Hto HB

CUADERNOS DEL HOSPITAL DE CLINICAS
RESPETO
3
CUADERNOS 2004; Volumen 49 No.1
RESPETO
4

ORGANO OFICIAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Volmen 49 No. 1 - 2004 ISSN - 1562-6776
La Paz - Bolivia
Cuadernos del Hospital de Clnicas es una publicacin semestral dependiente de la Facultad de

Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs
Director Honorario Vitalicio: Jorge Ergueta Collao

Directora: Dra. Roxana de la Vega de Gutirrez
Editor: Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
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La Revista Cuadernos, se ha constituido en un rgano de publicacin de artculos relacionados con las

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La Paz - Bolivia
5
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Los artculos que se envien para su publicacin en esta revista pueden ser:
Trabajos originales de investigacin

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La Revista Cuadernos, acoger favorablemente aquellos artculos que, al momento

de presentarse para su publicacin, incluyen un dictamen favorable del Comit de
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Dra. Roxana de la Vega de Gutirrez Dr. Ramiro Tapia Sainz

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C.E. ENFERMERA C.E. TEC. MDICA
Univ. Catherine Vsquez Orozco Univ Edson Andrade Ascui
C.E. NUTRICIN C.E. MEDICINA
Univ. Jimena Maidana Univ. Heidy Canelas
EST. DE BASE DE ENFERMERA EST. DE BASE DE MEDICINA
6
CONTENIDO CONTENTS
EDITORIAL 9 EDITORIAL 9
ARTICULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES
ESTADO NUTRICIONAL DE LA 11 NUTRITION OF THE PREGNANT 11
EMBARAZADA Y SU RELACION CON EL WOMEN AND BIRTH WEIGHT (1977-1999)
PESO AL NACER (1997 1999) Lic. Magdalena Jordn de Guzmn
Lic. Magdalena Jordn de Guzmn Lic. Rosse Mary Arze O.
Lic. Rosse Mary Arze O. Lic. Rosario Lpez Ll.
Lic. Rosario Lpez Ll. Lic. Ma. Eugenia Lara
Lic. Ma. Eugenia Lara
CONOCIMIENTOS ESENCIALES DE 21 ESSENTIAL KNOWLEDGE OF MATERNAL 21
SALUD MATERNA Y NEONATAL EN AND NEONATAL HEALTH AT THE FIRST
PERSONAL DEL PRIMER NIVEL DE LEVEL OF HEALTH CARE
ATENCION Alberto De La Galvez Murillo Camberos,
Alberto De La Galvez Murillo Camberos, MPH
MPH
FACTORES DE RIESGO PARA LA 29 SEVERE DEHYDRATION RISK FACTORS 29
DESHIDRATACION SEVERA EN NIOS IN CHILDREN UNDER FIVE YEARS OF
MENORES DE 5 AOS AGE
Dra. Silvia Raquel Marca Gonzales Dra. Silvia Raquel Marca Gonzales
Dr. Hctor Meja Salas, M.Sc Dr. Hctor Meja Salas, M.Sc
Dr. Lus Tamayo Meneses Dr. Lus Tamayo Meneses
NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL 37 BIOSECURITY NORMS IN A NEONATAL 37
SERVICIO DE NEONATOLOGIA DEL UNIT
HOSPITAL DEL NIO OVIDIO ALIAGA Dr. Luis Monte Rey Aylln
URA Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
Dr. Luis Monte Rey Aylln Dr. Manuel Pantoja Luduea
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada
Dr. Manuel Pantoja Luduea
PROTEINA C REACTIVA PREDICTIVA 45 MARKER OF SEVERITY IN ACUTE 45
DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS PANCREATITIS
AGUDA CRP AS A PREDICTIVE Dr. Juan H. Valdivia Guiteraz
Dr. Juan H. Valdivia Guiteraz
EFICACIA DE LEVOBUPIVACAINA EN 53 EFFECTIVENESS OF LEVOBUPIVACAINE IN 53
COMPARACION A BUPIVACAINA EN COMPARISON TO BUPIVACAINE
OPERACION CESAREA IN CESAREAN OPERATION
Dra. Rosario Estefana Paz Prado Dra. Rosario Estefana Paz Prado
Dr. Nelson Rodrguez Castro Dr. Nelson Rodrguez Castro
Dr. Jos Mara Ortz Rodrguez Dra. Mara Dr. Jos Mara Ortz Rodrguez Dra. Mara
del Pilar Nava Bueno del Pilar Nava Bueno
FORMULA LEUCOCITARIA Y PLAQUETAS 63 LEUCOCYTES AND PLATELET COUNT IN 63
EN LA ERITROCITOSIS DE ALTURA HIGH ALTITUDE ERITOCITOSIS
COMUNICACION PRELIMINAR PRELIMINARY REPORT
Dra. Mara del Pilar Navia Dra. Mara del Pilar Navia
Dra. Cecilia Pereira Rico Dra. Cecilia Pereira Rico
Dr. Freddy Castillo Dr. Freddy Castillo
Dra. Claudia Rios Dra. Claudia Rios
Dra. Yuki Odi Dra. Yuki Odi
7
ANALISIS DE MORTALIDAD 69 HOSPITAL MORTALITY AND SOCIAL AND 69

HOSPITALARIA, CON CALIFICACION Y DEMOGRAPHIC VARIABLES
VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS Dr. Carlos Tamayo Caballero
Dr. Carlos Tamayo Caballero
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE 87 PREVALENCE OF CHAGAS DISEASE AT 87
CHAGAS EN EL MUNICIPIO DE ANZALDO ANZALDO COUNTY
COCHABAMBA - BOLIVIA COCHABAMBA BOLIVIA
M.Sc. Maruska Muoz Vera M.Sc. Maruska Muoz Vera
M.Sc. Dolly Hervas Eid M.Sc. Dolly Hervas Eid
Dr. Jos Antonio Muoz Espinar Dr. Jos Antonio Muoz Espinar
CASO CLINICO CASE REPORT
SINDROME DE SHEEHAN 93 SHEEHANS SYNDROME 93
PRESENTACION DE UN CASO Dr. Fernando Alvarez Daza M.
Dr. Fernando Alvarez Daza M. Dr. Marco Antonio Oquendo Altamirano
Dr. Marco Antonio Oquendo Altamirano
ARTICULOS DE REVISION ARTICLES REVIEW
EL MAL USO DE LA DOPAMINA EN LA 97 ACUTE RENAL INSUFFICIENCY AND USE 97
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OF DOPAMINA
Dr. Oscar Vera Carrasco
EL ZINC Y SU ROL EN LA SALUD 101 THE ROLE OF ZINC ON MATERNAL AN 101
MATERNA E INFANTIL CHILD HEALTH
Dr. Ariel A. Salas Mallea Dr. Ariel A. Salas Mallea
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzles de Prada Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzles de Prada
RESUMEN DE ARTICULOS MEDICOS JOURNALS REVIEW 111
111
Compilador Dr. Gonzalo Mancilla Dr. Gonzalo Mancilla
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES 117 PUBLICATION RULES 117
8
EDITORIAL
Estamos muy contentos por la acogida que tiene la revista CUADERNOS de

nuestra Facultad de Medicina. Todo el comit editorial est trabajando ardua y
desinteresadamente para mejorar la calidad de la revista y as lograr ser una
publicacin lder en nuestro pas y llegar al mayor nmero de mdicos no slo
de nuestra Institucin, sino de todo el mbito nacional, para que con su lectura
mejoren sus conocimientos y se estimulen a ser participes y colaboradores,
vertiendo en la revista sus experiencias y trabajos cientficos.
Con este propsito se ha diseado una encuesta para recibir sugerencias de

todos nuestros lectores, y as, poder llenar las expectativas de todos ellos.
Esperamos sus respuestas, consejos, ideas y sugerencias con la finalidad de
mejorar el formato, el contenido cientfico, intelectual, en fin todo aquello que
sea positivo para la revista.
El comit editorial ha decidido que la seleccin de trabajos sea en forma abierta

y conocida, siguiendo las recomendaciones de revistas mundiales de primer
nivel que han demostrado en mltiples estudios, que la revisin por pares ciegos
no mejora ni se diferencia en mucho con este tipo de revisin. Inclusive se
sugiere colocar los artculos con la lista de los revisores en pginas de Internet
y as lograr el acceso a todos inclusive a los autores. Estos cambios son fruto de
muchos aos de estudio y reflejan el modo en el que se maneja las nuevas
revistas cientficas.
Estamos seguros que cada vez recibiremos un nmero mayor de trabajos

cientficos de nuestros profesores y estudiantes de medicina, enfermera,
nutricin y tecnologa mdica y podremos publicar todas sus experiencias, para
hacerlas conocer por todos los lectores vidos de informacin y poniendo as
un granito de arena en el inmenso arenal del conocimiento mdico, que se
nutre da a da con las experiencias y estudios de los diferentes investigadores
e intelectuales mdicos.
Agradecemos la cooperacin de todas aquellas personas que de una manera u

otra nos brindan la ayuda necesaria para seguir publicando y mejorando nuestra
revista.
Comit Editorial
9
10
ARTICULO ORIGINAL
ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA Y SU

RELACION CON EL PESO AL NACER
(1997 1999)
NUTRITION OF THE PREGNANT WOMEN AND BIRTH WEIGHT
(1977-1999)
Lic. Magdalena Jordn de Guzmn*, Lic. Rosse Mary Arze O**, Lic. Rosario Lpez Ll**,
Lic. Ma. Eugenia Lara**
RESUMEN
Objetivo branquial. Las caractersticas socioeconmicas fueron

establecidas por el mtodo Graffar Mendez Castellano y la ingesta
Determinar el estado nutricional de la mujer gestante y su relacin alimentaria por el mtodo del recordatorio de 24 horas
con el peso del nio al nacer y con algunos factores
condicionantes, esperando que los resultados sean de utilidad Resultados
para orientar programas de intervencin nutricional.
Se encontr que la mayora de las mujeres estudiadas miden
Diseo igual e inferior a 150cm, pertenecen a nivel socioeconmico bajo,
la ganancia de peso fue inferior a 11 Kg., mujeres con estado
Estudio longitudinal y descriptivo.
nutricional en riesgo ganan menos peso y tienen nios con peso
Poblacin estudiada inferior a 3 Kg.
36 mujeres embarazadas captadas en el primer trimestre de La ingesta de caloras, macro y micro nutrientes, no cubre las
embarazo, residentes en las ciudades de La Paz y El Alto que necesidades nutricionales, siendo mayor el dficit en grasas, calcio
acudieron a consulta pre-natal del Policlnico Manco Cpac, del y hierro, principalmente en mujeres de bajo nivel socioeconmico.
Hospital de la Mujer y del Centro de Salud de ADRA OFASA de
El Alto. El peso promedio al nacer de los nios en estudio fue inferior a
3Kg.
Mtodos
Palabras clave
El estado nutricional fue establecido mediante ndices e
indicadores antropomtricos: adecuacin de peso para la talla, Estado nutricional en embarazadas. Ganancia de peso.
ndice de masa corporal por semana de gestacin y permetro Antropometra en gestantes.
ABSTRACT
Objetive Methods
To establish the nutritional status of pregnant women and its rela- The nutritional status has been established through the
tionship with the childrens birth weight, and some conditioning anthropometrics index and indicators: weight by height adequa-
factors, these results will be useful to direct nutritional interven- tion, body mass index per pregnancy week, and brachial perim-
tion programs. eter. The socio-economic characteristics were established using
the method of Graffar Mendez Castellano, and food consumption
Design was obtained by a 24 -hour reminder method.
Results:
Longitudinal and descriptive study.
Most of the women were 150 cm tall or lower, they belonged to a
Studied population low social and economic status, and their weight gain was lower
than 11 Kg. Women whose nutritional status was on a risk level
36 pregnant women in the first trimester of pregnancy, living in gained less than 8 Kg and had children weighing under 3 Kg. The
the city of La Paz whose prenatal follow-up visits were at Manco calorie consumption of macro and micro-nutrients did not cover
Capac Policlinic, Womens Hospital, and ADRA OFASA Health the nutritional needs; deficit was higher in fat, calcium and iron,
Center of El Alto city. mainly in low social and economic status women. The babies
birth weight average was lower than 3 Kg.
Key words
* Directora Carrera de Nutricin - UMSA
e-mail: majordanvg@yahoo.com Pregnant women. Nutritional status. Weight increase. Anthropom-
** Docentes Carrera de Nutricin - UMSA etry of pregnant women.
11
INTRODUCCION Las caractersticas socioeconmicas fueron

establecidas utilizando el mtodo Graffar Mendez
Durante el embarazo el estado nutricional de la mujer Castellano, que considera como variables: profesin
se ve afectado por los cambios fisiolgicos y del jefe de familia, nivel de instruccin de la madre,
metablicos que ocurren y que estn relacionados principal fuente de ingreso de la familia y condiciones
con las demandas metablicas del feto y la placenta. de la vivienda, dando por resultado una clasificacin
1-2
en 5 categoras: I clase alta, II clase media alta, II
Los cambios fisiolgicos y metablicos se clase media, IV pobreza relativa y V pobreza crtica.
9
manifiestan en la ganancia de peso durante el Con fines de comparacin con otros estudios estas
embarazo El peso promedio total que aumenta una categoras se reagruparon, nivel I y II como clase
mujer es de aproximadamente 12.5 Kg. Con una tasa alta, nivel III como clase media y niveles IV y V como
promedio de aumento de 0.3 a 0.5 Kg. por semana clase baja.
La ganancia de peso en el embarazo, adems de La ingesta alimentaria fue cuantificada tres veces
estar relacionada con el consumo de alimentos, durante el estudio (primer, segundo y tercer trimestre
tambin tiene que ver con factores ambientales y de embarazo) por el mtodo del recordatorio de 24
los de naturaleza psico social. Las mujeres de grupos horas y se compar con las necesidades
socioeconmicos ms deprimidos tienen mayor establecidas por trimestre de embarazo, tomando
riesgo de ganar menos peso y de desnutrirse durante como referencia las Necesidades Diarias de Energa
el embarazo y por lo tanto dar a luz productos con y Nutrientes para la Poblacin Boliviana. 10
deficiente estado nutricional y menor posibilidad de
crecer normalmente en la vida post natal. 3,4 La informacin fue procesada en el software Epi-
info y en el paquete diettico Ayudiet. Los resultados
El estado nutricional de la gestante es posible se expresaron en porcentajes, promedios y desvos
evaluarlo mediante indicadores antropomtricos, estndar
bioqumicos y clnicos. Los antropomtricos resultan
ser tiles para este propsito y fueron los que se RESULTADOS
utilizaron en este estudio
a) Caractersticas generales de la poblacin.
Por la importancia que reviste conocer el estado
nutricional de la mujer gestante y su relacin con el Del total de 36 mujeres gestantes la edad estuvo
peso del nio al nacer, as como la relacin con el comprendida entre 17 y 36 aos, con un promedio
nivel socioeconmico, y con la ingesta alimentara, de 28.5 y un desvo estndar de 5.6 aos de edad.
es que se realiz este estudio con fines de orientar El mayor porcentaje (36.1%) se encontraba con ms
programas de intervencin nutricional de 30 aos de edad. Figura # 1.
MATERIAL Y METODOS Segn nivel socioeconmico, la mayora de las

embarazadas (55.5%) se ubican en el nivel bajo.
El estudio fue longitudinal y descriptivo. Se realiz Figura # 2.
un seguimiento mensualmente en domicilio a un total
de 36 mujeres gestantes residentes en las ciudades
Figura # 1
EMBARAZADAS SEGUN EDAD
de La Paz y El Alto, captadas en el primer trimestre
de embarazo que acudieron a consulta prenatal del
Maternolgico Manco Cpac, Hospital de la Mujer y 36.1
40
del Centro de Salud de ADRA OFASA de El Alto.
27.8
PORCENTAJE
El estado nutricional se estableci a travs de 30

medidas, ndices e indicadores antropomtricos: 19.4
peso, talla, permetro braquial y como indicadores: 20
adecuacin de peso para la talla segn semana de 8.3 8.3
gestacin e Indice de masa corporal por semana de 10
gestacin. Como patrn de referencia se utiliz para
la adecuacin de peso para la talla el nomograma 0
17-20 21-23 24-26 27-30 Ms de 30
de Rosso y Mardones y para el IMC puntos de corte Aos
segn semana de gestacin de Atalah y col. 6-8
12
Figura # 2 Peso
EMBARAZADAS SEGUN NIVEL
SOCIOECONOMICO En cuanto al peso promedio por trimestre de
embarazo se encontr 53.04 Kg. en el primer
trimestre con un desvo de 7.91 Kg. en el segundo y
19.4 tercer trimestre el peso encontrado es similar y
alcanza a 58.3 Kg.
Las mujeres en promedio ganaron en el primer

trimestre 630 g. con un desvo estndar de 1.59, en
el segundo semestre 4.48 Kg. con 2.57 de desvo
estndar y 5.41 Kg. en el tercer trimestre con un
25 desvi estndar de 2.43 Kg.
55.5
CUADRO # 1
ALTO MEDIO BAJO PESO PROMEDIO POR TRIMESTRE DE
EMBARAZO
Figura # 3 TRIMESTRE DESVIO

EMBARAZADAS SEGUN TALLA PROMEDIO
DE EMBARAZO ESTANDAR
55.6 PRIMER 53.04 7.91

60 44.4 TRIMESTRE
50
40
SEGUNDO 58.33 7.69
30 TRIMESTRE
20
10
0 TERCER 58.37 7.58
TRIMESTRE
MENOR A MAYOR A
150 150
TALLA MATERNA
(cm) CUADRO # 2
GANACIA DE PESO SEGN
TALLA MATERNA
Estado Nutricional
Talla materna
TALLA MATERNA GANANCIA DE PESO
Respecto a la talla, la mayora de las mujeres 55.6%
meda igual o menor a 150 cm y el porcentaje X DE
restante por encima de 150 cm. La talla promedio
fue de 150.2 cm. con un desvo estndar 6.66 cm.
Estos resultados son similares a los encontrados en < 150 11.0 +/- 2.3
pases similares al nuestro como es el caso de
Ecuador. Asimismo, coincide con los datos > 150 8.9 +/- 3.4
reportados en estudios realizados en el pas 11.
Figura # 3.
13
FIGURA # 4 CUADRO # 3
GANANCIA DE PESO POR VALORES PROMEDIO DE PORCENTAJE
TRIMESTRE DE EMBARAZO DE ADECUACION PESO PARA LA TALLA
AL INICIO Y AL FINAL DEL EMBARAZO
10.9
GANANCIA DE PESO
12
10
INDICADOR INICIO FINAL
9.89
8
5.8
(kg)
6 % PESO/TALLA X 105.6 X 115.6

4
0.8 4.48 DE 25.8 DE 22.8
2
0.63 (n=36) (n=28)
0
12 24 36
MESES DE EMBARAZO
CUADRO # 4
NORMA ENCONTRADO ESTADO NUTRICIONAL
DE LA EMBARAZADA
POR MES DE GESTACION
SEGN PORCENTAJE
DE ADECUACION DE PESO PARA LA TALLA
La ganancia de peso encontrada en los dos primeros

trimestres es similar a lo referido en la literatura, SEMANAS ESTADO
mientras que la del ltimo trimestre es inferior. DE NUTRICIONAL
GESTACION TOTAL
Las mujeres con talla igual o superior a 150cm. Obesidad Sobrepeso Normal Bajo Peso
ganaron 2 Kg. ms que las mujeres con talla menor
a 150 cm. Cuadro # 4 y # 12. Figura # 4. N % N % N % N %
Porcentaje de peso para la talla (< 4 s) 2 100 2
Segn el porcentaje de peso para la talla, los valores (5 a 8 s)1 2 14.3 3 21.4 6 42.8 3 21.4 14
promedios son superiores al final del embarazo.
(9 a 12 s) 5 17.2 6 20.7 11 37.9 7 24.1 29
Valores que se encuentran dentro de los lmites de
normalidad.
(13 a 16 s) 5 14.3 8 22.9 17 48.6 5 14.3 35
Desagregando la informacin por categora
nutricional se observa que en todas las semanas de (17 a 20 s) 4 11.1 8 22.2 17 47.2 6 16.7 36
gestacin en mayor porcentaje presentan estado
nutricional normal. (21 a 24 s) 3 8.3 12 33.3 16 44.4 5 13.9 36
La categora nutricional, sobrepeso, bajo peso y

(25 a 28 s) 5 13.9 10 27.8 15 41.7 6 16.7 36
obesidad se hallan en menores porcentajes.
Segn este mismo indicador 14 madres presentaron (29 a 32 s) 5 14.3 13 37.1 16 34.3 6 16.7 36
desnutricin, correspondiendo 2 a bajo peso, 4 a
desnutricin crnica y 8 a desnutricin gestacional (> a 32 s) 5 19.2 9 34.6 10 44.4 6 16.7 36
Cuadros # 3 , # 4 y # 5
Patrn de referencia: Rosso y Mardones
14
CUADRO # 5 FIGURA # 6
TIPOS DE DESNUTRICION ESTADO NUTRICIONAL
MATERNA (IMC) SEGUN
NIVEL SOCIOECONOMICO
CATEGORAS N %
IMC
0
* BAJO PESO 2 5.55 0 100
>35
** DESNUTRICION 4 11.1 63.6

18.2
CRONICA 30-34.9 18.2
38.9
***DESNUTRICION 8 22.2 25-29.9 38.9
GESTACIONAL 22.2
100
Patrn de referencia: Rosso y Mardones
0
* P/T a la captacin < al 90% del Patrn y talla mayor al
<25 0
percentilo 10
** P/T a la captacin menor al 90% del Patrn y talla menor
al percentilo 10 0 20 40 60 80 100
*** Incremento total de peso menor al 15% del Patrn. PORCENTAJE
Incremento semanal (< a 350 g )
ALTO MEDIO BAJO
FIGURA # 5
Indice de Masa Corporal
TALLA MATERNA POR PESO
AL NACIMIENTO Los valores promedio por trimestre de embarazo
como al inicio y al final del embarazo se encontraron
dentro de los lmites de normalidad.
70 60 62.5
Este indicador cuantifica la reserva energtica (masa
60 grasa).
PORCENTAJE
50
Por semanas de gestacin la mayora de las mujeres
40 se encuentra dentro de la normalidad en las primeras
30 20 18.75 20 18.75 semanas.
20
Las mujeres con sobrepeso aparecen en porcentajes
10 que van del 19 al 40% a medida que avanza el
0 embarazo y las mujeres en riesgo nutricional se
Menos de 2600-3000 Mas de hallan en menor porcentaje entre el 7 y 19%.
2500 3000
Las mujeres clasificadas como obesas se
PESO AL NACER (g) encuentran en menor proporcin y principalmente
aparecen en esta categora nutricional a partir de la
MENOR A 150 MAYOR A 150 dcima tercer semana de gestacin. Cuadros # 6, #
7 y # 8.
15
CUADRO # 6 Relacionando el IMC con la ganancia de peso

VALORES PROMEDIO DE INDICE DE MASA durante el embarazo, las mujeres que se ubican en
CORPORAL POR TRIMESTRE DE EMBARAZO las categoras Normal, sobrepeso y obesidad
ganaron mayor peso , entre 9.1 y 12 Kg. es decir, a
TRIMESTRE DE IMC mayor IMC mayor ganancia de peso. Cuadro # 9
EMBARAZO X +/- DE
Primer Trimestre 23.97 +- 4.27 CUADRO # 9
Segundo Trimestre 26.26 +- 3.50 EMBARAZADAS SEGUN INDICE DE MASA
CORPORAL
Tercer Trimestre 28.42 +- 3.96 AL FINAL DEL EMBARAZO POR GANANCIA
DE PESO
CUADRO # 7 IMC GANANCIA DE PESO TOTAL
VALORES PROMEDIO DE IMC
AL INICIO Y FINAL DEL EMBARAZO <9 9.1 10 10.1 - 11 11.1 - 12 > 12
N % N % N % N % N % N %
INICIO FINAL
< 25
RIESGO 2 33.3 2 33.3 1 16.6 1 16.6 6 16.6
X 23.96 X 28.71
DE 3.65 DE 3.87 25.0 - 29.9
NORMAL 5 27.7 4 22.2 3 16.6 1 5.55 5 27.7 18 50.0
(n36) (n36)
30.0 - 34.9
SP 3 27.3 2 18.2 2 18.2 1 9.09 3 27.3 11 30.55
CUADRO # 8
>35
ESTADO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA OBESIDAD 1 100 1 2.77
SEGUN INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
POR SEMANAS DE GESTACION TOTAL 10 27.7 8 22.2 5 13.88 3 8.33 10 27.7 36 100
SEMANA De acuerdo a nivel socioeconmico, el total de

DE ESTADO mujeres clasificadas por el indicador IMC en riesgo
GESTACION NUTRICIONAL TOTAL nutricional pertenecen a nivel socioeconmico bajo.
Cuadro # 10 y Figura # 6
RIESGO NORMAL SOBREP. OBESIDAD
N % N % N % N % CUADRO # 10
ESTADO NUTRICIONAL DE LAS
<4 2 2
EMBARAZADAS
(IMC) SEGUN NIVEL SOCIOECONOMICO
5a8 1 7.14 10 71.14 3 21.43 14
ESTADO
9 a 12 5 17.24 14 48.27 10 34.48 29
NUTRICIONAL NIVEL SOCIOECONOMICO
IMC
13 a 16 6 17.14 20 57.14 7 20.00 2 5.71 35
I y II III IV y V TOTAL
17 a 20 7 19.44 18 50.00 7 19.44 4 11.11 36 N % N % N % N %
< 25
21 a 24 6 16.66 16 44.44 11 30.55 3 8.33 36 RIESGO 6 100 6 16.6
25 a 28 4 11.11 19 52.77 9 25.00 4 11.11 36 25.0 - 29.9

NORMAL 4 22.2 7 38.9 7 38.9 18 50.0
29 a 32 4 11.11 12 333 14 40.00 6 17.14 36
30.0 - 34.9
SP 2 18.2 2 18.2 7 63.6 11 30.5
> a 32 6 23.07 18 50.0 11 30.50 1 3.8 36
>35
Patrn de referencia: Clasificacin del estado nutricional OBESIDAD 1 100 1 28
de la embarazada segn IMC y edad gestacional. Centro
de Nutricin Humana, Facultad de Medicina-Universidad TOTAL 7 19.4 9 25.0 20 55.5 36 100
de Chile.
16
Esta, es una medida global de la reserva de protenas CUADRO # 13

corporales. En cuanto a esta valoracin se observa EMBARAZADAS SEGUN INDICE
un ligero incremento en el tercer trimestre respecto DE MASA CORPORAL Y PESO AL NACER
a los dos primeros. Estos valores corresponden a la
normalidad. Cuadro # 11
IMC PESO AL NACER
< 2500 2600 - 3000 > 3000
CUADRO # 11 ALTO RIESGO NORMAL TOTAL
PERIMETRO BRAQUIAL RIESGO
POR TRIMESTRE
DE EMBARAZO N % N % N % N %
< 25
TRIMESTRE DE PERIMETRO BRAQUIAL RIESGO 2 33.3 3 50.0 1 16.6 6 16.6
EMBARAZO X +/- DE
25.0 - 29.9
NORMAL 4 22.2 9 50.0 5 27.7 18 50.0
Primer Trimestre 26.2 +- 2.7
30.0 - 34.9
Segundo Trimestre 26.4 +- 2.5 SP 1 9.09 9 81.8 1 9.09 11 30.5
Tercer Trimestre 26.8 +- 2.8 >35

OBESIDAD 1 100 1 2.8
TOTAL 7 19.4 22 61.1 7 19.4 36 100

Peso al nacer
Los nios que nacieron con peso catalogado en Las mujeres que pertenecen al IV y V nivel
riesgo, y alto riesgo de desnutricin corresponden a socioeconmico (niveles ms bajos), tuvieron nios
mujeres con talla menor a 150 cm. Cuadro # 12 con peso al nacer ubicados en las categoras de
riesgo y alto riesgo de desnutricin. Cuadro # 14
CUADRO # 12
TALLA DE LA MADRE EN RELACION CUADRO # 14
AL PESO DE NACIMIENTO NIVEL SOCIOECONOMICO DE LAS
EMBARAZADAS
SEGUN PESO AL NACER
TALLA PESO AL NACER
NIVEL < 2500 2600 > 3000 TOTAL
SOCIO 3000
< 2500 2600 - 3000 > 3000 ECONOMICO
ALTO RIESGO NORMAL TOTAL N % N % N % N %
RIESGO
I y II 2 28.6 4 57.1 1 14.3 7 19.4
N % N % N % N %
III 1 11.1 6 66.6 2 22.2 9 25.0
< 150 4 20.0 12 60.0 4 20.0 20 55.6 IV y V 4 20.0 12 60.0 4 20.0 20 55.5
> 150 3 18.75 10 62.5 3 18.75 16 44.44

TOTAL 7 19.4 22 61.1 7 19.4 36 100
TOTAL 7 19.44 22 61.1 7 19.4 36 100

Consumo Alimentario
Las mujeres con mejores niveles de IMC tuvieron Como se puede observar en el Cuadro No. 15,
nios con peso al nacer entre 2600 a ms de 3000 grficos 7, 8 y 9 , tanto el consumo de energa como
g. Cuadro # 13. el de macro nutrientes (protenas, grasas y
17
carbohidratos) y el de micro nutrientes ( calcio, hierro FIGURA # 7

y vitamina A ) a excepcin de la Vitamina A. no cubren CONSUMO DE ENERGIA
las recomendaciones, resaltando las mayores POR TRIMESTRE DE EMBARAZO
brechas en calcio, grasas y hierro. Si bien, la Vitamina
A, cubre las recomendaciones al ser la dieta baja en
grasas la utilizacin de la Vitamina A. estara 3000
afectada. 2520 2520
2320
CUADRO # 15 2500
CONSUMO PROMEDIO DE ENERGIA
Y NUTRIENTES 2000
POR TRIMESTRE DE EMBARAZO 1656.48
1409.02
1391.89
ENERGIA Y 1500
TRIMESTRE DE EMBARAZO
CONSUMO (kcal)
NUTRIENTES
PRIMER SEGUNDO TERCER 1000
Energa X 1409.02 1381.89 1656.48

500
(Kcal DE 509.84 584.86 577.98
Necesidades 2320 2520 2520
%Adecuacin 61 55 66 0
PRIMER SEGUNDO TERCER
Protenas X 52.68 47.90 51.56 TRIMESTRE DE EMBARAZO
DE 18.81 22.06 21.03 Consumo Necesidad
DMC(10%) 58 63 63
% Adecuacin 91 76 82
Grasas X 30.98 36.85 40.00

g. DE 24.14 30.49 19.37 FIGURA # 8
DMC. (25%) 64 70 70 CONSUMO DE ENERGIA
% Adecuacin 48 53 57 POR TRIMESTRE DE EMBARAZO
Carbohidratos X 236.18 223.39 257.23

(g) DE 85.56 90.96 125.01 100 91
DMC. (65%) 377.00 409 409
90 82
80
Calcio X 299.00 349.87 302.32
% DE ADECUACION
70 63 57 63
(mg) DE 213.53 468.60 273.03
Necesidades 1200 450 1.100 1.100 60 48 53 55
% Adecuacin 64 32 27
50
Hierro X 18.01 21.43 16.95 40

(mg) DE 10.83 19.66 6.41 30
Necesidades 28
10
0
Vitamina A X 655.16 869.71 881.61 PRIMER SEGUNDO TERCERO
(ug. E.R) DE 501.61 665.10 600.30 TRIMESTRE DE EMBARAZO
Necesidades 800
% Adecuacin 82 109 110 Proteinas Grasas Carbohidratos
18
GRAFICO # 9 FIGURA # 11
ADECUACION DE CALCIO, HIERRO Y ADECUACION DE MICRONUTRIENTES POR
VITAMINA A, POR TRIMESTRE NIVEL SOCIOECONOMICO
DE EMBARAZO TERCER TRIMESTRE
120 109 110
100 93
% DE ADECUACION
100
82 79 90 80
80 80 70 69 76
64 64 60 70
PORCENTAJE DE
ADECUACION
60 60 54
50 41
40 32 27 40
27
30 24
20
20
0 10
PRIMER SEGUNDO TERCERO 0
TRIMESTRE DE EMBARAZO Alto Medio Bajo
Calcio Hierro Vitamina A

NIVEL SOCIECONOMICO
Calcio Hierro Vitamina A
Por trimestre de embarazo se observa pequeo

incremento en el tercer trimestre en la mayora de
los nutrientes, pese a ello no se cubren las
recomendaciones. DISCUSION
Por nivel socioeconmico el consumo de macro y Los hallazgos de este estudio dan cuenta que las
micronutrientes presenta mayor dficit en el nivel
mujeres embarazadas son un grupo poblacional
socioeconmico bajo. Figuras # 10 y # 11.
expuestas a deprivacin nutricional, la que se traduce
en una ganancia de peso muy cerca al lmite inferior
FIGURA # 10 y un peso de la mayora de los recin nacidos que
ADECUACION DE ENERGIA, PROTEINAS se ubica en la categora de riesgo, lo que permite
GRASAS Y CARBOHIDRATOS POR confirmar que la ganancia de peso durante el
SOCIO ECONOMICO TERCER TRIMESTRE embarazo guarda relacin con el peso del nio al
nacer.
Estos resultados son coincidentes con lo reportado

120 105 en la literatura. 12-14.
100
91
69
69 69 69 La talla promedio encontrada (150.2 cm) es similar
ADECUACION
80 65 60 61 64
56 a la reportada a nivel nacional, lo que significa que
% DE
60 48 en la mayora de las mujeres est presente como

40
factor de riesgo del bajo peso al nacer y de
complicaciones obsttricas la talla baja, factor de
20 riesgo referido en diversos estudios realizados en
otros pases 13-15.
0
Energia Grasas Lo encontrado respecto al estado nutricional medido
NIVEL SOCIECONOMICO por indicadores antropomtricos, muestran que las
Alto Medio Bajo mujeres se enfrentan al estado fisiolgico de la
gestacin en condiciones no muy ptimas a lo que
se suma un incremento de peso marginal debido
19
principalmente al dficit de la ingesta de caloras y embarazo que es habitual en mujeres que

de la mayora de los nutrientes. pertenecen a bajo nivel socioeconmico y bajo nivel
de instruccin, caracterstica mayoritaria de la
Esto ltimo determina un gasto mayor de las reservas poblacin estudiada.
de la mujer, que derivan en un peso post parto inferior
al que deberan tener como reserva para la lactancia. AGRADECIMIENTOS
Estos resultados pronostican que si la mujer despus A las instituciones y embarazadas que participaron
del parto no recupera peso mediante una en el estudio.
alimentacin acorde a sus necesidades, la etapa de
lactancia se ver comprometida desfavorablemente A la OPS/OMS, por el financiamiento para este
y ms an si en poco tiempo se le presenta un nuevo estudio.
REFERENCIAS
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Regional sobre Evaluacin de actividades de Promocin de la Lactancia Natural. Costa Rica.1986.
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15. INE. Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1998. Bolivia 1998.
20
ARTICULO ORIGINAL
CONOCIMIENTOS ESENCIALES DE SALUD MATERNA Y

NEONATAL EN PERSONAL DEL PRIMER NIVEL DE
ATENCION
ESSENTIAL KNOWLEDGE OF MATERNAL AND NEONATAL HEALTH
AT THE FIRST LEVEL OF HEALTH CARE
Alberto De La Galvez Murillo Camberos, MPH*
RESUMEN
Pregunta de investigacin Mtodos
Qu nivel de los conocimientos esenciales de salud materna y Entrevista a mdicos sobre veinte temas perinatales esenciales
neonatal tiene el personal de salud del primer nivel de atencin? y sobre nueve a enfermeras y auxiliares de enfermera. En ocho
temas con preguntas semejantes se obtuvo el valor t. Tambin,
Objetivo fue aplicada una encuesta autoadministrada sobre motivacin
laboral.
Medir los conocimientos esenciales de salud materna y neonatal
en personal de salud del primer nivel de atencin. Resultados
Diseo Cuando el estudio fue realizado, el nivel de conocimientos no era
satisfactorio, si se acepta que 70 podra ser el puntaje mnimo
Estudio transversal. necesario para considerar apto un servicio para que desempee
una determinada tarea obsttrica o neonatal esencial.
Lugares
La motivacin laboral era crtica en los trece distritos de salud
129 servicios de salud de primer nivel de atencin de 13 distritos
investigados.
sanitarios prioritarios.
Palabras clave
Participantes
Salud materna y neonatal. Conocimientos esenciales.
135 mdicos generales y 189 enfermeras y auxiliares de
enfermera. Desempeo. Primer nivel de atencin.
ABSTRACT
Research question Participants
What level of essential knowledges in maternal and neonatal 135 doctors and 189 nurses and auxiliaries
health have providers in the first level of health?
Methods
Objective
Doctors interview with twenty essential perinatal topics, and nine
To measure essential knowledges of maternal and neonatal health to nurses and auxiliaries. Test t in eight topics with similar
in the firs level providers. questions.
Design Questionary about work motivation was applicated too.
Transversal study Results
Places Insatisfactory level of knowledges, because 70 can be minimun

to consider good a health service in maternal and neonatal care.
129 first level health services of 13 districts Laboral motivation was critical.
Key words
* Docente Investigador Titular

Maternal and neonatal health. Essential knowledge.
Instituto de Investigaciones en Salud y Desarrollo, UMSA. Casilla Performance. First level of care.
7248 La Paz, Bolivia; e-mail: adelagalvezmurillo@yahoo.com
21
INTRODUCCION Para que las personas reciban informacin

adecuada y atencin de alta calidad, y para que el
Desde que la salud reproductiva fue asimilada a la personal sea capaz de colaborar con la prevencin
planificacin familiar, all por los aos setenta, hasta y solucin de los problemas de salud reproductiva,
hoy que se la considera vinculada a los valores, en la entrega de los servicios a los clientes o en la
cultura y realizacin personal de cada individuo1, ha referencia de stos a otros lugares de atencin
transcurrido un tiempo valioso de debates y adecuados, se requiere en todos los niveles del
construccin conceptual. sistema de salud, incluyendo el nivel comunitario,
5
personal bien preparado o capacitado .
No obstante, los sistemas nacionales de salud
continan enfrentando, unos ms que otros, aquellos Pero, cuando no existe un acercamiento real entre
famosos rezagos identificados por el Banco Mundial, las entidades formadores de recursos humanos para
en lo tecnolgico, organizacional y operativo 2, a la salud y las empleadoras, se asume por defecto
despecho de que la comunidad internacional, a que el perfil profesional de los egresados es el que
travs de numerosos eventos, ha destacado la requiere la nacin. Y as, la definicin de cargos y la
necesidad de que para el ao 2015, las mujeres y seleccin de personal idneo no son parte del
varones de todas las naciones puedan tener acceso proceso de administracin del recurso humano. A la
larga, la calidad tcnica del sistema llega a un callejn
pleno a servicios de salud sexual y reproductiva de
sin salida, que por lo general se trata de abandonar
alta calidad, en vista de que la salud reproductiva es
con medidas desesperadas.
considerada parte del desarrollo sostenible de cada
nacin 1. En Bolivia, la actualizacin del personal de salud es
ms terica que prctica; por tanto, los temas
En consecuencia, hay una suerte de encargo social clnicos, es decir los que ayudan a resolver los
para los servicios de salud y sus administradores, y problemas de salud en el nivel local, son abordados
tambin para las universidades, que demanda de manera insuficiente y deficiente, debido a la
respuestas en lo que toca a la formacin y gestin modalidad terica y por concentracin que tiene la
del desempeo de los recursos humanos, la capacitacin.
disponibilidad de infraestructura y suministros
mdicos, la organizacin y gestin de la oferta, la Por esto, la Consulta Tcnica Regional sobre
evaluacin de las intervenciones, adems de la Atencion Calificada del Parto, realizada en Santa
comprensin institucional de que la salud es un Cruz de la Sierra en abril de 2003, constituy un
producto social ...integrante del desarrollo, ya que paso adelante a partir de la Estrategia Regional para
es al mismo tiempo factor y resultado 3, y que por la Reduccin de la Mortalidad y Morbilidad Maternas,
tanto requiere ser construida cotidianamente y en aprobada en septiembre de 2002 por la 26
forma colectivamente, en especial porque hay una Conferencia Sanitaria Panamericana.
...incapacidad de la atencin sanitaria con En ese documento se hace referencia a una de las
financiacin pblica para llegar a los pobres en casi metas de la Declaracin de la Cumbre del Milenio
todos los pases en desarrollo,... 4. de las Naciones Unidas, consistente en disminuir la
razn de mortalidad materna en 75% para el ano
En el sector pblico de salud persiste como problema
2015, a partir de los niveles registrados en 1990.
el desempeo del recurso humano, porque se sabe
que con el tiempo puede ocurrir, por un lado, el olvido La Atencion Calificada del Parto ha sido reconocida
de algunos conocimientos y habilidades y, por otro, como estrategia clave en la disminucin de la
la irrupcin de nuevos conocimientos a los que mortalidad materna y neonatal, ya que durante el
mdicos y enfermeras no siempre tienen acceso1 . parto y las 24 horas que le siguen ocurre entre el
Este asunto no suele ser enfrentado de manera 70-80% de las muertes maternas, por lo que tener
sistemtica, porque no est difundida la idea de que acceso ese momento a un proveedor calificado, es
cualquier accin sobre el recurso humano representa decir que sabe y sabe hacer, puede ser cuestin de
una inversin. vida o muerte.
1
En la actualidad, los nuevos conocimientos mdicos en las diferentes especialidades, en sus tres aspectos, promocional, preventivo y curativo, tienen
que ver con lo que se denominada medicina basada en la evidencia.
22
Pero, las intervenciones y la capacitacin, para El Ministerio de Salud y Deportes, el Proyecto Salud
que sean efectivas como factor de cambio en el Materno Neonatal, de JHPIEGO y USAID, y otras
proceso de desarrollo institucional, debern tener organizaciones, elaboraron el ao 2000 un
una cobertura suficientemente amplia como para diagnstico de la salud materna y neonatal,
tener un impacto y formar una masa crtica que denominado MAPEO(12). A partir de ese instrumento
garantice la eficacia e irreversibilidad de las se procedi a la seleccin de 17 distritos de salud2
3
transformaciones... . que concentraban el 29% de la poblacin nacional,
Por tanto, verificar el estado de los conocimientos el 33% de las muertes maternas y el 35% de las
es una necesidad real, para establecer si en este defunciones neonatales precoces estimadas.
mbito hay un problema, es decir una distancia entre El Mapeo revel la situacin de la salud materna y
3
la realidad y el ideal considerado , entre el neonatal en cada una de las 112 provincias
6-8
desempeo actual y el deseado . bolivianas, a travs de indicadores construidos con
Asimismo, la predisposicin de las personas para el informacin disponible. Sin embargo, haca falta
trabajo, es decir la motivacin, tiene una importancia establecer si los mdicos, enfermeras y auxiliares
central, debido a que se sabe que pueden estar de enfermera que trabajaban por entonces en el
disponibles conocimientos y herramientas, pero estar primer nivel de atencin, en los distritos priorizados,
ausente la disposicin. Es decir, existe la necesidad posean la motivacin y los conocimientos clnicos
de integrar tres aspectos en el personal de salud: considerados esenciales en salud materna y
saber hacer, poder hacer, querer hacer. neonatal3 .
Sin embargo, con una frecuencia mayor de la que El objetivo del estudio fue determinar el grado de
es posible aceptar, la motivacin es entendida como motivacin y de conocimientos esenciales en salud
un asunto de responsabilidad del propio trabajador, materna y neonatal en el primer nivel de atencin de
cuando en verdad se trata de un proceso trece distritos prioritarios, con miras a la asignacin
administrativo que consiste en influir en la conducta de funciones esenciales y el desarrollo de redes de
de las personas para que las metas de la servicios.
organizacin puedan ser alcanzadas.
MATERIALES Y METODOS
El recurso humano de salud, con conocimientos,
habilidades y motivacin es uno de los cuatro Se realiz un estudio transversal sobre conocimientos
atributos de los servicios de salud, junto con la planta de salud materna y neonatal, en servicios de primer
fsica, el equipo clnico bsico y los medicamentos nivel de atencin de trece distritos prioritarios. El
esenciales 9, aunque los tres ltimos slo tienen estudio abarc la motivacin laboral.
sentido cuando mdicos, enfermeras y auxiliares de
enfermera les dan vida 10. Esos conocimientos y Primero fueron elaborados cuestionarios de
habilidades son parte de la calidad de atencin, tal entrevista, uno para mdicos y otro para enfermeras
como OMS la define 11. y auxiliares de enfermera, a partir de la seleccin
de temas esenciales en salud materna y neonatal
El establecer la situacin de los cuatro atributos (veinte en el cuestionario mdico y nueve en el de
permite medir la capacidad de respuesta individual enfermera, para servicios del primer nivel de
de cada servicio de salud. A partir de ah, y mediante atencin). Para cada tema se identific entre cuatro
el desarrollo de vnculos entre los establecimientos, y seis preguntas, y las correspondientes respuestas
es posible avanzar hacia la organizacin de redes preparadas por dos gineclogos con formacin en
de servicios, es decir ese conjunto articulado de salud pblica y conocimiento de los niveles de
recursos y capacidades de las unidades asistenciales atencin.
de un determinado territorio, que han acordado
actuar interrelacionadamente y en cooperacin Tambin, fue preparada una encuesta autoadministrada
mutua, para mejorar su desempeo individual y sobre motivacin laboral, con ocho preguntas
colectivo en salud 9. basadas en la teora de los factores higinicos y
13,14
motivacionales de Herzberg.
2
En la actualidad, los distritos de salud han desaparecido; en su lugar, estn en proceso de consolidacin las denominadas redes de servicios.
3
Los formularios de encuesta, aplicados por el Proyecto SMN-JHPIEGO-USAID, fueron entregados al IINSAD a la conclusin del Proyecto, gracias a
un acuerdo verbal entre el Director del mismo y el investigador.
23
A continuacin se procedi a validar los dos rurales (dos), se lleg casi a la mitad de las
cuestionarios sobre conocimientos, en tres servicios instalaciones de salud. Una vez en las instalaciones,
de salud perifricos de la ciudad de El Alto. Se realiz los entrevistadores tomaron contacto primero con el
cinco entrevistas para cada cuestionario. responsable y luego con el personal, procurando
cubrir todos los turnos.
Fue asignado un puntaje a cada pregunta, para que
en cada tema sea posible consignar una nota final En cada tema el puntaje mximo posible a obtener
como resultado de la suma de los puntos obtenidos. era diferente, pero para el procesamiento fue
Cada pregunta permita lograr puntos incluso por equiparado a 100 en todos los temas. Por tema y
respuestas parcialmente correctas. por cada tipo de personal, la calificacin final
obtenida es el promedio del conjunto de personas
A continuacin fueron identificadas,convocadas, entrevistadas. Para los temas con preguntas iguales
capacitadas y seleccionadas las personas encargadas para ambos tipos de personal, ha sido aplicada la
de las entrevistas. prueba t, para 14 grados de libertad y un 95% de
La capacitacin dur un da. Consisti bsicamente confianza (valor de la tabla t 1.7613). Los datos
en la revisin de los formularios de entrevista para procesados corresponden a trece temas para los
correcciones finales de las preguntas, respuestas y mdicos y a ocho para las enfermeras y auxiliares.
puntuacin. Se acord que las respuestas tipo A su vez, la encuesta autoadministrada sobre
deban aparecer en el formulario del entrevistador, satisfaccin laboral estaba compuesta de ocho
as como los parmetros para la asignacin de factores: cuatro vinculados ms con la insatisfaccin
puntuaciones parciales, en caso de respuestas en el trabajo (condiciones de trabajo, remuneracin,
incompletas, a fin de reducir al mximo la adopcin relaciones con los compaeros de trabajo, vida
de criterios personales. Finalmente, se procedi a personal) y los otro cuatro con la satisfaccin
la asignacin de distritos y elaboracin del (realizacin en el trabajo, reconocimiento, el trabajo
cronograma preliminar de visitas. mismo, responsabilidad y confianza otorgadas).
El universo institucional estuvo representado por 209 Cada factor tena una puntuacin de 5 a +5. La
establecimientos, entre puestos de salud y centros instruccin consista en valorar cada factor segn
de salud, con y sin camas de maternidad, y 623 cmo estaba afectando la motivacin laboral en el
trabajadores, entre mdicos generales, enfermeras momento de la entrevista y expresarla
15
y auxiliares de enfermera . numricamente, encerrando en un crculo una de
Finalmente fue realizado el trabajo de campo las cifras comprendidas en el rango indicado.
propiamente dicho, que se extendi de junio a El puntaje mximo posible a obtener era 40,
septiembre de 2000. Las visitas a los distritos, que suponiendo que los ocho factores recibieran la
en promedio duraron una semana, estuvieron sujetas puntuacin mxima, es decir +5. Este valor fue
a consultas departamentales y locales, a fin de que considerado como 100%. Para obtener el porcentaje
el personal de salud pudiera ser informado con por distrito, se sumaron los valores positivos y se
anticipacin, y para que los entrevistadores les rest los negativos. El porcentaje final fue
recibieran apoyo logstico, de transporte y obtenido mediante regla de tres.
elaboracin de los itinerarios definitivos.
RESULTADOS
En el caso de los distritos urbanos (seis) fueron
visitados todos los establecimientos de salud del Los entrevistadores visitaron 129 de los 209 servicios
primer nivel de atencin. En los distritos urbano- de primer nivel de atencin (62%), y entrevistaron a
rurales (cinco), fueron visitados todos los servicios 135 de los 202 mdicos en funciones (67%) y a 189
urbanos y la mitad de los rurales. En los distritos de las 421 enfermeras y auxiliares de enfermera
registradas (45%),en los trece ex distritos de salud
prioritarios4 . El formulario de entrevista slo permiti
4
Distritos 2-3 y 4 de El Alto, adems de: Oruro urbano, Eucaliptus, Toledo, Sucre urbano-rural, Potos urbano-rural, Uyuni, Metropolitano Norte y
Metropolitano Sur de Cochabamba, Quillacollo, Riberalta y Guayaramerin.
5
El ao 2000, en los 13 distritos donde se hizo el levantamiento, fueron atendidos: 7 794 partos en el primer nivel de atencin, 11 022 en el nivel II y 15
368 en el nivel III(16).
24
tener acceso al conocimiento terico del personal mdicos es 70, es decir 14 puntos ms alta que la
de salud entrevistado, en vista de la reducida correspondiente a enfermeras y auxiliares, con un
ocurrencia de emergencias obsttricas y neonatales, valor t de 1.9014, mayor que 1.7613 de la tabla
e incluso de gestantes sin patologa, en cada servicio respectiva para 14 grados de libertad.
por separado, dado el nivel de atencin observado5 .
Sin embargo, como los puntajes globales estn
Si para la interpretacin de los resultados que bastante distantes de 100, al igual que los que
aparecen en el Cuadro # 1 se tiene en cuenta corresponden a la mayora de temas por separado,
solamente un punto de corte que permita separar a una apreciacin cualitativa del nivel del conocimiento
los aprobados de los reprobados, los puntajes permitira emplear el trmino regular, que ya de
superiores a 50 podran ser considerados por s da a entender la existencia de una brecha entre
satisfactorios. As, de los temas esenciales el desempeo real y el deseado.
investigados, la extraccin manual de placenta y la
Por temas, en los ocho comunes, los mdicos
insercin de DIU tenan un conocimiento deficitario
generales obtuvieron puntajes ms altos que las
entre los mdicos, en tanto que entre las enfermeras
enfermeras y auxiliares de enfermera, pero
y auxiliares de enfermera: el tratamiento inicial de
solamente en cinco (tratamiento inicial de la
infecciones obsttricas, la anticoncepcin oral y la
preeclampsia, tratamiento inicial de infecciones
extraccin manual de la placenta.
obsttricas, atencin inmediata al recin nacido,
La calificacin promedio del conjunto temtico por anticoncepcin hormonal oral y anticoncepcin
tipo de personal, es de 56 para las enfermeras y hormonal parenteral) la diferencia es estadsticamente
auxiliares y de 64 para los mdicos generales. En significativa, si nos atenemos al valor t de la
los ocho temas comunes, la nota promedio de los respectiva tabla, tal como muestra el Cuadro # 1.
CUADRO # 1
CALIFICACION PROMEDIO SOBRE 100 DE LOS CONOCIMIENTOS DE MEDICOS,
ENFERMERAS Y AUXILIARES DE ENFERMERIA DEL PRIMER NIVEL
DE ATENCION POR TEMA. BOLIVIA 2000
Mdicos Enfermeras t de Student

Tema generales y auxiliares (1,7613)
(n=135) (n=189)
Cuidado prenatal 88 86 0,5298

Trabajo de parto y parto 70 67 0,6132
Tratamiento inicial preeclampsia 74 52 6,7436
Tratamiento inicial infecciones 58 47 2,5426
Oxitocina parenteral 57 - -
Reparacin desgarros cerviz 64 - -
Reparacin desgarros perineales 61 - -
Drenaje hematomas 55 - -
Extraccin de la placenta 41 32 0,6326
Atencin inmediata al RN 69 58 3,5271
Anticoncepcin hormonal oral 78 48 4,8857
AC hormonal con DEPO 79 59 3,5745
Insercin DIU 44 - -
PROMEDIO 64 56
FUENTE: Elaborado a partir datos Proyecto SMN-JHPIEGO-USAID
25
Entre los mdicos, los temas quirrgicos son los ms encuesta, es decir el 2000, result ser ms bajo que
deficitarios en conocimientos y experiencias previas. en el resto de los distritos; las diferencias entre
En situacin crtica estn la extraccin manual de la distritos fueron poco importantes, excepto en tres
placenta y la insercin de dispositivos intrauterinos. temas entre los mdicos: extraccin manual de
placenta, administracin parenteral de oxitocina y
Entre las enfermeras y auxiliares de enfermera, los
reanimacin neonatal.
temas crticos son: tratamiento inicial de infecciones
obsttricas, extraccin manual de la placenta y En relacin con la motivacin laboral, su situacin
anticoncepcin hormonal oral. estaba lejos de ser satisfactoria, aunque se detect
diferencias por distrito.
De manera global, sumando todos los puntos
obtenidos en los diferentes temas investigados y Con puntajes de 50 menos, que corresponden a
comparando el resultado con el puntaje mximo una situacin crtica, estaban: Quillacollo, Toledo,
posible, los resultados por distrito de salud prioritario Eucaliptus, Oruro urbano, Potos urbano, los dos
son bastante insuficientes. distritos metropolitanos de la ciudad de
En dos de los cuatro ex - distritos de El Alto (el 2-3 y Cochabamba, y los dos distritos de El Alto
el 4), el nivel de los conocimientos en el ao de la investigados. Cuadro # 2.
CUADRO # 2
SITUACION DE LA MOTIVACIN LABORAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION
DE TRECE DISTRITOS DE SALUD PRIORITARIOS. BOLIVIA 2000
Distrito Puntaje sobre 100
Riberalta 64
Sucre urbano-rural 60
Potos rural 58
El Alto 55
Guayaramerin 53
Potos urbano 50
Cochabamba urbano 46
Oruro urbano 46
Toledo y Eucaliptus 45
Quillacollo 43
FUENTE: Elaborado a partir datos Proyecto SMN-JHPIEGO-USAID
DISCUSION Si se acepta 70 como el puntaje mnimo

indispensable para que un servicio de salud pueda
Debido a que la intencin de conocer la situacin de ser considerado apto para asumir una tarea
los conocimientos fue para asignar funciones y tareas obsttrica o neonatal esencial, puntajes menores,
obsttricas y neonatales esenciales, y tambin para ms un anlisis, en todos los casos, de la situacin
identificar puntos intermedios o alternativos para la de la infraestructura, el equipo clnico bsico, los
referencia de emergencias obsttricas y neonatales suministros esenciales y la motivacin laboral,
en aras de la conformacin de redes de servicios en sugirieron que era necesario intervenir para mejorar
los distritos priorizados, los resultados no fueron la situacin.
satisfactorios, por cuanto el punto de corte tiene que
estar situado mucho ms cerca de 100, porque se Hay varias razones para esta situacin. Una de ellas,
trata de la calidad de atencin. es la frecuente confrontacin del personal de salud
26
con las autoridades del sector por causa de las manuales y/o quirrgicas, los puntajes son ms
reivindicaciones. Otra, los movimientos y despidos bajos. La extraccin manual de placenta registra
de personal, en especial cuando ocurren cambios, la menor puntuacin tanto entre los mdicos
de gobierno o de autoridades de salud departamentales. generales como en las enfermeras y auxiliares
de enfermera, sin que exista una diferencia
Asimismo, en Bolivia, la experiencia ha enseado significativa entre ambas calificaciones promedio,
que la capacidad de respuesta de un servicio de si nos atenemos al valor t obtenido. La necesidad
salud no est dada por la simple pertenencia a un de que el personal de salud del primer nivel
determinado nivel de atencin, sino por la forma de atencin conozca este procedimiento tiene que
particular que adquiere el desarrollo de cada unidad ver con la retencin de placenta, que es la primera
asistencial. Si bien se ha establecido en el papel las causa de muerte materna, debido a que de
funciones que debe cumplir cada nivel, esto no quiere todos los partos a nivel nacional el 40% ocurre en
decir que cada servicio de ese nivel est en domicilio 17 .
condiciones de hacerlo. El desempeo real est
determinado por los conocimientos, habilidades y Un tema que merece especial consideracin es la
motivacin del personal de salud, en un nivel, en atencion del trabajo de parto y parto, en el que los
este caso el primero, caracterizado por elevada mdicos lograron un puntaje de 70 y las enfermeras
rotacin anual del personal. y auxiliares de enfermera, 67.
Por tanto, el desempeo de un mismo servicio puede Desde la evaluacin de los 10 anos de la Iniciativa
variar de un ao a otro, cuando hay cambios en el Internacional por una Maternidad sin Riesgos 21, la
personal asistencial. Asimismo, se sabe que la atencion calificada del parto ha merecido un
seleccin del recurso humano no est basada en desarrollo especial.
las caractersticas del cargo al cual se postula, ya
que se asume que los mdicos, enfermeras y Este tema no fue convenientemente tratado en la
auxiliares de enfermera contratados cumplen los encuesta, porque esta fue realizada tres anos antes
requisitos, que de hecho tampoco estn establecidos. de que la OPS y el Grupo Inter-Agencial Global
lanzaran la Iniciativa sobre Atencion Calificada del
Por otro lado, la formacin de pregrado no es Parto 22-24 , y un ano antes de la resolucin ministerial
uniforme en las diferentes universidades, as como 0496 del Ministerio de Salud y Deportes sobre las
tampoco la experiencia asistencial durante el 18 practicas y tecnologas apropiadas en salud
internado, que es el ltimo ao de la carrera de materna y neonatal 19 .
medicina.
Esto ha determinado que el puntaje alcanzado por
Cuando el profesional ingresa al sistema pblico de el personal de salud en este tema sea relativamente
atencin, en calidad de mdico general, enfermera alto, porque las preguntas no eran las mas
o auxiliar de enfermera, ste le proporciona pocas adecuadas.
posibilidades para mantener o mejorar su experticia
clnica, en tanto que para el caso de los mdicos del La situacin descrita, considerada insatisfactoria,
primer nivel, la quirrgica sufre un deterioro ha merecido hasta la fecha varias respuestas, bajo
constante. el liderazgo del Ministerio de Salud y Deportes, en
el marco del propsito global de organizar y
En el Cuadro # 1 se puede apreciar que en los temas desarrollar redes de servicios con funciones,
que implican, adems de conocimientos, habilidades atributos y vnculos 9,10 .
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28
ARTICULO ORIGINAL
FACTORES DE RIESGO PARA LA DESHIDRATACION

SEVERA EN NIOS MENORES DE 5 AOS
SEVERE DEHYDRATION RISK FACTORS IN CHILDREN
UNDER FIVE YEARS OF AGE
Dra. Silvia Raquel Marca Gonzales *, Dr. Hctor Meja Salas, M.Sc**,
Dr. Lus Tamayo Meneses***
RESUMEN
Objetivo Resultados
Identificar los factores de riesgo asociados a deshidratacin severa Se encontr que los nios menores de dos aos se asocian a
en nios menores de 5 aos. enfermedad diarreica aguda con deshidratacin severa con un
OR de 2,67 (IC 95% 1,19 6,09).
Diseo En cuanto a la toma de SRO result con un OR de 0,26 (IC 95%
0,13 0,52).
Estudio de casos y controles incidentes.
Respecto a la administracin de antibiticos, la relacin mostr
Lugar un OR 11,5 (IC 95% 3,74 37,73). Los nios con antecedentes
de disentera mostraron un OR de 1,45 (CI 95% 0,47 4,44).
Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura, centro de tercer nivel,
La presencia de vmitos durante la enfermedad diarreica
pblico de la ciudad de La Paz.
aguda mostr un OR de 3,83 (IC 95% 1,97 7,51.
Participantes La presencia de fiebre mostr un OR de 111 (IC 95% 33,96
390,80)),
Se enrolaron al estudio 60 nios menores de 5 aos que
ingresaron con el diagnstico de enfermedad diarreica aguda con En cuanto al estado nutricional y la deshidratacin severa resulto
deshidratacin severa (casos) y 120 nios menores de 5 aos con un OR de 97,36 (IC 95% 3,25 19996,57).
con diagnstico de enfermedad diarreica aguda sin deshidratacin
(controles) Conclusiones
Este artculo muestra que factores de riesgo como la edad menor
Intervenciones
de dos aos, presencia de fiebre, uso de antibiticos, la no ingesta
Ninguna. previa de SRO y el estado de desnutricin en nios con diarrea
aumentan el riesgo de deshidratacin severa. Es importante que
Mediciones principales el personal de salud de primer nivel y los padres reconozcan estos
factores para prevenir la deshidratacin severa.
Se us un instrumento que evalu la edad, el estado de
Palabras clave
hidratacin, la ingesta previa de SRO, el estado nutricional y la
asociacin con otros sntomas. EDA. Deshidratacin. SRO. Desnutricin
ABSTRACT
Objective Place
To identify risk factors associated with severe dehydration in chil- Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura, La Paz, Bolivia.
dren younger than 5 years of age. Participants
Design We included 60 children under five years of age with diarrhea and
severe dehydration and 120 children with diarrhea without dehy-
Case and control study dration
Action Taken
* Residente II de Pediatra. Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura. La Paz.
** Pediatra, Magster en Epidemiologa Clnica. Hospital del Nio Ovidio None
Aliaga Ura
*** Jefe. Departamento Materno-Infantil. Facultad de medicina .UMSA. Main Research
Pediatra Hospital del Nio.Ovidio Aliaga Ura We used an instrument to evaluate age, hydration status, and
Telfono: 2245060 - Direccin: Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura.
intake of re-hydration solutions, nutritional state and other
Calle Mayor Zubieta S/N. Miraflores. La Paz.
associated symptoms.
29
Results Discusion
Children under 2 years of age had diarrhea with severe dehydration The risk factors for severe dehydration for patients under the age
(OR de 2,67 (IC 95% 1,19 6,09); the ingestion of re-hydration of two is: fever, untimely administration of antibiotics, malnutrition
solutions have an OR de 0,26 (IC 95% 0,13 0,52); after the and lack of ingestion of re-hydration solutions. It is important that
administration of antibiotics, the OR was 11,5 (IC 95% 3,74 medical personnel and parents acknowledge these risk factors to
37,73). prevent severe dehydration.
Key words
Considering nutritional state and severe dehydration the OR was
97, 36 (IC 95% 3, 25 19996, 57). Diarrhea. Dehydration. Re-hydration solutions. Malnutrition.
INTRODUCCION
Gracias a importantes avances de este siglo, como de mltiples esfuerzos como la introduccin de las
el uso de sales de hidratacin oral y la instauracin sales de rehidratacin oral, el manejo estandarizado
del Programa de Control de Enfermedades de casos y otros programas destinados a disminuir
Diarreicas por la Organizacin Mundial de la Salud la mortalidad infantil.
(OMS), ha sido evidente la reduccin de la mortalidad
infantil por enfermedad diarreica en Mxico.1 Se reconoce el papel importante de la desnutricin
como factor de riesgo para la deshidratacin severa.
Sin embargo, a pesar de estos logros, tanto en
Amrica Latina como en la regin del Caribe la En Bangladesh los nios desnutridos tuvieron 68
diarrea aguda sigue constituyendo una de las veces ms riesgo de muerte por deshidratacin que
principales causas de mortalidad en nios. los nios con mejor estado nutricional en la misma
comunidad 3.
En Mxico, el estado de Tlaxcala ocup en 1992
el primer lugar en mortalidad infantil por diarrea En Estados Unidos, en 1991, se identificaron como
con una tasa de 3.83 por mil nacidos vivos principales factores de riesgo: la edad menor a un
registrados y, en 1994, el sexto lugar con una tasa ao, el sexo masculino y las principales causas
de 2.18, rebasando la cifra observada en el mbito asociadas a la muerte fueron: deshidratacin,
nacional. 2-4 desequilibrio electroltico, falla cardaca, choque,
insuficiencia respiratoria de causa desconocida,
Es necesario considerar distintos factores para prematuridad, desnutricin y bronconeumona.
explicar la razn por la cual estas tasas de mortalidad
permanecen elevadas. Adems, se encontr mayor relacin con las
caractersticas socioculturales de la madre que, con
Dichos factores tienen una interrelacin importante, factores biolgicos como por ejemplo: bajo peso al
por lo que ha sido difcil establecer el peso especfico nacer.
de cada uno.
Se identific que el prototipo de madre con mayor
En otros pases se han identificado factores de riesgo riesgo de tener un nio que muera por diarrea era la
biolgicos, principalmente la desnutricin; en Brasil madre soltera, de raza negra, menor a 20 aos, que
y en Mxico se han encontrado factores como la no haba completado la secundaria y no realiz
ausencia de lactancia al seno materno, algunas control prenatal. 5
condiciones sociodemogrficas como la ausencia de
un sistema sanitario de drenaje, la falta de En los estudios acerca de los riesgos de muerte por
abastecimiento de agua y la edad materna mayor a diarrea, se han abordado algunos factores biolgicos
36 aos.2-3 y sociales utilizando como controles a nios sanos;
sin embargo, no se han investigado como factores
Bolivia no se excluye de estos datos alarmantes pues de mal pronstico los aspectos relacionados con el
la deshidratacin constituye la principal causa de proceso enfermedad-atencin-muerte; esto es, la
muerte en menores de 5 aos con enfermedad atencin otorgada al nio durante la enfermedad en
diarreica aguda con deshidratacin severa a pesar su domicilio y por personal de salud, mdico o no
30
mdico, desde el inicio de la enfermedad hasta el menores de 5 aos cuyo diagnstico fue enfermedad
fallecimiento. diarreica aguda sin deshidratacin en el consultorio
externo.
Tampoco se han investigado algunas caractersticas
sociodemogrficas como la escolaridad, la ocupacin Una vez recolectados los datos en el instrumento
de los padres y el conocimiento que de la precodificado, fueron ingresados en una base de
enfermedad tenga la madre, las cuales no pueden datos en formato Epi-Info.
obtenerse de un sistema de registro establecido
como es el que se genera a partir del certificado de La validacin del ingreso de datos se realiz
defuncin. mediante doble entrada que permiti la correccin
de los errores de ingreso y /o registro.
El Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura de la ciudad
de La Paz, principal centro peditrico de tercer nivel Inicialmente se realiz un anlisis exploratorio
recibe aun un gran nmero de pacientes univariado para identificar variables independientes
deshidratados como consecuencia de la diarrea, por significativas, luego estas fueron asociadas con la
lo cual consideramos importante identificar algunos variable dependiente para el clculo de Odds ratios
factores asociados a esta entidad, de manera que e intervalos de confianza del 95%.
puedan hacerse recomendaciones para futuras
RESULTADOS
intervenciones.
Durante el periodo de estudio comprendido entre el
MATERIAL Y METODOS
1 de septiembre del 2003 y el 30 de diciembre del
El estudio fue realizado entre septiembre del 2003 2003 se lograron incluir 60 nios menores de 5 aos
hasta el 30 de diciembre del mismo ao en el Hospital con enfermedad diarreica aguda con deshidratacin
del Nio Ovidio Aliaga Ura de la ciudad de La Paz. severa, de estos 49 (81,6%) fueron menores de dos
aos de edad y 11 (18,4%) fueron en mayores de
Fueron incluidos al estudio 180 nios que acudieron dos aos.
a este centro para recibir atencin mdica.
En cuanto a la toma de SRO se encontr que 113
De estos 60 correspondieron a nios con enfermedad (62,77%) si tomaron SRO previo a su ingreso y 67
diarreica aguda con deshidratacin severa (casos) (37,22%) no tomaron.
y 120 nios con enfermedad diarreica aguda sin
deshidratacin (controles). Respecto a los medicamentos administrados:
usaron antibiticos 25 (13,8%), antiemticos 7
Los datos fueron obtenidos de la historia clnica y la
(3,8%), antidiarreicos 5 (2,7%), antipirticos 22
entrevista verbal con los familiares y tutores mediante
(12,2%) y los que no usaron medicamentos fueron
un instrumento estandarizado.
121 (67,2%)
Las mediciones principales realizadas incluan
Tomando en cuenta el tiempo de evolucin: 54 (45%)
aspectos inherentes a historia de la enfermedad
se deshidrataron en las primeras 24 horas, 48 (40%)
actual, estado nutricional, tiempo de evolucin, edad,
a los dos das y 18 (15%) se deshidrataron luego de
estado de hidratacin, medicamentos y/o SRO
los 7 das.
administrados previamente.
En cuanto al estado nutricional 77 (42,7%)
El diseo de estudio utilizado fue el de casos y
correspondieron a los eutrficos, 76 (42,2%) a los
controles incidentes, ya que los casos y controles
desnutridos leves, 17 (9,4%) a los desnutridos
se fueron colectando en el tiempo y no de forma
moderados y 10 (5,5%) a los desnutridos severos.
retrospectiva.
Del total de nios 63 (35%) presentaron fiebre, 86
Los casos fueron aquellos nios menores de 5 aos
(47,7%) presentaron vmitos y 17 (9,4%)
que ingresaron con el diagnstico de enfermedad
presentaron disentera.
diarreica aguda con deshidratacin severa y los
controles fueron dos por cada caso (de la misma El anlisis divariado mostr los siguientes hallazgos.
poblacin), siendo definidos estos como nios Cuadro # 1.
31
CUADRO # 1
FACTORES DE RIESGO PARA
LA DESHIDRATACION SEVERA
EN NIOS MENORES DE 5 AOS
Casos n = 60 Controles n = 120

Factor Odds ratio IC 95%
n % n %
Edad de presentacin
> 2 aos 49 81,6 75 62,5 2,67 1,19 6,09
< 2 aos 11 18,3 45 37,5
Toma de S.R.O.
Si 25 41,6 88 73,3 0,26 0,13 0,52
No 35 58,3 32 53,3
Administracin de antibiticos
Si 20 33,3 5 4,1 11,5 3,7 37,73
No 40 66,6 115 95,8
Disentera
Si 7 11,6 10 8,3 1,45 0,47 4,44
No 53 88,3 110 91,6
Vmitos
Si 46 76,7 40 33,3 3,83 1,97 7,51
No 14 23,3 80 66,6
Fiebre
Si 54 90 9 7,5 111 33,9-390,8
No 6 10 111 92,5
Estado nutricional
Eutrfico 10 16,6 67 55,8

Des. Leve 23 38,3 52 43,3
Des. Moderada 17 28,3 1 0,8
Des. Severa 10 16,6 0 0 97,36 3,2-1996,5
32
Se encontr que los nios menores de dos aos se FIGURA # 2

asocian a enfermedad diarreica aguda con FACTORES DE RIESGO PARA
deshidratacin severa con un OR de 2,67 (IC 95% DESHIDRATACION SEVERA USO PREVIO DE
1,19 6,09); es decir que un nio menor de ANTIBIOTICOS
dos aos tiene 1,67 veces ms probabilidad de
presentar enfermedad diarreica aguda con 120
deshidratacin severa versus un nio mayor de dos
aos. Figura # 1. 100
80
FIGURA # 1
60
FACTORES DE RIESGO PARA
DESHIDRATACION SEVERA EDAD DE 40
PRESENTACION
20
80 0
Con antibioticos Sin antibioticos
70
EDA c/deshidratacion
60
50 EDA s/deshidratacion
40 Fuente: Elaboracin propia Hospital del Nio 2003
30
Los nios con antecedentes de disentera 17 (9,4%)
20 comparados con los que no presentaron disentera
163 (90,5%) mostraron un OR de 1,45 (CI 95% 0,47
10 4,44) es decir los nios que presentan disentera
tienen 45% veces ms riesgo de deshidratacin
0 severa aunque el intervalo de confianza incluye al
< 2 aos > 2 aos 1, este resultado no tiene certeza del 95% de
confianza
EDA c/deshidratacion
La presencia de vmitos durante la enfermedad
diarreica aguda mostr un OR de 3,83 (IC 95% 1,97
EDA s/deshidratacion 7,51) por lo tanto estas nios tienen una
probabilidad incrementada de deshidratacin severa
Fuente: Elaboracin propia Hospital del Nio 2003
de 2,8 veces ms respecto a las que no tuvieron
vmitos.
Basados en el antecedente de ingesta previa de SRO
comparados con aquellos que no tomaron SRO tiene La presencia de fiebre mostr un OR de 111 (IC 95%
un OR de 0,26 (IC 95% 0,13 0,52); es decir que 33,96 390,80)), es decir que los nios con
tomar SRO tiene un 74% de proteccin contra la antecedentes de fiebre respecto a los que no tienen
deshidratacin severa comparado con los que no este padecimiento tienen un riesgo incrementado de
tomaron las SRO. deshidratacin de 110 veces mas.
Respecto a la administracin de medicamentos, los La relacin de la desnutricin moderada / severa y

que recibieron antibiticos comparados con los que la presencia de deshidratacin result con un OR
no recibieron tienen una relacin OR 11,5 (IC 95% de 97,36 (IC 95% 3,25 19996,57); es decir que los
3,74 37,73); es decir los que reciben antibiticos nios con desnutricin moderada y severa tienen 96
previos tienen 10 veces mas probabilidad de veces ms riesgo de presentar enfermedad diarreica
presentar deshidratacin severa versus los que no aguda con deshidratacin severa comparado con los
recibieron antibiticos. Figura # 2. eutrficos y los desnutridos leves.
33
DISCUSION es 110 veces ms. La fiebre es una elevacin

controlada de la temperatura corporal, la produccin
Los hallazgos del presente estudio demuestran que de calor que ocurre durante la fiebre aumenta el
los nios menores de dos aos son ms susceptibles consumo de oxigeno, la produccin del dixido de
a presentar la enfermedad diarreica aguda con carbono y el gasto cardaco, es as que el pacientes
deshidratacin severa que los nios mayores de dos con diarrea aguda adems de perder lquidos por la
aos, esto podra explicarse porque el agua corporal misma patologa, lo pierden por la taquipnea,
total comprende del 45 al 80% de volumen total del sudoracin, teniendo como resultado un incremento
cuerpo humano, variando con el sexo, edad y en las perdidas insensibles que promueven la
contenido de grasa. En los recin nacidos es de 75 deshidratacin severa. 9
a 77%, en los nios en el primer ao de vida del
65.5%, a partir de esta edad y hasta los 10 aos del Se ha establecido que los vmitos juegan un papel
61.7%. Adems en los estudios de Bangladesh, se importante en la aparicin de la deshidratacin
encontr que los menores de dos aos de edad severa ya que al existir un desequilibrio inico
tienen diarrea en promedio de 55 das por ao. los producido por la diarrea la frecuencia de los vmitos
nios muestran mayor probabilidad de presentar se incrementen en forma importante, por lo que se
deshidratacin grave como resultado de diarrea, considera un verdadero factor de riesgo encontrado
debido a la mayor perdida de agua en las heces a en nuestro estudio. 2,5,9.
causa de una alteracin en la propiedad compensadora
Los pacientes con grados de desnutricin entre
del colon. 1-7
moderados y severos encontrados en nuestra
Hoy en da el tratamiento de la diarrea aguda gira investigacin tienen un alto porcentaje de
alrededor de la rehidratacin oral, que se basa en el deshidratacin ya que son considerados huspedes
conocimiento del transporte equimolar de sodio y inmunodeficientes que suelen presentar pocas
glucosa en el borde en cepillo de las clulas manifestaciones clnicas que amenazan la vida del
intestinales, desde 1971 la Organizacin Mundial de paciente, las ms importantes incluyen: deshidratacin,
la Salud recomienda emplear el SRO en pacientes infecciones, alteraciones hemodinmicas, anemia
con diarrea con deshidratacin o como medida grave y dficit de vitamina A. Estos pacientes se
preventiva a la misma. En nuestra investigacin se caracterizan por presentar alteraciones en el
encontr que efectivamente la administracin previa metabolismo del agua y los electrolitos como:
hipoosmolaridad con hiponatremia, exceso de sodio
de SRO previene el estado de deshidratacin severa. 2
intracelular, deplecin intracelular de potasio,
An se asume que existe la tendencia a tratar la hipopotasemia, acidosis metablica entre los casos
diarrea con antibiticos en lugar de evitar el graves pueden presentar hipovolemia, choque,
desenlace ms peligroso, la deshidratacin severa, vmitos y distensin abdominal persistente,
en nuestro trabajo el 13.8% de nuestra poblacin hipoalbuminemia grave, anuria y colapso circulatorio,
recibieron antibiticos y de ellos se deshidrataron el el tratamiento de la deshidratacin en estos
80%, esta condicin favorecera la deshidratacin pacientes debe ser dinmico. 6-8
debido a que los padres o tutores sostienen una falsa
Para reducir la deshidratacin severa sera
sensacin de seguridad descuidando el empleo de
recomendable educar a los mdicos de atencin
las sales de rehidratacin. 8-9
primaria en salud a reconocer los signos de alarma
En cuanto a la disentera se ha establecido que frente a pacientes con deshidratacin y estandarizar
puede favorecer a la deshidratacin severa por sus el uso de las SRO, evitar el uso indiscriminado de
manifestaciones clnicas secundarias como ser la antibiticos en nios con deshidratacin, ya que el
fiebre, la taquipnea, nosotros encontramos que 90% de las diarreas son de origen viral y as
cuando se asocia con fiebre el riesgo de deshidratacin disminuiremos la mortalidad hasta en 50 por ciento.
34
REFERENCIAS
1. Gutirrez G, Tapia-Conyer R, Guiscafr H, Reyes H, Martnez H, Kumate J. Impact of oral rehydration and selected public health
interventions on reduction of mortality from childhood diarrhoeal diseases in Mexico. Bull World Health Organ 1996; 74:89-197.
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ACLARACION
Los autores del trabajo intitulado Leucocitos, Neutrofilos e Indice I/T en recin
nacidos sanos de la altura, publicado en el Volumen 48 N1 pginas 13-19 del
ao 2003.
Reconocen autora adicional a los seores:
- Dra. Mara del Pilar Navia Bueno
- Dr. Manuel Diaz
- Dr. Rolando Paz
- Dra. Hortencia Miguez
- Dra. Rosario Pealoza
- Btga. Nina Yaksic
- Dra. Gina Torrez
- Dr. Roberto Prez C.
- Univ. Maya Veliz
- Univ. Helen Castillo
EL COMITE EDITORIAL
35
36
ARTICULO ORIGINAL
NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN EL SERVICIO DE

NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL DEL NIO
OVIDIO ALIAGA URA
BIOSECURITY NORMS IN A NEONATAL UNIT
Drs. Luis Monte Rey Aylln*, Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de Prada**,
Dr. Manuel Pantoja Luduea***
RESUMEN
Objetivo Se consider, que si en una de las oportunidades observadas,

no se cumplan las normas establecidas para el presente estudio,
Determinar el cumplimiento de Normas importantes de era un indicador que el sujeto no las segua. En una segunda
bioseguridad, por el personal que trabaja en el servicio de instancia, se realiz la correlacin de la observacin con un
neonatologa, del Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura. cuestionario otorgado a cada uno de los sujetos que ingresaron
al estudio y de esta forma se pudo remediar el sesgo de no poder
Lugar
observar continuamente al personal de la sala.
Servicio de neonatologa. Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga Ura.
Resultados
La Paz.
El 100% de las enfermeras profesionales se lavan las manos antes
Tipo de estudio
de manipular al paciente y 86% despus de atenderlos. El 64
%de los residentes de pediatra se lavan las manos antes de
Estudio descriptivo y de observacin, que demuestra la aplicacin
atender a los pacientes y 73% despus. El 35% de los mdicos
del personal que trabaja en el servicio de neonatologa en relacin
internos se lavan las manos antes de manipular al paciente y 25
al lavado de manos y uso de guantes.
% despus. El 71% de los internos de enfermera se lavan las
Participantes manos antes y 57% despus. El 66 % de las auxiliares de
enfermera se lavan las manos antes de atender a los nios y
Un total de 51 participantes que forman parte del personal del solamente el 33% los hacen despus.
servicio de neonatologa: 7 licenciadas de enfermera, 11 mdicos
residentes, 20 internos de la carrera de medicina, 7 internos de la El 43 % de enfermeras profesionales se colocan guantes en
carrera de enfermera y 6 auxiliares de enfermera. procedimientos invasivos, los mdicos residentes lo realizan en
un 82%; las auxiliares de enfermera en el 16%, los mdicos
Material y mtodos internos en el 20% y los internos de enfermera en el 14%.
Los 51 participantes fueron observados en 3 das diferentes Conclusiones

escogidos al azar, tanto durante el da como en la noche, por uno
o ms de los investigadores. El presente trabajo demuestra que a pesar del nfasis que se da
en el servicio sobre el estricto lavado de manos antes y despus
Se incluy a todo el personal descrito que realiz su rotacin o de manipular pacientes, no se cumple por el 100% del personal,
desempe su trabajo en el servicio de neonatologa entre los an ms, los que menos lo hacen son los mdicos internos. El
meses de septiembre a diciembre del ao 2003. uso de guantes para realizar procedimientos aspticos se cumple
en forma deficiente y los que ms lo utilizan son los residentes en
pediatra. Se necesita seguir insistiendo y enseando las normas
de bioseguridad necesarias para evitar contaminaciones e
infecciones nosocomiales.
* Mdico Residente de Pediatra. Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga
Ura. La Paz Palabras clave
** Jefe Ctedra de Pediatra. UMSA
Bioseguridad. Lavado de manos. Asepsia. Infecciones
*** Jefe Servicio de Neonatologa. Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga
Ura. La Paz nosocomiales. Alcohol.
37
ABSTRACT
Objectives Upon a repeated breach of the norms, a questionnaire was given

to each participant so as to
To determine the observance, by all neonatal care personnel at
the Childrens Hospital, of important bio-security norms. Results
Place 100% of registered nurses wash their hands before handling a

patient and 86% after the procedure. 64% of pediatric residents
Neonatal service, Ovidio Aliaga Ura Childrens Hospital, La Paz. wash their hands before seeing a patient and 73% after. 35% of
medical interns wash their hands before handling a patient and
Nature of study 25% after. 71% of the nursing interns wash their hands before
and 57% after. 66% of nursing aides wash their hands before
Descriptive and observation study showing the observance by handling children and only 33% afterwards.
personnel of hand-washing norms as well as the use of latex
gloves. 43% of registered nurses put on latex gloves for invasive
procedures, the percentage for medical residents is 82, for nursing
Participants aides it is 16%, for medical interns it is 20% and for nursing interns
it is 14%.
There were 51 participants, all neonatal service staffers: 7 licensed
nurses, 11 medical residents, 20 medical student interns, 7 nursing Conclusions
school interns and 6 nursing aides.
This paper shows that in spite of the emphasis given to mandatory
Materials and methods hand-washing before and after handling patients, this norm is not
followed 100% by personnel. Furthermore, those found at fault
All 51 participants were observed by one or more investigators more often are medical interns. Use of latex gloves in aseptic
during 3 different randomly chosen days, during day and night procedures is minimal, pediatric residents comply with the norm
shifts. more frequently. It is evident that bio-security norms need to be
emphasized further to avoid hospital contamination and infection.
All personnel that worked at the neonatal service between the
months of September and December 2003 was included. Key words
If anyone did not observe the established norms at any one time, Biological safety. Hand washing. Asepsis. Nosocomial infections.
it was assumed that the observed person did not follow them. Alcohol.
INTRODUCCION
La utilizacin de normas de bioseguridad en servicios de vaporizacin instantnea ha demostrado una gran

de neonatologa es una caracterstica comn para eficacia para disminuir la poblacin bacteriana de la
evitar la transmisin de infecciones intrahospitalarias. piel. 4
El lavado de manos, como el uso de guantes, son
pilares fundamentales para mantener una adecuada Al utilizar guantes en la mayora de los procedimientos
bioseguridad en un servicio, mas an, si se atienden neonatales disminuimos las posibilidades de
pacientes con una susceptibilidad mayor a contraer infecciones cruzadas. Los guantes se utilizan para:
infecciones durante su periodo de internacin. 1 proveer una proteccin de barrera y prevenir la
contaminacin macroscpica de las manos cuando
Las infecciones nosocomiales son causa importante se toca sangre, fluidos orgnicos, secreciones,
de morbilidad y mortalidad hospitalaria, sobre todo excreciones, membranas mucosas y piel no intacta;
en salas de neonatologa y cuidados. Las normas reducir la posibilidad que microorganismos presentes
de higiene y control de infecciones son importantes en las manos del personal sean transmitidos a los
y deben ser seguidas al pie de la letra por el personal pacientes durante procedimientos invasivos y otros
que trabaja en estas reas. 2 procedimientos de cuidado que involucran tocar
mucosas o piel no intacta y finalmente, para disminuir
Una de las prcticas ms eficientes e importantes para
la posibilidad que las manos del personal contaminadas
evitar las infecciones, es el estricto lavado de manos
con microorganismos del paciente o fomites puedan
antes y luego de manipular pacientes, de tener
transmitir estos microorganismos a otros pacientes;
contacto con sangre, fluidos orgnicos, secreciones y
en esta situacin los guantes deben ser cambiados
equipos o material contaminado. 3
entre contactos y las manos lavadas luego de
Junto con esta medida el uso de alcohol en gelatina quitrselos.1-4
38
El uso de guantes no debe remplazar la necesidad neonatologa, en tres das diferentes, tanto en turnos
estricta de lavarse las manos porque pueden tener diurnos como nocturnos y constatar en estas tres
defectos pequeos e inaparentes o romperse durante oportunidades, si cumplan con el lavado estricto de
su utilizacin y las manos pueden contaminarse manos y el uso de guantes en procedimientos
durante la remocin de los guantes. 3-4 aspticos.
Se diseo el siguiente estudio con la finalidad de Se consider, que si en una de las oportunidades
verificar si se cumplen las Normas ms importantes no se cumplan las criterios que utilizamos para el
de bioseguridad de una sala de neonatologa. presente estudio, era un indicador que el sujeto no
cumpla en todo momento con las normas
MATERIAL Y METODOS establecidas.
Se trata de un estudio descriptivo y de observacin, En una segunda instancia, se realiz la correlacin

para demostrar la aplicacin del personal que trabaja de la observacin con un cuestionario otorgado a
en el servicio de neonatologa del Hospital del Nio cada uno de los sujetos que ingresaron al estudio y
Dr. Ovidio Aliaga Ura, de las normas de de esta forma se pudo remediar el sesgo que se
bioseguridad aceptadas y utilizadas en la sala, con tena por no poder observarlos continuamente.
nfasis en el lavado de manos y la utilizacin de
RESULTADOS
guantes estriles.
Participaron del estudio 51 personas: 11 residentes,
El personal observado durante el presente estudio
7 licenciadas de enfermera, 6 auxiliares de
fue de 51 personas que forman parte del personal enfermera, 20 mdicos internos y 7 internos de
del servicio de neonatologa, que incluye: licenciadas enfermera.
de enfermera, residentes de pediatra, internos de
la carrera de medicina y enfermera y auxiliares de En el Cuadro # 1, vemos el porcentaje de lavado de
enfermera. manos por el personal estudiado en diferentes
oportunidades del estudio y en el Cuadro # 2,
Se incluyeron a todo el personal descrito que realiz apreciamos la utilizacin de guantes en diferentes
su rotacin o desempe su trabajo, en el servicio procedimientos realizados en la sala de
de neonatologa entre los meses de septiembre a neonatologa.
diciembre del ao pasado.
En los Cuadros # 3 y # 4, resumimos la frecuencia
Se procedi inicialmente a observar al azar, a cada de el lavado de manos y el uso de guantes antes y
una de las personas que trabajaba en el servicio de despus de manipular al paciente.
CUADRO # 1
LAVADO DE MANOS POR EL PERSONAL ESTUDIADO
Al empezar Para atender Despus de Despues de Al finalizar

Despus de a la jornada atender a los manejar material la jornada de
los pacientes de trabajo pacientes contaminado trabajo
Mdicos
2 (18.2%) 7 (64%) 8 (73%) 8 (73%) 4 (36%)
Residentes
Licenciadas 7 (100%) 7 (100%) 6 (86%) 4 (52%) 3 (43%)
en enfermera
Mdicos 2 (10%) 7 (35%) 5 (25%) 2 (10%) 0
internos
Internos de
6 (86%) 5 (71%) 1 (14%) 4 (57%) 3 (43%)
enfermera
Auxiliares de 4 (66%) 4 (66%) 1 (16%) 2 (33%) 4 (66%)
enfermera
39
CUADRO # 2
USO DE GUANTES POR EL PERSONAL ESTUDIADO
Se utiliz para Se utiliz Se utiliz al

Se utiliz en proteger al tomar muestras
guantes para Se utiliz en
procedimientos personal del para laboratorio
remplazar el procedimientos
que requieren contacto con (sangre,
lavado de invasivos*
tcnica asptica fluidos secreciones,
manos
corporales orina)
Mdicos
11 (100%) 0 3 (27%) 11 (100%) 0
Residentes
Licenciadas
3 (100%) 1 (14%) 0 1 (14%) 0
en enfermera
Mdicos
2 (10%) 0 0
internos
Internos de
enfermera 1 (14%) 0 0
Auxiliares de
1 (16%) 0 0 -
enfermeria
*colocacin de sondas, puncin lumbar o pleural, intubacin endotraqueal, etc
CUADRO # 3
LAVADO DE MANOS
Licenciadas Mdicos Mdicos Internos en Auxiliares de

en enfermera residentes internos enfermera enfermera
Porcentaje
de lavado de
manos previo 100% 64% 35% 71% 66%
manejo de
paciente
Porcentaje
de lavado de
manos
86% 73% 25% 57% 33%
posterior al
manejo de
pacientes
40
CUADRO # 4
USO DE GUANTES
Licenciadas Mdicos Mdicos Internos en Auxiliares de

en enfermera residentes internos enfermera enfermera
Porcentaje de
uso de 43% 82% 20% 14% 16%
guantes
DISCUSION
En el presente estudio se aprecia que las normas Donde ms fallas se vio lamentablemente fue en el
de bioseguridad ms importantes como son el lavado lavado de manos, considerando que dicho
de manos y el uso de guantes fue deficiente y la procedimiento es el de mayor importancia, para evitar
mayora de las personas involucradas en el servicio la transmisin de enfermedades entre los pacientes,
de neonatologa no siguen las normas establecidas, disminuyendo el riesgo de infecciones nosocomiales
enseadas y escritas. y que por otro lado, es un procedimiento que nos protege
de contaminarnos con determinadas patologas; el grupo
Las normas de proteccin son procedimientos que que ms se acerca al cumplimiento normalizado de
disminuyen la exposicin a material contaminado y lavado de manos, fueron las licenciadas en
que incluyen la proteccin fsica: lavado de manos,
enfermera, seguidas de los mdicos residentes; sin
guantes, mscaras, batas, etc; proteccin qumica:
embargo se debe considerar que el grupo que
antispticos, hipoclorito sdico, formaldehdo, yodo,
infringe en mayor numero de veces normas sobre el
gluconato de clorhexidina, etc. y proteccin biolgica:
lavado de manos son los mdicos internos, quienes
vacunas, inmunoglobulinas y quimioprofilaxs. 1-2
a pesar de ser informados sobre la importancia del
Se recomienda considerar a todos los pacientes mismo en el manejo de pacientes, no la practican
como potencialmente infecciosos y tomar en cuenta
Igualmente se identifico a travs del cuestionario que
que el riesgo de infeccin vara de acuerdo al ndice
los participantes de los diferentes grupos, no siguen
de prevalencia de la enfermedad en la poblacin y a
las normas estrictas acerca del lavado de manos,
la probabilidad de sufrir accidentes durante la
algunos por falta de informacin y otros por apata
realizacin de los procedimientos. 1-3
por el procedimiento.
La higiene del hospital refleja las actitudes y el
El uso de guantes de igual forma es importante en
comportamiento del personal de salud en los centros
hospitalarios, donde el personal no tenga prcticas muchos procedimientos sobre todo invasivos tanto
compatibles con los requerimientos higinicos de su para el paciente, como para el personal mdico, ya
hospital, es necesaria una mayor actividad de que dichos materiales, cumplen una funcin de
limpieza y conscientizacin del personal. Un barrera protectora, y que en el presente trabajo se
ambiente limpio, en el que exista un bajo riesgo de evidencia que una reducida parte del personal los
contaminacin disminuye el riesgo de infecciones utiliza. 1
nosocomiales y por tanto, reduce los costos de Varios estudios mundiales han demostrado que el
tratamiento y genera un ahorro importante para la
personal mdico, solamente se lavan las manos las
institucin. 1
manos en un 50 a 75 % de las veces que deberamos
Las infecciones asociadas al cuidado mdico son hacerlo y la mayora de las veces apretamos manos
una de las causas ms importantes de morbilidad y de personas con infecciones, tocamos material
mortalidad en nios hospitalizados, sobre todo en asptico, removemos vendajes, atendemos el
aquellos de cuidados intensivos. El lavado de manos telfono, utilizamos la computadora, etc y apenas
antes y despus de manejar pacientes, se mantiene despus limpiamos las manos en forma superficial,
como la nica prctica ms importante en la prevencin luego comemos una hamburguesa o empezamos a
de las infecciones nosocomiales.1-5 escribir nuestras historias clnicas.
41
Todo esto sin darnos cuenta que nos convertimos recomienda mantener las uas cortadas y evitar el
en transmisores y receptores de innumerable nmero uso de uas artificiales.1, 4-6
de grmenes peligrosos para la salud del mdico y el
paciente. 3,6 El lavado solamente con jabn desinfecta las manos
en solo un 50% por eso se recomienda utilizar
Aunque Semmelweis fue el pionero y padre de la jabones con sustancias qumicas desinfectantes
asepsia, sus conceptos tomaron 20 aos para como la clorhexidina y ahora se facilita la buena
aceptarse y fue hasta que Lister ponga en prctica limpieza con el uso del alcohol en gelatina en forma
las reglas de asepsia y antisepsia en la prctica rutinaria y que ha mejorado la higiene de manos de
mdica universal. 6 40% a un 70%. 1,6-7
Dentro de las prcticas mdicas rutinarias para Aunque usemos el jabn desinfectante ideal, el
prevenir infecciones intrahospitalarias, tenemos a las lavado de manos necesita un norma estricta: eliminar
precauciones estndar, designadas para el cuidado anillos, joyas y relojes, luego remojar las manos en
de los pacientes sin considerar su diagnstico ni la agua del grifo y aplicar jabn hasta los codos
presunta infeccin. Se recomiendan estas precauciones por 15-30 segundos y enjuagar por otros 30
para evitar contacto con sangre, fluidos corporales, segundos, secar con aire o toalla desechable y mejor
secreciones, piel lesionada y mucosas. Las tcnicas si luego usamos el alcohol en gelatina. Procedimiento
de barrera se utilizan para evitar exposicin del que debe ser repetido una y otra vez al manejar
personal mdico a fluidos contaminados por el VIH u pacientes y apreciamos lo difcil que es adherirse a
otros patgenos en sangre. Las precauciones estndar esta norma. 5-6
disminuyen la transmisin de microorganismos de los
pacientes, en quienes no se tiene conocimiento si A pesar de todas las precauciones tomadas en
tienen patgenos potenciales, como ser bacterias centros mdicos con excelente y estricto control de
resistentes a antibiticos. Los dos procedimientos asepsia, todava siguen en aumento las infecciones
de mayor importancia que se incluyen entre las por estafilococos meticilinoresistentes y Escherichia
precauciones estndar son el lavado de manos y el coli vancomicinoresistentes, permaneciendo como
uso de guantes. 1, 3- 5 un desafi para mejorar y vencer stas infecciones.6,8
Un revisin reciente sobre el lavado de manos, Los resultados de nuestro trajo nos obliga a que
demuestra lo enunciado y favorece el uso adems debemos actuar sobre el personal que trabaja en el
del estricto lavado de manos, el uso posterior del servicio de neonatologa, para reforzar en forma
alcohol en gelatina de evaporizacin instantnea que permanente, la enseanza y prctica estricta del
ha demostrado disminuir en forma considerable la lavado de manos y uso de guantes y con ello, lograr
colonizacin bacteriana de la piel y es interesante disminuir y evitar en lo posible las infecciones
recordar que el alcohol medicinal no lo logra erradicar nosocomiales que en la mayora de casos acaban
bacterias, ms bien las fija y no mejora nuestra con la vida del paciente. 8-9 Las normas de
prctica de asepsia como el alcohol en gelatina.4 bioseguridad establecidas deben verificarse,
cumplirse y seguirlas al pe de la letra. Debemos
El recuento de colonias bacterianas en las manos seguir insistiendo sobre todo en el correcto y
se encuentra entre 5000 a 5 millones de unidades compulsivo lavado de manos de todo el personal que
formadoras de colonias por centmetro cuadrado. Los ingresa a la servicio de neonatologa e implementar
cabellos, la regin axilar e inguinal tienen mayor formas de hacerlas cumplir. Este problema se lo ve
nmero de colonias y donde se concentran en mayor en la mayora de los hospitales de Bolivia y de todo
cantidad es debajo de las uas, por eso se el mundo.
42
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Soc. Bol. Ped. 2003; 42: 93 - 6.
43
44
ARTICULO ORIGINAL
PROTEINA C REACTIVA PREDICTIVA DE SEVERIDAD

EN PANCREATITIS AGUDA
CRP AS A PREDICTIVE MARKER OF SEVERITY IN ACUTE PANCREATITIS
Dr. Juan H. Valdivia Guiteraz*
RESUMEN
Pregunta de investigacin evaluacin clnica laboratorial e imagenolgica para

determinar PA y su severidad, a las 48 horas se tomo el
Cuales son los valores predictivos, de la CRP, en la laboratorio para CRP y control en todos los casos,
determinacin de severidad de la pancreatitis aguda en los inmediatamente con resultados se establecieron escalas de
pacientes con pancreatitis aguda que acuden al IGBJ en la severidad , APACHE, Ranson, (TAC Solo en algunos casos
gestin 2003? que por clnica se consideraron graves)
Objetivos Se realizo clculo estadstico descriptivo y pruebas especificas

para el diseo (test diagnstico).
Determinar los valores de test diagnstico de la CRP en la
severidad de la pancreatitis aguda, frente a un Gold -estndar Resultados
compuesto.
El punto de corte estimado por curva ROC y valor mas sensible
Precisar el mejor valor de corte de la CRP que establezca la y especifico para la CRP fue de 2,4 mg/dL. El test diagnostico
severidad de la pancreatitis Aguda. arrojo los siguientes valores de CRP con el punto de corte de
2,4 mg/dl: una sensibilidad de 89% especificidad de 79% valor
Diseo predictivo positivo de 61% valor predictivo negativo de 93%,
demostrando una alta sensibilidad y especificidad.
Test- diagnstico.
Conclusiones
Lugar
Se concluye que la CPR es una prueba de laboratorio con
Instituto Gastroenterolgico Boliviano japons. (IGBJ). alta sensibilidad y especificidad para determinar la severidad
de la pancreatitis aguda (PA), en este caso con valores iguales
Pacientes o mayores de 2,4 mg/dL y siempre y cuando se tome en el
tiempo adecuado 48 h, y se descarte otra posibilidad de
52 pacientes (previo clculo de tamao muestral) elevacin de la misma como procesos infecciosos o
neoplasias.
Mtodos
Palabras claves
Pacientes que ingresaron en el IGBJ entre febrero del 2003 y
enero del 2004, que cumplieron criterios de inclusin para PA Pancreatitis aguda. Protena C reactiva. Test diagnostico.
(pancreatitis aguda) estos fueron sometidos a su ingreso a Sensibilidad. Especificidad. Valores predictivos.
ABSTRACT
Research question of acute pancreatitis, as opposed to other gold standards

and to determine accurately the best value of the cut off point
What is the predictive value of (reactive C protein (CRP) in
of the CRP, that confirm the severity of acute pancreatitis?
determining the severity of acute pancreatitis in patients seen
at IGBJ (Bolivian Japanese Gastroenterology Institute) in
Design
2003?
Objectives Diagnostic Test
To determine the value of CRP diagnostic test in the severity Setting
Bolivian Japanese Gastroenterology Institute (IGBJ).

* Gastroenterlogo
Correspondencia y reprints a: Dr. Juan H. Valdivia Guiteraz Patients
Direccin : Calle Estados Unidos Nro 1267 (primer piso)
Miraflores La Paz- Bolivia. 52 subjects (previous calculation of sampling size).
Fono: 2226978 Celular: 70639608. E-mail: Jhvg_991@hotmail.com
45
Methods and specific t 2, 4 mg/dL. Diagnostic test showed the following

CRP values, with cut off points of 2, 4 mg/dL: sensitivity 89%,
Patients who were admitted to the IGBJ from February 2003 specificity 79%, positive predictive value 61%, negative
to January 2004, and who complied with inclusion criteria for predictive value 93%, showing a high sensibility and specificity.
acute pancreatitis, and underwent laboratory, radiological and
clinical evaluation, in order to determine acute pancreatitis Conclusions
stages and their severity 48 hours after lab tests were
performed. It was concluded that CRP is a laboratory test with a high
sensitivity and specificity to evaluate the severity of acute
Results were immediately used to establish the severity of each pancreatitis. Values equal or greater than 2,4 mg/dL and taken
case. APACHE, Ransom, TAC, (TAC only in some cases within 48 hours ruling out other causes of elevation of the
deemed serious by clinic). CRP.
Results Key words
The cut off point estimated for ROC curve is more sensitive Acute Pancreatitis. CRP. C reactive protein. Predictive values.
INTRODUCCION
La pancreatitis aguda es una patologa importante definen con mayor precisin una PA severa e
en nuestro medio , con una tasa de mortalidad incluso son marcadores de necrosis pancretica
significativa, en aquellos casos denominados severos y recomiendan en estos casos solicitar una TAC
por la evolucin trpida debido a complicaciones de abdomen. 3,5,17-19,25-26
locales y sistmicas que presentan estos
Buchler indica que los mejores marcadores para
pacientes, es importante poder establecer
determinar severidad de la PA segn diversos
precozmente la severidad del proceso para poder
metaanalisis son la CRP, la elastasa de PMN para
diferenciar a pacientes que tendrn una evolucin
muchos considerada el marcador ideal, pero
favorable de los que presenten un mayor riesgo
carente en nuestro medio, si bien existen otros
de complicaciones y una potencial mortalidad.
marcadores predictivos no son objeto de estudio
En nuestro medio es difcil poder establecer con en este caso. 2
certeza la severidad de una pancreatitis aguda (PA) En este estudio tambin se realizo la escala clnica
debido al difcil acceso a una TAC (Tomografa Axial pronostica de severidad propuesta por Rabenek
computarizada), de abdomen, las escalas de y col en 1993.2
severidad requieren una batera de laboratorio
amplia y costosa, es por esto que nos vemos en la Distintos autores propusieron as criterios
necesidad de buscar otros predictores de severidad pronsticos. Entre estos los ms utilizados en
de mas fcil acceso como la CRP( Protena nuestro medio son los criterios pronsticos de
Creactiva). Ranson 2 ,que combinan 11 datos recogidos al
ingreso y durante las primeras 48 horas. Desde
La mayora de los casos de PA son leves (80-90%) y el punto de vista clnico se considera PAG aqulla
se caracterizan por edema pancretico con escasa con 3 o ms criterios de Ranson. 1-2,4,6,9-10,13-14,16
repercusin sistmica sin embargo, un pequeo grupo
(10-20%) cursa con mayor severidad, producindose En un estudio nuevo actual los pacientes con tres
necrosis glandular con complicaciones importantes criterios de Ranson predijo PAG con una
tanto generales como locales que condicionan un peor sensibilidad de 72% (40-88%), especificidad de
pronstico 1,4,6,11,13 76% (43-99%), VPP 51% (31-95%), y negativo
99% (74-94%) 16
Diversos estudios dan valores distintos a la CRP,
Varios estudios sugieren que el APACHE II es
en lo relacionado a la sensibilidad especificidad
superior a los criterios de Ranson, en la evaluacin
en uno de ellos se tiene con un punto de corte >
pronostica de la PA, la existencia de una
150 mg/L, a las 48h presenta una sensibilidad de
puntuacin mayor a 9 proporciono una sensibilidad
86% y especificidad del 61%, con un VPP 37% y
14 de 75% y una especificidad de 92%, un VPP 71%
negativo de 94%. Incluso su elevacin es y negativo de 93%.
16
En general 7 o menos
importante en las PA post ERCP (8). Otros criterios predicen una PAL y 8 o mas criterios una
mencionan que valores de 2,5 mg/dL o mas PAG. 5,9,16
46
La mayora de los autores en los diversos piso. Ninguno de los investigadores conocer los
metaanalisis revela que no existe un estndar valores obtenidos simultneamente de las
dorado en la determinacin de la PA se deben diversas escalas y estudios imagenolgicos.
hacer escalas predictivas de severidad de la
APACHE II y la de Ranson mas adecuadas a Posterior a estos estudios se evaluara conjuntamente
nuestro medio y solicitar marcadores bioqumicos la evolucin del paciente y si este evoluciona hacia
el que se puede usar en nuestro medio es la CRP. una pancreatitis aguda severa o con complicaciones
sistmicas indicadoras de severidad, tambin se
La TAC dinmica es una prueba excelente sin evaluara la morbimortalidad de estos casos, los
embargo no eficaz como predictor porque las das de internacin en el servicio.
imgenes de severidad se manifiestan tardamente
mas de 72h, pero si es el estndar dorado para El diseo de test diagnstico se someti a estudio
determinar necrosis pancretica y complicaciones a la CRP frente a un algoritmo combinado de
locales.15,17-18,20-25 estndar dorado dado por las escalas de APACHE
II, Ranson, y TAC. Los pacientes considerados
MATERIAL Y METODOS dentro del estndar dorado presentaban 8 o mas
puntos de la escala de APACHE II, 3 o mas
Se realizo el calculo de tamao muestral con una criterios de la escala de Ranson, y por los menos
sensibilidad de 80% y una especificidad de 90%, 7 puntos en la TAC de abdomen o si esta se
obtenindose el valor de 50 casos. considera una pancreatitis necrohemorrgica
severa por TAC. Se consideraron al menos 2
El tipo de estudio es un test diagnstico. Se
escalas positivas mas clnica para considerar PA
estudiaron en este estudio en forma prospectiva
grave.
un total de 55 pacientes que acudieron al IGBJ
entre marzo del 2003 y enero del 2004. Se realizo seguimiento de los pacientes si
realizaron complicaciones durante su hospitalizacin
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes
la resolucin de las mismas, si fallecieron y el
diagnosticados de pancreatitis aguda, segn
tiempo de internacin y segn la evolucin se
parmetros establecidos de diagnstico. En todos
determino posteriormente la severidad de la PA.
los casos el diagnstico de PA se determino por
clnica, amilasemia elevada por lo menos 4 veces Los clculos estadsticos fueron de estadstica
su valor normal, adems de ecografa o TAC con descriptiva realizados manualmente y confirmados
Dx de PA., en algunos casos se determino por paquete estadstico EPI - info 2002, adems
lipasemia. de clculos estadsticos requeridos para un test
diagnstico.
A todos los pacientes incluidos en el estudio se
les realizo laboratorio para determinar escalas de RESULTADOS
APACHE y Ranson, tanto a las 24 48 h, la
determinacin de CPR se realizo a las 48 h de En un periodo comprendido entre Marzo del 2003
ingreso, el mtodo fue semicuantitativo: (Human y enero del 2004 (11 meses) se analizaron un total
Gesellshaff Biochemicaund diagnostica mbh de 55 casos de pancreatitis aguda en el Instituto
Germany. 12 La informacin se recolecto por Gastroenterolgico Boliviano Japons, se
entrevista y por cuestionarios, establecidos para excluyeron del mismo 3 pacientes por presentar
cada caso. otras patologas, dos pacientes padecieron
colecistitis aguda mas pericolecistitis demostrada
Se excluyeron del estudio a pacientes que ya por ecografa clnica y con resultados quirrgicos
padecieron un episodio anterior de Pancreatitis aguda. corroborados por anatoma patolgica. Un caso
Adems de los sesgos de infecciones o neoplasias con CA de pncreas avanzado mas carcinomatosis
que dan valores altos de CRP mediante demostrado por ecografa, TAC, y citologa.
seguimiento evolutivo de cada caso.
La edad promedio fue de 45 aos, con un Desvi
Los encargados de laboratorio desconocen el caso estndar de 8 aos, con rango entre 20 y 80 aos.
en estudio as como el encargado del estudio de De los cuales 22 fueron varones 42%, y 30 fueron
TAC. Los estudios clnicos y el diagnstico de mujeres 58%. Las diferencias en la edad entre
pancreatitis estarn a cargo de los mdicos residentes
hombres y mujeres se exponen en el Cuadro # 1.
47
CUADRO # 1
DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO
Sexo
Aos de edad Ambos Sexos Porcentaje total %
hombres mujeres
20-29 2 6 8 16%
30-39 2 6 8 16%
40-49 10 6 16 31%
50-59 7 8 15 29%
60-69 2 2 2%
70+ 1 2 3 6%
Total 22 30 52 100%
Porcentaje 42% 58%

* Fuente elaboracin propia.
Se encontr un 62% de PAL (pancreatitis aguda orgnica mltiple. Dos pacientes presentaron
leve), nmeros absolutos de 34 casos, y un 38% de eritrocitosis y obesidad, uno de ellos falleci.
PAG (pancreatitis aguda grave) en nmeros
absolutos 21. Los valores predictivos de la CPR comparados con
el Gold estndar compuesto se muestran en el
Las PAL se autolimitan antes de la segunda semana, Cuadro # 2, esta se someti a la tabla de
en un caso tuvimos una evolucin prolongad, en este contingencia.
paciente se determin CA de pncreas, es por esta
patologa que se justifica su internacin prolongada. Valores predictivos resultantes de la prueba de CPR
vs el estndar dorado compuesto.
La media de internacin en los casos de de PAL fue
de 6 das como un promedio de 7,4 das. Tambin se comparo la CPR con un solo test como
es el APACHE, los resultados que se exponene en
Los casos de PAG la internacin fue mucho ms el cuadro No.3, muestran una sensibilidad,
prolongada entre 10-90 das, la media de internacin especificidad, VP+ y VP - menores (VP+ Valor
en este caso fue de 18 das con un promedio de 19 predictivo positivo) (VP-, Valor predictivo negativo).
das.
Valores predictivos resultantes de la prueba CRP VS
En relacin a la etiologa tenemos que la etiologa
el Estndar dorado. (APACHE II) Cuadro # 3
biliar es la predominante con un 96% y post ERCP
con un 2%, un caso y de etiologa no determinada
En el Cuadro # 4 se observan los puntos de corte
un caso con 2%.
utilizados, de todos estoss se eligi el punto de corte
Fallecieron 5 pacientes todos con CRP elevadas, dos mas sensible y especfico, este demostrado en la
con valor de 2,4mg/dL, uno con valor de 3,2 y dos curva ROC (figura No.1) El valor determinado es de
con valor de 4,8 mg/dL. Todos presentaron falla 2,4 mg/dL.
48
CUADRO # 2 CUADRO # 4
VALORES PREDICTIVOS RESULTANTES DE LA POSIBILIDADES DE PUNTO DE CORTE
PRUEBA DE CPR vs. EL ESTANDAR SOBRE LA CONCENTRACION DE CPR
DORADO COMPUESTO
CPR
Especificidad Sensibilidad
Prevalencia 36% (mg/dL)
1.8 74% 90%
Sensibilidad 89%
2.4 83% 86%
Especificidad 79% 3.2 97% 58%
Valor predictivo 61% 4.8 97% 50%

positivo
Curva ROC para valores de CRP en la prediccin
Valor predictivo 93%
de la PA severa Figura # 1.
negativo
Likehood radio 4,2 FIGURA # 1

positivo SENSIBILIDAD
Likehood radio 0,13 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

100
negativo
90
E
S 80
P 70
E
C 60
CUADRO # 3 I 50
VALORES PREDICTIVOS F
I 40
RESULTANTES DE LA C
I 30
PRUEBA DE CPR vs. EL ESTANDAR
D 20
DORADO (APACHE) A
D 10
0
Prevalencia 36%
Sensibilidad 71% El seguimiento demostr que de los 21 casos

considerados como A grave 16 casos presentaron
Especificidad 76% CRP de mas de 2,4 mg/dL constituyendo un 76%
DISCUSION
Valor predictivo 52%
positivo En este estudio se pudo demostrar que la principal
etiologa en el IGBJ es la patologa biliar 96% un
Valor predictivo 87% solo caso de etiologa post ERCP y un caso que
negativo no se pudo determinar etiologa. Se evidencia que
la etiologa alcohlica no es muy frecuente en
Likehood ratio 2,9 nuestro medio, si bien tuvimos algunos casos
positivo estos no se incluyeron por ya haber presentado
algn episodio de pancreatitis aguda previamente.
En relacin a la clasificacin de leve a grave difiere
Likehood ratio 0,3
de la literatura revisada1,4,5 donde con mucho es
negativo
mayor el porcentaje de PA leve , en este estudio
49
no es tan significativa esta diferencia PAL con 62% las complicaciones y tiempo de evolucin tambin
y PAG con 38%. E probable que esto se deba a la demostr que los valores de CPR fueron significativos
severidad de los criterios de inclusin y muchos con un porcentaje de 76% de todas las pancreatitis
casos de pancreatitis leve escaparon al estudio, agudas severas.
sin embargo esta cifra tampoco es muy alta, ya
que los registros de la institucin revisados con Esta prueba es un buen predictor de severidad
anterioridad demuestran una casustica entre 50 a siempre y cuando se excluyan pacientes con otros
60 casos anuales. En relacin al sexo mas frecuente procesos patolgicos que eleven la CPR, el tiempo
en el femenino 58% frente a un 42% masculino esto de 48 horas post ingreso considero que es
debido a la etiologa biliar ya que esta patologa es adecuado, es importante la realizacin de escalas
mas frecuente en las mujeres.6,11,14-15 de severidad Ranson, APACHE II para coadyuvar
en la determinacin de severidad de la PA, la
Sin embargo la diferencia no es muy significativa. TAC al menos en nuestro instituto no es un buen
En relacin a la edad fue mas frecuente entre 40- indicador de severidad sobre todo por el costo al
49 aos y 50-59 aos similar a lo descrito en paciente, no se la realiza por lo tanto a todos los
trabajos previos y en relacin a la literatura pacientes, la misma no es dinmica y se la realiza
universal.1,6,24 tardamente como para ser un predictor eficaz, si
es un buen parmetro evolutivo y para demostrar
En relacin al test diagnstico el punto de corte
necrosis pancretica.
de 2,4 mg/dL nos da un buen valor predictivo de
severidad con una sensibilidad de 89% especificidad Nuestro estudio lo realizamos con un mtodo de
de 79% el VP+ de 61% y VP- de 93% esto sometido determinacin de la CRP semicuantitativo, 12 a
a un estndar dorado compuesto, cuando se diferencia de otros estudios que utilizan
someti estos valores a un estndar dorado nico nefelometra y determinacin cuantitativa de la
como la escala APACHE II , los valores fueron de CRP, 8,10,14-16,17,18,19,20-21,25-26 sin embargo los
sensibilidad 71% especificidad 76% VP+ 52% y resultados obtenidos fueron satisfactorios. Cabe
un VP- de 87% valores mas bajos pero aun as la duda de que el estudio se hubiera realizado con
significativos, similares a los descritos en la un mtodo cuantitativo, quizs se obtendran
literatura mundial, 11,14-15,17-18,20-21 por lo que se mejores resultados.
considera que la CPR es una prueba predictiva
eficaz en relacin a la severidad de la pancreatitis AGRADECIMIENTOS
aguda, demostrado por los valores altos de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo Sincero agradecimiento al Instituto Gastroenterolgico
positivo (vp +), valor predictivo negativo (vp -). El Boliviano Japons. Al Dr. Ernesto loza Carren, por
seguimiento evolutivo de los pacientes que su asesoramiento en el presente trabajo. A la Dra.
desarrollaron pancreatitis aguda severa debido a Mara del Pilar Navia Bueno.
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51
52
ARTICULO ORIGINAL
EFICACIA DE LEVOBUPIVACAINA EN COMPARACION A

BUPIVACAINA EN OPERACION CESAREA
EFFECTIVENESS OF LEVOBUPIVACAINE IN COMPARISON TO BUPIVACAINE
IN CESAREAN OPERATION
Dra. Rosario Estefana Paz Prado* Dr. Nelson Rodrguez Castro **
Dr. Jos Mara Ortz Rodrguez *** Dra. Mara del Pilar Nava Bueno ****
RESUMEN
Pregunta de investigacin 24 con Levobupivacana al 0,75%, Grupo B de 20 con

Levobupivacana al 0,5% y Grupo C de 18 con Bupivacana al 0,5%.
Ser la eficacia clnica de Levobupivacana mejor que la
producida por Bupivacana en anestesia peridural para cesreas? En todos con volumen anestsico de 20 ml. En el Grupo A: tiempo
promedio de latencia 2,36 minutos + 1,6, bloqueo motor grado 0
Objetivos en 58%, duracin de analgesia 5,20 horas (p<0.05). En el Grupo B
tiempo promedio de latencia 2,40 + 1,5 minutos, bloqueo motor
Evaluar en el campo de la clnica anestesiolgica la eficacia de grado 0 en el 100%, duracin de analgesia de 4,55 horas.
Levobupivacana en espacio epidural para la operacin cesrea, En el Grupo C: tiempo promedio de latencia 2,36 minutos + 1,4,
estableciendo el cuadro clnico de bloqueo nervioso y las ventajas bloqueo motor grado 2 en el 78%, analgesia de 4,16 horas.
ofrecidas en comparacin a Bupivacana racmica. Todos los recin nacidos tuvieron puntaje de Apgar 7 al primer
minuto. Ningn grupo present efectos colaterales de importancia
Diseo
clnica. Reduccin del Riesgo Relativo 32,4% y reduccin de
Ensayo clnico a simple ciego. Riesgo Atribuible de 22 pacientes, ambos a favor de
Levobupivacana, Nmero Necesario a Tratar de 5 mujeres
Lugar: Hospital de La Mujer de la ciudad de La Paz Bolivia. obsttricas con Levobupivacana en relacin 1 que reciba
Bupivacana.
Participantes
Conclusiones
Pacientes ASA 1 y 2 sometidas a cesrea bajo anestesia
peridural. El tiempo de latencia en los tres grupos fue similar, el bloqueo
motor fue nulo en el Grupo B, mayor duracin analgsica en el
Mtodos Grupo A, no se identificaron efectos colaterales de importancia
en ningn grupo. En comparacin a Bupivacana, la
Comparacin entre: tiempo de latencia, tiempo para un nivel Levobupivacana ofrece mejor calidad anestsica con menor
adecuado de bloqueo sensitivo, duracin de analgesia, grado de bloqueo motor y mayor bloqueo sensitivo.
bloqueo motor, efectos colaterales, vitalidad del recin nacido.
Palabras claves
Resultados
Bupivacana. Levobupivacana. Operacin cesrea. Comparacin.
Se estudiaron 62 pacientes divididas en tres grupos: Grupo A de Bloqueo peridural.
ABSTRACT
Research question of Levobupivacaine when it is administered in the epidural space

in a Cesarean section, establishing the clinical square of nervous
Will Levobupivacaine be more clinically effective than Bupivacaine blockade and the advantages offered in comparison to
in epidural anesthesia in a Cesarean section? Bupivacaine.
Objectives Design
To evaluate in the field of clinical anesthesiology the effectiveness Blind clinical essay
Place
* Mdico Residente de III ao del Servicio de Anestesiologa del Womans Hospital in the city of La Paz, Bolivia.
Hospital de Clnicas, La PazBolivia.
** Mdico Anestesilogo del Hospital de La Mujer, La Paz - Bolivia Participants
*** Presidente de la Sociedad Boliviana de Anestesiologa,
Reanimacin y Dolor Patients ASA 1 and 2 subjected to low cesarean section with
**** Docente Investigadora, Epidemiologa clnica INSAD epidural anesthesia.
53
Methods time of latency 2, 36 minutes + 1, 4, blockade motor grade 2 in

78%, duration of analgesia averaged 4, 16 hours. All the newborn
Time of latency, time for an appropriate level of sensitive blockade, babies had a first minute Apgar score of 7. None of the groups
the duration analgesia, the grade of blockade motor, collateral presented any side effects of clinical importance. Reduction of
effects, and vitality of the newborn was established. the relative risk was 32.4% and reduction of the risk in 22 patients
was due to the use of Levobupivacana.
Results
Conclusions
62 patients, divided in three groups, were studied. Group A: 24
patients were given Levobupivacaine to 0, 75%. Group B: 20 Latency period in all three groups was similar, the motor blockade
patients were given Levobupivacaine to 0, 5%. Group C: 18 were was null in group B and higher analgesic duration in group A.
given Bupivacaine to 0, 5%. A standard volume of the anesthetics There were no significant side effects in either group.
20 ml was administered to all. The clinical presentation of the Levobupivacaine offers better anesthetic quality.
nervous blockade was compared. In group A: time average of
latency 2,36 minutes + 1,6, blockade motor grade 0 in 58% Key words
according to the modified scale of Bromage, duration of analgesia
was an of average 5,20 hours (p<0.05). In group B: average time Bupivacaine. Levobupivacaine. Cesarean section. Peridural
of latency 2, 40 minutes + 1,5, blockade motor grade 0 in 100%, anesthesia.
duration average of analgesia of 4,55 hours. In group C: average
INTRODUCCION
La anestesia epidural es uno de los procedimientos de toxicidad con la Bupivacana y se pudo comprobar
anestsicos regionales ms populares que se utiliza posteriormente que el ismero dextro era el principal
en ciruga, obstetricia y analgesia pos-operatoria. responsable de estos efectos indeseables 2, por lo
tanto, Levobupivacana posee un menor potencial
La incidencia de cesrea respecto al parto vaginal arritmognico, menor efecto inotrpico negativo
ha aumentado en los ltimos aos y debido a la sobre el msculo cardaco, menor accin depresora
anestesia regional la mortalidad materna por causas sobre el sistema nervioso central, con eficacia y
anestsicas ha disminuido. calidad anestsicas parecidas a las de Bupivacana,
En el Hospital de La Mujer de la ciudad de La Paz sin embargo Levobupivacana ofrece un margen de
Bolivia, se registr en el ao 2002 un total de 4110 seguridad mayor3.
nacimientos, de los cuales el 29% fueron por Como todos los de su grupo, Levobupivacana es
operacin cesrea. una base dbil, el pKa de la Levobupivacana es de
Un factor muy importante para obtener buenos 8.1, igual al de la mezcla racmica de Bupivacana.
resultados con el bloqueo epidural en obstetricia es De acuerdo a la acidez o alcalinidad del medio, el pH,
predomina una de las dos formas.
la adecuada seleccin del anestsico local, el cual
deber de contar con determinadas caractersticas La Bupivacana se une a las protenas en un 95%,
farmacocinticas y farmacodinmicas, destacando principalmente a la alfa-1- glicoprotena cida y en
entre estas: tiempo de latencia corto, potencia y menor proporcin a la albmina; presumiblemente,
duracin adecuada, buena disociacin del bloqueo Levobupivacana tiene un comportamiento similar,
sensitivo motor y mnimo riesgo de toxicidad aunque no hay datos conclusivos al respecto, salvo
sistmica. reportes de estudios in vitro, en donde se habla de
una unin a protenas superior al 97%.
Se introdujo en el mercado mundial un nuevo
anestsico local, denominado Levobupivacana, el Consecuentemente, solamente el 5% corresponde
cual pertenece al grupo de las aminoamidas de larga a fraccin libre, disponible para actuar, pero tambin
duracin, estructuralmente similar a Bupivacana, responsable de las manifestaciones de toxicidad.
diferencindose de esta por su presentacin como
ismero levo y no en forma racmica, ya que la El estudio farmacocintico clsico se realiza por lo
molcula de Bupivacana tiene un tomo de carbono general a partir de la aplicacin endovenosa, por
asimtrico, lo que origina que existan dos formas tener esta va menos factores que induzcan a error,
moleculares simtricas, cada una de ellas imagen en consecuencia, despus de la aplicacin de 40
en espejo de la otra. mg. por va endovenosa, se ha encontrado un
volumen de distribucin de 67 litros, un tiempo medio
La molcula de Levobupivacana se introdujo en la beta de eliminacin de 1.3 horas y un aclaramiento
prctica clnica despus de que se presentaron casos de 0.65 ml por minuto (39 mililitros por hora) 4,5.
54
Al igual que Bupivacana, la Levobupivacana es pretendiendo ofrecer nuevas perspectivas de uso de

metabolizada en el hgado, por el sistema citocromo P450 este nuevo anestsico local considerando las
y el aclaramiento se disminuye proporcionalmente a la caractersticas particulares de nuestra poblacin.
disminucin de la funcin heptica.
MATERIAL Y METODOS
La Levobupivacana es metabolizada ampliamente,
no se detecta Levobupivacana inalterada en la orina El objetivo del trabajo fue evaluar la eficacia de
y heces. Levobupivacana cuando se administra en el espacio
epidural para la operacin cesrea, estableciendo
Los estudios in vitro con Levobupivacana marcada el cuadro clnico de bloqueo nervioso y las ventajas
con C14 demostraron que las isoenzimas CYP3A4 ofrecidas en comparacin a Bupivacana.
y CYP1A2 se encargan del metabolismo de la
levobupivacana a desbutil-levobupivacana y 3- Los objetivos especficos fue determinar el tiempo
hidroxi-levobupivacana, respectivamente. promedio de latencia y tiempo promedio de
instauracin del nivel analgsico, ver el bloqueo
El mecanismo de accin de la Levobupivacana es sensitivo y el grado de bloqueo motor, adems
exactamente igual al de la Bupivacana racmica y identificar la incidencia de efectos colaterales
en general al de todos los anestsicos locales: una producidos por los dos anestsicos, y ver el tiempo
vez alcanzada la concentracin analgsica local de duracin de analgesia en el pos-operatorio y
mnima en la cercana de las membranas de los finalmente evaluar la vitalidad del producto.
axones, este frmaco produce un bloqueo de los
canales de sodio en posicin de reposo, de manera Para este estudio se diseo un Ensayo clinico
que no se produce transmisin de impulsos nerviosos, controlado a simple ciego.
pero se debe tener en cuenta que la absorcin de la La cantidad de sujetos estudiados y calculados fue
droga estar determinada principalmente por factores de 62, para un universo de 298.
como la vascularidad y la presencia de grasa en el
sitio, adems de otros factores no siempre fciles Este trabajo fue realizado en el Hospital de La Mujer
de determinar o de cuantificar 6. de la ciudad de La Paz, durante la gestin 2002.
Faccenda del Hospital St. John de Livingston, INTERVENCION
Inglaterra, el ao 2000 presenta un Poster en el
Congreso Mundial de Anestesia en Montreal sobre Por muestreo aleatorio simple se estudiaron 62
el uso de Levobupivacana para cesrea, utilizando pacientes Estado Fsico 1 y 2 de acuerdo a la
un volumen de 25 ml. de Levobupivacana al 0,5% y clasificacin de ASA sometidos a operacin cesrea
de Bupivacana al 0,5% respectivamente, encuentra bajo anestesia peridural.
parmetros farmacocinticos similares en los dos
Los pacientes fueron asignados al azar a uno de
grupos, adems encuentra una relacin vena
tres grupos.
umbilical/ vena materna baja con las dos drogas, lo
que era indicativo de una limitada transferencia Cada grupo recibi 20 ml del anestsico en estudio.
placentaria y sugera que la disposicin farmacocintica
de la Levobupivacana desde el espacio peridural y GRUPO A: Levobupivacana al 0,75% (Ropsohn
su transferencia a travs de la placenta es muy Therapeutics)
parecido a la de la Bupivacana 4. GRUPO B: Levobupivacana al 0,5% (Ropsohn
Therapeutics)
La hiptesis planteada en el presente trabajo es, que
el empleo de Levobupivacana en anestesia epidural GRUPO C: Bupivacana al 0,5%(Ropsohn
para la operacin cesrea proporciona mayor Therapeutics)
eficacia clnica de bloqueo epidural en comparacin
a Bupivacana. * Criterios de inclusin de los casos de estudio:
1) Pacientes programados y de Emergencia para
Con la pronta evolucin de nuevas tcnicas
ciruga bajo anestesia conductiva epidural de
anestsicas y la necesidad que tenemos de ofrecer
cesrea
a nuestros pacientes la mejor calidad de atencin
mdica es que realizamos la presente investigacin, 2) Pacientes con edades de 16 a 40 aos.
55
3) Estados fsicos 1 y 2 de acuerdo a la clasificacin anestsicos al espacio peridural y la aparicin del

de ASA (Sociedad Americana de Anestesiologa). primer signo o sntoma de anestesia.
4) Que acepten el procedimiento. - El nivel de analgesia
* Criterios de exclusin de los casos de estudio: (Tiempo transcurrido hasta alcanzar un nivel
adecuado de instauracin del bloqueo sensitivo para
1) Pacientes en los que se realice puncin iniciar la ciruga).
accidental de duramadre.
El nivel de analgesia fue comprobado con una aguja
2) Pacientes en los que se realice puncin hipodrmica de calibre N 21 (prueba del pinchazo), a
inadvertida de duramadre. los 5, 10, 15 y 20 minutos despus de terminar la
3) Pacientes en los que se evidencie puncin inyeccin y a intervalos de 5 minutos hasta alcanzar
vascular. un nivel mximo en D VI.
PROCEDIMIENTO - El grado de bloqueo motor de las extremidades

inferiores
Despus de obtener el consentimiento informado por
escrito, las pacientes en cada grupo recibieron 20 Se registr usando la escala de Bromage
ml del anestsico en estudio. modificada 7.
El control de la paciente se realiz por monitorizacin Grado 0 = sin parlisis, capaz de flexionar la rodilla
bsica no invasiva y control clnico. y el tobillo.
Se estableci acceso a las venas con catter perifrico Grado 1 = incapaz de levantar la pierna estirada pero
N 18 y una infusin de solucin de Hartmann (10 ml/ capaz de flexionar la rodilla.
Kg peso) antes de la puncin peridural. No se
Grado 2 = incapaz de flexionar la rodilla pero capaz
administr medicacin pre-anestsica a ningn grupo.
de flexionar tobillo.
Con las pacientes en posicin lateral izquierda, se
infiltr la piel con lidocana al 2% (mximo 3 ml o 60 Grado 3 = incapaz de mover las extremidades
mg) en el espacio intervertebral L3- L4. inferiores.
El espacio extradural fue identificado en la lnea El tiempo para la medicin fue al inicio y al final de la
media con una aguja Touhy de calibre 18, ciruga.
comprobando la identificacin del espacio epidural - El tiempo de duracin de analgesia pos-
con la prueba de la prdida de resistencia con aire operatoria
(Prueba de Dogliotti).
Se midi el tiempo de duracin analgsica o tiempo
Se administr una dosis de prueba del medicamento hasta que el paciente requiri un analgsico de
en estudio con un volumen de 3 ml a travs de la
rescate a las 2, 4 y 6 horas del pos-operatorio.
aguja Touhy en el espacio epidural.
- Los efectos colaterales
Despus de 1 minuto, si no se verificaba inyeccin
intravascular o intratecal, los 17ml de solucin Se identificaron mediante la monitorizacin y la
restantes fueron inyectados de tal forma que el observacin clnica del paciente tales como:
tiempo de inyeccin total fue de 3 minutos. hipotensin importante, bradicardia, nuseas,
vmitos, reacciones alrgicas, convulsiones,
Despus de terminar la inyeccin (tiempo cero), la
escalosfros, obstruccin nasal, bloqueo masivo,
aguja fue retirada y la paciente colocada en posicin
reas de anestesia irregular, dolor en la inyeccin y
supina. A partir de este momento se cronometr el
molestia peritoneal.
tiempo de aparicin de los signos y sntomas del
bloqueo nervioso. Se identificaron: Los episodios de hipotensin importante (definidos
como una reduccin de mas del 20% en la tensin
- Tiempo de latencia
arterial sistlica) fueron tratados a discrecin de
Tiempo transcurrido desde la administracin de los acuerdo con el siguiente procedimiento: Etilefrina 2
56
mg IV cada 10 minutos hasta estabilizacin, aumento - La vitalidad del recin nacido

del flujo de lquidos parenterales cristaloides y
Atropina 0.3-0.6 mg IV si el ritmo cardiaco fuera Fue determinado por la escala de Apgar (al primer
menor a 50 latidos por minuto. minuto = APGAR diagnstico y a los diez minutos=
APGAR pronstico) por el Neonatlogo.
El contacto verbal fue mantenido con la paciente y
RESULTADOS
se administr oxigeno suplementario a 6 L/min bajo
mscara facial. - Las 62 pacientes fueron divididas de forma aleatoria
simple en tres grupos: Grupo (A) Levobupivacaina
- La evaluacin del bloqueo sensitivo
al 0,75% = 24 pacientes.
Segn se consider adecuado para la ciruga fue
Grupo (B) Levobupivacaina al 0,5% = 20 pacientes
hecha por el Anestesilogo usando una escala de 5
puntos: Grupo (C) Bubivacaina al 0,5% = 18 pacientes
Grado 1- Excelente: Si no se necesitaba suplementar - Los tres grupos fueron similares, sin diferencias
analgesia. significativas en la estatura, peso o edad medios.
Grado 2 - Muy Bueno: Si se suplementaba con - El rango de edad fue de 16 a 40 aos, con una
Fentanil a 2 ug/Kg (1 dosis) media de 28 aos.
Grado 3 - Bueno: Si se suplementaba con Fentanil a - Duracin de ciruga:
4 ug/Kg (2 dosis) Tiempo mnimo = 22 minutos
Tiempo mximo = 1 hora y 50 minutos
Grado 4 - Regular: Si se suplementaba con Fentanil
a 6 ug/Kg (3 dosis) Tiempo promedio = 38 minutos.
- Recin nacidos vivos = 62
Grado 5 - Malo: Si se deba pasar a anestesia De sexo femenino = 32
general.
De sexo masculino = 30
CUADRO # 1
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
Tiempo promedio de latencia 2 minutos 36 segundos + 1,6 2 minutos 40 segundos + 1,5 2 minutos 36 segundos + 1,4
(p<0.04)
Tiempo promedio de bloqueo sensitivoI 11 minutos 6 segundos + 3,5 12 minutos + 3,2 13 minutos 43 segundos + 2,1
hasta el nivel DV
Duracin promedio de analgesia 5 horas 20 minutos + 1,6 4 horas 55 minutos + 1,2 4 horas 16 minutos + 1,3
(p<0.05)
Presentacin de Efectos colaterales 15% 20% 45%

en promedio porcentual (p<0.05)
Apgar promedio al primer minuto 7 puntos 7 puntos 7 puntos
Apgar promedio a los 10 minutos 10 puntos 10 puntos 10 puntos
57
CUADRO # 2
EFECTOS COLATERALES ENCONTRADOS EN
PROMEDIO PORCENTUAL (p<0.05)
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
Nuseas y vmitos 2% 4% 10 %
Molestia peritoneal 8% 12 % 24 %
Hipotensin arterial 2% 1% 8%
Bradicardia 1% 1% 2%
Somnolencia 2% 2% 1%
TOTAL 15% 10% 45%
CUADRO # 3
GRADO DE BLOQUEO MOTOR EN PORMEDIO PORCENTUAL
(Escala de Bromage modificada): (p<0.05)
GRUPO A GRUPO A GRUPO B GRUPO B GRUPO C GRUPO C
Bromage al Bromage al Bromage al Bromage al Bromage al Bromage al

GRADO inicio de final de inicio de final de inicio de final de
la ciruga la ciruga la ciruga la ciruga la ciruga la ciruga
0 58 % 42% 100% 75% 28% 0

1 42% 58% 0 25% 72% 11%
2 0 0 0 0 0 78%
3 0 0 0 0 0 11%
CUADRO # 4
EVALUACION DEL BLOQUEO SENSITIVO: (p<<0.05)
GRADO GRUPO A GRUPO B GRUPO C
1(Excelente) 90% 80% 68%
2 (Muy bueno) 10% 10% 15%
3 (Bueno) 0% 10% 12%
4 (Regular) 0% 0% 5%
5 (Malo) 0% 0% 0%
58
Estadstica analtica Aunque los estudios obsttricos de fase III indicaron

que Levobupivacana y Bupivacana tienen efectos
Reduccin del Riesgo Relativo para el bloqueo clnicos equivalentes 3, en el presente estudio
sensitivo: La anestesia con Levobupivacana redujo demostramos que en la paciente obsttrica se
el riesgo en un 32,4 % en relacin a las mujeres que produce un mayor bloqueo sensitivo con
recibieron Bupivacana. Levobupivacana, en mayor porcentaje con la
Reduccin del Riesgo Atribuible: De cada 24 concentracin del 0,75%.
pacientes sometidas a anestesia con Levobupivacana, En consecuencia demostramos que el menor
22 tienen un mejor bloqueo sensitivo. bloqueo motor resultara ser importante cuando se
Nmero Necesario a tratar: Es necesario tratar con desea retener suficiente actividad motora para que
Levobupivacana a 5 mujeres obsttricas para las mujeres puedan participar activamente durante
obtener una mejor calidad de anestesia en relacin el parto al mismo tiempo que obtienen alivio del dolor
a 1 que reciba Bupivacana. o para darles el alta medica inmediata del hospital al
da siguiente de la ciruga, por lo tanto Levobupivacana
DISCUSION podra ser el anestsico ideal para analgesia del
parto.
La Bupivacana ha sido tradicionalmente el
anestsico local de accin ms larga que ha estado En este estudio no se identificaron efectos colaterales
disponible comercialmente, aunque es eficaz como de importancia en las madres con ninguna de las
anestsico, surgen preocupaciones acerca de su concentraciones utilizadas de los dos anestsicos
seguridad cuando ocurrieron algunas muertes locales, sinembargo en el Grupo C se identific la
relacionadas con toxicidad cardiovascular y del mayor incidencia de presentacin de efectos
sistema nervioso central. Bupivacana tiene un centro colaterales (45%) respecto a los otros dos grupos,
quiral y muestra estereoisomerismo, disponible como donde resaltan principalmente una mayor
mezcla racmica de sus 2 enantimeros, pero la presentacin de molestesia peritoneal (24%),
toxicidad es enantio-selectiva, asociando hipotensin arterial (8%) y bradicardia (2%), no se
Levobupivacana a un riesgo ms bajo de toxicidad.7 produjo ningn efecto colateral en los recin nacidos
de los tres grupos (todos con puntaje de APGAR de
El presente estudio clnico fue enfocado primariamente 10 hasta los 10 minutos de nacidos), aunque
para evaluar los efectos de la anestesia epidural Bupivacana se asocia a mayor toxicidad sistmica
sobre la calidad anestsica, el cuadro clnico de a una concentracin de 0,75%, Levobupivacana por
bloqueo nervioso, las reacciones adversas, la su menor toxicidad sistmica demostrada por
toxicidad sistmica y los efectos sobre el recin estudios anteriores 2,8 podra ser administrada a la
nacido. Debido a que la tcnica y las drogas concentracin de 0,75%, por lo tanto Levobupivacana
anestsicas a usar en ciruga cesrea son promete aumentar el margen de seguridad para la
determinantes para obtener resultados materno- anestesia extradural en la operacin cesrea.
fetales satisfactorios, surgi el inters de evaluar la
tcnica de eleccin que es el bloqueo anestsico La produccin comercial de Levobupivacana se llev
regional peridural comparando el uso de un a cabo porque se observ experimentalmente que
anestsico local ampliamente conocido y usado el ismero dextro de la Bupivacana tena un umbral
como es la Bupivacana y uno nuevo de reciente menor para ocasionar los fenmenos de
introduccin, obviamente con menor experiencia en neurotoxicidad (convulsiones) o los fenmenos de
su utilizacin, pero con potenciales mayores cardiotoxicidad (taquicardia, arritmias, bloqueos
beneficios como es la Levobupivacana. aurculo-ventriculares, el ensanchamiento del QRS
y la fibrilacin auricular), lo que lleva a concluir que
Este estudio demostr que Levobupivacana es un el ismero levo (Levobupivana) es un frmaco
anestsico apropiado para ser usado de rutina en mucho menos txico que la mezcla racmica de
anestesia peridural para la operacin cesrea ya que Bupivacana, pero con una potencia similar 7 .
produjo un bloqueo nervioso de mejor calidad clnica
que Bupivacana, Levobupivacana en comparacin La concentracin a la cual existen manifestaciones
a Bupivacana proporciona un menor bloqueo motor de toxicidad, tanto neurolgica como a nivel
y un mayor bloqueo sensitivo. cardiovascular, es mayor para la Levobupivacana
59
que para la Bupivacana, la primera tiene un margen anestsicos administrados, ya que demostramos en
de seguridad que algunos estiman es de 1,3 a 1,6 el presente estudio que los resultados obtenidos son
veces mayor comparado con Bupivacana 4 .En diferentes en comparacin a otros estudios
nuestro estudio el Nmero Necesario a Tratar con realizados a nivel del mar, evidenciamos un menor
Levobupivacana fue de 5 mujeres obsttricas para bloqueo motor con Levobupivacana a concentracin
obtener mejor calidad anestsica en relacin a 1 que del 0,5% y con ambas concentraciones del 0,75% y
reciba Bupivacana. 0,5% de Levobupivacana mejor bloqueo sensitivo,
con una mayor duracin de analgesia pos-operatoria
La mayor eficacia y reducida toxicidad sistmica de a la concentracin del 0,75% en comparacin a la
Levobupivacana a distintas concentraciones no es tradicional Bupivacana, demostramos una mayor
a expensas de una menor dosis, ya que la reduccin eficacia a la concentracin del 0,75% de
del Riesgo Relativo (32,4%) y la reduccin del Riesgo Levobupivacana.
Atribuible (22 pacientes de 24) fueron a favor de
Levobupivacana. No atribumos los resultados hallados a los cambios
ambientales a 3600 metros sobre el nivel del mar, ni
El habitante de grandes alturas est sometido, a los cambios de adaptacin fisiopatolgica del
constantemente a una baja presin baromtrica, lo habitante de altura, sino a las propiedades
que causa directamente disminucin de la tensin farmacolgicas de la molcula de Levobupivacana,
de oxgeno en el aire inspirado, lo que condiciona talvz exista la necesidad de administrar mayores
que estos individuos se encuentren en un estado de concentraciones de anestsico local con el objeto
hipoxia crnica, que los obliga a desarrollar de prolongar ms tiempo el efecto anestsico en
mecanismos compensadores de adaptacin comparacin a la dosis utilizada en la costa 21, la
fisiolgica para tolerar y conservar la vida. Ms de la causa de ello puede ser debida a la mayor irrigacin
mitad de la poblacin en Bolivia y otros pases del compensatoria ante una tensin de oxgeno
altiplano viven en ciudades de ms de 3000 metros disminuida en las ciudades de altura.
sobre el nivel del mar, y gran nmero de ellos habita
en altitudes de 4000 metros, en estos individuos Asimismo, la anestesia regional cuando est
existe una aclimatacin natural. 20 indiciada debe ser utilizada preferentemente
administrando oxgeno suplementario y evitando las
La distribucin de la poblacin en la tierra ha sido cadas tensionales severas, esto debido a los
estudiada generalmente desde el punto de vista de cambios fisiopatolgicos arriba mencionados.
exposicin al fro y calor intensos, su medio ambiente,
sus respuestas fisiolgicas, como tambin las En conclusin demostramos que la Levobupivacana
psicolgicas, son bastante bien conocidas; sin es un anestsico de larga duracin apropiado para
embargo, el estudio de las poblaciones que viven ser usado en anestesia peridural para la operacin
en grandes alturas terrestres por perodos cesrea, ya que produjo un bloqueo clnicamente
generacionales, necesita mayor investigacin. de mejor calidad que Bupivacana (mayor bloqueo
sensitivo de Levobupivacana).
Para adaptarse a esta condicin de anoxia, el
hombre de altura ha adquirido caractersticas fsicas Por consiguiente, la eficacia clnica del bloqueo
y funcionales propias, entre ellas: baja estatura, trax nervioso con Levobupivacana en la concentracin
amplio, policitemia, en la mdula sea una del 0,75% es mayor respecto a la concentracin del
hiperactividad de la serie roja y normalidad en la 0,5% y mucho mayor respecto a la Bupivacana al
blanca, ligera disminucin de la afinidad de la 0,5%. Con una reduccin del Riesgo Relativo
hemoglobina por el oxgeno, cierto grado de alcalosis (32,4%) y del Riesgo Atribuible (22 de 24 pacientes)
compensada, hipertrofia de las cavidades derechas para el bloqueo sensitivo a favor de Levobupivacana.
del corazn, bradicardia, presin arterial ms baja, No se produjeron efectos colaterales de importancia
tiempo circulatorio disminuido, disminucin del en las madres de los tres grupos, no se produjo
metabolismo basal e hiperventilacin. Por lo tanto, ningn efecto colateral en los recin nacidos de los
estos cambios fisiopatolgicos son evidentes e tres grupos.
importantes en personas que habitan a ms de 3000
metros sobre el nivel del mar, sobre todo por que No se identific clnicamente ningn efecto colateral
estos cambios afectan la respuesta individual a los en los recin nacidos. Aunque la Bupivacana sigue
60
siendo uno de los agentes anestsicos locales mas AGRADECIMIENTOS

populares, se requiere precaucin debido a su perfil
El presente estudio fue posible gracias a la
de toxicidad, particularmente en relacin con el
cooperacin de la Empresa CORMESA Ltda. y
corazn y sistema nervioso.
Ropsohn Therapeutics.
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61
62
ARTICULO ORIGINAL
FORMULA LEUCOCITARIA Y PLAQUETAS

EN LA ERITROCITOSIS DE ALTURA
COMUNICACION PRELIMINAR
LEUCOCYTES AND PLATELET COUNT IN HIGH ALTITUDE ERITOCITOSIS.
PRELIMINARY REPORT
Dra. Mara del Pilar Navia* Dra. Cecilia Pereira Rico** Dr. Freddy Castillo***
Dra. Claudia Rios*** Dra. Yuki Odi
RESUMEN
Pregunta de investigacin Mtodos
Existir diferencias cuantitativas en el recuento de leucocitos, Se aplica un cuestionario para datos generales, luego de una
su frmula diferencial y el nmero de plaquetas en pacientes evaluacin clnica se verifico a los sujetos seleccionados y se
varones que presentan eritrocitosis de altura comprendidos entre procedi a la toma de muestra de sangre venosa en una cantidad
los 18 a 70 aos de edad que acuden a consultar al Hospital de de 5 ml. Anticoagulada (EDTA) y se realiz el procesamiento de
Clnicas en la ciudad de La Pa la misma determinando el Hto., Hb, Leucocitos, frmula diferencial
y el recuento de plaquetas. Se utiliz la tincin de May Grunwald-
Objetivos Giemsa y dems mediciones validadas respectivamente.
Determinar si existen diferencias en los leucocitos, formula Resultados

diferencial y plaquetas en pacientes con eritrocitosis de altura de
Para el anlisis de los datos, se utiliz el paquete STATA versin
18 a 70 aos de edad que acuden al Hospital de Clnicas de la
6, con lo cual se analizaron las variables de acuerdo a su
ciudad de La Paz. clasificacin utilizando estadstica descriptiva como promedio,
desviacin estndar, IC 95% proporciones, porcentajes, etc. Se
Diseo
encontr 49 pacientes con eritrocitosis y 56 sin enfermedad,
mostrando diferencias en relacin a la edad en ambos grupos y
Estudio de corte transversal
tambin los valores de Hb y Hto elevados en los casos, sin em-
bargo las plaquetas tenan un valor ms bajo en el grupo caso
Lugar
que en el control y no se encontr ninguna variacin de los
IINSAD, Instituto de Gentica de la Facultad de Medicina y leucocitos en ambos grupos. Se observa una correlacin negativa
con las plaquetas y los niveles de Hb.
Hospital de Clnicas.
Conclusiones
Participantes
Se concluye que existen diferencias en el nmero de plaquetas
Por tamao de muestra se estudiaron 106 sujetos que fueron
en relacin a la Eritrocitosis de Altura, pero no habra ninguna
elegidos segn criterios de inclusin que eran nativos de altura
diferencia con los leucocitos, sin embargo esta afirmacin debe
con una estada mnima de dos aos a ms de 3000 m.s.n.m., de ser probada con un diseo de tipo analtico.
diferentes grupos etreos, varones y los criterios se exclusin
estaba referido a patologas que producan eritrocitosis secundaria
como tuberculosis, enfermedad cardiaca congnita,
enfermedades respiratorias con restriccin del flujo areo, etc. Palabras Clave: Glbulos blancos. Plaquetas. Eritocitosis. Altura.
ABSTRACT
Research question by high altitude polycythemia, seen at the Hospital de Clnicas in
the city of La Paz?
Will there be a quantitative alteration in the count of leukocytes
and platelets in men patients aged between 18 and 70, affected Objective
To find out if alterations in the leukocyte and platelet count in

patients aged between 18 and 70 and affected by high altitude
* Docentes Captulo Hematologa Medicina III polycythemia seen at the Hospital de Clnicas in the city of La
** Docentes asistenciales de Medicina III Paz.
63
Design A venous blood sample was taken and mixed with EDTA, to test
hematocryt, hemoglobin, leukocyte and platelet counts using the
Cross sectional study.
May Grunwald-Giemsa technique.
Place
Results
Hospital de Clnicas, Hematology Laboratory and the Genetics
Institute of the School of Medicine. UMSA We used the STATA version 6 for processing the results. We found
Participants 49 patients with polycythemia and 56 healthy ones.
Patients seen at these two referral centers in the city of La Paz The platelet count was lower in the sick patients than in the normal
who wished to participate in the study and for which they fulfilled ones and there was no difference in the leukocyte count in either
the criteria of inclusion and exclusion. group.
The inclusion criteria are high altitude natives with minimum stay There was an inverse relationship between the hemoglobin and
of 2 years at more than 3000 meters above sea level, different platelet count.
male age groups.
Conclusions
The exclusion criteria were referred diseases causing secondary
polycythemia, as tuberculosis, chronic cor pulmonare, cardiopathy, The only difference we found was in the platelet count with low
respiratory disease with flow restriction, etc. numbers in patients with high altitude polycythemia. Theses results
need further studies to be proven or not.
Methods
Key words
Each one of the patients filled a questionnaire with personal data
such as age, sex, anthropometric antecedents of previous Leucocytes. Platetelet count. Polycythemia. High altitude.
diseases, weight and height.
INTRODUCCION
Como se conoce por diversos estudios relacionados Es bien conocido que en personas residentes en
a la enfermedad de altura denominada eritrocitosis grandes alturas al igual que en aquellos que
de altura, los valores hematolgicos de la serie roja ascienden a las mismas producen mayor cantidad
son los que caracterizan a la enfermedad por su de glbulos rojos, incrementando as el Hematocrito
elevacin por encima del valor normal establecidos (Hto) y la hemoglogina (Hb); adems de un aumento
para la altura 1. Sin embargo los valores de leucocitos en las concentraciones de eritropoyetina( Epo), todo
y plaquetas han sido poco estudiados en esta esto en respuesta a la hipoxia hipobrica. Sin embargo
enfermedad. muy poco se conoce sobre los cambios que existen
Otros investigadores mencionan que aparentemente en la serie blanca y plaquetas.
no existen alteraciones, es importante sin embargo
En la altura se presentan diferentes enfermedades:
conocer lo que sucede con el recuento de ests
la enfermedad aguda de las montaas, edema agudo
clulas ya que existe sintomatologa que podra
de pulmn de altura, edema cerebral 8.
relacionarse con posibles alteraciones de carcter
cuantitativo. Trombosis pulmonar, trombosis cerebral, donde se
ha observado que uno de los factores de riesgo ms
La eritrocitosis de altura es una enfermedad propia
de los nativos que habitan grandes alturas (por importante para desarrollar trombosis es la
encima de 3000 metros sobre el nivel del mar) 1-4 y policitemia,9 ya que el aumento de la viscosidad
se caracteriza por ser un sndrome clnico de sangunea inducida por la policitemia daa el
desadaptacin crnica a la altura sin evidencia de endotelio, produciendo as un aumento en la
patologa cardio respiratoria subyacente, caracterizado adhesividad de las plaquetas 10, acelerando as el
por manifestaciones clnicas multisistemicas y datos proceso trombtico11.
de laboratorio compatibles con elevacin por encima
Si bien Andrew 12 sugiere que la hipoxia crnica no
de lo normal de los parmetros de la serie roja
establecidos en la altura, siendo estos la afecta la cascada de la coagulacin, podran existir
hemoglobina, el hematcrito y existe una cambios en el nmero de plaquetas; en la eritrocitosis
disminucin de la PaO2 y la saturacin de oxgeno de altura se elevan los niveles de trombopoyetina y
cuyo carcter distintivo es de normalizarce al eritropoyetina, stos tambin estimulan la
descender de altura. 4-7 megacariocitopoyesis 13.
64
Hudson y cols en 1999, demostraron el incremento cardiopata congnita, enfermedad respiratoria con
de 48% y 56 % en el nmero de plaquetas en 48 restriccin del flujo areo, etc.
hrs. y una semana, respectivamente, de exposicin
a la altura en un grupo de jvenes que ascendieron INTERVENCION
de 600msm a 3600msnm. Para cada uno de los pacientes se llen un
En cuanto a la serie blanca la informacin es an cuestionario con datos personales, edad, sexo,
ms escasa, Pyne 14, observ que el nmero de antecedentes de enfermedades previas, medidas
Glbulos blancos disminua en nadadores que antropomtricas que comprendan peso y talla para
entrenaron en la altura, pero no se debe olvidar que el clculo de ndice de masa corporal.
los nadadores no slo se exponan a hipoxia
Se procedi a realizar el examen fsico de cada uno
hipobrica, sino tambin a ejercicio fsico intenso.
de los sujetos, y en caso de encontrar alguna signo-
Muratalieva 15 realiz un estudio a 3200 msnm, en sintomatologa, se realiz las pruebas de especialidad
sujetos saludables, en un periodo de 40 das de para confirmar el diagnstico.
adaptacin a la altura, en quienes observ un incremento
Para el anlisis de laboratorio se tom una muestra
de la serie blanca con prevalencia en el recuento
de sangre venosa con anticoagulante (EDTA) en una
absoluto de neutrfilos y linfocitos.
cantidad de 5 ml. Para su procesamiento.
Por esto, reportamos los cambios cuantitativos en
MEDICIONES
las plaquetas y leucocitos en la eritrocitosis de altura
en pacientes nativos. Se realizaron las pruebas hematolgicas especficas,
de la serie roja, serie blanca y plaquetas.
MATERIAL Y METODOS
Para hematcrito se utiliz una microcentrifuga a
El objetivo general del estudio era conocer si existen
10.000 revoluciones por minuto durante 3 minutos,
alteraciones cuantitativas en los recuentos
para la hemoglobina se utiliza el mtodo de la
leucocitarios y plaquetarios en pacientes que
cianometahemoglobina
presentan eritrocitosis de altura comprendidos entre
18 a 70 aos de edad que acuden al Hospital de Para el recuento de leucocitos y plaquetas se utiliza
Clnicas de la ciudad de La Paz. la tcnica de Uno pett y para la frmula leucocitaria
se realiza un frotis de sangre y se hace la tincin
Para tal efecto se dise un estudio de corte
con May Grunwald-Giemsa.
transversal. Se realiz el estudio en el Instituto de
Investigacin en Salud y Desarrollo (IINSAD) y el RESULTADOS
Laboratorio de Hematologa del Instituto de Gentica
en la Facultad de Medicina - UMSA. Para el anlisis de los datos se utiliz el paquete
estadstico STATA versin 6.0.
El calculo de tamao muestral fue realizado fijando
los valores de error alfa en 0.05, error beta en 0.2 Se inici el estudio conociendo la distribucin de las
con una potencia del 80% y nivel de confianza del variables de acuerdo a su naturaleza como se puede
95% llegando a obtener un total de 106 sujetos, para ver en el Cuadro # 1.
este clculo se utiliz el paquete estadstico EPI
Se estudiaron 49 pacientes con eritrocitosis y 56
INFO. Versin 6 para su clculo en estudios de corte
controles (sin la enfermedad) todos varones. La edad
transversal.
promedio en el primer grupo fue de 58 aos con una
Los pacientes fueron referidos de los distintos centros desviacin estndar (SD) de 10, en el grupo control
de salud y fueron elegidos segn criterios de la edad promedio fue de 47 aos con una SD de 14,
inclusin que son: nativos de altura con estancia en el anlisis de T de Student se observa que existen
mnima de 2 aos a ms de 3000 metros sobre el diferencias significativas en el promedio de edad en
nivel del mar, de diferentes grupos etreos y sexo ambos grupos, siendo mayor el promedio de edad
masculino. en el grupo de enfermedad, dando un valor p<0.000,
estadsticamente significativo.
Los criterios de exclusin estaban referidos a
enfermedades que producen eritrocitosis secundaria, Un dato relevante en los resultados es el que muestran
tal como la tuberculosis, cor-pulmonar crnico, las plaquetas, mostrando un promedio menor en el
65
CUADRO # 1
DISTRIBUCION DE LOS VALORES
HEMATOLOGICOS EN EL GRUPO CON
ERITROCITOSIS Y SIN LA ENFERMEDAD
n:105 CON ERITROCITOSIS SIN ERITROCITOSIS
VARIABLE x Sd x Sd.
Hematcrito 61.7 % (4.9) 49.6% (5)

Hemoglobina 19.8 g/dl (1.7) 16.1 g/dl (1.5)
Plaquetas 213.528 (50698) 262.795 (68604)
Leucocitos 7161 (1900) 7914 (2275)
Cayado 0 0.1 (0.5)
Neutrofilo 62.7 (9.1) 61 (11.4)
Eosinofilos 1.29 (2.1) 1.4 (2.4)
Basfilo 0.2 (0.8) 0
Linfocitos 30 (8.8) 32.6 (10.9)
Monocitos 5 (2.5) 4.9 (2.3)
Fuente: Elaboracin propia
FIGURA # 1
DISTRIBUCION DE LA MEDIANA EN LAS PLAQUETAS
EN EL GRUPO CON ERITROCITOSIS Y GRUPO SANO
Plaquetas
402000
116000
0 1
SANOS ENFERMOS
grupo con eritrocitosis (213.528 50698), lo cual se rho: - 0.5 y Spearman 0.002 lo cual muestra
observa en el Cuadro #1. significativamente que a medida que aumenta los
valores de Hb. disminuye la cantidad de plaquetas.
Al realizar el anlisis de correlacin de esta variable Esto se puede observar en la Figura # 2.
con el hematcrito y la Hemoglobina observamos que Los valores de leucocitos y su frmula diferencial
existe una correlacin negativa mostrando un valor referida a cayados, neutrofilos, eosinfilos, bsofilos,
66
FIGURA # 2
CORRELACION NEGATIVA DE PLAQUETAS CON HB
360000
Plaquetas
118000
18 28.8
Hemoglobina /dl
linfocitos y monocitos no mostraron ninguna Pero no slo la edad es importante en esta patologa,
diferencia en los promedios de ambos grupos sino tambin los hbitos higinico - dietticos como
estudiados, lo que realmente se confirma con las la obesidad, hbito de fumar, etc.
conclusiones que se obtuvieron de otros estudios.
Sumados a stos hbitos no podemos olvidar que
DISCUSION la eritrocitosis de altura es sinnimo de una
policitemia, y sta es un factor predisponente para
En este estudio mostramos a 49 pacientes la trombosis, adems que la policitemia se acompaa
diagnosticados de eritrocitosis de altura, en quienes de cambios en la adhesividad plaquetaria 10 ,
no se encuentran alteraciones en la serie blanca, entonces si a esto se suma un incremento del
pero si en el nmero de plaquetas, a mayor nmero nmero de plaquetas, estaramos frente a mayor
de glbulos rojos, existe menor nmero de riesgo de desarrollar alteraciones en la coagulacin.
plaquetas.
Sin embargo hemos visto que en pacientes con
Esto contradice un poco lo esperado. Hudson y col, eritrocitosis, disminuye el nmero de plaquetas, quizs
demostraron en un grupo de pacientes jvenes como un medio de defensa, evitando as el mayor
sanos que al ascender de altura. riesgo de llegar hacer una trombosis, lo cual no sucede
en pacientes sanos habitantes de la altura y por el
Tambin se incrementaba el nmero de plaquetas, contrario en personas que ascienden,se incrementa
4,19
esto debido a una respuesta de adaptacin. el nmero de las mismas.
En el mismo trabajo hay pacientes nativos de la altura En cuanto a la serie blanca se observ un incremento
y pacientes que viven a 300 m. sobre el nivel del en el nmero de glbulos blancos, pero esto era
mar, con un nmero de plaquetas mayor en relacin consecuencia del proceso de adaptacin a la altura
a los que viven en tierras bajas 16 pero estos sujetos por estmulos hormonales ya conocidos.15, en este
no eran portadores de eritrocitosis de altura. trabajo no se observan cambios en pacientes con
eritrocitosis de altura, por lo tanto no existiran
Sabemos que a mayor edad, mayor predisposicin cambios en la respuesta inmune.
de enfermar con eritrocitosis de altura4-6, eso podemos
observar en nuestros pacientes, ya que la edad Despus de haber analizado los resultados de este
promedio es de 56 aos, mientras que los pacientes estudio vemos que sera necesario disear un
control son ms jvenes. estudio analtico que permita confirmar los hallazgos
67
encontrados en relacin a las plaquetas ya que es Con los resultados obtenidos se puede establecer que
de suma importancia para esta enfermedad porque podra existir alteraciones cuantitativas de plaquetas
existen mecanismos fisiopatolgicos que podran y que no vara el nmero de los leucocitos en pacientes
estar actuando a favor del paciente para que el curso que presentan eritrocitosis de altura.
natural de la enfermedad sea de mejor calidad.
Este estudio desafa plantear prximas hiptesis con
relacin al sistema de coagulacin.
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Paz, Comunicacin Rpida I.B.B.A 1988; 2: 17-27.
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4000 m.) En: Len VF, Arregui A, eds. Lima: IFEA, UPCH .Hipoxia: Investigaciones bsicas y clnicas, Homenaje a C. Monge 1993.
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Bolivian airmen visiting the Andes. Int J biometeorol, 1999; 43:85-90.
68
ARTICULO ORIGINAL
ANALISIS DE MORTALIDAD HOSPITALARIA,

CON CALIFICACION Y VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
HOSPITAL MORTALITY AND SOCIAL AND DEMOGRAPHIC VARIABLES
Dr. Carlos Tamayo Caballero*
RESUMEN
Pregunta de investigacin proporciones para establecer la relacin de variables de inters
Existe relacin entre la mortalidad hospitalaria y las variables Resultados

sociodemogrficas y la estructura de los servicios?
El 5% de la poblacin en estudio muere antes de los 39 aos,
Objetivos mientras que el 25% antes de los 60, el 50% antes de los 70. En
el 4,7% (n-41) el registro de la causa bsica no corresponda a
Determinar si existe relacin entre la mortalidad hospitalaria y las recomendaciones internacionales. Una razn de 1 a 50
variables sociodemogrficas y la calificacin (estructura) de los certificados con un nico diagnstico de paro cardiaco como nica
servicios, medida por el tiempo de dedicacin, si realiza causa de muerte respecto a los que registraron dos o ms
investigaciones y si las pblica. diagnsticos.
Diseo Existe relacin entre la calificacin de los servicios y la mortalidad

hospitalaria.
Descriptivo / correlacional / retrospectivo
Encontramos una diferencia significativa entre el registro total
Poblacin hospitalario y el estudio atribuible a que existen grupos que no
son censales, excluido este grupo desaparece esta diferencia.
872 expedientes de mortalidad producidos en el periodo 2001 en
el Hospital Obrero de la ciudad de La Paz, Bolivia Existe una relacin significativa entre grupos de enfermedades
en relacin al sexo y no as con la edad.
Mtodos
Palabras clave
Se utiliz la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10
para codificar la causa bsica de mortalidad. La frecuencia y tasas Mortalidad hospitalaria CIE-10. Sexo y muerte. Lista corta de
como medidas de sntesis. La Chi cuadrada y la diferencia de enfermedades. Calificacin.
ABSTRACT
Reserch question Methods
Is there any relationship The International Classification of Illnesses CIE-10 was used to
code basic mortality causes. Frequency and rates as synthesis
between hospital mortality and social and demographic variables measures. The square Chi (Chi Cuadrada) and the difference of
and the structure of the services? proportions to establish the relationship of variables of interest.
Results
Objetives
5% of the population in study dies before age 39, while 25% before
To determine if there is any relationship between hospital mortality age 60, 50% before age 70. 4.7% (n-41) basic cause registration
and1 social and demographic variables and the quality of facilities did not correspond to international recommendations. One in every
of the services, time given to work, research and publication. 50 certificates have only a cardiac arrest diagnosis as the only
cause of death as opposed to those mentioning two or more
Design diagnoses. There is definitely a link between quality of the services
and hospital mortality.
Descriptive / correlational / retrospective.
We found a significant difference in the hospitals total registration
Population of patients, however there was a group of patients who were not
properly registered, excluding this group the difference disappears.
872 mortality files during 2001 at Hospital Obrero (Workers A significant relationship exists among groups of illnesses in
Hospital) in the city of La Paz, Bolivia. relation to sex but not in relation to age.
Key words
* Docente investigador titular del IINSAD - Facultad de Hospital mortality CIE-10. Sex and death. Short list of illnesses.
Medicina Qualification.
69
INTRODUCCION complejidad diferencial al considerarse las

caractersticas de este tipo de demanda.
El estado de salud y resultado final de la atencin
son consecuencia de la interaccin de diferentes Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y
componentes, el hospital es uno de ellos, y donde el hospital es parte integrante de una organizacin
coexiste una variedad de tipos de comportamiento, mdica y social, cuya misin consiste en
intereses y formas particulares de organizacin, proporcionar a la poblacin una asistencia mdico
distribuidos en mltiples formas que procuran - sanitaria completa, tanto curativa como preventiva
responder a una demanda de servicios cada vez ms y cuyos servicios externos irradian hasta el mbito
calificados. En este sentido, se hace indispensable familiar; el hospital es tambin un centro de formacin
desarrollar esfuerzos para que el hospital logre de personal mdico - sanitario y de investigacin bio-
alcanzar los resultados esperados, que sea eficiente, social.10 -11
eficaz, equitativo y efectivo en el lmite de las
condiciones materiales, su propia cultura institucional El Sistema Nacional de Acreditacin de hospitales
y en el marco jurdico legal vigente en el pas. 1-3 define al hospital y como todo establecimiento que
forma parte de los Sistemas Locales de Salud, cuya
La cultura institucional basada en lo urgente no misin consiste en proporcionar a la poblacin una
permite dejar espacios de tiempo para visualizar los asistencia mdica sanitaria, eficiente, suficiente,
resultados de mltiples y variadas acciones en este oportuna y humana.
contexto; la investigacin, medicin y evaluacin de
los resultados es reconocida como de gran Con acciones coordinadas, multisectoriales, de
importancia en evaluaciones de la atencin mdica, prevencin, promocin y curacin con toda la
as como en la definicin de polticas de salud. Al participacin social y organizada de la comunidad...
mismo tiempo, un nmero cada vez mayor de el Hospital tambin es un centro de formacin de
investigadores y polticos han llamado la atencin recursos humanos para la salud e investigacin
sobre la necesidad de conocer en mayor detalle los sobre problemas de salud en el pas.6-7
mecanismos por los cuales la estructura y los Ambas definiciones dan un marco conceptual y
procesos influyen en los resultados de la atencin, permiten ubicar cualquier intervencin en la
orientados a la evaluacin de calidad, eficiencia y la asignacin funcional del hospital, el cual no puede
obtencin de equidad en los sistemas y servicios de quedarse como un centro de referencia, sino como
salud. 2-4 un lugar de produccin de alta complejidad.
En este sentido, estudios de la relacin que existe Actualmente se trata de ver en la Atencin Primara
entre estructura y resultado han dado mayor de la Salud (APS) un concepto, es decir, una
consistencia cuando se ve a la mortalidad como construccin superior a la de una estrategia de
resultado. Reconociendo que diversas caractersticas intervencin, pues la APS se constituye en una
del paciente, su estructura familiar, su edad, sexo, constante para mltiples formas de intervencin, una
su posicin econmica, nivel de escolaridad y lugar de ellas es el hospital como centro de: a) produccin
de residencia, constituyen influencias importantes en de servicios altamente competitivo, b) resolucin de
los mismos. 5-9 casos de diferente complejidad, c) generacin de
Cada uno de los componentes establece diferente tecnologa blanda (saber entendido como el conocer
tipo de relaciones: La de servicio - paciente y el hacer) y d) vigilancia de las condiciones de salud
(estructura resultados) se constituye en unidad de de la poblacin general. 12-14
anlisis para establecer, a la vez, la relacin de El hospital pblico tiene y tendr un papel
resultado (producto) que al menos tiene dos objetivos preponderante en la satisfaccin de las necesidades
esenciales: crecientes de atencin de salud que demandan sus
1) disminuir, mitigar y anular el dolor humano y poblaciones. El desafo actual es encontrar
herramientas y metodologas que permitan asegurar
2) prolongar la vida en las mejores condiciones que los principios de equidad, eficiencia y eficacia
psicosomticas del paciente que accede a cualquier sean alcanzables en la prestacin de servicios a sus
tipo de prestacin hospitalaria. El contacto personal usuarios, habitualmente el grupo ms desposedo
y administrativo en el paciente implica un nivel de de la sociedad, sin posibilidades de acceso a
70
servicios alternativos de salud. Es posible consumo de bienes y servicios, consecuentemente,

alcanzar este objetivo si el hospital cumple con el estudio de los resultados debe considerar las
llevar a cabo investigaciones y estudios de salud y caractersticas personales para deslindar el efecto
participar de aquellos que realicen otras instituciones que estas tienen sobre el resultado de la atencin
relacionadas para obtener conocimientos cada vez hospitalaria, a pesar de estas limitaciones.
ms precisos sobre los problemas de salud y sus
posibles soluciones. Al analizar los indicadores estructurales y su
relacin con la mortalidad como indicador de
Tambin se lo debe reconocer como una oportunidad resultado, a los indicadores de proceso se los asume
para visualizar los resultados como evidencias como implcitos, sin necesidad de visualizarlos; a tal
cientficas de la accin hospitalaria que la sociedad grado es esto cierto que la funcin de produccin es
reclama y buscar de manera gradual, como objetivo el producto expresado en condicin del paciente
final, y la plena descentralizacin de los hospitales dado de alta (cantidad y calidad) logrado en relacin
como unidades de alta capacidad de gestin y una con la cantidad y calidad de insumos (mdicos,
elevada prctica de eficiencia y equidad. Esto es una enfermeras, condicin de pacientes...), pues lo que
contribucin para medir su calidad y base jurdica interesa saber es el nivel de correlacin que tiene
para acciones investigativas. 15-17 cada uno de stos una vez controlados los factores
atribuibles a las personas.
En un perodo que parece ser de pocos aos, la
combinacin de fuerzas tecnolgicas, las dificultades En la dcada del sesenta, en Estados Unidos,
financieras y la competencia ha generado un un estudio de unidades de cuidado intensivo
ritmo de cambio sin precedentes. cardiaco confirm que las unidades de mayor
tamao con directores de tiempo completo tuvieron
Este cambio ha afectado o est afectando a todas una tasa de letalidad menor.
las sociedades y a todos los estratos sociales, creando
incertidumbres y generando oportunidades; en este Otro estudio mostr que en los hospitales
contexto, las organizaciones grandes y pequeas universitarios, al disponer de ms calidad y cantidad
estn obligadas a hacer nuevas evaluaciones de s de mdicos con relacin al nmero de camas, los
mismas y reestructurarse poniendo especial acento indicadores de calidad expresados en tasas de
en la contencin de costos, mayor eficiencia y letalidad hospitalaria son menores. (Publicacin
aumento de la calidad. Cientfica No. 534 de la OPS, 1992).
Para mantenerse, sus departamentos y actividades Al pasar el anlisis de las tasas generales de
deben mostrar que aaden valor. No hay lugar ni mortalidad a tasas de letalidad especficas agrupadas
para el derroche ni la prestacin de servicios ociosa. por patologas relacionadas,deslindand la contribucin
de las caractersticas personales, se constituyen
El concepto de resultado de la atencin hospitalaria indicadores prometedores de la calidad hospitalaria,
se ha definido como la respuesta a la accin sin que lleguemos adefinir que es calidad, pues sta
mdica en trminos de mortalidad, sntomas, es una ficcin y lo que cuenta es la constitucin de
capacidad de trabajo o restauracin de la salud, sin los indicadores de la calidad.18-21
embargo, al hospital, por sus limitaciones, slo le es
posible visualizarlos a partir de el alta mdica, en MATERIAL Y METODOS
condicin de sano o muerto, como producto de la
accin total del servicio, supervivencia y muerte, Pregunta de Investigacin
respectivamente.
Existe relacin entre la mortalidad hospitalaria y
El estado de salud y resultado final de la atencin es las variables sociodemogrficas y la calificacin
consecuencia de interacciones y dimensiones: 1) (estructura) de los servicios?
predominantemente biolgicas, del potencial OBJETIVOS
gentico y la capacidad inmunolgica, 2) ecolgica,
medio ambiente residencial y laboral 3) conciencia General
y conducta, determinantes culturales, estilos de vida
individuales y colectivos y 4) econmica, vinculado Determinar si existe relacin entre la mortalidad
a la produccin, distribucin de la riqueza y el hospitalaria y las variables sociodemogrficas y la
71
calificacin (estructura) de los servicios, medida por donde se inscribe la certificacin de la atencin o
el tiempo de dedicacin, si realiza investigaciones y constatacin de la muerte y (B2) la CERTIFICACION
si las publica. DE LA CAUSA DE LA MUERTE, que incluye tres
incisos -a, b, y c-, en donde se registra la causa
Especficos directa, causas antecedentes y la causa bsica de
defuncin, respectivamente.
Establecer la influencia de las caractersticas
personales del paciente en la mortalidad hospitalaria Segn la OPS, causa bsica es la enfermedad o
lesin que inici la cadena de acontecimientos
Establecer la relacin entre la calificacin de los
patolgicos que condujeron directamente a la muerte
servicios (estructura) y mortalidad hospitalaria
o las circunstancias del accidente o violencia que
Identificar qu grupo de causas bsicas tiene mayor produjo la lesin fatal. A cada diagnstico registrado
impacto en la muerte. se asigna cdigos alfa numricos de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10).
Hiptesis
Por recomendacin tcnica, cuando en el certificado
Existe relacin positiva entre los resultados existe solo una causa de defuncin, sta es la que
medidos por la tasa de mortalidad hospitalaria y la se utiliza para la tabulacin, en caso de dos, slo
calificacin de los servicios hospitalarios? tomamos una de las dos, respetando el orden de
presentacin. Sobre esta base, se agrupa de acuerdo
Territorio y poblacin de influencia
a la lista corta que permite una visin panormica
El Hospital Obrero y sus correspondientes servicios del perfil de la mortalidad a partir de la agregacin
como centro de referencia de la red de servicios del de patologas relacionadas, de esta manera, se
Sistema Nacional de Salud y apoyo a las acciones procura identificar enfermedades especficas y
que se desarrollan en Policlnicos (hospitales de nivel conjuntos ms amplios para facilitar la compresibilidad
I y II) para resolver problemas de mayor complejidad. y utilidad de los tablas de salida.
Tipo de estudio Para el anlisis estadstico y construccin de tablas

de salida se utiliz el paquete estadstico
Descriptivo - correlacional y retrospectivo computarizado SPSS.
Area de estudio Para ser congruente con los datos registrados en el

hospital y el estudio se ha consolidado informacin
Hospital Obrero No. 1 de la Ciudad de La Paz. de algunos servicios como neurologa a neurociruga,
hematologa a medicina general, adems de ciruga
Universo
vascular, ciruga cardiotorxica, ciruga, tisiologa y
872 casos de muerte identificados a travs de los proctologa a ciruga general.
certificados mdicos de defuncin como informacin
Confiabilidad y Validez de la Informacin
secundaria.
El estudio asume que los datos obtenidos del
Unidad de anlisis: certificado de defuncin gestin
certificado del hospital son confiables porque
2001.
describen las caractersticas del mismo hospital y
Factores de exclusin: todos los casos transferidos de los servicios. Dichos datos son registrados con
a otro centro hospitalario durante el primer trimestre: fines administrativos a base de normas establecidas
ginecologa 4 casos, pediatra 2 casos, ciruga infantil y vlidos para informacin epidemiolgica.
1 caso y 1 caso de prematuros.
Existe diferencia en el nmero de muertes
Tcnicas e instrumentos de recoleccin de datos registradas en los datos de la oficina de estadstica
con los encontrados en el estudio, esto se explica
La investigacin utiliz informacin registrada en el por la existencia de un grupo de casos no censables
certificado de defuncin, compuesta por tres partes: que corresponden a los servicios de Urgencias y
(B1) informe estadstico, donde se consignan Terapia Intensiva, los que no ingresan en el registro
variables personales del difunto; el certificado mdico regular del sistema.
72
RESULTADOS El estudio tambin muestra la relacin entre la

puntuacin obtenida en grado de calificacin de cada
El diseo descriptivo, analtico y retrospectivo servicio, respecto a la tasa de mortalidad existente
muestra las condiciones de la muerte ajustada por en cada una de ellas y si entre stas existe o no una
la causa bsica de la muerte, agrupada por medio asociacin de dependencia. Se parte de la pregunta:
de la lista corta recomendable para el caso en una existe correlacin o dependencia entre los grados
poblacin protegida por el Sistema Nacional de de calificacin del servicio respecto los niveles de
Seguridad Social ms importante en nuestro pas a tasas de mortalidad existentes?
partir de informacin secundaria. El estudio no tiene
control sobre las condiciones de exposicin de la En la distribucin por edad de la poblacin total bajo
poblacin al factor de riesgo y estudia la distribucin estudio y su tendencia de distribucin normal se
de la mortalidad (tasas) de acuerdo a las caractersticas observa un sesgo negativo, ya que el tipo de
de la poblacin (edad, sexo, condicin de pobreza, prestacin est dirigido a mayores de 15 aos en
estado civil y nivel de ocupacin). general y porque a mayor edad mayor frecuencia de
FIGURA # 1
PERFIL SOCIODEMOGRFICO DE LA POBLACION ESTUDIADA
DISTRIBUCION DE FRECUENCIA DE LA MUERTE POR EDAD Y SEXO, HOSPITAL OBRERO
LA PAZ - BOLIVIA 2001
FRECUENCIA DE EDADES
200
F
R
E
C
U
E 100
N
C
I
A
Std. Dev. = 14,53
Mean = 67,8
N = 872,00
0
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0
10,0 30,0 50,0 70,0 90,0

EDADES
Fuente: Departamento de Estadstica Hospital Obrero: Elaboracin Propia
muerte. El promedio de edad se encuentra en los Siendo que se ha comprobado la existencia e un

67,8 aos con una desviacin estndar o tpica de sesgo negativo en la distribucin de las edades,
14,53. mostramos la distribucin por Percentil (Cuadro #
2), la que muestra que el 5% de la poblacin bajo
Respecto a la distribucin de edades por sexo Figura
estudio ha tenido una edad menor de 39 aos, es
# 2, la tendencia por tramos de 10 edades muestra
relevante observar que el 50% de los difuntos han
una tendencia similar en el comportamiento de la
tenido una edad menor a 70 aos de edad.
mortalidad para hombres y mujeres con una
diferencia de frecuencia mayor para las mujeres que Mientras que el otro 50% han tenido una edad de
para los hombres. ms de 70 aos.
En la distribucin por sexo se observa que la mortalidad La figura muestra la tendencia prxima a una
de las mujeres es mayor al de los hombres con 7,6%
distribucin normal que, en adelante, la usaremos
(n 66), demostrndose con esto que son las mujeres
para ajustar por otras variables.
las que ms murieron durante el 2001.
:
73
FIGURA # 2
DISTRIBUCION POR SEXO Y EDAD
POR TRAMOS DE EDAD, HOSPITAL OBRERO
LA PAZ - BOLIVIA 2001
DISTRIBUCION EN TRAMOS DE EDAD POR SEXO

160
140
F 120
R
E 100 SEXO
C
U 80 HOMBRE
E
N 60 MUJER
C
I 40
A
20
0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100
TRAMOS DE EDAD
Fuente: Departamento de Estadstica Hospital Obrero: Elaboracin Propia.
CUADRO # 1
TRAMOS DE EDAD RELACIONADOS
POR PERCENTIL
HOSPITAL OBRERO, LA PAZ - BOLIVIA 2001
Tramos de Edad Frecuencia % % acumulado
<=39 48 5,5 5,5
39-61 172 19,7 25,2
61-70 229 26,3 51,5
70-77 224 25,7 77,2
>77 199 22,8 100,0
Total 872 100,0

74
FIGURA # 3
DISTRIBUCION DE LA MORTALIDAD POR ESTADO CIVIL
HOSPITAL OBRERO LA PAZ - BOLIVIA 2001
CASADO (A) O CONVIVIENTE

56,1 %
SOLTERO (A)
11,0 %
NR / NS
7,8 %
VIUDO (A) DIVORCIADO (A)

23,9 % 1,3 %
Fuente: Departamento de Estadstica Hospital Obrero ;Elaboracin Propia.
La composicin de la poblacin respecto a su estado con 23,9% (n-208). El grupo que menos ha
civil muestra que el 56% (n-489) corresponde a los contribuido a esta distribucin corresponde a las
casados o convivientes, seguidos por los y las viudos divorciadas y los divorciados con 1,3% (n-11).
CUADRO # 2
EDADES AGRUPADAS POR PERCENTIL,
PORCENTAJES Y ESTADO CIVIL
HOSPITAL OBRERO 2001
Tramos de edad por Porcentajes

Estado Civil
Total
<=39(5) 39-61(25) 61-70(50) 70-77(77) >77(88)
17 10 31 21 17 96
SOLTERO(A)
35,4% 5,8% 13,5% 9,4% 8,5% 11,0%
24 133 136 117 79 489

CASADO(A)
50,0% 77,3% 59,4% 52,2% 39,7% 56,1%
2 16 40 62 88 208
VIUDO(A)
4,1% 9,3% 17,5% 27,7% 44,2% 23,9%
1 2 3 4 1 11
DIVORCIADO(A) 2,1% 1,2% 1,3% 1,8% ,5% 1,3%
NR/NS 4 11 19 20 14 68
8,2% 6,4% 8,3% 8,9% 7,0% 7,8%
TOTALES 48 172 229 224 199 872

PORCENTAJE 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
75
El Cuadro # 2 presenta un hecho interesante: en menores de 39 aos corresponde al 50% (n-24)

relacionar la mortalidad por edades y estado civil y entre los 39 y 61 se da mayor frecuencia de muertes
permite constatar que la mayor frecuencia de con un 77.3% (n-133). De este resultado surge el
supuesto de que la mayor morbilidad se da en el
muertes se da en el grupo de casados o convivientes
grupo de los casados o en convivencia y de stos, y
por todas las edades con 56,1% (n-489). Al la mortalidad en las edades ms tempranas de
desagregar por grupos especficos se observa que personas emparejadas.
FIGURA # 4
HOSPITAL OBRERO LA PAZ - BOLIVIA 2001 AGRUPACION POR FILIACION
TIPO DE INSTITUCION
RENTISTAS
42,0 %
Ns / Nr
9,9 %
LEY DE VEJEZ
28,2 %
SEGURO
VOLUNTARIO
BENEMERITOS 0,5 %
Y VIUDOS INSTITUCIONES
4,0 % EMPRESA
PRIVADA ESTATALES
5,7 % 9,7 %
Hemos detectado un total de 85 empresas, que por que en conjunto llegan a cubrir el 70% de la poblacin
razones metodolgicas agrupamos en 7 categoras. total. El otro grupo con una importante participacin
Del total, los rentistas contribuyen con el 42% (n- es el de los que provienen instituciones estatales
366). la Ley del Seguro de Vejez con 28% (n-246), con 9,7% (n-85).
CUADRO # 3
DISTRIBUCION DE LA MORTALIDAD POR ZONA DE PROCEDENCIA
HOSPITAL OBRERO LA-PAZ BOLIVIA 2001
ZONA Frecuencia Porcentaje
Zona Periurbana 356 40,8

Zona Central 204 23,4
Zona Sud 46 5,3
El Alto 180 20,6
Ns/Nr 86 9,9
Total 872 100,0
Fuente: Departamento de Estadstica Hospital Obrero ;Elaboracin Propia
76
El cuadro precedente muestra la composicin por central, el 5,3% (n-46) proceden de la zona sud y el
zona de procedencia de la poblacin objeto de 20,3% (180) de la zona de El Alto. De este resultado
estudio en relacin a las zonas determinadas por el surge un nuevo supuesto: siendo que es una
estudio, considerando que estas zonas corresponden poblacin protegida asegura un ingreso salarial
a un nivel de pobreza determinados. Para el estudio medio y tiene acceso a prestaciones sanitarias; esta
de la pobreza medido por el Indice de Necesidades condicin no excluye al teorema conocido de que la
Insatisfechas (NBI) las zonas de El Alto se mayor pobreza mayor mortalidad estructural, sin
encuentran en el nivel de pobreza, las zonas peri embargo, es altamente sugerente la mortalidad
urbanas y la zona sud en el umbral de la pobreza y, mostrada en menores de 50 aos.
finalmente, la zona central en el nivel de satisfaccin
de necesidades. En estas condiciones, la mortalidad prematura
(menores de 65 aos) tiene una relacin directa con
Consecuentemente, el estudio muestra que el 40,8% las condiciones generales de vida.
(n-356) de los difuntos proceden de las zonas
periurbanas, el 23,4% (n-204) proceden de la zona Los tres servicios que ms han contribuido a la
CUADRO # 4
DISTRIBUCION DE LA MORTALIDAD POR SERVICIOS
HOSPITAL OBRERO, LA PAZ - BOLIVIA 2001
SERVICIOS HOSPITALARIOS
Frecuencia % % acumulado
ONCOLOGA 70 8,0 8,0

CARDIOLOGA 17 1,9 10,0
CIRUGA GENERAL 105 12,0 22,0
MEDICINA GENERAL 236 27,1 49,1
NEUROCIRUGA 140 16,1 65,1
TRAUMATOLOGA 21 2,4 67,5
UROLOGA 10 1,1 68,7
TERAPIA INTENSIVA 128 14,7 83,4
URGENCIAS 108 12,4 95,8
QUEMADOS 1 ,1 95,9
NR/NS 36 4,1 100,0
Total 872 100,0
mortalidad hospitalaria son medicina general con el servicio donde fueron atendidos). De este total, 4
27,1% (n-236), la Unidad de Terapia Intensiva con casos de certificacin corresponden a otros centros
14,7% (n-128) y el servicio de urgencias con 12,4% hospitalarios, 14 slo fueron atendidos en el hospital
(n-108), mientras que los servicios de ciruga de mientras que en 18 no fue posible su identificacin.
quemados ha contribuido con al 0,1% (n-1),
proctologa con el 0,1% (n-1) y urologa con el 1,1% Personeros del hospital aducen esta diferencia debido
(n-10). Esta distribucin esta influida por el 4.1% a la certificacin de casos que han muerto fuera del
(n-36) de los casos (no fue posible identificar el centro hospitalario, la mayora en su domicilio particular
77
CUADRO # 5
EGRESOS Y TASAS DE MORTALIDAD COMPARADAS ENTRE RESULTADOS
DEL ESTUDIO Y LOS PRODUCIDOS INSTITUCIONALMENTE
Produccin Resultados Servicios Tasas/100 Tasa/100

Institucional Estudio Egresos Total Casos Casos
MEDICINA GENERAL 232 208 9,0 233 10,0

CARDIOLOGA 466 21 4,5 17 3,6
CIRUGA GENERAL 3535 142 4,0 98 2,8
NEUROCIRUGA 1005 132 13,1 140 13,9
TRAUMATOLOGA 1166 24 2,1 21 1,8
UROLOGA 68 14 2,0 10 1,5
ONCOLOGA 490 25 5,1 70 14,3
CIRUGA QUEMADOS 144 0 0,0 1 0,7
TOTAL 9811 566 5.7 590 6.0
El Cuadro # 5 se ha construido habiendo excluido Suficientemente grande, por el teorema central de

por convencionalidad los casos de muerte lmite, la diferencia promedio sigue una distribucin
producidos en los servicios de la Unidad de Terapia normal cuando la desviacin tpica de la poblacin
Intensiva y el de urgencias, siendo que los mismos de la diferencia es conocida.
no son censables institucionalmente. Esta
circunstancia resta la construccin de los resultados Sin embargo, por lo general, slo se dispone de un
finales y en conjunto representa un total de 27,1%, nmero pequeo de datos, tal es el caso del presente
que corresponde a 236 muertes. Considerando estos estudio, donde se tiene 8 servicios y, por lo tanto, la
ltimos casos existe una diferencia significativa en desviacin tpica muestral de la diferencia.
la produccin final medida por la tasa de mortalidad.
Para poblaciones con distribucin aproximadamente
Existe otra diferencia en la estructura de las tasas
de mortalidad por servicio y los casos de mortalidad normal, la variable aleatoria tendr una distribucin
que se han dado en el estudio; se han detectado en igual a la misma que tiene una distribucin t-student
algunos casos una mayor cantidad de defunciones con n-1 grados de libertad.
y en otras una menor cantidad. Con estas consideraciones tcnicas surge una
Para comprobar la existencia de una diferencia hiptesis a probar: no hay diferencia alguna entre
significativa entre las dos tasas de mortalidad las dos medidas observadas, tanto por el hospital
observadas, tanto por el hospital como por el estudio, como por el estudio dice que existe diferencia
aplicamos una prueba de diferencia pareada, significativa entre las dos medidas de casos de
considerando la cantidad total de mortalidad como mortalidad detectadas tanto por el hospital como por
el tamao de la poblacin objeto de estudio. el estudio.
La sustentacin de la aplicacin de esta prueba de La estadstica de prueba es que tiene distribucin t

diferencia pareada se encuentra en que se trata del con grados de libertad.
mismo grupo de elementos, (egresos dados en el
hospital) y estas se encuentran pareadas por la A un nivel de significacin de 0.5 concluimos con la
caracterstica servicios, por tanto, se aplica la aceptacin de, es decir, que no existe evidencia de
diferencia entre los valores observados por las dos diferencia significativa entre lo observado por el
aplicaciones hospital y estudio. hospital y el estudio. Relacin de variables
78
CUADRO # 6
RELACION ENTRE ESTADO CIVIL Y EDAD POR PERCENTIL
Edad por Porcentajes (iles)

Estado Civil Total
<=39 39-61 61-70 70-77 >77
SOLTERO(A) 17 10 31 21 17 96
CASADO(A) 24 133 136 117 79 489
VIUDO(A) 2 16 40 62 88 208
DIVORCIADO(A) 1 2 3 4 1 11
NR/NS 4 11 19 20 14 68
TOTALES 48 172 229 224 199 872
Valor Grados Nivel de
ESTADISTICO calculado de libertad significacin
Pearson Chi-Cuadrado 123,562 16 ,000

El valor calculado de Chi-Cuadrado =123,56 de muerte. Este resultado refuerza el supuesto

es superior al valor de tablas 30,57, con formulado en el anlisis descriptivo, referido a que
16 grados de libertad, concluyndose que existe una el estado civil estara influenciando por la frecuencia
relacin significativa entre el estado civil y la edad de la muerte.
CUADRO # 7
RELACION ENTE GRUPO DE CAUSAS DE MORTALIDAD (CIE-10) Y SEXO
HOSPITAL OBRERO LA PAZ-BOLIVIA 2001
Sexo
Grupo de causa de muerte Total
HOMBRE MUJER
SIG. SIN. Y AFECCIONES MAL DEFINIDAS 41 33 74
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES 82 73 155
NEOPLASIAS 42 86 128
ENFERMEDADES. DEL SISTEMA CIRCULATORIO 76 113 189
TODAS LAS DEMAS ENFERMEDADES 162 164 326
TOTAL 403 469 872

Valor Grados Nivel de
ESTADISTICO calculado de libertad significacin
Chi-Cuadrado 18,881 4 ,001

79
El valor calculado es igual a 18,881 y es mayor al causa de muerte a un nivel de significancia del 1%.
valor de tablas 13,5767, por tanto, concluimos que Ms adelante se mostrarn los resultados de la
existe una relacin significativa entre el sexo y la agrupacin por la lista corta de la OPS por causa
CUADRO # 8
RELACION DE GRUPOS DE CAUSA DE MUERTE (CIE-10) CON ORIGEN INSTITUCIONAL
RELACION DE GRUPOS DE CAUSA DE MUERTE (CIE - 10) CON ORIGEN

INSTITUCIONAL HOSPITAL OBRERO LA PAS - BOLIVIA 2001
Origen Institucional
Grupo de la lista Total
corta CIE - 10 Rentistas Ley de Benemeritos Empresa Entidades Seguro Ns/Nr
Vejez y Viudos Privada Estatales Voluntario
SIG. SIN. Y AFECCIONES
30 23 1 4 7 9 74
MAL DEFINIDAS
ENFERMEDADES 65 48 6 10 12 1 13 155
TRANSMISIBLES
TODAS LAS 47 39 4 9 18 11 128
NEOPLASIAS
ENFERMEDADES DEL 88 43 11 13 12 2 20 189
SISTEMA CIRCULATORIO
TODAS LAS DEMAS 136 93 13 14 36 1 33 326
ENFERMEDADES
TOTAL 366 246 35 50 85 4 86 872
ESTADISTICO Valor Grados de libertad Nivel de confianza
Pearson Chi-Cuadro 19,596 24 ,719
La prueba del chi cuadrado, de un nivel de confianza Observamos la relacin entre la causa de muerte y
del 5%, permite interpretar que no existe una relacin el tiempo de atencin al paciente antes de su muerte,
significativa entre el tipo de Institucin de origen en para ello utilizamos los percentiles 25, 50, 75 y 95,
el que estuvo asegurado el paciente y la causa de generando as dos grupos: los que estuvieron vivos
muerte agrupada por la lista corta. Tiempo de hasta los 3 das y los que murieron posterior a 3
atencin en servicio antes de morir das.
FIGURA # 5
FRECUENCIA POR TIEMPO DE ESTADIA ANTES DE LA MUERTE POR DAS
ENF. TRASMISIBLES
NEOPLASIAS 17,8 %
14,7 %
8,5 %
ENF. DEL SISTEMA CIRC.

21,7 %
TODAS LAS DEMAS ENFERMEDADES

37,4 %
80
El tiempo de vida en atencin de servicio hospitalario morir, sin embargo, existe una dispersin muy grande
-antes de morir- en los 872 casos bajo estudio, se en los tiempos de vida.Existe una desviacin tpica
tuvo un promedio de casi 9 das de vida antes de mucho ms grande que el promedio de vida.
CUADRO # 9
RELACION DE LA MORTALIDAD POR GRUPOS POR DIAS DE ATENCION PREVIO A LA MUERTE
Dias estada antes de morir

corta de la OPS Antes de 3 Posterior a 3
41 33 74
MAL DEFINIDAS
ENFERMEDADES
65 90 155
TRANSMISIBLES
TODAS LAS 88 40 128
NEOPLASIAS
ENFERMEDADES DEL 103 86 189
TODAS LAS DEMAS 175 151 326
ENFERMEDADES
TOTAL 472 400 872
CUADRO # 10
RELACION DE LA MORTALIDAD POR GRUPOS POR HORAS DE ATENCION PREVIO A LA MUERTE
Dias estada antes de morir

corta de la OPS Antes de 2 Posterior a 2
38 36 74
MAL DEFINIDAS
ENFERMEDADES
58 97 155
TRANSMISIBLES
TODAS LAS 84 44 128
NEOPLASIAS
ENFERMEDADES DEL 93 96 189
TODAS LAS DEMAS 154 172 326
ENFERMEDADES
TOTAL 427 445 872
81
CUADRO # 11
TASAS COMPARATIVAS POR SERVICIOS Y RESULTADOS DEL ESTUDIO
Servicios Egresos Casos Tasa Casos Tasa Promedio Promedio Promedio

Total Hospital Hospital Estudio Estudio Dedicacin investigacin General
Neurociruga 1005 132 13,1 14 13,9 81,3 50,0 65,6
Cardiologa 466 21 4,5 17 3,6 90,6 50,0 70,3
Ciruga General 3535 142 4 98 2,8 95,2 63,5 79,3
Cir. Quemados 144 0 0 1 0,7 98,4 62,5 80,5
Urologa 685 14 2 10 1,5 100,0 75,0 87,5
Traumatologa 1166 24 2,1 21 1,8 95,8 80,6 88,2
Med. General 2320 208 9 233 10 96,4 96,4 96,4
Total 9321 541 5.8 520 5.5
* En esta tabla excluimos el servicio de oncologa
Fuente: Departamento de Estadstica Hospital Obrero ;Elaboracin Propia
La grfica de tiempo de vida antes de morir muestra hospitalarios, dicho instrumento intent medir tres
un sesgo positivo, por lo que afirmamos que el 50% variables: dedicacin institucional, medido por el
de los casos estuvieron con una atencin menor a 3 tiempo de servicio; realizacin de investigaciones,
das, mientras que el restante 50% fue atendido ms medido por si existe o no; y publicaciones de dichas
de 3 das. investigaciones, medido por si se publica o no.
El test de la chi cuadrada evidencia la existencia de Los resultados corresponden a un 86,9% (n-53) del
una relacin entre el grupo de la clasificacin del personal mdico que se dedica a tiempo completo
CIE - 10, lista corta y el tiempo de atencin antes de en el hospital y 13.1% (n-8) a medio tiempo. El 77%
la muerte. (n-47) trabaja ms de 5 aos, el 11.5% (n-7) entre 3
a 5 aos y menores de 3 aos para cada una de
Al disminuir el tiempo de atencin a las 48 horas estas categoras.
(dos das), encontramos que se refuerza la relacin
significativa entre la mortalidad antes y de los El 52.5% (n-32) han reconocido que no realizan
despus de los 48 horas con las causas de muerte, investigaciones y slo el 31,1% (n-19) publica sus
a un nivel de significancia del 1%. resultados.
Esta evidencia estadstica da pie a un nuevo Con estos resultados, y para poder relacionar con la
supuesto, que a mayor tiempo de atencin menor mortalidad en los servicios, se ha dado una puntacin
mortalidad y a menor tiempo de atencin mayor de calificacin en escalas de 50,75 y 100 puntos para
mortalidad, asumiendo que las primeras 48 horas cada una de las variables.
son las ms crticas. Haciendo uso de las puntaciones anteriores, se ha
Sin embargo, paradjicamente los resultados de la obtenido un promedio para cada servicio divididos
investigacin muestra que an existiendo una en dos grupos: uno para el tiempo de dedicacin y
correlacin entre el tiempo de mortalidad y la causa otro referido al tema de investigaciones, que
de muerte, estas muertes se han dado con mayor comparados con las tasas de mortalidad obtenidos
frecuencia posterior a los 48 horas. en los mismos servicios permite asumir relaciones
entre la calificacin del servicio con los ndices de
Relacin entre la calificacin del servicio con la mortalidad.
mortalidad
Para poder relacionar las puntuaciones obtenidas
El estudio ha aplicado un instrumento a 61 mdicos por cada servicio respecto a la dedicacin de
y mdicas de planta pertenecientes a 8 servicios investigacin y promedio general se han creado
82
grupos para cada promedio de puntuacin: 95,5, 70 provienen de la ciudad de El Alto, mientras que el
y 85 para cada uno de los promedios de dedicacin, 8,5% proviene del resto del pas, sin exclusin de
investigacin y general, respectivamente, para ello ningn departamento. En resumen, el 73,6% es
se calcularon los promedios de las tasas de los proviene del departamento de La Paz.
servicios que han estado por debajo y por arriba de
dichos puntos de cortee como se muestra. Del total de profesionales que han certificado la
muerte slo el 37,6% ha atendido al paciente en vida,
Por la evidencia estadstica podemos asumir que mientras que el 42% ha declarado haber constatado
a mayor puntaje de las variables dedicacin la muerte, un 10% no ha registrado esta variable y
institucional y aos de servicio existe menor tasa otros 10% han registrado ambas opciones. Esta
de mortalidad; de similar manera, en las variables circunstancia podra estar contribuyendo a la calidad
de investigacin se muestra la misma tendencia. de la certificacin si sumamos que, en algunos casos,
Estas globalizadas en el promedio general de se ha certificado sin que posiblemente la muerte se
combinacin de ambas tambin muestra dicha haya producido en el mismo nosocomio.
tendencia Figura # 5
DISCUSION
Estructura de la mortalidad por seis grupos de la
causa bsica de la lista corta OPS/CIE-10. Las Un importante componente del Sistema Nacional de
causas agrupadas con la lista 6/67 de la OPS permite Informacin en Salud (SNIS) est representado por
visualizar la morbilidad atendida en los hospitales. A el certificado de defuncin y la hoja de egresos
partir de estos resultados es posible construir el perfil hospitalarios, que integran los principales datos que
epidemiolgico de la poblacin asegurada en funcin los mdicos recopilan al final del paso por un servicio
a la causa bsica de muerte, la edad, el sexo y su hospitalario, constituyndose en instrumentos de alto
distribucin geogrfica. El grupo que ms ha valor tcnico y cientfico. Consecuentemente, es
contribuido a esta distribucin es el grupo de todas importante destacar la trascendencia que tiene el
las enfermedades con 37,4% (n-326), seguida por adecuado registro de los formatos por parte del
las enfermedades del sistema circulatorio con el mdico/a, lo cual puede afectar de manera
21,7% (n-189) y, en ltimo lugar, el grupo de las mal significativa la calidad de la estadstica, por lo que
definidas con 8,5% (n-74), en comparacin con un no se deben escatimar esfuerzos para promover la
estudio de mortalidad en la ciudad de La Paz para calidad (legibilidad, consistencia interna, contenido,
1999, donde exista 19,9% (n-414) de un total de etc.) del llenado para cada egreso hospitalario, que
2082 casos que incluye a todas las edades. -sumado a un sistema administrativo eficiente y
efectivo- permite obtener informacin til para analizar
En este grupo de causas mal definidas se excluyeron la demanda de atencin, apoyar la planeacin y toma
41 casos que corresponden al 4,7% del total de 872, de decisiones en los diferentes niveles de gestin
que fueron identificados con un registro inadecuado de la atencin mdica y sanitaria. 1-9
al no haber seguido recomendaciones internacionales
para el registro de la causa bsica de la muerte, en La estadstica de egresos hospitalarios tiene dos
estos casos se intervino reformulando la secuencia componentes fundamentales: la morbilidad, que
de la causa bsica de la muerte con base a los datos comprende a la totalidad de los casos atendidos en
presentados en cada uno de los certificados. los hospitales en el periodo analizado; y la
mortalidad, que constituye un subconjunto de la
En esta agrupacin no se ha identificado el grupo primera y que se caracteriza por contener solamente
4.00, correspondiente a patologa referida a aquellos casos en los que el motivo del egreso fue
afecciones originadas en el periodo perinatal (P00- por defuncin. Como fuente primaria de las
P96). Por la transferencia de este tipo de pacientes informaciones de mortalidad, el modelo de certificado
a otro centro hospitalario, tampoco se identific el de defuncin debe ser lo ms adecuado posible para
grupo 5.00 de causas externas (V01-Y89), al cumplir con sus dos funciones: legal/civil y
respecto, el estudio no tuvo alcance para identificar estadstica/sanitaria, tal es as que en el estudio se
el motivo. visualiza que 4,6% (n-41) del registro por causa de
la muerte ha sido posible reformularlo en la secuencia
El hospital se ha constituido como un hospital de que se aconseja para identificar la causa bsica de
referencia para otras ciudades. El 18,9% de los casos la muerte. 1 - 11 - 15
83
Aunque clsicamente la mortalidad hospitalaria ha las tasas de mortalidad hospitalaria estandarizadas

sido uno de los indicadores de calidad asistencial por edad respecto al diagnstico de ingreso es un
1frecuentemente utilizado, la relacin entre la calidad indicador trazador de la calidad hospitalaria? o la
de los cuidados y la mortalidad hospitalaria est hoy mejora de la calidad de la asistencia a los pacientes
en duda. Es un indicador bruto que se encuentra que han sufrido un infarto de miocardio o un
influenciado por numerosos factores tales como la accidente vsculo cerebral podra ser que llegar
patologa atendida, estructura de la poblacin, ms al hospital y aumentar, de este modo, el ndice
rgimen econmico del centro, la accesibilidad de mortalidad? O, del mismo modo, la mortalidad
amplia y la residencia de los pacientes. El impacto podra disminuir si se pusiera en marcha mecanismos
potencial de la intervencin de los servicios por los que los pacientes con patologas neoplsicas,
hospitalarios sobre las tasas de mortalidad cerebro vasculares, entre otras, no tuvieran que
hospitalaria, as como la parte proporcional de la fallecer en el hospital?
mortalidad post hospitalizacin, que puede ser
atribuible a la atencin hospitalaria, son de difcil As, superar el indicador de la mortalidad y dejar que
medida. 18 - 21 los pacientes mueran en un entorno ms humano
como lo es el seno del hogar. Estas razones le hacen
Se ha abandonado el empleo de tasas brutas de ser partidario de utilizar la mortalidad como indicador
mortalidad hospitalaria para valorar la calidad de los interno con el que estudiar la calidad de la atencin
cuidados hospitalarios. Por tanto, es imprescindible prestada y su evolucin a lo largo del tiempo, de
utilizar como indicadores la mortalidad especfica por esta manera, conocer este indicador puede ser til
causas y, cuando es posible, el ajuste de dichas tasas para informar a la comunidad de qu muere la gente
por diferentes variables: sexo, edad, residencia, y, en funcin de este dato, qu programas puede
procedencia. 20 - 21 llevar a cabo desde el hospital.
En la actualidad son recomendables ndices como Sesiones clnicas basadas en datos de mortalidad
el MIPSE tambin contribuye a mejorar la prctica cotidiana y
estrategias de cmo mejorarlos. No debemos dejar
Mortalidad Innecesariamente Prematura y de lado la dimensin de los estudios de mortalidad
Sanitariamente Prevenible- o la escala de APACHE, considerando la transicin epidemiolgica avanzada
como valor predictivo sobre la mortalidad en en la que est la ciudad de La Paz y como base
unidades de terapia intensiva. Es conocido en este para anlisis de estudios de violencia. Las tasas de
tipo de servicios la alta tasa de mortalidad, sin mortalidad estandarizadas por edad y causa
embargo, un estudio realizado en unidades de proporcionan informacin valiosa para conocer la
terapia intensiva de Mxico ha concluido que la situacin de salud de la comunidad, a pesar de la
escala de Apache II es til para evaluar la mortalidad, presencia de las enfermedades crnicas
que permite suavizar el efecto de la muerte sobre la degenerativas en aumento sostenido. Desde esta
calidad de los servicios de este tipo. perspectiva, el servicio hospitalario no supone
Este estudio permite sentar bases para seguir obligatoriamente una elevacin del nivel de salud
estudiando la validez de la tasa de mortalidad de la poblacin, sino que su rol es prolongar la vida
hospitalaria como un indicador de la calidad, a pesar con la mejor calidad posible desarrollando programas
de su sostenible aumento en los ltimos tres aos de prevencin y atencin oportunas para evitar las
(1999:4.5%; 2000:4,6% y 2001:5.4% -datos oficiales muertes sanitariamente prevenibles. Estudios en
del Hospital), visualizar un patrn de la muerte a partir pases similares, como Mxico, reconocen que
de la calificacin de los servicios medida por los desde hace algunos aos las defunciones se deben
promedios de dedicacin, investigacin, habiendo de manera preponderante a causa crnico-
promediado las tasas de los servicios que han estado degenerativas, lo que da lugar a un conjunto de
por debajo y por arriba de dichos puntos de corte. eventos que, con frecuencia, implican una perdida
gradual de las capacidades fsicas y sociales y que
Por la evidencia estadstica podemos asumir que a terminan finalmente con la muerte en edades
mayor puntaje de las variables dedicacin avanzadas. 19 El estudio ha mostrado que en la
institucional y aos de servicio existe menor tasa de distribucin de la muerte por causa bsica y edad
mortalidad. Esta evidencia lleva a formular nuevos 50% de los difuntos han tenido una edad menor a
retos para la investigacin hospitalaria. Ser que 70 aos de edad, mientras que el otro 50% han tenido
84
una edad de ms de 70 aos y de este total las (Medicina Interna); Jorge Abularach (Ciruga
causas son el grupo de enfermedades crnico General); Enrrique Palmero (Cardiologa); Dr. Alfredo
degenerativas. Esto deja un vaco significativo al Arratia (Urologa); Dr. Enrique Corts (Proctologa);Dr.
grupo de las causas externas y surgen nuevas Yacid Andrade (Ciruga de Quemados) y al Dr. Ramn
hiptesis. Si no hay registros de muerte por causas Oliden (Patologia) por la posibilidad de recolectar
externas, entonces la poblacin esta exenta de informacin referente al personal mdico de los
violencias, suicidios y homicidios. servicios.
AGRADECIMIENTOS Al Sr. Juan Bonilla, Jefe del Departamento de

Estadstica, y por su intermedio al personal de dicha
Nuestro profundo agradecimiento a las autoridades instancia por la disponibilidad, asesoramiento en la
de la Caja Nacional de Salud (CNS): Dr. Wilfredo codificacin CIE-10 y acceso a documentacin
Mostajo V, Jefe Mdico Regional CNS; Dr. Walter propia del hospital.
Vargas L, Administrador Regional La Paz; Dr.
Segundino Palacios R, Jefe Mdico Regional La Paz Al personal de Vigencia de Derechos, por la
y al Dr. Jorge Lora Urcullo, Director del Hospital disposicin mostrada durante el trabajo.
Obrero, por la disposicin institucional para realizar
el estudio. Al Lic. Jaime Chumacero por las orientaciones en el
anlisis estadstico.
A los jefes de servicio del Hospital Obrero: Dr.
Humberto Zeballos (Traumatologa); Dr. Humberto Al Lic. Abdel Padilla Por el apoyo de la edicin del
Molina (Neurociruga); Dr. David Maldonado documento.
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86
ARTICULO ORIGINAL
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL

MUNICIPIO DE ANZALDO COCHABAMBA - BOLIVIA
PREVALENCE OF CHAGAS DISEASE AT ANZALDO COUNTY
COCHABAMBA BOLIVIA
M.Sc. Maruska Muoz Vera, * M.Sc. Dolly Hervas Eid,* Dr. Jos Antonio Muoz Espinar**
RESUMEN
Pregunta de investigacin Resultados
La prevalencia de la enfermedad de Chagas es mayor a los De 360 casos, 140 presentaron serologa positiva (39%). De 242
datos Nacionales? casos de nios y adolescentes de 0 a 18 aos, 61 presentaron
serologa positiva (25%). De 118 casos de personas mayores de
Objetivo 18 aos, se detectaron 79 con serologa positiva (56.4%).
Determinar la prevalencia de la enfermedad de Chagas en el Los indicadores del estudio denotan cifras ms altas a los datos
Municipio de Anzaldo (Departamento de Cochabamba) y los establecidos en las medias nacionales para la enfermedad de
factores de riesgo. Chagas.
Diseo Conclusiones
Estudio transversal para determinar la prevalencia. La prevalencia de la enfermedad de Chagas en el Municipio de
Poblacin estudiada Anzaldo, es del 39%, poblacin en riesgo 890. Vector principal T.
infestans. Del total de las viviendas (mejoradas 39.5 %, no
13 Comunidades, 60 familias, 360 muestras (242 nios, 118 mejoradas 39%) presentan similares ndices de infestacin, no
adultos), evaluacin de viviendas mejoradas y no mejoradas. habiendo demostrado impacto alguno las intervenciones.
Mtodo Los nios de 7 a 14 aos, tienen el porcentaje ms alto de

infestacin alcanzando el 55.7%.
Obtencin y procesamiento de muestras de sangre mediante las
tcnicas serolgicas: Inmunoensayo Enzimtico (ELISA), Palabras claves
Hemaglutinacin Indirecta (HAI), validadas y estandarizadas
internacionalmente para el diagnstico de la enfermedad de Enfermedad de Chagas. Tripanosomiasis Americana. parasitosis
Chagas. Aplicacin de encuestas de vivienda y salud ambiental. endmica.
ABSTRACT
Research question Method
The prevalence of Chagas disease is greater than what national Blood samples were obtained and processed by means of
data reflects? serological technique :ELISA and HAI, internationally validated
and standardized for the diagnosis of Chagas disease.
Objetive
A survey of houses and environmental health conditions was also
Determine the prevalence of Chagas disease at the municipality carried out.
of Anzaldo (Department of Cochabamba) and its risk factors.
Results
Design
Of 360 cases, 140 presented positive serology (39%). In 242 cases
Cross-sectional study to determine the prevalence. of children and adolescents from
Studied population
0 to 18 years of age, 61 of the serological tests were positive
13 Communities, 60 families, 360 samples (242 children, 118 (25%). In 118 cases of people older than 18 years, 79 serological
adults), evaluation of improved and non-improved houses. tests were positive (56.4%). The indicators of the study show higher
numbers than those established in the average nationals.
Chagas disease.
Conclusions
* Instituto de Investigacin en Salud y Desarrollo
(IINSAD) Fac. de Medicina UMSA. The prevalence of Chagas disease in the county of Anzaldo is
** Christian Childrens Fund Bolivia (CCF). 39% , population at risk: 890. Main vector T. infestans. From the
87
total of houses (improved 39, 5 %, not improved 39%), they present Key words
similar infestation rates showing that the interventions have not
demonstrated any impact. Children between 7 and 14 years have Chagas disease. American
the highest rate of infestation reaching 55.7%. Tripanosomiasis. endemic parasitism.
INTRODUCCIN
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis La infeccin por T. cruzi era una zoonosis silvestre
americana, es una parasitosis endmica en Amrica que, posteriormente se convirti en una entidad
Central y del Sur, que afecta a 18 millones de domiciliaria despus de un proceso de captacin del
personas, 90 millones de personas se encuentran parsito por el ser humano. La participacin del
en riesgo de adquirir la infeccin. Sus manifestaciones hombre en la cadena epidemiolgica, se inicia
clnicas y epidemiolgicas son altamente variables cuando este invadi el ambiente silvestre debido a
entre una y otra zona endmica. Esta enfermedad las modificaciones antrpicas del medio y la
representa un problema de salud pblica tanto por reduccin de la fauna silvestre.
su magnitud como por su impacto.
Se considera que el T. infestans es el mayor vector
De todas las personas infectadas en pases de de la enfermedad de Chagas en los pases del Cono
Amrica Latina, se estima que 2 a 3 millones de Sur, siendo originario de los valles andinos de Bolivia.
personas han desarrollado la fase crnica de la
enfermedad; mientras que 3 millones se encuentran La enfermedad de Chagas en Bolivia, abarca
en periodo de incubacin. La incidencia de la extensas reas geogrficas de los valles andinos y
infeccin se estima en 1 milln de casos por ao y la el Chaco que representan las zonas ms infestadas.
mortalidad de 45.000 en el mismo periodo. El riesgo El 60% del territorio es considerado como rea
de la infeccin est directamente relacionado con endmica, con una poblacin rural de aproximadamente
factores socioeconmicos; y la migracin de reas 1 milln de personas (83 Provincias, 168 Municipios,
rurales a urbanas, contribuye a la diseminacin de 10,321 comunidades). Slo zonas altas, superiores
la enfermedad, configurndose actualmente en el a los 3.500 msnm, y los llanos tropicales con
temperaturas muy altas y hmedas, seran una
rea urbana.
barrera para la extensin del rea chagsica en
En las zonas rurales de Amrica Latina, la infeccin Bolivia. El 20% de la poblacin boliviana, estara
se transmite principalmente por deyecciones de infectada alcanzando la mayor tasa de infeccin de
triatominos parasitados. En cambio, en las ciudades Amrica Latina.
generalmente libres de vectores, el flagelo se
Es importante considerar que la transmisin de esta
transmite por transfusin de sangre. La transmisin
enfermedad en Bolivia es vectorial. Sin embargo,
por va congnita se observa tanto en las zonas
rurales como urbanas.
CUADRO # 1
CASOS POSITIVOS POR COMUNIDAD
COMUNIDAD CASOS POSITIVIDAD % FRECUENCIA

Blanco Rancho 32 6 19.3%
Pajchapata Lux 61 22 37.1 %
Flor de Pucara 6 2 33.0 %
Humapirhua 6 2 33.0 %
Callallusta 42 7 16.6 %
Caramota 53 25 47.2 %
Soyco 20 17 85.0 %
Thayapaya 50 26 52.0 %
La Via 6 4 66.6 %
Panduro 15 9 60.0 %
Cabrera 12 5 41.7 %
Kasapata 37 9 24.3 %
Caramota (Marapampa) 20 6 30.0 %
TOTAL 360 140 42.0 %
88
CUADRO # 2
CASOS POSITIVOS POR EDAD
EDAD CASOS POSITIVOS PORCENTAJE

1A5 AOS 57 7 12.2 %
6 A 12 AOS 148 37 25.0 %
13 A 18 AOS 36 17 47.2 %
MAYOR A 19 119 79 66.3 %
TOTAL 360 140 39.0 %
Las personas mayores a 19 aos de edad, son las que tienen el porcentaje ms alto de seropositividad.
CUADRO # 3
CASOS POSITIVOS POR SEXO
COMUNIDADES MUJERES POSITIVIDAD % HOMBRES POSITIVIDAD %

Blanco Rancho 14 5 35.7 17 1 58.0
Pajchapata Lux 34 14 41.1 27 8 29.6
Flor de Pucara 0 0 0 4 2 22.2
Humapirhua 4 1 25.0 2 1 50.0
Callallusta 23 2 8.6 19 5 26.3
Caramota 31 13 38.7 23 12 54.5
Soyco 13 11 84.6 7 6 85.7
Thayapaya 26 9 34.6 24 17 70.8
La Via 6 4 66.6 0 0 0
Pandero 11 7 63.6 4 2 50.0
Cabrera 8 3 37.5 4 2 50.0
Kasapata 15 4 26.6 22 5 22.7
Caramota (Marapampa) 12 4 33.3 8 2 25.0
TOTAL 199 77 38.1 161 63 37.8
varias experiencias desarrolladas en distintas zonas La poblacin muestral est ubicada en el Municipio
del pas, demuestran que el control vectorial con de Anzaldo que tiene aproximadamente 3096
participacin comunitaria es capaz de interrumpir la habitantes, 14 comunidades distribuidas en 516
transmisin vectorial de la enfermedad. familias con mas de 6 personas que integran cada
ncleo familiar como un promedio.
Actualmente no se conocen estudios que muestren
la prevalencia real de la enfermedad por edades ni Para el clculo de la muestra, consideramos una
zonas en poblaciones endmicas, por tanto se plante prevalencia nacional del 26% y como la peor del
un estudio de prevalencia en 13 Comunidades del 71%. La muestra estudiada fue de 13 comunidades,
Municipio de Anzaldo, Departamento de Cochabamba, 60 familias, 360 personas.
donde se est aplicando un programa de control
PROCEDIMIENTO
vectorial basado en la fumigacin y mejoramiento
de viviendas, concomitante a la educacin en salud En la realizacin de la investigacin planteada se coordin
sobre la enfermedad; bajo la hiptesis que la con las autoridades del Municipio y los organismos de
prevalencia de la enfermedad de Chagas es mayor salud de la regin, para desarrollar un programa de
a los datos nacionales. educacin y sensibilizacin sobre la enfermedad de
Chagas en las comunidades estudiadas. Se
MATERIAL Y METODOS seleccionaron 60 familias al azar y posteriormente se
Para la determinacin de la prevalencia de la realiz la encuesta de salud ambiental y la toma de
enfermedad de Chagas en el Municipio de Anzaldo muestras sanguneas.
y los grados de asociacin con los factores de riesgo, Para el diagnstico se utilizaron dos pruebas serolgicas:
se realiz un estudio de corte transversal. Inmunoensayo Enzimtico (ELISA), Hemaglutinacin
89
Indirecta (HAI), para la deteccin de anticuerpos anti bsicos. Tambin consideramos las variables de ambiente
Tripanosoma cruzi, las mas utilizadas y reconocidas. como la presencia del vector y los reservorios, su hbitat
12,14
y hbitos de la familia que predisponen a una infeccin.
En el trabajo de investigacin, se realizaron los clculos
Las encuestas tuvieron las siguientes caractersticas: de prevalencia y las pruebas de asociacin como los
datos de identificacin, aspectos socioculturales y factores de riesgo.
econmicos, caractersticas y calidad de vivienda
que incluyeron: el tipo de construccin, nmero de RESULTADOS
ambientes y habitantes, nmero de hombres y
mujeres, identificacin de nios menores de 5 aos, Los resultados obtenidos en el estudio arrojaron los
servicios higinicos, agua y su consumo y servicios siguientes datos:
CUADRO # 4
NUMERO ESTIMADO DE CASOS POSITIVOS
TOTAL % CASOS
COMUNIDADES POBLACION ESTUDIADOS
POSITIVOS POSITIVOS ESTIMADOS
Blanco Rancho 223 32 6 18.8 41.8
Pajchapata Lux 401 61 22 36.0 150.2
Flor de Pucara 103 6 2 33.3 37.7
Humapirhua 125 6 2 33.3 41.7
Callallusta 211 42 7 16.7 35.2
Caramota 187 53 25 47.2 88.2
Thayapaya 101 50 26 52.0 52.5
La Via 116 64 4 66.7 77.3
Pandero 41 15 9 60.0 24.6
Cabrera 91 12 5 41.7 37.9
Kasapata 170 37 9 24.3 41.4
Caramota (Marapampa) 168 20 6 30.0 50.4
TOTAL 2195 360 140 161 889.7
CUADRO # 5
PORCENTAJE DE CASOS POSITIVOS POR TIPO DE VIVIENDA
VIVENDAS CASOS VIVIENDA NO CASOS

COMUNIDADES % %
MEJORADAS POSITIVOS MEJORADA POSITIVOS
Blanco Rancho 6 3 50.0% 26 3 11.5%
Pajchapata Lux 23 5 21.7% 38 18 47.3%
Flor de Pucara 4 1 25.0% 2 1 50.0
Humapirhua 4 1 25.0% 2 1 50.0%
Callallusta 7 1 14.2% 35 6 17.0%
Caramota 27 13 48.0% 26 12 46.0%
Soyco 4 3 75.0% 16 14 87.5
Thayapaya 26 8 30.7% 24 18 75.0%
La Via 0 0 0% 6 4 66.0%
Pandero 2 2 100% 13 7 53.8%
Cabrera 0 0 0% 12 5 41.6%
Kasapata 2 2 100% 35 7 20.0%
Caramota (Marapampa) 4 4 100% 16 2 12.5%
TOTAL 109 43 39.5% 248 98 39 %
90
De los 360 casos estudiados, el 39 % (140 casos) DISCUSION

presentan serologa positiva.
La seroprevalencia observada en el estudio es
De 242 casos de nios, nias y adolescentes de 0 del 39%, cifra superior a las medias nacionales. Los
a 18 aos, se detect 61 positivos, lo que significa nios que presentan serologa positiva, son el
un porcentaje de 25% de la muestra. 25.2 % en las comunidades estudiadas,
cifra significativamente alta en relacin a los datos
De 118 casos estudiados (mayores de 18 aos), de una zona periurbana de la ciudad de
se detect 79 casos positivos, alcanzado un
Cochabamba. 7-8
porcentaje de 56.4%.
Un 67.7% de seropositividad fue encontrada en los
La prevalencia de la enfermedad de Chagas en el
adultos. La poblacin en riesgo de contraer la
municipio de Anzaldo es del 39.0%.
enfermedad es de 889.7 individuos. El vector
La prevalencia del Chagas en el Municipio de principal de transmisin de la enfermedad es el
Anzaldo, registra datos altamente superiores a Triatoma infestans. Del total de las viviendas
las medias nacionales. estudiadas (mejoradas 39.5%, no mejoradas 39%),
presentan ndices similares de infestacin. Lo que
Un detalle sobre las comunidades estudiadas y los permite sugerir que las intervenciones anteriores al
resultados alcanzados en el estudio, se detallan en estudio, no causaron mayor impacto.
los siguientes cuadros: # 1 al # 5.
Las comunidades mas afectadas con la enfermedad
Los datos nos muestran que en promedio, tanto los son: Caramota, Soyco, Panduro, Thayapaya, donde
hombres como las mujeres tienen el mismo riesgo de las nias, nios y adolescentes (7 14 aos) tienen
contraer la enfermedad en las comunidades estudiadas. el porcentaje mas alto de infestacin (55.7%).
Aspecto que denota falta de continuidad en las
Existen tambin comunidades como La Via, donde
acciones de control y vigilancia de la enfermedad.
los casos positivos son nicamente delexo femenino. 10-11
En cambio en la comunidad de Flor de Pucara, los
casos positivos son del sexo masculino. Los resultados obtenidos en el estudio de
prevalencia, nos dan la posibilidad de modificar los
Estas caractersticas encontradas como resultado
factores de riesgo para disminuir la prevalencia de
de las encuestas, se deben fundamentalmente a las
la enfermedad de Chagas; adems de hacer un
costumbres de las zonas donde las mujeres en el
seguimiento de la poblacin seronegativa y observar
caso de La Via son las que se quedan en sus
el impacto de la intervencin en el municipio de
hogares. Por el contrario en Flor de Pucara, son los
Anzaldo.
hombres que se quedan al cuidado en sus viviendas.
Consideramos que se debe dar mayor atencin a
Las comunidades de Pajchapata, Caramota y
la enfermedad de Chagas con la implementacin
Thayapaya, estn en mayor riesgo de adquirir la
de programas que prioricen la interrupcin
enfermedad. Por tanto es importante dar mayor
vectorial respetando los criterios de continuidad
atencin a las comunidades de Anzaldo, puesto que
se estima que el 40.5 % de la poblacin est en y contigidad en acciones de fumigacin, atencin
riesgo de adquirir la infeccin. a las personas, diagnstico, tratamiento y
seguimiento sistemtico de casos para modificar los
En las comunidades de Blanco Rancho, Panduro, factores de riesgo y disminuir la prevalencia de esta
Kasapata y Caramota, las pocas casas mejoradas enfermedad.10-13
nos demuestran que no han tenido el impacto
deseado, puesto que los casos positivos son AGRADECIMIENTOS
significativos. Los autores agradecen a: Dr. Carlos Magne Director
En promedio, los porcentajes de las casas mejoradas de CSA Anzaldo; personal de salud y educacin
y no mejoradas son los mismos, lo que significa que C.C.F.; personal Sedes Cochabamba.
las intervenciones anteriores en el mejoramiento y Proyecto financiado por Christian Childrens Fund
fumigacin de viviendas no logr su objetivo. Bolivia.
91
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92
CASO CLINICO
SINDROME DE SHEEHAN
PRESENTACION DE UN CASO
SHEEHANS SYNDROME
Dr. Fernando Alvarez Daza M.*, Dr. Marco Antonio Oquendo Altamirano**
RESUMEN
Presentamos el caso de una paciente de 46 aos de edad, quien Sheehan, cuadro patolgico que se ve con poca frecuencia en
refiere un cuadro clnico de 18 aos de evolucin, que se inici nuestro medio, que amerita un estudio minucioso para amerita
posterior a su ltimo parto, complicado con hemorragia profusa; un estudio minucioso, para no ser confundido en ocasiones como
manifestndose desde el inicio por agalactorrea y amenorrea afectacin de una glndula perifrica.
secundaria. Posteriormente prdida paulatina del vello axilar y
pubiano. Desde hacen 4 aos se suma al cuadro somnolencia, Palabras claves
sequedad de la piel y estreimiento. Luego de realizar el estudi
correspondiente se le establece el diagnstico de Sndrome de Sndrome de Sheehan. Hipopituitarismo.
ABSTRACT
We present the case of a 46 year-old patient who presents an 18 corresponding tests we established the diagnosis of Sheehans
year clinical evolution that began later to her last childbirth, syndrome, which we seldomly see and needs a meticulous study
complicated with profuse hemorrhage. Showing from the beginning to stablish the correct diagnosis.
agalactorrea and secondary amenorrhea. Later on gradual loss
Keywords
of the axillarys and body hair. Four years ago she has drowsiness,
dryness of the skin and constipation. After carrying out the Sheehans syndrome. Hipopituitarism.
INTRODUCCION
La glndula hipofisiaria represente uno de los compromete el 60% de la glndula, son moderados
rganos ms importantes para la homeostasis del si est destruida el 75% y severos s el 95% esta
cuerpo, pesa de 0,4 a 0,8 gramos; es el tejido ms necrosada 4 . En el Sndrome de Sheehan la
perfundido del organismo (0,8 mL/g/min.) 1 La neurohipofisis habitualmente no sufre dao 1.
glndula hipofisiaria se hipertrofia durante el
embarazo, aumenta de tamao y peso, CASO CLINICO
principalmente a expensas de las clulas secretoras Paciente de sexo femenino de 46 aos de edad,
de prolactina. 2 natural y residente de la ciudad de La Paz, es
El Sndrome de Sheehan constituye el encontrada por sus familiares, en estado
hipopituitarismo secundario a infarto hiposifiario, que inconsciente, sin causa aparente, motivo por el cual
ocurre en las mujeres que presentan un accidente es traslada a la unidad de urgencias del Hospital de
obsttrico en el momento del parto; eventualidad que Clnicas. A su ingres se encuentra obnubilada,
lleva a un colapso o choque importante, causando respuestas lentas a estmulos dolorosos, afsica, piel
un espasmo arteriolar severo y casi selectivo de los fra, glucemia de ingresa 20mg/dL, le realizan
vasos arteriales que nutren las zonas hipotalamicas tratamiento correspondiente, para luego ser
y de los cuales se originan un sistema porta, que transferida a la unidad de Medicina II; con el
nutren la hipfisis anterior 3 . Sheehan ha precisado diagnstico de hipoglucemia de etiologa a
que si queda un 50% de tejido hipofisiario determinar.
funcionante, los signos de hipopituitarismo clnico no Una vez en la unidad de Medicina II; la paciente refiri
se hacen evidentes; son leves si la necrosis como antecedente, un parto domiciliario hace 18
aos, atendido por partera, en la cual present
hemorragia profusa, posterior al cual, durante el
* Jefe de la Unidad de Medicina II Hospital de Clnicas Universitario.
puerperio no tuvo secrecin lctea; desde entonces
** Residente II Medicina Inrerna -Hospital de Clnicas. no present ms menstruaciones (amenorrea
93
secundaria). Posteriormente la paciente not atrofia FIGURA # 2

importante de las glndulas mamarias y prdida
paulatina del vello axilar y pubiano, no dndole
importancia a este cuadro, motivo por el que no
acude a consulta medica. Desde hacen 4 aos refiere
presentar somnolencia, desgano, intolerancia al fri,
sequedad de la piel y estreimiento, signo sintomatologa
que se fue acentuando progresivamente; hacen 3
meses nota mayor compromiso del estado general,
con falta de fuerza, hipotensin ortosttica, mayor
somnolencia, edema facial y palidez generalizada.
Antecedentes gineco-obsttricos: G7 P6 A1 C0
Menarquia a sus 12 aos. Ciclos menstruales c/30
das, de 7 das de duracin, cantidad normal. FUM
Noviembre de 1984.
Al examen fsico a su ingreso al servicio de Medicina

II, se advierte estado letrgico, respuestas lentas a
estmulos dolorosos, piel fra y plida, pelo seco Ausencia de vello axilar y Pubiano
quebradizo, facies mixedematosa. Figura # 1.
Signos vitales PA 80/55 mmHg. FC 60/min. FR 16/

min. T Oral 36.2C. Peso 40 Kg. Talla 1.48 m FIGURA # 3
IMC.18,2 Kg/m2.
Mucosas hmedas y plidas, pupilas eucricas foto

reactivas, cuello sin alteraciones. Corazn y
pulmones sin alteraciones. Ausencia de vello axilar
y vello pubiano. Figuras # 2 y # 3.
FIGURA # 1
Ausencia de vello axilar y atrofia de las mamas
Edema pretibial duro no doloroso Prueba de Murray

de ingreso: 27 puntos. (Normal menor a 5 puntos).
A su ingreso se realiz tratamiento en base a

soluciones glucosadas y cristaloides, luego se aade
al tratamiento hormonas tiroideas va oral y
glucocorticoides por va parenteral, presentando una
evolucin francamente favorable, tanto psquica
como fsica.
Es dada de alta en buenas condiciones para

Fascie Mixedematosa seguimiento y control por consulta externa.
94
Los exmenes complementarios realizados fueron: de los ojos, atribuida a una deficiencia mixta de
Hemograma gonadotropinas, hormonas ovricas y hormona del
crecimiento. Otras veces presenta un aspecto
Ht 26% Hb 8,3g% GB 4300 Seg. 64%, Lin. 32%, hipotiroideo e incluso mixedematoso.
Eos 3%, Mon 1%. VES 90 mm.
Son enfermos apticos,indiferentes,desinteresados
Examen de orina normal. Creatinina 0,9mg/dL. por el medio que los rodea, palabras lentas, prdida
radiografa de silla turca normal. del pudor. Sheehan insiste en la importancia
semiolgica de la ausencia de vello pubiano, se
Los estudios hormonales se muestran en el atribuye por la falta de andrgenos suprarrenales.
Cuadro # 1.
La amenorrea, disminucin del tamao de las
CUADRO # 1 mamas, atrofia de los genitales internos y esterilidad,
es secundaria al compromiso de hormonas ovricas.
Hormonas Resultado Referencia
Los sntomas inducidos por el dficit de tirotropina
sern las de un hipotiroidismo. La deficiencia de
FT4 0,04ng/dL 0,08-2,0
Hormona e Crecimiento no reviste significado en el
adulto. 1-4
TSH U.S. 3,60 uUI/mL 0,3-4,0
El deterioro de la secrecin de ACTH y beta MSH es
Cortisol AM 29,40ug/dL 5.0-25,0 responsable de la despigmentacin y compromiso
de la funcin suprarrenal. La secrecin de cortisol
Cortisol PM 11,90 ug/dL 2,5-12,5
es indispensable, los signos iniciales son: astenia,
hipotensin moderada e hipoglucemia en ayunas.
ACTH 10.00pg/mL 10-60
El diagnostico estar dado por la demostracin
FSH IRMA 2,50mUI/mL Mayor 20 clnica y laboratorial de la deficiencia hormonal. 1-3
LH IRMA 0,60mUI/mL Mayor 20 Esta patologa se presenta con poca frecuencia y
puede ser confundido, con la afectacin de una sola
PRL IRMA 2,10ng/mL 2,8-16, glndula endocrina.
TRH 1,20uUI/mL 0,3-4,0 Ya Sheehan preciso que incluso el cuadro clnico no

se hace evidente, si solo esta comprometido el 50%
de la glndula hipofisiaria, presentndose
DISCUSION manifestaciones desde leves a severas de acuerdo
al porcentaje de glndula afectada.1-5
El cuadro clnico depende del grado de falla
hipofisiaria y el tipo de tropinas hipofisiarias que estn Fue difcil relacionar la verdadera patologa de base,
comprometidas. por tratarse de una evolucin de 18 aos, se deduce
que la afectacin de la necrosis hipofisiaria se
La falta de solo una trofina hipofisiaria puede present en forma paulatina sin que esto quiera decir
confundirse fcilmente con la falla de una glndula que estn afectadas todas las hormonas de la
perifrica. No ocurre as cuando hay compromiso glndula hipofisiaria.
simultneo de gnadas, tiroides y suprarrenales. 1-5
La hipoglucemia de ingreso puede explicarse por que
La incapacidad para la lactancia es el dato clnico en el hipopituitarismo hay un compromiso de las
inicial ms frecuente, seguido de amenorrea; hormonas contra reguladoras, (cortisol secundario
mientras que los dems sntomas de hipopituitarismo a dficit de ACTH y la hormona del crecimiento). 1-5
se desarrollan a lo largo de varios meses o aos.
Es necesario hacer notar que el diagnostico definitivo
Son pacientes plidas, por falta de pigmentacin de se lo hizo posterior al inicio del tratamiento, puesto
la piel (ausencia de ACTH y beta MSH.), se que los anlisis se efectivizaron varios das despus
acompaa de finas arrugas alrededor de la boca y de su ingreso, por diversos motivos.
95
REFERENCIAS
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Manuel moderno 1999.
96
ARTICULO DE REVISION
EL MAL USO DE LA DOPAMINA EN LA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ACUTE RENAL INSUFFICIENCY AND USE OF DOPAMINA
Dr. Oscar Vera Carrasco *
RESUMEN
No obstante a haberse utilizado la Dopamina a dosis bajas (dosis complemento, la evidencia de que la administracin de las dosis
< a 5 mcg/kg/min) durante 30 aos en la terapia de la Insuficiencia antes indicada de dopamina constituye un riesgo potencial por
Renal Aguda oligrica, no se ha demostrado que tenga los efectos alterar la oxigenacin esplcnica, la funcin gastrointestinal,
beneficiosos esperados en dicho trastorno. Aunque las dosis bajas endocrina, el sistema inmunolgico y embotar la funcin
de dopamina por su accin sobre los receptores dopaminrgicos ventilatoria. Por lo que, al no haberse demostrado su eficacia y a
puede aumentar el flujo sanguneo renal y favorecer la diuresis, su posible accin perjudicial, no se recomienda actualmente el
estos efectos no se acompaan de una mejora en la funcin empleo de dopamina en estas dosis para la prevencin y
renal ni de una evolucin favorable. tratamiento de la Insuficiencia renal aguda.
Esta evidencia demostrada recientemente a travs de estudios Palabras clave

de meta-anlisis, con un gran nmero de ensayos clnicos
controlados, randomizados y multicntrico, ha tenido otro Dopamina. Insuficiencia renal aguda.
ABSTRACT
In spite of the fact that Dopamine has been used in low doses centered controlled tests further proved by the fact that
(5mcg/kg/min) for the past 30 years, in the treatment of acute administering the above mentioned dopamine dosage constitutes
oliguric renal insufficiency, it has not been demonstrated as having a potential risk of altering splacnic oxygenation, as well as
as many beneficial effects as expected. gastrointestinal function, endocrine, the immunological system and
ventilation function. Since its effectiveness has not been
Even though low dopamine doses acting on dopaminergic demonstrated and due to a possible negative effect, the use of
receptors can increase renal blood flow and diuresis, these effects dopamine in these doses is not recommended in the prevention
do not translate into an improved renal function or into a positive and treatment of acute renal insufficiency.
evolution. This was demonstrated recently through m.tests, by
means of a large number of clinically randomized and multi- Key word: Dopamine, Acute renal insufficiency.
La Dopamina es una catecolamina sinttica con incrementar la liberacin distal de solutos y el

actividad agonista directa e indirecta sobre los consumo de oxgeno medular, lo cual potencialmente
receptores alfa, beta y dopaminrgicos. Produce una neutralizara los efectos benficos del incremento del
activacin diferencial perfectamente definida sobre flujo sanguneo renal.
estos subtipos de receptores, segn su dosis, lo cual
rige sus efectos funcionales que dependen de la A dosis intermedias (5 a 10 mcg/kg/min.), la
dosis. dopamina estimula los receptores beta adrenrgicas
a nivel cardiaco y vascular, lo que produce un
Cuando se administra la dopamina a dosis bajas, aumento del gasto cardiaco. En cambio a ritmos de
vale decir a menos de 5 mcg/kg/minuto, activa los dosificacin elevadas (mayor a 10 mcg/kg/min.), la
receptores dopaminrgicos existentes en las dopamina produce una activacin dosis-
circulacin renal, mesentrica y cerebral, con lo cual dependiente de los receptores alfa adre-nrgicos
aumenta el flujo sanguneo en estas regiones. La en las circulacion sistmica y pulmonar. Esto ultimo
activacin dopaminrgica renal produce tambin un provoca vasoconstriccin progresiva y el
aumento de la excrecin urinaria de sodio y agua de consiguiente incremento de poscarga ventricular, lo
modo independiente de los cambios producidos en cual limita la capacidad de la dopamina para
el flujo sanguneo renal, al disminuir la reabsorcin aumentar el gasto cardiaco.
de sodio a nivel de los tbulos proximales e
Las acciones dopaminrgicas que estimulan la
vasodilatacin renal y la natriuresis han hecho que
* Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de durante 30 aos se utilice frecuentemente dosis
Trax Profesor Emrito de Farmacologa de la Facultad de Medicina
- U.M.S.A.
bajas o renales de dopamina para incrementar la
97
diuresis y para conservar la funcin renal en por el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
pacientes oligricos en peligro de mostrar necrosis e Insuficiencia renal aguda, en el que se compara
tubular aguda. un tratamiento con dopamina en dosis bajas y
placebo, concluye que el frmaco antes indicado en
En la actualidad no existen pruebas experimentales pacientes en estado critico y falla renal, no confiere
o clnicas contundentes en pro del efecto protector proteccin respecto a la disfuncin renal.
o teraputico de este frmaco sobre el rin en estas
circunstancias. Por el contrario, recientes estudios EL META-ANALISIS: DOSIS BAJAS DE
de Meta-anlisis, con un gran nmero de ensayos DOPAMINA NO PREVIENE O NO TRATA LA
clnicos controlados, randomizados y multicntrico, DISFUNCION RENAL
demuestran que la administracin de dopamina a
La literatura en Adultos: 1) Kellum y Decker realizan
dosis bajas no es til para la prevencin o tratamiento
un meta-anlisis sobre el uso de la dopamina en
de la Insuficiencia renal aguda. A travs de estos
dosis bajas en pacientes con insuficiencia renal
mismos estudios se evidencia tambin que la
aguda (IRA) para evaluar el impacto de este frmaco
dopamina en las dosis antes indicada puede
en la prevencin, desarrollo y curso de la IRA, la
constituir un riesgo potencial para el paciente en
mortalidad y los requerimientos de hemodilisis en
estado critico, debido a que puede alterar la
pacientes en estado crtico.
oxigenacin esplcnica, la funcin gastrointestinal,
endocrina, el sistema inmunolgico y embotar la De los 58 estudios evaluados por estos autores, los
funcin ventilatoria. mismos publicados durante los ltimos 33 aos, en
24 de ellos se comunicaron uno o ms datos de
El presente artculo tiene por objetivo presentar una
evolucin primaria; en el anlisis fueron incluidos 17
sntesis de los principales hallazgos de dos estudios
ensayos randomizados y controlados (854
de meta-anlisis acerca del uso de dopamina en
pacientes). No existieron diferencias en cuanto a
dosis bajas en la disfuncin renal, adems de las mortalidad entre los receptores de dopamina y los
conclusiones respectivas. que recibieron placebo (11 ensayos, n=508).
LA MEJOR EVIDENCIA: LA ADMINISTRACION DE Tampoco las hubo en relacin con el desarrollo de
DOSIS BAJAS DE DOPAMINA EN PACIENTES IRA (11 ensayos, n=511), ni con la necesidad de
CON OLIGURIA Y SEPSIS NO ES TERAPEUTICO hemodilisis (10 ensayos, n=618), concluyendo que
la dopamina en dosis bajas en pacientes con
Se analizaron tres ensayos clnicos controlados enfermedad crtica e insuficiencia renal aguda, o con
randomizados en los que se examina la eficacia de riesgo de sufrirla, no reduce la incidencia ni limita la
la dopamina en el tratamiento de la Insuficiencia renal mortalidad, o la necesidad de hemodilisis; y por lo
aguda en pacientes en estado crtico. tanto, la Dopamina debe ser eliminada de la rutina
clnica para esta indicacin.
* En el primer ensayo clnico se analiza los efectos
de la furosemida y la furosemida ms dopamina en 2) Posteriormente, Marik e Iglesias luego de una
23 pacientes con insuficiencia renal secundaria a evaluacin de un estudio observacional grande con
paludismo por plamodium falciparum. Los resultados el uso de dopamina a dosis bajas, en el denominado
de este estudio no fueron concluyentes. estudio NORASEPT II en 395 pacientes con IRA y
shock sptico, concluyen sealando que la dopamina
* En el segundo ensayo clnico controlado, en la dosis antes indicada, no tiene un rol en la
randomizado con dosis bajas de dopamina versus prevencin o atenuacin de la IRA, por lo que no
placebo en 16 pacientes oligricos, con ventilacin debe recomendarse su uso en este trastorno.
mecnica y sepsis, los autores concluyen que el uso
de la dopamina en dosis bajas en pacientes en 3) En los ltimos aos se han publicado otros nuevos
estado crtico resulta en un incremento de la diuresis trabajos randomizados que comparan los efectos de
pero no mejora los otros marcadores de la funcin la dopamina sola o combinada, con los diurticos,
renal o la perfusin intestinal. placebo, solucin salina o diurticos de asa. Los
primeros tres trabajos citados no lograron evidenciar
* El tercer ensayo rigurosamente conducido, tambin la existencia de efectos benficos de la dopamina
controlado, randomizado y multicntrico, publicado sobre la funcin renal. En consecuencia, la infusin
en Diciembre de 2.000, con 328 pacientes afectados de esta droga sola en dosis bajas, o con diurticos
98
de asa exclusivamente, no debe ser empleada por Esta es otra razn por la que la dopamina en dosis
el momento para la prevencin de la IRA. bajas no debe emplearse como un recurso de
proteccin de la funcin renal.
RAZONES POR LAS QUE LA DOPAMINA EN
DOSIS BAJAS NO ES EFECTIVA EN PACIENTES 5. La diuresis puede ser nociva en la Oliguria de
EN ESTADO CRTICO pacientes en estado crtico: la diuresis producida
por las dosis bajas de dopamina debe ser
A partir de los resultados de los anteriores ensayos considerada como inapropiada en estos
clnicos y la historia sobre el uso de la dopamina en pacientes, ya que este efecto puede dar lugar a
dosis bajas, se han descrito las siguientes nueve una impresin clnica falsa de un adecuado
razones ms importantes por las que este frmaco volumen intravascular en lugar de que el mismo
no es efectivo en el paciente en estado crtico. por el contrario puede agravar la IRA.
1. La dosis renal de dopamina no es predecible en 6. La dosis bajas de dopamina es nociva para la
el enfermo crtico: los autores concluyen que el
circulacin esplcnica en pacientes en estado
concepto de selectividad renovascular con la
crtico: este frmaco utilizado muy frecuentemente
infusin de dosis bajas de dopamina no es vlida
en la dosis indicada para el tratamiento de la
en los pacientes en estado crtico.
oliguria en pacientes en estado de shock, a pesar
2. La actividad incrementada de la renina plasmtica de increnmentar el flujo sanguneo esplcnico,
antagoniza los efectos de la dopamina en paradjicamente es causante de un efecto
pacientes en estado crtico. perjudicial en el transporte y utilizacin del oxgeno
en el intestino, cuyo efecto final es el desarrollo de
3. Existe resistencia o refractariedad a los efectos una isquemia intestinal y falla orgnica mltiple.
de la dopamina respecto al flujo sanguneo renal
en la sepsis severa: aunque la mayora de los 7. Las dosis dopaminrgicas de dopamina daa el
estudios han evaluado los efectos renales de la sistema endocrino en los pacientes en estado
infusin de dopamina por corto tiempo (1 a 4 crtico: en primer lugar cabe sealar que un
horas), se ha observado que el uso prolongado y paciente en estado crtico tiene una mala
a dosis bajas induce a una transitoria mejora de adaptacin endocrinolgica y de su estado
la funcin renal, no obstante, la tolerancia ocurre metablico, caracterizado por un desgaste
despus de 2 a 48 horas. En consecuencia, los muscular y falla del sistema orgnico.
autores concluyen que cualquiera sea la causa
Las dosis antes sealada de dopamina en los
fisiopatolgica de base para la refractariedad a
pacientes antes indicado, es capaz de producir
los efectos de la dopamina, no existen evidencias
los siguientes trastornos: a) puede inducir a un
para un efecto beneficioso sostenido en trminos
hipopituitarismo parcial tanto en recin nacidos,
hemodinmicos o de transporte de oxgeno a nivel
nios como en adultos; b) induce o agrava el
renal en pacientes en estado crtico severo.
sndrome del enfermo eutiroideo, suprimiendo la
4. La hipoxia de la mdula renal es un problema de secrecin de la hormona estimulante de la tiroides
demanda, no un problema de flujo sanguneo y decreciendo la concentracin de la tiroxina y de
renal: el generalizado reconocimiento de que el la triyodotironina; c) disminuye la secrecin de la
deterioro del flujo sanguneo renal y la hipoxia hormona de crecimiento, lo cual puede agravar
medular son factores causantes de la IRA en el estado catablico del paciente crtico; d) induce
pacientes con enfermedad crtica ha sugerido el la supresin del Sulfato de dehidroepiandrosterona
empleo clnico de intervenciones dirigidas a (SDHEA), no afectando los niveles de cortisol; el
preservar la hemodinamia renal y la perfusin primero de estos efectos puede estar mediado
parenquimal. En la actualidad, se explica que la por una hipoprolactinemia o un hipoparatiroidismo.
dopamina al inhibir la reabsorcin de sodio en los Los niveles bajos de SDHEA y prolactina, como
tbulos proximales y aumentar la carga de solutos se ver luego, pueden afectar el sistema
en los tbulos distales, a pesar de incrementar el inmunolgico, lo cual apoya la hiptesis de que
flujo sanguneo a este nivel, puede tambin la administracin de dosis bajas de dopamina
incrementar el consumo medular de oxgeno, y induce a un hipopituitarismo en los pacientes en
por lo tanto, empeorar la funcin tubular renal. estado crtico; e) finalmente, disminuye la
99
secrecin de la hormona luteinizante y los niveles receptores superficiales e indirectamente altera

sricos de testosterona en varones. todo el sistema hormonal.
Por todo lo anterior, los autores de los ensayos 9. Las dosis bajas de dopamina disminuye la
clnicos concluyen que la dopamina en dosis respuesta ventilatoria: se ha demostrado que la
dopaminrgica contribuye a la disfuncin del dopamina en individuos sanos bloquea la
sistema endocrino en los pacientes crticos. respuesta ventilatoria al disminuir la sensibilidad
de los quimiorreceptores rpidos de CO2. Es
8. La dopamina daa el sistema inmunolgico en tambin un potente depresor de la respuesta
los pacientes crticos: la disfuncin del sistema ventilatoria a la hipoxia.
inmunolgico en los enfermos crticos se
caracteriza por un estado de anergia y falla en la En consecuencia, los efectos de estas dosis de
respuesta de hipersensibilidad retardada, todo dopamina en pacientes en estado crtico al
esto inicialmente por una disfuncin de la producir embotamiento de los quimiorreceptores
quimiotaxis de neutrfilos y de los linfocitos T. puede retardar la liberacin de la ventilacin
mecnica en pacientes con respuesta ventilatoria
Los agonistas dopaminrgicos suprimen la marginal.
funcin de los linfocitos T y producen defectos de
las clulas T en modelos de animales in vivo. CONCLUSION
Tambin se ha sugerido, como ya se sealo
Aunque las dosis bajas de dopamina aumentan el
anteriormente, que la dopamina induce la flujo sanguneo renal e incrementan el gasto urinario
supresin de la SDHEA, lo que puede agravar la y la excrecin de sodio en animales de
disfuncin de los linfocitos T helper tipo I y de los experimentacin y en personas sanas, esta terapia
linfocitos T. no altera el curso de la insuficiencia renal aguda en
La prolactina es tambin un importante regulador pacientes en estado crtico. Los efectos renales y
hormonal del sistema inmunolgico y, la extrarenales pueden explicar esta paradoja.
hipoprolactinemia puede ser otro mecanismo para Por estos efectos y los otros descritos en este
la falta de respuesta de las clulas T. Por lo que artculo, se puede concluir que no existe mayor
se puede concluir, que la dopamina afecta justificacin para el uso de dopamina en las dosis
directamente a los linfocitos a travs de sus sealadas en pacientes en estado crtico.
REFERENCIAS
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100
ARTICULO DE REVISION
EL ZINC Y SU ROL EN LA SALUD MATERNA E INFANTIL

THE ROLE OF ZINC ON MATERNAL AN CHILD HEALTH
Dr. Ariel A. Salas Mallea*, Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzles de Prada**
RESUMEN
El zinc es un componente esencial de mltiples enzimas que participan afecta su crecimiento y desarrollo, sino tambin esta asociada
en la sntesis y degradacin de carbohidratos, lpidos, protenas y cidos con un mayor riesgo de enfermedades infecciosas. La
nucleicos as como en el proceso de expresin de genes. Su rol central prevencin de esta deficiencia a travs de un incremento en el
en la divisin celular, la sntesis proteica y el crecimiento hacen a los consumo y disponibilidad del zinc podra tener un efecto
lactantes, nios, adolescentes y mujeres embarazadas poblaciones significativo sobre la salud infantil. A pesar de que el rol de la
con mayor riesgo de deficiencia por un consumo insuficiente. La deficiencia de zinc materna sobre el embarazo todava no esta
carencia de un indicador vlido imposibilita una verdadera estimacin totalmente definido, asociaciones positivas entre su
de la deficiencia de zinc en estas poblaciones, sin embargo, es muy concentracin plasmtica y el crecimiento fetal as como con
probable que estados de deficiencia leves y moderados sean comunes complicaciones del parto han sido informadas. El propsito de esta
en pases en desarrollo. Los resultados de la suplementacin con zinc revisin es proporcionar un marco conceptual para evaluar la
en nios sugieren que la deficiencia de este micronutriente no slo importancia clnica de la deficiencia de zinc en la salud materno infantil.
ABSTRACT
Zinc is an essential component of a large number of enzymes, low zinc levels in children not only affect growth but are also
which take part in the synthesis and degradation of carbohydrates, associated with an increased risk of severe infections. Prevention
lipids, proteins, and nucleic acids as well as in the process of of sub-optimal zinc levels and zinc deficiency in children by an
gene expression. The central role of zinc in cell division, protein increased intake and availability of zinc could consequently have
synthesis and growth places infants, children, adolescents, and a significant effect on child health. Despite the role of maternal
pregnant women especially at risk if zinc intake is inadequate. zinc deficiency on pregnancy outcome is still unclear, positive
The lack of a valid indicator precludes a true estimate of zinc associations between plasma zinc concentration and fetal growth
deficiency in this population segment. However, it is possible that or labour complications have been reported. The purpose of this
mild to moderate deficiency may be common in developing review was to provide a conceptual framework to evaluate the
countries. Results from zinc supplementation studies suggest that clinical importance of both mother and child zinc deficiency.
INTRODUCCION
Hasta hace poco, no se daba mucha importancia o crecimiento de los nios. Es as que la deficiencia
no se conoca el rol que juega el zinc en la salud del de zinc se ha convertido en un gran problema para
hombre y su papel especfico en diversas funciones la salud pblica por sus mltiples consecuencias
del organismo humano. En los ltimos 20 aos, el sobre la salud, especialmente durante estos periodos
inters y el conocimiento acerca del amplio espectro de alto requerimiento y en los pases en vas de
de funciones del zinc a nivel celular han crecido de desarrollo donde se sospecha una alta prevalencia.
manera asombrosa. Las funciones atribuidas al zinc
han demostrado ser tan importantes para el Todos los factores citados, otorgan al zinc el
organismo humano, que el mnimo deterioro en la calificativo de elemento traza y a su deficiencia una
homeostasis de este elemento traza, ha sido importancia clnica y epidemiolgica que debe ser
relacionado con mltiples efectos adversos considerada cuando se evala el estado nutricional,
biolgicos y clnicos. De particular inters son los principalmente en las mujeres embarazadas y los nios.
recientes estudios que demuestran el papel crtico El propsito de la presente revisin es actualizar los
que juega el zinc durante la gestacin, la lactancia conceptos recientes y nuevos acerca del importante
materna y su importancia en el desarrollo y rol que juega este elemento traza en la salud y
desarrollo de la madre, el feto, el recin nacido y el
* Estudiante de post-grado en Epidemiologa, Facultad de Medicina nio en su desarrollo. Los efectos de su deficiencia
UMSA.
y las ventajas de la suplementacin para corregir
** Jefe de la ctedra de Pediatra, Facultad de Medicina UMSA.
E-mail: ariel_salas@hotmail.com - Telfono: 2280868 esta deficiencia y mejorar la salud de la madre y los
101
nios. Muchos conceptos han sido ampliamente CUADRO # 2

demostrados y otros estn siendo estudiados y REQUERIMIENTOS DIARIOS DE ZINC (MG/DIA)
representan un estmulo para seguir estudiando esta DE ACUERDO A SU BIODISPONIBILIDAD (BD)
fascinante rea de la medicina. EN LA DIETA HABITUAL*
GENERALIDADES Grupos Alta BD Baja BD

Lactantes y nios
El zinc es un elemento traza componente de ms de
0-6 meses 1.1 6.6
300 enzimas que participan en la sntesis y
degradacin de protenas, carbohidratos, lpidos y 7-12 meses 2.5 8.4
cidos nucleicos. Tambin tiene un rol crtico en el 1 - 3 aos 2.4 8.3
crecimiento y diferenciacin celular a travs de su 4 6 aos 2.9 9.6
funcin estructural en la transcripcin de genes.
7 9 aos 3.3 11.2
Precisamente son estas funciones atribuidas al zinc,
las que hacen a su deficiencia, un trastorno Adolescentes
nutricional que compromete mltiples sistemas Mujeres 4.3 14.4
orgnicos, especialmente, cuando ste ocurre en Hombres 5.1 17.1
periodos de rpido crecimiento y desarrollo, tales Mujeres embarazadas
como el embarazo y la infancia, donde el riesgo es
Primer trimestre 3.4 11.0
mayor por la alta demanda nutricional.
Segundo trimestre 4.2 14.0
Para evaluar el estado de zinc, a menudo se utilizan Tercer trimestre 6.0 20.0
medidas indirectas y todava imperfectas como la
determinacin de su concentracin plasmtica Mujeres que dan de lactar
(zincemia) que slo representa un pequeo 0 3 meses 5.8 19.0
porcentaje del zinc corporal total (0.1%), la mayor 3 6 meses 5.3 17.5
parte se encuentra sobre todo en el msculo (60%), 6 12 meses 4.3 14.4
tejido seo (30%), hgado (5%) y el 5% restante en
*Adaptado de WHO, 1996.
otros tejidos.
La principal fuente de zinc en la dieta habitual, en La baja biodisponibilidad es condicionada

trminos de contenido y biodisponibilidad, son los principalmente por factores dietticos. Las formas
productos de origen animal, particularmente qumicas sulfato, acetato y gluconato de zinc, se
carnes, pescados, mariscos, y productos lcteos. absorben mucho mejor. El fitato en el lumen
Cuadro # 1. intestinal, forma complejos insolubles con el zinc e
CUADRO # 1 impide su absorcin. Las protenas animales durante
FUENTES DE ZINC EN LA DIETA HABITUAL su digestin liberan aminocidos que favorecen el
ingreso de zinc al enterocito. El calcio y el hierro
Alimentos que contienen zinc interfieren la absorcin de zinc por un probable
- Carnes antagonismo competitivo por el mismo receptor en
la membrana luminal. Cuadro # 3.
- Pescados
- Mariscos CUADRO # 3
PRINCIPALES FACTORES DIETETICOS QUE
- Productos lcteos RESTRINGEN LA BIODISPONIBILIDAD DE ZINC
- Cereales de grano entero
- Forma qumica y solubilidad del zinc
- Consumo masivo de productos con altas
Aunque algunos cereales de grano entero tambin concentraciones de fitatos (principalmente
suministran zinc, su biodisponibilidad es cereales como: arroz, maz, trigo y avena)
menor.Los requerimientos nutricionales diarios - Bajo consumo de productos de origen animal
actualmente varan de acuerdo a la edad, al sexo
- Ingesta excesiva de hierro y calcio
y a su biodisponibilidad. Cuadro # 2.
102
El deficiente consumo de zinc en la dieta habitual, crecimiento fetal, con las complicaciones del
altera los principales sistemas homeostticos embarazo y de forma global, con la salud materna e
(sistema gastrointestinal, renal, redistribucin tisular) infantil. Los mecanismos por los cuales la deficiencia
y condiciona un estado de deficiencia. Aunque la de zinc puede interferir en estos procesos estn muy
deficiencia severa de zinc es un trastorno nutricional bien descritos. El estado nutricional materno, es un
raro, generalmente asociado a la acrodermatitis importante factor determinante del bienestar y la
enteroptica, los estados de deficiencia leves y supervivencia perinatal y neonatal, sin embargo, los
moderados son prevalentes en el mundo entero, sin programas de nutricin dirigidos a esta poblacin han
embargo, la carencia de un indicador vlido del sido enfocados casi de forma exclusiva hacia la
estado de zinc corporal limita su estimacin mundial. prevencin de la anemia ferropnica y no as a la
prevencin de la carencia de otros micronutrientes.
ROL DEL ZINC EN LA SALUD MATERNA Este es el caso de la deficiencia de zinc en la mujer
Y FETAL embarazada, que aunque no se conoce un reporte
oficial de su prevalencia, se estima que se encuentra
La importancia de la deficiencia de zinc materna se alrededor del 82% entre todas las mujeres
establece por su relacin con el desarrollo y embarazadas del mundo entero. Figura # 1.
FIGURA # 1
CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE ZINC MATERNA SOBRE
LA SALUD MATERNA E INFANTIL
DEFICIENCIA DE ZINC MATERNA
Alterraciones en el tiempo y la Alteraciones durante el trabajo de parto:

secuencia del parto:
Dilatacin cervical lenta
Abruptio placentario Contracciones uterinas ineficientes
Ruptura prematura de membranas Prolongacin del periodo de borramiento
Parto pretermino y dilatacin
Prolongacin del periodo expulsivo
Disminucin del crecimiento fetal
Sufrimiento fetal
Utilizacin de servicios obsttricos:

Induccin
Parto asistido o quirrgico
Deficiente salud neonatal Deficiente salud materna

Bajo peso al nacer Desgarros maternos
Maduracin reducida Hemorragia post-parto
Sepsis neonatal Infecciones post-parto
Adaptado de Caulfield y cols., 1998
103
El principal factor de esta deficiencia es el consumo Consecuencias de la deficiencia de zinc en la

de cantidades insuficientes durante la gestacin. Se madre
recomienda que una mujer embarazada absorba tres
mg de zinc elemental diariamente, esto supone una La deficiencia moderada ha sido relacionada con un
ingesta diaria de 15 mg asumiendo una fraccin de mayor riesgo de complicaciones durante el curso del
embarazo y el parto. Cuadro # 5.
absorcin del 20%. Se ha informado que la ingesta
proveniente de la dieta habitual se encuentra entre
8-14 mg/da en pases desarrollados, mientras que CUADRO # 5
la ingesta en pases menos desarrollados se POSIBLES COMPLICACIONES MATERNAS
encuentra entre 6.2-7.0 mg/da, muy por debajo del ASOCIADAS A LA DEFICIENCIA DE ZINC
requerimiento diario.
- Ruptura prematura de membranas
Otro factor de significativo inters, es el estrs
materno de diferente etiologa que incrementa la - Abruptio placentario
liberacin de corticosteroides y citocinas - Trabajo de parto prolongado
proinflamatorias y a travs de estas sustancias se
induce la sntesis de metalotionena (MT), un ligando o Periodo de borramiento y dilatacin
intracelular que secuestra el zinc en distintos tejidos prolongado
maternos y disminuye su biodisponibilidad
o Periodo expulsivo prolongado
plasmtica impidiendo su redistribucin tisular.
- Contracciones uterinas ineficientes
Por otra parte, el incremento de peso excesivo
durante la gestacin, tambin incrementa las - Parto pretrmino
necesidades de zinc y puede ocasionar un balance
negativo si las adaptaciones homeostticas no logran
cubrir estas demandas adicionales. La Estudios observacionales han asociado bajos niveles
suplementacin con hierro en cantidades de zinc plasmtico durante el embarazo o el parto
extremadamente altas y la ingesta de grandes con ruptura prematura de membranas, abruptio,
cantidades de calcio tambin han sido asociadas con contraccin uterina ineficaz, periodos de borramiento
un estado de deficiencia de zinc. y dilatacin prolongados, parto prolongado y mayor
incidencia de desgarros perineales. Todas ellas
Finalmente, el consumo de alcohol, es otro factor
condiciones patolgicas que requieren una
asociado a la deficiencia de este micronutriente
asistencia especializada del trabajo de parto o
fundamentalmente por su efecto sobre la diuresis
finalmente cesrea, ambos servicios, no disponibles
que incrementa las prdidas urinarias y disminuye
en la mayora de los centros de salud en los pases
la zincemia. El hbito de fumar, induce la sntesis de
en vas de desarrollo.
MT y promueve la sntesis de alfa-2 macroglobulina
que impide la normal unin del zinc a la albmina A pesar de esta fuerte asociacin ampliamente
plasmtica. Cuadro # 4. demostrada por estudios observacionales, pocos
estudios clnicos de suplementacin han demostrado
CUADRO # 4
esta relacin. La variabilidad de estos resultados
FACTORES RELACIONADOS CON LA
DEFICIENCIA DE ZINC todava est en discusin. La seleccin de los
pacientes incluidos en estos estudios, es uno de los
- Dieta deficiente principales cuestionamientos, puesto que fueron
- Requerimientos fetales elevados conducidos en pases desarrollados donde existe
una baja prevalencia de deficiencia de zinc. Otro
- Estrs materno
tema de discusin es la interpretacin de las
- Administracin de suplementos de hierro y concentraciones plasmticas de zinc en el embarazo
calcio en dosis altas debido al efecto de hemodilucin que debe ser
- Incremento de peso materno considerado. Como estos estudios clnicos han
- Consumo de alcohol fallado en demostrar su beneficio, todava no hay evidencia
conclusiva para recomendar la suplementacin con zinc
- Tabaquismo
de forma rutinaria durante el embarazo.
104
Un reciente meta-anlisis informa que la suplementacin con zinc en la mujer embarazada

suplementacin con zinc esta asociada a bajos durante su control prenatal demostr una mayor
ndices de induccin del trabajo de parto, parto ganancia de peso (126 g), una talla mayor en 0.6
pretrmino e indicacin de cesrea. Esto significa cm. y un permetro ceflico 0.4 cm. mayor con
que la suplementacin con zinc es un factor de relacin al grupo de neonatos nacidos de madres
proteccin til y significativa para prevenir estos que recibieron placebo.
eventos. Sin embargo, la asociacin con otras
variables maternas, no pudo ser demostrada. Otros estudios demuestran una menor incidencia
Aunque parciales, estos resultados comienzan a (26-90%) de recin nacidos pequeos para la edad
responder a la pregunta de que si la suplementacin gestacional (PEG) y una disminucin de hasta el 37%
con zinc materna disminuye la probabilidad de en la incidencia global de recin nacidos con muy
complicaciones durante el parto. Todava son bajo peso al nacer (<1500 g).
necesarios futuros ensayos clnicos en regiones
Parte de estos resultados se atribuyen ms a la
donde se sospecha una alta deficiencia de zinc
prolongacin del embarazo por efecto de la
global. Estos resultados son crticos para los pases
suplementacin con zinc que a un efecto directo
en desarrollo en donde las mujeres tienen poco
sobre el crecimiento fetal. Sin embargo, recientes
acceso a servicios obsttricos, puesto que todas
estudios han demostrado efectos directos sobre el
estas condiciones incrementan el riesgo de
crecimiento a travs de la medicin ultrasonogrfica
morbilidad y mortalidad tanto materna como
de la difisis femoral en el feto que demuestra ser
perinatal.
mayor en el grupo de madres que reciben zinc como
Consecuencias de la deficiencia de zinc en el feto suplemento.
El zinc es esencial para el desarrollo y crecimiento La reconocida necesidad de zinc para el desarrollo
normal del feto. La deficiencia severa de zinc durante del sistema nervioso central tanto en el periodo
el embarazo ha sido asociada a abortos y prenatal como en el postnatal, ha orientado la
malformaciones congnitas (defectos del tubo realizacin de estudios para evaluar la asociacin
neural). El efecto teratognico de la deficiencia de entre la deficiencia materna y el desarrollo neuro-
zinc, especialmente sobre el SNC ha sido conductual tanto en el feto como en periodos
comprobado en animales de forma experimental y posteriores. La suplementacin con zinc durante la
datos epidemiolgicos e informes de casos en gestacin ha sido asociada, a travs de estudios
humanos han apoyado estas observaciones ultrasonogrficos, a mejores patrones de actividad
experimentales. La disyuntiva de prevenir fetal y aumento de la frecuencia cardiaca fetal, sin
malformaciones fetales con la suplementacin con embargo, estos marcadores de actividad fetal como
zinc, permanece sin resolver puesto que existen muy parmetros para evaluar el desarrollo neuro-
pocos estudios bien controlados en humanos que conductual todava no han sido totalmente validados.
evalan esta relacin. Aunque existen pocos estudios experimentales en
humanos, estos demuestran un efecto positivo entre
Numerosos estudios observacionales han informado estas dos variables y plantean la hiptesis de que
la asociacin entre los niveles de zinc en la madre y el estado de zinc materno durante el segundo
el peso al nacimiento de los recin nacidos. Aunque trimestre puede ser de particular importancia para
muchos estudios clnicos no han demostrado un asegurar un ptimo desarrollo fetal del SNC. La
incremento significativo de estas variables morbilidad materna que condiciona el estrs materno
antropomtricas, debemos considerar que fueron durante la gestacin, a travs de la disminucin de
realizados en poblaciones de pases desarrollados la biodisponibilidad de zinc plasmtico, parece ser
y no tienen una suficiente muestra. De todas formas, uno de los principales factores que influyen en el
los estudios observacionales han asociado formas desarrollo neuro-conductual fetal.
moderadas de deficiencia con importantes
repercusiones sobre el recin nacido, entre ellas: La deficiencia de zinc materna durante el embarazo
bajo peso al nacer (BPN), retardo de crecimiento puede condicionar problemas al recin nacido
intrauterino (RCIU) y prematuridad principalmente. durante su vida post-natal, especialmente aquellos
Desde una perspectiva epidemiolgica, el estudio relacionados con condiciones morbosas por
clnico con mayor validez interna respecto a la enfermedades infecciosas. Se ha demostrado que
105
la deficiencia de zinc condiciona una disminucin en enfermedades infecciosas, especialmente diarrea

la transferencia materno-fetal de 2 sustancias y neumona. Las manifestaciones clnicas de la
importantes para la supervivencia postnatal: factores deficiencia de zinc en la niez varan desde una
inmunolgicos y vitamina A. En relacin a la primera, enfermedad que puede amenazar la vida del
los factores inmunolgicos, la deficiencia perinatal paciente, caracterizada por erupciones cutneas
resulta en un pobre desarrollo de la inmunidad natural acro-orificiales, diarrea, detencin del crecimiento,
y una disminucin en la adquisicin de anticuerpos anorexia, depresin e incremento de la susceptibilidad
maternos debido a que el zinc es un cofactor a las infecciones (acrodermatitis enteroptica),
necesario para el transporte de inmunoglobulinas a hasta un ligera disminucin en la velocidad de
travs de la barrera placentaria. Esta deficiencia se crecimiento, a menudo acompaado de
manifiesta con una disminucin del tamao del bazo alteraciones en el apetito y quizs alteraciones en
y el timo adems de respuesta mitognica linfocitaria el sentido del gusto. Cuadro # 7.
alterada y disminucin de las concentraciones de
inmunoglobulinas. Dado el rol central de la inmunidad CUADRO # 7
en la salud, la deficiencia no reconocida de zinc MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
puede afectar la resistencia a la enfermedad y DEFICIENCIA DE ZINC EN NIOS
disminuir la eficacia de vacunacin en lactantes. El
efecto final es una mayor incidencia, severidad y
- Disminucin en la velocidad de crecimiento
duracin de enfermedades infecciosas. Respecto ala
vitamina A, es reconocida su relacin con el zinc - Alteraciones del apetito y/o anorexia
como transportador lo que afecta su biodisponibilidad
en el feto y el recin nacido. - Diarrea
- Incremento de la susceptibilidad a infeccione
Aunque la evidencia disponible actualmente no asociada a alteraciones del sistema inmune
soporta el efecto beneficioso del zinc sobre el
crecimiento fetal y la gestacin, son todava - Alteraciones en el comportamiento
necesarios ms estudios clnicos, especialmente en - Retraso de la maduracin sexual
poblaciones donde se sospecha una alta prevalencia
de deficiencia de zinc. Cuadro # 6 - Fotofobia y falta de adaptacin a la oscuridad
CUADRO # 6 - Retraso en la cicatrizacin de heridas

POSIBLES CONSECUENCIAS ASOCIADAS A
- Hipogeusia y disgeusia
LA DEFICIENCIA DE ZINC EN EL FETO
- Abortos Los factores atribuibles incluyen inmadurez de los

- Malformaciones del tubo neural procesos homeostticos gastrointestinales,
incluyendo absorcin del zinc exgeno y
- Prematuridad conservacin del zinc endgeno, altas prdidas
urinarias y mayores requerimientos cuando el rpido
- Bajo peso al nacer crecimiento post-natal comienza. Por otra parte, las
- Restriccin del crecimiento intrauterino reservas neonatales de zinc en lactantes,
especialmente en PEG estn por debajo de las
- Deficiente desarrollo neurolgico apropiadas. Diversos estudios apoyan la particular
vulnerabilidad de la deficiencia de zinc en estos
- Morbilidad por enfermedades infecciosas grupos y por esta razn, recomiendan el consumo
de zinc postnatal. Los resultados de la
ROL DEL ZINC EN LA SALUD INFANTIL suplementacin en lactantes con bajo peso al nacer
en pases en desarrollo han resultado en una notable
La deficiencia de zinc, incluso en estados leves y reduccin de su morbilidad y mortalidad.
moderados, durante la infancia y la niez
temprana disminuye la velocidad de crecimiento Los lactantes mayores de 6 meses son susceptibles
del nio e incrementa la morbi-mortalidad por de deficiencia debido a las bajas concentraciones
106
de zinc en la leche humana y al inicio de una El zinc y las enfermedades infecciosas en

alimentacin complementaria con baja biodisponibilidad lactantes y pre-escolares
de zinc adems de frecuentes infecciones en este
periodo. Durante los tres primeros meses de vida, Aunque los efectos de la deficiencia de zinc sobre el
los requerimientos nutricionales de zinc son cubiertos sistema inmune son ampliamente reconocidos, slo
primordialmente por la leche materna y en forma recientemente se ha establecido su fuerte asociacin
secundaria por la liberacin de zinc a partir de al riesgo de enfermedades infecciosas durante la
reservas constitucionales que existen en el tejido niez. Los estudios clnicos aleatorizados y
heptico del neonato. controlados de la suplementacin con zinc proveen
la mejor evidencia para identificar este rol. Estudios
El zinc heptico fetal, a travs de la metalotionena, actuales de meta-anlisis confirman esta relacin y
sirve como una fuente de zinc durante los primeros sus efectos sobre la diarrea, neumona e incidencia
meses de vida postnatal junto a la provisin de zinc de malaria as como a la mortalidad total en estudios
de la leche materna y la eficiencia de los mecanismos conducidos exclusivamente en pases desarrollados.
de preservacin de este micronutriente. En los meses
siguientes, estas reservas hepticas se agotan y la Aunque las diarreas y neumonas continan siendo
concentracin de zinc en la leche materna va las principales causas de muerte en los pases en
disminuyendo de forma progresiva e irreversible. De desarrollo, cada vez son ms los estudios que
tal forma, el aporte de zinc al lactante disminuye apoyan estos resultados. Respecto a la prevencin
sustancialmente cuando sus requerimientos se de la morbilidad por enfermedades infecciosas el
hacen cada vez ms altos. anlisis revela importantes reducciones en la
incidencia de diarreas en general (18% con IC 95%:
As, cuando el lactante llega a los seis meses de 728%) y neumonas (41% con IC 95%:1759%),
edad e inicia su alimentacin complementaria, esta ambos independientes de la dosis utilizada. El efecto
ltima asume la responsabilidad de proveer el mayor de la suplementacin sobre las diarreas persistentes
porcentaje de su requerimiento diario (84 89%). De demuestra un efecto significativamente ms alto en
acuerdo a los hbitos de lactancia materna en pases lo que se refiere a eficacia de tratamiento (42% IC
en desarrollo, un lactante de 6 a 9 meses de edad, 95%: 1063%). Por otra parte, el anlisis demuestra
debera consumir al menos 50-70 g de carne magra que estas reducciones son mayores cuando se
o hgado, o 40 g de pescado fresco por da para considera nicamente a poblaciones menores de 1
proporcionar el requerimiento adicional de zinc ao. Un reciente estudio realizado en Per,
proveniente de su alimentacin complementaria. demuestra que esta disminucin de la morbilidad en
lactantes, y tambin en pre-escolares, demuestra ser
Debido a que la dieta habitual en los pases en ms evidente cuando la suplementacin es
desarrollo, no incluye estos alimentos sino ms bien exclusivamente con zinc y no as en asociacin con
esta basada en productos de origen vegetal con alto otras vitaminas y minerales.
contenido de fitatos, es difcil que consuman el
requerimiento recomendado en su dieta habitual, por Tambin se ha establecido que la funcin inmune
tanto, las estrategias de suplementacin o de los lactantes con bajo peso al nacer,
fortificacin deben ser consideradas en este periodo especialmente aquellos que son pequeos para la
de la vida, especialmente en lactantes nacidos de edad gestacional o tienen RCIU, esta disminuida,
trmino, para prevenir estados de deficiencia puesto que las deficiencias nutricionales durante el
desarrollo fetal, comprometen la funcin inmune
En edades posteriores, a los factores citados, se despus del nacimiento y para el primer ao de edad,
suman ciertas condiciones patolgicas que la suplementacin mejora el crecimiento y reduce la
determinan una mala absorcin de zinc o prdidas morbilidad, sobre todo diarreica. La reduccin de la
excesivas. La mala absorcin de grasas y la mortalidad en este grupo es de aproximadamente
inflamacin intestinal como en la enteritis regional, dos tercios que ha sido confirmado por un estudio
enfermedad celiaca y fibrosis qustica pueden afectar reciente llevado a cabo en la India.
la absorcin de zinc Las prdidas urinarias excesivas
ocurren en enfermedades hepticas, diabetes El rol importante que juega la deficiencia de zinc en
mellitus y anemia de clulas falciformes, nefrosis y las enfermedades infecciosas de los nios esta ahora
condiciones catablicas. claramente definido. La prevalencia de la deficiencia
107
de zinc en los nios de pases en desarrollo y la el crecimiento lineal pero slo en nios anmicos.
evidencia concluyente que asocia este problema Aunque la evidencia es limitada, todava no se puede
nutricional con esta morbi-mortalidad por concluir que la suplementacin con mltiples
enfermedades infecciosas, es ahora una preocupacin micronutrientes tendran un mayor impacto que con
mundial que simplemente podra ser corregida a zinc solo en pases de recursos limitados.
travs de la disponibilidad de zinc en la dieta y la
fortificacin. El desafo actual es desarrollar la El zinc y el desarrollo cognitivo y psicomotor
respuesta de la salud pblica para ocuparse de esta
El rol del zinc en la funcin cognitiva y motora de los
deficiencia y mejorar la salud infantil.
nios es habitualmente evaluada por la respuesta
La Organizacin Mundial de la Salud concluye que de la suplementacin en poblaciones que se
la evidencia disponible actualmente es suficiente sospecha ser deficientes. La evidencia actual
para demostrar la eficacia de la suplementacin con relacionando la suplementacin al desarrollo motor
zinc en el curso clnico de la diarrea aguda. Sin y cognitivo no es concluyente y parece ser ms
embargo, todava recomienda necesario evaluar la evidente en lactantes vulnerables.
implementacin de suplementos de zinc sin interferir
En pre-escolares, observaciones recientes sugieren
la terapia de rehidratacin oral, que contina siendo
que la deficiencia de zinc interfiere con el rendimiento
la base del tratamiento.
acadmico. Slo dos de tres ensayos clnicos
Los resultados de la suplementacin en otras realizados en Canad, Estados Unidos y China,
enfermedades prevalentes como malaria, tuberculosis, demostraron un rendimiento neuropsicolgico
leishmaniasis cutnea y otras, todava son limitados superior, particularmente en razonamiento. Estos
y no concluyentes. estudios sugieren que el impacto beneficioso de la
suplementacin con zinc es ms evidente en
El zinc y el crecimiento procesos que requiere actividades de desarrollo
dependientes de tiempo, particularmente atencin y
Respecto al efecto del zinc sobre el crecimiento,
razonamiento.
muchas investigaciones sugieren que la disminucin
de crecimiento atribuible a la deficiencia de zinc es Por otra parte, otro estudio que evalu el desarrollo
ms probable en regiones con deficientes condiciones motor y mental en nios durante un seguimiento de
de saneamiento bsico y prcticas higinicas, donde un ao, si demostr efectos positivos. Un reciente
la alta incidencia de diarreas e infecciones estudio evalu el desarrollo cognitivo y motor en PEG
respiratorias condicionan una mayor probabilidad de y no demostr ningn efecto significativo, sin
deficiencia por incrementos de las prdidas embargo, nuevamente la falta de un indicador vlido
corporales o los requerimientos. del estado de zinc, limita la interpretacin de los
resultados y adems la imposibilidad de determinar
La evidencia de estudios clnicos y observacionales
si la dosis utilizada fue suficiente, son cuestionamientos
sugiere que el zinc influye en el crecimiento de
que surgen al momento de la discusin. Todava es
lactantes y pre-escolares, particularmente en pases
necesaria ms evidencia para reproducir los
con recursos limitados donde el consumo y/o
absorcin de zinc puede ser inadecuada y/o pueden resultados de estos estudios y clarificar esta relacin
existir excesivas prdidas de zinc debido a entre el estado de zinc, la funcin neuropsicolgica
infecciones gastrointestinales recurrentes. A pesar y el rendimiento acadmico.
de todo, la carencia de un biomarcador simple y El zinc, la depresin y la ansiedad
objetivo del estado de zinc ha impedido la habilidad
para implicar al zinc como causa de retardo de El zinc puede estar relacionado a la ansiedad y la
crecimiento en humanos. De acuerdo a recientes depresin. Se ha demostrado que pacientes con
estudios, la suplementacin con zinc produce un trastornos afectivos primarios tienen bajos niveles
pequeo, pero importante impacto positivo en la de zinc plasmtico en comparacin con pacientes
ganancia de peso y crecimiento lineal de los nios sanos, y estos valores, previos a su egreso, se
en poblaciones deficientes. Para el anlisis tambin incrementan significativamente. En un ensayo clnico
debe considerarse otros micronutrientes como el conducido en adolescentes con anorexia nerviosa,
hierro que demostr un impacto beneficioso sobre aquellas que recibieron suplemento tenan menores
108
niveles de depresin y ansiedad. Esta asociacin del tiempo y la severidad de la deficiencia, su

entre la deficiencia de zinc y el mayor riesgo de reversibilidad y sus consecuencias a largo plazo.
ansiedad y depresin puede estar relacionada con AGRADECIMIENTO
la situacin de estrs observada en estas
Los autores desean expresar su agradecimiento a
condiciones. Aunque el mecanismo de accin, no
la Dra. Ana Mara Aguilar por los comentarios y
esta claro, es todava necesario examinar el impacto
sugerencias aportados al presente artculo.
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110
RESUMEN DE ARTCULOS MDICOS *
Breedveld FC, JR Kalden. Appropriate and effective

management of rheumatoid arthritis
Ann Rheum Dis 2004; 63: 627 - 33
Con la disponibilidad de nuevos medicamentos Con el manejo tradicional de las drogas modificadoras
para la terapia de la artritis reumatoidea y la de enfermedad, se manejaba dos tipos de tratamiento
expectativa que ha ocasionado en todos los la monoterapia y la terapia combinada.
pacientes, los paradigmas de tratamiento de esta
enfermedad han cambiado dramticamente en los La monoterapia representaba la primera opcin y se
ltimos aos. cambiaba secuencialmente de medicamento de
acuerdo a la respuesta o la toxicidad observadas.
Hoy en da se cuenta con mayor y mejor nmero de
opciones teraputicas, y se conoce mejor la La sulfasalazina, hidrocloroquina y metrotexate
patognesis y evolucin de la enfermedad. fueron los medicamentos de eleccin para esta
opcin.
Histricamente las drogas antirreumticas
modificadoras de la enfermedad han sido utilizadas La terapia combinada puede ser usada como
con mucha cautela para evitar su toxicidad por la tratamiento continuo, con dos o mas drogas
dosificacin y terapia combinada. modificadoras de enfermedad; terapia combinada
por pasos iniciando con monoterapia y aadiendo
Hoy se sabe que una terapia agresiva temprana posteriormente mas drogas, y; la terapia combinada
es importante para alcanzar un control efectivo de utilizando de inicio las drogas mas agresivas y
la enfermedad evitando sus daos irreversibles. retirando posteriormente la mas txica de acuerdo
La definicin de terapia temprana es muy importante, a los resultados alcanzados.
de acuerdo a una encuesta en Europa, se define
Hoy en da la meta del tratamiento es la remisin,
temprano al periodo comprendido entre los 3 primeros
para lo cual, la recomendacin actual menciona
meses de iniciada la enfermedad.
que los pacientes con enfermedad leva a moderada
Lastimosamente la mayora de los reumatlogos ve pueden recibir tratamiento con drogas antirreumticas
por primera vez al paciente con artritis reumtica modificadora de la enfermedad y los casos
despus de 6 meses de iniciada la enfermedad y en moderados inclusive pueden recibir agentes
algunas situaciones inclusive despus de 1 ao. biolgicos para alcanzar la remisin de la
Identificando la necesidad de tratamiento temprano, enfermedad.
se han determinado que uno de estos tres signos
claves es suficiente para una referencia oportuna: tres Los agentes biolgicos que han demostrado
o mas articulaciones inflamadas, compromiso de las eficacia son los antagonistas del Factor de Necrosis
articulaciones metatarso-falngicas o metacarpo- Tumoral y la Interleucina 1.
falngicas y, rigidez matinal de 30 minutos o mas.
* Compilador Dr. Gonzalo Mancilla
111
Morton N. Swartz MN. Cellulitis
N Engl J Med 2004; 350: 904-12
La celulitis es una inflamacin aguda, El diagnstico diferencial se realiza con

pigena de rpida diseminacin en la otros procesos cutneos infecciosos,
dermis y tejido celular subcutneo. procesos inflamatorios y tumorales. Entre
Usualmente es la complicacin de una los cuadros ms importantes se puede
herida, lcera o dermatosis. mencionar fascitis necrozante, ntrax
cutneo, mionecrosis anaerbica,
El rea afectada, en la mayora de los mordedura de animales, gota aguda,
casos ubicada en la pierna est hinchada,
reaccin a uso de drogas, piodermia
caliente, eritematosa y dolorosa. No tiene
gangrenosa, enfermedad de Kawasaki,
un lmite definido con la piel circundante.
sndrome de Well, carcinoma erisipeloide.
Estas caractersticas la diferencian de la
erisipela que es una celulitis superficial con Los estudios complementarios de imagen
compromiso linftico importante, y una son innecesarios a no ser que se sospeche
apariencia en piel de naranja indurada y complicacin sea o foco osteomieltico.
con un borde ntido con la piel circundante Para estos casos la radiografa simple y la
normal. tomografa computarizada de la regin
a f e c t a d a s o n d e v a l o r. C u a n d o l a
Una localizacin especial es la celulitis diferenciacin ente celulitis y fascitis
periorbitaria que afecta el prpado y tejido necrozante no es clara la resonancia
periocular por delante del septum orbitario. magntica puede ser til, pero la
En su forma mas severa, celulitis orbitaria, exploracin quirrgica es en definitiva el
tiene severas complicaciones oculares y del procedimiento diagnstico.
sistema nervioso central.
En razn de que la mayora de las veces la
Otras formas menos comunes de celulitis celulitis esta causada por estreptococos y
son la celulitis perianal en nios pequeos, estafilococos los antibiticos beta
celulitis en el lugar de puncin por el uso lactmicos con resistencia a la beta-
de drogas (skin popping), celulitis de lactamasa son de eleccin en el tratamiento
extremidad superior secundaria a
medicamentoso de la celulitis. Inicialmente
mastectoma ipsilateral.
el tratamiento debe ser administrado por va
La identificacin del punto inicial de la intravenosa, especialmente si la lesin
celulitis puede dar la clave del germen tiene una rpida diseminacin, los sntomas
causal y la identificacin de intervenciones clnicos son severos o, coexiste una
adicionales. Comnmente el punto inicial condicin clnica como inmunospresin,
es un trauma o herida cutnea. Las asplenia u otras. El tratamiento puede ser
mordeduras de animales y humanas cambiado a va oral, si la respuesta clnica
tambin son causantes de celulitis por la es satisfactoria y la condicin general del
flora microbiana oral del agresor. paciente lo permite.
112
Peng Goh K. Management of hyponatremia

Am Fam Physician 2004; 69: 2387- 94
La hiponatremia definida por un nivel de sodio en En casos de hiponatremia severa predominan los
plasma menor a 135 mEq/L es uno de los sntomas neurolgicos y gastrointestinales. Otra
desequilibrios electrolticos ms comnmente condicionante para la aparicin de sntomas es que
encontrados en el mbito hospitalario. Un estudio la hiponatremia tenga una evolucin rpida. En estos
en pacientes internados en hogares demostr que casos los sntomas aparecern an con niveles del
18 % de estos pacientes cursa con estado electrlito por encima de 120 mEq/L.
hiponatrmico y por lo menos el 53 % de ellos sufri
un episodio de hiponatremia en los ltimos 12 Cuando se sospecha hiponatremia la estrategia
meses. diagnstica incluye una historia clnica detallada
para descartar cuadros como insuficiencia cardiaca
La osmolalidad plasmtica, determinante mayor de congestiva, alteracin renal o heptica, hipotiroidismo,
la homeostasis del agua corporal total, es medida cncer, enfermedad de Addison, prdidas por la va
por el nmero de partculas de soluto presentes en gastrointestinal, o enfermedades psiquitricas. De
1 Kg de plasma, y se calcula por la frmula 2 x [sodio] acuerdo a los hallazgos se debe clasificar al paciente
+ [urea] + [glucosa]. El sodio corporal totales en hipervolmico (edematizado), hipovolmico (por
principalmente extracelular, su aumento total resulta deplecin de volumen) o euvolmico.
en incremento de la tonicidad que estimula el
mecanismo de la sed y a liberacin de la hormona La hipervolemia con aumento mayor del agua
arginina vasopresina. corporal total en relacin con el sodio se manifiesta
por un estado edematoso. Las causas principales
La mayora de los pacientes son asintomticos, en son insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica y
razn de que los sntomas se inician cuando el valor enfermedad renal como insuficiencia renal o
de sodio est por debajo de 120 mEq/L, y son sndrome nefrtico. Estas alteraciones generalmente
inespecficos como ser cefalea, letargia, nauseas. son obvias por la historia y examen fsico.
113
Conroy S. New products for eczema

Arch Dis Child Educ Pract Ed 2004;89:ep23ep26
El eczema es la afeccin crnica de la piel mas Los mecanismos de accin del Tacrolimus en el
importante y afecta entre el 15 a 20 % de los nios eczema no estn completamente entendidos. Se
en los pases desarrollados. La alteracin de la piensa que inhibe las vas de trasmisin de seales
funcin en las clulas T parece ser el desorden dependientes de calcio en las clulas T. Esta accin
inmunolgico primario y los pacientes tienen niveles previene la transcripcin y sntesis de un nmero de
altos de IgE. interleucinas que juegan un rol importante en la
patognesis de esta enfermedad cutnea. Los
Para su tratamiento se ha utilizado mucho los baos estudios publicados demuestran buena eficacia y
de aceite, emolientes y corticoides tpicos con seguridad con el uso del medicamento, aunque en
resultados variados. Otros tratamientos son la nios los estudios se han limitado a pacientes
identificacin y minimizacin de factores mayores de 7 aos. Una condicin importante para
exacerbantes, antihistamnicos sistmicos, su uso es que la regin cutnea a aplicar este libre
fototerapia e inmunosupresores orales. de soluciones de continuidad, por el riesgo de
absorcin y efectos sistmicos secundarios.
Para el tratamiento de esta afeccin se describen
dos agentes nuevos que estn mereciendo mucha El Pimecrolimus es un antiinflamatorio lipoflico
atencin en los ltimos aos: el Tacrolimus y derivado de ascomicina macrolactmica con una
Pimecrolimus. estructura qumica ntimamente relacionada al
Tacrolimus. Es un inhibidor celular selectivo de la
El Tacrolimus es un agente macrlido lactona e
produccin y liberacin de citoquinas pro-
inmunosupresor comnmente usados por va
inflamatorias de las clulas T y fue desarrollado
sistmica para el tratamiento de rechazo de injertos.
especficamente para enfermedades cutneas.
Es producido por el Streptomyces tsukabaensis. Su
administracin sistmica causa varios efectos Sus estudios de seguridad demuestran resultados
colaterales entre ellos se nombran alteraciones de ptimos y a la fecha fue usado ampliamente en nios
las enzimas hepticas, alteraciones renales, inclusive por un periodo de dos aos, con reacciones
desequilibrios electrolticos, y alteraciones hemticas colaterales menores. Un cuidado importante es evitar
como anemia, leucocitosis y trombocitopenia. Por su uso en piel con lesiones infectadas por el peligro
esta razn se ha desarrollado una presentacin de infeccin herptica o diseminacin de la infeccin
tpica. bacteriana subyacente
114
Thibodeau K, Viera AJ. Atypical Pathogens and Challenges

in Community-Acquired Pneumonia
Am Fam Physician 2004; 69: 1699-706
La neumona adquirida en la comunidad afecta La C. pneumoniae es un germen intracelular

anualmente a 4.5 millones de adultos en los Estados obligado cuyo nico reservorio conocido es el
Unidos y un tercio de ellos requieren hospitalizacin, humano y se trasmite por contacto directo con
la mortalidad secundaria a la infeccin pulmonar en secreciones respiratorias. La infeccin por este
los pacientes internados alcanza un promedio de 35 germen es generalmente leve, pero tambin ocurren
% anualmente. cuadros severos que requieren manejo con cuidados
intensivos. La mortalidad por esta infeccin alcanza
El S. pneumoniae es el germen responsable en el
9%. Los casos fatales estn asociados a infeccin
60 a 70 % de casos y los grmenes atpicos ocupan
secundaria o enfermedad subyacente.
el 30 a 40 % de casos restantes y pueden coexistir
con otro tipo de infeccin pulmonar. Aunque se tiene La L. pneumophila es tambin un organismo
mucho conocimiento de las caractersticas intracelular, curo serotipo I est asociado con la
particulares a cada germen su identificacin clnica mayora de los casos de neumona informados en
y radiolgica es difcil precisndose recurrir a anlisis humanos. La infeccin se adquiere por exposicin
microbiolgicos.
al germen en el ambiente o por contacto con humanos
El M. pneumoniae es el germen atpico ms infectados. El curso de la enfermedad usualmente
frecuente en las infecciones respiratorias causando es leve, pero puede tener complicaciones
neumona, traqueobronquitis e infecciones del tracto extrapulmonares especialmente en el tracto
respiratorio superior. gastrointestinal. La mortalidad por esta infeccin
alcanza 14 %.
Su frecuencia aumenta con la edad, y se siempre se
debe pensar en su posibilidad en adultos mayores El tratamiento de la neumona atpica se basa en
con neumona. macrlidos. Las fluoroquinolonas han demostrado
buena actividad contra los tres grmenes y son bien
Se presenta a travs de todo el ao y produce brotes toleradas por su administracin a dosis nica por
en comunidades pequeas y cerradas. da y su excelente biodisponibilidad. El desafo del
Su curso clnico es generalmente leve y autolimitado tratamiento de las neumonas atpicas es el grupo
con una mortalidad del 1.4 %. De todas maneras de pacientes ambulatorios, quienes generalmente
puede tener complicaciones severas como efusin sufren sus complicaciones por resistencia antibitica
pulmonar, empiema, neumotrax, y sndrome de no detectada, incumplimiento de tratamiento,
dificultad respiratoria del adulto. lesiones respiratorias obstructivas o mal diagnstico
de la severidad de la enfermedad.
Sus manifestaciones extrapulmonares son eritema
multiforme, eritema nodoso, meningitis asptica, Los grupos de riesgo son nios y adultos mayores,
ataxia cerebral, encefalitis, sndrome de Guillan- en quienes se debe pensar siempre en grmenes
Barr, mielitis transversa, anemia hemoltica, atpicos de neumona para intervenir adecuadamente
miocarditis, pancreatitis, pericarditis, y poliartritis. en forma precoz.
115
116
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
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antes o simultneamente, a consideracin permiten dividirlos en secciones tituladas
de otras publicaciones. segn el tipo de manuscrito:
c) Declarar sobre las relaciones financieras o - Artculo original: introduccin, material y
de otro orden que pudiesen causar mtodo, resultados y discusin
conflictos de intereses.
- Casos clnicos: introduccin, caso clnico
d) Declarar que el manuscrito ha sido ledo y y discusin.
aprobado por todos los autores.
- Imgenes inusuales: caso clnico y
e) Firmar la solicitud por todos los autores. discusin.
117
- El formato de otros tipos de artculos de gran El resumen de los casos clnicos deber indicar de
inters para los lectores, como revisiones de manera sintetizada la introduccin, el caso clnico y
temas, actualizacin, editoriales, comentarios, adems, una conclusin del trabajo.
cartas al editor, informes tcnicos, etc.,
pueden ser diferentes segn la naturaleza A continuacin de cada resumen en espaol e ingls,
de su contenido y ser aprobado por el se escriben las palabras claves del estudio, las que
Comit Editorial de la revista en comn no deben exceder mas de cinco palabras.
acuerdo con el autor.
TEXTO
6. Los trabajos debern contar con los siguientes
a) Introduccin
apartados:
Resuma la racionalidad del estudio y exprese en
PAGINA INICIAL
forma clara el propsito del artculo. Cuando sea
a) Ttulo pertinente en el estudio, explique la hiptesis cuya
validez pretenda analizar, pero sin incluir datos o
El ttulo del trabajo debe ser conciso pero informativo conclusiones del trabajo que se est presentando.
sobre el contenido central de la publicacin con No revise extensamente el tema y cite solamente
traduccin en ingls. las referencias bibliogrficas que sean necesarias.
b) Autores b) Material y Mtodos
Debe indicarse la lista de autores segn el orden Describa claramente la seleccin de sujetos en
que figurarn en la publicacin. Los autores deben observacin. Identifique los mtodos, instrumentos
ser identificados con su nombre de pila, apellido o aparatos y los procedimientos empleados, con la
paterno y materno seguidos por una asterisco en la precisin necesaria para permitir a otros
parte superior, con el que se seala al pie de pagina observadores que reproduzcan sus resultados.
el grado acadmico, cargo que ocupa y lugar de
trabajo. Los autores que no tengan el ttulo de mdico Si se trata de mtodos establecidos y de uso
cirujano se los debe sealar como interno o alumno frecuente, incluso mtodos estadsticos, limtese a
de la carrera de medicina o indicar si corresponden nombrarlos y cite las referencias respectivas. Si los
a otras reas de la salud. mtodos ya han sido publicados pero no son bien
conocidos, proporcione las referencias y agregue una
Por otro lado, se debe indicar el nombre y direccin breve descripcin. Cuando los mtodos son nuevos
del autor responsable de toda correspondencia o aplic modificaciones a mtodos establecidos,
relacionada con el trabajo y resaltar las fuentes de descrbalos con precisin, justifique su empleo y
apoyo econmico si existen. enuncie sus limitaciones.
En la nmina de autores solo deben figurar las Si se efectuaron experimentos en seres humanos,
personas que hubiesen participado de manera estos debern contar con una autorizacin por un
suficiente en el trabajo y por lo tanto sern comit de tica de la institucin donde se efectu el
pblicamente responsables de su contenido. estudio.
SEGUNDA PAGINA Identifique todos los frmacos y compuestos

qumicos empleados con su nombre genrico, dosis
c) Resumen (abstract) y palabras claves (key y vas de administracin.
words)
En caso de ser necesario identificar los pacientes
Se debe contar con un resumen en espaol e ingls, hgalo mediante nmeros correlativos y no utilice
de no ms de 250 palabras, que describa los sus iniciales ni los nmeros de historias clnicas.
propsitos del estudio o investigacin, material y
mtodo bsico empleado, resultados principales y Indique el nmero de sujetos, de observaciones, el
conclusiones ms importantes. El resumen debe ser o los mtodos estadsticos empleados y el nivel de
estructurado de acuerdo a las secciones que significacin estadstica establecido previamente
componen un artculo original. para juzgar los resultados.
118
c) Resultados sino en una hoja aparte, para ser compuestos

por la imprenta. En el respaldo de cada fotografa
Presente sus resultados con una secuencia lgica debe anotarse en una etiqueta pegada, el
segn el desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los nmero de la figura, el nombre del autor principal
datos se pueden mostrar en cuadros o figuras, pero y una flecha indicando su orientacin espacial.
no simultneamente en ambas. No repita datos en Enve las figuras protegidas en un sobre grueso
el texto, que el lector pueda conocer al analizar un de tamao apropiado. Cite cada figura en el texto
cuadro o figura; excepto aquellos resultados ms con un orden consecutivo segn corresponda.
relevantes del trabajo deben ser siempre descritos Si una figura es reproduccin de material ya
en el texto. No incluya en los resultados comentarios publicado, indique su fuente de origen y obtenga
de los mismos, ya que esto corresponde a la seccin permiso escrito del autor o editor para
de discusin. El relato a desarrollar en esta seccin reproducirla en su trabajo.
es solamente de tipo descriptivo
d) Discusin
- Cuadros
Se trata de realizar una discusin de los
Presente cada cuadro en hoja aparte, resultados obtenidos en el trabajo y no de una
mecanografiado en doble espacio. Numere los revisin del tema. Discuta y destaque
cuadros en orden consecutivo segn aparicin nicamente los aspectos nuevos e importantes
en el texto, seguido de un ttulo breve a cada que aporta su trabajo y las conclusiones que
cuadro. Sobre cada columna coloque un usted propone a partir de ellos. No es necesario
encabezado corto o abreviado. Separe con repetir los datos que ya fueron presentados en
lneas horizontales solamente los encabezados la seccin de resultados, ni incluya comentarios
de las columnas y los ttulos generales; en de datos que figuren en los mismos. Compare
cambio, las columnas de datos deben separarse sus hallazgos con otras observaciones
por espacios y no por lneas. Cuando se relevantes identificndolos mediante las citas
requieran notas aclaratorias o indicar el bibliogrficas respectivas. Relacione sus
significado de las abreviaciones usadas, conclusiones con los propsitos del estudio que
agrguelas al pie del cuadro y no en el cuerpo destac en la introduccin, evite proponer
del mismo. Cite cada cuadro en orden conclusiones que no estn solidamente
consecutivo en el texto del trabajo. respaldadas por sus hallazgos, as como
apoyarse en otros trabajos que an no estn
- Figuras
terminados.
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustracin
e) Referencias
que no corresponda a un cuadro, como ser
grficos, radiografas, electrocardiogramas, Las referencias bibliografas deben ser
ecografas, etc. Las figuras pueden ser numeradas consecutivamente por orden de
realizados en una computadora y presentados aparicin en el texto, incluyendo las que se
en un tamao de 10 por 15 cm. en formato mencionan en los cuadro y figuras. Es importante
electrnico como archivos JPG con una la revisin e inclusin de referencias nacionales
resolucin de mayor o igual a 300 pixeles. El sobre el tema que esta presentado. Identifique
diseo debe ser simple y su sola observacin las referencias en el texto mediante nmeros
debe permitir su comprensin. En el caso de que arbigos, colocados como superndice al final de
una figura sea realizada por un dibujante la frase o prrafo en que se las alude. Los
profesional, no enve el original, remita 2 nombres de las revistas deben abreviarse segn
fotografas en blanco y negro, tamao de 10 el estilo usado en el Index Mdicus.
por15 cm. Las letras, nmeros y smbolos deben
verse claros y ntidos en toda la superficie de la Los autores sern responsables de la exactitud
fotografa y tener un tamao suficiente como para de sus referencias, cite solo la bibliografa a la
seguir siendo legibles cuando la figura se que ha accedido, no es tico citar referencias
reduzca de tamao en la publicacin. Los ttulos que aparecen en otros trabajos, no incluya como
y leyendas no deben aparecer en la fotografa referencias observaciones no publicadas ni
119
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completa, agregando a continuacin del nombre
publicacin: Editorial; ao de publicacin: paginas
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que abarca el captulo.
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- Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo
Los trabajos que han sido enviados a publicacin
neural. En: Aranda E, Tamayo L, Sandoval O,
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Mazzi E, Bartos A, Pearanda RM, Quiroga C,
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eds. Texto de la ctedra de pediatra. La Paz:
que pueden ser citados en el texto, entre
Elite impresiones; 2003.p.370-2.
parntesis, como observaciones no publicadas.
- Brun J, Coritza E, Mazzi E. Malformaciones
Ejemplos frecuentes del tubo neural. En: Mazzi E,
Artculo de revista: Sandval O, eds. Perinatologa. 2 ed. La Paz:
Elite impresiones; 2002.p.643-52.
Apellido e inicial del nombre, si son varios autores
se los separa con una coma. Mencione todos los Capitulo de un libro con soporte electrnico:
autores cuando sean seis o menos; si son siete o Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. En: Autor/
ms agregue luego: y col o et al. Sigue el ttulo es del libro. Ttulo del libro /monografa en lnea/ Ao
completo del artculo, en su idioma original. de publicacin /fecha de consulta/ ; nmero de
pantallas. Disponible en: http://www......
Luego, el nombre de la revista en que apareci
abreviado de acuerdo a la nomenclatura internacional - Philips SL. Hypertension. En: Criley J, Crilet D.
(Index Medicus), ao de publicacin, volumen de la The physiological origin of the health /monografa
revista, pgina inicial y final del artculo. en lnea/ 1995 /fecha de consulta 2003 abr 10/ ;
3 pantallas. Disponible en: http://www..........
- Arteaga BR, Arteaga MR. Fascitis necrosante.
Rev Soc Bol Ped 2003; 42:102-15. Libro:
- Lang ME, Vaudry W, Robinson JL. Bliss D, Autores. Titulo del libro. Edicin (solo se cita a partir
Healey P, Waldhausen J, et al. Case report and de la 2 edicin). Ciudad de publicacin: Editorial; ao.
literature review of late onset group B
streptococcal disease manifesting as necrotizing - Mazzi E, Sandval O, Perinatologa. 2 ed. La
fasciitis in preterm infant: is this a new syndrome? Paz: Elite impresiones; 2002.
Clin Infect Dis 2003; 37:132-5. Artculo de peridico:
Articulo de revista con soporte electrnico: - Aranda E. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.
Seccin A: 3 (col 2).
Autor/es de artculo. Ttulo del artculo. Ttulo
abreviado de la publicacin /publicacin peridica Organizacin como autor:
en lnea/ Ao de la publicacin /Fecha de consulta/;
volumen (nmero): paginacin o nmero de - Sociedad Boliviana de Pediatra. AIEPI. Rev Soc
pantallas/. Disponible en: http://www.... ... ... Bol Ped 2000;41:26-31.
_ Prez C, Sols G, Martnez D, De la Iglesia P, Artculo sin autor:

Viejo de la Guerra G, Martinez M. Factores
- Meningitis en La Paz [editorial]. S Afr Med J
predictivos de enfermedad neumoccica
1996;45:789.
invasora: estudio de casos y controles. An Esp
Pediatr /publicacin peridica en lnea/ 2002 / Revista con un volumen de suplemento:
Fecha de consulta 2003 abr 10/; 57(4): 7
pantallas. Disponible en: http://www.doyma.es - Mazzi E, Pantoja M. Enterocolitis necrosante en
120
el recin nacido a termino. Rev Soc Bol Ped las presiones arteriales en milimetros de
1999;32: supl 1:12-4. mercurio. Todos los valores de parmetros
hematolgicos y bioqumicos se presentarn en
Artculo en prensa:
unidades del sistema mtrico decimal, de
- Perez J, Alfaro N. Defectos del cierre del tubo acuerdo con el Sistema Internacional de
neural: prevalencia y bsqueda de asociacin Unidades (SI).
con algunos factores de riesgo durante el primer
Abreviaturas y smbolos
trimestre del embarazo. Bol Med Hosp Infant
Mex. En prensa 2004. Utilice nicamente abreviaturas normatizadas.
Evite las abreviaturas en el ttulo y en el resumen.
Referencia de editorial:
Cuando en el texto se emplee por primera vez
- Pantoja M. Suplemento de pediatra del Cono una abreviatura, esta era precedida del trmino
Sur [Editorial]. Rev Soc Bol Ped 1997; 36: 92. completo, salvo si se trata de una unidad de
medida comn.
Referencia de carta al editor:
No obstante, los directores de las revistas podrn
- Mendoza A. Drogas y adolescencia. [Carta]. Rev solicitar que, antes de publicar el artculo, los
Soc Bol Ped 2001;42:190. autores aadan unidades alternativas o dsitintas
de las del SI.
f) Agradecimientos
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Exprese su reconocimiento solo a personas e
instituciones que hicieron contribuciones 1 Comit internacional de directores de revistas
sustantivas al trabajo. mdicas. Requisitos uniformes para los
manuscritos enviados a revistas biomdicas. Rev
Los autores son responsables por la mencin Soc Bol Ped 1998; 37:74-82.
de personas o instituciones a quienes los lectores
podran asignar responsabilidad o apoyo de los 2. Velsquez Jones L. Redaccin del escrito
resultados del trabajo y sus conclusiones. mdico. 4 ed. Mxico: Ediciones mdicas del
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez;
Unidades de Medida 1999.
Las medidas de longitud, talla, peso y volumen 3. Mitru N, Aranda E. El ABC de la redaccin y
se deben expresar en unidades metricas (metro, publicacin mdico cientfica. La Paz: Fondo
kilogramo, litro) o sus multiplos decimales. Las editorial del Instituto de Gastroenterologa
temperaturas se facilitarn en grados Celsius y Boliviano Japons; 2001.
Todo el material debe enviarse al Editor de

Cuadernos: Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzales de
Prada.
Hospital del Nio Ovidio Aliaga Ura, Calle Mayor

Zubieta # 100 Miraflores - La Paz.
Telfs.: 2245060 / 715 - 31110
E-mail: doctormazzi@yahoo.com
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Figura # 3 TRIMESTRE DESVIO

55.6 PRIMER 53.04 7.91

6 % PESO/TALLA X 105.6 X 115.6

La ganancia de peso encontrada en los dos primeros

Porcentaje de peso para la talla (< 4 s) 2 100 2

La categora nutricional, sobrepeso, bajo peso y

** DESNUTRICION 4 11.1 63.6

CUADRO # 6 Relacionando el IMC con la ganancia de peso

SEMANA De acuerdo a nivel socioeconmico, el total de

25 a 28 4 11.11 19 52.77 9 25.00 4 11.11 36 25.0 - 29.9

Esta, es una medida global de la reserva de protenas CUADRO # 13

Tercer Trimestre 26.8 +- 2.8 >35

TOTAL 7 19.4 22 61.1 7 19.4 36 100

> 150 3 18.75 10 62.5 3 18.75 16 44.44

TOTAL 7 19.44 22 61.1 7 19.4 36 100

carbohidratos) y el de micro nutrientes ( calcio, hierro FIGURA # 7

Energa X 1409.02 1381.89 1656.48

Grasas X 30.98 36.85 40.00

Carbohidratos X 236.18 223.39 257.23

Hierro X 18.01 21.43 16.95 40

120 109 110

TRIMESTRE DE EMBARAZO Alto Medio Bajo

Calcio Hierro Vitamina A

Por trimestre de embarazo se observa pequeo

Estos resultados son coincidentes con lo reportado

60 48 en la mayora de las mujeres est presente como

principalmente al dficit de la ingesta de caloras y embarazo que es habitual en mujeres que

11. Laure J. Los Campesinos y la Crisis, INAN-ORTOM. La Paz 1988.p.65-70.

15. INE. Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1998. Bolivia 1998.

CONOCIMIENTOS ESENCIALES DE SALUD MATERNA Y

Alberto De La Galvez Murillo Camberos, MPH*

Pregunta de investigacin Mtodos

Research question Participants

Design Questionary about work motivation was applicated too.

Transversal study Results

Places Insatisfactory level of knowledges, because 70 can be minimun