas lidad, en especial en los ancianos, entre los factores que favorecen
Traumatismos esta patologa tenemos: enfermedades crnico-degenerativas, inmu
nocompromiso, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquiec
Infeccin respiratoria
tasias, fibrosis qustica, exposicin a humo, en especial de tabaco,
Grave problema de salud obesidad, alcoholismo, demencia, accidente cerebro vascular, lesin
pblica cerebral, parlisis cerebral, otros trastornos cerebrales, problemas del
Alta morbilidad y mortalidad sistema inmune como tratamientos inmunodepresores, cncer, VIH/
Costos de atencin SIDA, trasplante de rganos, cardiopata, cirrosis, diabetes, cirugas,
Individual traumatismos, entre otros.
Familiar
Comunitaria
En la neumona comunitaria se ha avanzado en la evaluacin diag
Hospitalizacin nstica, el estudio etiolgico, manejo clnico y tratamiento antibitico
Unidades de cuidados
del paciente, se tienen criterios para evaluar la gravedad del paciente
intensivos y determinar su manejo ambulatorio, o por su mayor probabilidad de
muerte, su manejo en hospitalizacin; sin embargo la mortalidad del
paciente hospitalizado en la Sala de Cuidados Generales sigue siendo

alta (7-20%), y mucho mayor si el paciente requiere de Cuidados In
tensivos (30-50%). Frente al problema que representa esta patologa
desde el punto de vista preventivo disponemos de eficaces vacunas Prevencin y Control de
para algunos de los principales agentes etiolgicos, y en su manejo Enfermedades OPS
aplicamos guas clnicas, evaluacin crtica de la gestin clnica, y po Vigilancia
lticas de uso adecuado del arsenal teraputico. Monitorizar
En el Proyecto de Prevencin y Control de Enfermedades Transmisi Medidas de prevencin y
bles, de la Organizacin Panamericana de la Salud se considera que la control
vigilancia de un evento que amenace la salud de una determinada po Identificacin temprana
blacin es fundamental para monitorizar su ocurrencia e implementar Estrategias de interven-
las medidas de prevencin y control de manera oportuna. Por ello la cin
infeccin respiratoria aguda debe ser identificada en forma temprana Vigilancia clnica y
para formulacin de estrategias de intervencin, mediante vigilancia etiolgica
clnica y etiolgica.
Bibliografa
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ards-inf-ctl-quickguide.
Histofisiologa del Aparato
Respiratorio
El aparato respiratorio se divide en una parte conductora proximal Aparato respiratorio

que conecta con el exterior del cuerpo y una parte distal donde tiene
lugar el intercambio gaseoso. La parte conductora se divide en narz, Parte conductora proximal
Conecta con el exterior
senos paranasales, faringe, laringe, trquea, bronquios y bronquiolos.
del cuerpo
La parte respiratoria est formada por los bronquiolos respiratorios, Parte distal
los conductos alveolares y los alvolos. Intercambio gaseoso
Parte conductora proximal

Narz
Tiene un esqueleto formado por hueso, cartlagos, msculo y te
jido conectivo. Tiene dos partes, el vestbulo que est recubierto de Parte conductora proximal
epitelo plano estratificado que se contina con la piel del ala nasal. Narz
El epitelio del vestbulo tiene numerosos pelos rgidos (vibrisas) que Esqueleto formado por
ayudan a eliminar las partculas del aire inspirado. El resto de la cavi hueso, cartlagos, msculo
dad nasal est recubierto por epitelio cilndrico ciliado pseudoestrati y tejido conectivo
ficado secretor de moco. Las partculas que no atraparon las vibrisas Dos partes
se pegan a la capa de moco y se transportan continuamente por accin El vestbulo
de los cilios hacia la faringe, en donde se degluten. Cavidad nasal
Por debajo del epitelio nasal hay numerosas glndulas mucosas, cuya Por debajo del epitelio nasal
secrecin contribuye a mantener hmeda la cavidad nasal. Al infla hay glndulas mucosas
marse estas glndulas aumentan su secrecin de ah la rinorrea carac Debajo de la mucosa del
cornete inferior hay un plexo
terstica de las rinitis. En contacto con la membrana basal epitelial de venas
hay acmulos de linfocitos, que pertenecen al sistema inmune aso En el techo de la cavidad
ciado a las mucosas, ste es particularmente abundante en la unin nasal
con la nasofaringe. Por debajo de la mucosa del cornete inferior hay Epitelio olfatorio
un plexo de venas que sirven para calentar el aire y que al congestio rea de 500 mm2
narse aumentan de volumen, antes se pensaba que estaban formadas Clulas olfatorias
por tejido erctil; pero no tienen msculo liso. Cuando hay rinitis Funciones
se congestiona, ocluye la desembocadura de los senos paranasales Calentar
y esto explica la voz nasal caracterstica de estos padecimientos. Humidificar
Este plexo vascular, al estar casi junto al epitelio, fcilmente puede Filtrar el aire
erosionarse y sangrar.
En el techo de la cavidad nasal se encuentra el epitelio olfatorio que
ocupa un rea de aproximadamente 500 mm2; es un epitelio cilndrico
pseudoestratificado alto. En l se encuentran las clulas olfatorias que
en realidad corresponden a neuronas bipolares. La porcin apical es
una dendrita modificada que se extiende desde el ncleo hasta la su
perficie del epitelio; la parte distal de la dendrita tiene forma ovoide,
y hace prominencia sobre el epitelio, por lo que se llama vescula
olfatoria, de ella surgen de seis a ocho cilios olfatorios, que son muy
largos y no se mueven. Estos cilios se acomodan en la capa de moco

formando haces paralelos a la superficie del epitelio y parecen ser el
componente del rgano sensorial que es excitado al contacto con las
substancias olorosas. En esta regin la capa de moco se produce por
glndulas mucosas, que se llaman glndulas de Bowman. La capa
mucosa mantiene la zona hmeda y proporciona el disolvente nece
sario a las substancias qumicas que forman los elementos odorferos.
El flujo constante de la capa de moco sirve para barrer las substancias
odorferas de manera que se mantienen los receptores libres para nue
vos estmulos. Cuando se producen enfermedades inflamatorias en
esta zona, las glndulas producen moco con caractersticas qumicas
diferentes por lo que tambin se pierde el olfato.
La porcin basal de las neuronas olfatorias es un axn, que atraviesa
el tejido conectivo submucoso y se une con los axones de las clulas
vecinas para formar pequeos haces nerviosos que despus forman
los fila (hilos) olfatorios que se pueden ver a simple vista y que des
pus penetran al crneo a travs de la lmina cribosa y constituyen el
nervio olfatorio.
Por debajo del epitelio respiratorio hay tejido conectivo denso que
forma el periostio de la lmina cribosa, aqu tambin hay tejido lin
foide y numerosos vasos sanguneos y linfticos; stos se continan
con otros linfticos de mayor calibre que drenan hacia los ganglios
linfticos cervicales. Esto explica por qu algunas infecciones nasa
les se pueden complicar con meningitis.
Las funciones de la narz (calentar, humidificar y filtrar el aire inspi
rado) son muy importantes. El aire que pasa sobre ella se calienta y 21
se humidifica antes de alcanzar la trquea y los pulmones. De ah que
pacientes con traqueostoma (entra aire no humidificado directamen
te a la trquea) o con desviacin importante del tabique nasal (se su
pera la capacidad de humidificacin de la fosa hacia la cual se desva
el septum) estn predispuestos a padecer infecciones respiratorias.
Senos paranasales Senos paranasales
Cavidades que se forman
entre los huesos faciales y
Son cavidades que se forman entre los huesos faciales y craneales
craneales que se comunican a travs de canales a las fosas nasales. Se locali
Se comunican a travs de zan en el maxilar, frontal, etmoides y esfenoides. Estn cubiertos por
canales a las fosas nasales epitelio igual al de las fosas nasales; pero tienen menos glndulas y
Se localizan son ms pequeas. Los cilios transportan el moco hacia las cavida
Maxilar des nasales. Durante las rinitis, el proceso inflamatorio edematiza la
Frontal mucosa, includa la que recubre los canales de drenaje por lo que se
Etmoides pueden oclur y provocar que el moco se retenga e infecte. De ah que
Esfenoides las rinitis frecuentemente se compliquen con sinusitis.
Cubiertos por epitelio igual
al de las fosas nasales Faringe
Faringe
Es la continuacin posterior de la boca y de la narz. El techo de
Continuacin posterior de la
la faringe es la porcin nasal (nasofaringe), el piso medio es la parte
boca y de la narz
Porcin nasal (nasofaringe)
bucal (orofaringe) y el piso inferior es la parte larngea (hipofaringe).
Parte bucal (orofaringe)
La mucosa en lugar de muscular de la mucosa tiene una capa gruesa
Parte larngea (hipofaringe) de fibras elsticas y slo hay submucosa en las paredes laterales de la
La mucosa tiene una capa nasofaringe y en la parte distal de la orofaringe que se contina hacia
gruesa de fibras elsticas el esgago. En el resto del rgano la mucosa est en contacto directo
con el msculo esqueltico que forma el resto de la pared.
Histofisiologa del Aparato Respiratorio
La orofaringe, la hipofaringe y una parte de la nasofaringe estn recu

biertos por epitelio plano estratificado no queratinizado. En el techo
el epitelio es cilndrico ciliado pseudoestratificado; a los lados de la
nasofaringe este epitelio se contina hacia la desembocadura de la
trompa de Eustaquio. De ah que las faringitis se pueden complicar
con otitis. En todo el rgano se encuentran repartidas por debajo del
epitelio glndulas mucosas o con secrecin mixta.
Laringe
Es una estructura alargada de forma irregular cuyas paredes estn
formadas por hueso (el hioides), cartlagos (epiglotis, tiroides, cricoi
des y aritenoides), tejido conectivo, msculo esqueltico y mucosa. Laringe
Sirve para unir la faringe con la trquea. Al contraerse los msculos, Estructura alargada de
cambia de forma y tamao la glotis, que es el espacio que queda entre forma irregular
las cuerdas vocales. La forma de la glotis sufre grandes variaciones en Paredes formadas por
las diferentes fases de la respiracin y cuando se producen diferentes Hueso (el hioides)
sonidos al hablar o al cantar. El grado de tensin muscular que se ejer Cartlagos (epiglotis,
tiroides, cricoides y arite
ce sobre dichas cuerdas determina el tono de los sonidos que se produ noides)
cen por el paso del aire a travs de la laringe. Cuando hay laringitis la Tejido conectivo
mucosa que recubre tanto las cuerdas verdaderas como las falsas se Msculo esqueltico
edematiza, por lo que se altera la glotis, de ah la disfona. Mucosa
La superficie anterior de la epiglotis, los pliegues aritenoepiglticos Une la faringe con la
y las cuerdas vocales estn cubiertos por epitelio plano estratificado trquea
no queratinizado. El resto del rgano est revestido por epitelio ci
lndrico ciliado pseudoestratificado, igual al de la narz. Los cilios
22 se mueven hacia la boca y transportan las partculas extraas y las
bacterias adheridas al moco de los pulmones hacia el exterior del
cuerpo. Las glndulas submucosas de la laringe son tanto mucosas
como mucoserosas.
Parte conductora distal
Parte conductora distal Sistema ramificado de tubos
Empieza en la trquea
La parte conductora distal o va area es un sistema ramificado de Diecisis generaciones de
tubos que empieza en la trquea y contina a lo largo de diecisis ge ramificaciones dicotmicas
neraciones de ramificaciones dicotmicas que terminan en los bron Termina en los bronquiolos
quiolos terminales. Estas ramificaciones provocan una disminucin terminales
progresiva del dimetro y como consecuencia aumento del nmero Disminucin progresiva del
y del total del rea transversal del sistema; de tal manera que tene dimetro
mos aproximadamente 65 000 bronquiolos que tienen un eje mayor Aumento del nmero y del
total del rea transversal del
promedio de 0.2 mm. Los tubos de todo el rbol bronquial sirven
sistema
para conducir el aire inspirado y expirado hacia y desde la parte res Tenemos 65 000 bronquio
piratoria del pulmn, donde se efecta el intercambio gaseoso con la los
sangre.
Trquea Parte conductora distal
Es un tubo flexible de 11 cm de largo y 2 cm de dimetro. Est Trquea

recubierta por epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado con nu 11 cm de largo y 2 cm de
merosas clulas caliciformes. En la mucosa tambin existen clulas dimetro
basales, clulas en cepillo y clulas neuroendocrinas. La lmina pro Recubierta por epitelio
cilndrico ciliado pseudoes
pia del epitelio es tejido conectivo laxo con muchas fibras elsticas;
tratificado con numerosas
contiene abundantes glndulas submucosas que estn formadas por clulas caliciformes
clulas productoras de moco y clulas serosas. Ambas clulas secre
tan glicoprotenas. La secrecin de moco sobre el epitelio es impor

tante porque detiene el polvo y otras partculas inhaladas y protege a
Trquea los pulmones contra humos txicos potencialmente dainos. La capa
Contiene abundantes de moco constantemente se empuja hacia la faringe por los cilios, en
glndulas submucosas donde la tragamos junto con la saliva.
El moco detiene el polvo y
otras partculas inhaladas
El esqueleto de la trquea es especial, est formado por 16 a 20 car
Esqueleto de la trquea tlagos en forma de C, que rodean su porcin ventral y lateral. Estos
Formado por 16 a 20 anillos cartilaginosos estn separados por espacios unidos por tejido
cartlagos en forma de C fibroelstico; esta disposicin hace que la trquea sea muy flexible.
Rodean su porcin ventral Los cartlagos refuerzan la pared y mantienen la luz abierta.
y lateral En lugar de cartlagos, la pared posterior de la trquea est formada
Pared posterior formada por haces de msculo liso, en sus extremos proximal y distal se inser
por haces de msculo liso tan las capas de fibras elsticas y de colgena que constituyen la capa
de tejido denso que recubre los cartlagos traqueales.
Bronquios
La trquea se divide en dos ramas llamadas bronquios primarios
o bronquios principales, que penetran a los pulmones por el hilio, ah
Bronquios se dividen en dos bronquios lobares en el lado izquierdo y tres en el
La trquea se divide en dos derecho. Los bronquios lobares se dividen en bronquios segmenta
bronquios primarios rios para los diferentes segmentos de cada pulmn. Los bronquios
Se dividen en dos bronquios segmentarios se subdividen a su vez en bronquios subsegmentarios.
lobares en el lado izquierdo
Tres bronquios lobares en La estructura de los bronquios primarios hasta el momento en que
el lado derecho penetran el hilio pulmonar se parece mucho a la de la trquea; una
Se dividen en bronquios vez dentro del pulmn los anillos cartilaginosos se substituyen por
placas de cartlago que se distribuyen a lo largo de la circunferencia 23
segmentarios
Se subdividen en bronquios del tubo, lo que hace que sean cilndricos. En las porciones distales
subsegmentarios de la va area las placas de cartlago son ms chicas y terminan por
Epitelio bronquial cilndrico desaparecer en los bronquios subsegmentarios, que miden 1 mm de
ciliado, con clulas calici dimetro.
formes.
Clulas neuroendocrinas El epitelio bronquial es cilndrico ciliado, con clulas caliciformes.
con grnulos secretores En las bifurcaciones, adems hay clulas neuroendocrinas con gr
nulos secretores que se conocen como clulas de Kulchitsky, se con
sideran parte del sistema neuroendocrino difuso; pero sus funciones
no se conocen bien. Tambin hay glndulas submucosas de secrecin
mixta (serosa y mucosa). Todo el rbol bronquial est cubierto de
msculo liso que se adelgaza a medida que el tubo se va reduciendo
de tamao.
Bronquiolos
Corresponden a la 12 a 15a generacin del rbol bronquial. Su
a
pared no tiene ni glndulas ni cartlagos y el msculo liso no forma
Bronquiolos una capa circular continua, sino que forma haces que se mezclan con
12a a 15a generacin del el tejido conectivo de manera que forman una malla; la contraccin
rbol bronquial del msculo liso reduce mucho su luz. Se dice que sta se distiende
No tienen ni glndulas ni durante la inspiracin y se contrae al final de la espiracin.
cartlagos
El msculo liso forma haces
El epitelio que forma los bronquiolos no tiene clulas caliciformes,
Epitelio no tiene clulas est formado por clulas ciliadas y clulas de Clara. Las clulas de
caliciformes Clara se caracterizan por tener grnulos secretorios electrn densos.
Formado por clulas cilia Su secrecin es protica y forma un recubrimiento superficial que
das y clulas de Clara rodea a los bronquiolos igual que lo hace el moco en el resto de la
va area. El lquido secretado por las clulas de Clara parece tener
una funcin semejante al surfactante ya que impide que se peguen

entre s las paredes de los bronquiolos durante la espiracin; adems
producen inhibidores de proteasas.
La limpieza de las vas respiratorias gracias al latido coordinado de
los cilos del epitelo de revestimiento tiene lugar a todo lo largo de la
trquea y los bronquios. La secrecin de las clulas caliciformes y de
las glndulas submucosas se distribuye en forma de una lmina conti
nua de moco que recubre la superficie del epitelio. Por debajo de ella,
los cilios estn batiendo constantemente ms o menos a 14 ciclos por
minuto de manera que esta capa de moco se mueve a una velocidad
de 1 cm por minuto. As se transportan partculas de polvo adheridas,
bacterias, detritus celulares y agentes qumicos contaminantes, en di
reccin a la faringe, donde son deglutidos.
Otro mecanismo esencial para la eliminacin de partculas y substan
cias qumicas irritantes es la tos. Depende de terminaciones nervio
sas sensitivas que estn en el epitelio de revestimiento. Los impulsos
nerviosos aferentes pasan hacia el bulbo raqudeo donde automtica
mente se desencadena la inspiracin profunda, el cierre de la epiglo
tis y las cuerdas vocales y la contraccin forzada de los msculos ab
dominales e intercostales, que eleva la presin del aire que contienen
los pulmones. Despus la epiglotis y la glotis se abren de repente y el
aire comprimido sale a una velocidad que llega a los 160 Km/hr. Este
chorro de aire arrastra las substancias eliminndolas de la trquea y
bronquios. Los estornudos son reflejos parecidos que tienen como
resultado limpiar las fosas nasales.
24
Parte respiratoria
Bronquiolos respiratorios
Parte respiratoria
La bifurcacin de los bronquiolos terminales origina los bron Bronquiolos respiratorios
quiolos respiratorios, que son unos tubos que miden de 0.1 a 2 mm Tubos que miden de 0.1 a 2
de dimetro. Nosotros tenemos tres generaciones sucesivas de bron mm de dimetro
quiolos respiratorios que forman la transicin desde la parte conduc Tres generaciones sucesi
tora hasta la parte respiratoria de los pulmones. El epitelio que los vas de bronquiolos respi
reviste es cbico, a medida que va disminuyendo el calibre del tubo ratorios
se va adelgazando y va perdiendo los cilios. Su pared se interrumpe Transicin desde la parte
a intervalos por unas dilataciones saculares que son los alvolos. El conductora hasta la parte
nmero de alvolos aumenta con cada ramificacin, de manera que respiratoria
la pared bronquiolar se va substituyendo por la desembocadura de Epitelio cbico
los alvolos. El nmero de alvolos
aumenta con cada ramifi
Conductos alveolares cacin
Conductos alveolares
Los bronquiolos se continan con los conductos alveolares. En Alvolos numerosos
esta parte los alvolos son tan numerosos y estn tan juntos que el l Las paredes prximas a la
mite del conducto lo forman los bordes libres de las paredes de tejido luz estn recubiertas por
conectivo que existen entre los alvolos adyacentes. Los extremos de unas cuantas clulas epite
las paredes prximas a la luz estn recubiertos por unas cuantas c liales bronquiolares
lulas epiteliales bronquiolares por debajo de las cuales hay muy poco Al final hay un espacio en
msculo liso. Al final de los conductos alveolares hay un espacio en el que se abren grupos de
el que se abren grupos de cuatro o ms alvolos. cuatro o ms alvolos
Alvolos
Son los componentes ms importantes del pulmn desde el punto
Parte respiratoria de vista fisiolgico. Se calcula que tenemos aproximadamente 300
Alvolos millones de alvolos; forman una superficie de unos 143 m2, que sir
300 millones de alvolos ve para el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre.
Intercambio gaseoso entre El epitelio alveolar est formado por dos tipos de clulas, los neumo
el aire inspirado y la sangre citos tipo I y II. Los tipo I son planos, tienen un grosor promedio de
Dos tipos de clulas 0.2 m, excepto donde se encuentra el ncleo, se unen unos a otros
Neumocitos tipo I por medio de uniones ocluyentes. El citoplasma es tan delgado que se
Neumocitos tipo II adapta a los contornos de los capilares subyacentes.
Barrera de difusin
Capa muy delgada de Los neumocitos tipo II son redondeados, sus bordes se superponen
lquido y surfactante sobre los neumocitos tipo I. La superficie libre tiene pequeas vello
Epitelio alveolar con su sidades, la superficie basal est en contacto con el tejido conectivo
membrana basal que forma la pared alveolar. Se localizan a lo largo de los puntos
Intersticio donde se unen las paredes de los alvolos. Son clulas secretoras de
Membrana basal del un fosfolpido tensioactivo que se llama surfactante pulmonar que
capilar recubre la capa epitelial de los alvolos. El surfactante se deposita en
Clula endotelial capilar grnulos que se descargan por exocitosis y se extiende para formar
Macrfagos alveolares una pelcula monomolecular sobre la superficie alveolar.
Parte del sistema fagocti
co mononuclear El tejido situado entre dos capas de epitelio alveolar que reviste al
volos vecinos se llama intersticio. En l se encuentra una red de ca
pilares muy finos, pericitos, fibroblastos, clulas cebadas, monocitos
y algunos linfocitos.
Los capilares ocupan la mayor parte del grosor de los tabiques al
veolares, en algunos sitios, el intersticio se reduce a la lmina basal 25
del neumocito y a la de la clula endotelial que forma el capilar. La
barrera de difusin entre el aire alveolar y la sangre est, por lo tanto,
formada por: una capa muy delgada de lquido y surfactante, el epite
lio alveolar con su membrana basal, el intersticio, la membrana basal
del capilar y la clula endotelial capilar. El espesor promedio de este
conjunto en promedio mide 0.5 m.
En las paredes alveolares hay pequeas perforaciones, los poros de
Kohn, que se localizan en los espacios situados entre los capilares de
la pared alveolar; entre dos alvolos puede haber de uno a seis. Son
importantes porque pueden ser una va a travs de la que se disemi
nan bacterias u otros microorganismos durante las infecciones respi
ratorias.
Los macrfagos alveolares forman parte del sistema fagoctico mono
nuclear y son los principales fagocitos de los pulmones. No forman
parte de la pared alveolar, sino que son clulas libres que reposan
sobre su superficie. En esta localizacin, estn en contacto con el
polvo inhalado, con las toxinas ambientales y con las bacterias, as
que sirven como defensa contra estas partculas. Adems intervienen
en la produccin de citoquinas.
Los pulmones adems de proporcionar la asimilacin del oxgeno del
aire y de eliminar el bixido de carbono del cuerpo tambin tienen
funciones no respiratorias. Como toda la sangre pasa por los pulmo
nes, el endotelio de los capilares transforma diferentes substancias di
sueltas en la sangre. Aunque morfolgicamente es igual al endotelio
de cualquier otra parte del cuerpo, funcionalmente tiene propiedades
enzimticas particulares. Contiene monoaminooxidasa, lo que le per
mite destruir a la serotonina producida por otros rganos. Tambin

tiene enzimas que transforman a la angiotensina I (vasoactiva) en
angiotensina II y otras que inactivan a la bradiquinina.
Tambin puede considerarse que los pulmones tienen una funcin
endocrina, ya que en respuesta a algunos estmulos libera prostaglan
dinas, histamina, leucotrienos y otros mediadores qumicos de la res
puesta inflamatoria. De tal manera que el pulmn no slo tiene que
ver con el intercambio gaseoso sino que tiene un papel importante en
el control de los niveles sanguneos de muchas substancias biolgi
camente activas.
Bibliografa
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26
Vascularizacin del Tracto
Respiratorio
La funcin del aparato respiratorio es proporcionar O2 a la sangre

Funcin del aparato
arterial y eliminar CO2 de la sangre venosa. Este aparato comprende
respiratorio
va area y pulmones. Las vas areas altas y bajas, las primeras son Proporcionar O2 a la sangre
fosas nasales, oronasofaringe y laringofaringe; las inferiores laringe arterial
a partir de la glotis, trquea, bronquios y bronquiolos. Los pulmones Eliminar CO2 de la sangre
tienen el parnquima, que corresponde a los alvolos, de los cuales venosa
el 90% estn cubiertos de capilares. Los neuomocitos tipo I recu-
Alvolos
bren del 93 al 97% de la superficie alveolar. Los neumocitos tipo II 90% cubiertos de capilares
cubren el 7% y sintetizan factor surfactante, fibronectina, comple- Neuomocitos tipo I 93 a
mento, expresan molculas MHC II y son clulas de reserva capaces 97% superficie alveolar
de replicarse rpidamente y diferenciarse hacia neumocitos tipo I. Neumocitos tipo II cubren el
Las clulas endoteliales sintetizan ECA, heparn sulfato, IL-1, PAF, 7% y sintetizan
tPA, endotelina 1 y prostaciclina. Factor surfactante, fibro-
La circulacin pulmonar llega a los espacios capilares alveolares para nectina, complemento
participar en la hematosis. La circulacin bronquial es la encargada Expresan molculas
de nutrir el parnquima pulmonar, bronquios y bronquiolos. MHC II
Son clulas de reserva
Arterias, venas y linfticos para diferenciarse a
neumocitos tipo I
de sistema sinonasal Circulacin pulmonarhe-
matosis
La cavidad nasal es una zona ricamente vascularizada en la que Circulacin bronquial-nutre
participan varias arterias e incluyen la arteria esfenopalatina, rama parnquima pulmonar,
de la arteria maxilar interna, que se origina en la cartida externa. bronquios y bronquiolos
Las arterias etmoidales anteriores y posteriores, ramas de la arteria
oftlmica que se origina de la cartida interna y la arteria facial, rama
de la cartida externa. Cavidad nasal
Las venas nasales corren paralelas a las arterias, a travs del foramen Arterias y venas
esfenopalatino se vacan dentro del plexo pterigoideo y ste a la vena Esfenopalatina
yugular interna; a travs de la vena oftlmica, dentro de los senos Etmoidales anteriores y
cavernosos y stos a los senos venosos de la dura. La vena facial se posteriores
conecta con las venas yugular interna y externa. Venas nasales
El drenaje linftico de la porcin anterior de la nariz se conecta con Vena facial
los linfticos de la piel del vestbulo nasal y ambos drenan a los gan- Venas yugular interna y
glios linfticos submandibulares. La mayora de los linfticos super- externa
ficiales de la cavidad nasal drenan a los ganglios linfticos retrofarn- Drenaje linftico anterior
geos y los profundos a los ganglios cervicales.
Nasofaringe y orofaringe
La nasofaringe y la orofaringe son irrigadas por las arterias farn-
gea ascendente, facial, lingual, maxilar y tiroidea superior, ramas de
Vascularizacin del Tracto Respiratorio
la carotina externa. Las venas forman un plexo que desemboca di-

Nasofaringe y orofaringe
rectamente a las venas yugular y facial interna, o a travs de una co-
Arterias municacin con el plexo pterigoideo. Los linfticos de la nasofaringe
Farngea ascendente drenan a los ganglios linfticos cervicales superiores profundos. La
Facial orofaringe, las amgdalas y la base de la lengua, a los ganglios linfti-
Lingual cos yugolo-digstricos y yugulo-homohiodeos.
Maxilar
Tiroidea superior
Venas Laringe
Plexo desemboca
Venas yugular y facial El suministro de sangre a la laringe se realiza a travs de dos
interna pares de arterias, las arterias superior e inferior larngeas, derivadas
Plexo pterigoideo de las arterias tiroideas superior e inferior, ramas de la cartida y
Linfticos la subclavia respectivamente. Las venas larngeas superior e inferior
Drenan a ganglios linfti- corren paralelas a las arterias. Las cuerdas vocales dividen a los lin-
cos cervicales superiores fticos en dos grupos los inferiores y los superiores, el grupo superior
profundos desemboca en los ganglios linfticos cervicales superiores profundos
Orofaringe, amgdalas y y los inferiores a los cervicales inferiores profundos.
base de la lengua
Ganglios linfticos yugo-
lo-digstricos y yugulo-ho- Hipofaringe
mohiodeos
El aporte arterial a la hipofaringe se lleva a cabo por un par de
Laringe arterias, ramas de la tiroidea superior e inferior, que a su vez se origi-
Arterias nan de la cartida y la subclavia respectivamente. El plexo venoso se
Larngeas superior e comunica en la parte superior con del plexo pterigoideo anterior, en
inferior la parte inferior con la vena tiroidea superior y las venas linguales o
Venas directamente con la vena facial o la yugular interna. Los linfticos
28 Larngeas superior e desembocan directamente a la cadena ganglionar cervical profunda.
inferior
Hipofaringe
Trquea
Arterias
Ramas de la tiroidea El suministro principal de sangre es a travs de las arterias tiroi-
superior e inferior deas inferiores, la porcin torcica es suministrada por las arterias
Plexo venoso bronquiales, que se anastomosan con las arterias tiroideas inferiores.
Plexo pterigoideo anterior Todos estos vasos tambin irrigan al esfago.
Parte inferior con vena
tiroidea superior Las venas terminan en el plexo venoso tiroideo inferior. Los linfti-
Venas linguales cos confluyen en los ganglios linfticos pre y para traqueales.
Vena facial o la yugular
interna Circulacin pulmonar
Linfticos
Desembocan a cadena La primera descripcin del ventrculo derecho y la circulacin
ganglionar cervical pro- pulmonar en Occidente se debe a Miguel Servet, a principios del si-
funda glo XVI, quien fue condenado a morir en la hoguera. Textual:
Trquea [El espritu vital] tiene su propio origen en el ventrculo izquierdo del
Arterias corazn, y los pulmones tienen un papel importante en su desarrollo.
Tiroideas inferiores Se trata de un espritu enrarecido, producido por la fuerza del calor,
Bronquiales de color amarillo rojizo (flavo) y de potencia igual a la del fuego. De
Venas manera que es una especie de vapor de sangre muy pura que contiene
Terminan en el plexo en s mismo las sustancias del agua, aire y fuego. Se genera en los
venoso tiroideo inferior pulmones a partir de una mezcla de aire inspirado con la sangre elabo
Linfticos rada y ligera que el ventrculo derecho del corazn comunica con el
Ganglios linfticos pre y izquierdo. Sin embargo, esta comunicacin no se realiza a travs de
para traqueales la pared central del corazn, como comnmente se cree, sino que, a
travs de un sistema muy ingenioso, la sangre fluye durante un largo

recorrido a travs de los pulmones. Elaborada por los pulmones, ad-
quiere el tono amarillo rojizo y se vierte desde la arteria pulmonar
hasta la vena pulmonar.
A mediados del mismo siglo William Harvey desarroll el primer
modelo de circulacin, y se le considera el padre de la fisiologa mo
derna, ya que dedujo la existencia de la recirculacin de la sangre y
demostr el flujo sanguneo pulmonar.
Pulmones
El pulmn posee una doble circulacin: la circulacin bronquial, y
la circulacin pulmonar. La circulacin bronquial es parte de la circu
lacin sistmica y pose un alto contenido de oxgeno y presin. Las Pulmones
arterias bronquiales son ramas de la aorta descendente y se extienden Doble circulacin
por todo el rbol bronquial hasta los bronquiolos respiratorios. Las Bronquial
arterias bronquiales se localizan en la adventicia y estn compuestas Pulmonar
por slo una lmina elstica interna. Ramas de la arteria bronquial Circulacin bronquial
nutren la mayor parte de la pleura visceral. Las venas bronquiales Sistmica
corren por la adventicia bronquial, terminan dentro de la vena cigos Oxgeno y presin
o hemicigos que desemboca en el sistema venoso pulmonar. Arterias bronquiales
La circulacin pulmonar se origina del ventrculo derecho, la rama Venas bronquiales
principal de las arterias pulmonares se divide en arterias interlobares Circulacin pulmonar
y entran en el pulmn con los bronquios lobares, estas arterias siguen
Origen-ventrculo derecho
a las vas respiratorias y se bifurcan en ngulo recto con el fin de
Arterias pulmonares-alvo-
llegar a los alveolos peribronquiales. los peribronquiales
29
Las arterias que acompaan a las vas respiratorias tienen aproximada Vnulas pulmonares-formar
mente los mismos dimetros que las vas respiratorias. Comparadas venas
con el sistema arterial, las arterias pulmonares presentan ms capa Circuito
elstica y menor cantidad de msculo liso, lo cual les permite un Alto flujo
aumento del dimetro de su luz; las arterias con un dimetro mayor Baja resistencia
de 0.1 cm presentan dos o ms capas de elstica. En las arterias ms Baja presin
pequeas la capa de msculo liso se vuelve ms delgada y la lmina Gran capacidad de
elstica se funde y fragmenta. reserva
Las vnulas pulmonares son poco aparentes, coalecen para formar Intercambio gaseoso
Evita paso de fluidos al
venas pequeas dentro de los septos interlobulares, estas venas for-
intersticio
man, venas lobulares que convergen en venas ms grandes, en los Favorece funcin ventricular
septos subsegmentarios y eventualmente se unen a las bronquiales derecha
y pulmonares a nivel segmental. Los grandes vasos siguen al hilio y Empieza en aurcula de-
llevan la sangre oxigenada a la aurcula izquierda para su distribucin recha
sistmica. Sangre venosa del orga-
La circulacin sistmica suministra sangre a todo el cuerpo, misma nismo
que se redistribuye por vasoconstriccin selectiva, de una regin a Pasa al ventrculo derecho
otra, de acuerdo a los requerimientos metablicos de los tejidos. En A alvolos
el pulmn la presin arterial slo necesita alcanzar el nivel necesario Red capilar
para impulsar la sangre hasta los vrtices. Envuelve los alvolos
Arterializada
La circulacin pulmonar es un circuito de alto flujo, baja resistencia,
Venas pulmonares
baja presin y gran capacidad de reserva, lo que favorece el inter- Aurcula izquierda
cambio gaseoso, evita el paso de fluidos al intersticio y favorece la Se incorpora al circuito
funcin ventricular derecha con un bajo gasto energtico. El circuito mayor
pulmonar empieza en la aurcula derecha, donde llega toda la sangre
venosa del organismo, pasa al ventrculo derecho y desde all va a los
Vascularizacin del Tracto Respiratorio
alvelos, por la arteria pulmonar hasta la red capilar, que envuelve a

los alvolos, la sangre est separada del aire alveolar por una mem-
brana de menos de una micra de espesor. Ya arterializada, la sangre
corre por las venas pulmonares a la aurcula izquierda, donde se in-
corpora al circuito mayor.
La principal funcin de la circulacin pulmonar es el intercambio
Circulacin pulmonar gaseoso a nivel alveolar. Si las clulas alveolares reciben un flujo
Otras funciones inferior al normal se altera la cantidad y calidad de la sustancia tenso-
Acta como filtro activa, con produccin de microatelectasias, y aumenta la permeabi-
Nutre el parnquima lidad capilar con desarrollo de edema y hemorragias.
Reservorio de sangre Las clulas del endotelio capilar pulmonar son responsables de los
Elabora
cambios que experimentan algunas sustancias vasoactivas en la circu
Angiotensina
lacin: por ejemplo, la angiotensina I, polipptido relativamente in-
Bradicinina
Serotonina
activo, al pasar a travs de la circulacin pulmonar se convierte en
Enzimas angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor.
La circulacin pulmonar tiene otras funciones: acta como filtro,
aporta energa suficiente para nutrir el parnquima pulmonar, acta
como reservorio de sangre para el ventrculo izquierdo, y elabora an-
giotensina, bradicinina, serotonina y enzimas.
Dos sistemas linfticos separados drenan el lquido extracelular, los
productos de desecho y las clulas inflamatorias del pulmn. Un siste-
ma centroacinar que se encuentra dentro del paquete broncovascular,
comenzando a nivel de los bronquios respiratorios. Los linfticos
asociados con las arterias pulmonares se extienden dentro de los aci-
nos y se ponen en contacto con los de las vas respiratorias; los dos
30 componentes de este sistema se entrecruzan en el hilio pulmonar. El
sistema acinar perifrico asociado con las venas pulmonares, comien-
za al final de los acinos y corre a travs de los septos interlobulares
y la pleura.
Aunque los dos sistemas linfticos se comunican en la porcin lobar,
lobular y en los lmites de la pleura, drenan separadamente dentro
de los ganglios linfticos hiliares. El pulmn derecho y el lbulo in-
ferior izquierdo drenan habitualmente dentro del conducto torcico
derecho; el resto del pulmn izquierdo desemboca dentro del con-
ducto torcico izquierdo y se interconecta con los linfticos medias-
tinales.
Diseminacin
Las paredes alveolares no contienen linfticos, sin embargo el espa-
Sistema circulatorio
Microorganismos en va
cio intersticial es capaz de drenar el lquido extracelular. Como se
respiratoria puede observar este complejo sistema circulatorio del aparato respi-
Infeccin generalizada ratorio, hace posible que la diseminacin de microorganismos, que
se localizan en las vas respiratorias, sea muy sencilla y genere infec-
ciones generalizadas con muy alta mortaliad.
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31
De la Ventilacin a la Respiracin
El aparato respiratorio est integrado por las siguientes estruc

Aparato respiratorio
turas: nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios y alvolos. La nariz
permite el contacto del aparato respiratorio con el exterior, despus Nariz
de los orificios nasales se encuentran las fosas nasales, que son dos Faringe
cavidades sinuosas tapizadas por epitelio mucoso, se comunican con Laringe
Trquea
la faringe a travs de las coanas. Las fosas nasales tambin se comuni
Bronquios
can al odo por la trompa de Eustaquio, con los senos frontales y los
Alvolos
conductos lacrimales. La faringe es un tubo que se comunica con las
fosas nasales y la laringe, es una cavidad con cartlagos y el hueso
hioides, cartlagos impares medios (cricoides, tiroides y epigltico),
y cuatro pares laterales (aritenoides, de Santorini, de Morgagni y los
sesamoideos). La laringe es un elemento hueco y contiene las cuerdas
vocales, estas cuerdas son salientes ligamentosos o repliegues mus
culares de la mucosa. La laringe presenta en su entrada la epiglotis,
lmina fibrocartilaginosa elstica que al momento de la deglucin
cierra la abertura superior de la laringe, evitando que el alimento
se desve de la faringe. La trquea est formada por veinte anillos
cartilaginosos, mide 15 cm; esta estructura rgida se divide en los
bronquios derecho e izquierdo. Los bronquios se comunican uno con
cada pulmn, el derecho ms corto, la mitad del izquierdo, entran al
pulmn y se dividen en los tubos bronquiales,los bronquios penetran
al pulmn por el hlio; el bronquio derecho se divide en tres ramas
y el izquierdo en dos, formando los bronquios lobulares, de los que
se forman los bronquios segmentarios, que se dividen y forman el
rbol bronquial, bronquiolos de 1ero, 2do y 3er orden y bronquiolo
terminal, bronquiolo respiratorio, conducto alveolar, sacos alveolares
y atrios. Los alvolos son estructuras a manera de bolsas (700 mi
llones).
Los pulmones se componen de lbulos, el derecho tiene 3 y el iz Pulmones
quierdo 2, cada lbulo recibe una rama bronquial que se divide en Lbulos
segmentos, constituidos por lobulillos pulmonares, para cada lobuli Rama bronquial
llo un bronquiolo, que se divide en varias ramas y ramificaciones, ter Lobulillos pulmonares
minan en alveolos. Los alvolos se comunican entre s para permitir Bronquiolo
una buena distribucin de gases entre los alvolos. Alvolo
Los pulmones se encuentran recubiertos por la pleura, que es una Pleura
membrana doble, la pleura visceral que se adhiere al pulmn y la Doble membrana
pleura parietal que reviste el interior de la cavidad torcica. Entre Pleura visceral
ambas queda la cavidad pleural con lquido pleural que acta como Pleura parietal
lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Cavidad pleural
Lquido pleural
Ventilacin
La Ventilacin consiste en captar aire y llevarlo a los alvolos,
Ventilacin
mediante gradientes de presin, generados por los msculos respira
Inspiracin torios, es el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones;
Espiracin los movimientos para la ventilacin generan la inspiracin y espira
Captar aire cin. Para la inspiracin el diafragma moviliza el 70% del aire, los
Llevarlo al alvolo otros msculos que participan son los intercostales internos, esterno
cleidomastoideo, serratos anterior y posterior, escalenos y pectoral
mayor y menor. La espiracin se produce por la relajacin del dia
fragma y en la espiracin forzada participan los msculos abdomi
nales, recto anterior del abdomen, oblicuo externo e interno y trans
verso del abdomen, intercostales internos, dorsal ancho y el msculo
espinador.
Los movimientos que se dan en la ventilacin producen cambios de
presin, a la inspiracin la presin intratorcica disminuye y la in
traabdominal aumenta. A la espiracin ocurre lo contrario. En la ins
piracin, diafragma y msculos inspiratorios producen incremento de
la capacidad de la cavidad torcica, por diferencia de presin, el aire
entra a las vas. En la espiracin los msculos respiratorios se relajan
y el aire sale de los pulmones.
Para que la ventilacin se realice participan como factores la expan
sibilidad o compliance de los pulmones,y la resistencia de las vas
areas al flujo del aire. La expansibilidad o compliance es la capaci
dad de los pulmones para expandirse, pero a este proceso se oponen
la elasticidad y la tensin superficial; la elasticidad o elastancia de los 33
pulmones es la tendencia a recuperar forma y dimensiones; la tensin
superficial se debe a la capa de lquido que reviste las paredes alveo
lares, e incrementa la resistencia del pulmn a ser estirado. Como
apoyo a la inspiracin participan la presin intrapleural negativa, pre
sente en las cavidades pleurales, que hace que los pulmones sigan a la
pared torcica en la expansin, y el agente tensioactivo o surfactante,
que es liberado por clulas del epitelio alveolar.
Hay para la ventilacin otros factores de resistencia de las vas res
piratorias al flujo de aire: longitud de las vas, viscosidad del aire y
dimetro de la luz de las vas. La ventilacin cambia por cambios en
la frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiracin.
Difusin Difusin
Paso del aire por el lecho
capilar En la difusin se produce el paso del aire por el lecho capilar
Intercambio gaseoso en la pulmonar, se da un intercambio gaseoso a travs de la barrera hema
barrera hematogaseosa togaseosa entre los alvolos pulmonares y la sangre, el oxgeno y el
Oxgeno de los alvolos a dixido de carbono pasan de los alvolos a la sangre y viceversa. La
la sangre difusin es favorecida ya que el capilar est en ntimo contacto con
Dixido de carbono de la la pared alveolar, los capilares a manera de red rodean al alvolo, as
sangre a los alvolos una pelcula de sangre lo recubre. Los glbulos rojos en el capilar ha
Intercambio de gases cen contacto con el alvolo, y se realiza el intercambio gaseoso. El
Entre los alvolos y la san- intercambio de gases se realiza en los pulmones entre el aire que
gre venosa de capilares llega a los alvolos y la sangre venosa de los capilares pulmonares a
Membrana alvolo capilar travs de la membrana alveolo capilar. En forma pasiva se realiza la
difusin, de acuerdo con la presin parcial del oxgeno (O2) y dixido
De la Ventilacin a la Respiracin
de carbono (CO2). Como la presin parcial de O2 es mayor en los al

Intercambio de gases
volos que en los capilares pulmonares, el O2 pasa al interior de los
capilares hasta que la presin parcial de O2 se iguala a ambos lados de Difusin pasiva
la membrana alvolo capilar. La difusin de CO2 se realiza en sentido Presin parcial de O2
inverso. Al ser mayor la presin parcial del CO2 en los capilares que mayor en alvolos que en
en los alvolos, pasa por difusin hacia los alvolos hasta que las capilares
presiones se igualan en ambos lados de la membrana alvolo capilar. O2 pasa al interior de los
capilares
Difusin de CO2 en sentido
Transporte de Gases en Sangre inverso
Los gases entran en el torrente sanguneo, se disuelven en el

plasma, forman uniones qumicas, el 97% del O2 se une a hemoglobi
na, como oxihemoglobina. El 3% del oxgeno queda disuelto en el Transporte de gases
plasma, se realiza un intercambio en los tejidos, y se distribuye a
todas las clulas. Por diferencia de presin entre el exterior y el inte O2 se une a hemoglobina
(oxihemoglobina)
rior de las clulas tisulares y las clulas sanguneas, la presin del O2
Intercambio en los tejidos
es mayor en las clulas sanguneas y se difunde, la hemoglobina se Distribucin a todas las
une al oxgeno cuando aumenta la presin de ste y disminuye la del clulas
CO2, el CO2 forma la carboxihemoglobina, el intercambio de CO2 se
realiza igual que el O2, pero en sentido inverso. El CO2 del capilar
pulmonar procede del metabolismo celular, la mayor parte del CO2
se une al H2O para dar H2CO3, que se disocia en CO2 y H+ (80%), el
15% va unido a la carboxihemoglobina y el 5% va libre.
En sntesis la cantidad de oxihemoglobina transportada depende de
factores temperatura, pH y presin atmosfrica, si cambian, como en
34 la altitud, se produce mayor dificultad para respirar. El dixido de
carbono transportado en sangre est diluido en el plasma en bicarbo
natos, con protenas del plasma, o como carboxihemoglobina. Ante Respiracin celular
exceso de monxido de carbono en el ambiente, en la respiracin se Intercambio de gases entre
produce combinacin con hemoglobina y forma carboxihemoglobi sangre y tejidos
na, de modo que el oxgeno no se puede combinar con la hemoglo Oxgeno pasa a clulas
bina, lo que produce la muerte. Reacciones bioqumicas
celulares
Respiracin Celular Obtencin de energa

Gluclisis
Liberacin de dixido de
La respiracin es el intercambio de gases entre sangre y tejidos, el carbono y agua
oxgeno pasa a clulas, que es el ltimo proceso respiratorio median
te reacciones bioqumicas celulares, para obtener energa por oxida Respiracin celular
ciones sucesivas en la gluclisis y liberacin de dixido de carbono
Proceso mitocondrial
y agua. Ciclo de Krebs
La respiracin celular es el proceso mitocondrial, que despus de Cadena respiratoria
reacciones qumicas genera energa, proceso qumicobiolgico que Sntesis de ATP
se realiza mediante la gluclisis, el ciclo de Krebs y la cadena respi
ratoria. En la matriz de la mitocondria se localizan las enzimas res Gluclisis
ponsables de la oxidacin de los cidos grasos, los aminocidos, el Citoplasma celular
cido pirvico y el ciclo de Krebs, y en la membrana interna estn los Diez reacciones
sistemas dedicados al transporte de los electrones que se desprenden Dos molculas de cido
en las oxidaciones y un conjunto de protenas encargadas de acoplar pirvico
la energa liberada del transporte electrnico con la sntesis de ATP. Acetil-CoA
La gluclisis se efecta en el citoplasma celular, consiste en diez re Oxidacin
acciones que transforman una molcula de glucosa en dos molculas CO2
de cido pirvico. El producto ms importante de la degradacin de H2O
los carburantes metablicos es acetil-CoA, (cido actico activado

con la coenzima A), que contina su proceso de oxidacin hasta con
vertirse en CO2 y H2O, mediante el ciclo de Krebs que se realiza en la
matriz de la mitocondria.
En el ciclo de Krebs se logra la oxidacin total de los dos tomos de
carbono y liberacin de CO2; los electrones de alta energa obteni
dos en las sucesivas oxidaciones se utilizan para formar NADH y
FADH2, que luego entrarn en la cadena respiratoria. Los electrones
almacenados en el NADH y FADH2, irn pasando por transportado
res, situados en las crestas mitocondriales; la disposicin de los trans
portadores permite que los electrones salten de unos a otros, libe
rando energa que sirve para formar un enlace entre el ADP y el P+,
que da lugar a una molcula de ATP. El ltimo aceptor de electrones
es el oxgeno molecular y la consecuencia ser la formacin de agua.
Control de la Respiracin
La respiracin est regulada por estmulos qumicos, la venti
Control de la respiracin
lacin se altera con variaciones en las concentraciones sanguneas de
Estmulos qumicos CO2, O2 e hidrogeniones. El centro respiratorio en la protuberancia
Hidrogeniones cerebral controla las neuronas del bulbo raqudeo para la ventilacin.
Sensores Hay sensores que inducen estimulacin de msculos respiratorios.
Variaciones de [H+] Los principales sensores estn en el Bulbo Raqudeo, este centro tam
Sistema lmbico bin es sensible a las variaciones de [H+], si disminuye [H+] se puede
producir alcalosis, que estimula el rea quimio sensible y se producen
variaciones respiratorias. Al aumento de [H+] se produce acidosis 35
con variaciones respiratorias. Hay mecanoreceptores pulmonares,
receptores de distensin, receptores vasculares; receptores en senos
carotideos y en cuerpos articos sensibles a variaciones de PO2, PCO2
y pH; receptores articulares y musculares registran contraccin mus
cular y sensores del sistema lmbico que con las emociones estimulan
e inhiben la respiracin. Se informa a los centros respiratorios para
regular el automatismo respiratorio.
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Respuesta Inmune del Tracto
Respiratorio
Dr. Eduardo Sada Daz, Dr. Bruno T. Rivas Santiago,
Dra. Martha Torres Rojas, Dra. Karen Bobadilla Lozoya
El pulmn es uno de los rganos que ms contacto tiene con los

Respuesta inmune
microorganismos; inhala aproximadamente 10 000 litros de aire al
da, por lo que est expuesto a una enorme cantidad de microorganis- Pulmn, uno de los rganos
mos que la mayora de las veces son incapaces de colonizarlo debido que ms contacto tiene con
los microorganismos
a una respuesta inmune innata efectiva, la cual, en el pulmn, est
Inhala aproximadamente
dada principalmente por barreras fsicas, as como por clulas de de- 10 000 litros de aire al da
fensa como los neutrfilos, macrfagos, clulas cebadas, basfilos,
Microorganismos son inca-
eosinfilos y clulas asesinas (NK). paces de colonizarlo
Se pensaba que las clulas epiteliales slo actuaban como barrera Respuesta inmune innata
fsica y secretando moco y algunas enzimas. Recientemente se des- efectiva
cribi que las clulas epiteliales contribuyen activamente con el siste- Barreras fsicas
ma inmune secretando varias molculas relacionadas con la respuesta Clulas de defensa
inmune, como las quimiocinas, citocinas y defensinas, entre otras.
Reconocimiento de molculas propias

de patgenos por las clulas epiteliales
Una vez que los microorganismos son inhalados establecen con-
tacto, primeramente, con las clulas epiteliales; stas, aparte de tener Reconocimiento de molculas
un papel estructural, tienen uno en la respuesta inmune primaria en Microorganismos inhalados
contra de microorganismos, ya que pueden reconocer al microorganis- establecen contacto
mo e iniciar una respuesta inmune. Se sabe que los microorganismos Con las clulas epiteliales
tienen molculas propias, que pueden ser reconocidas por el sistema Pueden reconocer al mi-
inmune, son llamadas molculas asociadas a patgenos (PAM, por croorganismo
sus siglas en ingls), y reconocidos por receptores localizados sobre Los microorganismos tienen
la membrana de las clulas husped. Estos receptores son conocidos molculas propias (PAM)
como receptores de reconocimiento de patgenos (PRR, por sus siglas Receptores de reconoci-
en ingls), de los cuales podemos mencionar las lectinas de unin a miento de patgenos (PRR)
manosa (MBL), receptores tipo toll, CD14, entre otros. No obstante Lectinas de unin a
que las clulas de defensa clsicas, como los macrfagos, neutr- manosa (MBL)
Receptores tipo toll (TLR)
filos y clulas dendrticas tienen una gran cantidad y variabilidad de
CD14
este tipo de receptores, las clulas epiteliales del tracto respiratorio
Ligandos muy variados
tambin poseen este tipo de receptores.
Los ligandos para este tipo de receptores son muy variados; pueden
ser molculas constituyentes de la membrana de bacterias u hongos o
material gentico de bacterias o virus. A la fecha, se han reconocido
varios PRR en la superficie de las clulas epiteliales del pulmn. Los
PRR se pueden presentar de manera soluble en secreciones o en la
circulacin; tal es el caso de MBL, o bien, este tipo de receptores
pueden estar presentes en la superficie de la clula con una porcin
intracelular y una extracelular; dentro de esta clase, en las clulas epi-

Reconocimiento de molculas
teliales destacan los receptores parecidos a toll (tolllike receptors,
La unin de los TLR con su [TLR]) que se han estudiado mucho a lo largo de los ltimos diez
ligando induce aos, habiendo identificado 13 TLR. La unin de los TLR con su li-
Activacin de una gran gando induce la activacin de una gran variedad de genes en las c-
variedad de genes
lulas epiteliales que regulan la expresin de IL6, TNF, receptores de
Regulan la expresin de
IL6, TNF, receptores de
quimiocinas y pptidos antimicrobianos.
quimiocinas y pptidos Algunos componentes propios de la respuesta inmune pueden servir
antimicrobianos de ligandos para los TLR de las clulas epiteliales del tracto respira-
torio, tal es el caso de la protena surfactante tipo A (SPA), la cual
tambin es capaz de activar macrfagos alveolares va TLR4 e inducir
la produccin de IL8 en las clulas epiteliales. Los pptidos antimi-
crobianos defensina2 murina (mBD2) y LL37, son otro ejem-
plo claro de activacin va TLR. Este tipo de pptido antimicrobiano
puede activar clulas dendrticas inmaduras va TLR4, dando como
resultado un aumento de molculas coestimulatorias y la maduracin
de la clula dendrtica.
Respuesta de las clulas epiteliales

del tracto respiratorio a patgenos
Como se mencion, las clulas epiteliales primero tienen que re-
Respuesta de las clulas conocer las molculas propias del patgeno o molculas mediadoras
epiteliales
de inflamacin y lo logran principalmente a travs de receptores como
Tienen que reconocer los TLR y CD14. Existe una gran variedad de molculas que pue-
las molculas propias del den ser secretadas por las clulas epiteliales en respuesta a PAM, de 37
patgeno las cuales podemos resaltar los pptidos antimicrobianos por su gran
A travs de receptores versatilidad. Los pptidos antimicrobianos tienen la capacidad de
como los TLR y CD14
matar directamente al microorganismo, sirven como quimioatrayen-
Secretan
tes, opsonizan, son puente entre la inmunidad innata y la inmunidad
Pptidos antimicrobianos adaptativa al inducir la maduracin de clulas dendrticas inmaduras;
Tienen la capacidad de
adems, participan en la reparacin de tejido afectado, promoviendo
matar directamente al
microorganismo la angiognesis y proliferacin celular.
Sirven como quimioatra- Las molculas que tienen un efecto microbicida directo son principal-
yentes mente los pptidos antimicrobianos, de bajo peso molecular (34.5
Opsonizan kD) y son principalmente catinicos; tienen un amplio espectro en
Puente entre la inmunidad contra de bacterias Gram positivas, Gram negativas, hongos y virus
innata y la inmunidad envueltos. Los pptidos, por su carga positiva, son atrados por la
adaptativa membrana del microorganismo que regularmente tiene carga negati-
Participan en la repara- va. La unin de los pptidos con la membrana ocasiona que se aglu-
cin de tejido afectado
tinen formando poros en la membrana del microorganismo, llevando
Tienen un amplio espectro
contra bacterias, hongos y as a su lisis. Los pptidos antimicrobianos son sinrgicos con mol-
virus envueltos culas de defensa, tales como la lisosima y la lactoferrina. De acuerdo
Forman poros en la mem- con su estructura, existen varias clasificaciones de este tipo de ppti-
brana del microorganismo dos antimicrobianos; hay dos tipos muy importantes en el tracto res-
Dos tipos muy importantes piratorio, las catelicidinas y las defensinas. Estos pptidos son produ-
de pptidos cidos principalmente por las clulas epiteliales y por algunas clulas
Catelicidinas fagocticas; en su mayora son inducibles, el estmulo puede ser por
Defensinas citocinas proinflamatorias como TNF e IL1, PAM u otro tipo de
pptidos antimicrobianos como catelicidinas, pero tambin existen
aquellos que son sintetizados constitutivamente como es el caso de la
defensina1. Se ha observado que en algunas enfermedades de pul-
Respuesta Inmune del Tracto Respiratorio
mn como fibrosis qustica, neumona infecciosa, bronquitis crnica,

sarcoidosis y fibrosis pulmonar idioptica, los niveles de defensinas
estn claramente aumentados, lo que indica que son inducibles y estn
involucradas dentro de la inmunopatognesis de varias enfermedades;
tal es el caso de la neumona causada por Pseudomonas aeruginosa,
donde se ha visto que se incrementa la cantidad de defensina2 en
el lavado bronquiolo alveolar; adems, se observ que este tipo de
bacteria es susceptible a la accin bactericida de este tipo de defen-
sina. En enfermos con fibrosis qustica, la alta cantidad de NaCI en
pulmn de estos pacientes inactiva las defensinas de ste debido a la
carga del NaCI, misma que da lugar a una infeccin por Pseudomonas
aeruginosa muy difcil de controlar; inclusive, cuando hay una gran
cantidad de anticuerpos circulantes en contra de Pseudomonas aeru-
ginosa, la neumona progresa hasta sus ltimas consecuencias al estar
inactivas las defensinas.
El Mycobacterium tuberculosis (Mtb) puede invadir las clulas epite-
liales del pulmn y quedar ah de forma latente; por otra parte, estudios Respuesta de las clulas
recientes han demostrado que las clulas epiteliales son capaces de epiteliales
producir xido ntrico en respuesta a esta invasin y eliminar la My Capaces de producir xido
cobacteria. Se ha demostrado que Mtb induce la expresin de de ntrico en respuesta a M.
fensina2 en clulas epiteliales de pulmn y que ste pptido mata a tuberculosis
Mtb; tambin, ha demostrado que ratones que producen una mayor Tienen efecto quimiotctico
cantidad de defensina3 murina, son menos susceptibles a desarro- sobre clulas dendrticas
inmaduras
llar tuberculosis pulmonar progresiva, que los producidos en menor
Secretan citocinas,
escala. Los datos revelan que los pptidos antimicrobianos generados
quimiocinas, protenas
por las clulas epiteliales de pulmn colaboran en la respuesta inmu-
38 ne innata y tienen una actividad antimicrobiana directa hacia Mtb. En
surfactantes y factores del
complemento
otros estudios se ha visto que ratones knock out para el gen defen-
sina1, sucumben a la infeccin de Haemophilus influenzae. La so-
breexpresin causada por transfeccin viral de la protena antimicro-
biana18 relacionada con cetelina, la cual es el homlogo de LL37,
dio como resultado el aumento de la respuesta inmune innata mediada
por pptidos antimicrobianos en neumona y choque sptico, habiendo
una gran diferencia significativa entre los animales no transfectados
y los transfectados. Otro experimento contundente para demostrar la
importancia de los pptidos antimicrobianos secretados por las clulas
epiteliales, fue donde se demostr que los portadores de Staphylococ-
cus aureus en nariz tenan una pobre actividad antimicrobiana en los
fluidos nasales.
Las clulas epiteliales, adems de producir defensinas y LL37 que
tienen actividad antimicrobiana directa, efecto quimiotctico, sirven
como puente entre la inmunidad innata y la adaptativa, ya que tienen
efecto quimiotctico sobre clulas dendrticas inmaduras, promue-
ven angiognesis y proliferacin para la cicatrizacin de tejido da-
ado; las clulas epiteliales tambin secretan citocinas, quimiocinas,
protenas surfactantes y algunos factores del complemento como C3.
En los ltimos diez aos se ha puesto mucho nfasis a la respuesta
inmune innata en pulmn y, se ha llegado a la conclusin de que las
clulas epiteliales del tracto respiratorio desempean un papel muy
importante en este tipo de inmunidad, en algunos casos cruciales para
la evolucin o control de algunas enfermedades. Las clulas epitelia-
les cuentan con una amplia variedad de molculas que colaboran en
la respuesta inmune del hospedero; estas molculas cuentan con acti-
vidad muy variada, desde ser antibiticos endgenos hasta un puente

con la inmunidad adquirida. Se ha visto tambin que el sistema de
reconocimiento de las clulas epiteliales es muy amplio y pueden
reconocer una amplia gama de molculas potencialmente dainas
para el hospedero. Asimismo, se ha empezado a estudiar ms acerca
del papel de las clulas epiteliales en las diferentes inmunopatogne-
sis de las enfermedades infecciosas; sin embargo, hace falta todava
mucho por explorar, por ejemplo, posibles polimorfismos existentes
en genes de la repuesta inmune en las clulas epiteliales de pulmn
y cmo estos polimorfismos pueden o no, hacer ms susceptible a
individuos hacia cierto tipo de enfermedades.
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40
Agentes Patgenos de las Infecciones
Respiratorias
Dr. Ral Romero Cabello, Dra. Yolanda Garca Yez, Dr. Manuel Gutirrez Quiroz
Las infecciones respiratorias son enfermedades transmisibles del

Infecciones respiratorias
aparato respiratorio que afectan desde la nariz hasta los alvolos, se
pueden enlistar de la siguiente manera, que incluye las patologas Rinitis
ms frecuentes y algunas que inicialmente son irritativas o alrgicas Resfriado comn
y luego se infectan: rinitis, catarro comn, gripe, otitis, amigdalitis, Otitis
sinusitis, epiglotitis, faringitis, abscesos farngeos, celulitis, adenoi Amigdalitis
ditis, laringitis, laringotraquetis, traquetis, epiglotitis, traqueobron Sinusitis
quitis, Crup, influenza, bronquiolitis, bronquitis, sndrome bronquial Epiglotitis
obstructivo, asma, sndrome coqueluchoide, neumona, papilomato Faringitis
sis, absceso pulmonar, pleuritis, derrame pleural y tuberculosis pul Abscesos farngeos
Celulitis
monar.
Adenoiditis
La causa de estos procesos infecciosos es bacteriano y viral, princi Laringitis
palmente, aunque tambin las hay micticas y parasitarias; los que se Laringotraquetis
trasmiten por secreciones de la va respiratoria, por contigidad o por Traquetis
va hematgena; en este manual se presentan virus y bacterias, que Epiglotitis
son los ms comunes en el ejercicio diario de la atencin mdica en la Traqueobronquitis
consulta, y que por tanto representan el reto cotidiano de todo mdico Crup
en ejercicio clnico en la atencin de nios y adultos. Influenza
De los virus que participan en estas patologas del aparato respirato Bronquiolitis
rio tenemos: Rinovirus, Coronavirus, Influenza virus, Parainfluenza Bronquitis
virus, Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio, Metapneumovirus Sndrome bronquial
Humano, Bocavirus Humano, Mimivirus y Enterovirus. obstructivo
Asma
De los microorganismos bacterianos que pueden generar estas enfer Sndrome coqueluchoide
medades tenemos: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyoge- Neumona
nes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma Papilomatosis
pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella pneumophila, Staphylococ- Absceso pulmonar
cus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Bor- Pleuritis
detella pertussis, bacterias anaerobias, Rickettsias, y otros bacilos Derrame pleural
gram negativos. Tuberculosis pulmonar
Hay agentes micticos y parasitarios que tambin pueden generar
problemas en el aparato respiratorio, sin embargo no se tratan en este
manual, primero porque no son problema cotidiano, y segundo por
que no pretendemos hacer un tratado de infeccin respiratoria, solo
haremos mencin de dos que se asocian frecuentemente al husped
inmunocomprometido: Candida spp. y Pneumocistis jirovecii.
Agentes Patgenos de las Infecciones Respiratorias
VIRUS
Rinovirus
Rinovirus pertenecen a los Picornaviridae, virus pequeos de 20
Agentes patgenos
a 30 nm de dimetro, con RNA de una sola cadena, cpside de 20
respiratorios
caras con 32 capsmeros, 24 protomeros y 12 pentmeros y son virus
Virales desnudos e hidratados; genoma de una cadena de 7 200 bases.
Rinovirus
Coronavirus Coronavirus
Influenza virus Los Coronavirus pertenecen a la Familia Coronaviridae, virus
Parainfluenza virus esfricos, de 60 a 200 nm, con RNA, envoltura lipdica con proyec
Adenovirus ciones en forma de masa, que le da aspecto de corona solar, tienen
Virus Sincitial Respiratorio antgenos de glicoprotenas superficiales y de nucleoprotenas en for
Metapneumovirus Humano ma interna, algunas cepas tienen hemaglutinina y neuraminidasa, de
Bocavirus Humano las glucoprotenas se han caracterizado a la E1, E2 y E3, la E1 es una
Mimivirus glucoprotena transmembranal, la E2 en la glucoprotena de adheren
Enterovirus cia a la membrana celular y la E3 se relaciona a la hemaglutinina-
neuraminidasa.
Virus Influenza
Los Virus Influenza pertenecen a la familia Ortomyxoviridae, son
pleomrficos, esfricos de 80 a 120 nm, filamentosos ms grandes,
envoltura de origen de membrana de clula del husped, con neu
raminidasa y hemaglutinina, la nucleocpside mide de 9 a 15 nm,
genoma viral con RNA de una cadena sencilla de sentido negativo,
fragmentada en ocho partes. Estos virus se clasifican en tipos A, B, y
42 C, y subtipifican los tipo A por sus variantes en la hemaglutinina y la
neuraminidasa.
Virus Parainfluenza
Los Virus Parainfluenza pertenecen a la familia Paramyxoviri-
dae, esfricos o pleomrficos, de 160 a 300 nm, genoma con ARN
helicoidal, de cadena sencilla, sentido negativo, segmentado, el cen
tro o core es filamentosos estn envueltos con una bicapa lipdica
derivada del husped, con glicoprotenas hemaglutinina y neurami
nidasa, tienen una protena de fusin, protena F, que forma espigas
salientes de la envoltura y participa en la fusin de las membranas del
husped y de la clula viral, como inicio de la infeccin.
Adenovirus
Estos virus pertenecen a la familia Adenoviridae, tienen forma
icosadrica, de 70 a 80 nm, sin envoltura, con cpside de 252 cap
smeros; 240 hexones y 12 pentones con fibra de protenas de adhe
rencia; genoma con ADN de doble cadena. Se conocen 49 serotipos
organizados en 6 subgrupos, los serotipos 40 y 41 se les conoce como
Adenovirus entricos y son responsables de gastroenteritis.
Virus Sincitial Respiratorio
Virus Sincitial Respiratorio pertenece a la familia Paramyxovi-
ridae, al gnero Pneumovirus, no tiene actividad hemoltica ni de
neuroaminidasa, es virus pleomrfico de 150 a 300 nm, genoma de
RNA de una cadena en sentido negativo, envoltura lipoproteca, nu
cleocpside helicoidal de 12 a 15 nm de dimetro con valor de sedi
mentacin de 50s y un peso molecular de 5 000 KD. El genoma viral
es una hebra sencilla de RNA no segmentada, de polaridad negativa,

codifica 11 protenas de 9 estructurales y 2 no estructurales. La repli
cacin viral se lleva a cabo en el citoplasma.
Metapneumovirus Humano
Este virus pertenece a la familia Paramyxoviridae, tiene genoma
con RNA de un filamento sencillo de sentido negativo, muy parecido
al del Virus Sincitial Respiratorio, pero sin los genes no-estructurales,
NS1 y NS2, codifica para ocho protenas estructurales. El Metap
neumovirus Humano es genticamente similar al Metapneumovirus
aviar tipo C.
Bocavirus Humano
Bocavirus Humano, es un parvovirus, de 20 nm de dimetro, sin
envoltura, genoma de ADN, una hebra, se ha identificado tres cepas:
HBoV, HBoV-2, y HBoV-3.
Mimivirus
Los Mimivirus pertenecen a una nueva familia denominada
Mimiviridae, virus nucleocitoplasmticos de ADN de gran tamao
(NCLDV), miden alderredor de 500 nm, ADN de doble cadena, con
1 181 404 pares de bases, y 1 262 genes.
Enterovirus
Enterovirus es un gnero de virus de ARN de sentido positivo, se
han identificado 66 serotipos, clasificados en cuatro grupos: Polio
virus, Coxsackie A, y Echovirus. Los Enterovirus aislados reciente 43
mente han sido nombrados con un sistema de nmeros consecutivos:
EV68, EV69, EV70. Se conocen 62 enterovirus, adems de los Polio
virus, que causan enfermedades en humanos: 23 Coxsackie A virus, 6
Coxsackie B virus, 28 Echovirus, y otros 5 Enterovirus.
BACTERIAS
Streptococcus pneumoniae
Bacteria ovoide o esfrica, Gram positiva, agrupada en pares y
cadenas cortas, mide de 0.7 a 1.4 micras, algunas cepas con cpsu Agentes patgenos
la; estas bacterias son inmviles, aerobias y anaerobias facultativas, respiratorios
producen hemlisis, forman colonias redondas con un elevamiento Bacterianos

central; las cepas capsuladas forman colonias mucoides. Son fermen Streptococcus pneumoniae
tadores de glucosa y productores de cido lctico. Sus productos ex Streptococcus pyogenes
tracelulares son hemolisina, leucocidina y substancia productora de Haemophilus influenzae
lesiones purpricas. Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pyogenes Chlamydia spp.
Cocos pequeos, inmviles, agrupados en cadenas, Gram posi Legionella pneumophila
tivos, con microcpsula, fimbrias, son aerobios y anaerobios facul Staphylococcus aureus
tativos, fermentadores, producen cido lctico, algunas cepas hacen Pseudomonas aeruginosa
licuefaccin de la gelatina y producen amoniaco a partir de arginina, Klebsiella pneumoniae
esculina y cido hiprico. Se clasifican en grupos. Bordetella pertussis
Bacterias anaerobias
Haemophilus influenzae
Bacterias de forma de bacilos o cocobacilos, Gram negativos,
microaeroflicos, pueden ser aerobios y anaerobios, algunos forman
cpsula, algunos forman pilis, catalasa positivos o negativos, oxida

sa negativos, glucosa positivos, algunos son indol positivos, ornitina
descarboxilasa positivos, reducen nitratos a nitritos y requieren de
factores V y X.
Moraxella catarrhalis
Bacteria en forma de bacilo corto o cocobacilo, Gram negativa,
agrupados en parejas o pequeas cadenas, algunas especies son cap
suladas, son inmviles, oxidasa positiva y catalasa positiva, hemol
ticos y, aerobios y anaerobios facultativos.
Mycoplasma pneumoniae
Bacterias pleomrficas, cocos, tubulares, circulares o estrellados,
Gram negativos, que se tien con Giemsa, miden 200 a 300 nm, care
cen de pared celular, tienen una membrana trilaminar con protenas,
lpidos y colesterol; metablicamente son aerobios y anaerobios fa
cultativos, glucosa positivos, requieren lpidos y colesterol, reducen
el azul de metileno y el tetrazolio, producen cido sulfhdrico y he
mlisis alfa o beta.
Chlamydia spp.
Bacterias intracelulares obligadas, no sintetizan ATP ni tienen
vida libre, inmviles, filtrables e intracitoplasmticos se establecen
en el citoplasma de las clulas que invaden; Gram negativas se tien
con Giemsa, Machiavello y Castaeda. Poseen cuerpo elemental de
0.2 a 0.4 micras, de pared bilaminar; el cuerpo reticular se multiplica
44 en las vacuolas de las clulas husped y crecen en embrin de pollo
y cultivo celular.
Legionella pneumophila
Bacteria bacilar, o cocobacilar, Gram negativa, mvil, catalasa
positiva, hace licuefaccin de la gelatina. Es intracelular facultativa.
Staphylococcus aureus
Bacteria del grupo de los cocos pigenos, que es un coco Gram
positivos, se agrupa en racimos, inmvil, metabolicamente microae
roflico y anaerobio, oxidasa negativo, catalasa positivo, coagulasa
positivo; y tiene los siguientes factores de patogenicidad: adhesina,
coagulasa, lipasas, hialuronidasa, estafiloquinasa, nucleasa, hemoli
sinas, esfingomilinasa, enterotoxinas, exfoliatina y exotoxinas pir
genas.
Pseudomonas aeruginosa
Bacilos Gram negativos, mviles, poseen fimbrias y pilis, algunas
especies microcpsula, metablicamente son aerobios, oxidasa posi
tivos, catalasa positivos, fermentadores negativos, con pigmentos hi
drosolubles; sus factores de patogenicidad: endotoxina, glucolpido,
colagenasa, fosfolipasa, lecitinasa, hemolisinas, exotoxina A, exoto
xina S, enterotoxina, glucoprotena slime, elastasa, proteasas, lecitina
PA-I y fosfolipasa C.
Klebsiella pneumoniae
Bacteria inmvil, Gram negativa, anaerobia facultativa, con cp
sula de polisacridos.
Bordetella pertussis
Bacteria de la familia Brucellaceae, cocobacilo con dimetros de
0.3 a 0.5 por 0.5 a 1.5 micras, Gram negativa, se presenta sola, en
parejas o cadenas, inmvil, con cpsula y fimbrias, metablicamente
aerobia y anaerobia facultativa, catalasa positiva, oxidasa positiva, y
no fermentadora.
Bacterias anaerobias
Estas bacterias se clasifican en los siguientes grupos: Bacilos
Gram negativos, Bacilos Gram positivos, Cocos Gram positivos,
Cocos Gram negativos. Como representativo, por su importancia a
continacin presentamos dos microorganismos:
Bacteroides, que es una bacteria en forma de bacilos rectos o lige
ramente curvos, inmviles, Gram negativos, de 0.5 a micra por 5
micras, se observan solos o en pares, son fermentadores, hidroli
zan casena, gelatina, protenas, colgena y esculina y desde luego
son anaerobios.
Fusobacterium, bacteria bacilar recta o ligeramente curva, de ex
tremos adelgazados, inmvil, Gram negativa y anaerobia.
OTROS PATGENOS
Pneumocystis jirovecii
Organismo unicelular, presenta formas de quiste esfrico de 4 a 8 Agentes patgenos 45
m de dimetro, de paredes gruesas, con 4 a 8 corpsculos, dimetro respiratorios
de 1 a 5 micras, y trofozoto mide de 1.5 a 7 m, de forma ameboide Otros organismos

con ncleo pequeo y membranas flexibles. Estos micoorganismos Candida spp.
son causa de neumona. Pneumocistis jirovecii
Candida spp.
Candida es una levadura capaz de producir pseudomicelio, mi
croorganismo unicelular globoso u ovoide de 3 a 7 micras, forma
yemas gemantes, en tejidos del husped se observan levaduras con
seudofilamentos; se caracteriza por produccin de pseudomicelio,
desarrollo de tubos germinativos, formacin de clamidosporas, ade
ms zimograma y auxograma.
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46
Rinitis Alrgica e Infecciosa
Etiologa
La rinitis se define como la inflamacin del epitelio que reviste la
Etiologa
nariz. Existen diferentes causas de rinitis, aproximadamente el 50% de
los casos de rinitis son por alergias. En la rinitis alrgica, los sntomas Inflamacin del epitelio que
se presentan como resultado de un proceso inflamatorio producido por reviste la nariz
50% de los casos son por
una respuesta inmune mediada por inmunoglobulina E (IgE), contra
alergias
alrgenos presentes en plenes, hongos, pelo o caspa de animales,
Los sntomas se presentan
caros del polvo, etc. Esta respuesta inmune libera mediadores in- como resultado de un
flamatorios, activa y recluta clulas inflamatorias en la mucosa nasal. proceso inflamatorio
Una historia clnica completa es el mtodo diagnstico ms efec- Factores genticos
tivo para la identificacin de la rinitis alrgica (RA). Debido a que
la rinitis alrgica y no alrgica pueden tener sntomas parecidos y
porque requiere cada una manejo diferente, es conveniente hacer un
adecuado diagnstico diferencial.
Existen factores que facilitan el desarrollo de la rinitis alrgica. Los
factores genticos son de gran importancia, los hijos de personas
atpicas, madres con asma y tener niveles altos de IgE a los 9 meses
y 6 aos de edad han demostrado ser factores para predisponer al
desarrollo de RA. Se ha sugerido que la respuesta de anticuerpos IgE
a plenes puede estar controlada por genes asociados a un haplotipo
particular de HLA.
La clasificacin actual de la rinitis alrgica de acuerdo al documento
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) se basa en el tiem-
po de presentacin y gravedad de los sntomas, y la afectacin de la
calidad de vida:
Intermitente Persistente
<4 das a la semana >4 das a la semana
o <4 semanas y >4 semanas
Leve Moderada/Grave
sueo normal uno o ms puntos:
sin impedimento de las actividades diarias, sueo anormal
deporte, tiempo libre impedimento de las actividades diarias,
escolaridad y trabajo normales deporte, tiempo libre
sin sntomas problemticos escolaridad y trabajo alterados
sntomas problemticos
El diagnstico diferencial de las causas de obstruccin nasal y rino

Otras causas
rrea debe hacerse con: causas infecciosas, donde sobresale por mucho
Infecciosas la etiologa viral, que es prcticamente indistinguible del resfriado
Viral comn. Entre los agentes que producen dao a la mucosa nasal tene
Rinovirus mos a los Rinovirus, que tienen ms de 100 serotipos, los Corona-
Coronavirus virus, Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adeno-
Virus Sincitial Respiratorio virus, Metapneumovirus Humano, Bocavirus Humano, Enterovirus
Parainfluenza como los virus Coxsackie y ECHO. Estos agentes se comentarn en
Influenza captulos ms adelante en esta obra.
Adenovirus
Metapneumovirus Hu- Otras causas no alrgicas de rinitis son anatmicas como desviacio-
mano nes del septum, cornetes hipertrficos, hipertrofia adenoidea, presen-
Bocavirus Humano cia de cuerpos extraos, tumoraciones, atresia de coanas; tambin hay
Enterovirus causas inmunolgicas como granulomatosis de Wegener, sarcoidosis,
Anatmicas granuloma de lnea media, lupus eritematoso sistmico, sndrome de
Desviaciones del septum Sjgren, pliposis nasal; por alteraciones en la fisiologa de la va
Cornetes hipertrficos area como sndrome de discinesia ciliar, rinitis atrfica, por altera
Hipertrofia adenoidea ciones hormonales (hipotiroidismo, embarazo, ejercicio); inducida
Inmunolgicas por frmacos, etc.
Granulomatosis de We-
gener
Sarcoidosis
Epidemiologa
Granuloma de lnea La prevalencia de RA reportada en estudios epidemiolgicos en
media diferentes pases es de 3 a 50%, particularmente en adolescentes.
Lupus eritematoso sis-
tmico La prevalencia de rinitis alrgica estacional en la poblacin general
Alteraciones en la fisiologa es de 10% y la rinitis alrgica perenne de 10 a 20%. La RA afecta 20
48 Sndrome de discinesia a 40 millones de personas en Estados Unidos de Amrica.
ciliar La frecuencia de RA en la poblacin ha aumentado, al igual que otras
Rinitis atrfica enfermedades mediadas por IgE, en las ltimas dcadas. Algunos es-
Alteraciones hormonales tudios muestran que la rinitis alrgica estacional ha aumentado su
prevalencia de 4 a 8% en un perodo de 10 aos; tambin se ha obser-
Epidemiologa vado un aumento de pruebas cutneas positivas a algn alrgeno de
Prevalencia de 3 a 50%
39 a 50% en el mismo perodo.
Particularmente en adoles- La RA es la enfermedad alrgica ms frecuente y una de las enferme-
centes dades crnicas que inicia durante los primeros aos de vida, y ms
Rinitis alrgica estacional afecta a menores de 18 aos.
prevalencia 10%
Rinitis alrgica perenne
prevalencia de 10 a 20%
Fisiopatologa
En condiciones normales, la mucosa nasal humidifica y limpia el
Fisiopatologa aire inspirado, y varios factores de la inmunidad innata y adquirida
Tendencia a desarrollar una coadyuvan en la homeostasis de las vas areas. En la RA estos me-
respuesta inmune depen- canismos no funcionan adecuadamente.
diente de Los individuos atpicos tienen la tendencia a desarrollar una respues
IgE ta inmune dependiente de IgE, mastocitos y linfocitos T cooperadores,
Mastocitos del perfil Th2. La exposicin por tiempo prolongado a concentraciones
Linfocitos T cooperadores, bajas de alrgenos, como plenes, heces de caros, cucarachas, entre
Th2
otros, favorece la presentacin de alrgenos por clulas presentadoras
Sntesis de IgE alrgeno-
especfica
de antgenos a linfocitos T CD4+, que producen y liberan IL-4, IL-5,
Infiltracin de la mucosa
IL-13 y otras citocinas de la respuesta Th2. Esta respuesta induce la
por clulas plasmticas, sntesis de IgE alrgeno-especfica, que resulta en la infiltracin de
mastocitos y eosinfilos. la mucosa por clulas plasmticas, mastocitos y eosinfilos. Una vez
que el paciente est sensibilizado a algn alrgeno, las exposiciones
subsecuentes disparan una cascada de eventos que resultan en la sin-

tomatologa de la RA.
La respuesta inmunitaria en la RA se presenta como dos fases: fase
inmediata o temprana y fase tarda. En la fase temprana, que ocurre Respuesta inmunitaria
inmediatamente despus de la exposicin alergnica, aumenta el Dos fases
nmero de mastocitos recubiertos por IgE que llegan al epitelio, y Fase inmediata o tem-
reconocen al alrgeno depositado en la mucosa y liberan sus grnu- prana
los. El resultado de sta degranulacin es la liberacin de mediadores Fase tarda
como histamina, triptasa (marcador especfico de mastocitos), cinino
genasa (genera bradicinina), heparina, entre otros.
Adems tambin los mastocitos sintetizan otros mediadores inflama-
Mastocitos
torios como prostaglandina D2 y leucotrieno (LT) C4, LTD4, LTE4. Es-
tos mediadores causan extravasacin vascular, edema de la mucosa Sintetizan mediadores
y rinorrea. Las glndulas del epitelio secretan sustancias que causan inflamatorios
vasodilatacin lo que deriva en oclusin y congestin de la nariz. Prostaglandina D2
Estos mediadores estimulan nervios sensoriales, lo que se manifiesta Leucotrieno (LT) C4, LTD4,
LTE4
como prurito nasal, congestin y estornudos.
Causan extravasacin
En la fase tarda los mediadores liberados durante la fase temprana vascular
actan en clulas del endotelio postcapilar para promover la expre- Edema de la mucosa
sin de molculas de adhesin vascular y selectina E, la cual facilita Rinorrea
la adhesin de leucocitos a las clulas endoteliales. Citocinas como
la IL-5 promueven la infiltracin de la mucosa por eosinfilos, neu-
trfilos, basfilos, macrfagos y linfocitos T.
Durante 4 a 8 horas despus de la exposicin al alrgeno, stas c-
lulas se mantienen activadas y liberando mediadores inflamatorios.
Durante esta fase la congestin nasal tiende a predominar. 49
Las citocinas liberadas por los linfocitos Th2 llegan por va sangunea
al hipotlamo produciendo sensacin de fatiga, malestar general, irri
tabilidad, dficit de aprendizaje que se observan en los pacientes con
RA. Los pacientes que tienen exposicin nasal recurrente a alrge-
nos, cada vez requieren menos cantidad de alrgeno para producir
una respuesta inmediata. Se ha descrito que este efecto es secundario
a la afluencia de clulas inflamatorias en la fase tarda de la respuesta
alrgica.
Manifestaciones Clnicas
La RA puede manifestarse en estaciones definidas, cuando los
alrgenos son abundantes en el ambiente. La exposicin alergnica Manifestaciones Clnicas
vara, de acuerdo a las condiciones ambientales (clima, ambiente la Puede manifestarse en
boral, etc.) y la vegetacin de cada regin. estaciones definidas
Sntomas estacionales
Los sntomas estacionales orientan a un diagnstico ms sencillo. orientan a un diagnstico
Los sntomas tpicos inician de manera sbita, con rinorrea hialina ms sencillo
abundante, prurito nasal, estornudos, congestin nasal y muchas Sntomas tpicos
veces acompaados de molestias oculares. Otros sntomas menos Inician de manera sbita
comunes son prurito en los ojos, odos, paladar o faringe, cefalea, Rinorrea hialina abun-
disfuncin de la trompa de Eustaquio, respiracin nasal o ronquera, dante
secrecin retrofarngea crnica, tos crnica y fatiga. Prurito nasal
La RA persistente no tiene una estacin predominante durante el ao, Estornudos
ya que los alrgenos tienen presencia en todas las estaciones. Los sn- Congestin nasal
tomas que se presentan son hipersecrecin nasal serosa o seromuco-
sa, congestin nasal producida por edema de la mucosa y estornudos
que se presentan en paroxismos. En muchos pacientes predomina la

congestin nasal y la produccin de moco, los estornudos, el prurito
y la rinorrea hialina pueden ser mnimos.
Existe otra variedad clnica que es la RA persistente con exacerbacin
estacional, donde los sntomas pueden presentarse a lo largo del ao,
pero con una poca de exacerbaciones. En Mxico predomina la RA
persistente, con variaciones estacionales, debida principalmente a la
sensibilizacin con alrgenos de interiores, como los caros del polvo
casero.
Diagnstico
El diagnstico de RA debe ponderar factores de riesgo genticos y
Diagnstico ambientales. Tambin debe fundamentarse la concordancia de snto-
Factores de riesgo genti- mas nasales asociados a la exposicin ambiental, y una exploracin
cos y ambientales fsica completa. Usualmente los pacientes identifican la correlacin
Concordancia de sntomas entre una exposicin determinada y el desencadenamiento inmediato
nasales asociados a la
de sntomas nasales transitorios.
exposicin ambiental
Exploracin fsica completa La exploracin fsica proporciona signos de valor diagnstico de la
Ojeras RA. Los estigmas alrgicos son: las ojeras, lneas de Dennie-Morgan
Lneas de Dennie-Morgan o un doble pliegue en el prpado inferior, surco nasal transverso entre
Surco nasal la punta y el dorso nasal, mucosa nasal plida, moco hialino nasal y
Mucosa nasal plida faringe posterior granular. Debido a la asociacin frecuente entre la
Moco hialino RA con asma, conjuntivitis alrgica y dermatitis atpica, debe explo
Faringe posterior granular rarse intencionadamente la presencia de estas enfermedades.
50 Diagnstico etiolgico El diagnstico etiolgico de la RA se puede hacer mediante estudios
Pruebas cutneas con in vivo, como las pruebas cutneas con aeroalrgenos, y pruebas in
aeroalrgenos vitro, con la medicin de anticuerpos IgE-alrgeno especficos. En
Medicin de anticuerpos la prctica clnica las pruebas cutneas practicadas por alerglogos,
IgE-alrgeno especficos tienen las siguientes ventajas: resultados inmediatos, alrgenos pro-
Pruebas cutneas pios de la regin, mayor sensibilidad y especificidad, y menor cos-
Resultados inmediatos to. Una prueba positiva por s sola es irrelevante. Los resultados de
Alrgenos propios de la pruebas positivas de IgE contra alrgenos deben interpretarse en el
regin contexto de su asociacin clnica, para obtener una intervencin tera-
Mayor sensibilidad y putica eficaz.
especificidad
Las pruebas de reto nasal con alrgenos son de utilidad diagnstica
Menor costo
cuando se sospecha rinitis alrgica ocupacional, y deben efectuarse
por mdicos experimentados, bajo condiciones controladas.
Otros auxiliares diagnsticos, como la biometra hemtica con eosi
nofilia entre 5% y 15%, citologa nasal con eosinfilos, o concentra-
ciones de IgE srica total por arriba de sus lmites, sugieren un fondo
atpico, pero no son diagnsticos de RA y no se recomienda su uso
rutinario.
La endoscopia nasal ayuda a explorar la cavidad nasal posterior y el
meato medio. La TAC de senos paranasales es muy til pero su uso
es limitado en el diagnstico diferencial de RA.
Tratamiento
El objetivo primario del tratamiento de la RA es controlar los sn-
tomas y mejorar la calidad de vida sin alterar la funcin del paciente;
as como prevenir el desarrollo de complicaciones que incluyen si-

Tratamiento
nusitis y otitis media. El tratamiento adecuado de la RA en la infancia
puede prevenir el desarrollo de asma. Objetivo primario
Controlar los sntomas y
El tratamiento integra varios aspectos que se deben llevar a cabo, mejorar la calidad de vida
todos igual de importantes: Primero el control ambiental para evitar sin alterar la funcin del
la exposicin con alrgenos, educar a los pacientes y familiares so- paciente
bre este aspecto es importante; desafortunadamente algunas medidas Prevenir el desarrollo de
especficas son imprcticas y en ocasiones difciles de llevar a cabo, complicaciones
como evitar deportes al aire libre en la primavera, evitar contacto con Integra varios aspectos
animales peludos, erradicar caros, entre otros. Control ambiental
Los principales medicamentos para el tratamiento de la RA son los Educar a los pacientes y
familiares
antiinflamatorios y antihistamnicos. Existen tres generaciones de an-
Medicamentos
tihistamnicos orales: los de primera generacin que producen som-
Antiinflamatorios
nolencia; de segunda generacin, que no producen sedacin; y los de
Antihistamnicos
tercera generacin, no producen sedacin. Todos ellos actan prime
ramente bloqueando los receptores de histamina H1. Los antihis-
tamnicos de segunda y tercera generacin se unen preferentemente
a receptores H1 perifricos, por lo cual tienen efectos mnimos en la
penetracin al sistema nervioso central, accin antiserotoninrgica,
anticolinrgica y sedacin.
Los antihistamnicos reducen los estornudos, prurito y rinorrea, pero
tienen un efecto limitado sobre la congestin. Para mejores resulta- Antihistamnicos
dos, los antihistamnicos se deben administrar una hora antes de la Tres generaciones de
exposicin al alrgeno, o en horarios regulares cuando se usan por antihistamnicos orales
periodos prolongados. Reducen estornudos, prurito
y rinorrea 51
Antihistamnicos Efecto limitado sobre la
congestin
Frmaco Dosis
Azelastina (tpico) >12 aos: 2 disparos en cada narina
5 a 11 aos: 1 disparo en cada narina
Cetirizina (oral) >12 aos: 10 mg/da
6 a 11 aos: 5 a 10 mg/da
6 meses a 5 aos: 5 mg/da
Desloratadina (oral) >12 aos: 5 mg/da
6 a 11 aos: 2.5 mg/da
1 a 5 aos: 1.25 mg/da
6 a 11 meses: 1 mg/da Descongestivos
Producen vasoconstriccin
Loratadina (oral) >12 aos: 10 mg/da
en la mucosa nasal
6 a 11 aos: 5 a 10 mg/da No tienen efecto sobre otros
2 a 5 aos: 5 mg/da sntomas
La fenilefrina tiene efectos
secundarios en el sistema
Los frmacos descongestivos producen vasoconstriccin en la mu- nervioso central y cardio-
cosa nasal mediante la activacin de receptores -adrenrgicos. Estos vasculares
agentes no tienen efecto sobre otros sntomas. La fenilefrina, tiene Los vasoconstrictores
efectos secundarios en el sistema nervioso central (nerviosismo, in- tpicos tienen riesgo del
somnio, irritabilidad, cefalea) y cardiovasculares (taquicardia, pal- efecto de rebote y producen
pitaciones), puede elevar la presin arterial, la presin intraocular y rinitis medicamentosa con
agravar la obstruccin urinaria. Los vasoconstrictores tpicos (intra- su uso crnico
nasales), tienen efecto descongestivo inmediato, pero si se usan ms
de 3 a 5 das hay riesgo del efecto de rebote una vez suspendido el

frmaco, y producen rinitis medicamentosa con su uso crnico.
Los corticosteroides intranasales son los frmacos ms eficaces para
Corticosteroides intranasales el tratamiento de la RA persistente, son tiles para reducir los snto
Frmacos ms eficaces mas y el proceso inflamatorio. Producen estos efectos mediante di-
tiles para reducir los versos mecanismos, como vasoconstriccin, reduccin del edema,
sntomas y el proceso supresin de la produccin de citocinas e inhibicin del infiltrado
inflamatorio de clulas inflamatorias. Algunos pacientes que usan corticosteroides
Producen intranasales presentan sequedad e irritacin de la mucosa nasal (5 a
Vasoconstriccin 10%) y epistaxis (5%).
Reduccin del edema
Supresin de la produc-
cin de citocinas Corticosteroides Intranasales
Inhibicin del infiltrado de
clulas inflamatorias Frmaco Dosis
Estabilizadores de mastocitos Beclometasona >6 aos: 168 a 336 mg/da cada 12 hrs
tiles para disminuir el Budesonida >12 aos: 64 a 256 mg/da
prurito nasal, la rinorrea y 6-11 aos: 64 a128 mg/da
los estornudos
No son tiles para la con- Ciclesonida >6 aos: 200 mg/da
gestin Flunisolida >14 aos: 200 a 400 mg/da cada 12 hrs
Requieren 4 dosis al da
6 a 14 aos: 100 a 200 mg/da cada 12 hrs
Bromuro de ipratropio tpico
intranasal
Fluticasona (furoato) >12 aos: 110 mg/da
Reduce la rinorrea 2 a 11 aos: 55 mg/da
No tiene efecto en otro Fluticasona (propionato) >4 aos: 100 a 200 mg/da
52 sntoma
til para la rinorrea refrac- Mometasona (furoato) >12 aos: 100 a 200 mg/da
taria a los corticosteroides 2 a 11 aos: 100 mg/da
intranasales y/o antihista-
mnicos
Efectos adversos incluyen
Los estabilizadores de mastocitos, como el cromoglicato sdico,
irritacin y sequedad nasal pueden ser tiles para disminuir el prurito nasal, la rinorrea y los
y epistaxis. estornudos; pero no para la congestin. Debido a su vida media corta
requiere 4 dosis al da. Su eficacia es muy baja en comparacin a los
Antagonistas de receptores de
corticosteroides tpicos.
leucotrienos
Son efectivos en el trata- El bromuro de ipratropio tpico intranasal al 0.03 y 0.06% reduce
miento de la RA estacional la rinorrea, pero no tiene efecto en otro sntoma. Este agente es til
Se puede utilizar desde los para la rinorrea refractaria a los corticosteroides intranasales y/o anti-
seis meses de edad histamnicos. Los efectos adversos ms comunes incluyen irritacin,
sequedad nasal y epistaxis.
Inmunoterapia especfica con
alrgenos Los antagonistas de receptores de leucotrienos son efectivos en el
Procedimiento terapurico tratamiento de la RA estacional. El montelukast se puede utilizar
eficaz desde los seis meses de edad. La dosis es de 10 mg una vez al da en
Induce en los linfocitos T mayores de 14 aos, 5 mg al da en pacientes de 6 a 13 aos y 4 mg
un estado de tolerancia al da en pacientes de 6 meses a 5 aos.
especfica La solucin salina isotnica o hipertnica intranasal tiene escasos
Con reduccin de la efectos en la reduccin de sntomas, pero es de ayuda en el aclara-
liberacin de mediadores miento mucociliar, remocin de alrgenos y mediadores inflamato-
inflamatorios
rios, y como humectante y protector de la mucosa.
Mejora a corto plazo
La mejora persiste varios La inmunoterapia especfica con alrgenos es un procedimiento tera-
aos despus de suspender putico eficaz, sobre todo en pacientes con rinitis grave. Se ha docu-
el tratamiento mentado que la inmunoterapia induce, en los linfocitos T, un estado
de tolerancia especfica, con la subsecuente reduccin de la liberacin

de mediadores inflamatorios. Adems de la mejora a corto plazo, se
ha visto que en pacientes con rinitis la mejora persiste varios aos
despus de suspender el tratamiento. La inmunoterapia debe conside
rarse en pacientes que no responden al tratamiento farmacolgico,
que tienen efectos secundarios con el tratamiento y tienen sintoma-
tologa una gran parte del ao.
La RA es una enfermedad que debe diagnosticar y manejar el mdico
de primer contacto. Es importante establecer el diagnstico oportuno
de RA, para prevenir complicaciones y el desarrollo de otras enfer-
medades como el asma. Los casos con sntomas crnicos no contro-
lados, complicaciones u otras patologas como asma, otitis media,
sinusitis, etc., con poca o nula respuesta clnica, con efectos adversos
intolerables, o con afectacin de la calidad de vida de los pacientes,
deben referirse para su atencin con mdicos alerglogos.
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Asma: Irritacin, Infeccin o Alergia
El asma es un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas,

Asma
en el que estn implicados muchos componentes de la inmunidad
innata y adaptativa. La inflamacin produce hiperreactividad bron- Trastorno crnico inflamato-
quial que determina episodios de sibilancias, disnea opresiva, tiros rio de las vas areas
intercostales, opresin torcica y tos, sobre todo por la noche o en las Estn implicados muchos
componentes de la inmuni-
primeras horas de la maana. Los episodios se asocian por lo general dad innata y adaptativa
con una obstruccin generalizada y variable del flujo areo que suele Produce hiperreactividad
revertir de forma espontnea o con el uso de broncodilatadores. bronquial
Etiologa
Existen varios factores de riesgo para desarrollar asma en la in-
fancia, especialmente antecedentes familiares de atopia e hipersensi Etiologa
bilidad inmediata. Algunas personas experimentan atopia, una pre- Antecedentes familiares de
disposicin hereditaria al desarrollo de reacciones inmunolgicas atopia
frente antgenos ambientales. Los defectos de la regulacin de IgE en Hipersensibilidad inmediata
individuos atpicos permiten que los antgenos estimulen la hipersen Factores ambientales
sibilidad tipo I en los sujetos alrgicos en una segunda exposicin. Alteracin en el balance de
Esta reaccin anormal de IgE en atpicos es gentica. Los individuos los linfocitos Th1/Th2
atpicos tienen concentraciones elevadas de IgE y eosinfilos circu-
lantes. Estos sujetos son ms susceptibles a enfermedades alrgicas
como rinitis, urticaria, dermatitis atpica y asma. Un locus, en el cro-
mosoma 5q 31-33, codifica diversas citocinas, IL-3, IL-4, IL-5, IL-9,
IL-13 y factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos
(CSF-GM), que promueven la produccin de IgE.
Un segundo locus, en el cromosoma 11, ligado a una regin que codi-
fica la cadena del receptor de IgE de alta afinidad, contribuye con el
desarrollo de estas patologas. Las respuestas de IgE tambin se han
vinculado con el cromosoma 6 con genes HLA de clase I y clase II en
la presentacin antignica. La atopia hereditaria es multignica y es
probable que otros loci participen en ella.
Los factores ambientales que estn implicados en su desarrollo son
Factores ambientales
los aeroalrgenos como plenes, hongos, harinas de cereales, produc-
tos de plantas, epitelios y orina de animales, plumas de aves, caros Plenes
del polvo domstico, insectos, alimentos, frmacos, factores ocupa- Hongos
cionales, contaminacin ambiental, infecciones virales, bacterianas Harinas de cereales
y tabaquismo. Productos de plantas
Orina de animales
La Teora de la Higiene o Hiptesis de la Higiene, explica el au- Frmacos
mento de la incidencia de esta enfermedad. Histricamente la huma Contaminacin ambiental
nidad se defendi de las infecciones parasitarias mediante la sntesis
de la inmunoglobulina de tipo E (IgE). El control de las enferme-
dades parasitarias y el incremento de infecciones por otros agentes

patgenos como los virus y las bacterias, han desviado a la actividad
de la IgE hacia otras acciones inmunolgicas, entre las principales las
enfermedades alrgicas. Hoy conocemos que la IgE es la responsable
de la hipersensibilidad tipo I que ocasiona el asma bronquial.
A nivel inmunolgico se sabe que en el asma bronquial hay una alte
racin en el balance de los linfocitos Th1/Th2 con incremento de los
segundos. Las infecciones producen lo contrario, es decir, un incre-
mento de las citocinas Th1. Por lo tanto, este hecho favorecera la
teora de la higiene, en la que las infecciones reducen la incidencia de
enfermedades alrgicas y viceversa, una sociedad libre de infeccio
nes aumentara este tipo de enfermedades.
El contacto con un alrgeno promueve una reaccin humoral, dando
como resultado la gnesis de clulas plasmticas y clulas de memoria
Alergia secretoras de IgE. Lo que distingue una reaccin de hipersensibilidad
Mastocitos y basfilos tipo I de una reaccin humoral normal es que las clulas plasmticas
cubiertos por IgE secretan IgE en respuesta a la activacin de linfocitos Th2 espec-
Alrgeno ficas de alrgeno. El anticuerpo IgE se fija con gran afinidad a los
IgE de membrana receptores FcR1 sobre la superficie de los mastocitos tisulares y los
Degranulacin de clulas basfilos sanguneos; los mastocitos y basfilos cubiertos por IgE es-
Liberacin de mediadores tn previamente sensibilizados. La exposicin subsecuente al mismo
qumicos alrgeno enlaza de manera cruzada la IgE de membrana de los masto
Vasodilatacin citos y los basfilos, lo que produce degranulacin de estas clulas.
Contraccin msculo liso Los mediadores qumicos con actividad farmacolgica liberados de
Respuesta: los grnulos actan sobre los tejidos vecinos. Produciendo vasodila
General tacin y contraccin del msculo liso que pueden ser generales o lo-
Local 55
calizados segn la magnitud de la liberacin de mediadores.
Epidemiologa Epidemiologa
300 millones de personas
son afectadas por asma Actualmente, 300 millones de personas son afectadas por asma
4.3 a 8.6% adultos (4.3 a 8.6% adultos y 2.8 a 37% nios) de acuerdo con datos de la
2.8 a 37% nios Organizacin Mundial de la Salud.
Fisiopatologa
Alrgenos
Las reacciones alrgicas mediadas por IgE se producen sobre
Fisiopatologa las superficies mucosas en respuesta a los alrgenos que entran en
Alrgenos el cuerpo por inhalacin o ingestin, entre ellos se encuentran los
Mediadas por IgE alrgenos de polen de Cynodon (graminea), Fraxinus (fresno), Am-
brosa (Maleza), veneno de abeja y ltex. Est demostrado que cada
uno de estos alrgenos es un sistema multiantignico que contiene
diversos componentes alergnicos. Las partculas de polen se inhalan
y su pared exterior resistente se disuelve bajo la accin de las enzimas
contenidas en las secreciones mucosas, con liberacin de las sustan-
cias alergnicas. El fraccionamiento qumico de la Ambrosa revela
diversas sustancias, en su mayor parte no alergnicas pero capaces
de desencadenar una reaccin de IgM o IgG. De las cinco fracciones
que son alergnicas (es decir, capaces de desencadenar una reaccin
de IgE), dos desencadenan reacciones alergnicas en cerca de 95% de
los sujetos sensibles a la Ambrosa; se denominan alrgenos mayores.
Las otras son alrgenos menores que inducen una reaccin alrgica
en slo 20 a 30% de los individuos sensibles.
Histamina
La histamina componente bsico de los grnulos del mastocito,
se almacena preformada y constituye cerca de 10% del peso de s-
tos. El incremento de la entrada de calcio del espacio extracelular Fisiopatologa
al intracelular permite la degranulacin del mastocito. Los efectos Histamina
biolgicos se observan en minutos tras la activacin. Al producirse la Componente bsico de
degranulacin de los mediadores, los fosfolpidos de la membrana se los grnulos del mastocito
transforman en cido araquidnico, al metabolizarse se producen dos Los efectos biolgicos se
mediadores lipdicos potentes: prostaglandinas y leucotrienos. observan en minutos tras
la activacin
Se identifican cuatro tipos de receptores de la histamina: H1, H2, Se producen dos media-
H3 y H4. La mayor parte de los efectos biolgicos de la histami- dores lipdicos potentes:
na durante las reacciones alrgicas son mediados por la fijacin de prostaglandinas y leuco-
histamina a los receptores H1. Esta fijacin induce contraccin del trienos
msculo liso intestinal y bronquial, aumento de la permeabilidad de Los efectos biolgicos son
los vasos sanguneos e incremento de la secrecin de moco por las mediados por la fijacin
clulas caliciformes. Tambin los receptores H2 son importantes ya de histamina a los recep-
tores H1
que la unin de la histamina a estos receptores aumenta la permea-
Induce contraccin del
bilidad por contraccin de las clulas endoteliales y la dilatacin msculo liso, aumento
vascular por relajacin del msculo liso de los vasos sanguneos, de la permeabilidad de
estimula las glndulas exocrinas e incrementa la liberacin de cido los vasos sanguneos e
en el estmago. La fijacin de la histamina a los receptores H2 sobre incremento de la secre-
los mastocitos y los basfilos suprime la degranulacin; por ello la cin de moco
56 histamina ejerce retro-alimentacin negativa sobre la liberacin de
mediadores.
Leucotrienos y prostaglandinas
Los leucotrienos y las prostaglandinas son formados de novo y
son mediadores secundarios, se forman hasta que el mastocito se de- Fisiopatologa
granula y ocurre la desintegracin enzimtica de los fosfolpidos en Leucotrienos y prostaglan-
la membrana plasmtica. La cascada enzimtica que sobreviene es la dinas
que genera las prostaglandinas y los leucotrienos. Actan de forma Actan de forma tarda
tarda, sin embargo, sus efectos son ms pronunciados y prolongados Efectos son ms pronun-
que la histamina. Los leucotrienos producen la broncoconstriccin, el ciados y prolongados que
incremento de la permeabilidad vascular y la produccin de moco. La la histamina
prostaglandina D2 ocasiona broncoconstriccin. La contraccin del Producen broncocons-
triccin, incremento de la
msculo liso bronquial y traqueal est mediada al principio por la his-
permeabilidad vascular y
tamina durante 30 a 60 segundos, los leucotrienos y prostaglandinas produccin de moco
median la contraccin tarda posterior a las 4 hrs. Los leucotrienos Tienen una potencia
tienen una potencia 1 000 veces mayor que la histamina y son estimu- 1 000 veces mayor que la
ladores ms potentes de la permeabilidad vascular y la secrecin de histamina
moco. Los leucotrienos contribuyen al broncoespasmo prolongado y
la acumulacin de moco observada en el asma.
Citocinas
Fisiopatologa
Los mastocitos humanos secretan IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, Citocinas
IL-13, CSF-GM y Factor de necrosis tumoral (TNF-). Estas citoci- IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10,
nas alteran el microambiente local y en ltima instancia conducen al IL-13, CSF-GM y Factor
reclutamiento de clulas inflamatorias como neutrfilos y eosinfilos. de necrosis tumoral alfa
IL-4 y IL-13 estimulan una respuesta Th2 e incrementan la produc- (TNF-)
cin de IgE por las clulas plasmticas. La IL-5 es en particular im-

Fisiopatologa
portante para el reclutamiento y la activacin de los eosinfilos
Citocinas
Conducen al reclutamien-
to de clulas inflamatorias
Factores desencadenantes
IL-4 y IL-13 estimulan una Infeccin: Las infecciones son, junto a los alrgenos, uno de los
respuesta Th2 principales desencadenantes de sntomas de asma bronquial. Los
IL-5 reclutamiento y la virus son los agentes ms frecuentes. Bacterias como Chlamydia
activacin de los eosi- pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae tambin son agentes invo-
nfilos
lucrados en la exacerbacin de asma. Muchos pacientes asmticos
identifican un cuadro catarral como inicio de su asma bronquial.
Los pacientes atpicos tienen una mayor propensin a desarrollar in-
Factores Desencadenantes fecciones debidas a su condicin atpica y predominio de fenotipo
Infeccin Th2. Las bacterias Gram positivas como el neumococo, participa de
Virus son los agentes ms manera importante produciendo neumona en pacientes con asma en
frecuentes un 11% a 17% comparado con pacientes sin asma, por esto se re-
Bacterias como Chlamy- comienda la vacunacin anti-neumocccica en poblacin de 19 a 64
dia pneumoniae y Myco- aos. Estas infecciones se complican y producen otitis media en nios
plasma pneumoniae asmticos. Los pacientes asmticos que utilizan corticoides presentan
Mayor riesgo de infeccin mayor riesgo de infeccin por Bordetella pertussis, Legionella pneu-
por Bordetella pertussis, mophila y Escherichia coli, comparado con los que no tienen asma.
Legionella pneumophila y
Escherichia coli Las infecciones de etiologa viral se presentan en los pacientes con
Alergia asma, y la asociacin con Virus de Influenza A H1N1 se incrementan
Una de las causas ms de 10% a 32% en poca invernal, Mycoplasma pneumoniae 45 % y
frecuentes Chlamydia pneumoniae 13%, por lo que el clnico debe de prestar
Irritantes atencin en este aspecto.
Sntomas desde la prime- 57
Alergia: Una de las causas desencadenantes ms frecuentes del asma,
ra exposicin son los alrgenos los ms comunes son caros del polvo domstico,
plenes, caspa y pelo de animales, hongos y alimentos. Los caros
son alrgenos comunes en zonas clidas y hmedas y la sintoma-
tologa es perenne. Los plenes dan sintomatologa de tipo estacio-
nal. La alergia a hongos se relaciona con zonas hmedas, bodegas,
fbricas de quesos, etc.
Irritantes: Los pacientes con alergias desarrollan rinitis alrgica,
asma bronquial o ambas. Por lo general, los sntomas inducidos por
un alrgeno requieren de un periodo de sensibilizacin, pueden apa-
recer tras la exposicin a concentraciones muy pequeas del alrgeno
y slo afectar a un determinado porcentaje de individuos expuestos y
sensibilizados. Por el contrario, los factores irritantes tienden a pro-
vocar sntomas desde la primera exposicin, se requieren elevadas
concentraciones del alrgeno y afectan a casi todos los expuestos en
mayor o menor medida.
Los sntomas inducidos por sustancias irritantes aparecen de inmedia
to, desaparecen al cabo de unos minutos u horas. Un ejemplo son
los pacientes que presentan rinitis de etiologa no alrgica, presentan
sntomas tras exponerse a cambios de temperatura, humo de tabaco,
agentes contaminantes, perfumes, detergentes en polvo y el estrs.
Los alrgenos perennes incrementan la hipersensibilidad del rgano
diana, con mayor sensibilidad a los factores desencadenantes in-
especficos, en este caso los sntomas pueden ser continuos.
Los pacientes deben evitar toda irritacin continua de la mucosa res-
piratoria, ya sea de naturaleza mecnica, fsica o qumica est pro-
bado que la irritacin crnica de un tejido facilita su sensibilizacin

alrgica.
El tabaco, tan difundido universalmente, puede actuar como irritante
especfico. El abuso de drogas y lavados nasales con soluciones hi-
potnicas es otra fuente comn de irritacin de la mucosa nasal, y
no raras veces es responsable de la exacerbacin o de sntomas pe-
rennes; una costumbre perjudicial para los alrgicos es aspirar agua
por la nariz al lavarse la cara.
La calefaccin excesiva y seca es nociva para la mucosa, se ha de
mostrado que paraliza la actividad ciliar. El fro es un excitante de la
mucosa respiratoria; acta especficamente como un agente fsico,
provocando reflejos vasomotores secretores y sensitivos, el fro acta
indirectamente facilitando la infeccin secundaria de las cavidades
nasales, el clima fro, hmedo y variable del invierno es mal tolerado
por los alrgicos.
Las siguientes son caractersticas clnicas del asma, si se presentan,
aumenta la probabilidad que el paciente tenga esta patologa:
Uno o ms sntomas tpicos del asma: que son sibilancias, dis- Manifestaciones Clnicas
nea, tos y dolor torcico. Sibilancias
Los sntomas empeoran por la noche o temprano al despertar. Disnea
Los sntomas varan en tiempo e intensidad. Tos
Dolor torcico
58 Los sntomas se disparan por una infeccin viral, ejercicio, Empeoran por la noche o
alergias, cambios de temperatura o irritantes como el tabaco. temprano al despertar
Los siguientes disminuyen la probabilidad de que los sntomas
respiratorios sean debidos a asma:
Tos aislada sin otros sntomas respiratorios.
Produccin crnica de esputo.
Disnea asociada con mareos, o parestesias.
Dolor torcico.
Disnea inducida por ejercicios con inspiraciones ruidosas.
La exploracin de los pacientes asmticos es prcticamente normal.
Lo ms frecuente es escuchar sibilancias a la espiracin, pero pueden
estar ausentes o slo escucharse con espiracin forzada. Las sibilan-
cias tambin pueden estar ausentes en casos de crisis muy graves,
debido al flujo de aire disminuido.
Diagnstico
El asma bronquial se diagnostica con el cuadro clnico caracte
rstico (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) y con el apoyo de Diagnstico
los estudios de laboratorio y gabinete. Est establecido por las guas
Cuadro clnico caracterstico
nacionales e internacionales que se requiere de una reversibilidad del
Apoyo de los estudios de
VEF1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo) del 12% o mayor, laboratorio y gabinete
posterior al uso de broncodilatador para diagnosticar la enfermedad. Reversibilidad del VEF1 del
La inflamacin crnica puede ocasionar cambios estructurales en las 12% o mayor, posterior al
vas respiratorias, lo que incluye incremento en el nmero y tamao uso de broncodilatador
de clulas del musculo liso, en los vasos sanguneos y clulas se-

cretoras de moco, por tanto todo paciente con asma debe disponer
de tratamiento farmacolgico sintomtico de control, eliminacin de
factores de riesgo modificables y estrategias no farmacolgicas.
Tratamiento
Los puntos clave para el tratamiento del asma son minimizar el riesgo
futuro y controlar los sntomas, para lograr estas acciones tenemos:
Conocimiento de la enfermedad por parte del paciente.
Adecuado uso de los inhaladores.
Adherencia al tratamiento.
Plan de accin por escrito para el asma.
Autovigilancia.
Revisin mdica regular.
Es importante recalcar que el tratamiento debe individualizarse de
acuerdo a las caractersticas clnicas del paciente, tomando en cuenta:
Tratamiento
sntomas diurnos y nocturnos, nmero de exacerbaciones, efectos se-
Minimizar el riesgo futuro cundarios de los medicamentos, funcin pulmonar y respuesta del
Controlar los sntomas tratamiento de acuerdo a las actividades diarias.
Conocimiento de la
enfermedad por parte del Para obtener un adecuado control teraputico, ste debe iniciarse lo
paciente antes posible tras el diagnstico o con la presencia de lo siguiente:
Adecuado uso de los Sntomas asmticos ms de 2 veces al mes.
inhaladores
Despertar por sntomas debidos al asma ms de una vez al mes. 59
Adherencia al tratamiento
Plan de accin por escrito Cualquier sntoma asmtico junto con algn factor o factores de
para el asma riesgo para las exacerbaciones.
Autovigilancia De acuerdo a la gua internacional para el manejo de asma GINA,
Revisin mdica regular una de las piedras angulares es un tratamiento temprano con dosis
bajas de esteroides inhalados, ya que proporciona una mejora en la
funcin pulmonar.
Segn la respuesta a los diferentes tratamientos el manejo del asma
se estadifica por pasos:
Paso 1: Utilizar agonistas beta de vida media corta (SABA) por
razn necesaria, sin otro frmaco de control: se indica slo si los
sntomas se presentan muy rara vez, no se despierta por las no-
ches por sintomatologa, no hay exacerbaciones en el ltimo ao
y tiene una VEF1 normal.
Paso 2: Utilizar regularmente dosis bajas de esteroides inhalados
ms un beta agonista de vida media corta por razn necesaria.
Utilizar esteroides inhalados ms agonistas beta de vida media
larga (LABA) lleva a una mejora clnica ms rpida, pero es ms
caro y tiene un ndice de exacerbaciones similar.
Paso 3: Dosis bajas de esteroides inhalados/LABA cualquiera de
los dos como mantenimiento ms SABA por razn necesaria: Para
pacientes con ms de una exacerbacin en el ltimo ao.
Paso 4: Dosis bajas de esteroide inhalados/formoterol como man-
tenimiento o dosis medias de esteroides inhalados/LABA como
mantenimiento ms SABA por razn necesaria: Pacientes en
paso 3 con mal control.
Paso 5: Referir al especialista; se usan tratamientos complementa

rios como omalizumab para el asma alrgico severo, tratamiento
guiado por esputo, etc.
Frmaco Dosis
Baja Media Alta

Beclometasona dipropionato 200-500 >500-1 000 >1000
100-200 (nios) >200-400 >400
Budesonide 200-400 >400-800 >800
100-200 (nios) >200-400 >400
Ciclesonide 80-160 >160-320 >320
80 (nios) >80-160 >160
Fluticasona propionato 100-250 >250-500 >500
100-200 (nios) >200-400 >400
Mometasona furoato 110-220 >220-440 >440
110 (nios) >220-<440 >440
Triamcinolona acetonide 400-1 000 >1 000-2 000 >2 000
400-800 (nios) >800-1 200 >1 200
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Resfriado Comn
Etiologa
El resfriado comn es una infeccin respiratoria comn, gene-
ralmente manejada por mdicos de primer contacto. Esta infeccin Etiologa
es de naturaleza benigna, sin embargo puede causar alta morbilidad, Rinovirus
ausentismo y disminucin de la productividad laboral. Coronavirus
Los agentes que originan el resfriado comn se encuentran dentro Virus Sincitial Respiratorio
del grupo de los virus. Entre estos tenemos como uno de los ms Virus Influenza, Parainfluenza
importantes a los Rinovirus, los cuales estn incluidos en la familia y Adenovirus
Picornaviridae, se conocen ms de 100 serotipos, causan aproxima-
Causa de resfriado comn
damente 50% de los casos de resfriado comn. Otros patgenos im-
portantes son los Coronavirus y Virus Sincitial Respiratorio. Ocasionan infecciones de
va area inferior
Los Coronavirus se han clasificado en 5 tipos antignicos: el tipo 1
incluye Coronavirus animales y el Coronavirus 229E relacionado con Virus Sincitial Respiratorio
el resfriado comn, entre otros; el tipo 2 incluye Coronavirus bovi- Cuadro similar al resfriado
nos, el OC43 humano que tambin se ha relacionado con el resfriado comn
comn; el tipo 3 comprende Coronavirus aviarios y; el tipo 4 que se Bronquiolitis
conoce como SARS (sndrome respiratorio agudo severo). Neumona
Los virus Influenza, Parainfluenza y Adenovirus pueden causar la Metapneumovirus
misma sintomatologa del resfriado comn, sin embargo frecuente- 5% del resfriado comn
mente causan infecciones de la va area inferior o sntomas sistmi- Bocavirus
cos adems de los sntomas caractersticos del resfriado.
5% de casos de resfriado
De los Adenovirus son conocidos 51 serotipos, no todos afectan la en nios
va area, algunos como el 40 y 41 producen sintomatologa gastroin-
testinal, y otros producen afeccin en conjuntivas. Enterovirus: Coxsackie y
ECHO
El Virus Sincitial Respiratorio puede causar sntomas parecidos al
Algunos serotipos causan
resfriado comn, pero su patologa ms comn es producir bronquio- resfriado comn
litis y neumona principalmente en nios, ms importante en el pri-
mer ao de vida.
Los Metapneumovirus, descritos en 2001, parecen tener un papel
importante en la etiologa del resfriado comn, se calcula que pro-
ducen 5% de los casos. Los Bocavirus, un Parvovirus descubierto
de secreciones respiratorias en 2005, es responsable de menos del
5% de casos en nios. Este virus se detecta en pacientes que tienen
coinfecciones con otros agentes de la va area, por lo cual an no se
sabe su papel real en la patologa del resfriado comn.
Resfriado Comn
Agentes Etiolgicos del Resfriado Comn
Virus Serotipos Porcentaje de casos

Rinovirus Ms de 100 40-50
Coronavirus 5 10-15
Parainfluenza 5 5
Virus Sincitial Respiratorio 2 5
Influenza 3 25-30
(mltiples subtipos)
Adenovirus 51 5-10
Metapneumovirus 2 5
Epidemiologa
Epidemiologa La poca del ao donde se presentan ms casos de resfriado co-
mn es en los meses de fro, sin embargo no todos los virus circulan
Virus respiratorios son
transmitidos por aerosoles y
en el ambiente al mismo tiempo, los Rinovirus comienzan a aumentar
contacto directo su circulacin en los meses de agosto o septiembre y disminuye en
Meses de fro
abril o mayo, sin embargo se puede aislar durante el resto del ao.
Rinovirus circulacin de
Los virus Parainfluenza usualmente aumentan su circulacin en el
agosto a mayo ambiente de manera ms tarda durante el final del otoo pero dis-
Virus Parainfluenza circu- minuye hasta el final de la primavera. Para el Virus Sincitial Res-
lacin del final de otoo al piratorio e Influenza el pico ms alto de virus en el ambiente es de
62 final de la primavera diciembre a abril.
Virus Sincitial Respiratorio En pases con climas tropicales el resfriado comn se presenta du-
e Influenza pico ms alto de rante todo el ao y no se observan estos picos de incidencia de cada
diciembre a abril virus, sin embargo algunos brotes de Influenza y Parainfluenza se han
Pases con climas tropicales asociado a la temporada de lluvias.
resfriado durante todo el
ao y brotes de Influenza y En los preescolares se presentan entre 5 y 7 cuadros de resfriado co-
Parainfluenza en temporada mn al ao, pero 10-15% de los nios pueden tener hasta 12 cuadros
de lluvias al ao. Esta incidencia disminuye con la edad y en los adultos se
Preescolares 5 a 7 cuadros pueden presentar en 2 a 4 cuadros por ao.
de resfriado comn al ao Los adultos que tienen contacto con nios ya sea en casa o en el tra-
Nios 10%-15% hasta 12 bajo (escuela, guarderas) tienen ms riesgo de infectarse. Los nios
cuadros al ao que acuden a guardera durante el primer ao de vida tienen 50% ms
Adultos 2 a 4 cuadros al cuadros de resfriado comn que los nios que son cuidados en casa.
ao
Nios de guardera tienen
En cuanto a la atencin mdica por resfriado comn se reportan en
50% ms cuadros de Estados Unidos de Amrica cada ao ms de 25 millones de consul-
resfriado tas con el mdico de primer contacto, y cerca de 20 a 22 millones de
das por ausentismo (escuela o trabajo).
Fisiopatologa
Los virus respiratorios son transmitidos por tres mecanismos
principales: aerosoles de partculas pequeas, aerosoles de partculas
grandes y contacto directo.
Los aerosoles de partculas pequeas, al tener poco peso, se man-
tienen flotando en el ambiente y pueden ser transmitidos distancias
largas por el aire.
Los aerosoles de partculas grandes se refiere a gotas que salen de

Fisiopatologa
la va area y caen al suelo casi de manera inmediata, por lo que
solo transmiten patologas en distancias cortas. Virus ingresan por mucosa
nasal, oral o conjuntival
El contacto directo se refiere a tocar una superficie u objeto (fo- Llegan al epitelio respi-
mite) contaminado por uno de los virus causantes de el resfriado ratorio
comn, as como con personas que estn transmitiendo el virus. Producen necrosis del
Una vez que se tiene contacto con estas secreciones los virus ingresan epitelio (Adenovirus o
al organismo por la mucosa nasal, oral o conjuntival; llegando final- Influenza)
mente al epitelio respiratorio, donde producen una de las siguientes Proceso inflamatorio intenso
lesiones: necrosis del epitelio, como los Adenovirus o Influenza; slo (Coronavirus)
un proceso inflamatorio intenso como los Coronavirus; o ningn dao Sin dao histolgico apa-
histolgico aparente, como los Rinovirus o Virus Sincitial Respiratorio. rente (Rinovirus o Virus
Sincitial Respiratorio)
Al haber dao del epitelio y destruccin celular se produce un proce- El proceso inflamatorio
so inflamatorio debido a la liberacin de citocinas inflamatorias y al causa de la sintomatologa
infiltrado de clulas inflamatorias en la mucosa. Este proceso infla- del resfriado
matorio parece ser la causa de la sintomatologa del resfriado comn. Obstruccin nasal asociada
La obstruccin nasal parece estar asociada a acumulacin de sangre a acumulacin de sangre y
en los vasos de la mucosa nasal. El aumento de la permeabilidad nasal permeabilidad con fuga de
con fuga de suero en la mucosa nasal puede contribuir a la obstruccin suero en la mucosa
nasal. El trasudado de suero a las secreciones respiratorias es la causa Trasudado de suero causa
rinorrea despus la secre-
principal de la rinorrea en los primeros das de la enfermedad, despus
cin glandular
la secrecin glandular del epitelio es la causa principal.
Tos causada por afeccin
La tos es el sntoma menos comn en el resfriado, pero cuando se del epitelio y por reflejos
presenta, se reporta como el sntoma ms molesto para los pacientes. neurolgicos resultado de la
La patognesis de la tos parece estar causada por una gran variedad estimulacin de receptores
63
de mecanismos; la afeccin del epitelio de la va area inferior por Irritacin farngea por flujo
el virus parece ser la causa en algunos pacientes; hay evidencia que de moco contribuye a la tos
la tos puede estar disparada por reflejos neurolgicos como resultado
de la estimulacin de receptores en la va area superior; la irritacin
farngea asociada al flujo de moco desde la rinofaringitis se asocia
con un aclaramiento voluntario de la garganta, lo que parece contri-
buir tambin a la presencia de la tos. Otro mecanismo se presenta en
la infeccin por Rinovirus, al haber liberacin de bradicinina como
parte de la respuesta inflamatoria.
Los sntoma se presentan entre 1 a 3 das despus del contacto e
infeccin con el virus. El primer sntoma referido generalmente por Manifestaciones clnicas
los pacientes es el dolor farngeo seguido de la obstruccin nasal y Dolor farngeo
la rinorrea. Obstruccin nasal
El dolor farngeo generalmente tiene una duracin de 2 a 7 das, se Rinorrea
reporta que 33 a 37% de los nios con resfriado comn an presentan Tos (30%)
dolor farngeo al tercer da de la enfermedad. Resolucin de 1 a 25 das
(1 semana)
La presencia de tos se reporta en 30% de los cuadros de resfriado
y generalmente inicia cuando los sntomas nasales disminuyen. El
tiempo de resolucin de la tos es muy variable se reporta desde 1
hasta 25 das, estudios reportan que al da 10 del cuadro de resfriado
se haba resuelto la tos en 50% de los nios y 90% al da 25.
En general el cuadro completo de resfriado comn tiene una duracin
de 1 semana, pero en 25% de los pacientes puede durar hasta 2 sema-
Resfriado Comn
nas. Aproximadamente 50% de los nios con resfriado comn se han

Exploracin fsica recuperado para el da 7 a 8 de la enfermedad y 80% para el da 14.
Secrecin nasal
Los hallazgos en la exploracin fsica estn limitados a la va a-
Mucosa edematizada y
eritematosa
rea superior. La presencia de secrecin nasal, as como el color y
consistencia de sta, la cual puede ir cambiando con la evolucin
Adenomegalias pequeas,
mviles y poco dolorosas
del cuadro, y esto no es indicativo de sobreinfeccin bacteriana. La
Secrecin en nasofaringe
exploracin de la cavidad nasal muestra una mucosa edematizada,
eritematosa. Puede haber presencia de mltiples adenomegalias pe-
queas, mviles y poco dolorosas en la exploracin de cuello. La
faringe en ocasiones se muestra eritematosa, no se deben observar
otro tipo de lesiones, la presencia de secrecin en la nasofaringe no
indica sobreinfeccin bacteriana.
Diagnstico
El diagnstico del resfriado comn es principalmente clnico,
Diagnstico pero se tienen que excluir otras patologas que pueden ser ms serias
Clnico y en las que se requiera un tratamiento especfico. Estas patologas
Leucocitos polimorfonuclea incluyen algunas de origen infeccioso por otros agentes y algunas no
res en secrecin nasal infecciosas.
Cultivos virales
La rinitis alrgica tiene sintomatologa muy parecida al resfriado co-
Deteccin antignica
mn. Otras menos comunes son la presencia de cuerpos extraos,
PCR
infeccin temprana por Streptococcus, la fase catarral de tos ferina.
Anticuerpos en suero
Los estudios de laboratorio como la biometra hemtica no son tiles
Diagnstico diferencial para el diagnstico del resfriado comn. Si se sospecha en rinitis alr-
64
Rinitis alrgica gica se puede hacer bsqueda de eosinfilos en moco nasal para hacer
Presencia de cuerpo el diagnstico, si se reporta con predominio de leucocitos polimorfo-
extrao nucleares en secrecin nasal es caracterstico de un resfriado comn
Infeccin temprana por no complicado y no indica sobre infeccin bacteriana.
Streptococcus
Para hacer el diagnstico etiolgico se pueden hacer cultivos virales,
Fase catarral de tos ferina
deteccin antignica, pruebas moleculares como PCR o bsqueda de
anticuerpos en suero.
Los cultivos para bacterias son tiles slo si se sospecha infeccin
por Streptococcus del grupo A o Bordetella pertussis. El aislamiento
de otras bacterias patgenas no es diagnstico de una infeccin nasal
bacteriana y no indica tampoco sinusitis bacteriana.
Complicaciones
Existen pocas complicaciones del resfriado comn, pero algunos
Complicaciones
estudios han reportado que se ha asociado otitis media al resfriado
Otitis media comn hasta en 30%.
Sinusitis
La sinusitis se puede presentar como parte del cuadro del resfriado o
como complicacin; los senos paranasales pueden estar involucrados
en la infeccin viral, sin embargo muchas veces es difcil distinguirla
de una infeccin bacteriana secundaria. Si los sntomas persisten por
ms de 10 das es muy probable que se deba a infeccin bacteriana.
Tratamiento
No se cuenta an con antivirales especficos para los virus que
causan el resfriado comn. Los inhibidores de la neuroaminidasa Tratamiento
como el oseltamivir no disminuyen la sintomatologa del resfriado No hay antivirales espe-
comn, pero ayudan a disminuir o evitar las complicaciones por el cficos
Virus de la Influenza. Debido al origen viral de esta patologa es pre- Agentes adrenrgicos
ciso hacer la observacin que los antibiticos no tienen ningn efecto tpicos y orales
benfico y no estn indicados en estos casos. Antihistamnicos
El tratamiento actual del resfriado comn tiene como objetivo dismi- Bromuro de ipratroprio
nuir en lo posible la sintomatologa, siempre dejando claro a los pa- AINES
cientes que no hay manera que se quiten stos al 100%, ni de manera
inmediata. No se cuenta con estudios sobre el beneficio de algunos
frmacos para disminuir la sintomatologa del resfriado comn en
nios y algunos de stos tienen potencial toxicidad por lo cual no se
recomiendan en nios menores de 4 aos.
Para la obstruccin o congestin nasal existen agentes adrenrgicos
tanto tpicos como orales, con los cuales hay mejora del sntoma. Se
debe evitar el uso prolongado de los agentes tpicos ya que pueden
producir rinitis medicamentosa y probable efecto rebote una vez que
se suspende el medicamento. Los antihistamnicos no tienen efecto
en este sntoma.
Tratamientos efectivos para los Sntomas del Resfriado Comn

Sntoma Tratamiento
65
Obstruccin nasal Agentes adrenrgicos tpicos y orales
Rinorrea Antihistamnicos de 1 generacin
Bromuro de Ipratropio
Dolor farngeo AINES
El tratamiento para la rinorrea es bloquear la secrecin glandular de-

bida a estimulacin colinrgica. El bromuro de ipratroprio ha sido
aceptado para el uso en el resfriado comn, se reporta disminucin
del 22 al 31% de la rinorrea comparado con placebo. El efecto se-
cundario ms comn del ipratropio intranasal es la irritacin nasal y
sangrado. Los antihistamnicos de primera generacin se han utiliza-
do desde hace mucho tiempo para disminuir la rinorrea, ya que se ha
demostrado reduccin de la rinorrea en 27% comparado con placebo
en diversos estudios. Los antihistamnicos de segunda generacin no
han demostrado eficacia en diversos estudios comparados con place-
bo. Esto sugiere que el efecto de los antihistamnicos en la rinorrea
est relacionada con un efecto anticolinrgico ms que antihistam-
nico. Los efectos secundarios son somnolencia, sensacin de ojos,
boca y nariz seca.
Se ha sugerido un potencial uso del zinc como tratamiento, ya que el
zinc es un inhibidor de la proteasa 3C de los Rinovirus. Sin embargo
no se ha demostrado el efecto antiviral del zinc in vivo.
Resfriado Comn
Prevencin
Hasta el momento slo contamos con vacunas contra Influenza,
Prevencin las cuales contienen Virus de Influenza tanto A como B, son trivalen-
Slo hay vacunas contra tes, ya que contienen tres Virus de Influenza (dos tipo A y uno tipo B);
Influenza y tetravalentes, que contienen cuatro Virus de Influenza (dos A y dos
Trivalente (dos tipo A y B); contienen virus inactivados. En personas que no se han aplicado
uno tipo B) la vacuna se recomienda aplicar dos dosis con diferencia de cuatro
Tetravalente (dos tipo A y semanas, en personas que ya se la han aplicado en aos anteriores se
dos tipo B)
aplica slo una dosis en cada temporada de Influenza. La vacuna ha
sido evaluada en diversos estudios, se reporta eficacia de 36% para la
enfermedad clnicamente diagnosticada, 67% en casos confirmados
por laboratorio y 51% contra otitis media aguda.
En el caso especfico del Virus de la Influenza si hay medicamentos
que se pueden utilizar como profilaxis, pero solamente en el caso
de que exista contacto con un paciente con Virus de Influenza, se
utilizan los inhibidores de la neuroaminidasa como el oseltamivir o el
zanamivir, los cuales se utilizan por 10 das.
Algunas intervenciones no-farmacolgicas se han promocionado
como profilaxis para el resfriado comn, las cuales incluyen: zinc,
vitaminas C y E, Echinacea, ginseng, probiticos, ejercicio y lavado
de manos. Desafortunadamente no hay estudios que demuestren su
efectividad. El lavado de manos y el ejercicio tienen muchos bene
ficios indudables para la salud, pero no hay evidencia de que sirvan
para disminuir la incidencia de resfriado comn.
66
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Sinusitis
Etiologa
La rinosinusitis es definida como la inflamacin de la mucosa de Rinosinusitis
la nariz y senos paranasales, segn su tiempo de evolucin se clasi- Inflamacin de la mucosa
fica en: aguda que dura menos de cuatro semanas, subaguda dura de de la nariz y senos para-
entre 4 y 12 semanas y, crnica que dura ms de 12 semanas. nasales
La sinusitis aguda se produce por la invasin de los senos paranasales Aguda: <4 semanas
con microorganismos virales o bacterianos. De los bacterianos los Subaguda: 412 semanas
Crnica: >12 semanas
mas importantes son Streptococcus pneumoniae y S. pyogenes, Bra
nhamella catarrhalis, tambin llamada Moraxella y Haemophilus
influenzae no tipificable. La sinusitis aguda tambin puede ser oca- Etiologa
sionada por virus como Rinovirus, Virus de Influenza, Parainfluenza
Sinusitis bacteriana aguda
y Adenovirus. Streptococcus pneumo-
A diferencia, la sinusitis bacteriana crnica es producida por mi- niae
croorganismos anaerobios como Bacteroides, Peptoestreptococcus, Branhamella catarrhalis
Veillonella y Fusobacterium, tambin por algunos aerobios como Haemophilus influenzae
Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae y en ocasiones Sta no tipificable
phylococcus aureus, as como bacterias Gram negativas como Pseu Sinusitis viral aguda
domonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli. Rinovirus
Influenza
Parainfluenza
Fisiopatologa Adenovirus
Sinusitis bacteriana crnica
Los senos paranasales son los etmoidales, esfenoidales, maxilares y Anaerobios
frontales, que se neumatizan despus del nacimiento durante varios Bacteroides
aos, los ms tardos son los senos frontales y esfenoidales que con- Peptoestreptococcus
cluyen su desarrollo con neumatizacin completa a los 6 aos o ms, Aerobios
no es raro que esto suceda hasta la pubertad. Streptococcus viridans
Haemopilus influenzae
La sinusitis es la infeccin de uno o ms de los senos paranasales,
Microaeroflicos
que se ve favorecida por los siguientes factores: infecciones virales,
resfriado comn, rinitis alrgica, adenoiditis, alteraciones anatmicas
como desviacin de tabique nasal, atresia de coanas, presencia de
plipos nasales y tumoraciones; la introduccin de cuerpos extraos, Fisiopatologa
tambin traumatismos faciales, procesos infecciosos de cavidad oral, Senos paranasales
irritacin de las mucosas por agua y productos qumicos a la nata- Etmoidales
cin, exposicin a humos y aplicacin tpica de soluciones nasales Esfenoidales
como descongestionantes; el otro factor es la disminucin de la mo- Maxilares
vilidad ciliar por cualquier circunstancia, como entrada de aire fro, Frontales
endotoxinas, procesos alrgicos, inflamacin, muerte celular, ciruga,
irritantes, contaminacin y aumento en el flujo nasal de aire.
Sinusitis
Los factores mencionados repercuten en la apertura del ostium, por

Fisiopatologa
obstruccin inflamatoria o mecnica. Hemos hablado de la movilidad
Factores que favorecen la ciliar, pero tambin debemos considerar el moco, ya que en conjunto
sinusitis integran lo que se denomina el aparato muco-ciliar; el moco se altera
Infecciones virales
cualitativamente por aumento en la viscosidad, transporte anormal de
Resfriado comn
electrolitos y cantidad de agua como en la deshidratacin.
Rinitis alrgica
Adenoiditis
Alteraciones anatmicas Manifestaciones Clnicas
Desviacin de tabique
nasal La sinusitis aguda tiene una duracin menor a un mes y se carac-
Atresia de coanas teriza por la presencia de los siguientes datos: dolor facial, secrecin
Plipos nasales nasal purulenta, cefalea, obstruccin nasal, trastornos del olfato, voz
Tumoraciones nasal, secrecin purulenta retro farngea, moco adherente y/o pus en
Cuerpos extraos el meato medio. El dolor facial se puede presentar a nivel de las cejas
Traumatismos faciales
(seno frontal), la nariz o base de la nariz (seno etmoidal), zona oc-
Procesos infecciosos de
cavidad oral
cipital (celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal) y la zona
Irritacin de las mucosas malar y molares superiores (seno maxilar).
Agua y productos qumi- Otros datos a considerar son la presencia de eritema cutneo o mu-
cos a la natacin coso sobre la proyeccin del seno afectado. En la sinusitis etmoidal
Exposicin a humos se puede identificar edema palpebral, parpadeo excesivo, a nivel de
Aplicacin tpica de la rbita quemosis, y limitacin de los movimientos oculares. Datos
soluciones nasales ms generales como fiebre, tos y halitosis se presentan ms en rela-
Disminucin de la movili- cin a afectacin de seno maxilar. En la exploracin fsica se llega a
dad ciliar despertar dolor a la percusin de los senos paranasales.
Entrada de aire fro
Endotoxinas Los datos sealados son ms evidentes en adolescentes y adultos, y se
68 Procesos alrgicos aprecian menos a menor edad, de tal forma que en nios pequeos las
Inflamacin manifestaciones clnicas son menos evidentes; frecuentemente lo que
Muerte celular sucede es que a consecuencia de un resfriado comn, los datos del
Ciruga mismo persisten por ms de dos semanas y va apareciendo descarga
Irritantes nasal progresivamente espesa, mucosa y purulenta, as como tos en el
Contaminacin da, que se intensifica en la noche.
Aumento en el flujo nasal Para facilitar el diagnstico clnico se han establecido los Criterios de
de aire
Sinusitis, clasificados en mayores y menores:
Manifestaciones clnicas Mayores: dolor facial, congestin facial, obstruccin nasal,
descarga purulenta, hiposmia y fiebre.
Dolor facial
Secrecin nasal purulenta Menores: cefalea, halitosis, fatiga, dolor dental y tos.
Cefalea La forma de utilizar estos criterios para integrar un diagnstico clni
Obstrucin nasal co es considerar diagnstico Muy probable con la presencia de 2 cri-
Transtoros del olfato terios mayores, o 1 mayor y 2 o ms menores; y diagnstico Sugesti-
Voz nasal vo, con la presencia de 1 criterio mayor, o 2 o ms menores.
Secrecin purulenta Otra forma de clasificar a la sinusitis es por su severidad, de la si-
retrofarngea guiente forma, a considerar una sinusits NO SEVERA con la presen-
Moco adherente y pus en el cia de Rinorrea (cualquier caracterstica), congestion nasal, tos, cefa
meato medio lea, fiebre leve. Sinusits SEVERA: cuando hay rinorrea purulenta,
Eritema sobre proyeccin congestin nasal, dolor facial, edema periorbital, fiebre alta.
del seno
Criterios de Sinusitis
Mayores Menores
Dolor facial Cefalea
Congestin facial Halitosis
Criterios de Sinusitis Complicaciones

Asma
Mayores Menores
Mucocele
Obstruccin nasal Fatiga Osteomielitis
Celulitis
Descarga purulenta Dolor dental
Abscesos
Hiposmia Tos Trombosis del seno caver-
noso
Fiebre
Empiema epidural y subdu-
ral
Las complicaciones que se pueden presentar a consecuencia de una
Absceso cerebral
sinusitis son: asma, mucocele, osteomielitis, celulitis, abscesos,
Meningitis
trombosis del seno cavernoso, empiema epidural y subdural, absceso
cerebral y meningitis.
Diagnstico
Para el diagnstico de sinusitis adems de un estudio clnico
completo y detallado, se debe considerar que el paciente tenga como Diagnstico
antecedentes haber cursado con catarro comn, cuadros gripales, Estudios imagenolgicos
fenmeos alrgicos, resfros prolongados, o de los factores mencio- Estudio radiolgico
nados que alteran al aparato muco-ciliar; y la exploracin mediante Ultrasonografa
transiluminacin. Tomografa computada
Resonancia magntica
Los estudios imagenolgicos a los que se puede recurrir son: estudio
radiolgico de senos paranasales, que incluye las proyecciones de
Waters para senos maxilares, Caldwell para etmoidales y Chamber- 69
lain-Towne para frontales; ultrasonografa y tomografa computada y
resonancia magntica. Los datos a evaluar en las radiografas son la
presencia de engrosamiento de la mucosa, nivel hidroereo y opacifi-
cacin completa de senos.
El estudio microbiolgico para aislamiento, cultivo e identificacin
bateriana se debe realizar por puncin aspiracin de los senos para
nasales, debiendo incluir cultivos en condiciones de aerobiosis y
anaerobiosis.
Tratamiento
El tratamiento antimicrobiano para la sinusitis aguda se recomienda
con alguno de los siguientes antimicrobianos, de primera eleccin
Amoxicilina, Amoxicilina/Ac. Clavulnico, otras opciones Eritro-
micina-sulfisoxazol, Trimetoprim-sulfametoxazol, Cefaclor, Cefuro
xima, Cefpodoxima, Claritromicina, Azitromicina, Levofloxacina,
Loracarbef.
Para la sinusitis crnica se deben emplear medicamentos que tengan
accin contra anaerobios y Staphylococcus adems de los microorga
nismos habituales, se pueden utilizar Amoxicilina/clavulanato, Clin-
damicina, macrlidos como la Azitromicina, se puede utilizar Me-
tronidazol pero como slo tiene cobertura para anaerobios se debe
utilizar junto con otro antibitico que cubra el resto de grmenes.
Cualquiera de estos tratamientos se debe utilizar por 4 semanas.
Sinusitis
Tratamiento
Sinusitis aguda Sinusitis crnica

Amoxicilina Amoxicilina/Ac. Clavulnico
Amoxicilina/Ac. Clavulnico Clindamicina
Eritromicina-sulfisoxazol Macrlidos (Azitromicina)
Trimetoprim-sulfametoxazol Metronidazol
Junto con otro antibitico
Cefaclor
Cefuroxima
Cefpodoxima
Claritromicina
Azitromicina
Levofloxacina
Loracarbef
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Otitis Media Aguda Bacteriana
Etiologa Etiologa
Otitis media aguda se
La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de define como la presencia de
lquido en el odo medio, con signos y sntomas menores de tres se- lquido en el odo medio
manas de evolucin. En la otitis media con derrame el odo se llena Con signos y sntomas
de lquido seroso, regularmente sigue a un cuadro de otitis media menores de tres semanas
aguda. de evolucin
Streptococcus pneumoniae continua siendo en muchas regiones del Streptococcus pneumoniae
mundo el agente etiolgico ms importante. Los serotipos ms comu agente etiolgico ms
importante
nes son 19, 23, 6, 14, 3 y 18. Otro agente importante es H. influenzae Serotipos ms comunes 19,
en especfico las cepas no tipificables. En algunos estudios se ha re 23, 6, 14, 3 y 18
portado que H. influenzae no tipificable tiene ms prevalencia que H. influenzae no tipificable
neumococo, en especial despus del uso de la vacuna conjugada contra En algunos lugares tiene
neumococo. ms prevalencia que
Moraxella catarrhalis se asla aproximadamente en 10% de los pacien neumococo
tes con OMA. El papel de Streptococcus del grupo A parece estar en Moraxella catarrhalis se
asla aproximadamente en
aumento, existen diversos estudios donde lo aslan de pacientes con 10% de los pacientes
OMA, desde 1.5 hasta 38% dependiendo de la serie. Streptococcus del grupo A
Los virus respiratorios tienen un papel de vital importancia en el de- parece estar en aumento
sarrollo de OMA, ya que frecuentemente son el evento inicial para Se asla desde 1.5 hasta
presentar OMA. Los virus respiratorios se han aislado de la nasofarin 38%
ge de 50% de nios con OMA y se detectan en 25% de lquido de odo Virus respiratorios
medio de nios con OMA. Los virus ms comunes son: Virus Sincitial Se han aislado de la naso-
Respiratorio, Virus Influenza, Enterovirus, Coronavirus, Rinovirus, faringe de 50% de nios
con OMA
entre otros. Tambin hay reportes de aislamientos de coinfecciones
de virus y bacterias, lo que da un cuadro clnico ms severo y ms
Virus Influenza
duradero. Enterovirus
Coronavirus
Epidemiologa Rinovirus
La OMA es un padecimiento que se observa principalmente en
nios, tanto as que para la edad de 3 aos, ms del 60% de los nios Epidemiologa
han tenido uno o ms episodios de OMA, y un 30% ha presentado Se observa principalmente
tres o ms episodios. La incidencia ms alta de OMA ocurre entre los en nios
6 y 24 meses de edad; despus la incidencia disminuye, hay un pico Para la edad de 3 aos
entre los 5 y 6 aos de edad, al entrar al escuela. Ms del 60% han tenido
Existen diversos factores que permiten que se presenten cuadros de uno o ms episodios
otitis recurrente como son: defectos anatmicos (paladar hendido, 30% ha presentado tres o
ms episodios
vula hendida), alteracin de defensas fisiolgicas (anomalas en la
Incidencia ms alta entre
trompa de Eustaquio), inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. los 6 y 24 meses de edad
Existen otros factores de riesgo para desarrollar OMA an en nios
sanos, como son: enfermedad respiratoria aguda, colonizacin nasofa

Epidemiologa
rngea con patgenos, hacinamiento, asistencia a guardera, hermanos
Hay un pico entre los 5 y 6 mayores, gnero masculino, no recibir lactancia materna, fumadores
aos de edad
pasivos, uso de chupones, alergias.
Factores de cuadros de otitis
recurrente
Defectos anatmicos Fisiopatologa
Alteracin de defensas
fisiolgicas El odo medio es parte de un sistema continuo, que incluye la na
Inmunodeficiencias cong riz, la nasofaringe, la trompa de Eustaquio en la parte anterior y la
nitas o adquiridas mastoides en la parte posterior. Todas estas estructuras estn revesti
Factores de riesgo para das por epitelio respiratorio. La disfuncin anatmica o fisiolgica de
desarrollar OMA la trompa de Eustaquio tiene un papel medular en la fisiopatologa
Enfermedad respiratoria de la OMA. La trompa de Eustaquio tiene tres funciones principales:
aguda
Colonizacin nasofarngea Proteger al odo de secreciones de la nasofaringe.
Hacinamiento Drenar en la nasofaringe de las secreciones producidas en el
Asistencia a guardera odo medio.
Hermanos mayores
Gnero masculino Equilibrar la presin en el odo medio y en el canal auditivo.
No recibir lactancia materna La participacin de los virus respiratorios es fundamental, estos
Fumadores pasivos agentes provocan diversos fenmenos que conducen al desarrollo de
Uso de chupones la enfermedad, ya que producen:
Alergias
Una reaccin inflamatoria en la nasofaringe.
Fisiopatologa Favorecen la colonizacin y adherencia de bacterias a la nasofa
La trompa de Eustaquio ringe.
tiene tres funciones prin- Originan una disfuncin en la trompa de Eustaquio y presin
72 cipales negativa en el odo medio.
Proteger al odo de secre-
ciones de la nasofaringe Promueven la invasin microbiana del odo medio.
Drenar en la nasofaringe Produciendo reaccin inflamatoria en el odo medio.
de las secreciones produ- Los virus interactan con la bacteria e incrementan la gravedad de
cidas en el odo medio
Equilibrar la presin en
la OMA por diversos mecanismos: Producen citocinas y mediadores
el odo medio y en canal inflamatorios que provocan mayor grado de inflamacin; alteran la
auditivo funcin de los neutrfilos, lo que ocasiona retraso en la eliminacin
Los virus respiratorios de la bacteria; pueden provocar reacciones inmunolgicas locales
producen que dificulten la penetracin del antibitico al odo medio.
Una reaccin inflamatoria
Favorecen la colonizacin
y adherencia
Originan una disfuncin
en la trompa de Eustaquio
Existen diferentes fases clnicas de la OMA:
Presin negativa en el En la fase de tubotimpanitis los sntomas iniciales son indistinguibles
odo medio de los del resfriado comn, seguidos de sensacin de odo ocupado e
Invasin microbiana del hipoacusia, por lo cual se observa el clsico signo de que el nio se
odo medio jala la oreja. A la exploracin fsica con otoscopia neumtica el reflejo
luminoso se muestra disminuido y con escasa movilidad del tmpano.
En la fase hipermica se presenta fiebre (>39 C), malestar general,
Fase de tubotimpanitis dolor de odo aunado a sordera, llanto inexplicable. Se observa hipere
Sensacin de odo ocu- mia de la membrana timpnica que se extiende hacia el conducto au-
pado
ditivo, el tmpano est opaco, no traslcido y la movilidad de la mem-
Hipoacusia
Reflejo luminoso se
brana produce dolor.
muestra disminuido En la fase de exudacin persiste la fiebre alta, nauseas, vmito, males
Escasa movilidad del tar, mialgias, congestin nasal, puede haber diarrea. La membrana
tmpano timpnica se observa enrojecida, abombada e inmvil.
En la fase de supuracin se agrava la sintomatologa, la fiebre puede

alcanzar 40 C, otalgia pulstil, se incrementa el dolor. El tmpano se
observa tenso, abombado, carente de movilidad, con zonas necrti- Fase hipermica
cas. Para este momento se presenta perforacin de la membrana Fiebre (>39 C)
timpnica drenando material amarillento, sanguinolento, que puede Malestar general
fluir por tiempo variable (hasta 2 semanas). Cuando se rompe el tm- Dolor de odo aunado a
sordera
pano cede el dolor y los sntomas en general disminuyen.
Llanto inexplicable
Complicaciones Hiperemia de la membra-
na timpnica
Se dividen en dos categoras: Tmpano opaco, no
Intratemporales: perforacin del tmpano, mastoiditis, parlisis traslcido
facial, petrositis, laberintitis, otitis media. La movilidad de la mem-
brana produce dolor
Intracraneales: absceso epidural, subdural y cerebral; trombosis
Fase de exudacin
del seno lateral, meningoencefalitis. Fiebre alta
Nauseas
Diagnstico Membrana timpnica
enrojecida, abombada e
El diagnstico es fundamentalmente clnico, se basa en la presen- inmvil
cia de signos y sntomas; y en la identificacin de lquido en el odo Fase de supuracin
medio mediante otoscopia neumtica. La observacin de la membrana Se agrava la sintoma-
timpnica, la evaluacin de su color, movilidad y posicin. tologa
La timpanocentesis es un recurso diagnstico y teraputico, est in- Fiebre puede alcanzar
dicada en nios graves o quienes no tengan una adecuada respuesta 40 C
al antibitico; en nios con otitis supurativa complicada o inmunode Otalgia pulstil
primidos, recin nacidos. El lquido que se obtenga deber ser enviado El tmpano se observa
tenso, con zonas necr- 73
a cultivo para determinar el agente causal, no se debe tomar lquido
ticas
del conducto auditivo ya que est colonizado por bacterias que no son Se presenta perforacin
las responsables del cuadro de OMA. de la membrana timp-
nica
Tratamiento Drena material amarillen-
to, sanguinolento
Antes de iniciar manejo antibitico se debe incluir manejo para Cede el dolor
el dolor, ya que es una de las molestias ms importantes, se puede Complicaciones
utilizar AINES como el paracetamol. Se dividen en dos cate-
Se debe iniciar terapia antibitica para OMA en nios de 6 meses o goras
mayores con signos de gravedad (otalgia severa u otalgia por 48 hrs, Intratemporales
fiebre 39 C o ms). Iniciar terapia antibitica por OMA bilateral en Intracraneales
nios 623 meses an sin signos de gravedad.
Observar al nio o iniciar antibitico en nios de 6-23 meses con Diagnstico
OMA unilateral, sin datos de gravedad, es necesario tomar decisin Fundamentalmente clnico
con los padres o cuidadores. Cuando se decide observacin: se debe Presencia de signos y
tener un procedimiento para iniciar la terapia en el momento que el sntomas
nio empeore o no mejore en 4872 hrs. Identificacin de lquido en
el odo medio
Observar al nio o iniciar antibitico en nios mayores de 24 meses Otoscopia neumtica
con OMA bilateral, sin datos de gravedad. La amoxicilina contina Timpanocentesis
siendo el frmaco preferente en el tratamiento de la OMA, ya que Recurso diagnstico y
tiene un fracaso clnico de menos de 5%. teraputico
Amoxicilina: Indicada en nios graves
Nios con otitis supurativa
Si no ha recibido en 30 das previos. complicada
No tiene conjuntivitis purulenta. Inmunodeprimidos, recin
No es alrgico. nacidos.
Adicionar inhibidor de betalactamasa si:

Tratamiento
Incluir manejo para el dolor
Ha recibido amoxicilina.
Utilizar AINES Tiene conjuntivitis purulenta.
Se debe iniciar terapia Historia de OMA sin respuesta a amoxicilina.
antibitica
Nios de 6 meses o Los esquemas recomendados para el manejo de la OMA son los
mayores con signos de siguientes:
gravedad
Nios 623 meses con Tratamiento antibitico inicial
OMA bilateral
Tratamiento de primera lnea Tratamiento alternativo
Observar al nio o iniciar (alrgicos a la penicilina)
antibitico
Nios de 6-23 meses con Amoxicilina 8090 mg/kg/da en 2 dosis Cefdinir 14 mg/kg/da en 1 o 2 dosis
OMA unilateral Amoxicilina/clavulanato 90 mg/kg/da en Cefuroxime 30 mg/kg/da en 2 dosis
Sin datos de gravedad 2 dosis
Nios mayores de 24
meses con OMA bilateral Cefpodoxime 10 mg/kg/da en 2 dosis
Amoxicilina contina siendo Ceftriaxona 50 mg/kg/da 1 a 3 das
el frmaco de eleccin
Tratamiento antibitico despus de 4872 hrs

Tratamiento o falla del tratamiento inicial
Duracin del tratamiento Tratamiento de primera lnea Tratamiento alternativo
Para nios de 2 aos y
Amoxicilina/clavulanato 90 mg/kg/da en Ceftriaxona 3 das
nios con sntomas severos
10 das 2 dosis Clindamicina 3040 mg/kg/da en 3 dosis
74 Para nios de 6 aos y Ceftriaxona 50 mg/kg/da 1 a 3 das Clindamicina 3040 mg/kg/da en 3 dosis
mayores 5-7 das ms cefalosporina de tercer generacin
Seguimiento
Timpanocentesis
Dos semanas despus de
tratamiento Consulta con especialista
60-70% de los nios
tienen lquido residual La duracin del tratamiento es incierta, para nios de 2 aos y nios
Un mes despus del trata- con sntomas severos se recomienda una terapia de 10 das. Parece ser
miento igual de efectivo un esquema de 7 das en nios entre 2-5 aos con
40% tienen lquido re-
OMA moderada. Para nios de 6 aos y mayores con OMA moderada
sidual
Tres meses despus del
se manejan 5-7 das de tratamiento.
tratamiento Se debe dar seguimiento a los pacientes con OMA, tanto los que reci-
10-25% tienen lquido bieron tratamiento antibitico como los que no lo recibieron; dos se-
residual manas despus de un tratamiento exitoso 60-70% de los nios tienen
lquido residual en el odo medio, el porcentaje disminuye a 40% un
mes despus del tratamiento y finalmente se reduce a 10-25% tres
meses despus del tratamiento.
Prevencin
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae
Existen dos vacunas contra el neumococo la vacuna conjugada y la
polisacrida.
Vacuna conjugada: Existen dos vacunas conjugadas contra el neumo-
coco, son las siguientes:
Vacuna conjugada 10 valente, que protege contra 10 serotipos
de Streptococcus pneumoniae (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F
y 23F), contiene polisacrido capsular de estos serotipos, con- Prevencin

jugados a la protena D derivada de Haemophilus influenzae no
tipificable, a toxoide tetnico y a toxoide diftrico. Vacuna contra Streptococcus
pneumoniae
Vacuna conjugada 13 valente, protege contra 13 serotipos (1, 3,
4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F), contiene polisa- Existen dos vacunas: vacu-
na conjugada y polisacrida
crido capsular de estos serotipos, conjugados con la protena de
difteria CRM197. Vacuna conjugada
Vacuna conjugada 10
El uso de esta vacuna ha reducido el costo y las visitas por otitis valente
media aguda; adems, ha limitado la enfermedad neumocccica in- Vacuna conjugada 13
vasiva y genera inmunidad cruzada. valente
La vacuna se aplica intramuscular en tres dosis a los dos, cuatro y seis Tres dosis a los dos, cuatro
meses, y un refuerzo despus del ao de vida (12 a 15 meses). y seis meses, y un refuerzo
Se han observado efectos secundarios como eritema, induracin y do- entre los 12 a 15 meses
lor en el sitio de la aplicacin, as como fiebre y un ndulo doloroso. Vacuna polisacridos
Se puede presentar otitis, diarrea, vmito, hiporexia, mareo, sueo Contiene 23 serotipos
intranquilo e irritabilidad. Excepcionalmente se observa exantema, Est indicada para mayores
urticaria, artralgia, trastornos del sueo, crisis convulsivas y adenitis. de dos aos
Dosis nica con refuerzo
Vacuna polisacridos: La vacuna neumococcica polivalente cada 5 aos
polisacarida es un preparado de polisacaridos capsulares purificados
de Streptococcus pneumoniae, contiene 23 serotipos (1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F y 33F).
Esta vacuna est indicada para mayores de dos aos y se aplica una
dosis nica con refuerzo cada 5 aos, por va intramuscular. Sus efec-
tos secundarios son locales, como inflamacin, y generales: fiebre,
malestar general, mialgias y erupciones cutneas. 75
Vacuna contra el Virus Influenza Prevencin

La vacuna de influenza es trivalente con 2 virus tipo A y un virus Vacuna contra el Virus Influenza
tipo B, o tetravalente con 2 virus tipo A y 2 virus tipo B, es una vacu Trivalente con 2 virus tipo A
na viral purificada para uso intramuscular, es preparada a partir de y un virus tipo B
Virus Influenza, son inactivados con formaldehido, se concentra y Tetravalente con 2 virus tipo
purifica, luego de esto, se rompe el virus qumicamente para producir A y 2 virus tipo B
un antgeno fraccionado (subvirion). La unidad viral (subvirion) es Se aplica a partir de los 6
meses de edad
luego sometida a una segunda purificacin mediante procedimientos
Dosis anual
qumicos y puesta en suspensin en una solucin isotnica de cloruro
de sodio amortiguada con fosfato de sodio.
Se obtienen con la aplicacin de la vacuna beneficios clnicos muy
importantes: existe una eficacia de hasta 90% cuando la circulacin
viral coincide altamente con la vacuna; en cambio, si la vacuna no
coincide con el virus que est circulando, la eficacia es baja, como
de 50%. Otro beneficio de la vacunacin contra la Influenza es la
prevencin de la otitis media; en diferentes estudios se ha observado
en promedio un porcentaje de 30% de reduccin en otitis media, lo
que resulta de gran beneficio.
La aplicacin de estas vacunas se recomienda a partir de los 6 meses
de edad, con la mitad de la dosis inicial y el complemento al mes.
En los nios mayores y los adultos se administra una dosis completa
anual y debe corresponder a la vacuna que est circulando ese ao.
Como efectos secundarios puede acompaarse de leves molestias en
el sitio de la aplicacin, como dolor, enrojecimiento, edema y, a nivel
general, cefalea, fiebre, mialgias, nusea y rara vez reacciones alr-

gicas.
Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b
Existen diferentes vacunas con H. influenzae tipo b (Hib), todas con
Vacuna contra Haemophilus excelente eficacia, entre ellas tenemos: La vacuna con oligosacridos
influenzae tipo b
de Hib con el polisacrido conjugado con una toxina de difteria mu-
Vacuna con oligosacridos tante de origen natural, la CRM197. Tambin existe otra vacuna con-
de Hib con el polisacrido jugada de PRP-OMP con una protena de Neisseria meningitidis del
conjugado con una toxina
CRM197
grupo B, y la vacuna que conjuga el polisacrido de Hib con toxoide
Vacuna conjugada de PRP- tetnico.
OMP con una protena de La vacunacin contra esta bacteria ha sido un xito, la incidencia de
Neisseria meningitidis del la enfermedad invasora por Hib ha disminuido significativamente y
grupo B se ha logrado un efecto de inmunidad colectiva por el decremento de
Vacuna que conjuga el los portadores asintomticos de esta bacteria.
polisacrido de Hib con
toxoide tetnico La vacuna de Hib se aplica junto con las vacunas de difteria, tos fe-
Se aplica a los dos, cuatro y rina, ttanos, hepatitis B y poliomielitis a los dos, cuatro y seis meses,
seis meses, con un refuerzo con un refuerzo entre los 15 y 24 meses. Los efectos secundarios de
entre los 15 y 24 meses la vacuna sola o de la vacuna combinada son muy pocos, e incluyen
dolor en el sitio de la inyeccin, en ocasiones algo de fiebre ligera,
molestias inespecficas, pero nada que sea serio y que no pueda me-
jorarse con algn analgsico.
Bibliografa
76 Coticchia JM, Chen M, Sachdeva L, et al. New paradigms in the pathogenesis of otitis media in children. Frontiers in
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Faringitis aguda
Dr. Vctor Antonio Monroy Coln
La faringitis se define como el proceso inflamatorio de la mucosa

Faringitis
y estructuras subyacentes a la faringe generalmente de causa infec-
ciosa. El espectro clnico incluye a la faringitis, la tonsilitis (amigda- Proceso inflamatorio de
litis) y faringoamigdalitis, usualmente de evolucin aguda. Es impor- la mucosa y estructuras
subyacentes a la faringe
tante excluir de este grupo a la rinofaringitis (resfriado comn) cuya
Generalmente de causa
etiologa es principalmente viral. Para establecer el diagnstico de infecciosa
faringitis es necesario tener evidencia objetiva de inflamacin ya sea
mediante la presencia de ulceracin, eritema o exudado. El sntoma
cardinal lo representa el dolor farngeo pero no debe utilizarse como
nico criterio diagnstico.
Etiologa
La faringitis aguda es una de las principales causas de morbilidad Etiologa
en nios que acuden al mdico. Se estima que cada ao los pediatras
Los virus, causa ms fre-
diagnostican en promedio ms de 7 millones de casos de faringitis,
cuente
faringoamigdalitis y/o faringoamigdalitis estreptocccica. Los virus
Adenovirus, Virus Sin-
son la causa ms frecuente de faringitis en nios. La prevalencia de citial Respiratorio, Virus
determinado agente etiolgico depende de varios factores (estado in- Influenza A y B, Virus
munolgico del paciente, edad, estacin del ao, antecedente de ex- Parainfluenza 1, 2 y 3;
posicin y tipo de lesin). En nios previamente sanos, ms del 90% Virus Epstein Barr; Ente-
de las faringitis incluyen a agentes como Adenovirus, Virus Sincitial rovirus (Virus Coxsackie y
Respiratorio, Virus Influenza A y B, Virus Parainfluenza 1, 2 y 3, Vi- Echovirus); Coronavirus;
rus Epstein Barr, Enterovirus (Virus Coxsackie y Echovirus), Coro- Rinovirus
navirus; Rinovirus y en menor proporcin Streptococcus pyogenes. Streptococcus pyogenes,
poco frecuente
Dentro de las causas virales ms frecuentes de faringitis tenemos al
Adenovirus, en particular los tipos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 7a, 9, 11, 14,
15 y 16. En casos de faringitis por Virus Parainfluenza es frecuente
la afectacin a nivel de faringe pero acompaado de otros sntomas
respiratorios como tos y coriza. En pacientes con faringitis por Ente
rovirus es frecuente encontrar sntomas sistmicos (fiebre, exantema,
meningitis) adems de ser frecuente la presencia de lesiones ulcerati-
vas en paladar blando, vula o faringe. En las faringitis por Virus Eps Streptococcus pyogenes
tein Barr es frecuente encontrar exudado amarillento y un involucro
similar al encontrado en las faringitis estreptocccicas. Otros agentes Causa bacteriana ms
importante
involucrados como causa de faringitis se incluyen en la Tabla 1.
En pacientes menores de 5
La causa bacteriana ms importante de faringoamigdalitis es el S. aos predominan los virus
pyogenes (estreptococo beta hemoltico del grupo A [EBHGA]), sin Nios entre 3 y 13 aos
embargo en pacientes menores de 5 aos predominan los virus como de edad
causa de faringitis. Del total de casos de faringitis en nios entre 3 y 30 a 40% por S. pyoge
13 aos de edad, el S. pyogenes es responsable del 30 a 40% de ellos; nes
Faringitis aguda
en nios entre 2 y 3 aos es causa de slo el 5 al 10% de los casos y

en menores de 2 aos alrededor del 3% de las faringitis.
Tabla 1. Agentes etiolgicos de faringitis

Agente etiolgico Tipo de lesin Frecuencia
Eritematosa Folicular Exudativa Ulcerativa Petequias
Bacterias
Streptococcus pyogenes ++++ ++ +++ +++ ++++
Otros estreptococos (grupos +++ + ++ ++
B, C y G)
Corynebacterium pyogenes ++++ ++++ +
Corynebacterium ulcerans ++++ +++ +
Arcanobacterium haemolyticus ++++ ++ +++ +
Neisseria meningitidis ++ + +
Leptospira spp ++++ +
Yersinia enterocolitica ++++ ++ +
Chlamydophila pneumoniae ++++ ++
Chlamydia trachomatis ++ + + +
Virus
78 Adenovirus ++++ ++++ ++ ++++

Influenza A y B +++ +++
Parainfluenza ++ +++
Virus Sincitial Respiratorio ++ +
Enterovirus +++ + ++ +++
(Coxsackie A y B, Echovirus)
Epstein Barr +++ + ++++ ++ +++
Citomegalovirus + +
Herpes simple ++ ++ ++++ ++
Rinovirus + +
Epidemiologa
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son causa importante
Epidemiologa de morbilidad en los pacientes peditricos, representando una de
Hasta Septiembre 2014 las primeras 5 causas de morbilidad en nios menores de 5 aos en
se han reportado 109 538 Mxico. De acuerdo a los datos de la Direccin General de Epide
casos de faringitis miologa de nuestro pas, en el ao 2013 se reportaron un total de
Los nios presentan entre 26 320 459 casos de IRA de los cuales 133 881 correspondieron a
tres a siete infecciones del
aparato respiratorio superior
faringitis y faringoamigdalitis agudas. La distribucin por edades se
al ao muestra en la Tabla 2. Durante el ao 2014 (hasta el 20 de septiem-
bre) se han reportado un total de 109 538 casos de faringitis aguda en
nuestro pas. Cabe sealar que el nmero de casos reportados pudiera
Tabla 2. Distribucin de faringitis y faringoamigdalitis agudas por grupo de edad en Mxico
Ao Total < 1 ao 1 a 4 aos 5 a 9 aos 10 a 14 aos 15 a 19 aos

2011 111 594 7 632 20 153 16 229 11 600 8 514
2012 132 952 6 980 23 065 19 801 14 477 10 339
2013 133 881 6 757 24 326 19 787 14 223 10 825
tener un subregistro importante al tratarse de enfermedades que en

Mxico no son de notificacin obligatoria al sistema de vigilancia Epidemiologa
epidemiolgica. Varios factores de riesgo
para la transmisin de este
Los nios presentan entre tres a siete infecciones del aparato respira- grupo de infecciones
torio superior al ao, las cuales pueden variar en cuanto a gravedad. Variacin climtica
Se han relacionado varios factores de riesgo para la transmisin de Hacinamiento
este grupo de infecciones entre los cuales se describen: la variacin Desnutricin
climtica (mayor incidencia en temporadas con mayor humedad); el Contaminacin del medio
hacinamiento, la desnutricin, la contaminacin del medio ambiente, ambiente
el uso inadecuado de antibiticos y la automedicacin; factores in- Uso inadecuado de
trnsecos del husped (inmunocompromiso), falta de lactancia ma- antibiticos
terna, etc. Automedicacin
Factores intrnsecos del
Manifestaciones clnicas husped (inmunocompro-
miso), falta de lactancia
materna, etc.
En la prctica es difcil diferenciar clnicamente entre una etio
loga viral o estreptocccica de la faringoamigdalitis, sin embargo
existen algunas caractersticas orientadoras (Tabla 1). Son sugestivos 79
de una infeccin viral la presencia de conjuntivitis, coriza, tos, mial- Manifestaciones clnicas
gias, ronquera, diarrea, exantema o enantema. La faringitis aguda es- Infeccin viral
treptocccica es altamente sugestiva en aquellos pacientes con dolor Conjuntivitis
farngeo, inicio sbito, presencia de fiebre, malestar general y cefalea Coriza
y en la exploracin fsica es frecuente encontrar adems del exudado Tos
y eritema farngeos, la presencia de petequias en el paladar. La pre Mialgias
sencia de petequias en el paladar no es exclusiva de EBHGA ya que Diarrea
tambin se presenta en casos de afeccin por Virus Epstein Barr y Exantema o enantema
Herpes simple. La ausencia de tos tambin apoya el diagnstico de Faringitis aguda estrep
faringitis por EBHGA. En nios menores de 3 aos, en quienes la tocccica
faringitis estreptocccica es poco frecuente, el cuadro clnico pudie Inicio sbito
ra manifestarse por rinitis mucopurulenta, narinas escoriadas, ade- Dolor farngeo
nopata difusa siendo raro el exudado purulento de la faringe en este Fiebre
grupo de edad. Malestar general
En nios de cualquier edad, la presencia de conjuntivitis, rinorrea, Cefalea
Exudado y eritema farn
disfona, tos y/o diarrea nos deben hacer sospechar la etiologa viral
geos
en los casos de faringitis aguda. La faringitis por Adenovirus es ms
Petequias en el paladar
frecuente en nios menores de 3 aos y se manifiesta por fiebre de
alto grado (mayor a 39 C), eritema farngeo, amgdalas hipertrfi-
cas con exudado en el 50% de los casos y linfadenopatas cervicales
anteriores. En estos casos tambin es posible encontrar conjuntivitis Adenovirus
importante, con la cual, al estar presente, se establece el diagnstico
de fiebre faringoconjuntival. La presencia de rinorrea, tos y conjun- Nios menores de 3 aos
tivitis se encuentra en el 15 a 25% de los casos. La faringitis de la Fiebre de alto grado (mayor
a 39 C)
fiebre faringoconjuntival puede persistir hasta por 7 das, mientras
Eritema farngeo
que la conjuntivitis durar 14 das, resolvindose ambas de manera
Faringitis aguda
espontnea. Los brotes epidmicos de fiebre faringoconjuntival pue

Adenovirus
den asociarse con la transmisin en albercas.
Amgdalas
Linfadenopatas cervicales
La faringitis por Enterovirus (Coxsackie A y B, Echovirus) la pode
anteriores mos encontrar ms frecuentemente durante el verano y el otoo. La
Conjuntivitis faringe se encuentra con eritema, en estos casos es raro el exudado
amigdalino al igual que las adenopatas cervicales. Una caracterstica
importante en la faringitis enterovrica es la presencia de lceras en
amgdalas, vula o pilares farngeos. La herpangina es un sndrome
Enterovirus
especfico causado por Coxsackie o por Echovirus y se caracteriza por
Coxsackie A y B fiebre y dolor farngeo, con presencia de lesiones ppulo-vesiculosas
Echovirus color blanco grisceo en una base eritematosa localizadas en la oro-
Ms frecuentemente faringe posterior. Estas lesiones se tornan ulcerativas y se resuelven
durante el verano y el otoo por lo general en 7 das.
Eritema farngeo
lceras en amgdalas, vula En pacientes con mononucleosis infecciosa por Virus Epstein Barr,
o pilares farngeos es frecuente encontrar datos de faringitis. En nios mexicanos la
frecuencia de faringitis en mononucleosis infecciosa es de alrededor
del 55% de los casos, y generalmente se acompaa de linfadenopata
generalizada (en el 89.5%) y de hepato y esplenomegalia (47.2% y
Virus Epstein Barr 36.8% respectivamente). Las adenopatas cervicales predominan a
Faringitis nivel de la cara lateral del cuello y son dolorosas. Estos casos pueden
Linfadenopata generalizada confundirse con faringitis estreptocccica y es frecuente que el mdi-
Hepato y esplenomegalia co de primer contacto prescriba de manera inapropiada antibiticos,
Fiebre posterior a lo cual el paciente puede presentar un exantema macu
lopapular. La fiebre y la faringitis por lo general se mantienen por 1 a
3 semanas mientras que la linfadenopata y la hepatoesplenomegalia
80 se resuelven entre la 3 y la 6 semana.
Diagnstico
La elaboracin de una historia clnica detallada y una exploracin
fsica minuciosa son la base para establecer el diagnstico de farin-
gitis y ayudarn a distinguir entre las posibles causas. Es importante
distinguir entre una causa viral y una causa bacteriana de faringitis
Diagnstico
para evitar prescribir antibiticos que en la mayora de los casos no
Historia clnica detallada estarn justificados. Se ha reportado que aproximadamente el 70%
Exploracin fsica minuciosa de los pacientes que acuden con un mdico de primer contacto por
Estudios microbiolgicos cuadro de faringitis recibir algn tratamiento antibitico de los cua
Escala de McIsaac les slo el 20 a 30% tendr un diagnstico confirmatorio de faringitis
Pruebas de deteccin estreptocccica.
rpida de antgeno
Cultivo de exudado farngeo Para corroborar el diagnstico de faringitis estreptocccica los es-
tudios microbiolgicos son de gran utilidad. Diversos estudios re-
portan que hasta en un 50% de las ocasiones el diagnstico de farin
goamigdalitis estreptocccica se sobreestima. Algunos datos que
pueden orientar hacia S. pyogenes como causa de faringitis son el
inicio sbito del dolor farngeo, edad de 5 a 15 aos, fiebre, cefalea,
nusea, vmito, dolor abdominal, inflamacin faringoamigdalina,
petequias en el paladar, adenitis cervical anterior dolorosa, exudado
amigdalino, historia de contacto con pacientes con faringitis estrep-
tocccica y un exantema escarlatiniforme.
Con la finalidad de facilitar el diagnstico se han propuesto escalas
que consideran las caractersticas clnicas y la epidemiologa para in-
tentar distinguir la faringitis por EBHGA de las causas virales. Ejem-
plo de estas escalas es la escala de McIsaac que se basa en la presen

cia de fiebre, hipertrofia amigdalina, adenopata cervical anterior,
ausencia de tos y edad (tabla 3). La interpretacin de esta escala se
basa en la suma total de puntos, de tal manera que de 0 a 1 punto no se
requiere estudio microbiolgico siendo el riesgo de infeccin por S.
pyogenes del 2 al 6%. En caso de una puntuacin de 2 a 3 puntos, se
requiere estudio microbiolgico y dar tratamiento slo si el resultado
es positivo (riesgo de infeccin por EBHGA de un 10 a 28%) y si el
puntaje es de 4 a 5 puntos, se debe realizar estudio microbiolgico e
iniciar tratamiento antimicrobiano, ya que en estos casos el riesgo de
faringitis estreptocccica va de 38 a 63%.
Tabla 3. Criterios de McIsaac para faringitis estreptocccica
Criterio Puntaje
Fiebre mayor a 38 C 1
Hipertrofia o exudado amigdalino 1
Adenopata anterolateral dolorosa 1
Ausencia de tos 1
Edad de 3 a 14 aos 1
Edad mayor a 15 aos 0
Edad mayor a 45 aos -1
Dentro de las pruebas complementarias para identificar al EBHGA 81

tenemos las pruebas de deteccin rpida de antgeno (PDRA) y el
cultivo de exudado farngeo. Ninguna de estas pruebas diferencia de
forma definitiva entre una faringitis viral de una estreptocccica o de
un estado de portador. Los mtodos diagnsticos para identificacin
de EBHGA no estn indicados en menores de tres aos ya que el
riesgo de fiebre reumtica o complicaciones de la faringitis estrep-
tocccica es bajo en menores de 3 aos adems de que la faringitis
por EBHGA es poco frecuente en este grupo de edad.
Si se realiza de manera adecuada el cultivo de exudado farngeo tiene
una sensibilidad del 90 al 95% para la deteccin de EBHGA y una es-
pecificidad del 99%. La muestra debe obtenerse de la superficie de las
amgdalas o de las fosas amigdalinas y la pared posterior de la faringe.
La principal desventaja del cultivo es el tiempo necesario para obtener
el resultado que en promedio es alrededor de 48 a 72 horas. El cultivo
estar indicado en aquellos pacientes que tengan ms de dos puntos
en la escala de McIsaac, en ausencia de sintomatologa sugestiva de
etiologa viral adems de realizarse en aquellos pacientes con PDRA
negativa y presencia de alguna de las siguientes situaciones: a) ante-
cedente de fiebre reumtica o glomerulonefritis postestreptocccica
tanto en nios con faringitis aguda como en contactos domiciliarios,
b) brotes comunitarios o incidencia elevada en la comunidad de enfer-
medad estreptocccica invasiva, c) alta sospecha de origen bacteriano
de la faringitis a pesar de PDRA negativa y d) baja sensibilidad de la
PDRA en el lugar donde se realizar la prueba.
Las PDRA se pueden realizar en el consultorio tomando la muestra de
la faringe, tienen una alta especificidad que puede ser hasta del 95%
Faringitis aguda
en comparacin al cultivo de exudado farngeo. Desafortunadamente

la sensibilidad de la prueba es baja (70 a 90%). Por lo anterior, una
prueba rpida negativa en nios o adolescentes deber acompaarse
de un cultivo de exudado farngeo, ya que en este grupo de edad la
incidencia de faringitis por EBHGA es lo suficientemente alta (20 a
30%); en cambio si el paciente es adulto, no es necesario solicitar
cultivo si la prueba rpida resulta negativa. La PDRA estar indicada
en aquellos pacientes con ms de dos puntos en la escala de McIsaac.
En aquellos pacientes con sintomatologa sugestiva de cuadro viral,
no se justifica la realizacin de prueba rpida ni de cultivo.
La determinacin de antiestreptolisinas (AEL) no es de utilidad para
el diagnstico de faringitis aguda, ya que su elevacin se presenta de
dos a cuatro semanas despus de la infeccin aguda, de tal manera
que un valor elevado de AEL indica un evento pasado y no un evento
agudo.
Tratamiento
El tratamiento en la mayora de los casos ser sintomtico, con-
Tratamiento siderando que la principal etiologa de la faringitis es viral y no se
Sintomtico dispone en la actualidad de antivirales especficos y de utilidad para
En caso de faringitis por S. la mayora de los virus respiratorios a excepcin del Virus Influenza.
pyogenes
En el caso de la faringitis por S. pyogenes, el tratamiento antibitico
Tratamiento antibitico
est indicado para una resolucin ms rpida de los sntomas, reduc-
Resolucin ms rpida de
los sntomas
cin del perodo de contagio y transmisin del EBHGA en la casa o
82 Reduccin del perodo de la escuela; pero principalmente para prevenir complicaciones supu-
contagio rativas locales (absceso farngeo, retrofarngeo o parafarngeo) y las
Transmisin del EBHGA complicaciones no supurativas (fiebre reumtica y glomerulonefri-
en la casa o la escuela tis postestreptocccica). Son criterios para iniciar antibioticoterapia
Prevenir complicaciones los siguientes: a) la confirmacin de S. pyogenes mediante cultivo o
supurativas locales y, prueba rpida; b) los casos de alta sospecha de origen bacteriano de
Complicaciones no supu- la faringitis (con ms de 4 puntos en la escala de McIsaac), en caso
rativas de prueba rpida negativa y en espera de resultado de cultivo; c) la
Tratamiento de eleccin presencia de un cuadro de faringitis aguda en el contexto familiar,
Penicilina cuando se ha confirmado la etiologa estreptocccica en alguno de los
contactos intradomiciliarios, independientemente de los resultados
microbiolgicos y d) en los casos de antecedente de fiebre reumtica
en el paciente o en algn familiar con el que conviva.
Tratamiento de erradicacin a
un portador crnico El tratamiento de eleccin en la actualidad para la faringitis estrep-
Durante brotes comunitarios
tocccica sigue siendo la penicilina, ya que no se han documentado
de fiebre reumtica, glome hasta el momento cepas de S. pyogenes que sean resistentes a la peni-
rulonefritis postestreptocc- cilina in vivo; sin embargo, diversos estudios han demostrado la sub
cica o infeccin invasiva por utilizacin de este antibitico para los casos de sospecha de faringitis
EBHGA bacteriana, llegndose a prescribir de manera errnea hasta un 55% de
Durante brotes de faringitis los casos. Los antibiticos, las dosis y esquemas de aplicacin para el
por EBHGA en comunida- tratamiento de la faringitis estreptocccica se muestran en la tabla 4.
des cerradas
El tratamiento en pacientes portadores crnicos de EBHGA no se re-
En presencia de historia
familiar o personal de fiebre comienda, ya que tienen baja probabilidad de propagar la infeccin a
reumtica sus contactos intradomiciliarios con un bajo o nulo riesgo de compli
Cuando la amigdalectoma caciones supurativas o no supurativas. A un portador crnico se le
se ha considerado slo por puede identificar por tener un cultivo de exudado farngeo positivo
ser portador para EBHGA pero con antiestreptolisinas normales.
Los nicos casos en que se dar tratamiento de erradicacin a un por-

tador crnico son: a) durante brotes comunitarios de fiebre reumtica,
glomerulonefritis postestreptocccica o infeccin invasiva por EB-
HGA; b) durante brotes de faringitis por EBHGA en comunidades
cerradas; c) en presencia de historia familiar o personal de fiebre reu
mtica; d) cuando la amigdalectoma se ha considerado slo por ser
portador.
Esquemas de antibioticoterapia recomendados para tratamiento de la faringitis estreptocccica

Antibitico Va de administracin Dosis Duracin del
tratamiento
Para pacientes sin alergia a penicilina

Penicilina G ben- Intramuscular 600 000 UI en menores de 27 kg y Dosis nica
zatnica 1 200 000 UI en mayores de 27 kg
Penicilina V Oral Nios: 250 mg cada 8 horas 10 das
Adolescentes y adultos: 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada
12 hrs
Amoxicilina Oral Nios: 50 a 100 mg/kg/da, dividida en tres tomas 10 das
Adolescente y adultos: 500 mg cada 8 hrs o 875 mg cada 12
hrs
Para pacientes alrgicos a la penicilina
Cefalexina Oral 20 mg/kg/dosis dos veces al da 10 das
Cefadroxilo Oral 30 mg/kg/da una vez al da 10 das
Clindamicina Oral 7 mg/kg/dosis 3 veces al da 10 das 83
Azitromicina Oral 12 mg/kg/da en una dosis 5 das
Claritromicina Oral 7.5 mg/kg/dosis, dos veces al da 10 das
Prevencin Prevencin
Considerando que la faringitis es causada por diferentes agentes No existen medidas espec-
patgenos, no existen medidas especficas de prevencin. Para nios ficas de prevencin
Limitar las situaciones
pequeos o aquellos con susceptibilidad incrementada para enferme-
de contacto como asistir
dad grave por patgenos respiratorios comnes, se puede considerar a lugares concurridos o
limitar las situaciones de contacto como asistir a lugares concurridos guarderas
o guarderas. Respecto a la amigdalectoma para prevenir faringitis Amigdalectoma
recurrentes se ha reportado una disminucin moderada de los casos, Disminucin moderada de
siendo necesario tener una historia de siete o ms episodios de farin los casos
gitis en el ltimo ao; o cinco o ms episodios por ao en los lti- Historia de siete o ms
mos dos aos; o bien 3 o ms episodios de faringitis en los tres aos episodios de faringitis en
previos. Esta modesta disminucin de la recurrencia de faringitis el ltimo ao
no justifica el riesgo, morbilidad y costo de someter a un paciente a Cinco o ms episodios
amigdalectoma. por ao en los ltimos
dos aos
Tres o ms episodios de
faringitis en los tres aos
previos
Faringitis aguda
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84
Abscesos Farngeos
Etiologa
Las infecciones del espacio de la fascia cervical profunda son
tipicamente polimicrobianas y representan la flora normal residente Etiologa
de las superficies mucosas contiguas, de donde se origino la infec- Tpicamente polimicro-
cion. Debido a las relaciones anatomicas cercanas, la flora residente bianas
de la cavidad oral, tracto respiratorio superior, ciertas partes de los Producidas por flora normal
oidos y ojos comparten muchos organismos comunes. Infecciones de faringe
Anaerobios orales
Las infecciones provenientes de la faringe, frecuentemente contie-
Streptococcus pyogenes
nen anaerobios orales y Streptococcus facultativos, particularmente Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes. Bacilos Gram negativos
Mientras que los germenes anaerobios estan involucrados en la ma-
yoria de las infecciones del espacio profundo del cuello, una pequena,
pero significante proporcion de casos, tambien contienen otros pato-
genos, tales como Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos
facultativos.
En adolescentes y adultos predomina Streptococcus beta hemoltico
del grupo A en un 44% y anaerobios. En nios es comn el aisla-
miento del Staphylococcus aureus, especialmente en menores de 1
ao con reportes ms frecuentes de cepas resistentes a meticilina, as
como anaerobios. En pacientes inmunocomprometidos o diabticos
se aslan predominantemente Gram negativos (Klebsiella pneumo-
niae en el 56% de los casos, as como Pseudomonas aeruginosa)
Clasificacion
Existen publicadas multiples clasificaciones de los abscesos de
cuello; una de ellas se enfoca a la situacion anatomica y es util en el
momento de decidir la intervencion sobre el paciente:
Superficiales: Afectan el tejido celular subcutaneo, son autolimi-
tados, no ofrecen problemas para el diagnostico o tratamiento, Etiologa
no sobrepasan la aponeurosis superficial. Clasificacion
Superficiales
Profundos:
Profundos
Suprahioideo. Suprahioideo
Submentoniano. Infrahioideo
Circunscrito
Submaxilar.
Difuso
Parotideo.
Periamigdalino.
Retrofaringeo.
Abscesos Farngeos
Infrahioideo.
Tirohioideo (del conducto tirogloso).
Laterofaringeo (Faringomaxilar).
Circunscrito.
Laringotraqueal.
De la vaina del musculo esternocleidomastoideo.
Sub-aponeurotico y de la vaina carotidea.
Etiologa
Absceso periamigdalino
Difuso.
Entre la capsula amigdalina Absceso profundo difuso.
y el musculo constrictor Celulitis cervical difusa.
superior
Infeccion mas frecuente Absceso periamigdalino
Origen un grupo de glandu-
las salivales Se localiza entre la capsula amigdalina y el musculo constric-
33% se aisla flora mixta tor superior. Es la infeccion mas frecuente de los espacios profundos
aerobia y anaerobia del cuello. Se considera como el origen de la infeccion un grupo de
Streptococcus beta hemo- glandulas salivales que se encuentran en el espacio supraamigdalino
litico del grupo A y vierten su contenido de saliva a la porcion media de la amigdala.
Staphylococcus aureus En mas del 33% de los casos se aisla flora mixta aerobia y anaerobia.
Fusobacterium El germen aerobio mas frecuente es el Streptococcus beta hemolitico
Bacteroides del grupo A seguido de Haemophilus influenzae y Staphylococcus
Veillonella aureus. De los anaerobios encabeza la lista el Fusobacterium, Bac-
Absceso retrofarngeo teroides y Veillonella. El tratamiento tiene cuatro vertientes puede ir
Frecuente durante la infan- desde el tratamiento parenteral, la puncion y aspiracion, la incision
86 cia mas drenaje (via oral) y la amigdalectomia en el momento.
Complicacin de una infec-
cin nasofarngea Absceso retrofaringeo
Relacionado con trauma-
tismo quirrgico o cuerpo Es mas frecuente durante la infancia, en menores de cinco anos,
extrao como complicacion de una infeccion nasofaringea, cuerpos extranos,
Pueden presentar traumatismos de la faringe o adenitis supurada. En el adulto esta rela-
Tortcolis cionado con traumatismo quirurgico o cuerpo extrano.
Estridor inspiratorio Los pacientes pueden presentar torticolis, estridor inspiratorio, sialo-
Sialorrea rrea, voz nasal, odinofagia. El estudio mas utilizado es la radiografia
Voz nasal cervical lateral realizada en inspiracion. Es diagnostica siempre que
Odinofagia el ensanchamiento sea superior a 2 12 veces los cuerpos vertebrales
Radiografa cervical lateral de C2 o C3, cuando exista obliteracion de la columna aerea, presen-
realizada en inspiracin
cia de gas o rectificacion de la lordosis cervical.
Ensanchamiento superior
a los cuerpos vertebrales
Absceso faringoamigdalino
de C2 o C3
Obliteracin de la colum- Este espacio es afectado en el 30% de los abscesos profundos de
na area cuello. Cuando la infeccion se localiza en el espacio parafaringeo
Presencia de gas tambien llamado faringomaxilar o laterofaringeo en la zona pre-es-
Rectificacin de la lordo- tiloidea aparece un desplazamiento de toda la pared faringea recha-
sis cervical
zando la amigdala hacia abajo y adentro y con la presencia de un
Absceso faringoamigdalino
marcado trismus por irritacion del musculo pterigoideo interno.
30% de los abscesos de
cuello Este espacio contiene tejido adiposo, a la arteria maxilar interna y los
Desplazamiento de toda la nervios, lingual, dentario inferior y auriculo temporal. Se diagnostica
pared farngea por puncion y aspiracion. La afectacion del espacio retroestiloideo
Trismus produce inflamacion de la pared lateral de la faringe con o sin infla-
Ciruga va cervical macion del pilar posterior, rechazo de la amigdala hacia delante y
adentro, hay torticolis, disfagia y a veces trismus. De ser necesaria la

cirugia se realiza por via cervical, se contraindica la via oral.
Todos los grupos de edad
Se presentan los abscesos en todos los grupos de edad, reportn-
Desde las primeras sema-
dose desde las primeras semanas de vida hasta la octava dcada de la nas de vida
vida con un promedio de 25 aos en general y 20 meses en los nios.
Promedio
Puede haber antecedente de infeccin de vas respiratorias en un 25%
25 aos en general
o dental, as como trauma, uso de drogas, Diabetes Mellitus o VIH.
20 meses en los nios
La enfermedad que ms se asocia a los abscesos profundos de cuello Antecedente de infeccin
es la Diabetes Mellitus, entre el 12.5 a 30% de los pacientes. de vas respiratorias
Fisiopatologa
Los abscesos profundos de cuello se producen generalmente por
infecciones del tracto respiratorio superior siendo la infeccion mas Fisiopatologa
comun la amigdalitis, seguido en orden decreciente por la rinosinusi- Infecciones del tracto
tis, faringitis, infeccion de glandulas salivales e infecciones odonto- respiratorio superior
genas. En los nios por lo general existe antecedente de infeccin de Amigdalitis
va area hasta en un 75% de los casos y en adultos en un 13%. En Otras causas
adultos hasta el 55% de los casos se deben a una infeccin de origen Trauma
dental. Existen otras causas como trauma, intubacin o manipulacin Intubacin
de orofaringe y de va area, cuerpo extrao, perforacin de esfago, Manipulacin de orofarin-
drogas intravenosas, sialoadenitis, lesin por ciruga aerodigestiva, ge y de va area
lesiones congnitas como quistes de arcos branquiales, neoplasias Cuerpo extrao 87
sobreinfectadas. Cuatro etapas
Los abscesos se forman a traves de cuatro etapas basicas: Celulitis
La primera es la de celulitis, la cual basicamente es un estado Organizacion
inflamatorio de la region. Encapsulamiento
Ruptura capsular
La segunda fase es la de organizacion, caracterizada por la mi-
gracion leucocitaria y la respuesta vasogenica.
La tercera es la de encapsulamiento, en la cual dicha coleccion
purulenta se rodea de una capsula de detritus celulares.
La cuarta etapa es la de ruptura capsular, con las consecuentes
complicaciones que conlleva la ubicacion del absceso en deter-
minada region.
La presentacin clnica incluye datos de infeccin como fiebre en Manifestaciones Clnicas
un 63 a 75% de los casos y datos de inflamacin local con aumento de Fiebre
volumen cervical en un 42 a 86%, eritema y dolor en regin otocer- Datos de inflamacin local
vicofacial en un 21% y limitacin en la movilidad de cuello en 9%.
Aumento de volumen
Dependiendo del espacio afectado puede dar otros datos por ejemplo cervical
trismus (incapacidad para abrir la boca), se observa en menos del Eritema
20% de los casos y se presenta, cuando se afecta el espacio parafarn- Dolor en regin otocervi-
geo o el masticatorio; odinofagia en un 33%, disfagia en un 21 a 28%, cofacial
dificultad respiratoria 2 a 7% por abscesos retrofarngeos, angina de Limitacin en la movilidad
Ludwig o mediastinitis con dolor torcico. de cuello
Abscesos Farngeos
Los pacientes con abscesos periamigdalinos, parotideos, parafarin-

Manifestaciones Clnicas geos y submandibulares generalmente presentan malestar o dolor
Dependiendo del espacio faringeo y trismus, este sintoma indica presion o infeccion de los
afectado musculos de la masticacion (masetero y pterigoideo) o afeccion de la
Trismus rama motora del nervio trigemino.
Odinofagia
Disfagia La disfagia y odinofagia, son secundarias a inflamacion alrededor de
Dificultad respiratoria las articulaciones cricoaritenoideas. La disfonia o afonia, son hallaz-
Disfonia o afonia (tardios) gos tardios en las infecciones de cuello y pueden indicar afeccion
Exploracion fisica del nervio vago; la paresia unilateral de la lengua indica afeccion del
Edema de la cara y cuello nervio hipogloso. El estridor y la disnea, pueden ser manifestaciones
Eritema de presion local o extension de la infeccion hacia el mediastino.
Descarga oral purulenta Los hallazgos a la exploracion fisica incluyen edema de la cara y
Acumulacion de saliva en cuello, eritema y descarga oral purulenta en los pacientes con absce-
la boca sos periamigdalino, parotideo, parafaringeo o submandibular. Puede
Asimetria de la orofaringe existir acumulacion de saliva en la boca y asimetria de la orofaringe.
Linfadenopatia Usualmente se encuentra linfadenopatia. Debido al grosor de la capa
Duracin de los sntomas al superficial de la fascia cervical profunda y sus planos musculofacia-
diagnstico
les, no es facil de apreciar una masa fluctuante en las infecciones pro-
12 horas a 7 das
fundas de cuello. La palpacion de la cavidad oral con guante, cuando
es posible, puede ayudar a identificar la masa o fluctuacion focal.
La duracin de los sntomas desde su inicio al diagnstico va de 12
horas a 7 das. En hasta el 50% de los casos se ha dado un antibitico
previo.
88 Diagnstico
Diagnstico El analisis del cuadro clinico con las particularidades de cada abs-
ceso, el estudio de imagen, la biometria hematica y la puncion con
Analisis del cuadro clinico
cultivo nos llevan al correcto diagnostico. Sin embargo, la evaluacion
Estudio radiologico
inicial de la via aerea es la prioridad, y cualquier signo de afeccion
Ultrasonografia
de la via aerea debe ser manejado de inmediato y de forma agresiva.
Biometria hematica
Puncion con cultivo Los estudios de laboratorio iniciales deben incluir una biometra he-
Evaluacion inicial de la via
mtica completa con diferencial, hemocultivos y los cultivos apro-
aerea es prioridad piados de muestras por aspiracin, antes de los antibiticos, cuando
sea posible. La biometra hemtica puede reportar leucocitosis en un
Estudios de laboratorio 88% de los casos, que puede oscilar entre 15 000 a 20 000 con pre-
Biometra hemtica sencia de neutrofilia.
Leucocitosis Los resultados de los cultivos son ms precisos cuando se obtienen
Hemocultivos
por aspiracin con aguja; adems de tomar cultivos para grmenes
Cultivos apropiados de aerobios y anaerobios, se recomiendan cultivos para hongos y Myco-
muestras por aspiracin
bacterias en pacientes inmunocomprometidos. Los cultivos pueden
Para aerobios y anae-
robios
llegar a ser positivos entre un 56 a 78% para aerobios y menos del
En pacientes inmunocom-
40% para anaerobios.
prometidos cultivos para
hongos y Mycobacterias Diagnostico por imagen
El adecuado manejo de los abscesos de cuello dependen altamen-
te de la localizacion y profundidad, y el diagnostico por imagen es
esencial en casi todos los casos.
Radiografias simples
Diagnstico
Las radiografias laterales de cuello se han usado en caso de abs-
Diagnostico por imagen
cesos retrofaringeo y parafaringeo. Se ha encontrado que tienen una
sensibilidad del 83%, en comparacion al 100% de sensibilidad de la Radiografias simples
tomografa, y no se recomienda su uso en ninos. Radiografias laterales de
cuello
Ultrasonido Sensibilidad del 83%
No se recomienda su uso
Este estudio es mas preciso que la tomografa en diferenciar un en ninos
absceso drenable de celulitis. Tiene las ventajas de ser portatil, mas Ultrasonido
economico, de facil acceso en la mayoria de las instituciones y se Mas preciso en diferenciar
evita la exposicion a la radiacion. Sin embargo, el ultrasonido es di- un absceso de celulitis
ficil de interpretar, depende de la habilidad del operador, puede no Dificil de interpretar
visualizar lesiones mas profundas, y no provee la informacion anato- No provee la informacion
mica necesaria para planear el abordaje quirurgico de una infeccion anatomica
profunda de cuello. Por tanto, el ultrasonido debe utilizarse como Debe utilizarse como
complemento a la tomografa o resonancia magntica, en casos don- complemento a la to-
mografa o resonancia
de la presencia de un absceso profundo de cuello no es claro y para magntica
guiar la aspiracion diagnostica y terapeutica, por aguja o cateter, de Para guiar la aspiracion
colecciones liquidas uniloculadas, cuando no hay evidencia de com- diagnostica y terapeutica
promiso de la via aerea inminente. Tomografia computarizada
Identifica los espacios
Tomografia computarizada (TAC) involucrados
Este estudio ayuda para la caracterizacion de la naturaleza de una Importante en la pla-
neacion del abordaje
lesion profunda de cuello, identificando los espacios involucrados, y
quirurgico
ayudando en el reconocimiento temprano de las complicaciones. Es Puede identificar compli- 89
especialmente importante en la planeacion del abordaje quirurgico y caciones de obstruccion
es el estandar actual de cuidado en el manejo cuando se sospecha de de la via aerea
una infeccion profunda de cuello. Precision del 89% en
Asi mismo, la TAC puede identificar complicaciones de obstruccion diferenciar un absceso
de la via aerea, antes de que se presenten clinicamente. El edema de drenable de celulitis
cuello que se extiende al hueco supraesternal, puede indicar afeccion Resonancia Magnetica
del mediastino, y la TAC debe incluir el torax en tales casos. Provee mejor definicin
de tejidos blandos
Cuando se combina con una exploracion fisica cuidadosa, la TAC ha La angio-resonancia til
reportado una precision del 89% en diferenciar un absceso drenable en evaluar complicacio-
de celulitis. La TAC sola tiene una precision entre 63 a 95% en hacer nes vasculares
esta distincion.
Resonancia Magnetica (RM)
La RM provee mejor definicion de tejidos blandos que la TAC.
Asi mismo, la RM evita la exposicion a la radiacion, la interferen-
cia del material de curacion dental, y la exposicion al material de
contraste de la TAC, que es mas alergenico. La angio-resonancia es
especialmente util en evaluar complicaciones vasculares, tales como
trombosis de la vena yugular interna y ruptura o aneurisma de la ar-
teria carotida. Desafortunadamente, las desventajas de la resonancia
incluyen su costo y que requiere un mayor tiempo de realizacion que
la TAC, que puede necesitar sedacion y aumentar la probabilidad de
compromiso de la via aerea.
Abscesos Farngeos
Tratamiento Tratamiento
Monitoreo cuidadoso de la
El monitoreo cuidadoso de la via aerea es la primera prioridad en
via aerea
el tratamiento de un paciente con infeccion profunda de cuello, y este
Manejo agresivo de la via
aerea
debe mantenerse por al menos 48 horas despues de la intervencion
Signos de insuficiencia
quirurgica, debido al potencial de aumento del edema en el periodo
respiratoria posoperatorio. Las indicaciones para un manejo agresivo de la via
Obstruccion de la via aerea incluyen signos de insuficiencia respiratoria (disnea, estridor,
aerea retracciones) u obstruccion de la via aerea manifiesta en la explora-
Terapia antibiotica empirica cion fisica o por imagen (edema severo de la faringe, desplazamiento
Efectiva contra las bacterias de la lengua, edema de la via aerea, o compresion de la via aerea por
aerobias y anaerobias un absceso).
Debe continuarse hasta que Todos los pacientes con infeccion profunda de cuello deben reci-
el paciente permanezca afe- bir terapia antibiotica empirica inicial hasta que los resultados de los
bril por al menos 48 horas cultivos esten disponibles. La terapia empirica debe ser efectiva con-
Seguida de terapia oral tra las bacterias aerobias y anaerobias que comunmente estan invo
Cirugia lucradas, y, una vez disponible, los resultados de los cultivos y sensi
Casos complicados o bilidad pueden permitir ajustar a una terapia antibiotica adecuada.
severos
Se recomienda la combinacion de una penicilina con un inhibidor de
la betalactamasa (tal como amoxicilina con acido clavulanico) o un
antibiotico betalactamasa resistente (como cefoxitina, cefuroxima,
entre otros) en combinacion con un farmaco altamente efectivo con-
tra la mayoria de los anaerobios (como clindamicina o metronidazol)
para una cobertura empirica optima. La vancomicina debe conside-
rarse como terapia empirica en pacientes con abuso de drogas intra-
90 venosas por el riesgo de infeccion por S. aureus meticilino-resistente
y en pacientes que presentan neutropenia severa o disfuncion inmune.
La terapia antibiotica parenteral debe continuarse hasta que el pa-
ciente permanezca afebril por al menos 48 horas, seguida de terapia
oral usando amoxicilina con acido clavulanico, clindamicina, cipro-
floxacino, metronidazol.
La cirugia continua siendo la base del tratamiento para casos mas
complicados o severos de infeccion profunda de cuello. Las indica-
ciones incluyen:
Compromiso de la via aerea.
Condicion critica.
Septicemia.
Complicaciones.
Infeccion descendente.
Diabetes mellitus.
Falta de mejoria clinica despues de 48 hrs del inicio de antibio-
ticos parenterales.
Abscesos mayores de 3 cm que involucren los espacios pre-ver-
tebral, anterior, visceral o carotideo, o que involucren mas de
dos espacios.
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Adenoiditis, Amigdalitis
y Adenoamigdalitis
Etiologa
Adenoiditis es el trmino coloquial que se utiliza para referirse a
la hiperplasia de la amgdala farngea (o amgdala de Luschka) que se Etiologa
encuentra situada en la nasofaringe. Amigdalitis es el trmino que se
da a la inflamacin de las amgdalas palatinas independientemente del Adenoiditis
Hiperplasia de la amgda-
grado de hiperplasia que presenten. Es importante considerar que este
la farngea
trmino slo se aplica en los pacientes peditricos, debido a que dentro Amigdalitis
del desarrollo normal del individuo el tejido adenoideo involuciona en Inflamacin de las amg-
la adolescencia y no est presente como tal en el adulto (salvo en al- dalas palatinas indepen-
gunos procesos patolgicos bien definidos y en su mayora malignos) dientemente del grado de
quedando nicamente como amigdalitis. hiperplasia que presenten
Los virus (Adenovirus, Influenza, etc.) son la causa ms frecuente Slo se aplica en los
seguido de las infecciones por bacterias aerobias (S. pyogenes H. in- pacientes peditricos
fluenzae, Moraxella catarrhalis y S. aureus en los cuadros crnicos), El tejido adenoideo involu-
ciona en la adolescencia
bacterias anaerobias, y se ha documentado una participacin impor-
Virus
tante de los procesos alrgicos. Son la causa ms fre-
La mayor parte de las infecciones en el anillo de Waldeyer son poli- cuente
microbianas, sin embargo el Streptococcus -hemoltico del grupo A Seguido de las infecciones
(SBHGA) es la causa mejor conocida de amigdalitis y sigue siendo por bacterias
un grave problema clnico, debido al fracaso teraputico con la pe- S. pyogenes H. influen-
nicilina, medicamento de eleccin. Esto contribuye a una serie de zae, Moraxella catarrhalis
eventos que inician con el uso indiscriminado de antimicrobianos, S. aureus en los cuadros
cronicidad, aumento de costos por medicamentos, hospitalizaciones, crnicos
Procesos alrgicos
cirugas, ausentismo escolar o laboral
Epidemiologa
La obstruccin de vas areas superiores por hipertrofia adenoi-
dea o amigdalina suele presentarse en varones en proporcin discreta Epidemiologa
de 1.5:1, con antecedentes de ausencia de lactancia materna o destete
Ms frecuente en varones
precoz, que viven en ciudades con un alto ndice de contaminacin Proporcin 1.5:1
ambiental, exposicin involuntaria al humo del cigarro y la asisten- Antecedentes de ausencia
cia a guardera tambin figuran como factores predisponentes. La de lactancia materna
obstruccin de vas areas superiores, comnmente se presenta en la Contaminacin ambiental
edad preescolar (tres a seis aos) debido a las condiciones anatmicas Exposicin a humo del
de una nasofaringe angosta y de la hiperplasia fisiolgica funcional, cigarro
donde el tejido adenoideo ocupa una cantidad desproporcionada de Asistencia a guardera
espacio; condicin que se agrava ms en los casos de acondroplasia o Se presenta en la edad
sndromes craneofaciales. preescolar (tres a seis aos)
Fisiopatologa
Las adenoides, junto con la amgdala lingual, y las amgdalas tu-
Fisiopatologa barias conforman el anillo de Waldeyer, y estn unidas entre s por
Anillo de Waldeyer bandas de tejido linftico submucoso, que en conjunto abarcan la par-
Proceso inflamatorio te ceflica del tracto aerodigestivo superior distribuyndose estratgi-
Forma parte del sistema de camente alrededor de sus orificios naturales: antro orofarngeo (istmo
defensa linfoide asociado a de las fauces), coana nasal, apertura farngea de la trompa de Eusta-
las mucosas quio y base de la lengua. En la prctica clnica el proceso inflamatorio
Se comunican entre s y con
de las amgdalas o de las adenoides suele involucrar a todo el anillo
los ganglios linfticos de
la faringe mediante vasos de Waldeyer, para lo cual se utiliza el trmino de Adenoamigdalitis.
linfticos eferentes El tejido que conforma al anillo de Waldeyer forma parte del sistema
La conexin con estructuras de defensa linfoide asociado a las mucosas (similar a las placas de
vecinas condicionan: Peyer) y se sita bajo una cubierta mucosa especializada rica en linf-
Disfuncin de la trompa ticos (MALT) que se comunican entre s y con los ganglios linfticos
de Eustaquio de la faringe mediante vasos linfticos eferentes, ya que a diferencia
Otitis media de otros rganos linfticos las amgdalas carecen de senos linfticos
Rinosinusitis recurrente en los que la linfa pueda ser filtrada.
Bronquitis
Cambios en el crecimien- La ntima conexin del anillo de Waldeyer hacia estructuras vecinas,
to facial odo y nariz, condicionan que la hiperplasia, inflamacin e infeccin
Apnea obstructiva del recurrente de amgdalas y adenoides, causen disfuncin de la trom-
sueo pa de Eustaquio, otitis media, rinosinusitis recurrente, bronquitis,
cambios en el crecimiento facial y apnea obstructiva del sueo, que
finalmente pueden ocasionar cor pulmonale y la muerte por diversos
grados de obstruccin del tejido linfoepitelial.
93
Cuadro Clnico
Cuadro Clnico
La sintomatologa est relacionada con el grado de obstruccin
(hiperplasia) y la topografa dentro del anillo de Waldeyer en la que
Relacionada con el grado se presenta, as como por la intensidad del cuadro inflamatorio que
de obstruccin y
le acompaa.
La topografa dentro del
anillo de Waldeyer en la que En general podemos clasificar el cuadro clnico de la siguiente ma-
se presenta nera:
La intensidad del cuadro Adenoiditis aguda: se manifiesta con obstruccin nasal, rinorrea
inflamatorio que le acom- purulenta, fiebre y en ocasiones otitis media. Aunque puede ser
paa difcil de diferenciar de un proceso catarral vrico agudo, su curso
es ms prolongado y febril.
Adenoiditis recurrente: se denomina as a la concurrencia de 4 o
ms episodios de adenoiditis aguda en 6 meses, separados por in-
tervalos asintomticos. Su presentacin es similar a la de la rino-
sinusitis aguda recurrente.
Adenoiditis crnica: se manifiesta por rinorrea posterior persisten-
te, halitosis, a veces acompaada de otitis media, con una duracin
de al menos 3 meses, respiracin oral y ronquido.
Amigdalitis aguda: Existe un brote agudo de faringoamigdalitis
si el paciente presenta faringodinia y alguno de los siguientes ha-
llazgos clnicos: temperatura oral de al menos 38.3 C, adenopata
cervical dolorosa >2 cm, exudado amigdalino o cultivo positivo a
Streptococcus -hemoltico del grupo A. Se debe hacer el diagns-
tico diferencial entre mononucleosis infecciosa, difteria, gonorrea,
Adenoiditis, Amigdalitis y Adenoamigdalitis
sarampin, herpes simple, citomegalovirus, sfilis, VIH, hongos,

Clasificacin
Granulomatosis de Wegener, neoplasias.
Adenoiditis aguda
Amigdalitis recurrente: la amigdalitis recurrente se define en caso
Adenoiditis recurrente
de 7 episodios como el descrito en 1 ao, o 5 en dos aos, o 3 en
Adenoiditis crnica
3 aos consecutivos.
Amigdalitis aguda
Amigdalitis crnica: es una entidad pobremente definida, basada Amigdalitis recurrente
en la clnica, que asocia faringodinia, halitosis, caseum, reaccin Amigdalitis crnica
periamigdalina y/o adenopata cervical dolorosa, que no cede con
tratamiento mdico durante al menos 3 meses consecutivos (ha- Procesos obstructivos
biendo previamente descartado otras fuentes de infeccin, como Hiperplasia adenoidea
amigdalitis lingual o patologa sinusal). obstructiva
Hiperplasia amigdalina
Procesos obstructivos
obstructiva
Hiperplasia adenoidea obstructiva: se manifiesta por obstruccin Procesos neoplsicos
nasal crnica, con rinorrea, respiracin oral, ronquido nocturno y
rinolalia cerrada.
Hiperplasia amigdalina obstructiva: se caracteriza porque el ron-
quido y la respiracin forzada aparecen en el nio tanto dormido
(sobre todo en decbito supino), como despierto, pudindose aso-
ciar con disfagia para slidos, enuresis nocturna, disminucin del
rendimiento escolar y cambios de voz. En estos casos el paciente
puede presentar un Sndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del
sueo (SAOS). Los criterios que se aplican al adulto no sirven
para el nio y la clnica de obstruccin parcial de las vas areas
Superiores (manifestada por una disminucin del flujo areo con
94 aumento del esfuerzo respiratorio) es ms frecuente en nios,
pudiendo provocar hipoxemia e hipercapnia, con todas las con-
secuencias que se derivan. Aunque la mayor parte de casos con
SAOS en nios se deben a hiperplasia adenoamigdalina, hay otros
casos dudosos (clnica y exploracin no compatibles) o en < de 2
aos o que se asocian otras patologas (neurolgicas, cardacas,
sndromes craneoenceflico).
Procesos neoplsicos: Entre las tumoraciones amigdalares con-
gnitas destacan el teratoma, hemangioma, linfagioma e higroma
qustico. La neoplasia amigdalar maligna ms frecuente es el linfo-
ma, generalmente no Hodgkin. Se manifiesta como un crecimien-
to rpido unilateral de una amgdala palatina, que suele asociarse
con adenopatas cervicales y sntomas sistmicos, facilitando el
diagnstico de sospecha. La hiperplasia linfoide en un adolescente
tambin debe hacernos pensar en un linfoma.
Clasificacin del grado de hipertrofia amigdaliana
Grado 1: Menor de 25% de la luz farngea, no sobrepasa pilar pos-
terior.
Grado 2: Hipertrofia entre 25 y 50% de la luz farngea, hasta el
pilar posterior o lo sobrepasa levemente.
Grado 3: Hipertrofia amigdalina entre 50 a 75% de la luz farngea,
sobrepasa pilar posterior.
Grado 4: Se contactan en la lnea media.
Clasificacin del grado de hiperplasia adenoidea
Esta medicin se toma con radiografa lateral de nasofaringe, trazan-
do una lnea que pase por el velo del paladar y otra lnea paralela a
esta que corre por el cuerpo del esfenoides.
Hiperplasia No obstructiva: Obstruccin <33% (de 1/3 de la columna

Diagnstico
area).
Clnico
Hiperplasia Semi obstructiva: Entre 33 y 66%.
Historia clnica
Examen fsico Hiperplasia Obstructiva: Estrechamiento de la columna area en ri-
Se puede apoyar con: nofaringe de ms del 66% o ms de 2/3.
Radiografa de nasofa-
ringe
Polisomnografa Diagnstico
Endoscopia con fibra
ptica flexible El diagnstico es eminentemente clnico basado en la historia cl-
Radiografa de trax nica y examen fsico, aunque no existen estudios de laboratorio y/o
Electrocardiograma gabinete especficos podemos apoyar el diagnostico con:
Radiografa de nasofaringe: que nos revela el grado de obstruc-
cin.
Tratamiento
Polisomnografa: muestra episodios de apnea o hipoapnea durante
Penicilinas
el sueo.
Tratamiento de primera
eleccin Endoscopia con fibra ptica flexible: visualiza y valora obstruc-
Infecciones por Strepto- cin coanal.
coccus -hemoltico Radiografa de trax: revela cardiomegalia.
Cefalosporinas de 1 ge-
neracin Electrocardiograma: seala posibles datos de crecimiento de ca-
Buena penetracin
vidades derechas.
Alcanzan concentraciones Los exudaos farngeos y los cultivo por frotis tiene una sensibilidad
superiores a la CIM de solamente el 50% y no son representativos de la flora bacteriana
Macrlidos que se encuentra en el interior de las criptas.
Tienen excelente penetra- 95
cin y concentracin
Tolerancia gstrica limita Tratamiento
su uso
Aunque se considera a las Penicilinas como tratamiento de pri-
Objetivos del tratamiento
mera eleccin para las infecciones por Streptococcus -hemoltico,
Prevenir las complicaciones se debe considerar la poca penetracin intraamigdalina.
postestreptocccicas
Evitar la diseminacin del Las Cefalosporinas de 1 generacin tienen buena penetracin y al-
SBHGA en el entorno canzan concentraciones superiores a la Concentracin Mnima In-
Disminuir el riesgo de hibitoria en el tejido amigdalino. Los Macrlidos tienen excelente
complicaciones supurativas penetracin y concentracin aunque su tolerancia gstrica los limita
locorregionales en su uso.
Disminuir el riesgo de sn- En general el tratamiento se enfoca a prevenir las complicaciones
drome de choque txico postestreptocccicas, a evitar la diseminacin del SBHGA en el en-
Tratamiento quirrgico torno, disminuir el riesgo de complicaciones supurativas locorregio-
Indicaciones Absolutas: nales, as como el riesgo de sndrome de choque txico. As como
Amigdalitis hipertrfica
aliviar ms rpidamente al paciente desde un punto de vista funcional
Hipertrofia unilateral y general.
Sospecha de neoplasia o El tratamiento quirrgico de la adenoamigdalitis es muy comn. An
cor pulmonale as, hay algunas discrepancias en cuanto a ciertas indicaciones para la
Indicaciones relativas ciruga considerndose como Absolutas: S.A.O.S., amigdalitis hiper-
Infecciones recurrentes trfica, hipertrofia unilateral, sospecha de neoplasia o cor pulmonale.
Amigdalitis asociada a Las indicaciones relativas son: infecciones recurrentes, amigdalitis
halitosis y dolor, disfagia e
hipertrofia
asociada a halitosis y dolor, disfagia e hipertrofia.
Adenoiditis, Amigdalitis y Adenoamigdalitis
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Crup, Epiglotitis, Laringitis
y Traquetis
El trmino Crup se refiere a una enfermedad respiratoria aguda

caracterizada por un cuadro distintivo de accesos de tos, voz ronca y
estridor inspiratorio en nios usualmente entre 6 meses y 3 aos de
edad.
La palabra Crup desciende del trmino anglosajn Kropan o de una
palabra del escocs antiguo roup, que quiere decir llorar con voz
aguda. ste trmino se ha utilizado a mltiples patologas de etio
loga viral y bacteriana que tienen sintomatologa parecida.
Etiologa
La etiologa es principalmente viral, siendo los Virus Parainfluen
Etiologa
za los ms comnmente aislados. De los Virus Parainfluenza el tipo
1 es el que ms frecuencia tiene en esta patologa, entre 25-30% de Principalmente viral
los casos. El siguiente en frecuencia es el Parainfluenza tipo 3, en Virus Parainfluenza 1-4
tre 6-10%. El Virus de la Influenza en pocas ocasiones se asocia con Ms frecuente tipo 1
Crup, sin embargo puede ser causa de entre 1-10% de los casos, de Virus de la Influenza
pendiendo de la poca del ao y de la cepa del virus. El Virus Sin Virus Sincitial Respiratorio
citial Respiratorio se aisla de manera muy frecuente en nios a la edad Rinovirus
donde el Crup se presenta, sin embargo slo aproximadamente el 5% Enterovirus
de los nios con Virus Sincitial Respiratorio se presentan como Crup. Bocavirus
Adenovirus
Ms recientemente se han reportado casos de Rinovirus, Enterovirus Metapneumovirus Hu-
y Bocavirus en 913% de los casos. La coinfeccin con Rinovirus es mano
bastante frecuente. Los Adenovirus y Metapneumovirus Humano se Mycoplasma pneumoniae
han aislado en aproximadamente 12% de casos. Mycoplasma pneu- Coronavirus
moniae se ha detectado de manera rara en aproximadamente 0.7%. Virus de la Rubola
Hay escasos reportes de Coronavirus como agente causal de Crup Virus del Sarampin
(cerca de 2%).
En la era prevacunal y en pacientes con esquemas incompletos se
ha demostrado que el Virus de la Rubola causa cuadros severos de
Crup. El Virus del Sarampin es capaz de presentar Crup como com
plicacin.
El Crup se presenta casi exclusivamente en nios entre 6 meses y Nios entre 6 meses y 3
3 aos de edad, con un pico de presentacin cerca de los dos aos de aos de edad
edad. La mayora de los nios presentan uno o dos cuadros de Crup, Los nios presentan uno o
dos cuadros
a pesar de la gran cantidad de cuadros virales que sufren. Algunos
Algunos nios sufren de
nios sufren de Crup recurrente, estos pueden tener un fondo alrgico Crup recurrente
y clnicamente son indistinguibles de los cuadros virales.
Crup, Epiglotitis, Laringitis y Traquetis
Los cuadros de Crup se presentan sobre todo en pocas fras del ao,
ya que los agentes que lo causan tienen predileccin por ste clima.
Parainfluenza tipo 1 se presenta principalmente en otoo. No todos
los Virus Parainfluenza tienen este patrn, el Parainfluenza tipo 2
contribuye con los casos en otoo e invierno, sin embargo de manera
irregular y en menor grado que el tipo 1. Parainfluenza tipo 3 se pre
senta de manera ms importante de primavera a otoo. Influenza A
y B, as como el Virus Sincitial Respiratorio tambin contribuyen al
nmero de casos que se presentan en invierno y primavera. Rinovi
rus, Enterovirus, Bocavirus y Coronavirus estn presentes a lo largo
del ao.
Epidemiologa
Virus poca del Ao

Parainfluenza tipo 1 Otoo
Parainfluenza tipo 2 Otoo e invierno
Parainfluenza tipo 3 Primavera a otoo
Influenza A y B Invierno y primavera
Virus Sincitial Respiratoio
Rinovirus
Enterovirus Durante todo el ao
Bocavirus
Coronavirus
98
Fisiopatologa
El virus de manera inicial infecta el epitelio de la va area supe
rior, donde se replica intensamente, produciendo un proceso inflama
torio en la mucosa nasal y nasofaringe. Posteriormente la laringe, la
trquea y en ocasiones los bronquios se ven afectados. Estos virus
pocas veces se diseminan de manera sistmica, slo en pacientes in
munodeprimidos.
La obstruccin que resulta de este proceso inflamatorio es ms im

Fisiopatologa
portante en el rea subgltica, ya que sta es la zona menos distendi
ble de la va area, ya que se encuentra rodeada por el cartlago cri El virus infecta el epitelio
coides. Esto resulta en dificultad para que pase el aire, lo que produce respiratorio
el estridor clsico de sta patologa. El estridor se presenta sobre todo Se replica intensamente
Produce un proceso infla-
al inspirar ya que la presin negativa en la luz de la va area tiende a
matorio
reducir la va area extratorcica, causando que sta colapse hacia el
Afecta mucosa nasal, naso-
interior. La obstruccin nasal o el llanto pueden agravar el colapso de faringe, laringe, trquea y
la va area produciendo an menor entrada de aire. bronquios
Con la obstruccin subgltica se reduce el volumen corriente o tidal Resulta obstruccin de la
pulmonar, esto es compensado con el aumento de la frecuencia res va area
piratoria, para mantener una adecuada ventilacin alveolar. Si la obs Ms importante en el rea
truccin aumenta, aumentar el trabajo inspiratorio, llevando a que el subgltica
nio se canse y no pueda mantener el esfuerzo respiratorio adecuado. Esta obstruccin reduce el
Entonces el volumen corriente disminuye y resulta en hipercapnia e volumen corriente pulmonar
hipoxemia. Aumenta la frecuencia
respiratoria
Si aumenta la obstruccin
Manifestaciones Clnicas Aumenta el trabajo ins-
piratorio
Muchos nios tienen un periodo prodrmico con signos de va Resulta hipercapnia e
area superior: rinorrea, tos, y en ocasiones, fiebre, esto 1248 hrs hipoxemia
previas a presentar los sntomas caractersticos.
La tos y la disfona preceden la presencia del estridor. La tos regular
mente es no productiva; y tiene el parecido a un llanto de foca o tos de
perro. El estridor respiratorio puede estar acompaado por retraccin Manifestaciones Clnicas
del trax. Algunos nios pueden presentar estridor tanto inspiratorio Periodo prodrmico: 99
como espiratorio. Rinorrea
El estridor suele presentarse por la noche, en algunos casos inicia por Tos
la maana y suele ser ms grave por la noche. En la mayora de los Fiebre
nios el cuadro suele durar 34 das. Tos no productiva
Disfona
Diagnstico Estridor inspiratorio
Dura 34 das
El diagnstico se hace en base a las caractersticas clnicas y epi
demiolgicas. Los procedimientos diagnsticos que alteren al nio
pueden empeorar la dificultad respiratoria.
Los estudios de laboratorio usualmente se reservan para pacientes Diagnstico
graves, en quienes se requiera un tratamiento especfico. La identifi Clnico
cacin viral se debe reservar para cuando se considere una terapia Epidemiolgico
antiviral, como los nios con enfermedad grave por influenza. La No realizar procedimientos
prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa en Tiempo Real (RT- que alteren al nio
PCR) es la prueba ms sensible, pero los resultados se reciben muy Identificacin viral
tarde, como para utilizarlos en el momento de tomar una decisin RT-PCR
para el manejo del paciente. Rayos X
Se puede realizar toma de rayos X, donde en la placa antero-posterior Placa antero-posterior de
de cuello se puede observar una imagen sombreada de 510 mm en cuello
Signo del reloj de arena
el rea subgltica de la trquea. Se le conoce como signo de reloj
Placa lateral de cuello
de arena. La placa lateral de cuello puede mostrar un aumento del
Aumento de tamao de
tamao de la faringe, esto resulta del aumento del esfuerzo respira nasofaringe
torio del nio.
Crup, Epiglotitis, Laringitis y Traquetis
Diagnstico diferencial
Epiglotitis
Traqueitis bacteriana
Inhalacin de cuerpo extrao
Absceso retrofarngeo
Absceso peritonsilar
Reaccin alrgica
Anomala congnita
Tumoracin mediastinal
Difteria
Tratamiento
El tratamiento adecuado del Crup se determina por la gravedad
del cuadro. Existen diferentes escalas que evalan la severidad del
cuadro, como la de Taussing o la de Westley.
Escala de Taussig
0 1 2
Respiracin Normal Ronquido Disminuido
Estridor ---------- Inspiratorio Inspiratorio y espiratorio
100
Retraccin ---------- Supraesternal Universal
Cianosis ---------- O2 Ambiental Con O2 40%
Conciencia Normal Agitado Somnoliento
Puntaje menor a 4 = Manejo ambulatorio
Puntaje 47 = Hospitalizacin
Puntaje mayor 7 = Terapia intensiva
La terapia recomendada tiene como objetivo disminuir el proceso in
flamatorio, lo que est recomendado es el uso de dexametasona una
sola dosis 0.6 mg/kg (dosis mxima 10 mg), as como seguimiento
Tratamiento con terapia oral con esteroides (prednisolona 1 mg/kg). Se espera
Se determina por la grave- respuesta a este manejo en las primeras 6 hrs despus de aplicado.
dad del cuadro Existen estudios que han comparado la respuesta de la terapia inicial
Dexametasona IV 0.6 mg/ con prednisolona 1 mg/kg cada 12 hrs, dexametasona 0.15 mg/kg y
kg/dosis dexametasona 0.6 mg/kg reportando resultados satisfactorios y muy
Prednisolona 1 mg/kg parecidos con los tres esquemas, por lo que se sugiere dejar el esque
Epinefrina nebulizada ma de dexametasona parenteral para nios que no toleren la va oral.
Epinefrina racmia
Heliox La epinefrina nebulizada se debe administrar de manera urgente, se
espera respuesta de los sntomas en 1030 minutos. Se debe aplicar 4
mL de adrenalina 1:1 000 sin diluir en nebulizador, junto con oxge
no. La epinefrina racmica (2.25%) es igual de efectiva. El efecto
de la adrenalina dura aproximadamente 2 hrs, despus de esto puede
reaparecer la obstruccin.
Se ha utilizado una mezcla de oxgeno-helio (Heliox), la cual dis
minuye la resistencia y turbulencia del aire, pero existen escasos re
portes que muestren beneficio con este manejo.
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101
Epiglotitis y Traquetis Bacteriana
Etiologa
La epiglotitis aguda es una infeccin bacteriana de la epiglotis y
Epiglotitis aguda
estructuras adyacentes, que tiene la capacidad de producir obstruc-
cin de la va area de manera rpida. Las estructuras de la orofaringe Infeccin bacteriana de
estn involucradas raramente. la epiglotis y estructuras
adyacentes
La epiglotitis es causada por una bacteria virulenta, generalmente en- Obstruccin rpida
capsulada, que produce una respuesta inflamatoria que rpidamente
Etiologa
resulta en edema que produce obstruccin.
Generalmente la infeccin bacteriana es precedida por un cuadro de Estreptococos del grupo
etiologa viral. Los agentes que producen epiglotitis con ms fre- AoC
cuencia son Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A o Staphylococcus aureus
C, de manera menos comn Staphylococcus aureus y algunas espe- Haemophilus influenzae
cies de Haemophilus, sobre todo en nios. Antes de la vacunacin tipo b
Haemophilus influenzae tipo b era la causa principal, sin embargo ha
disminuido gracias al uso de vacunas conjugadas, sin embargo an se
aisla entre el 26-90% de los casos en nios.
Epidemiologa
Previo a la vacunacin contra H. influenzae tipo b la epiglotitis
se presentaba entre los 2 y 6 aos con media a los 34 meses de edad,
ahora con el uso de sta vacuna se presenta entre los 6 a 7 aos y en
la edad adulta.
En los adultos la incidencia se reporta entre 0.97 a 3.1 casos por 100 000
habitantes, con mortalidad de 7.1%.
Fisiopatologa
Las bacterias productoras de epiglotitis se adhieren al epitelio res- Fisiopatologa
piratorio a nivel de la epiglotis y estructuras cercanas, desencadenan
Bacterias se adhieren al
una respuesta inflamatoria aguda con infiltrado de leucocitos poli- epitelio
morfonucleares, edema, eritema y abscesos submucosos. Respuesta inflamatoria
El desarrollo de una epiglotitis puede causar una obstruccin total de aguda
las vas respiratorias que depende de la velocidad con que se estable Infiltrado leucocitos polimor
ce la respuesta inflamatoria y del dimetro de las vas respiratorias. fonucleares
De all, que sea el proceso mas grave en los nios que en los adultos. Edema
Es posible que en las estructuras menos fijas se produzca edema, ple- Eritema
gndose sobre la abertura gltica, causando as la obstruccin. Con- Abscesos submucosos
tribuyen tambin las secreciones acumuladas en un orificio gltico
parcialmente comprometido. Adems, las estructuras supraglticas

Fisiopatologa
son muy sensibles a los estmulos, lo cual puede motivar un espasmo
Secreciones acumuladas en reflejo.
orificio gltico
Espasmo reflejo Finalmente, la insuficiencia respiratoria, como consecuencia del au-
Obstruccin total mento del esfuerzo ventilatorio, puede ocasionar un paro respiratorio.
Paro respiratorio
En los nios pequeos la epiglotitis es una enfermedad fulmi-
nante, se presenta con fiebre elevada, malestar general, taquicardia
Manifestaciones Clnicas que no est en proporcin con la intensidad de la fiebre, el nio gene
Nios pequeos ralmente se encuentra aprensivo, asustado, irritable; generalmente se
Fiebre elevada escucha estridor o un gorgoreo inspiratorio, no se presenta tos. La
Malestar general voz es de bajo volumen, pero no presenta ronquera.
Taquicardia
Si la enfermedad evoluciona se presenta afona, babeo y el nio
Nio aprensivo, asustado,
irritable
adopta una posicin singular, se sienta y recarga la parte superior del
Estridor o un gorgoreo cuerpo sobre los brazos, los cuales acomoda detrs del cuerpo, en una
inspiratorio posicin de tres puntos, con la boca abierta, y la lengua protruyendo.
Voz de bajo volumen A partir de este punto la evolucin es muy rpida y sin otros datos de
Afona alarma, el nio presenta palidez, niveles de consciencia alternantes,
Babeo cianosis central y paro respiratorio.
Posicin de trpode En los adultos la enfermedad se presenta de manera ms lenta, se
Boca abierta presenta como odinofaga.
Lengua protruyendo
Palidez
Consciencia alternante Diagnstico 103
Cianosis
Paro respiratorio La epiglotitis aguda se puede confirmar de manera clnica, con la
Adultos evolucin lenta visualizacin de la epiglotis aumentada de tamao al doble del ha-
Odinofaga bitual, con una coloracin eritematosa intensa (color rojo cereza), en
ocasiones se observa por encima de la base de la lengua. No se sugie-
re el uso de abate lenguas ya que se puede precipitar la oclusin de la
va area al provocar un espasmo o presionar la epiglotis inflamada.
En las etapas iniciales de la patologa, antes de que se presente la dis-
fona, estertor, etc., se puede realizar una placa lateral de cuello donde
se podr observar aumento de volumen de la epiglotis (signo del pul-
gar), edema de los pliegues aritenoideos y distensin de la nasofa
ringe, lo que indica una obstruccin.
Diagnstico
Epiglotis de tamao al doble
Eritema intenso Diagnstico diferencial
Disfona
Estertor Crup
Placa lateral de cuello Inhalacin de cuerpo extrao
Signo del pulgar
Edema de pliegues aritenoi Absceso retrofarngeo
deos Absceso peritonsilar
Distensin de nasofaringe
Reaccin alrgica
Anomala congnita
Tumoracin mediastinal
Difteria
Epiglotitis y Traquetis Bacteriana
Tratamiento
El manejo inicial debe tener como objetivo asegurar la va area,
si el paciente est estable, con la alta sospecha de epiglotitis deber Tratamiento
realizarse una va artificial en quirfano, si el paciente est inestable Va area artificial
se deber realizar en sala de urgencias lo ms rpido posible. Antibitico en Nios
Cefotaxima
Una vez que la va area est asegurada se deber iniciar manejo Ceftriaxona
antibitico intravenoso dirigido principalmente a H. influenzae, cefo Ampicilina-sulbactam
taxima (180 mg/kg/da divida en 4 dosis), ceftriaxona (80-100 mg/ Vancomicina
kg/da dividida en 2 dosis), ampicilina-sulbactam (200300 mg de Antibitico en adultos
ampicilina kg/da en 4 dosis). En los adultos se prefiere el uso de
Ceftriaxona
ceftriaxona 12 gr IV al da o cefotaxima 2 gr IV cada 6 hrs. Aunque
Cefotaxima
Staphylococcus no es un agente comn, es recomendable agregar al
Vancomicina
manejo vancomicina (para cubrir Staphylococcus aureus meticilino
resistente) a dosis de 3040 mg/kg/da para nios y 2 gr al da divi-
dido en 24 dosis para adultos.
Los pacientes comienzan a presentar mejora a las 48 hrs de iniciado
el manejo antibitico, el cual debe ser llevado a un total de 710 das.
Tratamiento
H. influenzae
Cefotaxima 180 mg/kg/da en 2 dosis
Ceftriaxona Nios 80-100 mg/kg/da en 2 dosis
Adultos 12 gr al da
104
Cefotaxima Adultos 2 gr en 2 dosis
Ampicilia-sulbactam 200 300 mg/kg/da en 4 dosis
Staphylococcus
Vancomicina Nios 3040 mg/kg/da en 4 dosis
Adultos 2 gr dividido en 24 dosis
Prevencin
Existen vacunas contra H. influenzae que se utilizan desde hace
aos, razn por la cual la enfermedad invasiva por este agente ha
disminuido de manera notable. Las vacunas que se utilizan son va-
cunas conjugadas, esto quiere decir que al antgeno de la bacteria se
le agrega una protena que se llama acarreadora, lo que le mejora su
calidad como antgeno y hace que la respuesta inmunolgica sea ms
efectiva y duradera.
Las vacunas que actualmente tenemos son tres:
PRP-T: Conjugada con toxoide tetnico Prevencin
PRP-D: Conjugada con toxoide diftrico Vacunas:
PRP-T: Conjugada con
PRP-OMP: Conjugada con protena de Neisseria meningitidis toxoide tetnico
del grupo B. PRP-D: Conjugada con
La vacuna se encuentra dentro de la cartilla nacional de salud, se toxoide diftrico
aplica junto con la vacuna DPaT (difteria, pertussis y ttanos), Hepa- PRP-OMP: Conjugada
titis B y Poliomielitis, a los 2, 4 y 6 meses con un refuerzo entre los con protena de Neisseria
meningitidis B
1524 meses de edad.
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105
Laringitis
Etiologa
La laringitis aguda es una inflamacin de la laringe de presenta-
Etiologa
cin sbita que dura menos de 3 semanas y se resuelve generalmente
de forma espontnea. Si la duracin es mayor, se denomina laringitis Laringitis aguda
crnica. Inflamacin de la laringe
Presentacin sbita
Se considera la enfermedad ms frecuente de la laringe y tanto su Dura menos de 3 sema
etiologa como el cuadro clnico pueden variar dependiendo de la nas
edad del individuo que la padece. Entre los 6 meses y los 3 aos Enfermedad ms frecuente
es comn que d una afeccin laringo-trqueo-bronquial o Crup, a de la laringe
partir de los 3 aos, se puede encontrar una afeccin ms limitada a Entre los 6 meses y los 3
la laringe, probablemente debido al tamao que las vas respiratorias aos
ya han alcanzado. Afeccin laringo-tr
Las causas ms frecuentes son: infeccin viral en los casos agudos queo-bronquial o Crup
y laringitis por reflujo (LPR) en los cuadros crnicos. No hay datos 3 aos
exactos sobre la prevalencia de la laringitis viral, entre otras causas, Afeccin ms limitada a
por ser un cuadro auto limitado y un porcentaje importante de pacien- laringe
Las causas ms frecuentes
tes no acude a la consulta.
son:
La LPR suele presentarse en el contexto de manifestaciones extraeso Infeccin viral
fgicas de la enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) que se Laringitis por reflujo
ha reportado con mayor frecuencia en la poblacin adulta y se mani- (cuadros crnicos)
fiesta como dolor farngeo recurrente.
Aunque tradicionalmente estos cuadros se han asociado a Virus Para
influenza, diferentes estudios han demostrado diferentes agentes, y
en algunos de ellos se ha referido el aislamiento de ms de un agente.
Dentro de las causas infecciosas se han reportado virales: Rinovirus,
Parainfluenza tipos 1 y 2, Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus,
Influenza A y B y Herpes Virus; de las bacterianas: Haemophilus in-
fluenzae tipo B (epiglotitis en nios), Streptococcus beta-hemoltico
(frecuente en epiglotitis del adulto), Moraxella catarrhalis, Bordete-
lla pertussis, Corynebacterium diphtheriae. En menor frecuencia se
han reportado hongos.
De las causas no infecciosas, probablemente deberamos asociarlas
ms a cuadros crnicos o recurrentes en donde tambin se podra
considerar laringitis por reflujo, irritantes inhalados (qumicos, am-
bientales, orgnicos, humo de tabaco), alrgica o causas mecnicas
por abuso o mal uso vocal.
A continuacin se presenta un cuadro en relacin a agentes etiolgi-
cos reportados:
Manual de Infecciones del aparato Respiratorio
Etiologa viral n=18 (%)
Rinovirus humano 5 (28%)
Virus Sincitial Respiratorio 3 (17%)
Virus Influenza (A/B) 1 (6%)
Virus Parainfluenza (1-3) 3 (17%)
Co-infeccin Virus Sincitial Respiratorio/Rinovirus 3 (17%)
Sin aislamiento 2 (11%)
Nios entre los 6 meses y
los 3 aos de edad Afecta principalmente a nios entre los 6 meses y los 3 aos de
Incidencia anual de 1.5 a 6 edad. La incidencia anual se calcula de 1.5 a 6 casos por cada 100
casos por 100 nios nios menores de 6 aos, con variaciones estacionales, siendo ms
Variaciones estacionales frecuente en otoo e invierno y con mayor frecuencia en varones.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Factores ambientales Se han intentado buscar factores ambientales y del individuo que
Defectos en la inmunidad se asocien a una mayor frecuencia de sta patologa, dentro de los
innata cuales han mencionado defectos en la inmunidad innata con defectos
En el gen de CD14 en el gen de CD14 y las vas de identificacin de secuencias especfi- 107
Identificacin de secuen cas de patgenos a travs del TLR-4. En cuanto al efecto de la conta
cias especficas de pat minacin, impresiona que los expuestos a ambientes citadinos son
genos a travs del TLR-4 ms susceptibles que los no expuestos. Hay controversia en cuanto a
lo que respecta a la exposicin de humo de cigarro.
Manifestaciones Clnicas En nios, el Crup viral se caracteriza por: fiebre, disfona con voz
En nios apagada, tos seca como un ladrido o como el sonido que produce
Fiebre una foca, odinofagia, estridor inspiratorio y disnea.
Disfona Segn su gravedad se clasifica en:
Tos seca Leve: tos perruna sin estridor.
Odinofagia
Estridor inspiratorio Moderada: tos con estridor y retraccin esternal sin agitacin ni
Disnea letargia.
Por su gravedad se clasifica en: Severa: tos con estridor y retraccin esternal con agitacin o le-
Leve targia.
Moderada Fallo respiratorio: asincrona progresiva de los movimientos to-
Severa rcicos y abdominales, signos de hipoxia (cianosis o palidez) e
Fallo respiratorio hipercapnia (descenso del nivel de consciencia).
Diagnstico
El diagnstico es clnico, identificable por la triada de disfona,
estridor larngeo y tos traqueal; aunados a un inicio sbito con pr-
dromos 12 a 48 horas previas de rinorrea, fiebre y tos no traqueal.
Laringitis
En los casos que se presenten con fiebre elevada y aspecto txico,

Diagnstico
considerar la posibilidad de etiologa bacteriana.
Clnico
Se considerar diagnstico diferencial con epiglotitis en la infancia.
Triada de disfona, estri
sta se inicia con ms rapidez, suele cursar con fiebre elevada, odino dor larngeo y tos traqueal
fagia, disfagia con sialorrea, estridor, disfona y aspecto txico. En Inicio sbito
ocasiones, el nio puede adoptar una posicin en trpode (posicin Prodromos 12 a 48 horas
semisentada e inclinada hacia delante y con los brazos hacia atrs). previas
En los casos con presentacin sbita del cuadro, sin fiebre y ausencia Diagnstico diferencial
de la voz y sibilancias espiratorias, habr que considerar la posibili-
Epiglotitis
dad de aspiracin de cuerpo extrao, sobre todo en lactantes.
Inicia con ms rapidez
En general no es necesario realizar radiografas ni estudios de labo- Fiebre elevada
ratorio. La laringoscopia indirecta no est indicada por el riesgo de Odinofagia
desencadenar un laringoespasmo y cierre sbito de la va area en Disfagia con sialorrea
caso de epiglotitis. Estridor
Cuando hay dudas en el diagnstico (como es el caso de pacientes Disfona
imnunocomprometidos) puede ser aconsejable una fibrolaringosco- Aspecto txico
pia, que se debera de realizar en quirfano y tendr como extra la Aspiracin de cuerpo
extrao
posibilidad de toma de muestras para cultivo. En la epiglotitis se
Presentacin sbita
ver una epiglotis rojo cereza con edema e hiperemia de la mucosa
Sin fiebre
farngea, mientras que el edema subgltico es el hallazgo ms carac-
Ausencia de la voz
terstico en el Crup. Sibilancias espiratorias
Si se considera el absceso farngeo en el diagnstico diferencial, el
estudio ms til ser una radiografa lateral de cuello, en cuyo caso
se ha descrito la presencia del signo del pulgar en epiglotitis y en
108 el caso de un absceso retrofarngeo se reporta ensanchamiento de la
pared farngea posterior.
Tratamiento
Las recomendaciones se harn en forma individualizada aten-
diendo a las siguientes directrices: Tratamiento
Reposo
Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.
Dieta habitual
Mantener la dieta habitual del paciente incrementando relativa- Permitir una postura libre
mente los lquidos ingeridos. mente escogida
Permitir una postura libremente escogida por el paciente.
No se recomienda el uso de descongestivos o antitusgenos. La ne-
bulizacin y humidificacin no han demostrado ser efectivas, como
tampoco la exposicin a aire fro. Tampoco se recomienda la aspira-
cin nasofarngea.
Existen evidencias que apoyan el beneficio sintomtico de los cor-
ticoides sistmicos en todas las formas clnicas de la enfermedad,
aunque el manejo es distinto segn la gravedad:
Leve y moderada:
Se recomienda la administracin oral de 0.15 mg/Kg de Dexa-
metasona en dosis nica, sea en va oral o parenteral.
Como una segunda opcin se ha considerado a la metilpredni-
solona a 1 mg/kg.
Budesonida inhalada: 2 mg nebulizados en dosis nica. La flu-
ticasona nebulizada se consider menos efectiva que budeso-
nida.
Se recomienda el uso de antipirticos o analgsicos para favo-

recer el confort del paciente.
En el caso de hiper-reactor bronquial conocido, considerar sal-
butamol inhalado en el manejo.
En los casos agudos en los que se considere la posibilidad de
etiologa bacteriana se sugiere considerar:
Ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da, dividido en dos dosis por 5
das.
Ampicilina IV: 200 mg/kg/da dividido en 3 o 4 dosis y susti-
tuir en cuanto sea posible por amoxicilina.
Cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da, dividido en 3 dosis y susti-
tuir por amoxicilina en cuanto sea posible.
Amoxicilina VO: 100 mg/kg/da, divididos en 2 o 3 tomas has-
ta completar 5 das de tratamiento.
Grave y fallo respiratorio:
Prevencin Se recomienda administrar Epinefrina inhalada (4-5 mL nebu-
Derivacin de los casos a
lizados de 1:1 000 L-epinefrina en una sola dosis)
unidades hospitalarias Suplemento de oxgeno mediante un tubo con aire a presin a
Pacientes conocidos con pocos centmetros de la boca y nariz (8 a 10 L/min). Si no es
anormalidad anatmica suficiente se aplicar en mascarilla al 100% a la vez que se mo-
de la va area nitoriza la saturacin de oxgeno. Cuando los sntomas empeo-
Enfermedad crnica ren se derivar a un centro hospitalario donde se asegure la va.
Inmunocompromiso o
alguna comorbilidad
relevante Prevencin 109
Casos en los que se
identifique persistencia o Se recomienda la derivacin de los pacientes a unidades hospita-
exacerbacin del cuadro larias en los siguientes casos: pacientes conocidos con anormalidad
Cianosis anatmica de la va area, enfermedad crnica, inmunocompromiso
Somnolencia y/o irritabili o alguna comorbilidad relevante. As como tambin en los casos en
dad persistente los que se identifique persistencia o exacerbacin del cuadro clnico,
Incremento en el estridor cianosis, somnolencia y/o irritabilidad persistente, incremento en el
Aumento en la dificultad
respiratoria
estridor o aumento en la dificultad respiratoria.
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110
Papilomatosis en el Sistema
Respiratorio
Etiologa Papilomatosis Respiratoria

Nios y adultos
La Papilomatosis Respiratoria es una patologa que sufren nios
Virus del Papiloma Humano
y adultos, es ocasionada por el Virus del Papiloma Humano (VPH),
Subtipos 6, 11, 16, 18, 31,
con potencial transformacin maligna. Morrell Mackenzie en el siglo 33 y 35
XIX describi la lesin laringofarngea en nios, y en 1940 Chevalier Subtipos 6 y 11 los co
Jackson describi la papilomatosis larngea juvenil. La Papilomato- munes
sis Respiratoria Recurrente es producida por los tipos 6 y 11 del Virus Virus ADN doble cadena
de Papiloma Humano. Se trata de un virus ADN de doble cadena, Desnudo
desnudo de la familia Papovaviridae; se conocen casi 100 subtipos, Familia Papovaviridae
de los cuales los subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 y 35 producen papi-
lomatosis respiratoria, pero el 90% de los casos corresponden a los
Patologa benigna recurrente
subtipos 6 y 11.
Tiende a extenderse
Esta patologa es benigna y recurrente, adems tiende a extenderse Transformacin maligna
al resto del tracto respiratorio con posibilidad de transformacin ma- En nios de menos de 5
ligna del 3% al 7% de los casos. Se presenta en nios de menos de 5 aos
aos y en adultos entre 20 y 40 aos, por reactivacin del virus, o in- Adultos entre 20 y 40 aos
feccin por contacto sexual. En Estados Unidos se estima incidencia Reactivacin viral
en nios de 1.7 al 4.3 por 100 000 y en adultos de 1.8 por 100 000. Infeccin por contacto
La remisin espontnea de la papilomatosis ocurre en un tercio de los sexual
pacientes adultos. Remisin espontnea un
tercio de adultos
La transmisin ms comn en los nios es vertical durante el parto,
pero tambin se puede deber a diseminacin hematgena o transpla- Transmisin
centaria ascendente. Se estima que 1 de cada 400 nios de madre Vertical
infectada desarrolla la enfermedad. La Papilomatosis Respiratoria Diseminacin hematgena
Recurrente se considera causa frecuente de disfona crnica infantil, Transplacentaria ascen
pero puede extenderse a otras zonas del tracto respiratorio y digestivo dente
y desarrollar una transformacin maligna. Sexual
Fisiopatologa
La papilomatosis del aparato respiratorio daa varios sitios, en Zonas
particular zonas donde cruza de epitelio escamoso y ciliar, como en la
Unin vestbulo nasal y
unin vestbulo nasal y cavidad nasal, velo del paladar, laringe media cavidad nasal
y epiglotis, superficie inferior de cuerdas vocales, y carina bronquial Velo del paladar
y espuelas; pero pueden producirse en toda la va area y digesti- Laringe
va. Se producen lesiones exofticas, recidivantes que se diseminan, y Epiglotis
eventualmente pueden llegar a obstruir las vas respiratorias; existe Mrgenes del ventrculo
bajo riesgo de malignizacin, pero puede degenerar en carcinoma de Cuerdas vocales
clulas escamosas. Al estudio histopatolgico se observa una masa Carina bronquial
pediculada con proyecciones parecidas a dedos de epitelio escamoso
Papilomatosis en el Sistema Respiratorio
estratificado no queratinizado, sobre estroma de tejido conectivo al-

Patologa
tamente vascularizado. Las lesiones papilomatosas pueden ser ssiles
Masa pediculada o pediculadas y adems pueden ser lesiones exofticas irregulares.
Proyecciones El epitelio ciliado presenta metaplasia escamosa cuando se expone a
Lesiones ssiles o pedicu trauma repetido y es reemplazado por epitelio no ciliado que crea una
ladas
unin escamociliar iatrgena de riesgo para la papilomatosis.
Lesiones exofticas irregu
lares La infeccin cervical de la madre con VPH y el desarrollo de Papilo-
matosis Respiratoria Recurrente, est bien demostrada, la aparicin
Papilomatosis Respiratoria de Papilomatosis Respiratoria Recurrente en el adulto se debe a la
Recurrente del adulto reactivacin del virus, presente desde el nacimiento o a una infeccin
adquirida en la adolescencia o juventud. El VPH se ha encontrado
Reactivacin del virus presente en el tracto genital del 25%, o ms de las mujeres en edad re-
Infeccin desde el naci productiva, y la incidencia de infeccin por VPH en mujeres jvenes
miento sexualmente activas es mayor. La infeccin por VPH con expresin
Infeccin adquirida sexual clnica se presenta solo del 1.5 a 5% de las mujeres embarazadas en
mente los EU.
Papilomatosis Distal La papilomatosis distal en la va respiratoria se debe a VPH 11, tiene
Respiratoria
mala evolucin, los pacientes presentan lesiones pulmonares cavita-
VPH 11 das, atelectasia, neumona y sepsis. La evolucin a neoplasia, si bien
Mala evolucin es cierto que no es frecuente, casi siempre es mortal, se considera
Lesiones pulmonares como mayor factor predisponente el uso de radiacin teraputica.
Neoplasia mortal
Manifestaciones clnicas
Nios La Papilomatosis Respiratoria en menores de 3 aos produce en-
112 Voz ronca fermedad severa, en particular si es por el tipo 11, ya que es de pre-
Llanto dbil sentacin ms precoz, y requiere cirugas ms frecuentes, al igual que
Tos crnica traqueotoma, y tiene mayor riesgo de extensin broncopulmonar. De
Estridor los datos clnicos el ms comn en nios es la voz ronca, los nios
Adultos ms pequeos pueden presentar llanto dbil, tos crnica, y estridor.
Dificultad respiratoria Los adultos presentan sntomas respiratorios variados, como dificul-
Voz ronca tad respiratoria de larga evolucin, voz ronca, disfagia a slidos y
Disfagia semislidos, acidez, prdida de peso y presencia de reflujo gastroeso-
Acidez fgico no controlado. A la exploracin fsica se observan masas en-
Prdida de peso dolarngeas y lesiones de rosadas a blanquecinas.
Reflujo gastroesofgico
Diagnstico
Exploracin fsica El diagnstico de Papilomatosis Respiratoria se realiza mediante
Masas endolarngeas estudios de imagen como radiografa de esfago, estmago y duo-
Lesiones de rosadas a deno, en las que se observan defectos de llenado en el esfago y la
blanquecinas unin esfago-gstrica, estenosis a ese nivel y dilatacin por encima
de sta. La radiografa de trax muestra imagen de consolidacin;
la tomografa axial computada, tambin demuestra consolidacin y
Diagnstico de imagen mltiples ndulos cavitados.
Radiografa de En la endoscopia se observan mltiples lesiones polipoides de varios
Esfago tamaos a nivel de la unin esfago-gstrica o lesin exoftica en
Estmago bronquio, de aspecto blanquecino. En la Papilomatosis Respiratoria
Duodeno Recurrente el diagnstico es mediante visualizacin de excrecencias
Trax verrugosas, de las que se deben tomar biopsias.
Tomografa axial computada
El estudio histolgico reporta proyeccin del epitelio con ncleo fi-

Endoscopia
brovascular, no asociado a paraqueratosis, coilocitosis, o acantosis.
Se identifica masa pediculada con proyecciones parecidas a dedos de Lesin
epitelio escamoso estratificado no queratinizado, sobre una base de Polipoide
estroma de tejido conectivo altamente vascularizado. La capa basal Exoftica
puede ser normal o hiperplsica y las figuras mitticas generalmente Blanquecina
estn limitadas a esta capa. El grado de atipias puede ser un signo de Verrugosa
tendencia premaligna. Las lesiones de la Papilomatosis Respiratoria
Recurrente ocurren ms en los sitios anatmicos ya referidos en este Biopsia
captulo, en los cuales el epitelio escamoso y ciliado estn yuxta-
Proyeccin del epitelio con
puestos. ncleo fibrovascular
Masa pediculada con
Tratamiento proyecciones
Epitelio escamoso estratifi
El tratamiento de la papilomatosis respiratoria es quirrgico con cado no queratinizado
bistur, o mediante instrumental fro de microciruga, vaporizacin Base de estroma de tejido
conectivo vascularizado
con lser de CO2, y con microdesbridador. Capa basal normal o hiper
Otras opciones teraputicas son el interfern que ha demostrado que plsica
reduce el crecimiento de las lesiones; el Indol-3-carbinol producto de Atipias signo premaligno
origen vegetal; el cido retinico que ha demostrado cierta modula-
cin de la diferenciacin epitelial. El cidofovir ha mostrado ser efec-
tivo para disminuir la severidad de la enfermedad y sus recurrencias.
Tratamiento
Prevencin Quirrgico
Bistur
Actualmente hay 2 vacunas para el VPH, una de las vacunas es Microciruga 113
bivalente con los tipos VPH 16 y 18; la otra es cuadrivalente con los Lser de CO2
tipos VPH 16, 18, 6 y 11; la vacuna cuadrivalente es efectiva para Microdesbridador
prevenir infeccin genital y displasia cervical asociada a VPH 6, 11, Farmacolgico
16 y 18 incluyendo los condilomas genitales; la vacuna bivalente es Interfern
efectiva para prevencin de displasia cervical. Adems de la preven- Indol-3-carbinol
cin del cncer cervical y las verrugas genitales, existe el potencial cido retinoico
que la vacunacin contra VPH reduzca el desarrollo de Papilomatosis Cidofovir
Respiratoria.
En el recin nacido de madres portadoras de condilomas hay presen-
cia de anticuerpos anti-VPH tipo 6, los que se adquirieron por tras- Prevencin
paso transplacentario; lo anterior da la posibilidad de que mediante
la vacuna cuadrivalente, se pueda participar en la prevencin de la Vacunas
Papilomatosis Respiratoria Recurrente en nios. Es de pensar que si Bivalente VPH 16 y 18
la vacuna es efectiva a nivel poblacional para la enfermedad cervico- Cuadrivalente VPH 16, 18,
vaginal por VPH, tambin se disminuye la incidencia de Papilomato- 6 y 11
sis Respiratoria Recurrente.
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Bronquiolitis
Etiologa
La bronquiolitis es la infeccin viral de la va area baja ms
Bronquiolitis
comn en los primeros dos aos de vida, se caracteriza por signos y
sntomas de una enfermedad obstructiva de la va area. Infeccin viral de la va
area baja
La Academia Americana de Pediatra define la bronquiolitis como Antes de los 2 aos de
inflamacin aguda, edema y necrosis del epitelio respiratorio que rev- edad
iste la va area de pequeo calibre, aumenta la produccin de moco y
provoca broncoespasmo. Otra definicin til que se utiliza en muchos
estudios clnicos es: el primer episodio de sibilancias en nios meno-
res de 2 aos que tiene sintomatologa de una infeccin respiratoria
de origen viral y no tiene otra explicacin para las sibilancias (como
atopia o neumona).
El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) se ha identificado como causa
de cerca de dos terceras partes de los casos de bronquiolitis y puede Etiologa
ser mayor en pacientes hospitalizados (5080%). Otros virus que se Virus Sincitial Respiratorio
han identificado, ya sea como nico agente o en co-infeccin son 50-80%
Metapneumovirus Humano, Virus Parainfluenza, Influenza, Rinovi- Metapneumovirus Humano
rus, Coronavirus y Bocavirus Humano. Virus Parainfluenza
De los Virus Parainfluenza el ms importante es el tipo 3, ya que se Ms importante tipo 3
ha asociado a pacientes hospitalizados con bronquiolitis. Los cuadros Virus Influenza
causados por Metapneumovirus Humano y VSR son indistinguibles. Rinovirus
Los Virus Influenza A y B frecuentemente causan enfermedad respi- Coronavirus
Bocavirus Humano
ratoria baja en nios, pero la proporcin que se presenta como bron-
Enterovirus
quiolitis es menor que la de VSR.
Adenovirus
Con las nuevas tcnicas diagnsticas disponibles en la actualidad,
en especial las pruebas de biologa molecular, se han podido aislar
nuevos virus productores de bronquiolitis, como dos Coronavirus no
asociados al Sndrome Respiratorio Severo Agudo (SARS, por sus
siglas en ingls), los Coronavirus NL-63 y HKU1, se han aislado
en 6% de pacientes. El ms reciente virus aislado es el Bocavirus
Humano, este virus se ha aislado en combinacin con otros virus en
7595% de los aislamientos.
Algunos virus que son frecuentemente aislados de la va area su-
perior se han identificado tambin de muestras de nios con bron-
quiolitis. Los ms importantes son los Rinovirus, Enterovirus y
Adenovirus. Los Rinovirus tienen ms de 100 serotipos asociados a
bronquiolitis, producen entre el 325% de casos de bronquiolitis, la
mitad se han aislado en co-infeccin con otros virus. Los Enterovirus
se han aislado hasta en 30% de infecciones por dos agentes.
Bronquiolitis
Virus causantes de Bronquiolitis
Virus % de aislamiento
Virus Sincitial Respiratorio 5080
Metapneumovirus Humano 319
Influenza 624
Rinovirus 1625
Parainfluenza Tipos 1-3 718
Bocavirus 120
Coronavirus (NL-63, HKU1) 110
Adenovirus 320
Epidemiologa
La bronquiolitis se define como un episodio de enfermedad obs
Epidemiologa tructiva respiratoria baja que es precipitada por una infeccin viral en
Se presenta en menores de nios menores de 24 meses de edad. El pico de incidencia es entre los
24 meses 2 y 6 meses de edad. Cada ao 13% de nios menores de 12 meses
Pico de incidencia 26 son hospitalizados por bronquiolitis; 80% son menores de 6 meses.
meses Entre 19952003 se reportan en Estados Unidos de Amrica tasas de
1-3% de menores de 1 ao visitas a urgencias por bronquiolitis de 77 casos por 1 000 nios y
hospitalizados consultas ambulatorias 238 casos por 1 000 nios, en menores de un
116 Factores de alto riesgo: ao de edad, estas tasas disminuyen durante el segundo ao de edad a
Prematurez (<35 sema- 26 visitas a urgencias por 1 000 nios y 103 visitas ambulatorias por
nas de gestacin) 1 000 nios, 1944% resultaron en hospitalizacin.
Cardiopatas congnitas
Las tasas de hospitalizacin son mayores en nios y en pacientes
con compromiso hemo-
dinmico que viven en reas industrializadas; las tasas de hospitalizacin son
Displasia broncopulmonar 5 veces ms altas en pacientes que tienen alto riesgo. Los factores
Inmunodeficiencias de alto riesgo son: menores de 3 meses, prematurez (<35 semanas
Menores de 3 meses de gestacin), cardiopatas congnitas que causen compromiso he-
Predomina en invierno modinmico, nios con enfermedad pulmonar crnica del prematuro
El VSR tiene su pico de (displasia broncopulmonar) e inmunodeficiencias. La mortalidad ha
incidencia disminuido en los ltimos aos, en Estados Unidos de Amrica se
Noviembreabril reportan 400 muertes al ao por bronquiolitis.
La bronquiolitis tiene una temporada al ao, que vara dependiendo
de la regin y el clima. En zonas de climas templados el pico de
incidencia es durante el invierno y hasta el principio de la primavera
y se correlaciona con la presencia de VSR en el medio ambiente. En
zonas de climas clidos o tropicales la temporada de VSR es ms
larga, se puede presentar durante todo el ao. El VSR tiene su pico
de incidencia ms alto de noviembrediciembre a marzoabril. Pocos
casos de bronquiolitis se presentan en verano, y regularmente no son
causados por VSR.
Fisiopatologa
El virus inicialmente se replica en el epitelio de la va area su-
perior, posteriormente se propaga a la va area inferior en pocos
das. Se produce un proceso inflamatorio en el epitelio bronquial y
bronquiolar, con infiltracin peribronquiolar (por mononucleares) y

Fisiopatologa
edema de la submucosa. El epitelio respiratorio se necrosa y se des-
prende hacia la luz de la va area. El epitelio prolifera, formando c- El virus se replica en el epi-
lulas cuboideas sin cilios, por lo que no tienen una adecuada funcin. telio de la va area superior
Se propaga a la va area
Los cambios inflamatorios son observados principalmente en los inferior
bronquios terminales y bronquiolos. Todo el proceso inflamatorio, Produce un proceso infla-
el edema, adems de tapones de material necrtico y fibrina comple- matorio en epitelio bronquial
tan la obstruccin parcial o total de los bronquios terminales y bron- y bronquiolar
quiolos. El aire queda atrapado en los sitios ms distales debido a Infiltracin y edema de
un fenmeno de vlvula; la presin intrapleural negativa producida submucosa
durante la inspiracin permite al aire pasar por el punto de obstruc- El epitelio se necrosa
cin. En la espiracin, sin embargo, la luz de la va area disminuye Se produce obstruccin
al haber presin positiva, resultando en aumento de la obstruccin de bronquios terminales y
y atrapamiento de aire. Despus de un tiempo el aire finalmente se bronquiolos
absorbe, produciendo zonas de atelectasia, esta formacin de reas de El aire queda atrapado en
sitios distales del pulmn
atelectasia se acelera cuando el nio est inhalando concentraciones
Se producen atelectasias
altas de oxgeno.
Se produce disnea, ta-
El resultado de este proceso obstructivo es la presencia de disnea, quipnea y disminucin del
taquipnea y disminucin del volumen corriente pulmonar, as como volumen corriente pulmonar
disminucin del ndice ventilacin/perfusin con el resultado final de Puede producir neumona
la presencia de hipoxemia. Cuando un nio ya no est en condiciones intersticial
de compensar esto con aumento de la ventilacin, entonces se pre- Recuperacin lenta
senta hipercapnia.
El proceso inflamatorio puede continuar y lesionar las paredes y es-
pacios alveolares, produciendo una neumona intersticial. La recu-
peracin es lenta, pudiendo tardar varias semanas. 117
Manifestaciones Clnicas Perodo prodrmico (35
das)
Se presenta primero un perodo prodrmico, generalmente 35 Rinorrea
das despus de la infeccin, caracterizado por rinorrea, tos moderada Tos moderada
y fiebre de bajo grado. Entre 3040% de los nios infectados por Fiebre de bajo grado
VSR presentan despus sintomatologa de va area inferior. Signos de dificultad respi-
El dao a la va area inferior se manifiesta por la presencia de signos ratoria
de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje intercostal, disociacin Tos
toraco-abdominal, quejido espiratorio), tos, taquipnea, sibilancias y Taquipnea (6070 respira-
crepitaciones. La frecuencia respiratoria puede alcanzar 6070 respi- ciones por minuto)
Sibilancias
raciones por minuto. Al inicio del cuadro las sibilancias son espira-
Crepitaciones
torias y audibles con el estetoscopio, conforme evoluciona el cuadro,
Hipoxemia
pueden ser audibles a distancia. El trax se observa hiperextendido
Duracin 37 das
y se escucha hiperresonante. La insuficiencia respiratoria se presenta
Recuperacin total 12
por la hipoxemia o por la hipercapnia progresiva que resulta de la semanas
fatiga del nio para ventilar.
La va area en los nios pequeos puede estar tan estrecha que las
sibilancias son inaudibles. En este momento no se escucha flujo de
aire en la va area, y se observa aleteo nasal, quejido espiratorio,
tiraje intercostal, subcostal y supraclavicular intenso, en este punto
es necesaria la ventilacin mecnica asistida.
El curso agudo de la bronquiolitis usualmente tarda 37 das en re-
mitir. La mayora de los pacientes remiten en 34 das, con recupera
cin de los sntomas de 12 semanas, pero la tos puede durar ms
tiempo.
Bronquiolitis
Una complicacin aguda de la bronquiolitis es la apnea, se presenta

en 321% de nios. Se presenta ms frecuentemente en nios prema-
turos, en los primeros dos meses de edad. Tambin se ha observado
en nios con bronquiolitis la presencia de aspiracin de material a la
va area, resultando en desarrollo de hiperreactividad de la va area,
la neumona bacteriana secundaria (por aspiracin) es rara y slo se
ha observado en 07 % de nios con bronquiolitis. La complicacin
ms frecuente es el desarrollo de episodios de sibilancias recurrentes,
se estima que ocurre entre 3050% de pacientes hospitalizados con
bronquiolitis.
Diagnstico
El diagnstico de bronquiolitis se basa en los hallazgos clnicos
Diagnstico antes descritos, se pueden utilizar estudios de imagen, de los cuales
Hallazgos clnicos el ms utilizado es la placa anteroposterior de trax, donde los datos
Imagen tpicos que se observan son datos de atrapamiento areo: horizonta
Placa anteroposterior de lizacin de las costillas, abatimiento de las cpulas diafragmticas,
trax estrechamiento y aumento de los espacios intercostales, campos pul-
Atrapamiento areo monares hiperclaros, infiltrados intersticiales y reas de atelectasia,
Campos pulmonares principalmente en los lbulos pulmonares superiores.
hiperclaros
Infiltrados intersticiales Establecer el diagnstico etiolgico es til para conocer la epidemio
reas de atelectasia loga local y para el uso adecuado de antivirales, sin embargo para el
Diagnstico etiolgico cuadro agudo las tcnicas actuales no nos brindan mucho apoyo, ya
Cultivo viral que la mayora tardan varias horas incluso das. El cultivo viral es
118 Estudios inmunolgicos el mejor medio para hacer el diagnstico etiolgico, sin embargo es
Pruebas moleculares muy tardado y no se realiza en todos los laboratorios. Los estudios
RT-PCR inmunolgicos que existen detectan VSR, Influenza, Parainfluenza y
Diagnstico Diferencial
Adenovirus. Las pruebas moleculares como la reaccin en cadena de
polimerasa en tiempo real (RT-PCR) ofrece una mejor especificidad y
Reflujo gastroesofgico sensibilidad, pero no se encuentra disponible en todos los hospitales.
Obstruccin por cuerpo
extrao El diagnstico diferencial se debe realizar con patologas que pue
Anillos vasculares dan causar sibilancias como el reflujo gastroesofgico, obstruccin
Abscesos retrofarngeos de la va area por un cuerpo extrao, anillos vasculares, abscesos
Fibrosis qustica retrofarngeos. Las sibilancias se pueden asociar tambin a fibrosis
Inmunodeficiencias qustica, inmunodeficiencias, cardiopatas.
Cardiopatas
Tratamiento
Muchos pacientes con bronquiolitis se pueden manejar en casa,
Tratamiento si presentan hipoxia y/o incapacidad para la alimentacin, requieren
Oxgeno suplementario manejo hospitalario. En el hospital muchos pacientes responden slo
Reemplazo de lquidos al manejo con oxgeno suplementario y reemplazo de lquidos. Me-
Broncodilatadores nos del 10% de pacientes hospitalizados previamente sanos requieren
Nebulizaciones con solucin apoyo ventilatorio.
salina hipertnica La terapia con broncodilatadores es controversial. Se ha reportado
Ribavirina escasa mejora clnica y de funcin pulmonar con el uso de epinefrina
racmica y agentes beta-adrenrgicos (salbutamol o albuterol).
Las nebulizaciones con solucin salina hipertnica es uno de los trata
mientos de eleccin para la bronquiolitis aguda leve, que ha mostra-
do reduccin de los das de hospitalizacin y mejora clnica. Tiene
pocos efectos adversos como accesos de tos (1%) y broncoespasmo
(0.3%). La solucin hipertnica aumenta la superficie del lquido de-

bido a su accin osmtica en el edema de la submucosa, mejora la
funcin ciliar y facilita las maniobras de fisioterapia torcica.
Si bien los esteroides pueden disminuir el proceso inflamatorio, es-
tos pueden incrementar la replicacin viral. Aunque existen algunos
estudios que reportan que el uso de esteroides disminuye la duracin
del cuadro, los das de hospitalizacin y la mejora clnica, estas me-
joras parecen ser limitadas y hay recadas continuas, por lo que el uso
rutinario de esteroides para bronquiolitis no est recomendado.
De los tratamientos antivirales disponibles en la actualidad tenemos
la ribavirina, la cual tiene actividad in vitro contra VSR, Adenovirus,
Influenza A y B, Parainfluenza; se ha observado que la ribavirina pro-
duce modesta mejora clnica, disminucin de la necesidad de oxge-
no suplementario y duracin del apoyo ventilatorio, en pacientes con
bronquiolitis severa por VSR, por lo que slo se indica su uso en este
tipo de pacientes.
Prevencin
El palivizumab es un producto compuesto por anticuerpos mono-
clonales neutralizantes contra la protena F (de fusin) del VSR, este Prevencin
producto reduce el riesgo de hospitalizacin por VSR. Se administra Palivizumab
a dosis de 15 mg/kg cada 30 das. Se debe usar en: Anticuerpos monoclonales
contra la protena F del
Nios con alteraciones pulmonares congnitas: VSR
Menores de 24 meses con enfermedad pulmonar que requieran Dosis 15 mg/kg cada
tratamiento (oxgeno suplementario, broncodilatador, diurti- 30 das 119
co, esteroide). Se debe usar en:
Se debe dar la profilaxis dentro de los seis meses previos a la Nios con alteraciones
temporada de VSR. pulmonares congnitas
Nios prematuros
Mximo 5 dosis.
Nios con anormalidades
Nios nacidos antes de las 32 semanas de gestacin (31 semanas congnitas de la va area
6 das): o enfermedades neuro-
Administrar aunque no presenten enfermedad pulmonar. musculares que com-
prometan el manejo de
Los pacientes de 28 semanas o menos de gestacin deben re- secreciones respiratorias
cibir profilaxis no importando la edad cronolgica (durante el Nios con alteraciones
primer ao de vida). cardiacas congnitas
Los pacientes de 29 a 32 semanas de gestacin recibirn la con repercusin hemodi-
profilaxis hasta cumplidos 6 meses de edad. nmica
Se recomiendan mximo 5 dosis.
Nios de 32 a menos de 35 semanas (32 semanas 0 das a 34
semanas 6 das):
La profilaxis en este grupo se debe limitar a pacientes con ries-
go de hospitalizacin atribuible a VSR.
Menores de 3 meses de edad al iniciar la temporada de VSR.
Pacientes nacidos en la temporada de VSR.
Estos pacientes deben suspender la profilaxis al cumplir 3 me-
ses de edad y deben recibir mximo 3 dosis.
Nios con anormalidades congnitas de la va area o enferme-
dades neuromusculares que comprometan el manejo de secrecio-
nes respiratorias:
Bronquiolitis
Estos pacientes deben recibir un mximo de 5 dosis de palivi-

zumab en el primer ao de vida.
Nios con alteraciones cardiacas congnitas:
Pacientes de 24 meses o menores con cardiopatas que tengan
repercusin hemodinmica.
Pacientes que reciban tratamiento para insuficiencia cardiaca
congestiva.
Pacientes con hipertensin pulmonar (moderada a severa).
Pacientes con cardiopata ciangena.
Bibliografa
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Bronquitis Simple y Complicada
con Infeccin
Etiologa Etiologa
La bronquitis aguda es la inflamacin de los bronquios, su inicio Bronquitis aguda

y final pueden definirse con claridad y su evolucin es corta. Inflamacin de los bron-
quios
El trmino agudo en medicina se refiere al tiempo de evolucin de
Evolucin aguda
una enfermedad. No existe un consenso para clasificar con precisin Dura menos de 20 a 30
este perodo, los rangos que comumente se emplean son muy varia das
bles, para fines prcticos una evolucin aguda es aquella que dura Sub-agudo entre 1.5 a 3
menos de 20 a 30 das, sub-agudo entre 1.5 a 3 meses y crnico ms meses
de 6 meses. Crnico ms de 6 meses
Clasificacin
Bronquitis aguda no infecciosa: Es la inflamacin aguda de los
bronquios por algn factor externo irritante. Clasificacin
Por regla existe una clara relacin entre el inicio de los sntomas y Bronquitis aguda no infec-
la exposicin a irritantes inhalados como: polvos, humos, vapores y ciosa
emanaciones, ya sea en el hogar, en la calle o en el medio laboral. Relacin entre el inicio de
En el hogar, las sustancias qumicas contaminantes del ambiente los sntomas y la exposi-
que con mayor frecuencia ocasionan bronquitis aguda son: el humo cin a irritantes inhalados
producido al frer alimentos, humo de tabaco, tanto para el fuma Contaminacin atmos-
frica
dor como sus familiares, se ha demostrado plenamente que los hijos
Bronquitis Aguda Infecciosa
de padres fumadores padecen dos veces ms problemas respirato
Viral
rios que aquellos que viven en hogares libres de humo de tabaco, las Bacteriana
cenizas y colillas dejadas en los ceniceros emiten contaminantes que
ocasionan dao en las vas respiratorias, el humo de la combustin
de lea y carbn utilizados como calefactor o para cocinar, deter
gentes, productos de cuidado personal, limpieza de baos, pinturas,
solventes, etc. Las sustancias ms importantes presentes en todos es
tos productos son: Hidrxido de potasio, percloroetileno, mercurio,
paradiclorobenceno, cloruro de metilo y arsenato de plomo.
La contaminacin atmosfrica en las grandes ciudades, es causa de
trastornos respiratorios agudos y crnicos, tan slo en la Ciudad de
Mxico se emitieron 28.8 millones de toneladas de dixido de car
bono (CO2), 292 000 toneladas de metano (CH4) y 3 100 toneladas de
oxido nitroso (N2O) en el 2010 estos gases producen el efecto inver
nadero y por lo tanto estn ocasionando el cambio climtico mundial,
fenmeno que desde hace varios aos es responsable de los cambios
bruscos y extremos en la temperatura y humedad en regiones que
antes mantenan un clima ms o menos estable durante todo el ao,
como consecuencia, las concentraciones de contaminantes tienden a
Bronquitis Simple y Complicada con Infeccin
aumentar, cerrando un circulo viciosos de alcances probablemente

no sospechados.
Se estima que la industria en Mxico es responsable de un 24%, la
proteccin con mascarillas adecuadas de los trabajadores es obliga
toria, sin embargo, los accidentes que los exponen a sustancias alta
mente irritantes ocasionan irritacin e inflamacin de diversos grados
de las vas areas superiores, inferiores y el parnquima pulmonar.
Las temperaturas extremas pueden irritar las vas areas superiores e
inferiores y causar bronquitis aguda.
Bronquitis Aguda Infecciosa
Viral: La bronquitis aguda infecciosa es debida en un 90% a in
fecciones por virus tales como: Influenza A y B, Parainfluenza tipo
3, Virus Sincitial Respiratorio, Coronavirus, Rinovirus y Adenovirus.
Bacterias: Las bacterias producen bronquitis aguda primaria en me
nos del 10% de los casos, las bacterias ms frecuentes son: Bordetella
pertussis, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, otras
bacterias pueden participar como infeccin agregada a una bronquitis
aguda viral o inicialmente causada por irritantes.
Epidemiologa
Epidemiologa Por sus caractersticas, la bronquitis aguda es una de las infec
ciones ms frecuentes en todo el mundo, debido a que no todos los
Es una de las infecciones
ms frecuentes en todo el centros hospitalarios y consultorios reportan los casos atendidos, slo
122 mundo podemos afirmar que es muy frecuente.
Fisiopatologa
Los factores predisponentes tambin deben considerarse como
antecedentes que advierten sobre la posibilidad de complicaciones de
la bronquitis aguda, su gravedad est en relacin directa al nmero,
Fisiopatologa grado de control y apego al tratamiento de los padecimientos asocia
dos de cada paciente con bronquitis aguda:
Factores predisponentes
Desnutricin, mala higiene
Desnutricin, mala higiene personal y hacinamiento.
personal y hacinamiento Tabaquismo.
Tabaquismo Exposicin a contaminantes ambientales en el hogar, urbanos o
Exposicin a contaminantes laborales.
ambientales en el hogar,
urbanos o laborales Estaciones del ao, particularmente en los meses fros.
Estaciones del ao, particu- Brotes epidmicos de Influenza.
larmente en los meses fros
Enfermedades asociadas.
Brotes epidmicos de
Influenza Diabetes Mellitus.
Enfermedades asociadas Cardiopatas.
Diabetes Mellitus
Cardiopatas Neumopatas crnicas, EPOC, asma.
Neumopatas crnicas, Nefropatas.
EPOC, asma Hepatopatas.
Nefropatas
Hepatopatas Cncer.
Cncer Inmunocompormiso.
Inmunocompormiso
La fisiopatologa de la bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:

Fisiopatologa
1. Inoculacion directa del epitelio bronquial por un microorganis
Dos fases
mo, esta fase tiene una duracin variable, segn el germen causal.
En caso de bronquitis no infecciosa, la exposicin del epitelio Inoculacion directa del
epitelio bronquial por un
bronquial a irritantes fisico-quimicos.
microorganismo o exposi-
2. Una vez que han rebasado los mecanismos fsicos y humorales de cin del epitelio bronquial a
defensa del aparato respiratorio de primera lnea se desencadena irritantes fisico-quimicos
una reaccin inflamatoria local inespecfica. Reaccin inflamatoria local
inespecfica
Evolucin aguda.
Sntomas generales:
Evolucin aguda
Astenia, adinamia. Sntomas generales
Sensacin de cuerpo cortado. Sntomas del aparato
respiratorio superior
Escalofros y fiebre. Sntomas del aparato
Sntomas del aparato respiratorio superior: respiratorio inferior
Rinorrea hialina al inicio, en horas se vuelve purulenta, de
color amarillo o verde.
Obstruccin nasal, lagrimeo.
Dolor y/o ardor de garganta que puede ocasionar odinofagia.
Dolor de cara, centro de la frente, a los lados de la nariz cuan
do se asocia a sinusitis.
123
Disfona y tos si existe inflamacin de la laringe (laringitis).
Sntomas del aparato respiratorio inferior:
Tos, inicialmente seca por tosiduras aisladas, en horas se vuel
ve productiva, en accesos ms o menos intensos con expec
toracin mucosa y luego mucopurulenta, si los accesos son
violentos o con mucho esfuerzo, pueden presentarse estras
sanguneas en la expectoracin o esputo hemoptico.
Dolor retro-esternal leve o moderado de tipo opresivo conti
nuo o bien, aparece o se agrava con la tos, cuando hay traque
tis el dolor suele ser ms intenso y continuo.
Estertores bronquiales gruesos, referido como hervor de pe
cho.
Sibilancias espiratorias de diversos grados.
Disnea de pequeos a grandes esfuerzos, por regla, relaciona
da con las sibilancias.
A la exploracin fsica se puede encontrar: mucosa nasal y farngea
enrojecidas, descarga posterior en caso de sinusitis. Puede haber en
rojecimiento de la conjuntiva de ambos ojos. Estertores bronquiales
gruesos o medianamente finos en la inspiracin y espiracin que se
transmiten en todo el trax.
Cuando los bronquios perifricos o los bronquiolos estn parcial
mente obstruidos por secreciones, los estertores son finos, se auscul
tan muy similares a los alveolares, se pueden distinguir con relativa
facilidad porque estos ltmos se presentan siempre al final de la ins
piracin.
Si bien las afecciones de las vas respiratorias suelen tener una evo
lucin menos grave, en los nios debern extremarse las precaucio
nes, ya que pueden evolucionar al deterioro o mejora de manera ms
rpida, esta caracterstica est en relacin inversa a la edad, una ex
ploracin poco delicada puede ser catastrfica en casos de epiglotitis
aguda en un preescolar, las bronquiolitis en los lactantes representan
una condicin que debe manejarla el especialista pediatra, ambas
condiciones pueden confundirse con bronquitis aguda.
Diagnstico
El diagnstico de bronquitis aguda es clnico, por regla, no requie
Diagnstico re ningn examen de laboratorio para confirmarlo. Los estudios para
Clnico identificar los virus no se recomiendan por ser costosos y su utilidad
Estudios para identificar es muy relativa, algo similar ocurre con las bacterias, en algunos casos
a los virus causales no se seleccionados aislar el organismo causal deber hacerse si se cuenta
recomiendan por ser cos- con las facilidades para ello.
tosos y su utilidad es muy
relativa Cuadro I: Relacin entre la patologa de las vas areas altas, bajas y
Sntomas y signos de diver- parnquima pulmonar que frecuentemente se asocian a la bronquitis
sas regiones anatmicas aguda, se ha calificado de manera prctica en una escala del 0 al 10
la frecuencia con que cada signo clnico, radiogrfico o sntoma se
asocia a cada padecimiento.
Resfriado Influenza Laringitis Traquetis Bronquitis Neumona

comn Aguda
124 Astenia, adinamia 2-4 7-10 4-6 2-4 2-4 8-9
Rinorrea 6-10 7-10 2-4 3-6 2-4 1-4
Cuerpo cortado 2-6 7-10 2-4 3-5 1-3 5-8
Fiebre 2-4 6-10 5-8 7-9 7-9 8-10
Cefalea 1-3 7-9 7-8 6-9 7-9 6-9
Disfona 0-1 0-1 9-10 7-8 3-5 0-1
Estridor 0 0 6-8 3-5 0-1 0-1
Tos 0-2 0-5 7-10 10 10 10
Dolor retroesternal 0 0 0-1 8-10 7-9 4-7
Estertores roncantes 0 0 0 7-9 7-10 4-7
Estertores silbantes 0 0 0 6-8 7-9 3-6
Disnea 0 0 0 6-8 6-9 5-9
Estertores alveolares 0 0 0 0 0 8-10
Sndrome clnico de 0 0 0 0 0 8-10

condensacin
Tele de trax PA y lateral N N N N Normal Opacidad, Bronco-
hiperclaridad grama areo
No en todas las neumonas es posible integrar el snrome pleuropul

monar de condensacin a la exploracin fsica, ya que, en el caso de
las neumonas atpicas, la afeccin es principalmente intersticial, no

alveolar, las ms frecuentes son las neumonas virales y por Myco-
plasma spp. y Chlamydia spp., entre otras.
Con relativa frecuencia la bronquitis aguda cursa con inflamacin de
las vas areas altas, por lo tanto existen sntomas y signos de diver
sas regiones anatmicas.
Los signos y sntomas de gravedad son en orden de importancia: Diagnstico
Fiebre alta >38.5 C. Signos y sntomas de gravedad
Dolor retroesternal moderado o intenso. Fiebre alta
Nios menores de 5 aos y adultos mayores de 65 aos. Dolor retroesternal
Nios menores de 5 aos y
Comorbilidad descontrolada o grave, o ms de una. adultos mayores de 65 aos
Sibilancias. Comorbilidad
Disnea, saturacin de oxgeno menor de 90%. Sibilancias
Disnea
Diagnstico clnico o comprobado de Influenza con evolucin ha Diagnstico de Influenza
cia la gravedad o trpida. Mala evolucin
Mala evolucin de un cuadro leve o moderado con el manejo ini
cial.
El dolor retroesternal de la traquetis y la esofagitis imitan bastante
bien al dolor de origen cardiaco por lo cual deber hacerse una correc
ta valoracin clnica, en caso de duda, es mejor tener un electrocar
diograma normal que pasar por alto un infarto o una insuficiencia
coronaria en evolucin.
Tratamiento 125
Tratamiento
Por regla los casos leves o moderados pueden ser manejados exi
Casos leves o moderados
tosamente con medidas generales y sintomticos. Los casos graves
Medidas generales
pueden complicarse particularmente en aquellos pacientes con co Sintomticos
morbilidad asociada. El empleo razonablemente juicioso de antimi Casos graves
crobianos debe ser valorado cuidadosamente. Conviene recordar que Antimicrobianos
las guas para el diagnstico, manejo y seguimiento de las enferme Amoxicilina
dades fueron elaborados en base a la experiencia observada en un Eritromicina
entorno con ciertas caractersticas particulares, mismas que cambian Trimetoprim-sulfametoxazol
drsticamente de un sitio a otro, entre un pas y otro, pero sobre todo Doxiciclina
de un paciente a otro.
Cuadro II. Para fines prcticos manejaremos 6 variables de bronquitis
aguda, con o sin factores predisponentes o comorbilidad infecciosa,
no infecciosa leve a moderada y moderada a grave
Ningun factor predisponente Con factor predisponente

Bronquitis aguda no infecciosa leve a Suprimir el contaminante causal Suprimir el contaminante causal
moderada Medidas generales Medidas generales
Buena hidratacin Valorar estado actual de la comorbilidad
Antiinflamatorios no esteroideos en Esteroides inhalados o sistmicos
casos leves Vigilancia estrecha
Esteroides inhalados en casos Valorar radiografa de trax
moderados
Bronquitis aguda no infecciosa mode Suprimir el contaminante causal Hospitalizacin
rada a grave Medidas generales Radiografa de trax PA y lateral
Ningun factor predisponente Con factor predisponente

Bronquitis aguda no infecciosa mode Esterioides Medidas generales
rada a grave Vigilancia estrecha Valoracion del mejor antibitico
Tomar radiografa de trax PA y lateral Broncodilatadores
Valorar hospitalizacin si hay disnea o Mucolticos en caso de secreciones
sibilancias adherentes de difcil explulsin
Esteroides inhalados o sistmicos
Manejo interdisciplinario especializado
Bronquitis aguda infecciosa leve a Medidas generales Medidas generales
moderada Manejo sintomtico Valorar el mejor antibitico en cuanto
las secreciones se vuelvan purulentas
Valorar radiografa de trax PA y lateral
Vigilancia estrecha
Bronquitis aguda infecciosa moderada Medidas generales Medidas generales
a grave Valorar el mejor antibitico, incluyendo Valorar el mejor antibitico, incluyendo
oseltamivir oseltamivir
Vigilancia estrecha Vigilancia estrecha
Valorar hospitalizacin
Las sibilancias y la disnea graves son datos ominosos y deben mane

jarse en un entorno con todas las facilidades para manejar una insu
ficiencia respiratoria.
Estadsticamente se ha demostrado que la patologa respiratoria es
126 ms grave, frecuente y letal, en los extremos de la vida.
Es comn que un cuadro de catarro comn o una influenza evolu
cionen de manera ms o menos rpida a una bronquitis aguda y sta a
su vez hacia la neumona, particularmente en pacientes con comorbi
lidad existente o que son tratados correctamente con medicamentos
de dudosa calidad, fenmeno que desde pocos aos se est presentan
do en nuestro pas.
Los antibioticos que podrian ser utilizados son: amoxicilina (500 mg
cada 8 horas por 5 a 7 dias), eritromicina (500 mg cada 6 horas por 5
a 7 dias), trimetoprim-sulfametoxasol (160 mg/800 mg cada 12 horas
por 5 a 7 dias) o doxiciclina (100 mg cada 12 horas por 5 a 7 dias).
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Influenza
La influenza es una enfermedad respiratoria viral altamente con-

Virus de la Influenza
tagiosa, provocada por los Virus de la Influenza, que infectan el tracto
respiratorio y pueden causar una enfermedad de leve a severa y en Tipo A
ocasiones mortal. Los Virus de la Influenza se clasifican en A, B y C. H1N1 a H16N9
El tipo A se subclasifica segn sus protenas de superficie: hemagluti- Tipo B
nina (Ha) y neuraminidasa (Na), de las cuales depende su capacidad Tipo C
para provocar formas graves del padecimiento. Puede presentarse en
hasta 144 combinaciones, desde H1N1 hasta H16N9, ya que hay 16
hemaglutininas y 9 neuroaminidasa. El Virus de la Influenza tipo A
tiene la capacidad de infectar a humanos y animales como aves, cer-
dos, felinos, entre otros. Virus de la Influenza
No es lo mismo resfriado o catarro comn, que Influenza, aunque Ortomyxoviridae
ambas son enfermedades respiratorias agudas y tienen sntomas co- Pleomrficos
munes. Tampoco el microorganismo causante es el mismo, el Virus Esfricos de 80 a 120 nm
de la Influenza es diferente al del resfriado, gripe o catarro comn. Filamentos mayor di-
metro
Etiologa Simetra helicoidal
Envueltos con
Los Virus Influenza pertenecen la familia Ortomyxoviridae, son Neuraminidasas (Na)
pleomrficos, los esfricos miden de 80 a 120 nm, tambin pueden Hemaglutininas (Ha)
ser filamentos con mayor dimetro, de simetra helicoidal, envueltos Protenas de matriz
con envoltura formada por membrana de la clula del husped, con- Nucleocpside de 9 a 15
tienen protenas virales neuraminidasas, hemaglutininas y protenas nm
de matriz; la nucleocpside mide de 9 a 15 nm, formada por protena Protena viral M1
viral M1 y el genoma. Este genoma contiene ARN de una cadena, de Genoma
sentido negativo, segmentado en 8 partes, los virus tipo A y B poseen ARN de una cadena
8 segmentos de RNA, los tipo C 7 segmentos. Cada segmento de Sentido negativo
RNA est asociado a varias nucleoprotenas que impiden la forma- Segmentado
cin de estructuras secundarias, y a una RNA polimerasa, por sus ex- Virus de la Influenza
tremos 5 y 3. Cada segmento codifica para un polipptido, con Tipo A
excepcin de los segmentos denominados M y NS. Estructuralmente Ampliamente distribuidos
tienen membrana de lpidos, superficie interna revestida de protenas en la naturaleza
y superficie externa con espigas de glucoprotenas: hemaglutinina, Infectan animales y
que funciona para adherir el virus a la membrana celular del husped humanos
y permiten que el virin penetre; neuraminidasa, que participa en la Causa de epidemias
liberacin de partculas virales, recientemente formadas a partir de Tipo B
clulas infectadas, favorece la adhesin del virus a las clulas del Infecciones similares al
husped, al inactivar las secreciones de moco de las clulas endote- tipo A
liales, que protegeran contra la adhesin de Ha. Pueden causar epidemias
Tipo C
Los Virus de la Influenza estn divididos en tipos A, B y C, por
Poca importancia
las protenas de superficie, ya mencionadas Hemaglutinina y Neura-
Influenza
minidasa. Los Influenza tipo A estn ampliamente distribuidos en la

naturaleza, infectan una gran variedad de especies de animales inclu-
yendo a los humanos, son la causa principal de muerte de personas
durante epidemias. Los Influenza tipo B producen infecciones con
caractersticas clnicas similares a las producidas por el virus tipo A,
y tambin pueden causar muerte durante epidemias. Los Influenza
tipo C, tienen relativamente poca importancia para causar enferme-
dad.
Epidemiologa
Epidemiologa
En los ltimos 300 aos se han presentado 100 pandemias de
Influenza, en el siglo XX, destacaron como las ms importantes, la
ltimos 300 aos 100 Influenza espaola de 1918 a 1919, Influenza asitica 1957 y 1958, y
pandemias
la Influenza de Hong Kong 1968 y 1969. La del 1918 ocasion ms
Siglo XX
muertes que las guerras mundiales. En este siglo XXI, del 2009 al
Influenza espaola
2010 se present una pandemia con el Influenza virus A (H1N1), los
Influenza asitica
datos reportaron que al menos se ocasionaron 18 311 muertes, en ms
Influenza de Hong Kong
Siglo XXI
de 214 pases.
2009 al 2010 Influenza La Influenza est relacionada con el invierno, en el hemisferio norte
Virus A(H1N1) se presenta de noviembre a abril y en el hemisferio sur de mayo a
Relacionada con el invierno octubre. En reas tropicales puede haber un patrn bimodal o bien
Endmica cada ao no presentar estacionalidad. En 1847 William Farr observ y rela-
5 millones o ms de cion enfermedades parecidas a Influenza y aumento de muertes en
casos graves invierno.
128 500 000 o ms defun- La forma endmica de Influenza hace, que cada ao el 10% de la
ciones poblacin enferme, con 5 millones o ms de casos graves y 500 000 o
Transmisin
ms defunciones. Las epidemias de Influenza aparecen comnmente
Gotitas de saliva en los meses de invierno con predominio en lugares donde el clima
Al hablar es fro y seco. De los tres tipos de virus: A, B y C; el A puede infectar
Toser humanos y animales, a diferencia de B y C que slo infectan huma-
Estornudar
nos. El tipo A puede infectar humanos, pjaros, cerdos, focas, balle-
Sobreviven de 48 a 72
horas
nas y otros animales; sus huspedes naturales son las aves salvajes y
los subtipos se basan en las dos protenas de superficie hemaglutinina
Son inhalados
y neuraminidasa. De estos subtipos solamente algunos se encuentran
Periodo de incubacin de 1
a 4 das
actualmente en humanos, otros se encuentran en otras especies de
Diseminacin un da antes
animales (ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral).
de sntomas Existe la posibilidad del contacto entre estas especies, y gracias a la
Se mantiene durante 1
capacidad que tienen los Virus de Influenza para combinarse entre
2 das ellos, se puede obtener una variedad antignica diferente.
Declinacin rpida Los virus tipo B y C slo se presentan en seres humanos. Los Virus
Influenza B, no se clasifican en subtipos y pueden causar epidemias
humanas, pero no han causado pandemias. Los Virus Influenza C
tampoco se clasifican en subtipos y producen enfermedad leve en
humanos y no ocasionan epidemias ni pandemias.
Los virus pandmicos son resultado de procesos de mutacin an-
tignica que generan cambios en su composicin y estructura; se
deben a nuevas combinaciones de las protenas Ha y/o Na en la su-
perficie del virus; la aparicin de un nuevo subtipo de Influenza A,
es el principio de la circulacin de un virus, que al tiempo puede
llegar a producir una pandemia, en la medida de contagio de persona
a persona.
Los Virus de Influenza se transmiten hasta un metro de distancia, con

las gotitas de saliva, que se expulsan al hablar, toser o estornudar;
sobreviven entre 48 y 72 horas en superficies como manos, manijas,
barandales, as como en reas porosas como pauelos desechables y
telas. Estos virus se transmiten, son inhalados y se depositan en el
epitelio de las vas respiratorias. El perodo de incubacin vara de
1 a 4 das dependiendo del inculo y el estado inmune del husped; Patogenia
el perodo infeccioso se debe a la diseminacin del virus y comienza
Ha fijacin a receptor de
un da antes de la aparicin de los sntomas, llega al mximo en 24 membrana
horas, se mantiene durante 1 o 2 das y declina con rapidez. Virus se internaliza
Ribonucleoprotenas se
Fisiopatologa liberan
Transcripcin
La infeccin viral se inicia con el enlace de la Ha a un receptor de Sntesis de RNA mensajero
membrana que contienen residuos terminales de cido neuramnico. viral
El virus se internaliza en un endosoma y posteriormente las ribonu- Replicacin
cleoprotenas se liberan en el citoplasma, luego stas pasan por los Ensamblaje
poros nucleares al ncleo para la transcripcin y sntesis de RNA Liberacin del virus
mensajero viral y la replicacin, que son mediadas por la RNA po- Lisis celular
limerasa viral. La sntesis de las protenas virales la lleva a cabo la Epitelio respiratorio
clula, los componentes protecos necesarios para la formacin de las Replicacin
ribonucleoprotenas y la nucleocpside se exportan al ncleo celular; Diseminacin
las protenas virales de la envoltura se transportan y modifican en el Descamacin de clulas
aparato de Golgi, para finalmente ser insertadas en la membrana celu- ciliadas y secretoras
lar; se realiza el ensamblaje final de la partcula viral y a la liberacin Lisis celular
del virus se produce lisis celular. Liberacin de antgenos 129
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio respiratorio virales
se da la replicacin y diseminacin, se produce descamacin de c- Liberacin de mediadores
lulas ciliadas y clulas secretoras de moco, se produce lisis celular, Vasodilatacin
liberacin de antgenos virales, aparecen macrfagos y linfocitos, Edema
hay liberacin de mediadores humorales de inflamacin, se produce Produccin de moco
vasodilatacin y edema, se estimula la produccin de moco y se fa- Colonizacin bacteriana
vorece la colonizacin bacteriana. De forma sinttica podemos decir
que los virus se adhieren a clulas de vas respiratorias, se apoderan
de los procesos metablicos de estas clulas, en 8 horas les producen Manifestaciones Clnicas
la muerte, como consecuencia de los procesos de la infeccin se alte- Inicio sbito
ran la funcin mucociliar y otros mecanismos de defensa; de las vas Fiebre elevada
respiratorias superiores los virus se diseminan a las inferiores y se Ataque al estado general
realiza la invasin bacteriana secundaria. Postracin
Cefalea

Mialgias
Artralgias
Inicio sbito, fiebre elevada, ataque al estado general, postracin, Tos seca
cefalea, mialgias y artralgias, tos seca, estornudos, rinorrea, conges- Estornudos
tin nasal y obstruccin area, con inflamacin farngea, ardor y do- Rinorrea
lor de garganta, anorexia, ronquera, lagrimeo. Congestin nasal
La fiebre declina al segundo o tercer da de la enfermedad, al ceder la Obstruccin area
fiebre los sntomas respiratorios pueden exacerbarse, la tos y la rino- Inflamacin farngea
rrea pueden ser ms intensos. Cuando se resuelven la mayora de los Ardor y dolor de garganta
sntomas, la tos y la debilidad pueden persistir hasta una semana ms. Anorexia
Ronquera
Las complicaciones que se pueden observar son otitis media, bronqui-
Lagrimeo
tis, neumona bacteriana secundaria, neumona viral primaria y neu-
Influenza
mona mixta, viral y bacteriana. Las complicaciones extrapulmonares

Complicaciones incluyen sndrome de Rey, miositis, encefalitis y manifestaciones
Otitis media neurolgicas inespecficas, miocarditis, pericarditis, entre otras.
Bronquitis
Neumona
Sndrome de Rey Diagnstico
Miositis
El diagnstico presuntivo de Influenza se establece clnicamente
Encefalitis
y el definitivo con la demostracin de antgenos virales por mtodos
Miositis aguda
inmunolgicos; la presencia de anticuerpos especficos slo tiene va-
Miocarditis lor diagnstico, si el ttulo de anticuerpos es 4 veces mayor al ttulo
Pericarditis basal obtenido en muestras de individuos sanos con la misma tcnica
y en el mismo laboratorio.
Diagnstico Las muestras para el diagnstico pueden ser: exudado farngeo, na-
Presuntivo clnicamente sofarngeo, lavado bronco alveolar o suero. El aislamiento viral se
Definitivo
hace mediante cultivo celular o en embrin de pollo. Las tcnicas
Demostracin de antgenos
utilizadas para la identificacin son la inmunofluorescencia indirecta
virales o directa y la inhibicin de la hemaglutinacin. La demostracin de
RT-PCR la presencia de cidos nuclicos virales por la tcnica de RT-PCR es
un mtodo muy rpido y sensible para el diagnstico.
Tratamiento
Drogas antivirales amantadina y rimantadina interfieren con la
Tratamiento replicacin del Virus de Influenza tipo A, reducen la severidad y du-
Oseltamivir racin de los signos y los sntomas de la Influenza, cuando se admi-
130 Zanamivir nistran durante las primeras 48 horas de su inicio.
Para las manifestaciones clnicas se utilizan medicamentos sintom-
ticos ibuprofeno, acetaminofen, aspirina, etc.
El tratamiento antiviral especfico es con Oseltamivir o Zanamivir.
Esquemas antivirales
Antivirales Edad (aos)
16 79 1012 1364 >65
Zanamivir Tratamiento NA 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
c/12 hrs c/12 hrs c/12 hrs c/12 hrs
Profilaxis NA 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
c/24 hrs c/24 hrs c/24 hrs c/24 hrs
Oseltamivir Tratamiento Ver siguiente Ver siguiente 75 mg 75 mg 75 mg
cuadro cuadro c/12 hrs c/12 hrs c/12 hrs
Profilaxis Ver siguiente Ver siguiente 75 mg 75 mg 75 mg
cuadro cuadro c/24 hrs c/24 hrs c/24 hrs
Dosis de oseltamivir en nios
>1 ao <15 kg 30 mg cada 12 hrs
>15 kg <23 kg 45 mg cada 12 hrs
>23 kg <40 kg 60 mg cada 12 hrs
>40 kg 75 mg cada 12 hrs
Prevencin
Tenemos a la fecha vacunas trivalente y tetravalente, son de apli-
cacin anual, ya que la elaboracin de estas vacunas vara ao con Prevencin
ao, debido a los cambios antignicos de los virus. Independiente- Vacunas
mente del tipo de las cepas existen dos tipos de vacunas: la inactiva- Trivalente
da, que puede ser de dos tipos, con el virus completo que es ms in- Tetravalente
munognico y reactognico y otra que contiene al virus fraccionado, Aplicacin anual
que aunque tiene buena inmunogenicidad, es menos reactognico. Su
administracin es principalmente por va intramuscular. El segundo
tipo de vacuna es la atenuada, la cual se obtiene a partir de varios pa-
ses en cultivo celular o por un rearreglo gentico con una cepa menos
patognica. Su administracin es por va oral o intranasal. Para ms
informacin de la vacuna revise el captulo de prevencin especfica
en esta obra.
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Neumona Viral
Etiologa
La neumona es una enfermedad frecuente. Afecta principal-
mente a nios menores de 5 aos que viven en pases en desarrollo
y a personas de la tercera edad de pases industrializados. Con la
introduccin universal de las vacunas conjugadas de Haemophilus
influenzae tipo b y del Streptococcus pneumoniae en los programas
de vacunacin, los virus predominan en la actualidad como causa de
neumona en la etapa peditrica.
La aparicin de virus que originan neumona grave como el Sndro-
me Respiratorio Agudo Severo (SARS), Virus de la Influenza A aviar
(H5N1), Virus de la Influenza A pandmico (H1N1), as como el des-
cubrimiento de nuevos virus respiratorios como Adenovirus, Corona-
virus (NL63, HKU1, MERS), Metapneumovirus Humano, Bocavirus
Humano, Rinovirus grupo C y D, Enterovirus D68 (EV-D68) en los
ltimos 15 aos, han contribuido a que los virus se conviertan en los
agentes principales productores de neumona.
La capacidad para detectar y caracterizar la epidemiologa de las in-
fecciones por virus respiratorios ha mejorado, gracias a la disponibili
dad de ensayos diagnsticos moleculares.
Virus que ocasionan neumona en nios y adultos

Virus Sincitial Respiratorio Sarampin
Virus de la Influenza: A, B y C Metapneumovirus Humano
Virus Parainfluenza: tipos 1, 2, 3 y 4 Bocavirus Humano
Coronavirus: 229E, OC43, NL63, HKU1, Adenovirus
SARS, MERS
Enterovirus (EV-D68) Virus de Varicelazster
Hantavirus Paraechovirus
Virus Epstein-Barr Herpesvirus humano 6 y 7
Virus Herpes simple Mimivirus Epidemiologa
Cada ao se registran
Citomegalovirus
450 millones de casos de
neumona
Epidemiologa Mortalidad en 2012 se
report de 5.5%
Incidencias ms altas en
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud, cada ao se nios menores de 5 aos
registran 450 millones de casos de neumona. En el ao 2000, 3.5 mi-
llones de personas murieron y representaron el 6.6% de la mortalidad

Epidemiologa
total y en el 2012, la mortalidad disminuy (5.5%). Las incidencias
En adultos mayores de 75 ms altas se presentan en nios menores de 5 aos y en adultos ma-
aos yores de 75 aos. En los pases en vas de desarrollo, la incidencia es
Pases en vas de desarrollo
5 veces mayor que en pases desarrollados; en stos ltimos, la carga
Incidencia es 5 veces
mayor
econmica por neumona adquirida en la comunidad es de ms de 17
Carga econmica ms billones de dlares al ao.
de 17 billones de dlares
al ao
Fisiopatologa
Fisiopatologa Los virus pueden ingresar a la va respiratoria baja directamente
Ingresan con aerosoles a con aerosoles de pequeas partculas, ingresando a las clulas del
va area epitelio respiratorio, se replican en stas clulas y producen tres pa-
Llegan a clulas del epitelio trones patolgicos: bronquiolitis, neumona intersticial e infeccin
respiratorio parenquimatosa.
Se replican en el epitelio
Las dos primeras a menudo se superponen y son difciles de diferen-
Tres patrones patolgicos:
ciar. La neumona se caracteriza por infiltrado de neutrfilos en la luz
Bronquiolitis
Neumona intersticial
de la va area con infiltrado linfocitario en el intersticio y parnqui-
Infeccin parenquimatosa
ma de los pulmones. Se puede presentar necrosis del epitelio, cuando
son infecciones virales muy severas.
Neumona
Infiltrado de neutrfilos en la Manifestaciones Clnicas
luz de la va area
Infiltrado linfocitario en El inicio de la neumona viral es generalmente gradual y ocurre
intersticio y parnquima precedida de una infeccin de va area superior con rinorrea hialina,
Necrosis del epitelio fiebre de bajo grado y malestar general. Despus se observa irritabi- 133
lidad, dificultad respiratoria, tos hemetizante y fiebre de alto grado.
Manifestaciones Clnicas El paciente puede no tener apariencia txica, aun en presencia de
hipoxia severa, en nios pequeos se puede presentar como apnea.
Inicio gradual
Precedida de sntomas de En la exploracin fsica se puede observar al paciente taquipnico
va area superior con o sin otros datos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido
Despus: espiratorio, disociacin traco-abdominal, tiros intercostales), tam-
Fiebre alta bin se auscultan estertores y/o sibilancias diseminadas y bilaterales.
Irritabilidad
Dificultad respiratoria
Hipoxia
Diagnstico
Los estudios para conocer los virus que originan neumona se han
Exploracin fsica basado en la deteccin del agente o de un antgeno viral en muestras
Taquipnea respiratorias (aspirados nasofarngeos) y/o de muestras respiratorias
Datos de dificultad respi- inferiores (esputo inducido) mediante cultivo, inmunofluorescencia,
ratoria o mediante la determinacin de anticuerpos en muestras pareadas de
Estertores y/o sibilancias suero. La introduccin del mtodo molecular reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) ha incrementado la capacidad para detectar vi-
Diagnstico rus respiratorios, incluyendo aquellos que son difciles de cultivar.
Esta tcnica es mucho ms sensible que los mtodos diagnsticos
Deteccin del agente
Deteccin de un antgeno
convencionales (cultivo, deteccin del antgeno y serologa) en la de-
viral teccin de virus respiratorios. En comparacin a los nios, los adultos
Pruebas moleculares (PCR) mayores y ancianos tienen una menor carga viral nasofarngea, por lo
que la utilizacin de PCR es de gran ayuda. Se han desarrollado pane-
les virales que detectan simultneamente hasta 15 virus respiratorios.
La capacidad de diferenciar entre neumona bacteriana y viral tiene
implicaciones teraputicas importantes. No hay un algoritmo clni-
Neumona Viral
co que pueda ayudar a hacer tal distincin. No hay que olvidar la

Etiologa viral
interaccin o participacin de virus y bacterias (co-infeccin o su-
perinfeccin) en la patogenia de un proceso neumnico. Los datos Nios menores de 5 aos
que hacen sospechar en etiologa viral son: nios menores de 5 aos, Epidemia viral en curso
epidemia viral en curso, inicio lento del cuadro clnico, rinitis y sibi- Inicio lento del cuadro
clnico
lancias acompaantes, leucocitos <10 x 109 clulas por L, protena C
Rinitis y sibilancias acom-
reactiva <20 mg/L, concentracin srica de procalcitonina <0.1 g/L paantes
y placa radiogrfica con infiltrados intersticiales bilaterales. Leucocitos <10x109 clulas
La neumona viral es cada vez ms reconocida en los adultos pero por L
suele ser ms frecuente en nios, especialmente en menores de 2 aos Protena C reactiva <20
de edad. La actividad de los virus respiratorios generalmente siguen mg/L
patrones estacionales y ocasionan neumona en estos periodos, por Concentracin srica de
ejemplo, las epidemias del Virus Sincitial Respiratorio suelen suce- procalcitonina <0.1 g/L
der cada ao a finales de otoo, los Rinovirus ocurren en otoo y Placa radiogrfica con
infiltrados intersticiales
primavera, mientras que los picos de Influenza son vistos a fines de bilaterales
otoo e inicio del invierno. Hay que recordar que varios virus pueden
estar circulando conjuntamente en pocas especficas del ao e inclu-
so durante los picos ms altos de la epidemia de un virus.
Hay agrupaciones que recomiendan que el diagnstico de neumona
debe hacerse mediante una placa de trax. Los infiltrados intersti-
ciales en la tele de trax generalmente sugieren neumona viral y los
infiltrados alveolares orientan a etiologa bacteriana. Sin embargo,
las bacterias, virus o ambos pueden originar una amplia gama de
cambios radiogrficos.
134 Tratamiento
Todos los pacientes con neumona adquirida en la comunidad,
incluyendo aquellos con evidencia de infeccin viral, necesitan tra-
tarse con antibiticos?
Hasta la fecha, no existe un consenso claro sobre este tema. Al- Tratamiento
gunos expertos recomiendan que todos los pacientes con neumona Tratamiento antibitico debe
adquirida en comunidad deben recibir tratamiento con antibiticos, evitarse en pacientes con
porque la exclusin de la presencia de una infeccin bacteriana es enfermedad leve
imposible; otros apoyan que el tratamiento antibitico debe evitar- No hay experiencia con
se en nios con enfermedad leve en los cuales la infeccin viral es antivirales distintos a In-
probable. fluenza
Nuevos antivirales en
La experiencia con antivirales en el tratamiento de la neumona ad- desarrollo
quirida en la comunidad de origen viral distinta a Influenza es escasa, Manejo de fiebre
y el conocimiento existente actual se basa en informes de casos y de Ingesta de lquidos
estudios de tratamiento en pacientes inmunosuprimidos. La eficacia
del tratamiento con ribavirina en aerosol para la bronquiolitis y la
neumona causada por el VSR es moderada. Podra considerarse a la
ribavirina intravenosa en el tratamiento de la neumona grave causa-
da por VSR, Metapneumovirus Humano o Virus Parainfluenza, esto
basado de la experiencia en pacientes inmunodeprimidos.
Nuevos antivirales se encuentran en desarrollo para la infeccin de
VSR. El cidofovir ha mostrado eficacia en neumona grave por Ade-
novirus. Se ha reportando xito al combinar ribavirina e inmunoglo-
bulina intravenosa en el tratamiento de la neumona por Metapneu-
movirus Humano. En caso de neumona por varicela debe ser tratada
con aciclovir.
En todo paciente con neumona viral es necesario el manejo de la fie-

bre con los antipirticos habituales, el uso de nebulizadores en caso
necesario as como insistir en la ingesta de lquidos.
La hospitalizacin pudiera ser necesaria en caso de dificultad res-
piratoria, con las medidas necesarias pertinentes para cada caso en
particular.
Prevencin
Prevencin
Palivizumab se ha utilizado
El palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado, se ha
para evitar las infecciones utilizado con xito para evitar las infecciones severas por el VSR,
severas por el VSR. principalmente en grupos de riesgo. Desde la dcada de 1960, varios
tipos de vacunas contra el VSR se han desarrollado sin xito.
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Neumona Bacteriana Tpica
La neumona adquirida en la comunidad es una infeccin aguda

Neumona Adquirida en la
del parnquima pulmonar, se acompaa de inflamacin del mismo
Comunidad
parnquima y de los espacios alveolares, producida por microorganis
mos adquiridos fuera del hospital o bien que se presentan en las 24 a Infeccin aguda del parn
quima pulmonar
48 horas siguientes a su hospitalizacin. Se presenta con sntomas de
Inflamacin del parnquima
vas respiratorias bajas, alteraciones en los estudios de laboratorio, y espacios alveolares
principalmente en la biometra hemtica y alteraciones radiolgicas
segn la severidad del cuadro.
Etiologa
Streptococcus pneumoniae es un coco Gram positivo, capsulado,
Etiologa
aerobio por excelencia y anaerobio facultativo. Las clulas bacteria
nas tienen una forma lanceolada, miden 0.5 a 1.2 micras de dimetro Streptococcus pneumoniae
y se disponen en pares. Para su crecimiento y multiplicacin tiene Causa principal
requerimientos especficos, como aportes de protenas y suplementos Comensal del epitelio
hematolgicos. Es un comensal frecuente del epitelio respiratorio de respiratorio
Se conocen un total de 92
nios y adultos sanos. Los portadores sanos, de uno o hasta cinco
serotipos
tipos de neumococos simultneamente, se observa en el 40 al 70%
Serotipo 14 es el agente
de la poblacin. causal ms comn
Hasta el momento se conocen un total de 92 serotipos de neumococo Neumona causada por
identificados mediante su cpsula de polisacridos, las correspon los serotipos 3, 6A, 6B, 9N
dientes identificaciones se realizan mediante reaccin en cadena de la y 19F
polimerasa y la importancia de identificar cada serotipo radica en que Alto riesgo de complicarse
cada uno de estos serotipos tienen distintos efectos epidemiolgicos. o fallecer
El serotipo 14 es el agente causal ms comn de neumona neumo
cccica provocando cerca del 31 al 55% de los casos con una preva
lencia del 33%. Otros serotipos de importancia pero que se presentan
con menos frecuencia son 1 y 5 con una prevalencia del 10.9% y
10.8% respectivamente. El serotipo 14 tiene predileccin por edades
peditricas con una prevalencia de 51% en pacientes de 0-23 meses,
y 30.8% en pacientes de 24-60 meses.
Se ha encontrado que la relacin entre prevalencia por serotipo y la
presentacin invasiva de Streptococcus pneumoniae es inversamente
proporcional, es decir aquellos serotipos ms prevalentes suelen ser
los menos invasivos, y por el contrario aquellos que tienen una pre
valencia menor tienden a generar enfermedad invasiva.
Se tiene bien establecido que los pacientes que presentan neumona
causada por los serotipos 3, 6A, 6B, 9N y 19F tienen alto riesgo de
complicarse o fallecer, en contraste con los pacientes que presentan
el serotipo numero 14.
Los casos de enfermedad neumocccica invasiva pueden ser deter

minados por el serotipo, ya que se conoce bien que algunos serotipos
debido a la estructura de su cpsula presentan mayor virulencia y
tendencia a provocar enfermedad invasiva, entre ellos se encuentran
los serotipos 1 y 5.
Epidemiologa
Las infecciones por neumococo, tanto en el nio como en el adul
to constituyen una importante causa de morbimortalidad. El Strepto-
Epidemiologa coccus pneumoniae es el agente bacteriano pigeno ms comn en
Importante causa de morbi la neumona adquirida en la comunidad. La neumona provoca cerca
mortalidad de cuatro millones de muertes en nios en todo el mundo cada ao.
La neumona provoca La incidencia anual mundial de neumona adquirida en la comunidad
cerca de cuatro millones de
ha sido estimada con un total de 10 000 a 12 000 casos nuevos por
muertes cada ao
cada 100 000 nios. De las 1.8 muertes anuales estimadas, el 90% se
10 000 a 12 000 casos
nuevos por cada 100 000 deben a infecciones respiratorias bacterianas agudas en nios meno
nios res de cinco aos.
90% de muertes se deben Las formas ms severas de neumona han sido observadas en pases
a infecciones respiratorias en vas de desarrollo, provocando altas tasas de mortalidad. En Lati
bacterianas agudas en noamrica y el caribe ms de 80 000 nios menores de 5 aos mueren
nios menores de cinco cada da a consecuencia de infeccin tracto respiratorio bajo.
aos
En Latinoamrica y el Los patgenos bacterianos tpicos causantes de neumona adquiri
caribe ms de 80 000 nios da en la comunidad en nios menores de 5 aos son Streptococcus
menores de 5 aos mueren pneumoniae, Haemophilus influenzae y Mycoplasma pneumoniae.
cada da La importancia relativa de otros agentes patgenos varian de acuerdo 137
En Mxico a la edad y el lugar geogrfico. Por su parte Staphylococcus aureus es
En el 2010 se reportaron un agente etiolgico emergente de neumona adquirida en la comu
156 636 casos nidad en algunos pases. En lo que resta a las causas virales ocupan
En el 2008 se registraron el cuarto lugar como causa de neumona adquirida en la comunidad.
15 096 defunciones
Tasa de mortalidad ms alta
La neumona por Streptococcus pneumoniae en adultos es considera
en adultos de ms de 65 da como la causa ms comn de neumona adquirida en la comunidad,
aos de edad representando una causa significativa de morbilidad y mortalidad en
este grupo etario a nivel mundial. Se estima que la enfermedad neu
mocccica provoca anualmente un total de 1.6 millones de muertes.
En Mxico, en el ao 2010 se reportaron 156 636 casos de neumona
y bronconeumona, con una tasa de 144.50 por 100 000 habitantes,
es una de las 20 primeras causas de morbilidad nacional ocupando
el lugar 16, es discretamente ms frecuente en hombres, con 79 041
casos que corresponde al 50.46%. Para el ao 2008 en Mxico, se
registraron 15 096 casos de defunciones por neumona, lo que corres
ponde al 2.8% del total de defunciones y con una tasa de 14.2 casos
por 100 000 habitantes, colocndola en el noveno lugar de todas las
causas de mortalidad para ese ao. La tasa de mortalidad ms alta la
presentan los adultos de ms de 65 aos de edad con 136.4 casos por
100 000 habitantes, le siguen los menores de un ao de edad con una
tasa de 87.9 por 100 000 habitantes, en los de 1 a 4 aos de edad la
tasa fue de 5.8 y en el grupo de 15 a 64 aos de edad de 4.3 casos por
100 000 habitantes.
Fisiopatologa
Las caractersticas del husped en la historia natural de la en
fermedad intervienen de forma importante en la gravedad de dicha Fisiopatologa
patologa, por lo tanto se toman en cuenta como factores de riesgo: Factores de riesgo
los extremos de la vida, bajo nivel socioeconmico, alcoholismo y Los extremos de la vida
alguna inmunodeficiencia. Bajo nivel socioecon
mico
De igual forma la presencia de alguna comorbilidad ya sea enferme Alcoholismo
dad crnica o bien infecciones virales de vas respiratorias aumentan Inmunodeficiencias
el riesgo de complicacin y muerte. Situaciones que predispo
Se han descrito una serie de situaciones que predisponen a la neumo nen a la neumona
na, como alteraciones del nivel de conciencia, aspiracin de la flora Alteraciones del nivel de
orofarngea por alteraciones en el cierre de la glotis, tabaquismo, que conciencia
produce alteraciones de la funcin mucociliar y fagoctica; los virus Aspiracin de la flora
causantes de infecciones de vas areas superiores, pueden tambin orofarngea
alterar los mecanismos de defensa inespecficos, debido a que cau Tabaquismo
san dao directo del epitelio respiratorio y alteracin de la funcin Virus causantes de infec
mucociliar y fagoctica, esta ltima por la actividad de neutrfilos y ciones de vas areas
superiores
macrfagos.
Presencia de cuerpos
El alcohol afecta distintos niveles de la respuesta inmune desde la extraos en la va area
disminucin del reflejo de la tos y epigltico, ocasionando con esto
mayor riesgo de aspiracin, hasta disminucin de la quimiotaxis y
actividad antimicrobiana del neutrfilo por defectos en el metabolis
mo oxidativo.
La presencia de cuerpos extraos en la va area, como tubos endo
138 traqueales o sondas nasogstricas, tambin son factores que afectan
principalmente la inmunidad inespecfica e igualmente predisponen
a la infeccin. Streptococcus pneumoniae es uno de los microorga
nismos patgenos ms importantes en el humano, y la enfermedad
neumoccica es endmica en todo el mundo. Es la causa ms comn
de otitis media aguda, sinusitis y por supuesto de neumona en todas
sus formas. Es generalmente aceptado dentro de la fisiopatologa de
esta entidad que la neumona resulta de la aspiracin del neumococo
del tracto respiratorio superior, aunque la diseminacin hematgena
tambin es posible.
El cuadro clnico del paciente con neumona depender, en gran
medida, de la severidad de dicha infeccin y de la edad del paciente,
aunque existen sntomas tanto generales como respiratorios que ge
neran sospecha importante de dicha patologa. Comienzo agudo o insidioso
Compromiso del estado
Los sntomas y signos clnicos pueden ser muy variables. El comien general
zo puede ser agudo o insidioso, pero en general debe sospecharse de Tos
neumona en un paciente con presencia de franco compromiso del Fiebre
estado general, tos, puede ser productiva o no, fiebre alta en el 80% Aumento de la frecuencia
de los casos, aumento de la frecuencia respiratoria o taquipnea en el respiratoria
45-70% de los casos, con 74% de sensibilidad y 67% especificidad, Taquicardia
retracciones que se presentan en 31% de los casos, con una sensi Cianosis
bilidad de 81%, taquicardia, cianosis, dolor torcico tipo pleurtico Dolor torcico
en 30% y signos de condensacin en el examen fsico del trax, y/o Signos de condensacin
compromiso de algn otro rgano.
En la auscultacin pulmonar se ha encontrado que los signos clsicos

de neumona estn prcticamente ausentes en lactantes y nios pe
Estertores crepitantes queos, lo contrario a los pacientes adultos Por su parte los estertores
Disminucin de los ruidos crepitantes tienen una sensibilidad de 80% para el diagnstico, dis
respiratorios minucin de los ruidos respiratorios en el 36% de los pacientes, soplo
Soplo tubrico
tubrico en el 27.8%, sibilancias en el 30% de los casos.
Sibilancias
En el paciente peditrico el cuadro clnico suele ser mucho ms varia
Paciente peditrico do e inespecfico, y con ms datos de dificultad respiratoria. Entre los
Fiebre sntomas tenemos fiebre, tos, taquipnea, estertores broncoalveolares,
Tos eventualmente puede presentarse derrame pleural. Lo anterior puede
Taquipnea acompaarse de compromiso del estado general, anorexia y dolor ab
Estertores broncoalveolares dominal. En cuanto a los datos de dificultad respiratoria se encuentra
Datos de dificultad respira tiraje intercostal, retraccin xifoidea, cianosis peribucal, taquipnea y
toria aleteo nasal, de no emplearse algn tratamiento para dicha dificultad
respiratoria este cuadro evolucionar a insuficiencia respiratoria, la
cual se traduce en cambios en la oximetra arterial, hipoxia e hiper
capnia. En el paciente peditrico, en algunas ocasiones el cuadro neu
mnico se acompaa de una conjuntivitis purulenta.
Diagnstico
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad se debe
establecer a partir de cuatro rubros, ya que cada una ofrece infor
Diagnstico macin complementaria para dicho diagnstico, como son las mani
Cuatro rubros festaciones clnicas, los datos en la radiografa de trax, estudios mi
Manifestaciones clnicas crobiolgicos, serolgicos y de laboratorio clnico. 139
Datos radiogrficos Radiografa de Trax: En el estudio radiogrfico de trax es po
Estudios serolgicos sible observar la presencia de infiltrados, ya sea localizados o
Estudios microbiolgicos bien diseminados, generando un patrn radiolgico de consoli
Radiografa de Trax dacin, que sugiere neumona neumocccica franca.
Presencia de infiltrados Estudios de laboratorio: La biometra hemtica presenta altera
Localizados o bien disemi cin con leucocitosis de 12 000 a 30 000 cel/mm3, en casos es
nados peciales o atpicos puede haber cuenta leucocitaria normal o baja
Patrn radiolgico de con leucocitopenia.
consolidacin
Gasometra arterial: La determinacin de gases en sangre arte
Estudios de laboratorio rial revela las condiciones de oxigenacin y las necesidades de
Biometra hemtica suplementacin de oxgeno. En la neumona es caracterstico
Leucocitosis encontrar una PaO2 (presin parcial de oxgeno) disminuida y
Gasometra arterial PCO2 (presin parcial de dixido de carbono) aumentada. Estas
PaO2 disminuida condiciones de hipoxemia e hipercapnia son causadas por perfu
PCO2 aumentada sin y ventilacin disminuidas en las zonas de neumona.
Reactantes de fase aguda Reactantes de fase aguda: Se ha encontrado que la protena C
Protena C reactiva reactiva tiene su mayor punto de corte cuando se encuentra con
elevada una concentracin de 80 mg/dl y funciona como predictor de
Velocidad de sedimen neumona bacteriana con una sensibilidad 52% y una especifici
tacin globular mayor de
30 mm/h
dad de 72%. Por su parte la velocidad de sedimentacin globular
(VSG) mayor de 30 mm/h es un dato compatible con un proceso
Estudios microbiolgicos de consolidacin neumnica.
Hemocultivos Hemocultivos: En general la positividad de dicho estudio en pa
Positividad del 10% cientes con neumona adquirida en la comunidad se encuentra al
Realizar a pacientes hos rededor del 10%. Se recomienda reservar los hemocultivos para
pitalizados
pacientes hospitalizados con sospecha de neumona bacteriana.
El hemocultivo es positivo y el aislamiento de la bacteria es posi

Diagnstico
tivo en un 25% de los casos durante los primeros 4 das instalada
la enfermedad. La tincin de Gram utilizada en esputo, muestra Estudios microbiolgicos
leucocitos polimorfonucleares que determinan la presencia de Reaccion en cadena de la
bacterias Gram positivas como es en el caso del neumococo, se polimeras (PCR)
reportan con baja sensibilidad y baja especificidad. Mejor mtodo diagnstico
Reaccin en cadena de la polimeras (PCR): Actualmente se con
sidera a la PCR como el mejor mtodo diagnstico para detectar
neumona neumocccica.
El diagnstico de neumona neumocccica se confirma con la pre
sencia de una radiografa con datos caractersticos de neumona y
adems una prueba de laboratorio positiva para neumococo, ya sea
en cultivo de sangre, esputo o bien deteccin antgeno neumocccico
en orina.
En muchas ocasiones la presencia de neumona por neumococo no
provoca bacteremia, lo cual retrasa y dificulta el diagnstico. Por su
parte la neumona con bacteremia se define como la presencia de un
cultivo de sangre positivo para Streptococcus pneumoniae, mientras
que en la neumona sin bacteriemia se cuenta con un cultivo de espu
to positivo para neumococo y/o una deteccin de antgeno neumo
cccico y cultivo de sangre, ambos negativos.
La deteccin de antgeno neumocccico en orina es un estudio de
gran utilidad. Esta prueba posee una sensibilidad de 100% y especifi
cidad del 56% para deteccin de infeccin neumoccicca invasiva en
nios, debido a que es poco especfica puede darnos falsos positivos
140 hasta en un 21% de los casos, donde en realidad slo existe una in
feccin nasofarngea por neumococo.
Diagnstico
Criterios de hospitalizacin
Criterios de hospitalizacin
Indicaciones para hospitalizar lactantes:
Lactantes
Cianosis o saturacin menor de 92% a nivel del mar. Cianosis
Frecuencia respiratoria igual o mayor de 70 por minuto. Taquipnea
Dificultad para respirar (cualquier grado). Dificultad respiratoria
Apnea
Apnea. Incapacidad familiar
Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado. Traslado a la unidad de
Indicaciones para traslado a la unidad de cuidados intensivos: cuidados intensivos
Incapacidad para mante
Incapacidad para mantener una saturacin arterial de oxgeno ner una saturacin arterial
(SaO2) mayor de 92% con una fraccin inspirada de oxgeno de oxgeno
(FiO2) de 0.6. Paciente en choque
Paciente en choque. Incremento de la frecuen
cia respiratoria
Incremento de la frecuencia respiratoria y el pulso con cuadro
de dificultad respiratoria severa con o sin aumento de la PaCO2.
Tratamiento
Medidas generales
En algunos pacientes con neumona neumocccica ser necesario
la hospitalizacin con el fin de garantizar una adecuada hidratacin
y suplementacin de oxgeno. De acuerdo a la severidad del cuadro
de neumona, en algunos casos se tomarn otras medidas adicionales,

Tratamiento
como en los pacientes que existe distensin abdominal donde ser
Medidas generales necesario colocar sonda nasogstrica y/o de succin.
Hospitalizacin
Sonda nasogstrica o Antimicrobiano: primera eleccin, segunda eleccin
succin La alta prevalencia de infecciones de vas respiratorias con resisten
Oxigenacin cia antimicrobiana en gran medida se debe al uso inapropiado de an
Antimicrobiano tibiticos.
Betalactmicos Hace poco tiempo se crea que la ceftriaxona era el medicamento de
Penicilina o amoxicilina primera lnea para el tratamiento emprico de la neumona no com
especficamente en la plicada, pero recientemente ha resurgido la ampicilina como trata
neumona adquirida en la miento de primera eleccin. Es necesario entonces destacar que an
comunidad continan en vigencia los betalactmicos, entre ellos: penicilina o
En edad peditrica
amoxicilina especficamente en la neumona adquirida en la comu
Ampicilina o penicilina G
nidad. A pesar de la numerosa bibliografa que existe en cuanto a la
benzatnica
Macrlidos
resistencia de neumococo a la penicilina, se puede asegurar que la
Cefalosporinas 3 gene
penicilina en dosis adecuada sigue siendo la base fundamental del
racin tratamiento de neumona neumocccica.
Para pacientes en edad peditrica la Sociedad de Infecciones Pedi
tricas y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas sugie
ren tratar la neumona con ampicilina o bien penicilina G benzat
nica y en pacientes hospitalizados se recomienda una cefalosporina
de tercera generacin, especficamente ceftriaxona o cefotaxima. Es
importante tomar algunas consideraciones en cuanto a los antibiti
cos utilizados en pacientes peditricos. La amoxicilina es la primera
eleccin como terapia oral en nios menores de cinco aos porque 141
es eficaz contra la mayora de los patgenos causantes de neumona
bacteriana en este grupo de edad, es bien tolerada y poco costosa.
Los macrlidos tambin pueden ser tiles contra el neumococo, pero
esto depende de las tasas de resistencia local, que son muy variables
y con frecuencia altas. Como alternativas estn las cefalosporinas
como el cefuroxime y la ceftriaxona.
La resistencia del neumococo a la penicilina est condicionada por
cambios en las protenas ligadoras de las transpeptidasas (PBP) de
las bacterias y puede estar asociada con resistencia cruzada a otros
betalactmicos y carbapenmicos. Por mecanismos diferentes el neu
mococo ha desarrollado tambin, en algunas regiones del mundo, una
tasa alta de resistencia a los macrlidos.
Tratamiento antibitico de primera y segunda eleccin por grupo de edad
Edad Antibiticos de Primera Eleccin Antibiticos de Segunda Eleccin

Recin Nacidos Betalctamicos + aminoglucsido Alergia a la penicilina
Gentamicina 7.5 mg/Kg /da divididos en Eritromicina 30-50 mg/Kg/da durante 10 das
3 dosis. Claritromicina 15 mg/Kg/da dividido en 2 dosis VO.
Lactante menor Penicilina 100 000 UI de HG sdica/Kg/da Cefalospirinas 3a generacin
a cada 4 hrs IV durante los primeros cinco Ceftriaxona 50-75 mg/Kg/da en 1 dosis IV.
das para despus continuar con Penicilina Cefuroxima 150 mg/Kg/da dividido en 3 dosis IV.
800 000 UI/ IM cada 12 hrs.
Pre-escolar Ampicilina 200 mg/Kg/da divididos en 4 Tetraciclina: Oxacilina 150 mg/Kg/da dividido en
dosis IV. 4 dosis IV.
Tratamiento antibitico de primera y segunda eleccin por grupo de edad
Edad Antibiticos de Primera Eleccin Antibiticos de Segunda Eleccin

Escolar Amoxicilina/clavulanato 40 mg/Kg/da Azitromicina 10 mg/Kg 1 dosis/seguida 4 dosis de
divididos en 3 dosis VO 5 mg/Kg/da.
Penicilina cristalina 200 000 U/Kg divididas
en 4-6 dosis IV.
Amoxicilina 50 mg/Kg/da divididos en 3
dosis via oral.
Adultos (penicilino sensible) Amoxicilina 500 mg/8 hrs Cefuroxima 500 mg/12 h
Cefotaxima 1 g/12h IV
Ceftriaxona 0.5-1 g/12 h IV
Imipenem 500 mg/6hrs
Eritromicina 500 mg/6h
Claritromicina 500 mg/12 hrs
Azitromicina 500 mg primer da, posteriormente
250 g/da
Adultos Cefotaxima 1 g/8hrs IV Vancomicina 500 mg cada 6 horas IV
(penicilino-resistente) Ceftriaxona 0.5-1 g/12 h IV
Telitromicina 800 mg/24
Levofloxacina 500 mg/24 h
Moxifloxacino 400 mg/da
Gatifloxacino 400 mg/24 h
142 Recientemente se ha evidenciado que la suplementacin de zinc

como mecanismo preventivo, el zinc juega un rol importante en man
tener una funcin inmunitaria normal, es importante entender que las
funciones que realiza este elemento son a nivel de la divisin celular,
especficamente acta en el material gentico. Se ha encontrado que
la deficiencia de zinc se traduce en reduccin de clulas mediadoras
de la respuesta inmune, disminucin de linfocitos T, anormalidad en
las clulas T helper, disminucin de la funcin de macrfagos, re
duccin de clulas killer y reduccin de anticuerpos dependientes de
citocinas. El zinc, como suplemento en los nios, causa un incremen
to en los niveles de complemento en sangre, que modulan la funcin
de los monocitos, macrfagos y neutrfilos. Tambin colabora con
el desarrollo y activacin de linfocitos T. La prevencin con suple
mentacin de zinc, si no existe ninguna inmunodeficiencia, reduce
la mortalidad y morbilidad por enfermedades infecciosas particular
mente diarrea y neumona. La suplementacin de zinc durante una
infeccin de vas respiratorias funciona de forma similar, que lo ya
mencionado con reduccin de la morbilidad.
Oxigenoterapia
La suplementacin de oxgeno es parte fundamental del tratamien
to de soporte en la neumona. En aquellos pacientes con saturacin
menor de 92% deben recibir oxgeno suplementario a travs de un
equipo adecuado, dependiendo de la edad, ya sea mediante una cnu
la nasal, cmara ceflica o mascarilla facial y el objetivo ser llegar
a cifras normales de saturacin de O2. De acuerdo a la severidad de
la insuficiencia respiratoria, se podr utilizar ventilacin mecnica
asistida en diferentes modalidades.
Prevencin
El principal objetivo de las recomendaciones relacionadas con la
educacin para la salud es disminuir los factores de riesgo para pre
sentar infecciones respiratorias. Existen medidas cuya efectividad ha
sido bien demostrada y que deben resaltarse:
a) La probabilidad de contagio es mayor a travs del contacto por
va area, por lo tanto, es recomendable el lavado frecuente de
manos entre los responsables del cuidado del enfermo.
b) Debido a que la alimentacin al seno materno es protectora, par
ticularmente para la prevencin de otitis media aguda, es nece
sario educar a las madres para la continuacin de la lactancia
materna durante los primeros seis meses de vida del nio y, en
caso de ser factible, en forma exclusiva al menos por cuatro me
ses.
c) El tabaquismo activo y el pasivo en adultos estn asociados a
mayor riesgo para infecciones respiratorias con mayor tiempo
de evolucin. La exposicin al humo del tabaco en nios y ado
lescentes tambin se asocia con mayor frecuencia de infecciones
respiratorias como bronquitis y otitis media. Por lo tanto, debe
evitarse esta exposicin.
d) Por ltimo, se ha establecido que la asistencia a la guardera au
menta la frecuencia y severidad de las infecciones respiratorias
agudas. Sin embargo, dado que en muchas ocasiones es la nica
opcin para el cuidado de los nios pequeos, la recomendacin
deber centrarse en el resto de las medidas preventivas orienta 143
das a disminuir el riesgo en dicho grupo.
e) Adems de las recomendaciones de alimentacin e higiene, debe
mencionarse que no estn indicados los descongestionantes por
va oral o tpica, dado que el efecto de rebote puede provocar
otros problemas para el paciente.
Vacunacin
En este momento contamos con vacunas conjugadas y polisac
ridas contra Streptococcus pneumoniae. En el mercado existen las
Prevencin vacunas conjugadas 10 valente y 13 valente. Se aprob el uso de la
vacuna conjugada en adultos con factores de riesgo una sola dosis y
Vacunas contra S. pneumoniae continuar con esquema de vacunacin polisacrida cada 5 aos.
Vacunas conjugadas Los serotipos de neumococo ms prevalentes en son: 4, 6B, 9V, 14,
10 valente 18C, 19F, y 23F. La vacuna neumocccica conjugada heptavalente
13 valente (actualmente no es en el mercado) inclua dichos serotipos, actual
Vacunas polisacridas mente complementada con otros 6 serotipos, dando lugar a la vacuna
23 valente conjugada de 13 serotipos a la cual se le aadieron los serotipos 1, 3,
5, 6A, 7F y 19. La indicacin de administracin de esta vacuna es en
tres dosis a los 2, 4, 6 y un refuerzo entre los 12-15 meses de edad.
En cuanto se empez a usar la vacuna 7 valente en nios se observ
una impresionante baja en la incidencia de los casos de enfermedad
invasiva por neumococo, se estima que con el uso de la vacuna se
lograron 25% menos muertes por neumona y 16.5% menos nuevos
casos de otitis media aguda.
La vacuna polisacrida de 23 serotipos est hecha de una preparacin
de polisacridos capsulares de cepas de Streptococcus pneumoniae
que contiene 23 serotipos. Sus indicaciones de aplicacin son para la

inmunizacin activa contra la infeccin por Streptococcus pneumo-
niae. Los serotipos que contiene son el 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F. El
esquema consiste en una dosis nica de 0.5 ml.
La vacuna genera una respuesta protectora por cinco aos en adultos
sanos y no es til en menores de dos aos. Esta vacuna est indicada
para mayores de dos aos y se aplica dosis nica, por via intramuscu
lar. Sin embargo la indicacin por excelencia es en individuos de 65
aos y ms an en condiciones de inmunodepresin.
El grupo de edad a quien debe aplicarse es adultos de 65 aos de
edad, adultos con alto riesgo de infeccin neumocccica por disfun
cin esplnica, anemia de clulas falciformes, asplenia anatmica
o funcional, enfermedad de Hodgkin, mieloma mltiple, alcoholis
mo, cirrosis, insuficiencia renal, fstulas de lquido cefalorraqudeo,
enfermedad pulmonar crnica, as como nios mayores de 2 aos
con enfermedad crnica y riesgo de infeccin neumocccica como
asplenia anatmica o funcional, anemia de clulas falciformes, esta
dos asociados con inmunodeficiencias, fstulas del lquido cefalorra
qudeo, sndrome nefrtico. Adultos y nios mayores de 2 aos con
infeccin por VIH en estado asintomtico. La poblacin de 60 a 64
aos de edad se considera grupo de riesgo entendiendo como tal al
que presenta depresin inmunolgica o enfermedades crnicas. Para
este grupo se considerar aplicacin de un refuerzo nico, a los 5
aos despus de haber aplicado la primera dosis.
144
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145
Neumona Bacteriana Atpica
Etiologa
La neumona es la inflamacin aguda de la va respiratoria baja y
Etiologa
del parnquima pulmonar, resultando en un sndrome clnico carac-
terizado por fiebre, tos, disnea y malestar general. Neumona es la inflamacin
aguda de la va respiratoria
La neumona tpica se refiere a la causada por los microorganismos baja y del parnquima
ms comnmente aislados, como son diversos virus, Streptococcus pulmonar
pneumoniae, Haemophilus influenzae, entre otros. Se conoce como Neumona tpica se refiere a
neumona atpica aquella causada por microorganismos poco fre- la causada por los microor-
cuentes, entre los que encontramos Mycoplasma pneumoniae, Chla- ganismos ms comunes
mydia pneumoniae, Legionella pneumophila. De estos tres el ms Neumona atpica aquella
frecuentemente aislado es M. pneumoniae. causada por microorganis-
mos poco frecuentes
Los Mycoplasmas son microorganismos pequeos, su principal ca Mycoplasma pneumoniae
racterstica es la falta de pared celular, son pleomrficos. Se cono- Chlamydia pneumoniae
cen 16 especies en humanos, de las cuales 6 producen patologa: M. Legionella pneumophila
fermentans, M. hominis, M. genitalium, M. pneumoniae, Ureaplasma
urealyticum, U. parvum; siendo M. pneumoniae el ms importante.
La falta de pared celular los hace susceptibles a la lisis por soluciones
hipotnicas, pero no son afectados por antibiticos que tengan como Mycoplasmas
mecanismo de accin la pared celular. Microorganismos pequeos
Chlamydia pneumoniae pertenece a la familia Chlamydiaceae, son Carecen de pared celular
intracelulares obligadas, no sintetizan ATP, se establecen en el cito- M. pneumoniae el ms
importante
plasma de las clulas, son Gram negativas.
Tienen dos formas: el cuerpo elemental, el cual se adhiere y penetra
las clulas y, el cuerpo reticulado, el cual tiene actividad metablica
y se multiplica en las vacuolas de las clulas del humano. Chlamydia pneumoniae
Familia Chlamydiaceae
Epidemiologa

Intracelulares obligadas
No sintetizan ATP
Gram negativas
Streptococcus pneumoniae es la causa principal de neumona bac-
Dos formas
teriana, sin embargo la prevalencia de M. pneumoniae va en aumento,
Cuerpo elemental
sobre todo dependiendo de la poblacin en estudio y el mtodo diag Cuerpo reticulado
nstico. La prevalencia se ha estimado entre 20-40% en pacientes
ambulatorios y 10-20% en pacientes hospitalizados. Se han reportado
aislamientos de hasta 7% de M. pnumoniae y 3% de C. pneumoniae
en estudios realizados en nios de 1 mes a 16 aos de edad. En mayo Hospitalizacin
res de 5 aos, que acuden al escuela se ha llegado a aislar hasta en 67% en menores de 4 aos
50% de los nios con neumona. 5% en nios de 5-9 aos
Algunos estudios han reportado que las tasas de hospitalizacin son 9% en nios de 10-14 aos
inversamente relacionadas con la edad: 67% en menores de 4 aos,
5% en nios de 5-9 aos, 9% en nios de 10-14 aos. Tambin se ha

Epidemiologa
aislado a M. pneumoniae como coinfeccin con otros agentes, tanto
Prevalencia entre 20-40% virales como bacterianos. Se ha estimado en 10% la coinfeccin de
en pacientes ambulatorios M. pneumoniae y S. pneumoniae.
10-20% en pacientes hospi-
talizados M. pneumoniae solamente afecta al humano y se encuentra distri-
En nios entre 1 mes y 16 buido universalmente, se han reportado epidemias, las cuales suelen
aos ocurrir cada 4 a 7 aos; sobre todo en comunidades cerradas como
7% de M. penumoniae bases militares, internados, campamentos, etc.
3% de C. pneumoniae El perodo de incubacin vara de una a tres semanas, la infeccin
En mayores de 5 aos se transmite mediante aerosoles al momento de toser. El contagio
Hasta en 50% de los requiere estar en contacto directo y continuo con el paciente, ya que
nios con neumona M. pneumoniae es sensible a los cambios de temperatura y humedad.
En Mxico, se ha aislado M. pneumoniae como agente causal de
neumona hasta en 30% de pacientes con neumona adquirida en la
En Mxico comunidad. En Argentina se aisl en 15.2% de nios entre 3 meses
Se ha aislado M. pneumo y 10 aos.
niae hasta en 30% de
pacientes con neumona Fisiopatologa
adquirida en la comunidad
M. pneumoniae generalmente en un patgeno extracelular, su
supervivencia depende de que se logre adherir al epitelio respiratorio
Fisiopatologa mediante la interaccin de adhesinas. La adhesina mayor, llamada
M. pneumoniae es un P1, es uno de los principales antgenos. La adhesin a las clulas ep-
patgeno extracelular iteliales protege a Mycoplasma del movimiento mucociliar. Una vez
Adhesin a las clulas adherido a la clula produce perxido de hidrgeno, este perxido
epiteliales produce la prdida de la actividad ciliar. 147
Protege al Mycoplasma de M. pneumoniae tambin es capaz de producir procesos autoinmunes,
el movimiento mucociliar
ya que tiene la habilidad de inducir una amplia gama de eventos in-
Produce perxido de hi-
drgeno
munoreguladores, mediante la produccin de citocinas y efectos di-
Produce la prdida de la
rectos en macrfagos, linfocitos B y T, clulas gliales. Se ha sugerido
actividad ciliar que Mycoplasma tiene molculas parecidas a sper-antgenos, los
Es capaz de producir proce- cuales disparan procesos inflamatorios y autoinmunes. La inmunidad
sos autoinmunes contra M. pneumoniae es transitoria y su recurrencia es frecuente.
Produccin de citocinas y C. pneumoniae tambin utiliza adhesinas y otras estructuras cono-
efectos directos en macr- cidas como micropilis, con las cuales se fijan a clulas del husped,
fagos, linfocitos B y T posterior a esta adhesin es fagocitada en forma de cuerpo elemental,
Tiene molculas parecidas en la vacuola fagoctica obstaculiza la fusin de los fagolisosomas al
a sper-antgenos
bloquear la degranulacin, y se transforma en cuerpo reticulado, ste
C. pneumoniae se fija a
clulas del husped
se multiplica por fisin binaria. Se transforma nuevamente en cuerpo
Posterior a esta adhesin
elemental y se liberan al medio extracelular.
es fagocitada
Se transforma en cuerpo Manifestaciones Clnicas
reticulado
Se multiplica por fisin Las manifestaciones producidas por M. pneumoniae pueden afec-
binaria tar la va area superior o inferior o ambos. Los sntomas aparecen de
Se transforma nuevamente forma gradual, y pueden persistir por semanas o meses.
en cuerpo elemental Las manifestaciones clnicas tpicas incluyen en un inicio faringitis,
Se liberan al medio extra- dolor farngeo y ronquido. Cuando se afecta la va area inferior se
celular presenta tos en un inicio seca y despus de unos das productiva,
fiebre y disnea.
Esta sintomatologa es muy inespecfica y se puede presentar tanto

con M. pneumoniae, con C. pneumoniae o con virus respiratorios. A
la exploracin fsica se escuchan estertores crepitantes unilaterales.
Manifestaciones Clnicas ms frecuentes
Fiebre
Tos
Estertores
Malestar
Cefalea
Produccin de esputo
Faringitis
Tambin se pueden presentar manifestaciones extrapulmonares, cual

quier rgano o sistema puede ser afectado, aproximadamente 25% de Manifestaciones Clnicas
los pacientes presentan sntomas extrapulmonares. Puede afectar la va area
superior o inferior o ambos
Manifestaciones oculares: incluyen conjuntivitis, uvetis ante-
Los sntomas aparecen de
rior, neuropata ptica, retinitis, hemorragias retineales, iritis. forma gradual
Manifestaciones cardiacas: son poco comunes (1-8.5%), inclu- Pueden persistir por sema-
yen insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, derrame pe- nas o meses
ricrdico. Sintomatologa inespecfica
148 Manifestaciones neurolgicas: se observan en 7% de pacientes. Manifestaciones
Incluyen encefalitis, meningitis asptica, meningoencefalitis, extrapulmonares
ataxia cerebelar, poliradiculitis, mielitis transversa, sndrome de Oculares
Guilliain-Barr, neuropatas perifricas, neuritis ptica, diplopa, Cardiacas
confusin, psicosis, coma. Neurolgicas
Manifestaciones hematolgicas: anemia hemoltica, coagulacin Hematolgicas
intravascular, formas subclnicas se han reportado en 50% de pa- Gastrointestinales
cientes. Tambin puede causar anemia aplsica, prpura trombo- Renales
citopnica trombtica, trombosis arterial, sndrome de Reynaud. Osteoarticulares
Dermatolgicas
Manifestaciones gastrointestinales: incluyen nausea, vmito, do-
lor abdominal, diarrea, prdida de apetito.
Manifestaciones renales: glomerulonefritis membranoprolifera-
tiva.
Manifestaciones osteoarticulares: mialgias, artralgias, poliartro-
patas.
Manifestaciones dermatolgicas: eritema maculopapular, rash,
urticaria, necrlisis epidrmica txica, pitiriasis rosea.
Diagnstico Diagnstico
Historia clnica completa
El diagnstico se realiza clnicamente mediante una adecuada his- Radiografa de trax
toria clnica, se pueden utilizar diversos estudios como apoyo o para Condensacin lobar
el diagnstico etiolgico especfico. Infiltrado reticular y retcu-
De los estudios ms utilizados es la radiografa de trax, donde se lonodular
encuentra una gran variedad de signos radiolgicos: condensacin Sombras bronconeum-
nicas
lobar, infiltrado reticular y retculonodular, sombras bronconeumni-
cas. Los signos ms reportados son los infiltrados retculonodulares

hasta en 52% de los pacientes. Hasta 20% de los pacientes tienen
anormalidades radiogrficas por ms de 4 meses. Se puede presen-
tar derrame pleural en 4-20% de los casos, generalmente es de poco
volumen, ipsilateral a donde se observa la neumona.
Estudios de laboratorio
En la biometra hemtica se puede observar leucocitosis hasta en
un tercio de los pacientes. Tambin se puede presentar elevacin de
Estudios de laboratorio
la velocidad de sedimentacin globular.
Biometra hemtica
Leucocitosis Aglutininas: la formacin de aglutininas es la primer respuesta in-
Elevacin de la velocidad munolgica, de tipo humoral. Se presentan al final de la primer se-
de sedimentacin globular mana de la infeccin, desaparecen dos o tres semanas despus. Tiene
Aglutininas muchos falsos positivos.
Cultivo Cultivo: el aislamiento de M. pneumoniae o C. pneumoniae de cual
Tarda de 1 a 4 semanas quier sitio de la va area se puede considerar infeccin, ya que no
Tiene baja sensibilidad forman parte de la flora. El tiempo para que el cultivo sea positivo es
Deteccin de antgenos de 1 a 4 semanas, tiene baja sensibilidad y requiere medios especiales.
Deteccin de anticuerpos
Deteccin de antgenos: se pueden utilizar diferentes pruebas como
Reaccin en cadena de
inmunofluorescencia directa, inmunoelectroforesis, inmunoblott,
polimerasa
ELISA. Se toman de aspirados nasofarngeos.
Deteccin de anticuerpos: se utilizan inmunofluorescencia indirecta,
fijacin de complemento, coaglutinacin, ELISA. Es til para diag-
nosticar formas pulmonares y extrapulmonares.
Reaccin en cadena de polimerasa (PCR): parece ser el mejor mtodo 149
diagnstico. Tiene sensibilidad alta, no requiere organismos vivos.
Tratamiento
Al no tener pared celular no funcionan los antibiticos que actan
sobre sta como las penicilinas, cefalosporinas, en general los beta-
lactmicos, vancomicina, sulfonamidas, rifampicina. Estos agentes
son susceptibles a macrlidos, tetraciclinas, quinolonas.
Tratamiento
Eritromicina
Clindamicina no debe considerarse dentro de los antibiticos de pri
Azitromicina mera lnea, se ha reportado accin in vitro, pero no se ha demostrado
Claritromicina in vivo. Los macrlidos siguen siendo los antibiticos de primera
lnea. Se puede utilizar eritromicina, azitromicina (10 mg/kg/da) por
5 das o claritromicina (15 mg/kg/da) en dos dosis por 10-15 das.
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150
Neumona Adquirida
En La Comunidad
La Organizacin Mundial de la Salud define la Neumona Adqui-

Factores
rida en la Comunidad (NAC), como una infeccin de los pulmones
provocada por diferentes microorganismos adquiridos fuera de un Enfermedades debilitantes
hospital. Inmunocompromiso
EPOC
La neumona puede ser de carcter agudo o crnico, afecta principal-
Bronquiectasia
mente a la cavidad alveolar y sus intersticios; la neumona aguda es
menor a siete das de evolucin, con un sndrome de consolidacin Fibrosis qustica
clnico y radiolgico. Exposicin al humo
Obesidad
La neumona es causa de elevada morbilidad y mortalidad mundial, Tabaquismo
en especial en los extremos de la vida, entre los factores que favore-
Alcoholismo
cen esta patologa tenemos: inmunocompromiso, enfermedad pulmo-
Demencia
nar obstructiva crnica, bronquiectasias, fibrosis qustica, exposicin
Accidente cerebro vascular
a humos, en especial de tabaco, obesidad, alcoholismo, demencia,
accidente cerebro vascular, lesin cerebral, parlisis cerebral, otros Lesin cerebral
trastornos cerebrales, problemas del sistema inmune como tratamien- Parlisis cerebral
tos inmunodepresores, cncer, VIH/SIDA, trasplante de rganos; car- Cncer
diopata, cirrosis, diabetes, cirugas, traumatismos, entre otros. VIH/SIDA
Trasplante de rganos
Cardiopata
Etiologa Cirrosis
Diabetes
La etiologa de la Neumona Adquirida en la Comunidad es di- Cirugas
versa, pero destacan Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyo- Traumatismos
genes, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Legione-
lla pneumophila, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Gram negativos (BGN) de la
familia Enterobacteriaceae.
Etiologa segn epidemiologa
Condicin Microorganismo
Alcoholismo S. pneumoniae, K. pneumoniae, anae-
robios
EPOC/tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, M. cata
rrhalis, Legionella spp
Residencia de ancianos S. pneumoniae, BGN, H. influenzae, S.
aureus, anaerobios, C. pneumoniae
Jvenes M. pneumoniae, virus respiratorios
Mala higiene oral Anaerobios
Neumona Adquirida En La Comunidad
Etiologa segn epidemiologa

Enfermedad de los legionarios epidmica Legionella spp
Exposicin a pjaros C. psittaci
Exposicin a conejos F. tularensis
Exposicin animales C. burnetii
Macroaspiracin Anaerobios, neumonitis qumica
Enfermedad pulmonar estructural P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Obstruccin va area Anaerobios
Infeccin VIH (precoz) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuber
culosis
Infeccin VIH (avanzada) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuber
culosis, P. jirovecii, Cryptococcus
Epidemia de gripe Virus Influenza, S. pneumoniae, S.
aureus, S. pyogenes, H. influenzae
Epidemiologa
Epidemiologa La neumona es de las principales causas de muerte en el mundo
150.7 millones de casos y la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas. La Orga-
al ao nizacin Mundial de la Salud estima que la incidencia de neumona
713% requerir hospitali- clnica en los pases en desarrollo es de 0.29 episodios por nio y ao
152 zacin (e/na). Esto equivale a una incidencia anual de 150.7 millones de ca-
Causa de muerte sos nuevos, de los cuales unos 11-20 millones (713%) son suficien-
5 aos 2 al 7% temente graves para requerir hospitalizacin. En pases en desarrollo
no se dispone de datos comparables. Sin embargo, diversos estudios
Factores de riesgo en nios
poblacionales muestran que la incidencia de neumona adquirida en
la comunidad entre los nios menores de cinco aos es aproximada-
Edad menor de 5 meses mente de 0.026 e/na, lo que lleva a pensar que ms del 95% de todos
Bajo peso al nacer los episodios de neumona clnica que sufren los nios pequeos en
Desnutricin todo el mundo se dan en los pases en desarrollo.
Bajo nivel socioeconmico
La tasa de mortalidad por neumona en menores de cinco aos es
Hacinamiento
del 2 al 7%. Se estima que ms de cuatro millones de nios mueren
No lactancia materna
anualmente. Los factores de riesgo son edad menor de 5 meses, bajo
Inmunizaciones incompletas
peso al nacer, desnutricin, bajo nivel socioeconmico, hacinamien-
Convivencia con fumadores to, no lactancia materna, inmunizaciones incompletas y convivencia
con fumadores.
Fisiopatologa
Los microorganismos pue-
den llegar al parnquima Fisiopatologa
pulmonar por distintas vas:
Area desde el medio Los microorganismos pueden llegar al parnquima pulmonar por
ambiente distintas vas: area desde el medio ambiente, por bronco aspiracin
Bronco aspiracin de microorganismos de las vas areas superiores, y por va hemat-
Va hematgena gena a partir de un foco infeccioso a distancia. Tambin hay factores
Otros factores del agente que intervienen en esta relacin huspedparsito, como
Cantidad de inculo cantidad de inculo, factores de patogenicidad y grado de virulencia.
Factores de patogeni-
cidad
Los microorganismos llegan a la va area inferior por extensin
Grado de virulencia a travs de la mucosa, por microaspiraciones, y por inhalacin del
aire, el cual contiene ms de 100 bacterias por mm3. El organismo
se defiende contra estos agentes mediante la tos, movimiento ciliar,

Mecanismos de defensa del
la inmunidad natural y la inmunidad adquirida; pero es importante
husped
considerar que la proximidad de la laringe, la contaminacin micro- Tos
biana de la orofaringe y la disfuncin farngea facilitan la migracin Movimiento ciliar
bacteriana. Inmunidad natural
La alteracin del mecanismo de la tos, de la funcin ciliar o de la Inmunidad adquirida
inmunidad disminuye la tasa de eliminacin bacteriana. Las inter-
venciones mdicas pueden alterar el punto de equilibrio y favorecer
la aparicin de neumona, como sucede, por ejemplo, con el uso de Neumona lobar bacteriana
ciertos frmacos (inhibidores de la bomba protnica, pentobarbital o - etapas -
corticoides). Edema
Exudado proteco y bacte-
La neumona lobar bacteriana pasa por las etapas de edema, hepa- riano en el alvolo
tizacin roja, hepatizacin gris y resolucin. El edema se caracteri- Hepatizacin roja
za por exudado proteco y bacteriano en el alvolo, la hepatizacin Eritrocitos en el exudado
roja por eritrocitos en el exudado celular intra alveolar y bacterias, la celular intra alveolar y
hepatizacin gris por lisis de eritrocitos, presencia de neutrfilos y bacterias
abundante fibrina, la fase de resolucin presenta predominio de ma- Hepatizacin gris
crfagos con aclaramiento de bacterias, neutrfilos y fibrina. Lisis de eritrocitos, pre-
En el caso del neumococo uno de sus principales factores de viru- sencia de neutrfilos y
abundante fibrina
lencia es la cpsula, ya que inhibe la fagocitosis y permite que se
Resolucin
multipliquen en los tejidos del husped. El neumococo se inhala y Macrfagos con acla-
despus que se multiplica en la nasofaringe, desciende para afectar ramiento de bacterias
un lbulo completo, o varios lbulos de uno o de ambos pulmones, neutrfilos y fibrina
afecta alvolos, bronquiolos y bronquios; tambin puede desarrollar-
se inflamacin de la pleura y empiema. Tanto la intensidad del cuadro Manifestaciones clnicas
clnico como el pronstico estn supeditados a la virulencia del agen- Fiebre alta 153
te infeccioso y al estado inmunolgico del husped. Tos productiva
Esputo mucopurulento o
purulento
Manifestaciones Clnicas Escalofros
Esputo con sangre
Este padecimiento se manifiesta con fiebre alta y tos producti- Dolor torcico
va con esputo mucopurulento o francamente purulento, escalofros, Confusin
dolor torcico a la inspiracin (caractersticas pleurticas), agudo o Sudoracin
punzante que empeora a la inhalacin profunda, o al toser y dificultad Cefalea
para ventilar; tambin se puede presentar confusin, ms en personas Anorexia
de edad avanzada, sudoracin, cefalea, anorexia, fatiga y ataque al Fatiga
estado general. Ataque al estado general
Sin embargo, esta forma clsica de presentacin se describe funda-
mentalmente en adultos y, aunque puede verse en nios mayores, es Nios
infrecuente en los lactantes y nios pequeos. En stos suele presen- Infeccin respiratoria viral
tarse como complicacin de una infeccin respiratoria viral previa, previa
que cursaba con fiebre leve y que sbitamente inicia fiebre elevada y Fiebre leve sbitamente a
empeoramiento del estado general. Los nios pequeos rara vez re- fiebre elevada
fieren dolor costal y es frecuente la aparicin de meningismo o dolor Ataque al estado general
abdominal que confunden y retrasan el diagnstico. Meningismo
Dolor abdominal
La NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae afecta habitualmente
Taquipnea
a nios mayores de 3 aos, con presentacin subaguda, acompaada
Tiros intercostales
de cefalea, mialgias y caractersticamente tos seca irritativa, en oca-
Retraccin xifoidea
siones la NAC por M. pneumoniae puede asociar sntomas extra-res-
piratorios (encefalitis, sndrome de Guillain-Barr, neuritis, anemia Aleteo nasal
hemoltica, miocarditis y eritema exudativo multiforme). Disociacin traco abdo-
minal
Diagnstico
El diagnstico sindromtico de la Neumona Adquirida en la Co-
Diagnstico
munidad se basa en la existencia de evidencia clnica de infeccin
Diagnstico sindromtico aguda, acompaada de un infiltrado pulmonar de reciente aparicin
Estudios microbiolgicos en la radiografa de trax.
Esputo
Los estudios microbiolgicos slo se aconsejan en pacientes que va-
Sangre
Orina
yan a ser hospitalizados y deben realizarse antes del inicio del trata-
Lquido pleural miento, pero sin que ste se retrase. Debido a que la mayora de los
Tejido pulmonar agentes causales de la NAC tambin se pueden encontrar en el tracto
Antigenuria respiratorio como colonizadores, con la excepcin de los patgenos
Deteccin de anticuerpos
obligados (Mycobacterium tuberculosis y Legionella spp.), es con-
especficos en suero veniente investigar muestras no contaminadas como sangre, orina,
Estudios de imagen lquido pleural o tejido pulmonar. No se aconseja, de forma inicial,
realizar tcnicas invasivas, que se deben reservar para el estudio de
los casos graves, que no respondan al tratamiento o de resolucin
lenta. La tincin de Gram y el cultivo del esputo slo se recomien-
dan cuando la muestra sea de calidad (<10 clulas epiteliales y >25
polimorfonucleares/campo de 100 aumentos) y en los centros donde
su procesamiento pueda realizarse con rapidez. El resultado de la tin-
cin puede guiar el tratamiento emprico inicial, sobre todo en etio-
logas menos habituales, como S. aureus o bacilos Gram negativos.
Los hemocultivos seriados estn indicados, sobre todo, en pacientes
graves. Un resultado positivo tiene valor etiolgico y pronstico. La
antigenuria para Legionella, por su rapidez de ejecucin, gran sensi-
154 bilidad y especificidad, ha sustituido a la inmunofluorescencia directa
en el esputo, pero slo es vlida para Legionella pneumophila sero-
tipo 1; la antigenuria para neumococo tambin tiene alta sensibilidad
y especificidad; entre sus inconvenientes destacan su persistencia du-
rante varias semanas despus de la resolucin de la NAC y los falsos
positivos por otras infecciones estreptocccicas no neumocccicas.
La deteccin de anticuerpos especficos en suero frente a grmenes
intracelulares no tiene utilidad clnica y nicamente puede presentar
inters desde el punto de vista epidemiolgico.
Si el paciente presenta derrame pleural de ms de 5 cm est indicado
la toracocentesis diagnstica, en este lquido es conveniente realizar
citologa, bioqumica, pH, adenosina desaminasa (ADA), tincin de
Gram, cultivo en medios aerobios y anaerobios, as como deteccin
del polisacrido capsular del neumococo.
Diagnosticada la neumona es fundamental para el tratamiento del
paciente la decisin de hospitalizar o no, para esto es de gran utilidad
la escala de Fine, mediante asignacin de puntos a variables demo-
grficas, comorbilidad, hallazgos en la exploracin fsica y algunas
pruebas de laboratorio; clasifica a los pacientes en 5 grupos segn
el riesgo de mortalidad a los 30 das. Los de los grupos IV y V tie-
nen una mortalidad del 15-25% y deben ser hospitalizados. Los del
grupo III, con riesgo intermedio y una mortalidad prxima al 4%, se
aconseja su observacin en el rea de urgencias durante 24 h, para
ver la evolucin. A los del grupo I y II se les atribuye una mortalidad
inferior al 2% y la mayor parte puede ser tratada ambulatoriamente.
Clasificacin de Fine
Concepto Puntos
Edad hombres Nmero de aos
Edad mujeres Nmero de aos 10
Residencia (Asilo de ancianos) + 10
Comorbilidad
Neoplasia + 30
Hepatopata + 20
Insuficiencia cardiaca congestiva + 20
Enfermedad cerebro vascular + 10
Nefropata + 10
Exploracin Fsica
Alteracin de la conciencia + 20
Frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto + 20
TA sistlica <90 mmHg + 20
Temperatura <35 o >40 C + 15
Frecuencia cardiaca >125 latidos/min + 10
Laboratorio
pH arterial <7.35 + 30 155
BUN >30 + 20
Na+ <130 + 20
Glucosa >250 + 10
Hematocrito <30% + 10
PO2 <60 mmHg + 10
Derrame pleural + 10
Interpretacin
Clase No. De puntos Mortalidad (%) Tratamiento
I 0-60 0.1 Ambulatorio
II 61-70 0.6 Ambulatorio
III 71-90 0.92.8 Hospitalaria
IV 91-130 8.29.3 Hospitalaria
V >130 2729.2 Hospitalaria
Otra escala pronstica para estratificar a los pacientes segn su pro-

babilidad de muerte es la CURB-65 (confusin; BUN >19 mg/dl; fre-
cuencia respiratoria 30 respiraciones/min; presin arterial diastlica
60 mmHg o sistlica <90 mmHg y edad 65 aos), propuesta por
la British Thoracic Society. Cada variable presente suma un punto, la
probabilidad de muerte es <1% para la puntuacin 0, del 2% para 1,

del 9% para 2, del 14% para 3 y del 40% si la puntuacin suma 4, y se
aconseja el ingreso hospitalario si el valor de la puntuacin es 1. En
general, se considera que la escala de Fine es ms til para detectar
a los pacientes de bajo riesgo de mortalidad y la CURB-65, para los
de riesgo ms elevado.
Criterios de hospitalizacin en nios: Taquipnea, tiros subcostales,
aspecto txico, cambios en el estado de conciencia, rechazo al ali-
mento, cianosis, tener menos de dos meses de edad, identificacin de
neumona de focos mltiples, neumona recurrente, manifestaciones
extrapulmonares como meningitis, artritis sptica, sepsis, endocar-
ditis, etc., fracaso teraputico ambulatorio, vmito y deshidratacin,
diarrea y baja ingesta de lquidos; estados de inmunosupresin con-
gnita o adquirida. De laboratorio leucopenia menor a 4 000/mL, o
leucocitosis mayor a 20 000/mL, neutrofilia menor a 1 000/mL, sa-
turacin de oxgeno menor de 89%, incapacidad de la familia para
atender al nio.
Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse de forma emprica, la administra-
cin de la primera dosis de antimicrobianos en el servicio de Urgen-
cias entre 4 a 8 h, y se relaciona con disminucin de la mortalidad
y estancia hospitalaria. Debe ir dirigido contra los patgenos ms
habituales y con la valoracin de edad, gravedad, comorbilidad, ma-
156 nifestaciones clnico-radiogrficas y resultado de la tincin de Gram.
Los pacientes con NAC que no se hospitalizan, que previamente es-
taban sanos y que no han recibido tratamiento antibitico 3 meses
previos, pueden ser tratados con macrlidos o doxicicilina.
Si el paciente tiene comorbilidades como enfermedades crnicas del
corazn, pulmones, hgado o renales, diabetes mellitus, alcoholismo,
asplenia, condiciones inmunosupresoras o uso de medicamentos in-
munosupresores o uso de antibiticos en los 3 meses previos (en ese
caso se debe seleccionar un antibitico de diferente clase), se puede
iniciar tratamiento con fluoroquinolonas respiratorias como moxi-
floxacina, gemifloxacina o levofloxacina; o una combinacin de be-
talactmico oral asociado con un macrlido (amoxicilina, preferente-
mente asociada con cido clavulnico, o una cefalosporina de tercera
generacin orales, cefditoren, con macrlidos como azitromicina).
A los pacientes hospitalizados en unidades convencionales el trata-
miento emprico puede ser con fluoroquinolonas respiratorias como
moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina, o una combinacin de
betalactmico oral asociado con un macrlido como ceftriaxona o
amoxicilina/cido clavulnico asociados con azitromicina.
Pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos se reco-
mienda asociacin de betalactmico (cefotaxima, ceftriaxona) con
azitromicina o fluoroquinolonas respiratorias. En pacientes alrgicos
a la penicilina se recomienda una fluoroquinolonas respiratoria y az-
treonam.
Tratamiento emprico para la NAC
Antibitico Dosis y Duracin, das

Previamente sano y sin uso de antibitico previo
Azitromicina 500 mg cada 24 hrs por 3 das
Eritromicina 250 mg cada 6 hrs por 10 das
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs por 10 das
Comorbilidades o uso de antibitico 3 meses previos
Levofloxacino 750 mg cada 24 hrs por 7 das
Moxifloxacino 400 mg cada 24 hrs por 7 das
Gemifloxacina 320 mg cada 24 hrs por 5 das
Amoxicilina + Macrlido 1 g cada 8 hrs + Macrlido
Amoxicilina/Ac. Clavulnico + Macrlido 2 g cada 12 hrs + Macrlido
Cefuroxime + Macrlido 500 mg cada 12hrs + Macrlido
Ceftriaxona + Macrlido 500 mg cada 12hrs + Macrlido
Estas recomendaciones de tratamiento emprico pueden experimen-

tar variaciones en el caso de sospecha de neumona por aspiracin,
para la cual se puede instaurar monoterapia con amoxicilina/cido
clavulnico, clindamicina o ertapenem. Si se sospecha de Pseudo-
monas aeruginosa se debe emplear un betalactmico con actividad 157
antipseudomnica (cefepime, piperacilina-tazobactam o un carbape-
nmico) ms ciprofloxacina o levofloxacina. Tambin se puede usar
la combinacin betalactmico con actividad antipseudomnica aso-
ciado a un aminoglucsido (amikacina o tobramicina) y a azitromici-
na o una fluoroquinolona (levofloxacino o ciprofloxacino).
Los nios menores de dos meses de edad con neumona y frecuencia
respiratoria mayor de 60 por minuto, o tirajes marcados se consideran
graves y deben ser hospitalizados; con manejo antimicrobiano por
va parenteral.
La duracin del tratamiento para la neumona no complicada es, en
general, de siete a 10 das, de los cuales los primeros tres a cuatro das
son por va intravenosa y se contina con la va oral. Sin embargo
la duracin del tratamiento y la estancia hospitalaria se basarn en
la respuesta clnica, el agente etiolgico aislado, la susceptibilidad a
los antimicrobianos, la gravedad de la enfermedad y la presencia de
enfermedades concomitantes. Manejo no antimicrobiano
Para los casos de estafilococo se recomienda mnimo siete das de Vigilancia estrecha
tratamiento IV y continuar va oral con dicloxacilina 50-100 mg/ Cuidados de enfermera
kg/da VO Los agentes antimicrobianos slo constituyen una parte Equilibrio hidroelectroltico
del tratamiento del nio con neumona. Tambin, e incluso a nivel
Lquidos y electrolitos
hospitalario, son de importancia una vigilancia estrecha, cuidados de
Oxgeno
enfermera y las siguientes medidas de sostn: equilibrio hidroelec-
Antipirticos
troltico, lquidos intravenosos, electrlitos, oxgeno, en caso de fie-
bre antipirticos como acetaminofen, ambiente hmedo y fisioterapia Ambiente hmedo
pulmonar. Fisioterapia pulmonar
Prevencin
La proteccin inmunolgica que se logra a travs de la aplica-
Prevencin cin de vacunas es fundamental. La vacuna contra Haemophilus in-
Vacuna Haemophilus fluenzae tipo b, genera la produccin de anticuerpos suficientes para
influenzae tipo b conferir proteccin duradera, por otro lado la inmunizacin universal
Vacuna Streptococcus disminuye la colonizacin nasofarngea en la poblacin.
pneumoniae
Las vacunas conjugadas contra Streptococcus pneumoniae son alta-
mente inmunognicas y logran magnfica proteccin cuando se apli-
can a partir de los dos meses de edad.
En el ao 2013, la OMS y el UNICEF iniciaron el Plan de Accin
Mundial para la Prevencin y el Control de la Neumona (GAPP), en
el que destacan las siguientes acciones: lactancia materna exclusiva,
lavado de manos, reduccin de contaminacin del aire en interiores,
vacunacin especfica y tratamiento para todos los nios con neu-
mona.
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Absceso Pulmonar
Etiologa Etiologa
Absceso pulmonar resulta
cuando un proceso infec-
El absceso pulmonar resulta cuando un proceso infeccioso causa cioso causa necrosis del
necrosis del parnquima pulmonar, produciendo una o ms cavida- parnquima pulmonar
des; estas cavidades se comunican con la va area, resultando en tos Produciendo una o ms
con expectoracin purulenta y presencia de niveles hidroareos en cavidades
estudios pulmonares de imagen. Se comunican con la va
Los organismos que de manera ms frecuente causan abscesos a nivel area
pulmonar son las bacterias, especficamente los anaerobios que for- Organismos
man parte de la flora normal de la cavidad oral. Los anaerobios ms Bacterias
frecuentemente aislados son Peptostreptococcus spp., Fusobacterium Anaerobios de la flora
nucleatum, Prevotella melaninogenica. Los abscesos pulmonares normal de la cavidad oral
Peptostreptococcus spp
pueden contener mltiples especies de anaerobios, se han llegado a
Fusobacterium nucleatum
aislar hasta 4 especies diferentes en un mismo absceso pulmonar.
Prevotella melaninogenica
Los abscesos pulmonares producidos por una sola bacteria pueden Pueden contener mltiples
ser causados por Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos en- especies de anaerobios
tricos como Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Burkholde- Abscesos producidos por
ria pseudomallei, Pasteurella multocida, Streptococcus del grupo A, una sola bacteria
Haemophilus influenzae tipo b, entre otros. Staphylococcus aureus
Bacilos Gram negativos
Otros organismos que pueden causar abscesos pulmonares se men-
Streptococcus del grupo A
cionan en la siguiente tabla. Haemophilus influenzae
tipo b
Etiologa del absceso pulmonar
Bacterias Anaerobios de la cavidad oral

Bacilos Gram negativos entricos
Streptococcus grupo A
Nocardia spp
Actinomyces spp
Mycobacterias Tuberculosis
No tuberculosis
Hongos Histoplasma
Coccidioides
Blastomyces
Absceso Pulmonar
Etiologa del absceso pulmonar
Hongos Aspergillus
Cryptococcus
Zygomycetes
Parsitos Paragonimus westermani
Entamoeba histolytica
Echinococcus
Clasificacin
Etiologa
Clasificacin Los abscesos pulmonares se clasifican segn los siguiente puntos:
Agente causal El agente causal.
Presencia de esputo con La presencia de esputo con mal olor: absceso ptrido.
mal olor
Duracin de los sntomas La duracin de los sntomas previos al diagnstico: agudo,
previos al diagnstico cuando los sntomas tienen menos de un mes de evolucin;
Presencia o ausencia de crnico, los sntomas tienen ms de un mes de evolucin.
condiciones asociadas La presencia o ausencia de condiciones asociadas: cncer pul-
Absceso primario monar, SIDA, inmunosupresin, etc.
En individuos propensos a Se llama absceso pulmonar primario cuando un absceso se desarro-
presentar broncoaspiracin lla en individuos propensos a presentar broncoaspiracin. El absceso
Absceso secundario pulmonar secundario se presenta cuando hay una condicin agregada
Condicin agregada en la en la va area, como una tumoracin, complicaciones de ciruga in-
va area tratorcica, tratamiento inmunosupresor, etc.
160
Durante la primera mitad del Durante la primera mitad del siglo pasado una tercera parte de los
siglo pasado pacientes con absceso pulmonar se curaban, otro tercio moran y el
Una tercera parte de los
restante quedaba con secuelas pulmonares graves. Durante las lti-
pacientes se curaban
Un tercio moran
mas dcadas la mortalidad ha sufrido una reduccin importante, pero
Un tercio con secuelas an as persiste entre el 10 a 20%. Esta patologa se presenta ms en
pulmonares graves hombres que en mujeres en proporcin 5:1.
La mortalidad ha sufrido Los trabajos recientes con respecto a abscesos pulmonares son es-
una reduccin importante casos y hasta el momento la informacin con respecto a pacientes
Ms en hombres que en mexicanos no se ha reportado en la literatura.
mujeres en proporcin 5:1
Fisiopatologa
Muchos abscesos pulmonares ocurren como complicacin de una
Fisiopatologa
neumona por aspiracin, y son infecciones polimicrobianas causadas
por bacterias anaerobias que normalmente habitan la cavidad oral.
Complicacin de una neu-
mona por aspiracin El primer dao al pulmn ocasionado por aspiracin de material de
Infecciones polimicrobianas la cavidad oral o sistema digestivo puede ser causado por el dao
Dao al pulmn ocasionado qumico directo sobre el epitelio debido a material cido del estma-
por aspiracin de material go, o a reas de obstruccin causadas por partculas aspiradas como
de la cavidad oral restos de alimentos, posteriormente se presenta una sobreinfeccin
Dao qumico bacteriana.
reas de obstruccin por
partculas aspiradas
Si el inculo bacteriano en el material aspirado es suficiente o contie-
ne microorganismos virulentos, o si los mecanismos de defensa del
pulmn estn comprometidos, el proceso infeccioso puede iniciar sin

Fisiopatologa
un dao previo al parnquima pulmonar.
Paciente con absceso pul-
El paciente que hace absceso pulmonar por predisposicin a la bron- monar
coaspiracin es debido a que tiene alterado el estado de conciencia Predisposicin a la bron-
como en pacientes con alcoholismo (70%), crisis convulsivas, even- coaspiracin
tos vasculares cerebrales, drogadictos, etc. Alterado el estado de
Las bacterias aspiradas llegan por gravedad al pulmn, los pacientes conciencia
Alcoholismo
con broncoaspiracin generalmente se encuentran en decbito supi- Crisis convulsivas
no; el bronquio principal derecho tiene mayor dimetro, es ms corto Eventos vasculares
y menos angulado que el izquierdo; por estas razones los abscesos cerebrales
pulmonares se presentan con mayor frecuencia de manera unilateral Drogadictos
y principalmente en el segmento posterior del lbulo superior dere- Las bacterias llegan por
cho, seguido por el mismo segmento del pulmn izquierdo y en tercer gravedad al pulmn
lugar los segmentos superiores de los lbulos inferiores. Los abscesos pulmonares
se presentan con mayor
frecuencia
Manifestaciones Clnicas Segmento posterior del
lbulo superior derecho
La sintomatologa de los abscesos pulmonares primarios se pre- Segmento posterior del
senta por semanas o ms tiempo. Los sntomas ms comunes son fie- lbulo superior izquierdo
bre, malestar, diaforesis nocturna, tos productiva con esputo purulen- Segmentos superiores de
to, dolor torcico tipo pleurtico. El esputo tiene un olor putrefacto en los lbulos inferiores
el 50% de los pacientes.
A la exploracin fsica encontramos fiebre, en muchas ocasiones Manifestaciones Clnicas
adoncia, gingivitis, datos clnicos de alteraciones pulmonares, derra- Sintomatologa
Se presenta por semanas
me pleural, o ambos.
Fiebre 161
Malestar
Diagnstico Diaforesis nocturna
Tos productiva con esputo
El diagnstico clnico es muy difcil, generalmente se requiere purulento
del apoyo de diversos estudios para llegar a un adecuado diagnstico, Dolor torcico tipo pleu-
rtico
entre ellos tenemos las placas de trax, donde se observa una cavidad Esputo con olor putrefacto
pulmonar con lquido, evidenciada por un nivel hidroareo, alrededor Exploracin fsica
de esta imagen se puede ver un infiltrado. Adoncia
La tomografa computada (TC) tiene ms sensibilidad y es til para Gingivitis
detectar cavidades pequeas, observar lesiones endobronquiales obs- Alteraciones pulmonares
tructivas y distinguir abscesos pulmonares de derrames pleurales. Derrame pleural
Los estudios microbiolgicos incluyen frotis y tincin de Gram del
Diagnstico
esputo, donde se observarn neutrfilos con bacterias de diversas
Diagnstico clnico muy
morfologas, los cultivos que se realizan en medios habituales repor- difcil
tarn flora de la va area, por lo cual es necesario solicitar cultivos en Placas de trax
medios especiales para anaerobios. Se sugiere utilizar otros procedi- Cavidad pulmonar con
mientos para obtener una muestra menos contaminada que el esputo, lquido
como son aspirados traqueales, aspiracin transtorcica, broncosco- Nivel hidroareo
pia, lavado broncoalveolar, toracocentesis, etc. Tomografa computada
Ms sensibilidad
til para detectar cavida-
Tratamiento des pequeas
Observar lesiones endo-
El antibitico que se utiliza con mucha frecuencia es la penicili- bronquiales
na, sin embargo se han reportado muchas de las bacterias de la flora Distinguir abscesos
de la cavidad oral con produccin de penicilinasas, lo que hace a la pulmonares de derrames
penicilina intil contra estas cepas. Por lo que actualmente se sugie- pleurales
Absceso Pulmonar
re el uso de clindamicina, ya que ha demostrado mejores resultados

Diagnstico
en comparacin con penicilina. Otra opcin que se piensa es til en
Estudios microbiolgicos
Frotis y tincin de Gram
esta patologa es el metronidazol, sin embargo no ha tenido buenos
del esputo resultados, ya que no tiene actividad contra algunos estreptococos
Cultivos especiales para microaeroflicos y algunos cocos anaerobios, por lo que se prefiere
anaerobios utilizar metronidazol junto con otro antibitico como penicilina para
mejorar su cobertura, esta combinacin tiene excelentes resultados,
Tratamiento adems de ser dos medicamentos baratos. Tambin se pueden usar
Antibitico esquemas de penicilina junto con un inhibidor de betalactamasas, o
Penicilina carbapenmicos o quinolonas (moxifloxacino o gatifloxacino).
Bacterias con produccin La duracin del tratamiento depender de la evolucin, pero se ha
de penicilinasas utilizado en promedio entre 6 a 8 semanas.
Clindamicina
Mejores resultados
El drenaje del absceso pulmonar se debe reservar para aquellos pa-
Metronidazol cientes que no respondan al tratamiento antibitico, existen diferen-
No tiene actividad contra tes procedimientos para realizar el drenaje entre ellos la broncoscopia
estreptococos microaero- y la ciruga convencional.
flicos y cocos anaerobios
Metronidazol junto con
penicilina
Esquemas de penicilina
junto con un inhibidor de
betalactamasas
Carbapenmicos
Quinolonas
Drenaje del absceso pul-
monar
162 Reservar para pacientes
sin respuesta al trata-
miento antibitico
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Pleuritis y Derrame Pleural
Dr. Julin Espinoza Rey
Etiologa Etiologa
La pleura es una membra-
La pleura es una membrana serosa que recubre a ambos pulmo-
na serosa que recubre a
nes, est compuesta de dos capas; la parietal o parte externa, la cual ambos pulmones
se encuentra en contacto con la caja torcica, el mediastino y la cara Dos capas
superior del diafragma; y la pleura visceral que es la capa interna que Parietal o parte externa
est en contacto directo con los pulmones. Entre ambas capas de la Visceral
pleura se encuentra la cavidad pleural que es un espacio virtual donde Entre ambas capas se
se encuentra una pequea cantidad de lquido, de 0.1 a 0.2 ml/kg de encuentra la cavidad pleural
peso, que permite el deslizamiento entre ambas capas en el momento Pequea cantidad de
de la respiracin. lquido de 0.1 a 0.2 ml/kg
Se considera derrame pleural cuando el lquido de la cavidad pleural de peso
se encuentra por arriba de su volumen normal referido. Derrame pleural cuando el
lquido de la cavidad pleural
La etiologa del derrame pleural es muy diversa, primero si se trata de se encuentra por arriba de
un trasudado las causas ms comunes son: su volumen normal referido
Aumento de la presin capilar: Insuficiencia cardiaca congestiva. Etiologa diversa
Disminucin de la presin onctica: Sndrome nefrtico. Trasudado
Aumento de la presin
Paso de trasudado o lquido peritoneal: Cirrosis heptica con as- capilar
citis, dilisis peritoneal. Disminucin de la presin
Otros: Embolia, sarcoidosis, mixedema. onctica
Si se trata de un exudado las causas son diferentes: Paso de trasudado o
lquido peritoneal
Infecciones: Bacterianas (S. pneumoniae, H. influenzae, otros), Otros
tuberculosis, virus, hongos, parsitos. Exudado
Neoplasias: Metstasis, mesotelioma, sarcoma de Kaposi. Infecciones
Embolia pulmonar. Neoplasias
Embolia pulmonar
Extensin de enfermedades del aparato digestivo: Pancreatitis, Extensin de enfermeda-
absceso subfrnico, absceso heptico, perforacin esofgica. des del aparato digestivo
Enfermedades colgeno-vasculares: Artritis reumatoide, lupus Enfermedades colge-
eritematoso sistmico. no-vasculares
Drogas
Drogas.
Exudados miscelneos
Exudados miscelneos: sndrome postinfarto, asbestosis, ure- Hemotrax
mia, sarcoidosis, radioterapia, iatrgena. Quilotrax
Hemotrax. Traumtico
Quilotrax.
Traumtico.
Frecuencia y causas pue- La frecuencia y causas del derrame pleural pueden variar segn
den variar
la edad del paciente y condiciones socioeconmicas del pas donde
Segn edad del paciente
se realizan dichas estadsticas. En los servicios de medicina interna,
Condiciones socioeco-
nmicas actualmente las causas ms comunes son: insuficiencia renal crnica,
Se reportan ms de 1.5 insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, neoplasias metastsicas o
millones al ao de nuevos primarias, infecciones y enfermedades inmunolgicas. En Estados
pacientes Unidos se reportan ms de 1.5 millones al ao de nuevos pacientes
con derrame pleural y de ellos, 25% son de etiologa maligna.
Fisiopatologa
Fisiopatologa La cantidad normal de lquido contenido entre ambas pleuras
Cantidad normal de lquido
vara de 10 a 20 mililitros, la cual normalmente permanece constante
vara de 10 a 20 ml a pesar de un intenso intercambio entre los vasos de la pleura pari-
La cantidad de lquido que etal, el espacio interpleural y los vasos de la pleural visceral. Este in-
se intercambia al da tercambio es regulado por la presin hidrosttica, coloidosmtica de
Mecanismos fisiopatolgicos cada compartimiento, la presin negativa intrapleural, la capacidad
de drenaje de los capilares linfticos y la permeabilidad vascular. La
hidrosttica cantidad de lquido que se intercambia al da suele ser de 5 a 10 litros
Disminucin de la presin y su composicin qumica es muy similar a la del plasma.
coloidosmtica Los mecanismos fisiopatolgicos que pueden producir acumu-
Aumento de la permeabili- lacin de lquido en el espacio interpleural son:
dad vascular
164 1. Aumento de la presin hidrosttica.
negativa intrapleural 2. Disminucin de la presin coloidosmtica.
Obstruccin al flujo linftico 3. Aumento de la permeabilidad vascular.
Paso de lquido de otras
cavidades
4. Aumento de la presin negativa intrapleural.
Clasificacin 5. Obstruccin al flujo linftico.
Trasudados 6. Paso de lquido de otras cavidades a travs de los linfti-
Exudados cos o, por defectos anatmicos.
En la formacin de un derrame pleural pueden participar varios
de los mecanismos descritos.
Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones del derrame pleural, sin em-
bargo, la clasificacin fisiopatolgica y la etiolgica son las de mayor
utilidad al mdico clnico para establecer un diagnstico certero y el
tratamiento oportuno.
Desde el punto de vista de las caractersticas qumicas del lquido
pleural pueden dividirse en:
Trasudados: Se producen principalmente por aumento de la pre-
sin hidrosttica, disminucin de la presin onctica o ambos, en
estos casos, por lo general, no hay afeccin pleural y las causas
ms frecuentes son padecimientos sistmicos. La mayora de es-
tos derrames se inician del lado derecho, por lo que un derrame
pleural izquierdo nico obliga a descartar exudado; no muestran
datos de inflamacin y el contenido de protenas es bajo.
Exudados: Se producen por una afeccin de la superficie pleural

(pleuritis) lo que genera aumento de la permeabilidad vascular,
que permite el paso de protenas al espacio interpleural; las cau-
sas ms comunes son procesos inflamatorios ya sea infecciosos,
neoplsicos, traumticos, inmunolgicos y por obstruccin linf-
tica; rara vez es congnito.
En los ltimos aos se ha observado con mayor frecuencia el de
rrame pleural asociado a Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida,
ya sea por infecciones como neumonas bacterianas, tuberculosas,
Pneumocystis jirovecii, entre otros; neoplasias como sarcoma de Ka-
posi y linfoma No Hodgkin.
En 1972, Richard W. Light y cols establecieron algunos criterios para
considerar al lquido pleural como un exudado (Cuadro I), mismos
que fueron posteriormente modificados (Cuadro II); sin embargo,
diferentes estudios han mostrado que los criterios de Light originales
tienen una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 70-90%
para identificar exudados pleurales.
Criterios de Light para considerar exudado Sensibilidad Especificidad
Prot. Liq. Pleural /Prot. Plasma >0.5 86 84
DHL Liq. Pleural/DHL Plasma >0.6 90 82
DHL Liq. Pleural >2/3 lmite normal alto en plasma 82 89
165
Ninguno de los criterios desarrollados posteriormente han demostra-
do ser superiores a los criterios originales, aunque algunas revisio-
nes, han demostrado que un nivel de colesterol mayor de 55 mg/dL
(1.42 mmol/L), un gradiente de colesterol pleura/plasma mayor de
0.3 y un nivel de DHL de 200 U/L (3.3 kat/L) fueron de los ha
llazgos ms especficos para el diagnstico de exudado.
Trasudado Exudado
LDH Liq. Pleural/LDH suero <0.6 >0.6
LDH Liq. Pleural <2/3 del suero >2/3 del suero
Protenas Liq. Pleural/protenas del <0.5 >0.5
suero
Bilirrubinas Liq. Pleural/bilirrubinas <0.6 >0.6
suero
Colesterol Liq. Pleural/colesterol suero <0.3 >0.3
Albmina Liq. Pleural/albmina suero >12 g/l <12 g/l
La presencia de un solo criterio obliga a un estudio completo del de

rrame. Los errores diagnsticos con la aplicacin de estos criterios
son del 10%. Con relativa frecuencia se observan causas mixtas.
Manifestaciones Clnicas Manifestaciones Clnicas

Sntomas relacionados a la
magnitud del derrame
Los sntomas estn relacionados a la magnitud del derrame y con la
Dolor
intensidad de la inflamacin pleural (pleuritis). El dolor sugiere in-
Inflamacin de la pleura
flamacin de la pleura parietal y orienta a la posibilidad de exudado;
parietal generalmente es pungitivo, localizado en el costado de la afeccin
Localizado en el costado pleural, suele irradiarse al hombro y cuando hay irritacin diafrag-
de la afeccin pleural mtica, se exacerba con la inspiracin profunda, los movimientos
Irradia al hombro y se acompaa de tos, la cual generalmente es seca y dolorosa. La
Se exacerba con la disnea est en relacin con la cantidad del derrame, aunque el dolor
inspiracin profunda puede alterar dicha relacin. Un dato caracterstico es la disnea de
Tos decbito contralateral (trepopnea), por lo que el paciente habitual-
Seca y dolorosa mente reposa del lado del derrame. Los derrames de ms de un litro
Disnea alteran la ventilacin.
Disnea de decbito En la exploracin el paciente adopta el decbito lateral, a menos que
contralateral haya derrame bilateral; hay taquipnea, disminucin de los movimien-
Paciente en decbito lateral tos respiratorios del lado afectado, las vibraciones vocales, la trans-
Taquipnea misin de la voz y los ruidos respiratorios estn disminuidos o aboli-
Disminucin de los movi-
dos; en ocasiones en la parte superior del derrame suele encontrarse
mientos respiratorios del
lado afectado egofona y soplo pleurtico; tambin puede escucharse frote pleural.
Las vibraciones vocales, A la percusin hay matidez.
la transmisin de la voz
y los ruidos respiratorios
disminuidos
Diagnstico
Matidez a la percusin Como en todas las enfermedades una historia clnica completa
166 y orientada, en la bsqueda de las manifestaciones clnicas mencio-
nadas, es el paso de mayor valor diagnstico para un derrame, sin
Diagnstico olvidar otros sntomas relacionados con la etiologa, como fiebre en
Historia clnica completa y caso de procesos infecciosos, prdida de peso en neoplasias y edema
orientada generalizado en insuficiencia cardiaca, renal o cirrosis heptica por
Puncin poner algunos ejemplos.
Estudio completo del
lquido pleural
Todo derrame, si es accesible a una puncin, requiere la realizacin
Identificar si se trata de un
de un estudio completo del lquido pleural, para identificar en primer
trasudado o exudado lugar si se trata de un trasudado o exudado y en base a ello orientar
La extraccin del lquido nuestro estudio a la probable etiologa. La extraccin del lquido
pleural tiene dos objetivos pleural por puncin (toracocentesis) tiene dos objetivos principales:
Diagnstico diagnstico y teraputico. La informacin que el anlisis de este
Teraputico lquido puede brindar es invaluable; aqu slo se analizan los hallaz
Caractersticas macroscpicas gos ms importantes para el diagnstico.
Aspecto claro, poco viscoso
y sin olor
Caractersticas macroscpicas
Corresponde a un trasu Es importante analizar las caractersticas del lquido pleural al
dado extraerlo; el aspecto claro, poco viscoso y sin olor por lo general
Aspecto blanco lechoso corresponde a un trasudado; el aspecto blanco lechoso suele corres
Corresponde a derrame ponder a derrame quiliforme o piotrax, ste ltimo se distingue del
quiliforme o piotrax anterior porque al centrifugarse el lquido, el sobrenadante es claro.
Lquido con abundante
espuma El lquido con abundante espuma sugiere gran contenido de albmina
Sugiere exudado y por lo tanto exudado. El aspecto achocolatado orienta a la posibili-
Aspecto achocolatado dad de absceso heptico abierto a la cavidad pleural; el olor fecaloide
Posibilidad de absceso o ptrido sugiere infeccin por anaerobios. El aspecto sanguinolento
heptico y viscoso sugiere mesotelioma; el color marrn rojizo a sangrado an-
tiguo y el rojo rutilante a sangrado reciente.
Para excluir la posibilidad de contaminacin de sangre debida a la

Diagnstico
puncin, se debe hacer una tincin de Gram del sedimento, si la san-
gre ya exista en el lquido, los macrfagos contienen cuerpos de in- Caractersticas macroscpicas
clusin de hemoglobina que les da un color rosado, lo cual no sucede Olor fecaloide o ptrido
con la sangre debida a la puncin. Sugiere infeccin por
anaerobios
Caractersticas microscpicas Aspecto sanguinolento y
viscoso
La cuenta de clulas totales y la diferencial son de gran inters Sugiere mesotelioma
en el estudio. El aumento de polimorfonucleares, mayor al 50%, Color marrn rojizo
sugiere un proceso inflamatorio agudo por infeccin, pancreatitis o Sangrado antiguo
tromboembolia pulmonar. El incremento de linfocitos se observa en Color rojo rutilante
tuberculosis y procesos malignos. Una cantidad superior al 10% de Sangrado reciente
eosinfilos con lquido sanguinolento o neumotrax, suele deberse Caractersticas microscpicas
a traumatismo; si no existen estas ltimas condiciones deber sos Aumento de polimorfonu-
pecharse pleuritis o neumona viral. Los basfilos son raros en el cleares
lquido pleural, pero han sido descritos en neoplasias hematolgi- Sugiere proceso inflama-
cas. Las clulas plasmticas son caractersticas de mieloma mltiple torio agudo
pero pueden aparecer tambin en tuberculosis, infarto pulmonar y Incremento de linfocitos
otras neoplasias. El predominio de mononucleares indica infeccin Se observa en tuberculo-
por Mycobacterias o por hongos. Un nmero de eritrocitos mayor sis y procesos malignos
de 10 000/mm3 sugiere traumatismo, malignidad o tromboembolia Eosinfilos arriba de 10%
pulmonar. con lquido sanguinolento o
Las clulas mesoteliales son muy raras en derrames tuberculosos, por neumotrax
lo que una gran cantidad de ellas prcticamente excluye este diag Suele deberse a trauma-
tismo
nstico. Su presencia suele simular clulas malignas por lo que re-
Clulas plasmticas
quiere la adecuada interpretacin de un patlogo con experiencia. El 167
Caractersticas de mielo-
examen citolgico tiene un ndice de discriminacin del 50% pero ma mltiple
puede incrementarse con una segunda muestra o analizando el ltimo Predominio de mononu-
lquido extrado. cleares
Indica infeccin por Myco-
Bacteriologa bacterias o por hongos
Para tener la seguridad de que se trata de una infeccin, siempre Eritrocitos mayor de
deber realizarse una tincin de Gram del lquido pleural en busca 10 000/mm3
de bacterias y complementar dicho estudio con cultivos especficos Sugiere traumatismo,
malignidad o tromboem-
para aerobios, anaerobios, Mycobacterias y hongos. En el caso de tu bolia pulmonar
berculosis el cultivo suele ser positivo en 25% de los casos. Determina su distribucin
Diagnstico diferencial de
Estudio qumico derrame o empiema
En procesos como neumonas, tuberculosis, neoplasias y an ar- Otros procedimientos
tritis reumatoide suele reportarse un pH menor a 7.20. Este dato se ha Toracoscopa
reportado en derrames malignos, y parece ser de utilidad pronstica Pleuroscopa
para la supervivencia y la respuesta teraputica.
La densidad del lquido menor a 1.014 se encuentra en los trasudados
y mayor a 1.016 en los exudados. La determinacin de protenas y
Bacteriologa
DHL (Criterios de Light) tambin son de utilidad para el diagnstico
diferencial entre exudado/trasudado. Tincin de Gram
Cultivos especficos
Los niveles elevados de DHL sin incremento de protenas sugieren
un proceso maligno, el aumento de protenas sin incremento de DHL
sugiere tuberculosis u otra infeccin. La isoenzima 2 de la DHL pa-
rece tener mayor sensibilidad para el diagnstico de malignidad.
Los niveles de glucosa menor a 60 mg/dL se asocian a derrame para-

Estudio qumico
neumnico o neoplsico y menos comn a hemotrax, artritis reuma-
pH menor a 7.20 toide, tuberculosis y lupus eritematoso sistmico.
Densidad del lquido menor
a 1.014 La elevacin de amilasa en el lquido pleural sugiere pancreatitis,
Se encuentra en los rotura de esfago y algunas neoplasias. La elevacin de cido hial-
trasudados urnico se ha considerado caracterstica de mesotelioma.
Densidad mayor a 1.016 En el derrame quiloso hay elevacin de triglicridos pero no del coleste
En los exudados rol; en el quiliforme se incrementa el colesterol pero no los triglicridos.
Determinacin de protenas Una gran cantidad de enzimas han sido medidas en el lquido pleural;
y DHL de ellas, la adenosindeaminasa (ADA), la lisozima o muramidasa han
Niveles de glucosa menor a demostrado una especificidad y sensibilidad hasta del 100% para tu-
60 mg/dL berculosis. El ADN del Mycobacterium tuberculosis por la reaccin en
Derrame paraneumnico cadena de la polimerasa (PCR) en el lquido establece el diagnstico de
o neoplsico
tuberculosis.
Elevacin de amilasa
Sugiere pancreatitis, rotu- La medicin de niveles de marcadores tumorales como: antgeno car-
ra de esfago y algunas cinoembrionario, orosomucoide, beta 2 microglobulina y alfa feto pro-
neoplasias tena no han demostrado el mismo valor diagnstico de malignidad
Elevacin de cido hialu- que su determinacin en plasma. Otras determinaciones como: factor
rnico reumatoide, complejos Ag-Ac y fracciones del complemento suelen
Caracterstica de meso- ser de poca ayuda para el diagnstico de enfermedades del tejido co-
telioma nectivo.
Caractersticas del lquido pleural segn su etiologa
Citoqumico Infeccin Tuberculosis Neoplasia Tromboembolia

pulmonar
168
Eritrocitos - -
Polimorfonucleares -
Linfocitos - - -
Eosinfilos -
Clulas plasmtica - - -
Clulas mesoteliales
Deshidrogenasa lctica - -
protenas - -
Glucosa -
pH - -
Estudios de imagen
La radiografa simple de trax permite evaluar la presencia de
lquido en la cavidad pleural; su cantidad en porcentaje y su distribu-
cin. Hasta 200 mL pueden pasar inadvertidos, aunque algunos datos
como: elevacin de la cpula diafragmtica, separacin de la cmara
gstrica y engrosamiento de la pleura o las cisuras, sugieren su exis
tencia. Una radiografa lateral en la posicin horizontal y ms an
la de Trendelemburg permite evidenciar cantidades hasta de 50 mL.
Un derrame mayor a 250 mL borra el seno costo diafragmtico poste-
rior, lo cual se observa mejor en la placa lateral, si el volumen aumen-
ta se borra el seno lateral formando una lnea de concavidad superior,
a lo cual se le ha llamado signo del menisco. Un derrame mayor de

Estudios de imagen
1 000 mL es capaz de desplazar el mediastino al lado opuesto.
Radiografa simple de trax
Cuando el derrame es enquistado, la situacin suele ser tpica, no Evaluar la presencia de
se modifica con los cambios de posicin; el sitio ms frecuente es lquido en la cavidad
intercisural y aparece como opacidad suspendida intrapulmonar que pleural
puede remedar neoplasias o neumonas. Una situacin atpica sugiere Cantidad en porcentaje
enfermedad granulomatosa como tuberculosis. Distribucin
El ultrasonido es til en el diagnstico diferencial entre: derrame y Hasta 200 mL pueden
engrosamiento pleural (pleuritis), derrame enquistado y tumoracin; pasar inadvertidos
patologa supra o subdiafragmtica y como gua para la toracocente- Derrame mayor a 250 mL
sis, para evitar complicaciones, como neumotrax. Borra el seno costo
diafragmtico posterior
La tomografa computada permite el diagnstico hasta de 5-10 mL, Derrame mayor de 1 000 mL
determina su distribucin y efecto sobre otros tejidos; es til en el diag Desplaza el mediastino al
nstico diferencial de derrame o empiema; engrosamiento pleural vs lado opuesto
tumor pleural, y apoya el diagnstico etiolgico, sobre todo en los ca- Derrame enquistado
sos de neoplasias primarias o metastsicas. No se modifica con los
cambios de posicin
Otros procedimientos Ms frecuente es
intercisural
Cuando la causa del derrame no est establecida, a pesar de todos
Opacidad suspendida
los estudios mencionados, y si el derrame persiste a pesar del trata-
intrapulmonar
miento conservador, se debe considerar la realizacin de un procedi Ultrasonido
miento invasivo, como toracoscopa o pleuroscopa. La pleuroscopa Diagnstico diferencial
permite la visualizacin directa de la pleura y la toma de biopsia de Derrame y engrosamiento
sitios especficos. La biopsia pleural se indica en sospecha de malig- pleural
nidad (50% de positividad) o en enfermedad granulomatosa, como Derrame enquistado y
tuberculosis con positividad del 80 y hasta 95% si se asocia al cul- 169
tumoracin
tivo; as como en derrames de causa desconocida. Patologa supra o subdia-
fragmtica
Tratamiento Gua para la toracocen-
tesis
El tratamiento especfico depende de la etiologa del derrame. La Tomografa computada
toracocentesis con fines teraputicos est indicada cuando la venti- Permite el diagnstico
hasta de 5-10 mL
lacin se encuentra comprometida, no se recomienda el drenaje de
ms de dos litros, si durante el procedimiento el paciente tiene tos
Tratamiento
o lipotimia deber suspenderse el procedimiento y son muy impor-
tantes las medidas de asepsia y antisepsia para evitar infecciones. Depende de la etiologa del
derrame
Las complicaciones son raras en manos de expertos, las ms fre- Toracocentesis
cuentes son: neumotrax, empiema, fstula broncopleural, celulitis y Cuando la ventilacin se
edema agudo pulmonar no cardiognico por descompresin brusca. encuentra comprometida
Si se requieren ms de dos punciones deber considerarse una sonda No se recomienda drenar
o pleurodesis, como sucede en derrames recidivantes de origen neo- ms de dos litros
plsico o infectados. Complicaciones raras
Bibliografa
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170
Tuberculosis Pulmonar
Etiologa
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, de curso
Etiologa
subagudo o crnico, afecta diversos tejidos, con predominio del pul
mn, es causada por Mycobacterium tuberculosis, variedad hominis Tuberculosis es una enfer-
o bovis, y Mycobacterias no tuberculosas. medad infectocontagiosa
Curso subagudo o crnico
El complejo M. tuberculosis comprende siete especies. La especie M. Causada por Mycobacte-
tuberculosis es la que causa ms patologa en el humano. M. bovis se rium tuberculosis y
propaga del ganado al humano al contacto o por medio de ingesta de Mycobacterias no tubercu
productos lcteos no pasteurizados; al parecer tambin tiene trans losas
misin de humano a humano. M. africanus y M. cannetti son causas Complejo Mycobacterium
raras de tuberculosis, sobre todo se presentan en frica. M. caprae tuberculosis
(ganado), M. microti (roedores) y M. pinnipedii (focas) afectan ani 7 especies
males y se han reportado casos de tuberculosis en humano por con M. tuberculosis
tacto con estos animales. M. bovis
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio, no forma esporas, M. africanus
que contiene en su pared celular gran cantidad de molculas de lpi M. cannetti
dos, 2060% unidos a protenas y carbohidratos que le confieren alta M. caprae
resistencia a la luz, lcalis y cidos. Su crecimiento es lento, tarda en M. microti
observarse 3 a 8 semanas en medios de cultivo slidos y se observa el M. pinnipedii
crecimiento en forma de cordones o serpentinas. Mycobacterium tuberculosis
Desde mediados del siglo XX se reconocieron otras especies de My Bacilo aerobio
cobacterias como patgenas en el humano, conocidas como Myco cido-alcohol resistente
bacterias no tuberculosas; se conocen ms de 100 especies, slo al Gran cantidad de lpidos
gunas se han relacionado con enfermedad en el humano, sin embargo Crecimiento lento
con la epidemia de SIDA y el avance en trasplantes han incrementado Resistencia a frmacos
los casos. Primaria
Un gran problema ha sido el desarrollo de resistencia a los frmacos Secundaria
antituberculosos, la cual se clasifica en primaria cuando el bacilo es Multidrogo resistente (MDR)
resistente antes de ponerse en contacto con el frmaco, y secundaria, Resistencia extendida
(XDR)
cuando el bacilo desarrolla resistencia despus de estar en contacto
con el frmaco. Las cepas que tienen resistencia al menos a isoniacida
y rifampicina se definen como cepas multidrogo resistentes (MDR,
por sus siglas en ingls). Las cepas que son resistentes a isoniacida,
rifampicina, una fluoroquinolona y un aminoglucsido se denominan
cepas de resistencia extendida (XDR, por sus siglas en ingls).
Transmisin de persona a
La transmisin de M. tuberculosis es principalmente de persona
persona
Gotas de secrecin de la
a persona, mediante gotas de secrecin de la va area que se elimi
va area nan como aerosoles, cuando un individuo con tuberculosis pulmonar
2 mil millones de personas tose, estornuda, se re, habla, etc. Estos aerosoles son de partculas
infectadas pequeas, por lo que pueden permanecer suspendidas en el aire por
9 millones de casos nuevos horas. Slo estos aerosoles pequeos (<10 m de dimetro) alcanzan
por ao los alveolos pulmonares.
2 millones de muertes por Se calcula que M. tuberculosis infecta un tercio de la poblacin
ao mundial (cerca de 2 mil millones de personas) y causa 9 millones
0.5 millones de casos de nuevos casos y cerca de 2 millones de muertes cada ao. La tu
nuevos de MDR berculosis slo est detrs del VIH como causa de muerte atribuida
Amrica tiene 3.6% de total a un organismo. El inmunocompromiso producido por el VIH es un
de casos
factor de riesgo para adquirir tuberculosis, 0.2 millones de muertes se
Mxico tiene incidencia 50
casos/100 000 habitantes presentan en pacientes infectados por VIH.
La resistencia del bacilo a los frmacos est en aumento en todo el
mundo, con aproximadamente 0.5 millones de nuevos casos de tu
berculosis multidrogo resistente. Hay dos factores esenciales para
la rpida propagacin de la tuberculosis: el hacinamiento de la po
blacin y el poco contacto que existe de la poblacin con el bacilo,
haciendo que no exista una respuesta inmunolgica ya formada.
Del total de casos de tuberculosis a nivel mundial, Amrica tiene
aproximadamente el 3.6%; la mitad del total de casos se reportan en
Brasil y Per. Hait, Per y Guyana tienen incidencia de mas de 100
172 casos por 100 000 habitantes. Mxico reporta incidencia estimada de
50 casos por 100 000 habitantes, presentando 17 000 casos nuevos y
cerca de 2,000 defunciones al ao.
No existe evidencia que la edad o el gnero influyan en la posibilidad
de adquirir la infeccin, pero pueden influir en el riesgo de desarro
llar la enfermedad. Cerca del 60% de nios con tuberculosis en Esta
dos Unidos de Amrica se presentan en menores de 5 aos. En nios
Fisiopatologa pequeos el sitio ms afectado por la tuberculosis son las meninges,
Tuberculosis primaria tuberculosis diseminada y linftica. Los adolescentes ms comn
El bacilo alcanza los alvo mente tienen tuberculosis pleural, genitourinaria o peritoneal.
los

Inicia su multiplicacin
Foco inicial casi siempre
Fisiopatologa
nico Las gotas de secrecin que contienen al bacilo tuberculoso alcan
Las bacterias son fagoci zan los alvolos, donde inicia su multiplicacin. El foco inicial es,
tadas por macrfagos generalmente, en las zonas inferiores de los lbulos superiores del
pulmonares
pulmn o en las zonas superiores de los lbulos inferiores del pul
La replicacin se mantiene
mn, donde existe mayor flujo de aire. El foco inicial es casi siempre
Respuesta a base de linfoci-
tos y monocitos nico, pero pueden presentarse mltiples focos en 25% de los casos.
Se desarrolla neumonitis Las bacterias son fagocitadas por macrfagos pulmonares, quienes
Llegan a ganglios linfticos son capaces de eliminar un pequeo nmero de bacilos. Sin embargo
regionales la replicacin bacteriana se mantiene, destruyendo a los macrfagos.
Por va hematgena llegan Posteriormente se inicia una respuesta a base de linfocitos y monoci
a otros tejidos tos que llegan al foco inicial, estos monocitos fagocitan a los bacilos
Disminuye la multiplicacin liberados por los macrfagos muertos y se desarrolla lentamente una
Se resuelve la neumonitis neumonitis. Los monocitos infectados llegan a los ganglios linfti
Ndulo fibroso (Gohn) cos regionales (hiliares, mediastinales o supracalivulares), lo que se
conoce como complejo de Ranke (que comprende neumonitis, lin

Fisiopatologa
fangitis y linfadenitis). En este momento, por va hematgena, los
bacilos pueden llegar a tejidos donde se favorece su multiplicacin, Respuesta inmunolgica
como ganglios, riones, huesos, meninges y, un sitio de vital impor Pacientes se hacen positi-
tancia, los pices pulmonares. En una pequea proporcin, el proceso vos a tuberculina
avanza ya sea a nivel pulmonar o a nivel sistmico, y produce una Macrfagos adquieren
enfermedad diseminada que puede ser mortal. A este periodo se le capacidad de inhibir a los
conoce como perodo prealrgico. bacilos
Tuberculosis secundaria
En la mayora de los pacientes (95%) despus de unas semanas la
Puede ser endgena o
multiplicacin del bacilo disminuye y la neumonitis se resuelve, que
exgena
dando como evidencia un ndulo fibroso conocido como ndulo de
Lesin a nivel pulmonar
Ghon; esto tambin sucede en otros tejidos a donde pudo haber lle Presencia de necrosis y
gado el bacilo. Durante este tiempo aparecen dos manifestaciones cavitaciones
debidas a la respuesta inmunolgica: 1) Los individuos se hacen posi Extensin directa a bron-
tivos a la tuberculina, muestran reacciones de hipersensibilidad tarda quios
a polipptidos del bacilo tuberculoso (como el derivado protenico Diseminacin broncgena
purificado conocido como PPD), esto sucede 39 semanas despus Individuo bacilfero
de la infeccin; 2) Los macrfagos adquieren la capacidad de inhibir
a los bacilos.
Hasta este punto se le conoce como tuberculosis primaria, la cual se
presenta en personas que no haban estado expuestas al bacilo, que
son PPD negativas, la diseminacin es por va linfohematgena, las
principales formas clnicas son: el complejo de Ranke, neumona tu
berculosa, tuberculosis miliar pulmonar, meningoencefalitis tubercu
losa o tuberculosis miliar sistmica. A menudo se autolimita y deja
un ndulo calcificado pulmonar, ganglionar, o bien, focos latentes en 173
diferentes rganos.
Cuando la infeccin tuberculosa ocurre en una persona previamente
expuesta al bacilo, se le denomina infeccin secundaria, de reinfec
cin o tipo adulto. La reinfeccin puede ser endgena (a partir de
un foco latente) o exgena (por contacto con nuevos bacilos). Inde
pendientemente del origen, se produce una lesin a nivel pulmonar,
con presencia de necrosis y una lesin conocida como cavitacin. La
necrosis se presenta como resultado de una respuesta inflamatoria
de hipersensibilidad a la tuberculina. En un inicio el bacilo slo se
multiplica dentro o cerca se la zona de necrosis, sin embargo puede
avanzar por extensin directa o cuando un bronquio se lesiona y en l
se vierten bacilos (diseminacin broncgena) y con menor frecuencia
por va hematgena. Al haber lesiones abiertas en el pulmn el indi
viduo tiene la capacidad de propagar los bacilos tuberculosos, por lo
que se denomina bacilfero.

Paciente asintomtico
Durante el perodo prealrgico, que coincide con el perodo de in Fibrosis y calcificacin del
cubacin, el paciente est asintomtico, y si hay evolucin a fibrosis ndulo primario
y calcificacin del ndulo primario, como es lo usual, el diagnstico Fiebre vespertina
se hace de manera retrospectiva, por demostracin del ndulo calci Anorexia
ficado en una radiografa de trax o por el PPD positivo. Si la enfer Palidez
medad no se autolimita el inicio suele ser insidioso, a veces slo con Prdida de peso
Diaforesis nocturna
presencia de fiebre, de predominio vespertino, que puede asociarse
Pueden persistir meses
con anorexia, palidez, prdida de peso, astenia, adinamia y diafo
o aos
resis nocturna. En las fases tempranas de la enfermedad los nios
pueden presentar tos paroxstica, semejante a tos ferina. En etapas

ms tardas de la endobronquitis puede haber ronquera persistente,
que simula laringotraqueitis. Las manifestaciones pueden persistir
meses o aos.
En la reinfeccin o tuberculosis tipo adulto la sintomatologa es muy
parecida en un inicio a la primoinfeccin, con sntomas inespecficos
Reinfeccin como anorexia, fatiga, prdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna y
Sintomatologa parecida a tos productiva. La tos se presenta para intentar limpiar las secrecio
la primoinfeccin nes de las cavitaciones, esta tos usualmente es bien tolerada, pero
Anorexia se puede hacer molesta si hay lesin extensa de los bronquios. La
Prdida de peso hemoptisis se presenta por el desprendimiento de la mucosa o por la
Fiebre erosin endobronquial, que inicialmente es moderada pero que indica
Diaforesis nocturna enfermedad avanzada. La hemoptisis masiva que aparece de manera
Tos productiva repentina resulta de la erosin de una arteria al crecer una caverna (se
Hemoptisis conoce como aneurisma de Rasmussen), esto se observaba ms en la
era pretratamiento.
Diagnstico
El diagnstico de tuberculosis constituye un reto, ya que no exis
Diagnstico ten signos ni sntomas patognomnicos y en un alto porcentaje de
Clnico pacientes los estudios paraclnicos resultan negativos.
Epidemiolgico (Combe)
La clave para llegar al diagnstico son los aspectos clnicos, haciendo
Inmunoalrgico
PPD
una historia adecuada con los sntomas antes mencionados. El estudio
Quantiferon-TB gold
epidemiolgico conocido como Combe es de gran importancia para
174 Inmunospot ligado a
conocer si hubo contacto estrecho con personas con tuberculosis.
enzimas El estudio inmunoalrgico mediante la prueba con PPD sirve para
Imagen saber si alguna persona ha estado en contacto con el bacilo tubercu
Radiografa de trax loso, ya que es la expresin de la inmunidad adquirida en la primoin
Tomografa feccin; se observa como una reaccin de hipersensibilidad tipo IV
Diagnstico bacteriolgico o tarda. La prueba se aplica en la cara anterior del antebrazo por va
Baciloscopa intradrmica, la interpretacin se hace 48 y 72 hrs despus de la apli
Cultivo cacin midiendo la induracin provocada. Se toma como positiva en
Pruebas moleculares los siguientes casos:
PCR Induracin mayor a 5 mm: pacientes vacunados, inmunosupri
RT-PCR midos, pacientes con hallazgos radiogrficos.
Induracin mayor a 10 mm: pacientes con riesgo de enferme
dad diseminada, menores de 4 aos, habitantes de pases con
alta prevalencia.
Induracin mayor a 15 mm: mayores de 4 aos sin factores de
riesgo.
Existen otras pruebas que tienen mejor sensibilidad y especificidad y
que evitan los resultados falsos positivos debidos a vacuna o infec
cin por Mycobacterias no tuberculosas. El Quantiferon-TB gold en
tubo (QFT-GIT) que mide de manera cuantitativa mediante ELISA,
la produccin de interfern liberado por los leucocitos de sangre to
tal en una persona, como respuesta a la estimulacin con tres an
tgenos de M. tuberculosis: antgeno secretado temprano (ESAT-6),
antgeno protenico filtrado de cultivo (CEP-10) y un tercer antgeno
conocido como TB7. La otra prueba es Inmunospot ligado a enzi
mas (ELISPOT) y utiliza clulas mononucleares aisladas e incuba
das en presencia de los antgenos estimulantes de M. tuberculosis.

Estos antgenos son codificados por genes que se encuentran slo en
los microorganismos que se incluyen en el complejo Mycobacterium
tuberculosis, y estn ausentes en los bacilos que componen la BCG
(Bacilos de Calmette-Gurin) y en Mycobacterias no tuberculosas, lo
que permite diferenciar entre un paciente con vacunacin previa y un
paciente con tuberculosis.
Las radiografas de trax se deben realizar en todo paciente que se
sospeche tuberculosis. No existen imgenes patognomnicas, sin em Diagnstico Rayos X
bargo si hay imgenes que nos deben hacer sospechar el diagnstico: Complejo primario
Deteccin del complejo primario, una zona de neumonitis y Miliar
adenopatas mediastinales. Caverna
Sndrome lbulo medio
Imagen miliar, es moteado nodular bilateral diseminado. Calcificaciones
Cavernas. Adenopatas mediastinales
Sndrome de lbulo medio, son opacidades a nivel de uno de Microbiolgico
los lbulos medios. Baciloscopa
Tinciones
Calcificaciones. Ziehl-Neelsen
Adenopatas mediastinales. Auramina-rodamina
Es conveniente realizar una tomografa cuando existe sospecha clni Cultivo
ca y la placa de rayos X muestra lesiones inespecficas, o no muy
claras. La tomografa permite al mdico detectar lesiones incipientes
como linfadenopatas, derrame pleural, y/o empiema y cavernas en
formacin de una mejor manera que la radiografa y adems permite
guiar al realizar una biopsia percutnea.
175
Para demostrar la presencia de bacilos se utilizan diferentes estu
dios, entre los ms importantes tenemos: la baciloscopa, que es un
frotis teido, con tinciones especiales, como la de Ziehl-Neelsen, las
muestras que se utilizan para este estudio son: expectoracin, lquido
de aspirado gstrico, esputo provocado por induccin con solucin
salina inhalada o lavado bronquial. Las tinciones ms utilizadas para
observar bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) son la de Ziehl-
Neelsen, que reporta una sensibilidad de 60% y auramina-rodamina
que tiene sensibilidad de 70%.
Los medios de cultivo ms utilizados son el Lwestein-Jensen y el de
Middle Brook. Debido a que las Mycobacterias crecen lentamente,
requieren de al menos 38 semanas para su crecimiento, y an en
condiciones ptimas se aslan en menos de 50% en nios y adultos,
y 75% en lactantes con tuberculosis pulmonar. Los medios de cultivo
lquidos tardan 1014 das para el aislamiento.
La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) permite el diagnstico
temprano de tuberculosis con mejor sensibilidad y especificidad, sin
embargo la sensibilidad slo se reporta entre 5373% en pacientes con
baciloscopas negativas, pero con alta especificidad entre 8898%. La
PCR en tiempo real (RT-PCR) ha reportado sensibilidad de 7594% y
especificidad de 88100% para tuberculosis.
Tratamiento
El manejo farmacolgico se hace a base de un esquema que com
prende cuatro frmacos:
Isoniacida: 510 mg/kg/da, dosis mxima 300 mg/da.

Tratamiento
Cuatro frmacos
Rifampicina: 15 mg/kg/da, dosis mxima 600 mg/da.
Isoniazida Pirazinamida: 2030 mg/kg/da, dosis mxima 1.52 gr/da.
Rifampicina Etambutol: 2530 mg/kg/da, dosis mxima 1 200 mg/da.
Pirazinamida
El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES),
Etambutol
se instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento y al
Fase intensiva
que lo reanuda posterior al primer abandono.
60 dosis
4 frmacos El TAES se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas,
Fase de sostn hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60
45 dosis dosis (diario de lunes a sbado con los 4 frmacos); y fase de sostn,
2 frmacos 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con isoniacida y rifam
picina).
Tratamiento primario
Fase intensiva Diario, lunes a sbado, completar 60 dosis

Dosis adultos Dosis nios
Isoniacida 300 mg 10 mg/kg/da
Rifampicina 600 mg 15 mg/kg/da
Pirazinamida 1 500 2 000 mg 20 mg/kg/da
Etambutol 1 200 mg 25 mg/kg/da
Fase de sostn Intermitente, 3 veces por semana, 45 dosis
176
Isoniacida 600 mg 15-20 mg/kg/da
Rifampicina 800 mg 15-20 mg/kg/da
La evolucin del paciente con tratamiento debe ser evaluada constan

temente con estudios clnicos, bacteriolgicos y radiolgicos
Prevencin
Prevencin
Vacuna BCG
Por el momento slo contamos con la vacuna BCG (Bacilo de
Mycobacterium bovis de
Calmette-Gurin), la cual est compuesta por Mycobacterium bovis
virulencia disminuida de virulencia disminuida mediante 230 pases en cultivos seriados;
En Mxico se utiliza la cepa existen varias cepas actualmente: Francesa, Danesa, Montreal, Tokio
danesa y Glaxo. La diferencia entre cada una es el nmero de unidades for
Se aplica al nacimiento madoras de colonias que contienen. En Mxico la cepa ms utilizada
0.1 mL intradrmica es la Danesa, pero en ocasiones se ha llegado a utilizar la Tokio.
Contraindicaciones Las contraindicaciones para esta vacuna son: peso menor de 2 kg,
Menores de 2 kg inmunodepresin, lesin cutnea en el sitio de aplicacin.
Inmunodepresin
La vacuna se aplica intradrmica, con aguja de insulina, la dosis es
Lesin cutnea en el sitio
de aplicacin
de 0.1 mL. Se recomienda su aplicacin al nacimiento o durante el
primer ao de vida.
Efectos adversos
Raros
Es importante hacer la observacin a los padres de la evolucin que
Linfadenitis presentar el nio en el sitio de la aplicacin, para que no crean que
Ostetis se aplic de manera errnea; primero se observa eritema en el sitio
Enfermedad diseminada de la aplicacin, se desarrolla una pstula, la cual se abre, drenando
material purulento, posteriormente esa secrecin se seca dejando una
costra que al caer dejar una cicatriz, toda esta evolucin tarda en
Prevencin
tre 48 semanas. Los efectos adversos se presentan de manera poco
frecuente e incluyen linfadenitis, ostetis y enfermedad diseminada. Eficacia
La eficacia de esta vacuna es mejor para tuberculosis menngea y Tuberculosis menngea y
miliar
miliar, donde hay reportes de efectividad de 5080%, pero para tu
5080%
berculosis pulmonar hay reportes desde 050% de efectividad.
Tuberculosis pulmonar
050%
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Tos Ferina
Etiologa
La tos ferina, tambin llamada pertussis, es un padecimiento
Etiologa
respiratorio de evolucin aguda, altamente contagioso, causado por
bacterias del gnero Bordetella y en particular Bordetella pertussis. Padecimiento respiratorio
Evolucin aguda
Bordetella pertussis es un bacilo pequeo, Gram negativo, pleomr-
Altamente contagioso
fico, no mvil y encapsulado. Esta bacteria no es invasiva, y muestra
Causado por Bordetella
cierto tropismo por clulas del epitelio nasofarngeo y traqueobron- pertussis
quial. Tiene diversos componentes que le sirven como factores de
patogenicidad, como son:
Bordetella pertussis
Molculas de adhesin:
Bacilo pequeo
Hemaglutinina filamentosa (HF): Componente de la pared, Gram negativo
sirve para la unin al epitelio ciliado.
Pleomrfico
Aglutingenos: Relacionados con fimbrias que estimulan la No mvil
produccin de anticuerpos. Seis tipos (1 a 6), 1, 2 y 3 son los Encapsulado
ms comunes. Tropismo por clulas del
Pertactina: Se encuentra en la membrana, tiene propiedades epitelio nasofarngeo y
inmungenas. traqueobronquial
Factor de colonizacin traqueal.
Toxinas:
Citotoxina traqueal (CTT): Es txico para el epitelio traqueal,
con efecto de ciliostasis, inhibicin de la sntesis de DNA y
muerte celular.
Toxina de adenilciclasa: Inhibe la fagocitosis.
Toxina pertussis (TP): Es una exotoxina, inhibe el acopla-
miento de receptores a vas de transduccin intracelular. Es
altamente inmungena, se encuentra en todas las vacunas
contra tos ferina.
Otras sustancias:
Endotoxina o lipopolisacrido: Contenida en vacunas de c-
lulas completas, su participacin en el proceso de la enferme-
dad no se conoce.
Toxina termolbil: Efecto de vasoconstriccin en arteriolas
del aparato respiratorio.
Epidemiologa
A pesar de las vacunas existentes contra tos ferina, sta patolo-
ga se presenta en un estimado de entre 20 y 50 millones de casos
y 300 000 muertes al ao, 90% ocurren en pases en desarrollo, la

Epidemiologa
mayora en lactantes antes de ser vacunados.
20 y 50 millones de casos
al ao Los cambios epidemiolgicos estn ocurriendo a nivel global, los
300 000 muertes al ao adultos y adolescentes son una importante fuente de infeccin para
90% ocurren en pases en
los nios no vacunados o con esquemas incompletos. Esta incidencia
desarrollo se debe a que la inmunidad inducida por las vacunas disminuye 6
Adultos y adolescentes son a 10 aos despus de su aplicacin, lo que propicia la infeccin en
fuente de infeccin la adolescencia o juventud. Una manera para disminuir el riesgo en
La inmunidad inducida por los neonatos y lactantes, que an no tienen vacuna es mediante la
las vacunas disminuye 6 estrategia capullo, que es vacunar a los contactos ms cercanos para
a 10 aos despus de su evitar el contagio.
aplicacin En Mxico y otros pases hay un subregistro de casos. La tasa de
Estrategia capullo para incidencia mostr un descenso entre 1990 y 1994 y despus ha pre-
disminuir transmisin
sentado algunos repuntes. La mortalidad se reporta en 1% en nios
Se transmite por contacto menores de 6 meses.
estrecho y secreciones
respiratorias El humano es el nico husped de B. pertussis, se transmite por con-
tacto estrecho y secreciones respiratorias. Se presenta en cualquier
edad, 35 a 45% de los casos en menores de 6 meses. El mayor conta-
gio ocurre en la fase catarral de la enfermedad.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
La enfermedad causada por B. pertussis ocurre siguiendo cuatro
pasos: 1) Fijacin, 2) Evasin del sistema inmune, 3) Dao local y 4)
Cuatro pasos: Manifestaciones sistmicas.
1) Fijacin 179
2) Evasin del sistema La HF y las fimbrias son adhesinas y factores de virulencia, ambas
inmune se requieren para la colonizacin del epitelio, la toxina pertussis tam-
3) Dao local bin tiene accin de adhesina y tiene predileccin por las protenas
4) Manifestaciones sist de los cilios.
micas La evasin del sistema inmune ocurre mediante la toxina de la ade-
nilciclasa y la TP. La toxina de la adenilciclasa inhibe la activacin de
la fagocitosis, as como la activacin de linfocitos T y la quimiotaxis.
La TP inhibe la inmunidad innata en el pulmn, inactivando las vas
acopladas a protenas G; mediante este mecanismo retarda el recluta-
miento de neutrfilos al tracto respiratorio.
La lesin inicial del pulmn es hiperplasia linfoide peribronquial y
adenomegalias traqueobronquiales. Despus se observa necrosis y
descamacin del epitelio, con infiltracin difusa de macrfagos. La
mayor parte del dao causado al epitelio ciliado es debido a la CTT,
quien dispara la produccin de una sintetasa de xido ntrico, sta
produce xido ntrico, que de manera final mata las clulas del epi-
telio.
Existen pocas manifestaciones sistmicas, ya que B. pertussis no lle-
ga a la circulacin. La TP es la principal responsable de las manifes-
taciones sistmicas, de las cuales la ms notoria es la leucocitosis
(hasta ms de 100 000 cel/mm3), otra manifestacin sistmica es la
sensibilizacin de las clulas de los islotes beta del pncreas a his-
tamina y serotonina, lo que resulta en hiperinsulinemia y posterior
hipoglicemia; tambin se ha asociado a hipertensin pulmonar fatal.
Tos Ferina

En los nios las manifestaciones clnicas de la tos ferina se di- Tres etapas:
viden en tres etapas: periodo catarral, periodo paroxstico y periodo Periodo catarral
de convalecencia. El periodo catarral inicia despus de un periodo de Periodo paroxstico
incubacin de 7 a 10 das (puede durar desde 5 hasta 21 das), se ca- Periodo de convalecencia
racteriza por sntomas de vas areas superiores, con rinorrea, estornu-
dos, hiperemia conjuntival y tos leve; el nio se pone irritable y la tos Periodo catarral
incrementa en frecuencia e intensidad, puede acompaarse de vmito
Inicia despus de un pe
o cianosis. La duracin de esta etapa es de 1 a 2 semanas, es el periodo riodo de incubacin de 7 a
de mayor capacidad infecciosa. 10 das
El periodo paroxstico se caracteriza por la presencia de ataques (ac- Se caracteriza por sntomas
cesos) de tos en paroxismos, el nio tpicamente tiene espasmos y de vas areas superiores
ataques de incontrolable tos, 10 a 15 toses en una sola espiracin, la Irritable
cara se torna eritematosa o ciantica, al final del paroxismo el nio Se incrementa la tos en
presenta estridor inspiratorio. Este estridor es causado al inspirar ya frecuencia e intensidad
que pasa aire por una glotis parcialmente obstruida. Esta tos se puede Duracin de esta etapa es
acompaar de vmito de contenido mucoso. Este periodo dura entre de 1 a 2 semanas
1 a 6 semanas. Las crisis son ms frecuentes por las noches. El pa- Periodo de mayor capaci
ciente puede desarrollar hemorragias en diversas regiones del cuerpo, dad infecciosa
principalmente epistaxis. El contagio termina despus de la segunda
o tercera semanas de esta fase.
Periodo paroxstico
Durante el final del periodo catarral y el principio del paroxstico se Presencia de ataques de
puede presentar leucocitosis con linfocitosis, su presencia es un fac- tos en paroxismos
tor de riesgo de mala evolucin clnica. La cara se torna eritemato
180 El periodo de convalecencia se caracteriza porque los sntomas cosa o ciantica
mienzan a disminuir poco a poco hasta que desaparecen, inicia entre Al final del paroxismo el
la cuarta a sexta semanas del periodo paroxstico. nio presenta estridor
inspiratorio
Existen complicaciones derivadas de la tos ferina, la que se presenta
Este periodo dura entre 1 a
con ms frecuencia en pacientes hospitalizados es la neumona, es-
6 semanas
pecialmente en menores de un mes (10 a 18%), la neumona puede
ser causada por B. pertussis o por otro agente que est en coinfeccin
como el Virus Sincitial Respiratorio. La encefalopata es una com- Complicaciones
plicacin rara de tos ferina, se presenta con ms frecuencia en nios Neumona
no vacunados, pero puede presentarse tambin en adultos. Las crisis Encefalopata
convulsivas son el sntoma principal, pero puede haber paraplejias,
Crisis convulsivas son el
ataxia, afasia, ceguera, sordera y postura de descerebracin. La ence- sntoma principal
falopata se presenta porque los antgenos especficos de B. pertussis Hemorragias subconjun
pueden cruzar la barrera hemato-enceflica y afectar directamente tivales
al sistema nervioso central. La neumona y la incontinencia urinaria Sncope
se presentan principalmente en adultos y adolescentes, especialmen- Hernias
te en fumadores y asmticos. Otras complicaciones de la tos ferina Fracturas costales
causadas por la tos persistente incluye hemorragias subconjuntivales,
sncope, hernias, fracturas costales, etc.
Diagnstico
El primer paso para hacer el diagnstico de tos ferina, es la sospe-
cha clnica, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define un
caso de tos ferina, como un paciente con tos en accesos con ms de
21 das de evolucin y uno o ms de los siguientes criterios: cultivo
positivo de B. pertussis, aumento significativo de anticuerpos IgG o
IgA contra hemaglutinina filamentosa, aglutingenos 2 y 3 o toxina
pertussis, o contacto probado con un caso confirmado de tos ferina.

De acuerdo con los Centros para el Control y Prevencin de Enfer-
medades (CDC) y la OMS para la vigilancia epidemiolgica, un caso
Diagnstico de tos ferina se define como un paciente con tos de ms de 14 das,
con al menos uno de los siguientes datos: tos en accesos, estridor o
Sospecha clnica
vmito posterior a la tos.
Cultivo
Mtodo de confirmacin El cultivo es el mtodo de confirmacin por excelencia. La adecua-
por excelencia da recoleccin, transporte y almacenamiento de las muestras son de
Pruebas de biologa mo gran importancia para la deteccin de B. pertussis. Las muestras que
lecular se utilizan son aspirado nasofarngeo o toma de muestra con hisopo
PCR en retrofaringe, estas muestras contienen clulas ciliadas del epitelio
PCR en tiempo real respiratorio, a la cuales B. pertussis tiene gran afinidad. Si se utiliza
Serologa el hisopo, ste debe ser de alginato de calcio, dacron o rayon, ya
que el algodn inhibe el crecimiento de B. pertussis. Estas muestras
deben inocularse inmediatamente en medios especiales como el Bor-
det-Gengou y el Regan-Lowe. Se reporta sensibilidad del cultivo de
15 a 80%, con especificidad de cerca del 100%.
Las pruebas de biologa molecular incluyen la PCR estndar y la
PCR en tiempo real (RT-PCR), la cual tiene mayor sensibilidad. La
principal ventaja de estas pruebas, comparadas con el cultivo, es su
mejor sensibilidad (que va del 15 al 80%) y la rapidez de los resulta
dos; adems estas pruebas pueden detectarse positivas hasta 7 das
despus de iniciar tratamiento antibitico.
Tambin se pueden utilizar pruebas serolgicas, la ventaja es que
cuando el paciente se presenta con sintomatologa, los anticuerpos ya
estn presentes. La prueba que ms se utiliza es serologa contra TP, 181
la cual es especfica de B. pertussis.
Pruebas diagnsticas
Prueba Ventaja Desventaja

Cultivo Disponible al momento. Baja sensibilidad despus de la se
Alta especificidad. mana 2-3.
Recoleccin de nasofaringe.
Medio de crecimiento especial.
PCR No necesita estar vivo el organismo. Contaminacin potencial.
Se puede usar ms tardo. Falsos positivos.
Mas rpido que el cultivo. Disponible en pocos laboratorios.
Serologa Incremento 2-4 veces entre fase aguda No estandarizadas.
y convaleciente. Muestra convaleciente difcil de ob
Un solo valor convaleciente muy alto. tener.
Resultados difciles de interpretar.
Tratamiento
La eritromicina oral sigue siendo el antibitico de eleccin, el es-
tolato de eritromicina se considera mejor que el etinilsuccinato o el
estearato, debido a su mejor concentracin en suero y en secreciones
Tos Ferina
respiratorias. Se recomienda la dosis de 40 a 50 mg/kg/da (mxima

Tratamiento
2 gr/da) dividida en cuatro dosis por 14 das. El mayor problema son
los efectos adversos, hasta 30% de los pacientes pueden presentar Eritromicina
nuseas, vmito o diarrea, en menores de un mes se ha asociado con Dosis de 40 a 50 mg/kg/
hipertrofia pilrica y en esta edad se debe usar azitromicina. Existen da (mxima 2 gr/da)
diversos estudios que demuestran que cursos cortos de antibiticos Dividida en cuatro dosis
Por 14 das.
como azitromicina por 3 a 5 das o claritromicina por 7 das, son tan
Azitromicina
efectivos como 10 a 14 das de eritromicina para la erradicacin de B.
35 das
pertussis, pero con menos efectos secundarios.
Claritromicina
7 das
Prevencin
Las vacunas contra tos ferina que se encuentran actualmente dis-
ponibles estn combinadas con Difteria y Ttanos, es conocida como
DPT. Adems de esta vacuna triple hay vacunas tetravalentes (DPT Prevencin
+ Haemophilus influenzae tipo b (Hib)), pentavalente (DPT + Hib + Vacunas de clulas com
polio inactivada (IPV)), o hexavelente (DPT + Hib + IPV + Hepati- pletas
tis B). Existen dos tipos de vacunas contra tos ferina, la de clulas Vacunas acelulares
enteras, que contiene bacterias en fase I de B. pertussis inactivadas
con formalina o calor; y la acelular que contiene solamente partes
de la bacteria, generalmente contiene toxina pertussis inactivada o
detoxificada, hemaglutinina filamentosa, pertactina, aglutingenos
tipo 2 o 3.
Se debe aplicar intramuscular a los dos, cuatro, seis meses de edad,
con un primer refuerzo entre los 15 y 24 meses, se recomienda un
182 segundo refuerzo al entrar a la primaria (6 aos) y revacunaciones
cada 10 aos y cada 5 aos en personas de riesgo.
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Infeccin Respiratoria
e Inmunocompromiso
Etiologa
La integridad del sistema inmunitario es esencial para la defensa
contra organismos infecciosos y sus productos txicos y, por tanto
para la supervivencia de todos los individuos. Los defectos en uno
o ms de los componentes del sistema inmunitario pueden provo-
car enfermedades graves, y a menudo mortales, que se denominan
colectivamente inmunodeficiencias. Las complicaciones infecciosas
del tracto respiratorio constituyen una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad en los pacientes inmunodeprimidos. Estas
complicaciones representan un verdadero reto para el clnico, dada la
importancia de alcanzar un diagnstico etiolgico precoz que permita
instaurar, lo antes posible, un tratamiento especfico.
Clasificacin de inmunodeficiencias.
Estas enfermedades se clasifican ampliamente en dos grupos: Etiologa
Las inmunodeficiencias primarias o congnitas, que son defectos Inmunodeficiencias
congnitos que originan una mayor susceptibilidad a las infeccio- Primarias o congnitas
nes y que se manifiestan habitualmente de forma precoz en la pri- Secundarias o adquiridas
mera o segunda infancia, aunque a veces se detectan clnicamente Depende en gran medida
ms tarde. del componente defectuoso
Las inmunodeficiencias secundarias o adquiridas, que se desarro- en el sistema inmunitario
llan como consecuencia de la malnutricin, el cncer diseminado, Inmunidad humoral
mayor susceptibilidad a
el tratamiento con frmacos inmunosupresores, o las infecciones infecciones por bacterias
del sistema inmunitario, especialmente por el Virus de la Inmu- pigenas
nodeficiencia Humana (VIH), agente etiolgico del Sndrome de Inmunidad mediada por
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). clulas, infecciones por
virus y otros microorganis-
mos intracelulares
Consideramos que nos encontramos ante un paciente inmunodepri- Deficiencias combinadas,
mido cundo existe: infecciones por toda clase
Neutropenia (menos de 500 neutrfilos/ml). de microorganismos
Terapia con frmacos inmunosupresores (incluyendo corticotera-
pa a dosis elevadas).
Leucemia, linfoma u otras neoplasias con tratamiento inmunosu-
presor.
Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Trasplante de rganos con terapia inmunosupresora asociada.
Defectos congnitos inmunitarios.
Infeccin Respiratoria e Inmunocompromiso
La naturaleza de las infecciones en un determinado paciente depende

en gran medida del componente defectuoso en el sistema inmunita-
rio. Por ejemplo, el dficit de la inmunidad humoral suele dar lugar
a una mayor susceptibilidad a las infecciones por bacterias pigenas,
mientras que el dficit de la inmunidad mediada por clulas suele dar
lugar a infecciones por virus y otros microorganismos intracelulares.
Las deficiencias combinadas tanto de la inmunidad humoral como
celular provocan infecciones por toda clase de microorganismos.
Las infecciones constituyen la causa ms frecuente de complicacio-
nes pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, ya que representan
ms del 75% del total en algunas series. Los agentes causales de las
infecciones pulmonares en estos pacientes pueden ser patgenos
respiratorios comunes, responsables de procesos neumnicos en la
poblacin inmunocompetente, as como microorganismos de baja o
nula virulencia, que se comportan como patgenos oportunistas. A
menudo se trata de infecciones nosocomiales, aunque tambin pue-
den presentarse como neumonas adquiridas en la comunidad e in-
cluso constituir infecciones relacionadas con la reactivacin de un
foco latente. El aparato respiratorio cuenta con distintos sistemas de
defensa integrados, incluidas las barreras anatmicas, de inmunidad
inespecfica (macrfagos alveolares y sistema de complemento) e
inmunidad especfica (humoral y celular). Los microorganismos
implicados en las infecciones pulmonares de estos pacientes estn
ntimamente relacionados con su enfermedad de base, de forma que
podemos establecer una clasificacin de los patgenos respiratorios
ms frecuentes en funcin del tipo de inmunodeficiencia , a continua-
184 cin se presentan de acuerdo a la inmunodeficiencia.
Microorganismos ms frecuentes segn el tipo de inmunodeficiencia
Tipo de inmunodeficiencia Microorganismos

Neutropenia y/o dficit funcional de neutrfilos Bacterias
Pseudomonas aeruginosa
Nocardia spp
Hongos
Candida spp
Aspergillus spp
Mucur
Rhizopus
Inmunodeficiencia humoral Bacterias capsuladas
Hongos
Pneumocystis jirovecii
Inmunodeficiencia celular Bacterias
Listeria monocytogenes
Virus
Citomegalovirus
Herpes Simple
Adenovirus
Enterovirus
Microorganismos ms frecuentes segn el tipo de inmunodeficiencia
Tipo de inmunodeficiencia Microorganismos

Inmunodeficiencia celular Hongos
Candida (recurrente y peristente)
Parsitos
Toxoplasma gondii
Mycobacterias
En cuanto a las manifestaciones clnicas, la dificultad respiratoria
constituye el sntoma comn en todos los pacientes inmunodeprimi- Manifestaciones Clnicas
dos que presentan infiltrados pulmonares; habitualmente se asocia Dificultad respiratoria
a hipoxemia. Otras manifestaciones clnicas frecuentes, aunque de Se asocia a hipoxemia
carcter inespecfico, son el dolor torcico, la tos y la fiebre, que Dolor torcico
puede estar presente incluso en los pacientes con una patologa no Tos
infecciosa. Fiebre
Diagnstico
Los infiltrados pulmonares en el paciente inmunodeprimido nos
plantean un amplio diagnstico diferencial que incluye patologas
infecciosas y no infecciosas, clnica y radiolgicamente indistingui-
bles. En su abordaje diagnstico-teraputico debemos considerar la 185
enfermedad de base, la duracin y el grado de inmunodepresin, el Diagnstico
tratamiento inmunosupresor actual y previo, el tipo de infiltrado y las
Los infiltrados pulmonares
caractersticas evolutivas del proceso. plantean un amplio diagns-
La radiografa simple de trax puede contribuir a la orientacin diag- tico diferencial
nstica de estos pacientes, si bien no debemos olvidar que no hay Considerar
patrones radiogrficos especficos de una determinada etiologa, ya Enfermedad de base
que la mayora de las causas de infiltrados pulmonares en inmunode- Duracin
primidos presentan aspectos clnicos y radiolgicos muy parecidos. Grado de inmunodepre-
sin
Por otra parte, debemos tener presente que una neumona en fases Tratamiento inmunosupre-
iniciales puede no tener expresin radiogrfica. Se han publicado sor actual y previo
diversos estudios que avalan la utilidad de la realizacin precoz de Tipo de infiltrado
una tomografa computarizada (TC), por su mayor especificidad y Caractersticas evolutivas
sensibilidad, que permite mostrar lesiones pulmonares en pacientes del proceso
con una radiografa de trax normal. Se ha demostrado que un retraso Radiografa simple de trax
en el diagnstico etiolgico incrementa el riesgo de mortalidad, esto No hay patrones radiogrfi-
justifica la necesidad de un manejo agresivo de estas complicacio- cos especficos
nes, que en muchas ocasiones conlleva la aplicacin de tcnicas de Aspectos clnicos y radiol-
diagnstico invasivas, como la broncoscopia, lavado broncoalveolar gicos muy parecidos
(LBA) y la biopsia transbronquial (BTB), e incluso, en algunos ca- Realizacin precoz de
sos, la biopsia pulmonar obtenida a cielo abierto o mediante video- tomografa computarizada
toracoscopia. Mayor especificidad y
sensibilidad
Puesto que las infecciones son la causa ms frecuente de estas com- Permite mostrar lesiones
plicaciones y la de mayor mortalidad asociada, la deteccin de un pulmonares en pacientes
infiltrado pulmonar en un paciente inmunodeprimido nos obliga a con una radiografa de
instaurar inmediatamente un tratamiento emprico con antibioterapia trax normal
de amplio espectro, teniendo en cuenta el patrn de resistencias de
cada centro hospitalario. Posteriormente, se ajustar el tratamiento

Diagnstico
en funcin de los hallazgos de las pruebas complementarias. A pesar
Neumonas bacterianas, de los avances en el manejo de estos pacientes, el pronstico contina
causa ms frecuente de siendo desalentador.
infiltrados pulmonares
Seguidas por las infeccio- Las neumonas bacterianas representan la causa ms frecuente de
nes fngicas y vricas infiltrados pulmonares de etiologa infecciosa en inmunodeprimidos
Virus como patgenos respi- (24%), seguidas por las infecciones fngicas (17%) y vricas (10%).
ratorios Si consideramos los microorganismos individualmente, los patgenos
Citomegalovirus ms frecuentes son Aspergillus, Staphylococcus aureus y Pseudomo-
Herpes Simple nas aeruginosa. Tambin pueden desarrollar infecciones por bacterias
Varicela Zster capsuladas (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae) y
Virus Sincitial Respiratorio bacilos Gram negativos (Klebsiella pneumoniae y Legionella). Las
Influenza infecciones por grmenes anaerobios son poco frecuentes. Como ya
Parainfluenza hemos comentado, Aspergillus constituye el patgeno pulmonar ms
Adenovirus frecuente en inmunodeprimidos. En los ltimos aos, se ha produ-
cido un incremento significativo en su incidencia, sobre todo en la
poblacin peditrica, probablemente en relacin con la instauracin
de regmenes de quimioterapia intensiva que inducen situaciones de
neutropenia prolongada y la difusin de la profilaxis frente a Pneumo-
cystis jirovecii y Candida.
El diagnstico de neumona por Candida es muy controvertido. Aun-
que es muy frecuente su aislamiento en el cultivo de secreciones res-
piratorias, sobre todo en los pacientes que han recibido previamente
antibioterapia de amplio espectro, habitualmente representa una co-
lonizacin. La neumona por Candida es muy poco habitual, a excep-
186 cin de los receptores de trasplante pulmonar, en los que el antece-
dente de aislamiento de Candida en cultivo de aspirado traqueal del
donante se considera un factor de riesgo de infeccin post-trasplante.
En definitiva, resulta difcil atribuir a una infeccin por Candida la
presencia de infiltrados pulmonares en un paciente inmunodeprimido
y, por tanto, son necesarios procedimientos cruentos, como la BTB o
la biopsia pulmonar abierta (BPA), para demostrar la invasin tisular
y confirmar el diagnstico. Por otra parte, es importante sealar que
la difusin de la profilaxis con fluconazol ha ejercido una presin
selectiva, generando un incremento en la proporcin de infecciones
por especies de Candida no albicans (C. glabrata).
En las ltimas dcadas, se ha reconocido la relevancia de los virus
como patgenos respiratorios en inmunodeprimidos, no slo como
causa directa de morbimortalidad, sino tambin como factor de riesgo
de rechazo en receptores de trasplante. Los virus ms frecuentemente
implicados en las complicaciones pulmonares de estos pacientes son:
Citomegalovirus (CMV), Herpes Simple, Varicela Zster, Virus Sin-
citial Respiratorio (VSR), Influenza, Parainfluenza y Adenovirus. Las
infecciones vricas pueden constituir una primoinfeccin adquirida,
con variaciones estacionales en el caso de Influenza y VSR (mayor
incidencia en los meses de otoo-invierno), o ser el resultado de la
reactivacin de un foco latente, tpico de CMV. El CMV es el agente
causal ms frecuente de neumonas vricas en pacientes inmunode-
primidos no infectados por el VIH, con una tasa de incidencia de
hasta el 50% en receptores de tasplante de mdula sea.
La introduccin de pruebas molculares (PCR a CMV) de forma se-
riada y la difusin de la profilaxis con ganciclovir y su profrmaco de
administracin oral (valganciclovir) han modificado el patrn epide-
miolgico de la infeccin por CMV, reduciendo significativamente su

incidencia. La infeccin por CMV puede presentar distintos patrones
radiolgicos, tanto en la radiografa simple como en la TC de trax,
siendo todos ellos inespecficos. Tanto el LBA como la BTB tienen
un buen rendimiento diagnstico en la infeccin por CMV.
La incidencia de neumona por P. jirovecii ha disminuido significa-
tivamente gracias a la utilizacin masiva de profilaxis con trimeto-
prim-sulfametoxazol. Las manifestaciones clnicas y los patrones
radiolgicos son similares a los que aparecen en pacientes infectados
por el VIH. La broncoscopia y el LBA tienen un papel importante en
la deteccin de P. jirovecii, aunque su rendimiento diagnstico (80%)
es inferior al conseguido en pacientes con SIDA (>95%). El estudio
de las muestras recogidas mediante LBA evidencia, por un lado, una
menor carga de microorganismos en comparacin con los pacientes
infectados por el VIH, que probablemente justifique la menor sensi-
bilidad de la tcnica en stos, y por otro, una mayor proporcin de
neutrfilos, lo que sugiere que la inflamacin local es ms importante
en los no infectados por el VIH. Hasta en un 5% de los pacientes VIH
negativos es necesario recurrir a la BPA para confirmar el diagns-
tico. La infeccin por P. jirovecii tiene peor pronstico en pacientes
inmunodeprimidos no VIH.
El riesgo de infeccin por Mycobacterias est ntimamente relaciona-
do con la causa subyacente a la inmunodepresin; los receptores de
trasplante (especialmente trasplante renal) son los que presentan un
mayor riesgo de desarrollar una tuberculosis pulmonar activa (hasta
un 15% en reas endmicas). Habitualmente, la infeccin por Myco- 187
bacterium tuberculosis constituye una complicacin tarda, que pue-
de desarrollarse a partir de una primoinfeccin o de la reactivacin de
un foco latente. La tuberculosis pulmonar en el paciente inmunode-
primido se caracteriza por patrones radiolgicos atpicos. A diferen-
cia de lo que ocurre en inmunocompetentes, la presencia o ausencia
de adenopatas hiliares o mediastnicas no es til para apoyar ni para
descartar el diagnstico. La afectacin por Mycobacterias atpicas se
suele presentar cundo existe un mayor deterioro del sistema inmune
(Mycobacterium avium y kansasii, las aisladas ms frecuentemen-
te). La forma radiolgica ms habitual es la existencia de infiltra-
dos cavitados en lbulos superiores. En fases avanzadas del SIDA la
cavitacin suele ser rara y se suelen apreciar imgenes radiolgicas
similares a una primoinfeccin.
Por todo ello, se deben emplear las distintas pruebas diagnsticas en
funcin del grado de invasin y la rentabilidad de las mismas, a fin
de poder elegir el mejor tratamiento antibitico. Tras una primera
evaluacin clnico-radiolgica, est indicado en una evaluacin ini-
cial solicitar un anlisis general que incluya gasometra arterial; se
debe solicitar estudio microbiolgico del esputo (incluyendo tincin
de Gram y Ziehl-Neelsen), inmunofluorescencia, PCR y cultivo para
bacterias, hongos y Mycobacterias. En pacientes con diagnstico de
VIH el esputo inducido tras la inhalacin de solucin salina hipert-
nica permite realizar la identificacin de P. jirovecii (utilizando para
ello tinciones como la de plata-metamina, azul de toluidina o Giem-
sa). Dentro de este nivel diagnstico, se deben solicitar hemocultivos,
deteccin en orina de antgeno de Neumococo y Legionella; as como
la realizacin de serologa (aunque se debe de tener en cuenta que la
capacidad de producir anticuerpos en el paciente inmunodeprimido

est disminuida) y anticuerpos monoclonales para la deteccin de
antgenos.
Tratamiento
Dada la elevada morbimortalidad que presentan estas patologas,
el inicio de una terapia antibitica emprica se ha de realizar de una
Tratamiento forma precoz, debiendo tener presente: antecedentes infecciosos pre-
Terapia antibitica emprica vios, exposicin ambiental reciente, tipo de inmunodepresin (defec-
en forma precoz to de la inmunidad humoral y celular) y las pautas de profilaxis que
Tener presente el paciente est recibiendo. El tratamiento emprico inicial en base a
Antecedentes infecciosos hallazgos clnicos y radiolgicos que se sugiere en la bibliografa es:
Exposicin ambiental
Tipo de inmunodepresin 1. Neutropnico Febril: Betalactmico de amplio espectro con ac-
Profilaxis que est reci- tividad antipseudomonas y estafilococos; como quinolonas o
biendo aminoglucsido y un antimictico.
Sin respuesta: Aadir glucopptido.
Infiltrados parcheados/difusos: Aadir anfotericina B o vo-
riconazol o caspofungina.
2. Trasplante de rganos slidos : Cotrimoxazol + ganciclovir.
Patrn Intersticial (Neumona por P. jirovecii o CMV): Co-
trimoxazol + ganciclovir.
Infiltrado lobar (Neumococo, H. Influenzae, S. aureus): Be-
talactmico amplio espectro con actividad antipseudomonas
188 + aminoglucsido.
Proceso difuso (P. jirovecii, virus, hongos): Cotrimoxazol +
ganciclovir + anfotericina B.
3. Hipogammaglobulinemia.
Proceso bacteriano: Inmunoglobulinas IV + betalactmico
con actividad antipseudomonas + macrlido.
4. Infeccin VIH.
Proceso intersticial (P. jirovecii, virus): Cotrimoxazol.
Infiltrado lobar (Bacterias): Cefalosporina 3 generacin +
macrlido.
Neumona nosocomial (bacilos Gram negativos): Betalact-
mico de amplio espectro con actividad antipseudomonas y
Staphylococcus + aminoglucsido.
5. Transplante Mdula sea.
Alognico.
Proceso intersticial: Ganciclovir + inmunoglobulinas.
Parcheado/Difuso: Ganciclovir + inmunoglobulinas + anfo-
tericina B + betalactmicos + aminoglucsido.
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189
Infeccin Respiratoria Recurrente
Las infecciones recurrentes son una causa frecuente de consulta

Infecciones recurrentes
mdica. Acuden debido a que estas son muchas, severas, o de larga
duracin. Las causas son mltiples y se pueden agrupar en: nios sa- Causa frecuente de
nos en un 50%, enfermedades atpicas 15-20%, enfermedades crni- consulta mdica
cas 10% e inmunodeficiencias 10%. El 70% de las infecciones no son Causas mltiples
Nios sanos 50%
graves.
Enfermedades atpicas
La alergia favorece las infecciones por alteracin en las mucosas y 15-20%
desequilibrio en el sistema inmunolgico entre Th1/Th2. La mayora Enfermedades crnicas
de pacientes con asma alrgica, inician su sintomatologa antes del 10%
ao de vida. El 80% aproximadamente empieza antes de los 5 aos. Inmunodeficiencias 10%
Las causas que explican las infecciones recurrentes son: Alergia favorece
Inmadurez inmunolgica (por prematurez, falta de lactancia Infecciones por alteracin
materna). en las mucosas
Alergia, aproximadamente 2 a 3 individuos de cada 100 en el Desequilibrio en el sistema
inmunolgico entre Th1/Th2
mundo tienen predisposicin a desarrollar alergia y ms con el
tipo de vida en la actualidad. Causas de infecciones
recurrentes
Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico (ERGE) puede afec-
tar hasta el 15 al 20% de los lactantes en el primer ao de vida. Al Inmadurez inmunolgica
irritarse las vas areas superiores, regurgitar la leche y el cido Alergia
gstrico favorecen cuadros idnticos de infecciones respiratorias Enfermedad por Reflujo
Gastro-Esofgico
agudas.
Alteraciones anatmicas
Alteraciones anatmicas: como el crecimiento de adenoides. Ambiente contaminado
Ambiente contaminado: guarderas, tabaquismo pasivo, etc. Cuadros mixtos
Cuadros mixtos: al tener combinacin de factores. Interrogar
Es importante interrogar antecedentes perinatales (como el nmero Antecedentes perinatales
de embarazo, condiciones al nacimiento, onfalorrexis, patologas Lactancia materna
asociadas y vacunacin). Se deber interrogar el tiempo de lactancia Admisin a guarderas
materna, ya que en estos tiempos modernos por las situaciones labo- Edad de ablactacin
rales, sustituyen la alimentacin con frmulas, y de la misma manera Semiologa
la admisin a guarderas a edades tempranas. Tambin se debe des Edad
tacar el tiempo de lactancia, debido a las propiedades contenidas en Frecuencia
sta, incluyendo a la inmunoglobulina IgA secretora y probiticos. Fiebre
Por la inmadurez del epitelio intestinal deber incluirse en el interro Ataque al estado general
gatorio la edad de ablactacin. Uso de antibiticos
La semiologa de los cuadros respiratorios debe ser especificada, esto Presencia de sibilancias
incluye la edad de inicio de las infecciones, frecuencia, as como la
presencia de fiebre, el ataque al estado general y el uso de antibiti-
cos. De la misma manera destacar la presencia de sibilancias o tos, ya
sea productiva o seca. Otro antecedente de importancia es la historia
de atopia en la familia, pero no slo basta con preguntar si hay alrgi-

Infecciones recurrentes
cos en la familia, es mejor preguntar de manera coloquial la presencia
Semiologa de sntomas nasales como prurito, estornudos en salva, rinorrea, obs
Tos truccin nasal persistente, historia de dermatitis atpica, que exista
Historia de atopia en la en la casa tosedores crnicos, y que estos se asocien al ejercicio o por
familia la noche, y el antecedente de exacerbaciones de los sntomas tras la
Exacerbaciones de los presencia de un alrgeno especfico como el polvo, la presencia de
sntomas animales o plenes.
Dermatitis o alergia a la Continuando con los antecedentes familiares, es importante mencio-
protena de la leche de vaca nar la cantidad de hermanos, el estado de salud de cada uno de ellos,
Exploracin fsica historia de muertes tempranas o infecciones frecuentes en estos, con
Apariencia clnica sanguinidad y antecedentes de la existencia de inmunodeficiencia pri-
Incluir el peso y talla maria.
Fotofobia Una caracterstica clave es que generalmente el alrgico inicia con
Ojeras dermatitis o alergia a la protena de la leche de vaca antes de empezar
Prurito nasal y ocular con asma alrgica. En la exploracin fsica la apariencia clnica y las
Nariz ancha caractersticas fenotpicas identificadas debern puntualizarse. Es im-
Respiracin oral portante incluir el peso y talla y compararlos con el estndar de cre-
Mucosa nasal plida cimiento para la edad, lo que puede hablar de una afeccin sistmica
Cornetes edematosos importante. La mayora de los nios con alergias tienen crecimiento
Puentes hialinos normal, no tienen ataque al estado general y no presentan fiebre. Es
Presencia de lceras por tanto importante sospechar la marcha atpica, que se carac-
Caractersticas farngeas teriza por el lactante que a momentos tempranos de la vida desarrolla
Adenomegalias en cuello eccema, posteriormente alergia a los alimentos y finalmente entre los
Compromiso de la piel 3 y 6 aos de vida desarrollan asma y rinitis alrgica.
Laboratorios iniciales En general los pacientes atpicos caractersticamente presentan foto- 191
Biometra hemtica fobia, ojeras, prurito nasal y ocular, nariz ancha, respiracin oral,
completa mucosa nasal plida, cornetes edematosos y puentes hialinos. En la
Radiografa de trax boca se debe tomar especial atencin a la presencia de lceras, carac
Niveles de IgE tersticas farngeas, la presencia de amgdalas y adenomegalias en
Eosinfilos en sangre y en cuello, en trax buscar fenmenos cardiorrespiratorios, en abdomen
moco nasal megalias y el compromiso de la piel.
IgE especficos o por prue-
bas cutneas Los laboratorios iniciales deben incluir biometra hemtica completa
con diferenciales y radiografa de trax si lo amerita. En caso de sos-
pecha alrgica es importante, aparte del interrogatorio dirigido, tomar
niveles de IgE, eosinfilos en sangre y en moco nasal, as como IgE
especficos o por pruebas cutneas que tienen mejor sensibilidad. En
caso de ser necesaria la evaluacin de inmunodeficiencia primaria
deber de ser por fases de estudio, los cuales son:
1. Biometra hemtica y niveles de inmunoglobulinas (IgG,
IgM e IgA).
2. Cuantificacin de protenas del complemento (CH50, C3 y
C4).
3. Respuesta especfica a anticuerpos (polisacridos y/o pro-
tenas) y de subclases de IgG.
4. Pruebas cutneas de Candida y ttanos, marcadores de
superficie de linfocitos (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+,
CD16+/CD56+ y CD18+), estudios de proliferacin de
linfocitos y pruebas del estallido respiratorio de neutr-
filos (reduccin de nitroazul de tetrazolio o dihidro-roda
mina).
5. Estudios citotxicos de clulas NK, molculas de superfi-

cie y citoplasmticas y estudios de receptores de citocinas.
El lactante y el sistema inmunolgico

Durante los primeros meses de vida se considera normal la in-
madurez del sistema inmune, ya que a pesar de que se nace totalmente El lactante y el sistema
equipado con un repertorio muy grande de clulas y mediadores inmunolgico
inmunolgicos capaces de responder ante grmenes, al sistema Inmadurez del sistema

inmune le toma tiempo tomar experiencia. inmune
Normal los primeros
La respuesta de anticuerpos en los nios pequeos depende de la in- meses de vida
munoglobulina G que pasa a travs de la placenta en el ltimo tri- Respuesta de anticuerpos
mestre del embarazo. Un nio nacido a trmino generalmente tiene depende de la IgG
niveles de IgG (alrededor de 1 200 mg/dl) mayores incluso que los Las clulas T son
de su madre, porque la transferencia de inmunoglobulinas es activa. adecuadas
Es as como el lactante tiene gran cantidad de anticuerpos contra los No existe memoria
grmenes que ha tenido contacto su madre, y que muy probable- Fagocitosis y la activacin
mente sean los que enfrentar el nio en los primeros meses de vida, del complemento defectuo
brindndole proteccin mientras empieza a producirlos por s mismo. sos
Lo anterior no ocurre en el prematuro, que generalmente tiene niveles
bajos de IgG. La produccin de niveles normales de inmunoglobulina
se da por lo general, despus de los 2 aos de vida, lo que explica
el por qu los lactantes son susceptibles a infecciones por grmenes
encapsulados como Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae cuya defensa depende principalmente de la
192 opsonizacin por anticuerpos.
Las clulas T de los recin nacidos son adecuadas en cantidad y di-
versidad, sin embargo, no existe experiencia (memoria) para coor
dinar la respuesta inmune. Al no haber una adecuada cantidad de
anticuerpos, por la ausencia de lactancia o prematurez, aunado a la
inmunidad celular o humoral relativamente defectuosa por lo previa-
mente mencionado, hace que otros mecanismos como la fagocitosis y
la activacin del complemento tambin sean defectuosos en los nios
pequeos.
Los mdicos tambin contribuyen al retraso en la madurez inmu-
nolgica con el uso temprano y repetido de antibiticos, descoloni- Mdicos
zando las mucosas. La lactancia materna estimula el sistema inmune Contribuyen al retraso en la
por la presencia de grmenes en la piel de la madre (flora normal). Los madurez inmunolgica
padres tambin retrasan la madurez inmunitaria de sus hijos cuando Uso temprano y repetido de
utilizan medidas exageradas de higiene (uso de desinfectantes, agua antibiticos
hervida para bao, evitar contacto con grmenes). Naturalmente el Descolonizando las muco
nio cuando nace a travs del canal del parto se coloniza y tambin sas
ocurre cuando recibe seno materno. Padres
Tambin los cambios ambientales, as como la entrada a la guardera Retrasan la madurez
y contacto con el personal, vivir en grandes ciudades, modifican el inmunitaria
desarrollo inmunolgico. Esto llev al planteamiento de la Hipte- Medidas exageradas de
sis de la higiene, que propone que en los nios sin exposicin a gr- higiene
menes ni infecciones se favorece la expresin de alergias, comparado
con los nios que conviven con animales, antgenos y grmenes.
Tratamiento del paciente

con infecciones recurrentes
Tratamiento del paciente con

En el caso de un paciente con historia de infeccin respiratoria,
infecciones recurrentes
con cuadros caracterizados por sibilancias y tos crnica, es necesaria
la administracin de antiinflamatorios para evitar el crculo vicioso
Antiinflamatorios
de inflamacin, que promueven la repeticin de infecciones. Por lo
Evitar crculo vicioso de
inflamacin
tanto la intervencin mdica necesaria en este caso es la adminis-
Esteroides inhalados
tracin de esteroides inhalados por tiempo necesario (no menor de 2
A dosis bajas meses), que sea a dosis bajas, no altera el crecimiento. Otro punto im-
Evitar el uso de antibiticos portante es evitar el uso de antibiticos de manera innecesaria, para
de manera innecesaria evitar mayor dao en la induccin de la inmunidad.
Valorar el uso de Con el objetivo de restablecer la microbiota intestinal se recomienda
inmunoestimulantes la administracin de probiticos. Se debe valorar el uso de inmunoes
Control ambiental y elimina- timulantes. El tratamiento de un alrgico se basa en el control ambien
cin del alrgeno tal y eliminacin del alrgeno, pero tambin es muy importante el uso
Antihistamnico de esteroides nasales en caso de rinitis o inhalados en caso de asma.
Solo quita prurito, Si tiene broncoespasmo el broncodilatador oral tiene escasa utilidad
estornudos, rinorrea y y muchos efectos secundarios (taquicardia, temblor). Los broncodi-
sntomas conjuntivales
latadores inhalados son muy efectivos, se utilizan por episodios de
No retrasar la aplicacin de
vacunas
exacerbacin por tiempos cortos, sin embargo no van a quitar la in-
flamacin, por lo que es necesario usar esteroides inhalados.
El antihistamnico slo quita sntomas de prurito, estornudos, rino
rrea y sntomas conjuntivales. Es importante no retrasar la aplicacin
de vacunas en nios. La presencia de sntomas respiratorios (rinorrea
o tos) no es excusa para retrasar las inmunizaciones. Finalmente, es 193
elemental explicar a los padres que la infeccin recurrente se debe a
la inmadurez inmunolgica, ocasionada por diversos mecanismos ya
comentados y que es un proceso autolimitado.
Otras causas de infeccin Otras causas de infeccin recurrente

recurrente
Alteracin anatmica de la La alteracin anatmica de la va area ms comn es la hiper-

va area trofia adenoidea, sta es extremadamente comn y se considera como
Hipertrofia adenoidea, fisiolgica. La hipertrofia adenoidea ocurre en nios entre los 2 y 5
sta es extremadamente aos de edad, debido a que all es donde se producen los anticuerpos
comn y se considera contra los patgenos respiratorios. El tamao de los ganglios y tejido
como fisiolgica linfoide es debida a la proliferacin de los linfocitos B. En el paciente
Tamao de los ganglios alrgico ocurre lo mismo pero aun con mayor crecimiento del tejido
y tejido linfoide es debida linfoide. Los datos clnicos de hipertrofia adenoidea son respiracin
a la proliferacin de los oral, ronquido, facies caractersticas e infecciones recurrentes.
linfocitos B
Intubacin prolongada Se recomienda dentro del tratamiento esteroides tpicos nasales a
Exposicin a oxgeno de dosis altas y prolongadas (3 a 4 semanas), y pensar que casi siempre
manera prolongada se asocia a alergia, por lo que es necesario descartar y asociar trata-
Broncodisplasia miento especfico. El tratamiento quirrgico slo tiene indicaciones
Aspiracin pulmonar por especficas, como cuando se asocia a apneas, infecciones prolonga-
alteraciones en la deglucin das, afeccin en la calidad de vida o hipoacusia.
Aspiracin de cuerpo Otros defectos de estructura o funcin se deben de sospechar en pre-
extrao maturos que han tenido antecedentes de haber requerido intubacin
Fibrosis qustica prolongada, exposicin a oxgeno de manera prolongada, ya que de-
Errores innatos del metabo sarrollan cierto grado de broncodisplasia. Los nios con broncodis-
lismo
plasia se comportan como asmticos durante varios aos. Se identi-
fican como tosedores crnicos, los cuales son errneamente tratados

con antibiticos, siendo el tratamiento ideal la administracin de es-
teroides inhalados por tiempo prolongado.
Otras causas de infecciones recurrentes son aquellos nios que pre-
sentan aspiracin pulmonar por alteraciones en la deglucin (espe-
cialmente en nios con retraso psicomotor). Tambin la aspiracin de
cuerpo extrao debe sospecharse especialmente en nios pequeos.
La exploracin clnica es esencial. La radiografa de trax es diag-
nstica, ubicando la obstruccin con los signos de abatimiento del
Abordaje del Nio con Infeccin Recurrente
194
diafragma, ensanchamiento de los espacios intercostales y horizon-

talizacin de los mismos de manera unilateral.
Otras afecciones que son motivo de infeccin recurrente son la fi-
brosis qustica y errores innatos del metabolismo. Cualquier defecto
metablico que afecta la funcin de los linfocitos va a ocasionar
infeccin recurrente. El nio con infeccin recurrente, con BH e
inmunoglobulinas normales (IgA, G y M), por frecuencia se debe
descartar alergia, por lo que el siguiente paso deber ser cuantificar
la IgE. Si es elevada, la causa de las infecciones ser por inflamacin
secundaria a alergia, y entonces ser necesario enviar al alerglogo
para continuar abordaje y tratamiento definitivo.
Cuando la IgE es normal, se debern pedir subclases de IgG, estos de-
fectos son relativamente comunes y pueden ser permanentes o tran-
sitorios. En el caso de ser normales se deber entonces de hacer la
medicin de respuesta inmune a polisacridos (neumococo). En caso
de ser bajos se necesita revacunar con vacuna contra neumococo, y
al mes se mide la respuesta con anticuerpos especficos, y en caso
de continuar bajos se integra el diagnstico de dficit de anticuerpos
especficos, y de acuerdo a su severidad puede ser candidato al
remplazo con inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
Cuando todas las pruebas inmunolgicas son normales y no se en-
cuentra defecto inmune, entonces catalogamos al paciente como con
Inmadurez Inmunolgica. Estos son los mejores candidatos para el
uso de inmunoestimulantes.
195
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Complicaciones Pleuropulmonares
de las Neumonas Infecciosas
Dr. Lorenzo Felipe Prez- Fernndez, Dr Francisco J. Cuevas Schacht,
Introduccin Introduccin
La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las Neumonia Adquirida en la

causas infecciosas mas frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mun- Comunidad
dial; su magnitud y severidad se concentra en los ninos <5 anos que Causas infecciosa mas
residen en paises en vias de desarrollo y van relacionadas a las com- frecuentes de morbi-mortali-
dad a nivel mundial
plicaciones que producen en su evolucin.
Ninos <5 anos
Las complicaciones pleuropulmonares que afectan a los pacientes Paises en vias de desarrollo
peditricos, como resultado de infecciones respiratorias de las vas Complicaciones pleuropul-
bajas (IRABC), son consecuencia directa de la falta de resolucin monares
de un proceso infeccioso en el seno del parnquima pulmonar, que Consecuencia directa de
se extiende a tejidos y rganos adyacentes, lo cual da lugar a un am- la falta de resolucin de
plsimo espectro de lesiones parenquimatosas, pleurales, bronquiales un proceso infeccioso
y sistmicas, sin embargo no hay uniformidad en los criterios para Se extiende a tejidos y
formular el diagnstico clnico y radiolgico, en consecuencia, tam- rganos adyacentes
poco existe uniformidad de criterios en cuanto al tratamiento, sobre Amplio espectro de le-
todo cuando se plantea la necesidad de llevar a cabo procedimientos siones parenquimatosas,
quirrgicos. pleurales, bronquiales y
sistmicas
En virtud de estos problemas, se plantea la necesidad de estudiar de No hay uniformidad en los
manera integral todo el espectro de las complicaciones pleuropulmo- criterios de diagnstico
nares derivadas de las neumonas infecciosas, agrupndolas por sus clnico y radiolgico
semejanzas clnicas y en los estudios de imagen, as como por las No existe uniformidad de
diferencias en la atencin especializada, con el propsito de unifor- criterios de tratamiento
mar, en lo posible, la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas. Estudiar de manera integral
las complicaciones pleuro-
pulmonares
Anatoma patolgica Agrupndolas por sus
semejanzas
La inflamacin que se extiende hasta la pleura visceral da lugar
a pleuritis y exudado pleural, inicialmente serofibrinoso o sero-
hemtico, que se colecta en la cavidad pleural como derrame de
volumen variable. La proliferacin bacteriana en dicho exudado
ocasiona empiema pleural. En estas condiciones, el exudado se
torna purulento, lo que causa inflamacin y engrosamiento de la Anatoma patolgica
pleura parietal. Sobre la superficie pulmonar se acumula una cor- Inflamacin hasta la pleura
teza de pus y de fibrina que encarcela al pulmn. De manera visceral
caracterstica forma snfisis o tabicacin pleural que, a su vez, Produce pleuritis y exudado
conforman una bolsa o cavidad pleural empiemtica. La evolu- pleural
cin natural del empiema pleural da lugar a fibrotrax por fibrosis Proliferacin bacteriana
cicatricial con destruccin de las estructuras anatmicas. La pleu- Causa inflamacin y engro
ra de la pared y de las cisuras se engruesa hasta adquirir propor- samiento de la pleura
parietal
ciones que la hacen equiparable a la suela de un zapato de minero,
los espacios intercostales se retraen y cierran, el hemidiafragma

Anatoma patolgica
se eleva y la columna vertebral se deforma al grado que presenta
En la superficie pulmonar escoliosis con concavidad hacia el lado enfermo.
se acumula
Pus y fibrina Los fenmenos de reparacin de la necrosis parenquimatosa pro-
Forma tabicacin pleural pician, en el seno de una condensacin neumnica, la formacin
Da lugar a fibrotrax de lesiones de pequeo tamao, libres de infeccin, que semejan
Los fenmenos de repara cavitaciones esferoides, huecas, no hipertensas, sin paredes pro-
cin pias, usualmente llamadas neumatoceles, que al evolucionar de
Propician la formacin de manera natural desaparecen por completo en un lapso de seis a
lesiones ocho semanas.
Semejan cavitaciones Las lesiones parenquimatosas que se abren al interior de la cavi-
(neumatoceles) dad pleural dan lugar a fstulas broncopleurales con pioneumo
Las fstulas bronquiales trax.
Ocasionan formacin
de bulas enfisematosas Las fstulas bronquiales intraparenquimatosas con mecanismo
hipertensas de vlvula ocasionan la formacin de enormes colecciones a-
La persistencia de la reas subpleurales, usualmente conocidas como bulas enfisemato-
infeccin sas hipertensas, que causan el desplazamiento de las estructuras
Da lugar a la formacin anatmicas y de los rganos vecinos.
de abscesos pulmonares La persistencia de la infeccin parenquimatosa con necrosis del
tejido pulmonar da lugar a la formacin de abscesos pulmonares
(los cuales contienen exudado purulento, clulas inflamatorias y
bacterias), que pueden o no tener comunicacin con la luz bron-
quial.
El absceso pulmonar crnico est rodeado por una cpsula fibro-
sa que se integra a los tejidos adyacentes. 197
En ocasiones se forman lesiones cavitadas recubiertas en su in-
terior por epitelio respiratorio, que se origina precisamente en el
sitio de la comunicacin bronquial. Estas lesiones no cicatrizan
y adems se reinfectan en forma constante.
La infeccin que se propaga por va broncgena ipsolateral y
contralateral da lugar a inflamacin bronquial crnica, retencin
de secreciones, supuracin broncopulmonar, atelectasias, bron-
quiectasias y enfisema perilesional. Tambin es posible encontrar
metstasis de la infeccin por diseminacin linfohematgena.
La sobrecarga de las cavidades derechas en el corazn es una
constante que eventualmente puede ocasionar insuficiencia car-
Diagnstico
diaca derecha.
Sospecha cuando se
observa Diagnstico
Evolucin progresiva de
los sntomas La sospecha fundada de complicacin pleuropulmonar en neu-
Fiebre persistente monas infecciosas se establece cuando se observa uno o ms de los
Dificultad respiratoria siguientes signos: evolucin progresiva de los sntomas, fiebre persis-
Postracin tente, dificultad respiratoria, postracin, sndrome de condensacin
Sndrome de condensa- pleural, insuficiencia cardiaca, deterioro del estado general y sepsis.
cin pleural Los auxiliares diagnsticos por excelencia son: las radiografas
Insuficiencia cardiaca simples de trax en proyecciones antero posterior, lateral y oblicuas,
Deterioro del estado puesto que adems de sugerir una posible consolidacin neumnica,
general nica o de focos mltiples, permiten conocer la extensin del dao y
Sepsis
su ubicacin topogrfica.
Complicaciones Pleuropulmonares de las Neumonas Infecciosas
Otros auxiliares diagnsticos de gran utilidad son la ecografa de

Diagnstico
trax, la cual permite detectar si hay derrame pleural, su densidad, su
cuantificacin y la presencia o no de septos y la tomografa de trax Auxiliares diagnsticos
de alta resolucin, que nos ayuda a determinar el sitio especifico de Radiografas simples de
la lesin y para normar conducta por el cirujano al momento de deci- trax
Proyecciones antero pos-
dir un procedimiento quirrgico. La broncoscopia, rgida o flexible,
terior, lateral y oblicuas
constituye un recurso diagnstico y/o teraputico que est indicado
Ecografa de trax
prcticamente en todos los casos, puesto que permite conocer el es- Tomografa de alta reso-
tado de la mucosa respiratoria, la morfologa y la topografa del rbol lucin
bronquial, practicar lavado y aspirado de secreciones bronquiales que Broncoscopia
se colectan para los estudios bacteriolgicos.
Clasificacin
De acuerdo a la gua del departamento de Neumologa y Ciruga de Clasificacin
Trax del Instituto Nacional de Pediatra, es posible distinguir cuatro
grupos bien definidos (Cuadro 1). La denominacin que se propone Cuatro grupos
para cada uno de ellos sugiere, a la vez, cules son los procedimientos Grupo I
diagnsticos y/o teraputicos ms adecuados, independientemente de Pacientes con derrame
la terminologa nosolgica. pleural
Incluye al 60% de los
Grupo I. Comprende a los pacientes con cuadro clnico e imagen enfermos
radiolgica sugestivos de derrame pleural. Este grupo incluye al 60% Opacidad parablica
del total de los enfermos. De manera caracterstica se observa: opaci- marginal y basal
dad parablica marginal y basal, opacidad total de un hemitrax con Opacidad total de un
desplazamiento de las estructuras adyacentes e imagen area extra- hemitrax
pulmonar con nivel hidroareo, que desde el punto de vista nosolgi- Desplazamiento de las
198 co pueden corresponder a trasudado, exudado, pleuritis, pleuresa, estructuras adyacentes
empiema y pioneumotrax.
Cuadro 1
Clasificacin de las complicaciones pleuropulmonares derivadas de neumonas infecciosas, segn
su cuadro clnico y las imgenes observadas en la radiografa simple de trax
GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV
Derrame Lesin Hiperlcida Lesin Hiperlcida Secuelas

Pleural No Hipertensa Hipertensa Irreversibles
60 % 16 % 14 % 10 %
Empiema Neumatocele Bula enfisematosa Fibrotrax

Pleuritis Absceso pulmonar Quiste de vas Bronquiectasia
Pleuresa Necrosis pulmonar respiratorias Absceso pulmonar
Exudado Quiste pulmonar Neumotrax
Trasudado tabicado
Pioneumotrax
Grupo II. Pacientes con cuadro clnico e imgenes radiolgicas hi

Clasificacin
perlcidas, no hipertensas, en el seno de una condensacin neumni-
Grupo II ca, que son sugestivas de necrosis del parnquima pulmonar. Este
Pacientes con necrosis grupo comprende 16% del total de los casos. Las imgenes radiolgi-
del parnquima pulmonar cas tomadas a estos sujetos suelen revelar reas circulares, nicas
Comprende 16% del total
o mltiples, que se encuentran en el seno de una condensacin
de los casos
neumnica y no muestran paredes propias, y cuya caracterstica prin-
reas circulares, nicas o
mltiples cipal es que no causan desplazamiento de las estructuras vecinas. En
En el seno de una con- trminos nosolgicos se conocen como neumatoceles, abscesos pul-
densacin neumnica monares, lesiones cavitadas o formaciones qusticas.
No causan desplazamien- Grupo III. Incluye a los pacientes con cuadro clnico e imgenes
to de las estructuras ve- radiolgicas hiperlcidas, hipertensas, que sugieren lesiones destruc-
cinas. Se conocen como tivas en el seno del parnquima pulmonar, con o sin comunicacin
neumatoceles, abscesos con la cavidad pleural; constituyen el 14% del total de los casos. Se
pulmonares, lesiones
cavitadas o formaciones
trata de grandes imgenes areas con paredes propias. Se caracteri-
qusticas. zan porque causan gran desplazamiento de las estructuras vecinas.
Grupo III Pueden corresponder a grandes bulas enfisematosas, formaciones
Pacientes con lesiones qusticas, neumotrax libre o tabicado y fstula broncopleural.
destructivas en el seno Grupo IV. Pacientes con cuadro clnico e imgenes radiolgicas su
del parnquima pulmonar gestivas de lesiones destructivas e irreversibles, originadas por pro-
Constituyen el 14% del cesos infecciosos de evolucin crnica; constituyen el 10% del total
total de los casos de los casos. Las imgenes son abigarradas y por ello no es posible
Causan gran desplaza- reconocer la anatoma radiolgica. Su principal caracterstica es la
miento de las estructuras distorsin y retraccin de las estructuras, lo que sugiere fibrosis con
vecinas
destruccin de los rganos. Pueden corresponder a fibrotrax, abs
Grupo IV
cesos pulmonares crnicos, bronquiectasias, estenosis de bronquios 199
Pacientes con lesiones
destructivas e irrever- y enfisema perilesional.
sibles De acuerdo a la gua de manejo, existe una toma de decisiones para
Procesos infecciosos de cada grupo previamente sealado.
evolucin crnica Grupo I. Pacientes con enfermedad crnica menor de tres semanas,
Constituyen el 10% del
antecedente documentado de neumona, evolucin rpidamente pro-
total de los casos
gresiva e imagen radiolgica sugestiva de derrame pleural (Cuadro 2).
Imgenes abigarradas
No es posible reconocer Es prioritario establecer el diagnstico diferencial entre trasudado y
la anatoma radiolgica exudado. La sospecha clnica de trasudado pleural se basa en la coexis
Distorsin y retraccin de tencia de enfermedades o trastornos que determinan el descenso de
las estructuras la presin onctica en el interior de los vasos pulmonares debido a
hipoproteinemia, nefropatas perdedoras de protenas e insuficiencia
cardiaca derecha, o bien, aumento de la presin hidrosttica en el in-
terior de los vasos, como ocurre en el sndrome de compresin del re-
torno venoso hacia el corazn. El trasudado pleural suele ser bilateral,
bibasal, asociado o no a derrame pericrdico. El exudado tiende a ser
unilateral y se desarrolla principalmente cuando existe alteracin en la
superficie pleural y/o en la permeabilidad capilar local. Cuando existe
duda, el anlisis citoqumico de una pequea muestra obtenida por
toracocentesis ayuda a establecer el diagnstico diferencial.
Nunca se deben drenar los trasudados pleurales. Su tratamiento co
rresponde a la enfermedad de base que lo ocasion. Cuando se confir
ma el diagnstico de exudado pleural es urgente proceder a su com-
pleta evacuacin por toracocentesis o mediante la aplicacin de una
sonda pleural conectada a un sistema de sello de agua-succin, con lo
cual es probable la curacin de la mayora de los pacientes.
Cuadro 2
Grupo I. Imagen radiolgica sugestiva de derrame pleural
Sospecha clnica de Trasudado
Exudado Tratamiento
especifco
Toracocentesis de evacuacin completa
y/o drenaje pleural cerrado
y/o toracoclisis
Curacin Persistencia de Deterioro

supuracin pleural rpido
Alta (86%) Operacin Operacin

electiva (11%) urgente (3%)
200
La prescripcin de antibiticos cuando ingresa el paciente al hospital

se hace en forma un tanto emprica, en funcin de los informes epi- Manejo
demiolgicos locales actualizados y de la valoracin de cada caso en Grupo I
particular, un procedimiento en el cual se considera: edad del nio, Establecer el diagnstico
sitio donde probablemente adquiri la infeccin, tiempo de evolucin diferencial entre trasuda-
do y exudado
del trastorno, programa de vacunacin, que desafortunadamente no
El trasudado pleural
siempre se ha cumplido en forma cabal, antecedente de tratamiento
Suele ser bilateral
con antibiticos, condiciones del sistema inmunolgico del paciente,
Bibasal
expresin clnica de la enfermedad, momento epidemiolgico del en-
No drenar los trasudados
torno y eventual asociacin con uno o ms de los factores de riesgo
Tratamiento de la enfer-
antes mencionados. medad de base
Existen publicaciones que refieren que cuando el exudado es espeso El exudado
y grumoso o empiemas tabicados de difcil drenaje, resulta de uti- Unilateral
lidad la aplicacin intrapleural de fibrinolticos, como urocinasa o Urgente su completa
estreptocinasa. evacuacin
Cuando persiste la supuracin pleuropulmonar, a pesar de haber ad- Prescripcin de antibi-
ticos
ministrado el tratamiento correcto, lo indicado es proceder a la ciruga
mediante toracotoma para drenaje pleural a cielo abierto, reseccin
de la pleura parietal afectada, decorticacin de la superficie pulmo-
nar, sutura de fstulas bronquiales y/o reseccin pulmonar en casos
de destruccin parenquimatosa. El paciente que sufre deterioro de su
estado fsico como consecuencia de sepsis, insuficiencia respiratoria
y cardiaca o fstula broncopleural de alto gasto, requiere tratamiento
quirrgico urgente.
Grupo II. Pacientes con padecimiento crnico menor o mayor de

tres semanas con antecedente documentado de neumona, pueden
tener o no sntomas cuando acuden al hospital. Las placas que se les
toman muestran una imagen radiolgica hiperlcida, no hipertensa,
en el seno de una condensacin neumnica (Cuadro 3).
Cuadro 3
Grupo II. Imagen radiolgica hiperlcida, no hipertensa
Paciente asintomtico Paciente sintomtico

Imagen hiperlcida en sacabocado Imagen hiperlcida de paredes
o de paredes delgadas gruesas con complicaciones locales
Sin complicaciones locales (pleuritis y nivel hidroareo)
(pleuritis y nivel hidroareo)
Observacin Broncoscopia, puncin,

por tiempo drenaje pleural cerrado
indefinido
Persistencia o recidiva Curacin
201
Alta
Se plantean dos posibilidades:

En el caso de los pacientes que al acudir a consulta no tienen sn-
Manejo tomas y sus placas de Rx se ven imgenes hiperlcidas, sin que
Grupo II muestren desplazamiento de las estructuras vecinas, con paredes
Pacientes sin sntomas y muy delgadas o en sacabocado, lo recomendable es tenerlos en
placas de Rx hiperlcidas, observacin por tiempo indefinido.
sin desplazamiento de
estructuras Los pacientes sintomticos cuyas imgenes radiolgicas son hi-
Lo recomendable es perlcidas sin desplazamiento de las estructuras vecinas, con pa-
observacin redes gruesas y signos de afectacin local, engrosamiento pleu-
Pacientes sintomticos ral y niveles hidroareos, se recomienda practicar de urgencia el
con imgenes radiol- drenaje de la lesin por puncin transparietal, broncoscopia o
gicas hiperlcidas, sin aplicacin de un tubo de drenaje conectado a un sistema de sello
desplazamiento de estruc- de agua-succin. La curacin se logra en la mayora de los pa-
turas, con paredes grue- cientes; sin embargo, cuando no ocurre as o bien cuando alguno
sas y niveles hidroareos sufre recidiva, se deber optar por el procedimiento quirrgico.
Se recomienda drenaje de
la lesin Grupo III. Pacientes con trastorno crnico que puede ser menor o
mayor de tres semanas, con antecedente documentado de neumona,
dificultad respiratoria intensa e imagen radiolgica hiperlcida que
muestra gran desplazamiento de las estructuras anatmicas vecinas,
sugestiva de bulas enfisematosas o neumotrax intrapleural (Cuadro 4).
Cuadro 4
Grupo III. Imgenes hiperlcidas, hipertensas, sugestivas de bulas enfisematosas,
quistes alveolares, neumotrax intrapleural hipertenso tabicado o no tabicado.
Colocacin de sonda en el interior de
la lesin, conectada a
sellosuccin
Curacin Fstula broncopleural Persistencia de imagen

de alto gasto radiolgica tabicada
despus de 24 a 72 h
Alta Operacin Operacin

de urgencia electiva
Se debe proceder a colocar al paciente un tubo para drenaje en el

interior de la lesin conectado a un sistema de sello de agua-succin. Manejo
Con este procedimiento es posible logar la reexpansin completa del
Grupo III
parnquima pulmonar y la curacin del paciente.
Colocar al paciente un
En ciertas ocasiones, despus de aplicar la sonda pleural se hace tubo para drenaje
patente una fstula bronquial que ocasiona insuficiencia respiratoria. Despus de aplicar la
202 Esta complicacin se conoce como fstula broncopleural de alto gasto sonda pleural se hace
y requiere toracotoma urgente para exploracin, sutura bronquial y/o patente una fstula bron-
reseccin pulmonar. Tambin es posible que el paciente muestre me- quial
jora inicialmente, una vez que se ha eliminado la hipertensin, pero Requiere toracotoma
que persistan una o ms imgenes hiperlcidas, tabicadas, con signos urgente
de perforacin pulmonar, en cuyo caso estar indicada la exploracin
quirrgica en un lapso no mayor de 48 hrs.
Grupo IV. Pacientes con enfermedad crnica mayor de tres sema-
nas, supuracin broncopulmonar, deterioro intenso del estado gene Manejo
ral e imagen radiolgica sugestiva de destruccin de las estructuras
Grupo IV
anatmicas y de fibrosis (Cuadro 5). Se han de tomar las medidas
Mejorar el estado general
necesarias para mejorar el estado general del paciente, con la finali- del paciente
dad de que se halle en condiciones adecuadas para soportar la re- Reseccin de los tejidos y
seccin de los tejidos y rganos enfermos, mediante colocacin de rganos enfermos
tubos de drenaje, toracoclisis con goteo continuo de solucin salina Tratamiento antibitico
fisiolgica, broncoscopias repetidas y, por supuesto, el tratamiento especfico
antibitico especfico. En todos los casos se ha de realizar la explora Indicaciones para el
cin quirrgica. tratamiento quirrgico
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico, de las complicacio- Persistencia de supuracin
nes pleuropulmonares pueden resumirse de manera simplista en tres pleuropulmonar
grandes grupos: Sospecha fundada de
lesiones destructivas irre-
Persistencia de supuracin pleuropulmonar a pesar de que el tra- versibles
tamiento mdico es adecuado y supervisado por un especialista. Evolucin rpida de la
Sospecha fundada de lesiones destructivas irreversibles con pro- enfermedad
longados periodos de cronicidad en un paciente.
Evolucin rpida de la enfermedad que se manifiesta con signos
de sepsis y de insuficiencia cardiorrespiratoria que ponen en pe-
ligro la vida del paciente. Se incluyen en este grupo las fstulas

broncopleurales de alto gasto.
Por lo cual el tratamiento del paciente con enfermedad plueropulmo-
nar comprende un estudio peditrico integral y particularizado, pres
cripcin de antibiticos, idealmente especficos, as como el diag
nstico y la teraputica de las complicaciones propiamente dichas
con el fin de evitar la morbimortalidad asociada a ellas.
Cuadro 5
Grupo IV. Imgenes radiolgicas sugestivas de lesiones irreversibles: fibrotrax,
absceso pulmonar crnico, broquiectasias, enfisema perilesional.
Brindar atencin al paciente para
que mejore su estado general y
poder proceder a resecar la lesin
(broncoscopia, toracoclisis, drenaje,
otros estudios)
Operacin
electiva
203
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204
Teraputica
En este captulo comentaremos las opciones teraputicas para el

Infecciones respiratorias
manejo de los procesos infecciosos del aparato respiratorio. En el res-
friado o catarro comn, se considera que el uso de antibacterianos no Importante porcentaje de
tiene utilidad, dada su etiologa viral; en la faringitis, bronquitis agu- causa viral
da, otitis media y sinusitis hay una mayor proporcin de participacin Causa bacteriana con ms
posibilidad
bacteriana, pero sigue siendo un importante porcentaje de causa viral.
Por estas razones debemos considerar que la prescripcin de antibac- Faringitis
Bronquitis aguda
terianos en las infecciones de las vas areas superiores, debe estar
Otitis media
bien sustentada en un estudio clnico muy preciso y de ser posible
Prescripcin de antibacte
apoyado con los recursos de laboratorio adecuados. rianos
El uso innecesario de antibacterianos aumenta el costo del tratamiento Bien sustentado
y genera resistencias bacterianas, puesto que el factor ms importante Estudio clnico
para la generacin de resistencias es el consumo de antibacterianos. Laboratorio
A continuacin presentamos los manejos de las patologas infecciosas Manejo indecuado de
del aparato respiratorio. antibacterianos
Aumenta costo de trata
miento
Rinitis Genera resistencias
bacterianas
En la rinitis alrgica se utilizan antiinflamatorios y antihistam-
nicos, los descongestivos producen vasoconstriccin, los vasocons-
trictores tpicos no se deben utilizar por ms de 5 das, ya que su Rinitis
uso prolongado produce rinitis medicamentosa. Los corticosteroides Antiinflamatorios
intranasales son eficaces para reducir el proceso inflamatorio; el cro- Antihistamnicos
moglicato sdico es til para disminuir prurito nasal, rinorrea y es- Corticosteroides intrana
tornudos; bromuro de ipratropio tpico intranasal al 0.03 y 0.06% sales
reduce rinorrea; montelukast se utiliza a 10 mg una vez al da en Cromoglicato sdico
mayores de 14 aos, 5 mg al da en pacientes de 6 a 13 aos y 4 mg Bromuro de ipratropio tpico
al da en pacientes de 6 meses a 5 aos. intranasal
Montelukast
Sinusitis
Sinusitis
La realizacin de lavados nasales con irrigaciones salinas, a pesar Humidificacin
de ser el tratamiento de la congestin nasal ms fisiolgico y con Dextrometorfano
menos efectos secundarios, va cayendo en desuso; la humidificacin Analgsicos
de la mucosa ayuda para librar secreciones y desprender costras. La
Antiinflamatorios
inhalacin de vapor de agua descongestiona y favorece el drenaje
Descongestionantes
de secreciones, lo anterior junto con reposo y la toma de abundantes
lquidos es el manejo general recomendado. Tratamiento antimicrobiano
Sinusitis bacteriana aguda
Los antihistamnicos no se recomiendan y de los antitusgenos, solo
Amoxicilina
el dextrometorfano en los adultos; analgsicos, antiinflamatorios ora-
Teraputica
les y gotas nasales descongestionantes, tienen utilidad los primeros

Sinusitis
2 das del proceso.
Tratamiento antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano en la sinusitis bacteriana aguda reco-
Sinusitis bacteriana aguda mendado es la amoxicilina de 500 a 750 mg cada 8 h, si no hay me-
Amoxicilina con cido jora en 48 a 72 horas, debe sospecharse produccin de betalactama-
clavulnico sas, como en los casos de infeccin con Haemophilus, se recomienda
Macrlidos
utilizar amoxicilina y cido clavulnico en dosis altas (875/125 mg/8
Fluoroquinolonas
h). En mayores de 18 aos, si se utiliz un macrlido y no mejora en
Azitromicina
Cefpodoxima
48-72 horas, utilizar una fluoroquinolona. Estos manejos deben se-
Cotrimoxazol
guirse por 10 a 14 das. Otras opciones de manejo para el adulto son
Sinusitis bacteriana crnica Azitromicina por 5 das, Cefpodoxima por 5 das.
Amoxicilina/cido clavul En la sinusitis crnica el tratamiento antimicrobiano debe ser por 21
nico das, se recomienda amoxicilina/cido clavulnico, cefalosporinas
Cefalosporinas como cefuroxima y cefpodoxima, y clindamicina.
Clindamicina
Otitis media aguda

La causa viral se presenta en ms de la mitad de los casos, para
el manejo con antibacterianos se recomienda iniciar con amoxicilina
Otitis media aguda en dosis altas, de 90 mg/kg/da en nios y de 1 000 mg cada 8 h en
Amoxicilina adultos, si no hay mejora en 48-72 horas, se recomienda cambiar a
Amoxicilina con cido amoxicilina con cido clavulnico en dosis altas (90 mg/kg/da de
clavulnico amoxicilina) o 875/125 mg cada 8 h en los adultos. En caso de intole-
Macrlidos rancia o alergia a los betalactmicos, un macrlido, y la duracin del
tratamiento debe ser de 8 das en adelante.
206
Complementariamente se pueden utilizar antiinflamatorios o analg-
sicos en los primeros 2 a 3 das del manejo y no se recomiendan
antihistamnicos y vasoconstrictores nasales, puesto que no ofrecen
nada y s se pueden sumar efectos secundarios.
Faringitis aguda
En esta patologa tambin hay un alto porcentaje de participacin
viral, en la amigdalitis y la faringoamigdalitis se considera que la
Faringitis aguda causa bacteriana por S. pyogenes es del 5 al 10% en adultos y del 15
Penicilina al 20% en nios. Sin embargo es importante el tratamiento antibacte-
Amoxicilina riano en casos de infeccin estreptocccica, ya que se corta la trans-
Cefalosporinas misin de la bacteria, se reduce la sintomatologa en promedio de
Macrlidos 16 horas y se producen menos problemas postestreptocccicos como
fiebre reumtica, otitis media aguda y abscesos periamigdalinos.
A continuacin se presentan opciones de tratamiento antibacteriano:
Penicilina V (500 mg cada 8 h o 1 200 000 UI cada 12 h por va oral),
amoxicilina o una cefalosporina de primera generacin como cefa-
droxilo 500 mg cada 8 h, clindamicina 300 mg cada 8 h, o un macr-
lido, sin olvidar que las resistencias de S. pyogenes son mayores para
macrlidos de 14 o 15 tomos, a diferencia de los de 16 tomos. En
faringitis estreptocccica de repeticin, se puede recurrir a adminis-
trar amoxicilina con cido clavulnico 500/125 mg cada 8 h durante
10 das. Otros medicamentos son cefpodoxima por 5 das, cefuroxima
4 a 5 das, azitromicina por 5 das, 600 mil unidades de penicilina ben-
zatnica combinada en nios y el doble en adultos en una sola dosis,
en caso de alergia a la penicilina, se puede recurrir a la eritromicina:

nios 40 mg/kg/da en dos o tres dosis por 10 das, adultos 400 o 500
mg cuatro veces al da por 10 das, claritromicina en nios menores
de 12 aos 7.5 mg/kg divididos en dos tomas, mayores de 12 aos y
adultos 250 a 500 mg cada 12 horas dependiendo de la gravedad de
la infeccin.
Crup
Para disminuir la inflamacin dexametasona una dosis de 0.6 mg/
kg, prednisolona 1 mg/kg, epinefrina nebulizada, 4 mL de adrenalina Crup
1:1 000 sin diluir en nebulizador, junto con oxgeno. La epinefrina Dexametasona
racmica (2.25%) es igual de efectiva. Se ha utilizado una mezcla de Epinefrina nebulizada
oxgeno-helio para disminur la resistencia y turbulencia del aire. Adrenalina
Mezcla oxgeno-helio
Epiglotitis y Traquetis
Cuando la epiglotitis y traquetis son de origen bacteriano debe-
mos considerar que la causa nmero uno es H. influenzae, y el manejo
antibacteriano se recomienda con cefotaxima 180 mg/kg/da dividi- Epiglotitis y Traquetis
da en 4 dosis, ceftriaxona 80-100 mg/kg/da dividida en 2 dosis, am- Cefotaxima
picilina-sulbactam 200300 mg de ampicilina/kg/da en 4 dosis. En Ceftriaxona
adultos ceftriaxona 1 o 2 gr IV al da, o cefotaxima 2 gr IV cada 6 hrs, Ampicilina-sulbactam
adems incluir vancomicina (para cubrir MRSA) a dosis de 3040 Vancomicina
mg/kg/da para nios y 2 gr al da dividido en 24 tomas. 207
Influenza
Ante el cuadro de Influenza para manejo de la fiebre utilizar anti-
trmicos, no se aconseja el cido acetilsaliclico ya que puede asociar-
se a sndrome de Rey en nios, por tanto es mejor recurrir al parace-
tamol. No dar tratamiento antibacteriano, slo que se demuestre una
complicacin bacteriana.
Los antivirales como tratamiento acortan la duracin de la enferme-
dad en adultos jvenes, podran disminuir el riesgo de fallecimiento
en ancianos y pacientes de riesgo, pero no evitan la aparicin de com-
plicaciones, ni ofrecen mejor pronstico en pacientes de riesgo. Los
antivirales son efectivos en las primeras 24 a 48 horas del inicio de
los sntomas en pacientes sanos y con enfermedad leve; amantadina Influenza
tiene utilidad para la enfermedad causada por Influenza Virus A, y no No cido acetilsalicilico-sn
Influenza Virus B. Tambin hay que considerar que genera irritacin drome de Rey en nios
gastrointestinal y en ocasiones alteraciones neurolgicas, no debe Paracetamol
aplicarse en personas de ms de 65 aos de edad, ni a quienes tengan
Antivirales acortan duracin de
antecedente de haber presentado crisis convulsivas. enfermedad
Los antivirales especficos para la Influenza son el Zanamivir y Osel- Primeras 24 a 48 hrs
tamivir, con accin inhibitoria de la neuraminidasa. Zanamivir se ma- Amantadina
neja por va inhalatoria a dosis de 10 mg cada 12 hrs por 5 das, y Antivirales especficos para
Oseltamivir por va oral a dosis de 75 mg cada 12 hrs por 5 das en Influenza
mayores de 40 kg. Zanamivir no debe utilizarse en personas asmti-
Zanamivir
cas, ya que intensifica el cuadro. Oseltamivir tiene una mayor posibi-
lidad de producir irritacin gastrointestinal. Oseltamivir
Teraputica
El uso de antibacterianos en los cuadros de Influenza estn indicados

en neumonas bacterianas y mixtas, as como en casos de exacerba-
cin grave de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Bronquitis
Bronquitis
No requiere antimicrobiano La bronquitis aguda no requiere tratamiento antimicrobiano, sal-
Esputo purulento o disnea vo que existan criterios de gravedad, pero cuando el paciente con
bronquitis aguda presenta esputo purulento o disnea, se justifica utili-
Antibacterianos
zar antibacterianos, pero la verdadera utilidad de este manejo es dis-
Analgsicos cutible, ya que la causa es viral en ms del 90% de los casos. El ma-
cido acetilsaliclico nejo sintomtico puede ser analgsicos como el cido acetilsaliclico
Paracetamol 500 mg cada 6 h o paracetamol 500 mg cada 6 h, la tos se puede tratar
Dextrometorfano
con la administracin de dextrometorfano 30 mg cada 6 h, aunque si
Codena
Antiinflamatorios no este
es irritativa puede darse tambin codena 10-30 mg cada 4-6 h. Los
roideos antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o el naproxeno
Ibuprofeno
son tiles para aliviar la tos. Si hay broncoespasmo, se recomienda
Naproxeno utilizar broncodilatadores.
Broncodilatadores
Neumona
Algo ms del 30% de los casos tienen etiologa viral, el resto bac-
teriana, y su manejo antibacteriano inicial, en caso de neumona adqui-
Neumona adquirida en la rida en la comunidad se debe iniciar en forma emprica y cuanto antes,
208
comunidad recomendndose amoxicilina 1 g cada 8 h durante 10 das; pero si se
Amoxicilina y cido clavu sospecha infeccin por H. influenzae (mayores de 65 aos, pacientes
lnico hospitalizados o con EPOC) se recomienda administrar amoxicilina
Levofloxacino ms cido clavulnico (2 000-125 mg cada 12 h). Alternativamente,
Moxifloxacino puede recomendarse tambin levofloxacino (500 mg/da, 10 das) o
Betalactmico con macr moxifloxacino (400 mg/da, 10 das), si existe fracaso teraputico a
lido las 48-72 horas, se deber remitir al hospital.
El tratamiento debe iniciarse con levofloxacino o moxifloxacino, o
tratamiento combinado con un betalactmico oral asociado con un
macrlido; amoxicilina, preferentemente asociada con cido clavul-
nico, o una cefalosporina de tercera generacin oral como cefditoren;
macrlidos como azitromicina.
A los pacientes hospitalizados en unidades convencionales levofloxa-
cino, o tratamiento combinado ceftriaxona o amoxilina/cido clavul-
nico asociados con azitromicina. Paciente en Unidad de Cuidados
Intensivos se recomienda asociacin de cefalosporina (cefotaxima,
ceftriaxona o cefepime) con levofloxacino o azitromicina.
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica e infeccin
El 70% de las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocian a
procesos infecciosos; de los cuales el 50% corresponden a virus y de
los bacterianos, en el siguiente orden a H. influenzae, S. pneumoniae
y M. catarrhalis; Pseudomonas aeruginosa se presenta en personas
con EPOC muy severo, y en casos que cursen con bronquiectasias.
Tambin hay causas no infecciosas de esta complicacin, que se de-

Enfermedad pulmonar
ben especialmente a descompensacin de la insuficiencia cardaca.
obstructiva crnica e infeccin
En las exacerbaciones de EPOC utilizar tratamiento broncodilata- Amoxicilina con cido
dor y corticoides 0.5 mg/kg/da de metilprednisolona o equivalentes clavulnico
durante 10-15 das. El manejo antimicrobiano recomendado es con Bronquiectasias
amoxicilina y cido clavulnico 500-875/125 mg cada 8 h durante 10 Ciprofloxacino
das, y como segunda opcin o por falta de mejora a las 48 hrs, una Levofloxacino
fluoroquinolona. En las bronquiectasias se recomienda utilizar cipro-
floxacino 500 mg cada 12 h o levofloxacino 500 mg/da.
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Fisioterapia
Va area. Una barrera fsica y qumica

El lquido que se produce en el interior de la va area por clu- Va area. Una barrera fsica
las secretoras (glandulares y caliciformes) est constituido por una y qumica
fase gel (moco) y una fase sol (coloide lquido). Funciona como una
El lquido que se produce
barrera fsica y un medio con propiedades antimicrobianas e inmu-
en el interior de la va area
nomoduladoras. Se producen entre 10-100 mL/da. Los cilios y el
Fase gel (moco)
flujo espiratorio son los 2 mecanismos fisiolgicos que mejoran la Fase sol (coloide lquido)
depuracin de las secreciones bronquiales. Barrera fsica
El exceso crnico de secrecin en las vas areas se relaciona con Medio con propiedades
aumento de morbi-mortalidad. Actualmente se ha podido establecer antimicrobianas e inmuno-
el lugar y el modo de accin de cada una de las tcnicas de fisiote- moduladoras
rapia respiratoria. Debe realizarse una exploracin del paciente para Se producen entre 10-100
saber con exactitud lo que est aconteciendo en cada momento en el mL/da
interior de la va area e indicar la tcnica ms adecuada aumentando Los cilios y el flujo espira-
as la eficacia de la fisioterapia respiratoria. torio son mecanismos que
mejoran la depuracin de
las secreciones bronquiales
Ruidos respiratorios
Se generan en la va area proximal y media en presencia de flujo
de aire (ventilacin). Son captados a travs de la pared torcica me-
diante el estetoscopio, y su timbre depender de las cualidades del
parnquima pulmonar que se interpone entre el origen del ruido res-
piratorio y el punto de captacin.
Ruido respiratorio Caractersticas Punto de captacin Situacin clnica

Normal Filtrado por el parnquima Bases pulmonares y regiones Correcto paso del aire al parn-
pulmonar subaxilares del trax quima pulmonar
Baja frecuencia
Timbre grave
Murmullo vesicular Anormalidad: disminuido o Cualquier punto torcico Atrapamiento areo (ej: enfisema)
ausente
Bronquial Poco o nada filtrado por el Parte superior, anterior y Correcto paso del aire por el
parnquima pulmonar posterior del trax (pices parnquima pulmonar
Alta frecuencia pulmonares)
Timbre agudo
Soplo tubrico Anormalidad: presencia en Cualquier punto torcico no Regin densificada (ej: neumona)
otras regiones no habituales correspondiente a los pices
pulmonares
Ruido respiratorio Caractersticas Punto de captacin Situacin clnica

Traqueal Sin filtrar: mismo punto de Trquea extratorcica Correcto paso del aire por los
captacin y de gnesis cartlagos traqueales
Alta frecuencia
Timbre muy agudo
Ruidos adventicios
Se escuhan sobrepuestos a los ruidos respiratorios. Son signos
clnicos patolgicos.
Estertores crepitantes: son breves y discontinuos, pueden aparecer
tanto en fase inspiratoria como espiratoria, pueden tener 2 orgenes
diferentes, son ruidos transmitidos por friccin del aire con las secre-
ciones bronquiales o demuestran apertura sbita de una va respira-
toria colapsada.
Nomenclatura Caracterstica Situacin clnica

Crepitantes de baja frecuencia Aparecen al inicio de la inspiracin Presencia de secreciones en va area
Timbre grave que puede enmascarar proximal
otro tipo de crepitantes
Audibles sin estertores
Crepitantes de media frecuencia Aparecen a la mitad de la inspiracin Presencia de secreciones en va area
Audibles slo con estetoscopio media y pequea
211
Crepitantes de alta frecuencia Aparecen al final de la inspiracin Apertura de zonas colapsadas en va
o raramente, al principio de la espiracin area muy pequea y territorio alveolar
Audibles slo con estetoscopio
Sibilancias
Su origen es la vibracin de la pared bronquial producida por
el paso de aire en un bronquio que ha disminuido su calibre (bron-
coespasmo y/o inflamacin de la mucosa bronquial). Son continuos y
de mayor duracin que los estertores. Pueden aparecer en fase inspi-
ratoria y espiratoria.
Nomenclatura Caractersticas Situacin clnica

Sibilancias monofnicas Una nica sibilancia en el punto de Reduccin del calibre de una va area
escucha
Aparece tanto en fase inspiratoria como
en espiratoria
Si se presentan en la inspiracin,
indican mayor gravedad
Sibilancias polifnicas Diversas sibilancias simultneas en el Reduccin del calibre de varias vas
punto de escucha areas
Aparece tanto en fase inspiratoria como
espiratoria
Si se presentan en la inspiracin indican
mayor gravedad
Fisioterapia
Nomenclatura Caractersticas Situacin clnica

Roncas Larga sibilancia polifnica de baja Presencia importante de secreciones
frecuencia con predominio espiratoria adherentes a nivel proximal que redu-
cen el calibre de la va area
Tecnicas manuales para el drenaje

de secreciones bronquiales
Tcnicas espiratorias lentas
Las tcnicas espiratorias lentas mejoran el transporte mucociliar opti-
mizando la interaccin gas-lquido (flujo areo-superficie del moco). Tecnicas manuales para el
Esto se consigue durante la fase espiratoria, gracias a una reduccin drenaje de secreciones
parcial del calibre de la va area media y un incremento de la velo- bronquiales
cidad del paso del aire a travs de las secreciones bronquiales. A su Tcnicas espiratorias lentas
vez, para asegurar un correcto transporte mucociliar, se recomienda Mejoran el transporte
la apertura completa de la glotis, evitando cualquier freno estructural mucociliar
a la salida del aire durante la espiracin. Esta tcnica consigue des- Optimizando la interaccin
plazar progresivamente las secreciones presentes a nivel de la va gas-lquido
area media y/o distal hacia generaciones bronquiales ms proxi- Reduccin parcial del cali-
males, donde las tcnicas espiratorias forzadas servirn de comple- bre de la va area media
mento para ayudar al paciente a expulsar sus secreciones del rbol Incremento de la velocidad
bronquial. La espiracin lenta total con glotis abierta en infralateral del paso del aire a travs de
(ELTGOL) facilita la expectoracin de secreciones en pacientes es- las secreciones bronquiales
tables con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y con Consigue desplazar las
secreciones presentes a
212 bronquiectasias no asociadas a fibrosis qustica (FQ). En pacientes nivel de la va area media
con bronquitis crnica en periodo de agudizacin disminuye el grado y/o distal
de disnea y facilita tambin la expectoracin. Ayuda al paciente a expul-
sar secreciones del rbol
Indicaciones bronquial
Paciente adulto, colaborador y con patologa aguda/crnica que
cursa con broncorrea o dificultad para expectorar.
Altamente indicado en pacientes con bronquiectasias e hiperse-
crecin (independiente de la etiologa).
Contraindicaciones
Pacientes que cursan con alteracin de la ventilacin y/o perfu-
sin en decbito infralateral.
Pacientes con incapacidad de adoptar/mantener la postura en de-
cbito lateral.
Paciente durante episodio de hemoptisis.
Paciente con inestabilidad hemodinmica.
Paciente no colaborador.
Drenaje autgeno
El drenaje autgeno (DA) ha demostrado una tendencia a la me-
jora del transporte mucociliar y a la ausencia de episodios de desatu-
racin. Sin embargo, el DA parece ser menos eficaz para modificar
las propiedades viscoelsticas de las secreciones, cuando se compara
con sistemas de presin espiratoria positiva (PEP) oscilante. El grado
de autonoma y la tolerabilidad de la tcnicas constituyen los aspec-
tos ms importantes para garantizar que los pacientes se adhieran al

Tecnicas manuales para el
tratamiento de fisioterapia respiratoria y, en base a ambos aspectos, el
drenaje de secreciones
bronquiales
DA es la tcnica preferida.
Indicaciones
Indicaciones
Paciente adulto con Paciente adulto con patologa aguda/crnica que cursa con bron-
patologa que cursa con correa o dificultad para expectorar. El paciente puede ser cola-
broncorrea borador o no, ya que se ha descrito la posibilidad de realizar
Pacientes con bronquiecta- la tcnica de forma pasiva con el nombre de drenaje autgeno
sias e hipersecrecin asistido (DAA).
Contraindicaciones Pacientes con bronquiectasias e hipersecrecin (independiente
Alteracin de la ventilacin de la etiologa).
y/o perfusin en decbito
infralateral Contraindicaciones
Incapacidad de adoptar/
mantener la postura en Pacientes durante un episodio de hemoptisis grave.
decbito lateral Paciente con inestabilidad hemodinmica.
Hemoptisis El objetivo principal del DA es movilizar las secreciones bronquiales
Inestabilidad hemodinmica optimizando la interaccin entre el flujo areo espiratorio y la super-
Drenaje autgeno ficie del moco. Cuanto mayor sea la velocidad del flujo espiratorio,
Mejora del transporte mayor ser el efecto de erosin generado sobre las secreciones bron-
mucociliar quiales.
Menos eficaz para modificar
las propiedades viscoelsti- El drenaje autgeno se divide en 3 fases:
cas de las secreciones
1. Despegar las secreciones bronquiales. El volumen corriente fun-
Indicaciones cional del paciente se desplaza dentro del volumen de reserva 213
Patologa aguda/crnica espiratorio (VRE), es decir, se debe realizar una respiracin a
que cursa con broncorrea o bajo volumen pulmonar.
dificultad para expectorar
Pacientes con bronquiecta- 2. Acumular o recolectar las secreciones bronquiales hacia vas a-
sias e hipersecrecin reas proximales. El volumen corriente funcional del paciente se
desplaza progresivamente desde el VRE al volumen de reserva
3 fases inspiratorio (VRI), es decir, se debe realizar una respiracin a
Despegar las secreciones
bronquiales
medio volumen pulmonar.
Acumular o recolectar las 3. Evacuar las secreciones bronquiales. Una vez las secreciones han
secreciones bronquiales ha- sido acumuladas, el paciente debe respirar a medio-alto volumen
cia vas areas proximales comenzando desde la mitad del VRI y finalizar la secuencia con
Evacuar las secreciones una tos espontnea o bien con una tcnica de espiracin forzada.
bronquiales Es importante vigilar que no se produzca una compresin di-
nmica excesiva de la va area o una tos precoz improductiva.
Tcnicas espiratorias forzadas
Tecnicas manuales para el

Las tcnicas espiratorias forzadas (alto flujo espiratorio) son: la tc-
drenaje de secreciones
nica de espiracin forzada (TEF) y la tos. Son complementarias a las
bronquiales
tcnicas espiratorias lentas para completar el drenaje de secreciones
del rbol bronquial. Su objetivo es drenar las secreciones bronquiales
Tcnicas espiratorias forzadas de las vas areas medias y centrales (proximales) y facilitar su ex-
Complementarias a las pulsin. Las dos tcnicas comparten el mismo mecanismo fisiolgico
tcnicas espiratorias en el drenaje de secreciones, as como las indicaciones y contraindi-
Drenar las secreciones caciones.
bronquiales de las vas
areas medias y centrales
Al realizar una espiracin forzada se produce un punto de igual
presin en la va area, la cual sufre una compresin dinmica en
direccin proximal que crea un aumento del flujo espiratorio local,
Fisioterapia
favoreciendo el desplazamiento de las secreciones bronquiales hacia

la boca. Sin embargo, y por el propio mecanismo de accin de estas Tecnicas manuales para el
tcnicas, tanto la tos como la TEF pueden producir efectos no desea- drenaje de secreciones
dos: broncoespasmo, colapso de la va area y retencin de aire. bronquiales
Indicaciones Indicaciones
Secreciones bronquiales
Pacientes con secreciones bronquiales situadas en vas areas situadas en vas areas
medias y proximales. medias y proximales
Contraindicaciones Contraindicaciones
Inestabilidad de las vas
Relativas: areas
Pacientes con inestabilidad de las vas areas y/o con presin de Obstruccin grave al flujo
retraccin elstica reducida. Dolor torcico, ciruga ab-
dominal o torcica reciente,
Pacientes con obstruccin grave al flujo areo debido a la altera- fracturas costales
cin mecnica del sistema respiratorio. Hipertensin craneal
Dolor torcico, ciruga abdominal o torcica reciente, fracturas Fatiga de la musculatura
costales. respiratoria
Debilidad muscular
Hipertensin craneal. Crisis de broncoespasmo
Fatiga de la musculatura respiratoria. Hemoptisis o riesgo de
sangrado
Absolutas:
Pacientes con debilidad muscular y/o que no sean capaces de
inspirar un volumen de aire suficiente previamente al esfuerzo
214 tusgeno.
Crisis de broncoespasmo.
Pacientes con episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado.
Tcnica de espiracin forzada
La TEF, junto con el control respiratorio y la expansin torcica,
forma parte de una combinacin de tcnicas denominada ciclo ac-
tivo respiratorio (CAR). El CAR y la TEF han sido las tcnicas ms
comparadas y estudiadas respecto a las tcnicas de fisioterapia res-
piratoria convencionales y otros mecanismos coadyuvantes. Una
revisin sistemtica reciente muestra ms beneficios a corto plazo
en el drenaje de secreciones usando TEF/CAR en comparacin con
tcnicas convencionales (drenaje postural y clapping) o instrumentos
osciladores.
Control respiratorio: previene el broncoespasmo y disminuye el
riesgo de desaturacin.
Expansin torcica: el aumento de volumen pulmonar en cada
inspiracin aumenta el flujo a travs de las vas areas de menor
dimetro, mejorando la ventilacin colateral y favoreciendo el
movimiento de las secreciones. As mismo, aumenta la presin
de retraccin elstica del pulmn previniendo los efectos no de-
seados de la espiracin forzada.
TEF: aumenta el transporte mucociliar en vas areas centrales
y medias
Tos dirigida
Caractersticas del paciente: debe ser competente muscularmente
para completar las 3 fases de la maniobra de forma autnoma y efi-
caz. Posicin del paciente: en sedestacin (si es posible) o en decbito
supino semi-incorporado. Funcin del fisioterapeuta: instruir y guiar
al paciente a realizar una maniobra de tos lo ms eficaz y eficiente
posible.
En la primera fase (fase inspiratoria) se instruir al paciente a que
realice una inspiracin a alto volumen (profunda) y preferiblemente
por la nariz para conseguir una buena expansin de los pulmones, en
caso de no poder realizarlo, se utilizar la tcnica de tos asistida tanto
en fase inspiratoria como espiratoria.
Tcnicas coadyuvantes
Las tcnicas coadyuvantes como la percusin (clapping), las vi-
braciones torcicas y el drenaje postural, forman el grupo de tcnicas
que clsicamente ha definido a la fisioterapia respiratoria convencio-
nal para el drenaje de secreciones. Estas tcnicas se caracterizan por
Tcnicas coadyuvantes basarse en mecanismos fsicos, como las ondas de choque o la fuerza
Se caracterizan por basarse de la gravedad, poniendo supuestamente en marcha mecanismos fi-
en mecanismos fsicos siolgicos para conseguir su efecto teraputico. Adems, estas tcni-
Convierten al paciente en cas convencionales convierten al paciente en un elemento pasivo del
un elemento pasivo del tratamiento, lo que ha justificado en ocasiones su uso en sujetos no
tratamiento colaboradores.
215
Percusin (Clapping) Percusin (Clapping)
Aplicacin manual de gol-
peteos enrgicos y rtmicos La percusin es una de las tcnicas de fisioterapia respiratoria ms
sobre la caja torcica conocidas y utilizadas junto con el drenaje postural. Consiste en la
Desprende y moviliza las aplicacin manual de golpeteos enrgicos y rtmicos sobre la caja
secreciones adheridas a la torcica y, generalmente, se realiza mientras el paciente mantiene las
pared bronquial posiciones especficas del drenaje postural. La evidencia sobre los
Aumentar la actividad ciliar efectos de la percusin en el aclaramiento mucociliar es controver-
Indicaciones tida y limitada. Algunos estudios han demostrado un ligero aumento
Afeccin respiratoria que del transporte mucociliar durante el tratamiento con percusin, pero
curse con un aumento de sin demostrar un efecto mayor que otras tcnicas de fisioterapia res-
secreciones piratoria.
Objetivo: Desprender y movilizar las secreciones adheridas a la pared
bronquial y aumentar la actividad ciliar, gracias a las oscilaciones
generadas por las percusiones sobre el trax.
Indicaciones
La indicacin principal para esta tcnica es cualquier afeccin respi-
ratoria que curse con un aumento de la presencia de secreciones. Sin
embargo, a pesar de ser una tcnica muy conocida y utilizada, pre-
senta ms contraindicaciones y efectos adversos que puntos a favor.
Contraindicaciones
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Broncoespasmo
Fisioterapia
Hemoptisis
Tuberculosis
Procesos neoplsicos pulmonares
Heridas torcicas recientes
Metstasis seas de columna vertebral y/o costillas
Coagulopata
Osteomielitis costal
Fracturas costales y/o esternales
Osteoporosis columna vertebral y/o costillas
Aplastamiento vertebral torcico no consolidado
Dolor torcico
Inestabilidad cardiovascular y/o hemodinmica
Efectos adversos
Aumento de la obstruccin al flujo areo
Broncoespasmo
Hipoxemia
Arritmias cardiacas
Fracturas costales
Hematomas
Atelectasias
216
Dolor e incomodidad del paciente Tcnicas coadyuvantes
Descripcin de la tcnica Tcnica
Provocar una oscilacin de
El efecto que persigue la percusin es provocar una oscilacin de la
la pared torcica
pared torcica, que se transmita a los pulmones y a la va area, gene- Se transmite a los pulmones
rando un desprendimiento y desplazamiento de las secreciones. Este y a la va area
efecto parece ser dependiente del valor de la frecuencia transmitida Genera un desprendimiento
a travs del trax, siendo la frecuencia ptima alrededor de 15-25 y desplazamiento de las
Hz. Sin embargo, la aplicacin de la maniobra de percusin de forma secreciones
manual slo puede alcanzar una frecuencia de 1-8 Hz. Existen per- Frecuencia ptima alrede-
cusores mecnicos que facilitan la realizacin de la tcnica y pueden dor de 15-25 Hz
llegar a frecuencias ms elevadas, aunque suelen ser peor tolerados
Vibracin manual
por los pacientes y carecen de evidencias cientficas que justifiquen Consiste en aplicar un
su uso. efecto oscilatorio sobre el
trax
Vibracin manual Transmitido a las vas
La vibracin consiste en aplicar un efecto oscilatorio sobre el trax areas
capaz de ser transmitido a las vas areas y a su contenido para fa- Favorecer el transporte y
vorecer el transporte y eliminacin de las secreciones bronquiales. La eliminacin de las secrecio-
nes bronquiales
vibracin puede ser realizada externamente de manera manual (me-
Puede ser realizada exter-
diante las manos del terapeuta) o mecnica (mediante un aparato de namente de manera manual
vibracin tipo masajeador). Los efectos de las vibraciones manuales, o mecnica
debido a los cambios de presin intrapleural derivados de la com- Favorecen un incremento
presin-oscilacin producidos durante la tcnica, favorecen un incre- del flujo espiratorio
mento del flujo espiratorio y producen un aumento del batido ciliar Producen un aumento del
(siempre que alcancen frecuencias cercanas a los 13 Hz). batido ciliar
Objetivo: Aumentar el transporte de secreciones mediante las varia

Tcnicas coadyuvantes
ciones del flujo espiratorio, del batido ciliar y de la composicin del
Drenaje postural moco.
Facilita el transporte de las
secreciones Indicaciones
Limitaciones Hipersecrecin bronquial
Arritmias ventriculares Secreciones altamente viscosas y/o purulentas
Elevacin de la presin Baja eficacia de la tos
intracraneal o desaturacin Pacientes deshidratados
Indicaciones Pacientes no colaboradores
Hipersecrecin bronquial
Contraindicaciones
Fracturas costales
Neumotrax abierto
Osteoporosis severa
Metstasis sea con afectacin en caja torcica
Hemoptisis
Vibracin mecnica
Es importante conocer las especificaciones tcnicas del dispositivo
mecnico para que ste acte al nivel de oscilacin deseado. El dis-
positivo se coloca en la zona a tratar perpendicularmente (sobre el
trax), desplazndolo por la regin en caso de que sea necesario. La 217
vibracin se aplica sin considerar la fase respiratoria. Y se mantiene
por un periodo de 3 a 5 minutos. No es necesario realizar la maniobra
repetidamente en una misma sesin.
Drenaje postural
Drenaje postural
Objetivos Sin lugar a dudas, el drenaje postural (DP) ha sido la herramienta
Mejorar el transporte mu- teraputica ms utilizada a lo largo de la historia para mejorar el trans-
cociliar porte mucociliar en pacientes con hipersecrecin crnica. Facilita el
Movilizar secreciones transporte de las secreciones dentro del rbol bronquial gracias a la
Contraindicaciones accin que genera la fuerza de gravedad sobre las mismas. Dentro de
Reflujo
sus principales limitaciones debido a la misma tcnica se encuentran:
Arritmias reflujo gastroesofgico, arritmias ventriculares, elevacin de la pre-
Presin intracraneal ele- sin intracraneal o desaturacin.
vada
Desaturacin
Indicaciones
Hipersecrecin bronquial que acumule un volumen suficientemente
grande de secreciones como para garantizar que puedan ser desplaza-
das por la fuerza de la gravedad. Slo se aplicar cuando el resto de
tcnicas de drenaje bronquial no hayan funcionado y comprobando
que el DP no genera ningn efecto adverso en el paciente.
Contraindicaciones
Cualquier tipo de cardiopata
Patologas con alteracin en la relacin V/Q
Fisioterapia
Incapacidad de adoptar/tolerar las posiciones

Pacientes con disnea grave
Inestabilidad hemodinmica
Hipertensin o edema craneal
Hemoptisis
Descripcin de la tcnica
Las posturas a adoptar por el paciente dependern del segmento bron-
quial a tratar y se mantendrn, en funcin de la tolerancia del paciente
y de la visco-elasticidad de las secreciones, alrededor de unos 15-20
minutos. Sin embargo, al realizar una tos o espiracin forzada para
expectorar, es importante que el paciente se incorpore, ya que el pico
de flujo espiratorio se ve mermado en estas posiciones. Est altamente
recomendada la monitorizacin contina de la saturacin, debido al
elevado riesgo de desaturacin. Debern haber pasado al menos 2
horas desde la ltima comida para reducir el riesgo de reflujo gas-
troesofgico.
Posiciones en funcin de la regin a drenar

Regin pulmonar Posicin
Segmentos apicales Semi-sentada con 45 aproximadamente de inclinacin sobre la horizontal y
apoyado en el respaldo
Segmentos anteriores Decbito supino puro con una almohada a la altura de las escpulas
218 Segmento posterior- Decbito prono puro, manteniendo la cabeza girada hacia el lado derecho
pulmn derecho
Segmento posterior- Decbito prono, con una inclinacin del cabecero de la camilla/cama de 20
pulmn izquierdo aproximadamente y la cabeza girada haca el lado izquierdo
Lbulo medio Decbito lateral izquierdo en Trendelenburg de 30-35 (incidencia sobre el

segmento lateral). Miembros inferiores (cadera y rodillas) en flexin de 90 y
miembros superiores pegados al cuerpo
Lngula Decbito lateral derecho en Trendelenburg de 30-35. Miembros inferiores
(cadera y rodillas) en flexin de 90 y miembros superiores pegados al cuerpo
Segmento basal anterior Decbito supino en Trendelenburg de 40-45. Pueden utilizarse almohadas
para garantizar la ligera flexin de cadera y rodillas, as como para el reposo
de la cabeza del paciente
Segmento basal posterior Decbito prono en Trendelenburg de 40-45, disponiendo una almohada
debajo de la zona abdominal y pelviana. Miembros superiores en flexin de
90 de hombro y codo
Segmentos laterales Decbito contralateral del pulmn a tratar y Trendelenburg de 40-45. Miem-
bro superior del lado a tratar a >90. Miembro inferior infralateral ligeramente
flexionado para garantizar la estabilidad de la postura
Segmentos superiores Decbito prono puro con una almohada debajo de la zona abdominal y pel-
viana
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Prevencin Especfica
Las vacunas salvan vidas por proteger a las personas contra la en- Vacunas
fermedad. Se entiende por vacuna a cualquier preparacin destinada a
Salvan vidas por proteger
generar inmunidad contra una enfermedad estimulando la produccin contra la enfermedad
de anticuerpos. Cualquier preparacin des-
Desde 1796 que se cre la primer vacuna contra la viruela por Edward tinada a generar inmunidad
Jenner, se han fabricado diferentes vacunas para protegernos contra contra una enfermedad
enfermedades infecciosas y gracias a ellas hemos logrado erradicar 1796 se cre la primer
una enfermedad, la viruela, y controlar 7 enfermedades ms: difteria, vacuna
ttanos, fiebre amarilla, tos ferina, polio, rubola y sarampin. Hemos logrado erradicar
una enfermedad
Hay varias enfermedades del sistema respiratorio que se pueden pre- La viruela
venir gracias a las inmunizaciones, estas vacunas tienen diferentes Enfermedades del sistema
caractersticas que debemos de conocer y tomar en cuenta para reco- respiratorio que se pueden
mendarlas y aplicarlas a las personas. prevenir gracias a las
Los microorganismos causantes de enfermedades infecciosas respira- inmunizaciones
torias prevenibles por vacunacin son: Streptococcus pneumo-
niae
Streptococcus pneumoniae (neumococo) Virus Influenza
Virus Influenza Bordetella pertussis
Bordetella pertussis (tos ferina) Haemophilus influenzae
tipo b
Haemophilus influenzae tipo b
Tambin existen vacunas contra enfermedades que se transmiten por
secreciones de la va respiratoria como:
Varicela
Sarampin
Rubola
Parotiditis
Meningitis por Neisseria meningitidis
Difteria
Estas enfermedades generalmente no son de importancia epidemio-
lgica como causa de patologa en el sistema respiratorio, ya que
producen enfermedad a otros niveles; pero pueden ocasionar cuadros
clnicos como resfriado comn o faringitis (meningococo, varicela,
sarampin, etc.), lesiones en mucosas (varicela, sarampin, difteria),
neumona (varicela, sarampin, rubola).
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae

(Neumococo)
Vacuna contra Streptococcus Streptococcus pneumoniae es una bacteria diplococo Gram po-
pneumoniae
sitivo con ms de 90 serotipos en 40 serogrupos, que ocasiona in-
Bacteria diplococo Gram fecciones de vas areas y otros aparatos y sistemas, con muy alta
positivo morbilidad y mortalidad. (Vase captulo 23, 11 y 10 de este libro).
Ms de 90 serotipos en 40
serogrupos Existen dos vacunas contra el neumococo la vacuna conjugada y la
Ocasiona infecciones de polisacrida.
vas areas y otros aparatos
y sistemas
Vacuna conjugada
Alta morbilidad y mortalidad Existen dos vacunas conjugadas contra el neumococo, son las si-
Existen dos vacunas guientes:
Vacuna conjugada Vacuna conjugada 10 valente. Protege contra 10 serotipos de
Vacuna conjugada 10 Streptococcus pneumoniae (1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y
valente 23F), contiene polisacrido capsular de estos serotipos, conju-
Vacuna conjugada 13
gados a la protena D derivada de Haemophilus influenzae no
valente
Vacuna polisacridos
tipificable, a toxoide tetnico y a toxoide diftrico.
Vacuna conjugada Vacuna conjugada 13 valente. Protege contra 13 serotipos (1, 3,
Ha disminuido la enferme- 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F y 23F), contiene polisa-
dad grave por neumococo crido capsular de estos serotipos, conjugados con la protena
Reducido el costo y las visi- de difteria CRM197.
tas por otitis media aguda
El uso de esta vacuna ha disminuido la enfermedad grave por neu-
Limitado la enfermedad
neumocccica invasiva mococo y ha reducido el costo y las visitas por otitis media aguda;
Tres dosis a los dos, cuatro adems, ha limitado la enfermedad neumocccica invasiva y genera 221
y seis meses, y un refuerzo inmunidad cruzada.
despus del ao de vida La vacuna se aplica intramuscular en tres dosis a los dos, cuatro y seis
Uso en adultos de 50 aos meses, y un refuerzo despus del ao de vida (12 a 15 meses).
o ms
Efectos secundarios La vacuna conjugada se aprob para uso en adultos de 50 aos o ms,
Eritema en especial con enfermedades como asma, bronquitis crnica, taba-
Induracin quismo, enfermedades cardiacas, diabetes, etc. Se aplica una dosis
Dolor en el sitio de la nica.
aplicacin Se han observado efectos secundarios como eritema, induracin y do-
Fiebre lor en el sitio de la aplicacin, as como fiebre y un ndulo doloroso.
Ndulo doloroso Se puede presentar otitis, diarrea, vmito, hiporexia, mareo, sueo
Vacuna polisacridos intranquilo e irritabilidad. Excepcionalmente se observa exantema,
Preparado de polisacaridos urticaria, artralgias, trastornos del sueo, crisis convulsivas y adenitis.
capsulares
Contiene 23 serotipos Vacuna de polisacridos
Indicada para mayores de La vacuna neumococcica polivalente polisacarida es un prepara-
dos aos do de polisacaridos capsulares purificados de Streptococcus pneumo-
Se aplica una dosis nica niae, contiene 23 serotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A,
Refuerzo cada 5 aos 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F y 33F).
Efectos secundarios
Inflamacin
Esta vacuna est indicada para mayores de dos aos y se aplica una do-
Fiebre sis nica con refuerzo cada 5 aos, por va intramuscular. Sin embar-
Malestar general go, la indicacin por excelencia es en individuos mayores de 65 aos,
Mialgias y ms an en condiciones de inmunodepresin, asplenia, infeccin
Erupciones cutneas por HIV, linfomas, mieloma mltiple, anemia de clulas falciformes,
enfermedades crnicas, insuficiencia cardaca, neumopatas crnicas,
cirrosis heptica, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo,
fstulas de lquido cefalorraqudeo, etc. Sus efectos secundarios son
Prevencin Especfica
locales, como inflamacin, y generales: fiebre, malestar general, mial-

gias y erupciones cutneas.
Vacuna contra el Virus Influenza

La influenza es producida por el Virus de la Influenza, es una en-
fermedad respiratoria infecciosa que cada ao afecta alrededor del Vacuna contra el
10% de la poblacin mundial (Vase captulo 21 de este libro). Virus Influenza
Los Virus de la Influenza son esfricos, de 80 a 120 nm, o filamento- Enfermedad respiratoria
infecciosa
sos, con envoltura, genoma de RNA de una cadena segmentada en 8 Vacuna trivalente
partes; contienen dos glucoprotenas en la envoltura: neuraminidasa 2 virus tipo A
(N) y hemaglutinina (H), y una protena de matriz. 1 virus tipo B
La Vacuna de Influenza es trivalente con 2 virus tipo A y un virus Vacuna tetravalente
tipo B, o tetravalente con 2 virus tipo A y 2 virus tipo B, es una va- 2 virus tipo A
cuna viral purificada para uso intramuscular, es preparada a partir de 2 virus tipo B
Virus Influenza propagados en embriones de pollo, son inactivados La elaboracin de la vacuna
con formaldehido, se concentra y purifica, luego de esto, se rom- estacional est en funcin
pe el virus quimicamente para producir un antigeno fraccionado de la deteccin de las cepas
(subvirion). La unidad viral (subvirion) es luego sometida a una se- que giran en el mundo
La vacunacin en nios
gunda purificacion mediante procedimientos quimicos y puesta en
Reduce la transmisin
suspension en una solucion isotonica de cloruro de sodio amortiguada
La aplicacin se recomien-
con fosfato de sodio. da a partir de los 6 meses
Los Virus Influenza tienen dos circulaciones en el mundo, una en el de edad
hemisferio norte y otra en el hemisferio sur, en las respectivas pocas Efectos secundarios
de invierno, por lo que cada pas, antes de elegir la vacuna que va a Molestias en el sitio de la
222
usar, debe saber qu tipo de circulacin tiene. La elaboracin de la aplicacin
vacuna estacional est en funcin de la deteccin oportuna de las ce- Dolor
pas que giran en el mundo, su aislamiento, crecimiento y tipificacin. Enrojecimiento
Edema
Aproximadamente dos semanas despus de la aplicacin de la vacuna, Cefalea
el organismo comienza a producir anticuerpos que lo protegen contra Fiebre
la infeccin por el Virus Influenza. Se obtienen con la aplicacin de la Mialgias
vacuna beneficios clnicos muy importantes: contamos con estudios Nusea
en los que se muestra una eficacia de hasta 90% cuando la circulacin
viral coincide altamente con la vacuna; en cambio, si la vacuna no
coincide con el virus que est circulando, la eficacia es baja, como de
50%. Otro beneficio de la vacunacin contra la Influenza es la pre-
vencin de la otitis media; en diferentes estudios se ha observado en
promedio un porcentaje de 30% de reduccin en otitis media, lo que
resulta de gran beneficio.
Con la vacunacin en nios se reduce la transmisin, se ha observado
en estudios de comunidad muy amplios que, una vez que se vacuna
a la comunidad peditrica, se reduce la trasmisin en el resto de la
comunidad, an en grupos de alto riesgo (ancianos y enfermos).
En el adulto mayor que es vacunado se puede reducir en un 56% la
enfermedad respiratoria en general, en 53% la neumona como tal, y
en 50% la hospitalizacin por cualquier causa que est relacionada
con influenza y hasta en 68% la mortalidad.
La aplicacin de estas vacunas se recomienda a partir de los 6 meses
de edad, con la mitad de la dosis inicial y el complemento al mes. Esto
permitir ocupar la inmunidad secundaria y tener un ttulo elevado
de anticuerpos que permitan generar una adecuada proteccin. En los
nios mayores y los adultos se administra una dosis completa anual y

Vacuna contra la Tos Ferina
debe corresponder a la vacuna que est circulando ese ao.
Ocasionada por Bordetella
pertussis Se produce una vacuna de virus muertos (inactivados) que se aplica
Se transmite a travs de por va intramuscular, la cual no puede generar un cuadro respirato-
secreciones respiratorias rio o gripal tras su administracin. Como efectos secundarios puede
Es muy contagiosa en nios acompaarse de leves molestias en el sitio de la aplicacin, como do-
menores de un ao lor, enrojecimiento, edema y, a nivel general, cefalea, fiebre, mialgias,
Pico en la incidencia en nusea y rara vez reacciones alrgicas. En los adultos, los efectos se-
adultos cundarios pueden ser secrecin nasal, cefalea, dolor de garganta y tos.
Alto riesgo de contagio en Se recomienda la vacunacin universal a todas las personas a partir de
los nios los 6 meses de edad cada ao preferentemente a principios del otoo,
La inmunidad no es efectiva especialmente al grupo de nios de seis meses a cinco aos de edad,
para toda la vida as como a los adultos mayores, personas con riesgo de complicacio-
Dos tipos de vacunas nes por Influenza, personal de salud y mujeres embarazadas.
Clulas enteras inacti-
vadas
De protenas (vacuna Vacuna contra la Tos Ferina
acelular)
Cuatro dosis y un refuerzo La tos ferina es ocasionada por Bordetella pertussis, que se trans-
Se recomiendan refuerzos mite a travs de secreciones respiratorias y es muy contagiosa en ni-
cada diez aos os menores de un ao. (Vase captulo 29)
Reacciones adversas El gnero Bordetella, de la familia Brucellaceae, tiene varias espe-
Dolor y edema en el sitio cies: pertussis, parapertussis y bronchiseptica; son cocobacilos Gram
de aplicacin
negativos, aerobios y anaerobios facultativos, inmviles, capsulados,
Fiebre
Llanto persistente
no tienen flagelos excepto bronchiseptica, presentan fimbrias y para
su cultivo se utilizan los medios de Bordet-Gengou o Regan-Lowe.
Vmito 223
Con vacunas acelulares En la actualidad, la tos ferina tiene gran importancia a nivel mundial
Fiebre menor y menos porque, si bien gracias a la vacunacin se ha logrado una disminucin
duradera muy importante de la enfermedad, desde 1996 se empez a observar
un pico en la incidencia de casos de adultos, con un alto riesgo de
contagio en los nios. La tos ferina es una enfermedad producida por
Bordetella pertussis que slo afecta a humanos, tiene distribucin en
todo el mundo y se transmite a travs de secreciones respiratorias; es
muy contagiosa. En nios menores de un ao produce cuadros muy
graves, mientras que en adolescentes da lugar a cuadros que pueden
ser muy leves y nicamente se caracterizan por una tos prolongada,
pero son altamente contagiosos para los nios, donde s originan cua-
dros graves. Bordetella pertussis elabora toxinas que son factores de
virulencia del agente.
La inmunidad secundaria para esta patologa no es efectiva para toda
la vida y disminuye con el paso de los aos; los adultos pueden estar
con o sin sntomas, o con sntomas leves como tos, pero transmiten la
bacteria a los nios.
Existen dos tipos de vacunas: las de clulas enteras inactivadas en
formalina y las de protenas, denominada vacuna acelular. El esquema
para esta vacuna es de cuatro dosis y un refuerzo; las primeras tres do-
sis se aplican a los dos, cuatro y seis meses, y el refuerzo entre el ao
y medio y los dos aos; actualmente, por las razones epidemiolgicas
ya comentadas, se recomiendan refuerzos cada diez aos.
Las vacunas disponibles para tos ferina vienen combinadas con difte-
ria, y ttanos y son la DPT (celular) y la DPaT (acelular). Adems de
las triples hay vacunas tetravalentes para difteria, tos ferina, ttanos
Prevencin Especfica
y Haemophilus influenzae tipo b, pentavalente acelular para difteria,

tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae tipo b y polio inactivada, y
hexavalente para difteria, tos ferina, ttanos, Haemophilus influenzae
tipo b, polio inactivada y hepatitis B.
Los antgenos de la vacuna DPT (celular) contiene toxoides tetnico
y diftrico purificados adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio
y bacterias en fase I de Bordetella pertussis inactivadas por formalina
o calor. La DPaT (acelular) incluye toxoides tetnico y diftrico pu-
rificados adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio y toxina per-
tussis inactivada o destoxificada por perxido de hidrgeno, formal-
dehdo y/o glutaraldehdo, o por gentica molecular; tambin puede
contener hemaglutinina filamentosa, pertactina y fimbrias tipo 2 o 3.
La respuesta a estas vacunas induce una respuesta inmune protectora
para tos ferina de 75 a 90% (es mayor para las acelulares que para las
celulares). Se ha encontrado que a partir de los cinco aos posteriores
a la vacunacin empieza a decrecer la inmunidad. Para ttanos y dif-
teria, con estas vacunas se obtiene proteccin de 99% o ms, misma
que decrece entre los cinco y diez aos de la aplicacin.
Las reacciones adversas locales son dolor y edema en el sitio de apli-
cacin, y generales como fiebre, llanto persistente y vmito; cuando
se usan vacunas acelulares, la fiebre es menor y menos duradera. Con
vacunas celulares, la fiebre puede presentarse de 38 a 40 C y durar
por ms tiempo; tambin puede aparecer somnolencia importante,
convulsiones y encefalopata. Produce crisis convulsivas en 1 de cada
1 750 vacunados y encefalopata grave en uno de cada milln.
224
Vacuna contra Haemophilus
influenzae tipo b Vacuna contra Haemophilus
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) se distingue por provocar influenzae tipo b
enfermedades de las vas respiratorias y por su capacidad invasora Provoca enfermedades de

en otros rganos, aparatos y sistemas, con el potencial de producir la las vas respiratorias
muerte. Tiene capacidad invasora
en otros rganos, aparatos
Haemophilus influenzae son bacilos o cocobacilos Gram negativos, y sistemas
pleomrficos, microaeroflicos, aerobios y anaerobios; algunos for- Vacuna conjugada con una
man cpsula y otros ms forman pilis. Se clasifican en serotipos de toxina de difteria mutante de
la A la F con base en la composicin de los polisacridos que estn origen natural
contenidos en la cpsula bacteriana. Existe otra vacuna con-
Produce cuadros clnicos de vas respiratorias altas como sinusitis, jugada de PRP-OMP con
faringoamigdalitis y otitis, pero puede ser invasora en el cuerpo hu- una protena de Neisseria
meningitidis del grupo B
mano y as puede provocar neumona, sepsis, artritis, pericarditis, etc.,
Vacuna que conjuga el
problemas que implican una mortalidad muy elevada y cuyos costos polisacrido de Hib con
son tambin muy altos. H. influenzae es una de las bacterias invasoras toxoide tetnico
que con mayor frecuencia afecta a los nios menores de cinco aos. Se aplica a los dos, cuatro y
En la mucosa respiratoria, H. influenzae tipo b produce una reaccin seis meses
inflamatoria severa con epiglotitis, laringitis, traquetis, bronquitis, Refuerzos entre los 15 y 24
sinusitis frecuentes y en ocasiones crnicas, conjuntivitis, mastoidi- meses
tis, neumona y empiema; invade el torrente circulatorio y puede oca- Efectos secundarios
sionar septicemias, meningitis, celulitis, artritis sptica, infecciones Dolor en el sitio de la
sistmicas, sepsis puerperal, endometriosis, salpingitis y otras patolo- inyeccin
gas, que muchas veces llevan a la muerte. Fiebre ligera
Existe una vacuna con oligosacridos de Hib con el polisacrido

conjugado con una toxina de difteria mutante de origen natural, la
CRM197. Tambin existe otra vacuna conjugada de PRP-OMP con una
protena de Neisseria meningitidis del grupo B, y la vacuna que con-
juga el polisacrido de Hib con toxoide tetnico.
La vacunacin contra est bacteria ha sido un xito, la incidencia de
la enfermedad invasora por Hib ha disminuido significativamente y se
ha logrado un efecto de inmunidad colectiva por el decremento de los
portadores asintomticos de esta bacteria.
La vacuna de Hib se aplica junto con las vacunas de difteria, tos feri-
na, ttanos, hepatitis B y poliomielitis a los dos, cuatro y seis meses,
con un refuerzo entre los 15 y 24 meses. Existe presentacin de la va-
cuna de Hib sola o combinada con DPaT, hepatitis B y poiliomielitis.
Los efectos secundarios de la vacuna sola o de la vacuna combinada
son muy pocos, e incluyen dolor en el sitio de la inyeccin, en oca-
siones algo de fiebre ligera, molestias inespecficas, pero nada que sea
serio y que no pueda mejorarse con algn analgsico.
Vacuna contra Tuberculosis (BCG)

La tuberculosis es una enfermedad de enormes implicaciones in-
Vacuna contra tuberculosis dividuales, familiares y comunitarias, que genera un problema respi-
Tuberculosis causada por ratorio; causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo aerobio,
Mycobacterium tuberculosis de uno a 10 micras de longitud, cido-alcohol resistente, se tie con
Vacuna BCG las tcnicas de Ziehl-Neelsen y Kinyoun; pared celular con molcu-
225
Mycobacterium bovis ate- las de lpidos unidos a protenas y carbohidratos que le confieren alta
nuada resistencia a la luz, lcalis y cidos.
Proteger contra formas Se cuenta con la vacuna BCG (bacilo de Calmette-Gurin) para con-
miliar y menngea ferir proteccin contra la tuberculosis, obtenida a partir de Mycobac-
Intradrmica terium bovis, atenuada su virulencia mediante 230 pasos en cultivos.
0.1 mililitro Como se mencion en el captulo 28 de este texto, existen las cepas
Recin nacido
francesa, danesa, Tokio, Montreal y Glaxo, con diferencias en el n-
Durante el primer ao de mero de unidades formadoras de colonias; esta vacuna induce una
vida
respuesta inmune mediada por clulas T, que es especialmente de
Reacciones adversas
utilidad para proteger contra las formas extrapulmonares como la mi-
Llinfadenitis
liar y menngea. La vacuna BCG se aplica por va intradrmica, con
Ulceracin regional
aguja de insulina, se aplican 0.1 mililitros. Se recomienda aplicar en
el recin nacido, o durante el primer ao de vida.
Las reacciones adversas son poco comunes: linfadenitis, ulceracin
regional, ostetis rara vez, y enfermedad diseminada por BCG que es
infrecuente, y generalmente asociada a coinfeccin con el Virus de
la Inmunodeficiencia Humana y a otras inmunodeficiencias como la
combinada grave, sndrome de Di George, e inmunodeficiencias que
alteran las clulas T.
Bibliografa
American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. En: Pickering LK (ed.). 2000 Red Book: Report of the
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Prevencin Especfica
Bibliografa
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226
trimetoprima/sulfametoxazol
azitromicina
Ambroxol

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Manual de Infecciones

del Aparato Respiratorio

Coordinacin Acadmica y Editorial

Asociacin Mexicana de Vacunologa

Asociacin Mexicana de Infectologa Peditrica

Instituto Nacional de Educacin Medica Continua

2014, Instituto para el Desarrollo Integral de la Salud S. de R.L. de C.V.

Impreso en Mxico / Printed in Mexico

Dr. Ral Romero Cabello

El presente Manual de Infecciones del Aparato Respiratorio

Para uso del libro se recomienda la lectura y estudio de los captulos

laboral y escolar. Los patgenos responsables de estas enfermedades

infeccin respiratoria aguda es mayor en las zonas urbanas. Factores de riesgo

entre los nios de viviendas con hacinamiento se observa 2.5 veces

paciente hospitalizado en la Sala de Cuidados Generales sigue siendo

El aparato respiratorio se divide en una parte conductora proximal Aparato respiratorio

Parte conductora proximal

largos y no se mueven. Estos cilios se acomodan en la capa de moco

La orofaringe, la hipofaringe y una parte de la nasofaringe estn recu

Es un tubo flexible de 11 cm de largo y 2 cm de dimetro. Est Trquea

tan glicoprotenas. La secrecin de moco sobre el epitelio es impor

una funcin semejante al surfactante ya que impide que se peguen

mite destruir a la serotonina producida por otros rganos. Tambin

La funcin del aparato respiratorio es proporcionar O2 a la sangre

la carotina externa. Las venas forman un plexo que desemboca di-

travs de un sistema muy ingenioso, la sangre fluye durante un largo

alvelos, por la arteria pulmonar hasta la red capilar, que envuelve a

El aparato respiratorio est integrado por las siguientes estruc

de carbono (CO2). Como la presin parcial de O2 es mayor en los al

Los gases entran en el torrente sanguneo, se disuelven en el

Respiracin Celular Obtencin de energa

los carburantes metablicos es acetil-CoA, (cido actico activado

El pulmn es uno de los rganos que ms contacto tiene con los

Reconocimiento de molculas propias

intracelular y una extracelular; dentro de esta clase, en las clulas epi-

Respuesta de las clulas epiteliales

mn como fibrosis qustica, neumona infecciosa, bronquitis crnica,

vidad muy variada, desde ser antibiticos endgenos hasta un puente

Las infecciones respiratorias son enfermedades transmisibles del

es una hebra sencilla de RNA no segmentada, de polaridad negativa,

producen hemlisis, forman colonias redondas con un elevamiento Bacterianos

cpsula, algunos forman pilis, catalasa positivos o negativos, oxida

de 1 a 5 micras, y trofozoto mide de 1.5 a 7 m, de forma ameboide Otros organismos

El diagnstico diferencial de las causas de obstruccin nasal y rino

subsecuentes disparan una cascada de eventos que resultan en la sin-

que se presentan en paroxismos. En muchos pacientes predomina la

as como prevenir el desarrollo de complicaciones que incluyen si-

de 3 a 5 das hay riesgo del efecto de rebote una vez suspendido el

de tolerancia especfica, con la subsecuente reduccin de la liberacin

El asma es un trastorno crnico inflamatorio de las vas areas,

dades parasitarias y el incremento de infecciones por otros agentes

cin de IgE por las clulas plasmticas. La IL-5 es en particular im-

bado que la irritacin crnica de un tejido facilita su sensibilizacin

de clulas del musculo liso, en los vasos sanguneos y clulas se-

Paso 5: Referir al especialista; se usan tratamientos complementa

Baja Media Alta

Agentes Etiolgicos del Resfriado Comn

Virus Serotipos Porcentaje de casos

Los aerosoles de partculas grandes se refiere a gotas que salen de

nas. Aproximadamente 50% de los nios con resfriado comn se han

Tratamientos efectivos para los Sntomas del Resfriado Comn

El tratamiento para la rinorrea es bloquear la secrecin glandular de-

Los factores mencionados repercuten en la apertura del ostium, por