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Solicitud de Afiliación Ante El Ivss: Forma: 14-196
Solicitud de Afiliación Ante El Ivss: Forma: 14-196
CONTINUACIN FACULTATIVA
SOLICITUD DE AFILIACIN ANTE EL IVSS
TRABAJADOR NO DEPENDIENTE
DATO S D E L S O L I C I TAN T E
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE
Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la informacin que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigacin se constatare alguna
irregularidad, acarrear la anulacin de dicho proceso, y en consecuencia la aplicacin de las disposiciones legales
correspondientes.
PAR A U S O D E L I V S S
NMERO PATRONAL OFICINA ADMINISTRATIVA
SELLO
FIRMA FIRMA
DDI/05-2012
Este formulario est autorizado por el IVSS y vlido nicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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