Hernia diafragmtica

Hay un elemento que baja de la cavidad torcica a la cavidad abdominal: aorta, cava,
nervios (vago y frnico que inerva el diafragma).
Ingresa a la cavidad abdominal por el hiato esofgico es lo que vamos a ver.
Cuando hablamos de hiato hablamos del orificio esofgico por donde pasa el esfago,
Este hiato tiene formaciones musculares a ambos lados que son el pilar derecho y el
izquierdo, a que altura mas o menos se el pilar derecho llega hasta L2 o L4 el izquierdo
solo hasta L2.
Las hernias de hiato son las mas frecuentes.
Tenemos distintos tipos de hernia:
B) Hernia por Deslizamiento.-mas frecuenete
C) Hernia Paraesofgica.- mass rara
D) Hernia Mixta.-mas rara
Tambin exiten las hernias traumticas en la cual se lesiona el diafragma por un objeto
punzante y por hay entra el contenido puede ser estomago o intestino delgado.
Para ver una rx de torax tenemos que ver todo el pulmones y el paciente tiene que estar de
pie, tb ver los angulos costofrenicos o cardiofrenicos.
El paciente con hernia diafragmtica tendr disnea o dificultad respiratoria.
Consiste en la protusin de parte del estmago en el trax a travs del hiato esofgico.
SINTOMAS
Reflujo gastroesofgico compromiso respiratorio si es de gran tamao.
Existen varios tipos de hernias de hiato aunque la ms frecuente es por deslizamiento.
El sntoma mas importante ser el dolor torcico y la dificultad respiratoria
El tratamiento quirrgico suele consistir en el cierre de los pilares del diafragma y la
realizacin de una tcnica antirreflujo con plegadura del estmago sobre el esfago para
que el estomago no se suba y vuelva a formarse otra vez.
Que se le pide? Rx de torax y endoscopia me ayuda a determinar.
El estudio clsico que me ayuda seria una seriada gastroduodenal.
Mi plan de estudio seria primero realizar una endoscopia y luego un estudio contrastado
obviamente se realizara una Rx, cuando idealmente se opera una hernia diafragmtica
cuando fracasa el tto medico, si un paciente esta tres meses tomando sus anticidos se tiene
que operar. Dentro de las hernias de hiatotenemos:
HERNIA DE MORGAGNI.- Son hernias diafragmticas anteriores. Pueden ser congnitas
generalmente o adquiridas. El tratamiento consiste en la reposicin de las vsceras en la
cavidad abdominal y cierre del defecto diafragmtico.
HERNIA CONGENITA DE BOCHDALECK: En el 90% de los casos se localizan en el
lado izquierdo del diafragma y tienen el mismo tratamiento que la de Morgani que es
quirurgico.
Tcnica antirreflujo.
La hernia de hiato es quirrgica cuando fracasa el tto medico y las otras dos quirrgicas.
El tratamiento es con ciruga abierta y laparoscpica es mejor la laparoscpica porque deja
menos incisiones i tiene los mismos resultados.
Funduplicatura de 360 , Operacin de Nissen
 ESTOMAGO
rgano bien irrigado por las arterias del tronco celiaco, cuando abrimos el esfago
encontramos el cardias y el ploro, tiene una cara anterior y una posterior, una curvatura
menor y una curvatura mayor, lo podemos dividir en tres partes: el fondo el cuerpo y el
antro pilrico que se puede dividir por una lnea imaginaria que pasa a nivel donde termina
la curvatura menor que divide el cuerpo del antro pilrico.
I REPASO ANATMICO
Irrigacin arterial:
Cada curvatura del estmago es recorrida por dos arterias que le llegan por ambos
extremos, caminan en sentido inverso una de otra y vienen a anastomosarse por
inosculacin a lo largo de las curvaturas. El estmago tiene, pues, 4 pedculos arteriales.
El arco arterial de la curvatura menor, formado por la arteria coronaria estomquica y la
arteria pilrica. La coronaria estomquica nacida del tronco celiaco, asciende
verticalmente para alcanzar el estmago, alcanza la parte superior del estmago y se
pierde por el epipln menor.
La arteria pilrica, es de pequeo calibre y procede de la porcin ascendente de la arteria
heptica. Desciende por el borde superior del ploro y se divide en dos ramas terminales.
De este arco arterial proceden arterias cardiesofgicas y gstricas.
El arco arterial de la curvatura mayor, Formado por las dos arterias gastroepiploicas. La
arteria gastroepiploica procede de la arteria esplnica, va de izquierda a derecha para ir a
anastomosarse con la arteria gastroduodenal epiploica derecha, la cual nace de la arteria
gastroduodenal, a nivel del borde inferior del ploro. El arco arterial gastroepiploico da
ramos ascendentes destinados a ambas caras del estmago y ramos descendentes para el
epipln mayor.
Independientemente de estos arcos, la tuberosidad mayor del estmago recibe los vasos
cortos, que nacen en nmero variable de las ramas de divisin de la arteria esplnica en
el hilio del bazo.
Por lo visto anteriormente este es un rgano totalmente irrigado, excepcionalmente se
fistuliza, rgano ms resistente y en caso de encontrarla pensar en tumor.
Clulas mucosas: secretan moco en todo el estmago
Clulas principales secretan pesingeno y factor intrnseco
Clulas parietales secretan cido clorhdrico y estn ubicadas en el antro.
Ganglios linfticos:
Barrera 1 (N1): corresponde a los ganglios perigstricos.
Grupo 1: cardial derecho
Grupo 2: cardial izquierdo
Grupo 3: curvatura menor
Grupo 4: curvatura mayor
Grupo 5: suprapilricos
Grupo 6: infrapilricos
Barrera 2 (N2): corresponde a los ganglios localizados en los troncos arteriales principales
del estmago.
Grupo 7: arteria coronaria estomquica o gstrica izq.
Grupo 8: arteria heptica
Grupo 9: tronco celaco
Grupo 10: hilio esplnico
Grupo 11: arteria esplnica
Barrera 3 (N3): corresponde a los ganglios alejados del estmago. Pero no sirve para nada
porque su erradicacin ya no es curativa.
Grupo 12: ligamento hepatoduodenal
Grupo 13: retropancreticos
Grupo 14: arteria mesentrica superior
Grupo 15: arteria clica media

Estudios funcionales.-
1. Acidimetra o test de Kay.
A .Consiste en medir la cantidad de cido clorhdrico que produce el estmago en
condiciones bsales y estimulado con histamina o pentagastrina.
b. Importante esta prueba para determinar si un paciente es hipersecretor. (cido
clorhdrico).
2. Test de Hollander o prueba de la insulina. En pacientes que han sido operados de ulcera
para evaluar el nervio vago. Evalua si hay lesin del vago. Evala la accin del vago sobre
la secrecin acida. Con 0,2 U/kg de insulina, usada esto para ver si hice una buena
vagectoma, si hay bastante acido no le han hecho una vagotomia como corresponde.
3. Gastrinemia.
4. Test de secretina.
a. Permite diferenciar las hipergastrinemias provocadas por tumores endocrinos de otras
como la causada por un antro gstrico excluido.
Todas estas pruebas para patologa benigna.
Ahora vamos a hablar de la patologa inflamatoria y dentro de esta la mas comn que
seria la gastritis pero no se opera sino su complicacin de la gastritis erosiva aguda solo en
ese caso se opera.
III ULCERAS GSTRICAS Y DUODENALES

DEFINICIN.
Es de una solucin de continuidad de la mucosa, submucosa o muscular o serosa.
Cualquiera que sea su localizacin, gstrica o duodenal la lcera es una prdida de
sustancia limitada, de marcha crnica es lo mas importante, que puede afectar todas las
tnicas del rgano y cuya evolucin se caracteriza por la alternancia de perodos de
actividad y de remisin eso hace que sea cronico.
ANATOMA PATOLGICA. endoscopia
lcera callosa (dura), Son las lceras "penetrantes" o "perforantes, son lceras
que incluso han pasado la serosa mas frecuente la ulcera duodenal.
La lcera crnica en actividad, es el tipo clsico ms frecuente
lcera curada epitelizada cuando el pact haya recibidao tto adecuado.
IIIA) ULCERA DUODENAL
FRECUENCIA
Son comunes. Se estima que un 10 % de la poblacin mundial en algn momento de su
vida tiene una lcera duodenal, aunque no siempre es sintomtica ni se complica. Se trata
de una enfermedad recurrente, en la mayora de etiologa desconocida, y si no es
adecuadamente tratada puede prolongarse por muchos aos (esto lo suele diferenciar de
la lcera gstrica)

Edad y sexo.
La lcera duodenal puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la edad
ms avanzada. La frecuencia mxima se observa entre los 35 y los 55 aos. Mucho ms
frecuente en el varn que en la mujer.

FACTORES PREDISPONENTES.
Tabaco (ms de una caja por da)
Grupo sanguneo
En personas del grupo sanguneo 0.
Dos tercios de los ulcerosos duodenales tienen altos niveles de pepsingeno I en el
suero, carcter que es heredado en forma mendeliana dominante, y en estos
pacientes tambin se observ una elevada secrecin cida (hipersecretores).
El hiperparatiroidismo y el sndrome de adenomas endocrinos mltiples (MEA)
Son tambin determinantes de lceras duodenales.
En pacientes con enfisema pulmonar, con pancreatitis crnica o bajo tratamiento
inmuno supresor despus de trasplantes de rganos tienen una mayor incidencia de
lcera duodenal.

FISIOPATOLOGA
Por una alteracin del equilibrio normal entre la agresin cido-pptica y la defensa de la
mucosa.
1) lcera duodenal asociada a hipersecrecin cida. La cual se produce por:
a. Mayor cantidad de clulas parietales en el estmago (mayora de clulas
ubicadas en antro)
b. Excesiva estimulacin vagal(mucha vagueria)
c. Excesiva estimulacin hormonal.
d. Alteracin de los mecanismos inhibitorios gstricos
e. Alteracin de los mecanismos neutralizantes duodenales donde el
contenido es alcalino.
2) lcera duodenal asociada al empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) de
forma cronica.
3) lcera duodenal asociada a la presencia de Helicobacter pylori.
Ac como se sabe la causa, si los podemos tratar eficientemente, curativo, en cambio en
el resto de pacientes, solo Dios sabe.
Las ulceras duodenales no se malignizan.
ANATOMA PATOLGICA.
En la mayora de los casos la lcera duodenal es una lcera de caras, no de bordes.
Normalmente cuando busco lceras, busco en caras (anterior o posterior) y no en bordes,
esto en la mayora de los pacientes no en todos
Anterior y posteriorcaras
Techo y piso.. bordes