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GUA BSICA PARA LA CONFECCIN DE UNA HISTORIA CLNICA.

EL EXAMEN FSICO
PARTICULAR DEL APARATO CARDIOVASCULAR.

Nota: El examen se debe realizar con la persona acostada, lo que permitir cambiar de
posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada
hacia delante. Un examen completo de la regin precordial debe incluir al menos estas tres
posiciones.

Tcnica de exploracin. Inspeccin.

1. Observe desde los pies de la cama:

Presencia o no de edemas en miembros inferiores.


Vrices y microvrices.
Latido epigstrico.
Latido de la punta (puede o no ser visible).
Latido supraesternal.
Ingurgitacin yugular.
Latidos carotdeos.

2. Observe a la derecha del paciente:

Latido epigstrico.
Latido de la punta (puede o no ser visible).
Coloracin de la piel que recubre el precordio.
Circulacin colateral de existir.
Latido supraesternal.
Ingurgitacin yugular.
Latidos carotdeos.

3. Observe en la cabecera del paciente:

Presencia o no de los latidos temporales.

Nota: La inspeccin del choque de la punta permite fijar su localizacin, forma, intensidad,
extensin, frecuencia y ritmo. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en
el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea
medioclavicular. En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, el latido de la punta
puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, mientras que en
los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro.

Semiografa y semiodiagnstico.
Choque de la punta desplazado hacia arriba: pacientes pcnicos, obesos, final del
embarazo, hipertensin intraabdominal (ascitis, hepatomegalia acentuada, quistes
gigantes del ovario, etc.). En el derrame pericrdico puede llegar incluso al tercer
espacio.
Choque de la punta desplazado hacia abajo: hipertrofia del ventrculo izquierdo (al
sexto o sptimo espacio) y cuando el corazn es rechazado por un proceso artico
(aneurisma de la aorta torcica posterior).
Choque de la punta desplazado hacia la izquierda: hipertrofia y dilatacin de la
aurcula o ventrculo derecho, en el derrame o neumotrax de la cavidad pleural
derecha y en la retraccin fibrosa o atelectsica del pulmn izquierdo. En la
insuficiencia cardiaca global el choque se percibe hacia abajo (sexto o sptimo
espacio) y por fuera de la lnea medioclavicular.
Choque de la punta desplazado hacia la derecha: presencia de abundante lquido o
aire dentro de la cavidad pleural izquierda y por la fibrosis pulmonar o retraccin
atelectsica del pulmn derecho.
Latido negativo: el choque de la punta se deprime paradjicamente en cada sstole
ventricular. Se observa en la hipertrofia del ventrculo derecho.
Latido en escalera: Se ven dos latidos dbiles en vez de uno. Se observa en la
prdida del tono cardiaco.
Latido en cpula: Choque intenso, vigoroso (choque en cpula de Bard). Aparece en
las grandes hipertrofias del ventrculo izquierdo de la insuficiencia artica.
Latido universal: Toda la pared precordial es proyectada hacia delante. Aparece en la
gran hipertrofia ventricular o por un tumor retrocardiaco o prevertebral.
Latido epigstrico: Puede observarse en los individuos delgados, en la insuficiencia
artica, persistencia del conducto arterioso, etc. que presenten gran presin
diferencial. Se observa adems, en el hipertiroidismo, astenia neurocirculatoria, entre
otros, adems del eretismo cardiaco por esfuerzo fsico y emociones en sujetos
sanos. Menos frecuente el latido epigstrico est ligado a la existencia de pulso
heptico verdadero, de origen ventricular, cuando existe una insuficiencia de la
tricspide.
Latido epigstrico negativo: hipertrofia del ventrculo derecho.
Latido en el segundo espacio intercostal izquierdo: Se observa en la hipertensin
arterial pulmonar de suficiente magnitud (Cor pulmonar agudo y subagudo,
cardiopatas reumticas con lesin en la mitral, etc.).
Latido en el segundo o tercer espacio intercostal derecho: Consecuencia de un
aneurisma de la aorta ascendente, antes de que la ectasia perfore la pared del trax y
provoque la aparicin de un tumor.
Latidos de las arterias intercostales, mamaria interna o de las escapulares: Pueden
desarrollarse anormalmente por un mecanismo compensador cuando existe
coartacin de la aorta.
Edema cardiaco: Generalmente es duro, de difcil godet, de temperatura conservada
y va apareciendo en las regiones declives. Se observa en la insuficiencia cardiaca,
flebitis, tromboflebitis, insuficiencia varicosa.
Flictenas: es comn encontrarlas cerca de los dedos o en el dorso de los pies.
Aparecen en quemaduras, en enfermedades arteriales (aparecen de noche o se
desarrollan muy rpido, no presentan signos de reaccin inflamatorias y no se
extienden), diabticos (blancas o incoloras y dentro de 48 horas se hacen purpricas).
lceras: Aparece en la base del primer artejo o de los artejos pequeos. Son
frecuentes en la aterosclerosis.
Gangrena focal: Se localizan en los dedos, cerca de las uas. Es frecuente en los
diabticos, aunque tambin aparece en los ataques de tromboangitis y en la
aterosclerosis obliterante avanzada.
Gangrena seca: la necrosis est en fase de momificacin hstica y aparece como una
costra negra y seca, firmemente adherida a los planos profundos. Puede ser el
resultado de un ataque agudo de isquemia o la ltima etapa de una gangrena
infecciosa aguda, en la cual la infeccin se ha detenido por completo. Pudiera
tambin ser la ltima etapa de cualquier forma de gangrena traumtica en la cual la
infeccin ha sido controlada.
Gangrena hmeda: predomina en los diabticos y en los tromboangiticos. La
gangrena hmeda no solo se caracteriza por la infeccin del tejido necrtico sino que
en ella encontramos siempre cierto grado de infeccin del tejido adyacente.
Encontraremos tambin algn tendn importante o huesos necrosados. El
sangramiento ser ligero o estar ausente. Si exploramos ms profundamente
hallaremos tejido viable, que est edematoso y del cual fluye un fino exudado
serosanguinolento. Es en este tejido viable donde la bacteria patgena se desarrolla

Nota: En los enfermos con dextrocardia, el choque de la punta se observa en el hemitrax


derecho.

Tcnica de exploracin. Palpacin.

1. Palpacin desde los pies del paciente:

Palpe con su pulgar la regin dorsal del pie, la regin maleolar y la cara
anterior de la tibia para descartar la presencia de edemas.
Con el dorso de su mano compruebe la temperatura de los miembros
inferiores.

2. Palpacin a la derecha del paciente:

Palpe con la punta de dos dedos el choque de la punta.


Palpe con la palma de la mano, el foco tricuspdeo, el foco artico, el foco
pulmonar, el segundo foco artico (foco de Erb), el foco mitral y el rea
precordial.
Palpe con dos dedos la horquilla supraesternal.
Palpe con la palma de su mano la regin carotdea.
Palpe con la punta de los dedos el latido epigstrico.
Explore el reflujo hepatoyugular por ms de 30 segundos.

3. Palpacin de los pulsos arteriales:

Palpe con dos dedos los pulsos temporales sobre la sien, y luego,
comparativamente.
Palpe el pulso carotdeo por debajo del cartlago tiroideo, nunca
comparativamente.
Palpe los pulsos axilares con el brazo en abduccin sobre la cabeza del
paciente, presionando contra la cabeza del hmero. Realice luego la
comparacin.
Palpe los pulsos braquiales en el borde interno del bceps, sobre el tercio
inferior del brazo. Luego comparativamente.
Palpe los pulsos cubitales en la superficie palmar de la articulacin de la
mueca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. Luego compare.
Palpe los pulsos radiales con el dedo ndice y del medio, formando una pinza
con el pulgar. Aproveche y tome la frecuencia cardiaca en un minuto. Luego
compare.
Palpe los pulsos femorales a nivel de la ingle, a la altura del ligamento de
Poupart o en tringulo de Scarpa. Luego compare ambos femorales y con el
radial para ver el sincronismo de los pulsos de miembros superiores con los
inferiores.
Palpe los pulsos poplteos con la rodilla del paciente en ligera flexin. Realice
la comparacin.
Palpe los pulsos tibiales posteriores en el canal retromaleolar interno. Realice
la comparacin.
Palpe los pulsos pedios en el dorso del pie por fuera del extensor propio del
dedo grueso. Realice la comparacin.
Nota: La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms
sensible a las pulsaciones.
La palpacin puede realizarse en distintas posiciones: en decbito supino; con el individuo
sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos apexianos; sentado
con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en
decbito ventral.

Semiodiagnstico.

Sensibilidad de la regin precordial: es preciso descartar todas las afecciones de la


cubierta osteomusculocutnea (paniculitis, mialgias, ostetis, artritis, neuritis, etctera).
La presin digital despierta dolor a nivel de los puntos frnicos en la pericarditis aguda;
en el segundo espacio intercostal izquierdo y a nivel del manubrio del esternn, en la
aortitis, y en la zona de proyeccin de la aurcula, en la pared posterior (espacio
interescapulovertebral a la altura de D2-D4) en la estenosis mitral (punto auricular
posterior de Vaquez).
Alteraciones de choque de la punta: En los nios y en los jvenes es frecuente percibir
el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo
comn es no encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal. En cambio, en
decbito lateral izquierdo, su comprobacin es constante. En ciertos casos de
hipertrofia y dilatacin de ambos ventrculos, la regin precordial se proyecta, como un
todo, hacia delante, durante la sstole cardiaca, constituyendo el choque universal;
otras veces, en las hipertrofias ventriculares izquierdas, principalmente en las
ocasionadas por estenosis artica, se identifica por palpacin un latido apexiano sui
generis, el choque en cpula de Bard, que consiste en un latido un poco ms amplio
que el normal y que da la sensacin como si un pequeo globo se inflara y desinflara
siguiendo el ritmo del corazn. Otras veces, el ascenso, o el descenso del choque de la
punta no se hace en dos tiempos, a consecuencia de que se le aade un resalto dado
por una vibracin palpable poco enrgica, presistlica o protodiastlica, que constituye
el galope palpable.
Choque valvular sistlico: se le encuentra habitualmente en la estenosis mitral; es la
manifestacin tctil de la brillantez del primer ruido y, como ella resulta del cierre de un
aparato valvular mitral esclerosado, constituye el chasquido de cierre de la vlvula
mitral. En los corazones erticos (jvenes, hipertiroideos y simpaticotnicos), puede
apreciarse una vibracin sistlica semejante, pero menos marcada. La vibracin
valvular sistlica bien marcada, fuera del eretismo cardiaco, se atribuye casi
exclusivamente a las valvulitis reumticas antiguas con estenosis mitral.
Choque valvular protodiastlico: corresponde en tiempo a la apertura de la vlvula
mitral y constituye la manifestacin tctil del chasquido de apertura mitral, observado
en la valvulitis mitral antigua, con estenosis de este orificio auriculoventricular.
Expansin de una bolsa aneurismtica: es un signo clnico de gran valor por permitir el
diagnstico diferencial entre un tumor adyacente a un vaso que le comunica su latido y
un tumor aneurismtico, con latidos propios, y, por consiguiente, con expansin. En el
primer caso, el movimiento se hace en un solo sentido; en el segundo, el de expansin,
el movimiento de latido es en todos los sentidos, lo que puede apreciarse fcilmente
tomando el tumor con dos o ms dedos, de una o de las dos manos (de acuerdo con
el tamao del aneurisma), y percibiendo que los dedos se separan a cada latido,
cualquiera que sea el sentido escogido.
Choques valvulares diastlicos: dan la sensacin de un golpe seco y breve en el
momento del cierre sigmoideo. Estas vibraciones reflejan la hipertensin, ya sea de la
arteria pulmonar (chasquido diastlico pulmonar) o de la aorta (chasquido diastlico
artico), o la esclerosis del aparato valvular artico (aterosclerosis artica, sfilis
artica) o pulmonar (aterosclerosis pulmonar a causa de hipertensin pulmonar
crnica, como en la estenosis mitral antigua).
En la regin xifoidea y paraxifoidea izquierda en quinto, cuarto y tercer espacios
intercostales junto al esternn, y en el propio esternn, en su porcin ms baja, puede
identificarse un latido sistlico de mayor o menor energa, en los casos de crecimiento
del ventrculo derecho, particularmente de su cmara de expulsin. En esa misma
zona, correspondiente a la cmara de salida del propio ventrculo derecho, se ha
logrado percibir un choque valvular sistlico producido por el cierre de la tricspide en
pacientes con gran hipertensin ventricular derecha, particularmente en los estadios
iniciales del cor pulmonar agudo.
Tremor cordis: Aparece en los corazones normales, particularmente en sujetos con
eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica
delgada, se percibe como una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la sstole,
que carece de significacin patolgica.
Estremecimiento catario (frmito o thrill): El thrill apexiano suele percibirse mejor en
decbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan ms fcilmente al
ordenar al sujeto que se siente si est acostado; si est sentado, pedirle que incline el
tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones, tratndose de thrills basales o
xifoideos, conviene mejor el decbito ventral.

El thrill sistlico de la base puede radicar a la derecha o a la izquierda del esternn. En el


primer caso, corresponde casi siempre a la estenosis artica, raras veces depende de la
existencia de un aneurisma. En ambos casos se propaga a las cartidas, donde se le contina
percibiendo. En las cartidas suele percibirse thrill sistlico, sin que exista en el segundo
espacio derecho; es lo que ocurre comnmente en los casos de insuficiencia artica, sin
estenosis real concomitante, o en presencia de aortitis sifiltica con dilatacin suprasigmoidea.
El thrill sistlico basal situado a la izquierda del esternn, puede deberse a estenosis pulmonar
congnita; a persistencia del conducto arterioso (atpica), a dilatacin de la arteria pulmonar
con estenosis sigmoidea relativa, como ocurre en la comunicacin interauricular o en la
aterosclerosis acentuada de la pulmonar; o bien puede deberse a estenosis artica.

El thrill sistlico mesocardiaco suele reflejar la existencia de una comunicacin interventricular,


casi siempre de naturaleza congnita (enfermedad de Roger). El thrill xifoideo por insuficiencia
tricuspdea orgnica, es de ocurrencia excepcional, no obstante la frecuencia relativamente
grande de la valvulitis tricuspdea. Su localizacin es ms bien en el cuarto espacio intercostal
izquierdo junto al esternn.

El thrill diastlico ms comnmente encontrado en clnica es el que se localiza en el pex.


Puede ocupar toda la distole o solamente la presstole; concurren casi siempre con l, el
chasquido valvular sistlico, con el que remata el thrill y el protodiastlico (choques valvulares
de cierre y de apertura mitral).El thrill diastlico apexiano es casi patognomnico de estenosis
mitral. En condiciones excepcionales, un thrill diastlico basal, de insuficiencia artica, puede
trasmitirse hasta la punta. En realidad, la insuficiencia artica rara vez da lugar a un
estremecimiento catario.

En la estenosis relativa de la tricspide por dilatacin considerable de aurcula y ventrculo


derechos, que convierten al orificio auriculoventricular derecho en un anillo relativamente
estrecho (estenosis tricuspdea organomuscular), percibimos thrill diastlico en la zona
paraxifoidea izquierda, idntico al observado en la estenosis tricuspdea organovalvular.

El thrill continuo sistodiastlico, se encuentra localizado en el segundo espacio intercostal


izquierdo y es casi patognomnico de persistencia del conducto arterioso. Se pudiera encontrar
adems en el aneurisma arteriovenoso, el bocio txico y los tumores vasculares malignos.

Ritmo de galope diastlico. La mano que palpa advierte un resalto blando, ondulante,
intenso en la regin de la punta en el galope izquierdo o en las inmediaciones del foco
tricuspdeo, en el derecho.
Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico). La superficie de las hojas
pericrdicas suele engrosarse como resultado de un proceso inflamatorio primitivo
(frecuentemente reumtico), txico (pericarditis urmica) o degenerativo (infartos del
miocardio que abarcan el epicardio). En tales circunstancias, la friccin de las hojas
pericrdicas engrosadas y deslustradas da lugar a vibraciones susceptibles de
percibirse por la palpacin, a las que se denomina roce pericrdico palpable o frmito
pericrdico. Este fenmeno suele orse ms frecuentemente a nivel del tercero y cuarto
espacios intercostales izquierdos, junto al esternn, y su identificacin es ms fcil
mediante la auscultacin. Consiste en una sensacin de roce, a la vez sistlica y
diastlica, en vaivn, siguiendo el ritmo del latido cardiaco. Los frotamientos
pericrdicos se perciben mejor cuando la palma de la mano que palpa la regin
precordial se aplica fuertemente sobre la pared del trax, que cuando la presin es
ligera. Son frecuentes en la pericarditis seca y en la pericarditis con derrame, antes de
aparecer el derrame o despus de su reabsorcin.
Latido epigstrico: existen dos tipos de latidos epigstricos; uno que es trasmitido y
llega a la regin epigstrica propagado de la aorta a travs de otros rganos, o
propagado de la regin precordial; y otro que pertenece en propiedad a aquella regin,
porque el corazn, la aorta o el hgado lo originan en el propio epigastrio (latido
autctono o propio del epigastrio).
En el latido epigstrico trasmitido de origen artico, observamos el levantamiento
sistlico que caracteriza el latido en el centro del epigastrio, ms o menos a una
distancia igual del apndice xifoides y del ombligo, y tiene como caracterstica que se
ve, pero generalmente no se palpa. En el caso de los latidos epigstricos trasmitidos
como consecuencia de amplios latidos precordiales, observamos cmo el latido
epigstrico coincide y es una consecuencia del latido precordial. Este tipo de latido
precordial, universal, se ver sobre todo en las grandes hipertrofias ventriculares.
El latido epigstrico autctono de origen artico se presenta en una lesin propia de la
aorta y esta entra en contacto directo con el epigastrio (esclerosis de la aorta
abdominal con disminucin de la elasticidad del vaso). El latido se hace ms visible
cuando la aorta est dilatada, o cuando existe un aneurisma de la aorta abdominal.

Cuando el ventrculo derecho se hipertrofia, o se hipertrofia y se dilata al mismo tiempo, su


relacin epigstrica es ms estrecha, y en estos casos, con una pared normal, se comprueba
que la sstole ventricular derecha se manifiesta por un latido epigstrico que ocupa la parte ms
alta del epigastrio. El latido ventricular derecho es negativo.

Hay un tercer tipo de latido autctono de gran inters, es el que est determinado por el pulso
heptico. Este proceso aparecer en todos aquellos casos en que el ventrculo derecho est
perturbado en su trabajo: cuando exista una insuficiencia tricuspdea y, ms frecuentemente,
cuando se produzca una hipertensin pulmonar y el ventrculo derecho sufra.

Latidos venosos de la regin cervical: Pueden observarse en condiciones normales en


el cuello. Especialmente en la fosa yugular, es posible ver un tipo de latido venoso que
coincide con la presstole y es negativo: latido venoso fisiolgico o auricular. En
condiciones patolgicas los latidos venosos se hacen mucho ms visibles e
importantes y se perciben en otras regiones del cuello; este latido es positivo, y se
llama latido venoso patolgico ventricular. En la insuficiencia tricuspdea funcional, el
pulso venoso se hace sistlico, por lo cual ser ms visible. Como esa insuficiencia
tricuspdea funcional es difcil de reconocer por auscultacin o por otros
procedimientos, tanto el pulso venoso sistlico como el pulso heptico, son del ms
alto valor diagnstico clnico en esa entidad.
Latidos arteriales de la regin cervical: aparece en el eretismo vascular producido por
estados emocionales o esfuerzo fsico mantenido, o en los casos en que existe una
perturbacin del equilibrio nervioso vegetativo; la hiperfuncin tiroidea es la que dar
con ms frecuencia este sntoma. Se puede observar adems, en lesiones propias de
la cartida (esclerosis).
En determinadas lesiones valvulares (insuficiencia artica, esclerosis artica, ateromas
articos y aortitis sifiltica.) es posible observar que es la aorta la que late por encima
de la horquilla en el cuello. Algunas veces por encima de las clavculas es posible que
veamos los latidos de las arterias subclavias: se trata casi siempre de procesos de
esclerosis artica o de esclerosis de esos mismos vasos, que en cierta forma los hacen
ms visibles.
Retardo del pulso radial derecho: dilatacin aneurismtica del tronco braquioceflico.
Retardo del pulso radial izquierdo: dilatacin aneurismtica del cayado de la aorta,
situada entre el tronco braquioceflico derecho y la subclavia izquierda.
Alteraciones del sincronismo del pulso femoral con la radial: aneurisma de la aorta
descendente. Cuando el pulso femoral se adelanta se debe a una esclerosis de la aorta
descendente.
Signo de Cardarelli-Oliver: movimientos de traccin de la trquea en cada sstole. Para
observarlo se coloca al paciente en posicin erecta, ordenndosele cerrar la boca y
elevar al mximo el mentn. Entonces se toma el cartlago cricoides entre el ndice y el
pulgar y se ejerce una suave presin hacia arriba sobre l. Cuando existe dilatacin o
aneurisma, se percibir claramente la pulsacin de la aorta trasmitida a la mano por
medio de la trquea. Constituye un signo importantsimo para el diagnstico de los
aneurismas de la porcin transversa del cayado artico.
Replecin venosa: Es patolgica cuando hacemos incorporar al paciente y no
desaparece la ingurgitacin venosa del cuello, y aun sentado, todava vamos a ver dos
pequeos troncos venosos levantados, uno a cada lado del cuello, que demuestran de
una manera exacta, la existencia de la hipertensin dentro de la aurcula. Cuando
encontramos venas cervicales ingurgitadas con el individuo en posicin cercana a la
vertical, y estn animadas de latidos, tenemos un signo de extraordinario valor para
asegurar que existe una hipertensin venosa.

Tcnica de exploracin. Percusin.

Matidez relativa. Submatidez. Cubierto por lengetas pulmonares.

1. Determine el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la


regin infraclavicular hacia la base del trax.
2. Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales
tercero, cuarto y quinto.
3. Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la
lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical
ascendente o descendente.
4. Marque cada lmite hasta configurar dicha rea.

Matidez absoluta. Matidez. Contacto directo con la pared torcica.

1. En el borde derecho de la matidez relativa, coloque el dedo plesmetro en la direccin


del eje longitudinal del trax en el lmite derecho y percuta avanzando en sentido
transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se
realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.
2. Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido
contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la matidez
relativa.

Nota: El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la
altura del cuarto cartlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez
heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde
izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por
dentro del choque de la punta.

Aumento del rea de matidez relativa. Semiodiagnstico.

Agrandamiento del ventrculo izquierdo


Agrandamiento del ventrculo derecho.
Dilatacin de la aurcula derecha: hace que el borde inferior sea percutido por fuera de
la lnea que pasa por el borde del esternn en los espacios intercostales cuarto, quinto
y sexto.
El aneurisma o la dilatacin de la porcin ascendente de la aorta determinan la matidez
del manubrio del esternn y el ensanchamiento del pedculo vascular, que es percutido
por fuera de sus lmites normales.
En las grandes dilataciones y en los aneurismas de la arteria pulmonar existe una zona
de matidez paraesternal en los espacios izquierdos segundo y tercero.

Aumento del rea de matidez absoluta. Semiodiagnstico.

Agrandamiento del tracto de salida del ventrculo derecho: el rea de matidez se


extiende hacia arriba hasta el tercer espacio intercostal inmediatamente por fuera del
borde del esternn.
Agrandamiento del tracto de entrada del ventrculo derecho: produce matidez del
cuerpo esternal que puede extenderse hacia la derecha en el cuarto, quinto y sexto
espacios intercostales.
Agrandamientos notables de la aurcula derecha: determinan que el rea se extienda
por fuera del borde derecho del esternn en el cuarto, quinto y sexto espacios.
En los aneurismas o en las grandes dilataciones de la aorta ascendente, del tronco de
la pulmonar, o en los tumores del mediastino anterior (bocio, timomas, quistes
dermoides, etc.) el manubrio del esternn, que es normalmente sonoro, puede volverse
mate en una zona ms o menos extensa.
Los derrames pericrdicos aumentan notablemente las dos reas, pueden incluso dar
zonas de matidez en la regin posterior del trax y se prestan a confusin con
derrames pleurales u otras lesiones pulmonares.

Tcnica de exploracin. Auscultacin.

Comience la auscultacin por el foco tricspide que es el de menos afectacin. Luego


puede pasar al artico, al pulmonar, foco de Erb y terminar en el mitral sucesivamente.
Aproveche y evale la frecuencia cardiaca y el ritmo, compare con el pulso radial.
Identifique el primer y segundo ruido cardiaco, as como el primer y segundo silencio.
Ausculte el mesocardio.
Ausculte la horquilla supraesternal.
Ausculte ambas regiones carotideas.
Ausculte los globos oculares.
Ausculte las arterias temporales.
Ausculte la regin epigstrica.
Ausculte las arterias renales en ambos flancos.
Con el estetoscopio sin levantar del foco mitral, ayude al paciente a ponerse en
decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn).
Con el estetoscopio sin levantar de la base, ayude al paciente a sentarse ligeramente
inclinado hacia delante, para la mejor percepcin de los fenmenos basales.

Descripcin de los soplos.

Localizacin.
Irradiacin.
Intensidad.

- Grado 1: malamente audible.


- Grado 2: audible solo en silencio.
- Grado 3: moderado
- Grado 4: intenso, puede asociarse a thrill.
- Grado 5: muy intenso, thrill palpable.
- Grado 6: se oye an sin el estetscopo.

Tiempo en que ocurren.


Sistlico.
Diastlico.
Sistodiastlico.

Duracin.

Holosistlico: todo el primer silencio.


Holodiastlico: todo el segundo silencio.
Protosistlico: temprano en al sstole.
Protodiastlico: temprano en la distole.
Mesosistlico: mitad del primer silencio.
Mesodiastlico: mitad del segundo silencio.
Telesistlico: final de la sstole
Telediastlico o presistlico: final de la distole.

Tono.

Alto o agudo.
Bajo o grave.

Timbre.

Ejemplo: aspirativo, piante, guimbarda, a choro de vapor.

Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y tratamiento.

Semiografa y semiodiagnstico.

Estenosis mitral: Aparece el ritmo de Duroziez que comprende un soplo presistlico, la


brillantez del primer ruido y despus de un pequeo silencio la duplicacin del segundo
ruido
Insuficiencia mitral: Aparece un soplo sistlico intenso como chorro de vapor, en la
punta, irradindose a la axila y la base del pulmn izquierdo.
Prolapso de la vlvula mitral: Son signos tpicos y criterios mayores de diagnstico el
chasquido sistlico. El chasquido tiene mayor intensidad en el borde esternal izquierdo
o en la punta del corazn, mientras que el soplo es ms audible en la punta cardiaca.
La posicin de pie y la administracin de nitrito de amilo (maniobras que reducen el
volumen del ventrculo izquierdo) ocasionan que el prolapso ocurra ms temprano, y
por ende, el chasquido y el soplo sucedan al inicio de la sstole. Por el contrario, la
posicin de decbito o en cuclillas (maniobras que incrementan el volumen del
ventrculo izquierdo) originan que el soplo y el chasquido surjan ms tardamente en la
sstole.
Estenosis tricuspdea: Soplo presistlico con chasquido de apertura tricuspdea.
Insuficiencia tricuspdea: Soplo sistlico en foco tricuspdeo, que aparece en regin
xifoidea, de carcter rudo y tono elevado sobre el borde izquierdo del esternn que se
propaga hacia la punta y la axila derecha. A veces se acompaa de estremecimiento
(thrill).
Estenosis artica: Soplo mesosistlico, alargado y rasposo, que comienza despus del
primer ruido y termina inmediatamente antes del segundo. Su mayor intensidad es en
el foco artico. Se irradia hacia los vasos del cuello y se acompaa de frmito a la
palpacin.
Insuficiencia artica: Puede aparecer un soplo diastlico suave, aspirativo y de tono
alto que se escucha mejor a lo largo del borde izquierdo del esternn con el paciente
inclinado hacia delante y en apnea postespiratoria, o aparecer un soplo sistlico fuerte
llamado de acompaamiento porque el reflujo de sangre en la protodistole produce un
incremento del volumen de sangre en el ventrculo izquierdo, lo que da lugar a una
dilatacin e hipertrofia al crear en el momento de la sstole una estenosis relativa, de la
sigmoidea artica, lo cual, unido a las irregularidades de la vlvula, da origen a este
soplo. Pudiera tambin auscultarse un arrastre o retumbo diastlico sin frmito
(presistlico), que recuerda la estenosis mitral, conocido como soplo de Austin Flint,
originado porque se produce una estenosis mitral relativa por dilatacin del ventrculo
izquierdo, o bien que las valvas mitrales sanas estn muy prximas en el momento de
la sstole auricular.
Estenosis pulmonar: Soplo sistlico intenso
Insuficiencia pulmonar: Soplo diastlico discreto sin frmito, que se propaga a lo largo
del borde izquierdo del esternn (soplo de Graham-Steell). El segundo ruido puede
estar reforzado o desdoblado.
Aumento de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: delgadez, fibrosis retrctil de la
lengeta pulmonar, tumores retrocardiacos, ejercicio fsico, ansiedad, hipertiroideo,
anemia, fiebre.
Disminucin de la intensidad de ambos ruidos cardiacos: obesidad, edema, mixedema,
derrame pleural izquierdo, enfisema pulmonar, pericarditis constrictiva o con derrame,
miocarditis, IMA, estados de shock, estados preagnicos
Aumento de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueo auriculoventricular
completo, ritmos nodales, flutter auricular, por estenosis mitral, por eretismo
cardiovascular (ejercicio, ansiedad, hipertiroidismo, anemia, fiebre),
Disminucin de la intensidad del primer ruido cardiaco: bloqueos auriculoventriculares
de primer y segundo grados, en el perodo de estado de la endocarditis y la valvulitas,
en la pericarditis constrictiva o con derrame, miocarditis, infarto cardiaco, shock,
estados preterminales, enmascaramiento por soplos sistlicos de regurgitacin
intensos.
Aumento del segundo ruido artico: eretismo cardiovascular, hipertensin arterial
severa.
Aumento del segundo ruido pulmonar: hipertensin pulmonar (en ocasiones aparece el
cierre de la vlvula pulmonar palpable y matidez a la percusin: complejo de Chvez).
Disminucin del segundo ruido artico: estenosis artica, hipotensin arterial severa o
shock.
Disminucin del segundo ruido pulmonar: estenosis pulmonar.
Alteracin del timbre de ambos ruidos: distensin abdominal, neumotrax,
neumopericardio.
Alteracin del timbre del primer ruido: estenosis mitral (un primer ruido intenso, de
timbre seco, chasqueante, en pistoletazo), hipertrofia ventricular izquierda (ruido
intenso y sordo, como un rugido).
Alteracin del timbre del segundo ruido: hipertensin arterial (un segundo ruido artico
intenso y de timbre vibrante, clangoroso), hipertensin pulmonar (con menor frecuencia
produce un ruido clangoroso).
Taquicardia: frecuencia mayor de 100 latidos por minuto.
Bradicardia: frecuencia menor de 60 latidos por minuto.
Ritmo fetal o embriocrdico: los dos ruidos y los dos silencios tienden a igualarse,
semejando al corazn fetal. De muy grave pronstico en los procesos graves
circulatorios, grandes insuficiencias cardiacas, infecciones con gran intoxicacin de la
fibra cardiaca y en el shock quirrgico o traumtico.
Clic sistlico: aparece un desdoblamiento del primer ruido pero muy separado, que se
trata en realidad de un ruido sistlico de eyeccin. Aparece en los casos de estenosis,
dilatacin y coartacin de la aorta, y menos comn en la pulmonar.
Desdoblamiento del primer ruido: Puede ser totalmente benigno o aparecer en los
bloqueos de rama.
Desdoblamiento inspiratorio del segundo ruido: Es un hallazgo normal en el adulto
joven, se asocia tambin a bloqueos de rama derecha.
Desdoblamiento espiratorio o paradjico del segundo ruido: bloqueo de rama izquierda,
estenosis artica.
Desdoblamiento fijo del segundo ruido: comunicacin interauricular (sobre todo si el
componente pulmonar est reforzado y existe un pequeo soplo pulmonar de
eyeccin).
Ritmo de galope sistlico: Con frecuencia es benigno, pudiera aparecer en el curso de
estenosis o dilatacin artica o pulmonar.
Ritmo de galope diastlico auricular: bloqueo auriculoventricular de primer y segundo
grados e hipertensin arterial.
Ritmo de galope diastlico ventricular: insuficiencia cardiaca descompensada, inicio de
miocarditis, miocardiopatas primarias e IMA, heraldo del edema agudo del pulmn.
Sstole en eco: bloqueo auriculoventricular completo.
Rumor venoso: Se escucha en el cuello y porcin superior del trax. Se debe a la
formacin de remolinos en la yugular interna y puede interrumpirse ejerciendo presin
sobre el cuello. Su aparicin est condicionada a factores que aumentan el flujo
sanguneo, por ejemplo, la tirotoxicosis y la anemia.
Frote pericrdico: pericarditis seca o pericarditis con derrame antes de la paricin de
este. Su carcter acstico recuerda el roce del cuero y aumenta con el paciente
inclinado hacia delante y con la presin del estetoscopio.
Fstula arteriovenosa: Soplo continuo con reforzamiento sistlico o ruido de maquinaria.
Pueden ser congnitas o postraumticas.

Tcnica de exploracin. Tensin arterial.

1. Palpe la arteria radial con la punta de los dedos de su mano no dominante.


2. Enrolle el manguito completamente desinflado cmoda y suavemente alrededor del
brazo desnudo. El borde inferior del manguito debe estar aproximadamente 2-3 cm. por
encima del espacio antecubital o flexura del codo, y el centro de la bolsa de aire debe
estar directamente encima de la arteria braquial o humeral.
3. Infle el manguito mientras palpa simultneamente la arteria.
4. Fjese en el punto en el manmetro donde la pulsacin de la arteria radial no se palpe
ms. Esto permite un estimado grosero de la presin sistlica.
5. Desinfle totalmente el manguito.
6. Busque ahora la arteria braquial por palpacin y coloque el diafragma o la campana del
estetoscopio en este sitio.
7. Cierre de nuevo la vlvula en la bomba de aire e infle el manguito nuevamente,
bombeando el hasta que la lectura del manmetro est 20 mm Hg por encima del valor
sistlico estimado, obtenido por palpacin.
8. Lentamente desinfle el manguito mientras ausculta la arteria braquial a razn de 2-3
mm Hg por segundo.
9. Segn el manguito se desinfla fjese en la lectura del manmetro cuando oiga el primer
ruido de Korotkoff. Esta es la presin sistlica. Lea la primera presin diastlica en el
punto en que los ruidos se apagan. Lea la segunda presin diastlica en el punto en
que el sonido desaparece completamente.
10. Termine de desinflar completamente el manguito, realice una segunda medida para
comparar, si la diferencia es mayor de 10 mm Hg, espere unos minutos y promedie con
una tercera.
11. Repita el procedimiento en el miembro opuesto y en ambos miembros inferiores.
12. Chequee la presin con el paciente sentado y parado.
13. Registre sus hallazgos.

Categora Sistlica Diastlica

Optima Menos de 120 Menos de 80


Normal 120 129 80 - 84
Normal alta 130 139 85 - 89
Grado 1 de hipertensin 140 159 90 - 99
Grado 2 de hipertensin 160 179 100 - 90
Grado 3 de hipertensin 180 110
Hipertensin sistlica aislada 140 Menos de 90

Tomado del Meeting Europeo de HTA: Nueva Gua 2007

Registro de lo explorado en un paciente sano:

Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular,
nico, rtmico y abarca un rea de 2 a 3 cm de dimetro. A la auscultacin: ruidos
cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos.
Pulsos presentes y sincrnicos, de buena amplitud y ritmo.
Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto.
Tensin arterial: 120/80 mm Hg.

Referencias bibliogrficas:

1. Llanio Navarro, Raimundo; Perdomo Gonzlez, Gabriel. Propedutica Clnica y Semiologa Mdica. Editorial
Ciencias Mdicas, 2005. Tomo I y II.
2. Roca Goderich, Dr. Reinaldo. Temas de Medicina Interna. La Habana .Editorial Ciencias Mdicas, 4ta Edicin,
2002. Tomos I, II y III.
3. El Manual Merck de Diagnstico y Tratamiento. Dcima Edicin Espaola. Madrid. 1999.
4. Arenas Falcn, Dr. Benjamn; Samper Alonso, Dra. Belkis; Prez Acosta, Dra. Mabel y Cols. Cmo registrar el
examen fsico en el paciente sano. Editorial Ciencias Mdicas, 2002.

Autores:
Marco J. Albert Cabrera (1)
Suiberto Hechavarra Toledo (2)
Aileen Gmez Hernndez (3)
Arian Luis Rodrguez (3)

(1) Master en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados de Medicina Interna.


Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(2) Master en Ciencias. Especialista de Primer Grado de Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de la Habana.
(3) Alumnos de Sexto ao de medicina. Policlnico Universitario Vedado.