SEMINARIO DOLOR

PARACETAMOL/CODEINA/TRAMADOL/MORFINA
26/08/2017 Nombre y apellido del docente.

ESCALA OMS
PARACETAMOL
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NTRODUCCION
El paracetamol (N-acetil-p-aminofenol) es el metabolito
activo de la fenacetina
Inhibidor dbil de las prostaglandinas en los tejidos
perifricos
Tiene efectos analgsicos y antipirticos similares a los
del cido acetilsaliclico, pero slo tiene efectos
antiinflamatorios dbiles.
Carece de propiedad inhibidora de las plaquetas
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Farmacocintica
El paracetamol tiene una biodisponibilidad excelente.
Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan
en 30 a 60 minutos
Tiempo de vida media de 2 h
Unin del frmaco a las protenas plasmticas es variable
Sufre la conjugacin heptica con acido glucurnico
(~60%), acido sulfrico (~35%) o cisteina (~3%).
En dosis teraputicas, el 60% del 90% del frmaco se
metaboliza por conjugacin; 5 - 10% se oxida mediante
enzimas oxidasas de funcin mixta (principalmente
CYP2E1) para formar N-acetil-p-benzoquinoneimina
altamente reactiva (NAPQI).
N-acetil-p-benzoquinona
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Utilidad teraputica
El paracetamol es adecuado para aplicaciones
analgsicas o antipirticas
Analgsico de primera opcin en la artrosis y muy til
cuando est contraindicado el acido acetilsaliclico
La dosis oral estndar del paracetamol es 325 a 650 mg
cada 4 a 6 h
Dosis mxima de 4 000 mg al da (2 000 mg/dia en
alcohlicos crnicos)
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Reacciones adversas
Las dosis teraputicas individuales o repetidas de
paracetamol no tienen ningn efecto sobre el sistema
cardiovascular y respiratorio, las plaquetas o la
coagulacin
Efectos secundarios en el tubo digestivo son menos
frecuentes que con los AINES
Muy raro: neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia,
anemia hemoltica y metahemoglobinemia
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Efectos secundarios
Con sobredosis puede producirse dao heptico y renal.
Raras: hepatitis; clico renal (con dosis altas o uso
prolongado en pacientes con insuficiencia renal severa),
insuficiencia renal (disminucin sbita del volumen
urinario); agranulocitosis, trombocitopenia,anemia,
dermatitis alrgica, piuria estril.
Causas de Insuficiencia heptica aguda
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Intoxicacin por paracetamol

Ocasionado por el NAPQI (n-acetil-p-benzoquinona)
Trastorno gstrico (nausea, dolor abdominal, anorexia)
son indicio de la gravedad potencial de la intoxicacin.
Elevacin de las transaminasas a partir de
aproximadamente 12 a 36 h despus de la ingestin.
Las indicaciones clnicas de la lesin heptica se
manifiestan al cabo de dos a cuatro das, dolor subcostal
derecho, hepatomegalia dolorosa, ictericia y
coagulopatia.
Las alteraciones renales o la insuficiencia renal declarada
pueden presentarse.
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CLASIFICACION
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Intoxicacin por paracetamol

Generalmente se da con dosis mayores a 7.5 g aunque
valores ms de 4 g ya pueden producir estos sntomas
La N-acetilcistena es utilizada para destoxificar a la
NAPQI
Una dosis de carga oral de 140 mg/kg se administra,
seguida de la administracin de 60 mg/kg cada 4 h hasta
completar 17 dosis.
Dosis endovenosa de 150 mg/kg mediante infusin en 12
ml de dextrosa a 5% en el curso de 60 min, seguida de
50 mg/kg mediante infusin intravenosa en 500 ml de
dextrosa al 5% en 4 h y luego 100 mg/kg mediante
infusin intravenosa en 1 000 ml de dextrosa a 5% en 16
h.
OPIACEOS
 Clasificacin
Afinidad: (fortaleza de interaccin ) por su receptor
Eficacia: Efecto como consecuencia de la interaccin

Afinidad +
Posee Afinidad + Agonista Agonista y Depende
Agonista ambas
Antagonista
Eficacia parcial Eficacia Antagonista del receptor
limitada
Receptores opioides y localizacin

4 receptor: Orfanina FQ (OFQ, ORL1), su ligando endgeno es la noceptina ,

se ha descrito en cerebro (corteza, amgdala, hipocampo, habnula,
hipotlamo) y medula espinal
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Mecanismo de accin
FARMACOCINTICA
Mecanismo de Accin:
Inhiben de manera directa la transmisin ascendente de la
informacin nociceptora desde el hasta dorsal de la ME y activa los
mecanismos de control de dolor que descienden desde el
mesencfalo a travs de la mdula ventromedial rostral hasta el
hasta dorsal de la ME.
Inhiben la adenilatociclasa y reduce el AMPc.
Actan a nivel medular, en las sinapsis. Tanto la neurona pre-
sinptica como en la post-sinptica.
Pre-sinptica: cierran canales de Ca2++ evitando liberacin de
neurotransmisores.
Post-sinptica: abren los canales de K+, hiperpolarizando a la
neurona.
FARMACOCINTICA
Biotransformacin:
Fase I: reacciones de oxidacin y reduccin (catalizadas por el sistema
citocromo P-450)
Fase II: Conjugacin del opioide o su metabolito a un sustrato endgeno,
como el D-cido glucornico.
FARMACOCINTICA
Eliminacin:

Todos los opioides son en su mayora excretados por el rin.

Otras vas alternas es mediante excrecin biliar y tracto digestivo..
EFECTOS SISTMICOS
SNC:
Sedacin y analgesia. (Dosis
dependiente)(sensitiva y afectiva).
Amnesia. (Dosis dependiente).
Disminuye flujo sanguneo cerebral y
velocidad metablica.
Disforia y agitacin.
Convulsiones.
Aumenta PIC.
EFECTOS SISTMICOS
Cardiovasculares:
Bradicardia sinusal.
Disminuye la conduccin cardiaca.
Prolonga el intervalo RR.
Vasodilatacin perifrica arteriolar y venosa.
No producen depresin de la contraccin miocrdica.
EFECTOS SISTMICOS
Respiratorios:
Depresin respiratoria.
Supresin del reflejo de tos.

Gastrointestinales:
Nusea y vmito
Disminuye la motilidad gstrica.
Espasmo del esfinter de Oddi (clico biliar).
CODEINA
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CODEINA
La codena es un agonista opiceo dbil en el SNC.
La actividad analgsica de la codena es debida a su
conversin a la morfina.
Es un alcaloide del opio (0,5g%), hipnoanalgsico y antitusivo
con una serie de acciones similares a la morfina.
A diferencia de esta ltima tiene una efectividad por va oral
que llega a 60% de la parenteral, ya fuere como analgsico o
depresor respiratorio.
Son pocos los opioides que poseen tan alta relacin de
potencia oral/parenteral.
La eficacia oral de este compuesto se debe al menor
metabolismo heptico de primer paso o presistmico.

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CODEINA
Luego de absorbida la codena es metabolizada en el hgado y
excretada principalmente en orina, en su mayor parte como
metabolitos inactivos.
Una pequea fraccin (10%) de la codena administrada es
desmetilada producindose morfina que, por lo tanto, puede
encontrarse libre y conjugada en la orina luego de la administracin
de dosis teraputicas de codena.
Esta presenta una afinidad relativamente baja por los receptores
opioides y gran parte de su efecto analgsico se debe a su
conversin a morfina; sin embargo, en sus acciones antitusivas es
probable que participen distintos receptores que fijan la codena.
La vida media plasmtica es de 2 a 4 horas.
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FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA:
El clorhidrato de codena ejerce una efectiva accin antitusgena por
efecto central y por su potencia se considera el antitusgeno de
referencia para comparar la eficacia de otros antitusgenos.
Tiene afinidad por los receptores opiceos sin embargo su
accin antitusiva probablemente involucra distintos receptores
especficos.
Se absorbe fcilmente por va oral y tiene una vida media de 2 a 4
horas.
La eficacia oral de la codena es debida a que no sufre
transformacin en su primer paso a nivel heptico. Una vez que se
absorbe la codena se metaboliza en el hgado y se excreta
principalmente por orina en forma inactiva.
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Indicaciones y Dosificacin.

Analgsico: la dosis debe ajustarse de acuerdo con la

severidad del dolor y con la sensibilidad de cada
paciente.

Dosis usual: 60mg a 80mg/da repartidos en 4 o 6 tomas

diarias.

HEMOPTISIS: 40mg a 60mg/da.

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REACCIONES ADVERSAS
Los efectos adversos ms comunes son: mareos, sedacin,
nuseas y vmitos.
La codena puede causar en el nivel del SNC: somnolencia,
embotamiento, letargia, disminucin del rendimiento fsico y
mental, ansiedad, temor, disforia, cambio de carcter y
dependencia fsica (menor poder adictivo que la morfina);
En el tracto gastrointestinal: nuseas y vmitos que pueden
requerir tratamiento con antiemticos.
En caso de ser necesario, aumentar la dosis para lograr un
importante efecto analgsico.
El uso crnico puede producir constipacin.
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REACCIONES ADVERSAS
En el aparato respiratorio puede producir una depresin
respiratoria dosis-dependiente al actuar directamente
sobre el centro respiratorio.
En el aparato genitourinario: espasmo ureteral, espasmo
del esfnter vesical y retencin urinaria (raramente).
La codena es una droga inductora de abuso.
La dependencia fsica y psquica, y la tolerancia se
desarrollan luego de dosis repetidas.
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REACCIONES ADVERSAS
La dependencia psquica, condicin en la cual se requiere
continuar la administracin para prevenir la aparicin del
sndrome de abstinencia, asume significacin clnica slo
despus de varias semanas de dosis orales continuadas.
La tolerancia (son requeridas altas dosis para producir el
mismo grado de analgesia), se manifiesta por una
duracin de accin acortada y una disminucin de la
efectividad analgsica.
TRAMADOL
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TRAMADOL
Tramadol es un analgsico de accin central .
Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores
opiides -, delta, kappa, con mayor afinidad por los
receptores -.
Otros mecanismos que contribuyen a su efecto
analgsico son la inhibicin de la recaptacin neuronal de
noradrenalina as como la intensificacin de la liberacin
de serotonina.
En contraposicin con morfina, durante un amplio
intervalo, dosis analgsicas de tramadol no ejercen
ningn efecto depresor respiratorio.
Se ha comunicado que la potencia de tramadol es 1/10
1/6 la de morfina.
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FARMACOCINETICA
Tramadol se absorbe rpida y casi totalmente despus de
la administracin oral.
La biodisponibilidad de una dosis oral de 50100 mg est
comprendida entre 7090%.
Tras la administracin oral repetida cada 6 horas de 50
100 mg de tramadol, se alcanza el estado de equilibrio
aproximadamente despus de 36 horas y la
biodisponibilidad aumenta, sobrepasando el 90%.
La concentracin plasmtica mxima de tramadol
despus de una dosis oral de 100 mg es alrededor de
300 ng/ml y se alcanza aproximadamente despus de
dos horas de la administracin.
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FARMACOCINETICA
Distribucin: La vida media de la fase de distribucin
presenta un t de aproximadamente 0,8 horas.
El volumen de distribucin es 34 l/kg.
La unin de tramadol a las protenas plasmticas
humanas es aproximadamente del 20% y esta unin
parece ser independiente de la concentracin (hasta 10
g/ml).
Tramadol atraviesa las barreras hematoenceflica y
placentaria.
Tramadol y su derivado O desmetilado se detectaron en
cantidades muy pequeas en la leche materna (0,1% y
0,02% respectivamente de la dosis administrada).
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TRAMADOL
INTERACCIONES
El tramadol es metabolizado sobre todo por la
isoenzima del citocromo P450 CYP 2D6 y por lo
tanto, se requieren dosis ms altas cuando se
administra con agentes inductores de esta
enzima. Algunos frmacos que son inductores de
la isoenzima CYP2D5 son la carbamazepina, el
fenobarbital, la fenitona y la rifampina. As, por
ejemplo, en un paciente tratado crnicamente con
carbamazepina, las dosis de tramadol necesarias
para una analgesia aceptable pueden ser
superiores a 800 mg/da, es decir ms del doble
de las dosis normales.
Las reacciones adversas ms comunes son los
mareos y el vrtigo (entre el 26 y 36%), las
nuseas/vmitos (entre el 24 y 40%) la
constipacin (24 al 46%), las cefaleas (18 al
32%), la letargia (16 al 25%), el prurito (8 al 11%),
la astenia (6 al 12%), la diaforesis (6 al 9%), la
dispepsia (5 al 13%), la xerostoma (5 al 10%) y
la diarrea (5 al 10%).
La naloxona puede revertir algunos, pero no
todos, los sntomas causados por la sobredosis
de tramadol.
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CONTRAINDICACIONES
No usar TRAMADOL en casos de:
Hipersensibilidad conocida a TRAMADOL o a cualquiera de los
excipientes.
Intoxicacin aguda con alcohol, hipnticos, analgsicos, opioides y
psicotrpicos.
Pacientes que estn recibiendo inhibidores MAO o que los hayan
recibido dentro de los ltimos 14 das (vase Interacciones).
No usar TRAMADOL para el tratamiento de retiro de narcticos.

TRAMADOL se debe usar solamente despus de una consideracin

cuidadosa de la relacin riesgo: beneficio y de las precauciones
relevantes en:
Dependencia de opioides.
Desrdenes de la conciencia de origen desconocido, shock.
Desrdenes del centro o la funcin respiratoria.
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GESTACION Y LACTANCIA
Su uso debe restringirse a dosis de tramadol nicas.
Se debe evitar la administracin de tramadol a largo plazo durante el
embarazo, ya que el tramadol atraviesa la barrera placentaria
Cuando se administra antes o durante el parto, tramadol no afecta la
contractilidad uterina.
En los neonatos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria
que usualmente no son clnicamente relevantes.
En la leche materna se excretan cantidades
pequeas (aproximadamente 0.1% de una dosis IV).
Por consiguiente, tramadol no se debe usar durante la lactancia.
Despus de una administracin nica de tramadol usualmente no es
necesario interrumpir la lactancia.
MORFINA
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Farmacocintica
El sulfato de morfina tiene entre el 16% y el 33% de la
potencia que se observa cuando se administra por va
intravenosa.
La morfina experimenta una metabolizacin heptica de
primer paso significativa.
Se absorbe muy bien por el intestino y, por va rectal, su
absorcin es incluso ms rpida.
Los alimentos aumentan la absorcin de la morfina.
Efectos analgsicos mximos se alcanzan a los 60
minutos; despus de la administracin rectal a los 20 - 40
minutos; despus de la administracin subcutnea o
intramuscular a los 50 - 90 minutos y despus de su
administracin intravenosa a los 20 minutos.
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Farmacocintica
Morfina clorhidrato:
Distribucin amplia en riones, hgado, pulmones y bazo,
pobre en msculos y cerebro.
Unin a protenas baja.
Metabolismo heptico a morfina 6-glucurnido con efecto
analgsico y morfina 3-glucurnido responsable del dolor
paradjico.
El t es 2 a 3 h.
Eliminacin renal 85%, 9 - 12% sin cambio, biliar 7 - 10%.
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Dosis
IV 4 a 10 mg, alternativamente 5 a 20 mg IM (paciente de
70 kg).
Medicacin preoperatorio: IM/IV 8 a 10 mg.
Analgsico: VO 10 a 30 mg c/4 h pudiendo incrementarse
hasta 75 mg segn necesidad y tolerancia.
Alternativamente 4 a 15 mg IM/ IV lento. Con la
formulacin de liberacin prolongada iniciar con 30 mg
VO c/12 h y ajustar segn necesidad y tolerancia.
Nios: Analgsico: IM/SC 100 a 200 g/kg IV 50 a 100
g/kg en forma lenta; repetir c/4, segn necesidad.
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Indicaciones
El sulfato de morfina por va oral esta disponible en
comprimidos de liberacin inmediata (5-30 mg por va
oral cada 2-8 horas).
Esta indicada para el inicio del tratamiento de dolores
intensos, para el dolor incidental o irruptivo y en el
periodo inicial de titulacin de las necesidades
analgsicas de morfina.
Tambin se presenta en preparados de liberacin
retardada (10-120 mg por va oral cada 12 horas).
Siempre dejar pautada una medicacin de rescate con
morfina de liberacin rapida para el dolor incidental y
dolor irruptivo
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Reacciones adversas
Frecuentes: somnolencia, constipacin, mareo, aumento
de la sudoracin y flushing facial (liberacin de
histamina), nusea, vmito
Poco frecuentes: depresin respiratoria, nerviosismo,
confusin, mareo, cefalea, prdida del apetito, sequedad
bucal, irritacin gastrointestinal, disminucin del volumen
urinario, espasmo uretral, reaccin alrgica, hipotensin
palpitaciones, diplopa o visin borrosa.
Raras: convulsiones, alucinaciones, depresin mental,
estimulacin paradjica del SNC (especialmente en
nios), rigidez muscular, leo paraltico o megacolon
txico, espasmo biliar, pesadillas, zumbidos,
hipertensin arterial, urticaria, prurito, rash cutneo.
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Interacciones
Aumentan efectos depresores: inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), neurolpticos, hipnticos,
alcohol, relajantes musculares.
Aumentan la actividad analgsica: antidepresivos
tricclicos, hidroxicina, antagonistas del calcio.
Reduce el efecto de algunos diurticos por su accin
antidiurtica relacionada con la liberacin de hormona
antidiurtica (ADH) a nivel hipotalamico.
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Factores que exacerban la depresin

respiratoria inducida por opioides
Otros frmacos. La combinacin de opioides con otros
medicamentos depresores, como los anestsicos
generales, tranquilizantes, alcohol o hipnticos-sedantes
produce depresin adictiva de la actividad respiratoria.
Edad. Los recin nacidos y ancianos
Enfermedades renales o cardiopulmonares crnicas
porque pueden manifestar una desensibilizacin de la
respuesta al incremento en las concentraciones de CO2.
COPD
Alivio del dolor (aparente)
Fecha actualizada (da, mes y ao) Nombres y apellidos del docente.