Sociedad Valenciana de Ciruga

XVI Reunin Extraordinaria 15 junio 2007, Xtiva

Manejo del paciente politraumatizado:

LESIN DE GRANDES VASOS

ABDOMINALES

Gerardo Manzanet
Servicio de Ciruga Hospital de la Plana, Vila-real
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
GENERALIDADES

Presente en 12% ttismos penetrantes y 2-3% ttismos cerrados

2 modos de presentacin:

1. Hematoma retroperitoneal contenido:

ttismo cerrado (80%)
hipo TA que remonta con cristaloides
Permite TAC

2. Hemorragia activa intraabdominal:

ttismo penetrante (90%)
hipoTA profunda que no remonta
Laparotoma inmediata
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
GENERALIDADES

Sospechar hematoma retroperitoneal en shock

hemorrgico traumtico sin hemorragia evidente

La sangre puede perderse en 5 compartimentos: trax,

abdomen, muscular, retroperitoneo y la calle

En un hematoma retroperitoneal pueden acumularse

2000-4000 ml de sangre.
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
GENERALIDADES

Todo paciente con herida abdominal penetrante e hipoTA

presenta lesin vascular abdominal mientras no se
demuestre lo contrario y requiere operacin inmediata

En el ttismo penetrante la aorta, VCI y vasos ilacos son

los que ms se lesionan y suele asociarse a otras lesiones
viscerales
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
DIAGNSTICO

Orientacin clnica

Distensin abdominal. Pulsos.

Orificios de entrada y salida en los ttismos penetrantes
Hematuria: Lesin urolgica (rin, vejiga, uretra)
Fractura pelvis

TAC con contraste oral e iv (rectal si plvico): De eleccin

Duracin: 10 minutos

Muchas veces el diagnstico es intraoperatorio

 HEMATOMA RETROPERITONEAL
CLASIFICACIN

ZONA 1: CENTRAL
Duodeno y pncreas
Aorta, VCI, A-VMS, TC

ZONA 2: FLANCOS
Colon, riones
Vasos renales

ZONA 3: PLVICA
Pelvis, vejiga
Vasos ilacos
Fuente: J.Asensio CQNA 6/2001
 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

Considerar tipo de traumatismo y localizacin del hematoma

Los Hematomas por lesin penetrante SIEMPRE se

operan por la V de lesiones asociadas

Los hematomas por traumatismo cerrado no se operan,

EXCEPTO:
zona 1: descartar lesin duodenopancretica
expansivos
rotos a cavidad peritoneal
avulsin pedculo renal o hematuria que no cesa
sospecha perforacin colon
 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 1: Hematoma central

Lo +V es lesin de duodeno y pncreas

En ttismo cerrado la lesin vascular es poco V. Si la hay,
el paciente no suele llegar vivo al hospital.
Abordaje complejo:
Lesin duodeno y pncreas: Kocher
Lesin vasos supramesoclicos: Aorta supracelaca
Mattox si aorta o ramas
Movilizacin heptica si VCI
Lesin vasos inframesoclicos: Aorta infrarrenal
Cattel
Control vasos MS

Descartar lesin cara posterior Aorta o VCI

 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 2: Hematoma flancos

Lo +V es ttismo renal
Hematuria variable
Lesion parnquima: microhematuria
Lesin parnquima y pelvis: hematuria
Lesin pedculo: hematuria mnima +hemorragia intraab.
Cpsula rota: hematoma perirrenal
Estallido renal: hemorragia extensa. Shock.

Valorar funcin renal: TAC con contraste / UIV (iop)

-El estallido renal y la lesin de pedculo no captan.
-Valorar siempre el rin CL.
 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 2: Hematoma flancos

Ttismo. renal sin captacin de contraste: TQ urgente.

 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO

ZONA 2: Hematoma flancos

Hematoma renal no expansivo con captacin renal

de contraste: Tto. conservador

No explorar salvo sospecha lesin colon

Slo TQ urgente en lesin de pedculo (< 4h) o en shock que
no remonta
Abordaje distinto para cada rin
Vasos renales derechos: Cattel
Vasos renales izdos: Aorta infrarrenal
Si no es posible: Movilizacin renal y clampaje pedculo
 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO
ZONA 3: Hematoma plvico
1) Ttismo cerrado:

Fractura de pelvis (+V): sangrado v. presacras o hueso.

Suele ser no expansivo: No explorar
Tto. fractura de pelvis
tipo 1: una rama aislada: tto. conservador
tipo 2: fracturas en libro abierto. Inestable
tipo 3: fracturas anterior y posterior. Inestable
Sangrado importante. Asociado a otras Lesiones

La fractura plvica tipo 2 o 3 requiere fijacin externa

urgente y si no cede el sangrado hay que realizar
arteriografa y embolizacin selectiva
 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO
ZONA 3: Hematoma plvico

Distasis pbica: fijacin externa urgente

 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO
ZONA 3: Hematoma plvico

2) Ttismo penetrante:

Suele ser expansivo o roto: Explorar

Lesin vasos ilacos +V
Seccin uretra, vejiga, vscera hueca. Uretrografa-UIV
Tto: sutura / prtesis / ligadura: by pass F-F
Packing plvico
Opcin:Tto endovascular: Stent: lesin ilacas comunes
Embolizacin de AII
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Toracotoma urgente

Ttismo penetrante con

hemorragia intraabdominal
que no remonta TA pese a
reanimacin + disociacin
electromecnica
Toraco anterolateral izda
Clampaje de aorta y
masaje cardaco
No indicada en ttismo
cerrado por 100% rip
Fuente: J.Valentine. Anatomic
exposures in vascular surgery 2003
 HEMATOMA RETROPERITONEAL
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Campo operatorio
Laparotoma media
Esternotoma - Toracotoma
Incisiones ingles. Vasos femorales

Fuente: KD.Boffard.
Manual of definitive
surgical trauma care. 2003
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Medidas generales

1 Packing abdomino-plvico temporal: Retirar

ordenadamente e identificar zona hemorragia
2 Presin directa de la zona de sangrado: con los dedos o
con compresas ayudado o no de clamps.
3 Clampaje de aorta supracelaca si hemorragia masiva
4 Control vascular proximal y distal con clamps o Foley
antes de explorar el hematoma.
5 Reparacin: sutura, parches, prtesis, ligadura
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Maniobras bsicas de control vascular

Control de aorta supracelaca

Control de aorta infrarrenal
Maniobra de Cattell
Maniobra de Mattox
Control de vasos mesentricos superiores
Control de cava supraheptica
Control de aorta supracelaca

Fuente: J.Valentine
Anatomic exposures in
vascular surgery 2003
Control de aorta infrarrenal

Fuente: J.Valentine
Anatomic exposures in
vascular surgery 2003
Maniobra de Cattell

Control rea
inframesoclica:
VCI infraheptica,
vasos renales D e I
aorta infrarrenal
raz de AMS
Maniobra de Mattox

Control rea
supramesoclica:
aorta abdominal
completa
origen de troncos
principales (TC, AMS,
vasos renales izdos)
Maniobra de Mattox

2 variantes:

sin movilizacin renal:

maniobra de Gmez y
Gmez
con movilizacin renal:
acceso a cara posterior
aorta

Fuente: J.Valentine
Anatomic exposures in
vascular surgery 2003
Control de vasos
mesentricos superiores
Arteria
mesentrica
superior

Retropancretica: Vena
Renal
izda
-raz AMS: Catell
Inframesoclica:
-mesocolon transverso
(AMS y VM)
-movilizacin asa fija
Supramesoclica:
-entre duodeno-colon Vasos
Mesentricos
superiores

Asa fija
Control de vena mesentrica superior-porta

Asociar maniobra de Pringle

Pedculo
heptico
 Control de cava supraheptica

Control abdominal Control intrapericrdico

Movilizacin heptica y por frenotoma
clampaje anteroposterior
por esternotoma

Fuente: EMQ-
Tcnicas quirrgicas
Fuente: A.Mazziotti
Techniques in Liver Surgery,
1997. GMM.
 Control de cava supraheptica

Control intrapericrdico
por frenotoma
por esternotoma:
Clampaje Tubo endoluminal

Fuente: CQNA
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
CONSECUENCIAS DE LA LIGADURA VASCULAR

Bien tolerada:

TC: si AMS y colaterales permeables

AH: si AGD permeable y si VP intacta
asociar colecistectoma (isquemia vescula)
AMI: si arcada Riolano permeable
AE: si vasos cortos intactos
AII o VII
VRI: si es proximal a la v. gonadal y adrenal
 LESIN DE GRANDES VASOS ABDOMINALES
CONSECUENCIAS DE LA LIGADURA VASCULAR

Mal tolerada:

AR o VRD: Isquemia renal. Requiere nefrectoma.

AMS, VMS o VP: en presencia de shock produce isquemia
intestinal. Requiere second-loock
Aorta infrarrenal, AIC o AIE: Isquemia de MMII
(amputacin en 50%). Asociar by pass extraanatmico
(fmoro-femoral) y fasciotoma. Se tolera mejor la ligadura
de la AIC que la AIE.
VCI infrarrenal, VIC o VIE: Edema de MMII. Vendar y
elevar MMII
VCI suprarrenal: Fracaso renal agudo