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WI 141
ISBN 978-959-212-937-5
ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa
AUTORES
COAUTORES
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Pro- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectolo- fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
ga y Medicina Tropical. Consultor OPS/OMS TB y Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
TB/VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti- Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La te. Centro Nacional de Gentica.
Habana.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias ca. Instituto de Gastroenterologa.
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Dra. Marlen Prez Lorenzo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni- barrn Domnguez.
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Dr. Roberto Prez Menndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
co Hermanos Ameijeiras. Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- guel Enrique.
co 10 de Octubre.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Dr. Frank Prez Triana Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario nos Ameijeiras.
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso. Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni- Dr. Alejandro Roque Valds
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
co-Quirrgicas.
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
Dra. Caridad Ruenes Domech
qun Albarrn Domnguez.
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Dr. Hansell Quesada Carvajal gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro- Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Hospital Universitario Salvador Allende. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de I Grado en Medicina General Inte- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Soler.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi- sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
trica. Profesors Asistente. Hospital Universitario Julio co Hermanos Ameijeiras.
Trigo.
Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Dr. Boris Luis Torres Cuevas Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor do en Medicina Interna. Especialista de II Grado en
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Gastroenterologa. Profesor Asistente. Investigador
Hermanos Ameijeiras. Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro- Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Inves-
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel tigador Agregado. Mster en Enfermedades Infeccio-
Mrquez. sas. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
Dr. Al Abdel Yasells Garca
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Mdico-Quirrgicas. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Ms-
Dra. Dayana Ugarte Moreno ter en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora Infectologa. Hospital Universitario General Calixto
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirrgicas. Garca.
PRLOGO
Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.
Captulo 96. Ecosistema intestinal/ 1018 Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda/ 1115
Microbiota intestinal/ 1018 Diarreas no inflamatorias/ 1118
Factores que intervienen en la colonizacin Diarreas inflamatorias / 1120
intestinal/ 1024 Bibliografa/ 1133
Microbiota intestinal y desarrollo del sistema
inmunolgico/ 1024 Captulo 106. Enterocolitis necrotizante/ 1134
Sistema inmunolgico intestinal/ 1024 Bibliografa / 1136
Probiticos / 1026
Prebiticos/ 1029 Captulo 107. Diarrea asociada a antibitico/ 1137
Simbiticos/ 1029 Normas de profilaxis, diagnstico precoz
Agentes bioteraputicos/ 1030 y seguimiento/ 1142
Modulacin de la microbiota intestinal/ 1030 Bibliografa/ 1143
Bibliografa/ 1031
Captulo 108. Enteritis por radiacin/ 1144
Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin Enteritis aguda por radiacin/ 1146
intestinal / 1033 Enteritis crnica por radiacin/ 1146
Enfoque general de la conducta que se ha de seguir Bibliografa/ 1151
ante un paciente con sospecha clnica de sndrome
de malabsorcin intestinal/ 1045 Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad
Bibliografa/ 1046 e intolerancia alimentaria/ 1152
Alergia a la protena de la leche de vaca/ 1157
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano / 1047 Desafos alimentarios/ 1164
Bibliografa/ 1056 Probiticos/ 1168
Bibliografa/ 1170
Captulo 99. Esprue celaco/ 1060
Bibliografa/ 1074 Captulo 110. Tuberculosis intestinal/ 1171
Bibliografa/ 1177
Captulo 100. Esprue tropical/ 1075
Bibliografa/ 1082 Captulo 111. Gastroenteritis eosinoflica/ 1179
Bibliografa/ 1183
Captulo 101. Deficiencia de disacaridasas/ 1083
Bibliografa/ 1086 Captulo 112. Linfangiectasia intestinal/ 1184
Bibliografa/ 1185
Captulo 102. Malabsorcin de vitamina B12 y de cido
flico/ 1087 Captulo 113. Abetalipoproteinemia/ 1186
Malabsorcin de vitamina B12 / 1087 Bibliografa/ 1188
Captulo 114. Sndrome de intestino corto/ 1190 Carcinoide atpico/ 1276
Flora entrica / 1198 Carcinoma de clulas pequeas/ 1276
Condiciones que predisponen al sobrecrecimiento Algoritmo de tratamiento de los tumores
bacteriano / 1198 carcinoides/ 1294
Consecuencias del sndrome del sobrecrecimiento Sndrome carcinoide/ 1297
bacteriano/ 1198 Bibliografa/ 1305
Enfoques teraputicos modernos/ 1206
Bibliografa/ 1206 Captulo 121. Linfoma intestinal/ 1307
Linfomas B tipo MALT de zona marginal
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable/ 1208 extranodal/ 1309
Prevalencia del sndrome del intestino irritable/ 1208 Enfermedad inmunoproliferativa
Comorbilidad con otras enfermedades/ 1219 del intestino delgado/ 1312
Bibliografa/ 1225 Linfoma de clulas T asociado a enteropatas/ 1316
Linfomas intestinales asociados
Captulo 116. Iletis/ 1226 a inmunodepresin/ 1319
Bibliografa/ 1236 Bibliografa/ 1322
Captulo 117. Patologas vasculares del intestino Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo/ 1324
delgado/ 1238 Clasificacin/ 1324
Isquemia mesentrica aguda/ 1241 Etiologa/ 1324
Trombosis venosa mesentrica subaguda/ 1241 Fisiopatologa/ 1324
Isquemia mesentrica crnica/ 1243 Diagnstico clnico/ 1326
Isquemia colnica/ 1244 Oclusin intestinal funcional de leon / 1335
Lesiones vasculares del tracto gastrointestinal/ 1246 Bibliografa/ 1336
Ectasia vascular/ 1247
Colopata portal/ 1249 Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica/ 1338
Lesin de Dieulafoy (exulceracin simple)/ 1249 Definiciones necesarias/ 1338
Bibliografa/ 1250 Neuropata visceral/ 1340
Mesenquimopatas entricas/ 1342
Captulo 118/. Enteropata perdedora de protena/ 1251 Miopatas entricas/ 1342
Bibliografa/ 1257 Bibliografa/ 1353
Las clulas endocrinas (argirfilas) del intestino Por va citoqumica en los grnulos se descubre un
suelen ser de varios tipos. Las clulas ms numerosas complejo proteico-polisacrido, enzimas y lisozima. El
son las clulas Ec1 y Ec2 que segregan serotonina, citoplasma de la parte basal de las clulas intestinales
motilina y sustancia P. Las clulas-A, que producen con granulacin acidfila revela una basofilia consi-
enteroglucagn, son poco numerosas. Las clulas-S que derable. Alrededor de un gran ncleo redondeado se
elaboran secretina, estn distribuidas irregularmente disponen mitocondrias. Estas clulas intestinales con
en las distintas porciones del intestino. Adems, en el granulacin acidfila contienen gran cantidad de cinc;
intestino se descubren clulas-I, que segregan colecis- la actividad de la fosfatasa cida y de las deshidro-
toquinina y pancreosimina sustancias biolgicamente genasas es alta. Adems eliminan dipeptidasas, que
activas que ejercen accin estimulante sobre las funcio- participan en la desintegracin de los dipptidos hasta
nes del pncreas, vescula biliar y el hgado. Tambin obtener aminocidos. Tambin estas clulas eliminan
se descubren las clulas-G, que elaboran gastrina, y la secrecin que neutraliza el cido clorhdrico que se
las clulas-D y D1, que producen los pptidos activos encuentra en el quimo.
como la somatostatina (vase captulo 2, Hormonas La lmina propia de la mucosa del intestino delgado
y neuropptidos). est constituida de tejido conjuntivo irregular fibroso
Las criptas intestinales del intestino delgado son laxo. La particularidad de su estructura es el contenido
depresiones tubulares del epitelio alojadas en la lmina de gran cantidad de fibras reticulares. Estas fibras reticu-
propia de su mucosa y la embocadura se abre en la luz lares estn unidas estrechamente, las clulas surculadas
entre las vellosidades. con el ncleo plido de forma ovalado. En la lmina
En 1mm2 de su superficie hay hasta 100 criptas y en propia de la mucosa se encuentran constantemente
total en el intestino delgado hay ms de 150 millones eosinfilos, linfocitos y clulas plasmticas.
de criptas. Cada cripta intestinal tiene una longitud de En la mucosa hay muchos folculos linfticos solita-
cerca de 0,25 a 0,5 mm y dimetro de hasta 0,07 mm. rios y agregados de los folculos. Los folculos linfticos
El rea comn de las criptas del intestino delgado es solitarios se encuentran en toda la extensin del intes-
de cerca de 14 m2. tino delgado. Los folculos alojados en las porciones
El revestimiento epitelial de las criptas intestinales distales del intestino delgado, penetran en la lmina
contiene las clulas siguientes: clulas intestinales con muscular de la mucosa y se distribuyen parcialmente
limbo, sin limbo, caliciformes, endocrinas y clulas en la tela submucosa.
intestinales con granulacin acidfila. La cantidad de folculos linfticos solitarios en la
Los enterocitos intestinales con limbo estriado pared del intestino delgado depende de la edad del in-
constituyen la masa principal del revestimiento de las dividuo. En los nios de 3 a 13 aos hay cerca de 15 000
criptas. En comparacin con las clulas anlogas de folculos linfticos. A medida que ocurre el envejeci-
las vellosidades estas son ms bajas, tienen el limbo miento del organismo, el nmero de estos disminuye.
ms fino y el citoplasma es basfilo. Estas clulas estn La lmina muscular de la mucosa en el intestino
alojadas en la mitad inferior de las criptas. En estas se delgado est representada por 2 estras: interna-circular
ven a menudo componentes de la divisin mittica. y externa-longitudinal, ms laxa.
Estos elementos sirven de fuente de regeneracin tanto El grosor de ambas estras es de cerca de 40 mm.
para las clulas epiteliales de las vellosidades, como Estas tienen fascculos oblicuos de miocitos. De la
tambin para las clulas de las criptas. estra muscular interna parten miocitos aislados hacia
El periodo de cambio del epitelio constituye cer- la lmina propia de la mucosa y la tela submucosa.
ca de 2 das. Las clulas caliciformes se encuentran La capa submucosa consta de tejido conjuntivo irre-
constantemente en las criptas y su estructura se parece gular fibroso laxo, rico en fibras colgenas y elsticas.
a las ya descritas. El nmero de clulas argirfilas en En esta capa se localizan los vasos y el plexo nervioso
las criptas es mucho mayor que en las vellosidades. submucoso. Muchas veces se encuentran lobulillos de
Las clulas apicales granulosas y las clulas con las glndulas duodenales que pueden entrar tambin en
granulacin acidfila, se sitan en grupos o una por la regin del esfnter pilrico y a veces penetran en varios
una en el fondo de la cripta. En la parte apical se ven centmetros en la parte pilrica del estmago. En las
grnulos densos muy refringentes. Estos grnulos son glndulas duodenales se pueden encontrar tambin
bruscamente acidfilos, se tien de color rojo brillante clulas intestinales con granulacin acidfila, clulas
con eosina, se diluyen en los cidos, pero son resis- endocrinas, caliciformes y parietales aisladas. Estas
tentes a los lcalis. glndulas duodenales participan en la formacin del
Captulo 95. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado 1017
jugo intestinal. Adems participan en la desintegracin cabeza del pncreas con ramas derivadas de la arteria
de los hidratos de carbono con ayuda de la amilasa y pancreaticoduodenal inferior, originada en la arteria
tambin acelera la accin amiloltica del jugo pan- mesentrica superior. La vascularizacin del yeyuno
cretico. Se considera que en las glndulas duodenales y del leon se realiza exclusivamente a partir de la ar-
se encuentran clulas S que producen una sustancia teria mesentrica superior, que da origen a tres ramas
de carcter hormonal -la secretina. La eliminacin de principales: las arterias clica media, clica derecha e
la secrecin por las glndulas sucede durante la esti- ileoclica, as como ramas intestinales que irrigan el
mulacin del nervio vago y la introduccin del cido yeyuno y el leon. Estas ramas dan tres o cuatro arcadas
clorhdrico en el duodeno. antes de penetrar en la pared del intestino a travs de las
La tnica muscular del intestino delgado consta de denominadas arterias rectas, que son vasos terminales.
dos estratos del tejido muscular liso: interno-circular
(ms poderoso) y externo-longitudinal. Su funcin Inervacin
consiste en mezclar y empujar el quimo a lo largo del
intestino. En la pared del intestino delgado existe un abundante
La tnica serosa cubre el intestino delgado por todos nmero de clulas nerviosas. Sus cuerpos se unen for-
los lados, excepto el duodeno que solo est cubierto por mando ganglios, existiendo dos capas de ganglios en
delante por el peritoneo. el plexo submucoso y una en el plexo mesentrico. Los
En el epitelio de las criptas se distinguen cuatro im- ganglios se unen entre s mediante bandas de fibras ner-
portantes tipos de clulas: indiferenciadas, caliciformes, viosas formadas bsicamente por axones que se dirigen
clulas de Paneth y endocrinas. a una clula nerviosa de otro ganglio, conectndolos, o
Clulas indiferenciadas: localizadas en la mitad hacia una fibra de msculo liso, cuya funcin regulan.
inferior de las criptas, dan origen a los enterocitos. Las clulas intersticiales de Cajal, de disposicin prxi-
Clulas caliciformes: con aspecto de copa o cliz, se ma a los axones y a las clulas musculares, se conectan
encuentran en la pared lateral de las criptas y secretan entre s mediante proyecciones de sus citoplasmas. En
continuamente moco en la luz intestinal. el intestino delgado se sitan en el plexo mientrico y
Clulas endocrinas: convierten al intestino en un en el interior de la capa circular de msculo liso. Se ha
verdadero rgano endocrino difuso. Segn su relacin sugerido que estas clulas controlan las contracciones
con la luz intestinal se las diferencia en clulas endo- musculares rtmicas. Las fibras colinrgicas alcanzan
crinas cerradas y abiertas. Estas ltimas se caracterizan las clulas nerviosas intestinales a travs del nervio
porque su cara luminal se especializa para poder con- vago. Las fibras adrenrgicas constituyen la cadena
tactar con el contenido intestinal, cuyos componentes simptica toracolumbar, realizando su primera sinapsis
actan como estimulantes o inhibidores de estas clulas. en los ganglios paravertebrales y la segunda en los pre-
Clulas de Paneth: son cimgenas y se encuentran vertebrales, desde donde las fibras nerviosas se dirigen,
en la base de las criptas. Producen gran cantidad de ma- siguiendo el trayecto de los grandes troncos vasculares,
terias ricas en protenas, no conocindose con exactitud hacia la pared intestinal.
el significado de su secrecin.
Bibliografa
Vascularizacin
Johnson, L. R. (2001). Gastrointestinal Physiology. 6th ed. St.
La vascularizacin del duodeno proviene de la arte- Louis: Mosby, p 75.
Rosel, P.W., Dovale, B. C., lvarez, T. I. (2001). Morfologa
ria gastroduodenal, que procede de la arteria heptica y Humana. Generalidades y Sistema somtico (Tomo I). Sistema
de las arterias pancreaticoduodenales anterior y poste- visceral, circulatorio y nervioso (Tomo II). La Habana, Editorial
rior. Forma anastomosis alrededor del duodeno y en la Ciencias Mdicas.
Captulo 96
ECOSISTEMA INTESTINAL
Dr. Carlos Castaeda Guillot
El tubo digestivo responde bien a la definicin de Los alimentos ingeridos que llegan al interior de
ecosistema, pues es un lugar especfico, delimitado su tracto.
por su pared, que no est vaco, abierto por sus ex-
tremos, por uno de los cuales penetran las bacterias Todos los constituyentes de esta unidad resultan
(constituyentes vivos) y los alimentos (constituyentes importantes y dependen cada uno del otro, pues si hay
inertes), los que se asocian a las secreciones o sustratos algn cambio de trascendencia en alguno de estos, los
digestivos del husped (saliva, jugo biliar, pancretico, otros componentes son afectados.
entre otros.). La luz del tracto gastrointestinal es un re-
servorio con una superficie interna de aproximadamente Microbiota intestinal
200 m2, 100 veces la superficie del rea de la piel. El El intestino humano es muy complejo, en conside-
concepto de ecosistema intestinal surge en la dcada racin al nmero de gneros bacterianos o de especies
de los aos 60 del pasado siglo XX, el cual es apoyado que existen en su interior. Es conocido que el tracto
en la siguiente dcada por otros expertos, a partir de la intestinal tiene la ms abundante y diversa poblacin
regulacin cualitativa de la microbiota intestinal y las de bacterias del cuerpo humano. Es fundamental en el
interacciones a que est sometida esta con las bacterias ecosistema intestinal la composicin de la microbiota
entre s, los sustratos digestivos, el epitelio de la mucosa caracterizada por su variada multiplicidad. Las limita-
intestinal y el sistema inmunitario (Fig. 96.1). ciones de los convencionales mtodos de estudio ba-
sados en el cultivo microbiano aportan un incompleto
y pobremente definido cuadro acerca la biodiversidad
de la microbiota intestinal, debido a que la mayora de
las especies bacterianas del tracto gastrointestinal no
han podido ser cultivadas.
La microbiota intestinal normal, autctona, en-
dgena, residente, fisiolgica y saprofita est consti-
tuida por las especies presentes de manera constante
Fig. 96.1. Equilibrio fisiolgico entre los elementos del y con un gradiente de crecimiento progresivo en el
ecosistema intestinal. sentido gastroanal, capaz de multiplicarse sin pro-
ducir dao. Esta microbiota vara segn el segmento
intestinal, manteniendo su equilibrio, asociado a
Previamente se haba generalizado el criterio de una serie de caractersticas beneficiosas, pues por
que el tracto gastrointestinal y los microorganismos s misma no produce alteraciones, constituyendo un
contenidos en su interior constituan una unidad eco- verdadero cultivo autorregulable. El ecosistema in-
lgica cuyo metabolismo y funciones repercutan en el testinal por su diversidad desempea un rol decisivo
husped, formada por cuatro componentes: en las interacciones de la microbiota, con el epitelio
La pared intestinal y la luz de su cavidad. de la mucosa del intestino y los mecanismos inmunes
Las secreciones gastrointestinales. locales, representado por un equilibrio fisiolgico,
La microbiota que habita en el intestino. con la produccin en ocasiones de respuestas varia-
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1019
bles a los factores agresivos de su medio ambiente entornos y cmo los elementos microbianos del intes-
por las constantes interacciones que ocurren entre la tino contribuyen a la salud o la enfermedad.
microbiota residente o endgena y los microorganis- La interpretacin de los eventos que acontecen en
mos potencialmente patgenos. el ecosistema intestinal no solo corresponden a los
Las relaciones de la inmunidad intestinal y el eco- llamados elementos vivientes o biticos, es decir la
sistema estn dirigidas a mantener la homeostasis del microbiota intestinal, sino tambin de aspectos relacio-
intestino, el cual se expresa por diversos mecanismos nados con su medio, como el pH, el grado de anaero-
inmunorreguladores con el objetivo de suprimir la res- biosis, los cidos biliares, las enzimas pancreticas, la
puesta inmune contra los antgenos extraos; pudiendo disponibilidad de sustratos endgenos o exgenos de
ser antgenos de la alimentacin, componentes de la origen alimentario, los sitios de adherencia potencial
flora comensal o antgenos asociados con microbios de microrganismos al epitelio de la mucosa, el moco
patgenos; unido a las manifestaciones de tolerancia y la velocidad del trnsito intestinal. Estos elementos
desempeada hacia los propios antgenos de la dieta no vivientes tambin han sido denominados abiticos
y al microbioma. y no son estables en el transcurso de la edad ni a lo
El ecosistema intestinal requiere paulatinamente largo de las distintas secciones del tubo digestivo, lo
identificar a sus miembros. Hoy da se logra esta- que le aporta originalidad a los rasgos constitutivos del
blecer argumentos slidos acerca la composicin ecosistema intestinal.
de la microbiota intestinal y se demuestra que est De lo anterior se puede postular que el ecosistema in-
dominada por bacterias. Se conoce por consistentes testinal puede ser modificado, por elementos vivientes y no
investigaciones realizadas durante los ltimos aos vivientes (biticos y abiticos). Esta modulacin se puede
con mtodos independientes de cultivos, con el uso producir a cualquier edad de la vida, y son exponentes de
del gen ARN ribosmico 15S est conformada por esta, los elementos biticos representados por los probi-
cuatro phylos o phylotipos bacterianos: Firmicutes ticos por su efecto preventivo y curativo; y los elementos
(grampositivos), Bacteriodetes (gramnegativos), abiticos o no vivientes constituidos por determinados
Actinobacterias (grampositivas) y Proteobacterias factores nutricionales, como la fibra alimentaria y los
(gramnegativas). almidones resistentes a los prebiticos.
Tambin pueden ser residentes los hongos y Ar-
chaea, pero solo corresponden al 1 % de la poblacin Composicin de la microbiota intestinal
total. Los estudios ejecutados han encontrado en La colonizacin bacteriana del tubo digestivo es
el intestino humano miembros de solo 10 phyla de extremadamente precoz, pues el nio nace sin gr-
bacterias entre ms de 100 descritos, perteneciendo menes, y desde el comienzo del parto se inicia el
la mayora a los tipos Firmicutes y Bacteroidetes que contacto con microorganismos que van a colonizarlo
representan entre 90 y 99 % del total de la microbiota rpidamente, como: Escherichia coli y Streptococcus.
en humanos y ratones. Asimismo se ha expuesto que el En el transcurso de los primeros das de vida se esta-
nmero de especies bacterianas contenidas en el tubo blece progresivamente la microbiota normal que ejerce
digestivo varan entre 15 000 y 360 000 en funcin mecanismos propios de defensa y autorregulacin
del mtodo de clasificacin. El desarrollo de mtodos contra las infecciones, al oponerse y reprimir grme-
modernos basados en el gen ARN ribosmico 16S por nes microbianos con potencialidad patgena (sean
el estudio de poblaciones bacterianas representa un microorganismos exgenos o poblaciones endgenas)
decisivo avance en el conocimiento de la estructura, lo que permite mantener el necesario equilibrio de la
la dinmica y la interaccin de la comunidad versus poblacin microbiana.
los tradicionales mtodos de aislamiento en cultivos La composicin de la microbiota del esfago es si-
puros. milar a la encontrada en la cavidad bucal con presencia
El desarrollo de nuevos conocimientos adquiridos en de Streptococcus, Prevotella y Veillonella, como los
el campo de la metagenmica (estudios acerca de las grupos ms representativos. En estudios realizados en
estructuras y funciones de las comunidades microbianas individuos sanos con las nuevas tcnicas moleculares se
y a sus interacciones con el medio que ocupan) permite encontr la presencia de ms de 100 diferentes especies
valorar el efecto de la edad, la dieta y determinados bacterianas, aunque se consideraba tradicionalmente
estados patolgicos, como las enfermedades inflama- que fuera por el efecto de la motilidad, debido a la acla-
torias intestinales, el cncer y hasta la obesidad en el racin de las ondas de barrido y la gravedad, unido al
microbioma del colon de los humanos en diferentes pH cido y un rea de escasa concentracin bacteriana.
1020 Parte IX. Intestino delgado
Tabla 96. 2. Microbiota intestinal fecal meno es considerado resultado del envejecimiento, pero
se podra acelerar con la senilidad (Fig. 96.4).
Dominante Subdominante Transitoria
(109-1011) (105-106) (105-106)
Bacilos Gram - Enterobacterias Citrobacter
Bacteroides Streptococcus Klebsiella
Bacilos Gram + Lactobacilos Proteus
No esporulados: Enterobacter
Eubacterium, Pseudomonas
Bfidobacterium, Staphilococcus
Catenabacterium Cndida
Esporulados:
Clostridium
Cocos Gram +
Peptoestreptococcus
Ruminococcus
Veillonella
Acidoaminococcus
Probiticos Clasificacin
Los estudios realizados a principios del siglo xx Los probiticos son bacterias o levaduras vivas.
por el ruso Metchnikoff lo proclaman en el contexto Pueden estar presentes en algunos alimentos, princi-
de la historia mdica moderna como el precursor de los palmente en las leches fermentadas, participando en
su elaboracin; resultar alimentos complementarios o
probiticos al reportar sus observaciones anecdticas
medicamentos y ser presentados en forma liofilizada.
acerca de la trascendencia para la salud del hbito de
En la tabla 96.8, se ejemplifican algunos tipos de mi-
consumir bacterias lcticas, pues las bacterias vivas
croorganismos probiticos.
especficas producan el yogurt mediante el proceso de
fermentacin de la leche mejorando el balance micro- Probiticos bacterianos
biano intestinal. El trmino probitico significa para Entre los microorganismos ms comnmente
la vida, es derivado de la lengua griega y fue usado empleados como probiticos estn las bacterias ci-
inicialmente en oposicin al de antibitico. do-lcticas que agrupan una gran cantidad de gneros
Aunque mltiples han sido las propuestas de defini- que incluyen un considerable nmero de especies.
cin para el trmino de probitico, se puede considerar Generalmente las cepas utilizadas pertenecen a es-
en dicha terminologa a la luz de los conocimientos pecies de los gneros Lactobacillus, Enterococcus y
actuales los aspectos siguientes: Bifidobacterium. En la tabla 96.9 se exponen otras
Un agente probitico debe mostrar propiedades no especies o mezclas de cultivo con bacterias de gneros
patgenas. no patognicos, usadas como probiticos bacterianos
Capacidad de supervivencia a travs del tracto di- las cuales incluyen Lactococcus, Streptococcus, Ente-
rococcus y Bacillus. Adems ha resultado de inters
gestivo.
aadir al probitico cepas no patgenas de E. coli que
Adherencia al epitelio intestinal.
compitan con su homlogo patgeno, causante de
Colonizacin en el tracto intestinal.
mltiples trastornos intestinales.
Produccin de sustancias antimicrobianas. Se debate acerca otras bacterias, como Lactobaci-
Adecuada supervivencia (estabilidad) en forma de llus bulgaricus y Streptococcus thermophilus usadas
polvo, lquido o en alimentos. para fermentar la leche y convertirla en yogurt, para ser
Efecto beneficioso como agente bioteraputico, si- consideradas probiticos. Estas bacterias no son muy
guiendo los argumentos de la medicina basada en resistentes a las condiciones del estmago y el intestino
la evidencia (criterio de gran trascendencia) delgado y habitualmente no se extienden por el tracto
gastrointestinal en un alto nmero. Por otra parte, se ha empleo en Francia luego de ser liofilizada (deshidra-
demostrado que estas bacterias mejoran la digestin de tada con congelacin), lo que permite su promocin a
lactosa en los sujetos con deficiencia de lactasa y au- partir de 1962, para ser empleada por su eficacia como
mentan algunos efectos inmunolgicos. Por este motivo, medicacin en las diarreas, en especial las asociadas a
dichas bacterias han sido consideradas como probiticos. la administracin de antibiticos. Es un efectivo probi-
Una preparacin probitica debe contener un m- tico, adems considerado como agente bioteraputico
nimo nmero de unidades formadoras de colonias por muy difundido en muchos pases del mundo.
dosis. Las dosis usadas en teraputica y prevencin Saccharomyces boulardii pertenece al grupo de c-
varan segn los estudios. La ingestin diaria de 106 a lulas eucariticas simple, y difiere de otros probiticos
109 es considerada una dosis efectiva con propsitos bacterianos que son procariticos. Es una preparacin
de tratamiento. Una dosis-efecto ha sido sugerida, pero de levadura patentada, no es parte de la microbiota
los estudios farmacocinticos con el uso de probiticos autctona intestinal. Desde 1980 se inician nuevos
han faltado, aunque resultan necesarios. estudios para evaluar sus beneficios en el organismo
humano y determinar sus mecanismos de accin. Las
Probiticos de levadura investigaciones realizadas se han relacionado con los
El Saccharomyces boulardii es una levadura no pa- efectos de la levadura en las infecciones bacterianas,
tgena de origen natural, aislada en la corteza de la fruta sobre la mucosa intestinal, y recientemente acerca de
ctrica del lichi, oriunda de la pennsula de Indochina. sus propiedades inmunomoduladoras. Saccharomyces
Debe su nombre al bilogo francs Boulard, quin a boulardii es la nica levadura que ha sido evaluada en
partir de 1930, tras conocer acerca de las evidencias estudios clnicos a doble-ciego.
empricas del uso de la corteza de la referida fruta en En la tabla 96.10 se expresan segn Czerucka las
infusin como mtodo para el tratamiento para las principales diferencias entre levadura y bacteria y sus
diarreas por los pobladores indochinos, propicia su caractersticas como probitico.
Tabla 96.9. Microorganismos usados como probiticos bacterianos
Lactobacillus spp Bifidobacterium spp Lactococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp Bacillus spp
L. acidophilus B. bifidum L. lactis S. thermophilus E. faecium B. subtilis
L. brevis B. longum L. cremoris S. lactis E. faecalis B. coagulans
L. bulgaricus B. breve L. diacetylactis
L. casei B. infantis
L. helveticus B. lactis
L. johnsonii B. adolescentis
L. khefir
L- lactis
L. plantarum
L. reuteri
L rhamnosus GG
L. salivarus
Tabla. 96.10. Principales diferencias entre levadura y bacteria y rasgos como probiticos
Caractersticas Bacteria Levadura Rasgos como probitico
Presencia en la microbiota humana 99 % <1 %
Tamao de la clula 1 m 10 m Esterico
Pared de la clula Peptidoglicano Quitina, manosa Respuesta inmune va receptor
LPS (gramnegativo) (PPM, LPM, Toll, receptores de lectina
ALC (grampositivo) glucano)
Diarrea asociada a consumo de antibiticos: el uso aunque muchas fibras incluyen pectinas y xilanos que
de antibiticos es la causa ms frecuente de trastorno no se fermentan selectivamente. Los prebiticos en su
del equilibrio de la microbiota intestinal. El espectro original concepto solo estn relacionados con las bacte-
de accin de los antibiticos, sus dosis y vas de admi- rias del colon. Sin embargo, hoy da es considerado que
nistracin determinan la repercusin en el desequilibrio actan en otras reas del tracto gastrointestinal, como
de la ecologa intestinal. la boca, el estmago y el intestino delgado.
Es necesario que el mdico conozca y domine no
solo la farmacocintica, sino adems la repercusin Caractersticas de los prebiticos
de los antibiticos en el medio ambiente intestinal. Se Para ser efectivo, el prebitico debe escapar de la
debe conocer el mecanismo de absorcin y las vas de digestin en el intestino alto, alcanzar el colon y ser
excrecin, ambas formas farmacocinticas determinan utilizado selectivamente por un restringido grupo de
la severidad de la afectacin del antibitico. microorganismos, bien definidos, que promueven pro-
Probiticos y diarrea asociada a consumo de an- piedades para la salud. Los ingredientes alimentarios
tibiticos: en la diarrea asociada a consumo de anti- ms idneos para cumplir estos criterios estn presentes
biticos hay demostracin de fuertes evidencias de la en los oligosacridos. En la tabla 96.13 se describen las
eficacia de Saccharomyces boulardii o Lactobacillus propiedades de los prebiticos que los haces til para
rhamnosus GG en adultos y nios sometidos a terapia mantener la salud humana. Estos carbohidratos de bajo
con antibiticos. Tambin en adultos hospitalizados con peso molecular estn presentes de forma natural en la
Lactobacillus casei con diarrea asociada a consumo de alcachofa, cebolla, achicoria, ajo, puerro y en menor
antibiticos asociada a Clostridium difficile. extensin en cereales. Otros oligosacridos como la
La translocacin y sepsis bacteriana, como el riesgo rafinosa y estaciosa son los principales carbohidratos
de resistencia a los antibiticos, pueden ser un verda- en las habas (habichuelas) y guisantes (chcharo). Es-
dero problema con respecto a la seguridad, pues se ha tas simples molculas pueden tambin ser producidas
informado sobre la evidencia de resistencia a los anti- industrialmente, y un nmero de nuevos potenciales
biticos para algunos probiticos o cepas probiticas, prebiticos estn siendo desarrollados en el mercado.
entre las cuales estn Lactobacillus reuteri ATCC 55730 El grado de polimerizacin de estas sustancias se re-
y Enterococcus faecium. fiere a un nmero de monosacridos individuales en
la molcula.
Prebiticos
Tabla 96. 13. Propiedades de los prebiticos
Se ha establecido la definicin siguiente: los pre-
biticos son microorganismos vivos utilizados como Efecto prebitico:
Modulacin de la microbiota bacteriana intestinal
ingredientes de alimentos que tienen un efecto benfico
Proliferacin de bacterias no patgenas
sobre la salud humana. Represin de bacterias potencialmente patgenas
En esta definicin se expone la idea de modular la No digerible y bajo poder calrico
flora intestinal al aportar nuevos sustratos nutriciona- Utilizable por el paciente diabtico
les capaces de estimular selectivamente las bacterias Propiedades caractersticas de la fibra alimentaria soluble
endgenas consideradas beneficiosas. Efecto de masa sobre las heces
Los prebiticos son sustancias que no son absorbidas Mejora disponibilidad del calcio
o degradadas en el tracto digestivo superior. Actan En modelos animales:
como ingredientes beneficiosos para las bacterias del Hipocolesterolemia
colon por estimulacin del crecimiento de su microbiota Prevencin de la carcinognesis
para provecho del husped al mejorar el estado de la
microflora. Estimulan el crecimiento bacteriano, mejo- Simbiticos
rando la fermentacin y la produccin de cidos grasos
de cadena corta. Aunque el incremento de cidos grasos Son los productos resultantes de la combinacin de
de cadena corta puede producir el efecto deseado, se los probiticos y prebiticos. La justificacin del uso de
pueden producir sntomas que resultan desagradables los simbiticos se basa en la mejora de la supervivencia
en algunas personas, como la flatulencia. de las bacterias probiticas durante su trnsito por el
La definicin de prebitico para algunos se super- tracto digestivo superior, con una implantacin en el
pone a la de fibra diettica o adicionados a la fibra, colon ms eficiente y del efecto estimulante del creci-
1030 Parte IX. Intestino delgado
miento de los probiticos, pues su sustrato especfico posibilidad de alcanzar su regulacin se convierte en
resulta til para iniciar el proceso de fermentacin desde una necesidad. Los estudios iniciados por distintos in-
el momento de su ingestin, contribuyendo junto con vestigadores, en especial el grupo de Finlandia en 1999
la flora intestinal a mantener la homeostasis del intes- hasta la poca actual han aportado un nuevo enfoque
tino y por tanto la salud humana. Algunos simbiticos en el tratamiento de las enfermedades alrgicas. Es de
incluyen combinaciones de bifidobacterias con FOS o inters enfatizar la modulacin de la microbiota intes-
lactobacilos con ictiol. tinal materna y del nio potencialmente alrgico como
participantes en la prevencin de la atopia drmica.
El esclarecimiento de los mecanismos mediante
Agentes bioteraputicos los cuales los probiticos o sus metabolitos refuerzan
Es el probitico, que acta como un medicamento la homeostasis intestinal aporta una seleccin ms
cuya accin ha sido demostrada por evidencias mdicas. eficiente de cepas activas y ayudan a determinar los
Se trata del microrganismo que ha probado tener efecto protocolos de administracin ms ptimos. Por tanto,
mdico- teraputico, que necesita ser resistente a la es lgico desarrollar nuevas estrategias de tratamiento
mayora de los antibiticos, manteniendo su actividad dirigidas a modificar la microbiota intestinal. Esas
durante la administracin de estos. El efecto teraputico modificaciones permiten su re-equilibrio, como suce-
se ha probado como preventivo y curativo. Los ms de, por ejemplo en respuesta a un patgeno despus
de tratamiento con antibiticos o en la prevencin
reconocidos son la levadura Saccharomyces boulardii
de alergia intestinal. Sin embargo, los cambios en la
y la bacteria Lactobacillus casei cepa GG, ya que no
microbiota intestinal tambin pueden ser percibidos
todos los probiticos han demostrado su efecto como
por el sistema inmunolgico de la mucosa intestinal,
agente bioteraputico. En la tabla 96.14, se resumen dando un estmulo a modificaciones especficas o no
las definiciones de productos usados para mantener el especficas con respuestas inflamatorias endgenas
ecosistema intestinal. e inmunes que participen de manera decisiva en la
regulacin del proceso inflamatorio, lo cual se plantea
Tabla 96.14. Resumen de definiciones de productos como factor determinante en las enfermedades infla-
usados para el ecosistema intestinal matorias intestinales, y en especial en la enfermedad
Probitico Microrganismos no patgeno que resiste la de Crohn.
digestin normal y llegan vivos al colon, El reciente descubrimiento del papel de la microbio-
donde tiene un efecto positivo sobre la flora ta intestinal comensal en el metabolismo del hospedero
intestinal y la salud del husped
puede ofrecer un enfoque en la prevencin y control de
Prebitico Ingrediente no digerible en los alimentos
la obesidad. En cuanto a la modulacin de la microbiota
que mejora la salud del husped intestinal se ha evaluado el impacto de la intervencin
estimulando el crecimiento, la actividad de perinatal del probitico en patrones de crecimiento
un grupo de bacterias o ambos en el colon en la infancia y el desarrollo de sobrepeso durante un
(nutriente para la flora del colon)
perodo a largo plazo controlado durante 10 aos (2000
Simbitico Probitico + prebitico al 2010). Este estudio fue ejecutado por el referido
grupo de Finlandia y consiste en la administracin del
Agente Probitico con demostrada eficacia probitico Lactobacillus rhammnosus GG o placebo a
bioteraputico en manifestaciones clnicas digestivas la madre durante 4 meses previos al parto y se extiende
basada en evidencias mdicas, siendo
reproducibles y cuantificables
en un perodo posnatal de 6 meses en que se administra
la lactancia materna. El excesivo aumento de peso se
Alimentos Preparacin con influencia positiva en una aprecia en dos etapas, una primero durante el perodo
funcionales o ms funciones del organismo humano fetal y contina hasta los 24 a 48 meses de nacido y
sobre los efectos nutricionales normales. un segundo perodo despus de los 24 a 48 meses. La
intervencin del probitico muestra como resultado un
Modulacin de la microbiota intestinal moderado aumento de peso en el perodo inicial.
En el segundo perodo el impacto fue mayor, al ob-
La modulacin de la microbiota intestinal representa tener ms pronunciado efecto en relacin al excesivo
un nuevo reto en el manejo teraputico de los eventos aumento de este. Se muestra una tendencia de reduc-
relacionados con el ecosistema intestinal. Si el des- cin al nacimiento ajustado al ndice de masa corporal y
equilibrio en la composicin de la microbiota intestinal a la edad de 4 aos. Los resultados obtenidos permiten
afecta la homeostasis inmunolgica del husped la concluir que una temprana modulacin de la microbiota
Captulo 96. Ecosistema intestinal 1031
del intestino con probiticos puede modificar el patrn Bamias, G., Nyce, M.R., De la Rue, S.A., Coninelli, F. (2005). New
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Captulo 97
SNDROME DE MALDIGESTIN Y MALABSORCIN INTESTINAL
Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual
Dra. Ludmila Martnez Leyva
la malabsorcin intestinal, que acenta las carencias rpido, como sucede en los pacientes gastrec-
nutricionales que se generan. tomizados.
Es fcil determinar, segn la funcin digestiva
Alteracin en la formacin de las micelas:
que est alterada, las distintas causas del sndrome para que se realice la digestin de las grasas, se
de malabsorcin intestinal y su patogenia, aunque no necesita de las micelas, y las sales biliares, por lo
es raro que una misma enfermedad pueda producirlo que todas las situaciones que provoquen una dis-
por alteraciones en diferentes fases de la digestin, as minucin de las sales biliares en la luz intestinal,
como que en otros casos se desconozca su mecanismo ocasionan un fallo en dicho proceso, como se ve
de produccin. en las afecciones hepticas, en las colestasis intra-
y extrahepticas y en las enfermedades que inte-
Alteracin en la digestin intraluminal rrumpen la circulacin enteroheptica de las sales
Trastorno en la hidrlisis de los nutrientes: biliares, como la reseccin del leon o la ileitis re-
Producen sndrome de malabsorcin intestinal gional.
las afecciones del pncreas (pancreatitis cr-
nica, carcinoma del pncreas, fibrosis qustica, La actividad de las sales biliares suele disminuir
pancreatectoma) que provoquen una deficiencia al producirse su desconjugacin en el curso de un tra-
moderada o severa de las enzimas pancreticas tamiento bacteriano excesivo en el intestino delgado,
que realizan fundamentalmente, la digestin de como ocurre en varias entidades: fstulas, estenosis,
las grasas. estados de hipomotilidad en el curso de la diabetes
Modificacin del medio donde actan las enzi- mellitus y la esclerodermia; tambin se puede precipitar
mas por la existencia de un pH muy bajo, como cuando el pH es muy bajo, como ocurre en el sndrome
sucede en el sndrome de Zollinger-Ellison, en de Zollinger-Ellison.
el que se inactiva la lipasa, por lo que la mala Por otros mecanismos varios frmacos, como la
digestin de las grasas contribuye a la diarrea neomicina y la colestiramina, alteran la concentracin
que ocurre en esta afeccin. de las sales biliares. En la tabla. 97.1 se exponen otros
Un fallo en la mezcla normal de las enzimas frmacos y productos que por diversos mecanismos
con los nutrientes porque haya un trnsito dan origen a la malabsorcin.
Colchicina Grasas, xilosa, nitrgeno, Alteraciones de la mucosa y atrofia de las vellosidades intestinales
cobalamina, caroteno
Anticonceptivos orales Folato Inhibicin de la enzima folato conjugasa
Glucocorticoides Calcio Inhibicin de la absorcin de calcio
Laxantes (Bisacodilo) Grasas, glucosa, xilosa Efecto txico sobre la mucosa, efecto de lavado
carencia de vitamina A, cinc y niacina, y edemas por triglicridos, junto con los steres de colesterol,
deficiencia de protenas. los fosfolpidos y las apoprotenas forman los qui-
Se puede producir litiasis renal oxlica, al unirse los lomicrones, que son transportados a los linfticos.
cidos grasos no absorbidos con el calcio, lo que impide
que este se una al cido oxlico, aumente su absorcin Cualquier fallo en algunos de estos escalones puede
y se concentre el oxalato en los riones. producir malabsorcin de grasas: insuficiencia pan-
No obstante, en la actualidad en este medio es excep- cretica, trastornos biliares, lesin clula intestinal y
cional la presentacin de pacientes con manifestaciones dificultad en el transporte.
clnicas de deficiencias absortivas de tipo pluricarencial La consecuencia sera: esteatorrea y deficiencia en
florido debido a la posibilidad de solicitar atencin la incorporacin de vitaminas liposolubles.
mdica antes de que esto ocurra y a la facilidad del Las claves proporcionadas por la historia clnica,
paciente para acceder a vitaminas, antibiticos y otros los sntomas y las observaciones preliminares iniciales
medicamentos que pueden frustrar la aparicin de un tienen valor para limitar pruebas de laboratorio y es-
cuadro clnico exuberante desde el punto de vista de la tudios radiolgicos extensos, inespecficos y costosos.
anamnesis del enfermo y de su examen fsico. Por ejemplo, un mdico que evala a un paciente con
Si una recomendacin es preciso formular es la sntomas sugerentes de malabsorcin que hace poco se
de estar muy alerta ante la aparicin de pacientes con ha sometido a reseccin extensa del intestino delgado
cuadro clnico abortivo, aparentemente banal, salvo por una isquemia mesentrica, debe dirigir la valoracin
una prdida de peso, a veces no muy marcada, que inicial casi exclusivamente a decidir si un sndrome del
acompaa a un cuadro diarreico de duracin variable. intestino corto puede explicar el cuadro clnico.
El mdico debe estar preparado para descubrir De modo similar, el desarrollo de un patrn de de-
pacientes que, aunque se presentan solo en contadas posiciones sugerente de esteatorrea en un paciente con
ocasiones, pueden padecer una malabsorcin intestinal alcoholismo prolongado y pancreatitis crnica, se debe en-
y no refieren diarreas. caminar al estudio de la funcin del pncreas exocrino.
A manera de ejemplo se puede sealar la enferme-
dad celaca del adulto que se ha caracterizado como un Anlisis cuantitativo de la grasa fecal
gran iceberg, en el que un nmero significativamente Mtodo de Van de Kamer: se considera el modelo de
importante de casos padece la enfermedad con escasas referencia. Consiste en la determinacin titulomtrica
manifestaciones desde el punto de vista sintomtico. equivalente de cidos grasos con expresin del resulta-
do como la excrecin fecal de grasa en gramos por 24 h.
Exmenes complementarios Anlisis de la reflectancia casi infrarroja: es un
Para poder entender la evaluacin de la malabsor- mtodo menos engorroso para determinar cuantita-
cin de las grasas, es importante que el medico tenga los tivamente la excrecin fecal de grasas en muestras
conocimientos elementales sobre la absorcin normal fecales cualitativas. Con esta tcnica el personal de
de las grasas siguientes: laboratorio realiza menos manipulacin de las heces
La mayor parte de los lpidos se absorben en las fecales; no obstante se necesita una muestra de ma-
dos primeras terceras partes del yeyuno. teria fecal de 48 a 72 h para evitar los efectos de las
En condiciones normales se absorbe el 96 % de la variaciones habituales y la mezcla de las heces antes
grasa ingerida. de analizar la muestra.
La absorcin de grasas se inicia con la emulsin. Se considera normal la excrecin fecal de grasas
La hidrlisis de las grasas se inicia en el estmago menor de 7 g por da con una dieta que contenga 100 g de
(lipasas linguales y gstricas). grasa por da.
El pncreas es fundamental (bicarbonato ms lipa- En pacientes con diarrea se debe considerar que el
sa y fosfolipasa). efecto volumtrico de la diarrea aumenta la excrecin
El concurso de la bilis induce la micelizacin. Las fecal de grasa hasta un nivel de 14 g/da por malabsor-
sales biliares que tienen dominios tanto liposolu- cin grasa secundaria, por lo cual se utiliza la cifra de
bles como hidrosolubles, facilitan la migracin de 14 g/da como valor normal.
las micelas a travs de la membrana celular de la Desafortunadamente el anlisis cuantitativo de la
clula intestinal. Las sales biliares son reabsorbi- grasa fecal no se encuentra disponible como prueba de
das en el leon terminal (ciclo entero-heptico). rutina. En esto pueden influir varios factores:
En la clula intestinal los triglicridos son resin- Si la diarrea crnica es el sntoma cardinal de la
tetizados a partir de los cidos grasos libres. Los malabsorcin es muy probable que la determina-
Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal 1039
cin de la excrecin grasa fecal no afecte la inves- (en ingls, FL) y la capa slida (en ingls, SL) y se
tigacin posterior porque los estudios de la diarrea determina el esteatcrito cido (en ingls, AS) segn
son similares a los de la esteatorrea. la ecuacin siguiente:
La deteccin de un nivel elevado de grasa fecal no AS (%) = [FL/ (FL+SL)] 100
establece diferencia entre las causas pancreticas,
entricas y biliares de malabsorcin. El esteatcrito cido inferior al 31 % se considera
El aspecto de las deposiciones similar a la avena co- normal. Este mtodo no reemplaza las determinaciones
cida con leche es frecuente en los pacientes con estea- cuantitativas de la excrecin fecal de grasa en los casos
torrea severa y no es necesario un estudio cuantitativo dudosos o en los que requieren una medicin precisa
para conocer que existe malabsorcin de grasas. de la prdida de grasa en materia fecal.
En algunos casos las grasas se absorben con nor-
malidad a pesar de la existencia de malabsorcin Anlisis cualitativo de la grasa fecal
de otros nutrientes. El anlisis mediante examen microscpico de mues-
La precisin de la prueba depende de la recolec- tras fecales obtenidas al azar puede sugerir esteatorrea.
cin de muestras cuantitativas de materia fecal du- Resulta un mtodo sencillo. Se coloca la muestra fecal
rante 48 a 72 h, el cumplimiento de una dieta con sobre un portaobjeto y se agregan varias gotas de cido
80-100 g al da de grasa y el registro diario de la actico glacial y colorante Sudn III.
grasa ingerida. La muestra acidificada se calienta hasta la ebullicin
y se examina caliente para detectar la presencia de gl-
A pesar de todas estas limitaciones el anlisis bulos grasos de color anaranjado. Se considera normal
cuantitativo de la grasa fecal es til en determinadas la presencia de hasta 100 glbulos con dimetro menor
situaciones clnicas como son: establecer el diagns- que 4m por campo de gran aumento.
tico de malabsorcin en ausencia de manifestaciones
francas de trastornos intestinales o pancreticos, como Pruebas en aire espirado para el diagnstico
anemia, osteoporosis, osteomalacia o prdida de peso; de malabsorcin de grasas
monitorizar los efectos del tratamiento en pacientes El principio fundamental de la prueba de 14C-triole-
con malabsorcin por trastornos especficos como na en el aire espirado implica medir el 14CO2. Debido a
insuficiencia pancretica exocrina o sndrome de intes- la obtencin de resultados errneos en varias enferme-
tino corto; estimar la prdida de caloras en pacientes dades metablicas y pulmonares, la falta de sensibilidad
con sndromes de malabsorcin severos y determinar en sndromes de malabsorcin leves, la exposicin
en trminos cuantitativos la excrecin fecal de grasa del paciente a las radiaciones, el costo del sustrato y
en pacientes con sndromes de malabsorcin severos la necesidad de un equipo costoso, este estudio no se
y determinar en trminos cuantitativos la excrecin utiliza en general para la prctica clnica.
fecal de grasa en pacientes con diarrea y resecciones
Pruebas sricas para el diagnstico
ileales para facilitar la diferenciacin entre casos de
de malabsorcin de grasas
esteatorrea secundaria a deficiencias de cidos biliares
y casos de diarreas secretoras secundarias a la prdida Determinacin del nivel srico de -caroteno: la
de cidos biliares, porque el tratamiento de estos dos experiencia con este estudio es limitada. Un valor
trastornos es diferente. inferior a 100 g/100mL sugiere esteatorrea, mientras
que un valor inferior a 47 g/100mL puede ser un
Anlisis semicuantitativo de la grasa fecal indicador fiable de la presencia de esteatorrea. Una
Prueba del esteatcrito cido: requiere la dilucin concentracin superior a 100 g/100mL no permite
de una muestra fecal hasta una concentracin 1:3 con descartar una esteatorrea leve, aunque es poco probable
que estos valores se asocien con una prdida de ms
agua destilada en un tubo de ensayo. La muestra fecal
de16 g de grasa por da. Se debe tener en cuenta que
diluida se homogeniza y se transfiere una porcin de
el nivel srico de -caroteno puede estar reducido de
0,5 mL a un tubo mediante una pipeta.
manera artificial en presencia de enfermedad heptica
Luego se agregan 0,1mL de HClO4 5M. Se coloca o en alcohlicos que ingieren una dieta deficiente en
una parte de mezcla de materia fecal diluida y HClO4 -carotenos. Adems los resultados de estas determi-
en un tubo microcapilar no heparinizado que luego se naciones tambin se pueden afectar por alteraciones de
sella en uno de sus extremos. Despus de centrifugar las lipoprotenas o la ingesta de aditivos alimentarios
a 13 000 rpm durante 15 min se miden la capa grasa que contengan caroteno.
1040 Parte IX. Intestino delgado
Pruebas para evaluar la malabsorcin de hidratos relacin con el valor basal en el curso de los 30 min
de carbono posteriores a la ingestin de 50 g de lactosa indi-
Los hidratos de carbonos ms abundantes en la ca malabsorcin de lactosa. Esta prueba es menos
dieta son el almidn, la sacarosa y la lactosa. Para ser sensible que la del hidrgeno espirado.
absorbidos necesitan ser reducidos a monosacridos. Pruebas para evaluar la malabsorcin de protenas
Para esto es necesario el concurso del pncreas y su
enzima amiloidtica (amilasa) y de las disacaridasas La prueba clsica para evaluar en trminos cuantita-
del borde en cepillo de la clula intestinal. tivos la malabsorcin de protenas es la determinacin
La malabsorcin de carbohidratos se puede producir del contenido fecal de nitrgeno en una muestra fecal,
si hay insuficiencia pancretica, lesin clula intestinal pero este mtodo se utiliza en la actualidad rara vez.
o deficiencia de disacaridasas. Las consecuencias son Pruebas para evaluar la malabsorcin
la diarrea y la malnutricin calrica. de cobalamina, folatos y otras vitaminas
Medicin del pH en una prueba fecal: en pacien-
tes con diarrea una prueba fecal que indique un pH La mayor parte de las vitaminas y minerales se ab-
menor de 5,5 se considera un indicador cualitativo sorben en la primera mitad del intestino delgado (como
de malabsorcin de hidratos de carbono. el hierro) mientras que la vitamina B12 y el magnesio
Prueba del hidrgeno en el aire espirado: es un es- se absorben en el leon terminal. La malabsorcin de las
tudio no invasivo que se basa en el hecho de que grasa (exceso intraluminal de cidos grasos) favorece
en la mayora de las personas, cuando ocurre el la unin de los cationes divalentes calcio y magnesio,
metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono con prdida de estos elementos.
ocurre una acumulacin de hidrgeno, que luego Se puede producir malabsorcin de vitaminas y
es absorbido por la mucosa intestinal y se excreta oligoelementos si ocurre: insuficiencia pancretica y
en el aire espirado. Despus de administrar distin- lesin de la clula intestinal (global o parcial).
tos hidratos de carbono como lactosa o fructosa, La consecuencia es: anemia, trastornos de la coa-
se puede medir el nivel de hidrgeno en el aire es- gulacin y enfermedad sea metablica.
pirado para evaluar una posible malabsorcin de Prueba de Schilling: se realiza para determinar
estos nutrientes. Diversos autores consideran este la causa de la malabsorcin de cobalamina, dado
estudio como el estndar de oro para el diagnstico que su absorcin precisa de mltiples etapas,
de malabsorcin de lactosa, pero esta prueba tiene como los procesos gstrico, pancretico e ileal.
la desventaja de que hasta el 18 % de las personas La cobalamina est presente, principalmente, en
normales no excreta hidrgeno, en estos casos puede la carne. Excepto en los vegetarianos estrictos, el
mostrar un valor falso negativo. El diagnstico de dficit diettico de cobalamina es raro. Esta prue-
malabsorcin de lactosa se establece si despus de la ba se realiza administrando una dosis pequea de
ingestin de 50 g de lactosa la concentracin de vitamina B12 marcada con un radioistopo por
hidrgeno en el aire espirado aumenta ms de va oral y simultneamente o 1 a 2 h despus se
20 partes por milln con respecto al valor basal. El administra una dosis de lavado de vitamina B12
incremento durante los primeros 30 min despus por va intramuscular, la cual no est marcada.
de la ingestin de lactosa no se debe considerar, Esta ltima administracin satura a los portadores
porque puede deberse a la degradacin bacteria- de vitamina B12, lo que determina que la vitamina
na de la lactosa en la cavidad oral. El aumento de B12 radiactiva absorbida en el intestino se excrete
la concentracin de hidrgeno en el aire espirado en la orina. Cuando en la muestra de orina de 24 h
puede tardar hasta 4 h en producirse. Las determi- se recupera menos del 7 a 10 % de la dosis admi-
naciones de hidrgeno en el aire espirado que se nistrada se plantea malabsorcin de vitamina B12.
obtienen antes de los 30 min y despus de 30, 60, Para efectuar esta prueba es necesario que la fun-
90, 180 y 240 min de la ingestin de 50 g de lacto- cin renal y vesical sea normal. La prueba requiere
sa, proporcionan la mejor base diagnstica con la una segunda fase para determinar el sitio espec-
menor cantidad posible de mediciones. fico donde ocurre la malabsorcin. Esta se realiza
Prueba de tolerancia a la lactosa: se basa en deter- con la administracin oral de factor intrnseco. En
minaciones de la glucemia antes y 50 min despus los pacientes con anemia perniciosa se normaliza
de la ingestin de 50 g de lactosa. El incremento de la prueba de Schilling al administrar factor intrn-
la concentracin de glucosa menor que 20 mg/dL en seco por va oral.
Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal 1041
P
rueba srica para el diagnstico de deficiencia de sorcin de cidos biliares porque esta resina puede
vitamina B12 y folatos. ejercer un efecto inespecfico en otras causas de
diarrea. La ausencia de mejora significativa de la
La sensibilidad y especificidad de estas pruebas se diarrea despus de 3 das de tratamiento con coles-
desconocen por no contar con un estndar establecido, tiramina hace casi improbable que sea la malabsor-
ya que los niveles sricos no siempre se correlacionan cin de cidos biliares lo que provoca la diarrea.
con los depsitos corporales. Prueba del cido homotauroclico marcado con se-
lenio-75. Esta prueba se ve limitada porque los va-
Pruebas para evaluar la funcin exocrina lores normales de retencin de cidos biliares que
del pncreas se utilizan para diferenciar una absorcin normal
Se dividen en pruebas funcionales pancreticas de una anormal se obtienen en personas sin diarrea.
invasivas y pruebas no invasivas. Adems, esta prueba absorbe mucho tiempo por-
Las primeras requieren intubacin duodenal y que la retencin de cidos biliares se debe determi-
medicin de las enzimas pancreticas, el volumen de nar de 4 a 7 das despus de su administracin.
las secreciones pancreticas o la excrecin de bicarbon- Prueba urinaria de la D-xilosa. Esta prueba para
ato despus de la estimulacin pancretica mediante la absorcin de carbohidratos permite valorar la
una comida de prueba lquida (prueba de Lundh) o la funcin de la mucosa del intestino delgado proxi-
inyeccin de colecistocinina secretina. mal. La D-xilosa, una pentosa, es absorbida casi
Las pruebas no invasivas incluyen la determinacin exclusivamente en el intestino delgado proximal.
de los niveles fecales de quimotripsina o elastasa, la prue- La prueba de la D-xilosa se suele realizar admi-
ba de dilaurato con fluorescena y la prueba con N-ben- nistrando 25 g y colectando la orina durante 5 h.
zoil-L-tirosil-cido paraminobenzoico (NBT-PABA). Una prueba anormal (excrecin <4,5 g) refleja,
principalmente, la presencia de una enfermedad
Pruebas para evaluar la malabsorcin de sales de la mucosa del duodeno y el yeyuno. La prueba
biliares tambin resulta anormal en pacientes con sndrome
En los pacientes con enfermedad o reseccin ileal de asa ciega (como consecuencia de una mucosa
es frecuente que haya malabsorcin de sales biliares, intestinal anormal) y puede dar un resultado falso
pero en estos casos las pruebas para evaluar la malab- positivo en individuos con grandes acumulaciones
sorcin de sales biliares no tienen inters clnico. Sin de lquido en un tercer espacio (ascitis o lquido
embargo, en pacientes con diarrea sin esteatorrea es pleural). La facilidad para obtener una biopsia de la
posible que exista malabsorcin de sales biliares en mucosa del intestino delgado proximal mediante
ausencia de enfermedad ileal franca y en estos casos, endoscopia y la elevada tasa de falsos negativos de
estas pruebas son tiles. la prueba de la D-xilosa han hecho que disminuya
Determinacin de la excrecin fecal de cidos bi- su empleo. Cuando se sospecha una enfermedad de
liares. La determinacin se puede realizar median- la mucosa intestinal, se debe realizar una biopsia.
te mtodos enzimticos o cromatografa con gas.
Se necesita la recoleccin de materia fecal cuanti- Pruebas para evaluar la permeabilidad intestinal
tativa y de mtodos analticos que consumen tiem- Estas pruebas se utilizan, sobre todo, en los es-
po y requieren mucha experiencia. tudios de fisiopatologa y no permiten establecer un
Prueba de la absorcin de cido biliar 14C-tauro- diagnstico especfico. En la actualidad la mayora de
colato. Se recolecta la muestra fecal durante 72 h estas pruebas se basan en la absorcin diferencial de
despus de la ingesta de un cido biliar marcado monosacridos y disacridos. Las lesiones de la mucosa
con radioistopo. La velocidad de absorcin se cal- intestinal se asocian con un aumento de la permeabili-
cula por el grado de recuperacin fecal de cido dad para la absorcin de disacridos y oligosacridos
tauroclico marcado con 14C. La aplicacin clnica debido a la lesin del epitelio y una disminucin de
de este estudio est limitada por la necesidad de un la permeabilidad para la absorcin de monosacridos
trabajo analtico significativo. debido a la reduccin del rea de superficie mucosa.
Prueba teraputica con resinas fijadoras de cidos
biliares (colestiramina). No se tiene la certeza de Estudios radiolgicos
hasta qu punto la respuesta clnica a la colestira- El estudio radiolgico del intestino delgado con
mina se correlaciona con la presencia de malab- papilla de bario (trnsito intestinal), proporciona
1042 Parte IX. Intestino delgado
informacin importante en un paciente en el que se teatorrea demostrada o diarrea crnica. Las principales
supone o sospecha malabsorcin; se suelen realizar indicaciones de la biopsia del intestino delgado son:
combinados con el examen de esfago, estmago y Estudio de un paciente con sospecha o demostra-
bulbo duodenal, y se administra una cantidad suficiente cin de esteatorrea, o con diarrea crnica.
de bario para permitir el examen adecuado de la mu- Alteraciones difusas o focales de la mucosa del intes-
cosa del intestino delgado, especialmente del leon. tino delgado encontradas en un trnsito intestinal.
En manos experimentadas un examen con papilla de Las lesiones que se observan en la biopsia del in-
bario aporta informacin importante; por ejemplo, testino delgado se pueden clasificar en tres grupos:
cuando existe afeccin extensa de la mucosa, se puede Difusas especficas: son relativamente escasas las
observar dilatacin del intestino o dilucin del bario enfermedades que se asocian con la alteracin de la
por el incremento de la secrecin del lquido intestinal. absorcin de nutrientes y que presentan alteracio-
Un estudio con contraste de bario normal no excluye nes histopatolgicas especficas de la mucosa del
enfermedad del intestino delgado. Se puede afirmar que, intestino delgado en la biopsia. La deficiencia de
hoy en da, el trnsito intestinal ya sea convencional inmunoglobulina se asocia con diversos aspectos
o con doble contraste que requiere de bario coloidal tpicos en el estudio histopatolgico de la mucosa
para su realizacin adems del aire, no est indicado intestinal. La principal caracterstica es ausencia
para realizar el diagnstico positivo de malabsorcin o reduccin considerable del nmero de clulas
intestinal o para descartar este diagnstico. plasmticas en la lmina propia; la estructura de la
Esta aseveracin gana mayor validez si lo que se mucosa puede ser perfectamente normal o plana,
indica es un trnsito intestinal con doble contraste que es decir, con atrofia de las vellosidades, dado que
requiere, si se quiere hacer adecuadamente, la presen- los pacientes con esta deficiencia a menudo estn
cia del especialista en imaginologa todo el tiempo infectados por Giardia lamblia; los trofozoitos de
que dura la exploracin y la realizacin por parte de Giardia muchas veces son visibles en la biopsia.
este en el momento preciso de maniobras de compre- La enfermedad de Whipple se caracteriza por la
sin abdominal para lo que se han diseado incluso presencia de macrfagos con tincin positiva me-
distintos instrumentos con el propsito de poner de diante cido peridico y colorante de Schiff en la
relieve las lesiones ms finas. El trnsito intestinal es lmina propia, mientras que los bacilos tambin
un procedimiento muy til para valorar la magnitud, presentes suelen requerir identificacin mediante
extensin y localizacin anatmica exacta de determi- microscopia electrnica. La abetalipoproteinemia
nadas afecciones, como estenosis y fstulas, comunes se caracteriza por aspecto normal de la mucosa,
en la enfermedad de Crohn pero no privativas de esta excepto por la presencia de clulas absortivas de la
entidad. La enfermedad de Crohn suele mostrar otras mucosa que contienen lpidos en la fase pospran-
alteraciones radiolgicas que permiten a un imaginlo- dial y que desaparecen despus de un periodo pro-
go experimentado realizar un diagnstico presuntivo de longado de ingestin libre de grasas o ayuno.
la afeccin con certeza si se apoya en la clnica, ya que Segmentarias especficas: diversas enfermedades
muchas veces no se aconseja realizar una intervencin se asocian con biopsias anormales de la muco-
quirrgica en estos enfermos y si se llega a intervenir sa intestinal, aunque sus lesiones caractersticas
quirrgicamente al enfermo muchas veces los exme- muchas veces adoptan una distribucin en placas.
nes de anatoma patolgica, no son concluyentes para Como consecuencia, las biopsias al azar o las que
hacer un diagnstico. se realizan en ausencia de lesiones visibles endos-
El trnsito intestinal permite poner de relieve la presen- cpicamente, pueden no revelar estas caractersti-
cia de tumores benignos y malignos, linfoma intestinal, cas diagnsticas. El linfoma intestinal en ocasiones
tuberculosis intestinal, el sndrome de asa ciega (ml- se diagnostica a partir de una biopsia de la mucosa
tiples divertculos yeyunales). Adems, para definir la al identificar la presencia de clulas malignas en la
magnitud de una reseccin quirrgica previa y es til lmina propia y la submucosa. La presencia de lin-
en el diagnstico de otras patologas. fticos dilatados en la submucosa y algunas veces
tambin en la lmina propia, indica linfangiectasia
Diagnstico histolgico asociada a hipoproteinemia secundaria a la prdi-
Biopsia de la mucosa del intestino delgado: da de protenas en el intestino. La gastroenteritis
Una biopsia de la mucosa del intestino delgado es eosinfila representa un grupo heterogneo de tras-
esencial como parte del estudio de un paciente con es- tornos con diversas presentaciones y sntomas que
Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal 1043
comparten la presencia de un infiltrado eosinfilo por va endoscpica y para esto se emplean pinzas
en la lmina propia, con o sin eosinofilia perifri- de un tamao mayor que el usual para garantizar la
ca. La naturaleza irregular del infiltrado, as como toma de muestras de un adecuado tamao (pinzas
su presencia en la submucosa, hace que muchas Jumbo).
veces no se encuentre este dato histopatolgico en En los pacientes con esteatorrea es necesario va-
la biopsia. En la enfermedad de Crohn la afeccin lorar la funcin exocrina pancretica, que con fre-
es transmural, y no necesariamente continua, por cuencia est alterada en la pancreatitis crnica. Sin
lo que la biopsia de la mucosa no es la tcnica de embargo, ninguna prueba permite valorarla bien.
eleccin para diagnosticar la enfermedad de Crohn La endoscopia proporciona una excelente valora-
duodenal. Los depsitos de amiloide se pueden cin de la anatoma del conducto pancretico, pero
identificar por la tincin con rojo congo en algunos no de la funcin exocrina. Un estudio no invasivo
pacientes con amiloidosis que afecta al intestino. (prueba de la bentiromida) de la funcin pancre-
Diversos microorganismos se pueden identificar tica exocrina se basa en la ingestin de un pptido
mediante biopsias intestinales, lo que permite es- que contiene cido paraminobenzoico (PABA).
tablecer un diagnstico correcto. Muchos de estos Despus de que el PABA es desdoblado por las
se asocian con diarrea en individuos inmunodefi- proteasas pancreticas, se libera, absorbe y excreta
cientes, en especial, los que presentan infeccin por orina. La disminucin de la protelisis indu-
por VIH, y entre estos se incluyen Giardia lamblia, ce un descenso de la excrecin urinaria de PABA.
Mycobacterium avium-intracellulare, Cryptospo- Esta prueba no es sensible ni especfica.
ridium, Isospora belli y Citomegalovirus.
Difusas inespecficas: el esprue celaco presenta un Alteraciones hematolgicas y hemoqumicas
aspecto mucoso caracterstico en la biopsia del duo- en el sndrome de malabsorcin
deno o el yeyuno proximal, aunque aisladamente
En los pacientes con malabsorcin intestinal las
no permite realizar el diagnstico de la enfermedad
alteraciones de laboratorio son inespecficas.
de manera concluyente. Este se establece mediante
la clnica, la realizacin de anticuerpos antigliadi-
Malabsorcin en estados patolgicos especficos
na, antitransglutaminasa y otros an ms especfi-
cos, aunque se da mucho valor en estos enfermos Malabsorcin de fructosa e intolerancia a la fruc-
a la respuesta clnica, histolgica e inmunolgica a tosa. Los pacientes con esta entidad pueden presentar
una dieta sin gluten. No obstante, una biopsia pla- distensin abdominal y diarreas. La malabsorcin de
na, es decir con una atrofia total de las vellosidades fructosa se puede identificar por una prueba de hidr-
intestinales y un infiltrado linfomonocitario de la geno en aire expirado luego de la ingestin de 25 a 50 g
lmina propia plantea una sospecha muy elevada de fructosa. No obstante, las cantidades utilizadas en la
de una enfermedad celaca del adulto en un pacien- prueba de hidrgeno en aire expirado no son fisiolgicas
te con sndrome de malabsorcin intestinal, sobre y se desconoce cuntas personas asintomticas presen-
todo si no existen elementos epidemiolgicos para tan un resultado positivo a esta prueba. La ingestin
sospechar un esprue tropical. de alimentos que contienen fructosa puede provocar
En la actualidad est prcticamente en desuso el distensin abdominal y diarrea o provocar sntomas
empleo de la cpsula de Crosby para obtener la en pacientes con intestino irritable, aun sin tener ma-
muestra de la mucosa de yeyuno para el diagns- labsorcin de fructosa e intolerancia a la fructosa. La
tico de enfermedad celaca del adulto, esprue tro- bsqueda de malabsorcin de fructosa mediante la
pical u otras entidades. La intubacin del yeyuno prueba de hidrgeno en aire expirado puede ser til
es compleja y demorada, ocasiona molestias a en un grupo de pacientes en los que la restriccin de
los pacientes que en ocasiones deben permanecer la fructosa de la dieta podra mejorar los sntomas de
con la sonda ms de 2h hasta que se logra obtener distensin abdominal y diarreas.
la muestra. Pueden ocurrir fallos y no obtenerse Malabsorcin de lactosa e intolerancia a la lactosa.
muestra o no ser til, lo que obliga a repetir todo Provocada por una deficiencia en el ribete en cepillo
el procedimiento otro da y en ocasiones la cpsula intestinal. En el nacido pretrmino puede existir defi-
queda atrapada en el intestino y es preciso dedicar- ciencia transitoria de lactasa, hasta que se normaliza la
se a su recuperacin en las heces fecales en las ho- actividad de la lactasa intestinal. Existen casos en los
ras o das subsiguientes. El mtodo de eleccin es que esta deficiencia se prolonga toda la vida y en estos
1044 Parte IX. Intestino delgado
pacientes se plantea la posibilidad de una deficiencia La diarrea en los pacientes con amiloidosis obedece
de lactasa congnita. Los sntomas fundamentales de a muchas causas: aceleracin del trnsito intestinal por
la intolerancia a la lactasa son: distensin abdominal, neuropata autonmica y miopata intestinal, disminu-
dolor abdominal a tipo clico, flatulencia y diarrea. cin de la absorcin por el efecto de barrera provocado
No existe relacin precisa entre la cantidad de lactosa por los depsitos amiloidticos, sobrecrecimiento
ingerida y la severidad de los sntomas que pueden bacteriano y malabsorcin de cidos biliares. Los es-
aparecer por el consumo de cantidades variables. En los tudios radiolgicos contrastados pueden revelar engro-
pacientes que se sospecha malabsorcin de este azcar, samiento de los pliegues, lesiones nodulares, defectos
se debe indicar una dieta libre de lactosa o con bajo de llenado, dilatacin de segmentos intestinales o no
contenido de esta. Algunos individuos toleran mejor el mostrar ninguna particularidad. En la endoscopia se
yogur, ciertas personas pueden tolerar el consumo de puede mostrar la mucosa finamente granular, lesiones
leche entera o achocolatada en lugar de descremada o polipoideas, erosiones, ulceraciones, alteraciones atrfi-
la ingesta de leche junto a otras comidas. Se infiere que cas, friabilidad de la mucosa o simplemente obtener un
esto puede ser posible porque se aumenta el tiempo de estudio completamente normal. El estudio histolgico
vaciamiento gstrico. No debe obviarse que en algu- con rojo Congo puede mostrar depsito de sustancia
nos individuos pueden aparecer sntomas despus de amiloide, aunque se prefiere el estudio de material
ingerir productos lcteos y no tratarse de intolerancia de aspiracin o la biopsia del panculo adiposo con
a la lactosa, sino a intolerancia a las grasas o alergia a la que se evita el riesgo de hemorragia de la biopsia
las protenas de la leche. endoscpica. El tratamiento de las diarreas asociadas a
Malabsorcin por frmacos y suplementos ali- amiloidosis contempla la administracin de opiceos u
menticios. Existen un grupo de frmacos y productos octretido para prolongar el trnsito intestinal y evitar
presentes en la dieta que pueden originar malabsorcin nuevos depsitos de amiloide en los tejidos.
los cuales fueron enunciados en la tabla 97.1. Malabsorcin despus de reseccin gstrica. Es
Esteatorrea secundaria a malabsorcin ileal de ci- frecuente la aparicin de esteatorrea despus de resec-
dos biliares. Los pacientes con resecciones, operaciones ciones gstricas. Los mecanismos de produccin que
de bypass o enfermedades severas del leon, donde se se han planteado son los siguientes:
localizan las protenas para el transporte de los cidos Ausencia de secrecin de cido gstrico y lipasa
biliares, pueden presentar con frecuencia malabsorcin gstrica.
de cidos biliares. Si las prdidas de cidos biliares en Aceleracin del trnsito intestinal.
este tipo de malabsorcin se pueden compensar con la Mezcla defectuosa de nutrientes con las secrecio-
sntesis heptica se aminoran las consecuencias clnicas. nes digestivas.
Insuficiencia pancretica.
Cuando la reseccin es de menos de 100 cm de leon, la
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino.
sntesis heptica puede compensar la malabsorcin por
prdida de cidos biliares y solo se produce una diarrea
En los pacientes con resecciones gstricas totales y
secretora; sucede lo contrario cuando la reseccin es
parciales se puede presentar malabsorcin de vitamina
de ms de 100 cm y aparece entonces una esteatorrea
B12 por disminucin de la secrecin de factor intrnseco
secundaria a la formacin defectuosa de micelas por
por disminucin del nmero de clulas parietales. Tam-
disminucin de la concentracin luminal de cidos
bin se pueden presentar malabsorcin de hierro con
biliares conjugados. desarrollo de anemia ferropnica, pero los mecanismos
Lo anteriormente expuesto resulta importante por- de produccin de esta malabsorcin se desconocen,
que en los pacientes con malabsorcin compensada de aunque se plantea que pudiera ser la consecuencia
cidos biliares, la diarrea se suele atenuar con la admi- de la disminucin de la solubilizacin de las sales de
nistracin de colestiramina, que fija las sales biliares en hierro por la falta de secrecin de cido gstrico. Estos
la luz intestinal. En el caso contrario la colestiramina pacientes adems pueden tener disminucin de la den-
agrava la deplecin del pool de cidos biliares y con- sidad mineral sea por malabsorcin de calcio tambin
secuentemente empeora la esteatorrea. secundaria a la disminucin de la solubilizacin de las
Amiloidosis. Se ha documentado la presencia de sales de hierro por la falta de secrecin de cido gs-
malabsorcin en pacientes con amiloidosis AL, AA y trico, aceleracin del trnsito intestinal y disminucin
familiar. La malabsorcin de grasas se puede acompa- de la ingesta de calcio por intolerancia a la leche y
ar adems de disminucin de la absorcin intestinal malabsorcin de vitamina D. Estas personas requieren
de B12 y D-xilosa y enteropata perdedora de protena. para su tratamiento la administracin de las vitaminas
Captulo 97. Sndrome de maldigestin y malabsorcin intestinal 1045
y minerales deficientes para evitar el desarrollo de las secreciones digestivas y la absorcin de nutrientes.
complicaciones por estados carenciales. Este ltimo mecanismo puede explicar la diarrea crni-
Malabsorcin en edades avanzadas. Contrario a ca y esteatorrea en los pacientes con diabetes mellitus
lo que se piensa en las personas de edad avanzada la de larga fecha de evolucin.
histologa del intestino delgado es normal, a pesar de la Malabsorcin relacionada con inmunodeficiencia
disminucin del recambio celular. Cuando se sospecha primaria. Se incluyen en este grupo la deficiencia se-
malabsorcin en estos individuos se deben buscar las lectiva de inmunoglobulina A, la inmunodeficiencia va-
causas responsables de su aparicin igual que en una riable comn y la inmunodeficiencia combinada severa.
persona joven y no atribuirla al envejecimiento.
Enfermedades del tejido conectivo:
Enfoque general de la conducta
Lupus eritematoso sistmico y otras colagenopa-
tas: los pacientes con lupus eritematoso sistmico que se ha de seguir ante un paciente
presentan aumento de la excrecin grasa fecal y al- con sospecha clnica de sndrome
teraciones en la prueba de D-xilosa, que se acom- de malabsorcin intestinal
paan a su vez de aplanamiento de las vellosidades
intestinales con infiltrados inflamatorios en las El interrogatorio y el examen fsico en busca de
muestras de biopsias. La malabsorcin es tpica en elementos que orienten hacia el diagnstico son de
pacientes con enfermedad mixta del tejido conecti- crucial importancia. El mdico en su entrevista con el
vo y polimiositis. paciente debe preguntar por:
Esclerodermia: generalmente la malabsorcin se debe Antecedentes de viaje a zonas endmicas para la
a sobrecrecimiento bacteriano por disminucin de la giardiosis u otras infecciones, el esprue tropical.
motilidad intestinal, aunque tambin puede sumarse Antecedentes de intervenciones quirrgicas (resec-
la disminucin del flujo sanguneo mucoso. ciones de intestino, estmago, bypass intestinal).
Anomalas congnitas. La mayora de estas en- Antecedentes personales o familiares de enferme-
fermedades son raras, pero pueden observarse con dad celaca o de ingestin excesiva de alcohol.
frecuencia en algunos grupos tnicos. A continua- Antecedentes de pancreatitis o sntomas que sugie-
cin se mencionan: ren tumor pancretico.
Defectos del transporte de aminocidos (amino- Caractersticas de la dieta ingerida por el paciente
glicinuria, enfermedad de Hartnup y cistinuria). (si tiene alto contenido de hidratos de carbono con
Trastornos congnitos de la absorcin de lpidos absorcin deficiente o sustitutos grasos), si consu-
me una dieta no balanceada.
(abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia fa-
Si recibe algn tratamiento con medicamentos de
miliar, enfermedad por retencin de quilomicrones.
los que pueden provocar malabsorcin.
Trastornos congnitos de la absorcin de cobala-
Conducta social del paciente que oriente hacia pro-
mina (ausencia de sntesis de factor intrnseco).
bable infeccin por el virus de inmunodeficiencia
Deficiencia de enterocinasa intestinal.
humana.
Antecedentes de trasplante o de haber recibido ra-
Malabsorcin en trastornos endocrinos y metabli- diaciones en la regin abdominal.
cos. Se ha documentado la presencia de malabsorcin Manifestaciones clnicas que orienten hacia la
de grasas en pacientes con insuficiencia suprarrenal existencia de una enfermedad endocrino-metab-
de cualquier etiologa. Un porciento importante de lica o alguna enfermedad hepatobiliar.
pacientes con sndrome poliglandular autoinmune tipo
1, padece malabsorcin severa por destruccin transi- El mdico inicia sus investigaciones con un enfoque
toria selectiva de pequeas clulas neuroendocrinas secuencial que comience con estudios no invasivos
intestinales que conduce a una deficiencia transitoria que puedan dirigir los estudios invasivos posteriores o
selectiva de hormonas enteroendocrinas. Este mismo establezcan el diagnstico definitivo.
mecanismo podra explicar la aparicin de esteatorrea El tratamiento del sndrome de malabsorcin debe
en individuos con hipoparatiroidismo. Sin embargo combatir, adems, la causa subyacente. La conducta
el mecanismo causante de esteatorrea en el hiperti- clnica teraputica del sndrome de malabsorcin
roidismo se desconoce. En estos la esteatorrea podra intestinal depende de la causa que lo produzca. En
deberse a hiperfagia y aumento del consumo de grasas estos pacientes resulta importante reponer vitaminas,
en la dieta, adems se produce aceleracin del trnsito minerales, calcio, hierro y oligoelementos para evitar
intestinal que dificulta la mezcla de los alimentos con sndromes carenciales.
1046 Parte IX. Intestino delgado
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Captulo 98
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
Dr. Juan Antonio Ms Pez
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Tabla. 98.1. Condiciones asociadas al sndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Mecanismo Enfermedad asociada
que enlentecen el trnsito pueden ser causa de sobre- digeridos y absorbidos. Estos alimentos llegan al colon
crecimiento bacteriano del intestino delgado, como y constituyen un sustrato ideal para la fermentacin
la seudo-obstruccin crnica intestinal, la neuropata bacteriana creciendo patolgicamente la poblacin de
autonmica del diabtico y la esclerodermia. grmenes anaerobios, quienes comienzan a colonizar
Alteraciones anatmicas congnitas o adquiridas el intestino delgado.
del intestino. Un problema con similar efecto es la Cuando existen anormalidades congnitas como los
alteracin anatmica que ocurre en procesos que este- grandes divertculos o las diverticulosis duodenoyeyu-
nosan la luz como la enfermedad de Crohn, enteritis nal, as como condiciones posteriores a la ciruga en la
tuberculosa, enteritis actnica, tumores intestinales y la que quedan segmentos intestinales disfuncionales, el
isquemia mesentrica, entre otros. estasis a este nivel favorece el crecimiento acelerado
El sndrome de intestino corto puede afectar el equi- de bacterias que comienzan a tener efectos deletreos
librio de la microbiota intestinal por dos mecanismos, sobre el equilibrio fisiolgico de este rgano.
por la prdida de la vlvula ileocecal y por la extensin Disminucin en los mecanismos de defensa inmu-
del segmento resecado. En este ltimo caso el trnsito nolgicos intestinales. Adems de los mecanismos
acelerado impide que los alimentos sean debidamente fsico-qumicos y la motilidad, el sistema inmunolgico
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1049
juega un papel esencial en el control del ecosistema La cirrosis heptica es otra entidad muy relacio-
intestinal. La produccin de IgA secretora y el reclu- nada con el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
tamiento de linfocitos hacia la mucosa moderan la delgado, los estadios avanzados de la enfermedad,
concentracin de bacterias intestinales. En los pacientes especialmente asociados a hipertensin portal alteran
con deficiencias inmunolgicas como la hipogammag- la estructura y funcionamiento del intestino. En estos
lobulinemia comn variable y el dficit de IgA secretora enfermos se describe edema de la pared intestinal,
se desarrolla este sndrome con mayor frecuencia que linfangiectasia, enlentecimiento del flujo vascular y
en la poblacin general. disminucin de la regeneracin epitelial, con el con-
Comunicacin anormal entre los segmentos proxi- siguiente impacto sobre la permeabilidad intestinal y
males y distales del intestino. La comunicacin del disminucin en la altura de las vellosidades, afectando
colon con segmentos proximales del tubo digestivo la absorcin de nutrientes. Estos factores, por s mismos
permite el paso deliberado de gran cantidad de la po- favorecen el sobrecrecimiento bacteriano del intestino
blacin bacteriana anaerobia con el consiguiente sobre- delgado, pero adems provocan enlentecimiento de la
crecimiento y efecto negativo en el intestino delgado. motilidad intestinal, elemento principal que favorece
Los ejemplos clsicos de este modelo patognico son el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en
la presencia de fstulas enteroclicas y gastroclicas los cirrticos; en estos pacientes el uso de procinticos
que surgen como complicacin de diferentes entidades disminuye la concentracin de grmenes en el intestino,
nosolgicas como la enfermedad de Crohn, tumores, algo que avala la anterior afirmacin. Por otra parte la
procesos linfoproliferativos y posterior a procedimien- disfuncin del sistema inmunolgico y el consumo de
tos quirrgicos. Tambin en la reseccin de la vlvula anticidos contribuyen al sobrecrecimiento bacteriano
ileocecal, con lo cual se elimina la barrera que impide del intestino delgado.
la invasin bacteriana del leon. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Algunas enfermedades tienen mecanismos ms en el paciente cirrtico est implicado en importantes
complejos por los cuales se asocian al sobrecreci- sucesos de la evolucin natural de la enfermedad como
miento bacteriano del intestino delgado; es el caso de son la peritonitis bacteriana espontnea y otras sepsis,
la insuficiencia pancretica exocrina y la pancreatitis estados de endotoxemia y la encefalopata heptica.
crnica, al parecer en relacin con la disminucin de
La cirrosis heptica no ha sido la nica enfermedad he-
la produccin de enzimas con actividad proteoltica,
ptica asociada a sobrecrecimiento bacteriano del intestino
lo cual destruye un nmero considerable de grmenes,
delgado, tambin se han descrito casos con enfermedad
tambin la inadecuada digestin de los nutrientes au-
heptica por depsitos grasos y se cree que el sobrecreci-
menta la actividad fermentativa de las bacterias y su
miento de grmenes en el intestino delgado desempea un
crecimiento poblacional. Esto tambin se explica por la
papel importante en la fisiopatogenia de esta enfermedad.
compresin, inflamacin y obstruccin que crea sobre
el marco duodenal, elemento que enlentece el trnsito
y favorece la colonizacin bacteriana. Por ltimo el
Efectos del sndrome de sobrecrecimiento
uso de analgsicos opiceos habitualmente indicados bacteriano del intestino delgado
en esta entidad, disminuye la motilidad intestinal favo- sobre el organismo
reciendo an ms el crecimiento de grmenes. La proliferacin de grmenes anaerobios y gram-
Otro ejemplo lo constituye la enfermedad de Crohn, negativos en el intestino delgado genera una serie de
en la cual varios factores contribuyen al sobrecreci- trastornos que obedecen fundamentalmente a tres me-
miento de bacterias. En primer lugar estn las esteno-
canismos como se observa en la figura 98.1.
sis con dilataciones prestenticas, segmentos que se
Efecto del metabolismo bacteriano sobre la luz del
comportan como asas ciegas, tambin la infiltracin
inflamatoria de la pared intestinal provoca rigidez y intestino.
afectacin del trnsito intestinal; si este dao asienta Efectos directos sobre la mucosa intestinal.
sobre la vlvula ileocecal, esta pierde su funcin de Efectos sistmicos del sobrecrecimiento bacteria-
barrera y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino no del intestino delgado.
delgado es mayor por el paso incontrolado de grme-
Efecto del metabolismo bacteriano sobre la luz
nes colnicos hacia el leon. Otra manera en que las
del intestino
bacterias del colon alcanzan diferentes segmentos del
intestino delgado es a travs de las fstulas que existen La presencia de numerosas bacterias provoca una
frecuentemente. desconjugacin de las sales biliares y las transforma en
1050 Parte IX. Intestino delgado
cidos biliares libres. Se absorben rpidamente en el de triglicridos facilita la conversin de estos a cidos
leon con lo que disminuye el pool de estas sustancias grasos hidroxilados con potente efecto catrtico. Otra
y su capacidad para formar micelas (concentracin consecuencia de la desconjugacin de las sales biliares y
micelar crtica) y emulsificar las grasas; aqu aparece la formacin de cidos biliares secundarios es la llegada
una malabsorcin de triglicridos expresndose como al colon de una mayor cantidad de cido desoxiclico
esteatorrea, en casos avanzados puede ocurrir una dis- el cual causa una diarrea colertica por estimulacin
minucin en la absorcin de vitaminas liposolubles. No directa de la adenilciclasa presente en la membrana
todas las bacterias tienen esta capacidad, esto depende del colonocito.
de si poseen un aparato enzimtico que logre este efecto. Un efecto caracterstico de esta afeccin es la ma-
En ese caso se encuentran los Bacteroides, Bifidobac- labsorcin de vitamina B12. Las bacterias anaerobias
terias, Veillonella, Clostridium y Enterococceas. La sustraen la cobalamina unida al factor intrnseco y la
alta concentracin de cidos biliares desconjugados utilizan en su metabolismo impidiendo su absorcin. El
en el leon y su absorcin generan una accin txica resultado es la disminucin sangunea de esta vitamina
directa sobre los enterocitos. Tambin el alto contenido y la aparicin de anemia macroctica o megaloblstica.
Fig 98.1. Efectos del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado sobre el organismo.
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1051
con el consiguiente incremento del estrs oxidativo muy molestos y son los que obligan al enfermo a asistir
y desequilibrio cido-bsico y electroltico en casos a las unidades de salud.
ms avanzados. La acidosis por D-cido lctico es un Otros sntomas, que se describen son la prdida
cuadro grave que aparece en pacientes con sndrome de peso, la fatiga constante y la disminucin en la
de intestino corto con sobrecrecimiento bacteriano del ingesta de nutrientes, generalmente condicionado por
intestino delgado especialmente cuando tienen un colon el miedo a alimentarse. En casos raros se pueden pre-
intacto y, es generado especficamente por un creci- sentar evidencias clnicas de deficiencia de vitaminas
miento exagerado de los lactobacilos; estas bacterias liposolubles, como la ceguera nocturna, osteomalacia,
producen un ismero dextrgiro (D-cido lctico) del coagulopatas y sntomas neurolgicos.
cido lctico que el hombre no es capaz de metaboli- Los hallazgos al examen fsico pueden revelar sig-
zar y es el responsable de las manifestaciones clnicas nos de la afeccin de base como cicatrices de la pared
de esta complicacin, como: confusin, prdida de la intestinal, fstulas enterocutneas como se aprecia en la
memoria y cuadros atxicos. enfermedad de Crohn, palidez cutnea mucosa y ascitis
con edemas en los casos que se asocie a enteropata
Diagnstico clnico perdedora de protenas.
Sin embargo su presencia habitual en la prctica
Las caractersticas clnicas del sobrecrecimiento clnica no es tan florida. En la mayora de los casos las
bacteriano del intestino delgado son inespecficas en personas presentan sntomas compatibles con un sn-
la gran mayora de los casos, es por esto que suele ser drome de intestino irritable con dolor abdominal difuso
una entidad subdiagnosticada y escapa al pensamiento inespecfico acompaado de cambios en el hbito intestinal
de los clnicos cuando se enfrentan a un sndrome con predominio de la diarrea. En el interrogatorio y el
diarreico crnico con o sin manifestaciones de malab- examen fsico no se logran describir entidades que predis-
sorcin intestinal. pongan a la enfermedad. En estas circunstancias siempre
El primer elemento a valorar es la condicin que hay que tener presente el sobrecrecimiento bacteriano
predispone al sobrecrecimiento bacteriano del intes- del intestino delgado, pues su tratamiento puede hacer
tino delgado. Cuando un paciente tiene antecedentes desaparecer todas las manifestaciones clnicas.
de ciruga gastrointestinal, sufre de diabetes mellitus o de
alguna otra afeccin que favorezca al crecimiento Exmenes complementarios
de grmenes en el intestino delgado, se debe considerar
este diagnstico. El hemograma puede revelar anemia que al comple-
Las manifestaciones clnicas dependen de la magni- mentar con una lmina perifrica se informa la macro-
tud del trastorno subyacente, del tiempo de evolucin citosis con gran cantidad de megaloblastos. La anemia
de la enfermedad y de la cantidad y calidad de los megaloblstica en un paciente con sndrome diarreico
grmenes que conforman la poblacin predominante. crnico y malabsorcin intestinal puede sugerir con
Tambin suelen aparecer sntomas cuando se combinan certeza el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano
dos factores predisponentes generalmente cuando uno del intestino delgado.
se aade a otro trastorno previo como una disminucin La dosificacin de vitamina B12 arroja una dismi-
de alguno de los mecanismos de defensa del tubo di- nucin notable en sangre. Tambin se debe indicar la
gestivo, logrando un efecto sinrgico que favorece el dosificacin de folatos, que generalmente estn dentro
desarrollo de la entidad. de valores normales e incluso elevados, debido a la alta
El sntoma ms frecuente es la diarrea que suele ser produccin de cido flico por parte de las bacterias
acuosa, voluminosa y maloliente, en casos graves se intestinales. El hierro puede estar bajo debido a prdidas
aade la esteatorrea, al inicio es intermitente y a medida sanguneas por las lesiones intestinales y esto puede
que se perpeta el dao se hace ms constante. Las de- expresarse tambin por anemia microctica.
posiciones pueden ser explosivas por el alto contenido Otras pruebas como la dosificacin de inmunoglo-
de gases y mejoran con el ayuno como es caracterstico bulinas deben considerarse para descartar alteraciones
en los cuadros de malabsorcin. El paciente en muchas inmunolgicas como la deficiencia de IgA secretoria
ocasiones refiere calor y ardor rectal, perianal o am- e hipogammaglobulinemia comn variable. Tambin
bos, dado por el pH cido de las heces. Se acompaa resultan tiles otros exmenes de sangre que permitan
de sntomas intestinales como distensin abdominal, descartar otras causas de diarreas crnicas y sndrome
borborigmos, flatulencia, dolor abdominal difuso y de malabsorcin intestinal como el test de antitrans-
plenitud posprandial, elementos que en ocasiones son glutaminasa.
Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1053
Todo paciente con sospecha de sobrecrecimiento Para la realizacin del procedimiento es necesario
bacteriano del intestino delgado se debe realizar un cumplir una serie de principios que garanticen una
trnsito intestinal, primero para evaluar el estado confiabilidad en los resultados. El paciente no debe
anatmico del intestino, donde se busquen factores haber ingerido antimicrobianos desde dos semanas
predisponentes para el sndrome como diverticulosis, antes, debe utilizarse un tubo desprovisto de sustancias
estenosis intestinales con dilataciones prestenticas, desinfectantes y ser de pequeo calibre, debido a que
fstulas coloenterales, entre otros. El segundo objetivo las dos primeras aspiraciones se deben desechar para
es evaluar el impacto del sobrecrecimiento bacteriano evitar la contaminacin del aspirado. Deben prepararse
del intestino delgado y detectar signos radiolgicos de medios aerobios y anaerobios en varios recipientes para
malabsorcin intestinal. Se debe realizar un ultrasonido determinar el crecimiento de diferentes grmenes.
abdominal con el objetivo de buscar afecciones hepa- El mtodo para alcanzar las secreciones puede ser
topancreticas que predispongan al sobrecrecimiento a travs de un catter de aspiracin por intubacin
bacteriano del intestino delgado. El test de Schilling es duodenal y yeyunal o por medio de la endoscopia
una prueba que muestra utilidades para el diagnstico convencional.
del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, En algunos casos el cultivo de un fragmento de
luego de demostrar la poca absorcin de vitamina biopsia puede sustituir al aspirado aunque los ndices
B12, se realiza el segundo paso administrando factor de sensibilidad y especificidad son menores.
intrnseco, con el cual no se aprecian modificaciones. El aspirado tiene algunas limitaciones que inciden en
Luego de aplicar antibiticos, aumenta la absorcin falsos negativos. El sobrecrecimiento en porciones dis-
de la cianocobalamina, resultando positivo el examen. tales del intestino es inalcanzable a las sondas, tambin
En la tabla 98.2 se muestran los exmenes indicados este sobrecrecimiento ocurre con frecuencia de manera
para el diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano del parcheada, quedando reas con poblacin bacteriana
intestino delgado. normal y que resultan negativas si la sonda aspira a ese
Existen diferentes mtodos que demuestran la nivel; adems existen muchos grmenes anaerobios que
presencia de sobrecrecimiento bacteriano del intestino no crecen en los medios de cultivo habituales escapando
delgado como: al diagnstico positivo de la afeccin.
Como se puede apreciar, la limitacin de la prueba es
Tabla 98.2. Exmenes complementarios indicados su complejidad tcnica, por lo que habitualmente queda
para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del restringida a centros con alta calificacin y experiencia
intestino delgado y enmarcados en la mayora de los casos a protocolos
Pruebas generales Pruebas especficas de investigacin.
conjugacin rpida en el colon proximal resultando orofarngea que contribuye al incremento de los niveles
como un falso positivo. La prueba con 14C-D xilosa de H2, especialmente en las sepsis orales donde son fre-
goza de una sensibilidad y especificidad muy altas, cuentes los grmenes anaerobios. En tal caso se pueden
lo cual la convierte en el test del aliento de referencia realizar enjuagues con clorohexidina (hebitane) previo
para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del al examen. Tambin afectan el resultado de la prueba,
intestino delgado. Muestra una gran ventaja, la xilosa es la ingestin de pan, galletas, pastas, el hbito de fumar
metabolizada solo por bacterias gramnegativas y no es y la actividad fsica. Por otra parte pueden arrojar falsos
utilizada por el ser humano. Se administra 1 g de 14C- negativos el trnsito intestinal acelerado, las alteraciones
D xilosa y en los primeros 60 min se detectan niveles en el vaciamiento gstrico y en sujetos que carecen de
altos de CO2 marcado en caso de sobrecrecimiento poblacin bacteriana productora de H2. Tambin pueden
bacteriano del intestino delgado. El inconveniente de afectar la prueba el consumo de antibiticos, razn por
estas dos pruebas, es la radioactividad, motivo por el lo que semanas previas al estudio se debe prohibir el uso
cual se utiliza el 13C que no es radiactivo como sustancia de estos medicamentos. Cuando el sustrato utilizado es
que se usa para medir en el CO2 exhalado. la glucosa, cualquier elevacin de la curva de H2 resulta
Test del aliento no marcado. El test del hidrgeno
positiva. La ventaja de este mtodo es que la glucosa
(H2) espirado es un examen muy til para el estudio del
se absorbe totalmente en el duodeno y el yeyuno por lo
sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, no
que no existen falsos positivos por el metabolismo de las
es invasivo, no muestra toxicidad, es fcil de realizar y
bacterias colnicas. Sin embargo esto trae una limitacin
poco costoso; basa su principio en la capacidad de las
bacterias intestinales en metabolizar los carbohidratos y es que solo diagnostica el sobrecrecimiento bacteria-
y producir altas concentraciones de H2, el cual es me- no del intestino delgado en los segmentos proximales
dido por un equipo durante la espiracin. Los tejidos del intestino. Si el sustrato es la lactulosa, se registra
del organismo humano no producen hidrgeno, por siempre un pico de espiracin pasados 80 min, por la
lo que la presencia de este en el aire espirado supone fermentacin de las bacterias colnicas, dado que es
de manera inequvoca que proviene del metabolismo un carbohidrato no absorbible. Si se registra adems un
bacteriano intestinal. pico de exhalacin de H2 la prueba resulta positiva, sin
La determinacin en ayunas puede arrojar resultados embargo puede haber errores en casos de trnsito intes-
positivos, pero habitualmente estos se logran despus tinal acelerado. En la tabla 98.3 se muestran los mtodos
de administrar algn carbohidrato (glucosa, D-xilosa, para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del
lactulosa) y posteriormente realizar la medicin. Se intestino delgado.
reconoce como positiva la prueba cuando se detectan
Otros mtodos diagnsticos
niveles basales mayores a 20 partes por milln (ppm), o
cuando los niveles de H2 espirado superan las 10 ppm so- Se han creado otros mtodos indirectos como la
bre el nivel basal en dos mediciones en menos de 60 min. Se determinacin urinaria de Indican, la prueba del cido
pueden tener falsos positivos por la presencia de la flora paraminobenzoico (PABA), la determinacin de ci-
Tabla 98.3. Mtodos para el diagnstico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Sensible Especfico
Test (%) (%) Invasivo Complejo Costo
dos biliares no conjugados en sangre y la medicin de El sndrome de intestino irritable es una entidad con
cidos grasos de cadena corta en aspirado yeyunal, sin la que hay que establecer claras diferencias, ambas
embargo carecen de exactitud diagnstica y presentan otras enfermedades se pueden manifestar de manera similar,
dificultades tcnicas y de recursos que limitan considerable- pero un dato interesante es que un nmero importante
mente su aplicacin, por lo que no se usan en la actualidad. de pacientes con el diagnstico de sndrome de intestino
irritable, resultan positivos a los exmenes de sobrecre-
Diagnstico histolgico cimiento bacteriano del intestino delgado y responden
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado favorablemente a la terapia antibitica, por lo que en la
ocasiona daos sobre la mucosa del intestino delgado, actualidad se considera al sobrecrecimiento bacteriano
pero estas alteraciones son inespecficas. Se reporta del intestino delgado una de las principales causas o
engrosamiento y acortamiento de las vellosidades in- explicaciones de los sntomas presentes en pacientes
testinales, aunque sin llegar a los grados extremos de con el diagnstico de sndrome intestino irritable.
atrofia, hay profundidad de las criptas, aumento de los Por ltimo otras entidades deben ser consideradas
linfocitos intraepiteliales y un infiltrado inflamatorio en el diagnstico diferencial como las colitis micros-
crnico de la lmina propia. Las lesiones son parchea- cpicas, la gastroenteritis eosinoflica y las enteritis
das por lo que en ocasiones las biopsias no demuestran actnicas y por radiacin.
alteraciones intestinales. Sus caractersticas histolgicas
hacen difcil su diferenciacin con otras enfermedades
Tratamiento
que cursan con malabsorcin intestinal como la celia- Cuando existe alta sospecha de sobrecrecimiento
qua, el esprue tropical y el parasitismo intestinal. bacteriano del intestino delgado y no se disponen de
pruebas especficas para su conformacin, se puede
Diagnstico diferencial ensayar con un tratamiento antibitico emprico que
El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado cumpla los principios generales de la terapia antimi-
tiene la peculiaridad de ser al mismo tiempo un diag- crobiana para esta entidad, unido a la correccin de los
nstico diferencial de mltiples entidades del intestino factores predisponentes. Se considera como una prueba
delgado y en no pocas ocasiones se sobreaade a dichos teraputica pero no es la prueba ideal aunque ofrece
padecimientos empeorando su comportamiento. buenos resultados en ausencia de recursos.
Es importante establecer la diferencia con otras El tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano del
causas de malabsorcin como el parasitismo crnico intestino delgado tiene varios objetivos que se mencio-
del intestino delgado, especialmente la giardiosis. Es nan a continuacin:
imprescindible diferenciarla del esprue celaco, pues las Correccin del trastorno de base. Si es posible, al-
variaciones en las respuestas a los diversos esquemas gunas alteraciones estructurales y funcionales pueden
de tratamiento son los que establecen la diferencia entre ser controladas con acciones especficas, en ese caso
ambas entidades. la correccin quirrgica de alteraciones anatmicas
La celiaqua mejora con una dieta exenta de gluten congnitas o iatrognicas se pueden realizar. Si el factor
y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado predisponente es una alteracin de la motilidad estn
con el tratamiento antibitico. indicados los procinticos. Lamentablemente la mayor
En reas tropicales el esprue tropical plantea un parte de las alteraciones intestinales no son corregibles
verdadero reto diagnstico ya que en ambos hay una por ciruga y es necesario aplicar otras variantes tera-
etiologa infecciosa, responden a la antibioticoterapia puticas.
y a la administracin de vitamina B12. Esta entidad Correccin del estado nutricional y las deficien-
debe ser diferenciada con la intolerancia a la lactosa y cias de vitaminas y minerales. Estos pacientes por lo
otras deficiencias de disacaridasas, ya que cursan con general tienen cierto grado de desnutricin y cuando
distensin, dolor abdominal, flatulencia y diarreas. La se corroboran los descensos de las cantidades de vita-
presencia de factores predisponentes para el sobrecreci- minas y minerales, corresponde tratar dichas carencias
miento bacteriano del intestino delgado y los exmenes (vase captulo 97, Sndrome de mala digestin y
positivos para esta entidad son suficientes. malabsorcin intestinal). El apoyo nutricional debe ser
Se debe considerar, por otra parte, el sobrecreci- individualizado, se recomienda retirar la lactosa y otros
miento bacteriano del intestino delgado cuando hay un disacridos para disminuir la diarrea y la formacin de
empeoramiento inexplicable de pacientes con enfer- gases; tambin se deben restringir las grasas y de ser
medad de Crohn, pancreatitis crnica y esclerodermia. posible utilizar triglicridos de cadena media como
1056 Parte IX. Intestino delgado
fuente energtica, debido a que para su absorcin no incorporar microorganismos que ayuden a disminuir
necesitan de la accin de las sales biliares. competitivamente la superpoblacin de grmenes
Antibiticos. Este es la opcin ms utilizada y la anaerobios y gramnegativos, sumado a otros beneficios
que mejores resultados ofrece en la prctica clnica. como mejora de la respuesta inmunolgica por medio
En un nmero importante de pacientes se resuelven de un incremento de la actividad de los macrfagos,
los sntomas luego de un esquema simple, pero en no modulando la respuesta mediada por inmunoglobulinas
pocas ocasiones existe recidiva del cuadro clnico por y linfocitos T, reduciendo la produccin del factor de
lo que en esos casos se recomienda el uso cclico de necrosis tumoral alfa (FNT-), efectos trficos sobre la
antibitico durante una semana cada cuatro semanas mucosa intestinal, mejora de la permeabilidad intestinal
consecutivas. As se logra un control ms prolongado y disminucin de la hipersensibilidad visceral.
de los sntomas. En relacin a lo anterior se ha comprobado el efecto
El tipo de antibitico a utilizar debe estar regido por teraputico de los probiticos cuando existe asociacin
estudios de sensibilidad, pero como en el sobrecreci- de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y
miento bacteriano del intestino delgado hay prolifera- sndrome de intestino irritable, con mejora del dolor,
cin de varios grmenes con diversas sensibilidades este de la distensin, la consistencia de las heces y el ritmo
principio es impracticable; debe ser utilizado entonces defecatorio; en cambio en el resto de los cuadros de
un esquema emprico. Los antibiticos ideales son sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado no
los que tengan actividad frente a grmenes aerobios y han mostrado utilidad, incluso en los pacientes con alta
anaerobios y a gramnegativos y positivos. produccin de D-cido lctico, la administracin de
El antibitico de primera eleccin es la amoxicilina lactobacilos es contraproducente. Por todo lo expuesto,
con cido clavulnico, en una dosis de 850 mg dos ve- en la actualidad no se recomienda su uso de manera
ces al da por 7 das. La tetraciclina es una alternativa habitual y se necesitan futuras investigaciones donde
en casos de alergia a las penicilinas, se ha considerado se demuestre con mayor claridad los efectos de estos
durante muchos aos como la primera opcin, se usan productos sobre esta entidad.
250 mg cada 6 h por 7 a 10 das.
Otras opciones vlidas son la ciprofloxacina (500 mg/ Bibliografa
12 h/7 das), norfloxacina (800 mg/da/7 das), trimetro- Abraczinskas, D., Goldfinger, S.E. (2010). Intestinal gas and bloa-
pin-sulfametoxazol (1,2 g/12h), cefalexina (250 mg/6h/7 ting. UpTo Date on line, 18.1. Wellesley, Available from: URL:
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(300 mg/8h) deben ser utilizado en combinacin con Abu-Shanab, A., Quigley, E.M. (2010). The role of the gut micro-
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Captulo 98. Sobrecrecimiento bacteriano 1057
Fig. 98.2. Algoritmo diagnstico teraputico ante el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
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Captulo 99
ESPRUE CELACO
Dr. Carlos Castaeda Guillot
La enfermedad celaca se define como una enferme- spruw. En 1908 Herter escribe un libro sobre la
dad crnica sistmica autoinmune que se manifiesta en enfermedad celaca en la infancia. Posteriormente,
individuos genticamente susceptibles, y que es causada Thaysen en 1932 realiza una descripcin clnica de la
por una sensibilidad al gluten de carcter permanente, enfermedad en adultos. No es hasta finalizar la Segunda
desarrollndose como resultado de la interaccin entre Guerra Mundial, que en 1950, se establece por Dicke,
factores genticos y ambientales, siendo las prolinas del pediatra holands, en un estudio clsico realizado en ni-
gluten del trigo (gliadina), centeno (secalina) y cebada os con la enfermedad, que a consecuencia del perodo
(hordena) los principales factores desencadenantes del racionamiento del pan durante la guerra, se produce
medioambientales y los alelos del sistema mayor de mejora clnica y, agravamiento despus de finalizada,
histocompatibilid (HLA) de clase II (DQ2 y DQ8) los al restablecer los cereales en la dieta. Esta observacin
factores genticos de susceptibilidad, aunque parece le permite postular que el pan y la harina de trigo eran
que existen otros genes no-HLA involucrados en la los responsables de la enfermedad. Con posterioridad
patogenia de la enfermedad celaca, en los cromosomas en Holanda, Van de Kamer, Weijers y Dicke demuestran
2q33, 5q31-33 y 19 p13. que la fraccin proteica, insoluble en el agua del trigo
Los trminos usados para la enfermedad celaca han denominada gluten, produca malabsorcin de grasas
sido varios, como el de esprue no tropical, esprue no en los pacientes celacos.
celaco, esteatorrea idioptica, enfermedad de Gee-Her- Shiner en 1955, al desarrollar por primera vez un
ter, celiaqua y enteropata inducida por gluten. instrumento capaz de realizar biopsia de la mucosa del
Algunos de estos hacen referencia parcial de la en- intestino delgado inicia un nuevo campo en la investi-
fermedad, como es el caso de la esteatorrea idioptica; gacin de la enfermedad celaca.
y el trmino de enteropata inducida por gluten, puede En esta dcada se establece que la enfermedad
corresponder con una afeccin transitoria y est en celaca en los nios y el esprue idioptico o no tropical
desacuerdo con el criterio permanente de la enferme- en los adultos corresponden a la misma enfermedad,
dad celaca, adems incumbir con otras enteropatas con similares rasgos clnicos y anatomopatolgicos. Ya
distintas a la celiaqua. en 1961 los estudios realizados por Shiner y Beubeck
Es Samuel Gee, en Londres, en 1888 quin describe permiten demostrar por microscopia electrnica la
de manera magistral la enfermedad en la infancia, la que afectacin principal de las vellosidades intestinales,
llama afeccin celaca al corresponder con un tipo aunque sin poder precisar el mecanismo por el cual
de indigestin crnica que afecta especialmente a nios el gluten ejerce los cambios morfolgicos. En el
entre uno y cinco aos. Las heces se presentan de mayor transcurso de aos sucesivos se aslan los anticuerpos
volumen que los alimentos ingeridos. Por otra parte si serolgicos desencadenados en la enfermedad y ya en
junto a la diarrea se aade la emaciacin y la caquexia las ltimas dcadas del siglo xx se postula el valor de
se tiene el estudio completo de la enfermedad. Existe haplotipos HLA clase II DQ especficos relacionados
el antecedente de una primera descripcin clnica rea- con la enfermedad.
lizada por Areteo de Capadocia en el siglo II d.C. El En general, en los ltimos aos son significativos
trmino esprue surge en el siglo XVIII para denominar los avances en las investigaciones de los mecanismos
la afeccin, en relacin a las aftas o estomatitis aftosa etiopatognicos, la gentica e inmunologa de la en-
de estos pacientes y procede de la palabra holandesa fermedad celaca.
Captulo 99. Esprue celaco 1061
La enfermedad celaca afecta tanto a nios como En Cuba, desde 1973 comienza a ser diagnosticada
adultos y la relacin mujer/hombre es de 2:1. En la en la infancia, incluso en nios negros y mestizos; en la
actualidad est establecido que afecta a una de cada ltima dcada se ha reportado en el adulto con mayor
cien personas (1:100) en Europa y EE.UU. Es muy frecuencia, sin embargo en la regin del Caribe apenas
elevada en las poblaciones caucasianas (2 %) y sus se precisa.
descendientes, tambin en el Medio Oriente, Asia, Nor- En la actualidad se considera que la epidemiologa
te de frica y Sudamrica. La prevalencia en Europa de la enfermedad celaca tiene caractersticas de iceberg,
Occidental reporta a esta parte del mundo con el mayor pues esta prevalencia puede ser mucho mayor, en con-
predominio en la poblacin general. Sin embargo, se sideracin a que una importante cantidad de pacientes
ha demostrado que es tambin comn en otras partes, permanece sin diagnosticar, ante el argumento de que
como Europa Oriental, pero en otros pases como Japn las formas silentes y latentes son ms frecuentes que
es excepcional. las sintomticas.
En los pases de la Comunidad Europea la preva- La edad de presentacin clnica basada en el diagnstico
lencia vara significativamente, como sucede en los es- es bimodal, con un primer pico entre los 8 a 12 meses de
candinavos, Italia, Inglaterra y otros como Espaa, Ho- edad y uno segundo entre la tercera y cuarta dcada de la
landa, San Marino, Suiza y Alemania. Esta variabilidad vida, aunque puede ser considerada que tiene el riesgo de
refleja las diferencias poblacionales en consideracin a desarrollarse en cualquier etapa del transcurso de la vida,
la seleccin de los mtodos de estudios realizados, las incluida en los ancianos.
estrategias de pesquisa y la confirmacin con la biopsia Se ha reportado un incremento de celacos no diag-
de yeyuno. Los reportes al usar las pruebas serolgicas nosticados a esta edad, con 20 % de nuevos casos, a
informan una prevalencia de 1:658 (0,152 %) a 1:37 pesar de que la presentacin clnica es variable, desde
(2,67 %) mientras por biopsia es de 1:658 (0,152 %) a la forma silente de la enfermedad o escasos sntomas
1:53 (1,87 %) en la poblacin europea. abdominales hasta anemia. La prevalencia se considera
La prevalencia de la enfermedad celaca en la mayora que est aumentando en el adulto mayor y en este se
de los pases de la regin Asia-Pacfico es desconocida. refleja un incremento de pacientes no diagnosticados.
En Australia y Nueva Zelandia, con elevada poblacin Se ha postulado predominio en el sexo femenino
caucsica, varia en un rango entre 0,4 % y 1,2 %. En sobre el masculino debido a que el necesario haplotipo
HLA DQ2/DQ8 es ms frecuente en la mujer que en
la India, aunque no est bien definida, la enfermedad
el hombre de los pacientes con enfermedad celaca,
celaca se diagnostica ms en nios que en adultos, con
adems se ha reportado que las mujeres tienen una
un mayor hallazgo en el norte y noroeste del pas, donde
mayor tendencia a asistir al mdico que los hombres,
se describe en una proporcin de 1:500 a 1:5 000. En el
generalmente en la juventud, aunque este patrn desa-
Medio Oriente como Irn, Iraq, Turqua, Arabia Saudita e
parece con el progreso de la edad.
Israel se reporta un alto consumo per cpita de trigo, con
una alta frecuencia de HLA-DQ8/DQ2 en Irn, Arabia Prevalencia
Saudita y Turqua. En estos pases la prevalencia flucta
entre 0,6 % a 1,6 %, muy similar a los europeos. En otros La ms importante determinacin de la prevalencia
pases asiticos es rara, como sucede en Indonesia, Corea, de la enfermedad celaca en cualquier poblacin es la
Filipinas y en muchas pequeas islas del Ocano Pacfico frecuencia del complejo mayor de histocompatibilidad
relacionado con un pobre consumo de trigo y una baja clase II de los alelos que codifican para HLA-DQ y
frecuencia de HLA-DQ8/DQ2. En algunos pases del la exposicin a productos de la dieta que contienen
gluten. El HLA-DQ es un dmero celular de superficie,
sudeste asitico es mayor de 5 % la presencia de HLA-
ampliamente restringido a la presentacin de antgenos,
DQB1*02, pero la enfermedad celaca es rara, pues la
que presenta los pptidos extraos a los linfocitos. La
dieta est basada en el arroz. En frica del Norte, en
presencia de los alelos DQ se refiere a DQA1*05 y
la Repblica rabe Saharaui se reporta la mayor pre-
DQB1*02 (DQ2) o DQA1*03 y DQB1*0302 (DQ8).
valencia mundial, al sobrepasar el 5 % de la poblacin.
La caracterizacin gentica es ahora primordial, los
En Latinoamrica, es Argentina el pas de ms
laboratorios continan realizando ambos tipos genti-
elevada incidencia; reporta una prevalencia entre 1:80 cos, junto a los estudios de los marcadores serolgicos.
a 1:140; en otros pases del cono sur como Uruguay, La identificacin del riesgo gentico de HLA para la
Paraguay y Brasil es tambin reportada. Los pases enfermedad celaca ha sido ampliamente estudiada,
andinos no refieren la enfermedad. correspondiendo entre 30 y 50 %.
1062 Parte IX. Intestino delgado
Atpica: representa la forma ms comn. Estos pacientes generalmente muestran escasos o ausencia de sntomas gastrointestinales, con otras
expresiones clnicas como la anemia por deficiencia de hierro, osteoporosis, baja talla o infertilidad, los cuales desarrollan, generalmente,
atrofia de las vellosidades intestinales. Son habitualmente asintomticos, pues un gran nmero de estos no son diagnosticados.
Silente: son asintomticos que presentan atrofia de las vellosidades inducidas por el gluten, descubiertos despus de una pesquisa serolgica,
endoscopia o biopsia de duodeno-yeyuno por otro motivo. Clnicamente son silentes y no presentan sntomas gastrointestinales o asociados
a hallazgos atpicos de enfermedad celaca, como anemia ferropnica u osteoporosis.
Latente: los diagnosticados previamente como enfermedad celaca que responden a la dieta exenta de gluten y quienes tienen una histologa
normal o solo incremento de los linfocitos intraepiteliales. Se pueden tambin presentar con histologa normal o con dieta conteniendo
gluten y desarrollo posterior de enfermedad celaca.
Potencial: individuos con susceptibilidad gentica a padecer enfermedad celaca, pero sin datos serolgicos ni histolgicos en el momento
de realizar el estudio que confirme la sospecha diagnstica de la enfermedad.
Refractaria: pacientes con enfermedad celaca que no responden a la dieta exenta de gluten. Algunos pueden desarrollar enteropata asociado
a linfoma de clulas T o yeyunoileitis ulcerativa.
Clsica + + + +
Potencial - - - +
Silente - + + +
Latente + + Anterior (+) +
- - Actual (+) +
Diarrea
Asintomticos (con frecuencia) Dispepsia
Vmitos
Dolor abdominal Diarrea crnica
Dolor abdominal
Artralgia Dolor abdominal
Anorexia
Estreimiento Sndrome de intestino irritable
Apata
Cefalea Dolores seos y articulares
Tristeza
Menarquia retardada Infertilidad
Irritabilidad
Irregularidad menstrual Abortos
recurrentes
Parestesias, tetania
Ansiedad, depresin
Epilepsia
Ataxia
Sgnos clnicos
Nios Adolescentes Adultos
La enfermedad es ms comn en la mujer, con una el adulto. Es la anemia uno de los ms importantes
relacin de dos a tres veces mayor, en comparacin al sntomas extraintestinales. La enfermedad sea os-
hombre, aunque la causa es desconocida. La prevalencia teopnica se puede presentar hasta en un tercio de los
de las enfermedades autoinmunes es mayor en el sexo adultos con enfermedad celaca, la cual es reflejada por
femenino que en el masculino; la deficiencia de hierro la osteoporosis en ms del 25 %, y fracturas patolgicas,
y la osteoporosis, expresin de la enfermedad celaca, que aunque inusuales, se han reportado igualmente en
se diagnostican ms en la mujer con una disminucin
un 25 % de pacientes. Otra expresin son las manifes-
de la enfermedad por encima de los 65 aos de edad.
taciones neurolgicas, que se reportan en un 10 % de
En el adulto la forma de presentacin clsica es la
diarrea crnica esteatorreica, la cual puede ser acom- los pacientes. Es la ataxia y la marcha atxica en mu-
paada de dolor o molestias abdominales, aunque la chas ocasiones la nica manifestacin en el adulto. La
diarrea ha disminuido como el principal sntoma en neuropata perifrica es fiel expresin de la deficiencia
alrededor del 50 % de los casos en la ltima dcada. de vitaminas del complejo B, que se puede asociar a
Otras formas de presentacin pueden ser la anemia por debilidad muscular y parestesias. Gobbi describe la
deficiencia de hierro, la cual en el nio generalmente presencia de calcificaciones intracraneales occipitales
se asocia a deficiencia de folato; la osteoporosis y el bilaterales con epilepsia. Tambin se ha descrito en
hallazgo incidental en el curso de una endoscopia del el adulto demencia, leucoencefalopata multifocal,
tracto digestivo superior de atrofia de las vellosida- corea y deterioro de la atencin/memoria. El retardo
des del duodeno-yeyuno. Son menos comunes como en la menarquia en la adolescente y la amenorrea, los
formas de presentacin el dolor abdominal crnico, trastornos menstruales, la predisposicin a abortos
constipacin, prdida de peso, sntomas neurolgicos,
espontneos frecuentes o la infertilidad; o embarazo
dermatitis herpetiforme, hipoproteinemia, hipocalcemia
y elevacin de las enzimas hepticas aminotransferasas. de evolucin desfavorable con recin nacido de bajo
En ocasiones se puede haber realizado previamente el peso son manifestaciones clnicas en la mujer, mientras
diagnstico de un sndrome de intestino irritable pre- que la esterilidad masculina se presenta secundaria a
sentando sobrepeso. la impotencia o a una reduccin significativa de los
La expresin clnica de las formas monosintom- espermatozoides en la enfermedad celaca no tratada
ticas o extraintestinales es de mayor trascendencia en (Tabla 99.4).
En el examen fsico del paciente con enfermedad debido a defecto en la sntesis de vitamina K y otros
celaca severa (Marsh IIIc) hay emaciacin marcada, factores K dependientes en el intestino, tetania por
resultado de la prdida de peso, con flacidez de la piel deficiencia de calcio y edemas por hipoalbuminemia.
e hipotrofia muscular. Es evidente la palidez de la piel
y mucosas, por la presencia de anemia, habitualmente Exmenes complementarios
crnica por deficiencia de hierro; hiperqueratosis foli- La alteracin de los siguientes estudios est en
cular en dependencia de la deficiencia de vitamina A dependencia de la magnitud y grado de severidad del
y lesiones de equimosis espontnea, relacionada con dao intestinal.
hipoprotrombinemia. En la cavidad bucal se pueden Hematologa y bioqumica sangunea: la incidencia
hallar lesiones de aftas en el 42 %, variando las lesiones de anemia es elevada en los nios y en el adulto, se
ulceriformes en profundidad y tamao, las cuales son puede presentar como una forma monosintomtica,
recidivantes, y desaparecen en 89 % de los pacientes lo que puede suceder tambin en los adolescentes.
despus de un ao sin ingerir gluten y se pueden asociar Habitualmente es una anemia microctica hipocrmi-
a queilosis con queilitis angular en las comisuras de ca debido a deficiencia de hierro. La determinacin
dicha cavidad. La gingivitis es otro elemento que unido del hierro srico pone en evidencia la ferropenia, esta
al aspecto de la lengua lisa y despabilada forma parte del anemia puede resultar refractaria al tratamiento y su
espectro de malnutricin. La hipoplasia del esmalte de severidad se debe relacionar con enfermedad grave y
los dientes se presenta a partir de la segunda denticin, obliga descartar la posibilidad de linfoma.
es otro signo, a veces monosintomtico a precisar en la La asociacin con deficiencia de folatos se presenta
infancia y el adulto. En el trax es ostensible la dismi- mayormente en la infancia.
nucin del panculo adiposo, permitiendo apreciar la La hiperaminotransferasa se puede presentar en la
parrilla costal y las escpulas resultan sobresalientes, forma clnica activa, es debido a enteropata perdedora
se describen como aladas. de protenas y resulta una complicacin de la enfer-
El abdomen se presenta con marcada distensin, medad, en ocasiones se puede relacionar con la pobre
muy globuloso y prominente, y como resultado de la ingestin de nutrientes determinada por la anorexia
afectacin del panculo adiposo se pueden apreciar las severa; lo ms habitual es que se trate de un paciente
asas intestinales distendidas en variable grado, segn no diagnosticado ingiriendo gluten. La asociacin con
el estado de caquexia; en ocasiones hay diastsis de los elevacin de las gammaglobulinas puede ser resultado
msculos rectos anteriores del abdomen. La presencia de malabsorcin intestinal.
de edema de consistencia blanda se puede presentar en La hipertransaminasemia se presenta en 40 % de los
los miembros inferiores, en estos casos puede asociarse pacientes, es leve y generalmente se halla en exmenes
a ascitis, variando la intensidad con la hipoproteinemia de rutina en pacientes asintomticos. Su elevacin de
y la existencia de enteropata perdedora de protenas. causa inexplicada obliga la pesquisa de la enferme-
En el nio, en especial cuando el diagnstico es tardo, dad celaca. Se ha relacionado con el aumento de la
se aprecia baja talla; sin embargo cuando el diagnstico permeabilidad intestinal. La dieta exenta de gluten
es precoz y en el transcurso de los primeros aos de la disminuye hasta la normalidad los niveles de dicha
infancia se establece la dieta exenta de gluten, la esta- enzima heptica.
tura puede en la adolescencia resultar en los lmites de La deficiencia de vitaminas liposolubles A, D, E y K
la normalidad. En ocasiones es posible hallar adultos se describe en la forma grave de la enfermedad. Los ni-
celacos con talla normal. En las formas clnicas leves veles de caroteno y vitamina A estn bajos (<50 mg/dL),
pueden ser escasos o leves los sntomas clnicos y los lo cual tambin sucede con 25-OH vitamina D. El tiempo
hallazgos del examen fsico. de protrombina se puede prolongar por deficiencia en la
La crisis celaca es una expresin grave de la enfer- absorcin de vitamina K. La administracin intramuscular
medad. Se presenta cuando evoluciona sin tratamiento de dicha vitamina corrige rpidamente esta alteracin. El
al no ser oportunamente diagnosticada o si se des- calcio bajo en sangre es evidente en el curso del proceso
contina la dieta exenta de gluten en un paciente con de malabsorcin de nutrientes e incluye las vitaminas y
conocimiento de la enfermedad. Se pueden producir los minerales.
severas manifestaciones de vmitos y diarreas con Heces: la presencia de grasas en heces en la fase
deshidratacin hipotnica; gran distensin abdominal aguda es rasgo caracterstico de la enfermedad. Las
consecuencia de marcada hipopotasemia y malnutricin deposiciones son de color plido o grisceo brillante,
extrema. Adems hemorragias cutneas o digestivas de consistencia lquida o semiformado y voluminosa.
Captulo 99. Esprue celaco 1067
La esteatorrea se puede precisar cualitativamente por y en el momento actual no son usados en el cribado
los mtodos de Sudan III o IV. El estudio cuantitativo de la enfermedad celaca. Se han empleado una gran
se obtiene por medio de los mtodos de van de Kamer o diversidad de mtodos, pero los ms generalizados son
el esteatocrito en una muestra de heces recolectada por el test de ELISA (del ingls, enzyme-linked immuno
tres das consecutivos. Esta prueba puede ser inexacta sorbent assay, es una tcnica de inmunoensayo). Los
por la ingestin variable de grasa durante los das de de tipo IgG son muy sensibles, pero poco especficos,
recogida, la cual tambin puede ser incompleta. con elevados porcentajes de falsos positivos, sin em-
Radiologa: el examen contrastado del intestino del- bargo los de clase IgA son ms satisfactorios, al tener
gado puede presentar alteraciones relacionadas con ma- una mayor especificidad y sensibilidad. La variabilidad
labsorcin, pero no apoyan un diagnstico definitivo. de la sensibilidad en el anticuerpo IgA es entre 75 y 90 %
La tomografa computarizada y la resonancia magntica y la especificidad es entre 82 y 95 % y para el IgG la
revelan signos de hipoesplenismo, ascitis o adenopatas sensibilidad es entre 69 y 85 % y la especificidad es
o cavitacin de ganglios linfticos mesentricos permi- entre 73 y 90 %.
tiendo orientar el diagnstico de enfermedad celaca o El anticuerpo antirreticulina fue descrito por Seah
enfermedad refractaria. La densitometra mineral sea en 1971, se determina por inmunofluorescencia indi-
demuestra el grado de osteopenia con la consiguiente recta; tiene la menor sensibilidad y especificidad entre
disminucin de la masa sea y grado de osteoporosis los marcadores serolgicos, por lo que en la actualidad
expresado por la desmineralizacin producida en el se ha desechado para el diagnstico, al ser raramente
curso de la enfermedad celaca. medido, quedando relegado su uso al sustituirse por
Marcadores serolgicos: los marcadores serolgi- los anticuerpos antiendomisio (EMA) y antitransgluta-
cos participan potencialmente en el diagnstico de la minasa (ATGA), pues diversos estudios han mostrado
enfermedad celaca y adems resultan de gran utilidad la asociacin entre ambos marcadores y el dao de la
para las pesquisas en los grupos de riesgo para controlar mucosa intestinal.
el cumplimiento de la dieta. Los anticuerpos desarro- El anticuerpo antiendomisio se describe por
llados incluyen antigliadina (AGA), antirreticulina, Chorzelski en 1994 como un nuevo marcador para la
antiendomisio (EMA) y antitransglutaminasa tisular enfermedad celaca y la dermatitis herpetiforme, es
(ATGt), siendo ms sensibles los de clase IgA en la un anticuerpo dirigido contra la sustancia interfibrilar
deteccin de la enfermedad, aunque tambin se han del msculo liso (endomisio) y no reacciona con otros
desarrollado de clase IgG y algunos han sido manufac- rganos como el rin o el hgado. Son anticuerpos de
turados combinados, lo que permite una mayor eficacia clase IgA preferentemente, son medidos con tcnicas
para el diagnstico. La gliadina es el antgeno blanco para de inmunofluorescencia, usando como sustrato de
el AGA, la transaminasa tisular es el antgeno blanco para tejido esfago de mono o el cordn umbilical, por su
EMA y ATGt. Recientemente se ha reportado promi- disponibilidad. Se requiere para su lectura microscopio
sorio un nuevo anticuerpo, el pptido desaminado de de inmunofluorescencia para precisar si el patrn es
gliadina (del ingls, DGP). positivo y un operador experto para su interpretacin.
En ocasiones la afeccin puede estar asociada a defi- Las variaciones de la sensibilidad para el anticuerpo de
ciencia de IgA srica, lo que incide en la interpretacin clase IgA es entre 85 a 98 % y la especificidad flucta
de los resultados de los anticuerpos para el diagnstico, entre 97 a 100 %.
al condicionar un falso negativo (1 caso por 40 en la El anticuerpo antitransglutaminasa tisular humana
enfermedad celaca a 1 caso por 400 en la poblacin en de clase IgA fue descrito por Dietrich en 1997, quin
general). Se reporta baja la prevalencia de deficiencia identifica la transglutaminasa tisular (TGt) como el
de IgA en la enfermedad celaca, entre 1,7 y 3 %. Es autoantgeno de la enfermedad celaca, enzima res-
razonable indicar de rutina su determinacin, pero si ponsable para la desamidacin de la gliadina en la
hay fuerte sospecha de la enfermedad. lmina propia. Adems interviene en el ensamblaje de la
Los anticuerpos antigliadina (AGA) son los pri- matriz extracelular y en los mecanismos de reparacin
meros en describirse en la dcada de 1960, aunque se hstica, actuando las gliadinas del trigo como sustrato
generaliza su indicacin a finales de los aos 80s del de estas reacciones. En los tejidos lesionados, como la
pasado siglo. Son preferidos los de clase IgA y han sido mucosa del intestino delgado de la enfermedad celaca
ms usados en nios y adolescentes (hasta 18 aos de no tratada, los niveles de TGt aumentan. Su utilidad,
edad) que en adultos para la pesquisa de la enfermedad. sencillez del mtodo y bajo costo la hacen de eleccin
Estos anticuerpos son sensibles, pero poco especficos, entre las pruebas serolgicas en la enfermedad celaca.
1068 Parte IX. Intestino delgado
Presenta una alta sensibilidad y especificidad, y se de- Por tal motivo, en la actualidad se aconseja la
termina por tcnicas de Elisa e inmunocromatografa. toma de mltiples muestras de biopsia del yeyuno y
La sensibilidad reportada del anticuerpo de clase IgA el duodeno (entre cuatro a seis muestras de biopsias),
es 90 a 98 % y la especificidad vara entre 94 a 97 %. teniendo en cuenta que los hallazgos de la enteropata
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas utili- del intestino delgado en la enfermedad celaca tienen
zando gotas de sangre, con interpretacin visual, que variable severidad desde el espectro de los hallazgos
por su simplicidad y rapidez no requieren de tecnologa histolgicos del infiltrado inflamatorio de los linfocitos
sofisticada y se pueden realizar en el consultorio mdico en el epitelio al grado de atrofia de las vellosidades.
o junto al paciente. En aos recientes se ha estudiado Los cambios histolgicos no son patognomnicos de
el mtodo de determinacin de anticuerpos IgA TGt la enfermedad celaca y muchos de estos pueden ser
en la saliva con resultados promisorios, que aportan el debido a otras causas de dao de la mucosa intestinal,
inters de su aplicacin para pesquisa, fcil e inocua de en otras entidades, como la alergia a la protena de la
realizar en estudios de poblacin en masa y en grupos leche de vaca o por hipersensibilidad a la protena de
susceptibles del riesgo para la enfermedad celaca por la soya; en severas infestaciones por Giardia lamblia,
su elevada sensibilidad y especificidad. Su aplicabili- el esprue tropical, los estados de inmunodeficiencia,
dad en la prctica diaria puede resultar eficiente para el sobrecrecimiento bacteriano intestinal y la diarrea
el diagnstico y disminuir la morbilidad en las formas crnica intratable del nio.
silentes y latentes. El alelo HLA-DQ2 es identificado entre 90 y 95 % de
El estudio del anticuerpo del pptido de gliadina los pacientes con enfermedad celaca y el HLA-DQ8
desaminado (del ingls, DGP) ha mostrado ms inters, es identificado en los restantes pacientes, debido a
aunque su especificidad no es superior a los anticuer- que de 30 a 40 % de la poblacin general lo presenta
pos antitransglutaminasa tisular ni a los anticuerpos (HLA-DQ2 es ms comn que el DQ8). La ausencia
antiendomisio. Es un anticuerpo de tipo IgG. Ha sido de ambos alelos es importante por el elevado factor
recomendado en asociacin al anticuerpo antitrans- predictivo negativo, entonces la presencia o ausencia
glutaminasa tisular por su elevada especificidad como de estos es decisiva para determinar el diagnstico de
alternativa de la biopsia de yeyuno. la enfermedad celaca, establecer los miembros de la
El diagnstico ha experimentado distintos cambios familia que deben ser pesquisados y los pacientes con
diagnstico dudoso que siguen una dieta sin gluten.
en aos recientes. El desarrollo y aplicacin de los
En 1969 la Sociedad Europea de Gastroenterolo-
estudios serolgicos, particularmente los anticuerpos
ga, Hepatologa y Nutricin Peditrica establece los
antiendomisio y antitransglutaminasa tisular para una
criterios para el diagnstico de la enfermedad, basado
pesquisa inicial de la enfermedad han permitido su
en la realizacin de 3 biopsias de yeyuno. La inicial
reconocimiento para no considerarla una afeccin rara,
requerida para el diagnstico como elemento impres-
al demostrar un amplio espectro de presentacin. Sin cindible para la demostracin de la lesin de la mucosa
embargo, se requiere la demostracin de los cambios intestinal. La segunda para corroborar la enfermedad
histolgicos de la mucosa intestinal, siguiendo la clasi- por la recuperacin histolgica luego de establecer dieta
ficacin establecida por Marsh y modificada por Ober- estricta sin gluten en un intervalo de tiempo posterior
huber en relacin con la presencia de los marcadores a un ao o ms y la tercera por el reto al gluten para
serolgicos y genticos de la enfermedad. los casos dudosos y adems cuando el diagnstico se
En tal sentido en la prctica clnica, el diagnstico establece sin demostracin histolgica o se realiza en
no siempre resulta claro. Hay casos con pocas manifes- los nios antes de los dos aos de edad.
taciones clnicas o con cambios histolgicos mnimos y En 1990 ante el resultado alcanzado en el conoci-
pruebas serolgicas negativas; o la presencia de dichos miento de las distintas formas clnicas y en la etiopato-
estudios serolgicos repetidamente positivos pero sin genia, Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepato-
aparentes anormalidades en el examen histolgico. loga y Nutricin Peditrica propone la reduccin en el
En muchos pacientes las alteraciones de la mucosa nmero de las biopsias necesarias para el diagnstico
intestinal pueden pasar desapercibidas si los cambios definitivo, estableciendo solo la inicial para considerar
se presentan en parches, pues se han reportado diferen- la enfermedad en el paciente que consume gluten en
tes grados de severidad en el mismo fragmento. Si la la dieta con remisin clnica al suspender su ingestin.
muestra de la biopsia ha sido mal tomada hace que los Se requiere la segunda biopsia en casos muy concretos,
cortes de tejido tangenciales obstaculicen una adecuada como los asintomticos al diagnstico o con primera
interpretacin. biopsia no definitoria.
Captulo 99. Esprue celaco 1069
ser la nica manifestacin de enfermedad celaca y amplio por lo que se han propuesto distintas clasifica-
la introduccin de una dieta exenta de gluten puede ciones para su descripcin. La clasificacin de Marsh
corregir este indicador (Tabla 99.5). descrita en 1992 con la modificacin realizada por
Oberhuber en 1999 es la ms aceptada en la actualidad
Tabla 99.5. Enfermedades asociadas (Tabla 99.6).
Parientes de primer grado (5 a 15 %)
Tabla 99.6. Grados histolgicos en la enfermedad
Enfermedades autoinmunes celaca (Marsh)
Dermatitis herpetiforme Marsh 0
Diabetes mellitus insulinodependiente (8 %)
Enfermedad tiroidea (5 %) Mucosa y arquitectura de vellosidades normales
Deficiencia selectiva IgA (4 %)
Enfermedad inflamatoria intestinal Marsh I: infiltrativa
Sndrome de Sjgren Mucosa y arquitectura de vellosidades normales
Lupus eritematoso sistmico Incremento del nmero de linfocitos intraepiteliales
Enfermedad de Addison
Neuropata por IgA Marsh II: hiperplsica
Hepatitis crnica Similar al anterior pero con alargamiento de las criptas y con
incremento de la divisin celular de las criptas
Cirrosis biliar primaria
Artritis reumatoide Marsh III: lesin destructiva
Psoriasis, vitligo y alopecia areata Existe atrofia de diferentes grados en las vellosidades
intestinales.
Trastornos neurolgicos y psiquitricos Atrofia parcial de las vellosidades
Epilepsia y calcificaciones cerebrales Acortamiento romo de las vellosidades
Sndrome cerebeloso Infiltrado de linfocitos ligero
Encefalopata progresiva Alargamiento hiperplsico de criptas
Demencia con atrofia cerebral Atrofia subtotal de vellosidades
Leucoencefalopata Vellosidad claramente atrfica
Alargamiento de criptas produciendo clulas epiteliales
inmaduras con rango aumentado
Otras asociaciones
Afluencia de clulas inflamatorias
Sndrome Down (4 %) Atrofia total de vellosidades
Fibrosis qustica Aplanamiento completo de vellosidades
Sndrome de Turner Hiperplasia severa de criptas y lesin inflamatoria infiltrativa
Sndrome de Williams
Enfermedad de Hartnup Marsh IV: hipoplsica
Cistinuria Atrofia total de vellosidades
Colitis microscpica Cripta de profundidad normal, pero hipoplsica
Cardiomiopata Conteo normal de linfocitos intraepiteliales
Fibromialgia Muchas zonas no existen y representan severa malnutricin
Sndrome de fatiga crnica
La biopsia de yeyuno ha sido la prueba imprescindi-
La dermatitis herpetiforme se presenta en los nios ble para el diagnstico de enfermedad celaca, y puede
mayores, adolescentes y adultos jvenes. Se caracteriza ser siempre considerada cuando la sospecha clnica es
por lesiones vesiculares y pruriginosas en la piel normal alta, independiente de los resultados de las pruebas
o sobre placas maculares localizadas simtricamente serolgicas. La confirmacin de la biopsia es crucial
en cabeza, codos, rodillas y muslos. El diagnstico para establecer el diagnstico para toda la vida y la
se realiza por biopsia mediante inmunofluorescencia trascendencia de establecer una dieta libre de gluten,
directa para demostrar la presencia de lesiones gra- pues la decisin de adherirse a esta, puede provocar
nulares de IgA en la unin dermatoepidrmica de piel inconvenientes en la vida social.
sana, presentando en la mayora de los casos una lesin Los cambios patolgicos varan desde una arqui-
severa de la mucosa intestinal. Algunos autores la han tectura de las vellosidades intestinales prximas a lo
denominado enfermedad celaca de la piel. normal con prominentes linfocitos intraepiteliales a una
atrofia total de las vellosidades. Los fallos en la interpreta-
Diagnstico histolgico cin patolgica del diagnstico incluyen la interpretacin
de la atrofia de las vellosidades en muestras de biopsia
El resultado del estudio anatomopatolgico permite mal orientadas o inadecuadas en pacientes con atrofia
confirmar la existencia de lesiones compatibles y esta- en parches. Los hallazgos histolgicos en la enferme-
blecer el estadio de la lesin. El espectro histolgico es dad celaca son caractersticos, pero no especficos y
Captulo 99. Esprue celaco 1071
su presencia permite establecer el diagnstico inicial enterocitos que adoptan forma cuboidal y aplanada, con
y la iniciacin de una dieta sin gluten. La enfermedad reduccin del nmero y aplanamiento y prdida de la
celaca no es la nica causa de atrofia de las vellosi- orientacin basal de sus ncleos, los cuales se vuelven
dades, pues otras afecciones pueden presentarla, pero irregulares y estratificados.
una respuesta favorable a la dieta permite confirmar la El nmero de la infiltracin celular de los linfocitos
enfermedad (Tabla 99.7). en el epitelio de la mucosa, los linfocitos intraepite-
liales, estn aumentados en relacin mayor de 25 por
Tabla 99.7. Causas de atrofia de las vellosidades cada 100 clulas. La lmina propia presenta incremento
intestinales de la celularidad; este infiltrado est constituido por
linfocitos, plasmocitos y en menor nmero neutrfilos
Enfermedad celaca y eosinfilos; adems se pueden observar leucocitos
Esprue colgeno polimorfonucleares y mastocitos. El aumento de clulas
Esprue tropical productoras de inmunoglobulinas es de 2 a 6 veces, con
Inmunodeficiencia comn variable predominio de las productoras de IgA (Figs. 99.2 y 99.3).
Enteropata autoinmune
Enteritis por radiacin
Al microscopio electrnico las vellosidades son
Enfermedad de Whipple cortas, anchas, escasas y dispuestas de forma irregular
Tuberculosis y la infiltracin de linfocitos y plasmocitos es confir-
Gastroenteritis eosinoflica mada. Las criptas son alargadas y desembocan en una
Enteritis por VIH
superficie de absorcin plana. La cromatina nuclear de
Linfoma intestinal
Enfermedad de Crohn los linfocitos est dispersa y el citoplasma es rico en
Sndrome de Zollinger-Ellison ribosomas, los que presentan disminucin de la altu-
Alergia alimentaria ra. Es menos constante la irregularidad en el tamao,
forma y estructura de las mitocondrias de las clulas
epiteliales; hay vacuolizacin lpidica del citoplasma y
Un examen adecuado de la biopsia incluye el es- mitocondrial y distorsin del aparato de Golgi.
tudio de la mucosa en el microscopio de diseccin.
Normalmente las vellosidades se caracterizan por
su forma digitiforme o folicea (semejante a hojas o
dedos de guante). En los estadios ms avanzados de
la enfermedad celaca hay atrofia total o subtotal de
las vellosidades por la prdida de estas, adoptando un
aspecto aplanado, que asemeja un dibujo en mosaico,
representado por los orificios de las criptas de Lieber-
khn. En la atrofia subtotal pueden existir vestigios de
las vellosidades con el referido aspecto en mosaico
por ser casi plana la mucosa. En la atrofia parcial las
vellosidades son en forma de festn, loma o circun-
voluciones, lo que determina el aspecto de la mucosa
parcialmente acortado.
El mrito de la clasificacin de Marsh se basa en el
criterio de progresin secuencial de las lesiones de la
mucosa del intestino delgado. El examen microscpico
est en dependencia del estadio de la severidad de la
lesin. En los estadios ms avanzados (Marsh IIIb y
IIIc) las vellosidades estn ausentes, con reducida altura
(<50 ) y se demuestra la tpica mucosa plana. Hay
aumento de la profundidad de las criptas, que llegan a
penetrar en la lmina propia (la relacin cripta-vellosi-
dad es mayor que 1, fluctuando entre 2 a 3) con aumento Fig. 99.2. Mucosa de yeyuno normal. V: vellosidades intesti-
del nmero de la mitosis. La membrana epitelial pierde nales. LP: lmina propia con infiltrado inflamatorio normal.
su aspecto normal, con disminucin de la altura de los C: cripta.
1072 Parte IX. Intestino delgado
expansin de los linfocitos intraepiteliales puede estar Naciones Unidas proponen que los alimentos que se
impulsada por exceso de exposicin de IL-15 al epite- consideran libres de gluten no deben contener ms de
lio. Los cambios especficos del inmunofenotipo en los 200 ppm de gluten.
linfocitos intraepiteliales son vistos en el tipo refractario La ingestin diaria de menos de 10 mg de gluten no
2 de la enfermedad celaca. En una enfermedad celaca parece causar significativas alteraciones histolgicas en
celaca activa los linfocitos intraepiteliales presentan en el intestino de los pacientes con enfermedad celaca.
la superficie los CD3, CD8 ; clulas T receptoras (TCR, La adherencia a la dieta se relaciona con una mejora
siglas en ingls) TCR y TCR como los linfocitos clnica y aumento de la calidad de vida. El rgimen sin
intraepiteliales en el esprue refractario tipo 2 que con- gluten en la alimentacin es para toda la vida.
tinua la expresin de los CD3 en el citoplasma, pero Los alimentos prohibidos comprenden el pan y
carece de expresin en la superficie de T CD8, CD3, la harina de trigo, la cebada, el centeno y el triticale;
TCR y TCR. Los estudios inmunohistoqumicos productos manufacturados que en su composicin est
demuestran la presencia de las clulas marcadoras de cualquiera de las harinas mencionadas y en cualquiera
superficie y pueden ser realizados en la muestra de bi- de sus formas, como almidones, almidones modifica-
opsia fijada en formalina, tcnica que se puede ejecutar dos, fculas, harinas y protenas.
en muchos laboratorios de patologa, lo que permite Los productos de pastelera, como las galletas, los
diferenciar la enfermedad celaca refractaria tipo 2, con bizcochos, los pasteles, y las tartas. Las pastas ali-
un fenotipo anormal de los linfocitos intraepiteliales menticias como: fideos, macarrones, tallarines, entre
(CD3+, CD8-) del tipo 1, en el cual hay un fenotipo otros (por ejemplo, la pizza). Adems se incluyen las
normal (CD3+, CD8+). Los pacientes que no estn bebidas malteadas y destiladas o fermentadas a partir
adheridos a la dieta sin gluten pueden tambin expresar de cereales, la cerveza y algunos licores. Hay un grupo
este fenotipo normal. de productos alimenticios que pueden contener gluten,
El desarrollo de nuevos sntomas por ejemplo, pr- como los embutidos (chorizo, morcilla, etc.), los quesos
dida de peso, dolor abdominal o fiebre o la recurrencia fundidos, los yogures de sabores, los helados, las conservas
de la diarrea en los pacientes que estn de forma es- de carnes y pescado con distintas salsas, los caramelos y
tricta adheridos al rgimen sin gluten requiere realizar gominotas, los sucedneos de caf, los frutos secos fritos
investigaciones intestinales, como estudios radiolgicos y tostados, los sucedneos del chocolate y colorantes
contrastados del intestino o tomografa computarizada. alimentarios.
Este estudio debe ser realizado con enteroclisis, luego La eliminacin del gluten usualmente induce a me-
de administrar una infusin de ms de 2L como material jora clnica en das o semanas, pero la recuperacin
de contraste en el intestino delgado. histolgica completa es tarda; esta puede prolongarse
ms de dos aos en el adulto y en el nio la recuperacin
Tratamiento no se produce antes del ao de tratamiento. La desapa-
Est establecido que es esencial la supresin del glu- ricin de los sntomas clnicos y la negatividad de los
ten de la dieta. Deben ser considerados concretamente anticuerpos serolgicos son expresin del cumplimiento
todos los productos que incluyen harina de trigo, cebada de la dieta estricta sin gluten. El establecer en edad
y centeno. La avena se ha puesto en entredicho. La temprana de la vida el tratamiento resulta beneficioso
alimentacin inicial puede comprender temporalmente para el crecimiento y desarrollo del nio. El retardo
excluir la lactosa de la dieta, hasta que se produzca la del crecimiento es una expresin significativa entre
recuperacin de las enzimas de la mucosa intestinal, las manifestaciones de la enfermedad que se puede
especialmente la lactasa. La afectacin en la mal- producirse desde la infancia relacionada con el incum-
absorcin y malnutricin del paciente recomienda una plimiento de la dieta.
dieta hipoalergnica, hipercalrica y pobre en fibra. La enfermedad celaca refractaria requiere para su
Los suplementos de hierro y otros minerales estn en tratamiento sustancial apoyo nutricional para la admin-
dependencia de cada caso, y son indicados ante un istracin de nutrientes, vitaminas y minerales, aunque la
deterioro nutricional importante. dieta estricta sin gluten es decisiva. En muchos casos los
El fallo de la dieta libre de gluten induce a recada corticoesteroides inducen mejora. Los medicamentos
clnica e histolgica en el 7 al 30 % de los pacientes. inmunosupresores pueden ser beneficiosos, pero deben
En muchas ocasiones la dieta no es totalmente libre. ser usados con precaucin, ante el riesgo de promover la
En 1998 la Organizacin Mundial de la Salud y la progresin de linfoma. Los anticuerpos monoclonales,
Organizacin para la Alimentacin y la Agricultura de como el infliximab, un anticuerpo monoclonal y la
1074 Parte IX. Intestino delgado
Enfermedad de etiologa no bien definida, por lo porque se relaciona con infecciones gastrointestinales
general en la prctica clnica cursa con sntomas de persistentes y repetidas, de bacterias coliformes entero-
malabsorcin intestinal (diarreas crnicas, tipo es- toxignicas, cuya proliferacin en la luz intestinal se ve
teatorreicas, prdida de peso, astenia y deficiencias favorecida por el consumo elevado de cido linolico
vitamnicas (folatos y vitamina B12), afecta de un 5 a en la dieta de las poblaciones afectadas.
un 10 % de la poblacin en reas tropicales. Esta teora infecciosa se sustenta, tanto por su com-
Puede aparecer de forma endmica o en brotes portamiento epidmico, como por su respuesta a los
epidmicos. Estudios epidemiolgicos realizados en antibiticos de amplio espectro, as como al observarse
diferentes regiones del mundo reportan que la entidad sntomas de malabsorcin un da o semanas despus de
presenta una distribucin mundial irregular y en par- una infeccin diarreica aguda lo cual apoya su origen
ches. Se reporta que las reas tropicales endmicas infeccioso.
son: Asia, Oriente Medio, el Caribe, Norte de Amrica Otros autores plantean que surge como secuela
del Sur y frica. de una diarrea infecciosa aguda, con la subsiguiente
Es una enfermedad conocida desde hace unos 2 000 contaminacin del intestino por la bacteria causal. Los
microorganismos pueden variar de una regin a otra y
aos, descrita por primera vez por William Hillary
la presencia de una deficiencia nutricional aumenta la
(1759 en Barbados), que en un inicio la reconoci cl-
susceptibilidad a las toxinas bacterianas.
nicamente por la presencia de lceras aftoides bucales Estudios realizados en portadores de la entidad, tanto
y glositis, asociadas a diarreas, marasmo y muerte, en Hait como en Puerto Rico, reportan la presencia de
y no se distingui como entidad independiente de la enterotoxinas producidas por coliformes (Klebsiella
enfermedad celaca hasta mediados del siglo xx. En el spp., Enterobacter cloacae, o Escherichia coli), aso-
Charaka Samhita, antiguo libro mdico indio, Grahani ciadas con la ingestin excesiva de cidos grasos no
Vyadhi describe la enfermedad en la segunda mitad del saturados, mientras que en estudios similares realizados
siglo y Manson en 1880 fue quien designa el trmino en el Sur de la India en pacientes con esprue tropical,
esprue, en The Dutch y usa el trmino Indische no se reporta la presencia de toxinas producidas por
Sprouw al describir una condicin que ocurre en las bacterias.
colonias del Sur de Asia, por lo que la palabra Sprue Posibilidades etiolgicas:
probablemente se origina del trmino, sprouw. Infecciones bacterianas trasmisibles.
Deficiencia nutricional.
Etiologa Toxinas contenidas tanto en los alimentos de la
dieta como las producidas por bacterias que conta-
No se ha identificado ningn agente causal especfi- minan los alimentos.
co, pero se ha relacionado con el crecimiento bacteriano
excesivo de grmenes enterotoxignicos (Escherichia Otros estudios, han identificado partculas virales de
coli y Haemophilus). No obstante, en la literatura mdi- Coronavirus en heces fecales y enterocitos yeyunales
ca se han propuesto diversas teoras con la finalidad de de pacientes con esprue tropical, pero estos hallazgos
explicar tanto su origen como los daos que ocasiona tambin se han identificado en pacientes aparentemente
en el epitelio intestinal. Una de las teoras de mayor normales, por lo que no est bien definida la implicacin
evidencia en la actualidad, es la de origen infeccioso, viral en la etiologa del esprue.
1076 Parte IX. Intestino delgado
y flatulencia, pudiendo presentar el paciente ruidos in- Muchos autores dividen su presentacin clnica en
testinales audibles (borborigmos), urgencia de defecar, dos fases, considerando la aparicin de los sntomas:
retortijones y diarreas tras una comida que contenga En la fase inicial, el paciente presenta astenia y
lactosa. Los azcares sin absorber son fermentados por diarrea de intensidad variable; en esta fase se detecta
las bacterias de la flora intestinal originando altas con- el aumento de la eliminacin de grasa fecal.
centraciones de cido lctico cambiando el pH luminal, Posterior a varias semanas o meses: se observan las
originando heces acidas y flatulencia. secuelas nutritivas de la malabsorcin persistente, ano-
Puede estar acompaada la anemia megaloblstica rexia, distensin abdominal y prdida pondoestatural,
de prpura trombocitopnica. A veces se observan reas glositis, estomatitis, hiperqueratosis, hiperpigmentacin
de vitligo. Puede tambin existir subictericia conjunti- y edemas. Anemia ferropnica o megaloblstica, la
val y febrcula. Dado que la cobalamina interviene en hipoprotrombinemia y la hipoalbuminemia. Hiper-
el trofismo adecuado de la piel y las mucosas y en el pigmentacin de las palmas de las manos y boca por
mantenimiento de una mielinizacin adecuada, pueden deficiencia de la vitamina B12 y disturbios metablicos
aparecer alteraciones digestivas y neurolgicas, como de la melanina. Adems, xeroftalma, neuropata perif-
la glositis (de Hunter) y los trastornos gastrointestinales rica, con prdida de la sensibilidad en las extremidades.
inespecficos (flatulencia, digestiones pesadas). Las El diagnstico de esprue tropical solo se debe efec-
manifestaciones neurolgicas se deben a degeneracin tuar tras haber excluido otras causas de malabsorcin
axonal y desmielinizacin de los cordones medulares en un paciente que ha visitado recientemente una zona
posteriores. Su manifestacin inicial suele consistir en geogrfica como reas tropicales endmicas, el Caribe,
parestesias de inicio distal y posteriormente ascendentes
Norte de Amrica del Sur, Asia, Oriente Medio y fri-
y la final es la degeneracin cordonal que condiciona la
ca. De acuerdo a la rapidez en su diagnstico para su
aparicin de ataxia y trastornos motores de las extremi-
correccin y tratamiento va a ser mejor su pronstico.
dades inferiores. El signo ms temprano y significativo
Hay pacientes en los que la respuesta es rpida con
es la disminucin de la sensibilidad vibratoria en las
mejora del estado nutritivo en pocas semanas, mientras
extremidades inferiores junto con hipo o hiperreflexia.
que en otros se debe mantener el tratamiento hasta seis
Examen fsico meses para observar la resolucin del proceso.
Mucosas: al explorar las mucosas se muestran
Exmenes complementarios
plidas. En la mucosa bucal a nivel de las comisuras
labiales se observa queilosis, y estomatitis. Existe E
studios hematolgicos: Hemograma: que se
glositis observndose la lengua roja, lisa y con aftas. realiza para investigar la anemia. Es caractersti-
Existe palidez de la piel y escasa turgencia debido ca una anemia ms o menos intensa, con macro-
a la prdida de lquidos y electrlitos. citosis. Trombocitopenia de magnitud variable y
Se pueden observar manifestaciones hemorragpa- leucopenia poco frecuente.Lmina de periferia:
ras en la piel y tejidos subcutneos como hematomas, anemia megaloblstica macroctica. Las altera-
prpuras, equmosis, sangrado de las heridas, as como
ciones de la morfologa eritrocitaria son muy su-
hematuria por la alteracin del tiempo de protrombina
gestivas: macroovalocitosis. La presencia de una
el cual est prolongado, debido a la malabsorcin de
las grasas pudindose afectar la absorcin de las vita- anemia microctica con pleocariocitosis debe sugerir
minas liposolubles como la vitamina K y los factores el diagnstico de ferropenia asociada a deficiencia
de coagulacin dependientes de esta. de cobalamina (o de folatos), en estos casos se vi-
Abdomen: protuberante, especialmente en posicin sualiza en la extensin de sangre perifrica hipo-
de pie por la ascitis que puede presentarse secundaria a croma, microcitosis, anisocitosis y poiquilocitosis.
la hipoproteinemia por prdida de albmina. Constantes corpusculares: la concentracin corpus-
Hgado: de tamao normal. cular media de hemoglobina (CCMH) es normal, pero
Muestran edemas en miembros inferiores, su inten- la hemoglobina corpuscular media (HCM) es alta.
sidad est en dependencia del tiempo de evolucin de la Conteo de reticulocitos: la cifra de reticulocitos es
enfermedad as como astenia, taquicardia por la anemia, baja.
dolores musculares, signos de osteoporosis, calambres
Bilirrubina total: la eritropoyesis ineficaz y la hem-
musculares, pudindose observar hasta hiperpnea por
lisis intramedular pueden producir un aumento de la
acidosis metablica debida a la prdida de bicarbonato
en las heces. bilirrubina indirecta. LDH (lactico-deshidrogenasa):
1078 Parte IX. Intestino delgado
una caracterstica bioqumica notable de la anemia carga, es patolgica cuando la grasa excretada en
perniciosa es que aumenten pudiendo llegar hasta 24 h es superior a 5 g. Se cuantifica la grasa fecal
de 25 a 30 veces el lmite superior de la normalidad. de los cidos grasos excretados tras la hidrlisis
Determinacin de folatos en sangre: estn dis- lipdica. Es un mtodo trimtrico cuantitativo. Se
minuido en 100 % de los casos. Tpicamente considera la prueba de oro.
aparece una anemia por una deficiencia de cido Prueba de Sudn III: se fundamenta en la determi-
flico. Determinacin de calcio y magnesio: pue- nacin cualitativa de las grasas en heces fecales. Si
den estar disminuidos, aunque muy raramente. se agrega Sudn III a las heces se observa que los
Determinacin del tiempo de protrombina: se glbulos incoloros refrctiles de grasa, se tien con
encuentra prolongado en los casos avanzados. el colorante.
Determinacin de las protenas sricas: Determinacin del CO2 en el aliento: tras la admi-
estn disminuidas. Hipoalbuminemia. nistracin oral de triglicridos o cidos libres mar-
Determinacin de hierro srico: generalmente es cados con C14).
normal. Existen otros mtodos de medicin de la grasa fe-
Determinacin de colesterol: Hipocolesterolemia. cal como son las pruebas que utilizan radioisto-
Ferritina: la ferritina, la eritropoyetina y el re- pos (test de triolena o cido oleico marcado con
ceptor srico de la transferrina estn elevados. I131.
Ionograma: hipopotasemia. Pruebas de absorcin de los carbohidratos:
Estudios de heces fecales: Son patolgicas en el esprue tropical. La malab-
Las muestras de heces se examinan a simple sorcin especfica de hidratos de carbono puede
vista y al microscopio. La existencia de estea- deberse a: deficiencia de disacridos especficos
torrea es objetiva entre 50 y 90 % de los casos. del borde en cepillo del enterocito; alteracin en
Heces seriadas (I, II, III) y coprocultivo: en busca el transporte de los monosacridos a travs de la
de parasitismo intestinal. En esta situacin es muy pared intestinal y a una lesin difusa de la mu-
importante descartar la infestacin intestinal por cosa intestinal que provoca cantidades bajas de
parsitos capaces de causar un cuadro malabsor- disacaridasas como alteracin del transporte de
tivo con cambios inespecficos de la arquitectura monosacridos. Las personas con intolerancia
mucosa intestinal, como Giardia lamblia en cual- a la lactosa generalmente no toleran la leche ni
quier rea geogrfica o Capillaria phillipinensis en la otros productos lcteos que contengan lactosa. Se
zona del Pacfico. Asimismo, en inmunodeficientes se sospecha una intolerancia a la lactosa cuando una
debe descartar la presencia de Cryptosporidium par- persona presenta sntomas despus de consumir
vum, Microsporidium e Isospora belli. productos lcteos. Los azcares lactosa, sucrosa y
Pruebas especficas de malabsorcin intestinal: maltosa son fraccionados por las enzimas lactasa,
las pruebas de absorcin de grasa, D-xilosa y vi- sucrasa y maltasa, las cuales estn localizadas en
tamina B12 suelen ser patolgicas y se requiere la la mucosa del intestino delgado. Normalmente,
malabsorcin de estas sustancias para considerar el las enzimas dividen estos azcares en azcares
diagnstico de esprue tropical. sencillos, como la glucosa, que son absorbidos
Pruebas de absorcin de grasas: Malabsorcin de en el flujo sanguneo a travs de la pared intes-
las grasas: si las grasas no son adecuadamente tinal. En ausencia de una enzima especfica, los
absorbidas, macroscpicamente las heces pueden azcares no son digeridos y se impide su absor-
tener un color claro y ser blandas, voluminosas y cin, permaneciendo en el intestino delgado. La
malolientes (se conocen como heces esteatorrei- alta concentracin de azcares resultante hace
cas). Las heces pueden quedar pegadas a la taza que una gran cantidad de lquidos entre al intes-
del inodoro o incluso flotar, dificultando que sean tino delgado, provocando diarrea. Los azcares
arrastradas con el agua. La esteatorrea es conse- sin absorber son fermentados por las bacterias, lo
cuencia de cualquier trastorno que interfiera con la que produce heces cidas y flatulencia. Estas de-
absorcin de las grasas, siendo estas pruebas pato- ficiencias enzimticas ocurren en la enfermedad
lgicas en el esprue. celaca, esprue tropical y en las infecciones intes-
Prueba de Van de Kamer: determinacin cuantita- tinales. Tambin pueden ser de tipo congnito o
tiva de las grasas en heces fecales recogidas en estar causadas por antibiticos, especialmente la
24 a 72 h mediante la utilizacin de dosis de sobre- neomicina.
Captulo 100. Esprue tropical 1079
nuclear y los linfocitos intraepiteliales con moderado a tropical y en las infecciones intestinales. Tambin
severo aumento de su nmero, varan entre 40 a 80 por pueden ser de tipo congnito o estar causadas por an-
100 clulas epiteliales. tibiticos, especialmente la neomicina.
La altura de las vellosidades se asocia con la seve- Las diarreas crnicas, se acompaan o no de ane-
ridad de la sintomatologa clnica por la prdida de la mia megaloblstica como en el curso de enfermedades
masa de clulas absortivas que varan desde una atrofia endocrinas como la diabetes mellitus, hipertiroidismo,
parcial severa a atrofia subtotal o total, observndose enfermedad de Addison, tambin en pacientes colecis-
a los diferentes niveles del intestino delgado grados tectomizados, en los que se le han realizado reseccin
de atrofia bastante similares, las criptas alargadas con intestinal.
mitosis como signos de regeneracin epitelial. El diag- La enteropata tropical o enteropata inespecfica es
nstico diferencial solo por histologa de grados seve- frecuente en regiones tropicales subdesarrolladas y, a
ros de atrofia vellositaria del esprue tropical con otras diferencia del esprue tropical tiende a mejorar o incluso
enfermedades como el celaco no es posible realizarlo. desaparecer cuando los pacientes, nativos o forneos
se mudan a pases templados.
Diagnstico diferencial En estos casos la biopsia revela desde una ligera a
El diagnstico diferencial de esprue tropical se una severa alteracin de la arquitectura de las vello-
efecta solo tras haber excluido otras causas de malab- sidades con incremento de las clulas mononucleares
sorcin en un paciente que ha visitado recientemente asociadas a disminucin de la capacidad absortiva
una zona geogrfica tropical endmica de la entidad. revirtindose a la normalidad cuando el individuo se
La enfermedad celaca puede manifestarse a cual- traslada a pases templados.
quier edad a partir de la incorporacin del gluten a la Las infestaciones intestinales por parsitos produ-
dieta. Requiere la interaccin de factores ambientales, cen un cuadro de malabsorcin intestinal con iguales
genticos y autoinmunes. Por regla general, los prime- cambios inespecficos en la mucosa como Giardia
ros sntomas aparecen ya en la infancia, edad en la que lamblia en cualquier zona geogrfica y Capillaria
es muy importante obtener el diagnstico e instaurar el phillipinensis en la zona del Pacfico.
tratamiento especfico. Si la celiaqua no se diagnostica Pueden aparecer otros agentes infecciosos como
en el nio, los sntomas pueden disminuir e incluso Yersinia enterocolica, Clostridium difficile, Cryptospo-
desaparecer en la adolescencia, para reaparecer entre la ridium parvum, Cyclospora cayetanensis. En pacientes
tercera y la cuarta dcadas de la vida. Con la deteccin inmunodeficientes se debe descartar la presencia de
de los anticuerpos antigliadina o antiendomisio es til Cryptosporidium parvum, Microsporidium e Isospora.
como prueba de cribado en la enfermedad celaca. La Aparecen tumores carcinoides. Los niveles de
IgA antigliadina es ms especfica pero menos sensible 5-HIAA se incrementan en pacientes con malabsorcin
que la IgG. La IgA antiendomisio es la prueba ms no tratada, los cuales tienen aumentados los metaboli-
sensible y especfica, resultando positiva en ms del tos del triptfano en orina. Estos pacientes incluyen a
90 % de pacientes no tratados. Adems, sirven para los celacos, esprue tropical, enfermedad de Whipple,
controlar la correcta adhesin a una dieta sin gluten fibrosis qustica y obstruccin intestinal crnica.
y para la investigacin familiar que siempre se debe Enteritis por radiaciones y frmacos: antecedentes
hacer. En la enfermedad celaca existe rpida mejora de radioterapia o de quimioterapias. En estas afec-
clnica e histolgica al eliminar el gluten de la dieta.
ciones la biopsia est alterada.
A diferencia del esprue celaco, la lesin en el esprue
Esprue refractario: se caracteriza por una ausencia
tropical est a lo largo del intestino delgado. Los pa-
de respuesta a una dieta exenta de gluten, situacin
cientes suelen presentar deficiencia de los folatos o de
vitamina B12, con una intensa atipia y agrandamiento que se puede presentar tras un perodo de remisin
nuclear de las clulas epiteliales (cambio megalobls- o inicialmente, junto al diagnstico de enferme-
tico). Histolgicamente las vellosidades se encuentran dad celaca. En algunos casos aparece una banda
acortadas o ausentes. Criptas alargadas con lesin de tejido colgeno subepitelial (esprue colgeno).
moderada de clulas absortivas, inflamacin crnica Una pequea proporcin de pacientes con esprue
de la lmina propia). Son raras las manifestaciones de refractario responden al tratamiento con corticos-
deficiencias de calcio y vitamina D en el esprue tropical teroides o inmunosupresores.
a diferencia de la enfermedad celaca. Linfoma intestinal. La clnica del linfoma intesti-
La intolerancia al azcar con sus deficiencias enzi- nal depende de la localizacin del tumor y de la
mticas ocurre en la enfermedad celaca, en el esprue afectacin de un segmento concreto del intestino o
Captulo 100. Esprue tropical 1081
M
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Captulo 101
DEFICIENCIA DE DISACARIDASAS
Dra. Olga Marina Hano Garca
Las disacaridasas son enzimas especficas locali- cidas (pH 5,5), y contienen elevadas concentraciones
zadas en el borde en cepillo de los enterocitos de la de sustancias reductoras (especialmente si la prueba se
mucosa intestinal, cuya funcin es realizar la hidrlisis hace tras hidrlisis cida y en calor). Esta entidad pue-
de los disacridos principales del azcar de la leche de ser diagnosticada errneamente, como intolerancia
(lactosa) y del azcar de caa (sacarosa), a los cuales secundaria a lactosa, por lo que los pacientes pueden
desintegra en sus monosacridos correspondientes. ser objeto de variados cambios empricos de la dieta,
El sndrome clnico se caracteriza por la presencia derivndose tarde al especialista, ya con desnutricin
de dolor abdominal, diarreas de tipo osmtica, nuseas, establecida.
flatulencia, meteorismo o ambas, que aparece de 30 min Otras deficiencias primarias descritas son las raras
a 2 h despus de la ingestin e intolerancia a disacridos condiciones en que hay deficiencia congnita en el
o hidratos de carbonos (leche y sus derivados). transporte de monosacridos (deficiencia de glucosa
y galactosa).
Epidemiologa La deficiencia congnita de lactasa no ha sido bien
Diversos estudios reportan que en los adultos es descrita, excepto por unos escasos y dudosos informes
frecuente en la raza blanca alrededor del 5 %, aunque no que se remontan a dcadas atrs.
existen evidencias de esta relacin, otros sin embargo Deficiencia adquirida de disacaridasas: la malab-
sealan frecuencias altas en americanos de raza negra, sorcin de hidratos de carbono adquirida se observa
bantes y razas orientales de un 60 a un 90 %. despus de una reseccin intestinal extensa o deri-
vacin parcial, despus de una ciruga gstrica, en
Clasificacin enfermedades difusas de la mucosa, como la celiaqua
o enfermedad de Crohn o de manera transitoria luego
La deficiencia de disacaridasas puede ser congnita de una infeccin gastrointestinal como reporta Dehesa
(primaria) o adquirida (secundaria). y colaboradores en1987, en pacientes cubanos (pos-
Deficiencia congnita de disacaridasas: ocurre en el infecciosa, ejemplo: giardiosis, esprue tropical) y en
lactante (lactasa, sucrasa-isomaltasa, o trehalasa). La pacientes con malnutricin protenico-calrica.
deficiencia congnita o la disfuncin de las molculas
de transporte, como se observa en la malabsorcin de Etiologa
glucosa-galactosa congnita puede ser causa de malab-
Desde el punto de vista etiolgico, las causas ms
sorcin de monosacridos o disacridos de instalacin
frecuentes de la deficiencia de disacaridasas tanto en
temprana.
el adulto como en la infancia son:
La nica deficiencia primaria de cierta frecuencia
1. Hipolactasia primaria (heredada).
es la intolerancia primaria a la sacarosa por deficien-
2. Hipolactasia adquirida:
cia congnita de la disacaridasa sacarasa/isomaltasa - Enfermedad de la mucosa de intestino delgado.
(tambin denominada sacarasa-alfadextrinasa). Es una Enfermedad celaca.
entidad rara, que parece heredarse de manera autosmi- Esprue tropical.
ca recesiva. Las diarreas comienzan con las primeras Enfermedad de Whipple.
ingestiones de alimentos con sacarosa (azcar de caa) Infecciosa: giardiosis, gastroenteritis viral y clera.
como: frmulas lcteas, jugos o postres. Las heces son Linfangiectasia intestinal.
1084 Parte IX. Intestino delgado
cia a hidratos de carbono. Se expresa por un aumento Determinacin de la actividad enzimtica (disacari-
significativo del hidrgeno o metano en las muestras de dasas) en muestras de mucosa intestinal obtenidas por
aire espirado despus de la ingestin de lactosa, debido biopsias: tcnica compleja que, adems, no siempre se
a la formacin de cido. Es sugerente de malabsorcin correlaciona con el cuadro clnico, porque una pequea
del hidrato de carbono suministrado. Es ms sensible muestra de tejido no es necesariamente representativa
que la historia clnica y tericamente se puede realizar de lo que ocurre en el resto del intestino.
a cualquier edad. Tiene una especificidad de entre Se realiza durante el procedimiento endoscpico, que
89 y 100 %, y una sensibilidad entre 69 y100 %. Las permite detectar las deficiencias de lactasa, sucrasa, o de
pruebas de hidrgeno espirado (lactosa, glucosa, fruc- maltasa. El mtodo consiste en colocar una muestra de
tosa) son actualmente ampliamente utilizados para la biopsia duodenal en un tubo adecuado que contenga una
investigacin de la malabsorcin de carbohidratos en el solucin de lactosa, sucrosa o maltosa durante pocos minu-
intestino delgado. Malabsorcin de fructosa o lactosa, tos y, entonces, se le aaden unas gotas de glucosa reactiva
o para el sobrecrecimiento bacteriano (glucosa) estn de origen comercial. La presencia de cualquier actividad
bien establecidos. enzimtica se demuestra cuando la glucosa liberada de
Determinacin del pH fecal: aunque inespecfico cualquiera de los disacridos seleccionados reacciona con
y de baja sensibilidad, es til en el estudio de malab- el segundo reactivo, tomando la solucin un color rojo.
sorcin de hidratos de carbono. Si el pH es menor que Prueba teraputica: para el mdico este es, indu-
5,5 se asume presencia de cidos grasos voltiles, re- dablemente, el procedimiento diagnstico ms til,
sultado de la digestin bacteriana de carbohidratos no al suspender la ingestin de la leche y sus derivados,
absorbidos, como se ha mencionado, por lo que en el
desapareciendo los sntomas.
paciente con diarreas, una prueba fecal que indique un
Radiografa de intestino delgado: normal en la forma
pH menor que 5,5 se considera un indicador cualitativo
primaria; en la adquirida depende de la enfermedad
de malabsorcin de hidratos de carbono.
causal.
Junto al pH fecal es aconsejable solicitar la bs-
queda de sustancias reductoras en deposiciones que
Pronstico y seguimiento
tiene por objeto detectar la presencia de azcares como
lactosa, glucosa, fructosa, galactosa y sacarosa (para la En los estados de deficiencia congnita o primaria
deteccin de esta ltima se requiere que previamente de disacaridasas en la lactancia hay pronta y adecuada
se realice una hidrlisis a la muestra). Es una prueba mejora clnica en unos pocos das de exclusin del
menos sensible que el pH fecal puesto que la digestin azcar o los azucares ofensores. Al cabo de varios me-
bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos ses o ms hay una mejora gradual en la tolerancia del
puede ser completa, produciendo como resultado una azcar, muestre o no la valoracin mucosal actividad
disminucin del pH fecal sin que necesariamente se incrementada de disacaridasas.
encuentren azcares en las deposiciones. En el adulto, la deficiencia hereditaria es estable.
Prueba de tolerancia a la lactosa en adultos: se dosifi- Entre los tipos secundarios tratados aqu, hay recupe-
ca la glucemia en ayunas; a continuacin se administran racin de la actividad enzimtica en algunos sndromes
50 g de lactosa, disuelto en 250 mL de agua. A los 15, de malabsorcin. Probablemente se produce en otras
30, 45, y 60 min despus de la ingestin de lactosa, enfermedades.
se dosifica la glucemia. Se considera patolgica La recuperacin de la enfermedad conduce a la
la prueba cuando la glucemia asciende menos de 20 mg % normalizacin de la actividad enzimtica de la mucosa,
en relacin con la cifra del ayuno. La aparicin de excepto para la lactasa, que parece que sigue perma-
sntomas (dolor, diarreas, gases, etc.), despus de nentemente deprimida en algunos pacientes.
ingerir la lactosa, se considera un ndice de gran
valor en el diagnstico. Es muy importante considerar Tratamiento
que un retardo en el vaciamiento gstrico puede dar una La identificacin del hidrato de carbono como cau-
prueba falsa positiva. Una curva plana sin sntomas no sante de la intolerancia, justifica la modificacin de la
es segura para el diagnstico. dieta en direccin a suspender o disminuir su aporte.
La teraputica sustitutiva con lactasa y otras prepa-
Diagnstico histolgico raciones de disacaridasas derivadas de microorganis-
Biopsia de yeyuno: es normal en la hipolactasia mos (probiticos) ha tenido xito en pacientes con una
primaria y patolgica en la secundaria. deficiencia variada.
1086 Parte IX. Intestino delgado
Estas preparaciones se obtienen desde hace aos, Hogenauer, C., Hammer, F.H. (2010). Sleisenger and Fordtrans
pero no se usan extensamente porque se obtienen re- Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology/Diagnosis/
Management (9th edition). Mala Digestin y Malabsorcin.
sultados satisfactorios con exclusin diettica. Tomo 2. cap 89. Copyright Elsevier Inc. All rights reserved.
Se administra yogurt libre de lactosa en diferentes Koetse, H.A., Vonk, R.J., Gonera-De Jong, G.B. (2006). Low lac-
dosis de acuerdo con la tolerancia individual. tase activity in a small-bowell biopsy specimen: should dietary
lactose intake be restricted in children with small intestinal
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de base, lo cual determina la recuperacin de la mucosa Laguens, M., Collura, J., et al. (2003). A simple method to detect
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Captulo 102
MALABSORCIN DE VITAMINA B12 Y DE CIDO FLICO
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
La malabsorcin de vitamina B12 es un trastorno que por difusin pasiva en todo el intestino delgado que es
obedece a mltiples causas, caracterizado por anemia menos importante en condiciones habituales.
megaloblstica asociada a prdida de peso, anorexia, Para comprender la absorcin de la vitamina B12,
repugnancia a ciertos alimentos, eructos, astenia mar- es importante comprender que esta se encuentra unida
cada, palidez de tinte amarillento y a veces subctero. a los alimentos y se libera de estos por la accin de tres
Glositis con ardor lingual, diarreas y complicaciones tipos de protenas ligadoras: una presente en la saliva,
neurolgicas, provocadas por trastornos de la sensibi- otra en el jugo gstrico y una en la circulacin.
lidad profunda. Afecta ambos sexos. En Cuba no se La vitamina B12 se libera en presencia del cido
conoce la incidencia ni prevalencia de la deficiencia clorhdrico del estmago, y es captada con gran afinidad
de vitamina B12. por la primera protena ligadora de la saliva denomina-
Por otra parte, la deficiencia de cido flico puede da protena R. Posteriormente, en presencia de un pH
causar anemia megaloblstica y malformaciones del intragstrico menor que 3, el factor intrnseco tiene una
tubo neural al nacer. afinidad mucho menor por la vitamina que la protena R,
pasando la vitamina unida a la protena R al duodeno,
Malabsorcin de vitamina B12 donde es hidrolizada por las proteasas pancreticas,
quedando libre para unrse al factor intrnseco (sinteti-
La cobalamina casi siempre se encuentra en fuentes zado por las clulas parietales de la mucosa gstrica),
de origen animal en forma de hidroxicobalamina (vi- el cual es mucho ms selectivo y especfico para la
tamina B12), metilcobalamina y adenosilcobalamina. cobalamina a la cual encierra en su interior formando
En la dieta normal esta es aportada por el consumo de un complejo resistente a la protelisis pancretica. Este
vsceras como: hgado, rin, adems, carne, huevos, complejo progresa por todo el intestino hasta el leon
pescados y leche. Los vegetales carecen de esta vitami- terminal y all se liga a receptores especficos presen-
na. En una dieta promedio se ingieren aproximadamente tes en los enterocitos (300 a 400 receptores en cada
de 10 a 20 g y, de esta cerca de 1 a 2 g/da son los
enterocito), el nmero de estos determina la cantidad
requeridos para satisfacer las necesidades fisiolgicas
de vitamina que se puede absorber. La absorcin crece
del organismo.
al doble durante el embarazo, al duplicarse el nmero
La vitamina B12, est implicada en el metabolismo
de receptores.
de los cidos nucleicos, la transferencia de grupos
metilos, en la sntesis y reparacin de la mielina, y es Una vez ligado al receptor, el complejo cobalamina
necesaria para la formacin normal de los eritrocitos. ms el factor intrnseco ingresa, de manera intacta,
La vitamina B12 contenida en los alimentos que en la clula por traslocacin. Este se almacena en las
contienen protena animal, es liberada de estos por mitocondrias y en un momento determinado el com-
la coccin y una vez masticada y deglutida se separa plejo se separa dentro del enterocito. La cobalamina
de los alimentos en el estmago por accin del cido libre abandona la clula por su porcin basal y se liga
clorhdrico y la pepsina del estmago, luego se absorbe de inmediato a un pool ileal de transcobalamina I-II y
en el leon terminal unida al factor intrnseco y mediada esta ltima es la responsable de su transporte hacia los
por receptores especficos; adems existe una absorcin tejidos (Fig. 102.1).
1088 Parte IX. Intestino delgado
Uno de los rganos que almacena grandes cantida- cin de la secrecin del cido, y en estos casos se
des de vitamina B12 es el hgado, ya que la reabsorcin absorbe la vitamina B12 cristalina presente en los
entero-heptica ayuda a su almacenamiento y estas suplementos vitamnicos, no as con la vitamina
reservas hepticas pueden mantener las necesidades B12 presente en los alimentos.
fisiolgicas durante 3 a 6 aos si no existe factor intrn- Enfermedad bilio-pancretica: insuficiencia pan-
seco y durante meses a 1 ao si se pierde la capacidad cretica, pancreatitis crnica y Sndrome de Zo-
de reabsorcin entero-heptica. llinger Ellison.
Frmacos: consumo exagerado de inhibidores de la
Etiologa bomba de protones (omeprazol), bloqueadores H2,
metformina, colchicina, neomicina, colestiramina, etc.
Mltiples son las causas que pueden dar origen a Infecciones parasitarias: infestaciones parasitarias
la malabsorcin de la vitamina B12, entre las que se por helmintos como el Diphyllobotium latum (tae-
destacan: nia del pescado) y en el sndrome de asa ciega con
Ingesta inadecuada en vegetarianos estrictos, alco- sobrecrecimiento bacteriano. Ambas situaciones
holismo y malnutricin. consumen la vitamina B12 presente en los alimen-
Disminucin en la ingesta de carne o alimentos de tos, disminuyendo su absorcin. Se ha descrito de-
origen animal, que son los que principalmente pre- ficiencia en pacientes con Sida y afectacin ileal.
sentan esta vitamina; o aumento de las necesidades Cuando las reservas del hgado son limitadas o au-
corporales por embarazo o sufrir hipertiroidismo. menta la demanda como ocurre durante el creci-
Enfermedades gstricas: anemia perniciosa (ausencia miento, donde el consumo es mayor por parte del
o disminucin de factor intrnseco), gastrectoma, gas- organismo, como sucede en los lactantes (con lac-
tritis crnica atrfica autoinmune o ambas. tancia materna) y en hijos de madres vegetarianas.
Enfermedades del intestino delgado: sndromes de Trastornos genticos: sndrome de Imerslund Gras-
malabsorcin (enfermedad celaca, esprue tropical y beck que es un trastorno autosmico recesivo ca-
neoplasias), reseccin ileal o bypass (sndrome del in- racterizado por malabsorcin ileal selectiva para el
testino corto <60 cm), enfermedad de Crohn ileal complejo factor intrnseco + vitamina B12 a pesar
y sndrome de asa ciega con sobrecrecimiento bac- de la presencia de un leon sin alteraciones morfo-
teriano. En los ancianos se produce una disminu- lgicas. Se plantea una ausencia de los receptores
Captulo 102. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado 1089
especficos para el complejo, lo cual impide que Tanto en el sobrecrecimiento bacteriano como en
este penetre a la clula. la infeccin por helmintos, la cobalamina de la dieta
es consumida por estos en la luz intestinal y en conse-
Fisiopatologa cuencia no se encuentra disponible para su absorcin.
Como se ha descrito, la fisiologa normal de la in- Las enfermedades que afectan la regin ileal como
gestin, absorcin y transportacin de la vitamina B12, la enfermedad de Crohn, y la reseccin ileal, conducen
hace pensar que la deficiencia de vitamina B12 obedece a una reduccin de los receptores especficos de absor-
a la interrupcin en los diferentes niveles descritos. cin. La reseccin ileal de ms de 60 cm se asocia con
Se seala que la ausencia de protelisis pancre- malabsorcin clnicamente significativa.
tica puede conllevar a un defecto en la liberacin de En personas antes normales, por lo general, se re-
la vitamina desde la protena R para ligarse al factor quieren varios aos de malabsorcin de vitamina B12,
intrnseco. La ausencia de factor intrnseco podra ge- antes de que la deficiencia se manifieste en la clnica,
nerar la falta del complejo necesario para que se ligue y debido a que las reservas corporales de vitamina B12
se absorba en la mucosa ileal; la prdida de receptores
son importantes en el hgado.
ileales podra impedir la absorcin y, los defectos en
los enterocitos del leon pueden impedir la liberacin
Diagnstico clnico
de la vitamina dentro de la circulacin.
La liberacin reducida de vitamina B12 de la dieta La deficiencia de vitamina B12 se expresa clnica-
debido a alteraciones de la secrecin de pepsina y mente por anemia de tipo megaloblstica (cansancio,
cido clorhdrico por la presencia de gastritis atrfica palidez e intolerancia a frio), anorexia, glositis (lengua
o secundaria a los efectos de frmacos inhibidores de lisa y sensible), estreimiento, dolor abdominal en
la secrecin cida se asocia a malabsorcin leve de ocasiones, hepatomegalia y esplenomegalia.
cobalamina. Se presentan manifestaciones cardiovasculares
La disminucin de la secrecin del factor intrnseco, como sensacin de falta de aire, aumento en el nmero
como se observa en la gastritis autoinmune de la anemia de respiraciones y de pulsaciones, dolor torcico, etc.
perniciosa, o despus de una gastrectoma o la secrecin Pueden estar asociados o no a sntomas neurolgicos
de un factor intrnseco anormal en ciertas enfermedades como hiporreflexia, irritabilidad, depresin, demencia
congnitas, conducen a un cuadro severo y manifiesto megaloblstica (cefalea, ruidos en el odo, mareos y
de malabsorcin de vitamina B12. prdida de la concentracin y memoria) en casos gra-
ves, delirios, confusin, ataxia espstica, hipotensin
La anemia perniciosa y la gastritis autoinmune son
postural y hormigueo en los pies. Estos sntomas surgen
consideradas las causas ms frecuentes de malabsorcin
como consecuencia de la afectacin de la sustancia
de vitamina B12.
blanca del encfalo y de la mdula espinal, donde se
Con frecuencia se utiliza el trmino de anemia perni-
produce una desmielinizacin o neuropatas axonales
ciosa como sinnimo de la deficiencia de vitamina B12, perifricas, que se expresan en la clnica por los snto-
sin embargo, la anemia perniciosa es una deficiencia mas neurolgicos descritos.
de esta vitamina causada por una gastritis atrfica,
metaplsica o autoinmunitaria, que afecta las clulas Exmenes complementarios
parietales destruyndola, causando hipoclorhidria y
disminucin de la produccin de factor intrnseco, lo Determinacin de las concentraciones de vitamina
que conlleva a una malabsorcin de vitamina B12. B12: una concentracin de vitamina B12 menor
Es frecuente en adultos jvenes y se asocia a un que 200 pg/mL (menor que 145 pmol/L) indica una
aumento del riesgo de cncer gstrico y otros tumores deficiencia de vitamina B12.
digestivos. Concentracin srica de cido metil malonico:
En la gastritis autoinmune disminuye la secrecin de una concentracin elevada indica una deficiencia de
factor intrnseco por destruccin de las clulas parietales vitamina B12 y tambin se puede utilizar para evaluar
gstricas y la accin de anticuerpos bloqueantes que in- la respuesta al tratamiento.
hiben la fijacin del factor intrnseco a la vitamina B12. Endoscopia digestiva alta con biopsia gstrica: en
Los pacientes con insuficiencia pancretica, con la cual se observa la mucosa plida, deslustrada con
sndrome de Zollinger Ellison, presentan una malabsor- signos de atrofia como la visualizacin de los vasos
cin leve de vitamina B12, debido a una reduccin de sanguneos submucosos, que al estudio de las muestras
la liberacin proteoltica de vitamina B12 del complejo de los fragmentos de biopsias tomado en dicha zona, se
formado con la protena de fijacin R. reporta la existencia de atrofia glandular.
1090 Parte IX. Intestino delgado
Determinacin de anticuerpos en suero frente a sinttica y el cido folnico la forma activa. La inges-
clulas gstricas parietales: para descartar gastritis tin diaria recomendada es de 200 a 400 g segn los
autoinmunitaria. diferentes autores y las necesidades se duplican durante
Prueba de Schilling: es la ms utilizada para eva- el embarazo, por lo que se recomienda a las mujeres
luar la absorcin de vitamina B12, identifica la causa en edad frtil planificar sus embarazos y comenzar a
de malabsorcin til para descartar una deficiencia de recibir suplementos tres meses antes de la concepcin.
factor intrnseco como en la anemia perniciosa clsica,
o gastrectoma, insuficiencia pancretica exocrina (de- Etiologa
ficiencia de proteasas pancreticas), sobrecrecimiento Mltiples son las causas por las cuales se puede
bacteriano, enfermedad o reseccin de leon terminal. desencadenar un dficit de cido flico. Estas son:
Esta prueba mide la absorcin de vitamina B12 libre Deficiencia de cido flico: ingestin insuficiente
radio marcada oral. en dietas exentas de hortalizas verdes frescas, ce-
reales enriquecidos, vsceras. La coccin prolon-
Tratamiento gada destruye el cido flico predisponiendo a una
Se suministra vitamina B12 de 1 000 a 2 000 g por ingesta insuficiente.
v.o. una vez al da en pacientes que no padecen una Desnutricin:
deficiencia grave, estas dosis pueden ser absorbidas por Alcoholismo: el alcohol interfiere con la absor-
una accin de masa en ausencia de factor intrnseco. cin, metabolismo, excrecin renal y reabsorcin
En las deficiencias ms graves se administra vitami- enteroheptica de cido flico, el etanol inhibe la
na B12 de 1 mg por va i.m. una vez al da durante una hidrolisis del cido flico lo que explica en parte
semana, seguido de una inyeccin semanal durante 4 la deficiencia caracterstica en los alcohlicos.
semanas, continuando con administraciones mensuales Drogadiccin.
durante toda la vida si la deficiencia persiste o hasta que Alteraciones de la absorcin: enfermedad celaca,
se corrijan las anomalas hematolgicas. esprue, intestino corto, enfermedad de Whipple,
La resolucin de los sntomas neurolgicos puede frmacos (fenitoina, pirimidona, barbitricos, ma-
tardar ms de seis semanas labsorcin de cido flico congnita o adquirida,
Si no existen efectos adversos importantes, la va deficiencia enzimtica congnita o adquirida).
parenteral se utiliza cuando hay afectacin neurolgica Antagonistas del cido flico: metrotexate, trime-
grave o cuando no hay respuesta a la terapia oral. toprim, triamtereno, anticonvulsivos 5 fluoruraci-
El control del tratamiento se debe realizar de los 2 o lo, metformina, fenitoina, fenobarbital.
3 meses mediante hemograma y niveles de vitamina B12. Aumento de la demanda de consumo: en el embarazo,
lactancia, infancia y aumento del metabolismo.
Malabsorcin de cido flico Incremento de la excrecin: durante las hemodi-
lisis, dilisis peritoneal y dilisis renal.
La fuente principal de cido flico se encuentra en
las hortalizas frescas de hojas verdes, frutas, vsceras Diagnstico clnico
como hgado, cereales y panes enriquecidos, siendo
indispensable en la maduracin de los eritrocitos, en la La deficiencia de cido flico puede producir ane-
sntesis de purinas, pirimidinas y metioninas as como mia megaloblstica indistinguible de la causada por
en el desarrollo del sistema nervioso fetal, por lo que vitamina B12, glositis, diarrea, depresin, prdida de
su deficiencia como ya se ha mencionado, puede cau- peso, y durante el embarazo se incrementa el riesgo de
sar anemia megaloblstica y malformaciones del tubo anomalas del tubo neural fetal y otras malformaciones
neural al nacer. Las reservas hepticas tienen un aporte cerebrales.
solo para 3 a 6 meses.
El cido flico se encuentra en los alimentos en for- Exmenes complementarios
ma de poliglutamatos que son hidrolizados a monoglu-
tamatos en el borde en cepillo de las vellosidades intes- Se basa en la historia clnica del paciente y la deter-
tinales por la enzima flico desconjugasa y absorbidos minacin de las concentraciones plasmticas de vita-
posteriormente por transportadores especficos, no se mina B12 y cido flico. Si la concentracin srica de
conoce si por transporte activo o difusin facilitada en cido flico es menor de 3 g/L (menor que 7 mmol/L)
duodeno y yeyuno proximal, el cido flico es la forma es posible que exista una deficiencia.
Captulo 102. Embriologa, anatoma, histologa y fisiologa del intestino delgado 1091
Tratamiento Bibliografa
La administracin de 400 a 1 000 g g de cido Bastida, G., Berenger, J. (2002). Malabsorcin intestinal. En:
flico una vez al da repone los tejidos y es eficaz si la Berenger Capitulo 27 247-267.
deficiencia es por una malabsorcin. Duerksen, D.R., Fallows, G., Berstein, C.N. (2006). Vitamin B 12
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El cido flico se emplea a dosis iguales o mayores 1210-1213.
de 1 mg al da por v.o. durante 2 a 4 meses. Manual Merck de diagnstico y tratamiento. (2007). Deficiencia, depen-
En la anemia megaloblstica se debe tener la pre- dencia e intoxicacin vitamnica. Undcima edicin correspondiente
caucin de descartar una deficiencia de vitamina B12 a decimoctava edicin original editorial Elsevier, 27-50.
Howden, C.W. (2000). Vitamin B12 levels during prolonged treatment
antes de iniciar el tratamiento con cido flico ya que with protom pump inhibitors. J Clin Gastroenterol, 30,29-33.
en caso de que esta exista puede mejorar la anemia pero Jimenez, G. (1988). Sndromes de malabsorcin. Fisiopatologa.
no detiene ni revierte las deficiencias neurolgicas. Arch Gastroent, 2,135-159.
Captulo 103
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
Dra. Olga Marina Hano Garca
La enfermedad de Whipple es una enfermedad in- gentico especfico, a pesar de que algunos estudios la
fecciosa crnica multisistmica con predileccin por el descartan.
aparato digestivo, especialmente el intestino delgado, La infiltracin masiva por macrfagos de los tejidos
descrita por vez primera en 1907 por George H. Whi- infectados, determinada mediante microscopia, tipifica
pple, quien la denomina lipodistrofia intestinal. Puede la enfermedad de Whipple. Luego del tratamiento, la
comprometer otras estructuras como las articulaciones, bacteria desaparece, pero los macrfagos persisten.
el corazn y el sistema nervioso central. Afecta con ms El Tropheryma whippelii se multiplica en los ma-
frecuencia a hombres que a mujeres entre 30 y 40 aos crfagos pero no en los monocitos de los sujetos sanos.
de edad, predomina en la raza blanca y sin factores de Por el contrario, en los pacientes con enfermedad de
riesgo ocupacionales. Whipple, Tropheryma whippelii se multiplica tanto en los
monocitos como en los macrfagos. La replicacin de
Etiologa Tropheryma whippelii en los macrfagos se asocian
Es una enfermedad rara y espordica, causada por con la apoptosis de las clulas del husped, lo cual
el Tropheryma whippelii, Actynomices grampositivo, es muy importante para la diseminacin bacteriana y
con gran afinidad por la tincin del cido peridico de tambin se correlaciona con la expresin y liberacin
Schiff (en ingls, PAS). Presenta la caracterstica de de la interleuquina-16 (IL-16).
que su pared celular es trilaminar al ser visualizada por La IL-16 liberada por los anticuerpos neutralizantes
microscopia electrnica. inhibe el crecimiento de Tropheryma whippelii en los
La bacteria est en el ambiente, se sospecha su macrfagos. Las cantidades de IL-16 srica y los marca-
presencia en agua, verduras contaminadas o en heces dores de apoptosis se correlacionan con la actividad de
fecales de humano, lo cual sugiere que su transmisin es la enfermedad de Whipple, disminuyendo a cantidades
fecal-oral. Su perodo de incubacin es de 2 semanas a normales luego del tratamiento eficaz.
3 meses; sin embargo, el diagnstico puede tardar aos. En la enfermedad de Whipple no intervienen res-
puestas humorales. Varios estudios han demostrado una
Fisiopatologa funcin defectuosa de los macrfagos en los pacientes
con enfermedad de Whipple. Aunque los macrfagos
Un concepto relacionado con la patogenia de la de los pacientes afectados fagocitan normalmente a las
enfermedad de Whipple, es que en cualquier poblacin bacterias, no son capaces de degradar con eficacia sus
existen muchos individuos expuestos a Tropheryma antgenos, lo que en los estudios experimentales se ha
whippelii y que la enfermedad se desarrolla en algunas atribuido a la produccin inadecuada de interleuqui-
personas con factores inmunolgicos predisponentes na-12 (IL-12), por las clulas T y la disminucin de
no definidos. la produccin de interfern. Una disminucin de la
En la actualidad se sospecha la existencia de factores produccin de IL-12 podra evitar el desarrollo de una
genticos del husped y estos aumentan la susceptibi- respuesta inmune eficaz de las clulas T helper tipo 1 y
lidad a la infeccin, predominando en hombres y en favorece una respuesta mayor de las clulas T helper
mayor frecuencia asociada al antgeno HLA-B27, en tipo 2. A favor de esta hiptesis se plantea que el perfil
personas que desarrollan la enfermedad. No obstante, de la expresin gentica de los macrfagos en las le-
no se ha demostrado una asociacin causal con un factor siones intestinales de un paciente con enfermedad de
Captulo 103. Enfermedad de Whipple 1093
Whipple clsica demuestra que la codificacin de los Entre ambas fases pueden pasar incluso 6 aos.
genes CCL18 y la interleuquina- 10 (IL-10) no estaban Es un trastorno sistmico y puede afectar a cualquier
particularmente regulados en las lesiones intestinales. rgano o sistema orgnico. Se caracteriza por 2 fases
Un cuadro similar en genes no regulados ha sido aso- evolutivas clnicas.
ciado con los macrfagos 2, tambin conocidos como Fase prodrmica: presencia de sntomas vagos
macrfagos activados alternativamente, lo que refleja como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecficos.
un predominio de las clulas T helper tipo 2 en la res- Fase progresiva: la enfermedad se establece y
puesta inmune local (Fig. 103.1). aparecen las diarreas, prdida de peso; malabsorcin,
enteropata pierde-protenas y artropatas en ms de 75 %
Diagnstico clnico de los casos.
Entre ambas fases pueden pasar incluso seis aos.
Es un trastorno sistmico y puede afectar a cualquier En una proporcin significativa de pacientes, la
rgano o sistema orgnico. Se caracteriza por 2 fases enfermedad afecta a otros rganos y sistemas apare-
evolutivas clnicas. ciendo manifestaciones cardiovasculares, neurolgicas
Fase prodrmica: presencia de sntomas vagos o ambas entre otras.
como artralgia, artritis u otros hallazgos inespecficos. Se reconoce una trada caracterstica constituida por
Fase progresiva: la enfermedad se establece y prdida de peso, diarreas crnicas y artralgias.
aparecen las diarreas, prdida de peso; malabsorcin, La prdida de peso es el sntoma ms frecuente,
enteropata perdedora de protenas y artropatas en ms aparece en los dos tercios de los pacientes, de manera gradual
de 75 % de los casos. y se puede presentar 4 aos antes del diagnstico.
Fig. 103. 2 A y B. Biopsia de duodeno marcada con PAS positivo. Enfermedad de Whipple.
1096 Parte IX. Intestino delgado
Al principio se utiliza la reaccin en cadena de la Casi todos los sntomas y hallazgos de la enferme-
polimerasa dirigido al gen rRNA 16S y a las regiones dad de Whipple son inespecficos. El amplio espectro de
intergnicas 16S-23S del gen de Tropheryma whippelii las posibles presentaciones clnicas genera un amplio
pero en la actualidad se desarrolla un anlisis PCR en diagnstico diferencial que involucra a varias subespe-
tiempo real cuantitativo dirigido a esta regin intergni- cialidades de la medicina como la gastroenterologa, las
ca que ofrece la ventaja de realizarse en un tiempo ms enfermedades infecciosas, reumatologa, cardiologa,
reducido, lo que evita menor riesgo de contaminacin hematologa, neurologa, psiquiatra y oftalmologa.
de la muestra con ADN de otros tipos.
Por otra parte, tambin se ha desarrollado un nuevo Complicaciones
anlisis de PCR en tiempo real cuantitativo, sobre la
base del anlisis genmico, dirigida a las secuencias Varios reportes describen infecciones oportunistas o
repetidas de Tropheryma whippelii, las cuales tienen secundarias en pacientes con enfermedad de Whipple,
mayor sensibilidad que el anlisis de PCR primitivo, siendo las ms comunes la que se produce por Giardia
con una especificidad similar. lamblia, la cual es observada en el 8 a 12 % de los
Cuando se detecta el producto amplificado, la iden- pacientes. Raros casos de infeccin por Pneumocystis
tificacin de Tropheryma whippelii debe ser confirmada jirovecii, Crystosporidium parvum, Nocardia ssp.,
por la identificacin de la secuencia o utilizando son- Mycobacterium tuberculosae, Serratia marcescens,
das de hibridacin de oligonucletidos marcados con Candida spp., Dermatophytes y Strongyloides sterco-
fluorescencia en un anlisis PCR de tiempo real. Las laris tambin han sido registrados.
discrepancias entre los laboratorios indican que los Adems, la infeccin por Tropheryma whippelii
resultados obtenidos con mtodos de PCR no estan- ha sido detectado por PCR en pacientes con Sida. Un
darizados deben ser interpretados con precaucin. La posible rol del sistema inmunolgico en el aclara-
mayora de los resultados PCR positivos de las perso- miento de la infeccin por Tropheryma whippelii es
nas sin enfermedad de Whipple han sido obtenidos adicionalmente sugerido por el reporte de un paciente
principalmente mediante tcnicas con un alto riesgo de el cual no tuvo la respuesta adecuada al tratamiento
contaminacin. Se deben hacer cultivos de con antibiticos, quien fue finalmente beneficiado por
Tropheryma whippelii en varias muestras aunque el tratamiento adyuvante con el interfern gamma. Sin
la tcnica mencionada todava no es de gran disponi- embargo, este efecto no se produjo en otros pacientes.
bilidad. Tomadas en conjunto todas estas observaciones y
Para el diagnstico de enfermedad de Whipple, hallazgos de laboratorio se sugiere que existen factores
algunos autores utilizan la tincin de PAS y el PCR. inmunolgicos, incluyendo deficiencias cuantitativas en
Pero otros investigadores han propuesto como primer la activacin de macrfagos, fagocitosis microbiana y
paso, el examen histolgico del intestino delgado y solo de la regulacin de una respuesta celular inmune, que
realizan el PCR solo cuando no se hallan signos histo- facilitan la ocurrencia de la enfermedad de Whipple.
lgicos que distinguen a la enfermedad. La limitacin
principal de estos mtodos es que la especificidad de
Pronstico y seguimiento
las tcnicas no es ptima. Tras comenzar el tratamiento antibitico, la diarrea y
la fiebre suelen desaparecer en el plazo de una semana.
Diagnstico diferencial Otros sntomas se pueden resolver de forma ms lenta.
El seguimiento de estos pacientes es ms contro-
Aproximadamente el 15 % de los pacientes con
vertido. Clsicamente se haba sugerido la realizacin
enfermedad de Whipple no presenta signos y sntomas de biopsias de intestino delgado a los 6 y 12 meses de
clsicos de la enfermedad. Por lo tanto, el diagnstico comenzar el tratamiento y, en caso de ser negativo, se
se puede sospechar en muchas circunstancias clnicas podra suspender al ao.
diferentes. Recientemente se ha sugerido que en pacientes con
En realidad, la enfermedad de Whipple es el diag- afectacin del sistema nervioso central es aconsejable
nstico diferencial de un espectro amplio de enferme- determinar la PCR en lquido cefalorraqudeo a las 2 se-
dades entre las que se encuentran las enfermedades manas de iniciar y repetir a intervalos de 3 a 6 meses
reumticas inflamatorias, la malabsorcin con com- hasta que se haga negativa. Tambin se ha sugerido la
promiso del intestino delgado (enfermedad celaca, posibilidad de determinar PCR de los tejidos, donde
sarcoidosis y linfoma), la enfermedad de Addison, las se haya demostrado la afectacin de la enfermedad,
enfermedades del tejido conectivo y enfermedades semanalmente hasta la sexta semana y, posteriormente,
neurolgicas variadas. repetir cada 3 a 6 meses.
Captulo 103. Enfermedad de Whipple 1097
Objetivos de investigaciones futuras Fenollar, F., Laouira, S., et al. (2008). Value of Tropheryma whipplei
Quantitative Polymerase Chain Reaction Assay for the Diagnosis
El descubrimiento del cultivo del Tropheryma whi- of Whipple Disease: Usefulness of Saliva and Stool Specimens
for First-Line Screening. Clin Infect Dis, 47 (5),659-667.
ppelii y su estudio genmico completo ha proporcio-
Fenollar, F., Laouira, S., et al. (2007). Tropheryma whipplei infective
nado muchas oportunidades para la investigacin y el endocarditis as the only manifestation of Whipples disease. J
tratamiento de la enfermedad, aunque an falta saber Clin Microbiol, 45,2078-2081.
cul es el reservorio de la bacteria y sus mecanismos Fenollar, F.D., Xavier, P., Didier, R. (2007). Whipples disease. N
de transmisin, as como, la importancia de los porta- Engl J Med, 356,55-66.
Feurle, G.E., Junga, N.S., Marth, T. (2010). Efficacy of ceftriaxone
dores asintomticos. El padecimiento es causado por or meropenem as initial therapies in Whipples disease. Gastro-
esta nica y fastidiosa bacteria capaz de sobrevivir en enterology, 138,478-486.
forma intracelular y alterar la defensa inmunolgica Garca, A., Battl, C., et al. (2005). Enfermedad de Whipple y fiebre
del paciente. Aunque el estudio de PCR es el estndar de origen desconocido. Med Clin (Barc),125,635.
Knaapen,H.K.,Barrera,P.(2007). Therapy for Whipples disease.
de oro, actualmente es importante realizar el estudio
J Antimicrob Chemother, 60,457.
inmunolgico cuando se encuentren anticuerpos espe- Lagier, J.C., Fenollar, F., Lepidi, H., Raoult, D. (2010). Failure and
cficos para la bacteria. relapse after treatment with trimethoprim/sulfamethoxazole in
La enfermedad es curable cuando se diagnostica classic Whipples disease. J Antimicrob Chemother. 65(9),2005-
tempranamente, pero cuando el diagnstico es tardo 2012.
Marn, M., Muoz, P., et al. (2007). Tropheryma whipplei infective
resulta fatal, por esto es necesario realizar ms estudios endocarditis as the only manifestation of Whipples disease. J.
prospectivos de tratamiento. Clin Microbiol, 45, 2078-2081.
Es necesario hacer sistemticamente el genotipo de Marth, T. Raoult, D. (2003). Whipples disease. The Lancet,
Tropheryma whippelii para identificar las asociaciones 361(9353), 239-246.
Marth, T. Schneider, T. (2008).Whipple disease. Curr Opin Gas-
en las formas clnicas, cepas diferentes y origen geogr- troenterol, 24,141-148.
fico. Aunque el PCR es de uso frecuente en la clnica, Marth, T. (2009). New insights into Whipples disease-a rare intes-
quedan por aclarar muchas facetas y se requieren otros tinal inflammatory disorder. Dig Dis, 27,494-501.
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Captulo 104
ENTEROCOLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Dr. C. Agustin Meinardo Mulet Prez
Dra. Martha Mara Gmez Escalona
La enterocolitis seudomembranosa, como lo dice originaban despus de una ciruga abdominal o plvi-
su nombre, denomina a la inflamacin de la mucosa ca. Y desde esta fecha a la actualidad, los reportes de
enterocolicorrectal, con formacin de exudados y colitis seudomembranosa se han incrementado, lo que
membranas constituidas por mucus, detritos celulares se ha atribuido a la emergencia de cepas virulentas y
y bacterianos, como resultado de la accin lesiva de al incremento del uso, abuso y mal uso de antibiticos
las toxinas bacterianas originadas por el Clostridium potentes que barren o alteran la microbiota intestinal.
difficile, aunque de forma excepcional por otros gr- Se ha reportado que Clostridium difficile, bacilo
menes, sobre una mucosa con una barrera defensiva anaerobio esporulado del gnero Clostridium afecta uno
disminuida, por una microbiota alterada, generalmente, de cada 200 pacientes que son ingresados en hospita-
debido al uso de antibiticos. les, aunque tambin puede estar presente en pacientes
ambulatorios. En pases desarrollados europeos, en
Clasificacin Canad y EE.UU., se ha comunicado un alarmante
Las infecciones del tubo digestivo por Clostridium incremento de su incidencia, de dos a cuatro veces las
difficile engloba tres formas clnico-patolgicas y son: cifras previas en la pasada dcada. Esto se ha unido a
Diarrea asociada a Clostridium difficile. un ascenso de formas severas y graves con reportes,
Colitis asociada a Clostridium difficile. incluso, de casos fatales.
Colitis seudomembranosa o enterocolitis seudo- El incremento de la severidad se vincula a la emer-
membranosa. gencia de cepas hipervirulentas como NAP1/B1/027 a
la que se consideran causa de la mayora de casos con
Si la presencia de seudomembranas afecta el in- megacolon txico, perforacin intestinal, shock sptico,
testino delgado adems del grueso corresponde a la y una pobre respuesta clnica al metronidazol.
enterocolitis seudomembranosa. La extrema virulencia de esta variedad se atribuye
Si la afectacin est circunscrita al intestino grueso a diversos mecanismos como:
se denomina colitis seudomembranosa. Excesiva produccin de toxinas.
Aumento en la formacin de esporas.
Etiologa Produccin de toxina binaria asociada a diarreas
severas.
A pesar de que en 1893, Finney realiza el primer
reporte de enterocolitis seudomembranosa en una pa-
ciente joven operada por un sndrome pilrico debido Otro genotipo hipervirulento emergente es el
a una enfermedad ulcerosa pptica, con un desenlace PCR078 aislado de brotes de enfermedad severa.
fatal, no fue hasta 1950, cuando se consideran como En algunos pacientes la morbilidad por la infeccin
posibles causas, luego de su aislamiento en heces feca- por Clostridium difficile puede conllevar a la recu-
les de pacientes afectados, el Staphylococcus aureus y rrencia de la afeccin. Hasta 25 % de los pacientes
la Candida albicans. Tres dcadas ms tarde, en 1977, puede padecer, al menos, un episodio posterior de la
se establece como principal causa de la colitis asociada enfermedad.
a antibiticos, al Clostridium difficile y sus toxinas. Existen otras causas; en raras ocasiones especies
Durante los aos de 1940 a 1970, la mayora de los de Staphylococcus spp, Clostridium perfringens spp,
casos reportados de enterocolitis seudomembranosa, se Campilobacter spp. enterotoxignicas as como Liste-
1100 Parte IX. Intestino delgado
ria spp y Salmonella spp, pueden originar una colitis Estos eran de mayor edad y con una mayor proba-
seudomembranosa. bilidad de tener una enfermedad severa que los que se
Clostridium perfringens tipo A y Staphylococcus tratan en la comunidad. No obstante ambos subgrupos
aureus producen enterotoxinas y son causas frecuentes tienen una frecuencia similar de fallos de tratamiento
de infecciones txicas alimentarias. y de recurrencia.
Los hospitalizados por infeccin por Clostridium
Factores de riesgo difficile adquirida en la comunidad tienen menor pro-
Las personas de 65 aos o ms tienen un mayor babilidad de haber recibido antibitico previo.
riesgo a desarrollar infecciones por Clostridium difficile Esto sugiere, segn este investigador, que otros
en sus diversas variantes incluyendo la recurrencia de factores de riesgo indefinidos se asocian a su casustica.
la enfermedad. Adems el incremento de la edad es un Por el considerable peso de Clostridium difficile
factor predictivo de peor pronstico con una presenta- adquirida en la comunidad, Khanna y colaboradores
cin ms severa de la enfermedad y mayor probabilidad recomiendan a los mdicos de asistencia estar alertas
de desenlace fatal. En la tabla. 104.1, se presentan los de posibles factores de riesgo como:
factores de riesgo fundamentales y otros invocados en Incremento de la edad.
la gnesis de la enterocolitis seudomembranosa. Comorbilidad y severidad de la enfermedad.
La alteracin de la microbiota determina un descen- Piel seca, con hipertemia (fiebre). En casos severos
so en el empleo y la absorcin de los carbohidratos que con diarreas profusas y frecuentes se aprecian signos
al no ser absorbidos incrementan la presin osmtica, de deshidratacin: mucosas secas, pliegue cutneo, hi-
atraen lquido a la luz intestinal y ocasionan una diarrea potensin ortosttica, oliguria e incluso estado sptico.
osmtica. Abdomen. En el examen fsico del abdomen se puede
Otros antecedentes pueden ser la inmunodepresin, observar, segn la magnitud de la afeccin, la existencia
el consumo de agentes antineoplsicos e inmunosupre- o no de distensin abdominal, as como detectar sensi-
sores y de ciruga gastrointestinal. bilidad dolorosa a la palpacin. La presencia de signos
Yu y colaboradores en el 2010, consideran que si de reaccin peritoneal a la palpacin o la percusin o
un paciente tratado con agentes inmunosupresores o provocados por maniobras dirigidas a ese fin que deben
agentes antineoplsicos manifiesta diarrea, fiebre y hacer surgir de inmediato la sospecha de una colitis
dolor abdominal entre las posibilidades diagnsticas se fulminante y un megacolon txico.
debe considerar la colitis seudomembranosa as como Manifestaciones extraintestinales. A los sntomas
la importancia de un oportuno tratamiento. anteriores se pueden asociar los siguientes:
De forma tpica las manifestaciones clnicas de la Bacteriemia polimicrobiana, absceso esplnico,
infeccin se producen entre los 5 y 10 das luego de osteomielitis, artritis reactiva (oligoartritis), teno-
haber iniciado un tratamiento antibitico y su expre- sinovitis y iridociclitis.
sin sintomtica puede abarcar un espectro que puede Algunas formas anatomoclnicas y otras situacio-
ir desde formas ligeras autolimitadas hasta una colitis nes especiales.
severa con formacin de seudomembranas y compli- Estenosis aislada. Reese y colaboradores en el
caciones de la magnitud de un megacolon txico o de 2007, reportan en un paciente masculino de 68
una perforacin intestinal. aos de edad una colitis seudomembranosa con
La presentacin clsica es el dolor abdominal tipo una forma anatomoclnica de presentacin con es-
retortijn que afecta de 20 a 30 % de los pacientes, tenosis aislada del sigmoides.
generalizado o difuso de forma localizada imitando un
abdomen agudo, asociado a diarreas acuosas profusas, En algunos casos, del 5 al 19 %, la enfermedad se
maloliente, verdosas, con contenido mucoso o sangre. localiza en el ciego y en el colon proximal. En estos
Usualmente, se producen de 3 a 6 deposiciones por pacientes la enfermedad se puede manifestar con una
da, y en casos severos pueden llegar hasta 20 deposi- forma clnica de abdomen agudo con dolor en cuadrante
ciones por da, con una prdida de agua y electrlitos inferior derecho que se incrementa con la maniobra
importante con todas sus consecuencias. Otros sntomas de rebote. Es importante considerar esta forma de
incluyen anorexia, nusea y malestar general. La fiebre presentacin y la posibilidad diagnstica que se pueda
se puede observar en el 30 al 50 % de los pacientes. confirmar mediante el estudio de las heces fecales y de
La constipacin con o sin dispepsia es una forma de la tomografa computarizada. La sospecha diagnstica
presentacin atpica y se presenta en menos del 1 % y la confirmacin de esta variedad anatomoclnica de
de los casos. enfermedad por Clostridium difficile pueden evitar una
La colitis puede estar presente aun en ausencia de ciruga innecesaria.
diarreas, lo que se observa de forma particular en las En Cuba, la oportuna realizacin de una laparos-
formas anatomo clnicas con afectacin del colon copia de urgencia puede descartar la posibilidad de
derecho. una apendicitis aguda o por el contrario en los casos
dudosos, confirmarla.
Examen fsico La colitis por Clostridium difficile debe ser sospe-
Aunque lo fundamental en el diagnstico presun- chada en pacientes peditricos con una enfermedad de
tivo de esta enfermedad est en la obtencin de una Hirschprung cuando esta se complica con una colitis.
adecuada anamnesis incluyendo antecedentes e his- Estos pacientes requieren una especial atencin pues
toria de la enfermedad actual, el examen fsico puede con frecuencia se asocian con un alto riesgo.
revelar signos de inters de acuerdo con la magnitud La colitis por Clostridium difficile refractaria se de-
de la afeccin. fine como la enfermedad que no responde al tratamiento
La observacin del paciente da una idea de la in- establecido con vancomicina o metronidazol o a ambos.
tensidad y severidad de la enfermedad de acuerdo a la La colitis por Clostridium difficile fulminante, se
menor o mayor toma del estado general. define como una enfermedad que progresa de forma
1104 Parte IX. Intestino delgado
rpida hacia las manifestaciones sistmicas incluyendo con una sola prueba una sensibilidad de 67 a 100 % (en
hipotensin arterial, insuficiencia renal y anasarca. algunos reportes de 92,7 a 100 %) y una especificidad
En la prctica clnica estas dos formas especiales se de 85 a 100 % o segn otros reportes de 99 a 100 %.
superponen con frecuencia. Es ms sensible que las tcnicas de ELISA y para
Su tratamiento es un verdadero reto y su incidencia algunos es considerado, en la prctica, el patrn de
se est incrementando. La distensin abdominal puede oro para esta afeccin.
estar presente y las diarreas pueden ser mnimas o estar La tcnica de ELISA (en ingls, enzyme-linked in-
ausentes debido a un leo paraltico, manifestaciones munosorbent assay) se usa para la deteccin de la
que pueden dificultar el diagnstico. presencia de toxina A o toxina A y B. Una amplia
La colectoma subtotal puede ser salvadora pero variedad de estas pruebas estn disponibles comer-
el momento ptimo para su realizacin es difcil de cialmente. Se ha reportado una sensibilidad que
establecer. La interconsulta inmediata con el cirujano abarca un rango de 63 a 99 % con una especifici-
es necesaria cuando se sospecha una enfermedad ful- dad de 75 a 100 %. El empleo de la tcnica para la
minante o refractaria. deteccin de ambas toxinas eleva tanto la sensibili-
dad como la especificidad diagnstica y es el prefe-
Exmenes complementarios rido pues existe un incremento de cepas circulantes
Estudios de laboratorio: que solo se expresan por la toxina B. Aunque com-
L eucograma: leucocitosis en 50 a 60 % de los casos. parado con el anlisis de citotoxicidad celular es
Un conteo de 12 000 a 20 000 leucocitos 109/L aso- menos sensible para la deteccin de Clostridium
ciado con una diarrea mnima y ausencia de otros sn- difficile pero tiene la ventaja de ser menos caro.
tomas y signos es comn. Sin embargo alrededor del Las muestras de heces fecales deben ser refrigera-
30 % de los pacientes presentan un conteo de leucoci- das despus de su recoleccin mientras se espera
tos mayor que 30 000 leucocitos 109 /L. su procesamiento. La toxina se puede degradar y
Albmina srica: hipoalbuminemia. ser indetectable en un trmino de 4h a temperatura
Bsqueda de leucocitos en heces fecales: positivo ambiente.
pero tiene una baja especificidad. Su ausencia no Glutamato deshidrogenasa (GDH): se ha desarro-
excluye una colitis. llado un nuevo anlisis con estas tcnicas de in-
Otros estudios por sospecha de complicaciones o munoensayo para glutamato deshidrogenasa que
de una evolucin trpida: ionograma, creatinina, detecta un comn antgeno de Clostridium difficile,
gasometra. pero solo tiene valor si se usa en conjunto con las
Estudios microbiolgicos y de biologa molecular tcnicas de ELISA para la deteccin de toxinas.
(orientados al diagnstico etiolgico). Van dirigi- Realizado as eleva el valor predictivo de una prue-
dos a la deteccin del Clostridium difficile o de sus ba negativa.
toxinas en las heces fecales. Por lo general se rea- La tcnica de biologa molecular de reaccin en
lizan en muestras de las deyecciones. En caso de cadena de la polimerasa (en ingls, PCR) puede
que el paciente presente un leo paraltico, cuando ser empleada para la deteccin de la presencia de
no sea posible obtener muestras de heces fecales, toxina A o B. Esta prueba presenta una sensibili-
se obtienen con un hisopo rectal. dad y especificidad considerable de manera que
Cultivo directo de Clostridium difficile de las heces en ciertas ocasiones puede reemplazar el ensayo
fecales: es la prueba diagnstica de mayor sensibi- de citotoxicidad celular como test diagnstico de
lidad diagnstica pero debido a su costo y el tiem- eleccin. Aunque varios test comerciales de PCR
po necesario para su realizacin no es empleado han recibido la aprobacin de organizaciones como
con frecuencia en la prctica clnica. No obstante, la Federation Drug Administration, todava no han
con la adicional identificacin de aislados toxig- sido ampliamente estandarizados.
nicos ha llegado a constituir el patrn de oro con la
que son comparadas otras modalidades de pruebas. Estudios radiolgicos:
Test de citotoxicidad celular: se lleva a cabo mez- Los estudios imaginolgicos no son tiles para
clando el filtrado de heces fecales con cultivo de el diagnstico precoz ni para una colitis ligera. Sin
clulas de mamferos y observando el efecto cito- embargo, en los casos de enfermedad severa la ra-
ptico de estos. Los resultados pueden estar a las diologa de abdomen simple puede ayudar a detectar
48 h aunque a veces demora hasta 72 h. Presenta complicaciones como megacolon txico o perforacin.
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1105
Adems tambin pueden ser indicados para investigar S igno de la diana o del tiro al blanco: con el em-
otras causas. pleo de contraste, la hiperemia mucosa conduce
Radiografa de abdomen simple: puede mostrar a la acentuacin, con una mucosa relativamente
edema de la mucosa y un patrn anormal de las hipodensa secundaria a los cambios edematosos.
haustras, con engrosamiento nodular de estas y ser Esto le da la apariencia de un ojo de buey o un
ms pronunciado en el colon transverso. Un pa- centro del tiro al blanco. Este signo es mejor
trn de leo paraltico se ha descrito en alrededor apreciado sobre la fase arterial de acentuacin.
del 28 % de los pacientes. El megacolon txico se Es inespecfico y ha sido descrito en otros tipos
caracteriza por una dilatacin del colon transver- de colitis como en la enfermedad de Crohn y la
so mayor qu 6 cm y prdida de las haustraciones. colitis ulcerosa.
Es posible la presencia del signo de thumbprinting Signo del acorden: es altamente sugestivo de
(signo de huella del pulgar). colitis seudomembranosa pero solo se observa en
Radiografa de colon por enema: adems de no la enfermedad avanzada. La causa de este signo
desempear ningn papel en el diagnstico de la es el atrapamiento del bario administrado por
colitis ligera puede ser catastrfica en el contexto va oral entre la pared engrosada y los pliegues
de una dilatacin debida a un megacolon txico o haustrales edematosos, dando un aspecto de
una perforacin. bandas alternantes de baja y alta densidad.
Ultrasonografa: aunque no se emplea con frecuen- Ascitis: es inespecfico. Tiende a presentarse en
cia para la evaluacin de una posible colitis seu- casos severos de colitis seudomembranosa. Por
domembranosa puede ser de utilidad, sobre todo, la tomografa axial computarizada el promedio
en la evaluacin de pacientes en el posoperatorio de presentacin es de 35 %.
quienes reciben antibiticos y manifiestan sn- Otros signos: neumatosis, megacolon txico y
tomas abdominales inespecficos en unidades de presencia de gas en la vena porta. Son inespe-
cuidados intensivos. Los signos ultrasonogrficos cficos y se pueden observar en la colitis severa
dependen del engrosamiento de la pared del colon de cualquier causa.
as como del signo de la diana o el tiro al blanco La tomografa axial computarizada de abdomen
demostrado por una mucosa hiperecognica en el puede ser til para demostrar edema de la pared
fondo de una submucosa edematosa hipoecogni- intestinal (mayor que 4 mm) y la inflamacin,
ca. La ascitis puede estar como signo asociado y especialmente en casos en que est involucrado
se observa en alrededor del 77 % de los casos. El el colon derecho. Junto a la distensin y el en-
engrosamiento del colon puede ser descubierto in- grosamiento difuso y focal de la pared del colon
cidentalmente durante un examen ultrasonogrfico se puede apreciar inflamacin pericolnica.
del abdomen. Sin embargo estos signos son, por lo general,
Tomografa axial computarizada: En el examen inespecficos. Valiquette y colaboradores en el
2009 realizan una investigacin sobre el valor
tomogrfico de un paciente con una colitis seudo-
predictivo de los signos tomogrficos, plantean
membranosa pueden ser observados los signos si-
la existencia de una asociacin entre la infeccin
guientes:
por Clostridium difficile complicada y el derrame
Marcado engrosamiento de la pared del colon:
pleural junto al engrosamiento de la pared del
signo tomogrfico ms frecuente en pacientes colon mayor que 15mm.
con colitis seudomembranosa y oscila en un Empleo de radioistopos: la exploracin mediante
rango de 3 a 32 mm. Muchos casos revelan leucocitos marcados con indio puede mostrar infla-
una participacin colnica total sin embargo el macin de la mucosa pero inespecfica.
compromiso focal y segmentario se ha docu-
mentado bien. El engrosamiento parietal puede Estudios endoscpicos:
ser liso o irregular y con un patrn excntrico o Sigmoidoscopia/colonoscopia: el 90 % de los casos
concntrico. Colitis seudomembranosa origina es suficiente con este estudio endoscpico. En una
con ms frecuencia un engrosamiento irregular minora de pacientes (alrededor del 10 %), es nece-
y greudo, heterogneo de la pared ms que el sario realizar una colonoscopia, cuando el proceso
engrosamiento liso y homogneo observado en inflamatorio se localiza por encima de la flexura
la enfermedad de Crohn. esplnica. El aspecto de la mucosa del colon puede
1106 Parte IX. Intestino delgado
variar desde un eritema o un edema ligero hasta la mucosa normal o hipermica. Estas seudomembra-
presencia de ulceraciones con exudados nodulares. nas no son especficas de Clostridium difficile sino
El clsico aspecto de ndulos amarillentos eleva- tambin se pueden encontrar en otras infecciones
dos de 2 a 10 mm se considera patognomnico. necrotizantes como las originadas por Staphylo-
Estas lesiones son generalmente discontinuas pero coccus, Shigella, Candida o tras cualquier lesin
pueden llegar a constituir placas confluentes en ca- grave de la mucosa, por ejemplo, en la colitis is-
sos ms avanzados. Las seudomembranas pueden qumica, en el vlvulo o en las enterocolitis ne-
ser visualizadas hasta en 50 % de los pacientes con crotizantes. En las lesiones tempranas pueden ser
Clostridium difficile. Estas pueden ser fcilmente visibles reas de 1 a 2 mm de ulceraciones puntifor-
removidas durante la endoscopia mostrando una mes. En casos ms severos las reas de ulceracin
mucosa eritematosa e inflamada. En casos ligeros
y las seudomembranas que las cubren coalescen y
a las seudomembranas no se les realiza biopsia. La
cubren grandes reas de la mucosa.
sigmoidoscopia/colonoscopia, por su invasividad,
Morfologa microscpica: lo ms llamativo en la
no se debe emplear como un estudio de rutina para
el diagnstico de la infeccin por Clostridium enterocolitis por Clostridium difficile son las alte-
difficile. Si bien, es el medio ms rpido para su- raciones microscpicas. Estas se caracterizan por:
gerir el diagnstico puede ser peligroso en pacien- Epitelio superficial denudado; la necrosis y denu-
tes con enfermedad severa. En estos ltimos casos dacin de la mucosa se acompaa de trombosis
debe ser evitada. de las vnulas submucosas.
Rectosigmoidoscopia rgida: si no se dispone de Denso infiltrado de neutrfilos en la porcin ms
rectosigmoidoscopio flexible se puede emplear el superficial de la lmina propia.
rgido extremando al mximo los cuidados y evi- Trombos de fibrina en los capilares.
tndolo en las formas muy severas de la enfermedad. Las criptas daadas se observan distendidas por
Su rendimiento diagnstico es aproximadamente de un exudado mucopurulento.
77 % con la observacin de las seudomembranas que El exudado mucopurulento que surge de las crip-
al ser manipuladas permiten poner al descubierto tas constituye una nube con aspecto de hongo,
la mucosa ulcerada. Se debe considerar que en es- que ha sido comparado con la erupcin de un
tadios tempranos las lesiones pueden ser confun- volcn y que se adhiere a la superficie daada.
didas con enfermedad de Crohn, la enfermedad de Precisamente la fusin de estas nubes forma las
Behet y algunas colitis virales. seudomembranas.
Conteo de leucocitos menor que 15109 Conteo de leucocitos mayor Hipotensin arterial-shock
leo
Creatinina srica menor que una y media que 15109 Megacolon txico
veces el valor basal Creatinina srica mayor que
una y media veces el valor
basal
Otras variables que se han empleado para caracte- Colitis isqumica: puede presentar manifestaciones
rizar una enfermedad severa son: clnicas que ocasionen confusin. Es importante anali-
Edad mayor de 60 aos. zar bien los antecedentes y la presencia o no de sntomas
Frecuencia de 10 a 15 o ms diarreas al da. y signos que hagan pensar en una enfermedad vascular.
Fiebre mayor que 38,3 o C. Otros tipos de colitis bacteriana: Campylobacter
Cantidades de albmina menores que 2,5 g/L. spp; Clostridium perfringens; Salmonella spp; Shigella
Evidencia endoscpica/histopatolgica de colitis spp; Escherichia coli; Yersinia spp; Listeria mono-
seudomembranosa. citogenes. Otras colitis infecciosas parasitarias son:
Ingreso de una unidad de cuidados crticos. Entamoeba , Citomegalovirus.
En dependencia de la forma clnica y de la severi-
Diagnstico diferencial dad de la afeccin se puede presentar confusin diag-
La enterocolitis estafiloccica y la tiflitis pueden nstica con otras afecciones o incluso sndromes de
ocurrir en pacientes que reciben quimioterapia y puede causa orgnica o funcional. Se debe recordar la diarrea
tener una forma de presentacin similar a la de la en- osmtica posantibitico ya mencionada que se puede
fermedad asociada a Clostridium difficile. Estas eran confundir con una infeccin por Clostridium difficile
prevalentes antes de que el surgimiento de nuevos y (Tabla 104.3).
potentes antibiticos favorecieran el cambio hacia la
emergencia de Clostridium difficile. En la actualidad
Tratamiento
las dos entidades se observan en pacientes que reciben Preventivo:
quimioterapia quienes se pueden presentar con snto- Las medidas educativas y las normas de profilaxis
mas clnicos similares a los de Clostridium difficile. son esenciales para la prevencin de esta enfermedad.
Estos diagnsticos deben ser sospechados cuando cocos Es importante no solo educar al paciente en la nece-
grampositivos se identifican con la tincin de Gram de sidad de mantener una estricta higiene sino tambin
un extendido de heces fecales con resultados negativos al personal hospitalario o de la institucin de salud,
de Clostridium difficile y cuando el leon terminal par- aunque no est en contacto directo con los pacientes y
ticipa en la afeccin. El VIH puede originar un proceso ms an si lo estn.
inflamatorio similar. Es importante extremar los cuidados y las medidas
La exacerbacin de la enfermedad de Crohn y la co- de aislamiento en los pacientes infectados con el uso
litis ulcerosa pueden simular tambin una enfermedad apropiado de guantes, el lavado meticuloso de las ma-
por Clostridium difficile. No se debe olvidar que la in- nos, el empleo de equipos desechables o la designacin
feccin por Clostridium difficile puede causar sntomas por ejemplo de termmetros para uso individual.
de empeoramiento en pacientes con una enfermedad Los pacientes deben ser instruidos sobre los efectos
inflamatoria intestinal. En casos de sntomas agudos adversos del metronidazol tanto del sabor metlico
que no respondan a la teraputica establecida se debe como de la reaccin tipo disulfiram cuando se consumen
investigar y de ser necesario tratar una infeccin por bebidas alcohlicas durante su uso. Deben ser adverti-
Clostridium difficile, especialmente cuando existen dos de la posible relacin causa-efecto de la enfermedad
antecedentes de uso previo de antibiticos. con el uso de antibiticos y de la posible recurrencia de
Colitis qumica: esta se puede producir despus de esta. Y que por tanto en caso de retornar los sntomas
quimioterapia y de exposicin a oro. es necesario volver a realizar el tratamiento.
1108 Parte IX. Intestino delgado
Es fundamental un uso racional de los antibiticos cloro y agua (una parte de cloro por 10 de agua).
considerando el mapa microbiolgico de la institucin Siempre, con y sin diarrea, lavarse las manos antes
y la sensibilidad de los grmenes circulantes a esos de comer y luego de utilizar el bao.
frmacos. Es conveniente como recomiendan Alarcn Mantener siempre en el pensamiento mdico la
Fernndez y Sicilia Aladrn en 2011, la elaboracin de sospecha ante un cuadro sugerente que permita
protocolos y guas de terapia con antibiticos locales establecer un diagnstico precoz y el rpido ais-
as como la participacin en programas de vigilancia lamiento del paciente. Realizar declaracin inme-
epidemiolgica. Los grupos de riesgo como ancianos, diata de la deteccin de un caso que permita tomar
pacientes malnutridos, inmunodeprimidos, en estado medidas de control de la infeccin y prever su di-
crtico, o con enfermedades sistmicas crnicas deben seminacin.
ser especialmente valorados. Estos investigadores in-
sisten que numerosas investigaciones han demostrado Curativo:
Medidas higienicodietticas:
con respecto a la profilaxis que las medidas que ms
Dieta. Las recomendaciones dietticas deben
reducen la transmisin de infecciones en los hospitales
estar basadas en la intensidad de los sntomas.
es el lavado de las manos, el que muchas veces solo
En los pacientes con una afeccin de moderada
se lleva a cabo con una frecuencia insuficiente, y el a severa se recomienda una dieta lquida hasta
empleo adecuado de los guantes. que las diarreas sean controladas.
Estos autores hacen un resumen de las medidas Actividad fsica. Se adeca a la tolerancia del
preconizadas por la mayora de los autores y que se paciente y en dependencia de la magnitud de los
resean a continuacin: sntomas.
Lavado de las manos con agua, jabn y no con pre- Otras medidas generales. En pacientes con en-
parados de soluciones alcohlicas, antes y despus fermedad severa est indicado el ingreso. Imple-
de cada exploracin fsica. mentar medidas, para reducir la diseminacin y
Eliminacin de esporas del ambiente. Durante los evitar el contacto y el contagio de otros pacientes,
brotes emplear esporicidas como los que contie- como uso de batas y guantes.
nen altas concentraciones de cloro (5 000 mg/L) o Tratamiento no farmacolgico: si es posible, sus-
perxido de hidrgeno al 7 %. pender el probable agente causal. Alrededor del
Cuando el paciente se va de alta y mientras pre- 20 % de los pacientes resuelven la infeccin por
sente diarreas se deben mantener medidas de Clostridium difficile de 2 a 3 das luego de retirar
proteccin en el domicilio como: empleo de desin- el tratamiento antibitico sin necesidad de otro tra-
fectantes para la cocina y el bao con mezclas de tamiento.
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1109
a razn de 500 mg en 100 cc de solucin salina fisiol- de la vancomicina. Ha sido considerada de rescate
gica, 4 veces al da. Como teraputica adjunta se puede para los casos refractarios o recurrentes de infec-
utilizar metronidazol, 500 mg intravenoso cada 8 h. cin por Clostridium difficile. La limitada existen-
En el caso de los pacientes que no toleran la va cia de evidencia que la apoye junto al costo son los
oral, a pesar de la ausencia de ensayos clnicos con- principales obstculos para definir su preciso lugar
cluyentes y de la existencia documentada de fallos, el en el tratamiento de la infeccin por Clostridium
metronidazol, 500mg intravenoso cada 8 h se reconoce difficile.
como un tratamiento adecuado para grados de ligeros a Rifaximina (400 mg): es un antibitico selectivo
moderados de la enfermedad. No sucede as con el em- gastrointestinal de pobre absorcin intestinal, de
pleo intravenoso de la vancomicina dado que no ocurre actividad antimicrobiana de amplio espectro, con
una liberacin significativa de esta en la luz intestinal. un insignificante impacto sobre la microbiota in-
En una revisin de la Cochrane en el 2005, sobre el testinal y una excelente actividad in vitro contra
tratamiento antibitico de la infeccin por Clostridium Clostridium difficile, que ha sido aprobado por la
difficile se determina que tanto el metronidazol como la Federation Drug Administration para el tratamien-
vancomicina, bacitracina, teiocoplanina, cido fusdico to de la diarrea del viajero. Ha sido empleado con
y rifaximina son igualmente eficaces para el tratamiento xito junto con vancomicina en serie de casos de
inicial de esta. pacientes con mltiples recurrencias de infeccin
Entre los tratamientos de segunda lnea propuestos por Clostridium difficile. Estos pacientes son so-
y empleados, junto a sus alcances y limitaciones, estn: metidos a un curso de tratamiento de dos semanas
Teicoplanina (200-400 mg): ha mostrado una bue- con rifaximina luego de completar un ciclo con
na efectividad en el tratamiento de sntomas de in- vancomicina. Sin embargo el potencial desarrollo
feccin por Clostridium difficile pero su reducida de resistencia de Clostridium difficile contra rifaxi-
disponibilidad y su considerable costo deben ser mina puede limitar su empleo habitual para tratar
consideradas en la decisin de su empleo. esta infeccin.
cido fusidico (2 %): aunque efectivo es de una Fidaxomicina (OPT-80): es un nuevo antibitico
disponibilidad limitada y es poco tolerada por sus bactericida macrocclico con un estrecho espectro
frecuentes efectos adversos gastrointestinales. de actividad aparentemente especfico contra
Tigeciclina (500 mg): anlogo estructural de mi- Clostridium difficile. Posee una excelente activi-
nociclina la cual ha sido probada como teraputica dad in vitro contra cepas de Clostridium difficile,
por va intravenosa en algunos casos de enferme- incluso contra la cepa epidmica NAP1/BI/027.
dad severa y refractaria de infeccin por Clostri- Presenta una mnima absorcin en el tracto intes-
dium difficile. Sin embargo segn otros reportes tinal incluso en presencia de inflamacin intestinal
recientes se ha refutado su eficacia. y alcanza una alta concentracin fecal. Como ven-
Tinidazol (500 mg): anlogo estructural del metro- taja adicional tiene una limitada actividad contra
nidazol, aprobado y empleado como antiparasita- las bacterias gramnegativas lo que preserva la flo-
rio antigiardisico, antiamebiano, profilctico de ra gastrointestinal normal. De manera similar a la
infecciones por grmenes anaerobios en interven-
vancomicina muestra una baja incidencia de efectos
ciones quirrgicas abdominales y plvicas y en la
secundarios sistmicos pero parece tener un prolonga-
erradicacin de Helicobacter pylori, ha mostrado
do efecto posantibitico contra Clostridium difficile y
tambin una buena actividad in vitro contra Clos-
tridium difficile en casos resistentes al metronida- con menos resistencia. LoVecchio en 2012, cita los
zol. Sin embargo no ha sido evaluado en ensayos recientes resultados obtenidos por Louie y colabo-
clnicos. radores de un ensayo clnico en fase III en el cual
Nitazoxanida (500 mg): agente farmacolgico con la fidaxomicina por va oral fue comparada con la
una amplia actividad contra parsitos intestinales vancomicina por igual va. Segn estos investiga-
y enteropatgenos incluyendo actividad in vitro e dores la frecuencia de curacin fue similar en am-
in vivo contra Clostridium difficile. En un estudio bos grupos pero el grupo tratado con fidaxomicina
prospectivo, aleatorizado y doble ciego su efecti- se asocia con una menor frecuencia de recurrencia.
vidad fue similar al metronidazol en el tratamiento Este efecto es dependiente de la cepa por lo cual
de la colitis por Clostridium difficile incluyendo la frecuencia de recurrencia en pacientes tratados
casos en que haba fallado la terapia con metroni- con fidaxomicina y vancomicina fue similar en los
dazol. Su eficacia teraputica es comparable a la casos con infeccin por la cepa NAP1/BI/027 pero
Captulo 104. Enterocolitis seudomembranosa 1111
el riesgo relativo de recurrencia para pacientes in- propuesto como un tratamiento alternativo para casos
fectados por otras cepas fue casi tres veces mayor severos de infeccin por Clostridium difficile recurren-
entre los pacientes que reciben vancomicina. Dada tes que no responden al tratamiento. Este tratamiento
su efectividad tanto en el tratamiento como en la se basa en el concepto de que los microorganismos
prevencin de recurrencias, la baja induccin de de las heces de donadores sanos puede restablecer
resistencia antibitica y los mnimos efectos sobre la proteccin contra la infeccin por Clostridium
la microbiota fecal hacen de este medicamento una difficile. En recientes grupos de casos se han re-
verdadera promesa cercana al frmaco ideal para el gistrado resultados alentadores sobre la efectividad
tratamiento de la infeccin por Clostridium difficile. del trasplante fecal en restaurar la microflora in-
Otras opciones teraputicas: testinal en pacientes con infeccin por Clostridium
Resinas de intercambio inico (colestiramina): difficile recurrente y en la prevencin de episodios
produce un 63 % de frecuencia del aclaramiento adicionales de infeccin por Clostridium diffici-
como tratamiento nico. Entre los efectos adver- le en pacientes con mltiples recurrencias. Se ha
sos que limitan su utilidad en afecciones ms reportado incluso un resultado exitoso en un nio
severas, esta su propiedad de ligarse a agentes con recadas por la cepa NAP1/BI/027. Los efec-
antibiticos e impedir su adecuada absorcin. tos secundarios reportados son mnimos. A pesar
Tratamiento de la enfermedad recurrente de todo esto existen barreras a la aplicacin de esta
bacterioterapia: poca aceptabilidad del procedi-
La enfermedad recurrente ha incrementado su pre- miento, el riesgo mnimo de transmisin de agen-
valencia. Alrededor del 25 % recurren dentro de los tes patgenos del donante y el riesgo terico de un
primeros noventa das. Y no se asocia con frecuencia sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
a la resistencia.
luego de la instalacin de las heces en el duodeno.
En la primera recurrencia son eficaces de igual
Probiticos: constituyen otra alternativa de recolo-
forma la vancomicina y el metronidazol, por lo tanto
nizacin de la mucosa para restaurar el equilibrio
uno u otro frmaco se pueden utilizar para repetir un
de la flora gastrointestinal y fortalecer la inmuni-
ciclo de tratamiento.
dad en pacientes con infeccin por Clostridium
Para ulteriores recurrencias se ha recomendado el
difficile. Aunque una variedad de cepas de probi-
esquema siguiente: vancomicina 125 mg 4 veces al da
ticos han sido puestas a prueba, principalmente Sa-
por 14 das, luego 2 veces al da por 7 das y despus
ccharomyces boulardi y reportes de prometedores
125 mg al da cada 2 o 3 das por 2 a 8 semanas.
El objetivo de este rgimen teraputico es permitir resultados han sido descritos se carece de grandes
la restauracin de la microbiota mientras se inhibe la ensayos aleatorizados que incluyan el tratamiento
activacin de las esporas de Clostridium difficile. de la infeccin por Clostridium difficile como un
Despus de la primera recurrencia el uso del metro- principal resultado. En un reciente estudio de Gao
nidazol no es recomendable dado el riesgo de neuro- y colaboradores en el 2010 citado por Lo Vechio
toxicidad con el uso prolongado. en el 2012, con una mezcla conteniendo Lactoba-
Johnson y colaboradores en 2007, emplean el uso cillus como tratamiento profilctico de la infeccin
secuencial de vancomicina primero en el tratamiento por Clostridium difficile se obtiene una reduccin
estndar y luego rifaximina de 400 a 800 mg por da significativa del riesgo de infeccin por Clostridium
en 2 o 3 dosis por 2 semanas con buenos resultados difficile en pacientes hospitalizados. No obstante,
de respuesta al tratamiento pero con emergencia de otras revisiones tambin recientes varan sus re-
resistencia. portes y opiniones sobre el papel del uso de los
Otras opciones teraputicas que han sido utiliza- probiticos aunque existe el acuerdo de que hay
das con mayor o menor xito como adjuntos a otros una insuficiente evidencia para llegar a un slido
tratamientos en recadas severas de enfermedad por consenso para su recomendacin. Entre los probi-
Clostridium difficile son: el trasplante de heces fecales, ticos ms empleados se describen a continuacin
los probiticos, el empleo de inmunoglobulina por va los siguientes:
intravenosa, los anticuerpos monoclonales. No obstante Levadura de Saccharomyces boulardii. Coloniza
han sido poco investigados. con rapidez el intestino sin alterar de manera sus-
Trasplante de heces fecales: el trasplante fecal con tancial la flora intestinal restante y se elimina del
infusin de heces fecales de donantes sanos ha sido intestino luego del cese del tratamiento. Existe
1112 Parte IX. Intestino delgado
embargo la enfermedad puede recurrir de 10 a 20 % y Khanna, S., Pardi, D.S., et al. (2012).The Epidemiology of Commu-
hasta 25 %. nity-acquired Clostridium difficile Infection. A Population-based
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La frecuencia de mortalidad global por colitis seu- Khanna, S., Pardi, D.S., Aronson, S.L., Kammer, P.P., Baddour, L.M.
domembranosa es alrededor del 2 %. En los pacientes (2012).Outcomes in Community-acquired Clostridium difficile
ancianos o debilitados y sin tratamiento se eleva hasta Infection. Alime Pharm Ther, 35(5), 613-618.
10 a 20 %. Incluso con una intervencin quirrgica la Kelly, C., Lamont, J.T. (2010). Antibiotic-Associated Diarrhea,
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Captulo 105
Captulo 105
GASTROENTEROCOLITIS AGUDA
Dr. Juan Carlos Cala Solazabal
con toxicidad sistmica (fiebre tifoidea o entrica) La mayor cantidad de agua es absorbida en el
originada por la Salmonella typhi, no tifoidea, Cam- yeyuno unido al resto de los nutrientes. Posteriormente
pylobacter, Shigella y Yersinia enterocoltica. la absorcin de los nutrientes residuales y sales se ab-
La infeccin por Shigella (microorganismo entrico, sorben en el leo, con lo cual se reduce el volumen del
gramnegativo) es extremadamente comn en el mundo. contenido luminal que pasa al colon llegando a alcanzar
Afecta alrededor de 20 millones de personas por ao de 1 a 1,5 L, lo que significa una disminucin del 90 %
y mueren un cuarto de milln de personas cada ao. en el volumen de lquido que pasa al intestino cada da.
Produce la clsica enterocolitis superficial (disentera La mucosa del colon puede absorber sal contra gradien-
bacilar) causada por cuatro especies: Shigella sonnei tes electroqumicos grandes y retener el 90 % del lquido
que pasa por la vlvula ileocecal cada da, haciendo que la
(produce la enfermedad ms leve), dysenteriae (produ-
eficacia global de absorcin de agua en el intestino delgado
ce la forma ms severa de disentera), exneri (el ms
y colon sea de alrededor de 99 %. Ocurre la diarrea si la
comn en pases tropicales) y boydii.
funcin global de absorcin disminuye en 1 %.
Se reporta una incidencia endmica constante en los
Esto puede ocurrir por varias circunstancias:
pases tropicales sobre todo a fines del verano as como La tasa de absorcin de nutrientes y sales en el in-
en zonas templadas. testino disminuye: incluyen las enfermedades de la
Cuando predomina la diarrea acuosa aguda (secre- mucosa como: la celiaqua, enfermedad de Crohn
toria) se debe considerar cualquier enteropatgeno, y las infecciones con agentes que producen toxinas
especialmente Vibrio cholerae, Escherichia coli entero- que afectan la funcin de los enterocitos.
toxignica y enteroinvasiva, Shigella, Salmonella, Cam- Ocurre secrecin neta de electrlitos (una circuns-
pylobacter jejuni y patgenos virales y protozoarios. tancia poco comn excepto con la diarrea severa
Si la presencia de vmitos recurrentes son los snto- como la asociada al clera, en la que el lquido de
mas que predominan en el cuadro clnico, se debe sos- las heces puede ser de ms de 10 L/da).
pechar agentes virales (rotavirus o norovirus) o toxina Trnsito intestinal acelerado, lo que limita el tiem-
preformada (Staphylococcus aureus o Bacillus cereus). po disponible para la absorcin: pacientes con
Si las diarreas son con sangre (disentera): Shigella, diarreas funcionales tienen trnsito intestinal ace-
Campylobacter jejuni, Salmonella, toxina Shiga produ- lerado, que parece ser importante en su patogenia.
cida por Escherichia coli (por ejemplo, O157:H7) o Es- Otros con diarrea idioptica crnica tienen tasas
cherichia coli enteroinvasiva, Aeromonas hydrophilia, normales de absorcin de lquidos y electrlitos y
Vibrio no cholerae, Yersinia enterocoltica, Entamoeba cuando se miden bajo condiciones de perfusin en
histolytica, o enfermedad inflamatoria intestinal. las que se neutralizan los efectos de la motilidad,
se sugiere que la motilidad puede tener un papel en
Fisiopatologa la patogenia en circunstancias ordinarias. El trnsi-
to acelerado tambin es un factor importante en la
La diarrea ocurre por exceso de agua en las heces. diarrea asociada con ciertos trastornos endocrinos
Para comprender la fisiopatologa de las diarreas es (por ejemplo, hipertiroidismo, sndrome carcinoi-
necesario analizar cmo se transporta el agua a travs de u otros tumores secretores de pptidos).
de la mucosa del tubo digestivo. Ingestin de sustancias poco absorbibles que au-
El agua se mueve en respuesta a gradientes osm- menta la actividad osmtica intraluminal, causan-
ticos establecidos por la absorcin de sales (principal- do retencin de agua dentro del intestino (diarrea
mente cloruro de sodio, sales de potasio y bicarbonato) osmtica).
y nutrientes (monosacridos, aminocidos y cidos
grasos). Las sales y los nutrientes se mueven tanto en En varios padecimientos pueden coexistir diversos
forma pasiva, en respuesta a gradientes electroqumicos mecanismos que reducen la eficacia global de la absor-
a travs de la mucosa, como activa, en respuesta a bom- cin. Por ejemplo, en la enfermedad celaca la prdida
bas moleculares localizadas a nivel de las membranas de de vellosidades intestinales causa menor absorcin de
los enterocitos. Una persona normal ingiere alrededor sal y agua, as como de nutrientes. Por lo tanto, la ma-
de 2 L de lquido y produce de 7 a 8 L de secreciones yor cantidad de agua en las heces se debe tanto a una
(saliva, jugo gstrico, bilis, secreciones pancreticas y menor tasa de absorcin de electrlitos como a mayor
enterales). Por lo tanto, al intestino pasa un total de 9 a actividad osmtica intraluminal por las sustancias no
10 L de lquido. absorbidas. El trnsito puede estar acelerado en muchos
1118 Parte IX. Intestino delgado
estados diarreicos por estimulacin de la peristalsis La Escherichia coli es un microorganismo que for-
debido al mayor volumen intraluminal. ma parte importante de la microflora intestinal normal,
donde un grupo de estas poseen factores de virulencia
Diagnstico clnico que se relacionan con el sndrome disentrico severo
Los sntomas de una gastroenterocolitis infecciosa debido a la elaboracin de toxina Shiga, de la cual
varan en funcin de dos factores esenciales: existen dos formas, SLTI y SLTII. Se reconocen 6 tipos
Condicin previa del paciente. de Escherichia coli. (Tabla. 105.2). Entre sus factores
Mecanismo de accin del agente causal. de virulencia se incluyen la produccin de toxinas, la
adherencia a las clulas epiteliales y la invasividad, cada
El primero de los factores explica, en gran medida, uno codificado por elementos genticos especficos
el impacto de la enfermedad sobre el husped. Los en- (plsmidos o genes cromosmicos) que determinan la
fermos debilitados, malnutridos e inmunodeprimidos patogenicidad. El serogrupo 0157:H7 est particular-
presentan mayor probabilidad de desarrollar complica- mente asociado a brotes epidmicos de enterocolitis
ciones y necesidad de hospitalizacin. por ingestin de alimentos (particularmente carnes
El segundo factor se relaciona con la naturaleza del infectadas de ganado bovino) o de aguas contaminadas.
agente microbiano y su mecanismo de accin. Este lti- Este serogrupo, en particular origina severas compli-
mo, contribuye a la expresin clnica de la enfermedad. caciones, como sndrome hemoltico-urmico, con
Bsicamente se distinguen dos categoras: mortalidad de 5 a 10 %.
Los cambios patolgicos estn bien descritos. El
Diarreas no inflamatorias intestino delgado muestra cambios patolgicos signi-
ficativos. La bacteria se establece en el tejido linfoide
Cuadro caracterizado por diarreas acuosas, de gran del intestino delgado y produce una lesin caracterstica
volumen, sin sangre ni pus en las heces. Son frecuentes en esfacelo de la mucosa lo cual produce una reaccin
la asociacin de nuseas, vmitos y dolor abdominal inmune que exacerba los efectos patolgicos. Existe
de intensidad leve o moderada. La fiebre es inusual o evidencia de que el factor de necrosis tumoral alfa y
de bajo grado. los anticuerpos monoclonales (anti-FNT monoclonal)
Este tipo de diarrea es originada por microorga- son importantes en esta respuesta inmune.
nismos que se adhieren al epitelio de las clulas del Las cinco enterotoxinas de Staphylococcus aureus
intestino delgado, sin causar inflamacin en la mucosa, son responsables de algunos casos de intoxicacin ali-
lo cual explica que en las heces no se identifiquen la mentaria y por lo general tienen buena respuesta al uso
presencia de leucocitos polimorfonucleares. de antibiticos. Las enterotoxinas denominadas A, B,
Las diarreas estn mediadas por enterotoxinas que C, D y E, son polipptidos termorresistentes de cadena
estimulan la secrecin de agua y electrlitos justifican- nica. La intoxicacin estafiloccica por alimentos tiene
do la prdida de grandes volmenes de lquidos y la un periodo breve de incubacin, de aproximadamente 3
deshidratacin que aparece en algunos enfermos. Los a 6 h. Afecta a varias personas (familias o grupos). Los
ejemplos ms representativos son los originados por alimentos de mayor riesgo son los de alto contenido de
Norovirus (50 a 80 % de los casos de gastroenteritis sal como jamn, carne enlatada o con contenido elevado
infecciosa en el adulto) y por Escherichia coli entero- de azcar como flan y crema. El modo de transmisin
toxignica (causa ms frecuente de diarrea del viajero). es a travs de la persona que manipula los alimentos.
La mayora de los episodios suelen tener un curso El papel del microorganismo en la produccin de
leve y se resuelven espontneamente en 7 das. enterocolitis es controversial. Casos de enterocolitis
En este grupo se incluyen tambin las intoxicaciones necrotizante, supuestamente debidos a Shaphylococcus
e infecciones alimentarias provocadas por Staphylococ- aureus y epidermidis, han sido descritos en nios, espe-
cus aureus y Clostridium perfringens. Ambos producen cialmente despus de la administracin de antibiticos.
neurotoxinas ingeridas en los alimentos contaminados Staphylococcus aureus meticilin-resistente: es
(toxinas preformadas), que actan sobre el sistema especialmente responsable de las enteritis ulceradas y
nervioso central originando vmitos como sntoma necrotizantes. Tpicamente se observan lceras lineales
ms prominente. y transversales a travs de toda la pared del intestino que
Otros agentes causantes de diarrea no inflamatoria puede traer consigo perforacin posterior. Sin embargo
incluyen Vibrio cholerae, Giardia lamblia y Cryptos- en el pasado, el estafilococo fue implicado en el origen
poridium. de enteritis necrotizante en el adulto por la presencia
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1119
Tabla. 105.2. Tipos de Escherichia coli (cepas, mecanismos, tipos de pacientes, clnica)
Escherichia coli
Cepas Mecanismos Tipos de pacientes Cuadro clnico
de gran nmero de cocos en las lceras necrticas de la Las dos manifestaciones ms comunes asociadas
pared del intestino, pero en muchos de los casos, no fue a la infeccin por Clostridium son la intoxicacin
seguro que el estafilococo haya sido el efecto primario alimentaria producida por Clostridium perfringens y
o secundario en la ulceraciones isqumicas o necrosis. la enterocolitis seudomembranosa mediada por Clos-
Estos microorganismos estn presentes en el 30 % de tridium difficile (vase captulo 104 Enterocolitis
las personas sanas y en el 90 % de las personas que seudomembranosa). Clostridium perfringens es un
consumen antibiticos sin evidencia de diarreas, por patgeno que se transmite por los alimentos y produce
lo que el papel del estafilococo como causa de enteritis vmitos, diarreas severas, dolor abdominal tipo cli-
ulcerada en estos pacientes est por definir. Muchos de co, que comienzan de 8 a 24 h despus de ingeridos
estos casos representan enteritis asociadas al uso de el alimento incriminado y a menudo llega a ser un
antibiticos que como causa probable no sea el estafilo- cuadro letal al producir una enterotoxina, que origina
coco, sino el Clostridium difficile o la Escherichia coli. una enteritis necrosante. La fiebre, los escalofros y la
Los sntomas de la intoxicacin estafiloccica por cefalea estn ausentes. Generalmente, afecta a varias
alimentos son: vmitos profusos, nuseas y clicos personas, en forma de brotes, que ha consumido carne
abdominales, seguidos o no de diarreas. de vaca o de pollo azadas, hervidas, o cocidas al vapor,
Las complicaciones se producen cuando los vmitos donde el calor es insuficiente para destruir las esporas.
son tan intensos y repetitivos que pueden originar una La enfermedad es de duracin breve.
alcalosis metablica severa, una hipotensin y encama- El clera es una enfermedad aguda, caracterizada
miento marcado. La fiebre no es comn. La recuperacin por un cuadro diarreico intenso que llega a causar des-
es completa en el transcurso de 24 a 48 h. Clostridium, hidratacin y muerte en el plazo de 3 a 4 h despus del
es parte de la flora normal del intestino grueso y tam- comienzo. El agente causal es el Vibrio cholerae que
bin puede encontrarse en la parte distal del intestino es un bacilo gramnegativo, corto, curvo, se asemeja a
delgado. Estas son potencialmente patgenas, pero una coma, con movilidad activa, prefieren un ambiente
probablemente solo despus que ocasiona el dao de la alcalino, y son aerbicos estrictos. La causa principal
mucosa con necrosis del tejido subepitelial. Posterior a del clera epidmico es Vibrio cholerae toxignico, del
un infarto del intestino delgado, la infeccin secundaria cual existen dos biotipos: el Vibrio cholerae 01, clsico
por Clostridium puede ocurrir y contribuir al aspecto y El Tor. Este ltimo es considerado responsable de la
hemoltico y hemorrgico visto en los infartos. En pandemia actual.
efecto, muchos casos de infeccin primaria por Clos- El cuadro clnico del clera es causado por la accin
tridium, representan efectos secundarios con isquemia de la enterotoxina en las clulas del epitelio intestinal.
y cambios patolgicos significativos. Sin embargo, la La gran prdida de lquido se origina en el intestino
infeccin primaria no ocurre en el intestino delgado, delgado; siendo las reas ms afectadas la porcin
aunque la relacin exacta entre la infeccin bacteriana proximal de duodeno y la primera parte del yeyuno.
y la patologa isqumica no est clara hasta el presente. El leon se afecta en menor frecuencia, mientras que el
1120 Parte IX. Intestino delgado
colon es relativamente insensible a las toxinas y cumple Protozoos). La enfermedad usualmente se presenta
sus funciones de absorcin de manera normal. con diarreas y es ms comn en el hombre. Existe una
Muestra un espectro de manifestaciones clnicas, gran variacin en la respuesta clnica a la infeccin,
desde un estado de portador asintomtico hasta un pa- desde el estado de portador asintomtico a diarrea de-
ciente en estado desesperante con deshidratacin inten- bilitante crnica y malabsorcin. El mecanismo por el
sa. Tras un periodo de incubacin de 2 a 3 das pero con que causa diarreas es pobremente conocido: invasin
mrgenes entre 5 h a 5 das, comienza de forma brusca fsica directa del parsito, liberacin de productos como
con dolores abdominales y diarrea acuosa, del tipo lectina y enzimas, e inflamacin de la mucosa debido a
hiperflujo con un volumen grande de lquido que se la liberacin de interleuquina; todos estos mecanismos
produce en la porcin proximal del intestino y sobrepasa han sido postulados. Se ha observado un infiltrado in-
la capacidad de absorcin del intestino distal pudiendo traepitelial de clulas T en ocasiones demostrado por
ocasionar la muerte por prdida de agua y electrlitos biopsia y evidencia de activacin de clulas T citot-
(deshidratacin profunda y shock hipovolmico, que xicas. Actualmente se postula que la patognesis de la
por lo general, conduce a una insuficiencia renal). Se giardiosis es multifactorial.
puede acompaar de vmitos, distensin abdominal. Otras especies de protozoarios infectan primariamente
Las diarreas son de aspecto de agua de arroz, sin mal el intestino delgado causando diarrea y malabsorcin. To-
olor, pierden todo el pigmento y se convierten en un dos estn particularmente asociados con inmunodepresin,
lquido claro con pequeos filamentos de moco. En las especialmente en el sida, pero muchas de estas especies
formas graves la prdida de agua y electrlitos es tan pueden causar enteropata en el husped inmunocompe-
tente: este particularmente es el caso de criptosporidiosis,
intensa que las heces son casi isotnicas con el plasma.
microsporidiosis y ciclosporidiosis (vase captulo 143
Las enterotoxinas colricas son molculas complejas
Protozoos.
con dos subunidades:
Cryptosporidium parvumis, es el nico de este g-
A (determina la actividad biolgica) y B (une la
nero que infecta a humanos aunque el Cryptosporidium
toxina al receptor del ganglisido GH1 de la membrana
murino se ha detectado en nios saludables. El sitio
de las clulas intestinales). Mediante una serie de pasos
primario de infeccin es en la parte alta del intestino
aumenta la actividad del AMP cclico que descontrola la delgado, aunque la enfermedad es diagnosticada micro-
secrecin rpida de sodio, potasio, bicarbonato y agua biolgicamente en muestras de heces fecales.
hacia la luz intestinal. Aunque con medidas adecuadas Sarcocystis hominis es el menos comn de los
de rehidratacin la mortalidad del clera es inferior coccidios que infectan el intestino delgado, en pases
a 11 %; sin estas medidas la muerte puede sobrevenir orientales, es raramente asociado al Sida y se observa
en la mitad o una cuarta parte de los sujetos que desa- usualmente en pases tropicales.
rrollan el cuadro tpico. La microsporidiosis se produce por un parsito in-
Es una enfermedad que no causa fiebre o es mode- tracelular obligado, con una filogenia no clara, aunque
rada y que, excepto en sus formas ms avanzadas, se se considera estrechamente ligado a otros coccidios. En
mantiene el estado de conciencia indemne. Cuando la la actualidad se reconocen como causa de enfermedad
prdida de electrlitos es intensa pueden sobrevenir en el ser humano ocho gneros de microsporidios:
vmitos como consecuencia de la acidosis e intensos Encephalitozoon, Pleistophora, Nosema, Vittaforma,
calambres musculares fruto de la hipopotasemia. Trachipleistophora, Brachiola, Microsporidium y En-
En estos casos graves aparecen signos intensos de teroncytozoon. Es probable que algunos microsporidios
deshidratacin, hipotensin y oliguria. Aunque otros sean causa prevalente de infecciones de evolucin limi-
microorganismos pueden ocasionar cuadros clnicos tada o asintomtica en pacientes inmunocompetentes,
similares, el trmino clera se reserva exclusivamente pero se sabe poco acerca del modo de adquisicin de la
para los ocasionados por especies toxignicas de Vibrio enfermedad (vase captulo 143 Protozoos).
cholerae 01 y 0139, independientemente de la intensi-
dad del cuadro clnico que ocasionen. Las infecciones Diarreas inflamatorias
inaparentes son ms frecuentes que las que causan
enfermedad, y tambin son frecuentes los cuadros Los pacientes con diarrea inflamatoria refieren heces
diarreicos leves, especialmente los ocasionados por de escaso volumen, acompaadas de moco, sangre y pus
Vibrio cholerae y El Tor. en cantidad variable. El dolor abdominal es ms intenso
La infeccin por Giardia lamblia, un protozoario y con frecuencia aparecen signos de toxicidad y fiebre.
flagelado, es la infeccin protozoaria ms comn del Los microrganismos causantes de diarrea inflamatoria
intestino delgado en el mundo (vase captulo 143 afectan usualmente al colon y su mecanismo de accin
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1121
realiza por coprocultivo, ya que los hemocultivos suelen patibilidad HLA-B27), nefritis intersticial y sndrome
ser negativos y las seroaglutinaciones carecen de valor. de Guillain- Barr, entre otros.
Tras la resolucin de los sntomas, la duracin media A diferencia de lo que ocurre con Campylobacter
del estado de portador de Salmonella en heces es de 4 jejuni, las infecciones por Campylobacter fetus son
a 5 semanas. En algunos estudios se ha comprobado infrecuentes. Tambin pueden causar diarrea, pero a
una prolongacin del estado de portador en pacientes menudo produce manifestaciones sistmicas, o fiebre
tratados con antibiticos por la gastroenteritis. y mialgias sin foco infeccioso evidente. Aparte de las
Campylobacter jejuni causa una enterocolitis in- sepsis o bacteriemias sin foco aparente, las infecciones
fecciosa. Esto ocurre en todos los grupos de edades y por Campylobacter fetus tienen un particular tropismo
resulta en un sndrome de dolor abdominal, fiebre y por el endotelio vascular con afeccin de aneurismas,
enterocolitis inflamatoria que va de una diarrea secre- necrosis vascular y tromboflebitis. Puede causar endo-
toria moderada a un sndrome disentrico severo; es carditis y pericarditis.
una causa comn de diarrea lo cual se ha demostrado Aunque raras veces, se han descrito infecciones
con la presencia de este microorganismo en el 10 % de del sistema nervioso central, sobre todo en recin
estudios de heces fecales de pacientes con diarreas en nacidos, como meningoencefalitis y abscesos cerebra-
el hemisferio oriental. La colitis por Campylobacter les. Asimismo, puede ser responsable de infecciones
ha sido estudiada patolgicamente, pero existe poca localizadas como artritis, osteomielitis, peritonitis,
informacin en las caractersticas patolgicas en la salpingitis o infecciones del tracto urinario. En el em-
enteritis asociada a este. barazo Campylobacter fetus puede causar bacteriemia
Las enfermedades producidas por Campylobacter sin otras manifestaciones, o infecciones respiratorias
spp., se pueden agrupar en dos tipos: entricas y extra- como neumona, empiema o ambos. Es causa de muerte
intestinales. Las especies prototipo son Campylobacter fetal, especialmente cuando la infeccin se produce en
jejuni para la enfermedad entrica y Campylobacter el segundo trimestre del embarazo. Lo habitual es que la
fitus para la extraintestinal. La enteritis aguda es la muerte fetal se produzca aunque la mujer haya recibido
forma de presentacin ms frecuente de las infecciones tratamiento antibitico y se recupere sin secuelas.
causadas por Campylobacter jejuni y Escherichia coli, Un segundo grupo de Escherichia coli asociado con
pero otras especies tambin pueden estar involucradas. enteritis infecciosa comprende la Escherichia coli ente-
Los sntomas ms frecuentes son: diarrea, malestar, roinvasiva. La infeccin por esta bacteria tiene mucho
fiebre y dolor abdominal, que puede persistir hasta 1 en comn con la shigelosis, porque es capaz de invadir
semana o excepcionalmente ms, aunque habitualmente las clulas de las mucosas. La infeccin primaria se
no pasa de 2 a 3 das. La diarrea posee generalmente
produce en el colon pero puede afectar cualquier otra
caractersticas enteroinvasivas. En las formas graves se
parte (intestino delgado, recto, etc.).
ha descrito megacolon txico. La enteritis a menudo
El gnero Yersinia incluye dos patgenos humanos:
es autolimitada, aunque puede recidivar hasta en el 10 %
Yersinia enterocoltica y pseudotuberculosis. Ambas
de los pacientes no tratados. Los infectados por el VIH
son causas importantes de adenitis mesentrica con
tienen sensibilidad aumentada a la infeccin por Cam-
pylobacter. Las diarreas por Campylobacter que cursan o sin inflamacin del leon terminal y apndice. Sin
con invasin al torrente circulatorio son raras en sujetos embargo, Yersinia enterocoltica, tambin causa colitis
inmunocompetentes, y cuando ocurren suelen ser por y en algunos pases, por ejemplo Alemania, Canad,
las especies Campylobacter jejuni o Campylobacter Nueva Zelandia y en la pennsula escandinava, es una
fitus. La bacteriemia por Campylobacter jejuni en pa- importante causa de enterocolitis aguda. Puede causar
cientes VIH positivos y en nios malnutridos es grave un sndrome similar a la fiebre entrica con enfermedad
y tiene una elevada mortalidad, asocindose con fre- sistmica y usualmente en adultos con comorbilidad
cuencia a manifestaciones extraintestinales. En sujetos significativa, enfermedad crnica heptica.
inmunocompetentes la bacteriemia suele ser transitoria Estudios epidemiolgicos muestran que el consumo
y su pronstico es bueno. Aunque infrecuentes, se han de carne de cerdo y contacto con aguas residuales son
descrito gran variedad de manifestaciones extraintes- importantes factores de riesgo para la infeccin por
tinales de la infeccin por Campylobacter jejuni, entre Yersinia enterocoltica. La yersiniosis causa adenitis
estas: artritis, colecistitis, hepatitis, pancreatitis, cistitis mesentrica, ms comn en nios y adultos jvenes,
y aborto sptico. especialmente en nios. Ambas, Yersinia enterocoltica
Entre las enfermedades no infecciosas cabe citar la y pseudotuberculosis, causan iletis terminal y adeni-
artritis reactiva (en enfermos con antgeno de histocom- tis mesentrica localizada, con adelgazamiento de la
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1123
pared intestinal del leon terminal y ndulos linfticos causa comn de diarrea autolimitada, sin embargo en
aumentados de tamao y localizados. El apndice es adultos, es causa de enterocolitis crnica, y la amebiasis
poco afectado, aunque un grupo de pacientes serolgi- en la infeccin primaria del intestino grueso causada
camente estudiados presentan un abdomen agudo (33 %). por el protozoo Entamoeba histolytica (vase captulo
Yersinia pseudotuberculosis es encontrado en casos con 143 Protozoos). La gran mayora de las personas que
apendicitis aguda. La ulceracin se puede extender e presentan heces fecales con Entamoeba histolytica no
involucrar al ciego y en casos fatales al intestino del- tienen sntomas y muchas de estas permanecen como
gado y grueso. portadoras asintomticas de la infeccin. La forma di-
Entre el 60 y 80 % de los casos de iletis terminal sentrica de la enfermedad suele comenzar de sbito,
aguda son debidas a la infeccin por Yersinia. Cuando pero muchas veces aparece a continuacin de una etapa
esta es vista en biopsias de leon, especialmente en variable de clicos ligeros.
nios y adultos jvenes y en ausencia de caractersti-
cas clnicas y radiolgicas de enfermedad de Crohn, Exmenes complementarios
siempre es indicado realizar un diagnstico serolgico
para confirmar el diagnstico ya que las caractersticas Las tcnicas de clonacin y secuenciacin del geno-
patolgicas de la biopsia ileal son frecuentemente no ma de los calicivirus de Norwalk (humanos y de otro
especficas. tipo) han permitido la creacin de anlisis basados en
Yersinia enterocoltica es un enteropatgeno que la reaccin en cadena de la polimerasa, para detectar
puede originar desde una gastroenteritis leve hasta una los virus en las heces y el material de vmito. Se han
ileocolitis invasiva con manifestaciones sistmicas. utilizado partculas viriformes producidas por expresin
Se han descrito epidemias relacionadas con el con- de las protenas de la cpside en un vector baculovrico
sumo de leche o helados contaminados y casos espor- obtenido por bioingeniera para crear inmunoanlisis
dicos transmitidos por medio de diversos alimentos o enzimticos (ELISA) para detectar el virus en las heces
contacto con animales domsticos. La diarrea depende, o la respuesta serolgica al antgeno vrico especfico.
tanto del efecto de una enterotoxina, como de la sntesis Estas tcnicas diagnsticas nuevas son mucho ms
de una protena de 103-kD, conocida como invasiva que sensibles que los anteriores mtodos de deteccin como
causa inflamacin en la mucosa. A menudo, la invasin la microscopia electrnica, la inmunoelectromicrosco-
de la lmina propia y de las placas de Peyer favorece pia y los enzimoinmunoanlisis basados en reactivos
la diseminacin a los ganglios linfticos y a la sangre, derivados de seres humanos. Sin embargo, no hay una
siendo causa de bacteriemia. La enfermedad ocurre sola tcnica que detecte a todos los calicivirus del ser
con mayor frecuencia en nios menores de 5 aos y humano, situacin ocasionada por su gran diversidad
se puede presentar con dolor en el cuadrante inferior gentica y antignica. Adems, los procedimientos
derecho del abdomen, fiebre y diarrea. No es infrecuente an son lentos y difciles y se efectan en laboratorios
que el cuadro sea interpretado como una apendicitis. de investigacin, aunque estn siendo adoptados con
La laparotoma muestra en estos casos una iletis, mayor frecuencia en laboratorios de salud comunitaria
asociada con frecuencia a una adenitis mesentrica. para el cribado sistemtico de muestras de heces de
En otras ocasiones, el cuadro viene dominado por una personas afectadas en brotes de gastroenteritis. Se han
diarrea inflamatoria que se prolonga de 2 a 3 semanas creado estuches comerciales en enfermedades diarreicas
con hallazgos radiolgicos o endoscpicos que simulan agudas para saber su empleo ptimo en casos dentro de
una enfermedad de Crohn. Un 2 % de los pacientes un brote y en los de gastroenteritis aguda espordica,
desarrollan una poliartritis reactiva, especialmente en pero estn en fase de evaluacin.
pacientes portadores del HLA-B27. Se han descrito El diagnstico de infecciones por Escherichia coli
casos de eritema nudoso o multiforme, pericarditis, requiere anlisis especializados que no se encuentran
tiroiditis y glomerulonefritis. En personas debilitadas disponibles en forma sistemtica y para los cuales rara
pueden aparecer abscesos metastsicos en los huesos, vez hay indicacin porque la enfermedad cede en forma
articulaciones y pulmn. espontnea. Escherichia coli enterotoxignica causa
La enteritis bacteriana aguda puede ser causada por la mayor parte de los casos de diarrea no inflamatoria
infeccin por Klebsiella, especies de Pleisomonas y del viajero, y Escherichia coli enteroadherente una
Aeromonas. Estas ltimas mencionadas estn asociadas pequea parte. No suele ser necesario el diagnstico
con un incremento en el nmero de reportes de entero- definitivo. El diagnstico de infeccin con Escherichia
colitis aguda e infeccin, relacionadas con el consumo coli enteroinvasiva, una causa poco comn de diarrea
de agua no potable. En nios, parece ser relativamente inflamatoria en EE. UU., tambin requiere anlisis es-
1124 Parte IX. Intestino delgado
pecializados. Sin embargo, la valoracin de la infeccin selectivos u otro tipo de tcnicas selectivas. No todos
por Escherichia coli enterotoxignica/Escherichia coli los medios permiten aislar la gama de Campylobacter;
enterohemorrgica en particular cuando se notifica una por este motivo, la ausencia de aislamiento de Cam-
diarrea sanguinolenta es apropiada. pylobacter en las heces no descarta por completo su
La deteccin de cepas de Escherichia coli que no presencia. La deteccin del microorganismo en las he-
fermentan sorbitol, con serotipificacin para O157 es ces casi siempre implica una infeccin; existe un breve
el mtodo al que se recurre ms a menudo para detec- periodo de estado de portador en las heces despus de
tar Escherichia coli enterotoxignica/Escherichia coli la convalecencia, sin relacin de comensal.
enterohemorrgica, pero las pruebas de toxina Shiga En cambio, la presencia de Campylobacter sputorum
o de genes de toxina son ms sensibles, especficas y y de otros microorganismos relacionados en la cavidad
rpidas. Este ltimo mtodo ofrece otra ventaja: detecta bucal no tiene significacin patgena (se trata de co-
Escherichia coli enterotoxignica/Escherichia coli mensales). Por los bajos niveles de actividad metablica
enterohemorrgica diferente a O157 y cepas O157:H7 en los medios estndares para hemocultivo, puede ser
que fermentan sorbitol, que son difciles de identificar difcil detectar bacteriemia por Campylobacter a menos
de otra manera. Las pruebas de inmunoabsorbancia que el laboratorio busque resultados positivos bajos en
ligada a enzimas, los estudios que se basan en el ADN anlisis cuantitativos.
y los anlisis de citotoxicidad se encuentran en diversas El mtodo ideal para el diagnstico de infeccin por
etapas de desarrollo y es probable que surjan como Shigella es el aislamiento e identificacin del patgeno
estndares para el diagnstico. en las heces. Una de las principales dificultades, en
El diagnstico de infeccin por Salmonella no ti- particular en reas endmicas donde los anlisis de
fodica se basa en el aislamiento de microorganismos laboratorio no se encuentran fcilmente disponibles,
de heces frescas o de sangre u otro tejido corporal que es la fragilidad de Shigella y es comn su desaparicin
por lo general es estril. Todas las salmonelas aisladas durante el transporte, en especial con los cambios r-
en los laboratorios clnicos deben ser enviadas a los de- pidos de temperatura y pH. En ausencia de un medio
partamentos de salud pblica local para que se realicen enriquecido fiable, se puede utilizar un medio de Cary-
las pruebas de serotipificacin. Blair o un medio salino amortiguado con glicerol, pero
El recuento de leucocitos perifricos refleja la gra- es esencial la inoculacin a un medio de aislamiento.
vedad del proceso inflamatorio en la enteritis por Cam- La probabilidad de aislamiento es mayor si la mues-
pylobacter. Sin embargo, las heces contienen leucocitos tra se obtiene de heces que contienen mayor proporcin
o eritrocitos en casi todos los pacientes infectados que de material sanguinolento, mucopurulento o ambos. Se
solicitan atencin mdica en EE.UU. pueden utilizar muestras en fresco con hisopo porque
Los frotis fecales se deben examinar con tincin ofrecen la tasa de xito ms elevada para el aislamiento
de Gram o de Wright en todos los casos sospechosos. durante la fase aguda de la enfermedad. Los cultivos
Cuando se sospeche un diagnstico de enteritis por son positivos en menos de 5 % de los casos y deben
Campylobacter basndose en los datos de diarrea in- realizarse solo cuando un paciente presenta manifes-
flamatoria (fiebre, leucocitos fecales), el mdico puede taciones clnicas de septicemia grave.
solicitar al laboratorio que intente la observacin directa Adems del procesamiento rpido, el uso de va-
de los microorganismos con su caracterstica forma rios medios de cultivo incrementa la probabilidad de
vibrioide mediante examen microscpico directo de aislamiento exitoso: un medio no selectivo como agar
las heces con tincin de Gram o se puede utilizar mi- de lactosa con prpura de bromocresol; un medio de
croscopio de contraste de fases o de campo oscuro para baja selectividad como el agar de MacConkey o con
observar la caracterstica movilidad en saeta de este eosina-azul de metileno; y un medio de alta selectividad
microorganismo. La confirmacin del diagnstico de la como el agar de Hektoen, Salmonella-Shigella o agar de
infeccin por Campylobacter se basa en el aislamiento xilosa-lisina-desoxicolato. Despus de la incubacin en
de la bacteria en los cultivos de heces, sangre u otra estos medios de cultivo por 12 a 18 h a 37 C, aparece
localizacin. Se deben utilizar medios especficos para el crecimiento de Shigella en forma de colonias que no
Campylobacter cuando se cultiven heces de todos los fermentan lactosa, miden de 0,5 a 1 mm de dimetro y
pacientes que presenten diarrea inflamatoria o sangui- tienen superficie convexa, translcida y lisa. Las colo-
nolenta. Como todas las especies de Campylobacter nias sospechosas obtenidas en medios no selectivos o
requieren condiciones especiales de crecimiento, no de baja selectividad se pueden cultivar una vez ms en
pueden aislarse si no se utilizan medios de cultivo medios de alta selectividad antes de realizar la identi-
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1125
ficacin especfica o se puede realizar la identificacin hgado. Entre los datos en las heces que sugieren colitis
directa por medio de sistemas comerciales estndares amebiana estn la presencia de hemo, es decir, positi-
con base en cuatro caractersticas principales: positi- vidad en cuanto a ese pigmento, escasez de neutrfilos
vidad para glucosa (por lo general sin produccin de y presencia de quistes o trofozotos amebianos. Sin
gas), negatividad para lactosa, negatividad para H2S y embargo, la clave para el diagnstico de la colitis ame-
falta de motilidad. biana es la demostracin de los trofozotos hematfagos
Los cuatro grupos de Shigella (A-D) se pueden di- de Entamoeba histolytica. Debido a que los trofozotos
ferenciar por caractersticas adicionales. Este mtodo se destruyen rpidamente con el agua, la sequedad o el
aade tiempo y dificultades al proceso de identificacin bario, es importante examinar al menos tres muestras
y, por tanto, despus del diagnstico presuntivo se de heces frescas. El examen de una combinacin de
debe considerar el empleo de mtodos serolgicos (por cantidades frescas, concentrados teidos con yodo y
ejemplo, aglutinacin en portaobjetos con antisueros tinciones tricrmicas de heces frescas y de concentrados
especficos para el grupo y ms tarde para el tipo). para la demostracin de quistes y trofozotos confirma
Los antisueros especficos para el grupo se en- el diagnstico en 75 a 95 % de los casos. Los cultivos
cuentran ampliamente disponibles; por el contrario, a de las amebas son ms sensibles pero no se dispone de
causa del gran nmero de serotipos y subserotipos que estos de manera general. Si los exmenes de las heces
se deben considerar, son poco comunes los antisueros son negativos, la sigmoidoscopia con biopsia del borde
especficos para tipo y son ms costosos; a menudo de las lceras puede aumentar el rendimiento, pero es
se encuentran disponibles solo en laboratorios de re- arriesgada realizarla durante la colitis fulminante de-
ferencia. bido a la posibilidad de perforacin. La presencia de
La sospecha clnica de clera se puede confirmar trofozotos en una muestra de biopsia obtenida de una
identificando Vibrio cholerae en las heces; no obs- masa en colon confirma el diagnstico de ameboma,
tante, se debe solicitar especficamente este microor- pero los trofozotos rara vez se detectan en el material
ganismo. En manos expertas se puede detectar de de aspiracin en el hgado porque se localizan en la
modo directo con el microscopio de campo oscuro cpsula del absceso y no estn en el centro necrtico
en las preparaciones en fresco de heces recientes y del cual se aspira con facilidad la muestra. El diagns-
puede precisarse el serotipo por inmovilizacin con tico fiable requiere experiencia, ya que los trofozotos
antisueros especficos. El aislamiento de laboratorio se pueden confundir con neutrfilos y los quistes se
requiere la utilizacin de un medio selectivo. El mejor deben diferenciar morfolgicamente de Entamoeba
es el agar de tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa hartmanni, Entamoeba coli y Endolimax nana, que
(TCBS), donde el microorganismo crece formando no producen enfermedad clnica y que no justifican el
colonias planas amarillas. Si se produce un retraso tratamiento. Por desgracia, los quistes de Entamoeba
en el procesamiento de la muestra, se debe inocular histolytica no se pueden distinguir de los de Entamoeba
tambin medio de transporte de Carey-Blair o medio dispar mediante el microscopio. Por lo tanto, el diag-
alcalino enriquecido con agua de peptona. En las zonas nstico microscpico de Entamoeba histolytica, solo
endmicas no es necesario proceder a la confirmacin se puede establecer cuando se detectan los trofozotos
y caracterizacin bioqumica, pero conviene hacerlo hematfagos de Entamoeba. En trminos de sensibili-
en los lugares en los que Vibrio cholerae es raro. Para dad, los resultados de estudios diagnsticos en heces
identificar Vibrio cholerae es suficiente con las pruebas basados en la deteccin de lectina de Gal/GalNAc de
bioqumicas homologadas para las enterobactericeas. Entamoeba histolytica no pierden importancia ante los
Todos los vibriones son oxidasa positivos. La utilidad obtenidos con la reaccin en cadena de polimerasa y con
de los coprocultivos para el diagnstico de la infeccin el aislamiento en cultivo, seguido por anlisis de isoen-
por Vibrio cholerae disminuye al final de la enfermedad zimas. Los estudios serolgicos constituyen una adicin
o cuando se inicia un tratamiento antibacteriano eficaz. importante a los mtodos usados para el diagnstico
Se han desarrollado instrumentos diagnsticos basados parasitolgico de la amebosis invasora. La prueba de
en anticuerpos monoclonales y mtodos basados en la inmunoabsorbencia ligada a enzimas (ELISA) y los
reaccin en cadena de la polimerasa sobre sondas de mtodos de difusin en agar/gel son positivos en ms
ADN para Vibrio cholerae O1 y O139. de 90 % de los sujetos con colitis, amebomas o absceso
Los mtodos ms importantes para diagnosticar heptico. Los resultados positivos, junto al sndrome
amebiosis son el estudio de las heces, los mtodos clnico adecuado, sugieren enfermedad activa, ya que
serolgicos y los estudios de imagen no cruentos del las serologas suelen volverse negativas en 6 a 12 meses.
1126 Parte IX. Intestino delgado
Incluso en reas de gran endemia, como Sudfrica, El diagnstico se establece por la deteccin de gran-
menos de 10 % de la poblacin asintomtica presenta des ovoquistes (alrededor de 25 ) en las heces mediante
una serologa amebiana positiva. La interpretacin de la tincin acidorresistente modificada. La excrecin de
la prueba de hemaglutinacin indirecta es ms difcil, ovoquistes puede ser escasa e intermitente; cuando los
ya que los ttulos pueden permanecer positivos durante exmenes fecales repetidos no son reveladores, puede
un periodo de hasta 10 aos. ser necesaria la toma de muestras del contenido duo-
El diagnstico de criptosporidiosis se establece denal mediante aspiracin, o bien, la toma de biopsia
mediante la identificacin de los quistes o de los trofo- del intestino delgado (que a menudo requiere estudio
zotos en las heces o en el intestino delgado. Los quistes con microscopio electrnico).
son ovalados, miden 4 a 5 y contienen cuatro ncleos El parsito se detecta en las clulas epiteliales de las
caractersticos. Los trofozotos son parsitos aplanados, biopsias de intestino delgado y desencadena diarrea por
de aspecto piriforme, con convexidad dorsal, dos n- un mecanismo desconocido. La ausencia de sangre y
cleos y cuatro pares de flagelos. El diagnstico a veces leucocitos en las heces indica que la enfermedad debida
es difcil de establecer. Es necesario realizar un examen a Cyclospora no se debe a la destruccin de la muco-
directo de las heces en fresco o en muestras conservadas sa del intestino delgado. El diagnstico se establece
de manera adecuada. Dado que la excrecin de quistes mediante la deteccin en las heces de los ovoquistes
es variable y no siempre se detectan, para establecer esfricos de 8 a 10 de dimetro, aunque los estudios
el diagnstico en ocasiones es indispensable repetir el coproparasitoscpicos habituales pueden no ser sufi-
estudio de las heces, tomar muestras de lquido duo- cientes y obligan a recurrir a pruebas especficas para
detectar los ovoquistes, que tienen una resistencia va-
denal y hacer una biopsia del intestino delgado. Las
riable al cido y son fluorescentes cuando se observan
pruebas de deteccin de antgeno del parsito en las
con un microscopio de luz ultravioleta.
heces, comercializadas actualmente, son tan sensibles y
En la actualidad estn disponibles mtodos sofisti-
especficas como los mejores exmenes microscpicos,
cados de diagnstico microbiolgico, incluyendo PCR
y ms fciles de realizar. Todos estos mtodos pueden
(reaccin en cadena de la polimerasa) y los exmenes
mostrar, en casos poco frecuentes, falsos negativos. patolgicos se requieren con menos frecuencia. Las
La evaluacin suele comenzar con el examen fecal caractersticas patolgicas de la infeccin por Micros-
para buscar los pequeos ovoquistes, de 4 a 5m de poridium son sutiles y requieren de experiencia para
dimetro, ms pequeos que las formas fecales de casi demostrarlos: alto ndice de complejidad en el ciclo
todos los dems parsitos. Se deben solicitar mtodos de vida del protozoario y dificultades asociadas para
especficos porque el estudio coproparasitoscpico demostrar la enfermedad por el microscopio ptico
habitual no detecta a Cryptosporidium. La deteccin hacen que el diagnstico sea, realmente, de expertos,
mejora cuando la evaluacin de las heces (obteni- solo una breve descripcin de los cambios mayores es
das en mltiples das) se realiza con varias tcnicas, apropiado aqu.
como las tinciones modificadas para microorganismos El examen por microscopio electrnico ha sido
acidorresistentes, inmunofluorescencia directa y en- importante para entender los diferentes estadios de
zimoinmunoanlisis. Los criptosporidios tambin se desarrollo del parsito y por tanto su diagnstico por
pueden identificar por medio de microscopia ptica el microscopio ptico.
y electrnica de las superficies apicales del epitelio Los microsporidios son pequeos microorganismos
intestinal en los especmenes de biopsia del intestino grampositivos, con esporas maduras que miden de
delgado y, con menos frecuencia, del intestino grueso. 0,5 a 2 1 a 4 . El diagnstico de infeccin hstica por
Isospora belli infecta a numerosos animales, se microsporidios suele requerir microscopia electrnica,
conoce poco acerca de su epidemiologa o su preva- aunque las esporas intracelulares se pueden observar
lencia en el ser humano. Parece ser ms frecuente en con el microscopio ptico mediante tinciones como
los pases tropicales y subtropicales. Las infecciones hematoxilina-eosina, Giemsa o Gram.
agudas comienzan en forma brusca con fiebre, dolor ab- Para establecer el diagnstico de microsporidiosis
dominal y diarrea acuosa no sanguinolenta que persisten intestinal son tiles el tricromo modificado o la tincin
durante semanas o meses. En los individuos con Sida cromotrpica 2R y la tincin fluorescente Uvitex 2B o
o inmunodeprimidos por otras razones, las infecciones calcoflor, que revelan la presencia de esporas en los
casi nunca curan de manera espontnea y se asemejan frotis de heces o aspirados duodenales.
ms a la criptosporidiosis, con diarrea acuosa profusa y En la tabla 105.3 se resumen algunos de los m-
crnica. Puede detectarse eosinofilia, que no se observa todos de diagnstico utilizados para cada uno de los
en otras infecciones intestinales por protozoos. microorganismos.
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1127
Prueba de leucocitos en heces fecales Para casos moderados y severos Indicado en inflamacin colnica difusa
causada por Shigella, Salmonella,
Campylobacter o Clostridium difficile
Lactoferrina fecal Para casos moderados y severos, ayuda Prueba ms sensible que la de leucocito
a identificar formas de inflamacin de fecal y menos grado de inflamacin
infeccin entrica, se utiliza en diarreas producida por Escherichia coli
asociadas medios hospitalarios y ayuda enteroagregativa y diarrea por Clostridium
a determinar la toxina del Clostridium difficile
difficile
Toxina A y B del Clostridium difficile Diarrea asociada con el uso de Prueba ms sensible que el cultivo y el
antibiticos, quimioterpicos, medica/ estudio de muestra de tejido, ms especfica
mentos inhibidores de la bomba de que el que el enzimoinmunoanlisis para
protones, especialmente asociada con toxinas A y B menos til que la prueba de
hospitalizacin reciente o actual aglutinacin de ltex
Coprocultivo para Shigella, Campylobacter Diarreas moderadas y severas, cuando Las tres principales bacterias invasivas son
y Salmonella las muestras de heces fecales son positivas buscadas en muchos laboratorios de forma
para marcadores de inflamacin o contienen rutinaria
pus o sangre (disentera)
Cultivos de heces especializados para vibrios; Para casos de diarreas acuosas profusas Brotes de diarreas disentricas deben ser
o Escherichia coli O157:H7, y otras en reas endmicas de clera o en brotes evaluadas en busca de toxina Shiga
Escherichia coli productoras de toxina Shiga de diarreas asociadas con enfermedad
disentrica
Exmenes del parsito (1) tincin de En cualquier caso con diarreas persistente Si la evaluacin microscpica se indica es
trichrome; (2) tincin de acid-fast para y cuando la diarrea se presenta despus importante que se realice el
Cyclospora, Cryptosporidium; o (3) de visitar reas montaosas o recreativas enzimoinmunoanlisis por personal de
(ELISA) para Giardia, Cryptosporidium y de Norteamrica, Per, Nepal, Hait o experiencia.
Entamoeba histolytica Rusia (especialmente San Petersburgo) Es una prueba sensible
Esofagogastroduodenoscopia y Para casos de diarreas persistentes sin Identifica causas de diarreas tratadas sin
sigmoidoscopia flexible evidencia de causa de enfermedad diagnstico
infecciosa y representa un serio problema de salud La aparicin de diarrea con sangre en un inmigrante
pblica debido a las complicaciones potencialmente o viajero debe suscitar la sospecha de una infeccin por
letales que permite. La mayora de los brotes se relacio- Entamoeba histolytica, un protozoo que se transmite
nan con el consumo de carne de ternera poco cocinada por contacto sexual o mediante la ingesta de agua y
expedida en restaurantes especializados en comida alimentos contaminados. Muchas personas infectadas
rpida. Otros vehculos son la leche, as como frutas, por Entamoeba histolytica permanecen asintomticas
hortalizas y agua contaminada. Una pequea cantidad o presentan un cuadro de diarrea leve, especialmente
de inculo puede causar una enfermedad clnicamente en zonas endmicas. Otras, sin embargo, desarrollan un
relevante, pero solo un 20 % de las personas afectadas cuadro de diarrea grave y persistente con moco, sangre
llega a consultar con el mdico. El resto presentan una y pus en las heces. Es caracterstica la aparicin de l-
diarrea leve de curso autolimitada (Norovirus like). Los ceras circunscritas, a menudo de gran tamao (>2 cm)
casos ms graves se expresan como una colitis hemorr- y profundas (especialmente en el colon derecho). Las
gica, habindose descrito casos de isquemia colnica. complicaciones potencialmente letales incluyen la per-
Algunos pacientes presentan dolor en la fosa ilaca foracin, la formacin de masas de gran volumen que
derecha imitando el curso de una apendicitis. Dos obstruyen el colon (amebomas) y el megacolon txico.
hechos que deben despertar la sospecha clnica son la
escasa relevancia de la fiebre y el predominio de sangre Tratamiento
en las heces. Entre un 5 y un 15 % desarrollan un sn-
drome urmico-hemoltico, caracterizado por anemia La profilaxis va encaminada al cumplimiento de
microangioptica, insuficiencia renal (50 % requieren todas las medidas epidemiolgicas establecidas: hervir
dilisis) y trombocitopenia. Se asocia al uso de anti- el agua, lavar bien las legumbres, tapar los depsitos
bioticoterapia (fluoroquinolonas y trimetoprim-sulfa- de basura, lavarse las manos antes de ingerir alimentos,
metoxasol). Su mortalidad es del 5%. no comer pescados crudos y observar en pacientes bajo
La Yersinia enterocoltica es un enteropatgeno que tratamiento con antibiticos la aparicin de diarreas.
puede originar desde una enterocolitis leve hasta una Los pacientes sin signos apreciables de deshidrata-
ileocolitis invasiva con manifestaciones sistmicas. Se cin no requieren otra medida que un aporte lquido en
han descrito epidemias relacionadas con el consumo forma de caldos elaborados con hidratos de carbono,
de leche o helados contaminados y casos espordicos zumos, cola o t sin cafena. Si el enfermo presenta
transmitidas a travs de diversos alimentos o contacto signos de deshidratacin moderada y tolera la va oral
con animales domsticos. La diarrea depende tanto, se puede recurrir a la solucin para rehidratacin oral
del efecto de una enterotoxina como, de la sntesis de recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
una protena de 103 kD, conocida como invasiva que que consiste en 3,5 g de cloruro sdico (media cucha-
causa inflamacin en la mucosa. A menudo, la invasin radita de caf); 2,5 g de bicarbonato sdico (media
de la lmina propia y de las placas de Peyer favorece cucharadita de caf); 1,5 g de cloruro potsico (1/4 de
la diseminacin a los ganglios linfticos y a la sangre, cucharadita de caf) y 20 g de glucosa (o 40 g de azcar
siendo causa de bacteriemia. La enfermedad ocurre con de mesa) por litro de agua.
mayor frecuencia en nios de menos de 5 aos y puede Una alternativa a la solucin para rehidratacin oral
presentarse con dolor en el cuadrante inferior derecho basada en glucosa consiste en la sustitucin de esta
del abdomen, fiebre y diarrea. No es infrecuente que por almidn derivado de arroz o cereales (50 a 80 g).
el cuadro sea interpretado como una apendicitis. La Estas soluciones producen menos prdidas fecales y
laparotoma muestra en estos casos una iletis, asociada una menor duracin de la diarrea. Si la deshidratacin
con frecuencia a una adenitis mesentrica. En otras es grave se debe utilizar la va intravenosa.
ocasiones, el cuadro viene dominado por una diarrea En la medida que el enfermo mejora se puede iniciar
inflamatoria que se prolonga de 2 a 3 semanas con paulatinamente una dieta a base de alimentos blandos
hallazgos radiolgicos o endoscpicos que simulan y astringentes. Algunos alimentos como pltanos,
una enfermedad de Crohn. Un 2 % de los pacientes arroz, compota de manzana y galletas ayudan a evitar
desarrollan una poliartritis reactiva, especialmente en el consumo de leche en el desayuno, soslayando el
pacientes portadores del HLA-B27. Se han descrito inconveniente que puede suponer una deficiencia de
casos de eritema nudoso o multiforme, pericarditis, la lactasa asociada.
tiroiditis y glomerulonefritis. En personas debilitadas En la diarrea aguda el tratamiento general e ines-
pueden aparecer abscesos metastsicos en los huesos, pecfico es el reposo y el aporte de lquidos, como t,
articulaciones y pulmn. caldos, jugos de limn, zanahoria, etc., y la reposicin
1130 Parte IX. Intestino delgado
hdrica y electroltica. A los pacientes gravemente no precisan una terapia antimicrobiana. En algu-
deshidratados se les administra hidratacin parenteral nos casos, incluso, el tratamiento antibitico puede
intravenosa con suero glucofisiolgica, Dextro-Ringer prolongar el estado de portador o incrementar el
o Lacto-Ringer, en la cantidad y velocidad necesarias, riesgo de precipitar un sndrome urmico-hemol-
sobre todo a los ancianos. tico como se ha descrito tras el empleo de quinolo-
Se deben evitar los agentes anticolinrgicos y opi- nas en las infecciones por el serotipo 0157/H7 del
ceos para controlar la diarrea cuando se sospeche la Escherichia coli enterohemorrgica.
presencia de un agente enteroinvasor, porque se puede Por tanto, el hipottico beneficio del tratamiento
prolongar la colonizacin o causar un leo. emprico con antibiticos debe de ponderarse con
En pacientes afectados de diarrea del viajero que no el riesgo de precipitar efectos adversos, alterar la
presentan fiebre elevada, ni sangre o pus en las heces, microflora intestinal o inducir resistencias. El tra-
estn indicados con buenos resultados los antidiarreicos tamiento antibitico en las diarreas bacterianas es
no especficos, como: controvertido, y su uso no suele ser necesario en
Absorbentes: los pacientes afectados de una enfermedad leve o
Kaopectate, 45 a 90 mL del concentrado por va en fase de resolucin, y s debe indicarse en los que
oral. despus de cada deposicin diarreica. presentan shigelosis, diarrea del viajero, enteroco-
Peptobismol: usar 2 Tabletas (262 mg por tableta litis seudomembranosa, clera y enfermedades pa-
de bismuto); masticarlas o chuparlas cada 30 min rasitarias.
o 1 h, hasta un mximo de 8 dosis en 24 h. Los enfermos inmunodeprimidos con tumores,
Agentes opiceos: deben ser usados con precau- valvulopatas o prtesis valvulares u ortopdi-
cin en pacientes con asma, enfermedad pulmonar cas, anemia hemoltica o pacientes en edades
crnica, hipertrofia prosttica y glaucoma agudo extremas de la vida, deben ser tratados con in-
con ngulo cerrado: dependencia de la causa de la diarrea infecciosa.
Elxir paregrico: 4 a 8 mL por va oral despus En general, los cuadros de gastroenteritis vrica
de cada deposicin lquida. requieren un tratamiento diettico y de reposicin
Difenoxylato (reasec): es un inhibidor efectivo de adecuada de lquidos y electrlitos por va oral
la motilidad gastrointestinal. Est contraindicado o intravenosa cuando sea preciso (cetosis en
en casos con enfermedad heptica avanzada. nios).
Cada tableta contiene 2,5 mg de difenoxylato y En los casos peditricos de diarrea por rotavirus
0,025 mg de sulfato de atropina. La dosis es de 5 mg y adenovirus se aconseja suprimir durante 2 o 3 das
por v. o. hasta el control inicial de la diarrea. la leche, sus derivados y los productos que con-
Loperamida: usar tabletas de 2 mg; dosis de 2 a tengan lactosa, debido a la deficiencia de lactasa
4 mg por v. o. despus de cada deposicin dia- en el intestino, y se debe observar si son bien
rreica. El mximo de dosis es de 8 mg al da. La tolerados al reintroducirlos de forma gradual en
loperamida es el antidiarreico del que se dispo- la alimentacin: En la diarrea por Norovirus like
nen mayores evidencias en trminos de seguridad la administracin temprana de subsalicilato de
y eficacia. Su mecanismo de accin se basa en la bismuto ayuda a disminuir la duracin y la inten-
capacidad para inhibir el peristaltismo intestinal sidad de los dolores abdominales sin modificar el
y la secrecin de agua y electrlitos. A diferencia nmero de deposiciones ni la consistencia lquida
de otros opiceos, como codena y difenoxilato, de las heces o el grado de excrecin vrica. No se
no penetra en el sistema nervioso central y carece recomienda su uso en la primera infancia. No se
de potenciales efectos adictivos. Despus de una deben administrar frmacos que disminuyan el
dosis inicial de 4 mg se puede continuar con 2 mg peristaltismo intestinal, ya que este mecanismo
despus de cada deposicin hasta un mximo contribuye a vaciar peridicamente el intestino
de 16 mg. Su empleo no es prudente en casos impidiendo la colonizacin por otras bacterias
de diarrea inflamatoria. Recientemente se han que pueden ocasionar infecciones sobreaadidas.
comunicado evidencias en favor de la eficacia A excepcin de la gastroenteritis por rotavirus no
y seguridad del racecadotrilo (100 mg/8 h), un existen vacunas para los dems agentes vricos
inhibidor de la encefalinasa capaz de acortar el implicados.
periodo sintomtico de la diarrea. Se utiliza el tratamiento emprico en la enfer-
Terapia antimicrobiana: la mayora de los episodios medad diarreica solo en algunas condiciones.
de diarrea aguda se resuelven espontneamente y En la diarrea del viajero, en casos moderados y
Captulo 105. Gastroenterocolitis aguda 1131
graves con ms de 4 deposiciones en 24 h; fiebre cino, 400 mg 2 veces al da, levofloxacino, 500 mg,
de 38,5 C; moco, pus o sangre en las heces; se 1 vez al da; por 3 das; todos por va oral ; el
recomienda rifamicina, 200 mg 3 veces al da trimetropim-sulfametoxasol, 160 a 800mg/12h
con las comidas, durante 3 das; ciprofloxacino, por 5 das, por va oral; ceftriazona 100mg/kg/da
500mg, por va oral cada 12 h durante 1 a 3 das; en una o dos dosis. Se recomienda solo en casos
norfloxacino, 400mg, por va oral. cada 12 h, de enfermedad grave o si cumple algunos de los
durante 1 a 3 das; levofloxacina, 500 mg por siguientes criterios: edad menos de 12 meses o
va oral, en 24 h, por 1 a 3 das y azitromicina mayor de 70 aos, prtesis ortopdica o valvular,
(500mg), 1g como dosis nica o bien 500 mg anemia hemoltica, valvulopata, arterioesclero-
seguido de 250 mg por 1 a 3 das. sis grave, uremia o cncer.
En la diarrea adquirida en la comunidad con la Si existe infeccin por Campylobacter jejuni
que coexisten deplecin grave de volumen, ms solo se indica en pacientes graves, embarazadas
de 8 deposiciones en el da, ms de una semana o inmunodeprimidos, as como enfermos con
de duracin, fiebre de 38,5 C, diarreas con sangre, diarreas sanguinolentas, fiebre mayor de 38 C,
sangre oculta e y leucocitos en heces, inmunode- infeccin extraintestinal, sntomas recidivantes
primidos y comorbilidades graves; se recomienda o que se prolongan ms de 7 das. Esta indicado
tratamiento con ciprofloxacino, 500 mg, por va oral eritromicina, 250 mg 4veces al da o 500 mg 2 veces
cada 12 h durante 3 a 5 das; norfloxacino, al da, por 5 das; si el tratamiento falla se puede
400 mg, por va oral cada 12 h, durante 3 a 5 das; emplear fluoroquinolonas (2 % de resistencia).
levofloxacina, 500 mg por va oral, durante 3 a Existe riesgo de complicaciones graves cardio-
5 das. vasculares si el paciente toma medicamentos
No se debe emplear fluoroquinolonas ni trimetro- que inhiben o son metabolizados por CYP3A4
pim-sulfametoxasol si se sospecha Escherichia coli (por ejemplo, digoxina, alprazolam, amiodaro-
productor de toxina Shiga (diarreas con sangre en na, artovastatina, etc); en ese caso es preferible
paciente afebril) y en pacientes con inmunodepre- utilizar azitromicina. En caso de presentar serias
sin o gravemente enfermos, se debe considerar la complicaciones sistmicas se recomienda utilizar
utilizacin de azitromicina, 500 mg una vez al da, un aminoglucsido o carbapenem.
por 3 das consecutivos o eritromicina, 500 mg, 2 El tratamiento antimicrobiano de la Yersinia
veces al da, durante 5 das. enterocoltica solo est indicado en casos graves
En la diarrea nosocomial grave (mientras se o que inciden en pacientes de alto riesgo. Se utili-
espera el resultado de la toxina del Clostridium zan la tetraciclina (250 mg) por va oral cada 6 h o
difficile), se retira si es posible el antibitico doxiciclina ms un aminoglucsido; ciprofloxacina,
potencialmente implicado y se indica metroni- (500 mg), 2 veces al da, norfloxacino, 400 mg
dazol, 250mg 4 veces al da o 500mg 3 veces 2 veces al dia, levofloxacino, (500 mg), 1 vez al
al da, si se confirma la toxina del Clostridium da; por 3 das; trimetoprim-sulfametoxasol, (160
difficile, se debe continuar el tratamiento por a 800 mg) 12 h por 5 das, todos por va oral.
10 das. Las diarreas asociadas a Shigela tienen En la diarrea asociada al Clostridium difficile. las
varias pautas de tratamiento: fluoroquinolonas, recomendaciones de tratamiento se basan en los
trimetropim-sulfametosaxol y azitromicina. Se cuidados de soporte, la retirada del antibitico
utiliza el ciprofloxacino, 500mg, 2 veces al da, implicado si es posible (15 a 23 % responden
norfloxacino, 400 mg 2 veces al dia, levofloxa- solo a esta medida) y en evitar el uso innecesario
cino, 500mg, 1 vez al da; por 3 das; todos por de frmacos con actividad antiperistltica. Los
va oral ; el trimetropim-sulfametoxasol, 160 a frmacos de primera lnea para el tratamiento de
800 mg/12h por 5 das, por va oral; azitromi- la diarrea asociada al Clostridium difficile son
cina, 1g en una sola toma por va oral. Se deben metronidazol y vancomicina. El metronidazol
tratar a todos los pacientes con cultivo positivo por va oral (500 mg, 3 veces/da, o 250 mg, 4 ve-
para disminuir el riesgo potencial de transmisin, ces/da) y la vancomicina por va oral (125mg,
con independencia de la gravedad del cuadro. 4 veces/da), este ltimo en pacientes en estado
Cuando se asla, Shigell disenteriae tipo 1, el crtico, embarazadas o nios menores de 10 aos
tratamiento se debe mantener por 5 das. y en aquellos casos resistentes al metronidazol.
Para la Salmonella no tifoidica se recomienda Ambos medicamentos tienen similares grados
ciprofloxacino, 500mg, 2 veces al da, norfloxa- de eficacia. La duracin normal del tratamiento
1132 Parte IX. Intestino delgado
con metronidazol. Se administra por v. o., a dosis I sospora. En estos casos el tratamiento de elec-
de 250 a 750 mg cada 8 h durante 5 o 7 das. El cin es trimetropim-sulfametoxasol (160/800 mg
tinidazol es tambin muy efectivo y presenta la cada 12 h durante 7 a 14 das).
ventaja de poder administrarse en dosis nica de Microsporidios. Las nuevas terapias combinadas
2 g. En ambos casos puede ser necesario repetir el de antirretrovirales que se utilizan actualmente
tratamiento a la semana. Otros frmacos alternativos en los pacientes con Sida logran un aumento
son: mepacrina, 100 mg cada 6 h, durante 5 das; de los linfocitos CD4+ y como consecuencia
paromomicina (de eleccin en la mujer embarazada, una reduccin en la prevalencia de muchas
durante el primer trimestre de gestacin), en dosis infecciones oportunistas, incluida la microspo-
de 500 mg cada 6 h durante 7 das; furazolidona, ridiosis. El albendazol (400 mg) 2 veces al da,
en dosis de 100 mg cada 6 h, durante 7 a 10 das, por 3 semanas) es el frmaco ms efectivo que
(puede causar hemlisis en los individuos con se utiliza para tratar la mayora de las especies
deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), de microsporidios. Presenta una buena respuesta
y albendazol, 400 mg/da durante 5 das. Se debe frente a Encephalitozoon intestinalis, pero la
tratar a los portadores asintomticos para evitar la efectividad es variable frente a Enterocytozoon
difusin de la infeccin y controlar a las personas bieneusi. El fumagillin, un antibitico producido
que mantengan contacto estrecho con los pacientes por Aspergillus fumigatus, es altamente efectivo
afectados de giardiosis, para detectar el posible cuando se usa tpicamente en el tratamiento de
contagio. la queratoconjuntivitis producida por las especies
Dientamoeba fragilis. An existe controversia del gnero Encephalitozoon.
en cuanto a su verdadero significado clnico. Se
han descrito dos tipos genticamente distintos de Bibliografa
Dientamoeba fragilis y se ha visto que todos los
Gantz, N. M., et al. (2007). IV - Gastrointestinal System .16 - Man-
pacientes que presentan sintomatologa corres- agement of Infectious Diarrhea. Manual of Clinical Problems in
ponden al genotipo 1. En los pacientes sintomti- Infectious Diseases, 5th EditionCopyright 2006 Lippincott
cos que presentan nicamente dicho parsito en sus Williams & Wilkins Chapter 143. Approach to the patient with
heces, desaparece la clnica tras recibir tratamiento diarrhea and malabsorption. Cecil. Medicine. 23rd Edition.
Lucas, S.B.(2000). Imported infectious diseases. In: Lowe DG,
adecuado (yodo-quino 1650 mg/8h, 20 das; paro- Underwood JCE, eds. Recent Advances in Histopathology.
momicina 500 mg/8 h, 7 das; metronidazol 1500 Edinburgh: Churchill Livingstone. 23.
a 750 mg/8 h por 7 a 10 das). Morson and Dawson (2002). Gastrointestinal Pathology. Part 5,
Chapter 36.
Cryptosporidium. El tratamiento de eleccin
Roca Goderich, R. (2002). Temas de Medicina Interna. Tomo II y
consiste en la administracin de cotrimoxazol III, Capitulo 17 y 66, pags172-176; 623-624.
(160/800 mg cada 6 h durante 10 das) y una tera- Schiller, L.R., Sellin, J.H. (2002). Diarrhea. Gastrointestinal and
pia de mantenimiento cuando se trate de una persona Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 7th
ed. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, Eds. WB
infectada por el VIH, consistente en la misma dosis Saunders Co, Philadelphia, p 131.
dos veces al da, 3 das por semana, ya que si no se Sellin, J.H. (2002). Intestinal electrolyte absorption and secretion.
instaura esta la enteritis recidiva hasta en el 50 % Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology/Diagnosis/
Management, 7th ed. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH,
de los casos. En alrgicos a las sulfamidas se puede Eds. WB Saunders Co, Philadelphia, p 1693.
usar la pirimetamina (75 mg/da) junto a cido flico Shiller, Lawrence. (2005). Section III. Enfermedades diarreicas.
(10 a 25 mg/da) o ciprofloxacina (500 mg/12 h du- Libro de Medicina del Colegio Mdico Americano.
rante 7 das). En ocasiones la terapia antirretroviral Verdier, R.I., Fitzgerald, D.W., Johnson, W.D., Pape, J.W. (2000).
Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with ciprooxacin
de alto nivel suele ser suficiente para controlar la for treatment and prophylaxis of Isospora belli and Cyclospora
enfermedad. En pacientes inmunocompetentes, se cayetanensis infection in HIV-infected patients. Arandomized,
utiliza la nitazoxanida, 500 mg 3 veces al da, por controlled trial. Ann Intern Med, 132, 885.
Vesoulis, Z., Williams, G., Matthews, B. (2000). Pseudomembra-
va oral; si persisten los sntomas, 1g, 2 veces al nous enteritis after proctocolectomy: report of a case. Dis Colon
da, durante 2 a 8 semanas. Rectum, 43,551.
Captulo 106
ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Dra Raquel Lzara Toledo Padilla
Los antibiticos pueden alterar la microbiota in- perfringens, Klebsiella oxytoca, Candida spp. y
testinal y reducir la resistencia del tubo digestivo a la Salmonella spp.
colonizacin por patgenos. Entre el 3 y 29 % de los
pacientes hospitalizados que reciben tratamiento anti- Aunque Clostridium difficile puede estar presente
bitico desarrollan diarrea. en las heces de un 3 % de adultos sanos es el agente
Es una infeccin nosocomial y constituye la primera causal del 10 al 25 % de las diarreas por antibiticos, del
causa de diarrea que se presenta en un paciente hospita- 50 al 75 % de las colitis postratamiento antibitico, y del
lizado. Es menos frecuente en pacientes ambulatorios. 90 al 100 % de los casos de colitis seudomembranosa.
En estudios realizados se ha detectado la presencia Entre un 16 y un 35 % de los pacientes hospitali-
de Clostridium difficile en 20 a 25 % de los pacientes zados pueden ser portadores, con tasas proporcionales
adultos hospitalizados, pero solo un tercio desarrolla a la duracin de la hospitalizacin y al uso de anti-
diarrea y los otros son portadores asintomticos. Todos biticos. La colitis por Clostridium difficile tambin
estos forman el reservorio del agente infeccioso. Esta puede ocurrir en pacientes no hospitalizados pero la
bacteria sobrevive en el ambiente hospitalario mediante incidencia es menor. Fue descrito por primera vez en
sus esporas, las que pueden ser ingeridas por los pacien- 1935 como parte de la microbiota normal en neonatos.
tes. Se ha demostrado la presencia de esporas viables Es un microorganismo grampositivo, anaerobio obli-
por meses en baos, pisos, telfonos, estetoscopios, etc. gado y se identifica como el agente etiolgico de la
colitis seudomembranosa a finales de los aos setenta;
Etiologa produce esporas que sobreviven fuera del colon durante
largos intervalos de tiempo y son resistentes a muchos
El Clostridium difficile es el agente causal ms
desinfectantes. La alteracin de la flora colnica por an-
frecuente de las diarreas infecciosas adquiridas de
tibiticos de amplio espectro es el factor predisponente
forma intrahospitalaria en el mundo desarrollado y en para desarrollar diarrea por Clostridium.
los ltimos aos se asocia cada vez con mayor morbi- Cualquier antibitico puede producir diarreas aun-
mortalidad. que los ms frecuentes son la clindamicina (150 mg)
En este contexto existen dos hechos: y las cefalosporinas. Tras dicha alteracin, esporas
Diarreas que se presentan en menor proporcin, de Clostridium difficile germinan, colonizan el tracto
con una evolucin y consecuencias letales para los gastrointestinal y producen toxinas, con una respuesta
pacientes y se asocia al Clostridium difficile. inflamatoria subsecuente y dao del epitelio intestinal.
Diarrea que se presenta durante el tratamiento con Solo son patgenas las cepas que producen exotoxinas,
antibiticos, de curso benigno, intensidad de leve a especficamente las toxinas A y B. Es probable que algu-
moderada, originadas por mecanismos no bien co- nos factores del husped contribuyan a un aumento de
nocidos y que abarcan tanto la afectacin del meta- la incidencia de diarrea por Clostridium (vase captulo
bolismo intestinal de los carbohidratos, de las sales 104, Enterocolitis seudomembranosa).
biliares, efectos txicos, alrgicos o ambos sobre Se han identificado como factores de riesgo funda-
la mucosa intestinal, acciones sobre la motilidad mentales los siguientes:
intestinal favoreciendo la participacin y proli- La hospitalizacin: estada prolongada.
feracin de microorganismos como: Clostridium Institucionalizacin en residencias.
1138 Parte IX. Intestino delgado
En un tercio de los casos, la diarrea se inicia despus y el colon derecho pueden tener leucocitosis y dolor
de que ha concluido la terapia antibitica y, a veces, abdominal pero ausencia de diarrea. Esta tambin
alejado de esta hasta por un par de meses. Las depo- puede no presentarse en pacientes con colitis seudo-
siciones son abundantes, acuosas o mucosas, pueden membranosa grave que desarrollan megacolon txico
contener sangre y se acompaan de dolor abdominal, e leo paraltico.
fiebre y compromiso del estado general. En casos ms Hay un grupo de marcadores que se asocian con
prolongados o intensos puede aparecer deshidratacin, la gravedad de la colitis, aunque su valor pronstico
deplecin de electrlitos e hipoproteinemia (por colo- es incierto. Estos constituyen los llamados signos de
nopata perdedora de protenas). colitis grave:
Un nmero pequeo de casos evolucionan en forma Clnicos: fiebre (temperatura >38,5 C), escalo-
fulminante, con pancolitis, hemorragia y pueden llegar fros; inestabilidad hemodinmica incluyendo
al megacolon txico, con todas sus consecuencias. En signos de shock sptico; signos de peritonitis, in-
algunos pacientes, la colitis est confinada al colon cluyendo disminucin marcada de los ruidos abdo-
derecho y se pueden presentar con abdomen agudo, minales; distensin abdominal, defensa abdominal;
dolor de rebote en la zona y sin diarrea. El compromi- signos de leo, incluyendo vmito y ausencia de
so colnico es de grado variable. En la mayora de los expulsin de heces.
casos existe una colitis de aspecto inespecfico. Menos Analticos: leucocitosis (recuento >15109/L), des-
frecuente es la colitis seudomembranosa, que es tpica viacin izquierda, aumento de la creatinina (>50 %
de esta afeccin, en la cual la mucosa se presenta enro- por encima de la basal), aumento del lactato srico.
jecida y con la presencia de placas elevadas amarillentas De imagen: presencia de colitis seudomembranosa
de 3 a 9 mm, que pueden coalecer. Habitualmente existe en la endoscopia, distensin del colon en radio-
afeccin rectosigmoidea, pero hasta un tercio de los grafa simple o tomografa axial computarizada
pacientes presentan la lesin solo en el colon derecho. abdominal, engrosamiento de la pared abdominal,
No existe una prueba diagnstica ideal, de forma que atenuacin de la gasa periclica o ascitis no expli-
la sospecha clnica es clave para establecer el diagns- cada por otras causas.
tico y se debe hacer un tratamiento emprico cuando el
cuadro clnico es compatible aun si los resultados de Tambin se debe considerar como grave la colitis
laboratorio no son concluyentes. La colitis por Clostri- por Clostridium que aparezca en pacientes de edad
dium se debe sospechar especialmente en pacientes que avanzada ( 65 aos), con comorbilidades importantes,
comienzan con diarrea a menudo asociada con dolor ingresados en la unidad de vigilancia intensiva, o con
o malestar abdominal, fiebre y leucocitosis- despus inmunodeficiencia, aunque no presenten ninguno de
de un tratamiento de antibitico. Los antibiticos de los signos o sntomas anteriores.
mayor riesgo a dar origen a este tipo de colitis son
las cefalosporinas de segunda y tercera generacin, la Exmenes complementarios
clindamicina y las fluoroquinolonas. En las pruebas analticas suele haber leucocitosis
Sin embargo, la presentacin clnica de la infeccin (a veces muy llamativa), aumento de la protena C
por Clostridium difficile es muy variable y puede ir reactiva y disminucin de la albmina srica. Puede
desde ser portador asintomtico hasta la aparicin de aparecer dilatacin del colon en las placas simples
enfermedad clica muy grave. de abdomen y en la tomografa axial computarizada
Puede por tanto haber diarrea leve, una colitis sin abdominal. En un 1 a un 3 % de los pacientes puede
seudomembranas, una colitis seudomembranosa o una haber colitis fulminante, con leo, megacolon txico e
colitis fulminante con riesgo para la vida del paciente. incluso perforacin.
Las formas leves se suelen acompaar de dolor abdo- Existen distintos mtodos para diagnosticar la
minal clico pero puede haber ausencia de sntomas infeccin por Clostridium difficile. Entre estos se in-
sistmicos o de hallazgos relevantes en la exploracin cluye el cultivo, la determinacin directa de toxinas,
fsica. La colitis moderada-grave se puede manifestar la deteccin del efecto citoptico de las toxinas en un
como diarrea profusa, dolor y distensin abdominal y medio de cultivo celular, la deteccin de antgeno de
en algunos casos hemorragia digestiva oculta. Tambin Clostridium difficile y las tcnicas de amplificacin de
pueden aparecer sntomas de enfermedad sistmica cidos nucleicos. La confirmacin de la infeccin se
como fiebre, nuseas, anorexia y malestar general. debe hacer demostrando la presencia de Clostridium
Los pacientes con afectacin predominante del ciego difficile o sus toxinas en una muestra de heces.
1140 Parte IX. Intestino delgado
El anlisis de citotoxicidad celular se ha considerado de toxinas, cuando hay leo (ausencia de deposiciones)
el patrn de oro para el diagnstico de esta infeccin. o cuando se pretende descartar otro diagnstico. Es
Consiste en inocular un filtrado de heces en un medio necesario saber que la colonoscopia est contraindicada
de cultivo celular y observar el efecto citoptico de las en el megacolon txico.
toxinas, que ocasionan la rotura del esqueleto celular. Aunque en muchos casos los hallazgos endoscpi-
Es muy sensible y puede detectar concentraciones de cos son inespecficos y se limitan a edema, eritema y
toxina de hasta 1 000 veces menores que con ELISA. friabilidad de la mucosa, la presencia de placas ama-
Sin embargo los resultados se pueden demorar hasta rillenta, adheridas a la mucosa, pero que se pueden
72 h. desprender, es patognomnica de colitis seudomembra-
Tambin se emplean otras pruebas como las tc- nosa. Las seudomembranas son ms pronunciadas en
nicas moleculares para identificar material gentico recto y sigma. Si la enfermedad es grave puede producir
de Clostridium en heces y la reaccin en cadena de la adelgazamiento de la pared del colon que tambin se
polimerasa para amplificacin del gen de TcdB. puede valorar mediante una tomografa axial computa-
La mayor parte de los laboratorios utilizan ELISA rizada, al igual que puede demostrar un engrosamiento
para detectar TcdA y TcdB. Este anlisis es rpido y de la pared colnica. Es ms valiosa en casos graves y
relativamente fcil de realizar, pudiendo obtener los en los que tienen compromiso predominante del colon
resultados el mismo da. derecho.
Sin embargo su sensibilidad es baja. La Infectious
Disease Society of America recomienda como patrn Complicaciones
de oro para la infeccin por Clostridium difficile la La colitis fulminante por Clostridium difficile puede
deteccin tanto de TcdA como de TcdB. pasar inadvertida en sus estadios iniciales, porque no
Se debe plantear en personas con tratamientos presenta un cuadro clnico especfico, pudiendo alcan-
de antibiticos actuales o recientes, aunque tambin zar una mortalidad en torno al 80 %. El diagnstico y
puede aparecer este cuadro en condiciones como la tratamiento tempranos son esenciales para mejorar el
terapia con antineoplsicos. Se debe sospechar en todo pronstico.
paciente hospitalizado que inicie un cuadro diarreico. El Otras complicaciones posibles de la infeccin por
diagnstico se basa en el cuadro clnico, los exmenes Clostridium difficile son: diarrea crnica, hipoalbu-
de laboratorio y, a veces, en la endoscopia del colon. En minemia con anasarca y artritis reactiva poliarticular.
los exmenes se puede encontrar anemia, leucocitosis,
elevacin de la velocidad de sedimentacin y protena Tratamiento
C reactiva. Los leucocitos fecales pueden estar o no
presentes. En los ltimos aos ha habido un incremento en el
El cultivo de Clostridium difficile es muy difcil y fallo del tratamiento antibitico habitual y un aumen-
con poco valor predictivo, ya que existen portadores to de las recadas tras la suspensin de este. Los dos
asintomticos y, tambin, cepas no toxignicas. Las tc- objetivos fundamentales del tratamiento son mejorar
nicas ms tiles para el diagnstico son las que buscan la sintomatologa del paciente e impedir con los m-
las toxinas en las deposiciones. El gold standard es todos adecuados de aislamiento que la infeccin por
el ensayo de citotoxicidad de filtrado de deposiciones Clostridium se propague a otros pacientes. Adems de
en cultivos celulares, el que posee alta sensibilidad y proporcionar un aporte de lquidos y electrlitos ade-
especificidad; de alto costo y demanda bastante tiempo. cuado y de no usar antidiarreicos, se debe suspender el
Por esto, la tcnica ms utilizada es la deteccin de tratamiento con el antibitico causante, en la medida
toxina A o toxina B mediante tcnica de ELISA, ms de lo posible.
econmica y rpida, con una sensibilidad de 75 a 85 %, Tratamiento con antibiticos
pero que aumenta a 90 % si se efecta el examen en
una segunda muestra. Tratamiento inicial o primera recurrencia: en
La bsqueda de colitis seudomembranosa con colitis no grave (menos de 4 deposiciones por da y
colonoscopia, es menos utilizada. Se debe considerar sin signos de colitis grave) claramente inducida por el
que el compromiso puede ser solo del colon derecho, uso de antibiticos es posible suspender el antibitico
por lo que es insuficiente efectuar una rectoscopia o causante y observar la respuesta clnica, siempre que
colonoscopia corta. Se sugiere efectuar exploracin en- se haga un seguimiento estricto del paciente. Se deben
doscpica si no hay disponibilidad de la determinacin evitar los antidiarreicos.
Captulo 107. Diarrea asociada a antibitico 1141
No hay evidencias de que un cambio a un antibitico de creatinina <10 mL/min se aconseja reducir la dosis
de menor riesgo que el causante del cuadro de diarrea a la mitad. En caso de toxicidad se puede eliminar de
pueda ser efectivo. Si el tratamiento antibitico no se forma eficaz por hemodilisis.
puede suspender se debe iniciar el tratamiento para la La vancomicina oral -dada su escasa absorcin-
infeccin por Clostridium. tampoco plantea problemas colaterales, por lo que es
En todos los dems casos, incluso si no se dispone de eleccin durante el embarazo. En pacientes con
de la confirmacin del laboratorio, se debe iniciar un brote grave e leo completo, en los que la medicacin
tratamiento mdico siempre que y cuando la sospecha oral es totalmente ineficaz, existe la opcin de asociar
clnica sea suficiente. vancomicina rectal (500mg en 100mL de suero salino
Si se puede usar la administracin oral: fisiolgico cada 4 a12 h) a metronidazol por va intra-
Colitis no grave: metronidazol por via oral (250 a venosa (500mg/8 h).
500mg/8 h) durante 10 das. Se ha descrito en los ltimos aos un aumento de la
incidencia de colitis por Clostridium entre los pacientes
Colitis grave (la que presenta uno o ms de los
con enfermedad inflamatoria intestinal, fundamental-
marcadores mencionados en el apartado Clasifica-
mente en los que presentan afectacin colnica (colitis
cin por gravedad): vancomicina por via oral (125mg/6
ulcerosa y enfermedad de Crohn de colon), as como
h) durante 10 das (vancomicina por via oral puede ser una peor evolucin en este subgrupo de pacientes con
sustituida por teicoplanina cada 12 h). una mayor necesidad de colectoma. En estos casos se
debe solicitar la toxina varias veces para aumentar la
Cuando no es posible la administracin oral: sensibilidad de las tcnicas de deteccin (ELISA) y,
C olitis no grave: metronidazol por va intravenosa. probablemente, en los casos de elevada sospecha clnica
(500mg/8 h) durante 10 das. y con colitis fulminante, corticorrefractarias, o en los
Colitis grave: metronidazol (500mg/8 h por va in- que presentan una mala evolucin tras una respuesta
travenosa.) durante 10 das + vancomicina intrac- clnica inicial se debe comenzar con el tratamiento
lica (500mg) en 100 mL de suero fisiolgico cada emprico antibitico; dado el mal pronstico descrito
4 a 12 h, 500 mg de vancomicina cada 6 h por son- para estos pacientes.
da nasogstrica o ambas.
Tratamiento con anticuerpos monoclonales
Tratamiento mdico de las recadas: la recurrencia En un estudio aleatorizado prospectivo, al aadir an-
es similar tanto si se ha usado metronidazol como ticuerpos monoclonales contra las toxinas de Clostridium
vancomicina. Se recomienda tratar la primera recada difficile al tratamiento antibitico, disminuye significa-
igual que si se tratara de un primer episodio, a no ser tivamente la recurrencia de infeccin por Clostridium
que la enfermedad haya progresado de no grave a grave. difficile de la cepa epidmica BI/NAP1/027.
Primera recada. Las mismas recomendaciones que
para el tratamiento inicial. Tratamiento con probiticos
Segunda recada y subsecuente: Un metanlisis reciente de la Biblioteca Cochrane
Si se puede usar por va oral: administrar 125 mg muestra que no hay evidencia suficiente para recomen-
de vancomicina cada 6 h durante al menos 10 das dar el tratamiento probitico como adyuvante de la
y considerar dosis decrecientes durante 6 a 8 sema- terapia antibitica para el tratamiento de la colitis por
nas (vancomicina se puede sustituir por 100 mg de Clostridium. Tampoco hay evidencia que apoye el uso
teicoplanina por va oral cada 12 h). de probiticos solos en esta entidad.
Cuando no es posible la administracin oral: admi-
nistrar 500 mg por va intravenosa de metronidazol Tratamiento quirrgico
cada 8 h durante 10 a 14 das, adems de enemas Un nmero pequeo pero creciente de pacientes con
de 500 mg de vancomicina en 100mL de suero infeccin por Clostridium puede desarrollar una colitis
fisiolgico cada 4 a 12 h, 500mg de vancomicina fulminante y algunos de estos requieren una colectoma
cada 6 h por sonda nasogstrica o ambas. urgente. El procedimiento quirrgico de eleccin es
la colectoma abdominal subtotal con ileostoma ter-
Situaciones especiales con los antibiticos durante
minal. La colectoma debe hacerse en las situaciones
el embarazo
siguientes: perforacin del colon, megacolon txico o
El metronidazol debe evitarse en el embarazo. En leo grave con deterioro del paciente que no respondan
casos de insuficiencia heptica grave o aclaramiento a tratamiento mdico.
1142 Parte IX. Intestino delgado
La mortalidad posoperatoria es alta, por lo que, En este sentido, se recomienda aplicar las medidas
aunque no existen recomendaciones claras, se aconseja siguientes:
intervenir en los estadios no demasiado graves. Lavarse las manos, utilizando preferentemente
Existen algunos predictores de mortalidad, como agua y jabn en lugar de los preparados con alco-
cuando se presenta colitis grave en pacientes con enfer- hol, despus de cada exploracin fsica y antes de
medad inflamatoria intestinal, en pacientes con ciruga la siguiente.
abdominal reciente o en los que tienen un lactato srico La eliminacin de esporas del ambiente tambin
>5 mmol/L. En estos enfermos se debe hacer una con- es importante y, durante los brotes, se deben utili-
sulta precoz con ciruga debido a la posibilidad de que zar agentes esporicidas (por ejemplo, desinfectan-
se trate de una colitis refractaria a tratamiento mdico. tes que contengan altas concentraciones de cloro
En otros casos, la colitis asociada a disfuncin org- (5000 mg/L) o perxido de hidrgeno al 7 %.
nica como el requerimiento de sustancias vasoactivas, Medidas de prevencin domiciliaria al alta hasta el
el aumento del lactato srico, la leucocitosis mayor cese de la diarrea: lavado de manos antes de comer
que 15 000, la hipoalbuminemia o el fallo respiratorio y despus de utilizar el bao, empleo de desinfec-
agudo son parmetros que pueden indicar la necesidad tantes para la cocina y el bao con mezclas de cloro
de tratamiento quirrgico. y agua (una parte de cloro/10 de agua).
Una tomografa axial computarizada abdominal Sospecha y diagnstico precoz as como aisla-
puede ayudar al diagnstico, apareciendo datos como miento del paciente.
el engrosamiento de las paredes colnicas, el signo Tomar medidas enrgicas de control de la infec-
del acorden o la ascitis no explicada por otras causas. cin al detectarse un caso; entre estas, la declara-
cin inmediata es la ms eficaz.
Normas de profilaxis, diagnstico
Diagnstico precoz: la aparicin de un cuadro dia-
precoz y seguimiento rreico en un paciente sin otras causas aparentes (incluida
Profilaxis: para disminuir la incidencia de la diarrea la farmacolgica) -en la que existe el antecedente de
por Clostridium difficile es esencial la aplicacin de tratamiento antibitico en los 2 meses previos- debe
una poltica adecuada de prescripcin de antibiticos. ir seguida de la solicitud precoz de una determinacin
De hecho, estudios no controlados sugieren que los de toxinas de Clostridium difficile en heces (que puede
cambios en la poltica antibitica pueden conseguir la repetirse si la sospecha clnica es elevada en 24 h), as
desaparicin de epidemias por Clostridium. En este como de coprocultivos. En caso de duda, la colonosco-
sentido, se puede actuar a diferentes niveles: pia con toma de muestras para estudio microbiolgico
Mediante la aplicacin, preferentemente en ancia- e histolgico es la prueba de referencia.
nos o en pacientes con malnutricin, gravedad o Seguimiento clnico: hasta 20 % de los pacientes
ambos, de unos protocolos correctos de adminis- presenta una recada en los meses siguientes, sin
tracin de antibiticos que restrinjan la prescrip- diferencias en funcin del antibitico utilizado, y el
cin de clindamicina, cefalosporinas de segunda y riesgo de un tercer episodio asciende de 50 a 60 %.
tercera generacin y quinolonas; la elaboracin de La mayor parte de las veces, la recada se produce entre
protocolos/guas de antibioticoterapia locales, as 1 y 5 semanas tras la finalizacin del cuadro clnico.
como fomentar la participacin en los programas Existen varias opciones de tratamiento que ya se han
de vigilancia epidemiolgica. mencionado anteriormente.
Utilizacin adecuada de antibiticos empricos y Prevencin: las medidas efectivas son: polticas de
cambio precoz en funcin del resultado de los gr- uso racional de los antibiticos, lavado de manos entre
menes especficos y su antibiograma, con duracio- la atencin de pacientes, aislamiento de los pacientes
nes adecuadas del tratamiento. infectados, uso de guantes al estar en contacto con es-
tos, desinfeccin prolija de los objetos contaminados
No obstante, numerosos estudios han demostrado y educacin del personal de salud.
que la medida que ms reduce la transmisin de infec- Recomendaciones teraputicas con nivel de eviden-
ciones en los hospitales es el lavado de manos (solo cia cientfica:
se realiza un 20 % de las veces necesarias a pesar de Las medidas higinicas y una adecuada poltica
haberse descrito como clave hace ms de 150 aos) y antibitica reducen 2c B la incidencia de infeccin
el uso adecuado de guantes. por Clostridium difficile.
Captulo 107. Diarrea asociada a antibitico 1143
E l tratamiento de eleccin en brotes leves-modera- Gopal Rao, G., Mahankali Rao, C.S., Starke, I. (2003). Clostrid-
dos con metronidazol, 1bA aunque vancomicina es ium difficile associated diarrhea in patients with community
- acquired lower respiratory infection being treated with levo-
igual de eficaz. floxacin compared with B -lactam based- therapy. J Antimicrob
La vancomicina es de eleccin en los brotes graves Chemother, 51, 697-701.
1b A. Halsey, J. (2008). Current future treatment modalities for Clos-
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Existen alternativas con eficacia teraputica ade- 65,705-715.
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Captulo 108
ENTERITIS POR RADIACIN
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
La enteritis por radiacin es un trastorno funcional trointestinal descritas hace ms de 80 aos. Dos aos
del intestino grueso y delgado que ocurre durante o despus de que Roentgen descubriera los rayos X en
despus de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis 1895, Walsh describe el primer paciente con enteropata
o recto. radioinducida en 1897.
El intestino grueso y el delgado son muy sensibles La incidencia exacta de enteritis actnica crnica en
a las radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de pacientes que han recibido radioterapia sobre el rea
control del tumor aumenta a medida que se intensifica abdominal-plvica no se conoce, y los datos varan en
la dosis de radiacin, del mismo modo aumenta el dao las diferentes regiones del mundo. En las evaluaciones
a tejidos normales. recientes, se observa que cuando la irradiacin se aplica
Los efectos secundarios agudos a los intestinos ocu- con tcnicas modernas de radioterapia conformada tri-
rren aproximadamente a 1 000 cGy. Puesto que las dosis dimensional, modulacin de intensidad y planificacin
curativas para varios tumores abdominales o pelvianos inversa disminuye la toxicidad.
Dearnaley y colaboradores, en un estudio aleatoriza-
oscilan entre 5 000 y 7 500 cGy, la probabilidad de que
do con 225 pacientes con cncer de prstata tratados con
ocurra enteritis siempre est presente.
radioterapia radical, demuestran que con dosis similares
Las radiaciones ms usadas en la teraputica se
de 64 Gy, aplicadas a 2 Gy/da, el tratamiento conforma-
describen en la tabla 108.1. do disminuye el nmero de efectos secundarios tardos,
valorado en funcin de la escala del Radiation Therapy
Tabla 108.1. Tipos de radiaciones ms usadas en
Oncology Group (RTOG) como se expone en la tabla
la prctica clnica
108.2, pasando de un 50 % (un 37 % en grado 1 + un
12,6 % grado 2) en el grupo de tratamiento convencio-
Radiaciones ms utilizadas en teraputica
nal a un 32 % (un 28 % grado 1 + un 4,4 % grado 2) en
Radiaciones electromagnticas (fotones) el grupo de radioterapia conformada.
Rayos X (tubos de rayos X, aceleradores lineales) Hanks y colaboradores, en pacientes con cncer
Rayos g (bombas de 60Co) de prstata tratados con radioterapia radical con una
Radioterapia intersticial (192 Ir, 125 I) y endocavitaria (137 Cs) dosis media de 70 Gy, registran una toxicidad aguda
mayor o igual a grado 2 de la RTOG del 34 % en el
Radiaciones corpusculares
tratamiento conformado frente a un 57 % con la tcnica
Electrones (acelerador lineal) convencional.
Rayos b (radioistopos) A pesar de la mejora en las tcnicas de radioterapia
Neutrones externa, el progresivo aumento de la dosis de irradia-
Protones
cin que se aplica, buscando una mayor eficacia, y la
combinacin con otros tratamientos, principalmente
El objetivo de la radioterapia en el tratamiento del citostticos, son factores que aumentan la toxicidad
cncer es la irradiacin del tumor con la preservacin de la radioterapia.
de las funciones del tejido sano que lo rodea. El trata- Todo esto justifica el estudio de la fisiopatologa y
miento con radioterapia de las neoplasias abdominales, la bsqueda de mejoras en la prevencin y tratamiento
plvicas o retroperitoneales conlleva un riesgo de de las complicaciones intestinales de la radioterapia
complicaciones agudas y crnicas en el tracto gas- (Tabla 108.2).
Captulo 108. Enteritis por radiacin 1145
0 Sin cambios
1 Aumento de la frecuencia o cambios en la calidad del hbito intestinal que no requiere medicacin; incomodidad rectal que no
requiere analgesia
2 Diarrea que requiere frmacos parasimpaticolticos; emisin de moco que no requiere compresas sanitarias; dolor rectal o
abdominal que requiere analgesia
3 Diarrea que requiere soporte parenteral; emisin grave de moco o sangre con necesidad de compresas sanitarias; distensin
abdominal (radiografa que demuestre distensin de las asas abdominales)
Obstruccin aguda o subaguda, fstula o perforacin; sangrado gastrointestinal que requiere
transfusin; dolor abdominal o tenesmo que requiere tubo de descompresin o colostoma
EORTC/RTOG toxicidad crnica gastrointestinal
No toxicidad
Diarrea leve. Menos de 5 movimientos intestinales al da. Mucosidad rectal o sangrado leve
Mild cramping
Diarrea moderada y clica. Ms de 5 movimientos intestinales al da. Mucosidad rectal o
sangrado excesivo
Obstruccin o sangrado que requiere ciruga
Necrosis, perforacin, fstula
De forma general mltiples han sido las teoras que micro-vascular. La irradiacin abdominal provoca,
tratan de explicar este dao y en este sentido los efectos asimismo, un aumento en la expresin de P-selectina,
biolgicos de la radiacin dependen bsicamente de dos una de las principales molculas responsables del ro-
mecanismos: uno inmediato, provocado por el dao so- damiento leucocitario. El bloqueo de P-selectina con
bre el ADN, y otro tardo, relacionado con la aparicin anticuerpos o la deficiencia gentica de esta molcula
de una respuesta inflamatoria en el tejido irradiado. reduce de forma significativa el rodamiento leucocita-
El dao sobre el ADN puede ser directo, provo- rio, pero no evita la adhesin firme ni el dao intestinal
cando la muerte celular inmediata, o indirecto, como radio inducido.
consecuencia de la formacin de radicales libres por la Las investigaciones basadas en el conocimiento de
radiolisis del agua. los mecanismos moleculares que median la infiltracin
Estudios actuales sobre los mecanismos moleculares leucocitaria podran permitir el desarrollo de estrate-
que intervienen en la respuesta del tejido normal a la gias teraputicas preventivas del dao intestinal por
irradiacin permiten modificar el concepto clsico de irradiacin.
la teora de la diana celular nica (single target cell)
para explicar los acontecimientos que ocurren tras la Evaluacin de la enteritis aguda por radiacin
administracin de una dosis de irradiacin, por la in-
El examen de pacientes y la evaluacin de enteritis
teraccin de mltiples sistemas celulares entre los que
por radiacin deben incluir los aspectos siguientes:
se encuentran gran variedad de clulas, que incluyen
Patrn habitual de eliminacin.
las epiteliales, las endoteliales, los fibroblastos y las
Patrn de diarrea, incluyendo:
clulas inflamatorias.
Inicio.
Duracin.
Enteritis aguda por radiacin Frecuencia, cantidad y carcter de las heces.
Presencia de otros sntomas como flato, clicos,
El efecto citotxico de la radioterapia se observa nuseas, distensin abdominal, tenesmo, hemo-
principalmente en las clulas epiteliales de prolifera- rragia y excoriacin rectal.
cin rpida, como las que recubren el intestino grueso El estado nutricional del paciente, incluyendo:
y delgado. Se pueden observar necrosis de la pared de Estatura y peso.
clulas de la cripta despus de 12 a 24 h de una dosis Hbitos dietticos usuales, cualquier cambio en
diaria de 150 a 300 cGy. En los das y semanas sub- hbitos dietticos y cantidad de residuos en dieta.
siguientes ocurre una prdida progresiva de clulas, Signos de deshidratacin como turgencia de la
atrofia vellosa y dilatacin de la cripta. piel, desajuste de los electrlitos sricos, mayor
En estudios histolgicos de intestino irradiado se debilidad o fatiga.
observa una infiltracin y acumulacin de leucocitos en Nivel actual de estrs, patrones para enfrentar el
el intersticio. El reclutamiento de leucocitos circulantes estrs y repercusin de los signos y sntomas de la
hacia las reas de inflamacin es un proceso finamente enteritis en los patrones usuales de estilo de vida.
regulado que consta de tres fases.
Inicialmente, los leucocitos circulantes entran en una
interaccin dbil con las clulas endoteliales mediante Enteritis crnica por radiacin
un movimiento de rodamiento a lo largo de la pared Los efectos tardos de la irradiacin son el resul-
de los vasos. Posteriormente, se produce la adhesin tado de cambios progresivos en el tejido vascular y
firme de los leucocitos a las clulas endoteliales y, por conectivo. Este proceso est acompaado de un au-
ltimo, la migracin hacia el intersticio.
mento de mediadores inflamatorios y fibrognicos. El
Sin embargo, estudios con microscopia intravital
compromiso microvascular es el factor etiolgico ms
demuestran que:
La irradiacin abdominal induce un aumento en las importante de la enteritis crnica por irradiacin, ya
interacciones leucocito-endotelio en vnulas de in- que la vasculitis oclusiva progresiva y los depsitos
testino delgado de ratn. difusos de colgeno ocasionan fibrosis. Estos cambios
Esta interaccin es dependiente de la dosis. fibrticos suelen ser progresivos y, finalmente, pueden
Se inicia a las 2 h de la irradiacin. desarrollar alteraciones morfolgicas con disrupcin de
la superficie mucosa y ser tambin causa de alteracio-
Esta respuesta inflamatoria est implicada en las nes en la motilidad intestinal. El resultado final es una
alteraciones vasculares de la irradiacin, ya que la in- mucosa crnicamente inflamada, ulcerada, que puede
hibicin de la adhesin leucocitaria evita la disfuncin finalmente perforarse.
Captulo 108. Enteritis por radiacin 1147
Estudios experimentales implican en la patogenia de por radiacin. Los signos y sntomas incluyen dolor
la fibrosis radio-inducida, el factor de crecimiento de abdominal de clico, diarrea con sangre, tenesmo,
transformacin (TGF)-1, ya que el tratamiento con un esteatorrea, prdida de peso, nuseas y vmitos.
receptor soluble del TGF- tipo II mejora la enteropata Menos comunes son la obstruccin intestinal, las
por irradiacin. Las alteraciones que la radiacin pro- fstulas, la perforacin intestinal y la hemorragia
duce en el tejido normal dependen, fundamentalmente,
rectal masiva. Los signos y sntomas iniciales ocu-
de factores relacionados con:
Las caractersticas de la irradiacin. rren dentro de 6 a 18 meses despus de la radioterapia.
El tejido irradiado. Como se mencion con anterioridad los rganos
Las caractersticas del paciente. ms afectados son el esfago, estmago, intestino
delgado, colon y recto, por lo que la siguiente tabla
Evaluacin de la enteritis crnica por radiacin expone los sntomas y signos que se presentan cuando
Solo entre el 5 y 15 % de los pacientes que reciben irra- las radiaciones afectan a uno de estos tanto de forma
diacin abdominal o pelviana desarrolla enteritis crnica aguda como crnica (Tabla 108. 3).
En la enteritis aguda los exmenes no se necesitan Infiltrado de clulas inflamatorias Endarteritis obliterante
con mucha frecuencia, pero pueden abarcar la indi- Mitosis de las criptas reducidas Fibrosis submucosal
cacin de radiografa con bario, sigmoidoscopia o Microabscesos de las criptas Dilatacin linftica
Denudacin epitelial y ulceracin Isquemia hstica y necrosis
colonoscopia o ambos, endoscopia digestiva alta y en
algunos casos biopsia de la mucosa.
En la enteritis por irradiacin crnica los resultados
radiogrficos muestran engrosamiento de la submucosa, Diagnstico diferencial
estenosis simples o mltiples, adhesiones y formacin La enteritis aguda por radiacin debe ser diferencia-
de senos o fstulas. da con un proceso agudo por el uso de medicamentos
lesivos para la mucosa y alergia e hipersensibilidad con
Diagnstico histolgico de la enteritis crnica los alimentos, entre otros.
por radiacin El diagnstico de enteritis crnica por radiacin
Los cambios histolgicos en la enteritis crnica puede ser difcil de hacer. Es necesario descartar clnica
incluyen vasculopata oclusiva progresiva, invasin y radiolgicamente los tumores recurrentes. Debido a
celular de la ntima y la hialina que afectan las paredes la posible latencia de la enfermedad, es esencial que el
Captulo 108. Enteritis por radiacin 1149
mdico obtenga una historia detallada sobre el curso proctitis, una crema de esteroides (triamcinolona) apli-
de radioterapia del paciente. A menudo resulta acon- cada en el recto puede ofrecer alivio de los sntomas.
sejable incluir al mdico que aplica la radioterapia no Finalmente, si los pacientes con cncer pancretico
solo en la evaluacin de los detalles de la historia de la presentan diarrea durante la radioterapia, deben ser eva-
radioterapia, sino en el control continuo de la atencin luados para saber si es necesario remplazar las enzimas
del paciente. pancreticas por va oral, ya que la sola deficiencia de
estas puede causar diarrea.
Complicaciones Nutricin en la enteritis aguda por radiacin:
Tanto en los pacientes con enteritis aguda como cr- El dao a las vellosidades intestinales debido a la
nica se pueden presentar complicaciones que en orden radioterapia da lugar a una reduccin o prdida de
de frecuencia son: sangrado y anemia, deshidratacin, enzimas, siendo una de la ms importante de estas la
malabsorcin, desnutricin y prdida de peso. lactasa. La lactasa es esencial en la digestin de la leche
y los productos lcteos. Aunque no hay evidencia de
Tratamiento que una dieta restringida de lactosa prevenga la enteritis
por radiacin, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en
Tratamiento de la enteritis aguda por radiacin: residuos puede ser una modalidad eficaz en el control
El control mdico incluye tratamiento de la diarrea, de los sntomas.
deshidratacin, malabsorcin y malestar abdominal o Alimentos que se recomienda evitar:
rectal. Leche y productos lcteos. Las excepciones son:
Los sntomas por lo general se alivian con frmacos, leche cortada y yogurt, los cuales a menudo son
cambios en la alimentacin y descanso. Si los sntomas tolerados ya que la lactosa se altera debido a la pre-
se tornan severos a pesar de estas medidas, se justifica sencia de Lactobacillus. El queso procesado tam-
considerar una interrupcin del tratamiento. bin puede ser tolerado ya que la lactosa se elimina
Los frmacos pueden incluir: con el suero de la leche cuando se separa de la cua-
Kaopectate: agente antidiarreico. Dosis 30 a 60 mL jada del queso. Los sustitutos de la leche malteada
despus de cada evaluacin intestinal floja. Lo- como ensure, no contienen lactosa y se pueden
motil: clorhidrato difenoxilato con sulfato de atropina.
emplear.
Dosis usual: 1 a 2 pastillas por cada 4 h segn sea ne-
Pan y cereal de salvado entero.
cesario. La dosis se puede ajustar a cada paciente y su
Nueces, semillas, cocos.
patrn de diarrea. Por ejemplo, un paciente puede lo-
Alimentos fritos o grasosos.
grar control de la diarrea con 1 pastilla, mientras otros
Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas,
pueden necesitar 2 pastillas cada 4 h. Los pacientes no
como el jugo de ciruelas.
deben consumir ms de 8 pastillas de Lomotil dentro
Hortalizas crudas.
de un perodo de 24 h.
Productos de pastelera muy ricos en azcar y grasa.
Elxir paregrico: agente antidiarreico. Dosis ha-
Palomitas de maz, papas fritas y pretzels.
bitual: 1cucharadita segn sea necesario para con-
Hiervas fuertes y especias.
trolar la diarrea. Tambin puede emplearse elxir
paregrico alternando con Lomotil. Chocolate, caf, t y bebidas gaseosas con cafena.
Colestiramina: agente secuestrador de las sales bi- Alcohol y tabaco.
liares. Dosis: un paquete despus de cada comida y
antes de acostarse. Alimentos recomendados:
Donnatal: un agente anticolinrgico antiespasm- P escados, aves y carnes que estn cocinadas, asa-
dico usado para aliviar clicos intestinales. Dosis: das u horneadas.
1 a 2 tabletas cada 4 h segn sea necesario. Bananos, salsa de manzana, manzanas peladas, ju-
Loperamida (2 mg): agente antidiarreico sinttico. gos de manzana y de uva.
Dosis inicial recomendada: 2 cpsulas (4 mg) por Pan blanco y tostadas.
cada 4 h, seguido de una cpsula (2 mg) poco despus Macarrones y tallarines.
de cada evacuacin lquida. La dosis total diaria no Papas horneadas, hervidas o en pur.
debe exceder 16 cpsulas. Hortalizas cocinadas livianas, como puntas de esp-
rragos, habichuelas, zanahorias, espinacas y calabaza.
Adems de lo anterior, el alivio de dolor abdominal Queso procesado liviano, huevos, mantequilla de
puede lograrse mediante el uso de narcticos. Si existe man suave, leche cortada y yogur.
1150 Parte IX. Intestino delgado
Enterocolitis: En estas se debe atender el estado con una colostoma transversa. Las fstulas enterovesi-
nutricional del paciente y proporcionar en su caso su- cales o enteroclicas requieren tratamiento quirrgico,
plementos nutritivos adecuados a su deficiencia. Los as como las perforaciones. Actualmente la cauteriza-
sntomas producidos por lesiones agudas pueden remitir cin endoscpica de la fstula con hidrxido de sodio
con dieta pobre en fibra, anticolinrgicos (atropina), es satisfactoria.
antidiarreicos, como la loperamida o difenoxilato como Afectacin heptica: las lesiones hepticas por
se ha mencionado con anterioridad de manera gene- radiacin carecen de tratamiento. En los casos leves
ral. La diarrea y el dolor rectal responden a coloides estas lesiones son reversibles. En los casos graves, la
hidrfilos, analgsicos locales y baos de asiento. En mortalidad est prxima al 50 %, y pueden ser subsi-
caso de malabsorcin es correcto verificar su causa diarias de trasplante heptico.
para realizar tratamientos especficos. Si fuera causa
de sobrecrecimiento bacteriano secundario a estenosis Pronstico
o fstulas, se debe administrar antibiticos de amplio Cuando el abdomen recibe radiacin, siempre se pre-
espectro. La colestiramina (de 4 a 12 g/da) o el uso de sentan nuseas, vmitos y diarrea. En la mayora de los
celulosa microcristalina (1g/da diluido en agua antes casos, los sntomas mejoran de 2 a 3 semanas despus
de las comidas) puede resultar til en el control de la de terminar el tratamiento. Sin embargo, cuando esta
diarrea refractaria cuando est afectado el leon termi- afeccin se presenta, los sntomas pueden durar por un
nal. En los casos de diarrea intensa una dieta elemental tiempo prolongado. La enteritis prolongada (crnica)
libre de gluten y lactosa puede resultar efectiva. Los rara vez es curable.
corticosteroides y la sulfasalazina pueden resultar efectivos
en los casos de hemorragia. Si la afectacin es en la mucosa
rectal, se utilizan corticosteroides tpicos (triamcinolona Bibliografa
1 %) y sistmicos y enemas de sucralfato. Caputo, D., Alloni, R., Garberini, A., Dicuonzo, G., Angeletti, S.,
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diagnosis. Surgical Infections, 9, No3.
con lser o con sonda de calor. Las lesiones crnicas, Contreras, B., Antnez, R., et al. (2000). Enteritis y colitis por
como estenosis, fstulas y rectorragias, en un 2 % de radioterapia. Gastroenterol latinoam, 11(3), 263-268.
los pacientes requieren tratamiento quirrgico. Si la Czito, B.G., Willett, C.G. (2010). Radiation injury. En. Feldman
afectacin es distal y se realiza una colostoma para M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger & Fordtrans Gas-
trointestinal y Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa. Saunders
excluir el recto, es difcil que cese la hemorragia, pero Elsevier. chap 39.
la gran mayora de los cirujanos consideran que este Moll, M., et al. (2001). Lesiones intestinales de la radioterapia
debe ser el procedimiento inicial, concediendo perodos Gastroenterol Hepatol, 24, 454-460.
de 12 meses para la curacin de las lesiones mucosas. Gunnlaugsson, A., Kjellen, E., Nilsson P., et al. (2007). Dose-vol-
ume relationships between enteritis and irradiated bowel vol-
En las estenosis se debe intentar, aceptando el peli-
umes during 5 fluorouracil and chemoradiotherapy in locally
gro de perforacin, las dilataciones endoscpicas. Si no advanced rectal cancer. Acta Oncol, 46,937-944.
tienen xito se deben resecar quirrgicamente. Hauer-Jensen, M., Wang, J., Denham, J.W. (2003).Bowel injury:
En las fstulas el tratamiento quirrgico es la regla, Current and evolving management strategies. Semin Radiat
puesto que la supresin de la alimentacin con instau- Oncol,13,357-371.
Willet, C.G., Ooi, C.J., Zietman, A.L., et al. (2000).Acute and late
racin de nutricin parenteral total rara vez consigue toxicityof patients with inflammatory bowel disease undergoing
efectos permanentes. La actitud quirrgica debe ser irradiation for abdominal and pelvic neoplasms. Int J Radiat
conservadora. Muchas fstulas rectovaginales se curan Oncol Biol Phys,46,995-998.
Captulo 109
ALERGIA O HIPERSENSIBILIDAD
E INTOLERANCIA ALIMENTARIA
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote
Trminos como intolerancia alimentaria, reaccin solares en el ao, la incidencia de anafilaxis inducida
adversa a los alimentos, hipersensibilidad y alergia por alimentos es mayor.
alimentaria, son algunos de los comnmente utilizados Existe un consenso de la Academia Americana de
para identificar las reacciones adversas que los alimen- Alergia e Inmunologa para la definicin de alergia a
tos, al ser ingeridos pueden provocar en un individuo. los alimentos, estableciendo que la reaccin alrgica a
Representa la primera expresin clnica de atopia duran- un alimento es: una reaccin inmunolgica, resultado
te la vida, ya sea con manifestaciones gastrointestinales de la ingestin de un alimento o aditivo alimentario
o cutneas, seguidas de asma y rinitis. Es un problema En este consenso surgen algunas definiciones ajus-
importante de salud, no solo para los pacientes sino tables a los aspectos patolgicos relacionados con los
tambin incluye al grupo familiar y social. alimentos:
La alergia a los alimentos, se define como una res- Hipersensibilidad a alimentos (alergia): sntomas
puesta anormal ante la ingesta de protenas alimenticias que aparecen, de manera local, en el aparato gas-
que ocasionan una reaccin clnica adversa, donde se trointestinal o en rganos distantes, con la inges-
evidencie un mecanismo inmunolgico subyacente. tin de alimentos o aditivos alimentarios, a causa
La alergia alimentaria no solo incluye las manifesta- de una reaccin inmune mediada por IgE.
ciones alrgicas producidas por un alrgeno en el tubo Reaccin adversa a alimentos: respuesta clnica
digestivo, tambin aparecen en el aparato respiratorio, anormal que aparece con la ingestin de un ali-
la piel y otros rganos. A este continuo desarrollo de mento o aditivo alimentario.
enfermedades se ha denominado marcha atpica. Anafilaxia alimentaria: reaccin alrgica severa
Los antgenos alimentarios adquieren un impor- clsica mediada por IgE y con liberacin masiva
tante papel en la etiologa de numerosas alteraciones de mediadores qumicos.
Intolerancia alimentaria: incluye una respuesta fi-
gastrointestinales. Sin embargo es importante dejar bien
siopatolgica a un alimento o aditivo alimentario
definido que un antgeno alimentario puede provocar
donde no hay participacin inmune, sino que est
una reaccin adversa donde intervienen otros meca-
dado por una idiosincrasia farmacolgica, metab-
nismos inmunolgicos, txicos y no especficamente
lica o txica.
alrgicos.
Idiosincrasia alimentaria: es la predisposicin ge-
Estudios recientes confirman el incremento en los ntica de un individuo que incluye las reacciones
ltimos aos de la incidencia de las anafilaxias indu- anmalas a un alimento o a un aditivo alimentario.
cidas principalmente por alimentos, segn confirman Intoxicacin alimentaria: es un efecto adverso se-
Koplin y colaboradores en una revisin recientemente cundario a la accin directa de un alimento o aditivo
publicada. Segn este autor, toma ya una repercusin alimentario sobre el husped, no hay participacin
mundial, presentndose con mayor frecuencia en los de respuesta inmune a pesar de existir liberacin de
nios menores de 5 aos. mediadores qumicos, las toxinas pueden proceder
En dos estudios de cohorte, tomados de reportes del mismo alimento o de microrganismos.
electrnicos, se confirma que los pacientes con asma Reaccin anafilactoide a alimentos: reaccin ana-
severa son los de mayor riesgo de anafilaxis. Se ob- filctica ante un alimento o aditivo alimentario,
serva tambin una estrecha relacin entre latitudes y como consecuencia de liberacin no inmunolgica
anafilaxis, es decir, en zonas de menos radiaciones de mediadores qumicos.
Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria 1153
Es importante tambin incluir las definiciones si- En la intolerancia alimentaria, no intervienen los
guientes: mecanismos inmunolgicos como en la alergia alimen-
Inmunogenicidad: es la capacidad de determinada taria misma, sino provoca trastornos en la digestin y
molcula para sensibilizar al sistema IgE humano. absorcin de determinados alimentos. Se puede presen-
Alrgeno: es una molcula antignica que toma parte tar en los trastornos enzimticos como la intolerancia a
en la reaccin inmune que produce una alergia. la lactosa (por dficit de lactasa), la presencia de toxinas
Alergenicidad: es la capacidad de una molcula de- y microrganismos patgenos o reacciones especficas
terminada para provocar una reaccin alrgica en de cada individuo a alguna sustancia qumica.
individuos sensibilizados.
Antigenicidad: es la capacidad de una molcula de- Clasificacin
terminada para propiciar la sntesis de anticuerpos La Academia Europea de Alergia e Inmunologa
en el sistema inmunolgico no mediada por IgE. Clnica define la alergia como reacciones inmunol-
gicas tanto mediadas por IgE como por otros posibles
Las reacciones patolgicas se dividen en hiper- mecanismos inmunes.
sensibilidad o alergia alimentaria e intolerancia El Comit de Alergia a Alimentos de la Academia
alimentaria. Europea de Alergia (EAACI) ha clasificado las into-
La alergia alimentaria se produce por una respuesta lerancias alimentarias de forma comprensible para un
inmune patolgica frente a la administracin oral de mejor anlisis y conducta en:
determinados antgenos dietticos. Se presenta en la Txicas.
poblacin general con una prevalencia de 4 a 8 % en No txicas.
nios y de 1 a 2 % en adultos. Incluso en el lactante Intolerancia alimentaria: no son reacciones alr-
puede elevarse hasta 8 %. gicas autnticas. Pueden ser:
La intolerancia a los alimentos en los ltimos aos Farmacolgicas: son reacciones producidas por
se ha convertido en un tema muy discutido y resulta sustancias como la histamina y la tiramina, que
tambin de sumo inters para los propios pacientes y se encuentran en ciertos alimentos como los quesos
sus familiares. muy curados. Pueden producir cefaleas que no
Se ha visto, en los ltimos aos, un incremento en la son consideradas como verdaderas reacciones
frecuencia de esta enfermedad en el aparato digestivo alrgicas.
asociado a otros fenmenos alrgicos. Se ha probado Enzimticas: por la deficiencia de ciertas sustan-
que existen factores como el desarrollo social, los cambios cias digestivas necesarias para digerir algunos
ambientales, el excesivo uso de los nuevos frmacos, la alimentos. Ejemplo, la deficiencia de lactasa.
alimentacin artificial, las modificaciones inmunolgicas, Irritantes: cuando se ingieren alimentos muy
para nombrar algunos, que quizs jueguen un papel condimentados o picantes.
relevante en estos hechos. Para citar un ejemplo, se Otras: la aversin, se identifica en los nios que
tiene la introduccin precoz de las leches de otras manifiestan repugnancia a un alimento en par-
especies animales en lactantes, en sustitucin de la ticular. Puede producir vmitos y nauseas con
leche materna, esta pudiera ser la primordial causa que solo visualizar el producto.
explique la alergia a las protenas de la leche de vaca Reacciones alrgicas: las reacciones ocasionadas
(vase captulo 101, Dficit de disacaridasas). Suele por un mecanismo inmunolgico al alimento que
acompaarse por manifestaciones clnicas del aparato acta como un alrgeno. Pueden ser:
respiratorio, la piel o ambos. Mediadas por IgE: donde la IgE es el anticuerpo
responsable de la reaccin inmunolgica frente
Estas reacciones alrgicas extraintestinales, media-
al alimento.
das por la IgE, pueden ser ligeras como una urticaria
No mediadas por IgE: la respuesta inmunolgica
localizada, un escozor en la piel, en la garganta o tan
tiene un mecanismo diferente.
severas como un shock anafilctico.
Alergia alimentaria o hipersensibilidad:
La mayora de estas alergias se presentan mayor-
Se identifica como la reaccin anormal o ex-
mente en la primera infancia y suelen remitir en 1 o
cesiva mediada por el sistema inmunolgico a
2 aos. Aunque otras perduran o pueden aparecer en determinados alimentos cuando son ingeridos,
el adulto casi siempre con expresiones clnicas ms provocando en el individuo manifestaciones
severas. clnicas caractersticas. Los alimentos ms co-
1154 Parte IX. Intestino delgado
munes identificados como alrgenos son, por Algunos aditivos alimentarios (colorantes, conser-
orden de frecuencia: leche, huevo, soya, man, vantes, emulgentes, espesantes, etc.), pueden producir
trigo, cebada, pescado, marisco, papa, pltano y reacciones alrgicas.
nueces. Se ha demostrado que ciertas sustancias Como norma, se puede decir que las grasas y los
qumicas en los alimentos son capaces de pro- hidratos de carbono (azcares) no causan alergia.
vocar reacciones alrgicas en el nio, como son: La expresin clnica de la alergia a los alimentos es
los salicilatos que se encuentran en varias frutas muy diversa. Depende de mltiples factores como la
y vegetales, las aminas en el chocolate, el queso caracterstica propia del alrgeno, la sensibilidad del
y el vino rojo, as como el glutamato monosdi- individuo y la forma de exposicin. Es por tanto que
co. Los pacientes pueden reaccionar tambin al clnicamente se expresa en el tracto digestivo del 50 al
contactar con colorantes, preservantes, nitratos, 80 %, la piel del 20 al 40 % y en el aparato respiratorio
antioxidantes y propionatos. del 10 al 25 %.
Existen reacciones alrgicas a los alimentos de for-
En la tabla 109.1 se reflejan los productos que en mas inmediatas y tardas segn los mecanismos patog-
mayor frecuencia provocan las alergias alimentarias. nicos y las manifestaciones clnicas que aparecen luego
Los sntomas pueden aparecer sbitamente en pocos del contacto. La anafilaxia es una reaccin multirganos
minutos, en las primeras 24 h (reacciones inmediatas) de accin inmediata que puede aparecer en individuos
o un tiempo despus, a veces hasta muchos das (reac- muy susceptibles o con alrgenos especficos.
ciones tardas). Por tanto para todo mdico especialista, ante la
Las caractersticas de la reaccin alrgica estn sospecha de una alergia alimentaria, la exploracin
relacionadas directamente con la frecuencia de la ex- alergolgica se debe hacer sin dilacin; no solo por los
posicin al producto y del individuo que est expuesto. motivos argumentados, sino tambin porque la alergia
Esto ocurre independientemente de la cantidad ingerida. alimentaria constituye el primer paso de la llamada
Estos eventos se pueden presentar en el individuo marcha alrgica.
cuando es expuesto con mucha frecuencia o son incor- Es frecuente que lactantes que comienzan con aler-
porados los alimentos muy tempranamente. Es por eso gia alimentaria terminen desarrollando a mayor edad,
que la frecuencia de las alergias en cada pas depende otras enfermedades alrgicas extraintestinales como
de los hbitos alimenticios de la poblacin. la dermatitis atpica, asma o enfermedades de origen
inmunolgico como por ejemplo; las enfermedades puede predisponer o desencadenar la reaccin alrgica
inflamatorias del intestino. a determinados alimentos.
Finalmente, se puede decir que para delimitar la Los antgenos son molculas grandes, generalmente
alergia alimentaria se requieren dos condiciones: protenas, localizadas en la superficie de las clulas,
La presencia de intolerancia clnicamente reprodu- virus, hongos, bacterias y algunas sustancias inertes
cible a determinados alimentos. como toxinas, sustancias qumicas, medicamentos y
La demostracin de una reaccin inmunolgica partculas extraas.
patolgica despus de la exposicin al mismo ali- El sistema inmunolgico detecta los antgenos y
mento. produce anticuerpos que destruyen las sustancias que
los contienen.
Fisiopatologa El sistema digestivo est diseado con un sistema
de defensa que implica mecanismos inmunolgicos y
La alergia alimentaria es considerada un problema no inmunolgicos para digerir los alimentos. Para las
de salud actual en el mundo. protenas de gran tamao, que actan como alrgenos,
Con el tiempo se ha incrementado la incidencia de posee barreras mecnicas como la secrecin gstrica
los cambios en la secuencia genmica ms rpidamente y las enzimas proteolticas, que, en su mecanismo de
que lo esperado. digestin, las convierten en molculas ms pequeas y
Se sospecha que estos cambios se deban a factores alteran su estructura, hacindolas as menos alergnicas.
ambientales que estn interactuando como un riesgo El moco y la peristalsis disminuyen el contacto de
gentico. Por tanto, sera correcto argumentar que el alrgenos alimentarios potentes con la mucosa gas-
desarrollo de la enfermedad alrgica depende de facto- trointestinal.
res ambientales en individuos con una predisposicin El tejido linftico asociado a la mucosa intestinal
gentica mayor. permanece tolerante a los antgenos de los nutrientes. El
La historia familiar es un factor de riesgo influyente fallo en el desarrollo de este fenmeno de tolerancia en
para el desarrollo de la alergia alimentaria en indivi- nios o la desaparicin del mismo en adultos da lugar
duos con otras enfermedades atpicas. Sin embargo, a la alergia alimentaria.
se est prestando mucha atencin al posible rol de las La reaccin alrgica alimentaria tipo I es la mediada
modificaciones epigenticas del genoma como el me- por la IgE, segn la clasificacin de Gell y Coombs,
diador ms importante en la interaccin genoma-medio suele ser la ms frecuente y mejor definida. Se ve con
ambiente. Esta hiptesis pudiera explicar algunos de frecuencia en individuos genticamente predispuestos.
los mecanismos en la etiopatogenia de la enfermedad. La presentacin de antgenos por la re-exposicin al
El desarrollo de la enfermedad alrgica depende de alimento conlleva una exagerada respuesta de linfo-
mltiples factores. En el caso de la IgA secretora esta citos T (Th2), resultando en una excesiva produccin
limita la absorcin intestinal de las macromolculas de IgE. Cuando los antgenos alimentarios penetran en la
intactas. Las reacciones mediadas por la IgE se carac- barrera mucosa y entran en contacto con anticuerpos IgE,
terizan por un comienzo rpido y se manifiestan por el se unen a basfilos y mastocitos produciendo su activacin
angioedema de los labios, boca, vula o glotis, urticaria y la consecuente liberacin de mediadores inflamatorios
generalizada, asma y en ocasiones shock. Ante estas (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.) que son los
condiciones y con la participacin de otros factores se responsables del cuadro clnico (Fig. 109.1).
Los mastocitos son la primera lnea de defensa lial. Todos son llamados elementos del tejido linfoide
adaptativa/innata de las clulas inmunes del tejido. asociados al intestino (en ingls, GALT).
Los mastocitos activados liberan tambin diversas Existe mayor incidencia de alergia alimentaria en la
citoquinas (citocinas, factor de activacin plaquetaria, poblacin peditrica, probablemente debida a la inma-
factor de necrosis tumoral) que son responsables de la durez del aparato gastrointestinal, a una disminucin
fase inflamatoria tarda. en la produccin de IgA secretora, combinado con una
La clasificacin de Gell y Coombs incluye otros disminucin relativa de linfocitos CD8+ o macrfagos
mecanismos probablemente involucrados en las reac- supresores, sobre todo en individuos genticamente
ciones de hipersensibilidad. predispuestos.
La reaccin alrgica alimentaria tipo II o citotoxi- Es frecuente encontrar alergia alimentaria en pa-
cidad mediada por anticuerpos se caracteriza por-
cientes con deficiencia selectiva de IgA. Adems la
que las manifestaciones principales son anemia,
produccin de cido gstrico en nios es menor que en
leucopenia y trombocitopenia.
la de los adultos y menos efectiva la secrecin mucosa.
La tipo III o por complejos inmunes puede mani-
festarse con fiebre, linfadenopata, exantema, vas- Se ha reportado tambin un incremento de IgM e
culitis y proteinuria. IgG sistmicas especficas a alimentos en enfermedades
La tipo IV o celular donde participan los linfocitos como la celaca y la inflamatoria intestinal crnica.
T. Es el mecanismo implicado en la gastroentero- Este sistema est constituido por las placas de Peyer,
pata y dermatitis por contacto. su funcin est regida por la maduracin e inmuno-
La forma mixta de presentacin de la alergia ali- rregulacin. Por su mecanismo de accin se comporta
mentaria es la que sigue en frecuencia a la tipo I, como una barrera mucosal para la presentacin anmala
luego estn la IV, III y II. de los antgenos. Estos sucesos se conocen como los
Las tipo IV, mediada por clulas, pueden ser res- factores que intervienen en el mecanismo de la reaccin
ponsables de casos de alergia alimentaria en los alrgica en la mucosa gastrointestinal (Tabla 109.2).
que el inicio de la sintomatologa puede ocurrir
horas o das despus de la ingestin del supuesto Tabla 109.2. Factores de la barrera de la mucosa
alrgeno. gastrointestinal
En las vellosidades intestinales tambin existen como alergias con expresividad alrgica ya sea en la
clulas que pueden mediar directamente la respuesta piel, vas respiratorias, digestivas o ambas, el estado
inmune, como son los linfocitos, los eosinfilos y los nutricional y la exposicin a enfermedades entre mu-
mastocitos. chas (Fig.109. 2.).
Los mastocitos son clulas que juegan un papel
muy importante en la inflamacin alrgica. Recientes
estudios han revelado que junto a su conocida funcin
como clulas pro-inflamatorias, actan tambin como
moduladoras de la sensibilizacin y reguladores de
la inflamacin alrgica. Estn consideradas como las
clulas de primera lnea de defensa, distribuidas amplia-
mente en las superficies y los tejidos expuestos al medio
ambiente. Especialmente en los procesos alrgicos, son
activados por disparadores especficos de alrgenos
IgE, liberando una amplia variedad de mediadores.
Pueden activarse tambin con detonadores no-alrgi-
cos. Algunos autores consideran a los mastocitos como
moduladores ying-yang en las respuestas alrgicas
Fig. 109.2. Factores predisponentes en la alergia alimentaria
del tracto digestivo y las vas respiratorias.
Los llamados factores predisponentes in situ o
facilitadores, son los que permiten que el contacto
hstico-alrgeno sea ms o menos agresivo y mayor o Alergia a la protena de la leche
menor la reaccin alrgica (Tabla 109.3).
de vaca
Desde los primeros meses de vida el ser humano
Tabla 109.3. Factores predisponentes in situ en la tiene los primeros contactos con alrgenos alimentarios.
reaccin alrgica Como medio de adaptacin y supervivencia est dotado
para consumir productos de otras especies animales.
Las inmunodeficiencias prolongadas de anticuerpos IgA- IgG Sin embargo, es el nico mamfero que ingiere leche de
Alteraciones en la funcin opsnica y clulas T (CD8+) otro animal, incluso en lugar de la suya propia durante
Sensibilizacin alrgica expresada por los niveles de IgE en toda la vida.
cordn umbilical al momento del nacimiento
Con el convencimiento de que es saludable tomarla,
Eosinofilia en sangre perifrica
Protena catinica de los eosinfilos se han alterado las leyes de la naturaleza para satisfacer
Determinacin de linfocitos IgE especfica a protenas las necesidades de consumo.
Antecedentes de atopia que expresa la hiperreactividad somtica. En la actualidad existen evidencias de que el con-
sumo de la leche de vaca, (consumo excesivo) lo que
antao era considerado como uno de los mejores ali-
En los trastornos de la nutricin, se puede desen- mentos, se ha relacionado con muchas enfermedades
cadenar la reaccin alrgica por un destete precoz y la mediadas por el sistema inmunolgico. Se estima que la
introduccin de leches de otras especies o el inicio de la alergia a la protena de la leche de vaca afecta de 2 a 3
ablactacin antes del cuarto mes de vida, la introduc- % de los lactantes alimentados con frmulas a base de
cin de alimentos potencialmente antignicos o ambos leche de vaca. Los sntomas se presentan entre 5 min y
en etapas no acordes durante la lactancia. 20 h despus de su ingestin. En la mayora de los casos
La debilidad de la pared del intestino permite el los mismos desaparecen o se reducen notablemente al
paso de macromolculas a travs de la mucosa. Las llegar a los 3 aos de edad, aunque pueden persistir para
infecciones y la ausencia de IgA secretora en estado de toda la vida. Por lo tanto el tratamiento de eleccin es la
malnutricin pueden ser los causantes. La sensibilidad eliminacin total absoluta de los anfgenos de la leche
aumenta an ms si existen otros factores llamados de vaca de la dieta del nio.
igualmente predisponentes pero relacionados con el En la prctica diaria muchos de estos nios suelen
entorno del individuo como son los antecedentes fa- ser considerados alrgicos sin confirmarse el diag-
miliares genticamente determinados, que se expresan nstico. La nica manera fiable de hacerlo es por el
1158 Parte IX. Intestino delgado
La composicin de cada leche vara segn del animal la cantidad aproximada de alimento que provoca los
que la produce, de la raza, del alimento consumido, de sntomas, y los factores asociados como el ejercicio.
su edad, del periodo de lactancia, de la poca del ao El interrogatorio a los padres es un elemento decisi-
y del sistema de ordeo, entre otras variables. Y si bien vo para la orientacin del mdico y precisar el alimento
su principal componente es el agua su presunto inters responsable. As el mdico puede identificar a nios con
nutritivo radica en que adems contiene grasas (cidos sntomas de alergia alimentaria.
grasos saturados y colesterol), protenas (casena, lac- Se revisan tambin las tcnicas utilizadas por los
toalbminas y lactoglobulinas), hidratos de carbono alergistas, como complemento de la pesquisa. Las
(lactosa, fundamentalmente), vitaminas (cantidades pruebas in vivo como in vitro, son tiles para guiar la
moderadas de A, D y del grupo B) y minerales (fsforo, evaluacin hacia una respuesta definitiva.
calcio, cinc y magnesio). El diagnstico de la alergia alimentaria todava es un
Las proporciones dependen del tratamiento que se ejercicio clnico que depende de una historia cuidadosa,
hace a la materia prima por lo que no contiene la misma de la determinacin especfica de IgE, pruebas de par-
grasa la leche entera que la leche descremada. che, una apropiada dieta de exclusin y la realizacin
Ahora bien, es realmente saludable ingerir leche y del reto a doble ciego.
productos lcteos? Porque no solo son muchos los in- Aproximadamente el 6 % de los nios y el 3,7 % de
vestigadores que discrepan de esa opinin sino que hay los adultos experimentan sntomas de alergia mediada
cada vez ms estudios que cuestionan esa aseveracin. por IgE tras la ingestin de alimentos, a diferencia del
20 % de la poblacin que refiere manifestar reacciones
Diagnstico clnico adversas con los alimentos.
Diferenciar las reacciones de comienzo inmediato de
El diagnstico y control de las reacciones adversas las de comienzo tardo se puede lograr fcilmente por
a los alimentos es un desafo para los gastroenterlogos medio de la historia clnica. Aunque el trmino alergia
y mdicos de la atencin primaria. a menudo se usa para describir reacciones mediadas por
A cualquier edad, los nios pueden presentar una IgE, se puede utilizar tambin para indicar reacciones
amplia variedad de sntomas alrgicos atribuidos a la inmunolgicas no mediadas por IgE.
dieta por los padres. Identificar con precisin las reacciones adversas
Abordaje sugerido: qu debe hacer el pediatra inmunolgicamente mediadas o no, es el mayor reto
cuando se enfrente con un nio portador de una posible para el especialista y lo puede lograr utilizando la in-
alergia alimentaria? La aplicacin de algunas de las si-
formacin proporcionada por la historia del paciente,
guientes sugerencias depende de las circunstancias indi-
las pruebas cutneas y las pruebas serolgicas de IgE
viduales y la disponibilidad de alergistas o de un centro
especfica a los alimentos.
mdico terciario en la comunidad. Se debe considerar
Las reacciones adversas se pueden clasificar de la
que una alergia alimentaria en un lactante es a menudo
un signo premonitorio de futuros trastornos alrgicos, manera siguiente:
especialmente dermatitis atpica, asma y otras alergias 1. Reacciones txicas (intoxicacin alimentaria)
alimentarias o respiratorias. Un paso muy importante 2. Reacciones psicolgicas (creencias firmemente
es asociarse con un alergista interesado a colaborar en sostenidas)
la evaluacin de nios con alergia alimentaria y que 3. Malabsorcin de carbohidratos
tenga conocimiento de varias estrategias preventivas. 4. Reacciones no txicas:
Uno de los objetivos ms importantes es identificar a) No inmunolgicas (intolerancias).
los nios que estn en riesgo de reacciones severas y b) Inmunolgicas:
estar seguros de que los mismos estn informados y Mediadas por IgE:
equipados para prevenir potenciales eventos trgicos. Inmediatas: gastrointestinales, cutneas,
Se debe obtener una detallada historia clnica de los respiratorias, oculares, anafilaxis.
datos ms importantes. Inmediatas y de fase tarda: dermatitis
Si es necesario algn detalle adicional puede ser atpica, enfermedades alrgica, gastroin-
til que los padres completen en el hogar una lista de testinales.
preguntas para cada alimento bajo sospecha. No mediadas por IgE (de aparicin tarda):
Las preguntas incluyen una descripcin de los Enteropata sensible al gluten (enfermedad
sntomas (para cada alimento sospechado), el tiempo celaca).
desde la ingesta hasta el comienzo de los sntomas, el Enfermedades gastrointestinales inducidas
nmero de ocasiones en que se presentan los sntomas, por protenas alimentarias.
1160 Parte IX. Intestino delgado
Los signos que caracterizan la reaccin tipo inme- reaccin ms generalizada y que puede afectar
diata mediada por IgE, resultado de la degranulacin a otras zonas del organismo.
de los mastocitos por la liberacin de histamina se Dermatitis atpica: frecuentemente relacionado
identifican fcilmente. El edema en los labios, urticaria con alergia alimentaria, sobre todo en nios
y las manifestaciones respiratorias hasta posiblemente pequeos.
la anafilaxia son las ms comunes que aparecen minutos Anafilaxia: es la reaccin ms grave y que re-
despus de exponerse al alimento. Las respuestas no quiere una urgente intervencin inmediata.
mediadas por IgE suelen ocurrir 2 o 6 h despus. Alergia inducida por ejercicio relacionada con
Un diagnstico correcto comienza por un examen alimentos: pacientes en general nios mayores
fsico exhaustivo luego de un interrogatorio detallado. o adolescentes que presentan los sntomas (ur-
De esta forma se determinan con precisin los ali- ticaria o anafilaxia) nicamente cuando comen
mentos causantes de la alergia y se evita excluir otros ciertos alimentos como los de origen vegetal y
innecesariamente. despus realizan algn esfuerzo fsico. Pero esto
no ocurre cuando comen el alimento si luego no
Sntomas frecuentes de alergia alimentaria hacen ejercicio, o a la inversa.
Los alrgenos suelen producir intensos sntomas en
las zonas por las que penetran en el organismo. Por eso, La severidad de las reacciones alrgicas a los ali-
los alrgenos inhalantes, tienden a producir sntomas mentos es tambin variable y, puede ir desde reacciones
respiratorios, mientras que los alimentarios tienden a leves (picor de lengua, urticaria alrededor de la boca)
producir sobre todo sntomas digestivos, que pueden hasta reacciones muy graves (shock anafilctico).
El retardo del crecimiento se manifiesta con frecuen-
afectar a todo el aparato digestivo.
cia. En ocasiones el diagnstico puede tener errores y
Las reacciones se pueden localizar en rganos es-
se atribuye el cuadro a clicos del lactante o reflujo
pecficos (esofagitis, enteropata del intestino delgado
gastroesofgico porque no se visualiza la sangre en las
o colitis) o manifestarse inespecficamente.
deposiciones.
La protena de la leche de vaca se conoce, desde
En el estudio histolgico del recto se pueden com-
hace mucho, como productor de reacciones alrgicas
probar cambios inflamatorios de la mucosa con marcado
exclusivas en nios, cuando en el mundo se incrementa
infiltrado eosinoflico caracterstico de las proctocolitis
la incidencia de alergia alimentaria mltiple. alrgicas.
Habitualmente en los nios pequeos (lactantes) los La proctocolitis alrgica en lactantes alimentados
sntomas gastrointestinales son los ms frecuentes. Los con leche materna exclusiva, est provocada por las pro-
clicos, vmitos, diarreas, sangre en las deposiciones, tenas en la dieta de la madre y transferidas a travs de la
nauseas, prdida del apetito, malabsorcin y en casos lactancia. La mejora suele ocurrir cuando se suspende
extremos hasta una enteropata perdedora de protenas. la leche de vaca de la dieta de la madre.
El llamado sndrome de alergia oral: picor de boca, La cronologa de las reacciones alrgicas a alimentos
lengua y garganta, que coincide con la ingestin no es siempre igual, y vara dependiendo del mecanismo
de alimentos, sobre todo frutas y hortalizas frescas, implicado en la reaccin inmune causante de esta.
mariscos, etc. De esta forma son clasificadas en diferentes tipos:
Vmitos, diarrea, dolor abdominal (clicos), prdi- Inmediatas: a los pocos minutos de ingerido el ali-
da de peso, etc. De aparicin e intensidad variable, mento, media hora regularmente lo que permite
dependiendo de la enfermedad digestiva originada definir la causa. Pueden ser reacciones graves. Los
por la alergia alimentaria, del alimento involucra- sntomas comunes son: urticaria, angioedema, v-
do, y del grado de afectacin del aparato digestivo. mitos, tos, asma, anafilaxia.
As, por ejemplo, como causantes de estos snto- Diferidas: al menos a las 2 h de ingerido el alimen-
mas en relacin con una alergia alimentaria estn: to. Pueden aparecer al cabo de 24 a 48 h. En gene-
La enteropata sensible a protenas. ral este tipo de reacciones solo producen sntomas
La colitis alrgica. digestivos (diarrea), y suelen ser reacciones no me-
Urticaria/angioedema: desde urticaria local (alre- diadas por IgE. Es el caso de la llamada enteropata
dedor de la boca, al comer cierto alimento), hasta sensible a las protenas.
reacciones generalizadas por todo el cuerpo. Tardas: aparecen varios das despus de la inges-
Enfermedad alrgica respiratoria (asma y rinitis): tin del alimento. El sntoma ms frecuente en este
ms frecuente en nios pequeos, y como una caso es la dermatitis atpica.
Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria 1161
vmitos, diarreas, sangre en las deposiciones, nuseas, Es frecuente, que se presenten a la consulta del m-
prdida del apetito, malabsorcin y en casos extremos dico nios cuyos padres deciden por su cuenta reducir la
hasta una enteropata perdedora de protenas. El retardo dieta del nio y no ver ninguna mejora en los sntomas.
del crecimiento se manifiesta con frecuencia. Esta actitud de los padres con la eliminacin de una
En ocasiones el diagnstico puede estar errado y gran cantidad de alimentos antes de la evaluacin por
se atribuye el cuadro a clicos del lactante o reflujo el especialista puede llevar a una reduccin importante
gastroesofgico porque no se visualiza la sangre en las de la dieta causando severas deficiencias nutricionales.
deposiciones. Las dietas oligoantignicas contienen un nmero
Edemas pulmonares, otitis media severa, migraas, muy limitado de alimentos menos antignicos, son
artritis, artralgias, epilepsia, enuresis, sndrome ten- recomendadas cuando no se detectan alrgenos alimen-
sin-fatiga, son reportadas por algunos autores. Las tarios potenciales.
tres ltimas an no han sido argumentadas. Usar una dieta oligoantignica es la estrategia
principal pues se elimina la mayora de los alimentos
Mtodos dietticos para el diagnstico ingeridos diariamente por el nio.
El mtodo de las dietas de eliminacin es recomen- Si los sntomas aparecen diariamente, entonces el
dada para lograr identificar el alimento causante de la uso de la dieta durante 2 semanas (pero no ms, debi-
reaccin alrgica antes de recurrir al especialista. do a la falta de adecuacin nutricional) debe proveer
El tipo y la magnitud de la dieta de eliminacin, informacin suficiente para determinar si los sntomas
depende del problema clnico y de la edad del nio. en cuestin estn mejorando o no. Si no mejoran, en-
Cuando se sospecha el rol potencial de la alergia tonces es probable que la dieta de eliminacin no sea
alimentaria en los lactantes que estn siendo alimenta- la solucin del problema.
dos en forma exclusiva con leche materna o que estn Una gran variedad de dietas han sido publicadas
consumiendo una frmula infantil, puede ser til una en la literatura, a continuacin se muestra un ejemplo
prueba teraputica breve con una frmula lctea exten- de estas:
samente hidrolizada, unas frmulas hipoalergnica que Elimine alimentos especficos.
se conocen algunas en el mercado como alimentum o Use frmulas alternativas: soya, frmulas elemen-
nutrigen. tales, frmula de aminocidos
La mayora de los nios con sntomas cutneos Dieta de pocos alimentos:
inducidos por alergia a la leche pueden responder a un Un cereal de arroz o maz (dependiendo de los
desafo con leche de soya o con frmula hipoalergnica, constituyentes habituales de la dieta), 2 a 3 ve-
mientras que una proporcin ms grande de nios con getales, 2 a 3 frutas.
sntomas gastrointestinales complejos pueden requerir Agua (posiblemente jugo de manzana o leche de
una frmula basada en aminocidos, conocidos en el arroz).
mercado internacional. Sal, azcar, aceite de oliva.
En los casos de madres que amamantan y cuyos
bebs estn consumiendo algn tipo de alimento s- Si los sntomas mejoran con la dieta, entonces es ms
lido, tanto la dieta de la madre como la del nio debe probable que haya una aguja en el pajar. Esta opinin
ser alterada. puede ser reforzada en nios sin sntomas anafilcticos
Si los sntomas se resuelven, entonces es apropiada durante la dieta oligoalergnica, pero que vuelven a
la derivacin a un especialista para determinar de qu presentar sntomas con la dieta normal.
tipo de alergia se trata, mediada o no por IgE y para Hay pocas situaciones en las cuales un perodo de
determinar si se puede identificar otro tipo de reaccin 2 semanas no es lo suficientemente prolongado como
adversa alimentaria. para demostrar que la dieta contiene un alrgeno ali-
Los lactantes con alergia alimentaria mediada por
mentario.
IgE tienen un riesgo elevado de desarrollar otras aler-
gias alimentarias, alergia respiratoria y asma, como se
Test cutneos especficos (estudios in vivo)
discute en este suplemento.
Si los sntomas no se resuelven y se sigue sospe- Los test cutneos especficos continan siendo una
chando una alergia alimentaria, entonces es apropiada herramienta til en la prctica de la alergologa. A me-
la derivacin para una evaluacin adicional. dida que los extractos alergnicos han mejorado con el
En nios mayores, puede ser apropiado eliminar de paso de los aos, tambin ha mejorado el uso adecuado
la dieta 1 o 2 alimentos sospechados. y la interpretacin de los test cutneos. Actualmente
Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria 1163
existe un claro conocimiento del rol de los test cutneos Es importante no descartar el antecedente de un
en la evaluacin de la alergia alimentaria y de cmo alimento fuertemente sospechoso por la historia clnica
interpretarlos en nios de diferentes edades. Se reco- pero cuyo test cutneo es negativo.
mienda que sean de uso exclusivo por los alergistas. Se La seleccin del extracto alergnico a utilizar para
espera que la siguiente discusin sirva para clarificar estas pruebas debe estar basada en los antecedentes de
sus principios, tcnicas e interpretacin. Varias tcnicas cada paciente en particular.
son usadas para los test cutneos de alergia, pero los No est recomendado aplicar simultneamente y
estudios de investigacin indican que el prick test o test de manera indiscriminada varios test cutneos alimen-
de puncin cutnea (PST o PRI-ST) es la tcnica ms tarios, porque esto puede llevar a ms confusin en el
til y con resultados ms predecibles. diagnstico.
Desde hace varios aos ya no se utilizan los verda- Los alimentos principales donde los test cutneos
deros scratch test (en los cuales se raspa la piel y se son ms tiles en el caso de ser negativos (alto valor
aplica un extracto). predictivo negativo) incluyen el huevo, la leche, el trigo,
el man, la nuez, el pescado y los mariscos.
Los test cutneos intradrmicos que utilizan concen-
Un test cutneo negativo para la soya por lo gene-
traciones variables de extractos son de amplio uso para
ral es til pero es algo ms variable que los otros test
la alergia respiratoria pero no se recomienda su uso en
enumerados previamente.
el estudio de la alergia alimentaria clnica debido a su
La prueba del parche atpico de reciente aplica-
elevado ndice de resultados falsos positivos y al bajo
cin, se utiliza conjuntamente con el PST para mejorar
valor predictivo positivo.
los resultados de este y para aumentar la seguridad
El PST se realiza colocando una gota del extracto
diagnstica en nios con dermatitis atpica. Aunque
alrgico, por ejemplo, protena de la clara de huevo, y la prueba ha ganado renombre en Europa, la mayora
se analiza posteriormente la piel. La piel se pincha a de los centros de los EE.UU., todava no han utilizado
travs de la gota y se leen los resultados en 15 a 20 min. este procedimiento de forma rutinaria.
Existen diversos sistemas de puntaje que se usan El test labial para la alergia alimentaria todava no
para registrar los resultados del test cutneo. Sin em- logra la evaluacin de la hipersensibilidad alimentaria.
bargo, la pieza crtica de la informacin es si el test de Una gota del extracto del alimento se pone en el lado
puncin cutnea es positivo o negativo. interno del labio y el rea se observa para el aspecto
Se considera actualmente como inmunolgicamente de muestras locales.
significativo, obtener una ampolla de 3 mm o mayor
comparada con el control del diluyente. Test cutneo especfico (estudios in vitro)
En nios de ms de un ao, los test cutneos nega-
tivos para los alrgenos alimentarios mayores tienen Los estudios in vitro para la hipersensibilidad
alto valor predictivo negativo y virtualmente excluyen alimentaria incluyen, en su mayora, algn tipo de
una alergia alimentaria mediada por IgE, en la mayora inmunoensayo que detecte la presencia de Ac-IgE circu-
de los casos. lantes. Se han utilizado para este propsito variaciones
El valor predictivo positivo es ms bajo, del 50 % o del test radioalergoabsorbente o el ELISA.
menos y por lo general con un test cutneo positivo y Hasta fechas recientes, estos estudios no han sido
una historia vaga de alergia es necesaria la realizacin ms seguros que los test cutneos realizados en forma
de un desafo alimentario. En promedio, solo 40 % de correcta y en el pasado se demuestra que eran leve-
los pacientes con un test de puncin cutnea positivo mente menos sensibles que los test cutneos. En los
experimentan sntomas alrgicos si ingieren la comida ltimos aos, Sampson demuestra que para unos pocos
en cuestin. alimentos seleccionados, el estudio de inmunoensayo
En nios menores de 1 a 1,5 aos, el valor pre- con enzima fluorescente CAP cuantitativo (FEIA, en
dictivo negativo de las pruebas cutneas es menor, ingls), puede proveer valores predictivos positivos
probablemente de 80 a 85 %, debido a que el nmero y negativos ms tiles. Este procedimiento puede ser
de mastocitos cutneos y el grado de sensibilizacin utilizado actualmente para eliminar la necesidad de
pueden ser demasiado bajos como para detectar una desafos alimentarios cuando los anticuerpos medidos
respuesta en la piel. exceden ciertos valores para la leche, el huevo, el man,
En nios ms pequeos, los test cutneos positivos la soya, el trigo o el pescado. Estos valores predicen que
pueden ser usados para guiar la composicin de las dietas existe ms del 85 % de probabilidades de que el desafo
de eliminacin con el objeto de determinar si los sntomas alimentario sea positivo, entonces, no debe ser realizado
preocupantes pueden ser mejorados. hasta que la cantidad de anticuerpos (Ac) sea ms bajo.
1164 Parte IX. Intestino delgado
Por el contrario, Sampson ha sugerido que las canti- El diagnstico de la alergia alimentaria se ha
dades bajas pueden ser usadas para definir si es probable convertido en uno de los aspectos ms precisos de la
que el desafo sea negativo y deben ser realizados con enfermedad alrgica, debido a que este mtodo permite
una supervisin adecuada. Se han encontrado puntos determinar con mayor certeza si est ocurriendo una
de cortes levemente diferentes para nios pequeos reaccin alimentaria, especialmente si los sntomas
(menores de 2 aos) con alergia a la leche de vaca y aparecen en forma temprana luego de que son ingeridos
alergia al huevo. los alimentos (de unos pocos minutos a 1 o 2 h).
Las pruebas in vitro exigen un buen control de ca- La precisin del desafo puede variar de acuerdo
lidad, especialmente cuando los resultados son usados a las circunstancias, la historia clnica y el ambiente
para determinar si se deben o no realizar los desafos clnico.
alimentarios. Desafo alimentario abierto: es muy til para
El CAP (FEIA) cuantitativo como cualquier anlisis descartar ciertos alimentos que se sospecha provocan
de laboratorio, por s solo no determina el diagnstico, alergia alimentaria. Por lo comn se utiliza en situacio-
debe ser interpretado conjuntamente con otros estudios.
nes en las cuales la historia clnica sugiere que es muy
Existen otros anlisis de sangre para alergia que no
improbable la reaccin a un determinado alimento. Por
han sido validados aun como la dosificacin de IgG
ejemplo, un nio que ha estado con una dieta libre de
especfica para alimentos en sangre o alguna combi-
huevos pero, por otro lado ha ingerido alimentos que
nacin entre ELISA IgE e IgG. Estos estudios se usan,
contenan huevo en suficiente cantidad, tiene un riesgo
a menudo, en situaciones en las cuales el problema a
muy bajo de una reaccin durante el desafo. El nio
investigar es conductual o se muestran otros tipos de
de edad escolar que come panetelas o natillas posi-
sntomas subjetivos. Desafortunadamente, el uso de
estos test es ampliamente diseminado, son estudios blemente no tenga una alergia al huevo. Otro ejemplo
caros y proveen ms confusin que claridad. Ocasio- es el nio a quien se le han prohibido las nueces pero
nalmente, las dietas son tan restrictivas y rigurosamente que consume cereales que contienen almendras. Pasa
aplicadas que pueden llevar a malnutricin o trastornos lo mismo que el caso anterior, es muy probable que el
alimentarios. desafo sea negativo y se elimine a las almendras de
entre los posibles alimentos alergnicos.
Desafo alimentario simple ciego: estas tcnicas son
Desafos alimentarios tiles en la prctica clnica. El uso de cegamiento en la
Actualmente, el desafo alimentario es el medio prctica ofrece la oportunidad de administrar alimentos,
ms efectivo para determinar si un paciente en forma a los cuales el nio o sus padres los incluyen como
individual reacciona verdaderamente al alimento en desencadenantes potenciales. Por lo general el mdico
consideracin. Estos estudios requieren tiempo y tra- y especialmente la enfermera que realizan el desafo son
bajo e implican algn grado de riesgo para el paciente. capaces de administrar el alimento sin decir cul es la
dosis activa de alimento y cul es el placebo.
Cualquiera que realice estos desafos en un nio con
Si se esperan sntomas objetivos o si es probable
sospecha de alergia alimentaria debe tener disponible
que el desafo sea negativo, si no es influenciado por
la infraestructura y el equipamiento para controlar
las creencias de los padres, entonces el uso de un
reacciones anafilcticas (Tabla 109. 4).
desafo simple ciego provee a menudo la respuesta
Para propsitos cientficos, el gold estndar contra
correcta a cada caso. Estos desafos deben ser utiliza-
el cual se deben comparar las otras pruebas diagnsticas
dos administrando el alimento en el mismo vehculo
es el desafo alimentario doble ciego, controlado por
que el placebo de manera que oculte completamente
placebo (en ingls, DBPCFC). la naturaleza del alimento que se analiza o al menos
dificulta su identificacin.
Desafo alimentario doble ciego, controlado por
Tabla 109.4. Desafos alimentarios
placebo: El desafo alimentario doble ciego controla-
do con placebo sigue siendo el estndar de oro tanto
Desafo alimentario abierto til para eliminar o exonerar
para objetivos clnicos como de investigacin. Son los
alimentos sospechosos
Desafo alimentario simple til para confirmar sntomas considerados como resultados fidedignos en una inves-
ciego objetivos tigacin. En la prctica clnica es crucial el cegamiento
Desafo alimentario doble Estndar de oro, crucial para la completo del paciente, los padres y el personal mdico.
ciego, controlado por investigacin y muy til para De esta manera pueden ser desafiados los sntomas
placebo evaluar sntomas subjetivos
subjetivos y el sesgo de cada una de las personas invo-
Captulo 109. Alergia o hipersensibilidad e intolerancia alimentaria 1165
lucradas. Aun con un cegamiento completo, a menudo al diagnstico de una respuesta inmediata implican
es difcil eliminar algunas creencias familiares fuerte- las pruebas cutneas. Es la prueba ms comn. Son
mente fijadas. especficas y con resultados inmediatos. Ms efec-
Para aplicar el desafo alimentario doble ciego con- tiva resulta el araazo o pinchazo que la puncin
trolado con placebo es necesario el uso de placebo; el intradrmica. Aunque es raro, se debe considerar
uso de otra comida, que no sea sospechosa o el uso de una posible reaccin de anafilaxis o angioedema
dextrosa, que se comercializa en forma de grnulos o severo.
polvo. Prueba radioalergoadsorbente. Es til para la de-
Los familiares deben estar informados acerca del teccin de anticuerpos IgE frente a determinados
procedimiento y las razones para realizar el desafo. alimentos como la clara de huevo, el bacalao, el
En algunos pacientes no es posible suspender la me- man, frutos secos entre otros.
dicacin, requisito imprescindible para las pruebas de Pruebas de inmunoensayo ligado a enzimas (ELI-
desafo, como en los pacientes que presentan asma, que SA): tambin es til para la demostracin de IgE y
no pueden suspender su medicacin de mantenimiento. otros anticuerpos. Se pueden realizar en pacientes
En algunas situaciones se han realizado desafos en con dermatitis atpica severa y dermografismo.
nios que han continuado recibiendo su medicacin Reto alimentario: esta prueba es considerada la
antihistamnica regular. regla de oro para el diagnstico de la alergia
Si ocurre una reaccin alrgica severa, se debe alimentaria, en la que durante varios intentos se
poner pronta atencin en la identificacin del alimento somete al paciente a adicin y supresin de los
correcto, la disposicin de adrenalina inyectable, con productos sospechados como alrgenos.
las instrucciones escritas para su uso, y la educacin Biopsia de yeyuno: se indica en pacientes con
mdica sobre el tratamiento precoz de la anafilaxia y la sntomas gastrointestinales definidos en la cual
necesidad de evitar los alimentos sospechosos. se encuentran eosinfilos en la mucosa intestinal,
El grado de severidad de la reaccin, tambin puede infiltracin celular y modificaciones de las vello-
influir en la valoracin del mdico sobre lo urgentes que sidades intestinales habitualmente en parches. Es
deben ser los cambios dietticos o los estudios a realizar. til para el diagnstico, despus de la exclusin del
En los casos de dermatitis atpica que es modera- alimento y despus de su reintroduccin. Tambin
damente severa y que no responde bien al tratamiento, con la biopsia de recto se hallan los cambios infla-
existe la posibilidad de que de 30 a 40 % est involu- matorios de la mucosa y la presencia de eosinfilos
crada una alergia alimentaria, y esta debe ser evaluada. que se consideran caractersticos en los casos de
Por lo general, el estudio ms til y accesible es el proctitis alrgica.
CAP (FEIA) para unos pocos alimentos seleccionados. Estudio endoscpico del colon: la mucosa intestinal
Se debe considerar una remisin a un alergista capa- suele presentar un aspecto edematoso e hipermi-
citado, debido a que la alergia alimentaria casi siempre co, con secrecin aumentada de moco y, ocasional-
es un marcador de otras enfermedades alrgicas. Los mente, un patrn petequial. La endoscopia permite
nios deben ser derivados a un alergista que realiza la obtencin de muestras de biopsia de mucosa
un desafo alimentario bajo observacin en un marco gastrointestinal para el diagnstico histolgico de-
apropiado para la situacin. finitivo. El hallazgo histolgico caracterstico es
un intenso infiltrado por eosinfilos y mastocitos
Exmenes complementarios en el epitelio de superficie y lmina propia de la
E n el laboratorio, la demostracin de reacciones mucosa del tracto gastrointestinal. La localizacin
mediadas por IgE tras la aplicacin cutnea de anatmica de este infiltrado define el cuadro cl-
antgenos especficos constituye la base del diag- nico resultante (gastroenteritis eosinoflica alrgi-
nstico. Ms sensible es la aplicacin de dichos ca, proctocolitis eosinoflica). Otras situaciones de
alrgenos en la mucosa/submucosa intestinal a tra- alergia alimentaria presentan alteraciones histol-
vs de endoscopia, habitualmente en leon terminal gicas en las que no predomina el infiltrado eosin-
o ciego. Anticuerpos IgE especficos pueden ser oflico. Este es el caso de la enteropata inducida
asimismo cuantificados en suero mediante tcnicas por protenas alimentarias, que se caracteriza por
radioalergoabsorbentes. un infiltrado a base de linfocitos CD4+ en la l-
Pruebas cutneas (araazo, puncin intradrmica): mina propia y de linfocitos CD8+ en el epitelio de
los mtodos de laboratorios tiles para contribuir superficie, o de la enfermedad celaca, caracteriza-
1166 Parte IX. Intestino delgado
La parte ms difcil resulta la vigilancia por parte de Los alimentos deben ser reintroducidos cada 1 o 2 aos.
los padres de cul o cules son los alimentos causantes En otros casos se pueden utilizar pequeas cantida-
y los sntomas que los acompaan para la posterior des de alimentos los cuales pueden ser bien tolerados
evaluacin por el mdico. si la sensibilidad no es muy marcada.
El tratamiento especfico de una alergia alimentaria, Cuando an persisten las manifestaciones se debe
luego que se demuestran el o los productos responsa- descartar un incumplimiento de las indicaciones m-
bles en cuestin, es eliminarlos totalmente de la dieta. dicas o sensibilidad a otros productos no detectados.
En las alergias a la protena de la leche de vaca se
Cuando los productos incriminados no son habituales en
afectan del 2 al 3 % de los lactantes alimentados con
la dieta es fcil su eliminacin y sustitucin. No ocurre
frmulas a base de leche de vaca. Los sntomas se pre-
as en el caso de la leche y el trigo, tan comunes en la sentan entre 5 min y 20 h despus de su ingestin. En
mesa de todos. Sin embargo, este o estos productos la mayora de los casos estos desaparecen o se reducen
deben ser re-evaluados de forma sistemtica, como es notablemente al llegar a los 3 aos de edad, aunque
el caso de la leche de vaca en los lactantes. La evalua- pueden persistir para toda la vida. Por lo tanto el trata-
cin peridica y comprobacin es importante pues en miento de eleccin es la eliminacin total absoluta de
muchos casos los nios superan las alergias. los antgenos de la leche de vaca de la dieta del nio.
1168 Parte IX. Intestino delgado
Se puede resumir que la estrategia para el manejo prick test hasta 3 mm y la determinacin en suero
de la alergia alimentaria consiste en los principios del antgeno especifico IgE mayor de 0,7 kU/L. Como
siguientes: conclusiones se expresan respuestas inmunes, mien-
Prevencin perinatal en familias potencialmente tras que los probiticos y prebiticos suplementados
alrgicas. muestran un efecto inmunomodulador. El efecto de
Conocer los antecedentes familiares. los probiticos en las alergias no est mediado por
Eliminacin absoluta y total de la dieta de los an- respuesta anticuerpo-alimento especfico.
tgenos de la leche de vaca u otros alimentos aler-
gnicos. Conclusiones
Vigilancia estrecha de los posibles alimentos cau- L as alergias alimentarias en su gran mayora termi-
santes de alergia. nan curndose. Esto depende en gran medida del
Introduccin de alimentos cada 1 o 2 aos. alimento implicado, de la edad del paciente y de la
Uso de cromoglicato de sodio, antihistamnicos o severidad del problema.
ambos. Es ms probable que desaparezca una alergia a la
Sustituir la leche por frmulas sustitutas. leche de vaca que una alergia al pescado o a los
Uso de probiticos como productos coadyuvantes. frutos secos.
Es ms probable que termine curndose una alergia
La respuesta humoral retroactiva a los alrgenos cuando el nio es pequeo (lactantes) que en nios
de alimentos refleja la predisposicin del sistema mayores (escolares o adolescentes).
inmunolgico del nio a desarrollar tolerancia a los Es ms probable que desaparezcan alergias cau-
antgenos inocuos. La introduccin precoz, por ejem- santes de reacciones leves que casos graves.
plo, de probiticos, puede influenciar estas respuestas El pronstico a largo plazo de las alergias alimen-
inmunolgicas. En un estudio realizado por Kukko- tarias es favorable. La mayora de los casos que
nen y colaboradores donde administran probiticos y se desarrollan en los primeros meses de vida des-
prebiticos a la madre a partir de las 36 semanas de aparecen a los 3 o 5 aos, excepto posiblemente
gestacin y la lactancia, as como a los lactantes durante los casos de hipersensibilidad a alrgenos potentes
6 meses se evalan a los 2 y 5 aos los episodios de como los cacahuetes, nueces o mariscos.
enfermedades alrgicas (alergia alimentaria, eczema, La alergia alimentaria que se inicia en nios mayo-
asma, rinitis, etc.) y la sensibilizacin mediante el res o adultos desaparece con menos frecuencia.
1170 Parte IX. Intestino delgado
Es una enfermedad infecciosa del tracto intestinal Aunque ya se reconoca la contagiosidad de esta
por Mycobacterium tuberculosis aunque se han repor- enfermedad su origen infeccioso se confirma con el
tado casos aislados de Mycobacterium bovis. descubrimiento por Robert Koch del bacilo tuberculoso
en 1882. Mycobacterium tuberculosis es el bacilo res-
Clasificacin ponsable de la mayora de los casos de tuberculosis. Los
seres humanos con tuberculosis activa constituyen el
Tuberculosis intestinal primaria: ocurre cuando el
reservorio de la infeccin. La tuberculosis orofarngea
foco primario de la infeccin tuberculosa radica en el y la tuberculosis intestinal adquiridas por la ingestin
propio intestino a partir de la ingestin de leche con- de leche contaminada con Mycobacterium bovis, fre-
taminada por Mycobacterium bovis. cuente en dcadas pasadas, es rara en pases donde
Tuberculosis intestinal secundaria: se produce de manera habitual la leche es sometida al proceso de
cuando el foco primario de la infeccin tuberculosa pasteurizacin. No obstante an se describe en pacientes
se encuentra en otra localizacin, por lo general el de pases en que se consume leche cruda de vacas con
pulmn. tuberculosis. Es importante esta posibilidad, pues este
tipo de micobacteria tiene resistencia al tratamiento
Etiologa con pirazinamida. Mycobacterium africanum, aunque
Si bien la tuberculosis parece ser una enfermedad clasificado tambin dentro de las micobacterias pat-
infecciosa casi tan antigua como la humanidad, de genas tuberculosas se asla en algunos casos en frica
acuerdo con indicios de sus efectos lesivos hallados occidental y central y es muy poco frecuente.
en momias egipcias y mayas, la posible vinculacin La incidencia de tuberculosis intestinal en pases
de esta entidad nosolgica que afecta con predileccin desarrollados ha aumentado con el resurgir en el mundo
el aparato respiratorio y el tubo digestivo fue sealada de la tuberculosis, el surgimiento de la epidemia de la
siglos ms tarde. infeccin por VIH, el sndrome de inmunodeficiencia
Los griegos llamaron a la enfermedad phyhisis, adquirida (VIH/Sida), el incremento del consumo de
consuncin, (de pthlein, consumir, que luego pas a la medicamentos inmunosupresores, el envejecimiento de
voz latina como phthisis, y al espaol como tisis y sin- la poblacin y la inmigracin.
nimo de tuberculosis) enfatizando el dramtico aspecto En los pases en vas de desarrollo hay que aadir
de desgaste general asociado a los casos crnicos no a estos factores, en especial a los dos primeros, la po-
tratados. Y precisamente de la poca de la civilizacin breza y el limitado acceso a los servicios mdicos. Hay
griega, es que llega la referencia de la asociacin de autores, incluso, que sitan en un segundo lugar luego
la enfermedad pulmonar tuberculosa con la intestinal, de la localizacin pulmonar la tuberculosis intestinal en
al decir de Paustan y Monto, en una de las sagaces y pases en vas de desarrollo. De manera que constituye
clsicas descripciones atribuidas a Hipcrates en que un importante problema de salud en muchos pases
este adverta: la diarrea que ataca a una persona con subdesarrollados sobre todo asociado a la infeccin
tisis es un sntoma mortal, en una clara alusin a la por VIH.
toma intestinal de la tuberculosis as como a la gravedad
que llevaba inherente. En 1643, se reporta en Luis xiii, Fisiopatologa
la coexistencia de un proceso inflamatorio y ulceroso La patogenia de la tuberculosis en personas inmu-
intestinal con una caverna pulmonar. nocompetentes, sin exposicin previa, depende del
1172 Parte IX. Intestino delgado
desarrollo de una inmunidad mediada por clulas frente y se introduce en la submucosa. Estos pueden producir
a Mycobacterium tuberculosis, la que en circunstancias linfangitis, endarteritis y fibrosis y originar ulceracin
oportunas o adecuadas, confiere resistencia contra la de la mucosa, necrosis caseosa y estrechamiento de la
bacteria. Pero dado que las clulas efectoras que confie- luz intestinal. Alteraciones que constituyen a su vez la
ren la inmunidad tambin ocasionan hipersensibilidad base orgnica que origina las alteraciones funcionales
tipo IV o celular tarda, mediado por clulas tipo T cuya correlacin clnica son los sntomas y signos de
CD4+ y CD8 + y un tipo de macrfago conocido como esta enfermedad.
clulas epiteliales, originan dao hstico con formacin La regin ileocecal es donde con mayor frecuencia
de granulomas caseosos y cavitacin. No obstante, la (entre 80 al 90 %) se presenta la tuberculosis intestinal.
aparicin de hipersensibilidad es tambin un signo de Se atribuye a diversos factores como:
que el organismo ha adquirido inmunidad. La gran afinidad del bacilo tuberculoso por el abun-
La tuberculosis pulmonar es la principal forma dante tejido linfoide de esa rea (placas de Peyer).
anatomoclnica por su frecuencia. La estasis fisiolgica relativa y la actividad diges-
Entre las extrapulmonares se encuentran junto a tiva mnima que facilitan un prolongado contacto
entre el bacilo de Koch y la mucosa.
otras: la tuberculosis abdominal y la gastrointestinal. En
La alta tasa de absorcin de esta regin.
la tuberculosis abdominal pueden afectarse el peritoneo,
Adems de la afectacin del rea ileocecal pueden
los ganglios linfticos mesentricos y retroperitoneales
producirse colitis segmentarias e involucrar el co-
y vsceras macizas como el hgado. lon ascendente y el transverso. Las localizaciones
La tuberculosis peritoneal se produce a partir de un anatmicas de la tuberculosis intestinal, encabeza-
ganglio abdominal o diseminacin hematgena y se das por el leon y la regin ileocecal, en orden de
traduce fisiopatolgica y clnicamente por una ascitis. frecuencia, son el colon y el yeyuno, el apndice,
Cualquier tramo del tubo digestivo puede resultar y el duodeno. Otras partes del tubo digestivo que
afectado por la tuberculosis. pueden afectarse son el estmago y el esfago.
El compromiso del tubo digestivo puede abarcar el La malabsorcin puede ser originada por obstruc-
esfago, el estmago y duodeno, el yeyuno, el leon, cin que condiciona un sndrome de sobrecreci-
el colon y el apndice. miento bacteriano como una variante del sndrome
Segn su probable origen, primario o secundario, a de asa ciega. Si se involucra el sistema linftico
la tuberculosis intestinal se le atribuyen cuatro posibles mesentrico, conforma la tabes (del latn tabes: con-
mecanismos de produccin: suncin, atrofia progresiva) mesentrica que puede
Diseminacin hematgena a punto de partida de ocasionar un retardo de la extraccin de quilomi-
una tuberculosis pulmonar activa o una tuberculo- crones debido a la obstruccin linftica (linfan-
sis miliar. giectasia secundaria), y por tanto malabsorcin.
Deglucin voluntaria o involuntaria de esputos in-
fectados en pacientes con tuberculosis pulmonar Diagnstico clnico
activa. En su mayora son pacientes con antecedentes de
Ingestin de leche o alimentos contaminados. una tuberculosis pulmonar activa, con frecuencia aso-
Diseminacin por contigidad desde rganos ad- ciados a un sndrome de VIH/Sida o con tratamiento
yacentes. inmunosupresor. Lin y colaboradores, tambin han
registrado como principales enfermedades asociadas
En pases donde la leche infectada por el bacilo a la tuberculosis del tracto gastrointestinal la diabetes
tuberculosis ha sido erradicada mediante la pasteuri- mellitus tipo 2 y el alcoholismo.
zacin el foco primario de la tuberculosis se localiza Las manifestaciones clnicas que se describen a
casi siempre en los pulmones. Por esto, la deglucin continuacin son, en sentido general, vlidas tanto para
de los componentes infectados de la expectoracin la enteritis tuberculosa primaria como la secundaria.
en pacientes con enfermedad pulmonar tuberculosa De acuerdo con su frecuencia, en orden descendente,
activa y severa es el punto de partida ms frecuente en el paciente con enteritis tuberculosa se puede pre-
de la tuberculosis intestinal y por tanto tuberculosis sentar: dolor abdominal, prdida de peso, fiebre, astenia,
intestinal secundaria. nuseas, borborigmos, anorexia, vmitos, molestias
Luego que el bacilo entra al tracto gastrointestinal posprandiales, distensin abdominal, sudores noctur-
se implanta en los agregados linfoides de la mucosa e nos, constipacin o por el contrario diarreas, amenorrea
inducen cambios inflamatorios de tipo granulomatoso y hematoquecia.
Captulo 110. Tuberculosis intestinal 1173
ral a pesar del adecuado cumplimiento de un trata- un garbanzo, localizado en leon terminal en la
miento apropiado. zona superexterna de la regin pre- esfinteriana.
Da paso en su evolucin a la lcera redondeada
Exmenes complementarios o anular.
Entre las alteraciones de la analtica clnica que se Defectos de replecin en leon terminal (mucosa
pueden presentar las derivadas de la malabsorcin y hipertrfica o polipoide).
adems se observan las siguientes: Acortamiento del colon ascendente en la unin
Hemograma: anemia, leucocitosis. con el ciego deformado.
Velocidad de eritrosedimentacin: acelerada. Signo de la cuerda de Kantor: estrechez larga y
Albmina srica: hipoalbuminemia. persistente del leon distal. Comn en la enteritis
Estudios microbiolgicos: el rendimiento diagns- tuberculosa pero tambin en la enfermedad de
tico de los cultivos de heces fecales y de esputos Crohn.
pueden ser cercanos al 50 %, comparable al de los Engrosamiento e incompetencia de la vlvula
estudios histolgicos de las muestras tomadas por ileocecal.
biopsia transcolonoscpica o por va quirrgica Ultrasonido abdominal: se ha descrito la deteccin
convencional. de alteraciones, mediante ultrasonido diagnstico,
Estudios radiolgicos: estos estudios contrastados, que indican la posibilidad de una tuberculosis. Hay
con el empleo de bario, pueden mostrar alteracio- signos sugestivos de tuberculosis intestinal: engro-
nes tempranas como engrosamiento nodular de los samiento del mesenterio de 15 mm o ms y aumen-
pliegues mucosos con prdida de la simetra del to de la ecogenicidad del mesenterio por depsito
patrn intestinal. Se pueden observar fisuras, fstulas de grasa as como la presencia de linfadenopata
similares a las de la enfermedad de Crohn e incluso mesentrica. Sin embargo, estos cambios regis-
perforaciones, aunque son menos frecuentes. Sin trados por ultrasonido pueden ser tambin obser-
embargo el aspecto en empedrado de la mucosa es vados en los pacientes con enfermedad de Crohn.
una alteracin caracterstica de la enfermedad de Tambin se pueden observar engrosamientos de la
Crohn que no se observa en la tuberculosis intes- pared intestinal, abscesos intramurales y extramu-
tinal. Con estudios de doble contraste se pueden rales as como fstulas. Barreiros y colaboradores,
demostrar lceras perpendiculares, de manera tpi- consideran que la combinacin de engrosamiento
ca, al eje mayor del intestino. Estas al cicatrizar de la pared intestinal, visible por ultrasonografa,
pueden formar pequeas estenosis anulares. Debi- del rea cecal en ambos lados de la vlvula ileo-
do a la persistente irritabilidad por la inflamacin cecal junto a la presencia de ganglios linfticos
del leon terminal ocurre un rpido vaciamiento de agrandados es altamente predictivo de una tuber-
este segmento y es el sustrato anatomofisiopatol- culosis intestinal. Con el empleo de ultrasonido de
gico del signo de Stierlin, el cual consiste en asas alta resolucin los linfonodos de tamao normal
bien rellenas del leon proximal y escasa ocupacin (hasta 20mm) pueden ser detectados en alrededor
de la regin ileocecal, seguidas por un colon de as- del 70 % de las personas en el ligamento hepato-
pecto normal. Es decir, de manera caracterstica se duodenal y del mesenterio. Barreiros y colabora-
observa una imagen radiogrfica dada por una falta dores describen en los pacientes con tuberculosis
de retencin del bario en el rea afectada del leon intestinal que han estudiado, la presencia de mu-
o del ciego, con un segmento intestinal lleno de chas linfadenopatas que adems del aumento del
bario a cada lado de la zona enferma. Otros signos tamao (>20 mm) presentan de manera tpica una
radiolgicos que pueden aparecer son: ecoestructura no homognea y focos circunscritos
Signo del salto: variante radiolgica del signo hipoecoicos (<3 mm) en correspondencia con ne-
de Stierlin descrita por Fiol y Carballo en la que crosis caseosa.
el leon se plenifica pero la masa del medio de Tomografa axial computarizada: puede demostrar
contraste pasa al ciego con tal rapidez que da la presencia de linfadenopata intrabdominal en la
la impresin que salta desde el leon plvico al tuberculosis intestinal. Dado que la distribucin de
ciego. estas es algunas veces difcil para diferenciar de
Lesin inicial descrita por Marina (Fernndez un linfoma el uso de contraste puede ser til para
Pleyan) caracterizada por falta de replecin anu- distinguir estas enfermedades. Los linfonodos me-
lar de tamao variable, entre un grano de arroz y sentricos estn afectados con mayor frecuencia en
Captulo 110. Tuberculosis intestinal 1175
la tuberculosis diseminada (80 %) y en la tubercu- En el caso de reas ulceradas deben ser tomadas varias
losis no diseminada (52 %) que en los pacientes biopsias tanto de la base como de los bordes de la lce-
con una enfermedad de Hodgkin no tratada (6 %). ra, debido a que en este tipo de lesiones el rendimiento
Puede mostrar, adems, linfadenopatas mesentri- diagnstico del anlisis histopatolgico de las muestras
cas con un centro de hipoatenuacin sugestivo de obtenidas es mayor. Caputo y colaboradores proponen
necrosis. Tambin se pueden observar linfadeno- que las biopsias endoscpicas deben ser obtenidas de los
patas mesentricas calcificadas. mrgenes de las erosiones debido a que los granulomas
Colonografa por tomografa computarizada: es con frecuencia se localizan en la submucosa.
una alternativa del colon por enema convencio-
nal que permite mostrar lesiones propias de pro- Diagnstico histolgico
cesos inflamatorios y ayudar a diferenciar entre Antes del advenimiento de una teraputica anti-
la tuberculosis y la enfermedad de Crohn. As la tuberculosa efectiva las necropsias de pacientes con
distribucin circunferencial de las lceras en la
tuberculosis pulmonar revelaban la afectacin intestinal
tuberculosis se contrapone a la distribucin longi-
en alrededor de 55 a 90 % de los casos cuyo desenlace
tudinal de las lceras en la enfermedad de Crohn.
fatal se origina por esta enfermedad infecciosa. Luego
De igual modo la incompetencia de la vlvula ileo-
esta asociacin disminuye.
cecal es frecuente en la tuberculosis pero no en la
No obstante en los pases subdesarrollados la tuber-
enfermedad de Crohn.
culosis gastrointestinal constituye un importante proble-
Laparoscopia diagnstica: Puede ser de utilidad en
ma de salud, especialmente vinculada a la infeccin por
caso de coexistir con una tuberculosis peritoneal
VIH; y los principales sitios anatmicos lo constituyen
pero en el diagnstico de la tuberculosis intestinal
el leon y la regin ileocecal.
su efectividad diagnstica no est bien precisada.
Desde el punto de vista macroscpico, y de manera
Por el contrario su utilidad en el diagnstico de una
clsica, la tuberculosis intestinal o enteritis tuberculosa
enfermedad de Crohn est bien establecida.
Colonoscopia con ileoscopia: la realizacin de una se clasifica en tres principales tipos:
colonoscopia con ileoscopia y biopsia por va en- La forma ulcerativa: se observa, de manera aproxi-
doscpica de la mucosa son necesarias para una mada, en 60 % de los pacientes. Se caracteriza por
adecuada evaluacin de un paciente en el que se la presencia de mltiples lceras superficiales, y de
sospecha una tuberculosis intestinal o una enfer- manera peculiar su eje mayor es perpendicular al
medad de Crohn. Como se ha explicado la mayora eje longitudinal del intestino. Se considera la va-
de los casos de tuberculosis intestinal involucran riedad ms activa de la enfermedad.
la regin ileocecal pero se reportan alrededor del La forma hipertrfica: se observa aproximada-
20 % de pacientes en los cuales no ocurre afecta- mente en el 10 % de los pacientes y consiste en el
cin ileocecal y de segmentos de colon e incluso engrosamiento de la pared intestinal con cicatriza-
lesiones en ms de dos sitios del coln llamadas cin, fibrosis, rigidez y un aspecto de masa tumoral
en la literatura anglosajona skip lesions pueden que puede semejar al de un carcinoma.
ocurrir hasta en 44 % de los pacientes con tuber- La forma mixta o ulcerohipertrfica se describe en
culosis intestinal. Hasta en el 5 % de los pacientes alrededor del 30 % de los pacientes con tuberculo-
se puede presentar una pancolitis cuyas caracters- sis intestinal. Como lo dice su nombre combina las
ticas endoscpicas pueden ser indistinguibles de caractersticas de los tipos anteriores.
una colitis ulcerosa. Ms que la distribucin las En la tuberculosis colnica se puede observar una
caractersticas de las lesiones observadas por en- estenosis inflamatoria, lesiones hipertrficas semejantes
doscopia son las que tienen ms utilidad para el a plipos y tumores, ulceras segmentarias o una colitis.
diagnstico endoscpico de la tuberculosis intesti-
nal y su diferenciacin con la enfermedad de Crohn. Se realizan estudios histopatolgicos para la infla-
macin con los clsicos y patognomnicos granulomas
Es muy importante, tomar mltiples biopsias cuando con necrosis caseosa y la presencia de bacilos cido-al-
existe sospecha de una tuberculosis intestinal, pues esto cohol resistentes que se presentan en menos del 30 % de
incrementa el rendimiento diagnstico. Las biopsias los casos. A su vez el cultivo positivo para tuberculosis
deben ser obtenidas de todos los segmentos del intestino tiene un bajo rendimiento, menor del 20 %, adems de
tanto los de aspecto endoscpico normal como anormal. demorar, con frecuencia, varias semanas.
1176 Parte IX. Intestino delgado
No obstante, se han descrito otras caractersticas his- por el empleo de una tcnica de reaccin en cadena de
topatolgicas en biopsias obtenidas por colonoscopia, la polimerasa.
que pueden ser de utilidad para sustentar el diagnstico
de tuberculosis intestinal y diferenciarla de la enferme- Diagnstico diferencial
dad de Crohn. Entre estos se citan: En el diagnstico diferencial de la tuberculosis
Granulomas confluentes. intestinal parece oportuno emplear con algunas modi-
Mltiples granulomas en un sitio especfico dado ficaciones la agrupacin de acuerdo con la presencia
de la biopsia. o no de la iletis tuberculosa de regiones anatmicas
Granulomas de gran tamao. afectadas concomitantes, a partir del ya clsico captulo
Bandas de histiocitos epitelioides en el infiltrado escrito por Paustan y Monto.
inflamatorio de las lceras. Iletis tuberculosa: con enfermedad de Crohn,
Granulomas submucosos. iletis por Yersinia enterocoltica, linfoma intestinal,
Una desproporcionada inflamacin submucosa que blastomicosis, coccidiomicosis, insuficiencia vascular.
es mucho mayor que la inflamacin mucosa. Tuberculosis ileocecal: con la enfermedad de Crohn
con toma de colon y unin ileocecal, sarcoidosis, Blas-
Tripathi y Amurupurkar, en una investigacin de tomicosis, coccidiomicosis, actinomicosis, amebiasis
110 pacientes con tuberculosis gastrointestinal iden- con ameboma, linfoma, cncer de ciego y de colon
tifican en el espectro morfolgico de esta enfermedad ascendente, enfermedad oclusiva vascular, absceso
la coexistencia de diferentes tipos de granulomas. En periapendicular y plastrn apendicular.
un importante nmero de casos los granulomas se Tuberculosis ileal: con participacin del colon en
encuentran en una localizacin submucosa y el tipo diferentes niveles incluyendo descendente y rectosig-
predominante de inflamacin de la lmina propia es moides: con enfermedad de Crohn con colitis, blasto-
linfoplasmocitario. Diversos patrones morfolgicos micosis, coccidiomicosis, actinomicosis, ameboma,
de granulomas tanto caseosos como no caseosos, ais- infeccin por Schistosoma mansoni, diverticulitis,
lados o confluentes y supurados son identificados en la cncer de colon, insuficiencia vascular, endometriosis,
histopatologa. En el examen macroscpico junto a las cuerpo extrao, sfilis, linfogranuloma venreo.
lesiones tuberculosas tpicas se encuentran perforacio- La principal afeccin con la que hay establecer el
nes intestinales e isquemia intestinal. diagnstico diferencial es la enfermedad de Crohn con
Tcnicas de biologa molecular: el empleo de la tc- la que la tuberculosis intestinal comparte semejanzas
nica de reaccin en cadena de la polimerasa (en ingls, morfopatolgicas, aunque su historia natural es diferen-
PCR) para la deteccin del ADN de Mycobacterium te. La enfermedad de Crohn es de un curso crnico, con
tuberculosis en especmenes de biopsia han mostrado tendencia a la progresin con el decursar del tiempo y
una mayor sensibilidad, sin embargo un resultado ne- que puede requerir un tratamiento durante toda la vida
gativo no excluye la tuberculosis. en la mayora de los pacientes, para mantener la enfer-
El descubrimiento de antgenos inmunodominantes medad en estado de remisin y evitar complicaciones.
especficos de Mycobacterium tuberculosis ha llevado Por el contrario, la tuberculosis intestinal aunque
al desarrollo de tcnicas de liberacin de interfern se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad en un
gamma como el mtodo Quantiferon-tuberculosis tiempo no tan largo puede ser curada con un tratamiento
gold en sangre total. Se ha reportado una sensibilidad antituberculoso en un perodo de 6 meses.
de hasta 83 % en tuberculosis extrapulmonar. De modo Esto refuerza la importancia de distinguir lo ms
que con una fuerte sospecha de tuberculosis intestinal rpido posible cul de las dos enfermedades padece el
puede constituir un recurso diagnstico complemen- paciente. Hecho que se complica pues presentan simi-
tario menos costoso que la reaccin en cadena de la litudes en las manifestaciones clnicas, radiolgicas,
polimerasa. endoscpicas y a pesar de los avances en los procedi-
Los pacientes con manifestaciones clnicas con mientos diagnsticos existen an hoy limitaciones para
antecedentes o no de infeccin pulmonar tienen diag- lograr, en ocasiones, la confirmacin de la sospecha
nstico positivo cuando se identifica el Mycobacterium diagnstica.
tuberculosis en la muestra de tejido obtenido mediante En general, la duracin media de los sntomas en la
observacin directa por la tincin de Ziehl-Nielssen enfermedad de Crohn es significativamente mayor as
para bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) corro- como los antecedentes de ciruga y de apendicectoma
borado por cultivo de la muestra hstica obtenida o son ms frecuentes.
Captulo 110. Tuberculosis intestinal 1177
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Captulo 111
GASTROENTERITIS EOSINOFLICA
Dra. Trini Fragoso Arbelo
como algunas zoonosis no bien conocidas. En algunos profundidad del infiltrado inflamatorio, distinguindose
casos es probable que el antgeno sea un medicamento. 3 formas clnicas principales:
Existe liberacin de determinadas: interleuquina Forma mucosa: la ms comn. Afecta a la mucosa
que tienen propiedades proinflamatorias, con capacidad y submucosa y cursa con dolor abdominal, diarrea,
de atraer los eosinfilos al foco inflamatorio, como el prdida de peso y malabsorcin (57,5 %).
FNT-, la IL-5 y la IL-13, entre otras, lo que puede Forma muscular: la inflamacin alcanza hasta las
ayudar a seleccionar dianas teraputicas. capas musculares produciendo engrosamiento de
La patognesis de la gastroenteritis eosinoflica es la pared del intestino, tpicamente manifestado por
an desconocida, pero las especulaciones sealan que sntomas obstructivos. El estmago y el duodeno
el dao en el tejido causado por los eosinfilos puede son los lugares afectados con mayor frecuencia
ser directo a travs de la liberacin de sus protenas (30 %).
txicas (protena mayor bsica, protena catinica eosi- Forma serosa: la ms infrecuente. El infiltrado
noflica, neurotoxinas, entre otras) o indirectamente por inflamatorio eosinoflico transmural determina la
medio de la sntesis de leucotrienos o de la activacin aparicin de ascitis rica en eosinfilos (12,5 %).
de mastocitos.
Las manifestaciones ms frecuentes de este proceso
Diagnstico clnico son el dolor abdominal, los vmitos, la diarrea y la
Cabe destacar, en contra de lo frecuentemente distensin abdominal por ascitis, con una evolucin
supuesto que los antecedentes de atopia se presentan habitualmente crnica e insidiosa. Sin embargo la
en muchos pacientes, pero no constituyen un criterio presentacin de la gastroenteritis eosinoflica como un
diagnstico, como tampoco la eosinofilia perifrica, abdomen agudo es un fenmeno descrito con menor
que puede estar presente hasta en la mitad de los casos. frecuencia en la literatura mdica. Las causas de ab-
A diferencia de la esofagitis eosinoflica, que afecta domen agudo en la gastroenteritis eosinoflica se rela-
predominantemente a varones jvenes, la gastroenteritis cionan con la tendencia que existe en algunos de estos
eosinoflica no muestra predisposicin por edades o g- pacientes a la formacin de masas, pudiendo producir
neros. Su diagnstico se realiza durante exploraciones estas una obstruccin (o en la forma muscular) o estar
endoscpicas y biopsias en los pacientes estudiados por implicadas en una invaginacin intestinal.
dolor abdominal y diarrea. A diferencia de la esofagitis
eosinoflica, no existe un punto de corte que fije la den- Exmenes complementarios
sidad de eosinfilos necesaria para el diagnstico de la Se acompaa de eosinofilia perifrica en 80 % de
gastroenteritis eosinoflica, que puede ser muy variable
los pacientes. El conteo absoluto de eosinfilos siempre
en funcin de las reas geogrficas y de las condiciones
est aumentado. En la variedad mucosa, puede llegar
higinicas. En todo caso, en condiciones normales el
a 2 000 clulas/L y en la muscular a 1 000 clulas/L,
infiltrado eosinoflico no afecta al epitelio.
No se conocen las consecuencias a largo plazo de la mientras que en la serosa es marcada pudiendo llegar
esofagitis eosinoflica y la gastroenteritis eosinoflica, hasta 8 000 clulas/L. En la enfermedad de la mucosa
aunque los sntomas suelen ser intermitentes, la infla- se puede observar anemia por deficiencia de hierro e
macin persiste de manera crnica. hipoalbuminemia, que cuando es importante puede ha-
No est claro si un retraso en el diagnstico y el ber reduccin de inmunoglobulinas sricas, aunque se
tratamiento de estas enfermedades conducirn a un peor seala aumento de la IgE en los pacientes peditricos,
control de los sntomas y los cambios estructurales, as como la velocidad de sedimentacin puede estar
consecuencia de la fibrosis subepitelial. ligeramente elevada en algunos pacientes.
Los sntomas dependen de la capa afectada. As, si La prdida de protenas por el tracto gastrointestinal
se afecta la capa mucosa, debuta con nuseas, vmitos, se mide por la depuracin de albmina marcada con
diarrea, dolor abdominal y prdida de peso. Cr51 o por el clearance de la -1-antitripsina.
Si es la muscular se produce un cuadro de oclusin Estudio de las heces: se deben realizar para descartar
o suboclusin intestinal, y si es la serosa puede originar una posible infestacin por parsitos. Se pueden encon-
ascitis eosinoflica. Otras formas de presentacin menos trar cristales de Charcot-Leyden, sangre oculta positiva,
frecuentes son: hemorragia digestiva, abdomen agudo, y ocasionalmente se puede demostrar esteatorrea.
perforacin intestinal u obstruccin pancretica o biliar. Estudios radiogrficos: las alteraciones predominan
Las manifestaciones clnicas de la gastroenteritis en el estmago y el intestino delgado, son variables e
eosinoflica dependen de la extensin, localizacin y inespecficas y se observan en 60 % de los pacientes.
Captulo 111. Gastroenteritis eosinoflica 1181
Enfermedad que se caracteriza por una anormalidad va principal del drenaje linftico (conducto torcico)
congnita o adquirida del sistema linftico y que puede origina una linfangiectasia intestinal. En la linfangiec-
involucrar los canales linfticos del tracto intestinal tasia congnita la causa es desconocida. Se observan los
como los de otros rganos, ocasionando una malabsor- vasos linfticos displsicos, pues terminan en un fondo
cin de las grasas, prdida excesiva de protenas por ciego sin comunicacin con la circulacin linftica
las heces e hipogammaglobulinemia. general. La linfa aumenta progresivamente la presin
en el sitio bloqueado y despus en sentido retrgrado
Clasificacin en relacin con la extensin y grado de la displasia.
La linfangiectasia intestinal se clasifica en dos
grandes grupos: Diagnstico clnico
Congnita o primaria: enfermedad gentica debida
Linfangiectasia intestinal congnita: es tambin
a una anormalidad congnita del sistema linftico
conocida como enfermedad de Waldmann.
y puede involucrar tanto los canales linfticos del
tracto intestinal como los de otros rganos. Gene- Los sntomas en la forma congnita aparecen inme-
ralmente se asocian a otras anomalas linfticas, diatamente despus del nacimiento e incluyen disten-
deficiencia de -lipoprotena, de Ig A, los sndro- sin abdominal, disminucin de apetito, disminucin de
mes de Turner, de Klippler-Trenaunay-Webery, el peso, edemas, heces malolientes, espumosas y plidas,
sndrome de Noonan. Este tipo de linfangiectasia, dolor abdominal, vmitos, deficiencias de vitaminas
en su mayora, es de carcter familiar. liposolubles, susceptibilidad a infecciones, tuberculosis
Adquirida o secundaria: cualquier entidad que de- y neoplasias reticuloendoteliales. Se recoge antecedente
termine una oclusin de los vasos linfticos in- familiar de diarreas e hipoproteinemia.
testinales o una hipertensin de la va principal de En la forma secundaria aparece linfedema perifrico,
drenaje linftico (conducto torcico). asimtrico (enfermedad de Milroy), anasarca, ascitis
Obstruccin linftica a nivel de los vasos del quilosa (adherencia y oclusin intestinal) en la mitad
corazn o de los vasos mayores: insuficiencia de los casos, diarrea esteatorreica, debilidad, nuseas y
cardaca congestiva, pericarditis constrictiva y
malestar abdominal. Se ha descrito la aparicin tarda de
procedimiento de Fontan.
linfoma intestinal de clulas B en algunos pocos casos.
A nivel de linfticos mesentricos: linfoma,
sarcoidosis, tuberculosis y radiaciones. Se observa en la mucosa de ligero a moderado
Del conducto torcico: laceracin y tumor me- infiltrado linfoplasmocitario y la presencia de algunos
diastinal. macrfagos espumosos, con alguna cantidad de linfa
Drogas: arsnico y agentes quimioteraputicos. en la luz de los vasos linfaticos dilatados).
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa. Exmenes complementarios
Heces fecales: esteatorrea leve o moderada.
Etiologa Qumica sangunea: hipoproteinemia (hipoalbumi-
Cualquier entidad que ocasione una oclusin de los nemia). Disminucin de transferrina, ceruloplasmina,
vasos linfticos intestinales o una hipertensin de la calcio, inmunoglobulinas y vitamina B12.
Captulo 112. Linfangiectasia intestinal 1185
el nio crece y evita el consumo de alimentos ricos en En la mayora de los pacientes el desarrollo intelec-
grasas las manifestaciones carenciales se suelen atenuar. tual est ligeramente retrasado.
Al examen fsico del abdomen es usual palpar hepa- Manifestaciones musculares: existe miopata que
tomegalia (difusa, de borde romo, no dolorosa) como afecta tanto a la musculatura estriada como la lisa, al
consecuencia del cmulo de grasa en el citoplasma depositarse un pigmento ceroide entre las fibras mus-
de los hepatocitos (esteatosis) que puede evolucionar culares. En raras ocasiones se ha comunicado cardio-
hacia la cirrosis heptica, cuando la enfermedad no es miopata con arritmias letales concomitantes.
tratada adecuadamente. Manifestaciones oftalmolgicas: abarcan un amplio
Manifestaciones hematolgicas: en sangre perif- espectro de alteraciones, donde se destaca la retinopata
rica se observa acantocitosis en ms de la mitad de los degenerativa pigmentaria, que se sospecha al consta-
tarse una prdida temprana de la visin nocturna. Al
eritrocitos (Fig. 113.1), asociado a disminucin de los
examen oftalmolgico se visualizan escotomas anulares
niveles de colesterol y de -lipoprotenas en el suero.
que se alargan lentamente con toma macular, que evo-
lucionan sin que los pacientes se percaten de la prdida
progresiva de la visin hasta llegar a la ceguera. El
examen fondoscpico revela una pigmentacin atpica
de la retina caracterizada por exudados blanquecinos,
pequeos y de distribucin irregular. En el electrorre-
tinograma y la angiografa fluoroscenica se demuestra
afectacin retiniana, a pesar de que los mecanismos de
estas alteraciones no estn claros an.
En laboratorios especializados las muestras tam-
bin pueden demostrar reduccin de las cantidades o
ausencia de la protena microsmica transportadora
de triglicridos, as como sus mutaciones especficas.
Exmenes complementarios
En la abetalipoproteinemia hay una disminucin
v
Fig. 113.1. Acantocitos en sangre perifrica. marcada de los triglicridos (<10 mg/dL) (valor nor-
mal, VN: 50 a 150 mg/dL), as como del colesterol y
de la dosificacin de vitaminas liposolubles, cidos
La anemia es fundamentalmente de tipo hemoltica, grasos esenciales, lipoprotenas (VLDL, IDL, LDL o
originada tanto por la hidroperoxidacin de los cidos quilomicrones) y de fosfolpidos.
grasos, secundario a la deficiencia de tocoferol como a Un dato caracterstico es que los padres (hetero-
la debilidad de la membrana de los hemates. Tambin cigotos obligados) presentan cantidades normales de
se reportan anemias por deficiencia de hierro y folatos colesterol.
entre otros nutrientes secundarios a la malabsorcin Los pacientes presentan una notable deficiencia
de vitamina E y leve reduccin de las cantidades de
intestinal.
vitamina A y K.
Algunos reportes de casos han descrito prolon-
El diagnstico se basa en el hallazgo de acantocitosis
gacin del tiempo de protrombina con hemorragia en la sangre perifrica, asociado a bajas cantidades de
digestiva, la cual se estabiliza con la administracin colesterol y de beta-lipoprotenas, as como anemia.
de vitamina K.
Manifestaciones neurolgicas: el inicio del dao Diagnstico histolgico
neurolgico ocurre despus de los primeros 5 a 10 aos
de vida. El paciente presenta ataxia, hiporreflexia, El patrn de oro es la biopsia intestinal, aunque al
examen endoscpico del tracto digestivo superior la
reduccin de la sensacin propioceptiva y vibratoria,
mucosa duodenal se visualiza muy plida (Fig.113. 2),
debilidad muscular y un sndrome similar a la ataxia de
para lo que se recomienda durante 3 das previos a
Friedreich (con prdida del control muscular, debilidad este examen que el paciente consuma una dieta rica en
de las extremidades inferiores y marcha anormal por grasas, para favorecer la sobrecarga de los enterocitos.
esclerosis de las columnas posteriores de la mdula Las muestras tomadas deben ser numerosas, ya que
espinal). a pesar de que los enterocitos se muestran multivacuo-
1188 Parte IX. Intestino delgado
lados (repletos de grasa) de manera heterognea, estos cinoma ileal asociado a una mutacin especfica de la
cmulos solo son visibles en el tercio ms apical de protena microsmica transportadora de triglicridos.
las vellosidades, que generalmente no se encuentran
atrofiadas. Tratamiento
Los pilares teraputicos son la dieta, el consumo de
vitaminas liposolubles y la infusin de lpidos intrave-
nosos, que se deben iniciar de inmediato para evitar el
desarrollo de afectaciones con sus respectivas secuelas
neurolgicas, siempre graves.
Dieta: restringir los alimentos ricos en triglicridos
que contienen cidos grasos de cadena larga; en nios
se sugiere consumir alimentos con cidos grasos esen-
ciales (5 g/da de aceite de maz, girasol, soya o man).
Los triglicridos de cadena media, que no requie-
ren de los quilomicrones para su absorcin, deben ser
administrados monitoreando la funcin heptica por
su asociacin con fibrosis de esta glndula. Estos tri-
glicridos no estn disponibles de forma natural; son
frmulas que incluyen mezclas de los cidos grasos
Fig.113. 2. Mucosa duodenal extremadamente plida por la caprlico, cprico, lurico y caproico.
sobrecarga de grasa en los enterocitos. Se describe que en los pacientes adultos se toleran
dietas con 60 g de grasa al da, al no ser que aparezca
esteatorrea, sugiriendo de inmediato el no consumo
Diagnstico diferencial de estas.
Las altas dosis de vitamina E resultan cruciales para
Se establece con entidades de origen gentico que se evitar afectaciones neurolgicas severas. Se recomienda
acompaan de malabsorcin intestinal, desnutricin y administrar de 1 000 a 2 000 mg diariamente en lactan-
deficiencia de vitamina E, como son la hipobetalipopro- tes y de 5 000 a 10 000 mg diarios en nios mayores
teinemia y el sndrome de retencin de quilomicrones y adultos (100 a 300 mg/kg/da aproximadamente).
(enfermedad de Anderson). No obstante, las cantidades sricas de vitamina E no
Hipobetalipoproteinemia: es una enfermedad rara, superan ms del 30 % del lmite inferior normal.
heredada con un patrn autosmico dominante y prc-
Tambin se debe administrar algn preparado hi-
ticamente asintomtica. En su forma homocigota, a
drosoluble de vitamina A, solo para normalizar sus
diferencia de la abetalipoproteinemia, las cantidades de
cantidades sricas, dado que a pesar del deterioro de la
apo-B y de triglicridos estn ligeramente disminuidas,
absorcin y transporte desde el intestino, el transporte
y los padres (heterocigotos obligados) presentan la
cantidad de lpidos reducidos en el plasma. de vitamina A en el plasma por protenas vinculadas al
Enfermedad de Anderson: es sumamente rara y retinol no se daa en la abetalipoprotena.
difcil de diagnosticar, dado que su expresividad cl- La vitamina K solo se recomienda en caso de hipo-
nica es pobre (prcticamente asintomtica), con poca protrombinemia o ditesis hemorrgica.
afectacin heptica, neurolgica y oftalmolgica. No La infusin de lpidos por va intravenosa (2 g/kg/
obstante, la hipocolesterolemia asociada a cantidades dosis) con periodicidad quincenal o mensual previene la
normales de triglicridos es casi patognomnica. deficiencia de cidos grasos esenciales (cido linoleico
En ambas entidades, los estudios moleculares y y linolnico).
genticos aportan el diagnstico definitivo.
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Captulo 114
SNDROME DE INTESTINO CORTO
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
El sndrome de intestino corto es una secuela El espectro patolgico del sndrome abarca desde
clnico-metablica, compleja que se origina como con- resecciones ileocolnicas limitadas con compromiso
secuencia de un acortamiento anatmico del intestino moderado de la nutricin hasta resecciones extensas de
delgado o por una prdida funcional de este, en el cual intestino delgado y colon que requieren yeyunostoma
se compromete el proceso de digestin y la absorcin alta o anastomosis yeyunocolnica con consecuencias
de nutrientes. nutricionales severas. En la actualidad para definir un
Esta prdida anatmica o funcional de una parte del sndrome intestino corto el paciente debe tener menos
intestino delgado ocasiona un cuadro clnico de graves de 200 cm de intestino delgado resecado.
alteraciones metablicas y nutricionales debidas a la
La incidencia y prevalencia del sndrome intestino
reduccin de la superficie absortiva intestinal efectiva.
corto no se conocen con certeza y, ha sido difcil de
Nightingale establece que un paciente tiene un
intestino corto cuando existe una longitud insuficiente establecer por falta de estudios prospectivos de enver-
de intestino que funciona para permitir una absorcin gadura en pacientes con resecciones intestinales.
adecuada, de modo que son necesarios suplementos No obstante, su prevalencia en los ltimos aos
de macronutrientes, agua o ambos y electrlitos para muestra una tendencia ascendente, es decir se reconocen
mantener la salud y el crecimiento. an ms, como resultados de los avances y progresos
Recientemente, un grupo de expertos ha desarro- en las tcnicas quirrgicas, de diagnstico, la mejor
llado nuevas definiciones de consenso de sndrome atencin posoperatoria y la experiencia adquirida en el
intestino corto y fallo intestinal. Este panel considera tratamiento nutricional por va parenteral a largo plazo
el sndrome intestino corto como una causa solo de los pacientes resecados.
de la condicin ms amplia de fallo intestinal (Fig.
114.1). Define sndrome de intestino corto como el Clasificacin
fallo intestinal que resulta de la reseccin quirrgica,
Existen dos formas de clasificar al sndrome de
defecto congnito o prdida de absorcin asociada a
intestino corto: segn su etiologa y segn el tipo de
enfermedad y que se caracteriza por la incapacidad para
intervencin quirrgica realizada.
mantener los balances energtico-proteico, hidroelec-
Segn su etiologa, se explica en la tabla 114.1.
troltico o de micronutrientes mediante una dieta nor-
Segn el tipo de intervencin quirrgica realizada este
mal convencionalmente aceptada. El fallo intestinal
es el resultado de la obstruccin, la dismotilidad, la sndrome ocurre en tres tipos de pacientes con sndrome
reseccin quirrgica, el defecto congnito o la prdida intestino corto, en funcin del tipo de anastomosis y la
de absorcin asociada a la enfermedad y se caracteriza presencia o no de colon (Fig. 114.2).
por la incapacidad para mantener los balances energ- Primer grupo: la reseccin afecta a parte de yeyu-
tico-proteico, hidroelectroltico o de micronutrientes. no, leon y colon, por lo que tienen una yeyunostoma
La insuficiencia intestinal se refiere a la disminucin terminal.
de la absorcin intestinal, que se puede compensar por Segundo grupo: reseccin ileal, a menudo inclu-
la hiperfagia o por la adaptacin fsiolgica del sn- yendo la vlvula ileocecal, que muestran por tanto una
drome intestino corto o metablica intestinal. anastomosis yeyuno-clica.
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1191
Fig. 114.1. Nueva definicin de sndrome intestino corto asociado a fallo intesinal.
Vasculares
Primarias:
Embolias mesentricas
Trombosis mesentricas
Hipoperfusin por shock
Secundarias:
Hernia encarcelada
Vlvulo intestinal
Invaginacin intestinal
Inflamatorias
Enfermedad de Crohn Fig.114.2. Tipos de sndrome intestino corto segn tipo
Fstulas internas de anastomosis.
Colitis ulcerosa
Quirrgicas
Bypass intestinal por obesidad Tercer grupo: predomina una reseccin yeyunal, y
Anastomosis gastroileal inadvertida
tienen ms de 10 cm de leon terminal y colon rema-
Resecciones repetidas por enfermedad de Crohn
Resecciones amplias por enteritis actnica nente (yeyuno-ileal). Este ltimo grupo de pacientes es
Radiactivas infrecuente y su seguimiento es similar a los que tienen
Enteritis radiactiva una anastomosis yeyuno-clica, por lo que ambos
Traumticas grupos se engloban dentro del conjunto de pacientes
Traumatismo intestinal
Neoplasias
con sndrome intestino corto y colon preservado.
Carcinomatosis Los pacientes con yeyunostoma, a su vez, se pueden
Otras clasificar como absorbedores netos o secretores
Malformaciones durante el periodo de desarrollo intrauterino netos. Los absorbedores netos absorben ms agua
(atresias yeyunal e ileal, aganglionosis, gastrosquisis y vlvulos
y sodio de su dieta de la que toman por va oral, por
intrauterinos
Esclerodermia. lo que pueden ser orientados con suplementos orales
Sndrome de seudobstruccin intestinal crnica de agua y sodio y no se requieren fluidos parenterales.
Sndrome obstructivo por adherencias Suelen tener ms de 100 cm de leon remanente. Los
Esprue secretores netos habitualmente tienen menos de
Formas adquiridas durante el periodo neonatal (vlvulo,
enterocolitis necrotizante)
100 cm de leon residual y pierden ms agua y sodio por
el estoma que lo que son capaces de tomar oralmente. El
1192 Parte IX. Intestino delgado
dbito de la yeyunostoma en estos pacientes aumenta eran sometidos a resecciones intestinales extensas o
marcadamente durante el da en respuesta a la ingesta mltiples que dejaban remanentes intestinales menores
y es mnimo durante la noche. Esta respuesta secretora de 180 cm, lo que supona una situacin de alto riesgo de
se reduce con frmacos antisecretores gstricos y con fracaso intestinal. Otros estudios han comunicado una
octretide, pero condiciona la dependencia de fluidos incidencia de sndrome intestino corto asociado a la
parenterales. enfermedad de Crohn de 0,1 a 4 %.
La enteritis por radiacin puede ser una causa de
Etiologa sndrome intestino corto por prdida anatmica si
En 1927, Haymond analiza las causas de reseccin se requieren resecciones, o de prdida funcional de
intestinal masiva mayor de 200 cm en 257 pacientes, superficie absortiva. La frecuencia de enteritis actnica
que fueron: vlvulo intestinal (29,6 %), trombosis (posradiacin) entre 0,5 y 15 % de los pacientes tratados
mesentrica (13,2 %), hernia estrangulada (10 %), con radioterapia abdominal. Tras resecciones intestinales
enfermedades plvicas femeninas (8 %), enfermedad debidas a la enteritis, 12 % de los pacientes desarrollan
mesentrica (7 %), trauma abdominal (6 %) y tuber- sndrome intestino corto.
culosis intestinal (6 %). En el momento actual, las Las complicaciones intestinales de la radioterapia
causas han cambiado enormemente en el mundo desa- estn en funcin de la dosis y de la cantidad de intes-
rrollado. En los aos 50 y 60, los accidentes vasculares tino expuesto y, a menudo son un factor limitante en
mesentricos (trombosis como embolismos de la arteria el tratamiento radioterpico de tumores plvicos y
mesentrica superior), han ganado terreno como causa abdominales.
principal del sndrome intestino corto. Adems de las prdidas anatmicas, puede existir
Por ejemplo, en Espaa, tomando como base el sndrome intestino corto funcional en casos de mal-
registro de nutricin parenteral domiciliaria (NPD) del absorcin severa an con una longitud intestinal intacta.
grupo NADYA en el perodo 1992-2003, se reporta que Como ocurre en el sndrome de seudobstruccin intes-
la isquemia mesentrica constituye la causa del fracaso tinal crnica, enteritis por radiacin, esprue refractario,
intestinal, afectando de un 20 a un 30 % de los pacientes entre otras entidades.
con NPD. La obstruccin tumoral representa el 20 % En nios, las principales causas son las enferme-
de los pacientes, siendo las dos siguientes indicaciones dades congnitas y perinatales, como la atresia intestinal
la enteritis posradiactiva y la seudobstruccin crnica o el vlvulo, siendo la causa ms frecuente la entero-
u otros trastornos en motilidad. A lo largo del periodo colitis necrotizante.
estudiado, no se observa una importante variacin en las La cifra de pacientes con sndrome intestino
indicaciones, excepto para la enfermedad de Crohn, que corto debido a enterocolitis necrotizante contina
desciende del 20 % al comienzo del perodo a menos incrementndose debido a la mayor supervivencia de
de 5 % en los ltimos 3 aos. prematuros severos (< 30 semanas de gestacin).
Como se menciona en el prrafo anterior el sn-
drome intestino corto aparece comnmente en adultos
Fisiopatologa
tras resecciones quirrgicas extensas, y su causa ms Para poder entender los mecanismos fisiopatolgi-
frecuente es la isquemia mesentrica, ya que la mayor cos que explican las implicaciones clnicas de la resec-
esperanza de vida en el mundo occidental se asocia a cin del intestino delgado hay que conocer que:
complicaciones derivadas de la arteriosclerosis. Puede La longitud estimada del intestino delgado vara
ser el resultado de oclusin arterial o venosa, o de va- entre 300 y 850 cm siendo variable dependiendo del
soconstriccin asociada a situaciones de bajo gasto. Se mtodo que se utilice para medirlo: radiolgico, quirr-
ha estimado su incidencia en 1 de cada 1 000 ingresos gico o en autopsia al igual que los sitios especficos para
hospitalarios y su mortalidad es elevada, oscilando entre la absorcin de nutrientes, vitaminas y oligoelementos.
59 y 93 % segn las series. El duodeno ocupa los primeros 20 a 30 cm, el yeyuno
Tambin aparece el sndrome intestino corto 16 a 20 cm, y el resto es leon. Cuando se produce una
tras resecciones extensas o mltiples en pacientes con prdida masiva de su longitud, mayor del 70 al 75 %, o
enfermedad de Crohn, aunque los avances mdicos la longitud del intestino remanente es menor de 200 cm
en el tratamiento de esta enfermedad han reducido se considera que existe un sndrome intestino corto.
su prevalencia como causante de sndrome intestino Sin embargo, aunque las evidencias sugieren que es-
corto. Sin embargo, algunos autores han encontrado tos pacientes con menos de 200 cm de intestino delgado
que 5 % de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollarn con alta probabilidad un fallo intestinal, la
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1193
absorcin no depende solo de la longitud del intestino una malabsorcin moderada de los cidos biliares
residual, ya que existen otros factores pronsticos, que con un trastorno del ciclo enteroheptico y aumento
se mencionan ms adelante en el siguiente apartado, de la prdida de cidos biliares a travs del colon o
como la calidad del intestino remanente y la presencia la estoma. Sin embargo, el nivel de cidos biliares
o no de colon. Por ejemplo, la prdida intestinal resul- permanece constante, dado que el hgado compensa
tante de una enfermedad de Crohn o de una enteritis la prdida de la capacidad absortiva de sales biliares
actnica (posradiacin) es probablemente, ms severa mediante un incremento de su sntesis, con el objetivo
que la que resulte de un traumatismo. Adems, las de garantizar el proceso de solubilizacin micelar de
consecuencias fisiopatolgicas del sndrome intestino las grasas para su absorcin adecuada. No obstante, los
corto tambin se relacionan con la adaptabilidad del cidos biliares no absorbidos en el segmento ileal, pasan
intestino remanente. directamente al colon, y por su efecto irritativo sobre
El espectro clnico de sndrome intestino corto la mucosa colnica, lesionan la membrana epitelial de
abarca desde resecciones limitadas del intestino del- los colonocitos por sus acciones de hidrofobicidad y
gado, con o sin prdida de las funciones de transporte
detergente, traducida clnicamente en un aumento de la
especficas y un cuadro sintomtico mnimo, hasta
secrecin de agua y electrlitos provocando una diarrea
resecciones extensas del intestino delgado que incluye
secretora o biliosa. Otros mecanismos que explican las
el colon derecho, asociadas con sndrome de malabsor-
cin severa que obliga a aplicar alimentacin parenteral diarreas por accin de los cidos biliares son: la ausen-
prolongadas para preservar la vida del paciente. cia de la vlvula ileocecal, las resecciones ileoclicas
Las resecciones de leon terminal se traducen en con anastomosis ileotranversectoma, que favorecen el
dos entidades clnicas que obedecen a mecanismos sobrecrecimiento bacteriano y la aceleracin del tiempo
fisiopatolgicos diferentes, segn sean secundarias de trnsito intestinal; y el propio sobrecrecimiento bac-
a la accin de los cidos biliares o a la de los cidos teriano o simplemente las bacterias colnicas normales,
grasos de cadena larga sobre la mucosa colnica, pero que producen deshidroxilacin y desconjugacin de los
ambas se expresan como diarreas o signos y sntomas cidos biliares, y generan cidos biliares secundarios
de malabsorcin. con capacidad catrtica.
Tanto la diarrea como la malabsorcin pueden ser Si se reseca ms de 100 cm de intestino delgado
producidas en dependencia de la severidad de los fac- incluyendo el leo terminal, se presenta una marcada
tores siguientes: malabsorcin de cidos biliares, que no puede ser com-
Longitud del intestino resecado y la prdida secun- pensada por el hgado, lo cual provoca una reduccin
daria de superficie de absorcin. de la cantidad de cidos biliares, fenmeno asociado
Localizacin del intestino resecado (yeyuno, leon a una solubilizacin micelar deficiente de las grasas,
o colon derecho), con prdida de las funciones de dando origen a la esteatorrea. Por tanto, la prdida de
transporte (agua y electrlitos) y sntesis de hor- grasa a travs del colon aumenta an ms el volumen
monas gastrointestinales especficas para cada sitio de las diarreas, debido a la accin de las bacterias col-
del intestino. nicas sobre los cidos grasos, convirtindolos en cidos
Presencia del colon derecho. grasos hidroxilados, que son potentes secretagogos
Presencia o ausencia de la vlvula ileocecal. colnicos e inducen secrecin de agua y electrlitos.
Hipersecrecin gstrica tras resecciones del intes- La localizacin del intestino resecado (yeyuno,
tino delgado.
leon o colon derecho), con prdida de las funciones de
Adaptacin del intestino remanente.
transporte (agua y electrlitos) y sntesis de hormonas
Sobrecrecimiento bacteriano.
gastrointestinales especficas para cada sitio del intes-
La interaccin de estos factores determina la evo- tino se explica a continuacin:
lucin de los pacientes que presentan el sndrome Una de las funciones ms importante del tubo diges-
intestino corto. tivo es la conservacin de agua y electrlitos. Cuando
Por ejemplo, a continuacin se ofrece un anlisis de se provoca una prdida de la superficie de absorcin
estas situaciones o factores: esto puede conducir a la prdida de una cantidad signi-
longitud del intestino resecado y la prdida secun- ficativa de agua y electrlitos a travs de la ostoma o
daria de la superficie de absorcin. por materia fecal. El intestino delgado proximal recibe
El sitio fisiolgico de la reabsorcin de las sales alrededor de 9L/da de agua y electrlitos provenientes
biliares por el intestino es el leo terminal. Si se reseca de los alimentos y las secreciones, y de estos, casi 8 se
aproximadamente menos de 100 cm (1m), se presenta reabsorben en el intestino delgado.
1194 Parte IX. Intestino delgado
Cuando se realiza una yeyunostoma alta no se posee plejo formado por el factor intrnseco y la vitamina B12,
la capacidad para reabsorber un volumen tan importante al perderse esta porcin estas funciones quedan abolidas
de agua y electrlitos, y por este motivo se desarrolla y originan esteatorreas y anemias megaloblsticas.
un cuadro de diarrea profusa y se puede presentar hi- Cuando el yeyuno es resecado, el leo es capaz de
povolemia, hiponatrenia e hipopotasemia si se ingiere asumir todas las funciones del yeyuno; sin embargo,
una dieta sin restricciones. Existe evidencia de que se cuando se elimina el leon terminal el yeyuno carece
necesita como mnimo 100 cm de yeyuno indemne para de la capacidad de compensar la prdida de las funcio-
mantener un balance hidroelectroltico positivo; esto es, nes especializadas del leon. Este hecho, se explica al
una longitud similar a la requerida para una absorcin tener un conocimiento bsico del sndrome de intestino
adecuada de nutrientes. corto, de las caractersticas histomorfolgicas de los
En general, los pacientes con yeyunostoma alta enterocitos que forman parte de la pared intestinal entre el
pierden entre 90 y 100 mEq de sodio, y entre 10 y duodeno y la vlvula leocecal, pero entre la parte proximal
20 mEq de potasio por litro de material eliminado a y la distal del intestino existe un gradiente morfolgico y
travs de la ostoma. Algunos requieren suplementos funcional indudable. En el yeyuno las vellosidades son
parenterales de electrlitos y agua durante un perodo ms largas, las criptas ms profundas que en el leon y,
prolongado. la actividad de las enzimas de las microvellosidades
La absorcin de agua y electrlito contina en el y la capacidad de absorcin de nutrientes por unidad
colon, y un ser humano normal elimina solo 100 a de longitud de intestino son varias veces mayores en
150 mL/da de agua en las heces. El colon posee una el intestino delgado proximal que en el distal. Estas
capacidad de absorcin hidroelectroltica muy impor- diferencias histomorfolgicas explican que la prdida
tante, dado que se estima que puede absorber de 3 a 4 L de de una porcin de yeyuno al inicio se asocie con un
solucin salina isotnica por da. La preservacin del compromiso mayor de la nutricin que la prdida de
colon, o de una parte de este, puede reducir en grado un segmento ileal de longitud similar.
significativo las prdidas hidroelectrolticas fecales en Tanto la digestin como la absorcin normal de
pacientes con sndrome intestino corto. los alimentos dependen del vaciamiento gstrico de
Las alteraciones en el transporte del agua y los los nutrientes parcialmente digeridos, de la mezcla de
electrlitos se explican por diversos mecanismos como estos con la bilis y las enzimas pancreticas presentes
los siguientes: en la luz duodenal y del paso de los nutrientes por el
A travs de la liberacin de una enterotoxina, oca- intestino delgado proximal.
sionando diarreas lquidas que pueden ser provo- Cuando se realiza una yeyunostoma alta, el va-
cadas por microorganismos como la Escherichia ciamiento gstrico es rpido para los lquidos al igual
coli, al colonizar el intestino delgado. que el trnsito intestinal lo cual interfiere con la fase
Protelisis de la dieta: no es infrecuente la hipoal- de digestin gstrica y determina que la mezcla con las
buminemia por desaminacin de las protenas, que secreciones biliares y pancreticas sean inapropiadas y
unido a la alteracin de la sntesis proteica heptica el tiempo para la digestin enzimtica sea insuficiente,
por absorcin de metabolitos bacterianos txicos lo que conduce a mala digestin de los nutrientes. En el
en la sangre portal, tambin puede contribuir a la ser humano, ms del 90 % de los procesos de digestin
prdida de agua y electrlitos. y de absorcin se completa en los primeros 100 cm de
Lesin de la mucosa: tanto las bacterias como sus yeyuno. Lo cual explica que los pacientes resecados
productos (glucosidasas, proteasas y toxinas) pue- que conserven ms de 100 cm de yeyuno, son capaces
den daar la mucosa intestinal y causar lesiones de mantener un buen estado nutricional por va oral.
leves o moderadas con prdida de lquido. Por el contrario, la mayora de los pacientes con
El glicolix del borde en cepillo de las clulas menos de 100 cm de yeyuno y sin colon requieren de
intestinales absortivas, queda lesionado de forma nutricin parenteral prolongada.
que interfiere la absorcin normal. Normalmente, en el intestino delgado el calcio se
une al oxalato, y de esta forma pasa al interior del colon
Los minerales calcio, magnesio, fsforo y hierro, a travs de la vlvula ileocecal para ser finalmente ex-
as como las vitaminas hidrosolubles y liposolubles cretado con las heces fecales. Cuando hay un intestino
se absorben sobre todo en el duodeno y la porcin corto y ausencia de colon, el calcio opta por unirse a
proximal del yeyuno. los cidos grasos de las heces fecales y deja el oxalato
El leon terminal tiene como funcin especializada la libre, sin unirse a este. El oxalato libre se incorpora en
de absorber y recircular sales biliares y captar el com- las heces fecales y es excretado a travs de la ileostoma.
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1195
algunos factores son determinantes en este proceso El leon tiene vellosidades ms cortas y menor
de adaptacin funcional y por tanto en el pronstico superficie de absorcin que el yeyuno en condiciones
como son: la presencia o ausencia de colon y vlvula normales, pero, sin embargo, es capaz de adaptarse a
ileocecal, la longitud del intestino remanente y la salud una reseccin yeyunal con un significativo incremento
del intestino remante o la edad del paciente. en longitud y en funcin de las vellosidades ileales. Sin
Los pacientes con enfermedad de Crohn activa, embargo, son limitados los datos que documentan estas
enteritis posradiacin, carcinoma o seudo-obstruccin respuestas adaptativas en humanos. No se han encon-
que afecta al intestino remanente tienen una menor re- trado evidencias de hiperplasia de la mucosa, aunque
spuesta adaptativa. Sin embargo, el grado de adaptacin se ha descrito un incremento en la expresin de Pep
tiene una gran variabilidad individual. T1, un transportador colnico de di- y tripptidos en
La adaptacin intestinal puede ocurrir gracias a el colon de pacientes con sndrome intestino corto.
que el paciente haga una ingesta superior a la normal
(hiperfagia); pero adems, el intestino tambin es capaz Factores que influyen en la adaptacin
de adaptarse para asegurar una absorcin ms eficaz
Para este proceso de adaptacin, es importante
por unidad de superficie, bien aumentando su super-
ficie absortiva (adaptacin estructural) enlenteciendo el la presencia de diferentes factores que promuevan
trnsito gastrointestinal (adaptacin funcional) o ambas. la adaptacin intestinal (Tabla 114.2) como son los
La hiperfagia es un mecanismo adaptativo fundamental nutrientes en la luz intestinal, por lo que se debe ini-
en humanos, que ocurre en el 81 % de los pacientes con ciar la nutricin oral o enteral lo ms pronto posible.
sndrome intestino corto (>1,5 veces el gasto en- Los nutrientes tambin proporcionan sustratos para
ergtico basal). Se correlaciona negativamente con la la reproduccin de los enterocitos y pueden estimular
absorcin de grasa y con el ndice de masa corporal, y la liberacin de factores trficos. Se ha sugerido que
no se ve frenada por la presencia de nutricin parenteral. glutamina, cidos grasos de cadena corta, grasa insat-
A lo largo del tiempo, ocurre un aumento en la ingesta urada, ornitina y nucletidos pueden ser un importante
respecto al periodo temprano (2,3 versus 1,6 veces estmulo luminal para la adaptacin.
gasto energtico basal) y tambin una mejora en la
Tabla 114.2. Factores que promueven la adaptacin
absorcin proteica (64 versus 40 g/d; p 0,05).
intestinal
Los cambios adaptativos son descritos en los aos
50. Estudios en animales han demostrado que el intes-
El estmulo enteral (secrecin y hormonas gastrointestinales)
tino tras una reseccin o deprivacin de nutrientes sufre
Suplementacin de glutamina, poliaminas (por va enteral o
una variedad de respuestas adaptativas que incluyen parenteral)
hiperplasia, hipertrofia o expresin de novo de molcu- cidos grasos de cadena larga (por va enteral)
las funcionales. En un proceso que se desarrolla a lo Hormona de crecimiento
largo de uno o dos aos, el intestino se hipertrofia y se Factor de crecimiento similar a la insulina
Factor de crecimiento de los hepatocitos
hace ms eficiente para la absorcin.
La adaptacin estructural del intestino remanente
supone un aumento en dimetro y en altura de las vel-
losidades intestinales, lo que incrementa la superficie La glutamina es el principal sustrato energtico de
absortiva, as como un incremento en la circunferencia los enterocitos y tambin un sustrato para la sntesis
de la luz intestinal y en el grosor de la pared. de cidos nucleicos, sin embargo, no se han podido
La adaptacin funcional se caracteriza por un demostrar claramente los efectos beneficiosos de su
incremento en la tasa de absorcin de nutrientes, suplementacin, oral o intravenosa, en el proceso de
que es el resultado de los cambios estructurales, el adaptacin.
enlentecimiento del trnsito, alteraciones en eventos Las poliaminas (espermina, espermidina y putres-
moleculares intracelulares o ambos, como un aumento cina) son reguladores de adaptacin intestinal y son
en el transporte, la actividad enzimtica o ambas. Se sintetizados en grandes cantidades por tejidos en rpida
han descrito en ratas cambios a nivel transcripcional proliferacin como puede ser el epitelio intestinal en
y pos-transcripcional que conllevan un incremento adaptacin. Se obtienen bien a travs de la dieta o va
en la absorcin de azcares acoplada a sodio. Como sntesis a partir de ornitina. Dietas enterales suple-
se comenta previamente, mientras que la adaptacin mentadas con ornitina -cetoglutarato, un precursor
yeyunal es solo funcional, la ileal lo es en estructural de arginina, glutamina y poliaminas, han demostrado
y funcional. mejorar la adaptacin intestinal en modelos animales.
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1197
La adaptacin intestinal tambin puede ser estimu- La motilidad intestinal (vaciamiento gstrico y
lada por las secreciones y por las hormonas gastrointes- trnsito intestinal).
tinales. La alimentacin tambin induce su liberacin. La reseccin ileal altera el freno ileal, contro-
GLP-2 (en ingls, Glucagon-like peptide-2) es una hor- lado por pptido YY y quiz por otras hormonas
mona enterotrfica, antisecretora y moduladora del trn- locales; lo que ocasiona que la presencia de grasa
sito intestinal actualmente considerada como el prin- malabsorbida en el intestino distal no tenga su ha-
cipal estmulo hormonal para la adaptacin intestinal. bitual efecto enlentecedor de la motilidad gastroin-
Es secretada por las clulas L en leon terminal y colon testinal.
en respuesta a la ingesta. En pacientes con sndrome En muchos pacientes con sndrome intestino corto
intestino corto y colon preservado, las concentraciones se encuentra hipergastrinemia, probablemente por
de GLP-2 estn elevadas. En ausencia de colon, GLP-2 eliminacin del mecanismo de feedback negativo
ha demostrado inducir hiperplasia de las vellosidades de inhibicin de secrecin de gastrina y de produc-
a los 4 das de su administracin en modelos animales. cin de cido gstrico. El tratamiento combinado
En humanos, el tratamiento con GLP-2 mejora la ab- con GH y glutamina ha demostrado mejora clni-
sorcin intestinal, aunque de forma modesta (3,5 %, ca, aunque los beneficios que se obtienen se limi-
fundamentalmente por mejor absorcin proteica) y la tan exclusivamente al perodo de administracin.
situacin nutricional en pacientes con sndrome in-
testino corto con reseccin de leon terminal y colon, En diciembre de 2003, la Food and Drug Admi-
cuya secrecin posprandial de GLP-2 est afectada. La nistration (FDA) aprueba el empleo de hormona del
mayor mejora estadsticamente significativa se encuen- crecimiento recombinante en sndrome intestino corto
tra en los parmetros clnicos: aumento de peso como basndose en un estudio de cuatro semanas en el que la
media de 1,2 kg, aumento de masa magra, disminucin combinacin de hormona del crecimiento y glutamina
de masa grasa y aumento de masa sea. Hubo mejora permite reducciones significativas en los requerimientos
de los parmetros histolgicos, como la altura de las de nutricin parenteral.
vellosidades y la profundidad de las criptas, pero sin Tambin existen hormonas con efectos antitrficos.
alcanzar significacin estadstica. Se ha sugerido que TGF -1 (en ingls, Transforming Growth Factor -1)
uno de los mecanismos que pueden explicar los efectos inhibe clulas precursoras en mucosa intestinal de ratas,
beneficiosos de GLP-2, es la activacin de formacin mientras que octretide altera la adaptacin intestinal
de la ornitina descarboxilasa, enzima limitante en la estructural disminuyendo la proliferacin celular. Fi-
sntesis de poliaminas. Actualmente, la eficacia de GLP- nalmente, los niveles de ghrelina se han encontrado
2 en sndrome intestino corto est siendo evaluada disminuidos en pacientes con sndrome intestino corto,
en un ensayo multicntrico internacional. Adems, se aunque su significado es an desconocido. Las prosta-
glandinas tambin estimulan la proliferacin intestinal,
estn desarrollando anlogos resistentes a la dipeptidil-
por lo que la inhibicin de su sntesis con aspirina,
peptidasa IV, como teduglutide (ALX-0600), que han
antinflamatorios no esteroideos o corticoides pueden
demostrado mejorar la absorcin en estos pacientes e
inhibir el proceso de adaptacin.
incluso en pacientes con yeyunostoma han demostrado Si se piensa en la adaptacin intestinal en funcin del
incremento en la altura de las vellosidades, profundidad tipo de anastomosis en pacientes con yeyuno-colon en
de las criptas e ndice mittico, lo que no ocurre en humanos no se ha demostrado adaptacin estructural,
pacientes con colon en continuidad. incluso aunque se han demostrado cantidades elevadas
Otras hormonas que pueden contribuir al proceso de de GLP-2. La adaptacin funcional, con enlentecimien-
adaptacin son: enteroglucagn (incluyendo fragmen- to del vaciamiento gstrico y del trnsito intestinal se
tos o precursores de la molcula), factor de crecimiento puede deber a altas cantidades circulantes de pptido
epidrmico (Epidermal Growth Factor), factor de cre- YY. En estos pacientes, se observa una reduccin en el
cimiento de queratinocitos , hormona de crecimiento, peso fecal en los tres meses siguientes a la reseccin, y
colecistoquinina, gastrina, neurotensina, insulina, hay un incremento en la absorcin yeyunal de macro-
leptina . An no es bien conocido cmo contribuyen nutrientes, agua, sodio y calcio con el tiempo, lo que
a la adaptacin intestinal, aunque se ha sugerido que aumenta la probabilidad de independencia de la nutri-
podran tener un efecto en el metabolismo de las poli- cin parenteral. En los pacientes con yeyunostoma, no
aminas. Por otra parte, las hormonas gastrointestinales hay evidencia de adaptacin estructural ni funcional,
pueden influir en la fisiopatologa del sndrome intes- lo que puede tener relacin con los bajos niveles de
tino corto de otros modos como: GLP-2 y pptido YY.
1198 Parte IX. Intestino delgado
parenteral. El mecanismo se relaciona con la produccin intestinal acelerado es difcil, diferenciar la produccin
de endotoxinas por las bacterias que activan mltiples de hidrgeno procedente del intestino delgado de la del
citoquinas inflamatorias, como FNT-, que interfieren colon. Tampoco se han revelado eficaces otros mto-
con la funcin de los transportadores de membrana de dos como el test de aliento con C14 (y C13)-D xylosa o
los hepatocitos. Tambin se ha relacionado con el riesgo C14-glicocolato, la medida en orina de productos del
de neoplasias gastrointestinales, por la produccin de metabolismo bacteriano luminal o la determinacin de
sustancias carcingenas, y en concreto con el cncer de D-lctico en sangre.
colon, probablemente por un exceso de cidos biliares. Por otra parte, la respuesta a antibioticoterapia emp-
Las consecuencias clnicas del sndrome del sobre- rica tampoco es definitiva en el diagnstico. La falta de
crecimiento bacteriano intestinal son variadas, inclu- respuesta no descarta el sndrome del sobrecrecimiento
yendo retraso del crecimiento en nios, malabsorcin, bacteriano y la respuesta a antibiticos se puede deber
datos macro- y microscpicos de inflamacin intestinal, a otros efectos en la flora intestinal, no necesariamente
sangrado gastrointestinal, translocacin bacteriana y sndrome del sobrecrecimiento bacteriano intestinal.
endotoxemia, dao heptico y acidosis D-lctica. Estas dificultades diagnsticas, as como la escasa es-
El sndrome del sobrecrecimiento bacteriano intesti- pecificidad de los sntomas, son la causa de la escasa
nal en pacientes con sndrome de intestino corto afecta a informacin sobre la prevalencia de sndrome del sobre-
la calidad de vida y a las posibilidades de independencia crecimiento bacteriano y sus predictores. Una revisin
de nutricin parenteral. reciente ha confirmado la escasa sensibilidad de los
Sin embargo, algunos autores han cuestionado que test de aliento y ha encontrado el sobrecrecimiento
el sndrome del sobrecrecimiento bacteriano realmen- bacteriano intestinal, diagnosticado mediante cultivo
te exacerbe el fallo intestinal, planteando que podra
de aspirado duodenal, en un 63 % de los pacientes con
representar simplemente una asociacin: cuanto ms
sndrome intestino corto.
corto es el intestino, ms severo es el fallo intestinal y
Para resumir, en el sndrome de intestino corto,
ms probable es la presencia de sobrecrecimiento bac-
mltiples mecanismos contribuyen a la diarrea y a
teriano. El problema es que es prcticamente imposible
la malabsorcin. En la etapa preoperatoria temprana, la
separar los efectos del sobrecrecimiento bacteriano de
hipersecrecin del cido gstrico inactiva las enzimas
los efectos del sndrome intestino corto en la funcin
pancreticas, lo que conduce a la diarrea y la esteatorrea.
intestinal.
En la fase posoperatoria, hasta que el intestino remanente
El diagnstico de sndrome del sobrecrecimiento
tenga el tiempo necesario para adaptarse, el trnsito intesti-
bacteriano se puede hacer de forma indirecta mediante
nal es rpido debido a la prdida de reas de superficie. Los
el test de hidrgeno en aliento, bien en ayunas o tras
pacientes presentan riesgo de sobrecrecimiento bacteriano
una sobrecarga oral de glucosa, o por determinacin de
y por la desarticulacin del ciclo de la circulacin ente-
D-lctico en sangre, o de forma directa por aspiracin
y cultivo de contenido intestinal obtenido endoscpi- ro-heptica de la bilis la irritacin producida por un exceso
camente. Este ltimo mtodo, considerado de eleccin, de cidos biliares, la esteatorrea o ambos interactuando al
tiene como limitacin la necesidad de sondas, que ade- unsono ocasionan diarrea y malabsorcin.
ms pueden contaminar la muestra, y las dificultades en
el cultivo de los grmenes potencialmente implicados, Diagnstico clnico
especialmente anaerobios. Las manifestaciones clnicas de los pacientes con
El anlisis de la flora contaminante en el sobrecre- sndrome intestino corto dependen sobre todo de la
cimiento bacteriano demuestra la existencia tanto de magnitud de la reseccin intestinal. Estas varan segn
aerobios como de anaerobios. Sin embargo, parece el tipo de reseccin descrita en la clasificacin, por lo
que las alteraciones metablicas que aparecen en el que segn la intensidad de los sntomas puede ser leve
sobrecrecimiento bacteriano son debidas sobre todo a la o severa.
colonizacin anaerobia. La supresin de la flora aerobia Los sntomas predominantes son diarrea, esteatorrea
no mejora los cambios metablicos del sobrecrecimien- o ambos. Se presentan otros sntomas como: prdida
to bacteriano, lo que s se consigue con la supresin de peso significativa, desnutricin, hiperacidez gstrica
selectiva de la flora anaerobia con lincomicina. (50 %), prdida excesiva hidroelectroltica (hipovo-
El empleo del test de hidrgeno espirado para el lemia con hiponatremia e hipopotasemia), vitaminas
diagnstico del sndrome del sobrecrecimiento bacte- y oligoelementos y formacin de clculos renales de
riano es controvertido, puesto que debido al trnsito oxalatos como complicacin.
1200 Parte IX. Intestino delgado
Por lo general la clnica asociada al sndrome in- luz intestinal, para diluir adecuadamente el contenido
testino corto tambin est en funcin de la zona de luminar. Como resultado, existe una marcada secrecin
intestino delgado afectada por la reseccin o la alte- de fluidos en el yeyuno en respuesta a cualquier alimen-
racin funcional. La mayor parte de la absorcin de tacin hipertnica, que es reabsorbida en el leon y en
carbohidratos y protenas tiene lugar en el duodeno menor grado en el colon. Por esto, una reseccin ileal
y yeyuno, mientras que el leon es responsable de la mayor que 100 cm, puede ocasionar prdidas de fluidos
absorcin de grasas y vitaminas liposolubles (unidas a y electrlitos. Estos pacientes no toleran grandes bolos
sales biliares excretadas por el hgado al duodeno). El de alimentos ni alimentaciones con altas concentraciones
yeyuno tiene vellosidades ms altas, criptas ms pro- de carbohidratos de absorcin rpida. Adems, si el leon
fundas y mayor actividad enzimtica que el leon, por terminal es resecado (> 60 cm) se afecta la absorcin de
lo que en condiciones normales el 90 % de la digestin vitamina B12, ya que sus receptores no son reemplazados
y absorcin de macro- y micronutrientes se produce en en el yeyuno ni en el colon. Si la reseccin es mayor
los primeros 100 a 150 cm de yeyuno. En el leon ter- que 100 cm, no pueden absorberse las sales biliares, lo
minal tiene lugar la absorcin de vitamina B12 unida al que produce no solo una deficiencia de sales biliares y
factor intrnseco secretado en el estmago. Los fluidos malabsorcin de grasas y vitaminas liposolubles por la
y electrlitos son absorbidos predominantemente en disrupcin en la circulacin enteroheptica, sino tam-
el leon (80 %) y colon, lo que implica una absorcin bin una diarrea secretora ocasionada por la llegada al
diaria de 2 a 3 litros de agua ingerida y de 7 a 9 litros colon de sales biliares no absorbidas. La malabsorcin
de secreciones gastrointestinales.
grasa resultante puede contribuir a la hiperabsorcin
Cuando la reseccin intestinal afecta al duodeno,
de oxalato, lo que conlleva hiperoxaluria y posible
yeyuno o ambos, el leon se puede adaptar para rea-
formacin de litiasis renal. Por tanto, el pronstico de
lizar sus funciones absortivas, por lo que la reseccin
la reseccin yeyunal es, en principio, mejor que el de
es habitualmente mejor tolerada que si afecta al leon.
la ileal.
Existe una reduccin temporal en la absorcin de la
mayor parte de los nutrientes que es compensada por la
adaptacin ileal. Mientras que la adaptacin yeyunal es
Exmenes complementarios
solo funcional, la ileal lo es en estructura y funcin. A Su diagnstico no ofrece dificultades, dado que por
pesar de la adaptacin ileal, la digestin enzimtica se lo general los pacientes refieren durante el interroga-
ve afectada por la prdida irremplazable de hormonas torio el antecedente de haber sido intervenido quirr-
entricas producidas en yeyuno (colecistoquinina, se- gicamente o de enfermedad inflamatoria intestinal, de
cretina, pptido inhibidor de galactosa, pptido intesti- haber recibido radiaciones abdominales o plvicas,
nal vasoactivo). Las secreciones biliares y pancreticas traumatismo abdominal, etc. No obstante, el mdico
disminuyen por la falta de colecistoquinina y secretina; debe precisar la etiologa, longitud y estado del seg-
mientras que se elevan las cantidades de gastrina por la mento resecado y los segmentos no resecados.
deficiencia de pptido inhibidor de galactosa, y pp- Los estudios radiolgicos permiten precisar la lon-
tido intestinal vasoactivo, produciendo hipersecrecin gitud del intestino residual, la evidencia de fstulas,
cida gstrica. estenosis, divertculos, o alguna complicacin de la
La salida de cido desde el estmago puede daar intervencin, as como evaluar el estado de la mucosa
la mucosa intestinal y adems el bajo pH intraluminal residual.
crea condiciones desfavorables para la actividad de La determinacin de cido flico en el plasma y el
las enzimas pancreticas presentes. Si los nutrientes test de absorcin de la vitamina B12, permiten valorar
malabsorbidos llegan al leon y colon, su alta carga su deficiencia.
osmolar puede ocasionar una diarrea osmtica. Las pruebas para evaluar el sobrecrecimiento
Alteraciones que propician la reseccin ileal que bacteriano comprende el cultivo cuantitativo de una
no pueden ser suplidas por el yeyuno: muestra material de aspiracin intestinal (se considera
La mucosa ileal tiene uniones intercelulares ajus- el estndar de oro) y varias pruebas en el aire espirado
tadas, lo que permite concentrar los contenidos lumi- como la de C14-glucolato, C14-D-xilosa, lactulosa-H,
nales. Sin embargo, la mucosa yeyunal tiene uniones glucosa-H2 en el aire espirado. El fundamento de estas
intercelulares porosas, de modo que la osmolaridad pruebas en el aire espirado es la produccin bacteriana
de los contenidos luminales es similar a la plasmtica. intraluminal de metabolitos voltiles (C14O2- o H2) a
As, el yeyuno permite el movimiento rpido de agua y partir de las sustancias administradas y su medicin
electrlitos a travs de la mucosa, desde el plasma a la posterior en el aire espirado.
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1201
M anejo en la fase posoperatoria inmediata del sn- completa. Los requerimientos y el tratamiento
drome intestino corto incluye: paciente con resec- mdico del paciente despus de transcurrido el
cin intestinal extensa reciben: perodo posoperatorio temprano depende sobre
Nutricin parenteral total con control cuidadoso del todo del tipo de reseccin intestinal.
peso corporal, el volumen de lquido y las prdidas Reseccin ileal limitada (<100 cm), con hemico-
fecales, urinarias de agua, sodio y potasio con la lectoma derecha o sin ella.
finalidad de garantizar un balance hidroelectro- Reanudar la ingesta de alimentos slidos durante
ltico ptimo. el periodo posoperatorio tardo. Las diarreas
Supresin de la acidez gstrica (Ranitidina: 300 mg secretoras sin esteatorreas responden bien al
2 v/da u Omeprazol: 40 mg /da). tratamiento con colestiramina (2 a 4 g junto con las
Agentes antidiarreicos (Loperamida 4 a 6 mg): comidas porque este medicamento atrapa el exceso
los pacientes con yeyunostoma pierden gran de sales biliares, lo que conlleva a una mejora del
cantidad de lquido (litros) a travs de la ostoma, paciente. En Cuba, los doctores Manuel Paniagua
lo que implica una prdida inevitable de sodio, y Felipe Piol, utilizan la celulosa microcristalina
potasio y de magnesio. Estos frmacos deben ser (Microcel 5g disuelto en medio vaso de agua, tres
ingeridos 1 h antes de las comidas. veces al da por 3 meses, como fibra diettica capaz
El manejo mediato debe considerar: de captar los cidos biliares de los pacientes con re-
Introduccin de una dieta baja en grasas. seccin de leon terminal (<100 cm), con la finalidad
Progresivo incremento de los carbohidratos. de controlar las diarreas, disminuir la frecuencia de
Suplemento con triglicridos de cadena media las deposiciones, aumentar la consistencia de las
segn necesidades del enfermo. heces, mejorar la calidad de vida y, al mismo tiem-
Restriccin de lactosa. po, disponer de una alternativa ms de tratamiento
Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano si mdico (2do Premio AIGE-Solvay, XVII Congreso
est presente o se sospecha. Panamericano de Enfermedades Digestivas. Lima,
El manejo posoperatorio tardo considera: Per, 2002).
Si la reseccin es extensa debe continuar con Las diarreas en pacientes con reseccin ileal
la alimentacin parenteral durante un periodo limitada y hemicolectoma derecha no responde a
de 10 das que favorezca la cicatrizacin de la la colestiramina a pesar de tener confirmada la exis-
anastomosis entrica y determinar las prdidas tencia de cidos biliares en las heces. Se sugiere que
hidroelectrolticas basales. esta diarrea es debida a la prdida de la capacidad
Si la reseccin es corta se puede comenzar con de absorcin intestinal de cloruro de sodio.
la alimentacin oral. Para las diarreas con esteatorrea el tratamiento
En el caso de una yeyunostoma alta la alimenta- consiste en la prescripcin de una dieta basada
cin oral comienza con una mezcla isotnica de en triglicridos de cadena media y corta, que no
glucosa y solucin fisiolgica ingerida mediante requieren de formacin micelar para su absorcin
sorbos durante todo el da o administrada por y tampoco de sales biliares para su absorcin,
sonda nasogstrica para estimular la absorcin ya que este tipo de triglicridos es absorbido de
yeyunal de agua y electrlitos. Evita la ingestin manera directa, sin necesidad de emplear como
de bebidas o agua con bajo contenido de sodio, ya vehculo las micelas para atravesar la membrana
que esto aumenta la secrecin yeyunal de sodio de los enterocitos y alcanzar la sangre portal.
y agua con prdida a travs de la ostoma. La introduccin de este rgimen alimentario se
Yeyunostoma (menos extensa >150 cm del asocia a una mejora clnica de la diarrea y la
yeyuno remanente) y en individuos donde se esteatorrea, y aumento de la absorcin neta de
mantiene la continuidad yeyunocolnica se calcio, magnesio y cinc.
indica una dieta lquida polimrica, en forma de La posibilidad de malabsorcin de cobalamina
sorbos o por goteo nasogstrico continuo para se debe evaluar mediante la prueba de Schilling
aprovechar al mximo el rea de superficie de con factor intrnseco. Los que tengan deficiencia
absorcin residual. Segn la respuesta a este tipo de vitamina B12 bien documentada requieren de
de alimentacin, en trminos de ganancias de administracin de la vitamina por va parenteral
peso y la disminucin de prdidas por la materia (1mg por va i.m. cada 1 a 3 meses durante toda
fecal se permite aplicar e indicar una dieta ms la vida).
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1203
L a malabsorcin de vitaminas liposolubles, cal- Los pacientes con menos de 100 cm de yeyuno
cio y magnesio en pacientes con reseccin ileal remanente no pueden mantener una absorcin de
de 50 a 150 cm y preservacin del colon, sugiere nutrientes adecuada con la ingesta oral exclusi-
administrar calcio 800 mg/da y vitamina D en va y requiere de nutricin parenteral prolongada.
dosis de 400 a 800 U/da. La administracin de Los pacientes con un segmento de yeyuno residual
suplementos vitamnicos, calcio y magnesio debe de mayor longitud (> 100 cm) en general logran
comenzar antes de que aparezcan manifestacio- mantener el balance nutricional, pero pierden mayor
nes carenciales. cantidad de agua y electrlitos a travs de la ostoma.
En estos pacientes no se altera la absorcin de Los pacientes con prdidas de hasta 2 L/da por lo
vitaminas hidrosolubles, hidratos de carbono ni general logran mantener un balance hidrosalino po-
de protenas en general. sitivo al ingerir sorbos frecuentes hasta completar 1
Reseccin extensa del intestino delgado y colec- a 2 L de una mezcla de glucosa y solucin fisiolgica
toma parcial. Por lo general los pacientes durante el transcurso del da. En caso de una prdi-
que reciben este tipo de intervencin padecen de da de ms de 3 a 4 L/da es necesario canalizar una
enfermedad de Crohn y por tanto la longitud de in- vena y administrar una solucin salina por la noche.
testino residual anastomosado al colon remanente Los pacientes que pierden peso de manera rpida o
es variable. Es de sealar que en este grupo durante por la ostoma deben seguir con nutricin parenteral.
el perodo posoperatorio tardo, la dieta lquida se Estos pacientes pueden pasar a nutricin enteral por
remplaza por alimentos slidos y la capacidad de va oral despus de transcurrido 1 a 2 aos, donde la
absorcin del intestino remanente se evala con dieta debe ser menos restrictiva en la medida en que
estimaciones de las cantidades fecales de grasas y el porcentaje de absorcin de energa sea similar,
electrlitos, y el volumen fecal mientras el pacien- ms all de que la dieta posea bajo contenido graso
te ingiere una cantidad predeterminada de nutrien- y alto contenido de hidratos de carbono o viceversa.
tes y lquidos. En estos casos la absorcin de grasa En estos pacientes es bueno controlar la hipersecre-
en general se encuentra ms comprometida que la cin cida con omeprazol o somatostatina octretida.
de las protenas e hidratos de carbono. La prdida Los suplementos de vitaminas, minerales y oligoele-
del leon conduce a malabsorcin de cidos bilia- mentos se administran por va intravenosa en pacien-
res, de vitaminas B12, minerales, agua y electrlitos tes con nutricin parenteral y por va oral en pacientes
mayor que la que se presenta con la reseccin ileal que se alimentan por la boca.
limitada, pues estos tienen una mayor prdida de
rea de absorcin y mayor velocidad del trnsito Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano
intestinal. La prdida de la vlvula ileocecal au- El objetivo del tratamiento del sobrecrecimiento
menta el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano, bacteriano es la modificacin de la flora bacteriana,
lo cual reduce an ms la absorcin de nutrientes. reduciendo el nmero de bacterias patgenas, pero re-
En consecuencia este grupo de pacientes es ms cordando que la flora bacteriana normal se debe seguir
difcil de tratar; siendo el objetivo principal garan- manteniendo. No existen ensayos controlados sobre el
tizar una estabilidad en la que se satisfagan todas tratamiento del sndrome de sobrecimiento bacteriano
las demandas del paciente, preferentemente por va en sndrome intestino corto, por lo que las recomenda-
oral. Se sugiere dieta hipograsa con alto contenido ciones se hacen en funcin de la experiencia clnica.
de hidratos de carbono; es beneficioso en los casos Considerando que los cultivos de aspirado intestinal no
donde se preserv la continuidad entre el yeyuno y identifican necesariamente a las especies responsables
el colon. La malabsorcin de lactosa secundaria a de los sntomas, el tratamiento antibitico es emprico,
una prdida significativa de yeyuno puede agravar cubriendo bacterias aerobias y anaerobias. Un ciclo de
la diarrea. 10 a 14 das con antibiticos orales como metronidazol
Reseccin extensa del intestino delgado y colectoma (500 mg, 3 veces/da) o tetraciclina (250mg, 3 veces/da)
Los pacientes clasificados en este grupo solo debe mejorar los sntomas (meteorismo, diarrea, prdida
se preserv el duodeno y un segmento corto de de peso) en 1 o 2 semanas.
yeyuno que finaliza en una yeyunostoma, y Como los mecanismos subyacentes responsables del
son los que padecen el sndrome intestino cor- sobrecrecimiento bacteriano intestinal con frecuencia
to ms severo. La longitud del segmento yeyu- se mantienen en los pacientes con sndrome de intes-
nal residual reviste importancia fundamental. tino corto, puede ser necesario el empleo peridico de
1204 Parte IX. Intestino delgado
antibiticos, por ejemplo los 7 a 14 primeros das de Pronstico en el sndrome intestino corto
cada mes. En algunos pacientes, como en los que pre-
Los principales factores asociados con el pronstico
sentan seudobstruccin crnica, se requieren de forma
del fallo intestinal asociado a sndrome de intestino cor-
continua, lo que hace aconsejable rotar antibiticos
to son la localizacin del segmento intestinal resecado
para evitar sobrecrecimiento de bacterias resistentes. (como ya se ha comentado) la longitud del remanente
Cuando no existe respuesta a la antibioticoterapia y el intestinal, la presencia de enfermedad subyacente, la
diagnstico de sndrome de sobrecrecimiento bacteria- presencia o ausencia de colon y de vlvula ileocecal,
no es claro, puede ser necesario un cultivo cualitativo y la naturaleza de la enfermedad de base. Tambin la
con determinacin de la sensibilidad antibitica. Ade- edad del paciente tiene un papel pronstico.
ms de la antibioticoterapia, puede ser til replantear La longitud del intestino remanente se correlaciona
la necesidad de las medicaciones antisecretoras y con el grado de autonoma nutricional del paciente
antimotilidad, porque su eliminacin puede ser til en (es decir, independencia de nutricin parenteral). Los
algunos pacientes. pacientes con un intestino residual ms corto desarro-
En los ltimos aos, se ha planteado el empleo de llan probablemente ms fallo renal y heptico y son
prebiticos en el sobrecrecimiento bacteriano intesti- ms fcilmente dependientes de nutricin parenteral.
nal. Como se ha comentado, es difcil demostrar que Los estudios de balance de la absorcin de energa
el sobrecrecimiento bacteriano intestinal sea la causa tras reseccin total de leon y parcial de yeyuno con
de los sntomas en pacientes con sndrome intestino 30 y 100 cm de intestino residual han mostrado que la
corto, y ms an que la erradicacin los mejore. Por absorcin de grasas y carbohidratos se reduce a 50 o 75 %
otra parte, incluso con un sobrecrecimiento bacteriano de lo ingerido, mientras que la absorcin proteica resulta
intestinal demostrado, el tratamiento antibitico puede menos afectada y supone 80 % de la ingesta. Aunque
empeorar la salud del paciente, puesto que tambin la ingesta oral puede ser suficiente para cubrir las
puede eliminar las bacterias beneficiosas, dificultar el necesidades de energa y nitrgeno, en esta situacin
proceso de adaptacin e incluso exacerbar la diarrea por se hace necesario el aporte parenteral para cubrir las
ocasionar una colitis seudomembranosa por sobrecreci- necesidades de electrlitos, calcio, magnesio, zinc y
miento de Clostridium difficile. Por esto, es una mejor fsforo. Resecciones intestinales menores de 33 % no
solucin controlar la flora por medios biolgicos. Los suponen malnutricin proteico-calrica, hasta 50 %
prebiticos y prebiticos promueven el crecimiento y pueden tolerarse sin soporte nutricional, pero si son
colonizacin por bacterias beneficiosas, como lacto- mayores de 75 % probablemente requieren nutricin
bacilos y bifidobacterias. Aunque en estudios animales parenteral para evitar malnutricin.
los prebiticos han demostrado efectos antibacterianos, Adems, la configuracin del remanente intestinal,
inmunomoduladores, antinflamatorios y protectores de es decir, si existe leon o colon en continuidad, tam-
la barrera intestinal, su papel en humanos an no ha bin afecta al pronstico. Los pacientes con mayor
sido suficientemente evaluado. riesgo de prdida de autonoma nutricional son: los
El soporte nutricional es una parte importante en el de una duodenostoma de menos de 35 cm de yeyuno
tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano intestinal, residual en pacientes con anastomosis yeyuno-ileal,
menos de 60 cm de intestino residual en pacientes con
sobre todo al considerar que su presencia puede implicar
anastomosis yeyuno-clica o leo-clica, o menos de
la necesidad de nutricin parenteral. Es aconsejable la
115 cm de remanente con una yeyunostoma terminal.
restriccin de carbohidratos para disminuir los gases
La supervivencia se ha correlacionado negativamente
y la diarrea osmtica asociados a la malabsorcin, au-
con enterostomas terminales, longitud intestinal menor
mentando el aporte de grasas y protenas. Sin embargo, que 50 cm y con infarto intestinal como causa, aunque
se debe tener en cuenta que un alto aporte de grasas en no con la dependencia de nutricin parenteral.
pacientes con prdidas de sales biliares puede agravar Sin embargo, la funcionalidad no es dependiente tan
la diarrea e incrementar el riesgo de litiasis por oxalato. solo de la longitud, y as 150 cm de intestino enfermo
Otras estrategias para el control del sobrecrecimiento pueden funcionar peor que 75 cm de intestino sano.
bacteriano intestinal, como el lavado intestinal inter- Por esto, algunas definiciones de sndrome intestino
mitente con etilenglicol o el uso de antinflamatorios en corto y fallo intestinal se han basado en medidas de
pacientes con datos histolgicos de inflamacin severa, la capacidad funcional del intestino residual, como
no han sido suficientemente probadas como para reco- la medida de las prdidas de energa fecal o de las
mendar su uso rutinario. cantidades plasmticas de citrulina. La citrulina es
Captulo 114. Sndrome de intestino corto 1205
un producto del metabolismo por el enterocito de la los convierte en cidos grasos de cadena corta. El colon
glutamina y aminocidos derivados, que en estado de puede absorber hasta 500 kcal/da de estos metabolitos,
ayuno solo se puede sintetizar por el intestino delgado que son transportados despus por va portal para ser
y no se incorpora a las protenas corporales, por lo que usados como fuente de energa.
las cantidades plasmticas en ayuna de citrulina deben Por otra parte, el colon enlentece el trnsito intestinal
proporcionar un buen ndice de masa funcional de ente- y estimula la adaptacin intestinal. Tras una reseccin
rocitos residual. Se ha sugerido que una concentracin < yeyunal, el vaciamiento gstrico de lquidos es ms
20 mol/L indica fallo intestinal, aunque las variaciones rpido (aunque el trnsito intestinal se mantiene normal
en su concentracin plasmtica no se correlacionan con por el efecto de freno ileal). El vaciamiento gstrico
la absorcin intestinal de nutrientes. A pesar de esto, es significativamente ms lento en pacientes con colon
estudios en nios tambin han propuesto un papel de las en continuidad, siendo similar a los controles normales.
cantidades de citrulina como marcador de los efectos Se han encontrado cantidades ms altas de pptido YY
trficos de los tratamientos de rehabilitacin intestinal, en estos pacientes con colon, lo que puede enlentecer el
como hormona del crecimiento. Sin embargo, la dificul- vaciamiento gstrico de lquidos y contribuir al freno
tad en realizar estudios de absorcin en funcin de las colnico. El pptido YY se libera normalmente por
prdidas fecales y en la determinacin de las cantidades las clulas L de leon y colon cuando son estimuladas
de citrulina limita su utilidad en la prctica habitual y por grasa o sales biliares. Obviamente, estas clulas
hace necesario considerar un abordaje ms clnico. Los se pierden en pacientes con resecciones de leon distal
pacientes incapaces de incrementar su ingesta oral sufi- y colon, perdindose el freno ileal y el colnico,
cientemente o incapaces de absorber suficiente energa con lo que el vaciamiento gstrico rpido de lquidos, y
a pesar de un aumento significativo en la ingesta, se quiz tambin de slidos, contribuye a las prdidas de
definen como pacientes con fallo intestinal y requieren fluidos en estos sujetos. Se ha sugerido que el pptido
soporte nutricional parenteral. YY es responsable parcialmente de la adaptacin intes-
La prdida de la vlvula ileocecal es un factor im- tinal en pacientes con colon preservado. En lo referente
portante en pacientes con reseccin ileal. La vlvula a la dependencia de nutricin parenteral, la presencia de
ileocecal es la principal barrera al reflujo de material al menos la mitad del colon equivale a alrededor de 50 cm
colnico desde el colon al intestino delgado y tambin de intestino delgado. As, los pacientes se pueden agru-
ayuda a regular la salida de fluidos y nutrientes del par en dos distintos subgrupos: los que tienen el colon
leon al colon. Si est preservada la vlvula ileocecal, el en continuidad (yeyuno-colon o yeyuno-leo-colon) o
trnsito intestinal se enlentece, dando ms tiempo para los que no tienen colon, en los que el intestino corto
la absorcin, aunque este hecho ha sido cuestionado por termina en una estoma (enterostoma). En individuos
algunos estudios experimentales que no han encontrado con una mucosa intestinal sana, son necesarios de 50 a
alteraciones del trnsito tras hemicolectomas derechas 70 cm de longitud de intestino delgado en presencia
si se mantena el leon intacto, a pesar de la ausencia de un colon intacto o de 100 a 150 cm si la reseccin
de vlvula. La reseccin del leon terminal, la vlvula se acompaa de colectoma para evitar el fallo intesti-
ileocecal, y su asociacin se explica en el captulo 98 nal. Los tipos de sndrome intestino corto en funcin
Sobrecrecimiento bacteriano, lo que puede resultar del tipo de anastomosis se tratan extensamente en el
en un dato fundamental en el sndrome intestino corto. siguiente apartado.
La presencia del colon es a menudo un determinante A cambio de todos estos efectos beneficiosos, la
crtico para la independencia de soporte intravenoso, presencia de colon aumenta la incidencia de litiasis
ya que en pacientes con sndrome intestino corto el renal de oxalato clcico. El oxalato est normalmente
colon se convierte en un importante rgano digestivo. unido al calcio en intestino delgado y, por tanto es
El colon ayuda a conservar fluidos y electrlitos, ya insoluble cuando llega al colon. Tras una reseccin
que puede incrementar su capacidad de absorcin intestinal importante, gran parte de este calcio se ve
hasta 5 veces tras una reseccin de intestino delgado. unido a las grasas intraluminales, por lo que llega al
Los pacientes con una yeyunostoma pero sin colon colon oxalato libre que es absorbido. Esto conlleva una
pierden grandes cantidades de sodio y pueden requerir saturacin de cristales de oxalato clcico en orina que
suplementos parenterales, especialmente si la salida del ocasiona formacin de clculos. La ausencia de colon,
estoma est a menos de 100 cm del yeyuno. Adems, el por tanto, hace innecesario restringir grasas y oxalato.
colon puede absorber protenas y rescatar carbohidratos Tambin el colon es necesario para que se produzca
malabsorbidos a travs del metabolismo bacteriano que acidosis D-lctica asociada al sndrome intestino corto,
1206 Parte IX. Intestino delgado
cuya causa es la fermentacin de carbohidratos malab- editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 16a.ed. Chile:
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Captulo 115
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE
Dra. Anely Rosalia Len Columbi
El sndrome del intestino irritable, es un trastorno drome de intestino irritable y han propuesto criterios
funcional crnico continuo o remitente caracterizado diagnsticos con base en la frecuencia de aparicin de
por alteraciones en el hbito intestinal inexplicables, dichos sntomas como:
clnicamente se traduce por cuadros peridicos de dia- No se tiene conocimiento de que se acompae de
rreas, estreimientos o ambos, expulsin o no de flemas un aumento del riesgo de presentar cncer o pa-
y dolores abdominales, sin existir una lesin anatmica tologa inflamatoria intestinal, o un aumento de la
ni bioqumica en el intestino. mortalidad.
La severidad de estos sntomas, en ocasiones, llega Genera importantes costos sanitarios directos e in-
a ser tan marcada que altera la calidad de vida en todos directos.
los aspectos del paciente (Tabla.115.1). No se ha demostrado ningn sustrato fisiopatolol-
gico que origine el sndrome de intestino irritable.
El sndrome de intestino irritable puede evolucionar
Tabla. 115.1. Definicin del sndrome del intestino hacia otros trastornos gastrointestinales sintom-
irritable ticos o superponerse con estos (por ejemplo, en-
fermedad por reflujo gastroesofgico, dispepsia y
- Trastorno gastrointestinal funcional crnico y recurrente constipacin funcional).
- Afecta del 10 al 20 % de la poblacin
Esta entidad habitualmente provoca sntomas que
- Frecuente en adultos jvenes. Mayor prevalencia en mujeres
- Clnicamente: dolor abdominal, diarreas, estreimiento o persisten a largo plazo:
ambos, distensin abdominal en ausencia de lesin orgnica Puede aparecer en episodios.
demostrable Los sntomas varan y pueden estar vinculados
- Afecta cualquier nivel del tracto gastrointestinal a las ingestas.
- Gran causante de prdida de productividad En muchos pacientes los sntomas interfieren
con la vida cotidiana y el funcionamiento social.
La dificultad para confirmar el diagnstico condu- Algunas veces los sntomas pueden aparecer
ce a veces a mayor preocupacin y duda y, ocasiona como consecuencia de una infeccin intestinal
numerosas consultas a los mdicos y pruebas repetidas severa o precipitarse por eventos vitales mayores,
y desagradables. En tal sentido, en diversos estudios o durante un perodo de mucha tensin.
realizados desde el punto de vista epidemiolgico se
plantea que 75 % de los pacientes con sndrome de in-
Prevalencia del sndrome del intestino
testino irritable no consulta un mdico, 20 % es tratado
en medicina general integral, 4 % es tratado por un irritable
especialista y solo 1 % es remitido a los especialistas Su prevalencia es variable en el mundo, pero hay
de hospitales o institutos. Es considerada la segunda importantes diferencias en los datos publicados; dife-
patologa en frecuencia de las enfermedades de base rencias que obedecen a las distintas muestras evaluadas,
funcional en el tubo digestivo luego de la dispepsia a varios criterios diagnsticos empleados, adems de
funcional. la influencia de otros factores, como la seleccin de la
Para distinguir el sndrome de intestino irritable poblacin, inclusin o exclusin de trastornos comr-
de sntomas intestinales pasajeros, los expertos han bidos (por ejemplo, ansiedad), acceso a servicios de
subrayado la naturaleza crnica y recurrente del sn- salud e influencias culturales (Fig. 115. 1).
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1209
Fig. 115. 1. Mapa mundial de la prevalencia de sndrome de intestino irritable basado en los criterios de Roma II y III, con
cifras para los criterios de Manning en parntesis donde estuvieran disponibles.
Diversos estudios epidemiolgicos han utilizado los En general los datos de Amrica del Sur son esca-
criterios de Manning para el diagnstico del sndrome sos; en Uruguay, por ejemplo, existe solo un estudio,
de intestino irritable. En EE.UU., la prevalencia es de indicando una prevalencia total de 10,9 % (14,8 % en
20 %, mientras que en Europa, empleando estos crite- mujeres y 5,4 % en hombres); 58 % con sndrome de
rios, vara de unos pases a otros: en el Reino Unido intestino irritable -C y 17 % con sndrome de intestino
se sita entre 17 y 22 %; en Italia 9 %, y en Suecia irritable-D. En 72 % de los casos la instalacin ocurre
13,5 %. En Australia, la prevalencia de sndrome de antes de los 45 aos.
intestino irritable es de 13,6 % mientras que en Asia, en Los datos de frica son an ms escasos. Un estudio
un estudio realizado en Bangladesh, alcanza casi 33 %. en una poblacin de estudiantes nigerianos basado en
En Espaa es de aproximadamente 10,3 % cuando se los criterios de Roma II, encuentra una prevalencia de
considera para el diagnstico ms de 2 de los criterios 26,1 %. Un estudio de pacientes ambulatorios en el
de Manning. Sin embargo, en Mxico, por ejemplo, mismo pas, basado en los mismos criterios, muestra
utilizando los criterios de Roma II, la prevalencia re- una prevalencia de 33 %. En Cuba a pesar de que cons-
portada es de 16 %, pero la cifra aumenta a 35 % entre tituye un motivo de consulta frecuente no se conoce la
los pacientes hospitalizados, utilizando estos criterios. prevalencia de este.
Cuando se evala utilizando los criterios de Roma
II, se reporta que aumenta en los pases de la regin Epidemiologa
Asia-Pacfico, particularmente en pases con economas El sndrome de intestino irritable se presenta entre
en desarrollo. Estudios realizados en la India muestran los 15 y 65 aos de edad. Los pacientes suelen concu-
que los criterios de Roma I, para sndrome de intestino rrir por primera vez al mdico entre los 30 y 50 aos.
irritable identifican ms pacientes que los criterios de En algunos casos los sntomas pueden ser de larga
Roma II. Las prevalencias comunicadas incluyen 0,82 % fecha de evolucin, habiendo aparecido en la infancia.
en Beijing, 7,3 % en el sur de China, 5,7 % en Hong La prevalencia es mayor en las mujeres, aunque este
Kong, 6,6 % en Singapur, 14 % en Pakistn, y 22,1 % en resultado no se reproduce en todos los pases. Hay una
Taiwn. Un estudio en China halla que la prevalencia de disminucin de la frecuencia de notificaciones entre
sndrome de intestino irritable definida por los criterios individuos de ms edad. La prevalencia estimada de
de Roma III en pacientes ambulatorios era de 15,9 %. sndrome de intestino irritable en nios es similar a la
1210 Parte IX. Intestino delgado
de adultos. Los sntomas tpicos del SII son comunes un importante papel en la patogenia del sndrome del
en las muestras de poblaciones sanas. intestino irritable. Estos factores tambin pueden influir
en el comportamiento de la enfermedad en el individuo
Datos demogrficos y caractersticas y el resultado clnico.
de presentacin que difieren entre oriente
y occidente Clasificacin
Como sucede con los datos de prevalencia, la in- El Comit de Roma para la clasificacin de los
formacin sobre las caractersticas de presentacin en trastornos gastrointestinales funcionales ha definido
el mundo del sndrome de intestino irritable tambin al sndrome de intestino irritable sobre la base de los
varan y las comparaciones de los estudios basados en sntomas intestinales y abdominales que aparecen con
datos de la comunidad, datos de clnicas de pacientes suficiente frecuencias en los pacientes afectados de-
ambulatorios y estadsticas hospitalarias estn plagados nominados en un principio en el 2000 como Criterios
de dificultades. de Roma II.
Los sntomas del sndrome del intestino irritable Estos criterios han resultado tiles a la hora de se-
tpicos son comunes en las muestras de poblaciones leccionar a los pacientes para estudios fisiopatolgicos
sanas, pero la mayora de quienes padecen sndrome e incluirlos en ensayos clnicos; sin embargo, al ser tan
del intestino irritable no tienen de hecho un diagnstico estrictos en los aspectos de duracin y frecuencia de los
mdico. Esto puede explicar las aparentes diferencias sntomas, su utilizacin ha subestimado la verdadera
de prevalencia entre los pases. La mayora de los estudios prevalencia del de sndrome del intestino irritable y
solo cuentan los sndromes del intestino irritable diagnos- lo que es clnicamente ms relevante, los han hecho
ticados y no la prevalencia en la comunidad. poco tiles en la prctica diaria. En este punto hay que
Algunos estudios en pases no occidentales indican: destacar que los criterios diagnsticos clnicos del de
Una falta de predominancia en mujeres (posible- sndrome del intestino irritable deben ser aplicables tan-
mente debido a diferencias en el acceso a los servi- to para estudios epidemiolgicos como para la prctica
cios de salud-conductas de consulta). En el sur de clnica o la seleccin de pacientes para ensayos clnicos
China, por ejemplo, la relacin hombre a mujer es y tratamientos. En tal sentido, en el 2006, el Comit
solo 1: 1,25 (en comparacin con 1: 2 en Europa Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales
occidental).
se rene nuevamente y crea los Criterios de Roma III,
Una clara asociacin entre la molestia intensa y el
con la finalidad de modificar los criterios diagnsticos,
sndrome del intestino irritable en hombres, similar
mejorarlos y hacerlos ms prcticos y asequibles.
a la hallada en mujeres en los estudios occidenta-
les. Los cambios principales de los criterios sobre el sn-
Mayor frecuencia de dolor abdominal alto. drome del intestino irritable de Roma III con respecto a
Menor impacto de los sntomas de defecacin en la los criterios previos de Roma II han sido los siguientes
vida cotidiana del paciente (no evidente en China o (Tabla 115.2).
Mxico).
Varios estudios sugieren que entre los afroameri-
Tabla 115.2. Criterios diagnsticos para el sndrome
canos caribeos, en comparacin con individuos
de intestino irritable, Roma III
blancos:
La frecuencia de las deposiciones es menor. - Se ha modificado el tiempo de evolucin necesario para
establecer el diagnstico; ahora basta con que los sntomas
La prevalencia de la constipacin es mayor. hayan aparecido al menos 6 meses antes y estn actualmente
activos durante 3 meses, lo que los hace menos restrictivos
En Amrica Latina, la predominancia de la constipa- que los utilizados en Roma II (12 semanas de sntomas en los
cin es ms frecuente que el predominio de la diarrea. ltimos 12 meses)
En Mxico, 70 % de los pacientes tenan ansiedad, - Los subtipos del sndrome del intestino irritable se han revisado
de tal forma que la diarrea, el estreimiento y el tipo mixto se
46 % depresin y 40 % ambos. determinan fundamentalmente por la consistencia de las heces
En ese pas, el sndrome del intestino irritable tiene - El sndrome de dolor abdominal funcional se ha separado de
un elevado impacto econmico porque lleva a un uso los trastornos intestinales digestivos y ahora es una categora
abundante de recursos mdicos. independiente; el motivo es su relacin con alteraciones en
el procesamiento nociceptivo a nivel central ms que con
Los trastornos psicolgicos, eventos vitales y el
alteraciones propiamente funcionales del intestino
estilo negativo de enfrentar la vida pueden desempear
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1211
Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Subclasificacin del sndrome del intestino
Roma III, actualmente los subtipos se establecen por irritable
la consistencia de las deposiciones, evaluadas segn
Siguiendo los criterios de Roma III, y segn las
la escala de Bristol (vase captulo 16 Estreimiento
caractersticas de las heces fecales del paciente:
o constipacin).
Sndrome del intestino irritable con diarrea:
Escala de Bristol de las deposiciones:
Deposiciones disminuidas de consistencia (>25 %
Tipo 1. Son protuberancias duras separadas como
del tiempo) y deposiciones duras (< 25% del
nueces y duras de pasar. Tiempo de trnsito prolon-
tiempo).
gado a travs del intestino (ejemplo, 100 h).
Hasta un tercio de los casos.
Tipo 2. Forma de salchichas, protuberante. No es
Ms frecuente en hombres.
un estreimiento autntico, pero aumenta la nece-
Sndrome del intestino irritable con constipacin:
sidad de esfuerzo y la sensacin de evacuacin in-
Deposiciones duras (>25 % de las veces) y de-
completa.
posiciones disminuidas de consistencia (< 25 %
Tipo 3. Forma de salchicha, con superficies fisura-
de las veces).
das. Ms o menos normal pero con una ligera ten-
Hasta un tercio de los casos.
dencia al estreimiento.
Ms comn en mujeres.
Tipo 4. Forma de salchicha, plana y suave. Ms o
Sndrome del intestino irritable con hbitos intesti-
menos normal, pero con una ligera tendencia a la nales mixtos o patrones cclicos:
diarrea. Deposiciones duras y blandas (>25 % de las
Tipo 5. Protuberante suave, de fcil paso. Mayor veces).
sensacin de urgencia. Posible sensacin de eva- Un tercio a la mitad de los casos.
cuacin incompleta.
Tipo 6. Muy suave y con piezas acuosas, con bor- Sin embargo se debe recordar que: los pacientes
des irregulares. No es una diarrea autntica, pero frecuentemente pasan de un subgrupo a otro.
casi lo es. Mayor sensacin de urgencia y evacua- En los pacientes con sndrome del intestino irritable
cin incompleta. es frecuente que se interpreten equivocadamente los
Tipo 7. Totalmente lquida, acuosa, De tiempo bre- sntomas de diarrea y constipacin. Por este motivo,
ve de trnsito en el colon cuando muchos de estos pacientes se quejan de dia-
(10 h). Diarrea autntica. rrea, de hecho se estn refiriendo a la eliminacin
frecuente de materias formadas y, en la misma pobla-
De esta forma, si ms del 25 % de las deposicio- cin de pacientes la constipacin se puede referir a
nes corresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el cualquiera de una serie de quejas vinculadas al intento
paciente tiene SII con estreimiento; si ms del 25 % de de defecar y no simplemente a movimientos intestinales
las deposiciones son del tipo 6 o 7, se considera que el infrecuentes.
paciente tiene SII con diarrea; si hay ms del 25 % de En el terreno clnico, se pueden utilizar otras sub-
ambas (tanto 1 o 2 como 6 o 7), se establece el diagns- clasificaciones:
tico de SII con hbito deposicional mixto y deposicional En base a los sntomas:
no clasificable. El trmino alternante se reserva para los Sndrome del intestino irritable en el que predo-
cambios en perodos prolongados. mina la disfuncin intestinal.
La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos Sndrome del intestino irritable en el que predo-
es un tema de debate, pero el hecho fundamental es que mina el dolor.
la transicin de estreimiento a diarrea, o viceversa, Sndrome del intestino irritable en el que predo-
es infrecuente, mientras que ambos subtipos pueden mina la hinchazn.
terminar o provenir del tipo mixto (o del alternante). En base a los factores precipitantes:
Este sndrome puede ocurrir a cualquier edad, pero a Sndrome del intestino irritable posinfeccioso.
menudo comienza en la adolescencia, alrededor de los Inducido por alimentos (inducido por las comidas).
20 aos de edad o sea a principios de la vida adulta y Vinculado al estrs.
es ms comn en las mujeres a veces con historia de
padecer de abuso sexual Sin embargo, excepto por el sndrome del intestino
En resumen, el sndrome del intestino irritable, se irritable posinfeccioso, que est bastante bien carac-
subclasifican de la manera siguiente: terizado, an no se ha logrado definir la pertinencia
1212 Parte IX. Intestino delgado
entre el sistema nervioso central y el tubo digestivo: Otros mediadores como la bradicinina y la histamina
acontecimientos importantes que se originan en el probablemente tambin participan en este proceso.
sistema nervioso central, a travs de la percepcin por En la mdula, el pptido relacionado con el gen de la
los rganos de los sentidos y por las emociones, pueden calcitonina y las neurocininas y, en el sistema nervio-
interferir en la funcin del aparato digestivo, del mismo so central, el N-metil- D-aspartato y la corticotropina
modo que enfermedades intestinales pueden provocar tambin participan en el proceso de percepcin de dolor
reacciones relevantes en el sistema nervioso central agudo que se puede inhibir con antagonistas especficos.
(por ejemplo, depresin o ansiedad provocadas por Si estos mecanismos se vuelven ms sensibles, como
una infeccin intestinal o una enfermedad inflamatoria en situaciones con mucosa inflamada (estimulacin
intestinal). perifrica o medular) y factores de estrs psicosociales,
Si estos mecanismos se vuelven ms sensibles, como como abuso sexual (estimulacin central), se pueden
en situaciones con mucosa inflamada (estimulacin explicar el desencadenamiento y la persistencia de los
perifrica o medular) y factores de estrs psicosociales, sntomas en pacientes con sndrome del intestino irrita-
como abuso sexual (estimulacin central), se pueden ble. La hormona liberadora de la corticotropina aumenta
explicar el desencadenamiento y la persistencia de los en situaciones de estrs y probablemente participa de
sntomas en pacientes con sndrome del intestino irrita- manera importante en las diferentes reas del sistema
ble. La hormona liberadora de la corticotropina aumenta nervioso, produciendo tanto la hipersensibilidad visce-
en situaciones de estrs y probablemente participa de ral como las alteraciones motoras en estos pacientes.
manera importante en las diferentes reas del sistema Estudios que evalan el flujo sanguneo como in-
nervioso, produciendo tanto la hipersensibilidad vis- dicador de activacin cerebral, a travs de imgenes
ceral como las alteraciones motoras en estos pacientes. registradas por tomografa por emisin de positrones o
Se ha sealado la influencia del sexo femenino en la por resonancia magntica funcional sealan que distin-
percepcin de los sntomas del sndrome del intestino tas reas del cerebro se comportan de manera diferente
irritable. Las mujeres, cuando se las compara con los frente a un estmulo doloroso perifrico en poblaciones
varones, relatan con mayor frecuencia y mayor varia- de pacientes con sndrome del intestino irritable si se
bilidad sntomas gastrointestinales y extraintestinales. les compara con controles sanos. Las reas que se ha
Adems, 40 % de las mujeres refiere aumento de los demostrado que responden a este tipo de estmulo son
sntomas durante el ciclo menstrual, a pesar de que no el giro cingulado anterior, la corteza de la nsula, el
existen diferencias en las concentraciones plasmticas tlamo y la corteza prefrontal. Los estmulos, tanto si
de estradiol y progesterona entre las que tienen sndro- son reales como si tan solo se preveen dichos aconteci-
me del intestino irritable o las que no lo tienen. mientos, estimulan estas reas de manera diferente en
Un estudio en la poblacin cubana ha demostrado los pacientes con sndrome del intestino irritable. Se
que el picante (Chile) en la dieta disminuye la tolerancia observa un aumento de conexiones entre el giro cin-
al dolor en respuesta a la distensin rectal. Esto con- gulado anterior y el lbulo prefrontal en pacientes con
trasta con otros estudios que han mostrado un efecto sndrome del intestino irritable, lo que puede explicar el
analgsico de dicho componente, y esto probablemente estado de hipervigilancia observado en algunos de estos
se debe a diferencias en las dosis utilizadas, ya que se pacientes. La activacin del giro cingulado anterior se
sabe que dosis altas de capsaicina producen apoptosis correlaciona con la intensidad del dolor manifestado
celular y por tanto analgesia, mientras que dosis bajas por los pacientes.
pueden estimular los receptores de la capsaicina en las Tambin se ha observado que acontecimientos psi-
terminales nerviosas. cosociales como los abusos, por ejemplo, pueden alterar
Existen evidencias de que los neurotransmisores la actividad del giro cingulado anterior.
que participan en el complejo mecanismo de percep-
cin en la pared intestinal pueden funcionar de manera Motilidad intestinal
inadecuada en los pacientes con sndrome del intestino Cualitativamente, parece no haber alteraciones mo-
irritable. toras especficas del sndrome del intestino irritable. Por
Entre estos se destacan los distintos receptores de lo tanto, resulta difcil entender cmo algunos pacientes
la serotonina, principalmente de los tipos 5-HT3 y presentan una aceleracin de trnsito del colon, expresa-
5-HT4 (5 hidroxitriptamina 3 y 4), las neurocininas do clnicamente por evacuaciones con diarrea, mientras
y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, que en otro este disminuye y presentan estreimiento,
los cuales pueden inhibir dolores agudos perifricos. y en un tercer grupo se alternan estos dos sntomas.
1214 Parte IX. Intestino delgado
con*, son compatibles con sndrome del intestino Enfermedad intestinal inflamatoria.
irritable): Fiebre asociada a dolor abdominal bajo.
El patrn de dolor o molestia abdominal: Asociada con la menstruacin.
Duracin crnica.* R elacin con:
Tipo de dolor: intermitente* o continuo. Ingesta de medicamentos.
Episodios previos de dolor.* Consumo de alimentos (especialmente leche),
Ubicacin del dolor. edulcorantes artificiales, productos dietticos o
Alivio con la defecacin o con la eliminacin de alcohol.
gases. * Viaje por regiones subtropicales.
El dolor nocturno es inhabitual y se lo considera Hbitos alimentarios anormales: comidas irre-
una seal de alarma. gulares o inadecuadas; insuficiente ingesta de
Otros sntomas abdominales: lquidos; ingesta excesiva de fibras; obsesin
Hinchazn. * con la higiene en la dieta.
Distensin. * Antecedentes familiares de sndrome del intestino
Borborigmos. irritable; se presenta con mayor frecuencia de for-
Flatulencia. ma clara en determinadas familias, si bien no se
En algunos individuos el dolor puede estar bien comprende bien su gentica.
localizado (por ejemplo, en el cuadrante inferior Naturaleza de la aparicin (una instalacin sbita,
del abdomen), mientras que en otros el dolor vinculada a una exposicin a gastroenteritis sugie-
tiende a desplazarse. re sndrome del intestino irritable posinfeccioso).
La distensin se puede medir; la hinchazn es
una sensacin subjetiva. Tal como se define en La semiologa de las molestias abdominales es
ingls la hinchazn y la distensin pueden no variable, acompaada de dolores a tipo clicos con
compartir la misma fisiopatologa y no deben retortijones y ruidos intestinales (borborigmos) y en
considerarse como trminos equivalentes e inter- otras ocasiones aquejan los pacientes opresin, pesadez,
cambiables, si bien en otros idiomas pueden estar distensin abdominal; se puede manifestar como dolor
representadas por una nica palabra. Tampoco intenso y la localizacin del dolor es variable aunque
necesariamente implica que est aumentada la generalmente se refiere a flanco y fosa iliaca izquierda
produccin de gases intestinales. que se alivia con la expulsin de gases y heces por el
Naturaleza del trastorno intestinal asociado: ano. Los pacientes con distensin abdominal refieren
Constipacin. un empeoramiento progresivo a lo largo del da.
Diarrea. Los sntomas abdominales se pueden asociar con
Alternancia. constipacin caracterizada por aumento de la consis-
Anomalas de la defecacin: tencia de las heces que adquieren aspecto moldeado
Diarrea durante menos de 2 semanas (siempre en cinta y en ocasiones pequeos escbalos (caprino)
se recomienda hacer un esfuerzo por compren- segn el tiempo que demore el paciente en defecar o
der exactamente lo que quiere decir el paciente alteracin en la evacuacin que puede ser completa o
cuando refiere diarrea y constipacin). incompleta producindose alivio de los sntomas; en
Moco en las heces. otras oportunidades este esfuerzo defecatorio es infruc-
Urgencia en la defecacin. tuoso desencadenando la crisis dolorosa.
Sensacin de defecacin incompleta (este sntoma En la actualidad se usa la llamada escala de Bristol
ha sido relatado como de particular importancia para evaluar la consistencia de la defecacin ya expli-
en pacientes de las poblaciones asiticas (51 % en cada.
Singapur, 71 % en India, 54 % en Taiwn). Las molestias abdominales se pueden asociar con
Otra informacin procedente de la historia del pa- diarreas caracterizadas por aumento en la frecuencia
ciente y signos de advertencia importantes: de las deposiciones, la disminucin de la consisten-
Adelgazamiento no intencional. cia o en la urgencia defecatoria. Se pueden presentar
Sangre en las deposiciones. pacientes que relacionan estas diarreas con molestias
Antecedentes familiares de: abdominales desencadenadas tras la ingesta de comidas
Neoplasia colorrectal. copiosas o viceversa. En ocasiones el estreimiento y
Enfermedad celaca. la diarrea se combinan, siendo al principio las heces
1216 Parte IX. Intestino delgado
Marcadores de inflamacin en materias fecales de sndrome del intestino irritable evaluando al paciente
(por ejemplo, calprotectina). completo (a menudo con el paso del tiempo) y se consi-
Nivel 2: historia clnica, examen fsico, exclusin deran caractersticas que apoyan su diagnstico (aparte
de sntomas de alarma, consideracin de factores del dolor y la molestia que acompaan a la defecacin
psicolgicos. Hemograma completo, velocidad de o las modificaciones de la frecuencia o forma de las
eritrosedimentacin, protena C reactiva, estudios deposiciones).
de materias fecales, funcin tiroidea. Sigmoidos- Sntomas comunes del sndrome del intestino irri-
copia. table y que apoyan el diagnstico:
Nivel 3: historia clnica, examen fsico, exclusin Hinchazn.
de sntomas de alarma, consideracin de factores Forma anormal de las deposiciones (duras, dismi-
psicolgicos. Hemograma completo, velocidad de nuidas de consistencia o ambas).
eritrosedimentacin y examen de materias fecales. Frecuencia anormal de las deposiciones (menos de
3 veces por semana o ms de 3 veces por da).
Esfuerzo en la defecacin.
An en los pases ricos no todos los pacientes
Urgencia.
necesitan colonoscopia; se limita su uso en particular
Sensacin de evacuacin incompleta.
en los individuos con sntomas y signos de alarma y
Eliminacin de moco por el recto.
sujetos mayores de 50 aos. La necesidad de exmenes,
sigmoidoscopia y colonoscopia, en particular, debe Caractersticas del comportamiento que ayudan
tambin depender de las caractersticas del paciente a reconocer el sndrome del intestino irritable en la
(modo de presentacin, edad, etc.) y la ubicacin prctica general:
geogrfica (es decir, si se trata o no de un rea de alta Los sntomas se presentan durante ms de 6 meses.
prevalencia de enfermedad intestinal inflamatoria, El estrs agrava los sntomas.
enfermedad celaca, cncer de colon o parasitosis). Se Consultas frecuentes por sntomas no gastrointesti-
puede argumentar por ejemplo, que una mujer de 21 nales.
aos con sntomas de sndrome del intestino irritable Antecedentes de sntomas mdicos anteriores sin
con diarreas y sin motivos de alarma, justifica, como explicacin.
mucho, hacer serologa celaca (cuando corresponda). Agravacin despus de las comidas.
Se acompaa de ansiedad, depresin o ambas.
Exmenes complementarios
Habitualmente se sospecha un diagnstico de sn- Molestias no colnicas que a menudo acompaan
drome del intestino irritable basado en los antecedentes al sndrome del intestino irritable:
Dispepsia, descrita en 42 a 87 % de los pacientes
y el examen fsico del paciente, sin hacer pruebas adi-
con sndrome del intestino irritable.
cionales. La confirmacin del diagnstico de sndrome
Nuseas.
del intestino irritable requiere excluir de manera con-
Pirosis.
fiable una enfermedad orgnica, considerando las ca-
ractersticas y formas de presentacin de cada paciente Sntomas no gastrointestinales asociados:
individual. En muchos casos (por ejemplo en pacientes L etargia.
jvenes sin caractersticas de alarma), se puede hacer D olor de espaldas y otros dolores musculares y ar-
un diagnstico seguro simplemente en base a la clnica ticulares.
y an ms cuando se aplican los criterios de Roma III Cefaleas.
(vase Tabla 115.2). Sntomas urinarios:
La utilizacin de pruebas complementarias en pa- Nicturia.
cientes con sospecha de sndrome del intestino irritable Frecuencia y urgencia de miccin.
debe obedecer a una estrategia diagnstica inicial que Vaciamiento incompleto de la vejiga.
consiste en: exmenes hematolgicos: hemograma, Dispareunia.
velocidad de sedimentacin, qumica sangunea, do- Insomnio.
sificacin de cantidades de hormonas estimulantes Baja tolerancia a la medicacin.
del tiroides (TSH) y anticuerpos para deteccin de
enfermedad celaca. En la mayora de los casos de sndrome del intes-
En la prctica clnica, ya sea en atencin primaria o tino irritable no se necesita ninguna prueba o examen
en el consultorio del especialista, se basa el diagnstico adicional. En los casos sencillos de sndrome del in-
1218 Parte IX. Intestino delgado
C olitis linfoctica y colgena: es responsable del D iverticulitis. La relacin entre el sndrome de in-
20 % de la diarrea no explicada en pacientes ma- testino irritable y la denominada patologa diver-
yores de 70 aos. ticular dolorosa no est clara; puede ser que la
Habitualmente indolora. enfermedad diverticular dolorosa no sea ms que
Es ms comn en mujeres de edad media (M:F un sndrome de intestino irritable en un paciente
= 1:15). portador de divertculos? En la diverticulitis, los
Se diagnostica en biopsias de colon. sntomas o hallazgos clsicos son episdicos y
Diarrea aguda debida a protozoarios o bacterias: pueden ser de agudos a subagudos durante un epi-
sntomas o hallazgos principales: sodio, presentando:
Instalacin aguda de la diarrea.
Dolor abdominal del lado izquierdo.
Examen de materias fecales o biopsia duodenal.
Fiebre.
Una revisin reciente del papel de los proto-
Tumoracin inflamatoria dolorosa en el cuadrante
zoarios intestinales en el sndrome de intestino
irritable concluye que es posible que los par- inferior izquierdo. Sin embargo, actualmente es
sitos protozoarios, como Blastocystis hominis y evidente que los pacientes afectados pueden tener
Dientamoeba fragilis, intervengan en la etiologa ms sntomas crnicos entre los episodios/empujes
del sndrome de intestino irritable. Se sabe que bien definidos.
Dientamoeba fragilis provoca sntomas tipo sn- Endometriosis. Principales sntomas o hallazgos:
drome de intestino irritable y que tiende a provo- Dolor abdominal inferior cclico.
car infecciones crnicas, pero su diagnstico se Ovarios aumentados de tamao o ganglios dor-
basa en estudios microscpicos con tincin, que sales al cuello uterino (al tacto vaginal).
no se realizan en muchos laboratorios, llevando Enfermedad inflamatoria plvica. Principales sn-
as al diagnstico equivocado de dientamebiosis tomas o hallazgos:
como sndrome de intestino irritable. El papel Dolor de abdomen inferior no agudo.
de Blastocystis hominis como agente etiolgico Fiebre.
de sndrome de intestino irritable no es conclu- Dolor a la presin ascendente o dolor de los
yente, ya que los informes son contradictorios anexos y anexos hinchados (al tacto vaginal).
y la naturaleza de Blastocystis hominis como Cncer de ovario. En las mujeres mayores de 40 aos,
patgeno humano es controvertida. Si bien las se debe considerar el cncer de ovario en el diag-
infecciones por Entamoeba histolytica ocurren
nstico diferencial. En una encuesta realizada en-
predominantemente en las regiones del mundo
tre las mujeres con cncer de ovario, los sntomas
en desarrollo, el diagnstico clnico de amebiasis
ms comunes fueron los siguientes:
a menudo es difcil porque los sntomas de los
pacientes con sndrome de intestino irritable Aumento del tamao abdominal.
pueden ser muy parecidos a los de los pacientes Hinchazn.
con colitis amebiana no disentrica. Las mani- Urgencia urinaria.
festaciones clnicas de la infeccin por Giardia Dolor pelviano.
lamblia tambin varan, y pueden ir desde un
portador asintomtico, hasta la diarrea aguda y La combinacin de hinchazn, aumento del tamao
crnica con dolor abdominal. abdominal, y sntomas urinarios se encuentra en 43 %
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado: de las mujeres con cncer de ovario pero solo en 8 %
las caractersticas clsicas del sobrecrecimiento de una poblacin de control.
bacteriano del intestino delgado son las caracte-
rsticas de la mala digestin y la malabsorcin. Al-
Comorbilidad con otras enfermedades
gunos de los sntomas (hinchazn, diarrea) pueden
superponerse con los del sndrome de intestino irri- Los pacientes que presentan superposicin de
table, lo que ha llevado a sugerir que el sobrecreci- sndromes tienden a tener un sndrome de intestino
miento bacteriano del intestino delgado sea comn irritable ms severo.
en el sndrome de intestino irritable. La mayor Fibromialgia: en 20 a 50 % de los pacientes con
parte de la evidencia sugiere que sobrecrecimiento sndrome de intestino irritable (a pesar de que no hay
bacteriano intestinal no es comn en sndrome de evidencia de esto en algunos pases como China, por
intestino irritable. ejemplo).
1220 Parte IX. Intestino delgado
El sndrome de intestino irritable es comn en varios intestino irritable, pero se dispone de poca informacin.
otros trastornos que se presentan con dolor crnico: Los beneficios de las dietas de eliminacin, de existir,
Presente en 51 % de los pacientes con sndrome de estn todava por confirmarse.
fatiga crnica. Los datos recientes sobre los trastornos de la flora
Trastornos de la articulacin temporo-mandibular: intestinal (microbiota) en el sndrome de intestino
64 %. irritable, as como la sugerencia arriba mencionada
Dolor plvico crnico: 50 %. (controvertida) de que el sobrecrecimiento bacteriano
Dispepsia no ulcerosa, disquinesia biliar. del intestino delgado pueda ser un factor, han desper-
tado el inters en enfoques novedosos: probiticos,
Otro grupo de afecciones y trastornos que deben ser prebiticos y antibiticos. Los metanlisis recientes
descartados por sus caractersticas particulares con un confirman que los probiticos podran tener un papel
sndrome de intestino irritable son: en el manejo del sndrome de intestino irritable, pero
Trastornos digestivos por factores dietticos. tambin dejan claro que los efectos de los probiticos en
Malabsorcin de hidratos de carbono. sndrome de intestino irritable, como en todo lo dems,
Malabsorcin de fructosa-sorbitol. son altamente especficos de la cepa.
Cafena o alcohol. La variabilidad y formulacin de las cepas espec-
Alimentos grasos y flatulentos. ficas vara drsticamente en el mundo. Por ejemplo,
Trastornos por frmacos (antibiticos). Bifidobacterium infantis 35624, que actualmente es el
Antinflamatorios no esteroideos. que dispone de mejor base de evidencia para su eficacia
Quimioterapia. en sndrome de intestino irritable, se encuentra solo
Infecciones por VIH. en EE.UU. Los temas de control de calidad tambin
Malabsorcin posgastrectoma. siguen complicando las recomendaciones en esta rea.
Insuficiencia pancretica. Los pacientes con sndrome de intestino irritable
Hiperparatiroidismo. habitualmente recurren a terapias alternativas/com-
Colitis isqumica. plementarias en todo el mundo. En los pases asiticos
como la India (en la medicina Ayurvedica) y en China,
Complicaciones por ejemplo, existen remedios de hierbas que se usan
frecuentemente para el sndrome de intestino irritable.
Rara vez ocurren complicaciones en pacientes con
Sin embargo, es difcil valorar su eficacia, ya que la
sndrome de intestino irritable, se debe observar con concentracin de ingredientes activos vara conside-
detenimiento los pacientes constipados ante la posibi- rablemente segn cul sea el proceso de extraccin.
lidad de padecer: un sndrome oclusivo intestinal, la Son pocas las terapias alternativas que han sido so-
deshidratacin y desequilibrios hidroelectrolticos en la metidas al rigor de ensayos aleatorizados en sndrome
variedad que cursa con diarreas ms hay que tener en de intestino irritable.
cuenta y as expresarlo al paciente que en esta patologa La informacin preliminar sobre antibiticos no
no hay degeneracin maligna. absorbibles (por ejemplo, 3 400 mg/da) es alentadora,
pero los ensayos, hasta la fecha, han sido demasiado
Tratamiento pequeos como para poder extraer conclusiones firmes.
Una revisin sistemtica reciente, si bien destaca
Al no existir un acuerdo general sobre la causa del
las limitaciones de los diseos de ensayo en muchas
sndrome de intestino irritable, no es sorprendente que
instancias, aporta evidencias para apoyar el uso de anti-
en la actualidad no se considere ningn tratamiento
depresivos (tanto tricclicos como inhibidores selectivos
en todo el mundo como universalmente aplicable al de la recaptacin de serotonina (serotoninrgicos) en el
manejo de todos los pacientes que lo padecen. sndrome de intestino irritable.
Dada tambin la asociacin comn entre los sn- Es frecuente que se prescinda de los factores no
tomas del sndrome de intestino irritable y factores farmacolgicos, pero son de fundamental importancia
como la dieta, el estrs, y factores psicolgicos, se debe en el manejo del sndrome de intestino irritable. La
prestar atencin a la adopcin de medidas que puedan relacin mdico-paciente es esencial y debe incluir la
aliviar, si no eliminar, dichos precipitantes. Se puede atencin tanto durante la evaluacin inicial como en el
esperar que las diferencias de dieta entre los diferentes seguimiento posterior a los elementos siguientes:
pases y grupos tnicos tengan una influencia significati- Identificacin y exploracin de las preocupaciones
va sobre la prevalencia de los sntomas del sndrome de del paciente. Se debe establecer una relacin positiva
Captulo 115. Sndrome de intestino irritable 1221
mdico-paciente, aceptando que los sntomas y las matorios no esteroideos y los opiceos tambin tienen
molestias del paciente son reales. efectos colaterales indeseables sobre el tubo digestivo.
Apreciacin de la repercusin de los sntomas. La cepa probitica Bifidobacterium infantis 35624
Anlisis de las ansiedades del paciente en relacin (1 cpsula/da) ha demostrado reducir el dolor, la hin-
con los sntomas y los posibles diagnsticos, bus- chazn, y la dificultad en la defecacin, adems de nor-
cando eliminar preocupaciones innecesarias. malizar el hbito de trnsito intestinal en los pacientes
Identificacin y ayuda a resolver factores de estrs. con sndrome de intestino irritable, independientemente
Reduccin de la conducta evitativa. Los pacientes del hbito predominante; sin embargo, a la fecha solo
pueden evitar actividades que temen les provoquen se encuentra disponible en EE. UU.
sntomas, pero la conducta evitativa tiene una in- Antiespasmdicos:
fluencia negativa sobre el pronstico. La disponibilidad de compuestos vara tremenda-
Orientaciones generales sobre la dieta y en acti- mente en todo el mundo.
vidad: si bien una dieta rica en fibras (salvado de Bromuro de primaverio (40 mg) por va oral,
avena o el plntago ovata donde corresponda), ho- cada 8 h.
rarios de comidas regulares, ingesta de suficientes Anticolinrgico:
lquidos, y suficiente actividad fsica pueden tener Mebeverina 135 mg por va oral, cada 8 h. Se
(en general) efectos beneficiosos, no se dispone usa tambin la trimebutina que es un antagonista
de ninguna prueba adecuada que muestre que esas opiceo perifrico y el cinetropio como antimus-
medidas influyan directamente en los resultados de carnico por sus efectos analgsicos.
sndrome de intestino irritable. Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina, con una dosis inicial de 10 mg/da,
Tratamiento medicamentoso dosis meta 10 a 75 mg/da, al acostarse.
En el mundo, se utiliza una gran variedad de agen- Desipramina, dosis inicial 10 mg/da, dosis de
tes para el tratamiento de los sntomas individuales de mantenimiento 10 a 75 mg/da, al acostarse. Esta
sndrome de intestino irritable y que se mencionan a medicacin tiende a ser constipante y se debe
continuacin: evitar en los pacientes ya constipados.
Antiespasmdicos para el dolor: laxantes, fibra y Serotoninrgicos (inhibidores de la recaptacin de
agentes de volumen para la constipacin. La lubipros- la serotonina):
tona (24 g dos veces/da) un agonista de los canales Paroxetina, 10 a 60 mg/da.
de cloro ha sido aprobada recientemente por la Admi- Citalopram, 5 a 20 mg/da.
nistracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Procinticos antagonistas de los receptores de la
EE.UU. para la constipacin crnica y el sndrome de 5 hidroxitriptamina 3 y agonistas de la 5 hidroxi-
intestino irritable, en el que predomina la constipacin, triptamina 4 (5HT3 y 5HT4) que facilitan la libera-
pero todava queda por establecer el papel exacto de cin de acetil colina por el plexo mioentrico han
dichos agentes en el manejo general del sndrome de sido usados con eficacia en algunos pacientes.
intestino irritable. Tegaserod a dosis de 6 mg dos veces al da; su
Fibra, agentes de volumen y antidiarreicos para uso se debe realizar bajo estricta vigilancia por
la diarrea: resinas de carbn, antiflatulentos, y otros el riesgo de producir ataques cardiovasculares.
agentes para la hinchazn, distensin, y flatulencia. Constipacin:
Es importante destacar que la variedad de agentes Dieta rica en fibras y un formador de volumen
disponibles y sus formulaciones varan considerable- (ejemplo, se utiliza con buenos resultados el
mente entre los pases, y es necesario que los mdicos psyllium (metamucyl o plantago ovata) que es
conozcan a fondo el perfil de eficacia y riesgo de la semilla de llantn como fibra no absorbible
cualquier agente que vayan a indicar, sin extrapolar que contribuye a combatir la constipacin)
evidencias que surgen de otros agentes de la misma combinado con una ingesta suficiente de lquidos
clase o agentes que tienen modos de accin similares. parece ser una estrategia lgica en sndrome de
Dolor: de ser necesario un analgsico, se prefiere el intestino irritable, pero la base de evidencia no es
paracetamol antes que los antinflamatorios no esteroi- convincente y en algunos pacientes puede haber
deos. A toda costa se deben evitar los opiceos, ya que un agravamiento de la hinchazn y la distensin.
la dependencia y la adiccin constituyen un alto riesgo Un estudio en India analiza el contenido de fibra
en una afeccin crnica como esta. Adems los antinfla- de la dieta de los pacientes indios con sndrome
1222 Parte IX. Intestino delgado
global del sndrome de intestino irritable y para la fsica pueden tener efectos beneficiosos generales,
hinchazn. No se dispone de datos que apoyen la se- pero no hay una prueba adecuada de que influyan
guridad y eficacia a largo plazo de los antibiticos no sobre el sndrome de intestino irritable.
absorbibles para el manejo de los sntomas de sndrome
de intestino irritable. Aparte de los enfoques generales arriba descritos
Probiticos. En estudios con un nico organismo, los para guiar la conducta de la relacin mdico-paciente en
lactobacilos no parecen ser eficaces para los pacientes el sndrome de intestino irritable, se pueden contemplar
con sndrome de intestino irritable. Las bifidobacterias intervenciones psicolgicas ms formales en ciertas
y ciertas combinaciones de probiticos demuestran circunstancias y dependiendo de la disponibilidad de
alguna eficacia. recursos y pericia apropiados. Dichos abordajes pueden
Antagonistas de los receptores 5-HT3. El antago- incluir:
nista del receptor 5-HT3 alosetrn es ms eficaz que Terapia cognitivo/conductual, en grupo, o sesiones
placebo en el alivio de los sntomas generales de sndro- individuales.
me de intestino irritable en los pacientes con sndrome Tcnicas comportamentales que buscan modificar
de intestino irritable con diarrea de ambos sexos. Los las conductas disfuncionales por medio de:
efectos colaterales potencialmente graves, incluyendo Tcnicas de relajacin.
constipacin e isquemia de colon, aparecen con mayor Manejo de contingencias (recompensando el
frecuencia en pacientes tratados con alosetrn compa- comportamiento saludable).
rado con placebo. El balance de dao y beneficio para Entrenamiento de reafirmacin.
alosetrn es ms favorable en las mujeres con sndrome
Hipnosis.
de intestino irritable severo y diarrea que no han res-
pondido a las terapias convencionales. La calidad de la
Las recomendaciones del Colegio Americano de
evidencia para la eficacia de los antagonistas de 5-HT3
Gastroenterologa concluyen que las terapias psicol-
en sndrome de intestino irritable es alta.
gicas, incluyendo la terapia cognitiva, la psicoterapia
Activadores selectivos de los canales de cloro C2. La
dinmica, y la hipnoterapia, pero no as la terapia de
lubiprostona a una dosis de 8 g dos veces al da es ms
eficaz que placebo para aliviar los sntomas generales relajacin, son ms eficaces que los cuidados habituales
de sndrome de intestino irritable en las mujeres con en el alivio general de los sntomas.
sndrome de intestino irritable-C. En relacin con las terapias con hierbas y acupuntu-
Agentes antidepresivos. Los antidepresivos tric- ra, el Colegio Americano de Gastroenterologa estudia
clicos y los serotoninrgicos son ms eficaces que el los ensayos controlados aleatorizados disponibles,
placebo para aliviar los sntomas generales del sndrome fundamentalmente analizando mezclas de hierbas
de intestino irritable, y parecen reducir el dolor abdo- chinas especficas, concluyendo que los resultados
minal. Los datos sobre la seguridad y tolerabilidad de parecen mostrar un beneficio. No se pudo combinar
estos agentes en pacientes con SII son limitados. estos estudios en un metanlisis con significado; sin
Mientras que para muchos tratamientos usados embargo, y en trminos generales, persiste la posibi-
comnmente en el manejo del sndrome de intestino lidad de confusin con respecto a los beneficios de la
irritable la base de evidencia es dbil, para otros es terapia con hierbas chinas en sndrome de intestino
inexistente. irritable, debido a la variabilidad de los componentes
utilizados y de su pureza. Adems, se plantean impor-
Recomendaciones no farmacolgicas generales tantes preocupaciones sobre la toxicidad, especialmente
H able con el paciente sobre sus ansiedades. Esto la insuficiencia hepatoctica, por el uso de cualquier
reduce las quejas; apunte a eliminar preocupacio- mezcla de hierbas chinas. Una revisin sistemtica de
nes innecesarias. los ensayos sobre la acupuntura no resulta concluyente
Busque reducir la conducta evitativa. Los pacien- debido a la heterogeneidad de los resultados. Antes de
tes pueden evitar actividades que temen les provo- poder realizar cualquier recomendacin sobre la acu-
quen los sntomas, pero la conducta evitativa tiene puntura o la terapia con hierbas se necesita profundizar
una influencia negativa sobre el pronstico. la investigacin.
Hable sobre el miedo al cncer. En las mujeres cuyos sntomas empeoran en el
Analice y busque resolver los factores de estrs. periodo posovulatorio se puede utilizar la leuprorelina
Los horarios regulares de las comidas, la ingesta que es una antagonista de la hormona liberadora de
suficiente de lquidos, y una suficiente actividad gonadotrofina y acta disminuyendo la concentracin
1224 Parte IX. Intestino delgado
Entre las barreras de defensa normales se conocen: tes al medio cido del estmago y llegan a la luz del
cido clorhdrico contenido en el jugo gstrico. intestino, donde se convierten en trofozotos adultos
Capa de moco viscoso que recubre el intestino. mviles y se adhieren a la mucosa del epitelio intesti-
Enzimas pancreticas. nal ocasionando el proceso inflamatorio por diversos
cidos biliares. mecanismos.
Anticuerpos de tipo IgA secretora liberados por las Un ejemplo tpico es la infeccin por Giardia lam-
clulas intestinales. blia la cual se une al borde en cepillo epitelial, donde
Motilidad intestinal. desencadena una respuesta inflamatoria, con edema,
aumento de la secrecin de moco, hipervascularizacin,
En general, por mecanismos diferentes, todas estas favorece un sobrecrecimiento bacteriano, compromete
barreras impiden que la mayora de los agentes puedan la nutricin y oxigenacin del enterocito, ocasionando
ocasionar lesiones en la mucosa, no obstante cuando su destruccin que se expresa como atrofia de las vello-
ocurre un fallo en alguna de estas, la persistencia y sidades y disminucin de la secrecin de IgA secretora,
el grado de intensidad del agente, se desencadena un lo cual se traduce como un proceso inflamatorio de la
proceso inflamatorio no controlable. mucosa intestinal.
Las iletis infecciosas de etiologa viral, por lo gene- Los helmintos intestinales solo causan enfermedades
ral se producen por la accin de virus no encapsulados, cuando estn presentes en gran nmero o en localiza-
que son ms resistentes a la accin del jugo gstrico ciones ectpicas, por ejemplo, obstruyendo el intestino
(por ejemplo, los rotavirus), e infectan directamente o invadiendo y lesionando los conductos biliares como
las clulas epiteliales intestinales y desencadenan el el Ascaris lumbricoide, cuando obstruye la luz del leon
proceso inflamatorio. terminal.
El mecanismo de las iletis bacterianas es ms com- La iletis isqumica se desencadena por trombosis,
plejo en dependencia del tipo de bacteria que infecta al embolia o estenosis de la arteria o vena mesentrica
organismo. Uno de estos mecanismos se desencadena superior, ocasionando un infarto al comprometer el flujo
cuando las bacterias enteropatgenas contaminan los sanguneo del tejido, hecho que ocurre tambin en los
alimentos y liberan poderosas enterotoxinas que, al ser casos de vlvulos, intususcepcin o hernia estrangulada
ingeridas, producen trastornos funcionales del intestino donde se origina una compresin vascular que conlleva
sin que previamente haya habido una multiplicacin a la isquemia del tejido intestinal y origina procesos de
bacteriana en este, con lo cual generan inflamacin. necrosis hstica.
En el caso de Vibrio cholerae y de Escherichia coli La disminucin de la acidez gstrica, que ocurre con
toxignica, liberan exotoxinas que estimulan la secre- el consumo de antibiticos, conlleva a un sobrecreci-
cin excesiva de lquido y provocan una diarrea de tipo miento bacteriano y favorece la aparicin de una iletis
acuosa al multiplicarse en el interior de la mucosa que de tipo seudomembranosa.
tapiza el epitelio digestivo. Por el contrario, Shigella, Tambin cuando existe una alteracin de la mo-
Salmonella y Campylobacter, invaden y lesionan la mu- tilidad intestinal (peristaltismo) o una obstruccin
cosa intestinal y la lmina propia, por lo que producen mecnica del intestino delgado en el leo, se favorece
ulceracin, inflamacin y hemorragia. la aparicin del proceso inflamatorio.
La iletis tuberculosa, es la primoinfeccin de locali- La ileitis por antinflamatorios no esteroideos est
zacin intestinal ms frecuente despus de la pulmonar relacionada con la retencin de estos frmacos en la vl-
(ver captulo tuberculosis intestinal); se caracteriza por vula ileocecal, ocasionando un efecto corrosivo sobre la
un proceso inflamatorio caracterizado por la formacin mucosa, que a su vez se potencializa por la inhibicin
de una lesin caseosa ulcerada pequea en el leon, de la sntesis de prostaglandinas y por el tiempo de
cerca de la vlvula leo-cecal, que cura con rapidez y contacto del frmaco con la mucosa. La iletis puede
deja una cicatriz, en general, imperceptible. Hay una estar presente hasta un ao despus de la suspensin
linfoadenitis caseosa en ganglios mesentricos, que de los antinflamatorios no esteroideos.
cura con calcificacin.
Las infecciones fngicas del sistema gastrointestinal Diagnstico clnico
se producen fundamentalmente en pacientes inmuno- El diagnstico de la iletis se realiza combinando
deprimidos. los datos clnicos ofrecidos por el paciente durante
Las formas qusticas de los protozoos intestinales el interrogatorio, con los resultados hematolgicos,
son esenciales para su transmisin, estos son resisten- bioqumicos, de heces fecales, inmunolgicos, radiol-
1228 Parte IX. Intestino delgado
gicos, endoscpicos e histolgicos. Sin embargo, el procesos supurativos) u ondulante como ocurre en la
diagnstico se puede realizar a veces en forma inci- brucelosis o iletis no granulomatosa, la anemia es de
dental durante procedimientos quirrgicos por cuadros tipo megaloblstica (malabsorcin de vitamina B12) y
sugestivos de apendicitis o de obstruccin intestinal y, edema por hipoalbuminemia o prdidas de protenas
en otras oportunidades, durante el estudio de un dolor por el tejido daado.
abdominal crnico. Piel y mucosa: al examen fsico, de los pacientes
Las manifestaciones clnicas de la iletis conforman se muestra hmeda o seca, turgente, con presencia de
un sndrome heterogneo, que por su gran variabilidad pliegue cutneo o no, segn el grado de deshidratacin
de sntomas, origen, frecuencia, duracin y complica- originado por las diarreas.
ciones, hacen difcil su interpretacin, a tal punto, que Abdomen: a la inspeccin se observa marcada
distensin abdominal (meteorismo), focalizada hacia
en algunos pacientes se les practican intervenciones
la fosa ilaca derecha, a la palpacin superficial y pro-
quirrgicas por presentar un cuadro clnico que simula
funda se estimula o se incrementa el dolor en fosa ilaca
un abdomen agudo. derecha, constatndose su irradiacin hacia el ombligo,
Esto unido al incremento de pacientes inmuno- columna lumbar, pierna y muslo derecho. En algunos
comprometidos y consumidores de antinflamatorios pacientes, se palpa una masa abdominal de consistencia
no esteroideos, hacen que en la actualidad el leon se variable, irregular, fija, movible y mal definida. A la
considere como una de las regiones del intestino ms auscultacin se constatan borborigmos que presumen
vulnerable a las inflamaciones oportunistas tanto por la existencia de un sndrome seudoapendicular, seudo-
procesos infecciosos como por medicamentos o zona clusin, perforacin, absceso o fstulas, que pueden ser
de asiento de tumores. las formas clnicas de presentacin de una iletis aguda.
Otro elemento difcil en el diagnstico clnico de En los pacientes con iletis crnica, generalmente,
las iletis son las caractersticas semiolgicas de los existe la historia de meses o aos de evolucin de dolor
sntomas, especialmente el dolor, el cual es variable o diarreas crnicas con sntomas o signos de malabsor-
en cuanto a intensidad, al depender de la extensin y cin intestinal o no e incluso de masa palpable en fosa
severidad del dao de la mucosa ileal, as como de la ilaca derecha.
coincidencia con procesos localizados en otros segmen- Es de sealar que la historia de radioterapia espe-
tos del tubo digestivo o con enfermedades sistmicas cialmente en mujeres operadas de los rganos genitales
asociadas. internos y en el caso de los hombres de operaciones de
El dolor abdominal es el sntoma capital el cual se vejiga o prstata es un dato importante a considerar para
describe de comienzo brusco o lento, segn la causa valorar una iletis actnica.
Tambin es importante, conocer los antecedentes de
que lo origina, localizado en fosa iliaca derecha o
enfermedades sistmicas como lupus eritematoso , dia-
debajo del ombligo; con irradiacin hacia epigastrio,
betes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis, etc., que pue-
columna lumbar, pierna y muslo derecho; de perio-
den en su cuadro clnico originar sntomas digestivos
dicidad constante; aparicin posprandial tarda (2 a como dolores abdominales recurrentes y mantenidos en
8 h despus de las comidas), aunque en ocasiones no fosa ilaca derecha producto a una toma e infiltracin
tiene ritmo u horario, ni relacin prandial, y llega a ser del tejido ileal.
permanente en el da. Su intensidad y calidad son va- En la actualidad, frente a dolores abdominales
riables, intenso cuando se asocia a periviceritis o dao recurrentes y localizados en la fosa ilaca derecha y
vascular; moderado cuando obedece a una disfuncin en personas de edad avanzada o con enfermedades
motora, que se expresa como dolor de tipo quemante, del sistema osteomioarticular (reumatolgicas) hay
terebrante, constrictivo, lancinante, pulstil, calambre que tener presente el consumo de antinflamatorios no
o sensacin de pesantez. esteroideos y otros medicamentos que se utilizan en
En general, no se calma con alimentos ni con el dichas entidades.
consumo de antiespasmdicos, analgsicos y opiceos,
y se llega a hacer irresistible e incrementarse con los Exmenes complementarios
cambios de posicin. Exmenes hematolgicos y hemoqumicos: la
Generalmente, se asocia a diarreas lquidas, pastosas, hemoglobina y el hematcrito pueden ser normales
de colores amarillo-verdosa, espumosos, voluminosos, o existir una hemoconcentracin por deshidratacin
en nmero de 5 o ms al da con flemas y sangre, fiebre marcada. La hemoqumica puede revelar la existencia
de variados tipos: continua (salmonelosis), intermitente, de hipoalbuminemia e hipocaliemia, sugiriendo la
hctica, invertida (septicemia, tuberculosis intestinal y existencia de una lesin extensa del leon.
Captulo 1116. Iletis 1229
Heces fecales: el estudio macro- y microscpico una luz central e hiperecognica), infiltracin grasa
confirma las caractersticas semiolgicas de las heces (halo ecognico a lo largo de la porcin anterome-
y bajo la visin de estas con el microscopio de luz dial del asa intestinal) y la presencia de adenopa-
permite identificar la presencia de leucocitos polimor- tas mesentricas.
fonucleares (lo cual sugiere un proceso por agentes bac- Cuando se utiliza el eco-Doppler, la pared intesti-
terianos como: Shigella, Campylobacter, Escherichia nal muestra un aumento de la vascularizacin que
coli, Salmonella, Yersinia) y de quistes o trofozoitos pone de manifiesto los cambios inflamatorios.
de Giardia lambia. Tomografa axial computarizada: los signos topo-
Coprocultivos y microscopia electrnica directa grficos son los siguientes: muestran de manera
de las heces: se realiza con el objetivo de identificar homognea o no el engrosamiento de la pared, las
el agente causal, partculas virales o antgenos virales, alteraciones de la distribucin de la grasa del me-
bacterianos, parasitarios o txicos presentes en la ma- senterio, el retroperitoneo y el epipln, adenopatas
teria fecal. mayores que 1cm, con bordes bien definidos, dise-
Inmunolgicos y genticos: se usan sondas genti- minadas por el mesenterio, se precisa la formacin
cas e hibridacin del ADN, reaccin en cadena de la de abscesos o fstulas (efecto de masa y presencia
polimerasa (en ingls, PCR) que permiten identificar de gas), vasos mesentricos dilatados y la presen-
de 80 a 90 % de los agentes patgenos en las muestras cia de edema, asas dilatadas, estenosis y presencia
de heces. de tumoracin.
Estudios imaginolgicos: se fundamentan en la Resonancia magntica nuclear: para lograr una me-
sospecha de patologas del leon, los ms utilizados jor valoracin de la pared intestinal con el uso de la
son: radiografa de abdomen simple, estudios barita- resonancia magntica, es necesario conseguir una
dos, ecografa abdominal convencional o con Doppler, buena dilatacin de las asas y lograr una intensidad
la tomografa axial computarizada y la resonancia de seal homognea en la luz intestinal. Las tcni-
magntica. cas hoy en da ms utilizadas en combinacin con
Estudios baritados (trnsito intestinal convencio- la resonancia magntica para valorar la pared del
nal o con doble contraste); los hallazgos caracte- segmento ileal son la enteroclisis y el uso de me-
rsticos, pero no patognomnicos en los pacientes dios de contraste. El diagnstico de afectacin del
con afectacin del leon son: presencia de nodu- segmento ileal del intestino delgado se sospecha
laciones, lceras, pliegues engrosados, borrosos e por resonancia magntica, cuando se identifican
irregulares, zonas de espasmos (originan estrecha- los siguientes hallazgos: engrosamiento de la pared
miento de la luz intestinal) y la fragmentacin y (de 4 a 10 mm), hallazgo que se mantiene en todas
floculacin del bario. Hallazgos todos frecuente- las secuencias y permite determinar la longitud y
mente observados en las iletis asociadas a proce- la localizacin de los segmentos afectados, presen-
sos infecciosos causados por Salmonella, Yersinia, cia de fisuras, fstulas con lquido en su trayecto,
tuberculosis, Rickettsias o en otros procesos in- abscesos y flemones, adenopatas mesentricas,
flamatorios como la enfermedad de Behet o de aumento de la vascularizacin y dilatacin de los
Reiter. Tambin se pueden distinguir imgenes de vasos del mesenterio y tambin permite diferenciar
seudodivertculos originados por engrosamiento del el tipo de estenosis (tipo edematosa o fibrtica),
mesenterio como ocurre en la iletis isqumica. hallazgo til para definir tratamiento: mdico si es
Ecografa abdominal, tcnica inocua, no invasiva, edematosa o quirrgico si es de tipo fibrtico.
accesible, que dentro de los estudios imaginolgi- La resonancia magntica n tambin se utiliza como
cos ofrece una informacin adicional en este tipo estudio evolutivo postratamiento mdico.
de paciente y por lo tanto sus resultados permiten Estudios endoscpicos:
hacer un diagnstico de sospecha de iletis, o en Ileoscopia: constituye uno de los estudios ms im-
los que ya lo tienen confirmado permite predecir portantes para el diagnstico de las enfermedades
complicaciones futuras, lo cual hace que sea utili- del leon, dado que no solo permite visualizar de
zado como un mtodo discriminativo, de qu pa- manera directa las lesiones presentes en la muco-
cientes van a ser sometidos a mtodos diagnsticos sa, sino realizar diversos procedimientos como la
invasivos o no. Los signos clsicos reportados son: toma de fragmentos de mucosa para biopsia, el
engrosamiento de la pared intestinal (imagen eco- cepillado para citologa, la tincin con colorantes
gnica e hiperecognica), estenosis (imagen con o de manera electrnica, procedimientos teraputicos
1230 Parte IX. Intestino delgado
gastrointestinales serias; en estos fue mayor en los I letis seudomembranosa: se observa una inflama-
pacientes mayores de 60 aos de edad, en los pacientes cin intestinal con necrosis de la mucosa y una
con tratamiento concomitante con esteroides y en los seudomembrana verdusca constituida por fibrina y
que tenan antecedentes de complicaciones previas por detritus, teida por pigmentos biliares. La seudo-
antinflamatorios no esteroideos. En un estudio reciente membrana evoluciona hacia una costra ms dura,
de 1 900 ileocolonoscopias consecutivas realizadas a que luego se desprende y deja una zona de erosin
pacientes sin enfermedades intestinales previamente o de lcera, dependiendo de la profundidad de la
conocidas, se identifican 40 casos (2 %) con iletis ulce- necrosis. Desde el punto de vista histolgico, la
rosa, los cuales eran consumidores de antinflamatorios mucosa se observa hipermica, con prdida del
no esteroideos. Por lo que se sugiere en la actualidad, epitelio superficial, las criptas estn cubiertas de
ante el hallazgo de una iletis ulcerosa, es importante moco con infiltrado de polimorfonucleares y seu-
considerar el antecedente de uso de antinflamatorios no domembrana superficial.
esteroideos varios meses antes, ya que constituyen una Iletis isqumica: compromete un segmento defini-
causa importante de lesiones inflamatorias reversibles do de leon, caracterizado por una zona de infarto
en el intestino delgado hemorrgico transmural, con reaccin inflamatoria
Enteroscopia de empuje y acortamiento: evidencias aguda de la capa serosa (peritonitis). La invasin
cientficas reportan que la enteroscopia no debe ser del tejido desvitalizado por bacterias del lumen
considerada como mtodo de diagnstico que sustituya determina gangrena y peritonitis purulenta. Los
a la cpsula endoscpica, cuando se sospecha clnica y estudios histolgicos presentan zonas de hemo-
radiolgicamente una enfermedad del leon, por lo que rragia y necrosis de la mucosa y submucosa, de
esta debe ser empleada cuando existe una alta probabi- distribucin segmentaria o en focos mltiples a ve-
lidad de necesidad teraputica. ces alejados entre s; no hay necrosis de la tnica
Hasta la fecha, pocas son las complicaciones repor- muscular ni reaccin inflamatoria de la serosa. La
tadas, unas de carcter leve y transitorio, como el dolor necrosis de la mucosa da origen a una inflamacin
abdominal, y otras ms graves asociadas generalmente a caracterizada por edema, eritema, coloracin azu-
procedimientos teraputicos, como pancreatitis aguda, lada, erosiones y lceras superficiales cubiertas de
perforacin y sangrados digestivos. Las indicaciones pus o fibrina.
de la enteroscopia en pacientes con sospecha clnica, Iletis tuberculosa: forma de una lesin caseosa en
radiolgica y por cpsula endoscpica de iletis son: las placas de Peyer, la cual se extiende en sentido
Precisar diagnstico de tumores intestinales y de circular, siguiendo el trayecto de los vasos linfti-
anormalidades del intestino delgado. cos. La progresin lenta de la lesin caseosa abarca
Teraputica de hemorragia digestiva (hemostasia) desde la tnica muscular, la serosa y el mesenterio,
proveniente de cualquier porcin del leon. que progresa a la fibrosis ocasionando una esteno-
Dilatacin y colocacin de prtesis auto-expandi- sis de la luz intestinal.
bles en zonas estrechas o de estenosis intestinales. Iletis por salmonelas: se aprecia edema e infil-
Reseccin de neoplasias intestinales. tracin por clulas de Rindfleisch (histiocitos que
pueden fagocitar linfocitos, eritrocitos y bacterias).
En tal sentido, la enteroscopia es un mtodo com- Iletis y sida: algunos pacientes que experimentan
plementario a la cpsula endoscpica y su indicacin diarrea relacionada con el sida y emaciacin tie-
debe estar particularmente orientada ante la necesidad nen cambios histolgicos extensos en el intestino
de tomar biopsia o realizar una intervencin teraputica. delgado, entre estos atrofia de las vellosidades y
necrosis de las criptas. Este sndrome se ha deno-
Diagnstico histolgico minado: enteropata relacionada con el sida, pero
En general en todas las afectaciones del leon este se como sucede con otros trastornos gastrointestina-
encuentra engrosado y congestionado, el mesenterio au- les idiopticos, en caso de sida, an no ha podi-
mentado de espesor y con adenopatas mesentricas. En do aclarar la participacin patognica del VIH en
las iletis infecciosas en general, morfolgicamente el estos casos. El examen histolgico del intestino
intestino se encuentra dilatado con: mucosa hipermica, delgado en estos pacientes revela un bajo grado de
petequias, abundante secrecin de moco e infiltracin atrofia de la mucosa con una disminucin en las
de polimorfonucleares que se extiende hasta la lmina figuras mitticas que sugieren un estado hiporre-
propia de la mucosa. generativo. Los pacientes frecuentemente tienen
1232 Parte IX. Intestino delgado
disminuida o ausente la lactasa del intestino delga- Reiter, septicemia y en algunos casos exantemas
do y mala absorcin asociada con prdida de peso y eritema nudoso. La enteritis por Yersinia ente-
consecuente. rocoltica se tiene que descartar si duran0te la ci-
Iletis idioptica: las biopsias de estas lesiones re- ruga por un dolor agudo en fosa ilaca derecha se
velan signos inflamatorios inespecficos, sin gra- observa un leon terminal edematoso e inflamado
nulomas ni alteraciones vasculares a veces con con adenitis mesentrica asociada, mientras que se
infiltrado eosinfilo. piensa en la Yersinia pseudotuberculosis cuando a
Iletis por linfoma mediterrneo: las biopsias del la adenitis mesentrica, la iletis terminal se aso-
leon muestran un infiltrado linfoplasmocitario cia un sndrome hemoltico-urmico posdiarreico
extenso en la lmina propia y el estudio inmuno- asociado a septicemia. Aunque la enteritis por los
histoqumico muestra clulas plasmticas y cito- mismos tipos de Yersinia se cura espontneamente
queratinas que son las lesiones linfoepiteliales que sin secuelas intestinales crnicas, el cuadro clnico
caracterizan a esta enfermedad. inicial puede ser indistinguible de la enfermedad
de Crohn, por lo que son imprescindibles estudios
Diagnstico diferencial serolgicos y bacteriolgicos. En los casos dudo-
Desde el punto de vista clnico las diferencias entre sos es til un seguimiento radiolgico del leon
una iletis de otra es difcil. terminal durante 3 meses, porque la enteritis por
No obstante existen ciertos criterios clnicos que Yersinia se resuelve generalmente en ese tiempo,
orientan hacia un posible diagnstico etiolgico. no as la enfermedad de Crohn. Esta entidad se
Iletis por enterovirus: virus Echo, Coxsackie: las puede detectar mediante cultivo de heces (80 % de
diarreas se producen frecuentemente, rara vez son sensibilidad), serologa IgA e IgG (98 %) y antge-
intensas, en la mayora persiste durante un perodo nos en biopsia (85 %), poco sensibles las tcnicas
de 2 a 4 das, son acuosas, no superan las 6 a 8 en de aglutinacin (24 %).
el da y no son sanguinolentas. El dolor abdominal Iletis por Salmonella typhosa o Salmonella para-
es frecuente, de intensidad variable, acompaado typhi: ambas tienen como antecedente epidemiol-
de vmitos y fiebre que en ocasiones plantean pro- gico la ingestin de comidas o agua contaminadas.
blemas diagnsticos con respecto a la posibilidad La mayora de los infectados son menores de 20 aos.
de un abdomen quirrgico. Es de localizacin pe- Los portadores crnicos generalmente son adultos,
riumbilical, de carcter constante o clico. manipuladores de alimentos, con antecedentes de
Iletis por Cytomegalovirus: afecta a todos los pa- enfermedades entricas anteriores y responsables
cientes portadores de inmunodeficiencia, los que de las otras personas. Se presentan con un cuadro
consumen drogas inmunosupresoras, enfermedad febril prolongado (temperatura variable, que llega
inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistmi- a alcanzar los 41C) asociada a una gastroenteritis
co, enfermedad de Behet, y en ancianos. Es una o a una septicemia severa. Son frecuentes los vmi-
enfermedad poco frecuente pero de alta mortali- tos y la distensin abdominal. Se pueden presentar
dad, especialmente en ancianos o cuando existe convulsiones, ictericia, hepatoesplenomegalia (do-
retardo en el inicio del tratamiento. Aproximada- lorosa a la palpacin), anorexia y prdida de peso
mente, el 20 % de los pacientes VIH seropositivos intensa. La hemorragia digestiva y la perforacin
y 10 % de los pacientes trasplantados con trata- intestinal son sus complicaciones ms frecuentes
miento inmunosupresor presentan alguna vez una que se presentan tras semanas de evolucin y se
enfermedad gastrointestinal por Cytomegalovirus deben a la hiperplasia linftica en la regin ileocecal.
con afectacin ileal. Iletis por Giardia lamblia: la forma ms frecuen-
Iletis por Yersinia enterocoltica y Yersinia pseu- te de presentacin es la diarrea, prdida de peso y
dotuberculosis: se trata de un cuadro clnico que dolores abdominales recurrentes. El inicio de sus
en los ltimos aos se presenta con una frecuencia sntomas puede ser brusco o gradual, autolimitado
creciente. Clnicamente, la infeccin se caracteriza o producir diarrea con malabsorcin severa prolon-
por diarreas de tipo acuosas, con moco, biliosas, gada (vase captulo 142 Parasitismo intestinal).
persistente, duran de 1 a 2 semanas, asociada a Iletis por Entamoeba histolytica: infecta al hom-
fiebre, dolor abdominal; se localiza en fosa ilaca bre a travs de la ingestin de agua o comida
derecha, adenitis mesentrica, faringitis, abscesos, contaminada con quistes del parsito. En algunos
artritis, hepatitis, anemia hemoltica, sndrome de pacientes puede ocasionar amebomas, perforacin
Captulo 1116. Iletis 1233
local o hemorragia dado que este protozoario afec- tozoario Cyclosporidium provoca diarrea, que se
ta mayormente al ciego y puede invadir el leon corrige sola en los huspedes inmunosuficientes,
como una evolucin de su infestacin. pero en los enfermos de sida la infeccin por este
Iletis mictica por Actynomices, Histoplasma,
protozoario se acompaa de diarrea crnica grave,
Candidas y Cryptosporidium: pueden simular una malnutricin y emaciacin (enflaquecimiento se-
enfermedad de Crohn al ocasionar dolor abdomi- vero). En 75 % de los casos la diarrea es acompa-
nal crnico en fosa ilaca derecha o palpacin de ada por dolor abdominal tipo calambre, y 25 % de
una masa tumoral en dicha regin asociada a un pacientes tienen nusea, vmito o ambos. Adems
cuadro febril prolongado. de las enfermedades causadas por infecciones se-
Iletis aguda por Brucella: se origina tras la ingesta cundarias especficas, los pacientes con infeccin
de leche contaminada. por VIH pueden tambin experimentar un sndro-
Iletis por Aeromona: provoca enteritis en pacien- me de diarrea crnica para el cual no se ha iden-
tes inmunodeprimidos y en ancianos, caracterizado tificado otro agente etiolgico distinto del VIH.
por un cuadro diarreico asociado a dolor abdomi- Es necesario recalcar que la evaluacin inicial de
nal intenso. un paciente con infeccin por VIH y diarrea, debe
Iletis eosinoflica: entidad rara, es una expresin incluir una serie de exmenes coprolgicos, inclu-
limitada al intestino delgado de la gastroenteritis yendo examen directo seriado, por concentracin,
eosinoflica, la cual es reportada con alta incidencia cultivo, investigacin de huevos, quistes, parsi-
en pases como Australia. Tambin se ha reportado tos y examen para toxina de Clostridium difficile.
en pacientes con parasitosis como consecuencia Aproximadamente el 50 % de este arduo trabajo
de una infestacin por nematodos: el Angyostron- demuestra infeccin con bacterias patgenas, mi-
gylus costarricense endmico en Sudamrica, aun- cobacterias, hongos o protozoos. Si los exmenes
que se han reportado algunos casos en EE.UU.; la coprolgicos iniciales mencionados son negativos,
anisakiasis trasmitida por el consumo de pescado se necesitan evaluaciones adicionales, incluyendo
crudo, el Enterobius vermicularis por consumo de endoscopia de vas digestivas altas, bajas o ambas
alimentos contaminados y el Ancylostoma. con biopsia, lo cual proporciona un diagnstico de
Iletis asociada al consumo de antinflamatorios infeccin microsporidial o micobacterial del intes-
no esteroides en la actualidad se reporta en la li- tino delgado ahorrando ms o menos 30 % de tiem-
teratura internacional que una de las causas ms po. En pacientes para quienes no es reveladora esta
frecuentes de iletis es la provocada por el uso de evaluacin diagnstica, se puede hacer un diagns-
antinflamatorios no esteroides, donde las compli- tico presuntivo de enteropata del VIH si la diarrea
caciones en el intestino se localizan en la regin ha persistido por ms de un mes. El importante in-
ileocecal y se manifiestan desde el punto de vista cremento de los pacientes con VIH atendidos en
endoscpico como ulceraciones (a veces mlti- urgencias hace que sea relativamente frecuente la
ples), estenosis, formacin de seudomembranas y, consulta por dolor en la fosa ilaca derecha. Se con-
en el peor de los casos, como perforacin intesti- sidera que 12 % de los pacientes con Sida realiza
nal. El dao transmural y la formacin de estenosis una consulta en urgencias por dolor abdominal.
en el leon en algunos pacientes puede llevar a un En un 2 a 5 % de estos se necesita realizar una
cuadro clnico similar a una enfermedad de Crohn exploracin quirrgica. En estos casos, la morta-
o un abdomen agudo. En determinadas circuns- lidad oscila entre 12 y 70 %, con una morbilidad
tancias la inflamacin del leon est motivada por del 18 al 26 %. Sin embargo, la morbilidad en los
una reaccin frente a un cuerpo extrao, reacciones pacientes VIH positivos, sin Sida es similar a la de
granulomatosas a frmacos como las sales de oro los seronegativos. En un estudio comparativo, los
usadas en el tratamiento de la artritis reumatoide pacientes con Sida y dolor en la fosa ilaca derecha
y se han comunicado casos de endometriosis ileal presentan una cifra de leucocitos polimorfonuclea-
submucosa. res menor y una cifra de linfocitos CD4+ inferior.
Iletis por el VIH: los microorganismos causantes El tiempo entre la admisin y la ciruga se suele
de diarrea del tipo de los trastornos del intestino demorar ms que en los pacientes seronegativos.
delgado son principalmente protozoarios y mi- La causa del dolor en la fosa ilaca derecha, ade-
cobacterias la lesin hstica y la mala absorcin ms de apendicitis, se puede deber a la afectacin
resultantes tienen por consecuencia diarrea. El pro- del leon terminal por Citomegalovirus, linfoma,
1234 Parte IX. Intestino delgado
sarcoma de Kaposi y abscesos bacterianos. La to- E nfermedad de Behet: las ulceraciones intestina-
mografa axial computarizada abdominal y la lapa- les son infrecuentes y cuando existen se presentan
roscopia ayudan en el diagnstico diferencial. En en la regin ileocecal. Son lesiones ulceradas aso-
el paciente con sida, la perforacin del tracto gas- ciadas a dao isqumico intestinal por vasculitis,
trointestinal por Citomegalovirus es la causa ms se reporta con frecuencia en pacientes con lupus
frecuente de peritonitis. La perforacin se halla eritematoso sistmico, artritis reumatoide, escle-
ms frecuentemente en yeyuno, seguida de leon rodermia, poliarteritis nodosa, prpura de Schn-
terminal y colon. El diagnstico diferencial se debe lein-Henoch, granulomatosis de Wegener, etc.
realizar con las peritonitis espontneas ocasiona- Endometriosis en leon: desorden ginecolgico
das por micobacterias (Mycobacterium tuberculo- frecuente, crnico, benigno, dependiente de estr-
sis, Mycobacterium avium-intracellulare), hongos genos, asociado a infertilidad y dolor plvico. Se
(Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis), presenta en mujeres en edad frtil, nulparas, con
Toxoplasma gondii, y bacterias como Listeria mo- 33 aos de edad promedio. Las manifestaciones
nocytogenes. Otros procesos son ms raros, como gastrointestinales se presentan en 8,9 % de todos
los abscesos hepticos o esplnicos, la enteroco- los casos de endometriosis extragenital. Se carac-
litis neutropnica o la perforacin intestinal por teriza por presencia de tejido endometrial fuera de
un linfoma. Este ltimo caso, se da tpicamente su localizacin normal en el tero. Se encuentra
cuando el proceso est muy avanzado o durante la con mayor frecuencia en el peritoneo plvico y
induccin de la quimioterapia, particularmente en con menor frecuencia en los ovarios, septum rec-
los pacientes tratados con arabinsido de citosina tovaginal, recto, colon sigmoides, apndice, ciego,
(ARA-C). leon terminal y otras localizaciones. La presencia
Iletis por Mycobacterium tuberculosis: afecta de endometriosis en el leon terminal es una cau-
principalmente a la regin ileal y del ciego. Se sa poco frecuente de obstruccin intestinal, que se
presenta como lesiones ulceradas, con compromi- presenta en 7 a 23 % de todos los casos con com-
so transmural y hemorragias de manera similar a promiso intestinal. Las causas de obstruccin del
una enfermedad de Crohn, tanto en pacientes in- intestino delgado son: estenosis del segmento afec-
munodeprimidos como inmunocompetentes, con tado, intususcepcin y vlvulo de un asa secunda-
o sin enfermedad pulmonar asociada, perforacin, rio a adherencias. Habitualmente, el diagnstico de
formacin de fstulas e hiperplasia con sntomas obstruccin intestinal por endometriosis se realiza
de obstruccin, o una combinacin de ambos pro- durante una laparoscopia de urgencia o de una ci-
cesos. La tuberculosis ileocecal es la forma ms ruga por dolor abdominal no filiado, dado que el
frecuente de participacin intestinal, tal vez por diagnstico preoperatorio es muy difcil y requiere
acumulacin en el ciego de materia fecal, que principalmente de un elevado ndice de sospecha.
causa irritabilidad cecal, hemorragia, obstruccin Malformaciones vasculares del leon: son raras y
o fstulas. Otro tipo de iletis por Mycobacterium no representan una causa frecuente de sangrado
avium-intracelulare se presenta como una iletis gastrointestinal; sin embargo pueden causar hemo-
que afecta a pacientes inmunodeprimidos. rragia aguda, de forma masiva o crnicas inocuas.
Iletis por anisakiasis intestinal (Anisakis simplex): El fallo en el diagnstico es comn y la localiza-
afecta a personas que consumen pescado crudo cin intraoperatoria de estas lesiones es usualmen-
contaminado con larvas del parsito. La regin in- te muy difcil.
testinal ms frecuente afectada es el leon termi- Iletis secundaria a hipertensin portal: dolor ab-
nal, que se manifiesta con dolor en la fosa ilaca dominal localizado en fosa ilaca derecha en pa-
derecha (simulando una apendicitis aguda) o con cientes con cirrosis heptica e hipertensin portal,
signos de obstruccin intestinal, a veces asociados el cual obedece a la presencia de edema e hiper-
a manifestaciones alrgicas y febriles. vascularidad de la mucosa ileal, que da un patrn
Iletis ulcerosa no granulomatosa: tiene caracters- reticulado del leon.
ticas tanto de la enfermedad de Crohn como del Iletis idioptica, recientemente se describen dos
esprue celaco y tropical, con malabsorcin, ulce- tipos:
racin del intestino delgado y atrofia vellosa, pero Enteritis ulcerosa-estentica multifocal crip-
carece de la patologa granulomatosa, de la fistuli- tognetica, caracterizada por la presencia de
zacin y las manifestaciones extraintestinales de la vasculitis en la mucosa del leon, que mejora
enfermedad de Crohn. con corticoides.
Captulo 1116. Iletis 1235
Enteritis ulcerosa mltiple crnica no espe- y aplicar un tratamiento esteroideo. Esta entidad a
cfica, que se caracteriza por mltiples lceras pesar de ser poco frecuente, se suele asociar a una
idiopticas localizadas en el leon terminal, importante morbimortalidad. Se presenta con lce-
donde aparecen como un hallazgo casual en ras lineales profundas, hemorragia y perforacin.
pacientes asintomticos o con historias de dolor Plantea inicialmente el diagnstico diferencial con
abdominal tipo clico intermitente (por obstruc- la enfermedad de Crohn y an ms cuando clni-
cin intestinal incompleta), o de hemorragias camente, cursa con cuadros de oclusin, seudo-
digestivas o perforacin intestinal de etiologa diarreas y hemorragia. Su espectro patolgico es
no precisadas. La presencia de estas lesiones variable, con lceras profundas, engrosamiento de
debe ser sospechada en pacientes con hemorra- la pared, seudoplipos y estenosis. Posiblemente
gia digestiva o dolor abdominal persistente con la buena respuesta teraputica esteroidea est en
evidencias de obstruccin de intestino delgado. relacin con los importantes cambios de los me-
Iletis asociada a tumores: tumor carcinoide es
diadores inflamatorios tras la colectoma.
la neoplasia neuroendocrina ms frecuente del Iletis asociada a prpura de Schonlein-Henoch, a
intestino delgado. El 67 % de todos los tumores la secrecin cida en el divertculo de Meckel in-
carcinoides asienta en el tracto gastrointestinal y sospechado.
sus localizaciones ms frecuentes son el apndice, Iletis durante el contexto de tratamientos bacte-
el recto y el leon terminal. En esta localizacin, riostticos que favorecen la aparicin de la yeyu-
los tumores tienden a formar una reaccin fibrti- noiletis seudomembranosa o enteritis necrotizante
ca a su alrededor, lo que favorece la aparicin de causada por Clostridium sp.
obstruccin e isquemia intestinal. Son tumores de
crecimiento lento y provocan metstasis ms fre- Como se explica existen muchas causas que deben
cuentes en el hgado, seguido por los pulmones, el ser consideradas en el diagnstico diferencial de una
peritoneo y el pncreas. El pronstico de estas neo- iletis, por lo cual tras su deteccin es importante distin-
plasias es favorable cuando se localiza el tumor, guirlas una de otras teniendo en cuenta los antecedentes
pero desciende drsticamente ante la presencia de clnicos, los datos de laboratorio y la imaginologa. En
diseminacin ganglionar o a distancia. algunos pacientes, no es posible establecer inicialmente
Iletis inmunoproliferativa o linfoma del Medite- el diagnstico con certeza por lo que la observacin
rrneo asociado a la infeccin por Campylobacter de la evolucin y las reevaluaciones peridicas con-
jejuni: se caracteriza por una produccin excesi- tribuyen a un adecuado manejo de estos casos. El
va de clulas plasmticas, que carece de cadenas significado de la deteccin de una iletis en pacientes
ligeras y produce cadenas pesadas deficientes. asintomticos, en quienes no se logra detectar una
Afecta generalmente a pacientes de la tercera y etiologa determinada, es an incierto. Algunos de estos
cuarta dcada de la vida, cursa con diarrea crnica pacientes permanecen asintomticos al cabo de varios
y sndrome de malabsorcin. Es muy rara en nios aos de seguimiento.
y adolescentes.
Iletis pos radiacin o actnica: se presenta en cual- Bases para aumentar el rendimiento diagnstico
quier persona que requiera radioterapia en el abdo- en las iletis
men. Si la radiacin es de duracin corta los daos Es bsica la difusin del conocimiento de las en-
en la mucosa intestinal duran poco tiempo y se le fermedades que pueden simular una iletis de Crohn.
denomina enteritis aguda por radiacin; pero si el Adems se deben depurar las tcnicas de imagen y la
dao persiste y ocasiona inflamacin prolongada universalizacin del uso de la ecografa e incluso la
en el intestino, se llama enteritis crnica por radia- tomografa axial computarizada en pacientes con dolor
cin que causa una diarrea prolongada y dolores abdominal, en especial en el abdomen agudo. Se pro-
abdominales persistentes. pone la realizacin de enteroclisis en lugar del trnsito
Iletis preostomal (trmino acuado por Spiro en intestinal convencional, y la visualizacin endoscpica
la dcada de 1960): existen pocos casos reportados del leon con toma de biopsias y de cultivos que son
en la literatura mdica lo que obliga pensar en la imprescindibles en especial en las formas recurrentes
entidad ante la aparicin de dolor abdominal tras o en las que no responden al tratamiento.
una ileostoma, trascolectoma total as como ileo- Los gastroenterlogos deben implicar a otros espe-
rragias, sugirindose realizar una ileoscopia precoz cialistas para ampliar el rendimiento diagnstico. Es
1236 Parte IX. Intestino delgado
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Captulo 117
PATOLOGAS VASCULARES DEL INTESTINO DELGADO
Dra. Caridad Ruenes Domech
los rganos que irriga como ocurre en los periodos sanguneo al tracto digestivo. La anatoma vascular
de aumento de las demandas de oxgeno (periodo muestra una marcada variabilidad individual, pero con
posprandial) a causa de una enfermedad ateroscle- la ayuda actual de la angiografa y de las disecciones
rtica del vaso que irriga los intestinos y origina anatmicas ha sido posible determinar patrones tpicos.
hipoxia celular. Eje celaco: nace de la aorta anterior y da origen
a tres troncos principales: arteria gstrica izquierda,
Etiologa arteria heptica comn y sus ramas gastroduodenal,
La lesin isqumica puede tener origen en un gastroepiploica derecha y pancretico duodenal supe-
trastorno de la irrigacin arterial o del drenaje venoso rior, y la arteria esplnica con sus ramas pancreticas y
intestinal, y el compromiso puede abarcar el intestino gastroepiploica izquierda. Este eje junto con sus ramas
delgado, el colon, o ambos. irriga el estmago, el duodeno, el pncreas y el hgado.
Los procesos mencionados se pueden producir por Arteria mesentrica superior: se origina en la aorta
diferentes estados: mbolos, trombos, arteriosclerosis, anterior cerca del cuello del pncreas y da origen a cua-
estados de hipercoagulabilidad, vasculitis sistmicas, tro vasos principales: las arterias pancretico duodenal
traumatismos, hipotensin, iatrognica, etc. En la ac- inferior, clica media, derecha e ileoclicas, as como a
tualidad con el uso de la colonoscopia, la angiografa, la una serie de ramas yeyunales e leales; todas irrigan las
tomografa computarizada y otros mtodos de estudios porciones intestinales sealadas por su denominacin y
por imgenes, se pueden reconocer y evaluar diversos forman tpicamente una serie de arcadas, y de la arcada
tipos de lesiones isqumicas del tracto gastrointestinal, terminal emergen numerosos vasos rectos que penetran
por ejemplo: en la pared intestinal.
Isquemia mesentrica aguda: mbolos cardiacos, Arteria mesentrica inferior: nace 3 a 4 cm por en-
cima de la bifurcacin artica cerca del borde inferior
trombos por rotura de placa de ateroma y forma no
del duodeno. Da origen a la arteria clica izquierda y
oclusiva por vasoconstriccin o hipotensin (infarto
a mltiples ramas sigmoideas, y termina su recorrido
agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca aguda,
como arteria rectal (hemorroidal) superior. La arteria
valvulopatas, hemodializados e intervenciones de
mesentrica inferior y sus ramas irrigan el intestino
ciruga cardiaca mayor): mbolos cardiacos, trombos grueso desde la regin distal del colon transverso hasta
por rotura de placa de ateroma y forma no oclusiva el rea proximal del recto. El rea distal del recto es irri-
por vasoconstriccin o hipotensin (infarto agudo de gada por ramas de la arteria ilaca interna (hipogstrica).
miocardio, insuficiencia cardiaca aguda, valvulopatas, Vasos sanguneos colaterales y anastomticos: las
hemodializados e intervenciones de ciruga cardiaca lesiones isqumicas en el estmago, el duodeno y en
mayor). el recto son tan infrecuentes debido a la abundante
Mientras que las trombosis venosas mesentricas se circulacin colateral que reciben estos rganos.
pueden originar en estados de hipercoagulabilidad, en La anastomosis principal entre el eje celaco y la
estasis y en lesiones vasculares iatrognicas. arteria mesentrica superior se forma con la rama pan-
La isquemia mesentrica crnica puede originarse cretico duodenal superior del eje celaco y la rama
por aterosclerosis de los vasos, mientras que la isque- pancretico duodenal inferior de la arteria mesentrica
mia colnica puede obedecer su origen posterior a una superior. Estos vasos conforman la arcada pancretico
reconstruccin de la aorta con bypass o como conse- duodenal y suministran sangre al duodeno y el pncreas.
cuencia de una constriccin externa por un carcinoma El ngulo esplnico y el colon sigmoide tienen
o diverticulitis potencialmente obstructiva del colon. escasas anastomosis y por ende el dao isqumico es
ms frecuente.
Fisiopatologa Existen tres vas de comunicacin entre la arteria
mesentrica superior y la inferior:
Para poder entender la fisiopatologa de las lesiones
Arteria marginal de Drummond (cercana a la pared
isqumicas intestinales se debe conocer la anatoma
del intestino y corre paralela a esta).
de la circulacin esplnica y de los vasos sanguneos
Arteria anastomtica central (vaso de mayor di-
colaterales y anastomticos. metro y de localizacin ms central).
Arco de Riolano: arteria de base del mesenterio.
Circulacin esplnica
Constituido por el eje celaco, la arteria mesentrica Cuando se produce la oclusin de la arteria mesen-
superior e inferior, que son las que aportan todo el flujo trica superior o de la inferior es posible identificar por
1240 Parte IX. Intestino delgado
angiografa un gran vaso colateral denominado arteria lisis celular, alteracin de la funcin celular y necrosis
tortuosa y que representa una arteria anastomtica durante la reperfusin de los tejidos isqumicos.
central dilatada o arco de Riolano. En los tejidos isqumicos reperfundidos existe una
La lesin isqumica del intestino se produce como fuente importante de radicales de oxgeno como es
consecuencia de la privacin del oxgeno y de los la enzima xantina-oxidasa, cuya funcin consiste en
nutrientes necesarios para la integridad celular. El in- limitar el ritmo de degradacin de los cidos nucleicos,
testino tolera un 75 % de reduccin del flujo sanguneo que en tejidos no isqumicos esta enzima se encuentra
mesentrico y del consumo de oxigeno durante 12 h sin en forma de deshidrogenasa, que utiliza dinucletido
que se observen cambios en la microscopia ptica, y de nicotinamida y adenina como receptor de electrones
esto se debe a que normalmente solo una quinta parte durante el proceso de oxidacin de las purnas; en con-
de los capilares mesentricos se encuentran permeables. secuencia, no produce radicales de oxgeno.
Cuando se ocluye un vaso de mayor calibre, los El uso de alopurinol atena la necrosis de las clulas
vasos colaterales se abren de inmediato en respuesta a epiteliales y el aumento de la permeabilidad microvas-
la cada de la presin arterial distal al sitio de la obstruc- cular observados durante la reperfusin.
cin y permanecen permeables, mientras la presin en Tambin durante la reperfusin la xantina-oxidasa
el lecho vascular distal a la obstruccin se mantiene por inicia la produccin y liberacin de leucotrieno B4 y
debajo de la presin sistmica. Sin embargo, al cabo de de factor estimulante de plaquetas, lo cual provoca
varias horas de isquemia, se produce vasoconstriccin adherencia y migracin de los neutrfilos, los cuales
en el lecho obstruido y, por lo tanto, aumenta su presin constituyen otra fuente de metabolitos reactivos de ox-
y se reduce el flujo colateral. Si la vasoconstriccin geno. Estos son mediadores de la lesin microvascular
permanece por un tiempo prolongado, se puede hacer a travs de la liberacin de proteasa y dela prdida de
irreversible y persistir aun despus de corregir la causa la integridad de la barrera endotelial.
del accidente isqumico. Esta vasoconstriccin persis-
tente explica el cuadro de isquemia intestinal progresiva Diagnstico clnico
que puede ocurrir incluso despus de mejorar la funcin Como se menciona en la clasificacin, las lesiones
cardiaca y en ausencia de obstruccin arterial o venosa. isqumicas intestinales se pueden presentar por su
Se describe que el flujo sanguneo es afectado por cuadro clnico de manera aguda o crnica.
factores funcionales, humorales, locales y neurales. El A grandes rasgos, se puede distinguir dos tipos de
sistema nervioso simptico desempea un papel impor- pacientes y dos tipos de conducta: (Figs. 117.1 y 117.2).
tante, a travs de los receptores -adrenrgicos con el
cual se mantiene el tono arteriolar esplnico en reposo;
se consideran tambin otras sustancias vasoactivas en la
patogenia de la lesin isqumica, como la angiotensina
II, la vasopresina y las prostaglandinas.
El dao isqumico se origina como resultado de
la hipoxia durante el periodo de isquemia y tambin
de las lesiones de reperfusin que aparecen cuando se
restablece el flujo sanguneo. La mayor parte de los
daos secundarios a periodos breves de isquemia surgen
durante la reperfusin y, a medida que se prolongue,
el efecto de la hipoxia se torna ms perjudicial que el
de la reperfusin.
En consecuencia, la lesin secundaria a 3 h de isque-
mia y 1 h de reperfusin es ms severa que la causada
por 4 h de isquemia.
Las lesiones por reperfusin son atribuidas por la
accin de los radicales reactivos de oxgeno (radicales
superxido, perxido de hidrgeno e hidroxilo), los cua-
les daan diversas molculas presentes en los tejidos,
como cidos nucleicos, lpidos de membrana, enzimas
y receptores, y la extensin del dao puede provocar Fig. 117.1. Pacientes con procesos agudos.
Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado 1241
secundarios junto con el uso de estrgenos y terapia cerrado, trombosis venosa segmentaria, tratamiento
de reposicin hormonal en casi 90 % de los casos. La radiante y uso de anticonceptivos orales.
trombosis venosa mesentrica sigue, por lo general En la isquemia focal segmentaria existe por lo
un curso ms indolente que las causas arteriales de general una circulacin colateral adecuada que evita
isquemia mesentrica aguda. La trombosis venosa el infarto transmural; siendo la lesin ms comn una
mesentrica aguda se manifiesta con dolor abdominal necrosis parcial de la pared intestinal con invasin de
en 90 % de los pacientes, su intensidad no guarda bacterias entricas. La necrosis limitada se puede pre-
proporcin con los hallazgos fsicos. Ms del 50 % de sentar como una enteritis aguda, crnica o una estenosis.
los pacientes presentan otros sntomas asociados como
nuseas y vmitos. El 15 % de estos pueden presentar Diagnstico clnico
sangrado gastrointestinal bajo, diarreas sanguinolentas En la forma aguda el dolor abdominal simula una
o hematemesis, lo cual indica que se produjo un infarto apendicitis aguda, que al examen fsico los hallazgos
intestinal. Los hallazgos fsicos iniciales varan segn se corresponden con el de un abdomen agudo y se
los estadios y los diferentes grados de lesin isqumica, palpa una masa inflamatoria. La enteritis crnica es
pero a medida que se instala el cuadro, aparecen signos indistinguible de la enfermedad de Crohn, caracterizada
de defensa y de sensibilidad a la descompresin. La por dolor tipo clico, diarrea, fiebre y prdida de peso.
temperatura corporal oscila entre los 38 y 25 C o como La forma clnica de presentacin ms frecuente es la
un cuadro de shock sptico. obstruccin crnica del intestino delgado con dolor ab-
La trombosis venosa mesentrica subaguda se dominal intermitente, distensin y vmitos. Tambin se
caracteriza por dolor abdominal nico, de semanas sobreaade el sobrecrecimiento bacteriano y enteropata
a meses de evolucin pero sin produccin de infarto perdedora de protenas. En la isquemia focal segmenta-
intestinal. En general es causada por la extensin de ria predominan los signos de sepsis. Ocurre en pacientes
una trombosis con una rapidez tal que ocasione dolor que despus de una reanimacin cardiopulmonar y que
pero que permita el desarrollo de vasos colaterales, lo presentan una bacteriemia recurrente o sepsis se debe
cual impide el infarto, o bien por una trombosis aguda sospechar una isquemia focal segmentaria o isquemia
con drenajes venosos suficientes que posibilitan la mesentrica no oclusiva.
recuperacin de la lesin isqumica. Los hallazgos al Al examen fsico en estos pacientes con isquemia
examen fsico son normales. mesentrica aguda en general, al inicio se presentan
signos imprecisos, pero a medida que el cuadro se
Exmenes complementarios instala reaparecen los hallazgos abdominales como el
Radiologa de abdomen simple: en la trombosis aumento del dolor, la sensibilidad de rebote y la defensa
venosa mesentrica generalmente es normal salvo que muscular que reflejan la viabilidad intestinal. Es bueno
haya una perforacin, en la que se encuentran los signos recordar que aunque ausente en etapas tempranas de
tpicos de esta (neumoperitoneo). isquemia mesentrica aguda, la distensin abdominal
Angiografa: en la trombosis venosa mesentrica es a menudo el primer signo de infarto intestinal.
los hallazgos angiogrficos son la demostracin de un Cuando no hay dolor, los nicos indicios de isque-
trombo en la vena mesentrica superior, falta de visuali- mia mesentrica aguda son la distensin abdominal
zacin de la vena mesentrica superior o la vena porta, inexplicable o el sangrado gastrointestinal, especial-
llenado lento o inexistente de las venas mesentricas, mente cuando la causa es el la isquemia mesentrica
espasmo arterial, falta de vaciamiento de los arcos no oclusiva.
arteriales e ingurgitacin. Exmenes complementarios
Isquemia focal segmentaria de intestino delgado Radiologa de abdomen simple: el hallazgo radio-
lgico ms importante es la visualizacin de las asas
Son lesiones vasculares de segmentos cortos de intestinales en forma de dientes de sierra.
intestino delgado que dan origen a un amplio espectro Angiografa: se reporta en un gran nmero de casos
de manifestaciones clnicas, pero sin las complicaciones la presencia la identificacin de trombos.
de riesgo vital asociadas con una isquemia ms extensa.
Entre las causas se hallan la embolia ateromatosa, la Complicaciones
estrangulacin herniaria, trastornos por complejos in- Isquemia mesentrica aguda: en el cuadro general
munes circulantes y vasculitis, traumatismo abdominal agudo, se puede encontrar de 50 a 70 % de morbilidad
Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado 1243
deseo urgente de defecar y presencia en 24 h de heces enema de bario, que desaparecen una vez pasadas las
con sangre roja brillante o marrn. En la isquemia ms 48 h, dado que la hemorragia submucosa se reabsorbe
severa pueden existir signos de peritonitis. Este cuadro y la mucosa se regenera. La distribucin segmentaria
clnico tambin puede observarse en la isquemia me- de estos signos, con presencia o no de ulceraciones, es
sentrica aguda, dado que la irrigacin sangunea tanto altamente sugestiva de isquemia colnica. No se puede
de colon derecho como del intestino delgado se origina confirmar el diagnstico de isquemia colnica con un
de la arteria mesentrica superior. solo estudio, al menos que se compruebe en uno de
En la isquemia colnica la mitad de los pacientes estos, la presencia de gangrena de la mucosa.
tiene dao isqumico demasiado severo con lo que se Enteroscopia: excelente examen para investigar el
desarrolla una enfermedad irreversible. De estos en intestino delgado en pacientes con sangrado digestivo
dos tercios la isquemia colnica sigue un curso ms oscuro, con positividad diagnstica de 13 a 78 % en los
prolongado y desarrolla colitis segmentaria crnica o diferentes estudios. Se alcanza a examinar 50 a 150 cm.
constriccin isqumica. El tercio restante desarrolla de intestino delgado; pero en 2001, Yamamoto intro-
sntomas y signos de catstrofe intrabdominal, es decir, dujo la enteroscopia de doble baln que puede avanzar
gangrena con o sin perforacin. ms y ofrecer mejor resultado diagnstico.
Cpsula endoscpica: aprobada por la Federation
Exmenes complementarios Drug Administration en agosto de 2001 (GIVEN), se
Radiologa simple de abdomen: en la isquemia ha posicionado como el mejor examen para evaluar la
colnica se puede realizar de modo simple o con patologa del intestino delgado, con una sensibilidad
contraste baritado, hallando imgenes de defecto en el y especificidad mayor que la enteroscopia, siendo en
borde del colon afectado, son las llamadas marcas de el sangrado digestivo oscuro de 55 a 70 %, pero a
pulgar debidas a edema submucoso con hemorragia. diferencia de la anterior no permite realizar conducta
As, estas huellas de pulgar desaparecen en unos das teraputica.
(1 o 2 semanas) a medida que las hemorragias de la
submucosa son reabsorbidas o evacuadas dentro del
Complicaciones
colon, cuando la mucosa se ulcera y desprende. En ms de la mitad de los pacientes con isquemia
Angiografa: los hallazgos guardan escasa relacin colnica la enfermedad es reversible. Los sntomas se
con las manifestaciones clnicas de la enfermedad, pero restablecen en las primeras 48 h y el colon se restablece
las anomalas de la edad avanzada en los vasos espl- en 1 a 2 semanas. Cuando el dao es severo, el colon
nicos, como estrechamiento de los vasos pequeos, puede tardar 1 a 6 meses en normalizarse.
tortuosidad de las arterias clicas largas y displasia No obstante, un grupo sufre daos irreversibles
fibromuscular de la arteria rectal superior, pueden como: gangrena y perforacin, colitis segmentaria
contribuir a la isquemia colnica. Es de sealar que el ulcerada, estenosis y colitis universal.
colon es susceptible a la isquemia, dado por su flujo Gangrena y perforacin: se caracteriza por aumento
sanguneo, relativamente bajo, la disminucin de su de la sensibilidad abdominal, fiebre elevada y signos
de peritonitis, que orientan al diagnstico de infarto y
irrigacin sangunea en los perodos de actividad fun-
a la necesidad de laparotoma urgente.
cional y su sensibilidad a la estimulacin autonmica.
Colitis segmentaria ulcerada: presenta diferentes
Hasta la actualidad no se conoce qu factor desenca- formas clnicas de presentacin como:
dena el episodio de isquemia colnica. Si se sospecha Asintomticas pero con fiebre recurrente y sepsis.
isquemia colnica en un paciente que no presenta signos Diarrea sanguinolenta continua o recurrente.
de peritonitis y la radiografa simple de abdomen es Diarrea crnica o persistente.
inespecfica, se debe indicar una colonoscopia o una sig- Colopata perdedora de protenas.
moidoscopia y enema baritado, sin preparacin previa
y dentro de las primeras 48 h de iniciados los sntomas. Estenosis isqumica: puede ser asintomtica o
Otros estudios diagnsticos son: la angiografa con sintomtica. Algunas desaparecen luego de 12 a 24
tomografa axial computarizada que su sensibilidad es meses sin tratamiento alguno. Las asintomticas solo
mayor que la de la angiografa simple. requieren de observacin. Si dan origen a obstruccin
Colonoscopia: se observan focos hemorrgicos requieren de reseccin.
que representan sangrados localizados en la sub- Colitis fulminante universal: la instalacin sbita de
mucosa, que son equivalentes a las impresiones un cuadro de colitis universal txica con signos de
digitiformes que se observan en las radiografas con peritonitis y un curso rpidamente progresivo es tpica
1246 Parte IX. Intestino delgado
de la colitis fulminante universal, variante rara de la otro lado una de las causas frecuentes de hemorragia
colitis isqumica. Por lo general requiere de colectoma digestiva. Suelen ser descubiertas mediante endoscopia
total o ileostoma. o angiografa, que a su vez puede ser tratada por estos
mtodos. Estas lesiones pueden ser nicas o mltiples,
Tratamiento presentarse de forma aislada o formar parte de un sn-
Cuando se diagnstica isquemia colnica y en el drome o afeccin sistmica.
examen fsico no hay indicios de gangrena o perfora-
cin, la conducta teraputica es expectante. Clasificacin
Se comienza con la administracin de fluidos por Existen intenciones de clasificacin de las lesiones
va parenteral y se coloca el intestino en reposo. vasculares, aunque a veces, las categoras son mal
Se sugieren antibiticos de amplio espectro para definidas; en la actualidad se describen cuatro tipos:
cubrir la flora fecal, dado que existen evidencias de que Tipo I: representa a las ectasias vasculares clsicas,
el uso de antibiticos reduce la extensin y la gravedad definidas como lesiones adquiridas, generalmente ni-
del dao intestinal. cas, de predominio en el coln derecho y en ancianos.
La insuficiencia cardiaca y las arritmias deben ser
Tipo II: las malformaciones arteriovenosas congni-
tratadas y suspender las drogas vasoconstrictoras me-
tas, sobresaliendo en individuos por debajo de 50 aos.
sentricas (por ejemplo, digital y vasopresores).
Tipo III: pacientes que cumplen plenamente cri-
Si hay distensin abdominal se coloca una sonda
rectal. terios diagnsticos para telangiectasia hemorrgica
Se indican radiografas de abdomen simple para hereditaria.
seguimiento, as como monitoreo de hemoglobina, Tipo IV: comprende las lesiones vasculares ml-
leucograma, ionograma, hasta que se estabilice el tiples adquiridas y asociadas a otras patologas como
cuadro clnico. insuficiencia renal crnica y estenosis artica.
Los pacientes asintomticos o con sintomatologa Otros autores la clasifican segn su etiologa en
mnima pero que muestran evidencias endoscpicas tres grandes grupos:
de enfermedad persistente deben ser controlados con Lesiones vasculares primarias:
colonoscopia de seguimientos para determinar si el Aneurisma de la aorta y sus ramas.
proceso est en fase de curacin o evoluciona hacia la Flebectasia capilar.
cronicidad o muestra la formacin de una estenosis. Malformacin arteriovenosa congnita.
La fiebre recurrente, leucocitosis y septicemia sugiere Lesin de Dieulafoy.
una colitis segmentaria no resuelta y su presencia obliga Tumor de glomo.
a la reseccin electiva del segmento isqumico intestinal. Hemangioendotelioma.
Los pacientes con diarrea sanguinolenta, persistente Hemangioma.
o con colopata perdedora de protenas de ms de 2 sema- Tumor de glomo.
nas de duracin tienen riesgo alto de perforacin, por
Hemangiomatosis.
lo que est indicada la reseccin temprana.
Hemangiopericitoma.
El uso de esteroides est contraindicado, por estar
asociado a un riesgo alto de perforacin. Hemangiosarcoma.
El tratamiento quirrgico est indicado en caso de Hemorroides.
que aumente la sensibilidad a la palpacin abdominal, Sarcoma de Kaposi.
la aparicin de defensa y de dolor a la descompresin e Ectasia vascular (angiodisplasia).
incremento de la temperatura y el leon paraltico indica Enfermedades y sndrome con lesiones vasculares:
infarto colnico y obliga a la laparotoma inmediata con Angiectasias distrficas.
reseccin del colon. Sndrome de Ehlers-Danlos.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfer-
Lesiones vasculares del tracto medad de Osler-Weber-Rendu).
Sndrome de Klippel-Trenaunay.
gastrointestinal Sndrome de Kholmeier-Degos.
Lesiones vasculares del tracto gastrointestinal: cons- Sndrome de Marfan.
tituyen un importante grupo de lesiones que conducen Seudoxantoma elstico.
a la hemorragia gastrointestinal baja. Son lesiones Escorbuto.
frecuentes, generalmente asintomticas, siendo por Esclerosis sistmica (esclerodermia, CREST).
Captulo 117. Patologas vasculares del intestino delgado 1247
Sndrome de Turner (telangiectasias plexiformes). D ilatacin de las venas a partir del lugar en que
Enfermedad de von Willebrand. atraviesan la capa muscular propia.
Enfermedades sistmicas asociadas con lesiones Estudios previos que muestran la disminucin del
vasculares: flujo venoso intestinal al aumentar la motilidad, la
Hipertensin portal (vrices, araas vasculares, tensin intramural y la presin intraluminal.
estrellas venosas, gastropatas y colonopatas
congestivas o estmago en sanda. Diagnstico clnico
Insuficiencia renal (telangiectasias gastrointes- Clnicamente no tiene predileccin por uno u otro
tinal y estmago en sanda). sexo, se presenta en la mayora de los pacientes con ms
Vasculitis (lupus eitematoso sistmico, poliarte- de 50 aos, con antecedentes de enfermedad cardiaca
ritis nudosa). (50 %) y estenosis de la aorta (25 %) o ambas, a pesar
Otras: enfermedad inflamatoria intestinal, telangiec- de que se ha reportado en jvenes en el intestino delgado
tasia por radiaciones y carcinoma telangiectsico. y en el colon izquierdo.
Su sntoma principal es la referencia de sangrado
En este captulo solo se expondrn las lesiones ms recurrente y de intensidad leve. Solo se presenta como
importantes y frecuentes en la prctica clnica. hemorragia masiva en un 15 % de los casos.
La naturaleza y la magnitud del sangrado pueden
Ectasia vascular variar de un paciente a otro con los diversos episodios, y
puede presentar heces de color rojo brillante, de coloracin
Denominada tambin angiodisplasia o malforma- parduzca y melena en distintas ocasiones. En 20 a 25 % de
cin arteriovenosa o angioma, constituye una entidad los episodios, aparecen heces alquitranadas.
clnica y anatomopatolgica diferenciada. Es una Otras formas de presentacin son la anemia ferrop-
lesin degenerativa vinculada probablemente, con el nica y la sangre oculta en heces de manera intermitente
envejecimiento. (10 a 15 % de los casos).
Es la anormalidad vascular ms frecuente en el tracto
gastrointestinal y, la causa ms comn de sangrado Exmenes complementarios
intestinal bajo en personas mayores de 60 aos. Sangre oculta: se muestra positiva en la mayora
de los casos, por lo cual constituye la primera prueba
Fisiopatologa a indicar en casos donde se sospeche ectasia vascular,
Estudios recientes indican que las ectasias vasculares que se confirmar con la realizacin posterior de una
son lesiones degenerativas vinculadas al envejecimiento colonoscopia o angiografa intestinal.
y que representan una entidad clnico patolgica nica. En la actualidad se utiliza tanto la colonoscopia
Se plantea que estas obedecen a una obstruccin parcial, como la angiografa selectiva para identificar el origen
de bajo grado e intermitente de las venas submucosas del sangrado intestinal.
en el sitio donde atraviesan las capas musculares del Ms recientemente el uso de la cpsula endoscpica
colon. El incremento transitorio de la presin durante la y de la enteroscopia son las tcnicas ms modernas
contraccin y distensin muscular del ciego, repetido a para identificar las ectasias vasculares como causas de
lo largo de los aos, provoca inicialmente la dilatacin sangrado de etiologa no definida.
y tortuosidad de la vena submucosa, y luego de las Colonoscopia: por lo general se diagnostican por
vnulas y capilares de las unidades mucosas que drenan este mtodo, se reportan en grandes series entre 0,2 a
en esta. Finalmente, se dilatan los anillos capilares, los 2,9 % de personas sin sangrado y en 2,6 a 6,2 % de
esfnteres pierden su competencia y se produce una pacientes con sangre oculta en heces, anemia y hemo-
pequea fstula arteriovenosa. Esta es la responsable de rragia de origen desconocido. Son lesiones mltiples,
llenado venoso precoz, el sello angiogrfico original de de dimetro menor de 10 mm, limitadas al ciego o a
esta lesin. Un aumento prolongado y mantenido del colon ascendente.
flujo a travs de la fstula arteriovenosa puede producir Su presencia puede coincidir con un cuadro de
alteraciones en las arterias que irrigan la zona y en las diverticulitis, y de hecho ambas entidades constituyen
venas extramurales que la drenan. La causa que produce las principales y las ms frecuentes causas de sangrado
la ectasia vascular se basa en: digestivo bajo en personas mayores de 60 aos.
Una vena submucosa prominente sin lesin muco- Con el uso de la colonoscopia, el porcentaje de
sa o con una ectasia vascular mucosa mnima irri- ciruga disminuye al poder ser identificadas y tratadas
gada por una arteria normal. por esta va.
1248 Parte IX. Intestino delgado
No obstante, existe un grupo de lesiones que se las clulas con concentracin creciente de alcohol, la
deben diferenciar de una ectasia vascular durante la aclaracin del espcimen con glicerol y su observacin
colonoscopia como con: posterior al microscopio estereoscpico de diseccin.
Vasculares. Microscpicamente, la ectasia vascular consiste en
Malformaciones arteriovenosas. vasos dilatados, distorsionados, de paredes delgadas,
Angiomas. tapizados de endotelio y pequea cantidad de msculo
Flebectasias. liso. En su estructura se observan, venas ectasiadas,
Nevos aracnoideos. vnulas y capilares. Al comienzo, lo anormal es la
Telangiectasias. presencia de venas submucosas dilatadas y tortuosas
Vrices. a menudo en zonas en las que los vasos de la mucosa
Estrellas venosas. tienen aspecto normal. Las lesiones ms extensas, los
No vasculares. vasos dilatados y deformados atraviesan la muscu-
Traumatismo y aspiraciones durante la colonoscopia. lar de la mucosa y llegan a la mucosa, y en las ms
Plipos: adenomatosos, hiperplsicos y linfoideos. severas la mucosa es reemplazada por un laberinto
Colitis. de conductos vasculares dilatados y distorsionados.
Enfermedad inflamatoria intestinal (zonas de hi- Las arterias agrandadas y las venas de pared gruesa
pervascularidad focal de la colitis ulcerosa y enfer- ocasionalmente se ven en lesiones avanzadas en las
medad de Crohn. que la unidad arteriola-capilar-vnula se reduce a una
Isqumica. pequea fstula arteriovenosa. Las arterias agrandadas
Infecciosa (sfilis, Pneumocystis). de paredes gruesas son tpicas de las malformaciones
Posradiaciones. arteriovenosas congnitas.
endotelial. No obstante, a pesar de los estudios que se captulo 85, Gastritis aguda y crnica). Incluye las
han realizado los resultados siguen siendo contradictorios. hemorroides, vrices y telangiectasias aracnoideas.
Teraputica endoscpica: para la ablacin de las
lesiones vasculares a travs del uso de la colonoscopia Diagnstico clnico
son argn plasma y el lser de neodiniotitrio-alumi-
Desde el punto de vista clnico pueden ser asin-
nio-granate, esclerosis, electrocoagulacin monopolar
y bipolar y sonda de calor (son los ms usados).. Los tomticas o producir cuadros de sangramiento bajo,
principales riesgos de la terapia termal en las ectasias de variada intensidad en pacientes con antecedentes
vasculares colnicas son el sangrado severo posterior de cirrosis heptica con hipertensin portal. Otro
en 5 % de los casos y el sndrome poscoagulacin en sntoma es la anemia asociada a astenia y decaimiento
1,7 % de los pacientes. generalizado.
Se debe suspender previo a todo tratamiento en-
doscpico el uso de aspirina, de antinflamatorio no Exmenes complementarios
esteroideo, anticoagulantes y los antiplaquetarios al Colonoscopia: las lesiones mucosas observadas
menos entre 7 y 10 das antes de realizarla. en la colopata portal son similares a la gastropata
Ciruga: en pacientes con sangrado y ectasias vascu- portal hipertensiva; pueden tener un aspecto difuso
lares localizadas en el colon derecho por colonoscopia igual al de la colitis, con granulaciones, eritema y
o angiografa; la hemicolectoma derecha es el trata- friabilidad.
miento de eleccin si:
Sangre oculta positiva.
El sangrado contina.
No se cuenta con endoscopista experto en ablacin
Tratamiento
transcolonoscopica.
La ablacin endoscpica no tuvo xito o no fue po- Las lesiones de la colopata portal se trata con las
sible por razones tcnicas. mismas terapias trmicas que la ectasia vascular gs-
trica antral y la gastropata portal hipertensiva.
En pacientes sometidos a este tratamiento, puede
ocurrr una recurrencia del sangrado en hasta el 20 %
de los casos.
La colectoma subtotal se debe hacer solo como lti-
Lesin de Dieulafoy (exulceracin
mo recurso, es decir, cuando persiste el sangrado hasta simple)
en el activo, si el angiograma normal y los hallazgos de
Dieulafoy la llama como lesin exulcerativa simple,
la colonoscopia resultan negativos o carecen de utilidad.
dado que piensa en un inicio que se trataba de una lesin
ulcerosa en estmago. Tambin ha sido denominada
Pronstico
como aneurisma arteriosclertico, el cual no se usa dado
La evolucin de las ectasias vasculares de colon es que el calibre de las paredes arteriales es uniforme en
benigna en personas sanas asintomticas y el riesgo de todo su recorrido y no muestra rasgo de arteriosclerosis.
sangrado es bajo. El tratamiento endoscpico no es seguro. Constituye una de las causas poco frecuente de
El manejo de las ectasias vasculares sangrante hemorragia digestiva. Por lo general se presenta en
consta de tres etapas: estmago, seguido en menor frecuencia de intestino
Diagnstico. delgado o colon. Ms frecuente en hombres que en
Control de la hemorragia aguda. mujeres (2:1) con edad promedio de 56 aos.
Tratamiento definitivo por ablacin colonoscpica
o reseccin quirrgica. Fisiopatologa
En el captulo Gastritis aguda y crnica se explica La anormalidad vascular consiste en la presencia de
la ectasia vascular gstrica antral (estmago en sanda) arterias persistentes de gran calibre en la submucosa
y gastropata portal hipertensiva. y en algunos casos, en la mucosa, tpicamente con un
pequeo defecto en la mucosa suprayacente.
Existe la teora de que la presin focal de estos vasos
Colopata portal
pertinentes de gran calibre va adelgazando a la mucosa
Trmino utilizado para describir las manifestaciones que los cubre y lleva a la erosin de la pared vascular
vasculares de la hipertensin portal en el colon (vase expuesta, lo cual provoca hemorragia.
1250 Parte IX. Intestino delgado
Tabla 118.1. Clasificacin etiolgica de la enteropata perdedora de protenas, segn su mecanismo de produccin
Mecanismo Etiologa
Mecanismo Etiologa
Los mecanismos que conducen a esta son: nera difusa o localizada y secundaria a enfermedades
M ucosa normal con alteracin de la permeabilidad malignas o benignas, la barrera epitelial desaparece y
del dao celular o de la prdida de clulas. las macromolculas del espacio intersticial difunden
Lesiones inflamatorias de la pared gastrointesti- libremente hacia la luz del intestino. En esta situacin
nal: erosiones o lceras. coexisten alteraciones tanto de la permeabilidad capilar
Obstrucciones linfticas, vasculares o ambas. como de la circulacin linftica, este es el mecanismo
que explica la enteropata perdedora de protenas en
Alteraciones de la permeabilidad: las modifica- las enfermedades inflamatorias intestinales. El grado
ciones de la permeabilidad vascular pueden influir en de prdida proteica depende de la severidad de la des-
la concentracin de las protenas sricas del lquido truccin celular y de la inflamacin y la obstruccin
intersticial, que dan origen al paso de fluidos intra- linftica asociadas. El ejemplo clsico son las lceras
vasculares a los tejidos, a la luz intestinal o a ambos, que se originan en la enfermedad de Crohn, colitis ul-
lo cual repercute sobre la magnitud de la prdida pro- cerosa y seudomembranosa que provocan una prdida
teica por la mucosa entrica, como sucede en algunas grave de protenas.
alergias alimentarias, la gastroenteritis eosinoflica, la Es de resaltar que la prdida de protenas en los
mastocitosis, el sobrecrecimiento bacteriano, infeccio- pacientes con neoplasias malignas no solo ocurre por
nes parasitarias, la enfermedad de Menetrier, infeccin la disminucin de la sntesis de albmina sino por la
por Helicobacter pylori y en la enfermedad celaca. prdida excesiva a nivel entrico.
En estas el dao de epitelio gastrointestinal aumenta Obstruccin linftica, vascular o ambas: la obstruc-
la superficie de prdida de clulas epiteliales y provoca cin de los vasos linfticos puede ser de naturaleza
una prdida excesiva de protenas. congnita o adquirida, es un mecanismo que determina
Un ejemplo de aumento de la permeabilidad vas- severa afectacin en el paciente, siendo la linfangiec-
cular sin dao de la mucosa epitelial es lo que ocurre tasia intestinal primaria o secundaria su principal
en la vasculitis lpica (vasculitis mesentrica) que exponente.
produce isquemia intestinal, edema y alteracin de la La obstruccin del drenaje linftico del intestino
permeabilidad vascular intestinal. origina una dilatacin de los conductos linfticos intes-
Lesiones inflamatorias de la pared gastrointestinal: tinales, que ocasiona una ruptura de los vasos quilferos
erosiones o lceras. Cuando existen ulceraciones o intestinales con salida de linfa a la luz del intestino, con
erosiones de la mucosa e inflamacin ya sea de ma- una prdida crnica de protenas plasmticas (albmina
1254 Parte IX. Intestino delgado
La albmina marcada indica la prdida de protenas en Gammagrafa o centellograma: con albmina srica
grado variable. humana marcada con tecnecio 99m (HSA-Tc99m); es una
Aclaramiento de la concentracin fecal de 1 anti- prueba poco sensible, pero especfica para determinar
tripsina: se ha desarrollado este mtodo por las razones el sitio de prdida proteica gstrica o entrica. Tambin
expuestas anteriormente, como mtodo alternativo de se usa para monitorear la terapia.
deteccin de la prdida entrica de protenas que se Linfocentellografa con dextrn marcado con Tc99m:
usan en la actualidad. La 1 antitripsina es una gluco- es otro mtodo para determinar la prdida de protena
protena de 50 000 D, de tamao similar a la albmina, entrica. El dextrn marcado con Tc99m es un polisacri-
se sintetiza en el hgado. Representa el 5 % del con- do hidrosoluble que no se une a las protenas plasmti-
tenido proteico total, resistente a la protelisis, no se cas o intersticiales ni es fagocitado en el intersticio. Su
absorbe ni se excreta en forma activa y en condiciones absorcin y distribucin rpida permite hacer estudios
normales se encuentra en concentraciones bajas en las cualitativos o cuantitativos de la cintica linftica, til
heces. Por lo tanto, su excrecin fecal se puede utilizar para el diagnstico de linfangiectasia intestinal.
como un marcador indirecto de la prdida entrica de La tomografa axial computarizada puede demostrar
albmina. El aclaramiento de la concentracin fecal la estructura mesentrica anormal, la cual puede apa-
de 1 antitripsina ha sido desarrollado con xito y se recer hiperdensa con un infiltrado de aspecto nodular
ha generalizado su uso para confirmar la enteropata y aumento del espesor de la pared intestinal.
perdedora de protenas. Los valores normales pueden La biopsia per-oral de estmago, duodeno y yeyuno
ser de 3 a 4 mg/g de heces secas. revela las alteraciones morfolgicas de las entidades
Existen algunos factores que pueden dar resultados que originan a la enteropata perdedora de protenas.
falsos positivos de incremento de excrecin de 1 antitrip- El diagnstico finalmente se orienta en presencia
sina en heces como son: depuracin mayor de 24 mL/da, de edema, principalmente asimtrico, y las manifes-
cuando no hay diarreas, o supera los 56 mL/da en personas taciones digestivas, con la confirmacin del aumento
con diarreas, valores considerados como normales. de la prdida de protena intestinal por la prueba de
No se debe utilizar su medicin en lactantes por la albmina marcada y el aspecto histolgico de la mu-
alta concentracin que existe en el meconio, ni para cosa intestinal.
medir la prdida proteica gstrica, porque se degrada Otros datos de laboratorio deben incluir protena C
con pH gstrico inferior a 3. No obstante, estudios re- reactiva, tiempo de protrombina y tiempo parcial de
cientes sealan que el uso de inhibidores de la bomba protrombina, ferritina y capacidad de unin del hierro,
Na+/K+ (lanzoprazol), evita la degradacin de la 1 funcin tiroidea, prueba de sangre oculta en materia
antitripsina, permitiendo la deteccin de la gastropata fecal y anlisis de orina.
perdedora de protenas. En los pacientes con diarrea se debe tomar una
El estudio de sangre oculta positiva, puede falsear muestra de materia fecal para bsqueda de huevos,
el resultado de 1 antitripsina, debido al aumento de parsitos y esteatorrea.
la tasa de depuracin. Las heces cidas pueden dar un En caso de esteatorrea, se realizan estudios diag-
falso resultado. nsticos dirigidos al tracto gastrointestinal superior y
Electroforesis de protenas: se constata una hipo- la evaluacin radiolgica del intestino delgado. De no
proteinemia, hipoalbuminemia con reduccin de las haber diarrea, la investigacin clnica se enfoca en los
gammaglobulinas (IgG, IgM, IgA), con y normales. sntomas del paciente.
Pruebas de protenas sricas disminuidas: ceru- En ocasiones hay que realizar una esfago-gastro-
loplasmina, 1 antitripsina, fibringeno, transferrina, duodenoscopia, enteroscopia o videocolonoscopia con
protenas unidas a hormonas. toma de biopsia.
Lipoprotenas sricas: disminuidas. Los procesos retroperitoneales como las neoplasias,
Pruebas de inmunidad celular: disminuidas y se fibrosis y las enfermedades pancreticas se evalan
presenta una linfocitopenia. mediante la tomografa axial computarizada.
Estudio radiolgico del intestino delgado: solo Cuando los resultados obtenidos no son conclu-
muestra como signos de inters la existencia de edema yentes, hay que considerar la evaluacin cardiaca y
en los pliegues de la mucosa, unido a dilatacin de linfoangiograma o centellograma con dextrn marcado
asas y floculacin de bario, elementos que se pueden con Tc99m.
observar en estados de malabsorcin intestinal por Cuando el diagnstico se mantiene sin resultados
cualquier causa. concluyentes, se debe recurrir a la laparotoma explora-
1256 Parte IX. Intestino delgado
dora o la laparoscopia por mnimo acceso para excluir a su deficiencia. Los esteroides se han utilizado con
la posibilidad de una neoplasia oculta. En fin, ante la xito en algunos pacientes, y en los casos refractarios
sospecha de enteropata perdedora de protenas, se debe puede ensayarse el tratamiento con cido tranexmico
seguir el siguiente algoritmo para definir su diagnstico u octretido.
(Fig. 118.1). En las afecciones en que la causa secundaria tiene un
tratamiento mdico o quirrgico, la terapia especfica de
Tratamiento la enfermedad causal, como resulta en la enfermedad
celaca, las enfermedades inflamatorias del intestino o
El tratamiento de la enteropata perdedora de pro-
la correccin de las tcnicas quirrgicas, como la de
tenas debe estar encaminado a la correccin de la
Fontn, permiten alcanzar la regresin de la dilatacin.
enfermedad causal.
Las prdidas proteicas entricas por neoplasias re-
En las enfermedades que afectan el estmago, como quieren del tratamiento oncolgico especfico.
la gastropata hipertrfica gigante, la gastrectoma re- El tratamiento de sostn puede reducir la incidencia
vierte la prdida proteica, pero antes de la ciruga es de sntomas secundarios. Los diurticos, aunque no
necesario descartar el Helicobacter pylori y tratarlo si son lo habitualmente tiles para tratar el linfedema,
est presente. disminuyen el edema del decbito que acompaa a la
Las enfermedades cuya causa es infecciosa como hipoalbuminemia y alivia las molestias. Las medidas
la enfermedad de Whipple y el sobrecrecimiento bac- compresivas, si se usan de manera apropiada, pueden
teriano del intestino delgado, requieren la administra- aminorar el edema en los pacientes con hipoalbumine-
cin de antibiticos, as como el uso de interfern , mia y linfedema. Hay que prestar cuidado especial a la
ms trimetoprim-sulfametoxasol en la enfermedad de piel para prevenir el esfacelo cutneo y la celulitis. Para
Whipple ha sido reportado por algunos autores. disminuir el riesgo de trombosis venosa se debe orientar
En la linfangiectasia intestinal debe estar dirigido la prctica de ejercicios y la deambulacin frecuente.
hacia dos objetivos: reponer las prdidas proteicas y El objetivo teraputico de la enteropata perdedora
disminuir la hiperpresin linftica, esta se consigue de protenas debe estar encaminado a identificar la
mediante medidas dietticas con restriccin de grasas causa e intervenir de forma directa modificando la
o su sustitucin por triglicridos decadena media. dieta y realizando tratamiento mdico o quirrgico, de
Las caloras deben ser administradas a expensas de esta forma ms de la mitad de los pacientes tienen una
carbohidratos y de protenas de buena calidad. Otras remisin completa o parcial de la prdida proteica, el
medidas son la reposicin de albmina de acuerdo edema y otros sntomas asociados.
Fig. 118.1. Algoritmo para definir el diagnstico de enteropata perdedora de protenas. (EPP). *Rayos X TID: radiografa
de intestino delgado.* TAC: tomografa axial computarizada.
Captulo 118. Enteropata perdedora de protena 1257
Tabla 119.1. Clasificacin de los tumores de intestino delgado segn estirpe celular
Epiteliales
Epitelio glandular Adenoma Adenocarcinoma
Hamartoma
Tumor de Brunner
Mesenquimatosos
Linfticos (endotelio y placas de Peyer) Hiperplasia linfomatosa Linfomas
Msculo liso Leiomioma Leiomiosarcoma
Tejido conectivo (fibroblastos) Fibroma Fibrosarcoma
Vascular (endotelio) Hemangioma Hemangiosarcoma
Linfangioma Linfangiosarcoma
Liposarcoma
Adiposo Lipoma Neurofibrosarcoma
Neural Neurofibroma
Ganglioneuroma
Vaina neuronal Neurilemoma Schwannoma
Endocrinos
Argentafines Carcinoide Carcinoide
Secundarios
Metstasis de melanomas, tumores de colon, recto,
estmago, ovario, testculos, pncreas, etc.
todo el tracto digestivo, confirindole alto grado de son detectados de forma ocasional en laparotomas
defensa local ante agentes biolgicos externos. y autopsias. Aproximadamente 70 % de los tumores
sintomticos son malignos, debutando en pocos casos
Entre el grupo de patologas que tienen predisposi- con metstasis a distancia.
cin a la formacin de neoplasias del intestino delgado, Las manifestaciones clnicas son inespecficas, por
estn: lo que desde su comienzo hasta el momento del diag-
Poliposis adenomatosa familiar. nstico pueden transcurrir aproximadamente hasta
Sndrome de Peutz-Jeghers. 7 meses, influyendo en esto las caractersticas morfo-
Cncer de colon hereditario no polipsico. lgicas del tumor: su localizacin y extensin segmen-
Enfermedad de Crohn. taria, luminal e intramural, su tamao y la presencia o
Enfermedad celaca. no de ulceraciones. Los sntomas ms frecuentes se
Trastornos del estado inmunolgico (inmunodefi- pueden agrupar segn su urgencia:
ciencias y enfermedades autoinmunes). No urgentes (sntomas progresivos inespecficos):
Enfermedad de Von Recklinghausen (poliposis Dolor abdominal recurrente: ms reportado
neurofibromatosa). en el periodo posprandial, predominando el
Sndrome de Gardner. tipo clico por obstrucciones incompletas, las
Sndrome de Cronkhite-Canad. cuales mientras ms altas, ms se asocian con
Sndrome de Turcot. nuseas y vmitos. Si la ubicacin es ms baja, se
Sndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba. acompaan, adems, de borborigmo, distensin
Enfermedad de Cowden. y asimetra abdominal, aliviando con el paso del
contenido lquido, gaseoso o ambos posestenosis
Existen adems otros factores de riesgo que en (Sndrome de Knig).
diferentes estudios han mostrado alguna relacin con Sangrado digestivo crnico leve: generalmente
las neoplasias intestinales: en forma de melena y otras pocas en hemateme-
Antecedentes personales de neoplasias del tracto di- sis, a causa de lesiones ulcerosas en la superficie
gestivo, tumor de Wilms, enfermedad de Hodgkin, neoplsica. Si el tumor es muy pequeo y no
cncer anal, cncer de piel de clulas escamosas. causa otra sintomatologa, es muy difcil de
Sexo masculino y edad avanzada. asociar e identificar con este sntoma.
Dieta rica en grasa animal, carnes rojas, alimentos Diarreas episdicas: debido a sobrecrecimiento
preservados en sal y ahumados. bacteriano por obstrucciones parciales, dilatacio-
Dieta con excesos de consumo de pan, pastas, arroz nes pre- estenticas y a la formacin de fstulas a
y azcar. colon en algunos casos. Puede presentarse tam-
Consumo de alcohol (cerveza y licores). No de- bin como un cuadro diarreico crnico que hace
mostrado con vinos. sospechar la presencia de un tumor carcinoide y
Tabaquismo. linfomas.
Contenido elevado de bilis intraluminal (colecis- Tumor palpable: hallazgo casual (menos del 25
tectoma). % de los casos) pero a la vez orientador con alta
Ocupaciones como textiles, rurales y estibadores. sensibilidad. Son palpables ms los malignos que
Radioterapias abdominales. los benignos, y en ambos casos generalmente res-
Ciruga previa del intestino delgado, ms an si est ponden a tumores de crecimiento extraluminal.
relacionada con neoplasias benignas o malignas. Afectacin del estado general: sntomas que
lceras ppticas recurrentes. hacen sospechar la presencia de alguna enfer-
medad neoplsica maligna, como es la anemia
Diagnstico clnico y anorexia inexplicable, prdida de peso, fiebre
Debido a su baja incidencia, la sospecha clnica de de origen desconocido, etc.
un tumor de intestino delgado se limita a pacientes con Sntomas biliopancreticos: principalmente
cuadro clnico muy evidente o a los que el diagnstico ictericia con/sin dolor, recurrente, debido a tu-
es incierto y se profundizan los estudios. Es por esto mores cercanos a la ampolla de Vter. Tambin
que en la gran mayora de los casos el diagnstico se puede ocurrir por compresin extrnseca de las
realiza tardamente. Los benignos pueden permane- vas biliares a causa de tumores extraluminales
cer asintomticos hasta en 10 % de los pacientes y y adenopatas relacionadas.
Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1261
tinales. Tienen una presentacin clnica muy escasa, el caso particular de los ganglioneuromas, pueden ser
siendo el sangrado digestivo la ms importante, ya que parte de una neoplasia endocrina mltiple del tipo 2B
aporta estadsticamente el mayor nmero de casos con (MEN-2B) (ejemplo, en carcinoma medular de tiroides,
esta neoplasia. Otras formas clnicas que se les atribuye feocromocitoma, etc.), en los cuales se acompaan de
es el dolor abdominal recurrente y en algunos reportes otros neuromas mucosos y submucosos a otros niveles,
la obstruccin intestinal parcial. Existe la clasificacin principalmente en la cavidad bucal, y se notifican desde
dada por Kaijser para todos los hemangiomas del tracto los primeros aos de vida.
digestivo que los agrupa en: Neurilemomas: se originan en los plexos enterales
Ectasias mltiples, generalmente en yeyuno. a partir de las clulas de Schwann que conforman las
Hemangiomas cavernosos, ms frecuentes en colon. vainas nerviosas con el mismo nombre. Aunque se
Hemangiomas simples, frecuentemente polipoideos. puede emplear en estas neoplasias benignas, el trmino
Angiomatosis intestinal que es la presentacin del de Schwannoma se reserva para los tumores malignos
citado sndrome de Rendu-Osler-Weber. que se originan de estas clulas. Pueden ser nicos o
mltiples, de tamao variable, incluso de volumen con-
Hamartomas: ms que neoplasias, son malforma- siderable y con crecimiento intraluminal y extraluminal,
ciones estructurales del segmento de intestino delgado superficie lisa o polilobulada. Sus clulas presentan
en que se originan. Las dos formas ms importantes inmunorreaccin positiva a la protena S-100. Son muy
descritas en intestino delgado son: los originados de raros (menos del 10 % de todos los tumores del intestino
delgado) y cuando generan sntomas, son igual que en
las glndulas de Brunner, los cuales se caracterizan por
el resto de los tumores, muy inespecficos e incluyen
ser totalmente asintomticos, diagnosticndose con
el dolor abdominal recurrente, la intususcepcin y el
frecuencia relativa debido a su localizacin duodenal,
sangrado digestivo.
siempre explorada con la endoscopia digestiva superior;
y los presentes en el sndrome de Peutz-Jeghers. Este
ltimo se debe a un trastorno hereditario con carcter Tumores malignos primarios
autosmico dominante en la cual existen mltiples
A diferencia de los tumores benignos de intestino
(cientos) plipos hamartomatosos en todo el tracto
delgado, los malignos suelen presentar manifestaciones
digestivo con predominio del intestino delgado, de ta-
clnicas en el momento del diagnstico, aunque muchas
maos muy variables en el mismo paciente (entre 0,5 y
3cm), asociados a lesiones hiperpigmentadas melnicas veces ya han transcurrido meses desde el comienzo de
de piel y mucosas. Tambin pueden existir plipos en los sntomas.
mucosa nasal, bronquial y vesical. La principal sin- Pueden aparecer a cualquier edad, pero son ms
tomatologa que se presenta en este sndrome son los frecuentes entre los 30 y 80 aos de vida. En todas las
dolores abdominales recurrentes y la intususcepcin, la series se reportan los adenocarcinomas como la varia-
cual llega a ser tan importante que puede comprometer cin ms frecuente seguidas en orden, por el tumor car-
la vascularizacin de un segmento intestinal y provocar cinoide, los leiomiosarcomas y linfomas. Estos ltimos,
isquemia de atencin quirrgica urgente. sin embargo, son ms frecuentes en algunas regiones
En ambas formas no existe capacidad de maligniza- del planeta, como por ejemplo, en el mediterrneo.
cin, aunque existen algunos reportes de neoplasias ma- En general provocan iguales sntomas que los benig-
lignas derivadas de plipos adenomatosos, no hamarto- nos: sangrado digestivo oculto, obstruccin e intusus-
matosos, coexistentes en pacientes con Peutz-Jeghers. cepcin, dolor abdominal recurrente y masa palpable
Fibromas: extremadamente raros, la mayora diag- abdominal. Sin embargo, son ms frecuentes en estas
nosticados por autopsias. Tienen un crecimiento tanto neoplasias la presentacin con prdida de peso asociado
intraluminal como extraluminal. a estados carenciales por malabsorcin, principalmente
Linfangiomas: apenas se reportan, puesto que son en los casos en que aparecen las diarreas.
descubiertos accidentalmente. Se considera que se Adenocarcinomas: tienen igual origen que los ade-
originan por anomalas del desarrollo. nomas, pero con variaciones hacia la malignizacin.
Ganglioneuromas y neurofibromas: se generan a Ocupan del 50 al 70 % de todos los tumores malignos
partir de las clulas de los ganglios simpticos (ganglio- del intestino delgado. Son ms frecuentes en el sexo
neuroma) y del tejido fibroso nervioso (neurofibroma). masculino y el mayor nmero de casos se reporta des-
Son muy raros, excepto cuando se presentan como ma- pus de los 50 aos de edad.
nifestacin intestinal en aproximadamente 20 y 30 % de los Suelen surgir de novo, con progresin adenoma-car-
pacientes con enfermedad de Von Recklinghausen. En cinoma igual que la plateada en los de colon, existiendo
Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1263
igualmente mutacin K-ras y sobrexpresin del gen se les consideran ampulomas debido a que provocan,
p53, aunque no es frecuente la mutacin del gen su- igualmente, ictericia intermitente y sangrado digestivo
presor APC. Estos tienen presentacin generalmente en forma de melenas al ulcerarse.
nica y proximal, de crecimiento anular e irregular En la tabla 119. 2 se describe la clasificacin tumor-
con tendencia a la estenosis y ulceracin. Se pueden ndulos- metstasis (TNM) de los adenocarcinomas de
tambin presentar en forma polipoidea o como lesin intestino delgado y su estadificacin.
ulcerada nica, la cual puede favorecer su extensin a Leiomiosarcomas: constituyen ms del 65 % del
estructuras vecinas a travs de la serosa. En ocasiones grupo de los sarcomas de intestino delgado, gran parte
se ven asociados a patologas que favorecen su desa- de estos con tamao superior a los 5 cm. Comparten
rrollo: poliposis adenomatosa familiar, enfermedad de todas las caractersticas de los leiomiomas, y quizs la
Crohn, enfermedad celaca, adenomas coexistentes en nica diferencia morfolgica consiste en que suelen
el sndrome de Peutz-Jeghers, sndrome de Gardner, presentar ms ulceraciones, pero sin lugar a dudas,
entre otras. el diagnstico definitivo es la biopsia que demuestra
Su localizacin ms frecuente es en el duodeno y presencia de necrosis, pleomorfismo nuclear y gran
yeyuno proximal, disminuyendo en frecuencia distal- actividad mittica. Su cuadro clnico es similar a los
mente, siendo ya extraos en yeyuno medio y distal. leiomiomas. Su crecimiento es lento, con ms pro-
Solo los relacionados con la enfermedad de Crohn babilidad de metstasis al momento del diagnstico,
tienen localizaciones en el leon. lo que ensombrece el pronstico. Pueden presentar
De todos los tumores malignos del intestino delga- calcificaciones en su interior.
do, estos son los que ms expresin clnica presentan, Fibrosarcomas: son tumores generados a punto
aunque en el momento del diagnstico ya puede existir de partida de fibroblastos con potencial maligno, de
metstasis (80 %) a travs de la va linftica bajo el crecimiento muy lento, muchas veces del mesenterio.
pensamiento de que se diseminan con facilidad gracias Son lesiones indoloras, amarillas blanquecinas. Pueden
a los vasos quilferos de cada vellosidad intestinal. Los aparecer a cualquier edad, incluso al nacimiento (cong-
sntomas principales son: dolor abdominal recurrente, nitos). En ocasiones solo se diferencian de los liposar-
anemia por sangrado digestivo oculto o franco, obstruc- comas luego del estudio anatomopatolgico. Dentro de
cin intestinal y prdida de peso. Cuando se generan este grupo estn los histiocitomas fibrosos de intestino
cercanos a la ampolla de Vter (hasta en un 65 %), delgado, los cuales son extremadamente raros y suelen
Tabla 119.2. Clasificacin tumor- ndulos- metstasis para los adenocarcinomas de intestino delgado
Tumor (T)
Tx - El tumor primario no puede ser evaluado
T0 - No hay evidencia de tumor primario
Tis - Carcinoma in situ
T1 - El tumor invade la lmina propia o la submucosa
T2 - El tumor invade la muscular propia
T3 - El tumor invade la muscular propia a travs de la subserosa
T4 - El tumor invade a travs del peritoneo visceral o invade directamente otros rganos o estructuras
Ganglios linfticos regionales (N)
Nx - Ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse
N1 - No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N2 - Metstasis a ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
Mx - La metstasis a distancia no puede ser evaluada
M1 - No hay metstasis a distancia
M2 - Metstasis a distancia
Estadificacin segn TNM
Estadio T N M % de presentacin
0 Tis N0 M0 2,7
1 T1 o T2 N0 M0 12
2 T3 o T4 N0 M0 27
3 Cualquier T N1 M0 26
4 Cualquier T Cualquier N M1 32,3
1264 Parte IX. Intestino delgado
debutar con dolor abdominal y sangrado digestivo o Neoplasias con variaciones benignas
simplemente por lesiones metastsicas a distancia. En y malignas
los escasos casos reportados, sus localizaciones han
sido en yeyuno e leon, y puede metastizar, incluso, Tumores estromales gastrointestinales (en ingls,
en el propio tracto digestivo cercano y distal (colon). gastrointestinal stromal tumor-GIST): este tipo de
Liposarcomas: a pesar de constituir el 20 % de los tumores se agrupa antiguamente junto a las neoplasias
sarcomas de todo el cuerpo, representan un pequeo benignas y malignas de origen mesenquimatoso, pero en la
porciento entre los sarcomas del intestino delgado, actualidad se reconocen como independientes, debido a que
generalmente despus de la quinta dcada de la vida, se asocian a anomalas moleculares en dos genes dianas:
sin diferencias entre sexos. Es poco probable que un la expresin del antgeno CD117 (protena c-kit, receptor
lipoma degenere en liposarcoma, aunque algunos au- transmembrana con actividad tirosincinasa), y PDGFR
tores defienden esta posibilidad por las caractersticas (codifica la cadena A de los receptores PDGF, factor de
comunes y la determinacin del lipoblasto (clula crecimiento derivado de las plaquetas). Esta caracterstica
mesenquimal con diferenciacin adiposa con inmuno- es similar en las clulas intersticiales de Cajal presentes en
rreaccin positiva a la protena S-100). Son lesiones los estratos musculares y en el plexo mientrico (Auerbach)
generalmente nicas, de color amarillo plido, con del tracto gastrointestinal, principalmente en la regin
crecimiento variable y cuadro clnico muy inespecfico. distal del estmago y proximal del intestino delgado, y es
Schwannomas: tienen origen y caractersticas simi- por esto que se sugiere su origen de estas clulas o de sus
lares a los neurilemomas, donde en el caso particular de precursores.
la presentacin maligna de estos en intestino delgado,
no se relacionan con neurofibromatosis tipo 2 y deben Diagnstico clnico
ser diferenciados de los tumores estromales gastroin-
testinales. Son muy raros (menos de 50 casos citados en Las mutaciones relacionadas con el gen PDGF se loca-
la literatura) y la mayora se localizan en el leon distal. lizan en los exones de los cromosomas 18, 12 y 14. Estos
Suelen ser nicos, con predominio del dolor abdomi- hallazgos no son necesarios en el diagnstico excepto en
nal por compresin que puede llegar a la obstruccin los casos en que el antgeno CD117 es negativo (5 %). En
intestinal. Otros sntomas son la fatiga, la prdida de la prctica clnica estas variaciones suelen analizarse para
peso y el sangrado digestivo. Pueden presentar necrosis determinar la posible respuesta a los tratamientos, as como
intratumoral y llegar a ser masas palpables al examen la probable evolucin y pronstico.
fsico. En pocos casos se ha observado recurrencia Aparecen despus de los 50 aos de edad, con una
intestinal luego de una reseccin quirrgica primaria. discreta mayor frecuencia en el sexo masculino. Se
Linfomatosos: aunque se dedique un captulo com- presentan usualmente como tumoraciones nicas p-
pleto a este grupo de tumores, es importante citar en el lidas, de consistencia firme y crecimiento extramural,
presente los Criterios de Dawson para definir un linfoma intraluminal y extraluminal, centrados en la submucosa,
muscular propias o ambas, con mucosa suprayacente
primario de intestino delgado:
intacta. Suelen tener diferentes tamaos, y a medida
Ausencia de linfadenopatas perifricas.
que aumenta este, ms frecuente es la ulceracin de la
Ausencia de linfadenopatas mediastinales en la ra-
mucosa que lo cubre, la necrosis y su ruptura. Invaden
diografa de trax.
con frecuencia estructuras vecinas o a distancia, lo cual
Frotis de sangre perifrica normal.
ocurre en 50 % de los casos, afectando principalmente
Durante la laparotoma el compromiso de solo es-
fago, estmago y el intestino o de solo ganglios al hgado (65 %) y peritoneo (21 %).
regionales. El cuadro clnico est relacionado con su localiza-
Ausencia de compromiso heptico y esplnico; ex- cin y tamao, y no se diferencia del resto de los tumo-
cepto por la diseminacin directa de la enfermedad res mesenquimatosos. Los sntomas ms frecuentes son
a partir de un foco contiguo. el dolor abdominal recurrente, la anemia por sangrado
digestivo leve o severo (ulceraciones y rupturas tumora-
les), y cuadros obstructivos parciales. En algunos casos
Tumores secundarios o metastsicos se consigue palpar una masa tumoral abdominal, la cual
El melanoma es el tumor que ms produce mets- se puede confundir con asas delgadas ocupadas debido
tasis en el intestino delgado, seguido por el carcinoma a la movilidad de estas. Es muy probable que los de
del cuello uterino, el cncer colorrectal, el de ovario, el mayor tamao sean malignos, no as en los menores de
pulmonar y el de mama. Presentan igual sintomatologa 2 cm, en los cuales existe bajo ndice mittico, aunque
que la mayora de los tumores primarios. no existe regla en estos criterios (Tabla 119.3).
Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1265
Tabla 119. 3. Criterios para evaluar el riesgo de enterocromafines de Kulchitsky, clulas argentafines
comportamiento agresivo de los tumores estromales que cubren las glndulas o criptas de Lieberkhn
gastrointestinales intestinales (vase captulo 120 Tumor carcinoide y
sndrome carcinoide).
Riesgo Tamao ndice mittico
Exmenes complementarios
Muy bajo <2cm <5/50 HPF
Bajo 2 a 5cm <5/50 HPF El diagnstico de tumores de intestino delgado
Intermedio <5cm 6-10/50 HPF muchas veces es accidental por exmenes rutinarios en
5 a 10cm <5/50 HPF el estudio de alguno de los sntomas presentados o por
Alto >5cm 5/50 HPF otra causa. Otras veces el diagnstico se realiza durante
>10cm Cualquier ndice
Cualquier tamao >10/50 HPF
un acto quirrgico o endoscpico, principalmente en
los cuadros oclusivos y hemorrgicos, respectivamente.
HPF: campos de gran aumento. Gran parte de los tumores benignos son diagnosticados
durante las autopsias.
Estudios de hemoqumica: los estudios rutinarios
En el estudio de los tumores estromales gastroin-
pueden ser normales, excepto en pacientes que presen-
testinales en los ltimos aos se ha profundizado en
tan sangrado digestivo oculto donde se suele detectar
el conocimiento de estos en cuanto a las clasificacio-
anemia, en otros en que hay toma del estado general
nes en dependencia de la celularidad y los modelos
pronsticos en dependencia de los ms modernos que sugiere patologa complicada o proceso neoplsico,
tratamientos antineoplsicos. De estos temas existen o en los que existe malabsorcin intestinal como com-
mltiples bibliografas dedicadas por grupos de trabajo plicacin. Cuando existe necrosis tumoral, se puede
de alta profesionalidad en todo el mundo (Tabla 119.4). encontrar leucocitosis y neutrofilia.
Sin embargo, en el caso particular de los tumores
carcinoides, la determinacin de una excrecin uri-
Tumores carcinoides naria de 5-hidroxindolactico superior a 30mg/24h
Constituyen las neoplasias neuroendocrinas ms es muy sugestiva, mucho ms al considerar que estos
comunes del tracto digestivo, originadas de las clulas valores pueden llegar hasta los 1 000mg/24h. Otras
Tabla 119. 4. Clasificacin tumor- ndulos- metstasis (TNM) para los tumores estromales gastrointestinales
de intestino delgado
Tumor (T)
Tx - El tumor primario no puede ser evaluado
T0 - No hay evidencia de tumor primario
T1 - Tamao del tumor 2cm
T2 - Tamao del tumor >2cm y 5cm
T3 - Tamao del tumor >5cm y 10cm
T4 - Tamao del tumor >10cm
Ganglios linfticos regionales (N)
Nx - Ganglios linfticos regionales no se pueden evaluar
N1 - No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales
N2 - Metstasis a ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
Mx - La metstasis a distancia no puede ser evaluada
M1 - No hay metstasis a distancia
M2 - Metstasis a distancia
Estadificacin segn TNM
Estadio T N M ndice mittico
I T1 o T2 N0 M0 Bajo
II T3 N0 M0 Bajo
IIIA T1 Alto
T4 Bajo
IIIB T2-T3-T4 Alto
IV Cualquier T N1 M0 Cualquier
Cualquier T Cualquier N M1 Cualquier
determinaciones hematolgicas encontradas son las rregional y otras complicaciones de las neoplasias.
elevaciones de cromogranina A y serotonina en plasma. Tienen poca sensibilidad para la diferenciacin en-
Existen falsos positivos principalmente por consumo tre los distintos tipos de tumores de intestino delgado.
de frmacos como metocarbamol (750 mg) y clorpro- Arteriografa selectiva: se realiza a pacientes con
macina (25-100 mg), y elevado de algunos alimentos sangrado digestivo de origen desconocido, permi-
naturales ricos en serotonina (tomate, pia, etc.). tiendo realizar el diagnstico topogrfico de la le-
Los tumores de duodeno periampulares pueden sin sangrante y sus caractersticas. Se requiere de
comprometer la va biliar con elevacin de bilirrubinas. un sangrado de al menos 30mL/1h para su utilidad.
En caso de metstasis hepticas, la elevacin de fosfata- Tiene alta sensibilidad en los hemangiomas inclu-
sas alcalinas y amino transferasas pueden ser evidentes. so con menos dbito sanguneo.
El antgeno carcinoembrionario se suele elevar en Gammagrafa con octretido marcado (octreos-
los tumores malignos. can): estudio muy costoso que constituye el patrn
Estudios imaginolgicos: de oro para el diagnstico y localizacin de un tu-
Ultrasonido abdominal: tiene poco valor en el mor carcinoide primario y sus metstasis con alta
diagnstico de los tumores de intestino delgado ex- sensibilidad y especificidad.
cepto si existe dilatacin de asas con retencin de Tomografa de emisin de positrones: estudio cos-
contenido pre- estenosis. Sin embargo, en manos toso, poco empleado para diagnstico inicial, no
expertas el diagnstico puede ser sospechado por as para re-estadificar pacientes con recidivas pos-
este medio, principalmente los lipomas y liposar- tratamiento, principalmente en los linfomas.
comas por la densidad de estos. Una vez realizado
el diagnstico por otro medio, entonces si es muy Estudios endoscpicos:
necesario para evaluar extensin y posibles lesio- C psula endoscpica: para muchos considerado
nes secundarias intrabdominales. este procedimiento dentro del grupo de los estudios
Radiografa abdominal simple: poco til, excepto imaginolgicos, se describe en este apartado por la
en tumores abscedados, con calcificaciones (leio- similitud de sus resultados a los estudios endosc-
miosarcomas). Sin embargo, es muy eficaz en la picos rutinarios. Desde su invencin, ha cambia-
evaluacin de los pacientes que acuden por alguna do los algoritmos de conducta ante la sospecha de
complicacin (niveles hidroareos, asas distendi- lesiones del intestino delgado. Su procedimiento
das, neumoperitoneo, etc.). es sencillo, no invasivo, el cual permite obtener
Trnsito intestinal simple o doble contraste por en- imgenes en tiempo real de todo el tracto digestivo
teroclisis: es quizs el estudio por el que ms se desde su ingestin hasta su expulsin o consumo
diagnostica de forma casual las neoplasias de in- de la batera. Estas imgenes se almacenan digital-
testino delgado que no han sido evidenciadas por mente en un dispositivo que porta externamente el
mtodos endoscpicos rutinarios. Para esto se re- paciente y luego se pueden estudiar una y otra vez
quiere su aplicacin bajo control directo y no por por grupos de expertos. Brinda imgenes similares
horarios predeterminados. Signos radiogrficos a las obtenidas por endoscopia comn, aunque en
clsicos como las estenosis y dilataciones de la luz, ocasiones no permite precisar correctamente la lo-
defectos de lleno, desplazamiento de asas vecinas, calizacin de las lesiones debido a variaciones de
manchas suspendidas por ulceraciones tumorales, la velocidad del trnsito intestinal. Tiene el gran
engrosamiento de pliegues, fstulas y alteraciones inconveniente de que no permite obtener muestras,
mucosa-ileal (linfomas), pueden estar relacionados puede quedar atrapada en estenosis (requiere reti-
con neoplasias de intestino delgado. Puede existir rarla por va endoscpica o quirrgica). Es por esto
floculacin y fragmentacin indiferente a los cua- que en pacientes en que se sospeche alguna esteno-
dros malabsortivos. Permite adems especificar la sis intestinal, se emplee primero la cpsula M2A
localizacin del tumor, por lo que brinda la ventaja Patency, la cual se desintegra totalmente pasadas
de poder decidir posteriormente la va de acceso unas 40 h por estar constituida por lactosa en su
por estudios endoscpicos (ejemplo, enteroscopia interior.
antergrada o retrgrada). Endoscopia digestiva superior: permite diagnosti-
Tomografa axial computarizada, resonancia car y tomar biopsia de las lesiones del tracto di-
magntica nuclear y enteroresonancia: brindan la gestivo superior hasta las primeras porciones del
posibilidad de evaluar localizacin, extensin loco- yeyuno. Las modernas tcnicas de imgenes (NBI,
Captulo 119. Tumores benignos y malignos de intestino delgado 1267
FICE, etc.) aumentan la sensibilidad diagnstica. por va endoscpica o quirrgica, el diagnstico his-
Tiene la ventaja de que en manos expertas se puede tolgico se puede apoyar en la inmunohistoqumica
convertir en el mismo instante en la solucin tera- y tinciones especiales, para la correcta evaluacin
putica. patolgica. En algunos casos es necesario este recurso
Ileocolonoscopia: similar a la endoscopia digestiva puesto que de esto dependen variantes teraputicas e
superior, permite el diagnstico de neoplasias en incluso el pronstico del paciente.
colon e leon distal, aunque se limita a solo pocas La obtencin de muestras a travs de la laparotoma
porciones de este ltimo, con cierta dificultad para exploradora es el ms antiguo mtodo de diagnstico,
mtodos teraputicos.
principalmente en los pacientes en los que la sospe-
Enteroscopia de baln: antes de la introduccin
cha de la presencia de un tumor de intestino delgado
de la enteroscopia de doble baln (Fujinon) por
Hironori Yamamoto en 1998, el patrn de oro en persiste, ms an en centros donde no se disponen de
el diagnstico de las neoplasias del intestino del- otros mtodos. Permite la obtencin de buenas muestras
gado (excepto en los carcinoides) consista en la de biopsias y tiene carcter curativo en muchos casos
enteroscopia transoperatoria, con altos riesgos de cuando es posible. Fue por mucho tiempo el mtodo
sepsis. Existe sin dudas un antes y un despus de ms sensible en el diagnstico de los tumores de intes-
la introduccin de esta novedosa tcnica endos- tino delgado. El advenimiento de nuevas tcnicas de
cpica. A pesar de las ventajas de la cpsula en- imgenes y la enteroscopia de baln, sumado al amplio
doscpica, es sin dudas la enteroscopia el mtodo desarrollo de la ciruga de mnimo acceso e intralumi-
diagnstico e incluso teraputico ms importante nal, ha desplazado su aplicacin.
en el diagnstico de todas las lesiones del intesti-
no delgado, que hasta ese momento se le conoca Diagnstico diferencial
como porcin ciega del tracto gastrointestinal.
Con la ayuda de un estudio de contraste del intes- Dado que los sntomas son inespecficos y general-
tino delgado previo, es posible decidir su va de mente se presentan en el curso de otras patologas ms
acceso ya sea antergrada o retrgrada, Sin em- comunes, el diagnstico diferencial de los tumores de
bargo, una vez terminada una va de exploracin, intestino delgado, sean benignos o malignos, se debe
es posible comenzar con la otra en el mismo acto, enfocar en dependencia del sntoma principal y con los
logrndose muchas veces la exploracin de la to- estudios especficos establecidos.
talidad del intestino delgado. Posteriormente apa-
rece la enteroscopia de simple baln (Olympus), Complicaciones
con igual tcnica, excepto que el baln solo est
Las principales complicaciones de los tumores de
en el sobretubo y ambos son desechables. Permite
todas las opciones endoscpicas existentes hasta el intestino delgado son:
momento en el intestino delgado, principalmente Metstasis regional o a distancia (sincrnicos, car-
la toma de biopsias. cinosis peritoneal, hgado, etc.).
Ecoendoscopia: tiene la misma utilidad que en el Recidivas intestinales.
resto del tracto digestivo, pero en porciones proxi- Sangrado digestivo leve, con anemia crnica o se-
males de intestino delgado. Su mayor utilidad ra- vera que puede comprometer la vida del paciente.
dica en los tumores estromales gastrointestinales y
tumores periampulares. O bstruccin e isquemia intestinal secundaria.
Laparoscopia: poco empleada para el diagnstico B aja supervivencia a pesar de los modernos trata-
de tumores de intestino delgado, ms bien aporta mientos antineoplsicos existentes en la mayora
al diagnstico de forma accidental, cuando ha sido de los tumores malignos.
otro su motivo de realizacin. Puede evidenciar Malabsorcin intestinal en algunos casos, princi-
metstasis intrabdominales. palmente en los que existe diarrea crnica entre los
sntomas.
Diagnstico histolgico
A todo tumor observado se debe al menos hacer Tratamiento
biopsia, independientemente de su apariencia benigna. El tratamiento sintomtico debe ser evaluado con
Una vez tomadas las biopsias o resecados los tumores sumo cuidado pues, por ejemplo, en el caso de los
1268 Parte IX. Intestino delgado
carcinoides donde el empleo de Loperamida u otros Arredondo Bruce, A., Amores Carrat, J., et al. (2008). Anemia
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Captulo 120
TUMOR CARCINOIDE Y SNDROME CARCINOIDE
Dra. Mayte Hernndez Domnguez
Los tumores neuroendocrinos constituyen un grupo frecuentes son los gastroenteropancretico. Se dividen
heterogneo de neoplasias. Se originan en las clulas clsicamente en dos grandes grupos: tumores neuroen-
neuroendocrinas de la cresta neural, glndulas endocri- docrinos pancreticos y tumores carcinoides o tumores
nas, islotes o sistema endocrino difuso. neuroendocrinos gastrointestinales. Los primeros se
Estas clulas durante el desarrollo embrionario se originan a partir de clulas neuroendocrinas dispues-
distribuyen, prcticamente, por todo el organismo. La tas de manera localizada en los islotes del pncreas, y
mayora se localizan en el tracto gastrointestinal, pero los segundos se originan de clulas neuroendocrinas
pueden tambin presentarse en el pncreas, la vescula localizadas de forma difusa en la mucosa del tracto
y las vas biliares, los bronquios (epitelio bronquial), gastrointestinal.
los pulmones, la hipfisis, la tiroide, las paratiroides, Como se expresa anteriormente los tumores
el timo, el ovario, la corteza y mdula suprarrenal, el neuroendocrinos gastrointestinales son un grupo de
tracto urogenital y los paraganglios. neoplasias originadas de las clulas neuroendocrinas
Las clulas neuroendocrinas se caracterizan por intestinales, que constituyen solo 1 a 2 % del epitelio
producir una serie de molculas (neuropptidos, neu- intestinal, estas clulas conforman en conjunto el ma-
romodulares o neurotransmisores) tambin llamadas yor rgano neuroendocrino del organismo. Si bien los
hormonas, que se almacenan dentro de estas en los tumores neuroendocrino gastrointestinales comparten
grnulos de secrecin y son secretadas a la sangre pro- aspectos fenotpicos comunes y producen sustancias
duciendo su efecto en la clula que los ha secretado y bioactivas y factores de crecimiento, se caracterizan
las de su alrededor o bien, viajando a travs del sistema por su marcada heterogeneidad en trminos de estirpe
circulatorio en otras clulas de rganos lejanos de dnde celular, localizacin anatmica, marcadores biolgicos
han sido secretadas. Su funcin es ejercer un efecto de y potencial asociacin con sndromes de hipersecrecin
control sobre distintas clulas del organismo, de for- lo que con frecuencia se traduce en un desafo diagns-
ma que cada hormona acta sobre unos determinados tico y teraputico.
tejidos especficamente para mantener el correcto El tumor carcinoide es el ms frecuente de los tumo-
funcionamiento del organismo. res neuroendocrino gastrointestinales y se define como
El sistema endocrino difuso del tracto gastroente- un grupo heterogneo de neoplasias, potencialmente
ropancretico es el ms amplio del organismo, conte- malignas, pero de crecimiento lento, derivadas de las
niendo al menos 16 tipos de clulas endocrinas que clulas enterocromafines de Kulchitsky, que se caracte-
producen ms de 50 pptidos o aminas. rizan por la produccin de aminas bigenas y hormonas
Dentro de este grupo de tumores se incluyen los tu- polipeptdicas. La mayora se localizan en el tracto
mores endocrinos gastroenteropancreticos, los tumores gastrointestinal, pero se pueden tambin presentar en:
neuroendocrinos de tumor primario desconocido, los pncreas, vescula y vas biliares, bronquios, pulmn,
tumores secretores de catecolaminas (feocromocitoma, tiroides, paratiroides, timo, ovario, tracto urogenital.
paraganglioma, ganglioneuroma, neuroblastoma gan- Algunos autores plantean que el trmino carcinoide
glioneuroblastoma, simpatoblastoma), el carcinoma debe ser aplicado para denominar a los tumores secreto-
medular de tiroides, los tumores adenohipofisarios, res de serotonina. Y otros identifican a algunos tumores
tumores neuroendocrinos pulmonares y el tumor de ileales que se originan en las clulas enterocromafines
clulas de Merkel. Los tumores neuroendocrinos ms productoras de serotonina.
1272 Parte IX. Intestino delgado
Es notorio el aumento en su diagnstico en las lti- mantenimiento de la funcin madura de las clulas
mas dcadas, hecho seguramente influido no solo por neuroendocrinas esto puede llevar a comprender qu
los avances endoscpicos sino tambin por la creciente mecanismos hacen que los tumores tengan distintos
tendencia a la publicacin de reportes de casos. grados de diferenciacin y agresividad.
Cuando se realiza una revisin del tema, la literatura Tanto en el pncreas como en las criptas intestinales
puede resultar confusa ya que suelen utilizarse en forma intervienen diversos factores de transcripcin que faci-
indistinta trminos como tumores neuroendocrinos litan o impiden la diferenciacin neuroendocrina de los
gastrointestinales, APUDomas, tumores endocrinos cuales la neurogenina 3, es el principal. En el intestino
intestinales, tumores de clulas argentafines o tumor el proceso de diferenciacin se inicia en las clulas plu-
carcinoide. ripotenciales localizadas en las criptas intestinales las
cuales derivan en enterocitos, clulas de Paneth, clulas
Sistema endocrino difuso caliciformes y clulas neuroendocrinas. Este proceso
se inicia a travs de Math1, un factor de transcripcin
Se plantea que es el origen de los tumores neuroen- de la familia bHLH (en ingls, basic helix-loop-helix).
docrino gastrointestinales. Las clulas neuroendocrinas Posteriormente la neurogenina 3 inicia la diferencia-
se derivan de la cresta neural y endodermo. Comparten cin en los distintos tipos celulares neuroendocrinos:
caractersticas de las clulas neuronales aunque carecen clulas D (somatostatina), D1 (polipptido intestinal
de axones y sinapsis. Producen neuropptidos, neu- vasoactivo), I (colecistoquinina), K (pptido inhibidor
romoduladores y neurotransmisores los cuales estn gstrico), M (motilina), N (neurotensina), L (pptido
presentes en sus grnulos de secrecin. Estas clulas se Y y glucagn pptido libre tipo 1), S (secretina), EC
pueden organizar formando glndulas (hipfisis, para- (serotonina) y P/D1 (ghrelina).
tiroides, mdula adrenal y paraganglios) o disponerse En el estmago el desarrollo de clulas productoras
en forma difusa como en el pncreas, tracto intestinal y de glucagn, gastrina y somatostatina es dependiente
respiratorio, va biliar, tracto urogenital, timo, tiroides tambin de Ng3, sin embargo solo una parte de clu-
(clulas C) y piel. las enterocromafines like (en ingls, enterocromafin
En el tracto gastrointestinal estas clulas confor- like), clulas enterocromafines y clulas productoras
man el mayor rgano neuroendocrino del organismo de ghrelina se diferencian a travs de este mecanismo.
el cual se denomina sistema endocrino difuso. Existen Algunos tumores neuroendocrinos gastrointestina-
al menos 15 pptidos secretados por los distintos tipos les pueden conservar e incluso amplificar la produccin
de clulas neuroendocrinas del pncreas y del tracto de las clulas de origen. El producto clsico es la 5-hi-
gastrointestinal: insulina, glucagn, somatostatina, droxitriptamina o serotonina (5-HT). La produccin en
polipptido pancretico, ghrelina, pptido intestinal exceso de esta amina es la responsable del sndrome
gstrico, gastrina, secretina, pptido YY, GLP-1, carcinoide.
GLP-2, (en ingls, glucagn pptido like, tipo 1 y 2), Los tumores neuroendocrinos gastroenteroheptico
neurotensina, serotonina, histamina, motilina, subs- pueden conservar y amplificar la actividad de las clulas
tancia P, CCK (colecistoquinina) (vase captulo 2, de origen, caracterizadas por la secrecin de pptidos
Hormonas y neuropptidos gastrointestinales). Estos y neurotransmisores que pueden provocar sndromes
neuropptidos regulan la homeostasis de la glucosa, clnicos tpicos relacionados con su funcionamiento
la secrecin pancretica exocrina, la motilidad y el (tumores funcionantes) o pueden ser biolgicamente
vaciamiento gstrico, el crecimiento y la proliferacin inactivos (tumores no funcionantes) debido a diversas
intestinal, entre otras funciones. El concepto clsico de razones (defectos de la sntesis o secrecin hormonal,
Pearsen, que asuma que las clulas neuroendocrinas degradacin rpida de la hormona, sntesis de los pre-
derivaban de la cresta neural y migraban luego al epite- cursores o inactividad de las hormonas y cosecrecin
lio intestinal ha sido desplazado por los conocimientos de hormonas antagonistas).
actuales que demuestran que dichas clulas se originan Estos tumores suelen ser espordicos, pero tambin
en el endodermo a travs de complejos programas de pueden ser mltiples y ocurrir en algunos sndromes
diferenciacin de clulas madre. genticos como la neoplasia endocrina mltiple tipo 1
Este concepto cobra relevancia para entender el (MEN-1), el sndrome de Piel-Lindau, la neurofibro-
origen de los tumores neuroendocrinos gastrointesti- matosis tipo 2 y la esclerosis tuberosa. La frecuencia
nales. Si se pueden conocer los factores moleculares de estos sndromes vara desde muy baja (<1 %) para
que intervienen tanto en el desarrollo, como en el los carcinoides hasta elevada (80 a 100 %) para los
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1273
tumores endocrinos pancreticos (insulinomas 5 a 20 %), genitourinario, y bronquial con una biologa particular
gastrinomas 25 a 30 %, no funcionantes (>50 %). de crecimiento lento, secretores de aminas biognicas,
con caractersticas macro- y microscpicas propias
Historia y evolucin de los tumores que permiten individualizarlos y distinguirlos de otros
tumores.
neuroendocrinos Recientemente Krygier y Espasandn publican un
Definidos conceptualmente por primera vez por caso clnico acerca de manifestaciones poco frecuentes
Lubarsch en 1888 el trmino karznoid (similar al del sndrome carcinoide.
carcinoma) fue acuado por Oberndorfer en 1907 para
describir a una serie de tumores gastrointestinales que Clasificacin
tenan un comportamiento menos agresivo que los Se clasifican de forma clsica, segn su presumi-
adenocarcinomas intestinales. ble origen en las divisiones embriolgicas del tracto
Posteriormente el propio Oberndorfer fue recono- digestivo:
ciendo el potencial carcter maligno de estos tumores Carcinoides de intestino anterior o ceflico: los
y modifica sus planteamientos iniciales referidos a la originados en esfago, estmago, duodeno, siste-
naturaleza benigna de estos. Varios aos antes, en ma biliar, pncreas, bronquios, pulmn y timo.
1890, Ransom haba informado de la existencia de 2 Carcinoides de intestino medio: los originados en
tumores en el leon con similares caractersticas histo- yeyuno, leon, divertculo de Meckel, apndice y
lgicas los cuales se asociaban con diarrea y sibilancias. colon ascendente.
En aquella poca no se haba apreciado aun la Carcinoides de intestino posterior o caudal: los ori-
secrecin de hormonas por parte de estos tumores. ginados en colon transverso, descendente y recto.
En 1914 Gosset y Masson plantean que los tumores Williams y Sandeler clasifican a los tumores car-
carcinoides se originan de las clulas enterocromafines cinoides de acuerdo a su origen embriolgico,
gastrointestinales al identificar estas clulas en el tumor caractersticas de tincin (histoqumica) y compor-
carcinoide lo que les confiere por primera vez el carcter tamiento clnico (Tabla 120.1).
de tumores endocrinos.
En 1951 Scholte realiza la primera descripcin del Los tumores carcinoides de intestino anterior son
sndrome carcinoide y en 1953 Lembeck pudo extraer capaces de reducir las sales de plata a plata metlica
5-HT de un tumor carcinoide. negra solo despus de un tratamiento con un agente
En 1955 Page demuestra la presencia de cido 5-hi- reductor y son llamados argiroflicos, es decir, suelen
droxiindolactico (5-HIA) a nivel urinario en pacientes ser argentafnico negativos, presentan bajos niveles de
con sndrome carcinoide. 5-HT y a menudo secretan 5- hidroxitriptfano (5- HTP)
En este medio, diversos autores se han referido a e histamina.
este tema. En 1959 Acosta-Ferreira y Franco-Raffo Los carcinoides de intestino medio se tien con sales
publican acerca de la citofisiologa e histoqumica de las de plata sin tratamiento previo con un agente reductor,
clulas argentafines. Lorenzo, Losada y colaboradores, porque la serotonina en s misma tiene suficiente capa-
reportaron en 1960 el primer caso de tumor carcinoide cidad reductora y se les denomina argentafnicos, es
con sndrome carcinoide. En 1961 Sanguinetti y co- decir, argentafnico positivos y presentan un elevado
laboradores, hacen referencia a la serotonina, tumor contenido de 5-HT, secretan taquininas, prostaglandinas
carcinoide y sndrome carcinoide. y bradiquininas a la circulacin.
Filgueiras y Facal en 1968 publican su trabajo so- Los carcinoides de intestino inferior no muestran
bre tumores primitivos del yeyunoleon. Cassinelli y ninguna reaccin con la plata, son argentafnico nega-
Estefan en 1970 publican un caso clnico acerca de un tivos, rara vez contienen 5-HT o secretan 5-HTP.
tumor carcinoide del leon con sndrome carcinoide. Esta clasificacin no tuvo una aceptacin universal
En 1973 Estrugo presenta su tesis de doctorado, dado que en el mismo grupo hay lesiones de compor-
acerca de los tumores carcinoides del aparato digestivo. tamiento biolgico muy dispares. Sin embargo, sus
En agosto de 1975 se efecta una mesa redonda en la investigaciones ponen de manifiesto que los tumores
Sociedad de Ciruga del Uruguay sobre tumores carci- desarrollados a partir de los diferentes sectores del
noides del aparato digestivo. En esta mesa los tumores intestino embrionario variaban en cuanto a caracters-
carcinoides son referidos como tumores de origen neu- ticas histolgicas inmunohistoqumicas y produccin
roectodrmico, ubicados en el tracto gastrointestinal, hormonal.
1274 Parte IX. Intestino delgado
En 1980 la Organizacin Mundial de la Salud clasi- G rado 2 (G2): cuando presentan de 2 a 20 mitosis,
fica como carcinoides a la mayor parte de los tumores Ki-67 o ambas de 3 a 20.
endocrinos. Se distinguen los tumores pancreticos Grado 3 (G3): si presentan ms de 20 mitosis, Ki-
y de otras localizaciones extragastrointestinales. Los 67 o ambas >20.
carcinoides a su vez se subdividen en los originados
de clulas enterocromafines, de clulas G o no especi- Posteriormente se ha adoptado tambin la clasifica-
ficados. Esta clasificacin resulta confusa porque los cin TNM para los tumores neuroendocrinos.
patlogos denominan carcinoide a todos los tumores Consta de 5 categoras principales que distinguen
con diferenciacin neuroendocrina, aplicando este tr- a las neoplasias con fenotipo endocrino puro de las
mino a tumores con morfologa clsica y a neoplasias neoplasias mixtas exocrino-endocrinas (con fenotipo
atpicas, mientras que los onclogos opinaban que los divergente) y las lesiones seudotumorales:
carcinoides eran las neoplasias productoras de seroto- 1. Tumor neuroendocrino bien diferenciado (de com-
nina y de sndrome carcinoide. Una dificultad aadida portamiento benigno/incierto).
en esta clasificacin es el hecho de que los carcinoides 2. Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado (bajo
diferan en su comportamiento segn la localizacin. grado de malignidad).
La Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2000 3. Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado
establece la actual clasificacin que consta de un esque- (small cell), (alto grado de malignidad).
ma general aplicable a todas las neoplasias endocrinas 4. Carcinoma mixto neuroendocrino-exocrino (el ms
agresivo dicta el pronstico).
gastroenteropancreticas, independientemente de su
5. Lesiones tumor-like.
localizacin anatmica (Tabla 120. 2).
Esta clasificacin adopta los trminos de tumor
neuroendocrino (tumores neuroendocrinos) y carci-
Entre las neoplasias neuroendocrinas con fenotipo
noma neuroendocrino, distinguiendo entre tumores
endocrino puro la distincin entre neoplasias endo-
neuroendocrinos bien diferenciados (se aplica al tumor
crinas bien y pobremente diferenciadas se realiza en
carcinoide), carcinoma neuroendocrino bien diferen- base al tamao tumoral, su ndice mittico y rango de
ciado (carcinoide atpico), carcinoma neuroendocrino proliferacin, invasin local, linfovascular o ambos y
de alto grado y carcinoma mixto endocrino-exocrino. presencia de metstasis.
En los tumores neuroendocrinos adems se clasifi- El trmino de tumor neuroendocrino bien diferen-
can en funcin de la actividad proliferativa (midiendo ciado se aplica a las neoplasias con estructura mono-
el nmero de mitosis por 10 campos de gran aumento, morfa trabecular y microlobulillar, a veces con reas
el ndice Ki-67 o ambos) siendo de: ms slidas, atipia celular leve, bajo ndice mittico (1 a
Grado 1 (G1): cuando presentan 1 mitosis, Ki-67 o 2 mitosis/10 CGA) y bajo ndice proliferativo valorado
ambas 5. con el ndice Ki67 (< 2 %).
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1275
Tabla 120.2. Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para los tumores neuroendocrino gastroin-
testinales - gastro-entero-pancretico
El trmino de carcinoma neuroendocrino bien aplique esencialmente para los carcinoides de apndice
diferenciado se aplica a neoplasias que muestran pre- y de intestino delgado mientras que los restantes tu-
dominio de nidos slidos, con necrosis escasa, atipia mores carcinoides se suelen designar como tumores
ms evidente y actividad mittica importante (2 a 20 neuroendocrinos, con indicacin posterior de su origen
mitosis/10 CGA) a veces mitosis atpicas y un ndice y de si se correlacionan o no con una endocrinopata.
proliferativo valorado con Ki67 entre 2 y 20 %. Esta clasificacin es limitada desde el punto de
El trmino de carcinoma neuroendocrino poco vista pronstico y su reproducibilidad no es ptima
diferenciado se aplica a neoplasias muy agresivas his- para los anatomopatlogos. Por esta razn se est
tolgica y citolgicamente, con atipia marcada, elevado desarrollando una clasificacin TNM para los tumores
ndice mittico (>20 mitosis/10 CGA), mitosis atpicas neuroendocrinos.
y abundante necrosis.
Existen otras clasificaciones que han incorporado los
Es frecuente observar invasin vascular y perineu-
criterios sustentados por el grupo de Solcia y Capella
ral. El ndice proliferativo Ki67 es mayor que 20 %.
y otros autores que, al igual que sugiere Travis para
Basados en los criterios histopatolgicos de la
vigente clasificacin, los Tumor carcinoide correspon- los tumores neuroendocrinos pulmonares, separan los
den a la categora de tumores neuroendocrinos bien carcinoides en tpicos y atpicos.
diferenciados, sin embargo el trmino carcinoide Para los tumores neuroendocrinos del tracto gas-
persiste en el arraigo mdico utilizndose en forma trointestinal, este grupo describe tres variantes tumo-
indistinta lo que genera complicaciones interpretativas rales:
a la hora de analizar estas neoplasias. Habitualmente se Carcinoide tpico.
designa con el trmino de carcinoides a los tumores Carcinoide atpico.
del tubo digestivo que producen 5-HT o que inducen Carcinoma de clula pequea, con subtipos rela-
un sndrome carcinoide. Esto hace que el trmino se cionados con datos clnicos asociados.
1276 Parte IX. Intestino delgado
Para que un tumor est dentro de esta clasificacin, Dado que estas formas difieren en comportamiento
debe demostrar su diferenciacin neuroendocrina. Algo biolgico del carcinoide espordico sin hipergastrine-
que antiguamente se demostraba por la afinidad de la mia, se propone una clasificacin separada, que es la
clula tumoral por la plata, directamente o con pretra- que actualmente ha sido aceptada por la Organizacin
tamiento reductor (argirofilia o argentafinidad) o por la Mundial de la Salud y prevalece.
presencia de grnulos de neurosecrecin en el estudio
ultraestructural y que actualmente se demuestra con in- Carcinoide atpico
munohistoqumica positiva para dos o ms marcadores
neuroendocrinos (enolasa, sinaptofisina, cromogranina Aunque no reconocido por la clasificacin de la
y Leu 7 que son los ms utilizados). Organizacin Mundial de la Salud, es de uso por la con-
viccin del grupo de Capella sobre el inters pronstico
de su demarcacin separada del carcinoide tpico. Su
Carcinoide tpico
frecuencia vara segn las series.
Es un tumor muy bien conocido en rganos cuyo No es tan fcil incluir a un tumor dentro de este
revestimiento interno procede embriolgicamente del grupo, ya que se debe pensar en: detectar en la tincin
endodermo: pulmn, tubo digestivo, hgado y otros. Su simple de hematoxilina-eosina los caracteres morfol-
frecuencia vara a lo largo del tracto gastrointestinal, gicos de diferenciacin neuroendocrina, por encima de
en el esquema (Fig. 120.1). otros como la formacin de rosetas, carcter finamente
granular del citoplasma, cromatina en finos grumos, etc.
Una vez sospechado se debe confirmar con marcado-
res de diferenciacin neuroendocrina, que deben hacer-
se de forma inexcusable para establecer el diagnstico.
Este subtipo tumoral tiene caractersticas de compor-
tamiento que difieren radicalmente de los carcinoides
tpicos en particular, la extraordinaria frecuencia de
diseminacin linftica submucosa, particularmente en
las formas yeyunales y la no respuesta a quimioterapia
convencional.
Lo que lo hace distinto del carcinoide no es solo el
comportamiento, al microscopio siempre tiene reas
de necrosis y abundantes mitosis, que nunca se ven en
el carcinoide.
Es, pues, uno de los muchos tumores en los que la
Fig. 120.1. Frecuencia de los tumores neuroendocrinos del correlacin clnico-patolgica es clara. El problema
tracto gastrointestinal. radica en que algunos de los carcinoides tpicos tienen
el mismo comportamiento agresivo que los atpicos,
y esto debilita el poder de esta subclasificacin de los
Su tamao es variable, aunque suele aparecer como
carcinoides.
tumores circunscritos, ricamente vascularizados, sin
necrosis.
La inclusin de un tumor dentro de este grupo es Carcinoma de clulas pequeas
fcil para un patlogo y no suele ofrecer dudas. Los
La Organizacin Mundial de la Salud lo admite
patrones de crecimiento, caractersticos y armoniosos,
como una forma de carcinoma neuroendocrino del
forman nidos con empalizada perifrica (Tipo A), gru-
pos de borde festoneado (Tipo B) o rosetas y glndulas tracto gastrointestinal.
(Tipo C) con formas mixtas. Por tcnicas de inmuno- Es ms frecuente en el esfago que en otras locali-
histoqumica o ultraestructura, se puede determinar su zaciones. Suele ser un tumor de tamao muy variable.
contenido citoplasmtico. Para diagnosticarlo, adems de la morfologa de clula
La frecuencia de sndrome carcinoide asociado a pequea difusa se debe demostrar, como en los otros
estos vara con la localizacin. Se sabe que este tipo de tumores de su grupo, la diferenciacin neuroendocrina.
tumor es ms frecuente en pacientes con hipergastrine- De forma muy aislada, se han descrito carcinomas
mia, por gastritis crnica atrfica tipo A o por sndrome neuroendocrinos de clulas grandes de caractersticas
de Zollinger-Ellison. similares a los del pulmn.
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1277
Los tumores carcinoides se pueden dividir en fun- americanos, nativos de Alaska y afroamericanos, sin
cionantes y no funcionantes segn se acompaen o embargo, esta serie incluye un espectro ms amplio de
no de un sndrome clnico secundario a la secrecin tumores neuroendocrinos.
hormonal, como es el sndrome carcinoide. Esta misma serie reporta una mediana de sobrevida
global de 75 meses.
Epidemiologa Magggard y colaboradores, en su serie que incluye
Los tumores neuroendocrinos son relativamente poco 11 427 pacientes con tumor carcinoide de estmago,
frecuentes. En la actualidad se calculan de 2,5 a 5 ca- intestino delgado, colon, recto y apndice, calculan una
sos/100 000 anuales con una incidencia anual ajustada sobrevida especfica de enfermedad a 5 aos de 76,9 %.
por edad de 5,25 casos por 100 000 habitantes. Se ha Otros estudios reportan que los Tumor carcinoide
observado un aumento en su incidencia en los ltimos son ms frecuentes entre los hombres afro-americanos
30 aos, se estima que esta aumenta anualmente en (aproximadamente 4,5 por 100 000 personas) que entre
un 6,3 %. los varones de raza blanca (2,5 por cada 100 000 perso-
La incidencia de los tumores carcinoides de im- nas) siendo la incidencia por sexos similar o ligeramente
portancia clnica segn el sitio donde se originan, se ms elevada en hombres.
desglosa de la manera siguiente: La edad de los pacientes al momento del diagnstico
Intestino delgado: 39 %. vara en relacin a la topografa pero como promedio
Apndice: 26 %. es de 50 aos.
Recto: 15 %. En investigaciones post morten consecutivas se
Sistema bronquial de los pulmones: 10 %. encontraron tumores carcinoides del intestino delgado
Colon: 5 a 7. en aproximadamente 1 de cada 150 individuos. Adems
Estmago: 2 a 4 %. se detectaron en el apndice en aproximadamente 1
Pncreas: 2 a 3 %. de 300 apendicectomas. Una revisin de los autores
Hgado: >1 %. Modlin y Sandor del National Cancer Data Registry
muestra que de 8 305 tumores carcinoides estudiados,
Existen lugares muy inusuales y extremadamente el 74 % estaban localizados en el intestino y 25 en el
raros donde se pueden originar los carcinoides: ves- sistema pulmonar. Estos autores comparan sus datos
cula biliar, canales biliares, ovarios, testculos, vejiga, obtenidos desde 1973 a 1991 con los de Godwyn desde
glndula prosttica, mamas, riones y la glndula timo 1950 a 1971 y concluyen que la incidencia se haba
y en casos muy poco frecuentes, los ojos y odos. incrementado en los ltimos 10 aos; atribuyen esto
Clsicamente se identificaba al apndice cecal a un mejoramiento de las tcnicas diagnsticas, inclu-
como la ubicacin ms frecuente de presentacin de yendo el amplio uso de la endoscopia, ultrasonografa
este tumor. Sin embargo, en la ltima dcada, han sido y tomografa axial computarizada, etc.
publicadas diferentes series que muestran como la Hasta el 25 % de los carcinoides del tracto gas-
ubicacin del carcinoide vara segn las caractersticas trointestinal estn asociados en algn momento con
demogrficas de la poblacin estudiada, incluso iden- otros tipos de tumores no-carcinoides, como el cncer
tificndose al sistema broncopulmonar como principal de colon tpico, cncer de pulmn, cncer de mama
sitio de presentacin cuando se considera en grupo a y cncer de prstata. De todos los carcinoides, los
todos los tumores neuroendocrinos. que se originan en el apndice son los ms benignos
El tracto digestivo y sistema respiratorio, dada su y raramente desarrollan diseminacin a distancia. El
alta densidad de clulas neuroendocrinas en las muco- 87 % de las personas con carcinoides en el apndice
sas, son las ubicaciones ms frecuentes de presentacin diagnosticados y extirpados, siguen con vida luego de
del tumor carcinoide, correspondiendo a un 25 y los 5 aos. El carcinoide se descubre por casualidad
67 % respectivamente en una serie de 13 715 pacientes en 1 de 200 a 300 apndices extirpados en una ciruga.
con tumores carcinoides en los EE.UU. En otra serie El segundo tumor carcinoide ms benigno es el
publicada en la literatura, tomados de los registros carcinoide rectal con una supervivencia a los 5 aos
norteamericanos con 35 825 pacientes, la ubicacin del 72 % de los pacientes. Si existe metstasis distante
ms frecuente de presentacin del tumor carcinoide de un carcinoide desde cualquier lugar donde se haya
dependa de la raza. El pulmn fue la ubicacin ms originado, la tasa de supervivencia de 5 aos si no se
frecuente en poblacin blanca, mientras que el recto trata, baja al 27 %. Si bien es un tumor que generalmente
fue ms frecuente en isleos de Asia/Pacfico, indios presenta un crecimiento lento y de curso ms benigno
1278 Parte IX. Intestino delgado
que otros tipos histolgicos, puede llegar a diseminarse enlace razonable con los mecanismos de regulacin
y comportarse agresivamente. del desarrollo de estos tipos celulares: tanto el TGF
Hasta el momento no han sido claramente identifi- 1 como otro factor de transcripcin el SNAIL, estn
cados los criterios que definen el grado de malignidad altamente regulados en el desarrollo del neuroectoder-
de un tumor carcinoide y los estudios histolgicos han mo en su fase ms precoz: NOTCH, el generador de la
fallado en predecir con exactitud el comportamiento diferenciacin local neuroectodrmica en la capa del
agresivo y potencial metastsico del tumor. Los crite- ectodermo, induce, como mecanismo fisiolgico alta-
rios clnicos predictivos de agresividad tumoral son el mente regulado la expresin de SNAIL, cooperando a
tamao tumoral y la presencia de metstasis regionales la vez el oncogen RAS con TGF en la embriognesis,
y a distancia. en la secuencia de seales de transicin del epitelio
En una serie norteamericana que incluye 28 515 a mesnquima que culminan en el silenciamiento de
pacientes con tumores neuroendocrinos, la ubicacin genes. Se sabe que SNAIL es capaz de potenciar la tran-
del tumor tambin se asocia significativamente a un sicin epitelio-mesnquima, promoviendo la prdida
comportamiento ms agresivo, presentando los tumo- de expresin de E-cadherina. Un mecanismo altamente
res de pncreas y ciego 64 % y 44 % de metstasis a regulado, en el que intervienen otras familias de inhibi-
distancia respectivamente, mientras que los tumores dores gnicos. Y recientemente se ha demostrado que
de apndice solo presentan enfermedad diseminada una de las caractersticas que diferencia los carcinoides
en el 12 %. indolentes de los agresivos es la prdida de E-cadherina
en estos ltimos. Se sabe que en algunos tumores, las
Causas y factores de riesgo mutaciones en SNAIL inducen su sobreactivacin, y
La mayora de los tumores neuroendocrinos son este solo mecanismo hace que se sobre-exprese en las
espordicos y no presentan ni causa ni factores de riesgo zonas invasivas. Amparo Cano propone un modelo
concretos conocidos. Sin embargo, en algunos casos en que SNAIL mutado, como represor de cadherina
pueden aparecer agregados en familias como sndromes E, pueda actuar en la fase inicial de la transformacin
de tipo hereditario. neoplsica de los tumores, contribuyendo otros genes
a la progresin.
Mecanismos moleculares que modulan Otra va de bsqueda de genes responsables es
la de las formas familiares. Se han descrito tumores
la diferenciacin neuroendocrina y su relacin
carcinoides ms frecuentes en pacientes con MEN-1,
con el proceso de malignizacin
ZES y A-CAG. Por tanto, se puede pensar que en las
La bsqueda puede venir a partir del proceso fisio- formas espordicas los mecanismos de malignizacin
lgico evolutivo de la clula de origen. La clula neu- sigan unas rutas mutacionales similares a la delecin
roendocrina del tracto gastrointestinal comparte nicho del gen supresor MEN, o a la accin promotora de la
topogrfico con la clula de ms rpida multiplicacin proliferacin de la gastrina. Pero los carcinoides es-
del organismo: la clula primitiva basal del epitelio pordicos difieren de estos por razones de mecanismo
intestinal. Y sin embargo, es de muy baja actividad molecular de la malignizacin y tambin difieren por
proliferativa, probablemente por silenciamiento de comportamiento. Aun as, la ruta de bsqueda de me-
genes de proliferacin. Esto puede tener relacin con la canismos de malignizacin comienza por las formas
baja actividad proliferativa del carcinoide tpico. Pero conocidas antes citadas.
adems, la clula neuroendocrina, como producto final La gastrina es promotora de la proliferacin de las
de la diferenciacin del neuroectodermo, o inducida clulas neuroendocrinas. La malignizacin de las clulas
fuertemente por este, ha sobrevivido a la criba apop- enterocromafin like por la gastrina tiene una secuencia
ttica y, en similitud con los elementos maduros del molecular conocida? Parece que el efecto proliferativo
sistema nervioso, es altamente resistente a la muerte de la gastrina no basta: pacientes con ZES espordico
apopttica. Tambin es muy infrecuente la apoptosis con diez veces ms gastrina no desarrollan tantos car-
en los tumores carcinoides. cinoides. Pero los pacientes con MEN-1 y ZES (54 %)
Adems de la bsqueda de razones que justifiquen la tienen 30 veces ms carcinoides. La explicacin puede
baja agresividad de los carcinoides en general y quizs estar en que la prdida de menina, la protena deficitaria
con mayor inters, est la bsqueda de indicadores in- en los MEN-1, parece downregular el factor de trans-
munohistoqumicos o moleculares del comportamiento cripcin SMAD 3, efector de la accin antiproliferativa
agresivo de algunos de estos. En esa bsqueda hay un del factor de crecimiento transformante TGF1. Este
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1279
ltimo se ha hipotetizado como el secreto que justifica (15 %), 11q (13 %), y 16 q (12 %). Mutaciones del
la baja actividad proliferativa del carcinoide, ya que gen NEM 1 se han detectado solo ocasionalmente
estos tumores sobre-expresan receptores para el TGF en Tumor carcinoide del intestino medio.
(TGFR). MEN 2: es muy infrecuente, con una incidencia
Se est an lejos de un modelo de mecanismo mu- menor a 1 de cada 1 000 000 de habitantes. Se ca-
tacional que explique la secuencia del carcinoide. Pero racteriza por la presencia de carcinoma medular
al menos se tienen algunas evidencias: una de estas es de tiroides. Se hereda tambin de forma autosmi-
que pueden actuar distintos mecanismos, dependiendo ca dominante. Existen tres formas, el MEN 2a, el
del tracto gastrointestinal afectado, ya que en los carci- MEN 2b y el carcinoma medular de tiroides fami-
noides de intestino anterior parece actuar la delecin de liar. En el MEN 2a, el carcinoma medular de ti-
MEN-1, en los de intestino medio, prdidas asociadas a roides se puede asociar a feocromocitoma (un tipo
cromosomas y regiones de cromosomas como: 18, 11q de tumor maligno de la glndula suprarrenal) y a
y 16 q, y en los de intestino posterior, sobre-expresin la hiperplasia de paratiroides. En el MEN 2b, el
de EGFr y TGF carcinoma medular de tiroides se asocia a hbito
marfanoide y neuromas. Se puede asociar tambin
Gentica y biologa molecular a feocromocitomas.
Los tumores carcinoides se han asociado con una Por ltimo, las familias con miembros afectados
variedad de alteraciones genticas. por carcinoma medular de tiroides como nico sig-
Entre los sndromes hereditarios se destacan las no de la enfermedad se engloban dentro del tercer
neoplasias endocrinas mltiples, de herencia autos- subtipo, el carcinoma medular de tiroides familiar.
mica dominante, con potencial afectacin de mltiples Existen otros sndromes hereditarios donde se en-
rganos. cuentran tumores neuroendocrinos:
Se distinguen dos formas de neoplasias endocrinas Von Hippel Lindau: se caracteriza por la predispo-
mltiples (MEN, por sus siglas en ingls). sicin al desarrollo de hemangioblastomas en re-
MEN 1: es un sndrome hereditario caracterizado tina y sistema nervioso central, feocromocitomas,
por el desarrollo de tumores endocrinos de pn- paragangliomas o ambos, cncer renal, quistes y
creas (benignos o malignos) y duodeno junto con tumores neuroendocrinos pancreticos, entre otros.
hiperplasia paratiroidea y adenomas hipofisarios. Sndrome del feocromocitoma o paraganglioma
Es necesaria la presencia de 2 de estas 3 lesiones familiar: debido a las mutaciones germinales en los
para diagnosticarlo. Tambin se pueden asociar genes SDH.
tumores carcinoides del pulmn y timo, tumores Neurofibromatosis tipo1: sndrome hereditario carac-
suprarrenales, lipomas y angiomas cutneos. Es terizado por la presencia de mltiples neurofibromas y
debido a la mutacin germinal del gen MEN-1 si- manchas cutneas caractersticas (mancha caf con
tuado en el cromosoma 11. Especficamente aso- leche), entre otras manifestaciones. Se puede aso-
ciada con la prdida del gen supresor tumoral en el ciar tumores neuroendocrinos (feocromocitomas o
cromosoma 11q13, este puede estar implicado en tumores carcinoides) en aproximadamente 2 % de
la tumorignesis de los carcinoides espordicos, inclu- los casos.
so en ausencia de otras manifestaciones del sndrome
neuroendocrino mltiples tipo 1 (NEM 1). En el proceso de tumorignesis tambin han sido
En un estudio, la prdida de heterocigosidad en el implicadas mutaciones del gen supresor tumoral p53,
cromosoma 11q13 se identifica en 78 % de 46 pa- aunque la inactivacin de este gen solo se ha demostra-
cientes con tumores carcinoides espordicos. Al he- do en tumores carcinoides atpicos broncopulmonares
redarse de forma autosmica dominante cada hijo y no parece desempear ningn papel importante en
tiene una probabilidad del 50 % de heredarlo. Los los tumores carcinoides gastrointestinales.Tambin los
sntomas clnicos son muy variados dependiendo genes Bcl 2 y Bax que intervienen en la regulacin de la
de la localizacin tumoral y del tipo de hormona apoptosis celular han sido implicados. La apoptosis ce-
secretada, incluyendo alteraciones analticas como lular est influenciada por las diferencias en la expresin
hipercalcemia, u otras como galactorrea, ameno- de las protenas codificadas por estos genes, actuando
rrea, acromegalia o lceras gstricas. Para los car- algunas como promotoras y otras como inhibidoras de
cinoides del intestino medio, las reas principales las seales de apoptosis. El heterodmero Bcl 2-Bax
de la prdida cromosmica son 18q (54 %), 9p tiene efecto inhibitorio de la apoptosis en cambio la
1280 Parte IX. Intestino delgado
formacin de homodmeros Bax-Bax la favorece. Se zacin y por otra, la intensa reaccin desmoplsica que
ha demostrado sobre-expresin de Bcl 2 en las lesiones originan, en forma de fibrosis peritumoral. A pesar del
metastsicas en comparacin con el tumor primario. patrn histolgico de neoplasia indolente que coincide
La expresin de factores de crecimiento como el con su comportamiento clnico y que mereci hace un
factor bsico de crecimiento de fibroblastos (en ingls, siglo el calificativo de carcinoide hoy se sabe que en
BFGF), factor de crecimiento vascular endotelial (en una pequea fraccin de los tumores neuroendocrinos
ingls, VEGF), factor de crecimiento transformante gastrointestinales (menos del 20 %) se aprecian signos
alfa y beta (TGF el TGF ), factor de crecimiento histolgicos de agresividad (displasia celular, ndices
derivado de plaquetas (en ingls, PDGF), factores de proliferativos elevados, imgenes de angioinvasin y
crecimiento similares a la insulina I y II (en ingls, necrosis tumoral), que no siempre implican un com-
IGF-I y II), factor de crecimiento epidrmico (en ingls, portamiento biolgico ms agresivo.
EGF) se ha demostrado en tumores neuroendocrinos
gastrointestinales y pulmonares.
Otra caracterstica del perfil biolgico de las clu-
las de los Tumor carcinoide es la de expresar, en sus
membranas, receptores para ciertas hormonas, como la
somatostatina (SST-r), y varios de los factores de creci-
miento mencionados, como el fibroblstico (FGF-r) el
derivado de las plaquetas (PDGF-r), etc. Estos recepto-
res parecen desempear algn papel en la patogenia de
estos tumores y como se explicar, en sus posibilidades
diagnsticas y teraputicas.
Diagnstico histolgico
Desde el punto de vista anatomopatolgico todo
tumor carcinoide es potencialmente maligno, los cam-
bios morfolgicos solo celulares son relativos para
catalogar benignidad o malignidad, excepto cuando se
observa infiltracin de la pared, trombos tumorales y
metstasis; estas caractersticas indican malignidad. Es
pues importante conocer la biologa o historia natural
de los tumores. El comportamiento benigno de estos
tumores est asociado con el tamao del tumor, menor
de 1 cm, confinado a la mucosa y submucosa sin trom- Fig. 120. 2 A y B. Tumor carcinoide del intestino delgado.
bos tumorales no funcional, asociado a gastritis crnica
atrfica autoinmune (CAG-A) o a MENI/2.
El hallazgo ultraestructural en el citoplasma de las
Perfil celular clulas carcinoides, de vesculas grandes (de ms de 80
Los Tumor carcinoide gastrointestinales suelen nm de dimetro), con un grueso grnulo electrodenso,
aparecer como lesiones nodulares slidas, nicas o donde se albergan los productos de secrecin de estas
mltiples, raras veces ulceradas. Estos tumores estn clulas: aminas bioactivas y pptidos hormonales,
habitualmente formados por capas montonas de c- junto con otras vesculas pequeas (de 40 a 80 nm de
lulas pequeas, uniformemente redondas, sin apenas dimetro), que corresponden a estructuras sinpticas
atipias nucleares y escasas mitosis que adoptan diversos neuronales, son 2 imgenes que avalan morfolgica-
patrones de crecimiento: insular (en ndulos slidos), mente la naturaleza neuroendocrina de dichas clulas.
trabecular (en cintas entrelazadas), raras veces con
disposicin glandular o con aspecto indiferenciado y Inmunohistoqumica
frecuentemente con un patrn mixto (Fig.120. 2). La tincin de una parte de las clulas de los tumores
El patrn de crecimiento en nidos muestra dos he- carcinoides gastrointestinales con cromato potsico
chos histolgicos, adems de los descritos, se destacan justifica su definicin como clulas enterocromafin-s-
en estos tumores: por una parte, su acusada vasculari- miles, EC-l (en ingls, enterochromaffin-like). Por otra
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1281
parte, el contenido granular de las clulas carcinoides El 99 % del aporte del triptfano alimentario, se
reacciona de manera diferente frente a las sales de plata. metaboliza en condiciones fisiolgicas, gracias a la
En una parte de dichas clulas este contenido reduce accin de una oxidasa que lo transforma en cido ni-
directamente las sales de plata (reaccin argentafin, de cotnico. Este es necesario fundamentalmente para el
ah la denominacin de tumores de clulas argentafines) metabolismo cerebral pero tambin de otros tejidos.
mientras que en otras, para que se produzca esta reduc- Solo el 1 % del triptfano sufre su transformacin
cin hasta plata metlica es necesaria la intervencin a 5-hidroxitriptofano (5- HTF) por la accin de una
de un agente reductor exgeno (reaccin argirfila). hidroxilasa. Este modelo metablico se rompe por
Finalmente, con el tiempo se ha ido identificando una completo, en sujetos afectados de un tumor carcinoide
serie de protenas ligadas a estructuras citoplasmticas gastrointestinal, ya que las clulas de estos tumores
carcinoides que parecen comportarse como marcado- reclaman para s hasta 60 % del triptfano diet-
tico el cual es desviado hacia una hidroxilacin que
res paneuroendocrinos, ms o menos especficos, entre
de este modo lo transforma masivamente en 5-HTF.
los que se encuentran la enolasa especfica de neuronas,
Este ltimo metabolito, bajo la accin de una descar-
la sinaptofisina y, sobre todo, las cromograninas A, B
boxilasa de aminocidos aromticos, se transforma en
y C. (Figs. 120.3, 120.4 y 120.5). 5-hidroxi-triptamina o serotonina (5-HT), a su vez, se
degrada a cido 5-hidroxi-indol-actico (5-HIA). Este
ltimo paso metablico se realiza fundamentalmente en
el hgado gracias a la accin de la monoaminoxidasa y,
en menor cuanta, en el rin, gracias al aldehdo-des-
hidrogenasa. Por ltimo, el cido 5-HIA se elimina
en la orina como producto metablico terminal. Esta
distorsin del metabolismo del triptfano explica el
Fig. 120.3. Enolasa especifica neuronal. anormal almacenamiento de 5-HT y 5-HTF, en los
grnulos electrodensos de las clulas de muchos de
estos tumores (Fig. 120.6). Con el paso del tiempo
se ha ido descubriendo que, adems de la 5-HT y del
5-HTF, las clulas del tumor carcinoide son capaces de
sintetizar, almacenar y, a veces, segregar unos 40 pro-
ductos pertenecientes a diversas familias moleculares.
Entre estas se destacan las siguientes: aminas bioactivas
(5-HT, 5-HTF, histamina, etc.); pptidos hormonales,
hormona del crecimiento (ACTH) gastrina, glucagn,
somatostatina, gonadotropina corinica, calcitonina,
Fig. 120.4. Sinaptofisina.
etc.); taquininas (sustancia P, neuropptido K, kalicre-
na, etc.) y algunas prostaglandinas (PG-E).
La accin combinada de varias de estas sustancias,
cuando llegan a la circulacin general, conduce al de-
sarrollo del denominado sndrome carcinoide.
Diagnstico clnico
Las manifestaciones clnicas son muy heterogneas,
ya que los tumores pueden permanecer asintomticos
durante aos o presentar sntomas obstructivos (dolor
Fig. 120.5. Cromogranina A. abdominal, nuseas, vmitos, colestasis), En algunos
casos ocurre sangrado intestinal o en ocasiones pasan
desapercibidos hasta provocar metstasis, las cuales
Perfil metablico son halladas accidentalmente o se manifiestan mediante
sndromes tpicos debido a la hipersecrecin hormonal.
Poco se sabe sobre las alteraciones metablicas En la mayora de los casos el riesgo de desarrollar
que presentan las clulas de los tumores carcinoides metstasis est aumentado debido a la vaguedad de
gastrointestinales con excepcin de la distorsin del los sntomas y el retraso en el diagnstico (promedio,
metabolismo del triptfano (Fig. 120. 6). de 3 a 10 aos).
1282 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 120.6. Distorsin del normal metabolismo del triptfano en los tumores carcinoides.
Tabla 120. 3. Presentacin clnica en relacin con las hormonas secretadas por los tumores neuroendocrino.
Relacin entre los productos secretados por los APUDomas y los sntomas clnicos asociados
sido identificados como las subunidades alfa y beta de la Su comportamiento se relaciona con el nivel de
bomba de protones de las clulas parietales, as como de invasin, particularmente si rebasan la submucosa o
los pepsingenos contenidos en las clulas principales. dan metstasis y con el tipo de hormona que producen.
La prdida de la mucosa oxntica y la atrofia conlleva Son agresivos la mitad de los asociados a sndrome de
prdida del factor intrnseco y falta de absorcin de Zollinger-Ellison -MEN-1 y los espordicos con sn-
vitamina B12 lo cual resulta en anemia perniciosa. La drome de Zollinger-Ellison. Los gastrinomas asociados
prdida de produccin de cido gstrico resulta en est- a sndrome de Zollinger-Ellison tienen peor pronstico
mulo de clulas G con hipergastrinemia. La gastrina se que las formas no funcionantes. Los tumores carci-
ha demostrado como un potente agente trfico para las noides son igualmente poco frecuentes en el yeyuno,
clulas neuroendocrinas gastrointestinales, habindose representando del 9,3 al 30,9 % de todas las neoplasias
descrito morfolgicamente una secuencia desde displa- del yeyuno lo cual equivale de 1,7 a 5,2 % de todas
sia a neoplasia como etapas hacia la malignizacin en las neoplasias primarias del intestino delgado. Sin
los pacientes con hipergastrinemia. Esto tiene lugar en embargo, estos tumores son mucho ms comnmente
las personas con gastritis crnica atrfica autoinmune, identificados en el leon, y de hecho son la neoplasia
en el sndrome de Zollinger-Ellison, y en la neoplasia ms comn en los ltimos 60 cm del leon. Los tumo-
endocrina mltiple tipo I (MEN-1) con sndrome de res carcinoides ileales representan de 54,6 a 67,2 %
Zollinger-Ellison asociado. Pero parece que la gastrina de los tumores ileales constituyendo 15,8 a 25,8 % de
por s sola no es suficiente, como lo corroboran los casos todos las neoplasias primarias del intestino delgado.
de sndrome de Zollinger-Ellison espordico. Como describe por primera vez Lubarsch, no es poco
Sin embargo, la frecuencia de carcinoides se eleva frecuente que se presenten como grupo de lesiones. Su
notablemente en pacientes en los que el Zollinger-Elli- incidencia es mayor en la sexta o sptima dcada de
son se da en un contexto de MEN-1, enfermedad asocia- vida. Su presentacin clnica es similar a la de otros
da a mutacin en el gen de la menina, en el cromosoma tumores del intestino delgado: obstruccin intestinal,
11q13 considerado como gen supresor. dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. El 40 %
Carcinoides de intestino delgado: ms del 40 % de los pacientes son detectados durante una ciruga de
de los carcinoides del intestino delgado se localizan urgencia por una oclusin intestinal. La enfermedad
en los ltimos 60 cm del leon. Se cree que derivan de avanzada induce una reaccin desmoplsica caracters-
las clulas intraepiteliales endocrinas productoras de tica dando lugar a fibrosis retroperitoneal y mesentrica
serotonina. Con frecuencia son tumores multicntricos, que genera retraccin mesial (Fig.120.10) y provoca
de mayor tamao que los localizados en el apndice y obstruccin intestinal e isquemia mesentrica. Aunque
el recto y con metstasis hepticas y en los ganglios
el mecanismo biolgico de la fibrosis asociada al tumor
linfticos en el momento del diagnstico. La presen-
carcinoide sigue siendo desconocida. Los ganglios
cia de metstasis se relaciona con el tamao tumoral,
linfticos regionales y el hgado son la localizacin
de modo que la incidencia de metstasis hepticas y
ms frecuente de diseminacin de la enfermedad. Al
linfticas alcanza del 40 al 80 %, del 20 al 60 % y del
momento del diagnstico el 70 % de los pacientes
20 al 30 % en los tumores mayores de 2 cm, entre 1 y
presenta ganglios positivos y 50 % metstasis hepticas
2 cm y menores de 1 cm, respectivamente. Adems,
(Fig. 120. 11). El sndrome carcinoide se produce en 20
estos tumores suelen cursar con dolor abdominal, casi
siempre en relacin con obstruccin de la luz por in- a 30 % de los casos de tumor carcinoide del intestino
tensa reaccin desmoplsica o por obstruccin vascular delgado.
con isquemia secundaria. Los tumores carcinoides se Apndice: los tumores endocrinos apendiculares son
encuentran raramente en el duodeno representando a menudo pequeos y se hallan incidentalmente durante
del 3,4 al 11,9 % de las neoplasias duodenales siendo las apendicectomas, con una frecuencia de 3:9/1 000
por tanto 0,7 a 1,8 % de todas las neoplasias primarias apendicectomas; en general, son benignos. La mayor parte
del intestino delgado. En el duodeno los secretores de de los carcinoides de apndice son un hallazgo incidental.
gastrina tienen morfologa de carcinoides tpicos grado Suelen ser asintomticos en el pex y solo en algunos
1. Los secretores de somatostatina tienen con frecuencia casos los localizados en otras porciones del apndice dan
cuerpos de psamoma y apariencia glandular y tambin sntomas de apendicitis, con una frecuencia de 3:9/1 000
son grado 1. Pero a pesar de su apariencia, pueden tener apendicectomas; en general, son benignos rara vez dan
un comportamiento muy agresivo. Pacientes con neuro- sndrome carcinoide, que cuando est presente se suele aso-
fibromatosis grado I tienen riesgo elevado de tumores ciar a formas avanzadas de la enfermedad. Las formas de
periampulares, que suelen ser somatostatinomas. carcinoides de clulas caliciformes tienen la peculiaridad
1286 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 120. 11. A y B. Tomografa axial computarizada de carcinoide de leon con metstasis hepticas.
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1287
inespecficos suele haber un retraso diagnstico la medicin de los niveles plasmticas de 5-HT es
de unos 3 aos desde el inicio de estos. Entre 15 y ms sensible que la de su metabolito en orina el
20 % aparecen fuera de la glndula suprarrenal 5-HIA para la deteccin de los Tumor carcinoi-
recibiendo entonces el nombre de paraganglio- de. Esto fue particularmente cierto en pacientes
mas. Pueden ser espordicos o englobarse dentro con tumores productores de bajas cantidades de
de sndromes hereditarios. 5-HT. Adems, estas cantidades de 5-HT no se
Tumores raros son los CRH/ACTH-omas, los vieron afectadas por la dieta.
GRF-omas, los calcitoninomas y los neurotensio- Otro marcador tumoral es la cromogranina
mas. Los tumores no funcionantes constituyen de A. Esta protena de 49 kD est presente en las
30 a 50 % de todos los tumores neuroendocrinos vesculas neurosecretoras de las clulas de los
pancreticos siendo muy importante diferenciar tumores neuroendocrinos y es detectable en el
los adenocarcinomas pancreticos porque su plasma de los pacientes con tumor carcinoide
pronstico es muy diferente. Los tumores suelen con independencia de la produccin de 5-HT
ser grandes, multifocales cuando son parte del por lo cual es considerado como el gold stan-
MEN-1 y malignos, con tasas entre 62 y 92 %. dard en muchas instituciones. Se debe saber que
cantidades de cromogranina A, tambin pueden
Exmenes complementarios estar elevados en otras enfermedades endocrinas
Los tumores carcinoides pueden manifestarse por y no endocrinas. Es bien sabido que las drogas
sntomas poco ostensibles y comunes a otras afecciones que suprimen la secrecin de cido gstrico, los
del tracto gastrointestinal incluso ser asintomticos, es inhibidores de la bomba de protones, pueden au-
por esto que generalmente se requiere de un alto nivel de mentar la gastrina. Los inhibidores de la bomba
sospecha y numerosas investigaciones para establecer de protones, tan ampliamente utilizados, pueden
su diagnstico. Las mltiples series internacionales causar, utilizados por tiempo prolongado, una
revisadas para esta comunicacin coinciden en que la hiperplasia de clulas enterocromafines-l con
incidencia de este ltimo ha ido en aumento durante hipergastrinemia secundaria, condicin esta que
las ltimas 5 dcadas, lo cual puede ser explicado por puede elevar las cantidades de cromogranina A.
un mejor reconocimiento y pesquisa de la enfermedad. Los valores de cromogranina A pueden permane-
Ante la sospecha de un tumor neuroendocrino se cer elevados durante meses luego de la suspen-
deben realizar: sin de los inhibidores de la bomba de protones.
Marcadores bioqumicos. Algunos resultados falsos positivos se producen
Determinaciones hormonales: en presencia de insuficiencia renal, tratamiento
Estudio hormonal inicial en plasma, orina o con corticoides, hipergastrinemia y el uso de
ambos: la hormona estudiada depende del tumor inhibidores de la bomba de protones. La cromo-
neuroendocrino que se sospeche clnicamente. granina A tiene un ritmo circadiano no vinculado
La medicin de los niveles urinarios del me- a las catecolaminas en plasma, por lo tanto, la
tabolito principal de la 5-HT, el 5-HIA en una recoleccin de sangre para su medicin se debe
muestra de orina de 24 h (rango normal de hacer aproximadamente a la misma hora del da.
2,8 mg/24 h) es positiva en aproximadamente El nivel de cromogranina A para el diagnstico
50 % de los pacientes con tumor carcinoide y seguimiento de tumores neuroendocrinos tiene
tengan o no sndrome carcinoide. Cantidades una sensibilidad del 62,9 % y una especificidad
elevadas de 5-HIA urinario tiene una sensibilidad del 98,4 %. Las cantidades son ms elevadas en
diagnstica del 70 % y una especificidad de 88 a tumores secretantes frente a los no secretantes y
100 %. Las cantidades se correlacionan con la se relacionan con el grado de metstasis. Canti-
carga tumoral. Sin embargo, las frutas y hortali- dades mayores que 5 000 ug/L se asocian con
zas, como banana, kiwi, anan, ciruela, tomate peor pronstico. Las mediciones seriadas cada
y una variedad de frutos secos, incluyendo man 3 o 6 meses son un marcador confiable para el
y nueces pueden aumentar los niveles urinarios seguimiento despus del tratamiento.
de 5-HIA y se deben evitar antes del examen. Para los tumores neuroendocrinos funcionantes,
Los frmacos con guaifenesina, paracetamol, la determinacin de la hormona especfica res-
salicilatos y la L-dopa tambin afectan las can- ponsable del sndrome caracterstico sirve como
tidades urinarias de 5-HIA. Se ha informado que marcador tumoral especfico. En particular, en
1290 Parte IX. Intestino delgado
Diagnstico histolgico
La clasificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud (Tabla 120.4) se basa en el tamao del tumor, el
nmero de mitosis, la presencia de atipias celulares, el B
ndice proliferativo y la invasin vascular. La inmuno- Fig. 120.17 A. Secundarismo heptico. B. Signo de la rueda
histoqumica tambin es una tcnica importante para de carro.
1292 Parte IX. Intestino delgado
Pronstico
Los carcinoides tpicos son de crecimiento lento.
Los datos de supervivencia de pacientes con tumores
pequeos que no causan el sndrome carcinoide ni se
propagan y son tratados solo con extirpacin quirrgica,
Fig.120.18. OctreoScan. Exploracin normal. indican que es posible una cura completa.
En el caso de los tumores ms grandes y que se
han propagado hacia tejidos y ndulos linfticos lo-
cales pero que pueden ser extirpados quirrgicamente
junto con los tejidos locales invadidos, el promedio de
supervivencia es de 8 aos pudiendo extenderse hasta
los 23 aos.
Aun cuando un tumor del intestino delgado se ha
propagado de manera tal que se hace imposible la
extraccin quirrgica completa, estadsticas previas
indican que la mitad de los pacientes sobreviven un
promedio de 5 aos.
El pronstico puede ser confuso ya que los porcen-
tajes de sobrevida son muy variables en las publica-
ciones, hecho que seguramente se explique por sesgo de
seleccin de pacientes. La supervivencia global a 5 aos
para tumores neuroendocrinos bien diferenciados del
colon es del entorno del 80 %, por desgracia la tasa de
Fig. 120.19. OctreoScan. Metstasis hepticas y peritoneales. tumores neuroendocrinos bien diferenciados es baja
para carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados la arteria heptica y mediadores de respuesta biolgica,
se estima una sobrevida a 5 aos bastante ms baja, el promedio de supervivencia desde el comienzo del
de 6 al 7 %. Un anlisis de 8 305 tumores neuroen- tratamiento (el cual desafortunadamente es retrasado
docrinos gastrointestinales incluyendo 714 tumores con frecuencia luego de que se realiza el diagnstico) ha
neuroendocrinos del colon obtuvo una tasa global de aumentado hasta 12 aos, observndose una extensin
supervivencia a 5 aos de 41,6 % en comparacin al de este, frecuentemente.
60,9 % en adenocarcinomas de colon.
Si se ajusta la tasa de sobrevida a la variable estadio Tratamiento
de la enfermedad, comparando enfermedad localizada Las opciones de tratamiento dependen tambin de
regional y a distancia de los tumores carcinoides con si el cncer produce sntomas. La mayora de los tu-
adenocarcinomas en etapa localizada (Dukes A y B), mores carcinoides gastrointestinales crecen lentamente
etapa regional (Dukes C) y a distancia (Dukes D), las y pueden tratarse y a menudo curarse. Incluso cuando
grandes series muestran una tasa de sobrevida menor de no se curan, la supervivencia de muchos pacientes es
los tumores neuroendocrinos. La tasa de supervivencia prolongada.
a 5 aos en tumores neuroendocrinos rectales es de 72 a
Tratamiento endoscpico
92 %, dependiendo del sesgo de seleccin en relacin a
tumores inferiores a l cm. Cuando se ajusta la variable En el manejo del cncer esofagogstrico y colo-
del estadio la sobrevida en relacin al adenocarcinoma rrectal, la nica manera de mejorar el pronstico y la
de recto resulta similar o incluso menor. supervivencia es detectar el cncer digestivo en fase
Debido a que se han lanzado varios tipos de tra- precoz (cncer superficial limitado a la mucosa) antes
tamientos en la ltima dcada, los pacientes parecen de la aparicin de metstasis ganglionares.
tener una mayor supervivencia y mejor calidad de vida. La recurrencia local oscila entre 2 y 4 %, con una
Los carcinoides atpicos tienen un curso ms rpido supervivencia del 99 %, y con escasas complicaciones
y un pronstico ms incierto. (perforacin y hemorragia) que oscilan entre 1 y 21 % para
El grupo poco comn llamado carcinoma neuroen- la hemorragia, siendo la perforacin menor del 1 %.
docrino tiene un pronstico an peor, no son realmente Se ha adoptado el tratamiento del cncer gstrico
un carcinoide sino ms bien un cncer ordinario con temprano mediante una endoscopia, a saber, la resec-
algunas caractersticas microscpicas leves de carci- cin endoscpica de la mucosa, durante aproximada-
noides. mente 20 aos, pero la efectividad y la seguridad de la
Los carcinoides atpicos pueden causar el sndrome modalidad son todava polmicas.
carcinoide pero el carcinoma neuroendocrino raramente En Japn se ha empezado a sustituir la reseccin
lo causa. endoscpica de la mucosa por la diseccin mucosa
El curso de la enfermedad en pacientes con el endoscpica con mayor tasa de reseccin en bloque,
sndrome carcinoide es diferente al de las vctimas de menos recidivas, menos complicaciones (hemorrgi-
carcinoides sin el sndrome funcionante. Sin embargo, cas), pero con una tasa de perforacin algo ms elevada.
esto ha sido mejorado notablemente y el pronstico es La tumorectoma y la mucosectoma asistidas por
mucho ms alentador desde la llegada del sandostatin ecoendoscopia son tcnicas seguras y eficaces en el
(octreotide) y otras formas de tratamiento. tratamiento endoscpico de los tumores carcinoides.
En las primeras dcadas, antes de que el tratamiento Para que la tumorectoma sea curativa los tumores
efectivo estuviera disponible, el promedio de supervi- carcinoides deben ser menores de 1 cm, y localizados
vencia de un paciente con sndrome carcinoide desde la en la muscularis mucosa, en la submucosa o en ambas.
instalacin era de 3 aos y de 2 aos desde el momento Ciertos factores afectan el pronstico (posibilidad
del diagnstico, aunque se poda extender a 10 aos. de recuperacin) y las opciones de tratamiento, entre
El 75 % de los pacientes fallecan como consecuencia los que se destacan: el diagnostico reciente, tamao del
de los efectos dainos producidos por las potentes hor- tumor, localizacin en el aparato digestivo, presencia
monas liberadas por los tumores en su circulacin. El de metstasis, si se ha extirpado completamente por
crecimiento del tumor y su propagacin por s mismo ciruga o se trata de una recidiva.
eran fatales solo en el 25 % de los casos. Higaki y colaboradores publicaron en 1997 una
En los ltimos 10 aos, dado que se ha utilizado una serie de 22 carcinoides rectales, 18 de los cuales fueron
combinacin efectiva de tratamiento con sandostatin, resecados endoscpicamente. Muestran que cuando el
varios tipos de cirugas, quimioterapia, inyecciones en tumor era inferior a 10 mm y no invada ms all de
1294 Parte IX. Intestino delgado
En los carcinoides tipo 1 y 2 se han empleado tam- Carcinoides de intestino delgado: requieren trata-
bin los anlogos de somatostatina, por su capacidad miento quirrgico con reseccin de la mxima masa
para reducir la hiperplasia de las clulas enterocroma- tumoral posible, que incluya el segmento intestinal,
fin like, las cantidades de gastrina y cromogranina A. mesenterio y ganglios linfticos adyacentes, debido a
Despus de 6 a 12 meses de tratamiento con acetato las frecuentes recidivas. Estos tumores suelen cursar
de octretido de accin prolongada (20 a 30 mg/mes) con dolor abdominal en relacin con obstruccin o
o lanretido (90 mg/mes) se ha observado la desapa- isquemia intestinal, por lo que el tratamiento quirrgico
ricin del tumor o una disminucin en el tamao y el est indicado aun en presencia de metstasis hepticas.
nmero de lesiones. Algunos autores han sugerido esta Se debe realizar una exhaustiva bsqueda de lesio-
opcin de tratamiento como alternativa al seguimiento nes porque frecuentemente son multicntricos. Si la
endoscpico e incluso a la reseccin endoscpica en reseccin intestinal no es posible puede intentarse la
carcinoides tipo 1, mltiples y menores de 1 cm sin realizacin de un bypass.
invasin de la muscular propia. Carcinoides apendiculares: el tratamiento de los
En la figura 120.20 se resume el manejo esquemtico tumores apendiculares depende de diversos factores.
del tumor neuroendocrino gstrico. En los menores de 1 cm el tratamiento de eleccin es
la apendicectoma simple, mientras que en los mayores linftica. En caso contrario se recomienda ciruga con
de 2 cm se debe practicar una hemicolectoma derecha linfadenectoma, aunque en el caso de afectacin de los
con linfadenectoma. En los tumores entre 1 y 2 cm el mrgenes algunos autores consideran til la microciru-
tratamiento debe ser individualizado. As, en tumores ga transanal endoscpica.
prximos a la base del apndice, con invasin vascular A continuacin se expone un resumen del tratamien-
o de los linfticos de la submucosa, infiltracin del to quirrgico anteriormente planteado:
mesoapndice o ambos, y si los mrgenes son positivos Carcinoides gstricos (evidencia cientfica: 4; grado
o dudosos, se aconseja practicar una hemicolectoma de recomendacin: C:
derecha (en pacientes mayores de 60 aos o con elevado Asociados a gastritis crnica atpica (tipo 1) y sn-
riesgo quirrgico puede ser adecuada la apendicecto- drome Zollinger-Ellison (tipo 2), menor o igual
ma). Tambin se recomienda hemicolectoma derecha () 1 cm y 5 lesiones sin invasin de la muscular
en tumores de alto grado, en adenocarcinoides y si hay propia: reseccin endoscpica. Si recurrencia: es-
metstasis en ganglios linfticos. cisin local quirrgica y en el tipo 1 antrectoma.
Carcinoides de colon: los menores de 2 cm pue- Mayor de 1 cm o de 5 lesiones: escisin local qui-
den ser tratados mediante escisin local quirrgica o rrgica y en el tipo 1 antrectoma. Si recurrencia
mediante reseccin endoscpica (especialmente si son gastrectoma.
lesiones pediculadas) mientras que los mayores de 2 cm Crecimiento invasivo o afectacin de ganglios
requieren reseccin de colon. linfticos: gastrectoma total. Segn ENETS: se-
Carcinoides de recto: la eleccin del tratamiento de- guimiento endoscpico si 1 cm, reseccin endos-
pende bsicamente del tamao tumoral. En los menores cpica si > 1 cm, si 6 lesiones sin invasin de la
de 1 cm la escisin local quirrgica suele ser apropiada. muscular propia y escisin local si > 6 lesiones > 1 cm
Esta se puede realizar mediante escisin transanal o con Espordicos (tipo 3): reseccin en bloque con lin-
microciruga transanal endoscpica que tiene mayor fadenectoma
probabilidad de conseguir mrgenes de seguridad y
adems puede tratar tumores de recto alto. Si el tumor Carcinoides de intestino delgado (evidencia cient-
es mayor de 2 cm se debe practicar una reseccin ab- fica: 1c, grado de recomendacin: A):
dominoperineal o reseccin anterior baja (en funcin Reseccin de la mxima masa tumoral, incluso si
de la localizacin del tumor) con linfadenectoma. En ocurren metstasis hepticas.
los tumores entre 1 y 2 cm de dimetro el tratamiento
es controvertido. Aunque la mayora puede ser tratado Carcinoides apendiculares (evidencia cientfica: 1c,
mediante escisin local, se recomienda practicar proce- grado de recomendacin: A):
dimientos quirrgicos ms extensos si existe invasin Tumor <1 cm: apendicectomia.
de la muscular propia y tambin, segn algunos autores, Tumor 1-2 cm: individualizar tratamiento.
en caso de ulceracin o umbilicacin del tumor, fijacin Tumor prximo a base de apndice, invasin vas-
en el examen digital, invasin de ganglios linfticos, cular o de linfticos submucosos, infiltracin del
invasin perineural, atipia histolgica o sntomas en el mesoapndice, mrgenes positivos o dudosos:
momento del diagnstico. hemicolectoma derecha (pacientes jvenes sin
No obstante, tanto la edad como las condiciones riesgo quirrgico). La apendicectoma (se puede
del paciente son bsicas en la eleccin del tratamien- valorar en pacientes >60 aos, con riesgo quirrgi-
to. Los tumores menores de 1 cm que no atraviesan co o ambos).
la submucosa y en ausencia de metstasis hepticas o Tumor de alto grado, metstasis en ganglios linf-
ganglionares, tambin pueden ser tratados mediante ticos o adenocarcinoides: hemicolectoma derecha
reseccin endoscpica. con linfadenectoma.
Ms recientemente se est empleando la diseccin Tumor >2 cm: hemicolectoma derecha con linfa-
endoscpica submucosa que permite una reseccin en denectoma.
bloque que incluye la submucosa, con lo que se pue-
de realizar un estudio histolgico ms completo. La Carcinoides de colon (evidencia cientfica: 4, grado
reseccin endoscpica puede considerarse curativa si de recomendacin: C):
el tumor es bien diferenciado, es extirpado en una sola Tumor <2 cm: escisin local quirrgica o reseccin
pieza, est limitado a la submucosa, no hay afectacin endoscpica.
de los mrgenes de reseccin, ni invasin vascular o Tumor >2 cm: reseccin de colon.
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1297
Carcinoides rectales (evidencia cientfica: 1c, grado D olor abdominal intermitente o sensacin de sa-
de recomendacin: A): ciedad en el abdomen.
Tumor <1 cm: Escisin local quirrgica. Resec- Enrojecimiento intenso de la cara, el cuello o la
cin endoscpica: si no atipia histolgica, invasin parte superior del pecho o sensacin de calor en el
de la muscular propia, ni metstasis hepticas ni rostro y el cuello.
ganglionares.
Diarrea explosiva con calambres abdominales y
Tumor 1-2 cm: escisin local quirrgica. Resec-
cin quirrgica (reseccin abdominoperineal o re- borborigmos. En otros casos diarreas crnicas per-
seccin anterior baja): si invasin de la muscular sistentes.
propia, invasin de ganglios linfticos, ulceracin, Accesos de bulimia con hipoglicemia espontnea.
umbilicacin o fijacin tumoral, atipia histolgica, Palpitaciones cardiacas.
sntomas. Hipotensin arterial.
Tumor >2 cm: reseccin quirrgica. Sibilancias.
tstasis, adems de aumentar la masa tumoral, incorpo- carcinoide del intestino delgado, es el neuropptido K,
ran sus productos a la circulacin sistmica a travs de potente vasodilatador que pertenece, como la sustancia
las venas suprahepticas, lo que impide su degradacin P, al grupo de las taquicininas. Otras sustancias, como
en el hgado. Con menos frecuencia, los carcinoides, las bradicininas, prostaglandinas y catecolaminas, estn
generalmente de bronquio o gnadas, tienen acceso tambin involucradas en la gnesis del rubor carcinoide.
directo a la circulacin general, por lo que el sndrome La histamina es la responsable de un rubor peculiar,
carcinoide puede aparecer ms tempranamente, antes distinto, que acompaa al carcinoide gstrico.
de que se produzcan metstasis, lo que propicia un Raramente, algunos pacientes pueden presentar, en
diagnstico precoz y una terapia radical y efectiva. estadios avanzados, manifestaciones cutneas leves
En los tumores carcinoides del intestino delgado con de tipo pelagroide que se deben al hiperconsumo de
metstasis hepticas el cuadro clnico est integrado por triptfano por la sntesis excesiva de serotonina, capaz
los siguientes sntomas y signos: de producir deficiencia de cido nicotnico.
Hepatomegalia tumoral: existe hepatomegalia Manifestaciones digestivas: ms del 75 % de los
nodular y, con frecuencia, dolorosa. La necrosis de pacientes tienen diarrea por el aumento de serotonina
algn ndulo puede causar dolor agudo, frote, fiebre que causa hipermotilidad y aumento de las secreciones
y leucocitosis. intestinales. Esta diarrea suele ser episdica, explosiva
Manifestaciones cutneas: se presentan en ms del y acuosa y acompaarse de dolor abdominal y borbo-
90 % de los pacientes en la mitad superior del cuerpo, rigmos. En algunos pacientes, la diarrea es crnica y
especialmente en la cara y el cuello, y consisten en la se exacerba durante los paroxismos de vasodilatacin y
aparicin de una amplia mancha eritematosa, brillante, otros, en perodos avanzados, desarrollan malabsorcin
homognea, de bordes ntidos y que se acompaa de y esteatorrea de gnesis incierta.
intensa sensacin de calor (Fig. 120.21). Manifestaciones respiratorias: las crisis de bron-
coespasmo con sibilancias y disnea se suelen asociar a
las de rubor y solo aparecen en 10 a 20 % de los casos,
pero pueden ser graves. Su origen parece ser la bradi-
cinina y la histamina, por lo que son ms frecuentes en
los carcinoides del intestino primitivo anterior. En estos
pacientes est contraindicado el uso de bloqueantes
adrenrgicos, ya que incrementan el broncoespasmo y
las crisis vasomotoras.
Otros sntomas: ocasionalmente pueden aparecer
diversos sndromes fibroesclerosantes, fibrosis que
pueden afectar al pericardio, peritoneo, retroperitoneo o
pene (enfermedad de La Peyronie). Algunos carcinoides
ovricos provocan una fibrosis retroperitoneal grave,
pero, en general, estos sndromes son ms frecuentes
en los carcinoides que proceden del intestino medio.
Por otro lado, los tumores carcinoides pueden formar
parte de los sndromes endocrinos mltiples y no es raro
que se asocien tambin a una segunda enfermedad neo-
Fig. 120.21. Mancha eritematosa facial. plsica (20 %), sobre todo de colon, mama y prstata.
Crisis carcinoides: es la manifestacin ms grave
El acceso suele durar de 2 a 10 min y va seguido de y puede aparecer durante la induccin anestsica, la
cefalea. Estas crisis pueden aparecer espontneamente manipulacin quirrgica del tumor o tras la necrosis
o estar desencadenadas por las emociones, la ingesta tumoral, situaciones en las que la liberacin masiva
de alcohol o la palpacin del hgado. En las fases tar- a la circulacin sistmica de pptidos vasoactivos
das, despus de mltiples episodios de rubor facial, puede deparar un cuadro grave de hipotensin arterial,
se pueden observar telangiectasias en nariz y pmulos broncospasmo, diarrea y rubefaccin generalizada que
sobre un fondo de eritrosis o de eritrocianosis con ligera se prolonga durante horas o das. Son frecuentes la an-
infiltracin edematosa. El principal agente implicado gustia y los trastornos del ritmo cardiaco. El pronstico
en la fisiopatologa del rubor cutneo, que se asocia al grave de las crisis carcinoides ha cambiado totalmente
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1299
desde la aparicin de los anlogos de la somatostatina. E xmenes de sangre (entre estos, la prueba para
La administracin intravenosa de 100 a 500 g de oc- medir serotonina).
tretido va seguida de una respuesta espectacular con Tomografa computarizada y resonancia magnti-
la reversin del cuadro clnico y la recuperacin del ca del trax o el abdomen.
paciente. En el futuro, la administracin de anlogos de Gammagrafa con octretido radiomarcado.
accin prolongada antes de la ciruga de estos tumores
debe ser una premedicacin rutinaria. La determinacin de la concentracin de 5-HIA,
metabolito de la serotonina, en la orina de 24 h, es la
Formas clnicas especiales prueba ms importante para el diagnstico. En condicio-
Adems de la forma habitual, que se presenta en el nes normales, la excrecin no supera los 9 mg (47 mol).
carcinoide del intestino delgado con metstasis hep- Cuando es superior a 25 mg, es prcticamente diagnsti-
ticas, otras localizaciones ms raras, como la gstrica ca de sndrome carcinoide, siempre que se haya evitado,
y la bronquial, presentan ciertas peculiaridades clni- en los das anteriores, la ingesta de alimentos ricos en
co-biolgicas. serotonina (pltanos, nueces, pia, ciruelas, aguacates)
Carcinoides gstricos: aunque raramente, se pueden y ciertos medicamentos como paracetamol, salicilatos
presentar con paroxismos vasodilatadores que estn y levodopa, que pueden falsear los resultados. En po-
inducidos por el exceso de histamina. Las crisis de ru-
cas ocasiones hay que recurrir a la determinacin de
befaccin son de corta duracin y de tipo rojo brillante,
serotonina en la sangre o en las plaquetas.
pero con reas parcheadas o ronchas pruriginosas que
tienden a fundirse durante el episodio hipermico y t- Ciertos sndromes digestivos, como la oclusin
picamente aparecen despus de la ingesta de alimentos. intestinal aguda, la enfermedad de Whipple y la enfer-
El diagnstico se realiza por el examen endoscpico, medad celaca del adulto, pueden cursar tambin con
la biopsia y las concentraciones de 5-HTP e histamina incrementos en la eliminacin urinaria de 5-HIA, pero
en sangre y orina, que se hallan muy incrementadas. no plantean en la prctica problemas de diagnstico
La lcera pptica es tambin frecuente por el exceso diferencial.
de histamina. La administracin combinada de antago- Una vez identificada la existencia del sndrome
nistas de los receptores histamnicos (H1 y H2) aminora carcinoide, el siguiente paso, de singular importancia
notablemente la vasodilatacin. pronstica y teraputica, es la valoracin del grado de
Carcinoides de origen bronquial: pueden provocar extensin de las metstasis y el diagnstico histopa-
crisis de vasodilatacin prolongadas y generalizadas, tolgico.
con edema facial, salivacin, lagrimeo y angustia. No En la actualidad, una de las tcnicas de imagen ms
son raros la diarrea explosiva, la hipotensin y los tras- sensibles es la gammagrafa con octretido marcado
tornos del ritmo cardiaco. Estos episodios de rubefaccin que se fija a los receptores de la somatostatina, lo que
tan llamativos pueden aparecer antes de que existan mets-
permite la visualizacin de las metstasis en cualquier
tasis, por lo que el diagnstico se puede establecer pre-
cozmente y lograrse as la curacin completa mediante regin del cuerpo y la deteccin de localizaciones que
ciruga. Algunos carcinoides bronquiales, no obstante, escapan a la tomografa axial computarizada. Adems,
se diseminan a los huesos, en donde las metstasis son la utilizacin conjunta de ecografa endoscpica y de
de tipo osteoblstico. En algunos pacientes se producen gammagrafa de receptores de somatostatina aumenta
lesiones de engrosamiento y fibrosis que afectan a las la sensibilidad para descubrir los tumores menores de
vlvulas izquierdas del corazn. 2 cm de dimetro.
Examen fsico: la mayora de estos tumores se en- La ecografa, la tomografa axial computarizada
cuentra cuando se realizan exmenes o procedimientos y la arteriografa selectiva son exploraciones menos
por otras razones, como durante una ciruga abdominal. valiosas para el estudio de la localizacin y extensin
Un examen fsico puede mostrar: de estos tumores.
Lesiones de vlvulas cardiacas. La radiologa convencional (trnsito intestinal
Signos de enfermedad por deficiencia de niacina baritado) puede ser til para reconocer la reaccin
(pelagra). desmoplstica peritumoral.
La biopsia heptica es el mejor procedimiento para
Exmenes complementarios el diagnstico histolgico de los carcinoides intesti-
Los exmenes pueden abarcar: nales, puesto que la invasin tumoral del hgado es la
Niveles de A5HIA en la orina. norma en el momento del diagnstico del sndrome.
1300 Parte IX. Intestino delgado
S
ntomas graves: tratamiento mdico (evidencia 5-HIAA, controlando la rubefaccin y el broncoes-
cientfica: 1b, grado de recomendacin: A): an- pasmo en el 90 % de los casos y la diarrea en 80 %.
logos de la somatostatina (primera lnea) y otros Algunos estudios han demostrado un efecto anti-
frmacos (interfern (INF), antagonistas 5-HT3, tumoral, con estabilizacin e incluso regresin del
INF ms octretido). tamao del tumor. Con el tiempo se puede desarro-
llar taquifilaxia, por lo que solo est indicado en
Tratamiento local (evidencia cientfica: 1c, grado sntomas severos. Aunque los efectos secundarios
de recomendacin: A): ms frecuentes son anorexia, nuseas, vmitos, fla-
Embolizacin angiogrfica, quimioembolizacin, tulencia, esteatorrea, inestabilidad y dolor en el lu-
terapia ablativa (radiofrecuencia, inyeccin percutnea gar de la inyeccin, en general son bien tolerados.
de etanol) Sin respuesta a anlogos de somatostatina, A largo plazo favorecen la aparicin de barro biliar
no es posible tratamiento local. y colelitiasis.
Radiofrmacos: metstasis con alto nivel de capta- El octretido se administra a dosis de 100 a 600 g
cin en estudios gammagrficos al da dividido de 2 a 4 dosis por va subcutnea.
Quimioterapia (evidencia cientfica: 1b, grado de Tambin se pueden emplear otros preparados de
recomendacin: A): sntomas incapacitantes, progre- liberacin prolongada, con similar eficacia, como
sin rpida de la enfermedad, deterioro de la funcin acetato de octretido de larga duracin, que se ad-
heptica, evidencia clnica de enfermedad cardiaca, ministra por va i.m. a dosis de 20 a 30 mg cada
cido 5-hidroxindolactico urinario mayor que >150 mg/ 4 semanas, lanretido MP (micropartculas) admi-
da: estreptozotocina ms 5-fluorouracilo. nistrado a dosis de 30 mg intramuscular cada 7 a
Tumores mal diferenciados, alta actividad prolife- 14 das y lanretido ATG (autogel) que se adminis-
rativa: cisplatino ms etopsido (primera lnea). tra a dosis de 60 a 120 mg por va s.c. cada 4 o 6 se-
Trasplante ortotpico heptico: sin respuesta a manas. Antes del empleo de estas preparaciones se
otros tratamientos, ausencia de enfermedad extra- aconseja administrar durante unos das octretrido
heptica, volumen tumoral menor que < 50 %, en- subcutneo para ver la tolerancia. El parisetido es
fermedad estable (evidencia cientfica: 4, grado de otro anlogo en fase de investigacin con alta afi-
recomendacin: C). nidad por todos los receptores de somatostatina.
En pacientes que no han respondido a octretrido
Tratamiento de los sntomas: se ha empleado interfern , a dosis de 3 a 9 millo-
P ara el control sintomtico de los pacientes se han nes por va subcutnea de 3 a 5 veces por semana,
empleado diversos frmacos con accin antisero- aunque no est bien establecida la dosis ni la dura-
toninrgica. Ciproheptadina, a dosis de 4 a 8 mg cin del tratamiento. En los estudios realizados se
por va oral. 3 veces al da, es eficaz en el control
ha observado un descenso de las concentraciones
de la diarrea, aunque no desciende los niveles de
de 5-HIAA en 25 a 60 % de los pacientes y una
cido 5-hidroxindolactico (5-HIAA) y rara vez
alivia la rubefaccin. respuesta tumoral en 11 a 20 %, con una mejora
Aunque tambin puede producir trastornos psi- sintomtica en 70 %, que se mantiene una media de
quitricos, sus efectos secundarios ms frecuentes 7 semanas. Los efectos secundarios ms frecuentes
(sequedad de boca, inestabilidad, nuseas, vmi- son generalmente leves, pero puede provocar otros
tos, sedacin) son tolerables. ms graves como trastornos tiroideos, exacerba-
Otros frmacos empleados para el tratamiento de la cin de procesos autoinmunes, depresin, otros
diarrea son loperamida (2 mg) y difenoxilato (2,5 mg). trastornos psiquitricos y supresin de mdula
Ms recientemente se han utilizado antagonistas sea. Por esto se debe individualizar en cada caso
5-HT3 especficos como ondansetrn, tropisetrn la dosis a utilizar y realizar un estrecho control de
y alosetrn que reducen la diarrea asociada a car- los pacientes. Actualmente se est evaluando el in-
cinoide, aunque no parecen afectar la excrecin de terfern-pergilado.
5-HIAA. Ondansetrn se ha empleado a dosis de Los anlogos de somatostatina marcados radiac-
4 a 8 mg 3 veces al da, tropisetrn a dosis de 5 mg tivamente, son usados tambin; los carcinoides
3 veces al da y con alosetrn se requieren dosis de expresan receptores especficos de membrana,
al menos 2 mg 2 veces al da.
como los receptores de somatostatina, lo cual per-
Los anlogos de somatostatina son los frmacos
mite su identificacin, localizacin y la aplica-
de eleccin en el tratamiento del sndrome carci-
noide. Consiguen un descenso de las cantidades de cin de tratamientos. Esto se basa en el empleo de
1302 Parte IX. Intestino delgado
y la permeabilidad de la vena porta y evaluar el flujo metstasis hepticas se resecaron quirrgicamente. Esto
sanguneo del tumor. El principio que subyace detrs de se asocia con una tasa de supervivencia a 5 aos del
la combinacin de quimioterapia intrarterial y la embo- 61 %, en contraste, la tasa de supervivencia a 5 aos sin
lizacin de la arteria heptica se basa en la idea de que tratamiento quirrgico que fue aproximadamente 30 %.
una combinacin de reduccin de la vascularizacin y La quimioembolizacin utilizando doxorubicina
anoxia aumenta las concentraciones locales de drogas en lipiodol, seguida de embolizacin de partculas de
y disminuye el tiempo de lavado en la metstasis. esponja de gelatina o de coils embebidos en frmacos
Tcnicas de criociruga o de ablacin por radio- citotxicos, como el cisplatino, estreptozina o doxo-
frecuencia por lo general se reservan para pacientes rrubicina presentan, segn algunos estudios mejores
con enfermedad localizada residual o se utilizan como resultados que la embolizacin blanda de partculas sin
adyuvantes a la ciruga de reseccin primaria. La em- frmacos citotxicos. La respuesta bioqumica seria de
bolizacin heptica con irradiacin local con microes- 75 % con una respuesta tumoral del 57 %.
feras radiactivas (braquiradioterapia) y la inyeccin de El aspecto ms beneficioso de la terapia de oclusin
alcohol directamente en los focos del hgado tambin se vascular es el control de sntomas del sndrome carci-
han utilizado para las metstasis de diferentes tumores, noide con menor mortalidad que la ciruga. Aunque la
pero la experiencia con los carcinoides gastrointestina- respuesta se obtiene en casi 100 % de los pacientes es
les es limitada. de corta duracin, con una media para el alivio de los
Existen ms de una docena de ensayos en la ltima sntomas de entre 14 y 22 meses.
dcada sobre los efectos de la reseccin quirrgica La ablacin por radiofrecuencia induce la destruc-
de las metstasis hepticas. En el 2004, se realiz un cin celular por la conversin de corriente alterna
reporte de un estudio de un caso clnico donde se rea- de alta frecuencia en calor, alcanzando temperaturas
liza una hepatectoma conservando los segmentos IV superiores a 60 C. La crioterapia consiste en ciclos
y I en el tratamiento de las metstasis mltiples de un de congelacin y descongelacin por medio de una
carcinoide de colon. Otros reportes sin embargo, no criosonda colocado dentro de los focos tumorales. En
discriminan claramente entre tumor carcinoide, tumores una serie de pacientes que se someten a la crioterapia,
neuroendocrinos gastrointestinal o tumores neuroen- cerca del 90 % experimentan un alivio completo de
docrinos del pncreas. A pesar de ser heterogneo el los sntomas durante un intervalo medio de 11 meses y
universo muestral, se ha descrito luego de la reseccin aproximadamente 60 % muestran una disminucin de la
quirrgica, una tasa de respuesta bioqumica del 75 % y secrecin de 5-HIAA. Al igual que para la embolizacin
una mejora sintomtica del casi 100 % de los pacientes de la arteria heptica en un periodo de seguimiento
con una duracin media de entre 19 y 45 meses. En la de aproximadamente 2 aos el 90 % de los pacientes
experiencia de la Clnica Mayo que involucra pacientes experimentan recurrencia. Aproximadamente 50 % de
con tumores neuroendocrinos y metstasis hepticas las recidivas se observan en los focos anteriormente
sometidos a reseccin entre 1970 y 1989 sobre un total ablacionados. Otro estudio de 13 pacientes tratados
de 37 pacientes con tumores neuroendocrinos (24 con con criociruga para las metstasis hepticas neuroen-
Tumor carcinoide) se resecan con intencin curativa
docrinas reporta una tasa de supervivencia del 92 %
10 pacientes, 9 alcanzan una respuesta clnica completa,
con una mediana de seguimiento de 13,5 meses. En
13 pacientes se someten a resecciones paliativas, 6 de 7
una serie de 32 pacientes con tumores neuroendocrinos
(86 %) muestran respuestas bioqumicas completas. En
con metstasis hepticas que se someten a ablacin por
una serie del ao 1996 sobre un total de 64 pacientes
radiofrecuencia laparoscpica, entre estos 13 Tumor
con tumor carcinoide del intestino medio con metstasis
hepticas, se realiza reseccin quirrgica a 14 pacientes carcinoide, se informa una disminucin significativa
(22 %), de estos 78 % presentan reduccin en la secre- en los marcadores tumorales en 65 % de los pacientes
cin de 5-HIA en orina, la sobrevida a 5 aos fue del con una media de seguimiento de 1,6 aos. La recidiva
100 %, 40 pacientes con la enfermedad heptica bilo- local en el hgado ocurre en 13 %, progresan lesiones
bular fueron sometidos a embolizacin en combinacin prexistentes en 13 %, se desarrollan nuevas en 28 %
con octretido. En este grupo, las cantidades de 5-HIA y en 25 % de los pacientes se desarrolla enfermedad
se reducen en 55 % de los pacientes, 43 % muestra una extraheptica. La respuesta sintomtica a la ablacin
respuesta objetiva del tumor y la tasa de supervivencia a por radiofrecuencia se prolonga durante una media
5 aos fue del 56 %. La mayor revisin hasta la fecha que de 10,1 meses (rango de 6 a 24 meses). El estudio
incluye 120 pacientes con tumor carcinoide informa una informa que no hubo mortalidad perioperatoria y la
respuesta bioqumica del 96 % entre los pacientes cuyas estada media hospitalaria fue de 1,1 das. En general,
1304 Parte IX. Intestino delgado
la crioterapia y la ablacin por radiofrecuencia son de de tratamientos radicales con ciruga completa, ci-
uso limitado en los tumores ms grandes de 35 mm torreductora o ayudada de tcnicas de ablacin local
y en pacientes con metstasis hepticas multifocales (radiofrecuencia).
(alrededor de 5). nicamente son candidatos a una reseccin quirr-
Si no es posible controlar los sntomas con otro gica completa entre el 10 y el 20 % de los pacientes
tratamiento, en la actualidad, est indicado el trasplante con metstasis hepticas. La realizacin de resecciones
heptico siempre que se haya excluido extensin extra- que supongan una extirpacin de al menos 90 % del
heptica y se haya conseguido una reseccin completa volumen tumoral (ciruga citorreductora) supone tam-
del primario. Si bien existen estudios que han informado bin un beneficio tanto clnico como en supervivencia,
los beneficios de este procedimiento para las metstasis en particular en el caso de los tumores funcionantes.
hepticas de tumores neuroendocrinos la experiencia se Existen otras tcnicas en el tratamiento de las me-
limita a series pequeas y en escasos centros de referen- tstasis hepticas que tienen como objetivo disminuir
cia. Aproximadamente se han descripto 50 trasplantes la masa tumoral ya sea para intentar posteriormente
hepticos para tumores neuroendocrinos. El alivio una ciruga o bien paliar los sntomas derivados de la
sintomtico ocurre en 90 a 100 % de los pacientes. enfermedad. Estas son la embolizacin o quimioem-
La primera serie prospectiva incluye 9 pacientes con bolizacin.
Tumor carcinoide, pero solo 3 fueron seguidos durante A diferencia de otros tipos de tumores, y debido al
ms de 3 aos. La tasa de supervivencia reportada a 5 lento crecimiento de algunos TEGEP, existe la posibi-
aos fue del 81 %. lidad del trasplante heptico. Solo se debe realizar en
Algunas series nuevas reportan altas tasas de mor- casos muy seleccionados, puesto que es procedimiento
talidad perioperatoria y la frecuente recurrencia del tumor. que puede comportar una alta morbo-mortalidad.
En una serie de 6 pacientes sometidos a trasplante hep- Enfermedad diseminada o tumor localmente avan-
tico por Tumor carcinoide la mediana de supervivencia zado irresecable: en la enfermedad diseminada a ml-
fue de 20 meses, con recurrencia de la enfermedad en 5 tiples rganos, tanto la ciruga como los tratamientos
pacientes en un seguimiento de 11 meses. En otra serie de ablativos locales antes comentados tienen un destacado
cuatro trasplantes de hgado por tumores carcinoides, papel en prevenir complicaciones, mejorar sntomas y
3 pacientes estaban vivos de 15 a 62 meses. aumentar la supervivencia.
La serie ms grande hasta la fecha que incluye Adems, el abanico teraputico es cada vez ms
15 pacientes con tumores carcinoides en un grupo amplio con tratamientos biolgicos, quimioterapia,
de 31 pacientes con tumores neuroendocrinos me- radionclidos y frmacos de nueva generacin.
tastsicos sometidos a trasplante heptico ortotpico Tratamientos biolgicos: ms del 80 % de los tu-
reporta una tasa de supervivencia a 5 aos del 73 %, mores endocrinos gastroenteropancreticos expresan
con casi 50 % de pacientes libres de enfermedad durante receptores de somatostatina. Por esto, se han utilizado
el seguimiento. anlogos de la somatostatina (octetrido, lanretido)
Dada la heterogeneidad de los tumores neuroendo- con fines teraputicos.
crinos, es necesario en muchas ocasiones un abordaje El tratamiento con anlogos de la somatostatina est
por varios especialistas (cirujano, angiorradilogo, indicado, por tanto, en los pacientes con octreoscan
endocrinlogo, gastroenterlogos, onclogo mdico). positivo y con sndrome hormonal. En un estudio publi-
cado el ao 2009 el octretrido de liberacin retardada
Tratamiento de la enfermedad localizada ha demostrado tambin tener actividad antitumoral en
en el tumor endocrino gastroenteropancretico pacientes con tumores carcinoides del intestino medio
Delante de una enfermedad localizada, el tratamien- frenando el crecimiento tumoral.
to de eleccin es la ciruga o la excresis tumoral por Tambin se ha estudiado el uso de interfern, que al
tcnicas endoscpicas en situaciones concretas, puesto igual que en el caso de los anlogos, presenta su mayor
que son las nicas modalidades de tratamiento que beneficio en la consecucin de estabilizaciones y de
pueden lograr la curacin. control sintomtico, pero con una toxicidad bastante
Enfermedad diseminada nicamente al hgado y superior.
tumor primario resecables: el hgado es el sitio de di- Quimioterapia: la sensibilidad de los tumores en-
seminacin ms frecuente de los tumores neuroendocri- docrinos gastroenteropancreticos a la quimioterapia
nos. Los tumores endocrinos gastroenteropancreticos vara segn su grado de diferenciacin celular y la
con diseminacin nicamente heptica son subsidiarios localizacin del tumor primario.
Captulo 120. Tumor carcinoide y sndrome carcinoide 1305
Los tumores carcinoides muestran tasas de respuesta haya extirpado una determinada glndula endocrina y
modestas a la quimioterapia. el uso de tratamiento mdico para el control del exceso
Los tumores neuroendocrinos del pncreas han sido de secrecin hormonal cuando esta se produce.
clsicamente definidos como tumores ms sensibles a
la quimioterapia, con tasas de respuestas superiores. Seguimiento
Actualmente los esquemas de quimioterapia ms am- Los pacientes diagnosticados de un tumor neuro-
pliamente utilizados son los dobletes de estreptozocina endocrino deben realizar revisiones peridicas durante
con 5-fluoracilo o con adriamicina. aos. La frecuencia de las revisiones puede ser variable
Los carcinomas endocrinos mal o pobremente di- en funcin del tipo de tumor, su extensin y la presencia
ferenciados muestran una alta tasa de respuestas a la o no de sntomas. En muchos casos el seguimiento debe
combinacin de cisplatino con etopsido, siendo este ser realizado por varios especialistas. En las revisiones,
el esquema de eleccin en este subgrupo. adems de la recogida de sntomas y de la exploracin
Radioterapia: el tratamiento con radionclidos se fsica, se suelen realizar de forma peridica analticas
basa en la capacidad de las clulas neuroendocrinas de sangre, orina o ambos y determinadas pruebas de
de expresar receptores de somatostatina que liguen imagen en funcin del tumor.
molculas a las que el radionclido es incorporado.
Actualmente este tratamiento est en fase de estudio,
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troenteropancreticos han dado lugar al desarrollo de analog for the potential treatment of acromegaly, neuroendocrine
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Los frmacos antiangiognicos y los inhibidores patients from the National Institutes of Health and comparison
de mTOR parecen representar las alternativas ms with 537 cases from the literature. Evaluation of diagnostic
prometedoras en este grupo de neoplasias. Sunitinib criteria, proposal of new criteria, and correlations with clinical
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(Sutent) es el primero de estos nuevos frmacos que Buchholtz, F., et al. (2010). Carcinoide gastrointestinal. Experiencia
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poco tiempo, se esperan resultados de otros ensayos fase Burkitt, M.D., Pritchard, D.M. (2006). Review article: pathogenesis
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los casos, el tratamiento de eleccin cuando la enferme- Br J Cancer, 95, 1148-1154.
dad est localizada es la ciruga, en algunas ocasiones ENETS (2006). Consensus. Guidelines for the Diagnosis and
acompaada de radioterapia. En los casos con enferme- Treatment of Neuroendocrine Gastrointestinal Tumors. Neuro-
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dad diseminada o recurrente el abanico de tratamientos ENETS (2008). Consensus.Guidelines for the Diagnosis and
sistmicos indicados puede ser amplio englobando la Treatment of Neuroendocrine Gastrointestinal Tumors. Neu-
quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia, anlogos roendocrinology, 87,1-62.
de la somatostatina y frmacos de diana molecular, en ENETS (2009). Consensus Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Neuroendocrine Gastrointestinal Tumours. Neu-
funcin del tipo de tumor. roendocrinology, 90,159-233.
Es importante destacar tambin la importancia del Esser, J.P., et al. (2006). Comparison of [(177)Lu-DOTA(0),Tyr(3)]
uso de medicacin sustitutiva en los casos en los que se octreotate and [(177)Lu-DOTA(0),Tyr(3)]octreotide: which
1306 Parte IX. Intestino delgado
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Captulo 121
LINFOMA INTESTINAL
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Los linfomas son tumores slidos que se desarro- Los linfomas intestinales representan el 20 % de
llan a partir de diferentes estructuras linfoides, cuando todos los linfomas del tubo digestivo. En occidente
su sitio primario comprende un ganglio linftico se se estima una incidencia de 1 caso por cada 100 000
denominan linfomas ganglionares y cuando ocurre lo habitantes por ao.
contrario, constituyen los linfomas extra ganglionares
o extranodales. Clasificacin
Con respecto a algunos aspectos diferenciales se Con el desarrollo de la inmunohistoqumica, la
dividen en dos grupos: tipo Hodgkiniano, que no son gentica, la microscopia electrnica y otros adelantos
tratados en este texto debido a su extrema rareza como de la biologa celular y molecular, el pronstico y el
lesiones primarias del tracto gastrointestinal y el resto tratamiento de las lesiones linfomatosas del tracto
son definidos como linfomas no Hodgkin. digestivo depende en gran medida de su clasificacin,
Los linfomas no Hodgkin extranodales son los ms lo cual hace imprescindible para comprender el tema,
frecuentes en el tubo digestivo, afectando mayormente conocer el origen de los diferentes trminos, as como
al estmago (vase captulo 93, Tumores benignos y su significado.
malignos de estmago y duodeno), y en segundo lugar Los diferentes diagnsticos de los linfomas que se
los que afectan al intestino delgado. Otras localizacio- originan de las clulas B, dependen de los diferentes
nes ms raras son el apndice, colon, recto y esfago. pasos de la diferenciacin celular que abarca desde
Los linfomas intestinales primarios se definen como su formacin en la mdula sea hasta su llegada a los
tumores que se originan a partir de clulas de extirpe tejidos donde efecta la respuesta inmune. En algunos
linfoide, donde se demuestre que su localizacin nica de estos pasos ocurren diferentes trastornos genticos
o primaria es el intestino con o sin compromiso gan- que son los que originan y contribuyen a la formacin
glionar regional, para esto se deben evaluar el estadio, de las lesiones tumorales (Fig. 121.1).
su ubicacin nica o primaria en el intestino con o sin La lesin fundamental es la presencia de un infil-
compromiso ganglionar regional. trado a linfocitos, monoformos a clulas pequeas,
Hasta la actualidad el Criterio de Dawson para defi- medianas o grandes, que se originan en la mucosa y
nir un linfoma intestinal permanece vigente a pesar de pueden extenderse hasta la serosa, con destruccin de
que algunos criterios pueden no cumplirse totalmente la submucosa y las capas musculares en forma de un
en la prctica clnica. Estos son: infiltrado denso de linfocitos. En la mucosa se observa
Ausencia de adenopata palpable en la exploracin invasin y destruccin de las estructuras glandulares,
clnica. por el infiltrado tumoral, que se denomina lesin
Ausencia de adenopatas mediastinales en una ra- linfoepitelial del epitelio glandular, con necrosis y
diografa de trax. ulceracin posterior de la mucosa. Mediante la utili-
Recuento leucocitario total y diferencial normales. zacin de tcnicas inmunohistoqumicas se identifican
Demostracin quirrgica de que la enfermedad se los linfocitos neoplsicos y se clasifican los distintos
limita a intestino y ganglios adyacentes, sin afec- tipos de linfoma, ya que clasificarlos solamente por su
tacin heptica ni esplnica a no ser por extensin aspecto histolgico no es suficiente para un diagnostico
directa. de certeza.
1308 Parte IX. Intestino delgado
Fig. 121.1. Etapas de transformacin de las clulas B desde su entrada en el ganglio o nodo linftico hasta su salida.
Los linfomas intestinales al igual que el resto de inmunoproliferativa del intestino delgado, el linfoma
los linfomas, han tenido numerosas clasificaciones a de clulas T asociado a enteropata y los linfomas re-
lo largo de los aos. En las ltimas dos dcadas como lacionados con estados de inmunodeficiencia.
fruto de numerosas investigaciones en las reas bsica y
clnica, se han propuesto sistemas de clasificacin ms Estadificacin
exactos y complejos. Las ms aceptada y utilizada en El estadio de los linfomas intestinales tiene una gran
la actualidad es la clasificacin de la REAL (Revised importancia para establecer tanto el pronstico como
European American Lymphoma) y la propuesta por para planificar el tratamiento y el seguimiento en cada
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (WHO, paciente. Para llevar a cabo de este proceso de estadiaje,
2008). es necesario tener en cuenta una serie de principios
De acuerdo con los aspectos seguidos en estos sis- as como cumplir varios pasos que permitan un mayor
temas, el linfoma intestinal se clasifica de la siguiente acercamiento al estado de la enfermedad.
forma (Tabla 121.1). Los linfomas intestinales pueden ser multicntricos,
especficamente algunas de sus variedades, por lo que se
Tabla 121.1. Clasificacin del linfoma intestinal requieren para su estadiaje los estudios de endoscopia
tanto superior como inferior, lo cual permite precisar
Linfomas de clulas B
su completa distribucin.
No inmunoproliferativo Las tomas de biopsias deben ser mltiples, debido
- Linfoma de clulas B de la zona marginal tipo MALT* a que un mismo tumor puede tener diferentes grados
- Linfoma difuso de clulas B grandes y se debe clasificar segn el mayor grado descrito en
- Linfoma de clulas del manto (poliposis linfomatosa mltiple) la histologa.
- Linfoma folicular Diversos estudios realizados por mltiples inves-
- Linfoma tipo Burkitt
- Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado tigadores del tema reportan que una vez establecido
el diagnstico, se debe realizar un segundo estudio
Linfomas de clulas T endoscpico obligado, con el objetivo de realizar un
- Linfoma de clulas T asociado a enteropata mapeo extenso de la lesin. Tambin se deben utilizar
- Otros sitios no asociados con enteropata muestras de tejido normal y peritumoral, lo cual ayuda
Linfomas asociados a inmunodeficiencia
y refuerza el diagnstico, como ocurre en los linfomas
- Postrasplante T asociados a enteropatas.
- Asociado al VIH Una vez establecido el diagnstico de linfoma, para
su correcta clasificacin y estadiaje se deben realizar
* Tejido linfomatoso asociado a las mucosas. los pasos siguientes:
1. Examen fsico completo de todas las cadenas gan-
Los cuatro subtipos ms frecuentes en la prctica glionares y del anillo de Waldeyer.
clnica son el linfoma de clulas B de la zona marginal 2. Histologa: que incluya estudio inmunohistoqumico
tipo MALT (el ms frecuente de todos), la enfermedad y gentico de las poblaciones linfocitarias.
Captulo 121. Linfoma intestinal 1309
Tabla 121.2. Sistema de estadificacin propuesto para los linfomas gastrointestinales, tanto por el Sistema de
Ann Arbor como por Lugano
Sistema de Lugano
I Tumor confinado al tracto gastrointestinal
I1 Infiltracin limitada a la mucosa o submucosa
I2 Infiltracin tumoral que se extiende a la muscular o serosa
II Tumor que se extiende en el abdomen afectando a ganglios
II1 Invasin ganglionar local
Ganglios perigstricos en linfoma gstrico
Ganglios mesentricos en linfoma intestinal
II2 Invasin ganglionar a distancia
Mesentricos en linfoma gstrico
Pararticos, paracavos, plvicos o inguinales en cualquier localizacin
IIE Infiltracin tumoral de rganos vecinos. Debe especificarse cul, ejemplo, IIE (pncreas)
IV Infiltracin a distancia de mdula sea, hgado o cadena ganglionar por encima del diafragma
1310 Parte IX. Intestino delgado
La teora ms aceptada explica que se origina como Otras formas de presentacin frecuentes son las
respuesta a una inflamacin crnica del intestino del- hemorragias digestivas altas (hematemesis y melena),
gado con una estimulacin antignica que promueve el sndrome oclusivo o suboclusivo, perforacin aguda,
la proliferacin de clulas linfoides en las paredes del que obligan en la mayora de los casos a la prctica de
intestino. Esta inflamacin es expresin de una infec- una intervencin quirrgica urgente.
cin en la luz del intestino o una afeccin inmunolgica Tambin se puede presentar como una prdida de
crnica. Este proceso induce una desregulacin sobre peso aislada o asociada a otros sntomas generales como
el control de la proliferacin celular acompaado de astenia, anorexia, fiebre y sudoraciones nocturnas.
una inestabilidad genmica (Fig. 121.2).
A partir de este punto; se desencadenan translo- Exmenes complementarios
caciones que hacen que el desarrollo de las clulas Endoscopia: es el mtodo fundamental para el diag-
linfoides tumorales pierda la necesidad del estmulo nstico de esta afeccin, puede ser una duodenoscopia
antignico para perpetuarse y como consecuencia se o colonoscopia con intubacin de la vlvula ileocecal
desarrollan variantes ms agresivas, con peor respuesta para explorar la mucosa del leon terminal, sitio donde
al tratamiento y con transformacin a linfoma de clulas se localiza con mayor frecuencia este tipo de tumor. En
grandes B. las localizaciones ms altas se indica la enteroscopia o
la cpsula endoscpica.
Diagnstico clnico Su aspecto puede ser: una masa slida, vegetante,
Neoplasia que aparece en la adultez, con un pico mltiples lesiones polipoides o ulcero-vegetantes
mximo de incidencia posterior a los 50 aos. asimtricas con afectacin segmentaria. Tambin se
El sntoma predominante es el dolor abdominal di- puede observar engrosamiento de los pliegues ileales o
fuso, tipo clico, curso crnico, de variable intensidad, yeyunales, o una lesin irregular y extensamente ulce-
inicialmente ms ligero y en etapas avanzadas intenso, rada que ocluye parcial o totalmente la luz del rgano.
especialmente si ocasiona sndrome suboclusivo u La laparoscopia tiene poca utilidad, pero en casos
oclusivo. La relacin con la ingestin de alimentos es seleccionados puede brindar datos para el estadiaje.
variable, depende fundamentalmente del segmento del Estudios imaginolgicos: el trnsito intestinal ba-
intestino que se afecte y su impacto sobre la absorcin, ritado simple o con doble contraste es muy til para el
se suele aliviar espontneamente o con el uso de anti- diagnstico de estas lesiones, imgenes de estenosis
espasmdicos y se puede acompaar de fiebre, prdida segmentarias que alternan con reas de dilatacin,
de peso, sudoraciones y diarreas. imgenes por defecto de lleno que expresan la presencia
Fig. 121.2. Etiopatogenia del linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal.
Captulo 121. Linfoma intestinal 1311
de lesiones polipoides, las lceras de diferentes forma vincristina y prednisona), cuando la inmunohistoqu-
y profundidad, la infiltracin asimtrica de las paredes mica da CD20+, se aade el rituximab, con mejor tasa
del intestino, as como la rigidez y asilamiento entre las de regresin y tiempo libre de enfermedad. Se han
asas son hallazgos caractersticos de la entidad. descrito otros esquemas, pero por las pocas evidencias
La tomografa axial computarizada y la resonancia cientficas reportadas an no es posible recomendarlas
magntica nuclear pueden detectar con mayor precisin en la prctica clnica.
la extensin del proceso, as como la invasin ganglio- Otros linfomas derivados de las clulas B son:
nar y de otros rganos a distancia. Linfoma difuso de clulas grandes B: son tumores
que se caracterizan por la presencia de clulas B gran-
Diagnstico histolgico des, con o sin componente de clulas pequeas, elemen-
se caracteriza por una proliferacin clonal de clulas tos que distinguen al linfoma B de la zona marginal tipo
B pequeas o medianas, con una estructura uniforme, MALT. Su comportamiento es ms agresivo, con peor
que se pueden mostrar positivas para el marcador respuesta al tratamiento y peor pronstico. Al parecer
CD20+, tiene como hallazgo tpico la lesin linfoepi- tiene la misma etiologa que el tipo MALT, pero las
telial, que se trata de la invasin y destruccin de las alteraciones genticas- celulares le aportan un carcter
estructuras glandulares del intestino por parte del in- autmata, no dependiente de algn estmulo antignico
filtrado celular tumoral. Pueden describirse verdaderos para continuar con su crecimiento. Se presenta mayor-
folculos linfoides y el infiltrado tumoral se extiende mente como una lesin tumoral nica, aunque puede ser
hasta invadir todas las capas de la pared intestinal. mltiple, con sntomas como dolor abdominal, sntomas
B (son reconocidos como sntomas B en cualquier tipo
Diagnstico diferencial
de linfoma a la fiebre, las sudoraciones nocturnas, as-
El diagnstico diferencial se debe realizar funda- tenia y prdida de peso, diarreas, cuadros de oclusin,
mentalmente, con la enfermedad de Crohn, ya que hemorragia intestinal o perforacin. Casi siempre se
clnica, radiolgica y endoscpicamente pueden ser aplica ciruga ms quimioterapia o radioterapia.
indiferenciables, solo se excluye una de otra a travs del Linfoma de clulas del manto (poliposis linfomatosa
estudio histolgico. Tradicionalmente se ha planteado mltiple): se presenta como una linfomatosis mltiple,
la posibilidad de que la tuberculosis intestinal tenga afecta principalmente al tubo digestivo, con toma de la
similitudes, aunque su frecuencia hoy da es menor,
mdula sea y otras regiones especialmente las diferen-
pero es un diagnstico a considerar. Los tumores car-
tes cadenas ganglionares, las estructuras linfoides del
cinoides o neuroendocrinos del leon terminal pueden
anillo de Waldeyer y el hgado. La porcin del tracto
tener una clnica y endoscopia similar, la presencia de
digestivo ms afectada es la regin ileocecal. Se carac-
un sndrome carcinoide y el estudio histolgico con la
inmunohistoqumica establecen la diferencia. Por lti- teriza por la presencia de clulas pequeas en la zona
mo, se debe realizar un estudio exhaustivo con vistas a del manto, y es un tumor refractario al tratamiento, por
diferenciarlo con el resto de los linfomas intestinales, lo que tiene una supervivencia pobre.
debido a que las opciones de tratamiento pueden diferir Linfoma folicular: es un linfoma poco frecuente,
notablemente. constituido por clulas pequeas foliculares de tipo
centrocitoides, que se presenta en la clnica como una
Tratamiento lesin estentica en el leon terminal, de curso lento e
incurable.
La primera opcin teraputica es la ciruga, muchas
veces debido a la forma de presentacin del cuadro Linfoma de Burkitt: es un tumor muy agresivo,
que obliga a la laparotoma exploratoria. Adems los frecuente en nios y adultos jvenes en su forma espo-
linfomas de clulas B de bajo grado de malignidad tie- rdica y puede estar asociado a estados de inmunodefi-
nen pobre respuesta a la monoquimioterapia. Se puede ciencia. Este linfoma est constituido por clulas mo-
aplicar radioterapia despus de la ciruga, pero siempre nomrficas de tamao mediano, que desde el punto de
en asociacin a quimioterapia, debido a que pueden vista histolgico ofrecen una imagen de cielo estrellado
existir focos de recidiva fuera del rea de radiacin en por la presencia de macrfagos que fagocitan clulas
ms de 60 % de los casos. tumorales apoptticas, expresan antgenos de clulas
El esquema de medicamentos ms comnmente B, muestran pobre diferenciacin y comportamiento
utilizado es el CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, muy invasivo por lo que son tumores de mal pronstico.
1312 Parte IX. Intestino delgado
intestino delgado, ocurren pocos aos despus a la enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado,
exposicin de la variante el Tor del clera en toda esta segn su frecuencia reportada en la literatura mdica.
zona geogrfica.
su estructura, persistiendo solo las porciones constan- En estadios avanzados a medida que infiltra las
tes o pesadas. En estadios iniciales la posibilidad de capas ms profundas de la pared intestinal, aparecen
su deteccin est por encima del 70 %, en cambio en clulas linfoides atpicas, desaparecen las vellosidades
etapas avanzadas de la enfermedad esta proporcin se (aplanamiento) y las criptas son escasas.
aproxima al 40 %. En cualquier estadio de la enfermedad, la prolifera-
En los pacientes donde la inmunoseleccin o la cin celular es monoclonal, lo cual puede ser demostra-
inmunoelectroforesis son negativas, la determinacin de do por estudios citogenticos o inmunohistoqumicos.
IgA anmala puede ser determinada en muestras de tejido Esta ltima, unida a la inmunofluorescencia, constituye
intestinal para biopsias, empleando tcnicas de inmuno- un mtodo auxiliar valioso para la determinacin de los
histoqumica o de inmunofluorescencia, independiente del linfocitos B cargados con IgA anmalas.
estadio de la enfermedad. Esto ocurre, porque en dichos El patrn de linfoproliferacin de las clulas plas-
pacientes la protena truncada (anmala) no se libera y mticas descrito, unido a las evidencias cientficas de
se mantiene fija en la membrana celular del linfocito B. los elementos etiopatognicos de la enfermedad, ha per-
Endoscopia digestiva: es poco demostrativa e ines- mitido considerar a la enfermedad inmunoproliferativa
pecfica para el diagnstico de la enfermedad, pero
del intestino delgado como una variante del linfoma
constituye el primer estudio a indicar en un paciente
tipo MALT de linfocitos B maduros.
con sndrome diarreico crnico con o sin signos de ma-
Otros mtodos diagnsticos: son tiles tanto para
labsorcin intestinal, con el objetivo tanto de confirmar
el manejo del sndrome de malabsorcin, como para
la existencia de una lesin tumoral como para descartar
el proceso de estadiaje, el ultrasonido abdominal, el
otras lesiones que originan cuadros clnicos similares.
Los hallazgos endoscpicos mediante tcnicas trnsito intestinal, la biopsia de ganglios mesentricos
de magnificacin permiten visualizar una mucosa y de mdula sea.
intestinal congestiva, con disminucin del grosor de
los pliegues y alteracin del patrn vellositario. En Diagnstico diferencial
estadios avanzados se observa una mucosa granular Existe un grupo de afecciones con similitudes en
con un patrn en mosaico, en algunos casos lesiones cuanto a manifestaciones clnicas (sndrome de ma-
de tipo polipoides. Es menos frecuente la descripcin labsorcin intestinal) e histolgicas (presencia de un
de reas ms o menos extensas de erosiones, ulcera- infiltrado plasmocitario de la lmina propia). La princi-
ciones o ambas. Con el uso de la endoscopia se toman pal entidad a diferenciar es con la enfermedad celaca,
mltiples muestras de tejido intestinal para biopsia y la cual es semejante en cuanto a los aspectos descritos
su posterior estudio histolgico. Es de tener en cuenta con anterioridad, lo que obliga la realizacin de los test
que el diagnstico histolgico en muchas ocasiones se serolgicos y genticos para la enfermedad celaca, as
dificulta, dado que la infiltracin maligna se sita en la como la biopsia intestinal que expresa una afectacin
profundidad del tejido, lo cual no es alcanzable median- vellositaria (aplanamiento marcado) caracterstico en
te la toma de biopsia peroral, y ofrece un resultado falso esta entidad. Tambin se debe diferenciar de los estadios
negativo, por lo que obliga, sobre la sospecha clnica y avanzados y complicados de la enfermedad celaca,
hematolgica indicar y realizar una laparoscopia con como el esprue refractario, la yeyunoiletis ulcerativa
toma de biopsia de los ganglios regionales. y los linfomas de clulas T asociados a enteropata.
Es importante establecer la diferencia con otras
Diagnstico histolgico infecciones crnicas del intestino delgado que cursan
con diarreas crnicas, compromiso nutricional e infil-
Se observa como una lesin confinada a la mucosa trado celular, donde se destacan el sobrecrecimiento
y submucosa del intestino delgado, que afecta las por- bacteriano en el intestino delgado, la enfermedad de
ciones proximales de manera difusa y contina y que Crohn, el esprue tropical y la tuberculosis intestinal.
se extiende en profundidad en estadios avanzados hasta Algunos estados de inmunosupresin ocasionan im-
invadir los ganglios regionales. portantes infiltrados linfoides como ocurre en la inmuno-
En etapas iniciales, se describe un infiltrado denso de deficiencia comn variable, entidad que se destaca por la
tipo linfoplasmocitario de aspecto benigno circunscrito presencia de mltiples ndulos linfoides con poca o nula
a la mucosa, con alteracin ms o menos variable de las presencia de clulas plasmticas, adems de la expresin
vellosidades, caracterizadas por un engrosamiento, con disminuida de todas las inmunoglobulinas. Por ltimo es
separacin de las criptas. El denso infiltrado linfocitario tambin importante diferenciarla de otros linfomas intes-
puede conformar verdaderos folculos linfoides. tinales, sobre todo los que tienen un patrn occidental.
1316 Parte IX. Intestino delgado
medad celaca, en algunos casos tiene una larga historia de Estudios endoscpicos: la endoscopia superior
celiaqua, pero la mayor parte son enfermos con una corta puede aportar datos sobre el linfoma de clulas T
historia de enfermedad celaca del adulto diagnosticada asociadas a enteropatas cuando este se localiza muy
despus de los 50 aos. Tampoco es raro que no exista proximalmente, tambin se pueden describir los signos
ningn antecedente y se detecte la atrofia de las vello- endoscpicos de una enfermedad celiaca. Sin embargo
sidades en los segmentos adyacentes al tumor. la localizacin ms frecuente de los linfomas de clulas
De todas maneras en los pacientes que desarrollan el T asociadas a enteropatas es el yeyuno, por lo que los
linfoma de clulas T asociadas a enteropatas tipo I, es estudios que muestran mayor sensibilidad y especifi-
caracterstica la presencia de dolor abdominal asociado cidad en el diagnstico son la cpsula endoscpica y
a un cuadro diarreico crnico de trpida evolucin, con la enteroscopia con doble baln. En general, ambos
un sndrome de malabsorcin, enteropata perdedora estudios se indican en la prctica clnica para evaluar
de protenas y fiebre, sudoraciones nocturnas, astenia, una hemorragia digestiva oculta o un sndrome de
anorexia y prdida de peso. Se reportan otros snto- malabsorcin de causa no precisa. El examen permite
mas y signos con menos frecuencia como: vmitos, visualizar una mucosa friable, congestiva, con cambios
anemia, masa tumoral palpable y ascitis, signos que en su consistencia (al contacto con el equipo y pinza de
aparecen en estadios avanzados. biopsia en el caso del enteroscopio) y presencia de una
Los linfomas de clulas T asociadas a enteropatas a varias lesiones ulceradas de variable tamao y forma.
tipo II, en el cuadro clnico se presentan como una masa Estos hallazgos suelen ser compatibles con una yeyu-
tumoral que provoca un cuadro oclusivo agudo o una noiletis ulcerativa o aparecer elementos histolgicos de
perforacin intestinal, donde la ciruga receptiva de linfoma. Con frecuencia se describe una masa tumoral
urgencia se impone. nica o mltiple con ulceraciones, que interesa toda la
La mayor parte de los linfomas de clulas T aso- circunferencia del rgano provocando estenosis, al igual
ciadas a enteropatas estn localizados en el intestino se pueden observar lesiones nodulares o poliploides
proximal, afectando fundamentalmente al yeyuno, sin de tamao y distribucin variables con friabilidad y
embargo, pueden tener otras localizaciones como leon, superficie diferente a la mucosa adyacente no tumoral.
duodeno, estmago y colon, incluso de manera sincr- La enteroscopia de doble baln tiene la ventaja de que
nica, lo cual expresa que los linfocitos intraepiteliales se pueden obtener muestras de tejido para el estudio
aberrantes monoclonales pueden aparecer en cualquier histolgico.
segmento del tubo digestivo. La laparoscopia tiene dos indicaciones precisas,
la primera como mtodo para estadiar el linfoma y la
Exmenes complementarios segunda como medio diagnstico en cuadros complejos
Los exmenes generales que se le aplican a un donde diferentes estudios por imagen refieren la pre-
paciente con un cuadro de malabsorcin en el cual sencia de masas o ganglios abdominales sin conocerse
se sospeche una celiaqua asociada a un linfoma de el origen de dichas lesiones.
clulas T asociadas a enteropatas incluye un estudio Estudios imaginolgicos: la ecografa abdominal
hematolgico que suele denotar anemia multifactorial, es el primer estudio a practicar, el cual tiene gran
(deficiencia de hierro, folatos y vitamina B12), por pr- sensibilidad y especificidad para el diagnstico tanto
didas intestinales de sangre o por procesos crnicos. de invasin de ganglios mesentricos como para las
La hemoqumica reporta una hipoalbuminemia en metstasis hepatoesplnicas.
relacin con la enteropata perdedora de protenas. La El trnsito intestinal baritado es un examen obligado,
enzima lactato deshidrogenasa (LDH), puede mostrar donde se evidencian signos de malabsorcin: engrosa-
valores elevados, estudio que siempre debe estar pre- miento de los pliegues, floculacin y fragmentacin del
sente en la evaluacin de todo paciente con un linfoma bario, lesiones de aspecto polipoide, reas de estenosis
de clulas T asociadas a enteropatas, pues forma parte con ensanchamiento de asas prestenticas, fstulas y de-
del ndice pronstico internacional que se utiliza para fectos de lleno correspondiente a masas tumorales. Las
los linfomas. reas tumorales suelen mostrar empastamiento y pobre
Como hay pacientes en los que se sospecha un lin- o nula motilidad con separacin del resto de las asas.
foma de clulas T asociadas a enteropatas y no tiene La tomografa axial computarizada se utiliza en el
diagnstico previo de enfermedad celiaca, se deben estadiaje tumoral, y en los casos de difcil diagnstico,
realizar los estudios de la entidad tanto serolgicos donde brinda elementos muy tiles como engrosa-
como genticos. miento de los pliegues y de las paredes intestinales,
Captulo 121. Linfoma intestinal 1319
uno de los ms afectados, se derivan fundamentalmente Los estudios endoscpicos revelan la presencia de
de clones de clulas B y tienen fuerte asociacin con la mltiples lesiones polipoides pequeas que se corres-
infeccin por el virus de Epstein Barr. ponden con folculos linfoides que hacen relieve sobre
la mucosa, apreciables desde las primeras porciones
Etiologa del duodeno y que pueden interesar todo el yeyuno y
Las causas de las alteraciones de la inmunidad parte del leon.
asociada a linfomas gastrointestinales se definen en la La anatoma patolgica describe mltiples reas de
tabla 121. 7. hiperplasia linfoide y ausencia de clulas plasmticas en
la lmina propia. Se pueden asociar a diferentes grados de
Tabla.121.7. Estados de inmunosupresin asociados atrofia de las vellosidades, aunque este no es un elemento
a linfomas gastrointestinales constante. En este tipo de enfermos se ha demostrado una
mayor frecuencia de adenocarcinoma y linfomas del tracto
Inmunodeficiencias primarias gastrointestinal, generalmente de la estirpe B.
1. Inmunodeficiencia comn variable Infeccin por VIH: los pacientes con VIH tienen un ries-
2. Inmunodeficiencia asociada a clulas B go mayor de desarrollar tumores linfoides, especialmente
- Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X
linfoma no Hodgkin, que la poblacin general. Ms del
3. Inmunodeficiencia asociada a trastornos de las clulas T
- Sndrome de DiGeorge 95 % de los casos se corresponde con linfomas derivados
- Ataxia telangiectasia de las clulas B, con distribucin extranodal, siendo el
- Sndrome de Wiscot Aldrich aparato gastrointestinal uno de los ms afectados, con
4. Inmunodeficiencia combinada de clulas T y B 30 a 50 % de los reportes sobre esta entidad.
- Deficiencia selectiva de IgA
- Deficiencia selectiva de otros isotipos de inmunoglobulinas
Se suelen presentar cuando los pacientes se en-
- Inmunodeficiencia combinada severa cuentran en un estado avanzado de la enfermedad, con
- Agammaglobulinemia infantil ligada al cromosoma Y un conteo global de CD4+ por debajo de 100 clulas.
Inmunodeficiencias secundarias Clnicamente se presentan con gran predominio de los
1. Asociada a la infeccin por VIH
sntomas B (fiebre, sudoraciones nocturnas, astenia y
2. Postrasplante
- Postrasplante de rganos slidos anorexia) y cuadros diarreicos de trpida evolucin,
- Postrasplante de mdula sea dolor abdominal y dolor rectal. En ocasiones el primer
3. Posquimioterapia inmunosupresora signo es una hemorragia gastrointestinal.
- En el curso de enfermedad inflamatoria intestinal Los linfomas no Hodgkin asociados al VIH suelen
ser multifocales con localizaciones atpicas adems del
intestino, como esfago, cavidad oral, recto, pncreas,
Diagnstico clnico mesenterio y vas biliares.
Deficiencias inmunolgicas primarias: en este grupo Mediante la endoscopia se observan generalmente
se incluyen una serie de deficiencias inmunolgicas lesiones polipoides de variable tamao, lceras bien
poco frecuentes, con defectos congnitos de la inmuni- definidas o masas tumorales. Estas lesiones pueden ser
dad celular y humoral que predisponen a las infecciones solitarias, mltiples y un paciente puede presentar dife-
crnicas del tracto gastrointestinal, que favorecen la rentes patrones endoscpicos al mismo tiempo. Dentro
gnesis de tumores, especialmente linfomas. de los exmenes para el diagnstico se recomiendan
Este grupo de deficiencias inmunolgicas se carac- la endoscopia superior e inferior con intubacin de
terizan clnicamente por cuadros de diarreas crnicas, la vlvula ileocecal y el leon terminal, enteroscopia,
malabsorcin intestinal e infeccin crnica del tracto ecografa convencional y endoscpica, as como to-
gastrointestinal, como giardiosis. mografa axial computarizada y resonancia magntica.
Inmunodeficiencia comn variable: es la ms fre- Los hallazgos histopatolgicos revelan linfomas
cuente despus de la deficiencia selectiva de IgA; ca- derivados de las clulas B de alto grado de maligni-
racterizada por una disminucin de los niveles sricos dad, con patrones inmunoblsticos, linfoblsticos,
de IgG, IgA e IgM, lo cual favorece a infecciones re- centroblsticos y tipo Burkitt con un comportamiento
currentes del aparato respiratorio y digestivo, siendo en muy agresivo. Contrario a los linfomas intestinales
este ltimo la giardiasis crnica con atrofia vellositaria en personas inmunocompetentes, estos tumores son
la ms frecuente. Clnicamente, se presentan cuadros policlonales.
de diarreas crnicas con prdida de peso y sndrome Postrasplante de rganos (trastornos linfoproli-
febril prolongado. ferativos tostrasplante): la terapia inmunosupresora
Captulo 121. Linfoma intestinal 1321
posterior al trasplante de rganos, por su intensidad y del organismo, que en las deficiencias primarias perdura
perdurabilidad expone a estos pacientes a un riesgo de durante toda la vida y en las secundarias muchas veces
3 a 5 veces mayor que la poblacin general de padecer la inmunosupresin es un objetivo a perseguir para lo-
de cncer y especialmente linfomas. grar el xito de un trasplante o el control de una grave
En un paciente trasplantado pueden ocurrir mltiples enfermedad autoinmune.
fenmenos linfoides, por lo que se acepta el trmino En el caso de los pacientes con VIH, antes del uso
de trastornos linfoproliferativos postrasplante , que van de la terapia antirretroviral de alta actividad (en ingls,
desde una hiperplasia linfoide hasta los linfomas. Estos HAART o highly active antiretroviral therapy) los tra-
tumores estn fuertemente asociados a la presencia del tamientos eran muy mal tolerados, con pobre respuesta
virus de Epstein Barr. y una supervivencia al ao por debajo del 2 %. El adve-
El diagnstico de esta afeccin puede surgir en pa- nimiento de la terapia antirretroviral de alta actividad
cientes asintomticos que durante un estudio de rutina hace poco ms de una dcada, se comporta primero
se detectan lesiones. Ms frecuentemente se presenta como un tratamiento preventivo. En todo paciente que
con sntomas del segmento afectado o como un cuadro padezca Sida, el uso de este esquema eleva el conteo
aparatoso con fallo de varios sistemas. Los rganos de linfocitos CD4+ y de esta manera la efectividad del
ms afectados son el hgado y el aparato gastrointesti- sistema inmunolgico para prevenir el desarrollo de
nal. Los sntomas asociados a esta ltima localizacin linfomas.
son diarrea, dolor abdominal, fiebre, prdida de peso, En un paciente ya afectado con el linfoma, los
hemorragia gastrointestinal y perforacin intestinal. mejores resultados se han obtenido de la combinacin
El proceso de diagnstico lleva los estudios en- de la terapia antirretroviral de alta actividad con la qui-
doscpicos habituales, la cpsula endoscpica y mioterapia, mostrando mejores tasas de regresin del
enteroscopia, as como ecografa, tomografa axial tumor y de supervivencia. De hecho la respuesta a la
computarizada y resonancia magntica. Como en esta terapia antirretroviral de alta actividad se ha demostrado
entidad es tan frecuente la infeccin por Epstein Barr, como un factor independiente de buena respuesta a la
es imprescindible indicar estudios en tejido y humorales terapia anti-linfomatosa.
para determinar su presencia. Los esquemas quimioterpicos que se usan en estos
Inmunosupresin en la enfermedad inflamatoria pacientes son:
intestinal: el uso prolongado de la terapia inmunosu- CHOP: ciclofosfamida (Bulbo de 200 mg a 1g),
presora en la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn doxorubicina (Bulbo de 10 a 50 mg), vincristina
hace sospechar que este grupo de pacientes pueda (Bulbo de 1mg) y prednisona (Bulbo de 5mg).
tener el mismo riesgo que en individuos sometidos E-POCH: etopsido (Bulbo de 100mg), predniso-
a trasplante de rganos, sin embargo esto no ha sido na (Bulbo de 5mg), vincristina (Bulbo de 1mg),
claramente demostrado. ciclofosfamida (Bulbo de 200 mg a 1g) y doxoru-
Diferentes estudios poblacionales en pacientes con bicina (Bulbo de 10 a 50 mg).
enfermedad de Crohn han descrito un mayor nmero de BACOD: bleomicina (Bulbo de 15 mg), doxorubi-
trastornos linfoproliferativos y algunas series de casos cina (Bulbo de 10 a 50 mg), ciclofosfamida (Bul-
han hecho referencia a linfomas intestinales y gstricos bo de 200 mg a 1g), vincristina (Bulbo de 1mg) y
en este tipo de enfermos. dexametasona (Bulbo de 4 mg/ml).
El uso de azatioprina (50mg), 6-mercaptopurina (50 CDE: ciclofosfamida, doxorubicina y etopsido).
mg), ciclosporina A (100m) y el metrotexate (2,5 mg), En los pacientes que el estudio inmunofenotpico
sumado a la utilizacin ms reciente de los anticuer- describe linfocitos B CD20+ se recomienda el uso
pos monoclonales solos o combinados a las terapias del rituximab junto al CHOP (esquema R-CHOP),
habituales incrementan an ms las posibilidades de a pesar de no existir gran experiencia al respecto.
desarrollar algn linfoma.
Los linfomas postrasplante tienen como estrategia
Tratamiento la combinacin de una disminucin en las dosis de
El tratamiento de este grupo de linfomas se hace inmunosupresores ms la quimioterapia con anti-
muy complejo; teniendo en cuenta que son generalmen- cuerpos monoclonales (rituximab). Tambin por la
te tumores muy agresivos, extranodales y multifocales, importancia del Epstein Barr en la gnesis de estos
con una histologa generalmente de alto grado de malig- tumores se indica el uso de algn antiviral como el
nidad, debido a un fallo en los sistemas inmunolgicos ganciclovir o foscarnet.
1322 Parte IX. Intestino delgado
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Captulo 122
OBSTRUCCIN INTESTINAL E LEO
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin
La hipersecrecin que determina la congestin vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor disten-
intestinal estimula los vmitos, si en este momento sin aumenta la secrecin intestinal.
se remueve el obstculo y si se hidrata al paciente se Los resultados metablicos de las prdidas de lqui-
soluciona el problema. dos y electrlitos dependen del sitio y duracin de la
Si prosigue la oclusin se producen lesiones micros- obstruccin intestinal.
cpicas por falta de irrigacin llamadas brechas por En el caso de obstruccin proximal, es decir, por
donde son absorbidas sustancias txicas como hista- encima del ngulo de Treitz, se produce gran prdida
mina, proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa deshidratacin con
destruyen la Znula de Ocludens, que es el cemento hipocloremia, hipopotasemia, lo que se traduce por una
intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen). alcalosis metablica.
Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipoclore- En el caso de obstruccin distal existen grandes
mia, otro factor de gran toxicidad. prdidas de lquidos hacia el intestino, sin embargo las
Las lesiones vasculares paralizan el intestino con anomalas de las cifras de electrlitos sricos pueden
los sntomas siguientes: ser menos espectaculares, quizs porque las prdidas
Estasis sangunea. de cido clorhdrico son casi nulas.
Hemoconcentracin. Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intes-
tinal, que se traduce clnicamente como una acidosis
En el paciente obstruido se produce detencin del metablica.
trnsito intestinal, que se expresa clnicamente por una Las prdidas de lquidos y electrlitos dependen de:
distensin abdominal. Grado de congestin venosa de la pared intestinal.
La obstruccin y el colapso distal del intetino son Edema de la pared intestinal.
las causas de la falta de eliminacin de flatos y materias Trasudacin peritoneal.
fecales por el recto. En el intestino obstruido se produce Tiempo que ha durado la obstruccin.
gran acumulacin de lquidos y gases. Cantidad de vmito y succin nasogstrica.
Los gases provienen: 2/3 de aerofagia y 1/3 de
formacin local en el intestino (de esta formacin Todo esto se traduce en:
intestinal 2/3 sobrepasan por difusin sangunea y 1/3 Hemoconcentracin: hematocrito aumentado.
por putrefaccin y fermentacin). Hipovolemia: PVC disminuida.
El lquido acumulado proviene parcialmente de lo Insuficiencia renal: oliguria.
ingerido pero principalmente de las secreciones de las Shock.
glndulas digestivas como: Muerte.
Saliva: de 500 a 600 mL/24h.
Jugo gstrico: de 1 200 a 1 500 mL/24h. Durante la obstruccin intestinal ocurre una gran
Jugo pancretico: de 1 200 a 1500 mL/24h. proliferacin bacteriana. Normalmente, el intestino
Bilis: de 800 a 1 200 mL/24h. delgado est casi estril, o puede contener pequeas
Intestino delgado: de 2 000 a 3 000 mL/24h. cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la
peristalsis normal del intestino, pero durante la esta-
El total acumulado en 24 h es de 5 700 mL; que sis del intestino delgado las bacterias proliferan con
puede aumentar hasta 10 000 mL. suma rapidez, su multiplicacin se produce en forma
El lquido de las secreciones digestivas proviene geomtrica.
del plasma, una vez ejercida su accin digestiva, El contenido del intestino, por lo tanto, se hace
se reabsorbe y vuelve al plasma, esto es lo que se fecaloideo durante la obstruccin a causa de las
conoce con el nombre de ciclo entero plasmtico. bacterias.
En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba, El contenido del intestino es txico y es necesaria
hay mayor secrecin y menor reabsorcin, lo cual la presencia de bacterias para la produccin de estas
ocasiona estancamiento de lquido en el intestino. toxinas.
Uno de los acontecimientos ms importantes durante Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el
la obstruccin intestinal es la gran prdida de agua y caso del intestino obstruido tiene mayor importancia la
electrlitos del cuerpo, causados principalmente por la absorcin que su produccin.
distensin intestinal. El dao producido en la pared intestinal sobre todo
En primer lugar puede ocurrir el vmito reflejo como en su vascularizacin por la distensin abdominal va a
consecuencia de la distensin abdominal. Adems este favorecer la absorcin de las toxinas, los sntomas se
1326 Parte IX. Intestino delgado
sbita despus de un esfuerzo o establecerse de forma establece sbitamente. El dolor se acompaa de nuseas
lenta por el aumento de presin en el saco herniario y la y vmitos as como de constipacin cuando queda esta-
inflamacin de los tejidos contenidos en este. A medida blecida la oclusin. El abdomen aparece distendido y se
que la oclusin progresa, aparecen la distensin, los aprecian a veces ondas peristlticas. A la palpacin se
vmitos y el hipo; al establecerse de forma definitiva puede constatar un globo fijo y elstico; a la percusin,
la oclusin, el enfermo presenta constipacin. En las sonoridad o matidez en la regin peri- umbilical, en el
hernias de Richter donde solo hay un pinzamiento del pubis o en los hipocondrios.
asa sin comprometer la luz, puede haber diarrea. El Los vlvulos del ciego se producen, por lo general,
diagnstico de este sndrome obstructivo se plantea por siguiendo las manecillas del reloj, desplazndose pri-
el mdico al comprobar una hernia de la pared abdomi- mero lateralmente, despus hacia arriba y por ltimo
nal complicada aunque si se trata de una hernia crural, hacia la izquierda hasta adoptar una situacin paralela
esta puede pasar inadvertida en pacientes obesos o si al colon transverso. El cuadro clnico se comporta como
se interpreta por error como una adenopata. oclusiones bajas del intestino delgado. Los vlvulos del
El sndrome obstructivo producido por tumores del sigmoides, ocupan el segundo lugar entre todos los vl-
intestino se puede deber, bien a la compresin externa vulos intestinales (intestino delgado: 48,2 %, sigmoides:
del asa o a la obturacin. En el intestino delgado, a 31,8 % y colon derecho: 19,8 %). Las manifestaciones
pesar de representar el 75 % de la longitud del tracto clnicas de la oclusin de sigmoides por vlvulos,
digestivo, los sndromes obstructivos tanto por tumores suelen ser menos marcadas que en otras oclusiones.
benignos como malignos son excepcionales. En el in-
testino grueso por el contrario, el sndrome obstructivo Anamnesis
por lesiones malignas es muy frecuente. Las lesiones Los antecedentes personales del paciente y, en me-
asientan por lo general en el colon pelviano y originan la nor medida los familiares, pueden ayudar, asimismo,
oclusin porque en su crecimiento circundan el colon al diagnstico etiolgico. Una intervencin quirrgica
en forma de anillo de servilleta cerrando la luz en muy reciente, de tipo abdominal, cardiaca u ortopdica
esta parte del sigmoides donde las heces son duras y apoya fuertemente que se trate de una seudooclusin.
compactas. De forma general estos enfermos ofrecen el Del mismo modo, la coexistencia de una sepsis, un
antecedente de trastornos funcionales de constipacin o trastorno hidroelectroltico o una insuficiencia cardio-
diarrea, a veces refieren haber presentado enterorragia. rrespiratoria sugieren una seudoobstruccin aguda. El
Si los tumores son del colon derecho hay pocos ante- encamamiento prolongado, sobre todo en ancianos, es
cedentes de trastornos funcionales de constipacin o una causa frecuente de fecalomas, que pueden produ-
diarrea por las caractersticas lquidas de las heces y la cir oclusin intestinal por impactacin, habitualmente
gran circunferencia del colon derecho. rectal.
Si las lesiones asientan en el recto, los enfermos Una ciruga intestinal o ginecolgica previa, a
pueden ofrecer el antecedente de tenesmo y enterorra-
menudo, es la causa de adherencias que se pueden
gia. En las oclusiones del colon distal, los enfermos
manifestar en el cuadro clnico, desde unos das a mu-
conservan buen estado general y no hay vmitos si la
chos aos despus de la intervencin. Un diagnstico
vlvula ileocecal es competente.
previo de hernia o de enfermedad de Crohn obliga
El diagnstico de un sndrome oclusivo del colon
pelviano se puede sospechar por la edad de los pacien- igualmente a considerar estas enfermedades como una
tes (entre 50 y 70 aos), la anamnesis (cambios en el posible causa. Algo similar ocurre con el antecedente
hbito intestinal, heces con sangre), al examen fsico de radioterapia abdomino-plvica, incluso muchos aos
(distensin abdominal y a veces tumor palpable) y al antes. La aparicin de episodios oclusivos repetidos
tacto (tumor palpable en los procesos del recto). debe hacer pensar en una causa mecnica responsable
Los vlvulos del intestino delgado, los del intes- de suboclusin intestinal, incluyendo las adherencias
tino grueso y en los nios sobre todo la invaginacin posquirrgicas, la enfermedad de Crohn, la enfermedad
intestinal, constituyen procesos abdominales que con diverticular del colon, las hernias y los vlvulos. Si estas
frecuencia relativa producen sndromes obstructivos. causas se excluyen, el clnico debe considerar tambin
Los vlvulos del intestino delgado son ms frecuentes la posibilidad de una seudoobstruccin intestinal cr-
que los del intestino grueso, y el segmento que ms se nica secundaria o idioptica. En estos pacientes, los
afecta por los vlvulos es el leon distal. De forma cl- periodos intercrticos pueden estar libres de sntomas o
nica se manifiestan por dolor de gran intensidad que se cursar con alteracin del ritmo intestinal y dolor.
1328 Parte IX. Intestino delgado
ltimo aspecto puede ser importante para establecer las umbilical, epigstrica, si en las cicatrices se observa
prioridades en el tratamiento, en cuanto a la rapidez de aumento de volumen, asimetra en la cavidad abdomi-
actuacin. nal, distencin, ondas peristlticas, si el abdomen sigue
As, la exploracin general permite apreciar la los movimientos respiratorios.
existencia de deshidratacin, desnutricin, anemia o Las caractersticas generales del paciente como
ictericia, signos que ayudan a cumplir con los objetivos palidez cutnea mucosa, subctero que hace sospechar
mencionados. La anemia debe hacer pensar en la pre- procesos neoproliferativos, pliegue cutneo, sequedad
sencia de un adenocarcinoma intestinal o en cualquier de las mucosas, la lengua, valorar el grado de deshidra-
condicin que curse con prdida de sangre oculta en tacin, gradiente trmico, frecuencia cardiaca, tensin
las heces o malabsorcin (por ejemplo, linfoma que arterial y diuresis.
complica la evolucin de una enfermedad celaca). La La inspeccin del abdomen se encuentra una cicatriz
ictericia debe sugerir la posibilidad de una litiasis biliar de laparotoma o una hernia complicada de la regin ingui-
responsable de un leo biliar y la desnutricin en una nal que justifiquen la obstruccin. La distensin abdominal
enfermedad neoplsica, una enfermedad de Crohn o una se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen
seudoobstruccin intestinal crnica. Algunos signos, flccido como se ve en las multparas, pero si el enfermo
como la presencia de fiebre, taquicardia, sudoracin o es obeso o se trata de un hombre con gran desarrollo
hipotensin, siempre reflejan una situacin de gravedad muscular de la pared es difcil apreciar la distensin.
debida probablemente a la existencia de una sepsis En ocasiones, el predominio de la distensin en algu-
secundaria a estrangulacin de un asa intestinal o al na regin abdominal ayuda a establecer el nivel de la
secuestro de lquidos en el tercer espacio, caracterstico oclusin. Esta distensin en el sndrome obstructivo se
del leo paraltico. Algunas lesiones cutneas (eritema debe a la acumulacin de lquidos y gases por detrs
nudoso, pioderma gangrenoso) facilitan el diagnstico del obstculo.
de enfermedades sistmicas o de una enfermedad in- Es tpica, por ejemplo, la distensin asimtrica del
flamatoria intestinal que puede ser causa de oclusin abdomen en el vlvulo de sigma. Igualmente importante
intestinal. es la bsqueda de cicatrices de laparotoma previa y
Al examen fsico los enfermos pueden mostrar sig- de hernias.
nos de gravedad si los vmitos han sido abundantes y Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado
notables signos de deshidratacin. (debido a los vmitos), es moderada y simtrica cuando
Al examen fsico tambin hay gran distensin sobre el obstculo radica en el colon.
todo en pacientes con vlvula ileocecal competente. A la inspeccin se pueden evidenciar, adems, ondas
La distensin es caracterstica, se presenta en forma peristlticas.
asimtrica donde se puede dibujar el asa distendida que Auscultacin: se hace la auscultacin minuciosa del
proviniendo de la pelvis se proyecta hacia el abdomen abdomen previo a la palpacin para no modificar las
superior. A la percusin el asa distendida es timpnica. caractersticas de los ruidos hidroareos del intestino
Al tacto rectal la ampolla se encuentra vaca. los cuales deben estar aumentados.
La invaginacin intestinal es ms frecuente en los La auscultacin se debe realizar de forma minu-
nios que en los adultos, el dolor es el sntoma ms ciosa, en los cuatro cuadrantes abdominales. Durante
frecuente; las madres refieren que por momentos el la auscultacin, al inicio de la oclusin mecnica,
nio se pone plido, encoge las piernas y respira con aparecen los ruidos aumentados (reflejan el peristal-
gemidos y llanto. Pasado el dolor se siente bien hasta tismo de lucha). Es tpica su tonalidad metlica y su
que aparece una nueva crisis. Hay vmitos, y heces cadencia por salvas coincidiendo con los episodios de
con moco y sangre. Cuando se trata de invaginaciones dolor. Si la obstruccin se ha prolongado varios das o
ileocecales se puede palpar un tumor de forma alargada existe estrangulacin con isquemia, peritonitis y necrosis
debajo del lbulo derecho del hgado. suele haber silencio abdominal. En el leo paraltico
Por ltimo la oclusin vascular mesentrica se existe silencio abdominal o disminucin de los ruidos
observa fundamentalmente en pacientes viejos y las hidroareos, desde el principio. Sin embargo, en el
oclusiones por leo biliar en enfermos con litiasis ve- sndrome de Ogilvie se pueden detectar ruidos proce-
sicular son otras enfermedades capaces de originar un dentes del intestino delgado, que mantiene su movi-
sndrome obstructivo. lidad, en ocasiones incluso incrementada. Cuando la
Inspeccin: se pueden apreciar cicatrices abdomi- hiperperistalsia desaparece, se debe sospechar el inicio
nales, aumento de volumen en regin inguinal, crural, del compromiso vascular. En el tacto rectal se puede
1330 Parte IX. Intestino delgado
en ocasiones, alcanzar con el dedo la existencia de un isquemia intestinal debido a la existencia de estrangu-
tumor que explique la oclusin. lacin, se puede detectar aumento de los niveles de
Percusin: en el sndrome oclusivo hay un marcado amilasa y otras enzimas presentes en la pared intestinal
aumento del timpanismo, puede haber borramiento de la (LDH y fosfatasa alcalina). La presencia de anemia hi-
matidez heptica por interposicin del colon distendido. pocroma-microctica puede sugerir neoplasia intestinal.
A la percusin habr timpanismo por encima de Los estudios imaginolgicos de urgencia son:
la oclusin y borramiento de la matidez al percutir el Radiografa simple del abdomen: es esencial para el
hgado (por obstruccin del colon distal con vlvula diagnstico de la oclusin y seudooclusin intestinal;
competente) al interponerse el ngulo heptico del puede ayudar en el diagnstico diferencial entre causa
colon y el segmento proximal del transverso entre la mecnica y dinmica; y puede sugerir la etiologa del
pared del abdomen y la superficie convexa del lbulo cuadro clnico. Cuando la obstruccin intestinal es
derecho del hgado (signo de Chilaiditi). Su principal completa, la radiografa simple de abdomen puede ser
inters es el diagnstico diferencial con la ascitis. suficiente para el diagnstico.
Palpacin: tanto superficial como profunda hay Radiografa simple: de abdomen, de pie, acostado
cierta resistencia de la pared abdominal acentuada por lateral o Pancoast donde se revelan asas dilatadas en el
la distencin de las asas intestinales, siendo doloroso intestino delgado (Fig.122.1) formando vlvulas, y en
en el sitio de la causa de oclusin, se puede palpar el grueso haustraciones; niveles hidroareos (Fig.122.2)
tumoracin, anillos y sacos herniarios irreductibles, cambiantes de posicin en las sucesivas radiografas,
cuando se torna reactivo y aumento de la defensa mus- dispuestos de forma horizontal en las oclusiones altas
cular con reaccin peritoneal se sospecha compromiso del intestino delgado y vertical desde la fosa ilaca
vascular del asa. derecha hasta el hipocondrio izquierdo, siguiendo la
La palpacin suele ser negativa cuando la obstruc- raz del mesenterio en las bajas. En las oclusiones del
cin es simple, y hay signos de peritonitis -defensa colon se observan, sobre todo en el ciego.
muscular y dolor a la descompresin (signo de Blum-
berg) que anuncian la presencia de estrangulacin o de
perforacin de una vscera hueca, ambas indicativas
de la necesidad de tratamiento quirrgico urgente an
ms cuando se ha establecido el compromiso vascular
y sobre todo si los grmenes han pasado a la cavidad
abdominal. Hay dolor a la descompresin aunque es
difcil detectar la defensa muscular; en los casos en
que el sndrome obstructivo est determinado por una
invaginacin, puede palparse un tumor.
La palpacin permite detectar hernias inguinoescro-
tales, crurales o masas que pueden corresponder a una
neoplasia, absceso o diverticulitis.
Exmenes complementarios
Su utilidad para el diagnstico etiolgico del leo
es limitada, pero son importantes para valorar la gra-
vedad del cuadro clnico y necesario para programar
adecuadamente el tratamiento, sobre todo la reposicin
hidroelectroltica. En las fases inciales de la enferme-
dad estos estudios suelen ser normales. Sin embargo,
a medida que el proceso avanza se hace patente la
deshidratacin y la hipovolemia secundaria al secuestro
de lquidos. Todo esto se traduce en hemoconcentra-
cin y elevacin del nitrgeno ureico, siendo tambin
frecuentes las alteraciones en los niveles de potasio y Fig.122. 1. Dilatacin gstrica y del intestino delgado en un
del equilibrio cido-bsico secundarias a la presencia paciente con leo biliar. Ntese la presencia de neumobilia
de vmitos y diarrea. La leucocitosis y neutrofilia son y de una imagen radioopaca en la pelvis, correspondiente a
frecuentes, aun en ausencia de infeccin. Si se produce un gran clculo biliar.
Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1331
Fig.122.3. Vlvulo de sigma. La radiografa simple de abdomen muestra el tpico signo del grano de caf. En el campo
operatorio aparece un sigma enormemente distendido con signos de isquemia focal segmentaria.
1332 Parte IX. Intestino delgado
Tabla 122.3. Diferencias entre obstruccin mecni- aguda-sepsis, insuficiencia cardiorrespiratoria, etc., o
ca simple y obstruccin con estrangulacin que presenta un trastorno hidroelectroltico (por ejem-
Obstruccin simple Estrangulacin plo, hipopotasemia). Por el contrario, la instauracin de
un sndrome oclusivo en un paciente no hospitalizado,
Dolor en forma de clicos Dolor continuo sin patologa asociada de inters, debe sugerir una
Taquicardia, hipotensin oclusin mecnica como son:
Pulso, tensin arterial
normales o aumentada leon paraltico.
Fiebre Dilatacin gstrica aguda.
Temperaturas normales al
leon espstico.
inicio
Polipnea
leon de origen vascular (oclusin vascular mesen-
Respiracin normal
trica).
Ruidos hidroareos de Silencio abdominal
Sndrome de Ogilvie.
lucha Megacolon.
Lactico deshidrogenasa Seudobstruccin intestinal crnica (cuadros crni-
Creatinifosfoquinosa
cos).
Leucocitosis,
creatinfosfoquinasa Afecciones de la musculatura lisa intestinal.
elevada Endocrinas (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo,
Shock frecuente diabetes mellitus, feocromocitomas).
Contractura, reaccin Neurolgicas (Parkinson, Chagas, etc.)
peritoneal y masa palpable Farmacolgicas (fenotiazinas, antidepresivos tri-
Ausencia de vlvulas cclicos, bloqueadores ganglionares, clonidina).
conniventes en la Otras: bypass yeyuno ileal, diverticulosis del
radiografa simple en zona yeyuno, psicosis, catrticos.
con aumento de la densidad Quiste de ovario torcido.
que no cambia de posicin
en exmenes sucesivos Embarazo ectpico roto.
Salpingitis aguda.
Apendicitis aguda (anciano).
El mdico no debe esperar a que aparezcan los Pancreatitis aguda.
signos clsicos de la estrangulacin. Es ms seguro Colecistitis aguda.
suponer que puede haber compromiso vascular en el lcera perforada.
paciente y proceder de acuerdo a esto. Diverticulitis aguda de sigmoides.
Clico heptico.
Diagnstico diferencial Clico nefrtico.
Algunos aspectos clnicos pueden diferenciar la Clico saturnino.
oclusin de la seudooclusin, aunque esto no siempre Gastroenteritis aguda.
es posible. En la oclusin mecnica, el dolor es tpica- Esprue.
mente clico, muy intenso, reflejando el peristaltismo Tabes dorsal.
de lucha que, en la primera fase del cuadro, pretende Porfiria aguda.
vencer la obstruccin. La distensin y los vmitos Sicklemia.
son de intensidad variable, en funcin del nivel de la
obstruccin (vase ms adelante) y el cierre intestinal Algunos datos clnicos ayudan a establecer el nivel
puede tardar en instaurarse, dado que con frecuencia de la obstruccin, en el caso de una oclusin mec-
tiene lugar primero la expulsin del contenido intestinal nica, y discernir, a su vez, si se trata de una oclusin
distal al punto de la oclusin. En la seudooclusin, el incompleta.
dolor suele ser menos intenso, ms generalizado y de Todo esto puede ser de valiosa ayuda para orientar
carcter constante y no clico, ya que se produce por la el diagnstico etiolgico y tomar decisiones acerca del
distensin de las asas; la distensin abdominal y los v- momento ms apropiado para indicar la ciruga. En las
mitos suelen ser marcados, as como el cierre intestinal. oclusiones ms altas, por ejemplo, la distensin abdo-
Habitualmente, la seudooclusin aguda aparece en un minal es menor y las nuseas y vmitos ms intensos
paciente ingresado, que ha sido intervenido reciente- que en las ms bajas (leon o colon). La existencia
mente o que padece una patologa grave de instauracin de vmitos fecaloideos indica oclusin baja. En los
1334 Parte IX. Intestino delgado
pacientes con oclusin incompleta, el cuadro clnico T ransfusin de hemoderivados (plasma, etc.).
caracterstico se suele resolver de forma espontnea una Antibiticos: En todos los casos y desde el preope-
vez transcurridas unas horas desde el inicio. En estos ratorio, sobre todo si hay estrangulacin.
casos, es tpico que el paciente presente un despeo Oxigenoterapia.
diarreico que precede al alivio del dolor y la distensin Tratamiento adecuado del shock si est presente.
abdominal. Atencin debida a trastornos preexistentes como:
enfermedades cardiovasculares, respiratorias, dia-
Complicaciones betes mellitus, etc.
B roncoaspiracin. Profilctico: prevencin de adherencias y bridas
D esequilibrio hidroelectroltico (deshidratacin, posoperatorias.
hipocloremia, hiponatremia). Relacionadas con la tcnica operatoria:
Desequilibrio cido-bsico (alcalosis metablica, Buen campo operatorio.
acidosis metablica). Tcnica quirrgica depurada.
Gangrena del segmento comprometido. Evitar ligaduras en masa.
Sndrome de la necrosis hemorrgica extensa (cuando Evitar la contaminacin de la cavidad peritoneal.
el vlvulo o el segmento herniado es considerable). Evitar la excesiva manipulacin del intestino.
Perforacin. Evitar soluciones irritantes o calientes.
Peritonitis generalizada. Hemostasia cuidadosa.
Sndrome compartimental abdominal. Suturar los defectos mesentricos y epiploicos.
Shock: hipovolemia, toxina y bacterias. Peritonizar las superficies cruentas.
Disfuncin mltiple de rganos. Uso de sustancias en la cavidad peritoneal para
Insuficiencia renal aguda. evitar la oclusin recidivante por adherencias y
Coagulacin intravascular diseminada. bridas.
Muerte: una vez establecida la obstruccin intesti- Aceite mineral.
nal mecnica, evoluciona hacia la muerte si no se Heparina.
trata e interceptan los efectos que esta produce. Dextrn de bajo peso molecular.
Estreptoquinasa.
Tratamiento Antihistamnicos junto con cortico esteroides.
Oxgeno (para separar las asas entre s en el
El tratamiento de la oclusin intestinal debe ser posoperatorio inmediato).
mdico-quirrgico. Sus objetivos generales son co- Mitomicin C (agente alquilante que inhibe la
rregir las alteraciones del equilibrio hidroelectroltico proliferacin de fibroblastos), etc.
y cido-bsico que pudieran existir; evitar o tratar las
complicaciones spticas; eludir el obstculo que obs- Quirrgico: el tratamiento quirrgico es obligado
truye el intestino y, en definitiva, recuperar la motilidad en la mayora de pacientes con oclusin intestinal
intestinal. completa. Ante un diagnstico de certeza, la ciruga
Mdico (tratamiento preoperatorio): debe realizarse lo antes posible, una vez controladas las
Ingreso. alteraciones de volumen plasmtico, electrolticas y del
Reposo fsico. equilibrio cido-base. Los retrasos innecesarios en la
Suspensin de la va oral. ciruga incrementan el riesgo de estrangulacin intes-
Pasar sonda naso gstrico y aspirar repetidas veces. tinal, que no siempre puede preverse tras la valoracin
Las sondas largas son poco utilizadas en la prctica del paciente, y la morbimortalidad.
debido a que son difciles de pasar, lo que puede En pacientes con oclusin intestinal incompleta, sue-
llevar mucho tiempo y demorar el acto quirrgico. le ser posible diferir el tratamiento quirrgico hasta que
Sin embargo, se deben usar en el leo paraltico y las pruebas complementarias proporcionan informacin
en el leo mecnico durante el postoperatorio in- concluyente sobre la etiologa y naturaleza del proceso.
mediato. Oclusin intestinal mecnica recidivante por adhe-
Hidratacin parenteral para el aporte adecuado de rencias y bridas: constituyen la causa ms frecuente de
agua, electrlitos y caloras. obstruccin intestinal y aparecen tras una laparotoma
Pasar sonda vesical para medir gasto urinario. previa, como respuesta a materiales extraos (talco,
Corregir los desequilibrios cido-bsicos. suturas, contenido intestinal). Aunque se han estudia-
Captulo 122. Obstruccin intestinal e leo 1335
do numerosos mtodos experimentales para tratar de leo paraltico o adinmico: es un trmino que se
prevenirlas, la mayora de ellos no han demostrado aplica a toda distensin intestinal, lentificacin o deten-
ningn beneficio. El tratamiento quirrgico se indica cin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa
ante la sospecha de estrangulacin intestinal y cuando demostrable de obstruccin mecnica. Desde el punto
el episodio no se resuelve tras 48-72 h de tratamiento de vista anatmico, el leo puede comprometer todo
conservador. Se basa en liberar las asas intestinales el tracto digestivo o puede estar limitado al estmago
e identificar los segmentos intestinales no viables, (gastroparesia, atona gstrica), a una regin segmen-
realizando resecciones y anastomosis primarias de los taria del intestino delgado (asa centinela) o a una zona
segmentos isqumicos no recuperables. Los pacientes del colon (obstruccin segmentaria aguda del colon) o
con episodios repetidos de oclusin intestinal secun- a todo el colon y recto (megacolon). El leo funcional
daria a bridas pueden ser candidatos a intervenciones puede seguir a una anestesia general y a operaciones
quirrgicas ms complejas, encaminadas a fijar las asas abdominales (leo posoperatorio).
intestinales. En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino
Tcnica de Noble (plicatura del intestino). del leo, debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando
Tcnica de Child (plicatura del mesenterio). los adjetivos que mejor definan la situacin clnica en estudio.
Plicatura interna (con sonda intestinal larga). La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito
se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de
Vlvulos: el tratamiento general es la devolvulacin poder de contraccin).
quirrgica y la reseccin del segmento intestinal afecta-
Adems la gran distensin de las asas da lugar a
do, si procede. No obstante, el tratamiento del vlvulo
que stas se acoden, lo cual agrega otro factor ms a
sigmoideo es inicialmente la devolvulacin mediante
la obstruccin.
enema opaca o colonoscopia, aunque esta prueba est
leo espstico: la dificultad al trnsito normal intes-
contraindicada si existe perforacin o estrangulacin.
tinal es producida por el espasmo intestinal. Rara vez
En todo momento debe considerarse que la tasa de re-
currencia es del 50 %; por lo que en enfermos con buen se observa en forma pura, es decir sin causa aparente,
estado de salud se debe programar la ciruga resectiva, salvo el factor neurognico provocador del espasmo,
que presenta baja tasa de morbimortalidad y recidivas. por irritacin nerviosa y transmitida por la va refleja.
Tratamientos endoluminales: Murphy cita el caso clsico del clico de plomo y
Extraccin de fecalomas. relata una observacin y los vmitos persistentes le
Extraccin de cuerpos extraos. hacen practicar una laparotoma. Se encontr con una
Enema evacuante en la invaginacin intestinal porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de lon-
en lactantes. gitud fino, blanco y duro que ms pareca un proceso
Recanalizacin de tumores obstructivos del cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente
colon. como para romperse.
P rtesis auto expandibles (wallstent) como Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino era
tratamiento paliativo temporal o definitivo en normal.
obstrucciones colorrectales. Murphy se haba preparado para realizar la recesin
del segmento intestinal, lo tena envuelto en una com-
Oclusin intestinal funcional de leon presa caliente y de pronto la vscera recobra su tamao,
forma y tono normal. Fue la nica vez que tuvo la
oportunidad de ver la manifestacin espstica intestinal
Clasificacin provocada por el saturnismo (clico de plomo).
Se clasifican en tres tipos: Tambin se describen leos espsticos en la intoxi-
leo hiperdinmico (mecnico). cacin por leche y helados.
leo paraltico, adinmico o neurognico.
leo esptico. Etiologa
El intestino delgado es el sitio de obstruccin en
leo hiperdinmico (mecnico): se produce cuan- aproximadamente el 80 % de los casos y el intestino
do existe un verdadero obstculo en la luz intestinal, grueso en el aproximadamente el 20 % de los casos.
ocasionando lesiones patolgicas decididas de origen leo paraltico: en el 70 % de los casos se debe a
luminal, intramural o por comprensin extraluminal una peritonitis primaria o secundaria, en las lesiones de
(afecciones de rganos vecinos). mdula espinal, en los procesos retroperitoneales y tras-
1336 Parte IX. Intestino delgado
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Captulo 123
SEUDOBSTRUCCIN INTESTINAL CRNICA
Dr.C. Agustn Meinardo Mulet Prez
La seudobstruccin intestinal crnica es un tras- El trmino leo o leo adinmico o paraltico deno-
torno de la motilidad intestinal que se define como el mina a un sndrome de dismotilidad intestinal dado,
conjunto de manifestaciones clnicas recidivantes que en estricto sentido, por la incapacidad aguda para el
sugieren una obstruccin intestinal por un obstculo trnsito del contenido del intestino delgado debido a
mecnico en la luz intestinal sin que este exista, pues una transitoria disfuncin nerviosa o muscular de este
en realidad obedece a un fracaso en la propulsin in- rgano. El leo con frecuencia se manifiesta por un
testinal, en sentido proximal-distal, por una actividad sbito e intenso dolor, distensin abdominal y vmitos
desorganizada de la contractilidad intestinal o un fallo pero finalmente se resuelve por completo.
de esta, debido a causas musculares o nerviosas, tanto El trmino seudobstruccin corresponde a un sndro-
primarias como secundarias, a mesenquimopatas y me de dismotilidad intestinal crnico y recidivante dado
causas mixtas o desconocidas. por un trastorno neuromuscular que puede involucrar
Aunque de forma bsica es una afeccin del intes- solo el intestino delgado o solo el colon o en formas
tino delgado puede existir participacin de ms de una combinadas como intestino y estmago, o intestino,
regin del aparato gastrointestinal. Incluso, en algunos estmago y colon. En su inicio se puede manifestar
casos, pueden tener manifestaciones extraintestinales. de forma aguda o desarrollarse de manera insidiosa.
Como plantea Foxx-Orenstein, para aadir confusin al
evento de un leo paraltico agudo se puede superponer
Definiciones necesarias a una seudobstruccin crnica ya establecida.
El trmino y las clasificaciones relacionadas con La seudobstruccin colnica aguda, que como
la seudobstruccin intestinal crnica han originado, bien puntualiza Foxx-Orenstein, el trmino parece ser
en ocasiones, confusiones conceptuales por lo que es internamente contradictorio, ocurre con frecuencia en
necesario precisar algunas definiciones. pacientes adultos mayores con enfermedades subya-
El trmino leo o leus, del griego eiles que significa centes severas que pueden ser las responsables de lo
clico violento, ha devenido segn se apellide en sig- agudo de la situacin. Este sndrome presenta una alta
nificados diversos pero por lo general se identifica con frecuencia de complicaciones en especial perforacin
e isquemia. Por sus peculiaridades es tratado en otro
el leo adinmico o paraltico. Sin embargo Hamilton
captulo de este libro (vase captulo 141 Seudobs-
Bailey en su clsico libro de Semiologa quirrgica con-
truccin colnica aguda)
sidera que el trmino deriva de leon pues la mayora de
las veces esta alteracin comienza en el leon, trmino
Clasificacin
que procede del griego eileon que significa retorcerse
y que corresponde a la tercera y ltima porcin del La seudobstruccin intestinal crnica es un raro
intestino delgado. sndrome de dismotilidad intestinal que como se
Si bien tanto el leo adinmico o paraltico como expresa en el concepto se caracteriza por sntomas y
la seudobstruccin son sndromes de dismotilidad in- signos recurrentes y sugestivos de obstruccin intestinal
testinal y comparten algunas caractersticas clnicas y mecnica en ausencia de esta. Afecciones congnitas y
radiolgicas, en ausencia de una oclusin mecnica, no enfermedades sistmicas pueden causar este sndrome.
son sinnimos. Su empleo como sinnimos ha trado El trmino idioptico se aplica cuando no se identifica ni
como consecuencia una considerable confusin. una causa congnita ni una secundaria a trastornos sis-
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1339
tmicos pero tambin se ha hecho sinnimo de primario sa no se encuentra se denomina idioptica. La forma
(el emplear como sinnimos primario con idioptico ha idioptica puede ser diagnosticada en etapas tempranas
trado cierta confusin dado que significa tanto origen de la vida, cuando es debida a una causa gentica, o en
primitivo como desconocido. Lo primario es lo primero la adultez cuando se puede considerar la probabilidad
en aparecer. El trmino idioptico deriva de idio, forma de un origen viral.
prefija del griego idios, que significa propio, especial Las formas primarias congnitas pueden ser fami-
y de pathos, enfermedad. Denomina a una enfermedad liares o espordicas, las que a su vez pueden ser por
tanto de origen desconocido como primitivo). De este neuropatas o miopatas o secundarias (Tabla 123.1).
modo cuando la enfermedad primaria parece ser del Esto incluye: enfermedades del sistema nervioso entrico
propio intestino se usa el trmino de seudobstruccin con o sin participacin del sistema nervioso extrnseco
intestinal idioptica crnica. (como es el caso de esclerosis mltiple, enfermedad de
De acuerdo con el sitio primario de la afeccin que Parkinson, amiloidosis, y trastornos paraneoplsicos);
la origina la seudobstruccin intestinal se divide en: enfermedades del musculo liso intestinal como escle-
Primaria. rodermia y algunos casos de amiloidosis; y afecciones
Secundaria. de la clulas intersticiales de Cajal (mesenquimopatas).
Algunos reportes han sugerido la inflamacin intestinal
Segn su etiologa pueden ser de: que involucra nervios entricos o msculos intestinales
C ausas musculares: miopatas viscerales primarias que pueden constituir un subgrupo de pacientes con
y secundarias. seudobstruccin intestinal crnica. Se han reportado
Causas nerviosas: neuropatas viscerales primarias casos de superposicin de neuropata con miopatas y
o secundarias. de estas ltimas con mesenquimopatas.
Por afeccin de las clulas intersticiales de Cajal: Las causas de seudobstruccin intestinal crnica son
mesenquimopatas. clasificadas en primarias o secundarias pero en muchos
Causas mixtas o superpuestas: neuropatas con ca- casos nunca se determina la causa. Incluso cuando
ractersticas de miopatas o neuropatas ms me- se encuentra la causa con frecuencia es un trastorno
senquimopatas. subyacente, potencialmente reversible, que afecta las
vas del sistema nervioso extrnseco o intrnseco o
Las neuropatas y las miopatas pueden ser adems neuropatas, las clulas intersticiales de Cajal en las
familiares o espordicas as como difusas o segmenta- mesenquimopatas o clulas musculares lisas intesti-
rias. Se originan por: nales, en las miopatas. Los cuadros de superposicin
Causa no precisada. pueden ocurrir de modo que casos de neuropata pueden
Segn la extensin o localizacin del proceso mor- presentar caractersticas propias de las miopatas o bien
boso la seudobstruccin intestinal crnica puede estar asociados a mesenquimopatas.
manifestarse como:
Forma predominante del intestino delgado. Fisiopatologa
Formas localizadas: megaduodeno. Seudoobs- La regulacin de la propulsin intestinal es un
truccin colnica. proceso complejo en el que interactan la musculatura
Segn su forma de presentacin: lisa intestinal, el plexo mientrico, el sistema nervioso
Crnica con crisis recidivantes de agudizacin. autnomo y factores hormonales. Si bien en teora
Aguda (forma especial: seudobstruccin colni- cualquier trastorno de los componentes del mecanis-
ca aguda o sndrome de Ogilvie). mo de la regulacin de la motilidad intestinal pudiera
producir una seudobstruccin intestinal crnica, hasta
Etiologa ahora estn bien establecidos, tres grandes tipos de tras-
La seudoobstruccin crnica intestinal es una tornos subyacentes, aislados o en combinacin, en este
afeccin poco frecuente que comprende un grupo sndrome: neuropatas, miopatas y mesenquimopatas.
heterogneo de sndromes caracterizados por una mo- Desde el punto de vista fisiopatolgico el fallo en la
tilidad inefectiva debido a afeccin severa del sistema capacidad de propulsin del intestino se puede deber a
neuromuscular del tracto gastrointestinal. Puede ocurrir una alteracin de la funcin muscular o nerviosa que
en asociacin con enfermedades sistmicas del aparato terminan como una dismotilidad propulsiva intestinal.
endocrino, del sistema nervioso, en afecciones del tejido Este trastorno funcional, a su vez, puede obedecer a:
conectivo o en procesos malignos, pero cuando la cau- enfermedades congnitas, miopatas y neuropatas, tan-
1340 Captulo IX. Intestino delgado
Primarias Secundarias
* Hay textos y autores que tratan la enfermedad de Hirschprung o megacolon congnito como una entidad aparte, dentro de las grandes
causas de megacolon, y por tanto no lo incluyen dentro de las causas de seudobstruccin intestinal crnica.
** Lo de idioptica se refiere a la ganglionitis mientrica en s.
to familiares como espordicas que afectan de manera prdida de coordinacin en las contracciones determina
primaria el intestino o a causas secundarias. un retardo anormal en el trnsito intestinal.
Las causas secundarias, en la que el trastorno Las neuropatas entricas que pueden causar seud-
gastrointestinal es una consecuencia de un proceso obstruccin intestinal crnica pueden ser primarias o
sistmico, pueden ocurrir por un trastorno en la funcin secundarias a diversos procesos infecciosos, paraneo-
muscular o nerviosa o de ambas por alteraciones del plsicos o afecciones neurolgicas.
msculo, la inervacin extrnseca o intrnseca entrica Las neuropatas inflamatorias que originan seudobs-
o el mesnquima. truccin intestinal crnica se caracterizan por un intenso
infiltrado inflamatorio de linfocitos CD4+ y CD8+ que
Neuropata visceral son CD3+ y estn confinados al plexo mientrico. Pre-
cisamente el hecho de que los linfocitos CD3+ estn
En la neuropata visceral la contractilidad intestinal
se desorganiza como consecuencia de diversos eventos yuxtapuestos a las neuronas mientricas ofrece la base
que pueden alterar cualquiera de las fases, desde el de la posible explicacin por la cual la interaccin in-
sistema nervioso central al sistema nervioso entrico, munolgica afecta la estructura celular ganglionar y su
de la regulacin nerviosa del intestino. supervivencia. Las evidencias experimentales indican
El trastorno neuroptico se expresa por contraccio- que tanto la inflamacin como la actividad inmune,
nes eficaces, en el sentido de potencia pero no en el en el tracto gastrointestinal, han mostrado ejercer una
sentido funcional, pero con un patrn desorganizado importante influencia en la morfologa y la funcin del
inefectivo para la adecuada propulsin intestinal. La sistema nervioso entrico.
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1341
La evidencia de que pacientes con neuropata embriognesis temprana. Por esto, esta enfermedad se
inflamatoria tienen autoanticuerpos anti-neuronales incluye dentro del grupo de los trastornos denomina-
circulantes, como los anticuerpos antineuronales Hu dos neurocrestopatas. El segmento aganglinico por
(anticuerpos anti-Hu), tambin seala el papel que lo general no excede los 5 a 15cm de longitud y se
desempea el sistema inmunolgico en la disfuncin localiza en el recto distal pero en ciertos casos puede
neuronal. Resultados previos indican que estos autoan- ser ms largo y se extiende al sigmoides o incluso se
ticuerpos pueden modificar la va refleja ascendente, puede extender de manera excepcional al colon entero.
refleja de la peristalsis in vitro y estimulan la hiperex- Entre las variantes de la enfermedad de Hirschprung
citabilidad neuronal. Muchos pacientes con disfuncin asociadas a la adenomatosis endocrina mltiple y otras
intestinal secundaria a neuropata visceral paraneoplsi- afecciones como hipoganglionosis y displasia intestinal
ca presentan autoanticuerpos antineuronales circulantes neuronal y a la neoplasia endocrina mltiple.
como los antes mencionados (anticuerpos anti-Hu). La aganglionosis congnita se asocia con otros
Aunque la etiologa de las neuropatas inflamatorias trastornos genticos como el sndrome de Down y por
permanece indeterminada, la demostracin de ADN los antes considerado un solo sndrome: el sndrome
del herpes virus en el plexo mientrico de pacientes de Laurence Moon (retardo mental, retinopata pig-
con seudobstruccin intestinal crnica aumenta la mentaria, hipogenitalismo y paraplejia espstica) y el
probabilidad de que agentes infecciosos pueden estar sndrome de Bardet Biedel (retardo mental, retinopata
involucrados en la cascada patognica que conduce pigmentaria, obesidad e hipogenitalismo), el sndrome
al dao inflamatorio del sistema nervioso entrico. de Waaedenburg-Shah (WS4) se caracteriza por aso-
Adems de la ganglionitis linfoctica se ha descrito una ciacin de caractersticas de Waardenburg (despigmen-
ganglionitis eosinoflica que no parece ser la causa de tacin con guedejas, albinismo parcial, heterocroma
prdida o deterioro neuronal as como una ganglionitis parcial o total del iris y sordera unilateral o bilateral
mastoctica. Esta ltima se ha observado en pacientes por ausencia del rgano de Corti) y ausencia de ganglio
con disfuncin intestinal severa y se asocia a reduccin entrico en la parte distal del intestino.
de la expresin de la sintetasa de xido ntrico sugirien- Algunos autores consideran la enfermedad de Hir-
do una inervacin inhibitoria deteriorada del sistema schprung o megacolon congnito como una entidad
nervioso entrico. aparte y no la incluyen dentro de las causas de la seu-
Las neuropatas no inflamatorias o degenerativas dobstruccin intestinal crnica aunque de hecho, si se
pueden ser familiares o espordicas y ser el resultado de atienen a la definicin, s lo sea.
una disfuncin mitocondrial, alteracin en las seales Por otra parte, sus particularidades, importancia
de calcio o acumulacin de radicales libre que pueden y autonoma clnico-patolgica ameritan que le sea
conducir, eventualmente, a la degeneracin y prdida de dedicado todo un captulo como entidad, en toda su
las neuronas. Los casos espordicos pueden ser prima- extensin, dentro de la gastroenterologa peditrica.
rios o secundarios a un amplio espectro de afecciones Entre las enfermedades adquiridas que producen
como la diabetes mellitus, la amiloidosis, el mixedema, seudobstruccin intestinal crnica es ampliamente co-
toxicidad por frmacos y enteritis actnica. Las formas nocida la enfermedad de Chagas. En esta enfermedad
severas de neuropata intrnseca intestinal idioptica las neurotoxinas generadas por Tripanosoma cruzii
han sido asociadas con una expresin disminuida de tienen un efecto deletreo sobre el sistema nervioso
la protena codificada por Bcl-2, un gen relacionado entrico. Otras infecciones como citomegalovirus
a una de las vas finales intracelulares que conducen tiene consecuencias similares pero por mecanismos
a la apoptosis. desconocidos. Trastornos metablicos como la diabetes
La ms frecuente forma de seudobstruccin intes- mellitus y la porfiria as como enfermedades infiltrativas
tinal crnica es la enfermedad de Hirschprung cau- (esclerosis sistmica, amiloidosis) pueden conducir
sada por ausencia congnita de plexos intramurales tambin a variantes neuropticas de seudobstruccin
mediadoras de relajacin (aganglionosis), que lleva al intestinal crnica. Algunos frmacos (antidepresivos,
estrechamiento de un segmento del intestino grueso anticolinrgicos y la vincristina) pueden interferir con
que dificulta la progresin del contenido del colon y la actividad del plexo mientrico.
de forma secundaria genera dilatacin supraestentica. Los mecanismos de dao neuronal pueden ser
La aganglionosis es consecuencia de la detencin de txicos o inmunes como en pacientes tratados con
la migracin caudal de las clulas embrionarias que buserelin un anlogo de la hormona liberadora de
forman el plexo mientrico de la cresta neural en la gonadotropina (GnRH) en el cual hay formacin de
1342 Captulo IX. Intestino delgado
seudobstruccin intestinal por activacin de las vas de Los trastornos inmunes con muy poca frecuencia
oxidacin de los cidos grasos extramitocondriales, con pueden ocasionar seudobstruccin intestinal crnica.
generacin excesiva de especies reactivas de oxgeno Han sido descritos cerca de 20 casos en asociacin con
y conduciendo a una miopata visceral. lupus eritematoso sistmico y en muy raras ocasiones
La biopsia de msculo, en casos as, muestran los la leiomiositis entrica autoinmune puede ocasionar
miocitos lisos intestinales con protrusiones bulbosas seudobstruccin intestinal crnica. Parece ser que los
con la mitocondria lateralizada. La histoqumica puede trastornos coexistentes, como la hepatitis autoinmune,
mostrar una disminucin de la reactividad de la citocro- pueden favorecer la expansin de clulas T autorre-
mo-oxidasa y una acentuada reduccin de la actividad activas a autoantgenos homlogos en la muscularis
de otras enzimas mitocondriales como las oxirreduc- propia con fibras musculares lisas degeneradas pero
tasas HDH: Q1 y NADH: O2. Aunque considerados con preservacin del plexo neuronal mientrico.
como factores causantes de seudobstruccin intestinal La patogenia de la seudobstruccin intestinal cr-
crnica mioptica, los trastornos mitocondriales tam- nica, en el caso del lupus eritematoso sistmico, es
bin pueden determinar seudobstruccin neuroptica o poco clara. La vasculitis de los msculos lisos visce-
al menos, pueden estar asociados con otras malforma- rales conduce al dao muscular y a la hipomotilidad.
ciones neuronales intestinales. La presencia simultnea de ureterohidronefrosis en
Se han encontrado en pacientes con seudobstruccin muchos pacientes con seudobstruccin intestinal
crnica una deficiencia de una isocora de la actina crnica relacionada con lupus eritematoso sistmico
protena del musculo liso, la -actina. Se ha propuesto, y la asociacin con hipomotilidad en otras partes del
como un marcador biolgico de seudobstruccin intes- tracto gastrointestinal sugiere que la dismotilidad de la
tinal, la ausencia o disminucin de la -actina, aunque musculatura intestinal puede ser la patologa bsica. Si
se carecen de estudios controlados. esto es causado por una miopata primaria, neuropata,
La deficiencia de la expresin de actina de musculo vasculitis, o anticuerpos dirigidos contra el musculo
liso alfa (siglas en ingls, ASMA) en los msculos lisos liso de la pared intestinal permanece lejos de estar
intestinales se asocia con seudobstruccin intestinal totalmente definido.
crnica. Nobles y colaboradores encontraron que el La histopatologa, de acuerdo con los resultados de
24 % de los pacientes con seudobstruccin intestinal biopsia o autopsia, muestra cambios fibrticos y atro-
crnica tenan ausencia parcial o total de ASMA en la fia de la capa muscular, con disminucin del nmero
capa muscular circular lisa mientras que se encontra- de las clulas musculares lisas, e infiltrado celular de
ba preservada en los msculos longitudinales de los tipo inflamatorio asociado con depsitos fibrinoides
pacientes y en los controles. indicativos de vasculitis.
Otros investigadores tambin han examinado la Respecto a la seudobstruccin intestinal crnica
hiptesis de que la deficiente expresin de ASMA en el relacionada con la infeccin viral, De Giorgio y cola-
msculo liso intestinal se asocia de manera especfica boradores (2010) en una interesante revisin del tema
con evidencia clnica de seudobstruccin intestinal dirigen la atencin hacia la hiptesis de que algunas
crnica, mediante el empleo de anticuerpos a ASMA, infecciones virales neurotrpicas sistmicas pueden
cadenas pesadas de miosina de msculo liso y desmina. afectar el sistema nervioso entrico, y por consiguien-
Estos dos ltimos anticuerpos se comportan de mane- te alterar la actividad peristltica normal. Los datos
ra similar, tanto en los pacientes como los controles, disponibles por los autores fueron centrados, de forma
mientras que la expresin de ASMA estaba ausente o especfica, en los virus herpticos.
era mnima en todos los pacientes con SIC. Sin embargo
esto tambin sucede en un gran nmero de los controles. Diagnstico clnico
Estos resultados llevan a la conclusin de que no hay Un diagnostico precoz de la seudobstruccin intesti-
suficiente evidencia para confirmar esa hiptesis. nal crnica es muy importante para evitar la realizacin
Por su parte Silk y colaboradores encuentran que el de reiteradas e innecesarias laparotomas. La seudobs-
58 % de los pacientes tenan una deficiencia completa truccin intestinal crnica ms que una enfermedad es,
o parcial del eptopo de alfa-actina en la capa circular como se ha aclarado desde un inicio, un gran sndrome
interna del msculo liso intestinal. De acuerdo con que se manifiesta de manera insidiosa con episodios
estos resultados se considera esta deficiencia como un agudos intermitentes durante su evolucin.
biomarcador de la enfermedad ms que como una causa Su presentacin clnica es variable pero de manera
de seudobstruccin intestinal crnica. caracterstica se expresa con sntomas gastrointestinales
1344 Captulo IX. Intestino delgado
que se van tornando, progresivamente, en incapaci- surgir de forma brusca en personas aparentemente sanas
tantes. Estos pueden persistir incluso en los periodos con una crisis semejante a una suboclusin. El dolor
entre los episodios agudos que dificultan una adecuada abdominal es de dos clases. Uno est en relacin pro-
nutricin por va oral y el mantenimiento de un peso porcional con la magnitud de la distensin abdominal
adecuado. Esto ocasiona para el paciente una pobre e incluso desaparece apenas esta ltima disminuye.
calidad de vida. Mientras que el otro dolor parece ser consecuencia
Es importante para el mdico de asistencia, en este de los espasmos de la musculatura lisa intestinal o de
caso especializado, tener siempre presente esta posi- hiperalgesia visceral por lo que no est asociado a la
bilidad diagnstica para poder sospecharlo cuando las distensin abdominal.
circunstancias clnicas del paciente lo sugieran. Esta Tanto el dolor como la distensin pueden ser de tipo
conducta podra disminuir las potenciales complica- casi continuo o intermitentes separados por periodos de
ciones as como procedimientos quirrgicos con alto mejora clnica. Las manifestaciones clnicas tpicas de
riesgo inherente. la seudobstruccin intestinal crnica se caracterizan por
En general los aspectos y propsitos del diagnstico episodios de dolor abdominal, distensin abdominal
en lneas generales, sin dejar de usar el mtodo clnico, e incapacidad para defecar, los flatos pueden no estar
son: suprimidos por completo, con o sin vmitos, semejando
Exclusin con la ayuda de las tcnicas imagino- una suboclusin mecnica.
lgicas necesarias (radiologa convencional, tomo- Entre los episodios de agudizacin tipo suboclusiva,
grafa axial computarizada, resonancia magntica) raras veces el paciente permanece asintomtico y casi
y endoscpicas (altas y bajas) segn se requiera, de siempre se queja de sntomas digestivos sugerentes
la existencia de una afeccin obstructiva estructu- de retardo en el trnsito proximal o distal del tracto
ral mecnica (diagnstico positivo y diferencial del gastrointestinal.
sndrome). Pueden presentarse diarreas e incluso esteatorrea,
Corroborar que se trata de un trastorno motor in- sobre todo en los casos con participacin predominante
testinal y con el recurso de la manometra, y si es del intestino delgado, debido a la superposicin de un
menester la biopsia, precisar si la disfuncin moto- sndrome de asa ciega o de sobrecrecimiento bacte-
ra es mioptica o neuroptica (diagnstico fisiopa- riano. Por su parte cuando el colon est involucrado
tolgico del sndrome). de forma preponderante entonces el paciente presenta
Diagnstico topogrfico del sndrome: se refiere a constipacin marcada, megacolon o ambos. Cuando
la determinacin de la extensin del trastorno den- hay participacin tanto de intestino delgado como de
tro y fuera del tubo digestivo. intestino grueso las manifestaciones clnicas pueden ser
Determinar, con el apoyo de los exmenes comple- de manera cclica alternando diarrea con constipacin,
mentarios (incluyendo la analtica y la histopato- en dependencia del mayor o menor protagonismo de
loga) la contratacin de la hiptesis clnica, si la un intestino u otro.
disfuncin motora es idioptica (primaria) o secun- Los vmitos con frecuencia son de contenido ali-
daria (diagnstico etiolgico del sndrome es decir mentario ingerido, hasta 12 h antes de producirse. En
el diagnstico nosolgico diferencial y positivo). ocasiones pueden ser francamente fecaloideo.
Si hay participacin gstrica se origina gastropa-
Manifestaciones clnicas resia con el cortejo sintomtico que la caracteriza.
Antecedentes: intervenciones quirrgicas abdomi- Dado que muchos pacientes pueden tener compromiso
nales previas, motivadas por cuadro clnico sugerente esofgico en el proceso morboso si bien pueden estar
de oclusin intestinal mecnica, en las que no se hallan asintomticos pueden sufrir de disfagia, dolor torcico,
lesiones obstructivas. Antecedentes patolgicos fami- regurgitaciones de alimentos, reflujo gastroesofgico y
liares compatibles o relacionados con esta afeccin. pirosis. Las neuropatas viscerales se pueden manifestar
Sntomas: los pacientes pueden referir antecedentes con sntomas que asemejan a los de una acalasia o un
de prdida de peso y padecer desde hace un tiempo espasmo difuso esofgico.
variable, que puede ir de das a meses antes de que el La prdida de peso, ya sealada, est vinculada
diagnstico sea sospechado o confirmado, de distensin con la disminucin de la ingestin, debido al dolor
abdominal, dolor, vrtigos, fatiga, nuseas y vmitos. abdominal y la distensin abdominal que la limita, y
Aunque el inicio es generalmente insidioso con snto- con la exacerbacin de los sntomas que la ingestin de
mas gastrointestinales como los mencionados, puede alimentos le provoca por lo cual tienden a evitarla con la
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1345
periodicidad adecuada. Adems la reduccin ponderal lesin tuberculosa localizada en la vlvula ileocecal que
est relacionada con la malabsorcin que pueden sufrir originaba ah, trastornos funcionales y posibles cuadros
estos pacientes. suboclusivos. Caracterizado clnicamente por diarreas
Se pueden presentar sntomas depresivos y ansiosos que alternan con constipacin; dolor abdominal recu-
secundarios a la disminucin de la calidad de vida ori- rrente de tipo clico, meteorismo, borborigmos en fosa
ginado por los incapacitantes sntomas digestivos. Con ilaca derecha. Se puede palpar o no una tumoracin
frecuencia estos pacientes presentan sntomas urinarios en el cuadrante interior derecho), est constituido por
por lo general asociados a evidencias de distensin del 5 componentes, a saber:
tracto urinario. Tumor de inicio sbito (segmento gstrico o intes-
Signos fsicos: se puede observar la prdida de tinal dilatado) visible y palpable.
peso en el paciente y constatarse con el empleo de la Movimientos digestivos a ese nivel que pueden ser
bscula as como signos de deficiencia nutricional que movimientos peristlticos y la contraccin tnica
pueden llegar a la caquexia. No obstante en pacientes en masa. Cuando los movimientos peristlticos
en los cuales el trastorno est limitado al colon y al son de origen gstrico se observan en el cuadrante
intestino delgado distal el peso corporal puede estar superior izquierdo del abdomen como una ondula-
relativamente conservado. cin que se dirige, de manera rpida, de arriba hacia
En el examen fsico del abdomen lo ms llamativo abajo y de izquierda a derecha; es la llamada agitacin
es la distensin abdominal la que puede estar origina- peristltica de Kussmaul. Si la causa est en el intes-
da por la participacin del colon, el intestino delgado tino delgado estos movimientos se localizan, con
e incluso el estmago. La magnitud de la distensin mayor frecuencia, en la zona centro abdominal y
puede ir desde ligera hasta semejar el vientre de una se caracterizan por ser raudos, intensos y rotato-
gestante con 9 meses de embarazo, lo cual depende de rios. En el caso del colon son en forma de ondas y
la naturaleza y extensin de la afeccin subyacente. ms lentos. Con respecto a la contraccin tnica
A la auscultacin los ruidos hidroareos, estn en masa, cuando es del estmago, se observa en el
disminuidos o ausentes. La disminucin o la ausen- epigastrio, ms a la izquierda que a la derecha (sig-
cia de ruidos intestinales y la prdida progresiva de no del endurecimiento intermitente de Cruveilhier.
los movimientos intestinales son los ms frecuentes En el caso de la contraccin tnica en masa del in-
signos fsicos en los pacientes con seudobstruccin testino, esta se puede localizar en cualquier parte
del abdomen en correspondencia con la proyeccin
intestinal crnica. Los sntomas de los pacientes se
topogrfica del segmento entrico que la produce
incrementan en los 4 a 7 das previos al comienzo y el
(signo de la distensin rgida intestinal o rigor de
reconocimiento de esta afeccin. Pueden ser audibles,
la literatura mdica italiana, que significa rigidez
aun sin el uso del estetoscopio, los ruidos de chapoteo
de corta duracin).
por meteorismo, cuando el paciente se moviliza, as
Dolor clico en el sitio del obstculo.
como los borborigmos de tono alto. Vmitos que pueden faltar o ser escasos.
Los pacientes con compromiso intestinal mayorita- Existencia transitoria. La desaparicin del tumor
rio presentan, por lo comn, meteorismo localizado en y del dolor se acompaa de produccin de ruidos
la regin media del abdomen mientras que los pacientes hidroareos.
con participacin gstrica importante pueden tener
meteorismo en el cuadrante superior izquierdo. A la En todo paciente, con un trastorno de la motilidad
percusin por lo general hay hipertimpanismo y a la intestinal, siempre se debe realizar un tacto rectal para
palpacin se pueden percibir asas intestinales contra- no dejar de detectar, si existiese, la presencia de un feca-
yndose y empujando contra la pared abdominal que loma, un tumor, un cuerpo extrao o sangre en el recto.
pueden incluso ser observadas. Debe examinarse, de manera minuciosa, el sistema
En las crisis de agudizacin puede presentarse el nervioso y el perifrico en la bsqueda de signos de
sndrome de Koenig *o del tumor fantasma que si enfermedad as como realizar pruebas para explorar
bien la mayora de las veces se produce en obstruc- el sistema nervioso autnomo cuando sea pertinente.
ciones mecnicas tambin se puede observar en tras- Los pacientes pueden tener signos fsicos neurolgicos
tornos motores del intestino delgado. Segn Cossio y positivos as como de enfermedades sistmicas como
colaboradores, el sndrome de Koenig* o del tumor esclerosis en placas, amiloidosis o mixedema.
fantasma* (este sndrome original fue descrito por La participacin del sistema genitourinario puede
Kenig en 1892 que lo reporta en pacientes con una ser sospechada por la presencia de una vejiga urinaria
1346 Captulo IX. Intestino delgado
palpable. La megavejiga est con frecuencia vinculada pone en evidencia la existencia de asas intestinales
con la seudobstruccin intestinal crnica y su presencia, dilatadas y niveles hidroareos.
aun en ausencia de manifestaciones clnico-radiolgi- Enteroclisis: puede ser de utilidad tanto para excluir
cas, debe alertar al mdico de asistencia de la posibili- una obstruccin mecnica as como para detectar una
dad de una seudobstruccin intestinal crnica, ya que lesin del intestino delgado.
se han encontrado hipoganglionosis de la submucosa La exploracin tomogrfica junto a una enteroclisis
y del plexo mientrico en las biopsias del recto. permite obtener vistas tanto externas como internas de
la pared intestinal. Tanto la tomografa axial computari-
Exmenes complementarios zada como la resonancia magntica son fundamentales
El hemograma completo puede mostrar anemia con recursos diagnsticos para la bsqueda de lesiones que
macrocitosis en el estudio de lmina perifrica como ocasionan compresin intestinal. La angiografa con
consecuencia de malnutricin y del sobrecrecimiento resonancia magntica, a su vez, es capaz de identificar
bacteriano. Los niveles de vitamina B12 estn reducidos anomalas vasculares congnitas o adquiridas que pue-
cuando existe malabsorcin. El desequilibrio electrol- dan originar disturbios intestinales.
tico es frecuente en los pacientes con seudobstruccin En los pacientes con sntomas urinarios se les debe
intestinal crnica. Se debe realizar anlisis de heces realizar un urograma excretor.
fecales con la finalidad de detectar un sobrecrecimiento El empleo de marcadores radiopacos de polietileno
bacteriano intestinal si hay sospecha de esteatorrea por que se eliminan junto con el contenido del colon es un
un sobrecrecimiento bacteriano intestinal. medio efectivo para medir el trnsito intestinal en su
En pacientes diabticos la glucemia puede estar ele- totalidad. Luego de la administracin de una dosis nica
vada. En los pacientes con hipotiroidismo las cantidades del marcador radiopaco y con la realizacin de radio-
de las hormonas tiroideas (TSH; T3, T4) pueden revelar grafas simples de abdomen, en una secuencia diaria,
las alteraciones correspondientes. En caso de hipopara- se puede seguir el trayecto de aquel. Pero este proce-
tiroidismo se puede encontrar una hipocalcemia. dimiento tiene el inconveniente de someter al paciente
En las enfermedades del tejido conectivo se pue- a un exceso de radiaciones. Metcalf y colaboradores
de determinar la presencia de anticuerpos nucleares simplifican el mtodo mediante la administracin de
positivos mientras que en los pacientes con distrofia 24 marcadores por da, a una misma hora (de forma
muscular puede estar elevada la creatinfosfoquinasa y arbitraria las 9 a.m.) durante 3 das. Al cuarto da a la misma
sus isoenzimas aunque tambin se pueden encontrar en hora, es decir a las 9 a.m., se le realiza una sola radiogra-
casos de cistopata mitocondrial. En esta ltima entidad fa simple de abdomen. De manera que si el trnsito esta
son pruebas importantes para su pesquisa, adems de la acelerado puede ocasionar que todos los marcadores
creatinfosfoquinasa, el lactato y el piruvato en sangre hayan sido eliminados por las heces antes de obtener la
(por la acidosis), las aminotransferasas (por el dao radiografa al cuarto da. Por el contrario en un trnsito
muscular) y la fosforilasa timidina de leucocitos. enlentecido los 72 marcadores pueden estar presentes en
En casos de pacientes con una presentacin aguda la radiografa simple de abdomen. En esa circunstancia
de los sntomas, si estn disponibles, es recomendable una radiografa evolutiva al sptimo da puede ofrecer
la realizacin de anticuerpos nucleares antineuronales ms datos para su completa evaluacin.
(ANNA) as como los anticuerpos anti-Hu y anti-CV22 Estudios endoscpicos y toma de biopsias: la endos-
para excluir una causa paraneoplsica de seudobs- copia digestiva superior se emplea para excluir cual-
,
truccin. quier oclusin mecnica de las regiones gastroduodenal
Si el paciente procede o ha vivido en Amrica o gastroyeyunal, segn sea el caso, en pacientes con
Central o en Suramrica es importante la realizacin manifestaciones de un sndrome semejante al pilrico o
de estudios de hemaglutinacin y fijacin del comple- a una obstruccin intestinal alta. Es tambin de utilidad
mento para corroborar o por el contrario desechar la para obtener por aspiracin contenido intestinal para
posibilidad diagnstica de una enfermedad de Chagas. cultivo en pacientes con sospecha clnica de sobrecreci-
Estudios imaginolgicos: la radiografa simple miento bacteriano. A su vez permite la toma de biopsias
de abdomen es muy til. Puede revelar la distensin del intestino delgado proximal, tiles para diagnosticar
gaseosa de las reas afectadas por la dismotilidad. La o excluir una enfermedad celaca.
dilatacin es mayor en los casos en que la seudobstruc- La colonoscopia adems de su utilidad en el diag-
cin est asociada a una miopata que cuando lo es a una nstico de causas mecnicas de oclusin o suboclusin
neuropata. Durante los episodios agudos la radiologa permite la toma de biopsias, de ser necesarias. Una
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1347
biopsia de la mucosa rectal o de mayor espesor puede yeyunal tanto en ayunas como en el periodo digestivo.
ser til para el diagnstico de una amiloidosis o de Entre los requisitos para su realizacin estn: que el
alteraciones de la muscularis propia o del plexo ner- paciente se encuentre en ayunas y sin tratamiento con
vioso en las miopatas y neuropatas respectivamente. frmacos que pueden interferir de manera directa o indi-
Tambin puede ser usada para descomprimir el colon en recta en la motilidad intestinal. Entre estos procinticos,
casos que lo requieran (vase captulo de Obstruccin antidepresivos y otros psicofrmacos, antagonistas del
colnica aguda). calcio y en general medicamentos que actan sobre el
Es muy importante conocer que en pacientes con sistema nervioso central o perifrico.
sospecha clnica tanto la amiloidosis como la neuropata Con su realizacin adems del patrn normal se
visceral familiar con inclusiones intranucleares eosin- pueden observar tres tipos de patrones manomtricos
filos al igual que las displasias neuronales y las neuro- de inters en un paciente con una clnica y radiologa
patas inflamatorias que afectan el plexo submucoso, sugestiva de una seudobstruccin intestinal crnica.
es factible diagnosticar estas enfermedades mediante la De estos, dos caractersticos de trastornos motores
biopsia rectal. Adems la infiltracin linfoide difusa de funcionales subyacentes (mioptico y neuroptico) y
la capa muscular, con frecuencia, origina alteraciones uno de obstruccin mecnica de gran utilidad para el
mucosas que hacen posible su diagnstico por biopsia diagnstico diferencial con las oclusiones mecnicas,
intestinal peroral. Por supuesto la biopsia de grosor en casos dudosos.
completo o de tejido intestinal resecado es superior para Patrn mioptico: en la miopata hay una disminu-
la observacin de las capas de musculo liso. Respecto cin de la capacidad contrctil de la pared intestinal
al plexo mientrico muchas veces el plexo submucoso
pero con los mecanismos de control conservados.
rectal no suele reflejar alteraciones a este nivel.
Por tanto las contracciones son ordenadas pero de
La ecoendoscopia puede ofrecer informacin de inters
amplitud disminuida, con presencia del complejo
sobre las capas musculares del tracto gastrointestinal.
motor interdigestivos en ayunas y patrn postpran-
Laparoscopia o laparotoma: cuando no es posible
dial luego de la ingesta. En sntesis complejo mo-
desechar de manera fiable, mediante los recursos diag-
tor interdigestivos conservado y contracciones de
nsticos imaginolgicos, una afeccin oclusiva o su-
amplitud disminuidas.
boclusiva mecnica puede ser necesaria la exploracin
laparoscpica (videolaparoscpica) o laparotoma si la Patrn neuroptico: muestra un cuadro clnico
anterior no es factible. Esto no solo permite corroborar opuesto al mioptico. Aunque el intestino es capaz
o excluir una posible causa mecnica, adems permite la de generar contracciones de amplitud normal exis-
toma de biopsias de todo el grosor de la pared intestinal te una desorganizacin de la actividad motora lo
para anlisis histopatolgico del plexo mientrico y de cual genera una dismotilidad. El complejo motor
las capas musculares. De este modo se puede precisar interdigestivo es aberrante con una anormal fre-
mejor la naturaleza de un trastorno motor primario si cuencia de migracin y propagacin retrgrada de
este es el caso. En el caso de que sea efectuada una la actividad de la denominada fase III entre otras
laparotoma se deben tomar muestras de dos sitios alteraciones. En resumen muestra actividad con-
(proximal y distal) y obtener tejido intestinal tanto del trctil conservada pero con patrones desordenados
segmento dilatado como del no dilatado. La mejor ma- por disregulacin.
nera de estudiar el plexo mientrico es disponer de un Patrn de obstruccin mecnica: la presencia en el
fragmento resecado de intestino de varios centmetros perodo posprandial de un patrn regular de con-
de longitud y aplicarle la tcnica de Smith para estudio tracciones con una frecuencia de una cada 1 min,
neuropatolgico. conocido como patrn ritmo minuto es sugerente
Manometra intestinal: si bien la manometra care- de una suboclusin distal de tipo mecnica. Si bien
ce de especificidad para diagnosticar una enfermedad no establece el diagnstico hace reconsiderar la po-
subyacente en un paciente con una seudobstruccin sibilidad diagnstica de una suboclusin mecnica
intestinal crnica, es de gran utilidad, tanto por su intestinal y emplear todos los recursos diagnsticos
sensibilidad como especificidad, para el diagnstico disponibles para corroborarla. Es importante tener
del sndrome en s y el proceso fisiopatolgico que lo en el pensamiento diagnstico la posibilidad de que
sustenta (diagnstico fisiopatolgico del sndrome). una suboclusin o una oclusin mecnica comple-
Mediante el empleo de una sonda gastrointestinal ta se superpongan a una seudobstruccin crnica
se registra la actividad contrctil gstrica, duodenal y intestinal. Mximo que con cierta frecuencia estos
1348 Captulo IX. Intestino delgado
pacientes han sido intervenidos en varias ocasiones prdida de la tincin normal que ocurre en grupos de
previamente y pueden por tanto presentar adheren- neuronas entricas.
cias posquirrgicas. Estas, como se sabe, pueden La tcnica ideada por la neuropatloga Brbara
causar una oclusin mecnica parcial o completa. Smith hace ms de 40 aos sigue siendo de especial
La manometra rectal es muy valiosa para excluir utilidad para el estudio del plexo mientrico y permite
o diagnosticar una enfermedad de Hirschprung, en identificar las anomalas de este plexo.
particular, en pacientes con estreimiento rebelde Las neuropatas inflamatorias se caracterizan por un
al tratamiento y con gran distensin del colon. denso infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos
CD3+, compuestos tanto por CD4+ como CD8+, casi
Diagnstico histolgico de modo invariable limitados al plexo mientrico. De
El estudio histopatolgico de una biopsia transmural aqu el trmino ganglionitis mientrica linfoctica.
de la pared intestinal puede contribuir a establecer un La ganglionitis mientrica se refiere a una neuropata
diagnstico correcto. Es capaz de revelar anormalidades inflamatoria caracterizada por un infiltrado linfoplas-
patolgicas subyacentes al trastorno neuromuscular. mocitario denso del plexo mientrico y una marcada
La histopatologa de la seudobstruccin intestinal reduccin en el nmero de los ganglios. La ganglionitis
crnica se ha clasificado en tres grandes grupos o ca- se asocia con procesos paraneoplsicos, infecciosos o
tegoras: neurolgicos aunque algunos casos permanecen idiop-
Neuropatas. ticos (ganglionitis mientrica idioptica).
Miopatas. Entre algunas de las caractersticas patolgicas que
Mesenquimopatas. pueden ocurrir en pacientes con seudobstruccin intes-
tinal crnica se han encontrado: inclusin intranuclear
Neuropatas: lesin estructural o alteracin fun- neuronal, disfuncin mitocondrial, infiltrado inflamato-
cional del sistema nervioso entrico que pueden ser rio del plexo mientrico, afeccin de las clulas inters-
degenerativas o inflamatorias. Las degenerativas no ticiales de Cajal, tanto aisladas como algunas veces en
presentan infiltrado inflamatorio mientras que las infla- combinacin. La variable asociacin del cuadro clnico
matorias se caracterizan por la presencia de un infiltrado con las caractersticas patolgicas muchas veces hace
linfocitario y de clulas plasmticas alrededor del plexo difcil que un paciente sea correctamente clasificado y
mientrico. Estas pueden manifestar una respuesta hu- por ende pueda recibir un tratamiento dirigido hacia el
moral con aparicin de anticuerpos antineuronales-Hu mecanismo patognico especfico. Puede ser, por ejem-
(ANNA1 o Anti-Hu). Su deteccin en el suero de los plo, en el caso de un proceso inflamatorio subyacente la
pacientes apoya el diagnstico. posibilidad de imponer una teraputica antinflamatoria.
Miopatas: se observa fibrosis y marcada vacuoli- En las mesenquimopatas entricas, entre las
zacin de la capa circular o longitudinal muscular de anormalidades de las clulas intersticiales de Cajal
la pared intestinal. detectadas en pacientes con seudobstruccin intestinal
Mesenquimopatas: Alteraciones en las clulas de crnica se incluyen: disminucin de las seudobstruccin
Cajal. intestinal crnica, prdida de las ramificaciones y dao
Formas combinadas: neuropatas, mesenquimo- del citoesqueleto y las organelas intracelulares. Estas
patas, y miopatas pueden aparecer combinadas por alteraciones son reveladas por anlisis inmunohistoqu-
ejemplo neuromiopatas o neuromesenquimopatas. mico y microscopia electrnica.
Anormalidades neurodegenerativas entricas y Las tcnicas para identificar con precisin las clulas
cambios mediados por actividad inmune pueden ocurrir intersticiales de Cajal han facilitado la comprensin de
en especmenes intestinales de pacientes con seudobs- su papel en estado de salud y enfermedad. Proctor y
truccin intestinal crnica neuroptica. Dos patrones colaboradores realizaron una investigacin, con el em-
bsicos se han delimitado de la neuropata visceral pleo de un kit diagnstico de inmunorreactividad, para
de causas degenerativas espordicas. Uno muestra identificar clulas intersticiales de Cajal en pacientes
una reduccin en el nmero de clulas intramurales con seudobstruccin intestinal idioptica crnica. Esos
que ocurre en relacin con inflamacin del cuerpo y autores emplean como controles, pacientes que haban
las ramificaciones de las clulas nerviosas, junto a un sufrido reseccin quirrgica por trauma o incidental a
incremento de las clulas gliales y fragmentacin y otro procedimiento quirrgico as como pacientes con
prdida de los axones. En el segundo patrn en ausen- otras afecciones intestinales incluyendo tanto casos
cia de inflamacin dendrtica o proliferacin glial hay con obstruccin mecnica como con otros trastornos
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1349
Para realizar un diagnstico etiolgico del sndrome total estn en riesgo de desarrollar complicaciones
(diagnstico nosolgico positivo y diferencial), cuando como sepsis relacionada con catter, trombosis venosa,
a pesar de la evaluacin diagnstica llevada a cabo prdida de acceso venoso, insuficiencia heptica, pan-
no se logra determinar la causa es necesario obtener creatitis y glomerulonefritis. La nutricin parenteral
una biopsia del tejido intestinal con el mayor grosor total a largo plazo se puede complicar con enfermedad
posible de la pared. Este espcimen debe ser estudiado heptica colestsica progresiva que se puede llegar a
con todos los recursos disponibles desde la meticulosa hacer irreversible. El inicio de una disfuncin heptica
observacin con el microscopio de luz, el empleo de en un paciente que tiene una insuficiencia intestinal y
inmunohistoqumica y si fuera necesario el anlisis est bajo nutricin parenteral total de modo permanente
ultraestructural. constituye una indicacin para el trasplante de intestino
La determinacin de anticuerpos organoespecficos ya sea solo o combinado con trasplante heptico.
y no organoespecficos puede ser de utilidad para el Sobrecrecimiento bacteriano: tambin conocido
diagnstico de enfermedades sistmicas capaces de en un sentido ms limitado como sndrome de asa
originar un sndrome de seudobstruccin intestinal ciega, es un trastorno relacionado con la proliferacin
crnica. Y en la sospecha de una manifestacin pa- de bacterias propias del colon en el intestino delgado.
raneoplsica los anticuerpos antineuronales anti-Hu Aunque algunos pacientes pueden no tener sntomas,
pueden orientar el pensamiento diagnstico hasta por lo general se caracteriza por esteatorrea, flatulencia,
neoplasias incluso ocultas hasta el momento de surgir malestar abdominal, repletura y sntomas de anemia
los sntomas digestivos como el cncer de pulmn a macroctica, malabsorcin de nutrientes y vitaminas
clulas pequeas. y prdida de peso. El cultivo cuantitativo directo del
contenido yeyunal es la prueba diagnstica de oro. No
Pronstico obstante en el contexto clnico habitual la prueba no
invasiva de hidrgeno espirado es empleada con mayor
La seudobstruccin se asocia a menudo con una alta frecuencia.
mortalidad, entre un 15 a un 30 % en muchos casos Neumatosis qustica intestinal: este raro trastorno se
debido a un retraso en el diagnstico y a la aparicin caracteriza por la presencia de mltiples quistes llenos
de complicaciones. de gas en la submucosa y en la serosa del colon. Con
menor frecuencia se observa en el intestino. Se piensa
Complicaciones que el principal mecanismo patognico radica en el
Malnutricin: se origina en pacientes con dismoti- incremento de la produccin de gas por las bacterias
lidad severa del intestino delgado debido a insuficiente intestinales el cual altera la presin parcial de nitrgeno
ingesta de alimentos, vmitos, sobrecrecimiento bac- en la pared intestinal. La neumatosis qustica intesti-
teriano, diarrea y malabsorcin. Puede ocurrir anemia nal es ms frecuente en pacientes con enfermedades
por dficit de hierro, folato y vitamina B12. Las canti- pulmonares obstructivas crnicas pero tambin puede
dades sricas de colesterol, calcio y albmina pueden ocurrir en pacientes con diabetes mellitus, polimiosi-
estar bajas, en especial, en pacientes con malabsorcin tis, lceras gastroduodenales, enfermedad de Crohn y
secundaria a sobrecrecimiento bacteriano. En casos se- neoplasias malignas gastrointestinales. En el caso de
veros, sobre todo en pacientes con disfuncin intestinal la seudobstruccin intestinal crnica la hipofuncin
causada por una miopata, la nutricin parenteral a largo peristltica intestinal puede conducir a una elevacin
plazo puede ser necesaria para suministrar los nutrientes de la presin intraluminal. Esto permite que las bac-
suficientes. Los pacientes con sntomas gastrointestina- terias productoras de gas invadan la mucosa intestinal
les incapacitantes e insuficiencia intestinal irreversible a travs de la ruptura de la integridad de la mucosa,
requieren nutricin parenteral total con frecuencia. Se con la consiguiente formacin de neumoquistes. Esta
denomina insuficiencia intestinal al estado de absor- complicacin se puede diagnosticar por medio de
cin intestinal reducida de los macronutrientes, agua la radiologa y de la endoscopia. Los neumoquistes
y suplementos electrolticos necesarios para mantener subserosos, en especial, son propensos a romperse.
la salud y el crecimiento. Se califica de severa cuando Como consecuencia de la ruptura se libera gas libre a
el paciente requiere el uso de nutricin parenteral, de la cavidad peritoneal formando un neumoperitoneo.
los fluidos o ambos y ligera cuando con suplementos Esto hace que sea importante distinguir esta afeccin de
orales y modificaciones dietticas es suficiente. la perforacin intestinal como tal. El neumoperitoneo
Trastornos derivados de la nutricin parenteral: originado por la ruptura de los neumoquistes no es una
los pacientes en tratamiento con nutricin parenteral indicacin, por s mismo, de intervencin quirrgica.
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1351
Tratamiento sintomtico para el alivio y control Regulacin de la motilidad intestinal: se debe tratar
de los sntomas de regular la dismotilidad intestinal para mejorar la
En los pacientes con dismotilidad gastrointestinal actividad propulsiva. De este modo otra herramienta
el dolor abdominal, la repletura, las nuseas y los teraputica disponible para la reduccin y mejora de
vmitos se relacionan con la ingestin de alimentos. los sntomas radica en actuar sobre la funcin motora
Estos sntomas pueden ser disminuidos mediante una intestinal alterada. Con el empleo de los llamados
apropiada manipulacin de la cantidad, la calidad (el procinticos se han reportado resultados alentadores
tipo de alimentos que la constituyen) y la frecuencia pero en su mayora se trata de reportes anecdticos y
de las comidas. en general se carece de estudios efectuados con el rigor
En el tratamiento del dolor no deben ser usados por necesario para aportar slidas evidencias.
tiempo prolongado los narcticos pues los pacientes Dentro de los frmacos procinticos que han sido
pueden convertirse en adictos. Los frmacos narcti- utilizados para el tratamiento de la seudobstruccin
cos pueden originar de forma ulterior trastornos de la intestinal crnica se reportan en la literatura el uso de
motilidad gastrointestinal. El tramadol, la gabapentina la eritromicina, la metoclopramida, la domperidona,
y el pregabalin se prescriben en ocasiones para el trata- la neostigmina y el betanecol.
miento del dolor en los pacientes con seudobstruccin Otro producto que ha sido empleado, con informes
intestinal crnica pero estos frmacos tambin pueden de estudios a corto plazo es el octetrido, anlogo
retardar el trnsito intestinal. sinttico de la somatostatina. De acuerdo con estos
Existe controversia en la informacin sobre el efecto el octetrido estimula la motilidad intestinal, con una
sobre el trnsito intestinal en personas saludables y posible disminucin del sobrecrecimiento bacteriano
del ejercido sobre los pacientes con seudobstruccin y mejora los sntomas en pacientes con esclerodermia.
intestinal crnica. Han sido realizadas otras investigaciones las cuales
El estreimiento es comn en los pacientes pues el confirman la efectividad a largo plazo del empleo de
colon tambin tiene participacin del proceso morboso. la combinacin de octetrido con eritromicina en el
Es necesario constatar que estos pacientes realizan sus tratamiento de la seudobstruccin intestinal crnica.
deposiciones con cierta periodicidad, sino diaria, al menos Aunque algunos datos sealan un retardo parad-
con hasta 2 das entre una deposicin y otra. Es importante jico del trnsito intestinal, en estado de salud, con la
recalcar que la constipacin o estreimiento tiende a incre- aplicacin del octetride (50 g por va subcutnea)
mentar los sntomas de la dismotilidad intestinal. La leche este se usa para inducir contracciones semejantes al
de magnesia puede ser efectiva en una dosis diaria de 30 complejo motor migratorio, al menos 2 h despus de
a 60 mL, o de 2 tabletas 3 veces al da. la ltima comida o antes de acostarse, para ejercer un
En pacientes que no han defecado durante 3 das efecto de barrido del residuo del contenido del intestino
los enemas evacuantes pueden ser tiles para lograr la delgado hacia el colon y prevenir el sobrecrecimiento
evacuacin intestinal. Los laxantes formadores de bolo bacteriano.
deben ser evitados en los pacientes con dismotilidad
intestinal severa, pues con frecuencia exacerban los Tratamiento de la forma aguda
sntomas gastrointestinales.
La piridostigmina por va oral (60mg/5mL) a ra- Las crisis con episodios semejantes a las suboclusio-
zn de 1 a 2 cucharaditas 3 veces al da, con gradual nes agudas se tratan de forma similar a la obstruccin
titulacin segn sea necesario, se administra de 10 a mecnica aguda. Se debe suspender la va oral e insertar
15 min antes de las principales comidas y puede ser una sonda nasogstrica con el propsito de descompri-
efectivo para disminuir la constipacin y la repletura. mir el tubo digestivo y ayudar al control de las nuseas
Pero se necesita la realizacin de ensayos clnicos con y el vmito; en los casos donde sea necesario y posible
este frmaco que permita disponer de ms datos sobre se debe emplear una sonda nasoentrica.
su efectividad. Aunque en algunos casos el empleo de sonda rectal
Para las nuseas, la repletura y las molestias abdo- ha mostrado alguna utilidad muchas veces es inefectivo.
minales dolorosas se puede probar con el empleo de No es el caso de la insercin de un tubo de descompre-
antiemticos y antiespasmdicos aunque sus beneficios sin a travs del colonoscopio o de la realizacin de
se pueden mantener por un corto plazo. Es importante una cecostoma el cual debe ser intentado cuando existe
tener presente que algunos medicamentos antiespasm- una dilatacin aguda de colon refractaria al tratamiento
dicos retardan la motilidad gastrointestinal. (vase captulo de Seudoobstruccin colnica aguda).
Captulo 123. Seudobstruccin intestinal crnica 1353
Se debe realizar reposicin hidroelectroltica por va biopsia intestinal. Esto conduce a mejorar el injerto y
parenteral. Los medicamentos procinticos pueden ser la supervivencia del paciente trasplantado.
usados para disminuir la duracin del episodio agudo.
Si la crisis se prolonga o cuando existe una desnutricin Complicaciones
severa se impone emplear la nutricin parenteral total. Entre los propsitos del tratamiento adems de la
En los episodios prolongados tambin es necesario reduccin de los sntomas digestivos y de la severidad
emplear antibiticos por va intravenosa o antibiticos de la insuficiencia intestinal, est disminuir el riesgo de
por va oral poco absorbibles, para prevenir el sobre- las complicaciones. La motilidad alterada del intestino
crecimiento bacteriano. Si se corrobora la presencia de delgado conduce al sobrecrecimiento bacteriano y a la
este ltimo, aunque no se trate de una crisis prolongada, malnutricin. De aqu que el empleo de antibiticos
tambin es menester emplear antibiticos, poco absor- que tienen una pobre absorcin es de eleccin para el
bibles, por va oral. tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano. Los tra-
Tratamiento quirrgico tamientos en forma de clulas intersticiales de Cajallos
rotatorios con diversos antibiticos como metronidazol
En algunos pacientes seleccionados con cuidado, (250 mg), ciprofloxacina (500 mg) y doxiclulas inters-
como los que muestran megaduodeno, la reseccin o ticiales de Cajallina pueden disminuir la resistencia de
la derivacin del segmento disfuncional puede tener un las bacterias a estos.
buen pronstico. La gastrostoma y la enterostoma pue- Evitar el empleo de excesivos volmenes de solu-
den ser empleadas para reducir la distensin abdominal cin salina (9 g de NaCl/L) por va intravenosa puede
y los vmitos. Esto puede ejercer un conveniente efecto prevenir parlisis intestinal prolongada. Los pacientes
sobre el transporte del contenido intestinal a travs con cuadros de seudobstruccin intestinal intermitente
del tracto digestivo. Debido a que la seudobstruccin pueden ser tratados con una dieta lquida o pobre en
intestinal crnica tiende a ser un trastorno progresivo, residuos.
el tratamiento quirrgico puede ocasionar solo un be-
neficio temporal. Por otro lado una ciruga innecesaria
debe ser evitada pues puede originar adherencias con Bibliografa
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Enfermedad inflamatoria crnica PARTE
del intestino X
Captulo 124
ENFERMEDAD DE CROHN
Dr.C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez
Existe el consenso de que las enfermedades infla- susceptibilidad gentica, la respuesta inmune y los
matorias crnicas del intestino constituyen un grupo factores ambientales cumplen un papel importante en
heterogneo de patologas que incluyen a la enfermedad su patognesis como se refleja en la figura 124.1.
de Crohn la colitis ulcerosa y la colitis indeterminada,
donde la susceptibilidad a la enfermedad, fenotipo y
respuesta al tratamiento est determinada por la com-
pleja interaccin entre factores genticos y ambientales.
Si bien son entidades poco frecuentes, contribuyen
en forma importante a la patologa colorrectal por su
cronicidad, severidad, evolucin con recadas, compli-
caciones, alta morbilidad quirrgica, limitada eficacia
teraputica mdica, deterioro de la calidad de vida de
quienes la padecen y tener mayor riesgo de desarrollo
de cncer colorrectal.
La colitis ulcerosa fue descrita por primera vez a me-
diados de la dcada de 1800 mientras que la enfermedad
Fig. 124.1. Antgenos microbianos luminal, suceptibilidad
de Crohn es reportada por primera vez ms tarde, en
gentica, respuesta inmune, factores ambientales en la gne-
1932, como ileitis regional. Debido a que la enferme- sis de la enfermedad inflamatoria intestinal crnica (EIIC).
dad de Crohn puede comprometer al colon y comparte
las manifestaciones clnicas de la colitis ulcerosa, estas
entidades se suelen confundir y diagnosticarse como No obstante, en los ltimos aos se han alcanzado
enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad infla- progresos considerables que han conducido a una
matoria intestinal), aunque son distintas desde el punto redefinicin de las nociones bsicas relativas a los fac-
de vista fisiopatolgico. tores que, en conjunto, dan como resultado las formas
Las manifestaciones clnicas tpicas de las formas principales de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Todos estos progresos en las definiciones actuales
principales de la enfermedad inflamatoria intestinal se
se basan en las observaciones clnicas.
conocen hace muchos aos. Estas son: enfermedad de
Se han realizado muchas investigaciones sobre las
Crohn y colitis ulcerosa.
caractersticas de los genes que controlan la enferme-
La experiencia clnica permite entender las manifes- dad inflamatoria intestinal; han sido en estos donde se
taciones clnicas bsicas, los sntomas y la histologa, centran los primeros estudios realizados. Se ha com-
pero al mismo tiempo, plantea exigencias grandes a probado la importancia de la identificacin de estos
la capacidad de comprender realmente las causas fun- genes porque son los que confieren la susceptibilidad
damentales de estas enfermedades y los mecanismos del individuo a padecer la enfermedad inflamatoria
que determinan cmo los pacientes experimentan los intestinal.
diversos signos y sntomas de la enfermedad inflamato- Todos estos estudios se derivan de hallazgos que
ria intestinal. A pesar de los avances cientfico-tcnicos pueden ser circunstanciales, pero que son el resultado
empleados en la enfermedad inflamatoria intestinal, de la observacin clnica minuciosa realizada durante
su etiologa permanece an desconocida, aunque la muchos aos.
1356 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Durante varias dcadas se ha sabido que la inciden- donde las enfermedades crnicas no transmisibles
cia de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa es empiezan a ocupar un peso importante de la morbimor-
diferente en los distintos lugares del mundo. Tambin se talidad de su poblacin. A pesar de esto se dispone de
sabe que la incidencia puede cambiar en el tiempo, lo escasos datos fiables para establecer comparaciones en
que plantea que estas diferencias no son, simplemente, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
reflejo de las caractersticas genticas de la poblacin, Pocos estudios se repiten en las mismas reas y con
aunque, hasta cierto punto, se apoye dicho concepto. las mismas premisas en iguales poblaciones en tiempos
La incidencia y prevalencia ms elevada de la consecutivos diferentes o con vigilancia a largo plazo.
enfermedad inflamatoria intestinal se observa en las En muchos casos, las tasas se infieren de forma in-
poblaciones del norte de Europa y Amrica del Norte, directa por medio de estudios realizados con registros
con la cifras ms bajas en Asia continental, donde la de ingresos hospitalarios y estudios de mortalidad; por
colitis ulcerosa es de lejos la forma ms comn de lo que se desconoce an la incidencia y prevalencia de
inflamacin. ambas entidades en el pas.
El mundo occidental, con su estilo de vida carac- Antes de definir y describir la enfermedad inflamato-
terstico, est vinculado a la aparicin de la enfermedad ria intestinal, es importante considerar algunos trminos
inflamatoria intestinal, que se asocia con el tabaquismo, para poder entender la entidad, estos son:
las dietas con elevado contenido de grasa y azcar, los Severidad: se refleja por el estado sintomtico del
medicamentos, el estrs y el estado socioeconmico paciente, y se valora mediante una serie de ndices
elevado. La enfermedad inflamatoria intestinal tambin clnicos.
se ha asociado a la apendicectoma. Actividad: se mide por el grado y extensin de la
En este sentido, se plantea que la colitis ulcerosa y la alteracin morfolgica, o de forma alternativa por
enfermedad de Crohn son trastornos universales presentes el estado nutricional o serolgico del paciente.
en la sociedad moderna y su frecuencia en los pases desar- Recurrencia: se considera como la reaparicin de
rollados ha ido en aumento desde mediados del siglo xx. nueva enfermedad (macroscpica), despus de la
Cuando la enfermedad inflamatoria intestinal es identifica- reseccin quirrgica curativa.
da en una poblacin nueva, la colitis ulcerosa precede a la Recidiva: es la reaparicin de los sntomas despus
enfermedad de Crohn y siempre su incidencia es mayor. de un periodo de inactividad de la enfermedad.
Las principales caractersticas morfolgicas que Remisin: se refiere a los pacientes que estn asin-
diferencian la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn tomticos o sin secuelas de enfermedad inflamato-
se resumen en la tabla 124.1. ria intestinal. Adems, incluye pacientes que han
respondido a una intervencin mdica aguda o que
han sido sometidos a ciruga sin una evidencia de
Tabla 124.1. Caractersticas morfolgicas que di- enfermedad residual. Puede ser remisin clnica,
ferencian la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn endoscpica, histolgica o ambas.
Refractariedad: hace referencia a la no respuesta al
Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn tratamiento mdico instaurado.
Enfermedad leve a moderada: para pacientes am-
Recto prcticamente siempre Recto afectado en pocos
bulatorios que toleran la va oral sin manifestacin de
afectado pacientes
Posible afectacin colnica Puede localizarse desde boca deshidratacin, toxicidad (fiebre alta, ataque al estado
hasta ano general), dolor abdominal, masa palpable, obstruccin
Inflamacin continua, difusa Discontinua, segmentara y o prdida mayor de 10 % del peso corporal.
y simtrica asimtrica Enfermedad moderada a severa: para pacientes,
Limitada a la mucosa Transmural
Estenosis muy poco frecuentes Estenosis frecuentes
los cuales no han respondido al tratamiento de la
Fstulas/enfermedad perianal enfermedad de leve a moderada y que presentan
muy poco frecuentes Fstulas/enfermedad perianal sntomas prominentes como fiebre, significativa
muy frecuentes prdida de peso, dolor abdominal, nuseas o vmi-
to intermitente (sin hallazgos obstructivos). Estos
pacientes tambin pueden presentar anemia.
Situacin actual en Cuba Enfermedad severa y fulminante: este trmino se
Desde hace varias dcadas, Cuba comienza a exhi- refiere a los pacientes en los cuales persisten los
bir patrones de salud propios de pases desarrollados, sntomas, a pesar de la introduccin de esteroides,
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1357
o pacientes que presentan fiebre alta, vmitos in- lceras de variadas formas y tamao, que alternan
termitentes, evidencia de obstruccin, caquexia o entre estas con mucosa normal. Los abscesos crpticos
evidencia de un absceso. pueden estar, pero en menor cuanta que en la colitis
Tambin es til conocer el trmino de corticodepen- ulcerativa cuando son de localizacin colnica.
dencia que se refiere a la recidiva de la enfermedad Otra lesin caracterstica pero no patognomni-
tras dos intentos de suspensin de corticoides en un ca son los granulomas submucosos no caseificantes
intervalo de 6 meses o necesidad de 6 a 15 mg de presentes en 60 a 80 % de los casos. Clnicamente, se
prednisona al da para mantener la inactividad. expresa con cuadros diarreicos, con crisis a repeticin
El trmino corticorresistente se refiere a la persis- que evolucionan en forma crnica, con prdida de peso,
tencia de la actividad inflamatoria o ausencia de toma del estado general y anemia.
mejora clnica tras un tratamiento con 80 mg por
da de prednisona durante 2 meses. Epidemiologa
La enfermedad de Crohn tiene una incidencia y
Enfermedad de Crohn prevalencia de 0,03 a 15,6 casos y de 3,6 a 214,0 casos/
100 000/ao, respectivamente, segn reportes interna-
Morgagni en l769, Coombe en l806 y Saunders ha- cionales. La enfermedad de Crohn ha presentado en
blan de enteritis inespecfica. En mayo de l932, Crohn, los ltimos aos una incidencia y prevalencia elevadas,
Ginzbury y Oppenheimer describen un proceso infla- lo que se ha observado tanto en los pases en vas de
matorio de la pared del leon al que denominan ileitis desarrollo, como en los desarrollados.
regional, como una enteritis inespecfica. En l933 y Esta tendencia se observa en los pases del rea
1934, Harris, Brown, Barger y Weber describen la lo- latinoamericana segn estadsticas recientes.
calizacin yeyunal y Colp describe la leocolitis, pues Esta enfermedad se puede presentar a cualquier
la enfermedad no se detena en la vlvula de Bahuin. edad, es muy rara antes de los 6 aos de edad, pero por
En l936, Ten Kate y Kropveld reportan 3 casos lo regular aparece en adultos jvenes entre los 20 y 30 aos.
de fstula enterovesical originadas en un intestino Albert Chacn recopila hasta l964, 51 pacientes
granulomatoso. En l962, se reconoce la localizacin reportados por autores cubanos. Con referencia a la
en el colon o colitis granulomatosa y posteriormente raza, Robbins encuentra que la frecuencia es muy baja
Lockhart-Mummerty y Morson sientan las bases del en los negros, indios americanos e hispanoamericanos
diagnstico diferencial entre la colitis ulcerosa y en- y es 6 veces mayor en los judos.
fermedad de Crohn de localizacin clica. Beeson y McDermott reportan que es ms frecuente
Aos ms tarde se describen las localizaciones atpi- en judos: 6 veces ms en los varones y 3 veces en las
cas de la enfermedad: duodenales (Barbour y Stokes); mujeres. No existe relacin entre la poblacin urbana
gastroduodenales (Anderson) y bucofarngeas (Croft y rural, ni con factores socioeconmicos.
y Wilkinson). Esta enfermedad tiene varias denomi- En cuanto al predominio de un sexo sobre el otro,
naciones: iletis terminal o regional, enteritis crnica vara segn los autores, reportando igualdad entre
cicatrizante, crnica ulcerativa, crnica intersticial ambos Davis-Christopher y Serrano Snchez, mientras
o segmentaria, ileocolitis, ileoyeyunitis, granuloma que Albert Chacn, Sanfey y Gudio Molina reportan
infectivo, granuloma especfico, seudocncer y enfer- el predominio del sexo femenino sobre el masculino.
medad de Crohn. Beeson McDermott, Botella Ballesteros, Deschamps,
La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio Harper, Nieto-Martn Bejarano y Quemada Velazco
crnico de origen desconocido que se caracteriza por reportan lo contrario.
presentar lesiones en cualquier parte del tubo digesti- Existe cierta predisposicin de los pacientes a desa-
vo desde la boca hasta el ano en forma discontinua y rrollar cncer con esta enfermedad de larga duracin,
tanto en las lesiones del tracto digestivo, especialmente
profunda, afectando todo el grosor de la mucosa (trans-
en las lesiones colnicas, como tambin se han repor-
mural), localizada en intestino delgado (en el segmento
tado en las fstulas, aunque ha sido bajo el nmero de
ileal) y colon (40 a 55 %), enfermedad anorectal (30 a
casos reportados.
40 %), intestino delgado solo (25 a 30 %) y colon solo
(20 a 25 %). Se aprecia en esta forma de enfermedad
Etiologa
inflamatoria intestinal, edema e inflamacin crnica,
que segn la intensidad y la persistencia del proceso La etiologa de enfermedad de Crohn es descono-
inflamatorio originan fstulas, obstruccin, lesiones cida, oscura y confusa. Se conocen algunos aspectos
aftosas en la mucosa que al agruparse forman grandes relacionados con la gentica y la autoinmunidad, siendo
1358 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
indudables la existencia de factores genticos, posible- sea en un solo alelo, y ms an, al ser homocigoto,
mente polignicos, dada su frecuente asociacin con la es decir, que los genes provenientes de ambos padres
colitis ulcerosa y la espondilitis anquilosante. posean mutaciones, la probabilidad de presentar la
Factores genticos: la sospecha de una susceptibili- enfermedad de Crohn es 35, y hasta 60, veces mayor.
dad gentica contina siendo objeto de controversia en De todo lo expuesto surge la importancia de este des-
los ltimos aos y se evidencia por las observaciones cubrimiento del gen de susceptibilidad en el desarrollo
clnicas de la frecuencia con que los miembros de la de la enfermedad inflamatoria intestinal.
familia de un paciente con enfermedad de Crohn pre- Ms de 10 genes han sido asociados con la enfer-
sentan de manera sucesiva la misma enfermedad y la medad inflamatoria intestinal; como se describe en el
bsqueda sin xito de un gen causante de la agregacin prrafo anterior el primer gen relacionado con la sus-
familiar. ceptibilidad de desarrollar una enfermedad de Crohn
Patrones de agregacin familiar y frecuencia de la fue el gen Nod-2/Crd-15, que codifica una protena
concordancia entre gemelos homocigticos son ms que se expresa en monocitos, macrfagos, clulas
marcados en la enfermedad de Crohn (44 a 50 %) vs dendrticas, clulas epiteliales y de Paneth. La protena
colitis ulcerosa (6 a 14 %). Crd-15 es importante en el reconocimiento intracelular
Hasta hace poco, el nico medio de buscar alguna de productos bacterianos tipo pptidos glicano lo que
asociacin gentica era presumir o sospechar que un estimula la secrecin de pptidos antimicrobianos inclu-
determinado gen pudiera participar en una enfermedad yendo las -defensinas que protegen a la mucosa de la
y luego encontrar alguna forma de comprobar si ese invasin microbiana. La expresin de estas defensinas
gen determinado se relacionaba con la probabilidad se encuentra disminuida en pacientes con enfermedad
de enfermedad inflamatoria intestinal. Este enfoque no de Crohn, principalmente en pacientes con mutaciones
da resultado y se reemplaza con otro distinto, que se del gen Crd-15.
conoce como pesquisaje genmico. Se utilizan peque- La prevalencia de variantes Crd-15 vara en rangos
os segmentos de ADN, que estn dispersos en todos de 35 a 45 % y estas variantes se han asociada a enfer-
los cromosomas, y luego se estudia si dentro de una medad ileal, edad joven al inicio y fenotipo estenosante.
familia con enfermedad inflamatoria intestinal, esos El riesgo de desarrollar una enfermedad de Crohn es
segmentos de ADN contribuyen con la probabilidad de de 2 a 3 veces cuando existe una mutacin pero puede
que los miembros de la familia presenten enfermedad aumentar de 20 a 40 veces si existen dos mutaciones.
inflamatoria intestinal. Este vnculo ha sido estudiado de manera minucio-
Este proceso, que se denomina pesquisaje mi- sa durante los ltimos aos y dice algo acerca de la
crocelular, permite identificar en un cromosoma, sin enfermedad de Crohn, que durante muchos aos fue
necesidad de estimar de antemano qu gen es el que se motivo de especulacin: que no todos los casos son
est buscando. Estos mtodos permiten que en el 2001 la misma cosa. Si, entre los pacientes con enfermedad
se obtuviera el primer xito en la identificacin de un de Crohn, se separan en subgrupos los que tienen en-
gen de enfermedad inflamatoria intestinal, identificado fermedad de leon y los que no la tienen; los que han
por dos grupos de investigadores. Estos grupos usan un presentado fstulas o estenosis, y los que no, el vnculo
mtodo para identificar los genes que decodificaban con Nod-2/Crd-15 es particularmente importante en los
una protena que, por coincidencia, se haba descrito que tienen enfermedad de leon, no de colon, y en los
recientemente y que se llama Nod-2; en la actualidad que han presentado fstula o estenosis. Esto indica que
se le nombra tambin: Crd-15. Adems, se conoce que es necesario seguir investigando y considerar que hay
las diferentes reas de la protena tienen funciones categoras separadas entre los pacientes con enfermedad
especficas y, en general, determinan la capacidad que inflamatoria intestinal.
tiene la protena de regular la respuesta a las bacterias, Segn estudios recientes, se reporta que a partir de
una vez que estas han invadido la clula. los prximos aos, habr un conocimiento mayor de
Algo muy llamativo es que, con el estudio de genes otros genes ms que tambin contribuyen al riesgo de
alelos, que comienza con el screening microcelular, se enfermedad inflamatoria intestinal.
observa que hasta el 20 % de los pacientes con enfer- Se ha mencionado que hasta 20 % tienen mutaciones
medad de Crohn presentan mutaciones que determinan de Nod-2/Crd-15, pero se ignora lo que pasa con el
acortamientos o cambios en un sitio de este gen. Para 80 % restante. Con los mismos mtodos se observan
ilustrar la magnitud del riesgo que significa portar una evidencias de genes relacionados con enfermedad in-
de las formas del gen Nod-2, se evidencia que aunque flamatoria intestinal en los cromosomas 1, 3, 7 y 12,
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1359
Otras variantes genticas identificadas El gen OCTN1 est localizado en la regin q31 del
El avance acelerado en las tcnicas de biologa mo- cromosoma 5, la cual codifica para un canal de cationes.
lecular ha permitido tambin la identificacin de otras Aunque la relacin entre las variantes genticas del gen
variantes genticas como OCTN1 y DLG5. OCTN1 y las alteraciones bioqumicas de este canal
1360 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
parecen claras, su rol en la patogenia y evolucin de personas normales, en la colitis ulcerosa, en nios con
la enfermedad inflamatoria intestinal permanece an enfermedad celaca y en enfermedades respiratorias
incierto. crnicas.
Junto con Nod-2/Crd-15, existen vas innatas adicio- Tambin se han invocado las teoras infecciosa
nales a travs de las cuales las bacterias patognicas y (bacteriana, viral, mictica), gentica, inmunolgica,
comensales pueden interactuar directamente con clulas linftica, traumtica, los defectos metablicos here-
de la mucosa intestinal. ditarios, las anomalas congnitas predisponentes, el
El receptor de tipo Toll 4 (Toll like receptor 4, TLR4) desequilibrio entre la actividad nerviosa simptica y
forma parte importante de este sistema inmune innato, parasimptica o la causa psicosomtica. Varios de estos
al reconocer la porcin del lpido A del lipopolisacri- factores pueden intervenir solos o asociados.
do de las bacterias gramnegativas. La estimulacin de Factores ambientales: diversos factores ambientales
TLR4 conduce tambin a la activacin del NFB, con se invocan como agentes etiolgicos en la enfermedad
la subsecuente induccin de genes pro-inflamatorios en inflamatoria intestinal, como el tabaquismo, la dieta, la
respuesta a bacterias gramnegativas entricas. Durante apendicectoma y el consumo de anticonceptivos orales
episodios de inflamacin intestinal, los TLR4 se expre- y de antinflamatorios no+ esteroideos.
san principalmente en las clulas epiteliales intestinales, Tabaquismo: el cigarro protege contra el desa-
macrfagos, y clulas dendrticas. rrollo de colitis ulcerosa mientras que empeora
TLR4 promueve la produccin de IL12p40 que la enfermedad de Crohn. Esto se puede explicar
est estrechamente asociada a enterocolitis en modelos por el efecto que tiene el cigarro sobre el intesti-
murinos. Los posibles mecanismos propuestos de hi- no delgado y grueso. En la enfermedad de Crohn
po-respuesta a antgenos bacterianos, son relevantes en la disfuncin de los macrfagos y las alteraciones
un subgrupo de pacientes con EC, que presentan alguna en la fagocitosis juegan un papel importante. En
mutacin en estos receptores que reconocen patgenos. fumadores se ha demostrado que existen alteracio-
En un futuro, la importancia prctica de estas nes en los macrfagos pulmonares para eliminar
determinaciones se refleja en la posibilidad de hacer el bacterias, lo mismo puede ocurrir en el intestino.
diagnstico. Como se sabe, incluso con los amplios cono- Tambin el monxido de carbono puede producir
cimientos que hay en cuanto a las manifestaciones clnicas anormalidades microvasculares y alteraciones en
de la enfermedad de Crohn, en ciertos pacientes resulta la apoptosis lo que contribuye a la presencia de in-
imposible determinar si tienen enfermedad de Crohn o flamacin persistente del intestino. En general, el
colitis ulcerosa, es la llamada colitis indeterminada (vase tabaco aumenta el riesgo de presentar enfermedad
captulo 126, Colitis indeterminada). de Crohn, sobre todo en la zona ileocecal y col-
Hay expectativas y evidencias de que estos genes nica. Adems, modula su evolucin y aumenta el
que se han identificado, sirvan como marcadores nmero de recidivas, fstulas y abscesos.
diagnsticos tiles que se agregan a la constelacin Dieta y estilos de vida: por otra parte, vale la pena
de elementos que se usan en la actualidad para llegar
considerar que el estilo de vida de las sociedades
a un diagnstico.
modernas industrializadas que tienen hbitos se-
El conocimiento ms completo de estos primeros
dentarios, con una alimentacin donde predomina
genes descritos permite subclasificar la enfermedad y,
el consumo de grasas de origen animal y de car-
en ltimo trmino, informar a los familiares del enfermo
bohidratos refinados, lo que se ha llamado dieta
acerca de su propio riesgo, aun cuando estn sanos,
en particular pensando en las personas jvenes de esa occidentalizada, provocan trastornos metablicos
familia. Y aunque todava no est claro, se espera que en las clulas del epitelio intestinal que las hace
la identificacin de genes tambin d una idea respecto dbiles y susceptibles a procesos inflamatorios no
a cules medicamentos utilizar mejor. controlados por el sistema inmune.
Otros hechos reportados desde el punto de vista Diversos autores proponen que estas dietas ricas
gentico es la existencia de una deficiencia gentica- en grasa conllevan a una gran concentracin de
mente determinada de eritrocitos y de deshidrogenasa cidos biliares, de los cuales existen evidencias de
glucosa-6-fosfato intestinal como prueba de una vulne- que pueden por su accin agresiva sobre la muco-
rabilidad de los tejidos en la enfermedad del intestino sa gastrointestinal, provocar una accin irritativa
delgado o colon, pero faltan las pruebas decisivas. que favorezca el inicio de un proceso inflamatorio
Existen anticuerpos hemoaglutinantes a las protenas que pueda constituir la primera etapa en el compli-
de la leche de vaca en esta enfermedad, as como en cado mecanismo de aparicin de una enfermedad
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1361
inflamatoria intestinal. Varios hbitos alimentarios colitis ulcerosa. Parece ser que la recidiva sintom-
se han implicado en el origen o aparicin de estas tica es secundaria a un aumento de la permeabili-
enfermedades, basados en observaciones empri- dad intestinal junto la alteracin de la fosforilacin
cas y epidemiolgicas en pases desarrollados pero oxidativa en las mitocondrias de los enterocitos y
an no hay evidencias slidas que por su etiologa a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas. A
aseguren la certeza de esta hiptesis. Tambin se todo esto se suma un incremento de la expresin de
ha reportado la existencia y la asociacin frecuente las molculas de adhesin endoteliales sobre todo
de deficiencias nutricionales en pacientes con en- en la expresin de ICAM1. Tanto la recidiva de la
fermedad inflamatoria intestinal, donde elementos enfermedad, complicaciones y aparicin de snto-
nutricionales como la deficiencia de caloras, de mas se suelen observar durante la primera semana
macro- y micronutrientes juegan un papel impor- de tratamiento con antinflamatorios no esteroides.
tante en el desorden de la integridad celular; esto Por otra parte, hay estudios que sugieren que los
favorece la accin de los antgenos bacterianos y antinflamatorios no esteroideos inhibidores selec-
de otros agentes y desencadena una respuesta in- tivos de la cicloxigenasa-2 pueden ser seguros y
flamatoria no controlable. A esto se le suman los benficos en muchos pacientes con enfermedad
estilos de vida modernos, que cambian el patrn inflamatoria intestinal, pero se necesitan estudios
microbiano en la luz intestinal, con prdida de la controlados para confirmar estas observaciones
tolerancia inmunolgica de la flora intestinal bac- preliminares.
teriana, con respuesta inmune alterada y dao de la
Flora bacteriana: se sabe que el factor gentico
mucosa intestinal.
solo no es suficiente para provocar una enfermedad
Apendicectoma: la apendicitis protege de la colitis
inflamatoria intestinal. Existe cada vez ms evidencia
ulcerosa, pero puede ser un factor de riesgo para de que la presencia de ciertas bacterias, no solo pat-
enfermedad de Crohn. Esto se puede explicar por- genas, es esencial para el desarrollo de la enfermedad
que el apndice contiene tejido linfoide con abun- inflamatoria intestinal. Con evidencias cientficas
dantes linfocitos B, que pueden jugar un papel en en observaciones circunstanciales de la experiencia
la respuesta a las bacterias intestinales. En modelos clnica, se sabe que algunos pacientes reaccionan de
de estudios animales la apendicectoma previene la manera significativa a los antibiticos; se sabe tambin
inflamacin colnica reduciendo la produccin de que al realizar una derivacin (bypass) en un paciente
anticuerpos contra ciertas protenas. Otras hipte- con enfermedad de Crohn, por ejemplo, el segmento
sis sugieren que el gen que incrementa la suscep- excluido generalmente est libre de enfermedad mien-
tibilidad a la colitis ulcerosa puede estar ligado a tras dure la exclusin.
un gen protector para la apendicitis. Puede existir Son todos signos circunstanciales de que la micro-
adems variacin en la respuesta inmunolgica del biota, las bacterias intestinales, incluso en ausencia de
tipo TH1 y TH2 en diferentes individuos. patgenos invasores o bacterias productoras de toxi-
Consumo de antinflamatorios no esteroides y de nas, que se asocian de manera comn con patologa
anticonceptivos orales: se ha sealado que el con- gastrointestinal, pueden cumplir alguna funcin en
sumo continuo y mantenido de los antinflamatorios la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal.
no esteroides pueden provocar crisis de agudiza- Se han realizado interesantes trabajos en los ltimos
cin, as como los anticonceptivos orales. El papel aos, los que han comenzado a definir los mecanismos
de los anticonceptivos orales sigue siendo con- por medio de los cuales las bacterias se comunican con
la superficie de la mucosa. Hay varios mecanismos;
trovertido en esta enfermedad. Estudios recientes
muchos de los productos y de los pptidos pequeos
confirman que la asociacin de anticonceptivos
que estas elaboran atraviesan la barrera epitelial de la
orales con el tabaco conduce a un riesgo acumula- mucosa y activaran clulas inmunes. Por supuesto,
do de presentar enfermedad de Crohn de 2,64 y que a veces estas bacterias son las que activan las clulas
el riesgo de una segunda ciruga se duplica. Pero a inmunes. Cada vez ms, se observa que una de las in-
diferencia del tabaquismo, los anticonceptivos ora- teracciones ms importantes puede ser que las bacterias
les no tienen efecto por s solos sobre la actividad se liguen con las clulas epiteliales y enviar seales, y
de la enfermedad de Crohn. Los antinflamatorios estas coordinaran una reaccin de ciertos elementos
no esteroides pueden activar la enfermedad infla- del sistema inmunolgico de la mucosa.
matoria intestinal e inducir complicaciones tanto Un grupo alemn y otro francs han comunicado
en el portador de enfermedad de Crohn como de algo muy importante, en el sentido de que si se pesquisa
1362 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
minuciosamente, con mtodos muy precisos, se pueden y macrfagos, y que, en su mayora, los tratamientos
encontrar pequeas cantidades de bacterias comensales que se aplican en forma emprica afectan la respuesta
en el epitelio de pacientes con enfermedad inflamatoria inmune de la mucosa.
intestinal. La importancia que tiene esta verificacin Luego aparece un lamentable experimento de la na-
est en que, una vez que se entienda con precisin cul turaleza, en que enfermos con enfermedad inflamatoria
es el papel que cumplen las bacterias en la estimulacin intestinal se han infectado con VIH y, antes de que su
de una reaccin inmune y de la inflamacin, se pueden compromiso sea tan profundo que aparezcan infecciones
realizar manipulaciones ms inteligentes de la flora y as oportunistas, la enfermedad se resuelve clnicamente.
prevenir esta situacin o, al menos, controlarla. No se Por ltimo, hay pacientes graves con enfermedad de
puede decir que esa posibilidad exista hoy, pero ciertos Crohn que necesitan un trasplante de mdula sea por
datos permiten vislumbrar esa perspectiva. otro motivo y que posteriormente nunca ms tienen
En otro estudio de un grupo en Bolonia, Italia, se indicios de la enfermedad de Crohn. Es otra prueba
trata a pacientes con enfermedad de Crohn y otros que de la importancia que tiene el sistema inmunolgico.
han tenido colitis ulcerosa, a quienes se les haba ex- Durante muchos aos, numerosos grupos han descri-
tirpado el colon y ahora usan un pouch (reservorio) y to algunas de las caractersticas del sistema inmunol-
que tenan una pouchitis (reservoritis) muy frustrante. gico en los pacientes que tienen enfermedad de Crohn
Se les administra probiticos o bacterias sanas, que en y colitis ulcerosa. De esta gran cantidad de datos se
este caso eran de siete tipos, y se comprueba que la concluye la emergencia de un paradigma, segn el cual
capacidad del preparado para prevenir la pouchitis era ciertos tipos de respuesta inmune, como la respuesta
notable, frente a la de una mezcla inerte de bacterias. del T helper 1, es caracterstica de la enfermedad de
El estudio se publica en el ao 2000 y se ha visto un Crohn y est dominada, tpicamente, por la produccin
efecto similar en la enfermedad de Crohn. de interfern . En cambio, en la colitis ulcerosa, la
Estos conocimientos pueden determinar cambios respuesta predominante sera del tipo T helper 2 y se
prcticos y tiles en las capacidades teraputicas, aun producirn otros tipos de citoquinas.
cuando no estn definidos todava con mucha precisin. La demostracin de que la superficie epitelial puede
Diferentes estudios sugieren que episodios de tener ciertas debilidades intrnsecas que predisponen a
infecciones virales perinatales como la rubola o el la penetracin bacteriana se realiz en Berln con estu-
sarampin parecen aumentar el riesgo de desarrollar dios con microscopia electrnica. Se observa que la red
posteriormente la enfermedad de Crohn. Tambin la de fibras que conforman la parte superior del epitelio
vacuna contra el sarampin se ha implicado como factor y que forman uniones estrechas (tight junctions) y de
de riesgo para la enfermedad de Crohn. En contraposi-
forma normal sellan una clula con otra e impiden que
cin, un estudio prospectivo que evala la exposicin
algo penetre hacia la lmina propia, est mucho menos
en tero del virus del sarampin no encuentra ningn
desarrollada en los pacientes con colitis ulcerosa. Se
caso de enfermedad de Crohn en el grupo expuesto al
estima que, cuando se comprendan mejor la actividad
virus; por lo tanto, el papel del virus del sarampin en
el desarrollo de la enfermedad inflamatoria intestinal de otros genes que estn en otros cromosomas que ya
sigue siendo inseguro. se mencionaron, se podr conocer que algunos de estos
Se han implicado otros grmenes infecciosos en decodifican para componentes de la funcin de barrera, y
la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal. que por esto algunas personas reciben la predisposicin a
Secuencias genmicas de Mycobacterium paratuber- enfermedad inflamatoria intestinal, la que se distingue
culosis se han detectado en el tejido de pacientes con de la alteracin de alguna protena de activacin de la
enfermedad inflamatoria intestinal con tasas del 72 % respuesta inmune, caracterstica de la protena Nod-2.
para la enfermedad de Crohn y 25 % para la colitis Reuniendo todos estos elementos, se observa un
ulcerosa frente 1, 29 % de los controles sanos. consenso general en torno a los factores en juego que
Respuesta inmune: adems de la susceptibilidad determinan una enfermedad inflamatoria intestinal:
gentica y del papel que cumplen las bacterias como un las bacterias, que interactan en forma directa con la
cofactor esencial, otros elementos tambin participan de superficie epitelial o penetran a travs de una barrera
forma clara en el desarrollo de enfermedad inflamatoria defectuosa, activan unas clulas inmunes clave; la c-
intestinal. Se sabe que la activacin del sistema inmu- lula clave que est en el centro de la activacin inmune
nolgico de la mucosa es una caracterstica central de inflamatoria consiguiente es un macrfago, cuya fun-
la patognesis, conclusin que se deriva, de nuevo, de cin es producir citoquinas y protenas que activan un
la observacin clnica. Se sabe por la histologa que hay tipo preciso de clulas T helper: Th-1 en la enfermedad
una presencia predominante de linfocitos, plasmocitos de Crohn y Th-2 en colitis ulcerosa.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1363
Fisiopatologa
Al considerar los diferentes factores antes explica-
dos en la etiologa de la enfermedad de Crohn, diversos
estudios han diseado hiptesis de cmo estos actan
sobre el sistema inmunolgico, el cual en un individuo
donde existe una predisposicin gentica desconocida,
se desencadena una respuesta inmune anormal, que
impide realizar un control adecuado de esta, lo que
provoca una accin mantenida de tipo inflamatorio.
De las mltiples funciones que tiene el intestino la
ms importante es la accin de barrera entre el medio
interno y la microbiota intestinal.
La existencia de antgenos bacterianos en la luz in-
Fig.124.3. Defecto de la funcin antimicrobiana de la barrera
testinal, hace que normalmente el sistema inmunolgico mucosa en enfermedad de Crohn. Modelo simplificado de la
se mantenga en un estado inflamatorio controlado. Pero reaccin normal (esquema superior) en el intestino normal,
cuando se produce una cada de la respuesta inmune, como tambin el correspondiente al intestino de pacientes
por una infeccin debida a elementos patgenos el con enfermedad de Crohn. En el intestino normal, los micro-
equilibrio de la mucosa se rompe y esto da origen a bios (1) no pueden invadir la mucosa por tener una barrera
una lesin de la mucosa. antimicrobiana efectiva, representada por las defensinas (2).
En la enfermedad de Crohn (esquema inferior), la barrera
Para poder comprender e interpretar los mecanismos
antimicrobiana se encuentra alterada, y las bacterias pueden
involucrados en el desarrollo de la enfermedad infla- acceder a la mucosa (1). De acuerdo con esta hiptesis, la
matoria intestinal y de la tolerancia inmunolgica, hay invasin bacteriana se produce como consecuencia de una
que conocer las evidencias referidas a la participacin deficiencia en la produccin de defensinas (2) siendo la prin-
de las diversas clulas involucradas en estos procesos. cipal razn para la inflamacin secundaria que se produce (3).
1364 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Sin embargo, la densidad de la flora que coloniza el El contenido de estos grnulos de las clulas de
intestino delgado en condiciones de salud es muy baja Paneth posee accin antimicrobiana y desempea fun-
y el desarrollo de patologas infecciosas es infrecuente, ciones en la inmunidad innata local como: proteccin
lo cual hace postular que los mecanismos de defensa de las clulas madre de las criptas y defensa contra
locales resultan altamente eficientes. agentes patgenos ingeridos en el agua y alimentos lo
En la base de las criptas de Lieberkhn (Fig.124. cual limita en parte, el nmero y composicin de los
4) existen unos pequeos conglomerados de clulas agentes comensales. En especfico, los grnulos secre-
de paneth, las que presentan histolgicamente un torios contienen lisozimas, defensinas y fosfolipasa A2
citoplasma basal basfilo y una zona apical eosin- secretora (sPLA2). Las defensinas estn constituidas por
fila alta (Figs. 124. 5 A y B) dada por la presencia dos subfamilias de molculas: y defensinas. Estu-
de grnulos de secrecin que vierten su contenido dios de genmica comparada realizados en humanos
al lumen de la cripta. demuestran la existencia de 11 genes de defensinas
localizados en el cromosoma 8 formando una agru-
pacin de 132 kb; de estos genes, solo 6 se expresan.
En el leon el contenido de ARNm de defensinas
que predominan corresponde a las isoformas HD5
y HD627. La defensinas de origen murino son las
primeras descritas en las clulas de Paneth (tambin
conocidas como criptidinas: defensinas de las criptas).
Las defensinas, las entidades ms amplias estudiadas en
el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal y la
defensa inmune intestinal, son pptidos catinicos de
2 a 6 kDa con capacidad antimicrobiana, y que poseen
adems, la mayor capacidad efectora de defensa inmune
descrita en la naturaleza. Las defensinas ejercen su
Fig. 124.4. Corte histolgico representativo de mucosa de efecto antimicrobiano a travs de la desintegracin de
intestino delgado. CL: criptas de Lieberkhn. CP: clulas la membrana de los microorganismos blanco.
de Paneth. Algunos microorganismos, como Salmonella, son
capaces de desarrollar mecanismos de evasin de la
accin de defensinas producidas por las clulas de
Paneth. La regin N-terminal de la criptidina-4 tiene
actividad bactericida y capacidad de unin a membra-
nas. A diferencia de las defensinas presentes en neu-
trfilos humanos, la regin C terminal de criptidina-4
es importante en promover la ruptura de la membrana
bacteriana.
Adems de la funcin bactericida, para algunas crip-
tidinas murinas se han descrito otras funciones, como
formar poros de conductancia en clulas epiteliales
que provocan la secrecin de sal y agua (criptidina-2
y criptidina-3), y activar la secrecin de IL-8 por me-
canismos dependientes de la activacin de p38 MAPK
y NFB (criptidina-3).
La produccin de IL-8 es una seal paracrina que
recluta de forma local a los leucocitos. Las defensinas
de las clulas de Paneth se expresan por su constitucin
aunque su expresin puede variar en algunas condicio-
Fig. 124. 5. Clula de Paneth. (A) Representacin de una
nes patolgicas que alteran la secrecin de los grnulos,
clula secretora de Paneth. Se muestran grnulos de secrecin
con diferentes grados de madurez (electrodensos). (B) Cripta y su procesamiento.
de Lieberkhn donde se visualizan varias clulas de Paneth Las clulas de Paneth son las principales clulas de
(CP) con tincin de hematoxilina eosina. la mucosa del intestino delgado que expresan Nod2.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1365
Si la funcin de las clulas de Paneth se encuentra y la inmunidad frente a antgenos ingeridos o que pro-
comprometida por mutaciones de Nod2, es an tema vienen de patgenos comensales. Una alteracin de este
en discusin. El contenido de ARNm para Hd5 y Hd6 equilibrio parece fundamental en la patognesis de la
se encuentra disminuido en enfermedad de Crohn con enfermedad inflamatoria intestinal.
compromiso del leon, particularmente en sujetos con La participacin de las clulas dendrticas en la
mutaciones de Nod2. El mecanismo exacto por el cual tolerancia oral depende de su localizacin, nmero y
mutaciones en el gen de Nod2 se relacionan con la estado de madurez. Las clulas dendrticas inmaduras
expresin de defensinas no est del todo claro. tienen una alta capacidad de incorporar antgenos ex-
Clulas dendrticas: son clulas presentadoras de tracelulares a travs de diversos mecanismos, dentro
antgenos profesionales, derivadas de la mdula sea, de los cuales se incluye la fagocitosis.
que capturan antgenos en la periferia y los transpor- Estos antgenos se procesan y presentan a linfocitos
tan hacia los rganos linfoides secundarios donde se vrgenes localizados en los ganglios mesentricos y en
presentan a linfocitos vrgenes. Diversas poblaciones las placas de Peyer. La captura de un antgeno presente
de clulas dendrticas estn en varios tejidos linfoides en el lumen intestinal por una clula dendrtica o la
asociados a mucosa (MALTs). exposicin de esta a TNF, promueve un aumento en
En los MALTs asociados a intestino, las clulas la expresin de molculas de adhesin en su superficie.
dendrticas se ubican en las placas de Peyer, la lmina Estas molculas de adhesin inducen la migracin de las
propia y los ganglios mesentricos. Las clulas dendr- clulas dendrticas hacia el ganglio linftico ms prximo.
ticas presentes en el tracto intestinal juegan un papel Durante su migracin, las clulas dendrticas comienzan
importante en la iniciacin y regulacin de la respuesta a madurar y a sobrexpresar molculas necesarias para
inmune local. Un pequeo nmero de clulas dendrti- entregar seales inmunoestimuladoras a las clulas T.
cas est circulando de forma continua a travs del tejido Cuando las clulas dendrticas no expresan las mo-
intestinal, con un tiempo de trnsito del orden de das lculas coestimuladoras, estas se convierten en clulas
y un nmero adicional de estas se reclutan de forma dendrticas tolerognicas incapaces de activar e inducir
rpida en respuesta a estmulos inflamatorios. la expansin clonal de los linfocitos. La flora comensal
Las clulas dendrticas son clulas multifuncionales intestinal y los antgenos de los alimentos son incapaces
con la capacidad de modular el sistema inmunolgico de madurar de forma eficiente a las clulas dendrticas,
de generar estados de no-respuesta inmune o toleran- por lo que activan mecanismos de tolerancia como
cia y de dirigir el tipo de respuesta inmune hacia una modos de escape inmune. El estado de maduracin, la
predominancia Th1 (respuesta inmune celular) o Th 2 naturaleza o el tipo de clulas dendrticas que interacta
(respuesta inmune humoral), frente a patgenos deter-
con el linfocito T es un factor importante en el tipo de
minados. Las clulas dendrticas de la mucosa intestinal
respuesta inmune resultante Th1 o Th2, aunque tambin
poseen la capacidad de promover una respuesta tipo
hacia la diferenciacin de linfocitos T regulatorios. La
Th 2, preferentemente, en ensayos de activacin de
tolerancia inmunolgica y la regulacin linfocitaria,
clulas T in vitro, y de inducir la secrecin de IgA por
limitan la respuesta inmune y disminuyen los daos
clulas B, lo que indica que las clulas dendrticas de
colaterales en el tejido intestinal.
las mucosas estn capacitadas para inducir un ambien-
En la enfermedad inflamatoria intestinal, ambos
te no inflamatorio. Ms que una propiedad intrnseca
de las clulas dendrticas, se sospecha que el medio mecanismos de control inmune estn deteriorados.
ambiente de la mucosa es el responsable de inducir a La ausencia de tolerancia frente a antgenos propios o
estas a dar una respuesta no inflamatoria por defecto de la flora comensal activa mecanismos de las clulas
y posteriormente preservar la homeostasis inmune en dendrticas que daan la mucosa intestinal e inducen
el intestino. Adems, las clulas dendrticas tienen la una respuesta inflamatoria descontrolada, expansin
capacidad de dirigir a las clulas T efectoras hacia clonal y ataque hstico por linfocitos T reactivos. Las
un tejido especfico. Las clulas dendrticas captan clulas dendrticas infiltradas en la mucosa intestinal
antgenos luminales y viajan a las placas de Peyer y de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
a los ganglios mesentricos donde activan linfocitos presentan un aumento en la expresin de las molculas
vrgenes e inducen los receptores CCR9 y 47 capaces coestimuladoras y de la presentacin antignica.
de direccionar a los linfocitos T hacia el intestino. Las En la enfermedad inflamatoria intestinal, las clulas
clulas dendrticas intestinales juegan un papel crucial dendrticas interactan con clulas Th1 induciendo la
en el establecimiento de un balance entre la tolerancia secrecin de citoquinas estimulatorias de respuestas
1366 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Th1, como IL-12, IL-23 o IL-18 (Ver figura 124.2, un papel importante en el procesamiento y presenta-
evento 7, proliferacin de linfocitos T). Adems, al- cin de antgenos luminales a clulas T presentes en
teraciones en los clones de linfocitos T regulatorios la lmina propia.
tambin podran desempear un papel importante en Recientemente, se han identificado clulas T re-
la patognesis de la inflamacin intestinal. Estudios de gulatorias capaces de establecer la homeostasis y la
transferencia adoptiva (trasplante de linfocitos especfi- inflamacin intestinal. El fenotipo de esta poblacin
cos provenientes de un animal singnico) a ratones con de clulas T regulatorias es del tipo CD4+, CD45RBlow,
colitis ulcerosa experimental han logrado suprimir el CD25+, los cuales ejercen supresin inmune. Existirn
cuadro inflamatorio, lo que puede representar un fallo dos mecanismos para explicar la inhibicin: uno de-
en la actividad de los linfocitos T reguladores dentro del pendiente de contacto (va CTLA-4, que inhibe a 7
rea intestinal en pacientes con enfermedad inflamato- en los linfocitos T), y otro por accin indirecta, que
ria intestinal. Sin duda, el manejo de estas respuestas suprime especficamente la actividad moduladora de
inmunes alteradas puede contribuir en la elaboracin las clulas presentadoras de antgenos. Estudios in vivo
de nuevas estrategias teraputicas en el tratamiento de han provisto evidencias concluyentes sobre el papel de
la enfermedad inflamatoria intestinal. las citoquinas inmunosupresoras IL-10 y TGF en la
Linfocitos T reguladores: numerosos estudios han inhibicin y control de la respuesta inflamatoria en el
sugerido que los linfocitos T reguladores poseen una intestino. Tanto IL-10 como TGF pueden mediar efec-
funcin clave en el mantenimiento de la tolerancia en el tos inhibitorios en clulas T (tolerognicas) y en otras
sistema inmune de la mucosa. El subgrupo de linfocitos clulas del sistema inmunolgico innato, generando en
T CD4+ y CD8+ que expresan el marcador CD25+, el intestino, un estado de no-respuesta frente a antge-
ha sido clasificado como linfocitos T reguladores. Los nos expuestos por la flora comensal o provenientes de
linfocitos T vrgenes se comportan como clulas anrgi- los alimentos. Sin embargo, la actividad desregulada de
cas, sin embargo, frente a un estmulo antignico, estos las clulas de la mucosa puede conducir a una prdida
se activan y adquieren un patrn inhibitorio mediante de tolerancia y al desarrollo de un proceso inflamatorio
la liberacin de mediadores inmunosupresores, como intestinal daino.
IL-10 y TGF. En fin, en las enfermedades inflamatorias intestina-
Las clulas T CD4+CD25+ regulatorias o Th3, se les, gran parte de los mecanismos que conducen a la
generan en pacientes con enfermedad inflamatoria respuesta inflamatoria crnica descontrolada son poco
intestinal a partir de regmenes antignicos orales en comprendidos. Sin embargo, cierta informacin permite
bajas dosis. identificar alguno de los mecanismos involucrados en
Esta constituye una novedosa estrategia para in- el desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal,
corporarse en la terapia de pacientes con enfermedad entre estos: la prdida de la tolerancia perifrica frente
inflamatoria intestinal. a antgenos provenientes de los alimentos y de la flo-
Dentro de las poblaciones CD8+ existe otro sub- ra bacteriana comensal, y la prdida de la tolerancia
grupo de clulas T regulatorias que presentan el patrn central, y permite as el escape de linfocitos T autorre-
CD8+ CD28+. Los linfocitos T regulatorios seleccio- activos, capaces de reconocer antgenos propios para
nados del timo constituyen alrededor del 10 % de los desencadenar mecanismos autoinflamatorios severos
linfocitos T CD4+, que expresan en su superficie el en la mucosa intestinal. En trabajos recientes se ha
receptor de IL-2, CD25+, GITR (el receptor del factor propuesto la participacin de linfocitos T regulatorios
de necrosis tumoral inducido por corticoides) y Foxp3, en el mecanismo de dao crnico en las enfermedad
un factor de transcripcin de la familia Forkhead inflamatoria intestinal. Estos, como ya se ha explicado,
(Forkhead box P3). Foxp3 es un elemento crtico para son capaces de escapar de los mecanismos de seleccin
que el linfocito T ejerza sus funciones regulatorias en tmica, como parte del proceso de tolerancia central.
la autotolerancia inmune. Los mecanismos celulares Estudios en ratones transgnicos para linfocitos T
y moleculares por los cuales linfocitos T regulatorios regulatorios que reconocen antgenos intestinales, y
son generados in vivo en la mucosa intestinal an no estudios en mucosas de pacientes con enfermedad infla-
estn del todo claro. matoria intestinal, han demostrado que se desarrolla un
Las clulas dendrticas inmaduras localizadas en balance entre mecanismos regulatorios e inflamatorios
las placas de Peyer son capaces de inducir linfocitos T que dan lugar a la generacin de inflamacin persistente
regulatorios (Fig. 124. 2) En la induccin de linfocitos T crnica, y que la participacin de los linfocitos T re-
regulatorios, las clulas epiteliales tambin desempean gulatorios puede ser importante en la patognesis. Las
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1367
citoquinas secretadas por los linfocitos T de la mucosa No es utpico pensar que en un futuro cercano, la
de los ratones transgnicos, en respuesta a estimulacin evaluacin de variantes genticas permitir seleccio-
antignica, marca un perfil Th1 reducido (INF, IL-2) nar a los pacientes con mayor probabilidad de obtener
y un perfil proinflamatorio aumentado (FNT-, IL-6). eficacia teraputica, con un bajo riesgo de toxicidad o
Los linfocitos T infiltrados en la lmina propia y en los que requieren una terapia inicial ms agresiva por
la mucosa inflamada presentan un incremento en la el riesgo de progresin rpida, estenosis o ciruga.
secrecin de IL-10 y en la expresin de genes marca-
dores de desarrollo de linfocitos T reguladores (GTIR, Diagnstico clnico
neurofilina-1).
El proceso de diagnstico inicial debe incluir una
El reconocimiento de un autoantgeno, ya sea por
historia clnica completa, una exploracin fsica, una
un quiebre en la tolerancia central en el timo o por una
analtica general y una demostracin morfolgica de
adquisicin de reactividad cruzada a un antgeno exter-
la presencia de lesiones compatibles, adems de la
no, proporciona una respuesta inmune poderosa capaz
exclusin de enfermedades infecciosas.
de desarrollar una enfermedad crnica. Sin embargo,
Durante el interrogatorio para la confeccin de la
los patrones de enfermedad pueden ser determinados historia clnica se debe tener presente los siguientes
por la naturaleza de las interconexiones tolerognicas, aspectos: interrogar sobre los sntomas-diarrea (sangre,
sumadas al repertorio gentico basal del individuo, mucus), dolor abdominal, vmitos, prdida de peso,
el cual determina si el paciente genera una respuesta manifestaciones extraintestinales, fstulas, enfermedad
regulatoria potente o una respuesta inflamatoria, y por perianal (en enfermedad de Crohn), fiebre. Interrogar
el microambiente intestinal. si algunos de los sntomas de presentacin haban
La aparicin de cronicidad en las enfermedad infla- ocurrido ya en el pasado. Duracin de los sntomas
matoria intestinal es el resultado de un desbalance entre actuales, despertar nocturno, ausentismo laboral o de
las respuestas pro- y antinflamatorias. las actividades sociales habituales. Interrogar sobre
La presencia o aplicacin de IL-10 local ha sido posibles manifestaciones extraintestinales - incluyen-
capaz de prevenir el dao agudo del intestino. Sin do, entre otras: artritis, patologa ocular inflamatoria,
embargo, durante inflamaciones intestinales crnicas, enfermedades cutneas, osteoporosis y fracturas, en-
otros factores contribuyen a establecer el cuadro con fermedad venosa tromboemblica. Identificar si hay
lo que la persistencia de la inflamacin culmina en una trastornos del humor; problemas mdicos recientes
enfermedad crnica. y pasados-infeccin intestinal; antecedente de tuber-
Las clulas dendrticas ubicadas en estos tejidos, que culosis y contactos conocidos de tuberculosis, o de
son presentadoras de antgenos comunes en ausencia viajes; medicaciones-antibiticos y antinflamatorios
de seales de peligro, exhiben un patrn de secrecin no esteroideos; antecedentes familiares (enfermedad
de IL-10 marcado e incluso fomentan la liberacin de inflamatoria intestinal, enfermedad celaca, cncer
esta citoquina por linfocitos T reguladores. colorrectal); consumo de tabaco (cigarrillos).
Existe consenso de que la enfermedad inflamatoria Al examen fsico general del paciente se debe ex-
intestinal comprende un grupo heterogneo de enfer- plorar la presencia de:
medades inflamatorias en las cuales la susceptibilidad Bienestar general.
a la enfermedad, fenotipo y respuesta al tratamiento Palidez.
estn determinados por la interaccin compleja entre Caquexia.
factores genticos y ambientales. Dedos en palillo de tambor.
Aunque en la ltima dcada importantes avances Estado nutricional.
han permitido un mejor entendimiento de los factores Frecuencia de pulso y presin arterial.
genticos asociados a las enfermedades inflamatorias Temperatura corporal.
intestinales, una evaluacin rutinaria de las variantes Peso y altura corporal.
genticas en pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal o en sus familiares, no puede ser recomendada Regin abdominal:
en la actualidad. Tumoracin.
Sin embargo, existe el optimismo de que nuevas es- Distensin.
trategias en el manejo de los pacientes con enfermedad Dolor exquisito, rebote, defensa.
inflamatoria intestinal estn basadas en alteraciones Ruidos intestinales anormales (obstruccin).
genticas, inmunolgicas y ambientales, as como en Hepatomegalia.
sus interacciones. Cicatrices quirrgicas.
1368 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Este cambio refleja numerosos estudios que de- Pueden preceder al debut de la enfermedad, presen-
muestran que los serotipos o genotipos especficos se tarse simultneamente o suceder a la aparicin de los
encuentran con ms frecuencia en la aparicin temprana sntomas digestivos. Algunas de estas se observan en
de la enfermedad de Crohn. periodo de actividad de la enfermedad y otras cursan
Los resultados pueden reflejar la presencia de deter- independientes.
minados biomarcadores en este subgrupo de pacientes. Las ms comunes son la enfermedad osteoarticu-
La modificacin es, en gran parte para permitir la inves- lar que predominan en los pacientes con enfermedad
tigacin y la categorizacin del comienzo de la enfer- colnica.
medad en la edad peditrica, tanto en la prctica clnica El compromiso articular suele ser oligoarticular
como para los estudios moleculares y serolgicos. (afecta a menos de 6 articulaciones) y asimtrico. Las
Con respecto a la localizacin de la enfermedad, la articulaciones ms afectadas son los tobillos, codos,
mayor limitacin de la clasificacin de Viena se basa muecas y cadera. Puede ser solo en artralgias, mani-
en que cada uno de los 4 lugares descritos era mutua- festaciones de artritis que no suelen ser destructivas,
mente excluyente. seronegativas para el factor reumatoideo.
La mayor dificultad que surge con la incapacidad de la
La situacin ms frecuente es que se repitan de
clasificacin de Viena era permitir la enfermedad gastroin-
forma intermitente acompaando o presidiendo los epi-
testinal superior a convivir con una enfermedad ms distal.
sodios de actividad clnica de la enfermedad de Crohn.
Para investigar las alteraciones en el tracto gastroin-
La sacroiletis y la espondilitis anquilosante se ob-
testinal superior con la introduccin de la tecnologa
servan en la enfermedad de Crohn en una frecuencia
inalmbrica y la cpsula endoscpica se hace ms
accesible y factible el estudio y, es evidente que la superior a la esperada en la poblacin general; siendo
enfermedad gastrointestinal superior es relativamente su diagnstico ms certero con el uso de radioistopos.
comn, y puede coexistir con afeccin ileal y con la Su evaluacin no est pautada por la evolucin de la
enfermedad de colon. actividad en la patologa de base. Pueden aparecer en
Por lo tanto, en la versin revisada de Montreal los dedos en forma de palillo de tambor, como os-
estos parmetros de clasificacin no se excluyen mu- teopatas hipertrficas.
tuamente. Puede aparecer tambin eritema nodoso (15 %) ms
Por ltimo, dos temas crticos son identificados raro; tambin es ms raro un pioderma gangrenoso
para su integracin en la clasificacin de Montreal en frecuente en las extremidades inferiores.
relacin con el comportamiento de la enfermedad y es En las mucosas orales pueden aparecer lesiones
que, la enfermedad fistulizante perianal no se asocia aftosas y ulceraciones en ms de 10 % de los pacientes.
necesariamente con la enfermedad fistulizante intestinal En las localizaciones colnicas se pueden presentar
y, se considera que la enfermedad fistulizante perianal proctalgias; manifestaciones oftalmolgicas como iritis
solo requiere la subclasificacin por separado. y epiescleritis.
Otra cuestin con respecto a la clasificacin de com- Es posible que en su curso evolutivo se presenten
portamiento de la enfermedad es la observacin de que clculos renales al fijarse el calcio a la grasa de la ma-
el comportamiento de esta es dinmica en el tiempo. teria fecal esteatorreica quedando los oxalatos libres
Estudios recientes lo han reforzado, lo que demuestra para ser absorbidos por el colon derecho y excretarse
que los pacientes con inflamacin predominante al por la orina.
momento del diagnstico son propensos a desarrollar En la esfera heptica se pueden ver en pacientes
ya sea fistulas, estenosis u otras complicaciones dentro con gran estado de desnutricin, la infiltracin grasa
de 5, 10 y 20 aos. del hgado con movimientos enzimticos reactivos a
dicha lesin.
Manifestaciones extraintestinales La lesin ms importante en este orden es la colan-
La frecuencia de manifestaciones extraintestinales gitis esclerosante primaria con una fibrosis inflamatoria
es similar en ambas formas de enfermedad inflamatoria en las vas biliares intrahepticas, extrahepticas o las
intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) dos que pueden obstruir su luz provocando una ictericia,
(Vase captulo Colitis ulcerosa). prurito y ms tarde evolucionar hacia la cirrosis.
La enfermedad de Crohn puede presentar mani- Esto se puede comprobar con una colangiografa
festaciones extraintestinales nicas o mltiples. En endoscpica retrgrada. Esta complicacin es ms fre-
ocasiones esta complica ms el pronstico que las cuente en los casos con invasin del colon (1 a 10 %). En
lesiones intestinales. los estudios histolgicos se pueden encontrar fibrosis
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1371
concntrica en los conductillos biliares con oclusin es menor en los que presentan ttulos p-anca positivos
de estos, con un infiltrado inflamatorio crnico en los en comparacin con los p-anca negativos.
espacios porta, con ensanchamiento de estos, rea de Estudios radiolgicos:
necrosis en forma de sacabocado. La evolucin de estas En los momentos actuales estos estudios de la
complicaciones es independiente de la enfermedad de enfermedad de Crohn son amplios llegando abarcar
base. procedimientos diagnsticos mltiples y muy diferentes
Existen estudios que demuestran la asociacin que entre s. Esta enfermedad puede afectar todo el tracto
est presente entre las lesiones articulares y oftlmicas gastrointestinal desde la boca hasta el ano y esto contri-
con algunos antgenos HLA lo que refuerza la impor- buye a su vez, a que las exploraciones imaginolgicas
tancia en la presencia de un factor gentico en esta empleadas en su diagnstico, abarquen un espectro
patologa. muy amplio. Los procedimientos imaginolgicos para
Otras manifestaciones extraintestinales como las ane- el diagnstico de la enfermedad de Crohn incluyen:
mias ferropnicas y megaloblsticas dependen en general rayos X de abdomen simple, de esfago estmago y
de la malabsorcin intestinal presente en esta patologa muy duodeno convencional y con doble contraste, trnsito
frecuente. Menos frecuente se pueden presentar compli- intestinal convencional y con doble contraste, colon por
caciones como trombosis venosas profundas, vasculitis, enema convencional y con doble contraste, ecografa
pancreatitis aguda y pericarditis. abdominal y Doppler, tomografa axial computariza-
La evolucin en estos enfermos con patologa de da, resonancia magntica nuclear y escintografa con
enfermedad de Crohn siempre es incierta ya que se Idium111 u otros marcadores. Cada uno de estos proce-
comporta de manera variable con frecuentes recidivas dimientos tiene una indicacin precisa; algunos consti-
a pesar de mantener el tratamiento impuesto. tuyen el mtodo diagnstico de eleccin en la entidad,
En otras ocasiones hacen una remisin prolonga- mientras otros complementan su diagnstico y permiten
da manteniendo la misma conducta teraputica. Es ponerlo de relieve y evaluar sus complicaciones. Pero
importante sealar que esta enfermedad en un gran en cualquier caso se requiere de una colaboracin muy
porcentaje de los casos muestra una disociacin clnica, estrecha entre el clnico, el radilogo y el
endoscpica, imaginolgica e histolgica lo que obliga que alcanza el 100 % y una sensibilidad de 91%,
a realizar un estudio profundo para conocer el estado cuando se realiza por radilogos experimentados y con
real de actividad en que se encuentra el paciente. buena tcnica. Por lo tanto en la enfermedad de Crohn
cuando las lesiones estn situadas en intestino delgado,
Exmenes complementarios en ausencia de afectacin del colon, el mtodo diagns-
tico de eleccin continua siendo el trnsito intestinal con
El diagnstico se establece con los sntomas y doble contraste y la endoscopia se le supedita.
signos clnicos unidos a los exmenes de laboratorio, Trnsito intestinal con doble contraste: es el estudio
imaginologia, endoscopia y a la evolucin pautada por imaginolgico que pone en evidencia las alteraciones
el tratamiento instituido. de la mucosa de las asas intestinales, cuando estas son
Estudios de laboratorio: ligeras y en etapas tempranas.
Se aprecia la presencia de anemia, leucocitosis, Signos radiogrficos que caracterizan la enfermedad
hipoalbuminemia, eritrosedimentacin y protena C de Crohn en el trnsito intestinal con doble contraste:
reactiva elevadas. Son parmetros a considerar para Es conocido que para determinar la presentacin de
la evaluacin clnica y aplicacin del tratamiento de un brote de agudizacin o la existencia de cronicidad
los pacientes. son de mayor utilidad que los estudios radiolgicos,
Algunos autores han planteado que esta enfermedad la clnica, la endoscopia y los estudios de laboratorio.
puede tener una causa autoinmune y se precisan varios Por este motivo no se suele observar en un informe de
anticuerpos contra componentes bacterianos y autoan- una radiografa de trnsito intestinal, alusiones a si las
tgenos que han sido sealados en estos pacientes. alteraciones descritas pertenecen a un estadio agudo,
Tambin se citan las pruebas de anticuerpos antici- subagudo o crnico. Sin embargo, debe quedar claro
toplasmticos de los neutrfilos con tincin perinuclear que los hallazgos radiogrficos intestinales en la enfer-
(p-anca), anticuerpo anti-Saccharomyses cereviseae medad de Crohn son paralelos a las manifestaciones
(asca), anticuerpo ma-c, de la membrana (ompc), anti- clnicas, todos tienen una base anatomopatolgica y
cuerpo 12 (homlogo al factor transcriptor de la bacte- guardan una estrecha relacin con esta.
ria). En estudios realizados se plantea que la respuesta De manera general, puede afirmarse que una
de los pacientes de enfermedad de Crohn al infliximab radiografa con doble contraste brinda informacin
1372 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
apreciable sobre la distensin del intestino y el colon, tumores y estenosis (Fig. 124. 9). Engrosamiento del
evidenciando la presencia de estenosis o fstulas; y la mesenterio que no solo produce rigidez sino tambin
radiografa sin contraste solamente es til para valorar seudodivertculos producidos por la retraccin desde
una distensin del colon en el megacolon txico y para el borde opuesto.
determinar la existencia de un cuadro oclusivo.
Para hacer ms accesible la exposicin, las altera-
ciones radiolgicas del trnsito intestinal con doble
contraste, se van a dividir en tempranas y tardas.
Se comprende perfectamente que esta clasificacin
presenta sus limitaciones, ya que las lesiones denomi-
nadas tempranas, pueden tener lugar en un paciente con
enfermedad de Crohn de muchos aos de evolucin
durante una recidiva de la enfermedad, al injertarse so-
bre alteraciones tardas dadas las caractersticas propias
de la enfermedad de Crohn.
Alteraciones tempranas
Ulceraciones aftoides.
Nodulaciones.
Engrosamiento discreto de los pliegues.
Espasmos durante la fluoroscopia
Incremento de las secreciones en las reas proxi- Fig. 124.6. Trnsito intestinal con doble contraste: estenosis
yeyunal.
males al segmento afectado
Rigidez de la pared mesentrica y festoneamiento
de la pared contra lateral
Alteraciones tardas
lceras lineales y fisuras profundas transversales
(imagen en espina de rosa).
Imagen en guijarro o empedrado (cobbles-
tones segn los autores anglosajones).
Rigidez de las asas intestinales (signo de la
cuerda).
Formacin de seudodivertculos.
Estenosis con dilatacin de las asas.
Separacin de las asas intestinales afectadas por
toma del meso y engrosamiento de la pared.
Fstulas (a otras asas, vejiga, vagina, pared ab-
dominal, retroperitoneo y tero).
Tomografa axial computarizada: los hallazgos En la enfermedad de Crohn, las lesiones en su fase
patolgicos ms caractersticos de la tomografa axial reciente se presentan en forma aftoide, las cuales miden
computarizada son: aproximadamente de 1 a 4 mm, de bordes color rojizo
Engrosamiento de la pared intestinal prestando es- con aspecto ligeramente engrosado, suelen estar aisla-
pecial atencin a la homogeneidad o no homoge- das en pequeos grupos rodeados de mucosa normal
neidad de su densidad. (Tabla 124.3).
Alteraciones en la grasa del mesenterio, el retrope-
ritoneo y el epipln. Tabla 124.3. Caractersticas diferenciales endosc-
Presencia y tamao de las adenopatas. picas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa
La formacin de tractos sinuosos, fstulas y abscesos. Enfermedad de
La afectacin del espacio perirrectal atendiendo a Caractersticas Crohn Colitis ulcerosa
las dimensiones del espacio presacro.
Hiperemia mucosa Parcheada Difusa
Las posibles manifestaciones sistmicas secunda- Superficie mucosa Nodular y Granular fina.
rias, como esteatosis heptica, colelitiasis, nefroli- polipoidea Exudado de moco,
tiasis, hidronefrosis y sacroiletis, entre otras. Eritema y edema sangre o pus
Afectacin rectal 50 % 95 %
Distribucin de lesiones Discontinua Continua
Las lesiones precoces de enfermedad de Crohn no Estenosis Frecuente Infrecuente
son visibles con la tomografa axial computarizada y Afectacin ileal Frecuente 10 % (ileitis por
puede dar un resultado normal en fase inicial. reflujo)
Resonancia magntica nuclear: permite el estudio de Seudoplipos Infrecuentes Frecuentes
la mucosa del intestino delgado y descarta la presencia
de un compromiso de este segmento. El diagnstico
Por lo general por endoscopia, las lesiones de la
de la enfermedad de Crohn por resonancia magntica
nuclear se basa en la identificacin de la pared intes- enfermedad de Crohn no son continuas, dejando reas
tinal engrosada en todas sus secuencias (4 a10mm), de mucosa normal alternando con otras reas con lesio-
determina eficazmente la longitud y la localizacin nes ulceradas, con un proceso inflamatorio importante
de los segmentos afectados. Permite diferenciar entre que la diferencian de la colitis ulcerosa cuando es de
engrosamientos fibrticos o edematosos de la pared. El afectacin colnica.
colgeno es el principal componente del engrosamiento En ocasiones son ms profundas tomando el aspecto
fibrtico y se muestra con baja seal, mientras que el de un sacabocado (Fig. 124.10).
edematoso se muestra con gran hiperintensidad. Esta Las ulceraciones, por lo regular, son algo profundas,
diferencia es til para seleccionar los pacientes que de forma alargada, y se disponen siguiendo el eje del
requieren tratamiento mdico (edematoso) o quirrgico rgano. En muchas ocasiones se presentan estriaciones
(fibrtico). La resonancia magntica tambin permite transversales que le confieren al rgano un aspecto de
evaluar la respuesta al tratamiento mdico, sospecha empedrado (Fig. 124.11).
de fstulas perianales y una vez localizada se ubican
teniendo en cuenta el reloj anal (12h se ubica el per-
in anterior, 6h el pliegue interglteo, 3h pared lateral
izquierda y 9h pared derecha de canal anal).
Endoscopia: la endoscopia gastrointestinal alta
o baja es usada para confirmar el diagnstico de la
enfermedad de Crohn, localizacin de esta y obten-
cin de tejido para evaluacin patolgica. La biopsia
endoscpica puede confirmar el diagnstico o identi-
ficar displasia o cncer. Con el desarrollo de tcnicas
recientes como magnificacin, NBI y cromoendoscopia
se pueden adems, obtener imgenes de alta resolucin
e identificar pequeas reas de displasia en la mucosa
para dirigir las biopsias.
Las caractersticas diferenciales endoscpicas de la
enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa se observan Fig. 124.10. Lesiones aftoides de enfermedad de Crohn en
en la tabla 124.6. colon sobre zonas de mucosa normal.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1375
Tabla 124.6. Tiempo de evolucin y riesgo de neo- antimesentrico, esta lesin puede ser un hallazgo
plasia en la enfermedad de Crohn laparoscpico que se considera como indicativo de la
Tiempo de evolucin (aos) Riesgo de neoplasia (%) presencia de esta enfermedad intestinal.
Otra lesin observada durante el estudio endos-
10 2 cpico son las fstulas que son ms frecuentes en la
20 8 enfermedad de Crohn (Fig. 124.13).
30 18
nstico diferencial con otras entidades (infecciosas de vellosidades toscas, aftas, erosiones, fisuraciones,
o tumorales). lceras lineales, serpiginosas, profundas y estenosis.
Enfermedad de Crohn con clnica de seudobstruti-
vas en la que est contraindicada la realizacin de Diagnstico histolgico
un colon por enema. En muchas ocasiones la histologa no puede precisar
Valoracin de respuesta, monitorizacin o ambos el diagnstico de certeza en esta patologa, no obstante
de nuevos tratamientos. esta sigue siendo la prueba de oro en el diagnstico de
la EC. Se sugiere, para lograr los mejores resultados, que
Las indicaciones teraputicas son: se deben tener mltiples muestras de diferentes lugares
V aloracin y dilatacin de estenosis fibrosas yeyu- (puede ser efectuado a travs de muestras numeradas o
no-ileales nicas o mltiples. muestras separadas por segmento examinado (a lo menos
Extraccin de cuerpos extraos (por ejemplo, cp- 4 por segmento), las muestras as separadas permiten
sula). ver la naturaleza difusa o segmentaria de las lesiones, su
Inyeccin de sustancias intralesionales. profundidad e indemnidad o compromiso del leon distal),
Yeyunostoma endoscpica percutnea. donde se puedan precisar las lesiones ms importantes por
su aspecto inflamatorio y evitar las reas con necrosis o con
Los hallazgos endoscpicos son: tejidos que presenten aspectos de fibrosis.
A
ftas. Un detalle importante que puede indicar la utilidad
lceras sarpiginosas. de la muestra obtenida es la presencia de sangramiento
F istulas, estenosis y seudoplipos. evidente al tomar la muestra con la pinza de biopsia.
El fragmento obtenido debe ser fijado al ser de
La figura 124.14, muestra una fstula visualizada y inmediato retirado.
diagnosticada por la tcnica de enteroscopia Es importante visualizar la mucosa del leon pues
se sabe que ese segmento tiene una alta incidencia para
las lesiones de esta patologa.
A todos los segmentos del colon se deben hacer
biopsias. Se debe enviar al patlogo toda la informacin
de la historia de la enfermedad que presenta el paciente,
todos los resultados de las investigaciones realizadas
y las teraputicas que se emplean, con las respuestas
evolutivas. Todo esto da una orientacin en cuanto al
diagnstico histolgico ms acertado.
Las lesiones de la enfermedad de Crohn son trans-
murales o sea comprometen todas las capas de la pared
intestinal, mucosa, submucosa, muscular y serosa.
El hallazgo de granulomas no caseificantes es tpico
en esta patologa en 15 a 50 % de los casos aunque no
se consideran patognomnicos en esta enfermedad
Fig. 124.14. Fstula en intestino delgado visualizada por porque se pueden encontrar en pacientes con sarcoidosis
enteroscopia con doble baln. y cuerpos extraos.
En la fase aguda, las alteraciones morfolgicas se
Cpsula endoscpica: se debe realizar en los pacien- corresponden con una respuesta aguda, con engrosa-
tes con sospecha clnica y analtica de enfermedad de miento de la pared intestinal por edema y congestin,
Crohn de intestino delgado que no se ha confirmado con la mucosa hiperemia, con pequeas ulceras aftosas,
por medio de las tcnicas endoscpicas y radiolgicas rodeadas de un halo congestivo.
convencionales. Las imgenes que se pueden observar En su forma crnica se observan segmentos lesiona-
tras estudios de la cpsula en la enfermedad de Crohn dos separados por zonas de intestino normal, con lesin
son similares a las evidenciadas mediante la enteros- fundamental en los ltimos 30 centmetros del leon, la
copia, colonoscopia e ileoscopia, con la ventaja de que mucosa muestra extensas ulceraciones longitudinales o
estas son visualizadas en reas no alcanzables por las serpiginosas, situadas a lo largo del borde mesentrico,
tcnicas previas. Las principales lesiones son: zonas que en profundidad pueden extenderse hasta la capa
1378 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
muscular, pueden presentarse fisuras que se extienden La inflamacin crnica transmural de todas las capas
hasta la muscular y pueden producir fistulas entre las histolgicas, es otro de los hallazgos microscpicos
asas intestinales, al mesenterio o la pared abdominal. caractersticos, est constituida por linfocitos y plas-
Al examen microscpico, la mucosa no ulcerada mocitos mezclados con algunos macrfagos, es ms
presenta entre leve y moderado infiltrado linfoplas- severa en la submucosa que en las capas musculares,
mocitario, con la presencia de algunos macrfagos que se presentan formando grupos o cmulos de clulas. En
pueden formar pequeos cmulos nodulares, las criptas forma dispersa, que pueden formar cmulos linfoides
conservadas al igual que las clulas caliciformes; en la o folculos linfoides.
zona ulcerada se observa tejido necrtico mezclado con La cicatrizacin de las reas lesionadas produce una
fibrina, polimorfonucleares neutrofilos, linfocitos, plas- fibrosis de la submucosa y
mocitos y algunos histiocitos; este aspecto histolgico las capas musculares que pueden extenderse hasta la
corresponde a una reaccin inflamatoria inespecfica, serosa; un hallazgo frecuente es dilatacin de los vasos
linfticos ms severo en la submucosa; los ganglios
por lo que las biopsias endoscpicas realizadas en es-
linfticos y el mesenterio adyacente tambin presentan
tas zonas, tanto en leon como en colon, por ser poco
dilataciones linfticas y la presencia en ocasiones de
profundas, no permiten un diagnstico de certeza de
granulomas en los ganglios.
la enfermedad de Crohn.
La lesin clave es la presencia de granulomas (Fig. Diagnstico diferencial
124. 15), poco frecuentes en la mucosa, se observan en
la submucosa, capas musculares y serosa; en alrededor El diagnstico diferencial de la enfermedad de
del 70 % de las piezas quirrgicas, los granulomas Crohn del colon se debe hacer, en primer lugar, con la
pueden ser una coleccin de macrfagos solamente colitis ulcerosa, la tuberculosis, la colitis isqumica,
o generalmente con clulas gigantes, linfocitos y en la poliposis colnica familiar o no familiar y otras
raras ocasiones con necrosis central no caseificada, entidades.
En la mayora de los casos la enfermedad de Crohn
su tamao es pequeo, pueden presentarse en forma
de intestino delgado muestra signos radiogrficos ca-
aislada o dos o tres en la misma rea microscpica,
ractersticos que permiten hacer el diagnstico diferen-
ms frecuentes en la colitis que en la iletis.
cial con otras entidades. Existen enfermedades que en
ocasiones pueden simular los signos radiogrficos que
se han descrito. Las ms importantes son:
Neoplasias.
Enfermedades vasculares.
Enfermedades infecciosas (tuberculosis intestinal).
Otras. Incluye la hiperplasia nodular focal, enteri-
tis por radiaciones, yeyunoileitis ulcerosa no gra-
nulomatosa crnica, gastroenteritis eosinoflica y
la amiloidosis.
Tabla 124. 7. Principales diagnsticos diferenciales dudosos es til un seguimiento radiolgico del leon
en pacientes con sospecha clnica de enfermedad de terminal durante 3 meses, porque la enteritis por Yer-
Crohn sinia se resuelve generalmente en ese tiempo, pero no
as la enfermedad de Crohn.
Enfermedades infecciosas La amebiasis es capaz de dar un cuadro similar en
Amebiosis su localizacin en regin cecoascendente, por lo que
Yersiniosis
Gastroenteritis por grmenes enteroinvasivos (Escherichia coli)
hay que tener presente y descartar mediante un estudio
Salmonelosis endoscpico del colon pues la amebiasis persistente es
Shigelosis un signo de alto riesgo de neoplasia de colon.
Colitis seudomembranosa (Clostridium difficile) Virus de inmunodeficiencia humana: tambin hay
Tuberculosis intestinal.
VIH que considerar como causas de iletis localizada las
Micoplasma infecciones oportunistas relacionadas con el sida (por
ejemplo, Mycobacterium avium-intracellulare, cito-
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa megalovirus).
Colitis microscpica
Yeyunoiletis ulcerosa no granulomatosa Complicaciones
Enteropata por frmacos y radiaciones Las complicaciones ms frecuentes de la enferme-
Gastroenteritis eosinoflica dad de Crohn, ocurren con el tiempo de evolucin,
Enteropata por antinflamatorios no esteroideos
localizacin y extensin de la enfermedad. En este
Enfermedades tumorales sentido, las complicaciones son: estenosis, fstulas,
Cncer de colon abscesos, hemorragia, megacolon y cncer.
Linfoma intestinal
Apendicitis aguda
Estenosis-obstruccin intestinal: los estudios en
Sndrome de intestino irritable relacin con las complicaciones de esta enfermedad
Hemorroides internas demuestran que la ms frecuente es la obstruccin
Diverticulitis
Colitis isqumica
intestinal, se observa en un tercio de los pacientes, se-
Sobrecrecimiento bacteriano cundaria a una estenosis por fibrosis. La estenosis del
Malabsorcin de sales biliares intestino puede producirse por inflamacin y edema
agudos o por fibrosis crnica).
Se localizan segn el orden de frecuencia reportada
La tuberculosis intestinal, la cual tiene algunas ca-
en la literatura: ileoclica, 44 %; aislada en intestino
ractersticas y aspectos histolgicos compartidos con
delgado 35 %, aislada en colon 17 %.
la enfermedad de Crohn como su localizacin, signos
La respuesta al tratamiento mdico depende del
endoscpicos, imaginolgicos y cuando la necrosis
predominio de la inflamacin, del espasmo o de la fibro-
caseosa no est presente en las biopsias hay que bus-
carlas en los ganglios que es donde se puede visualizar. sis. Las estenosis inflamatorias se pueden resolver con
En ocasiones hay que apelar a cultivos de una biopsia tratamiento mdico y las cicatriciales (fijas o fibrticas)
o pieza quirrgica. pueden requerir endoscopa o intervencin quirrgica
Algunas bacterias que causan diarreas como la para aliviar la obstruccin y mejorar la nutricin.
Shigella, Salmonella, Escherichia coli, y Yersinia se Fstulas: las fstulas entricas (excluyendo las peria-
caracterizan por dolor abdominal, diarrea y fiebre y nales) se presentan en 20 a 40 % de los casos, ileoclica
se descartan con estudios parasitolgicos y bacterio- 34 %, aislada del intestino delgado 17 %; aislada del
lgicos. colon 16 %. Segn su trayecto pueden ser: internas
En el caso de la enteritis por Yersinia enterocolitica (interasas: entero-entrica, vejiga y vagina) o externas
se tiene que descartar si durante la ciruga por un dolor (entero-cutneas). Las fstulas interasas pueden ser
agudo en el cuadrante inferior derecho se observa un asintomticas o sintomticas y comprometer el estado
leon terminal edematoso e inflamado con adenitis nutricional si generan contaminacin bacteriana.
mesentrica asociada. Aunque la enteritis por Yersinia Las fstulas de las vas urinarias o de la vagina no son
cura espontneamente sin secuelas intestinales crnicas, infrecuentes y pueden provocar neumaturia o fecaluria
el cuadro clnico inicial puede ser indistinguible de la o expulsin de aire por la vagina. Esta condicin puede
enfermedad de Crohn, por lo que son imprescindibles producir infeccin de las vas urinarias o inflamacin
estudios serolgicos y bacteriolgicos. En los casos ginecolgica.
1380 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Abscesos: estos se localizan en la pared rectal y La evaluacin clnica es el primer paso en el diag-
subcutnea, isquiorrectales o ambas, los cuales son nstico de la enfermedad fistulosa perianal activa
de difcil solucin. mediante una adecuada exploracin de la regin anal,
Lesiones anales y perianales: son frecuentes en perianal y del perin para determinar la existencia de
esta enfermedad. Uno de los motivos de urgencias de abscesos perianales y cuantificar el drenaje a travs de
la enfermedad de Crohn es la aparicin de fstulas y los orificios fistulosos. Posteriormente se debe realizar
en especial la enfermedad fistulosa perianal activa. Su una rectoscopia para determinar la existencia de activi-
incidencia en pacientes con enfermedad de Crohn vara dad inflamatoria macroscpica en el recto. El estudio
entre 14 y 38 % en funcin de los diferentes centros don- se puede completar con la exploracin bajo anestesia,
de se evale dicha manifestacin por lo que supone un que realizan cirujanos expertos y se considera como la
importante problema de morbilidad en la enfermedad de exploracin diagnstica ms fiable, se llega a detectar y
clasificar correctamente 90 % de las fstulas y abscesos
Crohn. Un diagnstico precoz y un adecuado tratamien-
perianales, adems permite realizar tratamiento quirr-
to de la enfermedad fistulosa perianal activa mejoran la
gico local en el acto. Algunos estudios han demostrado
calidad de vida y el pronstico de los enfermos, muchos
que los hallazgos de la resonancia magntica plvica y
de estos jvenes que padecen una enfermedad crnica
la ecografa abdominal pueden cambiar el manejo qui-
que afecta todos los mbitos de su vida. Es difcil hacer
rrgico en 10 a 15 % de las ocasiones, e incluso se ha
una clasificacin sistemtica de las lesiones perianales descrito que la resonancia magntica plvica es superior
que pueden aparecer en pacientes con la enfermedad a la exploracin bajo anestesia, en predecir la aparicin
de Crohn. Las dos clasificaciones ms utilizadas son de sntomas y la necesidad de ciruga. La ecografa ab-
la de Hughes-Cardiff que se basa en la presencia de dominal presenta una sensibilidad y especificidad muy
tres alteraciones: lceras, fstulas/abscesos y esteno- parecida a la resonancia magntica plvica. Estudios
sis; adems valora la existencia de patologa local, de realizados para comparar la exploracin bajo anestesia,
la actividad inflamatoria asociada y la de Parks. Esta la ecografa abdominal y la resonancia magntica plvi-
ltima es la clasificacin anatmica ms precisa, utiliza ca en pacientes con enfermedad de Crohn y enfermedad
el esfnter anal interno y externo como referencia para fistulosa perianal activa demuestran que los 3 procedi-
clasificar las fstulas (Tabla 124. 8), en simples (super- mientos presentan una fiabilidad por encima del 85 % y
ficiales, interesfinterianas y transesfinterianas bajas) y que al combinar 2 de estos se consigue un diagnstico
complejas (transesfinterianas altas, supraesfinterianas, correcto en 100 % de las ocasiones. El tratamiento de
extraesfinterianas, orificio interno por encima de la lnea la enfermedad fistulosa perianal activa en la enferme-
dentada, mltiples orificios externos). La clasificacin dad de Crohn se basa en los sntomas, la presencia o
anatmica de la enfermedad perianal es fundamental no de afectacin rectal y la complejidad anatmica de
para determinar el tratamiento posterior. las fstulas. La enfermedad fistulosa perianal activa en
pacientes asintomticos no requiere tratamiento, aun-
que la cicatrizacin espontnea es rara. El tratamiento
Tabla 124.8. Clasificacin de las fstulas puede ser farmacolgico o quirrgico siendo necesario
combinar los dos en muchas ocasiones.
Tipo de fstula Descripcin
Megacolon txico: es una complicacin de la en-
Superficial Trayecto fistuloso por debajo de ambos fermedad de Crohn relativamente rara pero que ame-
esfnteres anales naza la vida (se caracteriza por la dilatacin del colon
Interesfinteriana Trayecto entre ambos esfnteres en el diagnosticada en la radiografa simple de abdomen) y
espacio interesfinteriano que llega a la
que requiere tratamiento mdico agresivo, debindose
piel
Transesfinteriana Trayecto fistuloso que atraviesa el recurrir a la intervencin quirrgica urgente si no hay
esfnter anal externo desde el espacio respuesta dentro de las 24 h.
interesfinteriano por donde llega a la Perforacin libre en cavidad: es mucho menos fre-
piel cuente por las razones ya comentadas.
Supraesfinteriana Trayecto fistuloso que atraviesa el
espacio interesfinteriano y penetra en el
Hemorragia digestiva: es mucho menos frecuente
elevador del ano antes de ir hacia la piel que en la colitis ulcerosa. Se ha descrito en pacientes
Extraesfinteriana Trayecto que se origina en el recto, de larga fecha de evolucin. En la enfermedad de Crohn
atraviesa el elevador del ano y por fuera es ms frecuente observar sangrado masivo debido
del esfnter anal externo alcanza la piel
a ulceracin ileal que a colitis. Del 5 al 10 % de las
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1381
personas con enfermedad de Crohn presentan ulce- Tabla.124. 9. Criterios diferenciales entre la enfer-
raciones en estmago o duodeno que pueden sangrar. medad de Crohn y la colitis ulcerosa
El compromiso del intestino delgado proximal es ms
frecuente en los nios. Enfermedad
Cncer: estos pacientes tienen un mayor riesgo de Criterios diferenciales de Crohn Colitis ulcerosa
desarrollar un cncer que la poblacin en general, el Clnica
cual se incrementa con la edad siendo la edad media Rectorragias Comunes Siempre
la de ms probabilidad. En estudios recientes en los Masa abdominal Frecuente Poco frecuente
Dolor abdominal Frecuente Poco frecuente
pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn,
Prdida de peso Frecuente Poco frecuente
se demuestra que presentan igual riesgo de evolucin y Fiebre Frecuente Comn
complicacin con un cncer colorrectal, riesgo que se Fstulas Comunes Raras
incrementa con el tiempo de evolucin de la enferme- Abscesos Comunes Raro
Enfermedad perianal Comn Rara
dad, la agresividad en su comportamiento, presencia de Estenosis intestinal Frecuente Poco frecuente
otras complicaciones, la extensin, comienzo en edades
tempranas e historia de cncer colorrectal familiar. En Endoscopia
Superficie mucosa Normal, nodular Granular
este sentido, la vigilancia y el control con estudios
o polipoidea
colonoscpicos, las biopsias y sangre oculta seriadas Proteiformes,
en heces, es la conducta a seguir en los pacientes para casi siempre
detectar lesiones premalignas (plipos, lesiones planas) lceras Frecuentes Slo en graves
lceras aftosas 25-50 % Raras
y definir conducta. Con el avance tecnolgico actual, Afeccin rectal Discontinua 95 %
como la endoscopia de alta resolucin y cromoendos- (> 90 %)
copia electrnica, se detectan estas lesiones que pueden Distribucin de lesiones Frecuente Contina (90 %)
ser extirpadas por endoscopia mediante polipectoma Estenosis Poco frecuentes Poco frecuente
Seudoplipos Frecuente Frecuentes
o mucosectoma y se evita su evolucin hacia una leon afectado < 10 %
lesin maligna.
Tambin se sabe que la enfermedad de Crohn supone Histologa
Granuloma Frecuente Raro
un aumento de riesgo de cncer de intestino delgado.
Inflamacin discontinua Frecuente Raro
A pesar de que las diferentes estimaciones del riesgo Deplecin de mucina Poco frecuente Frecuente
relativo varan entre 3,4 y 50 y la amplitud de los in- Distorsin discontinua Raro Frecuente
tervalos de confianza indican la poca precisin de estas de las criptas
Cambios neuronales Frecuente Raro
estimaciones, el riesgo absoluto es pequeo. Por todo
esto, no se recomienda la realizacin de estudios para Analtica
la prevencin del cncer de intestino delgado en los P-ANCA positivos 17 % 56 %
ASCA positivo 55 % 14 %
pacientes con la enfermedad de Crohn.
Fertilidad: la actividad mantenida puede afectar la Los porcentajes varan segn las series utilizadas: Raro equivale
fertilidad, ms frecuente en el sexo femenino. Ocurren <5 %, Comn o poco frecuente a <25 %, frecuente 50 %, muy
abortos frecuentes, y partos prematuros. La salazosulfa- frecuente >75 %.
piridina (azulfidina) se debe suspender en los hombres
porque puede disminuir la fertilidad.
Colitis ulcerosa: es en la prctica, la entidad que cau- Yeyunoiletis ulcerosa no granulomatosa: tiene
sa mayores problemas. Son conocidos los criterios que caractersticas tanto de la enfermedad de Crohn como
separan ambas entidades (Tabla.124. 9), pero a pesar del esprue, con malabsorcin, ulceracin del intestino
de estos es comn que una colitis tenga que calificarse delgado y atrofia vellosa, pero carece de la patologa
finalmente como indeterminada (vase captulo Colitis granulomatosa, la fistulizacin y las manifestaciones
indeterminada. En los ltimos aos se ha sugerido que extraintestinales de la enfermedad de Crohn.
el patrn de anticuerpos ASCA (habitualmente positivos Los estudios imaginolgicos pueden precisar la
en la enfermedad de Crohn) y ANCA (habitualmente verdadera causa del trastorno vascular, inducidas por
positivos en la colitis ulcerosa) podra separar ambas radiacin o como respuesta a medicamentos principal-
entidades. mente antinflamatorios no esteroideos.
1382 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
este fin y considerar la localizacin, extensin y Por otro lado, antes de medicar al enfermo de Crohn,
gravedad de la enfermedad, datos obtenidos du- es importante que se conozcan algunos errores que se
rante la evaluacin clnica, exmenes complemen- cometen en su manejo, los cuales son potencialmente
tarios, para poder precisar bien el estado de cada evitables (Tabla. 124.10).
enfermo.
La remisin se considera, en pacientes asintom- Tabla. 124. 10. Errores comunes en el manejo de
ticos o sin secuelas inflamatorias que incluyen a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de
los que responden al tratamiento mdico o cuadros Crohn)
que reciben resecciones quirrgicas. En la prctica
- Hacer un mal diagnstico
es mejor guiarse por los criterios clnicos, por no - Favorecer una respuesta clnica ms que la remisin clnica e
existir una correlacin entre la clnica y la endos- histolgica
copia. La mejora se establece despus de varias - Iniciar tratamiento de induccin a la remisin antes de contar con
semanas de iniciado el tratamiento. un adecuado diagnstico
Crisis en remisin: mantener al enfermo en remi- - No tomar en cuenta la nutricin enteral exclusiva como forma
sin. No puede abandonar el tratamiento pues se primaria de tratamiento
- Uso prolongado de corticosteroides sistmicos
favorece la recada. Se debe conocer que los antin-
- Evitar o suprimir los agentes inmunosupresores en la fase de
flamatorios no esteroideos son capaces de reactivar mantenimiento
las crisis. - Prolongar la terapia inmunosupresora cuando existe indicacin
En esta enfermedad el hbito de fumar favorece la quirrgica
recada. Tambin producen reactivacin de la en- - No identificar problemas relacionados con el crecimiento y la
fermedad, infecciones intestinales como Citome- maduracin sexual
galovirus y diarreas por antibioterapia. - Falta de atencin a las alteraciones del metabolismo seo
- No vigilar el estado nutricional (micronutrientes)
Indicacin quirrgica: estadsticas recientes indi- - Falta de prevencin y vigilancia del cncer colorrectal
can que cerca de 70 % de los pacientes con enfer- - No prestar adecuada atencin al impacto de la enfermedad en la
medad de Crohn necesitan tratamiento quirrgico calidad de vida
en algn momento de su enfermedad por lo que - Ignorar los problemas psico-sociales
debe ser valorado por el gastroenterlogo y el ci- - No identificar cuadros de ansiedad y depresin
rujano. Ante el peligro de una complicacin de en- - No vigilar de modo adecuado el cumplimiento del tratamiento
(sobre todo en adolescentes)
vergadura no se debe dilatar la decisin quirrgica.
Trastornos nutricionales: son frecuentes en los pa-
cientes con enfermedad de Crohn La existencia de Tratamiento diettico
un cuadro diarreico crnico, de fstulas externas,
anorexia, hipoalbuminemia mantenida, anemia, El mantenimiento de un estado nutricional ade-
avitaminosis, hace que se imponga la restitucin de cuado es fundamental en estos pacientes, por lo que
esos elementos que son vitales en estos enfermos y se sugiere una dieta hiperproteica e hipercalrica y
que conspiran contra su recuperacin. pobre en grasas, el contenido de lactosa debe ajustarse
El uso de anticoagulantes es otro cuidado que re- casusticamente de acuerdo a la tolerancia individual,
quieren estos pacientes, que est relacionado con se sugiere que la dieta contenga bajas cantidades de
el grado de actividad de la enfermedad, sobre todo residuos y evitar los alimentos con alto contenido de
en pacientes hospitalizados con crisis graves de su oxalatos.
patologa de base. Se aconseja, utilizar anticoagu- Con la finalidad de llevar a cabo un adecuado
lantes del tipo de la heparina. Se plantea que no tratamiento diettico en la enfermedad de Crohn, es
solo por el riesgo de trombosis arterial o venosa importante conocer los factores que contribuyen a los
sino tambin, por su efecto antinflamatorio, que es
trastornos nutricionales como:
til.
Ingesta subptima.
Se ha planteado, desde hace tiempo, que estos
pacientes son difciles de tratar, por su carcter y Sitofobia.
forma de comportamiento. Algunos investigado- Trastornos de motilidad.
res han sealado, trastornos de la personalidad que Anorexia.
pueden incidir en el curso de su enfermedad. Estas Iatrogenia
caractersticas hacen difcil el control de la tera-
putica, por lo que es til la ayuda de un psico- Prdidas por las heces.
terapeuta, para lograr la mayor cooperacin del E nteropata perdedora de protenas.
enfermo. Sangrado.
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1385
P
rdida de electrolitos. Tabla. 124.11. Contenidos de los distintos tipos de
P rdidas en fistulas de alto dbito. dietas para los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal
Aumento de las necesidades de nutrientes:
Estado hipermetablico. Nutricin enteral : Tipos de dieta
Inflamacin. Polimricas Oligomricas Especiales
Infeccin.
Fiebre. Protenas, triglicridos, Pptidicas: Organoespecficas
Trauma quirrgico. carbohidratos oligopptidos, Inmunonutril,
Normocalricas oligosacridos, hepanutril,
Fase de crecimiento.
Hipercalricas cidos grasos pulmodiet,
Interaccin droga-nutriente. Integridad de la mucosa Elementales: profibra
Corticoesteroides: disminuye el calcio y favorece intestinal y el pncreas aminocidos,
el catabolismo proteico. cidos grasos,
Aminosalicilatos: favorece la prdida de folatos y azcares simples,
predispone a la hemolisis (anemia hemoltica). Normocalricas,
hipercalricas
Malabsorcin:
Disminucin de superficie absorcin. la dieta elemental contiene todos los nutrientes y los
Sobrecrecimiento bacteriano. aminocidos estn predigeridos, por lo que evita me-
Dficit de cidos biliares. canismos inmunes secundarios.
Obstruccin linftica. La respuesta clnica de las dietas elementales ha
Trastornos en la absorcin de vitamina B12. sido asociada con una reduccin de la actividad de la
enfermedad, el decremento en la actividad intestinal,
La dieta debe de ser completa y equilibrada. No se ha adems de la regulacin de las citoquinas proinflama-
identificado ningn componente que sea especialmente torias de la mucosa. Los mecanismos en esta respuesta
nocivo en los pacientes con enfermedad inflamatoria teraputica no se tienen claros. Las teoras propuestas
intestinal ni que determine la aparicin de un brote. incluyen reduccin de la carga antignica, provisin de
Algunos estudios han asociado la ingesta elevada de aminocidos trficos, alteraciones en la flora intestinal
carne o alcohol a mayores ndices de recada. En la
e inmunomodulacin debida a los efectos de cidos gra-
fase aguda, se aconseja una dieta sin lcteos y pobre
sos suplidos por la dieta. La cantidad y el tipo de grasa
en residuos. Examinar que no existan deficiencias nu-
en la dieta pueden ser importantes y determinantes en
tricionales importantes.
El xito de la terapia nutricional en la enfermedad la respuesta teraputica. Esta premisa es sustentada por
de Crohn vara segn la localizacin intestinal afectada, reportes en los cuales se encuentra una acumulacin de
siendo ms efectiva cuando las alteraciones se sitan cidos grasos aberrantes acumulados en la enfermedad
en el intestino delgado y en la regin ileocolnica y de Crohn y unos mejores resultados teraputicos se
menor en los casos de compromiso aislado del colon. pueden conseguir con dietas bajas en grasas y cidos
Se describen tres tipos de dietas para los pacientes grasos modificados.
con enfermedad inflamatoria intestinal: polimricas, La desnutricin y prdida de peso ha sido reportada
oligomricas: (peptidicas y elementales) y las dietas en todos los estadios de la enfermedad de Crohn antes
especiales. En la tabla 124.11, siguiente se resumen del diagnstico. El uso de dietas suplementarias entera-
los contenidos de cada una de estas dietas. les despus de inducir la remisin de la enfermedad de
Se debe comenzar con una dieta elemental o de Crohn se ha asociado con una mejora del crecimiento
eliminacin. lineal en nios y una prolongada remisin.
Dieta elemental: en el primer estudio controlado en Constituyentes especficos de la dieta pueden ayudar
1984, confirma que la dieta elemental es tan efectiva a la reparacin y proteccin de la mucosa. En otros estu-
como los esteroides, en inducir la remisin en un ataque dios recientes el butirato fue reportado como agente que
agudo de enfermedad de Crohn. Estudios posteriores disminuye la expresin inflamatoria de las citoquinas
avalan este efecto teraputico primario, tanto en la dieta por la inhibicin del factor NFKB en la enfermedad
elemental como en las dietas polimricas. Posterior- de Crohn y en la colitis ulcerosa. En un futuro, estos y
mente, se han presentado resultados muy favorables otros elementos que incluyen pre- y probiticos, cidos
con 3 metanlisis, y se concluye que los corticoides grasos de cadena corta y factores de crecimiento pueden
son ms efectivos que la dieta elemental. No obstante jugar un papel importante como una frmula especfica
1386 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
en la enfermedad de Crohn. Con respecto al avance de absorbe mal en el tracto gastrointestinal superior y es
las terapias inmunomoduladoras, las dietas enterales escindida por las azorreductoras de las bacterias del
pueden ser sencillas. Sin embargo, estas dietas pueden colon en 5-AAS (mesalamina) y sulfapiridina. La parte
ofrecer un seguro e ideal modo de entregar nutrientes 5-AAS del producto parece ser el componente antin-
inmunomoduladores directos al tracto gastrointestinal. flamatorio activo de la sulfasalazina, mientras que la
Dieta de eliminacin: es el mtodo bsico a elegir sulfapiridina, que es la responsable de la mayor parte de
en el tratamiento. Consiste en quitar la toxicidad del medicamento, acta sobre todo como
alimentos que producen alergia. Se ha visto como
transportadora del 5-AAS para impedir su absorcin
alimentos a suprimir el trigo y los
en la parte proximal del intestino delgado y permitir
productos lcteos. Tambin es mejor comprobar re-
accin de IgE e IgG4. La dieta debe ser rica en hidratos su llegada al colon.
complejos y fibra (no trigo). Aunque no se define ningn mecanismo especfico
En la dieta se deben incluir los siguientes elemen- de accin de la sulfasalazina y el 5-AAS, son nume-
tos nutricionales: vitaminas y minerales con el fin de rosas sus propiedades antinflamatorias con actividad
corregir las deficiencias nutricionales: potencial en la enfermedad inflamatoria intestinal. Se
Zinc: se utiliza sobre todo sulfato de zinc, a veces ha prestado particular atencin a la cascada de media-
citrato. En ocasiones hay que administrarlo en in- dores inflamatorios del cido araquidnico, en los que
yeccin. el 5-AAS y la sulfasalazina tienen numerosos efectos
Magnesio: citrato o aspartato. Se debe tener cuida- sobre la sntesis de las prostaglandinas y el tromboxano,
do con su efecto laxante. la va de la lipoxigenasa y la inhibicin de la sintetasa
Hierro: aportar vitamina C y oligoelementos. Si se del factor activador de las plaquetas. Otros mecanismos
administra solo, pueden aumentar las infecciones de accin de los aminosalicilatos son: la inhibicin de la
por su afinidad con el Escherichia coli.
produccin de radicales libres de oxgeno, la inhibicin
Calcio: atencin sobre todo en los tratamientos con
de la produccin de interleuquina, altera la funcin
corticoides.
Potasio: tomar pltano y fruta en general. de leucocitos y monocitos y reduce la produccin de
Vitamina A: jugos de zanahoria. Su aporte mejora inmunoglobulinas por las clulas plasmticas. Recien-
las clulas de las mucosas. temente se ha encontrado que la sulfasalazina inhibe
Vitamina D. el factor de necrosis tisular (NFk ) (Tabla 124.12).
Vitamina E. Dar suplementos. En dosis de 4 a 6 g por da la sulfasalazina consigue
Vitamina K. Administrar alfalfa. una mejora o la remisin de la enfermedad de Crohn
cido flico. Jugos de hojas verdes. leve a moderada en cerca de 70 % de estos pacientes
Vitamina B12. En ocasiones hay que inyectarla. entre 6 y 12 semanas.
Vitamina C.
Micronutrientes: cobre, niacina. Tabla 124.12. Mecanismo de accin de los amino-
salicilatos
La nutricin parenteral y la enteral con dieta elemen-
tal o polimrica son tiles en los casos de enfermedad 5- Aminosalicilatos
de Crohn con estenosis, fstulas o malnutricin. En los Sulfasalazina Sulfapiridina+ 5 ASA
pacientes con crisis graves de agudizacin a veces es 5- aminosaliclico ( 5-ASA )
Olsalazina 5-ASA + 5 ASA
necesario mantener el estado nutricional a base de nutri-
Balsalazida molcula inerte+ 5 ASA
cin parenteral total que est indicado en los pacientes
con diarreas o sangramiento intenso, hipoproteinemia, Mecanismos de accin:
inflamacin severa o ambos en los que se puede asumir - Inhiben va del cido araquidnico --- PG, tromboxanos y
que la absorcin intestinal est disminuida y en los leucotrienos
que no se logre una recuperacin nutricional usando - Secuestro de los metabolitos del oxgeno reactivo (radicales
libres de oxgeno)
la va enteral. - Inhiben y modulan la funcin de leucocitos (granulocitos)
- Inhiben el factor de activacin plaquetaria
Tratamiento medicamentoso - Inhiben sntesis de IL 1 y FNT-
Antinflamatorios: aminosalicilato. La sulfasalazina - Inhiben la degradacin de mastocitos
est compuesta por sulfapiridina enlazada al cido ASA: cido acetilsaliclico PG: prostaglandinas FNT-: factor
5-aminosalislico (5-AAS) por un enlace AZO. Se de necrosis tumoral alfa
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1387
A pesar de la eficacia de esta droga, existe una con recesin quirrgica por enfermedad de Crohn con 3
alta incidencia de efectos adversos relacionados con g diarios. Despus de un seguimiento de 3 aos, el 31 %
la dosis, los cuales ocurren en 45 % de los pacientes de los pacientes que reciben mesalazina tienen una recu-
limitando su uso. rrencia clnica comparado con el 41 % del grupo control.
Su empleo tiene 2 limitantes: la dosis requerida y Brignola y colaboradores tratan 87 pacientes despus de
produce intolerancia gstrica importante en alrededor la reseccin intestinal por complicacin de enfermedad
del 30 % de los pacientes, lo que a veces obliga a de Crohn con 3 g/da de pentasa o placebo por un ao, la
suspender el tratamiento. Se recomienda usar dosis frecuencia de severa recurrencia endoscpica fue de 24
graduales crecientes y administrar el medicamento % en el grupo de la mezalacina y 56 % en el grupo place-
con alimentos. bo, pero la tasa de recurrencia con sntomas clnicos fue
La otra limitante ocurre por el grupo sulfa, que se similar. Otros han publicado un estudio (aleaotrio), doble
absorbe rpidamente y es responsable de frecuentes re- ciego, placebo con mesalazina 4 g/da en la prevencin de
acciones alrgicas, que limitan continuar el tratamiento. la recurrencia clnica en el posoperatorio por enfermedad
En ocasiones se puede presentar depresin medular. de Crohn. Un total de 318 pacientes se estudiaron. La
Otra accin reversible ocurre sobre la morfologa y mesalazina falla en la mejora de la remisin despus
movilidad de los espermatozoides, pueden actuar sobre de 18 meses de tratamiento. La significacin estadstica
los folatos por lo que se recomienda administrarlos con se alcanza nicamente en el subgrupo de enfermedad
cuidado para evitar complicaciones. confinada al leon terminal. Debido a que la mejora
En los adultos tratados con la sulfapiridina tienen en la rata de recurrencia es pequea, se dificulta re-
menor riesgo, de desarrollar cncer colorrectal de 30 a comendar la mesalazina en el contexto de un paciente
50 %, por lo que su papel activo en la terapia de mante- posquirrgico por enfermedad de Crohn, pues aunque
nimiento no es tan solo por su pequeo efecto antinfla- es un frmaco muy seguro el costo por su uso rutinario
matorio sino por su posible funcin anticarcinognica. puede ser considerable.
Debido a esto en las dos ltimas dcadas, se hace el La mesalazina se presenta tambin en forma de
principal esfuerzo para encontrar alternativas y liberar enemas a retener y en supositorios. Los enemas por lo
adecuadamente el 5-AAS. Esto se consigue con el re- regular pueden alcanzar la altura del ngulo esplnico
vestimiento de la molcula con polmeros acrlicos que del colon son ms efectivas en las colitis ulcerosa
dependen del pH para su liberacin o por el contrario aunque en la enfermedad de Crohn tambin se logra
la unin del 5-AAS a otras molculas transportadoras mejora, en las localizaciones del colon izquierdo. Las
con menos efectos adversos o inactivas desde el punto dosis empleadas en los enemas a retener son de 4 g/da
de vista farmacolgico.Esto permite su liberacin
durante 3 a 4 semanas, es ms til aplicarlos con el
en el yeyuno alto o en el leo terminal. Estas drogas
enfermo acostado del lado izquierdo para facilitar que
provocan reacciones indeseables durante el embarazo
el medicamento progrese ms fcilmente por el trayecto
y la lactancia.
de este segmento. Es susceptible tambin como trata-
La incidencia de efectos adversos en los diferentes
miento de seguimiento cada 48 o 72 h.
estudios fue ms significativo y ms frecuente con 5 sulfa-
salazina que con 5-AAS. Esta diferencia no se encuen- Corticosteroides: son las sustancias ms utilizadas
tra en el mantenimiento de la remisin y sugiere que en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intes-
estos pacientes pueden tolerar sulfasalazina con baja tinal de moderada a grave. Su principal indicacin es
dosis. El 5-AAS tiene importancia en el mantenimiento en las crisis graves y moderadas de la enfermedad de
de la remisin. Crohn. Se recomiendan tambin en los casos de crisis
La mesalazina ha sido efectiva en el tratamiento de de poca intensidad en las que no se ha tenido una res-
la enfermedad de Crohn de leve a moderada, pero ha puesta favorable con los aminosalicilatos. El uso de los
fallado en el mantenimiento de la remisin. El papel corticosteroides en los pacientes con enfermedad de
en la prevencin de las recadas posoperatorias fue Crohn, el 35 % pueden llegar a ser cortico-dependientes
recientemente refutado y la discusin sigue an abierta. y 20 % corticorresistentes.
La mesalazina ha sido estudiada en la prevencin Los ms usados son la prednisona, la metilpredni-
de las recadas posquirrgicas por diversos investigado- solona, (por va oral o intravenosa) y la budesonida,
res del tema, quienes encuentran una reduccin de las disponible por va oral y en enemas de accin local.
recadas de 41 a 18 % desde el punto de vista clnico y Los corticosteroides sistmicos son muy efectivos, tanto
endoscpicamente de 85 a 52 % en un seguimiento de en enfermedad de Crohn como en colitis ulcerosa, para
dos aos. McLeod y colaboradores tratan 163 pacientes controlar la enfermedad activa, pues inducen la remi-
1388 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
sin en 60 a 90 % de los casos, pero no son capaces de dos cuando se inicia el tratamiento con 1mg/kg/da de
lograr una remisin histolgica. prednisona, administrado por 3 a 7 semanas y que se
Las dosis recomendables son de 40 a 60 mg de va disminuyendo de 5 a 10 mg cada 10 das hasta sus-
prednisona por va oral de acuerdo con la intensidad penderlo. Este esquema induce a una remisin clnica
de la patologa del paciente. Con este tratamiento se en ms del 90 % de los pacientes.
debe lograr una respuesta del 80 % en los casos leves Su empleo se debe evaluar de manera cuidadosa y
y moderados, los cuales deben presentar una respuesta de forma individual por sus efectos secundarios, entre
favorable dentro de unas 2 o 4 semanas, pudiendo co- los que se encuentran la alteracin del crecimiento y
menzar a reducir esta dosis lentamente, en el orden de la osteoporosis.
5 mg cada semana hasta llegar a 20 mg diarios, y seguir El uso de corticosteroides clsicos se asocia con
de 2,5 mg cada semana hasta suspenderla. En algunos una mayor prevalencia de estos efectos indeseables,
casos se presenta recada al tratamiento indicado en un que son menores con las nuevas formulaciones del tipo
porcentaje del 15 % en las formas leves o moderadas a de la budesonida y el dipropionato de beclometasona
las 4 semanas de tratamiento. Otro grupo responde bien los cuales tienen la particularidad de que son captados
al inicio del tratamiento pero hace una recada al reducir rpidamente por el tejido mucoso y que tienen menos
la dosis inicial a 20 mg por da (menos de 3 meses). efectos adversos debido a su rpida inactivacin por el
A pesar de su amplia utilizacin, an no se conoce hgado. Esto hace que sean muy utilizados.
por completo cul es el mecanismo de accin de los Budesonida: es un corticosteroide no alogenado,
corticosteroides y es probable que sea multifactorial. Se que presenta una alta afinidad por los receptores de
describe que estos disminuyen la produccin de eicosa- cortisol, pero tiene una baja disponibilidad debido a su
noides por inhibicin de la fosfolipasa, lo que impide desintegracin metablica rpida por el hgado.
la liberacin del cido araquidnico de las membranas. Esta formulacin libera un componente qumico ac-
Adems, los esteroides inhiben la funcin del NFk , tivo en el leon terminal y ciego donde ejerce su accin
lo que disminuye la liberacin de citoquinas inflama- teraputica, por tanto est diseado para actuar en las
torias, IL 1 e IL 2 (interleuquina 1 e interleuquina 2). localizaciones de la enfermedad de Crohn del leon y
Los efectos celulares directos de los esteroides son: por tanto en el leo colitis derecha.
una menor funcin fagocitaria de los neutrfilos y una La dosis que se indica es de 9 mg diarios durante 8 a
menor adherencia y quimiotaxis de los eosinfilos, los 12 semanas, como dosis de mantenimiento de 3 a 6 mg.
monocitos y los neutrfilos. (Tabla 124.13). Se reporta que es capaz de prolongar las remisiones has-
ta durante un ao. Tambin se ha utilizado en pacientes
Tabla. 124.13. Mecanismo de accin de los corti- con enfermedad de Crohn activa con buenos resultados
costeroides clnicos. Estos datos se confirman por Campieri y cola-
Mecanismo de accin boradores, los cuales utilizan 9 mg de budesonida o 40
- Inhibidores potentes de la liberacin de cido araquidnico en mg de prednisolona en el tratamiento de pacientes con
membranas celulares y reduccin de produccin de leucotrienos
enfermedad de Crohn de leve a moderada. Despus de
- Inhibidores de produccin de IL1, IL 2, IL 6, FNT por clulas
inmunes 6 semanas de tratamiento la remisin ocurre en 60 % de
- Disminuyen la proliferacin de los linfocitos T los pacientes tratados con budesonida y los tratados con
- Menor expresin de molculas de adherencia por clulas prednisolona fueron de 42 %. En cuanto a la terapia de
endoteliales manteminiento no se recomiendan an estos frmacos
- Disminuyen la permeabilidad vascular
- Inhibidores del factor activador de plaquetas
en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Cortot y colaboradores han utilizado la budesonida
FNT-: factor de necrosis tumoral alfa en pacientes esteroide-dependientes con efectos sist-
IL: interleuquina. micos. Debido a esto, la introduccin de la budesonida
en estos pacientes disminuye los efectos adversos de-
Adems, los esteroides disminuyen la diarrea de la pendientes de esteroides y ha mantenido la remisin.
enfermedad inflamatoria intestinal al mejorar la absor- Antibiticos: existen varias revisiones recientes
cin de sodio y agua. Dos de los estudios cooperativos, sobre la eficacia de los antibiticos en la enfermedad
el americano (NCCDS) y el europeo (ECCDS) demues- de Crohn. La posible implicacin del Mycobacterium
tran definitivamente la eficacia de los glucocorticoides, paratuberculosis en la gnesis de la enfermedad de
especialmente en la forma grave de la enfermedad de Crohn y el uso de algunos regmenes antituberculosos
Crohn. Mejor an, buenos resultados han sido obteni- que han tenido xito en algn momento da lugar a la
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1389
rias, el FNT- es el que parece tener una mayor impor- mejor rendimiento a largo plazo y evitar recadas, se
tancia en la activacin y mantenimiento del proceso puede repetir la infusin cada 8 semanas. Esta terapia
inflamatorio. Las diversas estrategias desarrolladas para de mantenimiento logra disminuir la tasa de complica-
interferir con los efectos biolgicos del FNT- incluyen: ciones, hospitalizaciones y cirugas.
Bloquear su liberacin. El anticuerpo quimrico anti-FNT-, infliximab
Neutralizar su accin a travs de anticuerpos neu- constituye una opcin de tratamiento eficaz y seguro en
tralizantes. los pacientes con enfermedad de Crohn activa, moderada
a severa o refractaria al tratamiento mdico convencio-
Existen 3 tipos de anticuerpos monoclonales: nal y en los pacientes con enfermedad de Crohn fistuli-
A nti -FNT- quimricos como el infliximab. zante enterocutnea perianal o a la pared abdominal. En
Humanizados como el CDP 571. un ensayo clnico aleatorio con el objetivo de evaluar los
Recombinante humano frente a la protena de fu- beneficios de mantener el tratamiento con infliximab en
sin a la porcin Fc del receptor FNT-, como el los pacientes con enfermedad de Crohn activa, que res-
etarnecept. ponden a una nica infusin de infliximab, se asignaron
aleatoriamente 573 pacientes que recibieron 5 mg/kg
En el momento actual, las estrategias FNT-, una por va intravenosa de infliximab la semana 0. Despus
citoquina que juega un papel importante en el mecanis- de evaluar la respuesta a la semana 2, los pacientes se
mo de inflamacin hstica de la enfermedad inflamatoria asignan aleatoriamente a un grupo que recibe infusiones
intestinal, son las ms esperanzadoras y se puede afir- repetidas de placebo las semanas 2 y 6 y despus cada
mar que la introduccin del infliximab ha cambiado el 8 semanas hasta la semana 46 (grupo I) o al grupo de
manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal. infusiones repetidas de 5 mg/kg de infliximab en las
Posee una afinidad elevada por los trmeros solubles mismas semanas (grupo II), o 5 mg/kg de infliximab
y las formas transmembranas del FNT- de los macrfa- en las semanas 2 y 6 seguidas por 10 mg/kg (grupo III).
gos y linfocitos T activados, produciendo una lisis de la La variable de respuesta fue el porcentaje de pacien-
clula a travs del complemento; por lo tanto neutraliza tes que responden a la semana 2 y que permanecen en
tanto el FNT- transmembrana como el soluble. remisin durante la semana 30. Al finalizar la investi-
Este anticuerpo monoclonal humano quimrico gacin, alrededor de 60 % de los pacientes responden a la
anti-FNT- (IgG 1K) se ha utilizado inicialmente en el primera infusin dentro de las 2 primeras semanas. Durante
tratamiento de enfermedad de Crohn que no responda la semana 30, 23 pacientes del grupo I de 110 (21 %) estn
a la teraputica convencional. En la actualidad ha en remisin, comparado con 44 de 113 (39 %) en el grupo
demostrado ser efectivo en la forma fistulizante y en II y 50 de 112 (45 %) en el grupo III. La conclusin de los
las manifestaciones asociadas con la enfermedad de investigadores es que el mantenimiento de infliximab es
Crohn como pioderma gangrenoso, artritis, sacroiletis, ms eficaz que el placebo en los pacientes que han tenido
epiescleritis, uvetis y tambin en la variante cortico- una respuesta inicial positiva a una dosis de infliximab.
dependiente. Un factor benfico adicional fue la posibilidad de
En pases europeos se ha recomendado para su uso reducir los corticoides habitualmente utilizados como
en pacientes graves sin respuesta a otros tratamientos modalidad central de tratamiento de la enfermedad. Los
corticoides, inmunomoduladores o por intolerancia estudios sobre seguridad demuestran que se trata de un
medicamentosa. tratamiento con escasos efectos secundarios; sin embar-
Actualmente, est considerado como un medica- go, el desarrollo de anticuerpos antiquimricos (HACA)
mento de punta por la respuesta rpida favorable que se y de anticuerpos humanos antihumanos (HAHA) en
obtiene con su uso, mejorando los parmetros clnicos pacientes sometidos a tratamiento con estos anticuer-
del paciente y las lesiones propias de la enfermedad. pos, justifica que la indicacin de su uso se limite a las
Todo esto redunda en la disminucin de los ndices situaciones clnicas aprobadas en la actualidad.
hospitalarios, disminuyendo la estada y facilitando al Est pendiente por determinar si el tratamiento
paciente una rpida recuperacin de su salud. concomitante con inmunomoduladores puede tener una
El esquema de administracin de infliximab como respuesta clnica adecuada en la inmunogenicidad de
terapia de induccin es utilizar una dosis de 3 infusio- los anticuerpos generados por el infliximab.
nes intravenosa de 5 mg/kg en las semanas 0,2 y 6. Casi todas las reacciones adversas severas aparecen
Las tasas de respuesta son mejores si adems se tratan con mayor probabilidad a partir de la segunda infusin y
con aziatropina o metotrexate desde el inicio. Para un abarcan desde reacciones locales relacionadas con la in-
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1393
fusin hasta reacciones sistmicas de hipersensibilidad Etarnecept: es una protena de fusin humana for-
y complicaciones infecciosas que pueden presentarse mada por dos receptores solubles FNT-P75 por cada
de 5 a 30 % de los pacientes. Para prevenir los efectos molcula Fc que produce una inhibicin competitiva de
adversos, antes de iniciar la infusin se pueden admi- la unin de los trmeros solubles del FNT a su receptor.
nistrar en forma concomitante terapia inmunosupresora, Adalimubab: anticuerpo humano, ha demostrado ser
para evitar la formacin de anticuerpos antinfliximab, efectivo en la induccin y para mantener la remisin.
y profilaxis con hidrocortisona. Es una buena alternativa en pacientes sin respuesta a
Aunque el perfil de seguridad es bueno, puede te- infliximab.
ner efectos adversos como el aumento de infecciones Tiene un perfil de inmunogenicidad ms reducido y
oportunistas y tuberculosis. No se conoce el riesgo de la ventaja que se administra por va subcutnea.
linfoma, especialmente linfoma hepatoesplnico de Citoquinas antinflamatorias:
clulas T, en pacientes tratados al mismo tiempo con Interleuquina 10: se trata especficamente de una
aziatropina y siempre es importante monitorizar el tra-
citoquina contrarreguladora clave producida por clu-
tamiento para obtener un equilibrio entre la supresin
las Th2. Tiene efectos directos sobre las clulas Th1,
de la respuesta inmune y la inflamacin intestinal, y el
con reduccin de la produccin de IL 2 e interfern ,
riesgo de infecciones y neoplasias.
y sobre los macrfagos activados, con limitacin de la
Los efectos colaterales del infliximab, se explican
produccin de IL-1, IL-6, IL-8, FNT-, IL-12 y factor
porque: la composicin de este medicamento est cons-
tituida por dos fracciones, una humana y otra variable estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos.
de origen murino, esta ltima es la que puede dar lugar Ms an, IL-10 parece tener un papel fundamental en la
a la aparicin de anticuerpos antinfliximab en 30 %, homeostasis de la inmunidad de la mucosa. Los ratones
cuando es usado en forma repetida y de 7 a 12 % en con insuficiencia de IL-10 padecen de enterocolitis.
los tratamientos regulares cada 8 semanas. Por estas razones se considera que la IL-10 puede ser
La aparicin de los anticuerpos, hace menos efectiva un frmaco teraputico potencial en la enfermedad
la accin del medicamento y es responsable de reac- inflamatoria intestinal.
ciones alrgicas inmediatas, rash cutneo, hipertensin En la enfermedad de Crohn leve-moderada 2 estu-
arterial, broncoespasmos, que en los casos graves re- dios multicntricos controlados con placebo confirman
quiere tratamiento antialrgico. Por tanto se aconseja, su seguridad y tolerancia a la dosis de 4 y 8 mg/kg/da
realizar este tratamiento en un rea hospitalaria con la por va subcutnea, consiguiendo 46 % de remisiones
garanta de poder resolver estas complicaciones. No clnicas y 29 % de remisiones endoscpicas, frente a
se debe enviar a su casa un paciente de inmediato al 27 y 0 % respectivamente en el grupo placebo.
terminar su tratamiento para garantizar la atencin si se Quedan por establecer sin embargo, sus efectos se-
produce dicha reaccin alrgica. Con menos frecuencia cundarios a largo plazo, su eficacia en el mantenimiento
se han presentado reacciones tardas de 2 a 3 semanas de la remisin, el tiempo de administracin y su papel
despus, las cuales responden rpidamente con el uso en el tratamiento de la colitis ulcerosa.
de corticoides. Con el fin de reducir las reacciones in- En los resultados preliminares de un estudio no
munes de infliximab se sugiere utilizar paralelamente controlado en el que se administran conjuntamente
inmunomoduladores del tipo aziatropina- 6-mercapto- IL-10 y anticuerpos anti- FNT-, la curacin de la
purina o metotrexate. Es prudente utilizar 200 mg por mucosa colnica se consigue rpidamente sin efectos
va intravenosa, de hidrocortisona previo a la infusin
secundarios. Faltan sin embargo estudios controlados
de este medicamento.
que confirmen estos resultados.
CDP 571: es un anticuerpo monoclonal humanizado
Interfern: se ha utilizado como una alternativa
construido al transplantar las regiones determinantes
teraputica reportndose en la mayora de los casos
de la complementaridad de un anticuerpo monoclonal
FNT- antihumano de ratn a un IGg 4 humano con mejora clnica pero sin cambios desde el punto de vista
cadenas ligeras k. Posee una elevada afinidad por las endoscpico, en la enfermedad de Crohn.
formas solubles del FNT- a la que neutraliza; no fija En la actualidad existen un grupo de medicamentos
el complemento ni ejerce su accin por citotoxicidad con accin moduladora de la respuesta inmune a partir
dependiente del anticuerpo produciendo un bloqueo de su accin sobre las citoquinas y como inmunotera-
puro del receptor. pias, como se resumen en la tabla 124.15.
1394 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
a suspender el tratamiento. Los mismos resultados se El tacrolimus puede ser til en el tratamiento de
han conseguido con la ciprofloxacina a dosis de enfermedad perianal a dosis de 0,20 mg/kg/da. Es
1 000 mg/da en monoterapia; pero cuando se asocia a un tratamiento seguro, siendo los efectos secundarios
metronidazol pueden llegar a cerrar transitoriamente ms importantes el dolor de cabeza, el insomnio, el
hasta 65 % de las fstulas. Los efectos secundarios ms temblor y la elevacin de las cifras de creatinina, que
importantes del ciprofloxacino son el dolor de cabeza, son fcilmente controlables.
las nuseas, la diarrea y el rash cutneo. A pesar de que La eficacia del infliximab en la enfermedad perianal
el uso de metronidazol ciprofloxacino o ambos se basa refractaria que no responde al tratamiento convencio-
en estudios no controlados, la ausencia de alternativas nal durante 3 meses ha sido demostrada. Los mejores
teraputicas y la percepcin clnica de ser tratamientos resultados se obtienen con la dosis de 5 mg/kg de peso,
seguros, hace que sea un tratamiento de uso rutinario 3 infusiones de induccin a las 0, 2 y 6 semanas, donde
en la enfermedad perianal, pero la recidiva precoz de se alcanzan tasas de mejora clnica por encima del
las fstulas tras suspender el antibitico motiva que se 60 % y, se consigue el cierre completo de las fstulas
combine con frmacos inmunosupresores. Reciente- en 55 % de los pacientes. Los efectos secundarios ms
mente se ha comunicado una mayor eficacia en el man- importantes del infliximab son las infecciones opor-
tenimiento de las fstulas cerradas cuando se combinan tunistas como las neumonas, sepsis, histoplasmosis,
los antibiticos con la aziatropina. listeriosis, aspergilosis y la reactivacin de tuberculosis.
La aziatropina y la 6-mercaptopurina han demos- Por este motivo se recomienda realizar una adecuada
trado su eficacia en el tratamiento de la enfermedad anamnesis, radiografa de trax y prueba de Mantoux
perianal. El cierre de las fstulas se ha observado en antes de realizar el tratamiento con infliximab. Existe
50 % de los pacientes tratados con aziatropina y la inmunogenicidad frente al infliximab, que trae como
6-mercaptopurina -14. La eficacia de la aziatropina y consecuencia la aparicin de reacciones durante las in-
la 6-mercaptopurina es dosis dependiente y los mejores fusiones y la prdida progresiva de eficacia teraputica
resultados se alcanzan con dosis de aziatropina de 2,0 a en el tratamiento de mantenimiento, esta inmunogeni-
3,0 mg/kg/da, y con 1,5 mg/kg/da de 6-mercaptopuri- cidad est relacionada con la aparicin de anticuerpos
na. Adems se debe mantener el tratamiento con estos antinfliximab (HACA), y aumenta con la utilizacin
inmunosupresores al menos de 3 a 6 meses. La edad del infliximab de forma intermitente o a demanda.
Para minimizar estos efectos secundarios se recomien-
por encima de 40 aos y la enfermedad perianal de
da utilizar siempre el infliximab que concomita con
corta evolucin se relacionan con una mejor respuesta
inmunosupresores (aziatropina, 6-mercaptopurina y
al tratamiento. En los pacientes tratados con aziatropina
metotrexate). Por otro lado, conviene premedicar con
y la 6-mercaptopurina se debe monitorizar el recuento
un bolo de hidrocortisona de 200 mg o de metilpredni-
leucocitario y las transaminasas. Los efectos secunda-
solona de 60 mg de inmediato antes de la administracin
rios ms importantes son la leucopenia, las reacciones de la infusin de infliximab para controlar la aparicin
alrgicas, las infecciones, la pancreatitis, y la hepatitis de reacciones durante las infusiones y disminuir la
txica. La aziatropina y la 6-mercaptopurina se deben incidencia de HACA. La combinacin de exploracin
utilizar en los pacientes que no responden al tratamiento bajo anestesia con colocacin de setn de drenaje junto
de antibiticos combinados, que presentan una recidiva con el infliximab se relaciona con una mayor eficacia
precoz o fstulas complejas. y duracin de la respuesta, adems de evitar la apari-
Se ha utilizado la ciclosporina en infusin continua cin de abscesos perianales tras el cierre en falso del
a dosis de 4 mg/kg/da en pacientes que no responden a orificio fistuloso.
los corticoides, metronidazol, aziatropina o 6-mercapto- Otros tratamientos mdicos que se han utilizado
purina. Las tasas de respuesta son del 83 % a la semana son el metotrexate, la talidomida, el mofetil micofe-
del tratamiento y la frecuencia de recidiva despus nolato, el oxgeno hiperbrico, el factor estimulador
del cese de la ciclosporina oral de 82 %. Los efectos de las colonias de granulocitos, la dieta elemental y la
secundarios incluyen insuficiencia renal, hirsutismo, nutricin parenteral, pero ninguno se puede recomendar
dolor de cabeza, hipertensin, hiperplasia gingival, actualmente en la rutina clnica habitual.
hepatotoxicidad e infecciones. Estos datos sugieren que
la ciclosporina intravenosa, es eficaz para la enferme- Tratamiento quirrgico de las fstulas simples
dad de Crohn fistulizante como un puente rpido hacia y complejas
el tratamiento de mantenimiento con aziatropina y la A pesar de que ha aumentado la eficacia del trata-
6-mercaptopurina o metotrexate. miento mdico en la enfermedad perianal en muchas
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1397
ocasiones hay que recurrir al tratamiento quirrgico. fstulas son complejas y no existe proctitis, la realiza-
La presencia de dolor perianal, tensin, enrojeci- cin de un avance mucoso, con exresis y drenaje del
miento y fluctuacin en un paciente con enfermedad trayecto fistuloso es una buena alternativa. Se debe evi-
perianal (absceso perianal) requiere que se realice tar la realizacin de ileostoma o colostoma temporal
drenaje quirrgico lo antes posible con una simple en la enfermedad perianal grave, dado que raramente
incisin, siendo lo ms conservador posible, y dejar un se podr restaurar el trnsito. Si es necesario habr que
setn de drenaje en caso de detectar una fstula. recurrir a la proctectoma definitiva.
Adems se debe asociar simultneamente metroni-
zadol, ciprofloxacino o ambos. El tratamiento quirrgi- Terapia celular en el tratamiento de la enfermedad
co de las fstulas perianales depende de la existencia de inflamatoria intestinal
proctitis, de la actividad inflamatoria intestinal asociada Actualmente, los objetivos del tratamiento son ms
y de la localizacin y tipo de la fstula. Es importante ambiciosos e incluyen, entre otros, la cicatrizacin de
controlar desde el punto de vista mdico la enfermedad las lesiones mucosas con la finalidad de disminuir la
de Crohn intestinal incluso con terapias agresivas. En tasa de complicaciones y la necesidad de ciruga.
ausencia de proctitis activa se puede realizar fistu- Existe una proporcin de pacientes que no res-
lectoma, en las fstulas bajas simples (superficiales, ponden a los tratamientos aprobados en la actualidad
transesfinterianas bajas e interesfinterianas bajas). En o que van a perder la respuesta a estos a lo largo del
cambio cuando existe proctitis se prefiere la colocacin curso evolutivo de la enfermedad. En este subgrupo de
de setn de drenaje a la fistulectoma1 (Fig. 124.16). pacientes, principalmente con enfermedad de Crohn, la
Cuando las fstulas son complejas o altas y afectan imposibilidad de ofrecer una solucin quirrgica debido
al esfnter anal externo (Fig. 124.17), en presencia de a la extensin y localizacin de las lesiones representa
proctitis se requiere realizar una ciruga conservadora una necesidad de tratamiento no satisfecha mediante
para minimizar el riesgo de incontinencia, siendo una las opciones actualmente disponibles. Por este motivo,
buena opcin la colocacin de setn de drenaje. Si las son necesarios nuevos enfoques teraputicos que, en
condiciones ideales, deben poder alterar el curso natural madre: las clulas madre embrionarias y las clulas
de la enfermedad. La terapia celular, en un intento de madre adultas.
restablecer el sistema inmunolgico est revolucionan- Estas ltimas se encuentran en todos los tejidos del
do la perspectiva de tratamiento para los pacientes con organismo y funcionan como un reservorio para susti-
enfermedad de Crohn en los que la terapia convencional tuir las clulas daadas. En la mdula sea coexisten
no ha sido eficaz y a los cuales no se les puede ofrecer dos tipos de clulas madre, las clulas madre hema-
una alternativa vlida de tratamiento quirrgico. Este topoyticas y las clulas madre mesenquimales, que
tipo de terapias no son aplicables en la actualidad a la forman parte de la matriz estructural de la mdula sea,
colitis ulcerosa, puesto que en caso de refractariedad al contribuyen a la hematopoyesis y tienen la capacidad
tratamiento mdico se puede recurrir a la ciruga como de diferenciarse en varias estirpes celulares.
alternativa teraputica. El fundamento del trasplante con clulas madre
Las propiedades biolgicas de las clulas madre hematopoyticas consiste en el restablecimiento del
y su capacidad de autorrenovacin y regeneracin de sistema inmunolgico tras la administracin de una
tejidos, junto con su capacidad inmunomoduladora, quimioterapia, que elimina los linfocitos T autorreacti-
han suscitado un enorme inters para el tratamiento de vos y las clulas memoria, para crear una nueva estirpe
enfermedades graves inmunolgicamente mediadas, de linfocitos tolerantes.
incluyendo la enfermedad de Crohn. La terapia celular El reporte de casos anecdticos en pacientes con
se divide en dos reas diferentes: la terapia con clulas enfermedad de Crohn que presentaban una remisin
madre y las terapias con clulas inmunes tolerognicas sostenida de su enfermedad, tras ser sometidos a un
como, por ejemplo, las clulas dendrticas. trasplante de clulas madre hematopoyticas por un
Terapia con clulas madre: las clulas madre son proceso neoplsico, sugiri que esta podra ser una te-
clulas indiferenciadas que, a travs de la replicacin, rapia eficaz para un subgrupo seleccionado de pacientes
tienen la capacidad tanto de autorrenovacin como con enfermedad de Crohn refractaria.
de diferenciacin en clulas maduras especializadas. En 1993 se reporta el primer caso de un paciente con
En trminos generales, existen dos tipos de clulas enfermedad de Crohn sometido a un trasplante alogni-
Captulo 124. Enfermedad de Crohn 1399
co de clulas madre hematopoyticas por un linfoma, Estos incluyen la administracin de clulas T regu-
en el que se consigue una remisin muy prolongada ladoras (Treg) y clulas dendrticas tolerognicas. Las
de su enfermedad de Crohn. El trasplante de clulas clulas Treg son fundamentales para la prevencin de la
madre puede ser alognico (las clulas provienen de autoinmunidad y el mantenimiento de la autotolerancia,
otro individuo, consanguneo o no) o antlogo (las c- y existe una fuerte evidencia de su efecto protector en
lulas provienen del mismo individuo). Tericamente, el modelos mrrinos de autoinmunidad.
trasplante alognico debe estar asociado a una mayor Una alternativa al tratamiento con clulas Treg sera
probabilidad de curacin, puesto que se produce una la administracin de clulas dendrticas tolerognicas.
reaccin de injerto contra husped, que elimina las pre- Estas pueden generarse in vitro con la utilizacin de
suntas clulas T causantes de la enfermedad que podran vitamina D, dexametasona, pptido intestinal vaso
haber sobrevivido a la fase de acondicionamiento. activo o IL-10.
Hasta la fecha se han reportado dos series de pacien- Tras el trasplante autlogo de clulas madre en la
tes con enfermedad de Crohn tratados con trasplante enfermedad de Crohn pueden producirse recidivas de
autlogo de clulas madre como indicacin primaria la enfermedad; por lo tanto, esta terapia no debe con-
para la enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque el siderarse curativa, sino ms bien como un tratamiento
trasplante autlogo de clulas madre hematopoyticas con capacidad para modificar la historia natural de la
ofrece resultados prometedores para el tratamiento de enfermedad.
la enfermedad de Crohn refractaria, este sigue siendo Granulocitoferesis o leucocitoferesis: el procedi-
un tratamiento experimental no exento de posibles com- miento (1 ciclo semanal durante 5 semanas) consiste en
practicar una afresis, mediante una extraccin por va
plicaciones que deja esta opcin como alternativa para
venosa a un dbito de 30mL/min , con un total de 1 800
un nmero considerablemente reducido de pacientes, en
mL de afresis en 1 h, de modo que la sangre pasa por
los que la enfermedad no es susceptible de ser contro-
un circuito de acetato de celulosa, donde se le adhieren
lada mediante reseccin quirrgica. Recientemente, en
granulocitos que mantienen la respuesta a nivel de la
el seno de la terapia celular basada en el uso de clulas
mucosa. La sangre se devuelve al organismo por otro
madre y con un enfoque menos agresivo, se est apli- acceso venoso y, en 3 h, se repuebla con granulocitos
cando el trasplante (autlogo o alognico) de clulas nuevos. La reduccin en el nmero de granulocitos y
madre mesenquimales para el tratamiento de enferme- la inmunomodulacin (inhibicin de L-seletina, activa-
dades como la esclerosis mltiple y la enfermedad de cin de integrina, produccin de factor de crecimiento
Crohn. Las clulas mesenquimales se pueden obtener e inhibicin de IL1) permite retardar la aparicin de
de cualquier tejido conectivo, incluyendo la mdula recadas hasta dos aos, as como disminuir las dosis
sea y el tejido adiposo. Estas clulas se caracterizan de corticoides, segn se ha observado en los pacientes
por poseer un fenotipo no inmunognico y, por lo tanto, adultos, aunque esta experiencia todava es breve, ya
su uso en trasplantes alognico podra no requerir de que no alcanza los tres aos y requiere mayor experien-
inmunosupresin previa. Las clulas mesenquimales cia en nios. (Tabla 124.16).
ejercen importantes funciones inmunomoduladoras,
siendo capaces de regular la respuesta inmune innata, Tabla. 124.16. Granulocitoferesis o leucocitofere-
que juega un papel clave en la patognesis de la enfer- sis: procedimiento y mecanismo de accin
medad de Crohn. En particular, las clulas mesenquima- Leucocitoferesis
les inhiben la diferenciacin de las clulas dendrticas, - Eliminacin de leucocitos por filtros
la activacin de clulas T, la proliferacin de clulas B - Modulacin de la respuesta inmune por reduccin global del
nmero de clulas T circulantes
y la quimiotaxis.
- Remisin a largo plazo del 88 % de los pacientes con enfermedad
Uno de los posibles riesgos del trasplante con clulas de Crohn
mesenquimales es la diferenciacin ectpica de estas - No respuesta en pacientes con enfermedad de Crohn con
clulas, que puede formar tipos celulares no deseados, fistulas y estenosis
as como la posibilidad del crecimiento de tumores.
Terapias con clulas inmunes tolerognicas: el xito
Pronstico
de las terapias basadas en el trasplante de clulas madre
hematopoyticas en el tratamiento de enfermedades Aunque la remisin espontnea o un tratamiento
autoinmunes e inflamatorias ha llevado a considerar el mdico pueden producir un intervalo asintomtico
potencial teraputico que podra tener la administracin prolongado, la enfermedad de Crohn establecida se
de poblaciones seleccionadas de clulas inmunes para cura excepcionalmente, y en lugar de esto se caracte-
alterar el curso natural de la enfermedad. riza por exacerbaciones intermitentes. En ausencia de
1400 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
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Captulo 125
COLITIS ULCEROSA
Dra.C.Lissette Chao Gonzlez
que muestran un patrn de tincin citoplasmtico que algunas bacterias se localizan en el moco
difuso (cANCA) presente en algunas enfermeda- y pueden, posiblemente, actuar degradando su
des como granulomatosis de Wegener y un patrn estructura protectora y, conducen una invasin
de tincin perinuclear (pANCA), con anticuerpos mucosa. Por lo tanto, la cuestin sin resolver es si
dirigidos con predominio contra mieloperoxidasa, la inflamacin crnica recurrente es el resultado
asociado a patologas como poliangitis microsc- de una infeccin persistente con un patgeno
pica y vasculitis de pequeo vaso. Otro subgrupo especfico, una exposicin exagerada a produc-
de ANCA, que ocurre en pacientes con colitis ul- tos de bacterias luminales normales debido a
cerosa, tambin presenta un patrn de tincin peri- una permeabilidad intestinal incrementada, a la
nuclear (pANCA). El pANCA asociado con colitis alteracin de la composicin mucosa, o a una
ulcerosa que no presenta reactividad cruzada con respuesta inmune anormalmente agresiva a los
otros antgenos citoplasmticos, se localiza en la componentes luminares.
cara interna de la membrana plasmtica. El ant- Respuesta inmune de la mucosa (tolerancia ce-
geno al que se asocia pANCA de colitis ulcerosa lular): la homeostasis intestinal requiere una res-
es probablemente histona-1. Se ha demostrado que puesta inmune a la microbiota innata controlada,
de 42 a 83 % de los pacientes con colitis ulcerosa la cual es reconocida por los receptores tipo Toll
presentan anticuerpos pANCA, siendo propuesto y el dominio de similares a los receptores oligo-
como un marcador serolgico de esta enfermedad. merizacin de unin a nucletidos de las clulas
Diferentes estudios han sugerido que pacientes con epiteliales e inmunolgicas. Este proceso de re-
reservorio quirrgico (pouch) y pANCA (+) tienen conocimiento contribuye a la tolerancia inmuno-
un mayor riesgo de desarrollar inflamacin del re- lgica pero cuando el proceso est mal regulado
servorio. Sin embargo, estos anticuerpos tambin se produce la inflamacin (estado de ausencia de
estn presentes en 10 a 30 % de los pacientes con respuesta inmune frente a la exposicin de un ant-
Enfermedad de Crohn. geno). Existen dos tipos de tolerancia, la tolerancia
Bacterias: existe informacin incompleta y con- central y la perifrica.
tinua controversia acerca del papel, propiedades Tolerancia central: ocurre durante la maduracin
adherentes y subtipos de Escherichia coli, los de los linfocitos T en el timo y consiste en la selec-
cuales pueden ser importantes en la patogenia cin negativa de los clones capaces de reconocer
de colitis ulcerosa. Otra posibilidad es que las con alta afinidad a antgenos propios. Solo los lin-
bacterias por su funcin normal pueden causar focitos T que reconocen lo propio y que presentan
inflamacin a travs del empeoramiento del me- capacidad regulatoria, se escapan de esta seleccin
tabolismo celular epitelial. Es conocido que las negativa.
bacterias anaerbicas colnicas pueden romper Tolerancia perifrica: es el mecanismo por el cual
las protenas y carbohidratos ingeridos, y con- las clulas T maduras, que reconocen los antge-
vertirlos en cidos grasos de cadenas cortas, los nos propios en tejidos perifricos, son incapaces de
cuales son las principales fuentes de energa para responder subsecuentemente a estos antgenos. La
los colonocitos. Se ha postulado que una defi- anergia clonal es un tipo de tolerancia perifrica
ciencia de esta energa puede conducir al inicio que se induce cuando un linfocito T reconoce an-
de la colitis. En pacientes con colitis ulcerosa tgenos con una deficiente expresin de molculas
activa hay una sobreproduccin de hidrgeno coestimuladoras, o por el reconocimiento de estas
sulfrico, txico para la mucosa intestinal al a travs de un receptor inhibitorio CTLA-4. Estos
competir con las cidos grasos de cadena corta, linfocitos sobreviven, pero son incapaces de res-
las cuales parecen estar relacionadas a un exceso ponder a antgenos presentados ms tarde por c-
de sulfato reduciendo las bacterias (Desulfovi- lulas presentadoras competentes. En el fenmeno
brio desulfuricans) en muestras fecales. Esta de tolerancia de delecin perifrica, se producen
teora se sustenta por la evidencia de que la las muertes apoptticas de linfocitos T sometidos
administracin de polisacridos sulfatados en a estmulos repetidos por antgenos persistentes.
cerdos de guinea determinan una colitis crnica Dentro de este mecanismo participan receptores de
similar a la colitis ulcerosa y que el tratamiento muerte del tipo Fas/Fas-L. Otro tipo de tolerancia
con mesalazina reduce la concentracin fecal perifrica es la supresin ejercida por linfocitos T
de sulfuros. En la actualidad se puede enfatizar reguladores que mediante mecanismos de contacto
1406 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
celular o de liberacin de mediadores qumicos son T polarizadas Th2 productoras de IL-5 estn pre-
capaces de modular la respuesta inmune. Como se sentes en colitis ulcerosa. El equilibrio entre Th1 y
menciona en el captulo, ecosistema intestinal, en Th2 ha sido usado para diferenciar entre la colitis
el intestino reside alrededor de 1014 bacterias/g ulcerosa y la enfermedad de Cohn. Sin embargo,
de tejido. El estmulo proporcionado por la flo- recientemente se han identificado otros linajes de
ra comensal y por antgenos provenientes de los clulas helper, incluyendo las clulas Th17 pro-
alimentos y xenobiticos constituyen un estmulo ductoras de IL-17, cuyas cantidades aumentan en
para los componentes de la respuesta inmune intes- la mucosa de los pacientes con Enfermedad infla-
tinal. Pese a este potencial estimulador, la respues- matoria intestinal. Sin embargo, en la colitis ul-
ta inmune permanece en un estado de inflamacin cerosa no se han reportado defectos en la funcin
controlada. Es decir, existe un estado de tolerancia reguladora de las clulas T.
perifrica en donde cada componente del sistema Estudios de las clulas epiteliales y autoinmuni-
inmunolgico (clulas dendrticas, clulas epite- dad: para comprender e interpretar los posibles
liales, linfocitos T regulatorios, clulas de Paneth, mecanismos involucrados en el desarrollo de la en-
entre otros), posee caractersticas que le otorgan un fermedad inflamatoria intestinal y de la tolerancia
papel importante en la regulacin de este sistema. inmunolgica, se presentan las evidencias referi-
En la enfermedad inflamatoria intestinal ocurre la das a la participacin de los diversos tipos celula-
ruptura de la tolerancia perifrica inmune. Los pa- res involucrados en estos procesos. Debido a que
cientes desarrollan cuadros inflamatorios severos en la colitis ulcerosa en general, la inflamacin no
que son gatillados por una respuesta descontrolada se extiende hacia el intestino delgado y ocurre en
a antgenos comunes, que normalmente son to- las proximidades del epitelio (mucosa), los impli-
lerados por individuos sanos. Hasta el momento, cados en esta enfermedad son los colonocitos. Se
no hay evidencia clara de defectos inmunolgicos ha propuesto que el epitelio presenta una anormali-
innatos especficos en la colitis ulcerosa. En cam- dad difusa, independiente de la inflamacin. Otras
bio, en la enfermedad de Crohn, las anomalas de anomalas reportadas en la colitis ulcerosa son un
la inmunidad innata estn vinculadas a las varian- defecto en la barrera activado por el borde epitelial
tes de los genes NOD2, ATG16L1 e IRGM, cuyos y el deterioro en la expresin del receptor prolifera-
productos normalmente median en el reconoci- do de peroxisomas (PPAR-), un receptor nuclear
miento microbiano. La produccin de citocinas que regula los genes inflamatorios. Tanto en la
proinflamatorias (IL-1, IL- 6, factor de necrosis colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn,
tumoral [FNT-] y el factor de necrosis tumoral las clulas epiteliales tienen menor capacidad para
como ligando 1 [FNTL1]) aumentan en los pacien- activar al supresor de las clulas T CD8+, pero es
tes con enfermedad inflamatoria intestinal pero no probable que esta alteracin es secundaria a otros
permite discriminar entre colitis ulcerosa y enfer- sucesos inmunolgicos. La autoinmunidad puede
medad de Crohn. En la colitis ulcerosa se observan representar un papel en la colitis ulcerosa. Adems
anomalas en la adaptacin inmunolgica humoral de los pANCA, esta enfermedad se caracteriza por
y celular. En la Enfermedad inflamatoria intestinal la circulacin de anticuerpos IgG contra un ant-
es comn la elevacin de IgM, IgA e IgG, pero en geno epitelial colnico compartido con la piel, los
la colitis ulcerosa hay un aumento desproporciona- ojos, las articulaciones y el epitelio biliar; y dado
do de los anticuerpos IgG1. La diferencia entre la que estos son los sitios de las manifestaciones ex-
colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn est dada traintestinales de la colitis ulcerosa, es posible que
por las clulas T CD4+ de la mucosa, las que se di- la reaccin cruzada de los anticuerpos contra el co-
viden en dos tipos: clulas T helper, Th1 y Th2. La lon causen daos rgano-especficos. La tropomio-
enfermedad de Crohn es una condicin smil Th1, sina 5, una protena estructural, es el autoantgeno
a juzgar por la mayor produccin de interfern-. putativo objetivo de los anticuerpos IgG, pero en la
Por el contrario, la colitis ulcerosa tiene una res- colitis ulcerosa an falta la evidencia de la autoin-
puesta Th2 atpica, segn lo indica la presencia de munidad mediada por los anticuerpos clsicos. En
clulas T asesinas naturales no clsicas en el colon, la enfermedad inflamatoria intestinal, gran parte de
secretoras de abundante IL-13, mediadora de la ci- los mecanismos que conducen a la respuesta infla-
totoxicidad de las clulas epiteliales, la apoptosis, matoria crnica descontrolada son poco conocidos.
y la disfuncin de la barrera epitelial. Las clulas Sin embargo, cierta informacin permite identifi-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1407
car alguno de los mecanismos involucrados en el dro clnico con lo que la persistencia de la inflamacin
desarrollo de enfermedad inflamatoria intestinal, culmina en una enfermedad crnica. Las clulas dendr-
entre estos: ticas ubicadas en estos tejidos, que son presentadoras de
La prdida de la tolerancia perifrica frente a antgenos comunes en ausencia de seales de peligro,
antgenos provenientes de los alimentos y de la exhiben un patrn de secrecin de IL-10 marcado e
flora bacteriana comensal. incluso fomentan la liberacin de esta citoquina por
La prdida de la tolerancia central, permitiendo linfocitos T reguladores.
as el escape de linfocitos T autorreactivos, ca- En resumen la fisiopatologa de la enfermedad in-
paces de reconocer antgenos propios desenca- flamatoria intestinal queda de manera esquematizada
denando mecanismos autoinflamatorios severos como se muestra en la figura 125.1.
en la mucosa intestinal.
Diagnstico clnico
Estudios recientes han propuesto la participacin
La mayora de los pacientes con colitis ulcerosa
de linfocitos T regulatorios en el mecanismo de dao
experimentan un curso de cuadro clnico crnico e
crnico en la enfermedad inflamatoria intestinal. Estos,
como ya se ha explicado anteriormente, son capaces de intermitente (90 %). El sntoma distintivo de la colitis
escapar de los mecanismos de seleccin tmica, como ulcerosa es la diarrea sanguinolenta, con o sin moco
parte del proceso de tolerancia central. Estudios en acompaada en ocasiones de pujos y tenemos. Nor-
ratones transgnicos para linfocitos T regulatorios que malmente, de inicio insidiosa, a menudo seguido por
reconocen antgenos intestinales, y estudios en mucosas periodos de remisiones espontneas y recadas.
de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, La enfermedad activa se manifiesta como inflama-
han demostrado que se desarrolla un balance entre cin de la mucosa, comenzando en el recto (proctitis)
mecanismos regulatorios e inflamatorios que generan la y extendindose en algunos casos al resto del colon
inflamacin persistente crnica, y que la participacin (pancolitis).
de los linfocitos T regulatorios puede ser importante Afectacin rectal o del colon distal: se puede sub-
en la patognesis. Las citoquinas secretadas por los dividir en proctitis (inflamacin del recto) y proctosig-
linfocitos T de la mucosa de los ratones transgnicos, en moiditis (que afecta recto y colon sigmoide). El signo
respuesta a estimulacin antignica, marca un perfil Th1 clnico inicial es la hemorragia rectal, en general leve y
reducido (interfern , IL-2) y un perfil proinflamatorio que puede pasar inadvertida o atribuirse errneamente
aumentado (FNT-, IL-6). Los linfocitos T infiltrados a sangrados hemorroidales.
en la lmina propia y en la mucosa inflamada presentan La sangre suele estar mezclada con las heces, aun-
un incremento en la secrecin de IL-10 y en la expre- que en ocasiones la deposicin puede ser solo sangre.
sin de genes marcadores de desarrollo de linfocitos T Con frecuencia las heces son slidas, impregnadas de
reguladores (GRLT, neurofilina-1). sangre, emisiones mucosanguinolentas o ambas. Estos
El reconocimiento de un autoantgeno, ya sea por episodios pueden ser leves y pasajeros y, tras un inter-
una ruptura de la tolerancia central en el timo o por una valo variable, recurrir en forma de diarrea con escasa
adquisicin de reactividad cruzada a un antgeno exter- materia fecal, predominando la emisin de sangre,
no, proporciona una respuesta inmune poderosa capaz moco y, en ocasiones, pus. Todo esto se acompaa de
de desarrollar una enfermedad crnica. Sin embargo, tenesmo rectal intenso y molesto.
los patrones de enfermedad pueden ser determinados La proctitis o la proctosigmoiditis ulcerosa son
por la naturaleza de las interconexiones tolerognicas, consideradas como el extremo benigno de la colitis
sumadas al repertorio gentico basal del individuo, ulcerosa, ya que en la mayora de los casos hay remi-
el cual determina si el paciente genera una respuesta sin prolongada o hemorragia rectal intermitente, y
regulatoria potente o una respuesta inflamatoria, y por solo el 10 % de los casos evoluciona hacia la colitis
el microambiente intestinal. ulcerosa de todo el colon, por lo general en un lapso
La aparicin de cronicidad en la enfermedad infla- de 2 aos desde el inicio de la enfermedad. Por otro
matoria intestinal es el resultado de un desbalance entre lado, las manifestaciones extraintestinales son raras.
las respuestas pro- y antinflamatorias. La presencia o La afectacin rectal aislada es ms propia de la colitis
aplicacin de IL-10 local ha sido capaz de prevenir el ulcerosa, que de la enfermedad de Crohn (10 % de los
dao agudo del intestino. casos). Sin embargo, el recto se puede afectar en el 50 %
Sin embargo, durante inflamaciones intestinales de los pacientes con enfermedad de Crohn del colon y
crnicas, otros factores contribuyen a establecer el cua- los sntomas predominantes son los de su localizacin,
1408 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Fig. 125.1. Representacin esquemtica de los mecanismos fisiopatolgicos de enfermedad inflamatoria intestinal (se desen-
cadena a partir de un estmulo antignico (agentes microbianos o alimentarios), los cuales liberan una respuesta inflamatoria
fisiolgica normal, donde se activan todos los mecanismos de defensa entre estos el sistema inmune. Si este hecho ocurre de
manera persistente en un individuo con susceptibilidad, predisposicin gentica y con una respuesta inflamatoria sin control,
este proceso inflamatorio se perpetua, se amplifica y se hace crnico, incrementando la accin de los mediadores qumicos
(citoquinas, radicales libres de oxgeno eicosanoides, etc.), proceso que se expresa en lesin tisular (eritema, erosiones,
lceras etc.)
consistentes en diarrea, hemorragia rectal y afectacin son blandas o lquidas con sangre, moco o a veces pus
perineal caracterstica que es excepcional en la colitis y el cuadro clnico se puede acompaar de tenesmo si
ulcerosa. Aunque la proctitis se asocia frecuentemente hay afectacin rectal. El dolor abdominal es de carcter
con urgencia fecal y rectorragia, paradjicamente puede clico generalizado o de localizacin periumbilical, en
haber estreimiento. La diarrea, las evacuaciones fre- el hipogastrio o en ambas fosas ilacas segn el tramo
cuentes de sangre y moco, la urgencia o el tenesmo, el afectado. El dolor aparece asociado al deseo de defecar
dolor abdominal, la fiebre, el malestar y la prdida de y remite de forma parcial, tras la evacuacin intestinal.
peso pueden estar ocasionados por proctosigmoiditis, Puede haber fiebre poco elevada y prdida paulatina
colitis izquierda, colitis extensa o pancolitis, depen- de peso, dependiendo de la gravedad, la duracin y la
diendo de la extensin y la gravedad de la enfermedad. extensin de la enfermedad. No son raros otros snto-
Afectacin colnica: representa la localizacin ex- mas, como epigastralgia, nuseas e incluso vmitos
clusiva y predominante de la colitis ulcerosa, aunque de origen reflejo de la ingesta ya que esta provoca o
la afectacin aislada en la enfermedad de Crohn se aumenta el dolor abdominal.
presente en 15 a 30 % de los casos. Se puede afectar En los pacientes con colitis ulcerosa del lado
todo el colon (pancolitis) o segmentos de este (colitis iz- izquierdo se puede identificar un rea pequea de
quierda, del transverso o del colon derecho). La diarrea inflamacin alrededor del orificio apendicular (parche
y el dolor abdominal son los sntomas ms frecuentes, cecal) mientras que las personas con proctosigmoiditis
adems de las rectorragias por afectacin rectal. La dia- suelen presentar proctitis, clasificacin que puede re-
rrea puede oscilar desde 3 a 4 deposiciones hasta 20 por sultar funcional y prctica propuesta por la American
da, de preferencia o predominio nocturno. Las heces College of Gastroenterology (en ingls, ACG):
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1409
Tabla 125.1. Clasificacin segn los criterios del Tabla 125.2. ndice de actividad de Truelove y Witts
Consenso de Montreal 2005 Puntuacin 1 2 3
Severidad de colitis ulcerativa Definicin
Nmero de deposiciones <4 4 a 6 >6
S0: Remisin clnica Asintomtico Sangre en heces No Escasa Abundante
S1: Leve <4 deposiciones/da, Temperatura axilar (C) <37 37 a 37,5 >37,5
eritrosedimentacin normal Frecuencia cardiaca <80 80 a 90 >90
S2: Moderada De 4 a 6 deposiciones/da, Hemoglobina (g/dL)
toxicidad leve Varones >14 Entre 10 y 14 <10
S3: Severa Ms de 6 deposiciones/da, Mujeres >12 Entre 9 y 12 < 9
con sangre Velocidad de
FC >90/min, T C >37,5 sedimentacin globular <20 De 20 a 30 >30
Hb <10,5 g/dL, VSG >30 mm/h
Enfermedad inactiva: 6 puntos; enfermedad leve 7 a 10
Hb: hemoglobina Enfermedad moderada: 11 a 14; enfermedad grave >14 puntos
VSG: velocidad de sedimentacin globular
1410 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
res, o bien una alteracin de la permeabilidad intestinal, Las lceras en su evolucin dan lugar a otras dos
quiz por un defecto constitucional en la sntesis de lesiones tpicas de la colitis ulcerosa, los puentes de
glucoprotenas estructurales del moco. Se ha sugerido mucosa, que son segmentos de mucosa que se forman
que hay un aumento de la permeabilidad intestinal a por la unin de los bordes de lceras adyacentes y
macromolculas no solo en pacientes con Enfermedad los seudoplipos que son restos de mucosa aisladas,
inflamatoria intestinal, sino tambin en sus familiares. residuales, que quedan de varias ulceras que coales-
cen. En casos de larga evolucin, con ulceraciones y
Diagnstico histolgico reparacin posterior de la mucosa por regeneracin y
Biopsia rectal: cuando los datos clnicos y colonos- fibrosis por cicatrizacin de la submucosa, la mucosa
cpicos son tpicos no suele ser necesaria la biopsia esta deslustrada, con vasos por transparencia, de aspec-
para establecer el diagnstico de colitis ulcerosa. Sin to atrfica y reas de fibrosis que disminuyen la luz y
embargo, hay ciertos casos en los cuales es til la pueden disminuirla longitud del colon si las lesiones
biopsia para descartar otras formas de colitis como son universales.
enfermedad de Crohn de colon, colitis seudomembra- El aspecto microscpico est caracterizado por la
nosa o colitis amebiana, para investigar displasia de respuesta inflamatoria limitada a la mucosa y submu-
la mucosa en la vigilancia del cncer en pacientes con cosa de forma difusa, en la fase aguda hay dilatacin y
colitis crnica, o para confirmar los datos sigmoidos- congestin capilar, focos microscpicos de hemorragia,
cpicos equvocos en un paciente con antecedentes infiltrado a neutrofilos, criptitis y ulceraciones de la
sugerentes de colitis ulcerosa. En la colitis ulcerosa, mucosa en la evolucin de las lesiones se combinan.
la inflamacin est restringida de manera tpica a la Las respuestas inflamatorias crnicas y agudas,
capa mucosa, con infiltrados que varan en densidad constituyendo la fase activa de la enfermedad con
y composicin durante las etapas activa o de remisin un infiltrado a base de linfocitos y plasmocitos en la
de la enfermedad. Estos infiltrados estn formados lmina propia con algunos eosinfilos y escasos masto-
en su mayor parte por linfocitos, clulas plasmticas citos, combinada con la repuesta aguda de neutrofilos,
y granulocitos; estos ltimos predominan sobre todo criptitis, microabscesos y ulceraciones de la mucosa,
en los brotes agudos y se acumulan en los abscesos adems de prdida de glndulas con desorientacin de
de las criptas. Otras caractersticas tpicas incluyen la su eje longitudinal, con las criptas irregulares y rami-
deplecin de las clulas en copa, la distorsin y dismi- ficadas. En la tabla 125. 10, se resumen los hallazgos
nucin de la densidad de las criptas y las ulceraciones. histopatolgicos de la fase activa de la colitis ulcerosa.
Sin embargo, los granulomas epitelioides, tpicos de la
enfermedad de Crohn, no estn presentes. El hallazgo de Tabla. 125. 10. Hallazgos histopatolgicos en fase
la displasia epitelial es muy importante, dado el riesgo activa
de cncer en los pacientes con colitis ulcerosa de larga
fecha de evolucin. Sin embargo, se puede desarrollar Superficie mucosa villiforme
displasia en cualquier etapa de la enfermedad sin que Distorsin de criptas con acortamiento, bifurcacin y calibre
esto signifique la transformacin maligna. No hay cri- variable de estas
terios exactos para el diagnstico de colitis ulcerosa, Infiltrado inflamatorio mucoso difuso de predominio
polimorfonuclear
pero en la mayora de los casos, la presencia de dos o
Plasmocitosis basal
tres de las caractersticas histolgicas mencionadas es Abscesos crpticos, criptitis
suficiente. Es posible que la gravedad de la inflamacin Disminucin de clulas caliciformes
en el examen histolgico no coincida con la gravedad Metaplasia a clulas de Paneth (las clulas de Paneth son
de la enfermedad en la endoscopia. constituyentes normales del colon derecho, pero ms all del
colon transverso, estas no son normales, son probablemente
En la etapa inicial la mucosa esta congestiva y metaplsicas)
edematosa, con pequeos focos de hemorragia, que se
convierten en pequeas lceras de poca profundidad,
en la crnica, las lceras son mayores redondeadas y En la fase crnica se muestra la mucosa atrfica
ovales, que al unirse toman formas irregulares, pero con disminucin de su grosor, las criptas irregulares y
no alargadas o serpiginosas como en la colitis granu- cortas, con poca maduracin celular y disminucin de
lomatosa, se extienden solo a la submucosa, aunque en las clulas caliciformes, con escaso infiltrado crnico
lesiones de largo tiempo de evolucin puede extenderse y fibrosis con hipertrofia de la sub-mucosa. El epite-
hasta la muscular. lio superficial y de las criptas en todas las fases de la
1414 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
enfermedad demuestran alteraciones citolgicas, con En los pacientes con inflamacin extensa o grave u
disminucin de su altura y del nmero de clulas calici- otros problemas como la displasia epitelial o el cncer
formes mezcladas con clulas de aspecto regenerativo y que estn en su fase crnica se pueden desarrollar
clulas. Con aumento del volumen de su ncleo, hiper- complicaciones agudas como:
cromtico, prdida de su orientacin basal, de aspecto Hemorragia grave: ocurre en ms del 3 % de los
displsico, ms frecuente en las fases activas y crnica. pacientes.
En la tabla 125.11, se resumen los hallazgos histo- Colitis fulminante: aparece aproximadamente en
patolgicos en la fase inactiva, donde a pesar de que la 15 % de los pacientes y que progresan en ms del 20 % al
colonoscopia es de aspecto normal, la histologa revela megacolon txico.
la existencia de procesos inflamatorios que se corres- Estenosis benigna: se desarrollan en la regin rec-
ponden con la fase de remisin tanto por la terapia o tosigmoidea en aproximadamente el 10 % de los casos,
por su historia natural. pudiendo causar sntomas obstructivos.
Megacolon txico: es una complicacin cuya inci-
Tabla 125.11. Hallazgos histopatolgicos en la fase dencia ha disminuido en las ltimas dcadas (<1,5 %)
inactiva por su rpido diagnstico y tratamiento intensivo de
las formas severas. Puede aparecer de forma temprana
En general hay resolucin de focos de criptitis
en el curso de la Colitis Ulcerosa, incluso al inicio. La
La distorsin persiste, pero luego de largos periodos de extensin de la dilatacin parece relacionarse con la in-
inactividad el remodelamiento resulta en una mucosa casi normal tensidad de la inflamacin. En su patogenia se implican
El epitelio regenerativo madura con reaparicin de clulas a los mediadores inflamatorios y productos bacterianos
caliciformes
La plasmocitosis se resuelve gradualmente luego de periodos como inductores del xido ntrico sintetasa, favoreciendo
prolongados de inactividad la sntesis de xido ntrico, un inhibidor de la musculatura
La curacin puede ser ms avanzada a nivel rectal lisa y por tanto determinante de la dilatacin colnica. Se
La curacin puede ser irregular, de tal forma que algunas zonas
de mucosa pueden curar ms rpido que otras, resultando en
consideran factores precipitantes de megacolon txico:
un patrn focal o en parches, en casos de terapia local con Hipopotasemia.
enemas de corticoides, la mucosa rectal puede presentar una Agentes de hipomotilidad.
morfologa prcticamente normal con compromiso de segmentos Opiceos.
ms proximales, por lo que los antecedentes clnicos tienen
importancia crucial en la interpretacin de estos hallazgos Anticolinrgicos.
Antidepresivos.
Diagnstico diferencial Enemas para colonoscopia.
Retirada rpida de los esteroides y de las 5 ASA.
Se debe hacer con infecciones bacterianas (Escherichia
coli 0157 o H7, Salmonella enteritidis, Campilobacter jeju- Los criterios clsicos para el diagnstico del mega-
ni, Yersinia enterocoltica, Clostridium difficile, Mycobac- colon txico son:
terium tuberculoso), parasitosis (Entoameba hystoltica, Dilatacin colnica en la radiografa simple de ab-
Giardia lamblia, Citomegalovirus), virosis y sndrome de domen (menor que 6cm) de colon transverso, as-
malabsorcin o enfermedad celaca. Tambin con alergia cendente o ambos.
alimentaria (colitis alrgica), inmunodeficiencia (sida), Al menos de los 3 siguientes datos: fiebre mayor
colitis actnica (antecedentes de irradiacin y de loca- que 38 C, frecuencia cardiaca mayor que 120,
lizacin segmentaria, colitis isqumica (aparece en la leucocitosis neutroflica mayor que 10 500/mL, y
edad avanzada y es de localizacin alta), colitis seudo- anemia.
membranosa (antecedentes de administracin previa de Al menos uno de los siguientes: deshidratacin,
antibiticos y observacin de membranas difteroides alteracin del sensorio, trastornos electrolticos,
en la mucosa, poliposis familiar (la histologa muestra hipotensin o ambos.
la existencia de adenomas) y la colitis de Crohn: es Debe ser tratado clnicamente durante 24 o 48 h. Si
segmentaria transmural y el examen histolgico pone no mejora el cuadro, est indicada la operacin.
de manifiesto los granulomas caractersticos.
Perforacin aguda: poco frecuente, se suele presen-
Complicaciones tar en 3 % de las colitis ulcerosas severas, asociadas
Las complicaciones de la colitis ulcerosa son poco a megacolon txico.
frecuentes y, en muchas ocasiones no aparecen a lo Otras complicaciones: las ms raras son de loca-
largo de la evolucin de la enfermedad. lizacin anorrectocolnicas: seudoplipos, estenosis,
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1415
hemorroides, prolapso rectal, abscesos, fistulas, fisura de cncer asociado a la colitis ulcerosa que incluye la
anal, hemorragia y cncer. valoracin de 116 estudios y concluyen que la inciden-
Cncer colorrectal: el riesgo acumulado de cncer cia global del cncer colorrectal en pacientes con esta
colorrectal a los 30 aos en los pacientes con colitis enfermedad, se estima en 3 pacientes/1 000/ao, as
ulcerosa crnica puede ser de 20 a 30 %, pero la tasa como que el riesgo acumulado de esta complicacin
de incidencia es mucho menor en las series de base en pancolitis es de 2 a 5 %, en los primeros 10 aos de
poblacional (aproximadamente el 2 %). El cncer evolucin de la enfermedad; de 5 a 10 %, durante la
de la colitis ulcerosa tiene caractersticas especiales: segunda dcada; y de 12 a 20 %, en la tercera.
evoluciona largo tiempo oculto por la enfermedad de En un principio, la actividad de la colitis ulcerosa
base, cuando se detecta, aparenta tener gran malignidad no se consideraba factor de riesgo independiente de
y metstasis que pueden ser mltiples. cncer colorrectal. Muy recientemente, sin embargo,
Los principales factores de riesgo (Tabla 125.12) se ha publicado un artculo que pone de relieve la
para el desarrollo de cncer colorrectal en los pacientes importancia de la gravedad de la inflamacin. Se trata
con colitis ulcerosa son la duracin y extensin de la de un estudio de caso control (casos: 68, controles:
enfermedad, independiente de la actividad clnica; la 136), cuyo objetivo era determinar si la gravedad
presencia de colangitis esclerosante primaria y una de la inflamacin del colon es un factor de riesgo de
historia familiar de cncer colorrectal. En la actualidad cncer colorrectal. En este estudio se evala el grado
no se ha establecido si la enfermedad a edad temprana de inflamacin desde los puntos de vista endoscpico
sea un factor de riesgo independiente de la duracin de e histolgico. El anlisis univariado demuestra que el
la colitis ulcerosa. grado de inflamacin, tanto endoscpica como histo-
Aunque para el seguimiento de los pacientes en ries- lgica, se correlaciona significativamente con el riesgo
go se recomienda la colonoscopia, no hay una clara evi- de cncer colorrectal (OR: 2,5 y 5,1, respectivamente).
dencia de que esta vigilancia aumente la supervivencia. En el anlisis multivariado solo el grado de inflamacin
Los pacientes con colitis ulcerosa poseen un mayor histolgica se correlaciona con la aparicin de cncer
riesgo de desarrollar cncer colorrectal que el resto de de modo significativo (OR 4,7).
la poblacin, en especial cuando la enfermedad tiene Esta observacin clnica est de acuerdo con varios
una distribucin extensa y es de larga evolucin, como artculos que han estudiado algunos cambios molecu-
reportan J. A. Eaden y colaboradores. Estos investi- lares relacionados con la duracin de la inflamacin.
gadores realizaron un metanlisis acerca del riesgo Se ha observado que la inflamacin crnica estara
asociada a niveles elevados de metilacin en la colitis de duracin, se debe valorar la presencia de displasia
ulcerosa. Asimismo, la expresin de la acetilacin de las y la inmunoexpresin de la protena p53, porque am-
sialoglucoprotenas de la mucosa colnica, que indica que bas constituyen indicadores de la secuencia inflama-
el incremento de criptas con mutaciones, se correlaciona cin-displasia-cncer.
con la duracin de la inflamacin. Los estudios realizados hasta la actualidad permiten
En cuanto a la duracin de la enfermedad, el riesgo establecer las caractersticas especficas del cncer
de cncer colorrectal se incrementa entre 0,5 a 1 % por colorrectal en pacientes con colitis ulcerosa de larga
ao partir de los 8 a 10 aos de evolucin. Por esto, duracin que lo diferencian del espordico. Estas son:
los programas de vigilancia endoscpica recomiendan Edad de aparicin que por lo general est entre
el inicio a partir de los 8 aos de evolucin de la en- 40 y 50 aos, por lo cual es menor que la del
fermedad. cncer espordico que aparece aproximadamente
Una mayor extensin confiere un riesgo ms elevado a los 60 aos.
de cncer colorrectal. El riesgo mximo corresponde a La incidencia parece incrementarse en 0,5 % anual,
tras los primeros 8 aos de evolucin de la enfer-
los pacientes con pancolitis, mientras que en el extremo
medad, en pacientes con pancolitis.
opuesto figuran los pacientes con proctitis, quienes no
Cuando la colitis ulcerosa se localiza solo en el
presentan un riesgo de cncer colorrectal superior al de
segmento izquierdo del colon, el riesgo se incre-
la poblacin general.
menta una dcada ms tarde que cuando hay pan-
En cuanto a la colangitis esclerosante primaria pa-
colitis.
rece ser un importante factor de riesgo, aunque no se El riesgo se cuadruplica cuando el paciente padece
ha determinado si es independiente o bien se relaciona adems colangitis esclerosante primaria.
en el contexto de una pancolitis asintomtica de larga evo- Se puede presentar con formas polipoides, nodula-
lucin. En un estudio se ha observado una incidencia acu- res, ulceradas o como placas, y generalmente son
mulada de cncer colorrectal de un 33 % a los 20 aos en adenocarcinomas.
los pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante Es ms frecuente que aparezcan estirpes poco di-
primaria. Recientemente se ha publicado un metanlisis ferenciadas, anaplsicas o carcinomas mucinosos,
de los estudios que evalan la relacin entre colangitis que en el cncer colorrectal espordico.
esclerosante asociada a colitis ulcerosa y el riesgo de Se localiza con mayor frecuencia en la regin rec-
cncer colorrectal. tosigmoidea.
Se seleccionan 11 estudios que cumplen los crite- La presencia de tumores sincrnicos es ms fre-
rios de inclusin. Este metanlisis concluye que los cuente (12 %), que en el cncer espordico (3,5 %).
pacientes con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante Es precedido de displasia, a diferencia de la se-
primaria tienen mayor riesgo de displasia colorrectal y cuencia adenoma-carcinoma que caracteriza el
cncer colorrectal que los pacientes con colitis ulcerosa cncer espordico.
sin colangitis esclerosante primaria (0R 4,79; IC al Desde el punto de vista biomolecular, la inmu-
95 % 3,58-6,41). En relacin con la colitis ulcerosa y la noexpresin de la protena p53 es precoz, mientras
colangitis esclerosante primaria conviene considerar el que en el cncer espordico es tarda.
papel del trasplante heptico y el riesgo que presentan
estos pacientes de sufrir cncer colorrectal, como se Las evidencias disponibles sustentan el valor de
pone de manifiesto en varios estudios recientes. los programas de pesquisa y vigilancia de pacientes
En 1925, Burrili Crohn y Herman Rosenberg reporta con colitis ulcerosa de 8 o ms aos de evolucin, que
el primer caso de adenocarcinoma en un paciente con presenten displasia y alteraciones biomoleculares de la
colitis ulcerosa, este hecho motiva que a partir de ese mucosa del colon, para diagnosticar de forma precoz
momento se establece un seguimiento sistemtico a el cncer colorrectal y definir la conducta teraputica,
pacientes con colitis ulcerosa, con el fin de detectar de con lo cual se puede mejorar la calidad de vida de estos
forma temprana cualquier alteracin en la mucosa in- pacientes.
testinal que pueda evolucionar hacia el cncer y definir
la conducta teraputica en ese caso. Carcinognesis en pacientes con colitis ulcerosa
En la actualidad, diversos estudios epidemiolgicos,
de larga evolucin
bioqumicos, inmunolgicos y genticos sustentan que
en la pesquisa de cncer colorrectal en pacientes con El cncer de colon en pacientes con colitis ulcerosa
enfermedades inflamatorias colnicas crnicas como de larga evolucin es resultado de un proceso infla-
la colitis ulcerosa, adems de la extensin y el tiempo matorio mantenido y extenso que altera la reparacin
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1417
hstica porque provoca fallos y mutaciones del ADN sitivo para displasia y, en este ltimo caso, las biopsias
celular, que por histologa se expresan como displasia. pueden ser con displasia de grado bajo o elevado.
En la secuencia displasia-cncer en estos sujetos estn Las reas displsicas pueden ser difciles de iden-
implicadas alteraciones moleculares, entre las cuales tificar en la endoscopia, ya que pueden presentarse en
se encuentra la prdida de la heterogeneidad de la la mucosa plana o discretamente elevada. Resulta ms
protena p53. fcil de identificar si se asocia a lesiones elevadas en
El proceso inflamatorio en pacientes con colitis forma de placa, ndulos, plipos o masas (en este caso
ulcerosa de larga evolucin se caracteriza, funda- se denomina displasia asociada a lesin o masa). La
mentalmente, por un infiltrado linfoplasmocitario y displasia puede ser difcil de distinguir de la inflamacin
la presencia de macrfagos y eosinfilos. A medida o regeneracin celular, por lo que se aconseja que las
que estos persisten y se intensifica su accin, conducen colonoscopias de cribado se realicen fuera de los brotes
al desarrollo de lesiones desde mnimas hasta severas. de la enfermedad y que sea un patlogo experimentado
en este campo el encargado de valorar la displasia. Por
Durante el periodo de agudizacin de la inflama-
otra parte, los pacientes con colitis ulcerosa pueden
cin se produce un infiltrado denso con predominio de
tener plipos adenomatosos similares a los que presen-
neutrfilos, los cuales liberan diferentes mediadores
tan los pacientes sin colitis ulcerosa. El tratamiento de
qumicos (citoquinas, radicales libres, eucosanoides, estos plipos en los pacientes con colitis ulcerosa es el
etc.) que amortiguan el proceso y favorecen la repa- mismo que se aplica a los pacientes sin colitis ulcerosa.
racin del tejido al estimular la proliferacin celular, El grado de severidad de esta no es igual en las
lo cual tambin se ve favorecido por la activacin del diferentes muestras de epitelio porque la intensidad y
sistema inmunolgico expresado en un aumento de la persistencia del proceso inflamatorio descrito con
las inmunoglobulinas. Este proceso es controlado por anterioridad no es uniforme en todo el tejido.
mecanismos biomoleculares que incluyen los llamados Como se menciona en el prrafo anterior, cuando
genes supresores de tumor, como el gen p53, cuya se produce la inactivacin de los genes supresores de
funcin principal es mantener la integridad celular al tumores, las clulas no pueden controlar de manera
controlar el crecimiento y la proliferacin celular a normal su ciclo y se desarrolla una incapacidad para
travs de la protena p53. Para realizar esta funcin, que se produzca la apoptosis programada; a su vez, esto
ejerce dos tipos de controles: uno negativo (inhibi- provoca incremento en las mutaciones, lo cual, unido a
cin del ciclo celular) y otro positivo (activacin de otros mecanismos (apoptosis acelerada), provoca que
la apoptosis). la clula se mantenga creciendo y dividindose, y se
Si la inflamacin se mantiene en el tiempo, el dao transforme en tumorignica.
persistente desencadena una respuesta inmune exa- Por tanto, la prdida de heterocigosidad de la pro-
gerada y no controlada, de modo que los mediadores tena p53, permite la supervivencia de los colonocitos
qumicos liberados tanto por las clulas que participan con ADN alterado, lo cual da lugar a una posible pro-
pagacin de mutaciones oncognicas, que provocan
en el proceso inflamatorio como las del sistema inmuno-
la secuencia displasia-cncer.
lgico, amplifican y perpetan la respuesta inflamatoria,
e incrementan an ms la proliferacin celular con alta Identificacin de la displasia
probabilidad de mutaciones del ADN, desactivacin de
La displasia en pacientes con colitis ulcerosa de
genes supresores de tumor y activacin de oncoge-
larga evolucin constituye un indicador biolgico del
nes, que conlleva prdida del control del crecimiento cncer colorrectal. Desde el punto de vista macroscpi-
y la proliferacin celular, traducida, desde el punto de co, en ocasiones se hace difcil sospechar porque con
vista morfolgico, en aumento del ncleo de la clula, frecuencia se expresa con gran variabilidad: se puede
difusin de la cromatina, disminucin y dislocacin presentar como una lesin plana, una placa blanqueci-
de la mucina hacia la base de las criptas celulares y na, una superficie elevada o deprimida, un punto rojo,
elongacin de estas, conocido como displasia. una decoloracin ligera de la mucosa, o en forma de
Se acepta generalmente que el cncer colorrectal en vellosidades o grnulos finos.
la colitis ulcerosa viene precedido por cambios histo- A veces estas lesiones no se visualizan mediante
lgicos denominados displasia que suelen asociarse a la colonoscopia convencional o, si se observan, se
cambios malignos, por lo que la displasia se convierte pasan por alto por ser consideradas parte del proceso
en el marcador a identificar en los programas de cribado. inflamatorio crnico. En otras ocasiones la mucosa
La clasificacin de las biopsias de la mucosa en relacin presenta una apariencia normal, como ocurre en las
a la displasia es la siguiente: negativo, indefinido y po- colitis inactivas, sin embargo ya hay displasia.
1418 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Lo expresado anteriormente, ha motivado la ne- lgico de la displasia en el tejido inflamado por colitis
cesidad de emplear nuevas tecnologas que permitan ulcerosa, porque el tamao de la muestra no haya inclui-
identificar mejor la displasia, como parte del programa do varias criptas o la displasia se encuentre enmascarada
de vigilancia del cncer colorrectal asociado a colitis dentro del propio proceso inflamatorio, situaciones que
ulcerosa. Entre estas tecnologas se halla la videoen- pueden conducir a un pronstico errneo. Por eso es
doscopia con magnificacin, la cromoendoscopia y el importante valorar, adems, la presencia de cambios en
sistema de visualizacin de imagen con banda estrecha, el ncleo celular para confirmar la presencia o no de
que facilitan la toma de fragmentos de mucosa para displasia, as como su grado de intensidad y extensin,
biopsia en zonas especficas con alta probabilidad ya que cuando esta es de alto grado se le considera como
de presentar displasia, a diferencia del empleo de los un carcinoma in situ.
mtodos convencionales donde tiene que hacerse de Los pacientes con colitis ulcerosa como se ha ex-
manera aleatoria. plicado en prrafos anteriores tienen un riesgo ms
En la actualidad, en Cuba, aunque se continan alto de padecer cncer colorrectal que la poblacin
empleando los equipos de videoendoscopia convencio- general. Este riesgo es relacionado con la extensin y
nales, en los ltimos aos se ha adquirido la tecnologa duracin de la enfermedad, pero no con su actividad. A
necesaria para la visualizacin endoscpica de imagen continuacin se describen las estrategias de vigilancia
con banda estrecha, que se basa en la modificacin del para evitar el cncer colorrectal. Se debe recordar que
ancho de banda de la luz emitida por la fuente del equi- estos no son ms que normas generales que deben ser
po. Esta tecnologa fue creada por la firma Olympus interpretadas en forma individual en cada paciente.
y desarrollada en el National Cancer Center of Tokio, Indicaciones de vigilancia para cncer colorrectal
Japn, por K. Gono y Y. Sano, en el ao 2000. Los en colitis ulcerosa.
equipos disponibles para el uso del novedoso sistema Colitis ulcerosa por 8 o ms aos.
cuentan, en algunos casos, con magnificacin, lo cual Colitis ulcerosa del lado izquierdo por 15 aos o ms.
permite aumentar la imagen a 100 X.
Proctitis: screening y seguimiento de acuerdo a los
En Cuba, hasta ahora se han reportado pocos traba-
parmetros de la poblacin general.
jos acerca del empleo del sistema de visualizacin de
Colangitis esclerosante primaria; comenzar vigi-
imagen con banda estrecha con fines diagnsticos, entre
estos uno fue realizado por L. Daz y colaboradores con lancia en el momento del diagnstico.
el fin de comparar ese sistema con la cromoendoscopia Se realiza una colonoscopia hasta el ciego toman-
en el diagnstico de lesiones planas del colon y otro do al menos 33 biopsias o biopsias en 4 cuadrantes
por Paniagua y Frei para demostrar la utilidad de ese cada 10 cm.
sistema en el diagnstico de la colitis microscpi-
ca, pero ninguno de estos se ha relacionado con el Hallazgos y conducta que se ha de seguir:
diagnstico de la displasia en pacientes con colitis S in displasia: repetir vigilancia en 1 o 2 aos.
ulcerosa. Indefinido para displasia: se trata la inflamacin
activa y se repite vigilancia en 6 meses.
Valor pronstico de la displasia en la colitis Displasia plana: aqu es importante confirmarla por
ulcerosa de larga evolucin un segundo patlogo, hay controversia cuando se
Se sabe que la deteccin temprana de la displasia es trata de una displasia de bajo grado debido a la di-
clave en la prevencin del cncer en esta enfermedad, ficultad para distinguir entre atipia reactiva y esta.
y que constituye la segunda fase en la secuencia colitis Algunos pacientes desean seguir sometidos a vigi-
ulcerosa-cncer. Sin embargo, no todos los mdicos lancia y se recomienda en este caso seguimiento
tienen conciencia de este hecho, como se expresa en un por 6 meses. Otro grupo es partidario de realizar
artculo del gastroenterlogo norteamericano Jerome colectoma. Cuando se trata de una displasia de
Waye acerca de la displasia en la enfermedad infla- alto grado se recomienda colectoma definitiva.
matoria intestinal, quien relata que en una encuesta Lesin displsica o masa: cuando se trata de una
realizada en Inglaterra a un grupo de gastroenterlogos lesin o masa asociada con displasia (en ingls,
en ejercicio, 4 % de los encuestados aconsejaban una DALM) se recomienda colectoma. Si se encuen-
colectoma para displasia de bajo grado, 50 % la acon- tra un adenoma caracterstico se procede a la poli-
sejaba solo para displasia de alto grado y 16 % no se pectoma; si en el estudio histolgico se encuentra
daba cuenta de la importancia que tena la inflamacin displasia en la mucosa adyacente se indica la co-
asociada a una displasia y pensaban que esta era solo lectoma. Y si no hay displasia en la mucosa adya-
un desorden y desorganizacin de tipo histolgico. cente el paciente se somete a vigilancia por un ao.
En ocasiones, puede ser difcil el diagnstico histo-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1419
Generalmente se acepta que los pacientes en los que Por todo esto, indicar la mejor estrategia para pre-
se identifica displasia de grado alto deben someterse a venir el cncer colorrectal en estos pacientes resulta un
una colectoma, ya que existe un riesgo elevado de que tema controvertido. Entre los aspectos a considerar se
presenten cncer colorrectal sincrnico. encuentran la sensibilidad del sistema de deteccin, el
La actuacin a seguir en la displasia de bajo grado valor predictivo de la displasia para evaluar el riesgo de
es ms controvertida. Por otra parte, se ha descrito que cncer colorrectal y los costos. En la figura 125.13, se
la displasia puede permanecer estable bastante tiempo presenta un algoritmo que resume las pautas a seguir.
e, incluso, desaparecer. Se han elaborado estudios ex- Una revisin de los diferentes programas de cribado
tensos que indican algunos datos a considerar. En una publicados sugiere que la posibilidad de presentar
serie de ms de 300 pacientes seguidos durante ms de cncer es del 40 % en los pacientes con displasia de
20 aos se indica que la displasia de bajo grado presenta alto grado y del 19 % en los pacientes con displasia
un valor predictivo positivo del 54 % de convertirse en
de bajo grado. Los pacientes que siguen un programa
displasia de grado elevado o cncer a los 5 aos. En otra
de cribado presentan cncer colorrectal en un estadio
serie de unos 600 pacientes se observa que la displasia
ms precoz que los pacientes que no lo siguen y la su-
presenta una sensibilidad del 81 % y una especificidad
pervivencia a los cinco aos tambin es mejor (77 frente
del 79 % para el diagnstico de un cncer sincrnico.
Otros estudios sobre la evolucin de la displasia de bajo a 36 %). Aunque tambin hay que considerar que se
grado han mostrado conclusiones divergentes. Mientras han descrito casos de cncer avanzado en pacientes
que unos indican que la evolucin hacia displasia de que han seguido un programa de cribado. Sobre esta
grado alto o cncer es rpida, por lo que recomiendan cuestin, la efectividad de estos programas depende
una colectoma sin dilacin, otros estudios muestran por una parte del cumplimiento de los pacientes
una evolucin ms lenta y sealan que la displasia de para someterse a las colonoscopias peridicas y, por
bajo grado no es un dato definitivo para aconsejar la otra, a la difcil aceptacin de una colectoma basada
colectoma. nicamente en la presencia de displasia. Por todo
Fig. 125. 13. Algoritmo de conducta que se ha de seguir en paciente con riesgo de cncer colorrectal con colitis ulcerosa.
DALM: lesin o masa asociada con displasia.
1420 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
esto, aunque los datos que apoyan la efectividad de provenientes del medio extracelular (factores medioam-
los programas de cribado basados en la deteccin de bientales, qumicos y radiaciones). La alteracin de este
displasia no son uniformes, se sugiere una disminu- gen permite la sobrevida de clulas genticamente daa-
cin de la mortalidad por cncer colorrectal en los das, que de manera eventual sufren una transformacin
pacientes que aceptan una colectoma profilctica. celular de tipo tumoral, como sucede en tumores epiteliales
Una revisin Cochrane reciente concluye que no como los cnceres de colon (70 %), de mama (30 a 50 %)
hay datos definitivos que indiquen que los progra- y de pulmn (50 %). Estas mutaciones adquiridas se han lo-
mas de cribado con colonoscopias prolonguen la calizado adems en diversas neoplasias, como leucemias,
supervivencia de los pacientes con colitis extensa. linfomas, sarcomas y tumores neurognicos. Tambin
A su vez esta revisin indica que hay datos sobre el se han descrito formas heredadas de alteraciones del
estadio precoz de los cnceres diagnosticados en los gen p53, como ocurre en el sndrome de Li-Fraumeni,
programas de cribado y que estos pacientes tienen caracterizado por la aparicin de mltiples tumores en
mejor pronstico, pero posiblemente el sesgo de diferentes rganos del ser humano.
intervalo de tiempo entre el inicio y el diagnstico En las clulas normales el gen supresor de tumor p53
pueda explicar este beneficio. Finalmente tambin ejerce las funciones descritas a travs de la regulacin
expone que los datos indirectos sugieren que los de las funciones de la protena p53, que se encuentra en
programas de cribado son efectivos para reducir el ncleo celular. A su vez, esta protena, al actuar sobre
el riesgo de muerte debida al cncer colorrectal en el ADN, se fija en determinados lugares de la cadena y
estos pacientes y tambin que hay datos indirectos activa numerosos genes contiguos (transactivacin), de
que estos programas son costeefectivos. los cuales 14 son muy productivos en las clulas que la
contienen. Uno de estos genes codifica la protena p21
Inmunoexpresin de la protena p53, displasia que tiene la propiedad de detener el proceso de divisin
y colitis ulcerosa celular; el resto, produce protenas que incrementan la
liberacin de radicales libres, lo que, en ltimo trmino,
Las ltimas investigaciones revelan la necesidad de acelera la apoptosis.
utilizar indicadores sensibles para identificar el riesgo El gen p53, supresor por excelencia de las clulas
de displasia, como precursora del cncer colorrectal en tumorales, fue descubierto en 1979 por Sir David
los pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin y Lane. Diez aos despus, diversos investigadores,
extensin. En el momento actual, entre las alteraciones incluido el propio D. Lane, observan que en la mitad
moleculares candidatas a convertirse en nuevos indica- de los cnceres el gen apareca mutado y la protena
dores biomoleculares se encuentran los identificados en p53 inactivada, lo cual corrobora que se trataba de
los tejidos inflamados de pacientes con colitis ulcerosa: una protena clave en el desarrollo del cncer. Es de
la alteracin molecular del gen p53, la aneuploida de destacar que cuando no est mutado el gen, la protena
ADN, la inestabilidad cromosmica, el antgeno sialyl- posee poca estabilidad y una vida corta, de ah que sea
Tn, el K-ras, la hipermetilacin de las protenas p14 y difcil su determinacin en tejido normal por mtodos
p16 y la inestabilidad de los microsatlites. inmunohistoqumicos. Sin embargo, cuando ocurre la
De todos estos marcadores, segn lo reportado en mutacin del gen p53, la protena pierde sus funciones,
las ltimas investigaciones, las alteraciones moleculares se acumula en el ncleo celular, se hace ms estable,
del gen supresor de tumores p53 son las que ms se prolonga su vida y, en consecuencia, se sobrexpresa
asocian con el aumento de la proliferacin y el creci- en el tejido y entonces puede ser detectada por ex-
miento celular, la apoptosis y la aparicin de la displasia. menes inmunohistoqumicos, de ah que se informe
Estudios biomoleculares reportan que en 70 a 80 % de los como inmunoexpresin de la protena p53.
carcinomas de colon se han encontrado deleciones en Tericamente, la protena p53 acta como un factor
el cromosoma 17p, especialmente en la regin 13.1, regulador transcripcional, especialmente en respuesta
donde se ubica el gen p53, que en el cncer humano al dao de ADN por radiacin gamma, ultravioleta o
es el que con mayor frecuencia presenta alteraciones elementos cancergenos (dietas, sustancias qumicas,
genticas. etc.). Las alteraciones de esa protena son resultado de
Se conoce que la integridad del genoma celular es modificaciones en la secuencia nucleotdica del ADN,
custodiada por el gen p53, ya que su principal funcin es ya sea por cambios de bases del mismo tipo (purina
controlar la progresin del ciclo celular ante el dao del por purina o pirimidina por pirimidina), conocidas
ADN o de seales de supresin del crecimiento celular como transicin, o de bases diferentes (purina por pi-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1421
rimidina o viceversa) conocidas como transversiones. 1998. No obstante, al revisar un estudio descriptivo
Mayormente, estos cambios producen modificacin de corte longitudinal de M. Ilyas y colaboradores, se
de la secuencia aminoacdica (mutacin missense); encuentran diferencias en cuanto al momento de la
sin embargo, en ocasiones, ms de un codn (unidad inmunoexpresin de esa protena, pues estos investiga-
mnima de codificacin del ADN, compuesta por tres dores refieren que aparece en estadios muy avanzados
bases nucleotdicas) puede codificar la transcripcin en la carcinognesis de pacientes con colitis ulcerosa.
de un mismo aminocido y no se produce esta modifi- En los primeros cincos aos del presente siglo, la
cacin de la secuencia (mutacin nonsense), aunque si mayora de los trabajos publicados es de tipo descripti-
de manera bien extricta se considera que es una muta- vo, realizados con el objetivo de conocer la incidencia
cin, esta no se traduce en un cambio de aminocido. y prevalencia de la inmunoexpresin de la protena p53
La aparicin de una base (insercin) o la desaparicin en pacientes con colitis ulcerosa y displasia o cncer
(delecin) produce un cambio en el marco de lectura, y asociado. Dentro de estos, se encuentran los realiza-
durante la transcripcin genera una protena totalmente dos por los investigadores alemanes M. Brwer y M.
diferente a la original (frameshift). Heinimann, de las universidades de Mnster y Munich,
En la colitis ulcerosa de larga evolucin y gran respectivamente, quienes resaltan la alta prevalencia
extensin se produce un incremento de los mediadores de la inmunoexpresin de la protena p53 en pacientes
qumicos, como ocurre con los radicales libres, tanto por con colitis ulcerosa y displasia, pero adems consideran
el propio proceso inflamatorio como por la activacin que esa inmunoexpresin puede ser utilizada no solo para
del sistema inmunolgico, lo cual es potencializado la deteccin precoz de la lesin maligna, sino tambin en
por la inmunoexpresin de la protena p53. Los radi- el seguimiento de los pacientes con colitis ulcerosa sin
cales libres liberados atacan y daan el ADN y otros displasia. En esta misma dcada, estudios realizados en
componentes estructurales de la clula, entre estos las Japn por S. Fujii, reafirman lo expuesto anteriormente,
mitocondrias, cuyo fallo conduce a la muerte celular. al concluir que el uso de la inmunohistoqumica para
En resumen, la protena p53 suprime el crecimiento determinar la inmunoexpresin de la protena p53 en
de tumores, al evitar la propagacin de clulas con pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin, ex-
daos genticos. Por eso el gen p53, guardin del presara la diferencia entre colitis ulcerosa con displasia
genoma es uno de los principales blancos de los hacia la transformacin maligna, y la colitis ulcerosa
carcingenos durante la transformacin neoplsica. que solo presenta una inflamacin regenerativa del
epitelio, donde no existe la inmunoexpresin de esa
Segn evidencias epidemiolgicas, en los seres huma-
protena.
nos la alteracin gentica que ms se asocia al cncer,
En la segunda mitad de la primera dcada del
independiente del sitio o tejido de origen, es la mutacin
presente siglo, entre las investigaciones publicadas se
del gen p53, que se traduce en inmunoexpresin de la
encuentran las realizadas con la finalidad de comparar
protena p53, de ah la importancia de identificarla en
la determinacin de los anticuerpos de la protena p53
pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin que
en sangre, mediante el mtodo de ELISA, y la inmu-
presenten displasia.
noexpresin de esta protena en muestras de tejido
En diferentes partes del mundo se han realizado di- por medio de exmenes inmunohistoqumicos. Se
versos estudios de tipo epidemiolgico y analtico, con destaca entre estos trabajos el estudio multicntrico
el objetivo de conocer hasta dnde la inmunoexpresin realizado en Japn por S. Yoshizawa, quien considera
de la protena p53 puede ser un indicador biolgico de que, como en algunos pacientes con neoplasias malig-
la displasia, presente en la secuencia displasia-cncer nas no siempre es posible determinar los anticuerpos de
en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin. la protena p53 por el mtodo ELISA, esta prueba no
Los resultados de los trabajos de tipo descriptivo debe considerarse como de primera lnea para definir el
acerca de la inmunoexpresin de la protena p53 en riesgo de aparicin de lesiones malignas en pacientes
pacientes con colitis ulcerosa, realizados en los aos con colitis ulcerosa de larga evolucin, y que solo se
noventa del pasado siglo por Y. Ajioka y colaborado- justifica la determinacin serolgica en pacientes no
res, permiten inferir que esta se halla implicada en la incluidos en el programa de vigilancia y seguimiento
carcinognesis asociada a la colitis ulcerosa, porque de la enfermedad, lo cual refuerza la importancia de los
incluso fue identificada en estadios muy tempranos de estudios inmunohistoqumicos en la determinacin de
la enfermedad, lo cual se refuerza con los resultados la inmunoexpresin de la protena p53.
obtenidos en los estudios realizados por H. J. Kim y En Rumania, en el ao 2008, se publica un estudio
colaboradores, en Corea, que fueron publicados en de tipo descriptivo realizado por Fratila Ovidiu en la
1422 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Universidad de Oradea, que justifica la determinacin colectoma, que por lo general es una tercera parte del
de la inmunoexpresin de la protena p53 por inmuno- total de los casos.
histoqumica y la evaluacin histolgica de la displasia Alrededor de 25 a 30 % de los pacientes se mantie-
para diagnosticar con mayor exactitud la transforma- nen con ocasionales restricciones dietticas y sulfona-
cin maligna de la mucosa, en pacientes con colitis midas, pero incluso estos no estn excentos de sufrir
ulcerosa de larga evolucin. recurrencias y exacerbaciones. Comparndola con la
Por todo esto, se recomienda seguir estrategias enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa en general
de vigilancia encaminadas a la deteccin de focos de suele tener un pronstico ms favorable.
displasia o de cncer colorrectal en estadios precoces, La mortalidad quirrgica es del 0 al 2 % en la opera-
mediante la realizacin de colonoscopias con toma de cin electiva, del 5 % en operaciones urgentes y del 20 %
biopsias seriadas mltiples en distintos sitios del colon. en el megacolon txico. La colitis ulcerosa se diagnostica
Aunque no se dispone de estudios comparativos entre en los primeros aos de evolucin, la mayora de los pa-
colectoma profilctica y vigilancia endoscpica, y el cientes que van a ser sometidos a intervencin quirrgica
nico anlisis de decisin disponible no sugiere un gran los son el primer ao.
beneficio de los programas de seguimiento, la mayora
de los centros de referencia siguen una poltica de se- Colitis ulcerosa y embarazo
guimiento con las normas siguientes: La colitis ulcerosa no tiene efecto alguno sobre la
Colonoscopia cada 1 o 2 aos en pacientes con co- fertilidad ni sobre la evolucin del embarazo. Por otra
litis ulcerosa extensa de 8 a 10 aos de evolucin. parte, el embarazo no afecta a la evolucin de la colitis
Colonoscopia cada 3 o 5 aos en pacientes con co- ulcerosa. No obstante, algunos autores sealan que
litis ulcerosa distal o proctitis, a partir de los 12 a s tiene efectos sobre la colitis ulcerosa, lo cual est
15 aos de evolucin (justificado por la posibilidad determinado, en parte, por el grado de actividad de la
de progresin en la extensin de la colitis ulcerosa, colitis ulcerosa en el momento de la concepcin. Apro-
ms que por el riesgo de cncer colorrectal en estos ximadamente 1/3 de mujeres sufren una exacerbacin
pacientes). durante el embarazo- sobre todo en el primer trimes-
No realizar los controles endoscpicos durante tre-, lo que significa una tasa similar a la observada en
brotes de actividad (bajo valor para diagnstico de mujeres no embarazadas durante el mismo periodo. La
displasia). enfermedad activa en el momento del embarazo tiene
ms probabilidades de empeorar durante este. El curso
Debido a que la existencia de displasia de alto grado de la colitis ulcerosa durante el posparto no es diferente
o de lesin-masa macroscpica asociada a displasia im- de otros periodos. Incluso el riesgo de recidiva en los
plica un elevado riesgo de cncer colorrectal sincrnico, tres siguientes aos parece ser menor que en los tres
es recomendable: aos previos. Las complicaciones acontecidas durante
Colectoma en caso de cncer colorrectal, displasia un embarazo no condicionan su nueva aparicin en los
de alto grado o lesin-masa macroscpica asociada siguientes embarazos.
a displasia con displasia de alto o bajo grado. Sin embargo, la evolucin de la colitis ulcerosa y la
Repetir control endoscpico a los 3 y 6 meses en gestacin se correlacionan con la actividad de la enfer-
caso de displasia de bajo grado sin lesin-masa medad en el momento de la concepcin, de forma que
macroscpica asociada a displasia, e indicar colec- la existencia de brote de actividad en este momento se
toma si se repite en 3 controles consecutivos. ha asociado a un mayor riesgo de aborto y a una peor
respuesta al tratamiento mdico de la colitis ulcerosa.
En general, el pronstico es bueno durante la prime- En este sentido, los datos son discordantes y se ha docu-
ra dcada despus del diagnstico, con una baja tasa de mentado una tasa de recin nacidos sanos semejante a la
colectoma; con el tiempo, la mayora de los pacientes poblacin general, mientras que en otros estudios se ha
experimentan la remisin. El desarrollo y la evolucin objetivado una mayor frecuencia de partos pretrmino
que lleva la colitis ulcerosa son factores determinantes o nacidos de bajo peso pero no mayor incidencia de
para dar un pronstico a corto o a largo plazo de la anomalas congnitas o nacidos muertos.
enfermedad, por lo que se recomienda una constante Sulfasalazina y mesalazina se pueden utilizar de
vigilancia por colonoscopias y biopsias peridicas, con forma segura durante la gestacin. La sulfasalzina in-
la finalidad de detectar cambios displsicos e identifi- terfiere en la absorcin de folatos (de gran importancia
car al grupo de alto riesgo en el que se recomienda la en la formacin del tubo neural del feto), por lo que
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1423
considerar escoger pescado y soya como fuente tino. Para determinar cules son estos alimentos,
proteica primaria. Existen estudios que reportan los pacientes usan un mtodo de exposicin-elimi-
que la dieta rica en protena de soya es particu- nacin. Primero eliminan todos los alimentos sos-
larmente til para pacientes con intolerancia a los pechosos de su dieta durante 2 semanas y luego
productos lcteos. Las legumbres (frijoles) tam- introducen un alimento cada 3 das. Entonces los
bin son fuentes proteicas inocuas. pacientes observan cualquier sntoma que indique
Carbohidratos complejos: se encuentran en todos una respuesta alrgica o irritante; incluyendo pro-
los granos, frutas y vegetales, deben representar la blemas gastrointestinales, dolor de cabeza y enro-
mitad de las necesidades energticas de los pacien- jecimiento. Algunos expertos creen sin embargo
tes. Los pacientes deben seleccionar carbohidratos que este mtodo es difcil y los estudios son dbi-
complejos, los cuales son tambin una buena fuen- les en confirmar su valor en mantener una revisin.
te de fibra diettica. Las frutas frescas (manzanas, Los alimentos que se evitan son:
uvas, naranjas y ciruelas) podran en la actualidad Grasas saturadas encontradas en animales y
ser protectores especficos para la enfermedad in- productos lcteos.
flamatoria intestinal. Se debe hacer notar que los Derivados de la leche: algunas personas con
azcares simples pueden incrementar la inflama- enfermedad inflamatoria intestinal son intole-
cin, de manera que los enfermos deben evitar las
rantes a la lactosa. Muchos pacientes intolerantes
frutas secas y con alto contenido en azcar, como
todava pueden ingerir yogurt con lactobacilos
uvas, pia y el meln de agua.
activos.
Un grupo elevado de alimentos ricos en fibra die-
Alimentos asociados con la inflamacin: alcohol,
ttica pueden causar gases, distensin y clicos,
azcares simples y cafena. Las frutas pueden ser
particularmente en pacientes con Colitis ulcero-
protectoras; pero los pacientes deben evitar frutas
sa. Otros productos comerciales (dimeticona) son
aprovechables porque pueden reducir gases. Pueden secas o alimentos de alto contenido de azcar
tambin ayudar comidas pequeas y frecuentes. como uva, meln de agua o pia.
Lquidos (no cafeinados): tomar agua abundante es Productos que contienen maz o gluten (son los
de particular importancia. alimentos hechos con trigo, avena o alfalfa).
Grasa y aceites: algunos estudios han encontrado Alimentos alergnicos conocidos como soya,
una asociacin entre el ingreso elevado de grasa huevo, tomate y man.
con el desarrollo ulterior de la colitis ulcerosa. Mien- Alimentos que pueden irritar al intestino (parti-
tras que la grasa animal (saturada) ha sido la ms al- cularmente la col, el brcoli, y la coliflor).
tamente sospechada en la enfermedad inflamatoria Alimentos ricos en oxalato: pueden aumentar el
intestinal, un estudio del ao 2000 relata una asocia- riesgo de clculos renales, complicacin comn
cin entre colitis ulcerosa y un elevado ingreso de gra- en la enfermedad inflamatoria intestinal. Son
sas polinsaturadas y monoinsaturadas (presentes en ejemplos, las acelgas, el t negro, el chocolate,
aceites vegetales) as como tambin con la vitamina la cocoa, el pimiento, el perejil, las nueces, la
B6. En adicin, en un estudio del ao 2000, pacien- espinaca y el ruibarbo.
tes con colitis ulcerosa que consumen suplementos Vitaminas y otros suplementos: las deficiencias
de aceites de pescado experimentan un aumento de vitaminas A, C, E, B12 y folatos pueden ser
de la actividad de la enfermedad. Otros estudios, el resultado de una malabsorcin. En general, los
no han reportado estos riesgos. Los estudios son suplementos de vitaminas pueden ser recomen-
importantes, porque el aceite de pescado contiene dados a todos los pacientes con enfermedad in-
cidos grasos esenciales del tipo omega-3, los cua- flamatoria intestinal, especialmente para evitar la
les se piensa tienen efecto antinflamatorio. Hasta desnutricin y en la edad peditrica los trastornos
nueva informacin, los pacientes deben mantener del crecimiento. Las vitaminas A, C y E son an-
una dieta baja en grasas y comer pescado con mo- tioxidantes, barredores de partculas dainas en el
deracin. cuerpo. Los suplementos de cido flico son en
Alimentos ricos en potasio: ejemplos son las pa- particular importantes en los pacientes con muchas
pas, aguacates y pltanos. restricciones de frutas secas y vegetales y para los
Alimentos asociados con un alto riesgo de sntomas. que toman sulfasalazina. Las deficiencias de fola-
Dietas de exclusin: donde se eliminan ciertos ali- to pueden contribuir a un incremento de riesgo de
mentos alergnicos o los que pueden irritar al intes- cncer de colon y colitis ulcerosa. Pueden ser ne-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1425
cesarias las inyecciones de vitamina B12 al mes. dosis adecuada vara entre 1 y 4 g/da. Varios estudios
La vitamina D es necesaria para la proteccin del han presentado que el 5-AAS tpico (supositorios y
esqueleto, algunas vitaminas como la A y la D en enemas) son superiores a la mesalazine oral en el trata-
altas dosis pueden ser txicas. miento de la colitis ulcerosa distal o del lado izquierdo
Minerales: los suplementos de calcio, magnesio, con buena tolerancia al medicamento. La combinacin
zinc, hierro y selenio pueden ser necesarios para del tratamiento oral y rectal con 5-AAS es ms efectiva
la compensacin en los pacientes con enfermedad que con un nico agente y es utilizada en pacientes con
inflamatoria intestinal. El calcio y el magnesio son enfermedad refractaria. No se ha encontrado ninguna
esenciales para la fortaleza y la salud sea. diferencia entre utilizar enemas y supositorios en das
El selenio es un antioxidante potente. Los suple- alternos o utilizarlos cada tres das.
mentos de hierro pueden ser indicados para la ane- Lo mejor para iniciar el tratamiento de la colitis
mia. Se debe conocer que la sobredosis de hierro es ulcerosa leve a moderada del lado izquierdo o la coli-
peligrosa. tis ulcerosa extensa es un 5-aminosalicilato por oral y
rectal (hasta 4,8 g/da). El tratamiento escalonado con
Medicamentoso: 5-aminosalicilatos orales suele brindar la mejor res-
Induccin de la remisin: la sulfasalazina y los puesta clnica y una dosis diaria (2 g/da) de 5-aminosa-
5-aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y balsa- licilato o de las formulaciones ms nuevas de liberacin
lazida) se administran por va oral, rectal (enemas o controlada como el 5-aminosalicilato multimatrix (2,4 g/
supositorios) o ambos, y representan el tratamiento da) se presentan como eficaces y de mejor adherencia
de primera lnea para la colitis ulcerosa, con una tasa al tratamiento. Los pacientes con colitis ulcerosa leve
esperada de remisin del 50 %. a moderada refractaria al tratamiento rectal y oral con
Existe una respuesta a la dosis para el mantenimiento 5-aminosalicilato son candidatos a los glucocorticoi-
de la remisin, y cerca de 75 % de los pacientes con des orales o agentes inmunosupresores (aziatropina o
colitis ulcerosa pueden ser mantenidos en remisin con 6-mercaptopurina); si no responden a las dosis mximas
2 a 4 g de sulfasalazina al da con una eficacia ligera- de 5-aminosalicilatos o glucocorticoides orales deben
mente superior para la dosis de 4 g por da. ser tratados con glucocorticoides intravenosos.
La proctitis leve a moderada se puede tratar con En la proctitis:
supositorios de mesalamina (1 g/da) o enemas (2 a De eleccin: administracin tpica de 5-amino-
4 g/da), con lo que en la mayora de los pacientes, al salicilatos (5-ASA) preferiblemente en supositorios
cabo de 2 semanas sobreviene la remisin clnica, si (500mg/6 a 12 h) durante 4 a 6 semanas; remisin en
es necesario con tratamientos reiterados. Si esto falla, 93 % manteniendo la misma en 75 %. Si se considera
se indican enemas de 5-aminosalicilatos (2 a 4 g/da) terapia de mantenimiento se puede reducir progresi-
o de glucocorticoides (hidrocortisona: 100 mg/da o, vamente la dosis nocturna hasta 500 mg/72 h aunque
budesonida o beclometasona). para algunos autores no es una opcin vlida por escasa
Estos nuevos aminosalicilatos orales (mesalamina) adherencia. No se debe considerar mantenimiento en los
son la droga de eleccin en pacientes con colitis ulcerosa que responden de forma rpida (menor que 3 semanas).
de moderada a severa en muchos pases. Cerca de 80 % Si no hay respuesta (4 a 6 semanas) valorar adicin
de los pacientes tratados tiene una respuesta clnica ade- de enemas de 5-ASA (4g/12 h), esteroides-budesonida
cuada al uso de mesalazina con dosis de 2 a 4,8 g/da. En o hidrocortisona-en enemas o espuma (1/12 a 24h) o
un metanlisis prospectivo,aleatorio, doble ciego se ambos, estos ltimos de eficacia similar para el con-
encontr que el 5-AAS fue ms efectivo que el placebo trol del brote aunque sin evidencia de utilidad para la
en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa y en el reduccin de recurrencias por lo que tras el control
mantenimiento de su remisin. sintomtico se reducen progresivamente hasta su reti-
La mayor innovacin en el tratamiento de la colitis rada. Un metanlisis de siete estudios concluye que los
ulcerosa es la introduccin de preparaciones tpicas. enemas de 5-ASA eran ms eficaces para la remisin
Estas preparaciones son preferidas para el tratamiento sintomtica y mejora endoscpico-histolgica (OR 2.4,
de la colitis ulcerosa del lado izquierdo o distal. In- 1.9 y 2.0 respectivamente) que los esteroides en enema:
cluyen supositorios, espumas y enemas lquidos. La Si ocurre intolerancia o falta de respuesta a trata-
administracin del 5-AAS rectal ofrece la ventaja de la miento tpico: considerar 5-ASA oral a las dosis
liberacin y el tratamiento directo en el sitio de mxima habituales con reduccin progresiva hasta suspen-
inflamacin y con el mnimo de efectos adversos. La sin o dosis de mantenimiento.
1426 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
S
i ocurre refractariedad: esteroides orales tipo D
e eleccin: 5-ASA orales a las dosis ptimas
prednisona. (sulfasalazina 2 a 4g/da, mesalazina 2 a 4,8 g/
da y olsalazina 2 a 3g/d) asociados a teraputica
En la proctosigmoiditis: tpica con enemas de 5-ASA esteroides o ambos.
Formas leves-moderadas: Mantener tratamiento durante 3 a 4 semanas. Si
De eleccin: de 5-aminosalicilatos (5-ASA) hay respuesta: disminuir dosis progresivamente
preferiblemente en enema nico nocturno de 4 g hasta dosis de mantenimiento (sulfasalazina
que se mantienen durante 4 a 6 semanas: 2g/d, mesalazina 1, 2 a 2,4 g/d y olsalazina 1g/d).
Si hay respuesta: disminuir dosis progresivamen- Formas severas, falta de respuesta a terapia previa
te hasta 1 nocturno/72 h. o ambos: prednisona oral (40 a 60 mg/da).
No hay respuesta: considerar adicin de enema
de 5-ASA matutino o de hidrocortisona. Otras medidas:
Si hay intolerancia o falta de respuesta a trata- Puede ser necesaria la administracin de hierro su-
miento tpico: considerar adicin de 5-ASA oral plementario dadas las prdidas sanguneas.
con incremento progresivo de dosis hasta mxi- Los agentes antidiarreicos se deben emplear con
ma tolerada lo que significa desde 500mg/12 precaucin por el riesgo de presentar megacolon
h hasta 4 a 6 g/da de sulfasalazina, 4,8 g/da de txico. Aun as son beneficiosos en pacientes con
mesalazina o 3 g/d de olsalazina, administrados diarrea persistente sin otra sintomatologa de ca-
habitualmente en 3 a 4 dosis diarias, observndose rcter sistmico, siendo la loperamida el de mayor
el mximo efecto beneficioso a las 4 o 6 semanas. utilidad por su seguridad y eficacia.
Si se alcanza la remisin, disminuir la dosis de
forma progresiva hasta dosis de mantenimiento En la colitis severa o fulminante:
(sulfasalazina 2g/da, mesalazina 1,2 a 2,4 g/da y En ocasiones el brote coincide con reciente adi-
olsalazina 1g/da), todos estos de similar efica- cin de 5-ASA o incremento de su dosis habindose
cia para este objetivo. En ocasiones se requiere responsabilizado a algunos de sus componentes por lo
para el mantenimiento 5-ASA oral asociado a que dicho tratamiento debe de ser optimizado en estas
formulaciones tpicas a administrar de forma circunstancias.
intermitente. Mesalazina y olsalazina, aunque Las lneas generales del tratamiento son:
ms caras, presentan menos efectos adversos Reposo intestinal y soporte nutricional parenteral que,
que sulfasalazina (nuseas, fiebre, rash, cefalea e aunque no constituye un papel teraputico primario,
infertilidad masculina de 10 a 20 %) y se pueden se debe considerar siempre en estos pacientes.
dar desde el inicio a dosis completas. Aun as Esteroides intravenosos: mejor metilprednisolona
los efectos adversos de los aminosalicilatos son (16 a 20 mg/8 horas) o prednisolona (30 mg/12 h)
bien reconocidos (enfermedad del suero, alope- que hidrocortisona (100 mg/8 h) no por su mayor
cia, diarrea, pancreatitis, hepatitis, neumonitis, eficacia sino por condicionar menos alteraciones
anemia, leucopenia y trombopenia) y entre estos hidroelectrolticas. Aunque la infusin continua en
cabe resear la reaccin de hipersensibilidad 24 h no parece ser superior a los regmenes resea-
colnica con empeoramiento clnico y biolgico dos algunos autores la prefieren. Pacientes que no
de la colitis ulcerosa, efecto a considerar en pa- han recibido tratamiento esteroideo en los 30 das
cientes con un brote severo o refractario mientras previos se pueden beneficiar de la administracin
reciben 5-ASA, por lo que en estas circunstancias de ACTH (120 U/24 h).
se recomienda su retirada. Enemas de 5-ASA o hidrocortisona (1 a 2/24 h):
Formas severas, falta de respuesta o ambas a tera- pueden ser tiles en pacientes con persistencia sin-
pia previa: prednisona oral (40 a 60 mg/da) duran- tomtica tras 48 a 72 h de tratamiento previo.
te 10 a 14 das con reduccin progresiva de dosis a 5-ASA orales: aunque no hay estudios controla-
razn de 5 mg/semana hasta suspensin dado que dos-aleatorios que demuestren mayor eficacia con
no hay evidencia de que mantenga la remisin de la adicin de dichos frmacos a dosis habituales,
la enfermedad. parece razonable su uso en pacientes cuya situa-
cin no contraindique la terapia oral.
En la colitis izquierda y pancolitis: Uso de antibiticos: no demostrada la utilidad de
F
ormas leves-moderadas: aadir a los regmenes previos metronidazol in-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1427
travenoso solo ni conjuntamente con tobramicina. su eficacia y mayor seguridad a corto plazo. Se han
Aun as se recomienda la administracin de un ciclo propuesto varios esquemas para determinar si est
semanal de antibiticos (ampicilina + gentamicina indicada o no la colectoma en los pacientes que no
+ metronidazol o cefalosporina + metronidazol) en responden al tratamiento. Estos esquemas incluyen la
pacientes no respondedores que presenten febrcu- frecuencia de las deposiciones, los niveles de protena
la, recuento celular neutroflico o ambos, antes de C reactiva, albmina y calprotectina fecal y, los ndices
considerarlos como refractarios definitivos a trata- compuestos por los hallazgos radiolgicos y endosc-
miento mdico. picos. El ndice de evaluacin ms confiable es el de
Oxford, que recomienda considerar la colectoma ante
Los glucocorticoides siguen siendo la base de los un nivel de protena C-reactiva mayor que 45 mg/mL y
tratamientos de los ataques graves de colitis ulcerosa si el paciente tiene de 3 a 8 deposiciones diarias y ms
y uno de los tratamientos ms utilizados en los ataques de 8 deposiciones en el tercer da despus del inicio
moderados. En la colitis ulcerosa diversos estudios del tratamiento con glucocorticoides o ciclosporina
confirman que la budesonida es superior al placebo y por va intravenosa.
al menos tan eficaz como otros esteroides en el control Mantenimiento de la remisin: una vez alcanzada
de la colitis izquierda con un menor efecto sistmico. la remisin, se debe mantener al paciente libre de
Ensayos controlados de aziatropina (1,5 a 2,5 mg/ sntomas, que puede ser con varios medicamentos
kg/da) en la colitis ulcerosa han sugerido eficacia en excepto los glucocorticoides. En los pacientes con
la colitis ulcerosa refractaria, en la colitis ulcerosa enfermedad distal, los 5-aminosalicilatos por va
dependiente de esteroides y en el mantenimiento de la oral y rectal tienen ms eficacia que el placebo.
remisin de la colitis ulcerosa. Cuando los 5-aminosalicilatos no son efectivos o
Para los pacientes que requieren continuar con el no se toleran, o cuando el paciente depende de los
tratamiento con glucocorticoides y para los que no glucocorticoides, pueden usarse las tiopurinas (2,5
responden a estos, una buena opcin teraputica parece mg/kg de azatioprina o 1,5 mg/kg de 6-mercap-
ser el infliximab, un anticuerpo monoclonal anti FNT-, topurina), pero pueden pasar varios meses antes
administrado en dosis de 5 mg/kg, en las semanas 0,2 y de alcanzar su mxima eficacia. En ms del 10 %
6. El infliximab combinado con la aziatropina (2,5 mg/ de los pacientes identifican efectos adversos de la
kg) es superior a la administracin de cada uno por se- azatioprina, como pancreatitis aguda y supresin
parado para inducir una remisin sin glucocorticoides. de la mdula sea.En un ensayo aleatorizado con
En un estudio aleatorio controlado con placebo en pacientes dependientes de glucocorticoides, la
colitis ulcerosa grave y resistente a esteroides se en- proporcin de pacientes con glucocorticoides sin
remisin fue significativamente ms elevado con
cuentra que 82 % de los pacientes tratados con ciclos-
la azatioprina que con los 5-aminosalicilatos (53 %
porina a una dosis de 4 mg/kg/da, adems de esteroides
versus 21 %). Las tiopurinas, muy utilizadas, se
intravenosos mantenidos muestra una respuesta positiva
acompaan de un aumento mayor pero bajo del
en un promedio de 7 das y se evita la colectoma debido
riesgo de trastornos linfoproliferativos (menor que
a la mejora de la enfermedad.
1 caso/1000 pacientes/ao). Para los pacientes que
Ninguno de los pacientes que usaron solo esteroides
no responden a los inmunosupresores o no los to-
por va intravenosa mejoraron. leran, poco a poco se estn adoptando los agentes
La ciclosporina puede ser el frmaco de eleccin anti-TNF-; con niveles de infliximab detectables
para controlar la colitis ulcerosa grave corticorresistente en la circulacin se han comprobado tasas elevadas
pero su administracin a largo plazo no es recomen- de remisin y mejora de los signos endoscpicos
dable. como menores tasas de colectoma. A diferencia
Si la enfermedad grave y difusa no responde a la de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa el
ciclosporina, muchos especialistas sugieren adminis- tratamiento con probiticos, por ejemplo, la cepa
trar un curso de glucocorticoides intravenosos durante Nissl 1917 de Escherichia coli (200 mg/da) no es
5 a 7 das. Si no hay respuesta, el prximo paso es la menos eficaz que los 5-aminosalicilatos (1,5 g/da)
ciclosporina intravenosa (2 mg/kg) o infliximab. Aun- para mantener la remisin, y el prebitico VSL#3
que la ciclosporina puede ser eficaz, ms que evitar (3 600 000 millones de unidades formadoras de co-
la colectoma, la demora. Por otra parte, el infliximab lonias/da, durante 8 semanas) en combinacin con
se utiliza cada vez ms como tratamiento alternativo 5-aminosalicilato puede ayudar a inducir la remi-
para los pacientes con enfermedad refractaria, dada sin en la colitis ulcerosa leve a moderada.
1428 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
los casos. Se relaciona con un pequeo riesgo de ingls) con una vlvula en pezn, la cual se conecta
disfuncin sexual (impotencia 1,5 %, eyaculacin a la piel de la parte inferior del abdomen. Este pro-
retrgrada 4 %, dispareunia transitoria 7 %) y uri- cedimiento permite la retencin de las heces, las
naria. El seguimiento a largo plazo ha objetivado cuales se drenan mediante un catter segn nece-
una media de 5 deposiciones diarias durante el da sidad. Cualquier mucosa residual del colon puede
y una nocturna, detectando adems incontinencia convertirse en cancerosa, lo que requiere la vigi-
diurna (7 %) y nocturna (12 %) con un probabili- lancia endoscpica a largo plazo. La reservoritis
dad de fallo de reservorio del 2 % al ao y 9 % a (pouchitis) es la complicacin quirrgica a largo
los 10 aos. plazo de la ARIA ms comn y clnicamente ms
Colectoma total y anastomosis ileorectal distal: importante, causada por la inflamacin inespecfi-
preserva igualmente la defecacin anal y continen- ca, probablemente debido a una respuesta inmuni-
cia careciendo de ileostoma. Es ms fcil tcnica- taria a la nueva microbiota establecida en la bolsa
mente y la preservacin de mucosa rectal distal y ileal (disbiosis). La incidencia de pouchitis puede
anal transicional mejora la sensacin de continen- llegar al 40 %; en 10 a 20 % de los casos se convier-
cia -especialmente nocturna- aunque hay riesgo de te en una pouchitis crnica. Los sntomas incluyen
enfermedad a dicho nivel, displasia y cncer. aumento de la frecuencia evacuatoria, urgencia, in-
Colectoma total con anastomosis ileorrectal: al continencia, filtracin, dolor abdominal y malestar
igual que los anteriores carece de ileostoma; la perianal. El tratamiento consiste primordialmente
defecacin transanal y continencia fecal se mantie- en antibiticos (metronidazol, ciprofloxacino o
nen aunque igualmente hay riesgo de enfermedad, rifaximina); los probiticos pueden ser efectivos
para prevenir la recurrencia. El fracaso de la bolsa,
displasia y cncer en el remanente mucoso rectal.
que ocurre en el 8 a 10 % de los pacientes, requiere
Proctocolectoma con ileostoma continente (re-
su extirpacin o desviacin permanente.
servorio de Kock): aunque tiene estoma en pared
abdominal no precisa bolsa de colostoma porque
Complicaciones
la continencia fecal se encuentra preservada, sien-
do preciso intubacin del reservorio. Hay riesgo Son ms frecuentes en las tcnicas que incluyen
de reservoritis y precisa evaluacin peridica del proctocolectoma con ileostoma continente. Puede
sistema valvular. aparecer obstruccin intestinal, sangrado por reservorio,
Proctocolectoma con ileostoma permanente (ileosto- disfuncin urinaria transitoria, deshidratacin o sepsis
ma de Brooke): realizada en un solo tiempo presenta (origen plvico, herida quirrgica o ambos). La mayora
estoma en pared abdominal e incontinencia fecal por se pueden resolver sin necesidad de reintervencin o
lo que requiere bolsa de colostoma. Riesgo de her- secuelas a largo plazo excepto los abscesos plvicos
nia paraestomal. La proctocolectoma tradicional con pues precisan ciruga abdominal (55 %) o local (8 %), hay
ileostoma es tcnicamente sencilla y es curativa, sin fracaso del reservorio (26 %) y se deteriora la calidad
embargo, puede tener complicaciones como obstruc- de vida. Complicaciones tardas incluyen estenosis de la
cin del intestino delgado, fstulas, dolor persis- anastomosis, abscesos y fstulas, deterioro de la funcin
tente, disfuncin vesical y sexual e infertilidad. La ano-rectal, reduccin de la fertilidad y reservoritis, la
proctocolectoma total con anastomosis reservorio ms frecuente con 18 % al ao y 48 % a los 10 aos,
ileal-anal (ARIA) se encuentra en la actualidad en- aunque a menudo resuelve con medidas habituales
tre los procedimientos de eleccin para la mayora y solo precisa reintervencin en 12 % de los casos.
de los pacientes que requieren una ciruga electiva, Complicaciones inusuales tardas incluyen el sndrome
ya que tiene la clara ventaja de preservar la funcin de la arteria mesentrica superior, lcera ileal solitaria,
del esfnter anal. Este enfoque se asocia con una perforacin ileal, prolapso mucoso con obstruccin
tasa de morbilidad de 19 a 27 % y una tasa de secundaria y espasmo puborrectal.
mortalidad extremadamente baja (0,2 a 0,4 %),
con una buena calidad de vida posoperatorio. Seguimiento
La ileostoma continente es un procedimiento al- Est indicado a largo plazo en todos los pacientes
ternativo para los pacientes con colitis ulcerosa dado que las complicaciones pueden acontecer en
que no son elegibles para la anastomosis reservorio cualquier momento.
ileal-anal (o la han rechazado). En el leon se crea El desarrollo de neoplasia en pacientes considera-
quirrgicamente una bolsa (reservorio, pouch, en dos de alto riesgo como los portadores de reservo-
1430 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
rio de Kock de ms de 14 aos o reservorio plvico chos pacientes con colitis ulcerosa siguen recibiendo
de ms de 12 aos de evolucin, historia de displa- dosis subptimas de medicamentos (en particular de
sia o cncer en la pieza de proctocolectoma, reser- aminosalicilatos), continan tomando glucocorticoides
voritis o ambos, resulta de baja incidencia. durante largos periodos o cambian a agentes biolgicos
Evaluados peridicamente con endoscopia y biop- antes de optimizar el tratamiento inmunosupresor. En
sia de zona de transicin anal, pacientes sometidos a muchos casos, la colectoma es una opcin razonable, y
colectoma total, proctectoma mucosa y anastomo- sin embargo los pacientes y los mdicos siguen siendo
sis ileoanal con reservorio se hace objetiva una inci- reacios a aceptarla debido a las preferencias personales,
dencia de displasia de un 3,1 % bajo una media de a pesar de que los problemas con los medicamentos y
seguimiento de 2 a 3 aos. Aun as la frecuencia reco- la prolongacin de los tratamientos de rescate pueden
mendada para endoscopia y biopsia de reservorio no producir ms dao que bien, en particular en lo que
ha sido bien establecida, recomendndose por algunos respecta a la calidad de vida y el riesgo de cncer.
autores el screening inicial tras 5 aos de colectoma El calendario para el uso de agentes biolgicos
total, proctectoma mucosa y anastomosis ileoanal en los pacientes con colitis ulcerosa est siendo por
con reservorio en jvenes o cuando la duracin total ejemplo, ensayos sobre agentes anti-TNF- y otros
de la enfermedad excede de los 7 aos, debiendo agentes biolgicos evaluados. Se ha informado que el
incrementar dicha frecuencia en pacientes con re- adalimumab, un anticuerpo anti-TNF- diferente, puede
servoritis crnica, atrofia vellosa o evidencia de dis- inducir la remisin, y que los anticuerpos MLN0002 y
plasia en la pieza intestinal resecada. PF-00547659 pueden prevenir la entrada de los leuco-
Se aconseja reseccin de reservorio ileal o plvico en citos en el estmago, habiendo demostrado una eficacia
pacientes con evidencia de displasia de alto grado. preliminar en la colitis ulcerosa activa. Debido a que la
IL-13 parece ser una de las citocinas efectoras en la co-
Desafos futuros y nuevos tratamientos litis ulcerosa, parece justificado el desarrollo de agentes
En general, la colitis ulcerosa es fcil de diagnos- bloqueantes de la IL-13; un estudio reciente muestra
ticar, y el tratamiento convencional por pasos es ade- que la administracin de interfern -1a en los pacientes
cuado para el cuidado de la actividad de la enfermedad con colitis ulcerosa inhibe la produccin de IL-13. Los
leve a moderada. Sin embargo, hay varios problemas informes sobre la exacerbacin de la colitis ulcerosa
importantes. Las preguntas a responder acerca de la en pacientes tratados con rituximab, que disminuye las
patognesis de la colitis ulcerosa son varias: clulas B, indican que hay que tener mucha precaucin
Por qu la inflamacin est restringida a la capa al evaluar los nuevos tratamientos. Una pregunta sin
mucosa? respuesta es: si es posible modificar la historia natural
Son las clulas epiteliales del colon el objetivo es- de la colitis ulcerosa mediante el tratamiento con clulas
pecfico de una respuesta inmunolgica? madre o la combinacin de inmunosupresores en las
Cmo afecta la microbiota luminal a la respuesta primeras etapas de la enfermedad.
inflamatoria?
Por qu los pacientes con ARIA desarrollan pou-
Manifestaciones extraintestinales
chitis? Segn reportes de la literatura internacional del 25
al 36 % de los pacientes que sufren de colitis ulcerosa
El seguimiento y la deteccin de la displasia en los a lo largo de su evolucin presentan una o ms mani-
pacientes con colitis ulcerosa de larga fecha y mucosa festaciones extraintestinales que no siempre coinciden
residual despus de la reseccin siguen siendo cruciales, con la actividad de la enfermedad intestinal o estas
dado el potencial de transformacin maligna. Aunque pueden surgir como complicaciones durante su acti-
la colonoscopia con la repeticin de mltiples biopsias vidad. Los rganos y sistemas afectados con mayor
es el mtodo de rutina, se necesitan biomarcadores frecuencia son las articulaciones, la piel, los ojos, las
moleculares confiables para distinguir los casos que vas biliares, los riones, etc. (Tabla 125.3) sin embargo,
progresan al cncer de los que no. La curacin de la hasta la actualidad no hay evidencias claras y definidas
mucosa es un punto final importante para determi- de las variables epidemiolgicas, clnicas y evolutivas
nar la eficacia teraputica, y se correlaciona con una que pueden influir en la aparicin y desarrollo de estas
reduccin de las tasas de recada y quizs un menor manifestaciones extraintestinales, aunque se plantea
riesgo de cncer, pero la definicin, estandarizacin que estas dependen de varios factores, lo cual hace que,
y validacin de este punto final est incompleta. Mu- en ocasiones, sea difcil reconocerlas como verdaderas
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1431
manifestaciones extraintestinales (afectacin sistmica familiares de primer grado lo que sugiere una base
primaria) de la enfermedad, o como complicaciones gentica comn para todas.
extraintestinales secundarias a la propia inflamacin Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de
crnica, malnutricin o a los efectos adversos de los Crohn son trastornos polignicos y, determinados
tratamientos. genes de susceptibilidad en el complejo mayor de
En general, las manifestaciones extraintestinales histocompatibilidad, en el cromosoma 6, parecen estar
siguen el curso de la enfermedad de base y pueden ligados al desarrollo de las manifestaciones extrain-
tener un impacto importante en la calidad de vida, la testinales. Por ejemplo en la colitis ulcerosa los tipos
morbilidad y la mortalidad de los pacientes. A pesar de HLA-DRB1*0103, HLA-B27 y HLA-B58 son los
que su patogenia an es desconocida, y se les atribuye que se relacionan con las manifestaciones articulares,
de forma comn a mecanismos inmunolgicos, mlti- cutneas y oculares.
ples reportes en la literatura internacional sealan que
la frecuencia de estas manifestaciones extraintestinales Manifestaciones osteoarticulares
se presenta entre 10 y 50 % y se plantea que la gnesis Se asocian tanto a la colitis ulcerosa como a la
de estas parece incrementar la susceptibilidad a padecer enfermedad de Crohn y se incluyen en el grupo de las
de otras. Enfermedades como la artritis perifrica, el espondiloartropatas seronegativas (factor reumatoide
eritema nudoso, la colangitis esclerosante primaria y la negativo).
uvetis muestran una especial propensin a solaparse, La prevalencia de la artropata perifrica en la en-
lo cual ha hecho pensar que todas tienen un mecanis- fermedad inflamatoria intestinal oscila entre 0,5 y 35 %.
mo patognico comn. Otro hecho de transcendental Se puede manifestar en forma de artralgias (40 %) o
importancia es la elevada concordancia de manifesta- de artritis franca (10 %). Esta tiene un inicio brusco, en
ciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria grandes articulaciones de las extremidades inferiores;
intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) en es monoarticular (tipo I), relacionada con los brotes
Musculoesquelticas Hematolgicas
Artropata perifrica Anemia por deficiencia de hierro
Artropata axial Anemia de enfermedad crnica
Osteonecrosis Tromboembolismo
Osteoporosis Sndrome mielodisplsico
Osteopata hipertrfica Anemia hemoltica autoinmune
Osteopatas metablicas Trombocitosis
Policondritis
Oculares Renales y urolgicas
Conjuntivitis Nefrolitiasis
Uvetis Uropata obstructiva
Epiescleritis Fstula enterovesical
Queratitis Nefritis intersticial
Retinitis
Pulmonares Dermatolgicas
Bronquiectasia Pioderma gangrenoso
Pleuritis Eritema nodoso
Fibrosis intersticial Eritema multiforme
Bronquiolitis Sndrome de Sweet
Alteracin de pruebas de funcin pulmonar
Manifestaciones orales Neurolgicas
Estomatitis aftosa Miopata
Granulomatosis orofacial Mielopata
Pioestomatitis vegetante Neuropata perifrica
Hepatobiliares Cardiovasculares
Colangitis esclerosante primaria Colelitiasis Miocarditis
Esteatosis heptica Pericarditis
Granulomatosis heptica Endocarditis
Amiloidosis secundaria
1432 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
de enfermedad intestinal o poliarticular (tipo II) con Tabla 125.4. Criterios de New York modificados
carcter migratorio, de curso crnico y sin relacin con para el diagnstico de la espondilitis anquilosante
la actividad inflamatoria intestinal.
Las articulaciones afectadas con mayor frecuen- Criterios diagnsticos
cia son las rodillas (55 %) los tobillos (35 %) y las Criterios clnicos
articulaciones de los dedos de las manos y de los pies Dolor lumbar y rigidez de ms de 3 meses, que mejora con el
(18 %). Es frecuente la presencia de manifestaciones ejercicio y no con el reposo
Limitacin de la movilidad lumbar tanto en el plano frontal como
periarticulares, como dactilitis.
en el sagital
A diferencia de la artritis reumatoide, las artritis Limitacin de la expansin torcica
perifricas asociadas con enfermedad inflamatoria Criterios radiolgicos*
intestinal no suelen ser erosivas ni deformantes, y en Sacroiletis bilateral de grado mayor o igual que 2
estudios radiolgicos cursan sin destruccin articular. El Sacroiletis unilateral de grado 3 o 4
momento de presentacin es variable, aunque muestran
Niveles diagnsticos
tendencia a presentarse con posterioridad al diagnstico Espondilitis anquilosante definitiva:
de la enfermedad intestinal (entre 45 y 75 % de casos, Un criterio radiolgico ms al menos un criterio clnico
segn las series). Espondilitis anquilosante probable:
Cuando existe derrame articular es de caractersticas Tres criterios clnicos sin criterios radiolgicos
inflamatorias y cultivo negativo. La deformidad articu- Criterios radiolgicos sin ningn criterio clnico
lar es rara y la radiologa sea es en un inicio negativa,
*Grado 1: cambios sospechosos; grado 2: mnimas alteraciones
al igual que el factor reumatoideo, los anticuerpos (pequeas reas con erosin o esclerosis sin alteracin de la
antinucleares y la tipificacin del HLA-B27. articulacin); grado 3: alteraciones inequvocas (erosiones,
Se observa con mayor frecuencia durante los brotes evidencia de esclerosis, estenosis o anquilosis parcial); grado 4:
y cuando estos corresponden a una pancolitis. El 2 a 7 grave (anquilosis total).
% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intes-
tinal presentan criterios de espondilitis anquilosante
y asociacin con HLA-B27. El fenotipo HLA-B44 se mente independientes, y con frecuencia los sntomas de
encuentra en 50 % de las espondilitis anquilosantes artropata axial preceden en varios aos a la afectacin
con enfermedad de Crohn, por lo que la presencia de intestinal.
HLA-B27/HLA-B44 puede ser un marcador gentico En la prctica la regla en el caso de la colitis ulce-
de riesgo para desarrollar esta manifestacin osteoar- rosa, y se da de forma aproximada 50 % de los casos
ticular. asociados con la enfermedad de Crohn. La asociacin
El diagnstico de espondilitis anquilosante se es- con uvetis, entesitis y artritis perifrica es signifi-
tablece segn los criterios de New York modificados cativamente mayor en los pacientes con enfermedad
(Tabla 125.4). inflamatoria intestinal y espondilitis anquilosante que
La espondilitis anquilosante enteroptica difiere de en los que no muestran espondilitis. La espondilitis
la idioptica en que se puede presentar a cualquier edad anquilosante no se relaciona con la extensin ni con la
(la idioptica es ms frecuente antes de los 40 aos) y localizacin de la enfermedad inflamatoria intestinal.
no muestra predominio de gnero (la idioptica es Se puede diagnosticar antes, despus o en el curso de la
2,5 veces ms frecuente en los varones). enfermedad inflamatoria intestinal y es independiente
En el cuadro clnico, la espondilitis anquilosante de la gravedad, la extensin, la localizacin y la dura-
enteroptica se manifiesta con dolor de espalda de cin de esta.
caractersticas inflamatorias, dolor en nalgas espor- Por otro lado, en 15 a 20 % de los casos se comprueba
dico y alternante, o dolor torcico, que evolucionan a sacroiletis radiolgica asintomtica que no parece guardar
una anquilosis sea generalizada y progresiva desde relacin con el desarrollo posterior de espondilitis anqui-
la regin lumbar a la columna cervical. Los cambios losante y en los que el HLA-B27 es negativo.
radiolgicos son semejantes a los de la forma idioptica La sacroiletis radiolgica es mucho ms frecuente
y consisten en cuadratura vertebral por acortamiento de que la espondilitis anquilosante.
los cuerpos vertebrales y disminucin de su densidad, Los signos radiolgicos reflejan el desarrollo de
seguidos de calcificacin ligamentosa con desarrollo cambios inflamatorios en estas articulaciones que, de
progresivo de columna en caa de bamb. manera gradual, evolucionan a la anquilosis. Su fre-
El curso de la enfermedad inflamatoria intestinal cuencia es similar en la colitis ulcerosa y en la enferme-
y el inicio de la afectacin articular axial son general- dad de Crohn, sobre todo en pacientes con enfermedad
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1433
de larga evolucin (5 aos o ms). En la mayora de los enfermedad inflamatoria intestinal es difcil, porque no
casos, la sacroiletis es asintomtica y no produce dolor hay ensayos clnicos en estos pacientes en los que el
lumbosacro, reduccin de la movilidad, ni se asocia con objetivo primario sea la prevencin de fracturas.
artritis perifrica. Por otra parte, la extrapolacin de los resultados
de ensayos realizados de forma primaria en pacien-
Osteopata metablica tes con osteopenia/osteoporosis, no es posible, ya
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia con que estos estudios incluyen gran nmero de mujeres
un riesgo incrementado de osteopenia y osteoporosis. posmenopusicas, lo que no se corresponde con las
Las tasas de prevalencia oscilan entre 2 y 30 % para la caractersticas de los pacientes con colitis ulcerosa o
osteoporosis y, entre 40 y 50 % para la osteopenia. Sin enfermedad de Crohn.
embargo, esto no se traduce en un aumento unnime Un estudio controlado, con pocos pacientes, sugiere
del riesgo de fractura espontnea en los 3 estudios de que un ao de tratamiento con alendronato mejora
base poblacional publicados hasta la fecha. la densidad mineral sea de la columna en pacientes
La existencia de osteoporosis est, a menudo, sub- con enfermedad inflamatoria intestinal. Asimismo, la
estimada en los pacientes con enfermedad inflamatoria aziatropina puede tener cierta eficacia en retardar la
intestinal. prdida de masa sea en estos pacientes (por lo menos,
su uso supone un ahorro de esteroides).
Fisiopatologa Las recomendaciones de los expertos en cuanto al
La prdida de masa sea es un proceso de etiologa tratamiento de la osteopata metablica en la enferme-
multifactorial. Adems de las causas que operan en la dad inflamatoria intestinal no difieren demasiado de las
poblacin en general (edad avanzada, sexo femenino, que se aplican a la poblacin en general. Se recomienda
sedentarismo, tabaquismo, etc.), en los pacientes con el uso de suplementos de calcio y de vitamina D en los
enfermedad inflamatoria intestinal existen factores nu- pacientes de ms de 60 aos, tratamientos con bifosfo-
tricionales (malnutricin, ingesta insuficiente de calcio, natos si existe osteoporosis o fracturas osteoporticas,
deficiencia de vitamina D y vitamina K), factores iatro- terapia hormonal sustitutiva en casos de menopausia
gnicos (relacionados con el uso de corticoides) y fac- precoz o hipogonadismo masculino, etc.
tores relacionados con la propia inflamacin intestinal. Entre los frmacos en evaluacin para el tratamiento
En este sentido, recientemente se ha revaluado el papel de la osteoporosis se debe destacar la osteoprotegerina
de la osteopenia inducida por la inflamacin al identificarse recombinante (de particular inters en la osteopenia de
un receptor de superficie (RANK) localizado en los base inflamatoria) y la paratohormona.
osteoclastos, el cual es capaz de estimular su diferen-
ciacin y activacin y, de inhibir la apoptosis de estos. Otras manifestaciones articulares
Su ligando (RANKL) es inducido por diversas citocinas
Las artralgias, caracterizadas por dolor articular
proinflamatorias. El sistema est regulado por un falso
sin signos inflamatorios asociados, se observan en una
receptor de RANKL, llamado osteoprotegerina, que
previene la prdida de masa sea. tercera parte de los pacientes con enfermedad infla-
La produccin de osteoprotegerina est inhibida matoria intestinal. La mayor parte de las veces son de
por los corticoides, mientras que los bifosfonatos la caractersticas mecnicas, sin que sea fcil demostrar
incrementan. Por tanto, la desregulacin del sistema una relacin con la enfermedad intestinal. La entesitis es
RANK/RANKL/osteoprotegerina parece crucial en la la presencia de signos inflamatorios en la insercin sea
osteoporosis inducida por la inflamacin. de los tendones, en ausencia de infeccin o traumatis-
Estudios en modelos animales de inflamacin intestinal mo. En la enfermedad inflamatoria intestinal, la forma
y en pacientes con enfermedad de Crohn sugieren la exis- ms frecuente de entesitis es la que afecta al tendn de
tencia de un aumento en la produccin de RANKL, que Aquiles. Otras localizaciones de entesitis son la fascia
no puede ser contrarrestado por un aumento en la sntesis plantar y la insercin del tendn del cudriceps.
de osteoprotegerina en estos enfermos. Aunque no constituye una verdadera manifestacin
articular, se puede observar hipocratismo digital o
Tratamiento clubbing, en particular en la enfermedad de Crohn del
La definicin del mejor enfoque clnico del pro- intestino delgado con afectacin de duodeno o yeyuno.
blema de la osteopenia adecuado a los pacientes con Rara vez se evidencia neoformacin sea peristica.
1434 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Fig. 125.15. Algoritmo de manejo de la espondilitis anquilopoytica en funcin de la afectacin intestinal. EII: enfermedad
inflamatoria intestinal. EA: espondilitis anquilopoytica. AINEs: antinflamatorios no esteroideos.
Fisiopatologa
No es bien conocida. Se cree que se manifiesta por
un trastorno de la inmunidad celular que conduce a una
funcin anormal de los neutrfilos.
Diagnstico clnico
El pioderma gangrenoso se caracteriza por ulceraciones
profundas, dolorosas, nicas o mltiples, recidivantes y
destructivas, con rodete perifrico y crecimiento centrfugo,
que dejan como secuela placas atrficas.
Aparece durante el brote e incluso despus de la
colectoma y se asocia a manifestaciones articulares
en el 38 % de los casos.
Clasificacin clnica: se han descrito cuatro varian-
tes de pioderma gangrenoso: Fig. 125.16. Pioderma en los miembros inferiores.
Ulcerado.
Pustuloso.
Ampolloso. De forma habitual, existe un infiltrado neutroflico
Vegetante. en el centro de las lesiones y linfoctico en la periferia.
zadas por infiltracin drmica polimorfonuclear con El diagnstico diferencial incluye el herpes simple
cambios secundarios epidrmicos. y la infeccin por virus Coxackie. Aunque ambas se
Descrita en 1964 como una manifestacin cutnea pueden confundir con aftas en las fases tardas (ulce-
que puede acompaar estados febriles agudos (70 % de radas) de la afeccin, se inician en forma de vesculas,
casos), tambin se ha descrito asociada con neoplasias lo cual no ocurre en la estomatitis aftosa.
(10 % de casos), enfermedad inflamatoria intestinal (15 % El tratamiento de la enfermedad de base suele
de casos) o embarazo (5 % de casos).Afecta a adultos comportar la mejora de las aftas. Las medidas locales
entre 30 y 60 aos de forma habitual, con predominio incluyen el uso de pomadas o enjuagues con anestsi-
de mujeres (3:1). cos, corticoides o ambos.
Nodularidad mucosa (empedrado): el denominado
Diagnstico clnico empedrado (cobblestoning) mucoso aparece como
Las lesiones drmicas del sndrome de Sweet ppulas mucosas que constituyen placas firmes en la
corresponden a ppulas o ndulos eritematosos con mucosa oral y en el paladar. Estas lesiones, si bien
tendencia a la coalescencia, que dan lugar a placas son infrecuentes, son especficas de la enfermedad de
seudovesiculares, dolorosas, de bordes bien definidos, Crohn. El empedrado puede ser doloroso e interferir con
de entre 2 y 10 cm de dimetro, que se distribuyen de la alimentacin y el habla. Responde al tratamiento de
la enfermedad de base.
manera asimtrica con predominio en la cara, el cuello
Pioestomatitis vegetante: es un trastorno ulceroso
y las extremidades.
infrecuente de la mucosa oral que puede aparecer en
Se suele acompaar de fiebre, leucocitosis, conjun-
pacientes con colitis ulcerosa o, ms raramente, con
tivitis, artritis y afectacin renal. enfermedad de Crohn. Aparecen pstulas, erosiones
Desde el punto de vista histolgico se caracteriza y placas vegetantes en la mucosa oral y gingival, con
por la presencia de un denso infiltrado neutroflico un aspecto caracterstico de rastro de caracol. La
perivascular sin signos de vasculitis. Dicho infiltrado se pioestomatitis vegetante es un marcador especfico de
extiende de manera progresiva a la dermis (acompaado enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento de
de edema) e incluso puede haber focos epidrmicos y la enfermedad intestinal de base determina la curacin
en el tejido celular subcutneo. de las lesiones. Los corticoides sistmicos constituyen
Los corticoides por va sistmica, en dosis equi- el tratamiento habitual, aunque se ha informado de
valentes a 1 mg/kg/da de prednisona, constituyen el casos que han respondido al tratamiento con dapsona,
tratamiento de eleccin del sndrome de Sweet. azatioprina o ciclosporina A.
tanto en los ojos (epitelio ciliar no pigmentario), en la Se manifiestan en el cuadro clnico por enrojeci-
piel (queratinocitos), en las articulaciones (condrocitos) miento ocular, si bien la existencia de dolor, fotofobia
como en el epitelio de las vas biliares o intestinal, lo y respuesta pupilar anmala orientan hacia la uvetis,
que explica la afectacin de todos los sistemas y rganos cuyo diagnstico requiere el examen con lmpara de
de forma comn en pacientes con Enfermedad inflama- hendidura. Se pueden presentar episodios recurrentes y
toria intestinal. Este mecanismo explica las reacciones en general de modo paralelo a la enfermedad inflama-
granulomatosas que se producen en la conjuntiva, dada toria del intestino y, en el caso de la uvetis, asociados
la alta densidad de linfocitos all existentes. al HLA-B27.
Entre las manifestaciones atpicas oculares han sido
Diagnstico clnico descritas las del nervio ptico, que pueden ser en forma
Dentro de las manifestaciones oculares se describen de: neuropata ptica isqumica por hipercoagulabilidad
la conjuntivitis, la uvetis, la epiescleritis, la escleritis, sangunea, por isquemia ciliar posterior; neuropata
entre otras, las cuales aparecen segn la literatura con- ptica retrobulbar por deficiencia de vitamina B12 o
sultada en 11 % de los pacientes con colitis ulcerosa y neuritis ptica anterior asociada o no a uvetis.
en 3,5 % de los casos de enfermedad de Crohn. La importancia de este hecho radica en que la
extensin de las patologas sistmicas al globo ocu-
Algunos autores reportan que entre 6 y 20 % de
lar como se ha descrito, pueden ocasionar sntomas
los pacientes con enfermedad de Crohn tienen algn
visuales que no solo requieren de tratamiento, sino de
tipo de afectacin ocular, y de estos entre 4,5 y 11,7 %
un seguimiento, dado que su persistencia y descontrol
presentan afectacin corneal, en forma de infiltrados pueden conllevar a lesiones ms severas como lo es la
epiteliales y subepiteliales de localizacin perifrica y prdida de la visin. Por otra parte, en ocasiones los
yuxtalimbar, con formacin de pequeas elevaciones signos o sntomas oculares observados pueden ser la
nodulares. La respuesta de estos infiltrados a la cortico- primera manifestacin de alguna enfermedad sistmica
terapia es variable, tendiendo a la cronicidad y dejando y su aparicin, por tanto, puede conducir al diagnstico
un ligero adelgazamiento parenquimatoso a la remisin y al establecimiento del tratamiento que, realizado de
de estos. Otras manifestaciones corneales son la apari- forma precoz evita secuelas irreversibles.
cin de opacidades intraparenquimatosas perifricas o Epiescleritis: es la inflamacin de la epiesclera la
ulceraciones paralelas al limbo con evolucin trpida capa ricamente vascularizada justo por debajo de la
y mala respuesta al tratamiento local, que desaparecen conjuntiva, es la complicacin ocular ms frecuente
con la remisin del brote intestinal. Por el contrario, la de la Enfermedad inflamatoria intestinal. De forma
colitis ulcerosa presenta manifestaciones oculares en clsica, aparece coincidiendo con un brote de infla-
menos del 10 % de los casos, siendo la uvetis anterior macin intestinal y, muchas veces se resuelve con el
no granulomatosa el cuadro clnico ms frecuente, sin tratamiento de este. Se sospecha una epiescleritis en los
afectacin corneal de inters. pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal cuando
Los sntomas oculares en la enfermedad inflamatoria presentan un enrojecimiento ocular agudo con sensacin
intestinal son a menudo inespecficos, y su relevancia de irritacin o quemazn. El dolor, espontneo o a la pal-
puede pasar por alto, tanto al paciente como al mdico pacin, es frecuente. La epiescleritis no se asocia con
(Tabla 125.5), incluso muchos de estos pueden prece- prdida de visin, fotofobia ni reactividad anormal de
der al diagnstico de colitis ulcerosa o enfermedad de la pupila. Esta se puede confundir con la ms frecuente
Crohn. conjuntivitis, la cual se puede iniciar en un solo ojo y
es mucho menos sintomtica que la epiescleritis.
Tabla 125.5. Sntomas oculares en la enfermedad
El examen oftalmolgico muestra enrojecimiento
inflamatoria crnica del intestino
focal o difuso, en cuyo seno se pueden observar reas
Lagrimeo blancas de esclertica rodeadas de vasos epiesclerales
Quemazn
dilatados.
Picor
Dolor ocular Dichos vasos desaparecen con la aplicacin tpica
Fotofobia de fenilefrina. El tratamiento depende de la gravedad de
Hiperemia conjuntival los sntomas oculares. La aplicacin de compresas fras
Hiperemia escleral y colirios de corticoides puede ser suficiente (adems
Visin borrosa
Prdida de agudeza visual del tratamiento de la enfermedad de base). En algunos
casos, pueden ser necesarios los antinflamatorios no
1442 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
esteroideos, aunque se deben usar con precaucin, ya nos de enfermedad uveal asintomtica, de igual modo
que pueden exacerbar la enfermedad intestinal. que pacientes con cuadro clnico de uvetis pueden
Escleritis: es un trastorno ocular ms grave que tener lesiones endoscpicas intestinales que no haban
la epiescleritis, ya que puede disminuir la visin. Los mostrado sntomas. La complicacin ms importante
pacientes a menudo se quejan de dolor ocular intenso a largo plazo de la uvetis es la formacin de adheren-
asociado con dolor a la palpacin. En la escleritis, ade- cias intraoculares debidas al proceso inflamatorio, que
ms de los vasos epiesclerales y conjuntivales, estn pueden conducir al desarrollo de glaucoma secundario
inyectados los vasos esclerales profundos, lo cual hace o cataratas. Tambin se pueden producir alteraciones
que las reas afectadas adquieran un color violceo, pupilares y disfuncin macular. El tratamiento de la
vista con luz natural. En la escleritis, las reas de esclera uvetis se basa en la aplicacin de ciclopljicos y este-
entre los vasos aparecen de color rosado, al contrario roides tpicos. Con frecuencia tambin son necesarios
de la epiescleritis en la que son blancas. Adems, los esteroides sistmicos o el uso de inmunosupresores. En
vasos esclerales ingurgitados no desaparecen con determinados casos de gravedad extrema, la uvetis ha
la fenilefrina tpica. En ocasiones, la escleritis puede respondido a la colectoma.
afectar al polo posterior del globo ocular. El paciente Enfermedad corneal: la afectacin corneal es infre-
se aqueja de dolor ocular profundo entre moderado cuente en la enfermedad inflamatoria intestinal, aunque
e intenso, con discreto enrojecimiento anterior. Esta la escleritis se puede complicar con infiltrados corneales
situacin es potencialmente grave, ya que puede des- que se tien con fluorescena. Los sntomas incluyen
embocar en un desprendimiento de retina o edema pa- dolor ocular, irritacin y sensacin de cuerpo extrao, a
pilar. La escleritis se debe tratar de forma enrgica con veces asociados con disminucin de la visin. Se puede
corticoides sistmicos, antinflamatorios no esteroideos producir adelgazamiento o perforacin corneales. El
o inmunosupresores, al objeto de prevenir la prdida tratamiento se basa en el uso de esteroides sistmicos
de visin. La sospecha de este diagnstico requiere la o inmunosupresores. Los esteroides tpicos se deben
consulta urgente con un oftalmlogo. evitar, ya que favorecen el adelgazamiento corneal.
Uvetis: esta afeccin permite la inflamacin de la Patologas oculares raras: diversas afecciones ocu-
lares se pueden asociar raramente con la Enfermedad
capa vascular del ojo, ya sea en su porcin anterior el
inflamatoria intestinal (Tabla 125.6). Entre estas se
iris y el cuerpo ciliar como posterior afectando al v-
destaca la escleromalacia perforans, que cursa con mar-
treo, la coroides e incluso a la retina. Con frecuencia, la
cado adelgazamiento corneal, produce una coloracin
uvetis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal
azulada caracterstica y riesgo de rotura ocular. Otra
se acompaa de manifestaciones cutneas y articula-
afeccin importante es la vasculitis de los vasos de la
res. Los pacientes con uvetis anterior presentan dolor
retina (descrita raramente en casos de enfermedad de
ocular, visin borrosa y fotofobia. En casos graves, la
Crohn), que se presenta con engrosamiento de los vasos
pupila est mitica y con escasa respuesta a la luz. El
retinianos y hemorragias adyacentes a los vasos afec-
enrojecimiento ocular en la uvetis se caracteriza por la tados y, puede conducir a la prdida de la visin grave.
presencia de flush ciliar, en el cual el enrojecimiento
es ms intenso en la zona perilmbica. Cuando se pro-
Tabla 125.6. Manifestaciones oculares frecuentes y
duce una disminucin marcada de la agudeza visual se
raras en la enfermedad inflamatoria intestinal
debe sospechar la existencia de uvetis posterior con
posible afectacin retiniana, por lo que se considera
Frecuentes Raras
una urgencia oftalmolgica. El diagnstico definitivo
de uvetis se establece mediante examen con lmpara Epiescleritis Queratitis
de hendidura. Escleritis Retinitis
Uvetis Uvetis intermedia (pars planitis)
Como en el caso de la espondilitis anquilosante, Conjuntivitis Enfermedad marginal de la crnea
la uvetis relacionada con la enfermedad inflamatoria reactiva Escleromalacia perforans
intestinal se asocia con frecuencia con la presencia de Enfermedad inflamatoria orbitaria
Oclusin de las arterias retinianas
HLA-B27. La uvetis puede aparecer durante los brotes
Oclusin de la vena central de la retina
de enfermedad intestinal, en periodos de remisin, e Neuritis ptica
incluso antes del diagnstico de esta. Algunos pacientes Vasculitis de los vasos de la retina
con enfermedad inflamatoria intestinal presentan sig-
Captulo 125. Colitis ulcerosa 1443
inflamatoria intestinal en actividad, sobre todo si el este desequilibrio puede estar influido por el proceso
paciente presenta otros factores de hipercoagulabilidad inflamatorio.
asociados. Existen diversas teoras que tratan de explicar todos
Las complicaciones trombticas ms comunes de estos fenmenos que expresan la existencia de una
la enfermedad inflamatoria intestinal son: la trombo- alteracin de la homeostasis, que lleva a la trombosis
sis venosa profunda en los miembros inferiores y el en la enfermedad inflamatoria intestinal, es un proceso
tromboembolismo pulmonar. Los eventos trombticos multifactorial, donde intervienen varios mecanismos:
en otros sitios suelen ser ms raros. Las complicaciones Propios en la enfermedad inflamatoria intestinal: la
trombticas arteriales ocurren con menor frecuencia y inflamacin puede aumentar el riesgo de trombosis
la mayora se producen despus de que los pacientes ya sea aumentando el nmero y la actividad de las
han sido sometidos a ciruga. plaquetas, activando la cascada de la coagulacin,
La frecuencia de fenmenos tromboemblicos disminuyendo la actividad anticoagulante y fibri-
asociados con enfermedad inflamatoria intestinal os- noltica o por el aumento de la homocisteinemia
como resultado del hipercatabolismo, malabsor-
cila entre 1,2 y 6 %, pero en series necrpsicas puede
cin de vitaminas o ambas.
llegar al 40 %. De todos estos, el ms frecuente es el
Hereditarios: se han planteado principalmente los
tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis
siguientes: el dficit de antitrombina III, dficit de
venosa profunda. En los pacientes con enfermedad protena S, dficit de protena C, factor II 20210A,
inflamatoria intestinal, estos fenmenos se producen factor V Leiden y el sndrome antifosfolipdico, los
ms a edades tempranas que en los pacientes que no la cuales, de existir, juegan un rol importante en la
padecen. El riesgo de esta complicacin no depende del patognesis de las enfermedades tromboemblicas
tipo de enfermedad intestinal ni del sexo. El estudio de contribuyendo a un estado procoagulante.
factores predictivos mediante anlisis multivariante ha dquiridos: dentro de los principales factores de
demostrado que la enfermedad inflamatoria intestinal es riesgo protrombticos adquiridos se encuentran la
un predictor independiente del desarrollo de fenmenos hospitalizacin, la inmovilidad, la deshidratacin,
tromboemblicos que son, por tanto, una caracterstica las cirugas y el uso de catteres venosos centrales.
especfica de la enfermedad. De hecho, estos fenme- Tambin se ha asociado el consumo de anticoncep-
nos no aparecen en otras enfermedades inflamatorias tivos orales o terapias de sustitucin hormonal y
crnicas, como la artritis reumatoide, ni en otro tipo el tabaquismo. Todo esto produce disturbios en la
de enteropatas crnicas, como la enfermedad celaca. hemostasia que compromete activamente el flujo
Se conoce que en los pacientes con enfermedad de la microcirculacin, agravando de esta manera
inflamatoria intestinal existe un desequilibrio entre el proceso inflamatorio vascular dentro de la pared
coagulacin y fibrinlisis a favor de la primera y que intestinal y a nivel sistmico (Tabla 125.7).
Tabla 125.7. Alteraciones de los parmetros de hemostasia observados en la enfermedad inflamatoria intestinal
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Mechanisms by which inflammation may increase intestinal 2662-9.
Captulo 126
COLITIS INDETERMINADA
Dr.C. Felipe Neri Piol Jimnez
La colitis indeterminada es un trmino introducido a nsticos temporales en la mayora de los casos, hasta
la prctica clnica por Price y Morson en 1978, en un es- que el diagnstico de colitis ulcerosa o Enfermedad de
tudio de caracteres anatomopatolgicos superpuesto de Crohn sea establecido, aunque un grupo de pacientes se
colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn en fragmentos mantenga como tal en el tiempo. No se debe catalogar
de mucosa de colon de pacientes sometidos a colecto- como colitis indeterminada a casos basados solo en
ma por cuadros de colitis fulminante. Este esquema de muestras de biopsias.
diagnstico de colitis indeterminada, es decir, basado
en piezas quirrgicas de colon constituye el concepto Epidemiologa
base defendido por los patlogos para diagnosticar Los estudios que evalan la incidencia de colitis
colitis indeterminada. indeterminada son escasos, reportes europeos sitan la
Otra condicin en que se hace el diagnstico de incidencia entre 1,6 a 2,4/100 000 de colitis indetermi-
colitis indeterminada, es en muestras de biopsias de nada y la incidencia de enfermedad inflamatoria intesti-
mucosa colnica cuyos caracteres histolgicos no per- nal entre 7,3 a 13,6/100 000, es decir entre 13 y 20 % de
miten clasificar la enfermedad inflamatoria intestinal. los casos nuevos se catalogan de colitis indeterminada.
Este concepto de colitis indeterminada no debe ser Wells, demuestra que de 46 casos diagnosticados como
considerado, por cuanto las muestras de biopsias no colitis indeterminada segn el criterio anatomopatol-
permiten una evaluacin de la totalidad de la pared gico, al analizar los antecedentes clnicos, endoscpicos
colnica, limitando su utilidad principalmente en casos y radiolgicos, 29 se catalogan como enfermedad de
de difcil interpretacin. Crohn o colitis ulcerosa, es decir, menos de la mitad se
La controversia si el diagnstico de colitis indeter- mantienen como colitis indeterminada despus de un
minada se debe hacer solo en presencia de muestras escrutinio exhaustivo de los antecedentes. En base a
de colon resecado, como lo promueven los patlogos, estos datos se puede estimar que la incidencia de colitis
o frente a la imposibilidad de hacer el diagnstico indeterminada es de alrededor del 5 al 10 % de los casos
diferencial con todos los antecedentes disponibles, diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal.
como indican los clnicos, se analiz en el Congreso La distribucin entre sexos es similar y la edad
Mundial de Gastroenterologa en Montreal el ao 2005 media de diagnstico es entre los 36 a 39 aos.
(Fig.126.1 ), donde se sugiere que el concepto de colitis
indeterminada debe ser utilizado para los casos con Diagnstico clnico
reseccin de colon, y en los casos en que los estudios Para el diagnstico de la colitis indeterminada es
clnicos, endoscpicos, radiolgicos, histolgicos y importante la experiencia clinica y la endoscopia del
serolgicos no logren realizar el diagnstico diferencial gastroenterlogo y del patlogo.
de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn por lo tanto En relacin con la historia natural de la colitis
deben ser diagnosticados como enfermedad inflama- indeterminada esta ha sido evaluada en una serie de
toria intestinal no clasificable y solo su evolucin o trabajos, de donde se desprende que 50 % de los casos
la aparicin de nuevas tcnicas diagnsticas permitir diagnosticados con un periodo de observacin pro-
determinar su verdadera identidad. medio de 8 aos fueron reclasificados posteriormente
La colitis indeterminada y la enfermedad inflama- como colitis ulcerosa en 2/3 de los casos y enfermedad
toria intestinal no clasificable, corresponden a diag- de Crohn 1/3 del total de estos.
1448 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Fig. 126.1. Definicin de colitis indeterminada propuesta en el Congreso Mundial de Gastroenterologa en Montreal, 2005.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal. EC: EC: enfermedad de Crohn. CU: colitis ulcerosa.
El 5 % de los casos de Enfermedad inflamatoria con reas de mucosa conservada, con un compromiso
intestinal corresponden a colitis indeterminada que mayor al 50 % de la superficie mucosa estudiada.
se mantienen sin ser reclasificados en el largo plazo. Aunque el compromiso es difuso tiende a ser de mayor
Al analizar el cuadro clnico la presentacin ms fre- cuanta en el colon proximal (colon derecho y transver-
cuente corresponde a colitis fulminante, caracterizados so) y frecuentemente con respeto de mucosa rectal. Se
por cuadros de diarreas crnicas, lquidas, pastosas, con puede observar dilatacin de un segmento. En la tabla
flemas y sangre asociadas a dolor y fiebre que no res- 126.1, se resumen las caractersticas macroscpicas en
ponden a terapia intensiva con esteroides intravenosos la colitis indeterminada.
por un lapso de 7 das. Marcadores serolgicos: el uso de marcadores
Otros casos son clnicamente de menor gravedad, serolgicos (ASCA, pANCA) en pacientes con colitis
pero se caracterizan por tener una mayor tasa y severi- indeterminada muestra que un patrn ASCA+/pAN-
dad de recurrencia y mayor posibilidad de colectoma.
En la poblacin infantil se ha publicado una inci- Tabla 126.1. Caractersticas morfolgicas macros-
dencia mayor que en la poblacin adulta con 30 % de cpicas en colitis indeterminada
presentacin inicial de enfermedad inflamatoria intes-
tinal y con una mantencin del diagnstico de colitis
Ulceracin extensa
indeterminada a 7 aos de seguimiento de 20 % versus 5 Compromiso de transverso y colon derecho ms severo que
% en poblacin adulta. colon distal
Compromiso mayor al 50 % de la superficie mucosa
Exmenes complementarios Enfermedad difusa de forma usual, pero se puede presentar sin
compromiso rectal
Estudios endoscpicos: macroscpicamente en el Dilatacin txica puede estar presente
colon se observa la presencia de una extensa ulceracin
Captulo 126. Colitis indeterminada 1449
CA- predice enfermedad de Crohn en 80 % y un patrn dentro de la enfermedad inflamatoria intestinal, donde
ASCA-/pANCA+ lo es de colitis ulcerosa en 63 %. El en ambos extremos se hallan la colitis ulcerosa y la
48 % de los pacientes con colitis indeterminada muestra enfermedad de Crohn respectivamente.
un patrn ASCA-/pANCA-, los cuales se mantienen Microscpicamente, el hecho dominante es la ul-
con diagnstico de CI a 9,9 aos de seguimiento. En la ceracin severa y extensa, y se destacan en los casos
actualidad no existe un marcador especfico de colitis de presentacin fulminante la presencia de fisuras en
indeterminada. forma de V o tipo corte de cuchillo, a diferencia de las
Cpsula endoscpica: estudios efectuados en los fisuras serpiginosas que caracterizan a la enfermedad
ltimos aos han evaluado la utilidad de la cpsula de Crohn. La inflamacin linfoide es transmural con
endoscpica como ayuda diagnstica en enfermedad ausencia de agregados linfoides. Tambin se pueden
inflamatoria intestinal enfermedad inflamatoria intes- observar cambios inflamatorios tipo colitis ulcerosa
tinal, donde la presencia de lceras (+ de 3), estenosis, como cambios en la arquitectura y metaplasia de clulas
eritema, extensa reas de edema mucosa han sido con- de Paneth, los cuales se describen en la tabla 126. 2.
sideradas como lesiones indicadoras de enfermedad de
Crohn. Este criterio diagnstico para enfermedad de
Crohn de ms de 3 lceras no tiene aceptacin gene-
ralizada y hay autores que plantean que el diagnstico Tabla 126.2. Caractersticas morfolgicas micros-
diferencial de las lesiones de intestino delgado es ms cpicas en colitis indeterminada
amplio que el de enfermedad inflamatoria intestinal,
donde las lesiones secundarias por antinflamatorios no Extensa ulceracin con zona de transicin a mucosa adyacente
normal
estiroideos son frecuentes.
Inflamacin linfoide transmural sin agregados linfoides
Adems la presencia de lceras de intestino del- Ausencia de granulomas epiteloides bien definidos distante de
gado han sido observadas en sujetos controles sanos las criptas
sometidos a cpsula endoscpica. El uso de cpsula Mltiples lceras en V sin tejido inflamatorio alrededor
endoscpica diagnstica es motivo de controversia en Fisuras penetrantes hasta la capa muscular propia knife-like
pacientes con colitis indeterminada.
En fin, los criterios diagnsticos a tener en cuenta
para definir un paciente portador de una colitis inde-
terminada consisten en el antecedente de historia de Diagnstico diferencial
diarreas con sangre, flemas o pus, estudio endoscpico El diagnstico diferencial no solo implica a la colitis
con signos inflamatorios continuos de localizacin rec- ulcerosa y enfermedad de Crohn, sino las colitis de
tosigmoidea o con participacin de otros segmentos o causas infecciosas entre las que destacan Clostridium
universal no concluyente de enfermedad de Crohn ni
difficile, Citomegalovirus, Yersinia enterocoltica, las
colitis ulcerosa e histologa que no define ninguna de
que pueden causar cuadros de colitis fulminante.
las dos entidades, es decir la existencia de lesiones que
pueden ser compatibles con una u otra entidad.
Tratamiento
En estos pacientes solo existe la posibilidad de po-
der clasificarlos correctamente como colitis ulcerosa o No existen hasta la actualidad estudios clnicos
enfermedad de Crohn, cuando llevan un seguimiento aleatorios de terapia mdica en colitis indeterminada,
a largo plazo, con evaluaciones clnicas, endoscpicas pero el manejo es similar al de la colitis ulcerosa, con
e histolgicas, durante 5 a 6 aos. terapia tpica para cuadros de proctitis y protosigmoi-
Hay autores que opinan que el trmino de colitis ditis; 5-ASA en casos de colitis izquierda y pancolitis,
indeterminada debe ser, en principio, provisional hasta esteroides en casos agudos y azatioprina y 6-mer-
que surjan otros mtodos que puedan precisar mejor el captopurina en casos refractarios y dependientes de
diagnstico. Sin embargo criterios modernos, sostienen esteroides. Tambin hay reportes de uso de infliximab
que la enfermedad inflamatoria intestinal crnica, repre- en casos refractarios.
senta manifestaciones clnicas diferentes de un mismo Colitis indeterminada y ciruga: la anastomosis
proceso patolgico. con reservorio leo-anal es la ciruga que se realiza con
mayor frecuencia en los pacientes con colitis ulcerosa
Diagnstico histolgico por colitis fulminante o megacolon txico, la evidencia
La colitis indeterminada representa un segmento actual muestra una incidencia baja de complicaciones
de un espectro de caractersticas anatomopatolgicas del reservorio en pacientes con colitis indeterminada
1450 Parte X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
comparables con pacientes con colitis ulcerosa (falla anastomosis may determine those at risk for continuous pouch
del reservorio, fstulas, sepsis plvica e inflamacin del inflammation. Dis Colon Rectum,48,1254-1262.
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ndice de materias
1320, 1365, 1399, 1430. T/ 1025, 1063, 1064, 1072, 1073, 1074, 1092, 1093,
caliciformes/ 1015, 1016, 1214, 1272, 1285, 1378, 1120, 1156, 1157, 1166, 1168, 1214, 1259, 1308,
1413, 1414. 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1343, 1359,
carcinoides/ 1280, 1281. 1362, 1365, 1366, 1389, 1391, 1393, 1399, 1403,
cebadas/ 1214. 1404, 1405, 1406, 1428.
D/ 1272. tumorales/ 1311, 1420.
de Merkel/ 1271. Celulosa/ 1151, 1202, 1207, 1399.
dendrticas/ 1358, 1359, 1360, 1365, 1366, 1367, 1398, Ceruloplasmina/ 1184, 1251, 1254, 1255.
1399, 1406, 1407. Chapoteo por meteorismo/ 1345.
de Paneth/ 1017, 1272, 1363, 1364, 1365, 1406, 1413, Chlamydia trachomatis/ 1116.
1449. Ciclo celular/ 1417, 1420.
de Rindfleisch/ 1231. Ciclosporina/ 1321, 1391, 1395, 1396, 1423, 1427, 1428,
de Schwann/ 1262. 1437, 1438.
endocrinas/ 1016, 1017, 1271, 1282, 1283. Circulacin
endoteliales/ 1146, 1147, 1445. colateral/ 1238, 1239, 1242, 1243, 1244.
enterocromafines/ 1214, 1265, 1271, 1272, 1273, 1274, enteroheptica/ 1035, 1200, 1201, 1440.
1283, 1289, 1294. esplnica/ 1239.
epiteliales/ 1016, 1021, 1023, 1024, 1036, 1070, 1071, linftica/ 1184, 1253.
1080, 1106, 1118, 1126, 1146, 1172, 1227, 1240, sistmica/ 1244, 1298.
1251, 1253, 1261, 1358, 1360, 1361, 1363, 1364, Cirrosis
1366, 1403, 1404, 1405, 1406, 1430. biliar primaria/ 1069.
escamosas/ 1258, 1260. heptica/ 1048.
G/ 1274, 1283, 1285. Ciruga
ganglionares/ 1014. abdominal/ 1099, 1100, 1142, 1299, 1328, 1429.
gstricas/ 1090. conservadora/ 1397.
gigantes/ 1378. de mnimo acceso/ 1267.
indiferenciadas/ 1398. de urgencia/ 1248, 1250, 1285.
inflamatorias/ 1062, 1070, 1101, 1134, 1146, 1148, electiva/ 1428, 1429.
1181, 1342. previa/ 1260, 1383.
inmunes/ 1024, 1156, 1361, 1362, 1398, 1399. torcica/ 1328.
inmunoblsticas/ 1314. Citologa/ 1229.
intersticiales de Cajal/ 1017, 1214, 1264, 1339, 1342, Citomegalovirus/ 1127, 1340, 1341, 1379.
1348, 1349. Citometra de flujo/ 1309, 1319.
intestinales/ 1016, 1034, 1120, 1194, 1227, 1359. Citoquinas/ 1106, 1156, 1168, 1179, 1199, 1359, 1362,
L/ 1197, 1205. 1363, 1365, 1366, 1367, 1385, 1388, 1391, 1393,
lmbicas/ 1015. 1394, 1407, 1408, 1417, 1428.
linfoides/ 1310, 1315. Citostticos/ 1138, 1144.
madre/ 1072, 1272, 1316, 1319, 1364, 1398, 1399, Citrato de calcio/ 1201.
1430. Citrobacter/ 1021, 1022.
malignas/ 1042. cloro/ 1108, 1142, 1221, 1223, 1288, 1326.
mesenquimales/ 1399. Clostridium
mesoteliales/ 1014. botulinum/ 1226.
mononucleares/ 1080. difficile/ 1023, 1028, 1029, 1080, 1099, 1100, 1101,
natural killer/ 1312. 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109,
neoplsicas/ 1023, 1291. 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1116, 1119, 1121,
neuroendocrinas/ 1045, 1271, 1272, 1277, 1278, 1283, 1127, 1131, 1132, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141,
1285, 1305. 1142, 1143, 1204, 1226, 1233, 1252, 1379, 1412,
parietales/ 1044, 1087, 1089, 1284, 1285. 1414, 1449.
pequeas/ 1258, 1276, 1280, 1287, 1307, 1311, 1316, perfringens/ 1022, 1099, 1100, 1107, 1116, 1118, 1119,
1340, 1350. 1134.
plasmticas/ 1014, 1016, 1042, 1214, 1232, 1235, sordellii/ 1226.
1315, 1320, 1348, 1349, 1386, 1413. Coagulacin intravascular diseminada/ 1334.
principales/ 1285. Cobalamina/ 1035, 1036, 1040, 1045, 1050, 1076, 1077,
secretoras/ 1258. 1081, 1087, 1089, 1198, 1202.
ndice de materias 1455
Diverticulosis/ 1048, 1053, 1333. Energa/ 1023, 1031, 1150, 1203, 1204, 1205, 1405.
Dolor Enfermedad
abdominal/ 1037, 1044, 1052, 1055, 1065, 1072, 1073, celaca/ 1037, 1038, 1043, 1045, 1060, 1061, 1062,
1081, 1083, 1084, 1089, 1094, 1103, 1115, 1118, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070,
1119, 1120, 1122, 1126, 1127, 1128, 1135, 1139, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1078, 1080, 1088,
1145, 1147, 1149, 1160, 1161, 1172, 1173, 1180, 1090, 1096, 1117, 1159, 1165, 1181, 1185, 1217,
1184, 1208, 1210, 1215, 1219, 1222, 1223, 1224, 1218, 1253, 1256, 1263, 1299, 1315, 1317, 1318,
1228, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1241, 1242, 1319, 1329, 1340, 1346, 1351, 1360, 1367, 1382,
1243, 1244, 1254, 1261, 1262, 1263, 1264, 1281, 1414, 1444.
1284, 1285, 1295, 1297, 1298, 1310, 1311, 1314, crnica inflamatoria intestinal/ 1025.
1318, 1320, 1321, 1326, 1344, 1345, 1351, 1352, de Addison/ 1034, 1070.
1356, 1367, 1369, 1379, 1382, 1408, 1409, 1429, de Anderson/ 1188.
1439, 1440. de Behet/ 1106, 1226, 1229, 1232.
anorrectal/ 1127. de cadena / 1252.
clico/ 1121. de Chagas/ 1340, 1341, 1346.
del canal anorrectal/ 1121. de Crohn/ 1022, 1025, 1030, 1042, 1043, 1048, 1049,
somtico/ 1222. 1052, 1055, 1083, 1088, 1089, 1102, 1105, 1106,
visceral/ 1212. 1107, 1117, 1123, 1129, 1141, 1173, 1174, 1175,
Domperidona/ 1150, 1352. 1176, 1177, 1181, 1182, 1184, 1191, 1192, 1193,
Doppler/ 1229, 1243, 1371, 1373. 1195, 1196, 1203, 1206, 1218, 1232, 1233, 1234,
Duodeno/ 1013, 1014, 1015, 1017, 1020, 1041, 1043, 1235, 1236, 1242, 1248, 1253, 1261, 1263, 1311,
1047, 1048, 1054, 1064, 1065, 1068, 1069, 1079, 1315, 1321, 1327, 1329, 1350, 1355, 1356, 1357,
1081, 1084, 1087, 1090, 1094, 1095, 1111, 1119, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1365, 1367,
1172, 1179, 1180, 1192, 1194, 1200, 1203, 1238, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375,
1239, 1255, 1258, 1261, 1263, 1266, 1273, 1279, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383,
1285, 1288, 1292, 1307, 1318, 1320, 1324, 1368, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1391,
1371, 1381, 1433. 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399,
Duodenoscopia/ 1310. 1400, 1402, 1403, 1404, 1406, 1407, 1408, 1409,
1410, 1412, 1413, 1422, 1423, 1427, 1428, 1431,
E 1432, 1433, 1436, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442,
Ecoendoscopia/ 1267. 1443, 1446, 1447, 1448, 1449, 1450.
Ecosistema intestinal/ 1018, 1031, 1198, 1404. de Gee-Herter/ 1060.
Ectasia vascular/ 1247, 1248, 1249. de Graft/ 1033.
Edema/ 1049, 1066, 1094, 1102, 1105, 1106, 1135, 1136, de Hartnup/ 1036, 1045.
1140, 1147, 1160, 1227, 1228, 1229, 1231, 1234, de Hirschprung/ 1102, 1103, 1340, 1341, 1342, 1348.
1241, 1245, 1253, 1254, 1255, 1256, 1297, 1299, de Hodgkin/ 1175, 1260.
1326, 1331, 1336, 1357, 1374, 1377, 1379, 1389, de leon/ 1358, 1359.
1410, 1412, 1438, 1440, 1442, 1449. de Kawasaki/ 1244.
Eicosanoides/ 1388, 1394, 1408, 1428. de la mucosa de intestino delgado/ 1083.
Ejercicio fsico/ 1300. de La Peyronie/ 1298.
Electrolitos/ 1385. de Menetrier/ 1253.
Electromiografa/ 1349. de Milroy/ 1184.
Embarazo/ 1065, 1087, 1088, 1090, 1122, 1141, 1345, de Von Recklinghausen/ 1260.
1382, 1383, 1387, 1390, 1422, 1423, 1438. de von Willebrand/ 1247.
Encefalopata heptica/ 1049, 1051. de Waldmann/ 1184.
Endolimax nana/ 1125. de Whipple/ 1034, 1071, 1083, 1095, 1098, 1253.
Endometriosis/ 1176, 1226, 1233, 1234, 1236, 1237, 1337. diarreica aguda/ 1028.
Endoscopia diverticular/ 1219, 1327.
digestiva/ 1148, 1230, 1262, 1267, 1346. heptica/ 1039, 1049, 1069, 1130, 1206, 1254, 1302,
Enema/ 1105, 1175, 1244, 1245, 1332, 1335, 1371, 1372, 1303, 1350, 1353, 1440.
1373, 1376, 1377, 1412, 1425, 1426. inflamatoria intestinal/ 1070, 1182, 1184, 1218, 1248,
1458 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV
1379, 1402, 1403, 1404, 1406, 1413, 1434, 1438, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1172, 1173,
1440, 1441, 1442, 1448. 1174, 1175, 1191, 1192, 1193, 1195, 1196, 1214,
inmunoproliferativa del intestino delgado/ 1034, 1270, 1226, 1232, 1233, 1235, 1236, 1238, 1242, 1253,
1308. 1340, 1341, 1353, 1357, 1378, 1379, 1435.
por deficiencia de niacina/ 1299. actnica/ 1048, 1144, 1191, 1192, 1193, 1226, 1341.
por reflujo gastroesofgico/ 1208. aguda/ 1122, 1145, 1146, 1148, 1149, 1150, 1235,
por retencin de quilomicrones/ 1045. 1242.
veno-oclusiva/ 1252. bacteriana/ 1123.
Enfermedades crnica/ 1146.
alrgicas/ 1030, 1154, 1165, 1169. inespecfica/ 1357.
atpicas/ 1155. infecciosa/ 1121, 1122.
autoinmunes/ 1065, 1069, 1074, 1260, 1319, 1399, isqumica/ 1048.
1428. necrotizante/ 1118, 1134, 1135, 1136, 1235.
de Chagas/ 1342. posradiacin/ 1252.
del hgado/ 1033. regional/ 1253.
del leon/ 1229. seudomembranosa/ 1138.
del intestino delgado/ 1269. tuberculosa/ 1048, 1172, 1173, 1174, 1175.
del tejido conectivo/ 1096, 1346. Enterobacter cloacae/ 1075.
de malabsorcin/ 1037. Enterobius vermicularis/ 1233.
diarreicas/ 1115, 1123. Enterocitos/ 1014, 1015, 1016, 1017, 1034, 1050, 1051,
Digestivas/ 1113, 1202, 1353. 1063, 1071, 1075, 1083, 1087, 1089, 1117, 1156,
endocrinas/ 1080, 1289. 1186, 1187, 1188, 1194, 1196, 1198, 1202, 1205,
entricas/ 1232. 1251, 1272, 1317, 1361, 1403.
gstricas/ 1033, 1088. Enteroclisis/ 1073, 1229, 1235, 1266, 1346.
gastrointestinales/ 1251. Enterococcus/ 1026, 1027, 1029, 1401.
infecciosas/ 1340, 1378, 1379. Enterocolitis/ 1099, 1100, 1101, 1102, 1106, 1107, 1117,
infiltrativas/ 1048, 1340. 1118, 1119, 1121, 1122, 1123, 1127, 1128, 1129,
inflamatorias 1130, 1134, 1135, 1136, 1168, 1191, 1192, 1234,
colnicas/ 1416. 1360, 1393, 1400.
crnicas del intestino/ 1355. Enterocytozoon bieneusi/ 1133.
intestinales/ 1019, 1030, 1253, 1366, 1367, 1445. Enteroglucagn/ 1016, 1197.
inmunolgicas/ 1024, 1025. Enteroquinasa/ 1033.
isqumicas/ 1238, 1243. Enterorragia/ 1327.
linfticas/ 1034. Enteroscopia/ 1230, 1231, 1245, 1247, 1255, 1266, 1267,
linfoproliferativas/ 1390. 1270, 1290, 1310, 1318, 1320, 1321, 1376, 1377.
metablicas/ 1039, 1166. Enzimas
pancreticas/ 1033. hepticas/ 1065, 1297, 1309.
parasitarias/ 1130. lactasa/ 1078.
por inmunodeficiencia primaria/ 1034. mitocondriales/ 1343.
reumatolgicas/ 1436, 1437. pancreticas/ 1019, 1023, 1033, 1034, 1035, 1041,
sistmicas/ 1108, 1226, 1228, 1329, 1338, 1339, 1345, 1149, 1194, 1199, 1200.
1349, 1350. proteolticas/ 1051, 1155.
tromboemblicas/ 1443. Eritema
vasculares/ 1238. multiforme/ 1431.
Entamoeba necroltico migratorio/ 1288.
coli/ 1125. nudoso/ 1123, 1129, 1232, 1329, 1431, 1436.
dispar/ 1125, 1132. Escala
hartmanni/ 1125. de Bristol/ 1211, 1215.
histolytica/ 1115, 1116, 1117, 1121, 1123, 1125, 1127, de Likert/ 1375.
1128, 1129, 1132, 1219, 1232. Escherichia coli/ 1019, 1020, 1021, 1024, 1025, 1026,
Enteritis/ 1036, 1048, 1055, 1118, 1119, 1121, 1122, 1123, 1028, 1031, 1075, 1107, 1116, 1117, 1118, 1119,
1124, 1133, 1134, 1135, 1136, 1138, 1144, 1145, 1121, 1122, 1123, 1124, 1127, 1128, 1130, 1131,
ndice de materias 1459
1132, 1194, 1198, 1226, 1227, 1229, 1236, 1244, reumatoideo/ 1370, 1432.
1379, 1386, 1389, 1395, 1403, 1405, 1412, 1414, V/ 1444.
1427. VIII/ 1445.
Esclerodermia/ 1035, 1048, 1055, 1182, 1226, 1234, 1246, V Leiden/ 1444.
1297, 1339, 1340, 1352. Fallo
Esfnter heptico/ 1439.
anal/ 1222, 1380, 1397, 1429. intestinal/ 1190, 1192, 1195, 1199, 1204, 1205.
pilrico/ 1016. renal/ 1112, 1204.
Esofagitis Fasciola heptica/ 1181.
por radiacin/ 1147. Fecalomas/ 1324, 1328.
por reflujo/ 1150. Fenobarbital/ 1090.
Esplenomegalia/ 1089, 1094. Ferritina/ 1037, 1078, 1255.
Espondilitis anquilosante/ 1358, 1370, 1432, 1434, 1435, Fibra diettica/ 1029, 1202, 1224, 1424.
1436, 1442. Fibringeno/ 1254, 1255, 1444.
Esprue no tropical/ 1060. Fibrosis
Esprue tropical/ 1036, 1043, 1045, 1055, 1068, 1075, qustica/ 1033, 1070.
1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, retroperitoneal/ 1253.
1088, 1226, 1315. Fiebre
Esquistosomiasis/ 1182, 1252. de origen desconocido/ 1098, 1260, 1368, 1382, 1440.
Esteatorrea/ 1036, 1037, 1038, 1039, 1041, 1042, 1043, tifoidea/ 1108.
1044, 1045, 1050, 1052, 1060, 1067, 1076, 1078, Fstulas
1147, 1173, 1180, 1184, 1186, 1188, 1193, 1195, anorrectales/ 1368.
1198, 1199, 1202, 1254, 1255, 1283, 1288, 1298, coloenterales/ 1053.
1300, 1301, 1344, 1346, 1350, 1439, 1443. digestivas/ 1207.
Esteatosis heptica/ 1198, 1373, 1374, 1438, 1439. linfoentrica/ 1252.
Estenosis perianal/ 1376.
congnitas/ 1328. Fisura anal/ 1415.
inflamatorias/ 1048. Fluorescencia/ 1096, 1243.
intestinales/ 1053, 1136, 1231, 1435. Fluoroscopia/ 1372.
isqumica/ 1245. Frmulas
pilrica/ 1147. hiperosmolares/ 1135.
tumorales/ 1048. hipoalergnica/ 1162.
Estmago/ 1013, 1014, 1016, 1020, 1026, 1029, 1038, lctea/ 1162.
1042, 1045, 1047, 1079, 1087, 1115, 1147, 1148, leucocitaria/ 1254.
1156, 1172, 1179, 1180, 1181, 1200, 1227, 1238, Fosfolipasa A2/ 1364.
1239, 1244, 1247, 1249, 1255, 1256, 1259, 1264, Furazolidona/ 1133.
1272, 1273, 1277, 1282, 1283, 1284, 1292, 1307,
1318, 1328, 1335, 1338, 1345, 1349, 1368, 1371, G
1381, 1430. Galactosa/ 1034, 1036, 1083, 1084, 1085, 1200.
Estomatitis aftosa recurrente/ 1368. Gammaglobulinas/ 1066, 1254, 1255.
F Gammaglutamil transpeptidasa/ 1440.
Gammagrafa
Factor con MIBG 131/ 1291.
de crecimiento epidrmico/ 1197, 1280, 1302. con octretido/ 1266, 1299.
de necrosis tumoral/ 1056, 1118, 1121, 1156, 1363, del sangrado intestinal/ 1248.
1366, 1386, 1388, 1391, 1403, 1406. de receptores de somatostatina/ 1299.
de transcripcin/ 1272, 1278, 1366. Ganciclovir/ 1321.
estimulador de las colonias/ 1396. Ganglioneuroma/ 1262, 1271.
hstico/ 1445. Ganglionitis
intrnseco/ 1035, 1040, 1044, 1045, 1050, 1053, 1076, eosinoflica/ 1341.
1079, 1087, 1088, 1089, 1090, 1194, 1195, 1200, linfoctica/ 1341.
1202, 1285. mastoctica/ 1341.
1460 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV
1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, Interferon/ 1063, 1306, 1401.
1237, 1357, 1378, 1379. Intolerancia
Ileocolonoscopia/ 1375. a la fructosa/ 1043.
leon/ 1013, 1014, 1015, 1017, 1020, 1025, 1033, 1035, a la glucosa/ 1288.
1038, 1040, 1042, 1044, 1049, 1050, 1053, 1072, a la lactosa/ 1043, 1044, 1055, 1078, 1079, 1109, 1153.
1079, 1081, 1087, 1088, 1089, 1090, 1107, 1119, a las protenas de la leche de vaca/ 1158.
1122, 1123, 1127, 1128, 1134, 1147, 1151, 1165, alimentaria/ 1152, 1153, 1166.
1172, 1174, 1175, 1181, 1190, 1191, 1192, 1193, Intubacin
1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1200, 1202, 1203, de la vlvula ileocecal/ 1310, 1320.
1204, 1205, 1214, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, duodenal/ 1041, 1053.
1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1246, 1258, intestinal/ 1336.
1261, 1263, 1264, 1267, 1268, 1269, 1273, 1275, Inyeccin submucosa/ 1290, 1294.
1285, 1286, 1310, 1311, 1318, 1319, 1320, 1326, Iridociclitis/ 1103.
1327, 1328, 1333, 1335, 1338, 1357, 1358, 1359, Isospora belli/ 1043, 1078, 1126, 1128, 1133.
1364, 1365, 1368, 1372, 1376, 1377, 1378, 1379, Isquemia
1387, 1388, 1395, 1410, 1429. colnica/ 1129, 1238, 1239, 1244, 1245, 1246.
Ileostoma/ 1109, 1141, 1194, 1235, 1246, 1369, 1383, intestinal/ 1101, 1102, 1116, 1176, 1235, 1238, 1240,
1397, 1423, 1428, 1429, 1443. 1253, 1267, 1295, 1297, 1330, 1332.
Imagen de cielo estrellado/ 1311. mesentrica/ 1038, 1048, 1192, 1238, 1239, 1241,
Impacto fecal/ 1116. 1242, 1243, 1245, 1285.
Inanicin/ 1084.
Incontinencia fecal/ 1429. K
ndice Klebsiella/ 1022, 1075, 1123, 1137.
de masa corporal/ 1030, 1196. Kwashiorkor/ 1084.
mittico/ 1197, 1264, 1274, 1275, 1283, 1292.
proliferativo/ 1274, 1275, 1291. L
Inestabilidad hemodinmica/ 1139.
Inflamacin Lactobacillus/ 1020, 1022, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030,
aguda/ 1138, 1389. 1032, 1111, 1112, 1113, 1149, 1198, 1201, 1445.
crnica/ 1080, 1084, 1094, 1310, 1357, 1359, 1378, Lactobacilos/ 1020, 1021, 1028, 1030, 1052, 1056, 1204,
1405, 1410, 1415, 1431. 1223, 1424.
Infliximab/ 1073, 1322, 1371, 1391, 1392, 1393, 1395, Lactoferrina/ 1127.
1396, 1427, 1436, 1437, 1449. Lactosa/ 1027, 1034, 1036, 1040, 1043, 1044, 1055, 1073,
Ingestin de alimentos/ 1043, 1118, 1152, 1159, 1160, 1077, 1078, 1079, 1083, 1084, 1085, 1086, 1109,
1214, 1226, 1297, 1310, 1344, 1351, 1352. 1124, 1125, 1130, 1148, 1149, 1151, 1153, 1159,
Inhibidores de la bomba de protones/ 1035. 1202, 1203, 1218, 1266, 1351, 1384, 1424.
Inmunofluorescencia/ 1067, 1070, 1126, 1181, 1315, 1404. Lactulosa/ 1053, 1054, 1200, 1224.
Inmunoglobulina Lanzoprazol/ 1150, 1255.
A secretora/ 1156. Laparoscopia/ 1175, 1181, 1267, 1332, 1347.
IgA/ 1158, 1314. Laparotoma/ 1123, 1129, 1243, 1245, 1246, 1255, 1264,
Inmunosupresores/ 1073, 1080, 1100, 1103, 1138, 1171, 1267, 1311, 1329, 1332, 1334, 1335, 1347.
1321, 1351, 1366, 1384, 1389, 1396, 1425, 1427, Laxantes/ 1100, 1221, 1222, 1224, 1244, 1352.
1430, 1436, 1437, 1442. Leche
Insuficiencia de vaca/ 1068, 1153, 1156, 1157, 1158, 1160, 1164,
cardiaca/ 1094, 1121, 1239, 1241, 1243, 1244, 1246, 1166, 1167, 1168, 1169, 1182, 1252, 1360, 1403.
1253, 1300. materna/ 1153, 1160, 1162, 1168, 1423.
heptica/ 1051, 1141, 1350, 1353. Leiomioma/ 1258, 1259.
pancretica/ 1033, 1044, 1220. Leiomiosarcoma/ 1258, 1259.
renal/ 1051, 1079, 1102, 1104, 1120, 1129, 1241, 1246, Lengua
1289, 1353, 1396. dolorosa/ 1079.
suprarrenal/ 1045. lisa/ 1066, 1089.
Insulinomas/ 1273. roja/ 1077.
1462 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV
intratumoral/ 1264. Opiceos/ 1044, 1049, 1130, 1212, 1221, 1228, 1268.
transmural/ 1238. Ornidazol/ 1132.
tumoral / 1121, 1363, 1406. Osteomalacia/ 1039, 1052.
Neisseria gonorrhoeae/ 1116. Osteopenia/ 1064, 1067, 1186, 1433.
Nematodos/ 1233. Osteoporosis/ 1039, 1064, 1065, 1067, 1077, 1367, 1388,
Neoplasia 1433.
de colon/ 1379, 1382. xido ntrico/ 1341, 1342, 1414.
endocrinas/ 1258, 1274, 1279.
gastrointestinales/ 1199. P
Neumatosis p53/ 1263, 1269, 1279, 1416, 1417, 1420, 1421, 1422.
intestinal/ 1135. p-anca/ 1371.
qustica/ 1350. Pncreas exocrino/ 1038.
Neumoperitoneo/ 1135, 1136, 1242, 1261, 1266, 1350, Pancreatitis
1373. aguda/ 1048, 1051, 1231, 1371, 1427, 1443.
Neurofibromatosis/ 1264, 1272, 1285, 1288. crnica/ 1035, 1038, 1043, 1049, 1055, 1088.
Neuropata iatrognicas/ 1443.
atxica/ 1186. idioptica/ 1443.
autonmica/ 1044, 1048. Paratiroides/ 1271, 1272, 1279.
axonales/ 1089. Patrones de crecimiento/ 1030, 1276, 1280.
entricas/ 1340. Pepsina/ 1035, 1047, 1079, 1087, 1089.
inflamatorias/ 1340, 1341, 1347, 1348, 1351. Pepsingeno/ 1076.
ptica/ 1441. Pptidos/ 1016, 1021, 1023, 1061, 1062, 1063, 1117, 1195,
perifrica/ 1037, 1065, 1077, 1395. 1258, 1271, 1272, 1280, 1281, 1298, 1302, 1358,
por IgA/ 1070. 1361, 1363, 1364.
Neuropptidos/ 1016, 1271, 1272, 1363. Perforacin
Niacina/ 1038, 1299, 1300, 1386. aguda/ 1310.
Nicotina/ 1403, 1428. colnica/ 1409.
Nitazoxanida/ 1110. del colon/ 1141.
Nitratos/ 1021, 1154. del megacolon txico/ 1428.
Noradrenalina/ 1212. de una vscera hueca/ 1330.
Nutricin espontnea/ 1148.
enteral/ 1051, 1203, 1316, 1384, 1390. ileal/ 1429.
parenteral/ 1048, 1136, 1151, 1192, 1194, 1195, 1196, intestinal/ 1099, 1103, 1112, 1135, 1136, 1147, 1180,
1197, 1198, 1199, 1201, 1203, 1204, 1205, 1206, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1316, 1318, 1319,
1319, 1350, 1351, 1353, 1386, 1396, 1439. 1321, 1331, 1332, 1350.
O libre/ 1177, 1380.
Pericarditis/ 1034, 1431.
Obstruccin Peritonitis
de los vasos linfticos/ 1095, 1253. bacteriana/ 1049, 1051.
intestinal/ 1080, 1102, 1136, 1147, 1173, 1177, 1182, bacteriana espontnea/ 1049, 1051.
1228, 1234, 1235, 1236, 1262, 1263, 1264, 1268, espontneas/ 1234.
1285, 1325, 1326, 1330, 1332, 1334, 1336, 1338, generalizada/ 1334.
1346, 1349, 1379, 1395, 1429. Perxido de hidrgeno/ 1108, 1142, 1240.
linftica/ 1036, 1172, 1253, 1254. Pesquisaje
pancretica/ 1180. genmico/ 1358.
vascular/ 1251, 1324. microcelular/ 1358.
Oligoelementos/ 1040, 1045, 1192, 1199, 1201, 1203, Pioderma gangrenoso/ 1329, 1370, 1392, 1436, 1437.
1254, 1386. Pioestomatitis vegetante/ 1438.
Omeprazol/ 1088, 1150, 1203. Pirosis/ 1147, 1150, 1344.
Oncogenes/ 1319, 1417, 1445. Placas
1464 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV
de Peyer/ 1024, 1123, 1129, 1156, 1172, 1231, 1259, de leucocitos en heces fecales/ 1127.
1309, 1365, 1366. del hidrgeno/ 1040.
elevadas/ 1139. de Lundh/ 1041.
vegetantes/ 1438. de Mantoux/ 1177.
Plesiomonas/ 1226. de reaccin en cadena de la polimerasa/ 1094.
Plexo de Schilling/ 1040, 1202.
enterales/ 1262. de Sudn/ 1078.
mesentrico/ 1017. de tolerancia a la lactosa/ 1040, 1079, 1085.
mientrico/ 1014, 1017, 1264, 1339, 1340, 1341, 1342, de Van de Kamer/ 1078.
1346, 1347, 1348, 1349. fecal/ 1040, 1085.
mioentrico/ 1221, 1222. Pruebas
submucoso/ 1014, 1017, 1347. de absorcin de grasa/ 1078.
vascular/ 1261. de absorcin de las vitaminas/ 1079.
Pneumocistis carinii/ 1390. de absorcin de los carbohidratos/ 1078.
Poliarteritis nodosa/ 1181, 1182, 1234. de ADN/ 1412.
Polimiositis/ 1045, 1182, 1340, 1349, 1350. de anticuerpos anticitoplasmticos/ 1371.
Polipectoma/ 1230, 1294, 1381, 1418. de funcin heptica/ 1439.
Polipptidos/ 1118, 1283, 1297. de toxina Shiga/ 1124.
Plipos funcionales pancreticas/ 1041.
adenomatosos/ 1262, 1417. Pujo/ 1147.
hamartomatosos/ 1262. Prpura
Poliposis de Schnlein-Henoch/ 1226, 1234.
adenomatosa familiar/ 1260. trombocitopnica/ 1077.
familiar/ 1414. Pstula/ 1437.
linfomatosa/ 1308, 1311.
mltiple/ 1252. Q
neurofibromatosa/ 1260. Queilitis/ 1066.
Potasio/ 1081, 1117, 1120, 1194, 1202, 1288, 1330, 1424. Quimioterapia/ 1072, 1107, 1115, 1116, 1138, 1147, 1150,
Pouchitis/ 1362, 1395, 1429, 1430. 1234, 1268, 1276, 1293, 1300, 1302, 1303, 1304,
Prebiticos/ 1019, 1029, 1056, 1169, 1204, 1220. 1305, 1311, 1319, 1321, 1398.
Procinticos/ 1049, 1051, 1055, 1150, 1347, 1352, 1353. Quimotripsina/ 1041.
Proctitis Quiste de ovario/ 1333.
alrgica/ 1165.
ulcerosa/ 1409, 1423. R
Prolapso rectal/ 1382, 1415.
Prostaglandinas/ 1155, 1197, 1227, 1240, 1273, 1281, Radioistopo/ 1040, 1041.
1298, 1361, 1386, 1403. Radioterapia/ 1144, 1305.
Protena Reasec/ 1130, 1222.
C/ 1139, 1140, 1216, 1217, 1244, 1255, 1371, 1427, Recto/ 1013, 1021, 1122, 1127, 1128, 1140, 1144, 1145,
1444, 1445. 1147, 1148, 1149, 1151, 1160, 1165, 1177, 1212,
C reactiva/ 1139, 1140, 1216, 1217, 1255, 1371, 1427. 1214, 1217, 1234, 1235, 1239, 1250, 1259, 1273,
Protozoos/ 1116, 1120, 1123, 1226. 1277, 1282, 1285, 1286, 1287, 1290, 1291, 1293,
Prueba 1296, 1307, 1320, 1325, 1326, 1327, 1328, 1331,
de 14C-triolena/ 1039. 1335, 1341, 1345, 1346, 1368, 1373, 1380, 1382,
de la 14C-coliglicina/ 1053. 1395, 1402, 1407, 1410, 1412, 1423.
de la absorcin de cido biliar/ 1041. Rectosigmoidoscopia/ 1106.
de la bentiromida/ 1043. Residuo
del cido homotauroclico/ 1041. de cido glutmico/ 1063.
del cido paraminobenzoico (PABA)/ 1054. de glutamina/ 1063.
de la D-xilosa/ 1041. fecal/ 1412.
de la secretina/ 1290. gstrico/ 1135.
metablico/ 1158.
ndice de materias 1465
Tiroides/ 1217, 1262, 1271, 1272, 1279, 1288. 1286, 1288, 1304, 1305.
Tiroiditis estromales/ 1258, 1264, 1268, 1269, 1270.
autoinmune/ 1069. ileales/ 1271, 1285.
de Hashimoto/ 1440. intestinales/ 1048, 1231.
Tomografa axial computarizada/ 1094, 1105, 1139, 1140, malignos/ 1226, 1262, 1268.
1142, 1177, 1181, 1218, 1229, 1234, 1235, 1245, neuroendocrinos/ 1034, 1288.
1255, 1256, 1277, 1290, 1299, 1302, 1311, 1318, pancreticos/ 1274, 1287.
1319, 1320, 1321, 1332, 1336, 1344, 1346, 1371, periampulares/ 1267, 1285.
1374, 1376. vasculares/ 1268.
Tracolimus/ 1353.
Tramadol/ 1352. U
Trnsito intestinal/ 1019, 1041, 1042, 1044, 1045, 1048, lcera
1049, 1053, 1054, 1117, 1193, 1194, 1195, 1197, aftosas/ 1381.
1199, 1203, 1205, 1221, 1229, 1235, 1261, 1266, anastomticas/ 1198.
1299, 1310, 1314, 1315, 1318, 1325, 1328, 1332, ileal/ 1429.
1340, 1346, 1352, 1371, 1372, 1373, 1375, 1376. pptica/ 1025, 1173, 1299.
Trastornos Ultrasonido
de la coagulacin/ 1040, 1186. abdominal/ 1053, 1174, 1266.
de la flora/ 1220. de alta resolucin/ 1174.
gastrointestinales/ 1077, 1208, 1210, 1231, 1251. diagnstico/ 1174.
hidroelectrolticos/ 1112. endoscpico/ 1309.
Treponema pallidum/ 1116. Urticaria/ 1121, 1153, 1155, 1156, 1160, 1161.
Tripsina/ 1154.
Trombosis V
arterial/ 1384, 1443.
de la arteria/ 1238, 1241. Vaciamiento
de la vena mesentrica/ 1252. gstrico/ 1044, 1054, 1085, 1194, 1195, 1197, 1205,
mesentricas/ 1191. 1272, 1349, 1351.
venosa/ 1185, 1238, 1241, 1242, 1256, 1350, 1443, ileal/ 1195.
1444. incompleto de la vejiga/ 1216, 1217.
Tropheryma whippleii/ 1094. Vlvula
Tuberculosis cardiaca/ 1095, 1299.
colnica/ 1175. ileocecal/ 1048, 1049, 1117, 1174, 1175, 1190, 1193,
ileal/ 1176. 1194, 1195, 1196, 1198, 1201, 1203, 1204, 1205,
intestinal/ 1036, 1042, 1171, 1172, 1174, 1175, 1176, 1227, 1261, 1310, 1320, 1324, 1327, 1329, 1345,
1177, 1192, 1227, 1228, 1311, 1315, 1378, 1379. 1410.
peritoneal/ 1172, 1175. Varices esofgicas/ 1244.
Tumores Vasculitis/ 1098, 1146, 1156, 1181, 1234, 1238, 1239,
benignos/ 1261, 1268, 1307. 1242, 1244, 1253, 1343, 1371, 1405, 1438, 1442.
carcinoides/ 1080, 1226, 1235, 1265, 1271, 1273, 1274, Veillonella/ 1019, 1021, 1022, 1050.
1275, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1284, Vena
1285, 1289, 1290, 1291, 1293, 1294, 1297, 1298, mesentrica/ 1227, 1242, 1252.
1300, 1304, 1305, 1311. porta/ 1105, 1135, 1242, 1303.
de clulas de Merkel/ 1271. Vas biliares/ 1260, 1271, 1287, 1320, 1370, 1430, 1439,
de duodeno/ 1266. 1440, 1441.
de glomo/ 1246. Vibrio
de intestino delgado/ 1258, 1259, 1265, 1266, 1267. cholerae/ 1028, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1125,
del intestino delgado/ 1262, 1285, 1290. 1132, 1227.
de recto/ 1296. no cholerae/ 1117.
duodenales/ 1268. parahaemolyticus/ 1132, 1226.
endocrinos/ 1271, 1272, 1273, 1274, 1279, 1283, 1285, Videocolonoscopia/ 1255.
1468 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo IV