Consenso Uroginecología PDF

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008
EDITORES
Dr. Luis Nieves Lugo

Dra.Jenny M. Alvarez Nieto
Coordinadores

Dra. Jenny M. Alvarez Nieto
Dr. Hugo Dvila
Dr. Flix Lugo Salcedo
Sociedades Participantes
Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela

Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis
Sciedad Venezolana de Radiologa y Diagnstico por Imagen
Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina
Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica
1
Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008
PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008
EDITORES

Versin impresa
Depsito legal lf63420086103852
ISBN 978-980-6905-51-1
Versin electrnica
Depsito legal lfx63420086103875
ISBN 978-980-6905-52-8
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@cantv.net www.ateproca.com
Impreso en Caracas, Venezuela

2000 ejemplares, octubre 2008
2000 CD, octubre 2008
2 Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer
Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008.
Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.3-4.
CONTENIDO
Editores 5
Autores 6
Invitados 10
Asistentes 10
PRLOGO
Dr. Santiago Palacios 11
PREFACIO
Dr. Luis Nieves Lugo 13
Captulo 1 PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES

Dra. Luisa Obregn Ynez, Dra. Dulce Dvila de Fermn,
Dra. Judith Toro Merlo 15
Captulo 2 DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

Dra. Jenny Alvarez Nieto, Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejas,
Dra. Silvia Snchez 23
Captulo 3 IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL

Drs. Luis Nieves Lugo, Dra. Ana Gascue, Dra. Tibayre Iturriza 35
Captulo 4 TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA

URINARIA
Dra. Mariella Bajares de Lilue, Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dr. Carlos Briceo Prez 45
Captulo 5 TRATAMIENTO MDICO NO FARMACOLGICO DE LA PACIENTE CON

PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Eddy Beatriz Vitto 49
Captulo 6 TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL

Dr. Jess Martnez, Dr. Francisco Echegaray, Dr. Francisco Loreto
Gonzlez, Dr. Francisco Llavaneras, Dr. Ivn Vera 55
Captulo 7 NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO

Dr. Farith Atias, Dra. Luisa Cotua de Mora, Dr. Hebert Quintero
Dr. Flix Lugo Salcedo, Dr. Enrique Arnal, Dr. Carlos Roa 57
3
Captulo 8 ABORDAJE DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA

Dr. Hugo Dvila, Dra. Vanda Lpez Gnther, Dr. Luis Benavides,
Dr. Carlos Rojas, Dra. Sofa Plata, Dr. Ariel Kauffman 63
Captulo 9 EVALUACIN COLOPROCTOLGICA DEL PISO PLVICO Y LAS

ALTERACIONES DEL COMPARTIMIENTO POSTERIOR
Dr. Marco Sorgi V., Dra. Ingrid Melo A. 69
Captulo 10 MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL

Dr. Gerardo Gimnez, Dra. Rosaurora Crdenas, Dr. Ender Boscn Salas 79
Apndice 1 ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL

Dra. Jenny M. Alvarez Nieto 85
Apndice 2 TRATAMIENTO QUIRRGICO MNIMAMENTE INVASIVO DE UN

PROLAPSO UTEROVAGINAL TOTAL
Dr. Octaclio Figueirdo Netto, Dr. Octaclio Figueirdo 91
Apndice 3 TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Dra. Vanda D. Lpez Gnther 97
Apndice 4 NDICE ANALTICO

Dr. Rogelio Prez D'Gregorio 101

EDITORES
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia.

Profesor de la Ctedra de Ginecologa, Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela.
Ex coordinador del curso de Uroginecologa, Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas.
Presidente de la Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina.
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas.

Curso de Ampliacin en Uroginecologa. Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas.
Adjunto al Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas.
Miembro de la Seccin de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de
Venezuela.
5
AUTORES
Dr. Enrique Arnal Bascones

Mdico Cirujano egresado en Universidad Central de Venezuela (UCV) 1991.
Cirujano General egresado del Hospital Miguel Prez Carreo en 1996.
Urlogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2000.
Curso de Ampliacin en Urodinmica y Androloga en el Hospital Universitario de Caracas en 2001.
Adjunto de la Unidad de Urodinmica y Ciruga Plvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas
desde 2002.
Dr. Farith Atas

Mdico especialista en Ginecologa.
Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario de Caracas, UCV.
Profesor de la Ctedra de Ginecologa. UCV.
Dra. Mariella Bajares de Lilue

Mdico Especialista en Ginecologa.
Profesora de Ginecologa en la Categora de Titular. Facultad de Medicina, UCV.
Coordinadora del Curso Universitario de Endocrinologa Ginecolgica. Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Ender Boscn Salas

Mdico cirujano egresado de la UCV.
Mdico sexlogo egresado del Centro de Investigaciones Psiquitricas Psicolgicas y Sexolgicas de Venezuela
(CIPPSV).
Director de la Revista Sexologa del CIPPSV.
Profesor del posgrado de Sexologa Mdica de CIPPSV.
Adjunto de la Unidad de Sexologa del Servicio de Urologa del Hospital Militar Carlos Arvelo, Caracas.
Dr. Luis Ernesto Benavides Garca

Mdico Especialista en Urologa. Urologa Infantil.
Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Urologa.
Miembro Titular de la Confederacin Americana de Urologa C.A.U.
Dr. Carlos Briceo Prez

Doctor en Ciencias Mdicas de la Universidad del Zulia (LUZ)
Miembro Titular de la Academia de Medicina Estado Zulia.
Dra. Rosaurora Crdenas

Mdico Especialista en Sexologa-
Adjunto del Centro Nacional de Rehabilitacin Alejandro Rhode. IVSS.
Coordinadora del Postgrado de Sexologa Mdica del CIPPSV.

Dra. Luisa Cota de Mora
Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Especialista en Ciruga Mnimamente Invasiva.
Master en Laparoscopia Quirrgica.
Especialista II del Servicio de Ginecologa Hospital Central de San Cristbal, Estado Tchira.
Dra. Dulce Dvila

Presidenta de la Seccional Nor-oriental de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela (SOGV).
Dr. Hugo Dvila de Fermn

Mdico especialista en Urologa.
Jefe del Servicio de Urologa de la Ctedra Clnica Urolgica.
Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital Universitario de Caracas.
Dr. Francisco Echegaray

Mdico especialista en Ciruga General
Servicio de Ciruga D del Hospital Universitario de Caracas.
Dra. Ana Gascue

Mdico especialista en Radiologa.
Dr. Gerardo Gimnez Ramrez

Mdico Sexlogo
Adjunto al Servicio de Urologa del Hospital Universitario de Caracas.
Docente del Postgrado de Sexologa Mdica del CIPPSV.
Miembro Fundador y Mdico Sexlogo del Institute of Pleasure.
Asesor Cientfico y Mdico Sexlogo de FUNDACIVI (Fundacin para la Vida).
Miembro de la Sociedad Venezolana de Sexologa Mdica (SVSM),
Sociedad Latinoamericana de Medicina Sexual (SLAMS) y de International Society for Sexual Medicine
(ISSM).
Dra. Tibayre Iturriza

Mdico especialista en Radiologa.
Dr. Ariel Moises Kaufman

Mdico especialista en Urologa en Adultos y Peditrica
Director de la Divisin de Urologa de Clnicas Caracas.
Subespecialidad en Ciruga Microvascular. St Joseph Hospital, Houston, Texas.
Subespecialidad en Ciruga Robtica Urolgica. Divisin de Ciruga Mnimamente Invasiva. Universidad del
Estado de Ohio.
Dr. Francisco Jos Llavaneras

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Ginecologa Infanto-Juvenil
Jefe del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Jos G. Hernndez (Trujillo)
7
Dra. Vanda Daniela Lpez Gnther

Mdico Cirujano egresada de LUZ en 1995.
Cirujano General egresado del Hospital Militar Carlos Arvelo en 2000.
Urlogo egresado del Hospital Militar Carlos Arvelo en 2003.
Fellowship en Investigacin en Urologa femenina en la Universidad de California Los Angeles (UCLA) desde
2006 hasta 2007.
Dr. Francisco Eduardo Loreto Gonzlez

Magster Scientiarum mencin Ginecologa y Obstetricia.
Jefe del Servicio de Ginecologa del Hospital Vargas de Caracas
Profesor Instructor por Concurso de la Ctedra de Ginecologa. Escuela Jos Mara Vargas. UCV.
Director del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia. Sede Vargas-Ldice. UCV.

Dr. Jess Martnez

Adjunto del servicio de Ginecologa del Hospital General del oeste. Dr. Jos Gregorio Hernndez.
Coordinador General del Postgrado de Ginecologa y Obstetricia del Hospital General del Oeste. Dr. Jos
Gregorio Hernndez.
Dra. Ingrid Melo A

Mdico cirujano especialista el Coloproctologa.
Adjunto del Servicio de Ciruga del Hospital Domingo Luciani, Caracas.
Dra. Luisa Elena Obregn Ynez

Mdico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela.
Magster en Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario de Caracas.
Profesor Agregado. Jefe de Ctedra Obstetricia B Universidad Central de Venezuela.
Dra. Rita Pizzi La Veglia

Postgrado de Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.
Postgrado de Ginecologa en Reproduccin Humana. Hospital Vargas. Universidad Central de Venezuela.
Fellow en Endocrinologa de la Reproduccin. Unidad de Endocrinologa Reproductiva. Massachussets General
Hospital. Universidad de Harvard. USA.
Adjunto docente. Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora del Curso
Universitario de Ampliacin en Endocrinologa Ginecolgica Facultad de Medicina UCV.
Coordinadora de la Seccin de Menopausia de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela.
Dra. Sofia A. Plata R.

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia y Ginecologa Urolgica.
Ciruga Reconstructiva de Piso Plvico Femenino.

Dr. Hebert Enrique Quintero Fajardo
Master en Laparoscopia Quirrgica.
Dr. Carlos Julio Roa

Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia y Perinatologa.
Magster en Educacin Superior.
Director y fundador del Centro de Enseanza e Investigacin de Ultrasonido en Medicina.
Director de la Policlnica San Javier. Barquisimeto.
Dr. Carlos Pal Rojas Tineo

Mdico Cirujano egresado en UCV 1995.
Cirujano General egresado del Hospital Universitario de Caracas en 1999.
Urlogo egresado del Hospital Universitario de Caracas en 2002.
Adjunto de la Unidad de Urodinmica y Ciruga Plvica Reconstructiva del Hospital Universitario de Caracas
desde 2004. Adjunto de la Unidad de Androloga y Ciruga Reconstructiva del Pene.
Dr. Marco Sorgi Venturoni

Mdico Cirujano UCV. Cirujano General. IVSS.
Especialista en Ciruga de Vas Digestivas The General Hospital Birmingham Inglaterra.
Especialista en Colon, Recto y Ano. St. Marks Hospital London Inglaterra.
Doctor en Medicina. Birmingham Inglaterra.
Dra. Silvia Snchez Rodrguez

Magister Scientiarum en Obstetricia y Ginecologa, UCV.
Adjunto y Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Dr. Miguel Prez Carreo.
Directora del curso de postgrado de Obstetricia y Ginecologa I.V.S.S., UCV.
Dra. Judith Toro Merlo

Mdico cirujano egresado de la UCV.
Magster en Obstetricia y Ginecologa. UCV.
Profesora en la categora de Asistente de la Ctedra de Obstetricia A, UCV.
Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejias

Mdico Especialista en Ginecologa y obstetricia.
Ecosonografista. Histeroscopista.
Magster en Ginecologa y Obstetricia, UCV.
Jefe del Servicio de Ginecologa Hospital Central de San Cristbal.
Dr. Ivn Vera

Dra. Eddy Beatriz Vitto

Urologa femenina. Urodinmica. Rehabilitacin del piso plvico
9
INVITADOS
Dr. Ral Caminos T.

Internista. Endocrinlogo. Doctor en ciencias Mdicas.
Profesor de Medicina Interna de la Universidad del Zulia.
Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo.
Presidente de La Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis (2006-2009)
Dr. Octaclio Figueirdo Netto

Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade Estadual de Londrina - Brasil
Autor dos livros "Histerectomia Vaginal - Novas Perspectivas" e "Atlas de Cirurgia do Assoalho Plvico"
Dr. Octaclio Figueirdo

Especialista en Ginecologia y Obstetrcia, Londrina - Brasil
Dr. Santiago Palacios

Especialista en Ginecologa y Obstetricia, Doctor Cum Laude. (Madrid)
Doctor Honoris Causa Universidad Americana Nordestana, 1991.
Lneas de Investigacin desarrolladas: (SALUD INTEGRAL DE LA MUJER)
Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer. (Madrid-Espaa)
Presidente de la Fundacin Europea Mujer y Salud.
Past President y Socio Honorfico de la Asociacin Espaola para el Estudio de la Menopausia
Fundador del la European Menopause Society
ASISTENTES
Dra. Floricarmen Alcal

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia
Dr. Victor Ayala

Dra. Sofia Herrera

Dra. Nesma Queipo


Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Nombre del captulo
PRLOGO
Dr. Santiago Palacios
Los cambios demogrficos en la poblacin

apuntan hacia un envejecimiento. La
uroginecologa afecta a un gran nmero de
mujeres y est relacionada con la edad, por lo
que se espera un aumento de pacientes con
esta patologa y, como resultado, aumentar su
importancia socio-sanitaria.
En general la prevalencia de las alteraciones
del suelo plvico en la mujer entre 50-70 aos
es de un 40 %, con un alto porcentaje de ciruga
o incluso de una segunda intervencin.
En la actualidad el gineclogo se encuentra
implicado de lleno en la uroginecologa por:
1. Razones epidemiolgicas: casi una de cada
dos mujeres mayores de 50 aos que acuden
a nuestras consultas tendr algn tipo de
problema.
2. Razones fisiopatolgicas: esta patologa
est relacionada con partos, deprivacin
estrognica y con la edad.
3. Razones preventivas y teraputicas: la hacen que el gineclogo tenga que asumir su
prevencin y el manejo precoz adecuado parte de responsabilidad frente a esta patologa
de las terapias en uroginecologa permitirn y por ello los acadmicos debemos ofertar una
prevenir y mejorar sus consecuencias. adecuada formacin.
El inters y preocupacin por esta patologa Por otra parte, cada da aparecen publicaciones
ha llevado a adquirir unos mejores conocimientos que sealan nuevos avances en el tratamiento de
epidemiolgicos de la misma, a lograr avances los problemas uroginecolgicos. Si tuviramos
en las tcnicas diagnsticas y a la obtencin de que estudiar todas las publicaciones o
nuevos frmacos y tcnicas quirrgicas cada vez simplemente leerlas, adems de invertir varias
ms eficaces y seguros. Todas estas razones horas diarias, deberamos releer varias veces
Autor(es) 11
gran parte de ellas para su comprensin. Esto, con ello tendremos la confianza de saber que
para un gineclogo general, es prcticamente estamos haciendo lo correcto. Se trata de ese
imposible; sin embargo, debemos estar libro que todos consultaremos y que al cabo
actualizados. Qu hacer?. Cmo conocer de poco tiempo nos ser muy familiar, ya que
los avances que han demostrado eficacia?. A tiene una fcil comprensin y es sencillo de
quin?, cmo?, hasta cundo tratar?, etc., son manejar.
preguntas que normalmente nos hacemos y nos Me van a permitir que, tras leer este libro
hacen en el manejo de la mujer con problemas para hacer el prlogo, me sienta orgulloso de
del suelo plvico. Estas preguntas necesitan este grupo de compaeros, muchos de ellos
una respuesta. grandes amigos, que de una manera altruista
Mdicos venezolanos, constituidos en han hecho el esfuerzo de reunirse, repasar todo
un grupo de expertos entusiastas, han lo publicado, discutir y aadir su experiencia,
realizado este primer consenso sobre patologa y finalmente haberlo sintetizado con precisin
uroginecolgica. As, han conseguido facilitarnos para todos nosotros. Conocer todo ello har
a todos la tarea de estar al da, ya que de una que realizaremos diagnsticos certeros y
manera clara y precisa nos guan hacia lo que podamos prevenir muchas alteraciones y,
tenemos que hacer, tanto en el diagnstico y desde luego, mejoraremos la calidad de vida
prevencin como en el tratamiento. de muchas mujeres. Aqu viene la razn de
La ayuda que obtendremos con este este consenso.
consenso ser mltiple. Vamos a entender y Queridos amigos, desde aqu y en nombre
saber qu debemos hacer en cada caso, y de todos los lectores, gracias.
Madrid Septiembre 2008
Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

12

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Nombre del captulo
PREFACIO
Al finalizar un proyecto es conveniente quirrgicas dictados por los Drs. Flix Lugo
recordar los orgenes, motivaciones y el equipo Salcedo, Jenny lvarez Nieto y mi persona a
humano que lo form. El presente consenso es nivel nacional y en el Hospital Universitario de
el producto del trabajo de mdicos de diferentes Caracas.
especialidades involucrados en el rea de la Esto nos motiv a elaborar un documento
Uroginecologa que han obsequiado su valiosa que de manera sencilla y ordenada muestre una
experiencia y tiempo en la discusin de diferentes visin actualizada de la Uroginecologa.
tpicos de importancia en la especialidad. El propsito del consenso conlleva al
Ya en el ao 2002 conjuntamente con el Dr. consentimiento de todos los integrantes de
Hugo Dvila B, Jefe de Ctedra y del Servicio de una corporacin, para ello han sido reunidos
Urologa del Hospital Universitario de Caracas, 46 mdicos especialistas de diferentes reas
comenzamos en nuestros servicios a establecer el 23 de febrero de 2008, realizando una
la estructura y lineamientos de trabajo de una exhaustiva revisin de la literatura actualizada
unidad multidisciplinaria para el diagnstico y que en concordancia con su experticia han
tratamiento de las pacientes con disfuncin del logrado entregarnos esta obra que permite
piso plvico a la luz de los grandes avances que a nuestros colegas orientacin en la prctica
a nivel mundial venan ocurriendo. de la Uroginecologa. Para ellos nuestra
Es as como en los aos 2004 y 2005 complacencia y gratitud por permitirnos compartir
presentamos 2 encuentros nacionales de conocimientos.
uroginecologa con invitados internacionales El Libro consta de 2 partes, la primera con
como los Drs. Octacilio Figueiredo Netto, de 10 captulos del consenso y una segunda parte
Londrina, Brasil, y Willie Dvila, de la Cleveland con 3 ensayos, que aparecen como apndices,
Clinic, USA (video-conferencia). Dos cursos de escritos por mdicos de reconocida trayectoria
ciruga vaginal 2006 2007 con asistencia del y que han influido determinantemente en la
Profesor Lorenzo Balaguer de la Universidad formacin de la uroginecologa en Venezuela
de Barcelona Espaa; un programa de El aval de 6 Sociedades Cientficas nos honra
entrenamiento en calidad de curso de extensin y es menester agradecer la confianza que han
de un ao de duracin para un especialista depositado en este grupo de trabajo.
en ginecologa y otro en urologa y 14 cursos Para llegar a feliz trmino este proyecto fue
de entrenamiento en las nuevas modalidades necesario el firme compromiso y disposicin de
Autor(es) 13
2 grandes grupos: la Empresa Farmacutica que vence las sombras la Universidad

Letifem en la persona del Ingeniero: Miguel Central de Venezuela, a los Servicios de
ngel Fang y la lic. Mara Isabel Ascanio, la Ginecologa, Urologa y Anestesiologa del
empresa Equisa en la Sra. Alicia Retana, lic. Hospital Universitario de Caracas hogar de
Edurne Ynez y lic. Carlos Escudero, para ellos muchos sueos y realizaciones.
nuestro agradecimiento. Finalmente quiero agradecer al personal de
No quisiera finalizar sin dejar un testimonio Editorial Ateproca, por el inters y horas de trabajo
de respeto, cario y agradecimiento a la Casa dedicadas a la edicin de esta publicacin.

14

Nieves Lugo L , Alvarez Nieto J, editores. Primer Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes
Consenso Venezolano de Uroginecologa 2008. Captulo 1
PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES

PREDISPONENTES
Dra. Luisa Obregn Ynez

Dra. Dulce Dvila de Fermn
Dra. Judith Toro Merlo
Introduccin
La disfuncin del piso plvico es un trmino que En el Womens Health Initiative (WHI) de
describe un amplio rango de problemas clnicos- las 27 342 mujeres incluidas en el estudio el
funcionales agrupados anatmicamente; es una 40.% report algn grado de disfuncin(3). En
condicin frecuente en las mujeres, que altera estudios norteamericanos se seala que existe
su calidad de vida porque produce el aislamiento un riesgo quirrgico por prolapso o incontinencia
social, inhibicin sexual, restriccin de empleos, urinaria de 11,1 % a los 80 aos y que un 29,2.%
prdida de oportunidades y de independencia, requiri una segunda intervencin quirrgica(4).
y es una de las principales causas de ciruga Mant y col. reportaron en un estudio de 17.032
ginecolgica. mujeres entre 25 y 39 aos, un 2,04/1000 de
La etiologa comn es el defecto del soporte los ingresos hospitalarios por prolapso genital(5),
anatmico o el dao a la inervacin de los mientras que Samuellson y col. en un anlisis de
msculos, tejidos conectivos de la fascia 836 pacientes entre 20 y 59 aos, encontraron
endoplvica y de su contenido: tero, vagina, 30,8.% de prolapso, pero slo el 2 % llegaban
vejiga e intestinos. Se clasifican segn sus debajo del introito vaginal(6). MacLennan reporta
sntomas en alteraciones del compartimiento 35,3 % de disfuncin del piso plvico asociados
anterior, que incluyen la funcin sexual y a incontinencia urinaria y fecal en mujeres(7).
urinaria y alteraciones del compartimiento En un metanlisis realizado en 2003, utilizando
posterior relacionados con la funcin colorrectal, la base de datos de BIOMED (1966-2002),
la incontinencia fecal y los desrdenes NESLI (1989-2002), EMBASE (1980-2003),
evacuatorios(1). CINAHL (1982-2003) y COCHRANE se seala
que el 50 % de las mujeres report algn tipo
Epidemiologa de incontinencia urinaria y del 2 % al 10 %
incontinencia fecal(8).
No se conoce con exactitud, la frecuencia de En un estudio realizado en Buenos Aires en
la disfuncin del piso plvico. Las publicaciones 483 mujeres entre 24 y 85 aos, el 49 % report
reportan cifras dismiles y ello depende de la prdida de orina, de ellas el 90 % no consult ni
poblacin estudiada, as como de los criterios realiz algn tratamiento y slo el 52 % report
utilizados para su diagnstico(2). alteracin de su calidad de vida(9).
Obregn Ynez L, Dvila de Fermn D, Toro Merlo J 15

Primer Consenso Venezolano de Uroginecologa
Asimismo, Ozel y col. en una poblacin rural paredes abdominales; estos cambios ocasionan
de El Salvador con la aplicacin de una encuesta una mayor anteversin uterina con aumento de
encontraron una alta incidencia de incontinencia: la presin intraplvica, adems hay un aumento
71 % urinaria y 41 % fecal(10). importante el la inestabilidad del detrusor
en edades > 60 aos con bajos niveles de
Factores de riesgo continencia de orina y de flatos(11). El promedio
de edad est en los 61 aos y ms de la mitad
La patognesis de la disfuncin del piso entre 30 y 60 aos(8).
plvico no est totalmente aclarada, aunque se Luber y col. en un estudio realizado en 149 000
ha comprobado que su etiologa es multifactorial, mujeres encontraron un aumento en la consulta
encontrndose que los principales factores son la mdica por disfuncin del piso plvico de 1,7.%
edad y el parto vaginal. En la Tabla 1 se sealan en el grupo de 30 a 39 aos a 18,6 % en el de 70
los factores implicados. a 79 aos y estiman que habr un aumento en
44.% en los prximos 30 aos(12). En el estudio
de MacLennan y col. la incidencia promedio de
Tabla 1 35,3 % aument a 51,9 % en mujeres de 70 a 74
Factores de riesgo para disfuncin del piso plvico(1) aos(7). Nygaard y col.(2) sealan que todas las
mujeres en la senectud presentan algn grado de
Confirmados
Edad avanzada prolapso y que est relacionado con alta paridad
Parto vaginal. Trauma obsttrico y estrato socioeconmico bajo. Hay estudios
Embarazo como el de Gregory y Nygaard que demuestran
Alta paridad
Historia familiar el progreso de los prolapsos con la edad, mayor
Raza cuando existe obesidad, pero tambin reportan
Sobrepeso y obesidad pequeas regresiones(14). En Venezuela no hay
Constipacin
Probables cifras a este respecto, sin embargo, deducimos
Variables intraparto (macrosoma, perodo expulsi- que con el aumento de la expectativa de vida
vo prolongado, episiotoma, analgesia epidural) en la mujer venezolana esta patologa podra
Incrementos de la presin intra abdominal.
constituir un problema de salud pblica en los
Menopausia
Ciruga plvica previa prximos aos y su conocimiento permitir la
Condiciones mdicas planificacin de recursos de atencin mdica.
Climaterio
Parto vaginal
El parto vaginal es el factor tradicionalmente
asociado a los desrdenes del piso plvico, lo que
Edad
ratifican varios estudios que sealan que en las
La disfuncin del piso plvico afecta a
pacientes jvenes representa el principal factor
mujeres en todas las edades, pero aumenta
de riesgo, no as en mayores de 55 aos(14,15).
con la edad y se duplica con cada dcada
Un tercio de las mujeres despus de su primer
de la vida(1). Se atribuye a una atrofia de los
parto vaginal no complicado presenta lesiones
msculos y ligamentos as como a una prdida
asintomticas del nervio pudendo, demostradas
del tejido elstico en la fascia plvica que se
mediante electromiografa cuantitativa (16) .
van reemplazando por tejido graso; adems se
Anormalidades del haz pubovisceral del
citan el aumento de la lordosis lumbar y cifosis
elevador del ano evidenciadas con resonancia
dorsal por relajacin de los msculos extensores
magntica se observaron con mayor frecuencia
de la columna y atrofia de los msculos de las
cuando se realiz episiotoma, frceps, pero no

16
Prolapso genital. Epidemiologa y factores predisponentes
con vacum y perodo expulsivo mayor de una severos, de hipoxia y hemorragia cerebral fetal,
hora(17). En un estudio de la fortaleza de los disminucin de la incontinencia urinaria y fecal
msculos del piso plvico con resonancia, no posparto y mejora de la funcin sexual, y que
evidenciaron diferencia segn el tipo de parto, por el contrario los desgarros perineales de III
pero el descenso de la vejiga y del cuello uterino y IV grado, el dolor, el sangrado, la necesidad
fue significativamente mayor en los partos de medicacin y material de sutura es mayor si
vaginales, en relacin a la duracin del trabajo la comparamos con la episiotoma restrictiva, o
de parto y el peso fetal, que en cesreas(18). S sea aquella que se realiza slo en casos en los
el primer parto es en edad avanzada el riesgo es que se observe que se va a producir una lesin
cuatro veces mayor comparado con primigestas perineal inminente. La episiotoma media se
jvenes(19). El seguimiento a los tres meses relacion con mayor nmero de desgarros del
evidenci un 14,1.% de incontinencia despus esfnter del ano(26). En un anlisis de dos grupos,
del parto, 10 % de las cesreas y 25 % en las uno con 72,7 % de episiotoma de rutina y el otro
pacientes en trabajo de parto que terminaron con 27,6 % restrictiva, se concluy que hubo
en cesreas Aument el riesgo el sobrepeso menor trauma perineal posterior, menos sutura
materno, la duracin del trabajo de parto y el y menos complicaciones febriles en el segundo
peso fetal mayor de 3 kg(20), a los 12 aos del grupo. No hubo diferencia en el dolor, ni en el
primer parto se evidenci 56 % de persistencia trauma vaginal y perineal severos, pero s un
de la incontinencia que apareci en el embarazo aumento de los desgarros anteriores, los cuales
o a los pocos das del parto(21). en su mayora no ameritaron sutura(27).
La primiparidad tambin ha sido identificada Mltiples publicaciones de medicina basada
como uno de los factores de riesgo para en evidencia avalan estos resultados y hace
desgarros de III y IV grado. La mayora de los ms de 20 aos que en numerosos hospitales
estudios reportan mayor frecuencia cuando obsttricos norteamericanos la denominan
coexisten otras variables de distocia del parto mutilacin de genitales y slo la realizan bajo
y en conjunto riesgo elevado para disfuncin indicacin, con disminucin en ms del 50 %
del piso(1,2,17,19,22). su uso y reportando una reduccin del 50 % de
El uso de frceps, principalmente en nulparas las lesiones del esfnter del ano atribuibles a
aumenta 4 veces el riesgo y en variedades la episiotoma y un aumento de los desgarros
occipito posteriores hay 8 veces ms lesiones del anteriores de I y II grado(28). Se sugiere que las
esfnter del ano(17,19,23,24). En un alto porcentaje episiotomas no deben realizarse en ms del 20.%
de las pacientes con incontinencia de flatos o de los partos. Tanto en estudios prospectivos
heces por endosonografa se observa rotura del como en retrospectivos, se evidenci la ausencia
esfnter que tiende a repetir en los segundos de proteccin del compartimiento posterior por
partos(25), en muchas mujeres los sntomas se la episiotoma, que es un factor independiente
manifiestan con la progresin de la edad y en en las lesiones del esfnter del ano (29,30).
la posmenopausia(13-15). Comparando los dos tipos de episiotoma 4 aos
Un factor implicado en el aumento de esta despus del primer parto, no haba diferencia
patologa, es la episiotoma. En un metanlisis en la prevalencia de incontinencia urinaria, dolor
realizado por Hartmann y col. evaluando 54 perineal entre los grupos pero s una disminucin
aos de publicaciones sobre el uso rutinario de la incontinencia anal en el tipo restrictivo(31).
de la episiotoma oblicua se concluy que Otros autores plantean que la episiotoma debe
no existe evidencia que demuestre que los ser usada para proteger al perin y al esfnter
beneficios que histricamente se le haban del ano y responsabilizan a otros factores de las
atribuido: prevencin de desgarros perineales lesiones atribuidas a la episiotoma tanto oblicua

como mediana(32-34). urinaria de 26.% antes del embarazo a 58 %

Otras variables obsttricas como perodo a las 30 semanas de gestacin, se triplic en
expulsivo prolongado mayor de una hora nulparas y se duplic en multparas; los factores
y la macrosoma fetal, han sido analizadas de riesgo asociados fueron la edad, la paridad
con los mtodos de regresin logstica y y el sobrepeso(41).
estn significativamente relacionadas como
factores de riesgo en las disfunciones urinarias Alta paridad
y anales tanto en la primera vez como en El nmero de partos vaginales guarda una
laceraciones sucesivas(17-23,30-35,37). Con respecto relacin con la frecuencia de los prolapsos
a la anestesia, la edad gestacional y el uso de genitales. En el segundo parto ya se observa
oxitocina, en la mayora de los casos no hay un aumento discreto que continua en ascenso
relacin significativa(2,22). hasta el cuarto parto y se mantiene. En
Como consecuencia de la importancia del las publicaciones latinoamericanas, la gran
parto vaginal en la gnesis de los prolapsos, se multiparidad se ve frecuentemente asociada a
ha planteado a la cesrea como una profilaxis prolapsos grado III y IV o totales.
de las disfunciones del piso plvico. La mayora
de los estudios reportan un porcentaje muy Raza
bajo de incontinencia urinaria en las pacientes En un estudio realizado por Sewell y col. en
sometidas a cesreas electivas semejante a las Filadelfia en tres grupos de poblacin obtuvieron
nulparas, una relacin de 7 a 1(36,39), pero en una incidencia de prolapsos grado II a III
aquellas que se operan despus de presentar asintomticos de 26 % en mujeres de raza negra,
trabajo de parto avanzado, aumenta y a veces 28 % en blancas caucsicas y 67 % en asiticas
alcanza cifras mayores que el parto vaginal(20,38). americanas(43). Hallazgo similar reportan en un
No existe diferencia estadstica en las cifras de estudio noruego en el que predomin la raza
las infecciones urinarias bajas posparto o pos- blanca sobre la negra(44). La literatura sugiere
cesrea(38). En un estudio de seguimiento a que las mujeres blancas tienen riesgo aumentado
largo plazo despus de 30 aos del primer parto para incontinencia urinaria, pero actualmente hay
Nygaard y col. encontraron una alta incidencia de escasa evidencia para concluir con respecto al
incontinencia fecal en mujeres de mediana edad papel de las diferencias raciales en el prolapso.
no asociada con el tipo de parto(40). Podemos Es posible que las diferencias se puedan atribuir
concluir que debemos evaluar peso estimado, a la anatoma y fisiologa inherentes a cada
pelvis, vigilar adecuadamente el trabajo de parto grupo racial(2-4,22,45).
dando una prueba de trabajo corta para evitar
partos traumticos, frceps y lesiones del piso Sobrepeso y obesidad
plvico y usar la episiotoma slo cuando sea Aunque hay mltiples publicaciones que
necesaria. relacionan la obesidad y el sobrepeso con la
aparicin de defectos del piso plvico(4,6-8,13,22,25)
Embarazo y con incontinencia urinaria de esfuerzo(46), y
Mltiples publicaciones sealan la menor el aumento de su frecuencia cuando coexiste
incidencia de incontinencia en pacientes con diabetes(47), no hay evidencias que la
nuligestas en relacin con aquellas que sustenten(23).
han tenido embarazos con cesreas y
partos(1,5,7,8,17,20,22,36-39). En un estudio de Wesnes Estilo de vida y factores ocupacionales
y col. de 19.476 pacientes se observ un Los factores que aumentan la presin
aumento de la prevalencia de incontinencia abdominal de una manera persistente tales

18
como ejercicio de alto impacto, levantamiento La reparacin del prolapso vaginal anterior
de pesas, trastornos respiratorios crnicos presenta una elevada tasa de recurrencia
con tos, hbito tabquico y uso de fajas, estn de 29,2 % hasta un 40 %(4) en la evaluacin
implicados en el aumento de las alteraciones a largo plazo. Una publicacin de 2007 que
de piso plvico(6,10,45,48,49). presenta la evaluacin de 114 pacientes con
histerectoma reportan un riesgo 4,7 veces
Hbitos intestinales mayor de prolapso que requiere correccin
La constipacin crnica es uno de los factores quirrgica en pacientes en quienes la indicacin
evaluados en la etiologa de la disfuncin del de la histerectoma abdominal, fue por prolapso
piso plvico. Kahn y col. en un estudio de y de 8 veces si en el preoperatorio el prolapso
1.004 pacientes controlando las otras variables era de II a IV grado o presentaba incontinencia
evidenciaron 25 % de frecuencia de descenso de urinaria de esfuerzo, partos vaginales anteriores
compartimientos anterior y posterior(49). Mientras y actividad sexual. La histerectoma vaginal
que Soligo y col. slo encontraron relacin con no se asoci a ese riesgo(51), aunque Clarck
defectos del compartimiento posterior en un y col.(52) reportan elevados ndices de 43 %
35.%(50). a 56 % de reoperaciones y lo relacionan con
edad avanzada, raza blanca, obesidad y partos
Factores congnitos vaginales anteriores, asociados a aumento de
En mujeres nuligestas, se ha invocado la la presin intraabdominal, hbito tabquico,
presencia de un metabolismo anormal del neuropatas e histerectoma previa, y aseguran
colgeno de probable origen gentico semejante que en cada paciente en la que fracase la primera
al que se observa en anomalas tales como intervencin debe evaluarse y corregirse todos
sndrome de Marfan o de Ehlers Danlos para los factores determinantes para poder asegurar
explicar la debilidad del piso plvico(6). el xito de la reintervencin.
Es posible que despus de una correccin
Climaterio y menopausia quirrgica de prolapso la recurrencia del
La falla estrognica que caracteriza a la descenso grado II en 58 % y del 10 % en I
menopausia se indica como un factor importante grado, esto se asocia con factores como edad <
en la prdida del trofismo de los msculos y 60 aos y grado preoperatorio III y IV(53). Estos
medios de fijacin que ocasiona descenso de los factores se evidenciaron en un estudio espaol
mismos. Es controversial el uso de tratamiento a los 5 aos de la intervencin de 228 pacientes
hormonal para prevenirlo, y este punto ser donde el 31 % present recurrencia anatmica
abordado en detalle en el Captulo 4. pero slo el 10 % sntomas; adems se identific
Ciruga plvica previa practicada para corregir otro factor asociado la alta masa corporal(54) as
patologas como fibromatosis uterina, cncer del las mujeres jvenes, con obesidad y grados
cuello uterino, prolapso genital, puede favorecer avanzados de prolapso son las que tienen mayor
la produccin de disfunciones del piso plvico. posibilidades de recidiva.
Igualmente ocurre con la histerectoma vaginal En estudios de medicin de presin intra-
realizada sin la fuerte fijacin de la cpula a vaginal en posoperatorios de ciruga correctora
los ligamentos seccionados o sin la adecuada de prolapso por varias tcnicas, se demostr que
correccin de la falla de las paredes vaginales, el aumento de esta presin es muy importante con
as como la histerectoma abdominal donde la tos, maniobra de Valsalva y el estreimiento
no se conserva la indemnidad de la fascia peri y no el ejercicio moderado(55).
cervico vaginal y los ligamentos tero-sacros. En conclusin aunque se sealan mltiples
factores predisponentes no existe evidencia

que muestre una relacin determinante en la 2003;82:280-286

patologa. Probablemente el concurso de varios 12. Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics
de ellos si lo sea, por ello deben ser controlados, of pelvic floor disorders: current observations and
future projections. Am J Obstet Gynecol. 2001;
sobre todo antes de intervenciones quirrgicas, 184:1496-1501;1501-1503.
para evitar recurrencia. 13. Bradley CS, Zimmerman MB, Qi Y, Nygaard
IE. Natural history of pelvic organ prolapse
REFERENCIAS in postmenopausal women. Obstet Gynecol.
2007;109:848-854.
14. Gregory W T, Nygaard I. Chilbirth and pelvic floor
1. Doshani A, Teo RE, Mayne C, Tincello DG.
disorders. Clin Obstet Gynecol. 2004;47:394-
Uterine prolapse. Clinical Review. BMJ.
403.
2007;335:819-822.
15. Fritel X, Ringa V, Varnoux N, Fauconnier A,
2. Nygaard I, Bradley C, Brandt D, Women`s Health
Piault S, Brart G. Mode of delivery and severe
Initiative. Pelvic organ prolapse in older women:
stress incontinence. A cross-sectional study
prevalence and risk factors. Obstet Gynecol.
among 2,625 perimenopausal women. BJOG.
2004;104:489-497.
2005;112:1646-1651.
3. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A,
16. Gregory WT, Lou JS, Stuyvesant A, Clark
Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse
A. Quantitative electromiography of the anal
in the Womens Health Initiative: gravity and
sphincter after uncomplicated vaginal delivery.
gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:1160-
Obstet Gynecol. 2004;104:327-335.
1166.
17. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey
4. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC,
JO. Obstetric factors associated with levator ani
Clark AL. Epidemiology of surgically managed
muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol.
pelvic organ prolapse and urinary incontinence.
2006;107:144-149.
Obstet Gynecol. 1997;89:501-506.
18. Baytur YB, Serter S, Tarhan S, Uyar Y, Inceboz
5. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of
U, Pabuscu Y. Pelvic floor function and anatomy
genital prolapse: observations from the Oxford
after childbirth. J Reprod Med. 2007;52:604-
Family Planning Association Study. Br J Obstet
610.
Gynaecol. 1997;104:579-585.
18. Groutz A, Helpman L, Gold R, Pauzner D,
6. Samuellson E C, Victor FT A, Tibblin G, Svardsudd
Lessing JB, Gordon D. First vaginal delivery at
K F. Signs of genital prolapsed in a Swedish
an older age: Does it carry an extra risk for the
population of women 20 to 59 years of age and
development of stress urinary incontinence?
possible related factors. Am J Obstet Gynecol.
Neurourol Urodyn. 2007;26:779-782.
1999;180:229-305.
20. Viktrup L, Rortveit G, Lose G. Risk of stress
7. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson
urinary incontinence twelve years after the
D.The prevalence of pelvic floor disorders and
first pregnancy and delivery. Obstet Gynecol.
their relationship to gender, age, parity and mode
2006;108:244-245.
of delivery. BJOG. 2000;107:1460-1470.
21. Eftekhar T, Hajibaratali B, Ramezanzadeh F,
8. Davis K, Kumar D. Pelvic floor dysfunction a
Shariat M. Postpartum evaluation of stress urinary
conceptual framework for collaborative patient
incontinence among primiparas. Int J Gynaecol
cented. J Advanced Nursing. 2003;43:555-
Obstet. 2006;94:114-118.
568.
22. Barbier A, Poujade O, Fay R, Thibaugeorges
9. Palma P, Dambros M, Kobelinsky M. Incontinencia
O, Levardon M, Deval B.[Is primiparity, the only
urinaria femenina. Epidemiologa en Suramrica.
risk factor for type 3 and 4 perineal injury, during
En: Palma P, Dvila H, editores. Uroginecologa
delivery?]. Gynecol Obstet Fertil. 2007;35:101-
Caracas 2006;1:13-19.
106.
10. Ozel B, Borchelt AM, Cimino FM, Cremer M.
23. Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC,
Prevalence and risk factors for pelvic floor
Hullfish KL. Risk factors for perineal injury during
symptoms in women in rural El Salvador.
delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:255-
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
260.
2007;18:1065-1069.
24. Faltin DL, Sangalli MR, Roche B, Floris L, Boulvain
11. Eva UF, Gun W, Preben K. Prevalence of urinary
M, Weil A. Does a second delivery increase the
and fecal incontinence and symptoms of genital
risk of anal incontinence? BJOG. 2001;108:684-
prolapse in women. Acta Obstet Gynecol Scand.
688.

20
25. Benavides L, Wu JM, Hundley AF, Ivester TS, 2006;107:1253-1260.

Visco AG. The impact of occiput posterior fetal 38. van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol
head position on the risk of anal sphincter injury in G, Heintz AP, van der Vaart CH. The effect of
forceps-assisted vaginal deliveries. Am J Obstet vaginal and cesarean delivery on lower urinary
Gynecol. 2005;192:1702-1706. tract symptoms: what makes the difference?. Int
26. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18:133-
Gartlehner G, Thorp J, Lohr K. Outcomes of 139.
routine episiotomy. A systematic review. JAMA. 39. Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R, Pauzner
2005;293:2141-2148. D, Lessing JB, et al. Cesarean section: does it
27. Carroli G, Belizan J. Stamp G. Episiotomy for really prevent the development of postpartum
vaginal birth (Cochrane Review) 1999. In: The stress urinary incontinence? A prospective study
Cochrane Library,Issue of 363 women one year after their first delivery.
28. Clemons J, Towers G, McClure G,O`Boyle A. Neurourol Urodyn. 2004;23:2-6.
Decreased anal sphinter lacerations associated 40. Nygaard IE, Rao SS, Dawson JD. Anal
with restrictive episiotomy use. Am J Obstet incontinence after anal sphincter disruption: a 30-
Gynecol. 2005;192:1620-1625. year retrospective cohort study. Obstet Gynecol.
29. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. 1997;89:896-901.
Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a 41. Wesnes SL, Rortveit G, B K, Hunskaar S.
prospective study. Birth. 2006;33:117-122. Urinary incontinence during pregnancy. Obstet
30. Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke Gynecol. 2007;109:922-928.
JT. Midline episiotomy and anal incontinence: 42. Sewell CA, Chang E, Sultana CJ. Prevalence
retrospective cohort study. BMJ. 2000 of genital prolapse in 3 ethnic groups. J Reprod
8;320(7227):86-90. Med. 2007;52:769-773.
31. Frietel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand 43. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, Van Den Eeden
V, Levet C, Pign A. Pelvic floor disorders 4 SK, Creasman JM, Subak LL. Symptomatic pelvic
years after first delivery: a comparative study of organ prolapse: prevalence and risk factors in a
restrictive versus systematic episiotomy. BJOG. population-based, racially diverse cohort. Obstet
2008;115:247-252. Gynecol. 2007;109:1396-1403.
32. Hudelist G, Gellen J, Singer C, Ruecklinger E, 44. Kim S, Harvey MA, Johnston S. A review of
Czerwenka K, Kandolf O, et al. Factors predicting the epidemiology and pathophysiology of pelvic
severe perineal trauma during childbirth: role floor dysfunction: do racial differences matter?.
of forceps delivery routinely combined with J Obstet Gynaecol Can. 2005;27:251-259.
mediolateral episiotomy. Am J Obstet Gynecol. 45. Torrisi G, Sampugnaro EG, Pappalardo EM,
2005;192:875-881. DUrso E, Vecchio M, Mazza A. Postpartum
33. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. urinary stress incontinence: analysis of the
Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal associated risk factors and neurophysiological
sphincter injury during operative vaginal delivery. tests. Minerva Ginecol. 2007;59:491-498.
BJOG. 2008;115:104-108. 46. Burgio KL, Borello-France D, Richter HE,
34. Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M, Mazor Fitzgerald MP, Whitehead W, Handa VL, et al. for
M. Third degree perineal tears in a university The Pelvic Floor Disorders Network. Risk factors
medical center where midline episiotomies are not for fecal and urinary incontinence after childbirth:
performed. Arch Gynecol Obstet. 2005;271:307- the childbirth and pelvic symptoms study. Am J
310. Gastroenterol. 2007;102:1998-2004.
35. Serati M, Salvatore S, Khullar V, Uccella S, Bertelli 47. Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL, Nager CW, Luber
E, Ghezzi F, et al. Prospective study to assess risk KM. Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity
factors for pelvic floor dysfunction after delivery. in women: findings from the Kaiser Permanente
Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87:313-318. Continence Associated Risk Epidemiology Study.
36. Lowder JL, Burrows LJ, Krohn MA, Weber AM. Diabetes Care. 2007;30:2536-2541.
Risk factors for primary and subsequent anal 48. Thyssen HH, Clevin L, Olesen S, Lose G
sphincter lacerations: a comparison of cohorts Urinary incontinence in elite female athletes and
by parity and prior mode of delivery. Am J Obstet dancers. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
Gynecol. 2007;196:344.e1-5. 2002;13:15-17.
37. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager 49. Kahn MA, Breitkopf CR, Valley MT, Woodman
CW, Luber KM. Parity, mode of delivery, PJ, OBoyle AL, Bland DI, et al. Pelvic Organ
and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. Support Study (POSST) and bowel symptoms:

straining at stool is associated with perineal urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol.

and anterior vaginal descent in a general 2003;189:1261-1267.
gynecologic population. Am J Obstet Gynecol. 53. Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, Walters MD.
2005;192:1516-1522. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal
50. Soligo M, Salvatore S, Emmanuel AV, De Ponti repair. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1533-
E, Zoccatelli M, Cortese M, et al. Patterns of 1538.
constipation in urogynecology: clinical importance 54. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors
and pathophysiologic insights. Am J Obstet for the recurrence of pelvic organ prolapse
Gynecol. 2006;195:50-55. after vaginal surgery: a review at 5 years after
51. Dllenbach P, Kaelin-Gambirasio I, Dubuisson surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
JB, Boulvain M. Risk factors for pelvic organ 2007;18:1317-1324.
prolapse repair after hysterectomy. Obstet 55. Mouritsen L, Hulbaek M, Brostrm S, Bogstad
Gynecol. 2007;110:625-632. J. Vaginal pressure during daily activities before
52. Clark A, Gregory T, Smith V, Edwards R. and after vaginal repair. Int Urogynecol J Pelvic
Epidemiologic evaluation of reoperation for Floor Dysfunct. 2007;18:943-948.
surgically treated pelvic organ prolapse and

22

Captulo 2
Diagnstico del prolapso de rganos plvicos
DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS
Dra. Jenny Alvarez Nieto

Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejas
Dra. Silvia Snchez
Los msculos del diafragma plvico ofrecen lesin directa de los tejidos del suelo plvico, la
apoyo deficiente cuando han experimentado alteracin de la fascia endoplvica y el dao de
debilidad en los mismos. El descenso del las paredes vaginales. Hay lesin indirecta como
diafragma plvico produce debilitamiento ulterior resultado del trastorno de msculos y nervios
de los soportes fasciales plvicos y la elevacin del suelo plvico, por lo que se habla del efecto
de la presin intraabdominal generada por la tos, protector de la cesrea en comparacin con el
levantamiento de objetos pesados y esfuerzos trabajo de parto prolongado(3). La lesin nerviosa
para evacuar el intestino causa roturas y debilidad ocurre por la compresin directa de los nervios
de la fascia endoplvica(1). Los traumatismos o estiramiento de los mismos. Igualmente, a
pueden provocar lesin directa de las paredes medida que la paciente envejece, los msculos
y soportes vaginales y la falta de estrgenos del piso plvico quedan desnervados, al igual
durante la menopausia predispone al ambiente que luego del parto vaginal. Los desgarros del
vaginal patolgico(2). Esta fatiga afecta la pared esfnter anal pueden ser ocultos o evidentes y
vaginal anterior con soluciones de continuidad trastornan el funcionamiento de los componentes
en su fascia. Pueden evidenciarse tambin externos e internos con incontinencia fecal
defectos rectovaginales en los rectoceles, con consecuente(3).
roturas en diferentes niveles (lateral, central,
inferior y superior). Cuando se observa lesin TRASTORNOS DEL TEJIDO CONJUNTIVO
del soporte vaginal superior culmina en descenso El tejido conjuntivo endoplvico defectuoso se
de cuello uterino, prolapso de la bveda vaginal proyecta como causa de incontinencia y prolapso
y enterocele. en mujeres jvenes, en ocasiones nulparas
En la etiologa del prolapso genital se han cuando no se encuentra otra causa manifiesta(1-3).
propuesto varias causas, como por ejemplo, la Se ha relacionado la deficiencia de colgeno con
multiparidad, trastornos del tejido conjuntivo, el prolapso de rganos plvicos. De igual forma
neuropatas plvicas, enfermedades congnitas, la deficiencia de estrgenos puede desempear
entre otras(2). tambin una funcin en el contenido deficiente
de colgeno al soporte tisular debilitado(3).
PARTO
El trabajo de parto y el parto por va vaginal NEUROPATA PLVICA
constituye una de las principales causas de El parto por va vaginal y el estreimiento
Alvarez Nieto J, Torrealba AM, Snchez S 23

crnico con esfuerzos para la evacuacin, considerarse los trabajos u ocupaciones en las
conducen al estiramiento y lesin progresiva que deben levantarse objetos pesados y las
de los nervios pudendos, asociada a la lesin fuerzas generadas en los saltos de paracaidismo
de los msculos elevadores del ano de manera que pueden inducir una elevacin notable de la
independiente a la lesin del esfnter anal presin intraabdominal(1).
externo(1).
SINTOMATOLOGA
TRASTORNOS CONGNITOS Sintomatologa atribuible al prolapso uterino
Los trastornos de la mdula espinal y las Sntomas vaginales
races nerviosas plvicas, entre ellos, la distrofia Sensacin o protrusin de masa
muscular, mielodisplasia, meningomielocele, Presin
extrofia vesical y espina bfida, pueden dar Peso
como resultado parlisis flcida de los msculos Sntomas urinarios
del suelo plvico y prolapso de los rganos Incontinencia, frecuencia o urgencia
plvicos(2-3). Intensidad del chorro dbil o prolongado
Tenesmo vesical
EFECTOS POSOPERATORIOS Reduccin manual del prolapso necesario para
Despus de una histerectoma, abdominal vaciamiento vesical
o vaginal, en la cual la cpula vaginal no ha Cambio de la posicin necesarios para
sido reinsertada en los elementos supensores vaciamiento vesical
(uterosacros y cardinales), puede aparecer Sntomas intestinales
un prolapso genital, igualmente cuando no se Incontinencia de flatos, lquidos o slidos
mantiene la continuidad de la fascia endoplvica (heces)
mediante sutura de la fascia pubocervical anterior Tenesmo rectal
a la fascia rectovaginal sobre la cpula vaginal(2). Pujo rectal
Sin embargo cuando la fijacin es ventral puede Necesidad de evacuacin digital para
dar como resultado debilidad posterior que completar la evacuacin
predisponga al enterocele y a la relajacin de Ayuda digital en vagina para completar la
la cpula vaginal(3). defecacin
Cuando la fijacin es muy posterior (fijacin Sntomas sexuales
sacroespinosa con fijacin posterior de la cpula), Dispareunia
puede predisponer a la relajacin de la pared Prdida de la sensacin.
vaginal anterior, y se producen los llamados
defectos de pared vaginal anterior(2-3). VALORACIN CLNICA DE LOS DEFECTOS
DE SOPORTE PLVICO Y CORRELACIONES
OTRAS CAUSAS ANATMICAS
Entre otros factores de riesgo podemos En los conceptos actuales de este tipo de
mencionar a la obesidad, la cual contribuye defectos, los tejidos conjuntivos viscerales de
a un aumento de la presin intraabdominal soporte invisibles se estiran en cierto grado,
importante que se transmite a los rganos pero luego se rompen y producen defectos
plvicos, lo que afecta el desarrollo del prolapso del piso plvico, al tiempo que permiten que
de estos rganos(1), al igual que la tos crnica el epitelio vaginal suprayacente y el peritoneo
forzada y repetida, principalmente en las subyacente se estiren de manera interminable(4).
fumadoras, que tiende a predisponer al prolapso Estas roturas de la integridad se confirmaron
y la incontinencia urinaria. Tambin deben mediante observaciones empricas. Los

24
A B C D
Figura 1. Diferentes tipos de defectos de las paredes vaginales. A: con maniobra de Valsalva, descenso de cuello uterino
que sobrepasa el anillo himeneal. B: En reposo, se evidencia desgarro perineal. C: Con maniobra de Valsalva se visualiza
descenso de pared vaginal anterior que sobrepasa el anillo himeneal. Ntese la prdida de los pliegues transversales en
pared anterior. D: Con espculo univalvo se evidencia descenso de pared vaginal posterior que no sobrepasa el anillo
himeneal.
mtodos quirrgicos antiguos de reparacin de soporte endoplvico y viscerales son

vaginal se basaban en la consideracin de que mecnicos, genticos, hormonales, nutricionales
los tejidos conjuntivos de soporte visceral (fascia y ambientales en conjunto con el estado funcional
endoplvica) se estiran a grandes longitudes del soporte muscular plvico circundante y
junto con el peritoneo y el epitelio vaginal de la inervacin somtica y visceral de estos
recubrimiento(4). Los procedimientos actuales tejidos(1-4).
para reparar los defectos del soporte vaginal
se centran en identificar las roturas del tejido CUANTIFICACIN DEL PROLAPSO DE
conjuntivo visceral y despus unir de nuevo los RGANOS PLVICOS (POP-Q)
bordes rotos, casi siempre con material de sutura Alfredo Barros en 1993 defini al prolapso de
permanente(2-4). Las tcnicas ms antiguas se rganos plvicos como la protrusin o descenso
efectuaban para reparar los tejidos conjuntivos anormal de cualquier rgano plvico incluyendo
viscerales atenuados o estirados en general, la vagina a travs de la misma, ocasionado
segn lo que se perciba, mediante plegadura por ruptura del tejido fascial. Se involucran
y acortamiento de la fascia visceral(4). En la las estructuras de la fascia endoplvica que
actualidad, los problemas del soporte plvico y puedan alterarse en el nivel II de De Lancey,
vaginal de la mujer se conocen como defectos del especficamente la fascia pubocervical, la
soporte plvico, en tanto que el concepto original fascia rectovaginal o ambas; y/o prdida de
se refera a relajacin del soporte plvico(5). las estructuras de soporte-suspensin. Nos
Ahora bien, los problemas del soporte plvico referimos que en este caso estara involucrado
ms frecuentes incluyen: prolapso uterino, el nivel I de De Lancey, los espesamientos de
prolapso de la bveda vaginal, enterocele, la fascia endoplvica a nivel de los ligamentos
cistocele alto, rectocele alto, uretrocele cardinales y uterosacros.
(hipermovilidad uretral), rectocele bajo, introito La falta de un sistema estandarizado para la
ensanchado y descenso perineal(3). descripcin objetiva y cuantificable del prolapso
Los factores que afectan los tejidos de rganos plvicos es un problema histrico

I
II
III
1
2
3
Crvix
4 Nivel
I
Vagin
a 5
Nivel
II
6
7 6
Nivel
III
Figura 2. Representacin de los niveles I, II y III de De Lancey. 1. Peritoneo, 2. Paracolpos. 3. Msculo obturador interno.
4. Arco tendinoso del elevador del ano. 5. Cuello vesical. 6. Elevador del ano. 7. Arco tendinoso de la fascia plvica.
importante en ginecologa. Segn series especificaron el sitio para el prolapso de rganos

de investigaciones, a lo largo del tiempo el plvicos que hace referencia a todos los sitios
gineclogo ha tenido inconvenientes a la hora de potenciales de prdida de soporte. Se public
comprobar y vigilar de forma objetiva los datos en 1968 y se conoce como perfil vaginal, en la
fsicos as como comparar el soporte plvico pre y que se clasifica al prolapso en cuatro grados
posoperatorio de las pacientes estudiadas. Esto de acuerdo al grado de descenso de cada
trajo como consecuencia que no progresaran los sitio en relacin con el himen(1). Esta ltima
conocimientos respecto a la evolucin natural del ha sido por muchos aos la clasificacin ms
prolapso de rganos plvicos y por consiguiente utilizada por la mayora de los gineclogos.
se dificultara el refinamiento de las tcnicas Sin embargo, tal como se coment al inicio,
quirrgicas para tratarlo. las diversas clasificaciones propuestas tienen
Podemos remontarnos a 1928 con la algunas desventajas que son convenientes
descripcin del prolapso genital por el Dr. sealar: son difciles de reproducir, en vista de
Norman Miller, uno de los principales cirujanos que no describen la tcnica bajo la cual debe
ginecolgicos, quien describi el tamao de los realizarse el examen fsico; cada observador
cistoceles mediante la utilizacin de trminos adopta su propio mtodo, es decir, cada mdico
como enorme para describir el cistocele del adoptaba la forma de clasificar el prolapso de
tamao de una naranja, grande cuando sus acuerdo con su experiencia y la comodidad
dimensiones eran las de un limn; moderado, para diagnosticarlo; como consecuencia habra
para el tamao de un huevo de gallina y pequeo mayor variabilidad inter e intraobservador; algo
cuando se pareca a una ciruela ordinaria(1,7,8). muy relacionado con la difcil reproduccin de
Posteriormente surgieron otras clasificaciones los diversos mtodos; no hay sistematizacin,
como la de Baden y Walker, en 1960, en la que lo que quiere decir que el examinador no sigue

26
un esquema secuencial de maniobras que le

lleven a un diagnstico preciso y por pasos; son
poco objetivas y usan parmetros subjetivos,
debido a que algunas clasificaciones comparan
el prolapso a evaluar con objetos que pueden
variar dependiendo de quien lo observa, como
por ejemplo un cistocele grande porque sus
dimensiones son similares a las de un limn o
un cistocele sea de segundo grado porque en
el momento de la evaluacin el descenso de la
pared vaginal anterior no llegue al himen, sin
considerar factores externos como hora del da
Figura 3. Sociedades participantes en la creacin del
a la que es observado el prolapso, ya que ste nuevo sistema de clasificacin del prolapso genital en
puede variar en intensidad segn el momento 1996. (POP-Q)
del examen(9).
El prolapso de rganos plvicos es una
Dicho sistema de estandarizacin fue
condicin pobremente comprendida que afecta
publicado en el American Journal of Obstetrics
potencialmente a millones de mujeres a nivel
and Gynecology en julio del ao 1996(6). Es una
mundial.
adaptacin del perfil vaginal ideado por Baden
La falta de una buena definicin conlleva al
y Walter que requiere medir ocho sitios para
pobre entendimiento del normal versus el anor-
crear una sucesin de datos del perfil vaginal
mal soporte de rganos plvicos de la mujer.
antes de asignar etapas ordinales especficas
Lo anteriormente expuesto llev a considerar
del sitio (Figura 4).
de gran importancia contar con un sistema
Para el diagnstico correcto del prolapso
estandarizado que permita describir en forma
de rganos plvicos debe conocerse la
reproducible y confiable el soporte de los rganos
anatoma funcional del piso plvico que incluye
plvicos.
la distribucin de las estructuras de soporte
Ante esta situacin, en septiembre de 1993,
vaginal, los elementos de sostn activo como
un subcomit de la Sociedad Internacional
la musculatura del diafragma plvico y el
de Continencia se reuni en Roma para
sostn pasivo como la brindada por las fascia
disear un sistema que hiciera posible la
endoplvica con sus ligamentos(9).
descripcin cuantitativa precisa de los datos
Las claves para desarrollar este sistema de
del soporte plvico(6). Es aceptado por esta
clasificacin son puntos definidos de medicin y
sociedad definitivamente en octubre de 1995.
emplea referencias anatmicas definidas como
Posteriormente, el sistema de cuantificacin,
puntos de referencia. El himen constituye el
denominado sistema POP-Q, se adopt por
punto fijo a partir del cual se realizan todas las
la Sociedad Americana de Uroginecologa en
mediciones de los seis puntos vaginales, por lo
enero de 1996 y por la Sociedad de Cirujanos
que se evita utilizar trminos imprecisos, como
Gineclogos en marzo de 1996. Es el POP-Q un
introito vaginal. Localizaremos los seis puntos,
sistema descriptivo de estadiaje donde los puntos
dentro del conducto vaginal, sucesivamente en
de medida son establecidos con la finalidad de
las paredes anterior, posterior y la cpula de sta.
asignar valores numricos a la intensidad del
Todas las medidas se toman en centmetros.
prolapso, sin basarse en la gravedad de los
Al identificar la ubicacin de los seis puntos
sntomas clnicos ni otros hallazgos.
y teniendo como punto de referencia el anillo

himeneal, cuando estos se ubican por encima vaginal desarticulable, una pinza de aro, una
del himen (proximales) se registrarn con valores regla, y eventualmente un marcador si se quieren
negativos, y aquellos por debajo del himen precisar los puntos medidos (Figura 5)(10).
(distales) con valores positivos(1,6).
Figura 5. Instrumental requerido para el examen de la

paciente con prolapso genital segn POP-Q. Espculo
vaginal desarticulable. Pinza de aro recta.
Figura 4. Esquema de identificacin de las medidas del

POP-Q. Consta de 3 medidas referenciales complementarias Antes de cualquier manipulacin deben
que son obtenidas en reposo. Hiato genital (hg), cuerpo medirse el hiato genital (hg), el cuerpo perineal
perineal (cp), longitud total vaginal (ltv). Seis distancias
bsicas con punto de referencia, el anillo himeneal. Dos (cp) y la longitud total vaginal (ltv).
distancias en pared vaginal anterior Aa-Ba (las letras en Si el prolapso genital soprebasa el himen
minscula identifican a la pared donde se ubican, pared todas las medidas son externas.
vaginal anterior). Dos distancias en compartimiento apical.
C: cuello uterino o cpula vaginal en ausencia de cuello
Si no hay prolapso se miden los Aa, Ba, Ap,
uterino. D: fondo de saco de Douglas. Compartimiento Bp con la colacin del espculo vaginal. Se
posterior Ap-Bp. identifican los puntos reduciendo la pared vaginal
opuesta, colocando y retirndolo lentamente, y
simultneo a la maniobra de esfuerzo medir los
El esquema de medicin incluye tambin tres
puntos C, D, ltv.
medidas complementarias, hiato genital, cuerpo
Medicin del hiato genital: (hg) (valor normal:
perineal y longitud total vaginal.
2 cm) desde lnea media del meato uretral
La correcta comprensin de la anatoma
hasta el himen en la lnea media pared vaginal
funcional permitir aplicar los resultados en la
posterior.
dinmica del piso plvico y ubicar el defecto en
Medicin del cuerpo perineal o ncleo
los niveles de soporte plvico descrito por De
tendinoso (cp) (valor normal: 2 cm) desde el
Lancey; esto permitir que durante la evaluacin
margen posterior del hiato genital hasta el
de la paciente, el examinador podr obtener
margen anal en lnea media.
informacin relevante con slo la inspeccin y
Medicin del largo total vaginal (ltv) (valor
ubicar cul puede ser el nivel de soporte alterado
normal: 9 cm) distancia desde el anillo himeneal
de acuerdo al caso.
hasta fondo de saco vaginal.
Para la evaluacin se necesita un espculo

28
SEGMENTO APICAL SEGMENTO ANTERIOR

En el segmento apical ubicamos dos puntos: En el estudio de la pared vaginal anterior nos
el punto C, la distancia entre el himen y el cuello encontramos con el nivel II de De Lancey que
o la cpula en las pacientes histerectomizadas; estudia la dinmica de la fascia pubocervical.
y el punto D como la distancia entre el himen Identificamos en lnea media, los siguientes
y fondo de saco posterior. Esta medida se puntos Aa y Ba (Figura 8):
omite en ausencia de cuello uterino. Ambas
distancias son identificadas en la lnea media
(Figuras 6 y 7).
Figura 8. Diagrama que muestra el compartimiento anterior

y la ubicacin de las dos distancias correspondientes.
Puntos Aa y Ba.
Figura 6. Diagrama que muestra la ubicacin de las Aa

distancias en compartimiento apical. Cuello uterino (C) y
fondo de saco de Douglas (D).
Punto ubicado a 3 cm en relacin proximal
al meato uretral. Su variabilidad se determina
de acuerdo a su ubicacin en relacin al himen
es de -3 cm/+3 cm (Figura 9).
Ba
Este punto representa la porcin ms distal
o inclinada de la pared vaginal anterior (Figura
10).
SEGMENTO POSTERIOR
Se evala en este caso tambin el nivel II de
De Lancey pero estudiamos el comportamiento
de la fascia rectovaginal. En lnea media se
identifican igualmente dos puntos (Figura 11):
Figura 7. Ubicacin del punto C (cuello uterino). Con Ap
espculo bivalvo, el punto C corresponde a la distancia
Ubicado a 3 cm proximal al anillo himeneal.
entre el anillo himeneal y el labio anterior del cuello uterino
con maniobra de Valsalva. El descenso de este punto indica Bp
alteracin en el nivel I de De Lancey. Este punto representa la porcin ms distal

o inclinada de la pared vaginal posterior (Figura vaginal se tensa cuando la paciente hace
12). un esfuerzo de expulsin, observacin de
Una vez identificadas todas las distancias que la traccin sobre el prolapso no produce
y medidas complementarias y pidiendo a la descenso ulterior, la paciente confirma la mxima
paciente que realice la maniobra de Valsalva protrusin del prolapso, y observacin de que
se debe identificar el punto ms distal del la magnitud del prolapso es compatible con
prolapso.
Se sugiere confirmar el prolapso mximo
identificado con las siguientes medidas,
observacin de que la protrusin de la pared
Figura 9. Ubicacin del punto Aa en una paciente con

exteriorizacin del prolapso. La distancia Aa se encuentra Figura 11. Diagrama que muestra el compartimiento
a 3 cm de distancia del meato uretral. En este caso se posterior vaginal y la ubicacin de las dos distancias
puede evidenciar el mximo descenso del punto Aa a +3 correspondientes. Punto Ap y Bp.
cm de distancia del anillo himeneal.
Figura 10. Ubicacin del punto Ba en una paciente con Figura 12. Ubicacin del punto Ap utilizando espculo
exteriorizacin del prolapso. La distancia Ba se encuentra a univalvo. La distancia Ap se encuentra a 3 cm de distancia
5 cm de distancia del meato uretral. En este caso se puede de la horquilla vulvar.
evidenciar el mximo descenso del punto Ba.

30
las otras posiciones empleadas; para ello se le ESTADIO 0: sin prolapso demostrable (Figura
recomienda la utilizacin de un espejo de mano 14).
para visualizar y confirmar la extensin mxima
del prolapso durante la exploracin(14).
Figura 13. Gradilla de recoleccin de los resultados de las

mediciones de los diferentes compartimientos vaginales
acompaado de las mediciones complementarias. Aa: punto
A compartimiento anterior. Ba: punto B del compartimiento
anterior. Hg: hiato genital. Cp: cuerpo perineal. LTV: longitud Figura 14. Estadio POP-Q. Estadio 0: sin prolapso
total vaginal. Ap: punto A compartimiento posterior Bp: demostrable.
punto B del compartimiento posterior. Ntese que se omite
el punto D en vista de que los dos casos son pacientes
histerectomizadas. En el primer caso el defecto se encuentra
en la pared anterior a nivel del punto Ba que desciende ESTADIO I: la porcin ms distal del prolapso
a + 6 cm de distancia del anillo himeneal. Estadio IV Ba. se encuentra a un centmetro o ms por encima
En el segundo caso el defecto mayor se encuentra a nivel
de la pared vaginal posterior Bp a + 5 cm de distancia del del himen (Figura 15).
anillo himeneal. Estadio III Bp.
Igualmente el examinador debe aadir a la

sistematizacin de la evaluacin, la posicin de
la paciente, el tipo de camilla para la evaluacin,
el tipo de espculo vaginal utilizado, el tipo de
esfuerzo para provocar la mxima protrusin y
el estado de la vejiga.
Una vez obtenidos todos estos datos
numricos, pueden colocarse en una lista de
una sola lnea (perfil en tndem) o como una
rejilla de tres por tres. La descripcin original
de la tcnica del POP-Q establece que debe
emplearse un sistema ordinal de clasificacin
de la etapa luego de terminar la descripcin
cuantitativa(1,6). Figura 15. Estadio POP-Q. Estadio I: con maniobra de
De acuerdo con los resultados de la rejilla, la Valsalva, el punto que ms desciende lo hace hasta -1cm
asignacin del estadio es como sigue: del anillo himeneal.

ESTADIO II: la porcin ms distal del prolapso

se encuentra entre menos un centmetro y ms un
centmetro en relacin al himen (Figura 16).
Figura 17. Estadio POP-Q. Estadio III: con maniobra de

Valsalva, el punto que ms desciende lo hace a ms 1 cm
de distancia del anillo himeneal.
Figura 16. Estadio POP-Q. Estadio II: con maniobra de comprendiendo qu estructuras anatmicas
Valsalva, el punto que ms desciende lo hace entre - 1 y pueden estar alteradas y as poder disear una
+.1 cm de distancia del anillo himeneal propuesta quirrgica dirigida a la correccin
del defecto especfico as como tener a la
mano parmetros objetivos que permitan
ESTADIO III: la porcin ms distal del prolapso
hacer el seguimiento en el posoperatorio de las
se encuentra a ms de un centmetro por debajo
pacientes(11).
del himen pero no ms del largo total vaginal
menos dos centmetros (Figura 17).
REFERENCIAS
ESTADIO IV: eversin total del tracto genital
inferior. Descenso de la porcin ms distal del 1. Ostergard. Uroginecologa y Disfuncin del piso
prolapso a por lo menos el largo total vaginal plvico. Mc Graw Hill. 2005.
menos dos centmetros. 2. Davis K. Pelvic floor dysfunction: a conceptual
A pesar de la descripcin sistematizada de framework for collaborative patient-centred care.
J Adv Nurs. 2003;43:555-568.
esta tcnica an existe preocupacin por la
3. Doshani A, Teo R, Mayne C, Tincello D. Uterine
complejidad que pudiera representar a la hora prolapse. BMJ. 2007;335:819-823.
de ser aplicado, as como confusa o difcil de 4. Vakili B, Zheng YT, Loesch H, Echols KT, Franco
aprender. Actualmente se exploran medios de N, Chesson RR. Levator contraction strength
clasificacin alternativos, que sean fcilmente and genital hiatus as risk factors for recurrent
pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol.
reproducibles y puedan ser aprendidos con 2005;192:1592-1598.
facilidad. Sin embargo, la importancia de ste 5. Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, Walters MD.
o cualquier otro que pueda implementarse Risk factors for prolapse recurrence after vaginal
con menor grado de complejidad radica en el repair. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1533-
1538.
conocimiento de la dinmica del piso plvico,

32
6. Bump RC, Mattiasson A, B K , Brubaker 11. Vierhout ME, Stoutjesdijk J, Spruijt J. A

LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The comparison of preoperative and intraoperative
standardization of terminology of female pelvic evaluation of patients undergoing pelvic
organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am reconstructive surgery for pelvic organ prolapse
J Obstet Gynecol. 1996;175:10-17. using the Pelvic Organ Prolapse Quantification
7. Porges RF. A practical system of diagnosis and System. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
classification of pelvic relaxations. Surg Gynecol 2006;17:46-49.
Obstet. 1963;117:769-773. 12. Matthew B, Lambers A, Visco A. Effect of patient
8. Beecham CT. Classification of vaginal relaxation. position on clinical evaluation of pelvic organ
Am J Obstet Gynecol. 1980;136:957-958. prolapse. Obstet Gynecol. 2000;96:18-22.
9. Muir T, Stepp J, Matthew D. Adoption of 13. Silva A, Kleeman S, Segal J. Effects of a
pelvic organ prolapse quantification system in full bladder and patient positioning on pelvis
peer-reviewed literature. Am J Obst Gynecol. organ prolapse assessment. Obstet Gynecol.
2003;189:1632-1635. 2004;104:37-41.
10. Diokno AC, Borodulin G. A new vaginal 14. Latini J, Zimmerman B, Kreder K. Association
speculum for pelvic organ prolapse quantification between Valsalva and cough leak point pressures
(POPQ). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. and pelvic organ prolapse quantification in women
2005;16(5):384-8 with stress incontinence. J Urol. 2005;173:1219-
1222
Fotos e ilustraciones originales de la Dra. Jenny Alvarez

Nieto.


Captulo 3
Imaginologa en el diagstico del prolapso genital
IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL

Dra. Ana Gascue
Dra. Tibayre Iturriza
Introduccin
En la prctica diaria de todas las subespe- clnica examina de manera pobre e insuficiente
cialidades de la ginecologa y obstetricia el la pelvis y los elementos de sostn donde
diagnstico por imgenes ocupa un lugar solamente enfocamos el rea superficial sin
irreemplazable como auxiliar en el diagnstico llegar a explorar las anomalas estructurales
de las diferentes patologas, sin embargo en y/o alteraciones profundas y es aqu donde los
uroginecologa an permanece diferente y mtodos diagnsticos por imgenes ocupan un
es el examen clnico, a pesar de todas sus sitio de relevancia.
imprecisiones, el mtodo considerado como A continuacin discutiremos los diferentes
suficiente para llegar a un diagnstico. En el mtodos por imgenes de que disponemos y
pasado se ha intentado integrar los mtodos por su utilidad.
imgenes con la prctica clnica. Desde 1920(1)
las tcnicas radiolgicas han descrito el descenso CISTOGRAFA MICCIONAL
vesical y de los diferentes compartimientos y Los mtodos radiolgicos convencionales
ms recientemente desde finales de la dcada todava son usados sobre todo si son los
de los 80, se han incorporado el ultrasonido disponibles y muestran una buena correlacin
(transvaginal-transperineal o translabial) y la con la resonancia magntica (RM)(2).
resonancia magntica, pero ninguno de estos La cistouretrografa miccional es la visuali-
mtodos est generalmente aceptado. zacin de la vejiga y la uretra mediante la
La utilizacin y aceptacin de nuevas plenificacin con un medio de contraste yodado.
tecnologas diagnsticas va a depender de varios Se realiza primariamente para detectar un
factores limitantes tales como: cistocele y evaluar la movilidad de la unin uretro-
1. Disponibilidad de los equipos en el rea de vesical, en relacin a la lnea pubococcgea;
trabajo. cuando se combina con proctografia el trmino
2. Entrenamiento y acreditacin de los es cistoproctografa. Se realiza una vista lateral
especialistas en el conocimiento del con fluoroscopia, en descanso y durante la
mtodo. miccin.
3. Estudios suficientemente avalados que Durante el desarrollo evolutivo de los mtodos
muestren el costo-beneficio. radiolgicos y de diagnstico por imgenes, la
Es importante enfatizar que la metodologa cistouretrografa sigue teniendo vigencia en
Nieves Lugo L, Gascue A, Ayala-H V 35

el diagnstico de la incontinencia urinaria de I. Ultrasonido transperineal o translabial en

esfuerzo (IUE). la evaluacin de la incontinencia urinaria
La cistografia de cadena est siendo Las primeras publicaciones con protocolos
reemplazada por tcnicas avanzadas, y la RM de trabajo fueron publicados por Dietz, de la
representa el estndar de oro en la evaluacin Universidad de Sydney en Australia, en 2004(6).
radiolgica(3). El descenso del cuello vesical y la uretra proximal
La cistografia miccional con relacin a puede ser cuantificado usando como referencia
incontinencia urinaria (IU) permite observar el borde postero-inferior de la snfisis pubiana.
la posicin del cuello vesical y medicin de Tcnica:
los ngulos vesico uretrales, presencia o no 1. La paciente en posicin de litotoma se realiza
de cistocele y adicionalmente la capacidad el estudio de manera dinmica primero con
de la vejiga, la caracterstica de las paredes, vejiga llena en reposo.
documentacin de reflujos, imgenes de exceso 2. Se coloca el transductor Convex de 3-5 Mhz
(divertculos), de defecto (plipo, tumores) o de previamente protegido con covertor (Figura 1)
fstulas(4). en sentido cefalo-caudal sobre los labios de
la vulva y se buscan los puntos de referencia
Ultrasonido de acuerdo con la Figura 2.
El ultrasonido est reemplazando rpidamente
los mtodos radiolgicos en la investigacin de
los desrdenes del piso plvico. Generalmente
es el primer estudio de imagen realizado; en
sus modalidades transrectal, endoluminal,
transvaginal, transperineal y /o translabial(7-10). El
ms difundido es el transperineal, posiblemente
por la amplia disponibildad de los equipos(5-8)
y por el hecho de no ser invasivo ni emplear
radiaciones.
Por ultrasonido se permite cuantificar la
movilidad del cuello vesical, el grosor de la pared
vesical, la actividad de los msculos pelvianos
y el prolapso tero-vaginal. Figura 2. Esquema de corte en sentido cefalo-caudal
de ultrasonido translabial donde se muestran puntos
anatmicos de importancia.
Figura 1. Colocacin de covertor y gel de acoplamiento sobre el transductor convex 3,5 a 5 Mhz.

36
3. Se hacen las mediciones de acuerdo a los

puntos de referencia de la Figura 2, la misma
se hace restando la medicin en reposo con
la efectuada al hacer Valsalva (ver Figuras 3
y 4) su punto de corte es de 2,5 (Figura 5).
4. Tambin con equipos convencionales
podemos medir el ngulo suburetral (Figura
6), tanto en reposo como en Valsalva como
se muestra en las Figuras 7 y 8.
Sus valores normales van en reposo de 90
a 120 y en Valsalva de 160 a 180(6).
Figura 5. Ultrasonido translabial donde se aprecia el tero

y la interfaz endometrial.
Figura 3. Medidas de la distancia snfisis del pbis cuello

de la uretra.
Figura 6. Esquema de puntos anatmicos de reparo para
clculos de la inclinacin uretral y el ngulo suburetral.
Figura 4. Medidas sinfisis del pbis al cuello de la uretra Figura 7. Medidas del ngulo suburetral en reposo el cual
en Maniobra de Valsalva. es de 96.

Figura 8. Medicin del ngulo suburetral en maniobra de

Valsalva. Figura 10. Ultrasonido Doppler durante estudio
urodinmico mostrando con Valsalva a 250 cc inicio de
la tunelizacin.
El Doppler puede ser usado para documentar
la incontinencia urinaria en especial cuando se
realiza de manera dinmica para demostrar la
tunelizacin de la uretra (funneling) y la prdida
de orina al realizar la maniobra de Valsalva (ver
Figuras 9, 10 y 11.
Figura 11. Ultrasonido Doppler durante estudio urodinmico

a 440 cc con dolor donde se aprecia inicio de la prdida
de orina.
Tambin podemos evaluar el grado de

descenso esquema de POP.Q adaptado al
Figura 9. Ultrasonido Doppler mostrando la vascularizacin ultrasonido (Figuras 2 y 12) del compartimiento
periuretral.
anterior como lo vemos en la Figura 11 donde
en reposo la pared anterior (compartimiento
anterior Aa Ba) estn por delante de la snfisis
del pbis (Figura 13).

38
compartimiento anterior y medio(5,6).

Podemos resumir como ventajas del uso
del ultrasonido y Doppler en la evaluacin de
la incontinencia urinaria:
Bajo costo
Amplia disponibilidad
No ionizante
Puede ser repetido
Buen detalle anatmico para compartimiento
anterior y medio
DESVENTAJAS
No evala adecuadamente el compartimiento
posterior
Operador dependiente
Figura 12. Esquema de POP-Q adaptado a la imagen que
El ultrasonido es tambin usado para evaluar
se obtien por US translabial (sentido cfalo-caudal). el tracto urinario superior para descartar una
hidronefrosis o clculos y en el compartimiento
medio para demostrar otras patologas de cuello
y tero sobre todo fibromatosis.
Nuevas tecnologas 3D y cortes tomogrficos

en la evaluacin del tratamiento con
materiales protsicos.
El advenimiento de la reconstruccin
tridimensional, crea nuevas posibilidades de
evaluar la uretra, el elevador del ano y los
soportes para-vaginales, el prolapso y los
nuevos materiales protsicos utilizados en la
reconstruccin del piso plvico(11-13) y sobre todo
Figura 13. Ultrasonido translabial mostrando parte de la
en el control posoperatorio de ciruga correctiva
pared vaginal anterior por delante de la sinfisis del pubis. con material protsico.
Podemos realizar una uretroscopia virtual al
realizar reconstrucciones para mejorar la eficacia
diagnstica en las lesiones parauretrales.
Consideramos que esta tcnica no es
La metodologa 3D multiplanar con sus
apropiada para evaluar el compartimiento
variantes de reconstruccin volumtrica y la
posterior y los elevadores del ano.
presentacin en cortes tomogrficos en ejes
Las limitaciones de la tcnica transvaginal en
coronales y sagitales pueden ofrecer imgenes
la evaluacin del prolapso y de la incontinencia
para precisar:
urinaria radica en que algunos casos corrige y
1. Posicionamiento correcto de la cincha sub-
rectifica el descenso del ngulo uretro-vesical
uretral.
y el prolapso. En el caso translabial es usado
2. Distancias entre el material y la vejiga.
para cuantificar el prolapso tero-vaginal
3. Posicionamiento de las mallas en la correcin
y es especialmente bueno para evaluar el
de los prolapsos genitales.

Figura 14. Ultrasonido transperineal en 2D en paciente pos- Figura 16. Doppler de amplitud de paciente de Figura
operada con cincha sub-uretral de abordaje trans-obturatriz 15 en el que se aprecia la marcada vascularizacin de
que present extrusin de parte del material protsico con la lesin
visualizacin de granuloma suburetral. Mostramos la cincha,
las mediciones y el ngulo retrovesical corregido el cual
es normal. A pesar de la extrusin, la paciente refiere no
presentar prdida de orina.
Figura 15. Ultrasonido transperineal modo 2D de paciente Figura 17. Ultrasonido transperineal 3D multiplanar de
de 26 aos con antecedente de parto normal 3 meses quiste parauretral. Las flechas amarillas muestran el quiste
previos con enfermedad actual de aparicin de tumoracin y la flecha verde indica el pedculo cercano a la uretra.
renitente dolorosa parauretral izquierda que muestra el
volumen.

40
Figura 18. Ultrasonido angio 3D en reconstruccin

volumtrica tipo Glass-body mostrando el quiste para-uretral
Figura 20. Ultrasonido transperineal con aplicacin de
(flecha verde) con fistula arterio venosa (flecha amarilla).
cortes tomogrficos mostrando a nivel de -3,-2,-1, *, y 1
la distancia de la malla Perigee con respecto a la pared
vesical
En la evaluacin de las complicaciones de la
ciruga del prolapso con material protsico en las
Figuras 19 y 20 de una paciente de 69 aos con
el diagnstico preoperatorio de prolapso genital TOMOGRAFA COMPUTADA
estadio IV el cual se le corrige con colocacin La tomografa computada demuestra la
de malla para compartimiento anterior Perigee, anatoma del piso plvico y documenta la
malla para compartimiento posterior Apogee y presencia o no de prolapsos tanto anterior,
cincha transobturatriz Monarc con extrusin medio y posterior.
de la malla anterior y probable compromiso El desarrollo de los nuevos tomgrafos
vesical el cual es descartado posterior al estudio multicortes y la posibilidad de post procesamientos
transperineal por ultrasonido y correccin en imgenes multiplanares, permite la
posterior del mismo. reconstruccin sagital de la pelvis con una
resolucin anatmica buena. Se identifica la
vejiga, el tero, la vagina y el recto relacionados
con la lnea pubococcgea. El estudio se realiza
en reposo y con maniobra de Valsalva para
establecer comparativamente los grados de
descenso.
Este estudio compite con RNM (el cual es
considerado actualmente de mayor utilidad).
La tomografa va a ser utilizada cuando hay
contraindicaciones para RNM tales como
claustrofobia, implantes metlicos, pacientes
excesivamente obesas. Las ventajas en
el estudio de tomografa es la brevedad
Figura 19. Se aprecia a la izquierda corte multiplanar con del procedimiento, la posibilidad del post
corte a nivel intravesical y a la derecha la cincha en posicin procesamiento de las imgenes y la mayor
correcta (flecha verde) y la malla en aparente contacto con
disponibilidad de equipos.
la vejiga (flecha amarilla).

Resonancia Magntica cuello uterino y unin ano rectal (en reposo

La imagen por RNM es una tcnica con gran y Valsalva).
resolucin de contraste por lo cual se identifican Lnea H borde inferior del pubis a pared
los tejido blandos tanto del piso como los rganos posterior del recto a la altura de la unin ano
pelvianos con alta definicin(14-16). rectal.
El estudio es relativamente rpido, general- Lnea M perpendicular de la LPC a parte
mente se usan frecuencias de T2 rpidas en posterior de la lnea H.
el plano medio sagital de la pelvis, en reposo ngulo plato elevador a la LPC.
y en Valsalva. Se establecer la relacin de En imgenes axiales o coronales revisar el
la posicin de los rganos plvicos con lneas msculo elevador del ano para descartar
predeterminadas especialmente la pubococcgea. ruptura o adelgazamiento.
Dependiendo de estas mediciones se podrn
establecer diferentes grados de disfuncin del PARMETROS A TENER EN CUENTA
piso plvico, desde la lacitud hasta los distintos Descenso en Valsalva de cuello de la vejiga
grados de prolapso. y cuello uterino hasta 1 cm.
El desarrollo de antenas de superficie de alta En lnea H hasta 5 cm.
calidad y tcnicas rpidas T2 han hecho de la Lnea M hasta 2 cm.
RNM un estudio que obviar la cistouretrografia ngulo plato elevador menor a 10 grados.
y la defecografa entre otras tcnicas. Descenso mayor de 2 cm entre vagina y recto:
La imagen de RNM en 3 dimensiones permite enterocele.
evaluar el volumen del elevador del ano que da Protrusin anterior del recto mayor de 2 cms:
informacin valiosa para seleccionar pacientes rectocele.
para terapias conservadoras o quirrgicas.
VENTAJAS DE LA RNM
IRM: PROTOCOLO sugerido Alta resolucin de contraste
Paciente en posicin supina Informacin multiplanar
A d m i n i s t r a c i n d e c o n t a s t e o r a l Tcnica rpida
endovenoso No uso de radiacin ionizante
Antena de superficie Diagnstico de la disfuncin plvica de los
Imagen localizada en plano medio sagital 3 compartimientos y adicional tales como
Imgenes sagitales 10 Mm. espesor lesiones ocupantes de vejiga, miomas, etc.
secuencias rpidas efecto T2 30 cm campo
visual DESVENTAJAS DE LA RNM
Obtencin de imgenes en reposo y durante Pacientes claustrofbicas.
Valsalva. Implantes metlicos.
Imgenes axiales en efecto T1 yT2 (fast spin Escasas disponibildad de equipos y altos
ecoh) del piso plvico (msculo puborrectal) costos.
20 cm campo visin. El reporte final de un estudio de RNM podr
Imgenes coronales opcionales. establecer:
Numero de compartimientos comprometidos
EVALUACIN DE LAS IMGENES y su localizacin.
Trazo de lnea pubococcgea (LPC): borde Medidas de descenso de vejiga, vagina o
inferior del pubis a ultima articulacin recto en relacin con la lnea pubococcgea
coccgea. que servirn como diagnstico y control pos-
Distancias desde LPC a cuello de vejiga, quirrgico.

42
Presencia de enterocele-rectocele. tract symptoms on ultrasonographic

Localizacin de rupturas o atrofias musculares cystourethrography. J Ultrasound Med.
2002;21:1249-1255.
especialmente del elevador del ano y
9. Klauser A, Frauscher F, Strasser H, Helweg
ligamentos. G, Klle D, Strohmeyer D, et al. Age-related
rhabdosphincter function in female urinary
Referencias stress incontinence: assessment of intraurethral
sonography. J Ultrasound Med. 2004;23:631-
637.
1. Dietz HP. Why pelvic floor surgeons should utilize
10. Liu JB, Miller LS, Bagley DH, Goldberg BB.
ultrasound imaging. Ultrasound Obstet Gynecol
Endoluminal sonography of the genitourinary
2006;28:629-634.
and gastrointestinal tracts. J Ultrasound Med.
2. Stoker J, Halligan S, Bartram CI. Pelvic floor 2002;21:323-337.
imaging, Radiology. 2001;218:621-641.
11. Kuo HC. Sonographic evaluation of anatomic
3. Macura KJ, Genadry RR, Bluemke DA. MR results after the pubovaginal sling procedure for
imaging of the female urethra and supporting stress urinary incontinente. J Ultrasound Med.
ligaments in assessment of urinary incontinence: 2001;20:739-747.
spectrum of abnormalities. Radiographics.
12. Dietz HP, Barry C, Lim Y, Rane A. TVT vs Monarc:
2006;26:1135-1149.
a comparative study. Int Urogynecol J Pelvic Floor
4. Kelvin FM, Maglinte DD, Hale D, Benson Dysfunct. 2006;17:566-569.
JT. Voiding cystourethrography in female
13. Dietz HP, Wilson P. The iris effect: how two-
stress incontinence. AJR Am J Roentgenol.
dimensional and three-dimensional ultrasound
1996;167:1065-1066.
can help us understand anti-incontinence
5. Dietz HP, Wilson PD. Anatomical assessment procedures. Ultrasound Obstet Gynecol.
of the bladder outlet and proximal urethra using 2004;23:267-271.
ultrasound and videocystourethrography. Int
14. Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Saunders
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998;9:365-
RC, Genadry RR. Reassessment of conventional
369
concepts of pelvic floor and urethral weaknesses
6. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. using dynamic fastscan MRI and high resolution
Part I: two-dimensional aspects. Ultrasound endocavitary surface coil imaging of the urethra
Obstet Gynecol. 2004;23:80-92. (abstr). J Urol. 1994;151:420A.
7. Dietz HP. Ultrasound imaging of the pelvic floor. 15. Kim JK, Kim YJ, Choo MS, Cho KS. The urethra
Part II: three-dimensional or volume imaging. and its supporting structures in women with
Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:615-625 stress urinary incontinence: MR imaging using
8. Jenn-Ming Y, Wen-Chen H. Discrimination an endovaginal coil. AJR Am J Roentgenol.
of bladder disorders in female lower urinary 2003;180:1037-1044.


Captulo 4
Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria
TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO

E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Mariella Bajares de Lilue

Dra. Rita Pizzi La Veglia
Dr. Carlos Briceo Prez
La repercusin de la deficiencia estrognica

Sndrome uretral en el 20 %
en el tracto urogenital femenino es un tema al cual
Incontinencia urinaria de esfuerzo en el
no se le ha prestado suficiente atencin, siendo
50.%
de gran importancia y amerita el concurso de
Urgencia miccional en el 25 %
diferentes especialistas como es el gineclogo,
Vejiga hiperactiva en el 31 %
el urlogo y el sexlogo.
Su importancia radica tanto en la morbilidad
La ausencia del tratamiento hormonal
que puede ocasionar como en el impacto en la
durante la menopausia, relacionada con una
calidad de vida de la mujer.
disminucin en la cantidad de colgeno tipo I
La atrofia urogenital es una consecuencia
en el arco tendinoso de la fascia plvica puede
inexorable del hipoestrogenismo de la mujer
comprometer la fuerza tensil e incrementar la
durante el climaterio, la cual puede ser prevenida
susceptibilidad al prolapso de la pared vaginal
y tratada.
anterior(3,4).
En el sistema urogenital existen receptores
Siguiendo los lineamientos del Consenso
estrognicos alfa en el epitelio escamoso uretral,
Venezolano de Menopausia(5), actualmente la
esfnter uretral, tejido conectivo periuretral y
terapia hormonal est indicada en las siguientes
trgono vesical. La presencia de estos receptores
condiciones:
estrognicos en la uretra y el trgono vesical, as
como en los msculos del suelo plvico, indica
Presencia de sntomas vasomotores.
que estas estructuras urinarias se encuentran
Tratamiento de la atrofia urogenital.
bajo la influencia de los estrgenos. Por lo tanto,
Prevencin de osteoporosis.
su deficiencia producir alteraciones del tracto
Falla ovrica prematura.
urinario: atrofia progresiva del epitelio de la uretra
y trgono vesical, uretra ms corta y estrecha,
El uso de la estrogenoterapia ha sido evaluado
mayor susceptibilidad a infecciones urinarias e
en el tratamiento de los sntomas del tracto
incontinencia urinaria por disminucin del tono
urinario bajo, as como en el tratamiento de la
vesical y uretral(1).
atrofia urogenital, aunque slo recientemente ha
Durante el climaterio, los sntomas ms
sido objeto de estudios aleatorios, controlados
frecuentemente reportados de atrofia urinaria
con placebo y de metanlisis.
son(2):
La terapia hormonal sistmica (estrgenos
Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceo Prez C, 45

solos, estrgenos + progestgenos) y la semana

terapia hormonal con estrgenos locales 3. Estriol micronizado (vulos vaginales 3,5
han demostrado mejora de los sntomas del mg)
tracto urinario inferior en el 50 % al 75 % de Dosis inicial: 1 vulo/ 2 por semana/2
las pacientes, y es ms eficaz la terapia local. semanas
Dosis bajas de estrgenos, han probado ser Dosis de mantenimiento: 1 vulo por
beneficiosas en el tratamiento de la atrofia semana
urogenital en la mujer posmenopusica(2,6). III-.Estradiol tableta vaginal (Vagifem):
La revisin sistemtica de Cardozo y col. Dosis inicial 1 tableta OD /2 semanas
sobre los efectos de la terapia estrognica Dosis de mantenimiento: 1 tableta 2 veces/
(sistmica o local) en la sintomatologa semana
sugestiva de vejiga hiper activa (VHA) en la Pronto disponible en nuestro pas
mujer posmenopusica mostr en su conjunto IV. Anillo vaginal (Estring, Femring): no
una mejora estadsticamente significativa en disponible en Venezuela
todas las variables de desenlaces: frecuencia
diurna (P=0,0011), frecuencia nocturna (P=0,03), La incontinencia urinaria es uno de los
urgencia (P=0,0425), nmero de episodios de trastornos genitourinarios ms limitantes
incontinencia (P=0,0002), primera sensacin para la mujer posmenopusica. El papel de
para orinar (P=0,0001) y capacidad vesical la estrogenoterapia en esta entidad ha sido
(P=0,0018). Si bien la terapia local demostr controversial.
los mayores beneficios, el tratamiento sistmico En este sentido, algunos estudios no aleatorios
estuvo asociado con mejora significativa han sealado que el tratamiento con estrgenos
en los episodios de incontinencia y primera mejora la incontinencia urinaria de esfuerzo
sensacin para orinar pero empeor la frecuencia en, alrededor, 50 % de las pacientes debido a
nocturna(6). un efecto directo sobre la mucosa uretral(7-10).
Las terapias estrognicas locales disponibles Dos estudios controlados que evaluaron este
y las dosis recomendadas son(5): problema no demostraron efecto benfico de
la estrogenoterapia sistmica.
I- Estrgenos equinos conjugados (EEC) en la En relacin a la incontinencia de urgencia
formulacin de crema vaginal (0,625 mg/g) ha sido sealado que sta mejora con el uso
Premarin. de estrgenos. Sin embargo, en el estudio The
Dosis inicial: 1 - 2 g/da / 3 semanas. Heart and Estrogen/progestin Replacement
Dosis de mantenimiento: 2 a 3 aplicaciones Study (HERS) se demostr un empeoramiento
por semana. de la incontinencia tanto de esfuerzo como
Su uso prolongado requiere vigilancia del de urgencia(11). Tambin el estudio de las
endometrio. enfermeras report un pequeo incremento de
II- Estriol (Ovestin, Orthogynest) la incontinencia en usuarias de hormonas en
1. Estriol (crema vaginal 1 mg/g) relacin a las no usuarias(8).
Dosis inicial: 1 aplicacin/da/2 a 3 Recientemente fue publicado la incidencia
semanas de incontinencia urinaria en el estudio Womens
Dosis de mantenimiento: 1 aplicacin 2 Health Initiative (WHI)(12), la cual mostr que el
veces por semana uso de estrgenos solos (EEC) o combinados
2. Estriol (vulos vaginales 0,5 mg) con acetato de medroxiprogesterona (AMP) por
Dosis inicial: 1 vulo/da/2 a 3 semanas va oral incrementan el riesgo de incontinencia
Dosis mantenimiento: 1 vulo 2 veces por urinaria de esfuerzo, y concluyen que los

46
Terapia hormonal en la paciente con prolapso e incontinencia urinaria
estrgenos con o sin progestgenos por va mdica y en la preferencia de la paciente.

oral no deben ser prescritos para la prevencin El papel de la terapia hormonal en el
o tratamiento de la incontinencia urinaria de tratamiento de la incontinencia urinaria de
esfuerzo, debiendo resaltarse que el grupo esfuerzo es controversial, sin embargo la
etario fue mayor de 60 aos en el 66 % de las combinacin con agonista alfa adrenrgicos
pacientes. puede ser beneficiosa
De all que el impacto del tratamiento La terapia estrognica local es eficaz
estrognico en la incontinencia urinaria en la como tratamiento coadyuvante de la vejiga
mujer posmenopusica permanece confuso y hiperactiva.
sin resolver.
La posicin de consenso de 2007 de la REFERENCIAS
Sociedad Norteamericana de Menopausia
(NAMS)(13), en relacin al papel de la terapia 1. Goepel C, Hefler L, Methfessel HD, Koelbl
hormonal local en la atrofia urogenital pos- H. Periurethral connective tissue status of
menopusica establece que todas las terapias postmenopausal women with genital prolapsed
with and without stress incontinence. Acta Obstet
hormonales locales son igualmente efectivas, Gynecol Scand. 2003;82:659-64.
por tanto, la eleccin de la misma se basar 2. Cardozo L, Robinson D. Special considerations
en la experticia mdica y en la preferencia de in premenopausal and postmenopausal women
la paciente. with symptoms of overactive bladder. Urology.
2002;60(5 Suppl 1):64-71.
En relacin al uso de progestgenos, los
3. Moalli P, Talarico L, Sung V, Klingensmith W,
mismos no estn indicados con el uso de Shand S, Meyn L, et al. Impact of menopause
bajas dosis de terapia estrognica local. De on collagen subtypes in the arcus tendineous
igual manera no se recomienda la vigilancia fasciae pelvis. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:
620-627.
endometrial en estas pacientes.
4. Pal L, Hailpern S, Santoro N, Freeman R, Barad
El tiempo de la terapia debe mantenerse
D. Kipersztok S. Association of pelvic organ
mientras sea necesario para la mejora de los prolapse and fractures in postmenopausal
sntomas. women: analysis of baseline data from the
En las pacientes con neoplasias no hormono Womans Health Initiative Estrogen plus
Progestin Trial. Menopause. 2008;15:59-66.
dependientes el manejo de la atrofia urogenital
5. Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M,
es similar a aquellas sin historia de cncer. En Pizzi R. Consenso Venezolano de Menopausia:
mujeres con historia de neoplasias hormono Actualizacin 2008. Caracas: Editorial Ateproca;
dependientes la decisin de terapia hormonal 2008.
local depender de la preferencia de la paciente 6. Robinson D, Cardozo LD. The role of estrogens
in female lower urinary tract dysfunction. Urology.
y el criterio del onclogo. 2003;62(4 Suppl 1):45-51.
7. Hanggi W, Dorflinger A. Schweiz R. Urogenital
En conclusin complaints: value of systemic estrogen therapy.
Med Prax. 1997; 86:1260-1263.
Es imprescindible la evaluacin integral de 8. Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. A
systematic review of the effects of estrogens
la mujer climatrica. for symptoms suggestive of overactive bladder.
El uso de la terapia hormonal en la mujer con Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:892-897.
atrofia urogenital ha sido suficientemente 9. Vardy M, Lindsay R. Short term urogenital effects
demostrada. of raloxifene, tamoxifene and estrogen. Am J
Obstet Gynecol. 2003;189:81-88.
Todas las terapias hormonales locales son
10. Willhite LA, OConnell MB. Urogenital atrophy:
igualmente efectivas, por tanto, la eleccin prevention and treatment. Pharmacotherapy.
de la misma se basar en la experticia 2001;21:464-480.
Bajares de Lilue M, Pizzi La Veglia R, Briceo Prez C, 47

11. Grady D, Brown JS, Vittinghoff E, Applegate W, 12. Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa
Varner E, Snyder T; HERS Research Group. VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al. Effects of
Postmenopausal hormones and incontinence: estrogen with and without progestin on urinary
The Heart and Estrogen/Progestin Replacement incontinence. JAMA. 2005;293:998-1001.
Study. Obstet Gynecol. 2001;97:116-120 13. NAMS. Position Statement. Menopause.
2007;14(3):357-369.

48
Tratamiento mdico no farmocolgico de la paciente con prolapso e incontinencia urinaria
TRATAMIENTO MDICO NO FARMOCOLGICO DE LA PACIENTE

CON PROLAPSO E INCONTINENCIA URINARIA
Dra. Eddy Beatriz Vitto
El enfoque del tratamiento de la paciente con b. Entrenamiento vesical

prolapso genital ms incontinencia urinaria de Consiste en la adecuacin de la frecuencia
estrs y tipo mixta leve o moderada, debera miccional, haciendo que la paciente adquiera un
empezar por tratamiento de primera lnea y patrn normal de miccin. Hay fuertes evidencias
decidir tratamientos ms avanzados segn el de que de esta manera se logra un incremento
progreso de la paciente(1). de la capacidad de inhibicin cortical de la
activad del detrusor y el control de la urgencia
1. TERAPIAS CONDUCTUALES miccional e incontinencia de esfuerzo, todo esto
con control estricto de un diario miccional para
a. Ajuste del estilo de vida poder evaluar de forma objetiva la mejora de
CONSUMO DE LQUIDO: segn el patrn los sntomas(7).
de consumo de la paciente, debe adaptarse a El entrenamiento vesical se recomienda en
un promedio de ingesta diaria que va desde 1,5 pacientes cuyo hbito miccional no se conoce
a 2 litros(2). adecuadamente(8).
CONSUMO DE CAFENA: menos de dos
tazas de caf al da(3). 2. TERAPIAS DE REHABILITACIN DEL PISO
CIGARRILLO: disminuir o eliminar el consumo PELVIANO
de cigarrillos mejora los sntomas, ya que el riesgo La rehabilitacin de piso plvico se define como
de dao perineal est directamente relacionado un tratamiento no quirrgico ni farmacolgico
con el numero de cigarrillos diarios (riesgo de para mejorar las funciones del tracto urinario
2,5 mayor que en las no fumadoras)(4). inferior as como intestinal y ginecolgico. Esto
ESTREIMIENTO: regularidad en el incluye:
trnsito gastrointestinal puede mejorar la A. Ejercicios del piso plvico
continencia(5). B. Electro estimulacin
DISMINUCIN DE PESO: la prdida de peso C. Biorretroalimentacin (biofeedback)
puede reducir la prdida de orina en mujeres D. dispositivos intravaginales (pesarios o
obesas(6). conos)
ACTIVIDAD FSICA: la actividad fsica E. Electroestimulacin magntica extra-
moderada puede prevenir o disminuir los corprea
sntomas de la incontinencia. F. Electroestimulacin del nervio tibial
Vitto EB, Alcal F, Herrera S 49

A. Ejercicios de piso plvico pacientes presentan:

Son contracciones y relajaciones repetitivas, 1. UTI sintomtica.
selectivas y voluntarias de msculos especficos 2. Infeccin vaginal.
del piso plvico. Se ha comprobado que la 3. Ciclo menstrual abundante.
explicacin verbal es insuficiente para su
adecuada realizacin, por lo cual en la actualidad La estimulacin elctrica no debe realizarse
han aparecido tcnicas para su entrenamiento si la paciente:
(biofeedback, conos, pesas vaginales y electro 1. Tiene un marcapasos.
estimulacin). 2. Est embarazada o planea estarlo.
3. Tiene cncer plvico (la estimulacin elctrica
B. Biorretroalimentacin (biofeedback) puede incrementar la provisin sangunea).
Es una tcnica por la cual la informacin 4. Arritmia cardaca.
del proceso fisiolgico que se desarrolla 5. Ciruga plvica en los ltimos seis meses sin
normalmente en forma inconsciente, es el permiso del cirujano que la practic.
presentado a la paciente a travs de una 6. Prtesis metlicas en la regin plvica.
seal visual, auditiva o tctil (reconocimiento 7. Desorden epilptico.
de la musculatura del piso plvico por medio 8. Si a la paciente le ha sido colocado un
de equipos de retroalimentacin). Se realiza supositorio vaginal debe asegurarse que no
utilizando una pantalla de computadora para contiene metal. Se puede retirar el supositorio
visualizar la contraccin del piso plvico y la durante las sesiones de biofeedback RPP.
relajacin de los msculos abdominales. Para Puede tomar de 3 a 4 semanas a la
realizar esto se utiliza una pequea sonda vaginal paciente notar cualquier cambio en su
a fin de visualizar la actividad muscular del sintomatologa.
piso plvico. Se colocan pequeos electrodos Las pacientes pueden notar su mejora
de parcho en el abdomen para monitorear luego de seis meses siguiendo un curso
y visualizar la relajacin de los msculos de biofeedback con ejercicios del piso
abdominales. plvico a realizar en su casa.
Las sesiones duran aproximadamente 30 Algunas pacientes pueden experimentar
minutos, y deberan repetirse una vez a la sntomas autolimitantes de rigidez o dolor
semana durante 4 8 semanas. Los protocolos despus de las dos primeras sesiones (lo
tpicos duran 6 semanas. cual es de esperarse luego de ejercitar
msculos que no han sido usados en algn
C. Estimulacin elctrica (EE) tiempo).
Aplicacin de una ligera corriente para Sugerencias para el xito:
estimular o inhibir los msculos y nervios
asociados al piso plvico. Esto se hace a travs Ensear a realizar adecuadamente los
de sondas rectales o vaginales o tambin puede ejercicios del piso plvico. Muchas pacientes
hacerse mediante parches de electrodos. La han realizado los ejercicios Kegel de manera
EE no debe causar dolor y la paciente slo incorrecta y han desarrollado la creencia de
experimentar una sensacin de hormigueo o de que no funcionan.
tirn. Debe evitarse el uso de palabras como El programa RPP ensea a las pacientes la
vibracin o vibrar durante la estimulacin elctrica forma correcta de contraer los msculos del
porque esto puede hacer que las pacientes se piso plvico.
sientan incmodas con la tcnica. Las pacientes deberan comprender que el
Las sesiones deben posponerse si las biofeedback y los ejercicios del piso plvico

50
son una eleccin teraputica para el resto de se estn usando los msculos correctos
sus vidas: (algunos estudios sugieren que menos del
Los ejercicios del piso plvico deben 30 % de las pacientes usan los msculos
realizarse diariamente: (usualmente 2 a adecuados sin la ayuda del programa RPP.
3 veces al da 10 a 15 contracciones por Biofeedback).
sesin de ejercicios del piso plvico). Cuando se realizan discusiones acerca
Debe recomendarse que no salgan de del programa es mejor evitar el uso del
su casa sin antes realizar sus ejercicios trmino Kegel y utilizar ejercicios del
plvicos. piso plvico. Esto ayudar a reducir las
Los estudios muestran que no produce ningn actitudes negativas.
beneficio extra el hacer ms de 80 ejercicios
por da. Protocolos de biofeedback
Antes de comenzar cualquier protocolo:
Pacientes que responden mejor al biofeed- Documentar cualquier tratamiento fallido
back: aplicado previamente (muchas compaas de
1. Quienes tienen sus funciones cognitivas seguros requieren que los pacientes hayan
preservadas, capaces de seguir instruc- probado sin xito los ejercicios Kegel por su
ciones. cuenta por lo menos durante un mes).
2. Incontinencia persistente. Los sntomas deben ser revisados y
3. Pacientes que no quieren medicacin o documentados en cada sesin. Para mayor
ciruga. eficiencia, esto puede hacerse durante el
4. Pacientes con incontinencia leve. ciclo de estimulacin.
5. Pacientes con incontinencia mixta. Reduciendo Las pacientes necesitarn ejercitarse por su
el componente persistente de la incontinencia cuenta entre tratamiento.
puede facilitarse la evaluacin y tratamiento Revise los ejercicios del piso plvico.
de la tensin que produce la incontinencia. Pida a las pacientes que comiencen
6. Muchas pacientes escogen el biofeedback los ejercicios el da siguiente del primer
mientras esperan ser operadas o como tratamiento.
un puente psicolgico hacia la ciruga Las pacientes deberan hacer 30 ejercicios
permitindoles sentir que han agotado todas del piso plvico por da en 2-3 sesiones.
las opciones posibles. Pida a las pacientes que primero
mantengan apretado el piso plvico por
Pacientes a quienes no es recomendable 2-3 segundos e incrementando luego a
aplicar el programa de RPP: 5-10 segundos.
Entre cada contraccin deben descansar
1. Pacientes que presentan estrs moderado a por 5 segundos.
severo por la incontinencia. Recordarles que para que puedan ver
2. Pacientes que no tienen tiempo de ir a resultados, deben realizar estos ejercicios
terapia. todos los das.
3. Pacientes que quieren una rpida recupe- No deben realizar ejercicios el da que van
racin. a ser vistas en la clnica.
Muchas pacientes han probado los Advierta tambin a la paciente que podra
ejercicios Kegel y han encontrado que sentir un pequeo hormigueo o dolor en
no funcionan. La principal razn de la el rea que estn ejercitando y que eso
poca efectividad de los mismos es que no es normal.

PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO La estimulacin elctrica se detiene si la

paciente comienza a sentirse incmoda
Tratamiento de incontinencia persistente o se han completado los 20 minutos de
Comenzar la terapia de la paciente con: estimulacin.
5 a 10 minutos de biofeedback usando el Siempre debe revisarse la sonda antes de
protocolo de inicio de tratamiento. comenzar la estimulacin.
Detener el biofeedback cuando la paciente Si la paciente no responde al tratamiento
manifieste fatiga. despus de 3 sesiones, pruebe aplicando
Los signos de fatiga estn asociados al el protocolo de incontinencia mixta.
uso de los msculos abdominales y una
reduccin en el tiempo que las pacientes Tratamiento de incontinencia mixta
pueden mantener la pelvis contrada. Comience la terapia de la paciente con:
Luego del biofeedback comienzar el protocolo 5 a 10 minutos de biofeedback utilizando
de estimulacin elctrica: el protocolo de inicio de tratamiento. El
Incontinencia persistente + 12 a 20 Hz. biofeedback se detiene cuando la paciente
La estimulacin elctrica se mantiene entre comienza a sentirse fatigada.
10 y 20 minutos. Los signos de fatiga estn asociados al
Se detiene la estimulacin cuando la uso de los msculos abdominales y una
paciente comience a sentirse incmoda reduccin en el tiempo que las pacientes
o cuando se ha llegado a los 20 minutos pueden mantener la pelvis apretada.
de estimulacin. Despus del biofeedback comience el
Siempre revise la probeta antes de protocolo de estimulacin elctrica:
comenzar la estimulacin. (Incontinencia mixta +).
Si la paciente no responde al tratamiento El protocolo de incontinencia mixta se
despus de 3 sesiones, pruebe aplicando modula entre 25 y 75 Hz cubriendo el
el protocolo de incontinencia mixta. Esto tratamiento tanto de la incontinencia
puede ser realizado tambin con pacientes persistente como la incontinencia estrs.
que no toleran los ciclos de Hz ms Puede tambin utilizar el protocolo de
bajos. incontinencia persistente o estrs para
pacientes con incontinencia mixta cuando
Tratamiento de la incontinencia estrs los sntomas sean predominantes de una
Comience la terapia de la paciente con: de ellas.
5 a 10 minutos de biofeedback utilizando La estimulacin elctrica se contina
el protocolo de inicio de tratamiento. usualmente por 10 a 20 minutos.
Se detiene el biofeedback cuando la La estimulacin elctrica se detiene si la
paciente comienza a sentirse fatigada. paciente comienza a sentirse incmoda
Los signos de fatiga estn asociados al o se han completado los 20 minutos de
uso de los msculos abdominales y una estimulacin.
reduccin en el tiempo que las pacientes Siempre revise la ubicacin de la sonda
pueden mantener la pelvis apretada. antes de comenzar la estimulacin.
Despus del biofeedback comience el
protocolo de estimulacin elctrica: CUIDADO MDICO
o (Incontinencia estres + 50 a 100 Hz). Un mdico debe ordenar el tratamiento y
La estimulacin elctrica se contina por estar en disposicin de seguirlo.
10-20 minutos. Las funciones cognitivas de la paciente

52
deben estar preservadas y adems debe Aleatorio y controlado.

haber fallado el plan ordenado de ejercicios Biofeedback solo: 58 % de reduccin de
plvicos. El tratamiento fallido se define como: los episodios de incontinencia (EI).
ninguna mejora clnica significativa despus Biofeedback ms Rx: 88,5 % de reduccin
de 4 semanas de ejercicios de los msculos de los episodios de incontinencia.
plvicos ordenados por el mdico. Rx slo: 70 % de reduccin de los episodios
Los registros de la paciente deben reflejar la de incontinencia.
falla del programa de ejercicios. Rx ms biofeedback: 85 % de reduccin
de los episodios de incontinencia.
EFICACIA
Biofeedback independiente. Dispositivos Intravaginales
6 semanas de terapia activa. Se pueden clasificar como colectores
70 % - 85 % de mejora subjetiva o cura. externos, dispositivos intravaginales de
60 % de cura objetiva. soporte uretral, pesarios, adhesivos aplicados
Biofeedback vs. PFE ALONE externamente al meato uretral y obturadores
135 pacientes. uretrales.
Aleatorio, controlado. Los colectores externos necesitan fijacin a
Punto final primario: episodios de travs de adhesivos o por succin en el meato
incontinencia auto reportados. uretral femenino, por lo que se dificulta su
2, 3 y 6 meses de seguimiento. uso.
Cura: 25% de biofeedback, 15% PFE, 0% Los pesarios vaginales han evolucionado
control. en el tiempo encontrando los ms modernos
Mejora en los episodios de inconti- hechos de silicona en forma de una pulsera que
nencia: poseen dos elevaciones, que elevan la vejiga
Biofeedback: 65 % de reduccin. y la uretra hacia su posicin normal, simulando
PFE: 45 % de reduccin. el efecto de una ciruga correctiva. Su uso
Control: 5 % de reduccin. debe ser bajo supervisin mdica, no slo para
Combinacin de modificacin conductual y la determinacin del tamao adecuado, sino
biofeedback: tambin porque el uso prolongado puede causar
Combinacin lgica con beneficios fisuras, en la pared vaginal.
demostrados(9). Existe en el mercado nuevas tendencias de
85 % de mejora en pacientes con usar pesarios en forma de campana de silicn
inestabilidad motora. URESTA que es de manejo fcil y que reduce la
92 % de mejora en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo en un 47 % y
inestabilidad sensorial. en la incontinencia urinaria de urgencia 36 %.
Otro estudio(10):
81 % de reduccin de los episodios diarios Electro estimulacin magntica sacra
de incontinencia. Es un nuevo tratamiento no invasivo para la
16,9 en la lnea base a 2,5 al final del IUE basado en la estimulacin directa por hondas
estudio. magnticas de la musculatura perineal y de
El fracaso de la terapia previa fue races neurosacras por emisin de hondas. Sus
predictivo. resultados iniciales muestran mejora de un 94.%
C o m b i n a c i n d e f a r m a c o l o g a y al final del ciclo del tratamiento y mantenidas en
biofeedback(11). un 81% en perodos de 24 semanas(12).

F. Electro estimulacin del nervio tibial constipation and obstructed urinary flow. Br J
posterior Surg. 1991;78:693-5.
Es un procedimiento propuesto por Stoller 6. Bump RC, Sugerman HJ, Fantl JA, McClish
DK. Obesity and lower urinary tract function in
en 1999, que se ha venido realizando en women: effect of surgically induced weight loss.
pacientes con Incontinencia urinaria de urgencia. Am J Obstet Gynecol. 1992 Aug;167(2):392-7;
Estudios publicados recientes muestran que discussion 397-9.
es un mtodo efectivo, mnimamente invasivo, 7. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump
RC. Comparative efficacy of behavioral
con porcentajes de curacin hasta de un 46% interventions in the management of female urinary
luego de doce sesiones de electro estimulacin, incontinence. Continence Program for Women
mejorando significativamente la calidad de vida Research Group. Am J Obstet Gynecol. 1998
Oct;179(4):999-1007.
de la paciente.
8. Roe B, Williams K, Palmer M. The Cochrane
Library, editor. Bladder training for urinary
REFERENCIAS incontinence in adults (Cochrane Review). 1999;
Oxford.)
1. Di Benedetto P. Female urinary incontinence 9. Burgio KL, Whitehead WE, Engel BT. Urinary
rehabilitation. Minerva Ginecol. 2004;56:353- incontinence in the elderly. Bladder-sphincter
369. biofeedback and toileting skills training. Ann
2. Kincade JE, Dougherty MC, Busby-Whitehead Intern Med. 1985;103:507-515.
J, Carlson JR, Nix WB, Kelsey DT, et al. Self- 10. McDowell BJ, Burgio KL, Dombrowski M, Locher
monitoring and pelvic floor muscle exercises JL, Rodriguez E. An interdisciplinary approach
to treat urinary incontinence. Urol Nurs. to the assessment and behavioral treatment of
2005;25:353-363. urinary incontinence in geriatric outpatients. J
3. Tomlinson BU, Dougherty MC, Pendergast JF, Am Geriatr Soc. 1992;40:370-374.
Boyington AR, Coffman MA, Pickens SM. Dietary 11. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined
caffeine, fluid intake and urinary incontinence in behavioral and drug therapy for urge
older rural women. Int Urogynecol J Pelvic Floor incontinence in older women. J Am Geriatr Soc.
Dysfunct. 1999;10:22-28. 2000;48:370-344.
4. Brown JS, Seeley DG, Fong J, Black DM, Ensrud 12. Hahn I, Sommar S, Fall M.A. Comparative
KE, Grady D. Urinary incontinence in older
women: who is at risk? Study of Osteoporotic study of pelvic floor training and electric
Fractures Research Group. Obstet Gynecol. stimulation for the treatment of genuine
1996;87(5 Pt 1):715-21. female stress urinary incontinence.
5. MacDonald A, Shearer M, Paterson PJ, Finlay Neurourol Urodyn. 1991;10:545-554.
IG. Relationship between outlet obstruction

54

Captulo 6
Nombre del captulo
TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL
Dr. Jess Martnez

Dr. Francisco Echegaray
Dr. Francisco Loreto Gonzlez
Dr. Francisco Llavaneras
Dr. Ivn Vera
El conocimiento de la ciruga vaginal clsica Colpocleisis

es lo que permite establecer las normas para En qu tipo de pacientes?
el tratamiento quirrgico de la disfuncin del En la poblacin geritrica afectada por el
piso plvico. La literatura disponible a nivel prolapso de rganos plvicos de grado III-IV y que
mundial, en la mayora de los casos, no cuenta no desea conservar su funcin sexual y/o que a
con la suficiente evidencia estadstica ya que los pesar de necesitar tratamiento quirrgico por su
trabajos de investigacin no han sido diseados condicin mdica los riesgos de complicaciones
de una manera similar, por lo cual se dificulta son elevados. Menos frecuentemente puede
la comparacin de sus resultados, que sumado estar indicada en aquellas pacientes que
al auge de las nuevas tcnicas quirrgicas presenten recurrencias del prolapso, con el
mnimamente invasivas ha llevado a un segundo propsito de mejorar su calidad de vida.
plano a la ciruga convencional. Sin embargo, Seleccin de pacientes
consideramos que la ciruga convencional sigue Se debe tener un mximo cuidado en la
teniendo vigencia. seleccin de las pacientes atendiendo a las
siguientes indicaciones:
1. Ciruga compensadora a. Pacientes geritricas mayores de 65 aos
Es aquella ciruga destinada a reparar los sin deseo de actividad sexual.
defectos del piso plvico, sin restituir su fisiologa b. Pacientes con riesgos intraoperatorios tales
normal con la finalidad de mejorar la calidad de como: enfermedades cardiopulmonares:
vida de la paciente. insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad
coronaria, enfermedad vascular perifrica.
Consideraciones generales c. Enfermedad broncopulmonar obstructiva
Tiene vigencia la ciruga compensadora en crnica, hipertensin arterial, diabetes, artritis
la actualidad? y condiciones neurolgicas.
Tiene vigencia y es importante tener cono- d. Pacientes sin limitaciones en la articulacin
cimiento de todas las tcnicas convencionales, coxofemoral que limiten el acto quirrgico.
ya que por el contrario la utilizacin de
procedimientos quirrgicos no convencionales Intervencin de Manchester
puede llevar a un mayor grado de complejidad, Se recomienda en aquellas pacientes con
morbilidad y altos costos. defecto mnimo del piso plvico, con predominio
de la hipertrofia del cuello uterino y teros en
Autor(es) 55
retroversin, para evitar realizar un procedimiento la paciente para descartar osteoporosis cuando
mayor como una histerectoma vaginal que puede se plantee utilizar las tcnicas de avanzadas.
causar una mayor morbilidad, un mayor tiempo Ventajas de la sacrocolpopexia sobre la
quirrgico y altos costos. Esta intervencin se colpopexia sacro espinal
realiza en pacientes sexualmente activas. Mayor durabilidad (menos recurrencia).
2. Ciruga reconstructiva o restau- Menos sintomatologa dolorosa posoperatoria
radora (dispareumia).
Se refiere a los procedimientos quirrgicos Puede ser realizada por laparoscopia.
realizados con el propsito de restituir la fisiologa Se puede implementar en conjunto con
normal del piso plvico. otras intervenciones abdominales, como por
Las modalidades para realizar una ejemplo: la cura de incontinencia urinaria tipo
cura operatoria de colpocistocele son las Burch.
siguientes: Desventajas de la sacrocolpopexia sobre la
a. Rafia de Halban. colpopexia sacro espinal
b. Recubrimiento total de vagina. Mayor costo.
c. Intervencin de Campbell. Mayor tiempo operatorio.
d. Suspensin paravaginal. Mayor tiempo de recuperacin.
r. Intervencin de Lahodny. Riesgo de complicaciones intraoperatorias
Estos procedimientos tradicionales clsicos (acodadura del urter, hemorragia vasos
mantienen vigencia a pesar del gran avance de presacros).
la ciruga reconstructiva pelviana. Erosiones cuando se utiliza la malla.
En muchos casos, por falta de conocimiento
de las tcnicas clsicas se deriva en la aplicacin Bibliografa
de tcnicas innovadoras, las cuales no son las
1. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ,
ms indicadas, produciendo mayores costos y Hagen S. Surgical management of pelvic organ
morbilidad al paciente. prolapse in women: a short version Cochrane
Se justifica la realizacin de rutina review. Neurourol Urodyn. 2008;27(1):3-12.
Review.
Se justifican los procedimientos quirrgicos
2. Atiemo H, Griebling TL, Daneshgari F. Advances
clsicos de reparacin de la pared vaginal in geriatric female pelvic surgery. BJU Int. 2006;98
anterior, en los defectos centrales a nivel medio Suppl 1:90-4; discussion 95-6. Review.
y distal, con reparacin de la fascia pubocervical 3. Wu JM, Wells EC, Hundley AF, Connolly
por va vaginal. A, Williams KS, Visco AG. Mesh erosion in
abdominal sacral colpopexy with and without
La realizacin de la colpoperineoplastia se
concomitant hysterectomy. Am J Obstet Gynecol.
justifica en los casos clnicos donde la paciente 2006;194:1418-1422.
refiere sintomatologa (vagina amplia). 4. Flynn MK, Ellerkmann RM, Addison A. Abdominal
Sacrocolpopexia surgery for pelvic organ prolapse. J Pelvic Med
Es la tcnica estndar de oro para el Surg. 2007;13:157-169.
5. Pauls RN, Silva WA, Rooney CM, Siddighi S,
tratamiento del prolapso de cpula vaginal, ya
Kleeman SD, Dryfhout V, et al. Sexual function
que ha demostrado ser la que tiene los mejores after vaginal surgery for pelvic organ prolapse
resultados a largo plazo, si la comparamos con and urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol.
la colpopexia sacro espinal. 2007;197:622.e1-7.
Se debe realizar una evaluacin adecuada de

56

Captulo 7
Nuevos enfoques en el uso de material protsico
NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO
Dr. Farith Atias

Dra. Luisa Cotua de Mora
Dr. Hebert Quintero
Dr. Enrique Arnal
Dr. Carlos Roa
HISTORIA
La alta tasa de fracasos en la reparacin que presentaba el uso de otros materiales(6). A

quirrgica tradicional de los defectos severos principios de esta dcada el advenimiento de los
del piso plvico est entre un 30 % y 40 %(1); Kits (prtesis + agujas) de material protsico
esto ha motivado la bsqueda de una alternativa revolucion drsticamente el tratamiento
ms efectiva a travs de la incorporacin de quirrgico del prolapso genital, estandarizando
materiales protsicos, cuyo uso en ginecologa la tcnica y hacindola mucho ms accesible,
se remonta a dcadas recientes motivado por de la misma forma como llegaron las cinchas
la experiencia positiva de su aplicacin prctica suburetrales en el tratamiento de la incontinencia
en el tratamiento de las hernias(2-5). urinaria de esfuerzo.
A principios del siglo XX se utilizaron los
auto injertos como fascia lata, aponeurosis
de recto abdominal y pared vaginal, para dar
paso posteriormente a los biomateriales que Tabla 1
han evolucionado progresivamente a lo largo
Clasificacin del material sinttico segn
del tiempo, dando origen a una gran variedad
el tamao de los poros
con caractersticas particulares, que requiere
el conocimiento profundo de las mismas para
as establecer sus ventajas y desventajas(6). El Tipo 1 Macroporo > 75 micras: permite la
infiltracin del implante por fibroblastos
polipropileno macroporo monofilamento - tipo I y macrfagos facilitando la sntesis
conocido tambien como Prolene Soft (ver Tabla de colgeno y la defensa de las
1) es el material ms utilizado en la actualidad infecciones.
a nivel mundial, porque adems de su gran
Tipo2 Microporo < 10 micras. (Gorete,
flexibilidad y alta resistencia (caractersticas Tefln)
importantes para la adecuada incorporacin al
tejido y bajas tasas de recidiva), su entramado Tipo3 Macroporos con multifilamentos o
elementos microporos (Mersilene)
permite el paso de los macrfagos (principal
mecanismo de defensa ante la presencia de Tipo 4 Biomateriales
bacterias) disminuyendo la tasa de infecciones
Atias F, Cotua de Mora L, Quintero H, Lugo Salcedo F, Arnal E, Roa C 57

La bsqueda del material ideal data del principalmente a los materiales sintticos,
ao 1950 cuando Cumberland(7) y Scales(6) que son econmicos, seguros y con buena
estudiaron el material utilizado en la reparacin tolerancia hasta el momento, acompandose
de hernias ventrales y en las prtesis ortopdicas. entre un 10 %-15 % de los casos de erosin y
El objetivo es encontrar uno que tenga gran dispareunia(1,6).
capacidad de integracin y poca probabilidad Todas ellas estn diseadas con el
de complicaciones como erosin, infeccin y mismo material (polipropileno macroporo,
dispareunia que pudieran atribuirse al material monofilamento) acompaado con un set de
propiamente (Tabla 2). Se est trabajando agujas que varan segn la casa comercial (ver
actualmente en la asociacin del Prolene Soft Tabla 3). Para su colocacin coinciden con el
y elementos como antibiticos y pelculas de abordaje, transobsturatriz e isquiorrectal segn
biomateriales como el colgeno, los cuales una tcnica estandarizada.
representan las dos grandes vertientes de
investigacin. Sin embargo, a pesar del gran
Tabla 3
esfuerzo en conseguir el material ideal en el
corto y mediano plazo, parece distante esta Material protsico disponible
posibilidad, por lo cual estamos obligados a
implementar con mucha cautela y discrecin los
CASA COMERCIAL NOMBRE
dispositivos disponibles en la actualidad.
Johnson & Johnson GYNECARE, PROLIFT .
Meditec NASCA (PROMEDON)
Tabla 2 Equisa (AMS) APOGEE Y PERIGEE (AMS)
Caractersticas del material ideal
Qumicamente inerte
No alergnico TENDENCIAS DEL USO DE PRTESIS EN LA
Que produzca mnima reaccin inflamatoria CIRUGA DEL PROLAPSO GENITAL
Resistente al estrs mecnico
Estril Querer resumir todas los aspectos de cada
No carcinognico uno de los procedimientos quirrgicos escapa
Que se incorpore bien al organismo de los objetivos de este consenso, por lo cual a
Bajo costo
continuacin les presentaremos las tendencias
quirrgicas ms relevantes que actualmente
se practican respaldadas por consensos
internacionales.
MATERIAL PROTSICO DISPONIBLE EN El tratamiento quirrgico del prolapso
VENEZUELA genital con o sin mallas tiene dos orientaciones
En la actualidad el mercado venezolano teraputicas principales:
cuenta con poca disponibilidad y escasa 1. Reconstruccin: sustituye, imita o repara
experiencia en el uso de prtesis de origen las estructuras que mantienen la esttica
biolgico, cuyos reportes en la literatura mundial plvica. Reservada para aquellas pacientes
destacan su buena incorporacin, bajo ndice que desean conservar su funcin sexual.
de erosin y dispareunia, sin embargo su alto 2. Compensacin: busca la mejor forma de
costo y el riesgo biolgico inherente a su uso aliviar los sntomas, con tcnicas que no
dificulta la implementacin en nuestro pas. siempre respetan la disposicin anatmica
Por tal motivo en este consenso nos referimos normal de las estructuras plvicas. Realizada

58
en casos en los cuales la ciruga tradicional Ser incorporado con la menor reaccin tisular
es el pilar fundamental del tratamiento. posible.
Objetivos generales de la cirugas con No predisponer a la infeccin.
mallas Mantener al funcin sexual, urinaria e
Compensar el tejido nativo deficiente. intestinal.
Mejorar el resultado a largo plazo. El uso de prtesis ginecolgicas exige, como
Maximizar el resultado anatmico. en todos los procedimientos quirrgicos, una
Corregir los mltiples defectos. evaluacin preoperatoria exhaustiva, que incluya

entre otras cosas: 3 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO

Adecuado diagnstico de la patologa a POSTERIOR
tratar. El uso de mallas en los defectos de pared
Conocer las alteraciones funcionales en la posterior hasta el momento no ha mostrado
miccin, evacuacin, y vida sexual. resultados superiores a las tcnicas tradicionales
Control adecuado de los factores de y en el caso de los enteroceles no est
riesgo de recidiva (obesidad, tos crnica, suficientemente documentado(6).
estreimiento).
Garantizar el adecuado trofismo vaginal. CONCLUSIN
Excluir procesos infecciosos genito- El uso de prtesis en la ciruga ginecolgica
urinarios. necesita el conocimiento profundo de la anatoma
Consentimiento informado (informar exhaus- y funcin del suelo plvico, as como el manejo de
tivamente a la paciente de los riesgos y las tcnicas y principios quirrgicos tradicionales,
beneficios del procedimiento a realizar. pilares fundamentales que permiten establecer
Por ltimo, pero no menos importante, se criterios bien definidos e individualizados de
deben conocer y manejar ampliamente las riesgo-beneficio a la hora de escoger el material
tcnicas quirrgicas tradicionales y la tcnica ms adecuada para cada paciente
en particular. Al contrario de la percepcin de
1 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO algunos colegas, esta nueva tendencia quirrgica
ANTERIOR exige un entrenamiento supervisado y exhaustivo
En las reparaciones de los defectos del al igual que cualquier otra tcnica operatoria. En
compartimiento anterior, el uso del material vista de la gran variedad de dispositivos y la falta
protsico disminuye la tasa de fracaso de literatura que respalde su uso indiscriminado
independientemente de la magnitud del se hace necesario el desarrollo de ensayos
defecto(1,10-12). clnicos adecuados y la implementacin racional
del material protsico, reservndolo para casos
2 . C I R U G A D E L C O M PA R T I M I E N TO severos con altas probabilidades de recidiva.
APICAL
La colpopexia sacra con malla de polipropileno REFERENCIAS
es el estndar de oro en el tratamiento de este
defecto. Presenta menor ndice de recidiva y 1. Maher C, Baessler K, Glazener CM, Adams EJ,
Hagen S. Surgical management of pelvic organ
restaura mejor la anatoma y orientacin del
prolapse in women: a short version Cochrane
canal vaginal, disminuyendo la dispareunia. Se review. Neurourol Urodyn. 2008;27(1):3-12.
acompaa de una morbilidad potencial entre Review.
1,2.%-9 % (como hemorragia, lesin uretral, 2. McCracken GR, Lefebvre G. Mesh-free anterior
erosin o extrusin de la malla)(1,12-14). vaginal wall repair: history or best practice?Obstet
Gynaecol (Lond). 2007;9:233-242.
El advenimiento de kits para la reparacin de
3. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB,
los defectos del piso plvico, que recientemente Boulogne M. Development of better tolerated
vienen utilizndose en nuestro pas, muestra prosthetic materials: applications in gynecological
resultados prometedores, sin embargo requiere surgery. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
2002;31:527-540.
de una evaluacin a largo plazo.
4. Wlaker AP. Biomaterials in hernia repair. En:
Nyhus LM, Condon RF, editores. Hernia, 4th
edn. Philadelphia: JB Lippincontt Company;
1995:534-540.

60
5. Smith RS. The use of prosthetic materials lata for the prevention of recurrent anterior
in the repair of hernias. Surg Clin North Am vaginal wall prolapse. Am J Obstet Gynecol.
1971;51:1387-1399. 2005;192:1649-1654
6. Iglesia CB, Fenner DE, Brubaker L. The use of 11. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Magatti
mesh in gynecologic surgery. Int Urogynecol J F, Riva D, Kocjancic E. Porcine skin collagen
Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8(2):105-115. implants to prevent anterior vaginal wall prolapse
7. Cumberland VH. A preliminary report on the recurrence: a multicenter, randomized study. J
use of prefabricated nylon weave in the repair of Urol. 2007 Jan;177(1):192-5.
ventral hernia. Med J Austr 1952;1:143-144. 12. Wu MP. The use of prostheses in pelvic
8. Davila GW. Inflammatory reaction following reconstructive surgery: joy or toy? Taiwan J
bovine pericardium graft augmentation for Obstet Gynecol. 2008 Jun;47(2):151-6.
posterior vaginal wall defect repair. Int Urogynecol 13. Hardiman PJ, Drutz HP. Sacrospinous vault
J Pelvic Floor Dysfunct. 2006;17:16-525; author suspension and abdominal colposacropexy:
reply 551. success rates and complications. Am J Obstet
9. Amid PK. Classification of biomaterials and their Gynecol. 1996;175:612-616.
related complications in abdominal wall hernia 14. Farnsworth BN. Posterior intravaginal
surgery. Hernia. 1997;1:15-21, slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for
10. Gandhi S, Goldberg RP, Kwon C, Koduri S, severe posthysterectomy vaginal vault prolapse-
Beaumont JL, Abramov Y, et al. A prospective -a preliminary report on efficacy and safety.
randomized trial using solvent dehydrated fascia Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
2002;13(1):4-8.


Captulo 8
Abordaje de la paciente con incontinencia urinaria
Abordaje de lA paciente con incontinencia urinaria

Dr. Hugo Dvila
Dra. Vanda Lpez Gnther
Dr. Luis Benavides
Dr. Carlos Rojas
Dra. Sofa Plata
Dr. Ariel Kauffman
La teora integral de la continencia concebida con o sin prolapso genital y sin factores de
con Peter Petros y Ulmsten ha permitido un mejor riesgo asociados(5). A este grupo de pacientes
conocimiento de los mecanismos fisiolgicos y se les debe indicar un perfil bsico de laboratorio
fisiopatolgicos involucrados en la incontinencia con examen de orina y debe constatarse el
urinaria de esfuerzo. Es un factor fundamental vaciamiento vesical mediante la medicin del
que los cirujanos (gineclogos, urlogos y residuo urinario posmiccional. No hay indicacin
cirujanos generales) que se dediquen a la ciruga formal para realizar un estudio urodinmico.
reconstructiva del piso pelviano, conozcan
plenamente las alteraciones funcionales y Grupo B: son pacientes con incontinencia
anatmicas de la vejiga y de los elementos de urinaria mixta (6), que tienen antecedentes
soporte del perin. quirrgicos del piso pelviano, generalmente tienen
La historia clnica (1) es la herramienta uretras pocos mviles, se trata de pacientes con
fundamental para un adecuado diagnstico y para incontinencias recidivadas o recurrentes. Tienen
seleccionar el tratamiento ms adecuado. Debe factores de riesgo tales como diabetes mellitus,
incluirse un diario miccional(1), el cuestionario enfermedades neurolgicas, enfermedades del
para vejiga hiperactiva (VHA-8)(2) y un ndice de colgeno, antecedentes oncolgicos pelvianos,
funcin sexual femenina. En el examen fsico hipoestrogenismo severo, obesidad mrbida,
debe evaluarse la movilidad uretral (Q-TIP)(3) y la entre otros. A este grupo de pacientes se les
cuantificacin del prolapso de rganos plvicos debe realizar un estudio urodinmico(7) que
(POP-Q)(4). incluya una cistometra, determinacin de flujo
Luego de analizados los datos de la historia presin, punto de presin de flujo y en casos
clnica se recomienda clasificar a las pacientes complejos estudios de video-urodinamia.
en dos grupos clnicos. Cada uno de los cuales A ambos grupos debe indicarse estudios de
tiene estudios complementarios. imgenes con ecosonogramas abdominales
y pelvianos. Opcionalmente la realizacin de
Grupo A: Son pacientes con incontinencia uretrocistoscopia est indicada en infecciones
urinaria de esfuerzo genuina, a las cuales urinarias recurrentes y hematurias, la cistografa
se les demuestra la prdida de orina, tienen miccional puede ser de utilidad en especial en
antecedentes obsttricos (multiparidad), aquellos casos de fracaso quirrgico.
generalmente se les constata una uretra mvil
Dvila H, Lpez Gnther V, Benavides L, Rojas C, Plata S, Kauffman A, 63

Tratamiento quirrgico clsico resultados a largo plazo de esta va son inciertos.

Estos estudios, han reportado tendencia a ms
Tcnica de colposuspensin de Burch complicaciones y mayor tiempo quirrgico con
Varios han sido los procedimientos quirrgicos dicho abordaje. En trminos de cura objetiva de la
descritos para la mujer que presenta incontinencia incontinencia urinaria este abordaje no demostr
urinaria de esfuerzo(9). diferencia significativa cuando se compar con
Existen ms de 200 tipos de operaciones que el procedimiento abierto, y en algunos ensayos
han sido publicadas, con resultados variables. incluso mostr resultados ms pobres(13).
Histricamente, los procedimientos para tratar La uretropexia transvaginal de Burch publi-
la incontinencia urinaria de esfuerzo fueron cada a los inicios de 2000(14-16) mostr en principio
diseados para suspender y reposicionar la resultados atractivos de 86,4 % a 100 %(17), sin
uretra. embargo, series ms recientes no han podido
La colposuspensin de Burch ha sido reproducir esos resultados.
tradicionalmente realizada mediante suspensin
del cuello vesical y la uretra proximal al ligamento TRATAMIENTO ACTUAL CON CINCHAS
de Cooper, a travs de una incisin abdominal SUBURETRALES
y un abordaje retropbico.
La tasa de xito de esta intervencin a 48 o A pesar de que las tres categoras principales
ms meses de seguimiento ha sido estimada de las cinchas suburetrales: autlogas, sintticas
entre 70 % y 84% segn diversos estudios(10). y biolgicas, involucran el principio de uso de
Las bajas tasas de xito se han atribuido a diversos materiales, todas funcionan bajo el
pacientes con presiones de cierre uretral bajo mismo principio de ofrecer soporte a la uretra
(dficit intrnseco esfinteriano), y en pacientes media. Las cinchas pubovaginales originales se
con antecedentes de ciruga para incontinencia colocaban en el cuello vesical, pero se asociaban
urinaria fallida. a un grado significativo de obstruccin del tracto
Las complicaciones ms frecuentes de urinario de salida. Recientemente, y gracias a
esta tcnica incluyen retencin urinaria (5.%), los estudios anatmicos de Petros y Ulmsten,
hiperactividad del detrusor (8 % - 17%), ha habido tendencia a colocarlas en la uretra
hemorragias que requieren transfusin (1 % media.
- 5 %), lesin del tracto urinario (1 % - 4 %) y La cincha pubovaginal es un procedimiento
enterocele posoperatorio (13 %)(11). muy antiguo cuya primera descripcin data
Dos procedimientos quirrgicos surgieron de 1907 y ha sido modificada en mltiples
para minimizar la morbilidad asociada con oportunidades, sobre todo en lo relacionado
cirugas de Burch tradicional es decir, evitar con el tipo de material con que se fija la cincha,
incisin abdominal y el abordaje retropbico, y la manera de fijarla, la manera de aplicar la
son la colposuspensin de Burch laparoscpica tensin y su indicacin de acuerdo al tipo de
y la uretropexia vaginal de Burch. incontinencia. Esta tcnica estuvo en desuso
La colposuspensin de Burch laparoscpica durante un largo perodo, pero se reintrodujo
fue introducida al comienzo de los 90 para el a fines de la dcada de los 70, como tcnica
tratamiento quirrgico de la incontinencia de de eleccin para la incontinencia urinaria de
esfuerzo con el propsito de evitar grandes esfuerzo secundaria a deficiencia esfinteriana
incisiones, acortar el tiempo hospitalario intrnseca(17).
y un retorno ms precoz a las actividades Respecto a los resultados a corto plazo las
habituales(12). Sin embargo, estudios publicados tasas de curacin son similares a las tcnicas
por Moehrer en 2002 concluyen que los suprapbicas (93 %, nivel de evidencia I), y a

64
mediano y largo plazo porcentajes de curacin los estudios prospectivos con cincha TVT
de 82 % (nivel de evidencia III), con grandes hasta 5 aos de seguimiento muestran tasas
variaciones de acuerdo a como se manejen los de curacin de 84 % - 88 %, mejora 7 %-10 %
resultados. y falla 5 %-8.%(20).
La cincha pubovaginal representa un El TVT ha demostrado proporcionar resultados
tratamiento adecuado para la incontinencia satisfactorios en pacientes con fracasos de
urinaria de esfuerzo secundaria a dficit cirugas previas de incontinencia, con tasas de
esfinteriano intrnseco. Puede ser utilizada en xito similares a los procedimientos que utilizan
el tratamiento de la incontinencia urinaria de cinchas pubovaginales autlogas(21).
esfuerzo por hipermovilidad uretral. Esta tcnica El TVT es tan efectivo como otras cinchas
conlleva un mayor riesgo de retencin urinaria suburetrales a 6 meses de seguimiento y los
transitoria frente a otras tcnicas, as como resultados son similares a un ao comparando
tambin hiperactividad vesical de novo. el TVT con la cincha tipo sparc(22).
La cincha pubovaginal, comparada con la Al comparar el TVT con procedimientos a
colposuspensin abierta de Burch, demostr travs del foramen obturador, el TVT parece
tener resultados superiores, pero tiene mayor ser igualmente efectivo en el tratamiento de las
morbilidad: infecciones del tracto urinario inferior, incontinencias por hipermovilidad uretral (nivel de
dificultad miccional y urgencia de novo(9). evidencia II). Sin embargo ha mostrado mejores
El desarrollo de la cincha suburetral sinttica resultados que las cinchas transobturatrices
ha ocurrido en el transcurso de los ltimos 12 en pacientes con incontinencia urinaria de
aos y funciona bajo el mismo principio de los esfuerzo secundaria a deficiencia esfinteriana
procedimientos que utilizan materiales autlogos. intrnseca(23).
Una cincha sinttica es colocada por debajo de Toda la evidencia existente encontrada es
la uretra media a fin de crear un neoligamento de nivel III, y no hay estudios controlados a
con anclaje en espacio retropbico. largo plazo.
Si bien existen diversos productos y tipos de Con respecto a las indicaciones de las cinchas
cinchas suburetrales sintticas, la mayora de sintticas tipo TV pueden utilizarse tambin en
los trabajos comparativos reportados, se basan los casos de deficiencia esfinteriana intrnseca
en el TVT (tension-free vaginal tape) , por lo que aunque los resultados son menos favorables que
utilizaremos sta como patrn de referencia. en pacientes con hipermovilidad uretral(24).
En relacin a la mejora de la incontinencia Las cinchas transobturatrices representan
urinaria de esfuerzo, el TVT ha demostrado un nuevo abordaje para la colocacin de las
superioridad en la mejora de los parmetros cinchas suburetrales. Su aplicacin data de
objetivos cuando se compara con la colpo- comienzos de 2000 e involucra la colocacin
suspensin laparoscpica de Burch a 18 meses de material sinttico suburetral con anclaje a
de seguimiento (nivel de evidencia II)(18). travs del foramen obturador.
Comparado con la colposuspensin retro-
pbica abierta, el TVT ha demostrado ser tan CONCLUSIONES
efectivo en la cura de incontinencia urinaria de 1. Las cinchas sintticas disminuyen el tiempo
esfuerzo a 2 aos de seguimiento (nivel IV). operatorio y la estancia hospitalaria.
Con respecto al uso de la cincha TVT en la 2. Las complicaciones a largo plazo son similares
incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III, hay en las diversas tcnicas (disfuncin miccional,
una serie de casos que reporta un 74 % de urgencia de novo y retencin urinaria).
xito(19). 3, Debe explicarse a la paciente las ventajas y
Con respecto al seguimiento a largo plazo desventajas de cada tcnica.
Algoritmo teraputico para la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.

REFERENCIAS
1. Kahn F. Stress Incontinence: Evaluation, 4. Bump RC, Mattiasson A, B K, Brubaker

Diagnosis, and Management. Postgrad Obstet LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al. The
Gynecol. 2006;26(17):1-7. standardization of terminology of female pelvic
2. Primer Consenso Venezolano de Vejiga organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am
Hiperactiva. Ao 2006, Caracas J Obstet Gynecol. 1996;17:10-17.
3. Thomakos N, Young RL, Daskalakis G. The 5. Cheater FM, Castleden CM. Epidemiology and
Q-tip test correlation with urethroscopic findings classification of urinary incontinence. Baillieres
in urinary stress incontinence. Int J Gynaecol Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000
Obstet. 2005;91:264-265. Apr;14(2):183-205.

66
6. Abrams P. Evidence for the efficacy and safety of Floor Dysfunct. 2000; 11:320-324.
tolterodine in the treatment of overactive bladder. 16. Koduri S, Goldberg RP, Sand PK. Transvaginal
Expert Opin Pharmacother. 2001;2:1685-1701. therapy of genuine stress incontinence. Urology.
7. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, Flynn 2000;56(6 Suppl 1):23-27.
BJ, Webster GD. Preoperative urodynamic 17. Singla AK. Choice of Sling Material for the
evaluation may predict voiding dysfunction in Treatment of Intrinsic Sphincter Dysfunction in
women undergoing pubovaginal sling. J Urol. Women, AUA Update, April 2000
2003 Jun;169(6):2234-2237.
18. Spinosa JP, Dubuis PY, Riederer BM.
8. Uroginecologia. Editores Paulo Palma/Hugo Transobturator surgery for female stress
Davila. 2006. incontinence: a comparative anatomical study
9. Albo ME, Richter HE, Brubaker L, Norton of outside-in vs. inside-out techniques. BJU.
P, Kraus SR, Zimmern PE, et al. Burch 2007;100:1097-1102
colposuspension versus fascial sling to reduce 19. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-
urinary stress incontinente. N Engl J Med. Free vaginal tape TVT) in stress incontinent
2007;356:2143-2155. women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)-a
10. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA, Blaivas long-term follow-up. Int Urogynecol J. Pelvic Floor
JG, Hadley HR, Luber KM, et al. Female Stress Dysfunct 2001;12 Suppl 2:S12-14.
Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel 20. Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial
summary report on surgical management Group. A prospective multicenter randomized trial
of female stress urinary incontinence. The of tension-free vaginal tape and colposuspension
American Urological Association. J Urol. for primary urodynamic stress incontinence:
1997;158:875-880. two-year follow-up. Am J Obstet Gynecol.
11. Stanton SL. The Burch colposuspension 2004;190:324-231.
procedure. Acta Urol Belga. 1984;52:280-282. 21. Azam U, Frazer MI, Kozman EL, Ward K, Hilton P,
12. Ulmsten U, Henriksson L. An ambulatory surgical Rane A. The tension-free vaginal tape procedure
procedure under local anesthesia for treatment in women with previous failed stress incontinence
of female urinary incontinence. Int Urogynecol J surgery. J Urol. 2001;166:554-556.
Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7:81-85; discussion 22. Deval B, Levardon M, Samain E, Rafii A, Cortesse
81-6. A, Amarenco G, et al. A French multicenter clinical
13. Ankardal M, Ekerydh A, Crafoord K, Milsom trial of SPARC for stress urinary incontinence.
I, Stjerndahl JH, Engh ME. A randomised trial Eur Urol. 2003;44:254-258.
comparing open Burch colposuspension using 23. Miller JJ, Botros SM, Akl MN, Aschkenazi SO,
sutures with laparoscopic colposuspension using Beaumont JL, Goldberg RP, et al. Is transobturator
mesh and staples in women with stress urinary tape as effective as tension-free vaginal tape
incontinence. BJOG. 2004;111:974-981. in patients with borderline maximum urethral
14. El Toukhy TA, Davies AE. The efficacy closure pressure? Am J Obstet Gynecol.
of laparoscopic mesh colposuspension: 2006;195:1799-1804.
Results of a prospective controlled study. BJU 24. Paick JS, Ku JH, Shin JW, Son H, Oh SJ, Kim
2001;88:361-366. SW. Tension-free vaginal tape procedure for
15. Guyen JK, Hall CD, Bhatia NN. Transvaginal urinary incontinence with low Valsalva leak point
bladder neck suspension to Coopers ligament: pressure. J Urol. 2004;172:1370-1373.
a review of the literature. Int Urogynecol J Pelvic

Evaluacin coloproctolgica del piso plvico y las alteraciones del compartimiento posterior
Evaluacin coloproctolgica del piso plvico y las

alteraciones del compartimiento posterior
Dr. Marco Sorgi V.

Dra. Ingrid Melo A.
El avance en el estudio y entendimiento de la la mayora son sntomas de enfermedades de

fisiopatologa de los rganos que son contenidos larga evolucin, que han tenido varias recidivas
en la pelvis, de sus interrelaciones y de la en la intensidad de los sntomas. Estos suelen
necesidad de ver el todo como una unidad, ha persistir de alguna manera incluso despus de
llevado a una nueva dimensin de cooperacin tratamiento mdico y/o quirrgico adecuado.
y accin conjunta a varias especialidades que Entre estas alteraciones se encuentran, el
en el pasado actuaban en forma independiente rectocele, el enterocele, y el sigmoidocele.
la una de la otra. Hoy, gineclogos, obstetras,
urlogos, imaginlogos, sexlogos y proctlogos Rectocele
evalan y tratan en forma conjunta [a veces al
mismo tiempo] alteraciones que afectan a la Se define como la protrusin de la pared
paciente. anterior del recto a travs de la pared posterior
Solamente para citar un ejemplo es muy de la vagina (Figura 1).
frecuente que ciertas pacientes presenten
incontinencia urinaria, prolapso vaginal y
rectocele.
Introduccin
Las alteraciones del compartimiento posterior
del suelo de la pelvis forman un grupo variado
de problemas funcionales de muy diversa ndole
y origen, que generalmente se manifiestan
clnicamente como problemas de continencia o
como desrdenes de la defecacin. Son cuadros
relativamente frecuentes en las consultas de
coloproctologa (al menos 10 % - 20 % de las
mismas)(1), y que aunque no amenazan la vida
de la paciente s pueden llegar a condicionar
enormemente su calidad de vida. Mas an, son
condiciones poco satisfactorias de tratar, pues
Figura 1. Rectocele.
Sorgi-V M, Melo-A I. 69
Su incidencia y patognesis an estn en protrusin hacia la vagina; lo contrario sucede en

controversia. Conceptos sobre evacuacin la pared posterior, por la existencia de las fibras
obstruida han ido cambiando la conducta actual. musculares del puborrectal que se unen con el
Thompson y col.(2), encontraron evacuaciones EAE y con el esfnter interno del ano (EAI).
obstruidas en el 18 % de las mujeres en edad
frtil y en el 23 % de mujeres con edad superior
a los 60 aos, producidos por rectoceles en 97.%
y asociados a intususcepcin rectal en 95 % y
anismo en 84 % de los casos.
Etiopatogenia
En la poca de los 70, se manejaba la teora
de formacin del rectocele debido a defectos
en la fascia rectovaginal, que es la estructura
de tejido conectivo que se sita entre el recto
y la vagina, la cual se distiende por causas
mecnicas (parto), funcionales (constipacin)
u orgnicas (disminucin de la produccin Figura 2. Representacin esquemtica del canal anal y
unin anorrectal femenina, normal. Por SM Regadas.
de tejido conectivo). Este concepto pas a
ser cuestionado en la epoca de los 90, por la
Al analizar las piezas quirrgicas resecadas
imposibilidad de identificar esta estructura en la
en rectoceles, se observ la presencia de fibras
TAC o en la RMN.
musculares de menor grosor, refiriendo que la
Richardson(3) demostr la existencia de
no identificacin de las capas musculares, debe
alteraciones en el tabique rectovaginal a travs
corresponder a los defectos mencionados por
de estudios de ultrasonido transvaginal. Antonio
Richardson y Longo. Longo afirma que este
Longo confirm estas alteraciones atribuyendo la
hallazgo ultrasonogrfico representa la ausencia
ausencia de capa muscular circular del recto en
de capa muscular a nivel de la pared anterior
esta fascia. Regadas y col.(4) evaluaron el canal
del recto y constituye la alteracin anatmica
anal y la unin anorrectal en mujeres normales
responsable de la formacin del rectocele.
con ultrasonografa endorrectal tridimensional,
Como el canal anal permace normalmente en
y lograron identificar alteraciones anatmicas
contraccin tnica por la accin del EAI, es el
que pudiesen estar asociadas a la patognesis
lugar donde se ejerce la mayor presin durante
del rectocele, identificando que la longitud
el esfuerzo evacuatorio. La pared anterior del
del esfnter externo del ano (EAE) anterior en
canal anal superior se distiende ms que el
mujeres normales (1,9 cm) es significativamente
posterior durante la evacuacin por la aunsencia
mayor que en mujeres con rectocele (1,6 cm),
de EAI y fibras musculares estriadas, fenmeno
demostrando as que el canal anal superior
que es observable en la cinedefecografa y
y medio, estn desprovistos de musculatura
recientemente en la ecodefecografa propuesta
estriada, y que este defecto es mayor en
por Murad-Regadas con el eco tridimencional
pacientes con rectocele (1,5 cm), comparado
endorrectal dinmico(5).
con mujeres normales (1 cm) (Figura 2).
Basados en este estudio, Regadas y col.
La pared anterior del canal anal superior
demostraron que las pacientes con rectocele
es un rea de poca resistencia a la distensin,
presentan el EAE anterior ms corto y una
sta es una caracterstica anatmica que se
zona de defecto (gap) ms larga, igualmente el
demuestra al realizar el tacto rectal y hacer

70
EAI es ms corto y menos grueso, inicindose quejan de una molestia intensa, sensacin
a nivel del canal anal medio, concluyendo que de evacuacin incompleta, uso de maniobras
el mecanismo de herniacin o protrusin hacia digitales (vaginal, perineal o anal) para corregir la
la pared vaginal anterior ocurre en la pared protrusin vaginal y ayudar a la defecacin. Otros
anterior del canal anal superior, produciendo sntomas asociados son la sensacin de peso
anorrectocele y no rectocele como se ha sugerido vaginal y la disfuncin sexual. A la inspeccin
hasta ahora (Figura 3). se observa algn grado de descenso perineal
con tendencia al colpocele posterior.
Es fundamental el examen proctolgico; con
el tacto rectal se evala la pared anterior del
canal anal y la unin anorrectal permitiendo
cuantificar el tamao del defecto y clasificarlo
en 3 grados. Grado I (distensin leve), Grado II
(distensin que llega al introito vaginal) y Grado
III (sobrepasa el introito vaginal). La anoscopia
puede poner en evidencia un prolapso mucoso
circunferencial, que puede ser voluminoso en
casos de intususcepcin rectal.
Exmenes complementarios
Figura 3. Representacin esquemtica del mecanismo de La presencia de sintomatologa sugestiva
formacin del rectocele. Por SM Regadas. de evacuacin obstruida asociada a rectocele
no es indicacin absoluta para el tratamiento
Asociado a las alteraciones anatmicas
quirrgico. Es obligatorio realizar una evaluacin
en la pared anterior, en el canal anal medio y
funcional dinmica, a fin de identificar otras
superior, estn los factores funcionales como la
alteraciones anatomofuncionales asociadas
constipacin, que se debe a un trnsito lento, o
como anismo, prolapso mucoso circunferencial,
por anismo, adems de otros factores todava
intususcepcin rectoanal, enterocele y prolapso
desconocidos que elevan la presin sobre
genital antes de planear el tratamiento.
el canal anal superior durante la defecacin.
Electromanometra anorrectal: indicada para
Parece que la multiparidad ejerce poca
identificar el anismo (contraccin paradjica
influencia en la gnesis del rectocele, exepto
del msculo puborrectal) y evaluar la
cuando hay lesin esfinteriana anterior. Dietz
integridad funcional de los esfnteres anales.
y Clarke(6), utilizando ultrasonografa dinmica,
Es un examen sencillo, no invasivo y con
demostraron la presencia de rectocele en
alta especificidad para el diagnstico de
12.% de 174 (nulparas con edad media de
anismo.
20,4 aos), concluyendo que el retocele no es
Ultrasonografa dinmica: propuesta
una alteracin aislada sino la ms frecuente
inicialmente por Barthet y col., en 2000(7,8),
alteracin anatomofuncional responsable del
constituye un mtodo alternativo a la
sndrome de evacuacin obstruida.
cinedefecografa y a la resonancia magntica
dinmica. Demuestra ser eficz en la
Diagnstico
identificacin y cuantificacin del tamao
El diagnstico clnico del rectocele se realiza
del rectocele. Presenta adems la ventaja
por la sintomatologa, la cual es necesario
de evaluar la integridad anatmica de
interrogar. Las pacientes generalmente se
las diferentes estructuras, siendo poco
invasivo, de menor costo, bien tolerado,

no expone a la paciente a radiaciones y
permite identificar todas las estructuras
anatmicas involucradas en el proceso
evacuatorio. Recientemente Murad-
Regadas(5), propusieron una nueva tcnica
utilizando ultrasonografia tridimencional
endorrectal con la colocacin de gel
intrarrectal, observando imgenes que dan
informacin dinmica del rectocele durante
el esfuerzo evacuatorio y demostrando el
tamao del rectocele (Figura 4).
Figura 5. Defecografa.
aproximadamente de 300 cc, de manera de

incluir la opacificacin del sigmoides, aunque
muchos autores consideran que 200 cc son
suficientes, los cuales son introducidos a
travs de una sonda rectal. Posteriormente la
paciente es trasladada a una silla defecatoria
especial radiolcida. Se toman proyecciones
de perfil, en reposo, en contraccin, con el
esfuerzo evacuatorio, y en la fase de vaciado
o defecacin, complementndolo al final para
comprobar el grado de vaciamiento rectal.
Obtenidas las placas se trazan lneas para
Figura 4. Ecodefecografa, tcnica propuesta por Murad- determinar ngulos sobre la imagen de la
Regadas. Por SM Regadas.
siguiente manera:
1. Lnea pubocoxgea: de la punta del coxis
Defecografa: Descrito por Wallden(9), en hasta la snfisis del pubis.
1952, es todava el examen ms utilizado 2. El angulo recto-anal: se forma entre 2
para la evaluacin funcional de los trastornos lneas que se trazan siguiendo el eje del
evacuatorios, ya que muestra y cuantifica el canal anal y la otra tangencial a la pared
rectocele y las alteraciones asociadas que posterior del recto. En reposo este angulo
se producen durante el acto defecatorio debe tener entre 90 y 110 y durante el
(Figura 5). Presenta la desventaja de esfuerzo evacuatorio hasta 140.
someter a la paciente a radiacin, produce 3. Posicin del suelo plvico: para determinarlo
molestias y no identifica las estructuras se traza una lnea perpendicular a la
anatmicas comprometidas en el proceso pubocoxgea que vaya hasta el vrtice del
evacuatorio(10,11). Se realiza introduciendo una ngulo rectoanal. La longitud de esta lnea
pasta de bario en el recto, en una cantidad de da la posicin del suelo plvico, su valor

72
normal en reposo es menor de 8,5 cm, obstruida. El pronstico depender por tanto de
la diferencia en longitud de esta lnea en la evaluacin funcional preoperatoria, del tipo de
reposo y durante el esfuerzo evacuatorio tcnica quirrgica y la asociacin del tratamiento
determina el descenso del suelo plvico. mdico antes mencionado.
Esta diferencia no debe ser mayor de 3,5 El tratamiento del rectocele fue inicialmente
cm (Figura 6). del dominio del gineclogo, en la ltima dcada,
ha surgido un inters de parte de los cirujanos
colorrectales por el estudio de los trastornos de
la evacuacin y se han desarrollado tcnicas de
estudio y tratamiento. Los gineclogos prefieren
abordajes quirrgicos transvaginales, mientras
que los coloproctlogos prefieren los abordajes
transperineal y transanal.
Abordaje transvaginal: fue creado basado
en que el defecto anatmico responsable
de su formacin, est a nivel del tabique
rectovaginal. La correcin transvaginal
tradicional es la colpoperineorrafia posterior,
que consiste en hacer una colpotoma
posterior con identificacin y aproximacin
medial del msculo puborrectal, asociado a
reseccin de la pared vaginal redundante. De
Figura 6. Grfico que representa las medidas comunes de esta manera, se evita que la pared anterior
la defecografa. PC: lnea pubocoxgea. A: ngulo rectoanal. del canal anal, protruya a travs de la vagina;
con esta tcnica se obtiene un buen efecto
cosmtico, pero funcionalmente puede
Tratamiento mdico
producir alteraciones tipo dispareunia y mayor
Inicialmente se debe hacer una correcin
constipacin, ya que no trata las alteraciones
diettica, aumentar la concentracin de fibras y
anatomofuncionales responsables del
lquidos, y asociar laxantes slo si es necesario.
sndrome de evacuacin obstruida. sta
Si se logra demostrar la presencia de anismo,
es la razn por la cual en los sntomas de
se debe instaurar la terapia con biofeedback,
evacuacin obstruida, slo se reporta mejora
1 sesin semanal durante 4 semanas(12-14). Se
que vara de un 60 % a 90 % de los casos(16).
menciona mejora de la constipacin en 30.%
Cundiff y col.(17) mencionan una mejora en la
de las pacientes con evacuacin obstruida
constipacin en 84 %, de tenesmo en un 66.%,
producida por intususcepcin rectoanal, tratadas
y ayuda digital vaginal o perineal en 44 % de
de esta manera(15).
las pacientes operadas. Encontraron recidiva
del rectocele despus de 1 ao en el 18 %
Tratamiento quirrgico
de los casos. La primera complicacin es la
En general el tratamiento clnico es ineficaz
dispareunia posoperatoria en 20 % a 40 %
cuando se asocian rectoceles grandes con
de las pacientes; esta complicacin se debe
intususcepcin rectoanal voluminosa. Se
a la plicatura medial del msculo puborrectal.
debe planear adecuadamente el tratamiento
Tratando de evitar esta complicacin se
simultneo del rectocele y las otras alteraciones
propuso una variacin a la tcnica en la
anatomofuncionales del sndrome de evacuacin
cual slo se aproxima la fascia rectovaginal,
sin incluir el msculo puborrectal, pero se Resection), realizando dos suturas de

demostr recidiva en 18 % de los casos. media bolsa, con una autosuturadora, para
Abordaje transperineal: Se realiza una incisin resecar la pared anterior y posterior. Se han
transversa entre el ano y el introito, disecando publicado resultados satisfactorios con esta
el espacio rectovaginal, entre el esfnter anal tcnica en el tratamiento de la evacuacin
externo y la pared posterior de la vagina, obstruida(25,26). Boccasanta y col.(27), en
llegando hasta el lmite superior del rectocele; un estudio comparativo, aleatorio en 50
luego se aproximan y suturan los dos bordes pacientes con rectocele e intususcepcin,
del puborrectal o se coloca una malla que se utilizando STAPL y STARR encontraron
fija a la fascia o al msculo. Esta correccin disminucin significativa en la escala de
con malla es efectuada por gineclogos va constipacin en ambas tcnicas, el STAPL
transvaginal. El objetivo principal es reducir present retardo en la cicatrizacin de la
la incidencia de dispareunia posoperatoria, y herida perineal en 40 %, y dispareunia en
la constipacin vara de 88,8 % a 100 %(18). 20 %, en tanto que las pacientes sometidos
Abordaje transanal: Descrito inicialmente por a STARR presentaron urgencia evacuatoria
Block(19) y Sarles(20), consiste en la excisin en 16 %, incontinencia a flatos en 8 % (2
de la mucosa de la pared anterior del canal casos) y estenosis en 4 % (1 caso). Esta
anal superior y recto inferior, con una plicatura ltima es una tcnica popularizada en Europa,
transversal o longitudinal de la capa muscular. con una buena tolerancia posoperatoria,
Mejora los sntomas de evacuacin obstruida pocas complicaciones y corrige la etiologa
en un 70 % a 100 %(16). Tiene la desventaja del rectocele. Se propuso asociar a sta
de tratar parcialmente el prolapso mucoso, no una mucosectoma circunferencial, pero se
corrige la intususcepcin rectoanal presente considera tcnicamente ms difcil, el cirujano
en los rectoceles voluminosos, mientras que no determina el volumen de pared a resecar,
tiene la ventaja de no producir dispareunia, y y el uso de dos autosuturadoras eleva los
evita el uso de material protsico. Nieminem costos del procedimiento.
y col.(21) realizaron un estudio descriptivo, Regadas y col.(28), en 2005, propusieron
aleatorio de 30 pacientes mediante el uso una tcnica (TRREMS- Transanal Repair of
de abordajes transanal y transperineal, y Rectocele and Full Rectal Mucosectomy with
encontraron mayor recidiva con la tcnica one Circular Stapler), para corregir el rectocele,
transanal, de all la necesidad de una buena asociada a la intususcepcin rectoanal utilizando
evaluacin preoperatoria previo a escoger la solo una autosuturadora circular. Se identifica
tcnica quirrgica. y refiere el vrtice y base del rectocele (Figura
Abordaje transanal con sutura mecnica: 7), realizando una sutura en guardia griega que
Esta tcnica tuvo su inicio al final de la incluye mucosa y submucosa (Figura 8), y las
dcada del 90. Pescatori y col.(22) en 1997, capas musculares de la unin anorrectal; dicha
y Longo(23) para la correcin del prolapso sutura debe realizarse a 1,5 cm por encima de
mucoso y hemorroidario. Esta tcnica fue la lnea pectnea. Realizada esta sutura, se
inicicialmente propuesta por Altomare y reseca el excedente con electrobistur (Figura 9),
col.(24) en 2002 (STAPL- Stapled Trans-Anal porteriormente se realiza una jareta (Figura 10),
Prolaseptomy with Perineal Levartoplasty) que incluya toda la circunferencia y se realiza
con un abordaje combinado transanal y una mucosectoma con autosuturadora circular
transperineal. Longo(23) propuso la correccin (Figura 11). Los resultados iniciales demuestran
del rectocele con un abordaje exclusivo mejora en los sintomas de evacuacin obstruida;
transanal (STARR- Stapled Transanal Rectal la defecografa demostr mejora del rectocele

74
Figura 7. Referencia de vertice del rectocele. TRREMS. Figura 9. Reseccin con electrobistur de la pared anterior
del rectocele. TRREMS.
Figura 10. Confeccin de jareta. TRREMS.
Figura 8. Sutura en guardia griega. TRREMS.
en todos los casos, y no hubo dispareunia

posoperatoria.
Enterocele
Se define como la protrusin del saco

peritoneal entre la vagina y el recto, el cual
puede contener asas intestinales. No se conoce
su causa exacta, pero hasta ahora la hiptesis
Figura 11. Realizacin de mucosectoma con autosuturadora.
mejor sustentada resulta de un defecto en la TRREMS.
integridad de la fascia endoplvica, a nivel de herniacin de asas delgadas, epipln y en raros

la cpula vaginal; generalmente aparecen en casos del sigmoides. Esto ocurre por un defecto
pacientes histerectomizadas en 75 % a 100 %, en la sustentacin de la fascia del complejo
el 90 % estn en perodo posmenopusico(29). ligamentario cardinal y uterosacro - fondo
Se han observado enteroceles en 30 % a 48 % vaginal y tabique rectovaginal. Con el aumento
de pacientes sometidas a examen ginecolgico de la presin intraabdominal, el sigmoides
de rutina(30). La sintomatologa es inespecfica, desciende a travs de este defecto, comprime
siendo los ms frecuentes, la sensacin de la pared vaginal y el recto pudiendo acasionar
peso, falsa urgencia defecatoria, y dolor plvico eventualmente, obstruccin defecatoria. Jorge
(Figura 12). El tratamiento quirrgico est y col.(31) propusieron una clasificacin en tres
indicado en todos los casos de molestia vaginal grados para el sigmoidocele, de acuerdo con el
acentuada y cuando hay obstruccin evacuatoria descenso de la parte ms baja del sigmoidocele
en el examen clnico y videodefecografa. La durante la defecografa (Figura 13). Tiene una
reparacin del enterocele conlleva a restaurar la baja incidencia. La sintomatologa consiste en
anatoma normal a travs de la correccin del eje sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo
vaginal y la integridad de la fascia endoplvica evacuatorio, sensacin de peso rectal, adems
y sus compartimientos. La principal tcnica de otros sntomas inespecficos como dolor y
por va vaginal es la fijacin de la cpula al distensin abdominal asociados a constipacin.
ligamento sacroespinoso. El abordaje abdominal El diagnstico se hace con la videodefecografa.
para suspencin de la cpula incluye la fijacin El tratamiento quirrgico se reserva para casos
uterosacra, o la colpopexia sacra, con o sin malla, de sigmoidoceles de tercer grado que producen
por va convencional o laparoscpica. compresin rectal significativa con obstruccin.
La sigmoidopexia o la sigmoidectoma segn el
caso son el procedimiento por va convencional
o laparoscpica.
Figura 12. Enterocele.
Sigmoidocele Figura 13. Clasificacin de los sigmoidoceles de acuerdo al

descenso en la defecografa. Por Jorge et al. 1 grado: el
sigmoides no sobrepasa la lnea pubococcgea. 2 grado:
El fondo de saco de Douglas se extiende entre el sigmoides se sita entre las lneas pubococcgea e
el recto y la vagina, ejerciendo presin sobre isquicoccgea. 3 grado: el sigmoides sobrepasa la lnea
isquicoccgea
el perin, y forma una debilidad que permite la

76
Referencias 13. Fleshman JW, Dreznik Z, Meyer K, Fry RD,

Carney R, Kodner IJ. Outpatient protocol
for biofeedback therapy of pelvic floor outlet
1. Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD,
obstruction. Dis Colon Rectum. 1992;35:1-7.
Talley NJ, Thompson WG, et al. U.S. householder
survey of functional gastrointestinal disorders. 14. Turnbull GK, Ritvo PG. Anal sphincter biofeedback
Prevalence, sociodemography, and health relaxation treatment for women with intractable
impact. Dig Dis Sci. 1993 Sep;38(9):1569-80. constipation symptoms. Dis Colon Rectum
1992;35:530-536.
2. Thompson JR, Chen AH, Pettit PD, Bridges MD.
Incidence of occult rectal prolapse in patients with 15. Choi JS, Hwang YH, Salum MR, Weiss EG,
clinical rectoceles and defecatory dysfunction. Pikarsky AJ, Nogueras JJ, et al. Outcome
Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1494-1499; and management of patients with large
rectoanal intussusception. Am J Gastroenterol.
3. Richardson AC. The rectovaginal septum
2001;96:740-744.
revisited: its relationship to rectocele and its
importance in rectocele repair. Clin Obstet 16. Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS. Rectocele
Gynecol. 1993;36:976-983. repair. Four years experience. Dis Colon Rectum
1990;33:684-687.
4. Regadas FS, Murad-Regadas SM, Wexner
SD, Rodrigues LV, Souza MH, Silva FR, et al. 17. Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Addison
Anorectal three-dimensional endosonography WA, Bump RC. An anatomic and functional
and anal manometry in assessing anterior assessment of the discrete defect rectocele repair.
rectocele in women: a new pathogenesis concept Am J Obstet Gynecol. 1998 Dec;179:1451-1456;
and the basic surgical principle. Colorectal Dis. discussion 1456-1457.
2007;9:80-85. 18. Mercer-Jones MA, Sprowson A, Varma JS.
5. Regadas SM, Regadas FS, Dos Reis DM. Ultra- Outcomes after transperineal mesh repair of
sonografia anorrectal dinmica- novas tcnicas. rectocele: a case series. Dis Colon Rectum
Distrbios Funcionais do Assoalho Plvico. 2007. 2004;47:864-868.
Cap 7:79-94. 19. Block IR, Transrectal repair of rectocele
6. Dietz HP, Clarke B. Prevalence of rectocele in using obliterative suture. Dis Colon Rectum
young nulliparous women. Aust N Z J Obstet 1986;29:707-711.
Gynaecol. 2005;45:391-394. 20. Sarles JC, Arnaud A, Selezneff I, Olivier S. Endo-
7. Barthet M, Portier F, Heyries L, Orsoni P, rectal repair of rectocele. Int J Colorectal Dis.
Bouvier M, Houtin D, et al. Dynamic anal 1989;4:167-171.
endosonography may challenge defecography 21. Nieminen K, Hiltunen KM, Laitinen J, Oksala J,
for assessing dynamic anorectal disorders: Heinonen PK. Transanal or vaginal approach to
results of a prospective pilot study. Endoscopy. rectocele repair: a prospective, randomized pilot
2000;32:300-305. study. Dis Colon Rectum. 2004;47:1636-1642.
8. Beer-Gabel M, Teshler M, Barzilai N, Lurie Y, 22. Pescatori M, Favetta V, Dedoa S, Orsini S.
Malnick S, Bass D, et al. Dynamic transperineal Transanal stapled excision of rectal mucosal
ultrasound in the diagnosis of pelvic floor prolapso. Tech Coloproctol. 1997;1:96-98.
disorders: pilot study. Dis Colon Rectum. 23. Longo A. Treatment of haemorrhoidal prolapse
2002;45:239-245; discussion 245-8. with a circular stapling device: a new procedure.
9. Wallden L. Defecation block in cases of 6th World Congress of Endoscopic Surgery.
deep rectogenital pouch. Acta Chir Scand. Rome Italy, 1998.p777-784.
1952;103:236-238. 24. ltomare DF, Rinaldi M, Veglia A, Petrolino M,
10. Hurvitz M, Dematteis F, Sez M, Bertrand R, De Fazio M, Sallustio P. Combined perineal and
Torres V. Defecografa. Utilidad en el diagnstico endorectal repair of rectocele by circular stapler:
de la constipacin. Rev Asoc Coloproct del Sur. a novel surgical technique. Dis Colon Rectum
2006;1:157-168. 2002;45:1549-1552.
11. Jorge JNM, Harb-Gama A, Wexner SD. Clinical 25. Stutto A, Venturi M, bottini C. STARR for
applications and techniques of cinedefecography. obstructed defecation. A prospective multicentric
Am J Surg. 2001;182:93-101. trial. Dis Colon Rectum 2003;46:A21.
12. Kawimbe BM, Papachrysostomou M, Binnie 26. Pescatori M, Boffi F, Russo A, Zbar AP.
NR, Clare N, Smith AN. Oulet obstruction Complications and recurrence after excision
constipation (anismus) managed by biofeedback. of rectal internal mucosal prolapse for
Gut 1991;32:1175-1179. obstructed defaecation. Int J Colorectal Dis.
2006;21:160-165. Coloproctol. 2005;9:63-66.

27. Boccasanta P, Venturi M, Salamina G, Cesana 29. Adam RA. Enterocele and massive vaginal
BM, Bernasconi F, Roviaro G. New trends in the eversion. Omaha: Electronic publishing at:
surgical treatment of outlet obstruction: clinical emedicine, Oct 2004.
and functional results of two novel transanal 30. Chow Q, Weber AM, Piedmonte MR. Clinical
stapled techniques from a randomised controlled presentation on enterocele. Obstet Gynecol
trial. Int J Colorectal Dis. 2004;19(4):359-369. 2000;96:599-603.
28. Regadas FS, Regadas SM, Rodrigues LV, Misici 31. Jorge JMN, Yang YK, Wexner SD. Incidence
R, Silva FR, Regadas Filho FS. Transanal repair and clinical significance of sigmoidoceles as
of rectocele and full rectal mucosectomy with one determined by a new classification system. Dis
circular stapler: a novel surgical technique. Tech Colon Rectum 1994;37:1107-1111.

78

Captulo 10
Manejo sexologico de la paciente con prolapso genital
MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE

CON PROLAPSO GENITAL
Dr. Gerardo Gimnez

Dra. Rosaurora Crdenas
Dr. Ender Boscn Salas
La mujer con prolapso genital puede presentar IFSF, se enfocar el manejo sexolgico en sus
alteraciones importantes en su funcin sexual, apartes: lubricacin, excitacin, orgasmo, dolor,
provocando un bajo e inadecuado desempeo y deseo.
lo que conlleva a la frustracin de ella y de su
pareja. LUBRICACION + EXCITACIN
Toda paciente con prolapso genital debe ser Lubricacin
explorada desde un punto de vista integral. Ello
incluye la aplicacin del ndice Internacional Es un elemento importante y necesario, de
de Funcin Sexual Femenina (IFSF), y Perfil no estar presente o de estar muy disminuida,
Hormonal completo. las probabilidades, que se presente dolor y
Ante lo respondido por la paciente en el dificultad para la obtencin del orgasmo son
considerables.
Gimnez G, Crdenas R, Boscn Salas E 79

Si est disminuida, comprobar si hay Si se mantiene, referir a la terapia

disconfort. sexolgica.
Si la respuesta es S con perfil hormonal
normal, referir a terapia sexolgica.
Si la respuesta es Si con perfil hormonal ORGASMO
alterado, referir a uroginecologa.
Si la respuesta es No, referir a terapia Tercera fase de la respuesta sexual, va
sexolgica relacionada con la fase de coito y se define
como la sensacin sujetiva de mximo placer y
Excitacin dura escasos segundos.
La primera fase de la respuesta sexual, va Si est presente, precisar intensidad y
relacionada con la fase de precoito, es decir, la frecuencia.
fase previa a la penetracin, donde se desarrollan Si ambas estn disminuidas, referir a terapia
todas las caricias, besos, estimulaciones y sexolgica.
juegos erticos, identificada en la mujer por la Si estn ausentes, precisar ansiedad,
lubricacin. cogniciones y dolor.
Si est disminuida, evaluar la presencia de Ante ansiedad y cogniciones, referir a
ansiedad y cogniciones, y referir a terapia terapia sexolgica.
sexolgica. Ante dolor, referir a uroginecologa.

80
DOLOR
Habitualmente no tendra porqu presentarse

dolor al ejercer la funcin sexual a menos que
circunstancias como un precoito pobre que no
ayuda a una buena lubricacin o pensamientos
negativos de falla que desvan la atencin
quedando el estmulo sexual en segundo plano,
igualmente la presencia de un prolapso puede
molestar y conllevar a dolor durante el coito.
Diferenciar entre vaginismo y dispareunia.
Si hay vaginismo, referir a terapia
sexolgica.
Si hay dispareunia:
Precisar si es crnica o de novo.
Referir a uroginecologa.
DESEO
Deseo y frecuencia sexual
Pueden estar disminuidos no porque el

prolapso como tal acte sobre ellos, sino porque
la mujer desde el punto de vista cognitivo va a
ir bloqueando el deseo, ya que para qu va a
tener relaciones sexuales si se orina, le molesta,
le duele, tiene sensacin de peso y que algo se
sale, tiene vergenza frente a su pareja de lo
que l pueda pensar y sentir.
Evaluar ambos aspectos en forma Individual

y en pareja.
Si ambos estn disminuidos con perfil
hormonal normal, referir a evaluacin
psicolgica, entrevistar a la pareja y referir a
terapia sexolgica.
Si ambos estn disminuidos con perfil
hormonal alterado, referir a uroginecologa.

CUESTIONARIO BOSCARGI DE SEXUALIDAD

Para pacientes uro ginecolgicos
1 Desde que tiene el prolapso genital se ha afectado su vida sexual en general? SI NO
2 Ha disminuido su lubricacin vaginal?
3 Tiene dificultad para excitarse?
4 Permite la penetracin?
5 Siente dolor durante la penetracin?
6 Alcanza el orgasmo?
7 Estas molestias sexuales han disminuido su deseo de tener relaciones sexuales?
8 Se ha afectado su relacin de pareja?
9 Su pareja ha reaccionado de manera hostil con Ud. desde que tiene dificultades sexuales?
RECOMENDACIONES COMPORTAMENTALES
1. Higiene general, haciendo nfasis en el Lateral con abordaje vaginal posterior

genital, previo a la actividad sexual. En 4 puntos
2. Evitar la ingesta de lquidos, sobre todo 6. Movimientos coitales suaves, indepen-

si tienen componentes que estimulen la dientemente del modo en que se hagan
diuresis, 3 horas antes de toda actividad (pendulares, circulares, perpendiculares),
sexual. ajustndolos de acuerdo a las sensaciones
que vaya experimentando y refiriendo la
3. Vaciamiento de vejiga y/o recto antes del paciente.
coito.
7. Evitar toda maniobra orgsmica en caso de
4. Uso de lubricantes en gel con base acuosa prolapso severo o cuando ste provoque
si hay sequedad o hipolubricacin vaginal. molestias sexuales.
5. Adoptar posiciones sexuales para el coito 8. Practicar ejercicios de Kegel siempre y cuando
que no permita aumentar la presin sobre el no haya protrusin del rgano.
abdomen de la mujer:
Masculina superior con elevacin 9. Informar a la paciente y su pareja acerca de
plvica. la patologa uro ginecolgica y su repercusin
sobre su sexualidad.

82
SCORE DE I.F.S.F EN PATOLOGIAS Los creadores de la escala establecen un

UROGINECOLGICAS resultado por debajo de 19,2 en la puntuacin
total sugiere la existencia de una disfuncin
sexual.
Dominio de IFSF Incontinencia Incontinencia
fecal urinaria
CONCLUSIONES
Deseo 3,2 3,2
Excitacin 2,9 4,0 1. El prolapso genital afecta directamente la
Lubricacin 2,8 4,1
funcin sexual femenina en sus diferentes
Orgasmo 2,8 4,0
Satisfaccin 4,0 4,5 fases, pudiendo extenderse su espectro a
Dolor 3,3 4,3 la funcin sexual masculina y al componente
psicoemocional de ambos miembros de la
General 20,6 25,2
pareja.
2. El ndice de funcin sexual femenina es un
instrumento muy til en la evaluacin de
pacientes con patologa uroginecolgica,
arrojando datos que sugieren la existencia
Puntuacin mxima por dominio 6 puntos
de alguna disfuncin sexual.
3. Las estadsticas norteamericanas ms
Rango total: Mnimo Mximo
actuales han reflejado mayor afectacin de
2 36
la sexualidad en pacientes con incontinencia
fecal a predominio de lubricacin, orgasmo,
excitacin y deseo (en orden de mayor a
menor afectacin).
SCORE DE I.F.S.F EN PATOLOGIAS UROGINECOLGICAS

4. Aplicar los cuestionarios PISQ-12 y FIQoL determinar la mayora de su funcin sexual

para evaluar calidad de vida en pacientes pre y posintervenciones de tipo mdico,
femeninas con incontinencia urinaria y fecal quirrgico, fisioteraputico y sexolgico.
respectivamente. 7. Sugerimos la realizacin de trabajos
5. La evaluacin de estas pacientes por el multicntricos y multidisciplinarios para
especialista en sexologa mdica permitir precisar la casustica y aspectos especficos
el diagnstico preciso de dicha disfuncin de la poblacin de pacientes uroginecolgicas
sexual originada o no por la patologa uro- venezolanas y as tener estadsticas propias
ginecolgica. y poder compararlas con las ya establecidas
6. Es necesaria la atencin multidisciplinaria en otros pases.
e interdependiente de estas pacientes para

84

Apndice 1
Origen de la clasificacin actual del prolapso genital
ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL

DEL PROLAPSO GENITAL
Barros en 1993 define al prolapso de rganos la terminologa y mtodo de evaluacin.

plvicos como la protrusin o descenso anormal Esos primeros intentos de unificar el idioma
de cualquier rgano plvico incluyendo la vagina con el que nos comunicaramos los mdicos
a travs de la misma, ocasionado por ruptura para clasificar el prolapso de rganos plvicos
del tejido fascial y/o prdida de las estructuras se basaban en las siguientes premisas:
de soporte-suspensin. a. La estandarizacin debe consistir en el archivo
Aunque el prolapso de rganos plvicos de las tcnicas de examinacin usadas para
ha afectado a las mujeres por miles de aos, mujeres con relajacin del piso plvico.
seguros y efectivos tratamientos para esta b. Se deben realizar las evaluaciones en reposo
condicin no fueron desarrollados hasta el siglo y con mximo esfuerzo.
XIX(1). Cada da, las condiciones que llevan a un c. El prolapso uterino debe ser considerado
prolapso de rganos plvicos son ms difciles como una entidad separada del cistocele,
de diagnosticar y tratar. Y es que en la bsqueda rectocele o enterocele(2).
de la mejor clasificacin de la relajacin del piso En 1928 Norman Miller, (Tabla 1) uno de
plvico, hasta el presente no se ha descrito una los primeros cirujanos ginecolgicos estado-
completamente aceptable sin una forma uniforme unidenses, interesado en el seguimiento de los
de describir los cambios anatmicos que ocurren resultados del posoperatorio, cre un sistema
con esta condicin(2). para cuantificar el tamao de los cistoceles(4),
El empleo de mltiples mtodos de clasificacin utilizando como elemento de comparacin
para el prolapso de rganos plvicos determin
que algunos investigadores se frustraran por Tabla 1
la falta de una descripcin estandarizada Sistema de clasificacin propuesto por Miller
para establecer el grado de los prolapsos(3).
CISTOCELE PARMETRO DE COMPARACIN
Friedman y Little resumieron de forma concisa
este desorden en 1961 Existen discrepancias ENORME NARANJA PROMEDIO
importantes y motivos de confusin en relacin
GRANDE LIMN
con la clasificacin de la magnitud del descenso
del tero en los trastornos que se caracterizan por MODERADO HUEVO DE GALLINA
la relajacin fascial. En la enseanza mdica fue
PEQUEO CIRUELA ORDINARIA
necesario adoptar alguna forma de estandarizar
Alvarez Nieto J 85
parmetros subjetivos y con gran variabilidad errnea de la pared vaginal que se evala.
inter e intraobservador. Para el ao 1968 Baden y Walker subrayan
En 1963 Porges (5) propone que deben la imposibilidad de comunicar informacin
estandarizarse los elementos con los que eran significativa sobre los resultados de los distintos
descritos los defectos del piso plvico. El trmino mtodos correctores de la relajacin vaginal, ya
de relajacin del piso plvico incluye todos los que los registros clnicos contenan trminos
grados de prolapso uterino, cistouretrocele, que eran demasiado generales e inespecficos
enterocele y descenso del piso plvico. La para permitir la comparacin del estado pre
incontinencia urinaria requerira una evaluacin y posoperatorio de las pacientes que se
aparte. estudiaban. De la necesidad de unificar estos
La tcnica describe a la paciente en posicin trminos nace el perfil vaginal(6).
ginecolgica, en reposo y con el esfuerzo. El perfil vaginal es un sistema de clasificacin
En reposo los genitales son evaluados, con de seis cifras que localiza, identifica y clasifica
separacin de los labios menores para exponer a partir de 0 (el mejor estado posible) hasta
el vestbulo y el introito vaginal. Se estiman las 4 (el peor estado posible) y en consecuencia
dimensiones del introito. Se valora la integridad correlaciona las seis lesiones posibles de la
del cuerpo perineal y se otorga una medida relajacin vaginal (Tabla 2). Una vez conocida
aproximada al tamao de las partes prolapsadas. la tcnica y con la prctica puede realizarse en
Se hace la distincin de si la paciente es menos de un minuto.
multpara o nulpara porque en pacientes que
han parido la visualizacin de la pared vaginal
Tabla 2
algo descendida no debe ser catalogada como
Los 6 puntos de identificacin del perfil vaginal
cistocele. Se debe tener la misma consideracin
para la pared vaginal posterior.
Luego se le solicita a la paciente que tosa o SEGMENTO
VAGINAL
puje vigorosamente, para hacer la valoracin
precisa de las estructuras que descienden con ANTERIOR 1 = URETROCELE
esta maniobra. El punto de referencia es el 2 = CISTOCELE
introito vaginal. La posicin del orificio cervical SUPERIOR 3 = PROLAPSO
externo es estimado en relacin con el introito 4 = ENTEROCELE
vaginal. Cuando ste no desciende, se puede
POSTERIOR 5 = RECTOCELE
introducir un dedo en la vagina para graduar el
6 = DESGARRO PERINEAL
desplazamiento del crvix. No deben usarse CRNICO
los dos dedos para deprimir el perineo durante
esta maniobra.
Sucesivamente se evala el tono de los
Este sistema permite el anlisis preciso y la
msculos del elevador del ano, con la colocacin
informacin exacta de los procedimientos de
de dos dedos introducidos en la vagina y se le
correccin de relajacin vaginal.
pide a la paciente que intente presionar los dedos
Se pide a la paciente, en posicin ginecolgica,
del examinador. De esta forma igualmente se
que realice una inspiracin profunda y que luego
evala el hiato genital. No permite la traccin
puje. El examinador observa entonces los sitios
del crvix en el diagnstico del prolapso uterino
y gravedad de las lesiones de cada uno de los
ya que no simula la vida real. De igual manera
componentes estructurales de la vagina. El
la depresin del perineo crea un alargamiento
segmento anterior se evala por la compresin
anormal del hiato genital, dando informacin

86
suave del rafe perineal al pujar la paciente. El Tabla 4

segmento posterior puede examinarse por la Perfil vaginal para el enterocele
misma maniobra y al separar un poco los dedos
usados para comprimir el perineo, se puede GRADO DESCRIPCIN
constatar si un rectocele sobresale entre los
dedos. El prolapso menor puede evaluarse al 0 NORMAL: mxima de 2 cm. De excavacin
retrouterina, peritoneo entre la parte posterior
introducir un espculo en la vagina, y a travs del cuello y el recto
de la maniobra de Valsalva evidenciar el grado
de descenso del tero, la cpula vaginal o la 1 HERNIA DEL FONDO DE SACO HASTA UN
CUARTO DE LA DISTANCIA AL HIMEN
bveda vaginal.
Por otro lado, el enterocele es ms difcil de 2 HERNIA HASTA UN PUNTO A DOS CUARTAS
diagnosticar. La introduccin de una de las hojas PARTES DE LA DISTANCIA AL HIMEN
del espculo por detrs del cuello, orientado
3 HERNIA A UN PUNTO A TRES CUARTAS
directamente al fondo de saco de Douglas y PARTES DE LA DISTANCIA AL HIMEN
la moderada extraccin de la misma en tanto
la paciente puja, puede sealar un enterocele 4 HERNIA HASTA EL HIMEN
menor. Ya el examen bidigital puede descubrir
el defecto mayor. Tabla 5
Perfil para el desgarro perineal crnico
El uretrocele, cistocele, prolapso y rectocele
se clasifican de la misma forma, en tanto que
el rectocele y el desgarro perineal crnico se GRADO DESCRIPCIN
gradan de forma distinta. El punto de reparo
0 NORMAL: (NO MS QUE EL DESGARRO DEL
es el himen.
HIMEN)
1 DESGARRO A LA MITAD ANTERIOR DEL

Tabla 3 RAFE CENTRAL DEL PERINEO
Perfil vaginal para el uretrocele, cistocele,
prolapso, rectocele 2 DESGARRO DEL RAFE CENTRAL, PERO NO
DEL ESFINTER ANAL
GRADO DESCRIPCIN 3 DESGARRO QUE INCLUYE EL ESFNTER

ANAL
0 NORMAL
4 DESGARRO QUE INCLUYE LA MUCOSA DEL
1 DESCENSO A LA MITAD DEL TRAYECTO, RECTO
HASTA EL HIMEN
2 DESCENSO AL HIMEN
Por ejemplo, el perfil 2-1----1-0----3-2 va a
3 DESCENSO A UN PUNTO INTERMEDIO A sustituir descripciones anteriores como la que
TRAVS DEL HIMEN sigue:
4 SALIDA MXIMA A TRAVS DEL HIMEN
La parte anterior de la vagina muestra
una relajacin moderada. No hay prolapso
*Dos grados estn por dentro del himen, en el interior, y ni enterocele. Hay un gran rectocele, pero el
dos estn por fuera del mismo
esfnter anal est intacto y el rafe central del
perineo est desgarrado medianamente(7).
Alvarez Nieto J 87
Este perfil numrico se refiere a lo Su clasificacin se basaba en describir la

siguiente: anatoma patolgica de la relajacin plvica en
el inters de la estandarizacin de los trminos.
2 Uretrocele est cerca del himen. Su sistema prohiba que la paciente realizara
1 El cistocele se extiende a un punto que est maniobras de Valsalva ni la traccin del cuello
a la mitad del trayecto del himen. para demostrar el mximo descenso de los
rganos plvicos durante el examen fsico, slo
1 Prolapso uterino. permita la depresin del perineo. Se evala el
0 No hay enterocele. El prolapso uterino canal vaginal por segmentos o compartimentos
aparece sin enterocele. y el punto de referencia es el introito vaginal
(Tabla 6). Su tcnica de evaluacin permita la
3 El rectocele se extiende por fuera del depresin del perineo.
himen. Esta clasificacin tiene como desventaja
2 El rafe perineal se desgarra hasta el esfnter, el no permitir que la paciente realice algn
pero no lo atraviesa. tipo de esfuerzo durante la evaluacin siendo
necesario el intentar reproducir las situaciones
Con frecuencia se evidencian lesiones de que la paciente refiere, en su actividad diaria,
diversos componentes de la vagina y por ello como las necesarias para la mxima protrusin
puede ser innecesario registrar cada desviacin del prolapso. Considrese cunta informacin
menor del perfil. Solamente deben registrarse puede obtenerse al auscultar los pulmones de
las lesiones sintomticas grado 1, adems de las un paciente y se le pidiera que no respirara(3).
lesiones 2, 3, 4. Por lo tanto, el ejemplo anterior Es por ello que aunque sta es una clasificacin
quedara registrado de la siguiente forma: propuesta recientemente no puede ser indicada
Uretrocele grado 2 como la forma de estandarizar los trminos de
Rectocele grado 3 descripcin para descenso del piso plvico.
Desgarro perineal crnico grado 2. Las clasificaciones descritas anteriormente
Otra forma que permita registrar la representaron los primeros intentos de
informacin, era decir nicamente el segmento estandarizar el lenguaje con el que se
afectado con la gradacin adecuada o la lesin comunicaban los defectos del piso plvico
principal, es decir el prolapso intenso con la pero cada una de ellas expresan parmetros
gradacin adecuada. Se convirti entonces en subjetivos que dificultan su reproduccin por
un sistema flexible de gradacin donde la vagina parte del examinador. Es as como nace la
es evaluada de forma integral. necesidad de adoptar una nueva nomenclatura
De esta forma se buscaba la estandarizacin con parmetros objetivos, reproducibles y que
de la terminologa, para permitir la comunicacin disminuyan la variabilidad inter e intraobservador
de los datos de la relajacin vaginal a nivel al mnimo, con el fin de permitir hacer el
mundial, y, no obstante mejoraran los resultados diagnstico correcto del defecto de la estructura
teraputicos. anatmica involucrada en el prolapso genital.
En abril de 1980, Clayton Beecham propone Es as como desde 1998 se comienza a adoptar
la necesidad de un acuerdo preciso en los una nueva clasificacin, llamada POP-Q definida
componentes de la relajacin del piso plvico y como un sistema descriptivo de estadiaje donde
aunque ya existan para ese momento formas se asignan valores numricos a los grados de
de describir el prolapso uterino, el cistocele y el descenso de las paredes vaginales, sin importar
rectocele, no se clasificaban bajo un lenguaje la gravedad de los sntomas. Una nueva forma
uniforme(8).

88
Tabla 6
Clasificacin del prolapso genital segn Beecham
RECTOCELE
Primer grado Protrusin sacular a travs de pared vaginorrectal

Segundo grado La protrusin es visible sin depresin del perineo
Tercer grado La protrusin avanza ms all del introito
CISTOCELE
Primer grado La pared vaginal anterior, desde el meato uretral hasta el frnix anterior es visible a nivel del
introito.
Segundo grado La pared inferior de la vejiga y la pared vaginal desprendida se extienden fuera del introito.
Tercer grado El cistocele es parte de un prolapso uterino de tercer grado o prolapso total de cpula vaginal. La
vejiga y la uretra estn totalmente fuera de vagina.

PROLAPSO UTERINO
Primer grado El crvix es visible al deprimir perineo

Segundo grado El crvix se extiende a travs de introito vaginal
Tercer grado El crvix y el cuerpo uterino se extienden fuera del introito
ENTEROCELE *
Primer grado El saco es visible en la vagina al deprimir el perineo

Segundo grado El saco llega a introito vaginal
Tercer grado Salida total del saco fuera del introito con contenido intestinal
PROLAPSO DEL PEX VAGINAL **
Primer grado El pex vaginal es visible cuando el perineo es deprimido.

Segundo grado El pex llega al introito vaginal.
Tercer grado Salida completa de la vagina a travs de introito. El saco puede contener vejiga, uretra, urteres o
intestino.
URETROCELE

Es una entidad secundaria al cistocele. Por ello el diagnstico debe ser cistouretrocele, con los
grados descritos para el cistocele
* Este defecto puede ser parte de un rectocele alto. El saco peritoneal el cual diseca la parte baja del sptum rectovaginal, puede o no
tener contenido intestinal.
** Este defecto puede ocurrir solo o en combinacin con cistocele, rectocele, enterocele o los tres.
de identificar el defecto especfico de las fascias Edward J. McGuire, MD. Pelvic Prolapse:
y ligamentos de suspensin del piso plvico. Diagnosing and treating Cystoceles, Rectoceles
and Enteroceles. Medscape General Medicine
1(3), 1999.
2. Porges, Robert F, MD. A practical system of
REFERENCIAS diagnosis and classification of pelvic relaxations.
Surgery Gynecology and Obstetrics. December
1963.
1. Cspedes Duane R, MD, Cindy A. Cross, MD,
Alvarez Nieto J 89
3. Ostergard. Uroginecologa y Disfuncin del 7. Baden, W. F., Walker, T.A. Origen del perfil
piso plvico. 5 edicin. McGraw Hill.2003. vaginal: clasificacin correlacionada de la
Mxico. relajacin plvica. Clnicas Obsttricas y
4. Miller NF. End-results from correction of cistocele Ginecolgicas. Relajacin vaginal. 1972.
by the simple fascia pleating method. Surg 8. Beecham, Clayton. Classification of vaginal
Gynecol Obstet. 1928; 46:403-410. relaxation. Am J. Obstet. Gynecol. April.
5. porges 1980.
6. Baden, W. F., Walker, T.A. and Lindsey, J. H.:
The vaginal profile. Tex. Med., 64:56, 1968.

90

Apndice 2
Tratamiento quirrgico mnimamente invasivo de un prolapso uterovaginal total
Tratamiento quirrgico mnimamente

invasivo de un prolapso uterovaginal total
Dr. Octaclio Figueirdo Netto

Dr. Octaclio Figueirdo
Introduccin
La reparacin quirrgica del prolapso de un urogenital. En el prolapso vaginal de la cmara

rgano plvico siempre ha sido un desafo para acorazada, la ausencia de fascia endoplvica
el cirujano gineclogo, en parte debido a la alta en el pex vaginal ayuda al desarrollo de un
tasa de recurrencia de algunos procedimientos enterocele entre el espacio entre las fascias
que usan tejidos autlogos, pero tambin por pubocervicales y rectovaginales(2).
el conocimiento poco ptimo de la anatoma Los signos y sntomas de un prolapso del
tridimensional del piso plvico. compartimiento vaginal apical usualmente varan
La posicin normal de los rganos plvicos de acuerdo a la severidad del problema, pero
resulta de una interaccin dinmica entre quejas comunes incluyen un bulto vaginal que
los msculos y el tejido conectivo, con una protruye, presin vaginal y malestar, dolor plvico
sinergia entre las estructuras suspensorias o lumbar, y disfuncin urinaria (ej. urgencia,
(ej, ligamentos) y estructuras de soporte (ej. frecuencia aumentada, alto volumen residual).
msculos). En posicin de pie, el tercio superior En el caso del prolapso uterovaginal, la ulceracin
de la vagina tiene una orientacin casi horizontal, cervical puede ocurrir como el resultado de un
reposando sobre el diafragma plvico. Por ende, trauma continuo en la mucosa expuesta, algunas
cuando estructuras del nivel I (complejo del veces acompaada de sangrado(1,2).
ligamento uterosacro-cardinal) estn intactas, El prolapso uterovaginal puede ser tratado
cualquier aumento en la presin intra-abdominal clnicamente con un pesario o quirrgicamente.
comprime el canal vaginal contra los msculos El hecho de que varias tcnicas quirrgicas
elevadores del ano, los cuales se contraen han sido descritas como tratamiento de esta
simultneamente(1). condicin corrobora que ninguna de ellas puede
El prolapso uterovaginal resulta de un defecto ser considerada ideal(3). Los procedimientos
apical que ocurre cuando la integridad del quirrgicos pueden ser clasificados como
complejo del ligamento uterosacro-cardinal al obliterativos o reconstructivos y se realizan
nivel del anillo pericervical, es insuficiente para en el abdomen (por medio de laparotomas
posicionar el pex vaginal sobre el diafragma y laparoscopas) o a travs de la vagina. El
plvico, una condicin acompaada usualmente procedimiento vaginal tiene muchas ventajas
por un engrandecimiento significativo del hiato para el paciente, incluyendo menos malestar
Figueirdo Netto O, Figueirdo O 91

posoperatorio, y as disminuyendo el tiempo posicin ms alta del pex vaginal, la cual

necesario para retornar a las actividades tambin est anclada a una estructura ms
normales, menor morbilidad intraoperatoria y fuerte sobre el plat del elevador.
posoperatoria, especialmente en las pacientes En 2004, Moore y Miklos describieron la
mayores, mayor facilidad para realizar mltiples experiencia con SIV posterior (sling intravaginal)
reparaciones de los defectos plvicos a travs para la reparacin de un prolapso apical(7).
de la misma incisin y menor costo. Cuarenta pacientes, muchas de ellas con
El propsito de este captulo es revisar cirugas previas poco exitosas para la correccin
algunos de los conceptos emocionantes y nuevos del problema, se sometieron al procedimiento.
de la ciruga reconstructiva plvica, y tambin Despus de un seguimiento al ao de la
presentar los detalles de una tcnica quirrgica operacin, los autores reportaron unas tasas
mnimamente invasiva para el tratamiento de curacin mayores al 90 %. La duracin
de un prolapso uterovaginal completo con la promedio de la ciruga fue de 15 minutos, con
preservacin del tero. una media de prdida de sangre de 75 mL. No
se requirieron re-operaciones o transfusiones de
Perspectiva Histrica sangre y en el posoperatorio no se presentaron
Una nueva era en la reparacin del casos de dispaneuria o erosin de la malla. En
compartimiento apical vaginal comenz en 90 % de las pacientes una malla adicional de
1997, cuando Peter Petros describi la tcnica poliprolina fue colocada para la reparacin de
nombrada la slingplastia intravaginal posterior, o un rectocele, la cual estaba unida a la malla
SIV posterior, en la cual una malla de polipropileno SIV posterior.
se coloca a travs de la fosa isquiorrectal y el En 2004, Robinson report que 321 procedi-
msculo ileococcgeo, y despus suturado en el mientos de SIV posterior fueron realizados en
prolapso cervical o cmara acorazada vaginal(4). EEUU, con tan solo una falla apical y nueve
El autor sugiere que la malla est libre de tensin, recurrencias en otros sitios, cinco casos de
estimulando y orientando la proliferacin de erosin de la malla en la vagina, una infeccin
fibroblastos para lograr el desarrollo de un nuevo con celulitis en una paciente diabtica tratada
ligamento o neoligamento que provea soporte exitosamente con antibiticos, y cuatro casos de
adecuado al tercio superior de la vagina. dolor posoperatorio tratado con anti-inflamatorios
En 2002, Farnsworth public el primer estudio no esteroideos(8). Ninguna laceracin rectal
prospectivo observacional, examinando la ocurri.
seguridad y la eficacia de esta tcnica(5). La Adems en el 2004, Biertho y col. reportaron
cura del prolapso apical ocurre en 91 % de los en 34 pacientes con una edad promedio de
pacientes, con el mejoramiento de la urgencia 60 aos que un 85 % de ellas presentaban
en un 79 %, nicturia en 82 % y dolor plvico defectos en ms de un lugar de la vagina(9). El
en 78 %. Todas las pacientes fueron dadas tiempo promedio de duracin de la ciruga fue
de alta del hospital en 24 horas. Despus, 63 minutos y no se observaron complicaciones
Von Theobald(6) public una variacin de esta intraoperatorias. Ocurri erosin vaginal parcial
tcnica, usando una malla de poliprolina para de la malla en 2,9 % de las pacientes, con una tasa
reparar simultneamente los defectos en los de fracaso de 8,8 %. Los autores concluyeron
compartimientos vaginales anterior, posterior que la SIV posterior es una alternativa segura
y apical. En este estudio, el autor resalta la y efectiva para el tratamiento de defectos
importancia de pasar la aguja infracoccgea a apicales. Smajda y col.(10) mencionan que la
travs del complejo del ligamento supraespinoso distancia entre el lugar del pasaje de la aguja
y el msculo coccgeo, as resultando en una y los vasos pudendos es aproximadamente 4

92
cm, confirmando la seguridad del procedimiento significativo, la mucosa posterior puede ser
cuando se realiza de una manera sistemtica. incidida longitudinalmente desde la entrada
Recientemente, Neuman y Lavy(11) corro- de la vagina al nivel de la cicatriz de la crvix/
boraron datos reportados previamente de histerectoma.
la eficiacia, seguridad y simplicidad del SIV 4. El borde posterior de la mucosa vaginal
posterior en 79 pacientes con un prolapso incidida transversalmente es sujetada con la
uterovaginal avanzado, y adems demostraron fascia rectovaginal con una pinza de Allis.
la legitimidad de la preservacin del tero en 5. La fosa pararrectal es disecada bilateralmente
estas situaciones. En 44 pacientes se realiz con los dedos ndices dirigidos hacia las
concomitantemente la histerectoma, mientras siguientes partes anatmicas: las espinas
que en 35 pacientes que deseaban preservar su isquiales, el ligamento sacroespinoso y los
tero se sometieron a una ciruga reconstructiva msculos coccgeos.
solamente. No se reportaron complicaciones 6. Una vez que se palpa la espina isquial, el
intraoperatorias o posoperatorias mayores dedo ndice se dirige medialmente, siguiendo
durante el seguimiento promedio de 29,8 meses, el ligamento sacroespinoso por una extensin
slo una paciente (1,3.%) present un fracaso de aproximadamente 3 cm.
quirrgico, mientras que 71 (89,9 %) de las 7. El mismo dedo ndice se usa para palpar el
pacientes operadas reportaron satisfaccin con borde posterior del msculo ileococcgeo,
los resultados teraputicos. el cual se encuentra anterior en relacin
El principal objetivo de esta tcnica es al complejo del ligamento sacroespinoso
la creacin de un nuevo ligamento, el cual y el msculo coccgeo. Entre estas dos
es orientado y estimulado por una malla de estructuras se puede sentir una depresin
monofilamentos sinttica colocada al nivel por la cual la aguja curvada pasar (Figura
de las espinas isquiales para la reposicin 1).
del tero y cmara acorazada vaginal a su
posicin anatmica normal y tambin sirve Uretra
como una estructura de anclaje de las fascias M. pubovaginal
pubocervicales y rectovaginales. Vagina
M. puborrectal
Tcnica quirrgica M. obturador
interno
1. Despus de anestesia local, la paciente es M. pubococcgeo
colocada en posicin de litotoma dorsal alta,
M. ileococcgeo
con las piernas apoyadas y bien acolchadas Recto
PA
al nivel del taln.
2. La mucosa vaginal se sujeta con dos pinzas M. piriforme
M. coccgeo
de Allis aproximadamente 1 2 cm por debajo
de la transicin entre la mucosa posterior y
Figura 1. Sitio del pasaje de la aguja (PA) entre el msculo
el crvix, o 1 2 cm por debajo del nivel de ileococcgeo y el complejo del ligamento sacroespinoso y
la cicatriz de la histerectoma previa en el el msculo coccgeo.
caso de un prolapso de la cmara acorazada
vaginal.
8. Una incisin en la piel de 0,5 cm se realiza al
3. La mucosa vaginal es incidida transversal-
nivel de las nalgas, aproximadamente 4 cm
mente por una extensin de aproximadamente
lateralmente e inferiormente al ano (Figura
3 cm, evitando la entrada a la cavidad
2).
peritoneal. En la presencia de rectocele

10.La parte distal de la aguja se lateraliza con

N. clitoris dorsal
cuidado para no perforar el msculo elevador
del ano. El paso de la aguja debe ser seguido
del dedo ndice de la mano contraria a la
N. perineal
introducida en la fosa pararrectal, y as reducir
la posibilidad de lesionar inadvertidamente
una estructura.
11. Una vez que se siente la aguja por debajo de
N. pudendo los msculos del elevador del ano, se debe
avanzar cranialmente hasta la depresin entre
IP este msculo y el complejo del ligamento
sacroespinoso, y el msculo coccgeo es
N. rectal inferior perforado aproximadamente 2 cm medial a
la espina isquial, exponiendo la punta de la
Figura 2. Localizacin de la incisin de la piel (IP) a nivel aguja.
de las nalgas. 12. Una malla de monofilamentos de polipropi-
leno de 30 cm x 1 cm se corta y se ancla
en la punta de la aguja y se acerca hacia la
9. La aguja se introduce perpendicularmente en incisin de la piel con un movimiento reverso
la piel por una extensin de aproxidamente 4 de la aguja.
cm, penetrando en la fosa isquiorrectal. sta 13. El mismo procedimiento se repite en el lado
es un rea segura, lejos de las estructuras contralateral.
vasculares y nerviosas que convergen hacia 14.La malla se sutura en la superficie posterior
el ano a las 3 y 9 segn las manillas del reloj del crvix en la insercin de los separados
(Figura 3). uterosacrales con puntos interrumpidos
que se realizan con suturas sintticas y
absorbibles de poligalactina, con cuidado
procurando evitar la transfijacin de la mucosa
vaginal. En el caso de un prolapso de la
cmara acorazada vaginal, la malla debe ser
suturada al pex vaginal.
15.La pared vaginal posterior se cierra con
una sutura catgut, evitando la escisin
de un exceso de mucosa lo cual slo
debe ser realizado cuando al principio del
procedimiento, la reposicin del pex cervical/
vaginal al nivel de las espinas isquiales revela
exteriorizacin de la mucosa posterior ms
all del himen.
16.Ambos bordes de la malla de poliprolina
son exteriorizados y alados a travs de las
Figura 3. Introduccin de la aguja curvada a travs de la fosa incisiones en la piel, reposicionando el tero
isquiorrectal, por debajo del msculo elevador del ano. o el pex vaginal sobre el plat del elevador y
al nivel de las espinas isquiales (Figura 4).

94
de un procedimiento extraperitoneal con una

prdida de sangre reducida. Presentamos
una variacin de la tcnica original descrita por
Petros, en la cual la malla de monofilamentos
sinttica es colocada transglutealmente a nivel
de las espinas isquiales para reposicionar
al tero (o cmara acorazada vaginal) a su
posicin anatmica normal, y tambin sirve
como una estructura de anclaje para las fascias
pubocervicales y rectovaginales. Al permitir
que el cirujano opere fuera de la vagina, por
ende evitando disecciones vaginales extensas
y profundas, nosotros creemos firmemente en
que este procedimiento mnimamente invasivo
facilita mucho el tratamiento quirrgico de un
Figura 4. Exteriorizacin de ambos lados de la malla de prolapso uterovaginal total.
poliprolina a travs de la incisiones de la piel.
REFERENCIAS
17.El exceso de malla se corta y se coloca
una cinta adhesiva de Micropore sobre las 1. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal
incisiones de la piel. Los bordes distales de eversion after hysterectomy. Am J Obstet
la malla no deben ser suturados a la piel. El Gynecol. 1992;166:1717-24.
paquete de gasa yodoformada vaginal es 2. Funt MI, Thompson JD, Birch H. Normal vaginal
axis. South Med J. 1978;71:1534-1535.
colocado en la vagina por 24 horas.
3. Hardiman PJ, Drutz. HP. Sacrospinous vault
suspension and abdominal colposacropexy:
Conclusin success rates and complications. Am J Obstet
Tradicionalmente, el tero prolapsado ha Gynecol. 1996;175:612-616.
sido considerado, en la gran mayora de los 4. Petros PE. New ambulatory surgical methods
using an anatomical classification of urinary
casos, como si estuviera enfermo y por ende la
improve stress, urge and abnormal emptying. Int
histerectoma se ha convertido en el tratamiento Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1997;8:270-
de eleccin. En los ltimos diez aos se ha 277.
observado un progreso significativo en los 5. Farnsworth BN. Posterior intravaginal
procedimientos quirrgicos como tratamiento slingplasty (infracoccygeal sacropexy) for
severe posthysterectomy vaginal vault prolapse:
para el prolapso genital, con el objetivo de reducir a preliminary report on efficacy and safety. Int
el trauma quirrgico, restaurando la anatoma Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002 ;13:4-
normal y obteniendo mejores resultados a 8.
largo plazo. El uso de material sinttico para 6. Von Theobald P, Labb E. La triple operation
prinale avec protheses. J Gynecol Obstet Biol
la creacin de neoligamentos plvicos ha Reprod. 2003;32:562-370.
permitido el tratamiento del tero prolapsado 7. Moore RD, Miklos JR. Management of vaginal
sin la necesidad de una histerectoma, lo cual vault prolapse: Surgical options Posterior
no slo hace posible el embarazo en pacientes Intravaginal Slingplasty. A supplement to OBG
management, July 2004.
jovenes, sino que tambin reduce el trauma
8. Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ,
operatorio y el tiempo, permitiendo la ejecucin Hagen S. Surgical management of pelvic organ

prolapse in women. The Cochrane Database of posterior intravaginal slingplasty: anatomical

Systematic Reviews, issue 4, 2004. landmarks and safety margins. Int Urogynecol
9. Biertho I, Dallemagne B, Dewandre JM, J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;16:364-368.
Markiewicz S, Monami B, Wahlen C, et al. 11. Neuman M, Lavy Y. Conservation of the prolapsed
Intravaginal slingplasty: short term results. Acta uterus is a valid option: medium term results
Chir Belg. 2004;104:700-704. of a prospective comparative study with the
10. Smajda S, Vanormelingen L, Vandewalle G, Posterior Intravaginal Slingoplasty operation. Int
Ombelet W, de Jonge E, Hinoul P. Translevator Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;8:270-
277.

96

Apndice 3
Terapia celular en la incontinencia urinaria de esfuerzo
TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA

DE ESFUERZO
Dra. Vanda D. Lpez Gnther
INTRODUCCIN
La incontinencia urinaria afecta a ms de 200 la electro-estimulacin, son la primera lnea de

millones de personas en el mundo. La incidencia tratamiento en los casos de incontinencia urinaria
aumenta con la edad y se estima que ms de de esfuerzo leve a moderada. El tratamiento
40.% de las personas mayores de 55 aos sufren farmacolgico con agonistas de los receptores
de incontinencia urinaria. Se ha demostrado alfa-adrenrgicos ha sido poco apropiado y por
que afecta seriamente la calidad de vida y los otra parte, medicamentos como la duloxetina,
costos de atencin en Estados Unidos han sido un inhibidor selectivo de la recaptacin de
estimados en 16,3 billones US $ / ao. serotonina y noradrenalina, tampoco ha ganado
Se han identificado como factores de gran aceptacin para su uso.
riesgo importantes que afectan la incidencia La ciruga ha pasado por las ms variadas
de la incontinencia urinaria de esfuerzo, a los opciones desde la convencional colposuspensin
siguientes: retropbica, con tcnicas histricamente
probadas como la tcnica de Burch y el
Paridad Marshall-Marchetti-Krantz, entre otros. La
Edad ciruga vaginal con suspensiones de aguja, que
Obesidad hoy han cado en desuso debido a alta tasa de
recidiva, el uso de cinchas suburetrales para
El trauma obsttrico a los msculos del proporcionar el soporte a la uretra media de
piso plvico, el tejido conectivo y los nervios, acuerdo a la teora de De Lancey (1994), con
es el factor ms importante como riesgo el uso de materiales autlogos como la fascia
para la aparicin de incontinencia urinaria de de los rectos anteriores del abdomen o la fascia
esfuerzo. lata y, los nuevos materiales sintticos basados
Actualmente, el arsenal teraputico disponible en polipropileno macroporoso monofilamento,
para el tratamiento de las distintas formas de la que se ha constituido en el soporte ideal por su
incontinencia urinaria de esfuerzo es extenso. amplia disponibilidad, flexibilidad y alta tasa de
El tratamiento conductual, los ejercicios de incorporacin al tejido, permitiendo la infiltracin
Kegel para tonificar y mejorar el soporte de los de macrfagos y fibroblastos. Con esto se
msculos del piso plvico, asistidos o no con limitan las infecciones y se favorece la formacin
Lpez Gnther VD 97
de un tejido cicatrizal fibroso que brinda el DEFINICIN Y TIPOS DE CLULAS MADRE

soporte suburetral adecuado. Sin embargo, la
ingeniera de materiales constantemente est Esencialmente, la clula madre se define
en la bsqueda del material ideal y por ello ha como aquella clula que es capaz de replicarse
surgido una nueva generacin de materiales en en forma indefinida, conservando siempre las
el mercado que incorpora elementos biolgicos caractersticas de su progenitora. Por otra parte,
acelulares junto con material sinttico; con ello se la clula madre tiene el potencial de plasticidad
obtiene la ventaja de la resistencia del material que le permite desarrollarse en una estirpe
sinttico y se minimiza el riesgo de la reaccin celular diferente a la originaria y asumir funciones
tisular al cuerpo extrao. nuevas. Se conocen dos tipos fundamentales
Sin embargo, la solucin a los problemas de clulas madre, las de origen embrionario y
de deficiencia esfinteriana intrnseca severos las clulas de origen de tejidos adultos.
no parece estar en el uso de materiales de Las clulas de tejidos embrionarios derivan
soporte suburetral, por razones fisiopatolgicas de la masa celular interna del embrin en la
evidentes. Para estos casos, otras opciones etapa de blastocisto y son totipotenciales, lo cual
de tratamiento, menos invasivas, implican la significa que pueden generar cualquier estirpe
terapia con agentes inyectables, entre los cuales celular, e incluso un individuo completo. Para
se han utilizado diversos materiales sintticos la obtencin de las mismas, es necesaria la
como: partculas de carbn, silicona, tefln; y destruccin del blastocisto y, esto trae consigo
materiales biolgicos como: colgeno bovino, una serie de consideraciones ticas y morales.
condrocitos y adipocitos; cada uno de ellos Por otra parte, estas clulas, por ser toti-
con diferentes caractersticas de incorporacin potenciales, tienen requerimientos especiales
al tejido y capacidad de reaccin. Entre las para su mantenimiento en los laboratorios y esto
reacciones descritas ante el uso de estos ha generado la aparicin de estirpes celulares
materiales se encuentra: la migracin del con alto potencial oncognico y desarrollo de
mismo a lo largo de la uretra, la extrusin hacia clulas tumorales.
la vejiga, la vagina u otros rganos plvicos, Las clulas madre que se obtienen de tejidos
reacciones inflamatorias crnicas y de cuerpo adultos, han demostrado poder replicarse a lo
extrao, infecciones y formacin de abscesos, largo de la vida del individuo y conservan el
disfunciones miccionales severas y en algunos fenmeno de la plasticidad. No estn vinculadas
casos obstruccin del tracto urinario inferior. a consideraciones ticas como ocurre con la
Los balones de coaptacin periuretrales y obtencin de las clulas embrionarias. Sin
pericervicales que se implantan a travs de un embargo, han habido ciertas consideraciones
procedimiento de mnima invasin ambulatorio, importantes en el mbito de la investigacin
tambin son una alternativa disponible. con clulas madre adultas. stas, no son tan
Ante este espectro de posibilidades, aparece abundantes en los tejidos nativos como ocurre
la terapia celular como una nueva opcin con las clulas embrionarias. No existen hasta
en el tratamiento de la incontinencia urinaria la fecha marcadores celulares especficos que
de esfuerzo debida a deficiencia esfinteriana las identifiquen, lo que dificulta el aislamiento de
intrnseca. las mismas en los tejidos. Algunas clulas son
El objetivo de la terapia celular es el de reparar difciles de cultivar y expandir en el laboratorio
la funcin del tejido u rgano daado, basado debido a la necesidad de requerimientos
en la sustitucin del tejido afectado por tejido especiales.
nuevo, sano y funcional.

98
Terapia celular en la incontinencia urinaria de esfuerzo
FUENTE DE CLULAS MADRE ADULTAS la activacin a travs de las clulas satlites que
se implantan junto con los mismos.
Una de las fuentes ms conocidas de clulas
madre es la mdula sea, particularmente, en VENTAJAS DE LA TERAPIA CELULAR
el estroma, donde se encuentran las clulas AUTLOGA
mesenquimales, las cuales han demostrado
su capacidad de diferenciarse hacia diferentes El uso de clulas madre autlogas, obtenidas
estirpes celulares, adipocitos, tejido cartilaginoso, de tejidos adultos, permite la integracin al tejido,
msculo y hueso. Una de las limitaciones para sin el riesgo de reacciones inmunolgicas o
la obtencin de estas clulas est dada por lo alrgicas, por lo tanto, permite la supervivencia
invasivo del procedimiento, pues la puncin en el tejido afectado por mucho mayor tiempo. En
y aspiracin de la mdula sea es dolorosa y segundo lugar, estas clulas inyectadas sirven
requiere de anestesia. Por otra parte, la cantidad como agentes de abultamiento durante el perodo
de material que logra extraerse es poca y no inicial. Y finalmente, una vez que las mismas
proporciona una gran cantidad de clulas madre se integran al tejido y comienzan a diferenciarse
posterior al procesamiento del mismo en el hacia clulas funcionales, las mismas ganan
laboratorio. Muchos otros tejidos maduros en inervacin y comienzan a desarrollar la nueva
el organismo son fuente de clulas madre, entre funcin que corresponde al tejido al cual se
ellos: la piel, el hgado, el pncreas, la retina, incorporan. Esto fue ampliamente demostrado
la pulpa dentaria, el msculo estriado, el tejido con los trabajos experimentales in vitro e in vivo
adiposo, los testculos, el tejido endotelial, el realizados por Chermanzky y col., Zuk y col. y
aparato digestivo y el sistema nervioso central, Rodrguez y col.
entre otros.
Recientemente, la investigacin se ha ETAPAS ACTUALES DE LA TERAPIA CELULAR
encaminado en la obtencin de clulas a partir
de dos fuentes diferentes de tejidos: el msculo Actualmente, existen algunos protocolos
estriado y el tejido adiposo. El proceso de clnicos que han evaluado el uso de las clulas
obtencin de la muestra primaria es mucho madre en pacientes con incontinencia urinaria
ms sencillo comparado con la puncin y de esfuerzo. Strasser y col., han observado
aspiracin de mdula sea. Usualmente, puede algunos resultados preliminares con el uso
realizarse con anestesia regional y en forma de inyecciones de clulas madre autlogas
ambulatoria. Las complicaciones son mnimas intrauretrales. Estos autores observaron mejora
y en general estn asociadas a dolor leve en el en el 85 % de los pacientes con incontinencia
sitio de obtencin de la muestra, inflamacin e urinaria de esfuerzo, en quienes inyectaron una
infecciones superficiales. mezcla de fibroblastos y mioblastos con clulas
Por otra parte, la cantidad de mioblastos satlite obtenida del msculo estriado del brazo.
y adipocitos que se obtiene a travs de estos Adicionalmente, demostraron el engrosamiento
procedimientos es mucho mayor y permite su a nivel de la submucosa uretral y la capa
expansin con ms facilidad en el laboratorio. Se muscular y mejora objetiva en los parmetros
ha demostrado suficientemente la diferenciacin urodinmicos de puntos de presin de prdida
de estas clulas hacia otras estirpes celulares de orina, as como en la respuesta contrctil
dentro de la lnea mesenquimal, es decir, los del esfnter medida por electromiografa. Por
adipocitos, pueden diferenciarse hacia miocitos, otra parte, Mitterberger evalu el efecto del uso
condrocitos, clulas seas, etc. E igualmente de las clulas madre derivadas del msculo
ocurre con los mioblastos. Estos requieren de estriado en un grupo de pacientes femeninas
Lpez Gnther VD 99
con incontinencia urinaria de esfuerzo y encontr LECTURAS RECOMENDADAS

resultados muy similares al seguimiento de
uno y dos aos. Estos resultados parecen ser 1. Mitterberger M., Pinggera GM., Marksteiner R.,
Margretiter E., et al: Adult Stem Cell Therapy of
prometedores, sin embargo an faltan datos
Female Stress Urinary Incontinence. European
concluyentes acerca del efecto a largo plazo Urology 2008,53:169-75.
de la interaccin entre las clulas progenitoras 2. Mioblast and fibroblast therapy for post-
y el tejido nativo. Quedan por responderse prostatectomy urinary incontinence: 1 year follow
muchas interrogantes acerca de: cmo ocurre up of 63 patients. J Urol 2008,179:226-31.
3. NIH REPORT: Stem Cells: Scientific Progress
el mecanismo de activacin de estas clulas en
and Future Research Directions. 2001.
el ambiente del tejido lesionado?, cules son
4. Furuta A., Carr L., Yoshimura N., and Chancellor
los factores que median la comunicacin clula M.: Advances in the Understanding of Stress
a clula?, de qu manera pueden marcarse las Urinary Incontinence and the Promise of Stem
clulas progenitoras para que estos fenmenos Cell Therapy. Rev Urol 2007,9(3):106-12.
puedan ser monitorizados in vivo?, qu efecto 5. Zuk PA., Zhu M., Ashjian P., De Ugarte DA., et al:
Human adipose tissue is a source of multipotent
tiene el envejecimiento celular sobre este stem cells. Molecular Biology of the Cell 2002,
proceso? Pero, sin lugar a dudas que la terapia 13:4279-95.
celular est ocupando un lugar muy especial,
con un amplio espectro de opciones dentro del
variado arsenal teraputico de la incontinencia
urinaria de esfuerzo y los trastornos del piso
pelviano.

100

Apndice 4
ndice analtico
NDICE ANALTICO
Dr. Rogelio Prez DGregorio
Acetato sintticas 65 posterior del piso plvico 69

de medroxiprogesterona 46 suburetrales 49,54 Conos 49
Actividad fsica 49 TVT 65 Consentimiento informado 60
Adipocitos 99 transobturatrices 65 Cuerpo perineal 28
Alteraciones Cinedefecografa 70 Cuestionario
del tabique rectovaginal 70 Ciruga para vejiga hiperactiva 63
AMS 58 compensadora 55 Defecografa 72,73,76
Anatoma funcional del compartimiento anterior 60 Deficiencia estrognica 23,45
del piso plvico 27 plvica 19,50 Dficit intrnseco esfinteriano 64
Anestesia 18 reconstructiva 56 Dermis
Anillo restauradora 56 bovina 59
himeneal 30 vaginal clsica 55 porcina 59
vaginal 46 Cistocele 25,26,35,87,89 Descenso del piso plvico 86
Anismo 70,71 Cistografa Deseo sexual
Apogee 58 de cadena 36 y prolapso genital 81
Arritmia cardaca 50 miccional 35,36,63 Desgarro
Atrofia 16 Cistometra 63 del esfnter anal 23
de ligamentos 16 Cistoproctografa 35 perineal crnico 87,88
de msculos 16 Cistouretrocele 86 Diabetes mellitus 18,63
urogenital 45,47 Clasificacin Diafragma plvico 23
Autosuturadora 75 del prolapso genital 85 Diario miccional 63
Biofeedback 52,53 Claustrofobia 41 Disfuncin piso plvico 15
Biorretroalimentacin 49,50 Climaterio 45 Disminucin de peso 49
Cafena 49 y menopausia 19 Dispareunia 24,81
Cncer 47 Colpocieisis 55 Dispositivos intravaginales 53
de cuello uterino 19 Colpocistocele 56 Distrofia muscular 24
plvico 50 Colpoperineoplastia 56 Divertculos 36
Clulas madre 98 Colpopexia sacra 60 Dolor
Cesrea 17,18,23 Colposuspensin de Burch 64 plvico 92
Cigarrillo 49 laparoscpica 64 y sexo en el prolapso 81
Cincha(s) 66 Compartimiento Doppler 38
pubovaginal 64,65 apical 29 Duloxetina 97
Prez DGregorio R 101

Duramadre 59 Fast spin ecoh 42 del esfnter del ano 17

Ecodefecografa 72 Fibromatosis uterina 19 del piso plvico 18
Edad gestacional 18 Fstulas 36 Ligamentos
Ejercicios arterio-venosa 41 cardinales 25
de Kegel 50,51,97 Fluoroscopia 35 uterosacros 26
del piso plvico 50,51 Foramen obturador 65 Lnea
Electro-estimulacin 49 Frceps 17,18 mesenquimal 99
del nervio tibial posterior 54 Funcin sexual 17 pubococcgea 35
magntica 49 femenina 79,82 Lubricacin 79
sacra 53 Gynecare 58 Lyodura 59
Electromanometra anorrectal 71 Hbito tabquico 19 Macroporo 57
Enterocele 23,24,25,75,76,86,89 Hematuria 63 Malla
Entrenamiento vesical 49 HERS 46 de monofilamentos 94
Epilepsia 50 Hiato genital 28 de polipropileno 60
Episiotoma 18 Himen 27 Maniobra
restrictiva 17 Hipermovilidad uretral 65 de Valsalva 30,37,41,42
Esfuerzo evacuatorio 73 Hipoestrogenismo 63 orgsmica 82
Espculo Histerectoma 19,24 Marcapasos 50
bivalvo 29 Imgenes multiplanares 41 Meato uretral 29
univalvo 30 Imaginologa Mdula sea 99
Espina bfida 24 del prolapso genital 35 Meningomielocele 24
Esquema de POP-Q 38 Incontinencia Menopausia 23
Estadios POP-Q 32 anal 17 Mersilene 57
Estimulacin elctrica 50,52 fecal 16,18,23 Microporo 57
Estradiol 46 leve 51 Mielodisplasia 24
Estreimiento 23,49,60 mixta 52 Mioblastos 99
Estriol 46 persistente 51,52 Mucosa vaginal 59
Estrgenos 46 urinaria 15,16,18, Mucosectoma 75
equinos conjugados 46 24,38,39,46,86,97 Mujer posmenopusica 47
Estrogenoterapia 45 de esfuerzo 36,63,65,97 Multiparidad 18,23,71
Estudio terapia celular 97 Mutilacin de genitales 17
de las enfermeras 46 de estrs 49 Nasca 58
urodinmico 38,63 Infeccin vaginal 50 Neuropata plvica 23
Excitacin 80 Intervencin Nicturia 92
Extrofia vesical 24 de Campbell 56 Niveles de De Lancey 26,29
Fajas 19 de Lahodny 56 Nuligestas 19
Falla de Manchester 55 Nulpara 17
estrognica 19 Intestino porcino 59 Obesidad 16,18,24,60
ovrica prematura 45 Intexen 59 mrbida 63
Fascia Introito vaginal 27 Orgasmo 80
del recto 59 Intususcepcin 70 Osteoporosis 45
endoplvica 23,24 rectoanal 74 Oxitocina 18
lata 57,59 Laxantes 73 Paracaidismo 24
pubocervical 25 Lesin uretral 60 Parto vaginal 16,18
rectovaginal 29 Lesiones Pelvisoft 59

102
ndice analtico
Prdida tejido elstico 16 Receptores estrognico 45 estrognica 46

Perfil vaginal 26,27,86 Reconstruccin hormonal 45,47
en el enterocele 87 tridimensional 39 Terapias conductuales 49
Pericardio bovino 59 volumtrica 41 Tomografa computada 41
Perigee 58 Rectocele 23,25,69,70, Tos 19
Pesarios 49,53 71,72,73,75,87,88,89 crnica 60
vaginales 53 Recubrimiento total de vasgina 56 Trabajo de parto 18
Pesas vaginales 50 Rehabilitacin del piso plvico 49 Trastornos congnitos 24
Poblacin geritrica 55 Residuo urinario posmiccional 63 Tratamiento quirrgico
Plipo 36 Resonancia magntica 42 del prolapso genital 58
Polipropileno macroporo 58 Sexo y prolapso genital 79 reconstruccin 58
POP-Q 28,31,39 Sigmoidocele 76 compensacin 58
Posicin de litotoma 36,37 Sindrome material protsico 59
Primiparidad 17 de Ehlers Danlos 19 Trauma obsttrico 97
Progestgenos 46 de evacuacin obstruida 73 Tumores 36
Prolapso 15,18,87 de Marfan 19 Tunelizacin de la uretra 38
apical 92 uretral 45 TVT 65
clasificacin Sistema POP-Q 27 Ultrasonido 36
actual 85 SIV 92 3D 39
de Beecham 89 Slim intravaginal 92 angio 3D 41
de Norman 85 Sobrepeso 18 Doppler 38
compartimiento apical 91 Surgis 59 transperineal 36,40
de cpula vaginal 56 Suspensin trasnlabial 36
de rganos plvicos 25,85 paravaginal 56 Ultrasonografa
del pex vaginal 89 retropbica 66 dinmica 71
genital 23,24,26,49,82 Sutura endorrectal 70
deseo sexual 81 en guardia griega 75 Uretrocele 25,87,88,89
uterino 25,86,89 mecnica 74 Uretrocistoscopia 63
uterovaginal 91 Tcnica Uretropexia vaginal de Burch 64
tratamiento 91 de Burch 97 Uretroscopia virtual 39
Prolene soft 58 de Marshall-Marchetti-Krantz 97 Vaciamiento vesical 63
Prolift 58 Tejido conjuntivo 25 Vaginismo 81
Promedon 58 Tenesmo vesical 24 Variedades occipito posteriores 17
Protena soft 57 Tension-free vaginal tape 65 Vejiga hiperactiva 46
Prtesis metlica 50 Teora de Delancey 97 Ventajas
Quiste para uretral 40,41 Terapia del Doppler 39
Rafia de Halban 56 celular 98 del ultrasonido 39
Raza 18 autloga 99 Veritas 59
Vdeo-urodinamia 63
Prez DGregorio R 103

Consenso Uroginecología PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Consenso Uroginecología PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008

Dr. Luis Nieves Lugo

Dr. Luis Nieves Lugo

Sociedad de Obstetricia y Ginecologia de Venezuela

PRIMER CONSENSO VENEZOLANO DE UROGINECOLOGA 2008

Dr. Luis Nieves Lugo

Impreso en Caracas, Venezuela

2 Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Captulo 1 PROLAPSO GENITAL. EPIDEMIOLOGA Y FACTORES PREDISPONENTES

Captulo 2 DIAGNSTICO DEL PROLAPSO DE RGANOS PLVICOS

Captulo 3 IMAGINOLOGA EN EL DIAGSTICO DEL PROLAPSO GENITAL

Captulo 4 TERAPIA HORMONAL EN LA PACIENTE CON PROLAPSO E INCONTINENCIA

Captulo 5 TRATAMIENTO MDICO NO FARMACOLGICO DE LA PACIENTE CON

Captulo 6 TRATAMIENTO QUIRRGICO CLSICO DEL PROLAPSO GENITAL

Captulo 7 NUEVOS ENFOQUES EN EL USO DE MATERIAL PROTSICO

Captulo 8 ABORDAJE DE LA PACIENTE CON INCONTINENCIA URINARIA

Captulo 9 EVALUACIN COLOPROCTOLGICA DEL PISO PLVICO Y LAS

Captulo 10 MANEJO SEXOLGICO DE LA PACIENTE CON PROLAPSO GENITAL

Apndice 1 ORIGEN DE LA CLASIFICACIN ACTUAL DEL PROLAPSO GENITAL

Apndice 2 TRATAMIENTO QUIRRGICO MNIMAMENTE INVASIVO DE UN

Apndice 3 TERAPIA CELULAR EN LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

Apndice 4 NDICE ANALTICO

4 Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Dr. Luis Nieves Lugo

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia.

Dra. Jenny M. Alvarez Nieto

Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas.

Dr. Enrique Arnal Bascones

Dr. Farith Atas

Dra. Mariella Bajares de Lilue

Dr. Ender Boscn Salas

Dr. Luis Ernesto Benavides Garca

Dr. Carlos Briceo Prez

Dra. Rosaurora Crdenas

6 Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Dra. Dulce Dvila

Dr. Hugo Dvila de Fermn

Dr. Francisco Echegaray

Dra. Ana Gascue

Dr. Gerardo Gimnez Ramrez

Dra. Tibayre Iturriza

Dr. Ariel Moises Kaufman

Dr. Francisco Jos Llavaneras

Dra. Vanda Daniela Lpez Gnther

Dr. Francisco Eduardo Loreto Gonzlez

Dr. Flix Lugo Salcedo

Dr. Jess Martnez

Dra. Ingrid Melo A

Dra. Luisa Elena Obregn Ynez

Dra. Rita Pizzi La Veglia

Dra. Sofia A. Plata R.

8 Nieves Lugo L, Alvarez Nieto J

Dr. Carlos Julio Roa

Dr. Carlos Pal Rojas Tineo

Dr. Marco Sorgi Venturoni

Dra. Silvia Snchez Rodrguez

Dra. Judith Toro Merlo

Dra. Alicia Margarita Torrealba Mejias

Dr. Ivn Vera

Dra. Eddy Beatriz Vitto

Dr. Ral Caminos T.

Dr. Octaclio Figueirdo Netto

Dr. Octaclio Figueirdo