Clases de Residentes ao 2011 Planta de Purperas: Se acaba la

patologa y los problemas despus del parto?

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

PLANTA DE PURPERAS: SE ACABA LA PATOLOGA Y

LOS PROBLEMAS DEPUS DEL PARTO?
Nuria Rodrguez Ruiz
Mayo 2011

INTRODUCCIN

El puerperio es un perodo fisiolgico que comprende desde el final del parto hasta
la aparicin de la primera menstruacin. Su duracin aproximada es de 40 das (6
semanas) y se puede dividir en:

Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 horas.

Puerperio clnico: es el perodo que va desde el final del puerperio
inmediato hasta que la mujer es dada de alta del medio hospitalario. La
duracin aproximada es de 2 a 4 das.
Puerperio tardo: su final coincide con la aparicin de la primera
menstruacin.

Es una poca en la que pueden suceder diversas complicaciones derivadas de las

condiciones en las que se encuentra el organismo femenino y muy especialmente
el aparato genital.
Las enfermedades ms frecuentes son las infecciones del aparato genital, de la
mama y complicaciones de diversa ndole como las siguientes.

1) INFECCIN PUERPERAL
Tambin conocida como fiebre puerperal. Se define como la aparicin en el
puerperio de una infeccin del aparato genital que se acompaa una temperatura
superior a 38, despus de 24 horas del parto, medida durante al menos dos
veces, no separadas entre s de ms de 24 horas. Suele ir acompaada de
taquicardia, sudoracin y oliguria.
Los lugares ms frecuentes donde se produce la infeccin son:

- el tero, dando lugar a la endometritis puerperal

- la herida de la episiotoma

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- la herida de la laparotoma (en cesreas).

Factores de riesgo: se dividen en tres grupos:

1. Factores que afectan al estado general de la mujer: todas aquellas afecciones

que disminuyen las defensas orgnicas como la anemia, diabetes, y otras
enfermedades coincidentes con la gestacin (ej: en mujeres con vaginosis
bacteriana durante el embarazo el riesgo de endometritis puerperal se multiplica
por tres). Influyen el nivel socioeconmico bajo con salubridad deficiente , medios
spticos, falta de cuidados prenatales, obesidad y relaciones sexuales durante el
embarazo.

2. Factores en relacin con el manejo y la patologa del parto: son muy

importantes.
La corioamnionitis (propicia la infeccin puerperal), los tactos repetidos, la rotura
prematura de membranas, electrodo fetal, maniobras exploratorias, hemorragias
durante el parto, parto prolongado, desgarros del canal del parto, hemorragias del
alumbramiento y retencin de restos placentarios.
Segn Jazayeri y cols. (bibliografa n 8) la presencia de meconio en los
embarazos a trmino supone tambin un factor de riesgo.

3. Factores en relacin con operaciones obsttricas: la cesrea es hoy da el

principal factor clnico predisponerte debido a su mayor frecuencia. Comparando
con las pacientes que tiene un parto por va vaginal, la cesrea aumenta el riesgo
de infeccin puerperal de 5 a 30 veces.
La probabilidad se incrementa si la intervencin se realiza de urgencia o despus
de muchas horas de parto, adems de los riesgos de la anestesia general.
Otras intervenciones como el frceps (asociado a desgarros del canal blando),
incrementan la posibilidad de infeccin as como el alumbramiento manual.

Epidemiologa de la infeccin:

La frecuencia de puerperios febriles vara, segn las estadsticas, del 1-8% del total
de partos.
Actualmente gracias a al antibioterapia, la mortalidad por infeccin puerperal es
mnima y est condicionada por el estado previo del paciente y la precocidad del
tratamiento.

Etiopatogenia:

Durante el parto es habitual la invasin microbiana del canal genital, adems la

proximidad del ano favorece la contaminacin. Sin embargo, la infeccin no es muy
frecuente porque numerosos factores estimulan las reacciones locales de defensa
como la barrera leucocitaria endometrial y la resistencia tisular.

Existen tres formas de infeccin:

a)La forma epidmica: se debe a estafilococos o estreptococos beta-hemolticos

provenientes de una fuente exgena. Es una forma rara en la actualidad. La causa

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debe buscarse en el entorno, lo primero es investigar la cadena epidemiolgica,

tomando muestras en la garganta, nariz o heridas del personal que atiende los
partos.

b) La forma espordica: se debe a grmenes de la flora saprofita del aparato

genital femenino que pueden volverse patgenos durante el puerperio. La infeccin
suele ser polimicrobiana y pueden ser:
- Aerobios Grampositivos: estafilococo o estreptococo beta-hemolticos.
- Aerobios Gramnegativos: E. coli, Proteus, Pseudomonas.
- Anaerobios Grampositivos: Bacteroides.
- Anaerobios Gramnegativos.
Tambin se han encontrado micoplasmas en endometritis y pueden producir una
situacin de fiebre crnica.

c) Autocontaminacin de la paciente: que la propia enferma aporte grmenes al

canal genital desde un foco infeccin extragenital (boca, fornculos, otitisC).

Cuadros clnicos y Manejo:

1.- Endometritis puerperal

Es la infeccin intrauterina ms habitual, con una frecuencia de 1,3-6%, algo mayor

en cesreas.
Se trata normalmente de la primera localizacin de la infeccin y su manifestacin
clnica puede ser precoz. Comienza en el 2-3 da del postparto: fiebre mayor de
38C, dolor abdominal vago y loquios malolientes (si son purulentos se confirma el
diagnstico).
El microorganismo que ms frecuentemente produce endometritis es el
Estreptococo del grupo B. Le siguen de cerca E.Coli, estreptococos anaerobios y
bacterioides.

El tero se encontrar subinvolucionado o con aumento de la sensibilidad, blando

y doloroso a la palpacin. El hemograma muestra leucocitosis, neutrofilia y anemia.
Tambin se puede diagnosticar si la paciente tiene cultivo positivo de fluidos o
tejidos endometriales obtenidos intraoperatoriamente, por puncin uterina o por
aspirado uterino con tcnica asptica.
Puede evolucionar a curacin rpida sin tratamiento, o requerir tratamiento
antibitico.

Tratamiento:
En la actualidad existe una diversidad de regmenes de tratamiento con antibiticos
en uso.
El tratamiento de primera eleccin son Clindamicina 900 mg/8 horas y
240mg/24horas de Gentamicina, ya que a sta pauta responden el 90-97% de
pacientes. Se administrarn va intravenosa y una vez controlado el proceso, no
ser necesario complementarlo con va oral.
A veces se hacen, previamente al tratamiento antibitico, cultivos vaginal, cervical
o hemocultivos con su antibiograma correspondiente (que sern importantes en los

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casos de resistencia al tratamiento bsico).En este caso, se pautar el tratamiento

ya comentado y tras la llegada de los resultados se instaurar el plan definitivo.

Adems, habr que contraer la musculatura uterina mediante oxitocina o

ergotnicos, para evacuar los loquios y evitar la diseminacin de la infeccin fuera
del tero. As tambin se realizarn medidas de soporte bsico.
Si una paciente se mantiene afebril durante 24 a 48 horas, se considera que el
tratamiento es satisfactorio. Generalmente, si en 48-72 horas la fiebre no cede y no
se alivian el resto de sntomas, se modifica el rgimen antibitico ante la sospecha
de resistencia. Se suele aadir Ampicilina 1g/6h iv o Vancomicina 1 g iv si es
alrgica a Betalactmicos.Si no responde a ste tratamiento habr que sospechar
la presencia de complicaciones como tromboflebitis plvica, absceso plvico o
intraabdominal que requieren otros tatamientos ( Ej:drenaje de un absceso).
Ante la aparicin de shock sptico, se valorar la prctica de histerectoma con el
fin de extraer el foco sptico.

Fig.1: Esquema de tratamiento de endometritis:

TRATAMIENTO ATB EMPRICO:Clindamicina 900 mg/8 horas y Gentamicina

240mg/24horas IV

OXT O ERGOTNICOS

Tt ESTADO GENERAL (lquidos,Fe,..)

OPCIONAL: CULTIVOS (vaginal,Cervical,hemocultivo)+ ANTIBIOGRAMA

Tt ATB DEFINITIVO

Tabla 1. Alternativas teraputicas en el tratamiento de la endometritis

puerperal.
Antibitico inicial Antibiticos recomendados.
Cefalosporinas de amplio Cambiar a Clindamicina o Metronidazol ms
espectro. Penicilina
o
a Ampicilina ms Gentamicina
o
a Aztreonam.
Clindamicina ms
Gentamicina o Aztreonam Aadir Ampicilina.
Considerar la sustitucin de Clindamicina
por Metronidazol.

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Profilaxis:
Asepsia estricta en el medio y en el personal sanitario, profilaxis antibitica en la
cesrea, tratamiento de patologa medica del embarazo,disminuir nmero de tactos
vaginales y dems medidas destinadas a disminuir los factores de riesgo de
endometritis.
Existen una serie de medidas estudiadas que no han demostrado reducir el riesgo
de endometritis ( revisin de la Cochrane 2007. Ver Bibliografa n9)como son:
-Enema evacuante preparto: En una revisin sistemtica reciente demostr que no
reduce el riesgo y s aumenta el costo de la atencin sin beneficios sanitarios.
-Asepsia vaginal con clorhexidina: no ha mostrado ventajas estadsticamente
significativas con respecto al empleo de agua corriente.
-Rasurado pbico o perineal previo al parto vaginal: no existen diferencias entre
pacientes rasuradas y no rasuradas.

Todas ellas tienen un nivel de evidencia cientfica Ia ( recomendacin A ).

( Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico directamente
aplicable a la poblacin diana o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios
con gran consistencia entre ellos.)

2.- Salpingitis

Se caracteriza por un agravamiento de los sntomas de la endometritis puerperal e

irritacin peritoneal, con empeoramiento del hemograma.
La ecografa es til en el diagnstico porque permite ver una estructura qustica
alargada rellena de lquido anecognico en el caso de Hidrosalpinx y material
ecognico, en ocasiones con un nivel de sedimentacin declive, en el caso de
Piosalpinx.
Tratamiento: antibiticos (igual que en endometritis) o Laparoscopia diagnstico-
teraputica.

3.- Absceso pelviano puerperal

Existen dos signos que nos inclinan a pensar en una coleccin de pus:
a) Fiebre persistente en agujas, muy tpica y que refleja el paso en oleadas de
grmenes a la circulacin.
b) La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado.

-Hemograma: leucocitosis con desviacin a la izquierda.

-Pruebas Comlementarias:en Ecografa se observa una coleccin dentro de la
pelvis, habitualmente en fondo de saco de Douglas.
Tratamiento:
1. Conservador: expectacin con analgesia o abordaje va laparoscpica.
2. Drenaje del absceso, que suele ser por va vaginal, mediante puncin del
Douglas.
3. Quirrgico mediante laparoscopia.

4.- Parametritis

Infeccin del espacio plvico de tejido conectivo que rodea lateralmente al crvix.

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Aparece un empastamiento difuso periuterino que puede llegar unilateralmente a la

pared de la pelvis.
Exploracin: dolor a la palpacin (tacto rectal) e imposibilidad de mover el tero.
El nico signo que orienta al diagnstico es el dolor selectivo del ligamento ancho a
la palpacin.
Complementan el diagnstico la ECO, TAC y RMN.
Tratamiento: los mismos antibiticos que en las endometritis. Puede precisar
drenaje e histerectoma.

5.- Tromboflebitis

Es una complicacin puerperal rara, que puede aparecer como complicacin de un

parto vaginal(1/2000) o ms frecuentemente despus de una endometritis
postcesrea (1-2%).

Los sntomas de la tromboflebitis pelviana no son muy especficos. Puede aparecer

de dos formas clnicas:
a) Trombosis Aguda de la Vena Ovrica. Aparecen signos de enfermedad grave:
fiebre alta en agujas, escalofros, taquicardia. Dolor a la palpacin y movilizacin
uterina acompaada de induracin de los parametrios. Puede existir masa palpable
e incluso embolizacin a distancia. El TAC-Abdominoplvico es fundamental en el
diagnstico.
b) Fiebre de origen desconocido en paciente asintomtica o Endometriris sin
descenso de fiebre tras tratamiento antibitico.

Diagnstico: Anamnesis, hemograma, TAC , RMN.

Es necesario realizar hemocultivos en las crisis febriles.

Tratamiento: asociacin de anaerobicida (clindamicina o metronidazol) +

antibiticos para gramnegativos (aminoglucsido) + heparinizacin a dosis
teraputica durante 7-10 das( para evitar un Tromboembolismo Pulmonar). En
caso de trombo o trombofilia diagnosticada continuar la anticoagulacin con
dicumarnicos hasta 6-12 semanas. Aadir analgesia si precisa.
En caso de fracaso de tratamiento mdico o de TEP, se realizar la ligadura de
venas afectadas.

6.-Infeccin de Pared Abdominal:

Corresponde al 5% de todos los partos por cesrea.
Se originan por contaminacin de la flora cutnea o por diseminacin de grmenes
contenidos en la cavidad amnitica en el momento de la cesrea.

Diagnstico:

-Fiebre.

-Examen de la herida operatoria: eritema, hipersensibilidad/dolor y secrecin.

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-Cultivo de pus de la herida operatoria.( aspiracin con aguja o jeringa).

-La presencia de pus maloliente, bullas o crepitacin puede indicar una infeccin
por Clostridios, o fascitis o celulitis necrotizante.

-RX abdomen: su realizacin es muy poco fercuente.Confirma el diagnstico

anterior (presencia de gas).

No es infrecuente que se desarrollen simultneamente una endometritis y una

infeccin de la pared abdominal. Es importante detectarlo por el riesgo de aparicin
de una fstula tero-cutnea y una miositis necrotizante del tero, una complicacin
rara pero potencialmente grave.

Tratamiento:

Drenaje, irrigacin y desbridamiento con extirpacin de todo el tejido

necrtico.
Cierre por segunda intencin.
Antibiticos de amplio espectro: Cefotaxima 1g/24h; Cefuroxima 750mg/8h
durante 6-10 das.

7.- Infeccin Perineal:

Aparecen a nivel de la episiotoma o en laceraciones del perin. Incidencia: 0.35-

5%. La etiologa es polimicrobiana.

Clnica: eritema, induracin, calor, drenaje purulento, en presencia o ausencia de

fiebre.

Tratamiento:

-Antiinflamatorios no esteroideos.

-Retirar los puntos de sutura y drenaje de colecciones ,si existiesen, y

desbridamiento.

-Antibiticos de amplio espectro cuando haya infeccin del tejido celular

subcutneo (celulitis).

- Blastoestimulina spray o polvos 1aplicacin/12h.

-Resutura cuando a los 12-15 das no se ha producido su curacin por segunda

intencin y haya tejido de granulacin sin exudado.

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la endometritis puerperal y otros

procesos infecciosos febriles.
Microorganismo Cultivo endometrial. Modificar la pauta antibitica
resistente. Hemocultivo. (tabla 1).
Infeccin pared. Examen fsico. Aspiracin Incisin y drenaje. Antibiticos.
con aguja. Ecografa.

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Parametritis y/o Examen fsico. Ecografa. Drenaje.Antibiticos.

absceso TAC. RMN. Histerectoma.
plvico.
Tromboflebitis Ecografa. TAC. RMN. Heparina. Antibiticos.
plvica sptica.
Fiebre Grfica de temperatura Suspender antibiticos.
medicamentosa. Eosinofilia.
Mastitis. Examen fsico. Cultivo de Modificar el tratamiento
la secrecin lctea. antibitico (estafilococos).

2) ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA
Comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicacin mayor, el
tromboembolismo pulmonar (TEP). Es la causa ms importante de mortalidad
materna en pases desarrollados.

El puerperio es una situacin de riesgo para ello por la presencia de:

- xtasis o retardo de la circulacin
- hipercoagulabilidad mediada por los estrgenos
- trauma vascular tras el parto
- infeccin puerperal
La frecuencia de enfermedad tromboemblica hoy da es menor de 0.5%, debido a
mejores cuidados prenatales, deambulacin precoz y disminucin de la paridad.

Dos tipos de enfermedad tromboemblica:

1. Tromboflebitis: vista anteriormente.
2. Flebotrombosis: no existe componente infeccioso, slo hay trombo. Se
distinguen dos variedades:

2.a. Trombosis venosa superficial de los miembros inferiores: Afecta a las

venas superficiales del sistema safeno. No suele dar muchos sntomas, se reduce
a dolor espontneo y a la palpacin y coloracin plida de la zona. A veces slo
hay sensacin de entumecimiento o pesadez en la regin gemelar. Si existe
infeccin (tromboflebitis) es normal el enrojecimiento. No es grave y rara vez
emboliza al pulmn.
Tratamiento: reposo, elevacin de las extremidades, medias elsticas y
administracin de analgsicos y pomadas heparinoides.

2.b. Trombosis venosa profunda: Afecta al sistema venoso profundo. El 90% se

localizan en las extremidades inferiores (72% de afectacin leofemoral).
Sntomas: La fase aguda puede ser asintomtica (50%).
El signo ms frecuente es el edema distal. Otros sntomas: dolor, cordn profundo
palpable, cierto grado de impotencia funcional. Signo de Homans (dolor en
pantorrilla al realizar la dorsiflexin plantar pasiva del pie).
El diagnstico se confirma mediante ecografa-doppler.

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Tratamiento: Tanto en TVP como en TEP debe mantenerse reposo absoluto

durante los 5 primeros das.
Aadir analgesia, heparinizacin teraputica durante 7-10 das( Enoxaparina
1mg/Kg/12h sc) y antibioticoterapia emprica( igual que en endometritis).
Interconsulta a Hematologa.
Profilaxis antitrombtica: (Ver protocolo de ETE)

2.c.Tromboembolismo Pulmonar(TEP):
Sntomas: taquipnea (90%), disnea (80%), dolor pleurtico, tos, taquicardia,
hemoptisis, fiebre.
Analtica: leucocitosis, VSG aumentada,gasometra arterial con hipoxemia e
hipocapnia, niveles elevados de dmero D (con niveles <500 ng/ml es improbable el
TEP).
Diagnstico: la prueba Gold-Standard es el Angio-TAC. Contraindicada en el
embarazo pero no en el puerperio. En caso de lactancia materna desechar la leche
obtenida despus durante 12 horas.

Tratamiento: Adems de la anticoagulacin con heparina deben de realizarse

medidas de soporte vital en la unidad de cuidados intensivos.

Fibrinlisis (estreptoquinasa, uroquinasa, rt-PA): contraindicacin relativa

durante el embarazo y en ciruga reciente. Slo debe considerarse en TEP
masivos con compromiso hemodinmico.
Ciruga: colocacin de filtro en vena cava inferior o embolectoma.
Reservada para casos excepcionales (TEP recurrentes o en casos de
contraindicaciones absolutas para la anticoagulacin).

HEMORRAGIA PUERPERAL
Son prdidas sanguneas mayores a 500 cc que aparecen despus de 24 horas del
alumbramiento (antes seran consideradas del parto) y antes de la 6 semana del
puerperio.
Etiologa:

1. Retencin de restos placentarios o cogulos. Alteraciones del

desprendimiento placentario (acretismo placentarioC)
2. Desgarros vaginales o episiotomas amplias.
3. Atona uterina: es la causa ms frecuente.
4. Infeccin puerperal
5. Cicatriz de histerectoma.
6. Inversin uterina: Es rara pero puede condicionar hemorragias por mala
retraccin uterina y stasis venosos por estrangulacin.

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Tratamiento: (ver protocolo de Hemorragia Puerperal)

4) HEMATOMAS PUERPERALES
Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o despus del alumbramiento y
que no encuentran salida al exterior. La prdida sangunea puede ser grave.
Incidencia de hematomas: 1/500 de los partos (grandes hematomas: 1/4.000
partos).

Factores predisponentes:
1.- Rotura uterina.
2.- Parto instrumental: produce lesiones de vasos por debajo de tejidos
aparentemente indemnes.
3.- Primiparidad.
4.- Varices vulvovaginales.
5.- Expulsivo prolongado.
6- Trastornos de la coagulacin.
7.- Desgarros perineales o vaginales (hemostasia aplicada no adecuada).
8.- Cesrea.

Clasificacin:
Por su situacin:
- Vulvares.
- Vaginales.
- Vulvovaginales.
- Subperitoneales.
Por su relacin con el elevador del ano (segn la localizacin, el cuadro inicial,
la prdida hemtica y el tratamiento, sern diferentes):
- Por debajo del elevador.
- Por encima del elevador.

Clnica y tratamiento:
a). Hematomas situados por debajo del elevador o vulvovaginales: Aparece
como una tumoracin de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Produce dolor
local, disuria o retencin urinaria.
Tratamiento: Controlar el dolor con analgesia y vigilar evolucin. Si son grandes,
se realiza incisin, evacuacin y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o
drenaje.

b). Hematomas situados por encima del elevador o pelviabdominales: se

extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y
pueden distender el ligamento ancho. Se forma una tumoracin fluctuante que
desplaza el tero. Si se abre a la cavidad peritoneal produce un hemoperitoneo. Se
debe vigilar con ecografa.

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Tratamiento: primero reposo y hielo, y si no funciona, intervencin quirrgica por

va extraperitoneal o laparotoma.

5) LOQUIOMETRA
Retencin de loquios en el interior del tero puerperal que pueden llegar a
infectarse. Suele deberse a que el cervix est anormalmente cerrado (frecuente en
cesreas con cuello no dilatado). Puede asociarse a retencin de muchos
cogulos.
Se acompaa de subinvolucin uterina.
Tratamiento: oxitocina + espasmolticos (alternando). Rara vez dilatacin cervical.

6) PATOLOGA PUERPERAL DE LA MAMA

1.-Mastitis puerperal:

Es la infeccin del parnquima glandular (galactoforitis, absceso mamario), del

tejido celular (absceso pre y retromamario), o vasos linfticos (linfangitis), que
sobrevienen en el puerperio como consecuencia de una contaminacin bacteriana.
Representa el 90% de la inflamacin mamaria de la mujer joven.

La etiologa es siempre microbiana: estafilococo aureus, estreptococo, neumococo

y colibacilo. La puerta de entrada es el pezn, a travs de grietas o fisuras que se
producen durante la lactancia. Los grmenes provienen de la piel o de la
rinofaringe del lactante.

Clnica

Fiebre 38-39. Escalofros.

Mastalgia local y despus generalizada.
Eritema. Calor local. Aumento de la turgencia.
Masa intramamaria o retromamaria.
Expulsin de secrecin purulenta por el pezn.
Adenopatas axilares.

Tratamiento

Profilctico. Adecuada tcnica de lactacin e higiene.

Curativo:
o Antiinflamatorios.
o Antitrmicos:Paracetamol 1g/ 8h
o En mastitis unilaterales, en principio se puede mantener la lactancia
materna. En casos de mastitis bilaterales o recidivantes hay que
considerar la supresin de la lactancia.
o Antibiticos:

Cloxacilina sdica (500 mg / 6 h, 7-10 das).

Amoxicilina + Clavulnico (500 mg / 8 h, 7-10 das).

Eritromicina (500 mg / 6 h, 7-10 das).

Clindamicina (300 mg / 6 h, 7-10 das)

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o En caso de absceso es preciso el drenaje quirrgico con incisin en la

zona de mxima fluctuacin, desbridamiento y colocacin de drenaje.
Se tomar cultivo y se realizar antibiograma, adecuando el
antibitico ante posibles resistencias.
o Es necesario realizar una biopsia para descartar un carcinoma
mamario en caso de curso trpido o en caso de duda.

2.- Grietas del pezn:

Se caracterizan por dolor durante la lactacin que aparece en los 2 3 das tras el
parto.

Tratamiento:

Adecuada tcnica de lactacin

Pomadas de analgsicos locales y cicatrizantes. Recordar limpiar el pezn
antes de la siguiente toma.
Empleo de pezoneras como ltimo recurso.

3.- Ingurgitacin mamaria:

Retencin lctea con congestin de la mama que aparece hipermica. Se produce

en el segundo-tercer da de la lactancia y cursa con mamas pesadas, dolorosas.
Suele ser bilateral, autolimitada y con ausencia de fiebre.

Hay que restringir los lquidos y vendaje compresivo, a veces se utiliza hielo y
analgsico. Se soluciona si el nio mama bien. Se puede ayudar la lactopoyesis
con oxitocina o sacaleches.

4. Galactorrea:
Exceso de secrecin con continua salida de leche por el pezn. Es molesto y
tiende a corregirse espontneamente. Si aparece en el destete: tratamiento
hormonal o bromocriptina.

5. Galactocele:
Quiste por retencin de leche en un acino dilatado. Se puede deber a la
obstruccin de conductos galactforos. Aparece en el 2-3 mes de lactancia o en
el perodo de destete.
Tratamiento: calor local o puncin.

6. Hipogalactia:
La agalactia absoluta es rara, no as la hipogalactia (primaria o secundaria), puede
deberse al aporte pronto al Recin Nacido de alimentos suplementarios lo que
provoca el rechazo posterior del pezn.
Es hipogalactia cuando el aumento del peso del nio es inferior a 250 gramos al 5
da y a 500 gramos al 10 da. Los tratamientos (vitaminas, hormonas...) son poco
eficaces.

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7. Inhibicin de la lactancia:
Existen una serie de motivos para realizar la inhibicin de la lactancia materna
como son: la muerte fetal o mal estado del recin nacido (ingreso en neonatologa),
patologa materna( tuberculosis, madre portadora de VIH u otras enfermedades
maternas contagiosas),Miastenia Gravis, adicciones maternas( alcoholismo, drogas
o hbito tabquico importante),deseo de la madre de no dar de lactar al neonato.

Manejo:
1. Tratamiento local:
- Sujetador apretado o vendaje compresivo mamario.
- Hielo local.
2. Tratamiento sistmico:
- Cabergolina.
Lactancia no establecida: 1 mg en dosis nica.
Lactancia establecida: 0,25 mg cada 12 horas durante 2 das.
- Analgsicos.

SNDROMES ENDOCRINOS PUERPERALES

SINDROME DE SHEEHAM
Hipopitituarismo por necrosis isqumica del lbulo anterior de la hipfisis que
aparece en algunos casos en los que existe importante hemorragia durante o
despus del parto. Se caracteriza por agalactia y amenorrea, tambin atrofia
mamaria y de los caracteres sexuales secundarios (disminucin del vello pbico y
axilar, alopecia), anorexia, astenia, apata, cefalea y trastornos psquicos
(depresin), intolerancia al fro, mixedema e hipotensin arterial. Se debe a dficit
hormonal por hipopituitarismo.
Tratamiento: correccin sustitutiva del dficit hormonal.

TIROIDITIS POSPARTO

Es la inflamacin temporal de la glndula tiroides secundaria a un proceso inmune,

con una tiroiditis crnica como patologa subyacente. Aparece en el 2% de las
mujeres en periodo posparto. Se inicia 1-6 meses despus del parto.

Clnica

Fase de tirotoxicosis: ocurre 1-2 meses posparto y es autolimitada.

Liberacin de hormona almacenada por destruccin de la glndula tiroidea.
Hipotiroidismo: aparece a los 4-6 meses posparto.

En el 90% de los casos, se produce una regresin espontnea paulatina en 2-6

meses.La clnica es la propia de cada situacin ( hiper o hipotiroidismo).

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Diagnstico: clnico y de laboratorio (perfil tiroideo a travs de medicin de TSH,

T4 , T3 y anticuerpos antitiroideos).

Tratamiento: el propio de cada situacin.

PATOLOGA PSIQUITRICA PUERPERAL

Un 10-15% experimentan episodio de depresin Postparto (entre 2 semanas y 3
meses posparto): crisis de llanto o estados de tristeza o preocupacin. Desaparece
espontneamente y no suele requerir ningn tratamiento.
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el llamado blues del postparto", que
se trata de una reaccin ansiodepresiva transitoria que ocurre en la primera
semana posparto, de breve duracin y que no precisa de tratamiento(50-70%
partos)
La psicosis puerperal (2 de cada 1000 partos) abarca un grupo de enfermedades
psiquitricas caracterizadas por delirios, alucinaciones, y percepcin alterada de la
realidad; suelen ser de tipo afectivo: psicosis maniacodepresiva.
Suelen aparecer de forma brusca entre los das 3-14 del puerperio.

Etiologa:
- Cuadro de depresin: alteracin hormonal.
- Psicosis: posible predisposicin familiar.

Clnica: perplejidad, confusin, miedo y ansiedad, nerviosismo manifiesto e

insomnio, mal estado fsico e incluso desorientacin temporoespacial.
Ms tarde pueden aparecer delirios, alucinaciones y alteraciones del
comportamiento que pueden desembocar en pocos das, en psicosis depresiva,
manaca o incluso esquizofrenia.

Pronstico:
- Cuadros leves: responden al tratamiento en 2 semanas.
- Psicosis puerperales depresivas: responden al tratamiento en 4-6 semanas.
- Cuadros esquizofrnicos: responden al tratamiento en 6-8 semanas.
Algunos casos llegan al suicidio.

Tratamiento:
- Ingreso hospitalario con el beb.

-Antidepresivos. En caso de lactancia puede ser adecuado el uso de Citalopram

por su baja concentracin en leche materna.

-Benzodiacepinas como tratamiento ansioltico.

* El tratamiento de la psicosis puerperal debe llevarse a cabo por especialistas y

suele requerir la interrupcin de lactancia materna debido al tratamiento con
neurolpticos.

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CEFALEA TRAS PUNCION DURAL

Es una complicacin que ocurre al puncionar la duramadre en el curso de una
anestesia intradural o epidural. La prdida de lquido cefalorraqudeo produce
vasodilatacin intracerebral, que a su vez produce cefalea. Lo ms frecuente es
que aparezca tras 24 horas de la puncin por una irritacin menngea.

Se trata de una cefalea pulstil que aumenta con la bipedestacin y la maniobra de

valsalva y mejora con el decbito. A veces se acompaa de sntomas
audiovisuales y vegetativos.

Tratamiento:

Tratamiento mdico. Adems del reposo en cama e hidratacin intravenosa:

Paracetamol 1g cada 6 horas v.o.

Codena 30-60 mg cada 6 horas v.o.
Cafena 300 mg cada 6 horas.
Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas (3 dosis; en caso de baja respuesta a
los tratamientos reseados)

Tratamiento invasivo (Servicio de Anestesia). Existen diferentes pautas

teraputicas: inyeccin en el espacio intradural de suero salino fisiolgico,
dextrano, gelatina, albmina, parche hemtico epidural.

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