Atencin! Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial.

Para rellenar un campo site el puntero del

ratn en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega.

Direccin General del Servicio Pblico de Empleo

CONSEJERA DE ECONOMA, EMPLEO

Y HACIENDA
Comunidad de Madrid

Etiqueta del Registro

Solicitud de certificados de profesionalidad y acreditaciones parciales acumulables

1.- Datos del interesado

NIF / NIE Apellido 1

Apellido 2 Nombre / Razn Social
Correo electrnico
Direccin Tipo va Nombre va N
Portal Piso Esc. Puerta CP Otros datos de ubicacin
Localidad Provincia Pas Espaa
Fax Telfono fijo Telfono mvil

2.- Datos del representante

NIF/NIE Apellido1 Apellido 2

Nombre En calidad de
Fax Telfono fijo Telfono mvil
Correo electrnico

3.- Medio de notificacin

Deseo recibir notificacin por va telemtica (solo para usuarios dados de alta en el Servicio de Notificaciones Telemticas
de la Comunidad de Madrid)
Deseo recibir notificacin por correo certificado
Tipo de va Nombre va N
Portal Piso Esc. Puerta CP Otros datos de ubicacin
Localidad Provincia

4.- Documentacin requerida

TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la Autorizo

solicitud Consulta (*)
Copia del documento de identidad.
Copia de documento acreditativo en el que se refleja la evaluacin positiva en los mdulos
correspondientes al conjunto de las unidades de competencia del certificado de
profesionalidad que solicita (ambas caras).
Copia de documento acreditativo en el que se refleja la evaluacin positiva en el mdulo

correspondientes a la unidad de competencia que solicita (ambas caras).
(*)Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos,
de acuerdo con lo establecido en el artculo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios
Pblicos.

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 Direccin General del Servicio Pblico de Empleo

CONSEJERA DE ECONOMA, EMPLEO

Y HACIENDA

Comunidad de Madrid
5.- Certificacin solicitada

Certificado de Denominacin del Certificado

profesionalidad R.D. que lo regula
Denominacin del Certificado
Acreditacin R.D. que lo regula
parcial acumulable
Unidad de competencia solicitada
Cdigo de unidad de competencia

El firmante DECLARA que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud.

Informacin Institucional

Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid.

No deseo recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid

Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarn en el fichero Informacin Institucional cuya finalidad es ofrecerle
aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordndole que usted podr
revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Direccin General de
Calidad de los Servicios y Atencin al Ciudadano, ante este rgano podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

20
En ..., a..... julio
de.... 2015
de

FIRMA

El plazo de resolucin del presente procedimiento es de seis meses, a contar desde la entrada de la solicitud en el rgano competente para su
resolucin. Pasado dicho plazo sin haber recibido notificacin con la resolucin dictada en este procedimiento, esta solicitud podr entenderse
desestimada, a los efectos legales que procedan. Todo ello sin perjuicio de la suspensin del plazo de tramitacin en los casos previstos por el
articulo 42.5 de la ley de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn o por causa imputable al
interesado.

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero Certificados y Acreditaciones , cuya finalidad es el registro de
certificados de profesionalidad y acreditaciones parciales acumulables, tramitacin de solicitudes de certificaciones y emisin de las mismas,
inscrito en el Registro de Ficheros de la Agencia de Proteccin de Datos, y podrn ser cedidos al Servicio Pblico de Empleo Estatal, adems de
otras cesiones previstas en la Ley. El responsable del fichero es el rgano que figura en este impreso, ante l podr ejercer los derechos de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Proteccin de Datos deCarcter Personal.

Consejera de Economa, Empleo y Hacienda

DESTINATARIO
Direccin General del Servicio Pblico de Empleo

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 INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN DE LA SOLICITUD

1. Datos del interesado:

Debern cumplimentarse todos los campos de este apartado. Los campos telfono mvil y Fax
no son obligatorios.

2. Datos del representante:

Para la solicitud de subvencin, debern cumplimentarse todos los campos de este apartado. En
el campo en calidad de deber hacerse constar el cargo que desempea en la Entidad a la que
representa. Los campos telfono mvil y Fax no son obligatorios.

3. Medio de notificacin:

Indicar el tipo de notificacin que desea recibir: Telemtica o por correo certificado. Para recibir
notificaciones por va telemtica es necesario darse de alta en el Servicio de Notificaciones
Telemticas disponible en el Portal de Administracin Electrnica de madrid.org. En el caso de
elegir la opcin de notificacin por correo certificado, deben cumplimentarse todos los datos que
figuran en el apartado correspondiente.

4. Documentacin requerida:

Es obligatorio aportar por parte del interesado la documentacin que aparece con el smbolo
La documentacin que aparece con el smbolo se puede aportar por el interesado o bien
autorizar su consulta a la Comunidad de Madrid. En caso de solicitar un certificado de
profesionalidad, deber aportarse la fotocopia de documento acreditativo en el que se refleja la
evaluacin positiva en los mdulos correspondientes al conjunto de las unidades de competencia
del certificado de profesionalidad que solicita (por ambas caras). En caso de solicitar una
acreditacin parcial acumulable, deber aportar la fotocopia de documento acreditativo en el que
se refleja la evaluacin positiva en el mdulo correspondiente a la unidad de competencia que
solicita (por ambas caras). Ambas fotocopias sern compulsadas (ambas caras) en caso de
entrega presencial de la documentacin.

5. Certificacin solicitada:

Se puede solicitar un Certificado de profesionalidad o una acreditacin parcial acumulable referida

a una unidad de competencia de un certificado de profesionalidad. En el primer caso, debe
cumplimentarse obligatoriamente el campo Denominacin del Certificado, y en el segundo, los
campos Denominacin del Certificado y Unidad de competencia solicitada. Slo puede
solicitarse una certificacin por solicitud. Pueden consultarse los listados de certificaciones en
www.madrid.org, Accesos directos, Portal de Empleo, Te certificamos.

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