MANUAL DE

ANESTESIA
INHALATORIA
INHALATORIA

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2 71
ANESTESIA INHALATORIA EN PEDRATRA ......................................... 63
En pacientes peditricos para anestesia, cul circuito FARMACOCINTICA DE LOS
anestsico es ms seguro y costo eficiente?
Cul circuito anestsico se debe emplear?. ................................... 64 ANESTSICOS INHALADOS
En pacientes peditricos para anestesia, cul anestsico
inhalatorio es mejor para la induccin? ............................................ 64 INTRODUCCIN
En pacientes peditricos para anestesia, cul tcnica anestsica
es ms eficiente? ............................................................................... 65 El estudio de la farmacologa se divide en dos grandes campos:
En pacientes peditricos para anestesia, la intubacin la farmacocintica y la farmacodinamia. La primera estudia el
es mejor con Sevoflurano que con relajantes? ................................. 67 comportamiento cintico de un medicamento dentro del organismo.
Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye,
cul es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente? ........... 68 se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocintica
Cul es el valor de bajos flujos indicado para los anestsicos trata sobre lo que le hace el cuerpo al medicamento.
inhalados en el mantenimiento de anestesia? ................................... 68 La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento en
el organismo; es decir, que trata
sobre lo que el medicamento le hace
al organismo. Los agentes
anestsicos inhalados son vapores
Edicin de textos: que se administran por la va
Dr. Gustavo Reyes-Universidad de Caldas inhalatoria, y su dosificacin se
Dr. Juan Carlos Bocanegra-Universidad de Caldas regula mediante un vaporizador.
Dr. Mario Granados. Despus, el agente pasa desde la
mquina de anestesia hacia el circuito
Diseo de Imgenes: respiratorio, y en virtud del
Dr. Gustavo Reyes Duque-Universidad de Caldas movimiento de gases que genera la
ventilacin pulmonar, el caudal de
Diagramacin: gases en el cual ha sido diluido el
OROXCO vapor anestsico se moviliza hasta el
alvolo pulmonar; luego, por un
Edicin General: movimiento de difusin pasiva,
Dr. Gustavo Reyes Duque. atraviesa la membrana
alvolo-capilar para llegar al circuito
Impresin: pulmonar, donde se diluye en la
sangre. El movimiento de la sangre
que origina la bomba cardiaca lo
ISBN: conduce hasta la circulacin
sistmica; y, por ltimo, es llevado al
Bogot DC, Marzo de 2007 cerebro, donde es captado por el
tejido para ejercer su accin
(Ver figura 1).

Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar los

anestsicos inhalatorios. El agente anestsico debe pasar del equipo con el cual se dosifica
hacia la mquina de anestesia y de all hasta los pulmones; luego, debe pasar a la
circulacin pulmonar y sistmica; por ltimo, debe ser llevado al tejido cerebral, en donde
es captado para ejercer su accin.

70 3
En consecuencia, para estudiar la farmacocintica de los anestsicos
inhalados, los hechos ms importantes son los siguientes:
concentracin del agente anestsico en el gas inspirado; ventilacin
pulmonar; difusin del agente anestsico inhalado desde los alvolos
hacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos los
tejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de accin u
rgano blanco; y los procesos inversos a los anteriores
(cerebro - sangre - pulmones - eliminacin).
Desde el punto de vista qumico, los anestsicos inhalados modernos
se denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genricos de
estas molculas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano y
Desflurano (Ver figura 2). En su forma comercial, los anestsicos
inhalados se presentan como lquidos voltiles, y por tanto en la
prctica clnica se administran en forma de vapores que deben
ingresar al organismo por las vas respiratorias, a travs de ellas deben
pasar a la sangre y luego al cerebro. Para que un paciente pueda ser
sometido a un procedimiento quirrgico sin que haya respuesta al
dolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos memoria del
hecho, el vapor debe producir un efecto clnico que ha sido
denominado anestesia general.
Figura 2. Estructura qumica de los anestsicos inhalados.
Hoy en da, la mayora de los anestesilogos utilizan la va inhalatoria
para lograr este efecto clnico. Esto se debe a su simplicidad, pues con
un slo medicamento y con una tcnica nica de administracin se
satisfacen todas las necesidades mencionadas. En efecto, con
cualquiera de los agentes anestsicos halogenados se puede obtener
4 69
INDICE GENERAL
Pg.
FARMACOCINTICA DE LOS AGENTES ANESTSICOS INHALADOS. . 3
Introduccin ......................................................................................... 3
Induccin de la anestesia .................................................................... 6
Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado. ................ 6
Paso del agente del circuito al alvolo y concentracin alveolar. ..... 7
Captacin del anestsico .................................................................. 13
Paso del agente anestsico inhalado de los alvolos a
la sangre y transporte de este al cerebro. ....................................... 13
Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos
los tejidos del organismo. ................................................................ 17
Eliminacin del anestsico ................................................................ 18
Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia ..... 19
La recuperacin postanestsica ....................................................... 20
POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS. ..................................... 26
C.A.M.95, C.A.M.DESPIERTO, C.A.M.5INTUBACIN,
C.A.M.BAR, C.A.M.EXTUBACIN. .............................................................. 27
La C.A.M. y la presin baromtrica. ................................................. 29
FARMACODINAMIA DE LOS INHALADOS. MECANISMO DE ACCIN.31
Acciones a nivel macroscpico. ....................................................... 31
Acciones a nivel microscpico. ........................................................ 32
Acciones a nivel molecular. ............................................................... 33
EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES) DEL
SEVOFLURANO. ..................................................................................... 35
CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA. ............. 40
PRIMER ESLABN:
La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet). ......... 41
SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN:
La importancia de los equipos adecuados para administrar
anestsicos inhalados. ...................................................................... 45
QUINTO ESLABN:
Sistema de eliminacin del medicamento y del CO2
exhalado adecuado. .......................................................................... 46
SEXTO ESLABN:
Programa de reporte de reacciones adversas
mediC.A.M.entosas. .......................................................................... 47
Agitacin psicomotora ...................................................................... 49
Naseas y vmito postoperatorios (N.V.P.O.) .................................. 52
Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales 53
CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS INHALADOS. 59
Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano. .................................. 62
tienen una relajacin neuromuscular suficiente, que la visibilidad de la
laringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmviles
durante la laringoscopia y las maniobras de intubacin y que los
pacientes presentan muy buena estabilidad hemodinmica. Otro estudio
demostr adecuadas condiciones para la intubacin y encontr que
estas condiciones se logran con una concentracin cercana al 3,1% de
Sevoflurano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestsico41. En trminos
generales, la induccin inhalatoria con Sevoflurano permite las
condiciones necesarias para una adecuada intubacin y en algunas
partes del mundo donde los relajantes neuromusculares son ms caros
puede ser ms costo-eficiente.
Para el mantenimiento anestsico en pacientes peditricos, cul
es el medicamento coadyuvante ms costo-eficiente?
En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil.
Recientemente un estudio demostr que este medicamento disminuye
los requerimientos de Sevoflurano en nios para evitar la movilidad
durante la induccin42. En este estudio se logr disminuir el Sevoflurano
a una concentracin de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administraba
Remifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)),
y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/
min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizo tambin con
Remifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero se
suspendi porque la disminucin de la C.A.M. podra estar en el umbral
de la conciencia/inconciencia.
Cul es el valor del flujo de gas fresco ms indicado para
el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?
No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujo
mnimo para anestesia inhalatoria en nios. Sin embargo, si se
extrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hace
muchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesia
peditrica, se puede decir que el flujo mnimo indicado es de 0.7 litros
por minuto. Este flujo demostr ser seguro en adultos43.
41
Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. A. W.
Woods and S. Allam. Br J Anaesth 2005; 94: 1508
42
Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. Damian J.
Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel. CAN J
ANESTH 2005 / 52: 10 / pp 10641070.
43
Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on Postoperative
Renal and Hepatic Function Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD,
Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and Wallace
Nogami, MD. Anesth Analg 2001;93:151120.
68
analgesia, inmovilidad, proteccin neurovegetativa, amnesia e
hipnosis. La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque el
medicamento entra al organismo por el pulmn, junto con el oxgeno,
luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clnico, y
finalmente vuelve y sale por pulmn, junto con el Dixido de Carbono,
prcticamente sin haber sufrido ninguna transformacin dentro del
organismo y sin dejar residuos dentro de l.
Los anestsicos halogenados ms modernos (Sevoflurano y Desflurano)
son menos solubles en la sangre y en los tejidos. Por este motivo,
entran y salen muy rpidamente del cuerpo, y ello se refleja en la
prctica clnica en tiempos de induccin y de recuperacin ms breves
y en un cambio del plano anestsico ms veloz. Por otra parte, la baja
solubilidad convierte a estos agentes anestsicos en molculas ideales
para ser utilizadas de manera segura con un flujo bajo de gas diluyente
en circuito cerrado, an con los vaporizadores convencionales,
con tcnicas cuantitativas, lo cual reduce enormemente su consumo y,
en consecuencia, su precio de compra. Por ultimo, pero no menos
importante, la exclusin de los tomos de Cloro en las molculas de los
nuevos hidrocarburos halogenados constituye una ventaja desde el
punto de vista ecolgico, porque ellos no interactan con la capa
de ozono.
Para concluir, vale decir que la solubilidad es el factor que ms incide
en la velocidad de la induccin anestsica y en el tiempo del
despertar. La solubilidad est determinada por la presin parcial que
ejerce el vapor cuando se encuentra dentro de una interfase lquida, es
decir en la sangre, y dentro de una interfase lipdica, es decir en los
tejidos, porque esta solubilidad es la que gobierna el aumento la
disminucin de la presin parcial del vapor en la mezcla de gases que
se localiza dentro de la interfase gaseosa, es decir en el alvolo.
Otros factores que tambin influyen en la velocidad de la induccin y de
la recuperacin son la ventilacin pulmonar y el flujo circulatorio.
Por ltimo, el olor del anestsico influye de una manera indirecta en la
rapidez de la induccin, aunque no incide durante la recuperacin,
porque los anestsicos que tiene una menor acritud pueden ser
dosificados con mayores concentraciones en las primeras etapas de la
induccin anestsica. Recientemente, se ha comprobado que el tiempo
que dura la administracin del anestsico es muy importante para
predecir el tiempo que va a tardar el paciente en despertarse
(ver adelante el concepto de vida sensible al contexto de los
anestsicos inhalados).
5

INDUCCIN DE LA ANESTESIA
En los prrafos siguientes se analizar con mayor detalle los
fenmenos fsicos y qumicos que van presentando en los diferentes
trayectos anatmicos a medida que el anestsico va pasando por ellos
hasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en la
velocidad de induccin y recuperacin anestsica.
Concentracin del agente anestsico en el gas inspirado
En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar el
anestsico desde el vaporizador y el circuito anestsico hasta la va
area del paciente. Como el movimiento de los gases se debe a un
gradiente de presin entre los compartimientos, el primer objetivo se
cumple si se alcanza una concentracin adecuada del anestsico en la
mezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuito
respiratorio; es decir, el anestesilogo debe crear un gradiente de
presin entre el compartimiento inicial (circuito de la mquina y la
mscara facial, en el caso de una induccin inhalatoria) y el segundo
compartimiento (la va area). La concentracin inhalada del agente
anestsico, que generalmente se expresa en mililitros de vapor
anestsico por cada 100 ml de gas de la mezcla inspirada (volmenes
por ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificacin del
agente anestsico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo de
gases frescos que se est administrando (flujmetros). Esto quiere
decir que para obtener en un corto periodo de tiempo una
concentracin alta de anestsico en la mezcla de gases del circuito, el
anestesilogo puede aumentar la concentracin de anestsico que
agrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayor
o elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gases
diluyentes con los flujmetros.
Un ejemplo de la importancia clnica de este hecho es el prellenado
del circuito anestsico, lo cual se utiliza actualmente en los adultos
y en los nios1 con el propsito de lograr un efecto de sobre-presin
para realizar la induccin en menos tiempo. El efecto de
sobre-presin, se logra ocluyendo el circuito respiratorio2 con una
vlvula con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizador
a 8 Vol % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante
1
Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation induction
in children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384.
2
Colas MJ, Ttrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical Device
To Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During Inhaled
Induction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9.
6 67
con prellenado e induccin segn capacidad vital38, induccin
secuencial comparado con induccin con prellenado y segn volumen
corriente39.
De acuerdo los resultados de varios estudios, con las tcnicas de
induccin segn capacidad vital se consume menos Sevoflurano y se
gasta menos tiempo que con la induccin secuencial. La induccin
segn capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades.
Por ejemplo, en un estudio se observ que los nios entre los 4 y los 5
aos la aceptan en un 10% de los casos, que los nios de 11 aos la
aceptan en un 75% de los casos y que los nios mayores de 14 aos la
aceptan en un 95% de los casos. En trminos generales, la tolerancia
es mayor en nios mayores de 9 aos, y en especial, por encima de
esta edad prefieren la induccin segn capacidad vital frente a la
induccin segn volumen corriente. En el estudio de Fernndez y
colaboradores 33, una regresin logstica encontr que los factores que
predicen con mayor probabilidad el xito para realizar la tcnica de
induccin segn capacidad vital son: la edad, el grado de cooperacin
del paciente y el menor nmero de explicaciones que se le debe dar al
nio para realizar la tcnica. La conclusin es que la tcnica segn
capacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad de
xito en nios mayores de 9 aos.
En pacientes peditricos, la intubacin es mejor con Sevoflurano
que con relajantes neuromusculares?
Las condiciones clnicas de la intubacin son similares, pero el anlisis
de costo-eficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudio
demostr que la colocacin de la mscara larngea y la intubacin
orotrqueal era segura cuando se usaba la anestesia con Sevoflurano
en los nios40. En este estudio tambin se demostr que los pacientes
38
Primero
Primero; Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane:
feasibility in children. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Ve
ronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. In: Pediatric
Anesthesia 2005 15: 307313. Segundo; A comparison between single- and
double-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children.
Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. Pediatric Anesthesia
2004 14: 457461. T er
Tercer
ercer o; Inhalation induction using sevoflurane in children: the
cero;
single-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. C.
Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux,
Le Corre and M. Pinaud. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535540.
39
High concentration versus incremental induction of anesthesia with sevoflurane
in children: a comparison of induction times, vital signs, and complications.
Epstein RH, Stein AL, Marr AT, Lessin JB. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.
40
Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditions
for endotraqueal intubation and side effects. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V.
Mann. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554

Figura 17. Anestesia inhalatoria en nios. Tcnica recomendada en el presente texto.
Ver descripcin con ms detalle en l.
Anteriormente, para realizar una induccin inhalatoria en un nio se
utilizaba la tcnica llamada "por gravedad" induccin en forma
secuencial. Con esta tcnica se aumenta la concentracin inspirada del
Sevoflurano en un 1% por cada 2 3 respiraciones del nio hasta
alcanzar la inconciencia. Recientemente se han sugerido e
implementado otras tcnicas para acelerar el tiempo de induccin sin
comprometer la seguridad de los pacientes. Ellas son: la induccin con
respiracin espontnea, induccin segn volumen corriente;
la induccin con prellenado del circuito anestsico con Oxgeno y
Sevoflurano; y la induccin con prellenado del circuito y con
la invitacin al paciente para que realice un inspiracin profunda
despus de una espiracin profunda, llamada induccin segn
capacidad vital. En ingls se denomina "Single-breath Vital Capacity
Rapid Inhalation" a la induccin segn capacidad vital y "tidal volume
technique " a la induccin con volumen nidal. La motivacin para el
desarrollo de ests tcnicas es lograr inducciones ms rpidas, menos
traumticas, ms seguras y con menor consumo de Sevoflurano.
En la literatura hay estudios descriptivos previos que definen el
comportamiento de la tcnica secuencial en cuanto a seguridad y
caractersticas clnicas; de igual manera, existen estudios donde se
describe la tcnica con prellenado de circuito en nios37, estudios
donde se describen las caractersticas y se compara de la induccin
37
Inhalation induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditions
for endotraqueal and side effects. F. Wappler et al. In: European Journal of
Anaesthesiology July 2002. 20:548-554.
66
2 minutos. Esta tcnica se describe principalmente con el Sevoflurano
porque su baja acritud y su buena tolerancia en la va area lo
convierten en el halogenado ptimo para realizarla. Con estas
maniobras, a los 2 minutos se alcanza una concentracin inspirada de
Sevoflurano en el circuito de 5.8 Vol.%. Tambin se puede alcanzar la
misma concentracin en el circuito ocluido si el dial del vaporizador
permanece abierto al 8% y con un flujo de gases frescos a 8 litros
durante 1 minuto. De igual forma, cuando se ha realizado una induccin
intravenosa y se quiere obtener de manera rpida una concentracin
adecuada del agente anestsico en el cerebro durante la fase inicial del
mantenimiento, se puede mantener la concentracin al 8 Vol.% a un flujo
de gases frescos de 4 litros por minuto durante 4 minutos, una vez que
se haya instalado el dispositivo para mantener permeable la va area
del paciente. Con esto, se logra una concentracin de Sevoflurano en el
cerebro de 1.98 Vol. %3, lo cual est muy cerca de su dosis efectiva 50.
Hasta ahora se ha explicado como se puede facilitar la llegada del
vapor anestsico hasta la va area del paciente, aumentando la
concentracin del agente anestsico en los gases inspirados hasta
provocar un gradiente de presiones entre el circuito anestsico y la va
area. Despus, se debe cumplir el segundo objetivo, que es facilitar el
paso del agente anestsico desde la va area hacia los alvolos.
Paso del agente desde la va area hacia el alvolo
y concentracin alveolar
La velocidad con la cual el anestsico pasa desde la va area hacia al
alvolo depende de la fraccin inspirada y de la ventilacin alveolar
(Ver figura 3). La ventilacin alveolar es el resultado de restar la
ventilacin del espacio muerto a la ventilacin pulmonar (Va= Vp - Vem),
la cual se obtiene multiplicando el volumen corriente (tidal) por la
frecuencia respiratoria (Vp= Vt x F). La ventilacin alveolar es el
determinante fundamental de la velocidad con la cual un agente
anestsico ingresa a los alvolos y cuando ella cambia la velocidad de
la induccin anestsica y la velocidad con la cual se puede variar la
profundidad anestsica tambin se aceleran disminuyen. En efecto,
cuando la ventilacin alveolar por minuto aumenta, al mismo tiempo y
de manera proporcional se observa una aceleracin en la velocidad con
la cual se incrementa la concentracin alveolar del agente anestsico,
que en la prctica clnica se evidencia por el valor de la fraccin
espirada de agente anestsico que aparece en la pantalla del analizador
de gases. Cuando se logra este efecto de hiperventilacin alveolar, la
induccin anestsica tarda menos tiempo.
3
Concentracin alcanzada en el GASMAN, un simulador de anestesia inhalatoria.
7

Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestsico desde la va area hacia el alvolo.
Para aumentar la ventilacin alveolar mientras se realiza la induccin
inhalatoria en los adultos, y an en los nios, se puede utilizar la
maniobra de induccin segn capacidad vital. Los pasos para realizar
esta maniobra son los siguientes: primero, se satura el circuito
anestsico con el anestsico hasta lograr una fraccin inspirada de
Sevoflurano cercana a 6 Vol. %, lo cual, como ya se explic, se logra
ocluyendo la salida del gas fresco desde el circuito hacia el exterior de
la mquina para obligarlo a que recircule dentro de las mangueras,
abriendo el dial del vaporizador al 8 Vol.% y programando un flujo total
de gas fresco de 4 litros por minuto durante 2 minutos; mientras
transcurre este tiempo, se le pide al paciente que realice una
expiracin mxima; una vez se verifica que puede realizar esta
maniobra, antes de que el paciente inhale, se aplica firmemente sobre
la cara una mscara facial que est conectada al circuito anestsico
circular que previamente haba sido saturado con el anestsico; a
continuacin, se le pide que realice una inspiracin forzada hasta el
mximo (que inspire lo ms profundo posible); y, finalmente, se le pide
que retenga este volumen inspirado durante la mayor cantidad de
tiempo que pueda. Esta serie de maniobras aumentan la ventilacin
alveolar por minuto del paciente y por este mecanismo aceleran la
induccin inhalatoria.
En contraste, si se realiza una induccin inhalatoria en un paciente con
compromiso de la ventilacin alveolar, el anestsico puede no llegar
hasta los alvolos con la misma celeridad. Por tanto, en aquellas
situaciones clnicas que produzcan mucha incertidumbre acerca del
comportamiento farmacocintico del agente inhalado, como sucede en
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica con un derrame pleural
gigante unilateral, se aconseja usar una va que no est comprometida,
lo cual quiere decir que el anestesilogo debe preferir la induccin por
la va intravenosa.
8 65
La anestesia tiene tres fases: induccin, mantenimiento y despertar.
En los adultos la induccin de la inconciencia generalmente se realiza
con medicamentos que son aplicados por va intravenosa. En los nios,
a diferencia de los adultos, la induccin se puede realizar slo con los
anestsicos voltiles que ingresan por inhalacin, sin necesidad de
agregar medicamentos por va intravenosa para alcanzar la inconciencia
la relajacin neuromuscular. Los anestsicos voltiles modernos son
menos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muy
rpidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de induccin y de
recuperacin ms breves y un cambio del plano anestsico ms veloz.
Por otra parte, dado que generalmente los nios prefieren la mscara
facial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con la
tcnica intravenosa, el mtodo ms frecuentemente utilizado para iniciar
la anestesia general en los nios es la tcnica inhalatoria, En teora, se
puede realizar una induccin inhalatoria con cualquiera de los agentes
disponibles en la actualidad, pero en la prctica clnica slo el
Sevoflurano es til para este propsito, pues el mal olor y la irritacin
en las vas areas superiores que causan el Enflurano, el Isoflorano y el
Desflurano habitualmente provocan el rechazo del nio y aumentan la
incidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, l
a sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo.
Las ventajas de realizar la induccin inhalatoria con Sevoflurano en los
nios son las siguientes:
1. Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular.
2. No se ha relacionado el uso de Sevoflurano con Hepatitis
postoperatoria.
3. Es un medicamento ms verstil que el Halotano, puesto que tiene
menos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos de
induccin y de recuperacin son ms breves, lo cual le confiere
ventajas clnicas, econmicas y administrativas.
En pacientes peditricos, cul es la tcnica anestsica
ms eficiente?
Las tcnicas segn volumen corriente y segn capacidad vital son ms
costo-eficientes que la induccin secuencial. Tanto la tcnica segn
volumen corriente como la tcnica segn capacidad vital se tardan igual
tiempo para lograr los objetivos de la induccin; no obstante, la
eleccin entre ellas depende de la edad del paciente.
 Con el propsito de facilitar la comprensin de la forma como se
En pacientes peditricos, cul es el circuito anestsico ms
comportan los agentes anestsicos en el circuito, en la va area y en
seguro y costo eficiente? Cul circuito anestsico se debe
los alvolos, los farmaclogos han utilizado la relacin entre la
emplear?
fraccin el porcentaje de volumen del agente anestsico en el gas
alveolar y la fraccin el porcentaje del mismo agente en el gas
Segn Restrepo Torres J35, los criterios que se deben tener en cuenta
inspirado (FA/Fi). Kety4 describi una grfica que presenta esta relacin
para decidir cul circuito utilizar son: seguridad mecnica, estabilidad
a travs del tiempo, que se ubica sobre le eje X, y el valor de la relacin
en la profundidad anestsica, caractersticas ergonmicas,
FA/Fi se ubica sobre el eje Y. De esta manera se puede evidenciar la
compatibilidad ambiental y anlisis costo-beneficio. En este contexto,
velocidad con la cual se moviliza el vapor anestsico desde la va area
al comparar los circuitos semiabiertos, que son los ms usados en la
hacia el alvolo por medio de una curva.
historia de la anestesia peditrica, con los circuitos semicerrados o de
reinhalacin puede decirse que ambos son semejantes en seguridad
El grfico de esta curva se divide en tres fases: la elevacin exponencial
mecnica, que ambos permiten mantener la estabilidad y la
rpida es seguida por una seudomeseta y termina en una lnea cola
profundidad anestsica y que ambos tienen dificultades ergonmicas.
ascendente. La primera fase representa de la concentracin alveolar del
Ambos tienen dificultades ergonmicas porque en los de no
anestsico, y se debe al ingreso del agente anestsico hacia los
reinhalacin es fcil cuantificar la necesidad de flujo de los gases
pulmones del paciente, es decir hacia adentro washing in;
frescos para barrer el CO2 y porque en los circuitos de rehinalacin no
la pendiente de esta curva est determinada por la constante de tiempo
es fcil calcular la reposicin del volumen de comprensin que
(t) de las vas areas, que es igual a la relacin entre la capacidad
representa el circuito para no alterar la relacin VT/VD. Sin embargo, en
funcional residual (CFR) y la ventilacin alveolar por minuto (VA), lo cual
el anlisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromiso
se puede expresar mediante la frmula t= CFR/VA, que en un paciente
ambiental, el circuito de reinhalacin se acerca ms a las demandas
normal es igual a 0,5 minutos (2 litros/4 litros por minuto).
farmacocinticas de esta poca, dado que con esta clase de circuitos
La seudomeseta de la segunda fase refleja el equilibrio entre la
se genera menos contaminacin y se reduce el consumo anestsico,
ventilacin alveolar, que lleva el anestsico a los pulmones, y el gasto
dado que permiten la administracin de los anestsicos inhalados a
cardaco, que provoca la salida de este de la interfase alvolo-capilar.
flujos bajos36.
La cola ascendente de la tercera fase est conformada por tres
porciones que tienen tres elevaciones exponenciales y tres constantes
En pacientes peditricos, cul anestsico inhalatorio es mejor
de tiempo diferentes (Ver figura 4).
para la induccin?
La primera constante de tiempo de la cola ascendente refleja la
Indudablemente es el Sevoflurano, porque no tiene un olor
entrada del anestsico al grupo de tejidos que se impregna ms
desagradable y ello facilita la induccin placentera en los nios,
rpidamente, tambin conocido como grupo de tejidos muy irrigados.
e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevoflurano tiene un bajo
En este grupo de rganos el agente anestsico ingresa con mayor
coeficiente de particin sangre:gas (0,63), lo cual garantiza una
rapidez porque la constante de tiempo es igual a la relacin entre el
induccin y una recuperacin rpida. Su baja acritud y la ausencia de
volumen tisular efectivo y el flujo sanguneo efectivo hacia este tejido.
irritacin en las vas areas permite una induccin inhalatoria suave
Para la mayora de los anestsicos inhalatorios, esta primera constante
y su perfil de estabilidad hemodinmica permite un mantenimiento
de tiempo oscila entre 1,5 y 4 minutos. La segunda constante de tiempo
anestsico muy seguro.
representa la entrada del anestsico al grupo tisular que tiene una
velocidad de flujo sanguneo intermedia, que se denomina grupo
muscular porque este tipo de tejido integra la mayor parte de tejido
35
Cul circuito anestsico se debe emplear? Cp. 29 pg. 294-300 Jairo Restrepo dentro de este grupo. Para todos los anestsicos inhalatorios, la
Torres en: Anestesiologa Peditrica. Jaramillo Meja Jaime, Reyes Duque
Gustavo, Gmez Menndez Juan Manuel. 1 Edicin. Editorial Legis. Sociedad
4
Colombiana de Anestesia. 2003. -Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake of
anesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517.
36
Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White. -Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs and
British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001). tissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1.

64 9
segunda constante de tiempo oscila entre 1 y 3 horas. La tercera
constante de la cola representa el ingreso del agente en los tejidos
grasos y en los otros tejidos que tienen la menor irrigacin sangunea.
Para la mayora de los agentes anestsicos inhalatorios la ltima parte
de la cola registra una elevacin muy escasa y su constante de tiempo
es tan prolongada que se puede considerar como un lavado infinito5.
Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. La elevacin exponencial rpida representa
el ingreso rpido al alvolo del anestsico, que es favorecido por la ventilacin alveolar.
La segunda fase seudomeseta refleja el equilibrio entre la ventilacin alveolar que
lleva el anestsico a los pulmones y el gasto cardaco que provoca la salida de la
interfase alvolo-capilar. Finalmente, el retorno venoso convierte la curva en una lnea
ascendente. A medida que el agente anestsico retorna por va venosa desde los
tejidos orgnicos hacia los pulmones se produce un lento ascenso de la presin
alveolar. La sangre que proviene del grupo de tejidos muy irrigados En primer lugar
retorna, mucho ms tarde la que proviene del tejido muscular y ms tarde an la del
tejido graso.
A continuacin se explicar un concepto importante para la adecuada
prctica de la anestesia inhalatoria: el gradiente boca-alvolo.
Al iniciar la administracin de una agente anestsico inhalado, los
alvolos no poseen ninguna molcula de anestsico y por tanto el valor
de la fraccin espirada es igual a 0. Luego, a medida que la
concentracin alveolar del anestsico va aumentando, la fraccin
espirada tambin empieza a ascender con cada ciclo respiratorio,
sin llegar a igualar el valor de la fraccin inspirada, pero estableciendo
una determinada proporcionalidad con la misma (Ver figura 5).
5
Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh
Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990.
10
de Carbono, que no sea epileptognico y que brinde proteccin pre y
post lesin. Entre los agentes anestsicos, el Sevoflurano es el que ms
se aproxima a las condiciones antes sealadas, porque no modifica la
hemodinamia cerebral, no afecta la autorregulacin y en estudios
experimentales se ha encontrado que este ejerce una accin protectora
pos-isqumica. Los otros anestsicos inhalatorios dilatan los vasos
sanguneos cerebrales, lo cual aumenta el volumen sanguneo cerebral y
posiblemente la presin intracraneal, y ello empeora la autorregulacin
y la reactividad vascular. Sin embargo, el Sevoflurano no modifica estos
mecanismos ni siquiera a altas dosis. Este efecto se comprob porque
el Sevoflurano mantiene constante el flujo en la arteria cerebral media a
distintas dosis de administracin, lo cual sugiere que su hemodinmico
cerebral favorece su uso en neuroanestesia.
As la lesin que se presenta como respuesta a un dao neuronal
aparezca en forma inmediata, existe un proceso con varias etapas que
se desarrollan en diferentes momentos. La excitotoxicidad aparece en
minutos, la despolarizacin en horas, los procesos inflamatorios en
das y la apoptosis en meses. Por tanto, la "Proteccin Cerebral"
implica que se deben controlar mltiples parmetros para asegurar la
optimizacin fisiolgica; por ejemplo, mantener una presin de
perfusin adecuada y una oxigenacin ptima, prevenir los daos
secundarios y emplear agentes y tcnicas neuroprotectoras.
A nivel cerebral, se debe minimizar el riesgo de hipoxia y mantener un
balance adecuado entre el aporte y la demanda de Oxgeno. Para
prevenir el riesgo vascular cerebral, se deben conservar constantes los
valores del flujo y del metabolismo cerebral y mantener estable la
hemodinamia cerebral. Es particularmente importante asegurar una
proteccin cerebral antes de que se presente la lesin; es decir, antes
que ocurra el dao primario el dao pos-lesin, porque esto puede
evitar los daos secundarios a la lesin primaria.
En sntesis, el Sevoflurano tiene un perfil hemodinmico cerebral que
favorece su uso en neuroanestesia. No obstante, se necesitan ms
estudios que determinen su papel en el Preacondicionamiento cerebral
y que comprueben su accin protectora postisqumica.
ANESTESIA INHALATORIA EN PEDIA
INHALATORIA TRA
PEDIATRA
En este captulo, tomando como base la mejor evidencia disponible
en la literatura actual, se respondern las preguntas que surgen con
mayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoria
en los nios.
63
Los mecanismos implicados en el preacondicionamiento por vapores
anestsicos parecen ser similares al preacondicionamiento inducido por
la isquemia. Los anestsicos actan como un desencadenante de una
secuencia de eventos intracelulares que protegen contra la isquemia.
Los receptores de Adenosina tipo 1 (A1), de la Protein Kinasa C (PKC),
de las protenas inhibitorias de Guanidion Nucletido (Gi), y los
radicales libres de oxigeno (RLO), generan una seal que es transmitida
hasta los efectores, que son los canales dependiente de K-A.T.P.
mitocondriales y del sarcoplasma. Estos efectores son los
responsables del fenmeno de preacondicionamiento. La preservacin
del dao durante la isquemia-reperfusion puede ser mediada por la
apertura de los canales K-A.T.P. mitocondrial junto con una modesta
modulacin de la funcin mitocondrial.

La apertura de los canales puede reducir la permeabilidad de la

membrana y prevenir la apoptosis la necrosis, pues mantiene el
contenido A.T.P./A.D.P., preserva la transferencia de fosfatos de alta
energa, reduce la liberacin de Citocromo C y atena el stress Si se mantienen constantes la fraccin inspirada y la ventilacin alveolar,
oxidativo33.
Los efectos cardioprotectores de los agentes anestsicos inhalados
han sido comprobados en mltiples estudios experimentales con
animales y en diversos estudios clnicos en humanos, aunque en menor
numero. En la prctica clnica los efectos cardioprotectores de los
agentes anestsicos son evidentes, especialmente si el anestsico se
administra durante toda la intervencin. A pesar de que los estudios
comprueban el fenmeno de preacondicionamiento desencadenado por
los anestsicos inhalatorios, todava se necesitan nuevos estudios, ms Este gradiente se genera y se mantiene porque la mezcla de gases en el
amplios, para poder esclarecer estos conceptos y para aclarar algunos
interrogantes, como: Cul es la dosis optima? y Cul es el impacto de Carbono muchas veces ms alta que la mezcla de gases en la boca y
estos efectos cardioprotectores sobre la morbilidad y mortalidad
cardiaca postoperatoria?34.
Efectos de neuroproteccin del Sevoflurano
En neurociruga es conveniente elegir un agente anestsico que
preserve el flujo sanguneo cerebral, conserve el acople
flujo-metabolismo, conserve la reactividad cerebral frente al Dixido
33
M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics
and cardiac preconditioning. Part II.Signalling and cytoprotective mechanisms.
British Journal of Anaesthesia 91 (4): 56676 (2003)
34
M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaesthetics
and cardiac preconditioning. Part I.Signalling and cytoprotective mechanisms.
British Journal of Anaesthesia 91 (4): 55165 (2003)
Figura 5. Gradiente boca-alvolo
aproximadamente 10 minutos despus de haber abierto el vaporizador
se habr alcanzado la mxima concentracin posible dentro del alvolo,
concentracin que es especfica para cada agente anestsico.
Por ejemplo, cuando el anestesilogo administra Sevoflurano a una
fraccin inspirada constante y mantiene una ventilacin alveolar normal,
unos minutos despus obtiene una concentracin de anestsico en los
alvolos que corresponde al 85% de la concentracin inspirada.
Dicha diferencia entre la fraccin inspirada y la concentracin alveolar
mxima alcanzada es lo que se conoce como gradiente boca-alvolo.
alvolo contiene una presin parcial de vapor de agua y de Dixido de
porque el anestsico pasa continuamente desde el alvolo hacia el
torrente sanguneo. Dado que la concentracin alveolar del vapor de
agua y del Dixido de Carbono oscila dentro de unos rangos muy
estrechos, el gradiente boca-alvolo es directamente proporcional a la
solubilidad especfica de cada agente anestsico inhalado.
Esto quiere decir que a mayor solubilidad del anestsico en sangre
el gradiente boca-alvolo es mayor y viceversa.
Con fraccin inspiratoria y ventilacin constantes, el gradiente
boca-alvolo tambin se mantiene constante durante todo el tiempo que
se mantiene la anestesia. Naturalmente, este valor deja de ser constante
en los minutos prximos y posteriores a cualquier cambio en la
posicin del dial del vaporizador y en la ventilacin alveolar.

62 11
El gradiente alvolo-boca explica el comportamiento de la curva que intracelulares de A.T.P. son normales, y slo se activan cuando stas
muestra la relacin FA/FI. Tambin ayuda a comprender porqu durante son bajas. El papel de la apertura de los K-A.T.P. de la membrana
el estado de equilibrio la concentracin espirada que registra el celular en presencia de isquemia es importante porque permiten la
analizador de gases anestsicos no es igual a la concentracin salida de potasio y por este mecanismo producen una hiperpolarizacin
inspirada del mismo y siempre mantiene una diferencia, que es celular que acorta el potencial de accin y disminuye la entrada de
proporcional al gradiente boca-alvolo. Por otra parte, la cifra del Calcio a la clula. Por otro lado y an ms importante, la apertura de
gradiente permite calcular la concentracin que se debe programar en los canales K-A.T.P. de la mitocondria permite la reorganizacin
el dial del vaporizador. As por ejemplo, cuando el anestesilogo quiere estructural de la cadena respiratoria y esto mantiene la produccin de
administrar Sevoflurano a una concentracin que logre la ausencia de A.T.P.. Adems, por un mecanismo similar al descrito en la membrana
respuesta frente a un estmulo nocivo en el 95% de los pacientes, es celular, evitan la entrada de Calcio a la mitocondria pues tambin
decir una D.E. 95% (C.A.M. 95%), debe realizar el siguiente anlisis: en disminuyen el potencial de accin en la membrana mitocondrial
pacientes adultos, la D.E. 50% (C.A.M. 50%) del Sevoflurano es de 2,0 Vol. (Ver figura 16).
% (Concentracin Alveolar Mnima de 2 Vol. %); pero, como quiere
lograr la C.A.M. 95%, debe multiplicar esta cifra por una constante, que
para el Sevoflurano es de 1,3 veces el valor de la C.A.M. 50%; esto
quiere decir, que la Concentracin Alveolar Mnima necesaria para
lograr la D.E. 95% es de 2.6 Vol. %; sin embrago, como en estado de
equilibrio la concentracin en el alvolo del Sevoflurano es un 15% ms
baja que la concentracin en la boca (ver tabla 1) se necesita programar
el dial del vaporizador en un valor que sea un 15% ms alto para
aumentar la fraccin inspirada hasta obtener ese nueva concentracin
calculada; es decir, el anestesilogo debe multiplicar el valor de la
C.A.M. 95%, por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una concentracin de
2.99 Vol.%. Lo anterior significa que para tener una alta probabilidad de
administrar la C.A.M. 95% el anestesilogo debe abrir el dial del
vaporizador de Sevoflurano a 3 Vol %.

Agente Concentracin Gradiente

Boca Alvolo

Halotano 1% 0,50 % 50 %

Enflurano 1% 0,60 % 40 %
Figura 16. Representacin simplificada de los mecanismos de precondicionamiento.
Isoflurano 1% 0,70 % 30 % Durante el estmulo de preacondicionamiento, varios mediadores son liberados, los
cuales activan una cascada de seales complejas, que incluyen PI3 kinasa (Fosfatidil
Sevoflurano 1% 0,85 % 15 % Inositol 3 Kinasa), PKC (Protein Kinasa C) , PTK (Protein tirosina kinasa),
Mitogen-Activado -Protein -Kinasa. Esta cascada de seales inhiben la apertura del
MPTP (Poro Permeable Transitorio de la Mitocondria), a travs de la apertura de canal
Desflurano 1% 0,90 % 10 %
de K-A.T.P. de la mitocondria y formacin de Radicales de Oxigeno (ROS).

Tabla 1. Gradientes de concentracin boca-alvolo de diferentes anestsicos inhalados.
Dichos valores se establecen en pacientes normoventilados con una fraccin
inspirada constante del agente anestsico durante ms de 10 minutos.
Adems de la isquemia, muchos otros estmulos estresantes producen
la misma respuesta protectora. Tal es el caso de los estmulos
oxidativos (hiperoxia), mecnicos (estiramiento), elctricos
(marcapaseo rpido), qumicos, trmicos y de algunos frmacos,
como los agentes anestsicos inhalados.

12 61
del A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo sarcoplsmico.
Ambos mecanismos conducen al desarrollo de calcinosis intracelular
que marca el desarrollo de la lesin celular irreversible. Adems, la
isquemia desva el metabolismo celular hacia las vas anaerbicas para
producir A.T.P. y esto hace que se desarrolle una cidosis intracelular
(produccin de iones Hidrgeno). La clula intenta librarse de los iones
Hidrgeno intercambindolos por iones de Sodio, lo cual empeora el
edema celular. Posteriormente, esta carga de Sodio intracelular es
retirada de la clula a travs de un intercambio por Calcio. Por otro
lado, la deplecin de A.T.P. produce liberacin de Calcio del retculo
sarcoplasmo a travs de los receptores SERCA (receptores de Calcio
del retculo sarcoplasmico). Como ya se explic, la calcicosis
intracelular marca el camino hacia la lesin celular irreversible. Adems,
la hipoxia lleva a la acumulacin de Calcio y de iones Hidrgeno en la
matriz mitocondrial, lo cual a su vez conduce a cambios
conformacionales en dicha matriz y al desacople estructural de la
cadena de fosforilacin oxidativa, y todo ello conduce a un mayor
deterioro en la sntesis del A.T.P..
El precondicionamiento (temprano y tardo) requiere la participacin de
varios receptores de superficie de la fibra miocrdica que actan a
travs de protenas G. Estos receptores son: de Adenosina (A1, A3)),
de Purinas (P2Y), de Endotelina (ET1), de Acetilcolina (M2),
Adrenrgicos Alfa 1 y Beta, Angiotensina II (ATII), Bradiquinina y de
Opioides (delta1 y kappa). La participacin de este gran nmero de
receptores demuestra la redundancia biolgica que existe en los
mecanismos diseados para proteger la vida.
La protena G transfiere el estmulo desde los receptores mencionados
hacia la fosfolipasas C y D. Estas fosfolipasas producen Inositol
Trifosfato (IP3) que activa la liberacin de Calcio desde el retculo
sarcoplsmico y Diacilglicerol que activa diferentes isoformas de la
Proteina Kinasa C (PKC). La PKC es activada por un gran nmero de
sustancias, incluyendo las protenas G, Fosfolpidos, Diacilglicerol, el
Calcio intracelular y los radicales libres de Oxgeno y Oxido Ntrico.
La PKC activa los canales de K sensibles al A.T.P. en la membrana
celular y mitocondrial; estos canales son el eje principal del
precondicionamento temprano. Adems la PKC induce cambios
fenotpicos en la clula a travs de mecanismos de expresin gentica
en el ncleo celular.
Las clulas musculares cardacas tienen dos tipos diferentes de canales
de potasio sensibles al A.T.P. (K-A.T.P.). Uno est localizado en la
superficie de la membrana y el otro en la membrana mitocondrial
interior. Estos canales permanecen inactivos si las concentraciones
60
CAPTACIN DEL ANESTSICO
CAPTACIN
Hasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso del
agente anestsico desde el circuito anestsico hacia el alvolo.
En los prrafos siguientes se analizarn los factores que condicionan
el paso del agente desde el alvolo hacia la sangre y desde ella hacia
el cerebro.
Paso del agente anestsico inhalado desde los alvolos hacia la
sangre y transporte desde all hacia el cerebro.
En condiciones normales, la membrana alvolo-capilar no representa
ninguna limitacin para el paso del agente anestsico inhalado.
Cuando la relacin ventilacin-perfusin es normal, existen tres factores
que determinan la velocidad del paso de los agentes anestsicos
inhalados desde el alvolo hacia la sangre: la solubilidad del agente
anestsico inhalado, la diferencia gradiente de concentraciones del
agente anestsico inhalado entre el alvolo y la sangre y la velocidad
del flujo sanguneo pulmonar el gasto cardaco.
Los estados de la materia (lquido, slido, gas) no son ms que
diferentes grados de cohesin entre las molculas que la conforman.
Los slidos y los lquidos tienen un menor grado de cohesin y ello
permite que una cantidad variable de molculas pueda ocupar un
volumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale a
la suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias que
ocupan el recipiente. En cambio, las molculas de los gases tienen una
energa que repele las molculas entre s, y en virtud de este hecho la
ley de Avogadro establece que a presin y temperatura constantes la
cantidad de molculas gases que puede ocupar un volumen
determinado es fija (nmero de Avogadro), y que por tanto la cantidad
de materia que cabe en un volumen constante no depende de su peso
molecular sino de la presin y de la temperatura dentro del recipiente.
Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesin entre las molculas,
los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre s y
tambin se pueden mezclar fcilmente con un solvente lquido slido.
Sin embargo, sta solubilidad es diferente a la que se observa cuando
se mezclan dos lquidos y a la de un soluto slido mezclado con un
solvente lquido, donde la solubilidad se expresa como la masa del
soluto, slido lquido, que se diluye en un volumen de solvente
(por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que se expresa
en mol/L gr/L).
13
Para los anestsicos inhalados la solubilidad se define como la
CARDIOPROTECCIN Y NEUROPROTECCIN DE LOS AGENTES
relacin de afinidad del vapor entre dos interfases en estado de
ANESTSICOS INHALADOS
equilibrio. Por ejemplo, la relacin entre la concentracin del gas en la
interfase de gas (alvelo) y la concentracin en la interfase del lquido
En la actualidad, existe evidencia suficiente para demostrar que los
(sangre); entre las concentraciones en un lquido (sangre) y en un
agentes anestsicos voltiles protegen contra la isquemia, pues
slido (tejido). Se afirma que las molculas de un anestsico se
desarrollan un efecto cardioprotector. El trmino cardioproteccin hace
encuentran en estado de equilibrio cuando no ocurre transferencia neta
referencia a los mecanismos que reducen el tamao del infarto
del anestsico entre las dos interfases que se analizan, porque la
disminuyen la disfuncin miocrdica tras un periodo de isquemia y de
presin parcial del gas es igual en cada una de las dos interfases. Esto
posterior reperfusin. Se podra pensar que los efectos
se explica con la ley de Henry, que es aplicable al estudio de la forma
cardioprotectores se deben a una alteracin favorable de la relacin
como se mezclan un gas y un lquido dentro de un recipiente con un
entre la oferta y la demanda de oxigeno miocrdico, y que este efecto
volumen fijo y temperatura constante, siempre que ellos no interacten
favorable se debe a la preservacin en el nivel de energa celular
qumicamente y que expresa lo siguiente: a temperatura y volumen
energa que sucede cuando se aumenta el flujo coronario. Pero estos
constantes, la concentracin de un gas disuelto en un fluido es
efectos son insuficientes para explicar la proteccin frente a la isquemia
directamente proporcional a la presin parcial del gas en la superficie
que producen los agentes anestsicos inhalados.
del lquido.
Al final de la dcada de los 80 se describi el fenmeno de
La relacin el coeficiente entre las concentraciones del anestsico
"Preacondicionamiento Isqumico". Este trmino fue introducido por
en cada una de las dos interfases en el momento que se alcanza el
primera vez en 1986 por Murry y sus colaboradores32, quienes
equilibrio nos da una idea de la solubilidad del anestsico.
estudiaron los corazones de diferentes especies de animales despus
A continuacin, se explicar con ms detalle este concepto: la direccin
de haberlos sometido a periodos breves de isquemia, mediante la
de la difusin entre las dos interfases est determinada por la diferencia
ligadura de la arteria circunfleja; antes de cada periodo de isquemia de
entre las presiones parciales del vapor anestsico en las dos interfases
cuarenta minutos, se intercal un periodo de reperfusin de cinco
y no por la diferencia en la cantidad de molculas de vapor que
minutos (Preacondicionamiento). Los autores encontraron que los
contiene cada una de las interfases. Como el anestsico tiene una
corazones sometidos a Preacondicionamiento presentaban una
presin parcial ms alta en el alvolo que en la sangre, difunde a travs
notoria disminucin en el tamao del infarto, menos disfuncin
de la membrana alvolo-capilar desde el alvolo hacia el capilar
inotrpica postisqumica y menor incidencia de arritmias. Los estudios
pulmonar. Cuando se llega al estado de equilibrio, ambas presiones se
concluyeron que el tamao del infarto es menor si los episodios de
igualan y el flujo de molculas cesa; no obstante, as no exista
isquemia sostenida son precedidos por un periodo de perfusin.
diferencia entre las presiones parciales dentro del alvolo y dentro de la
Es decir, el preacondicionamiento ocurre cuando periodos transitorios
sangre, puede haber diferencias en la cantidad de molculas que
de isquemia generan una respuesta protectora sobre los episodios
contiene un volumen determinado de la mezcla en cada interfase; es
subsiguientes. Al estudiar con ms detalle este fenmeno, se
decir, que la masa la concentracin de molculas de vapor que
encontraron dos fases de preacondicionamiento: una inicial, que
contiene cada interfase puede ser diferente, y en este caso se expresa
aparece pocos minutos despus del estmulo isqumico y que protege
como el volumen de gas anestsico (mL) disuelto en 100 mL de volumen
al miocardio durante 1 2 horas, denominada preacondicionamiento
del gas que contiene el alvolo como el volumen de gas disuelto en
temprano; y otra fase de proteccin ms tarda, que aparece despus
100 ml de sangre; en ambas partes, tambin se puede expresar como
de 12 24 horas del estmulo isqumico, y que tiene una duracin de
un porcentaje del volumen total (Vol. %) (Ver figura 6).
72 horas, denominada preacondicionamiento tardo.

Durante la isquemia falla la bomba de Na/K A.T.P.asa, y ello trae como

consecuencia la acumulacin del Sodio intracelular y el desarrollo
posterior de edema y cidosis intracelular. Por otra parte, la deplecin
32
Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of
lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 112436

14 59
Finalmente, desde el punto de vista de la frmaco-vigilancia, el
Sevoflurano se puede considerar un medicamento seguro por las
siguientes razones:
1. Tiene unas propiedades fsico-qumicas apropiadas. Su bajo
coeficiente sangre:gas (0,63-0,67) garantiza una induccin y una
recuperacin rpida. Su buen olor no irrita las vas areas y permite
usarlo tanto para la induccin inhalatoria como para el mantenimiento
(tcnica llamada VIMA), lo cual es muy til en la anestesia peditrica
y en los adultos que tienen dificultades para canalizarles una vena
un gran temor a las inyecciones.
2. Ofrece una gran estabilidad hemodinmica. El Sevoflurano
permite aumentar la concentracin inhalada hasta obtener la
profundidad anestsica necesaria sin producir cambios importantes
en la tensin arterial o en la frecuencia del pulso. Esta estabilidad
hemodinmica garantiza que el estado cardiovascular no va a estar
comprometido durante la anestesia, especialmente cuando se
necesita una mayor profundidad anestsica, porque el paciente no
presenta hipotensin arterial severa ni bradicardia taquicardia, que
es la ms comprometedora porque disminuye el tiempo diastlico y
esto afecta el tiempo de llenado coronario hasta un nivel que llegue a
afectar la irrigacin miocrdica.
3. Tiene un efecto car diopr
cardioprotector
otector.. El efecto protector del
dioprotector
Sevoflurano contra el dao isqumico le permite al anestesilogo
manejar mejor al del paciente con factores de riesgo para
complicaciones cardiovasculares perioperatorias, porque el rea de
infarto, en caso de presentarse, va a ser menor, debido a la
reduccin de los efectos dainos que causa el fenmeno de la
reperfusin. Aunque el efecto protector del dao isqumico ha sido
descrito con todos los agentes anestsico inhalados, se ha visto
que este efecto es ms acentuado despus del uso del Sevoflurano
que de cualquiera otro agente, inhalado intravenoso.
4. Tiene un efecto de neuroproteccin. El flujo en la arteria cerebral
media se mantiene constante a pesar de que se administren diversas
dosis de Sevoflurano, lo cual sugiere que este agente tiene un buen
perfil hemodinmico cerebral, apropiado para ser usado en
neuroanestesia. Por otra parte, Pape y colaboradores demostraron
un efecto protector del Sevoflurano despus de diversos tiempos de
isquemia, pues ellos observaron una disminucin significativa de la
apoptosis celular.
58
Figura 6. Solubilidad del Sevoflurano en la interfase sangre:gas. Inmediatamente
despus de que el Sevoflurano entra al alvolo empieza a desplazarse hacia la sangre,
a travs de la membrana alvolo-capilar, y difunde hasta que alcanzar el equilibrio,
cuando se igualan las presiones parciales. Al mismo tiempo, el vapor del Sevoflurano
se mezcla con la sangre en una proporcin que depende de la aceptabilidad que la
sangre tenga por l. En estado de equilibrio, la masa de Sevoflurano por unidad de
volumen en la sangre es 37% menor que en la fase gaseosa; es decir, cuando la masa
de vapor de Sevoflurano en el gas alveolar es de 1, la masa del mismo en la sangre es
de 0,63 veces de la masa en el gas. En esta situacin, el coeficiente de particin
sangre:gas del Sevoflurano es de 0.63.
Entonces, el coeficiente de particin6 de un agente anestsico, expresa
la proporcin de un gas que est presente en la fase sangunea cuando
se administra el agente anestsico a una atmsfera de presin y a 370C
en la fase gaseosa. Por ejemplo, el coeficiente de particin sangre: gas
es un coeficiente de distribucin y describe la afinidad relativa del
anestsico para ambas fases. Como el Enflurano tiene un coeficiente de
particin sangre:gas de 1,9, durante la fase de equilibrio la
concentracin de Enflurano en sangre es 1,9 veces la concentracin del
mismo en el alvolo (ver tabla 2). En este sentido, un coeficiente
sangre:gas ms elevado reflejara una captacin mayor del agente
anestsico y por este motivo la relacin FA/FI va a tener un menor valor.
Por otra parte, cuando el agente anestsico es muy soluble, una gran
cantidad de este permanece disuelto en la sangre antes de alcanzar el
equilibrio entre las presiones parciales del alvolo y la sangre,
y despus de que la presin parcial del anestsico en todos los tejidos
se encuentre muy cerca del equilibrio con la presin parcial de los
alvolos, se requiere una mayor cantidad de tiempo para alcanzar una
6
Tambin se puede expresar como coeficiente de distribucin. Note que el concepto
en si mismo exige un numerador y un denominador, de ah el nombre de coeficiente
y demuestra una distribucin o particin- entre dos fases)
15
presin parcial adecuada del anestsico dentro del tejido cerebral,
que en ltimas es la responsable el efecto anestsico. En este caso, la
induccin de la anestesia se retrasa y durante el mantenimiento de la
anestesia se requiere ms tiempo para cambiar el nivel hacia otro ms
profundo. Es decir, a mayor solubilidad del agente anestsico mayor
coeficiente de particin y por consiguiente menos velocidad durante la
induccin anestsica; por el contrario, si el anestsico es poco soluble,
tiene un coeficiente de particin bajo y el organismo capta una menor
cantidad de molculas de vapor para establecer el equilibrio de
presiones entre el alvolo y la sangre; en consecuencia, la induccin
anestsica ser ms rpida. Ntese que todo el tiempo se ha insistido
en que el coeficiente de particin (solubilidad cantidad disuelta)
es independiente de la presin parcial del anestsico (dosis
concentracin).
Agente Coeficiente
Sangre: gas
Desflurano 0.45
xido Nitroso 0.46
Sevoflurano 0.63
Isoflurano 1.46
Enflurano 1.90
Halotano 2.54
Tabla 2
2. Coeficientes de particin sangre/gas de los anestsicos inhalados.
Ahora, se explicar el gradiente de concentracin veno-alveolar.
Cuando se empieza a administrar un agente anestsico inhalado,
la sangre venosa mixta (sangre que llega a la unin alvolo-capilar
proveniente del corazn derecho a travs de la arteria pulmonar)
no contiene agente anestsico; entonces, se genera un gradiente entre
la presin parcial del agente en el alvolo y la presin parcial en la
sangre venosa, y este gradiente favorece el paso rpido del anestsico
desde el alvolo hacia el capilar, aumentando la concentracin del
mismo en la sangre. A medida que pasa el tiempo, el vapor que est
diluido en la sangre pasa desde la circulacin pulmonar hacia la
circulacin sistmica y esto hace que los tejidos corporales se vayan
saturando con el vapor anestsico que viene disuelto en la sangre
arterial, mientras que la sangre venosa que sale de estos rganos se
mezcla antes de retornar corazn y desde all vuelve al capilar pulmonar
con cierta cantidad de agente anestsico, lo cual disminuye el gradiente
presin alvolo-capilar. En consecuencia, a medida que el gradiente de
concentracin entre la sangre venosa y el gas del alvolo se disminuye
tambin se reduce la velocidad con la cual el anestsico va pasando
16
Un estudio reciente31 identific los principales factores de riesgo para la
aparicin de anormalidades electroencefalogrficas durante la
induccin de la anestesia con Sevoflurano en pacientes no epilpticos.
Los autores encontraron los siguientes factores de riesgo: sexo
femenino (OR=12.6 con IC95% 1.46-13.5); aparicin ms precoz de las
ondas beta y delta cerebrales que se visualizan en un
electroencefalograma (OR=0.92 con IC95% 1.12-69); y una
concentracin espirada alta de Sevoflurano (OR=8.78 con IC95%
1.12-69). Entonces, se puede inferir que la actividad epileptiforme
ocurre durante la anestesia profunda (con una concentracin alveolar
de 2 C.A.M.) y la frecuencia de movimientos anormales oscila entre
50-100%. La concentracin alveolar de 2 C.A.M. se corresponde con
una concentracin de Sevoflurano en el cerebro de 3,5%.
Por otra parte, una segunda hiptesis plantea que la aparicin ms
precoz de las ondas beta y delta, sin presentarse previamente las
ondas cerebrales theta, hecho que ha denominado "efecto bifsico del
Sevoflurano" porque primero aumenta la actividad alfa y beta y luego
las delta, sensibiliza el cerebro y facilita la aparicin de los cambios
epileptiformes. A pesar de todo lo anterior, los mecanismos
epileptognicos del Sevoflurano son poco conocidos y hay muchas
controversias. Por otra parte, no se han reportado secuelas
neurolgicas ni otro tipo de morbilidad asociada con estos fenmenos.
Adems, se les contrapone la alta seguridad y la estabilidad
cardiovascular que hacen que estas alteraciones carezcan de relevancia
frente a los resultados de la anestesia.
No obstante, para evitar esta reaccin adversa, se deben tomar las
siguientes precauciones:
1. Administrar premedicacin con Midazolam, principalmente en los nios.
2. Utilizar narcticos durante la induccin, para disminuir la
concentracin anestsica del Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M.
3. Evitar la hipocapnia, especialmente en pacientes jvenes.
4. Evitar el uso de concentraciones de Sevoflurano por encima de 1,5
C.A.M. durante la induccin en mujeres menores de 40 aos, caso
en el cual se puede utilizar la induccin secuencial sin hiperventilar al
paciente para lograr una ETCO2 de 40+/- 2 mm Hg y una
concentracin alveolar de Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M.
31
Benjamin Julliac, Dominique Guehl, Fabrice Chopin, Pierre Arne,Pierre Burbaud,
Franc ois Sztark, Anne-Marie Cros. Risk Factors for the Occurrence of
Electroencephalogram Abnormalities during Induction of Anesthesia with
Sevoflurane in Nonepileptic Patients. Anesthesiology 2007; 106:24351
57
La prdida de la conciencia inducida por los agentes hipnticos y la desde el alvolo hacia la sangre. Cuando las concentraciones en la
sedacin con Benzodiazepinas produce cambios en las ondas sangre venosa mixta y en la sangre arterial se igualan, se puede inferir
cerebrales. En el caso de la sedacin, se observan ondas tipo beta que los tejidos se encuentren completamente saturados, y que por tanto
(13-20 Hz). Con la anestesia profunda, inicialmente se observan ondas la captacin del agente en los tejidos es mnima inexistente (Ver figura 7).
con una frecuencia correspondiente a las ondas theta (4-7.5) y luego
ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo visualiza una lnea isoelctrica
durante la anestesia profunda. Es decir, en anestesia se pasa de ondas
alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a la lnea isoelctrica.

El registro electroencefalogrfico durante la induccin y la anestesia

profunda con el Sevoflurano muestra un patrn similar al descrito.
Sin embargo, se han puntualizado algunas variaciones: cuando se
realiza una induccin con Sevoflurano al 7% al 8% mezclado con
oxigeno y xido nitroso (50:50), una vez que se pierde el reflejo
parpebral, entre 30 y 60 segundos despus de haber empezado al
induccin, el electroencefalograma muestra un breve incremento de
actividad beta (14-40), que es seguida por ondas con una frecuencia de
menos de 2Hz y al final del segundo minuto de iniciada la induccin se
acelera la predominancia de las ondas delta (2-4 Hz) hasta que las
pupilas estn miticas y centradas. Es decir, primero hay un efecto
parecido al que sucede cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas Figura 7. Curvas FA/FI de los diferentes anestsicos. El aumento en la concentracin
alveolar del anestsico (FA) y en la concentracin inspirada (FI), hasta llegar al estado
beta) y luego se pasa directamente a ondas delta, sin presentar las
de equilibrio, es ms rpido con los anestsicos menos solubles y ms lento con los
ondas theta que se observan en una anestesia estndar. anestsicos ms solubles. En la grafica tambin se puede observar que el gradiente
Estos fenmenos se observan con concentraciones de Sevoflurano boca-alvolo es menor con los anestsicos menos solubles: observe la distancia
de 2 C.A.M. Durante la anestesia profunda con Sevoflurano, tambin entre la lnea amarilla y la lnea punteada que representa la fraccin inspirada
se pueden observar ondas delta (1-4 Hz) intercaladas con ondas (concentracin en la boca).
semejantes a las que se presentan durante la actividad convulsiva
(ondas en espiga) de diferente morfologa, sin cambios ni signos El gradiente alvolo-capilar, tambin es modificado por la velocidad del
clnicos. flujo sanguneo pulmonar, que a su vez est determinada por el gasto
cardaco. El aumento del flujo sanguneo por la circulacin pulmonar
Los cambios en los electroencefalogramas son ms frecuentes en los incrementa el paso del anestsico desde los alvolos hacia la sangre,
nios que reciben medicamentos anticonvulsivantes y cuando se y el aumento del flujo sanguneo por la circulacin sistmica tambin
hiperventila el paciente, principalmente en pacientes con edades entre aumenta la entrega de este a los tejidos, lo cual mantiene relativamente
los 3 y los 12 aos. En contraste, son menos frecuentes en los nios constante el gradiente alvolo-capilar.
que se premedican con Benzodiazepinas30.
En sntesis, la velocidad con la cual el vapor anestsico pasa desde el
Una hiptesis, que se apoya en la similitud entre la estructura molecular alvolo hacia la sangre depende: en primer trmino, de la fraccin
del Sevoflurano y el Enflurano, expone que el fenmeno es bifsico y inspirada y de la ventilacin alveolar; y en segundo trmino, de la
que depende de la activacin de los receptores NMDA, la cual es dosis solubilidad del anestsico y del gradiente veno-alveolar.
dependiente. Pero, esta teora no se ha podido comprobar hasta la
fecha. Paso del agente desde la sangre arterial hacia todos
los tejidos del organismo

30
El paso del agente anestsico desde la sangre hacia los tejidos depen-
Isabelle Constant , Robert Seeman and Isabelle Murat. Sevoflurane and
epileptiform EEG changes: Review. Pediatric Anesthesia 2005 15: 266274
de del riego sanguneo tisular, del coeficiente de particin del agente

56 17
anestsico en los tejidos y del gradiente de presiones parciales entre la ondas y su frecuencia. En la persona conciente, el registro de las ondas
sangre y los tejidos. El riego sanguneo que recibe cada tejido est electroencefalogrficas se caracteriza por una actividad rpida irregular
determinado por la proporcin del gasto cardiaco que irriga a un grupo de baja frecuencia, con una dominancia de ondas con 13 Hz de
determinado de rganos (Ver tabla 3). Los tejidos ricos en vasos frecuencia (ondas alfa 8-13 Hz).
sanguneos y con altos flujos son los rganos que ms rpido alcanzan
el equilibrio entre la presin parcial del vapor anestsico dentro del ONDA FRECUENCIA (Hz)
tejido y la presin parcial del anestsico dentro del alvolo. Delta 0.1-3.5
En este grupo de rganos ricamente irrigados se encuentra el cerebro, Theta 4-7.5
el corazn, el lecho esplcnico, el rin y las glndulas endocrinas. Alfa 8-13
En la tabla 4 se listan los coeficientes de particin tejido:sangre para Beta 14-40
los anestsicos inhalados halogenados en diferentes tejidos. Gamma +40

ALTO
ALTO MEDIANO POBRE MNIMO Tabla 12. Ondas cerebrales y frecuencias en Hertz.
FLUJO FLUJO FLUJO FLUJO

rganos Cerebro, Masa Tejido Hueso

tejidos corazn, muscular graso
% de masa
corporal 10 50 20 20
Perfusin
(% del gasto cardaco) 75 19 6 0

Tabla 3. Caractersticas del flujo sanguneo en los diferentes grupos de tejidos.

Sangre/ Cerebro / Msculo / Grasa /

gas sangre sangre sangre

Desflurano 0.42 1.3 2.0 27

xido Nitroso 0.47 1.1 1.2 2.3
Sevoflurano 0.69 1.7 3.1 48
Isoflurano 1.4 1.6 2.9 45
Enflurano 1.8 1.4 1.7 36
Halotano 2.5 1.9 3.4 51
Figura 15. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) y
Tabla 4. Coeficiente de particin sangres: gas y tejido: registro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la induccin
sangre de los anestsicos inhalados en tejidos diferentes. anestsica con Sevoflurano en altas concentraciones. En el caso de la sedacin, se
observan ondas tipo beta (13-20 Hz); pero con anestesia profunda inicialmente se
observan ondas con una frecuencia correspondiente a ondas theta (4-7.5) y luego por
ELIMINACIN DEL ANESTSICO ondas delta (0.1-3.5) hasta que slo se visualiza una lnea isoelctrica. Es decir, en
anestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a una lnea
Cuando se suspende la administracin del agente anestsico inhalado, isoelctrica. En induccin con Sevoflurano a altas concentraciones muestra un patrn
similar al descrito pero con una excepcin: cuando se pierde el reflejo parpebral, el
se inicia un proceso que es similar pero inverso al que se ha descrito en electroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), la cul
los anteriores apartes. El agente anestsico pasa desde los tejidos es seguido por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz al final del segundo minuto
hacia el torrente sanguneo; luego, desde la sangre hacia los alvolos; de iniciada la induccin donde se acelera la predominancia de ondas delta (2-4 Hz); es
y por ltimo, es eliminado del organismo hacia el medio ambiente decir, primero hay un efecto parecido cuando se aplican sedantes (aparicin de ondas
beta) y luego pasa directamente a ondas delta sin presentar las ondas theta, como
gracias al movimientos de los gases que genera la ventilacin pulmonar. sucede en el caso de una anestesia estndar.

18 55
publicarse cada da ms estudios clnicos y paraclnicos que
caracterizaban los movimientos anormales, la actividad epileptogena y
las anormalidades en los registros del encefalograma. Estos estudios
establecieron que en efecto estas alteraciones eran atribuibles a una
reaccin adversa medicamentosa del Sevoflurano. En un estudio
reciente de Benjamin Julliac y Colaboradores, que fue publicado en la
revista Anesthesiology (Anesthesiology 2007; 106:243-51), los autores
encontraron cambios epileptiformes en el electroencefalograma del 30%
de los pacientes cuando se realiza una induccin con Sevoflurano con
prellenado previo del circuito (Sevoflurano 8% a un flujo de 8 litros/min.)
e induccin con altas concentraciones segn volumen corriente, segn
capacidad vital y con hiperventilacin de los pacientes (ETCO2 30+/-2
mm Hg) para lograr rpidamente una concentracin alveolar de 2
C.A.M. En contraposicin, encontraron una frecuencia del 10% cuando
realizaban la induccin con prellenado del circuito e induccin con
Sevoflurano al 8% con respiracin espontnea (ETCO2 40+/- 2 mm Hg)
por 2 minutos para lograr y sostener una concentracin alveolar
equivalente a 1 C.A.M.. Sin embargo, esta ltima situacin no mostr
una diferencia significativa con respecto a las otras. Ellos observaron
que la mayora de alteraciones en el E.E.G. desaparecen despus de la
induccin, una vez que se estabiliza la captacin y baja la concentracin
alveolar del Sevoflurano.
Los movimientos tnico-clnicos se pueden clasificar en dos tipos:
Agitacin temprana en la induccin despus de la prdida del
reflejo parpebral: se caracteriza por movimientos descoordinados
en las manos y en los pies, seguidos frecuentemente por hipertona
y por algn grado de obstruccin respiratoria. Tanto la hipertona
como la obstruccin ceden al profundizar la anestesia.
Movimientos localizados generalizados que ocurren bajo
anestesia profunda: se presentan al final de la induccin y persisten
mientras se mantenga este nivel de anestesia. Esta agitacin motora
se asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca y con un
aumento transitorio de la presin arterial. Se ha planteado que estos
cambios pueden deberse a una breve disociacin
cortico-subcortical, la cual se observa tambin con otros agentes
anestsicos como el Propofol.
Para comprender los fenmenos antes descritos, vale la pena recordar
los tipos de ondas cerebrales y el comportamiento de la actividad
cerebral durante la anestesia. Las ondas cerebrales tienen una
intensidad que oscila entre 10 y 50 milivoltios y se clasifican con base
en la frecuencia de su oscilacin. En la tabla 12 se listan las diferentes
54
Estos procesos, estn determinados por los mismos factores que ya
fueron explicados en el aparte que describe la captacin, que son el
gradiente de concentracin del agente anestsico, la solubilidad
coeficiente de particin, la velocidad del flujo sanguneo sistmico y
pulmonar, la ventilacin minuto y, por ultimo, el flujo de los gases
frescos que se agrega al circuito respiratorio.
Eliminacin de los anestsicos y recuperacin de la anestesia
Los anestsicos inhalatorios pueden ser eliminados del organismo por
dos mecanismos: mediante la eliminacin por la va pulmonar y la
excrecin por otras vas (renal, intestinal) despus de haber sido
metabolizados. La mayora de los agentes anestsicos inhalados son
eliminados por la va respiratoria sin haber sufrido ninguna modificacin
dentro del organismo porque ellos tienen una tasa de metabolismo muy
baja. El Halotano tiene una tasa de metabolismo que oscila entre el 10%
y el 20%, la del Enflurano vara entre el 2 % y el 2,5%, la del Isoflurano
es del 0,2 %, la del Sevoflurano el 3,5 %, la del Desflurano vara entre
0,2% y 0,02 % y la del xido nitroso es del 0.004%.
Ms del 95% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se elimina
sin haber sufrido ninguna transformacin por la va pulmonar. Durante la
recuperacin de la anestesia, el anestsico pasa desde el tejido donde
se haba depositado hacia a los pulmones. La solubilidad del agente
anestsico es el factor que mayor impacto tiene sobre la velocidad de
eliminacin, y este factor es independiente de la duracin de la ciruga
y de la profundidad anestsica. La baja solubilidad permite que todo
casi todo el anestsico presente en la circulacin pulmonar pueda ser
eliminado. Cuando se ha usado un agente anestsico voltil con un bajo
coeficiente de particin sangre:gas, como el Desflurano y el
Sevoflurano, se observa que la disminucin en la concentracin alveolar
luego de cerrar el vaporizador es ms rpida, si se compara con la
disminucin en la concentracin alveolar luego de haber administrado
Isoflurano Halotano. En esta etapa es recomendable usar un flujo alto
de gas fresco (ms de 4 litros por minuto), porque su empleo evita la
reinhalacin del aire exhalado y acelera la eliminacin del agente anest-
sico.
Tan solo un porcentaje menor al 5% del Sevoflurano que ha ingresado
al organismo se metaboliza dentro del organismo, principalmente en el
hgado. Por otra aparte, el metabolismo de todos los anestsicos
halogenados provoca un aumento en la concentracin del Flor en la
sangre, que es mayor con el Enflurano, intermedio con el Sevoflurano y
mnimo con el Desflurano. El Flor inorgnico que se produce como
resultado de este proceso de biodegradacin podra actuar como una
19
toxina renal selectiva que sera capaz de originar nefrotoxicidad cuando
la concentracin de Flor srico alcance niveles superiores a 50 Mm.
No obstante, en la prctica de la anestesia clnica, slo se ha
documentado una perdida transitoria de la capacidad para concentrar la
orina luego de haber utilizado el Sevoflurano en anestesias para
procedimientos quirrgicos prolongados. Adems, tampoco se ha
reportado nefrotoxicidad asociada con el Sevoflurano, a pesar de
haberse detectado concentraciones sricas de Flor superiores a
50 Mm. Para explicar estos hechos se han postulado dos hiptesis: la
primera, conocida como ``Hiptesis Modificada del Flo``, sugiere que la
elevacin del Flor sistmico el rea bajo la curva de las reingresos y adems producen un aumento considerable de los gastos
concentraciones de Flor inorgnico/tiempo es el determinante de la
nefrotoxicidad, y no la concentracin srica pico del Flor. Dado que
ms del 95% del Sevoflurano no se metaboliza y se elimina
rpidamente por los pulmones y gracias a que este agente tiene un bajo
coeficiente de particin sangre:gas y por ello existe menos halogenado
dentro del organismo para ser metabolizado, la concentracin de Flor
en la sangre disminuye rpidamente y esto hace que el rea bajo la
curva de concentracin/tiempo sea menor. La segunda hiptesis,
conocida como "Hiptesis del Metabolismo Renal de los Anestsicos",
sugiere que los metabolitos txicos de los halogenados se forman en el
rgano donde se manifiesta su toxicidad, y que la produccin de Flor
que se origina en el metabolismo de los halogenados dentro del rin
es el responsable de la nefrotoxicidad. El Sevoflurano tiene un
metabolismo renal mnimo y la produccin de Flor dentro del rin Anormalidades electroencefalogrficas y movimientos anormales
debe ser mnima inexistente, porque el Sevoflurano es desfluorinado
por el isomero 2 del citocromo 0.P450, el cul no es producido ni se
encuentra en el rin sino en el hgado. Por este motivo, de acuerdo
con la segunda teora, el riesgo de toxicidad renal es inaparente.
Por otra aparte, la degradacin espontnea del Sevoflurano dentro de
la canastilla que contiene el absorbedor del Dixido de Carbono hace
que se acumule dentro del circuito respiratorio una olefina conocida
como el compuesto A. En los animales de laboratorio, la exposicin a
110 partes por milln de este compuesto induce dao renal, pero en
humanos no se ha podido documentar la exposicin a ms de 60 partes
por milln. Luego de haber usado el Sevoflurano en millones de
pacientes no se ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuible al
compuesto A.
LA RECUPERACIN POSTANESTSICA
POSTANESTSICA
En realidad la recuperacin de la anestesia depende del anestsico
utilizado y del tiempo que se administre este. La recuperacin es mucho
menos predecible y controlable que la induccin. Esto se debe a que
20
de ello, no se justifica la profilaxis rutinaria, pues actualmente slo se
recomienda el uso de la profilaxis en pacientes con alto riesgo de
presentar nuseas y vmito postoperatorios.
En el contexto de la ciruga ambulatoria las consecuencias de las
nuseas y de los vmitos tienen un impacto negativo ms evidente,
porque provocan una sensacin displacentera y porque es difcil
tratarlos despus de que el paciente ha sido dado de alta. Las nuseas
y los vmitos postoperatorios son una causa importante de retraso en
el alta de los servicios ambulatorios, son un motivo frecuente de
sanitarios. Apfel y colaboradores identificaron cuatro factores de riesgo
primarios en los pacientes que recibieron una anestesia inhalatoria
balanceada: sexo femenino, no fumadores, historia previa de N.V.P.O.
cinetosis, y uso de opioides. Con estos factores crearon un ndice de
riesgo de tal manera que la incidencia de N.V.P.O. con la presencia de
ninguno, uno, dos, tres cuatro de los factores de riesgo, sera
aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente25.
En los ltimos aos se han realizado distintos estudios que valoran
otros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el ndice de masa
corporal. Sin embargo, las revisiones sistemticas han demostraron una
falta de impacto de stos factores en la aparicin de la nusea y el
vmito postoperatorio26.
Se sospech que el Sevoflurano era un epileptogeno potencial despus
del reporte de un caso de movimientos anormales en un nio sin
epilepsia27,28. En 1992, Haga y colaboradores reportaron movimientos
anormales parecidos a las convulsiones en el 6% de 180 nios que
haban recibido Sevoflurano a una concentracin del 6% durante la
induccin anestsica29. Despus de estos reportes comenzaron a
25
Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk
score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from
cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.
26
Habib A, Gan TJ. Evidence-based managemente of postoperative nausea
and vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41.
27
Bosenberg AT. Convulsions and sevoflurane. Paediatr Anaesth 1997; 7: 477478.
28
Adachi M, Ikemoto Y, Kubo K et al. Seizure-like movements during induction
of anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 1992; 68: 214215.
29
Haga S, Shima T, Momose K et al. Anesthetic induction of children with high
concentrations of sevoflurane. Masui 1992; 41: 19511955.
53
la anestesia22. La Dexmedetomidina, a dosis entre 0.3 mcg/kg y
1 mcg/kg por la va intravenosa y administrada despus de la induccin
con Sevoflurano, puede disminuir del 37% al 10% y del 57% al 10%
respectivamente la agitacin23.
Ahora, si se presenta la crisis, esta se puede manejar con el siguiente
esquema:
Opcin A: Midazolam intravenoso.
a) 6 meses a 5 aos: 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos
(dosis mxima total de 6mg)
b) 6-12 aos: 0.025-0.5 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos ( dosis
mxima total de 10mg)
c) Mayor de 12 aos: 0.5-2mg/dosis cada 2-3 minutos (dosis
mxima total de 10 mg)
Opcin B: Opiodes:
a) Fentanyl 1-2 mcg/Kg. IV
Opcin C: Pequeas dosis de hipnticos:
a) Ketamina: 0.5 mg/Kg.
b) Propofol: 0.5 mg/Kg.
Nuseas y vmito Postoperatorios (N.V.P
(N.V.P.O.)
.P.O.)
Hoy se sabe que todos los anestsicos inhalados producen nusea y
vmito postoperatorio y que no hay diferencias entre ellos24 en la
frecuencia de presentacin. La incidencia reportada es alta, pues oscila
entre el 25% y el 35%. No obstante, hay otros medicamentos que
tambin pueden inducir las nuseas y el vmito postoperatorio, por lo
que esta reaccin no es exclusiva de los anestsicos inhalados. A pesar
22
The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane or
Sevoflurane Anesthesia in Children. Ira Todd Cohen, MD, Julia C. Finkel, MD,
Raafat S. Hannallah, MD, Kelly A. Hummer, RN, and Kantilal M. Patel, PhD. Anesth
Analg 2002;94:1178 81
23
Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales A. Single dose dexmedetomidine
reduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004;
98:6063. Guler G, Akin A, Tosun Z, et al. Single dose dexmedetomidine reduces
agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy.
Pediatr Anesth 2005; 15:762766. This article confirms the beneficial effect of
dexmedetomidine on emergence agitation following sevoflurane anesthesia.
24
Macario A, Dexter F & Lubarsky D. Meta-analysis of trials comparing
postoperative recovery after anesthesia with sevoflurane or desflurane.
Am J Health Syst Pharm 2005; 62: 6368.
52
durante la recuperacin cada tejido tiene una presin parcial del
anestsico inhalado que es diferente, y a que el anestsico se va
liberando hacia el torrente sanguneo en tiempos diferentes, de acuerdo
con el gasto cardiaco que lo irriga, con la concentracin plasmtica del
agente anestsico inhalado, y con otros factores. El aumento de la
ventilacin minuto y el uso de un flujo alto del gas fresco durante la fase
de recuperacin inmediata puede incrementar el gradiente entre la
presin parcial del vapor anestsico en el circuito respiratorio y la
presin parcial del anestsico en la sangre venosa pulmonar y en el
espacio alveolar. De esta forma se incrementa la eliminacin del agente
anestsico inhalado, con lo cual se disminuye el tiempo de la
recuperacin.
A pesar de que clsicamente se ha dicho que la recuperacin de la
anestesia con los inhalatorios depende principalmente de la solubilidad,
hoy es claro que tambin depende del tiempo que dur la
administracin del medicamento. Por lo anterior, el concepto cintico de
la "vida media sensible al contexto", que se haba empleado para
explicar el proceso de recuperacin luego de la anestesia intravenosa,
en la actualidad tambin se utiliza para describir la recuperacin de los
agentes anestsicos inhalatorios. En general, el tiempo de vida media,
que es el tiempo que tarda la concentracin plasmtica en disminuir a la
mitad despus de haber administrado una dosis nica, tiene gran valor
para todos los medicamentos; no obstante, en anestesia, donde se
requiere analizar la cintica de la infusiones continuas de medicamentos,
este valor no se corresponde con la recuperacin de los efectos
clnicos; es decir, despus de suspender la perfusin de un anestsico,
los pacientes se recuperan antes despus de lo esperado, en un
tiempo que no concuerda con la vida media de eliminacin que se ha
descrito en forma clsica. Por lo anterior, se defini "la vida media
sensible al contexto", una nueva variable farmacocintica para describir
la eliminacin de los medicamentos en infusin, pues mide el tiempo
que tarda la concentracin en la biofase para disminuir su concentracin
al 50% despus de suspender dicha infusin. En la prctica clnica
corresponde a la desaparicin del efecto estudiado; por ejemplo, al
usar un medicamento anestsico, si el 100% en la biofase se
desconoce, el 50% corresponder clnicamente a la aparicin de la
conciencia. En la actualidad este concepto tambin se aplica a la
farmacocintica de los anestsicos inhalados que se administran en
forma continua por va pulmonar.
En el caso de los anestsicos inhalados, los modelos farmacocinticos
de tres y de cuatro compartimiento demuestran que el tiempo que dura
la administracin de la anestesia inhalatoria influye en la velocidad de
cada de la concentracin del agente despus de disminuir de
21
suspender el aporte del anestsico. Luego de realizar simulaciones con
programas de computador y de hacer anlisis matemticos, los
investigadores demostraron que el tiempo de disminucin el tiempo
requerido para la disminucin de un porcentaje dado en la
concentracin del medicamento, ya sea en el plasma en la biofase, es
una funcin sensible a la dosis histrica (el contexto de la simulacin)
que no puede ser predicha por el valor relativo de un parmetro
farmacocintico. Estas simulaciones son ms confiables para predecir
la recuperacin del efecto de las drogas que la clsica vida media de
eliminacin. Este concepto se expresa como "vida media sensible al
contexto para los anestsicos inhalados". Pero existen otros tiempos
que tambin son importantes en la prctica clnica, pues miden no solo
la cada en la concentracin del medicamento despus de suspender la
administracin del mismo hasta valores iguales al 50% hasta el 80%
y an hasta el 90%. En particular, Stoelting7, Carpenter8, Eger9 y Bayle10
demostraron que la farmacocintica de eliminacin de los anestsicos
inhalados depende del tiempo de administracin de estos. A pesar de
que desde la perspectiva farmacocintica de los anestsicos inhalados
el coeficiente de particin sangre:gas es la variable ms importante, la
influencia del tiempo de administracin y el coeficiente de solubilidad
tejido:sangre a bajas concentraciones, por debajo de la C.A.M., son
muy importantes.
James M Bailey11 utiliz un modelo de simulacin por computador para
comparar la vida media de contexto sensible con el tiempo necesario
para disminuir en un 80% y en 90% la concentracin anestsica
despus de suspender la administracin de Enflurano, Isoflurano,
Sevoflurano y Desflurano. Encontr que todos los tiempos de vida
media sensible de estos anestsicos son cortos (menores de 5 minutos)
7 19
Stoelting RK, Eger EI II. The effects of ventilation and anesthetic solubilitv on
recovery from anesthesia: an in vim and analog analysis before and after
equilibrium. Anesthesiology 1969; 30:250-6.
8
Carpenter RL, Eger EI II, Johnson BH, et al. Pharmacokinetics of inhaled
anesthetics in humans: measurements during and after simultaneous
administration of enflurane, halothane, isoflurane, methoxyflurane, and nitrous
oxide. Anesth Analg 1986;65: 575-82.
9
Eger EI al, Johnson BH. Rates of awakenine from anesthesia with desflurane,
halothane, isoflurane, and seuvoflurane: a test of the effect of anesthetic
concentration and duration in rats. Anesth Analg 1987; 66:977-82.
10
Bailey JM. The pharmacokinetics of volatile anesthetic agent elimination: a
theoretical study. J Pharmacokinet Biopharm 1989; 17:109-23.)
11
James M Bailey, MD, PhD. Context-sensitive half times and other decrement
times of inhaled anesthestics in. Anesth Analg 1997; 85:681-6)
22
otorrinolaringologa, uso de Isoflurane y tiempo al despertar18. Algunos
estudios reportan que el fenmeno es ms frecuente con el Sevoflurano
que con el Halotano, pero otros no muestran diferencias. En otros
estudios se ha reportado que el Desflurano tiene una incidencia entre el
50% y el 80%, ms alta que el Halotano. En general, estos estudios
tienen muchos factores de confusin, lo cual hace que pierdan validez
interna. No obstante, la tendencia de la mayora de los estudios es que
el fenmeno se presenta ms con el Sevoflurano y con el Desflurano
que con el Halotano. En cambio, cuando se utiliza el Sevoflurano
durante la induccin y el Isoflurano el Desflurano durante el
mantenimiento, la agitacin es menor19.
En resumen, la agitacin psicomotora se presenta luego de haber
usado cualquiera de los anestsicos inhalatorios, slo que la incidencia
es diferente para cada agente. Es ms frecuente en los nios y su
severidad se mide con una escala que ha sido validada adecuadamente,
la cual debe se utilizada de manera sistemtica para evitar confusiones
entre el diagnstico de agitacin psicomotora y la presencia de dolor
de ansiedad por la separacin de los padres.
La agitacin psicomotora se puede prevenir con la administracin
preoperatoria, entre 15 y 30 minutos antes del procedimiento20, de
Midazolam por la va oral a una dosis que oscila entre 0.5 mg/Kg y
0,75mg/Kg. No obstante, hay estudios que contradicen este manejo21.
Otra opcin teraputica para prevenir la agitacin psicomotora es la
administracin de Fentanyl a 1 2 mcg/kg 10 minutos antes de terminar
18
Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergence
agitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:16251630.
Emergence agitation in preschool children: doubleblind, randomized, controlled
trial comparing sevoflurane and isoflurane anesthesia. LUCIANO BORTONE MD,
PABLO INGELMO MD , SILVIA GROSSI MD, COSIMO GRATTAGLIANO MD ,
CRISTINA BRICCHI MD , DANIELE BARANTANI MD , EMANUELE SANI MD AND
MARIO MERGONI MD. Pediatric Anesthesia 2006.
20
Lapin SL, Auden SM, Goldsmith LJ, Reynolds A. Effects of sevoflurane
anaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. Paediatr
Anaesth 1999; 9:299304.
21
Estos estudios son: Primero; Kain Z, Mayes L, Wang S, Hofstadter M.
Postoperative behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication.
Anesthesiology 1999; 90:758765. Segundo; Arai YC, Fukunaga K, Hirota S.
Comparison of a combination of midazolam and diazepam and midazolam alone
as oral premedication on preanesthetic and emergence condition in children. Acta
Anaesthesiol Scand 2005; 49:698701. Tercero; Cole J, Murray D, McAllister J,
Hirshberg G. Emergence behaviour in children: defining the incidence of
excitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002; 12:442447.
51
(hace 45 aos) con el Halotano. Por otra parte, los resultados de los
diferentes estudios que evalan la incidencia de la agitacin
psicomotora en nios no son homogneos, y ello quizs se deba a la
diversidad de escalas para evaluar clnicamente su presentacin. Por lo
anterior, se han reportado incidencias que varan entre el 10% y el 67%.
Adems, en la literatura le han dado varias denominaciones al mismo
cuadro clnico, pues lo han llamado agitacin psicomotora, delirium
postoperatrio excitacin postanestsica.
La definicin que se ha sugerido para este trastorno es la siguiente: "la
agitacin psicomotora es un incidente crtico que consiste en un distur-
bio mental que se presenta inmediatamente despus de la anestesia
general en el paciente peditrico. Se caracteriza por la presencia de
alteraciones preceptales, como alucinaciones, ilusiones confusin de
inicio sbito; es autolimitada y se acompaa de llanto, desorientacin e
hiperactividad motora involuntaria, que puede conducir a autolesiones".
En el momento, la escala ms adecuada para su evaluacin es la descri-
ta por Nancy Sikich y colaboradores17, la cual tiene un puntaje mximo
de 20. Entre ms alto el valor, mayor probabilidad de presentar el
trastorno.
CARACTERSTICA PUNTAJE
PUNTAJE
1. El nio hace contacto con los ojos
con quien lo cuida 4 = Nunca
3 = Ocasionalmente
2. Los movimientos del nio tienen un propsito 2 = Parcialmente
1= Muy presente
3. El nio es consciente de su alrededor 0 = Siempre presente
0 = Siempre presente
4. El nio est inquieto 1= Muy presente
2 = Parcialmente
5. El nio est inconsolable 3 = Ocasionalmente
4 = Nunca
Tabla 11. Escala para evaluar el estado de agitacin
Se ha comprobado que existen algunos factores de riesgo para que se
presente el trastorno. Voepel-Lewis y colaboradores reportaron algunos
factores de riesgo independientes que se asocian con una mayor
presencia de la agitacin psicomotora. Ellos son: ciruga de
17
Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric Anesthesia
Emergence Delirium Scale. Nancy Sikich, M.Sc., R.N., Jerrold Lerman, B.A.Sc.,
M.D., F.R.C.P.C., F.A.N.Z.C.A. Anesthesiology Volume 100. Number 5. May 2004.
50
y que no hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la
anestesia. El tiempo necesario para disminuir en un 80% la
concentracin anestsica despus de suspender la administracin del
Sevoflurano y del Desflurano fue muy similar, menor de 8 minutos, y no
hubo un incremento significativo al aumentar la duracin de la anestesia.
J.M. Bayley tambin encontr que el tiempo necesario para disminuir
en un 80% la concentracin anestsica despus de suspender la
administracin del Isoflurano y del Enflurano aumento despus de los
60 minutos de la anestesia y alcanz una meseta a los 30-35 minutos.
El tiempo para disminuir la concentracin del Desflurano en un 90% se
incremento en 5 minutos despus de 30 minutos de anestesia, y a 14
minutos despus de 6 horas de anestesia. El tiempo para disminuir la
concentracin en un 90% despus de una anestesia de 6 horas con
Sevoflurano, Isoflurano y Enflurano fue de 65 minutos, 86 minutos, y
100 minutos respectivamente. Esto quiere decir que el Desflurano
permanece menos tiempo dentro del organismo despus de 6 horas de
anestesia. Entonces, este autor concluye que las principales diferencias
en la eliminacin de los cuatro anestsicos estudiados ocurren al final,
cuando falta el 20% del medicamento por ser eliminado.
Desde el punto de vista clnico el parmetro ms importante es la vida
media sensible al contexto (50% de disminucin de la concentracin en
la biofase) y el tiempo necesario para disminuir la concentracin en un
80% porque la vida media sensible al contexto representa el nivel de
concentracin donde hay una adecuada recuperacin de la funcin
respiratoria y la disminucin del 80% representa en trminos generales
el tiempo necesario para recuperar la conciencia. En el estudio de Baley
(1997) se muestra que para los 4 anestsicos estudiados la vida media
sensible al contexto est por debajo de 5 minutos, variable que no
cambia mucho entre los anestsicos ni con la duracin de la
administracin de estos.
La C.A.M. despertar (M.A.C. awake) que han reportado algunos
autores equivale al 15 16% de la C.A.M.50%, mientras que otros han
informado valores entre el 33 y el 50%. Desde el punto de vista de la
vida media del contexto sensible, si se supone que el tiempo del
despertar es equivalente al 50% del valor de la C.A.M.50%, se puede
inferir que la diferencia entre los cuatro anestsicos en los tiempos de
recuperacin sera pequea; pero, desde el punto de vista del efecto
esperado, como plantea el estudio de Baley, si la C.A.M. despertar es
equivalente al 15% del valor de la C.A.M. 50% se encuentra diferencia
significativa en la recuperacin con los diferentes anestsicos (ver
grficas B y C de la figura 8).
23

Figura 8. Tiempo de disminucin en la concentracin de los anestsicos. En A,
disminucin de la concentracin en un 50% (vida media sensible al contexto) de los
4 anestsicos. B, disminucin de la concentracin en un 80% y en C disminucin del 90%.
No obstante, la mayora de autores no han reportado valores tan bajos
para la C.A.M.Despertar. Algunos autores han reportado que la
C.A.M.Despertar para el Desflurano, el Sevoflurano y el Isoflurano es de
2,6%, 0.67%, 0.37% respectivamente; es decir, el 40%, 33% y 33% de
la C.A.M. 50% de cada uno de ellos. En este contexto, habra pocas
diferencias entre los anestsicos estudiados en el tiempo para
recuperar la conciencia. Aunque varios estudios han mostrado
diferencias en minutos que son estadsticamente significativas, estas
24
racionalmente al paciente es indispensable elegir el medicamento que
ms le conviene, aplicar la dosis adecuada por el tiempo requerido y
realizar el seguimiento de las posibles reacciones adversas; y, si ellas
se presentan, intervenirlas. La dispensacin adecuada incluye verificar
que el medicamento que se est administrando es el que se prescribi,
que est en perfecto estado de calidad, y no vencido, y que no se est
tomando la dosis de un frasco falsificado de un producto alterado.
Adems, se debe asegurar una vigilancia continua del perfil de
seguridad de los medicamentos a travs de reportes individuales,
consulta de la literatura, estudios clnicos e informacin pre-clnica.
Un evento adverso es cualquier experiencia indeseable que le ocurre a
un paciente a un individuo mientras toma un medicamento, y puede
no estar relacionado con ste. Esto quiere decir que un evento adverso
puede ser un signo, un sntoma, una enfermedad, un resultado de un
laboratorio una experiencia indeseable que le ocurre a un paciente
despus de recibir un medicamento, pero que no necesariamente tiene
una relacin causal con el tratamiento. Esta reaccin adversa puede
no estar consignada en la informacin de producto. En este contexto,
los factores que influyen en la aparicin de un evento adverso son: falta
de informacin por parte del fabricante, defectos del producto del
medicamento (impurezas), ingrediente activo metabolito que produce
una reaccin adversa medicamentosa, reacciones a los excipientes que
se le aaden a las drogas para estabilizarlas, idiosincrasia del paciente,
problemas con la administracin, el almacenamiento, la dosificacin y la
prescripcin del medicamento por parte del mdico.
Con el Sevoflurano se pueden presentar algunas reacciones adversas
medicamentosas, pero en general la mayora de ellas pueden ser
asumidas como un "evento adverso no serio". Un evento adverso
serio es aquel que puede dar como resultado la muerte,
la hospitalizacin del paciente, una prolongacin significativa de la
incapacidad fsica mental, una invalidez y una anormalidad congnita
un defecto de nacimiento. En la practica clnica los problemas ms
frecuentes son la presencia de la agitacin psicomotora en los nios,
la presencia de nusea y vmito postoperatorio, las anormalidades
electroencefalogrficas y los movimientos anormales.
Agitacin Psicomotora
Con respecto a la agitacin psicomotora, vale decir que este problema
no es exclusivo del Sevoflurano ni es de reciente presentacin, pues se
describi por primera vez en la literatura en el ao de 196116
16
Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD. The incidence and etiology of postanesthetic
Excitement. Anesthesiology 1961; 22:667673.
49
medicamento. La tabla 10 muestra la probabilidad, segn la F.D.A., de diferencias carecen de relevancia clnica. Por ejemplo, Philippe y
no observar eventos adversos de acuerdo con el nmero de pacientes colaboradores12, en un ensayo clnico con 36 pacientes obesos,
que han sido tratados con dicho medicamento. administraron anestesia inhalatorio con Isofluorano o Desflurano
Intravenosa con Propofol y la combinaron con Alfentanilo. En este
Nmero de Pacientes Probabilidad de no ensayo, el tiempo para apertura de los ojos fue de 10.3 +/- 4.9 minutos
tratados detectar una R.A.M. para el Isoflurano y de 4.2+/-1.3 para el Desflurano. Shahbaz y
500 95.1% colaboradores13 realizaron otro ensayo clnico con asignacin de
1000 90.5% grupos de estudio al azar en pacientes con obesidad mrbida que
2500 77.9% enunciaba la siguiente hiptesis: "por su coeficiente de particin
5000 60.7% tejido:grasa y sangre:gas, el Desflurano tiene un efecto clnico ms
7500 47.2% favorable y est mejor indicado en el paciente obeso". Sin embargo,
10.000 36.8% ellos encontraron que no hubo diferencias significativas entre ambos en
15.000 22.3% el perfil de la recuperacin y en el despertar de la anestesia.
20.000 13.5% Los tiempos de anestesia fueron de 216 (115-398) minutos para el
25.000 8.2% Desflurano y de 211 (137-348) minutos para el Sevoflurano; el tiempo
30.000 5.0% de respuesta a las rdenes verbales fue de 5.1 +/- 0.7 minutos para el
Desflurano y de 4.6 +/- 0.7 minutos para el Sevoflurano, diferencias que
Tabla 10. Probabilidad de no detectar eventos adversos, no fueron estadsticamente significativas.
de acuerdo con el nmero de pacientes tratados con un medicamento.
Finalmente, como en la prctica no se administra anestesia inhalatoria
Es por ello que para presentar un panorama comprensible sobre la
pura sino que habitualmente se agregan narcticos, las concentraciones
seguridad clnica de un medicamento, es importante realizar una
de los anestsicos estn incluso por debajo de 1 C.A.M.50%, lo cual los
vigilancia cercana, especialmente durante los primeros aos de su
hace todava ms similares en su perfil de recuperacin.
comercializacin. Dicha vigilancia constituye una responsabilidad que
debe ser compartida entre las autoridades sanitarias y los titulares del
registro sanitario. En efecto, las reacciones adversas severas a
medicamentos son responsables del 24% de las hospitalizaciones en
los pacientes mayores de 70 aos14 y el manejo de las reacciones
adversas severas a nivel cutneo y la hipersensibilidad con el uso de
anticonvulsivantes esta asociada con altos costos directos15
(por cada paciente cost 3.128 dlares canadienses).

La vigilancia de un medicamento (frmaco-vigilancia) depende en gran

parte de la responsabilidad que demuestren los profesionales de la
salud al reportar los eventos adversos y al establecer mecanismos
preactivos para que los pacientes reciban la medicacin ajustada a sus
necesidades clnicas, en la dosis que corresponde a sus requisitos
individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo
posible, para ellos y para la comunidad. Para que esta situacin ideal
se cumpla, se debe realizar una seleccin y prescripcin racional, se 12
Philippe Juvin, MD*, Christophe Vadam, MD, Leslie Malek, MD, Herve Dupont,
debe dispensar el medicamento adecuadamente y se debe asegurar un MD, Jean-Pierre Marmuse, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD. Postoperative
consumo una aplicacin juiciosa del medicamento. Para prescribir Recovery After Desflurane, Propofol, or Isoflurane Anesthesia Among Morbidly
Obese Patients: A Prospective, Randomized Study Anesth Analg 2000; 91:7149).

14 13
Age and Ageing 2000; 29: 35-39 British Geriatrics Society Shahbaz R. Arain MD, Christofer D. Barth MD1, Hariharan Shankar MD, Thomas J.
Ebert MD, PhD. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient:
15
Epilepsia, 39 (Supl. 7):s27-S32, 1998 sevoflurane or desflurane. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 413419.

48 25

POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS
Dado que estos medicamentos se administran por la va pulmonar y
dado que habitualmente se utilizan en combinacin con otros gases,
para dosificarlos se utiliza la "concentracin alveolar". En la prctica
clnica es difcil establecer su dosis en miligramos por kilo de peso en
concentraciones sanguneas; en cambio, es fcil medir la concentracin
del agente en los gases que salen del alvolo, lo cual se hace titulando
la concentracin del agente anestsico al final de la espiracin.
Esta medida se utiliza desde que los agentes anestsicos inhalados
modernos se introdujeron a la prctica clnica, a mitad del siglo XX.
Sin embargo, esta medida debe ser comparada con el efecto
teraputico deseado. Esta necesidad origin la medida actual, que se
conoce como "Concentracin Alveolar Mnima", y que expresa la
concentracin alveolar mnima necesaria para producir un efecto.
La concentracin alveolar mnima es el anlogo a la dosis efectiva en el
50% de los sujetos observados (D.E.50) de los dems medicamentos y
representa la concentracin de la biofase en el lugar de accin del
frmaco una vez se haya estabilizado con la concentracin plasmtica
(Ver figura 9). En espaol se conoce comnmente con la sigla C.A.M.
(Concentracin Alveolar Mnima), en ingles MAC, y se define como la
concentracin alveolar mnima de un agente anestsico a 1 atmsfera
de presin que se necesita para producir inmovilidad en el 50% de los
pacientes o de los animales que se exponen a un estmulo doloroso o
nocivo. Por este motivo, la C.A.M. tambin se expresa como
C.A.M. 50%, y tradicionalmente se ha utilizado como una medida para
comparar la potencia de los agentes anestsicos inhalados y como
gua para su dosificacin.
Figura 9. Concentracin alveolar mnima-50 (C.A.M.50)
26
reaccin aumenta cuando el absorbente se deseca por el paso de gas
seco a travs de sus contenedores durante un largo periodo.
El calentamiento del absorbente de C02 provoca un retraso inusual en el
aumento de la concentracin del Sevoflurano durante la induccin un
descenso inesperado en la concentracin inspirada de Sevoflurano
durante el mantenimiento, si se compara la fraccin inspirada con la
concentracin programada en el vaporizador. Por tanto, cuando el
anestesilogo sospeche que el absorbente de CO2 est desecado,
debe reemplazarlo. Por otra parte, el indicador de muchos de los
absorbentes cambia de color como resultado de una modificacin en el
pH y no como resultado de la desecacin. Por lo tanto, la ausencia de
cambio de color no se debe tomar como un signo de hidratacin
adecuada dentro del cnister. Por estos motivos, los absorbentes de
CO2 deben ser reemplazados de manera peridica, sin tomar en cuenta
el color del indicador del absorbente de CO2.
El compuesto A es nefrotxico en las ratas, porque produce una lesin
en los tbulos proximales que eleva el Nitrgeno Ureico y la Creatinina
en la sangre. Adems, produce glucosuria y proteinuria por
degradacin y necrosis de los tbulos de la unin corticomedular.
En los humanos, el compuesto A no es nefrotxico porque existe una
marcada resistencia en las clulas del tbulo proximal al compuesto A,
una menor absorcin del compuesto y una menor presencia de la
enzima beta-liasa, que es la que genera el metabolito nefrotxico del
Compuesto A. Cuando se utiliza cal sodada, el mximo nivel de
Compuesto A que se obtiene en condiciones clnicas es de 15 p.p.m.
(0,0015%) en nios y de 32 p.p.m. (0,0032%) en adultos, mientras que
con la cal baritada es de 61 p.p.m. (0,0061%). El nivel txico mnimo en
ratas fue de 114 p.p.m. y en virtud de las diferencias reportadas entre
la rata y el ser humano, se estima que el nivel txico mnimo en
humanos debe ser mayor de 3.000 p.p.m..
Finalmente, mltiples estudios con adecuado nivel de evidencia
demuestran la seguridad del Sevoflurano en diversos escenarios,
incluyendo su empleo con flujos mnimos de gases frescos
(0,5 L por minuto).
SEXTO ESLABN: Programa de reporte de reacciones adversas
medicamentosas.
Cuando se solicita a las autoridades sanitarias que aprueben un medica-
mento para comercializarlo, la demostracin de su eficacia y la evalua-
cin de su seguridad se basan generalmente en estudios con unos
pocos miles de pacientes (promedio: 4.000). Bajo tales circunstancias,
resulta difcil evaluar de manera profunda el perfil de seguridad de un
47
problemas con el equipo que empleaba el anestesilogo en la sala de Los valores de la C.A.M. varan con la edad. La cifra es menor en los
operaciones. El 60% (107 casos) correspondi a problemas neonatos, alcanza su pico mximo en los lactantes y luego va
relacionados con las mquinas de anestesia, el 24% (42 casos) con los disminuyendo a medida que aumenta la edad (Ver tabla 5). Los valores
monitores, el 10% (17 casos) con otros equipos de la sala de de la C.A.M. tambin pueden ser menores cuando se administran
operaciones y el 6% (11 casos) relacionados con el sistema de otros medicamentos y como consecuencia de la hipotermia,
suministro de gases anestsicos con la instalacin elctrica. Lo la hiponatremia, el embarazo, etc. En la prctica clnica, tambin se
importante es sealar que en el 55% de los casos el incidente pudo pueden observar incrementos en el valor de la C.A.M. secundarios a la
tener consecuencias graves para el paciente inclusive pudo poner en hipertermia y al abuso de las Anfetaminas de la Cocana (ver tabla 6.).
peligro su vida. Las fallas del equipo anestsico ms frecuentes
estuvieron localizadas en las vlvulas unidireccionales (46 casos de 107 Agente Edad IC 95%
incidentes) y en el ventilador (32 casos de 107 incidentes). En el primer
1 ao 40 aos 80 aos (+ % C.A.M.50)
caso, hubo 4 situaciones de riesgo para la vida del paciente, y 13 en el
segundo caso. Las fallas de los monitores se presentaron en 42 casos, Halotano 0,95 0,75 0,58 6
entre los cuales en 11 ocasiones estuvieron involucrados los sistemas Isoflurano 1,49 1,17 0,91 6
de medicin de la presin arterial, en 7 el oxmetro de pulso y en 6 el
Enflurane 2,08 1,63 1,27 17
capngrafo. El sistema de suministro central de los gases anestsicos
estuvo involucrado en 6 de los 177 incidentes relacionados con el Sevoflurano 2,29 1,80 1,40 6
funcionamiento inadecuado de los equipos. Con estos resultados, vale Desflurano 8,3 6,6 5,1 10
la pena recordar que los incidentes reportados por causa de estos
xido Nitroso 133 104 81 8
errores latentes podran ser mayores cuando estos equipos no tienen
mantenimiento preventivo.
Tabla 5. Valores de la C.A.M. segn la edad en mayores de 1 ao. (Tomado de Nickalls;
BJA 2003)
QUINTO ESLABN: Sistema de eliminacin del medicamento
y del CO2 exhalado adecuado.
DISMINUCIN DE LA C.A.M. AUMENTO DE LA C.A.M.
Interaccin con los absorbedores de Dixido de Carbono.
Hipotensin
Hipotermia
El Sevoflurano resiste la degradacin de los cidos fuertes y a ciertos
Hiponatremia Abuso de Anfetaminas
niveles de temperatura se degrada cuando se pone en contacto con los
Hipercapnia Cocana
absorbedores de Dixido de Carbono, que son la cal sodada y la cal
Embarazo Efedrina
baritada (baralime). La degradacin del Sevoflurano en la cal sodada
Edad Avanzada Nios y lactantes
que ha sido calentada durante tres horas a una temperatura de 120C
Medicamentos: Hipertermia
da origen a cinco productos de degradacin, los compuestos A (FDVE),
Opioides
B , C, D, y E. En cambio, cuando el canister conserva la temperatura
Benzodiazepinas
normal, la degradacin del Sevoflurano produce dos compuestos,
Oxido Nitroso
el A y el B. El compuesto B es un metabolito del Compuesto A.
a2-agonista
La produccin del compuesto A depende de la concentracin y del
tiempo de exposicin al agente inhalado, del tipo de absorbedor de
Tabla 6. Factores que modifican la Concentracin Alveolar mnima (C.A.M.).
Dixido de Carbono, del flujo de gas fresco, de la cantidad de Dixido
de Carbono producido, de la temperatura y de la humedad.
C.A.M.95, C.A.M. DESPERTAR
, C.A.M. INTUBACIN
, C.A.M. .,
B.A.R
Las concentraciones del compuesto A son mayores cuando se utiliza la DESPERT
C.A.M. EXTUBACIN.
cal baritada, motivo por lo cual se recomienda no emplear Sevoflurano
si el circuito contiene cal baritada como absorbente de CO2. Es importante entender que la concentracin alveolar mnima (C.A.M.50%)
es un dato estadstico. Cuando se administra 1 C.A.M. de cualquier
Tambin se debe tener en cuenta que la reaccin que ocurre entre el agente anestsico, existe la posibilidad de que la mitad de los
Sevoflurano y los absorbentes de CO2 es exotrmica y que esta individuos anestesiados presente algn movimiento al momento de

46 27
someterlo a un estmulo doloroso. Sin embargo, en la prctica clnica lo lser en una columna de lquido depositado en un tubo de ensayo
que realmente nos interesa es que la gran mayora de los pacientes no transparente. Estos cuatro signos se pueden observar en la figura 14.
respondan ante un estmulo doloroso. Numerosas investigaciones han
informado que para conocer este valor de C.A.M., que se denomina
C.A.M. 95% C.A.M. quirrgico, se debe multiplicar el valor de la C.A.M. 50%
por 1.3. De esta manera, se reduce la probabilidad que los pacientes
tengan algn movimiento en respuesta a la incisin a un valor igual o
inferior del 5%. Por tanto, al conocer el valor C.A.M. de cada agente
anestsico, se puede tener una idea de su potencia anestsica y de las
concentraciones que se deben utilizar (Tabla 7).

ANESTSICO C.A.M. 50% C.A.M. 95%

(Vol. %)
(Vol. (Vol. %)
(Vol.
Desflurano 6,0 7,80
Oxido nitroso 105 136,5
Sevoflurano 2,0 2,6
Isoflurano 1,2 1,56
Enflurano 1,7 2,21
Halotano 0,75 0,98
Figura 14. Identificacin de Sevoflurano falsificado. En 1 se observa sedimentos en la
Tabla 7. Valores de la Concentracin Alveolar Mnima (C.A.M.) de los anestsicos que
boquilla de la botella, en 2 se observa las burbujas que forma el lquido, en 3 se
se utilizan actualmente. muestra la prdida de la transparencia cuando se contrasta el lquido con un texto y en
4 se observan las partculas suspendidas en todo el lquido cuando se apunta con un
El concepto que inicialmente haba sido definido para la C.A.M. sealador lser.
posteriormente fue ampliado para comparar la potencia de los
anestsicos en otras situaciones clnicas, como la sedacin la SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABN: La importancia de
anestesia balanceada, y para definir la dosis que se requiere para los equipos adecuados para administrar anestsicos inhalados.
producir otros efectos clnicos, como la insercin el retiro de un tubo Vaporizador
aporizador,, monitor (BIS, capnografa, analizador de gases
endotrqueal, pero con los mismos medicamentos. anestsicos, oximetra de pulsos entre otros), circuito y tubo.
En la literatura se definen los siguientes conceptos: C.A.M.Despertar,
C.A.M.Intubacin, C.A.M.B.A.R. y C.A.M.Extubacin. La C.A.M. Despertar es la Los defectos en el diseo de los equipos que se utilizan para
C.A.M. del anestsico a la cual desaparece la respuesta verbal frente a administrar los anestsicos participan en la produccin favorecen la
un estmulo auditivo en un 50% de los pacientes, y parece corresponder aparicin del error anestsico. Se pueden mencionar las siguientes
a la concentracin anestsica a la cual se recupera la conciencia causas frecuentes de error: falta de alarmas de desconexin, carencia
despus de una anestesia, se logra el efecto de amnesia y la prdida de un sistema para evitar la administracin de mezclas hipxicas para
de la capacidad de aprender; en la prctica clnica es la C.A.M. que se producir el corte automtico del xido nitroso cuando cae la presin del
usa para dosificar el anestsico inhalado cuando se pretende mantener oxgeno y la ausencia de un sistema para bloquear automticamente los
la amnesia y la inconciencia en un paciente que est recibiendo una vaporizadores que no se estn utilizando. El anestesilogo encuentra en
anestesia balanceada sedacin. La C.A.M.Intubacin es la concentracin la sala de operaciones dos tipos de equipos: la mquina de anestesia y
anestsica mnima que evita el movimiento y la tos durante una manio- los monitores. La falta de estndares de calidad para estos equipos y
bra de intubacin endotraqueal. La C.A.M.B.A.R. es la concentracin las fallas en su mantenimiento puede ser fuente de errores latentes en
que bloquea la respuesta del sistema nervioso autnomo a una inci- anestesia.
sin. En la tabla 8 se presenta una lista con la C.A.M.Despertar, la
C.A.M.Intubacin y la C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos Webb et al. (Australian Incident Monitoring Study-AIMS) informaron que
inhalatorios. entre 2000 incidentes durante la anestesia en 177 casos existieron

28 45
Sevoflurano, porque los frascos de vidrio pueden potenciar esta
degradacin por intermedio de una va que se conoce con el nombre
de "ataque del vidrio" por Fluoruro de Hidrgeno anhidro. No obstante,
si la molcula contiene agua en las concentraciones indicadas, se inhibe
esta degradacin al bloquear los sitios del cido de Lewis.
Por lo anterior, la clave para prevenir esta reaccin en cascada es
agregar una cantidad suficiente de agua a la frmula de la molcula
original.
Adems, con la intencin de prevenir este fenmeno del "ataque del
vidrio", se dise una nueva botella para envasar el Sevoflurano
hmedo. Esta botella est constituida por polietilenaftalato, que se
comporta como un material inerte dado que no libera cidos de Lewis.
Otra mtodo posible para estabilizar la molcula de Sevoflurano es
agregarle Propilen-Glicol (PG). Sin embargo, en la literatura mdica se
encuentra poca informacin sobre la seguridad del uso de esta
sustancia para estabilizar el Sevoflurano y tampoco se ha evaluado a
largo plazo los efectos que el PG pudiera tener sobre la funcin de los
vaporizadores de Sevoflurano. EL PG es un excipiente que se usa
comnmente en diferentes formas de dosificacin tpica y oral de
varios medicamentos, pero no existen antecedentes de su uso asociado
con los anestsicos voltiles. Los nios pequeos son particularmente
sensibles al PG que contienen algunos productos como el agenerase
(amprenavir), tanto que esta informacin ha sido incluida en el inserto
del producto, para informarle a los mdicos los conceptos bsicos
sobre la seguridad del PG. En realidad, como no hay estudios bien
controlados sobre la seguridad del Sevoflurano que contenga PG, se
debe ser cauto con el uso de una molcula que haya sido estabilizada
con este producto.
Otro aspecto importante para mantener la seguridad en la primera
cadena del eslabn de seguridad, es verificar si los anestsicos son
originales. La observacin cuidadosa de los sellos, del envase de las
etiquetas y del producto ayuda a detectar el producto adulterado,
porque se han reportado falsificaciones del Sevoflurano por parte de
personas inescrupulosas, con fines de lucro, y porque cualquier tipo de
alteracin pone en riesgo la vida del paciente. Habitualmente, el
medicamento adulterado presenta algunos signos fsicos que pueden
ayudar a identificarlo: burbujas en la superficie del lquido; sedimento en
la boca de la botella; prdida de la transparencia del lquido, que se
puede verificar colocando el lquido anestsico en un tubo de ensayo
transparente y tratando de leer algunas textos a travs de la columna
del liquido; y suspensin de partculas en todo el lquido, fenmeno
que se puede observar cuando se refleja un haz de luz de un marcador
Agente C.A.M.Despertar C.A.M.Intubacin, C.A.M.B.A.R.
xido nitroso 0,66 atmsfera >1,2 atmsfera ND
Xenn 0,31 atmsfera ND ND
Desflurano 2,6 Vol.% ND 9,42 Vol %
Sevoflurano 0,67 Vol.% 4,52 Vol % 4,15 Vol %
Isoflurano 0,37 Vol.% 1,76 Vol % 1,5 Vol %
Halotano 0.,38 Vol.% 1,12 Vol % 1,07 Vol %
Tabla 8. C.A.M. Despertar, C.A.M. Intubacin y
C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestsicos inhalatorios.
En sntesis, los anestsicos inhalados tienen diferentes dosis efectivas,
como son: la C.A.M. 50 % la D.E.50, que es la dosis a la cual el 50% de
los pacientes no se mueven con la incisin quirrgica;la C.A.M.95%
D.E.95, que es la dosis que produce inmovilidad en el 95% de los pa-
cientes; la C.A.M.Despertar M.A.C.awake, que es la dosis que produce una
prdida de la conciencia en el 50% de los sujetos; y la C.A.M.B.A.R., que
es la dosis que produce un bloqueo de la respuesta neurovegetativa
frente a un estmulo doloroso. Algunos autores tambin han definido la
dosis efectiva 50 para un estmulo traqueal, que es la concentracin a la
cual se observa la ausencia de tos de oposicin al estmulo que
produce un tubo localizado dentro de la trquea, la cual es til para
conocer la dosis necesaria para mantener a un paciente intubado sin
estmulo quirrgico para hacer la higiene farngea y traqueal en los
pacientes que ya estn intubados. Esta concentracin previene el
movimiento y la tos despus de 1 minuto de la extubacin traqueal; es
decir, es la concentracin en la cul se previene el laringoespasmo. Por
ejemplo, en los nios entre 4 y 7 aos, la C.A.M.Extubacin del Desflurano
es de 0,077 atmsferas, lo que es lo mismo 7,7%. En el mismo grupo
de edad, la C.A.M.Extubacin para el Sevoflurano y el Isoflurano es de
1.07% y de 0.87% respectivamente.
La C.A.M. y la presin baromtrica
Como ya se explic anteriormente, el movimiento de los gases
anestsicos entre los diferentes compartimientos del organismo
depende de los gradientes de presin y no de los gradientes de
concentracin. Todos los anestsicos a una concentracin dada ejercen
una presin dentro del alvolo que se expresa en mm Hg y que en
ltimas es la responsable del equilibrio del movimiento de los
anestsicos entre diferentes los compartimientos. Esto quiere decir que
la dosis efectiva 50 de los anestsicos inhalados realmente debera ser
expresada como una medida de presin (cm de H20, mm de mercurio,

44 29
Atmsferas, Pascales unidades Bar) y no como un medida de la
concentracin (Vol. %). Por ejemplo, al nivel del mar, la presin
baromtrica es de 760 mm Hg de 1 atmsfera; el Sevoflurano ejerce
una presin parcial de 15,2 mm Hg, que es lo mismo que decir que
ejerce una presin parcial que equivale al 2 % de 760 mm Hg (760 mm
Hg x 2 /100 = 15,2 mm Hg). Tambin se puede decir que el Sevoflurano
a una concentracin de 2 Vol. % ejerce una presin parcial de
0,002 atmsferas. La importancia de este concepto es que en trminos
prcticos, la presin parcial que debe ejercer el Sevoflurano para que
se encuentre en estado de equilibrio es de 15, 2 mm Hg, sin importar a
cual altura sobre el nivel del mar presin baromtrica lo estemos
administrando. As pues, con 760 mm Hg esa presin representa el
2% de 760 mm Hg, pero si estoy en una ciudad que tiene una presin
baromtrica de 584 mm Hg (como Manizales-Caldas-Colombia) esos
15,2 mm Hg equivalen a una concentracin de Sevoflurano del 2.6 % en
la mezcla que ocupa el alvolo (15,2 mm Hg X 100 /584 mm Hg = 2.6 %).
Lo anterior quiere decir que la C.A.M. del Sevoflurano en Manizales es
de 2,6 Vol. %. Sin embargo, algunos autores no estn de acuerdo con
Figura 13. Ciclo de degradacin de los cidos de Lewis.
el anterior anlisis porque ellos aseguran que los vaporizadores
modernos adems de ser termo-compensados tambin son
Cuando la molcula de Sevoflurano no se hidrata en forma adecuada,
baro-compensados. En la tabla 9 se muestra la C.A.M. de los
reacciona con los cidos de Lewis y produce Fluoruro de Hidrgeno.
diferentes anestsicos en atmsferas y la presin parcial que ejercen en
La exposicin a una concentracin significativa de Fluoruro de
estado de equilibrio en el alvolo.
Hidrgeno puede producir serios problemas de salud. Luego de una
hora de exposicin por la va drmica por inhalacin, se han
Anestsico C.A.M.50 a una Presin
reportado los siguientes efectos dainos: edema pulmonar
presin parcial que
(hemorrgico y no hemorrgico), traqueobronquitis ulcerativa,
baromtrica de C.A.M.50, ejercen en el
hipocalcemia, hipomagnesemia, arritmias cardacas, insuficiencia renal
760 mm Hg de expresada alvolo, en
aguda, fluorosis, lesiones y quemaduras de los ojos y muerte sbita.
1 atmsfera, en estado de
La concentracin mnima para producir efectos letales en humanos es
expresa en atmsferas equilbrio,
de 50-250 p.p.m., la cual puede ocasionar la muerte luego de 5 minutos
% de la PB expresada
de exposicin. En los humanos, la exposicin a concentraciones
en mm Hg
inferiores de 1 p.p.m. durante una hora ha causado la disminucin en
las pruebas de funcin pulmonar. Por lo anterior, la administracin de
Desflurano 6 0,06 45,6 salud y seguridad ocupacional de USA recomienda como lmite
Sevoflurano 1,58 - 2,05 0,0158-0,0205 15,2 permisible de exposicin un valor de 3 p.p.m.. El instituto nacional para
la salud y seguridad ocupacional de USA (NIOSH) tambin considera
Isoflurano 1,15 0,0115 8,74
que el lmite mximo recomendado de exposicin es de 3 p.p.m., que el
lmite de exposicin a corto plazo es de 6 p.p.m. y que la concentracin
Tabla 9. C.A.M. de los anestsicos expresados en porcentajes, en atmsferas y en mm Hg.
inmediata peligrosa para la vida para la salud es de 30 p.p.m., lmite
que est basado en el riesgo de sufrir lesiones en la piel y en los ojos,
irritacin de las vas areas y efectos sobre el tejido seo.
El Fluoruro de Hidrgeno reacciona con los cidos de Lewis que estn
presentes en la superficie del vidrio. La activacin de los cidos de
Lewis pueden iniciar una va metablica de degradacin progresiva del

30 43
Gilbert Newton Lewis, un qumico norteamericano que estudi la forma
como se establecen las reacciones qumicas entre los cidos y las
bases, plante que un cido es capaz de reaccionar con una base
siempre y cuando estn presentes ausentes un par de electrones que
no estn no compartidos dentro de la estructura distintiva de la base
del cido. El resultado de la reaccin entre un cido y una base es un
producto que tiene un enlace covalente coordinado. Entonces, Lewis
defini a el cido como una sustancia que puede aceptar un par de
electrones, pues frecuentemente slo posee 6 electrones en lugar de 8
en su capa de valencia, y a una base como una sustancia capaz de
donar un par de electrones, pues tiene ocho en su capa de Valencia,
pero por lo menos un par de ellos son electrones no compartidos.
Hoy en da se denominan cidos de Lewis a todas aquellas sustancias
que aceptan pares de electrones de las bases; es decir, a los cationes
que poseen espacios vacos en su rbita y que pueden aceptar uno
varios pares de electrones de una base que tiene al menos dos
electrodos ligandos (Base de Lewis). En general cualquier catin de
transicin es un cido de Lewis, y cualquier sustancia que posea uno
varios pares de electrones no compartidos sera una base de Lewis, y
podra ceder estos electrones para formar un enlace covalente
coordinado. Por ejemplo, en el xido de Hierro (Fe(H2O)6 3+ ) el Fe3+
es el cido de Lewis y las molculas de agua son las bases de Lewis,
porque el oxgeno del agua posee dos pares de electrones sin
compartir.
Cuando los cidos de Lewis reaccionan con el medio ambiente en el
cual se encuentran, generan otros productos que hacen ms inestable
este medio. Se observ que la molcula original del Sevoflurano
interactuaba con lo cidos de Lewis y se concluy que esta reaccin
ocurra porque dentro de las vlvulas que se unan a los contenedores
de la materia prima que se usaban para transportar el medicamento
estaban presentes cantidades trazas de xido que interactuaban con el
Sevoflurano. Dado que el agua acta como un inhibidor eficaz de los
cidos de Lewis, se decidi estabilizar la molcula agregndole agua en
el ltimo paso del proceso de fabricacin, lo cual dio origen al
"Sevoflurano hmedo" "molcula wet", la cul contiene entre 300 y
2.000 partes por milln (p.p.m.) de agua. Realmente lo que pasa es que
los cidos de Lewis reaccionan con las molculas de agua y esto
elimina el potencial de reaccin de estos cidos con el Sevoflurano.
Esta cantidad mnima de molculas de agua tambin asegura que
despus de haber envasado el Sevoflurano en un recipiente de vidrio su
molcula no va a reaccionar con los cidos de Lewis, los cuales estn
presentes en alto porcentaje en la pared de vidrio de la botella,
especialmente en forma de xido de aluminio (Ver figura 13).
42
FARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTSICOS
INHALADOS
MECANISMO DE ACCIN
Todava no se comprende a cabalidad el mecanismo de accin de los
agentes anestsicos inhalados. Este hecho puede ser explicado, en
primer lugar, por la variedad de efectos que ellos producen (hipnosis,
analgesia, relajacin muscular, proteccin neurovegetativa, inmovilidad)
y por su estructura qumica diversa, que hace difcil explicar su accin a
travs de un mecanismo nico, como sucede en el caso de otras
drogas. En segundo lugar, tienen una afinidad baja por los sitios de
unin, y en algunos casos la nomenclatura en el orden de los milimoles
por litro ha complicado incluso ha imposibilitado los estudios de sus
interacciones con receptores especficos. Finalmente, el hecho de que
en concentraciones superiores a las teraputicas afecten un gran
nmero de funciones celulares ha dado la falsa impresin de que su
accin es inespecfica.
Hoy se sabe que los agentes anestsicos inhalados no actan por un
mecanismo simple e idntico, como planteaba la "hiptesis unitaria" que
estuvo vigente por mucho tiempo, pero que hoy ha perdido validez.
De acuerdo con esta hiptesis, el estado anestsico corresponda a la
accin de una droga sobre un sitio de accin nico. Los estudios
farmacolgicos y moleculares mostraron que los efectos clnicos de los
anestsicos generales surgen de una variedad de interacciones con
estructuras tales como los receptores que son sensibles a
neurotransmisores, los canales inicos que son voltaje-dependientes,
y los sistemas de segundos mensajeros. Por lo anterior, la "hiptesis
molecular" es ms apropiada para explicar los efectos de los agentes
anestsicos inhalados en el organismo.
De acuerdo con los postulados actuales, se puede inferir que los
agentes anestsicos inhalados actan a nivel macroscpico,
microscpico, y molecular.
Acciones a nivel macroscpico
A nivel macroscpico, los anestsicos voltiles actan en el sistema
nervioso central (S.N.C) y sus sitios de accin son el cerebro y la
medula espinal. Los anestsicos inhalados tienen efectos
presinpticos y postsinpticos en estos dos sitios. La amnesia y la
inconsciencia se deben a un efecto cerebral, pero la capacidad del
agente anestsico inhalado para prevenir una respuesta motora ante un
estmulo nocivo, as como el bloqueo de la respuesta adrenrgica al
31
dolor, se deben a su accin sobre la medula espinal, tanto en las
neuronas de los cordones posteriores como en las neuronas motoras.
Adems, la accin cerebral de los anestsicos inhalatorios puede estar
modulada por la accin espinal que modifica la informacin sensitiva
ascendente.
Acciones a nivel microscpico
A nivel microscpico, actan sobre los axones y las sinapsis.
Una concentracin alta del agente anestsico inhalado altera los axones
y la transmisin sinptica. Tambin se ha visto que ellos actan sobre
las sinapsis excitatorias e inhibitorias, bloqueando la transmisin
excitatoria y estimulando la transmisin inhibitoria. Muchos
neurotransmisores tienen funciones tanto excitatorias como inhibitorias
y sus receptores ejercen una influencia sobre los requerimientos
anestsicos. No obstante, los efectos predominantes de los agentes
anestsicos inhalados no pueden ser explicados por la deplecin, la
produccin la liberacin de un neuromodulador nico en el S.N.C.
incorporado dentro del proceso que involucra la administracin de la
anestesia. Los servicios de anestesia deben establecer normas y
requisitos que especifiquen cuales son los niveles mnimos de
funcionamiento para satisfacer la seguridad del acto anestsico.
Los componentes de la cadena de seguridad son los siguientes: una
molcula del anestsico inhalado que sea estable y que se envase en el
recipiente adecuado, un vaporizador invariable y preciso, monitores
suficientes y confiables (BIS, capnografa, analizador de gases
anestsicos, oximetra de pulsos entre otros), circuitos y tubos
apropiados para cada paciente, sistema de eliminacin del
medicamento y del CO2 exhalado eficiente, y un programa de reporte de
las reacciones adversas medicamentosas.
Cadena de seguridad de anestesia inhalatoria

Antes de explicar el efecto de los anestsicos sobre los receptores,

vale la pena caracterizar en forma breve los neurotransmisores del
S.N.C. Segn su naturaleza qumica, se pueden clasificar en
aminocidos, como el cido Glutmico, el Asprtico, el G.A.B.A, la
Glicina y la Taurina; en monoaminas, como la Dopamina, la
Noradrenalina y la Serotonina; en aminas cuaternarias, como la
Acetilcolina; en gases, como el xido Ntrico; y en neuropptidos,
como la Sustancia P. Los aminocidos son los neurotransmisores ms
utilizados por las sinapsis del S.N.C. y probablemente estn presentes
en el 80% de estas sinapsis. Pueden ser divididos en un grupo con
acciones excitatorias, entre los que se incluyen el cido Glutmico y el
cido Asprtico; y otro grupo con acciones inhibitorias, como el
cido Gamma Amino Butrico (GABA), la Glicina y la Taurina.
Estas acciones las ejercen tanto en su carcter de neurotransmisores Figura 12. Cadena de seguridad de la anestesia inhalatoria con Sevoflurano.
principales como de moduladores sinpticos.
PRIMER ESLABN:
El efecto que ejercen los agentes anestsicos inhalados sobre los La importancia de una molcula estabilizada (molcula wet)
neurotransmisores puede ser explicado por uno por ms de los
siguientes mecanismos: Molcula estable en recipiente adecuado

a) Bloquean el impulso nervioso en los axones.
b) Interfieren con la liberacin del neurotransmisor en las sinapsis,
modifican las propiedades del receptor (agonista/antagonista y
moduladores alostricos) y de los segundos mensajeros.
El Sevoflurano fue lanzado en 1990 en Japn por Maruishi y en el ao
de 1992 comenz su uso a nivel global. Sin embrago, en el ao de 1997
se tuvo que modificar la molcula original del Sevoflurano para lograr
otra con mayor estabilidad, que fue llamada "Sevoflurano estabilizado",
y para evitar la produccin del Fluoruro de Hidrgeno, cuando el
Sevoflurano original reaccionaba con los cidos de Lewis.

32 41
En conclusin, los modelos de experimentacin animal y los ensayos
clnicos han permitido demostrar que los anestsicos inhalados tienen
acciones en diferentes lugares del sistema nervioso y no solamente en
el cerebro. Se sabe que la amnesia-inconsciencia (efecto hipntico) se
produce por la accin de los anestsicos sobre el cerebro y que la
inmovilidad ante un estmulo doloroso as como el bloqueo de la
respuesta adrenrgica al dolor se produce por la accin de los
anestsicos sobre los receptores de la mdula espinal. Tambin se
sabe que el efecto cerebral est modulado por sus acciones sobre la
mdula espinal, a travs de la modificacin de la informacin sensitiva
ascendente.
CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA
INHALATORIA
Muchos de los errores que suceden durante los procedimientos
quirrgicos se deben a la actuacin del anestesilogo. Sin embargo,
tambin existen causas de error que no estn bajo su control que
superan sus posibilidades de actuar con diligencia. Este grupo de
situaciones que son ajenas al control del anestesilogo reciben el
nombre de errores latentes, y han sido denominados as porque estn
ocultos en la compleja situacin que genera el accidente anestsico.
Un ejemplo de estos errores latentes son los cuidados inadecuados de
los equipos: la falta de alarmas de desconexin; los errores de diseo
en el equipo que no son aparentes; el desgaste natural del material que
no puede ser detectado por los servicios de mantenimiento; y el
mantenimiento inexistente, inadecuado, incompleto insuficiente de
cada uno de los componentes de equipos, como la mquina de
anestesia, los monitores, fuente de gases anestsicos. Otros factores
predisponentes condicionantes del accidente anestsico estn
relacionados con la omisin de las normas de seguridad por parte de
los ingenieros biomdicos y electrnicos y de los jefes de compras
de suministros entre otros.
En este contexto, el anestesilogo forma parte de un sistema complejo
y dinmico en el cual interactan, adems de los factores intrnsecos
propios del mismo anestesilogo, una gran variedad de factores
externos. Por lo anterior, el mdico debe siempre estar vigilante y
conocer el riego de los errores latentes, pues ellos pueden terminar en
complicaciones graves para los pacientes. De hecho, segn el estudio
de la "Closed Claims", los errores latentes ocasionan el 9% de las
demandas. Por esto, durante la anestesia inhalatoria hay varios
eslabones de calidad que son esenciales para minimizar los errores
latentes y para contribuir a la seguridad en la atencin del paciente.
Estos eslabones forman una cadena de vigilancia y de intervencin y
cada uno de los componentes de esta "Cadena de Seguridad" debe ser
40
c) Afectan los mecanismos de sntesis y de recaptacin, y el
metabolismo de los neurotransmisores.
d) Inhiben la liberacin presinptica de Glutamato.
e) Estimulan la actividad inhibitoria de los canales postsinticos en los
receptores G.A.B.A. y de Glicina. Tambin inhiben la actividad
excitatoria de los canales sinpticos y de los receptores nicotnicos
de la Acetilcolina, de la Serotonina y del Glutamato.
Acciones a nivel molecular
A nivel molecular los agentes anestsicos inhalados actan en la
membrana presinptica y postsinptica, pues son capaces de alterar la
liberacin de neurotransmisores presinpticos, probablemente a travs
de cambios en el Calcio intracelular. Adems, modifican el flujo de iones
a travs de los canales postsinpticos.
Es importante recordar que los canales inicos son protenas que
regulan el flujo de los iones a travs de la membrana citoplasmtica.
Una variedad de canales inicos que modulan la actividad elctrica de
las clulas son sensibles a la accin de los agentes anestsicos
inhalados. Estos canales inicos incluyen los que ya fueron reseados
como receptores de los neurotransmisores: receptores nicotnicos de la
Acetilcolina, receptores de Serotonina tipo 3, receptores del GABA,
receptores de Glicina y receptores de Glutamato, que son activados
por el NMDA AMPA. Al interior de la sinapsis, los canales inicos
influyen en la liberacin presinptica de neurotransmisores y alteran la
excitabilidad postsinptica en respuesta a la liberacin de
neurotransmisores. Adems de los receptores especficos para los
neurotransmisores, los agentes anestsicos inhalados presentan
efectos directos sobre los canales inicos que son dependientes del
voltaje. Los canales inicos dependientes del voltaje para el Sodio, el
Potasio y el Calcio son sensibles a los agentes anestsicos inhalados.
33
Figura 10. Un ejemplo de mecanismo de accin de los anestsicos. En la parte
superior derecha se observa que los neurotransmisores inhibitorios se liberan y se
unen al respectivo receptor inhibitorio, lo cual produce un influjo de cloro dentro de la
membrana postsinptica. Este fenmeno es potenciado por los anestsicos
inhalatorios. En la parte inferior se muestra un receptor tpico con el sitio de unin a
los anestsicos.
Los agentes anestsicos inhalatorios tambin ejercen accin sobre los
lpidos y las protenas de la membrana celular. Al final del siglo pasado,
Meyer y Overton, en trabajos independientes con modelos
experimentales, notaron que los anestsicos con mayor solubilidad en
aceite de oliva tenan mayor potencia. Su hiptesis sostena que la
potencia anestsica era proporcional a la afinidad de estos agentes por
alguna porcin rica en lpidos del sistema nervioso central. La regla de
Meyer-Overton describe la correlacin entre la solubilidad en lpidos y
la potencia anestsica. Debido a esta correlacin, la bsqueda de las
bases moleculares de la accin de los agentes anestsicos se enfoc
hacia las regiones hidrofbicas de la clula. Posteriormente se
comprob que concentraciones clnicas de un agente anestsico
inhalado producen slo mnimos cambios en la estructura y en la
funcin de la membrana lipdica, y que los postulados de
Meyer-Overton son incorrectos, puesto que existen muchas
excepciones a su regla. Posteriormente, algunos autores plantearon
varias hiptesis que sugeran la posibilidad de que la interaccin de los
agentes anestsicos con las membranas celulares afectara
indirectamente la funcin de las protenas de membrana. Entonces, se
present un cambio fundamental en la direccin de las investigaciones,
pues ellas se redirigieron desde los lpidos hacia las protenas de la
membrana. En 1982 Franks y Lieb, mostraron por primera vez que los
anestsicos inhalados provocaban una inhibicin de la actividad
enzimtica, y esto permita ubicar el sitio de accin directamente sobre
una protena, aunque ciertamente esto no se vinculaba con sus
propiedades anestsicas.
34
Figura 11. Mecanismos sistmicos y moleculares de la anestesia general. La sedacin
y la hipnosis que producen los agentes anestsicos inhalados de debe a sus efectos
en el cerebro, mientras que la inmovilidad resulta predominantemente de la depresin
de las neuronas espinales. Para los agentes intravenosos, las acciones supraespinales
y espinales son las que generan inmovilidad. Los canales inicos involucrados con la
sedacin y la hipnosis son miembros de la familia de los receptores GABA A: la
sedacin es mediada por los beta -2 y la hipnosis por los beta -3 . Una diferencia
importante entre los agentes intravenosos y los inhalatorios es la forma como ellos
generan la inmovilidad: los inhalatorios producen inmovilidad por excitacin mltiple
en receptores moleculares, mientras que los agentes intravenosos actan
exclusivamente en la mdula por una accin selectiva en los receptores GABAA. Esta
diferencia explica la alta capacidad de los anestsicos inhalados de deprimir los
movimientos en respuesta a un estmulo nociceptivo.
Finalmente, la importancia clnica de estos hallazgos son: en primer
lugar, cuando se administra Sevoflurano conjuntamente con narcticos,
se debe tener el cuidado de no disminuir la concentracin por debajo
de un valor equivalente a su C.A.M.Despertar, porque los narcticos slo
potencian los efectos en la mdula y no en el cerebro, y por tanto el
paciente puede entrar en un plano superficial de anestesia
recuperar la conciencia; en segundo lugar, el uso de un bolo inhalatorio
de Sevoflurano es una alternativa costo-eficiente y segura para
controlar la respuesta hemodinmica; en tercer lugar, se debe recordar
que el Sevoflurano inhibe la transmisin nociceptiva en la mdula espinal
de forma similar a los narcticos, y que suprime la actividad enlas
neuronas motoras y los reflejos nociceptivos. Asimismo, a
concentraciones muy bajas afecta la excitabilidad neuronal y, en
comparacin con el Remifentanil, controla mejor la respuesta
hemodinmica, aunque mantiene la misma respuesta inflamatoria.
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 La accin antagonista de Sevoflurano sobre los receptores de estos
aminocidos que son neurotransmisores excitatorios justificara la
respuesta analgsica medular del frmaco y el efecto sobre la
transmisin no nociceptiva. Adems, pueden explicar porqu en la
prctica clnica se disminuyen los requerimientos de los
bloqueadores neuromusculares durante una anestesia general con
Sevoflurano a concentraciones prximas a un M.A.C. Tambin puede
ayudar a aclarar la sinergia entre los halogenados y los narcticos,
en lo que se refiere al efecto analgsico y al efecto de bloqueo de la
respuesta adrenrgica. Finalmente, la supresin de los reflejos
motores ante el estmulo quirrgico, la inhibicin de la transmisin
nociceptiva medular durante una anestesia general con Sevoflurano
y las particularidades farmacocinticas y farmacodinmicas del
mismo, ofrecen la posibilidad de una realizar una anestesia
fundamentalmente inhalatoria con un correcto control intraoperatorio,
un despertar de calidad y una baja probabilidad de despertar
intraoperatorio.
3. Del mismo modo que muchos autores han utilizado los bolos
intravenosos de narcticos para controlar la respuesta
hemodinmica al estrs quirrgico, pues ellos tienen una accin
adrenrgica en la mdula espinal, Matute y colaboradores
compararon la eficacia del Sevoflurano y del Remifentanil para
controlar la respuesta hemodinmica intraoperatoria y la respuesta
inflamatoria. El estudi inclua 120 pacientes programados para
ciruga abdominal torcica; cuando observaban una respuesta
adrenrgica intraoperatoria, Matute y sus colaboradores
administraban un bolo de Sevoflurano a una concentracin del 8%
con un flujo de 6 litros durante un minuto un bolo de Remifentanil
a 1 microgramo/kilo; los resultados del estudio sealaron que con
Remifentanil se obtuvo una buena respuesta analgsica, pero que el
Sevoflurano era superior en lo que hace referencia a la seguridad y
a la eficacia para controlar la respuesta hemodinmica. A pesar de
esto, la respuesta inflamatoria no present ningn cambio. Este
estudio demostr que el Sevoflurano si tiene un efecto de bloqueo
adrenrgico en la mdula espinal, como se haba descrito en los
experimentos animales. Para que el bolo de Sevoflurano sea
efectivo, deben realizarse tres maniobras en forma adecuada
(el tringulo del bolo inhalatorio): flujo de gases frescos alto
(4-5 litros por minuto), concentracin inspiratoria alta de Sevoflurano
durante un minuto (8%) y volumen de ventilacin alveolar alto,
para acelerar el paso del bolo del circuito al alvolo y por ende
al cerebro.
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Hoy se conoce que los agentes anestsicos inhalados actan sobre una
protena especfica de la membrana neuronal que permite el movimiento
de los iones durante la excitacin de la membrana. Es probable que
este efecto se deba a una unin directa del agente anestsico con los
canales proteicos de la membrana con sus lpidos circundantes,
con ambos. Tambin existe la posibilidad de que los agentes
anestsicos inhalados acten indirectamente a travs de la produccin
de un segundo mensajero. La capacidad de los agentes anestsicos
inhalados para modular el flujo de iones a travs del complejo
canal-receptor-neurotransmisor puede ser alterada por la mutacin
selectiva de aminocidos nicos en las protenas del canal.
Estos aminocidos crticos pueden ser el sitio especfico al cual se unen
los anestsicos inhalados.
En la actualidad se desarrollan investigaciones que sugieren firmemente
una accin a nivel enzimtico, que es independiente de las ya clsicas
teoras de interferencia con las protenas de membrana, con los
receptores y con los canales inicos. Adems, los datos
experimentales que sitan a varias de estas estructuras sobre la
neurogla han permitido liberar nuevas lneas de investigacin sobre los
efectos de los agentes anestsicos inhalados sobre el tejido no
neuronal del S.N.C.
Podemos concluir que los agentes anestsicos inhalados ejercen sus
acciones mediante mltiples mecanismos, que estas acciones ocurren
a diferentes niveles de la funcin celular y que no es posible definir los
efectos de un anestsico dado en funcin de alguna de sus acciones
por separado.
EFECTOS ANALGSICOS (EFECTOS MEDULARES)
DEL SEVOFLURANO
Varios estudios han comprobado que la inmovilidad que se menciona
cuando se describe la C.A.M.50 de los anestsicos se debe a un efecto
que sucede primordialmente en la mdula espinal y no en los centros
cerebrales superiores.
La replicacin de modelos experimentales que usaron la mdula espinal
de ratas para estudiar los efectos analgsicos de los narcticos, de la
sinergia farmacolgica entre narcticos y los anestsicos inhalatorios y
la realizacin de experimentos clnicos que usaron el "bolo inhalatorio"
de Sevoflurano para controlar las respuestas hemodinmicas al estrs
quirrgico permitieron demostrar que los efectos analgsicos del
Sevoflurano se localizan en la mdula espinal. A continuacin se
describirn en detalle estas tres situaciones porque ellas son el
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referente para explicar los efectos analgsicos del Sevoflurano
(Ver figura 11).
1. Algunas investigaciones utilizaron el siguiente modelo animal para
estudiar el efecto analgsico del Fentanilo: se extrae la mdula
espinal de un rata, para mantenerla viva se le administra una
perfusin de lquido cefalorraqudeo, y este lquido se mezcla con sitios anatmicos diferentes: el cerebro y la mdula espinal. De
los frmacos que se van a examinar; luego, se coloca un electrodo
en la raz dorsal con el fin de aplicar un estmulo elctrico que
produzca una despolarizacin, y se identifica la respuesta a este
estmulo en la raz ventral para saber el grado de bloqueo a la
respuesta dolorosa con la droga infundida en la solucin.
En este modelo se aplican hasta 20 estmulos y se registra si la
transmisin nociceptiva desaparece con el medicamento y si
aparece cuando se administra un antagonista del narctico como la
naloxona. Este modelo que haba sido utilizado para estudiar los
narcticos tambin se ha empleado para comparar los efectos
analgsicos del Propofol y del Sevoflurano. Se observ que a las
dosis que se usan en la clnica el Propofol no produce una reduccin
suficiente del rea bajo la curva; es decir, que el Propofol carece de
efecto analgsico. En cambio, el Sevoflurano a concentraciones del
1% reduce la transmisin nociceptiva del dolor de la mdula espinal
en ms del 50%, y con concentraciones del 2% y del 4% se obtienen
unos resultados parecidos a los que se haban obtenido con un
analgsico parecido al del Fentanilo.
2. Con l propsito de disminuir las dosis de los anestsicos
inhalados, la mayora de los anestesilogos administran narcticos
de manera concomitantemente. Los estudios de sinergia
farmacolgica entre los narcticos y los anestsicos inhalatorios
permitieron corroborar los hallazgos de la experimentacin con la
mdula espinal y comprobaron los efectos analgsicos del
Sevoflurano. Los narcticos; en particular el Fentanilo, actan
principalmente en los receptores de la mdula, lugar donde se
manifiesta su efecto analgsico y bloqueador de la respuesta
adrenrgica. En los estudios que mezclan halogenados y narcticos
se encontr que la mezcal del Fentanilo con un agente inhalatorio
slo logra disminuir la C.A.M.B.A.R. y la C.A.M.50% (DE50%) pero no la
C.A.M.Despertar. Estos estudios demuestran que los
narcticos, que actan fundamentalmente sobre los receptores
ubicados en la mdula espinal y en el tlamo, son capaces de
reducir la concentracin de Sevoflurano necesaria para producir
inmovilidad y para bloquear la respuesta adrenrgica ante la
estimulacin quirrgica, pero la ausencia del efecto narctico en el
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hipocampo y en la corteza condiciona la escasa sinergia entre el
narctico y el efecto hipntico del halogenado. Esta situacin
evidencia que el efecto de los anestsicos en la inmovilidad ante un
estmulo doloroso est mediado por una accin espinal, y no por
una accin cerebral. En otras palabras, evidencia que el efecto de
los anestsicos inhalatorios es doble y que ellos actan sobre dos
acuerdo con lo anterior, los anestsicos inhalados tienen 3 acciones
farmacolgicas independientes: la amnesia-inconsciencia, que se
debe al efecto cerebral del anestsico; la inmovilidad ante un
estmulo doloroso, que se debe al efecto analgsico en la mdula
espinal; y el bloqueo a la respuesta adrenrgica, que tambin se
debe al efecto sobre la mdula espinal. Este ltimo efecto, no est
mediado ni por una accin cerebral del frmaco, ni por una accin
sobre nociceptores perifricos, sino que parece estar condicionado
por una accin espinal que se combina con el efecto del halogenado
sobre el sistema cardiovascular. En realidad, la accin espinal del
anestsico inhalatorio que permite inhibir la respuesta adrenrgica al
estmulo quirrgico puede ser considerada como una accin
analgsica del frmaco a nivel espinal. En particular, el Sevoflurano
tiene un efecto inhibitorio marcado sobre la transmisin nociceptiva
medular, la cual es dependiente de la dosis y se inicia a partir de una
concentracin de 0,75%, y otro efecto sobre la transmisin no
nociceptiva que se inicia a una concentracin del 2%. Con el
Propofol, este efecto sobre la transmisin nociceptiva medular es
sensiblemente inferior y slo aparece con concentraciones
superiores a las utilizadas habitualmente en la prctica clnica.
El Sevoflurano slo deprime la transmisin nociceptiva cuando se
administra a una concentracin menor del 2%, y por encima de este
valor deprime tanto la transmisin nociceptiva como la no
nociceptiva. Por lo tanto, el Sevoflurano acta tanto en las neuronas
motoras como en las neuronas de las astas dorsales sensitivas,
y su efecto sobre estas clulas nerviosas juega un papel importante
en la transmisin de la informacin nociceptiva, en la respuesta
motora al estmulo doloroso y en la integracin somato-sensitiva.
Lo anterior hace que el Sevoflurano anule la respuesta aferente del
dolor y desparecezca la respuesta motora frente al mismo.
Entonces, se ha propuesto que el bloqueo de la respuesta motora
ante un estmulo nociceptivo se debe a dos efectos aditivos del
anestsico en la mdula espinal: por un lado, la reduccin en el
proceso de la informacin sensitiva del estmulo doloroso atena
gran parte de la aferencia nociceptiva; y por otro lado, deprime la
actividad de las neuronas motoras.
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