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II. INTRODUCCIN
frecuentes entre las mujeres de los pases en desarrollo y ocupa el segundo lugar por
En los ltimos 25 aos se han identificado los factores de riesgo para el cncer
Estos factores se consideran como de calidad superior para producir a largo plazo
esta enfermedad, pues su presencia en las diferentes lesiones intra epiteliales ha sido
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Factores de riesgo que pronostican el hallazgo de citologas cervicales
anormales en dos poblaciones: mujeres de obreros de construccin civil
vs. Mujeres control en la posta mdica Construccin Civil ESSALUD, de
Junio a Setiembre del 2000. Gustavo A. Borja Velezmoro; Franco Villafuerte
David.
El cncer cervical es una enfermedad que muchas veces se puede prevenir por
advenimiento del examen del Frotis de Papanicolaou (PAP) rutinario en los aos
pblico en mltiples aspectos de las infecciones por virus papiloma humano (VPH) y
su relacin con lesiones preinvasivas del tracto genital inferior en la cual intervienen
una poblacin que consideramos de alto riesgo con otra a la que consideraremos
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David.
CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
mtodo emplea hematoxilina para teir el ncleo de color azul oscuro o violeta
las metablicamente activas, se tie de color azul plido o azul verdoso porque capta
cianfilas. Las clulas con citoplasma acidfilo toman el color rosado de la eosina y
contienen grnulos de queratina tienen avidez por el colorante orange G, que tie el
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Papanicolaou.
El epitelio que reviste la vagina y porcin vaginal del cuello uterino de la mujer
Estrato superficial.
El estrato basal est formado por una sola capa de clulas de tipo cilndrico
con ncleo grande, ovalado y central, que ocupa gran parte de la clula. El proceso
de regeneracin del epitelio se efecta a partir de esta capa celular, el resto de los
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David.
espinoso profundo).
vesiculosos.
provienen de los estratos superiores, a menos que existan lceras o que la muestra se
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Clulas superficiales.
de ellas tienen citoplasma eosinfilo, pero puede ser cianfilo. El ncleo es central,
Clulas intermedias
Las clulas exfoliadas del estrato intermedio son del mismo tamao o
algunas con el borde plegado, el citoplasma es algo ms grueso que el de las clulas
reticular.
que tienen un contorno ms ovalado. Las clulas naviculares presentan dos extremos
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Clulas parabasales
Clulas bsales
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clulas endometriales constituidos por una zona central densa, de clulas pequeas
elongadas que corresponden a clulas del estroma endometrial, y una zona perifrica
citoplasma que las clulas endocervicales, los lmites celulares no se advierten con
oscuros que los de las clulas endocervicales. Las clulas endometriales aisladas son
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endometrio; son delgadas, de una o dos capas de espesor, estn muy regularmente
dispuestas, los ncleos son de tamao uniforme y la distancia entre ellos es regular.
Los colgajos son grupos irregulares de clulas del estroma en que se observa
celulares son inaparentes. En la fase secretora los ncleos se van haciendo redondos,
ntidos.
epitelio tubrico; cuando ello ocurre, pueden ser confundidas con clulas
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multinucleados.
transparente. En los procesos inflama torios pueden llegar a ser tan abundantes que
impiden ver las clulas epiteliales. Los linfocitos y plasmocitos se observan en las
ALTERACIONES CERVICOVAGINALES
Factores de Riesgo
acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao a nivel del tejido
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a. Edad
e. Nmero de Gestaciones
g. Uso de Anticonceptivos
h. Antecedentes familiares
j. Tabaquismo
morfolgico patognomnico de cncer. Por otra parte, no siempre todos los signos de
ponderacin.
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Alteraciones de la clula
anormal, como en las clulas en forma de fibra o de raqueta. El citoplasma puede ser
una gran vacuola que desplaza al ncleo hacia la periferia). Pueden presentar
mitosis atpicas.
tumorales el citoplasma es reducido a una delgada banda alrededor del ncleo, que
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difusa o en gruesos grumos que alternan con espacios pticamente vacos Los
La cohesin entre las clulas es menor en los tumores malignos, por eso en
que se desprenden, estos grupos son irregulares, por lo cual, el extendido se observa
Neoplasia
la neoplasia. Fue pues Sir Rupert Willis, el que ms se acercado: Una neoplasia es
una masa anormal de tejido, con un crecimiento que sobrepasa al de los tejidos
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excesivo una vez concluido el estmulo que provoc el cambio. A esta definicin se
le puede aadir que la masa anormal carece de objeto, ataca al husped y es casi
compite con los tejidos y clulas normales por el suministro de energa y el sustrato
Displasia
diferenciacin de la lesin, los lmites celulares de los grupos exfoliados son menos
displasia leve; NIC 2 corresponde a displasia moderada. Dado que los patlogos no
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(TBS), en donde las displasias leves (NIC 1) estn dentro del grupo de Lesiones
Alto Grado.
Intraepitelial de Bajo Grado (LEI BG). Las clulas exfoliadas de una displasia
Existe leve variacin del tamao y forma de los ncleos, algunos de los cuales
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profundas, con mayor variacin en la forma celular. Algunas clulas son poligonales
cambios citopticos producidos por la infeccin por HPV son considerados dentro de
este grupo.
cromatina densa.
cervicovaginal usados a travs de los ltimos 40 aos, antes del Sistema Bethesda
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atipia por inflamacin, atipia reparativa, etc. El grupo de expertos que ide el SB
acept desde su primera reunin (1988) este hecho, incluyendo la categora "Clulas
citopatlogo si los hallazgos favorecan una lesin reactiva una lesin neoplsica,
ASCUS es usado para definir las anormalidades celulares ms marcadas que aquellas
papiloma virus. Hay varias opciones de tratamiento para la paciente cuya citologa
que presentan atipia nuclear mas all de lo normal o reactivo, pero sin llegar a
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sistema de salud pblica presionaba para que se limitara su uso por los altos costos
adicionales que generaba el seguimiento de las pacientes que portaban este resultado,
y por otro lado, las crecientes demandas a los patlogos relacionados con resultados
Carcinoma in situ. (CIS), o NIC 3 o LEI AG, es una lesin tumoral en el otro
extremo del espectro donde encontramos a las displasias o lesiones precursoras del
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proyecciones hacia el estroma sin romper la membrana basal, es decir con borde bien
transicin de epitelios.
epitelio.
EL ESTUDIO CITOLGICO
obstetricia.
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fijacin y tincin de los extendidos que se mantiene hasta hoy y que permite un ade-
demostrado que el uso del PAP no slo es til en la deteccin del cncer en la
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citolgica de clulas obtenidas del cervix y vagina como mtodo para detectar cncer
precursores [28].
NIC de alto grado, pero es mucho menos especfica para diagnosticar NIC de bajo
grado[48],[53],[64],[47].
invasor el PAP no es muy sensitivo, pues los resultados falsos negativos ocurren
entre el 8 y 50% (Ricliart Y col. 1965. Selvaggi, 1989). Cuando los frotices de PAP
fueron introducidos por Papanicolaou las muestras eran tomadas solo del fondo de
saco vaginal y prontamente pareci que este mtodo era inadecuado resultando una
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madera para raspar la superficie del cervix para obtener las clulas del rea en que se
falsos negativos [73]; esta muestra puede ser tornada con un aspirador endocervical,
(citobrush). Con esta ltima se obtiene 10 veces ms clulas endocervicales que con
alrededor de 20% de falsos negativos (Selvaggi, 1989, Stafl y col. 199l). Otros
sequedad por aire y tambin el uso de un laboratorio citolgico con normas rigurosas
aparenta ser inacepta blemente alta, la prueba ha sido efectiva a pesar de sus
organizacin adecuada.
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requiere un promedio de 17 aos para desarrollar a partir de una lesin de bajo grado.
Si los PAPs son tomados anualmente es improbable que una neoplasia cervical no
sistemas de fijado y coloracin han aumentado la precisin de los frotices PAP [18],
[45].
muestra. El PAP no debe ser obtenido durante la regla o menos de una semana
antes del examen bimanual usando una pequea cantidad o no de lubricante. cido
actico no debe ser aplicado al cervix antes de tomar el frotis. Una esptula de madera
tipo Ayre deber ser usada y rotada alrededor del cervix dos veces con presin firme,
180 solamente y retirada. Las clulas obtenidas con ambos mtodos son colocadas en
la paciente.
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dividiendo las clulas exfoliadas en cinco grupos o clases. Clase 1 fue considerada
relacionarlas con terminologa histolgica usadas para las, lesiones precursoras del
cncer cervical conocidas. por lo que la OMS estableci pautas en 1973 para reportar
los diagnsticos citolgicos (Riotton y col. 1973). La OMS usa los trminos displasia
panel para adoptar una terminologa uniforme para reportar los resultados de la
citologa cervical. Esta nueva clasificacin llamada. "Sistema Bethesda" tiene ambos
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terminologa histopatolgica. Los trminos bajo grado y alto grado de las lesiones
correlacionan con bajo y alto grado de NIC, NIV y NIVA, es decir, una buena
correlacin cito histopatolgica puede ser hecha, lo cual constituye una buena
sea posible. Una desventaja de esta clasificacin es que permite cambios citolgicos
sugestivos de infeccin por VPH ser clasificado conjuntamente con LIE-BG. Este
cambios citolgicos consistentes con infeccin por VPH son a veces mimificadas por
recomendaciones especficas por los citlogos tal cmo manejar a los pacientes.
Muchos clnicos sienten que esto es inapropiado, porque el citlogo no tiene contacto
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de informacin clnica pertinente especfica. En los tres aos desde que fue
ese extremo, NCI patrocin un segundo taller, del 29 al 30 de abril de 1991, para
consideraron todos los aspectos mayores de la TBS, se formaron dos comits para
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los cambios que son el resultado del taller de 1991 (ver Cuadro 1). El TBS ha sido
EPIDEMIOLOGA
desarrollar cncer cervical tuvo un PAP cada ao; as a largo plazo el resultado del
Columbia disminuya de 25 casos por 100,000 en 1954 a 8 casos por 100,000 en 1984
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1983. Resultados similares han sido reportados en los pases Escandinavos y en los
incidencia de cncer cervical de 32.8 por 100,000 y una mortalidad de 10.2 por
100,000.
comn en pases en desarrollo de Asia, frica y Sud Amrica, donde los programas
el cncer de cuello uterino con el 41.2% de casos. La tasa de mortalidad estimada por
cncer de cuello uterino es de 9.1 por 100,000 mujeres mayores de 15 aos [52].
El tiempo medio de trnsito para carcinoma in situ en la displasia severa fue slo
12 meses. Basado en estos datos, a travs de un modelo matemtico fue estimado que
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HIPOTESIS
Son las mujeres de los obreros de construccin civil, una poblacin que tiene ms
OBJETIVOS
A. Objetivos principales
control.
B. Objetivos especficos
Civil EsSalud.
Construccin Civil.
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cervicovaginal.
acciones, actividades, hbitos que contribuyen a producir un dao, ya sea esta solo
eficacia del tratamiento, esta medida no se toma en cuenta como una prioridad por la
cursan en su mayora con sintomatologa sino hasta cuando ya es muy tarde. Por lo
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Los obreros de construccin civil son una poblacin en riesgo constante, sobre
todo por la promiscuidad sexual, que los convierten muchas veces en portadores de
alteraciones cervicovaginales.
infecciones crnicas, las cuales no son tratadas sino hasta que son de gran molestia o
por casualidad cuando se les atiende en la posta mdica por otros motivos en especial
parejas sexuales, la falta de higiene entre otros factores pone a esta poblacin
una dependencia del Hospital de Emergencias Grau (Nivel III), tiene una poblacin
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(anexo 4). En el presente trabajo se pretende demostrar que los factores de riesgo que
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