60 ARTCULO DE REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 NMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AO 2010

REVISIN

Racionalidad de un registro nacional en fibrilacin auricular y

nuevas estrategias de tratamiento
ALBERTO GINIGERMTSAC, 1, JULIN A. DE LUCA 2

Recibido: 22/01/2010 RESUMEN

Aceptado: 15/02/2010
Direccin para separatas:
Dr. Alberto Giniger
Instituto Cardiovascular de
Buenos Aires
Departamento de Arritmias y
Electrofisiologa
Blanco Encalada 1543 -
Capital Federal
e-mail: giniger@fibertel.com.ar
La fibrilacin auricular, la arritmia ms frecuente con que se enfrenta la medicina actual-
mente, contina representando un desafo respecto de sus mecanismos, gatillos de precipi-
tacin y determinantes del mantenimiento y el tratamiento. Efectivamente, si bien existen
varias teoras acerca de los mecanismos que generan el caos auricular, todava no hay acuerdo
acerca de su origen. Dado que los mecanismos an no estn aclarados, es lgico que conti-
ne la discusin acerca de los tratamientos adecuados.
Para responder algunos de los interrogantes es necesario conocer cules son las caracters-
ticas de la poblacin que la padece. Los estudios epidemiolgicos son una herramienta im-
portante a la hora de analizar la evolucin de la enfermedad, como tambin para compren-
der su etiologa y fisiopatologa. Sin embargo, en muchos casos la informacin acerca del
manejo de la fibrilacin auricular en la vida real proviene de estudios clnicos o de registros
realizados principalmente en Europa y en los Estados Unidos. Es por ello que, cuando se
trata del anlisis de la poblacin portadora de determinada patologa, no se debe caer en el
lugar comn de trasladar la informacin proveniente de investigaciones realizadas en otros
lugares del mundo.
En este artculo se discuten aspectos vinculados a la fibrilacin auricular, la importancia de
contar con informacin local y actualizada y se efecta adems una revisin de algunas
alternativas de tratamiento.
REV ARGENT CARDIOL 2010: 60-64.

Palabras clave > Fibrilacin auricular - Estudios epidemiolgicos - Teraputica

Abreviaturas > ACV Accidente cerebrovascular FA Fibrilacin auricular

ECG Electrocardiograma RIN Razn internacional normatizada

INTRODUCCIN la evolucin en un paciente que presenta una FA con

La fibrilacin auricular (FA), la arritmia ms frecuen-
te con que se enfrenta la medicina actualmente, si-
gue representando un desafo respecto de sus meca-
nismos, gatillos de precipitacin y determinantes del
mantenimiento y el tratamiento. Efectivamente, si
bien existen varias teoras acerca de los mecanismos
que generan el caos auricular, todava no hay acuer-
do acerca de su origen. La arritmia podra deberse a
la presencia de numerosos focos ectpicos, microcir-
cuitos o macrocircuitos u otras teoras ms moder-
nas, como la presencia de ondas espiraladas que se
enfrentan a tejidos excitables o impulsos reentrantes
en un circuito que se propagan en forma tangencial,
centrpeta y centrfuga (leading circle). Dado que los
mecanismos an no estn aclarados, es lgico que
contine la discusin acerca de los tratamientos ade-
cuados. Como tratar una arritmia cuyo mecanismo
no se conoce con precisin? Por otra parte, es igual
cardiopata o sin sta, o con una FA paroxstica de 30
segundos, de 2 horas o de ms de 24? Sin embargo,
stos no son los nicos interrogantes. Otros se refie-
ren a qu se espera del tratamiento: que desaparezcan
los sntomas, que se reduzcan los episodios o que des-
aparezcan por completo. Tambin puede plantearse so-
lamente que se evite la complicacin ms temida: las
embolias provenientes de la aurcula izquierda.
RACIONALIDAD DE UN REGISTRO NACIONAL
Para responder algunos de estos interrogantes es ne-
cesario discutir las estrategias y establecer algunos
criterios mnimos y fundamentalmente conocer cu-
les son las caractersticas de la poblacin y los crite-
rios actuales frente a ella. La informacin acerca del
manejo de la FA en la vida real proviene de estudios
clnicos o de registros realizados principalmente en
Europa y en los Estados Unidos. Cuando se trata de

MTSAC
Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiologa
1
Jefe de Electrofisiologa y Arritmias, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)
2
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)
REGISTRO NACIONAL DE FA / Alberto Giniger y col.
una poblacin portadora de una patologa determina-
da no se debe caer en el lugar comn de trasladar la
informacin proveniente de otras investigaciones, de
otros lugares del mundo y con otros criterios de diag-
nstico y tratamiento. Sin datos locales es imposible
definir cules son las estrategias de tratamiento ms
adecuadas para nuestros pacientes, as como definir a
nivel poblacional cules son las polticas de salud ms
aceptables. Los estudios epidemiolgicos de estas ca-
ractersticas son una herramienta importante en el
momento de evaluar la evolucin de la enfermedad,
como tambin para comprender su etiologa y fisiopa-
tologa. La evaluacin de los factores asociados con la
enfermedad pueden sugerir alternativas para disminuir
su incidencia. Es probable que la realizacin de regis-
tros sea el primer paso para la comprensin del impac-
to de una enfermedad sobre una poblacin de un mbi-
to geogrfico determinado. En comparacin con otras
patologas, la posibilidad de contar con datos epide-
miolgicos de la FA es fundamental dada la alta carga
de enfermedad y de costos, tanto para los pacientes
individuales como para la sociedad en general. Por otro
lado, comprender las variaciones regionales en el pa-
trn de la enfermedad probablemente ayude a un en-
tendimiento mejor de la patologa.
Los avances en el conocimiento de la epidemiologa,
la etiopatogenia, las nuevas terapias y los resultados
de los grandes ensayos clnicos han modificado
sustancialmente el conocimiento y el manejo de la FA
en los diferentes pases. Es probable entonces que este
avance en el conocimiento de la enfermedad haya con-
tribuido a modificar la manera de tratar a esta clase
de pacientes. Es as que desde el ao 2000, la European
Society of Cardiology, el American College of
Cardiology y la American Heart Association, al igual
que la Sociedad Argentina de Cardiologa, ya han pu-
blicado nuevas guas de tratamiento. (1, 2) El inters
Fig. 1. Diseo del registro
FARAON.
61
de todas estas sociedades cientficas radica en que se
espera en los prximos aos un incremento en la pre-
valencia de la enfermedad como consecuencia de la
mayor expectativa de vida de la poblacin, (3, 4) he-
cho que representa un desafo importante para los
diferentes sistemas de salud.
En nuestro pas existen algunos antecedentes de
estudios epidemiolgicos en el campo de la FA. Slo
por mencionar alguno de ellos, cabe recordar el regis-
tro llevado a cabo por el rea de Investigacin de la
Sociedad Argentina de Cardiologa en el ao 2003. (5)
Sin embargo, dado que la publicacin de las guas de
tratamiento para la fibrilacin auricular de la European
Society of Cardiology y del American College of Car-
diology data del ao 2006 y el Consenso de Fibrilacin
Auricular de la Sociedad Argentina de Cardiologa se
realiz en 2005, es necesario disponer de informacin
actualizada para evaluar las modificaciones en los pa-
trones de tratamiento. Cabe mencionar que se encuen-
tra en marcha en nuestro pas el registro FARAON
(Fibrilacin Auricular en la Repblica Argentina: Un
estudio Observacional con pacieNtes ambulatorios).
Este estudio intentar obtener informacin actualiza-
da y detallada acerca del manejo de la FA en la Argen-
tina, de las caractersticas de la poblacin que padece
esta enfermedad, as como de la incidencia de eventos
en esta poblacin luego de 12 meses de seguimiento.
Este estudio ser realizado en una muestra de pacien-
tes ambulatorios bajo tratamiento habitual por parte
de sus mdicos en nuestro pas.
CARACTERSTICAS DEL REGISTRO FARAON
El estudio ser de carcter observacional (no inter-
vencionista sobre la estrategia teraputica), descrip-
tivo, prospectivo, multicntrico y nacional. Est com-
puesto por dos etapas (Figura 1):
62 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 NMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AO 2010
Un estudio de corte transversal: para evaluar las
caractersticas y la prctica habitual en el manejo
de los pacientes con FA no aguda en la Repblica
Argentina.
Un estudio longitudinal prospectivo: de 12 2
meses de seguimiento, en el que se evaluar la in-
cidencia de eventos clnicos en la cohorte de pa-
cientes con FA no aguda incluidos en el estudio.
Se reclutarn 405 pacientes con fibrilacin auri-
cular no aguda y de manejo ambulatorio, tanto del
mbito pblico como privado, en 41 centros de Capi-
tal Federal y de las provincias de Buenos Aires, Santa
Fe, Crdoba, Mendoza y Tucumn.
El objetivo primario del registro es describir el
manejo teraputico de los pacientes con FA no aguda
en la prctica habitual, as como determinar la inci-
dencia de eventos clnicos luego de 12 2 meses de
seguimiento. Este registro se utilizar tambin para
describir las caractersticas demogrficas y clnicas de
esta cohorte de pacientes, sus comorbilidades, la pre-
valencia de los diferentes tipos de FA, el grado de con-
trol de la arritmia y sus complicaciones. Es necesario
destacar que al final del seguimiento se evaluar la
calidad de vida de los pacientes mediante un formula-
rio diseado para tal fin.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
La mayora de las FA se presentan en el contexto
de dos situaciones: asociadas con enfermedad carda-
ca preexistente o sin evidencia de patologa cardaca o
pulmonar que explique su presencia (FA aislada o lone
atrial fibrillation). Su aparicin tambin puede de-
berse a causas secundarias agudas de origen cardio-
vascular, como infarto de miocardio, ciruga cardaca
o miocarditis, o crnicas, como hipertensin arterial,
enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca o enfer-
medad valvular. Finalmente, tambin puede estar aso-
ciada con una causa no cardaca, como hipertiroidismo,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica u obesidad,
entre otras.
Tratndose de FA secundaria, en la actualidad se
plantea una continuidad que, comenzando con los fac-
tores de riesgo, al instalarse la FA se generan remo-
delaciones elctricas, estructurales o contrctiles que
terminan en disfuncin y finalmente en la muerte. Si
se plantea que la FA es una enfermedad progresiva,
la cascada comienza en extrasistolia auricular o ta-
quicardia auricular, que provoca una remodelacin
auricular que termina en fibrilacin auricular pa-
roxstica. Una vez que se instala la remodelacin es-
tructural, la FA pasa a ser persistente y finalmente
permanente.
Cul es el objetivo de la intervencin mdica?
Reducir los sntomas, la morbilidad (accidentes
cerebrovasculares [ACV], insuficiencia cardaca,
internaciones) y la mortalidad. Pero esto es suficien-
te? Es indudable que el primer objetivo de la inter-
vencin mdica es la prevencin.
En este sentido, la inflamacin tiene un papel de-
terminante. La tasa de protena C reactiva es induda-
blemente ms elevada en pacientes portadores de FA
que en los controles, tanto en aquellos con lone atrial
fibrillation como en portadores de cardiopata. Esta
evidencia est presente incluso entre controles y FA
paroxstica y mayor an en FA persistente. (6)
Cuando el objetivo del tratamiento es la preven-
cin, basado en el aspecto inflamatorio, los inhibidores
de la enzima convertidora o los bloqueadores de los
receptores de la angiotensina estaran indicados. Un
metaanlisis de 11 estudios (ms de 56.000 pacien-
tes) demostr que reducen el riesgo relativo un 28%
tanto con uno como con otro grupo de drogas y evi-
dencindose un efecto ms pronunciado en presencia
de insuficiencia cardaca e incluso significativo en
hipertensin arterial o hipertrofia ventricular izquier-
da. (7) El uso de las estatinas como antiinflamatorios
no parece mostrar resultados semejantes.
Independientemente de los sntomas y ya en refe-
rencia a la morbilidad, el aspecto ms importante es
evitar los accidentes vasculares enceflicos. La inci-
dencia anual de ACV es del 5% por ao. La FA repre-
senta un factor independiente de ACV que incrementa
5 veces su incidencia y sta, por otra parte, aumenta
con la edad. (8) Cabe destacar que el riesgo de ACV
persiste en pacientes asintomticos. (9)
No cabe duda de que la anticoagulacin apropiada
reduce el riesgo de muerte por ACV. En un estudio con
ms de 13.000 pacientes con FA no valvular, 596 pre-
sentaron ACV isqumico y la mortalidad a los 30 das
fue significativamente menor con una RIN mayor de 2
respecto de aquellos que la mantenan por debajo de
este valor. (10) El tratamiento antitrombtico es indu-
dablemente eficaz en la prevencin del ACV isqumico.
En el metaanlisis de Hart, que incluy ms de 28.000
pacientes con FA no valvular y con un seguimiento
mayor de 10 aos, se pudo comprobar que la anticoa-
gulacin versus placebo mostr una reduccin del ries-
go relativo del 64%, mientras que los antiplaquetarios
lo hicieron slo en un 22%. (11) En este sentido, el gran
problema es la subutilizacin de los anticoagulantes
cuando corresponde, que en el registro europeo repre-
senta el 67%, e incluso la sobreutilizacin, cuando no
corresponde, que en el mismo registro representa el 49%.
(12) Se estn desarrollando nuevos anticoagulantes
antivitamina K, inhibidores del factor X o inhibidores
trombnicos directos para mejorar estos objetivos, al-
gunos de los cuales se encuentran en sus fases finales de
investigacin.
En relacin con la prevencin emblica en pacien-
tes portadores de FA, el estudio PROTECT-AF eva-
lu en forma aleatorizada un sistema de exclusin de
la orejuela izquierda versus tratamiento con warfarina
a largo plazo, que se revel como una estrategia alter-
nativa frente al tratamiento anticoagulante crnico
en pacientes con FA no valvular. (13)
Estas evidencias plantearn en un futuro cercano
nuevas guas de tratamiento de la FA.
REGISTRO NACIONAL DE FA / Alberto Giniger y col.
Si de reducir los sntomas y en consecuencia me-
jorar la calidad de vida se trata, el problema es ms
complejo. Dos tercios de los pacientes refieren snto-
mas que alteran su calidad de vida. Todo hace supo-
ner que los antiarrtmicos o los procedimientos inter-
vencionistas mejoraran este porcentaje, independien-
temente de los riesgos que conlleve su uso.
En primer lugar, no est establecida una defini-
cin de FA sintomtica, dejando de lado sntomas re-
lacionados con disnea o mareos. Las drogas antiarrt-
micas demostraron efectividad en la reduccin de la
recurrencia a 2 aos en aproximadamente un 50%,
que se eleva al 60% cuando se trata de amiodarona.
(14) Sin embargo, no queda claro si todos los episo-
dios son registrados por el paciente. Se ha visto que la
frecuencia de episodios asintomticos se incrementa
luego de una ablacin de la FA mediante radiofre-
cuencia. En un estudio, (15) previo a la ablacin el
38% de los pacientes presentaban episodios sinto-
mticos, el 57% sintomticos y asintomticos y el 5%
solamente asintomticos. Luego de la ablacin, el por-
centaje de asintomticos se increment al 37% (p <
0,05) a 6 meses de seguimiento. Medicamentos, o in-
tervenciones, que reducen la respuesta ventricular
tambin disminuyen los sntomas. Por otra parte, se
ha visto que en cerca de la mitad de los casos snto-
mas que se adjudican a la arritmia no muestran nin-
gn episodio en el registro del ECG. (16) Tambin el
tipo de FA se asocia con sntomas (17): la FA persis-
tente est asociada ms que la FA paroxstica con dis-
nea (54% vs 43%), fatiga (55% vs 44%) e intolerancia
al ejercicio (30% vs 20%). Los pacientes con FA
paroxstica manifiestan palpitaciones con ms frecuen-
cia (71% vs 56%). Ser as en nuestro pas, donde
influyen caractersticas tnicas y fundamentalmente
culturales y sociales diferentes?
Adems de la calidad de vida y de los sntomas,
entre las arritmias cardacas la FA tiene la tasa ms
elevada de internaciones y mortalidad. En este senti-
do, es indudable que la FA incrementa el riesgo. En el
estudio AFFIRM se observ que la mortalidad en pa-
cientes en control del ritmo fue del 27% (356 pacien-
tes) y en control de frecuencia fue del 26% (310) y las
internaciones fueron del 80% (1.374) versus el 73%
(1.220 pacientes), respectivamente. (18) El riesgo se
incrementa con la asociacin de comorbilidades como
hipertensin arterial, donde la tasa de eventos
cardiovasculares se increment 1,88 veces. Por otro
lado, como se comprob en el estudio LIFE, el hecho
de presentar FA incrementa 4,96 veces el riesgo de
internacin por insuficiencia cardaca. (19)
En el contexto de un infarto de miocardio, en el
estudio GISSI-3 se observ que prcticamente en
18.000 pacientes la FA increment la mortalidad 1,98
veces durante la internacin y 1,78 veces a los 4 aos.
(20) En insuficiencia cardaca, el estudio Framingham
demostr un incremento de la mortalidad a ms de 5
aos de 1,6 veces en hombres y de 2,7 veces en muje-
res. (21)
63
En el estudio ATHENA (22) se incluyeron pacientes
con FA paroxstica o persistente y factores de riesgo aso-
ciados. Se observ que los pacientes tratados con
dronedarona presentaron una reduccin del riesgo rela-
tivo del 24% (p < 0,001) en lo que respecta al punto final
combinado de hospitalizacin de causa cardiovascular o
muerte. La mortalidad de causa cardiovascular fue del
3,9% en el grupo placebo versus el 2,3% en los tratados
con dronedarona. Esto implica una reduccin del riesgo
de muerte de origen cardiovascular del 29% (p < 0,03).
Cabe mencionar que la mortalidad de causa arrtmica en
el grupo placebo fue del 2,1%, mientras que en el grupo
que recibi dronedarona fue del 1,1%, hecho que implica
una reduccin del riesgo relativo del 45% (p < 0,01). Las
internaciones de origen cardiovascular fueron del 36,9%
en la rama placebo versus el 29,3% en la rama de trata-
miento activo (p < 0,001).
Cul debe ser la estrategia actual en la FA? En
primer lugar, definir claramente las caractersticas de
los pacientes. Si se trata de personas sin cardiopata,
poco sintomticas y con episodios de escasa duracin,
indudablemente el pronstico es bueno. En pacientes
sintomticos con alteracin de su calidad de vida, y
ms an si tienen cardiopata, es necesario definir los
objetivos. Sin dudas, mejorar su calidad de vida en
base a los sntomas con medicacin antiarrtmica o, si
fuera necesario, mediante tratamiento invasivo es un
objetivo deseable. Pero la prevencin de la remode-
lacin consecuente y por supuesto de la tromboembolia
es un punto de partida esencial.
CONCLUSIONES
Para finalizar, la estrategia, como en todos los casos,
debe ser con toda seguridad reducir la morbilidad,
disminuir cuanto sea posible las internaciones y, fun-
damentalmente, la mortalidad. No se trata slo de
alejar el momento del primer evento o de evitar la
recurrencia sintomtica. Ocuparse exclusivamente de
los sntomas no es ms que un objetivo altamente sub-
jetivo y difcil de evaluar con las tcnicas disponibles
en la actualidad. Para poder alcanzar estos objetivos
es imprescindible el conocimiento adecuado de las
caractersticas clnicas y demogrficas de la poblacin
que se ha de tratar. En FA, como en medicina en ge-
neral, el abordaje debe ser global y basado en el cono-
cimiento cabal del paciente individual.
SUMMARY
Rationale for a National Registry of Atrial Fibrillation
and New Treatment Strategies
Atrial fibrillation is the most frequent arrhythmia in current
medical practice and its mechanisms, triggers that initiate
and perpetuate it and treatment still represent a challenge.
In fact, although several theories explain the mechanisms
that generate the atrial chaos, its origin is still controversial.
As long as atrial fibrillation mechanisms remain unclear, the
discussion regarding adequate treatment will continue.
64 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGA / VOL 78 NMERO ESPECIAL - ARRITMIAS / AO 2010
It is necessary to know the characteristics of the population
with this condition to answer some of these questions. Epi-
demiological studies are an important tool not only to ana-
lyze the development of the disease but also to understand
its etiology and physiopathology. However, the information
regarding management of atrial fibrillation in the real life
in many cases comes from clinical studies or registries per-
formed in Europe and the United States. For this reason,
the analysis of the population with a determined condition
should not be performed by extrapolating the information
obtained in other places of the world.
This article discusses the different aspects of atrial fibrilla-
tion and the importance of the availability of local and up-
dated information, and makes a review of some of the thera-
peutic options.
Key words > Atrial Fibrillation - Epidemiological Studies - Treatment
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Declaracin de conflicto de intereses
El registro FARAON se realiz con el aporte de Sanofi
Aventis Argentina. El Dr. De Luca se desempea como ase-
sor mdico del Laboratorio Sanofi Aventis.