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  • Poder Simple Pacientes

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    GabrielaPamelaFloresAramayo
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    Este documento es un poder simple que otorga a la empresa Sierra SA la representación para adquirir un medicamento recetado por un doctor en el extranjero e importarlo a Chile, realizando los trámites necesarios ante el Instituto de Salud Pública. El documento incluye los datos del paciente que otorga el poder y su firma para autorizar a Sierra SA a realizar estos trámites en su nombre.

    Descripción original:

    EJemplos de poderes

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    PODER SIMPLE

    FECHA:

    Yo,____________________________________________________, rut:_______________,
    domiciliado en ______________________________, ciudad de ________________,
    confiero poder especial a la empresa SIERRA SA, para que en mi nombre y representacin,
    adquiera en el extranjero e interne al pas el siguiente medicamento:
    ____________________________, recetado por el Dr._____________________________,
    para que realice todos los tramites derivados de la aplicacin del Decreto 3 articulo 24 o
    cualquier otro que sea necesario realizar en el INSTITUTO DE SALUD PUBLICA.

    NOMBRE DEL PACIENTE:____________________________________________________


    RUT DEL PACIENTE: ____________________________________________________

    ______________________________________
    FIRMA

    *En caso de que el paciente este inhabilitado para firmar, o sea menor de edad podr
    completar el poder algn familiar o quien lo represente*

    Nueva Los Leones 0208. Of. 22. Providencia


    Telfono: +56-22-261-5964
    Mail: contacto@sierrapharma.cl

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