TRATADO DE LAS ENFERMEDADES

DE LA GLÁNDULA MAMARIA

Volumen 2

Segunda edición, 2010

 Tratado de las enfermedades
de la glándula mamaria
Volumen 2
Carlos Sánchez Basurto
Cirujano Oncólogo certificado. Ex Jefe de Servicio de Tumores Mamarios, Hospital de
Oncología, CMN. Fundador y primer Presidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Estudios Oncológicos, del Capítulo México
del Colegio Americano de Cirujanos, del Colegio Internacional de Cirujanos, de la
Academia Mexicana de Cirugía y de la Sociedad Internacional de Senología (SIS).
Presidente del XI Congreso Internacional de Senología SIS, 2000.
Galardonado con la medalla “Dr. José Manuel Velasco Arce” otorgada por la AMM, 1990.
Director General del Centro de Estudios “Mastológica Lomas”. Consejo Mexicano de Oncología.

Ernesto R. Sánchez Forgach

Cirujano Oncólogo certificado. Médico Adjunto por Oposición de la Unidad de
Tumores Mamarios. Servicio de Oncología, Hospital General de México, O. D.
Expresidente de la Asociación Mexicana de Mastología.
Secretario General del XI Congreso Internacional de Senología SIS, 2000.
Miembro del Consejo Editorial de la Revista Latinoamericana de Mastología.
Director Médico y de Investigación CEM. Miembro de la Sociedad Mexicana de Oncología,
Colegio Mexicano de Gíneco–Obstetricia, Society of Surgical Oncology,
American Society of Clinical Oncology. Fellow del American College of Surgeons.
International College of Surgeons, International Society of Surgery.

Raquel Gerson Cwillich

Facultad de Medicina, UNAM.
Residencia de Medicina Interna, Tufts University, Harvard (Boston, MA, EUA).
Especialidad en Oncología Médica, Northwestern University (Chicago, ILL, EUA).
Doctorado en la UNAM. Jefatura de la Unidad de Quimioterapia del Hospital General.
Coordinadora de la Unidad de Oncología, Centro Médico ABC.
Investigadora Principal de los Institutos Nacionales de Salud.
Presidenta de la Asociación Mexicana de Mastología.
Directora del Centro de Cáncer, Centro Médico ABC.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Cirugía.

Editorial
Alfil
Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Volumen 2
Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–7504–13–9 Obra completa

ISBN 978–607–7504–82–5 Volumen 2

Segunda edición, 2010

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:
Martín Lazo de la Vega

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Dibujos:
Alejandro Rentería

Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Noviembre de 2009

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Contenido

VOLUMEN 1
Prólogo de la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
Víctor M. Espinosa de los Reyes
Prólogo de la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIX
Francisco Durazo Quiroz
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXI
Raquel Gerson Cwillich
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIII
Carlos Sánchez Basurto
Agradecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXV
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach
Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXVII
Carlos Sánchez Basurto
Reconocimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIX
José Manuel Velasco Arce

SECCIÓN I. LA GLÁNDULA MAMARIA. ANATOMÍA, EMBRIOLOGÍA

Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA
Capítulo 1. Aspectos históricos del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Carlos Sánchez Basurto, Mario Martínez Ruiz, María del Carmen Forgach Marcor
Capítulo 2. El ginecólogo ante la patología mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Fernando Río de la Loza Jiménez
Capítulo 3. Anatomía de la mama, la axila y la pared costal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Marino Carpuso García
Capítulo 4. Embriología, fisiología, influencia hormonal, evolución y desarrollo de la
glándula mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Ernesto R. Sánchez Forgach, Radamés Rivas López, Jorge Carrasco Rendón

SECCIÓN II. PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS

Capítulo 5. Mastalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán

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VI Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Contenido)

Capítulo 6. Secreción por el pezón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Víctor Manuel Vargas Hernández
Capítulo 7. Fisiología de la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Jorge Carrasco Rendón, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 8. Alteraciones en la lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Horacio Suárez del Puerto, Osbelia Martínez Gudiño,
Juan Carlos García de la Campa
Capítulo 9. Ectasia ductal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Gonzalo Márquez Acosta
Capítulo 10. Mastitis puerperal y no puerperal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Víctor Manuel Vargas Hernández, Víctor Manuel Vargas Aguilar

SECCIÓN III. TUMORES BENIGNOS Y LESIONES PREMALIGNAS

Capítulo 11. Tumores mamarios benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Víctor Manuel Vargas Hernández
Capítulo 12. Patología mamaria en la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Ernesto R. Sánchez Forgach, Mauricio A. Erazo Franco
Capítulo 13. Lesiones premalignas de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Hernando Miranda Hernández, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Capítulo 14. Patología de los tumores benignos y lesiones premalignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Isabel Alvarado Cabrero, Teresa Andrea Vela
Capítulo 15. Tumor phyllodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Hernando Miranda Hernández, José Antonio Serrano Migallón,
Ramón Alberto Piñón Carreras
Capítulo 16. Condición fibroquística de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Javier Gomezpedroso Rea, Paola Iturralde Rosas Priego, Catalina Romo Aguirre
Capítulo 17. Enfermedad proliferativa de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Gonzalo Márquez Acosta, Marco Antonio Durán Padilla,
Esperanza Josefina Bautista Gómez
Capítulo 18. Enfermedades mamarias benignas en el varón. Ginecomastia . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Rogelio Martínez Macías, Lucía Saraí Alvarado Vázquez,
Juan Fernando Aragón Sánchez, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 19. Alteraciones dermatológicas de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Ana Paola Flores Román

SECCIÓN IV. EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO,

FACTORES PRONÓSTICO Y ETAPIFICACIÓN DEL CÁNCER MAMARIO
Capítulo 20. Epidemiología y factores de riesgo en el cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 21. Factores pronóstico en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Marcelo Blaya, Carmen Calfa, Orlando E. Silva
Capítulo 22. Etapificación del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Carlos Sánchez Basurto, Alejandra Guerra Frese

SECCIÓN V. BIOLOGÍA MOLECULAR, GENÉTICA

Y SÍNDROMES DE CÁNCER MAMARIO
Capítulo 23. La biología molecular del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Diego J. Arenas Aranda

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 Contenido VII

Capítulo 24. Bases genéticas del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Fabio Salamanca Gómez
Capítulo 25. Genética y síndromes de cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Carlos Sánchez Basurto, Felipe Alfan Guzmán
Capítulo 26. Cambios genéticos y epigenéticos en el cáncer de mama inducido por estrógeno . . 253
Sandra V. Fernández, José Russo
Capítulo 27. Caracterización molecular del cáncer de mama: implicación clínica en el manejo
de las pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Shahla Masood
Capítulo 28. Microarreglos en cáncer de mama y su aplicación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Horacio Astudillo de la Vega
Capítulo 29. Angiogénesis en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Marineé Torres Aguilar, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 30. Genómica y proteómica del cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Normand García Hernández
Capítulo 31. Utilidad clínica de la evaluación de CellSearchR de las células tumorales
circulantes en el manejo del cáncer de mama circulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Richard A. Bender
SECCIÓN VI. PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
Capítulo 32. Mastectomía profiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Ernesto R. Sánchez Forgach, Patricio Zabalaga Céspedes,
Ramón Alberto Piñón Carreras
Capítulo 33. Detección del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Gregorio Quintero Beuló, Ernesto R. Sánchez Forgach, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Capítulo 34. Fundamentos para la detección del cáncer mamario en México . . . . . . . . . . . . . . . 333
Arturo Vega Saldaña, Gustavo Alonso Fuentes Sánchez
Capítulo 35. Abordaje clínico. Integración diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Carlos Sánchez Basurto, Gustavo Escobedo Contreras
Capítulo 36. Lavado ductal y ductoscopia mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Sonia Flores Moreno
Capítulo 37. Cáncer de intervalo. Velocidad de crecimiento tumoral. Consideraciones
generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Carlos Sánchez Basurto. Enrique Mar Silva
SECCIÓN VII. DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
Capítulo 38. Importancia de la mastografía en la detección oportuna del cáncer mamario . . . . 367
Ma. Cecilia Ortiz de Iturbide, Winston Wong Yau, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 39. Control de calidad en mastografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
Julia Martín Ramos
Capítulo 40. Cáncer imagenológico: signos mastográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Gustavo R. Mysler
Capítulo 41. Clasificación Internacional (BIRADS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Marissa Alejandra Bravo Cañón
Capítulo 42. Imagen mamaria en mamas sometidas a cirugía estética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
Ma. Cecilia Ortiz de Iturbide, Lilian Mónica Navarro García
Capítulo 43. Mastografía digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
María del Carmen Lara Tamburrino, Gabriela Hernández de la Rosa,
Álvaro Olmedo Zorrilla

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VIII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Contenido)

Capítulo 44. Ultrasonido de la mama. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

Nina Pustilnik Prawda, Lilia Guadalupe Peralta Hernández,
Héctor Murrieta González
Capítulo 45. Resonancia magnética de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Paola González Balboa, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 46. PET/CT en el cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 47. Mastografía por emisión de positrones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
Kathy Schilling, María Victoria Velásquez
Capítulo 48. Medicina nuclear en el diagnóstico y seguimiento del cáncer mamario . . . . . . . . . . 477
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 49. Biopsia de mama con guía por imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Yolanda Villaseñor Navarro
Capítulo 50. Localización de lesiones impalpables de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
Edward Azavedo
SECCIÓN VIII. PATOLOGÍAS Y BIOPSIAS MAMARIAS, CITOLOGÍA,
HISTOPATOLOGÍA, MICROCALCIFICACIONES Y MICROMETÁSTASIS
Capítulo 51. Biopsias en el diagnóstico de los padecimientos de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 52. Diagnóstico citológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Patricia Alonso de Ruiz, Alma Karina Olivares Montano,
Mónica B. Romero Guadarrama
Capítulo 53. Histopatología, factores pronóstico y predictivos en cáncer infiltrante
de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Víctor Manuel Pérez Sánchez, Arcelia Mora Tiscareño
Capítulo 54. Interpretación y valor de las microcalcificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
Ernesto R. Sánchez Forgach, Juan Manuel Chaparro González,
Almudena Laris González, Marissa Alejandra Bravo Cañón,
José de Jesús Curiel Valdés
Capítulo 55. Cáncer in situ de la glándula mamaria. Aspectos histopatológicos . . . . . . . . . . . . . 557
Héctor Santiago Payán, Isabel Alvarado Cabrero
Capítulo 56. Receptores hormonales. Determinación por inmunohistoquímica en el cáncer
de glándula mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Sergio Piña Oviedo, Carlos Ortiz Hidalgo
Capítulo 57. Las cuatro dimensiones en la patología mamaria moderna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Tibot Tot
Capítulo 58. Detección de micrometástasis en cáncer temprano de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Ernesto R. Sánchez Forgach, Marinée Torres Aguilar
SECCIÓN IX. LESIONES MALIGNAS DE LA MAMA.
CÁNCERES NO INVASORES
Capítulo 59. Lesiones mamarias no palpables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591
Edgar Bernardello, Jorge Alberto Bustos, Daniel Otero Vázquez
Capítulo 60. Hiperplasia lobular atípica y carcinoma lobular in situ: neoplasia lobular
de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Kristine E. Calhoun, Thomas J. Lawton, Benjamin O. Anderson
Capítulo 61. Carcinoma ductal in situ de la mama. Opciones de tratamiento y escisión
oncoplástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Melvin J. Silverstein

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 Contenido IX

Capítulo 62. Carcinoma tipo Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653

Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán
Capítulo 63. Cáncer mamario en etapas tempranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 64. Histopatología del cáncer mamario invasor. Factores pronóstico y predictivos
en el cáncer mamario invasor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Isabel Alvarado Cabrero, Héctor Santiago Payan

VOLUMEN 2
SECCIÓN X. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER MAMARIO
Capítulo 65. Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama . . . . . . . . 683
Nicolás Ramírez Torres, Agustín Germán Robles Robles
Capítulo 66. Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales . . . . . . . . . . . . . 701
Ernesto R. Sánchez Forgach, Antonio Posada Domínguez, Carlos Sánchez Basurto
Capítulo 67. Detección del ganglio centinela en el cáncer de mama. Punto de vista
radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
Capítulo 68. Ganglio centinela en cáncer precoz de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Gerardo Hernández Muñoz, Aixa Manzo, Ricardo Paredes, Carmen Elena Marín,
Juan Hernández R.
Capítulo 69. Manejo actual de la axila en pacientes con cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Ernesto R. Sánchez Forgach, Gregorio Quintero Beuló, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Capítulo 70. Cirugía del cáncer de mama localmente avanzado y metastásico . . . . . . . . . . . . . . . 755
Gregorio Quintero Beuló, Carlos Alberto Lara Gutiérrez, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 71. Cáncer inflamatorio de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
Jhony Alberto de la Cruz Vargas, Carlos Sánchez Basurto,
Horacio Astudillo de la Vega, Alberto Benítez Galeana
Capítulo 72. Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . 777
Rogelio Martínez Macías, Juan Fernando Aragón Sánchez,
Lucía Saraí Alvarado Vázquez
Capítulo 73. Niveles de evidencia en cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
Carlos Sánchez Basurto, Elisa Méndez Álvarez
Capítulo 74. Seguimiento a pacientes con cáncer de mama operado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach, Marcela Martínez Prieto,
Celia B. Flores de la Torre

SECCIÓN XI. TRATAMIENTO MÉDICO DEL CÁNCER MAMARIO

Capítulo 75. Carcinoma de mama localmente avanzado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 815
Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 76. Quimioterapia en cáncer mamario operado. Ganglios positivos y negativos . . . . . 825
Víctor M. Lira Puerto
Capítulo 77. Tratamiento adyuvante en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831
Flavia Morales Vásquez, Jaime G. de la Garza Salazar
Capítulo 78. Quimioterapia en el cáncer avanzado o recurrente de la glándula mamaria . . . . . 849
Aura Argentina Erazo Valle Solís
Capítulo 79. Quimioterapia en cáncer de mama durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
Raquel Gerson Cwillich, Juan Alberto Serrano Olvera

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X Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Contenido)

Capítulo 80. Tratamiento hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861

Ma. Elena Medrano Ortiz de Zárate
Capítulo 81. Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico . . . . . . . . . . . . . 867
Ricardo H. Álvarez, Gabriel N. Hortobagyi, Vicente Valero
Capítulo 82. Terapia hormonal de reemplazo en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 889
Jorge Carrasco Rendón, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 83. Tamoxifeno; beneficios y riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 893
Raquel Gerson Cwillich
Capítulo 84. Metástasis óseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
Raquel Gerson Cwillich, Juan Alberto Serrano Olvera
Capítulo 85. Metástasis a sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913
Sergio Moreno Jiménez, Fabiola Flores Vázquez
Capítulo 86. Cáncer de mama basal–like triple negativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919
Eduardo Martínez de Dueñas, Ana Magro Molina, Isabel Chirivella González,
Ana Lluch Hernández
Capítulo 87. La prueba de HER2 en el cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939
Arturo Anguiano, Patricia Chan, Fatih Z. Boyar
Capítulo 88. Inhibidores de aromatasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 949
Patricia Cortés Esteban, Guadalupe Cervantes Sánchez

SECCIÓN XII. RADIOTERAPIA

Capítulo 89. Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes
y direcciones futuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961
Eleftherios P. Mamounas, Hanadi Bu–Ali
Capítulo 90. Historia de la radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999
Pomponio José Luján Castilla
Capítulo 91. Radioterapia en cáncer de mama temprano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1013
Juan Carlos Silva Godínez, María Abril Martínez Velasco,
Juan Godínez, Eva Gal–Gombos
Capítulo 92. Papel de la radioterapia en el cáncer de mama locorregionalmente avanzado . . . . 1025
Federico Maldonado Magos, Rafael de la Huerta Sánchez
Capítulo 93. Braquiterapia en cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035
Pomponio José Luján Castilla
Capítulo 94. Cáncer invasor en etapas tempranas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1047
Arturo Lozano Zalce
Capítulo 95. Tratamiento paliativo del cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051
Fabiola Flores Vázquez, Michelle Aline Villavicencio Queijeiro
Capítulo 96. Controversias en radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1055
Fabiola Flores Vázquez, Yicel Bautista Hernández,
Michelle Aline Villavicencio Queijeiro

SECCIÓN XIII. COMPLICACIONES Y MANEJO EN CÁNCER MAMARIO

Capítulo 97. Terapia física y linfedema secundario a cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063
Isabelle Aloi Timeus Salvato
Capítulo 98. Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071
Consuelo Irene Gutiérrez Colín, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 99. Rehabilitación en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1089
Luis Guillermo Ibarra, María de los Ángeles Barbosa Vivanco, Laura Elena Alvarado

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 Contenido XI

SECCIÓN XIV. CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA

Capítulo 100. La mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1105
Antonio Fuente del Campo
Capítulo 101. Aspectos oncológicos de la reconstrucción mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1113
Ernesto R. Sánchez Forgach, Saúl Ruiz Morales
Capítulo 102. Aspectos psicológicos de la reconstrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117
Ma. del Carmen Calderón Benavides
Capítulo 103. Reconstrucción mamaria. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1123
Patricio Zabalaga Céspedes
Capítulo 104. Reconstrucción mamaria con TRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135
José Luis Hadad Tame
Capítulo 105. Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141
José Telich Vidal, Lenin Alfonso Reyes Ibarra
Capítulo 106. Reconstrucción con expansores e implantes mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1155
Ángel Papadópulos Escobar, Ary A. Papadópulos Canales,
Gerardo Fernández Sobrino, Jorge René Oropeza Morales
Capítulo 107. Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . 1165
Calixto Harada Prieto, Jacobo Cano Pérez
Capítulo 108. Cirugía oncoplástica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183
Ernesto R. Sánchez Forgach, Enrique Martín del Campo Mena,
Michael Hirsch Meillón
Capítulo 109. Técnicas quirúrgicas oncoplásticas para la mastectomía parcial . . . . . . . . . . . . . . . 1191
Chin–Yau Chen, Benjamin O. Anderson

SECCIÓN XV. SITUACIONES ESPECIALES EN CÁNCER DE MAMA

Capítulo 110. Cáncer de mama y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1203
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach, Raquel Gerson Cwillich,
Daniel Fabián Ramírez Moreno
Capítulo 111. Cáncer de mama en el varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211
Ernesto R. Sánchez Forgach, Rogelio Martínez Macías,
Juan Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez
Capítulo 112. Cáncer de mama en pacientes con implantes mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1219
Carlos Sánchez Basurto, Mario Sergio Cristo Aguirre,
Elsa Iliana Bustamante Vidales
Capítulo 113. Cáncer mamario bilateral y segundos cánceres mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1223
Carlos Sánchez Basurto, Rubén Virgilio Hernández Sánchez
Capítulo 114. Cáncer de mama en mujeres menores de 35 años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán, Mario Martínez Ruiz
Capítulo 115. Cáncer de mama en la senectud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1241
Erika Ruiz García, Ernesto R. Sánchez Forgach
Capítulo 116. Cánceres mamarios con mejor pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247
Carlos Sánchez Basurto, Elsa Iliana Bustamante Vidales, Mario Sergio Cristo Aguirre
Capítulo 117. Tumores metastásicos a la glándula mamaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259
Carlos Alberto Lara Gutiérrez, Hernando Miranda Hernández,
José Antonio Serrano Migallón, Marcela Miranda Saucedo
Capítulo 118. Sarcomas mamarios y linfomas mamarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1263
Rogelio Martínez Macías, Juan Fernando Aragón Sánchez,
Lucía Saraí Alvarado Vázquez

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XII Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Contenido)

SECCIÓN XVI. ASPECTOS PSICOSOCIALES

EN EL CÁNCER DE LA MAMA
Capítulo 119. Cuidados ginecológicos en la paciente con cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1283
Jorge Carrasco Rendón
Capítulo 120. Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer
de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1287
Anne McTiernan
Capítulo 121. Autoimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1311
María Zalce de Lozano
Capítulo 122. La enseñanza de la oncología en México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315
Ramiro Jesús Sandoval
Capítulo 123. Programa de atención médica en cáncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1325
Santos Regino Uscanga Sánchez
Capítulo 124. Programas de apoyo a pacientes con cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1333
María del Carmen Forgach Marcor
Capítulo 125. Estadios psicológicos de la mujer que cursa el climaterio ante un diagnóstico
de cáncer mamario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341
Anameli Monroy López
Capítulo 126. Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario . . . . . . 1345
Jesús Cárdenas Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero
Capítulo 127. Estado actual del cáncer de mama en México y realidad del cáncer
en Latinoamérica. Logros y retos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363
Ernesto R. Sánchez Forgach, Hernando Paredes Farto
Juan Manuel Chaparro González, Jorge Carrasco Rendón,
Carlos Sánchez Basurto
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1371

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección X
Tratamiento quirúrgico
del cáncer mamario

Sección X. Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Desarrollo de la cirugía en el tratamiento
primario del cáncer de mama
Nicolás Ramírez Torres, Agustín Germán Robles Robles
Muchos ensayos aleatorizados del tratamiento quirúrgi-
co del cáncer de mama en etapas I y II han proporcio-
nado información de los resultados acerca del trata-
miento. A pesar de la información de múltiples guías, es
necesario juzgar la decisión quirúrgica idónea en cada
paciente.1
La valoración preoperatoria es esencial, por lo que el
cirujano debe obtener una historia clínica completa con
examen adecuado de la paciente, analizando sus masto-
grafías, estudios de laboratorio, radiografía de tórax y
otros estudios de gabinete cuando sea necesario. Hay
que documentar las anormalidades con una descripción
detallada de la región anatómica. Se analizan las opera-
ciones quirúrgicas que a continuación se mencionan.
MASTECTOMÍA RADICAL DE HALSTED
La mastectomía radical (MR) comprende la resección
en bloque de la mama, ambos músculos pectorales y el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
contenido axilar; fue difundida por Halsted durante casi
un siglo y dicho procedimiento quirúrgico fue estándar
para el control local del cáncer de mama. La MR ha sido
abandonada para el tratamiento del cáncer de mama
temprano,2 ya que para 1990 en EUA sólo se realizó en
0.4% de todas las operaciones para cáncer de mama.3
El innovador de la mastectomía radical fue William
Stewart Halsted (1852–1922). Después de su formación
médica en Columbia en 1877, pasó dos años en Europa
(1878–1880), y estando en el hospital Bellevue de Vie-
na bajo la dirección de Billroth, desarrolló un conoci-
683
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 65
miento operativo del estado del arte de esa época, que
consistía en la operación de Volkmann.
Con los elevados índices de recurrencia local y las
bajas tasas de supervivencia de las operaciones realiza-
das por eminentes cirujanos europeos, Halsted pensaba
que los resultados insatisfactorios se debían a una resec-
ción insuficiente e inconstante del tejido que rodeaba el
tumor, lo que permitía que permanecieran células can-
cerosas residuales; por lo tanto, anunció que la opera-
ción de Volkmann era una intervención imperfecta.4
Halsted realizo por primera vez su “operación com-
pleta” en el hospital Roosevelt de la ciudad de Nueva
York en 1882; este tratamiento quirúrgico fue mencio-
nado por primera vez en 1891 en el Johns Hopkins Hos-
pital Report de Baltimore.5 Entre 1889 y 1894 Halsted6
realizó 50 mastectomías y reportó su primera experien-
cia en 1894; por su parte, en Nueva York, Meyer reportó
una operación similar en 1891. Ambos cirujanos desa-
rrollaron una variedad de incisiones y removían la
mama entera con la piel suprayacente, el músculo pec-
toral mayor y el contenido axilar en bloque; mientras
que Halsted removía gran cantidad de piel que cubría la
mama, usando injertos cutáneos para cerrar la herida y
dividiendo el músculo pectoral menor, Meyer cerraba la
herida con menor cantidad de piel y también removía el
músculo pectoral menor.
Halsted pensaba que el cáncer se diseminaba exclu-
sivamente a través de los linfáticos y no mediante la
circulación sanguínea, influido por los estudios de Hei-
denhein, que demostraban una alta incidencia de com-
promiso microscópico de los músculos pectorales con
células tumorales.7
Para 1898 la operación ya incluía la resección de los
ganglios linfáticos supraclaviculares y del músculo pec-
684 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
toral menor y la implantación inmediata de un injerto
cutáneo en todas las heridas;8 esta última técnica la
aprendió del alemán Thiersch.
En 1907 entregó a la Asociación Quirúrgica de EUA
un reporte de sus resultados con 232 pacientes con mas-
tectomía radical. El índice de mortalidad operatoria fue
bajo, sólo 1.7% (cuatro casos).
Del grupo sin metástasis de los ganglios linfáticos
axilares, 64 pacientes (27.6%) registraron un índice glo-
bal de cura de 70% (45 de 64 pacientes) y un índice de
supervivencia libre de enfermedad a los tres años de 80%
(51 de 64 pacientes). Del grupo con metástasis de los
ganglios linfáticos axilares, pero con ganglios linfáticos
supraclaviculares negativos, el índice de cura era de
24.5%, y cuando ambos grupos ganglionares estaban
afectados, el índice de cura era de 7.5% (40 pacientes).
Del grupo sin metástasis en los ganglios linfáticos
axilares, 15 pacientes (23.4%) presentaron metástasis o
recurrencias locales.9
Más tarde, Halsted afirmó la eficacia de la disección
rutinaria de los ganglios linfáticos supraclaviculares,
abandonando esta práctica en los casos sin indicios clí-
nicos de enfermedad ganglionar linfática axilar o cervi-
cal.9
Este cirujano siguió actualizando sus datos, conside-
ró su premisa original y un aval del concepto entonces
prevalente del cáncer de mama como una enfermedad
de origen local y de diseminación exclusiva a través de
los linfáticos.8,9 El documento de 1907 contenía muchos
de los preceptos fundamentales que hoy se conocen,
como que la historia natural de la enfermedad era más
prolongada de lo que se había creído hasta entonces.
La incidencia de recurrencias de tres años o más des-
pués de la operación primaria determinó que Halsted pos-
tulase por primera vez que tal vez la supervivencia a los
cinco años fuese una medida más precisa de “curación”.
El documento también contenía el presagio de un
eventual abandono de la mastectomía radical que ten-
dría lugar unos 70 años más tarde, por el hecho de que
23.4% de las pacientes con ganglios linfáticos negativos
fallecían a consecuencia de una enfermedad disemina-
da. Halsted concluyó que un abordaje quirúrgico más
amplio y un mayor esfuerzo en la detección temprana
de la enfermedad determinarían el aumento del índice de
curación.
En 1894 Willy Meyer (1858–1932), de origen ale-
mán, profesor de cirugía de Nueva York, publicó una
operación muy similar a la de Halsted; también tenía in-
fluencia de la escuela quirúrgica europea. El artículo de
Meyer se dio a conocer sólo 10 días después de la publi-
cación del documento de Halsted que describía la “ope-
ración completa”.10
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
La tasa de supervivencia a 10 años de 727 pacientes
en etapa clínica A fue de 80% y la de 208 pacientes en
etapa clínica B fue de 50%; la tasa de recurrencias a 10
años fue de 4.3% para la etapa A y de 13.4% para la eta-
pa B; en esta última etapa hubo una sola recurrencia axi-
lar a pesar de las metástasis axilares, lo que confirma el
valor terapéutico de la disección axilar meticulosa.
La recurrencia en la pared del tórax se correlacionó
con el número de ganglios afectados; cuando hubo afec-
ción metastásica de ocho ganglios axilares o más, la re-
currencia fue de 21.9% para la etapa A y de 42.2% para
la etapa B, por lo que el estado ganglionar afectado in-
fluyó en la supervivencia a 10 años.
Haagensen reportó edema del brazo de 5% de las pa-
cientes; su artículo, publicado en 1921, estaba dedicado
al linfedema del brazo.15 La evolución de la mastecto-
mía radical moderna fue un proceso prolongado y labo-
rioso que había comenzado con Cabrol en 1570 y fina-
lizó con Halsted en 1890.16
La mastectomía radical se le atribuyó a Halsted por-
que demostró ser una técnica quirúrgica mejor, además
de contribuir con las aportaciones de la fisiopatología
del cáncer de mama y su abordaje quirúrgico apropiado.
Fue bien aceptada en su tiempo, sobre todo por sus
discípulos,17–19 con una reducción de recurrencias loca-
les de 6% y regionales de 22%,16,20,21 comparada con las
recurrencias registradas de 51 a 82% por los cirujanos
europeos de su tiempo; sin embargo, los defectos defor-
mantes eran importantes.
Aunque Halsted no fue el primer cirujano en resecar
el pectoral mayor, Wolff documentó que Bartolomé Ca-
brol, de Montpellier, Francia, dijo que una mujer de 35
años había sobrevivido durante 12 años al resecársele
un cáncer de mama junto con el músculo pectoral ma-
yor, y la herida fue rociada con vitriolo. Esta mujer falle-
ció por cáncer de labio menor (región vulvar). Otros re-
portes de cirujanos europeos resecaban porciones de los
músculos pectorales, entre ellos Petit, Billroth, Volk-
mann, Arbuthnot Lane y Heidenhein.22,23
En 1927 William Crawford White,24 cirujano del
Hospital Roosevelt de Nueva York, realizó MR en 157
pacientes, reflejó la tendencia de extender la vigilancia
a cinco años o más y observó una supervivencia de 36%
a los cinco años y de 24% a los 10 años; además, señaló
la importancia del estado de los ganglios linfáticos axi-
lares como índice pronóstico. El patólogo de Nueva
York James Swing25 manifestó que la supervivencia re-
lativamente satisfactoria registrada en algunas publica-
ciones estaba más relacionada con el diagnóstico tem-
prano que con la radicalidad de la cirugía.
En 1929 Stuart W. Harrington26 demostró que el
compromiso de los ganglios linfáticos axilares era “el
 Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama
factor pronóstico más importante” para el cáncer de
mama, principio que sigue válido hasta hoy.
Después de 1903 la MR fue seguida de irradiación
posoperatoria, sobre todo si los ganglios axilares tenían
metástasis o los tumores primarios estaban en la región
medial de la mama.
Muchos cirujanos, incluso el mismo Halsted, fueron
abandonando con el tiempo la MR por el fracaso de la
cirugía como único tratamiento para erradicar la mayor
parte de los tumores y por la mutilación deformante.
La mastectomía radical es un tratamiento paliativo
excelente en casos avanzados en los cuales haya inva-
sión del músculo pectoral mayor y de los ganglios de
Rotter, así como de los casos seleccionados que no ha-
yan respondido a la quimioterapia de neoadyuvancia.
Después de ocho décadas de tratamiento estándar, la
mastectomía radical fue comparada en ensayos clínicos
controlados, primero con más radicalidad y luego con
otras alternativas menos radicales, y se concluyó que el
procedimiento no ofrecía una ventaja en la superviven-
cia sobre cirugías menos deformantes.
MASTECTOMÍA RADICAL EXTENDIDA
La mastectomía radical extendida (MRE) o ampliada
comprende la resección de la mama, ambos músculos
pectorales, el contenido axilar y los ganglios de la cade-
na mamaria interna del lado ipsolateral. En 1898 Hals-
ted, basándose en las observaciones de Handley, fue
quien sugirió a su residente Harvey Cushing que había
que eliminar en algunas mastectomías los ganglios de la
cadena mamaria interna junto con la mama.8
Una de las rutas primarias de diseminación del cán-
cer mamario es hacia los ganglios linfáticos de la cadena
mamaria interna (CMI), por lo que varios cirujanos de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
seaban realizar una mastectomía radical más amplia.
En 1918 William Sampson Handley, en el hospital
Middlessex de Londres, fue pionero de este tipo de ciru-
gía. Comenzó a realizar biopsias de la CMI durante la
realización de las mastectomías e implantó tubos de ra-
dio intercostales a lo largo del borde esternal para tratar
metástasis de este sitio, como tratamiento coadyuvante;
en 1927 publicó 77 casos con este método, con un índice
de supervivencia libre de enfermedad a los tres años de
56.5%.27
En 1933 el brasileño Prudente describió una MR con
una amputación interescapulotorácica del miembro su-
perior con disección supraclavicular con cáncer mama-
ERRNVPHGLFRVRUJ
685
rio con ganglios axilares fijos y adenopatía supraclavi-
cular móvil; del grupo quirúrgico, sólo dos de 12
pacientes (17%) estaban libres de enfermedad y no te-
nían metástasis supraclaviculares.28
En 1949 Richard S. Handley (1909–1984) y Thac-
kray29 reportaron 38% de afección ganglionar en los
ganglios mamarios internos de 50 pacientes con cáncer
de mama no seleccionada; Richard S. Handley,30 conti-
nuando con los estudios de su padre, realizó biopsias de
los ganglios mamarios internos a 1 000 pacientes.
Registró sus resultados de acuerdo con la localiza-
ción del tumor primario. Cuando los tumores estaban
localizados en los cuadrantes internos o central de la
mama con ganglios axilares positivos, las metástasis en
los ganglios mamarios internos se presentaron en 48%
de los casos; con esta información se pugnó por tratar
efectivamente los ganglios mamarios internos con ciru-
gía o radioterapia posoperatoria.
A pesar de realizar este tipo de cirugía igual que su
padre, se mostraba escéptico en cuanto a la posibilidad
de erradicar los ganglios de la CMI, estableciendo que
una tercera parte de pacientes con dicha cirugía estaban
condenadas al fracaso desde el comienzo.31
Por su parte, los resultados de Li y Shen (1984)32 son
semejantes a los de Handley; de 1 242 pacientes, repor-
tan una afección de los ganglios mamarios internos en
35% de ellas cuando las lesiones se localizaban en el
centro y en la parte interna de la mama con ganglios axi-
lares metastásicos.
En 1949 los italianos Margottini y Bucalossi33 des-
cribieron la eliminación extrapleural de la CMI durante
la mastectomía radical, que no era una resección en blo-
que.
En 1950 el danés Dahl–Iversen34 y otros, además de
practicar la mastectomía radical con disección supracla-
vicular, agregaban la disección de la CMI.
En 1952 Jerome Urban y Baker35 describieron una
MRE, intrapleural y en bloque, en el Memorial Hospital
de Nueva York y observaron que las lesiones de los cua-
drantes internos se asociaban con un riesgo máximo de
compromiso a los ganglios linfáticos mamarios inter-
nos. A partir de 1951, en EUA Bake,36 Urban y Marja-
ni37 comenzaron a remover los ganglios de la CMI; fue-
ron más ambiciosos Wangensteen38 y otros al realizar la
mastectomía “suprarradical” en dos tiempos, removien-
do los tejidos en cuatro partes:
1. La mama y el contenido axilar.
2. Los ganglios y ambos vasos sanguíneos mamarios
internos.
3. Los ganglios mediastinales superiores.
4. Los ganglios supraclaviculares bajos.
686 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
El procedimiento quirúrgico se redujo a un tiempo dis-
minuyendo la mortalidad de 12.5 a 3.6%, y entonces se
abandonó.39,40
La mortalidad operatoria de Baker en 262 casos con
mastectomía radical extendida fue de 0.4%.
Jerome A. Urban y Marjani revisaron 2 742 casos
con MRE; mostraron que los tumores de la región cen-
tral (subareolar) de la mama y de cuadrantes internos
producían metástasis a los ganglios mamarios internos en
28% de los casos y los tumores primarios de la región
lateral sólo en 18%. En ausencia de metástasis axilares,
la frecuencia de afección de los ganglios mamarios in-
ternos de tumores primarios medial y lateral fue de 13
y 4%, respectivamente.
Morrow y Foster41 sólo reportaron 8% de metástasis
de la CMI cuando los ganglios axilares eran negativos.
Señalaron que las metástasis de la CMI podrían correla-
cionarse con la etapa clínica, esto es, con el tamaño del
tumor primario, demostrando que las metástasis de la
CMI, al igual que las metástasis de la región axilar, te-
nían la misma influencia en la supervivencia, y cuando
ambas cadenas ganglionares estaban involucradas el
pronóstico era sumamente malo.42
El primer estudio de ensayo clínico aleatorizado de
la MRE, donde Kaae comparó la operación de Dahl–
Iversen (n = 335), la cual removía los ganglios de la
CMI y supraclaviculares, con la mastectomía simple de
McWhirter con radioterapia posoperatoria a toda la ca-
dena ganglionar regional (n = 331), estableció que no
hubo diferencias significativas en la supervivencia glo-
bal (SG), la supervivencia libre de enfermedad (SLE) ni
en las tasas de recurrencias locales.43
El estudio cooperativo de cinco centros médicos de
cáncer (Lima, Villejuif, Roma, Milán y Varsovia) alea-
torizaron 1 580 casos con cáncer de mama (T1, T2, T3a,
NO y N1), comparando MR con MR con disección de
la CMI; no hubo irradiación en ninguno de los casos.
Después de cinco años de observación concluyeron
que no hubo diferencia estadística en la supervivencia
(69 y 72%, respectivamente).44
El reporte de Lacour45 de cuatro centros con 1 453
casos, después de 10 años de observación, encontró va-
riación en los resultados entre los diferentes centros,
con diferencias no confiables en las tasas de superviven-
cia y la supervivencia libre de enfermedad.
El estudio de Milán de Veronesi y Valagussa46 in-
cluyó 737 casos; por separado, ambos reportaron tasas de
supervivencia a 10 años para la mastectomía radical
de 60.7% y para la mastectomía radical con disección de
la CMI de 57%; las recurrencias locorregionales se pre-
sentaron en 3.7 y 0.3%, respectivamente. El seguimien-
to durante 30 años de este ensayo tampoco mostró mejo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
ría en la supervivencia al agregar una disección de la
CMI.47
El estudio de Meier, de la Universidad de Chicago,
incluyó a 112 pacientes; tampoco encontró diferencia
en la supervivencia a 10 años al comparar ambos proce-
dimientos, aunque el subgrupo con cáncer en la región
centromedial pareció beneficiarse.48
Por lo anterior se concluye que la inaceptable tasa
alta de las recurrencias locales (hasta de 24% en pacien-
tes con MRE) planteó la duda de estos procedimientos
quirúrgicos ultrarradicales, sin mejoría en la supervi-
vencia cuando se compararon ambas cirugías, y con una
alta morbilidad posoperatoria así como una imagen de-
formante.
MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA
Este procedimiento quirúrgico comprende la resección
en bloque de la mama, la aponeurosis del músculo pec-
toral mayor, el músculo pectoral menor y el contenido
axilar.
La mastectomía radical modificada (MRM) es la
misma operación descrita por Moore en 1867 y fue di-
fundida más tarde por Richard Handley, del mismo hos-
pital.49 C. H. Moore aconsejaba una amputación parcial
del tejido mamario, con disección axilar selectiva en los
casos con ganglios linfáticos clínicamente positivos, en
vez de rutinaria.
En 1875 Volkmann,50 aunque siguió los principios
formulados por Moore, aconsejaba la extirpación total
de la glándula mamaria, la resección de la aponeurosis
del músculo pectoral mayor y la preservación del múscu-
lo; si los ganglios supraclaviculares estaban clínica-
mente involucrados, la operación no era aconsejable.
En 1880 el estadounidense Samuel Gross51 difundió
la mastectomía total con disección axilar, pero dejaba
que las heridas curasen por segunda intención sin apli-
car injertos de piel.
En 1883 Kuster52 recomendaba, además de la mas-
tectomía total, la disección axilar aunque los ganglios
linfáticos fueran clínicamente negativos, siendo trata-
das de este modo 117 (88.6%) de 132 pacientes.
Este método quirúrgico fue descrito en 1948 por O.
H. Patey (1889–1977) y W. H. Oyson53,54 en el Hospital
Middlessex de Londres, con base en los trabajos de
Gray,55 que avala la ausencia de linfáticos en el músculo
pectoral mayor y su aponeurosis. La resección del mús-
culo del pectoral menor es para facilitar la disección axi-
lar. La preservación del músculo pectoral mayor ya la
había señalado Celso casi 2 000 años antes.
 Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama
Los resultados iniciales de Patey en sus primeros 118
casos mostraron una supervivencia semejante al com-
parar su técnica quirúrgica con la MR convencional en
pacientes con ganglios axilares negativos; para 1967 ya
había realizado su técnica quirúrgica en 146 casos, con
una supervivencia a los tres años de 83 vs. 78%, respec-
tivamente.54
Hubo otra modificación, la descrita por Aunchin-
closs56 en 1963 y por Madden57 en 1965, donde se con-
serva el músculo pectoral menor, y los resultados son si-
milares a los procedimientos radicales estándar o
extendidos en el tratamiento del cáncer de mama en pre-
sencia de ganglios linfáticos axilares clínicamente ne-
gativos.58,59
Handley y Thackray60 publicaron en 1969 los resul-
tados obtenidos durante un periodo de 10 años con 143
pacientes operadas con MRM, con los principios de Pa-
tey de la adhesión de una resección cutánea amplia,
donde 50% de las pacientes tuvieron que recibir un in-
jerto cutáneo. En el grupo de pacientes en etapa A
(CCC) hubo una supervivencia a los 10 años de 61% y
un índice de recurrencia local de 16%.
Hugh Aunchincloss,61 del Hospital Presbiteriano de
Columbia, abogó por la MRM; iniciaba con una inci-
sión transversa elíptica, diferenciándose del procedi-
miento quirúrgico de Patey al preservar el músculo pec-
toral menor y la sola disección de los dos primeros
niveles de la axila, para evitar el desarrollo ulterior del
edema del brazo.
En 1958 John L. Madden,62 de Nueva York, comenzó
a practicar la MRM sin aplicar en forma rutinaria radio-
terapia ni quimioterapia; empleó una incisión ovalada
vertical similar a la descrita por Harrington en 1929,26
con una disección subcutánea extensa de los colgajos
cutáneos. Con esto evitaba el uso de injertos cutáneos
para el cierre del defecto; también especificó la necesi-
dad de extirpar en bloque los ganglios linfáticos inter-
musculares de Rotter junto con los ganglios axilares de
los tres niveles.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Varios estudios prospectivos, como el estudio de
Manchester, Inglaterra (1969 a 1976), compararon la
MRM en 278 pacientes y la MR en 256, sin radioterapia
ni quimioterapia coadyuvante; en este estudio Turne63
observó que no hubo ventaja alguna con la técnica qui-
rúrgica en las dos cirugías respecto a la supervivencia
total, índice de metástasis a distancia ni intervalo libre
sin enfermedad, aunque este estudio presentó tasas altas
de recidiva local (21% en el grupo de MRM vs. 25% en
el grupo de MR).
El estudio prospectivo de Alabama, donde Maddox64
comparó la MRM (n = 175) contra la MR (n = 136) no
indicó diferencia estadísticamente significativa en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
687
índice de supervivencia libre de enfermedad, aunque al
término de los cinco años hubo un incremento pequeño
en el índice de recidivas locales en el grupo tratado con
MRM vs. MR de 9.1 y 4.4%, respectivamente.
Cuando analizaron el tamaño de las lesiones, este
índice de recurrencia locorregional fue evidente en los
estadios avanzados; en cambio, las pacientes de un sub-
grupo con tumores T2 con ganglios axilares clínica-
mente positivos y tumores T3 tratados con MR tuvieron
mejoría estadísticamente significativa en la superviven-
cia decenal en comparación con las del grupo tratado
con MRM (59 vs. 38%, respectivamente).65
En EUA (1972 a 1981) el uso de la MR demostró una
notable disminución en su uso, desde 47.9 hasta 3.4%,
y en su lugar se implementó el uso de la MRM con una
frecuencia inversa en relación con la MR de 27.7 a
72.3% durante ese periodo.66–68
En 1979 el consenso del National lnstitute of Health
concluyó que la MRM debía ser el tratamiento quirúrgi-
co del cáncer de mama.69
En la actualidad la MRM es el tratamiento quirúrgico
estándar que puede compararse con otras modalidades
terapéuticas.
MASTECTOMÍA TOTAL
Mastectomía total (MT) es sinónimo de mastectomía
simple y comprende la resección de todo el tejido ma-
mario, incluyendo la cola de la mama y la aponeurosis
del músculo pectoral mayor, respetando ambos múscu-
los pectorales y el contenido axilar; puede incluir de uno
a tres ganglios obtenidos en forma incidental y no en
forma deliberada. Este tipo de cirugía evita la morbili-
dad potencial que ofrece la disección axilar; estaba indi-
cado en cáncer de etapa I y cáncer de mama in situ, se-
gún reportes de series que ofrecían una supervivencia
favorable.70–73
Sin embargo, las metástasis clínicas ocultas en los
ganglios linfáticos axilares están presentes hasta en
38% en la axila clínicamente negativa; con base en lo
anterior existe la posibilidad de recurrencia regional o
de disminución de la oportunidad de la curación.
McWhirter72 fue el primero en proponer la MT segui-
da de radioterapia y la comparó con el tratamiento quir-
úrgico estándar de ese tiempo, la MR; no se observaron
diferencias en la supervivencia entre los dos grupos de
estudio, pero en el grupo MT y radioterapia hubo mayor
número de recidivas locales en etapa clínica I.
Los estudios de Crile,74 Turnbull,75 Williams,76 Hay-
ward77 y otros establecen resultados de la mastectomía
688 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
simple con o sin radioterapia, Otros estudios comparan
la MT con procedimientos quirúrgicos radicales. En es-
tos diversos estudios, el índice de supervivencia a cinco
años para tumores en estadio I fue de 51 a 78% y en esta-
dio II fue de 33.7 a 71%.
La diversidad de los resultados se debe a que estos
ensayos abarcaron tres décadas y a que los diferentes ci-
rujanos utilizaran técnicas variables en los estudios re-
trospectivos, usando diferentes sistemas de clasifica-
ción de los tumores (de Manchester y TNM), así como
de la dosis de radioterapia.72,78
A pesar de estos resultados es evidente que los índi-
ces de supervivencia obtenidos con la MT con radiote-
rapia o sin ella son comparables a los obtenidos con la
MR.
En 1971 en EUA, el estudio del National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) intentaba
enfocar la necesidad de realizar la disección axilar vs. la
no disección axilar para el tratamiento del cáncer de
mama. El estudio terminó en una disección axilar profi-
láctica vs. disección diferida.
En este estudio participaron Fisher79 y col. de 34 ins-
tituciones médicas de EUA y Canadá; corresponde a un
ensayo prospectivo aleatorio denominado NSABP–
B04, donde compararon a tres grupos de tratamiento:
MR sola, MT con radioterapia y MT sin radioterapia
(RT) para las pacientes con ganglios axilares clínica-
mente negativos.
En el grupo con axila clínicamente positiva se asignó
al azar que la mitad de las pacientes fuesen tratadas con
MR y la otra mitad con MT + RT; a todas las pacientes
con MT que posteriormente presentaron metástasis axi-
lares como primer signo de recurrencia se les había rea-
lizado una disección axilar (DA).
En 1985 reportaron a 1 665 pacientes elegibles con un
seguimiento durante 108 a 145 meses (promedio de 126
meses); los índices de supervivencia a 126 meses fueron
de 58% (DE 2.6%) en el grupo tratado con MR, de 59%
(DE 2.7%) en el grupo tratado con MR + RT y de 54%
(DE 2.7%) en las pacientes tratadas con MT sola.
Los resultados mostraron que la tasa de superviven-
cia a cinco años no tuvo diferencias significativas en los
tres grupos de estudio con ganglios linfáticos negativos;
tampoco hubo ventajas en la supervivencia libre de en-
fermedad ni en el índice de metástasis a distancia.
Cerca de 75% de las pacientes con ganglios linfáticos
negativos que sobrevivieron cinco años seguían vivas a
los 10 años. También se observó una tendencia similar
en el grupo de estudio con ganglios linfáticos positivos,
sin registrar diferencias significativas en los índices de
supervivencia global y supervivencia libre de enferme-
dad a distancia. La supervivencia a 10 años fue de 38%
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
(DE 2.9%) para el grupo tratado con MR y de 39% (DE
2.9%) para el grupo tratado con MT + RT. Sólo 65% de
las pacientes con ganglios linfáticos positivos que so-
brevivieron cinco años seguían vivas a los 10 años.
Respecto a los ganglios regionales, los resultados de
supervivencia a 10 años fueron de 57% para el grupo
con ganglios negativos y de 38% para el grupo con gan-
glios positivos.
La recurrencia axilar fue un signo de mal pronóstico,
porque casi todas las pacientes (85%) que requirieron
una disección axilar diferida tuvieron un nuevo trata-
miento. En las pacientes con axila clínicamente positiva
inicial, la disección axilar o la irradiación previnieron la
recurrencia en la axila, siendo de 1.4 vs. 21.2% del gru-
po tratado sólo con MT.
La cirugía fue más efectiva que la radioterapia para
prevenir recurrencias en la axila. En cambio, la radiote-
rapia fue más efectiva para reducir las recurrencias de
la pared torácica y la región supraclavicular.
Este estudio falló en encontrar una supervivencia in-
crementada atribuible a la remoción profiláctica o por
irradiación de los ganglios axilares; no hubo evidencia
de que preservara los ganglios regionales y retardara la
diseminación, pero aportó dos tipos de pruebas: que el
tratamiento de la axila no era terapéutico y que tenía un
notable impacto en el criterio de la práctica de las disec-
ciones axilares.
Ya que únicamente 35% de las pacientes asignadas al
grupo de MR sola fueron sometidas a extirpación de los
ganglios axilares, en 33% de este subgrupo se estudia-
ron más de cuatro ganglios y en 20% se extirparon más
de nueve ganglios.
Se notó la importancia de la disección axilar en las
pacientes con ganglios positivos y en mujeres con mas-
tectomía total, lo que obligó a realizar una DA; esto
guardó relación con la extensión de la disección inicial
de la axila, y las recurrencias se manifestaron en 0, 12
y 21% en relación con el número de ganglios resecados:
más de seis ganglios, de uno a cinco ganglios y sin extir-
pación ganglionar, respectivamente. Estos datos sugie-
ren que un porcentaje significativo de las pacientes con
sólo mastectomía pudieron haberse beneficiado del tra-
tamiento de la axila.80
El estudio de NSABP–B04 concluye que la localiza-
ción del tumor en la mama no afecta el pronóstico y que
la irradiación de la CMI en pacientes con lesiones del
cuadrante interno no mejora la supervivencia; puntuali-
za que el resultado negativo quizá sufrió una distorsión
por violaciones notables del protocolo y que estuvo ex-
puesto a un error de tipo II (beta).
No comprueba que el tratamiento axilar carezca de uti-
lidad, sino más bien sugiere que el número de pacientes
 Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama
que pudieran beneficiarse de él es relativamente pequeño
(sólo 7% de la población inicial de su estudio).80
Este ensayo clínico demostró que los resultados ob-
tenidos a los cinco años permiten predecir con certeza
la evolución esperada a los 10 años.
El estudio multicéntrico de la Cancer Research Cam-
paign (CRC) de Cambridge, en Londres, Inglaterra,81,82
fue coordinado por el King’s College Hospital y com-
paró la MT con radiación y sin ella (1970 a 1975) y posi-
blemente tuvo irregularidades; se incluyó a 2 268 pa-
cientes en etapas I y II (clasificación de Manchester) y
después de 14 años de vigilancia no hubo diferencia es-
tadística en la supervivencia; sin embargo, el grupo de
MT sola tuvo el mayor número de recurrencias locales.
Las recurrencias locales y regionales fueron más co-
munes en la axila en 70% de los casos, seguidas de la pa-
red torácica; las recurrencias fueron controladas satis-
factoriamente con tratamiento adicional.
Este estudio ilustra que el tratamiento de las metásta-
sis ganglionares regionales previene su crecimiento
progresivo, pero no impacta en la supervivencia.
Estos resultados fueron confirmados por un ensayo
semejante (MT sola o con RT) en Manchester, Inglate-
rra (1970 a 1975),83 con 1 022 pacientes; no hubo dife-
rencia estadísticamente significativa en las tasas de
supervivencia en los dos grupos a los 10 años de segui-
miento; una tercera parte de las pacientes en etapa I
(T1–2N0M0) fueron tratadas con MT y este grupo tuvo
progresión en la axila de 38%.
Tal como se observó en la investigación CRC–Cam-
bridge, las mujeres a quienes se les aplicó la radioterapia
posoperatoria mostraron menor incidencia de recidiva
local, por lo que una MT es insuficiente para proporcio-
nar el control locorregional del cáncer mamario invasor,
principalmente debido a la progresión frecuente del cán-
cer en la axila. En el momento de la MT no se dispone de
información pronóstica ni para la programación de la
radioterapia periférica y de quimioterapia adyuvante con
la no resección de los ganglios axilares. Los estudios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aleatorizados señalan que la extirpación quirúrgica y la
radioterapia de la axila clínicamente negativa son igual
de efectivos en controlar las metástasis, pero no propor-
cionan una ventaja en la supervivencia.
CIRUGÍA CONSERVADORA DE LA MAMA
Existen múltiples términos que a menudo combinan el
inglés antiguo o el griego con el latín; aun así, existen
ERRNVPHGLFRVRUJ
689
múltiples procedimientos quirúrgicos con gran variabi-
lidad en la técnica que buscan conservar la mama, como
lumpectomía,84,85 tumorectomía,86 tilectomía extendi-
da,87 escisión local,88 resección segmentaria,89 resección
amplia,90 mastectomía segmentaria,70,91,92 segmentec-
tomía93 y cuadrantectomía.94
Todas estas operaciones están destinadas a disminuir
el volumen tumoral o a reducir la masa de tejido cance-
roso a fin de aumentar la eficacia de la radioterapia pos-
quirúrgica. Todas tienen la misma finalidad: preservar
la glándula mamaria.
Los orígenes son diversos: tilectomía fue acuñada en
Inglaterra y literalmente significa resección de un nudo;
tilectomía extendida significa resección amplia de un
nudo; el término tumorectomía (cortar por fuera de la
hinchazón) sirve en patología para indicar la resección
de una hinchazón mórbida o de un nuevo crecimiento;
mastectomía segmentaria fue introducida por NSABP
en 1976 en el ensayo clínico de cirugía conservadora de
mama, a pesar de que la mama no tiene verdaderos seg-
mentos, como el pulmón. Los cirujanos realizaban una
resección amplia alrededor del tumor con piel supraya-
cente, pero los resultados estéticos no eran óptimos y
fue necesario limitar la escisión sin necesidad de remo-
ver piel.
La palabra lumpectomía es ampliamente usada en
EUA. De hecho, el cáncer no siempre se presenta como
una masa, pero el término lumpectomía pareció enten-
derse mejor y evitó el uso de la palabra mastectomía
aunque fuera precedida de la palabra segmentaria, que
puede ser mal entendida.
En 1985 el consenso entre oncólogos radioterapeutas
y cirujanos oncólogos definió las técnicas de los si-
guientes términos:
1. Tilectomía: extirpación de todo el tumor visible,
sin control microscópico de los bordes quirúrgicos.
2. Ablación limitada y ablación amplia: extirpación
del tumor con bordes microscópicos sin neoplasia.
3. Cuadrantectomía: ablación en bloque de un cua-
drante del seno, incluidas la piel suprayacente y la
aponeurosis subyacente del pectoral mayor.
La cuadrantectomía es una operación que reseca un
“cuadrante” mamario que aloja al tumor primario, es
decir, es la resección del tumor primario seguida de la
extirpación de una porción extensa de tejido mamario
normal con la piel suprayacente y la aponeurosis subya-
cente del músculo pectoral mayor, acompañado del
contenido axilar en bloque cuando el tumor se localiza
en los cuadrantes externos, o bien se realizan dos inci-
siones separadas, una cuando el tumor se localiza en los
cuadrantes internos y otra para la región axilar.
690 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
El término “cuadrantectomía” designa una resección
mamaria extensa que extirpa todo el cuadrante mamario
que alberga la neoplasia mamaria. Se puede considerar
una operación “radical local” en el sentido de que tiene
la finalidad de resecar todas las células tumorales. Este
método quirúrgico se asocia con algunos problemas es-
téticos de acuerdo con la relación del tamaño del tumor
y el volumen de la mama.
Estudios del Hospital Guy
Este estudio se inició en 1961 y sirvió para demostrar la
irradiación inadecuada después de una cirugía conser-
vadora que resulta en un pobre control locorregional del
cáncer y un incremento de la mortalidad.95
Empleando la clasificación de Manchester, se asig-
naron 107 pacientes en etapa I y 81 pacientes en etapa
II (T1T2, N0N1); fueron aleatorizadas con tilectomía
extendida (escisión amplia sin evaluar los márgenes
quirúrgicos histológicamente) y sin DA o tratadas con
MR; ambas cirugías fueron seguidas de radioterapia a
la mama y a las regiones ganglionares. La radioterapia
no excedió los 2 700 cGy en el ápex de la axila y los 3
900 cGy a la mama restante.
Después de 10 años de seguimiento hubo una alta
tasa significativa de recurrencias locales en el grupo tra-
tado con tilectomía y radioterapia en las etapas I y II; la
mitad de las recurrencias ocurrieron en la axila y en el
área supraclavicular, 7% en la mama y 22% en la piel de
la mama.
Aunque la supervivencia no difirió en la etapa I entre
los dos tipos de tratamiento, la tasa de supervivencia sí
fue más corta en las pacientes en etapa II tratadas con
tilectomía.
Debido a que la supervivencia de las pacientes en eta-
pa I no disminuyó, los investigadores continuaron con
una segunda serie de 252 casos en etapa I (T1–T3a,
N0–N1a); de nuevo, la tilectomía no sólo resultó tener
un pobre control local, sino también una pobre supervi-
vencia.
A 25 años de seguimiento, este estudio siguió mos-
trando una tasa significativa incrementada de fallas lo-
cales y regionales en el grupo tilectomía vs. el grupo
mastectomía (en la primera serie, 50 vs. 28% y en la se-
gunda serie, 54 vs. 18%, respectivamente).
La tasa de mortalidad global fue superior en el grupo
de la tilectomía (48 vs. 38%);96 el incremento de muer-
tes se atribuyó al pobre control local y regional, espe-
cialmente en la axila. Los estudios del Hospital Guy
influyeron en el desarrollo de nuevos tratamientos en el
cáncer de mama temprano.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
Estudios de Milán
El innovador de la cuadrantectomía (QUART, por qua-
drantectomy, axillary dissection and radiotherapy) fue
el italiano Umberto Veronesi,94 quien junto con Banfi y
Saracci propuso en 1968 a la OMS un estudio que com-
paraba al azar su método quirúrgico conservador con la
MR; aunque fue aprobado en 1969, fracasaron los inten-
tos de organizar un ensayo internacional coordinado,
por lo que a partir de 1973 implementaron su técnica
quirúrgica en el Instituto Nacional de Cáncer de Milán.
El primer ensayo de Milán (1973 a 1980) incluyó a
701 pacientes, no mayores de 70 de edad, con neopla-
sias menores de 2 cm (etapa I del TNM) y sin ataque clí-
nico de los ganglios.
Fueron seleccionadas al azar: el primer grupo (n =
349) con MR (más tarde cambiaron a MRM) y el segun-
do grupo (n = 352) con cirugía conservadora (QUART;
no estimaron los márgenes quirúrgicos); incluían la di-
sección axilar completa con resección del músculo pec-
toral menor para obtener los tres niveles del contenido
axilar. En el grupo de cirugía conservadora se agregó ra-
dioterapia 5 000 cGy a la mama y una dosis de refuerzo
de 1 000 cGy al lecho tumoral.
Entre 1973 y 1975 las pacientes que presentaban gan-
glios histológicamente positivos fueron seleccionadas
al azar para recibir radioterapia o sólo observación.
A partir de 1976, a todas las pacientes con ganglios
histológicamente positivos les cambiaron el tratamien-
to adyuvante por quimioterapia sistémica con ciclofos-
famida, metotrexato y 5–fluorouracilo (CMF) durante
12 meses.
Los datos de seguimiento a 10 años97–99 indicaban
una mejoría persistente del índice de supervivencia li-
bre de enfermedad en el grupo tratado con CMF (p <
0.001), y una tendencia favorable en la supervivencia
global (p = 0.10) en el subgrupo de mujeres premeno-
páusicas, aunque también fueron sugestivos en las mu-
jeres posmenopáusicas.
Las recurrencias locales ipsolaterales (IBTR, por sus
siglas en inglés) se presentaron en mayor número en el
grupo de cuadrantectomía (6.3%) en comparación con
el grupo de mastectomía (2.3%), y los resultados estéti-
cos fueron favorables en 67% de las pacientes tratadas
con QUART.
Las conclusiones de este primer ensayo de Milán in-
dican que las tasas de supervivencia total (SG) y super-
vivencia libre de enfermedad (SLE) a través de los 18
años fueron estadísticamente no significativas entre los
dos grupos.
La mastectomía puede ser reemplazada por un proce-
dimiento menos agresivo, sin que se modifique la tasa
 Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama
de supervivencia a largo plazo y con una tasa similar de
recurrencia local.
Con el interés de mejorar los resultados estéticos, el
segundo ensayo de Milán (1985 a 1987) buscó determi-
nar si la extensión de la resección debía reducirse.94 El
estudio incluyó a 705 pacientes y estableció dos grupos,
el grupo QUART y el grupo TART (tumorectomy, axi-
llary dissection and radio therapy); T corresponde a la
nodulectomía o tumorectomía y la resección del tumor
debía tener 1 cm de margen; en ninguno de los dos gru-
pos hubo cambios en la disección axilar o en la radiote-
rapia.
Las recurrencias locales ipsolaterales se presentaron
en mayor número en el grupo TART (7.0%) en compa-
ración con el grupo QUART (2.2%) y la supervivencia
a los cuatro años fue idéntica en ambos grupos, aunque
los resultados estéticos fueron mejores en el grupo trata-
do con tumorectomía.
El tercer ensayo de Milán (1987 a 1989) estableció
si la radioterapia debía ser indicada o eliminada; inclu-
yó a 567 pacientes con tumores mayores de 2.5 cm con
QUART y que habían sido aleatorizadas, con o sin ra-
dioterapia posterior a la cirugía. Después de un periodo
corto de seguimiento, la tasa de IBTR era más evidente
en el grupo sin radioterapia en comparación con las pa-
cientes que recibieron radioterapia (8.8 vs. 0.3%, res-
pectivamente).100
Los ensayos de Milán demuestran que la escisión
adecuada del tumor y las altas dosis de radioterapia a la
mama disminuyen las recurrencias locales, por lo que
puntualizan que deben obtenerse histológicamente
márgenes quirúrgicos libres de neoplasia.
Estudio del NSABP
El primer estudio controlado de cirugía conservadora en
EUA fue el National Surgical Adjuvant Breast Project,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de Fisher y col. (1976 a 1983); éstos realizaron el estu-
dio NSABP–B06,101 con una distribución aleatoria de
2 163 mujeres con cáncer de mama etapa I y II, inclu-
yendo tumores mayores de 4 cm de diámetro, en tres
grupos: MT, mastectomía segmentaria (MS) con disec-
ción axilar (DA) + RT o sin RT. Si los bordes quirúrgicos
en la pieza quirúrgica no estaban libres de tumor se prac-
ticaría una mastectomía total.
La radioterapia se aplicó con dosis de 5 000 cGy, sin
incremento al lecho tumoral. Las pacientes con gan-
glios positivos confirmados por histología recibían qui-
mioterapia adyuvante con L–fenilalanina (L–PAM) y
5–fluorouracilo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
691
Tres factores influyeron en la recurrencia del tumor
en la mama: la ausencia de radioterapia, el pobre grado
nuclear y tamaño del tumor mayor de 2 cm;101 las IBTR
predominaron en el sitio de la lumpectomía.
El cáncer recurrente en la mama fue tratado como
fracaso estético y no como recidiva local; el resultado
de la tasa de IBRT con ganglios axilares positivos trata-
dos aún con quimioterapia fue mayor que en los que no
presentaban metástasis axilares.
La quimioterapia (en el grupo de pacientes con gan-
glios positivos) no redujo las recurrencias locales;
cuando se aplicó radioterapia, la suma de la quimiotera-
pia fue sinérgica; la tasa de IBTR fue de 5 vs. 41% con
y sin RT, respectivamente. La mastectomía de rescate se
realizó en 81% de los casos con IBTA.
A los cinco y ocho años de supervivencia no hubo di-
ferencia estadísticamente significativa en las tasas de
recidiva local en los grupos en que se había practicado
MT y MS con DA + RT, pero sí hubo marcada diferencia
en el grupo sólo tratado con MS y DA, con una recurren-
cia local de 28 y 39% a los cinco y ocho años de vigi-
lancia, respectivamente.70,101
No se mostró diferencia estadística significativa en la
supervivencia global en los tres grupos de tratamiento,
con un índice de supervivencia a los ocho años de 82 a
84%.101
Sin embargo, en 1990 se encontraron datos fraudu-
lentos en un estudio por una institución, y en 1994 se
realizó el reanálisis excluyendo a 354 casos, pero los re-
sultados finales no cambiaron, ya que a 12 años de se-
guimiento la SG, la SLE y la supervivencia libre de
enfermedad a distancia (SLED) no fueron significativa-
mente diferentes entre los tres grupos tratados. Donde
hubo diferencias fue en las tasas de recidiva local a los
12 años, 10% del grupo MS + RT vs. 35% del grupo con
MS sin RT.102,103
La conclusión del estudio señala que la lumpectomía
más radioterapia proporciona el control local del tumor
y una supervivencia semejante a los proporcionados por
la MRM. A falta de una terminología estándar se ha op-
tado por emplear la terminología cirugía conservadora
de la mama como un buen intento para estandarizarla,
con tres objetivos:
1. Contribuir con resultados estéticos satisfactorios.
2. Controlar localmente la enfermedad con márge-
nes quirúrgicos libres.
3. La cirugía aunada a la radioterapia permite el con-
trol locorregional de la recidivas en el cáncer de
mama temprano sin modificar la supervivencia a
largo plazo en comparación con la MRM o la MT
+ RT.104–109
692 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
La conferencia del National Institute of Health Consen-
sus Development110 sobre el tratamiento del cáncer en
etapa temprana (1990) recomendó la conservación del
seno en la mayoría de las mujeres con cáncer de mama
temprano (etapas I y II), con estas opciones:
a. Cirugía conservadora de la mama (BCS, por sus
siglas en inglés), disección axilar y radioterapia.
b. Mastectomía total y disección axilar.
Aunque persisten varios factores de controversia como
el carcinoma canalicular extenso in situ, la invasión
extensa de linfáticos peritumorales, bordes quirúrgicos
con metástasis microscópicas y edad menor de 40 años,
es preferible realizar una BCS en la mayoría de los casos
siempre que se ofrezcan altas tasas satisfactorias de
estética y tasas de supervivencia equivalentes a los otros
procedimientos.110
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
DESPUÉS DE MASTECTOMÍA
La reconstrucción mamaria tiene carácter estético, por
lo que debe estar en relación con las proporciones cor-
porales de forma, peso y talla de la paciente. El cirujano
reconstructor debe tener una visión tridimensional, ya
que la amputación de la mama que realiza el cirujano
oncólogo devasta moralmente a la mujer que ha sido
privada de su mama, que es símbolo de feminidad; esto
tiene implicaciones psicológicas en la mujer, por lo que
un equipo multidisciplinario deberá analizar los aspec-
tos económicos, la vida familiar, educativa y las expec-
tativas de la paciente. Existen múltiples alternativas en
la reconstrucción mamaria, desde la cirugía de aumento
hasta la cirugía de reducción; se mencionan algunos
ejemplos muy comunes.
Mastectomía conservadora de piel
Este tipo de cirugía tiene ventajas cosméticas y es una
opción cuando se realiza reconstrucción inmediata;111 la
operación respeta el complejo areola–pezón y la disec-
ción axilar puede realizarse por una extensión lineal de
la incisión circunareolar.
El objetivo de preservar la mayor cantidad de piel es
para poder envolver el tejido autólogo o el implante, y
los resultados deben estar encaminados a la reconstruc-
ción simétrica y estética; en el colgajo se deja piel sufi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
ciente para proporcionar el encuentro con la areola y el
pezón. Las recurrencias locales aparentemente no están
incrementadas con este método, aunque faltan estudios
controlados. En el Instituto del Tumor M. D. Anderson
no hubo diferencias significativas en la recidiva local en
comparación con la MT (7 vs. 7.5%, respectivamente).111
Reconstrucción con colgajos
Cuando se emplea un colgajo musculocutáneo transver-
so del recto anterior del abdomen (TRAM),112 es una
elipse de piel y grasa de la mitad inferior del vientre,
unida al recto anterior del abdomen, y se desplaza a la
región del tórax. La técnica es compleja, hay que selec-
cionar a las pacientes ante la necesidad de un aporte san-
guíneo adecuado, ya que el tabaquismo y la diabetes
proporcionan un deterioro en la microcirculación, con
el colgajo TRAM. La abundancia del tejido en la por-
ción inferior del abdomen es la razón por la cual el col-
gajo TRAM es muy útil cuando se necesita tejido de col-
gajo para hacer simetría con un gran seno contrario.
Existen otras opciones de colgajos menos frecuentes,
como los colgajos musculocutáneos del dorsal ancho y
del glúteo mayor; este último tiende a fracasar por la fal-
ta de riego adecuado.113
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA AXILA
Independientemente de si se realiza una MT o una ciru-
gía conservadora de la mama, la disección de la axila se
basa hoy en día en objetivos terapéuticos. La extirpación
de los ganglios linfáticos axilares tiene tres objetivos:
1. Etapificar, ya que establece el pronóstico y la guía
de nuevos tratamientos.
2. Revertir la progresión del tumor y evitar la morbi-
lidad del área de la axila.
3. Posiblemente mejorar la supervivencia. La disec-
ción axilar completa (incluye los tres niveles) se
determina con el propósito de definir tratamientos
adyuvantes necesarios.
Disección ganglionar
axilar para etapificar
El estudio histopatológico de los ganglios linfáticos axi-
lares proporciona la información más importante para
 Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama
el cáncer de mama de etapas I y II. En cambio, el exa-
men clínico de la axila es inexacto para etapificar la
axila; cuando se juzga que el examen clínico de la axila
es negativo, se estima que pueden contener metástasis
ganglionares de 29 a 38% de los casos.114,115 Por el con-
trario, en la mayoría de los reportes que juzgaban un
examen clínico positivo no hubo metástasis gangliona-
res entre 25 y 32% de los casos,116 aunque la tasa de fal-
sos positivos es muy baja (11.1%) en algunas series.117
Los estudios por imagen, como la mastografía, sólo
pueden identificar ganglios crecidos macroscópica-
mente; la sensibilidad de la tomografía axial computari-
zada para detectar metástasis axilares es de 50%.115 Por
su parte, la tomografía por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa tiene una alta especificidad, pero
una baja sensibilidad de 38%.118
El muestreo transoperatorio del ganglio axilar (nivel
I) tiene una tasa de falsos negativos de 8% de los ca-
sos.119,120 Los factores relacionados con el tumor han
sido ampliamente estudiados; por ejemplo metástasis
axilares se encuentran en de 3 a 12% en tumores meno-
res de 5 mm de diámetro (T1a); el porcentaje de metás-
tasis axilares se incrementa progresivamente cuando el
tamaño del tumor aumenta.121,122 En relación con la es-
tirpe histológica, los tumores bien diferenciados, como
el carcinoma tubular puro menor de 1 cm, tienen la posi-
bilidad de dar metástasis ganglionares de 1.4%; este
porcentaje se eleva en el carcinoma ductal infiltrante sin
patrón específico.
La confirmación histológica de las metástasis gan-
glionares, el número de ganglios involucrados, el tama-
ño de las metástasis, el nivel en la axila y la presencia
de extensión extracapsular tienen un valor pronóstico.
La disección ganglionar axilar (DA) se considera
como un estándar para poder etapificar la axila hasta el
nivel II, que va del borde medial del músculo pectoral
menor hacia el borde interno del músculo dorsal ancho
y la base de la axila. La operación debe remover un pro-
medio de 16 a 20 ganglios, y en el examen histológico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
por lo menos 10 ganglios son necesarios para poder
identificar al menos 93% de las metástasis, ya que con
los ganglios localizados en el nivel III se tiene la posibi-
lidad de encontrar metástasis en menos de 3%;123–125 el
error de etapificar con este método quirúrgico es relati-
vamente bajo.
Aunque la DA es útil para poder etapificar, la posibi-
lidad de encontrar metástasis ganglionares existe en una
tercera o cuarta parte de las pacientes con axila clínica-
mente negativa. Todas las pacientes con este método
quirúrgico están sujetas a una morbilidad muy variada
y variable en porcentaje de la operación, como hemato-
mas, seromas, infección, daño del nervio motor (escá-
ERRNVPHGLFRVRUJ
693
pula alada), desequilibrio neurosensorial del nervio
intercostobraquial y otros nervios sensoriales, discapa-
cidad temporal del hombro, edema de la mama, neuro-
praxia transitoria del brazo, linfedema (15 a 20%). Ro-
ses126 reportó seromas temporales en 59.9% de 112 DA,
parestesias en la axila o tercio superior del brazo en
76.5%, de las cuales una tercera parte persistieron por
más de un año.
La ventaja de la DA sobre la radioterapia es que pro-
porciona información importante para etapificar, para
determinar el pronóstico y para seleccionar el trata-
miento adyuvante sistémico.
Disección ganglionar axilar
para el control regional
La prevención de la progresión del cáncer en la axila en
los casos con metástasis ganglionares es un objetivo
importante de la disección axilar.
Cuando no se trata la axila, la recurrencia es el primer
signo de falla del tratamiento, que se espera en más de
21% de los casos.127
La recurrencia axilar establece un pobre pronóstico
y requiere tratamiento adicional; los riesgos de morbili-
dad se asocian con un cáncer no controlado, como úlce-
ras de la piel, invasión del plexo braquial con dolor y pa-
rálisis del brazo.128 La mayoría de las pacientes con
recurrencia axilar desarrollan subsecuentemente metás-
tasis a distancia.
Los niveles axilares han sido cuidadosamente estu-
diados y las metástasis saltonas en el nivel III son poco
comunes. Veronesi129 examinó 539 casos con metásta-
sis ganglionares y encontró metástasis saltonas en el ni-
vel III sólo en 3.7%. En estos casos, 98.4% tenían invo-
lucrado el nivel I; 39.2% el nivel II y 18.9%% el nivel III.
El estudio de Danforth117 consistió en la revisión de
cinco series reportadas incluyendo un total de 802 ca-
sos, encontrándose más variación en la información; el
nivel I estaba involucrado (con o sin otros niveles) en 72
a 96% de las series; el nivel II en 45 a 78% y el nivel III
en 21 a 45%.
Cuando los niveles I y II tenían metástasis, el nivel
III estaba involucrado en 18.5 a 33% de los casos; sola-
mente de 22 a 38% de pacientes con ganglios clínica-
mente negativos tenían metástasis axilares, y la cifra es
tan baja como 17% para tumores T1.79,117
Para asegurar la evacuación completa de las metásta-
sis, sobre todo en casos con adenopatías clínicas, es ne-
cesaria la disección ganglionar axilar de los niveles I, II
y III. Los ganglios interpectorales contienen metástasis
en 8.2% de los casos con axila clínica positiva, por lo
694 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
que deben ser resecados.130 Algunas veces el hallazgo
de la extensión extracapsular es para justificar la irra-
diación posoperatoria de la axila disecada, pero esta
práctica no está bien fundada.
El estudio de Hetelekidis131 señala que la extensión
extracapsular es indicativa de un pronóstico malo, pero
no es independiente del número de ganglios involucra-
dos y no pone en riesgo especial las recurrencias en la
axila. En los casos no irradiados con extensión extra-
capsular, Pierce132 reportó una recurrencia axilar de 27
casos después de un seguimiento medio de 40 meses;
Donegan133 no reportó recurrencias axilares de 29 casos
después de un seguimiento medio de 64 meses.
Aunque la DA de los niveles I y II es satisfactoria
para detectar metástasis, de existir metástasis en el nivel
III sería en un número sustancial de casos; son más raras
las recurrencias axilares después de haber realizado una
disección completa de la axila (incluye niveles I, II y III)
y ocurren en 0 a 2% de los casos; también es inusual la
recurrencia aunque las metástasis sean múltiples o ex-
tracapsulares.117,129,131 Cuando el control locorregional
inicial es pobre, el cáncer incrementa el riesgo de falla
de tratamiento y de diseminación.95,122
La radioterapia complementaria de la axila para la
extensión ganglionar extracapsular no es necesaria para
el control del tumor después de una disección axilar
completa y sólo sirve para incrementar el riesgo de lin-
fedema. La axila clínica positiva es tratada con disec-
ción axilar y es el método más efectivo, pero existen otras
dos alternativas cuando la axila es clínicamente negativa:
la biopsia del ganglio centinela y la radioterapia.
Disección ganglionar axilar
para mejorar la supervivencia
Se dificulta establecer un mejoramiento en la supervi-
vencia atribuida a la DA, pero existen evidencias. Por
ejemplo, Adair12 mostró que 33% de las mujeres que so-
brevivieron 28 años o más después de una mastectomía
radical tenían ganglios linfáticos axilares positivos.
¿Habrían sobrevivido si no hubieran sido removidos los
ganglios axilares?
El ensayo del Hospital Guy de la BCS mostró un be-
neficio de la supervivencia asociado con el control loco-
rregional del tumor, esto atribuido a la DA.96
La encrucijada es si los ganglios son una fuente de
diseminación. En teoría, un pequeño grupo de pacientes
con ganglios estarán afectadas por cáncer, pero este cán-
cer aún no ha alcanzado la circulación general.
La información del ganglio centinela sugiere que el
cáncer involucra a los ganglios regionales. El ganglio
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
centinela con metástasis se presenta en cerca de la mitad
de los casos de la etapa clínica I.134
El estudio aleatorizado NSABP–B04 señala que la
supervivencia en las pacientes con axila clínicamente
negativa tratadas con DA no fue superior a la de las pa-
cientes cuya axila no se trató sino hasta que apareció la
adenopatía.79
Sin embargo, Moore y Kinne115 determinaron que un
número pequeño (7%) mejoró la supervivencia en quie-
nes tenían ganglios positivos y se les había realizado
una DA. Finalmente, prevenir la recurrencia axilar
como primer signo de falla de tratamiento ocurre en
21% de los casos clínicamente negativos con una axila
no tratada; la DA claramente mejora la SLE.
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
PARA CÁNCER DE MAMA
Ganglios linfáticos de la axila
El concepto de ganglio centinela (SLN, por sus siglas en
inglés) se basa en el drenaje inicial de una neoplasia pri-
maria sólida, siendo este ganglio el primero en contener
las células metastásicas del tumor, por lo que la biopsia
y el análisis histológico de este ganglio linfático pueden
indicar el estado del tumor y del resto del área de drenaje
linfático regional.135
La biopsia del ganglio centinela es una prueba diag-
nóstica para identificar los ganglios linfáticos regiona-
les; es un método confiable, de mínima invasión, y eva-
lúa directamente los ganglios axilares, y durante el
transoperatorio es posible la evaluación histológica de
los ganglios. Esta prueba se considera clínicamente útil
y válida, pero tiene dos parámetros críticos: identificar
la tasa de SLN y establecer la tasa de falsos negativos.
Con base en la teoría halstediana se sostiene que exis-
te un orden progresivo en el crecimiento del tumor que
se extiende a los ganglios linfáticos regionales; los lin-
fáticos son la primera ruta de diseminación del tumor y
se sostiene que las metástasis a distancia sin compromiso
de los ganglios linfáticos regionales son raras. Por ello,
la biopsia del ganglio centinela sirve para identificar el
ganglio con metástasis, para la realización de la DA.
El estudio del drenaje linfático hacia la axila y a la
CMI fue descrito por primera vez por Cruikshank en
1786 y por Mascagni en 1787; el estudio lo realizaban
en cadáveres. Los estudios de Gerota (1986), Rotter
(1899), Hultborn (1955), Turner–Warwick (1959), Giu-
liano (1994)136 y otros han evaluado la fisiopatología
 Desarrollo de la cirugía en el tratamiento primario del cáncer de mama
del drenaje linfático de la mama, aportando informa-
ción acerca del SLN de la mama.
Métodos no invasivos como el examen clínico, la
mastografía convencional y digital, el ultrasonido ma-
mario, la tomografía axial computarizada, la resonancia
magnética nuclear y la tomografía por emisión de posi-
trones no han mostrado exactitud para etapificar la axila
ni para poder identificar las metástasis axilares.137–139
Por lo tanto, estos estudios no tienen la sensibilidad y
especificidad para ser confiables y no ofrecen resulta-
dos reproducibles que se correlacionen con el estado pa-
tológico de la axila.140
Se ha sugerido el muestreo ganglionar de los ganglios
axilares del nivel I, pero se asocia con una tasa de falsos
negativos de 10 a 15%;141 otras series señalan una cifra
mayor (hasta de 40%), aunque la tasa de complicaciones
son bajas al remover sólo los ganglios del nivel I. El pri-
mer estudio multicéntrico del SLN para cáncer de mama
fue coordinado por Giuliano y col., e incluyó a 443 muje-
res; sólo en 405 pacientes identificaron el SLN, y de este
grupo únicamente 114 casos fueron positivos, con una
precisión del procedimiento de 97% (amplitud de 79 a
98%) y una tasa de falsos negativos de 0 a 29%.135
En su estudio, Giuliano142 no reportó recurrencias
axilares en 67 casos de un seguimiento medio de 39
meses donde la biopsia del SLN fue negativa y en la cual
la axila no fue disecada, con una sensibilidad de 95.6%
y una tasa de falsos negativos de 4.3%. Schrenk143 tam-
poco tuvo recurrencias axilares en 83 casos similares
después de un seguimiento medio de 22 meses.
Los cirujanos deben estar entrenados para esta téc-
nica y evaluar su práctica clínica; con esta operación de
invasión mínima, el SLN con metástasis puede ser iden-
tificado con una exactitud de más de 95%,144 evitando
de esta manera en 70 a 80% de los casos una DA en las
pacientes con axila clínicamente negativa, y su acompa-
ñante morbilidad. La tasa de falsos negativos es baja, de
0 a 5%; esta tasa de falsos negativos es determinante
para la paciente, ya que puede conducir a decisiones de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tratamientos incorrectos.
La sola biopsia del SLN positivo no es un procedi-
miento completo para etapificar, pero su presencia justi-
fica la DA y ésta debe ser evitada cuando el SLN sea ne-
gativo y en casos en que no se beneficiará a la paciente.
En los casos no identificados en el estudio transope-
ratorio, y cuando después, en el estudio definitivo con
tinción de HE o con inmunohistoquímica, se detecte la
enfermedad metastásica ganglionar, se deberá realizar
una DA diferida.145 El mapeo linfático del SLN de la
axila promete contribuir a etapificar con exactitud y es-
tablecer el tratamiento específico, y está indicado en pa-
cientes con cáncer de mama etapa I y II; en casos negati-
ERRNVPHGLFRVRUJ
695
vos de la biopsia del SLN y en circunstancias especiales
no debe ser tratada la axila.
Ganglios linfáticos de
la cadena mamaria interna (CMI)
Los ganglios de la CMI son sitio de metástasis regiona-
les innegables, lo que crea un problema.146 El mapeo
linfático de la CMI con linfocentelleografía identifica
de 15 a 25% de los casos o el SLN de la mama.134,147,148
Los casos en que se realiza la biopsia del SLN de la
CMI pueden ser importante para etapificar, potencial-
mente cambiando N0 a N3.149 Por su parte, van der
Ent148 realizó biopsias y encontró metástasis en 26.8 de
41 SLN de la CMI vistos con mapeo linfático. En 7.3%
de los casos, el SLN de la axila fue negativo, dejando a
la CMI como el solo sitio de metástasis.
Al igual que el SLN de la axila, la presencia de metás-
tasis en los ganglios de la CMI tiene implicaciones para
etapificar y establecer el pronóstico, y cuando no son
tratadas, las metástasis progresan en el sitio y potencial-
mente agregan un problema regional.
Pero la cirugía rutinaria de la CMI no ha contribuido
a mejorar la supervivencia, a diferencia del papel de la
radioterapia de la CMI, cuyos resultados son más útiles,
al reducir la recurrencias paraesternales.150
Irradiación de la axila
La radioterapia de la axila es una alternativa en vez de
la DA en casos seleccionados con una axila clínica-
mente negativa; la irradiación evita una cirugía y pro-
porciona control del tumor al igual que la DA, pero no
proporciona información pronóstica.151
En los casos donde la biopsia del SLN es positiva
(bajo anestesia local) y no se puede llevar a cabo la DA,
se indicaría radioterapia; por el contrario, cuando el
SLN es negativo, la irradiación no es necesaria.
Cuando la axila es clínicamente positiva, el control
del tumor con la irradiación es inferior cuando se realiza
una DA; la radioterapia no es inocua; el linfedema se
presenta en 5% de los casos y, aunque es raro, puede da-
ñar el plexo braquial.79
REFLEXIÓN
Las opciones quirúrgicas propuestas a la paciente en
forma individual son producto de la experiencia de estu-
696 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dios retrospectivos y prospectivos con asignación alea-
toria, en un intento por optimizar el plan terapéutico.
La cirugía en cualquiera de sus formas, y asociada con
otras modalidades terapéuticas, no parece haber aumen-
tado el índice de curación, pero sin duda ha incremen-
tado la supervivencia libre de recurrencia local.
La gran variabilidad en la ideología de los cirujanos
oncólogos y oncólogos médicos ha permitido el pro-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 65)
greso de la cirugía mamaria hasta alcanzar algunos de
los objetivos planteados, como lo señaló el Dr. Swing:
“Los tipos anatómicos son tan abundantes, tan amplias
las variaciones en el curso clínico, tan diversas las vías
de diseminación... que es imposible en la mayor parte
de los casos ajustar en forma exacta y razonable los me-
dios a un fin.” Por lo tanto, el interés por el cáncer ma-
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700 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 65)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Tratamiento quirúrgico del cáncer
mamario. Conceptos generales
Ernesto R. Sánchez Forgach, Antonio Posada Domínguez, Carlos Sánchez Basurto
ANTECEDENTES
Las modalidades de tratamiento quirúrgico para el cán-
cer mamario han evolucionado principalmente en las
etapas tempranas, sobre todo en países desarrollados,
debido a la implementación de la mastografía de pes-
quisa. En países como Suecia, por ejemplo, más de 75%
de los casos de cáncer mamario se detectan en lesiones
menores de 15 mm. La tendencia actual es hacia trata-
mientos menos agresivos, por lo que el cáncer mamario
ha pasado de manejarse en forma rutinaria con trata-
mientos locorregionales muy radicales, que producían
deformidades importantes y limitaban mucho la funcio-
nalidad del miembro torácico ipsolateral, y ha evolucio-
nado de los conceptos halstedianos hacia tratamientos
menos radicales, basados en numerosos estudios que han
demostrado que los procedimientos quirúrgicos que pro-
ducen menor deformidad y mayor funcionalidad tienen
los mismos resultados en sobrevida y menores efectos
secundarios físicos y psicológicos El tratamiento conser-
vador de la mama se acepta como una alternativa y es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
similar a la mastectomía radical modificada para los
casos de carcinoma in situ y para los casos en etapas
tempranas, logrando un control locorregional de la enfer-
medad y la sobrevida a largo plazo igual que los trata-
mientos radicales. Con el uso de la quimioterapia preo-
peratoria también se ha hecho posible la cirugía
conservadora para algunos casos seleccionados de tu-
mores localmente avanzados, o en pacientes que por las
dimensiones de la glándula no sean candidatas iniciales
al mismo. La introducción de nuevos procedimientos en
las últimas décadas (biopsias estereotáxicas, localiza-
701
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 66
ciones para lesiones no palpables y utilización del gan-
glio centinela para la evaluación de la axila) ha cam-
biado en los últimos años el panorama quirúrgico para
las pacientes con cáncer mamario.3
Con frecuencia, en países como EUA el cáncer ma-
mario se presenta en la población femenina de la quinta
década de la vida en adelante; es poco frecuente en mu-
jeres menores de 30 años de edad, por lo que muchas re-
comendaciones de pesquisa se enfocan en mujeres a
partir de los 40 años. Sin embargo, en México un por-
centaje considerable (cercano a 15 a 20%) se presenta
en mujeres menores de 40 años de edad, por lo que en
este grupo etario se debe considerar la posibilidad de un
cáncer de mama y no descartarlo de antemano, lo que
reduciría la probabilidad de éxito del tratamiento. No
obstante, más de la mitad de las mujeres con cáncer ma-
mario son mayores de los 60 años de edad.
DIAGNÓSTICO
La paciente con diagnóstico de cáncer mamario a menu-
do tiene como primer contacto al médico familiar o es
vista en el primer nivel de atención, y aunque pocas ve-
ces éstos están involucrados en el procedimiento de
diagnóstico y tratamiento, sí deberían estar familiariza-
dos con los puntos relevantes en la evaluación inicial
ante la sospecha de una neoplasia maligna.
Para poder brindar los beneficios de la evolución en
las técnicas quirúrgicas y lograr además una sobrevida
mejor, es de suma importancia que los médicos relacio-
nados con el diagnóstico y el manejo del cáncer mama-
702 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
rio se mantengan actualizados con los procedimientos
diagnósticos y estrategias de tratamiento, que han cam-
biado con mucha rapidez en los últimos años. La mejor
opción, entonces, consiste en la detección mastográfica,
la cual está relacionada por lo general con ausencia de
sintomatología y hallazgos negativos en la exploración
física.
Desde el punto de vista clínico, el cáncer mamario se
presenta como un nódulo de bordes imprecisos, de con-
sistencia dura y que puede estar acompañado de una
reacción desmoplásica (zona de fibrosis) periférica al
tumor; asimismo, pueden aparecer cambios a nivel del
complejo areola–pezón (CAP), como la retracción súbi-
ta o sangrado a través del mismo, u otros cambios a nivel
de la piel de la mama. Aunque comúnmente no despier-
ta ninguna sintomatología, en algunos casos se refiere
dolor, en especial cuando los tumores son de mayores
dimensiones o involucran algún nervio. A nivel de la
axila se pueden presentar adenopatías que, cuando son
metastásicas, tienen una consistencia aumentada que
deberá distinguirse de los ganglios inflamatorios. Es
importante conocer el tamaño y la adhesión de los gan-
glios entre sí o su fijación a otras estructuras. Con base
en la exploración se etapificará de acuerdo con los ha-
llazgos del tamaño tumoral y estado ganglionar, confor-
me a la clasificación TNM de la American Joint Com-
mission on Cancer.9 El paso siguiente consiste en la
toma de estudios de imagen, como mastografía y ultra-
sonido, para finalmente llevar a cabo una comprobación
citohistológica de dicha lesión.
El cirujano debe llevar a cabo una exploración física
minuciosa y finalmente proporcionará una amplia ex-
plicación de las opciones diagnósticas y terapéuticas
para la paciente. Un procedimiento de diagnóstico ina-
decuado o en el cual existan complicaciones (p. ej., he-
matomas, biopsias escisionales mal efectuadas, estudio
histopatológico inadecuado, etc.) puede alterar la ex-
ploración física y dificultar el plan de tratamiento. Esto
suele suceder cuando el médico de primer contacto no
conoce sus limitaciones y realiza intervenciones que
afectarán eventualmente la posibilidad de conservación
del órgano o enmascararán la verdadera situación ini-
cial del padecimiento. De igual importancia es tener una
mastografía de calidad, y en algunos casos ultrasonidos
u otros estudios de imagen, antes de obtener una mues-
tra de tejido para diagnóstico. Es imperativo contar con
una valoración completa de la mama contralateral, clí-
nica y radiológicamente. Antes de cualquier procedi-
miento terapéutico se necesita un diagnóstico de cáncer
mamario, que requiere el estudio del tejido, citológico
o preferentemente histológico (hoy en día es indispen-
sable contar con tejido del tumor, especialmente si se
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
piensa administrar quimioterapia primaria o neoadyu-
vante). Si la lesión es clínicamente palpable, una biop-
sia por aspiración con aguja fina o por tru–cut es simple,
efectiva y rápida y simplifica el tratamiento subsiguien-
te. Cuando se tiene experiencia al realizar la BAAF, ésta
tiene una elevada sensitividad y es una herramienta muy
útil en el diagnóstico de neoplasias mamarias. Sin em-
bargo, la citología por BAAF está limitada por su inca-
pacidad para distinguir entre un cáncer invasor y una le-
sión in situ, amén de que se requiere un patólogo con
experiencia en la lectura de citologías. Por lo tanto, la
biopsia por tru–cut es el método menos invasivo prefe-
rido para el diagnóstico de carcinoma mamario. No obs-
tante, este tipo de biopsias requieren anestesia local y
existe una mayor posibilidad de formación de hemato-
mas en comparación con la BAAF. Estudios de recepto-
res hormonales y tinciones para inmunohistoquímica
para marcadores como HER2/neu y p53 se pueden obte-
ner tanto por BAAF como por biopsias por tru–cut.4,62
La utilización masiva de la mastografía ha llevado a
un aumento en la detección de lesiones no palpables. La
forma tradicional para el diagnóstico en estos casos es
la biopsia radioguiada o marcaje preoperatorio, que
consiste en la colocación de una o dos agujas en forma
de arpón con controles mamográficos para ubicar la
zona sospechosa mastográficamente, después de lo cual
se efectúa una biopsia escisional en donde se incluyen
las puntas de las agujas, y se toma un control transopera-
torio radiológico para confirmar que el área sospechosa
esté incluida en la pieza quirúrgica. El cirujano debe
orientar la pieza para que el patólogo pueda evaluar co-
rrectamente los bordes quirúrgicos. Este procedimiento
requiere una comunicación muy estrecha entre el ciruja-
no y el radiólogo para lograr los mejores resultados. No
es conveniente el análisis histológico transoperatorio,
ya que con frecuencia el patólogo puede reportar falsos
negativos en relación con el diagnóstico definitivo, y es
preferible diferir el estudio para cortes con parafina.19
Al mismo tiempo, los estudios por congelación requie-
ren un área extensa del tejido, lo que en lesiones de
pequeñas dimensiones consume las posibilidades pos-
teriores de efectuar estudios biológicos y de inmunohis-
toquímica.
Cuando se lleva a cabo una biopsia escisional para
diagnóstico y potencialmente para tratamiento, la meta
debe ser resecar la lesión con márgenes sanos de por lo
menos 1 cm, de tal forma que la biopsia sirva al mismo
tiempo como terapia local definitiva.
Se debe tratar de obtener el mejor resultado cosmé-
tico en las biopsias escisionales y la mayoría de las ve-
ces la incisión se debe orientar sobre las líneas de ten-
sión cutánea (líneas de Langer). La incisión se debe
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
efectuar correctamente sobre la lesión y colocarse en un
lugar que pueda ser incluido si se requiere una mastecto-
mía posterior. Se debe realizar una hemostasia exhaus-
tiva, ya que la formación de algún hematoma podría
afectar el resultado cosmético y hacer más difícil el se-
guimiento. En la mayoría de los centros oncológicos no
se acostumbra colocar puntos profundos de afronta-
miento en el parénquima mamario, sólo puntos subdér-
micos y cutáneos, y esto depende de la experiencia par-
ticular de cada cirujano.5 No obstante, existe una
tendencia reciente, conocida como cirugía oncoplásti-
ca, en la cual se efectúan procedimientos de cierre dife-
rentes para evitar deformidades secundarias a la cicatri-
zación o radioterapia subsecuente.
Actualmente se han introducido sistemas para biop-
sia estereotáxica con agujas gruesas y succión (Mam-
motomeR). Esta técnica es menos invasiva, se lleva a
cabo en mesas de mastografía especiales, utilizando pro-
gramas de computación para imágenes digitales que in-
dican la localización y profundidad exacta de la lesión,
para de esta forma obtener un fragmento de tejido sufi-
ciente para diagnóstico histológico; sin embargo, este
equipo resulta muy costoso y en ocasiones no es accesi-
ble para muchos centros de tratamiento, aunque consti-
tuye una alternativa a la biopsia escisional con marcaje.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Una evaluación completa antes del procedimiento qui-
rúrgico puede definir claramente la extensión de la en-
fermedad y sirve para planear racionalmente el trata-
miento. Esta evaluación debe incluir una historia clínica
minuciosa, examen clínico completo, tamaño del tu-
mor, estado de los ganglios, y descartar evidencia clíni-
ca de diseminación de la enfermedad. Como se ha men-
cionado, es obligatorio realizar mastografía bilateral,
para descartar enfermedad multicéntrica y cáncer bila-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
teral. Por lo general, las mujeres con enfermedad locali-
zada son candidatas para tratamiento conservador de la
glándula. Las mujeres con enfermedad multicéntrica re-
querirán una mastectomía. Afortunadamente la inci-
dencia de enfermedad multicéntrica es baja, y cuando
ocurre, a menudo está asociada con carcinoma lobuli-
llar, carcinoma tubular o carcinoma ductal invasor con
componente intraductal extenso.6,7 El carcinoma ma-
mario bilateral sincrónico también es raro y se presenta
en cerca de 3% de los casos de cáncer mamario.
Se deben realizar exámenes preoperatorios de labora-
torio de rutina, así como una telerradiografía de tórax. No
se recomienda un gammagrama óseo de rutina, que sólo
ERRNVPHGLFRVRUJ
703
estará indicado en dolor óseo de reciente aparición, nive-
les séricos elevados de calcio o fosfatasa alcalina, cáncer
mamario de gran tamaño, carcinoma inflamatorio, gan-
glios axilares clínicamente sospechosos o en pacientes
jóvenes. En pacientes jóvenes o con pruebas de función
hepática alteradas se debe solicitar TAC de abdomen y
pelvis para descartar metástasis viscerales.8 La aparición
de estudios complejos como el PET–CT (tomografía de
emisión de positrones combinada con tomografía com-
putarizada) ofrece la ventaja de un solo estudio para la
etapificación. No obstante, aún se estudia su papel en
esta fase y está limitada por su costo elevado.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado para cada pa-
ciente, dependiendo de la etapa clínica en el momento
de presentación, la localización del tumor y el estado de
los ganglios, tratando de afectar a la paciente lo menos
posible y ofreciendo las mayores posibilidades de so-
brevida. Sin embargo, este tipo de manejo no se lleva a
cabo en todas partes y dependerá de la accesibilidad a
métodos de diagnóstico y tratamiento adecuados para
cada caso. Para lograr un aumento en la sobrevida el
abordaje debe ser multidisciplinario. Ahora las mujeres
con cáncer mamario pueden conservar su glándula sin
sacrificar el resultado oncológico. Sin embargo, este es-
fuerzo requiere la participación interdisciplinaria de
cirujanos, radiólogos, patólogos, oncólogos médicos,
radioterapeutas y ahora, cada vez con más frecuencia,
de los cirujanos plásticos.
MODALIDADES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mastectomía radical clásica
A fines del siglo XIX y hasta mediados del siglo XX se
consideraba que el cáncer mamario era una enfermedad
local y, por ende, el tratamiento se encaminaba a realizar
escisiones amplias, como se describe en los trabajos de
James Paget y Charles Moore, en Inglaterra; más tarde,
con los estudios de Handley y Virchow, el cáncer mama-
rio se consideró como una enfermedad locorregional,
donde el tumor se diseminaba en forma centrífuga y or-
denada hacia los ganglios regionales a través de sus va-
sos linfáticos.23,63,64
704 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 66)

Antes de la popularización de la mastectomía clásica

propuesta por Halsted, el tratamiento quirúrgico para el
cáncer mamario consistía en la escisión amplia de la
lesión o de la glándula en su totalidad, y había tasas de
recurrencias sumamente elevadas y sobrevida baja.
Con base en los conceptos de esa época, el Dr. Hals-
ted propuso que resecciones más amplias darían un con-
trol local más adecuado. El procedimiento clásico des-
crito por William Halsted en 1894 consistía en eliminar
en un solo bloque la glándula mamaria, la piel de la
glándula, el pectoral mayor y menor y el contenido total
de la axila (niveles quirúrgicos I, II y III); de esta forma
se pensaba que se evitaba la diseminación de las células
malignas hacia el torrente sanguíneo. Este procedimien-
to disminuyó significativamente las tasas de recurrencia
y muy pronto se convirtió en el estándar universal de tra-
tamiento para el cáncer mamario. Se siguieron conser- Figura 66–1. Mastectomía radical clásica (tipo Halsted).
vando las teorías de diseminación locorregional de la en-
fermedad durante más de 70 años. Sin embargo, a pesar
de mejorar el control local, el potencial curativo seguía maria interna. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad
siendo limitado. En una serie de seguimiento a 30 años se vieron incrementadas. La radioterapia posoperatoria
de 1 438 mujeres sometidas a mastectomía clásica, sólo en cadena mamaria interna para las mismas indicacio-
13% estaban libres de enfermedad y 57% habían muerto nes que la cirugía ampliada tuvo iguales resultados en
a causa de cáncer mamario. Los intentos por extender la el control locorregional sin asociarse al incremento en la
cirugía incluyendo los ganglios de la cadena mamaria in- morbimortalidad de la cirugía, por lo que dicho procedi-
terna fallaron en mejorar la sobrevida.23–25 miento se abandonó y hoy en día no tiene indicación en
En la actualidad, la mastectomía radical clásica de el tratamiento del cáncer mamario.23–25
Halsted tiene muy pocas indicaciones, como en los ca-
sos de cáncer mamario en el varón (aunque en éstos mu- Mastectomía radical modificada
chas veces puede efectuarse una mastectomía radical
modificada) o en casos localmente avanzados que han Decepcionados con los resultados de la mastectomía
respondido favorablemente a quimioterapia y radiote- clásica para curar a las pacientes con cáncer mamario,
rapia neoadyuvantes, o si se tiene la sospecha clínica de se propuso un procedimiento menos radical que no
que el tumor pueda seguir afectando al músculo pecto- comprometiera la sobrevida. Las ventajas sobre la mas-
ral mayor. El mayor mérito de esta técnica es que con tectomía clásica son: menor tiempo quirúrgico, menor
ella se lograron los primeros éxitos terapéuticos del cán- tiempo anestésico, menor pérdida de sangre, mejor re-
cer mamario localizado, y sirvió como base para com- sultado cosmético y, finalmente, es más fácil llevar a
pararla con otros procedimientos menos radicales (figu- cabo una reconstrucción mamaria. Las tasas de supervi-
ra 66–1). vencia general, periodo libre de enfermedad, recurren-
cias regionales e índice de metástasis a distancia son si-
milares en ambos procedimientos.22 Varios estudios
Mastectomía radical ampliada prospectivos aleatorizados han confirmado que la so-
brevida general con la mastectomía radical modificada
Este procedimiento fue descrito inicialmente por Mar- es equivalente a la mastectomía clásica, pero con menos
gottini y Bucalossi y difundido por Urban y Baker. El morbilidad. La equivalencia de estos dos procedimien-
método consiste en los mismos principios de la mastec- tos ha sido evaluada en un metaanálisis de 3 236 pacien-
tomía clásica de Halsted, agregando la extirpación de tes en cuatro estudios clínicos aleatorizados.21,24,27–31
los vasos mamarios internos así como la cadena gan-
glionar mamaria interna en un solo bloque. Se indicaba Técnica operatoria
sobre todo para tumores retroareolares o en los cuadran-
tes internos de la mama. La sobrevida no se modificó, En la mastectomía radical modificada (MRM) se extir-
pero se mejoró el control regional sobre la cadena ma- pa la glándula mamaria completa (figura 66–2), el com-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
Figura 66–2. Mastectomía radical modificada tipo Madden
(no existe atrofia del músculo pectoral mayor).
plejo areola–pezón y los ganglios axilares, y se extirpa
el músculo pectoral menor preservando el músculo pec-
toral mayor, lo que la distingue de la técnica de Halsted
y proporciona una mejor estética al tórax anterior. Una
versión de esta técnica fue descrita en 1948 por el Dr.
David Patey del Hospital Middlessex, en Londres, en la
cual se extirpa el pectoral menor y se disecan los grupos
ganglionares I, II y II de la axila. Una variante de la
MRM de Patey fue presentada casi simultáneamente
por Auchincloss y Madden, y en ella también se conser-
va el músculo pectoral menor. En la técnica de Patey el
nervio pectoral lateral por lo general es seccionado, lo
que provoca atrofia del tercio inferior del pectoral ma-
yor. En el procedimiento de Auchincloss y Madden el
nervio lateral y medial del pectoral se conservan, lo que
brinda una mayor funcionalidad al músculo y ofrece
mejores resultados estéticos después de una reconstruc-
ción con implantes. Sin embargo, hay cirujanos que
mencionan que en el procedimiento de Auchincloss y
Madden el nivel III y el grupo de Rotter (interpectoral)
no se disecan correctamente. En experiencia de los au-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tores, estos grupos ganglionares se pueden disecar sin
dificultad y se llega sin ningún inconveniente al tercer
nivel por arriba y por abajo del pectoral menor hasta su
vértice de la axila en la entrada de la vena axilar al tórax.
Al traccionar el pectoral mayor hacia arriba y hacia el
centro, y el pectoral menor hacia abajo y lateral, se ob-
tiene un adecuado espacio para disecar el tercer nivel
ganglionar y luego sacar todo el tejido en bloque por de-
bajo del pectoral menor, junto con los niveles I y II. Por
ello, éste es el método quirúrgico que se utiliza cuando
hay necesidad de efectuar la mastectomía.20–22,25,27
En la MRM el brazo se envuelve completamente con
campos estériles y se deja libre para movimientos duran-
ERRNVPHGLFRVRUJ
705
te la cirugía; se realiza una incisión elíptica transversal
(Stewart) y en algunos casos en sentido oblicuo hacia la
axila (Mayer), dependiendo tanto de la localización del
tumor como del tamaño de la glándula mamaria, y de si
la paciente fue sometida a una biopsia previa. En este
caso la pieza de la mastectomía debe incluir dicha cica-
triz, lo cual en ocasiones obliga al cirujano a modificar
las incisiones transversas acostumbradas, así como a in-
cluir el complejo areola–pezón en su totalidad.
Los colgajos de piel se realizan en el plano avascular
de la fascia superficial de la glándula, teniendo como
límite interno el borde esternal y lateralmente hasta el
músculo dorsal ancho, superiormente hasta la clavícula
e inferiormente hasta el reborde costal. La glándula es
desinsertada, incluyendo la fascia del pectoral mayor.
El pectoral mayor se conserva, pero puede ser secciona-
do en ciertas áreas si el tumor se extiende hasta este pla-
no o si el sitio de biopsia penetra profundamente en el
músculo. Algunos cirujanos tienen la preferencia de
que al llegar a la axila el brazo se flexiona y eleva ante-
riormente para exponer con mayor claridad el contenido
por atrás del pectoral mayor. En la cirugía de Patey el
tendón del pectoral menor se secciona en su origen en
la apófisis coracoides, efectuándose una protección di-
gital de la vena axilar. Se diseca la vena axilar hasta lle-
gar al ligamento costoclavicular (conocido como liga-
mento de Halsted). La disección por encima de la vena
axilar es peligrosa y no ofrece ventajas terapéuticas, por
lo que no es aconsejable. Cuando el pectoral menor es
desinsertado del tórax, éste se remueve en bloque con
todo el contenido axilar. Los nervios intercostales que
cruzan horizontalmente pueden ser seccionados para
facilitar la disección ganglionar, lo que provocará pa-
restesias de la región posterior y medial de la parte
superior del brazo. El nervio torácico largo debe ser
identificado en la parte profunda de la fosa subescapular
y conservarse, ya que brinda inervación motora al serra-
to anterior. La lesión de este nervio resulta en la caída
de la escápula (“escápula alada”) y disminuye la fuerza
del hombro. El nervio subescapular también debe con-
servarse, ya que brinda inervación al músculo dorsal an-
cho. Se deben etiquetar los niveles ganglionares para el
estudio histopatológico.
En el procedimiento de Auchincloss y Madden el
pectoral menor se diseca pero se conserva, se retrae an-
terior y medialmente para exponer los niveles II y III. El
nervio pectoral lateral se conserva. El resto de la cirugía
es idéntico al procedimiento de Patey. Cuando se ha ex-
tirpado toda la pieza, se realiza hemostasia minuciosa,
se coloca drenaje por succión inferior y lateralmente en
la herida, el cual se retirará en un periodo de 10 a 14 días,
o cuando el gasto sea menor de 30 cc/24 h.21,25,27
706 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
COMPLICACIONES
Las complicaciones intraoperatorias como lesiones
vasculares o nerviosas ocurren con poca frecuencia; las
complicaciones cardiovasculares y pulmonares tam-
bién son muy raras, debido al breve tiempo de cirugía,
la superficialidad del procedimiento y la deambulación
temprana. Las complicaciones (infección, necrosis de
los colgajos y serosas) son transitorias y fácilmente co-
rregibles, y los antibióticos son efectivos en los proce-
sos de celulitis. La necrosis de los colgajos se observa
con más frecuencia cuando éstos han quedado sutura-
dos bajo tensión, son muy delgados o se aplica compre-
sión excesiva, y con frecuencia se observan en pequeñas
áreas de la herida. La cicatrización con desbridación y
cierre de segunda intención o granulación suele resolver
este problema y raras veces se requieren injertos.
Los seromas de la axila o del tórax requieren aspira-
ciones frecuentes e inmovilización del hombro; sin em-
bargo, las aspiraciones frecuentes son inconvenientes
para las pacientes, aumentan la probabilidad de infec-
ción y predisponen a la paciente a linfedema del brazo
a largo plazo; los seromas recurrentes en ocasiones ne-
cesitan la reinstalación de drenajes por succión.
Las complicaciones a largo plazo incluyen linfedema
del brazo y se observan sobre todo cuando se han dise-
cado completamente los niveles I, II y III de la axila aso-
ciados con radioterapia; también se observa con fre-
cuencia cuando ha habido infección agregada, si hay
ejercicio excesivo u ocurren heridas en el brazo.
MASTECTOMÍA TOTAL
Comprende la extirpación de la glándula mamaria con
la aponeurosis del pectoral mayor, sin el contenido axi-
lar y sin remover los músculos pectorales. McWhiter
propuso esta cirugía seguida de radioterapia y demostró
que los resultados en cuanto a sobrevida eran iguales
que con la mastectomía clásica, aunque con mayor posi-
bilidad de recurrencias axilares. El inconveniente con
este procedimiento es que no se conoce el estado histo-
lógico de los ganglios, ya que los ganglios axilares son
fundamentales para la estadificación y como factor pro-
nóstico. Este procedimiento por sí solo no se considera
adecuado para el tratamiento del cáncer mamario inva-
sor.28 Por fortuna, con el advenimiento de la biopsia de
ganglio centinela se ha logrado aumentar en gran medi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
da los casos en que no hay necesidad de realizar proce-
dimientos a nivel axilar.
Indicaciones para el tratamiento
radical y contraindicaciones
para el tratamiento conservador
1. Preferencia de la paciente por el procedimiento
radical vs. el tratamiento conservador. Actual-
mente la paciente debe tomar parte en la toma de
decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad;
el médico tiene la obligación de informar amplia-
mente acerca de las opciones quirúrgicas para ca-
da caso, señalando las ventajas y desventajas de
cada uno de los procedimientos, para que la pa-
ciente pueda elegir adecuadamente.
2. Lesión multicéntrica clínica o radiológica.
Cuando se encuentran dos tumores en diferentes
cuadrantes, ya sea clínicamente o por imagen, y se
confirme que ambos son malignos, estará contrain-
dicado el tratamiento conservador de la mama; lo
mismo cuando se observen microcalcificaciones
diseminadas en toda la mama. Por lo tanto, no se
deberá ofrecer un tratamiento conservador si no se
cuenta con un estudio radiológico de la mama.
3. Componente intraductal extenso. Se refiere al
hallazgo histológico de carcinoma intraductal en
el tumor primario y se expresa en porcentaje del
total de la lesión. Cuando éste es mayor de 25% de
carcinoma intraductal se dice que existe compo-
nente intraductal extenso, y este dato se asocia con
mayor posibilidad de recurrencia local, por lo que
no se recomienda el tratamiento conservador.
4. Tamaño tumoral. En la actualidad, para un trata-
miento conservador se recomienda dar márgenes
tridimensionales mayores de 1 cm, por lo que las
lesiones mayores de 3 cm con márgenes ideales
implican la extirpación de una cantidad de tejido
mamario considerable, lo que entraña un resultado
cosmético muy pobre para una cirugía conserva-
dora, y sería mejor una mastectomía (y si fuera
conveniente, la reconstrucción). Lo anterior tam-
bién se considera relativo, ya que en una mama
más grande es posible la resección de tumores de
mayores dimensiones sin provocar gran cambio
en la apariencia de la glándula.
5. Localización central. Si el tumor tiene una locali-
zación retroareolar y muy cercana al pezón, casi
siempre será necesario extirpar el complejo areo-
la–pezón, y muchos cirujanos consideran esta lo-
calización como una contraindicación relativa, ya
que los resultados cosméticos no serán tan satis-
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
factorios. No obstante, se pueden realizar resec-
ciones centrales amplias con reconstrucción dife-
rida del complejo areola–pezón con muy buenos
resultados cosméticos.
6. Enfermedades de la colágena. El lupus eritema-
toso sistémico, así como otras enfermedades de la
colágena, se considera una contraindicación para
cirugía conservadora, ya que las pacientes reque-
rirán tratamiento con radiaciones y no tienen muy
buena tolerancia a éstas. La dermatomiositis tam-
bién se considera una contraindicación para trata-
miento conservador, ya que pueden presentarse
radioepitelitis severas.
7. Cáncer y embarazo. Se considera como indica-
ción para cirugía radical a la paciente con cáncer
mamario y que curse el primero y segundo trimes-
tre del embarazo, ya que por cuestión de tiempo la
paciente no podría recibir oportunamente la radio-
terapia si se efectuara una cirugía conservadora. Si
la paciente se diagnostica en el tercer trimestre y
las condiciones clínicas lo permiten, se puede lle-
var a cabo un tratamiento conservador de la mama
y recibir radioterapia al concluir la gestación.
8. No contar con instalaciones para administrar
radioterapia. Si en la localidad o cerca del sitio
donde fue tratada la paciente no existen facilida-
des técnicas para que pueda recibir radioterapia
posoperatoria, la paciente no deberá someterse a
un tratamiento conservador, ya que el no adminis-
trar radioterapia en una cirugía conservadora se
asocia con tasas de recurrencia local hasta de 40 o
50% de los casos; si se aplica la radioterapia las
recurrencias disminuyen entre 6 y 10%.65–71
TERAPIA DE CONSERVACIÓN
DE LA GLÁNDULA MAMARIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnicas de cirugía conservadora
Introducción
Tratamiento quirúrgico en etapas tempranas
La mastectomía radical clásica de Halsted (figura 66–1)
es una técnica quirúrgica con mucha morbilidad y dismi-
nución de la funcionalidad importante del brazo ipsola-
teral, con tasas de control locorregional similares a otras
técnicas quirúrgicas menos agresivas, por lo que en es-
tos días ya no se indica como manejo para el cáncer ma-
mario localizado.63
ERRNVPHGLFRVRUJ
707
La cirugía conservadora para la glándula mamaria
está bien establecida para el tratamiento de la mayoría
de las mujeres con cáncer de mama. Mediante varios es-
tudios prospectivos aleatorios bien conducidos, que in-
volucraron a miles de pacientes con un seguimiento a
largo plazo, se demostró una equivalencia de la sobrevi-
da y el periodo sin enfermedad entre mujeres tratadas
con procedimiento de conservación de la mama y radia-
ción y mujeres con mastectomía radical.16
La cirugía conservadora, que consta de lumpecto-
mía, segmentectomía o tumorectomía, cuadrantectomía
o mastectomía parcial dependiendo de la cantidad de te-
jido mamario que se contemple escindir, seguido de di-
sección radical de axila (DRA), constituye una alterna-
tiva a la mastectomía radical modificada para pacientes
con cáncer mamario en etapas I y II, lo cual brinda un
resultado cosmético superior y con menor pérdida de la
funcionalidad del brazo y similar control locorregional
de la glándula mamaria. La radioterapia a la glándula
mamaria restante es indispensable en el plan de trata-
miento. La decisión en el tratamiento se debe tomar por
la paciente y el médico tratante, conociendo de antema-
no todas las ventajas y desventajas.
Estudios aleatorizados han demostrado claramente
resultados equivalentes de la mastectomía radical modi-
ficada vs. la cirugía conservadora en casos adecuada-
mente seleccionados y estatificados. Un estudio del
NSABP (National Surgical Adjuvant Breast Project)
dirigido por Bernard Fisher en Pittsburgh, Pennsylva-
nia, y que agrupa a muchos centros oncológicos para
darles fuerza estadística y científica a los resultados, en
el que se compararon estas dos modalidades de trata-
miento fue muy criticado por la elegibilidad en las pa-
cientes, pero el reanálisis de estos datos excluyendo a
estas pacientes mostró los mismos resultados después
de 12 años de seguimiento.
Incluso los primeros estudios italianos del Instituto
de Tumores de Milán dirigidos por Umberto Veronesi,
ahora ya con seguimientos de hasta 30 años, no han
mostrado diferencia en la sobrevida de las pacientes tra-
tadas con mastectomía radical modificada vs. trata-
miento conservador.
Mientras que la cirugía es el tratamiento de elección
para las etapas I y II, las etapas III están asociadas con
un mal pronóstico; sin embargo, en los últimos años es-
tas etapas se ha manejado con quimioterapia neoadyu-
vante, y en algunos casos se ha visto que en casos selec-
cionados, en especial cuando no existe involucro
dérmico del tumor y existe una respuesta clínica y radio-
lógica completa, la paciente puede someterse a cirugía
conservadora en lugar de mastectomía, sin compromiso
de la sobrevida.10–14
708 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Sin embargo, aún quedan; varios asuntos controver-
siales respecto a la terapia de conservación de la mama,
como criterios apropiados de selección, el dilema de la
cantidad óptima o mínima de los márgenes, la técnica
quirúrgica más adecuada, la necesidad de radioterapia,
la óptima secuencia de los tratamientos y atención de la
axila. Se analizarán a continuación las técnicas actuales
y polémicas que rodean el uso de la terapia de conserva-
ción de la glándula mamaria en el cáncer de mama.
Historia
Desde una perspectiva histórica, los principios halste-
dianos de diseminación centrífuga del tumor (es decir,
tumor–linfáticos–enfermedad distante) formaron las
bases para el uso de la mastectomía radical, que se con-
virtió (como ya se mencionó en este capítulo) en la ope-
ración estándar del cáncer de mama a fines del siglo
antepasado y la primera mitad del siglo pasado. Aunque
era una operación tremendamente deformante cuando
Halsted la introdujo, ésta presentó por primera ocasión
un mejoramiento enorme en el control locorregional del
tumor de mama.
Por desgracia, los principios erróneos de la disemina-
ción halstediana condujeron al desarrollo de operacio-
nes aún más radicales que lógicamente no mejoraron la
supervivencia, sino que la afectaron. Por otro lado, en
parte por la negativa de las pacientes a sufrir mutilacio-
nes quirúrgicas o tan sólo por una idea desafiante pero
no construida con bases científicas, se llegó a realizar
resecciones amplias del área tumoral sin llegar a la mas-
tectomía. El primero en tratar en forma conservadora a
pacientes con cáncer mamario fue el Dr. Geoffrey Key-
nes, en el Hospital de San Bartolomeo en Londres, en
1924.15 En las décadas de 1970 y 1980 el paradigma del
cáncer de mama cambió a una teoría que plantea que se
trata de una enfermedad sistémica en el momento de la
detección, y por eso no es probable que las operaciones
más radicales mejoren la supervivencia (teoría fisheria-
na). Este nuevo concepto de las características del cán-
cer de mama, junto con la información retrospectiva que
hace pensar que operaciones menos radicales para el
cáncer de mama producen resultados similares a opera-
ciones más radicales, condujeron a estudios aleatorios
prospectivos de terapia de conservación de la glándula.
Aunque estos estudios difieren respecto al criterio de se-
lección de las pacientes, las evaluaciones marginales y
las técnicas de radiación operativas, se logró demostrar
que la terapia de conservación de la glándula es equiva-
lente a la mastectomía.10–12ï
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
Hoy en día, la cirugía conservadora se refiere a la
resección de tumor con márgenes quirúrgicos libres de
lesión seguida de radioterapia. Seis estudios clínicos,
modernos, prospectivos, aleatorizados, que comparan
directamente cirugía conservadora y mastectomía radi-
cal modificada, así como una revisión de los estudios
completados con anterioridad, han demostrado tasas de
supervivencia idénticas.11,33,35
Objetivos
Los objetivos de la terapia de conservación de la mama
son maximizar el control local y minimizar la deforma-
ción cosmética. La terapia de conservación de la mama
demanda un equipo multidisciplinario: un radiólogo
con especialidad en mama, un patólogo, un cirujano on-
cólogo, un radiooncólogo, un oncólogo médico y en
ocasiones un cirujano plástico y otros profesionales de
la salud. Para aumentar la satisfacción de la paciente
con cáncer de mama, los clínicos que cuidan de ella de-
ben tener conocimientos básicos del trabajo de cada uno
de los otros especialistas. Además de una historia am-
plia y un examen físico, las candidatas a terapia de con-
servación de la glándula mamaria deben tener una mas-
tografía de alta calidad, para evaluar la extensión de la
enfermedad así como otras áreas sospechosas de la mis-
ma mama o en la mama contralateral. Las vistas de mag-
nificación y de punto de compresión, mastografías pos-
biopsia y ultrasonido de la mama apoyan los estudios de
imagen de la mama para evaluar si la paciente es candi-
data a la conservación de la glándula. Hace poco tiempo
que están disponibles otros medios para practicar biop-
sia en las lesiones de la mama, como la biopsia medular
y la biopsia medular guiada por ultrasonido. El uso
apropiado de estas técnicas de diagnóstico necesita de-
finirse con mayor precisión, pero cualquiera que sea el
método empleado, se debe considerar cómo influirá la
técnica de diagnóstico en la atención de la paciente.
Criterios de selección
Para que la cirugía conservadora tenga éxito es crucial
la selección adecuada de las pacientes, ya que se ha de-
mostrado que aquélla no se aplica para todos los casos
de cáncer mamario. Los siguientes criterios en la selec-
ción de pacientes han sido recomendados por varias so-
ciedades relacionadas con cáncer mamario:
S Historia clínica completa y exploración física.
S Mastografía bilateral de no más de tres meses en
el momento de la cirugía.
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
S El tamaño del tumor debe estar incluido en el re-
porte mamográfico, así como si el tumor se asocia
con microcalcificaciones, y también la extensión
de éstas dentro y fuera del tumor.
S Diagnóstico histológico preciso, incluyendo el
subtipo histológico y el estado de los receptores
hormonales.
S Las expectativas y necesidades individuales de la
paciente, incluyendo los riesgos y beneficios de la
mastectomía comparada con la cirugía conserva-
dora, así como la posibilidad y consecuencias de
una recurrencia. También deben evaluarse el im-
pacto estético y la esfera psicológica.
Contraindicaciones absolutas:
S Enfermedad multicéntrica.
S Calcificaciones difusas sospechosas de maligni-
dad.
S Historia de radioterapia (RT) previa sobre la re-
gión mamaria o cercana a ella que al combinarla
con la RT propuesta resulte en una dosis excesiva
para la pared torácica.
S El embarazo es una contraindicación absoluta
para RT; sin embargo, es posible realizar terapia
conservadora en el tercer trimestre del embarazo
y administrar RT luego del nacimiento.
S Márgenes positivos a pesar de varios intentos de
reescisión.65–70
Contraindicaciones relativas:
S Enfermedades del tejido conectivo. No obstante,
algunos radiooncólogos consideran el lupus erite-
matoso sistémico y la esclerodermia como con-
traindicaciones absolutas.36–38
En un reporte de 36 mujeres con enfermedades del teji-
do conectivo (17 con artritis reumatoide, 4 con esclero-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dermia, 4 con síndrome de Raynaud, 5 con lupus, 2 con
síndrome de Sjögren y 4 con polimiositis) que recibie-
ron tratamiento para cáncer mamario temprano no hubo
diferencias significativas (14 vs. 8%).39
Es importante revisar los registros antiguos del trata-
miento de radiación en pacientes tratadas previamente
con radioterapia, para tener la certeza de que la irradia-
ción del seno esté contraindicada. Por su parte, la enfer-
medad multicéntrica se define como múltiples áreas
malignas en distintos lugares de la mama. Hay muy
poca información disponible acerca de la recurrencia en
pacientes con enfermedad multicéntrica tratadas con te-
rapia de conservación de la mama. Se podrá prever que
ERRNVPHGLFRVRUJ
709
una paciente con un foco de carcinoma ductal in situ
(DCIS) llegue a padecer un pequeño cáncer invasor,
pero se puede tratar de manera segura con conservación
de la mama. Por otro lado, una paciente con dos cánce-
res invasores en cuadrantes separados del mismo seno
relacionados con DCIS difuso se trata mejor con mas-
tectomía. Claramente se ve que se requiere mayor infor-
mación antes de afirmar que todas las pacientes con
enfermedad multicéntrica tienen que someterse a mas-
tectomía. Las pacientes con cánceres sincrónicos bilate-
rales se pueden tratar con terapia de conservación de la
mama bilateral con resultados aceptables.
Como ya se ha mencionado, las pacientes con cáncer
de mama en el último trimestre del embarazo se pueden
someter con toda seguridad a mastectomía segmentaria
o cuadrantectomía y posponer la radioterapia hasta el
posparto. Las pacientes con enfermedad vascular de la
colágena pueden tener un resultado cosmético debilita-
do de la radioterapia, pero se debe analizar cada caso an-
tes de tomar la decisión de conservar la mama en este
grupo de pacientes.
No hay un tamaño determinado de tumor para el cual
esté contraindicada la conservación de la mama; es la
relación entre el tamaño tumoral y el tamaño de la mama
el factor más importante al seleccionar a una paciente
para cirugía conservadora. Sin embargo, se sabe que la
mayoría de los tumores menores de 3 cm se podrán reti-
rar con márgenes libres de lesión en una cirugía conser-
vadora. Es posible extraer tumores grandes en una mu-
jer de mamas grandes con márgenes negativos sin
deformidad cosmética, pero esto no sería posible en una
mujer de senos pequeños. Existen reportes de trata-
mientos exitosos con cirugía conservadora en tumores
hasta de 4 a 5 cm. También hay evidencia que respalda
el uso de quimioterapia primaria para reducir el tamaño
del tumor con el objeto de incrementar el uso de la tera-
pia de conservación de mama. El tamaño mamario per
se no es una contraindicación para radioterapia, y hay
mujeres con mamas grandes y péndulas que pueden lle-
var tratamiento con radioterapia satisfactoriamente.70
Una vez que se ha hecho el diagnóstico de cáncer de
mama, se debe determinar si la paciente es candidata
apropiada a la terapia de conservación de la glándula.
Como se ha mencionado, existen múltiples términos para
definir la operación, de acuerdo con la cantidad o el área
escindida. La cuadrantectomía se refiere a la escisión del
tumor y de la mayoría del tejido mamario de un cuadran-
te en el que creció el cáncer (es decir, el cuadrante super-
ior externo para un tumor localizado ahí).
La ubicación del tumor en la mama puede afectar el
resultado cosmético, pero no afecta el control local de
la enfermedad, ya que las lesiones en cuadrantes inter-
710 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nos o centrales generarán un mayor defecto en la glán-
dula, y los tumores centrales a menudo requerirán que
el complejo areola–pezón sea removido. Las pacientes
con cánceres subareolares son candidatas para la con-
servación de la glándula con preservación de pezón–
areola siempre y cuando se pueda conseguir un margen
histológicamente libre de lesión. Por fortuna, los tumo-
res con localización central son poco frecuentes.
La incidencia de la recurrencia local es inversamente
proporcional al volumen de tejido mamario extraído,
mientras que el resultado cosmético es directamente
proporcional al volumen del tejido mamario retirado.71
Mediante los estudios que examinan los resultados
cosméticos de la terapia de conservación de la mama se
demuestra que la impresión que una paciente tiene de su
resultado cosmético tiende a ser mejor que la percep-
ción cosmética del médico. Además, los cirujanos que
aconsejan a las mujeres respecto a la selección entre el
procedimiento para conservar la mama y la mastecto-
mía deben considerar que hay un riesgo aceptable de re-
currencia local que podría ser diferente entre las muje-
res.
La paciente que desee conservar la glándula deberá
estar consciente de que es indispensable la aplicación de
radioterapia posoperatoria y someterse a un seguimien-
to estrecho, así como aceptar la posibilidad de 10 a 12%
de recurrencia local a largo plazo.
Técnica quirúrgica
En la extirpación del tumor ha sido muy controvertida
su extensión, que puede ir desde una cuadrantectomía,
una escisión amplia, hasta sólo una tumorectomía; en la
practica clínica un margen mayor de 1 cm se considera
adecuado. La resección de una cantidad excesiva de te-
jido mamario dará un pobre resultado cosmético y es te-
rapéuticamente innecesaria. La selección adecuada de
las pacientes para cirugía conservadora es la clave para
lograr resultados satisfactorios, tanto para el control
local del tumor como para el resultado cosmético.
Son puntos esenciales en la técnica quirúrgica de la
tumorectomía: el tamaño de la incisión, la localización
de la incisión, obtener márgenes libres y la orientación
de la pieza.
En el tamaño y la localización de la incisión hay que
considerar algunos puntos importantes. Lo más reco-
mendable en la mayoría de los casos es seguir las líneas
de tensión de la piel de Langer. Las incisiones radiales
en el cuadrante inferior interno y algunas veces en el
cuadrante superior interno brindan mejores resultados
estéticos que las incisiones curvilíneas; sin embargo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
esto dependerá de la experiencia particular de cada ciru-
jano.
Es imperativo recordar que las pacientes sometidas
a lumpectomía podrían posteriormente requerir mastec-
tomía, por lo que las incisiones deben planearse en lo
posible en un sitio que sea fácilmente incluido en una
incisión de mastectomía en caso necesario. La incisión
debe planearse por arriba del tumor para evitar una tune-
lización excesiva; algunos cirujanos acostumbran es-
cindir un pequeño fragmento de piel, lo cual no afecta
en lo absoluto el resultado cosmético y es un buen pará-
metro para que el patólogo identifique con mucha preci-
sión el margen anterior, y evita el poner una marca en
el transoperatorio. Si se va a efectuar una reescisión (fi-
gura 66–3) se debe remover un pequeño fragmento de
piel en forma elíptica que incluya la cicatriz de la biop-
sia previa en bloque con el tejido mamario que vaya a
ser biopsiado.
No se recomiendan los cortes por congelación para
el diagnóstico ni para evaluar los márgenes. La pieza se
debe orientar adecuadamente para su evaluación por el
patólogo. Se debe realizar hemostasia cuidadosa y no se
sugiere la colocación de drenaje. El marcaje con una
grapa en el sitio del tumor primario es útil para el trata-
miento con radioterapia, en especial si se va a aplicar
una sobredosis o refuerzo al lecho tumoral.
Otra alternativa en la cirugía conservadora, ya sea en
tumorectomías amplias o mastectomías parciales, es la
rotación de un colgajo miocutáneo del dorsal ancho
para llenar el defecto producido por la extirpación del
tumor con márgenes libres de lesión, ya sea porque la
mama es pequeña o el tumor no es tan pequeño, lo cual
Figura 66–3. Orientación espacial de la pieza quirúrgica: tu-
morectomía con fragmento de piel en margen anterior para
la identificación precisa del límite y suturas para los demás
bordes.
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
Figura 66–4. Cirugía conservadora y disección radical de
axila.
mejora ampliamente el resultado cosmético y asegura
mayor distancia de los márgenes quirúrgicos. No obs-
tante, para tal fin quizá sea mejor efectuar una mastecto-
mía con reconstrucción, ya que de lo contrario se reque-
rirá la radioterapia al tejido mamario remanente.
TUMORECTOMÍA Y DISECCIÓN
RADICAL DE AXILA
Los márgenes en el sitio del tumor comúnmente se con-
sideran de la siguiente forma (figuras 66–4 a 66–7):
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 66–5. Tumorectomía con incisión radial (por locali-
zación tumoral) y disección radical de axila.
ERRNVPHGLFRVRUJ
711
Figura 66–6. Tumorectomía siete años después del trata-
miento inicial.
a. Margen negativo cuando el tumor está a más de 2
mm del borde quirúrgico.
b. Margen cercano cuando el tumor está a 2 mm o
menos del borde quirúrgico.
c. Margen positivo cuando el tumor está a 1 mm o en
el borde quirúrgico.
Se recomienda que las pacientes con márgenes positi-
vos se sometan a una reescisión para obtener un margen
adecuado; las pacientes con márgenes cercanos con tu-
mores T2 o tumores poco diferenciados también debe-
rán someterse a una nueva reescisión, ya que un margen
inadecuado aumenta el riesgo de recurrencia local en el
tratamiento con cirugía conservadora de cáncer de
mama.40–43
Factores que no contraindican
cirugía conservadora
S Muchas pacientes candidatas a cirugía conserva-
dora siguen siendo sometidas a mastectomía como
tratamiento para su cáncer de mama. Las causas
son multifactoriales; sin embargo, en la mayoría
de los casos se explican por una inapropiada selec-
ción de criterios por parte del cirujano.
S La edad no es una contraindicación para la cirugía
conservadora, aunque se puede argumentar que
existe una mayor agresividad biológica en la mu-
jer joven y que, por el tiempo, tiene mayor proba-
bilidad de una recurrencia a largo plazo.
S La retracción de la piel, pezón o parénquima ma-
mario no es necesariamente signo de enfermedad
712 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 66–7. Cinco años de seguimiento de tumorectomía y disección radical de la axila derecha.
localmente avanzada, ya que puede observarse en
tumores pequeños y superficiales, y la retracción
de estas estructuras no significa que estén infiltra-
das.
S Los tipos histológicos diferentes al carcinoma duc-
tal, por ejemplo el carcinoma lobulillar, no están
asociados con aumento en las tasas de recurrencia.
Estas pacientes pueden someterse a cirugía conser-
vadora en tanto la lesión pueda escindirse comple-
tamente con márgenes libres.40,41
S Como ya se mencionó, la presencia del compo-
nente intraductal extenso es un indicador de que la
enfermedad puede ser mayor de lo que clínica-
mente se esperaba, pero no representa una contra-
indicación por sí misma. También, mientras se lo-
gren márgenes quirúrgicos libres, puede realizarse
el procedimiento conservador.
S La presencia de ganglios axilares clínica o micros-
cópicamente patológicos no representa una con-
traindicación para la cirugía conservadora.
S La localización del tumor no debe influir en la se-
lección del tratamiento. Los tumores superficiales
y retroareolares pueden requerir la resección del
complejo areola–pezón para lograr márgenes ne-
gativos. El control local no se verá afectado pero
sí el resultado cosmético.
S La historia familiar de cáncer mamario no es una
contraindicación para cirugía conservadora.
S Aunque un grado nuclear alto, invasión linfática
y vascular y receptores hormonales negativos se
asocian con una mayor incidencia de recurrencias
locales, ninguno es una contraindicación para ci-
rugía conservadora (figura 66–8).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
PATOLOGÍA
El impacto de un margen positivo sobre la recurrencia
local después de la segmentectomía es controvertido.
Las diferencias entre los estudios que han examinado
este tema se deben al resultado de las distintas técnicas
quirúrgicas y radioterapéuticas y a la falta de uniformi-
dad respecto a cómo se reexaminan los márgenes y se
dan a conocer.
Un margen positivo por lo general se refiere a la pre-
sencia de un tumor en la superficie teñida del espécimen
de la lumpectomía. Algunos clínicos subdividen los
márgenes positivos en:
a. Burdamente positivo.
b. Microscópicamente positivo.
c. Focalmente positivo (tumor presente en el margen
entintado en menos de tres campos de alto poder).
Se debe tener en cuenta que cualquier evaluación de
márgenes está limitada de alguna manera, porque es vir-
tualmente imposible evaluar toda la superficie teñida de
un espécimen en busca de células tumorales.73,74
El espécimen quirúrgico es removido al mismo tiem-
po que se efectúa la tumorectomía, y dirigido y trans-
portado para el estudio transoperatorio por congelación
en quirófano donde se lo somete a tinción, para lograr
obtener una evaluación preliminar gruesa del estatus de
los márgenes, lo cual de por sí puede ser polémico. El
cirujano puede controlar el análisis patológico de los
márgenes mandando márgenes rasurados formales del
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
Figura 66–8. Cuadrantectomía amplia con disección radical de axila y rotación de colgajo de dorsal ancho (para volumen mamario
adecuado).
lecho quirúrgico de la tumorectomía. Posteriormente se
delimita el lecho quirúrgico mediante grapas metálicas,
para ayudar al radioterapeuta en la descarga radiactiva.
Otros factores patológicos que se han examinado res-
pecto al procedimiento para conservar la mama son el
componente intraductal extensivo (CIE) y la histología
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lobular. Según estudios anteriores, las pacientes con
CIE en el espécimen tienen una mayor incidencia de
recurrencia local.
La falta de énfasis en márgenes histológicamente
libres de tumor en estos estudios debe explicar la recu-
rrencia mayor. Las pacientes con CIE probablemente
tienen una carga tumoral mayor y por eso requieren un
espécimen de tumorectomía mayor para lograr márge-
nes libres. Si se obtienen márgenes histológicamente
negativos, las pacientes con CIE son candidatas apro-
piadas para la terapia de conservación de mama. La ten-
dencia de las células tumorales del cáncer lobulillar
invasivo a diseminarse por todo el tejido mamario difi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
713
culta la evaluación de los márgenes de lumpectomía y
puede resultar en una recurrencia mayor.
El procedimiento para conservar la mama en caso de
cáncer no invasivo está bien establecido, específica-
mente en casos de carcinoma ductal in situ (CDIS) con
un índice de recurrencia aceptable. En efecto, era para-
dójico que, por un tiempo, el cáncer invasivo se tratara
con una operación que no llegaba a ser mastectomía,
mientras que el cáncer no invasivo requiriera mastecto-
mía. Aunque el estudio B–17 del Proyecto Nacional de
Cirugía Adyuvante Interna (NSABP, por sus siglas en
inglés) tenía sus deficiencias, demostró que la adición
de radioterapia a la lumpectomía reducía el riesgo de
recurrencia del CDIS.
El carcinoma ductal in situ, como el cáncer de mama
invasivo, es un espectro de enfermedades, por lo que se
pretende individualizar el tratamiento del cáncer no in-
vasivo con base en la extensión, el subtipo histológico
y el grado de la enfermedad.
714 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Las mujeres con subtipos CDIS, no comedo peque-
ños, de grado bajo con márgenes histológicamente li-
bres se tratan mediante extirpación, en tanto que en las
mujeres de mamas pequeñas con CDIS extenso es pro-
bable que sea mejor la mastectomía preservadora de piel
seguida de una reconstrucción inmediata.
Se debe reanalizar, sin embargo, que la disección axi-
lar es innecesaria para los cánceres tanto invasivos
como no invasivos en un subgrupo de mujeres que pu-
dieran ser tratadas con seguridad con tumorectomía sola
(es decir, sin radioterapia) que no haya sido identificada
en estudios prospectivos aleatorios, ya que el riesgo de
metástasis ganglionares es cercana a cero en pacientes
con CDIS.
El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) se considera un
marcador que predice si una mujer tiene alto riesgo para
cáncer de mama. El carcinoma lobulillar in situ no tiene
un patrón mamográfico característico y casi siempre se
descubre incidentalmente en biopsias. El riesgo de que
el CLIS se relacione con un cáncer es de casi 1% por
año, con un máximo de 30% a los 30 años; el tratamien-
to debe tomar en consideración el hecho de que ambas
mamas están en igual riesgo y que las opciones de trata-
miento incluyen un seguimiento cercano vs. una mas-
tectomía bilateral con reconstrucción inmediata, ya que
como el CLIS es un marcador de cáncer posterior, pero
no una lesión cancerosa o precancerosa en sí misma, no
se requiere extirpación completa. Sin embargo, hay
poca información acerca de la relación del CLIS en un
espécimen de lumpectomía y la recurrencia local en pa-
cientes con cáncer invasor tratadas con terapia de con-
servación de mama. Por eso, la presencia de CLIS en los
especímenes de lumpectomía no debería influir en la te-
rapia local.75–81
Figura 66–9. Disección radical de axila.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
DISECCIÓN AXILAR
A pesar de una plétora de factores predictivos, el estatus
histológico de los ganglios linfáticos de la axila sigue
siendo la determinante más importante para la sobrevi-
da en pacientes con cáncer de mama. Como se verá en
los siguientes capítulos, el conocimiento acerca de este
tema ha evolucionado.
El examen físico es notablemente impreciso para
preceder la afección de los ganglios axilares. La disec-
ción axilar proporciona una categorización precisa,
control local y, tal vez, un beneficio de supervivencia en
un subgrupo pequeño de pacientes. Es lamentable que
la disección axilar tenga una morbilidad definida. Las
complicaciones agudas de las heridas, es decir, seroma,
hematoma e infección de la herida, pueden retrasar las
terapias adyuvantes, en tanto que otras complicaciones,
como los linfedemas y las heridas neuropléxicas, pue-
den ser incapacitantes temporal o permanentemente
para la paciente.
La disección radical de axila (figura 66–9) se reali-
zaba rutinariamente en todos los casos para fines de es-
tadificación y pronóstico y para asegurar un control
locorregional de la enfermedad. Se realizan dos incisio-
nes por separado para la tumorectomía y otra para la di-
sección axilar. Las más utilizadas son en forma de “S”,
longitudinales, a unos centímetros sobre el borde del
pectoral mayor hasta la línea del músculo dorsal ancho,
disecando los colgajos hasta una distancia de unos 5 cm;
los bordes de ambos músculos se observan a lo largo de
la herida y la disección de los ganglios axilares es igual
que en el procedimiento de la mastectomía radical mo-
dificada. Se debe colocar drenaje por succión de 5 a 10
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
días, igual que se hace en la mastectomía. Los ejercicios
posoperatorios adecuados pueden ayudar a evitar las
complicaciones relacionadas con estos procedimientos,
procurando evitar infecciones, traumatismos y levanta-
mientos muy pesados.
Extensión de la disección radical de axila
Los ganglios axilares se disecan con los siguientes pro-
pósitos:
1. Con fines de estadificación.
2. Como factor pronóstico.
3. Como guía en el tratamiento adyuvante.
4. Para control locorregional.
La disección de los niveles I y II se considera adecuada
en ausencia de ganglios clínicamente metastásicos al
final del nivel II o en el nivel III. Se recomienda, para
una valoración adecuada de la axila, que se disequen por
lo menos 10 ganglios linfáticos, lo cual casi siempre se
logra al disecar los niveles I y II. Las metástasis saltonas
(metástasis skip) para el nivel III son muy raras (de 1 a
3%); sin embargo, son altas para el nivel II (15% aproxi-
madamente), por lo que si sólo se diseca el nivel I, las
posibilidades de dejar ganglios positivos en la axila y
subclasificar a una paciente son altas. En ausencia de
invasión extracapsular de los ganglios o múltiples gan-
glios metastásicos, la disección de los niveles I y II pro-
porciona un control regional adecuado, y cuando se
combina con radioterapia se tiene menos morbilidad
que cuando se diseca hasta el nivel III
En los últimos años se ha generado una gran contro-
versia en la justificación de la disección radical de axila
en forma rutinaria, ya que con mayor frecuencia se diag-
nostican tumores en etapas menos avanzadas, y muchos
de ellos con ganglios axilares negativos en los cuales no
se obtiene ningún beneficio en el control de la enferme-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad al realizar DRA, y la morbilidad se incrementa en
forma importante. Esto ha orillado a introducir nuevas
técnicas para evaluar el estado de la axila sin necesidad
de disecar al azar los ganglios de los niveles I y II, proce-
dimiento que sólo se deberá llevar a cabo en las pacien-
tes con ganglios axilares positivos.
En pacientes con tumores no invasivos o tumores in-
vasivos pequeños con histologías favorables (es decir,
cánceres puramente tubulares de menos de 2 cm), la in-
cidencia de la afección del ganglio axilar es tan baja que
se les puede evitar la disección axilar.
La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento
basado en el concepto de que cada tumor tiene su propio
ERRNVPHGLFRVRUJ
715
ganglio, o ganglios de drenaje principal (ganglio centi-
nela), el cual tiene la mayor posibilidad de presentar
metástasis, y cuando este ganglio es negativo la proba-
bilidad de que existan ganglios positivos en la axila es
extremadamente rara. La meta de este procedimiento es
lograr el máximo valor predictivo del estado ganglionar
y la menor morbilidad posible (ver capítulos 65).86–92
RADIOTERAPIA
La radioterapia de alta calidad es esencial para la terapia
de conservación de la glándula mamaria. El oncólogo
radioterapeuta debe estar involucrado en el proceso de
toma de decisiones respecto al uso de la terapia de con-
servación de mama. La óptima secuencia de la terapia
de radiación y la quimioterapia es una fuente de conti-
nuo debate. En teoría, un retraso sustancial en la radiote-
rapia podría incrementar el riesgo de recurrencia loco-
rregional, en tanto que un retraso en la administración
de la quimioterapia podría permitir el progreso de la en-
fermedad a distancia. Además, la aplicación de quimio-
rradiación parece afectar el resultado cosmético y resul-
ta en una toxicidad aumentada. Por eso, en ausencia de
información convincente, el tratamiento debería ser in-
dividualizado, considerando el riesgo de recurrencia lo-
cal vs. recurrencia sistémica en cada paciente. Las pa-
cientes con múltiples ganglios positivos y márgenes
libres de tumor quizá deberían someterse a quimiotera-
pia seguida de radioterapia, mientras que las pacientes
con tumores con ganglios negativos con márgenes es-
trechos quizá deberían ser sometidas a radioterapia pri-
mero, seguida de una quimioterapia adyuvante si fuera
necesario. Por desgracia, la decisión respecto a la se-
cuencia de las terapias puede ser difícil para muchas pa-
cientes con riesgo de recaídas locales o a distancia.
Cuando la radioterapia se administra antes que la qui-
mioterapia, se debe empezar tres o cuatro semanas des-
pués de la operación, cuando las heridas hayan sanado
lo suficiente. A veces las complicaciones de las heridas
(es decir, seroma con infección) retrasan el inicio de la
radioterapia. Los retrasos prolongados de la radiotera-
pia podrían incrementar el grado de recurrencia local.
Las radiaciones aplicadas a toda la mama utilizan cam-
pos tangenciales opuestos en dosis de 4 500 a 5 000 Gy.
En ausencia de márgenes positivos focales o cerrados
es discutible el uso rutinario de un refuerzo para el lecho
tumoral. La sobredosis al lecho tumoral se recomienda
en pacientes con márgenes positivos focales o cerrados,
y se puede aplicar como un baño de electrones o con
716 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
implantes intersticiales. El baño de electrones se prefiere
por el costo, la conveniencia y las preocupaciones cos-
méticas. La planeación de un tratamiento con una tomo-
grafía tridimensional por computadora reduce la dosis
radiactiva al pulmón y, en tumores localizados del lado
izquierdo, reduce la radiación al corazón. Estas particu-
laridades son muy importantes en mujeres que estén reci-
biendo dosis potencialmente cardiotóxicas de adriami-
cina. Las indicaciones precisas para el uso de irradiación
medular también son polémicas. La necesidad de definir
estas indicaciones puede ser muy importante en el futuro,
con nueva información respecto al posible mejoramiento
de supervivencia de pacientes tratadas con una irradia-
ción ganglionar a la cadena mamaria interna.83–85
La radioterapia es un componente esencial para la
cirugía conservadora para erradicar las células malignas
a nivel microscópico cercanas al tumor primario. La
radioterapia moderna aplica de 45 a 50 Gy en 4.5 a 5 se-
manas de tratamiento, con o sin sobredosis, al lecho tu-
moral de 10 a 25 Gy, logrando un control locorregional
muy adecuado para la enfermedad microscópica y re-
sultados cosméticos muy satisfactorios.44–48
Una recurrencia local se puede presentar ya sea como
una verdadera recurrencia del cáncer inicial o como un
segundo primario ipsolateral. El riesgo de presentar una
recurrencia local ipsolateral después de cirugía conser-
vadora es similar al riesgo de desarrollar un cáncer con-
tralateral (1% por año). Aunque la radioterapia es eficaz
para eliminar focos microscópicos de carcinoma mama-
rio, no previene el desarrollo de nuevos cánceres.
En el estudio del NSABP B–06 de pacientes someti-
das a lumpectomía y con ganglios positivos que recibie-
ron quimioterapia con o sin RT, las que no recibieron RT
tuvieron una tasa de recurrencia mayor a 20 años de se-
guimiento (39 vs. 14%), lo que indica que a pesar de re-
cibir quimioterapia adyuvante, las pacientes se benefi-
cian sustancialmente de la radioterapia.49
En la experiencia del Instituto Curie de París, desde
1960 se ha utilizado la radioterapia en el tratamiento pri-
mario de los carcinomas operables, con el objetivo de
lograr un control locorregional preservando la mama.
Al principio las pacientes eran tratadas con radioterapia
sola, y después del diagnóstico por biopsia, con aguja o
biopsia incisional.
Conforme se adquirió experiencia, la lumpectomía
fue reemplazando a las escisiones muy amplias en los
inicios de la década de 1970. Con el advenimiento de la
quimioterapia en 1975 se encaminó a los cirujanos a di-
secciones axilares más limitadas. Durante la década de
1980, la cirugía limitada y la radioterapia habían reem-
plazado casi totalmente a la radioterapia sola como tra-
tamiento primario. Esporádicamente algunos tumores
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
T3 favorables y algunos cánceres multicéntricos se han
tratado con escisión amplia y radioterapia. Es impor-
tante recalcar que una axila clínicamente positiva no
excluye la cirugía conservadora, siempre y cuando sea
única, o doble y no esté fija y no sea muy voluminosa.
De rutina se efectúa una incisión sobre el tumor, en
ocasiones semicircular y a veces radial, principalmente
en el cuadrante superoexterno, para obtener 1 a 2 cm de
margen macroscópico alrededor del tumor, llegando
hasta la fascia del pectoral mayor. Se utiliza mayor-
mente una incisión separada vertical para la disección
axilar y se disecan los niveles 1 y parte del 2; el nivel 3
sólo se diseca si macroscópicamente está involucrado.
La radioterapia se inicia en cuanto se quitan las punta-
das de la piel; se administran 50 Gy a la glándula mama-
ria y un refuerzo de 10 Gy al lecho tumoral.
De 1961 a 1979, en el Instituto Curie de París se trata-
ron 1 133 pacientes consecutivas con diagnóstico de car-
cinoma mamario etapas I, IIa y IIb. Los porcentajes de
curación a 5, 10 y 15 años con esta técnica fueron de 86,
80 y 62%, respectivamente. Se presentó un total de 149
recurrencias en la mama (13%), 67 recurrencias axilares
(5.9%), 210 casos de metástasis a distancia (18.5%) y
finalmente 79 carcinomas contralaterales (7.0%).
De las pacientes con recurrencia local en la mama o
en la axila, 90% pudieron ser sometidas a cirugía de sal-
vamento y la mayoría a mastectomía total; no obstante,
en algunos casos selectos se les practicó una nueva ciru-
gía conservadora, y debido a los excelentes resultados
de escisiones amplias o disecciones axilares, esta moda-
lidad de tratamiento ha sido mucho más utilizada en
años recientes. También se ha observado que las recu-
rrencias después de una cirugía de salvamento han sido
muy poco frecuentes. Los resultados estéticos a 15 años
fueron considerados como buenos o excelentes en 70%
de las pacientes y sólo de 2 a 4% de ellas tuvieron resulta-
dos estéticamente inaceptables. En contraste con las
recurrencias después de una cirugía radical, las recurren-
cias que se presentan después del tratamiento conserva-
dor pueden tratarse exitosamente con cirugía adicional.50
CÁNCER MAMARIO DETECTADO
POR MASTOGRAFÍA
Factores que influyen en los resultados
de la cirugía conservadora en cáncer
de mama detectado por mastografía
Los resultados a largo plazo de la cirugía conservadora
pueden medirse por la tasa de recurrencias ipsolaterales
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
y la apariencia cosmética de la mama preservada. El au-
mento en el uso de mastografía de pesquisa ha resultado
en una mayor detección de carcinomas pequeños, con
ganglios negativos, o carcinomas in situ, y la mayoría
de estas pacientes son candidatas ideales para cirugía
conservadora.
Existen múltiples factores que pueden influir en es-
tos resultados, como la técnica y dosis de radioterapia,
el uso de quimioterapia, el tamaño de la mama y el pro-
cedimiento quirúrgico empleado para la escisión de la
lesión. En la actualidad se han observado altas tasas de
control local con resecciones limitadas de tejido mama-
rio; lo que es un acuerdo general en la literatura es que
si los márgenes quirúrgicos son positivos, habrá una
mayor tasa de recurrencias locales que cuando los már-
genes son negativos.
Entre 1996 y 1998 se revisaron 217 pacientes conse-
cutivas sometidas a cirugía conservadora en el Lynn
Sage Breast Center del Northwestern Memorial Hospi-
tal. La decisión de realizar biopsia con aguja gruesa
(core biopsy) vs. localización con agujas había sido to-
mada por el radiólogo y el médico tratante. Se realiza-
ron estudios radiológicos de control transoperatorio
para confirmar que la lesión se hubiera eliminado com-
pletamente. Los márgenes se consideraron positivos si
existía cáncer invasor o cáncer in situ en la superficie
entintada de biopsia. Los centímetros cúbicos del espé-
cimen se evaluaron midiendo el ancho, el largo y lo pro-
fundo del tejido escindido. De las 217 pacientes inclui-
das en el estudio, 132 fueron diagnosticadas por biopsia
con aguja gruesa y 85 por localización con aguja como
método diagnóstico y potencialmente terapéutico. Hubo
142 casos que se observaban como una masa o distor-
sión de la arquitectura, y 75 con hallazgo de microcalci-
ficaciones. En el grupo se diagnosticaron 153 casos de
cáncer invasor y 64 casos de carcinoma in situ. Se obtu-
vieron márgenes negativos en 80% de los casos en la
primera escisión.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 66–10. Carcinoma invasor detectado por mastografía (9 mm). Biopsia guiada por marcaje con márgenes libres de lesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
717
Hoy en día se están evaluando nuevas modalidades
de tratamiento para las lesiones, que cada vez se detec-
tan más pequeñas; se considera que el cáncer mamario
ha cambiado mucho por la detección, y es muy distinto
el manejo de las lesiones palpables que el de las lesiones
visuales.
La práctica moderna de la medicina se ha vuelto muy
dependiente de la imagen debido al avance en rayos X,
ultrasonido, resonancia magnética y tomografía de emi-
sión de positrones, permitiendo al médico encontrar la
enfermedad, especialmente el cáncer, en etapas muy
tempranas e iniciar su tratamiento antes de la disemina-
ción de las células neoplásicas.
La biopsia estereotáxica se introdujo en EUA en
1985 para el diagnóstico de lesiones detectadas por
mastografía. Actualmente el tumor puede ser destruido
por técnicas ablativas in situ, a través de un rayo láser
con calor local, con anestesia local y con una cicatriz
mínima.51–53
Sin embargo, estas modalidades terapéuticas requie-
ren la validación de los estudios clínicos prospectivos a
largo plazo para evaluar realmente su efectividad y su
seguridad (figura 66–10).
Reconstrucción mamaria
después de la mastectomía
Como se discutirá en el capítulo correspondiente, la re-
construcción mamaria puede llevarse a cabo en forma
tardía o (como actualmente se prefiere en la mayoría de
centros oncológicos) en forma inmediata, teniendo esta
última varias ventajas: poder conservar la piel, una sola
cirugía en lugar de varias, mejor resultado cosmético
que en la reconstrucción diferida, así como una recupe-
ración psicológica más favorable. Sus desventajas son
el mayor tiempo de cirugía y la estancia hospitalaria.
La reconstrucción mamaria se puede llevar a cabo
con expansores e implantes de silicón o de solución fi-
718 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
siológica, o con tejidos autólogos (colgajos miocutá-
neos). Los utilizados con más frecuencia son el músculo
recto anterior transverso del abdomen (TRAM) y el
músculo dorsal ancho; la ventaja de éstos sobre las pró-
tesis es que se evita un cuerpo extraño, se obtienen me-
jores resultados cosméticos y son más duraderos. Tam-
bién se llevan a cabo procedimientos mixtos, como la
rotación de dorsal ancho y la aplicación de un implante.
Mastectomía radical
con preservación de piel
Introducida en 1991, se refiere a la mastectomía en la
que la mayoría o la totalidad de la piel se conserva como
envoltura natural para la reconstrucción inmediata. Este
procedimiento incluye los mismos criterios oncológi-
cos que la mastectomía radical modificada, entre ellos
la resección de cualquier cicatriz de biopsia previa, la
piel sobre el tumor y el complejo areola–pezón, además
del parénquima mamario completo y los ganglios axila-
res. Actualmente algunos estudios sugieren que en algu-
nos casos selectos el complejo areola–pezón puede ser
conservado, sobre todo en tumores T1 y muy periféri-
cos.54–56
La incisión en este procedimiento por lo general es
periareolar (circular) y en algunos casos puede hacerse
en forma de raqueta, extendiendo la incisión hacia la
axila para poder acceder en forma más cómoda a los
ganglios axilares.
En casos en que la glándula es de gran tamaño se pue-
den realizar incisiones para resecar cierta cantidad de
piel y disminuir ligeramente el volumen mamario, ya
que lograr reconstrucciones muy grandes es complica-
do y tiene mayor morbilidad; estos detalles dependerán
de la experiencia del equipo quirúrgico.
El resultado estético de la reconstrucción inmediata
es muy superior al resultado obtenido en la reconstruc-
ción tardía, por lo que este procedimiento ha ganado
mucha popularidad en EUA, Europa y Latinoamérica.
En los datos actuales no hay evidencia de que este pro-
cedimiento aumente el riesgo de recurrencias locorre-
gionales.
Aunque la mayoría de los reportes incluyen a pacien-
tes en etapas I y II, algunos datos sugieren que se pueden
incluir a algunas en etapa IIb y otras en etapa III.57–60 No
obstante, no deberá efectuarse cuando haya riesgo de ra-
dioterapia posquirúrgica, ya que ésta afectaría necesa-
riamente el resultado estético y la paciente requeriría
varios procedimientos o nuevas técnicas para corregir
los defectos de la terapia local complementaria. Aunque
así se hubiese programado, es decisión del cirujano on-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 66)
cólogo el que se efectúe, y debería haberlo comentado
y aclarado con la paciente antes de la cirugía (figura
66–11).
Tratamiento quirúrgico para el
cáncer localmente avanzado
Tradicionalmente, las pacientes que se presentan con
tumores mayores de 5 cm (T3) o tumores que invaden
la piel o la pared torácica (T4) o con ganglios fijos (N2)
han sido tratadas con mastectomía más quimioterapia y
radioterapia. Sin embargo, se ha visto que un número
significativo de pacientes con carcinoma localmente
avanzado que reciben quimioterapia neoadyuvante
pueden ser candidatas a cirugía conservadora.
En un estudio de 143 pacientes del MD Anderson de
pacientes con carcinoma localmente avanzado, 33 (23%)
tuvieron una remisión completa del edema de piel y tu-
mores residuales menores de 5 cm. En el manejo rutina-
rio la respuesta clínica se evalúa después de cada ciclo
de quimioterapia, y normalmente las pacientes inopera-
bles se vuelven operables después de tres o cuatro ci-
clos; las pacientes que no responden son consideradas
para quimioterapia de segunda línea.
Las pacientes que desean cirugía conservadora se
plantean la posibilidad de mastectomía parcial seguida
de radioterapia; es preferible entonces que el tumor resi-
dual después de la quimioterapia neoadyuvante sea
menor de 4 cm. Las pacientes que tienen microcalcifica-
ciones extensas en la mastografía o enfermedad multi-
céntrica clínica o radiológica o con edema persistente
no son consideradas como candidatas para cirugía con-
servadora. La tasa de recurrencia local a 73 meses de se-
guimiento es de 9.7%, lo que se considera un riesgo
aceptable. Este tema se aborda con mayor amplitud en
el capítulo 65.
CONCLUSIONES
En la actualidad se sabe que el cáncer mamario no se di-
semina en forma ordenada como lo proponían Handley
y Virchow, sino que las células malignas pueden dise-
minarse por vía hematógena directa, aun antes de que el
tumor se haga evidente clínicamente. Los resultados y
el pronóstico no dependen del tiempo de evolución de
la enfermedad ni de la magnitud del procedimiento qui-
rúrgico empleado, sino del comportamiento biológico
del tumor. El cáncer de mama es en la mayoría de los
 Tratamiento quirúrgico del cáncer mamario. Conceptos generales
Figura 66–11. Carcinoma ductal infiltrante periareolar sometido a mastectomía radical modificada con conservación de piel y
reconstrucción con implante mamario subpectoral.
casos una enfermedad sistémica desde su inicio. La
cirugía sigue siendo el método más eficaz para obtener
un control locorregional de la enfermedad, condición
fundamental para optimizar el pronóstico.
El cáncer de mama en etapas tempranas puede tra-
tarse correctamente con cirugía conservadora y radiote-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
719
rapia posoperatoria o con mastectomía radical modifi-
cada (con o sin reconstrucción). Las etapas avanzadas
pero no metastásicas se tratan mejor con quimioterapia
neoadyuvante o primaria, la cual puede reducir el ta-
maño tumoral para que se llegue a la posibilidad en al-
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722 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 66)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Detección del ganglio centinela en el
cáncer de mama. Punto de vista radiológico
José Antonio Serna Macías, José Luis Ramírez Arias
En el caso del cáncer de mama es de vital importancia
conocer el estatus del ganglio axilar para poder realizar
la adecuada estadificación.1 También es útil como guía
para aplicar la terapia neoadyuvante.2
En pacientes con estadios iniciales (p. ej., T1 a–b, ta-
maño de la lesión menor o igual a 1 cm) se ha reportado
una frecuencia aproximada de 20 a 30% de presentar
metástasis en los ganglios axilares, y en el estadio T1 c
(tamaño de la lesión de 1 a 2 cm), una frecuencia de 30
a 40%.2 El examen clínico per se tiene un pobre valor
predictivo para la determinación de la infiltración del
ganglio y por lo tanto el único estudio conclusivo para
poder determinar la enfermedad metastásica es el exa-
men histopatológico.2 La disección convencional del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 67–1. Incisión cruenta vs. mínima invasión.
723
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 67
ganglio es muy invasiva y generalmente son diseccio-
nes muy extensas, que se realizan en los estadios N1, II
y III.2
Desafortunadamente estas disecciones, sumamente
extensas y cruentas, no están libres de error, además de
que producen una gran morbilidad (principalmente el
linfedema, así como alteraciones motoras y de la sensi-
bilidad del brazo ipsolateral) (figura 67–1).1,2
El primer ganglio linfático encontrado que drena del
tumor hacia él es el llamado ganglio centinela (GC).1 La
ausencia de células malignas en el GC es altamente indi-
cativa de ausencia de enfermedad metastásica en el res-
to de los ganglios, ya que la diseminación linfática ma-
maria es muy predictiva.
724 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Por el contrario, si no se identifica el ganglio centi-
nela se debe realizar una disección extensa, localizar el
ganglio y examinarlo a profundidad. Es importante se-
ñalar que sólo se deben realizar disecciones amplias en
pacientes con hallazgos positivos de malignidad en el
GC, o en caso de que no se haya localizado el o los gan-
glios. La biopsia del GC representará una gran ventaja,
ya que el procedimiento quirúrgico por seguir es de
mínima invasión, considerando que después de la inter-
vención quirúrgica cerca de 70% de los pacientes clíni-
camente asintomáticos estarán libres de patología me-
tastásica.1
En 90 a 100% de las pacientes con cáncer de mama se
identifica el GC cuando se usa una gammasonda, agre-
gándole al radiotrazador el colorante azul patente;4–6 el
éxito de esta doble técnica se ha reportado entre 66 y
100% de las pacientes. Los diferentes grupos han repor-
tado sensibilidad de entre 83 y 100% (la mayoría fluc-
túan entre 95 y 97%), especificidad de 100%, valor pre-
dictivo positivo de 100%, valor predictivo negativo
entre 92 y 100% y un certeza diagnóstica entre 95 y
100%.2,7 Se ha demostrado que al igual que la mayoría
de los estudios de medicina nuclear, éste es altamente
reproducible,8 certero23 y asociado con una mucho me-
nor morbilidad en comparación con el estudio que in-
cluye una disección ganglionar clásica.9
No se ha reportado aumento de las recurrencias loco-
rregionales cuando se efectúa la biopsia del GC.10
La racionalización del mapeo del GC usando la gam-
magrafía esta basada en el hecho de que en circunstan-
cias normales la mama (la glándula mamaria y la piel que
la recubre) debe ser considerada biológicamente como
una unidad, con una vía linfática centrífuga en común.11
Los linfáticos fluyen de la superficie a las capas pro-
fundas y posteriormente hacia los ganglios linfáticos re-
gionales, a través de los canales linfáticos que se origi-
nan en los espacios interlobulares y a lo largo de los
conductos lactíferos.11
Los vasos linfáticos de la mama van frecuentemente
acompañando a las rutas del flujo sanguíneo principal
de los vasos axilares y de la mamaria interna;2 la mayo-
ría de los linfáticos drenan a los ganglios de la cadena
axilar11 y cerca de 3% drenan hacia los ganglios de la
cadena mamaria interna (con frecuencia los de la por-
ción medial de la mama); un muy pequeño porcentaje
drenan hacia los sistemas linfáticos de la pared abdomi-
nal superior y de éstos, una parte de la porción superior
pueden drenar hacia el ganglio axilar apical y los gan-
glios cervicales profundos.2 Por consiguiente, el patrón
del drenaje linfático puede ser variable y por ello es im-
posible predecir la ruta de drenaje del tumor basándose
en su localización sobre la mama.2
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 67)
Más aún, se ha reportado entre 4 y 12% la presencia
de metástasis saltona (metástasis del ganglio axilar ha-
cia el segundo relevo y por lo tanto sin evidencia de en-
fermedad en el primer relevo).2,7 Estas lesiones saltari-
nas podrían representar GC fuera del nivel I y así estos
ganglios ser fácilmente identificados con la linfocente-
lleografía.7
DRENAJE HACIA EL GANGLIO
DE LA MAMARIA INTERNA
La linfocentelleografía se realiza luego de una inyec-
ción intradérmica, la cual se aplica en la posición del
número 2 de las manecillas del reloj en la mama donde
esté la lesión, y se debe observar el drenaje hacia las ca-
denas axilares y mamarias internas ipsolaterales. Aun-
que los ganglios mamarios internos no hubiesen sido di-
secados en el momento de la cirugía, es importante
identificarlos si es que a las pacientes se les va a realizar
terapia neoadyuvante posoperatoria.
La linfocentelleografía, además de localizar los dre-
najes linfáticos, da información adicional muchas veces
predecible del primer relevo de la cadena axilar, así
como de las cadenas mamarias internas a menudo inac-
cesibles y cuya infiltración ocurre entre 6 y 17% de los
casos,1,5,12,13 aunque se ha observado que la infiltración
a la cadena mamaria interna se presenta cuando la tumo-
ración se localiza en los cuadrantes internos.12 Es im-
portante señalar que 46% de los tumores con drenaje ha-
cia estas cadenas ganglionares pueden estar localizados
en el cuadrante externo de la mama, como lo refieren va-
rios autores.5 El drenaje hacia el GC se identifica más
fácilmente cuando la inyección del radiotrazador se
aplica peritumoralmente.14 Por supuesto, las pacientes
que tienen infiltración hacia la cadena axilar y mamaria
interna tienen peor pronóstico que aquellas pacientes
que sólo presentan afección hacia un ganglio axilar.12 Es
importante señalar que la disección única del ganglio
centinela es un tema muy controversial y muchas insti-
tuciones del mundo aún no realizan esta técnica en for-
ma rutinaria.15 La resección quirúrgica de los ganglios
de la mamaria interna no reduce las recurrencias loco-
rregionales ni mejora la sobrevida de las pacientes,15
aunque se ha señalado que la radioterapia agresiva ha te-
nido algunos beneficios.12 En conclusión, la linfocente-
lleografía permite la evaluación adecuada de las cade-
nas ganglionares de la mamaria interna, permite una
mejor estadificación y por lo tanto evita la disección
muchas veces innecesaria de ganglios axilares.16
 Detección del ganglio centinela en el cáncer de mama. Punto de vista radiológico
Entre las indicaciones principales de este procedi-
miento están las pacientes a quienes se les ha considera-
do una disección del ganglio axilar, así como aquéllas
que no tienen ganglios palpables durante la exploración
física, o en su defecto aquéllas con una tumoración de
alto grado (tumor T3 o T4 mayor de 4 cm). Las pacien-
tes que tienen ganglios que infiltran el tumor clínica-
mente no son candidatas al procedimiento, ya que el
drenaje linfático puede estar obstruido por la misma tu-
moración y, por lo tanto, los ganglios no son identificad-
os (esto determina una mala localización del GC).2,17,18
Asimismo, las pacientes con enfermedad multicéntrica
o multifocal no son candidatas al procedimiento, ya que
es muy difícil identificar el ganglio centinela y práctica-
mente no tiene sentido.9,19
Sin embargo, al menos existe un estudio con muy
buena sensibilidad y alto valor predictivo negativo en
este subgrupo de pacientes.19 Si se realiza la biopsia an-
tes de la realización del estudio, éste puede fallar porque
podría haber alteración del drenaje linfático,7 aunque
algunos autores han demostrado que no hay significan-
cia en los resultados si se realiza la biopsia antes o des-
pués de la gammagrafía.5,6,20
Las pacientes que han recibido quimioterapia preo-
peratoria no son buenas candidatas al procedimiento ya
que se han reportado casos de falsos negativos por arri-
ba de 33%.21
El Tc99m sulfuro coloidal y el coloide de renio son
los radiotrazadores más comúnmente usados para la de-
tección del ganglio centinela, aunque por desgracia no
hay una técnica estandarizada para localizar a éste.
Existe una amplia variación de técnicas que inician con
el tamaño de la partícula, el volumen, el lugar de la in-
yección y los tiempos para la realización de las imáge-
nes, así como las técnicas de imágenes preoperatorias y
posoperatorias.6 Es muy importante que cada hospital
establezca su propio protocolo y que la técnica sea simi-
lar durante todos los procedimientos. También se debe
evitar la contaminación de la piel en el momento de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inyección,3 por lo que se recomienda la aplicación de
presión negativa a la jeringa durante el procedimiento
mismo e inmediatamente después colocar un algodón
seco en el sitio de la inyección.3
Los radiocoloides son depurados por el drenaje linfá-
tico a una velocidad inversamente proporcional al tama-
ño de la partícula.2 Si el tamaño de la partícula es de 100
a 200 nm, seguirá en forma segura el drenaje linfático
y alcanzará con facilidad el ganglio linfático.2 Las partí-
culas mayores de 300 nm migran en forma muy lenta,
aunque son mejor retenidas por el GC. De ahí la impor-
tancia de conocer los tiempos, dependiendo del tipo de
radiocoloide que se vaya a utilizar, ya que las partículas
ERRNVPHGLFRVRUJ
725
menores de 50 nm (renio) avanzan muy rápidamente y
puede encontrarse con facilidad el segundo o incluso el
tercer relevo.2 Las partículas de Tc99 coloide azufre son
reducidas a través de un microfiltro para que puedan al-
canzar el ganglio linfático. No todos los centros usan el
coloide filtrado, ya que piensan que cuando se usa coloi-
de no filtrado, mejora y se prolonga la retención del mis-
mo por el ganglio centinela.6,7,22
SITIOS DE INYECCIÓN
DEL RADIOTRAZADOR
Los sitios de inyección pueden ser intradérmicos, peri-
tumorales o intralesionales. No se recomienda la inyec-
ción en la cavidad de la biopsia, la serosa o el hematoma,
ya que pueden dar una pobre o nula migración.1
Durante los procedimientos quirúrgicos se ha utiliza-
do la triple técnica (radiotrazador, colorante como azul
patente y la gammasonda), mejorando la localización
del GC.2,5,17,18
Inyección peritumoral
Es lógico pensar que la inyección peritumoral refleja en
forma más amplia y certera el drenaje de dicha lesión.4
Se inyecta 0.5 a 1.0 mCi del radiotrazador en un volu-
men de 3 a 7 mL en forma de estrella alrededor de la
lesión tumoral con una jeringa de insulina;1,2 si la tumo-
ración no es palpable se puede utilizar una jeringa están-
dar en el sitio sospechoso o usando como guía el ultraso-
nido.1 Las inyecciones peritumorales tienen un drenaje
linfático más lento que la vía intradérmica, sobre todo
en pacientes con mamas grandes o pacientes posmeno-
páusicas (probablemente por el reducido drenaje linfá-
tico en el parénquima de las mamas añosas).11 Las imá-
genes se obtienen de 45 a 60 min e incluso 120 min
después de la inyección.3
Debido a las múltiples inyecciones alrededor de la le-
sión, hay una zona hipercaptante muy intensa que mu-
chas veces puede dificultar la visualización del ganglio
o ganglios en cuestión,6 por lo que algunos autores han
reportado disminución de la visualización del GC con
esta técnica en comparación con la utilizada con la in-
yección intradérmica;6,16 sin embargo, se ha comproba-
do un índice de localización muy alto sobre todo a nivel
de la mamaria interna.2 Algunos ganglios centinelas han
sido identificados en el propio parénquima mamario,
más que nada los interpectorales y los supraclavicula-
res.2
726 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Inyección intradérmica y subdérmica
Debido al origen embriológico de la glándula mamaria
en el ectodermo, se la identifica como un órgano cutá-
neo y sus drenajes linfáticos son principalmente parale-
los al flujo linfático de las capas de la piel.2 La técnica
intradérmica es una inyección simple, aplicada directa-
mente alrededor de la lesión.2 Se sigue con exactitud la
misma metodología de la técnica anterior en relación
con la dosis y el volumen. Se recomienda usar una dosis
menor para evitar el fenómeno de estrella.4,7 La visuali-
zación de GC es más rápida y se puede localizar unos 20
a 30 min después de la inyección.2,23 Hay una excelente
localización del GC con esta técnica5,6,18 y se ha demos-
trado que la inyección intradérmica actualmente es su-
perior a la inyección peritumoral para la identificación
de GC.6,20 Una desventaja es que el radiocoloide puede
ser mal inyectado en forma muy superficial y drenar por
los canales linfáticos faciales profundos y por lo tanto
tener menor detección a nivel de los ganglios intrama-
marios.2,23
Se ha llegado a reportar una incidencia de infiltración
hacia la cadena mamaria interna en pacientes en estadio
T1 (arriba de 2 cm) de cerca de 3%, aunque hay estudios
que han reportado una tasa por arriba de 15%.2 Se ha
identificado que es mejor inyectar el radiocoloide en pa-
cientes en estadios T1 a–b (menos o igual a 1 cm de diá-
metro) localizados superficialmente en la mama e in-
yectar peritumoralmente en caso de tumores mayores o
tumores más profundos.2
Asimismo, hay estudios que reportan la combinación
de ambas técnicas (intradérmica y peritumoral) sin gran-
des beneficios adicionales.3
Inyección intratumoral
Una inyección única intratumoral es un método alterna-
tivo y válido para identificar el drenaje linfático de la le-
sión. Existen varios puntos que hay que tomar en cuenta
con esta técnica: el drenaje linfático del tumor está infil-
trado y por lo tanto el sistema y la depuración están con
frecuencia muy lentos.2
Existen estudios que han reportado la presencia de
grandes cantidades de dosis retenidas en el tumor, incluso
después de 18 a 24 h después de la inyección.2 Se pro-
duce el efecto estrella debido a la dispersión de la radia-
ción, lo cual puede interferir con el uso de la gamma-
sonda durante la cirugía,2 y aunque es raro y aislado, la
inyección intratumoral puede dispersar las células tu-
morales por arrastre con la aguja.2
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 67)
Inyección periareolar
En la mama hay un rico plexo linfático subareolar (el
plexo de Sappley).11 Las inyecciones son aplicadas ad-
yacentes a la areola en el cuadrante de localización del
tumor.3 La actividad alcanza la axila en un tiempo ma-
yor o similar a cuando se realiza con la inyección intra-
dérmica;3 sin embargo, con el uso de la técnica periareo-
lar hay menos efecto estrella de dispersión, que muchas
veces puede interferir en el estudio, sobre todo cuando
las inyecciones son aplicadas en el cuadrante superior
externo de la mama.11 El índice de detección del ganglio
centinela por medio de esta técnica es de cerca de 98%11
y como con otras formas de inyección superficial, el
drenaje de los ganglios de la cadena mamaria interna
está disminuido en comparación con la técnica peritu-
moral.11
La técnica gammagráfica se utiliza usando imágenes
de cuerpo entero o regionales de las áreas en cuestión,
siguiendo los protocolos convencionales para la toma
de la gammagrafía de cada hospital (energía, pico ven-
tana, colimadores, etc.). En la mayoría de las ocasiones
no se requieren imágenes dinámicas.
La paciente debe ser colocada en posición supina o
lateral con el brazo ipsolateral elevado a 45_ y que for-
me un triángulo amplio con relación a la cabeza. Esta
posición ayuda a separar el sitio de actividad de la in-
yección del de la actividad del ganglio axilar24 y permite
colocar la cabeza del detector lo más cerca posible de la
axila.2
En pacientes con mamas prominentes, esta técnica es
útil para separar la mama de la axila y reducir el efecto
de atenuación por la misma mama.2 Se obtienen imáge-
nes en proyección anterior y oblicua anterior. La imagen
anterior es muy útil para la visualización de la cadena
mamaria interna.24
Los ganglios localizados cerca del sitio de la inyec-
ción son muchas veces difíciles de localizar debido al
efecto de dispersión de la radiación (llamado efecto es-
trella), por lo que en estos casos se deben ajustar el foto-
pico y la ventana de la energía.1
Es muy importante considerar que el tiempo de ad-
quisición de las imágenes debe tomar en cuenta el tamaño
de la partícula inyectada así como el tipo de inyección
realizada.2 El tiempo promedio para la visualización del
GC es de 20 min,1 pero en general el tiempo es muy va-
riable y llega a ser hasta de 2 h. Cuando se realiza la
adquisición a cuerpo entero se obtiene una silueta del
fondo de la paciente, de utilidad en la localización y me-
jor interpretación de la imagen.1,2
Una vez localizado, el GC es marcado en la piel con
un marcador con tinta indeleble, y se coloca a la pa-
 Detección del ganglio centinela en el cáncer de mama. Punto de vista radiológico
ciente en la misma posición en que se realizará la cirugía
(con frecuencia el brazo estará en abducción a 90_).2
Es de gran ayuda marcar este punto, ya que disminu-
ye el tiempo quirúrgico en forma significativa y reduce
la incisión quirúrgica a su mínima expresión. Si las imá-
genes son muy tardías, el radiotrazador se concentrará
en el segundo y tercer relevo, además del GC, lo que
hará difícil distinguir cuál es este último.
Si no se localiza el GC a través de la gammagrafía,
la segunda opción es realizar el estudio con doble traza-
dor (coloide más tecnecio y azul patente) ayudados con
la gammasonda durante el momento quirúrgico, que
identificará en forma muy sensible y precisa el GC.5 Sin
embargo, se ha publicado que en las pacientes a quienes
no se les ha identificado el GC durante la gammagrafía
hay una alta incidencia de no encontrarlo durante el acto
quirúrgico (a 19% de las pacientes no se les encontró el
GC con la gammagrafía).5 Se ha demostrado mayor di-
ficultad en la localización de GC en pacientes de entre
50 y 60 años de edad.5,6
También se realiza un protocolo de dos días cuando
se utiliza sulfuro coloidal no filtrado, siendo los resulta-
dos similares a cuando el estudio se hace en un solo día
(la sensibilidad para la detección del GC fue de 97%).22
Este protocolo de dos días permite mayor flexibilidad
para la paciente con respecto a los tiempos de espera y
reduce los tiempos muertos para el uso de la gammacá-
mara.22 En estos casos se utiliza una dosis mayor (entre
0.5 mCi y 18.5 mCi), considerando el tiempo de decai-
miento del radiotrazador.
EL GANGLIO CENTINELA
DURANTE EL MOMENTO QUIRÚRGICO
El GC, según Morton, es el primer ganglio linfático en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la ruta de drenaje que recibe la linfa de la zona problema
y no necesariamente el ganglio más cercano al tumor,
como lo han definido otros autores.
El GC predice el estado de los demás ganglios de la
zona linfoportadora.
La búsqueda del GC en el cáncer de mama se basa en
la teoría de Halsted, que habla de la existencia de un dre-
naje linfático ordenado y predecible, así como de la
existencia y funcionamiento del GC como filtro de las
células tumores de un primer relevo ganglionar.
Propuesto en la década de 1960, el concepto de dise-
minación linfática secuencial y de la existencia del GC
ha llegado a tener una importancia creciente en el cam-
ERRNVPHGLFRVRUJ
727
Figura 67–2. Linfocentelleografía en ganglio centinela. Dre-
naje mamario interno.
po de la oncología debido a su aplicación práctica en el
manejo clínico de diferentes tumores. Más reciente-
mente, a partir de la década de 1990, su uso se ha ido ge-
neralizando, aplicándose sobre todo en el melanoma
maligno y en el cáncer de mama.
La linfogammagrafía preoperatoria es de vital im-
portancia para localizar el área o las áreas de drenaje lin-
fático a fin de practicar un mapeo linfático en cada una
de ellas durante la cirugía; tras la detección se realiza
una marca en la piel del ganglio. También es muy im-
portante localizar el área de mapeo con la gammasonda
(Neoprobe MR), identificando el número de ganglios
centinelas por disecar en el momento de la intervención.
Es importante realizar por lo menos cuatro medicio-
nes de la radiactividad en 10 seg con la gammasonda
para identificar el sitio de mayor actividad o punto ca-
liente.
La búsqueda del ganglio centinela debe ser visual y
radioguiada con la sonda, tratando de ser muy cuidado-
sos para identificar sin lesionar el conducto aferente te-
ñido de azul que lleva hasta el ganglio centinela.
El ganglio centinela será el que esté teñido de azul y
sea radiactivo (figura 67–2).25
Luego de la resección del ganglio centinela se realiza
un rastreo por el lecho quirúrgico a fin de examinar la
existencia de posible actividad residual que pudiese
coincidir con otro ganglio centinela. Tras la extirpación
del GC es de vital importancia su examen histopatológi-
co, para decidir el tratamiento que se realizará des-
pués.26
Luego de su resección se debe reexaminar el GC con
la gammasonda para asegurarse de que la zona de ra-
diactividad haya sido removida y no exista un segundo
ganglio con actividad,2 ya que se ha descubierto que de
1.5 a 1.8% de las pacientes presentan un segundo GC.2
Todos los ganglios radiactivos deben ser extirpados, ha-
sta que el área de interés tenga una radiación similar a
la del fondo.2
728 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 67–3. Gammasonda.
Se ha reportado que la localización del GC con la
gammasonda sin el uso de la linfocentelleografía puede
ser una buena técnica;5,7 sin embargo, la gammagrafía
puede ser útil para el cirujano, ya que demuestra la loca-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 67)
lización y el número de GC, así como identifica el
drenaje linfático con rutas secundarias si es que éstas
existen.13,15 Además, la identificación del GC con linfo-
centelleografía es predictivo de éxito de la cirugía, ya
que sirve como guía de la biopsia.15
Si no se identifica adecuadamente el GC, se debe pro-
ceder a la técnica quirúrgica estándar de disección axi-
lar,1 ya que la falta de identificación de dicho nódulo no
excluye la presencia de metástasis.5
Finalmente, se concluye que la localización del GC
es el esfuerzo de un grupo médico que requiere la coor-
dinación directa entre los cirujanos y médicos nuclea-
res, ya que debe preservar un claro entendimiento de la
técnica sobre todo para el marcaje sobre la piel, la posi-
ción de las pacientes y los artificios radiactivos que se
pudieran presentar.1
El uso del trazador dual presenta beneficios. Durante
estos últimos años ha continuado una curva de aprendi-
zaje y por medio de la práctica mejorará la experiencia
tanto de médicos nucleares como de cirujanos oncólo-
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Meeting Handout Book 2001;80–92.
24. Haigh PL et al.: Factors affecting sentinel node localization
during preoperative breast lymphoscintigraphy. J Nucl Med
2002;41:1682–1688.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
729
25. Gallegos JF, Aranda M, García R: Linfadenectomía guia-
da del ganglio centinela en cáncer de mama. Cir Ciruj 2002;
70:339–345.
26. Alfeiran Ruiz A, Escobar G, Serna JA: Utilidad de la linfo-
gammagrafía en el drenaje linfático de melanomas con dre-
naje ambiguo, en cabeza, cuello y tronco. Rev Inst Nac Can-
cerol 1998:44(4).
730 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 67)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Ganglio centinela en
cáncer precoz de mama
Gerardo Hernández Muñoz, Aixa Manzo, Ricardo Paredes, Carmen Elena Marín, Juan Hernández R.
El vaciamiento de la axila como procedimiento de ruti-
na en el tratamiento del cáncer de la mama está disminu-
yendo. Estos cambios se fundamentan en tres observa-
ciones:
1. La mamografía de pesquisa en mujeres asintomá-
ticas ha llevado a la tendencia al diagnóstico de le-
siones primarias pequeñas, con un incremento
importante de cánceres invasivos v 1 cm de diá-
metro.
2. Hay una morbilidad significativa asociada con la
disección axilar y un gran número de pacientes tie-
nen efectos colaterales, como linfedema del brazo.
3. La elección de terapia sistémica se está incremen-
tando con base en los factores pronósticos histopa-
tológicos de los tumores primarios y no en el esta-
do de los ganglios linfáticos axilares.
Para determinar el futuro papel de la disección de los
ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama debe
investigarse:
1. Frecuencia de axila positiva en cáncer de mama
precoz.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Identificación de pacientes cuyo tratamiento no es
afectado por el estado de los ganglios axilares.
3. El ganglio centinela.
FRECUENCIA DE AXILA POSITIVA
EN CÁNCER PRECOZ DE MAMA
Varios métodos no invasivos han sido descritos para
731
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 68
identificar los linfonódulos metastásicos en pacientes
con cáncer de mama. El examen clínico es el más viejo
y más simple, pero su exactitud es limitada: 10 de 50%
de las axilas clínicamente positivas no contienen tumor,
mientras que de 15 a 40% de las axilas clínicamente ne-
gativas tienen metástasis.1 Técnicas radiológicas como
mamografía, ultrasonido, imagen por resonancia mag-
nética, linfocentelleografía y anticuerpos monoclonales
marcados pueden detectar axilas metastásicas, pero la
sensibilidad o especificidad obtenida no ha alcanzado
una utilidad clínica significativa.
Se encontró una relación lineal entre el tamaño del
tumor y la frecuencia de metástasis axilares.
La frecuencia de metástasis axilar en pacientes con
cáncer de mama T1 ha sido evaluada extensamente en
un intento por definir un subgrupo de pacientes con un
riesgo bajo, en quienes la disección axilar pueda ser evi-
tada. Estos estudios enfatizan que la alta incidencia de
los nódulos axilares metastásicos en pacientes con cán-
cer de mama con tumores T1 puede ser muy apoyada
por el uso de una disección axilar de rutina en estos pa-
cientes, como se puede apreciar en el cuadro 68–1.
Aunque el tamaño tumoral predice independiente-
mente el estado de los linfáticos axilares, varios autores
han combinado múltiples factores clínicos y patológi-
cos entre los factores pronósticos de riesgo para identi-
ficar la invasión ganglionar de la axila sin el uso de la
disección axilar; éstos pueden apreciarse en el cuadro
68–2.
El tamaño tumoral se identifica como el primer factor
de riesgo en todos los estudios, mientras que la histolo-
gía, el grado nuclear y la invasión linfática o vascular se
aprecian en otros en forma complementaria.
732 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 68)

Cuadro 68–1. Frecuencia de metástasis en los ganglios axilares en cáncer de mama T1

Autor Nº de pacientes T1a (%) T1b (%) T1c (%)
Carter et al.2 8 319 20 21 33
Rosenn et al.3 644 11 15 25 a 43
White et al.4 931 10 19 No evaluado
Reger et al.5 626 3 10 21 a 35
Silverstein et al.6 609 3 17 32
Giuliano et al.7 256 10 12 27

Hay grupos específicos de pacientes en quienes el
riesgo de desarrollar metástasis axilares es bajo y en
ellos podría evitarse la disección axilar de rutina.
Se han identificado tres grupos: pacientes con carci-
noma ductal in situ, pacientes con carcinomas microin-
vasivos y pacientes con carcinomas tubulares puros pe-
queños. Aunque la frecuencia de invasión axilar del
carcinoma ductal in situ ha sido informada en estudios
viejos,15 los carcinomas ductales in situ diagnosticados
por mamografías están asociados con una frecuencia de
invasión axilar en menos de 1% de los casos.16,17
En cuanto a carcinomas microinvasivos, la invasión
axilar se ve en cerca de 3% de los pacientes.17 Hay infor-
mes con una frecuencia mayor, pero esto se debe más a
las diferentes definiciones de cuál es el grado de micro-
invasión; algunos de aquéllos incluyen lesiones sobre
los 5 mm.18,19 Por último, el riesgo de desarrollar metás-
tasis axilar es extremadamente bajo en pacientes con
carcinomas tubulares puros de menos de 1 cm de diáme-
tro.20
Identificación de pacientes cuyo
tratamiento no es afectado por
el estado de los ganglios axilares
La misión de identificar a pacientes con un bajo riesgo
de metástasis axilares es también una alternativa para
seleccionar a pacientes en quienes el estado de los gan-
glios axilares no altere el plan de tratamiento. Basándo-
se en estos hallazgos, según análisis general, la terapia
sistémica adyuvante es recomendada para los pacientes
con tumores que midan 1 cm o más de tamaño, indepen-
dientemente del estatus de los ganglios axilares.21
En un estudio retrospectivo realizado por Lin y col.22
240 pacientes con axila clínicamente negativa fueron
revisadas para determinar el impacto de la disección de
los ganglios linfáticos de la axila en el uso de la terapia
adyuvante; se consideró que 63% de estas pacientes re-
querían terapia adyuvante basándose en otros factores
diferentes al estado de los ganglios axilares, como tama-
ño del tumor, estado de los receptores, ploidía, la frac-
ción de la fase S. En cuanto a las otras 88 pacientes, se
encontró que 13% tenían metástasis axilares. Sólo en
5% de las pacientes con axila clínica negativa se reco-
mendó terapia sistémica con base en el estatus de los
ganglios axilares patológicos. En suma, en pacientes
con axila clínicamente negativa se observó nuevamente
que tenían grandes cantidades de nódulos positivos.
Sólo 7% de las 240 pacientes tuvieron más de cuatro
ganglios positivos, haciéndolas candidatas para irradia-
ción de la pared costal y esquemas más complejos de la
quimioterapia. La radioterapia de la pared costal y la
quimioterapia intensa más compleja se dieron sólo a 3
y 2% de las pacientes, respectivamente. Esos resultados
demuestran que el estatus de los ganglios axilares no fue
la indicación para terapia adyuvante y que no alteró el
tipo de tratamiento en muchas pacientes.
Otro grupo de pacientes en quienes los hallazgos de
la disección axilar no parecen alterar la influencia de la
terapia son pacientes ancianas y posmenopáusicas cu-

Cuadro 68–2. Factores de riesgo para axila positiva en cáncer de mama

Autor Nº de pacientes Tamaño Histología Invasión Grado
linfática–vascular nuclear
De Laurentis et al.8 2 076 x x x
Fein et al.9 1 598 x x x
Leonard10 15 845 x x
Metzger11 980 x x
Mustafa et al.12 2 188 x x
Shetty–Reiman13 1 244 x x x
Silverstein et al.14 1 543 x x x

ERRNVPHGLFRVRUJ

yos tumores son receptores hormonales positivos. En
este grupo de pacientes el tamoxifeno es el tratamiento
de elección independientemente del estatus de los gan-
glios axilares. Aun en pacientes ancianas con receptores
negativos, el tamoxifeno ha demostrado ser beneficioso
y la no realización de la disección axilar debe ser un fac-
tor por considerarse.21
GANGLIO CENTINELA
La disección axilar como parte del tratamiento del car-
cinoma de mama comparte un doble papel: control lo-
corregional de la enfermedad e información pronóstica
invaluable para decidir el tratamiento adyuvante. La
presencia o ausencia de metástasis en la axila orienta a
la aplicación de terapia sistémica en el carcinoma de
mama temprano. Cerca de un tercio de las pacientes clí-
nicamente negativas tienen metástasis axilares durante
el examen histopatológico, lo que coloca a un grupo im-
portante de pacientes en riesgo de morbilidad por el pro-
cedimiento quirúrgico, según el claro beneficio de éste.
En vista de lo antes establecido se hace necesario un mé-
todo que con menor morbilidad tenga una precisión si-
milar al vaciamiento axilar estándar.
La reciente introducción de la biopsia del ganglio
centinela como alternativa a la disección axilar provee
un método menos invasivo y probablemente con igual
precisión.
Es importante puntualizar el concepto para entender
el método. El ganglio centinela es el primer ganglio en
recibir drenaje del tumor primario y refleja la condición
del resto de la red linfática. Este concepto fue propuesto
por primera vez por Cabaña23 para el carcinoma de
pene; en un estudio anatómico se demostró que el drena-
je linfático del tumor se realiza preferentemente a un
ganglio de ubicación anatómica constante, al que deno-
minó “ganglio centinela”, ubicado en posición medial
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y superior al cayado de la vena safena interna. Posterior-
mente Morton24 informó su uso en pacientes con mela-
noma cutáneo, a los cuales investigó el ganglio centi-
nela mediante la inyección de un colorante, el azul de
isosulfan a 1%, y lo definió como el primer ganglio del
territorio linfático al que drena el tumor primario, el
cual tendría mayor probabilidad de albergar metástasis.
La primera técnica para identificación intraoperatoria
del ganglio centinela ha variado significativamente del
uso de azul vital (linfasurin a 1%) a azul patente a 3%,
utilizado por Giuliano.25 Las dificultades en el hallazgo
del ganglio centinela con colorante introdujeron más
métodos en la identificación, como el uso de marcado-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ganglio centinela en cáncer precoz de mama 733
res radiactivos como el tecnecio 99 y su mapeo utilizan-
do sondas especiales, ambas de manera individual, has-
ta la combinación de las dos técnicas utilizada por Krag
y col.26
El concepto de ganglio centinela fue aplicado en
otros tumores:
a. Como alternativa al vaciamiento ganglionar, cavi-
dad oral, melanoma, tumores cutáneos no melano-
ma y pene.
b. Como complemento de los vaciamientos para me-
jorar la estadificación, colon y recto, estómago,
pulmón, hígado y tiroides.
El procedimiento de identificación del ganglio centine-
la se ha denominado mapeo linfático.
La identificación del ganglio centinela depende de:
a. Una adecuada interacción con medicina nuclear.
b. Equipamiento tecnológico adecuado.
c. Metodología precisa.
d. Entrenamiento que haya superado la curva de
aprendizaje.
Es habitual poder identificar el ganglio centinela me-
diante el colorante; luego de haber identificado el cana-
lículo teñido, la sonda de detección (gamma probe) per-
mite orientar la disección, ya sea para identificar
ganglios, teñidos o no, con una radiactividad que produ-
ce una señal sonora, luminosa y numérica facilitando su
identificación en forma percutánea, y permite dirigir la
dirección a los puntos de máxima captación.
Se consideran ganglios centinelas:
1. Ganglio azul.
2. Ganglios no teñidos con un canalículo aferente
azul.
3. Ganglios con una radiactividad aumentada dos o
tres veces, la basal in vivo.
4. Ganglios que presentan más de 10% de la radiacti-
vidad del ganglio más caliente.
CURVA DE APRENDIZAJE
La validación de la biopsia del linfonódulo centinela
consiste en la acreditación por parte del grupo de una
determinada tasa de hallazgo del ganglio centinela y su
correcta concordancia histológica con el estado axilar.
Los estudios multivariantes publicados por Tafra y col.27
734 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
y Kollias y col.28 para el estudio de las variables implica-
das en la exactitud técnica destacan la “experiencia”
como una variable específicamente relacionada con ella.
En el estudio de Tafra y col.27 una experiencia de menos
de 10 casos disminuyó significativamente la exactitud en
el diagnóstico de ganglio centinela a menos de 86%, y
los que realizaron más de 10 casos alcanzaron una iden-
tificación de 91%. Cox y col.29 publicaron la curva de
aprendizaje del Moffit y afirman que es necesaria la rea-
lización. Sin embargo, cuando se trata de experiencia y
curva de aprendizaje de un grupo, hay que tener presen-
tes dos aspectos. El primero se refiere a la acreditación
del profesional encargado del marcaje, el especialista en
medicina nuclear (cuando se utiliza un isótopo radiac-
tivo) y a quien se debe la identificación en el acto opera-
torio (cirujano). En los casos en que el marcaje se realiza
sólo con colorante se validará al cirujano, ya que tanto
el marcaje como la identificación los lleva a cabo la mis-
ma persona. El segundo aspecto, consecuencia del ante-
rior, se refiere a que la validación de esta técnica es indi-
vidual, nunca con carácter colectivo, y por ello no son
aceptables validaciones “en masa” de todos los miem-
bros del grupo donde no se individualicen las curvas de
aprendizaje de cada cirujano. Esta última premisa se ha
puesto de manifiesto en los estudios multicéntricos,
donde se demuestra fácilmente cómo ciertos cirujanos
no alcanzan niveles aceptables en la exactitud de su iden-
tificación y la incidencia de falsos negativos. En la exce-
lente contribución de McMaster,30 de la Universidad
Louisville, el exacto nivel para la experiencia del ciruja-
no en la identificación del ganglio centinela sigue siendo
controversial, pero está claro que a medida que se incre-
mente su experiencia se obtendrán mejores resultados.
En un estudio de Krag y col.31 llama la atención el he-
cho de que los cirujanos con mayor exactitud técnica
son los que presentan una mayor incidencia de falsos
negativos. La explicación de este hecho radica en que
descuidan el rigor en la identificación del ganglio centi-
nela, lo que permite un elevado porcentaje de hallazgos,
pero a costa de dar como centinelas otros ganglios que
no lo son, incrementando así la probabilidad de error y
la incidencia de falsos negativos. Estos resultados se
traducen en una importante recomendación: es preferi-
ble no dar como centinela un ganglio con tinción dudosa
o baja carga isotópica, ya que, aunque incrementa la
exactitud técnica, existe una mayor probabilidad de
errar en el estatus histológico axilar. No existe consenso
sobre los falsos negativos que el grupo debe acreditar
para su validación, aunque parece que está ampliamente
aceptada una tasa por debajo de 5%, si bien otros auto-
res, como von Smitten,32 la admiten por debajo de 3%.
Para otros grupos lo importante no es acreditar una baja
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 68)
incidencia de falsos negativos en la totalidad de la expe-
riencia, sino la ausencia del mismo durante las últimas
30 a 40 intervenciones, basándose en que la aparición de
los falsos negativos se produce durante la fase inicial
de la curva de aprendizaje y en que éstos desaparecen
a medida que el grupo adquiere experiencia.
Cualquiera que sea el método que se utilice, todos se
basan en el drenaje linfático de la glándula mamaria.
Los linfáticos del parénquima de la mama drenan al ple-
xo subareolar y desde aquí por uno o dos troncos linfáti-
cos principales a la axila.
Criterios de inclusión
Para la aplicación de la técnica del ganglio centinela
abarcarían a todo carcinoma, palpable o no, que sea eva-
luable desde el punto de vista clínico, radiológico, anato-
mopatológico y donde el tratamiento quirúrgico repre-
sente la extirpación del tumor primario y una disección
axilar. La axila debe ser clínicamente negativa.
Criterios de exclusión
a. Embarazo o lactancia.
b. Cirugía previa en el mismo sitio tanto en la mama
como en la axila al afectarse los trayectos linfáti-
cos.
c. Multifocalidad o multicentricidad, ya que puede
afectarse más de un tronco linfático de drenaje y
producir falsos negativos.
d. Evidencia clínica de adenopatías axilares metastá-
sicas, ya que existe cambio en el flujo linfático por
el bloqueo mecánico si el ganglio centinela es sus-
tituido por tumor.
e. El uso de quimioterapia neoadyuvante igualmente
afecta al flujo linfático de la axila aumentando el
riesgo de obtener falsos negativos.
Respecto a las técnicas de inyección existen variaciones
significativas, desde la inyección intradérmica hasta la
inyección en múltiples puntos peritumorales, pasando
por la inyección intratumoral, que se utilizan hoy en día
en algunos centros mastológicos. Es de buena práctica
explicarle el proceder en detalles a la paciente y así
obtener su consenso al ser informada.
Inyección subdérmica
Esta técnica de inyección fue descrita por Veronesi y
col.33 con un éxito de detección del ganglio centinela en
98% de 163 pacientes, utilizando la combinación de lin-

focentelleografía y detección por sonda después de la
inyección subdérmica del tecnecio 99 en albúmina co-
loidal. Esta técnica está basada en el hecho de que la
mama se desarrolla y deriva del ectodermo. El dermo y
el parénquima linfático de la mama se reúnen en el ple-
xo linfático celular y desde allí por dos principales tron-
cos linfáticos drenan hacia la axila.
Inyección peritumoral
La inyección peritumoral es un método comúnmente
practicado cuando se aplican los radiofármacos. El ra-
dio coloide y el colorante son inyectados alrededor del
tumor dentro del parénquima mamario. Esta técnica di-
fiere de la técnica subdérmica en que la remoción del
trazador y el colorante es más lenta debido a que el dre-
naje linfático es discontinuo en el parénquima mamario.
Inyección intratumoral
Esta técnica no es ampliamente usada y hasta el momen-
to sólo la practican pocos centros.
Carcinomas no palpables
Con el amplio uso de las pesquisas mamográficas se
está incrementando el número de pacientes con lesiones
no palpables. Los carcinomas mamarios precoces son
las lesiones más indicadas para la biopsia del ganglio
centinela; sin embargo, es obligatorio un definitivo
diagnóstico de carcinoma mamario invasivo antes de
considerar a la paciente para el nódulo centinela. En los
casos de lesiones superficiales no palpables que son de-
tectadas por ultrasonido, pueden ser marcadas mediante
el ultrasonido las lesiones que requieren localización
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con aguja; al practicar la localización de lesiones se in-
yecta el radiofármaco con la aguja. La posición de la
aguja se verifica antes de administrar esta inyección y
el colorante se administra por vía subdérmica.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
De 6 a 12 h antes de la intervención se inyecta una solu-
ción de Nanocis–tecnecio 99m en forma peritumoral
(figura 68–1). Se aplica una inyección intraparenqui-
matosa peritumoral o subareolar del colorante azul 20
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ganglio centinela en cáncer precoz de mama 735
Figura 68–1. Inyección de tecnecio 99.
min antes; se da un masaje con la finalidad de aumentar
el flujo linfático y lograr una buena tinción del ganglio
(figura 68–2 A y B).
Con la probeta de detección se procede a localizar la
zona del tumor, se va recorriendo en forma seriada hasta
llegar a la axila para ver cuál es el sitio de mayor capta-
ción donde en teoría debería estar el ganglio centinela.
Es importante verificar la localización del nódulo centi-
nela antes de hacer la incisión: los autores aplican la
probeta sobre la piel de la axila y con movimientos sua-
ves por debajo de la piel localizan el punto más caliente,
el que presente la máxima captación. Esto lo confirman
las señales de sonido que emite el equipo (figura 68–3).
Se aplica la probeta sobre la cadena mamaria interna
en forma completa para localizar algún punto caliente
que determine si hay ganglio centinela en este grupo
ganglionar (figura 68–4).
El establecimiento de la línea de señal es una de las
cosas más importantes de la guía de localización. De
esta forma la incisión no es ciega y el cirujano determina
la ruta más corta al nódulo centinela cambiando los án-
gulos de la punta de la probeta. La señal de audio se in-
crementa cuando se aproxima al ganglio centinela y
ayuda al cirujano a localizar en forma acertada el punto
caliente, y el azul ayuda como guía visual cuando el
ganglio es expuesto.
INCISIÓN DEL NÓDULO CENTINELA
Se realiza una pequeña incisión de 2 a 3 cm sobre el área
de mayor captación. El nódulo centinela se busca a tra-
vés de una disección roma. La línea de sonido se esta-
736 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 68–2. A. Inyección subareolar del colorante azul. B. Se practica masaje de mama.
blece después de la incisión y la zona de ésta se checa
constantemente con la probeta. Si durante la incisión se
encuentra colorante azul en un linfático, éste no debe ser
cortado sino seguido para localizar al ganglio centinela
coloreado. Después de que el nódulo centinela ha sido
localizado por la probeta, la visión adicional asistida por
el colorante puede ayudar y la radiactividad del nódulo
se mantiene por el conteo en vivo (figura 68–5).
Se coloca un clip en la zona operatoria de la axila
donde se reseca el ganglio centinela (figura 68–6), para
orientar la radioterapia en caso de micrometástasis.
El conteo del nódulo debe ser comprobado una vez
extirpado; el ganglio centinela es enviado por separado
y en fresco al laboratorio de anatomía patológica para
un análisis más amplio (figura 68–7).
Figura 68–3. Localización del nódulo centinela en la axila.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 68)
VERIFICACIÓN DE LA
EXTIRPACIÓN DEL NÓDULO
Es muy importante confirmar la completa remoción de
toda la actividad radiactiva en los nódulos y esto se
logra aplicando la probeta en el interior de la herida. Se
hace una cuidadosa medida de la actividad residual y es
importante angular en todas las direcciones la probeta,
para que no queden nódulos residuales
Ésta es una de las claras ventajas de la cirugía radio-
coloidea guiada. Luego hay que remover todos los nó-
dulos radiactivos hasta que el conteo de actividad del le-
cho del sitio de resección del nódulo centinela se haya
reducido a menos de 10% de la actividad encontrada allí
al principio (figura 68–8). Después de esto debe com-
Figura 68–4. Identificación de los ganglios de la rama
interna ubicando el punto más caliente.

Figura 68–5. Localización por la sonda de la radiactividad
del ganglio coloreado.
pletarse el cierre de la herida y sólo se realiza una linfa-
denectomía axilar de los niveles 1 y 2 si se informa que
el ganglio es positivo.
Estudio histopatológico
La evaluación del ganglio centinela se puede realizar de
forma definitiva en bloques de parafina o en estudio pre-
operatorio. El examen macroscópico es similar inde-
pendientemente de la forma en que se vaya a estudiar el
ganglio.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 68–6. Colocación de clip en la resección del ganglio
centinela.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ganglio centinela en cáncer precoz de mama 737
Figura 68–7. Comprobación de la radiactividad del ganglio
extirpado.
Examen macroscópico
La descripción macroscópica del ganglio se basa en las
características de forma, tamaño, superficie, coloración
y consistencia. El ganglio debe ser seccionado en tantas
partes como lo permita su tamaño.
Se examina la superficie de corte de los fragmentos
en los cuales fueron seccionados los ganglios centinelas
recibidos. Se realizan estudios citológicos mediante im-
prontas o frotis por aposición de cada una de las caras
en que fue seccionado el ganglio; estos frotis son teñi-
dos con coloraciones convencionales (hematoxilina–
eosina) y estudiados durante la intervención quirúrgica.
De evidenciarse macroscópicamente una lesión compa-
tible con metástasis cuyas células son detectadas en el
Figura 68–8. Comprobación en la axila después de extir-
pado el ganglio centinela para confirmar que no quede
radiactividad residual.
738 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
estudio citológico, éste resulta concluyente para lesión
maligna y en este caso sólo se realizaría estudio citoló-
gico. Se realizan cortes por congelación ante la no con-
cordancia entre el aspecto macroscópico benigno y un
frotis con células indeterminadas o sospechosas de
lesión metastásica.
Estudio microscópico
Independientemente de un resultado perioperatorio po-
sitivo o negativo para tumor metastásico, se incluye
todo el material para ser estudiado en bloques de para-
fina mediante cortes histológicos seriados.
No se realiza estudio de inmunohistoquímica durante
la evaluación transoperatoria. En los bloques definiti-
vos de parafina se realizan los cortes para hacer estudio
de inmunohistoquímica (citoqueratina A1 y A3).
El estudio de inmunohistoquímica se realiza en los
cortes definitivos donde no sea evidente lesión metastá-
sica franca con los métodos de coloración convenciona-
les (H y E) o en casos de duda diagnóstica para lesión
metastásica, por ejemplo presencia de “células indeter-
minadas” y cuando el diagnóstico del tumor primario
sea un carcinoma lobulillar infiltrante.
Nuevos caminos
Se han ampliado las indicaciones de la realización de la
biopsia del ganglio centinela, que son las siguientes:
EMBARAZO
Según un trabajo publicado por el M. D. Anderson, se
inyectaron 92.5 MBg (2.5 mCi) de tecnecio 99 la vís-
pera de la operación en forma peritumoral en dos muje-
res embarazadas y se calculó la dosis absorbida por el
feto, la cual fue de 4.3 mGy.34 Este procedimiento debe
ser evaluado como una alternativa en mujeres embara-
zadas con cáncer de mama;34 no debe inyectarse azul de
isosulfan o azul patente en animales o humanas embara-
zadas porque es muy tóxico para el feto. Recientemente
se publicó la experiencia del Instituto Europeo de Onco-
logía en pacientes con cáncer de mama y embarazo.35
Timins36 informa que el riesgo de malformación no
se incrementa cuando la dosis que se absorbe es menor
de 100 mGy.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 68)
HOMBRES
La biopsia del ganglio centinela en el hombre es un mé-
todo simple y comparable para estadificar la axila con
exactitud y disminuir la morbilidad de un vaciamiento
axilar.
Port y col.,37 del Hospital Memorial de NY, de 16 ca-
sos de cáncer de mama en hombres identificaron el gan-
glio centinela en 15 (93.75%), y en dos casos (13.3%)
el ganglio fue positivo y se realizó un vaciamiento axi-
lar. En la Universidad de Michigan se identificó el gan-
glio centinela en 18 hombres con cáncer de mama.5
En una publicación del Instituto Europeo de Oncolo-
gía,39 de 18 hombres con cáncer de mama se diagnosticó
el ganglio centinela en todos los pacientes operados, uti-
lizando la combinación de la linfocentelleografía y
gammasonda; en seis casos el ganglio fue positivo para
metástasis.
Mamoplastia de reducción
En caso de duda sobre la realización de la identificación
del ganglio centinela con intervenciones quirúrgicas
previas se consideró una contraindicación relativa;40
por el contrario, Feldman y col.41 publicaron que la
biopsia escisional previa no interfiere con la identifica-
ción del ganglio centinela, pero disminuye su certeza.
Hallazgos similares fueron informados por Harg.42 En
la mamoplastia, que es una cirugía más amplia en la cual
se realizan diferentes técnicas, se puede realizar la iden-
tificación del ganglio centinela y se inyectan tanto tec-
necio 99 como colorante azul patente en forma subdér-
mica.
Mamoplastia de aumento
Las mamoplastias de aumento pueden realizarse me-
diante diferentes técnicas. La vía axilar, aunque se lo-
gran buenos resultados estéticos, compromete la circu-
lación linfática y contraindica la realización de la
biopsia del ganglio centinela. Considérese que no hay
contraindicación para realizar esta técnica si se inyecta
tecnecio 99 y colorante subdérmico.
Remapeo
Se hace en pacientes operadas de cáncer de mama y a
quienes se les haya practicado un ganglio centinela que

haya resultado negativo. En caso de que tengan una reci-
diva o un nuevo tumor primario, puede realizarse una nue-
va identificación del ganglio centinela para comprobar
que la axila es negativa y evitar un vaciamiento axilar.
En una publicación del Memorial Sloan–Kettering
Cancer Center43 se examinaron 3 490 casos consecuti-
vos de biopsia del ganglio centinela en pacientes con
cáncer de mama; en 32 (1%) pacientes con recidivas o
nuevos principios se realizó una nueva búsqueda del
ganglio centinela y se logró su identificación en 24
(75%) de los casos, siendo positivas 3 (13%) pacientes.
En el Instituto Europeo de Oncología, en 18 pacien-
tes a quienes se les realizó una segunda identificación
del ganglio centinela porque la axila era clínicamente
negativa, la identificación preoperatoria fue de 100% y
el ganglio centinela fue positivo en dos casos.44
Mamoplastia profiláctica
En la mujer con un alto riesgo para cáncer de mama y
en quien está indicada la mastectomía para reducción de
riesgo debe considerarse la realización de la biopsia del
ganglio centinela, porque en forma aproximada 5% de
las pacientes en quienes se realizó esta técnica tenían
cáncer de mama oculto.45
En un estudio realizado por Hoogerbugge en Holan-
da46 se demostró una alta prevalencia de lesiones pre-
malignas en tejido mamario extirpado en mujeres de alto
riesgo hereditario para cáncer de mama. Dupont y col.47
publicaron un trabajo sobre ganglio centinela en 57
mujeres en quienes se practicó mastectomía profiláctica;
se encontraron cuatro (7%) carcinomas ductales infil-
trantes y en dos de esas pacientes el ganglio fue positivo.
Neoadyuvancia
Varios trabajos publicados sugieren que el éxito global
en la identificación del ganglio centinela después de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quimioterapia neoadyuvante es de 84 a 98%.48–50
Los porcentajes de falsos negativos fueron variables
(14 a 33%) porque no todos los ganglios reaccionan
igual a la quimioterapia.48–50 Se recomienda la realiza-
ción de la biopsia del ganglio centinela antes de admi-
nistrar la quimioterapia neoadyuvante.51
Tumores multicéntricos
Hasta el momento sí está indicado investigar el ganglio
centinela en pacientes con tumores unifocales, y entre
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ganglio centinela en cáncer precoz de mama 739
las contraindicaciones figura tradicionalmente la multi-
centricidad del carcinoma mamario.
Los clásicos estudios de drenaje linfático de la mama
realizados por Sappey52 demostraron, mediante la in-
yección de mercurio en cadáveres, que los colectores
linfáticos recogen la linfa de los diferentes cuadrantes
y que drenan en el plexo linfático subareolar, de donde
partirían hacia la axila. La mayoría de la linfa es drenada
a la axila y se estima que sólo 3% va, a través de linfáti-
cos profundos, a los ganglios de la cadena mamaria in-
terna.53
Turner y Warwick54 manifestaron que el flujo linfá-
tico se realizaba de la superficie a la profundidad y de
ahí a los ganglios regionales; tanto los ganglios axilares
como los paraesternales recibían la linfa de todos los
cuadrantes mamarios.
Los estudios relatados anteriormente indicarían que
tumores localizados en distintos cuadrantes drenarían a
diferentes ganglios y no a un solo ganglio centinela, por
lo cual no estaría indicado investigar el ganglio centi-
nela en los carcinomas multicéntricos.
Jim Kim y col.55 realizaron la investigación del gan-
glio centinela en cinco pacientes con tumores multicén-
tricos, estando dos tumores ubicados en distintos
cuadrantes; a uno de los tumores le inyectaron intradér-
micamente el radiocoloide y al otro tumor el linfazurin
en la región peritumoral. Observaron que por lo menos
un ganglio centinela estaba teñido y era captado por la
sonda, lo que indicaba que el drenaje de toda la glándula
mamaria coincidía con el drenaje del cuadrante. A todas
las pacientes se les realizó vaciamiento axilar y no halla-
ron ningún caso de falsos negativos.
Schenrek y Wayanad56 realizaron un estudio pros-
pectivo en 19 pacientes con tumores multicéntricos, de
las cuales dos lo presentaban en dos diferentes cuadran-
tes y 16 en tres distintos cuadrantes. En todos los casos
realizaron la inyección subareolar, sólo con linfazurin
en 11 pacientes y en ocho además con el radiocoloide.
Al completarse el vaciamiento axilar en las 19 pacientes
no se halló ningún falso negativo. Kumar y col.57 reali-
zaron un análisis retrospectivo de 59 pacientes con tu-
mores multicéntricos para evaluar la sensibilidad y el
Cuadro 68–3. Ganglio centinela. Azul + tecnecio
Pacientes: 289 Ganglios: 292
Identificación con Tec 99 solo 362/372 = 97.31%
Identificación con azul solo 355/372 = 95.43%
Azul + tecnecio 99 370/372 = 99.46%
No azul ni tecnecio 99 2/372 = 0.53%
Exactitud 99.46%
740 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 68)

Cuadro 68–4. Ganglio centinela. Cuadro 68–5. Ganglio centinela. Positividad

Azul + 99Tec (n = 223) de la axila según el tamaño tumoral
Axila positiva 91/372 = 24.46% TNM No. de casos Axt %
Ganglio centinela único 44/91 = 48.35% Cis Mic 48 – –
Micrometástasis 20/91 = 21.97% T1a 11 – –
Falso negativo 2/91 = 2.19% T1b 74 13 17.56%
T1c 134 36 26.86%
T2 = 3 105 42 40.00%
Total 372 91 24.46%
valor predictivo negativo en estas pacientes. En 46 pa-
cientes se realizó el procedimiento con radiocoloide
intradérmico y linfazurin peritumoral y en 13 sólo con
radiocoloide. A 48 pacientes, independientemente del dos procedimientos la identificación se logró en 370 de
resultado positivo o negativo para metástasis del gan- los 372 casos (99.46%). En dos casos (0.53%) no fue
glio centinela, les efectuaron vaciamiento axilar y en posible localizar el ganglio con ninguno de los dos mé-
ellas hallaron una sensibilidad y un valor predictivo ne- todos.
gativo de 100%. Todo esto representa una exactitud de 99.46% para la
En el ensayo multicéntrico ALMANAC58 de 75 pa- identificación del ganglio centinela (cuadro 68–3).
cientes con carcinoma multicéntrico se logró la identifi- La axila fue positiva en 91 de los 372 casos (24.46%),
cación del ganglio centinela en 71 (94.7%), en 31 el siendo el ganglio centinela el único positivo en 44 de
ganglio centinela fue positivo y en 40 fue negativo, con ellos (48.35%). De los ganglios metastásicos, 20 corres-
un porcentaje de falsos negativos de 8.8%. pondieron a micrometástasis (21.97%).
En todos los casos donde el ganglio centinela es
negativo se le realiza inmunohistoquímica para confir-
mar realmente su negatividad a la coloración de hema-
RESULTADOS toxilina–eosina. Hubo dos falsos negativo en la impron-
ta y el corte congelado confirmado como microémbolo
tumoral en el ganglio centinela al corte definitivo, lo
que representa 2.19% (2/91) (cuadro 68–4).
Con la técnica combinada, la identificación fue posible La positividad de la axila de acuerdo con el tamaño
sólo con Tec 99 en 362 de los 375 casos (97.31%), y con del tumor se aprecia en el cuadro 68–5.
azul sólo en 355 de los 372 casos (95.43%). Cuando los Se presentaron cinco complicaciones importantes
autores usaron la técnica de inyección del azul vital in- como reacciones anafilácticas a la utilización del azul,
traparenquimatosa, peritumoral al inicio del trabajo, caracterizadas por un broncoespasmo, rash azul gene-
obtuvieron una captación del color en 63 de 71 casos ralizado, cianosis distal y dos alergias locales, lo que re-
(88.77%). Cuando lo inyectaron en forma subareolar se presenta 1.34% de la muestra. Todas las pacientes res-
logró la tinción del ganglio en 294 de 301 casos pondieron al uso de cortisona.
(97.67%). Es por eso que actualmente utilizan la inyec- Se produjo en algunos casos un tatuaje azulado de la
ción del colorante por vía subareolar. Al combinar los piel de la mama, el cual desapareció a los pocos días. Se

A B C

Figura 68–9. A, B y C. Linfedema del antebrazo y zona metacarpofalángica.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ganglio centinela en cáncer precoz de mama 741

Cuadro 68–6. Comparación de la biopsia selectiva del ganglio centinela

y el vaciamiento axilar en el control del cáncer de mama
Biopsia Ganglio centinela Vaciamiento axilar
Falso negativo (tasa superior) 3.5% 10 a 29%
Falso negativo (tasa inferior) 0% 2 a 3% (no disección nivel III)
Metástasis oculta y recidiva axilar 2.5% 2 a 3% (no disección nivel III)
Morbilidad 1.2% 10 a 50%
Sobrevida ? ?

observó linfedema del antebrazo y zona metacarpofa-
lángica en un caso (0.26%) (figura 68–9).
El estado de los ganglios linfáticos axilares es el más
simple e importante factor pronóstico en la sobrevida de
las mujeres con cáncer de mama y ha desempeñado un
papel crítico en la determinación del tratamiento adyu-
vante y el pronóstico.
Falsos negativos
Uno de los aspectos más importantes por evaluar es la
tasa de falsos negativos, la cual se calcula considerando
el número de casos en que el linfonódulo centinela fue
negativo en tanto que existían ganglios positivos en el
resto de la axila, y esa cifra de falsos negativos se divide
entre el número total de casos con linfonódulos positi-
vos con metástasis axilar.
La seguridad de la biopsia del linfonódulo centinela
se relaciona directamente con el fracaso en la correcta
identificación de estatus histológico ganglionar, lo cual
se traduce en la presencia de un falso negativo. La posi-
bilidad de un falso negativo durante la realización de la
biopsia del ganglio centinela obligará a un estudio enca-
minado a determinar los dos factores de control de la
biopsia del ganglio centinela: el índice de recidiva loco-
rregional y la sobrevida.
En el cuadro 68–6 puede apreciarse la presencia de
falsos negativos en la biopsia de ganglio centinela y el
vaciamiento axilar.
La importancia de proceder con un preciso estudio
histopatológico del linfonódulo centinela es evitar la po-

Cuadro 68–7. Recidiva axilar en ganglio centinela negativo

Estudio Promedio seguimiento No. de casos Recidiva local Porcentaje (%)
(meses)
Cserni59 15 1
Roumen60 100 1 1
Salmon61 19 1
Chung62 26 208 3 1.4
Roka63 19.5 383 2 1.44
Barbera64 268 1 0.37
Meijer65 47 100 1 1
Tina66 1
Estourigie67 22 361 1 0.27
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Badgwell68 32 159 1 0.62

Naik69 31 4 008 10 0.25
Van der Vegt70 35 106 1 0.94
Torrenga71 57 104 1 0.96
Langer72 42 222 1 0.7
Veronesi73 38 953 3 0.31
Smidt74 26 439 2 0.45
Jeruss75 27.4 633 2 0.32
Giard76 20 580 1 0.17
Kokke77 37.5 113 1 0.88
Snoj78 26 50 1 2
Swenson79 33 647 4 0.85
Totales 30.08 9 434 40 0.71

ERRNVPHGLFRVRUJ
742 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sibilidad de que se presente una recidiva en la axila por
diagnosticar en forma errónea una biopsia negativa del
ganglio axilar. El primer informe que se conoce sobre
una recidiva axilar en la axila es una correspondencia de
G. Cserni, de Hungría,59 durante su etapa de validación
de los tecnicismos del ganglio centinela, la cual se pre-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 68)
cuadro 68–7 pueden apreciarse los trabajos publicados
de recidivas axilares en ganglios centinelas negativos.
Según la publicación, sobre recidivas locorregiona-
les en 9 434 pacientes desde el año 2000 hasta el 2005
sólo hubo 40 casos de recidiva local (0.71%); sin emba-
rgo, cuando se hace su vaciamiento axilar con menos de
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744 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 68)

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377–381.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Manejo actual de la axila en
pacientes con cáncer mamario
Ernesto R. Sánchez Forgach, Gregorio Quintero Beuló, Carlos Alberto Lara Gutiérrez
Hasta hace unos 20 años prácticamente no se habían
presentado cambios en el manejo del cáncer mamario,
siendo la cirugía conservadora de la mama y la disec-
ción axilar el tratamiento más conservador hasta enton-
ces. En los últimos años esto se ha modificado de mane-
ra notable, ya que la disección axilar es innecesaria en
pacientes sin involucro de los ganglios axilares y con tu-
mores pequeños; los casos que clínicamente tienen axi-
la negativa deben ser bien seleccionados, y a través de
una biopsia de ganglio centinela (o centinelas) tener
determinaciones histológicas correctas para ser mane-
jados de esta manera conservadora.1
Junto con los factores pronósticos inherentes al tu-
mor primario, tales como el tamaño y la permeación lin-
fática o vascular, los ganglios axilares tienen el valor
más alto para determinar el futuro de la paciente. La
identificación de células metastásicas en los ganglios
linfáticos axilares tiene un efecto muy profundo tanto
en el pronóstico como en la terapéutica; proporciona in-
formación para la etapificación y el pronóstico de la pa-
ciente, influye en el control local de la enfermedad y, a
pesar de que es un punto controversial, se argumenta
que tiene un papel en el aumento de la sobrevida mis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ma.2,3 Por lo tanto, la disección ganglionar axilar sigue
siendo un procedimiento básico en el manejo quirúrgico
del carcinoma invasor de la mama. Surgieron como re-
sultado de las campañas de detección del cáncer mama-
rio en las últimas décadas del siglo XX por el uso ma-
sivo de la mastografía, así como el aumento en la
calidad de las imágenes obtenidas (incluyendo la digita-
lización del procesamiento). Hoy en día es frecuente el
hallazgo de tumores menores de 1.0 cm, los cuales no
suelen ser palpables, y por lo tanto ha sido necesario un
manejo alternativo y diferente, no sólo del tumor prima-
745
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 69
rio sino también de la axila, que tienda a la conservación
de las estructuras y, sobre todo, a la disminución de las
complicaciones secundarias a la disección ganglionar.
Sin embargo, el tratamiento quirúrgico de la neopla-
sia maligna de la glándula mamaria no había sufrido
cambios significativos en los últimos años, a pesar de
que, por otro lado, ha existido una evolución de la inves-
tigación en el laboratorio gracias a la identificación de
factores bioquímicos, celulares, biológicos y molecula-
res del fenotipo del tumor primario, lo cual constituye
una verdadero avance en el tratamiento.
Cada día se diagnostican con mayor frecuencia los
casos en etapas más tempranas, incluso tumores malig-
nos confinados a los conductos (carcinoma ductal in
situ), los cuales se supone que no metastatizan hacia la
axila a menos que existan focos de microinvasión iden-
tificados o no en el estudio histopatológico de la lesión
primaria. Tan sólo a través de este procedimiento era po-
sible determinar la presencia de tumor en aquéllos. De
igual manera, la incidencia de las etapas tempranas del
cáncer de mama ha aumentado también con el paso del
tiempo, y de 1992 a 2002 se han diagnosticado en EUA
más pacientes en etapas II, con micrometástasis gan-
glionares y presencia de receptores estrogénicos positi-
vos con mayor frecuencia que negativos, esto secunda-
rio al incremento en el uso de mastografía en la
población general, lo que a su vez ha aumentado de ma-
nera indirecta los procedimientos conservadores.4–7
Aun con la tendencia hacia una política quirúrgica
conservadora en el cáncer de mama, la disección gan-
glionar de la axila se había sostenido como parte inte-
gral del tratamiento por más de un siglo. No obstante,
hasta 70% de las pacientes con tumores T1 y T2 exhiben
disección axilar negativa; a pesar de ello, más de 50%
746 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
desarrollan mortalidad relacionada con la enfermedad
neoplásica, lo cual implica otros mecanismos de dise-
minación celular maligna.8–10
Siguiendo en la misma línea, la disección axilar se
considera como la fuente primaria de morbilidad para
las pacientes con cáncer de mama, tanto en aquellas en-
fermas que son sometidas a cirugía conservadora como
en aquéllas en las que se realiza la mastectomía.11 El lin-
fedema del brazo ipsolateral, las parestesias y las infec-
ciones crónicas son secuelas comunes de este procedi-
miento. Estas consecuencias son menos permisibles si
se toma en consideración que la mayoría de las pacien-
tes en etapas tempranas (I a IIa) tienen ganglios negati-
vos.12 En teoría, y con base en la baja incidencia reporta-
da de metástasis ganglionar a la axila en estos casos de
etapas incipientes, la disección ganglionar podría elimi-
narse del todo. No obstante, la evaluación clínica de los
ganglios linfáticos de la axila en diversos tumores puede
relacionarse con 20 a 30% de error cuando se correla-
ciona con el resultado anatomopatológico, sin importar
la experiencia del clínico.13 Por otra parte, en un estudio
efectuado por Davies y col. se encontró una falsa negati-
vidad de 40% cuando realizaron biopsias a ciegas, y
más aún, el potencial de subclasificación fue evidente
en 10 a 15% de las pacientes que sólo tenían una disec-
ción de nivel I.
Cuando, por el contrario, se agregaba la disección del
nivel III, se aumentaba el grado de detección de positi-
vidad en sólo 2 a 4%, con un incremento muy impor-
tante en el riesgo de linfedema permanente.14 La rela-
ción entre el tamaño tumoral y el valor predictivo
reconocido de la etapificación de los ganglios linfáticos
axilares para el carcinoma invasor ha sido bien docu-
mentada: en casos de T1 (tumores menores de 2 cm)
existe de 18 a 31%15,16 de positividad, y de 0 a 28%
cuando son T1a (menores de 0.5 cm).3,17–19
A nivel de lo que se considera el primer mundo, o en
Latinoamérica el medio socioeconómico medio y alto,
para un gran número de las mujeres que desarrollan cán-
cer de mama la presentación clínica está basada en una
mastografía anormal, en un nódulo mamario palpable o
en ambos.20 La identificación de metástasis axilares en
pacientes con tumores T1 de la mama es un factor im-
portante en la determinación de la necesidad de terapia
adyuvante oncológica, tanto en mujeres premenopáusi-
cas como en las posmenopáusicas, adquiriendo mayor
valor al encontrar células neoplásicas en tumores pe-
queños en donde el potencial de efectividad es evidente.
Por otra parte, en un estudio efectuado en el Departa-
mento de Cirugía del Centro Médico Columbia–Pres-
byterian de la ciudad de Nueva York, se logró determinar
quiénes podrían considerarse potencialmente exentas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 69)
de la disección a través de la identificación de factores
tales como la presencia de tumores menores de 0.5 cm,
márgenes de resección tumorales negativos y ausencia
de invasión linfática al tumor. Sin embargo, en la reali-
dad y en especial en el medio mexicano, es poco fre-
cuente encontrar este tipo de pacientes, ya que, por
ejemplo, en el estudio de referencia menos de 4% tenían
estas características.11
Por circunstancias semejantes a las ya descritas, y de
la mano del aumento del diagnóstico de tumores infil-
trantes pequeños, la detección del cáncer de mama in
situ ha aumentado drásticamente desde mediados de la
década de 1980 en países en donde las campañas se han
llevado a cabo por varias décadas, como resultado de la
promoción y el uso de la mastografía. El carcinoma in
situ representa entre 15 y 25% de todos los cánceres de-
tectados en los programas de escrutinio; a pesar de que
teóricamente esta lesión se considera no invasiva, puede
ocurrir la invasión oculta con la invasión potencial de
ganglios linfáticos, lo que ha originado el dilema de tra-
tar o no la axila en las pacientes con este tipo de patolo-
gía, concluyéndose de manera general que no existe
impacto de la disección axilar electiva y el ganglio cen-
tinela en este tipo de pacientes, y que sólo puede y debe
ser considerada en pacientes con carcinoma in situ con
tumores de alto riesgo (grado III y con tumor palpable)
y en algunas pacientes en quienes se realiza mastecto-
mía con reconstrucción inmediata para evaluar si hay
algún grado de invasión, aunque esto todavía es contro-
versial.21,22
En otro estudio multicéntrico realizado por Silverstein
y col. se incluyó a 2 282 pacientes con cáncer mamario
sometidas a disección axilar como parte del tratamien-
to, considerando 11 factores clínicos y patológicos (sis-
tema TNM de estadificación): si la lesión era o no clíni-
camente palpable, presencia de invasión linfática o
vascular, grado nuclear, receptores de estrógeno y pro-
gesterona, fase S, edad, sobreexpresión de Her–2–neu,
histología (lobular o ductal infiltrante) y ploidía.
Se encontró a 391 pacientes con carcinoma ductal in
situ, de las cuales sólo 3 (0.8%) tenían metástasis gan-
glionares, y en el resto de las pacientes con carcinoma
invasor (1 891 pacientes) sólo 36% (680 pacientes) pre-
sentaron metástasis ganglionares. Mediante un análisis
multivariado, en las pacientes con cáncer invasor de la
mama se identificaron cuatro factores independientes
predictores de metástasis linfáticas y axilares: invasión
vascular y linfática, tamaño del tumor, grado tumoral y
tumor clínicamente palpable.23,24 El número de gan-
glios centinelas positivos no tiene peso específico signi-
ficativo, como sí lo tiene la presencia de ganglios positi-
vos a metástasis por el método de muestreo por ganglio
 Manejo actual de la axila en pacientes con cáncer mamario
centinela. Se sugiere al lector ver el capítulo 67.25 A pe-
sar de la rápida evolución del diagnóstico convencional
y de la imagenología radionuclear, no existe en la actua-
lidad una técnica nueva que identifique de manera con-
sistente las metástasis axilares. Algunas técnicas diag-
nósticas no invasoras, como la linfocentelleografía, la
tomografía axial computarizada, la resonancia magné-
tica nuclear y la mastografía digital, no poseen la sensi-
bilidad y especificidad para ser confiables ni ofrecen re-
sultados reproducibles que se correlacionen con el
estatus patológico de la axila.26 Incluso la disección
completa de los ganglios no es un método adecuado, ya
que sólo se examina rutinariamente una fracción del ma-
terial ganglionar que se envía; esto es, se llevan a cabo,
si acaso, unos cuantos cortes a cada ganglio y se efectúa
una revisión microscópica con tinciones convenciona-
les, que en general incluyen tinciones con hematoxilina
y eosina, y últimamente ha habido controversia en el
uso de cortes por congelación con citoqueratinas.27,28
El estado ganglionar es universalmente aceptado
como el factor de pronóstico más importante que se tie-
ne para valorar el cáncer de mama en etapas tempranas.
La extirpación de los niveles I y II es el método más
exacto para conocer el estado ganglionar y es el trata-
miento estándar universalmente aceptado, pero puede
tener reacciones adversas y complicaciones, por lo que
la utilización del mapeo linfático guiado con linfocente-
lleografía es una alternativa efectiva y segura para pa-
cientes con tumores pequeños y estado ganglionar ne-
gativo.29 Sin embargo, de acuerdo con la información
actual, todavía están por determinarse la biopsia de gan-
glio centinela (a pesar de ser una técnica segura con
menores complicaciones que la técnica estándar), así
como los beneficios y la significancia y capacidad de la
inmunohistoquímica en detectar micrometástasis en los
ganglios.
Están pendientes los resultados a largo plazo de va-
rios estudios multicéntricos cuyas conclusiones preli-
minares recomiendan abandonar las disecciones electi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vas axilares, pero existe controversia en cuanto a que la
presencia de metástasis en los ganglios precede a una
enfermedad sistémica y que, por lo tanto, la cirugía cito-
rreductora beneficia a la paciente y le confiere mayor
control local y sobrevida.30
Anatómicamente, gracias a un origen común, la
glándula mamaria y su envoltura de piel comparten las
mismas vías de drenaje linfático. Hay antecedentes de
estudios de drenaje linfático del tejido mamario realiza-
dos hace más de 200 años que confirman lo anterior y,
sin embargo, la aplicabilidad de estos conceptos para el
manejo en forma individual de las pacientes con cáncer
mamario ha surgido recientemente.31
ERRNVPHGLFRVRUJ
747
El drenaje linfático hacia la axila y la cadena de la
mamaria interna fue descrito por primera vez por Cruik-
shank en 1786 y Mascagni en 1787; ambos inyectaron
mercurio directamente dentro de los linfáticos de cadá-
veres.
Existen múltiples rutas de drenaje linfático de la
mama, las cuales fueron descritas en 1896 por Gerota al
usar azul vital. En 1899 Rotter hizo mención de los gan-
glios linfáticos interpectorales. En 1955 Hultborn, utili-
zando oro coloide 198, demostró que la mayoría de los
ganglios linfáticos de la glándula mamaria pasan a la
axila y sólo un pequeño número a la cadena de la mama-
ria interna, lo cual fue confirmado por Turner–Warwick
en 1959, quien se autoadministró oro coloide 198 y de
esta manera estableció que los ganglios linfáticos de la
axila y de la mamaria interna pueden recibir linfa de
cualquier cuadrante de la mama.32
La mama es en esencia una unidad con un sistema lin-
fático especializado con drenaje preferencial, a través
de canales seleccionados, a uno o varios ganglios linfá-
ticos (centinela) en la axila baja.33
El concepto de ganglio centinela se basa en el drenaje
inicial de una neoplasia primaria sólida, siendo este
ganglio el primero en contener las células metastásicas
del tumor; por ello la biopsia y el análisis histológico de
este ganglio linfático puede indicar el estado del tumor
y del resto del área de drenaje linfático regional.34
Si el ganglio centinela refleja adecuadamente el
estado del resto de los ganglios axilares, el potencial es
grande para minimizar la morbilidad de cirugía axilar
innecesaria. La piedra angular de esta investigación
procede de la experiencia adquirida en melanoma ma-
ligno con el mapeo linfático y la biopsia del ganglio cen-
tinela.35 Descrita inicialmente por Morton en 1992, di-
cha técnica ha sufrido modificaciones de acuerdo con la
experiencia de diversos autores.
En varios subgrupos de melanomas malignos, el es-
tado del ganglio centinela es la determinante más im-
portante para tomar la decisión de efectuar una linfade-
nectomía regional.
La mejor aplicabilidad es en melanomas de grosor
intermedio, localizados en las extremidades y en las
áreas de drenaje linfático ambiguo, como el tórax, en
las que esta técnica se ha convertido en el estándar para
definir el tratamiento de la zona de drenaje linfático re-
gional.36,37
La técnica del mapeo linfático descrita en 1994 por
Armand E. Giuliano y col., del John Wayne Cancer
Center Institute en Santa Mónica, California, para la de-
tección de ganglio centinela en el cáncer de mama ha
demostrado una ventaja similar a la experiencia adqui-
rida con el melanoma38 utilizando como sustancia de
748 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
mapeo linfático un colorante azul vital a 1%. Después
Krag y col., en Vermont, utilizaron radiocoloide en su
mapeo mamario inicial.39 Las tasas de identificación de
ambos estudios fueron de 65 y 71%, respectivamente.
La combinación de ambos métodos llevada a cabo en el
H. Lee Moffitt Cancer Center elevó los resultados posi-
tivos a 92% en las primeras 92 pacientes.40 En una eva-
luación efectuada por Giuliano y col., de 259 mujeres
con tumores T1, 69 (27%) de las cuales tenían axilas clí-
nicamente positivas, la tinción con hematoxilina y
eosina reveló positividad en 10% de tumores T1a (me-
nores de 5 mm), en 13% de tumores T1b (de 10 mm o
menos) y en 30% de tumores T1c.14
En la actualidad se puede llevar a cabo la estadifica-
ción correcta en la paciente individual aunque esto sig-
nifique practicar la biopsia de todos los ganglios centi-
nela sin importar su ubicación, ya que al biopsiar sólo
el estado de los ganglios axilares se correría el riesgo de
subestadificar a la paciente.41
Por otro lado, en los últimos estudios se ha intentado
disminuir el tiempo de estancia intrahospitalaria de
pacientes a quienes se les tiene que realizar el procedi-
miento de biopsia de ganglio centinela, ya que por lo ge-
neral para tener un adecuado mapeo linfático se requie-
re internar a las pacientes un día antes para inyectar el
radiocoloide, que suele ser 99Tc. Sin embargo, en estu-
dios recientes que han sido publicados se utiliza 99Tc
marcado coloide de sulfuro que se inyecta de manera
transoperatoria al paciente, realizándose la linfocente-
lleografía de igual manera y con resultados semejantes,
y refieren que son aún mejores que el procedimiento
habitual.42 En el primer estudio multicéntrico de disec-
ción de ganglio linfático centinela para cáncer de mama
se incluyó a 443 pacientes: el ganglio centinela fue iden-
tificado en 405 de ellas y sólo 114 fueron positivas, con
un porcentaje de precisión para el procedimiento de
97%, con rangos de 79 a 98% y una tasa de falsos negati-
vos de 0 a 29%.34
De lo anterior y con base en el importante número de
estudios que confirman los hallazgos anteriores, se pue-
de concluir que el marcaje radionuclear con anticuerpos
monoclonales específicos para el tejido linfático y la
detección con una gammacámara manual tienen un gran
potencial diagnóstico.
Técnicamente, no existe uniformidad en cuanto a los
pasos por seguir y las variantes son debatidas todo el
tiempo. Lo que sí es un hecho es que el mapeo linfático
con linfadenectomía selectiva requiere un esfuerzo con-
certado entre el especialista en medicina nuclear, el ci-
rujano y el patólogo.43
A continuación se presenta la preferencia de los auto-
res: el radiotrazador utilizado en la mayoría de los casos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 69)
es el tecnecio 99 (99Tc) coloidal sulfurado, ya que es una
partícula lo suficientemente grande para permanecer en
el ganglio centinela y lo suficientemente pequeña para
migrar por el canal linfático. Asimismo, posee una vida
media de 6 h, por lo cual es importante que su aplicación
se haga en un lapso de 2 h antes de la intervención para
permitir que se disperse adecuadamente y que exista
tiempo suficiente para tomar una linfocentelleografía la
cual será orientadora para el sitio quirúrgico, amén de
que informará si existe algún foco extraaxilar que re-
quiera ser biopsiado. Además, hay estimaciones del
tiempo que transcurre a partir de la inyección de 99Tc en
la lesión primaria y la aparición en el ganglio centinela;
se ha establecido que para lesiones localizadas cerca de
la axila el tiempo transcurrido es de 3 min, para las del
cuadrante inferior interno se requieren de 7 a 10 min, y
para el resto de las áreas un promedio de 5 min. El tiem-
po en que se realiza la disección del ganglio linfático
centinela es crucial para poder obtenerlo en el momento
en que la captación del azul vital sea más intensa, facili-
tando el procedimiento.44 La dosis media de 99Tc es de
450 microcuries aplicados en 0.22 micrómetros de solu-
ción de coloide sulfurado filtrado,45,46 inyectando 6 cc
en seis distintos sitios alrededor del tumor como propo-
ne la escuela americana,33 o en forma intradérmica de
acuerdo con la escuela europea.47,48 Los autores se incli-
nan por la primera por pensar que es más fidedigna a la
dispersión tumoral. La vida media corta del radiotraza-
dor tiene como ventaja que limita la exposición del per-
sonal.
Una vez que la paciente se encuentra en el quirófano
se procede a efectuar la inyección del colorante azul vi-
tal isosulfano (LinfazurinR) a razón de 1 cc en cada
polo del tumor, o en los polos del complejo areola–pe-
zón, aprovechando el drenaje linfático del plexo de Sap-
pey. Se efectúa un masaje firme sobre la glándula ma-
maria durante 5 min y se prepara a la paciente para el
acto quirúrgico. Se efectúa la lectura de la emisión de ra-
diactividad a través de un lápiz detector conectado a una
gammacámara para identificar el sitio en donde el con-
teo es mayor. Hoy en día el desarrollo tecnológico per-
mite contar con instrumentos de conteo radiactivo digi-
tales que con la adición de una onda sonora facilitan la
realización del procedimiento. Como detalle técnico, es
importante aislar la glándula mamaria y dirigir el detec-
tor cefálicamente para evitar el fenómeno de “paso de
brillo” que provoca la mayor concentración de 99Tc a ni-
vel glandular. Existen dos estructuras anatómicas por
debajo de la fascia clavipectoral que son fácilmente vi-
sualizables y alrededor de las cuales suele estar el gan-
glio centinela: la rama lateral del tercer nervio intercos-
tal y la vena torácica lateral.45 La mayoría de los
 Manejo actual de la axila en pacientes con cáncer mamario
ganglios están a este nivel, que coincide con el vértice
de la implantación del vello axilar. Se efectúa una inci-
sión de unos 2 cm para permitir la visualización ade-
cuada del ganglio azul, que deberá coincidir con el que
haya captado el radiofármaco. Se realiza la disección y
escisión cuidadosa de aquél y se efectúa una nueva bús-
queda, ya que en más de 10% de los casos se encontrará
un segundo ganglio centinela. Asimismo, se debe efec-
tuar una “lectura” sobre la cadena mamaria interna, en
especial a nivel del segundo y tercer espacio intercostal,
sobre todo en el caso de un tumor de cuadrantes inter-
nos, ya que se han identificado ganglios centinela hasta
en 6% de los casos.49
Hasta la fecha se han identificado pocas complica-
ciones por los materiales utilizados, entre ellas reaccio-
nes alérgicas al colorante (menos de 1%), tatuajes en el
área de inyección y un síndrome “azul” transitorio (co-
loración de los tegumentos).45
Se ha demostrado que existe una curva de aprendiza-
je en la técnica con algunas falsas negativas en la pri-
mera mitad del estudio. Cuando a continuación se prac-
tica la linfadenectomía confirmatoria superada la etapa
de aprendizaje, la tasa de falsos negativos se mantiene
alrededor de 5% y el ganglio centinela puede ser hallado
en más de 95% de los casos. Luego de la adquisición de
experiencia suficiente, la identificación del ganglio
centinela tiene un valor predictivo del estado ganglionar
axilar de 100% cuando el tumor primario mide menos
de 1 cm.50,51
Uno de los beneficios de efectuar la biopsia del gan-
glio centinela es que el patólogo cuenta con un volumen
pequeño de tejido crítico en vez de la disección ganglio-
nar completa. Al trabajar con uno o dos ganglios puede
efectuar un análisis histológico mucho más detallado.52
El análisis patológico específico del ganglio centinela
es un punto clave en el muestreo linfático selectivo cuyo
objetivo es la identificación de micrometástasis; para
esto se agregó un análisis de inmunohistoquímica a las
tinciones básicas con hematoxilina y eosina, con lo cual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se incrementó la positividad patológica del ganglio cen-
tinela, con énfasis en la importancia de detección de
aquellos casos menores de 1 cm y en los que el estudio
transoperatorio se realiza por impronta,53,54 lo cual ha
provocado que se realicen nomogramas preoperatorios
basados en tamaño tumoral y grado nuclear, así como
multicentricidad en tumores de gran tamaño,55 con ob-
jeto de valorar aunque sea el ganglio centinela negativo
al realizar la disección axilar.56 Lo anterior fue demos-
trado por el Grupo de Estudio de Cáncer Mamario Lud-
wig en 1990, quienes revisaron el significado pronósti-
co de las micrometástasis en los ganglios linfáticos
axilares y donde se presentó una elevada frecuencia (9
ERRNVPHGLFRVRUJ
749
a 33%) de especímenes ganglionares que se tornaron
positivos al ser sometidos a un subseccionamiento se-
riado. Con la tinción inmunohistoquímica dirigida del
ganglio centinela, todas las variantes de T1 analizadas
por Giuliano y col., sufrieron un incremento en la evi-
dencia histológica de micrometástasis, con un predomi-
nio de las lesiones T1c, en donde el incremento fue de
33%.15 En algunos centros se efectúa un estudio por
congelación o por impronta de forma transoperatoria y
cuando resulta positivo se realiza la disección completa
de la axila, lo cual disminuye costos.57
Por lo anterior y como ya se ha discutido, los ganglios
centinelas son los más analizados y estudiados en la ac-
tualidad. El reto no sólo está en encontrar ganglios con
patología francamente metastásica, sino también en lle-
gar a diagnosticar de manera correcta y eficaz la exis-
tencia de micrometástasis y células tumorales aisla-
das.58,59
Hoy en día y desde hace algunos años se ha intentado
valorar el impacto pronóstico que tienen las microme-
tástasis en médula ósea en el cáncer mamario, y en cuan-
to a su relación con el ganglio centinela no se ha encon-
trado hasta el momento correlación alguna, aunque
teóricamente no se descarta esta concordancia.60
En cuanto a la cuestión del incremento en la laborio-
sidad requerida para efectuar el estudio, ya ha sido
investigada; en el ganglio centinela de la glándula ma-
maria se ha demostrado que las metástasis son eviden-
ciadas al examinar los primeros niveles microscópicos
de tejido. Viale y col. examinaron ganglios centinelas de
155 pacientes con un protocolo especial en el cual éste
se seccionaba en dos mitades (si medía más de 5 mm)
que se incluían en dos bloques distintos, orientadas de
tal forma que la superficie de corte del ganglio se sec-
cionara primero en un corte por congelación. Los cortes
se efectuaron en 15 niveles, separados por intervalos de
50 micrones, a través de cada bloque para un total de 30
niveles por ganglio. Se efectuaron tinciones de hemato-
xilina y eosina así como de inmunoperoxidasa de quera-
tina rápida en cada nivel (60 laminillas por ganglio).
Más allá del decimoquinto nivel se efectuaron cortes
cada 100 micrones hasta agotar el tejido. Se encontraron
metástasis en 70 casos (45%) sin encontrar un patrón de
distribución a través del tejido. De las 70 metástasis, 45
(64%) se encontraron en el primer nivel de corte, 50
(70%) en los primeros dos niveles y 54 (77%) en los pri-
meros tres niveles. Para encontrar el 100% hubo necesi-
dad de llegar hasta el decimoquinto nivel.43 Un estudio
similar por Cserni confirmó los resultados previamente
presentados.61
Las líneas de investigación actuales incluyen a pa-
cientes con cáncer mamario en etapas clínicas I y II que
750 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
han sido corroboradas histológicamente y cuyos gan-
glios axilares son clínicamente negativos. Además,
existen protocolos en donde no se efectúan disecciones
axilares cuando el ganglio centinela no demuestra posi-
tividad en el estudio transoperatorio, calculada en 74%
cuando se efectúa con técnica de congelación, con una
especificidad de 99%.62 El resto de los casos no identifi-
cados intraoperatoriamente ha demostrado positividad
en estudio definitivo con tinción de hematoxilina y eo-
sina o con inmunohistoquímica, en cuyo caso se procede
a realizar la disección diferida.53 Por lo tanto, el tener un
ganglio centinela negativo por estudio transoperatorio no
garantiza la ausencia de enfermedad metastásica en el
estudio definitivo; sobre todo, esta falta de correlación se
da en pacientes con tumores que miden menos de 1 cm.
De los múltiples estudios efectuados hasta la fecha,
se ha demostrado que la identificación apropiada del
ganglio centinela predice de manera adecuada la pre-
sencia de metástasis ganglionares axilares. El estudio de
Giuliano confirma un acuerdo de histología ganglionar
para ganglios centinela y no centinela de 95.6% y de una
incidencia de falsas negativas de 4.3%, sugiriendo que
la identificación del ganglio centinela es la mejor técni-
ca para predecir metástasis de tumores mamarios a la
axila para tumores primarios menores de 2 cm (T1).38,63
De lo anterior se desprende que el procedimiento proba-
blemente es certero y seguro en pacientes con bajo riesgo
de tener enfermedad diseminada, lo que lo ha converti-
do rápidamente en el método estándar de tratamiento.64
Se ha determinado que es poco probable que un gan-
glio axilar no centinela contenga células tumorales si el
centinela no las tiene. No obstante, como situación lógi-
ca que hay que determinar, surge la interrogante de si en
todas las pacientes con metástasis de carcinoma hay un
ganglio centinela por carcinoma mamario que obliga a
completar la disección axilar. No se había efectuado
ningún estudio para demostrar el riesgo de que algún
ganglio no centinela contuviera células tumorales ma-
lignas en caso de que el centinela sí las presentara, por
lo que entre 1991 y 1997 el mismo grupo del John Way-
ne Cancer Institute comandado por Armand Giuliano
estudió 158 casos con ganglios centinelas involucrados,
encontrando que más de la tercera parte (33.5%) de los
ganglios axilares no centinelas contuvieron tumor.
El tamaño del ganglio centinela y el tamaño del tu-
mor primario fueron variables significativas y con im-
pacto para que esto sucediera: cuando el ganglio centi-
nela midió menos de 2 mm, sólo 7% del no centinela
contuvo tumor, comparado con 55% del no centinela que
contuvo tumor cuando el centinela midió más de 2 mm.
Lo mismo sucedió cuando los tumores midieron menos
de 0.5 cm (conocidos como T1a).65
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 69)
A pesar de una tasa de crecimiento relativamente len-
ta de los carcinomas mamarios, la mayoría han metasta-
tizado cuando el tumor mide menos de 0.125 cm3 en
volumen y cuando el primario ha desarrollado su propia
vasculatura. El proceso de metastatización requiere que
las células sobrevivan el paso de varios “obstáculos”, lo
cual es considerado altamente difícil e ineficiente.66,67
Se requiere llevar a cabo una serie de pasos que incluyen
invasión (acceso al ganglio), adhesión y angiogénesis
(desarrollo de neovasculatura) para el desarrollo de las
micrometástasis. La presencia de focos metastásicos
ganglionares sugiere asimismo el potencial para la dis-
persión tumoral a órganos distantes.
La técnica utilizada en la actualidad está en constante
evolución y mejorará a corto plazo con la implementa-
ción de anticuerpos radioinmunomarcados y de albú-
mina. El estado patológico de los ganglios estudiados
por este método selectivo determinará la necesidad sub-
secuente de terapias adyuvantes. Ha surgido la necesi-
dad de implementar protocolos que avalen el beneficio
de dichos tratamientos cuando el hallazgo de metástasis
sea únicamente por inmunohistoquímica (vs. ganglio
negativo en microscopia de luz). La escisión selectiva
del ganglio centinela como alternativa a la linfadenecto-
mía regional completa tiene un sustento actual en la era
en que los carcinomas se descubren en etapas más tem-
pranas y en que tan sólo un tercio de las disecciones axi-
lares demuestra presencia de tumor cuando éstas son
clínicamente negativas,68,69 con la consabida morbili-
dad de un procedimiento que tiene tasas de complica-
ción de entre 20 y 30% y el riesgo de linfedema que se
aproxima esas cifras.70,71
Aún es debatible si la biopsia del ganglio centinela
debe reemplazar las resecciones regionales completas.
No obstante, es claro que la biopsia del ganglio centine-
la predice el estado tumoral de un grupo linfático regio-
nal.72 El mapeo cuidadoso y la disección de uno o más
ganglios centinelas distingue el sitio de drenaje inicial,
que puede ser distinto al usualmente pensado: 4% de los
ganglios centinelas mamarios se encuentra en el nivel
III de la axila73 e incluso fuera de la propia axila
(11%).74
La disección del ganglio centinela es un estudio mul-
tidisciplinario que requiere que el cirujano adquiera una
serie de destrezas. También es necesario que el especia-
lista en medicina nuclear y el patólogo se adiestren en
las áreas que a ellos correspondan.75
En un consenso se determinó que son 30 los procedi-
mientos requeridos para la identificación adecuada del
ganglio centinela, debiendo efectuarse la disección
completa con el propósito de determinar la tasa de éxito
del mapeo linfático y la tasa de metástasis saltonas. Un
 Manejo actual de la axila en pacientes con cáncer mamario
cirujano entrenado debe ser capaz de encontrar el gan-
glio centinela en por lo menos 85% de las pacientes con
cáncer mamario y tan sólo una tasa de metástasis salto-
nas de 1 a 2% en las primeras 10 pacientes; resultados
menores ponen en riesgo a la paciente y sugieren que el
cirujano no ha logrado adquirir los conocimientos re-
queridos.76
Lo anterior obligaría a esperar de dos a tres años antes
de lograr la experiencia quirúrgica suficiente para docu-
mentar la tasa de éxito adecuada, por lo cual se ha res-
tringido su aplicación a centros de concentración de pa-
cientes con esta patología,77,78 aunque actualmente se
busca acortar este periodo.79 Asimismo, existen varios
puntos que se deben acoplar a una estandarización en
cada una de las áreas (quirúrgica, patológica, medicina
nuclear) y que requerirán un sistema adecuado de eva-
luación y credencialización.27,76
La cirugía de mínima invasión en general y el mapeo
linfático en particular están contribuyendo a una gran
evolución y revolución del campo quirúrgico, pero su
uso rutinario y amplio todavía espera la resolución de
interrogantes relativas a la oportunidad en el tiempo, la
dosis, el tipo de trazador radiactivo, la técnica óptima de
mapeo linfático, las indicaciones y contraindicaciones
para la disección del ganglio centinela, así como la cer-
tificación de idoneidad de cirujanos, patólogos y espe-
cialistas en medicina nuclear, además de que se debe de-
terminar su seguridad, eficacia y beneficio antes de que
sustituyan a otros procedimientos.76,80 Lo que sí se sabe
es que con el paso del tiempo esta técnica se ha converti-
do en el estándar de tratamiento en pacientes con cáncer
de mama en etapa temprana, y se ha confirmado su po-
tencial como técnica alternativa a la disección ganglio-
nar axilar clásica, pasando a reemplazarla como método
de estadificación para el carcinoma mamario.
Es importante también resaltar que con el tiempo la
técnica de biopsia de ganglio centinela ha demostrado
que la recurrencia local a nivel de la axila de las pacien-
tes tratadas con este método es similar a la de la disec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción axilar selectiva.
Cuando las células tumorales aisladas y las microme-
tástasis invaden el ganglio centinela, el rango de recu-
rrencias permanece bajo, pero la disección axilar elec-
tiva debe realizarse y completarse para reducir aún más
esta probable recaída.81
Por otro lado, la biopsia de ganglio centinela (como
ya se ha mencionado en múltiples ocasiones en este ca-
pítulo) está indicada en mujeres con tumores mamarios
pequeños y axila clínicamente negativa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
751
En los últimos años estas indicaciones se han vuelto
más flexibles y han sido aplicadas para tumores grandes
y ganglios linfáticos sospechosos pero no francamente
metastásicos; más aún, pacientes con respuesta comple-
ta posterior a la quimioterapia neoadyuvante podrían en
el futuro beneficiarse de cirugía conservadora y de la
utilización del ganglio centinela, según el estudio
NASBP B–27 y B–32.82,83
Recuérdese que en la actualidad todas estas pacientes
se manejan como tratamiento estándar con disección de
axila cuando hay metástasis axilares clínicas o cuando
fueron consideradas como localmente avanzadas y se
les dio manejo neoadyuvante.
Actualmente en el medio mexicano (Unidad de On-
cología del Hospital General de México, Centro de Es-
tudios Mastológicos), y ya desde hace varios años, ha
surgido la necesidad de replantearse la interrogante so-
bre el manejo de la axila en el carcinoma mamario ba-
sándose en la información generada en los ensayos clí-
nicos sobre la biopsia del ganglio centinela, realizados
en todo el mundo, además de la no permisible extensión,
morbilidad y costo de un procedimiento de estadifica-
ción como la disección ganglionar axilar, la cual supera
al tratamiento quirúrgico primario.
Por lo anterior y sustentándose en una investigación
realizada en años anteriores, se ha implementado el tra-
tamiento quirúrgico de la axila en pacientes con cáncer
mamario basado en la detección del ganglio centinela y
avalado en los grandes centros de atención a nivel mun-
dial. De esta manera se está a la vanguardia de los trata-
mientos respecto al resto del mundo.
En conclusión, la realización de la cirugía axilar ac-
tual deberá ser flexible y selectiva, y en este manejo
multidisciplinario, la opinión de la paciente y las carac-
terísticas del tumor darán definitivamente la pauta del
tratamiento que se vaya a seguir.
La biopsia del ganglio centinela ya es considerada
como estándar en muchos centros, pero existen muchas
variaciones en su metodología. El objetivo de la investi-
gación en este tema es unificar criterios y en algún mo-
mento convertir este procedimiento en tratamiento es-
tándar, definido y único en todo el mundo.
Ésta es una de las metas de las constantes reuniones
de especialistas, cuyos resultados se presentan en los
grandes centros y donde surgen las pautas para los pasos
por seguir, con el fin de lograr la identificación adecua-
da de quiénes son las pacientes que requieren un trata-
miento sistémico y quiénes no van a recibir los benefi-
cios de éste.
752 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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Cirugía del cáncer de mama
localmente avanzado y metastásico
Gregorio Quintero Beuló, Carlos Alberto Lara Gutiérrez, Ernesto R. Sánchez Forgach
El cáncer de mama representa un problema de salud se-
vero y muy importante, con más de un millón de casos
nuevos y 370 000 muertes al año en todo el mundo,
siendo las etapas localmente avanzadas y metastásicas
las culpables del mayor porcentaje de defunciones de
este tipo de pacientes. En las últimas décadas y a pesar
de la incidencia creciente, la mortalidad por esta patolo-
gía ha disminuido en la mayoría de los países desarrolla-
dos, debido a la combinación de mejores programas
educativos, avances en los programas de prevención y
el advenimiento de manejos adyuvantes más eficaces.7
Se considera que el cáncer de mama localmente
avanzado conforma un subgrupo de pacientes con neo-
plasias malignas de la mama que históricamente se han
incluido en todas las etapas clínicas III de la clasifica-
ción del TNM, incluyendo a aquéllas con ganglios su-
praclaviculares ipsolaterales que antes se consideraban
etapas IV y que hoy en día por diversos factores se re-
consideran etapas IIIC, no siendo ya el ganglio supra-
clavicular visto como una enfermedad a distancia.1,2
Como se ha comentado, el estadio III abarca los tumores
primarios de más de 5 cm en su eje mayor con la presen-
cia de ganglios palpables, tumores de cualquier tamaño
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con involucro directo de la piel sin importar el estado
ganglionar, tumores (sin importar su tamaño) con pre-
sencia de ganglios axilares unidos o fijos entre sí o fijos
a la parrilla costal, o afección clínica a los ganglios de
la cadena mamaria interna o la reciente incorporación
a esta etapa de los ganglios supraclaviculares e infracla-
viculares que, como ya se mencionó, antes se considera-
ban como etapa metastásica. Por lo tanto, la inclusión en
este grupo de pacientes requiere que se trate de un tumor
técnicamente irresecable sin evidencia de metástasis a
distancia, o bien tumores de gran tamaño o con exten-
755
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 70
sión ganglionar amplia en los cuales la cirugía ofrezca
poco o ningún beneficio en la sobrevida a largo plazo.
Por otra parte, el cáncer de mama metastásico es con-
siderado un subgrupo de neoplasias en las cuales la en-
fermedad se ha manifestado en sitios distintos al órgano
primario y a su extensión locorregional, por clínica o
por estudios imagenológicos del resto del organismo, y
representa hoy en día un reto en cuanto a su tratamiento
se refiere, ya que estas pacientes tienen mal pronóstico
a corto plazo. No obstante, se puede subdividir en varios
subgrupos, ya que dependiendo de la extensión y la zona
de las metástasis, el pronóstico es diferente y la res-
puesta al tratamiento varía de igual manera.14
El concepto actual del tratamiento del cáncer de
mama se origina de la teoría de Fisher de que el cáncer
de mama inicialmente operable presenta micrometásta-
sis a distancia en etapas aún muy tempranas. Debido a
que la presencia de esta enfermedad sistémica subclíni-
ca o micrometastásica en alguna parte de la evolución
determinará el pronóstico de estas pacientes, la varia-
ción en el tratamiento local en teoría no afectará su so-
brevida, por lo que es necesario el manejo adyuvante
sistémico. Por lo anterior, la teoría de Fisher propuso el
cambio en el tratamiento local, de una mastectomía tipo
Halsted a lo que actualmente se considera un pilar de
manejo en el tratamiento de las etapas tempranas: la ci-
rugía conservadora, la radioterapia posoperatoria y la
introducción de la terapia adyuvante de manera sistémi-
ca. Como parte de este trabajo, la cirugía ha sido aventa-
jada y ayudada por la radioterapia para mejorar el con-
trol local de estas pacientes, monitoreando la eficacia y
las reacciones adversas que este tipo de terapia radical
puede tener sobre ellas. Las publicaciones recientes en
los últimos 20 años de seguimiento llegan a la conclu-
756 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sión de que la cirugía conservadora obtiene la misma so-
brevida comparada con la mastectomía en mujeres con
cáncer de mama en etapa temprana. La introducción de
la biopsia de ganglio centinela ha venido a mejorar el
impacto negativo que tiene la cirugía en las pacientes
con cáncer de mama y no sólo eso, pues también ha per-
mitido la evolución de la cirugía, la historia natural de
ésta y la conservación del órgano. Sabiendo entonces
que no existe diferencia en el control local cuando se
conserva la mama, se han desarrollado más esfuerzos
para encontrar terapias sistémicas adyuvantes más efica-
ces que mejoren la sobrevida en las mujeres en etapas
tempranas, demostrando a través de diversos estudios
que existe un incremento en la sobrevida en todos los
subgrupos, y modificándose su eficacia y beneficio de-
pendiendo del estado ganglionar, el tamaño tumoral y
otros factores pronóstico inherentes a esta patología.
Por lo tanto, si la terapia en etapas tempranas ha evo-
lucionado de esta manera, se pretende lograr un parale-
lismo con las etapas localmente avanzadas: la posibili-
dad de llegar a la conservación y por lo tanto a un menor
impacto psicológico en las pacientes que presentan eta-
pas avanzadas y aun metastásicas. Esto es lo que se en-
cuentra en estudio en la actualidad y es el objetivo por
determinar.3
Por lo antes expuesto en este capítulo se analizarán
los manejos de las pacientes en etapas avanzadas y me-
tastásicas y los conceptos actuales para su tratamiento,
así como los protocolos de manejo a futuro.
ETAPAS LOCALMENTE AVANZADAS
El cáncer localmente avanzado representa de 5 a 15%
de todos los casos nuevos diagnosticados en EUA y has-
ta de 40 a 60% de los casos en países en vías de desarro-
llo. Se incluyen algunas etapas IIB, específicamente los
casos con T3 N0 M0 y las etapas III, incluyendo lo que
recientemente se introdujo en esta etapa, la IIIC por
ganglios supraclaviculares o infraclaviculares ipsolate-
rales, así como el carcinoma inflamatorio de la mama,
que tiene un diagnóstico y pronóstico considerado de
manera separada por su comportamiento.9
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en es-
tas etapas no erradica las micrometástasis distantes que
están presentes de manera virtual en todas estas pacien-
tes, y que además fracasan en 10 a 20% de los casos que
sobreviven dos años o más.5,18 El manejo de este tipo de
pacientes es multidisciplinario y requiere toda la fuerza
de los tratamientos oncológicos conocidos para el cán-
cer de mama, ya que su biología es agresiva y por lo
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 70)
tanto se requiere que la terapéutica responda de igual
manera.
En las pacientes que inicialmente tienen enfermeda-
des localmente avanzadas, en particular aquellas con tu-
mores mayores de 5 cm con ganglios clínicamente ne-
gativos (etapas IIB) y que técnicamente sean resecables
con bordes adecuados, y en algunas pacientes con eta-
pas IIIA con tumores técnicamente operables a pesar del
involucro ganglionar, el tratamiento ha consistido clási-
camente en la mastectomía radical modificada, tenien-
do que recibir terapia adyuvante a base de quimiotera-
pia en todos los casos y radioterapia en la mayoría de las
ocasiones. A pesar de lo anterior, este manejo se realiza
cada vez con menor frecuencia, ya que estas etapas sue-
len requerir manejo citotóxico primario o neoadyuvan-
te, dejando a la cirugía a un segundo tiempo dependien-
do de la respuesta del tumor primario. Esta conducta
permite conocer la sensibilidad del tumor a los medica-
mentos y, en caso de falla de respuesta, buscar una se-
gunda línea con mayor eficacia.
Por muchos años la radioterapia neoadyuvante fue el
manejo de elección para estas pacientes, pero en la ac-
tualidad, con el advenimiento de la terapia sistémica
neoadyuvante o de inducción, se la considera el trata-
miento de elección para el carcinoma localmente avan-
zado. Posterior a varios ciclos de tratamiento se valora
la respuesta objetiva del tumor a aquélla y se planea el
siguiente tratamiento. En la mayoría de las publicacio-
nes de la literatura mundial se plantea la utilización de
tres o cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante su-
poniendo que con estos ciclos se tiene la mayor respues-
ta objetiva, y hay poco escrito y con poca evidencia de
que más ciclos sean eficaces en estas pacientes.20
Luego de esta inducción con quimioterapia se valora
la respuesta objetiva y si es buena se decide realizar ci-
rugía radical y posterior radioterapia y quimioterapia de
consolidación; en cambio, si la respuesta no es la ade-
cuada y técnicamente la paciente no puede ser interveni-
da quirúrgicamente, se administra radioterapia (ciclo
mamario completo), dejando la cirugía posterior a ra-
dioterapia y quimioterapia neoadyuvante. Al final se
consolida con más quimioterapia (se decidirá un cam-
bio de medicamentos de acuerdo con la respuesta ini-
cial). Por lo general, cuando sea posible la cirugía debe-
rá realizarse antes de la radioterapia, ya que parece ser
discretamente superior a realizar radioterapia neoadyu-
vante, teórica y prácticamente con una disminución en
toxicidad y efectos secundarios.
El carcinoma inflamatorio es una entidad caracteriza-
da por eritema e infiltración difusa de la piel de la mama,
edema de ésta (piel de naranja), aumento de la tempera-
tura local e histológicamente invasión a los linfáticos de
 Cirugía del cáncer de mama localmente avanzado y metastásico
la dermis, con o sin tumor palpable, con un pésimo pro-
nóstico; el tratamiento es semejante al de las demás eta-
pas avanzadas, sólo que las respuestas objetivas que ob-
tienen estas pacientes luego de la quimioterapia de
inducción es más pobre y, por lo tanto, las más de las ve-
ces requiere la presencia de radioterapia neoadyuvante y
posteriormente cirugía, con resultados cosméticos más
deficientes y pronóstico muy desfavorable.12,21
Recientemente se decidió añadir la etapa IIIC dentro
de la clasificación del cáncer mamario, que incluye la
presencia de ganglios supraclaviculares o infraclavicu-
lares detectados clínicamente, la cual después de 1988
fue considerada en etapa IV y antes de esto en etapa
IIIB; en la actualidad y dados los diversos estudios se
considera como una etapa aparte, representando un sig-
no tardío de metástasis regionales con tasas de curación
bajas. El tratamiento de estas pacientes es igual a lo ya
expuesto en estas etapas avanzadas, consistiendo en
quimioterapia, cirugía y radioterapia, ya que su pronós-
tico es mejor que tener metástasis a otro nivel y a distan-
cia; y debe considerarse aun con intento y esfuerzo cura-
tivo, llegando a tener sobrevidas a cinco años en algunas
series y hasta 41% con medias de sobrevida a 3.5 años
en estas pacientes.13
En algunas pacientes se ha intentado desarrollar di-
versas opciones terapéuticas que mejoren el tratamiento
ya mencionado, el cual se considera como el estándar de
manejo. En algunos ensayos clínicos se ha optado por
realizar quimioterapia y radioterapia concomitante, bá-
sicamente en los últimos años, utilizando el paclitaxel
en conjunto con la terapia radiante, encontrando tasas
de respuestas completas mayores de 33% y parciales
hasta de 89%, pero con una morbilidad posoperatoria
más elevada a nivel de la herida, así como con efectos
sistémicos más severos por la asociación concomitante
de estos tratamientos neoadyuvantes.11
Otro punto importante en estas pacientes es la proba-
bilidad de realizar reconstrucción inmediata posterior al
tratamiento neoadyuvante, lo que en etapas tempranas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
es un procedimiento ya aceptado que no ha demostrado
ningún problema tanto en el seguimiento como en el
control de las pacientes, y sí ha tenido un impacto muy
importante en el estado psicológico de aquéllas. Tradi-
cionalmente la reconstrucción inmediata en estas etapas
se ha contraindicado debido a miedo a la recurrencia
local, aumento en las complicaciones en la herida y au-
mento tanto del tiempo de cirugía como de la recupera-
ción de la paciente; lo mismo con el uso de la radiotera-
pia neoadyuvante, que afecta la utilidad y el manejo de
los tejidos para reconstruir a las pacientes. Hoy en día
esta controversia y esta serie de cuestionamientos conti-
núan, pero hay cada vez más estudios que apoyan la re-
ERRNVPHGLFRVRUJ
757
construcción inmediata en estas pacientes y con menor
morbilidad, recomendando el uso de tejido autógeno
más que los implantes.10
Por otra parte, se ha estudiado el manejo conservador
en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado
tomando en cuenta que la recurrencia sistémica no tiene
que ver con el método quirúrgico seleccionado (por lo
menos en teoría); se considera que sólo un selecto grupo
de pacientes serán candidatas para este procedimiento
(que aún no es un procedimiento estándar), que se reali-
zará después de la quimioterapia de inducción.22 Los
criterios de selección todavía no están establecidos,
pero se considera factible si hay resolución de los cam-
bios locales de la piel (efectuando la correlación histo-
patológica transoperatoria de ésta), un residual menor
de 5 cm (otros prefieren una respuesta completa) con re-
lación a tumor de mama favorable, sin radioterapia neo-
adyuvante, ausencia de invasión linfática mamaria, au-
sencia de multicentricidad en la mastografía de control
y deseo de la paciente de conservar el órgano.23 Pocas
serán las pacientes que tengan estas características y los
resultados a largo plazos se sabrán en unos años, así
como si se utilizarán los mismos esquemas de quimiote-
rapia neoadyuvante u otros esquemas o, en su defecto,
hormonoterapia neoadyuvante, que en muchos estudios
ha dado resultado.24,25
ENFERMEDAD METASTÁSICA
Entre 24 y 40% de los pacientes con cáncer mamario de-
sarrollarán metástasis a distancia durante el curso de su
enfermedad, mientras que menos de 5% tienen metásta-
sis a distancia en el momento del diagnóstico. La sobre-
vida media de estas pacientes varía entre dos y cuatro
años, con una expectativa de vida mayor en las pacien-
tes con enfermedad metastásica limitada, mientras que
las pacientes con lesiones múltiples, sobre todo viscera-
les y en sistema nervioso central, tienen una sobrevida
media de 4:13.
A pesar de los avances terapéuticos, el cáncer de
mama metastásico sigue siendo una enfermedad incura-
ble, reservándose los tratamientos como paliativos de
los síntomas que más aquejen a la paciente; por lo tanto,
deberá tomarse en cuenta un balance cuidadoso entre
los efectos y la tolerabilidad de los tratamientos. Habrá
que tomar en cuenta la edad, el estado funcional, las
comorbilidades y los manejos anteriores (y sus efectos
a largo plazo) para esta enfermedad, las metástasis y su
ubicación, así como factores pertinentes a cada caso,
758 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
siendo el tratamiento final individualizado para cada
paciente y diseñado para cada situación particular.
Hasta el día de hoy, el manejo estándar aceptado para
estas pacientes en esta etapa avanzada ha sido la palia-
ción con quimioterapia y hormonoterapia, que se admi-
nistran dependiendo de los factores ya mencionados,
además del estado de los receptores hormonales y del
oncogén Her–2–Neu en la inmunohistoquímica o por
hibridación fluorescente in situ. Así, una paciente puede
recibir quimioterapia, hormonoterapia o terapia bioló-
gica o todas. La expresión de los receptores estrogéni-
cos en el tumor primario en el momento de la recaída se
correlaciona fuertemente con la respuesta de salvamen-
to a la terapia hormonal, y quienes tienen receptores de
estrógeno y progesterona pueden llegar a tener una res-
puesta de hasta 38 a 59% con hormonoterapia de prime-
ra línea, ya sea con tamoxifeno o inhibidores de la aro-
matasa. Todo esto podrá mejorarse con terapias
paliativas a base de taxanos como monodrogas para las
pacientes con Her–2–Neu positivos y que sean seleccio-
nadas para manejo con quimioterapia.5,6,8
La mayoría de las pacientes con cáncer de mama
metastásico desarrollarán metástasis óseas durante el
curso de la enfermedad, con síntomas como dolor, hiper-
calcemia, fracturas, compresión medular y consecuente
deterioro de su estado funcional. La radioterapia externa,
la cirugía y los medicamentos para combatir el dolor sir-
ven para paliar los síntomas. En estas pacientes, los
bifosfonatos y la hormonoterapia son los medicamentos
que con mayor frecuencia se utilizan para aminorar los
síntomas y tener un control mejor de la enfermedad.7
El no retirar el tumor primario en pacientes diagnos-
ticadas en etapas IV de cáncer mamario ha sido el trata-
miento y la conducta de manejo hasta hoy, reservándose
el manejo para indicaciones paliativas. Haagensen y
Stout publicaron desde 1943 sus criterios de inoperabi-
lidad para el carcinoma de mama, incluyendo la fijación
del tumor a la parrilla costal, ulceración y piel de naran-
ja, entre otros. Se sabe que la cirugía por sí sola no pro-
duce ningún efecto para prolongar la sobrevida de estas
pacientes. El problema actual consiste en que algunos
estudios de imagen revelan que algunas pacientes tie-
nen enfermedad oligometastásica con tumor primario
intacto y se les puede dar tratamiento multimodal con
intento curativo. El dogma de no operar a pacientes con
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 70)
etapa IV de cáncer mamario parece estar desaparecien-
do, así como que no sólo el manejo sea paliativo, sino
que haya una pequeña esperanza de curación por lo me-
nos durante algunos años más.4
Una revisión reciente de la base de datos nacional del
cáncer sugirió que quizá exista un beneficio en la sobre-
vida de las pacientes con cáncer de mama con presencia
de enfermedad metastásica cuando se reseca el prima-
rio, es decir, en pacientes en la etapa IV de esta patolo-
gía. La remoción del tumor primario en estas pacientes
en raras ocasiones provoca remisión espontánea de las
metástasis, como sucede en el cáncer renal. Algunos es-
tudios no aleatorizados mencionan que dicha remoción
hace que algunas metástasis distantes disminuyan en
número y tamaño. Por desgracia estos estudios no tie-
nen evidencia firme, ya que a la mayoría de estas pa-
cientes se les dio quimioterapia u hormonoterapia pos-
terior a la resección del tumor, lo que hace que no se
sepa con certeza si la que dio pie a la disminución del
volumen metastásico fue la remoción del primario o la
terapia adyuvante en sí; por otro lado y en teoría, el tener
el primario intacto sin tratamiento local puede conferir
cierta resistencia humoral a la enfermedad metastásica
y que la remoción del mismo provoque que las metásta-
sis sean vulnerables a la terapia adyuvante.14 En algunos
estudios se ha encontrado aumento en la sobrevida de
pacientes a quienes se decidió resecarles el tumor pri-
mario aun en presencia de lesiones metastásicas; tam-
bién se ha comprobado una disminución de la progre-
sión de las metástasis, sobre todo en pacientes con bajo
volumen metastásico, lo que se ha conoce con el térmi-
no de oligometástasis.15,16
En conclusión, el manejo de las pacientes con cáncer
de mama en etapa metastásica ha evolucionado y hoy en
día no se limita al tratamiento de casos de ulceración o
sangrado, sino que se están seleccionando algunos en
donde se considera su papel importante en la evolución
menos desfavorable de la etapa, tomando en cuenta la
posible intervención biológica que se logra al extirpar
el tumor primario. Sin embargo, para contestar estas hi-
pótesis se requieren estudios prospectivos comparati-
vos con seguimiento a largo plazo. No obstante, consid-
eran los autores que los primeros pasos están dados y
llevarán a que dichas pacientes puedan beneficiarse con
una sobrevida más prolongada.14
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760 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 70)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer inflamatorio de mama
Jhony Alberto De la Cruz Vargas, Carlos Sánchez Basurto,
Horacio Astudillo De la Vega, Alberto Benítez Galeana
Tres características biológicas hacen del cáncer infla-
matorio de la mama una entidad única:
S Es una enfermedad rápidamente progresiva, re-
sultando en la forma más letal del cáncer de mama
localmente avanzado.
S Es altamente angiogénico y angioinvasivo.
S Su comportamiento agresivo y su capacidad an-
giogénica están presentes desde su aparición y le
confieren su extremadamente elevado potencial
metastásico.
El cáncer inflamatorio de mama constituye un desafío
mayor para los oncólogos y los especialistas que tratan
a pacientes con cáncer de mama. Para un diagnóstico rá-
pido y un enfoque terapéutico multidisciplinario, los
médicos deberían estar familiarizados con esta patolo-
gía si el objetivo es un intento curativo y rescatar a las
pacientes.
INTRODUCCIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El cáncer inflamatorio de mama (CIM), la forma más
letal del cáncer de mama localmente avanzado, fue des-
crito por primera vez en 1814 en la obra Sir Charles
Bell’s Textbook – A System of Operative Surgery.1 Lee
y Tannenbaum fueron los primeros en usar el término
CIM y en 1929 proveyeron una clara descripción de esta
malignidad.2
Esta entidad se ha conocido con diferentes nombres a
través de los años, incluyendo mastitis carcinomatosa,
carcinoma mamario agudo, carcinoma escirroso agudo,
761
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 71
linfocitoma de la mama, cáncer encefaloide agudo, car-
cinomatosis mamaria aguda, cáncer de la lactancia,
etc.2–7 Desde entonces, muchos investigadores han con-
firmado la naturaleza maligna y fulminante del CIM.8–11
El CIM representa de 1 a 6% de todos los cánceres de
mama, ha sido descrito con mayor frecuencia en la raza
negra y a una edad al diagnóstico preponderante entre
45 y 55 años.12–14 En contraste con reportes tempranos
de esta enfermedad, no se ha encontrado que el emba-
razo y la lactancia sean factores predisponentes para el
desarrollo de CIM.2–8,10
El diagnóstico clínico de esta enfermedad es simple.
La paciente suele consultar debido a la presencia de una
sensación de calor o hinchazón en la mama, con enroje-
cimiento y aumento de su consistencia y firmeza. Estos
síntomas llevan en ocasiones a diagnosticar un proceso
infeccioso y tratarlo con antibióticos, lo que retrasa tan-
to el diagnóstico como los tratamientos adecuados. La
exploración física demuestra una mama edematosa y
enrojecida, de coloración rosada a púrpura, a veces de
aspecto moteado. La mama puede estar caliente y pro-
vocar dolor al tacto. Habitualmente no se palpa una
masa asociada y muchas pacientes se presentan con ade-
nopatías palpables.15–17
Desde el punto de vista patológico, el CIM no es una
entidad histológicamente distinta. Sin embargo, el com-
promiso linfático dérmico es el sello patológico de en-
fermedad inflamatoria (émbolos tumorales en linfáticos
dérmicos de la mama).18 Gran controversia hubo en la
literatura acerca de si el CIM era una entidad sólo clíni-
ca o si existen rasgos patológicos necesarios para su
diagnóstico (figura 71–1).
El carcinoma inflamatorio de mama es uno de los
cánceres más agresivos y se caracteriza por la rapidez
762 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 71)

Carcinoma primario
invasivo con amplia
invasión angiolinfática

Émbolo tumoral
en un vaso
linfático

Figura 71–1. Émbolos tumorales en linfáticos cutáneos de cáncer inflamatorio de mama.

de su crecimiento local y la precocidad de la disemina- pos étnicos (10.1 vs. 6.2% en mujeres blancas y 5.1% en
ción metastásica; su diagnóstico entraña un pobre pro- otras). La edad promedio de las pacientes que presentan
nóstico. Sólo de 3 a 5% de las pacientes sobreviven cinco cáncer inflamatorio de mama es de 52 años (rango de 48
años después y las supervivencias globales reportadas a 55 años).14 El cáncer inflamatorio de mama, como es
son breves (media: 10 a 21 meses). La mayoría fallecen lógico esperar, es raro en hombres.
del primero al segundo año del diagnóstico, con enfer- Además, los datos del programa SEER mostraron un
medad diseminada.19–22 Cerca de 35% de las pacientes incremento real del CIM en la década de 1990 compara-
con CIM tendrán metástasis obvias al diagnóstico.23 da con la de 1970 (de 0.3 a 0.7 casos por 100 000 perso-
Es evidente que el CIM debe ser considerado como nas al año, un aumento de 25%).24 En Túnez, hasta 55%
una enfermedad sistémica en el momento del diagnósti- de las pacientes con cáncer de mama tienen cáncer infla-
co y que el tratamiento local como única modalidad te- matorio de mama.14
rapéutica es insuficiente, ya que la mayoría de las pa-
cientes morirán de 10 a 18 meses después del diagnóstico
si sólo reciben éste.24 Los regímenes de quimioterapia
combinada como modalidad inicial apenas comenzaron
a evaluarse sistemáticamente a partir de 1970, siendo
una opción terapéutica promisoria.
Los autores presentan en este capítulo una revisión
sistemática y actualizada del tema, así como su expe-
riencia personal en una serie de 35 pacientes con diag-
nóstico de cáncer inflamatorio de mama tratadas con
enfoque de modalidad combinada (figura 71–2).

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer inflamatorio de mama tiene una incidencia

de 1 a 6% en EUA y es la forma más agresiva de cáncer de
mama primario.13 Se sabe que existe una alta incidencia Figura 71–2. Clínica e imagenología del carcinoma inflama-
en mujeres afroamericanas comparadas con otros gru- torio de glándula mamaria.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cáncer inflamatorio de mama 763

Aumento de
volumen y dolor,
hinchazón
y caliente
“Piel de
naranja”

Pezón
invertido
Mama normal Mama
inflamada
Síntomas presentes %
S Rubor 100
S Edema 100
S Presencia clínica de nódulos 63
S Hinchazón 43
S Tumor localizado 35
S Calor local 33
S Retracción del pezón 15
Figura 71–3. Paciente con cáncer inflamatorio de mama S Induración 13
derecha, PEV3. S Dolor 8
S Edema en brazo 3

Figura 71–4. Cáncer inflamatorio de mama. Haagensen

CLASIFICACIÓN (1951–1980).

enfermedad. Existe consenso en la actualidad de que el

El cáncer inflamatorio de mama se clasifica inicial-
mente como T4d (etapa IIIB) de acuerdo con el sistema
del American Joint Committee on Cancer, en ausencia
de enfermedad metastásica evidente.25
Investigadores del Instituto Gustave–Roussy han di-
señado su propia clasificación en lo que denominaron
pousse évolutive (PEV). Esta clasificación ha sido usa-
da desde 1959 y toma en consideración la agresividad
tumoral y los signos de inflamación. El cáncer inflama-
torio de mama está incluido en las categorías PEV2 y
PEV326 (figura 71–3).
El sistema de clasificación de la Clinical Columbia,
propuesto por Haagensen, designa al cáncer inflamato-
rio de mama como etapa D.8
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diagnóstico de CIM es eminentemente clínico.
Ninguna anormalidad de laboratorio ha sido asocia-
da con cáncer inflamatorio de mama y por lo general no
están presentes ni leucocitosis ni fiebre. La mamografía
tiene un valor limitado; los hallazgos pueden ser: incre-
mento en el grosor de la piel, engrosamiento asimétrico
de los vasos linfáticos subcutáneos, así como incremen-
to en la densidad de los tejidos de la mama afectada.27,28
Resulta difícil si no es que imposible diferenciar tan
sólo por mamografía entre cáncer inflamatorio y no in-
flamatorio de la mama. La aspiración con aguja fina
(BAAF) o la biopsia de mama o de piel (o de ambas) de
áreas representativas usualmente confirma el diagnósti-
co. Sin embargo, se prefiere una biopsia inicial para el
diagnóstico inflamatorio de mama, obteniendo mues-
tras adecuadas del tumor, de la piel y de los linfáticos
dérmicos. Además, las pacientes con CIM tienen una

duración relativamente corta de los síntomas previos al

El carcinoma inflamatorio de mama tiene patrones ca-
racterísticos de presentación: los criterios clásicos para
el diagnóstico fueron establecidos por Haagensen en
19718 y están resumidos en la figura 71–4. Por desgra-
cia, esos síntomas con frecuencia progresan rápidamen-
te, y la mayoría de pacientes suelen tener compromiso
ganglionar axilar en su presentación. La mama está típi-
camente aumentada de volumen, caliente y dolorosa al
tacto; se observan con frecuencia aplanamiento y re-
tracción del pezón, especialmente como progresión de
diagnóstico. Si la paciente ha tenido los síntomas por
más de tres meses, la situación más probable es que co-
rresponda a un “cáncer de mama localmente avanzado”
que viene evolucionando de un tumor primario no diag-
nosticado (figura 71–5).
Varias enfermedades pueden ser confundidas con
cáncer inflamatorio de mama, lo que causa retraso en el
diagnóstico y el tratamiento. La mastitis infecciosa y los
abscesos suelen ocurrir en mujeres que amamantan, con
fiebre asociada y leucocitosis, y ocurren con poca fre-
cuencia en el cáncer inflamatorio de mama. La ectasia
ductal puede ser confundida con cáncer inflamatorio de

ERRNVPHGLFRVRUJ
764 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 71)

Figura 71–5. Cáncer inflamatorio de mama: piel de naranja.

mama, pero la inflamación es mucho más localizada
que en éste y responde rápidamente a las medidas de so-
porte sintomático. El compromiso linfosarcomatoso y
el leucémico de la mama pueden ser difíciles de distin-
guir clínicamente y requieren un examen citológico o
histológico para un diagnóstico exacto. Menos frecuen-
tes, otras enfermedades sistémicas como la sífilis y la
tuberculosis pueden producir cambios inflamatorios en
la mama (figura 71–6).
De interés académico, debe distinguirse entre cáncer
inflamatorio primario (de novo), que es el desarrollo si-
multáneo de cambios inflamatorios en la piel y carcino-
ma en una mama previamente sana, y cáncer inflamato-
rio secundario, que corresponde al desarrollo de
cambios inflamatorios en una mama con carcinoma pre-
viamente conocido. El diagnóstico diferencial de cán-
cer inflamatorio de mama primario y secundario puede
ser difícil.
Finalmente, ambos subgrupos de pacientes deberían
considerarse y tratarse como cáncer inflamatorio de
mama. Estudios retrospectivos de cáncer inflamatorio
de mama primario y secundario tratados de la misma

A B C

D E

Figura 71–6. Como ejercicio para el lector, no todas las mamas rojas y con signos de inflamación corresponden a CIM. De las
cinco fotografías, ¿cuál corresponde a cáncer inflamatorio de mama? Al final del capítulo se da la respuesta.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 71–7. Las siguientes imágenes corresponden a un paciente masculino que concurrió por signos inflamatorios en la región
de hemitórax izquierdo. Fue tratado con antibióticos y los signos erisipeloides desaparecieron una semana después. La mastogra-
fía finalmente mostró un nódulo tumoral subyacente.
manera mostraron similares tasas de supervivencia glo-
bal a 5 y 10 años (figura 71–7).
El MDACC (MD Anderson Cancer Center) revisó
recientemente los resultados de 635 pacientes con cán-
cer de mama localmente avanzado, incluyendo CIM
con una media de seguimiento de 90 meses.29 La super-
vivencia libre de progresión media fue de 24 meses para
CIM y de 35 meses para pacientes no CIM. La supervi-
vencia global media fue de 42 meses para pacientes con
CIM y de 60 meses para pacientes no CIM.
Estos resultados muestran que los determinantes mo-
leculares del fenotipo del cáncer inflamatorio de mama
necesitan más investigación dirigida a desarrollar tera-
pias específicas.
EVOLUCIÓN DE LOS TRATAMIENTOS
Han ocurrido avances significativos en el cuidado de
pacientes con CIM en los últimos 30 años. Inicialmente
la cirugía era el modo primario de tratamiento, aunque
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con pobres resultados. Para las mujeres tratadas sólo
con mastectomía, el rango de supervivencia global era
de 12 a 32 meses. La adición de radioterapia mejoró el
control locorregional, pero no la supervivencia de las
pacientes. Un aspecto importante es que como el CIM
es poco frecuente, entonces las pacientes han sido trata-
das con esquemas y ensayos clínicos diseñados para
mujeres con cáncer de mama no inflamatorio.
El Grupo de Milán fue el primero en introducir el uso
de quimioterapia de combinación antes del tratamiento
local:30 110 pacientes alcanzaron una supervivencia li-
bre de enfermedad global de 53% a tres años, compara-
da con 41% en el grupo control que fue tratado con ra-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer inflamatorio de mama 765
dioterapia sola. Una estrategia similar fue usada por
Hortobagyi y col.31 El concepto de “quimioterapia neo-
adyuvante prolongada” al punto de máxima respuesta
clínica objetiva surgió a mediados de la década de 1970;
el número medio de ciclos de quimioterapia fue 3 para
las pacientes que tenían respuesta parcial y 5 para las
que respondían de manera completa.
De 1974 a 2001 el MDACC trató a 242 pacientes con
CIM en ensayos clínicos diseñados para investigar es-
pecíficamente cáncer inflamatorio de mama. Cuatro
protocolos consecutivos tuvieron lugar en este centro
entre 1974 y 1993,32–35 los dos primeros con esquema
FAC como neoadyuvancia y los dos últimos con FAC
adicionando vincristina y prednisona FACVP; en el
cuarto protocolo sumaron metotrexato y vinblastina se-
gún la respuesta a la neoadyuvancia. Se concluyó que la
adición de más agentes al esquema base antraciclinas no
tenía impacto en la supervivencia global o la supervi-
vencia libre de enfermedad. Globalmente para todas las
pacientes tratadas en esos protocolos, un total de 178, la
supervivencia libre de enfermedad fue de 32% a cinco
años y de 28% a 15 años, con una supervivencia media
de 37 meses.
En 1994 se abrió un quinto protocolo36 para evaluar
el uso de paclitaxel en el tratamiento de CIM y se enrola-
ron 44 pacientes. Los resultados fueron promisorios,
pero no hubo diferencias estadísticamente significati-
vas en tasas de respuesta y supervivencia global.
Se abrió un sexto protocolo de investigación37 para
evaluar el efecto de FAC con altas dosis semanales de
paclitaxel como quimioterapia de inducción, seguido de
movilización de médula ósea con quimioterapia en altas
dosis y soporte de células madre periféricas. Se enrola-
ron 18 pacientes.
El análisis mostró que 31% de las pacientes alcanza-
ron una respuesta clínica completa y 72% recibieron
mastectomía.
766 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 71)

Una revisión retrospectiva de todas las pacientes que Cuadro 71–1. Resumen de los blancos
habían recibido paclitaxel, ya sea como parte de su in- biológicos en cáncer inflamatorio de mama
ducción o como quimioterapia adyuvante, mostró ten- Categoría Marcador Agentes
dencia al incremento en la tasa de respuestas objetivas molecular
(ORR) para el régimen de paclitaxel (79%) comparado Oncogenes Her–2–neu mAbs, RTKs
con la terapia base antraciclinas (72%). Mientras que en RhoC Gtpase FTIs
el análisis general no hubo diferencias significativas en p53 Terapia génica, p53–
la supervivencia global, la evaluación del subset de pa- agente estabilizador
cientes RE negativas reveló tanto una significativa ma- PTEN Inhibidores de proteoso-
yor supervivencia global a tres años (OS 71 vs. 43%) ma, PI3K–inhibidores
Tie–2 Tie–2 Inhibidores de cina-
como una mayor supervivencia libre de progresión sas
(PFS 39 vs. 31%).38 Flt–1/Flk–1 RTKs, mAbs
E–cadherina, Inhibidores de cadherina
VE–cadhe- VE
rina
DIANAS MOLECULARES PARA RhoC GTPase FTIs
CÁNCER INFLAMATORIO DE MAMA Abreviaturas: Mabs: anticuerpos monoclonales; RTKs: receptor
tirosina cinasa; PI3K: fosfatidilinositol–3–cinasa; VE: endotelio vas-
cular.

El cáncer inflamatorio de mama está a menudo asociado
con alto grado histológico, alta fase S, aneuploidía, RE
negativos y presencia de alta expresión de p53 y factor
de crecimiento epidérmico (EGF). P53 se expresó en
70% de los tumores en el grupo de CIM y en 48% en el
grupo control.39 En modelos preclínicos se observó que
IL–8, VEGF, bFGF, angiopoyetina 13, Flt–i1, Tie–2, in-
tegrina ab y CD31 están sobreexpresadas en el CIM. Es
notorio que Mdm2 y PTEN40,41 tienen un significativo
rol en la regulación de p53. Mdm2 es conocido por pro-
mover la degradación de la proteína p53 y PTEN porque
actúa como gen supresor de tumor inhibiendo la señal
que promueve la translocación de Mdm2 al núcleo.
Modelos xenográficos demuestran que la investiga-
ción de la angiogénesis es altamente atractiva y promi-
soria.42,43 Se ha propuesto que la sobreexpresión de
E–cadherina tiene un rol en el desarrollo de los émbolos
tumorales difusos.44 Dos genes RhoC GTPasa y el LIBC
se encontraron alterados en 91 y 80% de especímenes
de CIM vs. 0 y 21% en cánceres de mama no inflamato-
rios.45 El nuevo gen putativo LIBC (lost in inflammatory
breast cancer) codifica una proteína que subsecuente-
mente ha sido identificada como insulin–like growth
factor (IGF) binding protein related protein y oficial-
mente renombrado como IGFBP–Rp9. El gen Rho (Ras
homólogo) y su proteína RhoC GTPasa están relaciona-
dos con la reorganización del citoesqueleto, la forma-
ción de fibras de actina y contactos de adhesión focal.
Esa reorganización dinámica del citoesqueleto les con-
fiere motilidad a las células metastásicas. Con alta moti-
lidad y capacidad invasiva, la sobreexpresión de RhoC
GTPasa se correlaciona con progresión del tumor en
adenocarcinoma ductal agresivo de páncreas, lo que su-
giere que RhoC es un elemento clave en el fenotipo me-
tastásico del CIM.46 El rol de la proteína IGFBP–Rp9
codificada por LIBC es menos claro y se cree que puede
modular la disponibilidad de IGF a las células regu-
lando y potenciando los efectos anabólicos y proliferati-
vos de las células, aunque podría tener efectos indepen-
dientes de IGF (cuadro 71–1).
Una disminución o pérdida de IGFBP–Rp9 está aso-
ciada con progresión tumoral en cáncer de mama.47 Por
otro lado, los inhibidores de la farnesiltransferasa
(FTIs)48 que inhiben la proteína RhoC producen dismi-
nución de la angiogénesis en ciertos estudios, por lo que
estas terapias dirigidas contra RhoC ameritan futuras
investigaciones en el tratamiento de CIM. De manera
interesante, Her–2 está sobreexpresado en cáncer infla-
matorio de mama, según diversos autores, en un rango
de 38 a 60%.49
EXPERIENCIA CLÍNICA
DE LOS AUTORES
Dos series de pacientes diagnosticadas y tratadas de ma-
nera secuencial son presentadas a continuación: la pri-
mera serie de 28 pacientes con diagnóstico de CIM vis-
tas entre 1988 y 1998 fueron tratadas con esquema base
antraciclinas (FAC o FEC). La segunda serie correspon-
de a siete pacientes tratadas de 2003 a 2007 con una
combinación a base de taxanos; las tres últimas pacientes

ERRNVPHGLFRVRUJ

recibieron una asociación de TaxotereR y terapias blan-
co.
Los objetivos de estos estudios fueron: evaluación de
respuesta y supervivencia en las pacientes con diagnós-
tico de carcinoma inflamatorio de mama, tratadas con
régimen de modalidad combinada, y búsqueda de posi-
bles factores pronóstico y descripción de toxicidad. A
todas las pacientes se les realizó biopsias cutáneas de
mama en los cuatro cuadrantes antes de ingresar a este
protocolo. El presente reporte excluye las pacientes con
compromiso de piel secundario a una masa en la mama
de mucho tiempo de evolución (CIM secundario o agu-
dizado) y aquéllas con CIM oculto. El protocolo de tra-
tamiento con enfoque de modalidad combinada consis-
tió en quimioterapia inicial sistémica (neoadyuvante) y
sucesivo manejo local de la enfermedad con cirugía o
radioterapia (o ambas), para luego completar con qui-
mioterapia adyuvante. Todas las pacientes fueron ingre-
sadas en quimioterapia inicial sistémica durante tres o
cuatro cursos. El esquema de tratamiento fue FAC o
FEC estándar, administrados por vía IV en forma ambu-
latoria cada 21 días. Las pacientes pasibles de trata-
miento quirúrgico recibieron mastectomía radical mo-
dificada con vaciamiento axilar. La terapia radiante
como tratamiento local fue administrado en todos los
casos con acelerador lineal, 50 a 55 Gy. La respuesta clí-
nica fue evaluada como el porcentaje de reducción de
los signos de inflamación en la piel y en la mama afec-
tada. Las pacientes que respondieron fueron rebiopsia-
das sistemáticamente con biopsias en los cuatro cua-
drantes antes de ofrecerles el tratamiento quirúrgico.
Respecto al análisis estadístico, las curvas de sobrevida
fueron realizadas por el método de Kaplan–Meier. Los
factores pronóstico fueron analizados por el método de
análisis de univarianza.
RESULTADOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La totalidad (100%) de las pacientes presentaron crite-
rios clínicos de enfermedad y en 25 de ellas (90%) fue
posible documentar criterios patológicos de aquélla (in-
vasión linfática dérmica) Las características generales
de las pacientes se resumen en el cuadro 71–2. En tres
pacientes se reportó el diagnóstico de CIM asociado con
embarazo reciente, un paciente presentó cáncer bilate-
ral y finalmente un paciente desarrolló CIM en mamas
con prótesis de siliconas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer inflamatorio de mama 767
Cuadro 71–2. Resultados.
Características generales
No. de pacientes ingresadas/evaluables 28/26
Edad media (rango) 54 (27 a 70)
Ps (ECOG)
0 10
1 12
2 6
Criterio diagnóstico
Clínico (%) 28 (100%)
Patológico (%) 25 (90%)
Quimioterapia inicial 28 (100%)
El intervalo de tiempo al diagnóstico, definido como el
tiempo desde la aparición de signos y síntomas hasta el
diagnóstico de CIM, medido en meses, fue registrado en
todas ellas, con una media de tres meses.
Tratamiento
Todas las pacientes recibieron quimioterapia inicial con
esquemas base–antraciclinas; 16 pacientes (57%) reali-
zaron el esquema FEC y 12 pacientes (43%) realizaron
el esquema FAC. Sólo 20 pacientes completaron trata-
miento radiante, además de la quimioterapia o la ciru-
gía, o ambas.
Respuesta
De las pacientes, 26 fueron evaluables para respuesta al
tratamiento sistémico inicial. Todas completaron los
tres ciclos iniciales de quimioterapia. La tasa de res-
puesta global (RG) fue de 80.7%. La supervivencia li-
bre de enfermedad media fue de 12 meses (rango: 4–21)
y la sobrevida global media fue de 24+ meses (rango 4
a 64). La curva de sobrevida global según el método de
Kaplan–Meier se muestra en la figura 71–8.
Luego se analizarán los posibles factores pronósticos
que influyeron en la sobrevida global de las pacientes.
De los cinco factores analizados (cuadro 71–3), sólo la
respuesta inicial a la quimioterapia y el intervalo de
tiempo al diagnóstico alcanzaron un rango estadística-
mente significativo. La figura 71–9 muestra (1) a las pa-
cientes que respondieron a la quimioterapia inicial y (2)
a las no respondedoras. Las curvas son claramente dis-
tintas en favor de las pacientes respondedoras respecto
a la supervivencia, el valor p = 0.001 fue estadística-
mente significativo.
Fueron pasibles de mastectomía 10 pacientes y 20 re-
cibieron radioterapia como tratamiento local. En todas
768 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 71)

1.2
1.2
1.0
1.0
.8
Sobrevida Acm

Sobrevida Acm
.8
.6 SG(x) = 24 m .6 Respuesta
.4 .4 1
2
.2 .2
1
0.0 2
0.0
–.2
–10 0 10 20 30 40 50 60 70 –.2
–10 0 10 20 30 40 50 60 70
Sobrevida abril 99 Sobrevida abril 98
Figura 71–8. Curvas de sobrevida global. Figura 71–9. Curva según respuesta a la quimioterapia.

ellas la biopsia de piel posquimioterapia fue negativa.

En dos pacientes se halló ausencia de invasión ganglio-
nar axilar posneoadyuvancia (Np:0).
Respecto al estatus de receptores hormonales (RH),
sólo 40% de las pacientes mostraron positividad para
RE o RP o ambos. Es importante mencionar que 5 de 10
pacientes operadas (50%) mostraron supervivencias
prolongadas.
Discusión
En los últimos 10 años varios centros han reportado los
resultados de tratamientos con quimioterapia inicial sis-
témica en CIM. La cirugía sola, la radioterapia sola y la
terapia hormonal no han sido capaces de alterar favora-
blemente la historia natural del CIM, y el pronóstico de
estas pacientes fue desalentador. El enfoque terapéutico
con modalidad combinada ha demostrado tendencia a
mejorar la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida
global comparado con los tratamientos locales solos.
Se han descrito varios métodos clínicos de evalua-
ción de respuesta. En el Instituto Gustave–Rousy, De-
Cuadro 71–3. Factores clínicos pronóstico
Parámetro Referencia
Edad < 50 > 50
Respuesta inicial a la qui- Sí No
mioterapia
Intervalo del tiempo al diag- <3
nóstico
Ganglios axilares – +
Cirugía Sí
noix propuso una clasificación basada en lo que deno-
mina pousse évolutive (PEV). Así, distingue tres tipos:
el PEV1 es un tumor de crecimiento rápido con menos
de seis meses de aparición del primer síntoma; en el
PEV2, a los signos anteriores se añaden calor, rubor y
edema que afectan a menos de 50% de la mama, y en el
PEV3 estos tres signos de inflamación afectan más de
50% de la mama.26 En una publicación más reciente del
mismo centro, la clasificación anterior demuestra su
utilidad al comprobarse el peor pronóstico del grupo
PEV3.50 El Mondor Hospital de Francia midió la res-
puesta clínica por lo que ellos llamaron alfa–clínico
(aC), que indica el porcentaje de reducción del produc-
to de los diámetros mayores perpendiculares del tumor
(evaluado clínicamente o mamográficamente). De esta
manera, el aC expresa la reducción al tratamiento medi-
do en centímetro/semana.
Las tasas de respuesta global obtenida por el grupo
de los autores son altas. En su experiencia, la sobrevida
global de las pacientes con enfermedad estable ha sido
considerable. Los resultados reportados aquí se correla-
cionan con la literatura disponible (cuadro 71–4), si
bien es cierto que la sobrevida global reportada por su
grupo (24 + meses) está levemente por debajo de la me-
dia. Es importante aclarar que 10 pacientes de las 26
(39%) siguieron vivas y en control durante largos perio-
dos, y seguramente un mayor seguimiento permitirá
Valor P modificar este dato en una comunicación posterior.
0.62 La frecuencia de receptores hormonales positivos en
0.01 la serie de los autores es de 32%. El papel de la terapia
hormonal sola como inducción o mantenimiento (o am-
>3 0.008 bos) no ha sido definido. Es evidente que el CIM tiene
receptores positivos con menos frecuencia que otros gr-
0.52 upos de cánceres de mama y esto puede explicar su esca-
No 0.64 sa utilidad en el enfoque terapéutico.51,52 En relación

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuadro 71–4. Tratamiento de modalidad combinada en CIM
Referencia Nº de pacientes RP
De Lena y col. 36 47%
Brunt y col. 26 29%
Buzdar y col. 32 55%
De la Cruz y col. 28 76%
con los factores pronóstico analizados, parece ser que la
respuesta inicial a la quimioterapia es el factor más
importante que influye en la evolución de las pacientes
en términos de sobrevida libre de enfermedad y sobre-
vida global. Tal como lo reportan otros centros, este fac-
tor indicaría la sensibilidad del tumor a la quimioterapia
y a los tratamientos posteriores en cáncer de mama
avanzado. El intervalo de tiempo al diagnóstico (1 a 3
meses vs. 3 a 5 meses) en la presente comunicación tam-
bién influyó en el pronóstico de las pacientes. Esto per-
mite enfatizar el concepto de que el retraso en el diag-
nóstico correcto por parte del médico actuante repercute
en el futuro de las pacientes. Este punto tiene real aplica-
ción práctica y contrasta con la realidad cotidiana en
muchos hospitales, donde el volumen de pacientes, el
retraso en los turnos para los estudios clínicos, los tiem-
pos de realización de informes de patología, la disponi-
bilidad de elementos de trabajo, etc., atentan y retrasan
el diagnóstico adecuado y afectan los resultados tera-
péuticos, sin mencionar la severa afectación de la rela-
ción costo–beneficio. La cirugía como factor pronósti-
co independiente no alcanzó rangos significativos en la
serie de los autores. El uso de hiperfraccionamiento de
las radiaciones aporta, al parecer, mejores perspectivas
de control local;53,54 aunque es evidente que la estrategia
de modalidad combinada es necesaria para el tratamien-
to de esta enfermedad, muchos puntos permanecen no
resueltos, entre ellos: cuál es la combinación óptima de
fármacos, cuál es el número óptimo de ciclos de quimio-
terapia de inducción y de tratamiento adyuvante, cuál es
el mejor método para evaluar a las pacientes responde-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
doras a la quimioterapia de inducción; si la cirugía y la
radioterapia son ambas necesarias como tratamiento lo-
cal, cuál debe administrarse primero después de la qui-
mioterapia de inducción.
Aunque se ha visto un cambio en el pronóstico del
CIM en la reciente década como resultado del trata-
miento de modalidad combinada, más de 60% de las pa-
cientes aún mueren de enfermedad metastásica. Clara-
mente son necesarias nuevas mejoras en el tratamiento
del CIM, y en el desarrollo de nuevos agentes quimiote-
rapéuticos, nuevas combinaciones o regímenes más in-
tensivos para buscar cambiar el pronóstico de estas pa-
cientes. Hacen falta ensayos clínicos bien diseñados
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer inflamatorio de mama 769
RC RG SM (meses)
19% 67% 25
4% 33% 31
34% 89% 24
4% 80% > 24
cooperativos, multicéntricos, para acumular informa-
ción que responda a estas interrogantes. Por otro lado,
también deben evaluarse regímenes de quimioterapia
sin resistencia cruzada en pacientes que no respondan o
que muestren mínima respuesta a la quimioterapia neo-
adyuvante (segunda línea). Nuevos factores pronóstico
como expresión de oncogenes en relación con la res-
puesta a la quimioterapia de inducción esperan su eva-
luación. Futuros estudios quizá confirmen alguna fun-
ción para los modificadores biológicos y anticuerpos
monoclonales que destruyan selectivamente las células
tumorales o inhiban el crecimiento tumoral.
Por lo antes mencionado puede concluirse que, en
experiencia de los autores:
S Las tasas de respuestas globales son altas.
S Las tasas de supervivencia libre y sobrevida glo-
bal siguen siendo insatisfactorias.
S Son necesarios mejores tratamientos sistémicos.
ESTRATEGIAS
TERAPÉUTICAS ACTUALES
Basados en los datos de ensayos clínicos del MDACC
y otros importantes centros internacionales, las antraci-
clinas y los taxanos son los agentes citotóxicos de elec-
ción para el manejo de pacientes con cáncer inflamato-
rio de mama. El standard of care es el uso de un régimen
que contenga antraciclinas (FAC) seguido de un taxano
(paclitaxel o docetaxel). Para el paclitaxel, la evidencia
sugiere que el esquema semanal puede ser más benefi-
cioso, al alcanzar una mayor tasa de respuestas comple-
tas patológicas. Las pacientes parecen tener un peor
pronóstico si una enfermedad residual extensiva está
presente después de la quimioterapia de inducción. La
radioterapia es un método adecuado de tratamiento lo-
corregional para pacientes que no han alcanzado sufi-
ciente disminución del tamaño tumoral.38
El enfoque de tratamiento multidisciplinario del CIM
es extremadamente importante y la quimioterapia neo-
adyuvante o de inducción tiene un rol fundamental. El
770 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Diagnóstico clínico
CIM
Evaluación inicial,
valoración multidisciplinaria
Quimioterapia neoadyuvante
Evaluación de respuesta
Valoración multidisciplinaria
PR o CR
Enfermedad operable < PR no operable
Cirugía RDT
RDT QMT + TAM o IA si RE+
QMT +– TAM o IA si RE+
Figura 71–10. Modalidades de tratamiento. Tratamiento
blanco.
tratamiento locorregional después de la terapia de in-
ducción consiste en radioterapia con o sin intervención
quirúrgica. Después de la resolución de los cambios in-
flamatorios de la piel, muchas de las pacientes son con-
sideradas candidatas apropiadas para mastectomía radi-
cal modificada y subsecuente tratamiento radiante.
Futuras investigaciones confirmarán el uso de nuevas
modalidades de tratamiento y terapias blanco (figura
71–10).
NUEVOS HORIZONTES EN CÁNCER
INFLAMATORIO DE MAMA
Los avances clínicos y moleculares ocurridos en CIM lo
convierten en el paradigma de la medicina translacio-
nal. El cáncer inflamatorio de mama posee un fenotipo
particular, altamente agresivo y pernicioso. Resulta crí-
tico poder identificar los patrones específicos de cam-
bios genéticos y moleculares ocurridos en cáncer infla-
matorio de mama para entender mejor su naturaleza e
historia natural y poder intervenir en el desarrollo de
nuevas terapias específicas.
Dos vías moleculares tienen un papel central en el
cáncer inflamatorio de mama: la angiogénesis (VEGF)
y la vía del Her2. Recientemente el desarrollo de tera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 71)
pias diana contra estos blancos terapéuticos se ha apli-
cado en ensayos clínicos.
Se completó un estudio piloto para evaluar la angio-
génesis55 después del tratamiento con bevacizumab en
pacientes con cáncer inflamatorio de mama. Los efectos
antitumorales y antiangiogénicos del bevacizumab en
asociación con taxotere más adriamicina en pacientes
con CIM fueron demostrados. Una disminución media
de 66.7% en VEGFR2 fosforilado, una reducción de
34.4% de angiogénesis por resonancia magnética nu-
clear y un incremento de 128.9% de la apoptosis tumo-
ral se correlacionaron con una tasa de respuesta clínica
global de 67% (95% CI 43 a 85.4%), así como una dis-
minución de la permeabilidad vascular (figuras 71–11
y 71–12).
Datos preclínicos y un pequeño número de pacientes
tratadas en fase I sugerían una especial sensibilidad del
CIM a los efectos antitumorales del lapatinib: un inhibi-
dor dual de EGFR1 y HER2. Tres ensayos clínicos fase
II con lapatinib en CIM ya han sido comunicados.56–58
El EGF103900 evaluó el lapatinib en monoterapia en pa-
cientes con cáncer inflamatorio de mama refractario (re-
caídas o refractarias al primer esquema de tratamiento).
La cohorte que sobreexpresó Her2 (2/3 + IHQ/ FISH+)
mostró llamativamente una tasa de respuesta global de
50% evaluada por criterios RECIST, enfermedad cutá-
nea o ambos. El segundo estudio, el EGF102580, fue de-
sarrollado para evaluar lapatinib más paclitaxel neoad-
yuvante en mujeres con cáncer inflamatorio de mama
recientemente diagnosticadas. Éste fue el primer estu-
dio internacional multicéntrico en cáncer inflamatorio
de mama; 49 pacientes Her2+ y EGFR+ fueron enrola-
das, 25 con enfermedad metastásica. La respuesta clíni-
ca fue de 86% (reducción de 50% del tamaño tumoral),
la tasa de respuestas completas patológicas fue de 17%;
de manera interesante, 30% de las pacientes respondie-
ron en las dos primeras semanas (cuando sólo recibían
lapatinib, antes de iniciar con la quimioterapia). El ter-
cer estudio en marcha es el EORTC–10054. Este estu-
dio fase II evalúa docetaxel más lapatinib o docetaxel
más trastuzumab con o sin quimioterapia de combina-
ción en mujeres con cáncer inflamatorio de mama.
Pronto se dispondrá de estos resultados (figura 71–13).
De manera interesante, en los últimos meses se ha
tratado a tres pacientes con cáncer inflamatorio de
mama con Her2+ y patrón altamente angiogénico, e in-
gresaron a una combinación de TaxotereR más Her-
ceptinR más AvastinR. La respuesta clínica fue obser-
vada rápidamente en las tres pacientes en los primeros
días del primer ciclo de tratamiento (datos aún no publi-
cados). Esto sugiere que la estrategia de terapia combi-
nada y enfoque multitarget parece ser promisoria, si-
 Cáncer inflamatorio de mama 771

A B C D
Concentración Gd (mM)

Concentración Gd (mM)

Concentración Gd (mM)

Concentración Gd (mM)
Tiempo (seg) Tiempo (seg) Tiempo (seg) Tiempo (seg)

Figura 71–11. Disminución clínica de la permeabilidad vascular. Regresión inflamatoria.

25 p = .0008 Pt1
Pt2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pt3
Índice marcado (%)

Pt4
20 Pt5
Pt6
Pt7
Pt8
15 Pt9
Pt10
Pt11
Pt12
10 Pt13
Pt14
Pt15
Pt16
5 Pt17
Pt18
Pt19
Pt20
0 Pt21
A B Línea basal Bevacizumab solo

Figura 71–12. Disminución citológica de la permeabilidad vascular. Efecto antiangiogénico de bevacizumab.

ERRNVPHGLFRVRUJ
772 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A Día 0 B Mes 2
Figura 71–13. Regresión clínica en una paciente con cáncer de mama que alcanzó respuesta parcial. Se compara día 0 (A), 2
(B) y 4 (C) meses de terapia con lapatinib.
guiendo la hipótesis de sofocación tumoral (inhibiendo
múltiples vías) en tumores sólidos.
Finalmente, urge la necesidad de contar en México y
Latinoamérica con un registro de cáncer inflamatorio de
mama que valide los datos publicados en el exterior y
que sirva de base para llevar adelante estudios clínicos
bien diseñados, con estudios moleculares y genéticos
propios de dichas poblaciones, que con seguridad difie-
ren de los datos de EUA y Europa. Nuevas combinacio-
nes se vislumbran en el horizonte; multitud de nuevas
moléculas antiangiogénicas, proapoptósicas, inhibido-
ras de proteosomas, entre otras, aguardan su turno para
ser evaluadas; la segunda y la tercera generación de in-
hibidores multitarget han ingresado ya a la etapa de eva-
luación clínica. Estamos viviendo épocas diferentes
para la oncología en general y el cáncer inflamatorio de
mama en particular, que seguramente cambiarán de ma-
nera rotunda en un futuro próximo el manejo y el trata-
miento de las pacientes con cáncer inflamatorio de mama.
CONCLUSIONES
El cáncer inflamatorio de mama constituye una entidad
clínica, con un fenotipo biológico altamente agresivo,
rápidamente invasor y metastatizante, que lo convierte
en la forma más letal del cáncer de mama localmente
avanzado. Su incidencia parece estar en aumento. El
diagnóstico oportuno es crucial para las pacientes,
apuntando a un manejo con intento curativo.
La hipótesis de que virtualmente todas las pacientes
con CIM tienen enfermedad diseminada micrometastá-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 71)
C Mes 4
sica en el momento de su presentación y las desalenta-
doras respuestas observadas con tratamientos locales
motivaron que la quimioterapia neoadyuvante emergie-
ra como tratamiento de primera línea, y después de la ci-
rugía y la radioterapia, como tratamiento adyuvante
para las pacientes con CIM.
El CIM presenta dos desafíos terapéuticos: el prime-
ro contra su alto potencial metastásico, y es prevenir los
fallos metastásicos a distancia, los cuales pueden estar
presentes incluso antes de la detección del tumor prima-
rio; para alcanzar este objetivo se propugna por la terapia
sistémica neoadyuvante. El segundo desafío es alcanzar
un control locorregional de la enfermedad, el cual puede
lograrse usando radioterapia, cirugía y quimioterapia de
consolidación. Por estas razones en la actualidad se usa
un enfoque de tratamiento multimodal para tratar a pa-
cientes con cáncer inflamatorio de mama.
Recientes avances en la biología molecular y gené-
tica han arrojado luz para comprender y conocer mejor
las características intrínsecas del CIM, que explican
cada vez más el fenotipo y el curso clínico agresivo así
como el pobre pronóstico histórico de estas pacientes,
y, lo más importante, abren nuevos caminos terapéuti-
cos dirigidos específicamente contra estos targets o
blancos moleculares. De esta manera el CIM se ha con-
vertido en el paradigma de la medicina traslacional y se-
guirá dando muchas sorpresas y lo más importante: más
y mejores opciones de tratamiento para las pacientes.
Conceptos importantes
S El término “cáncer inflamatorio de mama” se debe
a que la presentación clínica semeja una inflama-
ción aguda de la mama.

S El diagnóstico de CIM es clínico. Aunque en mu-
chas pacientes los hallazgos clínicos y patológicos
(émbolos tumorales en linfáticos cutáneos) están
presentes, éste no es siempre el caso.
S Hay pacientes con el típico síndrome clínico en
quienes las biopsias fallan en demostrar embolias
tumorales linfáticas, principalmente por heteroge-
neidad de las muestras.
S De manera importante, émbolos tumorales en va-
sos linfáticos pueden observarse a veces en cáncer
de mama sin evidencia clínica de CIM; tales casos
no son considerados CIM, a pesar de los hallazgos
patológicos.
S CIM primario: se refiere a un CIM de novo. Todas
las pacientes con CIM primario tienen un carci-
noma mamario invasor subyacente, el que puede
o no ser evidente clínicamente o por mamografía
en el momento del diagnóstico.
S CIM secundario: es la recurrencia inflamatoria de
un cáncer primario de mama no inflamatorio. Sue-
le ocurrir en la pared torácica, en el sitio de mas-
tectomía previa por un cáncer de mama no infla-
matorio.
S CIM oculto: describe a un grupo de pacientes que
tienen embolias tumorales linfáticas y parenqui-
males asociadas con un tumor primario en ausen-
cia de eritema en piel. Dado que el diagnóstico de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer inflamatorio de mama 773
CIM se basa en características clínicas, el término
cáncer inflamatorio de mama oculto es confuso y
debería ser abandonado.
Diagnóstico diferencial
1. Mastitis infecciosa.
2. Cáncer inflamatorio de mama.
3. Celulitis en mama con prótesis sobreinfectada.
4. Sarcoma primario de mama.
5. Sarcoma de mama.
Agradecimientos especiales
S Dra. Nora Giacomi, Centro Oncológico de Exce-
lencia. La Plata, Argentina.
S Dr. Alberto Luchina, Centro Oncológico de Exce-
lencia. La Plata, Argentina.
S Dr. Luis Barbera y col., Hospital Italiano de La
Plata y Breast Clinic, Argentina.
S Dr. Roberto Castelletto, Facultad de Medicina,
UNLP.
S Todo el equipo de trabajo del Grupo Oncológico
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776 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 71)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 72
Complicaciones quirúrgicas del
tratamiento en cáncer de mama
Rogelio Martínez Macías, Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez

COMPLICACIONES DEL c. Seromas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO d. Dehiscencia de la herida.
e. Infección de la herida.
f. Flebitis o tromboflebitis.
3. Complicaciones posoperatorias mediatas.
Como bien se sabe, la terapéutica por implantarse en a. Cicatrices queloides.
cualquier tipo de paciente y cualquier tipo de entidad b. Contracturas y atrofias de pectoral mayor.
nosológica siempre implica ventajas y desventajas, y en c. Alteraciones en la movilidad del hombro.
muchas ocasiones estas últimas son mayores que los be- d. Parestesias axilares y en la parte interna del
neficios que podría otorgar un determinado tratamiento. brazo.
La terapéutica del cáncer de mama no es la excepción, e. Alteraciones de la columna vertebral.
ya que su situación anatómica relacionada por una parte f. Linfedema.
con la pared torácica y la pleura y por otra con el naci-
miento de la extremidad superior y del paquete vasculo- Posteriormente se mencionarán las complicaciones
nervioso axilar, hace que esta zona sea susceptible de causadas por la utilización de radioterapia y quimiotera-
presentar algún tipo de alteración secundaria al trata- pia, así como las derivadas de su combinación con el tra-
miento. tamiento quirúrgico.
El tipo de complicaciones y su gravedad están en re-
lación con el procedimiento por realizar y la técnica,
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
siendo así que los procedimientos más radicales presen-
tarán las complicaciones más temibles o más frecuentes
en comparación con la realización de una cirugía con-
servadora o sólo la realización de una biopsia escisional Lesiones vasculares
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(cuadro 72–1). Para fines didácticos se dividirán las

complicaciones en: La lesión de la vena axilar es precisamente una de las
complicaciones que podrían surgir durante la realiza-
1. Complicaciones intraoperatorias. ción de algún procedimiento quirúrgico que implique la
a. Lesiones vasculares. disección de la región axilar. La disección brusca o el
b. Alteraciones trombóticas. arrancamiento de alguna de sus ramas durante la resec-
c. Lesiones nerviosas. ción ganglionar es el mecanismo de lesión más frecuen-
d. Lesiones pleurales. te;1 asimismo, los pacientes con presencia de gran acti-
2. Complicaciones posoperatorias inmediatas. vidad tumoral metastásica a esos niveles ganglionares,
a. Hemorragias. con mala respuesta después del tratamiento neoadyu-
b. Hematomas. vante y que de forma seleccionada se encuentran con in-

777

ERRNVPHGLFRVRUJ
778 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 72)

Cuadro 72–1. Cáncer de mama y mastectomía. Estado actual

Mastectomía
Radical Radical Súper Súper Radical Radical Simple Subcutánea
ampliada radical radical de modificada modificada
Prudente de Patey de Madden
Extirpación de la glándula Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí
mamaria con piel
Pectoral menor Sí Sí Sí Sí Sí No No No
Pectoral mayor Sí Sí Sí Sí No No No No
Vaciamiento axilar nivel I Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Vaciamiento axilar nivel II Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
Vaciamiento axilar nivel III Sí Sí Sí Sí Sí No No No
Ganglios mamaria interna No Sí Sí Sí No No No No
Ganglios supraclaviculares No No Sí Sí No No No No
Desarticulación acromiocla- No No No Sí No No No No
vicular
Tomado de Del Val y col. Cir Esp 2001;69(1).

dicación para cirugía, también son susceptibles a este Lesiones nerviosas

tipo de lesiones, todo esto debido al proceso inflamato-
rio desencadenado por la radioterapia en el tejido peri-
tumoral y por el conglomerado tumoral ganglionar que
a ese nivel haya tenido respuesta mala o parcial. Es ob-
vio que el no tener un adecuado conocimiento de la re-
gión propicia este tipo de lesiones; más peligrosa y fatal
puede ser la lesión arterial secundaria a la extensión de
la disección más allá del límite convencional superior
de la región axilar. Si se producen este tipo de lesiones
lo primero que hay que hacer es definir el tipo de lesión
y su extensión; para esto se debe disecar ampliamente
el vaso a ambos lados y luego, con la utilización de su-
tura vascular, llevar a cabo la reparación con puntos
simples o en surjete, evitando siempre la tensión y hepa-
rinizando localmente la vena. Recuérdese que nunca hay
que colocar pinzas a ciegas y ligar sin ver bien lo que se
hace. En caso de no poder realizar una adecuada repara-
ción de la lesión se procederá a la ligadura del vaso.
Trombosis venosa
La trombosis2 es otra de las complicaciones inmediatas
o no inmediatas que pueden surgir; generalmente se de-
ben a contusiones vasculares o traumatismos originados
por las valvas o separadores o bien por ligaduras veno-
sas que obstruyen total o parcialmente el vaso. En caso
de aparecer la trombosis o la tromboflebitis, en general
la terapéutica anticoagulante, junto con antiinflamato-
rios y antibióticos, puede solucionar el caso. Si el Dop-
pler o la flebografía en casos graves demostraran angos-
tamiento del vaso, habría que reintervenir y solucionar
quirúrgicamente la lesión.
Estas complicaciones pueden ser temporales o definiti-
vas. Aparecen por compresión o por lesión de los tron-
cos nerviosos. La gravedad de las mismas depende del
nervio afectado y del tipo de lesión causada.
La lesión del nervio intercostohumeral trae como
consecuencia la presencia de parestesias de la cara in-
terna del brazo desde la axila hasta el hombro; esta com-
plicación no tiene mayor importancia, ya que los sínto-
mas ceden espontáneamente en un periodo de tres a seis
meses.
Debe evitarse la lesión del nervio torácico largo,
identificándolo durante el despegamiento de la cara in-
terna del paquete axilar. Su lesión produce alteraciones
de C5 a C7 y es producto de sobreestiramiento, aplasta-
miento o su sección; el daño provocado a este nervio de-
termina una parálisis del músculo serrato anterior (escá-
pula alada) debido a que el borde medial y el ángulo
inferior de la escápula se hacen prominentes.
La escápula alada se hace evidente cuando el pacien-
te empuja contra la pared con ambas manos; la escápula,
en lugar de mantenerse fija a la pared torácica, como es
lo habitual, se desplaza hacia arriba debido a la parálisis
del músculo serrato anterior. Estos pacientes tienen pro-
blemas para separar o flexionar el hombro por encima
de un ángulo de 45_, porque normalmente el músculo
serrato anterior determina una protracción y rotación de
la escápula, de tal manera que la cavidad glenoidea mira
hacia arriba al efectuar este tipo de movimientos.
Otro nervio que debe cuidarse y disecarse de manera
adecuada durante la disección axilar es el nervio toraco-
dorsal (nervio del dorsal ancho). Su visualización se rea-
liza cuando se está disecando la cara posterior de la vena

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
axilar, situada detrás de ella, en la unión del tercio medio
con el tercio externo del campo. Durante su trayecto des-
cendente sobre la pared posterior de la axila se inclina
hacia delante para penetrar en la cara medial del dorsal
ancho, inmediatamente posterior al borde medial. Es ob-
vio que su lesión provoca parálisis del músculo dorsal
ancho y como consecuencia el paciente es incapaz de le-
vantar el tronco, como sucede al escalar o tocarse el tórax
con la barbilla. Por otra parte, no se pueden usar muletas,
porque empujan el hombro hacia arriba. La lesión del
nervio cutáneo medial puede ser identificada en la di-
sección axilar y preservada, ya que las parestesias y
anestesias de la parte interna del brazo y el antebrazo
pueden aparecer con su sección. También la sección de
los nervios medial y lateral del pectoral durante la disec-
ción axilar puede provocar atrofia de este músculo, con
las consecuentes alteraciones estéticas y funcionales.
El plexo nervioso de la axila inerva todo el miembro
superior. Son muy raros los casos de sección total o par-
cial de éste que ameritarían una sutura nerviosa meticu-
losa inmediata o una segunda intervención si hubiese
pasado inadvertida dicha lesión. Sin embargo, lo que
aparece con mayor frecuencia es la contusión de dicho
plexo debido a la colocación de las valvas de separación
durante la cirugía conservadora (no todos los cirujanos
las utilizan); si a ello se añade posiciones forzadas del
brazo, la frecuencia de la lesión puede aumentar. El re-
sultado será un miembro flácido y paralítico que tarda
varios meses en recuperarse, para lo cual se deberá pen-
sar en dicha eventualidad y tratar de evitarla envolviendo
las valvas en compresas, movilizándolas con frecuencia
y estando pendientes de que sus bordes no lesionen el
plexo. En algunos casos puede haber desinserción de las
raíces nerviosas; en caso de que en el posoperatorio apa-
rezca parálisis por estas complicaciones, es conveniente
un estudio neurológico detenido, para valorar la grave-
dad y el grado de la lesión e iniciar lo antes posible la
rehabilitación correspondiente.4,5
En su casuística, Sierra García y col.2 mencionan
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
10.9% de anestesias braquiales que han cedido espontá-
neamente, también 15.4% de anestesias en mastectomías
radicales y 13.5% de lesión del nervio intercostobra-
quial, así como 1.9% de lesión del nervio toracodorsal en
casos de mastectomía radical. También mencionan que
todos los casos han mejorado con rehabilitación.
Lesiones pleurales
El neumotórax se produce por perforación de la pleura
parietal, y es una complicación poco frecuente. Puede
ser secundaria a electrocoagular o ligar algún vaso in-
ERRNVPHGLFRVRUJ
779
tercostal, sobre todo al tratar de disecar la cadena gan-
glionar de la mamaria interna; la lesión pleural puede a
su vez presentarse por realizar biopsias por aspiración
o biopsias guiadas con colocación de arpones.
Si se advierte la lesión durante la cirugía, hay que
suturarla; en caso de que la línea de sutura quedara ten-
sa, sería necesario liberarla y despegarla previamente
por medio de una torunda, para que la sutura se haga sin
tensión.7
En caso de que la lesión pase inadvertida y se presen-
te después se actuará según el porcentaje de afección;
así, con menos de 20% se podrá observar al paciente sin
necesidad de colocar sonda de toracostomía, resolvien-
do el cuadro clínico en unos 12 a 16 días; en caso de
afección mayor de 20% es imprescindible la colocación
de sonda de toracostomía, teniendo controles radiográ-
ficos diarios posteriores a su colocación.8
COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS INMEDIATAS
Se mencionan con frecuencia en la literatura las divisio-
nes y subdivisiones del posoperatorio; resultan un tanto
arbitrarias en un proceso fisiológico continuado en el
que no hay límites precisos susceptibles de generaliza-
ción, como el límite de 30 días aceptado internacional-
mente como término del posoperatorio.9
Cuando se hace referencia al periodo posoperatorio
inmediato se comprende generalmente que abarca las
primeras 72 h que siguen a la cirugía. En este lapso pue-
den presentarse complicaciones que podrían revertirse
si son rápidamente identificadas.10
Hemorragia
Como bien se sabe, la glándula mamaria está ricamente
vascularizada por ramos arteriales de la mamaria inter-
na así como de la mamaria externa y los vasos intercos-
tales. La realización de algún procedimiento quirúrgico
sobre esta estructura exige al cirujano una hemostasia
cuidadosa sobre un campo generalmente sangrante.
Esta hemostasia es a veces difícil, sobre todo en el mar-
co de una paciente previamente irradiada o previamente
expuesta al efecto de los medicamentos quimioterapéu-
ticos. Esta dificultad se presenta también en pacientes
con mamas fibrosas, duras o con datos de condición fi-
broquística de la mama; en estas condiciones los vasos
sanguíneos difícilmente se colapsan al ser seccionados,
quedando así las boquillas abiertas.
780 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
De la misma manera, al realizar cirugías conservado-
ras se trabaja sobre campos de extensión reducida, ya
que se buscan incisiones cortas por razones estéticas; si
a esto se le agrega la profundidad de la lesión se verá que
la hemostasia se dificulta.
Obviamente, la electrocoagulación es eficaz en he-
morragias venosas y vasos de pequeño calibre, pero no
hay que fiarse de ella cuando se trate de vasos importan-
tes. Por otro lado, casi todos los procedimientos efec-
tuados en la glándula mamaria deben llevar un drenaje
al lecho, siendo esto una medida de seguridad; se men-
ciona en la literatura la colocación de drenajes tipo Pen-
rose, teniendo cuidado de que éstos no queden torcidos
o estrechos por los puntos. Sin embargo, se aboga por
la utilización de drenajes de tipo cerrado, en los que se
puede de manera fiable cuantificar su gasto, evitar con-
taminaciones de las heridas y del lecho quirúrgico, y dar
pertinencia de las características de lo drenado. Se pre-
fiere la colocación de este tipo de drenajes por contraa-
bertura, aunque hay quien los coloca a través de la heri-
da quirúrgica a pesar de los inconvenientes que esto
podría provocar. En la literatura no está claramente esta-
blecida la cantidad de sangre drenada que sea indicativa
de reoperar o no a una paciente; sin embargo, muchas
veces el criterio clínico, y las características de lo dre-
nado marcan la pauta del proceder del médico, siendo
así que al haber una hemorragia franca, con evidencia
de sangre rutilante, cambios de coloración cutánea
(equimosis), fluctuación (hematoma) y alteraciones en
la frecuencia cardiaca tendientes a la taquicardia (pri-
mer signo de choque), será mejor reexplorar el lecho
quirúrgico en busca del vaso sangrante o, en su defecto,
de esos sangrados en capa que requieren electrocoagu-
lación minuciosa. Luego de 24 h se deberá obtener una
biometría hemática como protocolo de seguimiento, ya
que éste es el tiempo adecuado para la redistribución hí-
drica corporal, lo cual permitirá una cuantificación de
hemoglobina y hematócrito más precisa.
Por el contrario, en caso de que lo drenado sea cuan-
tioso, sin datos de taquicardia y con sangre oscura, se
podría tratar un manejo conservador con la utilización
de vendaje compresivo en la mama operada, así como la
utilización de agregantes plaquetarios que mejoren la
función hemostática de la sangre, manteniendo una es-
trecha vigilancia para que, de ser necesario, pueda ope-
rarse oportunamente esta complicación. El uso del
vendaje compresivo, al menos en teoría, colapsaría san-
grados en capa o vasos de pequeño calibre; sin embargo,
es paradójico que el estudio de O’Hea y col.11 mencione
que la utilización de vendajes compresivos como medio
para aminorar o parar alguna hemorragia aumenta la in-
cidencia de seromas posteriormente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 72)
En caso de equimosis residual o presencia de peque-
ños hematomas, la conducta será el tratamiento médico
por medio de la administración de antibióticos específi-
cos y antiinflamatorios, así como la utilización de fibri-
nolíticos orales (estreptocinasa o estreptodornasa) para
ayudar a resolver estas complicaciones.
La presencia de cifras anormales de hemoglobina
puede ser indicativa de transfusión sanguínea en caso de
cifras menores de 10 g/dL o de síndrome anémico sin
importar las cifras de hemoglobina, siempre teniendo
en cuenta que un paquete de globular aumenta las cifras
de hemoglobina en 1 a 1.5 g/dL; en cifras de hemoglobi-
na mayores de 10 a 12 g/dL lo mejor es la administra-
ción de sulfato ferroso, 325 mg tres veces al día, pues
aporta 180 mg diarios de hierro. Una respuesta apropia-
da consiste en la corrección de la mitad de la disminu-
ción del valor del hematócrito en un plazo de tres sema-
nas, con regreso a los valores basales después de dos
meses. La terapéutica con el hierro debe continuarse du-
rante tres a seis meses después de la recuperación de los
valores normales de hematócrito, con el propósito de
reponer las reservas de hierro.12
Seromas
El empleo del bisturí eléctrico en las mastectomías ha
disminuido la presencia de hematomas, pero ha hecho
aumentar la incidencia de seromas.13 La presencia de
éstos se previene realizando una hemostasia meticulosa,
teniéndose en cuenta que los tejidos deben ser manejados
con delicadeza sin ser macerados ni traumatizados; asi-
mismo, la colocación de drenajes es imprescindible en
el tratamiento de estas pacientes.
Por lo tanto, los seromas son consecuencia del mal
funcionamiento de los drenajes, de la mala hemostasia
y de la gran movilización de la grasa axilar.
Se considera que los seromas son las complicaciones
más frecuentes tras la linfadenectomía y aparecen, se-
gún las diferentes series, en 22 a 89% de los casos,14,15–18
prolongando de esta manera la estancia intrahospitala-
ria o precisando un mayor número de revisiones para su
drenaje,19 con aumento en la probabilidad de complica-
ciones asociadas hasta en un tercio de las pacientes y
con la posibilidad de que se produzca iatrogenia en su
tratamiento con punciones evacuadoras, y sin estar
exentas de riesgos como la producción de hematomas o
la sobreinfección.15,16
En la producción de los seromas se ha involucrado a
factores tanto de la paciente y su tratamiento preopera-
torio como de la propia intervención y del manejo poso-
peratorio inmediato. En relación con la paciente se han
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
propuesto la edad, el peso y la administración de radio-
terapia preoperatoria como favorecedores.20,21 Sin em-
bargo, Broadwaster y col.22 mencionan en su publica-
ción que la quimioterapia neoadyuvante disminuye su
incidencia.
Respecto a los factores operatorios, la mayoría de los
autores coinciden en una relación directa entre la pro-
ducción de seromas y la extensión de la disección, sien-
do así que la incidencia de éstos será mayor cuanto más
radical sea el procedimiento quirúrgico. Piñero y col.18
muestran en su publicación que en las pacientes a quie-
nes se les realizó cirugía radical (n = 78) la presencia de
seromas fue evidente en 18 de ellas; por el contrario, de
quienes tuvieron cirugía conservadora (n = 22), sólo
cuatro presentaron seromas. El mismo autor menciona
no haber encontrado ninguna relación entre el número
de ganglios resecados y la producción de seromas; tam-
poco está de acuerdo con la hipótesis de que la mastec-
tomía ofrece mayor incidencia de seromas en compara-
ción con la cirugía conservadora.
En cuanto a los factores relacionados con el posope-
ratorio inmediato, se ha propuesto que la movilización
y la fisioterapia precoz del brazo podrían actuar a modo
de bomba que trasvasase linfa desde el brazo hasta el es-
pacio axilar disecado o el lecho quirúrgico de la mastec-
tomía,23 con estudios como el de Jansen y col.,24 a favor
de esta hipótesis y estudios en contra como los de Pe-
trek25 y Dawson.26
Como ya se ha mencionado, el uso de vendaje com-
presivo sería una de las opciones que, al menos en teo-
ría, evitarían el desarrollo de seromas al colapsar aque-
llos espacios anatómicos que potencialmente pudieran
servir de reservorio a la acumulación de líquido; O’Hea
y col.11 mencionan que la utilización de vendajes au-
menta la incidencia de seromas.
La utilidad de los drenajes también es controvertida.
Al principio se colocaban en la herida de la mastecto-
mía, para después aplicarse en la región axilar; no todos
los autores están de acuerdo en su utilidad,19,27,28 aunque
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muchos otros estudios mencionan la reducción de la in-
cidencia de los seromas con su colocación.16,29 Lo que
sí está claro es que los drenajes no garantizan la forma-
ción del seroma; incluso hay autores que prefieren su re-
tiro de forma precoz o no usarlos por temor a cimentar
infecciones.30,31 Piñero y col.18 mencionan que en la
mayoría de sus pacientes han utilizado drenajes espira-
tivos; en 81% de ellas utilizaron de forma simultánea
drenajes en el lecho quirúrgico y en el axilar, sin encon-
trar diferencias en la incidencia de seromas al haber uti-
lizado éstos o sólo el axilar.
Como parte de lo controvertida que puede ser la utili-
zación de los drenajes está el tiempo que éstos deben
ERRNVPHGLFRVRUJ
781
permanecer y los débitos a partir de los cuales sería per-
tinente retirarlos; parece no ser práctico considerar el
tiempo de utilización del drenaje para decidir su retiro
o no; más lógico, por su función evacuadora, sería con-
dicionar el uso al débito.
Muchos autores utilizan cifras en referencia a 24 h,
demarcadas entre 30 y 50 min.16,17,33–35 Debido al pro-
bable descuido del personal de enfermería, familiar del
paciente o el paciente mismo, no basta utilizar una única
cifra para decidir el retiro del drenaje. En la institución
de los autores, así como también en lo redactado por Pi-
ñero y col.,18 se considera que sería mejor la cuantifica-
ción de la media de los débitos de los tres últimos días,
siempre y cuando éstos sean decrecientes. Aun con esto,
este último autor menciona que en 22% de los pacientes
se presentó un seroma a pesar de la utilización del dre-
naje. Sin embargo, su uso es una medida eficaz para pre-
venir la formación de seromas.
DEHISCENCIA E INFECCIÓN
DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
La infección es una de las principales complicaciones
que se presentan en cirugía; lo que antes se definía como
infección de la herida quirúrgica se denomina en la ac-
tualidad infección del sitio quirúrgico y se divide en:
incisional superficial, incisional profunda y de espacio
orgánico.
En general, la cirugía de la glándula mamaria por
cáncer puede ser clasificada, según el Consejo Nacional
de Investigación y el Comité de Trauma de EUA, como
cirugía limpia o cirugía limpia contaminada. En el pri-
mer caso se trata de una cirugía programada, con cierre
primario, sin inflamación aguda, sin entrada a las cavi-
dades de cuerpos colonizados y sin violar la técnica es-
téril; en cuanto a la segunda categoría, la cirugía de
mama puede pertenecer a este rubro porque podría pre-
sentarse una violación menor de la técnica estéril o ha-
ber una reoperación a través de una incisión limpia en
los primeros siete días, con exploración negativa a tra-
vés de una piel intacta. Por ende, y debido a esta clasifi-
cación, la cirugía de la mama puede presentar una inci-
dencia de entre 1 y 5% de cirugía limpia y entre 3 y 11%
de limpia contaminada. Como ya se mencionó, la infec-
ción del sitio quirúrgico se divide en incisional superfi-
cial, profunda y de espacio orgánico.
La infección como complicación de la cirugía de
mama es una infección del sitio quirúrgico de tipo inci-
sional superficial cuando involucra piel y tejido subcu-
782 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
táneo, se presenta en los primeros 30 días después de la
cirugía y presenta cualquiera de las siguientes caracte-
rísticas:
1. Drenaje purulento de la incisión superficial.
2. Aislamiento del organismo de un cultivo obtenido
asépticamente de líquido o tejido de la incisión su-
perficial.
3. Uno de los siguientes signos o síntomas: dolor, tu-
mefacción, eritema, calor, y que la incisión super-
ficial sea deliberadamente abierta por el cirujano,
excepto cuando el cultivo de la incisión resulte ne-
gativo.
4. Diagnóstico de infección de sitio quirúrgico por el
médico o cirujano que atiende a la paciente.
La infección del sitio quirúrgico de tipo incisional pro-
fundo se puede presentar como complicación en la ciru-
gía de la mama en los primeros 30 días posteriores a la
cirugía cuando no se ha colocado un implante, o en el
primer año cuando se ha colocado un implante (implan-
te: cuerpo extraño sintético colocado de manera perma-
nente en la paciente durante la cirugía). Cabe mencionar
que por definición este tipo de infecciones involucran
aponeurosis y músculo, los cuales para este tipo de ciru-
gías no están involucrados en los procedimientos; sin
embargo, se consideran en esta categoría porque se
toma en cuenta su aparición, secundaria a la colocación
de prótesis (implantes mamarios de silicón).
En la cirugía de mama puede considerarse infección
del sitio quirúrgico de espacio orgánico cuando hay una
infección en el lecho quirúrgico (diferente de la incisión
que fue abierta o manipulada). Ocurre también dentro
de los primeros 30 días del procedimiento o en el primer
año si se colocó material protésico y si presenta alguna
de las siguientes características:
1. Salida de material purulento a través del drenaje
localizado en una herida por contraabertura en el
espacio orgánico.
2. Aislamiento de un organismo obtenido aséptica-
mente de un cultivo de líquido o tejido del espacio
orgánico.
3. Absceso o evidencia de infección, incluyendo el
espacio orgánico en examen directo, en la reopera-
ción, por examen histopatológico o radiológico.
4. Diagnóstico de infección del espacio orgánico por
el cirujano o médico que atiende.
Garibaldi y col.36 estudiaron los posibles factores de
riesgo en el huésped y de la cirugía, y entre los factores
del huésped mencionaban:
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 72)
1. Edad.
2. Género.
3. Gravedad de la enfermedad.
4. Inmunosupresión.
5. Diabetes mellitus.
6. Estado nutricional.
7. Presencia de otras infecciones.
8. Duración de la hospitalización preoperatoria.
Entre los factores de la cirugía estaban:
1. Urgencia/programada.
2. Técnica de tricotomía.
3. Cirujano.
4. Sitio de la cirugía.
5. Drenajes.
6. Cierre primario o secundario.
Así, como lo describe Garibaldi en su publicación, otros
autores37–39 mencionan que los factores de riesgo para
la infección del sitio quirúrgico son: la clasificación de
la herida quirúrgica de acuerdo con el grado de contami-
nación, la clasificación de asa, la duración de la cirugía
y el cultivo intraoperatorio.
Antes, en una cirugía limpia no se indicaba profilaxis
antimicrobiana a menos que se implementaran prótesis
o se tratara con pacientes con inmunodeficiencias.
Platt y col.,40 en un estudio aleatorio de 1 218 pacien-
tes sujetas a operaciones limpias (entre ellas mastecto-
mías), encontraron una reducción de 48% en la tasa de
infección en aquéllas que recibieron profilaxis con cefa-
losporina. En un estudio de tipo observacional de 3 202
casos, estos autores encontraron que la administración
de antibióticos de manera profiláctica en pacientes de
alto riesgo presentó una reducción de 41% en la fre-
cuencia de infección de la herida posquirúrgica, por lo
que debería reconsiderarse la posibilidad de la adminis-
tración de antibióticos profilácticos en procedimientos
quirúrgicos limpios aun en pacientes de bajo riesgo,
aunque para ello se requieren más estudios controlados
prospectivos y con adecuados métodos de inclusión.
En cuanto a prevenir la dehiscencia de la herida qui-
rúrgica, debe recordarse que las pacientes que ameritan
tratamiento adyuvante con 5–fluorouracilo posterior a
la mastectomía deben recibirlo por lo menos una sema-
na después de la cirugía, ya que la utilización de esta
medicación aumenta la posibilidad de falla en la cicatri-
zación de la herida quirúrgica. Por otro lado, se sabe que
la radiación afecta el proceso de cicatrización por varios
factores, entre ellos: interferencia con la síntesis normal
de proteínas, mitosis, migración de factores inflamato-
rios y maduración de la colágena. La radioterapia tam-
bién produce obliteración de los pequeños vasos san-
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
guíneos y fibrosis, lo cual contribuye al círculo vicioso
de hipoperfusión local e hipoxia.41 Además, la dehis-
cencia se puede presentar cuando los colgajos de la he-
rida quedan a tensión, incluso llegando a necrosarse;
para esto debe evitarse que queden a tensión y en caso
de presentarse dicha complicación habrá que esperar a
que la cicatriz se una por segunda intención.
COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS MEDIATAS
En este tipo de complicaciones se cuentan las cicatrices
queloides, las cuales son procesos de cicatrización anor-
males en comparación con las cicatrices hipertróficas.
Las queloides se extienden más allá de la herida original
y casi nunca suelen retraerse; recurren después de extir-
parse a menos que se proporcione algún tratamiento
adicional. Las hipertróficas se caracterizan por perma-
necer dentro de los límites de la herida quirúrgica y casi
siempre remiten con el tiempo; estas cicatrices se carac-
terizan por un abundante depósito de colágena debido
a una tasa de síntesis más elevada.
El tratamiento más eficaz y popular es la inyección
intralesional de triamcinolona, corticosteroide de larga
duración. La utilización de este tratamiento permite que
la lesión sea más blanda y suave y a la vez alivia el dolor,
el prurito y el ardor.
La literatura recomienda la administración de 40 mg/
mL de este medicamento y no aplicar nunca más de 2 mL
cada 6 u 8 semanas en adulto, para evitar algún efecto sis-
témico; incluso se recomienda la administración del cor-
ticosteroide en los bordes de la herida en el momento del
cierre.42
Cabe mencionar otro tipo de complicaciones en esta
etapa, como contracturas y atrofias del pectoral mayor
por lesión del nervio torácico anterior, también altera-
ciones en la movilidad del hombro debido a la falta de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
movilización de brazo y hombro, originando retraccio-
nes ligamentosas y tendinosas, y finalmente una fija-
ción de la articulación.
Linfedema
Sin lugar a dudas, el linfedema es la complicación poso-
peratoria mediata más frecuente de la mastectomía,
como consecuencia de una alteración en el vaciado lin-
fático a nivel axilar, producido por vaciamientos axila-
res completos generalmente asociados con radioterapia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
783
Halsted1 describió el linfedema denominándolo “ele-
fantiasis quirúrgica”, distinguiendo además dos tipos
que se encuentran vigentes en algunas literaturas:
1. Edema posquirúrgico inmediato, secundario a
problemas técnico–quirúrgicos.
2. Linfedema tardío, que suele aparecer años des-
pués y con frecuencia tiene como desencadenante
una infección o un traumatismo, radioterapia de la
zona, etc.
La presencia de infecciones y seromas va asociada con
un aumento en los linfedemas; por ello muchas escuelas
prefieren evitar utilizar el bisturí eléctrico. Cabe men-
cionar que esta entidad se presentaba en un tercio de las
pacientes sometidas a mastectomía y radiadas; hoy en
día, desde que se realizan cirugías conservadoras y la
administración de radiaciones es más analítica, su inci-
dencia es más baja.
Reabsorber, evacuar y devolver a la circulación san-
guínea los cuerpos proteínicos y las proteínas plasmáti-
cas que abandonan los capilares sanguíneos es la fun-
ción primordial de los capilares linfáticos. Después de
que las macromoléculas y los fluidos han conformado
la linfa, ésta es transportada por los colectores linfáticos
hasta el confluente yugulosubclavio, donde es vertida al
torrente circulatorio. El punto clave surge cuando la ca-
pacidad de transporte es excedida por la cantidad de lin-
fa por transportar, es decir, la cantidad de proteínas plas-
máticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo
(lymphatic load). Quizá el sistema linfático no sea ca-
paz de evacuar las proteínas que salen de los capilares
sanguíneos, a pesar de ser normal la carga de función
linfática (lymphatic load), debido a la disminución de la
capacidad de transporte ocasionada por un trauma ope-
ratorio o radiación posquirúrgica, tal y como sucede en
las pacientes mastectomizadas. Al haber tal alteración
en el proceso de transporte de la linfa a través de su sis-
tema (insuficiencia mecánica), el organismo echa a
andar mecanismos de compensación:
1. Ante una oclusión linfática, la presencia de colate-
rales linfáticos toma gran importancia, ya que és-
tos por sí solos pueden evitar el desarrollo de un
linfedema en una paciente mastectomizada.
2. La neoformación de vasos linfáticos es otro meca-
nismo por el cual se pueden crear anastomosis lin-
folinfáticas a modo de puente entre los linfáticos
seccionados.
3. La presencia de anastomosis linfovenosas es otro
mecanismo que promueve la derivación de la linfa
hacia las venas vecinas por medio de uniones
directas.
784 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
La falla de alguno de estos mecanismos convertirá dicha
alteración fisiológica en la presencia clínica de edema
de la extremidad del lado operado, con una alta concen-
tración de proteínas y tendencia a la fibrosis.
Gregi y col.,42 en un estudio de 1 155 pacientes some-
tidas a mastectomía radical, mencionan que el linfede-
ma se presentó en una de cada tres pacientes y categori-
zaron a las pacientes según el diámetro braquial:
a. Leve cuando el perímetro braquial era no mayor
de 2 cm de lo normal (9.3%).
b. Moderado cuando el perímetro era de 2 a 6 cm
(16%).
c. Grave cuando el perímetro era superior a 6 cm
(8.2%).
Calitchi y col.,43 en un estudio retrospectivo de 10 años
con 209 pacientes sometidas a cirugía conservadora sin
disección axilar, encontraron esta complicación en 5%
de ellas; esta incidencia aumentó a 21% después de la
disección linfática y a 38% cuando a su vez se asoció
con radioterapia.
En general, el linfedema se presenta como una tume-
facción indolora en la mano que va progresando de
manera proximal. A diferencia del edema venoso, el
edema linfático es de consistencia dura (leñosa), y pre-
senta a nivel de la mano tanto tumefacción del dorso
como de los dedos, la cual termina por afectar a toda la
extremidad. La textura y el color de la piel se mantienen
normales hasta estadios avanzados, en los que la piel se
engruesa y se oscurece.
Otra característica de este tipo de edema es que mien-
tras que los otros tipos de edema suelen mejorar con re-
poso en cama, elevación del miembro superior o utiliza-
ción de diuréticos, no sucede lo mismo con el linfedema
posmastectomía.
Para poder corroborar el nivel de bloqueo (casi siem-
pre a nivel axilar), se puede recurrir a una linfografía
convencional o a la de tipo isotópico. La linfografía
convencional tiene mucho valor diagnóstico, ya que co-
rrobora el nivel de oclusión; sin embargo, entre sus in-
convenientes están:
a. La disección del linfático.
b. No permitir controles seriados.
c. Irritación endotelial y en ocasiones reacción a
cuerpo extraño.
La linfografía isotópica tiene como defecto la falta de
nitidez, por lo que sólo sugiere el nivel de la oclusión y
está limitada a grandes vasos; por otro lado, ofrece ven-
tajas como:
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 72)
a. Mínima agresión.
b. Permite controles periódicos.
c. No irrita el endotelio.
d. Hay menor exposición a la radiación.
De la misma manera debe evaluarse el sistema venoso
por medio de USG Doppler, la cual permite descartar la
presencia de una trombosis venosa.
El linfedema puede clasificarse de la siguiente ma-
nera:46
1. Estadio I: edema moderado, blando al tacto con
compromiso de brazo y antebrazo.
2. Estadio II: edema marcado en brazo, antebrazo y
mano; puede haber paquidermitis moderada y al
tacto no se deja fóvea.
3. Estadio III: edema muy marcado en toda la extre-
midad con paquidermitis, deformación e infeccio-
nes.
SÍNDROME DE STEWART–TREVES
Entre las complicaciones está la presencia de linfangitis
o tan sólo la simple evolución del linfedema hasta extre-
mos no controlables e irreversibles sin posibilidad de
tratamiento; de cualquier forma, tal vez la complicación
más grave sea la presencia de transformación maligna.
La etiología está dada por la constante hiperplasia de los
fibroblastos, que de manera viciosa favorece la linfosta-
sis, y ésta a su vez la hiperplasia, hasta llegar a un punto
donde se presenta la atipia del endotelio linfático. Sin
embargo, ésta sigue siendo una hipótesis, ya que el
evento fisiopatológico no se conoce de manera precisa.
Tal vez sea improbable que la radiación tenga una parti-
cipación importante en su desarrollo, ya que este cuadro
puede presentarse aun sin la presencia de radiación.44 A
esta complicación se le ha denominado síndrome de
Stewart–Treves, ya que se deriva de una extremidad lin-
fadematosa; se le había denominado linfangiosarcoma,
pero su estructura al microscopio es la de una lesión de
alto grado angiosarcomatosa.
Su rango de incidencia es de 0.07 a 0.45% de las pa-
cientes que presentan linfedema, con un intervalo de
presentación de 10 años después de la mastectomía,
aunque hay casos de aparición más temprana y otras
más tardía. Cerca de 65% de estas pacientes han sido
irradiadas a la pared torácica y a la región axilar después
de la cirugía, siendo esta asociación la responsable de la
mayoría de los casos.
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
El diagnóstico precoz permite un tratamiento tem-
prano que incluye la amputación del miembro involu-
crado como única esperanza para tratar esta complica-
ción. En la actualidad se menciona en la literatura que
95% de los casos de linfedema posmastectomía ameri-
tan tratamiento conservador y sólo en el resto se debe
considerar como alternativa el tratamiento quirúrgico.45
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Las medidas para el tratamiento conservador incluyen:
a. Psicológicas.
b. Fisioterapéuticas.
c. Compresivas.
d. Farmacológicas.
e. Higiénicas.
f. Profilácticas.
Medidas psicológicas
El linfedema posmastectomía se debe considerar como
un proceso evolutivo, crónico y con resolución terapéu-
tica parcial, lo cual coloca a la paciente en un problema
de aceptación ante la enfermedad. Por lo general, cuan-
do la paciente acude al especialista ya ha recurrido a
otras alternativas de tratamiento que en ocasiones care-
cen de fundamento científico y las cuales lógicamente
no han modificado la evolución de la enfermedad; si se
agrega la deformación del miembro superior afectado
se llega a graves problemas psicológicos, por lo cual se
debe dar información clara y concisa desde el inicio del
tratamiento de las pacientes de cáncer de mama, consi-
derando siempre la posibilidad de la aparición de esta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
complicación; después se podrá ayudar a la aceptación
y cooperación de la paciente para un mejor efecto tera-
péutico. La paciente debe estar siempre consciente de
que el camino por recorrer es largo y de que su colabora-
ción resulta imprescindible si se quiere conseguir un
máximo resultado.
Medidas fisioterapéuticas
Esta terapéutica deberá ser llevada a cabo con la ayuda
de especialistas en rehabilitación. Estas medidas tienen
una acción directa sobre la motilidad de los colectores
ERRNVPHGLFRVRUJ
785
linfáticos y sobre su permeabilidad. Las medidas se
pueden dividir en manuales y mecánicas.
El drenaje linfático manual45 debe respetar las si-
guientes consideraciones:
a. Debe ser indicado por el médico especialista.
b. Debe ser realizado por personal calificado de
forma teórica y práctica en la patología linfática.
c. La eficacia del tratamiento se encuentra en rela-
ción con la forma temprana de su instalación.
d. Este tipo de drenaje debe considerarse dentro de
un programa terapéutico, es decir, debe estar
acompañado de otras medidas.
e. Este tipo de tratamiento debe durar no menos de
cuatro a seis semanas.
f. La erisipela y los procesos neoplásicos en activi-
dad son contraindicaciones del drenaje linfático
manual.
El principio del drenaje linfático manual se basa en la eli-
minación del líquido intersticial y de la linfa acumulada,
sin aumentar la filtración de los capilares sanguíneos. El
linfedema posmastectomía se caracteriza por responder
favorablemente a esta medida, su aplicación aumenta el
débito linfático y en caso de carga linfática normal per-
mite evacuar las redes colaterales de suplencia.
Se debe tener en consideración la medición del
miembro afectado llevando un registro, por medio de
una cinta métrica, por lo menos una vez por semana des-
de antes de iniciar el tratamiento. Meiriño y col.46 reco-
miendan que se tome la medición a nivel de la raíz de
los dedos, en la muñeca y a partir de ésta cada 5 cm hasta
el codo, y a partir de este último cada 5 cm hasta la raíz
del miembro; también se debe medir el perímetro de esa
extremidad un mes después de terminar el tratamiento.
También hay que recordar que el drenaje linfático ma-
nual debe llevarse a cabo por lo menos durante 40 min
y acompañarse de otras medidas, como las que a conti-
nuación se mencionan: el drenaje linfático mecánico
(presoterapia) se aplica alrededor de la extremidad afec-
tada y persigue disminuir su volumen. Algunos de los
instrumentos que se utilizan se basan en compartimien-
tos neumáticos y otros en compartimientos rellenos de
mercurio. En la presoterapia por aire hay que resaltar los
aparatos que de forma uniforme e intermitente ejercen
compresión mediante la acción de un solo manguito. Se
necesita por lo menos 1 h por sesión.
Medidas compresivas
Consiste en la utilización de medias elásticas que están
clasificadas de acuerdo con la presión que ejercen en
786 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
milímetros de mercurio (mmHg). Las medidas utiliza-
das tras el tratamiento con drenaje manual o mecánico
suelen ser de compresión fuerte y su aplicación es co-
rrecta cuando se colocan desde la mano hacia la raíz del
miembro, insistiendo en el control de éste para evitar
isquemia, compresiones regionales y pérdida de pre-
sión.
Medidas farmacológicas
Las benzopironas han demostrado ser eficaces en el tra-
tamiento de los linfedemas al aumentar la producción
de macrófagos y estimular su acción proteolítica, lo cual
se traduce en reducción del edema. La hidrosmina ha
dado como resultado una reducción del linfedema y me-
joría de la sintomatología clínica. La diosmina en dosis
de 1 g/día mejora la hemodinamia de retorno en la insu-
ficiencia linfovenosa.
El O–beta–hidroxietil–rutósido en dosis de 3 g/día
constituye hoy por hoy uno de los productos más utiliza-
dos para el tratamiento del linfedema y se trata de una
mezcla de un producto semisintético derivado de la So-
phora japonica.
Medidas higiénicas
Las medidas higiénicas evitan toda infección cutánea
que pudiera presentarse y sus recomendaciones son las
siguientes:
1. Utilizar guantes al realizar trabajos caseros.
2. No utilizar relojes, anillos ni cadenas en el brazo
edematizado.
3. Evitar fumar (cuando la paciente lo haga) con el
miembro afectado.
4. Tener cuidado al planchar, al coser y al utilizar
cuchillos.
5. No lavarse con agua excesivamente caliente no
exponerse a instrumentos excesivamente fríos.
6. No cargar objetos pesados.
7. No limpiar ventanas ni cualquier mueble que
obligue a tener los brazos en alto.
8. Los sujetadores (brasieres) no deben apretar a ni-
vel del pecho ni del hombro.
9. Se debe tener cuidado al cortarse las uñas, así
como al aplicarse cosméticos irritantes que pu-
dieran provocar reacciones alérgicas.
10. No darse baños de sol ni utilizar sauna.
11. No recurrir a los masajes ofrecidos por personal
no especializado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 72)
12. Disminuir la ingesta de sal.
13. Disminuir el sobrepeso.
14. Por las noches mantener el brazo elevado.
15. Evitar deportes como el esquí y el tenis. Una bue-
na opción podría ser la natación.
16. Evitar todo tipo de heridas incidentales, arañazos
y mordiscos así como picaduras de insectos en el
miembro involucrado.
17. No realizarse la medición de la tensión arterial en
el brazo afectado.
18. No aplicarse agujas de acupuntura.
19. No extraerse muestras de sangre ni colocarse nin-
gún tipo de inyección.
Medidas profilácticas
Estas medidas se basan en las medidas higiénicas antes
citadas y en la utilización de antibióticos (penicilina G
benzatínica 1 200 000 U/mes), con el fin de evitar la in-
fección cutánea que promovería la evolución del linfe-
dema.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Seguramente, como mencionan Latorre y col.,45 “el tra-
tamiento quirúrgico del linfedema es uno de los capítu-
los más amargos de la cirugía”, debido a los muchos fra-
casos durante su evolución.
Su principal indicación es el haber agotado sin éxito
todos los métodos conservadores de que se dispone y a
la vez mejorar el aspecto estético, impedir brotes infla-
matorios y degeneración neoplásica.
La microcirugía linfática es parte de este tratamiento
y tiene como finalidad el derivar la linfa al sistema
venoso por medio de derivaciones gangliovenosas, cap-
sulovenosas o linfovenosas.
Es contraindicación un proceso infeccioso o degene-
ración neoplásica de la extremidad.
La utilización de azul patente en los pliegues interdi-
gitales permitirá una fácil visualización de los linfáti-
cos; obviamente, es imprescindible la utilización de ins-
trumental de microcirugía.
De forma pragmática, y para fines de este capítulo,
todas las técnicas de anastomosis linfovenosas suponen
una vía de compensación fisiológica que puede mejorar
el linfedema y que ante todo no sustituye al tratamiento
conservador, sino que lo complementa.
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
OTRAS COMPLICACIONES
Debe también tenerse en cuenta que puede haber com-
plicaciones derivadas de procedimientos como las biop-
sias por marcaje, en donde la colocación de arpones ra-
dioguiados constituye una de las técnicas más difíciles
de la cirugía mamaria.
El trabajar en un área pequeña y navegar a ciegas con
el fino arpón alrededor de un tejido duro hace que la téc-
nica sea difícil, a la vez que se requiere gran experien-
cia.
Las complicaciones más frecuentes son la rotura del
arpón, ya sea por la tijera durante la disección o al fun-
dirse al entrar en contacto con el electrocauterio. La sec-
ción del alambre plantea problemas, ya que es difícil
encontrar el extremo distal del arpón en un campo qui-
rúrgico estrecho, profundo y sangrante.
Muchas veces se deben utilizar imanes de forma in-
traoperatoria, en caso de disponer de ellos, pero por lo
general no los hay, y entonces el radiólogo deberá colo-
car un nuevo arpón que permita la extracción del pri-
mero.47,48
La complicación hemorrágica no es infrecuente, por
lo que se debe dejar sistemáticamente un drenaje en el
lecho quirúrgico. En la serie de Sierra García2 hubo 8%
de arpones rotos, 5.3% de hemorragias posoperatorias
que cedieron espontáneamente y 2.6% de quemaduras
de piel.
La complicación denominada cuerda cutánea es una
sensación, después de la cirugía, en la cara interna del
brazo causada por la contracción de la piel de la axila
tras la linfadenectomía axilar. Se trata de una sensación
de tirantez que cede en poco tiempo con ayuda de la fi-
sioterapia.
También hay que saber que la realización de ganglio
centinela como método terapéutico puede presentar
complicaciones como dolor, dificultad para la movili-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dad del miembro torácico y también linfedema. De la
misma manera, la colocación de catéteres para la admi-
nistración de quimioterapia no está exenta de complica-
ciones.
Según Meneses y col.,49 la tasa global de complica-
ciones fue del orden de 13.6%, siendo la infección y el
hematoma las más frecuentes en el posoperatorio inme-
diato, y la infección de la herida o del bolsillo subcutá-
neo la principal en el posoperatorio mediato; 8.9% de
las pacientes ameritaron el retiro del catéter, viéndose
entonces que la colocación de este tipo de catéteres es
segura y con baja morbilidad, así como con mortalidad
nula en este estudio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
787
COMPLICACIONES DEL
TRATAMIENTO ADYUVANTE
En cuanto al tratamiento para el cáncer de mama a base
de quimioterapia y radioterapia, en la actualidad tienen
una toxicidad menor en comparación con los que se uti-
lizaban anteriormente; ahora son más tolerables, lo que
se traduce en mejores resultados en estas pacientes.
Respecto al tratamiento con radioterapia, el objetivo
siempre será conseguir el mayor número de curaciones
con un mínimo de complicaciones, y partiendo de este
concepto es necesario cumplir con todos los pasos clíni-
cos y procedimientos técnicos imprescindibles para dis-
minuir el daño.
El examen clínico de la paciente, su estadificación,
la determinación del volumen blanco, la realización en
forma personal de la simulación, la selección del plan
de tratamiento y la verificación de los cálculos realiza-
dos por los radiofísicos son pasos ineludibles que debe-
rá seguir el médico especialista para evitar las conse-
cuencias no deseadas de la irradiación. Siempre se debe
tener en cuenta y valorar el tipo de fraccionamiento, la
dosis total y la calidad del haz, ya que ellos determinan
el nivel y la frecuencia de los efectos adversos. Basán-
dose en estudios radiobiológicos se ha determinado que
con bajas energías se producen mayores daños en la su-
perficie y con altas energías esas lesiones son más fre-
cuentes en la profundidad.50
Es muy importante el seguimiento de las pacientes
durante el tratamiento, para la detección temprana de la
toxicidad y el tratamiento oportuno.
Anatómicamente las complicaciones pueden clasifi-
carse en:
1. Piel y tejido celular subcutáneo:
S Epitelitis.
S Telangiectasias.
S Celulitis.
2. Pared torácica:
S Fractura de costilla.
S Fibrosis de pared torácica.
S Dolor de pared torácica.
S Mielitis.
S Neuritis del plexo braquial.
S Arteritis.
S Miositis.
3. Pulmonares:
S Neumonitis.
4. Cardiacas:
S Infarto agudo del miocardio tardío.
S Pericarditis.
788 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Insuficiencia cardiaca congestiva.
5. Esofágicas:
S Esofagitis.
6. Del miembro superior homolateral:
S Linfedema.
S Dolor o debilidad del miembro.
7. Del colgajo:
S Ulceración.
S Hematoma debajo del colgajo.
S Colección serosa debajo del colgajo.
S Necrosis.
8. De la mama:
S Mastitis.
S Fibrosis.
S Resultado cosmético malo.
9. Otros:
S Tumores radioinducidos.
S Fatiga, astenia.
COMPLICACIONES DE CIRUGÍA
Y RADIOTERAPIA
En el tratamiento quirúrgico combinado con la radiote-
rapia se presentan más complicaciones.
Donegan51 describió las complicaciones de los dife-
rentes tipos de mastectomía en 1 531 pacientes, 100 de
las cuales también recibieron tratamiento con radiotera-
pia, encontrándose mayor índice de mortalidad en este
grupo con diferencias estadísticamente significativas (p
< 0.01) respecto al grupo en el que sólo se realizó mas-
tectomía.
El linfedema, que es una complicación principal-
mente quirúrgica y ya ha sido comentado, puede exacer-
barse con la radioterapia. La fisiopatología del linfe-
dema inducida por la RT no está bien establecida, pero
se relaciona con fibrosis que afecta los ganglios linfáti-
cos causando constricción del drenaje linfático.52
Swedborg53 realizó un estudio con tres grupos: uno
con mastectomía radical, otro con mastectomía radical
modificada con RT preoperatorio y el tercero con mas-
tectomía radical modificada y RT posoperatoria. Se mi-
dió el volumen del brazo afectado, encontrando en el
grupo de sólo cirugía un incremento de 2.2% en el volu-
men del brazo en comparación con 4.5% en las pacien-
tes con RT preoperatoria y 4.8% en las de RT posopera-
toria.
Las complicaciones más frecuentes de la radioterapia
en el tratamiento conservador incluyen edema del brazo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 72)
fibrosis de la mama, mastitis, neumonitis, fractura costal
y fibrosis del vértice pulmonar cuando se irradian los
ganglios linfáticos regionales. Como se ha mencionado,
estas secuelas se relacionan con la dosis por fracción de
radiación más que con la dosis total. Se encuentran mejo-
res resultados con dosis de 45 a 50 Gy en fracciones de
1.8 Gy en comparación con fracciones de 2.5 Gy.50
Principales efectos adversos
de la radioterapia
Generalmente la radioterapia para este tipo de cáncer es
bien tolerada y las pacientes pueden continuar con sus
actividades diarias. Uno de los síntomas secundarios
más frecuentes es la astenia, que se presenta en 50% de
las pacientes y suele observarse a partir de la segunda
semana del tratamiento y dura hasta finalizarlo.55
La epitelitis es consecuencia de la interferencia de
la maduración normal, reproducción y repoblación de la
epidermis, los fibroblastos y la vasculatura cutánea.56
Por lo general aparece a partir de la segunda mitad del
tratamiento.
El National Cancer Institute establece la clasifica-
ción por grados:
S Grado 0: sin epitelitis.
S Grado 1: eritema y descamación seca; puede ha-
ber prurito, despigmentación, pérdida de vello
secundaria a daño a las glándulas sebáceas y fo-
lículos pilosos.
S Grado 2: eritema de moderado a severo, edema-
toso, mayor descamación, principalmente confi-
nado a la piel; puede haber presencia de bulas que
pueden romperse o llegar a infectarse. Histológi-
camente las arteriolas están obstruidas por trom-
bos de fibrina y hay edema muy importante. Por
lo general ocurre después de 4 a 5 semanas de tera-
pia con dosis de 40 Gy o más, y la regeneración
epidérmica ocurre entre la tercera y la quinta se-
manas después de la radiación, con completa recu-
peración entre uno y tres meses después.
S Grado 3: descamación más confluente mayor de
l.5 cm de diámetro, edema muy severo.
S Grado 4: necrosis de la piel, ulceración y hemo-
rragia.57
Cuando los cambios agudos no se resuelven pueden re-
sultar en ulceración crónica de la piel, fibrosis o necro-
sis. Aunque los cambios crónicos suelen ser transito-
rios, como la piel de naranja que aparece después de
irradiación mamaria, a menudo se resuelven en el pri-
mer año.
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
El tratamiento en las lesiones leves grado 1 es sinto-
mático: sólo limpieza y agente limpiador con pH bajo,
evitar irritantes tópicos, fricción y ropa ajustada. Se uti-
lizan emolientes a base de petrolato y agentes que con-
tengan trolamina, por ser radioprotectores. Aunque se
han hecho pocos estudios para demostrar su eficacia,
otros agentes son aloe vera y D–pantenol; los ungüentos
hidrofóbicos e hidrofílicos han tenido resultados varia-
bles, así como el sucralfato y la caléndula.58,59 El uso de
corticosteroides en el tratamiento y prevención de la
radioepitelitis es controversial.
La necrosis tisular puede presentarse tardíamente y
no siempre guarda relación con la intensidad de las ma-
nifestaciones agudas iniciales; la incidencia es de 0.2%
y por lo general estos casos requieren cirugía plástica
reparadora.
SECUELAS PULMONARES
La neumonitis sintomática, síndrome clínico, es poco
frecuente y se expresa de uno a varios meses después de
la irradiación. Se manifiesta por tos seca (88% de los
casos), acortamiento en la respiración (35%) o fiebre
(53%). Radiográficamente se observa infiltrado pulmo-
nar. El aplicar radioterapia a los ganglios regionales in-
crementa de manera significativa el riesgo, sobre todo
de neumonitis sintomática, de 1 a 4% en pacientes sin
RT y con RT a este nivel, respectivamente.54
González Sanchis realizó un estudio para determinar
mediante tomografía la incidencia de alteraciones pro-
ducidas por la irradiación, y encontró que la neumonitis
era el signo más frecuente (consolidaciones parchadas
en el pulmón irradiado) y luego la fibrosis (pérdida de
volumen y desarrollo de opacidades lineales abigarra-
das). Mencionó que todas las pacientes se encontraban
asintomáticas.60
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
SECUELAS CARDIACAS
Los factores que incrementan la toxicidad a nivel del
corazón en el cáncer de mama son: cáncer de mama iz-
quierda, uso de ortovoltaje, fracciones diarias mayores
de 2 Gy, irradiación de la cadena mamaria interna por
un campo anterior exclusivamente, dosis total mayor de
60 Gy y asociación con antraciclinas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
789
La manifestación más frecuente de toxicidad es la
pericarditis en sus diferentes formas. Puede presentarse
en forma aguda, subaguda y crónica y su incidencia es
de 0.4%, con una media de aparición entre los 2 y los 11
meses posteriores al inicio de la radioterapia.
Habitualmente se presenta con sintomatología y ex-
presión electrocardiográfica típica, siendo la cara ante-
rior del pericardio el sitio afectado con más frecuencia.
La forma crónica de esta enfermedad es la pericardi-
tis constrictiva o fibrosis pericárdica, secundaria a daño
del endotelio capilar, que lleva a la obstrucción del flujo
sanguíneo como consecuencia directa de los rayos.
La complicación más grave es la enfermedad isqué-
mica del miocardio producida por la afección arterial
coronaria. Por lo general se presenta en pacientes con
cáncer de mama izquierda, asintomática, con defectos
en la motilidad parietal anterior evidenciados por cente-
lleografía.1
Un signo característico de cardiopatía inducida por
radioterapia es la estenosis proximal de las arterias co-
ronarias a nivel subepicárdico.
Otras manifestaciones de toxicidad, aunque con me-
nor frecuencia de aparición, son la fibrosis endomiocár-
dica, la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficien-
cia valvular y los trastornos de la conducción.61,62
SECUELAS EN SISTEMA NERVIOSO
Desarrollan neuropatía periférica a nivel del plexo bra-
quial 1.2% de las pacientes. Se define ésta como apari-
ción de hipoestesias, parestesias, entumecimiento, do-
lor o debilidad del miembro superior homolateral de la
mama irradiada, secundarios al daño directo causado
por la radioterapia o por compresión extrínseca de los
nervios por fibrosis de los tejidos irradiados.
Clasificación
1. Según la localización
a. Superior, segmentos C5 a C7.
b. Inferior, segmentos C8 a D1.
2. Según la severidad
a. Leve: síntomas leves sin signos objetivos.
b. Moderada: alteración neurológica sensitiva o
motora (o ambas), pero que no compromete la
calidad de vida; la paciente puede realizar acti-
vidades diarias.
c. Severa: alteración sensitiva o motora (o ambas)
que compromete la calidad de vida; la paciente
no puede realizar actividades diarias.
790 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 72)

3. Según duración AC (adriamicina, ciclofosfamida), FEC (fluorouracilo,

a. Transitoria: si se restablece el compromiso
neurológico.
b. Progresiva: si se incrementa la severidad o no
se resuelve.
El tiempo medio de aparición es de 10.5 meses con un
rango de 1.5 a 77 meses desde el inicio de la radiotera-
pia. En 25% de las pacientes se han confirmado altera-
ciones electromiográficas y en los estudios de conduc-
ción nerviosa.
Los factores asociados con el aumento de la inciden-
cia de la plexopatía braquial son el uso de quimioterapia
adyuvante, la irradiación axilar con dosis mayores de 50
Gy, la técnica de tres campos, fracciones diarias mayo-
res de 2 Gy, la edad (paciente menor de 40 años) y la pro-
fundidad de la disección ganglionar.63
Complicaciones del tratamiento
con quimioterapia (QT)
De acuerdo con los fármacos utilizados para el trata-
miento del cáncer de mama, los esquemas más utilizados
son FAC (fluorouracilo, adriamicina, ciclofosfamida),
epirrubicina, ciclofosfamida) y CMF (ciclofosfamida,
metotrexato, fluorouracilo); también se utilizan los taxa-
nos después del uso de antraciclinas (paclitaxel y doceta-
xel) y el trastuzumab solo o en combinación con vinorel-
bina o docetaxel.
En el cuadro 72–2 se resumen los principales efectos
secundarios de estos medicamentos.
La toxicidad secundaria al tratamiento de la quimio-
terapia en el cáncer de mama difiere entre los regímenes
utilizados, y se incluyen náusea, vómito, estomatitis,
diarrea, mielosupresión, fatiga, dolor óseo o muscular,
neurotoxicidad, aumento de peso, trombosis y alope-
cia.64 A largo plazo las complicaciones más observadas
son la ablación ovárica y la fatiga.
A pesar de la toxicidad, el seguimiento a largo plazo
de pacientes que recibieron QT adyuvante no mostró
disminución en la calidad de vida en comparación con
las pacientes manejadas sin QT.65
Náusea y vómito
La náusea y el vómito ocupan el primero y segundo
lugar en frecuencia del tratamiento con QT, respectiva-

Cuadro 72–2. Principales efectos secundarios de los medicamentos

más utilizados en el tratamiento del cáncer de mama
Fármaco Hematológi- Cardiacos Neurotoxicidad Gástricos Pulmonares Otros
cos
Doxorrubicina Mielosupresión Miocardiopatía No Náusea
Arritmias Vómito
Diarrea
Estomatitis
Epirrubicina Mielosupresión Rara Náusea
Leucemia rara Vómito
Estomatitis
5–fluorouracilo Mielosupresión Diarrea Dermatitis
Síndrome mano–
pie
Ciclofosfamida Leucopenia Miocarditis Náusea Fibrosis pulmonar Cistitis hemorrá-
gica
Mielosupresión Hemorrágica Vómito
Docetaxel Mielosupresión Neuropatía Diarrea Mucositis
Paclitaxel Mielosupresión Bradicardia Neuropatía peri- Náusea Neumonitis Mucositis
férica intersticial
Neutropenia Hipotensión Neuromiopatía Vómito Alopecia
Hipertensión Diarrea Toxicidad hepá-
tica
Trastuzumab Agrava anemia Rara Diarrea
y leucopenia
Metotrexato Mielosupresión Encefalopatía Náusea, vómito Fibrosis pulmonar T. renal y hepá-
tica

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
mente.66 Diferentes agentes causan náusea y vómito por
distintos mecanismos, activación directa o indirecta de la
zona blanco del quimiorreceptor, estimulación directa
del tracto gastrointestinal, mecanismo vestibular, meca-
nismo cortical o alteraciones del gusto y el olfato.
La emesis está mediada principalmente por neuro-
transmisores en el tracto gastrointestinal, incluye sero-
tonina, dopamina, cininas y ácido gamma aminobutíri-
co (GABA), los cuales actúan en el centro que controla
la emesis, localizado en la médula y en el área postrema
del cuarto ventrículo.
Se reconocen tres síndromes eméticos mayores:
a. Agudo: ocurre en las primeras 24 h después de la
administración de la quimioterapia (8 a 12 h) y es
más severo en las primeras 4 a 6 h.
b. Tardío: ocurre a las 24 h o más después de la admi-
nistración de QT y es más frecuente con el uso de
ciclofosfamida y doxorrubicina.
c. Emesis anticipatoria: es un aprendizaje o res-
puesta condicionada que típicamente ocurre antes,
durante o después de la administración de QT.
La administración de antieméticos apropiados durante
el ciclo inicial a menudo elimina el desarrollo de emesis
anticipatoria y disminuye la severidad de la emesis tar-
día. El tratamiento más efectivo es con antagonistas de
receptores 5–HT3 (5–hidroxitriptamina tipo 3), como
ondasterón, dolasetrón, ganisetrón, tropopisterón, así
como el uso de esteroides como dexametasona y anta-
gonistas dopaminérgicos en altas dosis, como metoclo-
pramida.67
El uso de antagonistas 5HT3 y dexametasona pre-
viene la emesis aguda en 65 a 80% de las pacientes. Uno
de los nuevos agentes antieméticos es el palonosetrón,
con mayor afinidad de unión con los receptores 5–HT3,
una vida media de eliminación cuatro veces más larga
que los demás de su familia y que ha mostrado mejores
resultados. El aprepitant es un antagonista de los recep-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tores de protaquicinina, un neurotransmisor endógeno
que media procesos como dolor, inflamación, náusea y
vómito, también con buenos resultados. La olanzapina, la
gabapentina y los cannabinoides también se han utili-
zado, pero aún falta realizar más estudios para compro-
bar su efectividad y evaluar sus efectos secundarios.79
Toxicidad cardiaca
Los principales agentes causantes de la toxicidad car-
diaca son los utilizados en el cáncer de mama, como an-
traciclinas, ciclofosfamida, taxanos, 5–FU y trastuzu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
791
mab. Las antraciclinas causan toxicidad cardiaca aguda
reversible que se presenta como miocarditis con o sin
pericarditis y puede resultar en falla cardiaca congestiva
transitoria. La cardiopatía tardía pero irreversible se
presenta con disnea, fatiga, ortopnea, taquicardia sinu-
sal, ritmo de galope, edema, distensión venosa yugular
elevada. El seguimiento a largo plazo indica 8% de in-
cremento en el riesgo de disfunción sistólica a 10 años,
con una dosis media de doxorrubicina de 294 mg/m2.68
El riesgo de miocardiopatía por antraciclinas depende
de la dosis acumulativa recibida; se habla de un aumen-
to de 5% en el riesgo con dosis de 450 mg/m2 para doxo-
rrubicina, de 900 mg/m2 para danorrubicina, de 935
mg/m2 para epirrubicina y de 223 mg/m2 para idarrubi-
cina.
Otros factores que incrementan el riesgo son: irradia-
ción mediastinal, pacientes mayores de 70 años y meno-
res de 15 años de edad, enfermedad coronaria e hiper-
tensión.
El trastuzumab potencia el efecto cardiotóxico de las
antraciclinas, por lo que su uso en combinación con las
antraciclinas no está aprobado por la FDA.69 La ciclo-
fosfamida se presenta como miocarditis aguda asociada
con altas dosis, generalmente reversible al tratamiento
médico. Los taxanos afectan el automatismo y la con-
ducción cardiaca, causan bradicardia en un tercio de los
casos, arritmias durante la infusión y subaguda 14 días
después del tratamiento. Los fármacos cardioprotecto-
res (como dexrazoxane) están aprobados sólo en pa-
cientes con enfermedad avanzada.70
Toxicidad pulmonar
Se han propuesto varios mecanismos de toxicidad pul-
monar, incluyendo efecto tóxico directo en células epi-
teliales alveolares, inducción de respuesta inmunológi-
ca inflamatoria y daño celular endotelial. Los síntomas
principales son disnea, tos seca y fatiga. El dolor torá-
cico, aunque es raro, se ha reportado durante la infusión
con metotrexato.71 Radiológicamente se observa un pa-
trón intersticial o reticulonodular localizado o difuso.
El mejor tratamiento es prevenirla; se menciona que
el consumo de taurina y niacina tiene un efecto preven-
tivo. También se han utilizado los corticosteroides.
Alopecia
La incidencia de alopecia es una complicación extrema-
damente alta y ocupa el tercer lugar después de la náu-
sea y el vómito; en muchas pacientes esta complicación
792 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
es la más traumática. La alopecia inducida por quimio-
terapia a menudo ocurre durante la fase anágena. El pelo
expuesto a la quimioterapia durante esta fase es más del-
gado y frágil por la supresión de producción celular.
Ésta ocurre a las dos o tres semanas de iniciado el trata-
miento y normalmente se resuelve de dos a tres meses
después del término del tratamiento.72
El tratamiento va encaminado a tres mecanismos: dis-
minuir el flujo sanguíneo del cuero cabelludo (torniquete
del cuero cabelludo, hipotermia del cuero cabelludo),
protección farmacológica al bulbo del cabello (minoxi-
dil tópico, alfa–tocoferol, inhibidores de la ciclón de-
pendiente de cinasa) e inactivación local del agente qui-
mioterapéutico (componentes inmunomoduladores),
aunque no se han comprobado resultados excelentes.
Mucositis
De los citotóxicos utilizados para el cáncer mamario, las
antraciclinas y el metotrexato son los que más se han re-
lacionado con esta complicación.
La mucositis es una inflamación de la mucosa de la
cavidad oral y orofaringe caracterizada por edema, atro-
fia y hasta ulceración. La fisiopatología es compleja y
no sólo se debe a simple daño citotóxico del epitelio; es
posible que se inicie por activación de factores de tras-
cripción e incremento de producción de citocinas proin-
flamatorias (factor de necrosis tumoral, interleucina 1
e interleucina 6) que preceden al daño epitelial y la
apoptosis.
La clasificación más común utilizada es la estable-
cida por el National Cancer Institute of Canada:
S Grado 0: sin efectos tóxicos.
S Grado 1: úlceras dolorosas, eritema.
S Grado 2: eritema doloroso o edema o úlceras; la
paciente puede comer.
S Grado 3: eritema doloroso o edema o úlceras que
dificultan la deglución, y la paciente necesita hi-
dratación y soporte parenteral o enteral.
S Grado 4: ulceración grave que requiere intuba-
ción profiláctica o conduce a neumonía por aspira-
ción.
S Grado 5: muerte por efectos tóxicos.
No hay una terapia para prevenir la mucositis; las medi-
das utilizadas son una buena higiene bucal, enjuagues
bucales y analgesia.
Entre los medicamentos que se han utilizado (aunque
los estudios realizados son con pocas pacientes y no
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 72)
muy concluyentes) están la glutamina, factor de creci-
miento queratinocítico y molgramastin.79
FALLA OVÁRICA
Las mujeres jóvenes tienen riesgo de menopausia pre-
matura después de quimioterapia adyuvante. El riesgo
se incrementa con la edad, la duración del tratamiento
y QT basada en ciclofosfamida. Resultados prelimina-
res del estudio BCIRG 001 sugieren un incremento en
el riesgo de amenorrea con regímenes basados en doce-
taxel, como TAC comparado con FAC.80 Aunque la su-
presión ovárica como resultado de quimioterapia podría
disminuir el rango de recurrencia y muerte en mujeres
premenopáusicas, puede tener un efecto significativo
en la calidad de vida debido a los bochornos severos y
la resequedad vaginal.
Estas pacientes también tienen riesgo de pérdida de
masa ósea y osteoporosis.
Hormonoterapia
El tamoxifeno es el tratamiento más utilizado; conocido
como un fármaco antiestrógeno, su efecto agonista es-
trogénico parcial sobre algunos tejidos como el endo-
metrio favorece la proliferación endometrial y secunda-
riamente la aparición de pólipos, hiperplasia y
cáncer.73,74 La toxicidad es mínima y sólo 1% de las pa-
cientes deciden abandonar el tratamiento a causa de los
efectos secundarios.78
Sus beneficios ya han sido demostrados ampliamen-
te, pero de sus efectos no deseables el más preocupante
es el cáncer endometrial. Según el National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), el incre-
mento anual de riesgo de padecer cáncer endometrial en
mujeres tratadas con tamoxifeno es de 2:1 000.75
El resultado más frecuente en la biopsia endometrial
de mujeres con cáncer de mama tratadas con TMX es la
atrofia. Los cánceres detectados suelen encontrarse en
estadios precoces y estar bien diferenciados. El carcino-
ma suele diagnosticarse en fases iniciales porque se pre-
sentan sangrados posmenopáusicos, y la mortalidad por
esta patología es baja.76
Es controvertido el seguimiento en estas pacientes en
cuanto a si se tiene que realizar o no monitoreo del gro-
sor endometrial ecográfico. Se considera la histeroso-
nografía, que es el mejor método para realizar segui-
miento; sin embargo, también se dice que en ausencia
 Complicaciones quirúrgicas del tratamiento en cáncer de mama
de sintomatología no está indicado el monitoreo endo-
metrial ni las biopsias.77
Según estudios recientes, su utilización profiláctica
en mujeres con riesgo incrementado para cáncer de
mama ha demostrado una reducción de 31% en el ries-
go.78 Los inhibidores de la aromatasa que se utilizan en
pacientes posmenopáusicas con receptores positivos
para estrógenos y progesterona han mostrado benefi-
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793
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con sobreexpresión de HER2, con un incremento signi-
ficativo en la sobrevida en comparación con las pacien-
tes tratadas con tamoxifeno, y también en pacientes con
ganglios positivos.
Los efectos secundarios de este tratamiento incluyen
insomnio, artralgias, pérdida de masa ósea, resequedad
vaginal, dispareunia y pérdida de la libido.7
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Niveles de evidencia en cáncer mamario
Carlos Sánchez Basurto, Elisa Méndez Álvarez
Es evidente que el cáncer mamario en México es la en-
fermedad que más preocupa a la sociedad médica, en es-
pecial al área de oncología; tan sólo en EUA se reporta-
ron 274 900 nuevos casos y 40 970 muertes por cáncer
de mama durante 2006.
En nuestro país en 2004 se reportaron 16 000 casos
y 6 000 defunciones, lo cual equivale a más que muchas
guerras juntas o un tsunami devastador, que obliga a
poner en expectativa constante todos nuestros senti-
dos.1
Desde el punto de vista sociológico, el mundo de las
células cancerosas está formado por una sociedad in-
hóspita en donde los emisarios se encuentran en cons-
tante rebelión y se comportan como asesinos y terroris-
tas que atacan constantemente a otras células de su
huésped coordinadas por leyes físicas y alimentadas por
factores que les permiten su libre desenvolvimiento; or-
gullosas de su inmortalidad, buscan y encuentran siem-
pre el sitio ideal en el que forman un reino en espera de
un glorioso triunfo destructor o el advenimiento del
enemigo médico o quirúrgico que les combata y en-
cuentre su total destrucción.
Nuestra sociedad tiene un sólo camino: atacar al cán-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cer con recursos cada vez más sofisticados, con técnicas
nuevas, medicamentos avanzados y sobre todo, investi-
gaciones en busca de su eliminación.
Las bases de evidencia en este cáncer obedecen a las
reglas generales de la medicina contemporánea, por lo
que sus riesgos, beneficios e inconvenientes se deben
considerar dentro de una metodología dirigida y eva-
luada por la investigación clínica, cuyo procedimiento
se basa en el metaanálisis de preguntas y respuestas
orientadas al análisis de un problema específico, en este
caso el cáncer mamario.
795
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 73
El hecho de que una célula primordial reciba el men-
saje equivocado e inicie una progenie en orden de creci-
miento matemático es aún el punto negro en el conoci-
miento, pero que se desarrolle en mayor o menor
tiempo, con más o menos velocidad, se sabe que está
dado por el sitio escogido y el medio que le favorezca
aunado a una multitud de factores hostiles tales como la
edad, los medios hormonal y ambiental, etc.
Es evidente que una vez seleccionado el punto de
partida, la célula primordial busca la forma de subsistir
en la glándula mamaria —uno de los sitios favoritos—
y encuentra un lugar ideal basado en el medio que la al-
berga, el cual probablemente está predispuesto desde el
inicio de su desarrollo y es favorecido por los cambios
fisiológicos y genéticos propios del huésped. Se pudo
haber presentado desde varios años atrás, tal vez mu-
chos, más de los que imaginamos, permaneciendo está-
tica hasta el destello de su actividad por un factor hasta
ahora desconocido.
Como todo ente viviente en este universo, después de
formar su colonia inicial —la cual llamaremos tumor
primario— las células tumorales tienden a extender su
cepa a toda la superficie local que le sea posible, cre-
ciendo incontroladamente en su lugar de nacimiento
hasta que por las condiciones locales tenga la necesidad
de migrar a sitios vecinos buscando situarse en puntos
estratégicos, bien sea en extensión vecina local o en si-
tios periféricos donde las facilidades de comunicación
sean propicias, infiltrando las vías linfáticas o vascula-
res vecinas.
El resultado lo constituyen células tumorales que mi-
gran tempranamente a los ganglios regionales vecinos
más cercanos, en este caso los axilares ipsolaterales, o
bien eligen una vía hematógena a viajes secretos que las
796 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
conducirán a sitios distantes donde formarán una nueva
pero similar colonia genética.
Muchas de estas células aventureras fallecen en su
viaje exploratorio, pero abren fronteras para que otras
oportunistas puedan alojarse libremente en mundos que
parecen diferentes, pero realistas para su herencia en
primera generación: “las metástasis primarias”, en los
ganglios linfáticos axilares, primer sitio de relevo, o
metástasis hematógenas distantes, como en los huesos,
el hígado, el pulmón o cualquier otro sitio susceptible
de recibir como huésped secundario a un extraño, el
cual ha osado interferir en su vida cotidiana y alterar su
estructura habitual.
Cuando la colonia de células manifiesta su hastío lo-
corregional busca como migrantes nuevos sitios de alo-
jamiento, rompiendo las fronteras que en un principio
les fueron concedidas como prohibidas, pero que final-
mente ante su crecimiento y agresividad pudieron ven-
cer y dominar con su presencia, ocasionando las terri-
bles metástasis.
La relación directa entre la cantidad y el volumen de
la colonia inicial, el tamaño del tumor, la presencia o
ausencia de células en su primera vecindad, los ganglios
linfáticos axilares ipsolaterales y el volumen de su inva-
sión a los diferentes departamentos de la vecindad o ni-
veles, y el grado de agresividad biológica de sus comen-
sales constituirán la pauta inicial para reconocer las
características del agresor y poder proteger de inmedia-
to con medidas francas, disminuyendo o eliminando su
potencial de agresividad, además de disminuir su fuerza
con medicamentos que frenen su crecimiento o elimi-
nen su multiplicación genética.
La evolución y desenvolvimiento de la enfermedad
una vez establecida como un ente verdadero, dueña de
la situación, dependerá de varios factores conocidos
como de riesgo, los cuales normarán la pauta de la evo-
lución para considerar el grado de extensión de la enfer-
medad y las posibilidades de análisis a futuro.
Entre los factores de riesgo conocidos se encuentran
unos que lo incrementan y otros que contribuyen a un
decremento (cuadro 73–1).
La edad al momento del diagnóstico es una base de
evidencia importante para valorar el pronóstico. Las
mujeres jóvenes tienen un riesgo más elevado que las de
mayor edad.
Las mujeres menores de 30 años de edad tienen un
riesgo 1.8 veces mayor que las que se encuentran en el
rango de 45 a 50 años, con un riesgo de 1.0 veces.3 El
cáncer mamario selecciona con precisión la zona geo-
gráfica y la raza según su conveniencia, manifestando
su estado por las condiciones genéticas y ambientales en
las que se desarrolla.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 73)
Cuadro 73–1. Factores de riesgo
Incremento Decremento
o no cambios
Edad Lactancia
Geografía y raza Anticonceptivos
Menarca antes de los 12 años Radiaciones ionizantes
Menopausia tardía Aborto inducido
Mutaciones genéticas Bajo peso
Tumores benignos Ejercicio
Hormonas sexuales endógenas Factores dietéticos
Terapia hormonal de reemplazo Micronutrientes
Alcoholismo Tamaño corporal
Tabaquismo
La mortalidad por cáncer mamario va de la mano con
la oportunidad de su diagnóstico, pues detectarlo en eta-
pas tempranas y tratarlo correctamente lleva a una dismi-
nución progresiva, como se ha visto en las estadísticas de
los países con mayor desarrollo socioeconómico, la cual
se calcula que es de 1.7% por año.3
Para lograr el estudio integral de la enfermedad es
preciso conocer el universo en el que se desarrolla. Una
serie de circunstancias especiales le hace variar su ritmo
hacia una mayor o menor agresividad. Estas condicio-
nes, conocidas como factores pronóstico, determinan en
cada caso su comportamiento futuro y son tanto de or-
den histopatológico como de orden biológico.
Entre los factores de orden histopatológico están el
tamaño del tumor, el grado histológico, la presencia o
ausencia de ganglios linfáticos axilares infiltrados, el
estado de los receptores hormonales y la invasión linfo-
vascular. Entre los factores de orden biológico se en-
cuentran la velocidad de crecimiento tumoral y su an-
giogénesis, el grado de proliferación, la presencia del
factor de crecimiento, el HER2, el DNA, los regulado-
res del ciclo celular —principalmente el gen p53—, la
determinación de su fase S y su ploidismo, y algunas
proteasas, como la catepsina D.
Los factores pronóstico, además del tamaño del tu-
mor, el estado de los ganglios linfáticos de la axila, el
grado histológico y la edad de la paciente al momento
del diagnóstico son los receptores hormonales tanto de
estrógenos como de progesterona y la sobreexpresión
del gen HER–2–neu.
La relación del tamaño del tumor y la presencia y nú-
mero de los ganglios axilares vecinos darán la pauta
para el análisis que, aunado al reporte morfológico, a los
receptores hormonales y al estudio inmunohistológico,
guíen hacia el futuro tratamiento, el control de la enfer-
medad y su posible pronóstico.4 El tamaño del tumor
primario es directamente proporcional al número de me-
 Niveles de evidencia en cáncer mamario 797

Cuadro 73–2. Relación del tamaño del tumor
y la presencia de ganglios axilares
Tamaño (cm) Ganglios axilares
positivos + (%)
0.1 a 0.5 24.7
0.6 a 1.0 28.6
1.1 a 2.0 34.1
2.1 a 3.0 42.1
3.1 a 4.0 50.1
4.1 a 5.0 56.5
> 5.0 64.5
tástasis a ganglios linfáticos axilares vecinos (cuadro
73–2).
Asimismo, las posibilidades de supervivencia serán
mayores en forma inversamente proporcional al tamaño
del tumor; así, un menor tamaño brindará una mayor
sobrevida.
La presencia de ganglios linfáticos axilares positivos
son también los marcadores de la evolución y la sobre-
vida de cada paciente. Su presencia es una base de evi-
dencia para juzgar su pronóstico (cuadro 73–3).
Es obvio pensar que cuanto mayor sea el número de
ganglios positivos, las posibilidades de sobrevida serán
menores.
La relación del tamaño del tumor y la presencia o
ausencia de metástasis a los ganglios axilares ipsolate-
rales son sin duda el mejor parámetro para determinar
las posibilidades de conducta futura de la enfermedad.
La conjunción del tamaño del tumor, la presencia o
ausencia de ganglios linfáticos axilares y de metástasis
a distancia, cualquiera que sea su localización, darán la
pauta para integrar la clasificación por estadios clínicos.
Cada uno constituye un estadio, que va desde el “0”
(casos descubiertos en un estudio mastográfico), com-
probado histológicamente, hasta el estadio IV (cual-
quier tamaño del tumor con metástasis a distancia), e in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
terminada por el estadio clínico son predictores de recu-
rrencia y quizá la base de evidencia más trascendente
para la valoración de la enfermedad.5
Otros factores de valoración pronóstica son los ha-
llazgos histológicos, como la permeación a los vasos
linfáticos y sanguíneos vecinos, cuya presencia indicará
la elevada posibilidad de metástasis a los ganglios axila-
res vecinos así como el principio de una diseminación
hematógena, que obligará a pensar en el empleo com-
plementario de tratamiento médico adyuvante.
El futuro del cáncer mamario puede ser valorado des-
de un principio, después de su tratamiento quirúrgico
inicial, de acuerdo con los factores predictivos y de pro-
nóstico, y con los resultados de la inmunohistoquímica.
El análisis histopatológico está basado en las caracte-
rísticas particulares de cada tumor, el grado nuclear, la
formación glandular o los hallazgos citológicos e histo-
lógicos dentro de tipos especiales de cáncer mamario.
En estos datos se basa la clasificación de Scarff–
Blume–Richardson (SBR), la cual consiste en el análi-
sis de la formación de túbulos, el grado de diferencia-
ción nuclear y el número de mitosis. Otras clasificación
es la de Nottingham, que combina diferentes grados his-
tológicos, y también está la nueva versión de van Nuys,6
que incluye la edad de la paciente para su mejor valora-
ción; cualquiera de las tres versiones es útil y deberá
acompañar siempre al reporte histopatológico del espé-
cimen quirúrgico. Los centros hospitalarios reportan
dos de ellos y es raro observar el reporte de los tres.
Se sabe que no está lejos el momento en que también
deban ser reportadas las características genéticas del tu-
mor en cuanto a la presencia o ausencia de genes activa-
dores o supresores, ya que sin duda son ellos los que de-
terminan el grado de crecimiento, la velocidad y la
agresividad de la enfermedad.
Además, todos los reportes se deben incluir junto con
el grado nuclear, el tipo histológico del tumor, su origen
ductal o lobulillar, el grado de infiltración in situ o infil-
trante, así como su grado de diferenciación. Hay que

dica con precisión el pronóstico a través de los años. considerar que ciertas características biológicas deter-
El conjunto del tamaño del tumor, los ganglios linfá- minan las posibilidades de ser más o menos agresivos
ticos axilares y el grado de avance de la enfermedad de- y con ellos sus perspectivas de pronóstico; así, en el aná-
lisis de DNA las características diploides le confieren
mejor evolución que cuando son aneuploides. Ciertos
tipos histológicos de cáncer mamario, aun cuando algu-
Cuadro 73–3. Sobrevida por cáncer nos sean invasivos, tienen mejor pronóstico y son consi-
mamario en 110 pacientes derados como cánceres mamarios con mejor pronósti-
Número de ganglios 5 años (%) 10 años (%) co, como el de Paget in situ, el tubular, el coloide o
Ganglios negativos 78 65 mucinoso y el medular.
1 a 3 positivos 62 38 Entre los factores de predicción se encuentra que la
Más de 4 positivos 32 13 evidencia ha demostrado un mayor valor a los recepto-
Global 64 46 res hormonales tanto de estrógenos como de progeste-

ERRNVPHGLFRVRUJ
798 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
rona dentro de la práctica estándar en la evaluación de
toda paciente con cáncer mamario primario a través del
método de inmunohistoquímica. Sus valores han sido
probados y aceptados por la NSABP, como NCI, y con-
firmados por la EBCT (Early Breast Cancer Trialist).7
Los valores positivos a la hormonodependencia son
el indicativo para el empleo de tamoxifeno o inhibido-
res de la aromatasa, los cuales constituyen la más poten-
te terapia en la prevención de fallas sistémicas.
Es sabido que un valor predictivo primero tiene el es-
tudio del porcentaje de células en la fase S del ciclo celu-
lar en el estudio de DNA.
Se ha identificado una proliferación antigénica de-
pendiente, incluyendo el Ki–67 y la proliferación celu-
lar nuclear del antígeno PCNA.8
Los reportes recientes han demostrado que un au-
mento en el porcentaje de fase S predice la recurrencia
temprana o un mal pronóstico para pacientes con cáncer
mamario, sin importar la presencia o ausencia de metás-
tasis a ganglios axilares, que junto al tamaño y grado tu-
moral agregan información pronóstica.
Los factores de crecimiento epidérmico (EGF),
como parte de la familia de los receptores tumorales es-
tán sobrerregulados en el cáncer mamario. Un buen núm-
ero de ellos se encuentran asociados a receptores de es-
trógeno negativos (RE–); su sobreexpresión se relaciona
con un pobre pronóstico y resistencia al tratamiento
hormonal, sin importar si existe o no metástasis a los
ganglios axilares.9
El HER2 se encuentra sobreexpresado en cerca de
50% como resultado de una amplificación de los genes,
los cuales se asocian a un pronóstico aún más pobre en
los casos de metástasis a ganglios axilares.10
El valor de la sobreexpresión del HER2 es un factor
predictivo para respuesta al anti–erbB2 o trastuzumab
(HerceptinR), sobre todo en los casos que requieran el
estudio FISH o CISH.
En la actualidad es poco frecuente localizar mediante
una exploración rutinaria un tumor de menos de 2 cm;
en su caso, se debe considerar como un tumor no ideal
para la expectativa de un pronóstico promisorio.
Cuadro 73–4. Recomendaciones
generales para toda mujer
Edad Recomendación
20 a 30 años Autoexploración mensual
30 a 35 años Autoexploración más ultrasonido
35 años Mastografía de base más autoexploración
40 años Autoexploración más mastografía anual
más ultrasonido complementario en ca-
so necesario
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 73)
La mastografía permite localizar en estudios de bús-
queda temprana tumoraciones de menos de 5 mm en su
diámetro mayor —muchos de ellos carcinomas in situ—
tiempo antes de que logren la extravasación en su origen
y se conviertan en cánceres invasores.
REALIDAD EN MÉXICO:
HOSPITALES PRIVADOS
La Sociedad Americana del Cáncer (ACS), el Instituto
Nacional del Cáncer (NCI) y otras organizaciones mé-
dicas de EUA y Europa recomiendan una mastografía
tipo screening cada uno o dos años para mujeres de entre
40 y 49 años de edad, y una anual después de los 50
años.11 En México en la última revisión del Consenso
sobre Cáncer Mamario (Colima, México 2008), por par-
te de la Asociación Mexicana de Oncología y la Asocia-
ción Mexicana de Mastología, se acordó la práctica
anual basada primordialmente en que el promedio cen-
tral del cáncer mamario en nuestro país ocurre antes de
los 50 años de edad, en comparación con edades mayo-
res en otros países (cuadro 73–4).
Hay que recordar que existen recomendaciones par-
ticulares para el grupo de pacientes consideradas de alto
riesgo, de acuerdo con las normas ya establecidas y re-
comendación precisa del médico revisor (preferente-
mente ginecólogo u oncólogo). El ultrasonido como
instrumento de apoyo ha manifestado su valor en rela-
ción con la comprobación de lesiones sospechosas por
su imagen de distorsión arquitectural, su imprecisión en
la consistencia y límites, su carácter hiperecoico o hi-
poecoico, y la presencia y ausencia de reforzamiento
posterior, por lo que constituye un apoyo en el estudio
mamográfico o un método primario en pacientes jóve-
nes o embarazadas, una guía en las punciones dirigidas
y un método diagnóstico o terapéutico.
El empleo de la mastografía digital provee una mejor
y más nítida imagen glandular, pero hasta el momento
no ha demostrado tener una base de evidencia en cuanto
a superioridad diagnóstica en comparación con la téc-
nica convencional bien aplicada.
La cirugía como tratamiento para el cáncer mamario
ha evolucionado a través de los años, desde los drásticos
cauterios ancestrales hasta las modernas técnicas de mí-
nima invasión. Los resultados, en casos seleccionados,
probablemente sean similares, sin importar la mayor o
menor cantidad de piel resecada y el mayor o menor pa-
rénquima mamario resecado siempre por fuera de los lí-
mites periféricos del tumor con márgenes tridimensio-
nales suficientes.

La elección del método a seguir incluye mastectomía
radical modificada con o sin resección del músculo pec-
toral menor, total o simple, con o sin disección de los
ganglios axilares y en su caso con uno o varios niveles
axilares, o bien cirugía conservadora, tumorectomía
ampliada, cuadrantectomía o lumpectomía, segmentec-
tomía o simplemente resección marginal del tumor,
siempre y cuando se tengan márgenes de seguridad con
tejido sano vecino suficiente; todos ellos, hasta el mo-
mento, han dado resultados similares.12 El control, las
recurrencias y la supervivencia dependerán más que del
procedimiento empleado, del tipo y las características
del tumor, del o los ganglios axilares extirpados y del tra-
tamiento quirúrgico, radioterápico o médico asociado.
Un tumor pequeño, un carcinoma in situ o un cáncer
invasor mínimo tendrán el mismo pronóstico con cual-
quiera de los procedimientos quirúrgicos existentes. Un
tumor mayor, con o sin ganglios axilares presentes, con
similares hallazgos en su histoquímica e inmunohisto-
química o con procedimientos alternos adyuvantes ten-
drán también resultados similares. Lo principal es la ex-
tirpación del tumor, la valoración de la presencia o
ausencia de metástasis a los ganglios axilares ipsolate-
rales y su protección sistémica adyuvante con radiotera-
pia o quimiohormonoterapia.13
Las radiaciones ionizantes en casos tempranos son
únicamente para protección de recidivas en cirugías
conservadoras o bien como terapia paliativa para tumo-
res avanzados. Las evidencias han demostrado con cla-
ridad su beneficio en ambos casos.
Está bien establecido que la radiación no es siempre
indispensable después de la cirugía conservadora en las
mujeres de mayor edad. En un estudio de 636 mujeres
mayores de 70 años de edad con etapa clínica I
(T1N0M0) con receptores de estrógenos positivos y tra-
tadas por estos métodos, 317 recibieron en forma alea-
torizada radioterapia más tamoxifeno y la otra mitad
(319) recibieron únicamente tamoxifeno. Después de
cinco años de seguimiento las recurrencias fueron de 1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y 4%, respectivamente, por lo que la base de evidencia
confirma la poca o nula representatividad de su empleo,
3% la diferencia de riesgo absoluto estadísticamente
significativa con una p = 0.001.20
En este grupo las probabilidades de recurrencia a cin-
co años fueron estadísticamente indistinguibles en las
mujeres tratadas con y sin radioterapia de 2 a 1%, res-
pectivamente, con una sobrevida global promedio para
ambos grupos de 94%.13
En fechas más recientes, tomando en consideración
la necesidad de preservar la integridad física y emocio-
nal de la paciente afectada de esta enfermedad, se ha
seguido el deseo de lograr la reconstrucción de la mama
ERRNVPHGLFRVRUJ
Niveles de evidencia en cáncer mamario 799
cuando es resecada, sea en forma inmediata —de prefe-
rencia— o diferida. Aunque los resultados no alivian en
forma definitiva el estado psicológico de la paciente, sí
lo hace en lo relativo a su integridad física y emocional.
En el medio particular se lleva a cabo una mayor canti-
dad de selección de este procedimiento con la ayuda de
cirujanos plásticos reconstructores y con rehabilitación
física y psicológica por parte de profesionales especiali-
zados en la materia.
EVOLUCIÓN Y MIGRACIÓN
DEL CÁNCER MAMARIO
Igual que ocurre en toda sociedad, el cáncer de mama se
caracteriza por la presencia de colonias celulares que
forman en conjunto corpúsculos pequeños y aislados,
pero en pleno desenvolvimiento, ajenos al desarrollo
común (estadio 0); una colonia pequeña y aislada (esta-
dio I); un mayor número de súbditos en plena organiza-
ción (estadio IIA); una colonia similar que envía emisa-
rios a regiones cercanas por caminos habituales o por las
vías linfáticas (estadio IIB), quienes deben presentar en
un retén su credencial antes de seguir su camino de pro-
pagación (ganglio centinela); colonias que han logrado
en menor o mayor grado su expansión en la comunidad
regional vecina (estadios IIIA y IIIB); y la última, la que
cuenta con una progenie que migra a otras latitudes y
forma colonias con la similitud original pero con perso-
nalidad propia, las temidas metástasis (estadio IV).
La sobrevida en cada uno de estos estadios, valorados
primero a cinco años, brinda la evidencia real de la con-
veniencia de entrar en relación de combate, logrando un
mayor éxito en cuanto se ataca a poblaciones o grupos
menos protegidos.
Hasta hace algunos años se había recomendado que
la autoexploración mamaria era el mejor método para
diagnosticar a tiempo un tumor. El problema es que no
todas las mujeres la practican como una rutina coti-
diana, semanal o mensual, que el volumen de la glándu-
la permita la libre localización y que el sitio del tumor
esté en un sitio accesible, ya que la diferencia entre uno
superficial y uno profundo en una mama voluminosa es
abismal, dependiendo también de la habilidad y el in-
terés de cada mujer para lograr su beneficio.
Estas premisas continúan siendo válidas para mu-
chas de nuestras pacientes en la mayoría de los sitios
donde la exploración mamaria sea por las pacientes mis-
mas o por el médico consultado el único procedimiento
para la búsqueda de alguna alteración o patología.
800 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 73–5. Bases de evidencia plenamente
confirmadas por este método
Método diagnóstico Tamaño de la tumoración
Exploración física 2.0 cm
Mastografía ocasional 1.2 cm
Mastografía de rutina 0.6 cm
El advenimiento de la mastografía a nuestro medio
después de 1985 ha tomado en numerosos sitios un lu-
gar preponderante, ya que se ha logrado el descubri-
miento de tumores mamarios pequeños, tiempo antes de
que sean clínicamente palpables; algunos en su primera
organización, otros como distorsiones estructurales de
la arquitectura o microcalcificaciones en colonia, muy
sugestivas de la organización de tumoraciones, las cua-
les tienden a incrementar su volumen a través de la multi-
plicación celular de mayor o menor velocidad, depen-
diendo del medio ambiente en que se desarrollen.
Es evidente que un tumor descubierto en una masto-
grafía en un momento determinado es, con mucho, de
menor tamaño y de mejor pronóstico que los descubier-
tos sólo mediante exploración física (cuadro 73–5).
El cáncer mamario puede ser considerado como un
paradigma para la discusión de su seguimiento. Toman-
do en cuenta que algunas pacientes son diagnosticadas
en etapas tempranas y que al menos 85% viven más de
cinco años después de su tratamiento, es imperativo
contar con un programa que permita llevar un control
absoluto de su evolución mediante medidas clínicas, de
laboratorio y de gabinete.
La mejor opción es la revisión periódica de cada pa-
ciente en lapsos cortos que permitan evaluar sus condi-
ciones locales y generales, detectando cualquier altera-
ción en la integridad de su zona locorregional tratada
(posibilidad de recurrencia o metástasis ganglionares
ipsolaterales), así como recurrencias distantes.
El empleo de alguna prueba diagnóstica de tipo anti-
génico, situación ideal para un correcto seguimiento, no
existe hasta el momento, y las que parecieron ser de uti-
lidad —antígeno Ca15–3 y Ca27–29— no mostraron
beneficios debido a sus bajas sensibilidad y especifici-
dad. Sin embargo, continúan siendo solicitados en citas
periódicas durante los primeros años. En algunos casos
es posible demostrar la reactivación tumoral ante cifras
de elevación periódica, más aún cuando se presentan en
ambas pruebas. Por lo pronto, las revisiones periódicas
cada tres meses durante los primeros tres años, cada seis
meses durante los siguientes tres y cada año en adelante
constituyen la mejor forma de proveer tranquilidad tan-
to a la paciente como al médico tratante. Además, como
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 73)
complemento en intervalos razonables, las pruebas de
función hepática, la radiografía de tórax y el ultrasonido
hepático son las mejores armas con las que se cuenta
hasta el momento.
Otro aspecto que debe vigilarse es la posibilidad de
un segundo primario, sobre todo si en algún momento
fue conocida la presencia de mutaciones genéticas en el
BRCA.14
La mayor complicación después de una cirugía que
incluya la disección axilar es el linfedema, el cual se
llega a presentar entre 20 y 30% de los casos en mayor
o menor grado.
La práctica del ganglio centinela disminuye esta po-
sibilidad pero no la excluye en su totalidad, y la radiote-
rapia axilar la aumenta al doble. Su tratamiento con me-
didas locales, tales como la elevación del miembro
afectado, brazaletes elásticos o terapia física, dados al
principio de su instalación son la mejor pero no defini-
tiva solución al problema.
En un seguimiento de 2 233 pacientes tratadas con
cirugía conservadora más radioterapia se encontró 1%
de recurrencias locales por año. La NSABP encontró
14% a 20 años en pacientes con cirugía conservadora
más radioterapia y 39% si ésta no fue dada.
Si se toma en cuenta que de 5 a 10% de todos los cán-
ceres mamarios son causa de mutaciones genéticas he-
redadas tanto del BRCA1 como del BRCA2, las muje-
res con estas mutaciones generalmente desarrollan
cáncer tempranamente y casi siempre tienen una fuerte
historia familiar de cánceres, tanto mamario como de
otras regiones.15
Si estas pacientes tienen la mutación genética, desa-
rrollarán recurrencias locales o contralaterales, además
de la elevada posibilidad de padecer cáncer de ovario.
Por lo tanto, se ha sugerido la posibilidad de practicar
una ovariectomía o de bloquear médicamente su fun-
ción, ya que cualquiera de estos procedimientos dismi-
nuyen su incidencia.
Otras estrategias que reducen el riesgo de recurrencia
o metástasis son la mastectomía profiláctica y el uso de
tamoxifeno como prevención durante un periodo de al
menos cinco años.16
En el caso de que el síndrome de cáncer familiar esté
presente, se debe llegar a un consejo genético que pro-
vea información adecuada y suficiente para el manejo
de riesgo de otros miembros de la familia e iniciar la
búsqueda de mujeres de menor edad, aun las menores de
25 años.17
La posibilidad de desarrollar un segundo cáncer pri-
mario en la mama contralateral es de 15% en los si-
guientes 20 años. La mejor forma de detección es la
mastografía anual y la mejor forma de prevención es

también el tamoxifeno durante cinco años. En casos de
cierta carga genética la mastectomía profiláctica puede
ser una buena medida.
Los estudios recientes reportan que la resonancia
magnética (MRI) tienen una sensibilidad significativa-
mente superior en la detección de cáncer invasivo
(79.5%) comparada con la mastografía convencional o
digital (33.3 y 55%) o con el examen clínico mamario
(18%). Se considera que la MRI es superior a la masto-
grafía en el hallazgo de tumores menores de 1 cm (43 vs.
14%) y en la detección de cánceres localizados.18
Una de las complicaciones, aunque poco frecuente,
después del tratamiento médico es la presencia de leuce-
mia posterior a altas dosis de agentes alquilantes, prin-
cipalmente de ciclofosfamida o de inhibidores de la
topisomerasa, como el topotecán o el etopósido. La
combinación de antraciclinas con HerceptinR o trastu-
zumab produce con elevada frecuencia fallas congesti-
vas cardiacas, por lo que su control con electrocardio-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Niveles de evidencia en cáncer mamario 801
gramas frecuentes es lo más adecuado en estos casos.19
El cáncer de endometrio es poco frecuente (menos de
4%), pero se detecta con exámenes pélvicos semestrales
y ultrasonido en caso de aumento del volumen uterino
o sangrado. La histerectomía simple es muchas veces la
solución al problema.
Otras complicaciones menores, pero no menos impor-
tantes, son las equivalentes al síndrome menopáusico
acelerado por la quimioterapia. Una de sus consecuen-
cias básicas es la osteoporosis, la cual debe ser prevenida
o controlada con adecuadas cantidades de calcio, ácido
zoledrónico, dieta y ejercicio. Se debe evitar a toda cos-
ta el incremento de peso en este tipo de pacientes, ya que
esto condiciona un mal pronóstico. La terapia hormonal
de reemplazo a base de estrógeno–progesterona no debe
ser administrada antes de 10 años posteriores al evento
y en todo caso hay que exagerar medidas ante cualquier
síntoma o signo que indiquen alguna alteración.20
13. Smith IE: Randomized trials comparing lumpectomy with
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15. Sharma P et al.: BRCA1 and BRCA2 germine mutation car-
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802 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 73)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Seguimiento a pacientes
con cáncer de mama operado
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach,
Marcela Martínez Prieto, Celia B. Flores de la Torre
Los conceptos generales sobre el diagnóstico y trata-
miento del cáncer mamario han cambiado en años re-
cientes; en el medio latino este tipo de cáncer ocupa el
segundo lugar en orden de frecuencia, pero difiere en
cada país y depende en muchas ocasiones del medio so-
cioeconómico en que se desarrolla. En estratos altos es
el cáncer más frecuente. De cualquier forma, la tenden-
cia general es el incremento de sus cifras y, en propor-
ción con ellas, el aumento de muertes por esta enferme-
dad. Esto lleva de la mano a considerar que al menos
100 000 mujeres en México se encuentran en proceso
de revisión permanente a consecuencia de su tratamien-
to, el que ya instituido requiere las indicaciones y los cui-
dados pertinentes para su mejor seguimiento y control.
Tradicionalmente se acepta que una vez diagnostica-
do un caso de cáncer mamario, su control debe prolon-
garse al menos por los siguientes 10 años con programas
de vigilancia enfocados en la detección temprana de al-
guna recurrencia, metástasis o un nuevo cáncer prima-
rio ipsolateral o contralateral.
Las estrategias para un correcto seguimiento deben
incluir un programa adaptado a todas las necesidades
para cada caso, o grupo de casos, que en particular per-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mita que el impacto de la terapia primaria actúe positi-
vamente sobre el riesgo y la posibilidad de recurrencia.
Cualquier alteración que se salga de la realidad espe-
rada debe ser valorada mediante una serie de estudios de
gabinete y de laboratorio que puedan detectar oportuna-
mente la presencia de algún indicio de reactivación tu-
moral.
La detección oportuna de una recurrencia temprana
permitirá con seguridad lograr un adecuado control y
mejorar tanto la duración tiempo libre de la enfermedad
como la calidad de vida de la paciente afectada. Las po-
803
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 74
sibilidades de recurrencia o metástasis van de acuerdo
con una relación directa entre el momento del diagnós-
tico, el estadio de la enfermedad y el tratamiento insti-
tuido, de tal forma que un caso de cáncer in situ descu-
bierto en un estudio de detección y con un correcto
manejo quirúrgico tendrá menos posibilidades de recu-
rrir que otro caso más avanzado pero con dudoso mane-
jo.1 El tratamiento de las recurrencias tiene más éxito
cuando éstas son locales, ya que se las puede curar en
una etapa temprana; por el contrario, es poco lo que se
logra cuando se presentan metástasis distantes, princi-
palmente a vísceras, en donde la quimioterapia, aun con
dosis elevadas, logra pocos resultados. Es de esperar
que para un futuro no muy lejano sea posible contar con
más y mejores terapias que en forma definitiva preven-
gan las recurrencias o que, ante su presencia, logren me-
jor control.
De las pacientes, 25% desarrollan recurrencias y de
éstas, de 60 a 80% en los primeros tres años. A las pa-
cientes vistas en las consultas hospitalarias se les puede
detectar la recurrencia en 40% sin que esto signifique
una afectación en su sobrevida global. Su detección
oportuna representa finalmente una mejor calidad de
vida.1
Los programas de seguimiento deben incluir, en una
secuencia lógica posterior al tratamiento inicial, una se-
rie de estudios precisos que tengan una finalidad orien-
tada a la detección de una posible recurrencia. El abste-
nerse de solicitar algunas pruebas conocidas como
determinantes redundará en la efectividad del control y
afectará directamente la vida de las pacientes, pero la
solicitud de excesos injustificados afecta, además de
la economía propia, la seguridad de quien la solicita y
el ambiente emocional de la paciente.
804 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cada centro hospitalario o cada médico que esté a
cargo de una paciente con cáncer de mama deberá tener
un programa de seguimiento adaptado correctamente a
las necesidades propias; éste deberá incluir un mínimo
de pruebas reconocidas como útiles e indispensables,
pero hacer caso omiso de aquéllas que sólo representen
lujos o experimentos, ya que sus resultados serían po-
bres o nulos en relación con los beneficios esperados.
Tal vez el punto clave en todo programa sea considerar
la angustia que representa para la paciente acudir a sus
citas, ya que está consciente de la posibilidad de que en
algún momento aparezca una recurrencia. Por eso la
atención particular deberá ser lo más importante en el
control.
Lo primero en el seguimiento es quién y en qué sitio
se efectúan las revisiones periódicas de las pacientes
afectadas de cáncer mamario, llevar un rígido control de
su enfermedad y detectar alguna recurrencia en el mo-
mento más temprano, de preferencia en etapa subclíni-
ca, cuando aún pueda ser posible lograr su curación de-
finitiva.
El control lo deben efectuar médicos generales o es-
pecialistas oncólogos (según el medio en donde se pre-
sente), pero en cualquiera de los casos se debe llenar una
serie de requerimientos mínimos indicados y supervisa-
dos por el cirujano responsable, ya que sobre él debe
recaer el éxito o el fracaso y deberá ser él, en principio,
quien indique los criterios mínimos del programa por
seguir.
En casos de cirugía conservadora y en etapas tempra-
nas I y II, las recurrencias locorregionales aisladas pue-
den presentarse en los primeros cinco años con 15 a
36% de posibilidades y, en casos de mastectomías, con
8.4 a 40%, la mitad de las cuales en quienes hayan teni-
do ganglios axilares negativos.2 La recurrencia supra-
clavicular debe ser considerada como una metástasis
distante. Es bien sabido que el riesgo de recurrencia lo-
cal se relaciona sobre todo con el tamaño del tumor, la
presencia o no de ganglios axilares metastásicos, y con
el número y grado en los diferentes niveles de los hallaz-
gos citados.
Las recurrencias locorregionales en pacientes mas-
tectomizadas después de 10 años fueron de 6% para ca-
sos con ganglios axilares negativos y de 18% para gan-
glios positivos. Cuando se incluyen las recurrencias y
las metástasis distantes tanto para casos de procedi-
miento conservador como radical, las cifras son de 8 y
27%, respectivamente.3
Asimismo, el número de ganglios afectados influye
directamente en el pronóstico, de tal manera que las me-
tástasis encontradas fueron de 13% para casos con me-
nos de tres ganglios positivos y de 38% para casos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 74)
más de tres. Hay que tener en cuenta en forma categóri-
ca que la radioterapia después de la operación reduce de
manera importante la incidencia de las recurrencias,
pero no mejora el índice de sobrevida.
De acuerdo con los conceptos actuales, la práctica ru-
tinaria del ganglio centinela ha sustituido a la disección
radical de la axila cuando los ganglios son clínicamente
negativos, y se limita a situaciones en donde los gan-
glios son palpables o el ganglio centinela es positivo.
Por eso, en caso de preservación axilar, la búsqueda de
recurrencia en nódulos axilares remanentes debe ser
obligatoria durante todo el proceso de seguimiento. El
hallazgo de algún ganglio metastásico en la axila obliga
a la disección y a tratamiento sistémico complementa-
rio. El estado de los ganglios axilares es el factor predic-
tor más importante de sobrevida en pacientes con cáncer
de mama; de la misma forma provee información para
determinar el tratamiento por seguir, como quimiotera-
pia, tratamiento hormonal o radioterapia.4 El linfedema
en cualquiera de sus diferentes grados después de ciru-
gía axilar se presenta en 10 a 25% de los casos, princi-
palmente cuando se asocia radioterapia en el posopera-
torio.5 La práctica actual de biopsia del ganglio
centinela disminuye al menos 50% el riesgo de esta
complicación. Este procedimiento se asocia con morbi-
lidad importante, como dolor, disestesias, disminución
del rango de movimiento del hombro, daño a la vena
axilar, formación de serosas, infección y linfedema.6
Existe una correlación entre el número de ganglios
biopsiados y su severidad. La incidencia disminuye con
la biopsia de ganglio centinela, ya que el número de gan-
glios resecados disminuye. El linfedema se puede exa-
cerbar mediante el uso de radioterapia adyuvante.
Cuando el tratamiento se dirige a los ganglios regiona-
les, se incrementa el riesgo de linfedema. La disección
axilar y la radioterapia adyuvante de la axila incremen-
tan el riesgo de linfedema de 9 a 40%. La fisiopatología
del linfedema asociada con radioterapia no se ha esta-
blecido del todo; sin embargo, se cree que está relacio-
nado con la fibrosis de los ganglios radiados que provo-
ca obstrucción de los ganglios linfáticos.7 El tratamiento
de esta complicación puede ser la fisioterapia descon-
gestiva, que implica drenaje linfático manual, aparatos
de compresión externa y ejercicios de rehabilitación. Se
aplica también tratamiento médico de las infecciones,
así como flavonoides, diuréticos, hialuronidasa, ácido
pantoténico y selenio.
De acuerdo con el concepto general de que la opera-
ción conservadora ofrece resultados finales similares a
los de la mastectomía total, hay que considerar que los
parámetros en ambos grupos sean los mismos: tamaño
del tumor y número y nivel de los ganglios axilares
 Seguimiento a pacientes con cáncer de mama operado
metastásicos. Cuando se conserva la glándula, el riesgo
promedio de recurrencia local en casos de T1 y T2 es de
cerca de 10%. En casos de carcinomas in situ, el riesgo
principal de recurrencia es el tipo histológico, comedo
o no comedo, y la cercanía de la lesión con los márgenes
tumorales. Los carcinomas de tipo no comedo de cual-
quier subtipo histológico tienen menor riesgo de recu-
rrencia local. El tratamiento con radiaciones posopera-
torias y la terapia sistémica adyuvante contribuyen
siempre en forma importante a evitar las recurrencias
tempranas.
Otros factores determinantes que influyen en la pre-
sencia de recurrencia o metástasis son los aspectos his-
tológicos referentes al grado de diferenciación, a la per-
meación linfática peritumoral o periganglionar y, en su
caso, a la extensión del cáncer, principalmente en los de
tipo comedo relacionados con zonas de invasión. En es-
tos casos, la radiación posoperatoria puede proteger
hasta en 40%.
En todos los casos en que existen factores de mal pro-
nóstico, la terapia sistémica adyuvante impide la recu-
rrencia o metástasis en un número importante, con qui-
mioterapia en pacientes menstruantes o menopáusicas
con receptores negativos, y con tamoxifeno para meno-
páusicas o menstruantes con receptores positivos. El es-
tudio NSABP B–14 dio a conocer que sólo 2% de las pa-
cientes con ganglios y receptores hormonales negativos
que recibieron terapia con tamoxifeno tuvieron recu-
rrencias locales o metástasis.8
En 1997 la Sociedad Americana de Oncología
(ASCO, American Society of Clinical Oncology) publicó
las primeras guías para la vigilancia posoperatoria de la
recurrencia del cáncer de mama. En el año 2006 un panel
de expertos revisó y analizó los datos publicados desde
1998. Las recomendaciones de la ASCO son consisten-
tes con otras revisiones basadas en evidencia, como la de
Rojas y col., a una revisión de Cochrane de cuatro estu-
dios aleatorizados que incluyeron a 3 055 pacientes.9
La práctica rutinaria de la radiografía de tórax o pel-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
vis, ultrasonido hepático, gammagrafía ósea y pruebas
de función hepática ha caído también en desuso y éstos
sólo son solicitados en forma específica cuando existe
duda o sospecha de alguna lesión metastásica.10
Los metaanálisis previamente mencionados no en-
contraron diferencia en la sobrevida global o la sobre-
vida libre de enfermedad en pacientes observadas con
estudios de laboratorio y gabinete comparadas con
aqeéllas en observación clínica y con la realización de
mastografías anuales. La iniciativa canadiense del cán-
cer de mama recomienda visitas clínicas regulares y
mastografía; no se recomienda el uso de exámenes de
laboratorio y gabinete.
ERRNVPHGLFRVRUJ
805
La quimioterapia para el cáncer de mama puede tener
muchos efectos adversos en el organismo, la mayoría de
los cuales se resuelven después de que finaliza el trata-
miento. La información sobre dichos efectos se deriva
de estudios retrospectivos.11
Los efectos agudos son la reducción moderada de la
cuenta de leucocitos en 10 a 14 días de cada ciclo de tra-
tamiento adyuvante. En la mayoría de las mujeres, la
cuenta leucocitaria mejora antes del siguiente ciclo.
Presentan náuseas y vómito de leve a moderado 5% de
las pacientes. Los taxanos pueden provocar neuropatía
periférica. La mayoría de las pacientes con cáncer de
mama que reciben tratamiento con el esquema de CMF
aumentan de 2 a 6 kg de peso. Muchas de las que reciben
tratamiento adyuvante tienen fatiga de moderada a se-
vera. Se desconoce la causa de la fatiga, pero se consi-
dera que los factores que contribuyen a ella son anemia,
síntomas vasomotores, insomnio y depresión. Se ha su-
gerido que puede presentarse una disfunción cognosci-
tiva asociada a la quimioterapia. De dos a tres años des-
pués del tratamiento las pacientes tienen alteraciones de
la memoria y lenguaje que no se asocian con alteración
de la calidad de vida.
Las secuelas tardías como la leucemia y la falla car-
diaca son raras pero más graves. La insuficiencia cardia-
ca congestiva se desarrolla en 0.5 a 1% de las mujeres
tratadas con antraciclinas. Los síntomas se desarrollan
varios meses después de la quimioterapia. Se observan
alteraciones electrocardiográficas o ecocardiográficas
inespecíficas. Los síndromes mielodisplásicos y las leu-
cemias agudas pueden presentarse como consecuencia
de la quimioterapia con ciclofosfamida, metotrexato,
fluorouracilo o antraciclinas. El riesgo es bajo (0.2 a
1.0%). La quimioterapia adyuvante se asocia con fre-
cuencia a amenorrea temporal o permanente. La inci-
dencia de falla ovárica asociada con quimioterapia
depende del régimen utilizado y de la dosis acumulati-
va, así como de la edad de la paciente. Las pacientes jó-
venes tienen menos probabilidades de presentar ameno-
rrea asociada con la quimioterapia. Por otro lado, la falla
ovárica es frecuente en mujeres mayores de 40 años de
edad que reciben quimioterapia. Los datos de laborato-
rio más comunes son las cifras bajas de estrógeno y pro-
gesterona y la elevación de las hormonas estimulantes
del folículo y luteinizante. El incremento del riesgo de
la menopausia temprana resulta en síntomas como bo-
chornos en dos tercios de las pacientes, atrofia urinaria
y estrés psicológico.11
A pesar de preocupaciones teóricas, ni la experiencia
en instituciones grandes ni estudios de poblaciones han
demostrado que las pacientes que se embarazan luego
de un diagnóstico de cáncer de mama tengan un peor
806 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
pronóstico que aquéllas que no se embarazan. Se reco-
mienda que las pacientes esperen dos años antes de em-
barazarse, por el alto riesgo de recurrencia durante los
primeros años luego del tratamiento ADD siempre que
no haya habido MFTS ganglionares o señas en caso de
positividad. Las sobrevivientes del cáncer de mama po-
drían considerar las técnicas de reproducción asistida
para solucionar los problemas de fertilidad. Los estu-
dios clínicos no han demostrado incremento en la inci-
dencia de nuevos casos de cáncer de mama en aquellas
mujeres en las que se lleva a cabo reproducción asistida,
en comparación con el resto de la población.12
Hoy en día se llevan a cabo estudios para poder pre-
servar la fertilidad de las mujeres que serán sometidas
a quimioterapia, proceso complicado si el tumor es hor-
monalmente dependiente y se requieren hormonas para
estimular la reproducción de folículos ováricos, por lo
que se ha desarrollado un método considerado seguro
combinando dosis baja de hormona foliculoestimulante
con tamoxifeno o letrozole, fertilización in vitro y crio-
preservación de embriones.
La presencia de recurrencia local, aunque no en for-
ma definitiva, es precursora de una metástasis lejana a
menos que se realice una terapia complementaria de res-
cate con la extirpación del nuevo foco tumoral, aunado
a una terapia sistémica protectora. Las estadísticas seña-
lan que cerca de 60% de estos casos correctamente trata-
dos podrán ser controlados en forma definitiva. El trata-
miento de elección ante una recurrencia en caso de
operación conservadora debe ser la mastectomía total,
y sólo en casos aislados la reescisión seguida de radiote-
rapia.
En cuanto a la posibilidad de metástasis distantes, el
riesgo es el mismo tanto si la paciente conservó la glán-
dula como si no, y el riesgo de recurrencia local en la
operación conservadora en el carcinoma in situ es de al-
rededor de 10%, principalmente en casos de tipo come-
do, márgenes comprometidos y sin el complemento de
radiaciones; en este tipo de lesiones la recurrencia local
se eleva de modo considerable. Por el contrario, se acep-
ta que la radiación posoperatoria no está indicada para
casos no comedo, ya que la posibilidad de recurrencia
en estos casos es mínima.13
En los casos de mastectomías, las recurrencias más
frecuentes son a nivel de la pared costal; aquí, la resec-
ción de la lesión seguida de radiación local controla la
enfermedad recurrente en más de 50% de los casos, y en
la mayoría de éstos nunca se presentan recurrencias ni
metástasis.
En cualquier situación, el método más efectivo para
detectar oportunamente alguna recurrencia es la autoex-
ploración, sin olvidar la posibilidad de aparición de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 74)
algún signo o síntoma que indique su presencia, como
un nódulo cutáneo por recurrencia local, un ganglio re-
gional o un dolor distante, o bien síntomas que indiquen
alteración de un sistema, por ejemplo la presencia de tos
por alguna metástasis bronquial o ictericia por lesión
hepática.
Por parte del médico tratante, el examen médico pe-
riódico es lo más efectivo para rastrear alguna recurren-
cia, ya que éstas suelen presentarse como lesiones cutá-
neas palpables en cualquier sitio del área operada, o
bien algún nódulo regional axilar o supraclavicular.
Igualmente, la posibilidad de una recurrencia en la
mama contralateral debe ser vigilada y efectuar su estu-
dio mamográfico de rutina como si no hubiese existido
el primario.
Las complicaciones después de la mastectomía, por
lo general inmediatas, son la presencia de seroma y pro-
blemas de cicatrización, ya sea por necrosis de bordes
en menor o mayor amplitud, infección o la posible de-
hiscencia de la herida quirúrgica. En caso de procedi-
miento conservador, las más frecuentes son hematomas
e infección en el sitio de la herida. Después de seis me-
ses de la intervención estas complicaciones son extraor-
dinariamente infrecuentes. Si hubo radiación posopera-
toria, la posibilidad de aumento en la coloración o
radiodermitis, seca o húmeda, es poco frecuente, y la
presencia de radionecrosis es extraordinariamente
rara.14
Las metástasis distantes son similares en los dos pro-
cedimientos, tanto en el conservador como en el radical,
y sólo una vigilancia estrecha permite un diagnóstico
temprano y una adecuada terapia. Los métodos tradicio-
nales para tal efecto son la autoexploración, la revisión
médica periódica y el control mastográfico.
Lo más recomendable es una mamografía a seis me-
ses de terminado el tratamiento y a continuación una por
año, ya que es el mejor camino para detectar de manera
oportuna una recurrencia local. El complemento con ul-
trasonido es útil, aunque no se puede considerar como
indispensable. Lo mismo es válido para la resonancia
magnética, que se emplea con mayor frecuencia para di-
lucidar si el nuevo cáncer es de reciente aparición (se-
gundo primario) o si se trata sólo de una recurrencia lo-
cal.15
Debe darse atención especial a los casos que hayan
sido reconstruidos después de una mastectomía. La re-
construcción puede ser mediante un expansor subpecto-
ral o bien por transferencia de tejidos autólogos muscu-
lares; puede ser inmediata o diferida. Las recurrencias
más frecuentes se encuentran en la cicatriz quirúrgica o
en su vecindad, y suelen ser de forma nodular y, con me-
nos frecuencia, como placas a nivel de la pared torácica.
 Seguimiento a pacientes con cáncer de mama operado
Su tratamiento debe ser la resección inmediata y radia-
ción local a los sitios afectados.16
Lo mismo puede decirse en cuanto a los ganglios su-
praclaviculares, que deben buscarse en cada consulta.
En caso de hallazgo se extirpan, y de encontrarse recu-
rrencia en ellos hay que considerar el tratamiento sisté-
mico, ya que se debe tratar como una metástasis distan-
te, y la enfermedad, como si estuviera diseminada. En
caso de recurrencia mínima, además del tratamiento sis-
témico procede también radioterapia local al sitio afec-
tado.14 Si existiera implante prostésico, lo ideal sería re-
tirarlo durante ese lapso, ya que la posibilidad de rotura
por fibrosis es elevada y el dolor local es frecuente.17
Por lo general la sobrevida no se ve afectada de ma-
nera importante por este tipo de situaciones, siempre y
cuando se resuelvan adecuadamente. Para ello, lo más
importante es el examen físico completo en forma ruti-
naria; se recomienda que se haga cada tres meses du-
rante los primeros dos años y después cada seis meses,
hasta completar cinco años.18
Para un correcto seguimiento, lo más aceptado en la
actualidad es la búsqueda de indicadores de la actividad
tumoral. Como las células tumorales producen molécu-
las biológicas que pueden ser detectadas en el suero de
la paciente o en el tumor mismo como antígenos especí-
ficos, su búsqueda como indicadores diagnóstico es
cada vez más practicada. En el cáncer mamario los antí-
genos más estudiados son el Ca 15–3 y el Ca 27–29.19
El antígeno Ca 15–3 es una glucoproteína glucoli-
sada generalmente identificada a través de anticuerpos
monoclonales. Se encuentra en cánceres mamarios me-
tastásicos hasta en 75% de los casos y su aumento per-
sistente medido en suero puede predecir la presencia de
actividad tumoral, con una especificidad superior a
90%, pero sin poderse precisar los sitios de la actividad
tumoral metastásica.20
El Ca 27–29 es un predictor independiente de recu-
rrencia en el cáncer mamario con especificidad de 99%
y predictividad de 60%. Se trata también de una gluco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
proteína mucinosa conocida como MUCI, y es posible
reconocerla a través de anticuerpos monoclonales. Las
mediciones combinadas de este antígeno con el Ca 15–3
pueden incrementar la sensibilidad diagnóstica hasta en
10% más.21 El estudio seriado de estos indicadores en el
seguimiento rutinario en pacientes operadas de cáncer
mamario brinda un índice de confiabilidad importante,
sobre todo para el diagnóstico de recurrencias ocultas.
Su utilización debe limitarse a los casos con diagnóstico
de etapas localmente avanzadas y riesgo elevado de re-
currencia.
La práctica rutinaria de radiografía de tórax o pelvis,
ultrasonido hepático, gammagrafía ósea y pruebas de
ERRNVPHGLFRVRUJ
807
función hepática ha caído en desuso y éstos sólo son so-
licitados en forma específica cuando existe duda o sos-
pecha de alguna lesión metastásica. Es conveniente que
los factores pronósticos se determinen al menos una vez
al año o bien cada vez que se considere necesario.23
La mamografía contralateral en caso de mastectomía
o de ambas mamas en cirugía conservadora debe ser
efectuada igual que si el procedimiento previo no se hu-
biera practicado, es decir, al menos cada año en pacien-
tes mayores de 40 años de edad. El hecho de tener un
carcinoma mamario no excluye a la segunda mama de
la posibilidad de otra neoplasia en 7 a 9% de los casos,
y con menos frecuencia (3%) en la misma mama.23
De acuerdo con los conceptos actuales, la práctica ru-
tinaria de la disección axilar en pacientes que conserva-
ron la glándula tiende a ser más selectiva por el estudio
del ganglio centinela, por lo que ese procedimiento qui-
rúrgico es cada vez menos frecuente. Por eso, la búsque-
da de recurrencia en nódulos axilares remanentes debe
ser obligatoria durante todo el proceso de seguimiento.
El encuentro de algún ganglio metastásico en la axila
obliga a la disección y a tratamiento sistémico comple-
mentario.
Aproximadamente 60% de las pacientes sometidas a
algún procedimiento quirúrgico por cáncer mamario,
procedimiento conservador o radical, con factores pro-
nóstico adversos, presentarán recurrencia en algún mo-
mento de su control con o sin tratamiento médico com-
plementario, y de esa cantidad, al menos una tercera
parte serán metástasis a distancia.
En orden de frecuencia, las metástasis distantes se
presentan en hueso, pulmón, hígado, ganglios vecinos
supraclaviculares y cerebro. La presencia de negativi-
dad en los receptores hormonales al parecer favorece la
localización de metástasis en las vísceras en compara-
ción con los receptores positivos.
De igual forma, las edades menores y los factores
pronóstico adversos favorecen también la posibilidad
de recurrencias distantes. Las metástasis a hueso en for-
ma única o primaria representan de 8 a 20%, pero llegan
hasta 35% de todas las recurrencias y a 50% del total de
las metástasis distantes.
Lo más común es que al encontrar metástasis en múl-
tiples sitios, los huesos tengan una participación pri-
mordial, y de ellos los sitios de mayor frecuencia son:
pelvis, columna dorsolumbar, cráneo, costillas y ester-
nón, en ese orden. El síntoma más común es el dolor lo-
cal, el que aparece poco tiempo después de instalada la
metástasis. Después surgen los síntomas relativos al si-
tio de la lesión, como podría ser la compresión radicular
en caso de columna y los síntomas de lateralización en
la localización craneocerebral.
808 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
El tipo de lesión es generalmente lítico en más de
80% de los casos y blástico o mixto en menor propor-
ción. Se presentan con más frecuencia en la columna
dorsal y la pelvis y son poco vistos en los huesos largos.
Ante la sospecha de una lesión metastásica a hueso, ya
sea por dolor o prominencia de masa, lo primero es co-
rroborar mediante radiografía directa del sitio afectado,
tomografía o gammagrafía de esqueleto, biopsia por
punción cuando proceda y tratamiento sistémico.
En todo seguimiento se debe considerar la práctica
rutinaria de rastreo óseo a través de una gammagrafía,
y realizarla de rutina al menos una vez al año o de inme-
diato ante sospecha clínica.24 También, hay sospecha de
actividad tumoral cuando hay incremento progresivo en
las cifras de los antígenos o alteraciones en la química
del suero (calcio, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa
láctica), que puede estar presente no obstante su curso
asintomático. En casos en que no se disponga de un ga-
binete adecuado para este estudio, la llamada “serie
ósea metastásica” (radiografía de cráneo, columna y
pelvis) sustituirá al estudio radionucleico, aunque tiene
menor certeza.
En caso de lesiones óseas, el tratamiento debe incluir
radioterapia local, sobre todo si hay síntomas de dolor
o compresión, y tratamiento médico complementario.
La intervención quirúrgica se utiliza sólo con fines pa-
liativos para determinados casos de dolor y para correc-
ción de alguna fractura patológica.
El estudio de gammagrafía ósea de rutina, semestral
o anual, tiene poco valor en casos de buen pronóstico
cuando la posibilidad de recurrencia local o distante es
considerablemente baja. La tomografía y la resonancia
magnética no resultan de utilidad para la búsqueda de
lesiones metastásicas, porque sus altos costos y su me-
nor especificidad comparativa con el estudio de rastreo
radionucleico las hacen menos selectivas. Sólo pueden
ser de utilidad para casos específicos, como en compre-
sión medular y lesiones intracraneales.
La metástasis a la pleura y al pulmón son las segundas
en orden de frecuencia, y la presentan como sitio inicial
de metástasis al menos 10% de todas las pacientes de
cáncer mamario primario después de tratamiento quirúr-
gico en los cinco primeros años, con o sin tratamiento
médico complementario. Combinadas con otras metás-
tasis, las pleuropulmonares alcanzan un rango hasta de
30%.
Al principio las lesiones pulmonares son asintomáti-
cas y su descubrimiento suele ser tardío; por el contra-
rio, cuando se ubican en la pleura, la tos es el síntoma
predominante y por lo general temprano. Una lesión
pulmonar única puede significar un segundo tumor pri-
mario, situación que, aunque poco frecuente, hay que
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 74)
tener en cuenta para su diagnóstico diferencial. Puede
ser útil una radiografía de tórax anual como parte de los
estudios de seguimiento. Un estudio italiano denomina-
do GIVIO no demostró diferencia significativa con to-
mas de rutina semestrales contra ocasionales cuando
fuera clínicamente necesario; la supervivencia y la cali-
dad de vida de ambos grupos en los primeros cinco años
de control fueron prácticamente idénticas. La presencia
de metástasis pulmonares es signo de enfermedad me-
tastásica que obliga a tratamiento médico sistémico y
augura un mal pronóstico.
Las metástasis a hígado son la tercera causa más fre-
cuente en el cáncer mamario operado. Su presencia
como lesión única es menor de 10% y combinada con
otras localizaciones suele llegar a más de 50%. Al igual
que otras metástasis, las del hígado son silenciosas al
principio; es excepcional encontrar hepatomegalia en los
exámenes rutinarios de seguimiento de una paciente
asintomática. Se encuentra cuando aparecen síntomas
generales de ataque al estado general, decaimiento, pér-
dida de peso, náusea, vómitos, malestar general, anore-
xia, disfunción gastrointestinal o ictericia. La presencia
de ascitis se observa en casos avanzados y se acompaña
por lo general de hepatomegalia nodular, metástasis a
ovarios e implantes peritoneales.
El hallazgo de alteraciones ocupativas en el ultraso-
nido hepático es determinante para diagnosticar la me-
tástasis. Las biopsias percutáneas o abiertas son poco ne-
cesarias y deben dejarse únicamente para casos extremos
de duda diagnóstica. En algunos casos el incremento en
las cifras de los antígenos durante el seguimiento, más el
Ca 15–3 y el Ca 27–29, indica la posibilidad de este tipo
de lesiones.20–25
Las metástasis hepáticas se presentan con más fre-
cuencia en casos iniciales de mal pronóstico y, por lo
general, surgen en los primeros tres años de seguimiento
sin que por ello dejen de presentarse en años posteriores.
El diagnóstico se puede hacer también, además de
mediante ultrasonido, por gammagrafía, tomografía o
resonancia magnética, pero el primero de ellos es el de
mayor especificidad, manejo y costo. La tomografía y
la resonancia suelen dejarse más bien para casos de
duda extrema.26 Las pruebas de función hepática altera-
das, principalmente la fosfatasa alcalina, la glutamil–
aminotransferasa y las transaminasas, más la pirúvica,
por lo general ayudan a un diagnóstico precoz; el au-
mento de las bilirrubinas se observa con más frecuencia
en casos avanzados.
Las metástasis al sistema nervioso central como le-
siones primarias en pacientes con cáncer mamario pri-
mario operado son de menos de 5% y combinadas con
otras ubicaciones pueden llegar hasta 20%. Su detección
 Seguimiento a pacientes con cáncer de mama operado
temprana no se efectúa de rutina y su diagnóstico se pre-
cisa sólo ante los síntomas o signos de su localización.
La cefalea es el síntoma inicial en la mayoría de los
casos y no es poco frecuente observar en poco tiempo
signos de lateralización, lo que indica con precisión la
presencia de lesión intracraneana. Por lo general se trata
de una masa única, cercana a la corteza cerebral y cuya
manifestación primaria se acompaña de convulsiones
espasmódicas. Para corroborar el diagnóstico se deberá
solicitar de inmediato tomografía o resonancia magné-
tica, y para paliar los síntomas se inicia la terapia lo
antes posible con esteroides y radiaciones ionizantes.
Debido al lugar donde se encuentra, lo exagerado de
sus síntomas y las dificultades para su tratamiento, el
pronóstico suele ser sombrío y la sobrevivencia es muy
limitada. Sin embargo, no son pocos los casos en que se
alcanzan controles a largo plazo después de tratamiento
local con radiaciones y sistémico con quimioterapia.
Lo más importante en el seguimiento de una paciente
con cáncer mamario operado es la detección temprana y
el tratamiento de las recurrencias, así como la detección
de un posible segundo tumor primario ipsolateral o con-
tralateral. El seguimiento debe evaluar el o los tratamien-
tos adyuvantes y la vigilancia de las complicaciones tem-
pranas o tardías, la rehabilitación física y psicológica, las
perspectivas de riesgo y el apoyo a la familia.
En resumen, el objetivo principal en el seguimiento
a pacientes con cáncer mamario operado es lograr, en su
caso, el diagnóstico temprano de la enfermedad recu-
rrente para iniciar de inmediato el tratamiento adecua-
do. La política por seguir de acuerdo con el consenso y
la norma oficial mexicana es primero instruir a la pa-
ciente sobre los signos y síntomas posibles de alguna re-
currencia, por ejemplo: ganglios palpables (supraclavi-
cular, axila contralateral), masa en mama contralateral,
dolor óseo principalmente en columna vertebral, sínto-
mas digestivos o neurológicos, etc.27–29
Se debe efectuar de inmediato un examen físico com-
pleto e instruir a la paciente en la práctica rutinaria del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
autoexamen, en cual puede ser cotidiano durante un año
en general y más profundamente mensual en toda su
extensión.
En caso de que la paciente haya sido mastectomiza-
da, la práctica de la mamografía restante, al igual que si
no hubiera tenido la cirugía, se hace una vez por año, y
en caso de haber sido sometida a cirugía conservadora,
se hará mamografía del mismo seno a los seis meses y
bilateral anual. En caso de haber sido por microcalcifica-
ciones, la práctica única de mamografía se hace a los tres
meses en busca de posibles calcificaciones residuales.28
La práctica de marcadores tumorales en forma ruti-
naria no ha mostrado un valor específico, y si bien se
ERRNVPHGLFRVRUJ
809
ven alterados ante la presencia de una importante carga
tumoral recurrente, su práctica rutinaria trimestral po-
cas veces puede dar luz a la presencia o formación de
metástasis a distancia. Sin embargo, el solicitar la pre-
sencia de antígenos tumorales, tanto el CA 15–3 como
el Ca 27–29, contribuye a una estabilidad poco emocio-
nal, y en no en pocas ocasiones puede ser orientadora,
sobre todo cuando su incremento es progresivo; en ese
caso servirá de alerta que obligue a la búsqueda de sínto-
mas y signos a través de otros estudios de laboratorio y
gabinete (RXs, TAC, RM, PET).
Junto con estos estudios, la práctica de gammagrafía
ósea, ultrasonido hepático, ultrasonido abdominopélvi-
co y las pruebas de función hepática pueden ser útiles de
acuerdo con la sintomatología alterada de cada pacien-
te. La práctica de una telerradiografía de tórax y ultraso-
nido hepático rutinario tampoco tiene una base que sus-
tente su toma sistemática, y al igual que las otras, su
petición debe ser sólo ante sospecha de síntomas o sig-
nos que la justifiquen. Lo mejor en forma absoluta es la
comunicación estrecha, la dieta apropiada y el control
de peso, así como una exploración cuidadosa durante
cada examen de control.
Durante el seguimiento se debe constatar siempre la
fecha del último control, el estado al momento del exa-
men: viva sin evidencia de actividad tumoral (VSEAT),
viva con evidencia de tumor (VCT), fecha en que se
hace el seguimiento, sobre todo si existe recurrencia tu-
moral o si hay pérdida de control, en cuyo caso se hará
lo posible para su localización e información.
Se debe anotar con cuidado la fecha de reincidencia
local o del inicio de síntomas a distancia, la presencia de
un segundo pronóstico, ya sea ipsolateral en cirugía
conservadora o contralateral; también anotar el trata-
miento previo administrado según las indicaciones ini-
ciales de quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia,
la duración de la respuesta (meses o años), el tiempo y
la dosis del medicamento administrado y finalmente, si
es el caso, la fecha del fallecimiento de la paciente.
El interés principal de los programas de seguimiento
es tratar de mejorar la calidad de vida y prolongar la
supervivencia de estas pacientes. Los estudios de labora-
torio y de gabinete que apoyen el seguimiento deberán
ser solicitados sólo si son útiles, nunca con el objetivo
llano de un control robótico y mecanicista, situaciones
onerosas que sólo son permisibles ante programas de in-
vestigación y en determinados medios hospitalarios.
Otro punto muy importante del seguimiento es consi-
derar la condición psicológica de cada paciente, quien
además de cargar con el trauma del proceso morboso, en
apariencia controlado, acude con el constante temor de
inseguridad ante los hechos de una posible sorpresa en
810 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cada consulta. No es sino hasta que ésta ha concluido
cuando en apariencia viene la calma, que durará hasta
la fecha de la siguiente revisión. El apoyo médico en
cada momento será la base permanente de la seguridad
para un correcto seguimiento. El programa para el se-
guimiento debe estar basado en hechos ciertos, que si no
son totalmente efectivos, excepto la mastografía, sí
orientan al médico tratante en la búsqueda de alteracio-
nes que podrían señalar algún tipo de disfunción; si ésta
es progresiva obligará a la búsqueda exhaustiva hasta
encontrarse su ubicación exacta y, por ende, su trata-
miento específico. Además del control del tratamiento
médico posoperatorio, quimioterapéutico u hormonote-
rápico complementario, se recomienda para su segui-
miento otro programa.26–30 La política que los autores
han seguido en los últimos 10 años y que consideran que
es la más recomendada consiste en:
a. Revisión cada tres meses los primeros tres años
con solicitudes intermedias de antígenos (CA
15–3, CA 27–29).
b. Estudios de laboratorio y gabinete al término de
cada año, o por razón necesaria o por sospecha de
signos o síntomas.
c. El cuarto y quinto año, revisión cada seis meses.
d. Posteriormente, citas anuales siempre y cuando no
existan datos anormales que sugieran su revisión
de inmediato.
Las revisiones rutinarias deben incluir, además de una
historia clínica completa, el examen físico integral y en
forma especial la búsqueda de ganglios en regiones ve-
cinas, básicamente axilas y regiones supraclaviculares,
el miembro torácico correspondiente (edema, pareste-
sias, movilidad), la columna vertebral y costillas, cam-
pos pulmonares y exámenes cardiaco, abdominal y neu-
rológico. La recomendación de la autoexploración es
sin duda el punto más importante para la búsqueda y
análisis de cada paso en el seguimiento. Posteriormente,
según el criterio y las condiciones generales, se harán
revisiones cada 6 a 12 meses, teniendo en mente que
ante duda o sospecha se deberán solicitar los exámenes
y su seguimiento de acuerdo con las necesidades del
momento. En caso de carcinomas in situ, las revisiones
deberán ser cada seis meses y la mamografía cada año.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 74)
En resumen, las recomendaciones dadas a las pacien-
tes para su seguimiento de control al tratamiento por
cáncer en etapas tempranas son:
1. Atención permanente ante cualquier síntoma o sig-
no que esté fuera del control normal o ante la pre-
sencia de algún fenómeno extraño relacionado. El
aviso oportuno al médico tratante dará la orienta-
ción a si se debe tomar alguna medida especial.
2. Citas a revisión cada tres meses los primeros tres
años, cada seis meses del cuarto al quinto año, y
después cada 6 a 12 meses de acuerdo con los fac-
tores de riesgo, factores pronóstico y estado gene-
ral de la paciente, o antes si hubiera una razón ne-
cesaria.
3. Control de la segunda mama (mastografía) cada año.
Ante cirugía conservadora, la primera debe ser a los
seis meses, o antes en caso de sospecha de márgenes
cercanos o microcalcificaciones residuales.
4. Otros estudios: radiografía de tórax, ultrasonido
hepático o pélvico, gammagrafía ósea, tomografías
o resonancias, únicamente ante síntomas que orien-
ten la búsqueda de algún fenómeno especial.27
5. La solicitud de exámenes de laboratorio clínico de
tipo general o especiales (pruebas de función hepá-
tica, electrólitos, etc.) sólo ante datos de síntomas
que orienten al estudio o búsqueda determinada.
6. Los marcadores tumorales (antígenos CA15–3 y
CA 27–29), aunque no han demostrado especifici-
dad contundente en el seguimiento de las pacien-
tes asintomáticas, sí manifiestan alteraciones ante
la presencia de actividad tumoral, por lo que pue-
den ser útiles para monitorear la evolución y el re-
sultado al tratamiento. Su empleo en la clínica
puede ser justificado ante casos especiales que ha-
yan manifestado alteraciones aun en casos silen-
ciosos, y sirven de apoyo al control clínico espe-
cializado.
7. El apoyo psicológico es de suma utilidad en un gru-
po importante de pacientes en quienes la tensión
emocional y el ambiental familiar así lo exijan.
8. Otros apoyos, como la rehabilitación física y la
asesoría dietética y de cambio en el modo de vida,
son siempre útiles y bien recibidos por la mayoría
de las pacientes.
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812 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 74)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección XI
Tratamiento médico
del cáncer mamario

Sección XI. Tratamiento médico del cáncer mamario.

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Carcinoma de mama localmente avanzado
Raquel Gerson Cwillich
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de mama localmente avanzado (CAMLA)
aún constituye una fracción importante en la presenta-
ción general del cáncer de mama. Se caracteriza primor-
dialmente por incluir tumores grandes y de adenopatía
voluminosa. En la revisión que encabeza Singletary,
The American Joint Committee on Cancer (a.C.) los de-
fine así en la quinta y sexta ediciones de la clasificación
de las etapas clínicas: tumores T3 los mayores de 5 cm;
tumores T4 los asociados a fijación de pared torácica,
con o sin ulceración de piel, que pueden presentar sateli-
tosis, y enfermedad N2–N3, con ganglios unidos y aun
metástasis a ganglio de cadena mamaria interna.1,2
En su quinta edición del sistema de etapificación, el
Comité define el involucro de adenopatía supraclavicu-
lar como etapa clínica IV; sin embargo, los estudios más
recientes han mostrado que se puede alcanzar una so-
brevida libre de enfermedad prolongada en pacientes
con enfermedad metastásica ganglionar limitada a la
fosa supraclavicular cuando se aplica un tratamiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
multidisciplinario agresivo.3–4 En la actualidad, la sexta
edición del sistema de etapificación AJCC incluye ya la
metástasis supraclavicular aislada en la etapa clínica III,
CAMLA.2
De acuerdo con la base de datos de cáncer del Ameri-
can College of Surgeons, National Cancer Data Base,
aproximadamente 6% de los casos de cáncer de mama
se presentan como etapa clínica III,5 mientras que en
países en proceso de desarrollo como México, por el re-
traso en la atención médica presentan una escala que lle-
ga a 27%.6
815
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 75
Para la etapa clínica III, la sobrevida a cinco años es
de cerca de 50% comparada con el 87% que se obtiene
cuando se diagnostica durante la etapa I. No se cuenta
con datos precisos respecto a qué punto de la etapa lo-
calmente avanzada represente algún tipo de ignorancia
o negligencia acerca de la enfermedad, y retraso en
cuanto al diagnóstico vis à vis de la biología agresiva
inherente al propio tumor. De ahí que sean de vital im-
portancia los esfuerzos de los sistemas de salud pública
encaminados a promover la alerta de la conciencia en
los programas de detección a tiempo.
EVOLUCIÓN DE LAS OPCIONES
TERAPÉUTICAS EN EL CÁNCER DE
MAMA LOCALMENTE AVANZADO
Históricamente los cirujanos han encabezado las inves-
tigaciones en las diferentes estrategias terapéuticas.
Hace más de seis décadas, el grupo de mama de la Uni-
versidad de Columbia, en Nueva York, dirigido por
Haagensen y Scout, proporcionó los primeros datos res-
pecto a los resultados sombríos de la mastectomía radi-
cal como único tratamiento del CAMLA, reportando re-
currencia local a cinco años y sobrevida de 46 y 6%,
respectivamente.7 Esta experiencia primigenia condujo
inicialmente a clasificar al CAMLA como inoperable
cuando cualquiera de las siguientes condiciones estu-
vieran presentes: edema de piel extenso o satelitosis,
nódulos intercostales o paraesternales, edema en brazo,
metástasis supraclavicular y cáncer de mama inflamato-
rio. En contraste, varios “indicios locales graves” de
CAMLA fueron definidos como factores de pronóstico
816 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
muy pobre, aunque no necesariamente como indicado-
res de irresecabilidad, e incluyeron: ulceración, edema
limitado de piel, fijación al músculo pectoral y adenopa-
tía axilar voluminosa.
Tampoco fueron exitosos los intentos con dosis tera-
péuticas de radiación primaria a la pared del tórax. Los
reportes de estudios de 1970 a 1980 por el Joint Center
for Radiation Therapy del Guys Hospital, y el Mallinc-
krodt Institute of Radiology revelaron altos índices de
fracaso, con cifras de recurrencia local a cinco años en
un rango de 46 a 72%, y de sobrevida únicamente de 16
a 30%.8–10 Durante este mismo periodo, la modalidad de
terapia combinada con radiación y cirugía también fue
explorada, sin obtenerse mejoría significativa en las ci-
fras del control de la enfermedad.11–13
La implementación de protocolos con quimioterapia,
preoperatoria, conocida como neoadyuvante o quimiote-
rapia de inducción, realmente evolucionó el manejo del
CAMLA; esta modalidad se considera en la actualidad
como el tratamiento estándar en pacientes con enferme-
dad voluminosa mamaria o axilar. El escepticismo inicial
sobre está terapia secuencial estaba relacionado con el
hecho de que la quimioterapia preoperatoria pudiera
ejercer un efecto adverso en:
1. Las cifras de complicaciones quirúrgicas.
2. El valor pronóstico del estado de los ganglios.
3. La sobrevida global como consecuencia de una ci-
rugía tardía.
Las investigaciones clínicas reportadas en las décadas
de 1980 y 1990 satisficieron esas preocupaciones.
Broadwater y col. mostraron la presencia de morbili-
dad quirúrgica comparable en casi 200 pacientes trata-
das con mastectomía, aproximadamente la mitad de las
cuales habían recibido quimioterapia preoperatoria a
base de doxorrubicina.14 En efecto, las pacientes en
quienes se había aplicado quimioterapia de inducción
tuvieron un menor índice de formación de seroma poso-
peratorio. Por su parte, Danforth y col. reportaron simi-
larmente que la quimioterapia preoperatoria no tuvo
efectos adversos en índices de complicaciones quirúrgi-
cas y tampoco resultó en demoras en la aplicación de
tratamientos oncológicos posoperatorios.15 La mayoría
de las pacientes están ya preparadas para someterse a ci-
rugía unas tres semanas después del último tratamiento
de quimioterapia, cuando los neutrófilos absolutos y las
plaquetas se han normalizado (< 1 500 y 100 000, res-
pectivamente).
McCready y su grupo confirmaron que el estado de
los ganglios axilares retiene su valor pronóstico en el
marco de quimioterapia neoadyuvante.16 Su estudio de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 75)
136 pacientes con CAMLA sometidas a mastectomía
radical modificada después de quimioterapia de induc-
ción reveló que las pacientes sin metástasis axilar en el
espécimen de mastectomía posquimioterapia tuvieron
excelente resultado, y casi 80% de las pacientes sobre-
viven cinco años después. Al contrario, menos de 10%
de las pacientes con 10 o más ganglios positivos sobrev-
ivieron cinco años, mientras que las pacientes con un
número intermediario de ganglios metastásicos resi-
duales tuvieron un índice de sobrevida intermedio.
La tercera interrogante respecto a la quimioterapia de
inducción y su impacto relativo en la sobrevida de
cáncer de mama en comparación con la terapia neoad-
yuvante posoperatoria convencional aún sigue siendo
controvertida. El tratamiento preoperatorio y el diferi-
miento de la cirugía no aumentan el riesgo de irresecabi-
lidad. Al contrario, cerca de 80% de las pacientes ten-
drán al menos 50% de reducción de la masa tumoral
primaria y sólo de 2 a 3% tendrán indicios de enferme-
dad progresiva.17–19 De aquí que el temor a que el ciruja-
no pierda una “ventana de oportunidad” de resecar la
enfermedad a la pared del tórax parezca sin fundamen-
to, ya que las pacientes tratadas preoperatoriamente
serían las mejores candidatas para cirugía. Una cirugía
de resección es esencial para documentar con certeza la
respuesta a quimioterapia y lograr un control duradero
de la enfermedad locorregional; igualmente, la valora-
ción clínica de respuesta sobreestimará la extensión
patológica actual dos o tres veces más.20,21
El control óptimo se alcanza con quimioterapia preo-
peratoria, seguida de cirugía y después radioterapia
para la consolidación de cirugía local. Un estudio clíni-
co reportado por Olson y col. reveló resultados acepta-
bles cuando pacientes con CAMLA resecable habían
tenido cirugía como primer paso, seguida por quimiote-
rapia posoperatoria e irradiación.22 Pacientes con
CAMLA clínicamente oculto pueden entonces ser sal-
vadas con terapia posoperatoria multimodal. La terapia
neoadyuvante beneficia la subetapificación tumoral y la
habilidad para identificar con rapidez enfermedad qui-
miorresistente por medio de observación in vivo; esto
ha motivado la aplicación extendida de la modalidad de
tratamiento en el terreno de la enfermedad temprana.
Por consiguiente, se han reportado los resultados de
estudios clínicos prospectivos donde la quimioterapia
preoperatoria ha sido comparada directamente con qui-
mioterapia posoperatoria en mujeres con CAMLA, así
como en pacientes con enfermedad temprana. Los re-
sultados de algunos de los estudios fase II han mostrado
el equivalente de sobrevida global para las dos secuen-
cias de tratamiento, confirmando así la seguridad onco-
lógica de la propuesta neoadyuvante.

Sin embargo, el análisis de los subgrupos de los estu-
dios fase III revelan que las pacientes con respuesta pa-
tológica completa (pRC) tienen un beneficio de sobre-
vida estadísticamente significante, sosteniendo el
concepto de que la respuesta primaria de tumor de
mama es una alternativa confiable para valorar el efecto
de la quimioterapia respecto a las micrometástasis. En
el estudio NSABP B–18, pacientes con cáncer de mama
etapas I a III que fueron aleatorizadas para recibir cuatro
ciclos de doxorrubicina y ciclofosfamida preoperatoria
y que mostraron pRC tuvieron una sobrevida global a
cinco años de 86%, lo que fue estadísticamente superior
al resultado visto en todas las demás participantes.23–30
De manera semejante, el University of Texas M. D. An-
derson Cancer Center reportó un índice de sobrevida
global de 89% en pacientes pRC tratadas con quimiote-
rapia preoperatoria en protocolos diseñados específica-
mente para CAMLA, y este resultado también representó
un beneficio estadísticamente significativo en compa-
ración con pacientes con menor repuesta.31 Por desgra-
cia, los dos estudios encontraron que sólo de 12 a 13%
de las pacientes tendrán pRC al ser tratadas con un régi-
men basado en doxorrubicina, y esta proporción es
simplemente insuficiente para rendir un beneficio de
sobrevida para la población de pacientes tratadas preo-
peratoriamente. Los indicadores de una respuesta pCR
incluyen tumores relativamente más pequeños, negati-
vidad en receptor de estrógeno y lesiones de alto gra-
do.32 Los dos últimos rasgos probablemente caracteri-
zan a tumores cíclicamente rápidos que pueden ser en
particular sensibles a los efectos de la quimioterapia.
DIAGNÓSTICO Y SECUENCIA
DE MANEJO TERAPÉUTICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El establecer un diagnóstico definitivo del tejido es la
prioridad inicial ante el CAMLA. Normalmente esto
puede lograrse al efectuar una biopsia por tru–cut del
nódulo de la mama, guiada por ultrasonido; estas biop-
sias percutáneas pueden optimizar el diagnóstico. Es
preferible la biopsia por tru–cut a una biopsia de aspira-
ción con aguja fina de la mama, porque la citología no
será adecuada para confirmar la presencia de cáncer de
mama invasivo. Además, deben extraerse múltiples
fragmentos para que la naturaleza invasiva predomi-
nante de la lesión pueda ser confirmada. Éste es un pu-
nto crítico, ya que la instancia de carcinoma ductal in
situ (CDIS) palpable voluminoso no es rara sino de ocu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Carcinoma de mama localmente avanzado 817
rrencia bien conocida, y la quimioterapia de inducción
sería claramente inapropiada para las masas grandes
que son los CDIS con microinvasión. Alternativamen-
te, algunos casos caracterizados por el involucramiento
de piel pueden ser susceptibles a una biopsia por punch
de la piel afectada. Cuando se presenta conglomerado
axilar o adenopatía fija en axila, o adenopatía supracla-
vicular, está presente una biopsia por aspiración con
aguja fina: puede ofrecerse BAF de la enfermedad gan-
glionar para propósitos de etapificación. Un comentario
final respecto a la biopsia percutánea con aguja es que
debe recuperarse una cantidad adecuada de tejido para
determinar el estatus de los receptores hormonales y la
expresión del oncogén HER2/neu. Si la biopsia por as-
piración de aguja resultara negativa o no diagnosticada
en el marco de un examen clínicamente sospechoso, se-
ría de la incumbencia del cirujano investigar más a fon-
do esta discordancia y llevar a cabo una biopsia abierta
de la mama o del depósito ganglionar.
La imagen bilateral de la mama por mastografía en
este entorno es esencial, a pesar de la edad de la paciente
y de la fecha de su estudio más reciente. La mastografía
basal debe ser cuidadosamente estudiada en busca de
evidencia de enfermedad multicéntrica que pudiera lle-
gar a contraindicar la conservación del seno. Las micro-
calcificaciones difusas sospechosas y las lesiones saté-
lites en cuadrantes distintos de la mama son difíciles de
ver en el seguimiento para evidenciar respuesta, y a las
pacientes con estos hallazgos deberá informárseles que
requerirán mastectomía sin importar el grado de res-
puesta a la quimioterapia de inducción.32 El ultrasonido
axilar y de mama del lado afectado a menudo arroja
información valiosa respecto a la extensión de la enfer-
medad.
En particular, la evaluación por ultrasonido de la axi-
la puede ser útil para biopsias guiadas por imagen y de-
tección por ultrasonido de metástasis ganglionar apical
axilar/infraclavicular que ha mostrado información
pronóstica importante.33–35 Desafortunadamente esta
modalidad de imagenología tiene un índice de falso ne-
gativo de cerca de 20%, porque por lo general no puede
identificar metástasis menores de 5 mm.
Una vez establecido el diagnóstico histológico, las
pacientes con CAMLA deberán recibir una evaluación
basal de naturaleza multidisciplinaria previa a cualquier
tratamiento, de tal manera que se alcance una opinión
consensuada en relación con la etapa de la enfermedad.
Es apropiado en estos pacientes efectuar una valoración
de imagen en busca de extensión de la enfermedad a hí-
gado, pulmones y huesos. En casos selectos podrían ser
apropiados los estudios de imagen dirigidos a sitios es-
pecíficos de acuerdo con la sintomatología. Sin embar-
818 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
go, el resultado de un estudio metastásico en etapa tem-
prana en paciente asintomática es bajo (2 a 3%) y este
riesgo se incrementa a 30% en situaciones de
CAMLA.36
El equipo multidisciplinario deberá evaluar a las pa-
cientes que reciban quimioterapia preoperatoria des-
pués de uno o dos ciclos de tratamiento y de nuevo al
completar la terapia, para documentar la respuesta y de-
cidir sobre las opciones terapéuticas subsecuentes. La
repetición de estudios de imagen con ultrasonido ma-
mario o mastografía pueden ser valiosas al respecto. En
caso de observarse respuesta mínima o falta de respues-
ta después de los primeros ciclos, deberá decidirse si
proceder con cirugía y confirmar el estado histopatoló-
gico de la enfermedad en ese momento o cambiar a un
régimen de terapia sistémica diferente. El continuar el
tratamiento con un régimen clínicamente inefectivo no
mejoraría la elegibilidad de lumpectomía y sometería a
la paciente a riesgo de toxicidad acumulada. Si la deci-
sión es proceder con cirugía para una paciente que no
respondió, entonces el grupo multidisciplinario podría
seleccionar evaluar el tumor en relación con la eviden-
cia de respuesta patológica, facilitando así las decisio-
nes respecto a la selección de un tratamiento sistémico
apropiado posoperatorio. Si, en cambio, la decisión se
relaciona con utilizar un régimen de quimioterapia al-
ternativo, entonces la evaluación de la respuesta podría
repetirse después de dos ciclos de haber cruzado el régi-
men.
CONTROVERSIAS EN EL
MANEJO DEL CAMLA
Las controversias en relación con el manejo óptimo de
pacientes con CAMLA se concentran básicamente en el
manejo de la enfermedad locorregional.
La magnitud de la respuesta clínica a la quimiotera-
pia neoadyuvante ha aconsejado a muchos de los inves-
tigadores mantener procedimientos conservadores. Sin
embargo, subsiste la incertidumbre en la correlación pa-
tológica a las respuestas, lo que conduce a que incluso
este acercamiento sea arriesgado. Al principio era poco
claro si la respuesta clínica observada se correlacionaba
con la disminución concéntrica en la masa tumoral o si
la masa primaria tumoral podría en realidad disminuir
en extensión dejando mientras tanto múltiples focos de
carcinoma ductal in situ o satelitosis en el parénquima
circundante. Los estudios de Sonja Singletary, del M. D.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 75)
Anderson, condujeron a un planteamiento de factibili-
dad para evaluar la extensión histopatológica de la en-
fermedad residual en 136 pacientes tratadas con qui-
mioterapia de inducción.37 El escrutinio cuidadoso y
extenso de los especímenes de mastectomía posquimio-
terapia de estas pacientes reveló que en cerca de 25% de
los casos el volumen residual de enfermedad en la
mama podría ser susceptible a lumpectomía. A través de
este y otros estudios ya ha sido ampliamente adoptado
el criterio de cirugía conservadora de la mama en casos
de CAMLA después de quimioterapia de inducción que
pudiera ser similar a aquéllos con cirugía primaria en
etapa temprana.
RÉGIMEN ÓPTIMO DE TERAPIA
SISTÉMICA PREOPERATORIA
La quimioterapia neoadyuvante a base de doxorrubici-
na es el régimen del cual se ha publicado el mayor nú-
mero de cifras, y este agente altamente efectivo resulta
en reducción tumoral de por lo menos 50% pRC o cCR
en más de 75% de los casos. Por desgracia, sólo pocas
pacientes alcanzan la respuesta histopatológica com-
pleta que predice una sobrevida libre de enfermedad a
largo plazo. Distintos investigadores, por lo tanto, han
explorado esquemas de quimioterapia neoadyuvante al-
ternativos con la esperanza de identificar una estrategia
sin resistencia cruzada para utilizarla en los casos en
donde la respuesta al régimen inicial es subóptima en
espera de que estos regímenes cruzados puedan aumen-
tar la proporción de pacientes que presenten una res-
puesta histopatológica completa. El NSABP B27 alea-
torizó a pacientes con cáncer mamario resecable en tres
diferentes esquemas de quimioterapia, donde las cifras
preliminares revelaron una pRC de 26.1%; cuando se
agregó docetaxel al régimen preoperatorio, se comparó
con 13.7% de las pacientes que únicamente recibieron
doxorrubicina y ciclofosfamida (p < 0.001).38,39
De manera similar, el propio M. D. Anderson Cancer
Center ha reportado cifras de pRC cercanas a 30% en
pacientes tratadas con doxorrubicina, ciclofosfamida,
5–fluorouracilo y paclitaxel semanal.40 Se requiere ma-
yor información y análisis en estos estudios para poder
conocer el impacto de dichas respuestas en la sobrevida.
Sin embargo, reportes tempranos del NSABP B27 reve-
laron que en el resultado hay beneficio limitado al tiem-
po de relapso, pero aunque el subgrupo de docetaxel
mostró superioridad en pRC, las cifras de sobrevida no
fueron estadísticamente significativas en el brazo inves-

tigatorio que propuso docetaxel.41 Otro punto abordado
por el estudio de Scotland Aberdeen se relaciona con el
número de ciclos de quimioterapia administrados como
fuerte predictor de la respuesta tumoral comparado con
el tipo de quimioterapia.42,43 Dicho estudio reveló que
la naturaleza de la quimioterapia es aún más importante
que la cantidad de ésta. También mostró que las pacien-
tes con pobre respuesta pueden ser salvadas al cruzar a
regímenes de quimioterapia alternativos, y entonces a
veces pueden transformarse en respuestas completas. A
su vez, en este estudio se reveló que al analizar la sobre-
vida a corto plazo (tres años), los resultados señalaron
mejoría en las pacientes que recibieron docetaxel ade-
más de doxorrubicina.43
En pacientes con cáncer de mama metastásico y tu-
mores que expresan HER2, el tratamiento de trastuzu-
mab combinado con quimioterapia puede mejorar la so-
brevida; por lo tanto, el uso potencial de este agente
como adyuvante o neoadyuvante ha generado gran inte-
rés. Un estudio piloto realizado por Burstein y col.,
reportado en 2003 (II), describió el uso conjunto de
paclitaxel y trastuzumab seguido por doxorrubicina y
ciclofosfamida en pacientes HER2–positivo, etapas clí-
nicas II y III.
De un grupo de 40 mujeres estudiadas, 75% mostra-
ron respuesta clínica, la que se elevó a 84% en pacientes
que por inmunohistoquímica mostraron sobreexpresión
de HER2 cuantificado en 3+. Este y otros estudios han
señalado la posibilidad de emplear trastuzumab neoad-
yuvante.
Otros trabajos de investigación han mostrado efecti-
vidad en la combinación de este agente con quimiotera-
pia. Limentani y col.44 reportaron en abril de 2007 la
combinación de docetaxel, vinorelbina y trastuzumab
seguida de cirugía y quimioterapia adyuvante a base de
doxorrubicina más ciclofosfamida en 31 mujeres con
CAMLA y tumores que expresaban el receptor al factor
de crecimiento epidérmico HER2. Los resultados clíni-
cos reportan efectividad con 94% de respuesta clínica y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
34% de pRC.
Aman Buzdar, de M. D. Anderson, en 2005 estudió
a 42 mujeres con tumores HER2 positivos, en etapas
primitivamente operables, tratadas con trastuzumab,
paclitaxel y epirrubicina neoadyuvantes, que alcanza-
ron 65% de respuesta pCR en comparación con pacien-
tes que no recibieron trastuzumab. La seguridad de este
acercamiento en relación con cardiotoxicidad no mos-
tró ningún caso con insuficiencia cardiaca congestiva,
y se observó 10% de disminución en la fracción de eyec-
ción ventricular en 20.76% pacientes con trastuzumab
y a su vez en 14.74% pacientes con quimioterapia sin
este anticuerpo monoclonal.45
ERRNVPHGLFRVRUJ
Carcinoma de mama localmente avanzado 819
Para evaluar la relación en el estado de HER2 con
respecto a la respuesta y los resultados en pacientes con
CAMLA tratadas con quimioterapia neoadyuvante a
base de antraciclinas, Fernández y col. no encontraron
asociación significativa entre la sobreexpresión de
HER2, los factores pronóstico tumorales y la respuesta
clínica o patológica a la quimioterapia neoadyuvante.
No obstante que mostraban receptor de progesterona
negativo, alto grado nuclear e histológico, etapa clínica
IIIA y respuesta clínica completa, aquéllos fueron aso-
ciados a las respuestas histopatológicas completas. El
estado ganglionar resulta ser un fuerte factor pronóstico
para la sobrevida libre de enfermedad.46
En su estudio, Hurley y col. utilizaron docetaxel, cis-
platino y trastuzumab como terapia sistémica primaria
en pacientes con CAMLA y tumores HER2 positivos y
hubo resultados estimulantes; en cuanto a la determina-
ción del HER2, especifican que independientemente
del método utilizado en la determinación, ya sea por in-
munohistoquímica o hibridización in situ por fluores-
cencia, la sobrevida fue similar. La administración del
tratamiento durante 12 semanas arrojó resultados con
actividad clínica y sobrevida global en pacientes sin
pRC en niveles de 86% (71 a 94%), mientras que en las
pacientes que alcanzaron pRC en mama y axila, la so-
brevida libre de progresión y la sobrevida global se re-
portaron en 100%. En el mismo estudio se describen
sólo cuatro eventos adversos de bajo grado.47
En relación con los factores pronóstico, Robertson y
Ellis, del Reino Unido, consideran el grado histológico,
el índice mitótico, la ploidía, el estado del receptor es-
trogénico y el del progestacional como predictores de
respuesta y de pronóstico en pacientes con CAMLA.48
Otras variables investigadas como posibles marca-
dores pronóstico en el CAMLA incluyen medidas de
proliferación Ki67, p53, HER2 y grado nuclear. Varios
estudios han mostrado que el índice de marcaje a timidi-
na resultó en un factor pronóstico independiente cuando
es elevado, pues predice sobrevida baja. Esto mismo se
adscribe a la presencia de p53 positivo. Alternativamen-
te, el estado del HER2 y el grado nuclear en los diferentes
estudios en forma no consistente no han resultado, en los
análisis multivariados, predictores independientes de
sobrevida.49
El papel de la terapia con dosis densas también ha
sido recientemente explorado en pacientes con ganglios
positivos y CAMLA. Citron y col.50 reportaron en 2003
cifras de sobrevida mayores en pacientes con ganglios
positivos que fueron tratadas con dosis densas de qui-
mioterapia. Dos estudios51,52 que las han evaluado no
encontraron diferencias significativas en respuesta o en
la sobrevida respecto a la evaluación de dosis estándar.
820 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En conclusión, aunque el papel de la quimioterapia de
dosis densas es un área promisoria para investigación
continua, no ha sido establecida claramente su superio-
ridad.
La terapia endocrina neoadyuvante en pacientes con
CAMLA y receptor estrogénico positivo también se ha
utilizado con mayor intensidad y muestra ser altamente
promisoria en relación con la naturaleza blanco de este
tratamiento, como lo revelaron Dixon y col. Cuando los
agentes activos hormonales se administran en forma de
terapia inductiva, se considera que tres meses de trata-
miento puede ser la duración recomendable para una
evaluación adecuada de respuesta.53,54 Estudios preli-
minares sugieren que los inhibidores de aromatasa
(como el letrozol) son más efectivos que el tamoxifeno.
Otros regímenes neoadyuvantes actuales que están
siendo evaluados incluyen trastuzumab, vinorelbina,
capecitabina, y gemcitabina.
MONITOREO DE LA RESPUESTA
A LA TERAPIA NEOADYUVANTE
En cerca de 80% de los casos se obtiene una respuesta
significativa al régimen de quimioterapia primaria; sin
embargo, una predicción certera de una respuesta histo-
patológica completa es desafiante. Las modalidades
convencionales para evaluar respuesta a quimioterapia
que incluyen examen clínico, mastografía y ultrasonido
podrían ser incorrectas para identificar a pacientes con
respuesta histopatológicamente completa hasta en casi
la mitad de los casos.32 Los estudios estándar de imagen
de mama (resonancia magnética, PET y el estudio de
medicina nuclear con sestamibi) han sido reportados
como estrategias potenciales alternativas para monito-
reo con resultados alentadores, aunque sólo en un nú-
mero limitado de pacientes.55–59 La tecnología de mi-
croarreglos ofrece una gran promesa para individualizar
los regímenes de quimioterapia óptimos basados en la
composición genética primaria del tumor.60
En general, la mastografía y los programas de detec-
ción han reducido la incidencia de esta categoría. Los
resultados generales y las cifras de control local han me-
jorado de manera importante con el uso de la terapia
multimodal, que incluye quimioterapia neoadyuvante
seguida de cirugía definitiva y radioterapia locorregio-
nal como tratamiento de consolidación. El uso adicional
de quimioterapia posoperatoria y terapia hormonal sub-
secuente a la radioterapia se determina en relación a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 75)
enfermedad residual en el momento de la cirugía y en
relación con el estado de los receptores hormonales, res-
pectivamente. Puede ofrecerse terapia conservadora de
la mama a casos selectos de CAMLA después de lograr-
se su subetapificación por la quimioterapia neoadyu-
vante. Se observa mejoría en la sobrevida en las pacien-
tes que muestran una respuesta patológica completa.
Están actualmente en marcha diversos estudios para lo-
calizar el esquema óptimo de quimioterapia inductiva a
efecto de maximizar las cifras de respuesta. La incorpo-
ración de mapeo linfático en los protocolos de quimio-
terapia neoadyuvante requiere mayor estudio.
El cáncer de mama inflamatorio que se incluye en
esta categoría de CAMLA constituye un grupo diferen-
te y con fenotipo agresivo de pronóstico pobre, que
muestra características clínicas particulares: eritema,
aumento de temperatura, edema en la piel de la mama,
en general sin masa palpable. La singularidad histopa-
tológica está en la invasión a los linfáticos de la dermis
por émbolos tumorales, dando como resultado el blo-
queo de los linfáticos de la mama, lo que puede conducir
a edema de la mama.
La biología del carcinoma inflamatorio muestra una
importante diferencia de otros tumores de la mama. Van
Golen y col. encontraron que la sobreexpresión RhoC
GTPasa y la pérdida de proteína en cáncer inflamatorio
de la mama (LIBC) guardan una alta correlación con su
fenotipo, el cual a su vez se distingue por su alta caracte-
rística de angiogénesis.60 Estos tumores tienden a ser de
alto grado, aneuploides, con receptores hormonales ne-
gativos, y a mostrar una fracción S alta y mutación de
p53.49
El manejo óptimo del carcinoma inflamatorio de la
mama requiere una cuidada coordinación multimodal
entre oncólogo médico, radioterapeuta y cirujano; el
componente inicial es a través de quimioterapia neoad-
yuvante, con un régimen basado en antraciclinas (o la
combinación de antraciclinas y taxano), seguido de te-
rapia local, mastectomía radical modificada, radiación
posmastectomía y terapia endocrina para pacientes con
receptores hormonales.
Las investigaciones recientes sobre las característi-
cas biológicas del carcinoma inflamatorio pueden con-
ducir al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas;
por ejemplo, los inhibidores de farnesil transferasa han
mostrado revertir el fenotipo invasivo de las líneas de
sobreexpresión de RhoC GTPasa.61
Sparano reporta en el Journal of Clinical Oncology
la utilización de un compuesto inhibidor de farnesil
transferasa, tipifarnib en 32 pacientes con CAMLA, au-
nado a dosis densas de quimioterapia con doxorrubicina
y ciclofosfamida, y concluye que la combinación ofrece

seguridad. También comprobó la inhibición de la en-
zima farnesil transferasa en el cáncer de mama in vivo
y subrayó la factibilidad de aumentar la pRC después de
cuatro ciclos de dosis densa de quimioterapia.62
En un reporte fase II reportado en 2006 en la reunión
de Atlanta de la American Society of Clinical Oncology
se propuso como monoterapia el lapatinib, una molécu-
la pequeña inhibidora dual de tirosina–cinasa ErbB1 y
ErbB2 en pacientes con cáncer de mama inflamatorio
refractario o recurrente HER2 positivo, que produce
62% de respuesta.63
Otros posibles blancos terapéuticos incluyen media-
dores de angiogénesis como el factor básico de creci-
miento vascular endotelial, el factor básico de crecimien-
to de fibroblastos y Flt1, que están sobreexpresados en el
cáncer inflamatorio.49
CONCLUSIONES
El CAMLA sigue siendo un problema clínico debido a
las altas cifras de relapso y los bajos resultados de sobre-
vida. El rango de enfermedades que lo comprenden es
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gran tamaño pero operables, y a pacientes con carcino-
ma inflamatorio rápidamente progresivo que tienen
pronósticos distintos; por lo tanto, las decisiones tera-
péuticas deberán diseñarse de acuerdo con las caracte-
rísticas individuales de cada paciente en lo individual.
En todos los casos de CAMLA es de importancia sus-
tantiva la coordinación efectiva en la atención al pa-
ciente entre el oncólogo médico, el cirujano y el radiote-
rapeuta, en virtud de que la mayoría de las pacientes
requerirán el concurso de esas disciplinas.
El progreso en la atención médica deberá continuar
en el manejo del CAMLA, así como en los avances que
suceden en los regímenes de quimioterapia, predictores
de respuesta a la quimioterapia y técnicas de imagenolo-
gía.
También se han obtenido avances en el conocimiento
de la biología del cáncer inflamatorio de la glándula ma-
maria y han surgido nuevos objetivos terapéuticos.
La investigación clínica y la básica auguran que en
el futuro cercano se mantengan significativos avances
en el tratamiento y mejor pronóstico del cáncer de
mama localmente avanzado, que es un serio flagelo en
los países en desarrollo.
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824 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 75)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Quimioterapia en cáncer mamario operado.
Ganglios positivos y negativos
Víctor M. Lira Puerto
A pesar de la cirugía radical, las pacientes con cáncer de
mama y uno o más ganglios axilares con metástasis tie-
nen un riesgo de 50 a 75% de tener recurrencia de la en-
fermedad, por lo general en forma de metástasis en teji-
dos y órganos distantes de la zona operada, y de morir
por la diseminación de la neoplasia. Hasta la actualidad
se han llevado a cabo poco más de 100 protocolos pros-
pectivos de investigación en relación con el uso de qui-
mioterapia en cáncer de mama operado, con ganglios
axilares metastásicos: estos estudios han abarcado un
periodo de 20 años y los análisis efectuados con toda la
información obtenida de estos protocolos, incluyendo
algunos metaanálisis, constituyen actualmente una muy
valiosa fuente de información para el tratamiento de es-
tas pacientes en el presente.1
METAS DE LA QUIMIOTERAPIA
ADYUVANTE
Sobrevida libre de enfermedad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se ha definido como el tiempo transcurrido entre el ini-
cio del tratamiento (o de la aleatorización en los proto-
colos de investigación) y el momento de la primera evi-
dencia de recaída de la enfermedad, o del fallecimiento
por cualquier causa distinta a la neoplasia.
Sobrevida total o global
Es el tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento
o de la aleatorización (cuando este concepto sea aplica-
825
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 76
ble) y el momento del fallecimiento por cáncer mamario
o por cualquier otra causa ajena a esta neoplasia.
Ambos conceptos constituyen las metas más impor-
tantes en la quimioterapia adyuvante del cáncer mama-
rio operable.
Por lo general, los tratamientos que prolongan la so-
brevida libre de enfermedad prolongan también el tiem-
po total de supervivencia o sobrevida global. En muchos
casos no se logra evitar que la enfermedad recidive; sin
embargo, la quimioterapia poscirugía en estas pacientes
ha logrado retardar que esto suceda y por lo mismo ha
prolongado el tiempo de supervivencia, además de que
en otros casos ha evitado que la enfermedad recurra. En
toda la información que ha sido reportada en la litera-
tura, este tratamiento ha logrado prolongar de manera
significativa el tiempo de vida.
La decisión del programa de quimioterapia que deba
utilizarse deberá basarse en la estimación del riesgo de
la paciente para tener recaída–diseminación de la enfer-
medad. Al respecto, en la última reunión del Consenso
de Expertos de Cáncer de Mama en Saint Gall, Suiza
(décima reunión), llevada a cabo en marzo de 2007, se
propuso la siguiente clasificación para determinar el
grado de riesgo para recidiva del cáncer de mama y po-
der así tener una base racional para la selección del posi-
ble mejor programa de tratamiento poscirugía.2
Riesgo bajo
Ganglios axilares negativos y todos los hallazgos si-
guientes:
a. Tumor primario igual o menor de 2 cm en la medi-
ción hecha en patología.
826 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
b. Grado histológico/nuclear y ausencia de invasión
vascular linfática o sanguínea (o de ambas) exten-
sa.
c. Receptor estrogénico o de progesterona (o de am-
bos) positivo y HER–2–neu negativo.
d. Paciente de más de 35 años de edad.
Riesgo intermedio
Ganglios axilares negativos y cuando menos uno de los
hallazgos siguientes:
a. Tumor primario mayor de 2 cm; en la medición
hecha en patología, este tamaño tiene que ser del
componente invasor en casos con tumor in situ.
b. Grado histológico/nuclear 2 o 3, o sanguínea ex-
tensa o receptor estrogénico o de progesterona (o
de ambos) negativo.
c. Paciente de menos de 35 años de edad.
d. De uno a tres ganglios positivos; e) receptor estro-
génico o de progesterona (o de ambos) positivo y
HER–2–neu negativo.
Riesgo alto
a. De uno a tres ganglios positivos.
b. Receptor estrogénico o de progesterona (o de am-
bos) negativo.
c. HER–2–neu positivo.
d. Cuatro o más ganglios positivos.
Nota: algunos casos de carcinoma medular o de carci-
noma apocrino pueden ser de bajo riesgo a pesar de te-
ner receptores hormonales negativos. La determinación
del gen HER–2–neu deberá hacerse utilizando un ensa-
yo de inmunohistoquímica con determinación paralela
de control de calidad o con la técnica FISH. La nueva
tecnología Onco type Dx y el perfil de expresión gené-
tica conocida como Mammaprint no son aceptados y
ambos se encuentran en fase de investigación.
En relación con el tratamiento poscirugía (adyuvan-
te), las pacientes con un riesgo bajo de recidiva de la
enfermedad son candidatas a tratamiento hormonal. Las
pacientes dentro de las categorías de riesgo intermedio
y alto deberán ser tratadas inicialmente con quimiotera-
pia; aquéllas con cuatro o más ganglios axilares positi-
vos deberán ser consideradas para radioterapia; las pa-
cientes con HER–2–neu positivo deberán ser tratadas
con trastuzumab y aquéllas con receptores hormonales
positivos deberán tener terapia hormonal de manteni-
miento después de la quimioterapia. Dependiendo de su
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 76)
estado hormonal (premenopáusicas o posmenopáusi-
cas) y de otras consideraciones, como otras comorbili-
dades, las pacientes deberán tomar tamoxifeno o inhibi-
dores de aromatasa.
En los diferentes programas de quimioterapia se ha
podido demostrar beneficio para todos los grupos de pa-
cientes; este beneficio, en cuanto a sobrevida libre de
enfermedad y sobrevida global se refiere, es mayor en
las mujeres de menos de 50 años de edad.3,4 La decisión
del programa de quimioterapia que deba utilizarse de-
penderá del grado de riesgo de la paciente, así como del
programa más eficaz para cada caso en especial.
A continuación se revisarán los mejores tratamientos
actuales y los protocolos de investigación que han de-
mostrado la eficacia de dichos programas de quimiote-
rapia.
ENSAYO CLÍNICO EL199
La meta de esta investigación fue tratar de encontrar la
eficacia de los taxanos, agregados a la terapia estándar
de adriamicina y ciclofosfamida, en pacientes con gan-
glios axilares positivos o en pacientes con ganglios ne-
gativos pero con elementos de alto riesgo.
En esta investigación se aleatorización 5 052 pacien-
tes. Todas tuvieron inicialmente cuatro ciclos del trata-
miento con adriamicina/ciclofosfamida en dosis de
60/600 mg/m2 cada tres semanas; después la aleatoriza-
ción fue para paclitaxel 175 mg/m2 cada tres semanas
por cuatro ciclos, paclitaxel 80 mg/m2 cada semana por
12 dosis, docetaxel 100 mg/m2 cada tres semanas para
cuatro ciclos y docetaxel 35 mg/m2 cada semana por 12
dosis.5
Todas las pacientes con receptores hormonales posi-
tivos fueron tratadas con terapia hormonal durante cin-
co años. No hubo diferencia en cuanto a eficacia en nin-
guno de los cuatro brazos, pero sí más toxicidad en las
pacientes tratadas con docetaxel. En general, el agregar
taxanos a la terapia habitual produjo resultados a largo
plazo mejores que con tratamiento estándar, al compa-
rarse con las curvas de sobrevida de otros informes.
ENSAYO CLÍNICO E2197
En esta investigación se aleatorizaron 2 952 pacientes
con uno a tres ganglios positivos, o con ganglios negati-
 Quimioterapia en cáncer mamario operado. Ganglios positivos y negativos
vos pero con otros elementos de pronóstico desfavora-
bles, para ser tratadas con cuatro ciclos de adriamici-
na–ciclofosfamida en dosis de 60/600 mg/m2 o cuatro
ciclos de adriamicina–docetaxel en dosis de 60/60
mg/m2; ambos cada tres semanas. Las pacientes con re-
ceptores hormonales positivos se trataron además con
terapia hormonal por cinco años.6
Los resultados fueron iguales a una mediana de se-
guimiento de 53 meses, tanto en sobrevida libre de en-
fermedad como en sobrevida global: 87 vs. 87% en la
primera y 93 vs. 92% en la segunda.
Taxotere–ciclofosfamida vs.
adriamicina–ciclofosfamida
En este estudio de fase III se aleatorizaron 1 016 pacien-
tes para ser tratadas con cada uno de los programas de
quimioterapia arriba mencionados: se administraron
cuatro ciclos de taxotere–ciclofosfamida en dosis de
75/600 mg/m2 cada tres semanas vs. adriamicina–ciclo-
fosfamida 60/600 mg/m2 cada tres semanas.7
A una mediana de seguimiento de 66 meses, la sobre-
vida libre de enfermedad fue de 86% en el grupo de ta-
xotere vs. 80% en el grupo de adriamicina (p = 0.015).
La toxicidad fue similar en ambos grupos.
En conclusión, la terapia adyuvante con taxanos ha
demostrado una eficacia importante en el tratamiento
del cáncer de mama operable; en la actualidad existen
varios protocolos por medio de los cuales se está inves-
tigando la mejor manera de administrar los taxanos. Por
otro lado, cabe mencionar que los programas de trata-
miento sin taxanos, que son los de elección en la qui-
mioterapia adyuvante de las etapas I y II del cáncer de
mama operable, son las combinaciones de fluorouracilo,
adriamicina, ciclofosfamida, la misma terapia sin fluoro-
uracilo, los mismos fármacos pero utilizando la epirrubi-
cina en lugar de la adriamicina. El número de ciclos tam-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bién varía de cuatro a seis según la edad de las pacientes
y el grado de riesgo de recaída de la enfermedad.
En una revisión de la experiencia de seis centros se
informó que el porcentaje de reducción en la tasa de
mortalidad de pacientes con cáncer de mama y riesgo
intermedio–alto es de 35 a 72%. Cabe agregar que las
pacientes fueron tratadas con quimioterapia seguida de
terapia hormonal por cinco años, como es lo habitual en
casos de receptores hormonales positivos.8
En un metaanálisis hecho en la Universidad de Ox-
ford y con un seguimiento de 15 años, las pacientes tra-
tadas con quimioterapia han tenido un riesgo de recidi-
va de la enfermedad 23% menor y un riesgo de muerte
ERRNVPHGLFRVRUJ
827
por cáncer de mama 17% menor que las pacientes con
la misma enfermedad que no fueron tratadas con qui-
mioterapia poscirugía.9,l0
Otras dos técnicas utilizadas para mejorar los resulta-
dos con quimioterapia adyuvante han sido el aumentar
la intensidad de las dosis de los fármacos y la denomi-
nada densidad de las dosis.
La primera, el aumento en las dosis de los fármacos,
se hizo suponiendo que a mayor dosis también sería ma-
yor la eficacia del tratamiento. Al respecto se han hecho
varios protocolos para probar dicha teoría; por desgra-
cia, en ninguno de los experimentos reportados hubo
mayor eficacia que en las pacientes tratadas con dosis
estándar.11
La técnica denominada densidad de la dosis se refiere
a la administración de los mismos fármacos en las mis-
mas dosis pero administrados con más frecuencia: el
ciclo de la terapia se hace cada dos semanas en vez de
cada tres semanas. Hay reportes en la literatura que in-
forman buenos resultados con esta técnica. La toxici-
dad, como era de esperarse, ha sido mayor. Actualmente
se está llevando a cabo una investigación en Canadá, el
protocolo MA–21 del Instituto Nacional del Cáncer de
ese país, en la que se compara la quimioterapia adminis-
trada con mayor densidad de dosis vs. la terapia están-
dar.12,13
COMBINACIONES DE QUIMIOTERAPIA
CON TRASTUZUMAB
Es bien conocido el hecho de que la sobreexpresión del
HER–2 se asocia con un mal pronóstico del cáncer de
la mama. Esta molécula está sobreexpresada en 20 a
25% de las pacientes. El trastuzumab (HerceptinR) es
un anticuerpo monoclonal que actúa de manera directa
sobre el HER–2. Existen varios ensayos clínicos repor-
tados recientemente acerca de su valor terapéutico en
estas pacientes.
Protocolo NSABP B–31/N–9831
Este ensayo clínico fue diseñado para comparar la efica-
cia de la quimioterapia con o sin trastuzumab en pacien-
tes tratadas quirúrgicamente y HER–2 positivo.14 Se
aleatorizaron pacientes con ganglios positivos y otros
factores de pronóstico desfavorable. Se incluyó a 3 351
pacientes para recibir cuatro ciclos de adriamicina–ci-
clofosfamida en dosis estándar seguida de paclitaxel
828 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
por 12 semanas y trastuzumab durante 52 semanas; este
último se administró al principio en una dosis de induc-
ción de 4 mg/kg seguida de una dosis semanal de 2
mg/kg. Con una mediana de seguimiento de tres años,
las pacientes tratadas con la quimioterapia más trastu-
zumab han tenido una sobrevida libre de enfermedad de
90.4 vs. 81.5% de las pacientes tratadas sólo con qui-
mioterapia. Cabe mencionar que las pacientes tratadas
con trastuzumab han tenido más problemas cardiacos
que el grupo control: 4.1 vs. 0.8%, respectivamente; es-
tos problemas han consistido en insuficiencia cardiaca
y fallecimiento de algunas otras pacientes. Sin embar-
go, al hacer el análisis, a pesar de la toxicidad cardiaca,
la adición del trastuzumab ha representado una ventaja
terapéutica significativa.
Protocolo HERA
Es un protocolo internacional, multiinstitucional, de fa-
tración del trastuzumab.15 Todas las pacientes fueron
aleatorizadas en tres grupos: quimioterapia sola, qui-
mioterapia seguida de trastuzumab por 12 meses y tras-
tuzumab posquimioterapia durante 24 meses. El trastu-
zumab se administró en una dosis inicial de 8 mg/kg y
después en dosis de 6 mg/kg cada tres semanas. Se alea-
torizaron 5 081 pacientes. A dos años se ha hecho un
primer análisis, el que ha demostrado una reducción es-
tadísticamente significativa de la tasa de recurrencia tu-
moral en el grupo con trastuzumab: 8.4% a favor de este
último comparado con el grupo control de sólo quimio-
terapia. Próximamente se hará un segundo análisis que
también permitirá ver si hay o no diferencia entre uno
y dos años de trastuzumab. Debe mencionarse que en
los dos grupos de las pacientes tratadas con trastuzumab
ha habido una disminución de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo de 10% o mayor en 1.7 vs.
0.06% de las tratadas sólo con quimioterapia; es de es-
perarse que estas cifras sean mayores en las tratadas por
dos años y en ambos grupos, uno y dos años, cuando
haya un mayor tiempo de seguimiento.
Protocolo BCIRG 006
La meta de este ensayo clínico es incrementar la eficacia
terapéutica del trastuzumab y al mismo tiempo reducir
la toxicidad cardiaca.16
En este ensayo se incluyeron 3 222 pacientes con
ganglios positivos, o con ganglios negativos pero con
factores de pronóstico desfavorable; todas con HER–2
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 76)
positivo. Las pacientes fueron aleatorizadas en tres gru-
pos:
a. En el grupo 1 las pacientes fueron tratadas con
cuatro ciclos de adriamicina–ciclofosfamida 60/
600 mg/m2 cada tres semanas seguido de doceta-
xel 100 mg/m2 cada tres semanas para cuatro ci-
clos.
b. El segundo grupo fue tratado con el mismo pro-
grama de quimioterapia, pero seguido de trastuzu-
mab cada tres semanas por un año, en dosis de 6
mg/kg.
c. El tercer grupo ha sido tratado con una quimiote-
rapia inicial de docetaxel–carboplatino en dosis
de 75 mg/m2 y AUC 6, respectivamente, cada tres
semanas por seis ciclos, seguido de trastuzumab
cada tres semanas, misma dosis del grupo anterior,
durante un año.
A una mediana de seguimiento de 36 meses, las pacien-
tes tratadas en los grupos de trastuzumab han tenido una
mejoría de la sobrevida libre de enfermedad estadística-
mente significativa y mayor que las pacientes tratadas
sólo con quimioterapia. Igualmente, la sobrevida global
ha sido mayor en las pacientes tratadas con trastuzu-
mab. La toxicidad cardiaca ha sido menor en las pacien-
tes tratadas sin la adriamicina.
Protocolo FINHER
En este protocolo se trataron pacientes con ganglios po-
sitivos o con ganglios negativos, pero con elementos de
pronóstico desfavorables; todas con HER–2 positivo.
El programa de tratamiento consistió en quimioterapia
con docetaxel–vinorelbina con o sin trastuzumab.17
Todas las pacientes fueron tratadas con tres ciclos de
docetaxel–vinorelbina, 100 mg/m2 cada tres semanas, y
25 mg/m2 los días 1, 8 y 15, respectivamente. Estos tres
ciclos fueron seguidos de tres ciclos de fluorouraci-
lo–epirrubucina–ciclofosfamida en dosis de 600–60–
600 mg/m2 cada tres semanas. Posteriormente se aleato-
rizaron para recibir o no trastuzumab semanal durante
nueve semanas: dosis de inducción de 4 mg/kg seguida
de 2 mg/kg semanal.
La meta principal del ensayo era una sobrevida libre
de enfermedad. A una mediana de seguimiento de 36
meses, las pacientes tratadas con trastuzumab han teni-
do una sobrevida estadísticamente significativa mayor
que las no tratadas con este agente; igualmente, la so-
brevida libre de enfermedad ha sido mayor en el grupo
con trastuzumab.
 Quimioterapia en cáncer mamario operado. Ganglios positivos y negativos
Lo más destacado de este protocolo es que ha habido
buenos resultados con un tiempo de administración mu-
cho menor y con menor cardiotoxicidad.
Es indiscutible que el agregar trastuzumab a la qui-
mioterapia en las pacientes con expresión del HER2 ha
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
or immune therapy. Lancet 1992;339:1,71.
ERRNVPHGLFRVRUJ
829
mejorado el pronóstico de éstas. Es importante llevar a
cabo acciones para reducir el riesgo de la cardiotoxici-
dad; aun así, el beneficio supera este riesgo que, de to-
das maneras, debe prevenirse y vigilarse.
10. Wood WC, Muss HB, Solin LJ, Olopade OI: Malignant
tumors of the breast. En: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg
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830 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 76)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Tratamiento adyuvante en cáncer de mama
Flavia Morales Vásquez, Jaime G. de la Garza Salazar
El tratamiento multidisciplinario del cáncer de mama re-
presenta uno de los mayores avances para la medicina
moderna, puesto que brinda mayores índices de supervi-
vencia.
En las dos últimas décadas el desarrollo de la tecno-
logía ha permitido identificar que esta patología es una
entidad sumamente heterogénea, debido a una diversi-
dad molecular que se traduce en comportamientos bio-
lógicos particulares, ahora conocidos y evaluables, lo
que obliga a una toma de decisiones terapéuticas más ra-
cionales.
En este capítulo se pretende revisar el tratamiento
sistémico adyuvante actual para el cáncer de mama, por
lo que los autores han decidido describir inicialmente el
estado actual de la quimioterapia en el escenario adyu-
vante, enfatizando el papel de las antraciclinas, los taxa-
nos y las epotilonas. La segunda sección se enfocará en
la incorporación de las terapias biomoleculares en el
escenario adyuvante y finalmente se revisará el empleo
de hormonoterapia en esta patología.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
SISTÉMICO ADYUVANTE
Se sabe hasta este momento que:
1. La quimioterapia adyuvante brinda un beneficio
absoluto en la reducción del riesgo de recurrencia
o muerte, especialmente en los tumores que expre-
san receptores estrogénicos negativos —RE (–).
831
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 77
2. El beneficio absoluto es mayor en las mujeres con
tumores que presentan afección ganglionar, pero
la reducción del riesgo relativo es la misma.
3. La quimioterapia brinda un mayor beneficio en las
mujeres menores de 50 años de edad.
4. Las antraciclinas y los taxanos, ya sea de forma se-
cuencial o concomitante, continúan mostrando un
beneficio significativo en el tratamiento del cán-
cer de mama con tumores que muestren receptores
hormonales negativos.
5. La quimioterapia se debe proporcionar durante un
periodo mínimo de cuatro a seis meses, según la
etapa clínica.
6. Cualquier tumor que exprese HER2 debe ser tra-
tado con anticuerpos monoclonales anti–HER2.
El trastuzumab (HerceptinR) es el agente que ha
demostrado en cinco ensayos clínicos que de ma-
nera adyuvante reduce el riesgo de recurrencia y
mortalidad en cáncer de mama temprano.
7. Los perfiles de expresión génica han permitido ca-
racterizar subgrupos de pacientes con implicacio-
nes pronósticas, destacando el grupo de pacientes
llamado “triple negativo”, por la ausencia de re-
ceptores hormonales y de la expresión de la proteí-
na HER2, y en el que se observa una prevalencia
incrementada de mutaciones en genes supresores
llevando a un mal pronóstico. Por ello se encuen-
tran algunos estudios en curso para el tratamiento
de esta patología, que incluyen la combinación de
quimioterapia y bevacizumab.
8. La hormonoterapia es de beneficio absoluto en
mujeres con tumores que expresen receptores hor-
monales positivos.
832 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
9. El tamoxifeno (TAM) continua siendo un exce-
lente agente hormonal, aunque existen nuevos fár-
macos, como el raloxifeno y los inhibidores de
aromatasa (IA), que en conjunto muestran tasas
similares e incluso superiores de respuesta con
otros perfiles de toxicidad.
La toma de decisiones respecto del tratamiento adyu-
vante deberá realizarse hoy por hoy con base en factores
pronóstico y predictivos, al mismo tiempo que se debe
evaluar el beneficio potencial y los efectos colaterales
de cada tipo de tratamiento, para una mejor selección de
las opciones terapéuticas.
Las consideraciones importantes para la toma de de-
cisiones en el manejo adyuvante en cáncer de mama se
basan en las características del tumor, como el tamaño,
la presencia o ausencia de afección ganglionar, la expre-
sión en el tumor de receptores hormonales y HER2, así
como en las características y preferencias del paciente.
A grosso modo el tratamiento sistémico adyuvante con
quimioterapia se recomienda para todas las pacientes con
ganglios positivos o un tumor mayor de 1 cm.
El trastuzumab se indica como adyuvante para los
pacientes con tumores mayores de 1 cm; en tumores de
0.6 a 1 cm deberán considerarse otros marcadores pro-
nóstico y moleculares, mientras que en los tumores con-
siderados de alto riesgo se recomienda el trastuzumab
adyuvante por un año, teniendo un nivel 3 de evidencia.
La hormonoterapia adyuvante se indica en presencia
de uno o ambos receptores hormonales desde los tumo-
res Tis y T1 (0.6 a 1 cm y N1m1).
Se recomienda emplear herramientas como el Adju-
vant! Online (www.adjuvantonline.com) para estimar
el pronóstico individual y el beneficio absoluto del tra-
tamiento adyuvante para cada caso en particular.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Nuestros conceptos de tratamiento para este tumor han
variado de manera acelerada en los últimos años. Casi
a mediados de la década de 1960 se empezó a derribar
el paradigma de que se era una enfermedad de compor-
tamiento local lo que llevaba a la realización de cirugías
radicalmente extensas; los conceptos de que la quimio-
terapia podría proporcionar un beneficio adicional a la
cirugía emergieron a finales de la década de 1950, den-
tro del laboratorio, donde se encontró una relación
inversa entre el tamaño tumoral y la respuesta curativa
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
a los fármacos citotóxicos.1,2 Al paso de los años dife-
rentes investigadores trabajaron con sistemas murinos
y proporcionaron los principios cardinales de la cinética
de las células tumorales,3,4 permitiendo un empleo cada
vez más eficaz de los fármacos antineoplásicos y una
determinación cuantitativa de los beneficios reales.
El primer ensayo clínico para evaluar el papel de la
quimioterapia adyuvante en el cáncer de mama opera-
ble lo inició en 1958 el National Surgical Adjuvant
Breast Project (NSABP).5 Este estudio demostró bene-
ficio en periodo libre de enfermedad (PLE) y sobrevida
global (SG); sin embargo, fue duramente criticado, ya
que la expectativa era lograr la curación de todas las pa-
cientes. Los conceptos de quimioterapia adyuvante y el
reporte de los resultados de los trabajos iniciales del
NSABP6 y el Instituto de Cáncer de Milán7 estimularon
y motivaron a una multitud de investigadores de todo el
mundo, generando un volumen impresionante de estu-
dios sobre la evolución natural del cáncer mamario des-
pués de la quimioterapia adyuvante. En consecuencia,
se emplearon una diversidad de esquemas, agentes, do-
sis y número de ciclos, por lo que para evaluar el benefi-
cio real de esta modalidad de tratamiento fue necesario
realizar un metaanálisis cuyos resultados motivaron la
realización de la Conferencia de Consenso sobre qui-
mioterapia adyuvante en el National Cancer Institute
(NCI) en Bethesda, publicada en 1985,8 donde se con-
cluyó que esta modalidad terapéutica era eficaz y se re-
comendó usarla en pacientes con cáncer mamario.
El metaanálisis realizado por Oxford Overview of the
Early Breast Cancer Trials Collaborative Group9 de-
mostró un beneficio del empleo de antraciclinas sobre
el esquema de CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5–
fluorouracilo), lo cual condicionó que las antraciclinas
constituyeran la piedra angular del tratamiento del cán-
cer de mama en casi todo el mundo. México se sumó a
los esfuerzos de evaluar el papel de la quimioterapia,
gracias al trabajo de varios de sus oncólogos, quienes
llevaron a cabo diversos estudios y análisis para evaluar
el efecto de la quimioterapia en control local y sobrevi-
da global,10,11 en uno de los ensayos reportados 43 pa-
cientes recibieron dos diferentes esquemas de quimiote-
rapia: 5–fluorouracilo (5–FU), adriamicina (A) y
ciclofosfamida (CMF) (cuadro 77–1) y otro esquema
incluyó metotrexato en lugar de A (FAC) (cuadro
77–2).
La recurrencia local fue de 23% a 24 meses y entre
los factores pronóstico más importantes de recurrencia
destacaron la edad (mujeres menores de 30 años), la
metástasis a más de 10 ganglios linfáticos axilares, la di-
seminación vasculares (hemática y linfática) y el volu-
men tumoral.

Cuadro 77–1. Agentes antineoplásicos
utilizados en cáncer de mama
5–fluorouracilo
Ciclofosfamida
Doxorrubicina
Epirrubicina
Metotrexato
Mitoxantrona
Paclitaxel
Docetaxel
Cisplatino
Carboplatino
Gemcitabina
Capecitabina
Trastuzumab
En 1990 se completó una actualización de la revi-
sión de todos los estudios iniciados antes de 1985 y los
hallazgos en cuanto a los resultados a 10 años se publi-
caron en 1992.12 Los resultados de los estudios de poli-
quimioterapia vs. la no quimioterapia confirmaron un
beneficio estadísticamente significativo para el grupo
tratado en términos de sobrevida global y periodo libre
de enfermedad; aunque se ajustaron los diferentes gru-
pos de pacientes a las recurrencias, el beneficio global
de la quimioterapia adyuvante fue de 4%.13
Después de confirmar que la poliquimioterapia con
CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5–fluorouracilo)
o algún esquema basado en antraciclinas brindaba ma-
yor beneficio que un régimen de monoterapia, se cues-
tionó la duración del tratamiento adyuvante, y al menos
con poliquimioterapia no hubo beneficio de esquemas
de una duración de tiempo mayor a los seis meses. En
cuanto a la intensidad de dosis, se corroboró que a ma-
yor dosis se obtenía invariablemente mayor beneficio.
Pese a que los resultados establecieron que la qui-
mioterapia era una acción terapéutica benéfica, que el
esfuerzo de los investigadores en la búsqueda de nuevos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 77–2. Asociación de la sobreexpresión
de HER2/neu con otras variables
clinicopatológicas
S Fracción de fase–S elevada
S Aneuploidía
S Ausencia de expresión de RE y RP
S Presencia de ganglios con enfermedad metastásica
S Alto grado nuclear
S Intervalo libre de recaída corto
S Histología ductal
RE: receptores de estrógeno; RP: receptores de progesterona.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 833
y mejores agentes de quimioterapia fue continuo y que
de manera clara y contundente los reportes a principios
de 1990 mostraron en más de 100 000 mujeres expues-
tas a quimioterapia una prevención o un retraso sustan-
cial de 10 000 muertes,14 se estaba lejos de sentir satis-
facción.
A principios de 1990 se empezó a comprender que el
cáncer de mama era una entidad muy heterogénea, y se
inició un estudio exhaustivo de las bases moleculares
para ayudar a entender la biología tumoral, encontrán-
dose una cantidad impresionante de nuevos marcadores
moleculares, lo que ha llevado a explicar los resultados
de los ensayos clínicos desde la era premolecular o pos-
molecular, siendo necesario conocer cada día más ca-
racterísticas moleculares que brinden un tratamiento es-
pecífico.
Concretamente, se sospechó que los malos resulta-
dos con quimioterapia pudiesen estar asociados a la ex-
presión de HER2, al desarrollar un fenotipo de resisten-
cia.
En cuanto a la definición de cáncer de mama y el res-
tablecimiento de factores pronósticos, variaban según
los nuevos conocimientos biomoleculares y se ensayaban
nuevos agentes y nuevos esquemas de quimioterapia
con el objetivo de lograr mejores resultados.
Taxanos
Entre los nuevos fármacos destacan los taxanos, las
fluoropirimidinas orales, la gemcitabina y el navelbina,
pero los taxanos son los agentes con mayor impacto. En
una de las últimas revisiones Cochrane15 de 2008 se
evaluaron 21 ensayos. Cuando se consideran todos los
estudios, los regímenes que contienen taxanos parecen
mejorar la supervivencia general, el tiempo para la pro-
gresión y la respuesta general en las mujeres con cáncer
de mama metastásico. El grado de heterogeneidad ob-
servado indica que los regímenes que contienen taxanos
son más efectivos que algunos pero no todos los regíme-
nes que no contienen taxanos.
Una estimación de 2 621 muertes en 3 643 mujeres
asignadas de forma aleatoria demuestran una diferencia
estadísticamente significativa a favor de los regímenes
que contienen taxanos, con un CR para la supervivencia
general de 0.93 (IC de 95%: 0.86 a 1.00; p = 0.05) y nin-
guna heterogeneidad significativa. Si se restringe el
análisis a los ensayos de quimioterapia de primera línea,
el CR cambia a 0.92 y deja de ser estadísticamente signi-
ficativo (IC de 95%: 0.84 a 1.02; p = 0.11). También
hubo una diferencia significativa a favor de los taxanos
en relación con el tiempo para la progresión (CR general
834 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
0.92; IC de 95%: 0.85 a 0.99; p < 0.02) y la respuesta
general (OR general 1.34; IC de 95%: 1.18 a 1.52; p <
0.00001); sin embargo, hubo pruebas estadísticas de he-
terogeneidad (p < 0.00001), la cual probablemente re-
flejó la eficacia variable de los regímenes de compara-
ción utilizados en los ensayos.15
Pese a que es suficiente la evidencia a favor de los ta-
xanos hasta el momento, persisten cuestionamientos
muy válidos acerca de cuál es el mejor taxano, cuál pu-
diese ser la mejor forma de administrarlos: si de forma
secuencial o concomitante, con qué duración y cuál
puede ser el mejor intervalo de aplicación —semanal,
quincenal o cada tres semanas.
Hasta el momento destacan seis estudios aleatoriza-
dos para evaluar el empleo secuencial de taxanos
(CALGB 9344, NSABP B–28, PACS 01, GEICAM
9906, MDACC 94–002) que han incluido alrededor de
10 000 pacientes con ganglios positivos y todos han
mostrado —con excepción del MDACC 94.002— in-
crementar la supervivencia libre de enfermedad con un
beneficio absoluto de 4 a 6% y sólo dos han mostrado
un incremento en la supervivencia.
El empleo de taxanos concomitantes también ha sido
evaluado con resultados similares, pero en menor nú-
mero de estudios y con apenas 5 000 pacientes evalua-
bles, pero que reúnen en conjunto suficiente evidencia
de que los taxanos deben ser empleados de manera ruti-
naria en el cáncer de mama.
El estudio CALGB 934416 del Intergroup (INT 0148)
se realizó en 516 centros y fue coordinado por el Cancer
and Leukemia Group B (CALGB).
Las pacientes fueron aleatorizadas, utilizando un di-
seño de bloques permutados aleatorizado y estratificado
por el número de ganglios positivos. Los grupos eran si-
milares en torno a las características básicas. Entre
mayo de 1994 y abril de 1999 fueron incluidas 3 170 pa-
cientes, pero 49 se descartaron. Se obtuvo información
de 3 121 pacientes. El objetivo era analizar si la doxo-
rrubicina en diferentes dosis con o sin paclitaxel mejo-
raba el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia.
Todas las pacientes recibieron 600 mg/m2 de ciclofosfa-
mida (C) y fueron aleatorizadas a tres brazos de trata-
miento según diferentes dosis de doxorrubicina (A) (60
mg/m2, 75 mg/m2, 90 mg/m2). A todas las pacientes se
les administraron cuatro ciclos de AC en intervalos de
tres semanas. Las pacientes se aleatorizaron de nuevo
para suspender o continuar con la administración de
cuatro ciclos de paclitaxel (175 mg/m2) cada tres sema-
nas.
La mayoría de las pacientes (94%) cuyo tumor expre-
saba receptor estrógeno y progestágeno positivo reci-
bieron tamoxifeno en dosis de 20 mg al día durante cin-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
co años después de la quimioterapia; algunas pacientes
(21%) con receptor negativo también recibieron tamoxi-
feno. Todas las pacientes con cirugía conservadora reci-
bieron radioterapia después del tratamiento completo
de quimioterapia.
No se aplicó radioterapia a las pacientes con mastec-
tomía. El tiempo medio de seguimiento de las pacientes
fue de 69 meses y tres cuartas partes de ellas fueron ob-
servadas durante al menos cinco años. Los resultados
fueron publicados en marzo de 2003 tras cinco años de
seguimiento.
Estudio NSABP B–2817,18
De agosto de 1995 a mayo de 1998 se incluyeron 3 060
pacientes. El objetivo del estudio fue evaluar si el pacli-
taxel mejoraba el tiempo libre de enfermedad y la super-
vivencia como tratamiento adyuvante en pacientes con
cáncer de mama.
Las pacientes recibieron cuatro ciclos de doxorrubi-
cina (60 mg/m2) y ciclofosfamida (600 mg/m2) cada tres
semanas. Después fueron aleatorizadas a continuar o no
con cuatro ciclos de paclitaxel (225 mg/m2) cada tres
semanas. Las pacientes mayores de 50 años y las menores
de 50 años de edad con tumor receptor de estrógeno y
progestágeno positivo recibieron 20 mg de tamoxifeno
al día durante cinco años después de la quimioterapia.
Todas las pacientes con cirugía conservadora reci-
bieron radioterapia después del tratamiento completo
de quimioterapia. No se aplicó radioterapia a las pacien-
tes mastectomizadas. El tiempo medio de seguimiento
fue de 67 meses.
Estudio BCIRG 00119–21
Entre junio de 1997 y junio de 1999 se incluyeron 1 491
pacientes en un estudio aleatorizado.
Los grupos eran similares. El objetivo principal era
evaluar la supervivencia libre de enfermedad.
Las pacientes fueron aleatorizadas para recibir seis
ciclos de 5–fluorouracilo (500 mg/m2), doxorrubicina
(50 mg/m2) y ciclofosfamida (500 mg/m2) (FAC) cada
tres semanas, o bien docetaxel (75 mg/m2), doxorrubici-
na (50 mg/m2) y ciclofosfamida (500 mg/m2) (TAC)
cada tres semanas durante seis ciclos.
Después de la quimioterapia las pacientes con tumor
receptor estrógeno y progestágeno positivo recibieron
tamoxifeno de 20 mg al día durante cinco años. Se apli-
có radioterapia a todas las pacientes tras cirugía conser-
vadora; la radioterapia tras la mastectomía se realizó
según el criterio de cada centro investigador. El tiempo
medio de seguimiento fue de 55 meses. Los resultados

del seguimiento a los cinco años fueron comunicados en
diciembre de 2003.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
NO INCLUIDOS
Estudio MD Anderson Cancer Center22
En este estudio se incluyeron 524 pacientes entre 1994
y 1998. El objetivo era evaluar la reducción de riesgo de
recaída en mujeres con cáncer mamario no metastásico.
Las pacientes fueron aleatorizadas a ser tratadas con
cuatro ciclos de paclitaxel (250 mg/m2) seguidos por
cuatro ciclos de 5–fluorouracilo (500 mg/m2), doxorru-
bicina (50 mg/m2) y ciclofosfamida (500 mg/m2) (Pac/
FAC) o con ocho ciclos de FAC solo. En el momento de
entrar en el estudio había pacientes no intervenidas que
recibieron cuatro ciclos iniciales de paclitaxel o cuatro
ciclos de FAC como tratamiento neoadyuvante.
La media de seguimiento de este estudio fue de 60
meses, con un intervalo de seguimiento de 5 a 89 meses.
Los resultados comunicados corresponden a los cuatro
años de seguimiento.
Calidad metodológica
de los estudios incluidos
1. Aleatorización: todos los ensayos clínicos son alea-
torizados, pero sólo se describe el método de alea-
torización en uno de ellos (CALGB 9344).
2. Enmascaramiento: en ninguno de los estudios se
especifica que sea ciego, por lo que se deduce que
todos son ensayos clínicos abiertos.
3. Análisis por intención de tratar: solamente se es-
pecifica en uno de ellos (NSAB B–28).
4. Global: se van a considerar estos estudios como B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(riesgo moderado de sesgo), debido a que sólo hay
uno que hace una correcta descripción de la alea-
torización pero elimina del análisis a 49 mujeres
aleatorizadas que no llegaron a participar en el
ensayo (CALGB 9344).
¿Cuál es la duración óptima
del tratamiento de quimioterapia?
Si se observan los estudios incluidos en el metaanálisis,
en alguno de ellos la duración de los brazos (control–
tratamiento) fue diferente. La relativa importancia de la
duración total del tratamiento y dosis acumuladas con
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 835
los datos disponibles se desconoce y también es un tema
de discusión. De acuerdo con los resultados del meta-
análisis realizado por el Early Breast Cancer Trialists
Collaborative Group,23 el tratamiento más largo dismi-
nuye de manera no significativa el riesgo de recaída y
apenas hay mejoría en la supervivencia. El ensayo
FASG 0132 demostró que en pacientes premenopáusi-
cas con cáncer de mama con ganglios positivos seis ci-
clos de FEC 50 fueron mejor que tres ciclos de FEC 50
y que tres ciclos de FEC 75.
¿Qué es mejor: una administración
concomitante o secuencial al resto de
los otros agentes de quimioterapia?
En los ensayos clínicos incluidos el taxano se añadió se-
cuencialmente al resto de los fármacos en dos estudios
(CALGB 9344 y NSABP B–28) y simultáneamente en
el tercero (BCIRG 001). Esta actitud terapéutica obser-
vada en estos ensayos clínicos está justificada por el au-
mento de la toxicidad cardiaca de la doxorrubicina al
administrarse simultáneamente con paclitaxel.24 Esta
interacción no se observa con el docetaxel.25
Los regímenes de quimioterapia incluyen varios fár-
macos con diferente mecanismo de acción. El motivo
principal de administrar fármacos simultáneamente es
conseguir un efecto sinérgico y, por tanto, mayor res-
puesta al tratamiento. La desventaja de estas estrategias
es que no se pueden administrar dosis altas de los fárma-
cos por riesgo de toxicidad, requiriendo en algunos ca-
sos una reducción de dosis para conseguir una adminis-
tración segura. Por el contrario, añadir fármacos de
forma secuencial hace que la duración del tratamiento
se prolongue en el tiempo y no se consiga el efecto sinér-
gico, pero permite añadir dosis más altas sin riesgo de
efectos secundarios. Los ensayos NSABP B–30 y
BCIRG 005 pretenden responder si hay o no diferencias
en la administración concomitante o secuencial del ta-
xano; los avances presentados de los análisis “definiti-
vos” del NSABP B–30, en el San Antonio Breast Can-
cer Symposium (SABCS) a 73 meses de seguimiento,
con 5 351 mujeres con cáncer de mama operable sugie-
re que la administración secuencial de docetaxel (taxo-
tere, T) después de cuatro ciclos de doxorrubicina
(adriamicina, A) más ciclofosfamida (C) es “marginal-
mente superior” a la administración concomitante de
TAC por cuatro ciclos en términos de SG y PLE.
El reporte de los avances de avances del estudio
BCIRG 005 en el SABCS de 2008 indica iguales benefi-
cios para el esquema secuencial que para el concomi-
tante, con diferente perfil de seguridad, con menor se-
guimiento y menos pacientes dentro del estudio.
836 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
¿Qué taxano es mejor?
Otra cuestión consiste en determinar cuál de los dos ta-
xanos es más efectivo. Los protocolos de quimioterapia
de los ensayos CALGB 9344 y NSABP B–28 fueron
similares, con la diferencia de que en el segundo estudio
no hay una escala de dosis de doxorrubicina, la dosis de
paclitaxel es más alta y hay mayor porcentaje de pacien-
tes con uno a tres ganglios positivos. En ambos los re-
sultados indicaron que el paclitaxel aumenta la supervi-
vencia libre de enfermedad, pero en cuanto a la
supervivencia global el NSABP B–28 no confirmó que
el paclitaxel aportara beneficios. Hasta el momento no
hay ningún ensayo clínico que rebata los resultados ob-
tenidos de docetaxel en el BCIRG 001. El Eastern Coo-
perative Oncology Group (ECOG) ha completado la
inclusión de pacientes en un ensayo clínico que ayudará
a resolver esta cuestión. El ECOG 1199 es un estudio
aleatorizado, diseñado para evaluar la eficacia de cuatro
ciclos de AC seguido de paclitaxel, administrado sema-
nalmente o cada tres semanas, o docetaxel, administra-
do semanalmente o cada tres semanas.
¿Cuál es la frecuencia de administración?
El estudio comentado anteriormente, el ECOG 1199,
pretende también responder a esta pregunta. Los resul-
tados preliminares de otro ensayo clínico, el CALGB
9741, han sugerido que el paclitaxel administrado cada
dos semanas es igual de efectivo que cada tres semanas.
¿Cuál es el papel de la ciclofosfamida?
En muchos protocolos de quimioterapia las antracicli-
nas se asocian con ciclofosfamida. Se están realizando
diferentes estudios para valorar el verdadero papel de
este fármaco (ECOG 2197, NSABP B–30).
Impacto de la expresión de receptores
hormonales y los taxanos
La interacción de los receptores hormonales, especial-
mente el de estrógenos y el beneficio de la poliquimiote-
rapia (incluyendo taxanos) no ha sido adecuadamente
establecida, ya que los resultados de los ensayos clíni-
cos son contradictorios.
Efectos secundarios
En los ensayos CALGB 9344 y NSABP B–28 se repor-
tan toxicidades debidas al paclitaxel. En el CALGB
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
9344, los cuatro ciclos adicionales de paclitaxel fueron
mejor tolerados que los cuatro ciclos de AC. Durante el
tratamiento con paclitaxel las toxicidades fueron menos
frecuentes que con AC: neutropenia (16 vs. 62%), infec-
ción (11 vs. 17%), náuseas grado 2–4 (3 vs. 32%) y vó-
mitos (1 vs. 27%). Sin embargo, entre las toxicidades
que aparecieron o no con paclitaxel durante el trata-
miento con AC se encuentran reacciones de hipersensi-
bilidad (6%), reacciones anafilácticas (0.2%) y pareste-
sias (15%).16 En el NSABP B–28 las toxicidades de
grado 3 más frecuentes debidas a paclitaxel fueron neu-
rotoxicidad (14%), artralgias/mialgias (11%), neutro-
penia el primer día (4%), neutropenia febril (2%), infec-
ción (2%), eventos tromboembólicos (2%) y reacciones
de hipersensibilidad (1%).20
Los resultados de toxicidad del BCIRG 001 comuni-
cados a los 33 meses de seguimiento demuestran un ma-
yor porcentaje de neutropenia febril (24 vs. 2%) e infec-
ciones de grado 3 y 4 (2.8 vs. 1.3%) en el grupo de
tratamiento con docetaxel (TAC) frente al grupo de FAC.
Número de ganglios afectados
Las pacientes de los ensayos clínicos incluidos en el me-
taanálisis presentaban ganglio positivo, pero únicamen-
te el ensayo BCIRG 001 aportó resultados de las pacien-
tes según el número de ganglios afectados. El análisis de
subgrupos según el número de ganglios afectados refle-
ja que las pacientes con uno a tres ganglios positivos ob-
tienen mejores resultados con el protocolo TAC22.
En relación con las pacientes con ganglio negativo,
el tratamiento varía de acuerdo con factores pronóstico,
basados en características de la paciente y del tumor. En
pacientes con cáncer de mama con ganglio negativo de
alto riesgo de recurrencia se recomienda el uso de qui-
mioterapia adyuvante.
En 1999 la FDA autorizó el paclitaxel (Taxol®) para
el tratamiento adyuvante de cáncer de mama con ganglio
positivo, basándose en los resultados de 20 meses de
seguimiento de las pacientes del CALGB 9344. En con-
traste, la EMEA no lo aprobó por considerar que los
resultados eran prematuros.26
Actualmente la FDA y la EMEA han autorizado el uso
de docetaxel (Taxotere®) en el tratamiento adyuvante del
cáncer de mama. Los regímenes de quimioterapia que
incluyen un taxano como tratamiento adyuvante del cán-
cer de mama con ganglios positivos aportan una mejora
significativa en reducción de recaídas y supervivencia a
los cinco años.
Los resultados de supervivencia global en el estudio
NSABP B–28 no confirman los del CALGB 9344 y has-
ta el momento no existen datos que contradigan los re-

sultados obtenidos en el BCIRG 001 con docetaxel. Por
lo tanto, en espera de los resultados del ensayo ECOG
1199 que compara ambos taxanos entre sí, parece razo-
nable seleccionar el docetaxel en los protocolos de trata-
miento adyuvante de cáncer de mama no metastásico,
aun cuando los datos recientes indican mejoría en las
respuestas con la administración semanal de paclitaxel.
Epotilonas
Las epotilonas son una novedosa clase de antineoplási-
cos, del grupo que estabiliza los microtúbulos, con la
particularidad de que pueden resultar más efectivas que
los taxanos, ya que su principio activo —la sagopi-
lona— puede estabilizar el esqueleto celular sin activar
los mecanismos de resistencia observados con los taxa-
nos. Es un macrólido natural originado de la micobacte-
ria Sorangium cellulosum, cuyos metabolitos secunda-
rios son las epotilonas y los fungicidas; se une, igual que
los taxanos, de manera específica con la beta–tubulina,
más la cualidad de que tiene una acción de polimeriza-
ción de la tubulina de 2 a 10 veces mayor que los taxa-
nos, no requiere de premedicación con esteroides y se
sabe que tiene menor susceptibilidad de desarrollar
mecanismos de resistencia.
Su desarrollo clínico aún se encuentra en fase tem-
prana. Su utilización en cáncer de mama metastásico se
encuentra ya aprobada por la FDA, gracias al desarrollo
de ixabepilona (BMS–247550) en ensayos clínicos por
parte del National Cancer Institute de EUA.
Las epotilonas en mayor desarrollo clínico son la ixa-
bepilona y la patupilona;27 se presentan como nuevos
agentes y se ensayan algunas combinaciones tanto con
agentes de quimioterapia como con terapias blanco; sin
embargo, en este momento no hay indicación de uso
como tratamiento adyuvante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tiempo ideal para iniciar la quimioterapia
adyuvante después de la cirugía
Existen pocos estudios enfocados en la evaluación de
este aspecto. Un par de estudios realizados en la década
de 1980 aleatorizaron a las pacientes a quimioterapia
perioperatoria vs. quimioterapia entre 25 y 32 días des-
pués de la mastectomía sin encontrar ningún beneficio
en el tratamiento perioperatorio.
En general se recomienda iniciar el tratamiento de
quimioterapia entre cuatro y cinco semanas después de
la cirugía y la radioterapia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 837
Esquemas de quimioterapia
Se dividen actualmente en esquemas con o sin trastuzu-
mab, aunque la tendencia es combinar antraciclinas y
taxanos de forma concomitante o secuencial, sin dejar
de tener un papel en los esquemas tradicionales como el
CMF; en México el esquema utilizado y recomendado
es el FAC.
Las publicaciones de 2 000 revisiones sistemáticas
por parte del grupo EBCTCG sugiere la reducción en la
mortalidad de pacientes ER–+ para los próximos 15
años: en 38% de las pacientes menores de 50 años y en
20% de las mujeres de 50 a 69 años de edad con el uso
de quimioterapia adyuvante, además una reducción adi-
cional de 31% de bajo riesgo de enfermedad residual
con el uso de tamoxifeno, o sea, una reducción global
de 57 y 45%, respectivamente.
TRATAMIENTO MOLECULAR
EN CÁNCER DE MAMA
El concepto de terapia dirigida hacia componentes es-
pecíficos permitió renovar la búsqueda de nuevos agen-
tes que permitieran llegar a un tratamiento más especí-
fico del cáncer y aún más a su prevención.
El cáncer de mama resultó ser un excelente modelo,
para demostrar que las células cancerosas requerían la
activación de factores específicos de crecimiento por
medio de receptores, para proliferar, invadir y metasta-
tizar en modelos experimentales. Por ello, hoy se sabe
que la sobreexpresión de los receptores de factores de
crecimiento se asocia con pobres resultados clínicos.
Los hallazgos en este campo de terapias dirigidas han
permitido el desarrollo de agentes específicos en contra
de las vías de los factores de crecimiento, en una varie-
dad muy importante de neoplasias e incluso en otros pa-
decimientos donde ya se ensayan estas estrategias tera-
péuticas.
Anticuerpos antirreceptor del
factor de crecimiento epidérmico
Debido al avance en el campo de las terapias dirigidas
en los últimos años se han desarrollado varios anticuer-
pos monoclonales murinos (mAbs, por sus siglas en in-
glés) contra la región extracelular del receptor del factor
de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en in-
glés). Estos anticuerpos compiten contra los ligandos de
838 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
los enlaces de los receptores, bloqueando los factores de
crecimiento. Son reversibles autocrinos y paracrinos e
inducen la dimerización y la desregulación de los recep-
tores.28,29 Al bloquearse los receptores por estos anti-
cuerpos se inhibe la señalización celular. Sin una ade-
cuada señalización celular se producen varios efectos
biológicos a nivel molecular que permiten bloquear el
crecimiento tumoral inducido por el EGFR y sus recep-
tores.
El desarrollo de anticuerpos murinos mABs se limitó
por algún tiempo debido a su habilidad para producir
respuestas inmunitarias. Para reducir la inmunogenici-
dad se crearon anticuerpos humanizados y anticuerpos
quiméricos (human–mouse chimeric).30 Esto llevó a
una verdadera revolución en el ámbito de la terapia on-
cológica.
HER2
El gen neu (también conocido como HER2/neu, HER2
o c–erbB–2) fue identificado en 1981 como un oncogén
transformado en carcinógeno. Se encontró en tumores
neurales inducidos con nitrosureas en ratas,31 donde fue
aislado como un oncogén activo–dominante con una
mutación en la región transmembrana.32,33 Ahora se
sabe que se expresa en las células humanas normales
como una pequeña proteína HER2 en la membrana
plasmática.
Esta proteína HER2 es miembro de la familia de los
receptores de tirosina–cinasa (RTK, por sus siglas en in-
glés) tipo I. Es una proteína que se encuentra en la mem-
brana celular.
Este gen HER2/neu se localiza en el cromosoma 17q
(5), es codificado por la glucoproteína transmembrana
185–kD (p185HER2) y tiene actividad de tirosina–ci-
nasa intracelular y un dominio extracelular que es muy
similar al enlace EGF del dominio del receptor EGF. La
amplificación del gen HER2 da como resultado la so-
breexpresión del RNAm teniendo una secuencia nor-
mal.
Aunque no se conoce el mecanismo de amplificación
genética, los datos experimentales muestran que HER2
actúa como un potente oncogén in vitro e in vivo. Se
piensa que su participación en la señalización del pro-
ceso de proliferación y diferenciación es muy impor-
tante, pues se ha encontrado que mediatiza las señales
de transducción lateral influyendo en la mitosis, la apo-
ptosis, la angiogénesis y la diferenciación celular.34
En el cáncer de mama, el gen HER2/neu es amplifi-
cado en 25 a 30% de todos los casos donde, en lugar de
tener dos copias del gen por célula (una en cada cromo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
soma 17), se identifican de 50 a 100 copias del gen por
célula.35,36 Esta amplificación del gen da como resul-
tado la sobreexpresión del HER2 a nivel de la transcrip-
ción y de la proteína al grado de que puede haber hasta
2 millones de moléculas HER2/neu por célula en tejidos
malignos, en lugar de las 20 000 a 50 000 moléculas por
célula existentes en condiciones normales.
La familia del factor de crecimiento epidérmico pue-
de ser subdividida en cuatro grupos con base en sus re-
ceptores de enlace específico: HER1, HER2, HER3 y
HER4. Los ligandos para HER1, HER3 y HER4 trans-
forman los factores de crecimiento a amfirregulina, be-
tacelulina y heregulina, entre otros.
En consecuencia, esta alteración molecular esta aso-
ciada con un pobre pronóstico en etapas tempranas del
cáncer mamario, ya que existe mayor resistencia a la
quimioterapia y la hormonoterapia, y pudiera haber más
estímulos para el desarrollo de metástasis, lo cual se tra-
duce en recaídas a menor tiempo y sobrevida global dis-
minuida.37
Actualmente se ha demostrado que la sobreexpresión
de HER2/neu influye de manera muy importante en la
fisiopatología de las neoplasias. Sin embargo, el primer
reto es encontrar el mejor método para realizar la detec-
ción y cuantificación del HER2 (cuadros 77–3 y 77–4).
Detección de HER2
La American Society of Clinical Oncology ha recomen-
dado desde 2004 la evaluación del estatus de HER2 en
todos los tumores primarios de cáncer de mama. Existen
varios métodos para la determinación de HER2, pero la
FDA aprobó el Hercep Test, de la empresa DAKO.
La técnica más precisa disponible para la detección
de la alteración genética de HER2 es el DNA por FISH.
La concordancia entre estas dos técnicas es de aproxi-
madamente 80%.
Agentes terapéuticos
selectivos anti–HER2
Inmediatamente después de que se comprobó que la
subunidad del receptor HER2 tenía un papel en la pato-
génesis del cáncer de mama se realizaron esfuerzos
importantes para identificar y caracterizar inhibidores
HER2 que pudieran interrumpir la señalización mitogé-
nica. Hasta la fecha se han identificado numerosos
agentes como tratamiento blanco contra HER2, como
los inhibidores tirosina–cinasa, los inhibidores de va-
rios constituyentes de la señalización de la vía RAS, la
 Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 839

Cuadro 77–3. Métodos para evaluar el estatus de HER2/neu

Método Ventajas Desventajas Uso clínico
Western blot Disponible, bajo costo Semicuantitativo, variabilidad de No se encuentra en uso clí-
Ab; se requiere extracto del tu- nico
mor
PCR Rápido, específico, sensitivo, pequeña Semicuantitativo No se encuentra en uso clí-
cantidad de material para iniciar nico
IHQ Disponible, bajo costo Semicuantitativo; variabilidad de Aprobado por la FDA, es el
Ab; interpretación subjetiva método empleado con
más frecuencia
FISH Específico, cuantitativo, con adecuada co- Costoso, requiere equipo espe- Aprobado por la FDA; muy
rrelación con la respuesta a trastuzu- cializado; no está ampliamente adecuado para confirmar
mab disponible HER2/neu en caso de
HER2 2+ por HIQ
ECD ELISA Suero obtenido fácilmente Niveles ECD no siempre correla- Aprobado por la FDA para
en suero cionan con el descenso del tu- evaluar la respuesta a
mor quimioterapia, estudios
clínicos pendientes
ECD ELISA Se busca la proteína en el tejido tumoral No siempre se tiene suficiente No se encuentra aprobado
en tumor tumor por la FDA
CISH Combina dos técnicas: FISH e IHQ Proporciona simultáneamente la No se encuentra aprobado
evaluación del número de co- por la FDA
pias del gen y la expresión de
la proteína
Microarreglo Detecta la expresión de los niveles de Se requieren bloques de tejido de No se encuentra aprobado
TP mRNA de HER2/neu al mismo tiempo donador para producir el arre- por la FDA
que evalúa la vía de señalización sub- glo
yacente de HER2

fusión de proteínas toxina–neurregulina, los anticuer-
pos de cadena simple, las moléculas antisentido HER2,
las moléculas antagonistas del receptor y los anticuer-
pos monoclonales.
Trastuzumab (HerceptinR)
El trastuzumab (HerceptinR, Genentech; sur de San
Francisco) es el primer agente selectivo contra HER2
aprobado por la FDA en EUA (cuadro 77–5).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2C4), el compuesto E1A, las vacunas contra HER y las
moléculas inhibidoras de tirosina–cinasa. Algunos
agentes aún se encuentran en fases I de estudio.
En la combinación de trastuzumab con paclitaxel los
efectos de toxicidad cardiaca no fueron estadísticamen-
te significativos (4 vs. 1%). Los mecanismos de esta to-
xicidad continúan evaluándose.
En un estudio de Pegram y col. 39 pacientes con cán-
cer de mama metastásico refractario fueron tratados con
la combinación de trastuzumab y cisplatino, con res-
puestas de 24% (intervalo de confianza de 95%:12.4 a
41.6%). Otro estudio fase II también demostró un bene-

Entre los agentes contra el HER2 destacan el trastu- ficio de 7% al combinar cisplatino con trastuzumab
zumab, el trastuzumab M, el pertuzumab (compuesto contra cisplatino solo.

Cuadro 77–4. Agentes en desarrollo clínico contra receptores de factor de crecimiento HER2
Agente Blanco terapéutico Clase de compuesto Fase Empresa
Trastuzumab HER2 Mab Aprobado Genentech
Trastuzumab–DM–1 HER2 MAb–toxina conjugada Preclínica Genentech
E1A HER2 Inhibidor transcripcional I Targed genetics
2C4 (Pertuzumab) HER2 MAB I Genentech
CI–1033 Todos erbB Quinazolona, irreversible, Pan Her TKI II Pfizer
EKB–569 HER1 y 2 TK 3–cianoquinolina, irreversible I, II Wyeth
Lapatinib HER1 y 2 TK 6–tiazolilquinazolina, reversible II Glaxo Smith Kline

ERRNVPHGLFRVRUJ
840 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 77)

Cuadro 77–5. Mecanismos de acción propuestos para trastuzumab

Mecanismo
S Internalización y degradación de HER2, disrupción de los receptores de dimerización; disrupción de las vías de señaliza-
ción
S Arresto en G1 y proliferación reducida: inducen niveles apoptósicos de p27kip, inhiben la actividad de Akt
S Suprime la angiogénesis: reduce la vasculatura tumoral in vivo; reduce la expresión proangiogénica de VEGFa, TGFa,
Ang–1, PAI–1; induce antiangiogénesis TSP–1
S La respuesta inmunitaria es mediada por DAC; estimula las células asesinas
S Inhibe la proteólisis de HER2 ECD
VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial; TGF: factor de crecimiento transformante; Ang–1: angioproteína 1; PAI–1: inhibidor 1 de plasmi-
nógeno activador; TSP–1: trombospondina 1; DAC: anticuerpo dependiente de citotoxicidad celular.

Vogel y col. reportaron datos preliminares de 62/114
pacientes que recibieron tratamiento de primera línea
para cáncer de mama metastásico (sin quimioterapia
previa para enfermedad en etapa clínica IV). Las pa-
cientes fueron aleatorizadas para recibir la dosis están-
dar de carga de trastuzumab de 4 mg/kg seguida de 2
mg/kg por semana, contra la dosis de carga de 8 mg/kg
seguida de 4 mg/kg/semana. Se observó una respuesta
global de 24% sin diferencias significativas entre los
dos esquemas de dosis con una excelente tolerancia.
Los datos a largo plazo reportados en 2001 incluyeron
a las 114 pacientes que integraban el estudio y confirma-
ron los hallazgos iniciales.
Los efectos adversos varían de acuerdo con los dife-
rentes regímenes empleados, pero sin ninguna toxici-
dad inesperada. El descenso de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo (LVEF) se observó en algunos
casos, pero fue reversible. En estos estudios no se repor-
ta falla cardiaca sintomática.
El tiempo durante el cual se debe continuar adminis-
trando el trastuzumab es una cuestión aún por definir.
En la mayoría de los estudios se ha administrado trastu-
zumab durante 12 semanas y posteriormente se ha con-
tinuado en forma adyuvante por un año; se cree que en
caso de progresión debería continuarse el trastuzumab
en combinación con otros agentes de quimioterapia.
Estudios fase III: quimioterapia estándar vs. quimio-
terapia estándar más trastuzumab.
Un estudio sobresaliente y del que se disponen algu-
nos datos es el que condujo el Dr. Buzdar en el MD An-
derson Cancer Center, donde se aleatorizó a las pacien-
tes para recibir paclitaxel semanal seguido de
5–fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC)
sin trastuzumab o con él. El estudio había calculado in-
cluir 164 pacientes. No obstante, el Comité de monito-
reo de datos suspendió el estudio después de un análisis
interino porque se observó un incremento significativo
en la respuesta patológica completa de 25 a 67% (p =
0.02) por la adición de trastuzumab en 34 pacientes.
Dado que estos datos no son suficientes, se tiene planea-
do evaluar la combinación con trastuzumab en 200 pa-
cientes, donde se espera conocer con mayor precisión la
eficacia, seguridad y tolerabilidad a largo plazo (cuadro
77–6).

Cuadro 77–6. Interacción de agentes de quimioterapia y HerceptinR

Medicamento Índice de combinación Valor de p Interacción con HerceptinR
Cisplatinob
Carboplatinob 0.56 " 0.15 0.001 Sinérgica
Docetaxela 0.41 " 1.37 0.001 Sinérgica
Vinorelbinaa 0.34 <0.0001 Sinérgica
Etopósidob 0.54 " 0.15 0.0003 Sinérgica
Thiotepab 0.67 " 0.12 0.0008 Sinérgica
Radiación ionizante 0.75 " 0.10 0.057 Sinérgica
Epirrubicinaa 1.16 " 0.18 0.13 Sinérgica
Doxorrubicinab 1.09 " 0.19 0.26 Sinérgica
Vinblastinab 0.91 " 0.23 0.21 Sinérgica
Paclitaxelb 1.36 " 0.17 0.21 Sinérgica
Metotrexatob 2.87 " 0.51 0.0001 Sinérgica
5–fluorouracilob Aditiva
Cisplatinob Antagónica
a Konecny et al., 1999. b Pegram et al.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuadro 77–7. Estudios adyuvantes con trastuzumab
NSABP B–31 AC x 4
NCCTG N9831 AC x 4
BCIRG 006 AC x 4
AC x 4
HERA Cualquier quimioterapia " RT
Estudios con HerceptinR adyuvante. NSABP: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project; AC: adriamicina/ciclofosfamida; NCCTG:
North Central Cancer Treatment Group; RT: radioterapia; T: trastuzumab; BCIRG: Breast Cancer International Research Group; HERA: Herceptin
Adjuvant Trial. *Cada tres semanas en dosis de 6 mg/kg.
Otro estudio multinacional que se encuentra en curso,
es el MO16432; NOAH en pacientes con HER2/neu po-
sitivo y negativo en cáncer de mama localmente avan-
zado. En caso de pacientes con HER2/neu negativo se
administrarán antraciclinas + paclitaxel por tres ciclos,
paclitaxel solo cada tres semanas por cuatro ciclos y
CMF por tres ciclos antes de la cirugía.
Estudios con trastuzumab adyuvante
Dado que el empleo de trastuzumab en ensayos clínicos
iniciales demostró su actividad como agente único y el
sinergismo cuando se combinaba con agentes de quimio-
terapia en enfermedad metastásica, fue relevante evaluar
su impacto en el empleo adyuvante en cáncer de mama
temprano, destacando cinco ensayos clínicos aleatoriza-
dos, prospectivos hasta el momento: HERA, NSABP–
B31/NCCTG, FINHER y BCIRG 006, con casi 11 000
pacientes donde se ha mostrando invariablemente una
mejoría en el periodo libre de enfermedad, lo que ha lle-
vado a considerar la adyuvancia con agentes anti–
HER2 como un estándar, aun cuando se desconoce hasta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
este momento la duración óptima del tratamiento; las guías
recomiendan brindar tratamiento adyuvante con trastuzu-
mab cada tres semanas durante un año (cuadro 77–7).
Trastuzumab–DM–1
El compuesto trastuzumab–DM–1 ha combinado toxi-
nas con anticuerpos intactos (toxina DM–1) para incre-
mentar la selectividad contra HER2.40
Otro método ha sido la generación de moléculas re-
combinantes en las cuales un anticuerpo de combina-
ción se fusiona directamente a la toxina.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 841
Paclitaxel cada 3 semanas x 4 ciclos
Paclitaxel cada 3 semanas x 4 ciclos más T
Paclitaxel cada semanas x 12 sem
Paclitaxel cada semanas x 12 semanas T semana
Paclitaxel cada semana x 12 sem + T semana
Docetaxel cada 3 semanas x 4
Docetaxel cada 3 semanas x 4 + T semana Tc/3 sem*
Carboplatino + docetaxel cada 3 semanas x 6+ T semana
Tc/3sem*
T cada 3 semanas x 12 meses
T cada 3 semanas x 24 meses
Observación
También se han desarrollado conjugados con los radio-
núclidos y los anticuerpos anti–HER2/neu. Estos conju-
gados se concentran en tumores que sobreexpresan
HER2 y pueden utilizarse en medicina nuclear para pro-
porcionar imágenes de ellos. La aplicación terapéutica
de los anticuerpos radiomarcados en cualquier cáncer
puede depender de los isótopos agregados y de la sufi-
ciente actividad específica y su liberación adecuada.
Pertuzumab compuesto
2C4 (OmnitargR)
Es otro anticuerpo monoclonal específico contra HER2,
de segunda generación, conocido como una “molécula–
like”, que se une sólo a HER2 humano.
Compuesto E1A
Debido a que desde que un evento primario induce la
neoplasia ya se encuentra presente la amplificación del
gen HER2, varios investigadores han desarrollado es-
trategias para prevenir la síntesis de un HER2 maduro
en la membrana celular. La estrategia más inmediata
para el defecto genético subyacente se deriva de los ha-
llazgos de que el gen HER2/neu puede ser reprimido por
la introducción de un gen de adenovirus E1A. La libera-
ción de la expresión de E1A construida dentro de líneas
celulares humanas con el empleo de liposomas ha teni-
do como resultado la inhibición de la expresión de
HER2 y la pérdida de tumorogenicidad.
Vacunas HER
En el tratamiento del cáncer el papel potencial de las va-
cunas incluye inmunoterapia pasiva o adoptiva e inmu-
842 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
noterapia específica activa. El objetivo del tratamiento
con la inmunoterapia pasiva es incrementar y estimular
el sistema inmunitario con el empleo de citocinas exó-
genas, anticuerpos, células inmunitarias o factores de
crecimiento. Los antígenos tumorales específicos en el
cáncer de mama son pocos, no son tóxicos y pueden ser
combinados con tratamientos convencionales y otros
agentes de inmunoterapia, despertando la memoria in-
munitaria para prevenir el resurgimiento del tumor. No
está claro aún si el tratamiento con vacunas contra el
cáncer pudiera prolongar la sobrevida.
En el cáncer de mama las vacunas desarrolladas anti–
HER2 son las vacunas de péptidos, las vacunas de DNA
y las vacunas de proteínas, cuyos resultados son poco
espectaculares, quizá debido a las limitaciones metodo-
lógicas y bioéticas ya comentadas.
Inhibidores de tirosina–cinasa (lapatinib)
Se ha abierto un prometedor campo de estudio en el área
de la oncología para tratar de conocer y comprender el
papel crucial de las proteínas tirosina–cinasa (PTKs,
por sus siglas en inglés) en las vías de transducción. Es-
tas proteínas tienen incrementada su actividad en las cé-
lulas neoplásicas.
Se están investigando varias moléculas pequeñas di-
rigidas a inhibir las proteínas tirosina–cinasa en el cán-
cer de mama. El gefitinib (IressaR) y el erlotinib (Tar-
cevaR) que son específicas para los receptores de factor
de crecimiento epidérmico (EGFR) e inhibidoras rever-
sibles; otras moléculas son inhibidoras duales contra el
HER2 y el EGFR e inhibidoras irreversibles de EKB–569,
CI–1033, con excepción del lapatinib, que es dual pero
reversible.41
Lapatinib
El lapatinib (Glaxo SmithKline, Research Triangle
Park) es una molécula pequeña que actúa como inhibi-
dor reversible contra los receptores ErbB–1 (EGFR) y
ErbB–2 (HER2); al unirse al sitio de enlace ATP en el
receptor evita la activación de una señal de transducción
del receptor.
Esta inhibición dual subregulada de ambos recepto-
res EGFR y HER2 por el lapatinib ha permitido obser-
var una actividad citotóxica potente en la proliferación
celular in vitro de células de cáncer de mama y otros tu-
mores sólidos humanos, lo cual sugiere que podría con-
ducir al arresto tumoral y a la apoptosis. La ventaja po-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
tencial de un inhibidor dual es que puede bloquear la
señalización ligando–dependiente y ligando–indepen-
diente de manera que potencialmente fuera capaz de
superar la resistencia al trastuzumab si los tumores de-
sarrollan mecanismos compensatorios por otros miem-
bros de la familia de receptores HER, y aparentemente
tener sinergismo con los agentes de quimioterapia. La
importancia de la inhibición reversible contra la irrever-
sible no ha sido bien determinada.
El lapatinib ha demostrado una gran potencia celular
inhibitoria para EGFR, HER2 y ciclina D en líneas celu-
lares tumorales, ya que tiene 50% de concentración in-
hibitoria < 0.2 mM. El fármaco muestra un perfil toxico-
lógico favorable en roedores y perros. No hay evidencia
de cardiotoxicidad en exposiciones de seis y nueve me-
ses, respectivamente.
COMBINACIÓN DE TERAPIAS DIRIGIDAS
Debido a la resistencia observada con el trastuzumab
solo o en combinación con otros agentes de quimiotera-
pia se ha planteado la posibilidad de tratamiento combi-
nado de anticuerpos y moléculas pequeñas entre ellos y
con quimioterapia u hormonoterapia.
Algunos estudios indican que la aplicación simultá-
nea de terapias dirigidas puede generar una actividad
antineoplásica mayor que si sólo se emplean terapias
únicas. En el cáncer de mama varias moléculas se han
combinado con el trastuzumab. Entre ellas destacan las
moléculas inhibidoras tirosina–cinasa: gefitinib (Ires-
saR) y erlotinib (TarcevaR), que son específicas para
los receptores de factor de crecimiento epidérmico
(EGFR, por sus siglas en inglés).42 Además de estas pro-
teínas, se ensayan algunos adenovirus e interleucinas.
El desarrollo de estos agentes se encuentra aún en estu-
dio y se espera que tengan actividad sinérgica con agen-
tes de quimioterapia y hormonoterapia.
Sin duda, la investigación básica continua ha permi-
tido entender que el cáncer de mama no es una sola en-
fermedad, pues se sabe que la diversidad molecular del
cáncer de mama tiene implicaciones biológicas y tera-
péuticas. De la búsqueda exhaustiva de marcadores mo-
leculares, de proteómica o vías de señalización destaca
el HER2 como uno de los más impactantes marcadores
moleculares por sus implicaciones pronósticas y tera-
péuticas, ya que el desarrollo de un anticuerpo mono-
clonal específico para HER2 ha venido a transformar el
tratamiento del cáncer de mama.

Clasificación molecular
¿La variabilidad genética
determina el tipo de tratamiento?
Sorli y col.43 propusieron de manera reciente una clasi-
ficación molecular de acuerdo con perfiles de expresión
génica y mostraron cómo cada uno presentaba un com-
portamiento pronóstico característico. Seleccionaron
115 muestras de tejido de cáncer de mama y siete mues-
tras de tejido normal; los patrones de expresión génica
fueron medidos por microarreglos de DNA y estable-
cieron grupos con base en los patrones de 534 genes “in-
trínsecos” (cuadro 77–3).
Los datos de Vant’Veer señalaban cinco subgrupos
de coexpresión de genes, dando lugar a cuatro tipos de
comportamiento —el normal breast like— para las pa-
cientes sin cáncer y en la población con cáncer: el “lu-
minal A” representa a pacientes con ambos receptores
hormonales positivos (receptor de estrógeno y receptor
de progesterona). El tipo “luminal B” representa a los
pacientes con receptores hormonales positivos pero que
presentan alguna alteración en la vía hormonal, inclu-
yendo el receptor de progesterona negativo u otras alte-
raciones no bien identificadas, pero que condicionan
que estos pacientes presenten resultados clínicos menos
favorables. El grupo basal like constituye el subgrupo
de pacientes clasificados como triple negativo (receptor
de estrógeno, receptor de progesterona o HER2/neu ne-
gativos). Aunque el grupo triple negativo en ocasiones
se intercambia con el subgrupo basal, hay otros tumores
adyacentes a los tumores basales que pueden ser clasifi-
cados como triple negativo. Finalmente es el subgrupo
de pacientes cuyo pronóstico aparentemente resulta ser
más adverso.
La base de datos Norway/Stanford, al igual que los
datos de Perou y Pusztai y col.,44 muestran resultados si-
milares para todos los subgrupos e ilustran la historia
natural del cáncer de mama.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Dadas estas propuestas, se ensayan algunos agentes
nuevos para el grupo “triple negativo”, como la combi-
nación de quimioterapia con bevacizumab.
Al principio varios investigadores asociaron la ex-
presión del gen HER2 con resultados terapéuticos po-
bres e incluso algunos investigadores consideraron que
el gen HER2 confería resistencia a la quimioterapia.
CALGB, Cancer and Leukemia Group B
Muss y col. realizaron un análisis del estudio CALGB
854145 (Cancer and Leukemia Group B) para determi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 843
nar si la variabilidad de respuesta a la quimioterapia
pudiera estar relacionada con la expresión alterada de
HER2. El estudio fue diseñado para evaluar tres dosis
de antraciclinas: baja (30 mg/m2), moderada (40
mg/m2) y alta (60 mg/m2). La considerada alta es actual-
mente la dosis estándar de doxorrubicina.
Entre las tres dosis no hubo diferencia significativa
en las curvas de periodo libre de enfermedad (PLE) o
sobrevida global (SG) en pacientes con HER2/neu nor-
mal (o sin alteración).
Recordando que aproximadamente entre 20 y 25%
de las pacientes con sobreexpresión de HER2, lo sorpre-
sivo de los resultados no fue que se mostraran más resis-
tentes, sino que presentaran una sensibilidad especial.
Cuando se expresaba HER2 hubo mejor respuesta a las
dosis altas de doxorrubicina.
El estudio tuvo varias críticas válidas: se trató de un
análisis retrospectivo y sólo se evaluaron aproximada-
mente 350 casos del total de la cohorte y todas las pa-
cientes recibieron antraciclinas.
Los investigadores decidieron reanalizar el estudio
NSABP B–11,46 el cual comparó L–fenilalanina más
5–fluorouracilo (PF), con o sin la nueva doxorrubicina.
Al evaluar más de 600 muestras de pacientes se encon-
traron resultados similares a los del CALGB 8541, pero
el esquema de poliquimioterapia sin antraciclinas per-
mitió realizar una comparación directa.
Paik y col. reanalizaron los datos del estudio NSABP
B–15, el cual comparó doxorrubicina/ciclofosfamida
(AC) vs. CMF vs. AC seguido de CMF. Los datos del
NSABP B–15 mostraron que en HER2 normal (negati-
vo) CMF proporciona una mejoría no significativa con-
tra los regímenes que contienen antraciclinas. En con-
traste, en la población con HER2 positivo, el tratamiento
basado en antraciclinas fue mas efectivo que CMF.
Los investigadores también evaluaron el tercer brazo
(AC seguido de CMF), donde confirmaron que los pa-
cientes sin el HER2 alterado no tenían ningún beneficio
con la adición de antraciclinas a CMF.
El estudio MA.547 fue diseñado para evaluar el bene-
ficio de la epirrubicina en cáncer de mama comparado
con CMF, con el esquema de ciclofosfamida/epirrubi-
cina/5–fluorouracilo (FEC). La “dosis industrial” de
epirrubicina empleada en este estudio fue de 120
mg/m2, que es la dosis más elevada aceptada. Pritchard
y col. mostraron que en la población con HER2–normal
el FEC no mostró beneficio sobre el CMF. Sin embargo,
en la población con HER2 positivo hubo un gran benefi-
cio en favor del tratamiento basado en antraciclinas.
Gennari y col.48 publicaron un metaanálisis del efec-
to de HER2 en los resultados de los tratamientos con an-
traciclinas o sin ellas. Este metaanálisis mostró un efec-
844 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
to importante para las pacientes con HER2 positivo y
virtualmente no hubo ningún tipo de efecto en las muje-
res con HER2–normal. La prueba de Chi–cuadrada y las
pruebas de interacción fueron altamente significativas,
confirmando que no eran debidas a ningún tipo de sesgo.
Por otro lado, si ambas poblaciones se combinaban, el
beneficio era de 4 a 5% a favor de los regímenes que
contenían antraciclinas, de las aproximadamente 5 000
pacientes analizadas en este estudio.
La proteína topoisomerasa II alfa es un blanco mayor
de las antraciclinas, es telomérica y está situada aproxi-
madamente en 700 kilobases por debajo del gen HER2.
La proteína topoisomerasa II alfa es una enzima esen-
cial en la realización de las funciones celulares, como la
replicación, la transcripción, la recombinación y la mi-
tosis.
En el SABCS de 2007 Pritchard y col. presentaron
datos del análisis del estudio MA.5, el cual evaluó el im-
pacto de la sobreexpresión del gen topoisomerasa II
alfa. Los resultados mostraron que entre los pacientes
con tumores que expresaban niveles normales de topoi-
somerasa II alfa no hubo diferencia en el PLE entre los
pacientes que recibieron CEF y los que recibieron CMF
clásico.
Sin embargo, sí se encontró un beneficio estadística-
mente significativo (P = 0.01) entre los que sobreexpre-
saban topoisomerasa II alfa. En la sobrevida global se
demostró una tendencia similar.
Los datos preclínicos in vitro e in vivo señalan que el
aumento de la sensibilidad a antraciclinas no es resul-
tado de la sobreexpresión de HER2, sino de la amplifi-
cación del gen topoisomerasa II alfa. Por lo tanto, el gen
topoisomerasa II alfa podría ser el responsable del
incremento de la sensibilidad en otros tumores.
Se realizó un análisis adicional para evaluar cómo y
cuánto es posible que el gen de topoisomerasa II alfa
puede estar coamplificado con HER2. La amplificación
de topoisomerasa II alfa es suficientemente grande para
envolver la región de topoisomerasa II alfa en 35% de
los pacientes. Sin embargo, en 60% de las pacientes, la
amplificación es tan pequeña que no puede ser detecta-
da. En conclusión, en 5% de las pacientes, la región que
codifica la topoisomerasa II alfa está perdida, por lo que
el gen no puede ser sobreexpresado. Estos hallazgos tie-
nen algunas implicaciones relativas al empleo de esque-
mas de quimioterapia basados en antracíclicos. La supe-
rioridad en la eficacia puede deberse a la amplificación
de la topoisomerasa II alfa, ya que se encuentra en un
tercio de las pacientes con HER2 positivo; en ausencia
de HER2 positivo sólo se identifica en 8% de ellas.
Sin embargo, pese a que estos datos podrían cuestio-
nar y sustentar en algunos casos la preferencia del em-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
pleo de esquemas basado en antracíclicos, se deben con-
siderar los efectos adversos. Actualmente en HER2–
positivo se cuenta con agentes como el trastuzumab y el
lapatinib, que pueden brindar este beneficio sin las toxi-
cidades conocidas de las antraciclinas, como falla car-
diaca congestiva, segundas neoplasias, leucemias y sín-
dromes mielodisplásicos, posibles en alrededor de 2%
de los casos. Otros esquemas de quimioterapia sin an-
tracíclicos han sido claramente superiores en PLE y SG
al combinar taxanos con trastuzumab.
No obstante, todas las terapias moleculares presentan
toxicidades y no precisamente selectivas a blancos es-
pecíficos, sino que las toxicidades son de tipo sistémico,
aspecto que también debe ser considerado al elegir un
esquema combinado de quimioterapia y algún agente
dirigido a un blanco molecular.
HORMONOTERAPIA ADYUVANTE
El conocimiento de que las hormonas, específicamente
los estrógenos, influyen en el desarrollo de cáncer de
mama y en su historia natural no es nuevo. George Bat-
son lo sugirió desde 1896.49 Los estrógenos pueden esti-
mular efectos promotores de crecimiento a través de la
inducción directa de las enzimas y proteínas involucra-
das en la síntesis de ácidos nucleicos y la activación de
oncogenes, o a través de la producción de otras proteí-
nas reguladoras, por ejemplo, el factor a transformante
de crecimiento, el factor de crecimiento epidérmico y
los activadores de plasminógeno.50 Por ello, prevenir la
actividad estrogénica es un recurso racional para inhibir
el desarrollo de tumores mamarios.
Hasta 75% de los carcinomas de mama son hormono-
sensibles y pueden ser tratados con medidas antiestro-
génicas farmacológicas o no farmacológicas.51
Los agentes antiestrogénicos, también llamados mo-
duladores selectivos de los receptores de estrógenos
(SERMs, por sus siglas en inglés), se clasifican de
acuerdo con su mecanismo de acción (cuadro 77–8).
La hormonoterapia puede emplearse en cuatro prin-
cipales escenarios: neoadyuvancia, adyuvancia, palia-
ción y quimioprevención.
Es indispensable conocer la expresión de los recepto-
res hormonales (RH): receptor de estrógeno (RE) y re-
ceptor de progesterona (RP). Estos varían de 3 000 a
100 000 por célula y se unen a la cromatina con el com-
plejo activado elemento que responde al estrógeno
(ERE), que se encuentra en la proximidad inmediata a
numerosos genes y regulan su transcripción. Aproxima-

Cuadro 77–8. Mecanismos de acción
de las terapias hormonales
Bloqueo de la acción estrogénica
Tamoxifeno, toremifeno y otros
Bloqueo de la síntesis de estrógenos
Ablación ovárica: quirúrgica, médica (análogos LH–RH,
goserelina, leuprolide)
Inhibición o inactivación de aromatasa (anastrozol, letro-
zol y exemestano)
Otros mecanismos:
Progestinas/andrógenos
Estrógenos
damente dos tercios de los tumores RE+ son también
RPg+, con una tasa de respuesta de 75%. En contraste,
sólo 25% de las pacientes con tumores RE+ y RPg– res-
ponden al tratamiento.
Adyuvancia
La adyuvancia se recomienda en todas las mujeres con
tumores que expresen RH. El tamoxifeno (TMX) duran-
te cinco años continúa siendo el tratamiento de elección
en mujeres premenopáusicas, mientras que los inhibido-
res de aromatasa (IA) se recomiendan en las mujeres
posmenopáusicas;4 aunque se desconoce el tiempo
ideal de administración, la secuencia adecuada TMX–
IA vs. IA–TMX y los efectos tardíos, la eficacia es igual
o incluso superior con un mejor perfil de toxicidad. Está
pendiente la evaluación de la ooforectomía con o sin
TMX o IA.
Esta adyuvancia ha demostrado que incrementa la
sobrevida, reduce la recurrencia y la enfermedad con-
tralateral, repercute en la concentración sérica de coles-
terol y lipoproteínas de baja densidad, e incrementa y
estabiliza la densidad ósea. Entre los riesgos se encuen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tran la menstruación irregular, los síntomas menopáusi-
cos, la toxicidad ocular, los eventos tromboembólicos,
la leucopenia, la trombocitopenia, el cáncer endome-
trial, la hiperplasia u ovarios quísticos, y los sarcomas
uterinos.
La edad, el estado menopáusico y los ganglios afec-
tados no influyen en forma significativa sobre la efica-
cia de la hormonoterapia adyuvante; sin embargo, pue-
den determinar el tipo de manipulación hormonal
requerida.
Así, el tratamiento hormonal adyuvante normal ac-
tual para las mujeres premenopáusicas y posmenopáu-
sicas es el tamoxifeno. La magnitud de sus beneficios es
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento adyuvante en cáncer de mama 845
considerable. Al cabo de cinco años reduce el riesgo de
recidiva en casi 50% y el riesgo de muerte en 25% si se
compara con la ausencia de tratamiento. Cuanto más
elevado sea el contenido de RE de un tumor, más con-
siderable será el beneficio de un bloqueo de estróge-
nos.
Las pacientes con tumores RE– pero RPg+ también
se benefician del tamoxifeno, aunque en menor medida.
Los beneficios clínicos del tamoxifeno aumentan
con la duración del tratamiento continuo. Sin embargo,
hasta el momento no se ha documentado que el consu-
mo de tamoxifeno durante más de cinco años mejore los
resultados. De hecho, quizá sea nociva una mayor dura-
ción del tratamiento. El empleo prolongado de tamoxi-
feno se asocia con efectos secundarios preocupantes.
Los efectos secundarios menores pero comunes inclu-
yen bochornos, vaginitis atrófica y menstruaciones irre-
gulares.
Existe un riesgo casi triple de cáncer del endometrio
y un aumento un poco menor de trombosis venosa. Sin
embargo, estos graves efectos adversos se presentan en
raras ocasiones. El beneficio global del tamoxifeno al
reducir la mortalidad pesa más que los riesgos para la
mayoría de las pacientes con cáncer mamario.
Se contraindica la adyuvancia con tamoxifeno sólo
en caso de que la paciente desee embarazarse.
Algunos ensayos clínicos en mujeres jóvenes trata-
ron de evaluar el empleo de tamoxifeno de forma conco-
mitante a quimioterapia, como el B–20 del NSABP,
para valorar si se proporcionaba un beneficio adicional
en comparación con el tamoxifeno solo.53
Este estudio incorporaba a pacientes con ganglios
negativos, RE+ que fueron asignadas aleatoriamente a
tamoxifeno solo o tamoxifeno más quimioterapia (CMF:
ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracilo o CMF:
metotrexato seguido de fluorouracilo).
Los resultados del estudio mostraron una mejora de
4 a 5% en la sobrevida libre de enfermedad y una mejora
de 2 a 3% en la sobrevida global, favoreciendo el brazo
de quimioterapia combinada/tamoxifeno. Si bien estas
diferencias parecen ser pequeñas, fueron estadística-
mente significativas.
Al considerar el gran número de pacientes diagnosti-
cadas con cáncer de mama cada año, muchas mujeres
podrían beneficiarse potencialmente.
La revisión publicada en Lancet en 1998 analiza 55
estudios aleatorizados, donde se evalúa el papel del ta-
moxifeno como adyuvante y donde se incluyeron
37 000 mujeres —8 000 con RE (–)— a 10 años de se-
guimiento se evidencia de que el tamoxifeno durante
cinco años brindara un mayor beneficio, por lo que fue
similar el beneficio en ganglios negativos y positivos.
846 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Elección del tratamiento hormonal
Inhibidores de aromatasa
Los inhibidores de aromatasa privan a los tumores de
estrógeno al inhibir la conversión enzimática (aromati-
zación) de los andrógenos en todo el organismo.
En el decenio de 1980 se utilizó la aminoglutetimida,
un inhibidor no esteroideo de la aromatasa, después de
la administración de tamoxifeno y acetato de megestrol.
Esta sustancia ocasiona una inhibición inespecífica de la
aromatasa y supresión suprarrenal generalizada. Los
pacientes que recibían aminoglutetimida habitualmente
requerían sustitutos de corticosteroides.
Los inhibidores no esteroideos de la aromatasa, como
el letrozol y el anastrozol, inhiben de modo reversible
la aromatasa periférica. Se toleran mucho mejor que la
aminoglutetimida. Estos agentes se emplean cada vez
más para el tratamiento de cáncer de mama avanzado
que responde a hormonas. Los inhibidores esteroideos
de la aromatasa, como el formestano y el exemestano,
causan inhibición irreversible de la aromatasa, aunque
una vez que se suspenda el fármaco se recuperará la fun-
ción enzimática.
Bloqueo ovárico
La ooforectomía (ovariectomía) quirúrgica o bloqueo de
los ovarios con radioterapia genera el cese definitivo
de la producción ovárica de estrógenos. La ooforecto-
mía se utiliza para tratar el cáncer mamario en pacientes
premenopáusicas.
El tratamiento con hormona liberadora de gonado-
tropina (LHGn), conocida también como hormona libe-
radora de la hormona luteinizante (LHRH), resulta en
castración médica. En 1985 de la Garza y col. publica-
ron un artículo en el JCO, en relación al uso de LHRH
en pacientes premenopáusicas con cáncer metastásico
de mama que consumían leuprolide; los resultados fue-
ron similares a los que se observan en las pacientes so-
metidas a orquiectomía.52
Una ventaja potencial de los agentes de la LHGn es
que los efectos hormonales no son permanentes y después
de suspenderla la función ovárica y los niveles de estra-
diol pueden regresar a condiciones normales.
La administración continua de un agonista a la LHGn
estimula la hipófisis anterior. En pacientes premeno-
páusicas con cáncer metastásico y gran carga tumoral se
recomienda el uso de GnRH en combinación simultá-
nea con la quimioterapia, el trastuzumab y el ácido zole-
drónico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 77)
La terapia endocrina constituye parte esencial del
tratamiento adyuvante, determinada por la expresión de
los receptores de estrógeno (RE) y los receptores de pro-
gesterona (PgR). El tamoxifeno (TAM) adyuvante du-
rante cinco años es el tratamiento estándar para las mu-
jeres premenopáusicas que expresan RE y RPg. En las
mujeres posmenopáusicas los inhibidores de aromatasa
con o sin TAM son el nuevo estándar de manejo adyu-
vante. En las mujeres premenopáusicas y en las que reci-
ben tratamiento adyuvante la castración médica, gracias
a los análogos LH–RH, más tamoxifeno en adición a la
quimioterapia mejoran el pronóstico.
La ooforectomía como método adyuvante, no se reco-
mienda; sin embargo, se están realizando estudios compa-
rativos en pacientes con receptores hormonales positivos.
Las publicaciones recientes muestran 28% de reducción
de la mortalidad en pacientes con ooforectomía.53,54
En información reciente se informó que el raloxifeno
es semejante en eficacia al TAM, con un perfil de toxici-
dad discretamente diferente y un impacto benéfico en la
salud ósea. Se tiene la aprobación para emplear en adyu-
vancia inhibidores de aromatasa (IA) de tercera genera-
ción, como el anastrozol, el letrozol y el exemestano,
cuya eficacia es semejante y superior a la de TAM, con
un perfil de toxicidad diferente. Se desconoce aún el
tiempo ideal de mantenimiento de esta terapia; se obser-
va mayor beneficio si se brinda en forma secuencial al
TAM, pero es necesario definir la secuencia más ade-
cuada: primero TAM o primero IA.
La aparición de estos nuevos agentes brinda la opor-
tunidad de explorar y retomar la terapia endocrina en los
diferentes escenarios de la enfermedad. Un agente pro-
metedor es el fulvestran (FaslodexR), el primer agente
de una nueva clase de antiestrógenos “puros”. Desre-
gula el receptor de estrógenos (RE) y no tiene actividad
agonista. Los ensayos clínicos tempranos indican que es
efectivo en cáncer de mama resistente a TAM.55
CONCLUSIONES
El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea,
atribuible a un perfil genético diferente. La quimiotera-
pia adyuvante ofrece quizá un beneficio discreto pero
trascendente; es posible que evaluar los perfiles genéti-
cos de cada paciente en un futuro permita seleccionar a
las enfermas que responderán a quimioterapia, hormo-
noterapia o terapia génica, más aún elaborar un plan de
manejo adyuvante específico y adecuado para cada pa-
ciente, con el fin de obtener los mejores resultados en
curación y supervivencia con la menor toxicidad.

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Quimioterapia en el cáncer avanzado
o recurrente de la glándula mamaria
Aura Argentina Erazo Valle Solís
Aunque el cáncer mamario metastásico es una enferme-
dad incurable, se han realizado grandes avances en las
últimas dos décadas, con un aumento sustancial de la
supervivencia gracias al uso de terapias más efectivas.
Cuando una paciente se presenta con recurrencia o
cáncer mamario metastásico se debe de realizar una
evaluación cuidadosa del caso, la cual incluye desde la
historia clínica meticulosa hasta los exámenes de labo-
ratorio y gabinete, indispensables para determinar una
etapificación y diagnóstico de los sitios de metástasis.
Actualmente son imprescindibles, además del diagnós-
tico histológico, la determinación de los receptores hor-
monales y realizar un determinación de HER–2–neu;
incluso en algunos casos es recomendable realizar una
PET–Scan (tomografía por emisión de positrones).
Los objetivos del tratamiento incluyen la paliación
de síntomas y una mejoría en la sobrevida con una cali-
dad de vida adecuada
La terapia sistémica logra de 5 a 15% de remisiones
completas durables y en los casos de recaída local, sien-
do útiles la radioterapia y la cirugía paliativas.
Las pacientes con cáncer mamario metastásico se di-
viden en dos grandes grupos: los que de novo se presen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tan en etapa IV (en EUA esto ocurre entre 1 y 5% de los
casos) y los que desarrollan la recaída después de un tra-
tamiento primario, que se estima que ocurrirá entre 20
y 30% de los casos; para otros autores y grupos, como
el grupo francés, aproximadamente 50% desarrollarán
enfermedad metastásica, sobre todo en vísceras, huesos
y tejidos blandos, con un impacto en la sobrevida de las
pacientes.
Cuando una paciente recae se considera que la sobre-
vida está en relación con el sitio de la recaída. La sobre-
vida media en meses se calcula como sigue:
849
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 78
Hueso 19 meses
Pulmón 10 meses
Hígado 8 meses
Cerebro 3 meses
Sin embargo, estos porcentajes se han incrementado en
los últimos años, debido a que se cuenta con terapias
más efectivas que permiten que las pacientes vivan más
tiempo. Las pacientes con recurrencias localizadas en la
mama o la pared torácica pueden sobrevivir a largo pla-
zo con la terapia apropiada.
Los casos también pueden ser de bajo, mediano y alto
riesgos, los dos últimos son los candidatos de inicio a la
aplicación de quimioterapia, ya que cursan con enfer-
medad rápidamente progresiva con compromiso visce-
ral, receptores hormonales negativos y resistencia a
hormonas. Inicialmente se utilizan o se prefieren regí-
menes con antraciclinas combinados con taxanos (pa-
clitaxel o docetaxel) o bien monofármaco. La positivi-
dad de HER–2–neu (IHQ +++, o FISH positivo),1 la
cual está presente en aproximadamente 25 a 30% de las
pacientes, tiene la característica de una escasa respuesta
a la quimioterapia y los agentes hormonales, además de
que implica mayor agresividad, por lo que se deberá
agregar HerceptinR (trastuzumab) a la quimioterapia.
Este anticuerpo monoclonal humanizado que se liga al
receptor del HER–2–neu está aprobado para tratar el
cáncer mamario en combinación con quimioterapia.
El porcentaje de pacientes que responden a la qui-
mioterapia es el doble de las que responden a la hormo-
noterapia, aunque ésta implica mayor toxicidad; tam-
bién se debe considerar que actualmente existen
terapias que la minimizan, como en el caso de náusea y
vómito, el cual puede ser paliado con el uso de setrones
850 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 78–1. Grupos y subgrupos de
tratamiento y recomendaciones en la
determinación de receptores HER–2
HER–2 + HER–2 –
RH + Bajo riesgo: Bajo riesgo:
Hormonoterapia Hormonoterapia
Alto riesgo Alto riesgo
Quimioterapia + trastuzumab Quimioterapia
Hormonoterapia + trastuzu-
mab
RH– Quimioterapia + trastuzumab Quimioterapia
e inhibidores de la neurocinina. Cuando se presenta neu-
tropenia se utilizan factores estimulantes de colonias.
Los criterios generales para utilizar quimioterapia son:
S Premenopáusicas con enfermedades agresivas
que requieran un control rápido de síntomas.
S Posmenopáusicas que no responden a la hormo-
noterapia.
S Pacientes que cursen con metástasis viscerales.
Existen otros parámetros a tomar en consideración para
seleccionar la quimioterapia, lo cual dependerá princi-
palmente de:
S Edad de la paciente.
S Estado funcional.
S Sitio de las metástasis y número de ellas.
S Padecimientos concomitantes.
S Tratamientos previos, así como la respuesta a ellos.
S Características del tumor.
S Receptores hormonales y sobreexpresión de
HER–2–neu.
Para tomar una decisión apropiada de tratamiento es in-
dispensable tener la determinación de los receptores
hormonales y HER2; con base en estos elementos se
identifican los siguientes subgrupos de tratamiento y re-
comendaciones (cuadro 78–1).2
Hay una amplia variedad de fármacos que durante
años han constituido la piedra angular del tratamiento
médico del cáncer, así como otros que se utilizan en la
actualidad (cuadro 78–2). Históricamente, el tratamien-
to del cáncer mamario metastásico o recurrente se inició
a base de monofármacos, principalmente agentes alqui-
lantes y antimetabolitos, con diferentes porcentajes de
respuesta globales, que van de 22 a 40%, con una dura-
ción media de 4.8 meses. La doxorrubicina —una antra-
ciclina—, cuyo uso se inició en el decenio de 1970, ha
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 78)
Cuadro 78–2. Fármacos utilizados
en cáncer de mama
S Antracíclicos (doxorrubicina, epirrubicina, mitoxantrona,
doxorrubicina pegilada)
S Alquilantes (ciclofosfamida)
S Fluoropirimidinas (5FU, metotrexato, capecitabina)
S Derivados de la vinca alcaloides (vinorelbina, vinflu-
nina)
S Taxanos (taxol, taxotere, abraxane [ABI–007])
S Platino y sus derivados (carboplatino)
S Otros:
S Gemcitabina
S Mitomicina C
S Terapias biológicas: HerceptinR, lapatinib
S Antiangiogénicos: bevacizumab
constituido el fármaco de oro para el tratamiento del
cáncer mamario, aun en este siglo continúa vigente y su
eficacia no es nada despreciable, aunque su limitante
más importante ha sido la cardiotoxicidad; los porcenta-
jes de respuesta que alcanza como fármaco único son de
alrededor de 50%, aunque existen factores de riesgo que
deben tomarse en cuenta al planear su aplicación de an-
tracíclicos, como son:
S Edad > 60 años.
S Hipertensión arterial.
S Diabetes mellitus.
Aunque actualmente existen antraciclinas liposomales
pegiladas en las que cardiotoxicidad es mínima o no se
presenta, y se presenta alopecia, la cual es moderada,
existen toxicidades diferentes, como el síndrome ma-
no–pie y la mucositis. Hay puntos que se analizan a tra-
vés de la revisión de estudios clínicos multicéntricos
que marcan la guía para seleccionar el tratamiento ade-
cuado. Tradicionalmente se evalúan los resultados de
los estudios en función del porcentaje de respuesta, el
tiempo de progresión de la enfermedad y el tiempo de
falla del tratamiento en la sobrevida global.
Es controversial el uso de monoquimioterapia o poli-
quimioterapia. Existen estudios importantes, como el
estudio fase III de Sledge y col.3 donde se utilizó en pri-
mera línea doxorrubicina y paclitaxel como monofár-
maco vs. la combinación de ambos; la tasa de respuesta
y el tiempo transcurrido hasta la progresión fueron me-
jores en el caso de la combinación, pero la superviven-
cia fue igual en ambos grupos.
Los metaanálisis realizados para la valoración de un
monofármaco incluyen medicamentos antiguos, como
velbe, mitomicina, tiotepa y más recientemente xeloda,
paclitaxel, docetaxel y gemcitabina.
 Quimioterapia en el cáncer avanzado o recurrente de la glándula mamaria
Hay estudios importantes, como el de Albain y col.,4
quienes incluyeron 529 pacientes de enero de 1999 a
abril de 2002, todas con Karnosky mayor de 70%.
S Brazo 1. Paclitaxel de 175 mg/m2 día 1 q3w.
S Brazo 2. Paclitaxel de 175 mg/m2 día 1 más gem-
citabina de 1 250 mg/m2 días 1 y 8, cada 21 días
hasta la progresión.
La población con características demográficas simila-
res incluyeron:
S Edad media de 53 años.
S Metástasis viscerales en 70% de las pacientes.
S Compromiso de dos o más órganos en 76% de las
pacientes.
S Uso de antraciclinas en 96% de los casos.
S La mitad de los pacientes para ambos brazos ha-
bían recibido hormonoterapia.
S Grado de respuesta: 40.8 vs. 22.1%; p = 0.001.
S SG 18.5 vs. 15.5 meses; p = 0.018.
S ILP 5.2 vs. 2.8 meses; p = 0.001.
La toxicidad reportada incluyó neutropenia en 14% de
las que recibieron tratamiento combinado y 7% de las
que recibieron sólo paclitaxel; 90% de las pacientes re-
cibieron la dosis completa. Se valoró también la calidad
de vida y se encontró una reducción de analgésicos en
25% de las pacientes del grupo paclitaxel/gemzar.
El resultado del manejo de cáncer mamario5 pretra-
tado con antraciclinas es pobre. La combinación de do-
cetaxel más gemcitabina muestra una considerable acti-
vidad como tratamiento de rescate en esta situación. El
régimen reportado en este estudio consistió en paclita-
xel en dosis de 130 mg/SC, infusión de 3 h seguida de
gemzar 1 500 mg/sm en infusión de 30 min; ambos me-
dicamentos se administraron los días 1 y 15, y cuatro se-
manas durante seis ciclos se complementó con factor es-
timulante de colonias administrados los días 7 a 10 y 20
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a 23 a todas las pacientes; la respuesta global fue de
47%, con respuesta completa en dos casos, respuestas
parciales en 11 casos, enfermedad estable en seis y pro-
gresión en nueve casos. Los resultados de este estudio
demostraron que la combinación semanal de paclitaxel
más gemzar es una combinación efectiva y bien tolerada
y es una referencia como tratamiento de rescate en pa-
cientes resistentes a las antraciclinas.
El estudio de Viso demostró6 que un solo agente (pa-
clitaxel) en primera línea es superior a la combinación
de ciclofosfamida, 5FU y metotrexato.
El docetaxel, otro taxano, también ha sido aprobado
por la FDA para tratar el cáncer mamario metastásico
ERRNVPHGLFRVRUJ
851
con tasas de respuesta de hasta 41%, cuando se comparó
con mitomicina + velbe en dosis de 100 mg/m2, en infu-
sión de 1 h; este medicamento requiere la administra-
ción previa de esteroides 24 h previas a su inicio.
El docetaxel es activo en primera línea y tiene por-
centajes de respuesta de hasta 40% en dosis de 100
mg/m2 SC como monofármaco; si se utiliza combinado
la dosis será de 75 mg/m2, SC. El estudio mexicano
reportó respuestas de 87% con 26% de respuestas com-
pletas y 61% de respuestas parciales; en pacientes sin
tratamiento previo7 debe modificarse la dosis de ambos
taxanos en caso de daño hepático.
La capecitabina es un medicamento oral que tiene un
efecto sustancial antitumoral en los casos que han pro-
gresado después de un régimen con antraciclinas.
El estudio más significativo para demostrar que la
terapia combinada es mejor que el monofármaco fue el8
que obtuvo un tiempo medio a la progresión superior,
así como un aumento en la sobrevida global; las pacien-
tes pretratadas con antraciclinas se trataron con doceta-
xel más capecitabina vs. docetaxel solo.
Cuando las pacientes sobreexpresan el HER–2–neu
se debe utilizar trastuzumab (HerceptinR) solo o com-
binado con diversos fármacos, como taxanos, vinorel-
bina, etc.; se ha demostrado que el uso de HerceptinR
más quimioterapia ha dado respuestas hasta de 45% so-
bre 29% cuando se utiliza quimioterapia sola; cuando se
combina con paclitaxel la sobrevida en 78% de los casos
fue de 12 meses, en comparación con 68% en los que no
recibieron dicha combinación.9
El estudio de Seidman10 con el empleo de paclitaxel
semanal más HerceptinR en pacientes con sobreexpre-
sión de HER–2–neu y que habían recibido dos o tres ci-
clos de quimioterapia previa, obtuvo entre 67 y 81% de
respuestas globales, contra 41 a 46% de las pacientes
con HER–2–neu negativo; se demostró que es una tera-
pia activa y bien tolerada en la que deberá monitorearse
la función cardiológica. En las pacientes que recaen a
una primera o segunda líneas de quimioterapia el uso de
paclitaxel semanal demostró una respuesta global hasta
de 21%, con 41.8% de estabilización, tiempo medio a
la progresión de 4.7 meses y sobrevida global de 12.8
meses; este estudio demostró que el paclitaxel semanal
fue bien tolerado con un índice de respuesta adecuado
en pacientes previamente tratadas incluso con antraci-
clinas en un grupo de 212 pacientes, de las cuales 211
fueron valorables para toxicidad y 177 para respuesta.
La toxicidad principal fue hematológica, y la neurotoxi-
cidad fue bien tolerada.
Existen combinaciones interesantes como en el estu-
dio fase II, que incluye vinorelbina más fluorouracilo en
infusión en pacientes tratadas previamente con antraci-
852 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 78–3.
FAC Ciclofosfamida/adriamicina/5–fluorouracilo
FEC Ciclofosfamida, epirrubicina /5–fluorouracilo
AC Adriamicina/ciclofosfamida
EC Epirrubicina/ciclofosfamida
AT Doxorrubicina/docetaxel
Doxorrubicina/paclitaxel
CMF Ciclofosfamida/metotrexato/5–fluorouracilo
DC Docetaxel/capecitabina
GT Gemcitabina/paclitaxel
VE Vinorelbina/epirrubicina
clinas; de 83 casos consecutivos, 42 tuvieron falla al tra-
tamiento o recaída con antraciclinas de primera o se-
gunda líneas: vinorelbina de 30 mg/m2 días 1 y 15, cada
28 días y fluorouracilo de 200 mg/m2/día en infusión
continua durante 24 h. Se obtuvo una respuesta com-
pleta en siete casos y en 45 casos una respuesta parcial,
para una respuesta global de 61.4%; 13.3% progresaron
en un tiempo medio de 15 meses, y la sobrevida media
fue de 22 meses, con toxicidad aceptable y de fácil ma-
nejo.11
La evolución de la enfermedad está condicionada por
la presencia de comórbidos, la cual impacta en el grado
de validez de la paciente, así como los tratamientos pre-
vios recibidos que influyen en la selección del trata-
miento, los cuales deberán individualizarse en cada
caso, ya que actualmente no existe un régimen estándar
para su manejo. Las combinaciones utilizadas y con ma-
yor eficacia se muestran en el cuadro 78–3.
Un análisis sistemático de 17 ensayos aleatorios ha-
lló que la adición de dos o más medicamentos quimiote-
rapéuticos a un régimen de quimioterapia, con la inten-
ción de intensificar el tratamiento, mejoró la respuesta,
pero no afectó la sobrevida global.
Las opciones de tratamiento pueden ser múltiples, y
se tomarán en cuenta los factores mencionados, sin olvi-
dar que la selección de la terapia también se hará con
base en tratamientos previos, ya que en las pacientes que
recibieron antraciclinas se seleccionarán medicamentos
como taxanos, vinorelbina, gemzar, capecitabina con o
sin antiangiogénicos, o fármacos de investigación.
La rápida evolución del uso de antiangiogénicos en
el cáncer mamario metastásico representa un campo de
interés particular como un avance en el manejo de esta
situación; dichos medicamentos tienen como blanco los
receptores de los factores de crecimiento, así como las
señales de transducción del endotelio vascular, el cual
desempeña un importante papel en la proliferación tu-
moral al neutralizar la actividad biológica del factor de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 78)
crecimiento del endotelio vascular, donde se reduce la
vascularización de los tumores y se inhibe el crecimien-
to del tumor. El bevacizumab (AvastinR), es un anti-
cuerpo monoclonal que se ha administrado a pacientes
con cáncer de mama localmente avanzado y metastási-
co combinado con antraciclinas y docetaxel, compro-
bándose su efecto antiangiogénico en la permeabilidad
vascular y como inductor de la apoptosis.12 La combina-
ción de bevacizumab más paclitaxel prolonga significa-
tivamente el tiempo libre a la progresión, que es de 11.8
vs. 5.9 con paclitaxel solo con un incremento de las res-
puestas objetivas de 36.9 vs. 21.2%; aun cuando la so-
brevida global es similar para ambos grupos, se debe
mencionar que la toxicidad fue mayor para la combina-
ción, la hipertensión grado 3 o 4 estuvo presente en 14.8
vs. 0%, cuando se utilizó monofármaco. Otras toxicida-
des a mencionar son la cefalea y la isquemia cerebral;
el grupo con monofármaco presentó más eventos infec-
ciosos. Las conclusiones de esta combinación son que
en el cáncer mamario metastásico la combinación de pa-
clitaxel y bevacizumab prolonga el intervalo libre de
progresión, pero no tiene impacto en la sobrevida glo-
bal, en comparación con paclitaxel solo.13
Otro de los avances importantes es el uso de otros re-
ceptores del factor de crecimiento epidérmico, los cua-
les poseen una gran importancia en el desarrollo y pro-
gresión del cáncer de mama. En 20% de las pacientes
con cáncer de mama se sobreexpresa el receptor HER2.
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal que se une
al dominio extracelular del HER2 y se ha visto que es
eficaz en el tratamiento de pacientes con HER2 positivo
y enfermedad avanzada. El lapatinib es un fármaco que
se administra por vía oral e inhibe los dominios tirosi-
na–cinasa de HER1 y HER2, y es útil combinado con
capecitabina para pacientes con recaída a trastuzumab,
taxanos y antraciclinas; el lapatinib junto con capecita-
bina es superior a la capecitabina sola en las mujeres con
cáncer de mama avanzado positivo para HER2 que han
progresado después de tratamientos con regímenes que
incluían una antraciclina, un taxano y trastuzumab. La
mediana del tiempo de progresión de la enfermedad fue
de 27.1 semanas para la combinación de lapatinib con
capecitabina vs. 18.6 semanas con capecitabina sola en
mujeres con cáncer de mama avanzado o metastásico,
HER2 positivo, cuya enfermedad había progresado des-
pués de un tratamiento con trastuzumab y otros medica-
mentos contra el cáncer. El estudio utilizó lapatinib en
dosis de 1 250 mg/día continuo más capecitabina en do-
sis de 2 000 mg/m2/SC día 1 a 14, cada 21 días, o mono-
terapia con capecitabina sola en dosis de 1 250 mg/m2
SC de 1 a 14, cada 21 días, con los resultados menciona-
dos.14
 Quimioterapia en el cáncer avanzado o recurrente de la glándula mamaria
Existe una necesidad de nuevos fármacos para el ma-
nejo de pacientes con falla a las antraciclinas y los taxa-
nos. Un nuevo fármaco llamado ixabepilona es un inhi-
bidor de microtúbulos que pertenece a una clase de
agentes antineoplásicos, las epotilonas, que detiene el
crecimiento de células tumorales al impedir la multipli-
cación celular; tiene actualmente dos indicaciones, se-
gún estudios previos, como monofármaco para el trata-
miento del cáncer de mama metastásico o localmente
avanzado en pacientes cuyos tumores son resistentes o
refractarios a las antraciclinas y los taxanos, y para quie-
nes tienen contraindicación de terapia con antraciclina
vs. la combinación con capecitabina. Este medicamento
se administra en forma de infusión intravenosa durante
tres horas cada tres semanas. La dosis recomendada de
ixabepilona es de 40 mg/m2; es activa en pacientes resis-
tentes a antraciclinas y taxanos. La combinación con ca-
pecitabina demostró una respuesta global de 35%.15
El hueso es el sitio más frecuente de metástasis en
cáncer de mama y puede llegar a afectar a más de 50%
de las mujeres que padecen la enfermedad; está demos-
trado desde 199816 que los bisfosfonatos inhiben los os-
teoclastos mediante la resorción ósea. Estos medica-
mentos son también el tratamiento estándar para la
hipercalcemia maligna y constituyen el mayor avance
terapéutico para la morbilidad ósea de cáncer mamario
metastásico y mieloma múltiple; los más utilizados son
el pamidronato, el clordronato y el ácido zoledrónico.
La toxicidad de todos ellos es diferente pero fácilmente
tolerable. El cáncer mamario metastásico o recurrente
también puede presentarse como una compresión de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
853
médula ósea, la cual puede ser candidata a cirugía con
o sin radioterapia. Las metástasis al encéfalo son tam-
bién tributarias de radioterapia combinada o no con te-
modal; esta última combinación demostró ser un trata-
miento seguro con una significativa cifra en las
respuestas (96 vs. 67%) cuando se utilizó radioterapia
únicamente con mejoría neurológica.17
Finalmente, existen subtipos biológicos relevantes
que sugieren una mayor agresividad tumoral, como el
caso de triple negativo con receptores hormonales nega-
tivos y HER–2–neu negativo cuya frecuencia es varia-
ble; algunos investigadores reportan de 25 a 30% con un
grado histológico 3; estas pacientes no se benefician con
tratamiento endocrino ni con trastuzumab; las pacientes
con mutaciones de BRCA 1 constituyen un subgrupo de
evolución más desfavorable que las pacientes con triple
negativo; las recomendaciones para el manejo de este
tipo de tumores es que responden mejor a las combina-
ciones de sales platinadas y taxanos.18,19
Las conclusiones del manejo de cáncer mamario me-
tastásico indican que son necesarias nuevas investiga-
ciones que incluyan elementos que definan mejor el
perfil biológico para un tratamiento más individuali-
zado, ya que además de utilizar quimioterapia y trata-
mientos biológicos, deberán investigarse microarreglos
del DNA e identificar otros valores predictivos. Tratán-
dose en la actualidad de un padecimiento que la mayoría
de las veces se considera como una enfermedad crónica,
que requiere múltiples tratamientos, es importante pro-
porcionar una calidad de vida acompañada de una buena
paliación.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 78)
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Quimioterapia en cáncer de
mama durante el embarazo
Raquel Gerson Cwillich, Juan Alberto Serrano Olvera
INTRODUCCIÓN
En México, durante el año 2003, el registro histopatológi-
co de neoplasias reportó 12 433 casos nuevos de cáncer
mamario invasor; la edad más frecuente de presentación
fue entre los 40 y los 59 años; además, se registraron
3 889 defunciones (tasa de 7.4 x 100 000 habitantes).1
El cáncer de mama puede asociarse con el embarazo; el
diagnóstico se realiza cuando el cáncer se detecta duran-
te la gestación o en el transcurso de los 12 meses si-
guientes al parto o cesárea.2 Diversas neoplasias pueden
identificarse durante el embarazo, entre ellas el cáncer
cervicouterino y el ovárico, así como leucemia, linfo-
mas y sarcomas;3 sin embargo, el cáncer de mama es la
neoplasia más frecuentemente relacionada con la gesta-
ción.2,4 A nivel mundial, se informa de un caso de carci-
noma mamario en cada 1 500 a 4 000 partos, una pro-
porción de 0.2 a 3.8%.5
En el binomio cáncer mamario y embarazo, por lo ge-
neral se observa la presencia de una masa indurada, do-
lorosa, asociada con descarga del pezón; además, se re-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
porta a menudo el signo del rechazo a la leche materna.6
La mayoría de los casos son de tipo ductal (80 a
100%), pobremente diferenciados (40 a 84%), con gan-
glios axilares positivos (56 a 67%); la edad materna es
de 33 a 34 años y la edad gestacional al momento de la
detección oscila entre 17 y 25 semanas.7,8 Gwyn y col.,9
en una serie de 39 casos, detectaron etapa II en 30.8%
de los casos, etapa III en 38.5% y etapa IV en 5.5%, de
tipo ductal en 36/39 pacientes, pobremente diferenciado
en 26/39, receptores estrogénicos y de progesterona ne-
gativos en 64.1 y 59%, respectivamente. Sin embargo,
855
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 79
los factores pronóstico más importantes son el estado
ganglionar axilar, el tamaño tumoral y el retardo del
diagnóstico.
La supervivencia a cinco años varía entre 40 y 73%;2
cuando se compara la supervivencia entre mujeres con
cáncer embarazadas y no embarazadas, se observa una
supervivencia a cinco años en 75 y 77% de ellas, respec-
tivamente, en ausencia de metástasis a los ganglios axi-
lares; en el caso de aquéllas con estado axilar positivo,
se estima en 25 y 41%, respectivamente.10 También se
ha observado que 69% de las mujeres gestantes presen-
tan con mayor frecuencia tumores mayores de 2 cm y
58% son diagnosticadas en etapas localmente avanza-
das. En comparación, en las mujeres no gestantes se de-
tectan tumores mayores de 2 cm en 58% y la fase local-
mente avanzada en 14% de ellas. En un estudio se
consideró al embarazo como un factor de pronóstico ad-
verso, con riesgo de muerte 3.26 veces mayor que en
mujeres no embarazadas.11 Se han reportado mejores
expectativas en quienes se identifica la neoplasia du-
rante el primer trimestre del embarazo que en el segun-
do y el tercero.12 A este grupo de pacientes se aplican
otros factores de utilidad pronóstica reconocida, entre
ellos estado de los receptores hormonales, invasión lin-
fovascular positiva y expresión positiva del oncogén
HER–2–neu, detectados en 28 a 58% de los ca-
sos.2,7,10,13
Dicha asociación genera conflictos entre el trata-
miento materno y los efectos secundarios sobre el feto,
por lo cual se requiere un equipo multidisciplinario (in-
tegrado por obstetras, oncólogos médicos, radiotera-
peutas, cirujanos, pediatras, genetistas, psicólogos,
anestesiólogos) para diseñar el tratamiento, planear y
atender el parto o la cesárea.
856 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 79–1. Quimioterapia en el embarazo:
efectos obstétricos y en el neonato
Complicaciones obstétricas Parto prematuro
Preeclampsia o eclampsia
Hemorragia en el parto
Efectos en el producto Aborto espontáneo
Malformaciones congénitas
Bajo peso al nacimiento
Retardo en el crecimiento
uterino
Taquipnea transitoria del
recién nacido
Leucopenia transitoria
Sepsis neonatal
QUIMIOTERAPIA DURANTE
EL EMBARAZO
La duración de la gestación humana es de 280 días o 40
semanas. El primer trimestre se cuenta de la semana 0
a la 15 de gestación; el segundo, de la 16 a la 30, y el ter-
cero, de la 31 a la 40 (cuadro 79–1).
La quimioterapia puede emplearse como adyuvante
después de haber realizado la mastectomía y (por el alto
riesgo de recurrencia) está indicado aplicarla para eli-
minar la enfermedad micrometastásica y reducir el ries-
go de la recurrencia.
La quimioterapia también puede ser administrada
con carácter neoadyuvante, es decir, cuando exista en-
fermedad tumoral mamaria no susceptible de cirugía
inicialmente y se prefiera ejercer acción sistémica para
conseguir el control de la enfermedad micrometastásica
y macrometastásica creando una citorreducción quími-
ca. Finalmente, la terapia sistémica citotóxica puede ser
necesaria en casos con enfermedad metastásica.
Durante el embarazo existe aumento del volumen
plasmático, disminución de las concentraciones de albú-
mina, aumento de la filtración renal y hepática; también
hay incremento progresivo de la cantidad de líquido
amniótico y el desarrollo de una barrera a los potencia-
les estímulos agresores, la placenta. Estos cambios pue-
den producir dilución de las concentraciones séricas o
aumentar la eliminación de los agentes antitumorales,
lo cual disminuye su efectividad terapéutica.
Los cambios fisiológicos pueden aumentar la frac-
ción libre de los medicamentos o causar retención de és-
tos en un tercer espacio, lo cual podría inducir mayores
efectos tóxicos adversos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 79)
Todos los agentes citotóxicos pueden cruzar la barre-
ra placentaria, predominantemente aquellos con bajo
peso molecular y alta solubilidad lipídica, no ionizados,
con fijación elevada a proteínas plasmáticas.3,6,7,14–17
La placenta funciona como una vía de eliminación de
fármacos y como medio para remover productos y toxi-
nas del feto; también contiene una variedad de enzimas,
incluyendo al citocromo P450, que puede aumentar el
metabolismo de los agentes que cruzan esta barrera. La
difusión de agentes quimioterapéuticos a través de la
placenta ha sido analizada en pocos estudios, principal-
mente con antraciclinas.
En un estudio, la doxorrubicina no se detectó en el
líquido amniótico recolectado a las 4 y 16 h después de
haberse administrado el fármaco en una mujer con 20
semanas de embarazo.3,15,18
QUIMIOTERAPIA EN EL
PRIMER TRIMESTRE
En las primeras semanas del embarazo se lleva a cabo
la organogénesis fetal; cuando se aplica la quimiotera-
pia en el primer trimestre del embarazo aumenta de ma-
nera importante el riesgo de aborto espontáneo y de
malformaciones congénitas. El riesgo de malformacio-
nes congénitas durante el primer trimestre es de 17% y
depende de la edad gestacional;4 el riesgo también au-
menta cuando se utilizan agentes combinados o en aso-
ciación con la radioterapia; por lo anterior se debe evitar
la administración de quimioterapia durante el primer
trimestre del embarazo, dado su potencial teratogénico
durante la organogénesis.2,7 El metotrexato no debe ser
aplicado en el primer trimestre, ya que es un agente
abortivo. Se ha reportado un síndrome llamado “amino-
pterínico” cuando se aplica la quimioterapia en el pri-
mer trimestre; el síndrome consiste en diversas malfor-
maciones, predominantemente disostosis craneal.4
QUIMIOTERAPIA EN EL SEGUNDO
Y TERCER TRIMESTRES
Se recomienda que la dosis de los fármacos de quimio-
terapia sea la misma que la empleada en mujeres no em-
barazadas. La incidencia de malformaciones congénitas
es de 10 a 20% durante el primer trimestre y de 1.3%
cuando se aplica la quimioterapia en el segundo y tercer
 Quimioterapia en cáncer de mama durante el embarazo
Cuadro 79–2. Recomendaciones para
el manejo de quimioterapia en cáncer
de mama durante el embarazo
1. Evitar la aplicación de quimioterapia en el primer tri-
mestre del embarazo
2. Si se considera necesaria la quimioterapia en el pri-
mer trimestre, se deberá tomar consejo genético y
considerar el aborto terapéutico
3. Durante el segundo y tercer trimestres, la quimiotera-
pia a base de antraciclinas puede ser aplicada con
seguridad
4. La dosis de los agentes antitumorales debe ser la
misma que se utiliza en mujeres no gestantes
5. Los taxanos y anticuerpos monoclonales, si están
indicados, deben ser aplicados después del parto
6. Se debe realizar evaluación periódica del producto,
ultrasonográfica y obstétrica
7. La quimioterapia no deberá aplicarse después de la
semana 35 de gestación
8. Junto a un equipo multidisciplinario se debe planear
el parto, ya sea por vía vaginal o cesárea
9. La quimioterapia parece ser segura, a largo plazo,
para los niños tratados in utero
10. Se recomienda no tener un nuevo embarazo antes
de dos años
11. La terminación del embarazo no influye en el pronós-
tico del cáncer mamario
trimestres.4,17 Se ha informado bajo peso al nacimiento,
aumento de la frecuencia de parto prematuro, leucope-
nia transitoria en el infante, taquipnea transitoria del re-
cién nacido y retardo del crecimiento intrauterino. La
quimioterapia no se debe aplicar más allá de la semana
35 con el fin de disminuir el riesgo de neutropenia en el
momento del parto (cuadro 79–2).2,4
El inicio espontáneo del trabajo de parto y complica-
ciones como la preeclampsia se han reportado en muje-
res tratadas con quimioterapia.19 También se ha reporta-
do leucopenia transitoria en los neonatos de madres
tratadas con quimioterapia; la mielosupresión puede
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
presentarse en la madre y el producto, acarreando riesgo
de sepsis y hemorragia durante el parto.20
Pocos análisis retrospectivos han sido publicados en
relación con el seguimiento de mujeres y productos tra-
tados con quimioterapia durante el embarazo. Berry y
col.,21 en el MD Anderson Cancer Center, reportaron una
serie de 24 mujeres tratadas con 5–fluorouracilo 500
mg/m2 los días 1 y 4, adriamicina 50 mg/m2 el día 1 (in-
fusión de 72 h) y ciclofosfamida 500 mg/m2 el día 1
(FAC). Los ciclos fueron aplicados cada 21 a 28 días a
partir del segundo y tercer trimestres del embarazo. En
el análisis se aplicó un promedio de cuatro ciclos, ran-
gos 1 a 6; se observó trabajo de parto prematuro en tres
ERRNVPHGLFRVRUJ
857
pacientes (12%) y preeclampsia grave en una (4%); la
calificación de Apgar a los 5 min fue de nueve en todos
los recién nacidos y ninguno presentó anormalidades
congénitas. Uno de los productos tuvo bajo peso al naci-
miento, otro tuvo membrana hialina asociada con el es-
tado prematuro, dos más cursaron con taquipnea trans-
itoria del recién nacido y otro más desarrolló leucopenia
transitoria sin infección relacionada. Los autores con-
cluyeron que el uso de FAC es seguro en el segundo y
el tercer trimestres del embarazo.
La encuesta nacional francesa20 valoró la terapia obs-
tétrica y oncológica en 20 mujeres embarazadas con
cáncer mamario, 13 de las cuales recibieron terapia neo-
adyuvante.
Las pacientes recibieron en promedio dos ciclos, ran-
gos 1 a 4; 7 de ellas recibieron FEC, 2 EC, 2 FAC, y 11
otros esquemas basados en 5–fluorouracilo. Se valoró
el impacto de la quimioterapia en 18 embarazos, ya que
en dos casos se presentó aborto espontáneo; uno de los
productos murió in utero, la madre fue tratada con epi-
rrubicina y ciclofosfamida en el segundo trimestre,
mientras que los 17 productos restantes nacieron vivos;
uno de ellos tuvo leucopenia transitoria, dos insuficien-
cia respiratoria, uno murió a los ocho días de nacido sin
haberse reportado la causa. Ninguno de los 17 recién na-
cidos tuvo malformaciones. El estudio tiene limitacio-
nes por su carácter retrospectivo.
Ring y col.22 reportaron los datos de 27 recién naci-
dos de madres tratadas con FAC o CMF. No hubo defec-
tos al nacimiento, se detectó un caso de retardo en el cre-
cimiento uterino y dos tuvieron dificultad respiratoria
que ameritó tratamiento en terapia intensiva. En este
estudio se observó parto prematuro en nueve casos.
EFECTOS A LARGO PLAZO
DE LA QUIMIOTERAPIA
La influencia de la quimioterapia sobre la función gona-
dal y la fertilidad, así como la teratogenicidad y el daño
a nivel renal, cardiaco y en el sistema nervioso central,
no ha sido evaluada en estudios con seguimiento a largo
plazo; la mayor parte de los datos surgen de reportes de
casos analizados en forma retrospectiva. Diversas situa-
ciones explican los limitados datos disponibles, entre
ellas la baja frecuencia del cáncer durante el embarazo,
la terminación del mismo mediante el aborto terapéuti-
co (a fin de no dañar al producto y no arriesgar el pro-
nóstico de la madre), así como la falta de seguimiento
extenso de los productos tratados con quimioterapia in
utero.17
858 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Mediante encuesta, el grupo del MD Anderson Can-
cer Center valoró los efectos tardíos de la quimioterapia
con FAC aplicada a 40 productos in utero.23 No se ob-
servaron óbitos, abortos ni muertes perinatales; 60% de
los productos nacieron por vía vaginal, la mayoría a las
37 semanas (rangos 29 a 42) y el peso medio fue de
2 890 g (1 389 a 3 977). La edad de los sujetos en el mo-
mento de las encuestas varió de 2 a 157 meses; los resul-
tados mostraron que 63% no tuvieron complicaciones
neonatales, 10% tuvieron trastornos respiratorios al na-
cimiento; se identificó un caso con síndrome de Down
(2.5%), uno con reflujo ureteral bilateral congénito y
uno con deformidad en un pie. En el seguimiento tardío,
en 18 niños en edad escolar se observaron dos que requi-
rieron atención especial y en uno se detectó déficit de
atención.
Avilés y col.24 publicaron los resultados de un largo
seguimiento a 84 mujeres con neoplasias hematológicas
que habían recibido quimioterapia durante el embarazo:
29 con leucemia aguda, 26 con linfoma de Hodgkin y 29
con linfoma no Hodgkin; 38 de las mujeres recibieron
quimioterapia en el primer trimestre. En el estudio se
observó que ninguno de los productos (tratados in ute-
ro) desarrolló alteraciones neurológicas, físicas ni psi-
cológicas. La mediana de seguimiento fue de 18.7 años
(rangos de 6 a 29 años); el seguimiento se extendió a 12
individuos considerados de segunda generación (hijos de
aquellos tratados in utero) en cuyo desempeño educativo
o de aprendizaje tampoco se observaron alteraciones.
NUEVOS FÁRMACOS
Pocos casos han sido tratados con paclitaxel, docetaxel
o vincristina durante el embarazo, ya sea por cáncer ma-
mario, ovárico o pulmonar;4 un reporte reciente resume
los hallazgos observados en estos casos.25 Nueve muje-
res han recibido paclitaxel en el segundo o tercer trimes-
tre, sin malformaciones reportadas al final del embara-
zo. El docetaxel fue aplicado en seis pacientes, todas
ellas con cáncer de mama tratadas en el segundo y tercer
trimestres; uno de los productos tuvo hidrocefalia antes
de comenzar con el docetaxel y no se registraron otras
anormalidades. Con vinorelbina se han tratado seis pa-
cientes, cinco con cáncer de mama y una de pulmón;
hasta ahora, en un caso tuvo que realizarse operación ce-
sárea por progresión de la neoplasia y falla respiratoria.
El anticuerpo monoclonal trastuzumab ha sido admi-
nistrado en seis mujeres embarazadas; en tres de ellas se
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 79)
reportó anhidramnios, pero no se observaron casos con
toxicidad hematológica grado 3 ni 4 ni malformaciones
neonatales.25,26 El lapatinib es un inhibidor del factor de
crecimiento epidérmico y del HER2, aprobado para uti-
lizarse en cáncer de mama metastásico. En la literatura
se describe el caso de una mujer que quedó embarazada
durante la terapia con lapatinib entre el primero y el se-
gundo trimestres, y el producto nació sano; sin embar-
go, no se recomienda el empleo rutinario del inhibidor
durante la concepción.27
Hasta el momento, los datos relacionados con la far-
macocinética de estos nuevos agentes antitumorales son
limitados o desconocidos, al igual que aquéllos asocia-
dos con la toxicidad hematológica materna o del neona-
to. En general, estos medicamentos no han sido asocia-
dos con malformaciones congénitas, pero en dos casos
se ha informado de insuficiencia respiratoria, y de bajo
peso al nacimiento en 16 de los 24 casos tratados con di-
chos fármacos. Por lo anterior, se requiere un extenso
estudio del comportamiento de los “nuevos fármacos”
antes de emplearlos como una terapia estándar para el
binomio.
HORMONOTERAPIA
El tamoxifeno no debe ser administrado durante el em-
barazo, pues su uso ha sido asociado con efectos terato-
génicos,7 anormalidades en el tracto genourinario, sín-
drome de Goldenhar (displasia oculoauriculovertebral)
y genitales ambiguos y defectos craneofaciales.2,4,28 No
hay reportes del uso de inhibidores de la aromatasa du-
rante el embarazo.2
OTROS FÁRMACOS
Los factores estimulantes del crecimiento de granuloci-
tos, los esteroides y los antagonistas de los receptores
5–HT3 son seguros durante el segundo y tercer trimes-
tres.4 El efecto de la administración de corticosteroides
en el primer trimestre del embarazo ha sido analizado
por el grupo español ECEMC (Grupo Colaborativo Es-
pañol de Malformaciones Congénitas) en 1 184 recién
nacidos en quienes se observó que el uso de este tipo de
medicamentos aumenta el riesgo (OR = 6.55; IC 95%
1.44 – 29.76, p = 0.015) de desarrollar labio o paladar
hendido; por ello se recomienda no utilizar los corticos-
 Quimioterapia en cáncer de mama durante el embarazo
teroides durante la fase de organogénesis; sin embargo,
no hay datos claros en relación con las anormalidades
congénitas durante el segundo y tercer trimestres.29 Los
bisfosfonatos se utilizan en la terapia de las metástasis
óseas del cáncer mamario; se ha informado de la admi-
nistración de pamidronato en una mujer de 40 años de
edad, embarazada, con cáncer de mama y que desarrolló
hipercalcemia maligna a las 28 semanas de gestación;
el fármaco resolvió la hipercalcemia y las contracciones
uterinas prematuras, y no se observaron efectos adver-
sos en el neonato.30 En otro reporte se observó hipocal-
cemia neonatal cuando se administró pamidronato en el
tercer trimestre.31
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO
La interrupción del embarazo era una recomendación
frecuente que tenía la intención de reducir los efectos
hormonales de la gestación sobre el crecimiento y la in-
cidencia de recurrencia del cáncer.2,7 Actualmente los
resultados de algunos análisis retrospectivos no han
mostrado modificaciones mayores en la frecuencia de
recurrencia o expectativas de supervivencia entre las
mujeres que interrumpieron el embarazo. No se reco-
mienda la terminación del embarazo en forma rutinaria;
sin embargo, debe considerarse cuando el producto sea
susceptible de daños severos por la terapia empleada
(como lo es en el primer trimestre) o bien ante enferme-
dad avanzada donde el pronóstico materno podría po-
nerse en riesgo.2,7
FERTILIDAD DESPUÉS DEL CÁNCER
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La quimioterapia puede inducir amenorrea en una pro-
porción variable de las mujeres premenopáusicas con
carcinoma mamario, dependiendo del tipo de fármacos
empleados y el número de ciclos administrados; sin em-
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859
bargo, 50% de ellas recuperarán la función ovárica en
un plazo promedio de dos años, lo cual confiere la capa-
cidad para volver a embarazarse.6,32 Se reconoce el
efecto de las hormonas femeninas en el desarrollo del
cáncer mamario, pues ante un nuevo embarazo los nive-
les séricos hormonales aumentarían consistentemente.
A las mujeres premenopáusicas con cáncer de mama se
les recomienda utilizar métodos anticonceptivos, al me-
nos por dos años, para evitar la concepción. No obs-
tante, los resultados de estudios retrospectivos han mos-
trado que un nuevo embarazo no modifica el riesgo de
recurrencia del cáncer. Blackely y col.33 analizaron el
comportamiento de 370 mujeres menores de 35 años de
edad tratadas con quimioterapia adyuvante a base de an-
traciclinas; 47 de ellas (13%) tuvieron al menos un em-
barazo. De las 47 mujeres con embarazo, 32 llegaron a
término del mismo y en 15 hubo aborto espontáneo o te-
rapéutico. En el análisis estadístico, el embarazo no
mostró influir en el riesgo de recurrencia; los factores
que influyeron directamente en el pronóstico fueron la
etapa clínica y el estado de los ganglios axilares.
CONCLUSIONES
La quimioterapia aplicada durante el embarazo sufre
modificaciones en su absorción, eliminación y metabo-
lismo. Puede inducir aborto, malformaciones congéni-
tas y retardo del crecimiento uterino; sin embargo,
cuando la quimioterapia se administra después del se-
gundo trimestre, el riesgo para el producto disminuye de
manera significativa. Es estrictamente necesario consi-
derar la edad gestacional y la fecha de mayor viabilidad
fetal para programar el inicio de los tratamientos, así
como programar la fecha de parto. Hasta ahora el esque-
ma sugerido para tratamiento es el FAC, el cual no debe
aplicarse después de la semana 35 de gestación. Deben
registrarse los efectos en el neonato, así como las com-
plicaciones durante el parto. Los nuevos fármacos re-
quieren mayor estudio para poder ser considerados en
la terapia de esta asociación poco frecuente.
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Tratamiento hormonal
Ma. Elena Medrano Ortiz de Zárate
El cáncer de mama es la segunda causa en frecuencia en
México y cada día aumenta su incidencia; a pesar de que
se están estableciendo programas de detección tempra-
na, continúa detectándose la enfermedad en etapas III y
IV de la clasificación TNM, y las que pueden ser contro-
ladas tienen un alto riesgo de recurrencia. El tratamiento
hormonal ocupa un espacio cada vez más importante
como adyuvante para el control de las recurrencias o
para prolongar el periodo libre de enfermedad y la so-
brevida global.
Las hormonas tienen un papel definido en la induc-
ción del cáncer mamario; los estrógenos son los princi-
pales estimuladores de las células neoplásicas, pero no
son los únicos, lo que apunta a una función significativa
de que una o varias hormonas hipofisarias actúan sobre
el crecimiento tumoral, desconociéndose hasta la fecha
si su efecto es directo sobre el tejido mamario o indirec-
to a través de la estimulación de otras hormonas, o am-
bos; lo que es claro es que la supresión hormonal del es-
trógeno causa regresión tumoral.
La producción hormonal en las mujeres varía de
acuerdo con el estado funcional ovárico; en la mujer
premenopáusica la producción de estrógenos depende
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
principalmente del ovario, no así en la mujer posmeno-
páusica, en la que el ovario ha dejado de funcionar y la
poca producción estrogénica existente se debe a las
glándulas suprarrenales (corteza) y la aromatización pe-
riférica en tejido adiposo.
Las hormonas, a través de un sistema de secreción
endocrina o apocrina, pueden verse como reguladores
de procesos bioquímicos que conllevan finalmente a la
diferenciación y división celular.
La dependencia de hormonas se basa en el hecho de
que el organismo está constituido por poblaciones celu-
861
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 80
lares ligadas en su crecimiento y desarrollo a la acción
de las hormonas producidas por las glándulas endocri-
nas, unidas entre sí por mecanismos de estímulo–inhibi-
ción en equilibrio dinámico cuya perturbación puede
conducir a alteraciones morfológicas o funcionales. Los
tumores que pueden desarrollarse en dichos órganos
respondiendo a estímulos hormonales podrían ser con-
trolados al suprimir la producción hormonal, lo que
condicionaría la muerte de la célula neoplásica, exis-
tiendo la probabilidad de que una fracción de estas célu-
las esté libre de la acción hormonal, y esto justificaría
la falta de respuesta a la manipulación hormonal.
La posibilidad de interferir en el ciclo celular con la
aplicación de hormonas exógenas ha justificado toda
una serie de experiencias terapéuticas. La endocrinote-
rapia puede ser:
S Ablativa: resección.
S Aditiva: hormona exógena.
S Competitiva: compite por receptor.
S Inhibitoria: inhibe la producción hormonal.
El primero en llevar a cabo el tratamiento ablativo fue
Beatson en 1896; realizó una ooforectomía bilateral a
una paciente como tratamiento para el cáncer de mama.
Después se realizaron hipofisectomías, suprarrenalec-
tomías y ooforectomías para el control hormonal del
cáncer de mama. En la actualidad estas medidas están
en desuso por su riesgo quirúrgico, a excepción de la
ooforectomía, que en 33% de los casos logra un control
estrogénico de los tumores.
Para evaluar la dependencia hormonal del carcinoma
mamario debe valorarse el estado de los receptores hor-
monales, que son adaptadores moleculares específicos
862 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
que codifican la información de cada una de las hormo-
nas para su efecto en la célula blanco. Se conocen dos
patrones de interacción hormona–receptor:
a. Las que se ligan al receptor específico, activando
la trascripción proteínica de las hormonas esteroi-
des y tiroideas.
b. Las que activan el AMPc y un segundo mensajero
intracelular para activar cinasa de proteína, regu-
lando los procesos de fosforilación oxidativa.
Algunos receptores contienen ambas zonas de recono-
cimiento y pueden ser activados por sustancias como los
factores de crecimiento. La concentración de receptores
está regulada por procesos de internalización de recep-
tores, inactivación reversible, translocación y biosínte-
sis de receptores nucleares.
En 1971 Jensen señaló la utilidad de determinar los
receptores hormonales en el tejido neoplásico de la
glándula mamaria como factor pronóstico y terapéuti-
co. Esta determinación debe realizarse mediante inmu-
nohistoquímica y dichos receptores son reportados en
porcentajes, considerándose positiva su presencia de
más de 10%, negativa si es menor de 3% y limítrofe
cuando está entre 3 y 10% en tejido tumoral. La concen-
tración de receptores hormonales en tejido mamario es
diferente; para el receptor estrogénico (RE) de 60 a
70%; para el receptor progestacional (RP) de 35 a 40%;
para el receptor de glucocorticoides de 50%, y para los
receptores de prolactina y andrógenos de 30%, respecti-
vamente.
Fue McGuire quien en 1981 demostró que la propor-
ción de receptores hormonales se incrementa con la
edad y el estado hormonal (menopausia). De la concen-
tración de receptores depende la respuesta que puede
obtenerse con la manipulación hormonal. En un estudio
de 1 377 pacientes él encontró una respuesta global al
tratamiento de 75% cuando ambos receptores (estrogé-
nico y progestacional) eran positivos; cuando el RE era
positivo pero el RP negativo, la respuesta disminuyó a
55%; cuando el RE era negativo y el progestacional
positivo, la respuesta se redujo aún más a 33%, y cuando
ambos receptores eran negativos la respuesta se redujo
a sólo 10%. Esto varió cuando se dividieron de acuerdo
con el estado funcional ovárico en premenopausia vs.
posmenopausia, con mejor respuesta para el grupo con
menopausia.
La síntesis del receptor progestacional es dependiente
de los estrógenos, por lo que la posibilidad de encontrar
tumores RP (–) está condicionada en la mujer premeno-
páusica, porque los receptores se encuentran ocupados
por las concentraciones importantes de estrógenos y
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 80)
progestágenos circulantes en estas pacientes, o porque
la técnica empleada para su determinación los haya
inactivado; en las mujeres posmenopáusicas son tan ba-
jas las concentraciones de estrógenos que no son capa-
ces de activar la producción de estos receptores.
La presencia de receptores en el tejido tumoral no es
garantía de que la neoplasia sea dependiente de hormo-
na, ya que hasta 35 o 40% de los tumores con receptores
positivos no responden a la terapia endocrina, y esto po-
dría ser explicado por alteraciones en el receptor, insen-
sibilidad o falta de acoplamiento, o translocación o in-
ternalización del receptor que evitan la respuesta a la
manipulación hormonal. Los tumores RE (+) suelen ser
histológicamente bien diferenciados, con niveles de
ploidía normales, bajo ritmo de crecimiento y mínima
respuesta del huésped, un buen pronóstico para el trata-
miento hormonal, curso de la enfermedad y probable re-
caída. Los tumores adquieren parcial o completa auto-
nomía debido a la acción de factores de crecimiento,
que son sustancias que capacitan a la célula para divi-
dirse y crecer. Estas acciones son mediadas por recepto-
res específicos de alta afinidad y al activar la síntesis
proteínica pueden tener un comportamiento endocrino,
paracrino o autocrino. Se han relacionado los factores
de crecimiento epidérmico (EGF), el de crecimiento in-
sulinoide tipo I (IGF–I) y el factor transformador de cre-
cimiento alfa y beta (TGF–a y TGF–b). Los factores
transformadores tipo alfa producen transformación fe-
notípica; en la célula funcional actúan como fuertes mi-
tógenos, causan pérdida de la densidad de inhibición,
permiten el crecimiento independiente y son capaces de
ligarse al receptor. Son necesarios para el crecimiento
y desarrollo normal y pueden causar transformación
maligna en ciertas condiciones que podrían ser afecta-
das por los protooncogenes y los oncogenes, por ser ma-
terial genético; en el citoplasma regulan la actividad del
segundo mensajero que actúa en los receptores hormo-
nales y puede provocar modulación de la trascripción
celular por diferentes mecanismos: amplificación del
gen, mutación puntiforme, translocación cromosomal o
activación por virus de transcriptasa reversa.
Los receptores hormonales desempeñan un papel en
la activación oncogénica, y la excesiva expresión de la
función del receptor en las células tumorales puede re-
sultar en una activación autocrina.
La terapia hormonal adyuvante resulta en una mejo-
ría sustancial en el periodo libre de enfermedad (ILE) y
en la sobrevida global en mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama operable.
El tratamiento con antiestrógenos se ha utilizado des-
de 1978 con el tamoxifeno (TMX), que actúa al hidroli-
zarse y conjugarse; produce metabolitos activos, como

el monohidroxitamoxifeno, con una vida media bioló-
gica de 7 a 14 h, y a las cuatro y ocho semanas de su ad-
ministración se encuentran registrados niveles sanguí-
neos. El mecanismo de acción consiste en competir con
los estrógenos circulantes por el receptor y es transloca-
do al núcleo provocando un efecto citostático sobre la
síntesis de proteínas en fase de G1 en dosis de 20 mg,
con un efecto citotóxico en dosis mayores. Los efectos
colaterales son mínimos en 10% de las pacientes (náu-
sea y vómito) y provoca toxicidad sólo en 3%, lo que
amerita la suspensión del tratamiento (tromboflebitis,
alteraciones oculares y hepáticas). Además, es capaz de
activar la producción del factor transformador del creci-
miento beta, lo que inhibe el crecimiento tumoral y la
producción del IGF–I. También se ha descrito que pue-
de inhibir la expresión de oncogenes c–myc y c–erbB–2
y que probablemente posee efecto inmunoestimulante
sobre la respuesta linfocitaria a estimulación mitógena
con activación de linfocitos supresores.
Se ha encontrado una respuesta de 70% en las pacien-
tes con receptor estrogénico positivo. Se ha indicado
como terapia adyuvante de primera línea en pacientes
posmenopáusicas y pacientes con neoplasias EC IIb, así
como en EC III y IV de la clasificación TNM. La dura-
ción hasta estos momentos es de cinco años y no se han
visto beneficios al prolongarse por 10 años; ante recu-
rrencia se establece indefinidamente si existe respuesta
favorable. Su uso ha disminuido la probabilidad de re-
currencia a 32% y un impacto en la sobrevida con dismi-
nución de la mortalidad a 21% en forma global.
Se ha cuestionado la posibilidad de utilizar el tamoxi-
feno en mujeres premenopáusicas en forma rutinaria o
combinado con quimioterapia, por lo que se esperan re-
sultados de los diferentes grupos. Lo que sí se sabe es
que si en este grupo de mujeres se practica una ablación
total ovárica se prolonga el intervalo libre de enferme-
dad y probablemente la sobrevida global.
Existen en la actualidad varios metaanálisis que con-
densan datos publicados y no publicados de mujeres con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cáncer de mama en estadios iniciales premenopáusicos
y posmenopáusicos, con muestras significativas para
valorar el intervalo libre de enfermedad y sobrevida
global al tratamiento de tamoxifeno solo o combinado.
De acuerdo con el número de receptores, presencia o au-
sencia de adenopatía y duración del tratamiento, se en-
contraron diferencias estadísticamente significativas y
se concluyó que el intervalo libre de enfermedad se in-
crementa a 51.2 vs. 46.7% y la sobrevida global a 58.8
vs. 52.6%.
Existe la posibilidad de que el tamoxifeno desarrolle
otra neoplasia en endometrio, con una probabilidad de
0.03% de riesgo con su uso a cinco años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento hormonal 863
El raloxifeno es un nuevo medicamento estrógeno
puro similar al tamoxifeno sin los efectos colaterales
probables por acción mitógena sobre el endometrio, con
estimulación sobre el osteoblasto y una influencia anti-
mitótica sobre la glándula mamaria, que disminuye has-
ta 60% la posibilidad de desarrollo de cáncer mamario;
está siendo utilizado en las pacientes con alto riesgo de
desarrollar cáncer de mama y tienen osteoporosis.
Los inhibidores de aromatasas (IA) son medicamen-
tos que inhiben la conversión de los andrógenos a estró-
genos mediante bloqueo de la enzima sintetasa de estró-
geno de la citocromo P450 en el hígado y el músculo e
inactiva la proliferación celular nuclear en mujeres pos-
menopáusicas. Se considera de primera generación la
aminoglutetimida, de segunda generación el ketocona-
zol y de tercera generación el anastrozol, el letrozol y el
exemestano.
En 2001 se mostró que el empleo combinado de un
inhibidor de aromatasa más tamoxifeno incrementaba
el ILE y la sobrevida en 83.7% de las pacientes con nó-
dulos negativos, y en 67.6% en aquellas con nódulos po-
sitivos, comparado con 82.6 y 65.5% en relación con IA
como monoterapia, con una reducción de riesgo de 6%.
En 2004 se estableció que los inhibidores de aromatasa
de tercera generación (anastrozol y letrozol) reducen
marcadamente los niveles de estrógenos circulantes en
mujeres posmenopáusicas, y se han considerado como
tratamiento de primera línea en las pacientes con cáncer
de mama metastásico con receptores estrogénicos o
progestacionales positivos en quienes por alguna situa-
ción el tamoxifeno está contraindicado, y como segun-
da línea de tratamiento para las pacientes que tuvieron
falla a la terapia con tamoxifeno.
Se ha encontrado una reducción de 43% en recurren-
cias con el uso de letrozol cuando se ha comparado con
un placebo y de 32% con exemestano comparado con
tamoxifeno.
Las pacientes que estaban tomando un modulador se-
lectivo de receptor estrogénico (SERMS: raloxifeno)
como terapia hormonal de reemplazo por menopausia
y desarrollaron un cáncer de mama receptor positivo y
las pacientes con receptores a progesterona negativos
tendrán un mayor beneficio al proporcionárseles trata-
miento hormonal de primera línea con un inhibidor de
aromatasa como terapia adyuvante.
Los efectos colaterales derivados del uso de IA des-
pués de dos años y medio son poco frecuentes y leves
atribuidos a la privación estrogénica; sin embargo, el
grado de desarrollo de osteoporosis se ha incrementado
7.1% con anastrozol vs. 4.4% con tamoxifeno, 3.6% con
letrozol vs. 2.9% con placebo, 2.9 y 3.1% con exemest-
ano 3.1 vs. 2.3% con tamoxifeno. La probabilidad anual
864 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
en el desarrollo de fracturas después de suspender inhi-
bidores se ha incrementado en 60% con respecto a ta-
moxifeno.
Recientemente se ha demostrado que el tratamiento
secuencial con tamoxifeno durante tres a cinco años
consecutivos seguido de exemestano o anastrozol redu-
ce en 32 a 43% la frecuencia de recurrencia con respecto
al uso de tamoxifeno como monofármaco, e incrementa
4.7% el ILE en mujeres con nódulos tanto positivos
como negativos.
Los inhibidores de aromatasas no deben ser usados
en mujeres premenopáusicas ni en mujeres con nódulos
negativos. El exemestano, un inhibidor de aromatasa
tipo I, tiene un efecto marcado sobre la aromatización
periférica de andrógenos a estrógenos, más que los tipo
II, y deriva en un efecto depresivo de la proliferación ce-
lular y en la expresión del receptor de progesterona; este
efecto disminuye en 33% la probabilidad de recurrencia
en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama.
En la actualidad se está evaluando, en mujeres pre-
menopáusicas que posteriormente a quimioterapia per-
manecieron con ciclos menstruales, el efecto de recibir
TMX por cinco años vs. ooforectomía + TMX y oofo-
rectomía + exemestano; los resultados podrán informar
de la utilidad de los inhibidores de aromatasas en este
grupo de pacientes.
Los progestágenos en dosis elevadas, como regulan
el complejo hormona–receptor e inducen la producción
de 17b–deshidrogenasa que actúa en la conversión de
estrógeno–estrona (forma inactiva del estradiol), se han
utilizado en el tratamiento adyuvante del cáncer de
mama con resultados de hasta 30% de respuesta com-
pleta para el acetato de medroxiprogesterona en dosis de
300 a 500 mg/día o para el acetato de megestrol en dosis
de 1 200 a 1 600 mg con similares porcentajes de res-
puesta hormonal; además, tienen la capacidad de esti-
mular el apetito y mejorar las condiciones nutricionales
de las pacientes oncológicas. El tiempo de administra-
ción, si hubo respuesta favorable a cualquiera de estas
terapéuticas por una recurrencia tumoral, es indefinido
o hasta escape hormonal en el que se intentarían nuevas
modalidades de tratamiento para lograr la inhibición del
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 80)
crecimiento tumoral. También se han utilizado los an-
drógenos como una línea de tratamiento ante la recu-
rrencia tumoral (el enantato de metenolona en dosis de
300 mg semanales): su mecanismo de acción no es bien
conocido y al parecer su exceso bloquea la concentra-
ción de los niveles estrogénicos con efectos colaterales
importantes propios de los andrógenos (hipertensión ar-
terial, retención hídrica y efectos masculinizantes) con
respuesta global de 20%.
De igual manera, se han utilizado los análogos de
LHRH para bloqueo central en el cáncer de mama avan-
zado, con respuestas completas de 20% y parciales has-
ta de 30% con dosis mensuales.
También se le ha añadido el interferón beta para in-
crementar la sensibilidad del receptor y mejorar la res-
puesta a la terapia hormonal.
Se han combinado la hormonoterapia y la quimiote-
rapia, con respuestas variables que no determinan qué
pacientes pueden recibir esta combinación para lograr
el intervalo y la supervivencia global, probablemente
pacientes con factores de mal pronóstico tumoral.
La terapia hormonal en el carcinoma mamario en sus
diferentes variedades u opciones está indicada en muje-
res premenopáusicas con alto riesgo de recurrencia tu-
moral y en mujeres posmenopáusicas como primera
línea de tratamiento, con lo que es posible lograr res-
puestas completas e incluso la cura.
En la actualidad se sabe que el raloxifeno es protector
en 68% de las mujeres con alto riesgo para el desarrollo de
cáncer mamario, teniendo un efecto de hormonopreven-
ción además de su efecto a nivel óseo, disminuyendo os-
teopenia y osteoporosis en 50% sin riesgo de incrementar
el desarrollo de neoplasias hormonodependientes.
El fulvestrant (FaslodexR) es un nuevo tipo de anta-
gonista de receptor estrogénico sin efecto agonista; blo-
quea y degrada al receptor de estrógeno retardando el
crecimiento y progresión de los tumores hormonosensi-
bles, además de reducir la concentración celular de am-
bos receptores estrógenos y progesterona. Su efectivi-
dad es similar a los IA y se ha utilizado como
tratamiento de segunda línea en las pacientes que tuvie-
ron falla al tamoxifeno.
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866 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 80)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Nuevas estrategias terapéuticas
en el cáncer de mama metastásico
Ricardo H. Álvarez, Gabriel N. Hortobagyi, Vicente Valero
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es considerado un problema de salud
pública en EUA y en otros países, entre ellos México.
Es la enfermedad maligna más frecuente y la segunda
causa de muerte relacionada con cáncer en la mujer
americana. Según estimaciones del Departamento de
Investigación y Monitoreo Epidemiológico (SEER) de
EUA, para el año 2007 se iban a diagnosticar 178 480
nuevos casos de cáncer de mama que corresponderían
a 26% del total de cánceres diagnosticados en la mujer.
Además, las estimaciones pronosticaban para el año
2007 una tasa de mortalidad debida a cáncer de mama
de 40 460 mujeres, lo que corresponde a 15% del total de
muertes por cáncer en EUA.1 A pesar de este sombrío pa-
norama, en la última década se ha observado en los países
desarrollados una disminución en la mortalidad causada
por cáncer de mama. Inicialmente, en EUA el SEER dio
a conocer estadísticas que mostraban que la incidencia
del cáncer de mama en mujeres se redujo 6.7% en 2003
comparado con el año 2002.2 Análisis de regresión de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mostraron que esta disminución comenzó a mediados de
2002 y fue más evidente en mujeres de más de 50 años
de edad y en aquéllas cuyos tumores eran estrógeno po-
sitivos. De manera interesante, esta reducción también
se tradujo en una disminución de la mortalidad. Las ra-
zones de esta disminución en la mortalidad pueden atri-
buirse al uso de la mamografía como método masivo de
captura precoz, al diagnóstico más preciso de cáncer
mamario y a la mejoría de los tratamientos sistémicos
existentes para tratar el cáncer de mama, incluyendo el
uso del tamoxifeno y la quimioterapia. Esta observa-
867
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 81
ción se confirma en una publicación reciente del Centro
de Cáncer MD Anderson de Houston, Texas, donde se
analizó a un grupo de 834 pacientes con cáncer de mama
avanzado que habían sido tratadas con diferentes regí-
menes de quimioterapia, buscando investigar la magni-
tud de mejoría de sobrevida a través del tiempo. Los re-
sultados fueron contundentes: la sobrevida en mujeres
con cáncer de mama recurrente mejora con el transcurso
de las décadas, con una disminución del riesgo de 1%
por cada año3 (figura 81–1).
Sólo de 3 a 6% de las pacientes se presentan en esta-
dio IV en el momento del diagnóstico inicial en EUA.
El cáncer de mama metastásico es incurable, por lo tan-
to las metas terapéuticas actuales son medidas paliati-
vas que incluyen el óptimo control de los síntomas, me-
joría en calidad de vida y prolongación de la sobrevida,
aunque la mayoría de las pacientes fallecerán a causa de
la enfermedad. En casos no tratados, la sobrevida media
es de 9 a 12 meses. La evolución de la enfermedad me-
tastásica es sumamente variable. La sobrevida y la res-
puesta al tratamiento se ven afectadas por diferentes
factores, entre ellos: el estado general, el intervalo libre
de enfermedad, las características del tumor (presencia
de receptores hormonales y de oncoproteína), a terapia
previa, el sitio de metástasis y el volumen o carga tumo-
ral.
Durante más de dos décadas el número de fármacos
para tratar el cáncer mamario era muy limitado, con
muy poco éxito en el control de la enfermedad. En las
dos últimas décadas ha habido un incremento de agentes
antineoplásicos y en consecuencia un aumento en la
aprobación de más de una docena de nuevos fármacos
en el tratamiento del cáncer mamario, incluyendo nue-
vas dianas biológicas o terapias blanco (figura 81–2).
868 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 81)

1.0

0.8

Sobrevida acumulada
1995–2000
0.6 1990–1994

1985–1989
0.4
1980–1984
1974–1979
0.2

0.0
0 12 24 36 48 60

Figura 81–1. Incremento global de la sobrevida en cáncer de mama avanzado en diferentes décadas.3 La sobrevida de cáncer
de mama fue analizada entre cinco grupos. La sobrevida fue mayor en los grupos de pacientes tratadas en las últimas décadas.
La sobrevida media fue de 15, 17, 22, 27 y 58 meses en los grupos de pacientes tratadas durante los periodos 1974–1979,
1980–1984, 1979–1989, 1990–1994 y 1995–2000, respectivamente. La sobrevida a cinco años fue de 10, 14, 22, 29 y 44%.

Varios de estos fármacos han cambiado la historia na- TERAPIA HORMONAL

tural del cáncer de mama avanzado y reemplazado anti-
guos agentes que se utilizaron por décadas. Este capí-
tulo muestra un panorama de los más importantes
avances de las nuevas dianas o modalidades terapéuti-
cas que se consideran estándar en los tratamientos endo-
crinos, citotóxicos y biológicos del tratamiento de las
pacientes con cáncer de mama metastásico (CMM).
Los estrógenos son responsables de múltiples procesos
fisiológicos, incluyendo el desarrollo y el mantenimien-
to de los caracteres sexuales femeninos. Los estrógenos
son la principal fuente de crecimiento de los tumores
mamarios y su estudio se ha expandido a través de los

30
Número de fármacos disponibles

25

20

15 !!
!! Series 1

10

0
1950 1960 1970 1980 1990

Figura 81–2. Nuevos fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento de cáncer mamario. 1950 a 1959: ciclofosfamida, meto-
trexato. 1960 a 1969: 5–fluorouracilo, vinblastina y vincristina. 1970 a 1979: doxorrubicina, mitomicina–C, tamoxifeno. 1980 a
1989: mitoxantrona, etopósido, aminoglutetimida, acetato de megestrol, goserelina, leuprolida. 1990 en adelante: paclitaxel, doce-
taxel, vinorelbina, gemcitabina, trastuzumab, capecitabina, epirrubicina, pamidronato, toremifeno, anastrozol, letrozol y exemes-
tano.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
años. En mujeres premenopáusicas la producción de es-
trógenos está gobernada por el eje hipotálamo–hipofi-
sario; la ooforectomía bilateral implementada por más
de 100 años fue la primera terapia efectiva contra el cán-
cer de mama. Con esta estrategia se evidenció regresión
tumoral en pacientes premenopáusicas con cáncer ma-
mario. En pacientes posmenopáusicas, los estrógenos
se derivan de la aromatización de androstenediona y tes-
tosterona por la enzima citocromo p450 aromatasa. El
cáncer mamario es moderadamente sensible a varios
agentes hormonales. Son excelentes candidatas para la
terapia hormonal las pacientes cuyos tumores sean re-
ceptor estrógeno o progesterona (o ambos) positivos,
que presenten enfermedad en partes blandas o hueso
como sitio de metástasis, y las que tengan una evolución
que manifieste un prolongado intervalo libre de enfer-
medad y un buen estado general con bajo compromiso
visceral.
En mujeres posmenopáusicas, cerca de 75% poseen
receptores hormonales para estrógenos (RE) o proges-
terona (RP), o ambos, y el tumor es estimulado por es-
trógenos sistémicos y estrógenos producidos dentro del
tumor por la enzima aromatasa. Los RE son proteínas
nucleares llamadas factores de transcripción. Estos fac-
tores regulan la expresión de los genes de respuesta es-
trogénicos, incluyendo los RP, y son mediadores de casi
todos los efectos dentro del núcleo celular, así como en
el citoplasma. El cuadro 81–1 resume la clasificación de
agentes hormonales utilizados en el CMM.
En la actualidad existen múltiples opciones terapéu-
ticas en primera línea hormonal para pacientes posme-
nopáusicas con CMM y receptores hormonales positivos;
Cuadro 81–1. Tratamiento hormonal
para el cáncer avanzado de mama
Categoría Agente
Moduladores selectivos de recep- Tamoxifeno
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tor estrogénico
é i (SERM) Toremifeno
Inmersión selectiva de receptor Fulvestrant
estrogénico (SERD)
Estrógenos DES
Estradiol
Progestágenos Acetato de megestrol
Inhibidores de aromatasa no Anastrozol
esteroideos
id (IANE) Letrozol
Inhibidores de aromatasa esteroi- Exemestano
deos (IAE)
Análogos LH–RH Goserelina
Leuprolida
Triptorelin
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869
la decisión dependerá del tratamiento previo adyuvante.
Con base en la historia terapéutica, puede dividirse a las
pacientes en las siguientes categorías:
Sin historia previa
de tratamiento adyuvante
La mejor opción terapéutica para estas pacientes es
comenzar con un inhibidor de aromatasa (IA) de tercera
generación. El anastrozol, el letrozol y el exemestano
mostraron mejor eficacia al ser comparados con tamo-
xifeno en primera línea de tratamiento metastásico en lo
que respecta a tiempo de progresión de la enfermedad
y toxicidad. Los IA son considerados actualmente la
primera línea terapéutica, aunque no existe compara-
ción directa entre estos tres agentes.
Historia de tratamiento con tamoxifeno
En este grupo hay dos subtipos de pacientes: las consi-
deradas sensitivas al tamoxifeno (cuando la recaída tu-
moral sucede después de 12 meses de haber completado
la terapia adyuvante) y las resistentes al tamoxifeno
(cuando la recaída tumoral ocurre en el lapso de 12 me-
ses de haber finalizado el tratamiento adyuvante). Para
la primera categoría de pacientes, los IA representan
una opción válida y mostraron superioridad con respec-
to al tamoxifeno. Según varios estudios fase III que ha-
bían usado acetato de megestrol (considerado con ante-
rioridad como el fármaco de elección de segunda línea
terapéutica), los tres IA de tercera generación son tam-
bién una opción válida para las pacientes con tumores
resistentes al tamoxifeno. Una comparación entre letro-
zol y anastrozol como segunda línea hormonal después
de haber fallado el tamoxifeno mostró una mejor res-
puesta objetiva con letrozol, aunque no hay una diferen-
cia en la sobrevida global ni el tiempo de progresión.4
Otra opción terapéutica para pacientes resistentes al ta-
moxifeno es el fulvestrant, que en una comparación que
se hizo con IA arrojó resultados de tolerabilidad y efica-
cia similares en segunda línea hormonal en CMM.5
Historia de tratamiento con IANE
Este grupo está integrado por las pacientes que inicial-
mente recibieron tratamiento con anastrozol o letrozol,
por ejemplo pacientes que han participado en los estu-
dios ATAC o BIG 1–98. En esta situación clínica se pue-
de utilizar exemestano debido a que no existe una reac-
870 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ción cruzada entre los inhibidores de la aromatasa no
esteroideos (IANE) y los inhibidores de aromatasa este-
roideos (IAE). El fulvestrant es también una opción vá-
lida y su efectividad fue convalidada en pacientes con
CMM refractario a los IA.6 En este escenario clínico no
se ha investigado el rol del tamoxifeno en pacientes re-
sistentes a AI que no han recibido tamoxifeno en el pa-
sado.
Historia de tratamiento
con tamoxifeno y IANE
Este grupo de pacientes está conformado por aquéllas
que han recibido tratamiento secuencial de tamoxifeno
seguido de letrozol (p. ej., el estudio MA.17) o pacientes
que han cambiado a IANE luego de padecer efectos ad-
versos del tamoxifeno.
Las opciones terapéuticas en este caso son exemesta-
no o fulvestrant.
Historia previa de tratamiento
con tamoxifeno y exemestano
Estas pacientes han sido expuestas secuencialmente a
dos agentes, como en el estudio clínico IES. En un pe-
queño estudio de pacientes resistentes al anastrozol y le-
trozol existe evidencia clínica de que ellas obtuvieron
una respuesta objetiva al ser expuestas al exemestano,
con un beneficio clínico de 55%.7
La tercera generación de IA compuestos por anastro-
zol, letrozol o exemestano tiene una gran aceptación por
parte de la comunidad médica, lo cual se basa en la
buena eficacia clínica, aceptable tolerancia y pocos
efectos adversos.
Los antiestrógenos están representados por el tamo-
xifeno y el toremifeno. Un grupo nuevo de terapia hor-
monal antiestrogénica consiste en los inactivadores del
receptor de estrógeno. El fulvestrant es el único com-
puesto de este grupo que ha sido aprobado. Con el tiem-
po todos los tumores van a desarrollar resistencia a la
hormonoterapia y las pacientes deberán ser cambiadas
a otro tipo de tratamiento; por ejemplo, las pacientes
que demuestren resistencia a la hormonoterapia y no
tengan un compromiso visceral que arriesgue su vida
pueden ser cambiadas a otro tipo de terapia hormonal.
Por el contrario, aquéllas que tengan resistencia a la hor-
monoterapia con un moderado compromiso visceral,
indistintamente de la presencia de RE o RP (o ambos),
deberán comenzar quimioterapia sistémica u otro agen-
te biológico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 81)
El tamoxifeno comenzó a ser utilizado en ensayos
clínicos para el tratamiento del CMM en 1971; durante
tres décadas el tamoxifeno se consideró el tratamiento
de elección de primera línea en pacientes premenopáu-
sicas y posmenopáusicas con CMM sensible a la hormo-
noterapia. Tres estudios multicéntricos, aleatorizados,
fase IlI, han mostrado que el toremifeno (FarestonR) es
tan efectivo como el tamoxifeno en CMM. Las respues-
tas objetivas, el tiempo de progresión de enfermedad y
la sobrevida media global son similares. La goserelina
(ZoladexR), la triptorelina y la leuprolida son agonistas
LH–RH que producen una castración bioquímica y blo-
quean, por lo tanto, la síntesis estrogénica; la goserelina
fue aprobada para ser utilizada en el tratamiento de mu-
jeres premenopáusicas.
El mecanismo de acción del tamoxifeno es el de anta-
gonista competitivo del receptor estrogénico. Además,
el tamoxifeno ejerce acciones como agonista parcial en
otros órganos y estos efectos pueden ser benéficos,
puesto que pueden prevenir la desmineralización ósea
en pacientes posmenopáusicas. El tamoxifeno era hasta
hace poco el tratamiento inicial de primera línea en pa-
cientes con CMM que expresan receptores hormonales
positivos. Una publicación reciente del Grupo de Cán-
cer Mamario Incipiente (EBCTCG) revela que el uso
del tamoxifeno reduce el riesgo de muerte en pacientes
con RE positivos en 31% de los casos y que esta reduc-
ción es independiente de la edad, RP y otras característi-
cas propias del tumor.8 La resistencia al tamoxifeno no
impide la respuesta a una segunda o tercera línea de te-
rapia hormonal. Una segunda línea de tratamiento hor-
monal puede producir respuestas objetivas mayores de
20% y una sobrevida media con duración de más de 24
meses. Las pacientes que responden a la terapia anties-
trogénica tienen mayor probabilidad de responder a una
segunda, tercera y hasta cuarta línea de manipulación
hormonal. Las mujeres premenopáusicas pueden ser
tratadas con análogos LH–RH, como goserelina, o por
ooforectomía. La combinación de LH–RH y tamoxife-
no es superior a la terapia con LHRH o tamoxifeno
como agentes únicos.
El tratamiento de elección para las mujeres posme-
nopáusicas que progresan después de la terapia anties-
trogénica es mediante un IA, que inhibe o inactiva la en-
zima aromatasa y por ende se bloquea la síntesis de
estrógenos. Los tejidos que expresan la enzima aroma-
tasa son ovario, placenta, cerebro, hueso, tejido adiposo
y tejido mamario. En cáncer de mama, la presencia in-
tratumoral de la enzima aromatasa es la responsable del
origen de estrógenos que actúan como estimulador del tu-
mor y por ende, hay progresión tumoral. La inhibición
de aromatasa es un importante método para reducir el
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
crecimiento tumoral. La primera generación de IA lo
constituyó la aminoglutetimida, que fue suspendida por
su baja especificidad y la gran cantidad de efectos se-
cundarios. La segunda generación estuvo representada
por el formestano, con una mejor selectividad aunque se
requerían dos inyecciones intramusculares mensuales y
quizá por esta razón no tuvo gran popularidad entre las
pacientes. Recientemente se han descubierto IA de ter-
cera generación: anastrozol (ArimidexR) en 1996, le-
trozol (FemaraR) en 1997 y exemestano (AromasinR)
en 1999. A diferencia del tamoxifeno, los IA no ejercen
funciones como agonistas parciales en otros órganos. El
anastrozol y el letrozol son compuestos inhibidores
reversibles no esteroideos (IANE), mientras que el exe-
mestano es un inhibidor irreversible esteroideo (IAE).
A pesar de que siempre se habla de IA de tercera genera-
ción como una sola clase de fármacos, existen marcadas
diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas que
los hacen muy distintos. Los tres fármacos han mostra-
do un mejor índice terapéutico al ser comparados con el
acetato de megestrol. Resultados recientes han demos-
trado que anastrozol y letrozol también ofrecen un me-
jor índice terapéutico que el tamoxifeno. El anastrozol
y posteriormente el letrozol han sido aprobados por la
Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) para
la terapia de primera línea en mujeres posmenopáusicas
con CMM y receptores hormonales positivos (cuadro
81–2).
En un reciente metaanálisis se analizaron 23 estudios
aleatorizados en los que se incluyó a 8 500 pacientes con
CMM, y se comparó la sobrevida global en pacientes
tratadas con varias generaciones de IA contra tamoxi-
feno.9 Se observó un claro beneficio en la sobrevida en
los IA de primera generación cuando son utilizados
en primera línea terapéutica, así como también cuando
los IA de tercera generación son utilizados en la segun-
da línea de tratamiento y las subsiguientes.
La magnitud del incremento de sobrevida para una
paciente con una expectativa de sobrevida de 30 meses,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
otorgado por la tercera generación de IA, es de cuatro
meses.
Cuadro 81–2. Efecto de tres inhibidores de aromatasa de tercera generación en pacientes
posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado en primera línea terapéutica
Comparación de drogas TcA
Autor/referencia Nabholtz11
Número de pacientes 1 021
Respuesta objetiva A=T
SLE A>T
SG ––––
T: tamoxifeno; A: anastrozol; E: exemestano; c: contra; SLE: sobrevida libre de enfermedad; SG: sobrevida global.
ERRNVPHGLFRVRUJ
871
ANASTROZOL
El anastrozol es un IANE de tercera generación. Su
efectividad y tolerancia como terapia hormonal de se-
gunda línea en cáncer de mama avanzado ante la resis-
tencia a antiestrógenos fue evaluada en estudios compa-
rativos con el acetato de megestrol. Dos importantes
estudios, fase III, que involucraron a un total de 764 pa-
cientes tuvieron como objetivo comparar el anastrozol
(1 y 10 mg diarios) con el acetato de megestrol (160 mg
diarios) en el tratamiento de mujeres posmenopáusicas
con CMM cuya enfermedad había progresado al tamoxi-
feno.10 Luego de seis meses de seguimiento las pacientes
tratadas con 1 mg o 10 mg no tuvieron diferencias en
toxicidad o eficacia. Los resultados con anastrozol de 1
mg diario vía oral mostraron ventajas significativas
sobre el acetato de megestrol en términos de eficacia y
toxicidad. El acetato de megestrol demostró una mayor
ganancia de peso y este sobrepeso persistió hasta nueve
meses después de haber sido suspendido el medicamen-
to. Frente a un seguimiento permanente de 31 meses
ambos mostraron 40% de respuesta; sin embargo, el uso
de anastrozol se asoció con una mejoría significativa en
la sobrevida media global y mayores cifras de sobrevida
a dos años: de 46.3 vs. 36.10%. La dosis de 10 mg de
anastrozol no mostró beneficio adicional comparada
con la de 1 mg; el anastrozol también salió favorecido
en términos de mejor tolerancia al tratamiento.
El uso exitoso de los IA como terapia hormonal de
segunda línea en pacientes con resistencia al tamoxife-
no sugiere que las vías de transducción de los RE se en-
cuentran intactas en pacientes con cáncer mamario re-
sistente a tamoxifeno.
La eficacia y la tolerabilidad del anastrozol han sido
comparadas a su vez con el tamoxifeno como terapia
endocrina de primera línea en mujeres posmenopáusi-
cas con CMM y receptores hormonales positivos o des-
conocidos.
Con este objetivo se evaluaron dos estudios aleatori-
zados, doble ciego, con diseño semejante, que incluye-
TcL TcE
Mouridsen14 Paridaens15
907 382
L>T E>T
L>T E>T
L>T ––––
872 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ron a 1 021 mujeres que correspondieron a un estudio
estadounidense y uno europeo. El primero11 arroja una
ventaja significativa a favor del anastrozol sobre el
tamoxifeno en relación con tiempo de progresión de la
enfermedad (p = 0.006).
El tiempo medio de progresión fue de 11.1 meses
para el anastrozol vs. 5.6 meses para el tamoxifeno. Las
cifras de respuesta obtenidas para ambos agentes son se-
mejantes, aunque con un mejor perfil de toxicidad en fa-
vor del anastrozol, específicamente en un menor núme-
ro de eventos tromboembólicos y de sangrado vaginal.
El estudio europeo12 mostró que el anastrozol era tan
efectivo como el tamoxifeno, aunado a una buena tole-
rancia. Por lo tanto, ambos estudios concluyen que es
factible que el anastrozol sea considerado como agente
de primera línea en el tratamiento del CMM en presen-
cia de receptores hormonales positivos o desconocidos.
LETROZOL
Su efectividad y su tolerancia como terapia hormonal de
segunda línea en CMM han sido demostradas con ven-
tajas favorables en estudios comparativos frente al ace-
tato de megestrol y la aminoglutetimida.
El letrozol de 2.5 mg y 0.5 mg por vía oral fue compa-
rado con el acetato de megestrol de 40 mg por vía oral
cuatro veces al día en un estudio aleatorizado doble cie-
go. No hubo diferencia significativa en los tres grupos
en cuanto a la respuesta total y la sobrevida global,13
pero la administración de letrozol una sola vez al día fue
más conveniente.
Para comparar su eficacia y tolerancia como trata-
miento hormonal de primera línea en pacientes posme-
nopáusicas con CMM con receptores hormonales posi-
tivos o desconocidos se diseño un estudio aleatorizado
comparativo contra tamoxifeno.14 Se estudió a un total
de 907 pacientes y el grupo tratado con letrozol mostró
resultados superiores en relación con tiempo de progre-
sión de la enfermedad de 41 vs. 26 semanas para el letro-
zol y el tamoxifeno, respectivamente, reducción en el
riesgo de progresión de enfermedad de 30%, mayor
tiempo de fracaso al tratamiento: 40 vs. 23 semanas, me-
jor respuesta global de 30 vs. 20%, así como beneficio
clínico de 49 vs. 38%. Ambos agentes fueron bien tole-
rados.
Con este estudio, el letrozol se comenzó a utilizar
como terapia de primera línea en CMM hormonodepen-
diente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 81)
EXEMESTANO
El exemestano es un IANE con estructura semejante a
la androstenediona que bloquea en forma irreversible
a la enzima aromatasa. El exemestano actúa como un
inhibidor de la aromatasa y constituye una alternativa
para las pacientes donde han fallado los IANE. Dos es-
tudios fase II han demostrado la actividad del exemes-
tano en pacientes posmenopáusicas como terapia hor-
monal de segunda línea, obteniendo un beneficio
clínico (respuesta objetiva o estabilidad de enfermedad
más de 24 semanas) de 22 y 28%. Con el exemestano
utilizado en tercera línea terapéutica en pacientes donde
ha fallado el tamoxifeno, o el acetato de megestrol, se
obtiene un beneficio clínico de 25 y 39%. En un estudio
fase II de la Organización Europea para la Investigación
del Cáncer (EORTC) se evaluó su efectividad y toleran-
cia frente al tamoxifeno como terapia hormonal de pri-
mera línea en CMM; se observó una alta tasa de activi-
dad antitumoral de 41% con muy buena tolerancia.15
Estos resultados promisorios condujeron a la realiza-
ción de un estudio multicéntrico aleatorizado compara-
tivo fase III con acetato de megestrol en pacientes con
tumores refractarios al tamoxifeno.16 Un total de 769
pacientes fueron aleatorizadas a recibir exemestano en
dosis de 25 mg/día vs. acetato de megestrol 40 mg cua-
tro veces por día. En términos de eficacia terapéutica,
respuesta objetiva, progresión tumoral y tiempo de fallo
al tratamiento, los resultados favorecieron significati-
vamente al exemestano vs. acetato de megestrol 15 vs.
12%, 20.3 vs. 16.6 semanas, y 16.3 vs. 15.7 semanas,
respectivamente. En términos de toxicidad, el cambio
en peso fue más común en el grupo que recibió acetato
de megestrol comparado con exemestano (17.1 vs.
7.6%, p = 0.001).
En otro interesante estudio internacional fase II, el
exemestano fue utilizado en pacientes donde habían
fallado AINE.17 En un total de 241 pacientes, 25 mg de
exemestano produjeron una respuesta objetiva de 6.6%
y control de la enfermedad (respuesta completa, parcial
y estabilización de la enfermedad por más de 24 sema-
na) de 24.3%. Es importante destacar que estas pacien-
tes habían recibido exemestano como tercera y cuarta lí-
nea hormonal y la mitad habían recibido quimioterapia.
El tiempo de control de la enfermedad fue de 37 sema-
nas. Un estudio conducido en un solo centro utilizó ful-
vestrant en 126 pacientes con RE, o RP positivos en pa-
cientes con CMM en primera (n = 7), segunda (n = 51)
y tercera (n = 50) líneas terapéuticas; 85% de las pacien-
tes habían recibido IANE.18 La respuesta objetiva fue de
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
9.5% con un beneficio clínico de 43%. Un análisis sub-
siguiente resalta el efecto de fulvestrant en término de
respuestas parciales cuando se utiliza al principio de la
secuencia hormonal; sin embargo, el beneficio clínico
se mantiene estable en todas las líneas terapéuticas.
NUEVOS ANTIESTRÓGENOS
Nuevos compuestos antiestrogénicos han sido sinteti-
zados recientemente con un bajo potencial agonista so-
bre los órganos ginecológicos y la glándula mamaria.
Hay dos tipos de antiestrógenos:
a. Los moduladores selectivos del receptor estrogé-
nico (SERM), cuyos patrones de referencia son el
tamoxifeno y el toremifeno.
b. Los de inmersión selectiva de receptores estrogé-
nicos (SERD), también llamados antiestrógenos pu-
ros, que pueden ser esteroides o no esteroides. En-
tre estos últimos está el fulvestrant (FaslodexR),
que ha obtenido resultados muy interesantes.
El fulvestrant es un antagonista del RE sin efectos ago-
nistas y su estructura esteroidea es similar a la del estra-
diol, con el que compite por un sitio de unión en el RE.
El fulvestrant posee un mecanismo de acción único que
consiste en la inmersión y posterior degradación del RE
dentro de la célula. Inicialmente el fulvestrant fue com-
parado con el tamoxifeno en un estudio aleatorizado
fase III en pacientes con CMM receptores hormonales
positivos o desconocidos que no habían recibido trata-
miento para enfermedad metastásica.19 No hubo dife-
rencias significativas en cuanto a la evolución de los dos
brazos terapéuticos, pero el grupo tratado con fulves-
trant tuvo un tiempo de fallo al tratamiento más corto,
5.9 vs. 7.8 meses (p = 0.026). Se observó una mayor in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cidencia de bochornos en el grupo que recibió tamoxi-
feno.
Posteriormente el fulvestrant fue comparado en un
estudio fase III con anastrozol en pacientes en quienes
había fallado el tamoxifeno.20 No hubo diferencias sig-
nificativas entre los dos brazos cuando se evaluaron res-
puesta y sobrevida. Por primera vez, un antiestrógeno
mostró actividad significativa en pacientes con tumores
refractarios al tamoxifeno.
El fulvestrant tiene además la ventaja de ser adminis-
trado por vía intramuscular una vez al mes, con muy
poca acción sobre las hormonas sexuales, metabolismo
óseo y niveles lipídicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
873
Cuadro 81–3. Resultados del estudio EFECT:21
evaluación clínica de fulvestrant contra
exemestano en pacientes con cáncer avanzado
de mama refractario a IANE
Fulvestrant Exemestano Valor
de p
Número de 351 342
pacientes
RO (%) 7.4 6.7 0.74
BC (%) 32.2 31.5 0.85
TPE (meses) 3.7 3.7 0.65
DR (meses) 13.5 9.8 ––––
RO: respuestas objetivas; BC: beneficio clínico; TPE: tiempo de
progresión de enfermedad; DR: duración de respuesta.
Recientemente se publicó un interesante estudio fase
III, llamado estudio EFECT, donde se analiza la secuen-
cia terapéutica en 693 pacientes con CMM y receptores
hormonales positivos y en las cuales han fallado los
IANE (anastrozol o letrozol).21 El estudio tuvo resulta-
dos muy similares en cuanto a respuesta global, benefi-
cio clínico y tiempo de progresión tumoral. La duración
de respuesta fue levemente superior, aunque sin ser es-
tadísticamente significativo, para fulvestrant. Los re-
sultados de estos estudios están detallados en el cuadro
81–3.
Finalmente, el Grupo de Estudio del Sudoeste (SWOG)
está efectuando un estudio clínico donde se comparan
los efectos del fulvestrant y el anastrozol en primera lí-
nea terapéutica en pacientes con CMM y receptores hor-
monales positivos.
QUIMIOTERAPIA
El papel de la quimioterapia con agentes citotóxicos en
el tratamiento paliativo de las pacientes con CMM ha
sido evaluado desde hace muchos años, estableciéndose
su importante rol terapéutico. La quimioterapia es la
única opción terapéutica para las mujeres catalogadas
como triple receptores negativos (HER2 negativo y re-
ceptores hormonales negativos) o para aquellas que ten-
gan un gran compromiso visceral que podría causarles
una muerte inminente. Los agentes citotóxicos de ma-
yor importancia en la década de 1970 y hasta después de
1990 estaban constituidos por antraciclinas, agentes al-
quilantes, vinca alcaloides y antimetabolitos. Sin em-
bargo, a finales de la década de 1990 tres nuevos agentes
fueron aprobados para el CMM: paclitaxel (TaxolR),
docetaxel (TaxotereR) y capecitabina (XelodaR).
Otros agentes adicionales surgieron posteriormente, in-
874 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 81)

cluyendo vinorelbina (NavelbineR), gemcitabina
(GemzarR) y doxorrubicina liposomal (DoxilR); estos
últimos también han mostrado poseer actividad signifi-
cativa en el cáncer mamario avanzado.
Utilizados como agentes únicos, los agentes citotóxi-
cos antiguos producen una respuesta objetiva mayor en
20 a 50% de las pacientes con CMM. Las combinacio-
nes tradicionales mostraron ser más efectivas que los
antiguos agentes únicos y son actualmente el tratamien-
to recomendado para el CMM. Sin embargo, la obten-
ción de respuestas completas es rara, y menos de 20%
de pacientes en las cuales alcanza remisión completa la
quimioterapia combinada mantienen este estatus más
allá de los dos años. Antes de la aprobación de los taxa-
nos se utilizaba una variedad de tratamientos con fárma-
cos únicos o en combinación en un esfuerzo por paliar
a pacientes con CMM refractario; sin embargo, la efica-
cia de estos programas era baja.
Los regímenes que contienen antraciclinas (doxorru-
bicina y epirrubicina) son superiores a los esquemas que
no las incluyen. Las combinaciones con antraciclinas
producen respuestas globales de 50 a 80% en las pacien-
tes con CMM. En promedio, la duración de la respuesta
varía de 8 a 15 meses y el tiempo medio de sobrevida,
consecutivos a una combinación de antraciclina–alqui-
lante, se reporta en el rango de 17 a 25 meses. Por lo
tanto, durante dos décadas, la terapia mediante antraci-
clinas fue la piedra angular del tratamiento de CMM.
Los taxanos, el paclitaxel y el docetaxel, son los más
activos agentes citotóxicos descubiertos en el manejo
del cáncer de mama. El paclitaxel fue identificado en el
Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de EUA en 1971,
y posteriormente se comenzaron los ensayos clínicos en
humanos en 1983. El docetaxel fue sintetizado en 1986.
Normalmente dentro de la célula existe un balance entre
la polimerización y la despolimerización de los micro-
túbulos; los taxanos alteran este balance. Ambos agen-
tes son inhibidores de los microtúbulos al unirse en for-
ma reversible a la subunidad beta de la tubulina,
induciendo la polimerización del microtúbulo; esto
conduce al freno del ciclo celular en la fase G2M. Los
taxanos también inactivan una proteína llamada Bcl–2,
e inducen apoptosis en las células del cáncer mamario.
También ambos agentes ejercen funciones de antiangio-
génicas por mecanismos desconocidos.
La integración de este grupo de agentes quimioterá-
picos al tratamiento del cáncer mamario ha cambiado la
historia natural de éste. La terapia combinada de taxa-
nos y antraciclinas mejora globalmente el tiempo libre
hasta la progresión en pacientes con CMM (cuadro
81–4).
PACLITAXEL
El paclitaxel es un producto natural extraído de la cor-
teza del árbol del tejo en el Pacífico y su nombre taxonó-
mico es Taxus brevifolia. En los últimos cinco años el
uso de paclitaxel ha disminuido en el tratamiento de
CMM debido a que se usa mucho más a menudo en el
tratamiento adyuvante o neoadyuvante de cáncer ma-
mario; por lo tanto, cuando estas pacientes desarrollan
enfermedad metastásica, ya han sido expuestas al fár-
maco. En cuanto a la eficacia clínica, los dos taxanos

Cuadro 81–4. Estudios aleatorizados utilizando la combinación de taxanos

y antraciclinas en pacientes con cáncer metastásico de mama
Paclitaxel Docetaxel
Estudio y referencia AT c FAC27 AT c AC28 ET c AC29 DAC c FAC68 AD c AC34 ED c FEC35
Autor y grupo de estudio Jassem Biganzoli Langley Nabholtz Nabholtz Bonneterre
EEIPBCSG EORTC UKCCCR BCIRG TAX 306
AB01
Brazo experimental A 50 A 60 E 75 D 75 A 50 D 75
T 220 T 175 T 200 A 50 D 75 E 75
C 500
Número de pacientes 267 275 705 484 429 141
Respuesta objetiva (%) 68 c 55 58 c 54 67 c 56 54 c 43 60 c 47 65 c 37
SLE o TPE (meses) 8.3 c 6.2 6 6.7 c 6.5 ND 9.3 c 8 8.4 c 7.4
SG (meses) 23.3 c 18.3 20.6 c 20 13.8 c 13.7 ND ND ND
c: contra; ND: no diferencia; EEIPBGSG: Grupo de Estudio de paclitaxel en Cáncer Mamario de Europa Central y del Este e Israel; EORTC: Agen-
cia Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer; UKCCCR: Instituto de Investigación del Reino Unido – Estudio AB01; BCIRG: Grupo
Internacional de Investigación del Cáncer Mamario; A: adriamicina; T: paclitaxel; E: epirrubicina; D: docetaxel; C: ciclofosfamida; SLE: sobrevida
libre de enfermedad; TPE: tiempo de progresión de enfermedad; SG: sobrevida global.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
son equivalentes, con una ventaja sobre el paclitaxel en
infusión semanal debido a la disminución de los efectos
colaterales.
Paclitaxel como agente simple
en el tratamiento de CMM
El paclitaxel como agente único de primera línea ha
mostrado alta actividad tumoral en pacientes no expues-
tas a quimioterapia, con cifras de respuesta en el rango
de 32 a 62%. Varias dosis y horarios diferentes de pacli-
taxel fueron investigados en el pasado.22 Sin embargo,
la dosis estándar y la actualmente aprobada por la FDA
para el paclitaxel como agente único en CMM es de 175
mg/m2 administrado durante 3 h cada tres semanas. Do-
sis más elevadas u horarios de administración más pro-
longados son más tóxicos, y además se comprobó que
ninguno resulta en mejoramiento de sobrevida global
comparado con las dosis de infusión estándar. La terapia
semanal se ha utilizado también en la situación neoad-
yuvante y paliativa. Esta forma de administración pare-
ce ser menos tóxica y es igualmente efectiva que la se-
cuencia cada 21 días.
Estudios que utilizan paclitaxel como agente único
en infusión cada tres semanas no han demostrado supe-
rioridad al compararlo con doxorrubicina o docetaxel
como primera línea terapéutica en CMM. En un estudio
publicado por el EORTC, en 331 pacientes tratadas con
paclitaxel (200 mg/m2 cada tres semanas) se demostró
menor respuesta tumoral con paclitaxel que con doxo-
rrubicina (75 mg/m2 cada tres semanas), con un total de
respuestas objetivas de 25 vs. 41% (p = 0.003), respecti-
vamente.23 En 77 pacientes que cruzaron al otro brazo
terapéutico debido a progresión de enfermedad (16 vs.
30%) el paclitaxel demostró una sobrevida libre de pro-
gresión más corta: 3.9 vs. 7.5 meses (p < 0.001), respec-
tivamente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las altas dosis de paclitaxel tampoco mejoraron la
sobrevida en pacientes con CMM. El Grupo B de Leu-
cemia y Cáncer (CALGB) realizó una comparación
directa entre dos infusiones diferentes de paclitaxel (80
mg/m2 semanal vs. 175 mg/m2 por infusión de 3 h cada
tres semanas) en 585 pacientes con CMM.24 El trata-
miento semanal fue claramente superior en cuanto a res-
puesta objetiva (40 vs. 28%, p = 0.017), tiempo de pro-
gresión de enfermedad (9 vs. 5 meses, p = 0.0008) y
hubo una tendencia favorable al esquema semanal en
cuanto a la sobrevida global (24 vs. 16 meses, p = 0.17).
La infusión semanal de paclitaxel se asoció con menor
toxicidad hematológica y neurotoxicidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
875
Otro estudio, dirigido por el Grupo Oncológico Coo-
perativo del Este (ECOG), aleatorizó a pacientes a reci-
bir doxorrubicina (60 mg/m2 en bolo) vs. paclitaxel (175
mg/m2 durante 24 h), contra la combinación de los dos
agentes simultáneos (doxorrubicina 50 mg/m2 en infu-
sión de 24 h).25 Las cifras de respuesta objetiva fueron
similares para doxorrubicina y paclitaxel como agentes
únicos (34 vs. 33%, respectivamente), pero hubo tasas de
respuesta más altas para el brazo de la combinación
(47%). La sobrevida media global no fue significativa-
mente diferente entre los brazos (20 vs. 22 vs. 23 meses,
respectivamente). Cuando las pacientes de los grupos
que recibieron agentes únicos manifestaron progresión,
fueron cruzadas para recibir el otro agente. El paclitaxel
y la doxorrubicina mostraron tener actividad antitumo-
ral semejante (22 vs. 20%, respectivamente).
Combinaciones de agentes
citotóxicos con paclitaxel en CMM
Los taxanos han sido combinados con una variedad de
agentes quimioterapéuticos con diferentes mecanismos
de acción. La combinación más promisoria ha mostrado
ser la de taxanos con doxorrubicina o epirrubicina. Los
protocolos iniciales incorporaban infusiones prolonga-
das de ambos fármacos, pero esta estrategia se asoció
con interacciones farmacocinéticas entre los agentes
que resultaron en neutropenia severa y toxicidad gastro-
intestinal (mucositis, tiflitis).
Se comprobó que la toxicidad gastrointestinal era de-
pendiente de la infusión y por lo general se observó
cuando el paclitaxel precedía a la doxorrubicina. Esto se
consideró secundario a una depuración retardada de la
doxorrubicina. Las medidas efectuadas para reducir la
toxicidad y mantener la efectividad se lograron admi-
nistrando el paclitaxel después de la doxorrubicina.
Estudios posteriores incorporaron infusiones cortas
de ambos agentes; sin embargo, también se observaron
interacciones farmacocinéticas importantes. Esto se
asoció con una alta incidencia de cardiotoxicidad. Gian-
ni y col.26 fueron los primeros en reportar este evento.
Las pacientes recibieron doxorrubicina en bolo (60
mg/m2) y una infusión de 3 h de paclitaxel (200 mg/m2).
En este estudio, 18% de las pacientes desarrollaron in-
suficiencia cardiaca congestiva. Esta combinación se
asoció con una muy alta actividad antitumoral. La res-
puesta objetiva fue de 95%. Los métodos para reducir
la toxicidad cardiaca asociada con este régimen inclu-
yen:
a. Sustitución de doxorrubicina por epirrubicina o
doxorrubicina liposomal.
876 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
b. Agregar dexrazoxane al régimen.
c. Limitar la doxorrubicina por ciclo a 50 mg/m2.
d. Dosis total acumulada de la doxorrubicina de 360
mg/m2.
Además, se recomienda separar la administración de los
agentes para evitar las interacciones farmacológicas.
En CMM, tres recientes estudios fase III27–29 que uti-
lizaban distintas combinaciones con paclitaxel han sen-
tado las bases de su aplicación clínica y eficacia tera-
péutica. Los resultados de estos ensayos clínicos se
discuten a continuación. Estos tres ensayos clínicos fue-
ron diseñados con los mismos objetivos: primarios, el
tiempo de progresión (TP), y secundarios, la sobrevida
total (ST) y la respuesta terapéutica (RT).
Jassem y col.,27 compararon doxorrubicina y paclita-
xel (AT) vs. el régimen FAC (fluorouracilo, ciclofosfa-
mida, y adriamicina) en 259 pacientes en primera línea
de CMM. El brazo experimental que contenía AT supe-
ró al brazo estándar en todas las variables: TP 8.3 contra
6.2 meses (p = 0.034), ST 23.3 contra 18.3 meses (p =
0.013), y la RT 68% contra 55% (p = 0.032). La mayor
toxicidad relacionada con el tratamiento fue neutrope-
nia grado 3 y 4 en 89% pacientes tratadas con AT vs.
65% tratadas con FAC (p = 0.001). La incidencia de car-
diotoxicidad fue baja en los dos brazos.
Otro estudio europeo perteneciente al EORTC y pu-
blicado en 2002 por Biganzoli y col.28 comparó la com-
binación de doxorrubicina y paclitaxel (AT) vs. doxo-
rrubicina y ciclofosfamida (AC) en 275 pacientes con
CMM. Los resultados de estas dos combinaciones no
arrojaron evidencia clínica significativa de que AT sea
superior a AC en cuanto a TP, ST y RT. Muchas razones
pudieron justificar estos resultados, pero el grupo de pa-
cientes incluyó a pacientes con cáncer muy avanzado,
con 80% de compromiso visceral. Desde el punto de
vista estadístico, este estudio esperaba encontrar 50%
del incremento en la sobrevida libre de enfermedad (de
8 a 12 meses a favor del brazo de paclitaxel), lo que no
se logró demostrar. En la práctica médica puede consi-
derarse muy ambiciosa la búsqueda de este aumento en
la sobrevida, debido al grado avanzado de enfermedad
de las pacientes participantes en el ensayo clínico.
El último estudio publicado recientemente por Lan-
gley y col.29 comparó el uso de epirrubicina y paclitaxel
(ET) vs. epirrubicina y ciclofosfamida (EC) en 705 pa-
cientes que no habían sido tratadas con quimioterapia en
CMM.
Los resultados no arrojaron diferencias significati-
vas referidas al TP y ST con 7 vs. 7.1 meses, y 13 vs. 14
meses, respectivamente. La RT para ET fue de 65% y
EC de 55% (p = 0.015).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 81)
Una nueva presentación de paclitaxel ha sido recien-
temente aprobada por la FDA. Se trata de nab paclitaxel
(AbraxaneR), que es paclitaxel combinado con nano-
partículas, lo cual lo hace biológicamente más activo. El
nab paclitaxel se desarrolló para evitar la toxicidad rela-
cionada con la hipersensibilidad del paclitaxel. En un
estudio fase III se analizaron pacientes con CMM trata-
das con paclitaxel y nab paclitaxel.30 Alrededor de 50%
de las pacientes habían sido tratadas con antraciclinas
como parte de un régimen metastásico. El nab paclitaxel
fue asociado con una respuesta objetiva de 33 vs. 19%
(p = 0.001), y un mayor tiempo de progresión de 23 vs.
16.9 meses (p = 0.006) comparado con paclitaxel. Es in-
teresante notar que se observó una mayor sobrevida en
el grupo de pacientes que recibieron nab paclitaxel: 56.4
vs. 45.7 semanas (p = 0.024). La incidencia de neutrope-
nia grado 4 fue menor en el grupo de pacientes tratadas
con nab paclitaxel: 9 vs. 22% (p = 0.001); sin embargo
la neurotoxicidad fue mayor en el grupo de nab paclita-
xel, con 10 vs. 2% (p < 0.001).
DOCETAXEL
El docetaxel es un taxano de segunda generación que se
sintetiza con base en precursores extraídos del árbol del
tejo que crece en Europa, y su nombre taxonómico es
Taxus baccata. Fue aprobado por la FDA para el cáncer
mamario en dosis de 60 a 100 mg/m2, administrado en
infusión durante 1 h. Un estudio aleatorizado fase II
comparó la infusión semanal contra cada tres semanas
en pacientes con CMM.31 No se observaron diferencias
en cuanto a la respuesta tumoral (34 vs. 33%). La toxici-
dad fue más evidente en el grupo que recibió el doceta-
xel cada tres semanas, con neutropenia de 7 vs. 37%,
neutropenia febril 5 vs. 20%, neurotoxicidad 2 vs. 17%
y mucositis 7 vs. 17%. Una consideración importante
con el tratamiento de docetaxel es el uso de dexametaso-
na para prevenir el edema periférico. La dosis de dexa-
metasona usada en el esquema semanal (8 mg durante
tres días por semana = 72 mg cada 21 días) fue muy su-
perior a la dosis utilizada en el esquema cada tres sema-
nas (8 mg dos veces al día durante tres días = 48 mg cada
21 días). Este factor puede limitar un número importan-
te de pacientes que usen docetaxel por un tiempo pro-
longado en infusión semanal.
Varios estudios de docetaxel indican que es también
un agente altamente efectivo en el tratamiento del
CMM. Estudios iniciales en pacientes con tumores re-
fractarios a las antraciclinas arrojaron resultados favo-
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
rables, con 57% de respuestas objetivas y tiempo medio
de progresión y sobrevida de 7.5 y 13.5 meses, respecti-
vamente, favoreciendo al docetaxel.32 Posteriormente
se publicó un estudio aleatorizado con un total de 326
pacientes con CMM, demostrándose también la supe-
rioridad del docetaxel (100 mg/m2 cada tres semanas)
contra doxorrubicina (75 mg/m2 cada tres semanas) con
una respuesta terapéutica de 48 vs. 33% (p = 0.008).33
Ni la sobrevida global ni el tiempo de progresión fueron
estadísticamente significativos (15 vs. 14 meses y 26 vs.
21 semanas, respectivamente)
Estudios posteriores incorporaron un número mayor
de pacientes y los resultados evidenciaron el beneficio
del docetaxel en el tratamiento de CMM. Algunos de es-
tos estudios clínicos se comentan a continuación.
Nabholtz y col.34 presentaron un estudio aleatorizado
incluyendo a 423 pacientes tratadas con doxorrubicina
y docetaxel (AT) vs. doxorrubicina y ciclofosfamida
(AC). Los resultados fueron más beneficiosos para el
grupo tratado con AT que para el tratado con AC, con
un TP, ST y RT de 37.3 vs. 31.9 meses, de 22.5 vs. 21.7
meses y de 59 vs. 47% (p = 0.009), respectivamente. Las
pacientes tratadas con AT sufrieron un alto índice de
neutropenia febril (p = 0.01).
Otro estudio publicado por Bonneterre y col.35 com-
paró la eficacia clínica en 142 pacientes con CMM trata-
das con epirrubicina y docetaxel contra el régimen FEC
(fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida). Los
resultados fueron favorables para la combinación de AT
contra AC, con un TP, ST, y RT de 7.8 vs. 5.9 meses, de
34 vs. 28 meses y de 59 vs. 32%, respectivamente.
Otro interesante estudio fase III en pacientes con
CMM fue publicado recientemente y en él se compara
la utilización de docetaxel (100 mg/m2 cada 21 días)
contra paclitaxel (175 mg/m2 cada 21 días).36 Un total
de 449 pacientes fueron aleatorizadas para recibir uno
u otro taxano. Los resultados favorecieron a docetaxel
con una sobrevida global de 15.4 vs. 12.7 meses (p =
0.03, riesgo [HR] 1,41), el tiempo medio de progresión
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fue de 5.7 vs. 3.6 meses (p = <.0001) y la respuesta clíni-
ca objetiva fue de 32 vs. 25% (p = 0.10). El docetaxel
presentó más toxicidad hematológica y no hematológi-
ca. Además, ambos agentes tuvieron idéntica medición
de calidad de vida.
Recientemente Ghersi y col.37 publicaron un metaa-
nálisis de los taxanos en el CMM. Estos estudios inclu-
yeron a 6 300 pacientes tratadas en 21 ensayos clínicos.
Los estudios contenían una gran variedad de diseños clí-
nicos, además de diferentes objetivos clínicos y diversi-
dad de pacientes. Se observó una marcada tendencia en
el tratamiento con taxanos si éstos se utilizaban como
primera línea terapéutica, aunque esto no fue estadísti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
877
camente significativo. En general, las pacientes tratadas
con taxanos tienen una mayor proporción de riesgo
(PR) en la sobrevida global (PR 0.93, con 95% de inter-
valo de confidencia: 0.86 a 1.00 [p = 0.05]) y mejoría en
la progresión de enfermedad y en la respuesta terapéu-
tica. El uso de taxanos fue asociado con una mayor inci-
dencia de leucopenia y neurotoxicidad y menor inciden-
cia de náusea y vómitos.
La pregunta fundamental en CMM es cuándo se debe
utilizar la combinación de taxanos y antraciclinas (TA).
En general la combinación entre TA resulta en mayor
respuesta tumoral, mayor tiempo de progresión de en-
fermedad y mayor toxicidad. Como estos estudios no
han impactado en la sobrevida global, la decisión de
usar TA depende mucho de la condición de vida del pa-
ciente, qué grado de calidad de vida es posible mejorar
y, muy importante, de poder balancear de manera ade-
cuada los beneficios clínicos y las desventajas del trata-
miento.
El docetaxel también presenta actividad en cáncer de
mama en pacientes que exhiben resistencia al paclita-
xel. En un estudio fase II multicéntrico se trataron 46
pacientes en las que se había documentado la progresión
tumoral con paclitaxel.38 Se administró docetaxel en
dosis de 100 mg/m2 cada tres semanas. De 44 pacientes
evaluables, 8 (18%) tuvieron respuesta objetiva. La du-
ración media de respuesta fue de 29 semanas y el tiempo
medio de progresión de enfermedad fue de 10 semanas.
CAPECITABINA
La capecitabina (XelodaR) es un profármaco de la clase
de las fluoropirimidinas, que es absorbido en el tracto
intestinal y después se metaboliza mediante tres proce-
sos bioquímicos en la forma activa del fármaco: 5–fluo-
rouracilo (5FU). El paso final de transformación ocurre
en presencia de la enzima timidina fosforilasa con alta
concentración en tejidos tumorales, y el cáncer de
mama es uno de los que exhiben mayor concentración
de esta enzima.
La mayor conveniencia de la capecitabina es su
buena absorción oral, con una concentración sanguínea
similar a la que se obtiene con el 5–FU en infusión conti-
nua. Aunque no hay estudios aleatorizados que compa-
ren la capecitabina con la infusión continua de 5FU, la
experiencia en cáncer de colon y recto ha demostrado
una menor incidencia de diarrea, mucositis, náusea, alo-
pecia, neutropenia, y más incidencia de eritrodisestesia
palmoplantar (síndrome mano–pie) e hiperbilirrubine-
mia. Al igual que cuando se usa la infusión continua de
878 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 81)

Cuadro 81–5. Resultados de capecitabina en pacientes previamente tratadas

con taxanos y con antraciclinas en cáncer metastásico de mama
Autor/referencia Blum40 Blum69 Richardt70 Fumoleau71
Número de pacientes 162 74 136 126
RO (meses) 20 26 15 25
CDE (%) 63 57 62 54
TPT o muerte (meses) 3 3.2 3.3 4.6
SG (meses) 11.6 12.2 10.4 15.2
RO: respuesta objetiva; CDE: control de enfermedad; TPT: tiempo de progresión tumoral; SG: sobrevida global.

5FU, las pacientes con enfermedad coronaria deben ser
monitoreadas cuidadosamente.39
Estudios clínicos han mostrado que la capecitabina
es efectiva y bien tolerada en pacientes que han fallado
a la terapia mediante antraciclinas y taxanos. El estudio
inicial fase II de capecitabina en cáncer mamario invo-
lucró a mujeres previamente tratadas con doxorrubicina
y paclitaxel en CMM. Las pacientes recibieron capeci-
tabina 1 250 mg/m2/día por 14 días cada tres semanas.
La cifra de respuesta objetiva fue de 20% y el tiempo
medio de sobrevida fue de 12.8 meses.40 Posteriormen-
te, otros cuatro estudios fase II en pacientes que habían
sido previamente tratadas con taxanos demostraron que
la capecitabina ejerce un control de la enfermedad en
cerca de dos tercios de las pacientes (54 a 63%) con una
media en la sobrevida de cerca de un año (cuadro 81–5).
Esta clara respuesta tumoral fue seguida de la aproba-
ción para su uso en más de 80 países.
Dos estudios adicionales, aleatorizados, fase II, con-
firmaron la tasa de respuestas en mujeres que no habían
sido tratadas previamente con CMM. Uno de estos estu-
dios aleatorizó a pacientes con capecitabina como pri-
mera línea en CMM en mujeres mayores (> 55 años de
edad) vs. CMF (ciclofosfamida 600 mg/m2, metotrexa-
to 40 mg/m2, 5FU 600 mg/m2, reciclados cada tres se-
manas). La cifra de respuesta global fue de 30% para ca-
pecitabina y de 16% para CMF.41 El segundo estudio
aleatorizó a las pacientes a recibir capecitabina contra
otro grupo que recibiría paclitaxel. La respuesta obje-
tiva fue de 58%, con una sobrevida media de 31 meses
(cuadro 81–6).
O’Shaughnessy y col. presentaron un estudio fase II
de capecitabina donde se aleatorizó a las pacientes a re-
cibir la combinación de docetaxel y capecitabina (DC)
en dosis de 75 mg/m2 día y 1 250 mg/m2 los días 1 a 14,
respectivamente, cada tres semanas vs. docetaxel (D)
como agente único en dosis de 100 mg/m2 el día 1 cada
21 días como terapia de segunda línea en pacientes con
CMM expuestas previamente a antraciclinas.42 En este
estudio las respuestas fueron muy favorables para el
brazo terapéutico que contenía la combinación DC: 42
vs. 30%, (p = 0.006), tiempo a la progresión 6.1 vs. 4.2
meses (p = 0.0001), y sobrevida global 13.7 vs. 11.1 me-
ses (p = 0.011).
La capecitabina fue aprobada por la FDA, comen-
zando con una dosis de 1 250 mg/m2 en dos tomas al día
por 14 días cada tres semanas. Si bien este régimen es
activo, los principales efectos adversos grado 3 y 4 son:
síndrome pie–mano en 18 a 24% y diarrea en 5% a 19%.
En general, las interrupciones de tratamiento alcanzan
a un tercio de las pacientes. En vista de esta frecuente
toxicidad, en un estudio retrospectivo del MDACC de
Houston se estudiaron pacientes con cáncer de mama
avanzado que recibieron tres diferentes dosis de capeci-
tabina.43 Esta revisión demuestra que las pacientes tra-
tadas con las dosis recomendadas (2 500 mg/m2/día) pa-

Cuadro 81–6. Estudios fase II utilizando agente único capecitabina en primera

línea terapéutica en pacientes con cáncer de mama metastásico
Autor/referencia Talbot72 O’Shaughnessy41 Bajetta73 Reynoso74
No. de pacientes 22 61 43 62
Dosis de capecitabina, dos 1 250 1 250 1 000 1 250
veces al día (mg/m2)
Brazo de comparación Paclitaxel CMF __ Taxanos seguidos
de capecitabina
RO (%) 36 30 35 58
TPT (meses) 3 4.1 4.1 8.6
SG (meses) 7 19.6 16 31
RO: respuesta objetiva; TPT: tiempo de progresión tumoral; SG: sobrevida global media.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
decen mayor número de efectos adversos que las trata-
das con dosis bajas. En estas últimas, al mejorar la tole-
rabilidad clínica es más factible la continuación del
tratamiento sin perjudicar su eficacia. Los autores reco-
miendan comenzar con una dosis de 2 000 mg/m2/día,
y si la paciente tolera bien el tratamiento se puede incre-
mentar progresivamente la dosis. Para aquellas con
algún grado moderado de disfunción renal, bajo perfor-
mance status u otras comorbilidades, la dosis recomen-
dada es de 1 500 a 1 750 mg/m2/día.
VINORELBINA
La vinorelbina (NavelbineR) es alcaloide de la vinca
que ha mostrado actividad significativa contra el cáncer
mamario. Se considera la vinorelbina como inhibidor
de microtúbulos ciclo celular específico. En contraste
con los taxanos, la vinorelbina desestabiliza los micro-
túbulos. La vinorelbina posee un efecto más selectivo
sobre los microtúbulos no neuronales. Por lo tanto, pro-
duce menos neurotoxicidad que otros agentes vinca–al-
caloides.
Como agente único es muy bien tolerado y muy con-
veniente para tratar a pacientes de edad avanzada con
múltiples comorbilidades.44 Se han llevado a cabo mu-
chos estudios fase II de vinorelbina como agente único
y en combinación con otros agentes. Como agente úni-
co, la vinorelbina produce cifras de respuesta de 20 a
40% cuando se administra por vía intravenosa en dosis
de 25 a 35 mg/m2 en los días 1 y 8 de un ciclo de cada
tres semanas. Se han reportado las respuestas objetivas
en pacientes que progresaron después de antraciclinas
y taxanos.
Este agente es particularmente bien tolerado por pa-
cientes de edad avanzada, con una baja incidencia de
alopecia y otras toxicidades no hematológicas. Estas ca-
racterísticas han hecho de la vinorelbina un fármaco
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
muy utilizado como estrategia paliativa en CMM.
El uso oral de vinorelbina es una nueva opción pro-
misoria. En un estudio fase II que utilizaba vinorelbina
oral en dosis de 60 a 80 mg/m2 semanales, en 64 pacien-
tes con CMM demostró una respuesta objetiva de 31%,
con una intensidad de dosis de 63 mg/m2 semanales.45
La vinflunina es un nuevo agente alcaloide de la vin-
ca de tercera generación. En cultivos celulares la vinflu-
nina demostró un aumento de actividad comparada con
la vinorelbina. En estudios fase I la principal toxicidad
fue mielosupresión y constipación, siendo poco fre-
cuente la neuropatía. En un estudio fase II de pacientes
con CMM en quienes habían fallado las antraciclinas y
ERRNVPHGLFRVRUJ
879
los taxanos, el tratamiento con vinflunina demostró una
importante actividad tumoral, con una tasa de respuesta
de 30% y enfermedad estable de 36%. La toxicidad gra-
do 3 más importante fue neutropenia en 28%, fatiga en
16.7% y constipación en 11.7% de las pacientes.46
GEMCITABINA
La gemcitabina es un nucleótido análogo de las pirimi-
dinas que inhibe la síntesis de DNA; se emplea en el tra-
tamiento paliativo de diversas neoplasias, como cáncer
de páncreas, ovario, pulmón y mama. Su mecanismo de
acción es la inhibición de la síntesis del DNA. Se le atri-
buyen otros mecanismos de autopotenciación, entre
ellos la inhibición de la enzima ribonucleótido reduc-
tasa y del RNA.
En múltiples estudios fase II la respuesta clínica ha
sido documentada entre 14 y 37%, siendo la dosis más
frecuentemente utilizada de 1 200 mg/m2, en infusión
de 30 min durante los días 1, 8 y 15 del ciclo cada 28
días. Las cifras de respuesta en el cáncer de mama avan-
zado son mejores utilizando la gemcitabina en combi-
nación con otros agentes citotóxicos, como la epirrubi-
cina; el índice de respuesta reportado fue de 22.2%,
mientras que con doxorrubicina fue de 60%, con pacli-
taxel de 45.4% y con docetaxel de 54%. Sin embargo,
la gemcitabina fue uno de los pocos agentes que no de-
mostraron eficacia clínica como agente único en pa-
cientes que habían sido expuestas a antraciclinas y taxa-
nos.47
Estudios farmacocinéticos de gemcitabina demos-
traron en pacientes leucémicas que la acumulación ce-
lular de gemcitabina trifosforilada llega a una concen-
tración estable en el plasma cuando la infusión es de 10
mg/m2/min. En un estudio fase II que utilizaba este tipo
de infusión se demostró una ventaja en la sobrevida de
pacientes con cáncer de páncreas avanzado.48
Es importante mencionar que con estos resultados la
poliquimioterapia no impactó la intensidad de los efec-
tos secundarios.
En un análisis interino de un estudio internacional
fase III, multicéntrico, pacientes con CMM fueron tra-
tadas en primera línea terapéutica metastásica con el ré-
gimen estándar de paclitaxel vs. el régimen experimen-
tal de paclitaxel y gemcitabina.49 La pregunta científica
fue si la adición de gemcitabina al paclitaxel mejoraba
la respuesta y el tiempo de sobrevida. Participaron en el
estudio 529 pacientes, de las cuales 95% habían recibi-
do antraciclinas previamente. Los resultados en cuanto
880 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
a la eficacia terapéutica mostraron un incremento signi-
ficativo en la respuesta objetiva (40.8 vs. 22.1%) y un
tiempo de progresión de la enfermedad de 5.2 vs. 2.9
meses. Es importante mencionar que a pesar de que los
resultados promisorios mostraron una significativa di-
ferencia en la combinación paclitaxel y gemcitabina, el
presente estudio es un análisis interino y las conclusio-
nes definitivas provendrán del análisis del resultado
final del estudio.
DOXORRUBICINA LIPOSOMAL
La doxorrubicina pegilada liposomal (DoxilR, DPL–
CaelyxR) se caracteriza por poseer una vida media de
dos o tres días comparada con la de doxorrubicina libre,
que es de menos de 10 min. Un estudio comparó la efi-
cacia de DPL (50 mg/m2 cada cuatro semanas) contra la
doxorrubicina libre (60 mg/m2 cada tres semanas) en un
grupo de 509 pacientes con CMM.50 No hubo diferen-
cias en la respuesta objetiva (33 vs. 38%), sobrevida li-
bre de enfermedad (6.9 vs. 7.9 meses) ni sobrevida glo-
bal (21 vs. 22 meses). El perfil de toxicidad fue muy
diferente al comparar las dos antraciclinas. La DPL se
caracterizó por mucha menos toxicidad gastrointesti-
nal, alopecia y mielotoxicidad. Además, 3.9% de pa-
cientes tratadas con DPL desarrollaron algún grado de
toxicidad cardiaca comparadas con el 18.8% desarrolla-
do por la doxorrubicina (p = 0.001, con un riesgo de
3.16). La DPL fue asociada con reacciones de hipersen-
sibilidad de la piel incluyendo el síndrome pie–mano en
48% de las pacientes, y de mucositis en 23% de ellas.
Esta toxicidad fue dependiente del tipo de infusión; por
ejemplo el síndrome pie–mano fue más frecuente cuan-
do la intensidad de dosis era mayor de 10 mg/m2 por se-
mana, y la mucositis cuando la dosis total por ciclo era
mayor de 45 mg/m2. Estas dos toxicidades son resueltas
clínicamente reduciendo la dosis total o prolongando el
intervalo de tratamiento en las pacientes tratadas.
En otro estudio aleatorizado, internacional fase III,
de 301 pacientes con CMM en quienes fallaron en pri-
mera o segunda línea los taxanos, se comparó el trata-
miento con DPL (n = 150) contra un grupo comparativo
de pacientes de vinorelbina agente único (n = 129) con-
tra mitomicina C y vinblastina (n = 22).51 En términos
de eficacia clínica no hubo diferencias significativas al
comparar DPL contra el grupo comparativo, con sobre-
vida libre de enfermedad y sobrevida global similares.
Los autores concluyen que la DPL tiene una eficacia
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 81)
comparable a otro régimen de salvataje en pacientes que
han sido refractarias a los taxanos.
Se vieron respuestas similares con otro compuesto
parecido al anterior, la doxorrubicina no pegilada lipo-
somal (DNPL–Myocet), en comparación con la doxo-
rrubicina como agente único o combinada con ciclofos-
famida.
TERAPIAS MOLECULARES DIRIGIDAS
El descubrimiento de nuevos agentes citostáticos llama-
dos terapias moleculares o agentes biológicos ha cam-
biado la visión global del tratamiento del cáncer. Con
estos nuevos agentes aún falta conocer su complejo me-
canismo de acción, su acción sinérgica con la quimiote-
rapia y cómo se desarrolla la resistencia de estos agentes.
Más importante aún es el descubrimiento de factores
predictivos de respuesta a estos nuevos agentes. Ade-
más del diferente mecanismo de acción en comparación
con los agentes citotóxicos, estas nuevas moléculas
terapéuticas han cambiado el concepto de definición de
eficacia clínica antitumoral, llevando a modificar los
objetivos principales de los ensayos clínicos. Las tera-
pias molecularmente dirigidas tienen como mecanismo
de acción frenar el crecimiento tumoral, quizá actuando
a nivel tumoral celular, pero también ejerciendo mucha
influencia en el estroma tumoral. Por lo tanto, como
agentes únicos terapéuticos, no debe definirse la res-
puesta objetiva como la disminución de tamaño tumo-
ral. Por el contrario, son necesarios otros métodos para
medir la eficacia terapéutica, como el periodo libre de
enfermedad y la sobrevida global.
Finalmente, un agente biológico, el trastuzumab
(HerceptinR), en combinación con el paclitaxel mere-
ció la aprobación de la FDA en pacientes con CMM, con
HER2 positivo. Se han desarrollado nuevos blancos
moleculares y su utilización crece cada día más.
TRASTUZUMAB
El descubrimiento de la familia de receptores de factor
de crecimiento epidérmico (HER) ha conllevado a la
búsqueda y reconocimiento de inhibidores específicos
de esta gran familia de factores de crecimiento. El gen
HER2 se encuentra amplificado en 20% de los tumores
mamarios humanos. El incremento de expresión de la
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico 881

proteína de HER2 se asocia con una sobrevida más des-
favorable en pacientes con cáncer mamario. Los anti-
cuerpos monoclonales anti–HER2 han mostrado in vi-
tro e in vivo reducir el ritmo de crecimiento de las
células humanas del cáncer mamario. El trastuzumab
(HerceptinR) es el primer agente biológico aprobado
para tratar el CMM y se trata de la versión humanizada
del anticuerpo monoclonal de ratón 4D5, contra HER2.
El mecanismo de acción consiste en la unión del anti-
cuerpo monoclonal con el dominio extracelular del
HER2 e induce la homodimerización. El trastuzumab
tiene actividad como agente único y también manifiesta
un efecto aditivo o sinérgico con varios agentes quimio-
terapéuticos. El primer paso para seleccionar a pacien-
tes que vayan a ser tratadas con trastuzumab es la pre-
sencia del receptor HER2. La Sociedad Americana de
Oncología y el Colegio Americano de Patólogos han
publicado guías de tratamiento y asesoramiento por ex-
pertos en la determinación de HER2. Este grupo de ex-
pertos actualmente recomienda el análisis de HER2 en
todas las biopsias de carcinomas infiltrantes.52 La eva-
luación de HER2 se puede realizar de dos formas:
a. Mediante técnicas de inmunohistoquímica (IHC).
b. Mediante la medición de la expresión genética uti-
lizando la hibridización in situ (FISH).
Inicialmente las dosis de trastuzumab utilizadas consis-
tían en una dosis de ataque de 4 mg/kg seguida de dosis
de 2 mg/kg semanales. Los estudios farmacocinéticos
posteriores demostraron que el trastuzumab tiene una
vida media prolongada de 28.5 días.53 Esto motivó a que
se empezara a evaluar la no necesidad de dosis de ataque
y la utilización de los esquemas de infusión cada tres
semanas.
El estudio pivote del trastuzumab como agente único
demostró una eficacia modesta en CMM refractario. En
dicho estudio, las pacientes con CMM refractario a
varios esquemas de quimioterapia y manipulación hor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 81–7. Efecto de trastuzumab combinado
con la quimioterapia en pacientes con cáncer
metastásico de mama54
Quimioterapia + Quimioterapia
trastuzumab sola
No. de pacientes 235 234
TPT (meses) 7.4 4.5
Valor de p < 0.001
SG (meses) 25.1 20.3
Valor de p 0.046
TPT: tiempo de progresión tumoral; SG: sobrevida global.
teriores sugirieron no exceder en la dosis acumulativa
de antraciclinas más de 300 mg/m2 o 450 mg/m2 de epi-
rrubicina cuando son combinadas con trastuzumab. La
adición de trastuzumab se asoció con un incremento del
tiempo de progresión de la enfermedad de 7.4 vs. 4.6
meses, el grado de respuesta fue de 50 vs. 32% (p =
0.001), la duración de respuesta tumoral fue de 9.1 vs.
6.1 meses (p = 0.001) y la sobrevida global fue de 55.1
vs. 20.3 meses (p = 0.046); finalmente, hubo 20% de re-
ducción en el riesgo de muerte.
Son altamente promisorios los estudios recientes, fase
II, en relación con la administración semanal de paclita-
xel o docetaxel aplicado en combinación con el trastu-
zumab a pacientes con CMM que sobreexpresan HER2.
La respuesta global en varios de los estudios fase II es
mayor de 50%. En la actualidad se efectúa un estudio
aleatorizado de grandes dimensiones para determinar el
papel del paclitaxel semanal contra el tratamiento con
paclitaxel, utilizando el horario estándar de administra-
ción de cada tres semanas en combinación con el trastu-
zumab en las pacientes HER2 positivo (CALGB
98–40).
Los resultados iniciales de un estudio fase II que uti-
liza la vinorelbina en combinación con trastuzumab en
primera línea terapéutica metastásica para las pacientes
con CMM cuyo tumor es HER2 positivo también han

monal recibieron trastuzumab semanalmente. La res-

puesta fue de 14%.
El estudio donde se evidenció el beneficio clínico del Cuadro 81–8. Combinación de trastuzumab
trastuzumab en CMM fue cuando este fármaco se agregó con antraciclinas o taxanos en pacientes
a un grupo aleatorizado de pacientes tratadas con qui- con cáncer metastásico mamario54
mioterapia en quienes los tumores expresaban HER2 A+C+T A+C P+T P
(cuadros 81–7 y 81–8). Este estudio estaba compuesto No. de pacientes 143 138 92 96
por 469 mujeres que comenzaban a recibir quimiotera- TPT (meses) 7.8 6.1 6.9 3.0
pia de primera línea para CMM con antraciclinas, ciclo- Valor de p < 0.001 < 0.001
fosfamida y paclitaxel con o sin trastuzumab.54 El alto SG (meses) 26.8 21.4 22.1 18.4
índice de cardiotoxicidad (27%) visto en el grupo con Valor de p 0.16 0.17
la combinación de trastuzumab y antraciclinas hizo que TPT: tiempo de progresión tumoral; SG: sobrevida global; A: antra-
este brazo se descontinuara, y las recomendaciones pos- ciclina; C: ciclofosfamida; T: trastuzumab; P: paclitaxel.

ERRNVPHGLFRVRUJ
882 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sido altamente promisorios.55 El estudio de HER2 fue
evaluado por IHQ (3+) y también por FISH. Un total de
54 pacientes participaron en el estudio en 17 centros de
EUA. La respuesta global fue de 68%, el tiempo de fallo
al tratamiento fue de 5.6 meses, y 38% de las pacientes
estaban libres de enfermedad después de un año de tra-
tamiento. El régimen fue muy bien tolerado y los auto-
res recomiendan la evaluación de la fracción de eyec-
ción de ventrículo izquierdo a las 16 semanas para
identificar a las pacientes con riesgo de cardiotoxicidad.
Otro estudio reciente fase III presentado en el Con-
greso de San Antonio en 2006, llamado TANDEM,
aleatorizó a 207 pacientes con HER2 positivo y recepto-
res hormonales positivos a recibir anastrozol vs. anas-
trozol y trastuzumab en CMM.56 Las pacientes que reci-
bieron la combinación terapéutica tuvieron un tiempo
de progresión al tratamiento superior de 4.8 vs. 2.4 me-
ses (p = 0.0007). La respuesta global y el beneficio clíni-
co también favorecieron a la combinación terapéutica
con 20.3 vs. 6.8%, y 42.7 vs. 27.9%, respectivamente.
En relación con la sobrevida global, en la combinación
de anastrozol y trastuzumab fue de 28.5 vs. 23.9 meses,
sin alcanzar diferencias significativas. Sin embargo,
este resultado incluye el cruzamiento de más de la mitad
de pacientes del brazo de anastrozol al de la combina-
ción con anastrozol y trastuzumab.
LAPATINIB
El lapatanib (TykerbR) es un nuevo anticuerpo mono-
clonal recientemente aprobado por la FDA para su uso
en CMM que expresen el receptor HER2 y que hayan
sido refractarios a trastuzumab. Los blancos del lapati-
nib consisten en receptor epidérmico de crecimiento
(EGF) y el HER2, aunque los efectos inhibitorios de
HER2 parecen ser los más importantes en la eficacia del
fármaco.
La actividad del lapatinib se observó inicialmente en
un estudio fase II en el que se trataron 138 pacientes con
CMM que no habían sido expuestas previamente al tras-
tuzumab.57 La dosis de lapatinib consistió en 1 500 mg/
día o 500 mg dos veces al día. Las pacientes obtuvieron
una respuesta de 24% (22% las de la dosis de 1 500 mg/
día y 26% las de la dosis de 500 mg dos veces al día).
El beneficio clínico (respuesta completa, respuesta par-
cial y enfermedad estable) fue de 31.2%. La duración
media de respuesta fue de 28.4 semanas. El tratamiento
fue muy bien tolerado, sin observarse toxicidades grado
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 81)
4. Sólo 4 de 138 pacientes desarrollaron una disminu-
ción de la fracción de eyección cardiaca. De manera in-
teresante, no se observó asociación entre la respuesta tu-
moral y la expresión de RE, RP o EGF.
La presencia de metástasis cerebrales en pacientes
que expresan el receptor HER2 en cáncer de mama fue
publicada hace tiempo y corresponde a un tercio de las
pacientes con cáncer de mama. La causa de este fenó-
meno puede deberse a la gran eficacia terapéutica de
trastuzumab en tejidos periféricos, a una mayor agresi-
vidad y predilección de los tumores que expresan HER2
por metastatizar al cerebro y, por último, a la falta de pe-
netración del trastuzumab en los tejidos del sistema ner-
vioso central. En un estudio fase II en pacientes con me-
tástasis cerebrales en que los tumores expresan HER2
y fueron tratados con lapatinib, en 25 a 35% de las pa-
cientes se evidenció una disminución del tamaño de las
metástasis cerebrales.58 Este reporte preliminar demos-
tró por primera vez una gran actividad de lapatinib en
pacientes con metástasis cerebrales, lo que llevó al des-
cubrimiento de que el fármaco cruza la barrera hema-
toencefálica. Un estudio muy interesante conducido por
el Grupo de Tratamiento Central del Norte (NCCTG)
está desarrollando un ensayo clínico con la combina-
ción de lapatinib y bevacizumab en pacientes con CMM
que expresan HER2 y tienen metástasis cerebrales.
En una reciente publicación de un estudio fase III con
lapatinib en pacientes con CMM, 392 pacientes que
progresaron a las antraciclinas, taxanos y trastuzumab
fueron aleatorizadas para recibir la combinación de la-
patinib y capecitabina (LC) o capecitabina (C) como
agente simple. La combinación de LC estuvo asociada
con una reducción del riesgo de progresión de enferme-
dad de 51%, tiempo medio de progresión en LC de 8.4
vs. 4.4 meses en C. Esta mejoría se alcanzó sin aumentar
los efectos tóxicos del tratamiento. Este estudio inicial
con la combinación lapatinib y capecitabina se conside-
ra actualmente el tratamiento estándar y hace poco fue
aprobado para pacientes con CMM y que sean HER2
positivas y hayan sido resistentes al trastuzumab.59
BEVACIZUMAB
Otro gran descubrimiento en el manejo del CMM fue el
conocimiento de los mecanismos moleculares de acción
de blancos moleculares y la interacción del estroma tu-
moral con el propio tumor. La creación de nuevos vasos
sanguíneos dentro del tumor es un paso fundamental
para la supervivencia tumoral. La creación de nuevos
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
vasos es un complejo mecanismo llamado angiogénesis
y es parcialmente orquestada por un factor de creci-
miento endotelial (VEGF). El bevacizumab (AvastinR)
es un anticuerpo monoclonal de origen humano dirigido
contra los ligandos VEGA, a los cuales bloquea, impi-
diendo su contacto con los receptores de VEGF.
En el primer estudio aleatorizado fase III publicado
se utilizó la combinación de bevacizumab y capecita-
bina (CB) vs. capecitabina como agente simple (C) en
462 pacientes en quienes habían fallado las antracicli-
nas y los taxanos y que además habían recibido al menos
un tratamiento de quimioterapia para enfermedad me-
tastásica.60 Se administró capecitabina en los dos brazos
terapéuticos de la misma forma: 2 500 mg/m2/día divi-
dido en dos tomas diarias durante 14 días, con una sema-
na de descanso. El bevacizumab se administró en dosis
de 15 mg/kg endovenoso cada tres semanas. El objetivo
primario del estudio era analizar la sobrevida libre de
enfermedad. El brazo experimental (CB) produjo una me-
joría en la respuesta objetiva de 19.8 vs. 9.1% (C) (p =
0.001). La combinación CB no mejoró la sobrevida
libre de enfermedad, que fue de 4.86 vs. 4.17 meses, res-
pectivamente (HR 0.98, p = 0.857). La adición de beva-
cizumab no incrementó las toxicidades de capecitabina.
Las toxicidades relacionas con bevacizumab incluye-
ron: hipertensión grado 3: 17.9%, eventos tromboem-
bólicos > grado 2: 5.6%, y proteinuria grado 1 a 4: 22.7.
Nueve pacientes desarrollaron falla cardiaca grado 3 y
4, dos pacientes en el brazo de C (0.9%) y siete pacientes
en el brazo CB (3.1%). La conclusión de los autores es
que la actividad del bevacizumab puede verse oscureci-
da en este grupo de pacientes tratadas anteriormente con
mucha quimioterapia y habiendo sido refractarias a ta-
xanos y antraciclinas.
En otro estudio fase III conducido por ECOG se ana-
lizaron pacientes con CMM que no habían recibido qui-
mioterapia previa y fueron aleatorizadas a recibir beva-
cizumab con paclitaxel semanal.61 La dosis de
paclitaxel fue de 90 mg/m2 los días 1, 8 y 15 cada 28
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
días, solo o combinado con bevacizumab en dosis de 10
mg/m2 los días 1 y 15. Esta combinación ha producido
Cuadro 81–9. Estudios fase III aleatorizados utilizando bevacizumab
en combinación con quimioterapia en cáncer avanzado de mama
Estudio y referencia Capecitabina y bevacizumab60
Brazo terapéutico C C+B
Respuesta objetiva (%) 9.10 19.8a
SLE (meses) 4.17 4.86a
SG 14.50 15.1a
C: capecitabina; B: bevacizumab; SLE: sobrevida libre de enfermedad; SG: sobrevida global. a = p =0.001; b = p= < 0.0001.
ERRNVPHGLFRVRUJ
883
un significativo aumento en la respuesta objetiva (37.7
vs. 15%) y una mayor sobrevida libre de enfermedad
(11.4 vs. 6.11 meses) en comparación con paclitaxel
como agente único. No hubo diferencias en la sobrevida
global (25.2 vs. 28.4 meses). De las pacientes que reci-
bieron la combinación de fármacos, 15% experimenta-
ron un grado 3 de toxicidad vs. 2% que recibieron pacli-
taxel. Además, 2% de las pacientes que recibieron
bevacizumab desarrollaron proteinuria, experimentaron
un mayor número de episodios de sangrado y no tuvieron
diferencias en cuanto a fenómenos tromboembólicos. En
el estudio también se midió la calidad de vida, que no
mostró diferencias en los dos regímenes terapéuticos.
Estos dos estudios están representados en el cuadro 81–9.
Existen muchos otros estudios fase II que están ac-
tualmente explorando la combinación de bevacizumab
con otros agentes, por ejemplo, docetaxel. Ramaswamy
y col.62 utilizaron la combinación de docetaxel semanal
(35 mg/m2 por tres semanas seguidas con una semana
de descanso) y bevacizumab (10 mg/kg cada dos sema-
nas) en primera y segunda línea terapéutica para CMM.
La respuesta global de esta combinación fue de 52% y
la sobrevida libre de enfermedad, de 7.5 meses. La ma-
yoría de las toxicidades consistieron en neutropenia
grado 4 y 3: 19%, y referida a las toxicidades no hemato-
lógicas, éstas se atribuyeron al uso del docetaxel. Estas
toxicidades incluyeron: fatiga 15%, neuropatía 8%,
mucositis 7% y trombosis 7%.
Considerando el alto costo que representa el trata-
miento con fármacos antiangiogénicos, la falta de ele-
mentos predictivos al tratamiento es un gran problema
que rodea la indicación de bevacizumab en CMM en el
tratamiento del cáncer en general.
BIFOSFONATOS
Las metástasis óseas del cáncer mamario son responsa-
bles de una gran morbilidad y una marcada disminución
Paclitaxel y bevacizumab
EOCOG 210061
P P+B
13.80 29.9b
6.11 11.4
25.20 28.4
884 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
de la calidad de vida. Los huesos son el sitio más común
de enfermedad metastásica y el sitio más común de re-
caída en cáncer mamario. Cerca de 800 000 mujeres son
diagnosticadas mundialmente con cáncer mamario y se
estima que 70% de las pacientes con CMM van a desa-
rrollar metástasis óseas en el transcurso de la enferme-
dad.63 La patogénesis de este osteotrofismo no se ha
comprendido por completo. Estas lesiones óseas, llama-
das eventos óseos (EO), resultan muchas veces en com-
plicaciones esqueléticas que incluyen: fracturas patoló-
gicas, dolor agudo, compresión de la médula espinal e
hipercalcemia maligna. El enfoque terapéutico de las
metástasis óseas es multidisciplinario, ya que se debe
abordar en conjunto con el oncólogo, el cirujano ortope-
dista, el radioterapeuta, el especialista en dolor y el in-
ternista.
La sobrevida media de pacientes con metástasis
óseas es de unos 18 a 26 meses después del diagnóstico
de las metástasis.64
Los bifosfonatos actúan inhibiendo la reabsorción
ósea e induciendo apoptosis de osteoclastos. En la ac-
tualidad existen dos tipos de bifosfonatos: endovenosos
(pamidronato, zolendronato e ibandronato) y orales
(ibandronato y clodronato). Existe evidencia clínica en
la indicación de bifosfonatos con o sin quimioterapia
para las lesiones líticas en el cáncer de mama. La mayo-
ría de esta evidencia proviene de estudios con bifosfo-
natos endovenosos, aunque no hay una comparación di-
recta entre la versión oral y la endovenosa ni evidencia
de que la forma oral sea inferior.
Estudios iniciales que utilizaban placebos vs. bifos-
fonatos orales o endovenosos demostraron una dismi-
nución de los EO de entre 30 y 40%. En un estudio fase
III doble ciego en pacientes con CMM y lesiones óseas
líticas, 382 pacientes fueron aleatorizadas a recibir pa-
midronato de 90 mg endovenoso cada tres o cuatro se-
manas contra el grupo placebo.65 Al cabo de dos años,
el grupo tratado con pamidronato presentó muchas me-
nos complicaciones esqueléticas, incluyendo fracturas
patológicas, necesidad de radiación paliativa e hipercal-
cemia. El tiempo medio de complicación de metástasis
óseas fue de 13.9 meses para el grupo tratado con pami-
dronato y de siete meses para el grupo placebo, y la so-
brevida fue similar en los dos grupos. En otro estudio
aleatorizado en pacientes con hipercalcemia maligna, el
zolendronato fue superior al pamidronato en el manejo
clínico.66
Recientemente se ha publicado una toxicidad osteo-
necrosis de la mandíbula que se ha asociado con el uso
prolongado de zolendronato o pamidronato. Esta com-
plicación ocurre también en mujeres que están someti-
das a intervenciones dentales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 81)
EXPRESIÓN GENÉTICA Y PERFILES
MOLECULARES DEL CÁNCER MAMARIO
La explosión de la tecnología genómica ha resultado en
un mejoramiento del cuidado de las pacientes. El mane-
jo terapéutico del cáncer mamario ha cambiado drásti-
camente con el advenimiento de estas herramientas
tecnológicas. El microensayo de DNA se usa para la
medición de la expresión génica de los tumores y consti-
tuye un amplio campo en la investigación básica. Su uso
ha permitido descifrar la gran heterogeneidad tumoral,
en especial en el cáncer mamario. Los diferentes perfi-
les genómicos permiten dividir molecularmente al cán-
cer de mama en tres categorías:
1. Variedad luminal: representan de 65 a 70% de to-
dos los cánceres mamarios, caracterizados por la
expresión de RE y asociados con un mejor pronós-
tico, siendo sensibles a los tratamientos hormona-
les. Se han descrito dos subtipos: luminal A, con
una mayor expresión de RE y gran respuesta a la
hormonoterapia, y luminal B, con una menor ex-
presión de RE y tendencia a un grado nuclear ma-
yor que los luminales A.
2. Variedad HER2: no debe confundirse con tumo-
res HER2 identificados con inmunohistoquímica.
Estos tumores se caracterizan por no expresar re-
ceptores hormonales, y la terapia fundamental ad-
yuvante o metastásica es el trastuzumab.
3. Variedad basal: caracterizada por la ausencia de
ER y HER2, denominado receptor triple negativo.
En estos tumores la quimioterapia es el tratamien-
to indicado, con reciente evidencia de la efectivi-
dad del bevacizumab en algunos casos.
Basándose en estos tres perfiles moleculares para el tra-
tamiento de pacientes con cáncer mamario con la misma
carga y localización tumoral, la intervención terapéu-
tica será dirigida dependiendo de la presencia de estas
variedades moleculares.
PREGUNTAS CON RESPUESTAS
PENDIENTES
1. ¿Cuál es la mejor combinación de quimioterapia
en pacientes con CMM? El tratamiento óptimo
para el CMM es todavía materia de controversia.
La combinación ideal es aquélla que utiliza agen-
 Nuevas estrategias terapéuticas en el cáncer de mama metastásico
tes que no tengan resistencia cruzada, que tenga
evidencia preclínica de sinergismo entre los fár-
macos y que no produzca toxicidad aditiva. De
mucha importancia es entender que el tratamiento
de CMM debe ser personalizado y dirigido a una
paciente en particular; en esta decisión terapéutica
hay que evaluar siempre factores como calidad de
vida, toxicidad, respuesta clínica, modificación de
sobrevida y costo del tratamiento.
2. ¿Cuál debe ser la duración del tratamiento en pa-
cientes con CMM que no muestren signos de pro-
gresión tumoral? En un reciente metaanálisis de
tres ensayos clínicos se comparó la duración corta
y la larga del mismo tipo de quimioterapia en pa-
cientes con CMM.67 Estos datos demuestran una
modesta ventaja en sobrevida para las pacientes
que fueron tratadas con más larga duración de qui-
mioterapia.
Este pequeño aumento de duración de sobrevi-
da es muy importante en pacientes con CMM. Sin
embargo, se necesitan más estudios clínicos para
afirmar que esta modalidad es la mejor.
CONCLUSIÓN
Ésta es una época de grandes descubrimientos para los
investigadores clínicos y las pacientes con cáncer ma-
mario. El integrar los nuevos agentes hormonales, qui-
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885
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siendo todo un desafío. Sin duda estos agentes han mo-
dificado la historia natural del cáncer mamario. Las pa-
cientes están obteniendo una mejor y más duradera pa-
liación de sus síntomas y tienen una mayor sobrevida.
Sin embargo, se requiere un mayor número de ensayos
clínicos para dilucidar en detalle la mejor forma de ad-
ministración de estos agentes y sus mecanismos de ac-
ción.
La definición de la dosis óptima, el mejor horario y
secuencia y la combinación que proporciona mayor
efectividad constituyen grandes desafíos del futuro.
La evolución de nuevas modalidades terapéuticas
continúa y se basa en el conocimiento biológico del ori-
gen, el desarrollo y la progresión del tumor. Muchos de
estos nuevos agentes biológicos se sumarán muy pronto
a la lista de opciones terapéuticas en el tratamiento del
cáncer mamario. Sin duda su integración será, a su vez,
un nuevo y gran desafío.
Con el advenimiento de nuevas tecnologías, como
las genómicas y las proteómicas, se está descubriendo
que el cáncer mamario no es una sola entidad; más bien
es un complejo de enfermedades con una gran variedad
de diferencias moleculares. Estas nuevas tecnologías
van a permitir individualizar mejor estos subgrupos de
cáncer mamario y tratarlos en forma individual.
En suma, en la última década se ha logrado un mayor
progreso en el tratamiento del cáncer mamario, que se
refleja en la mejoría de la sobrevida y la paliación de las
mujeres con cáncer de mama avanzado.
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Terapia hormonal de reemplazo
en cáncer de mama
Jorge Carrasco Rendón, Ernesto R. Sánchez Forgach
Durante los últimos 10 años ha existido un gran debate
y controversia, a nivel internacional, sobre los benefi-
cios y efectos adversos que provoca la utilización de es-
trógenos conjugados en la vida de las mujeres.
Desde hace casi 40 años se han utilizado anticoncep-
tivos hormonales orales y se calcula que más de 70 mi-
llones de mujeres los han utilizado. En los últimos 10
años se ha utilizado consistentemente terapia hormonal
de reemplazo (TRH).1 Si se estima que las mujeres han
utilizado hormonales orales tanto por anticoncepción
como por TRH, se han expuesto a dosis externas duran-
te casi 15 años de su vida. Hasta la fecha no se ha tenido
un consenso uniforme sobre el riesgo/beneficio de su
utilización a largo plazo.
MECANISMO DE ACCIÓN
DE LOS ESTRÓGENOS
Los estrógenos dentro de la célula se unen a un receptor
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de la membrana nuclear con el cual se activan, para in-
teractuar con el sistema de trascripción de genes. Entre
el receptor y el DNA existen proteínas que ayudan a evi-
tar la maquinaria de trascripción, aumentando o dismi-
nuyendo el efecto de los estrógenos, el complejo de re-
ceptor activado–correguladores; también se unen a
otras proteínas llamadas factores de trascripción que in-
teractúan directamente con la polimerasa y el DNA.2
De esta manera y de acuerdo con el contenido intra-
celular de las proteínas reguladoras, tipo y densidad de
los receptores, se modulan varias respuestas en los dife-
889
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 82
rentes tejidos, lo que explica la inducción de mensajeros
heterogéneos, ya sea como agonistas o antagonistas.2
Efectos no genómicos
Los estrógenos también producen efectos no genómicos
a través de los receptores estrogénicos, localizados en
las membranas plasmáticas de las células, mediante
cambios que ocurren en el citoplasma. Estas acciones
son inmediatas, en contraste con las genómicas, por lo
que no se ven afectadas por los inhibidores de la tras-
cripción genética ni por la síntesis de proteínas.2
Los mecanismos moleculares implicados en esta vía
alternativa son poco conocidos, aunque se sabe que in-
cluyen el acoplamiento de los receptores estrogénicos
de superficie celular con la cascada de señales de las
proteincinasas activadas por mitógenos, como se ha ob-
servado en los osteoclastos, las células del cáncer ma-
mario humanas, las neuronas y las células endoteliales.2
RECEPTORES ESTROGÉNICOS
Los receptores estrogénicos nucleares son factores de
transcripción inducibles por ligandos, que incluyen
también a los receptores de esteroides, hormona tiroi-
dea, ácido retinoico y vitamina D.
Hasta el momento se han identificado dos tipos: alfa
y beta. Ambos son proteínas de la membrana nuclear,
siendo el alfa de mayor tamaño; tienen dominios para
fosforilación, para unión al DNA, para unión a su ligan-
890 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
do, así como otro dominio que colabora al colocarlo en
la membrana nuclear después de su producción en el ci-
toplasma.2
Localización
Los receptores estrogénicos alfa se encuentran en la
mama, en el endometrio y en el estroma ovárico, mien-
tras que los beta predominan en las células granulosas
ováricas, riñones, mucosa intestinal, parénquima pul-
monar y células endoteliales.
Actividad transcripcional
Los dos receptores se unen con las mismas característi-
cas a su ligando; la vida media del receptor alfa es de 4
a 7 h. Ambos pueden unirse con otros receptores de su
misma clase (sus similares), esto es, el alfa con el beta
y viceversa, por lo que el efecto de cada uno es muy va-
riable e impredecible. Los receptores beta tienen mayor
afinidad por las proteínas represoras.
Actividad de proteína–cinasas
Los receptores estrogénicos pueden modificar su confi-
guración al ser fosforilados; por ejemplo, los factores de
crecimiento epidérmico pueden activar al receptor en
ausencia de estrógenos mediante su fosforilación.
Los estrógenos pueden aumentar los segundos men-
sajeros sobre los que actúan los factores de crecimiento
similares a la insulina.
Los receptores estrogénicos pueden ser activados por
tres vías:
1. Vía clásica con interacción estrógeno–receptor–
nucleasas.
2. Efectos no genómicos.
3. Mediante factores de crecimiento que incremen-
tan la actividad de las proteincinasas.
El receptor estrogénico parece ser un punto de conver-
gencia de señales provenientes de múltiples vías, lo cual
ha complicado los estudios de farmacodinamia de los
estrógenos y ciertos fármacos capaces de interactuar
con el receptor estrogénico, como los antiestrógenos y
los moduladores selectivos de los receptores estrogéni-
cos (SERM). Algunos medicamentos antineoplásicos
usados en cáncer de mama actúan sobre los receptores
de membrana para factor de crecimiento ErB2.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 82)
PROGESTERONA
La progesterona antagoniza muchos de los efectos de
los estrógenos y su forma de hacerlo es mediante los si-
guientes mecanismos: diminuye los receptores de estró-
genos en el epitelio glandular mamario y células del es-
troma del endometrio, bloquea la síntesis del DNA
inducida por los estrógenos, induce las enzimas intrace-
lulares estradiol deshidrogenada y estrógeno, sulfo-
transferasas, para convertir el estradiol a estrona, un es-
trógeno mucho menos potente.2,3
CÁNCER DE MAMA
Cuanto mayor tiempo se encuentre la mama expuesta a
los estrógenos mayor posibilidad existirá de desarrollar
cáncer de mama; así, una menarca temprana y una me-
nopausia tardía, la obesidad y el uso de terapia hormo-
nal a largo plazo son factores de riesgo para el cáncer.3
El cáncer mamario es el resultado de un proceso gra-
dual de carcinogénesis donde las hormonas ováricas tie-
nen un papel preponderante. Son evidencia del riesgo
los datos clínicos y epidemiológicos, como, menarca
antes de los 10 años de edad, menopausia después de los
50 años de edad, primer embarazo después de los 35
años de edad, presencia de receptores E2 y P2, antece-
dentes heredofamiliares, mutación de genes BRCA1 y
BRCA2, y la utilización de terapia hormonal de reem-
plazo (THR) en dosis elevadas y durante largos perio-
dos.4
El estudio del WHI encontró incrementado el riesgo
de cáncer de mama con la terapia de estrógenos más
progesterona; en cambio, con la utilización de sólo es-
trógenos no se aumentó el riesgo. Hay estudios que rela-
cionan la terapia estrogénica con el cáncer de mama, por
lo que se concluye que el riesgo de cáncer de mama
por estrógenos no ha sido bien demostrado y sólo el uso
a largo plazo (4 a 10 años), aumenta el riesgo moderada-
mente (riesgo relativo 1.2 a 1.5).4
En los últimos siete años se ha publicado una gran
cantidad de estudios epidemiológicos observacionales,
retrospectivos, controlados y no controlados, que repor-
tan información confusa y contradictoria y en donde se
relaciona la terapia hormonal de reemplazo con el cán-
cer mamario. Ello ha ocasionado temor en la población
y se han publicado reportajes no médicos alarmistas que
afectan tanto a las pacientes como a los mismos profe-
sionales de la salud.5,6
 Terapia hormonal de reemplazo en cáncer de mama
En 2002 un estudio de la Sociedad Norteamericana
de Menopausia (NAMS) comparó los resultados obte-
nidos por los estudios HERS y WHI para riesgo de
cáncer mamario. El HERS señala riesgo relativo de
1.27, 27% de riesgo aumentado; riesgo absoluto de 0.59%
vs. 0.47% (riesgo aumentado no significativo). El WHI
indica riesgo relativo de 1.26, 26% de riesgo aumen-
tado, riesgo absoluto 0.38 vs. 0.30% (riesgo aumentado
no significativo). En el año 2003 la Food and Drug Ad-
ministration, basándose en los resultados del WHI,
aprobó la modificación a las indicaciones de los produc-
tos que contienen estrógenos y progesterona en las que
se debe informar a la paciente del riesgo de padecer cán-
cer de mama y de que se debe efectuar un control estric-
to mediante autoexamen, consulta médica y mamogra-
fía.7–9
En diversos países europeos se concluyó que la tera-
pia hormonal de reemplazo no se asocia con un benefi-
cio estadísticamente significativo para la calidad de
vida de las mujeres en la transición a la menopausia, y
que se debe indicar individualizada para cada paciente
basándose en los síntomas vasomotores, los síntomas
genitourinarios y en algunos casos de la osteoporosis.10
La terapia con estrógeno–progesterona aumenta el
riesgo de cáncer de mama en 26% a cinco años de trata-
miento en mujeres posmenopáusicas. El tratamiento de
los síntomas vasomotores y urogenitales es la única in-
dicación primaria.11
En el último análisis estadístico evaluado por la WHI
(Women’s Health Initiative) de 2006 se evaluó a 10 739
mujeres menopáusicas sin útero que recibieron terapia
hormonal sólo con estrógenos durante siete años. De
ellas, tuvieron cáncer de mama 4.9% (218). Se concluye
que los estrógenos inducen tumores de pequeño tamaño
que no se diagnosticaron de manera adecuada por los
cambios en la mamografía. No se incrementó el número
de casos, sino que al efectuarse más estudios mamográ-
ficos, de seguimiento, se hicieron diagnósticos más
oportunos en tumores de menos de 5 mm.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se recomienda que toda paciente en tratamiento con
estrógenos se efectué un seguimiento clínico y mamo-
gráfico.12
No debe usarse terapia hormonal para la prevención
de enfermedades crónicas; la THR aumenta el número de
mamografías anormales, pues se aumenta la densidad
mamográfica a los 90 días de iniciado el tratamiento.
Toda mujer con antecedentes familiares de cáncer ma-
mario y mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2
debe evitar la THR; ésta no debe usarse en mujeres asin-
tomáticas y su uso debe limitarse al menor tiempo posi-
ble con la menor dosis efectiva. El perfil de riesgo de
cada mujer debe establecerse antes de iniciar el trata-
ERRNVPHGLFRVRUJ
891
miento. Los distintos tipos de estrógenos y progestero-
na, su empleo continuo o secuencial y sus distintas vías
de administración no modifican los índices de riesgo
hallados. No hay consenso entre los diferentes autores
en cuanto a qué es un tratamiento a largo y a corto pla-
zos.13,14
Los distintos resultados obtenidos en estudios clíni-
cos y trabajos observacionales tienen una explicación
plausible en las metodologías diferentes de sus diseños,
pero los grandes laboratorios farmacéuticos influyen en
los sesgos de aceptación, la población estudiada y los re-
gímenes de tratamiento, por lo que la información obte-
nida crea confusión. La Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia y la Federación Latinoameri-
cana de Ginecología y Obstetricia en conjunto publica-
ron en 2005 las siguientes recomendaciones para el uso
de terapia hormonal de reemplazo:15
1. Se recomienda la terapia hormonal (estrógeno
solo o estrógeno más progesterona, según el caso)
como la indicación principal y más importante en
mujeres sintomáticas durante la transición a la
menopausia o en la posmenopausia inmediata
para el alivio de los síntomas vasomotores, los
sangrados vaginales anormales y las manifesta-
ciones urogenitales, con lo cual se contribuye a
mejorar su calidad de vida.
2. Se recomienda llevar un estilo de vida favorece-
dor de buena salud como parte del manejo médi-
co integral de las mujeres sintomáticas en la tran-
sición a la menopausia y el climaterio, el cual
debe incluir un programa de actividad física coti-
diana, alimentación saludable normocalórica
equilibrada, mantenerse con un índice de masa
corporal (IMC) entre 20 y 25 kg/m2, así como la
suspensión de hábitos y conductas perjudiciales
para la salud, como el sedentarismo, el tabaquis-
mo y el consumo de alcohol.
3. Se recomienda la indicación de progesteronas o
progestinas, sobre todo para la protección del en-
dometrio y en mujeres histerectomizadas con en-
dometriosis.
4. Se recomienda que la dosis y el esquema de admi-
nistración de la terapia hormonal se individuali-
cen de acuerdo con el estado clínico de la mujer,
su edad, el momento de la transición a la meno-
pausia y las diferentes presentaciones.
5. Se recomienda identificar los síntomas tempra-
nos de la transición a la menopausia, lo que per-
mitirá el tratamiento oportuno. Esto será benéfico
para evitar fracturas óseas y la atrofia del tejido
conectivo y epitelial.
892 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
6. Se recomienda utilizar la dosis mínima necesaria
de terapia hormonal para controlar los síntomas
relacionados con la transición a la menopausia.
7. Se recomienda considerar el derecho de toda mu-
jer a ser informada en lo general, y en su caso en
particular, acerca de los beneficios y riesgos de la
terapia hormonal y de los efectos secundarios, en
cada uno de los controles periódicos programa-
dos durante su tratamiento.
8. Se recomienda considerar que toda mujer que va
a recibir terapia hormonal tiene el derecho de par-
ticipar en la toma de decisiones para que se le
prescriba este tratamiento, después de recibir in-
formación general y en particular de su caso.
9. Se recomienda prescribir la terapia hormonal du-
rante el menor tiempo necesario, evaluando pe-
riódicamente la relación riesgo–beneficio, sobre
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 82)
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10. Se recomienda evaluar, mediante la identifica-
ción de factores de riesgo y antecedentes perso-
nales, el riesgo de llegar a padecer trombosis ve-
nosa antes de iniciar la terapia hormonal, ya que
ésta se vincula con un leve incremento de riesgo
para su desarrollo.
11. No se recomienda la prescripción de terapia hor-
monal exclusivamente para la prevención prima-
ria o secundaria de enfermedades cardiovasculares.
12. No se recomienda la prescripción de terapia hor-
monal exclusivamente para el tratamiento de en-
fermedades con deterioro cognoscitivo, enferme-
dad de Alzheimer ni otras demencias.
13. No se recomienda la prescripción de terapia hor-
monal exclusivamente para la prevención de cán-
cer de colon, ni como indicación primaria para ello.
9. The Women’s Health Initiative Steering Committee: Effects
of conjugated equine estrogen in postmenopausal women
with hysterectomy: The Women’s Health Initiative random-
ized controlled trial. JAMA 2004;291:1701–1712.
10. Guidelines for the hormone treatment of women in the meno-
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11. García CR, Freeman EW, Sammel MD, Lui H, Mogol M:
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12. WHI Updated Analysis: No increased risk of breast cancer
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13. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al.: Risk and
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14. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD et al.: Influence of
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tive Randomized Trial. JAMA 2003;289:3243–3253.
15. Posición Latinoamericana en Relación con el Estado Actual de
la Terapia Hormonal. Ginecol Obstet Mex 2005;73:205–211.

Tamoxifeno; beneficios y riesgos
Raquel Gerson Cwillich
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en las
mujeres del mundo occidental, y tiene la característica
primordial de que es dependiente de estrógeno. Cual-
quier acción aditiva o ablativa en relación con las fuen-
tes productoras de estrógeno tendrá una participación
en el cáncer de mama.
El tamoxifeno actúa como un antiestrógeno al inhibir
la fijación de éste a los receptores hormonales. La Food
and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de tamo-
xifeno en 1977 para el tratamiento de mujeres con cán-
cer de mama avanzado, y varios años después su autori-
zación como tratamiento adyuvante del cáncer de mama
primario.
El tamoxifeno fue diseñado originalmente como un
agente anticonceptivo. Este intento fallido tornó ser la
primera terapia de blanco para el tratamiento del cáncer
de mama. El proceso de descubrimiento que convirtió
al tamoxifeno en una realidad ha trasmitido conoci-
miento de los mecanismos moleculares que ofrecen la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
creación y el refinamiento de mejores medicamentos.
Mecanismo de acción
Los efectos antitumorales del tamoxifeno son atribuidos
a su actividad antiestrogénica al impedir la fijación de
los estrógenos a sus receptores. Como consecuencia, el
tamoxifeno inhibe la expresión de genes regulados por
estrógeno, incluyendo los factores de crecimiento y los
factores angiogénicos secretados por el tumor que po-
893
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 83
drían estimular un crecimiento por mecanismos auto-
crinos o paracrinos. El resultado es un bloqueo en la fase
G1 del ciclo celular y de una proliferación celular lenti-
ficada. Los tumores podrían experimentar una regre-
sión debido al balance alterado entre la proliferación y
la pérdida celular. El tamoxifeno puede también inducir
la muerte celular de manera directa.
Estudios clínicos en cáncer
de mama metastásico
Mujeres premenopáusicas
En mujeres premenopáusicas con cáncer de mama avan-
zado se reportan tres estudios prospectivos aleatorizados
que compararon el citrato de tamoxifeno con la ablación
ovárica quirúrgica o por radioterapia (conducidos por
Ingle, Pritchard y Buchanan). Aun cuando las cifras de
respuesta objetiva, el tiempo a la falla del tratamiento y
la supervivencia fueron similares para ambos brazos te-
rapéuticos, el número limitado de pacientes incluidas
realmente previnieron una demostración de equivalen-
cia. En un análisis global de las cifras de sobrevida de los
tres estudios, la relación de riesgo de muerte indica:
tamoxifeno/ablación ovárica de 1.00 con intervalos de
confianza de 95% en dos extremos de 0.63 a 1.37.1
Se han observado niveles estrogénicos séricos y plas-
máticos elevados en mujeres premenopáusicas que reci-
ben tamoxifeno, pero los datos de estos estudios aleato-
rizados no indican un efecto adverso de dicho aumento.
Además, un número limitado de pacientes premeno-
páusicas con administración de tamoxifeno que mostra-
ron progresión de la enfermedad respondieron subse-
cuentemente a la ablación ovárica.1
894 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Un metaanálisis de los estudios aleatorizados que
compararon el tamoxifeno con la ablación ovárica indu-
cida mediante cirugía o irradiación, como terapia hor-
monal de primera línea en mujeres premenopáusicas
con cáncer de mama no mostró diferencia en el índice
de respuesta global entre el tamoxifeno y la ooforecto-
mía a través de los cuatro estudios (p = 0.94, prueba
Mantel–Haenszel) en 220 paciente elegibles que fueron
incluidas en estos cuatro estudios. La probabilidad de
reducción de progresión fue de 14 + 12% y de mortali-
dad fue de 6 + 13% en favor del tamoxifeno; estos resul-
tados que no fueron estadísticamente significativos (p
= 0.32 y 0.72, respectivamente). El diseño de los cuatro
estudios incluyó el cruce con otras terapias. La respues-
ta inicial con tamoxifeno predijo la respuesta subse-
cuente a la ablación ovárica (p < 0.05) y la respuesta ini-
cial a la ablación ovárica fue predictiva de respuesta
subsecuente al tamoxifeno.
Se concluyó que la eficacia del tamoxifeno parece ser
similar a la de la ablación ovárica por cirugía o irradia-
ción como terapia de primera línea en mujeres preme-
nopáusicas con cáncer de mama con receptores de estró-
geno positivos, pero se considera poco probable que sea
sustancialmente inferior.1,2
Conceptos biológicos en el manejo
del cáncer de mama avanzado
El acercamiento biológico en el manejo del cáncer de
mama avanzado se ha basado en un mayor conocimien-
to de las vías regulatorias del crecimiento celular; un nú-
mero significativo de genes han sido identificados
como blancos potenciales para el desarrollo de agentes
terapéuticos.
El HER2 es un miembro de la familia de esta clase de
moléculas, llamadas receptores del factor de crecimien-
to epidérmico humano, que tiene un profundo significa-
do en el cáncer metastásico y cuya sobreexpresión ma-
nifiesta un impacto que repercute en la tumorogénesis,
la mayor agresión tumoral, el potencial metastásico, la
dependencia hormonal y la respuesta al tamoxifeno y a
la quimioterapia.3
Consecutivo a la humanización del anticuerpo anti–
HER, el trastuzumab fue desarrollado con resultados
muy significativos en el tratamiento del cáncer de mama
avanzado; la aparición ulterior de nuevas moléculas con
dualidad de acción biológica que bloquean dicha expre-
sión ha sido recientemente aplicada en la clínica.
Los efectos biológicos de la sobreexpresión y la am-
plificación del HER2 extiende sus efectos sobre la de-
pendencia hormonal y la respuesta al tratamiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
La literatura clínica muestra que más de la mitad de
las mujeres que son HER positivo también son receptor
estrogénico y progestágeno negativo.
Sin embargo, las mujeres con tumores HER2 positi-
vos y receptores de estrógeno y progesterona positivos
pueden no responder al tamoxifeno. También la altera-
ción del HER2 puede afectar de diversas formas la res-
puesta a la quimioterapia.3,4
Tamoxifeno en el tratamiento adyuvante
La mayoría de las mujeres con cáncer de mama tempra-
no y receptor estrogénico positivo reciben tamoxifeno
después de la cirugía, lo que aumenta el tiempo libre de
enfermedad y la sobrevida global, y reduce la incidencia
de cáncer en la mama contralateral.
La cuantificación de los biomarcadores permitiría
una mejor selección de pacientes para utilizar tamoxife-
no, supresión ovárica o terapias con inhibidores de aro-
matasa en mujeres premenopáusicas y posmenopáusi-
cas, respectivamente.
El beneficio del tamoxifeno como terapia adyuvante
en pacientes con cáncer de mama primario en relación
con la determinación de los biomarcadores, receptores
de estrógeno (RE), receptores de progesterona (RP), re-
ceptor al factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y el
estado del HER2 fue determinado por Dowsett en un es-
tudio inglés retrospectivo en 813 pacientes que tomaron
tamoxifeno durante dos años; en dicho análisis se con-
cluyó que el beneficio del tamoxifeno se obtiene en tu-
mores con receptores de estrógeno positivos; sin embar-
go, la importancia de la medición de receptores de
progesterona en pacientes con receptores de estrógeno
negativos define a un grupo de pacientes que se benefi-
cian a su vez del tamoxifeno y que pudiesen, en caso de
no efectuarse dicha determinación, quedar excluidas
del tratamiento con este agente con base únicamente en
el resultado negativo del receptor estrogénico. Las ci-
fras reportadas fueron consistentes en cuanto a que los
tumores HER2 positivos mostraron resistencia al tamo-
xifeno.4
Edad y terapia hormonal
La edad en relación con la terapia hormonal adyuvante
muestra desde hace varios años que el tamoxifeno ha
sido el estándar del tratamiento endocrino del cáncer de
mama temprano en mujeres premenopáusicas y posme-
nopáusicas y desde 2001 los resultados de estudios im-
portantes aleatorizados han proporcionado evidencia de
que los inhibidores de aromatasa, sea en un inicio o en

secuencia con el tamoxifeno, mejoran la sobrevida libre
de enfermedad y en algunas pacientes la sobrevida glo-
bal de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama
y receptores hormonales positivos.
Sin embargo, varias cuestiones continúan en estudio,
como el agente por seleccionar, el tiempo oportuno del
inicio y la secuencia de la terapia hormonal en relación
con el tamoxifeno. Algunos aspectos, como la duración
del tratamiento y los mecanismos para vencer la resis-
tencia a la terapia hormonal, continúan en estudio.
En relación con la edad se debe subrayar la importan-
cia del tamoxifeno en la mujer perimenopáusica y las
precauciones que se deben advertir para no utilizar los
inhibidores de aromatasa en ellas, incluidas las que de-
sarrollan amenorrea durante la quimioterapia adyuvan-
te. La evidencia clínica únicamente apoya el uso de in-
hibidores en la mujer posmenopáusica.5
La incidencia del cáncer de mama incrementa con la
edad. La población mundial vive más años, por lo que
el cáncer de mama en mujeres de edad avanzada será
cada vez más prevalente. El cáncer de la glándula ma-
maria cuando se presenta en mujeres de mayor edad es
por lo general receptor estrogénico positivo, por lo que
la hormonoterapia desempeña un papel primordial en la
terapia adyuvante.
En revisiones grandes de la patología del cáncer de
mama en mujeres de edad avanzada se ha encontrado
que el receptor estrogénico positivo incrementa su fre-
cuencia conforme avanza la edad.
En una revisión europea de 3 200 tumores de mama
y una estadounidense de 800 tumores del Massachu-
setts General Hospital, la expresión del receptor de es-
trógeno (5, 5A) —un biomarcador conocido de mejoría
del pronóstico— se correlacionó con la edad, con 40%
de positividad en pacientes mayores de 40 años, 60% en
mayores de 60 años y más de 70% de positividad en pa-
cientes de 80 años de edad.
En revisiones grandes de más de 50 000 tumores de
mama en la base de datos de cáncer de mama de San An-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tonio y más de 250 000 tumores de mama del registro del
Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) se
encontraron resultados semejantes en relación con la po-
sitividad del receptor estrogénico: en 83 a 87% de las mu-
jeres con una edad de entre 55 y 74 años de edad y hasta
en más de 90% de las mujeres mayores de 85 años.5,6
Estudios clínicos
El desarrollo de la terapia hormonal para el cáncer de
mama temprano con receptores hormonales positivos
ha resultado en reducciones drásticas del riesgo de recu-
rrencia y mortalidad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamoxifeno; beneficios y riesgos 895
El tamoxifeno, que fue aprobado para el tratamiento
del cáncer de mama desde 1977, ha mostrado en múlti-
ples estudios que disminuye la mortalidad y recurrencia
asociadas con el cáncer mamario. En el análisis de 55
estudios que evalúan el tamoxifeno vs. el placebo en el
tratamiento adyuvante del cáncer mamario, cinco años
de tamoxifeno resultaron en 47% de reducción en la re-
currencia y 22% en la mortalidad. El metaanálisis efec-
tuado por el Early Breast Cancer Trialists Collabora-
tive Group (EBCTCG) demostró que la reducción en la
recurrencia con el tamoxifeno adyuvante es similar o tal
vez superior en las mujeres de edad avanzada que en las
mujeres jóvenes, con un riesgo relativo de recurrencia
de 0.49 en aquéllas con más de 70 años, 0.55 en mujeres
de 60 a 69 años, 0.66 en mujeres de 50 a 59 años y de
0.71 en aquéllas de 40 a 49 años de edad.5 En un estudio
de 689 mujeres de 65 a 96 años de edad —con un prome-
dio de 74 años— diagnosticadas entre 1997 y 1999 con
cáncer de mama temprano, la relación del riesgo de mor-
talidad de recibir tamoxifeno fue de 0.61 en comparación
con las que no lo tomaron.6 En estudios posteriores de los
últimos años los inhibidores de aromatasa demostraron
superioridad sobre el tamoxifeno en mujeres posmeno-
páusicas con cáncer de mama temprano y metastásico.5,6
La terapia blanco hormonal con tamoxifeno ha sal-
vado miles de vidas y ha sido el tratamiento más amplia-
mente prescrito para el cáncer de mama temprano. El
papel del tamoxifeno en el tratamiento adyuvante del
cáncer de mama fue resumido en la actualización a 15
años por parte del grupo colaborador de los estudios de
cáncer de mama temprano, denominado EBCTCG.5
En mujeres con cáncer de mama y receptores estro-
génicos positivos la administración de tamoxifeno du-
rante cinco años 30% redujo la cifra de muerte anual por
cáncer de mama, sin importar la edad, la administración
de quimioterapia adyuvante, el estado del receptor de
progesterona y otras características del tumor.5,6
RESISTENCIA AL TAMOXIFENO
Sin embargo, a pesar de la mejoría observada con el ta-
moxifeno, por lo menos dos terceras partes de las muje-
res elegibles con cáncer de mama y receptores positivos
parecen no beneficiarse del tamoxifeno. Más de 50% de
las recurrencias y más de las dos terceras partes de las
muertes ocurren después de los primeros cinco años
posteriores a la cirugía.5
Las pacientes tratadas durante cinco años con tamo-
xifeno experimentan subsecuentemente cifras sustan-
896 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ciales de tumores primarios o recurrencias en varios
sitios.5
Se ha logrado un progreso sustancial en los últimos
años al elucidar un mecanismo molecular que podría
impartir una resistencia adquirida primaria o adaptativa
al tamoxifeno.
Las interacciones entre las vías clásicas de los recep-
tores de estrógeno y otras vías no genómicas promoto-
ras de crecimiento han sido implicadas como meca-
nismo general a través del cual las células tumorales
pueden circunvenir el mecanismo del bloqueo primario
del receptor por parte del tamoxifeno; como ejemplo es-
tán los tumores con altos niveles de expresión del recep-
tor de factor de crecimiento epidérmico HER2, que pue-
den ser resistentes al tamoxifeno por la activación en la
comunicación cruzada entre el receptor estrogénico, el
receptor del factor de crecimiento y las moléculas de
señales de crecimiento.3–5
La resistencia adaptativa en parte puede ser expli-
cada por el hecho de que el tamoxifeno tiene un efecto
parcialmente agonista en el receptor estrogénico, pero
también como resultante de la deprivación crónica de
estrógeno.
Los modelos experimentales muestran que la exposi-
ción a largo plazo con tamoxifeno o dosis bajas de estró-
geno induce el crecimiento de células in vitro.
Duración del tratamiento con tamoxifeno
Estos mecanismos de resistencia podrían ayudar a ex-
plicar alguna de las observaciones clínicas respecto a
que no se ha demostrado una eficacia mayor a cinco
años adicionales de uso de tamoxifeno, y la recomenda-
ción actual de la duración de la terapia con tamoxifeno
es de cinco años.
El National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project B14 (NSABP) aleatorizó 1 172 mujeres que
habían completado cinco años de tamoxifeno a cinco
años adicionales de tamoxifeno o placebo; siete años
después de la aleatorización no se observó beneficio en
la administración prolongada del tamoxifeno, pero sí se
observó que la administración prolongada de tamoxi-
feno confirió un pronóstico peor que si se hubiera des-
continuado a los cinco años; desde el punto de vista
estadístico, la sobrevida libre de enfermedad fue peor y
la sobrevida no mejoró en las pacientes que lo continua-
ron durante 10 años.1
Un estudio posterior del ECOG confirmó este hallaz-
go mientras que otro no lo logró.5
Esto, más las observaciones del laboratorio han lle-
vado a la especulación de que la acción agonista del ta-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
moxifeno en el receptor estrogénico puede conducir con
el tiempo a la estimulación del crecimiento tumoral.
Dos estudios, el Adjuvant Tamoxifen Longer Against
Shorter (ATLAS) y el Adjuvant Tamoxifen Treatment
Offer More? (ATTOM), aleatorizaron pacientes a cinco
años a más con administración de tamoxifeno; se espera
que los resultados de estos estudios ayuden a responder
la cuestión relacionada con la duración del tratamiento
con tamoxifeno.
El estudio Adjuvant Tamoxifen–Longer Against Shor-
ter (ATLAS) mostró que cinco años de tamoxifeno re-
ducen de manera importante la tasa anual de recurrencia
de cáncer de mama durante la primera década en que lo
recibieron mujeres con enfermedad temprana y recep-
tores de estrógeno positivos. A pesar de ello, el riesgo
de recurrencia continúa y es persistente.
Con el fin de evaluar el beneficio de continuar la
administración de tamoxifeno después de cinco años, de
1996 a 2005 se aleatorizaron en este estudio 11 500 mu-
jeres en 420 hospitales de 38 países; ellas habían comple-
tado una administración de tamoxifeno durante cinco
años de tamoxifeno y se planteó la continuación por otros
cinco años, para completar un total de 10 años, o inte-
rrumpir el tratamiento a los cinco años.
Aun cuando los resultados iniciales reportaron que la
mortalidad por cáncer de mama y la mortalidad global
fue menor en el grupo que continuó con la terapia, estas
diferencias no fueron estadísticamente significativas.
No se presentaron diferencias significativas en cuanto
a muertes antes de la recurrencia, fuera la mortalidad
global o la consecutiva, debidas a causas particulares.
Por lo tanto, el propio estadígrafo y epidemiólogo in-
glés, Sir Richard Peto, en su presentación en 2007 con-
cluyó sobre este grande estudio que continuar con la ad-
ministración de tamoxifeno durante más de cinco años
reduce la recurrencia los próximos años, pero se requie-
re un seguimiento mayor para evaluar adecuadamente
los efectos sobre las recurrencias a largo plazo y los
efectos netos, específicamente la mortalidad.7
En la última década la selección de la terapia adyu-
vante con tamoxifeno en mujeres premenopáusicas tie-
ne una duración de cinco años;16 la adición de ablación
ovárica está siendo evaluada en el proyecto Suppression
of Ovarian Function Trial (SOFT).
Este estudio también evalúa el uso de un inhibidor de
aromatasa —el exemestano— en combinación con
ablación ovárica en mujeres premenopáusicas,18 ya que
estos agentes no deben darse en mujeres con función
ovárica intacta, lo cual indica que las mujeres premeno-
páusicas que manifiestan amenorrea con la quimiotera-
pia adyuvante no deben ser tratadas con un inhibidor de
aromatasa.

TAMOXIFENO VS. INHIBIDORES
DE AROMATASA
Enfermedad metastásica
Varios estudios compararon la eficacia de los inhibido-
res de aromatasa de tercer generación con el tamoxifeno
como primera línea en la enfermedad metastásica. El
estudio europeo Randomized Group Efficacy and Tole-
rability (TARGET), multicéntrico, comparó el anastro-
zol con el tamoxifeno como tratamiento de primera lí-
nea en el cáncer de mama metastásico. Un estudio del
grupo internacional del letrozol vs. el tamoxifeno, con
posibilidad de cruzamiento ante la progresión, comparó
el exemestano con el tamoxifeno, diseñado por la Orga-
nización Europea de Investigación y Tratamiento del
Cáncer en un estudio fase III.
Estos estudios indicaron que los inhibidores de aro-
matasa son equivalentes o superiores al tamoxifeno
como tratamiento de primera línea en cáncer de mama
metastásico en mujeres posmenopáusicas con receptor
hormonal positivo; asimismo, estos resultados son apli-
cables en el tratamiento neoadyuvante del cáncer de
mama primario y concluyen que estas selecciones debe-
rán ser discutidas con la paciente tomando en considera-
ción el riesgo estimado de recurrencia y otras comorbi-
lidades, como osteoporosis y tromboembolismo.5–9
Tratamiento adyuvante
Terapia inicial
Dos grandes estudios han comparado el tamoxifeno con
los inhibidores de aromatasa como terapia adyuvante de
inicio.
En el estudio The Anastozol or Tamoxifen Alone or
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
in Combination (ATAC), un estudio internacional inte-
grado por 9 366 mujeres posmenopáusicas con receptor
hormonal positivo con cáncer de mama invasor y trata-
miento a cinco años con tamoxifeno adyuvante, anas-
trozol o la combinación de ambos, no se observó dife-
rencia en la sobrevida libre de enfermedad entre el brazo
de la combinación y el de tamoxifeno. En el análisis más
reciente con un seguimiento de 100 meses el estudio
mostró un riesgo significativo menor de recurrencia y
un tiempo mayor de sobrevida libre de enfermedad a la
recurrencia estadísticamente significativo para el anas-
trozol vs. el tamoxifeno administrado durante más de
ocho años.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamoxifeno; beneficios y riesgos 897
El anastrozol produjo cifras menores de metástasis
distantes y de cánceres en la mama contralateral con re-
sultados significativos. La sobrevida global fue igual
con ambos tratamientos. Comparado con el tamoxife-
no, el anastrozol se asoció con un menor número de epi-
sodios tromboembólicos y complicaciones cerebrovas-
culares isquémicas, así como con un mayor número de
síntomas musculosqueléticos, menor número de com-
plicaciones cardiovasculares y una mayor cantidad de
fracturas.5–7,9,10
El segundo estudio importante dirigido por el Grupo
Internacional I–98 comparó el letrozol con el tamoxi-
feno administrado durante cinco años y mostró que el
letrozol resultó en un riesgo menos de recurrencia con
un estimado de sobrevida libre de enfermedad a cinco
años de 84.0% para el letrozol y de 81.4% para el tamo-
xifeno. El letrozol resultó en un número significativa-
mente menor de recurrencias en sitios distantes. La so-
brevida global no difirió de manera significativa entre
los dos grupos.5,6,8–10
Parece razonable establecer la premisa de que cinco
años de tamoxifeno como agente único no es en la ac-
tualidad el tratamiento adyuvante más adecuado para
las pacientes posmenopáusicas con tumores con recep-
tor de estrógeno positivo.
Sin embargo, parece que debe recomendarse alguna
duración del tamoxifeno a la mayoría de las pacientes.
El estudio TEAM (Tamoxifen and Exemestane Adju-
vant Multicenter) conjuntó 4 400 mujeres posmeno-
páusicas con cáncer de mama temprano para recibir por
cinco años tamoxifeno vs. exemestano. Basado en los
resultados de estudio del Intergrupo del Exemestano,
que muestra que la secuencia del exemestano después
de dos o tres años de tamoxifeno produce una sobrevida
libre de enfermedad superior sobre la obtenida con el ta-
moxifeno, el estudio TEAM fue modificado.5,6,8–20
El anastrozol y el letrozol han mostrado una sobre-
vida libre de enfermedad superior al tamoxifeno y son
mejor tolerados que el tamoxifeno como terapia adyu-
vante; ninguno ha mostrado un efecto significativo en
la sobrevida; sin embargo, el letrozol demostró una ga-
nancia en sobrevida en el subgrupo de pacientes con
ganglios positivos. El letrozol es el único inhibidor de
aromatasa aprobado como terapia extendida y como te-
rapia adyuvante de inicio; asimismo, el anastrozol ha
sido aprobado como terapia adyuvante inicial y el exe-
mestano ha recibido la aprobación como tratamiento se-
cuencial temprano después de dos a tres años de terapia
adyuvante con tamoxifeno.8
En el escenario del cambio (switching), las pacientes
reciben tamoxifeno durante algunos años. Los resulta-
dos del estudio indican que el cambio a un inhibidor de
898 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
aromatasa después de dos a tres años de tamoxifeno es
mejor que continuar con tamoxifeno.
Sin embargo, deberá tomarse en cuenta que las muje-
res con enfermedad recurrente durante los primeros dos
a tres años después de la cirugía es probable que tengan
una enfermedad más agresiva; dichas mujeres son ex-
cluidas de estudios secuenciales que aleatoriza a las mu-
jeres después de recibir de dos a tres años de tamoxi-
feno. Los primeros resultados del estudio BIG 1–98
señaló que el letrozol ha demostrado un mayor benefi-
cio, especialmente en la población con enfermedad de
mayor agresividad (pacientes con ganglios positivos).
Los beneficios y riesgos potenciales de iniciar con un
inhibidor de aromatasa vs. tamoxifeno o la espera al
cambio ha estado en debate, pero la espera ansiosa de
los resultados de los brazos de la terapia secuencial en
el BIG 1–98 debería ayudar a definir la estrategia óp-
tima de tratamiento.8
ESTUDIOS DEL
TRATAMIENTO SECUENCIAL
Estudio italiano de
tamoxifeno y anastrozol
Boccardo e investigadores evaluaron la estrategia del
cruzamiento hormonal del tamoxifeno al anastrozol;
448 pacientes que habían estado recibiendo tamoxifeno
por más de dos años fueron asignadas de manera aleato-
ria a continuar con el tamoxifeno por cinco años o a
cambiar al anastrozol por el mismo periodo, después de
una media de seguimiento de tres años. Se reportaron 45
eventos con recurrencias, metástasis, cáncer en mama
contralateral y muertes no relacionadas con cáncer en el
grupo del tamoxifeno, mientras que sólo 17 en el grupo
del anastrozol; la sobrevida libre de recurrencia fue
también superior en el grupo de anastrozol.9,10
El estudio The Austrian
Breast Cancer Study Group de
Arimidex–Nolvadex ARNO (ABCSG)
Utilizó un diseño semejante para determinar si cam-
biando a anastrozol después de dos años de tamoxifeno
adyuvante era más efectivo que continuar con tamoxife-
no por los tres años restantes en pacientes posmenopáu-
sicas con cáncer de mama operable y receptor hormonal
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
positivo. Después de una media de seguimiento de 28
meses ocurrieron 67 eventos en el grupo que cambió a
anastrozol, comparado con 110 eventos en el grupo con
tamoxifeno solo. La relación de riesgo sobre sobrevida
libre de eventos con anastrozol vs. tamoxifeno fue de
0.60, p < 0.01; se presentaron significativamente más
fracturas y significativamente menos trombosis con el
anastrozol que con el tamoxifeno. Estos resultados su-
girieron que cambiar al anastrozol después de dos años
del tamoxifeno es más efectivo que el tamoxifeno
solo.9,11,13
El estudio del Grupo de
Mama Internacional 1–98
The Breast International Group BIG 1–98 es un estudio
multinacional fase III, doble ciego, que inicialmente fue
diseñado para comparar cinco años de tamoxifeno con
cinco años de letrozol en terapia adyuvante; posterior-
mente se agregaron dos brazos adicionales de dos años
de tamoxifeno seguido de tres años de letrozol y dos
años de letrozol seguido de tres años de tamoxifeno, con
un tiempo medio de seguimiento de 25.8 meses. La
sobrevida libre de enfermedad favoreció a las pacientes
tratadas con letrozol, y se observó una diferencia abso-
luta en la recurrencia de cáncer de mama a cinco años
de 13.6% con tamoxifeno y de 10.2% con letrozol; adi-
cionalmente, el tiempo de recurrencia y metástasis dis-
tantes favoreció al grupo de letrozol; no se detectó una
diferencia significativa en la sobrevida global y se ob-
servó una tendencia hacia una incidencia mayor de
muerte sin recurrencia para el grupo del letrozol que no
alcanzó una significancia estadística. Con este estudio
se obtuvo un mayor soporte para el uso de inhibidores
de aromatasa como terapia inicial en pacientes posme-
nopáusicas con cáncer de mama temprano con receptor
hormonal positivo. La pregunta sobre si la secuencia de
tamoxifeno con inhibidor de aromatasa es superior a la
monoterapia con inhibidores no tiene respuesta, pero el
resultado completo el estudio 1–98 proveerá elementos
valuables en esta cuestión clínica de tanta importan-
cia.9,10,12,13
Estudio del intergrupo exemestano (IES)
El diseño SE refiere a un estudio doble ciego, aleatori-
zado de terapia adyuvante secuencial, que compara cin-
co años de tamoxifeno con el uso secuencial de tamoxi-
feno seguido de exemestano durante un lapso total de
cinco años. Las mujeres posmenopáusicas con cáncer

de mama temprano con receptor estrogénico positivo (n
= 4 742) que se encontraban libre de enfermedad des-
pués de dos a tres años de tamoxifeno fueron asignadas
a continuar con tamoxifeno (n = 2 380) vs. exemestano
(n = 2 362) hasta completar un total de cinco años.
La relación de riesgo de recurrencia en el grupo del
exemestano vs. el tamoxifeno fue de 0.68 (0.56 a 0.82;
95% IC; p = 0.00005), con una media de seguimiento de
30.6 meses; las cifras de la sobrevida libre de enferme-
dad estimada a tres años fueron significativamente ma-
yores para el exemestano que para el tamoxifeno, con
un beneficio absoluto de 4.7%. También se encontró su-
perioridad en favor del exemestano en relación con en-
fermedad distante (relación de riesgo de 0.66; 0.52 a
0.83; 95% IC; p = 0.004) y con riesgo de cáncer de
mama contralateral , que ocurrió en 20 pacientes del
grupo del tamoxifeno y en nueve del exemestano (rela-
ción de riesgo de 0.44; 0.20 a 0.98; 95% IC; p =
0.04).5,13,14
La actualización a una media de seguimiento de 37.4
meses demuestra que el cambio al exemestano es signifi-
cativamente superior que la continuación con tamoxi-
feno en relación con la sobrevida libre de enfermedad
(relación de riesgo 0.73; p = 0.0001); no se ha documen-
tado diferencia en la sobrevida global entre los dos gru-
pos. En el grupo del exemestano ocurrieron 93 muertes
y 106 en el del tamoxifeno (relación de riesgo 0.83; p =
0.8). El estudio concluyó que la terapia con exemestano
después de dos a tres años del tamoxifeno mejora signifi-
cativamente la sobrevida libre de enfermedad, en compa-
ración con los cinco años estándar del tratamiento con
tamoxifeno.5,13,14
En las guías de cáncer de mama de 2007 el panel de
expertos de San Gallen expresó en sus recomendacio-
nes una clara preferencia sobre la estrategia del cambio
del tamoxifeno a un inhibidor de aromatasa, como el
exemestano, en el tratamiento adyuvante de pacientes
posmenopáusicas con cáncer de mama con receptor es-
trogénico positivo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El profesor Coombes, investigador principal del IES,
asentó que el cambio en lugar de mantenerse con tamo-
xifeno únicamente por los cinco años, arrojó una mayor
oportunidad de sobrevida además de haber mostrado
que no se experimentan efectos adversos en la calidad
de vida, en comparación con el tamoxifeno solo, convir-
tiéndose en una muy buena opción para las mujeres.
El exemestano produce básicamente reacciones ad-
versas en su mayoría atribuidas a las consecuencias far-
macológicas normales de la deprivación estrogénica;
asimismo, sugirió que el exemestano deberá ser utiliza-
do con cautela con fármacos que son metabolizados vía
CYP3A4 y tienen una ventana terapéutica estrecha.12
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamoxifeno; beneficios y riesgos 899
Un mayor plazo de este proyecto en un estudio del inter-
grupo indicó que los resultados primarios tempranos su-
girieron que las mejorías tempranas en la sobrevida
libre de enfermedad persisten después el tratamiento y
se traducen en una modesta mejoría en la sobrevida glo-
bal.15
Respecto a la calidad de vida, el estudio del Inter-
grupo Fallowfield concluye en el JCO 2006 que el cam-
bio del tamoxifeno al exemestano no aumenta ni dismi-
nuye los síntomas endocrinos presentes después de dos
a tres años de tomar tamoxifeno; el cambio tampoco ini-
ció reportes significativos de nuevos síntomas.
Los resultados demostraron que el beneficio del exe-
mestano sobre el tamoxifeno se alcanza sin un detri-
mento significativo en la calidad de vida.16
Tratamiento adyuvante
hormonal extendido MA–17
Aleatorizó un total de 5 147 pacientes, las cuales habían
completado cinco años de terapia adyuvante con tamo-
xifeno para recibir letrozol (2 575) o placebo (2 572)
durante cinco años más. Su seguimiento a poco más de
dos años mostró una menor tasa de recurrencia en el
grupo de letrozol en comparación con el que tomó pla-
cebo. La disminución fue significativa tanto en el grupo
de ganglios positivos como en el de ganglios negativos.
Los bochornos, la artritis, la artralgia y la mialgia fueron
más frecuentes en el grupo que tomó letrozol, pero el
sangrado vaginal fue menor. Con letrozol, 5.8% de las
pacientes fueron diagnosticadas con osteoporosis, com-
paradas con 4.5% de las que tomaron placebo. De acuer-
do con el grupo ligado al ASCO (American Society of
Clinical Oncology), encargado de valorar los resultados
de los múltiples estudios aleatorizados, la terapia adyu-
vante en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama
con receptor hormonal positivo debe incluir un inhibi-
dor de aromatasa para reducir el riesgo de recurrencia
tumoral. No se ha establecido el tiempo óptimo ni la du-
ración de la terapia con inhibidores de aromatasa, pero
se considera apropiado para las mujeres con alguna con-
traindicación al tamoxifeno.
Para las demás pacientes posmenopáusicas las op-
ciones incluyen cinco años de terapia con inhibidores de
aromatasa o terapia secuencial de tamoxifeno (dos a tres
años o cinco años), seguida por inhibidores de aromata-
sa durante dos a tres o cinco años. Las pacientes que no
toleran los inhibidores de aromatasa deben recibir ta-
moxifeno; aún no existen datos sobre el uso del tamoxi-
feno posterior al de inhibidores de aromatasa en el trata-
miento adyuvante.
900 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Los inhibidores de aromatasa están contraindicados
en mujeres premenopáusicas y hay datos limitados con
respecto a su papel en las mujeres con amenorrea ligada
al tratamiento. Hay variables en la información en cuan-
to a los efectos secundarios de estos medicamentos, y
las consecuencias tardías de los inhibidores de aroma-
tasa, incluyendo osteoporosis, aún no han sido comple-
tamente caracterizadas.18,19,34
TERAPIA NEOADYUVANTE
Varios estudios han investigado la eficacia de los inhibi-
dores de aromatasa como terapia adyuvante en el cáncer
de mama con receptores hormonales positivos. En un
estudio fase II 112 mujeres posmenopáusicas diagnosti-
cadas con cáncer de mama localmente avanzado RE+
fueron tratadas con anastrozol neoadyuvante. De ellas,
55% obtuvieron una respuesta clínica completa y 29%
tuvieron una respuesta parcial. Sin embargo, un impre-
sionante 23% tuvieron respuesta patológica completa.
Varios estudios compararon el inhibidor de aroma-
tasa con el tamoxifeno como tratamiento neoadyuvante.
En un estudio aleatorizado fase III, 324 pacientes
posmenopáusicas con cáncer de mama en estadio II o III
RE+ fueron tratadas con letrozol o tamoxifeno como te-
rapia adyuvante. La tasa de respuesta clínica al letrozol
fue significativamente más alta que al tamoxifeno (55
vs. 36%; p < 0.001). Las pacientes que recibieron letro-
zol tuvieron también una mayor incidencia de cirugía
conservadora. Una revisión del análisis de acuerdo al
estado de HER1 y HER2 (ErbB–2) reveló una marcada
diferencia en la respuesta clínica del letrozol (88%) y el
tamoxifeno (21%) en tumores con RE y HER1 o HER2
(p < 0.001).9–19
La fase III del Preoperative ArimidexR Compared
with Tamoxifen (PROACT) es un estudio aleatorizado,
doble ciego, diseñado para la evaluación de la eficacia
de 12 semanas de tratamiento con anastrozol vs. tamoxi-
feno como terapia neoadyuvante en 451 mujeres pos-
menopáusicas con tumores con receptor hormonal posi-
tivo. La meta principal fue la tasa de respuesta objetiva
valorada por sonografía después de 12 semanas. Como
término secundario se incluyeron cambios entre la ciru-
gía originalmente contemplada y la cirugía llevada a
cabo (de tumores inoperables en su estado basal a mas-
tectomía, o cirugía conservadora o mastectomía a nivel
basal a cirugía conservadora). En las pacientes que reci-
bieron únicamente hormonoterapia (n = 314) 43% de
las tratadas con anastrozol tuvieron un mejor estado
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
quirúrgico, favoreciendo la cirugía conservadora, en
comparación con 31% de las que tomaron tamoxifeno
(p = 0.04).8–19
El estudio Immediate Preoperative Anastrozole, Ta-
moxifen, or Combined with tamoxifen (IMPACT) inclu-
yó 330 mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama
RE+, invasor, operable que fueron aleatorizadas, en un
estudio doble ciego, a tres meses de tratamiento preope-
ratorio con anastrozol o tamoxifeno, o ambos. La tasa
de respuesta objetiva fue de 37.2% en el grupo de anas-
trozol, de 36.1% en las pacientes con tamoxifeno y de
39.4% en las mujeres tratadas con ambos medicamen-
tos. De las pacientes que fueron valoradas y requirieron
mastectomía a nivel basal (n = 124), 44% recibieron ci-
rugía conservadora después de haber tomado anastro-
zol, comparadas con 31% de las que fueron tratadas con
tamoxifeno (p = 0.23). Esta diferencia fue importante en
las pacientes consideradas como candidatas para ciru-
gía conservadora (46 vs. 22% respectivamente; p = 0.03).
La tasa de recurrencia para las mujeres con HER2 posi-
tivo (n = 34) fue de 58% para anastrozol, comparado con
22% para tamoxifeno (p = 18). Todos los tratamientos
fueron bien tolerados. El anastrozol neoadyuvante fue
tan efectivo y bien tolerado como el tamoxifeno en pa-
cientes posmenopáusicas con cáncer de mama operable,
aun cuando no se logró conseguir la hipótesis en relación
a que los resultados clínicos podrían predecir el resultado
a largo plazo con la terapia adyuvante.5,9–17,19
CÁNCER DE MAMA CONTRALATERAL
La incidencia del cáncer de mama contralateral se redu-
ce en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas que
reciben tamoxifeno, en comparación con las que reci-
ben placebo.
Los datos relacionados con el cáncer de mama con-
tralateral están disponibles en 32 422 de 36 689 pacien-
tes en el análisis de 1995 del Overview Analysis of The
Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group
(EBCTCG). En los estudios clínicos con tamoxifeno en
un año o menos, dos y cinco años de duración las reduc-
ciones proporcionales en la incidencia del cáncer con-
tralateral entre mujeres que reciben tamoxifeno fueron
de 13% (NS), 26% (2p = 0.04) y 47% (2p < 0.00001),
con una tendencia significativa, que favorece una ma-
yor duración del tamoxifeno (2p = 0.008).
Las reducciones proporcionales en el cáncer contra-
lateral fueron independientes de la edad y del estado del
receptor estrogénico del tumor primario. El tratamiento
con tamoxifeno durante cinco años redujo la incidencia

anual de cáncer mamario contralateral de 7.6 por cada
1 000 pacientes en el grupo control a 3.9 en el grupo del
tamoxifeno.1,6 En un gran estudio sueco aleatorizado
(The Stockholm Trial) de tamoxifeno adyuvante en do-
sis de 40 mg diarios por dos a cinco años, la incidencia
de segundos tumores primarios de mama se redujo 40%
(p < 0.008), en comparación con el control.
En el estudio del NSABP B–14 la cifra anual de cán-
cer mamario contralateral fue de 8 por cada 100 pacien-
tes en el grupo placebo, en comparación con 5 por cada
1 000 pacientes del grupo de tamoxifeno 10 años des-
pués de la aleatorización inicial.1
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
El NSABP– B24, un estudio doble ciego aleatorizado,
incluyó mujeres con carcinoma ductal in situ (DCIS).
Este estudio comparó la adición de tamoxifeno o place-
bo al tratamiento con lumpectomía y radioterapia para
mujeres con carcinoma ductal in situ. Para el objetivo
primario la incidencia de cáncer de mama invasor se re-
dujo 43% en las mujeres con tamoxifeno, 44 casos para
el tamoxifeno vs. 74 para el placebo (p = 0.004). Los
riesgos relativos menores de 1 indicaron el beneficio de
la terapia con tamoxifeno. La sobrevida fue semejante
en ambos grupos.
Reducción de la incidencia de cáncer
de mama en mujeres de alto riesgo
Estudios de quimioprevención
El tamoxifeno, un agente antiestrogénico, ha sido rigu-
rosamente probado en la clínica como tratamiento para
el cáncer de mama. El término de quimioprevención fue
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
utilizado inicialmente a mediados de 1970 por Sporn,
para describir las formas de sobresubvertir a largo plazo
el proceso de carcinogénesis y prevenir el cáncer. En el
caso del cáncer de mama la relación conocida con el es-
trógeno como promotor del crecimiento ha llamado la
atención en función del receptor estrogénico. El tamo-
xifeno fue inicialmente evaluado como preventivo en el
laboratorio, seguido de un estudio clínico aleatorio de
vanguardia (P–1). Como resultado de estos esfuerzos
exitosos, el tamoxifeno ha sido el primer agente aproba-
do para la prevención de cualquier tipo de cáncer.
Los autores del estudio concluyeron que para las mu-
jeres de alto riesgo el tamoxifeno es un agente económi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamoxifeno; beneficios y riesgos 901
camente accesible para la quimioprevención. Además,
concluyeron que el comienzo en una edad más joven
ofrece ventajas, debido a que hay menos causas en com-
petencia en mortalidad y efectos secundarios.
De acuerdo con el Oxford Overview Analysis, el be-
neficio del tamoxifeno adyuvante reduce la incidencia
de cáncer de mama contralateral 50%, extendido por
tiempo posterior de haber finalizado el tratamiento. Los
beneficios de la protección prolongada por la quimio-
prevención en mujeres de alto riesgo conducen a una ga-
nancia en sobrevida y sobrevida ajustada con una mayor
calidad. El tratamiento brindó un ahorro económico en
la mayoría de los grupos.
La quimioprevención se considera como una nueva
estrategia en conquista de la enfermedad. Esta nueva
idea ha creado cierta incertidumbre, pero con el aumen-
to en costo–efectividad y la resolución sobre los efectos
secundarios, la predicción es tal que el momentum se
construirá de manera que la innovación en este campo
aumente los prospectos para una vida libre de cáncer de
mama.20
Otros estudios de quimioprevención registran el es-
tudio de tamoxifeno en la prevención del cáncer de
mama. En este estudio las mujeres en edades compren-
didas de los 35 a los 70 años que tuvieron una histerecto-
mía total fueron aleatorizadas para recibir 20 mg de
tamoxifeno o placebo durante cinco años. Los objetivos
primarios incluyeron la ocurrencia de muerte por cáncer
de mama invasor. Ingresaron las mujeres sin ningún fac-
tor de riesgo específico para cáncer de mama. Entre
1992 y 1997 se aleatorizaron 5 408 mujeres. Su usó te-
rapia hormonal de reemplazo en 14% de las participan-
tes. Después de 46 meses de seguimiento se presentaron
22 casos de cáncer de mama en las mujeres con placebo
y 19 en el grupo con tamoxifeno. A pesar de que no se
observó una reducción en la incidencia de cáncer ma-
mario, sí se manifestó una tendencia en la reducción de
incidencia en mujeres que participaron en la terapia de
protocolo durante al menos un año (19 del grupo con
placebo y 11 del grupo con tamoxifeno).
En el segundo estudio, el Royal Marsden Trial
(RMT), se reportó como un análisis interino. Iniciado
en 1986 como un estudio de factibilidad, el estudio se
extendió subsecuentemente a un estudio piloto para
acumular participantes adicionales para la valoración
de la seguridad del tamoxifeno. Se incorporaron al estu-
dio 2 471 mujeres de 1986 a 1996, las cuales fueron se-
leccionadas por sus antecedentes heredofamiliares. La
terapia hormonal de remplazo se aplicó en 40% de las
participantes. En un seguimiento medio a 70 meses se
observaron 34 y 36 casos de cáncer de mama (ocho no
invasor y cuatro en cada brazo) entre las mujeres trata-
902 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
das con tamoxifeno y placebo, respectivamente. Las pa-
cientes de este estudio eran más jóvenes que las del estu-
dio NSABP P1 y con mayor probabilidad de desarrollar
tumores con receptor de estrógeno negativo, los cuales
tienen poca probabilidad de ser reducidos en número
con el uso de tamoxifeno. A pesar de que las pacientes
fueron seleccionadas con base en sus antecedentes here-
dofamiliares y de que se contempló su alto riesgo de
cáncer de mama, ocurrieron pocos eventos, reduciendo
el poder estadístico del estudio. Estos factores son moti-
vos potenciales, por lo que el RMT tal vez no arrojó una
valoración adecuada de la efectividad del tamoxifeno
en la reducción en la incidencia de cáncer de mama.
En estos estudios se observó un mayor número de ca-
sos de trombosis venosa profunda, tromboembolia pul-
monar, evento cerebrovascular y cáncer de endometrio
en el brazo de tamoxifeno, comparado con el brazo de
placebo. La frecuencia de eventos fue consistente con
los datos de seguridad observados en el estudio NSABP
P–1.1
Los resultados iniciales del primer International
Breast Cancer Intervention Study (IBIS–I) encontraron
que el tamoxifeno redujo 31% el riesgo de tumores in-
vasores con receptor de estrógeno positivo en mujeres
de alto riesgo, pero el seguimiento fue llevado a cabo
durante el periodo activo de tratamiento. Un análisis ac-
tualizado a febrero de 2007 tuvo enfoque en el tiempo
después de la terminación del tratamiento, donde 7 145
mujeres entre 35 y 70 años de edad con mayor riesgo de
cáncer de mama fueron aleatorizadas para recibir 20 mg
diarios de tamoxifeno o placebo durante cinco años. En
el seguimiento medio a 96 meses se diagnosticaron 142
casos de cáncer de mama en las 3 579 mujeres del grupo
de tamoxifeno y 195 de las 3 575 mujeres del grupo del
placebo (4.97 vs. 6.82) (p = 0.0001). No se observó dis-
minución en el beneficio del tamoxifeno a 10 años des-
pués de la aleatorización.
Los efectos secundarios del tamoxifeno fueron mu-
cho más bajos después de la terminación del tratamiento
activo de lo que fueron durante el tiempo del tratamien-
to. El efecto de la reducción de riesgo del tamoxifeno
parece persistir durante al menos 10 años, y la mayoría
de los efectos secundarios no continúan después de cin-
co años de tratamiento.22
En el seguimiento a 20 años del Royal Marsden Trial
se reportaron 2 494 mujeres sanas, que fueron aleatori-
zadas para recibir 20 mg al día de tamoxifeno o placebo
durante ocho años. Se buscó un primer resultado para el
suceso de cáncer de mama invasor y uno más para el
análisis de cáncer de mama invasor con receptor de es-
trógeno positivo. La sobrevida fue valorada por medio
del análisis univariado y multivariado con regresión de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
Cox. De las 2 471 mujeres elegibles (1 238 en el brazo
de tamoxifeno y 1 233 en el brazo de placebo), 186 de-
sarrollaron cáncer de mama invasor (82 con tamoxifeno
y 104 con placebo) y 139 fueron con receptores de estró-
geno positivos (53 con tamoxifeno y 86 con placebo).
El riesgo de cáncer de mama invasor con receptores de
estrógeno positivos no fue de menor significancia esta-
dística en el brazo de tamoxifeno que en el brazo del pla-
cebo durante los ocho años de tratamiento, pero sí de me-
nor significancia estadística en el periodo de
postratamiento.
Se observó una reducción importante en la estadís-
tica de la incidencia de cáncer de mama con receptores
de estrógeno positivos en el brazo de tamoxifeno, la
cual ocurrió predominantemente durante el seguimien-
to posterior al tratamiento, indicando prevención a largo
plazo de cáncer de mama dependiente de estrógeno por
tamoxifeno.
En los hallazgos iniciales del Italian Randomized Ta-
moxifen Prevention Trial no se encontró una reducción
en el riesgo de cáncer de mama con el uso de tamoxi-
feno, mientras que el NSABP mostró que el tratamiento
con tamoxifeno redujo el riesgo de cáncer de mama con
receptores de estrógeno positivos.
De octubre de 1992 a diciembre de 1997, 5 408 muje-
res, por lo demás sanas, quienes habían tenido histerec-
tomía, fueron aleatoriamente asignadas en un estudio
doble ciego con 20 mg al día de tamoxifeno o placebo
durante cinco años. Al término de 11 años de segui-
miento, 136 mujeres (74 placebo, 62 tamoxifeno) desa-
rrollaron cáncer de mama.
En ambos estudios la tasa de cáncer de mama en los
dos grupos fue similar entre las mujeres que tenían
ooforectomía bilateral y las que presentaban bajo riesgo
de enfermedad con receptores hormonales positivos,
pero resultó mucho menor en el grupo de tamoxifeno.
Durante el tratamiento las mujeres del grupo de ta-
moxifeno reportaron más bochornos y flujo vaginal,
pero menos jaquecas. Con más frecuencia fueron repor-
tados eventos tromboembólicos y arritmia cardiaca en
el grupo de tamoxifeno que en el grupo con placebo.
La selección apropiada de pacientes con alto riesgo
de cáncer de mama con receptores hormonales positi-
vos puede mejorar en la probabilidad de riesgo–benefi-
cio con tratamiento de tamoxifeno.24
Una de las razones por las cuales el tamoxifeno fue
seleccionado como un agente para ser examinado en la
prevención del cáncer de mama fue el descubrimiento
de la reducción de 50% de cáncer de mama contralate-
ral, como se observa en los estudios adyuvantes delinea-
dos en este capítulo. Sin embargo, en un futuro, y de
acuerdo con los resultados los inhibidores de aromatasa,

podrían ser tan efectivos como el tamoxifeno, o más, de
acuerdo con la reducción que originan en el riesgo de
cáncer de mama contralateral. Un ejemplo es el cambio
al exemestano en el estudio IES en el cual se obtuvo
56% de reducción en el cáncer de mama contralateral,
en comparación con las pacientes que completaron un
total de cinco años con tamoxifeno. Estos hallazgos su-
gerirían que los inhibidores de aromatasa deberán ser
evaluados como agentes preventivos en el cáncer de
mama; sin embargo, en la actualidad se están desarro-
llando varios estudios al respecto.
El estudio de prevención de
cáncer de mama NSABP P–1
El BCPT fue un estudio aleatorizado doble ciego pla-
cebo, control, cuyo objetivo primario era determinar si
cinco años de tamoxifeno reducirían la incidencia de
cáncer de mama invasor en mujeres de alto riesgo. Los
objetivos secundarios incluyeron la evaluación de la
incidencia de enfermedad isquémica cardiaca, los efec-
tos en la incidencia de fracturas óseas y otros eventos
que podrían estar asociados con el tamoxifeno, inclui-
dos el cáncer endometrial, la tromboembolia pulmonar,
la trombosis venosa profunda, el evento cerebrovascu-
lar, la formación de cataratas y la cirugía.
El modelo de GAIL se utilizó para calcular el riesgo
predictivo de cáncer de mama en mujeres menores de 60
años de edad que no tenían carcinoma lobular in situ
(LCIS). Se utilizaron los siguientes factores de riesgo:
edad, número de familiares de primer grado con cáncer
de mama, biopsias mamarias previas, presencia o au-
sencia de hiperplasia atípica, nuliparidad, edad al parir
el primer producto vivo y edad en que ocurrió la menar-
quia. Un riesgo predicho mayor o igual a 1.67% a cinco
años fue el requisito para formar parte del estudio.
En este estudio 13 388 mujeres de al menos 35 años
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de edad fueron aleatorizadas para recibir tamoxifeno o
placebo durante cinco años. La duración media de trata-
miento fue de 3.5 años. A partir del 31 de enero de 1998
el seguimiento de datos estuvo disponible para 13 114
de las pacientes; 27% de las mujeres fueron aleatoriza-
das a placebo (1 782) y 24% a tamoxifeno (1 596), para
completar cinco años de terapia.
Después de un seguimiento a 4.2 años, la incidencia
de cáncer de mama invasor se redujo a 44% en las muje-
res asignadas a tamoxifeno (86 casos de tamoxifeno y
156 casos de placebo; p < 0.00001).
Una reducción en la incidencia de cáncer de mama se
observó en cada prospectivo grupo de edad específica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamoxifeno; beneficios y riesgos 903
(v 49, 50 a 59, w 60) en mujeres con o sin LCIS, y en
cada uno de los niveles de riesgo absoluto.
No hubo una diferencia estadísticamente importante
en el número de infartos del miocardio, angina grave ni
eventos isquémicos cardiacos entre los dos grupos. No
hubo diferencia global en la mortalidad (53 muertes en
el grupo de tamoxifeno vs. 65 en el grupo de placebo). No
se encontró diferencia en mortalidad relacionada con
cáncer de mama (cuatro muertes en el grupo de tamoxi-
feno vs. cinco en el grupo de placebo). A pesar de que no
hubo una reducción significativa en el número de fractu-
ras de cadera (nueve con tamoxifeno, 20 con placebo), el
número de fracturas de muñeca fue similar en los dos
grupos de tratamiento (69 en tamoxifeno, 74 en placebo).
En el estudio NSABP–P1 se observaron 33 casos de
cáncer de endometrio en el grupo de tamoxifeno vs. 14
en el grupo de placebo. Se observó trombosis venosa
profunda en 30 mujeres que recibieron tamoxifeno vs.
19 en aquéllas que tomaron placebo. Se presentó embo-
lia pulmonar en 18 casos del grupo de tamoxifeno vs.
seis en el grupo de placebo. Se registraron 34 eventos
cerebrovasculares en el brazo de tamoxifeno vs. 24 en
el brazo de placebo. La formación de cataratas se obser-
vó en 540 pacientes que tomaron tamoxifeno vs. 483
que tomaron placebo.
El tamoxifeno redujo la incidencia de tumores pe-
queños con receptor de estrógeno positivo, pero no alte-
ró la incidencia de tumores con receptores de estrógeno
negativo o tumores de mayor tamaño.1,20,22,23
En el reporte final de noviembre de 2005 se dio a co-
nocer que la reducción en la incidencia de cáncer de
mama entre las participantes que tomaron tamoxifeno
fue similar en comparación con los resultados reporta-
dos en 1998, cuando se dieron a conocer los hallazgos
iniciales del estudio BCPT. La conclusión es apoyada
por la observación de que la tasa de incidencia de cáncer
de mama fue relativamente constante a través de los
siete años de seguimiento en las mujeres que tomaron
tamoxifeno y debido al hecho de que la tasa permaneció
estable por lo menos dos años después de que las pacien-
tes dejaron de tomar el medicamento. Los riesgos de
trombosis venosa profunda, evento cerebrovascular y
cataratas —posibles efectos secundarios del tamoxife-
no— fueron también similares a los reportados anterior-
mente.
El estudio BCPT debe ser visto no sólo como el pri-
mer estudio que demostró que el cáncer de mama puede
ser prevenido, sino como el inicio de un nuevo paradig-
ma para la prevención del cáncer de mama.
Al ser dados los resultados iniciales del BCPT, los in-
vestigadores habían encontrado una reducción de 49%
en la incidencia del cáncer de mama invasor entre las
904 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
participantes con un riesgo mayor en las que habían to-
mado tamoxifeno. Mostraron también 45% de reduc-
ción en la incidencia de cáncer de mama no invasor.
En 2005, después de siete años de seguimiento, los
investigadores encontraron que en las mujeres saluda-
bles asignadas a tamoxifeno se desarrollaron 145 casos
de cáncer de mama invasor comparado con 250 casos en
las mujeres que tomaron placebo. El análisis final con-
firmó que el tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de
mama invasor en mujeres premenopáusicas y posmeno-
páusicas con alto riesgo de padecer la enfermedad. Adi-
cionalmente, el riesgo de embolia pulmonar fue 11%
menor al que inicialmente se reportó y el riesgo de cán-
cer de endometrio fue cerca de 29% más alto, sin que
estas diferencias fueran estadísticamente significativas.
El BCPT también encontró que al tomar tamoxifeno
hubo una escasa diferencia en el número de infartos del
miocardio y que se reportaron menores cifras de frac-
tura de cadera, muñeca y columna (80 casos en el grupo
de tamoxifeno vs. 116 casos en el grupo de placebo).
Únicamente las mujeres con alto riesgo de desarro-
llar cáncer de mama participaron en el estudio. Siendo
que el riesgo aumenta conforme la edad, las mujeres
mayores de 60 años o más participaron en el estudio.21
Siendo un agente tanto preventivo como terapéutico,
el tamoxifeno ha tenido el mérito de salvar la vida a más
de medio millón de mujeres en el transcurso de los últi-
mos 30 años. El proceso de descubrimiento que convir-
tió al tamoxifeno en una realidad ha llevado a compren-
der los mecanismos moleculares que están siendo
utilizados para avanzar en la creación de mejores medi-
camentos. Nuestro conocimiento del funcionamiento
del tamoxifeno y el raloxifeno está siendo aplicado al
desarrollo de nuevos medicamentos.29
El tamoxifeno y el raloxifeno pertenecen al grupo de
los moduladores selectivos de los receptores de estró-
geno (SERMS).
Los SERMS son compuestos no esteroidales que en-
cienden y apagan sitios blanco distribuidos en todo el
organismo.
El tamoxifeno es el pionero de este grupo, y bloquea
la acción de los estrógenos a través de su unión con los
receptores estrogénicos en el cáncer de mama. Ha sido
utilizado ubicuamente en la práctica clínica durante los
últimos 30 años para el tratamiento del cáncer mamario
y está disponible en la actualidad para reducir el riesgo
de este cáncer en las mujeres de alto riesgo.
Queda claro que el simple modelo de los receptores
estrogénicos de la acción de los estrógenos ya no puede
ser utilizado para explicar la acción de este grupo de
compuestos en los diferentes sitios del organismo. En su
lugar, un nuevo modelo ha evolucionado sobre la base
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
del descubrimiento de proteínas asociadas que modulan
la acción de los estrógenos en las distintas zonas blanco.
Los coactivadores son los que desempeñan un papel
primordial y los que se encargan de unir una serie de
proteínas complejas alrededor del ligando del receptor
estrogénico, para iniciar la transcripción de un gen blan-
co en el sitio de su promotor. Un complejo promiscuo
entre SERM y el receptor de estrógeno causa una señal
estimulante en las células mamarias o endometriales del
receptor del factor de crecimiento. Estos eventos causan
la aparición de los SERMS que estimulan el crecimien-
to resistente a fármacos.
La farmacología en ocasiones sorprendente de los
SERMS ha resultado en un interés creciente en el desa-
rrollo de nuevos medicamentos selectivos para otros
miembros de esta súper familia del receptor nuclear.
Esto permitirá en el futuro el desarrollo del tratamiento
preciso para enfermedades que en el pasado habían sido
consideradas como imposibles.30
El raloxifeno modulador selectivo de los receptores
de estrógeno con efecto profundo en el crecimiento de
cáncer de mama tanto in vitro como en las pacientes
tiene un efecto antiestrogénico en la mama y el tejido
endometrial, que a su vez son efectos estrogénicos simi-
lares pero distintos a los del tamoxifeno.
Varios estudios clínicos se han dirigido a la evalua-
ción del beneficio del raloxifeno en la osteoporosis y las
fracturas, y han sugerido un beneficio en la reducción
del riesgo de cáncer mamario invasor. Entre las mujeres
posmenopáusicas con riesgo de cáncer de mama el raloxi-
feno es tan efectivo como el tamoxifeno en la reducción
del riesgo de cáncer de mama in situ. El raloxifeno causa
menos cambios uterinos benignos y malignos y menos
eventos tromboembólicos que el tamoxifeno. Los efec-
tos secundarios sintomáticos son comparables en ambos
fármacos; el raloxifeno puede ser una alternativa razo-
nable en la reducción del riesgo del cáncer de mama en
mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de cáncer de
mama; además, fue aprobado por la FDA en 2007.25,26
ESTUDIO DE QUIMIOPREVENCIÓN STAR
Para comparar los efectos relativos y la seguridad del
raloxifeno y el tamoxifeno sobre el riesgo de desarrollar
cáncer de mama invasor y resultados adicionales de la
enfermedad, el NSABP condujo el estudio Study of Ta-
moxifen and Raloxifenoe (STAR). Es un estudio clínico
retrospectivo, doble ciego y aleatorizado que comenzó
en julio de 1999 y se llevó a cabo en casi 200 institucio-

nes de EUA, donde participaron 19 747 mujeres posme-
nopáusicas, con una edad promedio 58.5 años y alto
riesgo de cáncer de mama a cinco años según el modelo
de GAIL. Las pacientes fueron aleatorizadas para reci-
bir 20 mg diario de tamoxifeno o 60 mg diario de raloxi-
feno durante cinco años. Los resultados primarios y se-
cundarios fueron la incidencia de cáncer de mama
invasor, cáncer uterino, cáncer de mama no invasor,
fracturas óseas y eventos tromboembólicos. El estudio
fue diseñado para valorar la estadística equivalente de
ambas terapias, con el poder para reportar información
al tener 327 sucesos de cáncer de mama invasor.25
Los resultados mostraron que el raloxifeno funciona
tan bien como el tamoxifeno en la reducción del cáncer
de mama en mujeres posmenopáusicas de alto riesgo.
Adicionalmente, en un seguimiento a cuatro años, el ra-
loxifeno mostró 36% de reducción en la incidencia de
cáncer uterino y 29% menos eventos trombóticos en
comparación con el tamoxifeno.36
Tamoxifeno y dosis bajas de
terapia hormonal de reemplazo
Decenensi y col. estudiaron la combinación de terapia
hormonal de reemplazo y dosis bajas de tamoxifeno, la
cual podría brindar beneficio y reducir los riesgos de
ambos agentes. La evaluación de la dosis biológica ópti-
ma y el horario de dosis de tamoxifeno en pacientes con
terapia hormonal de reemplazo fue valorada con el uso
de biomarcadores y síntomas de la menopausia.
Los investigadores del estudio concluyeron que 5 mg
al día de tamoxifeno modulan favorablemente los bio-
marcadores de carcinogénesis mamario y el riesgo car-
diovascular en las pacientes con terapia hormonal de
reemplazo sin aumento en la proliferación endometrial
y síntomas menopáusicos. La dosis más efectiva de 5
mg/día fue seleccionada para un estudio fase III.27,28
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
FARMACOGENÓMICA
CYP2D6: Genotipo
Wegman y col., en su artículo Genotipo de enzimas me-
tabólicas en beneficio del tamoxifeno en pacientes pos-
menopáusicas, concluyeron de un análisis retrospectivo
de un grupo pequeño de mujeres con cáncer de mama
con receptor positivo, tratadas con tamoxifeno adyu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tamoxifeno; beneficios y riesgos 905
vante y portadoras de CYP2D6*4, que este alelo va-
riante les brindó una mayor mejoría a las pacientes con
este mismo variante que no fueron tratadas con tamoxi-
feno.
Los estudios subsecuentes de la Universidad de Mi-
chigan, del grupo de Rae y col., encontraron que la con-
centración sérica de un metabolito activo del tamoxi-
feno, llamado endoxifeno, se afecta por el estado de
CYP2D6 en un gen dependiente de la dosis.
En un proyecto grande y aleatorizado en pacientes
posmenopáusicas que recibieron tamoxifeno adyuvante
por cinco años los resultados indicaron que las mujeres
que eran homocigotas (pero no heterocigotas) para el
alelo CYP2D6*4 tienen una sobrevida libre de recu-
rrencia significativamente peor que las mujeres que son
heterocigotas u homocigotas para el alelo común. Estos
estudios sugieren que el resultado de mujeres con con-
centraciones intermedias de endoxifeno que está repre-
sentado por el CYP2D6*4 heterocigoto probablemente
es diferente al de las mujeres portadoras de alelos de
tipo salvaje. Esto propone que los efectos clínicos del
tamoxifeno se deben a múltiples metabolitos y que úni-
camente en las mujeres portadoras de dos alelos de
CYP2D6 correspondientes al fenotipo de metabolismo
lento sus expectativas deterioran.31,33,34,36
La interpretación de estos datos sugieren que las
poco metabolizadoras de CYP2D6 obtendrán un menor
beneficio del tamoxifeno.
Por lo tanto, puede ser que las pacientes genética-
mente determinadas sean identificadas como las que
tendrán un resultado menor al tratamiento; genotípica-
mente para el CYP2D6 (alelos ¨*4, *5, *10, *41), se
pueden identificar pacientes que tendrían poco benefi-
cio al tamoxifeno adyuvante. Por otro lado, los alelos
funcionales del CYP2D6, como las variantes C19 y
*17, relacionan pacientes que se beneficiarán del tamo-
xifeno.33
En este nuevo campo farmacogenómico podemos
concluir que el fenotipo CYP2D6 y la presencia conco-
mitante de inhibidores potentes al CYP2D6 se asocian
altamente con concentraciones altas de endoxifeno en
plasma y podrán tener un impacto en la respuesta a la te-
rapia con tamoxifeno.34
Después de décadas de empirismo, el tratamiento de
cáncer de mama está entrando en la era de la terapia
blanco y conduciendo a las estrategias personalizadas
para cada uno de los individuos.35
Las variantes farmacogenómicas en el metabolismo
del CYP2D6 constituyen un predictor independiente
del resultado del tratamiento con tamoxifeno en las mu-
jeres posmenopáusicas con cáncer de mama temprano.
Aún más, el modelo en relación con el estudio de las
906 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
variaciones farmacogenómicas del CYP2D6 muestra
que la supervivencia a cinco años para el tratamiento ad-
yuvante endocrino entre el tamoxifeno y los inhibidores
de aromatasa en relación con la presencia de CYP2D6
puede inclinar a la selección individualizada de la tera-
pia endocrina en mujeres posmenopáusicas con cáncer
de mama. Por otro lado, ciertos medicamentos, como al-
gunos antidepresivos concomitantes, que bloquean par-
cial o completamente la actividad de la enzima del gen
CYP2D6 a su vez resultan en niveles séricos muy bajos
de endoxifeno.35
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de este fenó-
meno? Los autores concluyeron que el resultado dismi-
nuido quizá se debió a una mala conversión de tamoxi-
feno a endoxifeno.
A principios de octubre de 2008 los investigadores
del MD Anderson Cancer Center de EUA reportaron
que el tamoxifeno, que había mostrado reducir el riesgo
de tener cáncer de mama con receptores de estrógeno
positivo en mujeres de alto riesgo, no participó en la
probabilidad de desarrollar la enfermedad de receptores
negativos; fue importante la evidencia de que se logró
detectar tumores con receptores negativos con antela-
ción en las mujeres que tomaron el medicamento en
lugar del placebo.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 83)
En el estudio participaron 13 388 mujeres de alto
riesgo; 174 diagnosticadas con tumores con receptores
estrogénicos positivos y 68 con tumores de receptores
de estrógeno negativos. El tiempo medio para el diag-
nóstico de tumores con receptores estrogénicos negati-
vos fue de 36 meses en el grupo que tomó placebo y úni-
camente de 24 meses en el grupo de tamoxifeno.
El tiempo para el diagnóstico de enfermedad con re-
ceptores de estrógeno positivos fue similar en los gru-
pos de placebo y tamoxifeno: 43 y 51 meses, respectiva-
mente, lo cual no tuvo importancia estadística.35
No parece claro por qué el tiempo de diagnóstico de
tumores con receptor de estrógenos negativos es tan di-
ferente, pero la hipótesis de los autores indica que posi-
blemente el medicamento haga que los tumores sean
más detectables.
No hubo evidencia de que el crecimiento de los tu-
mores con receptores de estrógeno negativos fuese alte-
rado.35
El futuro de la medicina personalizada seguramente
aprovechará ambos lados de la moneda al incorporar la
información de cambios tumorales somáticos y los fac-
tores germinales farmacogenéticos para la predicción
del mejor tratamiento diseñado de manera específica
para las pacientes.
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908 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 83)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Metástasis óseas
Raquel Gerson Cwillich, Juan Alberto Serrano Olvera
El desarrollo de actividad metastásica a partir de diver-
sas neoplasias implica numerosos pasos, todos ellos in-
dispensables en la formación de áreas tumorales ectópi-
cas; entre estos pasos se incluyen la elevada capacidad
de proliferación celular, el desarrollo de vasos sanguí-
neos de neoformación que suministran los requerimien-
tos para el crecimiento tumoral, la inestabilidad de las
moléculas de adhesión y la incrementada movilidad ce-
lular, la embolización y penetración de células malignas
dentro de órganos distantes, la evasión inmunitaria del
huésped y la estimulación del crecimiento de los sitios
metastásicos mediada por la presencia de diversos fac-
tores con acción paracrina.1
El esqueleto es el sitio más común de metástasis rela-
cionado con cáncer de mama. Hasta 70% de las pacien-
tes con cáncer de mama tendrán metástasis óseas en al-
gún momento durante el transcurso de su enfermedad;2
sin embargo, sólo entre 20 y 25% de los casos de cáncer
mamario se presentan con actividad tumoral en hueso
desde el principio.3,4
La remodelación ósea es regulada por factores loca-
les y sistémicos. Ante la presencia de metástasis óseas
se rompe el equilibrio entre la formación y la resorción
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de hueso, predominando la resorción ósea. Las lesiones
óseas metastásicas se clasifican como osteolíticas (don-
de se identifica destrucción del hueso) y, menos fre-
cuentes, las osteoblásticas, donde no hay resorción
ósea; las lesiones líticas son las más comunes en el cán-
cer de mama.
La participación de tres mecanismos explica el au-
mento de la resorción ósea:
1. Las células tumorales inducen resorción en forma
independiente a la actividad osteoclástica.
909
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 84
2. Las células tumorales producen factores de creci-
miento que estimulan la reabsorción ósea.
3. Los factores de crecimiento que regulan la resor-
ción también estimulan el crecimiento tumoral.5,6
El alto osteotropismo de las células del cáncer de mama
sugiere que exhiben una afinidad selectiva por los teji-
dos mineralizados. Las células mamarias malignas son
capaces de inducir el depósito de cristales de hidroxia-
patita dentro del tumor primario, lo que genera un mi-
croambiente que favorece la cristalización de calcio y
iones de fosfato en el hueso la osteonectina, la osteo-
pondina y la sialoproteína ósea son proteínas de la ma-
triz ósea incluidas en la mineralización y que se expre-
san en los cánceres de mama; estos factores junto a
laminina, NF–kb, PTH–rP, TGFb han sido relacionados
con el osteotropismo de las células del cáncer mama-
rio.7 Se ha encontrado que la expresión de sialoproteína
ósea se correlaciona con el desarrollo de metástasis
óseas y pobre sobrevida.8 El mecanismo de la sialopro-
teína ósea en la patogenia de las metástasis óseas aún no
es bien conocido; al parecer, la expresión de esta pro-
teína facilita la adhesión de células tumorales a la super-
ficie del hueso.9 A través de inmunoensayo enzimático
se ha observado que las pacientes con cáncer de mama
metastásico tienen un mayor nivel sérico de activita A
y metaloproteinasa–2.10 El versican, un proteoglucano
extracelular con dominios G1 y G3, ha sido correlacio-
nado con aumentada actividad angiogénica y migración
celular en animales de laboratorio, lo que confiere ma-
yor potencial de invasividad.11
La presencia de metástasis óseas en presencia de cán-
cer de mama puede condicionar una reducción de la ex-
pectativa de sobrevida con un promedio de 48 meses.3,4
910 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En relación con este panorama de sobrevida se encuen-
tra la disminución de la calidad de vida por dolor y ma-
yor riesgo de fracturas.3–5 Otras condiciones relaciona-
das con la enfermedad ósea metastásica son la
hipercalcemia y la compresión medular.12
Respecto a la hipercalcemia relacionada con neopla-
sias mamarias, puede registrar cifras entre 9 y 45%.13 La
hipercalcemia observada en cáncer mamario se explica
por destrucción esquelética, pero también existe cierta
evidencia de participación de factores humorales en su
génesis, como la secreción de prostaglandina E2, la cual
puede estimular la actividad osteoclástica así como la
proteína relacionada con la hormona paratiroidea, la
cual es detectada en el suero y en los tumores primarios
de pacientes hipercalcémicas con cáncer de mama y me-
tástasis óseas.5,13,14
Los síntomas clínicos relacionados con hipercalce-
mia dependen de los niveles séricos de calcio. Se consi-
dera que existe hipercalcemia leve con cifras entre 11 y
12 mg/dL, moderada entre 13 y 15 mg/dL y grave con
cifras superiores a 15 mg/dL; de esta forma, ante un es-
tado leve muchas pacientes se presentan sólo con sínto-
mas generales como fatiga, anorexia, poliuria, polidip-
sia, debilidad y estreñimiento, mientras que en casos
considerados como moderados o graves se puede obser-
var agresividad, convulsiones y paro cardiaco.
El desarrollo de episodios de hipercalcemia tiene gran
impacto sobre la morbilidad y el pronóstico. La supervi-
vencia estimada a 12 meses en pacientes con hipercalce-
mia grave es de 25%. En pacientes con hipercalcemia, en
forma concomitante al diagnóstico de enfermedad ósea,
la respuesta al tratamiento es adecuada, mientras que las
pacientes que desarrollan la hipercalcemia durante el
transcurso de la enfermedad tienen sobrevida de nueve
meses.
Por otra parte, en cuanto a la compresión medular,
50% de los casos que manifiestan esta urgencia son cau-
sados por neoplasias mamarias, pulmonares o prostáti-
cas. La complicación puede ser secundaria a metástasis
epidurales, intramedulares, subluxación vertebral o he-
matoma subdural medular, o ambos. En pacientes con
cáncer de mama, la compresión medular como manifes-
tación inicial de recurrencia es poco frecuente (3%),
mientras que en casos con compromiso óseo, conocido
previamente, se puede observar entre 5 y 10% de los ca-
sos. Su presencia puede ser clasificada como epidural,
leptomeníngea o intramedular.15,16
La presencia de metástasis medular es la causa más
común de la compresión medular y puede ser producto
de diversos mecanismos, como invasión a cuerpos ver-
tebrales con afección del espacio epidural mediante ex-
tensión directa o bien a través del agujero interverte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 84)
bral.15 En un estudio de 70 pacientes con cáncer de
mama, a los 42 meses de realizado el diagnóstico 15%
cursaron con este síndrome; 70% de los casos con com-
presión medular tenían estadios I y II, tres o más gan-
glios axilares con metástasis y metástasis óseas.16,17
En el momento de realizar el diagnóstico de compre-
sión medular, 50 de las pacientes se encuentran con li-
mitación para caminar. Un factor pronóstico importante
es el grado de actividad de las enfermas en el momento
de realizar el diagnóstico, ya que se informa que 80% de
los casos ambulatorios responden al tratamiento, mien-
tras que sólo de 30 a 40% de los no ambulatorios lo pue-
den hacer.16,17 A su vez, el nivel de diferenciación del tu-
mor y el nivel de la compresión también tienen
influencia en el pronóstico.15–17 El dolor es el principal
síntoma en 95% de los casos y puede preceder a otros
síntomas por semanas o meses; la debilidad muscular se
ha observado en 76%, la disfunción autonómica en 57%
y la pérdida sensitiva en 51%. La región afectada con
mayor frecuencia es la torácica en 70% de los casos, se-
guida de la lumbar en 20% y la cervical en 10%. Presen-
tan múltiples niveles de compresión medular 37% de
los casos. Los sitios más a menudo afectados son detec-
tados en T12, T8 y L5.16,17
La sobrevida posterior al diagnóstico de compresión
medular, detectada por varios autores, es de 4 a 19 me-
ses. Se ha considerado que existe mayor probabilidad de
supervivencia en la paciente que mejora con el trata-
miento respecto de la que responde: 23.9 vs. tres meses.
En poco más de 50% de los casos el déficit neurológico
es persistente.16,17
Los eventos mórbidos relacionados con metástasis
óseas, como fracturas patológicas y compresión espi-
nal, pueden ser analizados objetivamente por una varie-
dad de técnicas, incluyendo radiografías del esqueleto,
centelleografía con radionúclidos, tomografía compu-
tarizada y resonancia magnética.18 Recientemente se ha
comunicado que la detección sérica de la sialoproteína
ósea puede ser útil en la identificación de pacientes con
alto riesgo de desarrollar metástasis antes de que éstas
sean visibles por cualquier método de imagen. En el es-
tudio de Diel y col.9 se notificó que el nivel sérico pro-
medio de sialoproteína en pacientes sanos es de 8.8 ng/
mL, mientras que en mujeres con diagnóstico de cáncer
mamario sin metástasis óseas es de 12.3 ng/mL y en pa-
cientes con diseminación ósea es de 24. El nivel sérico
se correlacionó con el tamaño del tumor primario y la
sialoproteína fue considerada como un importante fac-
tor predictor independiente del desarrollo de metástasis
óseas. También se ha informado que el nivel sérico de
N–telopéptido, un marcador de resorción ósea, se en-
cuentra aumentado en mujeres con cáncer de mama me-

tastásico a hueso; la elevación se asocia con menor
tiempo a la progresión (139 vs. 220 días) y menor super-
vivencia (663 vs. 941 días).19
El tratamiento de las metástasis óseas en cáncer de
mama tiene dos objetivos:
1. Controlar la actividad tumoral ectópica.
2. Aliviar los síntomas secundarios a las metástasis.
Para cubrir el primer objetivo, en presencia de afección
ósea como sitio único de metástasis se consideran dife-
rentes parámetros que establecen el comportamiento
biológico de la neoplasia y otros que predicen la res-
puesta terapéutica. Entre mujeres premenopáusicas,
menores de 45 años de edad o con estado negativo de los
receptores hormonales se prefiere el uso de análogos
LHRH o fármacos citotóxicos, mientras que en mujeres
posmenopáusicas o con receptores hormonales positi-
vos se considera la terapia hormonal con tamoxifeno o
inhibidores de la aromatasa o ambos.20,21
La quimioterapia citotóxica ha logrado inducir res-
puesta objetiva en 20 a 60% de los casos con metástasis
óseas; sin embargo, la respuesta completa sólo es obser-
vada en 10% de los casos.22 Con la terapia hormonal
también se han conseguido altos índices de respuesta
objetiva. A pesar de la terapia sistémica se presentan
complicaciones como dolor, fracturas e hipercalcemia.
La radioterapia ha sido empleada ante dolor intenso
y en áreas de alto riesgo de fractura. Diversos estudios
han mostrado que el control del dolor ejercido por la ra-
dioterapia alcanza cifras mayores de 80%, independien-
temente de la dosis y del fraccionamiento utilizado;23
sin embargo, la radioterapia no previene el desarrollo de
otras complicaciones. En casos de afección ósea difusa
y extensa se ha aplicado la terapia con radiofármacos
como el estroncio 89, con el cual se ha notificado el con-
trol del dolor en más de 80% de los casos y de remisión
total en 10%; esta terapia se ha relacionado con leves
efectos mielotóxicos que se observan con más frecuen-
cia entre las semanas 8 y 12 después de la aplicación del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
radiofármaco.24 El samario–153 también ha demostra-
do controlar el dolor óseo relacionado con las metásta-
sis.25
Recientemente, y con base en el mejor entendimiento
del comportamiento biológico de las metástasis, se ha
aplicado la terapia con bisfosfonatos ante carcinoma
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Metástasis óseas 911
mamario metastásico a hueso. En un estudio de 110 mu-
jeres con cáncer de mama avanzado tratadas con bisfos-
fonatos se documentó que 30% de ellas desarrollaron al
menos un evento óseo relacionado en un tiempo de 350
días, lapso menor que el tiempo promedio registrado sin
bisfosfonatos.26 Un fármaco estudiado ha sido el pami-
dronato. El pamidronato es un bisfosfonato que inhibe
la aumentada actividad osteoclástica aparentemente sin
afectar la mineralización ósea y se ha empleado para el
tratamiento de las complicaciones derivadas de la acti-
vidad ósea metastásica, así como en el estado óseo asin-
tomático. En los estudios se describe que dosis de 90 mg
de pamidronato intravenoso durante 48 h aplicado men-
sualmente logra reducir de manera significativa la fre-
cuencia de complicaciones óseas, como compresión
medular, hipercalcemia y fracturas; además, mejora
considerablemente el dolor y en forma secundaria la ca-
lidad de vida de los pacientes con cáncer y metástasis
óseas.27–32 En el año 2001 el ácido zoledrónico (el más
potente de los bisfosfonatos) fue aprobado por la Food
and Drug Administration para el tratamiento de la hi-
percalcemia maligna y en el año 2002, para la terapia de
las metástasis óseas.33 Un ensayo clínico fase III mostró
equivalencia entre el ácido zoledrónico y el pamidrona-
to en pacientes con cáncer de mama metastásico o mie-
loma múltiple para prevenir complicaciones óseas.34
Algunos autores señalan un efecto preventivo sobre las
metástasis óseas y viscerales. Actualmente hay disponi-
bles varias generaciones de dichos fármacos; la primera
generación incluye etidronato y clodronato, la segunda
pamidronato y alendronato y la tercera alendronato y
zolendronato. En relación con el etidronato, el pamidro-
nato es 100 veces más potente y el zolendronato lo es
20 000 veces más.27
En la actualidad estos medicamentos constituyen una
primera línea de tratamiento en la hipercalcemia ma-
ligna y además tienen tres indicaciones para su aplica-
ción: pacientes oncológicos con enfermedad ósea me-
tastásica, terapia del dolor óseo, prevención de las
complicaciones por metástasis óseas y posiblemente
prevención del desarrollo de nuevas metástasis óseas.35
Los eventos adversos relacionados con más frecuencia
con el uso de estos medicamentos son: dolor óseo (58%
de los casos), náusea (48%), fatiga (43%), fiebre (38%),
vómito (33%), anemia (32%) y mialgias (26%).36
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Metástasis a sistema nervioso central
Sergio Moreno Jiménez, Fabiola Flores Vázquez
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el cáncer más común en las muje-
res de EUA, con unos 215 900 nuevos casos al año y
cerca de 40 100 casos de mortalidad anual. La inciden-
cia aumenta aproximadamente 0.5% por año y, sin em-
bargo, ha habido una reducción reciente en la mortali-
dad. Esta reducción en la mortalidad, a pesar del
incremento en su incidencia, es atribuida a la mejoría en
las pruebas de escrutinio, diagnóstico y tratamiento.1
La historia natural del cáncer de mama aún no ha sido
completamente dilucidada. Los estudios controlados y
aleatorizados indican que los estudios de escrutinio, así
como los avances en la terapia sistémica adyuvante in-
cluyendo quimioterapia y radioterapia, pueden reducir
el riesgo de muerte causada por el cáncer de mama. Las
estadísticas demuestran que recientemente ha dismi-
nuido el índice de muerte por cáncer de mama después
de haber estado estático durante más de 40 años.2
El cáncer de mama es el cáncer más común en las mu-
jeres, siendo la principal causa de muerte entre las de 40
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a 44 años de edad, observándose una tendencia hacia
grupos etarios cada vez más jóvenes, como se demues-
tra en series latinoamericanas.3
En el Instituto Nacional de Cancerología de México
se realizó un estudio de epidemiología descriptiva de
cáncer con la experiencia de 10 años del Registro Hos-
pitalario de Cáncer. De 28 581 pacientes con confirma-
ción histológica de cáncer, 19 597 (68.6%) correspon-
dieron a mujeres, y de éstas, 4 031 (20.6%) a cáncer de
mama, con lo cual ocupó el segundo lugar después del
carcinoma de cérvix invasor. Cabe destacar que con es-
913
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 85
tos resultados no es posible hacer inferencias sobre la
distribución y frecuencia de cáncer en México. Dado el
particular patrón de referencia y las características
socioeconómicas y culturales de esta población, es claro
que se trata de una muestra seleccionada del paciente
oncológico en México.4
La razón de tasas de mortalidad de cáncer de mama
por entidad federativa en la República Mexicana de-
muestra mayor riesgo en los estados del Norte en com-
paración con los estados del Sur. El aumento de la mor-
talidad debida al cáncer de mama y su relación directa
con la disminución de la fecundidad ponen de manifies-
to la importancia del aspecto preventivo de los servicios
de salud, ya que en el futuro las mujeres mexicanas ten-
drán un comportamiento reproductivo similar al de las
mujeres de los países desarrollados.5
DIAGNÓSTICO
La autoexploración mamaria sistemática, el examen clí-
nico médico y la mastografía de escrutinio son las pie-
dras angulares de la detección temprana y oportuna del
cáncer de mama, y han contribuido a una reducción de
25 a 30% en los índices de mortalidad para las mujeres
mayores de 50 años de edad. La Sociedad Americana
del Cáncer y los Institutos Nacionales de Salud reco-
miendan una mastografía anual para las mujeres mayo-
res de 40 años de edad. En los casos de historia familiar
y en presencia de factores de alto riesgo se recomienda
realizarla a edades más tempranas, hacia los 25 años de
edad. Los factores de alto riesgo pueden ser:
914 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
a. Modificables e incluyen la edad del primer emba-
razo después de los 25 años de edad, la nuliparidad
o multiparidad en otros estudios, la lactancia por
menos de seis meses, entre otros.3,6
b. No modificables, como mutaciones BRCA1 y
BRCA2. Los estudios de escrutinio en la práctica
comunitaria podrían ser diferentes a los reporta-
dos en los estudios controlados y aleatorizados.
Ciertos estudios encaminados a evaluar el escrutinio
con autoexploración mamaria y mamografía concluyen
que en la comunidad la mamografía sigue siendo la he-
rramienta principal, dejando en segundo término la au-
toexploración mamaria. Sin embargo, debe recordarse
que en los países en vías de desarrollo no siempre es po-
sible realizar estudios de gabinete debido a los costos.7
A pesar de ser un tema controvertido, la mayoría de
las organizaciones de salud recomiendan la mamografía
anual a partir de los 40 años de edad y continuar mien-
tras la expectativa de vida sea mayor de 10 años. La sen-
sibilidad de una primera mamografía está entre 71 y
96% en estudios que utilizan intervalos de un año. El va-
lor predictivo positivo de una mamografía anormal que
requiere una biopsia está entre 12 y 78% en estos estu-
dios y se incrementa con la edad.1,8,9
Generalmente la paciente se presenta con una masto-
grafía positiva o con un nódulo palpable indoloro. En
los países en vías de desarrollo se encuentran con más
frecuencia en estadios más avanzados.
Por lo general la biopsia por aspiración con aguja fina
para citología o la biopsia con aguja gruesa para histolo-
gía es la técnica estándar para confirmar el diagnóstico.
La imagen por resonancia magnética (IRM) es una herra-
mienta diagnóstica complementaria utilizada reciente-
mente en pacientes con cáncer de mama.10,11
En relación con las metástasis al sistema nervioso
central, los estudios de neuroimagen son muy útiles
para hacer el diagnóstico. La tomografía computarizada
de cráneo tiene un papel importante pero limitado como
herramienta diagnóstica inicial para excluir emergen-
cias neuroquirúrgicas en pacientes con sospecha de me-
tástasis cerebrales o con déficit neurológico agudo. En
términos prácticos, se debe realizar una imagen de reso-
nancia magnética de cráneo con secuencias volumétri-
cas tridimensionales incluyendo difusión en todas las
pacientes para delimitar la anatomía. Los estudios de
perfusión requieren una línea intravenosa con inyección
de poder y también deben incluirse en el abordaje diag-
nóstico. Estas secuencias tardan entre 20 y 25 min en
realizarse. Con el uso de la secuencia de transferencia
de magnetización con supresión de pulso es suficiente
la administración de la dosis convencional de medio de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 85)
contraste. La utilización de triple cantidad de medio
de contraste se debe usar de acuerdo con el juicio del
neurocirujano y del neurorradiólogo como parte de la
planeación preoperatoria o prerradiocirugía. La espec-
troscopia es útil para hacer diagnóstico diferencial con
otros tumores cerebrales y lesiones no neoplásicas. Las
secuencias especiales también son útiles para escoger el
mejor sitio para tomar una biopsia por estereotaxia. La
utilización de estudios funcionales como la resonancia
magnética funcional, la tomografía por emisión de posi-
trones y la magnetoencefalografía es útil en pacientes
con metástasis cerca de áreas elocuentes y se debe indi-
vidualizar de acuerdo con cada caso.12
Se deben realizar estudios de extensión sistémica in-
cluyendo historia clínica, exploración física, perfil he-
pático, tomografía toracoabdominal y pélvica con con-
traste, así como estudios de medicina nuclear.13
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento se han ido modificando con
el paso del tiempo. Antes se contaba con menos herra-
mientas terapéuticas, como el uso de esteroides sistémi-
cos para control del edema peritumoral y la radioterapia
fraccionada a cráneo total. Los efectos secundarios eran
un punto importante que había que tomar en cuenta. La
cirugía se indicaba sólo cuando existía duda diagnóstica
y se requería una confirmación histopatológica, cuando
el efecto de masa ponía en riesgo la vida del paciente y
era indispensable una descompresión interna, o cuando
alguna lesión estaba en fosa posterior y había riesgo de
obstrucción del cuarto ventrículo e hidrocefalia.
Posteriormente hubo grandes avances en la microci-
rugía, con lo cual la morbimortalidad disminuyó consi-
derablemente.
Recientemente, con el advenimiento de la radiociru-
gía se han reportado resultados similares a los obtenidos
con cirugía resectiva.
En la actualidad existe evidencia clara de que el má-
ximo beneficio en la sobrevida de pacientes con metás-
tasis cerebrales se obtiene logrando el mayor control
local posible, dejando en claro que la resección micro-
quirúrgica o la radiocirugía son la piedra angular del tra-
tamiento en los casos indicados.
Es muy importante que exista un equipo multidisci-
plinario en el tratamiento de pacientes con metástasis
por cáncer de mama, ya que hoy en día se sabe que me-
nos de un tercio de las pacientes con metástasis por cán-
cer de mama y que cumplen con los criterios necesarios

son referidas para resección microquirúrgica o radioci-
rugía.
Cerca de entre 15 y 25% de los pacientes con metás-
tasis cerebrales presentan epilepsia. Es controvertido el
uso de anticomiciales de manera profiláctica para la
prevención de crisis en pacientes con metástasis cere-
brales que no se presentan con epilepsia. Existe eviden-
cia de que la incidencia de crisis es idéntica en pacientes
con o sin tratamiento con fenitoína.14
TRATAMIENTO CON
GLUCOCORTICOIDES
El edema cerebral asociado a tumores cerebrales tiene
un origen vasogénico, secundario al aumento de la per-
meabilidad para el sodio y el agua de la barrera hema-
toencefálica. En el caso de metástasis cerebrales el ede-
ma puede ser intenso, llevando a la focalización o al
aumento de la presión intracraneana. Concomitantemen-
te existe un metabolismo anaeróbico local, un aumento
del ácido láctico y disminución del adenintrifosfato,
bicarbonato y el pH. Esto provoca una autorregulación
anormal que causa una alteración regional del flujo san-
guíneo cerebral y los signos neurológicos correspon-
dientes. El efecto de los glucocorticoides en el edema
cerebral es complejo e incluye un número de mecanis-
mos bioquímicos y físicos. El efecto estabilizador de las
células endoteliales lleva a un funcionamiento más nor-
mal de la barrera con menos transporte transcapilar de
agua y albúmina.15
Los efectos terapéuticos de los glucocorticoides apa-
recen en las primeras 24 a 48 h. En cerca de 50% de los
casos desaparecen todos los signos clínicos, mejoran en
otro 15% y en el resto no se puede distinguir un efecto
claro. El fármaco de primera opción es la dexameta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sona, ya que tiene un menor efecto mineralocorticoide
y una menor unión a proteína que la prednisona. La do-
sis estándar es de 16 mg/día dividida en dos a cuatro
aplicaciones. Sin embargo, existen ensayos clínicos que
muestran que en los pacientes con metástasis cerebrales
sin signos de aumento de la presión intracraneana es
igual de efectiva una dosis de 4 mg/día y tiene menos
efectos secundarios como cara cushingoide, edema de
tobillo y debilidad proximal secundaria a miopatía por
esteroides.16 La vida media biológica de la dexametaso-
na es de 24 a 36 h; por esta razón la dexametasona se
puede administrar una vez al día. En situaciones agudas,
como en pacientes con alteraciones de la conciencia o
ERRNVPHGLFRVRUJ
Metástasis a sistema nervioso central 915
herniación inminente, se recomienda administrar una
dosis inicial de 10 mg por vía intravenosa y después 16
mg al día.17 Si la dexametasona ha sido administrada
por menos de 14 días se puede suspender de inmediato;
si ha sido por más tiempo deberá disminuirse poco a
poco hasta suspenderla, para disminuir las probabilida-
des de una insuficiencia suprarrenal.
RADIOTERAPIA TOTAL A CRÁNEO
La radioterapia total a cráneo ha demostrado definitiva-
mente una mejoría en la sobrevida hasta de seis meses
en comparación con los no radiados desde hace muchos
años.18–20
En la actualidad, la mitad de las pacientes con metás-
tasis por cáncer de mama mueren por la enfermedad sis-
témica y la otra mitad debido a las metástasis en el sis-
tema nervioso central. En particular, las pacientes con
enfermedad sistémica controlada y una a tres metástasis
cerebrales son candidatas a un tratamiento local, ya sea
cirugía resectiva o radiocirugía. El tratamiento local
combinado con radioterapia a cráneo total mejora el
control local de las metástasis cerebrales en compara-
ción con la radioterapia sola. Después del tratamiento
local, ya sea con cirugía o radiocirugía, la sobrevida en
general no se ve afectada si la radioterapia a cráneo total
se deja como terapia de salvamento en el momento de
una recurrencia.21
Se han utilizado modificaciones a los fraccionamien-
tos habituales de radioterapia total a cráneo; sin embar-
go, no ha habido diferencias en comparación con los
fraccionamientos habituales de 3 000 cGy en 10 frac-
ciones o 2 000 cGy en 5 fracciones.22
RESECCIÓN MICROQUIRÚRGICA
El desarrollo de metástasis cerebrales implica un pro-
nóstico pobre. Sin tratamiento, la media de superviven-
cia es de cerca de un mes, como lo han reportado estu-
dios clásicos.18 El tratamiento con corticosteroides
solos puede aumentar la sobrevida en dos meses.23 Con
corticosteroides y radioterapia a cráneo total se puede
aumentar hasta tres a seis meses19,24 Cuando existe una
metástasis única, accesible quirúrgicamente, con el tu-
mor primario controlado, existen pocas dudas de que la
primera opción de tratamiento es la resección microqui-
916 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
rúrgica. Sin embargo, cuando se trata de metástasis múl-
tiples no es tan fácil la decisión. En general, cuando se
trata de pacientes con metástasis múltiples en el contex-
to de una enfermedad sistémica limitada, y en las cuales
todas las lesiones son accesibles quirúrgicamente, se
deben resecar todas aunque haya que realizar múltiples
craneotomías. Esto puede significar una mejoría en la
cantidad y la calidad de sobrevida.25
En las pacientes que presentan recurrencia de las me-
tástasis se debe considerar reoperación en quienes aún
tengan una enfermedad sistémica limitada. En pacien-
tes con una expectativa de vida de menos de cuatro me-
ses debido a la enfermedad sistémica avanzada no es
recomendable operar. En pacientes con enfermedad sis-
témica limitada se deben evaluar el número y la locali-
zación de las metástasis. Idealmente, todas las lesiones
deben resecarse sin importar, como en los casos de pri-
mera vez, que se deban hacer múltiples craneotomías.
Cuando no se pueden resecar todas las lesiones, la so-
brevida es peor en general. La radiocirugía se debe utili-
zar cuando las lesiones no sean resecables debido a su
inaccesibilidad. Una reoperación en pacientes con gra-
dos avanzados de enfermedad está indicada sólo cuando
la lesión del sistema nervioso central ponga en peligro
la vida o cuando esté en duda el diagnóstico de la lesión,
debiendo hacerse diagnóstico diferencial entre recu-
rrencia, radionecrosis e infección.26
Desde el advenimiento de la radiocirugía ha surgido
la duda de si el resultado se puede equiparar al de la ciru-
gía resectiva. Estudios retrospectivos han mostrado re-
sultados de que en el tratamiento de metástasis cerebra-
les la microcirugía produce mejores resultados en
comparación con la radiocirugía. Los pacientes opera-
dos sobreviven más y tienen un mejor control tumoral
local, dejando a la radiocirugía para pacientes con me-
tástasis inaccesibles quirúrgicamente o para pacientes
con pobre condición médica.27 Existen otros estudios re-
trospectivos más recientes que muestran resultados con-
trarios. Comparan a pacientes tratados con cirugía re-
sectiva más radioterapia a cráneo total vs. pacientes
tratados solamente con radiocirugía. El control local es
igual en ambos grupos con lesiones únicas de menos de
3.5 cm de diámetro. Ellos proponen la cirugía resectiva
más radioterapia a cráneo total para las pacientes con le-
siones de mayor tamaño y que, por lo tanto, no son can-
didatas a radiocirugía.28 Sin embargo, estos resultados
deben tomarse con cautela, ya que existe un sesgo de se-
lección por tratarse de estudios retrospectivos.
En un estudio Paek y col. reevaluaron la utilidad de
la cirugía en pacientes con metástasis cerebrales con le-
siones únicas o múltiples, con especial atención en el
uso de técnicas neuroquirúrgicas modernas como la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 85)
cirugía guiada por imagen y la corticografía. Para pa-
cientes con metástasis únicas o múltiples, la resección
quirúrgica con técnicas modernas generalmente revier-
te o estabiliza los síntomas neurológicos con un benefi-
cio aparente en la sobrevida sin incrementar el riesgo.29
Las metástasis en áreas elocuentes son un reto para
el neurocirujano. En general, son tratadas con terapias
neoadyuvantes, aunque existen reportes de resección
quirúrgica completa de metástasis localizadas en la cor-
teza motora, con buenos resultados clínicos y bajo índi-
ce de complicaciones, esto mediante el uso de mapeo
electrofisiológico.30
La cirugía resectiva apropiada dependerá del tamaño
y localización de la metástasis. En general se puede rea-
lizar mediante una craneotomía centrada, ya sea por cra-
neometría o mediante estereotaxia.
RADIOCIRUGÍA
En una revisión sistematizada de la literatura realizada
por la Sociedad Americana de Radioterapia y Oncolo-
gía en relación con el papel de la radiocirugía en las
pacientes con metástasis cerebrales, se concluyó que
para pacientes con metástasis hasta de 4 cm de diámetro
máximo y hasta en número de cuatro, la adición de un
incremento con radioterapia después de la radioterapia
a cráneo total mejora el control local en comparación
con las tratadas sólo con radioterapia. Existe un bajo
riesgo de toxicidad con el incremento en comparación
con las que no lo reciben.31 Sin embargo, la evidencia
es nivel II–2 y II–3. Los estudios en la literatura son en
general pequeños y heterogéneos en relación con las
características de los pacientes, detalles del tratamiento
y medidas del resultado del mismo. No es posible dis-
cernir si los resultados están directamente relacionados
con la radiocirugía o con los factores pronósticos inhe-
rentes a los pacientes.
En otra revisión sistematizada de la literatura se en-
contró una pequeña ventaja en la sobrevida de pacientes
tratadas con radioterapia y radiocirugía en comparación
con las tratados sólo con radioterapia, en particular en
pacientes con metástasis única. En las pacientes con
metástasis múltiples no existe esta diferencia a favor del
incremento.22
Existe un estudio realizado en la Universidad de
Pittsburgh en 200 pacientes con metástasis cerebrales
en el cual se evaluó el punto de vista del paciente con
respecto a las complicaciones de la radiocirugía con o
sin radioterapia a cráneo total. Aplicaron un cuestiona-

rio de 10 preguntas acerca de información en relación
con calidad de vida, estado del empleo, nivel de activi-
dad, efectos secundarios como epilación, fatiga, memo-
ria, concentración, empleo y nivel de satisfacción. De
los que respondieron, 63% que habían recibido radiote-
rapia de cráneo total y 36% de los que habían recibido
tratamiento con radiocirugía reportaron haber tenido
efectos secundarios del tratamiento, siendo esta dife-
rencia estadísticamente significativa. En comparación
con las pacientes que recibieron tratamiento con radio-
cirugía sola, aquéllas que recibieron radioterapia a crá-
neo total notaron con más frecuencia problemas de
memoria a corto y a largo plazo y problemas de concen-
tración, así como trastornos del estado de ánimo, tam-
bién estadísticamente significativos. La fatiga fue me-
nos común en las que sólo recibieron radiocirugía. De
los que recibieron radiocirugía sola, 69% consideraron
que era un buen tratamiento para ellas, mientras que de
las que recibieron radioterapia a cráneo total, 55% la
consideraron un buen tratamiento. Esta diferencia no
fue estadísticamente significativa.32
En un artículo de revisión acerca del papel de la ra-
diocirugía, al tocar el tema de pacientes con metástasis
única sugieren la microcirugía resectiva en aquéllas con
un déficit neurológico severo, efecto de masa significa-
tivo u obstrucción ventricular, ya que se obtiene una me-
joría inmediata. También se prefiere la cirugía en gene-
ral cuando se trata de tumores grandes de más de 4 cm de
diámetro. Además, algunos estudios han reportado una
relación directa entre el incremento de las complicacio-
nes y la disminución del control local después de radio-
cirugía, y un mayor tamaño de la metástasis. En los pa-
cientes con síntomas neurológicos controlados y sin
efecto de masa se prefiere la radiocirugía debido a su
menor invasividad y un más favorable perfil de toxici-
dad, además de un menor costo que la cirugía abierta.
La radiocirugía también es la mejor opción en los casos
de metástasis en localizaciones profundas e inaccesi-
bles desde el punto de vista quirúrgico. Estudios retros-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pectivos muestran una sobrevida equivalente en pacien-
tes tratadas con microcirugía o radiocirugía. El papel de
la radiocirugía en el contexto de las metástasis cerebra-
les múltiples ha demostrado utilidad en pacientes con
una a tres metástasis.33
Es necesario realizar un ensayo clínico que compare
la radiocirugía de salvamento vs. la reirradiación con
radioterapia externa a cráneo total o parcial vs. esteroi-
des solos en pacientes con metástasis cerebrales múlti-
ples recurrentes, incluyendo resultados de interés como
supervivencia general, control local cerebral, calidad de
vida, función neurológica y control de la función cog-
noscitiva y síntomas en general.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Metástasis a sistema nervioso central 917
QUIMIOTERAPIA
Cuanto mejor control de la enfermedad sistémica se lo-
gre, mayor sobrevida tendrán los pacientes y mayor pro-
babilidad de eventual aparición de metástasis cerebrales
recurrentes o de novo. El tratamiento con cirugía, radio-
cirugía y radioterapia a cráneo total son las primeras lí-
neas de tratamiento. La mejoría en el control local del
tumor con cirugía y radiocirugía ha incrementado la so-
brevida de pacientes con una a tres metástasis. Sin em-
bargo, parece haberse alcanzado un plateau con estas
modalidades de tratamiento debido a la progresión de la
enfermedad sistémica. La quimioterapia podría ser ca-
paz de mejorar estos resultados gracias al tratamiento
concurrente del sistema nervioso central y la enferme-
dad sistémica. Como no se ha demostrado un beneficio
en la sobrevida con la quimioterapia sistémica se reco-
miendan otras modalidades de tratamiento (cirugía, ra-
diocirugía o radioterapia a cráneo total) en combinación
con la quimioterapia, de manera juiciosa.34
Se han utilizado diversos agentes citotóxicos para el
tratamiento de pacientes con metástasis cerebrales por
cáncer de mama. El impacto no ha sido el mismo que el
logrado con el tratamiento mediante radiación ionizan-
te. Los esquemas utilizados incluyen ciclofosfamida,
metotrexato y 5–FU, ciclofosfamida y doxorrubicina, y
más recientemente temozolamida por vía oral.35,36
CONCLUSIONES
El cáncer de mama es uno de los más frecuentes a nivel
mundial y ocupa el segundo lugar en frecuencia en Mé-
xico. Debido al mejor control del tumor primario, la
sobrevida ha aumentado dando lugar a mayor probabili-
dad de aparición eventual de metástasis en el sistema
nervioso central. El tratamiento se basa en resección mi-
croquirúrgica, radioterapia a cráneo total o radiocirugía.
La quimioterapia puede ser útil en algunos casos, siendo
una segunda línea de tratamiento. La literatura hasta el
momento sigue siendo controvertida en relación con el
uso de la cirugía o la radiocirugía, la radioterapia a crá-
neo total con o sin radiocirugía, la radiocirugía con o sin
radioterapia a cráneo total. Se debe tomar en cuenta el
estado general de la paciente, el estadio del cáncer de
mama, el número y localización de las metástasis, así
como la decisión de la paciente una vez expuestos los
riesgos y los beneficios.
918 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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Cáncer de mama basal–like triple negativo
Eduardo Martínez de Dueñas, Ana Magro Molina, Isabel Chirivella González, Ana Lluch Hernández
INTRODUCCIÓN: DE LA CLASIFICACIÓN
CLÍNICO–PATOLÓGICA A LA
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
Clásicamente el cáncer de mama se ha clasificado fun-
damentándose en un doble concepto anatómico e histo-
lógico. Por un lado, la extensión anatómica de la enfer-
medad determinada mediante la clasificación TNM
permitió subdividir el cáncer de mama en diferentes es-
tadios correlacionados con la supervivencia.1 Por otro
lado, del aspecto histológico del tumor surgió una clasi-
ficación patológica que definía un subtipo principal,
mucho más frecuente, que carecía de características his-
tológicas bien definidas (carcinoma ductal infiltrante),
y varios subtipos específicos (tubular, coloide, medular,
lobulillar y papilar) de pronóstico más favorable.2,3 Esta
clasificación incorporó después el grado de diferencia-
ción histológica y nuclear que, determinado por patólo-
gos expertos, tenía capacidad pronóstica.4 Y para per-
feccionarla se evaluaron también otros factores
patológicos (como la invasión linfovascular y los mar-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cadores proliferativos) que mostraron una utilidad más
modesta.
Esta doble caracterización del cáncer de mama (esta-
dificación anatómica y fenotipo histológico) permitía
predecir de forma aproximada la historia natural de la
enfermedad, por lo que ha resultado muy útil durante
muchos años. Sin embargo, con la llegada de nuevos
tratamientos sistémicos más activos esta clasificación
resultaba insuficiente y presentaba importantes defec-
tos tanto en su habilidad pronóstica como predictiva de
respuesta a dichos tratamientos. De hecho, pacientes
919
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 86
con los mismos parámetros clínico–patológicos podían
presentar una evolución clínica muy diferente y respon-
der al tratamiento también de forma muy diferente.
Además, esta clasificación implicaba la necesidad de
“sobretratar” a un gran número de mujeres ya curadas
con el tratamiento local.5
Más recientemente, la incorporación de nuevos mar-
cadores pronósticos moleculares como el receptor es-
trogénico (RE) y el receptor HER2, y el desarrollo de te-
rapias específicas frente a ellos, han confirmado la
heterogeneidad de esta enfermedad por un lado y han
demostrado la posibilidad de mejorar la capacidad pro-
nóstica y predictiva al incorporar nuevos factores mole-
culares. Estos dos marcadores resultan en la actualidad
absolutamente esenciales en la caracterización de un tu-
mor de mama. Como consecuencia, en los últimos 25
años se han estudiado otros muchos marcadores mole-
culares individuales analizando su potencial pronóstico
o predictivo, sin que ninguno de ellos pareciera añadir
una información decisiva.
Varias circunstancias, entre ellas el éxito de la se-
cuenciación completa del genoma humano en el año 2003
y el desarrollo explosivo de la tecnología de microa-
rrays (microarreglos), han proporcionado el escenario
ideal para comenzar a caracterizar el cáncer de mama
basándose en sus características moleculares y genéti-
cas. Los microarrays de DNA complementario (cDNA)
permiten analizar miles de genes simultáneamente. De
esta manera se puede obtener una “fotografía” de los ge-
nes que están activados en una célula tumoral, obtenién-
dose una información mucho más completa y detallada,
ya que proviene no de un único marcador o gen, sino de
multitud de ellos.8 Además, con la ayuda de programas
informáticos se pueden agrupar los genes cuya expre-
920 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sión esté alterada (agrupamiento jerárquico) y obtener
el perfil de expresión de ARNm de un tumor, incluso
aunque se ignoren las relaciones o la función de los ge-
nes examinados. Los resultados son presentados en un
dendrograma en el que cuanto más similar sea la expre-
sión genética de los casos, más próximos se situarán en
las divisiones finales del árbol del dendrograma (figura
86–1). Los perfiles de expresión genómica son una re-
presentación de la biología de los tumores; la diversidad
de estos patrones refleja la diversidad biológica del cán-
cer de mama. Esto proporciona la clave para desarrollar
una nueva clasificación del cáncer de mama basada en
su diferente perfil de expresión genética. Esta nueva
clasificación abre una nueva puerta de información e in-
vestigación tanto al clínico como al científico, y proba-
blemente les ayude a conocer nuevas vías de la carcino-
génesis del cáncer de mama y por lo tanto nuevas
opciones de tratamiento.
El cáncer de mama basal–like (o basaloide) repre-
senta un subtipo molecular del cáncer de mama deri-
vado de esta nueva clasificación, que aunque supone
una fracción relativamente pequeña de todos los cánce-
res de mama (una de cada cinco o seis tumores), consti-
tuye una entidad clínico–patológica claramente dife-
renciada que se caracteriza por un comportamiento
agresivo con tendencia a las recaídas tempranas y a la
diseminación visceral, y para el que existen limitadas
opciones de tratamiento sistémico. Por ello este subtipo
es actualmente objeto de una especial atención y de una
activa investigación en busca de mejores opciones tera-
péuticas con quimioterapia y nuevas modalidades de
tratamiento.
CLASIFICACIÓN MOLECULAR
DEL CÁNCER DE MAMA
Perou y col.,6 de Stanford, analizaron los perfiles de ex-
presión genómica en tejidos de mama normales y en
cánceres de mama procedentes de 42 pacientes. Me-
diante un análisis jerárquico por grupos no supervisado
(sin conocimiento previo de los datos clínicos), identifi-
caron un conjunto de 496 “genes intrínsecos” muy va-
riables en expresión en los tumores de diferentes pa-
cientes, pero mínimamente variables entre las muestras
de tumores del mismo paciente. De esta manera ordena-
ron los tumores según la similitud global entre sus nive-
les de expresión de los “genes intrínsecos”. Los tumores,
según este nivel de expresión de “genes intrínsecos”, se
separaron muy claramente en dos subtipos principales:
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
1. Un primer grupo de tumores que se caracterizaban
por un elevado nivel de expresión de genes que
normalmente están expresados en las células lu-
minales (superficiales) del epitelio mamario (tu-
mores “luminales”); curiosamente, estos tumores
tenían además en común el hecho de que todos
ellos expresaban el RE (eran RE–positivos).
2. Un segundo grupo de tumores que se distinguían
por la expresión de genes habitualmente expresa-
dos en las células basales y mioepiteliales del epi-
telio mamario normal (tumores “basales”); estos
tumores clínicamente se caracterizaban porque no
expresaban el RE (eran RE–negativos). A su vez,
este segundo subtipo de tumores se segregó en tres
subgrupos con fenotipos moleculares claramente
diferentes:
a. Basaloide.
b. HER2–positivo.
c. Similar a la mama normal.
Un año después, Sorlie y col.,7 del mismo grupo de
Stanford, perfeccionaron esta clasificación analizando
un mayor número de tumores (78 cánceres) y explora-
ron su valor clínico correlacionando los patrones de ex-
presión génica (“retratos moleculares”) con la evolu-
ción clínica. Obtuvieron resultados similares al estudio
previo: los tumores se separaron en dos grupos princi-
pales: uno de ellos se diferenciaba por su expresión del
RE, de genes relacionados con el RE y de genes especí-
ficamente “luminales”, y otro grupo estaba caracteriza-
do por una baja o nula expresión genética del RE y de
genes relacionados. Este segundo grupo contenía a su
vez tres subgrupos (definidos previamente):
a. Subgrupo basal–like (o basaloide), caracterizado
por la elevada expresión de queratinas 5 y 17, la-
minina y la proteína 7 de unión a los ácidos grasos
(FABP7).
b. El subgrupo HER2, con una elevada expresión de
varios genes del amplicon erbB2 en 17q22.24 (in-
cluyendo erbB2 y GRB7).
c. El subgrupo similar a la mama normal, que mos-
traba la mayor expresión de muchos genes nor-
malmente expresados en el tejido adiposo y en
otros tipos celulares no epiteliales.
Estos tumores también mostraban una fuerte expresión
de genes de células epiteliales basales y una baja expre-
sión de genes de células epiteliales luminales. El mayor
número de tumores analizados en este estudio permitió
la separación del grupo “luminal”/RE+ previamente de-
finido en otros dos (o posiblemente tres) subgrupos di-
ferentes:
 Cáncer de mama basal–like triple negativo 921

Basal–like ERBB2 Basal–like Luminal C Luminal B Luminal A

normal

TP53 estatus: 9/11 (82%) 5/7 (71%) 2/6 (33%) 8/10 (80%) 2/5 (40%) 4/30 (13%)

G
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 86–1. Patrón de expresión génica de 85 muestras experimentales que representan 78 carcinomas, tres tumores benignos
y cuatro tejidos normales, analizados por agrupamiento jerárquico utilizando un set de 476 genes intrínsecos. A. Las muestras
tumorales se dividieron en cinco (o seis) subtipos basados en diferencias en la expresión génica: luminal A, azul oscuro; luminal
B, amarillo; luminal C, azul claro, similar a la mama normal, verde; basal–like, rojo; y HER2+, rosa. B. Las barras coloreadas a
la derecha representan las inserciones presentadas en C–G. C. Grupo del amplicón HER2. D. Grupo nuevo desconocido. E.
Grupo basal. F. Grupo similar a la mama normal. G. Grupo luminal, que contiene RE. (Sorlie T et al.: Proc Natl Acad Sci USA,
2001;98:10.869–10.874; con permiso).

a. Subtipo luminal A, que se caracterizaba por la ma- tor nuclear 3a de hepatocitos y LIV–1 (regulado
yor expresión del RE, proteína 3 de unión a GATA, por estrógenos).
proteína 1 de unión a X–box, factor trefoil 3, fac- b. Un segundo grupo que podría dividirse en dos uni-

ERRNVPHGLFRVRUJ
922 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dades menores, los subgrupos luminales B y C,
que muestran una expresión entre baja y moderada
de los genes luminales específicos, incluido el
grupo de genes relacionados con RE. Además se
analizó la distribución de mutaciones de p53 (un
gen que no estaba incluido en los “genes intrínse-
cos”) entre los distintos subgrupos.
Los subgrupos erbB2 y basal–like se asociaban a una
alta tasa de mutaciones de p53, 71 y 82%, respectiva-
mente, y a su vez los subtipos luminales se diferencia-
ban por la frecuencia de mutaciones de p53 que asocian:
13% para el subtipo A en comparación con 80 y 40%
para los subtipos B y C, respectivamente (figura 86–1).
Por otro lado, los autores investigaron si esta nueva
clasificación genómica se correspondía con un dife-
rente comportamiento clínico. Ciertamente, las curvas
de Kaplan–Meier mostraban una diferencia altamente
significativa en la supervivencia libre de enfermedad
(SLE) y en la supervivencia global (SG) entre los sub-
grupos, a pesar del pequeño número de pacientes (49
pacientes no metastásicas). Los subtipos basal–like y
HER2+ se asociaban a supervivencias más cortas. El
subtipo luminal A mostraba el pronóstico más favora-
ble, mientras que los otros dos grupos (luminal B y C)
presentaban un pronóstico intermedio.7
Utilizando una metodología similar, Sotiriou y col.8
(2003) obtuvieron resultados coincidentes con los del
grupo de Stanford. En una población diferente de 99 pa-
cientes con cáncer de mama (ganglios positivos y gan-
glios negativos), la mayoría de las cuales recibieron tra-
tamiento adyuvante, estos autores, utilizando una
plataforma diferente de microarrays de cDNA y me-
diante un análisis de agrupamiento jerárquico no super-
visado, también obtuvieron una división de los tumores
en dos agrupaciones principales en función de sus ca-
racterísticas basales (predominantemente RE–) y lumi-
nales (predominantemente RE+).
Además, en cada una de estas agrupaciones también
identificaron subgrupos menores (denominados ba-
sal–1, basal–2, HER2, luminal–1, luminal–2 y lumi-
nal–3) que se caracterizaban por diferentes firmas genó-
micas que posiblemente reflejaban la activación de
diferentes oncogenes específicos. Por ejemplo, aunque
la agrupación RE– se caracterizaba por contener tumo-
res de expresión basaloide (mayor expresión génica de
citoqueratinas 5 y 6, metalotioneína 1X y la proteína 7
de unión a los ácidos grasos o FABP7) y del oncogén
c–kit, una parte de este grupo mostraba una mayor ex-
presión de genes relacionados con el ciclo y crecimiento
celular (PCNA, cdc2), constituyendo el subgrupo ba-
sal–1. La otra parte se distinguía por la mayor expresión
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
del factor de transcripción AP–1, del factor activador de
transcripción 3 (ATF3), la caveolina 1 y 2 (CAV1 y
CAV2) y del receptor II del b–TGF, constituyendo el
subgrupo basal–2. En el grupo de RE–, un subgrupo dis-
tinto de los basaloides se definió por una elevada expre-
sión de HER2.
Este subgrupo HER2 también se distinguía de los an-
teriores por la mayor expresión de la proteína 1 de resis-
tencia a múltiples fármacos y la menor expresión de
c–kit y c–myc. Por el contrario, las agrupaciones lumi-
nales con RE+ mostraron expresiones diferenciales de
los genes relacionados con el gen del RE y de los genes
que presentaban características luminales. Resulta inte-
resante que, aunque algunos de los tumores RE+ sobre-
expresaron HER2, quedaron dispersos entre todos los
subgrupos luminales.
Similarmente al estudio de Sorlie y col., estos sub-
grupos de tumores derivados de los arrays (arreglos) de
cDNA también mostraban diferencias en el pronóstico
clínico. Los subgrupos basales (basal–1, basal–2 y
HER2) presentaron una pobre supervivencia frente al
grupo luminal–1, que presentó el mejor pronóstico con
una SLE de 80% a 10 años. Coincidían 96 genes entre
la lista de “genes intrínsecos” del grupo de Stanford y
los 706 genes de su array de cDNA. Por entonces, de
nuevo el grupo de Sorlie y col.9 comprobó la reproducti-
bilidad de esta nueva clasificación “genética” del cán-
cer de mama en tres conjuntos de datos independientes:
una cohorte extensa de Noruega/Stanford y dos conjun-
tos de datos publicados por van’t Veer y col.,10 y por
West y col. Pudieron reproducir los cinco subgrupos
principales de cáncer de mama que de nuevo también se
asociaron a diferencias significativas en el pronóstico
(figura 86–2). Además, otros investigadores demostra-
ron que los patrones de expresión génica de los tumores
primarios persistían sin apenas cambios en sus metásta-
sis.11 En conclusión, todos estos trabajos confirman una
vez más que el cáncer de mama es un conjunto de enfer-
medades biológicamente diferentes que pueden agru-
parse en cinco subtipos principales a partir de su dife-
rente perfil de expresión genético, y que estos distintos
subtipos moleculares se caracterizan clínicamente por
un comportamiento y un pronóstico clínico diferentes.
CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS
DEL CARCINOMA BASAL–LIKE
Desde la semana 28 de vida intrauterina, la glándula
mamaria humana se compone de dos capas de células

A Set de datos de Van’t Veer
1 1
0.8
Probabilidad
0.6 p < 0.01
0.4
0.2
0
0 24 48 72 96 120 144 168 192
Tiempo de metástasis distantes (meses)
Censored Luminal A Luminal B
Figura 86–2. Análisis de Kaplan–Meier en dos cohortes de pacientes. A. Tiempo hasta la aparición de metástasis a distancia en
los 97 casos esporádicos de van’t Veer et al. B. Supervivencia global de 72 pacientes con carcinoma de mama localmente avan-
zado en la cohorte noruega. (Los subgrupos normal–like se ha omitido en este análisis en ambas cohortes.) (Sorlie T et al., Proc
Natl Acad Sci USA 2003;100:8418–8842; con permiso.)
epiteliales: una capa superficial (o “luminal”) y otra
más externa, yuxtapuesta a la membrana basal, conoci-
da como capa “basal”. Esta estructura epitelial de doble
capa se mantiene en toda la glándula desde el pezón has-
ta los alveolos terminales. La capa basal está formada
por una población celular que expresa citoqueratinas
basales (CK 5/6, CK 14 y CK 17). Aunque de forma in-
tuitiva se ha considerado que esta capa basal podría ser
el linaje de origen del carcinoma basal–like, esta rela-
ción es prematura y podría no ser correcta.12
Desde un punto de vista morfológico, la mayoría de
los tumores basal–like corresponden a carcinomas duc-
tales infiltrantes sin ninguna característica histológica
especial (86%), con un alto grado nuclear o histológico
(o ambos) y un elevado índice mitótico. Con frecuencia
muestran necrosis geográfica y un borde tumoral de cre-
cimiento expansivo y con una respuesta linfocitaria es-
tromal. Son tumores densamente celulares, con escaso
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estroma intercelular que les da un aspecto sólido. Sus cé-
lulas contienen escaso citoplasma y una elevada relación
núcleo/citoplasma, de modo que los núcleos de células
adyacentes parecen tocarse o superponerse. La mayoría
muestran inmunorreactividad a las CK 5/6, HER1
(EGFR) y vimentina, y ausencia de expresión a RE y
HER2.13,14 Como ya se ha mencionado, se asocian a un
peor pronóstico.
Dentro del subtipo basal existen otros tipos histológi-
cos, como los carcinomas metaplásicos, los carcinomas
medulares e incluso el carcinoma adenoide quístico,15
estos dos últimos con mucho mejor pronóstico. A su
vez, la mayoría de los carcinomas metaplásicos (75 a
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama basal–like triple negativo 923
B Set de datos de Norway/Stanford
0.8
Probabilidad
0.6 p < 0.01
0.4
0.2
0
0 24 48 72 96
Supervivencia global (meses)
Basal ERBB2+
90%) y de los medulares (50%) exhiben un fenotipo
basal. Por el contrario, es excepcional encontrar en el
grupo de tumores basales histologías de tipo lobulillar,
tubular, mucinoso, papilar o cribiforme.14,16 Así pues,
los carcinomas basales pueden mostrar diversos aspec-
tos histológicos entre los cuales no suelen estar inclui-
dos los carcinomas de mama con subtipos histológicos
favorables. Macroscópicamente suelen presentarse con
mayor tamaño tumoral (80% de los tumores > 1.5 cm),
pero con mayor frecuencia sin extensión regional (55 a
67%).13,17 Varios autores han encontrado una fuerte co-
rrelación entre el fenotipo basal y el incremento de anor-
malidades citogenéticas, en especial las que afectan al
cromosoma X (como falta de inactivación de un cromo-
soma X o duplicación del cromosoma X activo), que en
cambio son infrecuentes en los tumores no basal–like,
independientemente de su grado o subtipo. Estas ano-
malías no se traducen en un incremento global de la
transcripción del cromosoma X, sino en la sobreexpre-
sión de un pequeño grupo de genes de éste. Se descono-
ce el mecanismo subyacente a esta asociación. Dichas
alteraciones citogenéticas podrían estar relacionadas
con la etiopatogenia de los tumores basal–like esporádi-
cos y los relacionados con BCRA1.
DEFINICIÓN INMUNOHISTOQUÍMICA
DEL FENOTIPO BASAL
La naturaleza compleja e intensamente tecnológica de
la nueva clasificación molecular que utiliza los perfiles
924 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
transcripcionales ha conducido a que se hayan realizado
numerosos esfuerzos para desarrollar marcadores in-
munohistoquímicos (IHQ) para esta clasificación mole-
cular. Una de estas aproximaciones designa a los tumo-
res RE–negativos, RPg–negativos y HER2–negativos
(a menudo referidos como “triple–negativos”) como
cánceres basal–like. Este sencillo esquema tiene valor
porque centra la atención en la naturaleza fundamental-
mente diferente de este tipo de tumores (ausencia de de-
pendencia de la estimulación hormonal y del receptor
HER2 para su proliferación y crecimiento), pero proba-
blemente represente una sobresimplificación de su
complejidad molecular. También se ha propuesto la
combinación de varios marcadores IHQ (incluyendo
citoqueratinas, EGFR, ER y HER2) para definir el sub-
tipo basal.
El origen del término “basal” para designar una po-
blación celular epitelial con expresión para determina-
das citoqueratinas (CK) de alto peso molecular se debe
a los trabajos de Moll y col. (1982), que estudiaron su
expresión en los tumores de mama. En la década si-
guiente se llevaron a cabo estudios más refinados gra-
cias a que los anticuerpos disponibles eran más específi-
cos para las distintas CK, y al reconocimiento de que las
CK5 y CK14 se expresaban en las células basales del
epitelio estratificado, por lo que se conocieron como
CK “basales”. Las células “basales” del epitelio mama-
rio pueden distinguirse de las células basales del epitelio
escamoso estratificado porque muestran hallazgos pro-
pios de células de músculo liso, incluida la expresión de
actina de músculo liso (SMA), miosina y endopeptidasa
neutra (CD10).12
Las citoqueratinas (CK) son proteínas que se encuen-
tran en los filamentos intermedios del citoesqueleto de
las células mamarias. La presencia predominante de una
CK particular refleja el tipo de célula epitelial, el estado
de crecimiento tisular, su diferenciación y estado funcio-
nal. En el tejido mamario normal, las células epiteliales
luminales y las basales/mioepiteliales expresan diferen-
tes citoqueratinas: las células basales expresan CK 5/6,
14 y 17 y actina de músculo liso (SMA), mientras que las
células luminales expresan CK 7, 8, 18 y 19. Su estudio
ha desempeñado un papel muy importante para identifi-
car los distintos subtipos de cáncer de mama.18
Nielsen y col., mediante el análisis de patrones de ex-
presión proteínica por inmunohistoquímica (IHQ) de
las secciones tisulares en parafina, elaboraron una clasi-
ficación molecular similar a la obtenida mediante los
perfiles genéticos; después evaluaron el significado
pronóstico de dicha clasificación.19
Para ello estudiaron 21 tumores seleccionados por su
perfil de expresión genética basal–like. Utilizando blo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
ques de tumor incluidos en parafina construyeron micro-
arrays tisulares (tissue microarrays, TMA) y determina-
ron tinciones de IHQ con anticuerpos comercializados
para RE, CK 5/6, CK 17, c–kit (CD 117), HER1 y
HER2. Observaron que estos tumores basal–like mos-
traban una expresión baja o ausente para RE y HER2,
y altos niveles de expresión para CK5/6, HER1 o c–KIT
(o todos).
Mediante este patrón de IHQ encontraron que 13 de
los 21 tumores basal–like (60%) expresaban CK 5/6, 12
(57%) expresaban HER1 y 6 (28%) c–KIT. La expre-
sión de HER1 se observó en 54% de casos positivos
para CK basales (frente a 11% de casos con CK basales
negativas). Estos datos sugirieron que el perfil inmuno-
histoquímico que podía ser útil para identificar los tu-
mores basal–like era: RE–negativo, HER2–negativo y
CK 5/6+ o HER1+ (o todos). Del total de 21 tumores
que tenían el perfil genético basal–like, 16 se identifica-
ban con este perfil IHQ, lo que significaba que estos cri-
terios IHQ tenían una sensibilidad de 76% y una especi-
ficidad de 100%.
La expresión de citoqueratinas (CK) basales se ha
asociado a una peor supervivencia. Van de Rijn y col.
anteriormente habían publicado que la expresión de CK
basales (CK 5/6 y CK 17) predecía peores resultados.20
En el estudio de Nielsen y col. la expresión de CK 5/6
o CK 17 (o ambos) también se correlacionaba con una
peor supervivencia específica. HER1 también se asocia
a una pobre supervivencia y, como lo demuestran Niel-
sen y col., esta asociación es independiente del tamaño
tumoral y del estado ganglionar.19 Este marcador tiene
la ventaja de ser mucho más fácil de interpretar que las
CK 5/6, y es mucho más frecuente que otros marcadores
basales como la CK 17. En cambio, la expresión de
c–KIT, aunque es más frecuente en los tumores basal–
like que en los otros subtipos, no tiene influencia en el
pronóstico.
Se puede concluir de este estudio que un panel for-
mado por cuatro anticuerpos (RE, HER2, HER1 y CK
5/6) es capaz de identificar con una alta especificidad el
subgrupo de tumores basal–like empleando técnicas
disponibles en la actualidad. La mejor manera de definir
este subgrupo es identificar los tumores negativos para
RE y HER2, y positivos para CK 5/6 o HER1 o ambos.
El empleo de un único marcador basal (CK 5/6) puede
dejar de identificar aproximadamente la mitad de estos
tumores basales, y por razones técnicas es arriesgado
basar la identificación de estos tumores tan sólo en la
ausencia de tinción de dos marcadores (RE y HER2).
Otros investigadores han realizado también una cla-
sificación similar a la de Perou y Sorlie mediante el aná-
lisis de patrones de expresión de proteínas (RE, RPg,

HER2, HER1 y citoqueratinas basales) en secciones de
tejido parafinado (con TMA).21,22 Los resultados de estos
estudios validan los TMA como método útil para el análi-
sis de la expresión de proteínas en el cáncer de mama.
Jacquemier y col. (ASCO 2006, abstract 509) inten-
taron mejorar la definición del cáncer de mama basal–
like realizando un análisis retrospectivo en tumores de
mama de 1 100 pacientes (58%) del estudio PACS 01.23
Utilizaron un perfil IHQ con 33 marcadores y TMA en
tumores parafinados. Mediante un agrupamiento jerár-
quico obtuvieron un amplio “cluster basal” caracteriza-
do por la expresión de cinco marcadores (EGFR o moe-
sina o P–cadherina o p53 o CK14), que identifica a una
población mayor (n = 531; 50%) que la identificada sólo
por los tres marcadores RE–/RP–/Her2– (“triple nega-
tivo” o basal–like; n = 142, 12%). Este cluster basal se
asociaba a un peor pronóstico (SLE HR 0.65) y a una
mejor respuesta a FEC–docetaxel. No se observó bene-
ficio de FEC–docetaxel en el grupo no basal (luminal).
No obstante, este estudio fue criticado porque este am-
plio “cluster basal” no individualizaba el subtipo
HER2+, que se beneficia claramente de un tratamiento
dirigido con trastuzumab, lo que indiscutiblemente le
resta utilidad clínica a esta nueva definición del cluster
basal.
Recientemente, investigadores de la Universidad de
Carolina del Norte han determinado la prevalencia de
carcinoma basal–like in situ en una muestra poblacional
basándose en parámetros inmunohistoquímicos (R–/
HER2–, EGFR+ o CK 5/6+, o ambos). De un total de
245 casos de carcinoma puro ductal in situ, la prevalen-
cia de basal–like es de 19 (8%); este subtipo se ha aso-
ciado a variables de pronóstico más desfavorable como
alto grado nuclear, sobreexpresión de p53 y elevado ín-
dice Ki–67. Estos estudios demuestran la presencia de
carcinoma in situ basal–like que podría considerarse
una lesión precursora del carcinoma invasivo basal–
like.24
Además de las citoqueratinas basales, se ha estudia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
do la expresión de otras proteínas en los tumores basal–
like.
La vimentina es la proteína más ubicua de los fila-
mentos intermedios. Se ha reconocido su asociación
con el fenotipo basal–like tanto en el cáncer de mama
esporádico como en el familiar, especialmente en porta-
doras de mutación BRCA1 y BRCA2. Aproximada-
mente 80% de los cánceres de mama basal–like expre-
san vimentina, mientras que en los no basales su
expresión es de 15%. Su presencia se ha asociado con
la expresión de CK5/6 y HER1 (EGFR). En pacientes
sin afectación ganglionar que no recibieron QT adyu-
vante se ha relacionado con un mal pronóstico. Además,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama basal–like triple negativo 925
su expresión se asocia con mayor predilección por las
metástasis viscerales que por las óseas.
La nestina es también una proteína de los filamentos
intermedios. Li y col. demostraron recientemente la ex-
presión de nestina en las células epiteliales basales
(definidas como “triple negativo” por ser RE, RP y
HER2 negativas). En tumores BRCA1 (que con mucha
frecuencia exhiben un fenotipo basal) también se ha ob-
servado una fuerte expresión de nestina. Según estos da-
tos, la nestina puede considerarse un marcador selectivo
del cáncer de mama basal–like.25
La caveolina (CAV1) es un componente estructural
de los caveolos, organelas que participan en varias fun-
ciones como tránsito de vesículas, homeostasis del co-
lesterol y transducción de señales. Diversos estudios la
han identificado como un marcador mioepitelial, en-
contrándose en 4.2% de todos los cánceres de mama es-
porádicos. Se ha hallado una fuerte asociación entre la
expresión de CAV1 y el fenotipo basal–like, encontrán-
dose en 52% de estos tumores. Asimismo, se ha obser-
vado expresión de CAV1 en el cáncer de mama heredi-
tario relacionado con BRCA1 y BRCA2, por lo que se
ha identificado como un marcador asociado al fenotipo
basal–like.26 En cuanto a la laminina y la fascina, aun-
que se han asociado con el fenotipo basal–like, no se ha
demostrado su relación con el patrón de recurrencia ni
el pronóstico.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
DE MAMA BASAL
En los primeros estudios de expresión genómica la fre-
cuencia relativa del subtipo basal–like era de 17% con
respecto al total de cánceres de mama.7 Posteriormente,
numerosos estudios han examinado la distribución del
subgrupo basal, con un rango de frecuencias que oscila
entre 12 y 26% (cuadro 86–1). Es probable que la varia-
bilidad en la frecuencia encontrada en los distintos estu-
dios se deba a la diferente definición de fenotipo basal
aplicada y a la población de pacientes seleccionada en
cada estudio.
El Carolina Breast Cancer Study (CBCS) es un estu-
dio poblacional caso–control cuyo objetivo era deter-
minar la distribución poblacional y las características
clínicas de los distintos subtipos de cáncer de mama
(basal–like, HER2+, luminal A y luminal B; cuadro
86–2).27,28 Para ello se determinaron, mediante técnicas
de inmunohistoquímica (IHQ), los marcadores RE,
RPg, HER2, HER1/EGFR y CK 5/6 en las 496 muestras
de carcinoma de mama infiltrante obtenidas entre 1993
926 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 86)

Cuadro 86–1. Frecuencia relativa del cáncer de mama basal–like encontrada en diferentes estudios
Estudios N Definición de “fenotipo basal” Frecuencia
Sorlie, 2001 78 Agrupamiento jerárquico del patrón de expresión de los “genes 17%
intrínsecos”
Rouzier, 2005 82 Agrupamiento jerárquico del patrón de expresión de los “genes 26.8%
intrínsecos”
Nielsen, 2004 930 IHQ: RE–, HER2–, CK5/6+ y/o HER1+ 15%
Carey, 2006 496 IHQ: RE–, RPg–, HER2–, CK5/6+ y/o HER1+ 20%
Abd El–Rehim, 2005 1.0 Agrupamiento jerárquico del patrón IHQ (RE–, HER2–, p53+, 17%
76 CK5/6+, BRCA1–, RA )
Socorro Mª García Pinilla, 2006 230 IHQ: RE–, HER2–, CK5/6+ y/o HER1+ 11.9%
Banerjee S, 2006 282* IHQ: CK5/6+, o CK14+, o CK17+ 17.4%
Kim, 2006 776 IHQ: RE–, HER2–, CK5+ y/o CK14+ y/o HER1+ 14.7%
Rakha, 2006 1872 IHQ: CK5/6+ y/o CK14+ 18.6%
Rakha, 2007 1944 IHQ: RE–, RPg–, HER2– (triple negativo) 16.3%
Haffty, 2006 482 IHQ: RE–, RPg–, HER2– (triple negativo) 24%
Fulford, 2007 224* IHQ: CK 14+ 20%
* Población de pacientes con carcinoma de mama grado III.

y 1996 en mujeres afroamericanas y de raza blanca. De-
finieron el subtipo basal como: RE–, RPg–, HER2– y
CK5/6 + o HER1+, o ambos. En la selección de pacien-
tes hubo un reclutamiento mayor de mujeres premeno-
páusicas y afroamericanas (50% de las pacientes tenían
alguna de estas dos características), ya que el estudio
trataba de representar mejor estas dos subpoblaciones.
De un total de 496 carcinomas de mama, el subtipo basal
representaba 20% de los casos. El cáncer de mama ba-
sal–like era más prevalente entre las afroamericanas
premenopáusicas (39%) que entre las afroamericanas
posmenopáusicas (14%) y las mujeres de raza blanca
(16%) independientemente de su edad (cuadro 86–3).
Expresado de otra manera, las pacientes con tumores
basal–like tenían una probabilidad 2.1 veces mayor de
ser afroamericanas. Esta mayor prevalencia en mujeres
jóvenes afroamericanas era independiente del estadio
tumoral al diagnóstico. Otros estudios han encontrado
una frecuencia relativa del cáncer de mama basal–like
ligeramente inferior. Abd El–Rehim, en un estudio en
el que se identificó el subgrupo basal–like por la expre-
sión de uno o más marcadores basales, encontró una fre-
cuencia de tumores basales de 15%.22 Y Fulford y col.
hallaron una frecuencia de 20% en un reciente estudio
de 443 pacientes, todas con carcinoma ductal infiltrante
grado III.17 En este caso el fenotipo basal–like fue iden-
tificado mediante la inmunopositividad para CK 14
(cuadro 86–1).
Es muy probable que si este estudio hubiera incluido
además tumores con grados I–II y otros tipos histológi-
cos, el porcentaje de tumores basal–like habría sido
algo inferior.
La asociación de los tumores basal–like en mujeres
más jóvenes y en mujeres de raza negra se ha confirma-
do en otros estudios, como en los de Abd El–Rehim y
col.,22 Haffty y col.,29 Fulford y col.17 y Harris y col.30
En el estudio del CALGB 9342 el porcentaje de pa-
cientes con tumores “triple negativo” (RE–, RPg– y
HER2–) era de 47% en mujeres afroamericanas vs. 21%
en mujeres de raza caucásica.

Cuadro 86–2. OR ajustado para pacientes y características tumorales según subtipo tumoral en Carolina
Breast Cancer Study, tomándose como grupo de referencia el subtipo luminar A (RE y RP +, HER2)
Características Basal–like (n = 100) HER2+ (n = 33) luminar B (n = 77)
RM (IC 95%) p RM (IC 95%) p RM (IC 95%) P
Afroamericanas vs. no 2.1 (1.3 a 3.4) 0.004 1.8 (0.8 a 3.8) 0.13 0.9 (0.5 a 1.5) 0.63
afroamericanas*
Premenop vs. no Prem# 0.9 (0.4 a 1.9) 0.74 0.5 (0.2 a 1.5) 0.21 0.9 (0.4 a 2.2) 0.83
GH III vs GH I + II# 8.3 (4.4 a 15.6) < 0.001 6.2 (2.4 a 16.0) < 0.001 1.0 (0.5 a 1.7) 0.87
Ganglios + vs. gang** 1.2 (0.7 a 1.9) 0.53 2.2 (1.0 a 4.7) 0.04 1.7 (1.0 a 2.9) 0.05
Estadio III–IV vs. I–II** 1.4 (0.6 a 2.9) 0.41 2.1 (0.8 a 5.7) 0.16 0.8 (0.3 a 2.1) 0.58
IC: intervalo de confianza; RM: razón de momios.
* Ajustado por edad. # ajustado por edad, raza y estadio.
** Ajustado por edad y raza (Modificado de Carey L et al., JAMA 2006;295;2492–2502; con permiso).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuadro 86–3. Distribución de los distintos subtipos de cáncer de mama por raza y estado
menopáusico de los pacientes del Carolina Breast Cancer Study (*p < 0.001)
N Basal–like
Premenopáusicas y afroamericanas 97
Posmenopáusicas y afroamericanas 99
Premenopáusicas y no afroamericanas 164
Posmenopáusicas y no afroamericanas 136
Total 496
Modificado de Carey L et al., JAMA 2006;295:2492–2502; con permiso.
Esta doble probabilidad de padecer tumores con un
fenotipo basal podría explicar la peor supervivencia de
las pacientes afroamericanas con cáncer de mama, ya
que el fenotipo basal se asocia por sí mismo a una peor
supervivencia.30
Recientemente Westrup ha establecido una asocia-
ción entre el fenotipo triple negativo y la raza y un bajo
índice de masa corporal (IMC).
Los tumores triple negativo eran 50% menos fre-
cuentes en pacientes obesas (abstract # 3051, San Anto-
nio Breast Cancer Symposium 2006).32
También se publicaron en marzo de 2007 los resulta-
dos del análisis del Registro de Cáncer de California,
identificando los casos de cáncer de mama triple nega-
tivo desde 1999 hasta 2003.
Se han examinado las diferencias entre este subgrupo
de tumores de mama y el resto en lo que respecta a edad,
raza, estado socioeconómico, estadio al diagnóstico,
grado tumoral y supervivencia relativa.
Las mujeres con tumores triple negativos eran con
más frecuencia menores de 40 años de edad (OR: 1.53),
de raza negra no hispana (OR: 1.77) o hispana (OR:
1.23).
Su supervivencia era menor al compararla con el
resto de los tumores de mama menor, con una supervi-
vencia relativa a los cinco años de 14% para el grupo de
mujeres de raza negra no hispanas con estadios avanza-
dos al diagnóstico. Como conclusión, el cáncer de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama triple negativo afecta con más frecuencia a muje-
res más jóvenes, de raza negra no hispana y a mujeres
hispanas.33
PRONÓSTICO Y PATRÓN DE RECAÍDA
Los primeros estudios que propusieron la nueva clasifi-
cación del cáncer de mama basada en su perfil de
mRNA distinguieron varios subtipos moleculares con
claras diferencias pronósticas, lo que concedía una ma-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama basal–like triple negativo 927
Her2+ Luminal A Luminal B
39%* 9% 36% 9%
14% 7% 59% 16%
16% 6% 51% 18%
16% 6% 58% 16%
20% 7% 51% 16%
yor relevancia y solidez a esta nueva clasificación mole-
cular.7–9 Los tumores basal–like y HER2+ tenían en es-
tos estudios una peor evolución clínica que los tumores
luminales (figura 86–2). Posteriormente numerosas pu-
blicaciones han confirmado el mal pronóstico del sub-
tipo basal basándose tan sólo en la inmunohistoquímica
(IHQ) como método de identificación de los tumores
basal–like.13,19–20,27,34–38 No obstante, la naturaleza re-
trospectiva de estos estudios, el pequeño número de pa-
cientes incluidas en algunos estudios, la diferente defi-
nición IHQ empleada para identificar los tumores
basal–like y los diferentes tratamientos administrados
durante la pasada década hacen difícil interpretar las
diferencias entre los distintos estudios.
En la mayoría de estos estudios hay una relación
entre los tumores basales y otros factores pronósticos
adversos, como un mayor tamaño tumoral, alto grado
histológico y nuclear, elevado índice mitótico o muta-
ciones de p53. Sin embargo, la asociación entre los tu-
mores basal–like y el pronóstico es independiente de
estos factores pronósticos.13,19,34 Por otro lado, es inte-
resante observar que estos tumores se diagnostican con
mayor frecuencia sin afectación ganglionar, a pesar de
lo cual presentan un mal pronóstico, lo que ha sugerido
que muestran una predilección por un patrón de disemi-
nación más hematógena que linfática.14,17,27,39
No todos los estudios han demostrado un peor pro-
nóstico para la población de tumores basales. Por ejem-
plo, Kim y col. (2006) observaron en 776 pacientes co-
reanas que HER2+ era el grupo de peor pronóstico, y en
cambio el grupo de tumores basal–like no mostró dife-
rencias de supervivencia con los otros grupos (salvo con
los HER2+).14 También Fulford y col. (2007), en un re-
ciente estudio realizado en 443 pacientes con tumores
grado III y un largo seguimiento de 116 meses, demos-
traban que los tumores basal–like (identificados por la
presencia de CK14) tenían mejor SLE y mejor SG que
el grupo no basal. En realidad la SLE y SG en los prime-
ros cinco años era similar a la de los otros tumores grado
III, pero a partir de ahí su subsiguiente pronóstico era
mucho mejor.17 Sin embargo, ha de tenerse en cuenta
928 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
que al tratarse de una población de tumores grado III, es
posible que en este estudio, en el grupo no basal, esté so-
brerrepresentado el grupo HER2+, del que se sabe que
tiene un comportamiento particularmente agresivo.17
De forma similar a este estudio, algunos otros han mos-
trado que el grupo HER2+ podría tener un peor pronós-
tico en relación con el grupo basal–like, al menos en
aquellos años en los que las pacientes aún no recibían
tratamiento con trastuzumab.14,17,19,27 Es también inte-
resante observar en el Carolina Breast Cancer Study la
pronunciada pendiente de las curvas de supervivencia
de Kaplan–Meier que se produce en los primeros cinco
años en los grupos basal–like y HER2+. Sin embargo,
tras los primeros cinco años, la curva mantiene una
reducción progresiva de la supervivencia en el grupo
HER2+, mientras que parece estabilizarse en el grupo
basal–like,27 tendencia similar a la observada en el estu-
dio de Fulford y col.,17 y a la descrita en los tumores
BRCA1.39 Esto refleja un patrón de recurrencias dife-
rente para los tumores basales, en los que la mayoría de
las recaídas tienden a producirse tempranamente en los
primeros cinco años de seguimiento, mientras que en
los tumores no basales la tasa de recaídas tardías es con-
siderable. A la inversa, y contrariamente al estudio de
Fulford y col., otros investigadores han descrito al feno-
tipo basal como el factor pronóstico más significativo
en el subgrupo de cáncer de mama con ganglios negati-
vos y grado III,13 o sólo en el subgrupo de ganglios ne-
gativos,20,39 o bien únicamente en el subgrupo con grado
III 39,48 o bien en el subgrupo de ganglios positivos.19,27
Algunas diferencias entre los estudios referenciados
podrían deberse a la distinta administración de quimiote-
rapia adyuvante en las poblaciones estudiadas. De hecho,
algunos autores encontraron que el peor pronóstico de
los tumores basal–like se producía en las pacientes que
no habían sido tratadas con quimioterapia adyuvante,
mientras que estas diferencias en la supervivencia desa-
parecían si habían recibido quimioterapia.13,35,39 En cam-
bio, otros autores observaron que el pronóstico adverso
asociado a la población triple negativo se mantenía a
pesar de la administración de quimioterapia adyuvan-
te,34,48 sugiriéndose incluso en alguno de los estudios que
los tumores basal–like podrían ser menos sensibles a la
quimioterapia adyuvante estándar.40 No obstante, estos
hallazgos deben interpretarse con cautela dada la natura-
leza retrospectiva de estos análisis, el escaso número de
pacientes en estos subgrupos y la ausencia de aleatoriza-
ción en los tratamientos administrados.
El patrón de diseminación metastásica parece tam-
bién diferente en los cánceres basal–like. Muestran es-
pecial propensión a desarrollar metástasis viscerales
(especialmente cerebrales y pulmonares) y en cambio
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
parecen ser menos frecuentes las metástasis óseas.17,35–39
Por otra parte, el fenotipo basal no sólo confiere un ma-
yor riesgo de recaída, sino que además se asocia a un
curso evolutivo más agresivo tras la diseminación me-
tastásica. Harris, en un análisis del estudio del CALGB
9342, demostró que la asociación entre un peor pronós-
tico y el fenotipo “triple negativo” persistía en mujeres
con cáncer de mama metastásico.30 También Fulford y
col. han observado una supervivencia significativamen-
te más corta tras la primera recaída en los tumores basa-
les.17
Por último, y aunque los tumores basales se asocian
con un peor pronóstico, no hay evidencia de que estas
pacientes tengan un mayor riesgo de recaída local tras
cirugía conservadora y radioterapia, como han demos-
trado Haffty y col. (2006) en 482 pacientes de las cuales
24% tenían un fenotipo triple negativo. El control local
era muy similar en las pacientes con tumores triple ne-
gativo y las pacientes con otros subtipos (83% a los cin-
co años).29 Estos datos indican que estas pacientes son
candidatas adecuadas para los tratamientos conserva-
dores. Por otro lado, estos resultados son consistentes
con el hecho de que los tumores basal–like responden
teóricamente a agentes que dañan el DNA y deberían,
por lo tanto, ser relativamente radiosensibles.
Resumiendo, el subtipo basal–like se asocia con un
mal pronóstico, con una tendencia a recaídas tempranas
en los primeros cinco años y con un patrón de disemina-
ción visceral (cerebral, pulmonar). No hay evidencia de
una mayor frecuencia de recaídas locales, por lo que es-
tas pacientes pueden ser subsidiarias de tratamientos
conservadores.
RELACIÓN ENTRE EL CARCINOMA
BASAL ESPORÁDICO Y EL CÁNCER
DE MAMA ASOCIADO A BRCA1
Los tumores de mama que se originan en mujeres porta-
doras de mutación en BRCA1, en particular aquellas
diagnosticadas antes de los 50 años de edad, tienen unas
características patológicas y un perfil inmunohistoquí-
mico (IHQ) llamativamente similares a los carcinomas
de mama basal–like.42–45 Asimismo, su comportamien-
to clínico es también más agresivo,40 con una mayor ten-
dencia a producir metástasis cerebrales (67%) y pulmo-
nares y menos metástasis óseas,38 por lo que podría
requerirse un abordaje terapéutico diferente, al igual
que los carcinomas basal–like.
Morfológicamente, los tumores de mama BRCA1+
se caracterizan por un alto grado histológico, elevado
 Cáncer de mama basal–like triple negativo 929

Cuadro 86–4. Similitudes entre tumores asociados a portadores de mutación

en BRCA1 y carcinoma de mama esporádicos basal–like
Parámetro Tumores BRCA1+ Tumores esporádicos basal–like
Tipo histológico Ca. ductal infiltrante Ca. ductal infiltrante
Medular–like Medular/medular atípico
Metaplásico
Grado Alto Alto
Bordes Expansivos Expansivos
Proliferación Alta Alta
Infiltrado linfocitario Presente Presente
Necrosis central Presente Presente
RE Negativo Negativo
RPg Negativo Negativo
HER2 Raro Raro
EGFR Sobreexpresado 60 a 70% Sobreexpresado 60 a 80%
Amplificado ¿? Amplificado 15 a 35%
Keratinas basales Positivas Positivas
Ciclina D1 Baja Baja
Amplificación CCND1 Rara (<5%) Rara (<1%)
Caveolina 1 Positiva Positiva
Fascina Positiva Positiva
Osteonectina Positiva Positiva
Ploidía Aneuploidía Aneuploidía
Modificada de Turner NC & Reis–Filho JS: Basal–like breast cancer and the BRCA1 phenotype. Oncogene 2006,25:5846–5853.

índice mitótico, presencia de necrosis, crecimiento ex-
pansivo (pushing margins), rasgos medulares atípicos e
infiltrado linfocitario.43,45–46 Las similitudes en el perfil
inmunohistoquímico son igualmente curiosas: la mayo-
ría de los tumores BRCA1+ carecen de expresión ER,
RPg y HER2; 70% expresan citoqueratinas basales (CK
5/6 o 14 o ambas) y con frecuencia expresan p53 y
muestran mutaciones de TP53. Además, la EGFR está
sobreexpresado en hasta 70% de los casos47,48 (cuadro
86–4). El Breast Cancer Linkage Consortium ha confir-
mado estos datos en una gran serie de casos en la que
mostraban que los tumores de mama RE–, CK5/6+ y
CK14+ tenían una probabilidad 36 veces mayor de al-
bergar una mutación de BRCA1 que los controles
BRCA1–negativos; 44% de los tumores BRCA1 tenían
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que son diferentes al patrón de expresión de los tumores
BRCA2.50 De 70 a 90% de los tumores BRCA1+ tienen
un fenotipo basal–like.51 Por lo tanto, no es de extrañar
que se haya demostrado que los tumores BRCA1+ se se-
gregan junto a los cánceres de mama esporádicos basal–
like en el análisis por agrupamiento jerárquico de los
perfiles de expresión genómicos.9
Estas sorprendentes semejanzas entre los tumores
BRCA1+ y los tumores esporádicos basal–like hace
preguntarse sobre cuál es la relación existente entre am-
bos tipos de tumores y por qué los tumores BRCA1 pre-
sentan una predilección por el fenotipo basal. BRCA1
está involucrado en la reparación del DNA dañado,
inactivación del cromosoma X, regulación transcrip-
cional, regulación del ciclo celular y ubicuidad de pro-

este fenotipo frente a sólo 1.6% de los controles.49
A nivel cromosómico, los tumores BRCA1 albergan
un patrón diferente de alteraciones genómicas que pro-
ducen un mayor grado de inestabilidad genómica (pér-
didas de 2q, 4p, 4q, 5q y 12q y ganancias de 3q, 7p, 8q,
10p, 12p y 17q). Aunque en los tumores basal–like tam-
bién se observa un mayor número de cambios cromosó-
micos no balanceados, no está claro si existen diferen-
cias significativas entre los patrones de aberraciones
genómicas que se observan entre ambos.44
También parece similar el patrón de expresión génica
de los tumores que se originan en portadores de muta-
ción en BRCA1 y el de los tumores basal–like, mientras
teínas.52 De todas ellas, el mantenimiento de la estabili-
dad genómica probablemente sea la función más
importante y el factor que predisponga a la susceptibili-
dad al cáncer en las portadoras de mutación en BRCA1+.
Sin embargo, BRCA2 también interviene en la repara-
ción del DNA y su mutación no conlleva una predilec-
ción por el fenotipo basal–like. Por lo tanto, es probable
que sea otra la función de BRCA1 responsable del desa-
rrollo tumoral hacia el fenotipo basal.44 Foulkes ha pro-
puesto recientemente que los cánceres BRCA1+ surgen
especialmente de las “células madre” mamarias,53 célu-
las que son activadas durante la pubertad y la lactancia
y que retienen la capacidad de proliferar y diferenciarse

ERRNVPHGLFRVRUJ
930 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
rápidamente para poder preparar la lactancia en sucesi-
vas ocasiones. Las “células madre” expresan caracterís-
ticas basales, y por lo tanto es efectivamente posible que
el cáncer de mama basal–like surja directamente de esta
población celular. Además, él y otros investigadores
han sugerido que BRCA1 puede ser necesario para la di-
ferenciación de las “células madre”,53–54 por lo que los
tumores que se originen de estas células y que hayan
perdido la función BRCA1 serían incapaces de diferen-
ciarse hacia otros fenotipos alternativos.44 En la actuali-
dad no existe evidencia directa que apoye o contradiga
esta teoría.
Por otro lado, y teniendo en cuenta de nuevo la simili-
tud entre los tumores BRCA1 y los tumores esporádicos
basal–like, también se ha sugerido el posible papel de
la BRCA1 en el desarrollo de todos los cánceres basal–
like. Los datos actuales apuntan a una expresión reduci-
da de BRCA1 en los carcinomas esporádicos basal–
like.34,54 El frecuente hallazgo de inactivación del
cromosoma X en los cánceres basales apoya la posible
disfunción de BRCA1.55 La hipermetilación del promo-
tor de BRCA1 se ha encontrado en subtipos específicos
de tumores basal–like, como los carcinomas metaplási-
cos y los carcinomas medulares, pero no en la cohorte
general de cánceres basal–like.56 En cualquier caso, aún
falta por aclarar si la disfunción de BRCA1 tiene un pa-
pel causal en la etiología del cáncer de mama basal–like
o sólo es un fenómeno secundario asociado al fenotipo
basal.
Desde un punto de vista clínico, de la similitud entre
el cáncer de mama BRCA1+ y el cáncer basal–like
puede inferirse la posibilidad de que el fenotipo basal
ayude a identificar con mayor efectividad a las portado-
ras de mutaciones en BRCA1 en la práctica clínica, y
que se pueda incorporar este parámetro como criterio de
selección para la detección de la mutación. Naturalmen-
te, el hecho de que muchos de los cánceres de mama ba-
sal–like sean esporádicos es una limitación. En este sen-
tido, recientemente Kandel y col. han encontrado 11.3%
de mutaciones de BRCA1 en 177 pacientes con cáncer
de mama triple negativo (ER–, RPg–, HER2–), cuando
la incidencia esperada según las tablas de Myriad era de
4.4%. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes < 50
años de edad o bien si existía historia familiar, la detec-
ción de mutaciones de BRCA1 aumentaba a 17.5 o a
17.7%, respectivamente. Los autores concluyeron que
el fenotipo basal puede mejorar la identificación fenotí-
pica de las portadoras de mutación en BRCA1.57 Por
otro lado, el fenotipo basal puede ser útil en la predic-
ción de qué gen BRCA está probablemente mutado en
una familia de alto riesgo (y comenzar el estudio genéti-
co por BRCA1 si los tumores presentes en dicha familia
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
son del tipo basal–like), y puede ayudar en la clasifica-
ción de las variantes de significado incierto de BRCA1.
El papel de BRCA1 en la reparación del DNA daña-
do proporciona una potencial vía para una terapia diri-
gida contra los tumores hereditarios BRCA1+. El blo-
queo de una segunda vía de reparación del DNA en estas
células (p. ej., con inhibidores de la poli (ADP–ribosa)
polimerasa o PARPi, que inhiben la reparación por esci-
sión de bases, BER) induciría un genotipo letal en ellas,
habiéndose comprobado in vitro que produce una ines-
tabilidad genómica extrema.58,59 Quizá estos compues-
tos también podrían usarse en el tratamiento de los tu-
mores basal–like esporádicos con disfunción de
BRCA1.
TRATAMIENTO
Como los marcadores basales no se utilizan rutinaria-
mente en el diagnóstico histológico estándar del cáncer
de mama y los marcadores pronósticos existentes no
identifican fiablemente el grupo basal–like, las pacien-
tes con tumores basal–like reciben en la actualidad tra-
tamientos similares a los de las pacientes con tumores
no basal like a pesar de su diferente pronóstico. Por otro
lado, no se dispone de tratamientos específicos contra
este subtipo de tumores (al contrario de lo que ocurre
con los tumores luminales RE+ y los HER2+, suscepti-
bles a terapias dirigidas endocrinas o anti–HER2), por
lo que la única opción terapéutica para estas pacientes
es la quimioterapia. Es probable que el limitado arsenal
terapéutico disponible para este subtipo tumoral contri-
buya a su peor pronóstico. No obstante, y a pesar del
peor pronóstico, estos tumores son sensibles a la qui-
mioterapia convencional, lo cual parece paradójico.
Berry, del grupo cooperativo CALGB, presentó en
2004 una evaluación retrospectiva de tres ensayos clíni-
cos consecutivos (CALGB 8541, 9344 y 9741) llevados
a cabo en los últimos 20 años.60–64 Los tres fueron estu-
dios aleatorizados y dirigidos a responder cuestiones
sobre el uso óptimo de quimioterapia en 6 644 mujeres
con cáncer de mama y adenopatías axilares positivas. Se
comparó el tratamiento con antraciclinas en altas y bajas
dosis en el estudio 8 541, el tratamiento con o sin pacli-
taxel en el estudio 9 344 y se evaluó la densidad de dosis
(cada dos semanas vs. cada tres semanas) en el estudio
9 741. La figura 86–3 muestra el diseño secuencial de
los estudios basado en los resultados del estudio prece-
dente. En general, el brazo de tratamiento con el mejor
resultado en cada estudio servía como brazo control en
el siguiente estudio. El objetivo primario de este análisis
 Cáncer de mama basal–like triple negativo 931

CA(30)F x 4 con RE–negativos y RE–positivos, respectivamente.

CALGB 8541 CA(40)F x 6 Puesto que los tumores RE–negativos están integrados
por los subtipos basal–like y HER2+, este hecho con-
CA(60)F x 4 vierte al subtipo biológico en el más importante predic-
Similar
No taxanos tor del progresivo beneficio logrado con el tratamiento
CALGB 9344 quimioterápico.
Int 0148
Este análisis del CALGB hace reflexionar en que si
Taxanos el progresivo beneficio de la quimioterapia adyuvante
cada 3 semanas Similar
se ha llevado a cabo a expensas, sobre todo, de los subti-
CALGB 9741
Int C9741 pos basal–like y HER2+, es necesario centrar la investi-
cada 2 semanas
gación en los agentes quimioterápicos.
Figura 86–3. CALGB: evaluación retrospectiva de los estu- De forma más directa, investigadores del MD Ander-
dios de adyuvancia del CALGB (Berry et al., SABCS 2004; son Cancer Centre (MDACC) y de la Universidad de
con permiso). Carolina del Norte (UNC) estudiaron de forma indepen-
diente la sensibilidad a la quimioterapia de los tumores
basal–like en el contexto del tratamiento neoadyuvante.
era calcular el beneficio aportado por los sucesivos pro- L. Carey y col., de la Universidad de Carolina, inves-
gresos de la quimioterapia adyuvante en función del es- tigaron la quimiosensibilidad de 105 cánceres de mama
tado del RE. En cada uno de los tres estudios, los avan- estadios II–III tratados con quimioterapia neoadyuvan-
ces conseguidos por el tratamiento experimental fueron te con adriamicina y ciclofosfamida (AC). La mayoría
estadísticamente significativos en el grupo de pacientes (81%) recibieron además de forma secuencial trata-
con RE negativos, pero no en las pacientes con RE posi- miento preoperatorio con taxanos. La clasificación mo-
tivos que recibieron tamoxifeno (figura 86–4). Consi- lecular se determinó por IHQ. De los 105 tumores exa-
derando globalmente los tres estudios, la reducción de minados, 27% eran basal–like, 21% eran HER2+ y 52%
la tasa de mortalidad asociada con las mejoras de la qui- eran del tipo luminal. La respuesta clínica a AC fue ma-
mioterapia fue de 55% para las pacientes con RE negati- yor entre los tumores basal–like (86%) que en los no ba-
vos y de 23% para las pacientes con RE positivos. En sal–like (HER2 68%, luminal 60%). De la misma for-
términos absolutos, se observaba un incremento total de ma, la respuesta completa patológica ocurrió en 30% de
la supervivencia global de 16.7 y 4% para las pacientes los tumores basal–like, 27% de HER2+ y 13% de tumo-
Enfermedad–supervivencia libre

Enfermedad–supervivencia libre

Enfermedad–supervivencia libre

ER negativo; estudio 8541 ER negativo; estudio 9344 ER negativo; estudio 9741

1.0 1.0 1.0
0.9 RR = 0.64 (Hi v Lo) 0.9 RR = 0.75 0.9 RR = 0.77
0.8 p = 0.002 0.8 p = 0.001 0.8 q2wk p = 0.05
0.7 0.7 Tax 0.7
0.6 CAF alto 0.6 0.6
0.5 0.5 0.5 q3wk
No tax
0.4 0.4 0.4
0.3 CAF bajo 0.3 0.3
CAF medio
0.2 0.2 0.2
0.1 0.1 0.1
0.0 0.0 0.0
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

0 10 Años 20 0 10 Años 20 0 10 Años 20

Enfermedad–supervivencia libre

Enfermedad–supervivencia libre

Enfermedad–supervivencia libre

ER positivo; estudio 8541 ER positivo; estudio 9344 ER positivo; estudio 9741

1.0 1.0 1.0
0.9 RR = 0.86 (Hi v Lo) 0.9 q2wk
RR = 0.75 0.9 RR = 0.90
0.8 p = 0.35 0.8 Tax p = 0.001 0.8 q3wk p = 0.44
0.7 0.7 0.7
0.6 CAF alto 0.6 No tax 0.6
0.5 0.5 0.5
0.4 CAF bajo 0.4 0.4
0.3 CAF medio 0.3 0.3
0.2 0.2 0.2
0.1 0.1 0.1
0.0 0.0 0.0
0 10 Años 20 0 10 Años 20 0 10 Años 20

Figura 86–4. SLE en los distintos estudios del CALGB según el estado de los receptores hormonales. Evaluación retrospectiva
de los estudios de adyuvancia del CALGB (Berry et al., SABCS 2004; con permiso).

ERRNVPHGLFRVRUJ
932 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
res luminales. 65 Por su parte, Rouzier y col., del
MDACC, estudiaron 82 muestras de cáncer de mama
estadios I–III obtenidas antes del inicio del tratamiento
con quimioterapia neoadyuvante (paclitaxel seguido de
FAC).66 La clasificación molecular se determinó por el
perfil de expresión de los “genes intrínsecos”. Así, los
tumores se clasificaron en los subgrupos luminal, ba-
sal–like, normal–like y HER2. Los subgrupos basal–
like y HER2+ se asociaron con la mayor tasa de pRC,
alcanzando en ambos casos 45% de pRC. La tasa de
pRC en los tumores luminales fue de 6%, no observán-
dose ninguna pRC en el subtipo normal–like. La edad
(< 50 años) y el estado del RE (negativo) se identifica-
ron como variables independientes asociadas a una ma-
yor probabilidad de pCR en el análisis multivariado.
En un análisis exploratorio intentaron definir las dife-
rencias moleculares entre los tumores quimiosensibles
(pCR) y los quimiorresistentes, concluyéndose que los
genes asociados con pRC en el grupo basal–like se aso-
ciaron con pRC en el grupo. Esto implica que los genes
asociados con la sensibilidad a la quimioterapia entre el
grupo basal–like y HER2+ son distintos, y que por lo
tanto los mecanismos de quimiosensibilidad pueden va-
riar entre los subtipos. Este estudio enfatiza la posibili-
dad de disponer en un futuro próximo de una firma genó-
mica predictiva de respuesta a los tratamientos de
quimioterapia para los distintos subtipos moleculares, y
en especial para los subgrupos basal–like y HER2, y que
probablemente será diferente para cada subgrupo.
Sin embargo, no todos los investigadores comparten
estas mismas conclusiones sobre la mayor quimiosensi-
bilidad de los tumores basal–like. El grupo del Royal
Marsden encontró en un pequeño estudio de casos y
controles que las pacientes con cáncer de mama basal–
like tratadas con quimioterapia adyuvante basada en
antraciclinas tenían una SLE y SG significativamente
más cortas que el grupo control (emparejado por edad,
afectación ganglionar, grado III y tratamiento quimiote-
rápico). Además, en su experiencia, sólo unas pocas de
las pacientes que recayeron respondieron a quimiotera-
pia. Los autores interpretaron estos resultados como
una menor eficacia de la quimioterapia estándar en este
tipo de tumores.41
Estos resultados son contradictorios con los obteni-
dos por Rouzier y Carey en sus estudios de neoadyuvan-
cia, en los que se observaba mayor tasa de pRC en los
tumores basal–like. Las diferencias pueden deberse a
diferencias en las cohortes de pacientes analizadas y en
la definición de tumores basal–like. Mientras que Rou-
zier y Carey incluyeron pacientes con una mezcla de
grados histológicos I, II y III, en este estudio sólo se in-
cluyeron pacientes con grado III. La definición de tu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
mor basal–like en el estudio de Carey se basaba en el tri-
ple negativo (RE–, RPg–, HER2–), en el estudio de
Rouzier se utilizó una definición genómica y en este
estudio se usaba el análisis IHQ de CK basales (CK5/6,
CK 14 y CK 17), que no se empleó en ninguno de los dos
anteriores. Aun así, el diseño de este estudio y su peque-
ño tamaño no son los más adecuados para valorar la efi-
cacia de la quimioterapia adyuvante en este tipo de tu-
mores. A diferencia de este último estudio, Rakha y col.
encontraron en los tumores con un fenotipo triple nega-
tivo una tendencia a una mejor SLE y SG tras el uso de
quimioterapia adyuvante, lo que indicaba una mejor
respuesta de estos tumores a la quimioterapia.39
También se ha estudiado la sensibilidad a la quimio-
terapia en pacientes con carcinoma basal–like metastá-
sico. El estudio CALGB 9342 fue ideado para estudiar
la respuesta a la quimioterapia con tres dosis diferentes
de paclitaxel (175, 210 o 250 mg/m2) en 474 pacientes
con cáncer de mama metastásico. Harris y col. (2006)
llevaron a cabo un análisis exploratorio de las 136
pacientes con fenotipo triple negativo (RE–, RPg– y
HER2–) del estudio CALGB 9342, para determinar la
tasa de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervi-
vencia global.30 Ni la tasa de respuestas ni el tiempo
hasta la progresión diferían en el subgrupo triple nega-
tivo en comparación con las otras pacientes (tasa de res-
puestas 26 vs. 23%, p = 0.70; tiempo hasta progresión
2.8 vs. 4.5 meses, p = 0.09). Sin embargo, el fenotipo tri-
ple negativo se asociaba con una peor supervivencia
global (8.6 vs. 12.8 meses, p = 0.008). Éste es el primer
estudio que demuestra que la asociación entre el estado
“triple negativo” y un peor pronóstico se mantiene en
las pacientes metastásicas. En cambio, el fenotipo triple
negativo no parece relacionarse con la respuesta tumo-
ral al paclitaxel. Estos datos indican la conveniencia de
disponer de más estudios sobre la eficacia de la quimio-
terapia en el cáncer de mama basal–like en el contexto
adyuvante, neoadyuvante y en la enfermedad metastási-
ca, y de disponer de nuevos abordajes terapéuticos para
este tipo de tumores. En conclusión, la quimioterapia es
la única opción terapéutica sistémica para los tumores
basal–like. Estos tumores son más sensibles al trata-
miento quimioterápico (con antraciclinas o con antraci-
clinas y taxanos) que los tumores luminales, a pesar de
lo cual tienen tendencia a las recaídas precoces y una
peor supervivencia (“paradoja del triple negativo”).
Sin embargo, esta mayor sensibilidad a la quimiote-
rapia puede no ser cierta para todos los agentes citotóxi-
cos. Al igual que la disfunción de BRCA1 deriva en una
sensibilidad a agentes que dañan el DNA y en resisten-
cia a citotóxicos del huso mitótico, y teniendo en cuenta
que los citotóxicos podrían actuar en diferentes rutas in-

tracelulares dependiendo del subtipo de cáncer de
mama,66 el cáncer de mama basal–like podría mostrar
una sensibilidad diferente a los distintos fármacos qui-
mioterápicos. Merece la pena profundizar en este senti-
do, tanto mediante análisis retrospectivos de estudios
clínicos ya completados como con nuevos estudios
prospectivos.
Finalmente, los arrays de expresión genómica ya su-
girieron nuevas dianas terapéuticas para el subtipo ba-
sal–like al describir la aparente dependencia del recep-
tor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR o
HER1) para el crecimiento y proliferación celular de
este subtipo de tumores. En la sección siguiente se co-
mentarán con más detalle las posibles opciones terapéu-
ticas dirigidas contra esta diana potencial de los tumores
basales.
NUEVAS DIRECCIONES EN EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER
DE MAMA BASAL
Dado que los tumores basal–like, como ya se ha comen-
tado, no son susceptibles de tratamiento hormonal ni
con trastuzumab, la única opción terapéutica para ellos
es la quimioterapia. Por ello algunos de los ensayos clí-
nicos actualmente en marcha se centran en modificar el
tratamiento quimioterápico intensificándolo o prolon-
gándolo.
El grupo iberoamericano CIBOMA ha puesto en
marcha un estudio aleatorizado (CIBOMA 2004/01)
que evalúa la eficacia de añadir un tratamiento con ocho
ciclos de capecitabina frente a observación en pacientes
con cáncer de mama triple negativo operable que han
completado un tratamiento quimioterápico estándar
con antraciclinas o con antraciclinas y taxanos. Está
previsto reclutar a 1 324 pacientes para demostrar una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
reducción de 25% en la razón de riesgos (aumento de la
SLE a cinco años de 65 a 72%).67
El estudio GEICAM 2006/03 es un ensayo clínico
fase II de neoadyuvancia para cáncer de mama estadios
II–III y HER2–negativo. Según el perfil inmunohisto-
químico, los tumores son clasificados en dos grupos:
1. Grupo 1: luminal A (RE+, RPg+, CK8/18+).
2. Grupo 2: basal (RE–, RPg–, HER2–, CK5/6+ o
EGFR+ o ambos).
Las pacientes del grupo luminal serán distribuidas alea-
toriamente a un tratamiento preoperatorio con quimio-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama basal–like triple negativo 933
terapia estándar (secuencia de antraciclinas y taxanos)
o con tratamiento hormonal (exemestano o goserelina
+ exemestano según el estado menopáusico). En cam-
bio las pacientes del grupo basal serán distribuidas alea-
toriamente a un tratamiento quimioterápico estándar
(secuencia de antraciclinas y taxanos) o a un tratamiento
selectivo con una secuencia de antraciclinas y carbopla-
tino–docetaxel.68 El estudio inglés TNT (triple negative
breast cancer trial) es un ensayo fase III que tratará de
determinar si el carboplatino tiene mayor actividad que
el docetaxel en mujeres con cáncer de mama avanzado
triple negativo (RE–, RPg– y HER2–).
Se ha especulado que las pacientes con cáncer de
mama basal–like, y especialmente las que tienen una
mayor expresión de caveolina–1 (CAV1), podrían be-
neficiarse de una mayor eficacia y de una tolerabilidad
más favorable al recibir nanopartículas de paclitaxel
unidas a albúmina (ABI–007) que al recibir paclitaxel es-
tándar (a base de CremophorR).69 Esta hipótesis se basa
en que uno de los dos mecanismos de internalización de
ABI–007 en la célula se produce a través de un fenó-
meno de transcitosis mediado por CAV1, cuya expre-
sión está justo fuertemente asociada al fenotipo basal.26
No obstante, esta hipótesis deberá confirmarse en futu-
ros estudios.
Teniendo en cuenta el peor pronóstico del cáncer de
mama basal–like aun a pesar de una mayor sensibilidad
a la quimioterapia, es necesario investigar otras modali-
dades de tratamiento para este tipo de tumores. La identi-
ficación de EGFR y c–Kit como nuevos biomarcadores
de los cánceres de mama basal–like los ha convertido en
potenciales dianas terapéuticas.
El receptor del epidermal growth factor (EGFR) pa-
rece desempeñar un papel central en el crecimiento y
progresión tumoral, y su inhibición es un ejemplo del
éxito de la terapia dirigida.70 La frecuente expresión de
EGFR (HER1) en los tumores basales (60 a 70%) podría
convertir a este receptor en una nueva diana terapéutica.
De hecho, Sartor y col. (2004) consiguieron inhibir el
crecimiento de dos líneas celulares de cáncer de mama
basal–like mediante el bloqueo del EGFR con inhibido-
res de la tirosina–cinasa del EGFR.86 Actualmente se han
iniciado estudios que evalúan el posible beneficio de los
inhibidores del EGFR, como el cetuximab, un anticuer-
po monoclonal que bloquea e inhibe el EGFR, ya sea
como agente único o en combinación con quimiotera-
pia. El cetuximab ha demostrado su capacidad para au-
mentar la actividad de la quimioterapia en cáncer de co-
lon avanzado.72 El estudio InterSPORE es un fase II
aleatorizado que compara cetuximab solo frente a cetu-
ximab/carboplatino en 100 pacientes con enfermedad
metastásica triple negativo previamente tratadas (figura
934 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 86)

polimerasa o PARPi, que inhiben la reparación por esci-

A
Criterios de inclusión: L sión de bases –BER) induciría un genotipo letal en estas
S Estadio IV con enfermedad E células, habiéndose comprobado in vitro que produce
medible (RECIST) A
S RE–/RPg–/HER2– T Cetuximab* una inestabilidad genómica extrema.58,59 Quizá estos
S v 3 líneas de QT previa O compuestos también pudieran usarse en el tratamiento
R
S Sin tratamiento previo I de los tumores basal–like esporádicos con disfunción
anti–EGFR Z Cetuximab de BRCA1.
S Se permite tratamiento A Carboplatino
previo con carboplatino C Datos recientes indican que la identificación de fac-
si w 12 meses I tores moleculares críticos implicados en la patogénesis
Ó
N y en los mecanismos de resistencia del cáncer de mama
basal–like podría contribuir al desarrollo de estrategias
N = 100 terapéuticas racionales y más efectivas. Por ejemplo, las
mutaciones de p53 y BRCA1 son más comunes en los
Figura 86–5. Estudio fase II de cetuximab con o sin carbo-
platino en cáncer de mama metastásico basal–like. * Los cánceres de mama basal–like que en otros subtipos, y
pacientes pueden recibir cetuximab/carboplatino si progre- estos cánceres son también más sensibles a las antraci-
san a cetuximab solo. EGFR: epidermal growth factor re- clinas. Los estudios de laboratorio sugieren que la fun-
ceptor; RE: receptor estrogénico; RPg: receptor de proges- ción normal de p53 es necesaria para el inicio de la
terona; RECIST: response evaluation criteria in solid tu- apoptosis en líneas celulares con BRCA1 normal, mien-
mors.
tras que la apoptosis es independiente de p53 en líneas
celulares con BRCA1–mutada. Posiblemente las muta-
ciones de p53 predigan resistencia a antraciclinas en los
86–5).73 Un estudio similar se ha iniciado recientemente cánceres luminales, mientras que esto no sería igual-
en el MDACC. El US Oncology también ha iniciado un mente cierto para los cánceres basal–like.
fase II aleatorizado de la combinación irinotecán/carbo-
platino semanal con o sin cetuximab, como tratamiento
de primera o segunda línea en pacientes con cáncer de APLICACIONES CLÍNICAS:
mama metastásico, que incluye a pacientes con enfer- POSIBILIDADES Y LIMITACIONES
medad basal–like.74 Además se están investigando las
pequeñas moléculas inhibidoras de la tirosina–cinasa del
EGFR, como gefitinib y erlotinib. Hoy en día se está rea- Aunque la clasificación molecular es biológicamente
lizando un estudio de erlotinib en pacientes con cáncer de plausible y reproducible, debe reconocerse un cierto
mama metastásico RE–/RPg–/HER2–/ EGFR+, acopla- grado de subjetividad en la metodología en que se basa
do a un estudio patológico que pretende correlacionar la (plataforma, agrupamiento jerárquico, genes escogi-
respuesta a nivel molecular.75 En pacientes con cáncer de dos) y, por lo tanto, la necesidad de estandarizar las téc-
pulmón se observó una fuerte relación entre la respuesta nicas y seleccionar un patrón de genes estándar para ob-
a los inhibidores del EGFR y mutaciones específicas del tener resultados comparables. Es posible que el
EGFR.76,77 Sería interesante investigar si esa misma rela- perfeccionamiento de esta metodología descubra otras
ción pudiera encontrarse también en el cáncer de mama clases moleculares no distinguibles actualmente, ade-
basal–like. más de y entre las tres clases moleculares más aparentes.
También se ha iniciado un estudio fase II que pretende Aunque se han propuesto varias definiciones del car-
comparar la SLP del antiangiogénico sunitinib con qui- cinoma basal–like, no hay un consenso internacional-
mioterapia sola en 200 pacientes con cáncer de mama mente aceptado sobre cómo identificar de forma prácti-
basal–like previamente tratadas.78 Además, basándose ca y fiable este tipo de tumores. Se ha intentado
en estudios preclínicos, también se están evaluando da- construir una clasificación molecular similar a la de los
satinib, la diana de la rapamicina y los inhibidores de perfiles genéticos analizando los patrones de expresión
MEK como potenciales estrategias terapéuticas para pa- proteínica por inmunohistoquímica (IHQ) en las sec-
cientes con cáncer de mama basal–like.79,80 ciones tumorales de parafina, de modo que utilizar unos
El papel de BRCA1 en la reparación del DNA daña- pocos marcadores proteínicos permita sustituir los com-
do proporciona una potencial vía para una terapia diri- plejos experimentos de microarrays génicos. De esta
gida contra los tumores hereditarios BRCA1+. El blo- manera Nielsen y col. lograron identificar de forma sen-
queo de una segunda vía de reparación del DNA en estas cilla los cánceres de mama basal–like mediante el perfil
células (p. ej., con inhibidores de la poli [ADP–ribosa] IHQ: ER–, HER2– y CK5/6+ o HER1+ o ambos. Utili-

ERRNVPHGLFRVRUJ

zando estos criterios IHQ se identificarían 76% de estos
tumores basal–like con una especificidad de 100%.19 Este
sencillo perfil tiene valor, ya que centra la atención en
la diferente naturaleza de este tipo de tumores, aunque
es probable que represente una sobresimplificación de
su complejidad molecular. Sin embargo, cada grupo de
investigadores ha utilizado sus propios criterios y defi-
niciones, y resulta evidente que el cáncer de mama ba-
sal–like debe aún ser nítidamente definido en un nivel
IHQ. Se debería decidir, por ejemplo, si es necesaria o
no la inmunorreactividad de las citoqueratinas basales
(y cuáles) o si se podría sustituir por la de EGFR
(HER1). Por lo tanto, es necesario estandarizar la meto-
dología IHQ (protocolos, reactivos) antes de aplicar
esta nueva forma de identificar los tumores basal–like
en la práctica clínica y de diseñar nuevos ensayos clíni-
cos que tengan en cuenta esta estratificación molecular.
Aunque la terminología basal–like se ha adoptado de
los estudios de expresión génica, es importante recordar
que las clases moleculares definidas por IHQ corres-
ponden sólo parcialmente a las clases moleculares defi-
nidas por los perfiles de expresión génica.
Los ensayos clínicos en cáncer de mama realizados
hasta ahora han incluido a las pacientes con cáncer de
mama sin tener en cuenta el estado de HER2 ni la estrati-
ficación del grupo basal–like. Por ello se han comenza-
do a analizar retrospectivamente algunos de estos estu-
dios clínicos, para ver en qué subgrupos recaían
principalmente los beneficios de los tratamientos expe-
rimentales. Como ya se ha comentado, Berry, del grupo
CALGB, ha sugerido que los avances más significati-
vos conseguidos con quimioterapia en los últimos 20
años (intensidad de dosis de antraciclinas, incorpora-
ción de los taxanos y densidad de dosis) probablemente
se hayan obtenido a expensas sobre todo de las pacien-
tes con tumores RE– (es decir, de los subgrupos basal–
like y HER2).60–64 Los nuevos estudios clínicos tendrán
que incluir en su diseño una estratificación por subgru-
pos moleculares que servirá, por un lado, para conocer
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mejor la población del estudio y poder compararla con la
de otros estudios, y por otro, para examinar prospectiva-
mente el comportamiento de estos subgrupos y su res-
puesta diferencial a los tratamientos. Probablemente una
parte importante de los estudios futuros se diseñará espe-
cíficamente para subgrupos moleculares particulares.
Durante los últimos años se han desarrollado tam-
bién firmas genéticas pronósticas o predictivas de res-
puesta a tratamientos oncológicos, derivadas de una tec-
nología de arrays similar, aunque utilizando métodos
supervisados (que tienen en cuenta los resultados clíni-
cos para su desarrollo).81–85 La estrategia de desarrollar
un predictor de la evolución clínica puede realizarse
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama basal–like triple negativo 935
sobre el global de casos de cáncer de mama o sobre una
clase molecular particular. Parece atractivo intentar
desarrollar un predictor pronóstico supervisado especí-
fico del subgrupo basal–like. Sin embargo, esta estrate-
gia también conlleva nuevos obstáculos técnicos y esta-
dísticos, ya que al ser la población de pacientes más
homogénea, será más difícil encontrar diferencias
transcripcionales que separen dos grupos pronósticos.
CONCLUSIONES
La nueva clasificación del cáncer de mama parece sus-
tentarse sobre una base biológica sólida, es reproducible
y distingue cinco clases moleculares (luminales A y B,
HER–2, basal–like y similar a la mama normal), con un
pronóstico y respuesta al tratamiento claramente dife-
rentes y fuertemente asociados a factores histopatológi-
cos clásicos (RE, HER2, grado histológico).
Los cánceres de mama basal–like constituyen por lo
tanto una entidad clínico–patológica distinta. Represen-
tan aproximadamente de 15 a 20% de todos los cánceres
de mama y son más frecuentes en mujeres jóvenes y
afroamericanas. Son por lo general carcinomas ductales
de alto grado, con elevado índice mitótico, que con fre-
cuencia muestran un borde de crecimiento expansivo,
necrosis y una reacción linfocitaria estromal. La mayo-
ría de ellos pueden ser identificados en la clínica me-
diante un perfil IHQ: RE–, RPg–, HER2– y CK5/6+ o
EGFR+ o ambos. La disponibilidad de diferentes méto-
dos parcialmente solapados para identificar esta clase
molecular puede conducir a confusión en la interpreta-
ción y comparación de los resultados, porque diferentes
investigadores podrían asignar una clase diferente al
mismo cáncer según el método utilizado. Por ello es ne-
cesario estandarizar la metodología, para definir de una
forma más precisa el cáncer de mama basal–like tanto
por su expresión génica como por métodos fácilmente
aplicables en la clínica (como la IHQ).
La mayoría de los cánceres de mama que se desarro-
llan en portadores de mutación en BRCA1 son del tipo
basal–like. Asimismo, el subtipo basal comprende la
mayor parte de los cánceres “de intervalo” diagnostica-
dos entre mamografías de cribado.
Los carcinomas basal–like suelen presentarse sin
afectación ganglionar al diagnóstico y se caracterizan
clínicamente por una evolución más agresiva, una ten-
dencia a las recaídas tempranas en los primeros cinco
años de seguimiento, y supervivencia libre de enferme-
dad y supervivencia global más cortas. Presentan un pa-
936 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
trón de diseminación metastásica fundamentalmente vis-
ceral, con una mayor frecuencia de metástasis cerebrales
y pulmonares y una menor tasa de metástasis óseas y
ganglionares. El control local de estos tumores parece
similar al del resto de subtipos de cáncer de mama. Re-
sulta contradictorio en apariencia el hecho de que estos
tumores tienen un peor pronóstico que los tumores lu-
minales a pesar de su mayor sensibilidad a la quimiote-
rapia convencional (“paradoja del triple negativo”). Po-
siblemente en un futuro próximo se disponga de firmas
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
genómicas predictivas de respuesta a quimioterapia y
específicas para este subtipo molecular.
Dado el peor pronóstico de este tipo de tumores y la
ausencia de tratamientos efectivos específicamente di-
rigidos contra ellos, se están investigando nuevas opcio-
nes de tratamiento para pacientes con este tipo de tumor,
como terapias dirigidas contra el EGFR (cetuximab y
erlotinib), nuevos antiangiogénicos (sunitinib) y agen-
tes quimioterápicos que dañan el DNA (sales de platino,
inhibidores de topoisomerasa I).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 86)
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 Capítulo 87
La prueba de HER2 en el cáncer de mama
Arturo Anguiano, Patricia Chan, Fatih Z. Boyar

A excepción de los cánceres de piel de células basales HER2, así como los métodos de revisión y pautas actua-
y de células escamosas, el cáncer de mama es el que más les para las pruebas de HER2.
comúnmente afecta a las mujeres en el mundo occiden-
tal: corresponde a alrededor de 30% de todos los tipos
de cáncer en la mujer y el riesgo de tiempo de vida es de BIOLOGÍA DE HER2
una de cada ocho.1 Por otra parte, una de cada seis muer-
tes relacionadas con el cáncer en las mujeres se debe al
cáncer de mama.1 La complejidad de la nomenclatura de HER2 surgió a
La base genética del cáncer de mama es incuestiona- partir de su estudio llevado a cabo por distintos grupos
ble. Si bien tanto los factores hereditarios como los de investigación. Con frecuencia se hace referencia a
ambientales juegan un papel al aumentar la susceptibili- HER2 por medio de su nombre oficial en la nomencla-
dad al cáncer, el desarrollo de éste en realidad depende
de la acumulación de mutaciones que confieren a la cé-
lula cancerosa una ventaja selectiva en cuanto a la proli- Cuadro 87–1. Genes asociados con el
feración.2 Los oncogenes que han sufrido mutación ad- desarrollo del cáncer de mama2,3
quieren una mayor función proteínica, mientras que los Genes supresores tumorales Oncogenes
genes supresores del tumor que han sufrido mutación APC Akt
pierden su función (cuadro 87–1).3 ATM CCND1 (ciclina D1)
Otros genes se encuentran asociados con diversos BRCA1 CCNE (ciclina E)
subtipos de cáncer de mama. Por ejemplo, la topoiso- BRCA2 c–fos
merasa IIa (TOP2A), que se localiza en el cromosoma CDH1 (E–cadherina) c–myc
17q próximo al gen HER2, parece predecir una res- CDKN1B (p27kip1) EGFR (HER1)
puesta al tratamiento con antraciclina en pacientes con CDKN2A (p16INK4) EIF–4E
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cáncer de mama.4 CHEK2 (CHK2) HER2

El presente capítulo se centra en uno de los marcado- IGFII–R P13K
res moleculares más estudiados, el oncogén receptor del MLH1 Ras
factor de crecimiento epidérmico humano de tipo 2 MSH2
(HER2, ERBB2). Este gen codifica a una glucoproteína PTEN
receptor transmembrana de superficie celular con acti- RARb2
vidad de tirosina–cinasa. La evaluación de HER2 se ha Rb1
convertido en un paradigma en los ensayos moleculares SERPINB5 (maspina)
y el tratamiento dirigido del cáncer de mama. Se expon- STK11 (LKB1)
drá aquí la significación clínica de la amplificación de TP53 (p53)

939

ERRNVPHGLFRVRUJ
940 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
HER1HER2
HER4 Dominio de unión a
HER3
ligando rico en cisteína
Dominio de
tirosina–cinasa
Fosforilación de proteínas
Membrana
celular Factores de transcripción modificados
Transcripción
Proliferación Apoptosis Angiogénesis
Metástasis
celular disminuida
Figura 87–1. Mediación de HER2 en la proliferación, super-
vivencia, migración y diferenciación celulares. Quest Diag-
nostics Incorporated; reimpreso con autorización.
tura génica según la Human Genome Organization
(HUGO), ERBB2, para el homólogo 2 del oncogén viral
v–erb–b2 de la leucemia eritroblástica, homólogo (aviar)
del oncogén derivado del neuroblastoma/glioblastoma.
En la literatura se han utilizado para él diversos alias (p.
ej., NEU; NGL; TKR1; HER2; c–erb B2; HER2/neu).
NEU se relaciona con el aislamiento inicial del oncogén
HER2 de las células del neuroblastoma en la rata.5 A lo
largo de este capítulo se usará la denominación de
HER2 (en cursivas) para referirnos al gen, mientras que
se usará HER2 para referirnos a la proteína.
HER2 pertenece a una familia de tirosina–cinasas del
receptor transmembrana que median la proliferación,
supervivencia, migración y diferenciación celulares (fi-
gura 87–1).6,7 La familia del receptor del factor de creci-
miento epidérmico humano (EGF) consta de cuatro ge-
nes estrechamente relacionados: HER1 (EGFR; HER),
HER2, HER3 y HER4.8 Típicamente, la unión de un fac-
tor de crecimiento, o ligando, con cualquiera de los re-
ceptores extracelulares EGF (diferentes del propio
HER2) inicia la dimerización del receptor y la fosforila-
ción enzimática. Esto, a su vez, cataliza la fosforilación
y desfosforilación de una serie de proteínas intracelula-
res que actúan como señalizadoras intermediarias en el
interior de la célula. Los blancos finales de este proceso
son diversos factores de transcripción que son modifi-
cados en respuesta a la señal. La proliferación celular es
regulada a través de este proceso de múltiples pasos, ini-
ciado por HER2. HER2 está involucrado en el creci-
miento y desarrollo normales de una diversidad de órga-
nos, entre los que se cuentan el corazón, las mamas y el
sistema nervioso central.9–11 Los individuos sanos con-
tienen dos ejemplares del oncogén HER2 localizado en
la región cromosómica 17q12. La sobreexpresión de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 87)
proteína HER2 y la amplificación del gen HER2 están
asociadas con un comportamiento agresivo del tu-
mor.12–14
AMPLIFICACIÓN/
SOBREEXPRESIÓN DE HER2
El gen HER2 es un protooncogén en el sentido de que
es un gen normal con el potencial de convertirse en un
oncogén a causa de una alteración molecular (p. ej., la
mutación, la amplificación de su forma de tipo agresivo,
o la sobreexpresión de su producto proteínico). HER2
es amplificado en aproximadamente 18 a 20% de los
cánceres de mama.12 La amplificación es el mecanismo
primario de la sobreexpresión de HER2, dando lugar a
un nivel anormalmente alto de glucoproteína de 185
kDa y a la consiguiente actividad de la tirosina–cinasa.
La sobreexpresión de HER2 está asociada con resulta-
dos clínicos adversos en las pacientes con cáncer de
mama.15 La amplificación de HER2 está asociada con
un pronóstico peor, esto es, una tasa más alta de recu-
rrencia y mortalidad en las pacientes con cáncer de
mama recientemente diagnosticado que no reciben nin-
gún tratamiento sistémico adyuvante.16 Así, el estado de
HER2 ha sido incorporado a la toma de decisiones clíni-
ca, junto con otros factores de pronóstico, en lo que se
refiere al tratamiento sistémico adyuvante.
TRATAMIENTO DIRIGIDO A HER2
Existe un gran interés en el desarrollo del tratamiento
dirigido a la proteína HER2. El paradigma de este tipo
de tratamiento dirigido es el trastuzumab (HerceptinR,
Genentech, Inc.), un anticuerpo monoclonal recombi-
nante humanizado dirigido al dominio extracelular de
HER2. El trastuzumab fue aprobado por la Food and
Drug Administration (FDA) estadounidense en 1998
para el tratamiento de la enfermedad metastásica. El
trastuzumab ha demostrado beneficiar a pacientes con
cáncer de mama metastásico positivo para HER2 cuan-
do se administra semanalmente o cada tres semanas
como un solo agente o en combinación con quimiotera-
pia.17–20 El trastuzumab actúa uniéndose a HER2 en la
superficie celular del tumor, hipotéticamente anulando
su capacidad de dimerizarse con otros receptores y, por
ende, deteniendo la señalización corriente abajo. De
 La prueba de HER2 en el cáncer de mama 941

Supervivencia libre de enfermedad (%)

A 100 Trastuzumab B 100 Trastuzumab
(133 eventos) 94.3% (62 muertes)
Control
87.1% (92 muertes) 91.4%
90 85.3% 90

Supervivencia global (%)

91.7%
80 Control 80
(261 eventos) 86.6%
70 75.4% 70
67.1%
60 60
P < 0.0001 P = 0.015
50 Relación de riesgo, 0.48 Relación de riesgo, 0.67
50
0 0
1 2 3 4 0 5 1 2 3 0 4 5
Años después de estudio aleatorio Años después de estudio aleatorio
Núm. en riesgo 3351 2379 1455 801 133 0 Núm. en riesgo 3351 2441 1571 908 165 0
Control 1679 1162 689 374 59 0 Control 1679 1200 766 448 83 0
Trastuzumab 1672 1217 766 427 74 0 Trastuzumab 1672 1241 805 460 82 0

Figura 87–2. Estimaciones de Kaplan–Meier de supervivencia libre de enfermedad (panel A) y supervivencia global (panel B).
Las relaciones de riesgo son para la comparación del grupo de trastuzumab con el grupo control. Tomado de la referencia 22 y
de Massachusetts Medical Society; todos los derechos reservados. Reimpreso con autorización.

manera importante, el trastuzumab como adyuvante ha
sido sometido a múltiples ensayos clínicos multicéntri-
cos, prospectivos, aleatorios; estos estudios demostra-
ron una reducción del riesgo de recurrencia y mortali-
dad a la mitad y a un tercio, respectivamente, en
pacientes con cáncer de mama en estado temprano (fi-
gura 87–2).19,20,21–24
El trastuzumab no está asociado con los aconteci-
mientos adversos que típicamente se presentan con la
quimioterapia, tales como la alopecia, la mielosupre-
sión, y fuertes náuseas y vómitos.25 A excepción de la
hipersensibilidad, la cual se ha observado principal-
mente y de manera ocasional con la primera infusión, la
cardiotoxicidad (principalmente en la forma de insufi-
ciencia cardiaca congestiva) es el efecto secundario ad-
verso más importante del trastuzumab. La cardiotoxici-
dad ha sido comunicada en 1.4% de las mujeres que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nib es un inhibidor dual, de molécula pequeña, de la ac-
tividad de la tirosina–cinasa tanto de HER1 (EGFR)
como de HER2; mejora el resultado clínico en pacientes
con enfermedad avanzada, en especial cuando se admi-
nistra añadido a la capecitabina.29,30
Utilidad del estado de HER2 en la
selección del tratamiento dirigido a HER2
El estado de HER2 se acepta ahora como un potente
marcador predictivo para el beneficio clínico del trastu-
zumab, tanto en un escenario de metástasis como en uno
en calidad de adyuvante. Las pacientes cuyos tumores
de mama amplifican el gen HER2 y sobreexpresan la
proteína HER2 son las candidatas adecuadas para este
tratamiento.31–33 De hecho, el prospecto de envase de

recibieron el fármaco como agente único para enferme-
dad metastásica.17,18,25
Si bien la duración del tratamiento varía amplia-
mente en el escenario clínico, el trastuzumab como ad-
yuvante se recomienda en la actualidad para un lapso de
12 meses.26 Este tratamiento es costoso: con base en el
costo del fármaco, la infusión y el monitoreo cardiaco,
el costo de 52 semanas de trastuzumab va de 44 880 a
64 185 dólares.27,28 A pesar de su alto costo, el trata-
miento con trastuzumab se considera, sin embargo,
efectivo en costo.27,28
Otro tratamiento dirigido al HER2, lapatinib (TykerbR,
Glaxo SmithKline), está también disponible. El lapati-
HerceptinR indica que la documentación de la amplifi-
cación/sobreexpresión de HER2 es “necesaria para la
selección de las pacientes adecuadas para el tratamiento
con HerceptinR, debido a que éstas son las únicas pa-
cientes estudiadas y para las cuales se ha demostrado un
beneficio”.34
El estado de HER2 es también útil para la selección
de las pacientes para tratamiento con lapatinib.32
En 2001 el Tumor Marker Guidelines Panel (Panel
de pautas para marcadores tumorales), de la Sociedad
Estadounidense de Oncología Clínica (American Socie-
ty of Clinical Oncology, ASCO), recomendó la práctica
de rutina de la prueba de HER2 para “todo caso de cán-

ERRNVPHGLFRVRUJ
942 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cer de mama primario, ya sea en el momento de diag-
nóstico o en el momento de recurrencia”.35 Las pautas
de 2007 de la ASCO/CAP recomiendan lo siguiente:
“La prueba de HER2 debe realizarse de manera rutina-
ria en las pacientes con un diagnóstico nuevo de cáncer
de mama invasivo.”12
Utilidad del estado de HER2
en la selección de tratamiento
dirigido a no–HER2
El estado de HER2 se ha asociado con la respuesta al tra-
tamiento endocrino. Por ejemplo, las pacientes que son
positivas al receptor hormonal y manifiestan una ampli-
ficación o sobreexpresión de HER2 tienden a mostrar
una menor respuesta al tamoxifeno, pero responden me-
jor a los inhibidores de la aromatasa, tales como el letro-
zol.36 Sin embargo, no todos los estudios coinciden en
ello.37
El estado de HER2 es también predictivo de respues-
ta a ciertos tipos de quimioterapia. Por ejemplo, la am-
plificación o la sobreexpresión de HER2 predice una
respuesta favorable a las antraciclinas tales como la do-
xorrubicina (AndriamycinR).38 De manera similar, la
positividad de HER2 predice una mejor respuesta a la
epirrubicina (otra antraciclina), sola o en conjunción con
ciclofosfamida y fluorouracilo (CEF), en relación con
ciclofosfamida/metotrexato/fluorouracilo (CMF).39,40 El
estado de HER2 es o bien no predictivo de respuesta o
es predictivo de resistencia a CMF; los datos al respecto
son contradictorios. Los datos relativos a los taxanos
indican que la positividad para HER predice una res-
puesta relativamente buena al paclitaxel.41,42
MÉTODOS PARA LA DETECCIÓN
DEL ESTADO DE HER2
La potencial toxicidad y los altos costos del tratamiento
con trastuzumab subrayan la importancia de realizar
con exactitud la prueba para HER2. Diversos métodos
están comercialmente disponibles, pero los más fre-
cuentemente utilizados son el método de inmunohisto-
química (IHQ), el cual evalúa el nivel de la proteína
HER2 (esto es, la sobreexpresión de HER2) en las
membranas celulares del cáncer de mama invasivo, y el
método de hibridación fluorescente in situ (FISH), el
cual evalúa la amplificación del gen HER2. En la actua-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 87)
lidad, tres pruebas de IHQ y tres de FISH están aproba-
das/autorizadas por la FDA estadounidense para la
prueba de HER2. Las pruebas de IHQ aprobadas y auto-
rizadas por la FDA son la HercepTestR (DAKO, Car-
pinteria, CA), el sistema de análisis por imagen PATH-
WAYR HER2 (Ventana Medical Systems, Tucson,
Arizona), y el InSitet Her2/neu Kit (BioGenex Labo-
ratories, San Ramon, CA). La prueba VysisR PathVy-
sionR (Abbott, Des Plaines, IL), el método por sonda
INFORMR HER2 DNA Probe (Ventana Medical Sys-
tems, Tucson, AZ) y el HER2 FISH pharmDxR Kit
(DakoCytomation, Denmark A/S) son las pruebas por
FISH autorizadas por la FDA.
Las pruebas por IHQ están basadas en la tinción se-
lectiva de células que muestran concentraciones anor-
malmente altas de proteína HER2 ligada a la membrana.
Criterios de puntuación semicuantitativos se utilizan
para evaluar la extensión e intensidad de la tinción celu-
lar. La puntuación resultante es luego interpretada como
positiva, ambigua o negativa para la sobreexpresión de
HER2.
Los métodos por FISH, PathVysionR y pharmDxR,
se basan en dos sondas fluorescentes diferencialmente
marcadas que son complementarias, ya sea del gen
HER2 o del centrómero del cromosoma 17, el cromoso-
ma en el cual reside el gen HER2. Esta última sonda se
denomina sonda CEP 17 de enumeración cromosómica.
El número de cada tipo de señal fluorescente por célula
se utiliza luego para determinar la presencia de la ampli-
ficación de HER2. La sonda para el centrómero del cro-
mosoma 17 sirve como un control interno a la vez que
como marcador para aneusomía, en la forma de aumen-
to (polisomía) o pérdida (monosomía) de copias del cro-
mosoma 17. Los resultados de la prueba FISH son comu-
nicados como la relación (ratio) de la señal HER2 a la
señal CEP 17; así, una amplificación significativa es in-
dependiente de cualquier aneuploidía del cromosoma 17.
El método INFORMR utiliza una sola sonda para la
detección del gen HER2. Este método no identifica un
aumento en el número de copias del gen HER2 en rela-
ción con la aneuploidía del cromosoma 17. Así, los re-
sultados del estudio son comunicados como el número
promedio de copias/núcleos del gen.
Hay otros dos métodos para la hibridación in situ
(ISH, in situ hybridization): el ISH cromogénico
(CISH, chromogenic in situ hybridization) y el ISH con
plata (SISH, silver in situ hybridization). El método
CISH (SPotT–LightR; Zymed Inc., San Francisco,
CA) combina un enfoque de IHQ (con tinción perma-
nente y una identificación más simple del tejido invasi-
vo utilizando un microscopio de luz) con el método ISH
(con tinción selectiva del gen HER2 específica para el

locus). El método CISH para evaluar el estado de tumor
HER2 se ha informado que concuerda en 97% con el
método FISH.43 El INFORMR HER2 SISH (Ventana
Medical Systems, Inc., Tucson, AZ) es un procedimien-
to automatizado que utiliza un microscopio de luz; los
resultados son comunicados como la relación de las se-
ñales HER2/cromosoma 17.
INTERROGANTES DE LA PRUEBA HER2
La significación clínica de los siguientes resultados es
incierta; por ende, es necesaria una mayor investigación
al respecto:
S Resultados ambiguos de la prueba, esto es, rela-
ciones de FISH de 1.8 a 2.2 y puntuación de IHQ
de 2+; nótese que las pacientes con una relación
HER2/CEP17 por FISH de entre 2.0 y 2.2 fueron
consideradas en un principio como positivas para
HER2 y fueron elegibles para tratamiento en los
ensayos con trastuzumab como adyuvante (véase
la sección siguiente).
S Amplificación focal o sobreexpresión.
S Heterogeneidad intratumoral observada por los
métodos IHQ y FISH, esto es, células positivas
observadas entre células negativas en la misma
muestra de una paciente.
S Casos que tienen un componente positivo in situ
pero un componente invasivo negativo.
S Polisomía del cromosoma 17 que puede enmasca-
rar la amplificación de HER2 (véase la sección
siguiente).
PAUTAS DEL PANEL DE EXPERTOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DE LA ASCO/CAP PARA LAS
PRUEBAS DE HER2
En marzo de 2006 el Comité de Servicios de la Salud de
la ASCO y el Consejo de Asuntos Científicos del CAP
convocaron a la formación de un panel de expertos en
medicina clínica e investigación sobre HER2 relativo a
los ensayos. Las recomendaciones para ensayos deriva-
das del encuentro fueron publicadas en 2007.12 Todos
los laboratorios certificados EUA están obligados a
cumplir estas recomendaciones.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La prueba de HER2 en el cáncer de mama 943
Si bien el Panel de la ASCO/CAP no expresaba la
preferencia de un método sobre otro, proporcionó pau-
tas para el uso y la interpretación de ambos métodos, el
IHQ y el FISH. El algoritmo de la figura 87–3 está basa-
do en estas pautas. De manera adicional, el Panel pro-
porcionó recomendaciones para el manejo del tejido tu-
moral, procedimientos para las pruebas, interpretación
de los resultados de las pruebas, validación de la prueba
y aseguramiento de la calidad.
Manejo del tejido
El tejido de un tumor maligno debe rebanarse en seccio-
nes de 5 a 10 mm y fijarse lo antes posible en formalina
tamponada neutra a 10%, durante 6 a 48 h. Una fijación
prolongada puede dar como consecuencia resultados
falsos negativos. Las muestras fijadas deben después in-
cluirse en parafina. Las secciones fijadas de tejido tu-
moral invasivo, incluidas en parafina, deben hacerse
por el laboratorio inmediatamente antes de la prueba.
Las biopsias con aguja deben fijarse durante un míni-
mo de una hora y estar libres de cualquier artefacto con
bordes o de retracción que involucre a todo el núcleo.
Deben también estar libres de cualquier artefacto que
las aplaste.
Procedimientos para la prueba
Si bien el HER2 es con frecuencia amplificado o sobre-
expresado en el cáncer de mama in situ, las implicacio-
nes clínicas de este resultado son inciertas.44 Por eso,
sólo debe analizarse el tejido de cáncer de mama inva-
sivo; si la muestra no tiene un componente invasivo, no
debe someterse a estudio. Si hay un cáncer invasivo
limitado que es difícil de definir bajo la luz UV, la tecno-
logía de FISH no debe utilizarse para analizar la mues-
tra. Un examen histológico puede indicar el método óp-
timo para una muestra en particular. Las muestras que
fueron procesadas de una manera diferente a la que se
describe anteriormente (en la sección Manejo del te-
jido) no deben analizarse, a menos que sean validadas
por el laboratorio.
Cuando se realizan análisis con FISH, un técnico ca-
lificado puede contar las señales; sin embargo, un pató-
logo debe asegurarse de que sólo se contó tejido de cán-
cer de mama invasivo, confirmar la cuenta y revisar la
totalidad de la muestra para heterogeneidad.
Algunas muestras no pueden ser evaluadas. Por
ejemplo, las muestras con una fuerte tinción de la mem-
brana (método de IHQ) de conductos o lóbulos norma-
 944
Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Tejido de cáncer de mama invasivo

Prueba de HER–2
(IHC o FISH)

IHC 0 o 1+ IHC 2+ IHC 3+ FISH < 1.8 FISH 1.8–2.2* FISH > 2.2

Negativo para HER–2; Ambiguo Positivo para HER–2; Negativo para HER–2; Ambiguo para HER–2 Positivo para HER–2;
no está indicado paciente elegible para no está indicado paciente elegible
tratamiento con tratamiento con trastuzumab tratamiento con para tratamiento
trastuzumab trastuzumab con trastuzumab

Reflejo con FISH Reflejo con IHC

recomendado recomendado

FISH < 1.8 FISH 1.8–2.2* FISH > 2.2 IHC 0 o 1+ IHC 2+ IHC 3+

Negativo para HER–2; Ambiguo; la respuesta Positivo para HER–2; Negativo para HER–2; Ambiguo; la respuesta Positivo para HER–2;
no está indicado al trastuzumab es paciente elegible para no está indicado al trastuzumab es paciente elegible
tratamiento con dudosa; las pacientes tratamiento con trastuzumab tratamiento con dudosa; las pacientes para tratamiento
trastuzumab con una relación de trastuzumab con una relación de con trastuzumab
FISH > 2 se consideraron FISH > 2 se consideraron
elegibles para ensayos elegibles para ensayos
clínicos adyuvantes con clínicos adyuvantes con
trastuzumab trastuzumab

* Se han contado células adicionales por un segundo observador y si la relación sigue siendo de 1.8 a 2.2, entonces la prueba con FISH ha sido repetida.

Figura 87–3 Algoritmo para el uso y la interpretación HER–2 de los métodos IHC y FISH. Basado en las recomendaciones del panel ASCO/CAP. Reproducido con auto-

(Capítulo 87)
rización de Quest Diagnostics, Inc.

les internos y muestras con tinción de membrana oscu-
recida por tinción citoplásmica no pueden evaluarse.
Cuando se lleva a cabo el método de FISH, las muestras
con señales no uniformes (identificables < 75%), las
muestras que tienen una mala resolución nuclear o una
autofluorescencia persistente, o las muestras en las que
las señales se ven oscurecidas por el fondo (esto es, un
número > 10% de las señales están sobre el citoplasma)
no pueden evaluarse. Repetir la prueba con el mismo
método o con otro diferente puede ser útil para resolver
alguna de estas cuestiones.
Interpretación de la prueba por IHQ
La evaluación debe realizarse sólo sobre el componente
invasivo del tumor. Un resultado de IHQ de 3+ en expre-
sión de la proteína en superficie celular (definida como
tinción uniforme e intensa de la membrana > 30% de cé-
lulas tumorales invasivas) se interpreta como positivo.
Un resultado ambiguo de IHQ (puntuación de 2+; ante-
riormente interpretado como débilmente positivo) se
define como tinción completa de membrana que es o
bien no uniforme o bien débil en intensidad, pero con
una distribución obvia, en circunferencia, en 10 a 30%
de las células tumorales. Los tumores invasivos que
muestran una tinción completa e intensa de la membra-
na de 30% o menos células tumorales se consideran
0 1+
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Negativo
Figura 87–4. Fotomicrografías de resultados de pruebas de HER2 con IHC y FISH. Por el método de FISH: sonda específica para
HER2 (gris) y sonda específica para centrómero (verde). Quest Diagnostics Incorporated; reimpreso con autorización.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La prueba de HER2 en el cáncer de mama 945
también ambiguos. Hasta 15% de las muestras pueden
tener puntuaciones ambiguas.45 Las muestras con resul-
tados ambiguos deben volverse a analizar utilizando el
método de FISH (figura 87–3), ya que algunas de ellas
pueden exhibir amplificación de genes. Un resultado
por el método de IHQ de 0 o 1+ para la expresión de la
proteína en membrana celular (sin tinción o con una tin-
ción débil o incompleta de la membrana en cualquier
proporción de células tumorales) se interpreta como ne-
gativo. Imágenes de IHQ de tejido mamario canceroso
con puntuaciones de 0, 1+, 2+ y 3+ se muestran en la
figura 87–4.
Interpretación de la prueba por FISH
La evaluación debe realizarse sólo sobre el componente
invasivo del tumor. Una muestra que exhiba un número
amplificado de copias del gen HER2, definido como un
promedio > 6 copias/núcleos de gen para los sistemas de
análisis sin una sonda de control interna o una relación
HER2/CEP 17 > 2.2, se interpreta como positiva. Un re-
sultado ambiguo por FISH se define como un promedio
de número/núcleos de copias de gen de cuatro a seis o
una relación HER2/CEP 17 de 1.8 a 2.2. Los resultados
ambiguos deben confirmarse mediante la cuenta de cé-
lulas adicionales o la repetición de la prueba por FISH.
Si el resultado sigue siendo ambiguo, debe realizarse
IHC
2+ 3+
FISH
Ambiguo Positivo
946 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
una prueba con el método de IHQ para determinar la
expresión de la proteína HER2 (figura 87–3). Un resul-
tado negativo por FISH se define como < 4 copias/nú-
cleos de gen o una relación HER2/CEP 17 < 1.8. Imáge-
nes por FISH de tejido mamario canceroso positivo,
ambiguo y negativo para HER2 se muestran en la figura
87–4.
Nótese que una relación HER2/CEP17 de 2 a 2.2 se
consideraba anteriormente positiva, no ambigua. Las
pacientes con un resultado dentro de este rango (alrede-
dor de un 3% de todas las pacientes)46 eran elegibles
para tratamiento en los ensayos con trastuzumab como
adyuvante. Los datos actualmente disponibles no res-
paldan la exclusión de estas pacientes del tratamiento
con trastuzumab.
Los resultados por FISH obtenidos por métodos sin
un control interno pueden estar afectados por la poliso-
mía 17 (w 3 copias de CEP17). Por ejemplo, los resulta-
dos ambiguos (de 4 a 6 copias/núcleos de gen) pueden
deberse a la polisomía 17. En estos casos, la expresión
de la proteína por lo común no se ve aumentada.47,48 La
repetición de la prueba por IHQ puede esclarecer los
datos sobre el estado de HER2.
Aseguramiento de la calidad y
acreditación del laboratorio
Los laboratorios que realizan las pruebas de HER2 de-
ben contar con un método convalidado, un procedi-
miento estándar de operación (SOP) para la realización
e interpretación de la prueba, personal calificado y un
programa continuo de aseguramiento de la calidad que
incluya análisis de rutina de materiales de control estan-
darizado, así como exámenes periódicos de competen-
cia y evaluación de la preparación del personal.
La validación del método debe realizarse practican-
do la prueba de manera paralela en 25 a 100 muestras.
Los resultados del método que va a validarse (p. ej., IHQ)
deben compararse con los resultados de otro método
complementario, previamente validado (p. ej., FISH) o
con los resultados del mismo método (p. ej., IHQ), lle-
vado a cabo de manera paralela por un laboratorio expe-
rimentado con una prueba adecuadamente validada. La
concordancia en ambas categorías, positiva y negativa,
debe ser, al menos, de 95%. Si se utiliza el análisis de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 87)
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terminarse umbrales para positivo, ambiguo y negativo,
con el uso de muestras con niveles conocidos de ampli-
ficación con FISH. Debe realizarse una validación pe-
riódica y continua, en régimen bianual.
La totalidad del personal debe apegarse a las normas
según el SOP, que deben basarse en las recomendacio-
nes de la ASCO/CAP para la realización e interpreta-
ción de la prueba. El personal debe someterse a evalua-
ciones periódicas de competencia, con el fin de
garantizar la preparación y adhesión al SOP. La compa-
ración de las interpretaciones de las pruebas entre cole-
gas debe ser un componente importante del programa
de aseguramiento de la calidad. Por otra parte, un super-
visor experimentado debe revisar los casos que pueden
estar por debajo de lo óptimo o que pueden ser ambiguos
o técnicamente difíciles de interpretar. Una participación
exitosa en un programa externo de aseguramiento de la
calidad que incluya al menos dos exámenes al año es un
requisito para la certificación del laboratorio.
CONCLUSIÓN
El desarrollo de tratamientos anti–HER2 y el uso de las
pruebas para HER2 con el fin de seleccionar a las pa-
cientes que pueden beneficiarse de estos tratamientos se
han convertido en un paradigma en el campo de la medi-
cina molecular. Más importante aún es el hecho de que
el tratamiento dirigido a HER2 está mejorando de ma-
nera extraordinaria el pronóstico de las pacientes con
cáncer de mama invasivo positivo para HER2. Debido
a la importancia de seleccionar a las pacientes adecua-
das para este tratamiento, no podríamos exagerar la ne-
cesidad de obtener del laboratorio resultados exactos de
las pruebas para HER2. Están en marcha ensayos clíni-
cos con el fin de desarrollar estrategias aún mejores para
el uso del tratamiento anti–HER2.
Agradecimiento
Los autores reconocen con agradecimiento a Patricia M.
Vendel y sus servicios de redacción y edición médicas.
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Inhibidores de aromatasa
Patricia Cortés Esteban, Guadalupe Cervantes Sánchez
INTRODUCCIÓN
La mayoría de los cánceres de la mama están regidos
por tres grandes tipos de factores, a saber: factores here-
ditarios, hormonales y el factor lácteo; sin embargo,
predomina la influencia hormonal y hereditaria. Las
hormonas pueden tener una influencia sobre la génesis
misma de los cánceres o sobre su evolución. Esta in-
fluencia puede ser el resultado de la carencia o de la
hiperactividad de una hormona o de un grupo de hormo-
nas o, acaso, de una alteración de la calidad de la hormo-
na causante de la lesión.
En este siglo XXI podríamos pensar que esta frase
fue escrita recientemente; sin embargo, dicho párrafo es
parte del capítulo Hormonas y cánceres de la mama,
escrito por el Dr. Maisin en 1950.1 El conocimiento de
la influencia hormonal en el cáncer de mama, tanto para
el desarrollo como para su evolución, tiene muchos
años más que lo publicado por el Dr. Maisin; el Dr. Beat-
son informó sus resultados desde 1896 al practicar
ooforectomía bilateral en dos pacientes.2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Es indudable que en el siglo XX el padre de la terapia
endocrina fue el Dr. Charles Huggins, ganador del pre-
mio Nobel en 1967, en cuya lectura al recibir dicho pre-
mio indicó: “El cáncer no es necesariamente, perpetua-
mente intrínseco y autónomo. Su crecimiento puede ser
sostenido y propagado por la función hormonal del
huésped”. Quince años antes de recibirlo fue pionero de
la adrenalectomía posterior a una ooforectomía para el
tratamiento del cáncer de mama.
Hoy en día se sabe que los estrógenos son claves re-
guladoras del desarrollo y crecimiento de numerosos te-
949
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 88
jidos del organismo, muy notables en el sistema repro-
ductor femenino, con una acción más importante a nivel
genómico, aunque también tienen acciones no genómi-
cas. Las acciones genómicas de los estrógenos están
mediadas por vía de los receptores de estrógenos, los
cuales son proteínas que se unen a los estrógenos con
alta especificidad y afinidad; se identificaron dos molé-
culas de receptores de estrógenos: la primera y original,
el receptor alfa, y la más reciente, el receptor beta.3,4
El tamoxifeno, un modulador selectivo de los recep-
tores de estrógenos, tiene diferente actividad agonista/
antagonista dependiendo del tipo de receptor con el cual
se una (alfa o beta), lo cual pudiera ser la causa de que
el tamoxifeno actúe como agonista en ciertos cánceres
de mama hormonodependientes.5
Han transcurrido 42 años desde el descubrimiento
del tamoxifeno (transisómero ICI 46, 474) y 35 años
desde que se probara en cáncer de mama metastásico;6
durante más de 30 años este modulador selectivo consti-
tuyó el tratamiento estándar del cáncer de mama hormo-
nodependiente, tanto metastásico como adyuvante, e in-
cluso profiláctico.7 Sin embargo, por su mecanismo de
acción con efecto agonista/antagonista5 y mayores posi-
bilidades de producir resistencia, en especial cuando el
tumor cuenta con otras características moleculares, qui-
zá la depleción estrogénica sea la estrategia más efecti-
va del tratamiento en las mujeres posmenopáusicas con
cáncer de mama hormonodependiente.
En las mujeres posmenopáusicas la mejor manera de
lograr esta depleción es inhibiendo la aromatasa; esta
enzima es una hemoproteína que se encuentra en el cito-
cromo P450 y que produce la conversión de androstene-
diona y testosterona (mediante tres pasos de hidroxila-
ción) a estrona y estradiol, respectivamente.8 Esta
950 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
aromatasa es un excelente blanco para la inhibición se-
lectiva, porque la producción de estrógenos es el último
paso en la secuencia de la biosíntesis. La actividad de
aromatasas está presente en varios tejidos, incluidos el
adiposo, el muscular, el hepático, el cerebral, el ovárico
y el mamario.
En los últimos 25 años ha habido un desarrollo clí-
nico importante de diferentes inhibidores de aromatasa,
que ha dado lugar a compuestos altamente específicos
capaces de disminuir los niveles de estrógenos entre 97
y 99%9 con una mejor tolerancia al compararlo con el
primer inhibidor de aromatasa utilizado en cáncer de
mama, como la aminoglutetimida, cuyo inconveniente
era la supresión de glucocorticoides, obligándose a dar
suplemento con esteroides para evitar la insuficiencia
suprarrenal.10 Sin embargo, este medicamento fue tras-
cendental para establecer que la inhibición de la aroma-
tasa era un método viable y eficaz para el manejo de las
pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama.10–12
INHIBIDORES DE AROMATASA
ESTEROIDEOS (IAE)
Formestano
Fue el primer IAE de aplicación intramuscular. Diferen-
tes estudios fase II y III concluyeron que en primera
línea fue superior el tamoxifeno con respecto a una su-
pervivencia libre de progresión que el formestano y en
segunda línea se comparó con megestrol sin diferencias
en cuanto a respuestas, supervivencia libre de progre-
sión y enfermedad, motivo por el cual no tuvo una tra-
ducción clínica.13,14
Exemestano
Los IAE de tercera generación, a diferencia del formes-
tano, tienen la ventaja de inhibir con mayor potencia las
aromatasas (98 vs. 85%), aunado a la ventaja de que son
orales. El primer estudio fase III informó que son supe-
riores en supervivencia libre de progresión, en compa-
ración con el megestrol en cáncer metastásico,15 siendo
estos resultados la base para todos los estudios efectua-
dos y con los que se cuenta en la actualidad tanto en esta-
dios avanzados como tempranos. A diferencia de los in-
hibidores de aromatasa no esteroideos, la unión a la
enzima es irreversible, lo cual constituye un mecanismo
de acción que posibilita darlo como tratamiento endo-
crino ante la falla a inhibidores no esteroideos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 88)
INHIBIDORES DE AROMATASA
NO ESTEROIDEOS (IANE)
Los más importantes los conforman el grupo de los tria-
zoles y entre éstos están el anastrozol y el letrozol,
IANEs de tercera generación que en este siglo XXI su-
peraron todas las pruebas del tiempo con varios estu-
dios, que incluyen adyuvancia, neoadyuvancia y metás-
tasis, así como profilaxis, según varios estudios.
Sin duda, son tres los inhibidores de aromatasa de ter-
cera generación (anastrozol, letrozol y exemestano) los
que, al igual que el tamoxifeno, hace 35 años vinieron
a modificar la historia natural del cáncer de mama. De
manera semejante a como ocurre con el tamoxifeno, se
conocen sus virtudes, con su parte de Dr. Jekill ante bene-
ficios contundentes en cáncer de mama adyuvante y me-
tastásico,16,17 y sus defectos, con su parte de Mr. Hyde
ante sus eventos adversos, donde destacan las complica-
ciones musculosqueléticas que han dado lugar a diver-
sos estudios, con el objeto de prevenir dichos eventos
con bisfosfonatos profilácticos, así como propiciar
cambios en el estilo de vida de las pacientes con cáncer
de mama.18,19
Conclusiones
Estamos viviendo la era moderna del tratamiento endo-
crino del cáncer de mama. Los inhibidores de aromatasa
representan un avance clínico importante para las muje-
res posmenopáusicas, la depleción estrogénica por inhi-
bición de la aromatasa es un paso trascendental; sin em-
bargo, todavía falta mucho por comprender y conocer.
Los grandes avances en el campo de la biología tumoral
y la farmacogenómica han sugerido biomarcadores pre-
dictivos para una terapia endocrina de elección. Los po-
limorfismos genéticos que influyen en la respuesta y to-
xicidad de los fármacos han dado lugar al diseño de
perfiles genéticos prometedores para individualizar los
tratamientos.
TRATAMIENTO HORMONAL
EN CÁNCER DE MAMA
La existencia del manejo hormonal es la primera terapia
blanco descrita desde hace más de 100 años2 que ha lo-
grado beneficiar a millones de pacientes cuando se uti-
liza en cáncer de mama temprano o metastásico en mu-
jeres premenopáusicas y posmenopáusicas, con un

beneficio significativo en la disminución de la recurren-
cia local y a distancia, así como paliación de síntomas
y prevención. El cáncer de mama es el más común entre
las mujeres. En 2002 el número de mujeres diagnostica-
das fue de 1.15 millones. Alrededor de 410 000 mujeres
mueren por cáncer de mama.20
En países desarrollados, incluido México, aproxima-
damente 75% de las pacientes son posmenopáusicas y
80% tienen receptores hormonales positivos, lo que es
considerado como hormonosensibles.21
El tratamiento endocrino estándar ha considerado el
tamoxifeno durante más de 30 años, el cual fue descu-
bierto por Harper y Walpole en su primer estudio en
1971. El tamoxifeno de ha convertido en el fármaco más
prescrito en el mundo para el tratamiento del cáncer de
mama. Su beneficio principal se observa en mujeres
hormonosensibles (con receptores positivos) tanto en
enfermedad temprana como adyuvante, así como en en-
fermedad metastásica; además de que está aprobado
para su uso en la prevención del cáncer de mama.22–24
Sin embargo, los efectos secundarios relevantes del
tamoxifeno incluyen el incremento de la incidencia de
cáncer de endometrio y eventos tromboembólicos y car-
diovasculares. La resistencia al tamoxifeno ha dado la
pauta a una búsqueda de tratamientos más eficaces y
con menor toxicidad, como son los inhibidores de aro-
matasa de tercera generación.23,24
Existen dos tipos, los cuales se clasifican de la si-
guiente manera:23,25
S Tipo I esteroideo (exemestano/AromasinR Pfi-
zer): tiene una estructura andrógeno like,que man-
tiene la inactivación de la aromatasa, prolongando
la deprivación estrogénica; es conocido como el
inhibidor suicida, porque es irreversible.
S Inhibidores tipo II (anastrozol/ArimidexR Astra–
Zeneca) (Letrozol/FemaraR Novartis): clasifica-
dos como inhibidores no esteroideos o inactivado-
res de aromatasa reversibles.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INHIBIDORES DE AROMATASA EN
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
El tratamiento endocrino del cáncer de mama metastá-
sico de primera línea era el tamoxifeno, aprobado desde
1977, y el de segunda línea era el acetato de megestrol.
Los estudios de inhibidores de aromatasa primero fue-
ron estudiados en segunda línea ante la falla del tamoxi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inhibidores de aromatasa 951
feno; entre 1995 y 2000 se llevaron a cabo estudios alea-
torizados y controlados, que incluyeron más de 2 000
pacientes con cáncer de mama metastásico con falla al
tamoxifeno y compararon los inhibidores de aromatasa
vs. el acetato de megestrol, considerando hasta ese mo-
mento el estándar en segunda línea de tratamiento hor-
monal con falla al tamoxifeno y demostrando un perfil
superior de tolerabilidad y respuestas, con menos efectos
secundarios que con el acetato de megestrol (reducción
de ganancia de peso y de eventos tromboembólicos), que
se aprobó a finales de la década de 1990 como el están-
dar de segunda línea ante falla al tamoxifeno en mujeres
posmenopáusicas con receptores positivos.23–25
Ante los resultados obtenidos en segunda línea era
imperativa la comparación con el tamoxifeno, el están-
dar en primera línea para el tratamiento del cáncer de
mama metastásico. Los estudios con anastrozol (0030
EUA y 0027 Europa y resto del mundo) incluyeron
1 021 pacientes con cáncer de mama metastásico con
receptores hormonales positivos o desconocidos.26,27
Demostraron una eficacia superior al tamoxifeno en pa-
cientes con receptores hormonales positivos, prolon-
gando el tiempo a la progresión (TTP) en el análisis
combinado de 10.7 meses a favor de las pacientes que
recibieron anastrozol vs. tamoxifeno 6.4 meses, con una
supervivencia global discretamente superior que con el
brazo de tamoxifeno, así como menos efectos secunda-
rios tromboembólicos.25–27 En el estudio 0025, que in-
cluyó 917 pacientes con cáncer de mama metastásico,
se comparó el letrozol en dosis de 2.5 mg vs. tamoxifeno
de 20 mg, demostrando un mayor beneficio clínico en
las pacientes que recibieron letrozol y logrando una me-
diana de tiempo a la progresión de 9.4 meses vs. 6
meses.28 En el estudio de exemestano contra tamoxife-
no en dosis de 25 y 20 mg, respectivamente, se incluye-
ron 382 pacientes con una mediana de tiempo de la pro-
gresión de 9.4 meses vs. 6 para la rama de tamoxifeno.29
Con estos estudios los tres inhibidores de aromatasa
mostraron una superioridad en eficacia y menor toxici-
dad que el tamoxifeno, así como menos eventos trombo-
embólicos y riesgo de cáncer de endometrio; sin embar-
go, los inhibidores de aromatasa incrementan el
colesterol, los triglicéridos y las artralgias, y favorecen
la osteoporosis, incrementando el riesgo de fracturas.
INHIBIDORES DE AROMATASA EN
CÁNCER DE MAMA TEMPRANO
En las pacientes posmenopáusicas con cáncer de mama
temprano con receptores hormonales positivos la tera-
952 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
pia adyuvante endocrina estándar hasta hace poco tiem-
po fue el tamoxifeno por cinco años " quimioterapia,
con el objetivo de disminuir la recurrencia y la mortali-
dad. Este beneficio lo demostró desde 1985 el Early
Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG)
con un seguimiento y revisiones del Oxford Overview,
que informaba cada cinco años, y una última publica-
ción realizada en 2005 con seguimiento a 15 años, cu-
yos resultados fueron que el tamoxifeno adyuvante por
cinco años produce 11.8 " 1.3% de reducción absoluta
en recurrencia de cáncer de mama y 9.2 " 1.2% de re-
ducción de mortalidad en mujeres con receptores positi-
vos.
La incidencia de recurrencia en cáncer de mama tem-
prano es más alta durante dos a tres años y el riesgo
anual es de 2%; de ahí la importancia del tratamiento en-
docrino.22,24 Los efectos secundarios del tamoxifeno
más importantes incluyen bochornos (50%), sangrado
vaginal (30%), un riesgo incrementado tres veces de
cáncer de endometrio y eventos tromboembólicos y car-
diovasculares.24
Los inhibidores de aromatasa de tercera generación
logran en la mujer posmenopáusica una supresión de es-
trógenos superior de 97 a 99% al bloquear la acción de
la aromatasa, produciendo una mayor selectividad con
menos efectos secundarios.30 La demostración de que
en las pacientes con cáncer de mama metastásico son
más eficaces que el tamoxifeno dio la pauta para la ela-
boración de estudios de adyuvancia en cáncer de mama
temprano. La American Society of Clinical Oncology
(ASCO) los recomendó en 2004, el Consenso de St. Ga-
llen desde el 2003 y las Guías NCCN lo indican como
tratamiento adyuvante en cáncer mama temprano y en
mujeres posmenopáusicas con receptores positi-
vos.23–25,31–33 Los estudios que avalan estas recomenda-
ciones son los siguientes:
Adyuvancia hormonal con
los inhibidores de aromatasa
Entre los estudios más importantes de primera línea
destacan el ATAC y el BIG 1–98, los estudios secuen-
ciales (ITA, IES, ARNO.ABCS–8) y la terapia hormo-
nal extendida (MA. 17).
Estudio ATAC
Incluyó 9 366 pacientes posmenopáusicas con diagnós-
tico de cáncer de mama temprano, candidatas a recibir
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 88)
hormonoterapia adyuvante, previamente sometidas a
cirugía " quimioterapia, con un buen estado funcional.
El estudio se dividió en tres grupos:
a. Anastrozol.
b. Tamoxifeno.
c. Tamoxifeno + anastrozol, con el objetivo de com-
parar la eficacia y la seguridad del anastrozol (Ari-
midexR; Astra–Zeneca) frente al tamoxifeno
(NolvadexR; Astra–Zeneca) durante cinco años
en mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama
temprano y receptores hormonales positivos o
desconocidos.
Durante el primer análisis realizado los resultados no
favorecieron al grupo que usó la combinación, obser-
vándose una menor eficacia que en las pacientes que re-
cibieron anastrozol o tamoxifeno, motivo por el cual se
cerró este grupo. En el seguimiento a 68 meses 92% de
las mujeres habían finalizado cinco años de tratamiento,
mostrando un beneficio en la supervivencia libre de
progresión (SLP) con significancia estadística (p =
0.01), porcentaje (HR 0.87; 95% IC, 0.78 a 0.97) y tiem-
po de recurrencia (TTR) (HR, 0.79; 95% IC, 0.70 a
0.90; p = 0.0005). Estos resultados favorecieron a las
pacientes que recibieron anastrozol vs. tamoxifeno, con
una diferencia absoluta de 3.7% en SLP a los 68 meses
y 42% de reducción en la incidencia de cáncer de mama
contralateral (95% IC, 12 a 62; p = 0.01), sin beneficio
en la supervivencia global. Las pacientes que recibieron
anastrozol tenían una menor toxicidad, por lo que un
bajo porcentaje de las pacientes suspendieron el trata-
miento por eventos adversos; se reportó disminución de
bochornos, sangrado vaginal, descarga vaginal, cáncer
de endometrio, eventos isquémicos cerebrovasculares y
eventos tromboembólicos; sin embargo, se incrementa-
ron las poliartralgias y el riesgo de fracturas.34–36
En la última publicación con un seguimiento a 100
meses persiste el beneficio del anastrozol después de
cinco años de tratamiento para las pacientes con recep-
tores positivos en supervivencia libre de enfermedad
(SLE) (HR 0.85, 95% IC, 0.76 a 00.94; p = 0.003); en
tiempo de recurrencia (TTR) (HR 0.76, 0.67 a 0.87; p
= 0.0001); tiempo de recurrencia a distancia (TTRD)
(HR 0.84, 0.72 a 0.97; p = 0.0022) y CLBC (HR 0.60,
0.42 a 0.85; p = 0.004). La diferencia absoluta se ha in-
crementado con el tiempo en TTR con 2.8% (9.7% para
anastrozol vs. tamoxifeno 12.5%) a cinco años y 4.8%
(anastrozol 17.0% vs. tamoxifeno 21.8%) a nueve años,
los porcentajes de recurrencia son más bajos para el gru-
po que recibió anastrozol; el porcentaje de muertes en
ambos grupos no es significativos y aún no hay benefi-

cio estadístico en la sobrevida global (HR 0.97, 0.86 a
1.11; p =0.7).
El índice de fracturas en las pacientes que recibieron
anastrozol fue mayor durante el tratamiento activo, pero
no existió diferencia al finalizar el tratamiento, p = 0.79;
no hubo diferencia en la morbilidad y mortalidad car-
diovascular. La interpretación de los resultados estable-
ce que el anastrozol comparado con el tamoxifeno en la
adyuvancia de cáncer de mama temprano en pacientes
posmenopáusicas hormonosensibles es efectivo.37
Estudio BIG 1–98
El Breast Internacional Group 1–98 (BIG 1–98) es un
estudio fase III con 8 028 pacientes con cáncer de mama
temprano y receptores positivos, divididas en cuatro
grupos para recibir tratamiento:
a. Cinco años de tamoxifeno.
b. Cinco años de letrozol.
c. Dos años de tamoxifeno seguido de tres años de le-
trozol.
d. Dos años de letrozol seguido de tres años de tamo-
xifeno.
El primer informe a los 35 meses de seguimiento de-
mostró una mejoría en la SLE (HR 0.81; 95% IC, 0.70
a 0.93; p = 0.003), el tiempo de recurrencia (TTR) (HR,
0.72; 95% IC, 0.61 a 0.86; p = 0.02) y el tiempo de recu-
rrencia a distancia (HR, 0.73; 95% IC, 0.60 a 0.88; p =
0012), y fue significativamente favorecedor en el grupo
que recibía anastrozol vs. tamoxifeno, sin impacto en la
supervivencia global, con un perfil de toxicidad menor
al de tamoxifeno; en el seguimiento a 51 meses del aná-
lisis de la monoterapia se reiteró una reducción de 18%
de riesgo (HR, 0.82; 95% IC, 0.71 a 0.95; p = 0.007).
Los eventos adversos son similares a los reportados en
el primer análisis, persistiendo en los pacientes que reci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ben letrozol un mayor riesgo de fracturas, artralgias,
hipercolesterolemia y eventos cardiovasculares.38,39
Terapia secuencial: tamoxifeno seguido
de un inhibidor de aromatasa
El estudio inicial fue realizado por el Intergroup Exe-
mestane Study (IES), con el análisis de 4 742 pacientes
con cáncer de mama temprano, con receptores positivos
o desconocidos y un plan de tratamiento de dos a tres
años de tamoxifeno seguido de dos a tres años de exe-
mestano durante un periodo de cinco años, con una me-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Inhibidores de aromatasa 953
diana de seguimiento de 30.6 meses. En tres años de se-
guimiento la SLR estuvo significativamente a favor de
la terapia secuencial (91.5 vs. 86.8%).
Después de una mediana de seguimiento de 55.7 me-
ses (rango de 0 a 89.7) y 809 eventos reportados, la so-
brevida libre de enfermedad (SLE) estuvo a favor del
grupo de exemestano (HR 0.76, 95% IC, 0.66 a 0.88; p
= 0.0001), representando un beneficio absoluto de 3.3%.
Estos resultados avalan que en la hormonoterapia se-
cuencial de tamoxifeno seguida de exemestano por dos
a tres años existe un beneficio en SLE y una discreta me-
joría en la supervivencia global.
La toxicidad más frecuente en el brazo de exemes-
tano incluye cefalea, alteraciones visuales, diarrea, os-
teoporosis y artralgias, pero un menor porcentaje de
eventos tromboembólicos, en comparación con las pa-
cientes que tomaron tamoxifeno durante cinco años.40,41
Resultados similares fueron reportados en el estudio
Italian tamoxifen Anastrozole (ITA), que analizó un
grupo de 448 pacientes posmenopáusicas con recepto-
res positivos que recibieron una terapia secuencial de
dos a tres años de tamoxifeno seguido de anastrozol. La
mediana de seguimiento de 64 meses tuvo una disminu-
ción en el tiempo de la recurrencia (HR, 0.57; IC 95%,
0.38 a 0.85; p = 0.005) y la SLR (HR 0.56, IC 95%, 0.35
a 0.89; p = 0.005) con una diferencia absoluta de 5.8%
en SLR a tres años, sin diferencias con significancia
estadística en la supervivencia global.
Austrian Breast Cancer Study Group
(ABCSG) y Arimidex –Nolvadex
(ARNO 95)
Los resultados de estos dos estudios, que analizan 3 224
pacientes con una terapia secuencial, concluyeron que
la terapia secuencial con tamoxifeno de dos a tres años
seguido de anastrozol de dos a tres años incrementa la
SLR con una significancia estadística: con una mediana
de seguimiento de 28 meses el riesgo de recurrencia se
redujo 40% (p = 0.0009), con un beneficio absoluto de
3.1% a tres años.42,43
TERAPIA HORMONAL EXTENDIDA
Este concepto fue introducido por el National Cancer
Institute of Canada (NCIC) con el estudio fase III,
MA–17, que incluyó 5 187 pacientes posmenopáusicas
con cáncer de mama temprano que habían concluido la
954 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
adyuvancia durante cinco años con tamoxifeno; se alea-
torizaron en dos grupos para recibir letrozol en dosis de
2.5 mg/día contra placebo durante cinco años; el grupo
de placebo se cerró antes de tiempo, debido a los resulta-
dos obtenidos.
En un seguimiento de 2.4 años se observó un benefi-
cio en las pacientes que recibían letrozol, con una reduc-
ción de 42% en el riesgo de recurrencia, comparado con
las que recibían placebo; esto llevó a invitar a las pa-
cientes que recibían placebo a integrarse al tratamiento
de letrozol. Además del riesgo de recurrencia, también
se redujo 45% la recurrencia locorregional, 39% las me-
tástasis a distancia y 37.5% la disminución de cáncer de
mama contralateral. Con estos resultados, la FDA apro-
bó en 2004 la administración de letrozol en mujeres pos-
menopáusicas con receptores positivos que concluyan
la adyuvancia con tamoxifeno durante cinco años como
terapia extendida.44
ESTUDIO ABCSG6A
Este estudio es una extensión del ABCSG estudio 6, en
el que las pacientes posmenopáusicas con receptores
hormonales positivos recibieron cinco años de terapia
adyuvante con tamoxifeno acompañado o no de amino-
glutetimida durante los primeros dos años de terapia.
Para el estudio ABCSG6a, de las pacientes que estuvie-
ron libres de enfermedad al concluir el estudio seis fue-
ron aleatorizadas a dos grupos; uno de ellos continuaba
con tres años de anastrozol y el otro grupo continuaba
con placebo. Este estudio incluyó 856 pacientes con un
seguimiento de 62.3 meses y se observó que las mujeres
que habían recibido anastrozol tuvieron una reducción
de 68% en el riesgo de recurrencia (locorregional, dis-
minución del cáncer de mama contralateral y metástasis
a distancia), en comparación con las que recibieron pla-
cebo (HR 0.62; 95% CI, 0.40 a 0.96; p = 0.03). El anas-
trozol fue bien tolerado y no se reportaron eventos
adversos inesperados.45
HORMONOTERAPIA EN LA
MUJER PREMENOPÁUSICA
El tratamiento hormonal estándar en cáncer de mama
temprano y metastásico con receptores positivos con-
siste en tamoxifeno " ablación ovárica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 88)
La inhibición estrogénica en la mujer premenopáusi-
ca se hace con ablación ovárica, que puede ser radical
a través de cirugía o radioterapia o temporal con análo-
gos LHRH. En la publicación de seguimiento a 15 años
del metaanálisis del EBCTCG se observó un beneficio
en la SLE (45.0 vs. 39.0%) y en la supervivencia global
(52.4 vs. 46.1%) en mujeres menores de 50 años de
edad.
El papel de los inhibidores de aromatasa se está eva-
luando en estudios prospectivos (TEXT, PERCHE,
SOFT), pero aún faltan resultados.
Prevención
El tratamiento con tamoxifeno durante cinco años pre-
viene el cáncer invasor en mujeres con riesgo elevado.
En el estudio NSABP–P01, iniciado en 1992, partici-
paron 13 338 pacientes. Los resultados presentados con
el uso de tamoxifeno comparado con placebo mostró
una disminución del riesgo de cáncer de mama invasor
en 49% (P < 0.00001) con una incidencia acumulativa
de 60 meses y un seguimiento de 43.4 vs. 22 por cada
1 000 mujeres.
Esta disminución de riesgo es de 44% en las mujeres
de 49 años o jóvenes, de 51% en el grupo de 50 a 50 años
y de 55% en las mujeres de más de 60 años de edad.
En mujeres con carcinoma lobulillar in situ la reduc-
ción fue de 56% y en las que presentaban hiperplasia fue
de 86%.46,47
Considerando su mecanismo de acción, en la dismi-
nución con significancia estadística de cáncer de mama
contralateral con inhibidores de aromatasa comparados
con tamoxifeno,37–44 lo mas lógico es que los inhibido-
res de aromatasa prevengan el cáncer de mama en las
mujeres posmenopáusicas de alto riesgo, motivo por el
que están corriendo estudios de quimioprevención con
inhibidores de aromatasa de tercera generación.
HORMONOTERAPIA COMO
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
Tradicionalmente se ha utilizado la quimioterapia du-
rante tres o cuatro meses en enfermedad localmente
avanzada, pero en ocasiones no es posible llevarla a
cabo, por alguna contraindicación médica (enfermeda-
des comórbidas), la edad, etc. Su uso, y por tanto la neo-
adyuvancia con hormonoterapia, puede ser una opción
en pacientes posmenopáusicas con receptores positi-

vos. La quimioterapia está sustentada por los siguientes
estudios con inhibidores de aromatasa.
El estudio (P024) que compara el letrozol con el ta-
moxifeno incluyó 324 pacientes para recibir cuatro
meses de tratamiento, seguidos de cirugía.
Las respuestas globales (parciales y completas) fue-
ron de 55% (p < 0.001) a favor de las que recibieron le-
trozol, en comparación con 36% de las que recibieron
tamoxifeno; por ultrasonido fueron similares y por mas-
tografía fueron de 34 vs. 16% (p < 0.001); en las pacien-
tes que recibieron letrozol se realizaron más cirugías
conservadoras, 45 vs. 35% (p = 0.022). Sin embargo, la
duración del tratamiento por tres o cuatro meses es insu-
ficiente. En otro estudio pequeño de 42 pacientes que re-
cibieron letrozol y rechazaron la cirugía se continuó por
más de 12 meses, evaluando la reducción del volumen
tumoral cada tres meses desde su inicio de tratamiento
hasta los 12 meses, con una mediana de reducción de 52,
57 y 66%, respectivamente, aumentando el porcentaje de
respuestas completas (9.5, 29 y 36%) y sugiriendo la neo-
adyuvancia con letrozol durante más de 12 meses.52–54
Los estudios con anastrozol publicados en 2000 por
Dixon y col. compararon dosis de 1 y 10 mg de anastro-
zol. En las pacientes mayores de 75 años de edad predo-
minaron y se encontraron respuestas tumorales en
80.5% con dosis de 1 mg y de 69.5% con dosis de 10 mg
por ultrasonido, y 15 pacientes fueron sometidas a ciru-
gía conservadora. El estudio IMPACT incluyó 330 pa-
cientes posmenopáusicas con receptores positivos, con
un diseño de tres brazos que comparó anastrozol vs.
anastrozol + tamoxifeno vs. tamoxifeno. Las pacientes
recibieron tres meses de tratamiento con hormonotera-
pia, seguido de cirugía y hormonoterapia.
Con respuestas objetivas de 37, 39 y 36%, respecti-
vamente, la cirugía conservadora se logró en 45% para
el grupo de anastrozol; 26.2% para el grupo combinado
y 22.2% para el grupo de tamoxifeno, con una mayor
respuesta en las pacientes con HER2+, Ki 67 (+).55,56
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Inhibidores de aromatasa 955
Conclusiones
El tratamiento endocrino es vital en el cáncer de mama
temprano, debido al beneficio en disminución y recu-
rrencia de riesgo de muerte, demostrados con el tamoxi-
feno. Los inhibidores de aromatasa han demostrado una
eficacia superior a la del tamoxifeno, con un mejor per-
fil de tolerancia.
Sin embargo, existen algunas interrogantes de los in-
hibidores de aromatasa, como definir el tiempo óptimo,
si son mejores las terapias secuenciales, o iniciar con el
inhibidor.
Se busca apoyar la decisión de su uso, además del tra-
dicional estatus de los receptores y cuál o cuáles son los
receptores positivos que nos orientan para una mejor
respuesta a los inhibidores de aromatasas; sin embargo,
esto aún no es contundente, ya que en los estudios que
analizan los subgrupos de receptores los resultados han
sido contradictorios en los estudios de cáncer de mama
temprano.
La expresión o sobreexpresión de HER2/neu se aso-
cia con un pobre pronóstico y puede predecir resistencia
al tamoxifeno y apoyar el uso de un inhibidor de aroma-
tasa en forma temprana.
Hay que destacar los efectos secundarios de los inhi-
bidores de aromatasa, dado que tienen una acción más
selectiva, producen una deprivación estrogénica de 97
a 99% y presentan efectos secundarios musculosquelé-
tico, eventos cardiovasculares, dislipidemia, pérdida de
masa ósea y osteoporosis con incremento del riesgo de
fracturas, en comparación con el tamoxifeno; cabe
mencionar que este riesgo es menor en las pacientes que
reciben la terapia secuencial.48–51
La neoadyuvancia es aceptada en pacientes posme-
nopáusicas con receptores positivos. Existen pruebas
con letrozol y anastrozol, los cuales representan una op-
ción en los pacientes con alguna contraindicación para
someterse a quimioterapia.52–56
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958 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 88)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección XII
Radioterapia

Sección XII. Radioterapia

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Ensayos clínicos del NSABP sobre
cáncer de mama: resultados recientes
y direcciones futuras
Eleftherios P. Mamounas, Hanadi Bu–Ali
RESUMEN
En los últimos 50 años el NSABP ha llevado a cabo di-
versos ensayos grandes y aleatorios a fin de evaluar los
diversos aspectos del tratamiento quirúrgico y adyuvan-
te en las pacientes con cáncer de seno operable. Los re-
sultados de estos ensayos han contribuido de manera
significativa a la reducción de la extensión de la resec-
ción quirúrgica y a mejorar las consecuencias en pacien-
tes con cáncer de mama en etapa temprana. Además,
han contribuido al establecimiento de estándares de cui-
dado para el manejo quirúrgico de la patología invasiva
y no invasiva, y para el uso del tratamiento hormonal ad-
yuvante y la quimioterapia adyuvante para pacientes
con nódulos axilares negativos o positivos. Los ensayos
más recientes han evaluado varias clases de fármacos
que parecen prometedores, tales como los inhibidores
de aromatasa en las mujeres posmenopáusicas con cán-
cer de mama invasivo o intraductal, los taxanos para las
pacientes con nódulos positivos en el marco neoadyu-
vante y otros tratamientos moleculares dirigidos, que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
incluyen trastuzumab y bisfosfonatos. Los actuales en-
sayos en marcha y otros que se encuentran en desarrollo
examinan el papel de los anticuerpos monoclonales y
los inhibidores de moléculas pequeñas (p. ej., bevacizu-
mab, sunitinib y lapatinib). Cabe esperar que los resul-
tados de estos ensayos en curso y otros futuros mejoren
aún más el resultado y la calidad de vida de las pacientes
con cáncer de mama en su etapa temprana
En los últimos 50 años el NSABP ha realizado contri-
buciones significativas para reducir la extensión de la
resección quirúrgica y mejorar el resultado en pacientes
961
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 89
con cáncer de mama en su etapa temprana, mediante la
realización de ensayos clínicos grandes y aleatorios que
evalúan diversos aspectos del tratamiento local y del
sistémico. Algunos de estos ensayos han sido instru-
mentales en el establecimiento de nuevos estándares de
cuidado en cuanto al tratamiento sistémico locorregio-
nal y adyuvante para estas pacientes. El fundamento en
que se basan estos ensayos cruciales, así como el diseño
y sus resultados actualizados, serán revisados en este
capítulo. De igual forma se revisarán el diseño y los fun-
damentos de los ensayos más recientes divulgados por
el NSABP junto con otros grupos de cooperación im-
portantes, con el propósito de perfeccionar diversos as-
pectos del tratamiento adyuvante e introducir nuevos
fármacos promisorios. Por último, se expondrán tam-
bién las direcciones de investigación actuales y futuras
del NSABP, en el contexto de otros desarrollos en el tra-
tamiento quirúrgico y adyuvante del cáncer de mama.
ENSAYOS ESENCIALES DE
TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
PARA EL CARCINOMA INVASIVO
Ensayos que evalúan una cirugía de
mama menos radical en pacientes con
carcinoma invasivo
El NSABP ha sido determinante para provocar un cam-
bio en el paradigma del manejo quirúrgico tanto del cán-
cer de mama invasivo como del no invasivo, que estaba
basado en los principios halstedianos de crecimiento y
962 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
diseminación del tumor. Varios ensayos aleatorios
(B–04, B–06, B–17) han demostrado que la extensión
del tratamiento local no es de importancia capital para
la supervivencia de la paciente.1–3 Como consecuencia
de estos ensayos, así como de los llevados a cabo por
otros grupos,4,5 las operaciones desarrolladas hace un
siglo y que tanta desfiguración provocaban —como la
mastectomía radical— han sido reemplazadas en la ma-
yoría de los casos por la lumpectomía, una técnica más
aceptable desde el punto de vista cosmético y menos
incapacitante desde el punto de vista funcional.
NSABP B–04
El ensayo B–04 del NSABP fue preparado como dos en-
sayos compañeros, llevados a cabo de manera paralela;
uno para pacientes con cáncer de mama de nódulos clí-
nicamente negativos y otro para aquéllas con nódulos
clínicamente positivos. Puesto que la mastectomía radi-
cal era la norma estándar de cuidado en aquel tiempo,
esta operación se incluyó como la rama de control de
ambos ensayos. Un total de 1 079 pacientes con enfer-
medad con nódulos negativos fueron sometidas de ma-
nera aleatoria a mastectomía radical (362 pacientes),
mastectomía total más irradiación local y regional/axi-
lar (352 pacientes), o mastectomía total sola, sin ningún
tratamiento axilar dirigido (365 pacientes). De las pa-
cientes que presentaban enfermedad clínicamente sos-
pechosa en la axila, 586 fueron sometidas de manera
aleatoria a mastectomía radical (292 pacientes) o a mas-
tectomía total más irradiación (294). La actualización
más reciente del ensayo B–04, al cabo de 25 años de
seguimiento,6 continúa sin demostrar diferencias signi-
ficativas en el resultado a largo plazo entre las pacientes
con nódulos clínicamente negativos que recibieron
mastectomía radical y las que recibieron mastectomía
total con irradiación nodal o sin ella, o entre pacientes
con nódulos clínicamente positivos que recibieron mas-
tectomía radical y las que recibieron mastectomía total
con irradiación nodal. Entre las mujeres con nódulos
clínicamente negativos, la tasa de riesgo de muerte entre
las que fueron tratadas con mastectomía total e irradia-
ción, en comparación con las que se sometieron a mas-
tectomía radical, fue de 1.08 (95% IC, 0.91 a 1.28; p =
0.38) y la tasa de riesgo de muerte entre las que se some-
tieron a mastectomía total sin irradiación, en compara-
ción con las que fueron sometidas a mastectomía radi-
cal, fue de 1.03 (95% IC, 0.87 a 1.23; p = 0.72). En las
mujeres con nódulos positivos, la tasa de riesgo de
muerte entre las que fueron sometidas a mastectomía to-
tal e irradiación, en comparación con las que fueron so-
metidas a mastectomía radical, fue de 1.06 (95% IC,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
0.89 a 1.27; p = 0.49). Estos resultados validan los ante-
riores, sin mostrar ninguna ventaja frente a la mastecto-
mía radical.1 Si bien las diferencias en el resultado de
unos cuantos puntos porcentuales no pueden excluirse
con este tamaño de muestra, estos resultados no de-
muestran que exista una ventaja de supervivencia clíni-
camente significativa en la remoción de nódulos positi-
vos ocultos en el momento de la cirugía inicial o en el
de la adición de irradiación locorregional a la mastecto-
mía total. En las pacientes que presentan enfermedad
con nódulos clínicamente negativos la evaluación pato-
lógica de la muestra de mastectomía radical reveló que
en 40% de los casos se trataba de nódulos patológica-
mente positivos. A causa de que se procedió aleatoria-
mente, cabría suponer que 40% de las pacientes someti-
das de manera aleatoria a mastectomía total con
irradiación o sin ella tenían también nódulos positivos
a su presentación y tenían enfermedad que fue irradiada
o no recibió ningún tratamiento. Sin embargo, la tasa de
falla axilar en la rama de sólo MT fue de sólo 19%, lo
cual pone de manifiesto que la enfermedad microscópi-
ca oculta en la axila no siempre progresará a una franca
enfermedad, desde el punto de vista clínico. Además, la
supervivencia general similar entre las tres ramas de es-
tudio sugiere que una disección de nódulo axilar en la
axila clínicamente negativa es ampliamente profiláctica
y que no es probable que el resultado se vea significati-
vamente comprometido, lo cual retrasa la disección
hasta que exista evidencia clínica de enfermedad en la
axila.
Quizá algo mucho más importante sea el hecho de
que los resultados iniciales del ensayo B–04 contribu-
yeron a preparar el camino para determinar la conducta
del ensayo B–06 del NSABP, al evaluar procedimientos
quirúrgicos menos radicales aún, para el tratamiento del
cáncer de mama en su estado temprano.
NSABP B–06
El ensayo B–06 comparó la lumpectomía y la disección
de nódulo axilar, con o sin irradiación de la mama, con
la mastectomía radical modificada en las pacientes con
tumores de 4 cm o menos en su mayor diámetro. Entre
1976 y 1984 se trataron 2 163 pacientes de manera alea-
toria con mastectomía radical modificada, lumpecto-
mía más disección del nódulo axilar más irradiación de
mama, o lumpectomía y disección del nódulo axilar. De
manera similar a informes anteriores,2,7 la última actua-
lización sobre este ensayo continúa demostrando el va-
lor de la lumpectomía e irradiación de la mama como el
tratamiento preferido para la mayoría de las pacientes
con cáncer de mama invasivo y operable. Después de 20
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
años de seguimiento8 siguen sin observarse diferencias
significativas en cuanto a la supervivencia general, la
supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia
libre de enfermedad distante entre el grupo de mastecto-
mía total y los grupos tratados con lumpectomía con
irradiación de la mama o sin ella. La tasa de riesgo de
muerte con sólo lumpectomía, en comparación con la
mastectomía total, fue de 1.05 (95% IC, 0.90 a 1.23; p
= 0.51). La tasa de riesgo de muerte con lumpectomía
más irradiación de la mama en comparación con la mas-
tectomía total fue de 0.97 (95% IC, 0.83 a 1.14; p =
0.74). Entre las mujeres que recibieron tratamiento con
lumpectomía con márgenes libres de tumor, la tasa de
riesgo de muerte entre las que recibieron irradiación de
la mama en el posoperatorio, en comparación con las
que no la recibieron, fue de 0.91 (95% IC, 0.77 a 1.06;
p = 0.23). El tratamiento de irradiación se asoció con
una disminución marginalmente significativa de los fa-
llecimientos por cáncer de mama. Sin embargo, esta dis-
minución quedó parcialmente compensada por un incre-
mento en las muertes por otras causas.
A pesar de la falta de diferencias significativas en la
supervivencia general se observaron diferencias impor-
tantes en el control local de la enfermedad entre las tres
ramas del ensayo B–06. La recidiva en la mama ocurrió
en 39.2% de las pacientes sometidas a sólo lumpecto-
mía de manera aleatoria, en comparación con 14.3% de
las pacientes tratadas aleatoriamente con lumpectomía
más irradiación de la mama. La recurrencia en la pared
del tórax se observó en 10.2% de las pacientes en el gru-
po con mastectomía. Cerca de tres cuartas partes de las
recurrencias locales en el grupo con sólo lumpectomía
ocurrieron dentro de los primeros cinco años después de
la cirugía, cuando se compararon con el grupo sometido
a lumpectomía e irradiación de la mama, en el cual sólo
40% de las recurrencias ocurrieron dentro de los prime-
ros cinco años.
El ensayo B–06 del NSABP, junto con otros ensayos
llevados a cabo por el grupo de Milán, que evaluaron la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuadrantectomía,4,5 tuvieron un papel decisivo en el es-
tablecimiento de la cirugía de conservación de la mama,
más irradiación de la mama, como el método preferido
para el tratamiento local de pacientes con cáncer de
mama operable.
Efecto de la radioterapia y el tamoxifeno
en pacientes con tumores < 1 cm
Una de las preguntas más comúnmente planteadas des-
pués de la divulgación de los resultados de los ensayos
ERRNVPHGLFRVRUJ
963
NSABP B–06 y del grupo de Milán fue si todas las pa-
cientes con cáncer de mama invasivo sometidas a lum-
pectomía necesitan radioterapia posoperatoria.
Se planteó la hipótesis de que las pacientes con tumo-
res pequeños (v 1 cm) quizá podrían evitar la radiotera-
pia, debido a que muestran tasas más bajas de recurren-
cia local. Más adelante, en aquel entonces (1990 NIH
Consensus Development Conference) se argumentó que
las pacientes con nódulos negativos y tumores v 1 cm
podrían incluso no tener necesidad de tratamiento sisté-
mico adyuvante, debido a sus buenos pronósticos. Dado
que el ensayo B–06 (así como el ensayo B–14, que se
describe más abajo) no incluyó un número suficiente de
pacientes con tumores v 1 cm, con el fin de encarar de
manera adecuada las preguntas acerca de la radioterapia
o el tamoxifeno, respectivamente, el NSABP designó el
protocolo B–21, el cual serviría para atender esta pre-
gunta en un ensayo prospectivo aleatorio (figura 89–1).
Los principales propósitos del ensayo fueron examinar
si el tamoxifeno era igual de eficaz que la irradiación de
la mama en la prevención de la recurrencia en la mama
y si la adición de tamoxifeno a la irradiación de la mama
era superior a la irradiación de la mama únicamente en
términos de control local y sistémico de la enfermedad.
Las mujeres con cáncer de mama invasivo con nódu-
los negativos v 1 cm de diámetro, tratadas con lumpec-
tomía y disección axilar, recibieron de manera aleatoria
sólo tamoxifeno, irradiación de mama más tamoxifeno
durante cinco años, o irradiación de mama más placebo
durante cinco años.
Un total de 1 009 pacientes fueron tratadas aleatoria-
mente (tamoxifeno: n = 336, irradiación y placebo: n =
336, irradiación y tamoxifeno: n = 337). Si bien el en-
sayo B–21 no alcanzó el tamaño de la muestra original-
mente requerido de 2 000 pacientes, los resultados9 pu-
blicados recientemente demostraron que la irradiación
y el placebo arrojaron un resultado de una tasa de riesgo
de 49% más baja de recurrencia en mama que el tamoxi-
feno solo; la irradiación y el tamoxifeno dieron por
resultado una tasa de 63% más baja de recurrencia en
mama que la irradiación y el placebo. Cuando se com-
paró con el tamoxifeno solo, el tratamiento con irradia-
ción y tamoxifeno dio por resultado 81% de reducción
de la tasa de riesgo de recurrencia en la mama. La inci-
dencia acumulativa de recurrencia en la mama a lo largo
de ocho años fue de 16.5% con sólo tamoxifeno, de
9.3% con irradiación de mama y placebo, y de 2.8% con
irradiación de mama y tamoxifeno (figura 89–1).
La irradiación de mama redujo la recurrencia en
mama por debajo del nivel alcanzado con sólo tamoxi-
feno, independientemente del estatus del receptor de es-
trógenos. Los fracasos del tratamiento distante fueron
964 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
NSABP B–21
Pacientes con tumores
v 1 cm
Tratadas con resección
quirúrgica del tumor
% 15
XRT XRT Tamoxifeno
mama mama x 5 años
+ +
placebo tamoxifeno
x 5 años x 5 años
Figura 89–1. Esquema del ensayo NSABP B–21 que evalúa el rol del tamoxifeno, la radioterapia de la mama (XRT) y la combina-
ción de ambos en pacientes con cáncer de mama invasivo v 1 cm de tamaño, tratado con lumpectomía. Comparación de la inci-
dencia acumulativa en ocho años de las tasas de recurrencia de tumor de mama ipsolateral (IBTR) entre los tres grupos.
muy poco frecuentes y no se mostraron significativa-
mente diferentes entre los tres grupos (p = 0.28).
Al comparar a las mujeres tratadas con tamoxifeno
con las que recibieron irradiación de mama y placebo se
observó una reducción significativa en el cáncer de
mama contralateral (tasa de riesgo de 0.45; p = 0.039).
La supervivencia general no fue diferente en los tres
grupos (93, 94 y 93%, respectivamente; p = 0.93).
Este ensayo demostró que en las pacientes con nódu-
los negativos con tumores invasivos de pequeño tama-
ño, tratadas con lumpectomía, el tamoxifeno no fue tan
eficaz como la irradiación de la mama en el control de
la enfermedad en la mama. Mostró además que la com-
binación de tamoxifeno con irradiación de la mama re-
sultó en un mejor control local de la enfermedad en la
mama que cualquier modalidad sola.
Ensayo para la evaluación de la biopsia
del nódulo centinela en pacientes con
cáncer de mama invasivo y operable
(ensayo NSABP B–32)
A pesar de varias décadas de investigaciones clínicas
sobre los factores de pronóstico para la recurrencia en
pacientes con cáncer de mama operable, el estatus de los
nódulos linfáticos axilares ha permanecido como el úni-
co y más importante factor de pronóstico independien-
te. Ninguna de las modalidades de imagen más novedo-
sas (tales como la IRM, el escáner con PET o el escáner
con sestamibi) ha demostrado ser igual de precisa que
el examen patológico de los nódulos axilares en la pre-
dicción del estatus nodular. Así, la escisión quirúrgica
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
Incidencia acumulada en 8 años de IBTR
20 # pts # eventos
XRT 332 23
XRT + T 334 9
16.5
Tam 334 45
10 P < 0.00001
9.3
5
P = 0.008
P = 0.01
2.8
0
Tam XRT XRT+T
de los nódulos axilares sigue representando todavía la
regla de oro para la estadificación de la axila.
Como se mencionó, los ensayos iniciales aleatorios
sobre la evaluación de procedimientos menos radicales
para el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ope-
rable han demostrado que la disección axilar electiva no
ejerció ningún impacto en la supervivencia cuando se
comparó con la disección axilar diferida (siempre y
cuando los nódulos linfáticos axilares se vuelvan clíni-
camente palpables).1,6 Así, desde hace varios años, se ha
aceptado que la disección axilar electiva se lleva a cabo
principalmente con propósitos de estadificación, a fin
de ayudar en la selección del tratamiento adyuvante
apropiado y para el control local de la enfermedad en la
axila. Sin embargo, los ensayos aleatorios recientes de-
mostraron una ventaja, pequeña pero estadísticamente
significativa de supervivencia al añadir irradiación lo-
corregional posmastectomía en pacientes con nódulos
axilares positivos que reciben quimioterapia adyuvan-
te.10,11 Como una alternativa a la radioterapia, la disec-
ción axilar proporciona un control local excelente de la
enfermedad en la axila en pacientes con nódulos axila-
res positivos. Ya sea que la disección axilar se lleve a
cabo exclusivamente para propósitos de estadificación
o que se realice con la intención de lograr un posible y
pequeño beneficio terapéutico en las pacientes con nó-
dulos positivos, se ha encontrado que los nódulos axila-
res son histológicamente negativos en la mayoría de las
pacientes con cáncer de mama operable (alrededor de
75%) en el momento de la cirugía. Estas pacientes no
obtienen ningún beneficio terapéutico de la disección
axilar, sino que podrían experimentar, en cambio, una
morbididad posoperatoria significativa. El deseo de
evitar una disección axilar en estas pacientes con nódu-
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
los negativos sin perder la información del pronóstico
derivada del conocimiento del estatus de los nódulos ha
conducido al desarrollo del mapeo linfático y la biopsia
del nódulo centinela.
Durante la década pasada la biopsia del nódulo centi-
nela (BNC) se convirtió en el procedimiento de elección
para la estadificación de la axila en pacientes con cáncer
operable de mama. La factibilidad y precisión de esta
técnica ha quedado demostrada en múltiples ensayos
clínicos de una sola institución,12–18 multicéntricos19–23
y aleatorios, así como en un metaanálisis que incluyó 69
estudios y más de 10 000 pacientes.30 Si bien los resulta-
dos que se desprenden de ensayos aleatorios de gran ta-
maño que compararon la BNC con la disección del nó-
dulo axilar no están todavía disponibles, los resultados
de un ensayo aleatorio más pequeño —que incluyó 516
pacientes con un seguimiento medio de 46 meses— no
mostraron diferencias en la recurrencia axilar o en la su-
pervivencia general entre pacientes que recibieron BNC
únicamente y las que recibieron una disección axilar de
terminación.29 Sin embargo, debido al reducido número
de pacientes incluidas en este ensayo, los intervalos de
confianza en torno a las estimaciones del resultado son
amplios.
NSABP B–32
El ensayo B–32 del NSABP se desarrolló para compa-
rar de manera definitiva la BNC sola con la BNC segui-
da de disección axilar en pacientes con nódulos clínica-
mente negativos con cáncer de mama operable.31 Con
las pacientes se procedió de manera aleatoria para reci-
bir BNC con disección axilar concomitante obligatoria
(grupo 1) o BNC seguida de disección axilar sólo en
caso de que el nódulo centinela revelara enfermedad
metastásica (grupo 2) (figura 89–2). A las pacientes del
grupo que recibió BNC sola, en quienes se encontró un
nódulo centinela positivo, se les pidió que se sometieran
también a una disección axilar completa. Además de su
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
principal objetivo, que consistía en comparar los dos
procedimientos en términos de resultado, el estudio se
centró en un número de cuestiones biológicas importan-
tes, tales como la significación pronóstica de células tu-
morales detectadas mediante inmunohistoquímica en
nódulos linfáticos, cuando una tinción H–E de rutina es
negativa. Entre 1999 y 2004 se procedió de manera
aleatoria con un total de 5 611 pacientes. Aunque el en-
sayo todavía no ha madurado para un análisis de super-
vivencia, los informes técnicos acerca del desempeño
del procedimiento mostraron una tasa de identificación
de 97% y una tasa de falsos negativos de 9.7%. La pro-
porción de pacientes con nódulos centinelas metastási-
ERRNVPHGLFRVRUJ
965
Cáncer de mama operable
Ganglios clínicamente negativos
Estratificación
S Edad
S Tamaño del tumor
S Tipo de cirugía
Biopsia de ganglio Biopsia de ganglio
centinela centinela seguida por
disección de ganglio
Disección de ganglio axilar axilar
si el ganglio centinela
es positivo
Figura 89–2. Esquema del ensayo NSABP B–32 que eva-
lúa la seguridad y eficacia de la biopsia de nódulo centinela
en pacientes con cáncer de mama operable y nódulos axila-
res clínicamente negativos.
cos fue de 26% para ambas ramas del estudio. En cerca
de dos terceras partes de los casos, los nódulos centine-
las fueron los únicos sitios con adenopatía metastá-
sica.31,32
Ensayo para la evaluación de la
irradiación parcial de mama en pacientes
con cáncer de mama operable
La irradiación de la totalidad de la mama (proporciona-
da en fracciones de cinco días por semana durante un
periodo de cinco a seis semanas) representa el enfoque
estándar para pacientes con cáncer de mama en estado
temprano tratadas con lumpectomía. Sin embargo, la
mayoría de las recurrencias en la mama ocurren cerca
de la cicatriz de la lumpectomía, y los eventos en la
mama que ocurren en cuadrantes separados con fre-
cuencia son nuevos tumores primarios de mama que se
desarrollan con un seguimiento más largo. La inciden-
cia de estos segundos primarios no se ve necesariamente
afectada por el tratamiento de irradiación en la mama
poslumpectomía. Estos patrones de falla local posterio-
res a la lumpectomía han proporcionado la argumenta-
ción para explorar el uso de técnicas de irradiación par-
cial acelerada de la mama (IPAM). Entre las posibles
ventajas de la IPAM se incluyen la viabilidad de com-
pletar la irradiación adyuvante de la mama en un inter-
valo de tiempo más corto (por lo común, en una semana)
y el potencial de repetir la cirugía de conservación de la
mama cuando ocurra un evento en la mama, fuera del
lecho irradiado de la lumpectomía. Además, dada la
966 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
corta duración del régimen, la irradiación de la mama
puede preceder a la administración de quimioterapia
adyuvante en las pacientes que requieran ambas.
Sin embargo, antes de que la IPAM pueda ser consi-
derada como sustituta de la irradiación de la totalidad de
la mama, los ensayos clínicos aleatorios a gran escala
deberán demostrar una seguridad y eficacia clínicas
comparables entre la IPAM y la irradiación de la mama
completa.
NSABP B–3931,33
Uno de estos ensayos, actualmente llevado a cabo en
América del Norte por el NSABP y el RTOG, es el
NSABP B–39/RTOG 0413 (figura 89–3). En este ensa-
yo se procede de manera aleatoria con un total de 4 300
mujeres para que reciban irradiación convencional de la
totalidad de la mama o IPAM. Las pacientes elegibles
necesitan encontrarse en un estadio 0 (CDIS) o tener
adenocarcinoma invasivo de la mama en estadios I o II,
de 3 cm o menos, sin que muestren evidencia de enfer-
medad metastásica. Para pacientes con nódulos axilares
positivos, la calidad de elegibles está restringida a aqué-
llas con uno a tres nódulos positivos. Las mujeres debe-
rán haber sido sometidas a lumpectomía con márgenes
histológicamente libres. Las instituciones que partici-
pan tienen la opción de proporcionar IPAM por medio
de braquiterapia de alta tasa de dosis con multicatéter,
braquiterapia de alta tasa de dosis única con catéter con
globo o irradiación de haz externo tridimensional con-
formacional. El principal criterio de valoración del en-
sayo es la recurrencia en la mama. El estudio comparará
NSABP B–39/RTOG 0413
Cáncer de mama operable
tratado con resección quirúrgica
XTR de mama XRT
a través de de mama
haz externo parcial*
* Elección del médico:
S Sitio de la mama
S Catéteres intersticiales de braquiterapia
S Haz externo de forma 3D
Figura 89–3. Esquema del ensayo NSABP B–39/RTOG
0413 que compara la irradiación de haz externo de la totali-
dad de la mama con la irradiación parcial acelerada de
mama (XRT) en pacientes con cáncer de mama operable
tratadas con lumpectomía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
también la supervivencia general, la supervivencia libre
de recurrencia y la supervivencia libre de enfermedad
distante entre las mujeres que reciben IPAM y las que
reciben irradiación de la totalidad de la mama. Asimis-
mo, examinará cuestiones de calidad de vida relaciona-
das con la cosmética, la fatiga, los síntomas relaciona-
dos con el tratamiento y la conveniencia de cuidado
percibida. El ensayo abrió el reclutamiento en marzo de
2005 y para agosto de 2007 se había procedido aleato-
riamente con más de 2 800 pacientes.
Ensayo para la evaluación de la
quimioterapia “adyuvante” en pacientes
que desarrollan recurrencia en la mama
u otra recurrencia locorregional
El creciente uso de la lumpectomía como el procedi-
miento quirúrgico de preferencia para el cáncer opera-
ble de mama ha dado por resultado un correspondiente
aumento en el número de recurrencias en la mama, a
pesar de una reducción en la tasa de recurrencia secun-
daria a las mejoras en cirugía, radioterapia y el uso ex-
tendido del tratamiento sistémico adyuvante. En conse-
cuencia, continúa existiendo la necesidad de mejorar
aún más nuestra comprensión de la significación bioló-
gica y clínica de la recurrencia en la mama y, lo que es
más importante, de continuar explorando nuevas estra-
tegias terapéuticas para este grupo de pacientes. La ne-
cesidad de este último aspecto se ha vuelto cada vez más
importante, dado que durante la década pasada varios
informes identificaron la recurrencia en la mama como
un predictor independiente de metástasis distantes. La
tasa de supervivencia general de cinco años después de
la recurrencia está en el rango de 45 a 79%. En un infor-
me reciente de cinco ensayos del NSABP sobre los nó-
dulos positivos, la tasa de mortalidad general anual para
los primeros cinco años después de una recurrencia en
la mama fue de cerca de 14%, subrayando con esto una
vez más los malos resultados de estas pacientes.34
Un manejo quirúrgico adecuado, la adición de trata-
miento locorregional y el uso extendido de tratamiento
sistémico adyuvante, han redundado también en un des-
censo sustancial en la tasa de recurrencia locorregional
(recurrencia en la pared del tórax después de mastecto-
mía o recurrencia de nódulo linfático regional, indepen-
dientemente del procedimiento quirúrgico). Sin embar-
go, entre 10 y 20% de las pacientes con cáncer de mama
en estadios I a IIIa tendrán una recurrencia locorregio-
nal sola, o como componente de una falla distante, den-
tro de un periodo de 10 años de haberse sometido a mas-
tectomía. El desarrollo de recurrencia locorregional
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
como un primer evento se ha asociado desde hace tiem-
po con un pronóstico malo, dado que la mayoría de las
pacientes desarrollarán enfermedad distante en un pe-
riodo de tiempo relativamente corto. Para las pacientes
con nódulos positivos, la tasa de mortalidad promedio
anual en los primeros cinco años que siguen a la recu-
rrencia locorregional oscila entre 21.8 y 29%.34
Con base en lo anterior, es evidente que las pacientes
que desarrollan una recurrencia en la mama después de
lumpectomía, recurrencia en la pared del tórax después
de mastectomía o recurrencia nodal regional, indepen-
dientemente del procedimiento quirúrgico, corren un
riesgo significativo de desarrollo subsiguiente de me-
tástasis distantes y muerte por cáncer de mama. Esta in-
formación proporciona la justificación para centrar
nuestros esfuerzos de investigación en identificar ma-
neras de mejorar el resultado de estas pacientes. Existe
muy escasa información con respecto al valor del trata-
miento sistémico en el momento de la recurrencia local
o regional,35 y la mayor parte de la información disponi-
ble tiene que ver con el uso del tratamiento hormonal.36
Hasta la fecha no se ha informado que se hayan llevado
a cabo ensayos prospectivos aleatorios para evaluar el
valor de la quimioterapia en el momento de una recu-
rrencia en mama u otra de carácter locorregional. En
consecuencia, hay una amplia variabilidad en el uso de
quimioterapia sistémica en el momento de una recu-
rrencia locorregional. Los datos de cinco estudios del
NSABP en pacientes con nódulos positivos indican que
el uso de la quimioterapia “adyuvante” en el momento
de recurrencia en mama varió entre 18 y 40% de los ca-
sos.34 Una de las razones para no evaluar la quimiotera-
pia adicional “adyuvante” en el momento de recurren-
cia en mama u otra de carácter locorregional es que,
hasta el desarrollo de los taxanos, no existía ningún ré-
gimen candidato de resistencia no cruzada y con una ac-
tividad promisoria que pudiera ser probado en este esce-
nario. Sin embargo, la demostración de una actividad
antitumoral significativa con los taxanos, en pacientes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
resistentes a las antraciclinas y agentes alquilantes, así
como los exitosos resultados recientes con regímenes
secuenciales de antraciclina y taxano dentro de los mar-
cos adyuvante y neoadyuvante,37–40 proporcionaron la
oportunidad de probar la cuestión anterior en un ensayo
clínico aleatorio.
NSABP B–3731
Un ensayo de este tipo, actualmente en curso, es el
IBCSG 27–02/NSABP B–37, que estudia de manera
aleatoria a pacientes con recurrencia en mama extirpada
u otra recurrencia locorregional para quimioterapia ad-
ERRNVPHGLFRVRUJ
967
IBCSG 27–02/NSABP B–37
Recurrencia aislada local y
regional de cáncer de mama
invasivo después de
mastectomía o cirugía
conservadora de mama
Observación Quimioterapia
+/– XRT +/– XRT
S Terapia hormonal para ER o PR + tumores
S Terapia con HerceptinR permitido para tumores positi-
vos HER2
Figura 89–4. Esquema del ensayo IBCSG 27–02/NSABP
B–37 que evalúa la quimioterapia “adyuvante” en pacientes
con recurrencia aislada local y regional de cáncer de mama
invasivo, después de mastectomía o cirugía conservadora
de mama.
yuvante u observación —además de tratamiento hor-
monal para tumores positivos a receptores hormonales
(figura 89–4).31 Las pacientes elegibles son distribuidas
de manera aleatoria dentro de las seis semanas de ha-
berse sometido a la resección y tratadas dentro de cuatro
semanas después de la distribución aleatoria. El trata-
miento locorregional consiste en cirugía y radioterapia
cuando es posible. La radioterapia es obligatoria para
las pacientes que no han recibido radioterapia adyuvan-
te previa. Las pacientes asignadas para quimioterapia
recibirán de manera preferente quimioterapia de combi-
nación con dos fármacos o más durante al menos tres ci-
clos. Todas las pacientes con recurrencias positivas a
receptores hormonales (ER+ y PgR+) recibirán trata-
miento hormonal. El tratamiento con trastuzumab es
permisible para pacientes positivas al HER2/neu, pero
esto debe dejarse explícito antes de la distribución alea-
toria. Un total de 977 pacientes necesitarán ser distribui-
das aleatoriamente en este ensayo, actualmente en
curso, y el principal criterio de valoración es la supervi-
vencia libre de enfermedad. Más de 100 pacientes han
sido distribuidas al azar hasta la fecha.
Ensayos clave del NSABP en pacientes
con carcinoma ductal in situ (CDIS)
Conforme los ensayos aleatorios demostraron el valor
de la cirugía conservadora de la mama en las pacientes
con cáncer invasivo de mama, surgió la pregunta obvia
en relación con el valor de este procedimiento en las pa-
cientes con enfermedad no invasiva. Además, la intro-
ducción de la mamografía y su uso extendido han con-
968 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 89)

tribuido a un extraordinario incremento de la incidencia
de CDIS de tamaño pequeño, localizado y no palpable,
una entidad con un excelente pronóstico después del tra-
tamiento local solo. Con base en los datos del programa
SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results),
el CDIS representa aproximadamente 20% de todos los
cánceres de mama diagnosticados en EUA, con tasas de
incidencia ajustada a la edad de 30 casos por cada
100 000 mujeres, y aproximadamente 47 000 casos de-
tectados cada año.41 Con base en los resultados del B–06
y otros ensayos descritos anteriormente, a principios de
la década de 1980 surgió una paradoja en el tratamiento
quirúrgico del cáncer de mama en etapa temprana con
enfermedad invasiva, el cual era tratado de forma cada
vez más progresiva con lumpectomía, mientras que la
mastectomía permaneció como el tratamiento quirúr-
gico recomendado para la enfermedad no invasiva. Así,
se volvió imperativo en ese entonces probar el valor de
la conservación de la mama en pacientes con CDIS. El
NSABP fue el primer grupo que llevó a cabo esta clase
de ensayo prospectivo aleatorio.
NSABP B–173,42–44
El ensayo B–17 del NSABP comparó la lumpectomía
sola con la lumpectomía más irradiación de la mama en
818 pacientes con carcinoma ductal in situ localizado
(figura 89–5). Un grupo de control de mastectomía no
fue incluido, dada la aceptación de la lumpectomía con
base en los resultados del ensayo B–06, así como el ex-
celente pronóstico de las pacientes con CDIS localiza-
do. Los resultados recientemente actualizados del ensa-
yo B–17, después de 12 años de seguimiento,44
continúan indicando, como previamente se informó,3,42
que la radioterapia disminuye de manera muy significa-
tiva la tasa de recurrencia de tumor de mama ipsolateral
invasivo y no invasivo. La incidencia acumulativa de
recurrencia de cáncer de mama ipsolateral no invasivo
como un primer evento quedó, con irradiación de la
mama, significativamente reducida de 14.6 a 8% (p =
0.001, figura 89–5). Lo más importante es que la inci-
dencia acumulativa de recurrencia ipsolateral invasiva
quedó también reducida significativamente de 16.8 a
7.7% (p = 0.00001) (figura 89–5). No se ha observado
ninguna diferencia en la supervivencia general entre los
dos grupos (86 vs. 87%; p = 0.80), pero más de dos ter-
ceras partes de los fallecimientos en este ensayo no estu-
vieron relacionados con el cáncer de mama. En un sub-
conjunto de 623 (de un total de 814 pacientes evaluables
de este ensayo) los rasgos patológicos fueron analiza-
dos en relación con su significación pronóstica para la
recurrencia del cáncer de mama ipsolateral.43 Sólo la
presencia de comedonecrosis moderada a marcada fue
un predictor independiente estadísticamente significati-
vo de recurrencia en mama en ambos grupos de trata-
miento. Más aún, la irradiación de la mama redujo de
manera muy marcada las tasas de riesgo anual de recu-
rrencia en mama en todos los subgrupos de pacientes.

BC invasivo ipsolateral
NSABP B–17 P = 0.00001
30
L 403 Pts., 66 eventos
DCIS tratados por resección Qx %
L+XRT 410 Pts., 29 eventos
20 17%

Estratificación 10 8%
S Edad
S Método de detección 0
S Características patológicas Año 0 2 4 6 8 10 12
BC no invasivo ipsolateral
P = 0.001
30 L 403 Pts., 57 eventos
Terapia XRT %
L+XRT 410 Pts., 32 eventos
corta de mama 20
15%
10 8%

0
Año 0 2 4 6 8 10 12
Figura 89–5. Esquema del ensayo NSABP B–17 que compara la lumpectomía sola con la lumpectomía más irradiación de la
mama (XRT) en pacientes con carcinoma ductal localizado in situ (CDIS). Comparación de la incidencia acumulativa de 12 años
de recurrencia de cáncer de mama invasivo y no invasivo entre pacientes que recibieron lumpectomía sola (L) y pacientes que
recibieron lumpectomía más radioterapia de la mama (L+XRT). BC: cáncer de mama.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras 969

Incidencia acumulada a 7 años de IBT

15
P = 0.02 Placebo Tamoxifeno
NSABP B–24 %
11.1 P = 0.01 P = 0.48
10
DCIS tratado 5 7.7 5.3 5.8
2.6 5.0
por resección QX + XRT 0
Todos IBT Invasivo No invasivo
31% 47% 15%
Estratificación
Reducción de riesgo
S Edad
Incidencia acumulada a 7 años de CBT

10 Placebo Tamoxifeno
Placebo Tamoxifeno
x 5 años % P = 0.01 P = 0.16 P = 0.03
x 5 años
5 4.9 1.8 1.7
2.3 3.2 0.5
0
Todos CBT Invasivo No invasivo
53% 36% 68%
Reducción de riesgo

Figura 89–6. Esquema del ensayo NSABP B–24 que compara placebo con tamoxifeno en pacientes con CDIS tratadas con lum-
pectomía más radioterapia de mama (XRT). Comparación de la incidencia acumulativa de siete años de eventos de cáncer de
mama ipsolateral (IBT) y eventos de cáncer de mama contralateral (CBT) entre pacientes que recibieron placebo y aquéllas que
recibieron tamoxifeno.

NSABP B–2444,45 co años (figura 89–6). Al contrario del ensayo B–17, en

Después de que finalizó el ensayo B–17, el NSABP lle-
vó a cabo otro ensayo con distribución al azar en pacien-
tes con CDIS para evaluar el rol del tamoxifeno después
de lumpectomía e irradiación de la mama (NSABP
B–24). En ese tiempo se acumuló una gran cantidad de
evidencia científica, demostrando beneficios con el ta-
moxifeno adyuvante en pacientes con cáncer de mama
invasivo en etapa temprana y extirpado.46 En estas
pacientes el tamoxifeno no sólo redujo el riesgo de recu-
rrencia sistémica, sino que también tuvo un impacto sig-
nificativo en la reducción de la tasa de recurrencia en
mama a continuación de la lumpectomía y la irradiación
de la mama.47,48 De mayor importancia es el hecho de
que el tamoxifeno redujo la incidencia de segundos cán-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el que era necesario que los márgenes de lumpectomía
estuvieran libres de CDIS para ser elegibles, en el
ensayo B–24 las pacientes fueron elegibles, tanto si los
márgenes de la lumpectomía estaban libres como si
estaban comprometidos o se desconocía cuál era su es-
tado al respecto. En consecuencia, alrededor de 75% de
las pacientes en el ensayo B–24 tuvieron márgenes de
lumpectomía libres, cerca de 16% tuvieron márgenes
comprometidos y en 10% de las pacientes no se conocía
el estado de los márgenes. Los resultados actualizados
al cabo de siete años de seguimiento continúan demos-
trando, como se informó anteriormente,45 que la adición
de tamoxifeno mejoró significativamente la supervi-
vencia libre de enfermedad, de 77.1 a 83% (p = 0.002).
Esta mejoría fue principalmente el resultado de una re-

ceres de mama primarios en la mama contralateral, en
alrededor de 40%.46–52 Esta última observación, junto
con la evidencia preclínica de que el tamoxifeno inhibe
tanto la iniciación como la promoción de tumores en
animales experimentales,53,54 hizo del tamoxifeno un
atractivo agente para las pacientes de CDIS tratadas con
lumpectomía e irradiación de la mama, para reducir en
lo posible la tasa de eventos de cáncer de mama invasivo
ipsolateral y contralateral. Entre 1991 y 1994 un total de
1 804 mujeres con CDIS tratado con lumpectomía fue-
ron distribuidas aleatoriamente para recibir radioterapia
posoperatoria y o bien tamoxifeno en dosis de 20 mg
diarios durante cinco años, o placebo diario durante cin-
ducción en la incidencia de eventos de cáncer de mama
invasivo y no invasivo en la mama ipsolateral, así como
en la contralateral. La incidencia acumulativa de todos
los eventos de cáncer de mama ipsolateral y contralate-
ral se redujo 39%; 16% en el grupo de placebo y 10%
en el grupo tratado con tamoxifeno (p = 0.0003).44 El ta-
moxifeno redujo 45% (p = 0.0009) la tasa de todos los
eventos de cáncer de mama invasivo y 27% (p = 0.11)
la tasa de eventos de cáncer de mama no invasivo. Cuan-
do el efecto del tamoxifeno fue examinado de acuerdo
con la localización del primer evento, la incidencia acu-
mulativa de los cánceres de mama ipsolaterales se re-
dujo 31% (11.1% con tamoxifeno vs. 7.7% con placebo;

ERRNVPHGLFRVRUJ
970 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
p = 0.02) y la incidencia acumulativa de cánceres de
mama contralaterales se redujo 47% (4.9 vs. 2.3%; p =
0.01) (figura 89–6). Las diversas características de la
paciente y del tumor incrementaron la tasa de recurren-
cia en mama, tales como una edad por abajo de los 50
años, márgenes de lumpectomía comprometidos y des-
conocidos, presencia de comedonecrosis y presentación
de CDIS con hallazgos clínicos. El efecto del tamoxife-
no en la reducción de la recurrencia en mama fue evi-
dente, independientemente de la edad, el estatus de los
márgenes o la presencia o ausencia de comedonecrosis.
Sin embargo, para las mujeres con CDIS clínicamente
aparente en el momento de su entrada al estudio, las ta-
sas de recurrencia en mama fueron similares entre los
grupos de tamoxifeno y de placebo, si bien el número de
pacientes en esta categoría fue reducido.
Los resultados del ensayo B–24 indican un beneficio
significativo con el tamoxifeno en pacientes con CDIS.
Estos resultados, en conjunto con los que demuestran el
beneficio del tamoxifeno en las mujeres con cáncer de
mama invasivo previo46–52 y en mujeres con hiperplasia
atípica y carcinoma lobular in situ,55 respaldan el uso
del tamoxifeno en la totalidad del espectro de la neopla-
sia de la mama. Sin embargo, una pregunta sobresa-
liente que sigue a la divulgación de los resultados del
estudio B–24 fue si el beneficio observado con el tamo-
xifeno estuvo limitado a los subconjuntos de pacientes
con CDIS. Dada la fuerte asociación entre la expresión
del receptor de estrógeno y el beneficio del tamoxifeno
en pacientes con cáncer de mama invasivo, la presencia
de una asociación similar podría también esperarse en
las pacientes con CDIS. En 2002 Allred y col. presenta-
ron datos del ensayo B–24 del NSABP, con la evalua-
ción del beneficio del tamoxifeno de acuerdo con el
estatus del receptor de estrógeno del tumor CDIS pri-
mario.56 De un total de 1 804 pacientes que participaron
en el ensayo, la información sobre el estatus del receptor
de estrógeno estuvo disponible en 628 pacientes (327
con placebo, 301 con tamoxifeno). Un 77% de las pa-
cientes tenían tumores positivos a RE y en estas pacien-
tes quedó clara la eficacia del tamoxifeno (RR para
todos los eventos de cáncer de mama: 0.41; p = 0.0002).
Se observaron reducciones significativas en eventos de
cáncer de mama tanto en la mama ipsolateral como en
la contralateral. En las pacientes con tumores negativos
al RE se observaron muy pocos beneficios (RR para to-
dos los eventos de cáncer de mama: 0.80; p = 0.51), pero
el número total de eventos en esta cohorte fue demasia-
do pequeño como para descartar un beneficio pequeño,
clínicamente significativo. Sin embargo, cuando estos
resultados se toman en conjunto con los que evaluaron
el efecto del tamoxifeno en las pacientes con cáncer de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
mama invasivo y receptores negativos al estrógeno,
concuerdan con la observación de que el tamoxifeno no
tiene un beneficio apreciable en cuanto a la reducción
de las tasas de recurrencia o tasas de cáncer de mama
contralateral en pacientes con tumores negativos al re-
ceptor de estrógeno. Además, estos resultados sugieren
que la evaluación de rutina del estatus del receptor de
estrógeno debe realizarse ahora también en pacientes
con CDIS, a fin de determinar si son candidatas al trata-
miento con tamoxifeno.
NSABP B–35
En la década de 1990 se desarrolló un significativo entu-
siasmo con la demostración de la considerable actividad
y el favorable perfil de toxicidad que se observó con los
inhibidores de aromatasa de tercera generación en pa-
cientes con cáncer de mama avanzado con respuesta
hormonal.57–63 En consecuencia, varios ensayos clíni-
cos han evaluado los inhibidores de aromatasa como
tratamiento adyuvante en pacientes con cáncer de
mama en etapa temprana. El primero en informar resul-
tados fue el ensayo ATAC, que distribuyó aleatoriamen-
te a más de 9 000 pacientes con cáncer de mama en esta-
dio temprano para recibir anastrozol, tamoxifeno, o la
combinación de anastrozol y tamoxifeno, como trata-
miento hormonal adyuvante.64 Además de arrojar pro-
vocativos resultados en relación con la actividad del
anastrozol en el tratamiento adyuvante del cáncer de
mama posmenopáusico positivo al RE, este ensayo fue
el primero en demostrar que el riesgo de nuevos cánce-
res primarios de mama contralaterales se vio significati-
vamente reducido con el anastrozol cuando se comparó
con el tamoxifeno (tasa de probabilidad: 0.42; p =
0.007).65 Además, el anastrozol demostró tener un perfil
de efectos secundarios más favorable cuando se compa-
ró con el tamoxifeno (reducción de cáncer de endome-
trio, sangrado y descarga vaginales, eventos cerebro-
vasculares, eventos tromboembólicos venosos y sofocos
repentinos).64 Por otro lado, cuando se comparó con el
tamoxifeno, el anastrozol dio por resultado un número
significativamente mayor de trastornos mioesqueléti-
cos y fracturas, lo cual podría tener importantes impli-
caciones para el uso a largo plazo de este fármaco en
pacientes con CDIS. Los resultados de eficacia y seguri-
dad del ensayo ATAC fueron confirmados finalmente
en otros ensayos grandes similares que evaluaron los in-
hibidores de aromatasa en un marco adyuvante y pro-
porcionaron una amplia base lógica para la evaluación
de los inhibidores de la aromatasa en pacientes con
CDIS. Estos hallazgos impulsaron el diseño e imple-
mentación del NSABP B–35, un ensayo de fase III que
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
Mujer posmenopáusica
DCIS con ER o PR positivo
tratada por resección Qx
Estratificación
Edad (< 60, 60+)
XRT XRT
+ +
tamoxifeno anastrozol
x 5 años x 5 años
Figura 89–7. Esquema del ensayo NSABP B–35 que com-
para tamoxifeno con anastrozol en pacientes posmenopáu-
sicas con CDIS localizado, tratadas con lumpectomía e irra-
diación de la mama (XRT).
distribuyó aleatoriamente a pacientes posmenopáusicas
con CDIS localizado, positivo al RE y positivo al RPg,
tratado con lumpectomía más irradiación de la mama,
para el tamoxifeno vs. anastrozol durante cinco años (fi-
gura 89–7). El principal propósito del ensayo es evaluar
la eficacia del anastrozol en comparación con el tamoxi-
feno en la prevención de la subsiguiente ocurrencia del
cáncer de mama (recurrencias locales, regionales y dis-
tantes, y cáncer de mama contralateral). Además, el en-
sayo determinará los efectos del anastrozol en los sínto-
mas y calidad de vida de la paciente, en comparación
con el tamoxifeno. Este protocolo completó su objetivo
de reclutamiento después de reclutar a más de 3 100 pa-
cientes, y en la actualidad está a la espera de la madura-
ción del seguimiento.
B–43: trastuzumab en CDIS
positivo para HER2/neu
El CDIS es más probable que presente sobreexpresión del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gen HER2/neu que el cáncer invasivo, y la sobreexpre-
sión de HER2/neu está asociada con frecuencia con el
CDIS de células grandes de tipo comedo y un comporta-
miento más agresivo.66,67 El trastuzumab es más proba-
ble que sea eficaz en el CDIS, porque interviene más
temprano en la vía carcinogénica donde hay menos es-
capes alternativos, y el CDIS positivo al HER2/neu es
más probable que dependa de una sola vía que el cáncer
de mama invasivo. Alrededor de 45% de las pacientes
con CDIS negativo al RE y alrededor del 20% de las pa-
cientes con CDIS positivo al RE muestran sobreexpre-
sión del gen HER2/neu.68 Los datos preclínicos demue-
stran que la irradiación aumenta el efecto antitumor del
ERRNVPHGLFRVRUJ
971
trastuzumab en tumores que sobreexpresan el oncogén
HER2/neu.69 Con base en esta argumentación, junto con
los datos de seguridad y eficacia con trastuzumab adyu-
vante en varios ensayos aleatorios (véase más adelan-
te),70,71 el NSABP desarrolló el protocolo B–43, un en-
sayo aleatorio de fase III para evaluar el trastuzumab en
pacientes con CDIS cuyos tumores sobreexpresan el
HER2/neu. Las pacientes con CDIS con sobreexpresión
de HER2/neu tratadas con lumpectomía serán distribui-
das aleatoriamente para irradiación de mama vs. irradia-
ción de mama más dos dosis de trastuzumab, comen-
zando en el día uno de irradiación de la mama y
repitiendo otra vez tres semanas más tarde (figura
89–8). El principal criterio de valoración del estudio es
el desarrollo de cualquier evento de cáncer de mama.
Los criterios de valoración secundarios comprenden la
recurrencia en mama y el desarrollo de cáncer de mama
contralateral.
ENSAYOS DE TRATAMIENTO
ADYUVANTE EN PACIENTES CON
NÓDULOS NEGATIVOS
Durante los últimos 20 años el NSABP ha desempeñado
también un papel significativo en la conducción de en-
sayos aleatorios que llevan a la aceptación de la quimio-
terapia adyuvante y el tratamiento hormonal adyuvante
para las pacientes con cáncer de mama con nódulos axi-
lares negativos. Varios ensayos importantes, que co-
menzaron a principios de la década de 1980 evaluaron
de manera secuencial el valor de la quimioterapia, el tra-
tamiento hormonal o la combinación de ambos en pa-
cientes con tumores negativos al receptor de estrógeno
(figura 89–9), así como en las pacientes que presenta-
ban tumores positivos al receptor de estrógeno (figura
89–10).
Estudios en pacientes con tumores
negativos al RE (NSABP B–13,
B–19, B–23, B–36)
NSABP B–13
El ensayo NSABP B–13 distribuyó aleatoriamente a pa-
cientes con nódulos negativos y receptores de estrógeno
negativos para cirugía sola o cirugía seguida de 12 me-
ses de quimioterapia adyuvante con metotrexato y
5–FU (M–F) secuencialmente administrados seguidos
de leucovorin (figuras 89–9 y 89–11). Los hallazgos de
14 años de seguimiento72 demuestran que las mejoras en
972 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 89)

NSABP B–43
Irradiación en mama

HER2+
DCIS tratado Terapia hormonal
con cuando sea apropiada
resección Qx
Irradiación en mama + trastuzumab

HerceptinR cada tres semanas por dos ciclos

HerceptinR 8 mg/kg dosis de carga

HerceptinR 6 mg/kg dosis final

Figura 89–8. Esquema del ensayo NSABP B–43 que compara la irradiación de la mama sola con irradiación de mama más trastu-
zumab en pacientes con CDIS tratadas con lumpectomía, cuyos tumores sobreexpresaron el oncogén HER2/neu.

la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia
general con M–F, previamente comunicadas después de
cinco73 y ocho74 años, han persistido (p < 0.0001 en el
primer caso y p = 0.02 en el segundo) (figura 89–11). Un
beneficio estadísticamente significativo en la supervi-
vencia libre de enfermedad fue evidente tanto para mu-
jeres < 50 años de edad (p = 0.005) como para las w 50
años (p = 0.001). Un beneficio estadísticamente signifi-
cativo en términos de supervivencia fue evidente sólo
en mujeres w 50 años de edad (p = 0.02). En las mujeres
< 50 años de edad se observó una tendencia no significa-
tiva hacia la mejora en la supervivencia general con
M–F (p = 0.3). Sin embargo, no hubo evidencia estadís-
ticamente significativa de una interacción entre el grupo
de tratamiento y la edad en relación con la superviven-
cia general (p = 0.34).
NSABP B–19
A continuación de la terminación del NSABP B–13, un
ensayo subsiguiente en la misma población de pacientes
(NSABP B–19) trató de determinar si el agente alqui-
lante conocido como ciclofosfamida contribuía con un

NSABP ganglios negativos, P–pruebas, RE negativo*

B–36
AC vs. FEC " CEL
B–23
CMF vs. AC " TAM
B–19
MF vs. CMF
B–13
Cirugía vs. MF
Figura 89–9. Ensayos adyuvantes del NSABP en pacientes
con cáncer de mama de nódulo negativo, con tumores RE
negativo, que evalúan de manera escalonada los regímenes
de quimioterapia de combinación, tamoxifeno y celecoxib
(*B–36 también incluye a pacientes con tumores con RE
positivo o RP positivo). MF: metotrexato/5–fluorouracilo con
leucovorin de rescate; CMF: ciclofosfamida/metotrexato/
5–fluorouracilo; AC: doxorrubicina/ciclofosfamida; TAM: ta-
moxifeno; FEC: 5–fluorouracilo/epirrubicina/ciclofosfamida;
CEL: celecoxib.
NSABP ganglios negativos, pruebas ER–positivo
B–42
AI ³ LET vs. placebo
B–33
TAM ³ EXE vs. placebo
B–20
TAM vs. MFT/CMFT
B–14
Placebo vs. TAM
Figura 89–10. Ensayos adyuvantes del NSABP en pacien-
tes con cáncer de mama de nódulo negativo, con tumores
de RE positivo, que evalúan de manera escalonada el tamo-
xifeno, la quimioterapia más tamoxifeno, exemestano y letro-
zol (*B–33 y B–42 también incluyen a pacientes con tumores
con RE positivo o RP positivo). TAM: tamoxifeno; MFT: meto-
trexato/5–fluorouracilo/tamoxifeno; CMFT: ciclofosfamida/
metotrexato/5–fluorouracilo/tamoxifeno; EXE: exemesta-
no; AI: inhibidor de la aromatasa; LET: letrozol.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras 973

Supervivencia libre de enfermedad

NSABP B–13 100
%
Ganglio negativo 80
ER < 10 fmol/mg 60
40 p < 0.0001
Estratificación
S Edad 20
Cirugía M–F
S Tamaño del tumor
S Cantidad de ER 0
S Tipo de cirugía 0 2 4 6 8 10 12 14
Supervivencia total
100
%
80
Terapia M – F + LV 60
corta x un año P = 0.02
40
20
Cirugía M–F
0
0 2 4 6 8 10 12 14

Figura 89–11. Esquema del ensayo NSABP B–13 que compara la cirugía sola con cirugía seguida de metotrexato adyuvante y
5–fluorouracilo con leucovorin de rescate (M – F + LV) en pacientes con nódulo negativo, con tumores con receptor de estrógeno
(ER) negativo. Comparación de las tasas de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general durante 14 años entre
los dos grupos.

beneficio adicional cuando se administraba con meto-
trexato y 5–FU (régimen de CMF desarrollado por el
Grupo de Milán) (figuras 89–9 y 89–12). A lo largo de
un periodo de seis meses las pacientes recibieron seis
tandas de tratamiento con M–F o seis tandas con CMF.
Un total de 1 095 pacientes fueron distribuidas aleato-
riamente. A lo largo de ocho años de seguimiento,72 jus-
to igual que se informó primero al cabo de cinco años,74
los resultados continúan demostrando una ventaja en la
supervivencia libre de enfermedad y en la superviven-
cia general estadísticamente significativa con el régi-
men de CMF superior al régimen de M–F (p = 0.003 y

Supervivencia libre de enfermedad

NSABP B–19 100
%
80
Ganglio negativo
ER < 10 fmol/mg 60
40 p < 0.0003
Estratificación
S Edad 20
S M–F CMF
Tamaño del tumor 0
S
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cantidad de ER 0 2 4 6 8 10
S Tipo de cirugía Supervivencia total
100
%
80
M–F + LV CMF 60
x 6 meses x 6 meses P = 0.03
40
20
M–F CMF
0
0 2 4 6 8 10

Figura 89–12. Esquema del ensayo NSABP B–19 que compara metotrexato/5–fluorouracilo/leucovorin (M–F+LV) adyuvante con
ciclofosfamida/ metotrexato/5–fluorouracilo (CMF) adyuvante, en pacientes de nódulo negativo con tumores con receptor de
estrógeno (ER) negativo. Comparación de las tasas de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general entre los dos
grupos durante ocho años.

ERRNVPHGLFRVRUJ
974 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
p = 0.03, respectivamente) (figura 89–12). Estas venta-
jas fueron más evidentes en mujeres v 50 años de edad
(p = 0.0004 y p = 0.007, respectivamente). En las muje-
res > 50 años de edad hubo una pequeña ventaja, aunque
no significativa, tanto en la supervivencia libre de enfer-
medad (p = 0.2) como en la supervivencia general (p =
0.8). Como también pudo observarse en el estudio B–13,
no hubo evidencia de una interacción estadísticamente
significativa entre el tratamiento y el grupo de edades en
relación con la supervivencia libre de enfermedad (p =
0.22) y la supervivencia general (p = 0.08).
NSABP B–23
A continuación de haber terminado el ensayo B–19, el
NSABP inició el protocolo B–23, que trataba de poner
en claro si el tamoxifeno tiene una función en las pa-
cientes con tumores negativos al RE. En este estudio, las
pacientes con nódulos negativos y tumores negativos al
receptor de estrógeno fueron distribuidas aleatoria-
mente en cuatro ciclos de doxorrubicina/ciclofosfamida
adyuvante (AC) o seis ciclos de CMF adyuvante, con o
sin tamoxifeno (figura 89–9). El razonamiento para
evaluar el tamoxifeno en las pacientes con tumores
negativos al RE provino tanto de observaciones preclí-
nicas como clínicas. Los resultados de diversos estudios
preclínicos demostraron que el tamoxifeno actúa no
sólo a través de un bloqueo de la vía del receptor de
estrógeno, sino también modulando la producción de
factores del crecimiento, como el TGF–a y el TGF–b,
incrementando los niveles de globulina fijadora de hor-
monas sexuales en el suero, incrementando la cuenta de
células natural killer y disminuyendo el factor de creci-
miento similar a la insulina. Además, en el momento de
inicio de este estudio existía una considerable informa-
ción clínica que sugería que el tamoxifeno prolonga la
supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia
general, independientemente del estatus del receptor, si
bien el beneficio en tumores negativos al RE era de
menor magnitud.75–78 A partir de entonces, un cuerpo
creciente de evidencia ha demostrado que el tamoxifeno
no confiere una ventaja significativa en las pacientes
con tumores negativos al receptor de estrógeno. Los re-
sultados del ensayo B–23 confirmaron estas últimas ob-
servaciones y no demostraron ninguna prolongación
significativa de la supervivencia libre de enfermedad o
de la supervivencia general con la adición de tamoxife-
no a la quimioterapia (supervivencia libre de enfermedad:
83% con CMF, 83% con CMF + tamoxifeno, 83% con
AC, 82% con AC + tamoxifeno; supervivencia general:
89% con CMF, 89% con CMF + tamoxifeno, 90% con
AC, 91% con AC + tamoxifeno).79 Los resultados del
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
ensayo B–23 confirmaron también (en el marco de
nódulo negativo) la observación previa desprendida del
ensayo NSABP B–15 (en pacientes con nódulo posi-
tivo), que indica que cuatro ciclos de AC eran equiva-
lentes a seis ciclos de CMF en términos de prolongación
de la supervivencia libre de enfermedad y la supervi-
vencia general. Una observación interesante en este
ensayo fue que el tamoxifeno no confería una reducción
significativa de la incidencia de cáncer de mama contra-
lateral, como se demostró en pacientes con tumores po-
sitivos al RE y nódulos negativos.47,72 La explicación
para esta discrepancia fue proporcionada recientemente
por una revisión retrospectiva de varios ensayos del
NSABP, en los cuales se encontró que había una concor-
dancia significativa entre el estatus del RE del cáncer
primario de mama y el del cáncer de mama contralate-
ral.80 Así, en alrededor de 80% de las pacientes que ini-
cialmente presentan un tumor primario negativo al ER
y que desarrollan cáncer de mama contralateral, el tumor
de mama contralateral es también negativo al RE, ha-
ciendo que el efecto potencial quimiopreventivo del ta-
moxifeno sea insignificante.
NSABP B–36
Uno de los enfoques utilizados con el fin de mejorar los
resultados de las pacientes con cáncer de mama de nó-
dulo negativo tratado con CMF es la incorporación de
la doxorrubicina en el régimen de la quimioterapia.
Como se sabe, el protocolo B–23 demostró la equiva-
lencia entre seis ciclos de CMF y cuatro ciclos de AC.
Sin embargo, muchos otros ensayos han demostrado
que seis ciclos de CAF/CEF/FAC o FEC son superiores
a seis ciclos de CMF.81–84 Estos resultados sugieren que
la duración del ciclo puede ser importante en la optimi-
zación de los resultados con los regímenes basados en
la antraciclina. Los resultados de ensayos adyuvantes,
en los que se evaluaron seis ciclos de un régimen basado
en una dosis intensa de epirrubicina, sugirieron también
que los regímenes basados en epirrubicina pueden ser
más eficaces que los regímenes basados en doxorrubici-
na.85 La NIH Consensus Conference on Adjuvant The-
rapy of Breast Cancer, celebrada en noviembre de 2000,
puso énfasis en la necesidad de que los ensayos se cen-
traran en las cuestiones de duración del ciclo.86
Además, un cuerpo evolutivo de literatura preclínica
y clínica ha sugerido que la inducción de la expresión
de la ciclooxigenasa–2 (COX–2) y el consiguiente in-
cremento en las prostaglandinas puede contribuir al de-
sarrollo del fenotipo maligno en el cáncer de mama y
otras malignidades. La disponibilidad de inhibidores
selectivos bien tolerados de la COX–2 proporcionó una
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras 975

oportunidad para evaluar la COX–2 como un objetivo
para el tratamiento y la prevención del cáncer en las
mujeres con cáncer de mama de nódulos negativos.
Así, el ensayo NSABP B–36 (figura 89–9) se cons-
truyó sobre la experiencia de los anteriores ensayos del
NSABP, para evaluar la quimioterapia en las pacientes
con cáncer de mama de nódulo negativo de alto riesgo.
El ensayo distribuye aleatoriamente a las mujeres con
cáncer de mama con nódulo negativo para cuatro ciclos
de AC vs. seis ciclos de FEC. El diseño original del en-
sayo incluyó una distribución aleatoria secundaria en un
diseño factorial de 2 x 2 para celecoxib vs. placebo. Sin
embargo, el reciente retiro del mercado del rofecoxib,
debido a toxicidades cardiovasculares observadas con
inhibidores de la COX–2, resultó en la modificación del
ensayo B–36 y la descontinuación de la distribución
aleatoria entre el celecoxib y el placebo.
Estudios en pacientes
con tumores positivos
para RE (B–14, B–20, B–33, B–42)
De manera paralela a los estudios que evaluaron la qui-
mioterapia y el tamoxifeno en pacientes con cáncer de
mama de nódulo negativo, negativo para el RE, el
NSABP lanzó una serie de ensayos que inicialmente
evaluaron el tamoxifeno y la combinación de tamoxife-
no más quimioterapia en pacientes con patología de
nódulos negativos, positiva al RE y posteriormente eva-
luaron los inhibidores de aromatasa como un tratamien-
to adyuvante extendido, ya fuera después de cinco años
de tamoxifeno (B–33) o después de cinco años de un in-
hibidor de aromatasa (B–42).
NSABP B–14
El ensayo NSABP B–14 distribuyó de manera aleatoria
a pacientes después de cirugía para cinco años de tamo-
xifeno o cinco años de placebo (figuras 89–10 y 89–13).
Los resultados publicados de este ensayo a lo largo de
10 años de seguimiento48 continúan demostrando un be-
neficio de supervivencia libre de enfermedad estadísti-
camente significativa con el tamoxifeno (69 vs. 57%; p
< 0.0001). Además, se demostró una ventaja significa-
tiva de supervivencia en esta actualización (80 vs. 76%;
p = 0.02). La ventaja de supervivencia libre de enferme-
dad y general con el tamoxifeno quedó evidenciada tan-
to en mujeres < 50 años de edad, como en mujeres w 50
años de edad. El tratamiento con tamoxifeno continuó
demostrando una reducción significativa en la tasa de
cáncer de mama contralateral (4 vs. 5.8%; p = 0.007). La
ventaja significativa para la supervivencia libre de
enfermedad y general con tamoxifeno ha persistido ha-
sta ahora a lo largo de 14 años de seguimiento (figura
89–13).72 En una actualización más reciente con 15
años de seguimiento, el beneficio con el tamoxifeno
continúa siendo evidente, independientemente de la
edad, el estatus de la menopausia o la concentración

Supervivencia libre de enfermedad

NSABP B–14 100
%
80
Ganglio negativo
ER w 10 fmol/mg 60
40 p < 0.0001
Estratificación
20
S Edad Placebo Tamoxifeno
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Tamaño del tumor 0

S Cantidad de ER 0 2 4 6 8 10 12 14
S Tipo de cirugía Supervivencia total
100
%
80
Placebo Tamoxifeno 60
x 5 años x 5 años P = 0.002
40
20 Placebo Tamoxifeno
0
0 2 4 6 8 10 12 14

Figura 89–13. Esquema del ensayo NSABP B–14 que compara cinco años de placebo con cinco años de tamoxifeno en pacientes
de nódulo negativo y receptor de estrógeno (ER) positivo. Comparación de tasas de supervivencia libre de enfermedad y supervi-
vencia general, durante 14 años, entre los dos grupos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
976 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tumoral de receptor de estrógeno (tasa de riesgo [HR]
para supervivencia libre de enfermedad de 0.58, 95%
IC, 0.50 a 0.67; p < 0.0001; HR para supervivencia ge-
neral de 0.80, 0.71 a 0.91; p = 0.0008).87
Una de las preguntas más comúnmente planteadas
durante la realización del ensayo NSABP B–14, fue en
relación con la duración óptima de la administración de
tamoxifeno. Según el diseño, las pacientes debían reci-
bir tamoxifeno durante cinco años o placebo durante
cinco años. Para responder la pregunta de cuál sería la
duración óptima de la administración de tamoxifeno
más allá de cinco años a las pacientes aleatorizadas para
recibir tamoxifeno y que estaban vivas y libres de recu-
rrencia al cabo de cinco años de tratamiento, se les pidió
que se sometieran a otra distribución aleatoria para cin-
co años adicionales de tamoxifeno o cinco años de pla-
cebo.48 Los resultados originales, al cabo de cuatro años
de redistribución aleatoria, demostraron una desventaja
significativa en la supervivencia libre de enfermedad
(86 vs. 92%; p = 0.003) y supervivencia libre de enferm-
edad distante (90 vs. 96%; p = 0.01) para las pacientes
que continuaron con el tamoxifeno durante más de cin-
co años contra las que descontinuaron el fármaco al
cabo de cinco años. La supervivencia general fue de
96% para las pacientes que descontinuaron el tamoxi-
feno en comparación con 94% para las que continuaron
con él (p = 0.08). Los resultados actualizados a lo largo
de siete años, a partir del tiempo en que las pacientes se
redistribuyeron aleatoriamente, continúan demostran-
do que no se obtiene ningún beneficio adicional con la
administración prolongada de tamoxifeno.88 De hecho,
una ligera ventaja continúa existiendo para las pacientes
que descontinuaron el tamoxifeno después de cinco
años, en relación con las que continuaron recibiéndolo
(supervivencia libre de enfermedad: 82 vs. 78%; p =
0.03; supervivencia libre de recaída: 94 vs. 92%; p =
0.13; supervivencia general: 94 vs. 91%; p = 0.07, res-
pectivamente).
La falta de beneficio del tratamiento de tamoxifeno
adicional fue independiente de la edad u otras caracte-
rísticas.
NSABP B–20
Una observación importante derivada del ensayo B–14
fue que a lo largo de 10 años de seguimiento de las pa-
cientes con cáncer de mama positivo al receptor de es-
trógeno, de nódulo negativo y tratadas con tamoxifeno,
la supervivencia libre de enfermedad (69%) y la super-
vivencia general (80%) no fueron tan buenas como ori-
ginalmente se pensó para este grupo de pacientes de las
que generalmente se considera que tienen un pronóstico
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
favorable.48 Estas cifras disminuyeron aún más después
de 14 años de seguimiento,72 con alrededor de 60% de
supervivencia libre de enfermedad y 75% de supervi-
vencia general. Si bien una pequeña proporción de los
eventos incluidos en los análisis de supervivencia libre
de enfermedad y supervivencia general están relaciona-
dos con cáncer que no es de mama, estos resultados des-
tacan la necesidad de una mayor mejoría del resultado
final de estas pacientes. A continuación del ensayo
B–14, el NSABP llevó a cabo el protocolo B–20, que
evaluó el valor de añadir quimioterapia al tamoxifeno
en las pacientes con nódulos negativos y receptores de
estrógeno positivos (figura 89–14). Entre 1988 y 1993
un total de 2 363 pacientes fueron distribuidas aleato-
riamente para recibir o bien tamoxifeno durante cinco
años, o tamoxifeno más seis ciclos de metotrexato en se-
cuencia y 5–fluorouracilo, seguidos de leucovorin
(MFT) o tamoxifeno más seis ciclos de ciclofosfamida,
metotrexato y 5–fluorouracilo (CMFT). A lo largo de
cinco años de seguimiento, la combinación de quimio-
terapia más tamoxifeno dio por resultado una supervi-
vencia libre de enfermedad significativamente mejo-
rada en comparación con el tamoxifeno solo (90% para
MFT vs. 85% para tamoxifeno; p = 0.01, y 89% para
CMFT vs. 85% para tamoxifeno; p = 0.001). Un benefi-
cio similar se observó en la supervivencia general (97%
para MFT vs. 94% para tamoxifeno; p = 0.05; 96% para
CMFT vs. 94% para tamoxifeno; p = 0.03).89 La reduc-
ción en la recurrencia y la mortalidad fue mayor en las
pacientes con edad de 49 años o menos. Ningún subgru-
po de pacientes evaluadas en este estudio dejó de bene-
ficiarse de la quimioterapia. Los resultados del estudio
B–20 fueron actualizados con ocho años de seguimien-
to y continúan demostrando una mejora significativa en
la supervivencia libre de enfermedad y general con la
adición de quimioterapia al tamoxifeno, cuando se
compararon con el tamoxifeno solo (84 vs. 77%; p =
0.001 para supervivencia libre de enfermedad y 92 vs.
88% para supervivencia general; p = 0.018) (figura
89–14).72
La actualización más reciente con 12 años de segui-
miento continúa demostrando una mejora significativa
en la supervivencia libre de enfermedad y una mejora
dudosa significativa en la supervivencia general con la
adición de quimioterapia.87
Una pregunta pendiente y de considerable importan-
cia a continuación de la divulgación de los ensayos
NSABP B–14 y NSABP B–20 fue si es posible identifi-
car subgrupos de estas pacientes de nódulo negativo,
positivas al RE, con bajo riesgo de recurrencia, cuando
reciben tratamiento con tamoxifeno solo, lo cual puede
eximir de la administración de quimioterapia. En los
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras 977

Supervivencia libre de enfermedad

NSABP B–20
100
%
Ganglio negativo 80
ER w10 fmol/mg
60 P = 0.0001
40
Estratificación CMFT
20 MFT
S Edad Tamoxifeno
S Tamaño del tumor 0
0 2 4 6 8
S Cantidad de ER Supervivencia total
S Tipo de cirugía 100
%
80 P = 0.03
60
Tamoxifeno MFT CMFT
40
CMFT
20 MFT
Tamoxifeno
0
0 2 4 6 8
Figura 89–14. Esquema del ensayo NSABP B–20 que compara el tamoxifeno adyuvante solo con tamoxifeno adyuvante más
metotrexato/5–fluorouracilo más leucovorin (MFT) y con tamoxifeno más ciclofosfamida/metotrexato/5–fluorouracilo (CMFT) en
pacientes de nódulo negativo con tumores de receptor de estrógeno (ER) positivo. Comparación de las tasas de supervivencia
libre de enfermedad y supervivencia general durante ocho años entre los tres grupos de pacientes.

últimos años, el perfilado genómico del tumor primario NSABP B–3392,93

de mama ha demostrado ser considerablemente prome-
tedor, de cara a este objetivo. Con el uso de material de
archivo en bloques de parafina de los ensayos NSABP
B–14 y NSABP B–20, Genomic Health, en colabora-
ción con el NSABP, desarrolló y validó un ensayo de
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa (RT–PCR) con base en 21 genes (también cono-
cido como puntuación de recurrencia de 21 genes u
OncotypeDX) que predice el resultado y el beneficio
derivados del tratamiento hormonal y la quimioterapia
en estas pacientes.90,91 Este ensayo está comercialmente
disponible para el uso en pacientes positivas para el RE
y de nódulo negativo. De acuerdo con los resultados de
este ensayo, las pacientes con cáncer de mama positivo
para RE, de nódulo negativo, con una baja puntuación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los resultados del ensayo NSABP B–14 demostraron
que no se deriva ningún beneficio adicional con la conti-
nuación del tratamiento con tamoxifeno durante más de
cinco años,88 así como la apreciación de un riesgo conti-
nuado de recurrencia para las pacientes con cáncer de
mama positivo al receptor hormonal después de cinco
años de tomar tamoxifeno;94 esto llevó a varios investig-
adores a considerar intervenciones adicionales de trata-
miento hormonal adyuvante a continuación de la termi-
nación del tratamiento de tamoxifeno. Durante los
últimos años quedó disponible una abundante informa-
ción que demostraba una actividad antitumoral sustan-
cial con el uso de los inhibidores de aromatasa en pa-
cientes con cáncer de mama avanzado que sufrieron una

de recurrencia tienen un bajo riesgo de recurrencia y re-
ciben muy escaso beneficio de la adición de quimiotera-
pia adyuvante al tratamiento hormonal. Las pacientes
con una alta puntuación de recurrencia tienen un riesgo
considerablemente alto de recurrencia y reciben un
beneficio significativo de la adición de quimioterapia
adyuvante al tratamiento hormonal, por lo que deben ser
tratadas con ambos. En la actualidad se lleva a cabo un
ensayo clínico prospectivo aleatorio (TAILORx), que
tiene el fin de evaluar si la adición de quimioterapia ad-
yuvante al tratamiento hormonal es necesaria para pa-
cientes que tienen una puntuación intermedia de recu-
rrencia.
recurrencia durante el tratamiento de tamoxifeno o des-
pués de él. Así, el intento por reducir aún más el riesgo
de una recurrencia subsiguiente en las pacientes que
permanecen libres de enfermedad después de terminado
el tratamiento con tamoxifeno adyuvante, mediante la
administración de inhibidores de aromatasa, se convir-
tió en una importante cuestión clínica de investigación.
Con base en el anterior razonamiento, el NSABP desa-
rrolló el protocolo B–33, un ensayo aleatorio que com-
paraba el exemestano con placebo en pacientes posme-
nopáusicas que completaron cinco años de tamoxifeno
y estaban libres de recurrencia (figura 89–15). El princi-
pal propósito del ensayo fue determinar si el exemes-

ERRNVPHGLFRVRUJ
978 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
NSABP B–33
Cáncer de mama estadio I–II
Posmenopausia, ER–positivo
Tamoxifeno por 5 años
libre de enfermedad
Aleatorización
Exemestano Placebo
x 5 años x 5 años
Figura 89–15. Esquema del ensayo NSABP B–33 que eva-
lúa el exemestano adyuvante en pacientes posmenopáusi-
cas que completaron cinco años de tamoxifeno y están li-
bres de recurrencia.
tano iría a prolongar la supervivencia libre de enferme-
dad. Otros objetivos secundarios fueron determinar si el
exemestano prolongaría la supervivencia general y eva-
luar el efecto del exemestano y el del retiro del tamoxi-
feno en la tasa de fracturas, la densidad mineral ósea, los
marcadores de recambio óseo, los niveles de lípidos y
lipoproteínas, y la calidad de vida. Entre mayo de 2001
y octubre de 2003, un total de 1 598 pacientes fueron dis-
tribuidas aleatoriamente de entre las 3 000 requeridas
para completar el estudio. Sin embargo, en octubre de
2003, el reclutamiento para este estudio se concluyó tem-
prano por recomendación del NSABP Data Monitoring
Committee, cuando los resultados de un ensayo adyu-
vante similar (NCIC MA.17) demostraron una mejora
significativa con letrozol, después de cinco años de ta-
moxifeno.95 Como resultado de estos hallazgos, a todas
las pacientes del ensayo NSABP B–33 se les reveló el
procedimiento y se les ofreció cinco años de exemestano
a ambos grupos sin ningún costo. A pesar del cierre pre-
maturo del ensayo (50% del reclutamiento como obje-
tivo) y el consiguiente cruzamiento al exemestano (alre-
dedor de 50% de las pacientes), la asignación original al
exemestano vs. placebo dio por resultado una mejora
dudosa de supervivencia libre de enfermedad y una me-
jora significativa en supervivencia libre de recurrencia,
de una magnitud similar a la observada en el ensayo
NCIC MA.17 con letrozol.92
NSABP B–4296
Los inhibidores de aromatasa han demostrado una acti-
vidad significativa en el marco adyuvante, ya sea como
tratamiento frontal, como tratamiento en secuencia des-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
pués de dos a tres años de tamoxifeno adyuvante o como
tratamiento adyuvante extendido después de cinco años
de tamoxifeno. Con base en los resultados anteriores,
los inhibidores de aromatasa son crecientemente utili-
zados como tratamiento adyuvante en estas tres situa-
ciones clínicas. En la actualidad no existen datos acerca
de la duración óptima del tratamiento inhibidor de aro-
matasa. Las duraciones de tratamiento empleadas en los
ensayos previamente realizados fueron elegidas de ma-
nera arbitraria con base en la experiencia previa con el
tamoxifeno o para propósitos de diseño del estudio (esto
tiene el fin de igualar la duración de tamoxifeno). Con
base en la experiencia con tamoxifeno (como se descri-
bió anteriormente) es intuitivo concluir que prolongar
el uso de los inhibidores de aromatasa adyuvantes nece-
sariamente daría por resultado un mayor beneficio
cuando se compara con una duración más corta. Así,
hay una necesidad de abordar de manera definitiva la
cuestión de la duración del inhibidor de aromatasa en un
ensayo prospectivo aleatorio. El NSABP B–42 es un
ensayo clínico de fase III, aleatorio, controlado por pla-
cebo y doble ciego, que tiene por objeto determinar si
el tratamiento hormonal adyuvante prolongado con le-
trozol mejorará la supervivencia libre de enfermedad en
mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama positivo
al RE y positivo al RPg, que han completado cinco años
de tratamiento hormonal, sea con cinco años de un inhi-
bidor de aromatasa o hasta tres años de tamoxifeno se-
NSABP B–42
Mujer posmenopáusica
ER y PgR positivo en cáncer de mama invasivo
completados cinco años de terapia hormonal
(5 años de un AI ov 3 años de TAM ³ un AI)
Estratificación
S Estado patológico de ganglios (negativo, positivo)
S TAM como tratamiento adyuvante (sí, no)
S Grado más bajo en la escala BMD T (> –2.0,
v –2.0 SD)
Aleatorización
Grupo 1 Grupo 2
Placebo x 5 años Letrozol x 5 años
Figura 89–16. Esquema del ensayo NSABP B–42 que eva-
lúa el tratamiento adyuvante extendido con letrozol frente a
placebo, en pacientes que están libres de enfermedad des-
pués de completar cinco años de tratamiento hormonal con-
sistente en un inhibidor de aromatasa o en tamoxifeno se-
guido de un inhibidor de aromatasa.
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
guidos por un inhibidor de aromatasa (figura 89–16). El
estudio determinará también si el tratamiento prolon-
gado con letrozol mejorará la supervivencia, la supervi-
vencia libre de cáncer de mama y el tiempo de una recu-
rrencia distante. Asimismo, examinará si el tratamiento
prolongado con letrozol incrementa la incidencia de
fracturas relacionadas con la osteoporosis y de eventos
de trombosis arteriales. Las mujeres elegibles para el es-
tudio deben haber tenido cáncer de mama en estadios I,
II o IIIA en el momento del diagnóstico original y deben
estar libres de enfermedad después de completar cinco
años de tratamiento hormonal consistente en un inhibi-
dor de aromatasa o tamoxifeno seguido de un inhibidor
de aromatasa. El tamaño de la muestra para el estudio
es de 3 840 pacientes, que serán reclutadas a lo largo de
un periodo de 5.25 años. El estudio comenzó el recluta-
miento en agosto de 2006.
ENSAYOS DE QUIMIOTERAPIA
ADYUVANTE EN PACIENTES CON
NÓDULOS POSITIVOS
Estudios que evalúan
la intensificación de la dosis
NSABP B–22
Durante la década anterior se preguntó si la intensidad
de la dosis y el incremento en el total de la dosis de qui-
mioterapia es significativo para mejorar el resultado
final de la paciente. A finales de 1980 y principios de
1990 el NSABP llevó a cabo dos ensayos aleatorios de
intensificación de la dosis en pacientes con nódulos his-
tológicamente positivos. Estos estudios trataron de in-
tensificar e incrementar la dosis total de ciclofosfamida
en la combinación AC. En el primer estudio (NSABP
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B–22) las pacientes con nódulos linfáticos axilares his-
tológicamente positivos fueron distribuidas de manera
aleatoria para recibir ya fuera la dosis de AC estándar
durante cuatro ciclos (A: 60 mg/m2 y C: 600 mg/m2) o
AC, donde la ciclofosfamida fue administrada sólo du-
rante los dos primeros ciclos al doble de la dosis (1 200
mg/m2 x 2), o AC donde la ciclofosfamida se administró
durante los cuatro ciclos al doble de la dosis (1 200
mg/m2 x 4). En los tres grupos las pacientes de 50 años
de edad o mayores recibieron también tamoxifeno en
dosis 10 mg PO dos veces al día durante cinco años. Las
pacientes que recibieron lumpectomía también recibie-
ron radiación de la mama después de completar la qui-
ERRNVPHGLFRVRUJ
979
mioterapia. Los resultados de este estudio, al cabo de
cuatro años de seguimiento no demostraron ningún be-
neficio con la intensificación de la dosis.97 No se obser-
varon diferencias significativas entre los tres grupos de
tratamiento en términos de supervivencia libre de enfer-
medad, supervivencia libre de enfermedad distante y
supervivencia general. La toxicidad general fue más
pronunciada en los grupos que recibieron la dosis inten-
sificada y los que incrementaron la dosis total de ciclo-
fosfamida.
NSABP B–25
Alrededor del tiempo de terminación del estudio NSABP
B–22 se dispuso en la clínica factores estimuladores de
colonia e hicieron que fuera viable administrar dosis de
ciclofosfamida más altas, incluso en el marco de las
pacientes ambulatorias.98 En consecuencia, el NSABP
llevó a cabo un segundo estudio de intensificación de la
dosis (NSABP B–25). En este estudio, las pacientes con
nódulos linfáticos axilares histológicamente positivos
fueron distribuidas aleatoriamente para recibir AC du-
rante cuatro ciclos, tal y como se usó en la tercera rama
del NSABP B–22 (A: 60 mg/m2, C: 1200 mg/m2), o AC
con administración de ciclofosfamida sólo por los pri-
meros dos ciclos al doble de la dosis (2 400 mg/m2 x 2),
o AC con ciclofosfamida durante los cuatro ciclos al do-
ble de la dosis (2 400 mg/m2 x 4). En los tres grupos to-
das las pacientes recibieron G–CSF profiláctico. En los
tres grupos las pacientes de 50 años de edad o mayores
recibieron también tamoxifeno, 10 mg PO dos veces al
día durante cinco años.
Las pacientes que recibieron lumpectomía también
recibieron irradiación de la mama después de terminada
su quimioterapia asignada. Los resultados de este se-
gundo estudio fueron similares a los del estudio B–22,
en el sentido de que no demostraron ningún beneficio
añadido de la intensificación de la dosis o del incre-
mento de la dosis total de ciclofosfamida en la combina-
ción AC.99
Estudios de evaluación de los taxanos
como tratamiento adyuvante en el cáncer
de mama de nódulo positivo
En vista de los decepcionantes resultados derivados de
los estudios de intensificación de la dosis en pacientes
con cáncer de mama de nódulo positivo, la introducción
de nuevos agentes con un novedoso mecanismo de ac-
ción constituyó un importante enfoque alternativo con
el fin de incrementar la eficacia del tratamiento.
980 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
NSABP B–28
Cáncer de mama operable con
ganglios patológicos positivos
Estratificación
Número de ganglios (+)
Administración de tamoxifeno
Tipo de cirugía
AC x 4 AC x 4
Paclitaxel x 4
Figura 89–17. Esquema del ensayo NSABP B–28 que eva-
lúa la administración en secuencia de paclitaxel después de
doxorrubicina/ciclofosfamida (AC) en pacientes con cáncer
de mama de nódulo positivo extirpado.
NSABP B–2837,38
En la década de 1990 la demostración de una actividad
antitumoral significativa con los taxanos en las pacien-
tes con cáncer de mama avanzado proporcionó la argu-
mentación para evaluar estos agentes en el marco adyu-
vante. Así, en 1995 el NSABP inició un ensayo
aleatorio (NSABP B–28) para ponderar el valor del pa-
clitaxel a continuación de una dosis estándar de quimio-
terapia AC en pacientes con cáncer de mama con nódu-
los axilares positivos. Las pacientes elegibles fueron
asignadas de manera aleatoria para recibir cuatro ciclos
de quimioterapia AC o cuatro ciclos de AC seguidos de
cuatro ciclos de paclitaxel de 225 mg/m2 administrados
como una infusión de tres horas (figura 89–17). Un total
de 3 060 pacientes fueron distribuidas aleatoriamente
para el estudio. Con un seguimiento medio de 64.6 me-
ses se observó una mejora significativa en la supervi-
vencia libre de enfermedad a favor de la rama que conte-
nía el paclitaxel (supervivencia libre de enfermedad
durante cinco años: 76 vs. 72%, RR [tasa de riesgo]:
0.83, p = 0.006). Sin embargo, no hubo una diferencia
significativa en la supervivencia general (supervivencia
general de cinco años: 85% para ambos grupos, RR:
0.93; p = 0.46).38 Los resultados del ensayo B–28 con-
firmaron los previamente informados por el CALGB
sobre un ensayo de diseño similar (CALGB 9344)37 y
respaldaron la adición en secuencia de un taxano des-
pués de quimioterapia AC en pacientes con nódulos po-
sitivos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
NSABP B–30
Ganglios histológicamente positivos
Estratificación
Número de ganglios (+)
Administración de TAM
Tipo de cirugía/XRT
AC x 4 A: 50 mg/m 2 A: 50 mg/m 2
T : 75 mg/m 2 T: 75 mg/m 2
x4 C: 500 mg/m 2
Docetaxel x 4 x4
Figura 89–18. Esquema del ensayo NSABP B–30 que com-
para la administración en secuencia de doxorrubicina/ciclo-
fosfamida (AC) seguida de docetaxel con la combinación de
doxorrubicina (A)–docetaxel (T) y con la triple combinación
de doxorrubicina (A)–docetaxel (T)–ciclofosfamida (C) en
pacientes con cáncer de mama de nódulo positivo.
NSABP B–30
El siguiente paso lógico en el desarrollo clínico de los
taxanos como tratamiento adyuvante para el cáncer de
mama fue comparar los regímenes secuenciales de AC
³ taxano (administrados como en los estudios de adyu-
vantes de primera generación con taxanos) con regíme-
nes de combinación de taxanos con otros agentes activos
existentes. Hasta ahora, la doxorrubicina y el docetaxel
están entre los agentes más activos contra el cáncer de
mama. Las combinaciones de doxorrubicina y paclita-
xel han demostrado unas tasas de respuesta excelentes
en estudios de fase II en pacientes con cáncer de mama
avanzado, pero también han sido asociadas con un
incremento significativo de cardiotoxicidad.100,101 No
se observó cardiotoxicidad en estudios de fase I–II,
cuando se utilizó docetaxel, en combinación con doxo-
rrubicina, si bien el incremento en su eficacia se man-
tuvo.102–105 Con base en los estudios anteriores, así
como en ensayos de fase III en pacientes con cáncer de
mama avanzado que demostraron un incremento en la
eficacia con doxorrubicina–docetaxel (AT) sobre el uso
de AC106 y con doxorrubicina–docetaxel–ciclofosfami-
da (TAC) sobre el uso de 5–fluorouracilo–doxorrubici-
na–ciclofosfamida (FAC),107 el estudio NSABP B–30
fue diseñado para comparar directamente el régimen en
secuencia de AC, seguido por docetaxel, con la combi-
nación de doxorrubicina más docetaxel y con la combi-
nación triple de doxorrubicina más docetaxel más ciclo-
fosfamida (figura 89–18). Este ensayo fue iniciado en
1999 y completó el reclutamiento en 2004, después de
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
reunir a 5 351 pacientes. Los resultados de este ensayo
no están disponibles todavía.
NSABP B–38108
Como se sabe, los resultados de ensayos grandes de fase
III realizados en la década pasada establecieron el bene-
ficio que se deriva de la incorporación de los taxanos en
los regímenes basados en la antraciclina como trata-
miento adyuvante para el cáncer de mama de nódulos
positivos. Los ensayos iniciales de primera generación
(CALGB 9344 y NSABP B–28) evaluaron los regíme-
nes secuenciales de antraciclina–taxano (AC ³ paclita-
xel) y establecieron su superioridad sobre el AC solo.109
A continuación de la terminación del CALGB–9344, el
US Intergroup inició y completó un ensayo de segunda
generación con taxano (CALGB 9741) que planteó dos
preguntas en un diseño factorial de 2 x 2.109 La primera
pregunta fue si el concomitante AC seguido por el régi-
men de paclitaxel (AC ³ T) fue superior a la adminis-
tración de cada fármaco en un enfoque secuencial, de
agente único (A ³ T ³ C). La segunda pregunta fue si
el acortamiento del intervalo entre los ciclos de quimio-
terapia a dos semanas, en lugar de las tradicionales tres
semanas (tratamiento con dosis densa), daría por resul-
tado un desenlace superior sin una toxicidad que afecte
de manera significativa. Los resultados iniciales y sub-
siguientes demostraron una mejora tanto en la supervi-
vencia libre de enfermedad como en la supervivencia
general con el régimen de dosis densa, en comparación
con el intervalo de dosificación tradicional.109 Sin em-
bargo, no hubo diferencias significativas en el resultado
entre el enfoque concomitante (AC ³ T) y el secuencial
(A ³ T ³ C).109
A causa del uso de filgrastim profiláctico, con el fin
de administrar el tratamiento en dosis densa, no se ad-
virtió ningún aumento significativo en la toxicidad he-
matológica con los regímenes de dosis densa, con ex-
cepción de las transfusiones de glóbulos rojos que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fueron administradas a 13% de las pacientes tratadas
conforme el régimen de AC ³ T en dosis densa. Con
base en la eficacia incrementada sin un aumento general
de la toxicidad, la administración en dosis densa del ré-
gimen de doxorrubicina, ciclofosfamida y paclitaxel se
ha vuelto cada vez más popular como tratamiento adyu-
vante en el cáncer de mama de nódulo positivo. Otro ré-
gimen de quimioterapia al que se ha encontrado tener
valor como tratamiento adyuvante en las pacientes con
cáncer de mama de nódulo positivo es la combinación
triple de docetaxel, doxorrubicina y ciclofosfamida
(TAC). En BCIRG 001 se demostró que seis ciclos de
este régimen mejoraron significativamente la supervi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
981
vencia libre de enfermedad y la supervivencia general
cuando se compararon con los seis ciclos de fluoroura-
cilo, doxorrubicina y ciclofosfamida (FAC).110,111
Con base en los resultados anteriores, se llegó a la
conclusión de que hay una necesidad de comparar direc-
tamente el programa eficaz de combinación de TAC
(como en BCIRG 001) con un régimen secuencial ópti-
mo, como el régimen AC ³ T de dosis densa (como en
CALGB 9741). Definir la eficacia y toxicidad relativas
de estos importantes regímenes proporcionará la infor-
mación necesaria para los médicos y sus pacientes que
tratan de tomar decisiones sobre la elección de progra-
mas de quimioterapia adyuvante. Además, aunque los
regímenes TAC y AC ³ T de dosis densa han mejorado
claramente los resultados, una proporción sustancial de
mujeres tratadas con estos regímenes desarrollaron re-
currencia de la enfermedad. Esta realidad provee una
razón convincente para continuar los esfuerzos encami-
nados a mejorar aún más el tratamiento para el cáncer
de mama de nódulo positivo. Una ventaja potencial del
régimen de AC ³ T de dosis densa consiste en que su
perfil de toxicidad informado provee la oportunidad
para incorporar un cuarto agente quimioterapéutico al
programa, añadiéndolo a la secuencia del paclitaxel.
Históricamente, la incorporación de agentes nuevos al
marco adyuvante se ha logrado con mayor éxito que la
manipulación de dosis o programas de fármacos exis-
tentes. El antimetabolito gemcitabina ha demostrado ser
prometedor en combinación con el paclitaxel para el
tratamiento de pacientes con cáncer de mama avanzado
utilizando diversos programas, incluidos los intervalos
de dosificación de cada dos semanas.112–116 Un ensayo
de fase III que comparó el paclitaxel solo con paclitaxel
más gemcitabina demostró mejores tasas de respuesta
y tiempo hacia un progreso con la combinación en mu-
jeres con cáncer de mama metastásico previamente tra-
tadas con antraciclinas.117 Los resultados actualizados,
en la misma reunión en 2004 demostraron también una
mejora significativa en la supervivencia general con el
régimen de combinación cuando se comparó con pacli-
taxel solo.118 Estos resultados demuestran el potencial de
mejora de los tratamientos adyuvantes que contienen pa-
clitaxel con la adición de gemcitabina. Con base en el
razonamiento anterior, el ensayo NSABP B–38 se desa-
rrolló con el fin de comparar el régimen de dosis densa
de AC ³ T y el régimen con TAC, y determinar mejor
si el tratamiento secuencial de doxorrubicina/ciclofosfa-
mida en dosis densa, seguido de paclitaxel/ gemcitabina
(AC ³ TG) en dosis densa, puede mejorar más el resul-
tado final, en comparación con TAC y AC ³ T en dosis
densa (figura 89–19).108 El principal criterio de evalua-
ción para estas comparaciones es la supervivencia libre
982 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 89)

NSABP B–38
Cáncer de mama resecado operable
Ganglios positivos

TAC x 6 AC x 4 AC x 4

(como en BCIRG 001)

Paclitaxel x 4 Paclitaxel +
gemcitabina x 4
cada dos semanas
(dosis–densidad) cada dos semanas
(como en CALGB 9741) (dosis–densidad)
(como en CALGB 9741
+ GEM a 2 000 mg/m 2)

Figura 89–19. Esquema del ensayo NSABP B–38 que compara docetaxel/doxorrubicina/ ciclofosfamida (TAC) con doxorrubicina/
ciclofosfamida de dosis densa, seguidos de paclitaxel de dosis densa y AC de dosis densa, seguido de paclitaxel de dosis densa
más gemcitabina en pacientes con cáncer de mama de nódulo positivo extirpado.

de enfermedad. Las pacientes elegibles para este ensayo
tienen cáncer de mama extirpado, operable y con nódu-
los axilares positivos. Entre noviembre de 2004 y mayo
de 2007 se distribuyeron aleatoriamente 4 894 pacientes
en este ensayo. Aún no se cuenta con los resultados.
Ensayos de quimioterapia neoadyuvante
El establecimiento de la lumpectomía como tratamiento
quirúrgico de elección para la mayoría de las pacientes
con cáncer de mama operable y la demostración de me-
joras significativas en la supervivencia libre de enfer-
medad y la supervivencia general con quimioterapia
sistémica adyuvante en pacientes con nódulos axilares
positivos y negativos, ha proporcionado la justificación
clínica para considerar el uso de la quimioterapia sisté-
mica previo a la resección quirúrgica (quimioterapia
preoperatoria o neoadyuvante). Además, diversas ob-
servaciones preclínicas y clínicas han proporcionado
razonamiento biológico acerca de por qué este tipo de
intervención puede tener una ventaja frente a la admi-
nistración de quimioterapia en la manera posoperatoria
convencional.119–122 Aunque diversas series clínicas de
una sola institución, no aleatorias, evaluaron la quimio-
terapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama
operable —antes de que este tratamiento pudiera con-
vertirse en una práctica clínica estándar—, tuvo que ser
valorada en ensayos clínicos prospectivos aleatorios.
NSABP B–18123–126
En 1988 el NSABP inició el protocolo B–18, un ensayo
aleatorio en pacientes con cáncer de mama operable que
comparaba la administración preoperatoria con la poso-
peratoria de quimioterapia adyuvante (cuatro ciclos de
doxorrubicina/ciclofosfamida) (figura 89–20). El princi-
pal objetivo del estudio fue determinar si la quimiotera-
pia preoperatoria prolongará de manera más eficaz la
supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia
general que la misma quimioterapia administrada poso-
peratoriamente. Entre los objetivos secundarios del es-
tudio se incluían la evaluación de la respuesta clínica y
patológica del cáncer de mama primario a la quimiote-
rapia preoperatoria, la determinación del efecto de esta-
dificación hacia abajo de la quimioterapia preoperatoria
en los nódulos axilares y la determinación de si la qui-
mioterapia preoperatoria incrementa la tasa de cirugía
de conservación de la mama. Además, el estudio preten-
día determinar si la respuesta del cáncer de mama pri-
mario a la quimioterapia preoperatoria se correlaciona
con la supervivencia libre de enfermedad y la supervi-
vencia general.
Entre octubre de 1988 y abril de 1993 se reclutaron
1 523 pacientes en un ensayo. Los resultados sobre el
efecto de la quimioterapia preoperatoria en la respues-
ta123,124 tumoral indican que a continuación de la admi-
nistración de la quimioterapia preoperatoria, 36% de las
pacientes obtuvieron una respuesta clínica completa y
43% de las pacientes obtuvieron una respuesta clínica
parcial para una tasa de respuesta general de 79%. In-
cluso alcanzaron una respuesta patológica completa
(pCR: ausencia de tumor invasivo en la muestra de
mama a continuación de la quimioterapia adyuvante).
La administración de quimioterapia preoperatoria dio
por resultado una significativa estadificación hacia aba-
jo del nódulo linfático axilar patológico en 37% de las
pacientes, que se suponía que tenían nódulos positivos

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras 983

Supervivencia libre de enfermedad

100

NSABP B–18 80
60
Cáncer de mama operable pCR
40 pINV P = 0.00005
Estratificación 20 cPR
cNR
Edad 0
Tamaño del tumor Año 0 2 4 6 8
Estado clínico de ganglios Supervivencia total
100
80
Operación AC x 4
60
pCR
40 pINV P = 0.0008
AC x 4 Operación
20 cPR
cNR
0
Año 0 2 4 6 8

Figura 89–20. Esquema del ensayo NSABP B–18 que compara doxorrubicina/ciclofosfamida (AC) preoperatoria (neoadyuvante)
con AC posoperatoria (adyuvante) en pacientes con cáncer de mama operable. Comparación de la supervivencia libre de enfer-
medad y la supervivencia general de acuerdo con la respuesta clínica y patológica del tumor de mama. Adaptado con autorización
de Wolmark N, Wang J, Mamounas E et al.: Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer. Nine–year results
from NSABP B–18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001;30:96–102.

en el momento de la administración que la quimiotera-
pia preoperatoria. Las pacientes que recibieron quimio-
terapia preoperatoria tuvieron una probabilidad signifi-
cativamente más alta de recibir una lumpectomía que
las pacientes que recibieron quimioterapia posoperato-
ria (67 vs. 60%, p = 0.002). Cuando los dos grupos de
tratamiento se compararon en términos de resultados,125
no hubo diferencia en la supervivencia libre de enfer-
medad, supervivencia libre de enfermedad distante o
supervivencia general entre los dos grupos. Hubo evi-
dencia de una correlación significativa entre la respues-
ta patológica de los tumores de mama primarios a la qui-
mioterapia preoperatoria y la supervivencia libre de
enfermedad y general. Las pacientes que alcanzaron
una respuesta patológica completa (pCR) tuvieron una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tivo para la supervivencia general. Los resultados del
desenlace recientemente actualizados del estudio B–18
continúan demostrando que la equivalencia entre la qui-
mioterapia preoperatoria y posoperatoria y la correla-
ción significativa entre la pCR y el resultado ha persis-
tido a lo largo de nueve años de seguimiento.126
El protocolo B–18 proporcionó también una oportu-
nidad para estudiar los patrones de falla locorregional,
como una función de tratamiento sistémico preoperato-
rio vs. el posoperatorio. Nueve años después, la tasa de
recurrencia del tumor de mama ipsolateral fue ligera-
mente más alta en el grupo preoperatorio (10.7 vs.
7.6%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente
significativa.126 El riesgo de recurrencia local fue un
poco más alto en el subconjunto de las pacientes con

mejora estadísticamente significativa en la superviven-
cia libre de enfermedad y la supervivencia general, en
comparación con las pacientes que tuvieron una res-
puesta clínica completa, pero carcinoma residual inva-
sivo en la muestra de mama (pINV), o con las que tuvie-
ron una respuesta clínica parcial (cPR) o no tuvieron
respuesta clínica (cNR) (figura 89–20). Cuando el efec-
to pronóstico de la pCR fue examinado después de reali-
zar ajustes para otros factores clínicos pronósticos
conocidos, como el estatus nodal clínico, el tamaño clí-
nico del tumor y la edad, la pCR permaneció como un
predictor independiente significativo de la superviven-
cia libre de enfermedad y un predictor dudoso significa-
lumpectomía, las cuales se estadificaron hacia abajo
para ser ahora elegibles para tratamiento de conserva-
ción de la mama (TCM), en comparación con las pa-
cientes de TCM que fueron candidatas a TCM desde su
presentación.125 Sin embargo, este subconjunto de ca-
sos de TCM estadificados hacia abajo estuvo conforma-
do predominantemente por tumores T3, y dado que la re-
currencia local es una indicación de una biología de
tumor subyacente, cabría esperar que las lesiones con
estadificación más avanzada hayan incrementado las ta-
sas de recurrencia local independientemente del tipo de
cirugía y la secuencia del tratamiento. Las dosis incre-
mentadas de radiación no se utilizaron de manera siste-

ERRNVPHGLFRVRUJ
984 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 89)

mática en las pacientes con lumpectomía, y el trata-
miento de tamoxifeno sólo se utilizó en pacientes
mayores de 50 años de edad. Ambas intervenciones, im-
plementadas de manera uniforme, podrían haber influi-
do en las tasas de recurrencia local en los tumores esta-
dificados hacia abajo.
NSABPB–2739,40,127–129
Los resultados del ensayo B–18 reforzaron los razona-
mientos biológicos y clínicos para continuar evaluando
el rol de la quimioterapia neoadyuvante en las pacientes
con cáncer de mama operable.127 La demostración de
una actividad antitumoral significativa con los taxanos
en pacientes con cáncer de mama avanzado proporcio-
nó la oportunidad de trasladar los resultados del ensayo
NSABP B–18 un paso más adelante. En 1995 el
NSABP implementó el protocolo B–27, un ensayo alea-
torio que estudiaba el valor del docetaxel cuando se ad-
ministraba en los marcos preoperatorio y posoperatorio
a continuación de cuatro ciclos de quimioterapia AC
preoperatoria (figura 89–21).128 El principal objetivo
del estudio fue determinar si la adición de cuatro ciclos
de docetaxel preoperatorio o posoperatorio, a continua-
ción de cuatro ciclos de AC preoperatoria, podría pro-
longar de manera más eficaz la supervivencia libre de
enfermedad y la general en pacientes con cáncer de
mama operable, que los cuatro ciclos solos de AC preo-
peratoria. Los objetivos secundarios fueron determinar
si la adición de docetaxel preoperatorio después de AC
preoperatoria podía incrementar la tasa de respuesta
locorregional, la respuesta patológica completa, la esta-
dificación hacia abajo nodal axilar patológica y la ciru-
gía de conservación de la mama. Los objetivos secunda-
rios adicionales consistieron en determinar si cualquier
beneficio derivado de la adición de docetaxel posopera-
torio, después de la AC preoperatoria, podría quedar
limitado a subgrupos específicos de pacientes, esto es,
a las pacientes con nódulos positivos residuales después
de la AC preoperatoria. El ensayo se inició en diciembre
de 1995 y se cerró en diciembre de 2000, después de re-
clutar a 2 411 pacientes.
Aunque la adición de docetaxel preoperatorio a la
AC preoperatoria incrementó de manera significativa
las tasas de pCR (respuesta patológica completa) en la

Cáncer de mama operable

Aleatorización

AC x 4 AC x 4 AC x 4
Tam x 5 años Tam x 5 años Tam x 5 años

Cirugía Docetaxel x 4 Cirugía

Cirugía Docetaxel x 4

100
% libre de enfermedad

80 P < 0.00000001

TRT N Eventos
Supervivencia libre de enfermedad 60
por tratamiento y pCR Grupo I No pCR 668 236 p = 0.42
Grupo II No pCR 567 182
40
Grupo III No pCR 664 220
Grupo I pCR 98 18
20 p = 0.21
Grupo II pCR 200 40
Grupo III pCR 111 13
0
0 1 2 3 4 5
Años después de la cirugía

Figura 89–21. Esquema del ensayo NSABP B–27 que compara AC neoadyuvante con AC neoadyuvante seguido de docetaxel
neoadyuvante, y con AC neoadyuvante seguido de docetaxel adyuvante, en pacientes con cáncer de mama operable. Compara-
ción de la supervivencia libre de enfermedad mediante el tratamiento y pCR. Tam: tamoxifeno.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
mama (26.1 vs. 13.7%; p < 0.001) y disminuyó de ma-
nera significativa las tasas de nódulos patológicamente
positivos, no incrementó de manera significativa la tasa
de conservación de la mama.39 Por otra parte, la supervi-
vencia libre de enfermedad y la supervivencia general
no se prolongaron de manera significativa con la adi-
ción de docetaxel en el preoperatorio o el posoperato-
rio.40 Sin embargo, el logro de pCR permaneció como
un predictor independiente significativo de un mejor re-
sultado, validando así el uso de este criterio de valora-
ción como un marcador sucedáneo para la eficacia de la
quimioterapia neoadyuvante (figura 89–21).
Cabe mencionar que el protocolo B–27 proporcionó
también una oportunidad valiosa para el estudio de la
precisión del mapeo linfático y la biopsia del nódulo lin-
fático centinela (BNLC) en las mujeres tratadas con
quimioterapia neoadyuvante.129 Aunque no había nin-
gún protocolo específico para el mapeo linfático como
parte del estudio, 428 pacientes se sometieron a BNLC
seguida por la terminación de una disección de nódulo
linfático axilar.
Los autores informaron que 89% de las pacientes tu-
vieron un mapeo exitoso de los nódulos centinela (90%
con radiocoloide, 77% con tinción azul y 88% con la
combinación de ambos rastreadores). La tasa de falsos
negativos fue de 11%, lo cual es comparable con la tasa
de falsos negativos observada en estudios multicéntri-
cos de biopsia de nódulo centinela antes del tratamiento
sistémico.
Direcciones futuras en
quimioterapia neoadyuvante
Los ensayos B–18 y B–27, junto con ensayos de otros
investigadores, han establecido el valor de la pCR como
un criterio de valoración sucedáneo para la superviven-
cia libre de enfermedad y la supervivencia general.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Como resultado, el marco neoadyuvante proporciona la
oportunidad de una evaluación rápida de regímenes de
quimioterapia novedosos (como la combinación de ta-
xanos con otros agentes quimioterapéuticos activos) y la
introducción de innovadores tratamientos biológicos
dirigidos (solos o combinados con regímenes quimiote-
rapéuticos neoadyuvantes estándar). Un importante
componente de estos ensayos neoadyuvantes es la in-
corporación de la más avanzada tecnología de alto ren-
dimiento con el fin de identificar a pacientes con tumo-
res que tienen una alta probabilidad de lograr una pCR
cuando se tratan con un determinado régimen quimiote-
rapéutico neoadyuvante (con o sin el tratamiento diri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
985
gido). Más aún, una importante pregunta pendiente es
si existe un papel para los tratamientos adyuvantes adi-
cionales en las pacientes en quienes se ha encontrado
enfermedad residual en la mama y nódulos axilares des-
pués de la quimioterapia neoadyuvante. Para encarar al-
gunas de estas preguntas, el NSABP desarrolló una nue-
va serie de ensayos clínicos para evaluar combinaciones
novedosas de taxano con o sin bevacizumab (para pa-
cientes con HER2/neu negativo) y con trastuzumab, la-
patinib o la combinación de ambos (para pacientes con
HER2/neu positivo). Además, un concepto en desarro-
llo incluye la evaluación del sunitinib en pacientes que
presentan enfermedad residual después de la quimiote-
rapia neoadyuvante.
NSABP B–40
La fluoropirimidina oral, conocida como capecitabina,
fue racionalmente diseñada para proporcionar una ex-
posición prolongada al 5–FU y para generar 5–FU de
preferencia en el tejido tumoral.
Los estudios preclínicos en modelos de xenoinjertos
de cáncer humano demostraron que la administración
de docetaxel o paclitaxel resulta en una regulación hacia
arriba de la TP en el tejido tumoral.130 Esto ha sido con-
firmado en mujeres con cáncer de mama primario que
fueron tratadas con docetaxel preoperatorio.131 La co-
administración de capecitabina, sea docetaxel o paclita-
xel, en modelos de xenoinjerto dio por resultado una ac-
tividad antitumoral sinérgica, mientras que los taxanos
en combinación con 5–FU o con UFT (uracilo más tega-
fur) demostraron sólo una eficacia aditiva.130 Una com-
paración de fase III de capecitabina más docetaxel vs.
docetaxel solo en pacientes con enfermedad avanzada
o metastásica —que o bien habían progresado mientras
recibieron tratamiento que incluía antraciclina o bien
tuvieron una recurrencia después de terminado el trata-
miento— mostró un incremento en la respuesta objeti-
va, así como una prolongación significativa en la media
de tiempo hacia la progresión y la media de superviven-
cia general para las pacientes que fueron asignadas a
esta combinación.132
Como se mencionó, la gemcitabina es un antimeta-
bolito análogo de nucleósido que exhibe una especifici-
dad de fase celular, principalmente destruyendo las cé-
lulas sometidas a síntesis de DNA (fase S) y bloqueando
también la progresión de las células a través del límite
de la fase G1/S. Múltiples estudios han establecido la
eficacia de la gemcitabina como agente único en pacien-
tes con cáncer de mama metastásico.112,113,133 La activi-
dad de la gemcitabina se ha demostrado también en pa-
cientes previamente tratadas con hasta tres regímenes
986 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 89)

previos en el marco de metástasis, así como en pacientes
resistentes tanto a una antraciclina, como al taxa-
no.114,115 La gemcitabina ha demostrado también su efi-
cacia en combinación con taxanos. Los resultados de un
ensayo aleatorio de fase III, que comparó el paclitaxel
solo con el paclitaxel con gemcitabina, en pacientes con
cáncer de mama metastásico que habían recibido antra-
ciclinas adyuvantes, demostraron una mejora significa-
tiva en las tasas de respuesta, en la media de tiempo a la
progresión y en la media de supervivencia general con
la adición de gemcitabina al paclitaxel.134 Por último,
un ensayo de fase III en 305 pacientes con cáncer de
mama metastásico pretratado con antraciclina demostró
que el docetaxel más gemcitabina tienen una eficacia si-
milar a la combinación de docetaxel y capecitabina.135
El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recom-
binante humanizado contra el factor de crecimiento en-
dotelial vascular humano (FCEV). El FCEV es un regu-
lador crítico de la angiogénesis normal y patológica.136
Es una glucoproteína homodimérica altamente conser-
vada, cuya isoforma dominante tiene un peso molecular
de 45 kD. La actividad biológica del FCEV está media-
da por la unión a dos receptores sobre la superficie de
las células endoteliales, principalmente Flt–1 y KDR.
Se ha demostrado un aumento de estos niveles en el cán-
cer de colon y se cree que representan un factor impor-
tante necesario para sostener el cáncer durante el creci-
miento de la vasculatura del tumor.137 En el cáncer de
mama, el bevacizumab ha mostrado actividad antitu-
moral como agente único, así como en combinación con
quimioterapia.138–140 Los resultados del ECOG E2100
demostraron una actividad sustancial del bevacizumab
añadido al paclitaxel en el tratamiento de primera línea
del cáncer de mama metastásico.140 Algunos beneficios
similares se han demostrado con la adición de bevacizu-
mab a la quimioterapia de combinación en el tratamien-
to de primera línea del cáncer colorrectal metastásico y
el cáncer de pulmón. Estos resultados indican que el be-
vacizumab puede ser el tratamiento anticáncer más am-
pliamente eficaz para incorporarse a los ensayos clíni-
cos actuales. Los ensayos neoadyuvantes proporcionan
una oportunidad única para una correlación temprana
entre los factores potenciales de predicción molecular
y resultados como la respuesta clínica general y la res-
puesta patológica completa. En virtud del prometedor
futuro del bevacizumab, el NSABP consideró que es
importante evaluar este agente en un ensayo neoadyu-
vante grande de fase III que incorpore estudios científi-
cos correlativos sobre especímenes de tumores.
El NSABP B–40 evalúa el beneficio de añadir beva-
cizumab a los regímenes secuenciales a base de doceta-
xel (docetaxel solo, docetaxel/capecitabina, docetaxel/
gemcitabina) en un diseño factorial de 3 x 2. Las
pacientes son distribuidas aleatoriamente a uno de los
tres regímenes de quimioterapia con una distribución
aleatoria secundaria para recibir o no bevacizumab. El
bevacizumab en dosis de 15 mg/kg cada tres semanas
será administrado en los primeros seis ciclos de quimio-
terapia en el marco neoadyuvante; en el marco posope-
ratorio se administrarán 10 dosis (figura 89–22).
Los propósitos principales del estudio consisten en
determinar si la adición de capecitabina o gemcitabina
al docetaxel, seguido de AC incrementará las tasas de

Biomarcadores Biomarcadores
NSABP B–40 para tejidos
para tejidos

A A A A
T T T T
C C C C
C
I
Cáncer R
de mama T T T T A A A A +/–
R U
operable X X X X C C C C G
Í
A B X 10
T T T T A A A A
G G G G C C C C

+/– B B B B B B

Puntos clave: pCR, cCR, DFS, OS, patrones de expresión genética

Figura 89–22. Esquema del ensayo NSABP B–40, que evalúa el efecto sobre la respuesta patológica completa (pCR) de añadir
capecitabina o gemcitabina al docetaxel cuando se administra antes de doxorrubicina/ciclofosfamida (AC), con o sin bevacizu-
mab, como tratamiento neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama palpable, operable, sin sobreexpresión de HER2/neu.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
respuesta patológica completa (pCR) en las pacientes
con cáncer de mama negativo para HER2, palpable y
operable, y determinar si la adición de bevacizumab a
los tres regímenes a base de docetaxel, seguida de AC,
incrementará las tasas de pCR. Entre los objetivos se-
cundarios se determinará si la pCR en los nódulos ma-
marios y axilares, las tasas de respuesta clínica general
(cOR) y tasas de respuesta clínica completa (cCR) pue-
den verse incrementadas por los tratamientos adiciona-
les resumidos anteriormente. Entre los objetivos secun-
darios figuran la determinación acerca de si la adición
de bevacizumab a los regímenes de quimioterapia me-
jorarán la supervivencia libre de enfermedad o incre-
mentarán las tasas de complicación quirúrgica, la toxi-
cidad y los efectos adversos sobre la función cardiaca.
Las muestras de patología serán recabadas y utiliza-
das para identificar los perfiles de expresión génica que
pueden predecir la pCR y probar un ensayo de respuesta
a la quimioterapia como predictor de la pCR. El tamaño
de la muestra para el B–40 será de 1 200 pacientes, re-
clutadas durante un periodo de dos años. Se espera que
el análisis definitivo de los principales criterios de valo-
ración esté disponible a los tres años.
NSABP B–41
La identificación de la vía de HER2/neu y el desarrollo
de tratamientos anti–HER2/neu ha introducido a los clí-
nicos en una nueva era en el tratamiento del cáncer de
mama. Los resultados de ensayos neoadyuvantes y ad-
yuvantes que evaluaron el trastuzumab en pacientes con
cáncer de mama en estadio temprano y localmente
avanzado han demostrado una eficacia antitumoral sig-
nificativa cuando el trastuzumab se combina con regí-
menes de quimioterapia estándar. Además de anticuer-
pos monoclonales, tales como el trastuzumab, los
inhibidores de la tirosina cinasa de molécula pequeña,
como el lapatinib, han demostrado también una signifi-
cativa actividad antitumoral en pacientes con cáncer de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama avanzado, despertando la esperanza de que estas
moléculas sean también eficaces en los marcos adyu-
vante y neoadyuvante. El lapatinib, un inhibidor oral de
molécula pequeña de la tirosina cinasa dual de HER2 y
EGFR141 ha demostrado una resistencia no cruzada con
el trastuzumab en estudios preclínicos142 y actividad en
mujeres con cáncer de mama metastásico, positivo para
HER2, en progresión con trastuzumab.143 El lapatinib
se añade a los dominios intracelulares de HER2 y EGFR
en los sitios de unión con ATP e impide la fosforilación
y activación de las vías de señalización corriente abajo.
Los resultados recientes de un análisis provisional pla-
neado de un ensayo de fase III que comparó la combina-
ERRNVPHGLFRVRUJ
987
ción de lapatinib y capecitabina con capecitabina sola
en mujeres con cáncer de mama progresivo, localmente
avanzado o metastásico, positivo a HER2 y pretratado
con una antraciclina, un taxano y trastuzumab, demos-
tró una mejora en la media del TTP (tiempo para progre-
sión) de 4.4 meses con capecitabina sola y de 8.4 meses
con capecitabina más lapatinib (HR 0.49; 95% IC 0.34
a 0.71; p = 0.00004, prueba de log–rank unilateral).144
Esta mejora se logró sin un incremento de toxicidad gra-
ve. No se encontraron casos de (ICC) insuficiencia car-
diaca congestiva y ninguna diferencia en la media de la
FEVI (fracción de eyección del VI) entre las mujeres
que recibieron lapatinib y las que no lo recibieron. El
requisito para administrar trastuzumab previo y una
FEVI normal podría haber excluido a las mujeres con
riesgo de toxicidad cardiaca con bloqueo de HER2, pero
los mínimos efectos cardiacos adversos del lapatinib
son dignos de mención. Un ensayo grande de fase III so-
bre el paclitaxel en dosis de 175 mg/m2 cada tres semanas
más lapatinib en dosis de 1 500 mg diarios, comparados
con paclitaxel solo, ya casi termina el reclutamiento.
Este ensayo mostró mejores tasas de respuesta y tiempo
de progresión en las pacientes con sobreexpresión para
HER2/neu.145 Con base en la información de estos dos
estudios, es apropiado evaluar la seguridad y actividad
del paclitaxel semanal y el lapatinib diario en el marco
neoadyuvante. Además, será importante evaluar si la
combinación de trastuzumab y lapatinib es más eficaz
que cada uno de los agentes por sí solos. Esta combina-
ción (trastuzumab más lapatinib) más paclitaxel se está
comparando actualmente con el paclitaxel más trastu-
zumab en el cáncer de mama metastásico en un ensayo
de fase III.
El ensayo B–41 proporcionará una oportunidad impor-
tante de comparar los efectos cardiacos del trastuzumab
con el trastuzumab más lapatinib, así como con lapatinib
cuando los agentes dirigidos a HER2 son administrados
con paclitaxel a continuación de AC. Puesto que AC ³
paclitaxel semanal más trastuzumab se ha convertido en
uno de los regímenes adyuvantes estándar en EUA, con
base en los resultados del análisis en conjunto del
NSABP B–31 y el NCCTG N9831, es importante eva-
luar la eficacia y seguridad del lapatinib en el contexto de
este patrón de quimioterapia. El programa de monitoreo
cardiaco y el mecanismo usado para evaluar los eventos
cardiacos en los ensayos B–31 y N9831 fueron eficaces
al definir los efectos sintomáticos y asintomáticos del ré-
gimen de quimioterapia con y sin trastuzumab, los cuales
serán utilizados en este ensayo, excepto que no se obten-
drá una evaluación de 18 meses de la FEVI.
El ensayo B–41 compara el régimen de AC ³ pacli-
taxel semanal más trastuzumab vs. AC ³ paclitaxel
988 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Biomarcadores NSABP B–41
para tejidos
AC TH
Cáncer
de mama
operable R AC TL
HER2
positivo
AC THL
Puntos clave: pCR, eventos cardiacos, RFS, OS
Figura 89–23. Esquema del ensayo NSABP B–41, que evalúa el trastuzumab, el lapatinib y la combinación de trastuzumab más
lapatinib, cuando se administran concomitantemente con paclitaxel después de AC, como tratamiento neoadyuvante en pacientes
con cáncer de mama palpable y operable, con sobreexpresión de HER2/neu.
semanal más trastuzumab más lapatinib vs. AC ³ pa-
clitaxel semanal más lapatinib como tratamiento neoad-
yuvante para mujeres con cáncer de mama positivo para
HER2 y operable; asimismo, explora los predictores
moleculares de la pCR para cada uno de los regímenes
(figura 89–23). El principal criterio de evaluación del
ensayo es determinar si el régimen de AC ³ paclitaxel
semanal (PS) más trastuzumab más lapatinib arroja una
mayor tasa de pCR (mama " nódulos axilares) que el
régimen de AC ³ PS más trastuzumab. Además, el es-
tudio examina si el régimen de AC ³ PS más lapatinib
produce una mayor tasa de pCR que el régimen de AC
³ PS más trastuzumab. Entre los objetivos secundarios
se incluyen determinar si el régimen de AC ³ PS más
trastuzumab más lapatinib arroja una mayor tasa de
pCR que el régimen de AC ³ PS más lapatinib, así
como la comparación de las tasas de respuesta clínica
completa, respuesta clínica general, intervalo libre de
recurrencia, supervivencia general y toxicidad cardiaca
entre los tres regímenes junto con los predictores mole-
culares de la pCR con cada uno de los regímenes.
Tratamiento de pacientes con
enfermedad residual después de
quimioterapia neoadyuvante
Las mujeres con enfermedad persistente en la mama o
la axila después de quimioterapia neoadyuvante tienen
un mal pronóstico.40,125,126,146,147 En la actualidad, no
existen pruebas de beneficio alguno de la quimioterapia
adicional en estas pacientes. En el NSABP B–27 la res-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
Biomarcadores
para tejidos
C
I
R
Trastuzumab
U durante un año
G
Í
A
puesta patológica completa (pCR) se duplicó con la adi-
ción de docetaxel neoadyuvante al régimen de AC neo-
adyuvante, donde el logro de una pCR fue un predictor
significativo de la supervivencia general (HR = 0.33, p
< 0.0001). El estatus nodal patológico después de la qui-
mioterapia fue también un factor de pronóstico signifi-
cativo para la supervivencia general (p < 0.0001). Se ob-
servó un incremento significativo en el número de
eventos de supervivencia libre de enfermedad para el
grupo de no pCR (n = 1899) vs. el grupo de pCR (n =
410) (674 vs. 76; HR = 0.45; p < 0.0001). Se observó
también un incremento significativo en el número de
muertes en el grupo no pCR vs. el grupo pCR (420 vs.
33; HR = 0.33; p < 0.0001).40 En el estudio neoadyuvan-
te Aberdeen, las pacientes con cáncer de mama grande,
operable y localmente avanzado se sometieron a cuatro
ciclos de quimioterapia con CVAP (ciclofosfamida más
vincristina más doxorrubicina más prednisona). Las pa-
cientes con una respuesta completa o parcial luego fue-
ron distribuidas aleatoriamente a cuatro ciclos de CVAP
o a cuatro ciclos de docetaxel (100 mg/m2). La adición
de docetaxel secuencial a la quimioterapia de CVAP
neoadyuvante dio por resultado una tasa de respuesta
clínica significativamente mejorada (94 vs. 66%) y una
tasa de respuesta patológica completa sustancialmente
aumentada (34 vs. 16%; p < 0.04) cuando se comparó
con las pacientes que recibieron CVAP solo. Las pa-
cientes que no tuvieron una respuesta clínica después de
recibir quimioterapia con CVAP recibieron cuatro ciclos
de docetaxel. En estas pacientes la pCR fue de sólo 2%,
mientras que la tasa de respuesta clínica fue de 51%.148
En el estudio GEPARTRIO, las pacientes con cáncer
de mama operable (T > 1.9 cm) no tratado previamente
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras 989

o localmente avanzado fueron tratadas con dos ciclos de
TAC (docetaxel más doxorrubicina más ciclofosfa-
mida) neoadyuvante; si respondían clínicamente, conti-
nuaban para recibir cuatro ciclos adicionales de quimio-
terapia con TAC. Las pacientes que no respondieron
fueron distribuidas aleatoriamente a cuatro ciclos adi-
cionales de TAC o a cuatro ciclos de vinorelbina/capeci-
tabina. La tasa de pCR para pacientes que respondieron
y recibieron seis ciclos de TAC fue de 23%. Las pacien-
tes que no respondieron y recibieron seis ciclos de TAC
tuvieron una pCR (mama) de 6.6%, mientras que las pa-
cientes que no respondieron y recibieron vinorelbina
más capecitabina tuvieron una tasa de 6.2%.149
Es evidente que la respuesta clínica temprana a la
quimioterapia neoadyuvante predice una quimiosensi-
bilidad a los regímenes de quimioterapia con resistencia
no cruzada, pero la falta de una respuesta clínica tem-
prana generalmente predice una resistencia a la quimio-
terapia.
No hay datos disponibles que indiquen un beneficio
de la quimioterapia “adyuvante” adicional para las mu-
jeres con enfermedad persistente después del tratamien-
to neoadyuvante con un régimen de antraciclina más
taxano más ciclofosfamida. Así, es necesario identificar
objetivos novedosos, a fin de desarrollar nuevos agentes
de resistencia verdaderamente no cruzada para el trata-
miento de las pacientes con enfermedad residual des-
pués de la quimioterapia neoadyuvante.
Como se expuso (NSABP B–40), la inhibición de las
vías del receptor para el factor de crecimiento del endo-
telio vascular (RFCEV) con bevacizumab parece ser
una estrategia de tratamiento eficaz en el cáncer de
mama metastásico, y en la actualidad está siendo proba-
do en los marcos neoadyuvante y adyuvante. El sunitinib
es un inhibidor de la tirosina cinasa, oral, de molécula
pequeña, que exhibe actividad antitumoral y antiangio-
génica, uniéndose al sitio de unión del ATP de la familia
de receptores del RFCEV, así como al receptor del fac-
tor de crecimiento derivado de las plaquetas, lo cual ha
demostrado una actividad de agente único en las pacien-
tes con cáncer de mama metastásico refractario.150,151
Con base en el razonamiento anterior, el NSABP de-
sarrolló un ensayo clínico para pacientes con cáncer in-
vasivo persistente en la mama o en la axila, después de
quimioterapia neoadyuvante con base en antraciclina
más taxano, para evaluar el sunitinib como tratamiento
adyuvante (figura 89–24). Las pacientes serán distribui-
das aleatoriamente a placebo vs. sunitinib durante un
año. Puesto que algunos médicos podrán desear la ad-
ministración de quimioterapia adyuvante adicional des-
pués del régimen neoadyuvante con base en antraciclina
más taxano, ésta será permitida y tratada como una va-
riable de estratificación. El principal objetivo del estu-
dio es determinar si el sunitinib, administrado durante
un año en las mujeres con cáncer invasivo residual en la
mama o en nódulos axilares, después de la quimiotera-
pia neoadyuvante mejorará la supervivencia libre de en-
fermedad. Los objetivos secundarios consisten en de-
terminar si el sunitinib mejorará la supervivencia libre
de recaída y la supervivencia general, y comparar el im-
pacto del sunitinib en relación con el placebo sobre la
frecuencia y gravedad de los eventos adversos y la cali-

Estudio NSABP que evalúa el sunitinib en pacientes

con enfermedad residual
después de quimioterapia adyuvante

Paciente con enfermedad persistente en mama

y ganglios axilares después de cirugía
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estratificación
Estado HR (ER positivo o PgR positiva;
ER–negativo y PgR negativa)
Número de ganglios positivos (0, 1–3, 4+ ganglios)
Quimioterapia posquirúrgica (sí, no)

Placebo x un año* Sunitinib x un año*

* Pacientes con receptor hormonal positivo que reciben terapia hormonal

Figura 89–24. Ensayo del NSABP que evalúa el sunitinib vs. el placebo en pacientes con enfermedad residual en nódulos linfáti-
cos de la mama y axilares después de cirugía y quimioterapia neoadyuvante previa, que incluyó antraciclina y un régimen de qui-
mioterapia a base de taxano.

ERRNVPHGLFRVRUJ
990 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dad de vida. Este ensayo está en desarrollo y se espera
que comience a reclutar pacientes en 2008.
ESTUDIOS DE EVALUACIÓN DE
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
DIRIGIDOS EN EL MARCO ADYUVANTE
A pesar de un progreso considerable con la quimiotera-
pia adyuvante, aún hay limitaciones significativas, tan-
to en términos de eficacia como de toxicidad —lo cual
es mucho más importante. Así, los tratamientos adyu-
vantes alternativos que incrementen la eficacia del tra-
tamiento, sin aumentar de manera significativa los efec-
tos secundarios, son altamente deseables. Durante la
última década se ha registrado una verdadera explosión
en cuanto al desarrollo de tratamientos biológicos diri-
gidos que ofrecen la promesa de mejorar la eficacia del
tratamiento adyuvante sin incrementar de manera signi-
ficativa su toxicidad. Se han validado diversos enfoques
dentro del marco de la enfermedad avanzada y reciente-
mente han sido evaluados en ensayos adyuvantes. La
evaluación del trastuzumab y los bisfosfonatos en ensa-
yos adyuvantes del NSABP son ejemplos de cómo se in-
corporó al marco adyuvante la evaluación de nuevos
tratamientos moleculares dirigidos.
Estudio del NSABP para
evaluar el trastuzumab adyuvante
NSABP B–3170,152
Durante la década de 1990 se acumuló una cantidad sus-
tancial de información para respaldar el reconocimiento
de un rol significativo para el oncogén HER2/neu en el
cáncer de mama, tanto como predictor de beneficio de la
quimioterapia con contenido de antraciclina153–156 como
objetivo terapéutico para el desarrollo de anticuer-
pos.157,158 Dado que los resultados de estudios sobre la
intensificación de la dosis sugerían con fuerza la exis-
tencia de un “límite de citorreducción” y que la sobreex-
presión del oncogén HER2/neu indicaba quimiorresis-
tencia, se planteó la hipótesis de que apuntar a HER2
con un anticuerpo inhibitorio, como el trastuzumab (an-
ticuerpo monoclonal humanizado contra el dominio ex-
tracelular de HER2/neu), podría vencer la resistencia y
aumentar el efecto de la quimioterapia. En el marco de
la enfermedad avanzada, el trastuzumab tiene una acti-
vidad como agente único157 e incrementa significativa-
mente la eficacia de la quimioterapia en términos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
NSABP B–31
Cáncer de mama operable
HER2 positivo
ganglios positivos
Aleatorización
AC x 4 AC x 4
Paclitaxel x 4 Paclitaxel x 4
+ Herceptin
x un año
Figura 89–25. Esquema del estudio NSABP B–31 que eva-
lúa el efecto de HerceptinR adyuvante en pacientes con
cáncer de mama de nódulo positivo, operable y extirpado,
con sobreexpresión del oncogén HER2/neu.
tasas de respuesta, tiempo de progresión y superviven-
cia general.158 Sin embargo, esta mejora se asoció con
un aumento sustancial de la toxicidad cardiaca, en parti-
cular cuando un régimen con contenido de antraciclina
se combinaba con trastuzumab. El ensayo NSABP
B–31 se diseñó para evaluar el rol del trastuzumab en el
marco adyuvante. Los resultados del ensayo B–31 sobre
el beneficio del trastuzumab adyuvante en pacientes
con cáncer de mama de nódulo positivo con HER2/neu
positivo representan uno de los avances más estimulan-
tes en la era contemporánea de los ensayos clínicos ad-
yuvantes. El ensayo B–31 comparó la doxorrubicina y
la ciclofosfamida seguidas de paclitaxel cada tres sema-
nas con este mismo régimen de quimioterapia, más un
año de trastuzumab administrado concomitantemente
con paclitaxel en pacientes con nódulo positivo, HER2/
neu positivo (figura 89–25). El ensayo se realizó en dos
partes. El principal objetivo de la primera parte fue eva-
luar la seguridad cardiaca del régimen de AC seguido de
paclitaxel más trastuzumab en comparación con el régi-
men de AC seguido de paclitaxel. El objetivo principal
de la segunda parte fue comparar estos dos regímenes
en términos de eficacia. Mientras se llevaba a cabo el
ensayo B–31, el North Central Cancer Treatment
Group Trial N9831 realizaba a su vez un ensayo similar
que comparaba el régimen AC seguido de paclitaxel se-
manal vs. la misma quimioterapia más trastuzumab o
con paclitaxel de manera concomitante o de manera se-
cuencial durante un año. El ensayo N9831 también dis-
tribuyó aleatoriamente 191 pacientes de alto riesgo con
nódulo negativo. Con base en las similitudes entre los
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
dos ensayos, se tomó la decisión de realizar un análisis
en conjunto, combinando las ramas de control y las ra-
mas de trastuzumab concomitante de estos ensayos. El
análisis interino del conjunto de datos reunidos en co-
mún condujo a una divulgación temprana de los resulta-
dos a causa de la magnitud de la diferencia final a favor
del trastuzumab adyuvante. El análisis en conjunto re-
veló que con un seguimiento medio de dos años, el tras-
tuzumab adyuvante reducía 52% el riesgo de fracaso del
tratamiento (tasa de riesgo 0.48; p < 0.0001) y 33% el
riesgo de fallecimiento (p = 0.015).70 En el estudio B–31
la ocurrencia de eventos de carácter cardiaco se pre-
sentó en 4.1% de las pacientes en la rama de trastuzu-
mab, en comparación con 0.8% de las pacientes en la
rama control. Los casos de insuficiencia cardiaca con-
gestiva fueron más comunes entre las pacientes de ma-
yor edad y entre las que tuvieron una disminución en la
fracción de eyección a continuación de la quimioterapia
con doxorrubicina más paclitaxel.152 El resultado del
análisis conjunto más los resultados de ensayos adyu-
vantes similares realizados por otros grupos (HERA
Trial, ensayo BRCIRG 006), establecieron que el trastu-
zumab en combinación con quimioterapia constituye un
importante tratamiento para pacientes con cáncer de
mama en estado temprano con HER2 positivo. Impor-
tantes estudios biológicos correlativos dentro de estos
ensayos apuntan al descubrimiento de marcadores que
puedan predecir el beneficio de la adición de trastuzu-
mab a la quimioterapia, como el estatus de fosforilación
de HER2, los niveles del dominio extracelular, los au-
toanticuerpos y la hibridación genómica comparativa
basada en matrices (CGH).
Estudios para evaluar los bisfosfonatos
como tratamiento adyuvante
Los bisfosfonatos emergen como una clase de fármacos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con un gran potencial de mejorar el resultado final de las
pacientes con cáncer de mama, sin afectar de manera
adversa su calidad de vida y sin causar una toxicidad
significativa. Los bisfosfonatos actúan principalmente
inhibiendo la función osteoclástica con la consiguiente
reducción de pérdida ósea. Otros mecanismos de acción
incluyen una reducción de la adhesión de células malig-
nas al hueso, así como una disminución de la estimula-
ción de los osteoclastos mediada por osteoblastos y la
adsorción a las superficies de resorción del hueso, favo-
reciendo la protección contra la acción osteoclástica. Se
ha encontrado que los bisfosfonatos son eficaces en los
pacientes con enfermedad de Paget, osteoporosis y en-
ERRNVPHGLFRVRUJ
991
fermedad ósea maligna, y se ha demostrado que reducen
las complicaciones esqueléticas en las pacientes con di-
versas malignidades. Los ensayos de fase III en pacien-
tes con carcinoma de mama metastásico con compromiso
óseo han demostrado una reducción de las complicacio-
nes esqueléticas cuando se utilizan los bisfosfonatos en
las pacientes tratadas con quimioterapia o con trata-
miento hormonal.159 Las pacientes con carcinoma de
mama que reciben quimioterapia adyuvante tienen una
tasa más alta de fractura vertebral que la población de
la misma edad de pacientes que no reciben quimiotera-
pia.160 Se ha supuesto que el aumento de la pérdida ósea,
en especial en las mujeres premenopáusicas y perime-
nopáusicas, es una de las causas de la propensión del
cáncer de mama a ocasionar metástasis en los huesos. El
clodronato oral —un bifosfonato— ha demostrado que
reduce la incidencia de nuevas metástasis óseas en pa-
cientes con cáncer de mama recurrente. Además, se ha
demostrado que reduce la incidencia de recaídas óseas
en pacientes con cáncer de mama operable que mostra-
ron la presencia de células cancerosas en la médula ósea
por inmunohistoquímica.161 Este último ensayo fue
aleatorio, pero utilizó un diseño de etiqueta abierta. El
ensayo también demostró una reducción en la inciden-
cia de recurrencia en sitios distintos al hueso, y a los
siete años de seguimiento, un beneficio significativo en
la supervivencia para las pacientes que recibieron clo-
dronato. Un análisis maduro de un ensayo aleatorio más
grande, controlado por placebo y llevado a cabo en el
Reino Unido y Canadá, mostró una reducción significa-
tiva en la incidencia de nuevas metástasis óseas durante
el periodo de dos años en los que se administró el clo-
dronato, pero la diferencia perdió su significación esta-
dística con el seguimiento posterior, cuando el placebo/
clodronato se detuvo. Este estudio demostró más tarde
una reducción no significativa en la tasa de metástasis
no esqueléticas y una mejora significativa en la supervi-
vencia general.162 Por otro lado, un estudio escandi-
navo, aleatorio, pequeño, del que se informó reciente-
mente, llevado a cabo en 299 pacientes con cáncer de
mama de nódulo positivo, demostró que la adición de
clodronato oral al tratamiento adyuvante no redujo la
tasa de metástasis óseas. Además, el clodronato pareció
tener un efecto negativo en la supervivencia libre de en-
fermedad, al incrementar el desarrollo de metástasis en
sitios distintos al esqueleto.
Con base en lo anterior, si bien los resultados de algu-
nos de los primeros ensayos son alentadores, persiste
aún una considerable controversia en relación con el va-
lor de los bisfosfonatos como tratamiento adyuvante,
justificándose así la conducción de un ensayo confirma-
torio y grande, que pruebe esta importante hipótesis. El
992 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
NSABP B–34
Cáncer de mama
Ganglios negativos y ganglios positivos
Sin Tx, Quimio, Tam, Quimio + Tam
Estratificación
Estado patológico de ganglios
Estado de ER, terapia adyuvante
Placebo Clodronato
x tres años x tres años
Figura 89–26. Esquema del ensayo NSABP B–34 que eva-
lúa el clodronato oral adyuvante en pacientes con cáncer de
mama operable en estadios I y II, extirpado. Sin Tx: sin trata-
miento adyuvante; Quimio: quimioterapia adyuvante; Tam:
tamoxifeno adyuvante).
principal objetivo del estudio fue determinar si el clo-
dronato oral, administrado durante tres años solo y a
añadido a otros tratamientos adyuvantes (quimioterapia
y tratamiento hormonal) podría reducir la incidencia de
metástasis óseas y mejorar la supervivencia libre de
enfermedad. Los objetivos secundarios fueron determi-
nar si la adición de clodronato adyuvante mejoraría la
supervivencia general, reduciría la incidencia de metás-
tasis no esqueléticas, evitaría los eventos en el esquele-
to, mejoraría la calidad de vida de la paciente y reduciría
la tasa de pérdida ósea en un subgrupo de pacientes. El
NSABP completó el reclutamiento en el protocolo
B–34, un ensayo clínico doble ciego, controlado por
placebo y aleatorio, para evaluar el clodronato oral
como tratamiento adyuvante (figura 89–26). El princi-
pal objetivo del estudio es determinar si el clodronato
oral administrado durante tres años, sea solo o en adi-
ción a quimioterapia adyuvante y tratamiento hormo-
nal, reduce la incidencia de metástasis óseas y mejora la
supervivencia libre de enfermedad. Los objetivos se-
cundarios son determinar si la adición de clodronato ad-
yuvante mejora la supervivencia general, reduce la inci-
dencia de metástasis no óseas, previene los eventos
esqueléticos, mejora la calidad de vida de la paciente y
reduce la tasa de pérdida ósea en un subgrupo de pacien-
tes. Entre enero de 2001 y marzo de 2004, un total de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 89)
3323 pacientes fueron reclutadas para este ensayo. Los
resultados de éste no están aún disponibles. Después de
que se terminó el ensayo B–34 se inició un ensayo de
segunda generación bajo el liderazgo del SWOG, con la
finalidad de comparar el clodronato oral con los bisfos-
fonatos orales y parenterales, que son más potentes (iba-
dronato y zoledronato).163
CONCLUSIONES
Este capítulo representa el compendio de los resultados
de varios de los ensayos clínicos fundamentales sobre
cáncer de mama llevados a cabo por el NSABP, los cua-
les han evaluado escalonadamente diversos enfoques de
tratamiento locorregional y sistémico en el manejo de
pacientes con cáncer de mama operable. Los resultados
de estos ensayos han contribuido a la reducción de la ex-
tensión de la cirugía para el cáncer de mama invasivo y
no invasivo, al establecimiento de la irradiación de la
mama como un método eficaz de control de la recurren-
cia en mama después de la lumpectomía y, lo que es más
importante, a mejoras significativas en la supervivencia
general de pacientes con nódulos positivos, así como las
que tienen nódulos negativos con tratamiento sistémico
adyuvante. Los ensayos más recientes, algunos de los
cuales han completado recientemente el reclutamiento,
unos están reclutando a pacientes en la actualidad y
otros se encuentran en las últimas etapas de desarrollo,
tienen el objetivo de reducir todavía más la extensión de
la resección quirúrgica y la extensión de la irradiación
de la mama con quimioterapia neoadyuvante, biopsia
del nódulo centinela e irradiación parcial de la mama.
También buscan optimizar la quimioterapia adyuvante
y el tratamiento hormonal adyuvante mediante la eva-
luación de regímenes más novedosos de quimioterapia
basados en el taxano, así como la evaluación de antraci-
clinas menos cardiotóxicas y duraciones más extendi-
das de los inhibidores de aromatasa. Diversos ensayos
introducen novedosos enfoques moleculares dirigidos al
marco adyuvante, mediante la evaluación de novedosos
inhibidores de la angiogénesis, tratamientos anti–
HER2/neu y bisfosfonatos. Cabe esperar que estas es-
trategias rindan resultados que sirvan para reducir más
la morbididad de los tratamientos quirúrgicos y adyu-
vantes, a la vez maximicen su eficacia.
 Ensayos clínicos del NSABP sobre cáncer de mama: resultados recientes y direcciones futuras
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Historia de la radioterapia
Pomponio José Luján Castilla
El origen de la radioterapia va de la mano con el descu-
brimiento de los rayos X, fenómeno descubierto en for-
ma accidental por el físico alemán Wilhelm Conrad
Roentgen cuando estaba trabajando en su laboratorio en
la Universidad de Wurzburg el 8 de noviembre de 1895;
mientras estudiaba los rayos catódicos en un tubo de
descarga gaseosa de alto voltaje, y a pesar de que el tubo
estaba dentro de una caja de cartón negro, Roentgen ob-
servó que una pantalla de platino–cianuro de bario, que
casualmente estaba cerca, emitía una luz fluorescente
cada vez que funcionaba el tubo. Tras realizar experi-
mentos adicionales, determinó que la fluorescencia se
debía a una radiación invisible más penetrante que la ra-
diación ultravioleta. Roentgen llamó a estos rayos invi-
sibles “rayos X” en vista de su naturaleza desconocida
(figura 90–1). Posteriormente los rayos X fueron deno-
minados rayos Roentgen en su honor.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 90–1. W. C. Roentgen.
999
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 90
En enero de 1896 se realizó la primera radiografía,
siendo la mano izquierda de su colaborador, el anato-
mista Albert von Kolliker, la primera estructura humana
que se mostró de tal manera (figura 90–2).
Meses más tarde, el 1 de marzo de 1896, el físico
francés Antoine Henri Becquerel observó que las sales
de uranio ennegrecen una placa fotográfica aunque es-
tén separadas de ella por una lámina de vidrio o de papel
negro.
También comprobó que los rayos que producían el
oscurecimiento podían descargar un electroscopio, lo
que indicaba que poseían carga eléctrica. El fenómeno
anterior es el descubrimiento de la radiactividad natu-
ral: desintegración espontánea de núcleos atómicos me-
diante la emisión de partículas subatómicas llamadas
partículas alfa y partículas beta, y de radiaciones elec-
Figura 90–2. Primera radiografía de la mano izquierda.
1000 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 90–3. A. H. Becquerel.
tromagnéticas denominadas rayos X y rayos gamma1,2
(figuras 90–3 y 90–4).
El 29 de enero de 1896, Emil Grubbé, en Chicago,
trató a una mujer con diagnóstico de cáncer mamario,
la cual fue la primera persona en ser tratada terapéutica-
mente con rayos X.
En octubre de 1896, en la ciudad de Viena, el derma-
tólogo Leopoldo Freund trató la primera patología be-
nigna a una niña de cinco años de edad quien presentaba
una lesión de 36 cm de longitud que le cubría práctica-
mente toda la espalda; el diagnóstico fue nevo velloso.
También en ese mismo año, y a pesar de numerosos
experimentos con rayos X que informaban de trastorno
inflamatorio en manos, párpado y conjuntivas de los
ojos, así como de depilaciones de vellos y cabellos ex-
puestos a la radiación, se discutieron de manera extensa
Figura 90–4. Fenómeno de la radiactividad natural.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 90)
Figura 90–5. Pierre y Marie Curie.
las probables causas y fue Bowles el primero en sugerir
los rayos X.3
En 1898 Marie y Pierre Curie dedujeron que la ra-
diactividad es un fenómeno asociado con los átomos e
independiente de su estado físico o químico (figura
90–5). También llegaron a la conclusión de que la pech-
blenda, un mineral de uranio, tenía que contener otros
elementos radiactivos, ya que presentaba una radiacti-
vidad más intensa que las sales de uranio empleadas por
Becquerel.
El matrimonio Curie llevó a cabo una serie de proce-
sos químicos de la pechblenda que condujeron al descu-
brimiento de dos nuevos elementos radiactivos: el polo-
nio (julio de1898) y el radio (diciembre de 1898). El
trabajo del matrimonio Curie prosiguió y en 1899 y
1900 publicaron tres memorias:
a. Sobre “La radiactividad inducida” que provoca el
radio.
b. Sobre “Los efectos de la radiactividad”; sobre “La
carga eléctrica transportada por los rayos”.2,3
En el Congreso de Física de 1900 presentaron un infor-
me general sobre las sustancias radiactivas y desperta-
ron un interés extraordinario entre los hombres de cien-
cia europeos.
También en 1899, el químico francés André Louis
Debierne descubrió otro elemento radiactivo, el actinio.
En ese mismo año, los físicos británicos Ernest Ruther-
ford y Frederick Soddy descubrieron el gas radiactivo
radón, observado en asociación con el torio, el actinio
y el radio.
El 19 de noviembre de 1899 Tage Sjögren, radiólogo
sueco, presentó ante la Asociación Médica de Estocol-

mo la primera curación de un carcinoma de las células
basales de la zona nasal de una paciente tratada con ra-
yos X.
Keinbock fue el primero en demostrar, a inicios de
1900 y mediante cuidadosos estudios en ratas, que a los
efectos ya conocidos de los rayos X había que agregar-
les sus efectos biológicos.
En 1900 los alemanes Friedrich Walkhoff y Friedrich
Giesel dieron a conocer que la nueva sustancia (radio)
tenía efectos fisiológicos. Pierre Curie de inmediato lo
comprobó exponiendo su propio brazo a la acción del
radio y viendo surgir en su piel una lesión cuya evolu-
ción estudió y consignó. También Henri Becquerel se
produjo una quemadura al llevar en el bolsillo de su cha-
leco un tubo de cristal que contenía radio.
Así se inició el estudio de una nueva rama de la cien-
cia, la radioterapia, que pronto habría de llamarse curie-
terapia.2,3
Pierre Curie inició investigaciones con los doctores
en medicina Bouchard y Balthazard; éstos demostraron
que así como el radio es capaz de destruir células enfer-
mas, también puede curar tumores y ciertas formas de
cáncer. Aplicaron con éxito los primeros tratamientos
utilizando para ello unos tubos de emanación de radio
prestados por los Curie.2
En 1901 Wilhelm Conrad Roentgen recibió el pre-
mio Nobel de Física por haber descubierto los rayos X.
En 1902, tres años y nueve meses después de haber
anunciado la existencia del radio, Marie Curie logró ob-
tener un decigramo de radio puro y determinó su peso
atómico: 226.
El 10 de diciembre de 1903, la Academia de Ciencias
de Estocolmo anunció que el premio Nobel de Física de
ese año sería otorgado a partes iguales a Henry Becque-
rel y los esposos Curie.
Tras la muerte accidental de Pierre Curie el 19 de
abril de 1906, su esposa Marie se dedicó de lleno a sus
trabajos y también quedó a cargo del curso de Física de
la Facultad de la Universidad de París el 13 de mayo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de 1906.3
En 1905 Robert Abbe, cirujano americano, realizó
las primeras aplicaciones de braquiterapia con radio.
El notable Dr. Roux, director del Instituto Pasteur,
propuso en 1909 construir el Instituto del Radio; aunque
la obra del nuevo Instituto fue iniciada, no logró termi-
narse por el estallamiento de la Primera Guerra Mun-
dial.
Entre 1906 y 1910 se realizaron numerosos experi-
mentos radiobiológicos que llevaron a la famosa Ley de
Bergonie y Tribondeau.
En la ciudad de Edimburgo, Dawnson Turner propu-
so en 1909 el término “unidad miligramos hora” para el
ERRNVPHGLFRVRUJ
Historia de la radioterapia 1001
Figura 90–6. Marie Curie.
uso del radio. Durante el Congreso de Radiología reali-
zado en Bruselas en 1910, se sugirió el término “curie”
(Ci) como una unidad específicamente definida para el
uso del radón.
En diciembre de 1911, la Academia de Ciencias de
Estocolmo le otorgó a Marie Curie por segunda vez el
premio Nobel, esta vez el de Química (figura 90–6).
El Instituto del Radio fue construido en 1913 en el
Barrio Latino de París, en la calle Pierre Curie, y se divi-
dió en dos pabellones, uno dedicado al laboratorio de ra-
diactividad bajo la dirección de Marie Curie y el otro a
las investigaciones biológicas y aplicaciones terapéu-
tica del radio bajo la dirección del eminente médico
Claude Regaud. Después de 1919 reabrió sus puertas ya
bajo la orientación de C. Regaud, que en colaboración
con Antoine Lacassagne había realizado los primeros
estudios radiobiológicos y definido en 1918 la primera
unidad destruida, el milicurie.4
La braquiterapia intersticial había sido sugerida pri-
mero en EUA en 1903 por Alexander Graham Bell, el
inventor del teléfono; sin embargo, los primeros casos
reportados en la literatura médica se dieron en Dublín,
Irlanda, en 1914. Se trataba de un paciente con un sar-
coma de parótida inoperable y de otro con una cicatriz
fibrosa.5
En 1918 Marie Curie y Bémont propusieron el radio
como fuente de radiación gamma para la telecurietera-
pia en vez de la terapia con rayos X.
Ernest Rutherford, en 1919, provocó la primera reac-
ción nuclear inducida artificialmente al bombardear gas
nitrógeno corriente (nitrógeno 14) con partículas alfa;
1002 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
comprobó que los núcleos de nitrógeno capturaban es-
tas partículas y emitían protones muy rápidamente, con
lo que formaban un isótopo estable del oxígeno, el oxí-
geno.1,17
Breit, Tuve y Wideroe realizaron en 1920 los prime-
ros estudios acerca de la posibilidad teórica de construir
un acelerador de partículas, para adelantar el estudio de
la física nuclear.
El desarrollo del tubo de cátodo incandescente reali-
zado por W. D. Coolidge y el generador experimental
diseñado por J. T. Case permitieron en 1921 obtener ra-
yos X de 200 kV con 8 mA. Sin embargo, a pesar de que
el uso de filtros de cobre de 0.5 mm y de aluminio de 1.0
mm permitía eliminar la radiación blanda, el problema
de la elevada radiación secundaria persistía.
En 1921 Lahm da a conocer un estudio completo y
preciso de las condiciones del radio a diferentes distan-
cias. Ese mismo año, Gioacchino Failla utilizó tubos
con radón y luego con radio, colocados a 5 o 10 cm del
tejido por tratar. Sus resultados son comparables a los
obtenidos en el Middlessex de Londres (bomba de Ra
con 5 g de bromuro de radio) y en el Instituto del Ra-
dium de París (bomba de 4 g de radio). Estos aparatos
se perfeccionan para el uso a 8 o 10 cm de distancia foco
piel, la cual produce una rápida pérdida de dosis en pro-
fundidad y además una penumbra muy extensa. El radio
tiene una larga vida media, pero una actividad especí-
fica muy pequeña y una elevada autofiltración.
Entre 1920 y 1936, C. Regaud y A. Lacassagne desa-
rrollaron las primeras técnicas para la aplicación del
radio, “la terapia del radio”, y en colaboración con cua-
tro físicos, Georges Richard, Juliette Baud, Jean Pier-
quin y Octavio Monod, trataron a numerosos enfermos
con cáncer en París.
Igualmente en este periodo y en investigaciones de
rayos X en testículo de carneros, se desarrollan los con-
ceptos de:
a. Dosis eritema piel (DEP).
b. Dosis por sesión, dosis total.
c. Efectos secundarios.
El concepto de fraccionamiento fue introducido en la
curieterapia. C. Regaud sustituyó en 1923 la “emana-
ción de radón” por el sulfato de radio en forma de agujas
o tubos de oro o platino, que contienen la sal en su inte-
rior y filtran la radiación “blanda” o menos densa.
Simultáneamente, el colombiano Ezquerra introdujo
una pasta compuesta de cera de abeja, parafina y aserrín
como soporte ideal para los tubos de radio aplicados en
molde cutáneo. Regaud la denominó en su honor “pasta
Colombia”.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 90)
El invento de los tubos de Metalix, en 1923, práctica-
mente eliminó la radiación secundaria y permitió que
los equipos de radioterapia de 200 kV se difundieran
ampliamente. Mejoras en las técnicas de enfriamiento
y el vacío de los tubos de Metalix permitieron que en
1925 se pudiera aumentar la tensión a 300 kV, y para
1927 se logró fabricar el primer tubo para 400 kV.
En 1928, durante la realización del Segundo Congre-
so Internacional de Radiología (ICR) realizado en Esto-
colmo, se aceptó la unidad Roentgen “R” como unidad
de cuantificación de la radiación.
El físico noruego Rolf Wideroe diseñó en 1928 el pri-
mer acelerador lineal, que utilizaría electrodos cilíndri-
cos huecos para acelerar iones pesados mediante radio-
frecuencia, basado en una proposición que había
planteado Gustaf Ising en 1924. En esa misma época
Wideroe comenzó los estudios fundamentales para el
desarrollo de un betatrón o acelerador circular.
En 1930, Ronald Paterson, Hebert Parker y John Me-
redith, en el Holt Radium Institute del Christie Hospital
en Manchester, desarrollaron las reglas de colocación
de las fuentes radiactivas y las tablas de medidas de la
dosis de radio y en 1934 realizaron la publicación del
Sistema de Manchester.
También para 1930 Lauritsen y Failla efectuaron ra-
dioterapia con 600 kV y de 3 a 4 mA. Los equipos de 250
kV ya son de uso común y presentan un trabajo que de-
muestran que al utilizar 1 MV (1 000 kV) en lugar de
600 kV se puede duplicar la dosis aplicada sin que se
produzca un aumento en las reacciones en la piel.
En 1931 Sloan y Kettering, basados en el diseño de
Wideroe, construyeron un acelerador de ondas estacio-
narias utilizando 30 tubos alineados, los cuales excitan
hasta 42 MV con 10 Mhz y logran un haz de iones de
mercurio individualmente cargados con una energía de
1.26 MeV.
Los químicos franceses Irene Curie y Federico Joliot
descubrieron en 1934 el fenómeno de la transmutación
de los átomos y la radiactividad artificial.
La primera sustancia radiactiva artificial se logró al
bombardear el aluminio con partículas alfa; los núcleos
de aluminio capturaban estas partículas y emitían neu-
trones, con lo que se formaba un isótopo de fósforo que
se desintegraba por emisión de positrones, con un perio-
do de semidesintegración muy corto.
La importancia de este descubrimiento significaría
para Irene y Federico Joliot–Curie el premio Nobel de
Química de 1935, el tercero otorgado a miembros de una
misma familia.1,2
A finales de 1940 se realizaron numerosas investiga-
ciones en Alemania y el Reino Unido que demostraron
la dependencia entre el oxígeno y la respuesta a la radia-

ción. Simultáneamente Lawrence, descubridor del ci-
clotrón, inició en Berkeley la fabricación de nuevos isó-
topos radiactivos artificiales, siendo los primeros el 32P
y el 131I.
Con el desarrollo de estas nuevas fuentes radiactivas,
en 1948 William Myers introdujo en la braquiterapia las
agujas de 60Co y en colaboración con el físico alemán
Ulrich Henschke comenzó a desarrollar el primer sis-
tema de carga diferida (semillas de oro, 198Au), que a
partir de 1953 se perfeccionó.
Hasta 1950, los equipos que se usaban para el trata-
miento del cáncer eran los de rayos X, denominados de
acuerdo con kilovoltajes (kV): unidad de contacto (5 a
50 kV), unidad de terapia superficial (50 a 150 kV) y
ortovoltaje (150 a 500 kV), siendo las principales des-
ventajas de estos equipos:
a. Dosis altas en piel.
b. Penetración insuficiente.
c. Alta absorción en el hueso. Para esa época ya exis-
tían en Inglaterra y en EUA equipos de rayos X de
1 MV.
El desarrollo de unidades de rayos gamma o teleterapia
con radio, alternativamente conocida como telerradio o
bombas de radio, se inició en el Hospital Middlessex,
Inglaterra, en 1919 (se usaba una fuente de radio de 2.5
g), aunque casi al mismo tiempo se desarrollaron unida-
des de estas características en Nueva York, París y Esto-
colmo.6
A finales de la década de 1940 a estas unidades les
fueron incorporadas fuentes de radio de mayor activi-
dad de hasta 10 g, destacándose durante este periodo la
Unidad Kingdom y la constructora Bryant Symon en el
desarrollo de estas máquinas hasta 1960, cuando surgió
la era de las fuentes de hectacurie de cobalto 60 (60Co).
En 1946 J. S. Mitchell, del Hospital Addenbrooke,
Cambridge, fue el primero en proponer usar el cobalto
60 en vez del radio. Más tarde, en 1948, el Dr. Leonard
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Grimmet, del Laboratorio Nacional de Oak Ridge, pro-
puso nuevamente reemplazar el radio por el isótopo ar-
tificial cobalto 60 en la teleterapia, ya que la producción
de este isótopo (que posee una vida media de cinco años,
una elevada actividad específica y produce rayos gam-
ma de 1.17 y 1.34 MV) significaría una disponibilidad
casi ilimitada y costos accesibles para asegurar una gran
difusión.
Los haces de rayos X y rayos gamma mayores de 1
MV son denominados haces de “megavoltaje”. La era
del megavoltaje realmente se inició con la introducción
de las unidades de teleterapia con cobalto 60 (60Co) en
las aplicaciones clínicas en 1951.7,8 En la planta de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Historia de la radioterapia 1003
Chalk River (Canadá), el físico W. V. Mayneord pro-
dujo las primeras tres fuentes de 60Co de 1 000 Ci cada
una, las cuales se instalaron en 1951: una en el Hospital
de Saskatoon (agosto), otra en la Ontario Cancer Foun-
dation de Canadá (octubre) y la tercera fue entregada en
1952 al Dr. Gilbert Fletcher, del M. D. Anderson de Te-
xas, EUA. Éste es el comienzo de la era de la “telecobal-
toterapia”, que culminaría aproximadamente en 1975
con 3 000 equipos instalados en todo el mundo.
En las primeras unidades de telecobaltoterapia, la di-
stancia fuente–piel (DFP) era de 8 o 12 cm; se las cono-
cía como unidades de teleterapia de distancia corta para
distinguirlas de las unidades de 60Co con DFP en el
rango de 60 a 100 cm.
Estas máquinas llegaron a ser el estándar en la aplica-
ción de la radioterapia por su simplicidad, operabilidad
y bajo costo, y debido a la relativa alta energía (1.17 y
1.34 MV), tener la curva de isodosis de 50% a 10 cm de
profundidad y por permitir también separar la piel del
punto de máxima dosis (5 mm debajo de la piel).
El acelerador lineal (AL) es un dispositivo que me-
diante ondas electromagnéticas de alta frecuencia ace-
lera electrones hasta energías de varios MeV a través de
un tubo lineal. Los trabajos efectuados sobre la acelera-
ción de partículas empezaron a principios de la década
de 1920, como ya se ha señalado, pero es el acelerador
de Van de Graff, un acelerador electrostático desarro-
llado en 1936 por el físico estadounidense Robert Jemi-
son Van de Graff y que emplea el mismo principio que
el generador de Van de Graff, el que establece un poten-
cial entre dos electrodos transportando cargas mediante
una cinta móvil y alcanzando energías de 2 a 6 MeV. Es-
tos aceleradores alcanzan cierta popularidad, siendo los
más usados los de 2 MeV.7
Sin embargo, tienen que pasar más de 30 años, con-
cretamente hasta 1953, para que se instale el primer ace-
lerador lineal destinado al uso médico en el Hammers-
mith Hospital de Londres, con un haz de fotones de 8
MV, sistema de deflexión de 90_ y la posibilidad de irra-
diar campos concéntricos combinando los movimientos
del cabezal y de la mesa.3,7,9
En 1954 se instaló en el Christie Hospital de Man-
chester el primer acelerador lineal de diseño isocéntri-
co, con una energía de 4 MV y sin sistema de deflexión.
Desde entonces, los avances en el diseño y construcción
de estos aparatos no han cesado, pasando a ser las má-
quinas de tratamiento dominantes en la actualidad.
El Betatrón es un acelerador que utiliza un campo
magnético alterno para acelerar electrones en una órbita
circular; fue diseñado y construido por D. W. Kerst en
la Universidad de Illinois en 1941 y principalmente uti-
lizado para investigaciones físicas y su introducción en
1004 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
la radioterapia tuvo lugar a principios de la década de
1950.3,7
El Ciclotrón fue desarrollado por el físico estadouni-
dense Ernest O. Lawrence en 1930 y por él obtuvo el
premio Nobel de Física en 1939.7 Es el primer acelera-
dor circular, una especie de AL enrollado en una espiral
en donde se aceleran partículas cargadas, tales como
protones, neutrones, deuterones e iones pesados. Por la
producción de protones se introdujo en radioterapia a
principios de la década de 1960, y había centros con este
acelerador en EUA, Europa, especialmente en la enton-
ces URSS, y Japón.
El Microtón, propuesto por Vexler en 1944, es un
acelerador que combina los principios del Ciclotrón y
el AL. La primera unidad para uso clínico fue descrita
por D. Reistal y A. Brahme en 1972, y la primera unidad
fue instalada en la Universidad de Umea, Suecia.7
El Sincrotón es el miembro más reciente y con mayor
potencia de la familia de aceleradores y, a diferencia del
Ciclotrón, utiliza un campo magnético variable y una
órbita radial fija que confina al protón u otras partículas
cargadas pesadas.7,10 Los principales centros que cuen-
tan con un Sincrotón son Loma Linda University Medi-
cal Center, Lawrence Berkeley Laboratory en Califor-
nia y el National Institute for Radiological Sciences en
Chiba, Japón.
En 1956 Bruce describió la primera unidad de telece-
sioterapia con cesio 137 (137Cs) como fuente radiante,
con una energía de 600 kV y una vida media de más de
30 años, la cual fue instalada en el Hospital Royal Mars-
den de Londres. Existieron varios modelos de unidad de
cesio, teniendo gran utilidad clínica en los tumores del
área de cabeza y cuello; fueron utilizadas hasta finales
de la década de 1980.
En 1958 Ulrich Henschke introdujo el elemento ra-
diactivo que obtendría la mayor difusión en la braquite-
rapia intersticial: el iridio 192 (192Ir). Lo hizo con una
técnica de carga diferida y usando tubos plásticos, lo
que es un avance básico tanto por su versatilidad como
por la radioprotección del personal expuesto debido a su
ocupación.
A su vuelta a París después de su estancia con U.
Henschke, Daniel Chassagne difundió en Francia esta
técnica en 1959. Bernard Pierquin y D. Chassagne di-
fundieron en Francia el uso del iridio 192, tanto en hilo
como en horquillas o vástagos. En conjunto con los físi-
cos A. Dutreix y Marinello, desarrollaron las bases de
la técnica de implantación y método dosimétrico, que a
partir de la reunión de Saclay de 1964 se conocería en
todo el mundo como “Sistema de París”.11
Basil Hilaris y U. Henschke abrieron en el Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, un curso basado en los
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 90)
principios de la técnica de carga diferida con los ele-
mentos radiactivos, cesio 137 e iridio 192, particular-
mente para cáncer del cérvix y otros sitios. Hilaris conti-
nuó con el curso aun después de la muerte de Henschke,
convirtiéndose el Memorial en un centro de referencia
para el adiestramiento en radioterapia.
Poco después, en Houston, Fletcher, B. Suit y Declos
perfeccionaron las técnicas de braquiterapia ginecoló-
gica mediante una síntesis de los métodos de Manches-
ter, París y Estocolmo, que permitiría una terapéutica
eficaz en las neoplasias uterinas y vaginales.
Applied Radiation (ahora Siemens Medical Lab.
Inc.) presentó en 1965 el primer acelerador lineal con
haz de fotones (6 a 8 MV) y haz de electrones (3 a 10
MeV), sistema de deflexión acromático de 261_ y con-
tra pantalla retráctil. Se puede considerar como el pri-
mer acelerador lineal (Linac) de uso médico de segunda
generación, si bien aún se basa en el principio de ondas
desplazantes.12
En 1967 CSF–Thomson introdujo el Sagittaire, el
primer Linac de uso médico de altas energías, con haz
de fotones de 16 MV y electrones de 12 hasta 32 MeV,
con dispersión por barrido.
Varian introdujo el Clinac 4/80, primer Linac basado
en el principio de ondas estacionarias, con una guía de
ondas de apenas 30 cm de largo y sin deflexión del haz.
Este acelerador es una alternativa para el equipo de tele-
cobaltoterapia. Siemens Medical Lab. Inc. presentó en
1977 el Mevatrón 20, con el cual comenzó una nueva
generación de Linac que se caracteriza por:12
S Mejor calidad del haz de fotones por colimador
escalonado y homogenizador de nuevo diseño.
S Mejor calidad de haz de electrones por sistema de
doble folio dispersor y nuevos aplicadores.
S Mayor seguridad por sistema de dosimetría redun-
dante con cámara polisegmentada para controlar
dosis, homogeneidad y simetría.
El advenimiento de nuevos isótopos radiactivos, el per-
feccionamiento de los métodos disimétricos, los cono-
cimientos radiológicos y la introducción de las técnicas
de carga diferida, que permiten una óptima radioprotec-
ción, han posibilitado en esta última década un resurgi-
miento de la braquiterapia en todos los centros de radio-
terapia del mundo y nuevos equipos con diversos
aplicadores de tasa alta de dosis (Selectron, Curietron,
Microselectron, MammoSite).
Recientemente ha habido una serie de avances en la
radioterapia que implica técnicas, equipamientos, imá-
genes y dosimetría; pueden resumirse en los siguientes
aspectos:13–22

a. Equipos de simulación con imágenes de recons-
trucciones digitales, simulador con tomografía
computarizada (3–D).
b. Sistemas de fijación e inmovilizadores, para una
mejor reproductibilidad de los tratamientos.
c. Sistemas computarizados de dosimetría.
d. Aceleradores lineales versátiles:
S Rayos X con energía dual y múltiples energías
de electrones.
S Colimador con múltiples hojas e incluso con
micromultihojas.
S Cuñas dinámicas, compensadores electrónicos,
etc.
e. Sistemas de verificación in vivo del tratamiento
administrado.
f. Equipos de braquiterapia de tasa alta de dosis.
g. Procedimientos especiales con RT externa, tales
como:
S Radioterapia externa conformada 3D (RTC–3D).
S Radioterapia con intensidad modulada (IMRT).
S Radiocirugía.
S Radioterapia intraoperatoria con electrones
(RIOE).
HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA
EN MÉXICO23–28
A México se lo considera como el primer país de Amé-
rica Latina en hacer uso de los rayos X para fines diag-
nósticos y terapéuticos. Los conocimientos sobre el uso
de los rayos X llegaron a México al mismo tiempo que
a EUA y Canadá, pero no se tuvo el mismo desarrollo
que en estos países.
La radioterapia con rayos X empezó en el año 1903;
el Dr. Eduardo Schiff usó los rayos X en el tratamiento
de una paciente con diagnóstico de micosis fungoides,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
obteniendo excelente respuesta clínica con desapari-
ción de la enfermedad. Más tarde, en 1911, usó el radio
en la misma paciente por una reactivación de la enfer-
medad, para lograr nuevamente la regresión.
En 1904 el Dr. Julián Villarreal realizó sus activida-
des de la radioterapia con un equipo de rayos X de 120
kV y en 1916 logró tener otro aparato de rayos X con un
tubo Coolidge para dar terapia intermedia.
El Dr. R. E. Cicero se dedicó a la administración de
la radioterapia en pacientes con enfermedades de la piel,
y entre 1907 y 1909 publicó con detalle en la Gaceta
Médica de México el uso de los rayos X para el trata-
miento de las enfermedades de la piel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Historia de la radioterapia 1005
En 1917 el Gral. Alfredo Breceda, ex gobernador de
la ciudad de México, trajo al país los primeros 100 mg
de radio desde Nueva York para el tratamiento de un pa-
decimiento de cáncer de su padre.
El 22 de febrero de 1919 se fundó el Departamento
de Radiumterapia, perteneciente al Consejo Superior de
Salubridad (Departamento de Salud Pública) a cargo
del Dr. José Baca Gutiérrez.
En agosto de 1920 llegó a México el Dr. Gustavo
Peter, de origen suizo, trayendo consigo dos equipos de
rayos X, uno para diagnóstico y el otro para terapia con
ortovoltaje de 200 kV, así como algunos miligramos de
radio. Se integró como radiólogo al Hospital America-
no y fue pionero de la radioterapia en México, introdujo
la terapia en movimiento y fue un notable radiotera-
peuta entre 1920 y 1950. En el medio privado trabajó en
el Hospital Inglés y fue el primero en México en hacer
la calibración, dosimetría y planeación en radioterapia
con rayos X ortovoltaje.
El 7 de septiembre de 1920, por acuerdo de Álvaro
Obregón, en ese tiempo presidente de la República, 50
mg del radio del Gral. Breceda pasaron a poder del Hos-
pital General de México y fueron recibidos por el Dr.
Manuel Zubieta, jefe del departamento de fisioterapia
del Hospital.
El Dr. Carlos Dávila, director del Hospital General de
México, inauguró el 20 de diciembre de 1920 el servicio
de Radiumterapia del Hospital.
En abril de 1921, en el Hospital de la Mujer, el Dr.
Rafael Macías Peña, originario de Aguascalientes, pre-
sentó la primera tesis sobre el uso del radio en terapia,
Los cuerpos radium–activos en terapéutica, bajo la
dirección del Dr. Jesús Alemán Pérez. También en
1921, pero en el Hospital General de México, meses
más tarde el Dr. Serafín Urtusástegui y Guerra, en su te-
sis sobre Los rayos X en la ginecología, describió las di-
ferentes aplicaciones de los rayos X, hizo mucho énfasis
en los efectos biológicos de la radiación y detalló éstos.
También describió la radiodermitis ocasionada por los
tiempos excesivos de exposición a los rayos X.
En el Hospital de la Cruz Roja se instaló en junio de
1922 un aparato de rayos X, marca Víctor, de 30 mA, el
cual era utilizado por el Dr. Villarreal.
En abril de 1925 el Dr. José Araujo Guerrero dio un
nuevo impulso a la radiumterapia durante su entrena-
miento en la especialidad en el Hospital General de Mé-
xico y se adquirieron otros 250 mg de radio para el hos-
pital.
En 1926 se fundó la primera sociedad de especialis-
tas en radiología y radioterapia: la Sociedad Mexicana
de Electro–Radiología, siendo el Dr. Manuel Madrazo
su primer presidente.
1006 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 90)

Para 1927 los doctores que ejercían la radiología y la

radioterapia en la Ciudad de México eran:

S En el Hospital General de México: Drs. Manuel

Zubieta y Carlos Caqui.
S En el Hospital Juárez: Dr. Samuel Ruiz Cornejo.
S En el Hospital Militar: Dr. Vicente Pérez de la
Vega.
S En el Hospital Francés: Dr. Antonin Cornillon.
S En el Hospital Inglés y en el Hospital Americano:
Dr. Gustavo Meter.
S En el Hospital Español, Dr. Manuel F. Madrazo.

En 1931 el Dr. José Araujo Guerrero fue nombrado jefe

del departamento de radiumterapia del Hospital Gene-
ral de México.
En 1937 los Drs. Ricardo González Martínez y Faus- Figura 90–7. Dr. Luis Vargas y Vargas.
to Moguel fueron comisionados por la Beneficencia Pú-
blica para viajar a EUA y comprar 200 mg de radio y
otros materiales para formar un moderno departamento En 1944 el Dr. José Noriega Limón regresó a México
anticanceroso en el Hospital General de México. proveniente del Christie Hospital de Manchester y del
Los doctores Aquilino Villanueva e Ignacio Millán Hospital Royal Marsden de Londres; se incorporó tam-
organizaron en 1939 la unidad de cancerología del Hos- bién al Pabellón 13 para continuar con la labor del Dr.
pital General de México. El 26 de febrero de 1940 el Dr. Luis Vargas y Vargas y creó los departamentos de radio-
I. Millán, jefe del servicio de cancerología del Hospital terapia del Instituto Nacional de Cancerología y del
General, viajó a Nueva York para comprar 1 g de radio Hospital “20 de Noviembre”. Es el responsable de la
para instalar la primera planta de radón en México en el planeación y evolución del Instituto Nacional de Cance-
Hospital General; en el mismo viaje adquirió un equipo rología, donde fungió como director durante muchos
de rayos X. años (figura 90–8).
En julio de 1940 la compañía The Radium Emanation El Dr. Guillermo Montaño Islas, creador de la espe-
Corporation instaló en el Pabellón 13 la planta de ra- cialidad de radioterapia en México, obtuvo en 1931 una
dón, la cual fue inaugurada junto con la Unidad de can- beca para estudiar dos años en la Universidad Johns
cerología del Hospital siendo director del pabellón el Hopkins y la Clínica Mayo; más tarde partió a Europa
Dr. Aquilino Villanueva. Esta planta fue la primera en
instalarse en Latinoamérica y funcionó 25 años. El Dr.
José Araujo, radiólogo radioterapeuta, fue el encargado
de hacer radioterapia en el Pabellón 13 en esos años.
A partir de 1940 se inició el regreso a México de los
primeros médicos radioterapeutas entrenados en el ex-
tranjero, entre ellos el Dr. Jesús María Farías, prove-
niente del Hospital Memorial de Nueva York, a finales
de 1940, quien creó el servicio de radioterapia del Hos-
pital Central Militar cuando en 1942 se realizó la remo-
delación y se estableció dicho servicio.
El Dr. Luis Vargas y Vargas regresó en 1941 después
de su entrenamiento en el Hospital Memorial de Nueva
York y se integró al Pabellón 13 de la Unidad de Cance-
rología del Hospital General de México; colaboró más
tarde en la organización del Instituto Nacional de Can-
cerología, creó el servicio de radioterapia del Hospital
Infantil de México y colaboró en el Hospital Inglés con
el Dr. Meter (figura 90–7). Figura 90–8. Dr. José Noriega Limón.

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para especializarse en radioterapia en Frankfurt, Ham-
burgo y Estocolmo. Regresó a México en 1946, ingresó
al Pabellón 13 y fue director de la unidad de oncología
del Hospital General de México hasta 1970.
A la par de estos regresos se dio la creación de centros
de radioterapia en diversas partes del país. El 1 de no-
viembre de 1943 el Departamento de Roentgenterapia
del Hospital Civil de Guadalajara inició su trabajo con
un equipo Maximar 250, General Electric, y el Departa-
mento de Curieterapia comenzó el tratamiento de pa-
cientes con 60 mg de radio. También en 1943 el Dr. Luis
Vargas y Vargas, en colaboración con los Drs. Alejandro
Aguirre y Horacio Zalce, creó la unidad de Oncología
del Hospital Infantil de México.
En 1943 se creó el Instituto Mexicano del Seguro So-
cial (IMSS) y se establecieron los diferentes hospitales
que lo integraron. Entre ellos el Sanatorio 2 es uno de
los que tuvieron un mayor desarrollo en radiología, on-
cología y radioterapia; en él se instaló la segunda Uni-
dad de Cobalto 60, Theratron B, y se creó el primer de-
partamento de física médica en México.
En 1945 el Hospital de la Mujer le compró a la Cana-
dian Radium & Uranium Corporation de Nueva York
un total de 49.61 mg de radio distribuido en 10 tubos.
El 18 de diciembre de 1946 se creó, por decreto presi-
dencial de Manuel Ávila Camacho, el Instituto Nacional
de Cancerológica (INC) y el Dr. Guillermo Montaño
Islas participó activamente en su organización. Su pri-
mer director fue el Dr. Enrique Barajas Vallejo e inicia-
ron las labores en 1949 en el Dispensario Anticanceroso
Doctor Ulises Valdés, situado en la calle de Chopo 131
(figura 90–9).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 90–9. Dr. Guillermo Montaño Islas.
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Historia de la radioterapia 1007
En 1947 el Dr. Guillermo Santín organizó el departa-
mento de radiodiagnóstico y radioterapia del Hospital
Francés, el cual constó inicialmente de dos equipos de
rayos X marca Keleket de 250 kV, una cantidad de radio
y un aplicador de estroncio. Más tarde, en 1959 se ins-
taló una Unidad de Cobalto 60, Picker. El Dr. Santín tra-
bajó en este hospital hasta su cierre en 1970.
El 4 de mayo de 1948 la Secretaría de Salubridad le
entregó al Instituto el Dispensario Anticanceroso Doc-
tor Ulises Valdés, situado en la calle de Chopo 131, que
cambia su nombre por el de Instituto Nacional de Can-
cerología (INC).
El 30 de diciembre de 1950, siendo presidente de la
República el Lic. Miguel Alemán Valdés, fue decretada
la Ley del Instituto Nacional de Cancerología y se ins-
taló el primer aparato de rayos X marca Keleket de 220
kV en el Instituto para Terapia Intermedia y se adquirie-
ron 30 mg de radio.
En 1952 se inauguró el servicio de radioterapia del
Hospital de la Mujer, con un equipo de rayos X marca
Westinghouse de 250 kV y 49.61 mg de radio.
En agosto de 1956, por gestión del Dr. José Noriega
Limón y como resultado del VIII Congreso Internacio-
nal de Radiología, se instaló la primera unidad de cobal-
to 60 en México, el Theratron Jr, con 550 Ci y con una
distancia fuente–piel de 55 cm. Esta unidad para radio-
terapia fue la segunda en Latinoamérica, después de la
del Hospital Asolando Machado, Río de Janeiro, Brasil
(1955), y fue instalada en el Instituto Nacional de Can-
cerología, que estaba ubicado en la calle de Chopo 131.
Esta primera unidad se encuentra actualmente en exhi-
bición en la entrada principal del INC.
En septiembre de 1957 se instaló la segunda unidad
de cobalto 60 en México y la tercera en Latinoamérica,
el Theratron B, con 3 000 Ci, en el Sanatorio 2 (IMSS)
ubicado en Niños Héroes 151, frente al Hospital Fran-
cés, siendo responsable del equipo el Dr. Rafael Martí-
nez González como radioterapeuta y el M. en C. Jorge
Halvas Guerrero como físico.
Este Sanatorio 2 fue el predecesor de la unidad de
oncología del Centro Médico Nacional, IMSS, la cual
fue planeada por un grupo de médicos dirigidos por el
Dr. Guillermo Montaño Islas, ya que sería la sede del
INC y pertenecía originalmente a la Secretaría de Salu-
bridad y Asistencia; después la SSA le cedió los de-
rechos de las nuevas instalaciones al IMSS y a su vez
el IMSS le cedió los derechos del Sanatorio 2 al INC, el
cual fue ocupado en 1963. El Centro Médico Nacional
(CMN) fue vendido al IMSS en 1961 e inaugurado el 15
de mayo de 1961.
A finales de 1957 el Dr. Rodolfo Díaz Perches regre-
só a México después de su entrenamiento en el Middles-
1008 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 90–10. Dr. Rodolfo Díaz Perches.
sex Hospital y la Universidad de Londres, Inglaterra, y
se integró a la Unidad de Oncología del Hospital Gene-
ral de México y al Hospital Francés. Al integrarse a la
unidad de radioterapia tenía en esa época dos equipos de
rayos X de 250 kV, uno Maximar y el otro General Elec-
tric, y además se contaba con 1.5 g de radio para braqui-
terapia (figura 90–10).
En la ciudad de Veracruz, en 1958 el Dr. Vicente
Melo instaló la tercera unidad de cobalto 60 en el país,
una Picker. El Dr. Germán García G., con la asesoría del
Dr. G. Santín, instaló en 1958 en el Hospital Español
una unidad de cobalto 60, Siemens, modelo Gammatron
I. También en ese mismo año el Dr. G. García creó el se-
gundo departamento de física en México.
En 1959 el Dr. R. Díaz Perches inició la reorganiza-
ción de la unidad de oncología del Hospital General y
personalmente calibró los equipos de rayos X; dos años
más tarde se le integró Víctor Manuel Tovar, aún estu-
diante de física, y entre los dos se dedicaron a calibrar
los aparatos, determinar capas hemirreductoras, elabo-
rar curvas de isodosis, planear la atención de los enfer-
mos y exigir las primeras medidas de seguridad radioló-
gica en los cuartos de terapia con rayos X. Se inició el
control de las aplicaciones de braquiterapia con radio-
grafías, se elaboró un contenedor para las fuentes de ra-
dio 226 que no existía, control de entradas y salidas de
los tubos y agujas de radio para la aplicación a los pa-
cientes, así como los primeros manuales de procedi-
mientos de seguridad radiológica.
El material radiactivo se guardaba en la Planta de
Radón, la cual fue inaugurada en julio de 1940; ésta fun-
cionó hasta principios de 1960 y finalmente fue des-
mantelada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 90)
En 1960 se creó el Instituto de Seguridad de Servi-
cios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE),
lo que dio origen al Hospital General “20 de Noviem-
bre”. En 1962 el Dr. José Noriega Limón creó el depar-
tamento de radioterapia y el departamento de física. El
departamento de radioterapia inició sus labores con dos
unidades de cobalto 60, marca Picker, y un equipo de ra-
yos X para terapia de 250 kV.
La enseñanza de la radioterapia en el país empezó a
partir de 1961, cuando se estableció la Residencia en ra-
dioterapia y oncología por parte del Dr. Guillermo Mon-
taño Islas como profesor titular y de los Drs. Rafael
Martínez González y Rodolfo Díaz Perches como pro-
fesores adjuntos, y siendo las sedes el Sanatorio 2 del
IMSS y la unidad de oncología del Hospital General de
México, respectivamente. Con este curso empezó en
México la formación de las primeras generaciones de
radioterapeutas y oncólogos y de él egresaron la mayor
parte de eminentes especialistas en el área, entre ellos
los doctores Mauricio García Sáinz, Carlos Armendá-
riz, Guillermo Cassab, Luis Vallardo y otros como
miembros de la primera generación, y en las siguientes,
oncólogos como los doctores Arturo Beltrán O, Carlos
Sánchez Basurto, Francisco de P. Millán y muchos más.
El 15 de mayo de 1961 se inauguró el Hospital de On-
cología del Centro Médico Nacional, IMSS, y el 16 de
mayo del mismo año se inauguró el Centro Hospitalario
“20 de Noviembre”, ISSSTE.
El Sanatorio 2 del IMSS ocupó en 1963 sus nuevas
instalaciones en la unidad de oncología del Centro Mé-
dico Nacional; en estas nuevas instalaciones estuvieron
el Primer Betatrón en México con rayos X de 15 MV,
tres unidades de cobalto 60, modelos Gammatron, Tele-
gamma y Theratron, dos aparatos de rayos X de 250 kV,
dos aparatos de rayos X de baja energía para terapia su-
perficial, un simulador, 850 mg de radio y el primer apa-
rato de carga diferida a control remoto con cobalto 60
para braquiterapia, el Cathetron. Años más tarde se ins-
taló un acelerador lineal de electrones marca Philips y
después se instaló un segundo acelerador Philips.
El segundo Betatrón del país fue instalado en el Hos-
pital Jenkins de la ciudad de Puebla, pero nunca llegó a
usarse por la muerte del radioterapeuta, el Dr. Gaspar
Landeros, que era el encargado del equipo.
En 1966 el Dr. Germán García García creó el servicio
de cobaltoterapia y radiodiagnóstico del Hospital de la
Mujer. El servicio se inauguró con una unidad de co-
balto 60, Theratron 60, un equipo de rayos X de 250 kV
marca Westinghouse y una cantidad importante de radio
para aplicación de braquiterapia. En 1975 el Hospital de
la Mujer adquirió de la Atomic Energy of Canada Limi-
ted 18 tubos de radio más para cubrir las necesidades de
 Historia de la radioterapia 1009

la aplicación en braquiterapia. En julio de 1997 se rea-

lizó el cierre definitivo de la unidad de cobalto 60 en
vista del gran desgaste mecánico del equipo.
Durante la presidencia del Lic. Adolfo López Mateos
se reestructuró la Unidad de Oncología del Hospital
General de México y en 1967 se instalaron dos unidades
de teleterapia, una de cobalto 60 y la otra de cesio 137,
marca Siemens. En el mismo año, meses más tarde, se
instaló en dicha unidad el primer acelerador lineal en
México, pero nunca funcionó.
Para esa época ya era jefe del departamento de radio-
terapia el Dr. Rodolfo Díaz Perches y se incorporó el Dr.
Francisco Alanís Camino, con quien se inició el proye-
cto de aplicación en braquiterapia con carga diferida. El
Dr. Alanís, en colaboración con el Dr. Díaz Perches, di-
señó los primeros aplicadores en México para carga di-
ferida con radio.
En 1971 se instaló el Centro Regional Secundario de
Calibración y Dosimetría, por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional de Ener-
gía Atómica, en el Hospital General de México, sexto
en el mundo y segundo en Latinoamérica, cuyo primer
jefe fue el físico Víctor M. Torres M. Figura 90–12. Acelerador Lineal Varian 21EX. Unidad de
En 1972 el Dr. José Noriega Limón fue nombrado Di- radioterapia HGM.
rector del INC y realizó una reestructuración del Insti-
tuto creando tres grandes divisiones (de cirugía, de
radioterapia y de medicina interna) y el departamento En 1977 se instalaron en el INC dos nuevas unidades
de física médica dentro de la división de radioterapia. de cobalto 60, el Theratron 780 y Eldorado 76, y se ac-
tualizó el equipo de dosimetría y calibración del Insti-
tuto. En julio de 1980 el Instituto pasó a ocupar sus ac-
tuales instalaciones en la Av. San Fernando 22, Tlalpan,
y se instaló en la división de radioterapia un acelerado
lineal de electrones, marca Philips, modelo SL75/14
con energías de 8 MV en rayos X y de 4 a 14 MeV elec-
trones, un equipo de rayos X en terapia superficial de 50
kV, un simulador CGR y una nueva actualización de
equipos para física médica.
En 1982 el Dr. Noriega Limón se retiró de la direc-
ción del INC y pasó a ser jefe de la división de radiotera-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 90–11. Acelerador Lineal Elektra. Unidad de radiote-
rapia HGM.
pia; fue sustituido por el Dr. Arturo Beltrán O., que per-
maneció en el puesto hasta 1993. El Dr. Beltrán fue
sustituido en 1993 por el Dr. Jaime de la Garza S. y en
su dirección, y siendo jefe de la División de Radiotera-
pia el Dr. Ernesto Gómez, se instalaron dos nuevas uni-
dades de cobalto 60, Phoenix y Theratron 1000 (este úl-
timo es el primero en México y en Latinoamérica), un
acelerador Varian y otros equipos de apoyo: un simula-
dor y un equipo completo de dosimetría.
El 1 de julio de 2005 se trató al primer paciente en la
nueva unidad de radioterapia del Hospital General de
México (HGM), cuya remodelación había sido planea-
da y realizada por el Dr. Eduardo Arana R. como jefe del

ERRNVPHGLFRVRUJ
1010 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 90–13. Simulador Acuity Varian (DRR). Unidad de
radioterapia HGM.
servicio de oncología y el Dr. Rodolfo Díaz P. en calidad
de consultor técnico de oncología. Esta nueva unidad
dispone de la más alta tecnología posible, con dos acele-
radores lineales, un Elektra con multihojas con Rx de 6
a 10 Mv, electrones de 4 a 15 MeV, y un Varian 21 EX
con multihojas y micromultihojas (M3) con RX 6 a 18
MV, con electrones de 6 a 20 MeV (figuras 90–11 y
90–12).
Cuenta con dos unidades de cobalto 60, Elite y Phoenix,
dos equipos de simuladores, uno convencional Acuity
Varian con reconstrucción digital de imágenes (DRR) y
Figura 90–14. Simulador virtual, tomógrafo Siemens. Uni-
dad de radioterapia HGM.
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(Capítulo 90)
Figura 90–15. RT conformada en cáncer de mama. Unidad
de radioterapia HGM.
el otro virtual, tomógrafo Siemens para reconstrucción
y planeación en 3D, aplicaciones de braquiterapia con
tasa baja de dosis, así como con 25 fuentes Cs137 y un
equipo de braquiterapia con tasa alta de dosis con iridio
192 (Microselectron), un quirófano propio, único y no-
vedoso en el país por estar dentro de la misma unidad de
radioterapia para las aplicaciones de la braquiterapia,
tres sistemas de planeaciones (Precise, Eclipse y Brain-
Lab), un sistema de cortador de protecciones para la in-
dividualización de los tratamientos en los equipos co-
balto 60, equipos de dosimetría y calibración de las más
alta precisión (figuras 90–13 y 90–14).
Se realizan planeaciones de alta tecnología como: RT
conformacional en 3D (RTC–3D), radiocirugía y lo más
avanzado, radioterapia de intensidad modulada (IMRT),
Figura 90–16. RT de intensidad modulada (IMRT) en cán-
cer de próstata. Unidad de radioterapia HGM.

siendo el primer centro del país y el octavo en Latinoa-
mérica en ser dado de alta en la página web de Varian
el 5 de febrero de 2007 como la primera institución me-
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1012 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 90)

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Radioterapia en cáncer de mama temprano
Juan Carlos Silva Godínez, María Abril Martínez Velasco, Juan Godínez, Eva Gal–Gombos
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia más común en la mu-
jer, ocupando la segunda causa de muerte por cáncer en
mujeres de 45 a 55 años1 a nivel mundial. Sin embargo,
desde la introducción del escrutinio mamográfico, la
detección de lesiones mamarias malignas tempranas se
ha incrementado de manera drástica.
El abordaje diagnóstico y terapéutico de estas lesio-
nes ha cambiado considerablemente durante las últimas
décadas, y el manejo del cáncer de mama se encuentra
en evolución hacia los abordajes menos invasivos.2,3
Diversos ensayos aleatorizados4–9 y un metaanálisis de
estos estudios10 han mostrado la equivalencia de la ciru-
gía conservadora de la mama cuando se compara con la
mastectomía en el manejo de la enfermedad temprana.
En la cirugía conservadora sólo se remueve el tumor sin
realizar una resección excesiva de tejido mamario nor-
mal. Entre sus objetivos se encuentra el proveer de una
cirugía equivalente a una mastectomía con resultados
cosméticamente aceptables, obteniendo tasas de recu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rrencia bajas en la mama tratada.
Una de las estrategias para mejorar la eficacia de la
cirugía conservadora es el uso de radioterapia (RT). Sin
embargo, el uso de RT como un componente de la tera-
pia conservadora ha sufrido cambios, debido a que los
primeros estudios que evaluaban la utilidad de la RT
después de la mastectomía contenían sesgos que in-
fluían sus resultados de manera significativa.11–14 La
mayoría de los estudios fueron realizados en una época
en la que sólo existía disponibilidad de máquinas de co-
balto o de ortovoltaje. Además, las dosis y los esquemas
1013
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 91
fraccionamiento no eran similares a los que se conside-
ran como estándar en la actualidad y las técnicas em-
pleadas, entre las que se encuentra la radiación de los
ganglios linfáticos, administraba exceso de radiación a
estructuras vitales, tales como el corazón y las arterias
coronarias. A pesar de estos inconvenientes, los prime-
ros estudios demostraron de manera consistente una
disminución de alrededor de 60% en el riesgo de recu-
rrencia local cuando se administraba RT después de la
mastectomía. Con respecto al uso del uso de la RT des-
pués de la cirugía conservadora, existen al menos tres
estudios aleatorizados que comparan la RT contra la ob-
servación después de la cirugía conservadora y que de-
mostraron consistentemente una reducción sustancial
en el riesgo de recurrencia local con el uso de RT15–17
después de la cirugía.
Control locorregional y
su relación con la mortalidad
La revisión sistemática más reciente llevada a cabo por
el Early Breast Cancer Collaborative Group (EBCCG)
indica que si se administra RT después de la cirugía para
el cáncer de mama temprano, la mortalidad absoluta se
reduce en un promedio de 5% a 10 años.18 Los efectos
son comparables después de la mastectomía o de la ciru-
gía conservadora, con o sin terapias sistémicas adyu-
vantes y en la presencia o ausencia de metástasis gan-
glionares axilares. De la misma manera que para las
terapias sistémicas, el beneficio depende del pronósti-
co, con 1 a 5 mujeres con ganglios negativos vivas y de
1 a 10 mujeres con ganglios positivos vivas por cada
100 mujeres tratadas. Este panorama confirma que la
1014 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
prevención de 20 recurrencias locorregionales aisladas
en 100 mujeres tratadas mediante radioterapia previene
cinco muertes relacionadas con cáncer de mama, por lo
que la prevención de cuatro recurrencias locales por ra-
dioterapia previene una muerte por cáncer de mama, in-
cluyendo a las pacientes con ganglios axilares positivos.
Aun cuando la recurrencia tradicionalmente ha sido
considerada como un evento local o como un marcador
de un tumor biológicamente más agresivo, destinado a
desarrollar metástasis a distancia, se ha mostrado que la
adición de RT resulta en una mejoría en la supervivencia
global. Ya que la RT es un tratamiento local y que la
mortalidad por cáncer de mama es causada principal-
mente por metástasis a distancia, estos resultados cons-
tituyen evidencia de que pueden prevenirse las metásta-
sis a distancia en una proporción significativa de las
pacientes optimizando la cirugía y la RT. Además, el be-
neficio de la supervivencia utilizando las técnicas mo-
dernas de RT muestra que no se aumenta la mortalidad
por otras causas.19 De manera similar, diversos metaa-
nálisis de ensayos clínicos de cirugía conservadora y RT
reportan un beneficio absoluto en la supervivencia de
8.6% después de la radioterapia.20,21
Radioterapia después
de la cirugía conservadora
La radiación de la totalidad de la mama ipsolateral es un
componente fundamental en la terapia conservadora.
Sin embargo, debido al costo, la morbilidad asociada a
la radiación y la falta de instalaciones, se ha evaluado si
ésta puede ser eliminada como parte del tratamiento en
ciertos grupos de pacientes, como aquellas con bajo
riesgo de recurrencia o en mujeres mayores de 70 años
que se encuentran bajo tratamiento adyuvante con qui-
mioterapia o tamoxifeno.
Con el fin de analizar esta controversia, el Joint Cen-
ter for Radiation Therapy (JCRT)22 seleccionó un sub-
grupo de pacientes con enfermedad de bajo riesgo basa-
do en los criterios clínicos y patológicos convencionales.
Todas las mujeres tenían tumores clasificados como
T1N0 sin invasión del espacio linfovascular además de
márgenes patológicos mayores de 1 cm. Con una me-
diana de seguimiento de 56 meses, la tasa de recurrencia
local fue de alrededor de 16%, inaceptablemente alta. El
estudio finlandés encontró resultados similares cuando
aleatorizó a mujeres con tumores T1 sin un componente
intraductal extenso a recibir cirugía conservadora con o
sin radioterapia adyuvante. Las tasas de recurrencia lo-
cales fueron de 18.1% en el grupo de observación contra
7.5% en el grupo de tratamiento adyuvante con una me-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 91)
diana de seguimiento de 6.7 años.17 Asimismo, en el
metaanálisis del Early Breast Cancer Trialists Collabo-
rative Group [EBCTCG]21) se demostró una reducción
significativa (75%) en promedio) en la tasa de recurren-
cia local en el grupo con RT de toda la mama sin impor-
tar el uso de terapia sistémica adyuvante (7 vs. 26% a 15
años), mejorando la tasa global de preservación de la
mama, por lo que puede concluirse que no existe un sub-
grupo de pacientes sometidas a cirugía conservadora
que se encuentre con un riesgo mínimo de recurrencia
para justificar la eliminación de la RT.20
Radioterapia y terapia sistémica
La terapia sistémica, tanto hormonal como quimiotera-
pia (QT), ha demostrado disminuir la incidencia de
recurrencia local de manera consistente.4,23,24 En el tra-
tamiento del cáncer de mama, la terapia adyuvante tra-
dicionalmente se brinda de manera secuencial con la RT
debido al uso de antraciclenos, los cuales incrementan
de manera importante la toxicidad de la primera.25 Aun-
que no existe mucha información al respecto, cuando se
utilizan esquemas de QT a base de ciclofosfamida, me-
totrexato y 5–fluorouracilo (CMF), las tasas de recu-
rrencia local son más bajas. La quimioterapia concomi-
tante también puede mejorar el impacto negativo de los
márgenes negativos en la recurrencia local. Un estudio
encontró recurrencia local (como sitio primario de recu-
rrencia) en sólo 3% de las pacientes que fueron tratadas
con RT y QT concomitante con márgenes de menos de
1 mm (mediana de seguimiento de 57 meses).26 La Uni-
versidad de Pennsylvania reportó un riesgo de recurren-
cia local de 4% en mujeres con márgenes positivos < 2
mm cuando se trataron con quimioterapia a base de
CMF y RT concomitante25 con una mediana de segui-
miento de 6.4 años. El metotrexato fue omitido durante
la RT. De manera similar el JCRT encontró tasas de re-
currencia local de 4 y 6% a cinco años en mujeres con
márgenes positivos tratadas con quimioterapia CMF
concomitante y RT adyuvante después de ser sometidas
a cirugía conservadora.27
El uso de RT y QT concomitantes es potencialmente
más tóxico que el tratamiento secuencial. Diversos estu-
dios han mostrado un incremento en la toxicidad cuando
se utiliza paclitaxel con RT concomitante, reportando
una incidencia de 14 a 20% en el desarrollo de neumoni-
tis; sin embargo, las diferencias en las técnicas de RT y
los esquemas de QT pueden influir en estos resulta-
dos.28–32
Existe preocupación en si el retraso de la RT debido
a la terapia sistémica que incluye antraciclenos afecta la

recurrencia o la supervivencia. Existen diversas series
retrospectivas que muestran un incremento importante
en las tasas de recurrencia local cuando se retrasa la
RT,33–35 aunque esto no ha constituido un hallazgo uni-
forme.34,36,37 Sartor38 realizó un análisis retrospectivo
del estudio CALBG 9 344 en el cual se aleatorizó a las
pacientes para recibir doxorrubicina y ciclofosfamida
(DC) en tres niveles de dosificación o DC seguida de
cuatro ciclos de paclitaxel. Entre las pacientes que fue-
ron sometidas a cirugía conservadora, 125 fueron trata-
das con DC seguida de RT y 144 recibieron DC, paclita-
xel y después RT. Aun cuando se retrasó la RT debido
al uso de paclitaxel, el riesgo de recurrencia local a cin-
co años fue de 9.5% en las pacientes que recibieron sólo
DC comparado con 3.7% para las pacientes que recibie-
ron DC seguida de paclitaxel. El estudio de tratamiento
secuencial más grande que existe es el JCRT, en donde
se aleatorizaron 244 pacientes para recibir ciclofosfa-
mida, doxorrubicina, metotrexato, 5–fluorouracilo y
prednisona antes o después de la RT, detectó diferencias
significativas en los patrones de supervivencia. A cinco
años se registraron más recurrencias locales entre las
pacientes que recibieron QT antes y se reportaron más
metástasis a distancias entre las que fueron tratadas pri-
mero con RT; sin embargo, a 10 años, los patrones de re-
currencia no fueron significativamente diferentes.39 En
el análisis multivariado, se encontró una interacción
significativa entre los patrones de recurrencia y el esta-
do de los márgenes. Las pacientes que fueron tratadas
con quimioterapia primero y que tuvieron márgenes
cercanos tuvieron un riesgo de recurrencia mayor que
las que fueron tratadas primero con RT. Las pacientes
con márgenes positivos tuvieron una tasa de recurrencia
local independiente de la secuencia de tratamiento. Es-
tos hallazgos sugieren que, en algunos casos, la carga
tumoral después de la cirugía conservadora con márge-
nes cercanos incrementa con el retraso en la radiación
al punto de que no puede ser resuelta con la RT. Por otro
lado, si en la resección se obtienen márgenes adecuados,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
puede retrasarse la RT hasta 6 meses para permitir la ad-
ministración de quimioterapia adyuvante sin compro-
meter el control locorregional o la supervivencia.
Radioterapia y terapia hormonal
Debido al impacto de la terapia sistémica en la recurren-
cia local, se ha sugerido que el uso de terapia hormonal
puede sustituir a la RT adyuvante. Un estudio aleatori-
zado de tres brazos,40 en el que se incluyeron 1 009 pa-
cientes con tumores menores de 1 cm y que fueron alea-
torizadas a recibir cirugía + tamoxifeno; tamoxifeno +
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radioterapia en cáncer de mama temprano 1015
RT o RT sola; no mostró diferencias en la supervivencia,
no obstante, se observó un incremento significativo en
el riesgo de recurrencia en el brazo sin RT, aun utilizan-
do tamoxifeno. A ocho años, la prevalencia de recurren-
cia local fue de 16.5% en el grupo de sólo tamoxifeno,
9.3% en el grupo de RT y 2.8% en el grupo de tamoxi-
feno y RT. De manera similar el estudio del Cancer and
Leukemia Group B (CALBG) que incluyó a 636 pacien-
tes y donde se evaluó si el tamoxifeno podría reempla-
zar a la RT en mujeres mayores de 70 años en enferme-
dad temprana41 mostró tasas de recurrencia local a cinco
años de 4% en el grupo de tamoxifeno sólo contra 1%
en el grupo de RT + tamoxifeno.
Otro punto controversial es la secuenciación de la RT
y el tratamiento con tamoxifeno. El tamoxifeno puede
teóricamente disminuir la eficacia de la RT al detener a
las células en una fase radiorresistente del ciclo celular.
Los estudios in vitro reportan que las células tratadas
con tamoxifeno muestran una detención en la fase G1
del ciclo celular42 que se sabe es radiorresistente. Del
mismo modo, las pacientes que son tratadas de manera
concomitante con QT y tamoxifeno muestran una su-
pervivencia libre de enfermedad más pobre cuando se
comparan con las mujeres que reciben terapia hormonal
secuencial y QT citotóxica. Un estudio de fase III43 que
incluyó a 1 477 mujeres cáncer de mama con ganglios
y receptores positivos que fueron aleatorizadas para re-
cibir tamoxifeno, ciclofosfamida, doxorrubicina y
5–fluorouracilo (CAF) seguido de tamoxifeno o CAF y
tamoxifeno concomitante mostró una supervivencia li-
bre de enfermedad superior en el brazo de terapia se-
cuencial cuando se comparó con el brazo de QT conco-
mitante (67 vs. 62%). Sin embargo, en tres reportes
recientes44–46 no mostraron diferencia en el control local
o en la supervivencia global cuando la RT se brindó de
manera secuencial o concomitante.
Actualmente no existe evidencia convincente deriva-
da de estudios clínicos para definir una secuencia de tra-
tamiento a base de tamoxifeno y RT óptima, por lo que
deben considerarse las cuestiones prácticas y las prefe-
rencias de cada paciente.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO
El propósito de la radioterapia después de la cirugía
conservadora es prevenir la recurrencia local. El volu-
men de mama radiado se encuentra basado en el vo-
lumen teórico en riesgo para la recurrencia local.47 La
radioterapia conservadora se divide en dos aproxima-
1016 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ciones principalmente, la radioterapia convencional ex-
terna (RTCE), dirigida hacia toda la mama, y la radia-
ción parcial. Mientras que estas técnicas son diferentes,
ambas se encuentran dirigidas al mismo objetivo; erra-
dicar cualquier célula maligna restante después de la ci-
rugía para mejorar el control locorregional.
Radiación total
Se han realizado múltiples estudios comparando la ti-
lectomía contra la tilectomía seguida de radioterapia
demostrando que la radiación posoperatoria reduce la
tasa de recurrencia local de 27 a 8% aproximadamen-
te.10 La radioterapia total se basa en administrar 50 a 55
Gy en dosis de 1.8 a 2 Gy al día durante un periodo de
cinco a seis semanas. Esto frecuentemente es seguido de
una dosis de refuerzo dirigida específicamente al área
de donde se removió el tumor primario en la cirugía. La
razón de concentrar la dosis en el tejido adyacente al
tumor es que alrededor de 90% de las recurrencias loca-
les ocurren en el lecho tumoral. Esta región se define
como el área de tejido que puede contener células tumo-
rales dentro de un margen de 10 mm del tumor original.
Existen algunas desventajas con el uso de radiación
total. Una de ellas es que aun cuando los estudios mues-
tran una reducción en la recurrencia local, la tasa de re-
caída en otros sitios parece no estar afectada por la ra-
diación y es similar a la tasa de desarrollo de cáncer en
la mama contralateral.47 Esto parece implicar que du-
rante la radiación total se expone más tejido del necesa-
rio para lograr un control local. Otra desventaja es que
el tratamiento ideal no ha sido claramente establecido a
pesar de los avances tecnológicos en el planeamiento de
la terapia. Esto se debe en parte a la dificultad de definir
la extensión anatómica del tejido normal. Cada mujer
difiere en el tamaño y forma de la mama, el volumen de
tejido removido y el hábito exterior. Las técnicas de tra-
tamiento actuales pueden cubrir la mayor parte del teji-
do mamario, pero raramente su totalidad. Una tercera
desventaja es que las dosis tumoricidas son difíciles de
administrar utilizando la radioterapia externa conven-
cional sin comprometer las estructuras anatómicas ad-
yacentes, tales como el corazón, los pulmones y otros
tejidos radiosensibles.48
Cursos cortos de radioterapia
Un esquema de fraccionamiento de RT más corto puede
ser una alternativa para los grupos de menor riesgo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 91)
como son las pacientes seleccionadas con ganglios ne-
gativos, por lo que se ha estudiado si el curso tradicional
de radioterapia adyuvante total puede ser acortado de
manera segura. Un estudio canadiense mostró que la re-
currencia local a cinco años, la supervivencia libre de
recurrencia, la supervivencia global y el porcentaje de
mujeres con un resultado cosmético excelente o bueno
era similar entre las mujeres que fueron asignadas de
manera aleatoria a recibir 42.5 Gy en 16 fracciones en
22 días, o 50 Gy en 25 fracciones en 35 días.49 Ortho-
lan50 reportó en 150 pacientes con una mediana de edad
de 78 años y tumores T1 y T2 que fueron tratadas con
fracciones de 6.5 Gy una vez a la semana para una dosis
total de 32.5 Gy, una recurrencia local a cinco años del
2.3%; 33.1% también recibieron un refuerzo de irradia-
ción al lecho tumoral. Esta práctica no ha recibido am-
plia aceptación debido a que se desconocen aún los re-
sultados tanto tóxicos como cosméticos a largo plazo,
los cuales pueden estar influidos por el tamaño de las
fracciones, por lo que se necesitan más estudios antes de
poder concluir que este manejo puede constituir una
aproximación estándar.
Radiación parcial
Una modalidad reciente en la radiación total de la mama
consiste en un pequeño curso de radiación parcial (RP).
Los progresos tecnológicos en la RT, particularmente de
la simulación guiada por tomografía computarizada y el
planeamiento conformacional en tercera dimensión han
brindado las herramientas necesarias para radiar de ma-
nera precisa el lecho tumoral en lugar de la totalidad de
la mama. La RP se define como la radiación en el sitio
de escisión y tejido adyacente solamente.51 El trata-
miento de un área limitada, que usualmente incluye la
cavidad quirúrgica y un margen de 1.5 a 2 cm puede per-
mitir que el tiempo de tratamiento se reduzca de manera
importante (RP acelerada). Esta modalidad de trata-
miento puede realizarse mediante técnicas de radiotera-
pia externa convencionales o mediante braquiterapia.
La RP se basa en la teoría de que si el tejido recibe una
dosis limitada, puede ser posible tratar tamaños fraccio-
nados más grandes y mantener un riesgo bajo de efectos
tardíos, disminuyendo la toxicidad relacionada con el
tratamiento.
El argumento usado para justificar la radioterapia
parcial se basa en algunas series quirúrgicas que repor-
tan recurrencia tumoral a menos de 2 cm entre 85 y 90%
de los casos.
Los reportes que no favorecen este procedimiento se
basan en estudios con seguimiento a largo plazo en don-

de se ha observado que la recurrencia tumoral local, si
bien ocurre en el sitio de la cavidad tumoral en los pri-
meros 5 a 10 años, este hecho cambia después de los 10
a 15 años de seguimiento donde se aprecia el patrón de
recurrencia ya distante de la cavidad tumoral.52 Estos
tumores más distantes se han tratado de clasificar como
segundas neoplasias. El término segunda neoplasia se
refiere a las neoplasias que ocurren después de un pe-
riodo largo de tiempo, generalmente siete años, y que la
histología es diferente de la ocurrida en el primer tumor;
sin embargo, esta diferencia de histología no siempre
ocurre en las recurrencias mamarias a largo plazo. Aún
esta por dilucidar si el patrón de recurrencia es diferente
después de un periodo prolongado de seguimiento. Otro
argumento en contra de la radioterapia parcial mamaria
es la reciente observación de multicentricidad y multi-
focalidad de los tumores mamarios observados por re-
sonancia magnética y reportada en varias series con fre-
cuencias variables entre 10 y 30% de los casos.53 Estos
reportes validan a la resonancia magnética como uno de
los estudios necesarios para elegir a pacientes candida-
tas a radioterapia parcial.
A pesar de que varios estudios preliminares han obte-
nido resultados favorables en términos de recurrencia
tumoral local, así como resultados cosméticos favora-
bles, definitivamente se necesitan más datos sobre el se-
guimiento a largo plazo para poder concluir que la RP
es una opción apropiada para las mujeres que son some-
tidas a terapia conservadora.54
Radiación parcial acelerada
La radiación parcial acelerada (RPA) se define como la
RT que utiliza fracciones mayores de 1.8 a 2.0 Gy por
día durante un periodo de tiempo menor de cinco a seis
semanas.51 Existen diversos métodos de radiación par-
cial acelerada incluyendo la braquiterapia intersticial, el
dispositivo MammoSite, la radioterapia externa confor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
macional en tercera dimensión, la radioterapia con in-
tensidad modulada y la radioterapia intraoperatoria con
fotones o electrones.
La efectividad de la terapia conservadora se basa en
la administración de 60 o más Gy al lecho tumoral en un
periodo de seis semanas, donde los resultados muestran
un control en la tasa de recurrencia local de hasta 95%.51
Por lo tanto, se piensa que esquemas de radiación bioló-
gicamente equivalentes deben desarrollarse para las
nuevas técnicas de radiación parcial con el fin de obte-
ner los mismos resultados de la radiación total, conjun-
tamente con la definición de criterios apropiados de se-
lección, volumen de tratamiento así como con los
ERRNVPHGLFRVRUJ
Radioterapia en cáncer de mama temprano 1017
resultados de los estudios que actualmente se encuen-
tran en curso.
MODALIDADES DE RADIACIÓN PARCIAL
Braquiterapia intersticial
Se han descrito varias técnicas para la RPA, unas en
diferentes estadios de desarrollo. La braquiterapia in-
tersticial consiste en colocar una fuente de radiación
dentro del cuerpo en el área adyacente a la lesión prima-
ria. Provee varias ventajas, como la administración de
la radiación en el sitio más probable de recurrencia, la
limitación de la cantidad de radiación y un tiempo de
administración más corto. Esta modalidad puede brin-
darse con una técnica de alta tasa de dosis y baja tasa de
dosis.
La braquiterapia de baja tasa de dosis involucra la
implantación de catéteres o agujas huecas colocadas en
el sitio de la herida quirúrgica en el momento de la tilec-
tomía, para posteriormente rellenarlas con fuentes ra-
dioactivas (usualmente Iridio192) alrededor de cinco
días después de la cirugía y alrededor de seis semanas
después de haberse realizado el procedimiento quirúr-
gico.55 El retardo no solamente permite que la herida
quirúrgica sane, sino que también provee el beneficio de
un reporte patológico preciso.
Con este método puede administrarse una dosis de 45
a 50 Gy a una tasa de 30 a 70 cGy/hora durante un perio-
do de tres a cuatro días.47 Esta técnica fue utilizada tradi-
cionalmente como refuerzo en el lecho tumoral después
de la radioterapia externa convencional;56 sin embargo,
la disponibilidad de técnicas radiación con electrones
que no requieren un procedimiento quirúrgico o de hos-
pitalización ha declinado su uso, aunque existen dos
grupos de pacientes que pueden beneficiarse de esta téc-
nica; las pacientes con mamas voluminosas cuyos tu-
mores se encuentra en una localización profunda y en
las pacientes con un alto riesgo de recaída local después
de la radiación total.57
El concepto de administrar radiación parcial con es-
quemas de tratamiento acelerado le ha brindado a la téc-
nica de baja tasa de dosis un nuevo papel en el manejo
de las pacientes con cáncer de mama.
La braquiterapia de alta tasa de dosis es una técnica
más reciente que ha venido remplazando a la de dosis
bajas durante los últimos 10 años. Provee de algunas
ventajas, no requiere hospitalización durante el trata-
miento, brinda radioprotección total al personal médico
1018 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
además de que proporciona la posibilidad de utilizar un
algoritmo de optimización de dosis.58 Las maquinarias
de alta tasa de dosis se encuentran equipadas con un dis-
positivo de colocación a control remoto que elimina los
riesgos de la exposición a la radiación y que permite que
los tratamientos se lleven a cabo en periodos de 10 min.
En conjunto con los aplicadores finos colocados usual-
mente sin la necesidad de anestesia, un movimiento mí-
nimo del aplicador así como del órgano posibilita una
dosis precisa al tumor y el tejido adyacente normal.
La microfuente de alta tasa de dosis más utilizada es
la basada en iridio–192 permitiendo administrar una do-
sis alta al tumor mediante una fuente de un tamaño míni-
mo (1 x 3.5 mm) en un lapso de tiempo muy corto. Utili-
zando la técnica de dosis alta, se puede administrar una
dosis total de 34 Gy en fracciones de 3.4 Gy dos veces
al día durante un periodo de cinco días.47 La dosis por
fracción en la mama no debe ser mayor de 4 Gy para mi-
nimizar el riesgo de necrosis grasa, especialmente si el
tumor se encuentra localizado muy cercano a la piel.59
Braquiterapia intracavitaria
La braquiterapia intracavitaria se basa en la colocación
de una fuente radioactiva dentro de un catéter con balón
(MammoSite [Proxima Therapeutics]) que se coloca
dentro de la cavidad de la tilectomía.
El catéter consta de dos lúmenes con un balón infla-
ble y una luz central por donde se administran la fuente
de Iridio–192. El balón pequeño se expande hasta un
diámetro de 4 a 5 cm, correspondientes a un volumen de
35 a 70 cc, mientras que el balón grande se expande de
5 a 6 cm, alrededor de 70 a 125 cc.60 El dispositivo
MammoSite es flexible, por lo que puede ser utilizado
con un sostén, haciéndolo más cómodo tanto para clíni-
cos como para los pacientes que los aplicadores tradi-
cionales de braquiterapia.
El catéter puede ser implantado durante el tiempo
quirúrgico (técnica abierta) mientras la paciente se
encuentra aún bajo anestesia o puede ser colocado me-
diante guía ultrasonográfica con trócar lateral utilizan-
do anestesia local (técnica cerrada). De manera alterna-
tiva se puede utilizar la cicatriz quirúrgica, en donde se
realiza una pequeña incisión en la cicatriz de la tilecto-
mía y se crea un trayecto hacia la cavidad.61 El catéter
después es insertado e inflado hasta alcanzar un volu-
men apropiado.
La ventaja de la técnica cerrada es que se conoce el
reporte de patología antes de la colocación del catéter;
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 91)
sin embargo, requiere una coordinación más cuidadosa
entre los miembros del equipo médico.
La dosis usual de es de 34 Gy administrada en 10
fracciones (dos veces por día) durante cinco días a 1 cm
de distancia del límite del dispositivo;62 sin embargo, el
dispositivo actual tiene algunas limitantes. Los balones
iniciales eran esféricos y no podían tomar la forma de
algunas cavidades de tilectomías las cuales comúnmen-
te son elípticas.
Los nuevos diseños han resuelto este problema; sin
embargo, los balones no pueden adaptarse a todas las
cavidades quirúrgicas. Existe también el inconveniente
de que el tumor no siempre se localiza en el centro del
tejido extirpado, lo que puede resultar en una distribu-
ción desigual de la dosis alrededor del tejido del lecho
tumoral. Además, los tumores de mayor magnitud dejan
cavidades que son demasiado grandes para el disposi-
tivo.
Existen pocos reportes sobre los resultados para el
dispositivo MammoSite.63–67 Con una mediana de se-
guimiento que va desde 11 hasta 29 meses, no existen
reportes de recurrencias locales y se considera que los
resultados cosméticos son buenos a excelentes entre 80
y 93% de las pacientes. La colocación del dispositivo
MammoSite requiere un entrenamiento formal que si-
gue una curva de aprendizaje.
Entre las complicaciones se encuentran la infección
de la herida, que puede alcanzar una tasa de 16% y sero-
sas en 32%.68 Además, la tasas de dislocación debido a
un espaciamiento inadecuado entre la superficie del
globo y la piel, la ruptura de alguno de los globos, y un
examen patológico poco favorable puede alcanzar el
20%.69,70
Aun cuando el uso del dispositivo MammoSite es
considerablemente más fácil que la colocación de un
implante intersticial, requiere un abordaje quirúrgico
con las desventajas que conlleva un procedimiento in-
vasivo.
Actualmente existe un estudio que evalúa las caracte-
rísticas y resultados, incluyendo toxicidad aguda, tasas
de infección, recurrencia de enfermedad y resultados
cosméticos en más de 1 500 pacientes tratadas con el
dispositivo MammoSite.61
Aun cuando el reclutamiento ha concluido, se espera
seguimiento de cuando menos siete años para poder
proporcionar resultados concluyentes.
Basados en un análisis interino, la American Society
of Breast Surgeons ha publicado un consenso que señala
que debe considerarse a la radiación parcial acelerada
como terapia bajo investigación, emitiendo criterios de
selección y reclutamiento en estos estudios (cuadro
91–1).
 Radioterapia en cáncer de mama temprano 1019

Cuadro 91–1. Recomendaciones de la American Society

of Breast Surgeons sobre el uso de RP acelerada
Basadas en los resultados disponibles la American Society of Breast Surgeons reconoce:
1. Fuera de protocolos de estudio, debe seleccionarse cuidadosamente a los pacientes que recibirán RPA así como infor-
márseles propiamente sobre los riesgos y beneficios de este tipo de radioterapia
2. Se recomienda seguir los siguientes criterios de inclusión cuando se considera el tratamiento con RPA como la única
forma de terapia en lugar de radiación total
a. Edad = 45 años
b. Carcinoma ductal invasor o carcinoma ductal in situ (CDIS)
c. Lesión = 3 cm
d. Ganglios axilares negativos
3. El equipo médico (cirujanos, radiooncólogos) que utilizará las técnicas de RPA deben encontrarse altamente capacita-
dos para brindar una terapia de radiación óptima
4. Todos los pacientes deben ser monitoreados de manera regular para identificar posibles efectos adversos y recurren-
cias
5. Los datos publicados hasta el momento apoyan las recomendaciones emitidas
Disponible en www.breastsurgeons.org/apdi.shtml.

Radioterapia intraoperatoria este abordaje, el informe patológico definitivo inclu-

La radioterapia intraoperatoria (RTIO) se basa en la
administración de radiación al tejido mamario alrede-
dor de la cavidad tumoral durante el tiempo quirúrgico,
inmediatamente después de que se ha realizado la tilec-
tomía. Pueden utilizarse rayos X de baja intensidad (30
a 50 kV) tanto para la RPA como para el refuerzo del
lecho tumoral en la terapia conservadora.71 Inmediata-
mente después de la resección, se trata el lecho tumoral
con rayos X de corta distancia con una sola dosis alta de
17 a 21 Gy mientras la paciente permanece bajo aneste-
sia. Dependiendo de la máquina que se utilice, el proce-
dimiento dura entre 5 y 20 min. Actualmente existen
dos dispositivos utilizados en ensayos clínicos. El siste-
ma Intrabeam (Carl Zeiss), desarrollado en el Universi-
ty College Hospital en Londres, es un sistema móvil
cuya fuente emite rayos X de entre 30 y 50 kV y la dosis
se administra con una distribución isotrópica alrededor
de aplicadores esféricos. La dosis planeada es de 5 Gy
administrada a 1 cm de la superficie del aplicador.71,72
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
yendo el estatus de los ganglios linfáticos, los márgenes
y otros factores patológicos importantes pueden no co-
nocerse en el momento de la RT. Además, delinear el
blanco y la dosis adecuada resulta más difícil.62
La desventaja teórica de este procedimiento es la del
volumen de tratamiento, que con esta técnica está confi-
nada a la superficie de contacto con el dispositivo. El ar-
gumento en contra de usar esta técnica se basa en la po-
sibilidad de dejar sin tratamiento células cancerosas
residuales localizadas a solo pocos milímetros de la ca-
vidad a tratar.
Basados en un estudio de escalamiento de dosis, los
investigadores del Instituto Europeo de Oncología en
Milan73 encontraron que 21 Gy en una sola fracción son
muy bien tolerados, por lo que esta dosis se seleccionó
como estándar para los estudios de fase II y III. En este
momento este grupo ha iniciado estudios de fase III que
comparan la RTIO de dosis única con la radiación total
convencional durante seis semanas; no existen datos
con respecto a los resultados del seguimiento de las
pacientes que recibieron una sola dosis de radiación en

El segundo dispositivo es el Novac 7 (Hiteys), que es un términos de efectividad y toxicidad.74

acelerador linear de electrones que puede suministrar
cuatro niveles de energía (3, 5, 7 y 9 MeV), directamen-
te después de la cuadrantectomía.
La RTIO utilizada como refuerzo de la terapia con-
servadora tiene la ventaja de reducir la dosis de radia-
ción externa, mientras que si se utiliza como técnica de
RP acelerada puede administrar una dosis uniforme de
radiación de hasta 21 Gy en una sola fracción al tejido
dentro del lecho tumoral, evitando errores geográficos.
Aun cuando completar el esquema de RT en el momento
de la cirugía utilizando una sola fracción es más conve-
niente para los pacientes existe una desventaja mayor de
Radioterapia conformacional
en tercera dimensión
Aun cuando la experiencia en la RPA ha sido dominada
por el uso del dispositivo MammoSite y la implantación
intersticial, se han realizado avances importantes con la
terapia conformacional en tercera dimensión (RTC–
3D).62,75–77 Mediante la RTC–3D se administra un foco
de radiación dos veces al día durante un periodo de
cinco días a la cavidad quirúrgica. Esta técnica adminis-

ERRNVPHGLFRVRUJ
1020 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tra de 34 a 38 Gy en un total de 10 fracciones en una
dosis más homogénea que la técnica de balón, además
de que pueden obtenerse mejores resultados cosméti-
cos. Con el desarrollo de la radioterapia de intensidad
modulada (RTIM) pueden brindarse dosis mucho más
homogéneas y conformaciones que permitan la reduc-
ción de las dosis a las estructuras adyacentes con el po-
tencial de disminuir la toxicidad del tratamiento, obte-
niendo mejores resultados cosméticos. La RTIM ofrece
la posibilidad de planear la distribución de la dosis al
variar la intensidad de cada rayo.
Las ventajas de la RTC–3D incluyen que es una téc-
nica no invasiva en relación con la braquiterapia, ade-
más de ofrecer la oportunidad de utilizar RP a los ra-
diooncólogos que no tienen experiencia en el uso de
braquiterapia. Sin embargo, una limitante es la disponi-
bilidad de equipos, así como el control del movimiento
del paciente, el cual puede afectar la exactitud con que
la dosis se administra.
Implantación de semillas
Otra técnica utilizada consiste en implantar de manera
permanente semillas de paladio–103. El procedimiento
se lleva a cabo después de la tilectomía bajo anestesia
local. Un estudio que evaluó a 16 pacientes que recibie-
ron IPS, en el cual se prescribió una dosis periférica mí-
nima de 90 Gy al volumen blanco planeado, más un
margen de 1 cm de acuerdo con la tomografía reportó
que el procedimiento es bien tolerado; 56% de las pa-
cientes se encontraron sin dolor al final del seguimiento
y 46% desarrollaron una reacción cutánea leve; sin em-
bargo, no existen datos del seguimiento a largo plazo.78
Argumentos que se oponen a esta técnica incluyen la
tendencia de las semillas a emigrar fuera de la región
implantada, así como la experiencia técnica necesaria
para implantar las semillas y las dificultades para los
cálculos de dosis dentro del volumen implantado.79
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Tratamiento del carcinoma in situ
El carcinoma in situ (CIS) se distingue por el confina-
miento de las células tumorales a los ductos o lóbulos y
la ausencia de invasión del estroma evaluada por mi-
croscopia de luz. Existen dos tipos de carcinomas in situ
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 91)
de la mama; el ductal (también conocido como intra-
ductal) y el lobulillar (CIS lobulillar) y estas dos condi-
ciones difieren en sus características clínicas, morfolo-
gía y comportamiento biológico.
Neoplasia lobulillar
La neoplasia lobulillar (NL) constituye un hallazgo mi-
croscópico incidental que frecuentemente no puede ser
identificado clínica o microscópicamente. Su importan-
cia reside en que es una lesión indicadora de riesgo para
cáncer invasivo subsiguiente en la misma mama, la con-
tralateral o en ambas. Sin embargo, el tratamiento qui-
rúrgico de la NL (incluyendo la resección para obtener
márgenes negativos) así como la RT y la QT convencio-
nal no se encuentran indicados.
Las mujeres en quienes se encuentra NL deben ser
supervisadas estrechamente para vigilar el desarrollo de
cáncer invasor. El riesgo de desarrollar un cáncer subsi-
guiente es de aproximadamente 1% por año y persiste
durante toda la vida de la paciente. La mastectomía bila-
teral profiláctica o la quimioprevención con tamoxifeno
pueden ser apropiadas en algunos subgrupos de pacien-
tes.
Carcinoma ductal in situ (CISD)
Al contrario de la NL, el CISD es una lesión preinvasiva
la cual, si permanece sin tratamiento, posee un potencial
más alto de progresión hacia el cáncer invasor. Se des-
conoce la frecuencia de invasividad de esta lesión. Alre-
dedor de 90% de las detecciones de esta entidad se reali-
zan mediante la mamografía de escrutinio (usualmente
en áreas de microcalcificaciones), mientras que 10% se
presentan como una masa palpable.
En el pasado, la mastectomía fue el tratamiento de
elección para las mujeres con CISD, con una tasa de cu-
ración aproximada de 98%. Sin embargo, ahora se con-
sidera que la mastectomía es una aproximación dema-
siado agresiva para una lesión que tal vez no presentará
progresión durante la vida del paciente, lo que ha am-
pliado el uso de la cirugía conservadora en mujeres con
CISD. La mayoría de las mujeres son elegibles para la
terapia conservadora.80
De la misma manera que con los carcinomas invaso-
res, la RT es un componente fundamental de la terapia
conservadora, ya que reduce de manera significativa el
riesgo de recurrencia local, aunque no tiene un impacto
importante en la supervivencia. Esto probablemente re-
fleje el éxito del retratamiento de la recurrencia local.
 Radioterapia en cáncer de mama temprano 1021

Cuadro 91–2. Tratamiento y asignación de recursos: cáncer de mama estadio I

Nivel de Tratamiento locorregional Tratamiento sistémico (adyuvante)
recursos
Cirugía Radioterapia Quimioterapia Terapia hormonal
Básico Mastectomía radical Supresión ovárica
modificada tamoxifeno
Limitado Terapia conservadora Radiación total conservadora como parte de la CMFb
de mamaa terapia conservadora de mama
Radiación posmastectomía de pared torácica y
ganglios regionales en casos de alto riesgo
Ampliado Taxanos Inhibidores de
aromatasa
Máximo Biopsia de ganglio Factores de crecimiento Agonistas LH–RH
centinela
Cirugía reconstructiva Quimioterapia do-
sis–densidad
CMF: ciclofosfamida, metotrexato, 5–fluorouracilo. AC: doxorrubicina y ciclofosfamida. EC: epirrubicina y ciclofosfamida. FAC: 5–fluorouracilo,
doxorrubicina y ciclofosfamida. LH–RH: hormona liberadora de hormona luteinizante.
a Terapia conservadora de mama requiere mamografía y reporte del estado de los márgenes.
b Requiere química sanguínea y biometría hemática completas.

* Modificado de Breast J 2006;12(Suppl 1):S117–S120.

La escisión sola puede ser considerada en pacientes66
seleccionadas con CISD que tienen márgenes de resec-
ción adecuados (10 mm).
Guía de tratamiento para el cáncer
mamario en los países en desarrollo
Reconociendo las necesidades económicas de los países
en desarrollo, se creó una alianza internacional con el
fin de diseñar las guías de manejo para la enfermedad
mamaria, maximizando los recursos diagnósticos y de
tratamiento.
Se idearon cuatro niveles, básico, limitado, ampliado
y máximo, basados en los recursos disponibles. Así, por
ejemplo, el nivel básico incluye sistemas de salud que
sólo cuentan con los recursos más indispensables, mien-
tras que el limitado cuenta con algunos recursos adicio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Neoplasia lobulillar: se recomienda la escisión lo-
cal seguida por observación.
S Carcinoma ductal in situ: escisión local con már-
genes quirúrgicos limpios de más de 2 mm de dis-
tancia del sitio del tumor, seguido por radiotera-
pia. El estándar sigue siendo la radioterapia al
seno completo. Los estudios de investigación es-
tán en progreso para determinar el beneficio de la
radioterapia parcial.
S Estadios clínicos I y II: escisión local amplia con
márgenes negativos seguida de radioterapia al
igual que la mastectomía radical modificada son
los tratamientos estándar.
La radioterapia después de la mastectomía está indicada
en casos de tumores mayores de 5 cm. Cuando la disec-
ción axilar muestra tres o más ganglios positivos. Cuan-
do se reportan márgenes positivos o enfermedad resi-
dual y cuando hay tumor extracapsular en la axila.

nales aunque modestos. El ampliado que cuenta aún con

más recursos y el máximo que abarca todos los recursos
diagnósticos y terapéuticos. La sobreexpresión del HER2
La propuesta de la Alianza Internacional en términos requiere terapia con trastuzumab
para el tratamiento del cáncer mamario temprano se re-
sume en el cuadro 91–2. En pacientes sin ganglios axilares palpables, se sugiere
proceder con disección del ganglio centinela. Si es re-
portado positivo, se recomienda la disección axilar del
CONCLUSIONES nivel I y II. En casos de axila con ganglios palpables es
preferible proceder con disección axilar al tiempo de la
mastectomía.
La terapia adyuvante con hormonoterapia o quimio-
Enfermedad no invasiva: terapia, o ambos tratamientos, se recomiendan para las

ERRNVPHGLFRVRUJ
1022 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
pacientes con ganglios axilares positivos, o con hallazgos
patológicos que las hacen de alto riego para enfermedad
recurrente. Finalmente las guías de diagnóstico y trata-
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Papel de la radioterapia en el cáncer de
mama locorregionalmente avanzado
Federico Maldonado Magos, Rafael de la Huerta Sánchez
Debido a las campañas de detección temprana tanto a
nivel mundial como en México, la tendencia es diagnos-
ticar cada vez menos cáncer de mama en etapas tardías,
sobre todo en países del Primer Mundo. Existen dos ra-
zones por las cuales ha disminuido esta presentación en
etapas tardías: primero, el escrutinio con mamografía
detecta cada vez más lesiones en etapas tempranas, y se-
gundo, la educación pública en materia de salud con én-
fasis en la autoexploración, con la subsecuente visita al
médico en caso de alteraciones tempranas.
Las pacientes que se presentan con tumores avanza-
dos locorregionalmente presentan un riesgo elevado
para recurrencias tanto a este nivel como a distancia, y
por lo tanto se benefician de un tratamiento sistémico y
locorregional agresivo, y su administración requiere la
estrecha coordinación entre los diversos especialistas
en las diferentes ramas de la oncología. Por lo tanto, el
manejo multidisciplinario es de vital importancia para
estas pacientes debido a la secuencia óptima de las di-
versas modalidades de tratamiento.
El cáncer de mama locorregionalmente avanzado
puede resultar en crecimiento rápido con extensión tem-
prana a los linfáticos, sobre todo si hay un retraso en el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tratamiento.
Con base en las características biológicas del tumor
hay dos categorías:
a. El crecimiento rápido de una lesión se observa en
el entorno de tumores de alto grado, que tienen ín-
dices de proliferación elevados, con niveles nega-
tivos de receptores de estrógenos pero niveles ele-
vados de sobreexpresión de Her2/neu.
b. Los tumores avanzados en pacientes que se pre-
sentan muchos años después de haberse detectado
1025
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 92
una lesión palpable suelen ser de bajo grado y po-
sitivos para receptores de estrógeno.
En cuanto a la patología, la mayoría de los tumores de
mama locorregionalmente avanzados son carcinomas
ductales infiltrantes; los carcinomas lobulares son más
difíciles de detectar con mamografía y por ello este tipo
de tumores pueden manifestarse como locorregional-
mente avanzados.
Conforme el tumor crece en la mama, aumenta el po-
tencial para invadir estructuras cercanas periféricas, in-
cluyendo la piel, el complejo areola–pezón, los múscu-
los pectorales mayores y la pared costal; también,
conforme el tumor crece, su potencial para diseminarse
aumenta. La ruta de extensión más frecuente es a través
de los linfáticos, y la mayoría de los tumores drenan di-
rectamente a los niveles I y II de la axila, los cuales son
definidos anatómicamente si están inferolaterales o por
debajo del pectoral menor, respectivamente. Conforme
la enfermedad se aloja en estos relevos, puede progresar
hasta el nivel III (superomedial al pectoral menor) e in-
clusive hasta los ganglios supraclaviculares. Los tumo-
res que surgen en el cuadrante inferior interno o en la re-
gión central pueden drenar también directamente en los
ganglios linfáticos de la mamaria interna, los cuales se
encuentran dentro del tórax ipsolateral y en proximidad
a la arteria y vena mamaria interna. La enfermedad gan-
glionar, cuando se presenta a este nivel, está comúnmen-
te limitada a los primeros tres espacios intercostales. Los
tumores avanzados también pueden diseminarse por vía
hematógena, y los sitios más comunes de extensión son
hueso, hígado, pulmón y cerebro.
Las pacientes con cáncer de mama locorregional-
mente avanzado acuden a revisión después de detectar-
1026 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
se una lesión palpable en la autoexploración, y muy a
menudo existe un intervalo prolongado entre esta detec-
ción y la revisión médica. Después de que las lesiones
infiltran la piel, se presentan con ulceraciones y sangra-
dos abundantes, y en muchas ocasiones los tumores
abarcan la mama por completo; incluso en ocasiones
dan la apariencia de amputación completa del seno.
En la mayoría de los casos se palpan adenomegalias
regionales al tiempo del diagnóstico de tumores T3 o
T4. Los síntomas asociados con estas lesiones habitual-
mente son dolor (el cual limita el rango de movimiento
de la extremidad), edema y parestesias o disestesias en
la extensión de la extremidad superior afectada.
La exploración física inicial debe documentar: grado
de asimetría, tamaño y localización del tumor, consis-
tencia y fijación a estructuras profundas, afección a piel
y cambios a nivel del pezón. Debe mencionarse si existe
afección ganglionar axilar o supraclavicular, descri-
biendo número, tamaño, consistencia y grado de fija-
ción. Posterior a la exploración física se debe proceder
a estadificar en forma clínica a cada paciente.
En las últimas cinco décadas la radioterapia ha sido
una parte integral de la modalidad combinada del mane-
jo del cáncer de mama. Aunque se ha demostrado su
efecto sobre el control local, sólo recientemente la ra-
dioterapia adyuvante ha mostrado un efecto en la morta-
lidad1 y supervivencia global por esta neoplasia.2
Un grupo heterogéneo de pacientes ha sido incluido
en la categoría de “cáncer de mama locorregionalmente
avanzado” o enfermedad en etapa III. Incluyen a pacien-
tes con enfermedad operable no inflamatoria (T3N1M0),
enfermedad inoperable no inflamatoria (T4a, b, c;
T3N2; N3) o carcinoma inflamatorio (T4d). Debido a
las diversas modificaciones que esta clasificación ha su-
frido en las diversas ediciones del sistema TNM de la
AJCC, resulta complicado analizar los estudios realiza-
dos bajo las diversas nomenclaturas. Por ejemplo, las
pacientes con enfermedad T3N0M0 fueron inicialmen-
te clasificadas como etapa III, pero a partir de 1987 se
clasificaron como etapa II; de la misma manera, los gan-
glios supraclaviculares fueron incluidos en la etapa IIIB
en 1983, pero se los consideró metastásicos después de
1987, y en forma posterior, de nuevo se reclasificaron
como enfermedad localmente avanzada en el año 2002.
Por eso en estos tiempos es difícil analizar la literatura
acerca del manejo del cáncer de mama locorregional-
mente avanzado, ya que una misma etapa se analiza en
diferentes tiempos en diversos estudios.3
Históricamente, muchas pacientes con cáncer de
mama locorregionalmente avanzado no inflamatorio,
especialmente aquéllas con etapa IIIA, fueron tratadas
con cirugía. Los resultados en la literatura mostraron
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 92)
rangos de supervivencia a cinco años de 35 a 50%,4 y
algunas de las diferencias se asociaron con la propor-
ción de casos T3N0 contenidos en estas series. Por ejem-
plo, Schottenfeld y col. habían mostrado que la supervi-
vencia a cinco años en esta etapa era de 65%, idéntica a
los resultados que presentaban las pacientes con etapa
T2N1 (IIB), por lo que este hecho llevó a la reclasifica-
ción de pacientes T3N0 a la etapa IIB. Cuando una pa-
ciente con un tumor primario T3 es candidata para mas-
tectomía, el manejo quirúrgico será el inicial seguido por
terapia sistémica adyuvante, lo cual es una opción razo-
nable de manejo. La recurrencia local es observada en 20
a 30% de las pacientes, por lo que éstas deben recibir irra-
diación posoperatoria a la pared torácica.5
El tratamiento de pacientes con radioterapia posmas-
tectomía es uno de los temas más controversiales en el
cáncer de mama. El razonamiento para el empleo de ra-
dioterapia posmastectomía se centra en que las recu-
rrencias locorregionales posteriores a la mastectomía
son muy mórbidas y difíciles de rescatar, por lo que el
objetivo primario de la radioterapia posmastectomía es
la prevención de estas recurrencias. Además de estas re-
currencias locorregionales existe el potencial hipotético
de diseminación a distancia a partir de ellas, motivo por
el cual, además de impactar en el control locorregional,
también tiene trascendencia en la supervivencia global.
Así como la terapia sistémica es más efectiva para eli-
minar depósitos metastásicos ocultos, así el control lo-
corregional también tiene importancia vital.
En 1989 Fowble y col. realizaron una revisión retros-
pectiva en la base de datos del Eastern Cooperative On-
cology Group (ECOG) para describir los patrones de re-
currencia posteriores a la mastectomía e identificar a las
pacientes con mayor riesgo de recurrencia locorregio-
nal y así poder identificar a aquéllas que se beneficiarían
de radioterapia posoperatoria. Su análisis demostró que
este riesgo aumentaba conforme se incrementaba el ta-
maño tumoral y el número de ganglios axilares invadi-
dos. Para pacientes con tumores de 5 cm o menos y para
aquéllas con menos de cuatro ganglios linfáticos invo-
lucrados, el riesgo de recurrencia locorregional se esti-
mó en menos de 15%, con una reducción potencial me-
nor de 5% con la adición de radioterapia.6 Al usar una
fórmula sugerida por Suit y Westgate se estimó que esta
reducción en la recurrencia locorregional podría trasla-
darse en un beneficio de 3 a 4% en supervivencia glo-
bal.7 Para pacientes con cuatro o más ganglios axilares
invadidos el riesgo de recurrencia locorregional mejoró
en 30%, con 9 a 10% de beneficio en supervivencia glo-
bal. Otros predictores de recurrencia locorregional pos-
terior a mastectomía fueron invasión a la fascia pectoral
y edad joven. A pesar de las controversias que existen,
 Papel de la radioterapia en el cáncer de mama locorregionalmente avanzado 1027
muchos radiooncólogos ofrecen selectivamente radio-
terapia a pacientes con uno a tres ganglios positivos al
asociarlos con otras características que han demostrado
incremento en las recurrencias locorregionales, como
edad joven, extensión extracapsular ganglionar, per-
meación linfovascular extensa, tamaño del tumor ma-
yor de 4 cm, invasión a la fascia pectoral, piel o pezón,
menos de 10 ganglios resecados o márgenes quirúrgicos
positivos o proximales (2 mm). Se esperan los resulta-
dos de la prueba que se está llevando a cabo para resol-
ver esta cuestión.8
Las combinaciones de cirugía más radioterapia para
el tratamiento del cáncer de mama locorregionalmente
avanzado tienen un razonamiento muy fuerte. Las dosis
necesarias para el control de tumores grandes con radio-
terapia eran prohibitivas debido a los efectos secunda-
rios en tejidos sanos observados en estudios históricos,
por lo que la radioterapia posoperatoria se ha centrado
sobre todo en el manejo de enfermedad microscópica
potencial en la pared torácica después de la remoción
quirúrgica de grandes tumores mamarios y de ganglios
axilares con depósito de la enfermedad. Por otro lado,
la cirugía sola tiene por lo menos 25 a 30% de riesgo de
falla local, y este riesgo puede reducirse por la adición
de la radiación. La información contenida en la litera-
tura sugiere que cuando la radioterapia se agrega a la ci-
rugía, las recurrencias locorregionales se reducen a la
mitad, aproximadamente a 15%, aunque la superviven-
cia a cinco años no se afecta.9
Este hallazgo fue el parteaguas para sugerir manejo
con quimioterapia en el tratamiento de estas pacientes,
y su razonamiento fue la disminución del riesgo de mo-
rir por cáncer de mama diseminado, sobre todo en pa-
cientes con ganglios axilares metastásicos. Hasta el día
de hoy el empleo sistémico de quimioterapia es aceptado
universalmente como un componente importante del
manejo de este padecimiento.
La terapia sistémica, ya sea a base de quimioterapia
o tratamiento hormonal, ha demostrado consistente-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mente la disminución en la incidencia de recurrencia
local. En el tratamiento del cáncer de mama, el trata-
miento adyuvante se ha dado tradicionalmente en forma
secuencial con radioterapia debido al uso de antracicli-
nas. En la experiencia limitada con quimioterapia con-
comitante a base de ciclofosfamida, metotrexato y
5–fluorouracilo (CMF), el nivel de recurrencias locales
fue sorprendentemente bajo. Los principales trabajos en
los que se empleó este régimen de RT/QT se efectuaron
considerando estrechos márgenes quirúrgicos.10
La radioterapia y la quimioterapia concomitantes son
potencialmente más tóxicas que el tratamiento secuen-
cial. Este efecto ha sido estudiado extensamente con
ERRNVPHGLFRVRUJ
paclitaxel. Bellon y Ellerbroek reportaron en series pe-
queñas que la terapia concomitante no condicionaba el
desarrollo de neumonitis.11 En contraste, Taghian re-
portó una incidencia de 14.6%12 y Hanna una incidencia
de 20% de neumonitis.13
El tratamiento local óptimo para el cáncer de mama
locorregional no ha sido definido. Muchos investigado-
res han empleado en forma inicial quimioterapia neoad-
yuvante, con rangos de respuesta variables de hasta 70
a 80%, e incluso de 15 a 30% de respuestas completas.14
Aunque las pacientes con enfermedad T3N1 (y T3N0)
son técnicamente operables y pueden ser manejadas con
mastectomía estándar seguida de quimioterapia adyu-
vante, muchos investigadores tratan a estas enfermas
con por lo menos tres a cuatro ciclos de quimioterapia
neoadyuvante antes de proceder al tratamiento local. En
estos casos, las lesiones en mama son un buen indicador
de la sensibilidad a la quimioterapia, y las pacientes con
los tumores más sensibles, es decir, aquéllas con res-
puesta completa a la quimioterapia, tienen el mejor pro-
nóstico para supervivencia. Más aún, una eliminación
completa del tumor o una reducción importante del ta-
maño permite a algunos investigadores practicar un tra-
tamiento conservador de mama como parte del manejo
del cáncer de mama locorregionalmente avanzado. Las
pacientes que presentan una respuesta completa, espe-
cialmente si la respuesta es confirmada por biopsias
repetidas, pueden ser manejadas incluso con radiotera-
pia sola para el control locorregional de la enferme-
dad.15 Si el tumor primario no exhibe una respuesta
completa, la mayoría de las instituciones emplean mas-
tectomía seguida de radioterapia dirigida a la pared to-
rácica, y recientemente se ha demostrado el beneficio de
adicionar radioterapia posoperatoria en estas pacien-
tes.16 El tratamiento mediante quimioterapia de induc-
ción de pacientes con tumores avanzados tiene ciertas
ventajas:
a. Manejo posterior locorregional con finalidad pre-
servadora.
b. Permite determinar la sensibilidad de la neoplasia
al régimen empleado.
c. Posibilidad de inclusión en protocolos de manejo
para nuevos productos farmacéuticos.
Algunos estudios han demostrado que si la respuesta pa-
tológica a la quimioterapia de inducción es completa, el
pronóstico es excelente a largo plazo.17
Revisiones retrospectivas en el Instituto Mallinckrodt
demostraron incremento en la supervivencia cuando se
sumaba radioterapia a la cirugía como parte del progra-
ma de tratamiento del cáncer de mama locorregional-
mente avanzado.18 En términos generales, aunque la
1028 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
preservación del seno no es el objetivo final del manejo
del cáncer de mama locorregionalmente avanzado,
aquél puede preservarse en forma segura en pacientes
que tuvieron una respuesta completa o casi completa a
la quimioterapia neoadyuvante. Sólo en pacientes que
tuvieron una respuesta parcial se recomienda que se lle-
ve a cabo la mastectomía radical. Si se opta por el ma-
nejo conservador, el papel de la radioterapia es indiscu-
tible.19 En cuanto al manejo hormonal con tamoxifeno,
éste no es un sustituto para la radiación, aunque la adi-
ción de este fármaco a la radiación reduce en gran escala
el nivel de falla local.20
En la primera mitad del siglo XX se aplicó la irradia-
ción a la pared torácica en la mayoría de las mujeres
sometidas a mastectomía. Este evento se asoció con el
hecho de que no existía un adecuado escrutinio para la
detección oportuna del cáncer de mama y las pacientes
a menudo se presentaban con tumores voluminosos con
componente axilar extenso; en estas situaciones el ries-
go de falla a nivel local era muy elevado, por lo que la
radioterapia a la pared torácica se tornó rutinaria como
parte del manejo del cáncer de mama. Debido a la mejo-
ría espectacular en las técnicas quirúrgicas, así como a
la detección temprana de estos tumores, se cuestionó
cada vez más el empleo de radioterapia dirigida hacia la
pared torácica. Se han efectuado muchos estudios pros-
pectivos aleatorizados para analizar el papel de la radia-
ción posmastectomía, y el primero de ellos empezó en
1949 en Manchester.21 Mientras que muchos estudios
tempranos confirmaron que el riesgo de falla local se re-
dujo en 60 a 70% con el empleo de radiación posmastec-
tomía a la pared torácica, esta conducta no tuvo impacto
en la supervivencia debido en parte a la toxicidad aso-
ciada, ya que en varios estudios, a pesar de demostrarse
impacto en la supervivencia, se incrementaron las
muertes debidas a afección cardiaca relacionada. Esto
se asoció con las técnicas empleadas en los estudios ini-
ciales, con dosis por fracción elevada, el manejo con
viejas máquinas de cobalto y la amplitud de los campos
de tratamiento, donde se incluían segmentos importan-
tes de corazón. Aun así, los estudios hechos por el Da-
nish Breast Cancer Cooperative Group y British Co-
lumbia22,23 evidenciaron fuertemente un incremento en
la supervivencia debido a la irradiación posmastecto-
mía de la pared torácica. Este punto aún sigue en contro-
versia y es el objetivo de varios estudios que siguen en
desarrollo. Basándose en el análisis de la literatura,24 la
irradiación posmastectomía se indica en los siguientes
casos:
1. Márgenes positivos o enfermedad residual macros-
cópica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 92)
2. Tumores T3 o T4.
3. Cuatro o más ganglios axilares positivos para me-
tástasis.
4. Extensión extracapsular en axila.
No se ha demostrado la ventaja de tratar a pacientes pos-
mastectomía con radiación y que tengan de uno a tres
ganglios linfáticos axilares positivos, y actualmente es
el objetivo de varios estudios en desarrollo.
TÉCNICAS DE RADIACIÓN
Cuando se emplea manejo conservador en el cáncer de
mama locorregionalmente avanzado, la mama intacta
es tratada con un par de campos mediante un haz de ra-
diación a base de fotones, dirigidos tangencialmente
para abarcar la mama completa, y evitando radiar en lo
posible tanto pulmones como corazón25 (figura 92–1).
La planeación de los campos de tratamiento puede efec-
tuarse tanto en forma clínica mediante la palpación de
estructuras anatómicas como con fluoroscopia para la
delimitación de los campos tangenciales. Sin embargo,
cada día es más común el empleo de planeación median-
te TAC (figura 92–2), técnica que ayuda a delimitar con
mayor precisión tanto las zonas por irradiar como los ór-
ganos en riesgo contenidos en los campos de tratamien-
to. Los campos de tratamiento varían de acuerdo con las
zonas linfoportadoras que se desee irradiar.
Las secuelas a largo plazo de la irradiación mamaria
comprenden principalmente toxicidad cardiaca, pero a
corto plazo, como lo son la neumonitis posradiación y
la epitelitis inducida por radiación. Se debe realizar todo
intento de disminuir las dosis de radiación a estos órga-
Figura 92–1. Campos tangenciales empleados para el tra-
tamiento del cáncer de mama.
 Papel de la radioterapia en el cáncer de mama locorregionalmente avanzado 1029
Figura 92–2. Planeación mediante TAC para el manejo con
radioterapia en una paciente con cáncer de mama.
nos críticos, pero con la certeza de cubrir tanto el volu-
men entero de la glándula mamaria como los volúmenes
ganglionares (figura 92–3). Las nuevas técnicas a base
de radioterapia de intensidad modulada y radioterapia
conformacional ofrecen pequeñas ventajas únicamente
sobre las técnicas convencionales. Las energías emplea-
das varían de 4 a 8 MV (megavoltios), siendo 6 MV el
tipo de energía mayormente prescrito. Existen diversas
técnicas de manejo con radioterapia, y en el manejo del
cáncer de mama locorregionalmente avanzado se desig-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 92–3. Cobertura completa de la glándula mamaria
con la adecuación de márgenes para evitar daño cardiaco
y pulmonar.
ERRNVPHGLFRVRUJ
nan como ciclo mamario completo, el cual consta, de-
pendiendo de cada escuela, de un par de campos tangen-
ciales para cubrir la glándula mamaria o la pared
torácica en caso de cirugía previa, un campo axilosupra-
clavicular para la cobertura de estas zonas linfoportado-
ras y, cada vez más en desuso, un campo dirigido a la co-
bertura de la cadena ganglionar mamaria interna. La
mayoría de estas técnicas tienen en común lo siguiente:
son generalmente isocéntricas, emplean los colimado-
res para definir la proporción de pulmón irradiado, em-
plean compensadores de tejidos para una mejor distri-
bución de la dosis (cuñas), y para separar los campos
tangenciales del campo axiloclavicular se emplean mar-
cas radioopacas.
El campo axilosupraclavicular es tratado a menudo
cuando existen ganglios axilares positivos, pero algu-
nas instituciones tratan el hueco supraclavicular sólo
cuando existen uno o más ganglios axilares positivos (la
escuela europea principalmente), pero otras institucio-
nes únicamente lo irradian en caso de cuatro o más gan-
glios axilares positivos (escuela americana).24
En el caso de ganglios axilares positivos, la fosa su-
praclavicular es el sitio de primera falla en 5 a 10% de
las pacientes,26 y es el último sitio de falla en 15 a 20%
de las pacientes,27 aunque esta posibilidad se reduce
drásticamente cuando se incluye el hueco supraclavicu-
lar en el área de tratamiento. En el mismo campo de tra-
tamiento se incluye también el ápex de la axila, el cual
contiene el nivel III, mismo que habitualmente no es
disecado en la cirugía. Típicamente este campo mide 8
cm en amplitud, y con frecuencia es angulado 10_ late-
ralmente para que no exista divergencia sobre la médula
espinal, hecho importante para un tratamiento con ra-
dioterapia a dosis plenas en caso de recaída metastásica
a nivel de columna vertebral. Debe enfatizarse que rara
vez es necesario tratar la axila disecada, ya que la axila
es el primer sitio de falla después de ser disecada en
cerca de 1% de las pacientes.28 Sólo si existe extensión
extracapsular o a tejidos blandos es obligatoria la inclu-
sión de esta región en los campos de tratamiento con
radioterapia. También debe incluirse la axila cuando no
sea disecada en forma completa, sobre todo cuando se
obtienen menos de 10 ganglios en la disección, con lo
cual con el solo hecho de tener 20% de ganglios positi-
vos (2/10) es prioritaria la radioterapia axilar.29
La mayoría de las instituciones emplean una sobre-
dosis al lecho tumoral después de la irradiación del ciclo
mamario completo. La utilidad de esta sobredosis es de-
batible, sobre todo cuando el informe de patología mar-
ca márgenes negativos. En Lyon, Francia, las pacientes
recibieron 50 Gy en ciclo mamario completo, y las pa-
cientes aleatorizadas recibieron 10 Gy en cinco sesiones
1030 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
dirigidas al lecho quirúrgico. A cinco años de segui-
miento, la sobredosis redujo el nivel de fallas locales (p
= 0.004), pero la diferencia absoluta de fallas en ambos
brazos de tratamiento fue de 1% (3.6 vs. 4.5%).30 En una
segunda prueba, dirigida por la Organización Europea
para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORT),
las pacientes recibieron 50 Gy y aleatoriamente 16 Gy
como sobredosis al lecho quirúrgico. Después de cinco
años de seguimiento, el nivel de fallas locales fue de
7.3% en el grupo observacional vs. 4.3% en el grupo con
la sobredosis (p = 0.001).31 Las pacientes jóvenes, y es-
pecialmente las mujeres menores de 50 años de edad,
fueron las que más se beneficiaron de esta sobredosis,
y en ellas es en quienes se recomienda principalmente.
La sobredosis puede efectuarse a base de un campo
con electrones o con el empleo de implante para braqui-
terapia, técnica que tiene resultados tempranos median-
te cirugía conservadora y radiación en EUA empleando
una alta tasa de dosis con iridio–192, y en términos ge-
nerales se emplean implantes biplanares para una dosis
de 15 a 20 Gy en uno o dos días. En la mayoría de las
instituciones, la sobredosis es con el empleo de un cam-
po a base de electrones.
La braquiterapia tiene un papel histórico en el mane-
jo conservador del cáncer de mama. En 1915 Janeway
empleó agujas intersticiales de radio como tratamiento
primario.32 En 1929 Keynes reportó esta técnica y sus
resultados en 90 pacientes entre 1924 y 1929, y basán-
dose en este estudio afirmó que el implante de agujas de
radio era mejor que la cirugía.33 En la década de 1960
muchos centros de EUA y Europa, particularmente en
Francia, implementaron técnicas conservadoras a base
de teleterapia y braquiterapia como alternativa para la
mastectomía.34
La braquiterapia se ha empleado como sobredosis en
el tumor residual en cáncer de mama localmente avan-
zado después de radioterapia externa y quimioterapia de
inducción. Esto permite concentrar dosis elevadas de
Figura 92–4. Implante monoplanar posterior a ciclo mamario completo para el manejo local del cáncer de mama locorregional-
mente avanzado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 92)
radiación en una cantidad mínima de tejido. En casos
seleccionados, la combinación de quimioterapia de in-
ducción, radioterapia externa e implantes intersticiales
permite la conservación adecuada de la mama.
El implante es colocado bajo anestesia local o gene-
ral, y habitualmente son necesarios implantes biplana-
res para la cobertura adecuada del tumor con un margen
de 1 a 2 cm. Cuando se opta por este implante biplanar,
la separación de los catéteres interplanar o intraplanar
es de 1.5 cm. Las agujas pueden fijarse con templetes de
plásticos flexibles, mismos que son asegurados en cada
extremo (figura 92–4). Posteriormente se realiza la pla-
neación y el paciente pasa a las sesiones de tratamiento.
Al finalizar, el implante es retirado.35
El papel de la braquiterapia en el tratamiento del cán-
cer de mama continúa evolucionando con rapidez. Des-
de hace varias décadas la tendencia en el manejo del
cáncer de mama es optar por el tratamiento conservador
con el propósito de conservar la glándula mamaria en la
mayoría de las pacientes, y actualmente la braquiterapia
logra dicho propósito, sobre todo en etapas tempranas.
Una alternativa de manejo en pacientes con cáncer ma-
mario avanzado es la aplicación de braquiterapia, en la
cual reportes aislados han informado que es posible
conservar la glándula mamaria en 80% de los casos, evi-
tándose la cirugía radical.
A pesar de que en la actualidad el manejo integral del
cáncer de mama incluye la cirugía, existen controver-
sias en determinar cuál es el mejor tratamiento en la eta-
pa clínica III. En series antiguas36 no se encontraron di-
ferencias en supervivencia ni en control locorregional
entre pacientes tratadas con mastectomía más radiotera-
pia posoperatoria y entre pacientes tratadas con radiote-
rapia radical.
En las últimas décadas, la preservación de la glándu-
la mamaria ha provocado cambios radicales en el con-
trol local de la enfermedad, disminuyendo en forma sig-
nificativa la cirugía radical clásica o modificada. El
 Papel de la radioterapia en el cáncer de mama locorregionalmente avanzado 1031
deseo de las pacientes por conservar la glándula mama-
ria y el conocimiento actual de la biología de la neopla-
sia han permitido implementar técnicas cada vez más
nuevas de tratamiento con este objetivo, evolucionando
desde los implantes temporales intersticiales con mate-
rial radiactivo hasta el empleo del catéter para la irradia-
ción parcial acelerada de la mama (MammoSite bal-
loon), marcando cada vez más un mejor desarrollo
tecnológico en este campo.37 En el estudio reportado
por Richards38 se presentó una mayor incidencia de in-
fecciones con el empleo de esta última técnica que con
el empleo de implantes intersticiales, existen reportes
de mayores complicaciones en estudios con braquitera-
pia intersticial a base de cobalto–60, como telangiecta-
sias, fibrosis, necrosis grasa, inclusive grados 3 y 4, lo
cual contribuyó al detrimento de pobres resultados cos-
méticos hasta en 50% de las pacientes sometidas a este
manejo, motivo por el que ya no se recomienda el em-
pleo de esta técnica.39
En México, desde la década de 1980 se ha empleado
radioterapia externa e implante de iridio–192 como tra-
tamiento conservador en carcinoma mamario etapa clí-
nica III, con una probabilidad de 70% de conservar la
glándula mamaria a los cuatro años, y con posibilidad
de 89% de supervivencia a cinco años.40 Los factores
pronósticos adversos de importancia asociados con este
manejo fueron edad joven y ganglios fijos.
En la serie de pacientes tratadas con braquiterapia en
el Hospital Central Militar de México no se ha detectado
hasta el momento ninguna complicación inherente al
tratamiento (miositis, fracturas costales, edema del bra-
zo o lesión del plexo braquial), y muy probablemente
esto se deba a la distribución homogénea de radiación
que se obtiene con la planeación realizada, permitién-
dose una equidistancia satisfactoria tanto a nivel costal
como a nivel mamario, y a una disminución del trauma-
tismo provocado por la entrada y salida de las guías me-
tálicas.41
La integridad tanto física como emocional de las pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cientes debe valorarse cuidadosamente, ya que se ha se-
ñalado que pacientes a quienes se les realizó cirugía
radical mamaria presentaron sentimientos de autodes-
trucción en 43% de los casos, situación que desapareció
cuando se les ofreció como alternativa un manejo con-
servador de la glándula mamaria. Estudios psicológicos
realizados por diversos autores parecen indicar que es
más importante el convencimiento realizado por el mé-
dico que el plan terapéutico mismo, ya que las pacientes
convencidas del tratamiento quirúrgico lo aceptan
como lo mejor, y también lo hacen las pacientes conven-
cidas de que el tratamiento conservador es el más ade-
cuado para su forma de pensar. Así, un planteamiento
ERRNVPHGLFRVRUJ
correcto y un estudio psicodinámico permitirán la elec-
ción del tratamiento individualizado.42
Falta también comparar los resultados obtenidos con
la braquiterapia de alta tasa de dosis vs. la baja tasa de
dosis debido a las diferencias en sus efectos radiobioló-
gicos, que probablemente influyan tanto en el control de
la enfermedad como en los resultados estéticos a largo
plazo, como lo señala Pierquin,43 quien reportó resulta-
dos satisfactorios en 80% de los casos con el empleo de
iridio con baja tasa de dosis.
FRACCIONAMIENTO
La mama es tratada con fracciones de 1.8 a 2 Gy para un
total de 45 a 50 Gy. La sobredosis al lecho tumoral se
recomienda con 10 Gy para llegar cuando menos a 60
Gy.
TEJIDOS NORMALES CRÍTICOS
Y COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas con el empleo de radiote-
rapia en la glándula mamaria son, en orden descenden-
te, edema de extremidad superior (5 a 20% de los casos),
fracturas costales (5%), neumonitis posradiación (1%),
plexopatía braquial (< 1%), segundas neoplasias aso-
ciadas con el empleo de radiación ionizante (< 0.1%),
pobres resultados cosméticos (5%).
La complicación más frecuente, el edema de la extre-
midad superior, está asociada con la extensión de la di-
sección ganglionar axilar y el empleo de radiación sobre
la axila operada, pero basándose en estudios prospecti-
vos44 se determinó que la cirugía axilar es el principal
determinante para el desarrollo de este edema, y con el
empleo de radioterapia en axilas que han sido completa-
mente disecadas se puede alcanzar incluso 40% de ede-
ma importante de la extremidad superior.
La neumonitis posradiación es actualmente una rara
complicación del tratamiento con radioterapia, ocu-
rriendo en sólo menos de 1% de las pacientes tratadas.45
Existe la posibilidad discreta de desarrollar neumonitis
posradiación sintomática en pacientes que son tratadas
también con quimioterapia, o si los ganglios supraclavi-
culares son tratados debido a la inclusión del ápex pul-
monar subyacente en este campo de tratamiento. Si la
cantidad de tejido pulmonar se mantiene en los campos
1032 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tangenciales en 2 cm o menos, las posibilidades de desa-
rrollar neumonitis sintomática son extremadamente pe-
queñas. En caso de que se presente esta complicación,
tiene la ventaja de responder en forma adecuada al em-
pleo de esteroides y no coloca en riesgo la vida ni la fun-
ción pulmonar.
El tratamiento con radioterapia también puede con-
dicionar daño cardiaco, hallazgo especialmente demos-
trado en la irradiación de la pared torácica posmastecto-
mía. También se asoció el empleo indiscriminado del
campo dirigido a la mamaria interna; actualmente las
indicaciones para el tratamiento de esta cadena ganglio-
nar son tumores en cuadrantes internos con ganglios
axilares positivos, o ante el hallazgo de marcaje me-
diante ganglio centinela de esta cadena o si son detecta-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 92)
dos a través de estudios de imagen. En caso de optarse
por este campo, hoy en día se delimita mediante el uso
de TAC para evitar radiar la mayor cantidad posible de
corazón.
Las fracturas costales observadas en la irradiación de
la pared torácica se presentan en 2 a 5% de las pacientes
después de tratamiento convencional. La mayoría de es-
tas fracturas son asintomáticas y se encuentran como
hallazgos casuales en estudios de radiografías torácicas
o gammagramas óseos realizados para otros propósitos.
No existe un manejo específico de esta complicación,
pero invariablemente sana en forma espontánea. Otra
complicación mucho menos frecuentes es el daño al ple-
xo braquial, y se ha asociado con el empleo de dosis ma-
yores por día.
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1034 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 92)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Braquiterapia en cáncer mamario
Pomponio José Luján Castilla
RECUENTO HISTÓRICO
La historia de la braquiterapia (BQT) se inició en París,
donde el 1 de marzo de 1896 Antoine Henri Becquerel
describió “las radiaciones invisibles emitidas por el ura-
nio”. El fenómeno que observó era en sí el origen de la
radiactividad natural.
En 1898 Pierre y Marie Curie comunicaron a la Aca-
demia de Ciencias de París el descubrimiento de un nue-
vo elemento radiactivo obtenido a partir de la pechblen-
da, conocido como radium (radio). Al investigar sus
propiedades físicas y biológicas observaron que poseía
efectos antineoplásicos sobre los cánceres cutáneos,
que hasta ese momento carecían de un tratamiento exi-
toso.1
En 1901 Danloss lo usó en las primeras aplicaciones
terapéuticas en pacientes con lupus y dio a conocer los
resultados en 1904.
En 1905 Abbe empezó a utilizar el radio en Nueva
York, mediante aplicaciones perioperatorias con tubos
de celuloide. En otros lugares del mundo se contaba con
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
investigadores sobresalientes, siendo así como Fricke
funda el Hotl Radium Institute en Manchester y Wick-
man y Degrais organizan el Laboratorio Biológico del
Radium en París y publican en 1909 el primer tratado de
radiumterapia, el cual se ocupa de las técnicas y los re-
sultados en enfermedades tan diversas como el lupus, los
hemangiomas, las escrófulas tuberculosas y el cáncer de
piel, de mama, del cuello uterino, etc.
En este mismo año se creó en París, en el seno del
prestigioso Instituto Pasteur, el Instituto del Radium, en
donde Marie Curie desarrolló sus principales trabajos,
1035
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 93
gracias a los cuales recibió dos premios Nobel por su la-
bor investigadora: el de física en 1903 en conjunto con
su esposo y con Becquerel, y el de química en 1911.1,2
En 1930 R. Paterson, H. Parker y J. Meredith desa-
rrollaron en Manchester las reglas de colocación de las
fuentes radiactivas y las tablas de medidas de las dosis de
radio. El sistema de Paterson y Parker fue ampliamente
utilizado hasta el declive y reemplazo del radio por otros
elementos radiactivos a finales de la década de 1980.
En 1933 Forsell introdujo el término de braquiterapia
o terapia a corta distancia, el cual se popularizó más en
EUA, ya que en Europa aún persiste el amplio uso del
término “curieterapia”. El término de “plesioterapia”,
introducido por Perusia en 1948, no ha logrado difusión
ni aceptación.
El descubrimiento de la radiactividad artificial por
parte de los esposos Irene Curie y Frederic Joliot en
1934, por el que lograron el premio Nobel de Química
al año siguiente, posibilitó la disposición de radioisóto-
pos artificiales con características físicas más idóneas
para el uso clínico que el radio. Myers introdujo el co-
balto–60 (60Co) en la braquiterapia en 1948, pero su ma-
yor difusión mundial vendría de la mano de la radiotera-
pia externa, con las bombas de teleterapia con 60Co a
partir de la década de 1950.1
En 1958 Ulrich Henschke introdujo el elemento ra-
diactivo que obtendría la mayor difusión en la braquite-
rapia intersticial: el iridio–192 (192Ir). Lo hizo con una
técnica de carga diferida y usando tubos de plástico; éste
es uno de los avances más extraordinarios y básicos,
tanto por su versatilidad como por la radioprotección
del personal médico, físico y paramédico.
Daniel Chassagne, de vuelta en París, después de su
estancia con Henschke, en Nueva York, dio a conocer
1036 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
en Francia esta técnica en 1959. Bernard Pierquin, junto
con Chassagne, difundieron en Francia el uso del 192Ir
tanto en hilo como en horquillas. En conjunto con los fí-
sicos Dutreix y Marinello, desarrollaron las bases de la
técnica de implantación y el método dosimétrico, que a
partir de la reunión de Saclay en 1964 se conoció en todo
el mundo como sistema de París.3,4
Hilaris prosiguió en EUA los trabajos de U. Hensch-
ke, prematuramente desaparecido, en el Memorial
Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York.
En Houston Flecher, Suit y Declos perfeccionaron
las técnicas de braquiterapia mediante una síntesis de
los métodos de Manchester, París y Estocolmo, que per-
mitieron una terapéutica más eficaz en el tratamiento de
las neoplasias.
El advenimiento de nuevos radioisótopos, el perfec-
cionamiento de los métodos dosimétricos, los conoci-
mientos radiobiológicos y la introducción de las técnicas
de carga diferida, que permiten una óptima radioprotec-
ción, han posibilitado en esta última década el resurgi-
miento de la braquiterapia en todos los centros de radio-
terapia del mundo.
El último gran avance ha sido el perfeccionamiento
de equipos de braquiterapia de alta tasa con aplicadores
especiales y un excelente mecanismo de técnica de car-
ga diferida o carga automática mediante controles ex-
ternos de diferentes casas comerciales (Curietron, Se-
lectron, Microselectron, Varisource, braquiterapia con
catéter de balón MammoSite, etc.), que permiten una
mejor optimización en la distribución de la dosis.
FUNDAMENTO FÍSICOS
DE LA BRAQUITERAPIA
Introducción
La braquiterapia (BQT) es una técnica de tratamiento
con radiaciones en la que se utilizan fuentes radiactivas
para suministrar la dosis a corta distancia en un tejido
o tumor, mediante la aplicación intracavitaria, intersti-
cial o superficial.
Con este tipo de técnica se puede obtener una gran
cantidad de radiación, localizada en un tejido o tumor,
con una gran caída de dosis en los alrededores, que afec-
tan en mínima medida los tejidos contiguos sanos.4
El desarrollo de nuevas técnicas y avances científi-
cos, tales como la introducción de nuevos radioisótopos
artificiales, las técnicas de cargas diferidas o la carga
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 93)
automática mediante controles externos, han estimula-
do el interés en la braquiterapia y sus aplicaciones en
oncología radioterápica.
En este capítulo se exponen los fundamentos de la
braquiterapia, sus conceptos básicos, las propiedades fí-
sicas de los radioisótopos utilizados y un breve repaso
de la técnica de implante utilizada básicamente en el
cáncer de mama.
Conceptos dosimétricos básicos
La braquiterapia utiliza elementos radiactivos que se
caracterizan por su vida media o periodo de semidesin-
tegración. Cada radionúclido presenta la propiedad de
que los átomos (DN) que se desintegran por unidad de
tiempo (Dt) es proporcional al número de átomos pre-
sentes en ese instante de tiempo (N). Por tanto, la ecua-
ción que rige la cantidad de núcleos radiactivos que
existen en un cierto instante de tiempo t será:
N= No exp (–lt)
Donde, No es el número inicial de átomos radiactivos,
N es el número de esos átomos que permanecen después
de un tiempo t, l es la constante de transformación y exp
es la base del sistema de logaritmos naturales. Usual-
mente se utiliza el concepto de periodo de semidesinte-
gración o T1/2, que se define como el tiempo necesario
para que el número de átomos radiactivos de un elemen-
to se reduzca a la mitad.4 De la ecuación anterior se de-
fine que N/No es igual a 1/2; despejando dicha ecuación
para T, tenemos que:
T1/2= 0.693/l
La actividad de un radioisótopo se define como el nú-
mero de desintegraciones producidas por unidad de
tiempo. La unidad de medida ha sido el curie (Ci), defi-
nido como la actividad de 1 g de radio en equilibrio se-
cular con sus descendientes, es decir, que son transfor-
mados 3.7 x 1010 átomos por segundo. Se dice que un
radionúclido está en equilibrio secular con sus descen-
dientes cuando la actividad del radioisótopo padre es la
misma que la de los radioisótopos descendientes.
Actualmente la unidad del sistema internacional es el
Becquerel (Bq), que corresponde a una desintegración
por segundo. Un Ci es igual a 3.7 x 1010 Bq.
La actividad aparente de una fuente radiactiva encap-
sulada se define como la actividad que tendría que tener
una fuente no filtrada para obtenerse la misma dosis a
una cierta distancia d. Generalmente esta actividad se
expresa en gramos equivalentes de radio.
Otro concepto utilizado es la tasa de Kerma en aire,
la que se define como el producto de la tasa de Kerma

en el aire en el espacio libre y el cuadrado de la distancia
al punto de calibración, considerando el centro de la
fuente a lo largo de un bisector perpendicular.
La penetrabilidad en la materia de la radiación se
expresa comúnmente por la constante HLV o espesor
hemirreductor. Se define como la cantidad de plomo u
otra sustancia que hay que interponer entre la fuente y
el detector para obtener la mitad de la exposición y do-
sis. Este espesor hemirreductor depende del tipo y la
energía de la radiación, siendo más pequeño cuanto más
baja es la energía.4
FUENTES RADIACTIVAS
Desde su descubrimiento por parte de los esposos Curie,
el radio ha sido el radionúclido más utilizado en braqui-
terapia. Sin embargo, con los avances en las técnicas de
fabricación de isótopos artificiales, poco a poco ha sido
sustituido por una generación de isótopos artificiales
que presentan una serie de ventajas respecto al radio
(vida media, energía de la radiación, comodidad en la
manipulación).
En el cuadro 93–1 se presenta una lista de los isóto-
pos más utilizados en braquiterapia, así como sus carac-
terísticas físicas más relevantes.3,4
LOCALIZACIÓN DE LAS
FUENTES RADIACTIVAS
El cálculo de la distribución de dosis o dosimetría puede
hacerse en forma manual mediante el método de cálculo
a partir de la integral de Sievert5,6 y las adecuaciones de
corrección por la atenuación del medio material en don-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de está colocada la fuente, así como el factor de scate-
ring (dispersión) producido por dicho tejido. Para simu-
lar dicha corrección, se introduce en la expresión de la
Cuadro 93–1.
Isótopo Tipo de radiación Energía (MeV)
Radio (226RA) g 0.83
Cobalto (60Co) g 1.25
Cesio (137Cs) g 0.662
Iridio (192Ir) g 0.38
Oro (198Au) g 0.412
Yodo (125I) g 0.028
g: gamma; HVL: capas hemirreductoras; Pb: plomo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Braquiterapia en cáncer mamario 1037
integral un polinomio corrector desarrollado por diver-
sos autores.6 Actualmente todos los cálculos se efectúan
con programas de computadoras elaboradas para esa fi-
nalidad.
El cálculo de la dosis generada por las fuentes radiac-
tivas requiere el conocimiento preciso de la posición es-
pacial de las fuentes respecto del punto de cálculo. La
reconstrucción tridimensional de la geometría de las
fuentes se efectúa haciendo dos placas radiográficas or-
togonales de la zona del implante radiactivo. Los avan-
ces en los estudios de imágenes el ultrasonido y la imple-
mentación de la braquiterapia virtual–3D permiten una
mejor localización del volumen a tratar y, por lo tanto,
una mejor dosimetría.7,8
DISTRIBUCIÓN DE LA DOSIS EN LOS
IMPLANTES DE BRAQUITERAPIA
La distribución de dosis producida por un implante de
braquiterapia es muy diferente de la producida en radio-
terapia externa. En la radioterapia externa uno de los ob-
jetivos principales es conseguir una distribución de
dosis homogénea en el volumen blanco. Así, una varia-
ción superior a 10% se considera inaceptable en la ma-
yoría de los tratamientos.
En la braquiterapia, la distribución de dosis produci-
das por las fuentes radiactivas tiene un gradiente muy
grande en las inmediaciones de las fuentes, por lo que
no es posible irradiar de forma homogénea grandes vo-
lúmenes de tejido. Mientras que con los campos exter-
nos se puede irradiar uniformemente una zona grande,
con el implante de las fuentes la distribución de dosis se
reduce a una zona mucho menor, lo cual permite irradiar
de manera selectiva zonas relativamente pequeñas (fi-
gura 93–1).4,6
El problema con las técnicas de braquiterapia es la
definición de la isodosis de referencia y del volumen de
tratamiento o volumen blanco. Estas definiciones de-
penden de los distintos sistemas de implante.
Vida media (T1/2) HVL (Pb cm)
1 600 años 1.2
5.26 años 1.1
30.0 años 0.55
73.8 días 0.25
2.7 días 0.25
59.4 días 0.0028
1038 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 93–1. Distribución de curvas de isodosis en un im-
plante biplanar de cáncer de mama EC II (Microselectron.
Unidad de radioterapia, HGM OD).
SISTEMAS DE IMPLANTE
El objetivo de la planificación del tratamiento para las
técnicas de braquiterapia es doble: por una parte con-
siste en determinar la distribución y el tipo de fuente
radiactiva más apropiada para una distribución óptima
de la dosis en el volumen a tratar, y por otra asegurar que
la dosis en el volumen blanco es la prescrita. Para resol-
ver estas cuestiones se han desarrollado numerosos sis-
temas de Manchester, el de Paterson–Parker, el sistema
de Quimby, las técnicas de implantes permanente de 125I
y el sistema de París.4,6,9
El sistema de París es un sistema simple y práctico y
particularmente bien adaptado para la utilización de las
fuentes de 192Ir. Sus principales reglas son:
1. Las líneas radiactivas deben ser paralelas, rectilí-
neas y dispuestas de manera que sus centros estén
situados en un mismo plano, perpendicular a la di-
rección de las líneas. Este plano, llamado plano
central, es de hecho el plano sobre el que se calcu-
lan las isodosis.
2. La actividad lineal de las fuentes ha de ser idéntica
para todas las líneas si se realiza un implante para
baja tasa de dosis (LDR).
3. Por último, las líneas radiactivas tienen que estar
equidistantes.
La tasa de dosis básica se define como la media aritméti-
ca de las tasas de dosis mínimas en el interior del im-
plante. La isodosis de referencia se define como 85% de
la isodosis básica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 93)
PRINCIPALES TÉCNICAS
DE BRAQUITERAPIA
Técnicas de carga inmediata
Implica el uso de del material radiactivo en el mismo
acto quirúrgico, el cual se puede aplicar mediante hor-
quillas vectoras, agujas hipodérmicas, hilos de seda y
semillas de 198Au o 125I.
Técnicas de carga diferida
Incluyen las técnicas manuales y remotas; en ambas el
material radiactivo se instala después de haber colocado
tubos o las agujas y tras haber haber comprobado la co-
rrecta ubicación y dosimetría.
Las manuales pueden consistir en tubos de plástico,
agujas, aplicadores, catéteres, etc. En las remotas la
fuente viaja a través de catéteres. El cesio–137 y el co-
balto–60 se utilizan para braquiterapia ginecológica o
una fuente milimétrica de iridio–125 que viaja por un
catéter hasta la zona de volumen tumoral; en esta téc-
nica de carga diferida se utiliza la alta tasa de dosis.
FUNDAMENTOS RADIOBIOLÓGICOS
La braquiterapia tiene interés desde el punto de vista de
distribución de la dosis, que difiere sensiblemente de la
irradiación externa. Así, en esta última el volumen irra-
diado es muy superior y la distribución de la dosis es
más homogénea; sobre todo tiene un gradiente de dosis
inferior en relación con la distancia.
La necesidad de conseguir un volumen que reciba
una dosis homogénea obliga a realizar la braquiterapia
con varias fuentes o catéteres o agujas, distribuidas de
acuerdo con unas reglas y geometría determinadas; una
de las más actualizadas y prácticas de seguir para el cán-
cer de mama es la recomendada por la Sociedad Ameri-
cana de Braquiterapia (ABS).10,11
Pese a todo, no se consigue evitar que alrededor de
cada fuente se produzca un área de alta dosis, que clíni-
camente se traduce por fenómenos de necrosis localiza-
da posimplante. A su vez, la caída de dosis es muy pro-
nunciada al alejarse del volumen tratado. Ello tiene la
ventaja de una eficaz protección de los órganos vecinos,
pero obliga a ser muy cuidadosos en la delimitación del
volumen blanco.11

¿Tiene ventajas radiobiológicas la braquiterapia? La
experiencia clínica y la opinión de autores como Steel
o Fowler son afirmativas. La irradiación continua a baja
tasa de dosis a lo largo de tres a seis días dificulta los
procesos de reparación del daño subletal en el tumor,
permite la reoxigenación y no da tiempo para la repobla-
ción celular. Recordemos que el tiempo medio de una
aplicación es similar al periodo intermicótico medio de
la mayoría de las estirpes celulares.
Las tasas de dosis más utilizadas en la baja tasa
(LDR) son las que administran una dosis de 0.4 Gy a 2
Gy/h; para la alta tasa de dosis (HDR) se administran
más de 12 Gy/h. Por debajo de 1 cGy/min puede apare-
cer una excesiva reparación del daño subletal12 y la re-
población puede cobrar importancia en tratamientos ex-
cesivamente prolongados.
La presencia de una fracción celular hipóxica en los
tumores es una de las causas de resistencia, debido a su
menor radiosensibilidad. Uno de los objetivos del frac-
cionamiento en radioterapia externa es precisamente
permitir la reoxigenación progresiva de las células hi-
póxicas al destruir preferentemente las oxigenadas y
bien nutridas.
Diversas experiencias han confirmado que la OER
(Oxygen Enhancement Ratio, o relación de incremento
en oxígeno), que en radioterapia externa se calcula entre
2.4 y 3, desciende en la braquiterapia de baja tasa de do-
sis a entre 1.4 y 2.5. Ello podría deberse a una inhibición
de la reparación del daño subletal en condiciones de hi-
poxia. Por otra parte, la OER aumenta a valores de 3.5
a 4.0 en los esquemas de la braquiterapia de alta tasa de
dosis.13
BRAQUITERAPIA EN EL MANEJO
DEL CÁNCER MAMARIO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La mama es un órgano fácilmente accesible a la braqui-
terapia (BQT). En las neoplasias susceptibles de trata-
miento conservador (T1 y T2 menores de 3 cm) la irra-
diación intersticial se utiliza la mayoría de las veces
como una sobreimpresión después de la radioterapia
externa, para aumentar la dosis en el lecho tumoral, pre-
servando el órgano y la estética.
Efectivamente, el estar las fuentes en el interior del
parénquima mamario, la dosis en piel no sobrepasa los
límites de la tolerancia y se evitan las secuelas perma-
nentes que deterioran el resultado estético, como son las
telangiectasias, la fibrosis, las acromías y las retraccio-
nes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Braquiterapia en cáncer mamario 1039
Indicaciones
Las pacientes candidatas a realizarse un implante deben
cumplir con los siguientes requisitos:11,14,15
a. EC I–II.
b. Tamaño menor de 3 cm.
c. Edad mayor de 40 años.
d. Carcinoma ductal infiltrante o variante histológi-
ca (tubular, medular, mucinoso/coloide).
e. Mamas grandes o tumores de localización pro-
funda.
f. Márgenes negativos iguales o mayores de 2 mm
(lo ideal). En caso de márgenes más escasos o po-
sitivos o desconocidos, y de no ser posible la rees-
cisión quirúrgica, se valora la posibilidad de la so-
bredosis con la braquiterapia.
g. Disección ganglionar axilar de niveles I–II negati-
vos o al menos tres ganglios positivos.
Técnica
Para localizar el lecho tumoral con exactitud, el cirujano
debe dejar marcas radioopacas en el lecho tumoral. Si
no existen estas marcas, debe realizarse una localiza-
ción en tres dimensiones (3D) mediante las mastogra-
fías preoperatorias; son también de gran ayuda el ultra-
sonido, la resonancia magnética y la tomografía axial
computarizada.8,6 La braquiterapia se puede realizar
también en el mismo acto quirúrgico de la tumorectomía.
La anestesia utilizada puede ser local, con puntos de
anestesia donde penetra y sale cada aguja, pero general-
mente se prefiere anestesia general.
La paciente debe estar con el brazo ipsilateral a 90
grados del cuerpo en abducción. Se realiza asepsia y an-
tisepsia y se pinta el sitio del implante sobre la piel. Se
dejan 15 mm de margen en caso de resección completa
y hasta 30 mm en caso de resección incompleta; siempre
debe incluirse un cuadrante del complejo areola–pezón.
Se implanta de acuerdo con las reglas del sistema que
se emplee. En el sistema de París se recomienda el uso
de agujas vectoras en uno o dos planos, formando trián-
gulos equiláteros. La separación entre cada aguja es de
15 a 20 mm. La estabilidad y geometría del implante se
aseguran mediante regletas externas de fijación (figura
93–2). Debe tenerse especial cuidado en que los extre-
mos de las líneas activas queden entre 4 y 5 mm por de-
bajo de la piel en los implantes de LDR, a efecto de evi-
tar necrosis y telangiectasias en los orificios de entrada
y salida del implante. En los de HDR también se toman
en cuenta estos 4 a 5 mm por debajo de la piel al mo-
1040 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 93–2. Implante biplanar en cáncer de mama ECII
(Unidad de radioterapia, HGM OD).
mento de realizar el cálculo y la distribución de la curva
de isodosis. La duración del implante oscila entre dos y
cuatro días y en la mayoría de casos se emplean de cua-
tro a siete líneas o agujas vectoras en dos planos.
La dosimetría se realiza manualmente o con progra-
mas de computación especialmente elaborados para tal
finalidad. No debe implantarse un volumen mayor de 30
a 35% de la mama.
MODALIDAD DE LA BRAQUITERAPIA
En la actualidad hay dos grandes tendencias o modali-
dades en la intención de realizar un implante intersticial
mamario; ellas son:
a. Braquiterapia como tratamiento de sobreimpre-
sión o incremento al lecho quirúrgico.
b. Braquiterapia como modalidad única o radical.
BRAQUITERAPIA COMO TRATAMIENTO
DE SOBREIMPRESIÓN
Habitualmente el implante suele realizarse después de
la radioterapia externa en pacientes tratadas con cirugía
conservadora de la mama, con la ventaja de liberar altas
dosis al lecho quirúrgico para incrementar la posibilidad
de control de enfermedad subclínica. Este control local
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 93)
ha sido bien documentado por diversos estudios prospec-
tivos aleatorizados (Frazier, Viccini, Hennequin, Mans-
field, Moreno, Pérez, Pierquin, Wazer) con resultados de
control local de 90 a 97% y excelentes resultados entre
80 y 94%.11
La Sociedad Americana de Braquiterapia (ABS) re-
cientemente publicó una serie de recomendaciones para
el manejo de la braquiterapia como incremento; algunos
de los puntos más importantes de estas recomendacio-
nes son:10,11
a. Precisar de forma meticulosa el volumen blanco
clínico (CTV), brindando un margen de 2 cm alre-
dedor de la cavidad de la lumpectomía.
b. Utilizar un mínimo de dos planos para los implan-
tes de braquiterapia; idealmente los catéteres de-
ben exceder 1 o 2 cm mas allá del borde del volu-
men blanco clínico (CTV).
c. Realizar una adecuada planeación del tratamiento
para asegurar una adecuada cobertura de la dosis
y homogeneidad al CTV.
d. Para braquiterapia de tasa baja de dosis (LDR) se
recomienda una dosis de 10 a 20 Gy (30 a 70 cGy/
h).
e. Para braquiterapia de tasa alta de dosis no se ha es-
tablecido la dosis ideal; sin embargo, se recomien-
da utilizar un esquema de fraccionamiento de
dosis que brinde un equivalente radiobiológico se-
mejante a la dosis de 10 a 20 Gy para implante de
LDR.14,17
BRAQUITERAPIA COMO
MODALIDAD ÚNICA O RADICAL
La terapia conservadora de mama es hasta la fecha am-
pliamente aceptada como un tratamiento equivalente a
la mastectomía para mujeres con cáncer de mama esta-
dios I y II. Una cuestión de gran interés es determinar
si es necesario tratar la totalidad de la mama o sólo volú-
menes limitados a la periferia del lecho tumoral.
Las desventajas de tratar la totalidad de la mama radi-
can en las complicaciones potenciales a largo plazo, así
como en la limitación de futuros tratamientos con RT en
casos de nuevos primarios. Ante lo anterior, se ha consi-
derado explorar la opción de irradiación parcial de la
mama (IPM), lo cual implica esquemas de tratamientos
más cortos y una disminución de la toxicidad de la
mama y los tejidos adyacentes. Estos esquemas cortos
de tratamiento son radioequivalentes a una irradiación

convencional de seis semanas en toda la mama, lo cual
conlleva mejoría en la calidad de vida y una rápida inte-
gración de la radioterapia y la quimioterapia, dando por
resultado un incremento en las posibilidades de conser-
vación de la mama, con una reducción de costos.11,15
Varios grupos han iniciado y publicado sus experien-
cias en las investigaciones del uso de la IPM después de
la lumpectomía. De los resultados de esas publicaciones
se concluye que en ciertas pacientes seleccionadas la
radioterapia en la totalidad de la mama no es necesaria
y que la irradiación sólo en el lecho de la lumpectomía
(IPM) puede brindar buenos resultados. La radioterapia
externa conformada y con electrones, como la braquite-
rapia (BQT), se ha empleado en esta nueva modalidad
de tratamiento, con el fin de proveer una dosis precisa
y homogénea a un volumen definido, y con una mínima
toxicidad a los tejidos sanos adyacentes.11,15,18,19
ESTUDIOS ALEATORIZADOS
QUE COMPARAN LA IRRADIACIÓN
PARCIAL DE LA MAMA CON LA
IRRADIACIÓN COMPLETA DE LA MAMA
Hasta la fecha existen sólo dos estudios aleatorizados
que comparan la irradiación parcial de la mama (IPM)
vs. la irradiación completa.
Estudio del Hospital Christie
Manchester, Inglaterra
Se llevó a cabo de 1982 a 1987, con la aleatorización de
708 pacientes en dos grupos:
S Grupo A: RT a toda la mama y ganglios linfáticos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
regionales sin incremento al lecho tumoral, con
dosis de 40 Gy/15 Fx/3 semanas y energía de Rx
4 MV en acelerador lineal.
S Grupo B: RT sólo en el cuadrante afectado, con
dosis de 40 a 42.5 Gy/8 Fx/10 días, energía de
electrones de 10 MeV y tamaño de campos de 8 x
6 cm; prescrito a la curva de isodosis de 100%, sin
irradiar la totalidad de la mama o de los ganglios
regionales.
No se realizó disección axilar ni se aplicó terapia sisté-
mica. Los márgenes del espécimen quirúrgico no fueron
evaluados microscópicamente y en 42% de las pacientes
ERRNVPHGLFRVRUJ
Braquiterapia en cáncer mamario 1041
no se registró el tamaño tumoral de la pieza quirúrgica;
la media de seguimiento fue de 65 meses, con una inci-
dencia de recurrencia en la mama como primer sitio de
falla en los primeros siete años de 7% en el grupo de toda
la mama y de 14% en el grupo con RT parcial. El porcen-
taje de recurrencia local actuarial a cinco años fue de 8 y
17%, respectivamente; a siete años fue de 11 y 20%, res-
pectivamente.11,20
Lo interesante de este estudio fue el hecho de que las
diferencias en los resultados entre la RT en toda la
mama y la parcial estuvo primariamente limitada a
pacientes con histología lobulillar infiltrante, es decir,
los rangos de recurrencia a siete años en estos pacientes
fueron de 8% para RT en toda la mama y de 34% para
la RT parcial, mientras que en las pacientes con histolo-
gía ductal infiltrante los rangos de recurrencia fueron de
11 y 15%, respectivamente. Otro punto de interés es que
con este estudio no se realizó una revisión de márgenes
de la pieza quirúrgica, lo cual sugiere que muchas pa-
cientes no fueron adecuadas candidatas para la IPM,
donde es prioridad tener márgenes quirúrgicos libres de
tumor previo al inicio de la RT. Asimismo, las pacientes
con histología lobulillar infiltrante o componente intra-
ductal extenso no son buenas candidatas para la IPM,
puesto que tienen altas posibilidades de presentar enfer-
medad multicéntrica oculta o un tumor que se extienda
más allá del lecho quirúrgico.
La toxicidad del tejido normal fue comparable en
ambos grupos, pero en este estudio no se reportó la dosis
al volumen blanco clínico, la mama normal, el pulmón,
el corazón y la mama contralateral.
Estudio del Instituto Nacional de
Oncología de Budapest, Hungría
Incluyó 72 pacientes con cáncer de mama T1NoMo
aleatorizadas en tres grupos:
S Grupo A: RT a toda la mama en dosis de 50 Gy/
25 Fx/5 semanas.
S Grupo B: RT parcial a la mama, utilizando braqui-
terapia de tasa alta de dosis (HDR) de 7 Fx de 5.2
Gy (36.4 Gy de dosis total).
S Grupo C: RT parcial a la mama, utilizando RT ex-
terna con energía de electrones, dosis de 50 Gy/25
Fx/5 semanas.
La media de seguimiento fue de 21 meses, no se presen-
taron recurrencias locorregionales, diferencias signifi-
cativas en las incidencias de telangiectasias, fibrosis o
necrosis grasa. La principal conclusión de este estudio
1042 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
es que en el brazo de braquiterapia (BQT) se logró me-
jorar los rangos de control local.11
ESTUDIOS NO ALEATORIZADOS
SOBRE LA IRRADIACIÓN PARCIAL
DE LA MAMA
Los diferentes estudios no aleatorizados de la irradia-
ción parcial de la mama (IPM) han sido realizados con
BQT tanto de LDR como de (HDR), así como con la RT
externa conformada (3D–CRT) o con electrones en di-
versas instituciones de Europa y de EUA.11,21–24
Los principales trabajos en BQT y sus resultados se
resumen a continuación.
Estudio de la Clínica Oshsner
Se incluyeron 50 pacientes, de enero de 1992 a octubre
de 1993, divididas en los siguientes dos grupos:
S Grupo A: BQT LDR, dosis de 45 Gy/3.5 a 6 días.
S Grupo B: BQT HDR, dosis de 32 Gy/8 Fx/2 Fx/4
días.
La media de seguimiento fue de 75 meses, con una recu-
rrencia local y tres recidivas en los ganglios linfáticos
regionales. La recurrencia local se presentó cerca de la
cicatriz quirúrgica 78 meses después del tratamiento.
Dos pacientes presentaron necrosis grasa que requi-
rió cirugía; sin embargo, 70% de las pacientes presenta-
ron buenos resultados cosméticos.11,25
Estudio RTOG 95–17
El Grupo de Radioterapia Oncológica (RTOG) conclu-
yó recientemente un estudio de fase II realizado entre
agosto de 1997 y marzo de 2000, donde se incluyeron
99 pacientes.
Objetivo: determinar la toxicidad, los resultados cos-
méticos, el control local y el intervalo libre de enferme-
dad en pacientes tratadas con lumpectomía y disección
axilar, brindando IPM con la BQT intersticial como úni-
co método de irradiación.
Las pacientes se dividieron en dos grupos:
S Grupo A: BQT LDR 45 Gy/4.5 días.
S Grupo B: BQT HDR 34 Gy/10 Fx/ 5 días.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 93)
El volumen blanco se definió con 2 cm periféricos, 1 cm
de profundidad y 1 cm superficial al marcaje quirúrgi-
cos (clips), o desde la superficie de la piel hasta la fascia
pectoralis. Se usaron implantes monoplanares, biplana-
res (74 pacientes) y más de dos planos. En 97% de las
pacientes se logró una adecuada cobertura del volumen
blanco y en 99% se presentó una aceptable homogenei-
dad de la dosis.11,26
Estudio del Hospital William Beaumont
Estudio realizado de enero de 1993 a enero de 2000, que
contó con 174 pacientes divididas en tres grupos.
S Grupo A: BQT LDR, 50 Gy (52 cGy/h).
S Grupo B: BQT HDR, 32 Gy/8 Fx/400 cGy por Fx.
S Grupo C: BQT HDR, 34 Gy/10 Fx/5 días.
La media de seguimiento fue de 36 meses y sólo se pre-
sentó una recurrencia regional. El riesgo de recurrencia
a cinco años fue de 1% y el riesgo de falla a distancia fue
de 3%. Ningún efecto adverso fue observado y 90% pre-
sentaron entre buenos y excelentes resultados cosméti-
cos.27,28
Estudio Hospital Exeter y
Hospital Royal Devon, Inglaterra
Este estudio evaluó tres diferentes esquema de fraccio-
namiento acelerado de BQT HDR, como modalidad de
radioterapia única en pacientes con tumores mamarios
T1 y T2 con márgenes negativos o cercanos después de
la lumpectomía y sin disección axilar. Se usó un temple-
te rígido para la colocación de las agujas. Las 47 pacien-
tes se distribuyeron en tres grupos.
S Grupo A: BQT HDR, dosis de 20 Gy/2 Fx/2 días.
S Grupo B: BQT HDR, dosis de 28 Gy/4 Fx/2 días.
S Grupo C: BQT HDR, dosis de 32 Gy/6 Fx/3 días.
La media de seguimiento fue de 18 meses; cuatro pa-
cientes desarrollaron recurrencia local (dos de ellas en
axila) y tres presentaron nuevos primarios en cuadran-
tes distintos de la mama. Los resultados cosméticos fue-
ron excelentes en 99% de las pacientes.29
Robert R. Kuske describió un nuevo método de apli-
cación de BQT, consistente en inyectar medio de con-
traste biológicamente compatible dentro de la cavidad
de la lumpectomía bajo guía ultrasonográfica antes de
la colocación de los catéteres.30 El medio de contraste

demuestra la totalidad de las irregularidades de la cavi-
dad de la lumpectomía; con el uso de guías fluoroscópi-
cas en tiempo real o mamográficamente se verifica la
cobertura completa de la cavidad antes de colocar los
catéteres. Este ingenioso método de BQT en el cáncer
de mama tiene el potencial de mejorar la calidad del im-
plante así como permitirle a médicos, físicos e institu-
ciones la oportunidad de desarrollar nuevos procedi-
mientos y protocolos de IPM.
El método de Kuske fue perfeccionado con un nuevo
aplicador de braquiterapia para el tratamiento del cán-
cer de mama: el MammoSite.
El Radiation Therapy System (RTS, Proxima Thera-
peutics, Alpharetta) fue aprobado por la FDA en mayo
de 2002 como un sistema para el tratamiento del lecho
tumoral del cáncer mamario.
Se caracteriza por un catéter de doble lumen con un
balón inflable en el extremo distal; este aditamento se
coloca en la cavidad de la lumpectomía durante la ciru-
gía o hasta 10 semanas después. El balón se llena con
solución salina y medio de contraste para distender el
tejido adyacente. El diámetro del balón inflado es de 4
a 5 cm (35 a 70 cm3); la distancia idónea del balón a la
piel de la mama y la pared torácica debe ser mayor de
5 mm.
Una vez colocado y distendido el MammoSite RTS,
se introduce por el catéter central la fuente de radiación
de tasa alta de dosis hasta el centro del balón. Reciente-
mente se publicaron las características físicas y dosimé-
tricas de este nuevo aplicador de braquiterapia.31
Un típico esquema clínico de prescribir tratamiento
con el MammoSite RTS es una dosis de 340 cGy, dos ve-
ces al día durante cinco días consecutivos, con una dis-
tancia para la prescripción de la dosis a 1 cm de la super-
ficie del balón y con un mínimo de seis horas entre una
fracción y otra.
Después de la primera publicación de la experiencia
clínica del MammoSite RTS,32 en la que se documentan
excelentes resultados en cuanto a lo cosmético, la repro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ductibilidad y el corto tiempo de los tratamientos, varias
instituciones han fomentado su uso en EUA, donde es
más frecuente.31,33,34
RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA
EN EL CÁNCER DE MAMA
La mayoría de los avances en los componentes de la
irradiación para el tratamiento del cáncer han sido se-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Braquiterapia en cáncer mamario 1043
cundarios a la mejoría de la distribución de dosis entre
el tumor y los tejidos normales dosis–limitante. Para la
mayoría de los tumores el control local mejora cuando
se incrementa la dosis que puede ser liberada, teniendo
siempre cuidado con el tejido sano circunvecino.
En este sentido, la RIO cumple con liberar altas dosis
de radiación al momento de la cirugía.
Esta técnica fue instituida a partir de 1960 en varias
instituciones japonesas y posteriormente fue populari-
zada en EUA, utilizándose como modalidad única de
tratamiento en dosis de 20 a 40 Gy en el sitio de interés.
La RIO se ha consolidado como otro método terapéu-
tico dentro del manejo conservador del cáncer de mama
en estadios tempranos, posterior a la cirugía o a la radio-
terapia externa. Su objetivo fundamental consiste en
brindar dosis altas al lecho tumoral, para disminuir así
la irradiación al tejido sano adyacente y con ello las con-
secuentes complicaciones, así como mejorar los resul-
tados estéticos.
Los estudios del Hospital General de Massachusets
y de la Clínica Mayo demostraron que al utilizar RIO en
dosis de 40 a 60 Gy se obtenían rangos altos de control
local en pacientes con márgenes negativos tras la lum-
pectomía, con una disminución de necrosis en el tejido
sano adyacente.
Las ventajas que ofrece esta modalidad de tratamien-
to incluyen la visualización directa del campo que se va
a irradiar, la exclusión de órganos de riesgo, la disminu-
ción del tiempo de tratamiento y una mayor eficacia ra-
diobiológica.
La principal indicación para esta modalidad es la
enfermedad residual microscópica después de cirugía
conservadora, administrándose dosis de 10 a 20 Gy.
Existen varios esquemas de dosis en los que la RIO al
lecho quirúrgico se combina con la irradiación externa
a la mama; los más utilizados son los siguientes:
a. RIO: 15 a 20 Gy más RT a la mama de 20 a 30 Gy
b. RIO: 20 a 30 Gy más RT a la mama de 25 a 30 Gy.
Estos dos esquemas tienen una dosis biológicamente
equivalente a través del modelo lineal cuadrático de 60
a 80 Gy para el primer esquema y de 75 a 87.5 Gy para
el segundo.35,36
A la fecha existen tres series que avalan la adminis-
tración de la RIO en el cáncer de mama, las cuales se re-
sumen a continuación:
Estudio de Ondantini y col.
Incluyó 27 pacientes con EC T1–2 N0 y M0, tratadas
después de cirugía conservadora con RIO en dosis de 8
1044 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
a 15 Gy en acelerador lineal con energía de electrones,
seguido de radioterapia externa de 40 Gy/20 Fx. Se
obtuvo un excelente control local y un resultado cosmé-
tico de bueno a excelente en 26 de los 27 casos.
Estudio Reitsamer y col.
Estudio realizado de 1988 a 2000 que incluyó 156 pa-
cientes con EC I y II, las cuales fueron tratadas con RIO
9 Gy con energía de 4 a 9 MeV asociado a radioterapia
externa en dosis de 50 a 57 Gy. El seguimiento fue de
18 meses y se observaron excelentes resultados locales
y cosméticos.35
Estudio del Instituto
Europeo Oncológico (IEO), Milán
Estudio realizado de 1999 a 2000, que incluyó 101 pa-
cientes con lesiones menores o iguales a 2.5 cm, en
quienes se realizó escisión local con un margen de 1 cm
alrededor del tumor, seguido de RIO con un volumen
blanco clínico con margen de 1 a 3 cm peritumoral.
Se administraron los siguientes tres esquemas:
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 93)
a. Diez pacientes: RIO de 10 Gy seguida de RT a la
mama de 44 Gy/22 Fx.
b. Siete pacientes: RIO de 15 Gy seguido de RT a la
mama de 40 Gy/20 Fx.
c. Ochenta y cuatro pacientes: RIO como único
manejo en dosis de 17, 19 y 21 Gy.
Los resultados de control local y cosméticos fueron
excelentes en los tres grupos.37
Recientemente se llevaron a cabo dos estudios; uno
en el Mannheim Medical Center, en la Universidad de
Heidelberg,38 que evaluó 73 pacientes tratadas con RIO
de 20 Gy al lecho tumoral seguido de RT a la mama (46
Gy), con una excelente tolerancia a la combinación del
tratamiento. Se observó fibrosis en 5% de las pacientes,
así como resultados cosméticos de buenos a excelentes
en 90% de los casos; no se presentaron recurrencias lo-
cales en el seguimiento de 18 a 44 meses.
El otro estudio es el de J. Vaidya,39 de la Unidad
Kingdom en conjunto con otras cuatro instituciones,
que reunió 302 pacientes para la administración de 20
Gy de RIO seguida de RT a la mama. El tratamiento fue
bien tolerado, con recurrencias locales en sólo cuatro
pacientes (1.3%) y excelentes resultados cosméticos,
observados en el seguimiento de 3 a 80 meses.
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1046 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 93)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer invasor en etapas tempranas
Arturo Lozano Zalce
RADIOTERAPIA, GENERALIDADES
Hablar de generalidades implica integrar todos los as-
pectos de interés relacionados con el papel que desarro-
lla la radioterapia en el manejo del carcinoma mamario
invasor en etapas tempranas. Para ello hemos dividido
el tema en tres grandes capítulos los cuales están rela-
cionados a las etapas tempranas.
S Papel de la radioterapia en el manejo conservador
de la mama.
S Indicaciones de la radioterapia posoperatoria.
S Técnicas de tratamiento.
PAPEL DE LA RADIOTERAPIA EN EL
MANEJO CONSERVADOR DE LA MAMA
El manejo radiooncológico en el tratamiento conserva-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dor o preservador de la mama, es una de las contribucio-
nes más importante como opción para el tratamiento lo-
cal del cáncer temprano de la mama. Numerosos
ensayos internacionales han mostrado resultados seme-
jantes en la supervivencia libre de enfermedad con una
escisión quirúrgica más radioterapia a la mama o la
mastectomía.1–4
A pesar de los buenos resultados locales, regionales
y cosméticos que se logran, desafortunadamente en oca-
siones las pacientes siguen falleciendo por enfermedad
sistémica.
1047
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 94
El manejo inicial esta dado por la extirpación de la
tumoración y la disección axilar de los ganglios, la am-
plitud de la resección estará dada según el criterio del
cirujano, tomando en consideración el tamaño tumoral,
la localización, y la norma protocolizada del centro de
trabajo, siendo fundamental la extirpación de la tumora-
ción con límites suficientes que van de 2 a 3 cm (tumo-
rectomía), o bien extirpaciones más amplias (segmen-
tectomía, cuadrantectomías), siendo todos estos
términos sinónimos de cirugía conservadora.
Dichos procedimientos quirúrgicos tienen como fi-
nalidad eliminar el tumor macroscópico y llevar la pieza
para estudio histopatológico, para de esa manera definir
todos aquellos factores histopronósticos de importan-
cia, que serán fundamentales en la decisión subsiguien-
te del manejo así como la secuencia de los tratamientos
complementarios y adyuvantes.
En algunas ocasiones se advierte que existen diferen-
tes incisiones cutáneas que requieren modificaciones en
las técnicas convencionales de radioterapia. En tal caso
siempre se intenta tener comunicación con el grupo qui-
rúrgico para seleccionar adecuadamente el mejor mane-
jo, así como para recordar la importancia del marcaje
(clips) en el lecho tumoral con el objeto de facilitar el
cálculo de la isodosis a nivel de la región comprometida
y la evaluación en la selección del boost o sobreimpre-
sión de la dosis de radioterapia cuando se emplean elec-
trones o bien braquiterapia con implante (tema que se
aborda en otro capítulo).
La radioterapia se practica tres a cuatro semanas des-
pués de la intervención quirúrgica conservadora, siem-
pre y cuando la región esté evolucionando en forma sa-
tisfactoria, con la finalidad de evitar recidivas en el
lecho tumoral y el desarrollo de focos neoplásicos mul-
1048 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ticéntricos (presentes en el 30 a 56% de los casos).5,6 La
cirugía como procedimiento aislado puede representar
tasas de recidivas locales inaceptables que oscilan entre
el 28 a 36% a cinco años.7,8
La dosis que debe recibir la glándula mamaria ini-
cialmente oscila de 46 a 50 Gy, una vez seleccionada la
isodosis de referencia; ésta se determinada habitual-
mente con un sistema de planeación computarizado.
En caso de existir enfermedad axilar metastásica, hay
indicaciones para incluir las zonas linfoportadoras en el
campo de tratamiento, como son la ruptura capsular
(enfermedad perinodal), o bien más de tres ganglios axi-
lares positivos. Esto puede ser una indicación para tratar
la axila, pero es un punto que está en discusión, ya que
muchos autores mencionan tasas muy bajas de recu-
rrencias locales en estos sitios; sin embargo, parece que
si puede influenciar en la supervivencia global de la pa-
cientes al cabo de los años. En aquellos casos con tumo-
raciones de localizaciones mediales, internas o retroa-
reolares, de no haber enfermedad axilar metastásica, no
está justificado el empleo de la irradiación a nivel de la
mamaria interna; algunos autores preconizan el empleo
de este campo solo cuando el tamaño tumoral excede los
5 cm (T3).
El fraccionamiento empleado debe ser convencional
de 180 a 200 cGy por fracción, pero haciendo énfasis en
disminuir la dosis por fracción a 180 cGy, en aquellos
casos donde se requiera quimioterapia, o bien en mamas
hipertróficas. No siendo aconsejables los esquemas hi-
pofraccionados ya que comprometen y empeoran los re-
sultados cosméticos a largo plazo.
Al finalizar la radioterapia externa, ya sea con acele-
rador lineal de 4 a 6 Mv, o bien con Cobalto–60 (60Co),
se programa para completar la sobreimpresión o boost
en el lecho tumoral, situación que se justifica por las al-
tas tasas de recurrencias que se desarrollan a ese nivel:
en 2/3 partes recidivan en la vecindad del tumor prima-
rio. En aquellos casos con bajas posibilidades de recidi-
vas locales, la sobredosis por administrar oscila entre 10
y 12 Gy, que puede ser administrado con electrones, se-
leccionando la energía dependiendo de la profundidad
del tumor inicial. No obstante en aquellos casos en don-
de exista una mama grande, con un tumor profundo, o
de alto riesgo para recidiva local se recomienda el em-
pleo de braquiterapia con implante, ya que con esta téc-
nica se puede administrar dosis hasta de 20 a 25 Gy en
la profundidad del tejido. De esa manera se reduce la do-
sis a nivel superficial, y se obtiene por consiguiente un
adecuado resultado cosmético.
En la actualidad se acepta en forma general que la ci-
rugía conservadora seguida de la radioterapia radical a
la mama en el tratamiento del carcinoma invasor es un
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 94)
tratamiento viable y justificado. Esta conclusión se base
en cuatro estudios considerarlos históricos.9,10 Muchos
de estos estudios tienen una suficiente madurez, con se-
guimiento superior a los 20 años, que permitiendo res-
ponder a ciertas interrogantes como las recidivas al cabo
de los años así como incidencia de segundos primarios
a la mama no radiada. En términos generales se acepta
que existe la posibilidad de recidiva local en 1 a 2% por
año durante los próximos 10 años, existiendo poca dife-
rencia en la probabilidad de recurrencias locales en T1
y T2.
La mayoría de las pacientes que desarrollan recidivas
a nivel mamario pueden ser rescatadas quirúrgicamente
con mastectomía radical, sin que esto signifique un
decremento significativo en la tasa global de supervi-
vencia.
Categóricamente se puede decir que no existen ca-
racterísticas clínicas o patológicas obvias que permitan
predecir un aumento en la incidencia de recidivas loca-
les en el carcinoma mamario en etapa I–II, manejadas
integralmente con cirugía y radioterapia.
Es indispensable que los márgenes de sección estén
libres de tumor antes de comenzar la radioterapia. Si no
es así se recomienda reintervenir quirúrgicamente a la
paciente.
Sin embargo, existen algunos autores que aceptan la
radioterapia a pesar de los márgenes estrechos asu-
miendo que el efecto da la radioterapia es capaz de este-
rilizar dicha enfermedad microscópica.
Indicaciones de la radioterapia
posmastectomía
Es sabido por todos que el empleo de la radioterapia en
pacientes mastectomizadas, tiene indicaciones que han
sido documentadas a través de los años, y se llegó a la
conclusión que éste procedimiento reduce la tasa de re-
currencia local y sobrevida de las pacientes operadas de
carcinoma mamario.
Casi siempre los campos de tratamiento son a nivel
de la pared costal, cicatriz quirúrgica, y las regiones lin-
foportadoras (axilar, supraclavicular y mamaria interna).
Dentro de los hallazgos que se deben analizar ex-
haustivamente en el informe definitivo de la pieza qui-
rúrgica son los relacionados con la tumoración y los ele-
mentos aledaños, los estrictamente relacionados con el
tamaño y la cercanía con la piel, la infiltración propia-
mente dicha, así como otros parámetros relacionados
con las características propias del tumor, como son to-
dos los factores histopronósticos que se describen en to-
das las publicaciones actuales.

Muchos elementos deben investigarse, como, por
ejemplo, la invasión axilar, ruptura capsular, cicatrices
oncológicas dudosas, disección axilar insuficiente, etc.,
ya que son elementos que pueden determinar la decisión
de implementar radioterapia.
En diversos consensos de tratamiento, se ha preconi-
zado el empleo de la radioterapia a nivel de la mamaria
interna cuando la tumoración se encontraba en cuadran-
tes internos o bien situada retroareolarmente; sin em-
bargo, en varias publicaciones se apoyan en forma ge-
neral la tesis de no justificar tal indicación cuando no ha
existido diseminación metastásica a nivel axilar.
Actualmente se utilizan equipos de megavoltaje
como el cobalto–60 y los aceleradores lineales, ya que
cumplen con energías suficientemente óptimas para
ofrecer una calidad de radiación lo suficientemente
efectiva.
Mucho se ha discutido la superioridad de los acelera-
dores lineales; sin embargo, pensamos que el verdadero
control de calidad se está dando más importantemente
en la simulación, localización y los sistemas de planifi-
cación computarizados. La dosis que se recomienda os-
cila de 45 a 50 Gy con fraccionamiento convencional;
no es del todo aconsejable sobrepasar la dosis por sesión
de 200 cGy, ya que se relaciona con mayor tasa de toxi-
cidad tardía.
En una publicación clásica descrita por Fletcher en
1973, se demostró que una dosis de 45 a 50 Gy era sufi-
ciente para controlar la enfermedad residual subclínica,
con solo 8% de recidiva local.
Afortunadamente, las complicaciones se han dismi-
nuido gracias a las técnicas y dosis utilizadas. Las más
significativas, el linfedema y la neumonitis, que se pue-
den presentarse hasta en el 8% de los casos; son menores
los porcentajes para complicaciones óseas, cardiovas-
culares, plexo braquial, sin encontrar un aumento signi-
ficativo de segundas neoplasias. Si bien es cierto que el
empleo de la quimioterapia ha demostrado ser efectiva
en incrementar el intervalo libre de enfermedad en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, no aún
la tasa de control local, por lo tanto se debe individuali-
zar los casos y agrupar todos los factores pronósticos
antes de decidir una estrategia de tratamiento.
En conclusión, la radioterapia posoperatoria después
de mastectomía evita las recidivas locorregionales, en
aquellos casos en donde existan 3 o más ganglios axila-
res positivos, enfermedad perinodal, tumores mayores
de 5 cm, infiltración a pared costal, piel, multicentrici-
dad, permeación vascular y linfática, y muchos otros
factores histoprónosticos reconocidos internacional-
mente.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer invasor en etapas tempranas 1049
TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
Podríamos empezar diciendo que mucho ha contribuido
el desarrollo tecnológico en mejorar el control de cali-
dad en las técnicas de irradiación. Los volúmenes de tra-
tamiento comprenden la mama o bien la pared costal en
aquellas pacientes operadas de mastectomía y las zonas
linfoportadoras (fosa supraclavicular, región axilar y la
mamaria interna).
Es recomendable definir los volúmenes de trata-
miento con ayuda de equipos de simulación para deli-
mitar correctamente el área, haciendo énfasis en las re-
giones anatómicas y la simulación radiológica de las
puertas de entrada en los campos de tratamiento. En el
caso de la pared costal o la mama, habitualmente casi
siempre se utilizan par de campos tangenciales parale-
los y opuestos, y dependiendo de la morfología indivi-
dual de cada caso y según la simulación, el límite del
campo tangencial externo se sitúa a nivel de la línea axi-
lar anterior o media, de acuerdo de la angulación de en-
trada que se seleccione. También se debe realizar una
rotación de la colimación para garantizar el paralelismo
con la pared costal y evitar una irradiación excesiva de
la base pulmonar anterior así como la mitad superior
hepática en el caso del hemitórax derecho. En la entrada
del tangencial interno éste puede ser modificado en fun-
ción de si existe o no la inclusión del campo de la mama-
ria interna.
Es fundamental contar con un sistema de planeación
computarizada, una vez realizada la simulación con los
datos precisos para alimentar el programa de planeación
y seleccionar cuidadosamente la isodósica de referencia
a fin de homogeneizar la dosis en todo el volumen de
tratamiento seleccionado.
Se prefiere utilizar energías de megavoltaje, ya sea
con Cobalto 60 o con LINAC, de 4 a 6 Mv. Consideran-
do que ambos equipamientos pueden ser utilizados co-
rrectamente garantizando un excelente control de cali-
dad, siempre que se cuente con todos los elementos de
preparación antes de iniciar una terapia radiante.
En los últimos años se han mejorado las técnicas de
tratamiento de radioterapia externa con el advenimiento
de novedosos y modernos sistemas de planeación tridi-
mensional (3D–CRT) que permiten conformar la distri-
bución de la dosis en el volumen de tratamiento, basado
en la delimitación de contornos de las estructuras de las
imágenes tomográficas, con un conocimiento exacto de
la dosimetría de los órganos aledaños que deben prote-
gerse.
1050 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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Tratamiento paliativo del cáncer mamario
Fabiola Flores Vázquez, Michelle Aline Villavicencio Queijeiro
En EUA 1 500 000 personas son diagnosticadas con
cáncer cada año. En un gran porcentaje, la enfermedad
estará en fases avanzadas en el momento del diagnósti-
co. Se ha calculado que el tratamiento inicial con finali-
dad curativa es posible en 50% de los casos. Así, una
gran cantidad de pacientes ameritarán tratamiento para
el alivio de algún síntoma o signo causados por la enfer-
medad. El objetivo del tratamiento paliativo es indepen-
diente de la prolongación de la vida, pero ésta puede
verse beneficiada de manera secundaria.
Los problemas que requieren paliación incluyen los
físicos (pérdida o alteraciones de alguna función del or-
ganismo, dolor) y los psicológicos (sentimiento de
muerte, abandono por parte de los médicos, familia y
amigos, dependencia, desastres financieros), por lo que
en el manejo de esta fase de la enfermedad es necesario
un grupo multidisciplinario que incluya médicos, enfer-
meras, psicólogos, terapeutas físicos, etc. En el carcino-
ma mamario hay diversas entidades que deben abordar-
se en el manejo paliativo; las más importantes son:
1. Recurrencia locorregional.
2. Plexopatía braquial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Metástasis leptomeníngeas.
4. Compresión medular.
5. Metástasis oculares.
RECURRENCIA LOCORREGIONAL
Después de un tratamiento inicial con intento curativo,
el carcinoma puede reaparecer en la mama ipsolateral
conservada, en la pared torácica después de la mastecto-
1051
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 95
mía, involucrar las zonas axilares, infraclaviculares,
supraclaviculares o de la zona mamaria interna ipsolate-
ral. Después de la mastectomía los nódulos, general-
mente asintomáticos, pueden aparecer en o bajo la piel,
por lo general a lo largo de la cicatriz quirúrgica. En más
de 50% de estas pacientes puede aparecer inicialmente
un solo nódulo en el momento del diagnóstico; sin em-
bargo, en 5 a 10% de los casos pueden ser múltiples.1
Con frecuencia la apariencia inicial es de un eritema
acompañado de prurito. Por fortuna, la infiltración in-
durada difusa de la piel y del tejido subcutáneo de la pa-
red del tórax acompañada de ulceración es rara (carci-
noma en coraza). Las recurrencias simultáneas de la
pared del tórax y de los ganglios linfáticos pueden llegar
a presentarse hasta en un tercio de las pacientes.2
De las recurrencias locorregionales, 90% ocurren en
los 5 a 10 años posteriores al tratamiento inicial. Cerca
de 25% de las pacientes con recurrencia locorregional
han tenido un diagnóstico previo de enfermedad metas-
tásica a distancia, mientras que otro 25% presentan
diagnósticos simultáneos de recurrencia locorregional
y de enfermedad a distancia.3 Sin embargo, a pesar de
que la mayoría de las pacientes con recurrencia locorre-
gional eventualmente desarrollarán enfermedad a dis-
tancia y fallecerán, el control tumoral locorregional es
una contribución muy importante en la calidad de vida
de las pacientes. La enfermedad locorregional no con-
trolada con ulceración de la pared torácica, infección,
sangrado, restricción de la respiración, dolor o edema
de la parte superior del miembro afectado empobrece la
calidad de vida de la paciente.
La mayoría de las pacientes presentan una completa
regresión de la recurrencia locorregional después de un
tratamiento adecuado con radioterapia, lo que significa
1052 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
una dosis administrada a un volumen adecuado inclu-
yendo el volumen tumoral, la pared torácica y los gan-
glios adyacentes, con o sin resección locorregional.
Halverson y col.4 reportaron una tasa de 25% de fallos
a cinco años en pacientes con volúmenes irradiados
grandes y de 64% cuando se utilizaron campos peque-
ños. Sin embargo, puede haber fallas marginales inclu-
so cuando se utilizan campos grandes. Cuando la dosis
fue de 50 Gy o más alta, la falla en el campo fue de 10%.
Cuando sólo la pared torácica fue tratada, el riesgo de
recurrencia en los ganglios locorregionales fue de 16%.
La escisión local previa a radioterapia incrementa el
control locorregional; sin embargo, en algunas ocasio-
nes la enfermedad no puede ser resecada y en estas cir-
cunstancias la dosis debe ser incrementada a 60 Gy.
Un problema serio es cuando la recurrencia se pre-
senta en pacientes previamente irradiadas de manera
adecuada. En esta situación existen múltiples reportes
en la literatura del manejo con electrones. En una serie,
9 de 13 pacientes tuvieron un adecuado control de la en-
fermedad, sin complicaciones luego de la administra-
ción de una dosis de 40 a 50 Gy en 2 Gy por fracción.
De de las cuatro fallas restantes, tres ocurrieron fuera
del campo de tratamiento.
PLEXOPATÍA BRAQUIAL
La infiltración tumoral del plexo es devastador en las
pacientes con cáncer de mama, ya que provoca un dolor
intenso y alteraciones neurológicas en el miembro su-
perior, como debilidad y parestesias. La etiología es la
extensión del tumor de metástasis de regiones ganglio-
nares axilares, infraclaviculares o supraclaviculares.
Rara vez la radioterapia previa es el factor etiológico.
Esta patología es rara y se presenta en 4 a 5% de los pa-
decimientos oncológicos en el cáncer mamario.5
El cuadro clínico de esta entidad se caracteriza prin-
cipalmente por dolor, el cual varía en severidad; sin em-
bargo, puede llegar a ser incapacitante y no relacionado
con la posición o actividad. La distribución de este dolor
está directamente relacionada con la parte del plexo bra-
quial afectada. Cuando la región inferior del plexo está
afectada, generalmente por tumor en los ganglios axila-
res o infraclaviculares, la distribución del dolor es en
hombro, brazo, parte media del antebrazo y cuarto y
quinto dedos, reflejando el involucro de los nervios de
C7, C8 y T1. Ésta es la distribución más frecuente, ya
que se afectan las principales regiones ganglionares de
la glándula mamaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 95)
Menos frecuente es la afectación secundaria por me-
tástasis en los ganglios supraclaviculares; en este caso
se afectan C5 y C6 provocando dolor en el brazo poste-
rior y cambios sensoriales que se irradian hacia el dedo
índice y el pulgar. Otros hallazgos clínicos incluyen de-
bilidad focal, atrofia y edema ocasional del miembro
superior. El síndrome de Horner puede presentarse en
casos de involucro extenso.
Para el diagnóstico de esta entidad la resonancia
magnética resulta el estudio más utilizado, ya que per-
mite examinar tejidos blancos así como cambios óseos
en diferentes planos. La intensidad de las imágenes de
los tejidos blandos en T2 puede favorecer el diagnóstico
de tumor más que fibrosis; asimismo, es un estudio que
ayuda a definir masas paraespinales, extensión hacia la
foramina cervical y extensión hacia el espacio epidural.
La tomografía computarizada es de especial ayuda en
casos de lesión ósea; la electromiografía puede definir
datos de desnervación y los territorios nerviosos afecta-
dos del plexo braquial. En apariencia, las descargas dis-
persas pueden sugerir daño inducido por radiación más
que plexopatía inducida por tumor. Las adenopatías axi-
lares pueden detectarse por medio de ultrasonido.
El tratamiento de elección para la plexopatía indu-
cida por tumor es la irradiación local si el sitio no ha sido
previamente irradiado. El mejor tratamiento será a tra-
vés de radioterapia conformal, ya que ayudará a definir
con exactitud la profundidad de la lesión; la dosis reco-
mendada es de 5 000 cGy. La respuesta a la radiación
suele ser lenta, por lo que es necesario administrar anal-
gésicos y terapia física durante el tratamiento. Si el tra-
tamiento se inicia de manera temprana en el curso de la
enfermedad, puede llegar a haber un buen alivio del do-
lor y desaparición de la disfunción neurológica.6
En caso de que el plexo braquial haya sido previa-
mente irradiado con dosis de 5 000 cGy, es probable que
no exista una adecuada respuesta tumoral y que se pro-
voque daño neurológico por una sobredosis de radiote-
rapia. Por desgracia el tratamiento sistémico y la cirugía
son poco efectivos en el manejo de este tipo de neuropa-
tía; por lo tanto, el tratamiento deberá ser mediante anal-
gésicos y métodos anestésicos locales y neuroquirúrgi-
cos.
METÁSTASIS LEPTOMENÍNGEAS
Las metástasis leptomeníngeas han sido reportadas en
2 a 5% de las pacientes con carcinoma mamario.7,8 Las
células tumorales pueden ser transportadas hacia las

meninges a través del riego sanguíneo, el líquido cefalo-
rraquídeo o extensión directa del parénquima cerebral.
El tumor se disemina de manera difusa a través del cere-
bro, vasos sanguíneos espinales y raíces nerviosas.
Una característica de esta entidad es el involucro de
múltiples sitios en el momento del diagnóstico. Los da-
tos neurológicos clínicos pueden ser numerosos. Entre
los más frecuentes está la debilidad de miembros infe-
riores; puede haber parestesias y dolor asociado. Los re-
flejos tendinosos profundos pueden encontrarse depri-
midos y haber pérdida de la sensibilidad. En caso de
obstrucción al drenaje de líquido cefalorraquídeo puede
haber cefalea, náusea, vómito e incoordinación. Cuan-
do los nervios craneales están involucrados puede haber
diplopía, debilidad facial y pérdida del oído.
De manera general, el tratamiento en estos casos es
la irradiación a todo el cerebro o a los sitios sintomáticos
más quimioterapia intratecal. La radioterapia se admi-
nistra en dosis de 300 cGy diarios para una dosis total
de 3 000 cGy. Uno de los fármacos más utilizados es el
metotrexato; sin embargo, no hay que olvidar el riesgo
de leucoencefalopatía necrosante en caso de que se
combinen ambos tratamientos.9
COMPRESIÓN DE MÉDULA ESPINAL
Las manifestaciones clínicas se presentan con dolor,
pérdida motora, disfunción autonómica y pérdida sen-
sorial. El dolor por lo general es radicular y se inicia se-
manas o meses antes de las manifestaciones neurológi-
cas. La disfunción neurológica puede ocurrir de manera
temprana y caracterizarse por urgencia o tenesmo. La
debilidad suele preceder a la pérdida sensorial; la incon-
tinencia, la paraplejía y la parálisis son datos secunda-
rios tardíos.
El diagnóstico temprano es importante para la recu-
peración neurológica; se han utilizado diversos méto-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos diagnósticos, aunque el método de elección es la re-
sonancia magnética.
El tratamiento de esta entidad es multidisciplinario.
De manera inicial debe iniciarse la administración de
esteroides: una dosis inicial de 20 mg de dexametasona
seguida de 4 mg cuatro veces al día, con lo que mejoran
el dolor y los síntomas en la mayoría de las pacientes.
La cirugía tiene indicaciones precisas para establecer un
diagnóstico histológico, estabilización de la columna,
deformidades óseas, mejoría de las urgencias neuroló-
gicas principalmente a nivel cervical y cuando los sínto-
mas han persistido a pesar de manejo con esteroides y
radioterapia. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento paliativo del cáncer mamario 1053
solo no es adecuado debido a que el tumor no se logra
eliminar en 100% de los casos, por lo que hay que com-
plementar el tratamiento con radioterapia.10
La radioterapia sola es el tratamiento definitivo para
la mayoría de las pacientes; por lo general el volumen
de tratamiento incluye dos vértebras arriba y dos vérte-
bras abajo del sitio de la lesión. La dosis y el esquema
empleado dependerán de las condiciones generales de
la paciente; pueden ser fraccionamientos de 30 Gy en 10
fracciones, 20 Gy en cinco fracciones y regímenes más
prolongados como 35 a 40 Gy en tres a cuatro sema-
nas.11
METÁSTASIS OCULARES
El carcinoma mamario puede metastatizar a la órbita y
el globo ocular con más frecuencia que cualquier otro
tumor. El sitio afectado más a menudo es la coroides; la
afectación bilateral puede estar involucrada en 22 a
44% de las pacientes. El sistema nervioso central puede
estar simultáneamente afectado en 41% de las pacien-
tes. Las metástasis a la coroides pueden ser el sitio ini-
cial de enfermedad diseminada en 20% de las pacientes.
Los síntomas principales son disminución de la agu-
deza visual, cefalea y fotofobia; en caso de afectación
de los tejidos blandos orbitales son: proptosis, altera-
ción de los movimientos oculares, dolor y aumento de
volumen. Estas alteraciones pueden ser diagnosticadas
a través de un examen de fondo de ojo indirecto. El ul-
trasonido y la angiografía pueden ayudar a diferenciar
en caso de melanomas coroideos y enfermedades benig-
nas. En caso de que la órbita esté involucrada, la reso-
nancia magnética ayuda a determinar la extensión.
El tratamiento de elección en caso de metástasis co-
roideas es la radioterapia. Debido a la alta incidencia de
metástasis múltiples, es necesario incluir toda la coroi-
des. A menos que las metástasis sean bilaterales, el ojo
contralateral deberá ser excluido. La dosis puede ser a
través de un esquema corto, 3 000 cGy en 10 fracciones,
o un esquema convencional de 5 000 cGy en cinco se-
manas. Otros esquemas consisten en 30 a 40 Gy en frac-
ciones de 2 a 2.5 Gy.12,13
En caso de metástasis a la órbita es necesario incluir
todo el contenido de la órbita en el volumen irradiado.
Las complicaciones por el tratamiento pueden ser
edema, epífora, inflamación de la conjuntiva, irritación
corneal y ocasionalmente ojo seco en caso de que la
glándula lagrimal esté incluida.
1054 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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Controversias en radioterapia
Fabiola Flores Vázquez, Yicel Bautista Hernández, Michelle Aline Villavicencio Queijeiro
INTRODUCCIÓN
La radioterapia desempeña un papel fundamental en los
diferentes estadios del carcinoma mamario; los avances
tecnológicos han permitido administrar dosis con distri-
buciones más homogéneas y al mismo tiempo proteger
los órganos vitales. Sin embargo, existen situaciones
que resultan controversiales para la administración de
radioterapia.
A continuación se hará una revisión de la literatura
de los casos especiales en los cuales se haya cuestionado
el uso de la radioterapia.
RADIOTERAPIA EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS
La presencia de enfermedades del colágeno en diferen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tes formas constituye una contraindicación relativa para
el uso de tratamiento de preservación de mama, debido
al incremento de toxicidad aguda y crónica. En una revi-
sión de 36 pacientes con enfermedad vascular de la co-
lágena tratadas con preservación de la mama, se obser-
vó un incremento en los efectos tardíos de la radiación
sólo en las pacientes con esclerodermia.1
Fleck y col.2 reportaron a cinco mujeres en quienes
se presentó la enfermedad vascular de la colágena de
tres meses a 10 años después de la radioterapia y que no
presentaron complicaciones. Sin embargo, en tres de
1055
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 96
cuatro mujeres con enfermedad preexistente se obser-
varon complicaciones severas caracterizadas por desca-
mación persistente, parestesias en el brazo ipsolateral y
necrosis de la pared del tórax, requiriendo resección
quirúrgica y osteonecrosis de la clavícula, el esternón y
las costillas. Los autores concluyeron que la historia
previa de enfermedad de la colágena activa parece ser
una contraindicación para el tratamiento quirúrgico
conservador de la mama seguido de radioterapia.
Por otro lado, Ross y col.3 evaluaron a un grupo de
61 pacientes con enfermedad vascular de la colágena
que fueron comparadas con un grupo control de 61 pa-
cientes sin enfermedad vascular de la colágena. El gru-
po de EVC incluyó 39 pacientes con artritis reumatoide,
13 con lupus eritematoso sistémico, cuatro con esclero-
dermia, cuatro con dermatomiositis y cuatro con poli-
miositis. De manera global no hubo diferencias signifi-
cativas entre las pacientes con EVC y el grupo control
en términos de complicaciones agudas (10 y 7%, res-
pectivamente). Tres pacientes del grupo de EVC tuvie-
ron complicaciones fatales, comparadas con ninguna
del grupo control. La artritis reumatoide se asoció con
un ligero incremento de las complicaciones tardías,
mientras que el lupus eritematoso sistémico se asoció
con un incremento en las reacciones agudas. Sin embar-
go, no se observaron reacciones significativas, agudas
o crónicas, en pacientes con esclerodermia, dermato-
miositis o polimiositis.
Morris y Powell4 trataron a 96 pacientes con EVC
documentada con preservación de mama (127 sitios
irradiados). Se observaron complicaciones agudas gra-
do 3 en 15 (11.8%) de los 127 sitios irradiados y el índi-
ce de complicaciones tardías fue de 24% en 10 años.
Hubo un caso de sarcoma en el campo tratado. Las pa-
1056 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cientes con artritis reumatoide tuvieron menos efectos
tardíos que aquellas con EVC (6 vs. 37% a cinco años
p = 0.0001). Este estudio concluye que sólo las pacien-
tes con esclerodermia no deben ser tratadas con conser-
vación de la mama incluyendo radioterapia.
Sin embargo, cuando las pacientes con enfermedad
vascular de la colágena son irradiadas, es prudente limi-
tar la dosis a toda la mama a 45 Gy en fracciones de 1.8
nGy utilizando energía de 6 Mv y homogeneizando la
distribución de la dosis, evitando quimioirradiación
concurrente y comentando con las pacientes el incre-
mento potencial de riesgos de secuela de irradiación.5
CÁNCER DE MAMA CONTRALATERAL
Y RADIOTERAPIA
La administración de radioterapia en el manejo de un
primer cáncer mamario no significa un factor de riesgo
en el desarrollo de cáncer de mama contralateral.6,7 Un
reporte que involucró a 27 157 mujeres tratadas por car-
cinoma mamario entre 1960 y 1975 encontró un riesgo
relativo de 1.2 a 1.4 para el desarrollo de cáncer en la
mama contralateral en pacientes irradiadas en compara-
ción con las pacientes que no recibieron radioterapia.8
Los autores concluyeron que no existe un riesgo relati-
vo consistente en el aumento de incidencia del cáncer
mamario en la mama contralateral.
Horn y col. reportaron a 644 pacientes con carcinoma
mamario T1 tratadas con mastectomía; 76 pacientes reci-
bieron radioterapia adyuvante a los ganglios mamarios
internos y supraclaviculares; 47 recibieron radioterapia
a los ganglios regionales y cinco recibieron radioterapia
a pared del tórax. En 10.9% de pacientes que recibieron
adyuvancia se encontró carcinoma mamario contralate-
ral comparado con 9.4% de las que no recibieron radio-
terapia posoperatoria.7
Basco y col.,6 en un análisis de 4 748 mujeres con car-
cinoma mamario unilateral invasor, estadio clínico I a
III, identificaron 282 carcinomas contralaterales meta-
crónicos (media de seguimiento de 18 meses). El índice
acumulativo fue de 4.1% a cinco años. Los factores aso-
ciados con mayor riesgo de desarrollar cáncer mamario
contralateral fueron edad menor a 55 años en el momen-
to del diagnóstico (RR 1.4) y presencia de carcinoma
lobular invasor (RR 1.5). La quimioterapia adyuvante
disminuyó el riesgo (RR0.54). De todo el grupo, 2 933
pacientes tuvieron tratamiento conservador de la mama
y 1 815 tuvieron mastectomía radical modificada. El
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 96)
tratamiento de radioterapia fue administrado en 1 819
pacientes, en equipo de cobalto–60. La dosis media fue
de 57 Gy. La incidencia a cinco años con cirugía y 77.8
Gy sin cirugía. La incidencia a cinco años de mama con-
tralateral fue de 3.9% en pacientes que no recibieron
radioterapia, de 3.8% en pacientes con dosis total de 65
Gy o menos al sitio del tumor y de 4.9% con dosis altas.
RADIOTERAPIA EN PACIENTES
CON PRÓTESIS MAMARIAS
Debido al gran auge de las cirugías de incremento ma-
mario ha aumentado el número de casos de carcinoma
mamario en pacientes con prótesis mamarias. En cuanto
al estadio de la enfermedad en el momento del diagnós-
tico, se ha examinado de manera profunda en este tipo
de pacientes, con resultados contrastantes. Clarck y
col.9 reportaron que 24% de 33 pacientes con cirugía de
incremento mamario y 42% de 1 753 pacientes sin ciru-
gía tuvieron lesiones detectables en la mamografía. La
incidencia de carcinoma ductal in situ en los dos grupos
fue similar (18 vs. 15%). El tamaño de las lesiones de-
tectables en la mastografía fue similar; sin embargo, los
tumores palpables en el grupo de cirugía de aumento
fueron significativamente más pequeños que en las pa-
cientes no sometidas a cirugía.
El involucro axilar se detectó en 19% del grupo con
cirugía y en 41% del grupo de no cirugía. Entre las pa-
cientes con lesiones detectadas mastográficamente no
hubo diferencias en cuanto a la presencia de ganglios
linfáticos axilares metastásicos entre las pacientes con
cirugía y las pacientes sin cirugía (13 vs. 15%).
Las pacientes con carcinoma mamario y prótesis ma-
maria son por regla general manejadas con cirugía con-
servadora; sin embargo, no existen estudios prospecti-
vos estadísticamente significativos que investiguen las
complicaciones y los resultados cosméticos posteriores
al tratamiento con radioterapia.
Handel y col.10 reportaron los resultados de trata-
miento conservador en un grupo de 17 pacientes con
prótesis mamarias; 15 pacientes tuvieron un seguimien-
to completo. En 10 pacientes (67%) se presentó una
contractura capsular en la mama irradiada en un periodo
de 12 semanas posterior al término del tratamiento con
radioterapia; cuatro pacientes requirieron cirugía para
corregir la sintomatología secundaria a la contractura
capsular. Los autores concluyeron que la irradiación en
este tipo de pacientes provoca una alta incidencia de
contractura del tejido con resultados cosméticos pobres.

En contraste, Guenther y col.11 evaluaron a 20 muje-
res en quienes el cáncer se desarrolló posterior a la ciru-
gía de incremento mamario (14 implantes subcutáneos
y 6 implantes retromusculares). Las pacientes fueron
tratadas con escisión local amplia y disección axilar a
nivel I y II. Se administró radioterapia a la mama, dosis
de 45 a 50 Gy y un incremento de 14 a 21 Gy, con foto-
nes, electrones o implante de iridio–192. Con una media
de seguimiento de 3.8 años (rango de 6 meses a 9.3
años) no se encontraron recurrencias locales. Sin em-
bargo, se desarrollaron metástasis a distancia en dos pa-
cientes; 17 pacientes (85%) tuvieron excelentes resulta-
dos cosméticos.
RADIOTERAPIA EN PACIENTES
SOMETIDAS A MASTECTOMÍA
Y RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
TIPO TRAM
Las opciones para el tratamiento local en pacientes con
carcinoma mamario se han incrementado en los últimos
años, por lo que un gran número de pacientes son some-
tidas a cirugías de preservación mamaria. Sin embargo,
un gran número de pacientes siguen siendo manejadas
con mastectomía radical modificada, ya sea por prefe-
rencias médicas o de la paciente o porque la paciente no
es candidata a tratamiento conservador. Por lo anterior,
la reconstrucción mamaria se ha vuelto parte fundamen-
tal del manejo de este grupo de mujeres. Una de las
opciones es la reconstrucción con colgajo del recto
transverso del abdomen (TRAM). La reconstrucción in-
mediata ofrece diversas ventajas sobre las reconstruc-
ciones tardías, ya que permite una preservación de la
imagen corporal por parte de la paciente, requiere un
solo evento quirúrgico y un solo evento anestésico, dis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
minuyendo los días de hospitalización y los costos, y es
técnicamente más fácil para el cirujano, ya que no exis-
ten cicatrices que afecten la reconstrucción. Sin embar-
go, el uso de TRAM ha provocado incertidumbre sobre
la tolerancia de las anastomosis microvasculares a la
radiación. Algunos reportes en la literatura mencionan
que la radiación retarda la cicatrización y provoca cam-
bios fibróticos sobre las paredes de los vasos sanguí-
neos; sin embargo, es necesario establecer la eficacia y
la seguridad de la radioterapia en este tipo de pacientes.
Existen sólo algunos estudios encaminados a evaluar
los efectos secundarios de la radiación sobre las pacien-
tes sometidas a TRAM. Mehta y col.12 reportaron un
ERRNVPHGLFRVRUJ
Controversias en radioterapia 1057
grupo de 22 pacientes sometidas a reconstrucción ma-
maria tipo TRAM seguida de radioterapia a la pared del
tórax y zonas linfoportadoras; la dosis administrada fue
de 50.4 Gy en 28 fracciones a pared del tórax y de 45 Gy
en 25 fracciones a regiones linfoportadoras. Sólo 10%
de las pacientes desarrollaron radioepitelitis húmeda y
13% desarrollaron eritema grado II en el TRAM. Con
una media de seguimiento de 18 meses, ninguna pacien-
te presentó pérdida del TRAM o requirió algún manejo
quirúrgico en especial y sólo una paciente desarrolló
recurrencia locorregional. Por otra parte, Williams y
col. reportaron una serie comparativa de 19 pacientes
que recibieron radioterapia posterior a la TRAM; 10 pa-
cientes presentaron cambios posradioterapia en el
TRAM y seis requirieron intervención quirúrgica. Por
desgracia, estas pacientes recibieron radioterapia en di-
ferentes centros, con diferentes técnicas y con un rango
de dosis de 60 a 70 Gy, por lo que se esperaban altos ín-
dices de complicaciones.
En otra serie se evaluaron 23 pacientes sometidas a
reconstrucción mamaria tipo TRAM seguida de radio-
terapia; 12 pacientes desarrollaron eritema leve en el
campo de tratamiento durante el tratamiento y 13 desa-
rrollaron eritema moderado; 10 desarrollaron algún
grado de descamación. De las pacientes que desarrolla-
ron descamación, 60% habían sido tratadas con bolus,
por lo que los autores no recomiendan el uso de éste. Sin
embargo, la colocación del bolus es necesaria para man-
tener la dosis adecuada en la piel, aumentando la homo-
geneidad de la dosis y disminuyendo el incremento de
toxicidad a la piel.
De manera global, los estudios prospectivos han
mostrado que el tratamiento con radioterapia en pacien-
tes sometidas a reconstrucción tipo TRAM no incre-
menta la incidencia de complicaciones agudas severas
siempre que la dosis sea mantenida por debajo de los 60
Gy y se utilicen técnicas que permitan mantener una ho-
mogeneidad en la distribución de la dosis.
RADIOTERAPIA EN PACIENTES
SOMETIDAS A RECONSTRUCCIÓN
MAMARIA CON EXPANSORES
La reconstrucción inmediata con expansores de tejido
e implantes es una opción para las pacientes sometidas
a mastectomía. Hasta hace algunos años la radioterapia
posoperatoria se recomendaba en general sólo para pa-
cientes con márgenes positivos, tumores T3 o cuatro o
más ganglios positivos. Sin embargo, diversos estudios
1058 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
han documentado un incremento en la supervivencia en
pacientes con Ec II y menos de cuatro ganglios positivos
que reciben radioterapia adyuvante. Por lo anterior, un
gran número de pacientes sometidas a mastectomía y
colocación de expansores de tejido ameritarán radiote-
rapia adyuvante.
En la literatura se ha descrito una serie de efectos se-
cundarios producidos por la radioterapia sobre el im-
plante. Sin embargo, la mayor parte de estos estudios
son retrospectivos, con un número pequeño de pacien-
tes y con diversas técnicas y dosis de tratamiento.
Uno de los estudios más representativos es el que rea-
lizó el Memorial Sloan Kettering Center, donde se com-
paró a 68 pacientes que recibieron radioterapia a pared
torácica con 75 pacientes que no recibieron radiotera-
pia, con una media de seguimiento de un año. De mane-
ra global, 68% de las pacientes sometidas a radioterapia
desarrollaron contractura capsular comparadas con
40% del grupo no irradiado. De las pacientes del grupo
irradiado, 80% presentaron resultados cosméticos acep-
tables vs. 88% del grupo de pacientes no irradiadas. Los
resultados de este estudio sugieren que el manejo de rec-
onstrucción con expansores seguido por radioterapia es
una buena opción de manejo en pacientes que no sean
candidatas a reconstrucción tipo TRAM.
RADIOTERAPIA EN PACIENTES
CON MARCAPASO CARDIACO
Cada año unas 300 000 pacientes a nivel mundial ame-
ritan la colocación de un marcapaso cardiaco. Debido a
que los factores de riesgo cardiovasculares se asocian
también con enfermedades malignas, cada vez es más
frecuente ver pacientes con marcapaso cardiaco que
ameriten algún tratamiento con radioterapia.
De manera general, los marcapaso se implantan sub-
cutáneamente a nivel del músculo pectoral y en algunos
casos en la zona abdominal, por lo que se van a encon-
trar dentro de los campos de tratamiento de radioterapia
en neoplasias de mama, pulmón, pared torácica, cabeza
y cuello, piel y linfomas, entre otros. Para tratar a este
tipo de pacientes de manera segura y adecuada es im-
portante entender los efectos potenciales de la radiación
sobre la operación de los marcapaso, a fin de evitar ries-
gos a las pacientes.
En la década de 1970 los marcapaso utilizaban un se-
miconductor unipolar, el cual era resistente a la radia-
ción ionizante. Estos marcapaso eran relativamente
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 96)
sencillos, con un solo electrodo que detectaba la presen-
cia de despolarización miocárdica y generaba un pulso
de estimulación si era requerido.
En años recientes se ha incrementado la sofisticación
de los marcapaso, de tal forma que ahora detectan seña-
les de múltiples electrodos cardiacos y pueden ser pro-
gramados para detectar estímulos cardiacos en respues-
ta a las diferentes actividades del paciente. Por otro
lado, pueden ser reprogramados a control remoto utili-
zando un equipo de telemetría especial. Los marcapaso
modernos cuentan con un semiconductor de óxido me-
tal, lo cual los vuelve altamente confiables y con bajo
poder de consumo. Por desgracia, dichos marcapaso son
más susceptibles al daño durante la radioterapia, y en la
literatura se reportan fallas tanto in vitro como in vivo.
Las interacciones potenciales entre el funcionamien-
to de los marcapaso y la radioterapia se presentan en dos
categorías: primero, las alteraciones transitorias pueden
ser causadas por campos electromagnéticos de alta y
baja frecuencia creados por el equipo de tratamiento du-
rante la producción de fotones y electrones de alta ener-
gía; luego, por otro lado, están las ondas electromagné-
ticas del ambiente, provenientes del sistema de
transporte de ondas electromagnéticas utilizadas en el
acelerador lineal y de los pulsos de baja y alta frecuencia
para energizar las fuentes de microondas. Por eso una
excesiva exposición puede provocar alteraciones per-
manentes en las funciones del marcapaso.
Los marcapaso de demanda programable tipo R inhi-
bido utilizan un semiconductor de óxido metal en su cir-
cuito. Los marcapaso de demanda proveen estímulos
eléctricos al músculo cardiaco solo si el corazón del pa-
ciente falla en producir estímulos eléctricos adecuados,
por lo que se recomienda mantener en vigilancia a los
pacientes para detectar los posibles cambios provoca-
dos por los campos electromagnéticos sobre el equipo.
Es importante mencionar que los marcapaso con semi-
conductor de metal de óxido son más sensibles a la ra-
diación ionizante que los bipolares. Algunos estu-
dios13,14 han documentado un número significativo de
fallas en un rango de dosis de 10 a 40 Gy. Las fallas in-
cluyen principalmente pérdida completa del funciona-
miento, de manera súbita o con cambios graduales,
pérdida de la sensibilidad a las señales del electrocar-
diograma y reprogramación espontánea. Algunas de es-
tas fallas han sido reversibles, pero otras han sido per-
manentes.
En suma, los marcapaso modernos son radiosensi-
bles y tienen una probabilidad significativa de presentar
fallas catastróficas en dosis de radiación toleradas por
el tejido normal, por lo que nunca deben irradiarse de
manera directa. En ausencia de recomendaciones for-

males, varios autores han recomendado seguir algunas
de las observaciones dictadas por la Sociedad America-
na de Radioterapeutas (ASTRO):
1. Es necesario que el paciente con marcapaso se
mantenga bajo vigilancia del cardiólogo antes, du-
rante y después del tratamiento.
2. Nunca se debe someter a un paciente con marca-
paso a tratamiento con betatrón.
3. Es necesario mantener el marcapaso fuera del
campo de tratamiento de radioterapia, durante el
tratamiento y durante las placas de verificación.
4. Es necesario observar y monitorear a la paciente
después del primer tratamiento para poder detec-
tar cualquier alteración posible.
5. Hay que estimar y documentar la dosis observada
recibida por el marcapaso (incluyendo la radia-
ción de fuga) antes del tratamiento. Se sugiere que
la dosis no exceda los 2 Gy.
6. Si lo anterior no es posible, se recomienda mover
de manera temporal o permanente la localización
del marcapaso.
Sin embargo, diversos autores sugieren que no se han
detectado fallas de manera significativa con dosis de
menos de 10 Gy;15–17 incluso con estas dosis las fallas
parecen ser un fenómeno raro. Por otro lado, estas guías
no mencionan el impacto de los campos electromagné-
ticos sobre el marcapaso y el betatrón es un equipo casi
fuera de uso a nivel mundial, por lo que se han sugerido
algunas nuevas recomendaciones:
1. Al inicio de la radioterapia es necesaria una eva-
luación previa por parte del cardiólogo para deter-
minar el grado de dependencia del paciente al
marcapaso y su impacto sobre alguna alteración
en el funcionamiento; de esta manera se determi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Controversias en radioterapia 1059
nará de manera conjunta si el paciente amerita una
vigilancia estrecha, incluso hospitalización, du-
rante las primeras sesiones de tratamiento.
2. El plan de tratamiento de radioterapia debe mante-
ner la dosis al marcapaso tan baja como sea posi-
ble; serán necesarios campos de tratamiento no es-
tándar para mantener un margen de al menos 1 cm
del marcapaso. Idealmente, el marcapaso debe es-
tar al menos 3 cm fuera del borde del colimador.
Es necesario recordar que la mayor parte de los
equipos no calculan la dosis de radiación que pue-
de recibir la periferia del campo, por lo que en al-
gunos casos la dosis puede ser significativa; se su-
giere considerar dosímetros termoluminiscentes
para poder determinar la dosis que podría recibir
el marcapaso.
3. Si se estima que la dosis total que podría recibir el
marcapaso es inferior a 2 Gy y el paciente no es
altamente dependiente del marcapaso se sugiere
un nivel de monitoreo bajo a la paciente durante el
tratamiento. Sin embargo, es necesario que la
paciente esté enterada y conozca las posibles alte-
raciones de funcionamiento, para que dé aviso al
médico ante cualquier eventualidad. Cualquier al-
teración, por mínima que parezca, debe ser moni-
toreada de manera intensa.
4. Si la dosis total al marcapaso excede los 2 Gy o el
paciente es altamente dependiente del marcapaso,
es necesario un nivel de monitoreo estrecho. Si la
dosis excede los 10 Gy es mejor considerar, junto
con el cardiólogo, el cambio de localización tem-
poral del marcapaso. Si la paciente es altamente
dependiente del marcapaso, se debe considerar el
uso de equipos de cobalto en lugar de un acelera-
dor lineal, valorando el no incrementar la morbili-
dad a los pacientes.
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 Sección XIII
Complicaciones y manejo
en cáncer mamario

Sección XIII. Complicaciones y manejo en cáncer

mamario

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Terapia física y linfedema
secundario a cáncer de mama
Isabelle Aloi Timeus Salvato
INTRODUCCIÓN
En todo el mundo, los avances en el tratamiento del cán-
cer han prolongado considerablemente la vida de las pa-
cientes. Sin embargo, la calidad de vida de éstas va a
depender, entre otras cosas, de una adecuada rehabilita-
ción.
La rehabilitación física es algo que ha sido soslayado
en las pacientes con cáncer. Ha sido hasta tiempos re-
cientes que ha empezado a tomar gran importancia, tal
vez por el hecho de que cada día hay un mayor número
de pacientes que sobreviven a esta enfermedad.
La disección ganglionar y la radioterapia a las zonas
de drenaje linfático peritumorales son tratamientos co-
munes en muchas neoplasias malignas; estos tratamien-
tos se asocian al linfedema, el cual en muchas ocasiones
es causa de una mala calidad de vida por la dificultad de
movimiento normal de los miembros afectados, que lle-
ga a la incapacidad de la paciente para realizar sus acti-
vidades cotidianas.
De las pacientes con disección ganglionar, 40% pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sentarán linfedema si no son instruidas y tratadas ade-
cuadamente. Con los cuidados necesarios este porcen-
taje de pacientes disminuye hasta 60%.
Gracias a la mayor comprensión de los procesos fi-
siopatológicos, la terapia física y la rehabilitación de los
pacientes han sufrido cambios sustanciales en la pacien-
te con cáncer, ya que éstas requieren una atención preci-
sa en relación a su diagnóstico y tratamiento específico
vinculada con el tipo de tumor y estadio de la enferme-
dad, así como también una recuperación de la función,
lo cual repercute directamente en su calidad de vida.
1063
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 97
Los ejercicios posquirúrgicos para lograr un arco de
movimiento completo y volver a alcanzar una fuerza
muscular adecuada son muy importantes, y del tipo de
cirugía dependerá el tiempo en el que deban dar inicio.
El linfedema asociado con cáncer es una entidad fi-
siopatológica que requiere especial atención debido a la
incapacidad funcional que produce a la paciente, así
como a la sintomatología asociada, que incluye pareste-
sias, dolor, infecciones cutáneas y ungueales asociadas.
El tratamiento para linfedema es relativamente nue-
vo y poco conocido en México. En décadas anteriores
las pacientes con linfedema pensaban que no había nada
que hacer; eran sometidas a bombas de compresión,
mangas especiales e incluso amputación del miembro
afectado, situaciones que en la actualidad por fortuna ya
son parte de la historia de este padecimiento.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El drenaje linfático manual (DLM) fue desarrollado en
1930 por el Dr. Emil Vodder, médico de origen danés
cuyas primeras publicaciones acerca del resultado del
tratamiento aparecieron en 1936. En 1967 inició la Aso-
ciación Vodder MLD en Alemania. En Europa se utilizó
este método durante años y en las décadas de 1970 y
1980 los doctores Michael y Ethel Föeldi desarrollaron
la terapia descongestionante compleja basada en el dre-
naje del Dr. Vodder. Al mismo tiempo, en Australia em-
pezó esta tendencia con los doctores John y Judith Cas-
ley–Smith.
En 1982 se fundó la Asociación de Linfedema de
Australia. A principios de 1990 se inauguró la Dr. Vod-
1064 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
der School of North America, en donde son entrenados
terapeutas sobre todo de EUA y Canadá.
En febrero de 1998 The American Cancer Society
organizó un taller en Nueva York donde expertos en lin-
fedema como la Dra. Judith Casley–Smith y los Dres.
Föeldi y Leduc, entre otros, capacitaron a médicos on-
cólogos acerca de esta terapia, que adoptó como nombre
oficial el de terapia descongestionante linfática. Este
tipo de tratamiento ha demostrado en todo el mundo
ofrecer resultados positivos, mejorando la calidad de
vida de las pacientes con cáncer.
FISIOPATOLOGÍA DEL
DRENAJE LINFÁTICO
Drenaje linfático de la mama (DLM)
Los vasos linfáticos de la mama forman redes en y entre
los lóbulos, entre ellos:
S Red linfática intralobular.
S Red linfática interlobular.
Desde estas redes fluye la linfa principalmente en dos
direcciones:
S Hacia la zona axilar en el exterior de la caja torá-
cica (75% de la linfa fluye a los ganglios linfáticos
axilares).
S Entre los espacios intercostales hacia el interior de
la caja torácica (25% de la linfa viaja por los vasos
colectores intercostales anteriores y fluye a los
ganglios linfáticos paraesternales, los cuales dre-
nan a través del tronco paraesternal, que desembo-
ca directamente en el área del ángulo venoso).
Linfedema
El linfedema es una acumulación de linfa en los tejidos
que produce un aumento de volumen. Es la acumula-
ción anormal de líquido rico en proteínas, debido a una
falla de bajo rendimiento, una insuficiencia mecánica
del sistema linfático.
Resulta de una desproporción (falta de equilibrio)
entre la cantidad normal de proteína de la carga linfática
y la capacidad de transporte reducida del sistema linfáti-
co vascular (figura 97–1).
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 97)
Figura 97–1. Linfedema por insuficiencia mecánica.
El linfedema siempre tiene un desarrollo lento y pro-
gresa por etapas a menos que sea maligno; en tal caso
comienza y se desarrolla rápidamente.
Anatomía de los ganglios linfáticos
que reciben linfa de la mama
S Ganglios linfáticos paramamarios: alrededor
de la glándula mamaria.
S Ganglios linfáticos paraesternales: en el interior
de la caja torácica en el borde lateral del esternón,
a lo largo de la arteria y vena torácicas internas.
S Ganglios linfáticos axilares (interpectorales): en
el borde lateral del músculo pectoral mayor, entre
el pectoral mayor y menor y los ganglios axilares
profundos.
S Ganglios linfáticos supraclaviculares: del gru-
po de los ganglios cervicales laterales profundos.
Espacios intercostales
Hay un vaso linfático colector profundo entre cada dos
costillas (espacio intercostal), uno en la cara anterior y
uno en la cara posterior del tórax. Estas vías linfáticas
tienen gran importancia en el tratamiento de un tórax
con edema.
S Vaso colector intercostal anterior: drena hacia
los ganglios linfáticos paraesternales y luego flu-
ye por el tronco paraesternal, para desembocar di-
rectamente en el área del ángulo venoso.
S Vaso colector intercostal posterior: drena hacia
los ganglios linfáticos paravertebrales, de donde la
 Terapia física y linfedema secundario a cáncer de mama 1065

Cuadro 97–1. Clasificación mundial de linfedema

Primario Secundario
S Hipoplasia S Postraumático (incluye cicatrices y quemaduras)
S Aplasia S Linfangitis
S Hiperplasia S Bacterias
S Ganglios inguinales fibróticos
S Linfedema congénito S Hongos
S Linfedema praecox S Parásitos (filariasis)
S Linfedema tardío S Virus
S Familiar, esporádico S Vasculitis reumatoidea
Puede aparecer:
S Sin factor provocante S Cáncer
S Postraumático S Banda circular congénita
S Poserisipela S Síndrome del torniquete de pelo
S Pospicadura de insecto
S El linfedema primario frecuentemente es acompañado por displasias Iatrógeno:
(malformaciones) 1. Correcto
2. Negligencia profesional
S Únicamente el linfedema secundario puede ser
S El linfedema primario es benigno maligno
li
S El linfedema primario por lo general es causado por una displasia Artificial (autoinducido)
(malformación) de vasos o ganglios linfáticos. La única displasia de
ganglios linfáticos que no provoca linfedema es el desarrollo congé-
nito de fibrosis de los ganglios inguinales: no se sabe cómo o por
qué los ganglios inguinales disminuyen en tamaño y se fibrosan. Sin
embargo, esto no causa linfedema. Si estos ganglios fibróticos son
extirpados quirúrgicamente, por negligencia profesional, se desarro-
lla linfedema

linfa fluye directamente al conducto torácico Etapa 2. Espontáneamente irreversible

(cuadro 97–1).
S Alteraciones fibroescleróticas.
S Endurecimiento del tejido, ya no comprimible (sin
fóvea).
Etapas de linfedema S Frecuentes infecciones (erisipela).

Etapa 0. Preetapas

1. Etapa de latencia.
2. Linfangiopatía con suficiente drenaje:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Sin aumento de volumen.

S Capacidad de transporte disminuida.
S Consistencia normal del tejido conectivo.

Etapa 1. Reversible

Poco aumento de volumen (edema de fóvea):

S Piel usualmente ilesa (no hay cambios secunda-

rios al edema en el tejido) (figura 97–2).
S La elevación del miembro por lo general reduce el
aumento de volumen. Figura 97–2. Edema reversible.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1066 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 97)

Es en esta etapa cuando el volumen del miembro afec-

tado aumenta y los tejidos comienzan a endurecerse. Las
proteínas en el tejido atraen fibroblastos, lo cual causa
proliferación del tejido y finalmente fibrosis. Esta proli-
feración del tejido no se puede revertir durante la primera
fase del tratamiento; tiene que ser tratada con prendas de
compresión, vendajes, compresa de goma espuma y téc-
nicas especiales durante la segunda fase (técnica para la
fibrosis, compresa de Schneider). Es en esta segunda eta-
pa cuando los pacientes suelen tener infecciones (erisipe-
la, celulitis) por las cuales la condición del linfedema
progresa a la tercera etapa, la etapa de elefantiasis. Sin in-
fección, el paciente continúa en la segunda etapa del lin-
fedema y no progresa a la tercera etapa (figura 97–3).
Figura 97–3. Técnica para la fibrosis. Compresa de Scheider.

Etapa 3. Elefantiasis
S Ejemplo: enfermedad de Hodgkin
S Linfoestática. S Enfermedad maligna del tejido linfoide. Tipo
S Aumento extremo en el volumen. de linfoma caracterizado por el agrandamiento
S Cambios en la textura de la piel (fibrosis, escle- no doloroso de uno o más grupos ganglionares
rosis, signo de Stemmer positivo). en cuello, axilas, ingles, tórax o abdomen. Pue-
den afectarse el bazo, el hígado, la médula ósea
Las alteraciones típicas de la piel incluyen: y los huesos. La enfermedad de Hodgkin se dife-
rencia de otras formas de linfoma por la presen-
S Papilomas. cia de grandes células binucleadas en los gan-
S Quistes linfáticos. glios tumorales (células de Reed Sternberg).
S Fístulas. S Otros síntomas incluyen anorexia, cansancio,
S Hongos. pérdida de peso, fiebre, prurito, sudoraciones
S Infección. nocturnas y anemia.

Linfangiosarcoma
Linfedema benigno y maligno
Una complicación rara pero mortal es el linfangiosarco-
ma. El tiempo promedio de desarrollo es de 10.2 años, y
Linfedema benigno
el tiempo mediano de supervivencia es de 1.3 años.
Todo linfedema que no sea causado por una malignidad
activa (cáncer).

Linfedema maligno

Presencia de una malignidad activa responsable del lin-

fedema (figura 97–4).

S Síndrome de Stewart–Treves: tumor maligno

que ejerce presión sobre los vasos linfáticos o los
destruye (influencia externa sobre el sistema lin-
fático) igual a linfangiosarcoma, tumor maligno
poco frecuente que afecta a los vasos linfáticos.
S Linfangiosis maligna (carcinomatoma linfático),
células cancerosas que bloquean los vasos linfáti-
cos por dentro Figura 97–4. Linfedema benigno. Primera etapa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Terapia física y linfedema secundario a cáncer de mama 1067
La causa del linfangiosarcoma se desconoce. Clíni-
camente se presenta como uno o múltiples nódulos he-
morrágicos rojoazulados que aparecen en el miembro
edematoso con progresión proximal y distal. Inicial-
mente hay un foco solitario de color rojo morado en la
piel del miembro, ligeramente elevado, y que el pacien-
te suele describir como un “moretón”. Más tarde apare-
cen tumores satélites y los nódulos crecen. La muerte
suele resultar de crecimientos metastásicos (ordinaria-
mente pulmonares) y residuales.
No existe un método establecido de tratamiento del
linfangiosarcoma en linfedema crónico. Las modalida-
des incluyen la amputación, la radioterapia y la quimio-
terapia.
Signos y síntomas de malignidad
S Dolor agudo (penetrante y fuerte).
S Cambios en el color de la piel (un linfedema be-
nigno suele tener el color normal de la piel).
Importante
a. Linfangiosarcoma = manchas como de moretones
(hematomas).
b. Linfangiosis = erupción rojiza o estrías rojizas que
comienza con puntos rojos en la piel que no pali-
decen al aplicarse presión sobre ellos.
c. Linfangiocarcinomatoma = parecido a una erup-
ción rojiza.
Excepciones
a. En pacientes de piel oscura (negra), la piel se oscu-
rece aún más.
b. Linfedema rubra–color rojizo de la piel.
S Úlceras.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Tejido endurecido con nódulos subyacentes.
S Nódulos visibles o palpables (inclusive gan-
glios linfáticos).
S Comienzo súbito y progresión rápida del linfe-
dema.
S Aumento de volumen con énfasis proximal (la
mayoría de la hinchazón se concentra en el ex-
tremo proximal del miembro, cerca del torso).
S Paresia (parálisis parcial o leve, debilidad; por
ejemplo, la mano caída debido a una lesión del
nervio radial: nervio cutáneo del brazo, ante-
brazo y mano).
S Parálisis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
S Parestesia (sensación de hormigueo/calambre:
sensaciones anormales y espontáneas de acor-
chamiento, a veces descritas como alfileres y
agujas. Puede haber síntomas de lesión parcial
del nervio periférico, como la que causa la pre-
sión externa mantenida sobre la parte afectada,
pero también deberse a lesión de fibras sensiti-
vas en la médula espinal).
S Venas colaterales en el tórax tienen apariencia
de varices (debido a un tumor que causa presión
sobre las venas profundas, o una trombosis o
fibrosis por radiación).
S Hombro levantado (reducción unilateral de la
distancia entre el oído y el acromion).
S Fosa supraclavicular hinchada (aumento de vo-
lumen y nódulos).
S Aumento de volumen y nódulos en otras partes
del cuerpo.
S Quistes y fístulas (posiblemente indican un blo-
queo causado por una malignidad y por el cual
la presión interna aumenta, forzosamente obli-
gando a la linfa a fluir hacia la superficie, for-
mando quistes o fístulas o ambos).
S Heridas que no cicatrizan.
En casos de linfedema posmastectomía siempre hay que
estar pendiente de los dos siguientes signos:
S Cambios en la fosa supraclavicular.
S Hombro elevado.
En estos casos el tratamiento será paliativo, ayudará a
que el miembro se mantenga o aumente más lentamente
de tamaño y sobre todo ayudará al control del dolor.
TRATAMIENTO
Los cuatro componentes de la terapia descongestiva
compleja (TDC) son:
1. Cuidado meticuloso de la piel.
2. Drenaje linfático manual (DLM).
3. Terapia de compresión.
4. Ejercicios terapéuticos.
Cuidado meticuloso de la piel
La piel y los tejidos del área linfedematosa son extrema-
damente susceptibles a infección por deficiencia inmu-
1068 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nitaria local, explicable por la mayor distancia de difu-
sión por el aumento de volumen. Por lo tanto, el cuidado
meticuloso de la piel y las uñas es de suma importancia.
S Mantener limpias la piel y las uñas. Tratar de su-
primir el crecimiento bacteriano y el desarrollo
micótico, lo cual disminuye el riesgo de infección.
S Mantener y apoyar la capa natural de ácido de la
piel, que sirve de barrera contra la infección. Las
bacterias son inhibidas en un medio ambiente áci-
do, el cual mantiene a la población bacteriana bajo
control.
S Es importante aplicar diariamente la loción hidra-
tante, ya que los vendajes y las prendas de compre-
sión secan la piel, lo que resulta en ruptura de la
misma.
S Signos y síntomas de infección:
S Calor (piel febril).
S Inflamación.
S Dolor.
S Rubor.
S Debilidad.
Complicaciones de la piel
S Micosis cutánea.
S Onicomicosis.
S Celulitis/erisipela.
La paciente tiene que someterse a un tratamiento con
antibiótico y no puede volver a recibir DLM ni compre-
sión hasta después de un mínimo de cinco días de trata-
miento antibiótico.
S Diabetes:
S La paciente no debe cortarse las uñas de los de-
dos del pie, es preferible que lo haga un podiatra.
S La paciente con diabetes tiene que prestar mu-
cha atención a secarse bien entre los dedos del
pie, para evitar complicaciones.
S Para evitar heridas es preferible no caminar
descalzo.
Drenaje linfático manual (DLM)
S La paciente tiene que estar libre de toda infección
aguda antes de comenzar esta terapia.
S El objetivo de la terapia de DLM (drenaje linfático
manual) es encontrar regiones con suficiente ca-
pacidad de drenar linfa que puedan asistir en el
drenaje de la linfa acumulada.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 97)
S Las regiones que tienen la capacidad de procesar
el exceso de linfa proveniente de áreas congestio-
nadas reciben esa linfa a través de los vasos linfáti-
cos restantes.
S Usualmente estas áreas de drenaje que pueden
asistir están localizadas en los territorios adyacen-
tes al torso.
S Es obligatorio, antes de comenzar la terapia en el
miembro afectado, que los territorios que vayan a
recibir la linfa sean preparados para recibir esta
carga adicional.
S El DLM aumenta la producción de linfa, la linfan-
giomotricidad y la circulación de la linfa de retor-
no a la sangre.
S El DLM emplea técnicas profundas que asisten en
la eliminación del edema profundo y la desinte-
gración de la fibrosis.
S Durante la primera fase del DLM cada tratamiento
dura cerca de 1 h, cinco días por semana.
Objetivo: encontrar ganglios y territorios linfáticos sa-
nos para asistir en el drenaje.
Meta: descongestionar el miembro hinchado.
Fase intensiva Fase de
mantenimiento
Tratamiento Diario Según sea necesario
Meta Eliminar el líquido Mantener los resulta-
dos de la primera
fase
Compresión Vendajes Día: venda de compre-
sión. Noche: venda-
jes
Terapia de compresión
La compresión es una parte indispensable para el éxito
de la terapia descongestiva compleja. El objetivo de la
compresión no sólo es mantener los resultados entre tra-
tamientos de DLM, sino también asistir en el bombeo
del músculo, evitar reacumulación de líquidos y ejercer
presión sobre la fibrosis.
La compresión se puede obtener por medio de:
S Vendajes de tracción corta (vendas de baja elasti-
cidad) (figura 97–5).
S Prendas de compresión (mangas y medias).
S Bomba de compresión neumática.
S Otros materiales no elásticos (p. ej., tela).
 Terapia física y linfedema secundario a cáncer de mama 1069

S Aumento en reabsorción.
S Mejora del retorno venoso y linfático (apoyo para
el bombeo muscular y articular).

Características de un buen
vendaje de compresión

S La presión disminuye gradualmente de distal a

proximal de 100 a 40% (figura 97–6 A y B).
S No limita ni reduce el flujo arterial.
S Tiene un estiraje uniforme.
S No limita demasiado la movilidad de las articula-
ciones.
Figura 97–5. Linfedema maligno. S No es demasiado incómodo y no se cae.
S No produce dolor.
S Tiene en cuenta las prominencias óseas y las ca-
Indicaciones para la Contraindicaciones para racterísticas anatómicas individuales.
terapia compresiva la terapia compresiva
S Linfedema primario y S Insuficiencias arteriales
secundario Ejercicios terapéuticos
S Insuficiencia venosa S Infección aguda
S Combinaciones: linfe- S Insuficiencia cardiaca
S El ejercicio es una parte muy importante de la
dema, lipedema, insufi- congestiva (no tratada)
ciencia venosa TDC (terapia descongestionante compleja). Ayu-
S Edema postraumático S Edad muy avanzada
da a descongestionar el miembro afectado, apoya
la bomba muscular y articular y evita complica-
ciones, como las contracciones prolongadas invo-
luntarias, debido a la inmovilidad del miembro.
Principios fundamentales S El miembro afectado debe estar bajo compresión
de la terapia por compresión (vendaje o prenda) al hacer los ejercicios. Sin com-
presión el ejercicio resulta dañino para el linfedema
S Aumento en la presión tisular. (aumento en riego sanguíneo, gravedad, etc.).
S Disminución en la ultrafiltración efectiva (PSC– S El ejercicio con compresión aumenta la linfangio-
PT). motricidad y la circulación linfática.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A B

Figura 97–6. Resultados de buen vendaje de compresión.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1070 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Reglas para el ejercicio
terapéutico para linfedema
S Mantener simples los ejercicios.
S No hacer más de dos o tres ejercicios.
S Los ejercicios se deben hacer entre 10 y 20 min,
dos veces al día.
Para las extremidades superiores
S Bombeo del puño, mantener el brazo por encima
del corazón, gravedad.
S Mover los hombros en círculo.
S Elevar el brazo lateralmente usando los dedos para
subir caminando sobre la pared (“arañitas”).
S Jalar una cuerda.
S Ejercicios con un palo.
S Natación (la presión del agua toma el lugar de la
compresión).
Para las extremidades inferiores
S Respiración abdominal/diafragmática.
S Movimientos del tobillo (bombeo, círculos, inver-
sión, eversión, etc.).
S Caminar.
S Hacer bicicleta.
S Nadar.
S Tratar de no correr.
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drid, Editorial Complutense.
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8. Woodward AH: Lymphangiosarcoma arising in chronic
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 97)
Al viajar
Usar siempre prenda de compresión y retirarla hasta
después de 1 h del aterrizaje. El cuerpo necesita 1 h para
reajustarse a la presión atmosférica normal.
CONCLUSIÓN
Una rehabilitación temprana en las pacientes mastecto-
mizadas va a lograr una pronta independencia para que
logren realizar sus actividades diarias y tengan un mejor
estado de ánimo para iniciar sus tratamientos coadyu-
vantes y disminuir el dolor.
Una paciente con una rehabilitación adecuada deberá
estar realizando sus actividades normales en no más de
tres semanas después de la cirugía.
La información a la paciente y el cuidado adecuado
del miembro afectado disminuyen el riesgo de linfede-
ma y permiten tratarlo a tiempo para controlarlo en la
primera etapa, disminuyendo así el tiempo de trata-
miento y el riesgo de complicaciones.
Es de suma importancia que estas pacientes manten-
gan un peso adecuado, ya que la obesidad aumenta el
porcentaje de riesgo de linfedema y disminuye la efecti-
vidad del tratamiento linfático, por lo que requiere vigi-
lancia interdisciplinaria.
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Verlag 4. Auflage, 561, 1999.

Complicaciones del tratamiento
médico del cáncer de mama
Consuelo Irene Gutiérrez Colín, Ernesto R. Sánchez Forgach
Los medicamentos dirigidos a combatir el cáncer de
mama han logrado modificar el pronóstico a largo plazo
de las pacientes, mejorar la calidad de vida, aumentar la
tasa de cirugías conservadoras y prolongar la sobrevida;
sin embargo, existen riesgos inherentes al uso de quimio-
terapia, hormonoterapia y terapias blanco molecular. La
ganancia en sobrevida tiene algún costo humano que
puede ser manifestado por secuelas a corto o largo pla-
zos, que incluyen dolor, fatiga, depresión, náusea y vó-
mito, neutropenia, anemia, síntomas vasomotores, pér-
dida de la fertilidad y estado funcional disminuido,
entre otros.
En el presente capítulo se presentan las complicacio-
nes más frecuentes.
EXTRAVASACIÓN
La extravasación accidental de agentes quimioterapéu-
ticos durante la administración se ha reportado en 0.1 a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
6% de los pacientes.1,2 Los pacientes con cáncer son
más susceptibles, debido a la multipunción, la flebitis
que limita sitios los sitios futuros de acceso venoso, el
linfedema debido a cirugía previa y la debilidad genera-
lizada. Las consecuencias pueden variar desde eritema
y molestia leve hasta dolor severo, necrosis tisular, ulce-
ración de la piel e invasión a estructuras profundas
como tendones y articulaciones. Los factores que afec-
tan el grado de daño tisular incluyen la naturaleza vesi-
cante del fármaco extravasado, la concentración del
agente extravasado, el volumen infiltrado a los tejidos,
1071
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 98
el sitio de infiltración y quizá el manejo subsecuente del
médico o la enfermera.
Pueden ocurrir otras reacciones locales que no invo-
lucren la extravasación. La flebitis local es frecuente
con el uso de vinorelbina. Las reacciones de hipersensi-
bilidad con eritema y urticaria en el trayecto venoso
pueden ocurrir con antraciclinas como la doxorrubici-
na, la daunorrubicina y la aclarrubicina.3
Desafortunadamente son estos fármacos los que pue-
den ocasionar una reacción de extravasación más severa
y requieren una precaución mayor ante cualquier reac-
ción local. Se han propuesto diferentes mecanismos para
el daño ocasionado por las antraciclinas, entre ellos la
producción de radicales libres tóxicos para los tejidos y
la fijación al DNA, impidiendo los mecanismos de repa-
ración tisular. Los ensayos clínicos han mostrado que la
doxorrubicina es retenida en el área extravasada durante
meses.4 La presencia de dolor durante la administración
de un medicamento vesicante debe alertar sobre una po-
sible extravasación, aun sin evidencia visual de ésta. En
el cuadro 98–1 se enlistan los medicamentos utilizados
en el tratamiento del cáncer de mama con potencial vesi-
cante.
En cuanto al tratamiento, una vez que ocurre la extra-
vasación, la aspiración de cualquier cantidad de fár-
maco libre a través de la cánula endovenosa puede redu-
Cuadro 98–1. Agentes con potencial vesicante
Doxorrubicina Daunorrubicina
Idarrubicina Mitoxantrona
Epirrubicina Vinorelbina
Paclitaxel Docetaxel
1072 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
cir la extensión del daño.5 La aplicación de frío local
puede disminuir la velocidad de difusión del fármaco a
través de la piel.
Un ensayo en el MD Anderson Hospital de 50 casos
consecutivos de extravasación condoxorrubicina o vin-
cristina reportó que tras el uso de frío local cuatro veces
al día durante 20 min, sólo 12 de 50 pacientes se some-
tieron a cirugía.6 El papel de los antídotos ha cambiado
desde el advenimiento del dexrazoxano; los reportes de
caso muestran que puede mejorar el daño debido a an-
traciclinas.
El dimetilsulfóxido (DMSO) ha probado que es efi-
caz para evitar la ulceración, el eritema o el dolor en
pacientes con extravasación de doxorrubicina o dauno-
rrubicina. Las células inflamatorias rara vez están pre-
sentes, lo cual sugiere que el uso de esteroides para re-
ducir la inflamación puede no ser una terapia efectiva.
La inyección de solución salina en el sitio de extravasa-
ción con aplicación de corticosteroides locales y vía oral
o antiinflamatorios no esteroideos ha evitado la cirugía
en 37 de 40 pacientes.7
También se ha infiltrado tiosulfato, el cual ha redu-
cido el daño por doxorrubicina, epirrubicina, vinblasti-
na o mitomicina C. En comparación con las pacientes
que utilizaron dexametasona e hidrocortisona, las pa-
cientes que recibieron tiosulfato repararon el daño tisu-
lar en 5 días vs. 21 días.8 También se han reportado
daños cutáneos por extravasación de paclitaxel o doce-
taxel. El antídoto ideal para ellos no ha sido encontrado.
El nivel de daño depende del área del tejido afectada,
por lo que en este caso no se recomienda la infusión de
solución salina. El uso de compresas frías disminuye el
daño considerablemente.9,10 La prevención de la extra-
vasación es el tratamiento óptimo. La administración
por parte de una persona experta es primordial y debe
hacerse en una vena larga, de fácil visualización y en la
porción distal. Cuando el acceso venoso es un problema
o se usa como medida preventiva para evitar el daño
vascular, y la paciente necesita continuar el tratamiento
con un agente vesicante, se debe tener un acceso central
en un puerto.
La quimioterapia no debe administrarse distal a un si-
tio de punción reciente y es preferible el uso de catéteres
flexibles. El sitio de punción debe observarse con fre-
cuencia para poder advertirle a la paciente sobre la pre-
sencia de cualquier clase de dolor durante la administra-
ción. La infusión debe pararse inmediatamente si
existen datos sugerentes o duda de extravasación. Aun
en el caso de agentes que no han reportado ser vesican-
tes se debe tener precaución; por último, deben obser-
varse todos los incidentes de extravasación para esta-
blecer un plan de seguimiento.5
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 98)
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
Casi todos los agentes quimioterapéuticos pueden pro-
ducir una reacción de hipersensibilidad (RHS) en al me-
nos una paciente ocasional y algunos pueden causarla
en 5% o más de las que lo reciben. Existen múltiples
agentes para los que la RHS es común (L–asparaginasa,
taxanos, procarbazina, epipodofilotoxinas y anticuer-
pos monoclonales), convirtiéndose en una toxicidad li-
mitante del tratamiento. El mecanismo mediante el cual
producen estas reacciones aún se desconoce en la mayo-
ría de los medicamentos.
Paclitaxel y docetaxel
El paclitaxel es ahora uno de los fármacos más utiliza-
dos en la oncología clínica y especialmente en el cáncer
de mama. Las RHS fueron la principal toxicidad en los
estudios iniciales y un obstáculo para su desarrollo en
la década de 1980. Una de las medidas utilizadas inicial-
mente para disminuir las RHS fue la administración en
infusión prolongada y la premedicación con antihista-
mínicos y corticosteroides.11
Las infusiones mayores de 3 h ahora son innecesarias
y el paclitaxel puede ser administrado aun en infusiones
de 1 h con la adecuada premedicación.12 No obstante,
las reacciones de hipersensibilidad severas pueden ocu-
rrir en cerca de 2% de las pacientes, con reacciones le-
ves en más de 40%, independientemente de la premedi-
cación.13–15 La administración en infusión menor de 1
h, aun con premedicación apropiada, representa un ries-
go mayor de RHS.16 La causa de esta RHS al paclitaxel
es el excipiente Cremophor ELR, que es aceite de castor
polietoxilado. Este agente induce liberación de hista-
mina e hipotensión a los 10 min de la administración.17
El esquema profiláctico consiste en el triplete de fárma-
cos: antihistamínico, corticosteroide y bloqueador H2.
El docetaxel puede producir RHS en el mismo rango
que el paclitaxel, por lo que algunos autores han descar-
tado que el Cremophor ELR sea el agente etiológico, ya
que en este caso el excipiente es el polisorbato 80 o
Tween 80, sustancia que ha demostrado in vitro e in vivo
que ocasiona liberación de histamina e hipotensión se-
cundaria y parece ser el principal causal de la hipersen-
sibilidad al docetaxel.
Las RHS de estos fármacos son característicamente
de tipo I, ocurriendo rash, disnea y broncoespasmo en
75% de las pacientes; otras manifestaciones son hipo-
tensión y se reportan algunos casos fatales. La mayoría
de las reacciones ocurren durante la primera o segunda
aplicación y es limitante de administraciones subse-
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1073
cuentes. Otra manifestación aguda de hipersensibilidad
al docetaxel es la aparición de placas cutáneas edemato-
sas o eritematosas de inicio en extremidades, que pue-
den diseminarse al tronco, inician unos días posteriores
a la administración y pueden acompañarse de prurito. El
tratamiento se basa en esteroides tópicos.18
Antraciclinas
La doxorrubicina ha producido ocasionalmente reac-
ciones de hipersensibilidad de tipo I severas y generali-
zadas, caracterizadas por urticaria, prurito, angioedema,
disnea y broncoespasmo, y en ocasiones por hipoten-
sión.19–21 También puede ocasionar eritema, prurito y
urticaria localizados en el sitio de inyección o adyacen-
tes a él; la dilución en solución salina ha mostrado que
disminuye el riesgo de esta reacción.19 La presentación
liposomal puede ocasionar también la misma reacción,
aun en la primera administración.22 Se ha reportado que
la epirrubicina causa rash y prurito aun tras la premedi-
cación basada en esteroides, así como anafilaxia carac-
terizada por hipotensión e hipoxemia.23,24 El dexrazo-
xano administrado de manera concomitante ha causado
RHS en casos raros.25
Ciclofosfamida
A pesar de que la ciclofosfamida es un inmunosupresor,
puede ocasionar RHS tipo I en raras instancias. Aunado
a esto se han observado vasculitis cutáneas.26 Las RHS
se han reportado con ambas formas de administración;
sin embargo, es más frecuente en la IV que en la oral y
se puede presentar de inmediato u horas después.27–29
Las reacciones cruzadas con otros alquilantes son varia-
bles, puesto que tienen estructuras químicas similares.
El mecanismo parece estar mediado por IgE. Muchos
investigadores han encontrado que los metabolitos de la
ciclofosfamida son los determinantes antigénicos, de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
biendo previamente ser metabolizada por vía hepática.
Este hecho explica la aparición tardía de los síntomas en
algunas pacientes.30
5–fluorouracilo, capecitabina
y gemcitabina
Se han reportado raros casos de RHS secundarios a
5–fluorouracilo (5–FU).31,32 Una paciente tuvo un epi-
sodio severo de hipotensión y otra presentó angioede-
ma. No se ha dilucidado la causa de la reacción y las
pruebas de reacción dérmica resultaron negativas. Dado
ERRNVPHGLFRVRUJ
que las reacciones ocurrieron durante la primera aplica-
ción, no pueden considerarse mediadas por IgE. Otro
efecto secundario al 5–FU es la eritrodisestesia palmo-
plantar; sin embargo, no parece estar mediada inmunita-
riamente. La capecitabina, un análogo del 5–FU, fue
sintetizada para proveer una vía oral y un efecto prolon-
gado del medicamento sin el inconveniente de la infu-
sión IV. La eritrodisestesia palmoplantar es una de las
toxicidades limitantes de la dosis de este fármaco.33 Las
reacciones parecen incrementadas en pacientes con de-
ficiencia intrínseca de dihidropirimidín deshidrogenasa
y han resultado en desenlaces fatales.34,35 Se ha repor-
tado sólo un caso de lesiones tipo granuloma piógeno
(reacción tipo IV), con desaparición de las lesiones un
mes después de descontinuar el medicamento; no se
hizo biopsia, pues el diagnóstico fue clínico.36
La gemcitabina es otro de los antagonistas de pirimi-
dinas fluorinado. Se han reportado unos pocos casos de
broncoespasmo agudo, pero la falta de información clí-
nica consistente no permite constatar la naturaleza alér-
gica de éstos. Se observaron tres casos con infiltrados
pulmonares intersticiales agudos, similares a los de la
toxicidad aguda por metotrexato.37,38 También causa
rash maculopapular difuso y prurítico.39 La continua-
ción de un nuevo ciclo del fármaco causa recrudescen-
cia del rash, siendo algunas veces mucho más intenso
en grado. Es difícil saber si se trata de una toxicidad dér-
mica directa o de una RHS.
Terapias hormonales
El rango de reacciones alérgicas secundarias es extre-
madamente bajo, según los reportes ocasionales en la
literatura. El tamoxifeno se ha implicado en un caso de
exacerbación de asma casi posterior a su consumo.40 Un
estudio placebo controlado durante tres días con prue-
bas de funcionamiento pulmonar reveló por lo menos
70% de disminución de la fracción de eyección del ven-
trículo izquierdo (FEVI) que fue revertida con salbuta-
mol. También se reportó una reacción parecida a la tipo
III en una paciente que tenía vasculitis purpúrica, la cual
se resolvió al retirar el medicamento.41 Existe un único
reporte de caso de necrólisis epidérmica tópica asociada
a terapia con letrozol.42
COMPLICACIONES HEMATOLÓGICAS
Neutropenia y fiebre neutropénica
La toxicidad más común dosis–limitante secundaria a
quimioterapia es la neutropenia y el riesgo de infección
1074 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
asociado. La probabilidad de desarrollar fiebre cuando
la cuenta absoluta de neutrófilos es < 500/mL es de alre-
dedor de 10% por día.43 La terapia estándar para fiebre
neutropénica (FN) incluye hospitalización y adminis-
tración de antibióticos; a pesar de dichas intervencio-
nes, esta complicación continúa condicionando una alta
morbimortalidad.44 La neutropenia per se ha limitado la
intensidad de los esquemas, tanto en dosis estándar
como en altas dosis.5
El Dr. Brain y col. reportaron tres casos de neutrope-
nia febril y toxicidad gastrointestinal severa (dos de los
cuales fueron fatales) en 311 pacientes que fueron trata-
das con la combinación de doxorrubicina/docetaxel ad-
yuvantes. Esta incidencia de 0.63% de mortalidad rela-
cionada con el tratamiento contrasta con los resultados
de 2 900 pacientes de los estudios GEICAM 9805,
BCIRG 001 y BCIRG 05, en los que la incidencia no ex-
cede 0.2%. Una incidencia similarmente baja se reportó
con el ECOG 2197. La incidencia de neutropenia febril
reportada por Brain y col. (40.8%) es también más alta
que la reportada en los otros estudios (25%) y en un es-
tudio recientemente publicado con mismo esquema de
docetaxel–doxorrubicina (24%), sin muertes debidas a
toxicidad. El uso de factor estimulante de colonias de
granulocitos reduce marcadamente la incidencia de fie-
bre e infección asociadas a esquemas que contienen do-
cetaxel. En particular, la combinación de docetaxel–
doxorrubicina y ciclofosfamida provee una reducción
de 28% del riesgo de recurrencia y 30% de reducción en
el riesgo de muerte sobre los esquemas estándar con
antraciclinas y es ahora visto como uno de los principa-
les esquemas de adyuvancia en cáncer de mama tem-
prano. El factor estimulante de colonias granulocíticas
(FECG) debe ser administrado sistemáticamente como
profilaxis primaria en el esquema TAC (docetaxel–do-
xorrubicina–ciclofosfamida) y en otros esquemas de
docetaxel–antraciclina.45
Vogel y col. reportaron un estudio fase III multicén-
trico, doble ciego, placebo y controlado del uso inicial
y subsecuente de pegfilgastrim, para la prevención de
FN en mujeres con cáncer de mama. Un total de 465 mu-
jeres recibieron placebo y 463 pegfilgastrim 24 h poste-
riores a la administración de docetaxel (100 mg/m2) tri-
semanal. El índice global de neutropenia febril fue de 17
vs. 1%, la hospitalización secundaria a FN fue de 14 vs.
1% y el uso de antibióticos se redujo de 10 a 2%. Duran-
te el primer ciclo el grupo de placebo tuvo 11%, compa-
rado con 1% de FN para el grupo de pegfilgastrim, y en
los ciclos 2 a 4 se mantuvo menor de 1%, mientras que
fue de 60% en el grupo de placebo.46
La recomendación actual del National Cancer Coo-
perative Network (NCCN), la American Society of Cli-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 98)
nical Oncology (ASCO) y la European Organization
for Research Therapy of Cancer (EORTC) consiste en
el uso de profilaxis con factor estimulante de colonias
granulocíticas y monocíticas cuando el riesgo de FN es
w 20%. Deben valorarse el esquema y los fármacos es-
pecíficos, calculando el riesgo de neutropenia y con-
siderando el uso de terapia de soporte.
Anemia
La administración de quimioterapia condiciona anemia
en una fracción considerable de las pacientes con cán-
cer; sin embargo, puede estar relacionada con múltiples
factores, como la anemia de la enfermedad crónica, in-
filtración de la médula ósea —particularmente impor-
tante en las neoplasias hematológicas y algunos tumo-
res sólidos— y anemias secundarias, como la pérdida
sanguínea, deficiencias nutricionales y estados hemolí-
ticos, entre otros.47 Existen dos categorías de anemia re-
lacionada: la primera categoría es la anemia inducida
por quimioterapia (AIQ), que es mejor manejada con
agentes estimulantes eritroides (AEE) de acuerdo con
las guías;48 sin embargo, en el caso de la anemia por cán-
cer (AC) debe identificarse el factor causal específico y
tratarse de ser posible. En pacientes sintomáticos con
AC sin causa reversible se recomienda la transfusión
antes que los AEE. La AC se asocia con una disminu-
ción de la sobrevida en muchas neoplasias, entre ellas
el cáncer de cabeza, de cuello, de próstata, de pulmón
y de cérvix, así como el linfoma y mieloma múltiple.
Los AEE son usados apropiadamente para reducir la
anemia en la paciente con quimioterapia con el fin de
disminuir el riesgo de transfusión y minimizar los sig-
nos y síntomas de anemia en esta población de acuerdo
con las guías actuales. Basado en la evidencia de estu-
dios bien controlados, el uso de eritropoyetina mejora
los parámetros de eficacia incluyendo el nivel de Hb y
la necesidad de transfusiones. En estos estudios la eri-
tropoyetina produce incrementos de aproximadamente
2 a 3 g/dL en pacientes con Hb basal v 10 g/dL y mues-
tra resultados mixtos en los pacientes con > 10 g/dL. Un
metaanálisis de todos los estudios muestra que el uso de
eritropoyetina disminuye el riesgo relativo de recibir
transfusión sanguínea 62% (OR 0.38), aunque no se es-
tratificó a las pacientes conforme a la hemoglobina
basal.49,50
La ASH (American Society of Hematology), en coo-
peración con la ASCO (American Society of Clinical
Oncology), recomiendan la terapia con eritropoyetina
para la anemia inducida por quimioterapia o radiotera-
pia si la hemoglobina disminuye a 10 g/dL o menos; el
uso de eritropoyetina en pacientes con anemia menos
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1075

severa no está claramente justificado conforme a la evi-
dencia actual, a excepción de pacientes con enfermedad
cardiovascular subyacente en las que la anemia com-
prometa el pronóstico.51
Trombocitopenia
La trombocitopenia inducida por quimioterapia es una
toxicidad menos frecuente en el tratamiento del cáncer
de mama, en relación con la neutropenia, con un riesgo
incrementado en terapias de agentes múltiples o altas
dosis. Los principales agentes que condicionan incre-
mento del riesgo de trombocitopenia son la gemcitabi-
na, el 5–FU, el docetaxel y el carboplatino.
Los estudios aleatorizados placebo controlados han
demostrado la reducción de los requerimientos de trans-
fusión de plaquetas en pacientes que reciben oprevelkin
después de un esquema intensivo de quimioterapia. En
un estudio de pacientes con cáncer de mama avanzado
que recibieron ciclofosfamida (3 200 mg/m2) y doxo-
rrubicina (75 mg/m2), menos pacientes que recibieron
interleucina–11 (oprevelkin) requirieron transfusión de
plaquetas —32 vs. 59%; p = 0.04.52 De igual manera, en
otro estudio que evaluó el oprevelkin vs. el placebo en
pacientes que habían requerido transfusión de plaquetas
en el ciclo previo de quimioterapia, 70 vs. 96% requirie-
ron transfusiones (p < 0.05).53
En el tratamiento de la trombocitopenia inducida por
quimioterapia, la dosis aprobada de oprevelkin es de 50
mg/kg/día. En otros casos se han probado dosis más ba-
jas, pero su uso se restringe al ámbito de la investiga-
ción.54
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Nausea y vómito
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
retardada (posterior a las 24 h y puede persistir por más
de seis días) y anticipatoria (previa a la administración
del tratamiento, ocurre en 18 a 57% de las pacientes que
han tenido experiencias negativas previas con la qui-
mioterapia).57,58
Los agentes individuales y las combinaciones han
sido clasificados por muchos grupos, incluyendo el
NCCN, de acuerdo con el potencial emetogénico agudo
en ausencia de medicamentos profilácticos. En el cua-
dro 98–2 se incluyen los agentes únicos y algunas com-
binaciones utilizadas para el cáncer de mama de acuer-
do con el potencial emetogénico. En el caso de las
combinaciones no enlistadas se recomienda tomar la
clasificación del agente con mayor riesgo incluido en el
esquema. Esta clasificación es una herramienta útil para
basar la intensidad del tratamiento profiláctico. Una vez
calculado el riesgo emetogénico del agente o combina-
ción a utilizar se indica el tratamiento profiláctico reco-
mendado según los protocolos estandarizados.59
Cuadro 98–2. Riesgo emetogénico de agentes
utilizados en cáncer de mama
Nivel emetogénico Agente o esquema
Riesgo alto (> 90%) AC o EC
FAC o FEC
Ciclofosfamida > 1 500 mg/m2
Riesgo moderado (>30 a Doxorrubicina/docetaxel
90%) Carboplatino
Cisplatino < 50 mg/m2
Ciclofosfamida v 1 500
mg/m2
Ciclofosfamida oral
Doxorrubicina
Epirrubicina
Daunorrubicina
Idarrubicina
Metotrexato (250 a 1 000
mg/m2)

Vinorelbina oral
La náusea y el vómito son efectos comunes de la qui- Riesgo bajo (10 a 30%) Capecitabina
mioterapia, presentándose en algún grado entre 70 y Docetaxel
80% de las pacientes.55 Históricamente representa uno 5–FU
de los temores más relacionados con este tipo de trata- Metotrexato (> 50 mg v 250
miento. A pesar de que el advenimiento de nuevos me- mg/m2
dicamentos antieméticos en los últimos 25 años ha lo- Paclitaxel
grado disminuir el miedo de la paciente en lo concerniente Paclitaxel unido a albúmina
a náusea y vómito, siguen representando una causa de Riesgo mínimo (< 10%) Bevacizumab
calidad de vida baja, falta de apego e interrupción del Metotrexato v 50 mg/m2
tratamiento.56 De acuerdo con el momento de presenta- Vinorelbina
ción la náusea se clasifica en aguda (durante la adminis- Trastuzumab
tración o en las primeras 24 h, con un pico a las 6 h), Dexrazoxano

ERRNVPHGLFRVRUJ
1076 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Es importante que al tratar a las pacientes no se asu-
ma siempre que la causa de náusea o vómito es la qui-
mioterapia, en especial si no sigue el patrón clínico anti-
cipado; otras posibles etiologías incluyen obstrucciones
intestinales, enfermedad del sistema nervioso central,
desequilibrio hidroelectrolítico, uremia, disfunción
vestibular y gastroparesia.5
Existe un gran número de estudios sobre agentes
antieméticos. Los agentes antieméticos disponibles in-
cluyen fenotiazinas, benzamidas, antihistamínicos, bu-
tirofenonas, corticosteroides, cannabinoides y benzo-
diazepinas. Entre los agentes de nueva generación las
dos principales clases son los antagonistas del receptor
de serotonina y los antagonistas del receptor NK–1
(neurocinina 1). En general la terapia combinada es más
efectiva que los agentes únicos. La emesis anticipatoria
es el resultado de malas experiencias con la quimiotera-
pia, de tal modo que la terapia más efectiva es la preven-
ción del efecto inicial.
Los antagonistas del receptor de serotonina represen-
tan un avance significativo en el manejo de la náusea y
el vómito, e incluyen ondansetrón, granisetrón, dolase-
trón y palonasetrón.60,61 El palonasetrón tiene una vida
media extendida de 40 h, es posible la dosis única en el
primer día de quimioterapia y brinda un control adecua-
do del efecto agudo y retardado.62 Sin embargo, los es-
tudios prospectivos y un metaanálisis subsecuente falla-
ron al discriminar las diferencias clínicas significativas
entre los múltiples agentes y se ha cuestionado la efica-
cia en la prevención de la náusea retardada sobre la de-
xametasona o la proclorperazina; el palonosetrón no fue
estudiado.63–65 La adición de dexametasona a los anta-
gonistas de serotonina mejora su eficacia.
El antagonista de NK–1 aprepitant bloquea selecti-
vamente la sustancia P de su unión al receptor NK–1 en
el sistema nervioso central, otorgando un nuevo meca-
nismo de acción. Ha mostrado un valor considerable
cuando se combina con los antagonistas de serotonina,
controlando la náusea aguda y retardada.66,67
La combinación de triple fármaco con antagonista
del receptor de serotonina, dexametasona y aprepitant
se recomienda antes de la administración del esquema
de alto riesgo, sin excepción, y no deben ser sustituidos
por agentes de menor potencia. Para los pacientes con
esquemas de riesgo emetogénico moderado se reco-
mienda la combinación doble que incluya el antagonista
del receptor de serotonina y la dexametasona. Para los
pacientes de bajo riesgo se recomienda el uso de dexa-
metasona y no se sugiere un esquema preventivo están-
dar. En el caso de los pacientes con riesgo mínimo no se
recomienda la administración rutinaria de esquemas
profilácticos.59
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 98)
Mucositis
La mucositis es una toxicidad común en los esquemas
que incluyen 5–FU y antraciclinas y se presenta en más
de 40% de las pacientes que reciben quimioterapia.68
Esta entidad resulta en disminución en la ingesta y debi-
lidad asociadas con la consecuente disminución de la
calidad de vida, retraso del tratamiento y reducción de
dosis o medicamentos con consecuencias desconocidas
e incremento en el costo de la terapia. Los síntomas más
comunes son disfagia, pérdida de peso y depresión.69
Los cambios clínicos empiezan con eritema y edema, en
algunas ocasiones lleva a ulceración franca con forma-
ción de seudomembranas coalescentes o mucositis ero-
siva. Estas lesiones se convierten en nidos para infec-
ciones o bacteriemias o sitios de origen de sangrado si
se acompañan de trombocitopenia. La fisiopatología in-
cluye varios pasos. En primer lugar se da el daño a blan-
cos de DNA y no DNA inducido por la quimioterapia
por toxicidad directa o a través de especies de oxígeno
reactivas, posteriormente se presenta la activación nu-
clear del factor kB y la cascada de citocinas proinflama-
torias, originando una amplificación del estado infla-
matorio por medio de los mecanismos de feed–back
positivo, y finalmente se observa el efecto final: la ulce-
ración y la cicatrización.
Se han identificado múltiples factores de riesgo, in-
cluidos los relacionados con el fármaco (ruta, dosis y
frecuencia), el tratamiento previo de enfermedad oral y
las pacientes jóvenes (alta tasa de mitosis).70,71 Los
agentes de ciclo celular, como la citarabina, el cispla-
tino, el 5–FU y el metotrexato, tienen efectos estomato-
tóxicos mayores, así como los fármacos que son secre-
tados en la saliva, como el etopósido y el metotrexato.
La candidiasis oral es la infección asociada con más fre-
cuencia con mucositis y puede ser manejada con medi-
das locales, como clotrimazol o nistatina en suspensión;
en casos severos puede requerirse terapia sistémica con
antifúngicos. También puede acompañarse de reactiva-
ción de herpes virus simple tipo I y puede prolongar el
curso clínico o exacerbar la gravedad; el tratamiento
con antivirales, como el aciclovir, reduce la duración y
el dolor y favorece la cicatrización.72
Se han explorado múltiples estrategias profilácticas,
aunque con un éxito limitado y sin aceptación clínica
amplia. La crioterapia oral se ha utilizado durante la
administración de 5–FU en bolo para producir vaso-
constricción local con algún éxito en estudios en cuanto
a prevención y reducción de la gravedad de la mucositis
asociada con 5–FU.73,74 La amifostina es un citoprotec-
tor con una razonable cantidad de pruebas que soportan
su uso en la prevención de xerostomía en pacientes con
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1077

cáncer de cabeza y cuello llevados a radiación y quimio- Diarrea

rradiación; sin embargo, los datos son conflictivos en
cuanto a su eficacia, previniendo mucositis con un estu-
dio a favor y otro en contra. La palifermina es un factor
de crecimiento queratinocítico recombinante que esti-
mula la proliferación y diferenciación de células epite-
liales, incluyendo las del tracto gastrointestinal. Su efi-
cacia se ha demostrado tanto en la quimioterapia basada
en 5–FU como en el trasplante de células madre. Su
aplicación tres días antes y tres días después de la infu-
sión disminuyó significativamente la mucositis G3–4,
la sudoración, el uso de analgésicos opioides y la necesi-
dad de apoyo nutricional parenteral.75
Stokman y col. presentaron un reciente metaanálisis
de estrategias profilácticas de mucositis, que incluyó 45
estudios y ocho intervenciones separadas. Cuatro inter-
venciones disminuyeron el desarrollo de mucositis se-
vera: la aplicación local de polimixina E, tobramicina y
anfotericina B (PTA), con una razón de riesgo de 0.61;
administración sistémica de factor estimulante de colo-
nias granulocíticas y macrófagos, con una OR (odds ra-
tio: razón de momios) de 0.53; enfriamiento oral con
una OR de 0.3; y amifostina con una OR de 0.37. Las
cuatro intervenciones que fallaron en mostrar beneficio
fueron la aplicación oral de clorhexidina, iseganan, su-
cralfato y glutamina, y la administración sistémica de
factor estimulante de colonias granulocíticas. Ninguna
de estas intervenciones fue capaz de abatir completa-
mente la mucositis oral.
La mucositis establecida debe tratarse con analgé-
sico para el manejo sintomático y los cuidados orales de
rutina, que incluyen remoción de dentaduras, limpieza
atraumática y enjuagues bucales con una solución débil
de sal y bicarbonato o peróxido de hidrógeno para la
desbridación.76 La lidocaína produce un alivio, pero se
limita por la necesidad de aplicación frecuente.77 Exis-
ten múltiples combinaciones disponibles que contienen
lidocaína combinada con difenhidramina y bicarbonato
de sodio, más no se ha mostrado superioridad entre una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se define como la frecuencia anormal de las evacuacio-
nes (más de tres al día o frecuencia inusual para el indi-
viduo) acompañadas por una disminución de la consis-
tencia.78
La diarrea inducida por quimioterapia es un efecto
adverso bien conocido de ciertos agentes, entre los que
están algunos de los utilizados para el tratamiento de las
neoplasias mamarias como el docetaxel, el 5–FU y
actualmente el cisplatino.
El 5–fluorouracilo y otras fluoropirimidinas, como la
capecitabina, pueden asociarse a diarrea severa. En el
caso del 5–FU, ocurre en todos los esquemas, pero es
más severa y frecuente cuando éste se administra en
bolo. Los factores que incrementan el riesgo son los epi-
sodios previos de diarrea inducida por radioterapia, el
género femenino y el tratamiento durante el verano.79,80
Existen predisposiciones genéticas como la deficiencia
de dihidropirimidín deshidrogenasa, que puede originar
complicaciones fatales como diarrea, mucositis, anor-
malidades neurológicas y pancitopenia severa.81,82 La
capecitabina es una profármaco del 5–FU y también
produce diarrea, dependiendo de la dosis.
La gravedad se establece de acuerdo con el número
de evacuaciones, la presencia de evacuaciones noctur-
nas y la necesidad de hidratación parenteral de rescate
(cuadro 98–3).
Las estrategias de tratamiento se establecen de acuer-
do con el grado de diarrea presentado. Para el grado I o
II de diarrea el manejo consiste en la suspensión de pro-
ductos que contienen lactosa, alcohol y suplementos
altamente osmolares, inicio de hidratación oral y conti-
nuar la terapia hasta que los síntomas se resuelvan. La
dosis recomendada de loperamida es de 4 mg inicial y
de 2 mg cada 4 h o después de cada evacuación dia-
rreica. Cuando la diarrea se resuelve la dieta comienza
a normalizarse lentamente y la loperamida debe conti-
nuarse durante otras 12 h, para después suspenderla. Si

combinación y otra. la diarrea continúa por más de 24 h, entonces se incre-

Cuadro 98–3. Clasificación de la diarrea secundaria a quimioterapia

Grado 1 Incremento menor de cuatro evacuaciones por día sobre la línea basal o incremento leve en el gasto del estoma
comparado con el basal
Grado 2 Incremento de cuatro a seis evacuaciones por día sobre la basal, necesidad de hidratación intravenosa antes de
24 h o incremento moderado en el gasto del estoma, comparado con la línea basal, que no interfiera con las
actividades de la vida diaria
Grado 3 Incremento en siete o más evacuaciones por día sobre la basal, incontinencia, necesidad de hidratación IV mayor
o igual a 24 h, necesidad de hospitalización o incremento severo en el gasto del estoma comparado con el
basal. Interfiere con las actividades de la vida diaria
Grado 4 Compromiso hemodinámico que ponga en riesgo la vida
Grado 5 Muerte secundaria

ERRNVPHGLFRVRUJ
1078 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
menta la loperamida a 2 mg cada 2 h y se añade fluoro-
quinolona oral. Si con estas medidas no logra limitarse,
deberá realizarse un estudio coproparasitoscópico y un
coprocultivo, exámenes de laboratorio básicos, hidrata-
ción y electrólitos; es indispensable el cambio de lope-
ramida a octreótido de 100 a 150 mg subcutáneo tres ve-
ces al día, con escalamiento de dosis a 500 mg por
aplicación.
En caso de diarrea grado 3 o 4 o grado 1 o 2 con facto-
res de alto riesgo —fiebre, sepsis, neutropenia, deshi-
dratación o sangrado franco— el paciente debe inter-
narse para hidratación intravenosa y administración de
antibióticos, estudios completos y empleo de octreóti-
do. Los ciclos posteriores deben administrarse con una
reducción de la dosis.5
Constipación
Se define como la dificultad o molestias asociadas a la
defecación con disminución de su frecuencia. Su origen
es multifactorial e incluye causas neurológicas, meta-
bólicas o mecánicas, así como el uso de medicamentos
(antiinflamatorios no esteroideos, opioides, antihista-
mínicos y antieméticos), desequilibrio hidroelectrolí-
tico, trastornos metabólicos diversos y radioterapia, en-
tre otros.
Los alcaloides de la vinca, entre ellos la vinorelbina,
tienen un efecto neuropático sobre el tracto gastrointes-
tinal, ocasionando constipación en más de la tercera
parte de las pacientes y de manera severa en 3% de ellas.
El efecto es no acumulativo, con picos entre los 3 y los
10 días después del tratamiento.
El manejo de la constipación se inicia con el consu-
mo de fibra o leche de magnesia y la adición posterior
de dulcolax, lactulosa y polietilenglicol, de acuerdo con
las necesidades.83
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Neuropatía
La neuropatía periférica asociada a quimioterapia (NPQ)
puede afectar la calidad de vida e interferir con las acti-
vidades de la vida diaria, llegando a ocasionar la sus-
pensión del tratamiento con la consecuente disminución
del potencial de eficacia del tratamiento. Los fármacos
más asociados con la NPQ son los taxanos (paclitaxel,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 98)
Cuadro 98–4. Tipos de neuropatía causada por
quimioterapia del cáncer de mama
Neuropatía Neuropatía
sensorial sensorial y motora
Carboplatino Docetaxel
Cisplatino Paclitaxel
Gemcitabina Vinorelbina
docetaxel), los agentes platinados (carboplatino, cispla-
tino) y los alcaloides de la vinca (vinorelbina).84
Los hallazgos más comunes que establecen el diag-
nóstico son el inicio de síntomas simétricos, progresi-
vos y en ocasiones con distribución en “guante y calce-
tín”; entre ellos están las parestesias, la hiperestesia, la
hipoestesia y la disestesia. La pérdida concurrente de
reflejos tendinosos profundos es un signo de daño neu-
rosensorial severo. El objetivo primario de la evalua-
ción es determinar el nivel de deterioro funcional invol-
ucrado con las actividades de la vida diaria.85 Hay
múltiples agentes que ocasionan neuropatía, la cual se
clasifica de acuerdo con las características clínicas y
patológicas encontradas (cuadro 98–4).
En la actualidad no existe un manejo específico esta-
blecido, de tal forma que condiciona muchas veces la
suspensión del fármaco si la repercusión en la calidad
de vida es significativa. Se ha sugerido la sustitución
por fármacos que condicionen menor riesgo de neuroto-
xicidad (carboplatino vs. cisplatino o docetaxel vs. pa-
clitaxel) en los casos permisibles. En lo referente al
paclitaxel, se recomienda el uso semanal en vez de trise-
manal en el cáncer de mama metastásico o en tratamien-
to adyuvante, con la finalidad de reducir la neurotoxici-
dad periférica.86
Deterioro neurocognitivo (Chemo–Brain)
La quimioterapia en pacientes con tumores extracere-
brales es reconocida como una causa de deterioro neu-
rocognitivo que puede asociarse con anormalidades ce-
rebrales estructurales.87 Los problemas cognitivos más
frecuentes son dificultades para la memoria, la atención
y la rapidez en el procesamiento de la información y
organización. Los mecanismos por los que estos agen-
tes impactan la función del sistema nervioso central si-
guen vías directas e indirectas.88 En sobrevivientes a
largo plazo la exposición remota a quimioterapia sisté-
mica se asocia con alteraciones persistentes del flujo
sanguíneo cerebral entre 5 y 10 años postratamiento.89
Un pequeño estudio prospectivo que incluyó 18 pacien-
tes con cáncer de mama con evaluación neuropsicoló-
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1079
gica antes y después de la quimioterapia adyuvante en-
contró 33% de pacientes con deterioro cognitivo a nivel
basal. El estudio posquimioterapia reveló deterioro en
61% de las pacientes con deterioro conforme al nivel
basal con las mayores dificultades en atención, aprendi-
zaje y velocidad de procesamiento. A un año de termi-
nado el tratamiento cerca de la mitad de las pacientes
que sufrieron daño mostraron mejoría.87
El uso de agentes hormonales, como el tamoxifeno,
también puede causar deterioro cognitivo. Se han en-
contrado receptores de estrógenos en múltiples regiones
cerebrales, incluidos el hipotálamo y el hipocampo. Los
estudios en animales indican múltiples mecanismos por
los que los estrógenos afectan la memoria, incluyendo un
incremento en la actividad colinérgica y potenciación a
largo plazo en el hipocampo, que es fundamental para la
codificación de la memoria. El tamoxifeno también esti-
mula la inducción de citocinas inflamatorias, incluyen-
do IL–1, IL–6, que tienen efectos profundos en la fun-
ción cerebral.90
COMPLICACIONES DERMATOLÓGICAS
La piel es un blanco frecuente de los agentes quimiote-
rapéuticos, debido a su capacidad de proliferar y repa-
rarse a sí misma. La capacidad de reconocer los datos de
la toxicidad dermatológica se ve disminuida en pacien-
tes con comorbilidades. A pesar de la complejidad en el
diagnóstico y la gran diversidad de lesiones, es necesa-
rio familiarizarse con las más comunes.
Alopecia
Es uno de los signos más comunes asociados con el uso
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de quimioterapia, particularmente con el uso de antraci-
clinas. Se encuentra en el tercer sitio de toxicidad más
frecuente, después de náusea y vómito.91 Se clasifica de
acuerdo con la severidad de la afección (cuadro 98–5).
Representa un evento traumático para la paciente, ya
que es un cambio visible que afecta la imagen externa.
Se ha reportado en el seguimiento de las pacientes como
uno de los tres efectos adversos más problemáticos, a
pesar de tratarse de un estado temporal en la mayoría de
las ocasiones.92,93
La alopecia sucede típicamente desde los primeros
días de administrada la quimioterapia hasta algunas se-
manas después.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 98–5. Clasificación de la alopecia
por parte del National Cancer Institute (NCI)
Grado 0 Grado 1 Grado 2
Cabello normal Pérdida mode- Pérdida pronun-
rada ciada
El grado, momento e impacto en la caída del cabello
depende del agente utilizado, su vida media, la dosis, el
esquema y la ruta de administración. Por ejemplo, se ha
demostrado que los taxanos en dosis más bajas en admi-
nistración semanal causan una alopecia menos severa
que la administración trisemanal.94 La alopecia secun-
daria al empleo de docetaxel se presenta de manera tar-
día y completa alrededor de la tercera semana posterior
a la administración en infusión de una hora.95 Múltiples
fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer de
mama se encuentran entre los causales de alopecia de
manera más severa y frecuente (cuadro 98–6). El ciclo
normal del cabello cursa por tres fases: la anágena o de
mayor crecimiento, la catágena o de transición y la teló-
gena o de descanso. Hasta 85% del cabello se encuentra
en la fase anágena,96 por lo que cuando se administra un
agente quimioterapéutico antimitótico, la interrupción
de la mitosis de manera abrupta en las células de la ma-
triz capilar transforma el cabello en delgado y débil a
nivel de la superficie de la piel. Este tipo de alopecia se
denomina anagen effluvium. El restante 15% del cabe-
llo que no se encuentra en fase anágena, escapa al efecto
de la quimioterapia, lo que da una apariencia de parche
o patrones de caída incompleta.97
A pesar de que la alopecia inducida por quimiotera-
pia afecta primariamente el cabello, también se afecta
el vello del rostro, los brazos, las piernas, las ingles y el
pubis. Afortunadamente el proceso es casi siempre re-
versible con el cese del tratamiento y la mayoría de los
pacientes tienen un recrecimiento entre tres y cuatro
meses. El recrecimiento puede ocurrir, porque la qui-
mioterapia no afecta las células madre en el bulbo del
folículo piloso.
Hoy existen modalidades para ayudar a aliviar los as-
pectos físicos y emocionales involucrados en la alope-
cia. Muchos tratamientos en múltiples estados de inves-
Cuadro 98–6. Agentes causales
de alopecia severa
Ciclofosfamida Daunorrubicina
Doxorrubicina Paclitaxel
Etopósido Vinblastina
Ifosfamida Vincristina
1080 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 98)

Cuadro 98–7. Intervenciones terapéuticas
en alopecia
Disminución de la libera- Torniquete
ción
ió local
l l Hipotermia
Protección del bulbo capi- Minoxidil local
llar AS101
Tocoferol
Inhibidores de cinasas de- Solución de Thiol
pendientes de ciclinas
Inactivación local de qui- ImuVert
mioterapia
i i FC epidérmico o de fibro-
blastos
Ciclosporina tópica
Interleucina 1
Calcitriol tópico
Anticuerpo monoclonal en
liposoma
Campo de pulsos electrostá-
ticos
tigación y con eficacias variables pueden usarse en el
tratamiento de la alopecia inducida por quimioterapia
(cuadro 98–7). Las terapias se basan en tres principales
mecanismos: disminución del flujo sanguíneo al cuero
cabelludo, protectores farmacológicos del bulbo capilar
e inactivación local del agente quimioterapéutico.
La cantidad de quimioterapia que penetra en el cuero
cabelludo puede reducirse con el uso de torniquete capi-
lar o hipotermia local. Ambos métodos inducen vaso-
constricción de los vasos capilares superficiales. Para
que estos métodos sean efectivos, los agentes quimiote-
rapéuticos deben tener vida media corta y un aclara-
miento rápido del fármaco y sus metabolitos.98
Síndrome de mano–pie
También se conoce como eritema acral, síndrome de er-
itrodisestesia palmoplantar o eritema tóxico de palmas
y plantas; fue reportado por primera vez por Zuehlkes.99
Su incidencia varía de 0 a 57%.100 Al principio se pensa-
ba que era una manifestación propia de los adultos; sin
embargo, se ha incrementado su incidencia en los ni-
ños.100 Las causas parecen estar relacionadas con las do-
Cuadro 98–8. Agentes causales de eritema acral
Capecitabina Docetaxel
Cisplatino Doxorrubicina/liposomal
Daunorrubicina liposomal Fluorouracilo
Vinorelbina
sis, con contribución de ladosis total y la dosis pico. La
causa es incierta, pero se sugiere un efecto tóxico direc-
to con el fármaco quimioterapéutico concentrado en el
área acral.101
Hay múltiples fármacos relacionados con este efec-
to; en el cuadro 98–8 se incluyen los que se involucran
en el tratamiento del cáncer de mama (con cursivas se
muestran los de mayor frecuencia.
Cuando se estudió la vinorelbina cuatro de 46 pacien-
tes desarrollaron eritema acral. Si su dosis era de 10 a
14 mg/m2/día, el eritema acral estaba presente; si la do-
sis era menor de 10, no se presentaba.102
La formulación del fármaco también desempeña un
papel importante.
Con la doxorrubicina encapsulada en liposomas, el
eritema acral se presenta hasta en 51% de las pacien-
tes.103
El modo de administración también tiene un papel
muy importante; el 5–fluorouracilo administrado en
bolo tiene una incidencia muy baja de síndrome mano–
pie, pero con un régimen de infusión continua es mucho
más común, así como con el uso de su profármaco, la ca-
pecitabina.104
Los cambios locales presentados son eritema, desca-
mación y dolor asociado; de acuerdo con la severidad de
los síntomas y la limitación de las actividades se esta-
blece el sistema de graduación (cuadro 98–9).
Las biopsias muestran un patrón no específico. Los
hallazgos incluyen espongiosis leve de la epidermis,
degeneración vacuolar de la capa basal, queratinocitos
necróticos y disqueratócicos, y atipia epidérmica de
leve a moderada, con pleomorfismo nuclear, multinú-
cleos y agrandamiento celular.101 La interrupción del
fármaco resuelve esta toxicidad; en ocasiones puede ser
benéfica la modificación de las dosis o el tipo de admi-
nistración. Otras medidas incluyen la hidratación y lu-
bricación continua del área afectada.

Cuadro 98–9. Grados de eritema acral (síndrome de mano–pie) por el National Cancer Institute
Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Sin síntomas Cambios en la piel o dermati- Cambios en la piel con dolor, Cambios en la piel con dolor, –––
tis sin dolor (eritema, des- sin interferir con la función que interfieren con la fun-
camación) ción

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1081
COMPLICACIONES CARDIACAS
La toxicidad cardiaca secundaria a la aplicación de
agentes antineoplásicos es reconocida en la actualidad;
los fármacos más importantes en este rubro son las an-
traciclinas, la mitoxantrona, la ciclofosfamida, la ifos-
famida, el paclitaxel, el docetaxel, el trastuzumab, el
5–fluorouracilo y la capecitabina. Otros agentes que
han reportado cardiotoxicidad, aunque en menor fre-
cuencia, son el bevacizumab, el cisplatino, la gemcita-
bina y los alcaloides de la vinca.
Antraciclinas
Las antraciclinas desempeñan un papel central en los
regímenes de tratamiento adyuvante contemporáneo.105
La cardiomiopatía secundaria a antraciclinas puede te-
ner tres presentaciones clínicas: aguda, subaguda y tar-
día. Las toxicidades agudas incluyen taquicardia supra-
ventricular (TSV), ectopia ventricular, miopericarditis,
cambios electrocardiográficos significativos, cardio-
miopatía y muerte.106 Afortunadamente estas alteracio-
nes son raras y el monitoreo por electrocardiograma no
se utiliza de manera rutinaria. La cardiopatía subaguda
se presenta casi siempre ocho meses después de la admi-
nistración de la última dosis, con un pico a los tres me-
ses. La cardiomiopatía tardía se presenta a los cinco
años o más, después de la terapia. No obstante, las antra-
ciclinas causan toxicidad cardiaca dosis–limitante que
puede resultar en falla cardiaca congestiva y cardiomio-
patía después de años de la administración.107 La cardi-
opatía crónica se presenta clínicamente como fatiga,
disnea de esfuerzo, ortopnea, taquicardia sinusal, ritmo
de galope en S3, edema de miembros inferiores con de-
rrame pleural e ingurgitación yugular. Estas manifesta-
ciones son de inicio tardío y sutil. Parecen indistingui-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bles de otras causas de falla cardiaca crónica. Se han
reportado en pacientes con cardiomiopatía crónica
arritmias serias, incluyendo taquicardia supraventricu-
lar, fibrilación ventricular y muerte secundaria. Se han
propuesto diversas teorías sobre la patogénesis de la
miocardiopatía por antraciclinas (cuadro 98–10).108
Los efectos clínicos y subclínicos pueden contribuir
a agregar comorbilidad a través del tiempo. Ganz y col.
valoraron a las pacientes del estudio SWOG S8897, en
el que se asignaron pacientes de forma aleatoria a recibir
tratamiento adyuvante con o sin doxorrubicina (CMF
vs. FAC). La fracción de eyección ventricular se evaluó
entre cinco y ocho años (64.8 vs. 61.4%) y después entre
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadro 98–10. Mecanismos de
cardiotoxicidad de las antraciclinas
1. Disfunción mitocondrial secundaria a depleción de ATP
2. Peroxidación de lípidos con radicales libres mediada a
través del complejo doxorrubicina–hierro
3. Disminución de glutatión peroxidasa: dilatación del retí-
culo sarcoplásmico, formación de vacuolas y necrosis
10 y 13 años del tratamiento (62.8 vs. 63.4%). En este
estudio se demostró que las antraciclinas no incremen-
tan el riesgo de efectos adversos cardiacos de manera
significativa, ya que en el análisis exploratorio a pesar
de que al principio disminuyó significativamente la
FEVI, en el análisis de 10 a 13 años este efecto no se
conservó. Cabe destacar que en dicho análisis sólo se
incluyeron 16% de las pacientes del estudio original.109
La cardiomiopatía por antraciclinas puede ser evi-
tarse con múltiples medidas: reconocer factores de ries-
go, detección temprana, limitar la dosis acumulativa to-
tal y emplear agentes cardioprotectores o esquemas
modificados o en infusión. Los cofactores para cardio-
toxicidad incluyen irradiación al mediastino, que abar-
ca el corazón, la edad (mayor de 70 años o menor de 15
años), la enfermedad coronaria arterial, otras condicio-
nes valvulares o miocárdicas e hipertensión. El sexo fe-
menino se considera un factor de riesgo independien-
te.110
El riesgo de cardiomiopatía por antraciclinas depen-
de de la dosis acumulada recibida. Se establece 5% de
riesgo con doxorrubicina en dosis de 450 mg/m2, con
daunorrubicina en dosis de 900 mg/m2, con epirrubicina
en dosis de 935 mg/m2 y con idarrubicina en dosis de
223 mg/m2.111
En el caso de la doxorrubicina la dosis acumulativa
generalmente aceptada es de 450 a 550 mg/m2 SC.112,113
El uso concurrente de trastuzumab parece potenciar la
toxicidad por antraciclinas, así como el uso de otros fár-
macos que tienen efectos cardiacos independientes. La
administración de doxorrubicina en esquema de infu-
sión semanal ha mostrado que permite la administra-
ción de más de 200 mg/m2 de dosis adicional sin incre-
mento significativo de la cardiotoxicidad. La infusión
de 96 h permite administrar una dosis acumulativa de
800 a 1 000 mg/m2 con menos cardiotoxicidad, en com-
paración con la infusión rápida, con 450 mg/m2.114
Las presentaciones de doxorrubicina liposomal han
demostrado una disminución de la cardiotoxicidad se-
cundaria en dos estudios fase III. De las tres formulacio-
nes de doxorrubicina liposomal, la pegilada muestra
una diferencia significativa en farmacocinética y perfil
de toxicidad. Las características asociadas son una me-
1082 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
nor concentración de doxorrubicina sérica libre y una
distribución miocárdica limitada.115,116
El dexrazoxano es un quelante del hierro que reduce
significativamente la cardiotoxicidad, de acuerdo con
múltiples estudios multicéntricos. La cardioprotección
se ve limitada si se administra antes de llegar a una dosis
acumulada de 300 mg/m2.117 Sin embargo, un estudio
multicéntrico aleatorizado sugiere la disminución de la
eficacia antitumoral asociada al dexrazoxano.118
Ciclofosfamida
La ciclofosfamida es un agente alquilante de uso exten-
so, incluido el tratamiento para el cáncer de mama. En
dosis bajas no ha mostrado efectos cardiotóxicos; sin
embargo, se ha descrito cardiotoxicidad aguda en dosis
de 120 a 170 mg/kg por uno a siete días en esquemas de
trasplante de médula ósea.119 La ciclofosfamida se utili-
za concurrente, secuencial o posterior a la falla de antra-
ciclinas, especialmente en el cáncer de mama. Existen
pruebas del efecto a favor y en contra de la ciclofosfa-
mida en la cardiotoxicidad por antraciclinas. Debe te-
nerse precaución con el uso de la combinación en
pacientes mayores de 50 años de edad. Las manifesta-
ciones clínicas asociadas incluyen disminución de la
amplitud del complejo QRS, anormalidades inespecífi-
cas de la onda T o complejo ST, taquiarritmias y blo-
queo completo.108 También se ha asociado una disminu-
ción transitoria asintomática de la fracción de eyección,
que se recupera en tres a cuatro semanas.120 El riesgo de
cardiotoxicidad relacionado puede disminuir con la
administración de infusión o división de dosis dos veces
al día, sustitución por agentes antracíclicos liposomales
y la adición de agentes cardioprotectores, como el dex-
razoxano.108,115–118
5–fluorouracilo
Los efectos cardiotóxicos del 5–FU son ampliamente
conocidos; los primeros reportes de ellos surgieron en
el decenio de 1970. Las manifestaciones son agudas e
incluyen dolor torácico tipo angina y no cardiaco, plé-
tora, arritmias cardiacas auriculares, como fibrilación
auricular, o alteraciones ventriculares, como taquicar-
dia ventricular o fibrilación ventricular, así como dis-
función ventricular que puede permanecer varios días o
semanas después de la administración de 5–FU. Algu-
nos pacientes requieren la administración inicial de ino-
trópicos o vasodilatadores de apoyo. Se ha documenta-
do choque cardiogénico y muerte en casos raros.120 El
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 98)
dolor torácico puede ocurrir con o sin cambios electro-
cardiográficos que simulan infarto, pero la mayoría de
las ocasiones no se relaciona con elevación de enzimas
cardiacas o DHL.121 Dichas manifestaciones se han re-
lacionado con un efecto de vasoespasmo coronario,
aunque no existe suficiente evidencia de la fisiopatolo-
gía específica y los síntomas ceden usualmente al sus-
pender la infusión.
Paclitaxel
El paclitaxel es un agente antimicrotúbulos y la toxici-
dad cardiaca relacionada son las arritmias cardiacas,
incluyendo la bradicardia asintomática, que es reversi-
ble. Los taxanos se usan con frecuencia en combinación
con antraciclinas; existe evidencia de un efecto aditivo,
con aumento de la cardiotoxicidad en la combinación
vs. la antraciclina sola. La falla cardiaca congestiva pue-
de ocurrir con una dosis acumulativa menor al utilizar
los fármacos concurrentes; en dicho caso se recomienda
disminuir la dosis a no más de 380 mg/m2. Se ha postu-
lado que este efecto es secundario a la disminución de
la excreción de la antraciclina, causada por el paclitaxel,
más que un efecto cardiotóxico aditivo per se.
Docetaxel
No existen pruebas consistentes que liguen directamen-
te al docetaxel; sin embargo, se han reportado anormali-
dades de la conducción, colapso cardiovascular y angi-
na.123 La evidencia es firme en cuanto a que incrementa
la cardiotoxicidad producida por las antraciclinas, como
se demostró en un estudio reciente en el que se utilizó do-
xorrubicina más docetaxel en cuatro ciclos neoadyuvan-
tes y cuatro ciclos adyuvantes, reportando una frecuencia
de falla cardiaca de 10.5%, con una disminución media
de la fracción de eyección de 25%, a pesar de que la dosis
total de antraciclinas fue menor de 400 mg/m2.
Trastuzumab
El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humaniza-
do recombinante derivado del DNA, que se une al re-
ceptor del factor de crecimiento epidérmico humano
tipo 2, sobreexpresado entre 20 y 25% de las pacientes
con cáncer de mama. En 1998 la FDA aprobó su uso en
el contexto metastásico y los estudios que sirvieron para
su autorización fueron revalorados en lo concerniente a
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1083
Cuadro 98–11. Definición de disfunción cardiaca
secundaria a la administración de trastuzumab
1. Cardiomiopatía caracterizada por disminución en la
FEVI, sea global o más severa en el septum
2. Síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)
3. Signos asociados a falla cardiaca congestiva
4. Disminución de la FEVI de al menos 5% a menos de
55% con signos y síntomas de insuficiencia cardiaca
congestiva o 10% a menos de 55% sin signos o sínto-
mas de insuficiencia cardiaca congestiva
la cardiotoxicidad. Se establecieron los criterios para
considerar la disfunción cardiaca secundaria que, de
acuerdo con ellos, se presentó en 27% de las pacientes
que recibieron doxorrubicina y trastuzumab, 13% con
trastuzumab y paclitaxel, y 2 a 8% de las pacientes trata-
das con trastuzumab solo (cuadro 98–11).124
Burris y col. reportaron una incidencia de 11% de
disminución de más de 20% en el volumen de eyección
en pacientes con tratamiento de primera línea para cán-
cer de mama metastásico con trastuzumab seguido de
paclitaxel más carboplatino.125
En los estudios de trastuzumab adyuvante —NSABP,
NCCTG y HERA— se reportó una incidencia de car-
diotoxicidad grado III a IV conforme a los criterios de
la New York Heart Association, que fue de 4.1, 2.9 y
0.54%, respectivamente.
La disminución de la FEVI posterior a AC y la edad
fueron considerados factores predictivos independien-
tes para el desarrollo de ICC.
Capecitabina
Es una nueva fluoropirimidina oral que constituye un
profármaco del 5–FU.
Actualmente su uso es extenso en el cáncer de mama
metastásico o recurrente. Su cardiotoxicidad no está tan
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bien definida como la del 5–FU. Hasta la fecha, en
reportes de caso se informó que seis pacientes presenta-
ron angina relacionada con la administración de capeci-
tabina.
Las dosis fueron de entre 1 000 y 2 500 mg/m2 y el
tiempo de inicio de los síntomas menor de 96 h; los seis
pacientes presentaron cambios electrocardiográficos,
tres con elevación de enzimas cardiacas y uno con in-
farto del miocardio fatal.126
Los mayores efectos presentados en series se observa-
ron en pacientes que previamente fueron tratadas con
5–FU o que estaban recibiendo tratamiento en combina-
ción con irinotecan.127
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cisplatino
El cisplatino es mejor conocido por su nefrotoxicidad;
sin embargo, también está implicado como una causa de
taquicardia supraventricular, bradicardia, cambios en
ST–T, bloqueo de rama izquierda, eventos isquémicos
agudos, infarto del miocardio y cardiomiopatía isqué-
mica.119 Estos cambios pueden estar relacionados con la
hipomagnesemia secundaria. Los esquemas de combi-
nación de cisplatino se han asociado con eventos de fi-
brosis arterial coronaria, isquemia miocárdica aguda,
infarto del miocardio y falla cardiaca crónica.
COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LA FERTILIDAD
La ovogénesis es el proceso de maduración de la célula
germinal primitiva femenina a un óvulo maduro. Este
proceso ocurre de manera primaria durante la vida intra-
uterina, seguido por el inicio de la primera división
meiótica, reduciendo a la mitad el número de cromoso-
mas diploide antes de la fertilización. Al momento del
nacimiento, los ovocitos se encuentran en la fase larga
de profase de su primera división meiótica y permane-
cen en esta etapa hasta la formación de un folículo ma-
duro previo a la ovulación.128 La evaluación de los efec-
tos de la quimioterapia en la función ovárica se limita
por la inaccesibilidad relativa de los ovarios para la
toma de biopsia. No existe un análogo de medición di-
recta de la población germinal femenina como el análi-
sis de semen en el hombre, por lo que se han creado mo-
delos animales. Actualmente la función se evalúa por
medio de la historia de menstruación y la medición de
niveles hormonales. El crecimiento y la maduración fo-
licular y la producción de estradiol están bajo el control
regulatorio de la pituitaria y el hipotálamo. La hormona
foliculoestimulante de la pituitaria estimula a las células
de la granulosa para replicarse y producir estradiol. El
pico de LH en medio del ciclo induce la ovulación y el
folículo roto se convierte en el cuerpo lúteo, que produ-
ce progesterona, suprimiendo así la secreción posterior
de hormona luteinizante.129 La falla ovárica inducida
por fármacos interrumpe este delicado balance hormo-
nal y resulta en niveles bajos anormales de estradiol y
progesterona, marcadamente altos de FSH y LH, ame-
norrea y síntomas de deficiencia de estrógenos. La le-
sión histológica primaria observada en los ovarios de la
mujer que recibe quimioterapia antineoplásica equivale
a fibrosis ovárica y destrucción del folículo.130,131
1084 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 98–12. Toxicidad por agente en células
germinales ováricas
Altamente tóxico Toxicidad baja a moderada
Ciclofosfamida Metotrexato
Doxorrubicina
5–fluorouracilo
Alcaloides de la vinca
Taxanos
Cisplatino
Desde el punto de vista clínico, surge amenorrea
acompañada de elevación sérica de FSH y LH, y una
caída en el estradiol sérico; se desencadena atrofia vagi-
nal epitelial e hipoplasia endometrial y las pacientes
pueden cursar con síntomas de la menopausia, como se-
quedad vaginal y dispareunia. El inicio y la duración de
la amenorrea varía con cada agente y se relaciona con
la edad, la dosis y la duración del tratamiento.132 Las
mujeres jóvenes son capaces de tolerar dosis acumulati-
vas importantes antes de desarrollar amenorrea, y tie-
nen altas probabilidades de recuperar la menstruación
cuando se suspende el tratamiento.133 Es posible que las
mujeres menores de 35 años de edad puedan embarazar-
se después de la quimioterapia.132
Los agentes alquilantes son los que con más frecuen-
cia ocasionan disfunción ovárica. Los efectos de la ci-
clofosfamida en la función ovárica se estudiaron en pa-
cientes tratadas por artritis reumatoide. Luego de la
administración de ciclofosfamida en las mujeres meno-
res de 35 años de edad, el tiempo medio para el inicio
de amenorrea es de 5.54 meses; para las mujeres entre
35 y 45 años es de 2.3 meses y en las mujeres mayores
de 45 años es de 1.01 meses. Parece ser que los agentes
alquilantes aceleran el inicio de la menopausia, particu-
larmente en las mujeres añosas, mientras que las muje-
res jóvenes pueden tolerar dosis totales altas antes de
que la amenorrea se vuelva irreversible. Otros grandes
estudios examinaron los efectos del CMF y también
documentaron este efecto relacionado con la edad. Las
mujeres menores de 25 años que reciben ciclofosfa-
mida, rara vez desarrollan amenorrea permanente; sin
embargo, las tasas de amenorrea después de los 31 años
son de 45 a 62% y se han reportado de hasta 83% des-
pués de los 40 años de edad.134 La falla ovárica perma-
nente inducida por quimioterapia ocurre en 63 a 85% de
las mujeres tratadas con CMF y en 50% de las que están
sometidas a esquemas basados en antraciclinas.134,135
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 98)
Estas mujeres pueden experimentar osteopenia y algu-
nas de ellas tendrán un alto riesgo de osteoporosis.136
A continuación se presentan los fármacos utilizados
en el tratamiento del cáncer de mama con riesgo de toxi-
cidad en células germinales ováricas (cuadro 98–12).
EFECTOS ADVERSOS DE
LA HORMONOTERAPIA
Tamoxifeno
El perfil de toxicidad del tamoxifeno es significativa-
mente diferente al de los inhibidores de aromatasa. Se
asocia con trastornos endocrinos (bochornos), incremen-
to de los síntomas ginecológicos (descarga vaginal, vagi-
nitis atrófica, irregularidades menstruales) y complica-
ciones ginecológicas (carcinoma endometrial de bajo
grado, sarcoma uterino, hiperplasia endometrial, póli-
pos), así como fenómenos tromboembólicos (trombosis
venosa profunda y tromboembolia pulmonar), infartos y
riesgo incrementado de cataratas. El tamoxifeno ha mos-
trado una disminución del colesterol total y LDL. En mu-
jeres premenopáusicas reduce la densidad mineral ósea,
mientras que en las posmenopáusicas previene la pérdida
ósea.137
Inhibidores de aromatasa
Su uso se asocia con artralgias, riesgo incrementado de
fracturas, síntomas gastrointestinales (náusea y vómito)
y trastornos del metabolismo de los lípidos. Debe reali-
zarse densitometría ósea basal antes de iniciar la admi-
nistración de estos inhibidores y cada dos años o cada
año si existe déficit subsecuente.138
Las pacientes deben recibir 1 200 mg al día de calcio
y de 400 a 800 unidades de vitamina D, independiente-
mente de su densidad mineral ósea basal; asimismo, se
debe fomentar la práctica regular de ejercicio. En las pa-
cientes con osteopenia en la valoración basal se debe
iniciar la administración de bisfosfonatos y monitorear
adecuadamente con densitometrías periódicas.139 En la
actualidad se recomienda la administración de bisfosfo-
natos por vía oral o intravenosa, de forma profiláctica
o terapéutica.
 Complicaciones del tratamiento médico del cáncer de mama 1085
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Rehabilitación en cáncer de mama
Luis Guillermo Ibarra, María de los Ángeles Barbosa Vivanco, Laura Elena Alvarado
A pesar de los grandes avances en el tratamiento del
cáncer de mama (CM), muchas pacientes aún no reci-
ben el tratamiento adecuado e integral que abarca la
rehabilitación física y psicosocial. El impacto del diag-
nóstico y de los procedimientos de tratamiento quirúr-
gico, radioterapéutico y coadyuvante siguen siendo de
efectos limitantes para las pacientes en grados varia-
bles, tanto en el aspecto físico y psicológico como en el
social, afectando la calidad de vida de la mujer, de la
pareja y de la familia.1 Se estima que cada año se hace
el diagnóstico de cáncer en más de 10 millones de perso-
nas, y la Organización Mundial de la Salud considera
que podrá incrementarse este número en 50% en los
próximos 20 años.2 Los avances en el tratamiento del
cáncer están permitiendo incrementar cada día más la
supervivencia de quienes lo padecen, por lo que en el
momento actual el cáncer debe ser considerado y aten-
dido como una enfermedad crónica.
El seguimiento de las pacientes sometidas a trata-
miento primario de cáncer de mama con frecuencia se
ha hecho y se sigue haciendo a base de evaluar los efec-
tos del tratamiento sobre las condiciones de la mama
afectada, de los nódulos linfáticos axilares y de las me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tástasis, más que sobre la paciente en forma global. Se
pone énfasis en las consultas y exámenes periódicos, así
como en estudios de gabinete como radiografías del tó-
rax, gammagrafía ósea, ultrasonido abdominal, mamo-
grafía, TAC, PET y exámenes de laboratorio, pero no se
evalúa la calidad de vida de las pacientes.3
Estudios de investigación recientes han puesto en
evidencia que existen numerosos factores que intervie-
nen en la calidad de vida de las pacientes con cáncer de
mama, sin importar el tipo de tratamiento. Es indispen-
sable mejorar la calidad de la atención médica que se
1089
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 99
proporciona a las mujeres con cáncer de mama, para lo
cual invariablemente deberá considerarse la rehabilita-
ción física, psicológica, social, sexual y la reincorpora-
ción al trabajo. Por otro lado, muchos estudios han indi-
cado que es más impactante el diagnóstico de cáncer de
mama que el tipo de cirugías. En el pasado, conforme
fueron aumentando las enfermedades crónicas y las dis-
capacidades, se hizo evidente que no bastaba proveer de
atención médica a la población para obtener más años
de sobrevida, sino que era indispensable considerar la
calidad de vida de las personas que sufren de enferme-
dades crónicas o secuelas de enfermedades o accidentes.
Hay que tomar en consideración que cada día un ma-
yor número de pacientes que sobreviven gracias al trata-
miento médico presentan importantes problemas, tanto
físicos como psicosociales, derivados tanto de la enfer-
medad como de su tratamiento, como fatiga, disminu-
ción de la capacidad física, ansiedad, depresión, estrés,
inseguridad, pérdida de la propia estima, aislamiento
social y desempleo, todo lo cual genera una importante
alteración de la calidad de vida.
Los resultados del programa Surveillance Epidemio-
logy and End Results (SEER), del National Cancer Ins-
titute, indican una supervivencia de cinco años en 92%
de mujeres con cáncer local de mama, en 71% de las
mujeres con cáncer regional de mama y en 18% de las
mujeres con cáncer remoto de mama.4
En relación con las necesidades de rehabilitación en
cáncer de mama, ésta se considera un gran problema en
EUA, ya que tan sólo en 1993 se diagnosticaron 182 000
nuevos casos, 79% de ellos con una expectativa de vida
de por lo menos cinco años, y se estima que es posible
una mayor reducción de la mortalidad agregando qui-
mioterapia al tratamiento temprano de cáncer de
1090 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
mama.3 Sin embargo, esto significa un número crecien-
te de mujeres que necesitan rehabilitación para poder
seguir funcionando de manera adecuada física, psicoló-
gica, familiar y socialmente. Durante los últimos años
se han planteado variadas intervenciones físicas y psi-
cosociales para pacientes con cáncer durante su trata-
miento y también para las sobrevivientes que han com-
pletado su tratamiento médico. Las diversas revisiones
que se han realizado de estos estudios han mostrado que
ambas intervenciones son de beneficio al mejorar tanto
el funcionamiento físico como el psicosocial y la cali-
dad de vida.5,6 Las intervenciones de rehabilitación cita-
das han ampliado su enfoque y así las intervenciones
psicosociales se han expandido y pasado de una inten-
ción primaria de reducir el estrés y promover la calidad
de vida a un cambio conductual. Las intervenciones físi-
cas también se han ampliado, yendo del ejercicio físico
e influyendo en los aspectos psicosociales hacia un
mecanismo más amplio de efectos sobre la rehabilita-
ción en cáncer, tomando en cuenta el valor del modelo
biopsicosocial de Engel.7,8 Más recientemente la ten-
dencia se ha orientado a que los mejores resultados se
obtienen por un programa de rehabilitación en cáncer
que combine las intervenciones físicas y las psicosocia-
les, lo que permite obtener mejoras importantes en la
calidad de vida más allá de las conseguidas con las inter-
venciones enfocadas en una sola intervención, como se
ha demostrado en los estudios de Berglund y Mock.9,10
CONSECUENCIAS DEL CÁNCER
DE MAMA: DEFICIENCIAS,
LIMITACIONES Y DISCAPACIDADES
El diagnóstico y el tratamiento primario del cáncer de
mama por medio de mastectomía radical o cirugía con-
servadora en combinación con radioterapia y quimiote-
rapia pueden comprometer el funcionamiento físico y
psicosocial en forma importante. El impacto del cáncer
de mama puede abarcar toda una gama de aspectos,
como los listados en el cuadro 99–1.
SECUELAS EN LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
La limitación de la movilidad articular del hombro es
consecuencia de la inmovilidad consecutiva al dolor
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 99)
Cuadro 99–1. Impacto y secuelas
del cáncer de mama
1. Secuelas en la extremidad superior
Limitación de la movilidad del hombro
Atrofia muscular
Debilidad muscular
Lesión del plexo braquial
Alteraciones de la sensibilidad
Linfedema
2. Dolor
3. Fatigabilidad
4. Efectos secundarios sobre la piel y las mucosas
Dermatosis
Dermatitis
Alopecia
Estomatitis
5. Limitación en las actividades de la vida diaria (AVD)
6. Aumento de peso corporal
7. Alteración de la imagen corporal
8. Alteraciones psicológicas
9. Alteraciones del funcionamiento social
10. Alteraciones de la actividad sexual
11. Problemas en el trabajo
12. Problemas económicos
13. Deterioro de la calidad de vida
posoperatorio, a la cual se agregan el edema y la fibrosis
cicatricial, que conducen al desarrollo de una capsulitis
adhesiva, contracturas musculares y bandas fibrosas
cicatriciales de la piel.11
Simultáneamente se presentan atrofia y debilidad
muscular por desuso y en ocasiones por lesión del plexo
braquial. Muchas mujeres con CM han reportado limita-
ciones significativas en la fuerza muscular de la parte su-
perior del cuerpo durante los meses siguientes al trata-
miento, seguidas de un periodo de recuperación; sobre
todo se ha presentado en las mujeres de más edad.12,13
También se ha estudiado la limitación de la flexión,
la abducción y la rotación externa del hombro en abduc-
ción de 90, comparando la movilidad posoperatoria en
pacientes sometidas a mastectomía radical modificada
y pacientes sometidas a cuadrantectomía con disección
axilar y radioterapia, habiéndose encontrado mayor
movilidad posoperatoria en estas últimas, aunque des-
pués de tres meses no se encontró diferencia entre am-
bos grupos. Sin embargo, se vio que las pacientes con
cuadrantectomía responden mejor y con mayor rapidez
a la terapia física.14
Debe prestarse especial atención a la debilidad mus-
cular debida a lesión del plexo branquial, como lo repor-
taron Tasmuth y col.16

Este último llama la atención para que se realice el
diagnóstico temprano de plexitis braquial como com-
plicación, frecuentemente inadvertida PO y la cual se
caracteriza por dolor agudo en el hombro, debilidad
muscular o parálisis a continuación de la cirugía. Tam-
bién se han reportado con menor frecuencia fibrosis,
fracturas costales y miositis.12,17
La lesión del nervio intercostobranquial durante la
disección axilar produce cambios de la sensibilidad y
disminución de la sudoración. Ésta es una de las princi-
pales causas de molestias reportadas por las pacientes
un año después de la cirugía, y comprenden dolor, debi-
lidad muscular, adormecimiento, hormigueo y otras pa-
restesias e hiperestesias.18,19
El linfedema es una consecuencia común y con fre-
cuencia molesta del tratamiento del CM. Su incidencia
es variable y puede presentarse como complicación
temprana o tardía. Puede ser ocasionado por varios fac-
tores que incluyen la técnica quirúrgica, infección, ra-
diación axilar y obstrucción venosa. En la actualidad es
menos frecuente el linfedema extenso posmastectomía
debido al progreso en la técnica quirúrgica y a la poco
común radiación axilar. Sin embargo, entre 10 y 20% de
las pacientes presentan un moderado aumento de volu-
men de la extremidad, según se reporta en series recien-
tes.20 Además, la mayoría de las mujeres consideran que
el edema altera su imagen corporal e interfiere con sus
actividades de la vida diaria y sus relaciones con su pa-
reja y su familia. La causa del edema de la extremidad
superior después de la mastectomía ha sido discutida
ampliamente por varios autores, algunos de los cuales,
entre ellos Foldi y col.,19 han establecido que el edema
crónico del brazo posmastectomía es siempre debido a
enfermedad del sistema linfático y no del sistema veno-
so. El edema puede ser causado por el efecto directo del
tumor sobre los linfáticos o por el impacto indirecto de
los diversos tratamientos. Así, la resección del tumor
puede lesionar los vasos linfáticos o los nódulos, la ra-
dioterapia puede producir fibrosis alrededor de estas es-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tructuras o la presencia de metástasis en la axila puede
bloquear la función linfática.
Por otro lado, el linfedema interfiere en el movimien-
to articular de hombro, codo y mano, lo que conduce a
la rigidez de estas articulaciones y puede ocasionar do-
lor de grado variable, todo lo cual interfiere en el desa-
rrollo de las actividades de la vida diaria (AVD), tanto
de cuidado personal como de trabajo. Adicionalmente
el linfedema puede generar un problema cosmético y al-
terar la imagen corporal, así como alteraciones emocio-
nales y sociales. Asimismo, predispone a la presenta-
ción de celulitis, la cual a su vez incrementa el
linfedema.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación en cáncer de mama 1091
EFECTOS SECUNDARIOS
SOBRE PIEL Y MUCOSAS
Los medicamentos quimioterápicos con cierta frecuen-
cia producen toxicidad local o sistémica generando der-
matosis, así como infecciones cutáneas derivadas de la
inmunosupresión y otras, como farmacodermias causa-
das por otro tipo de medicamentos, dermatosis por defi-
ciencias nutricionales y dermatosis paraneoplásicas.
Estas alteraciones cutáneas aumentan considerable-
mente la morbilidad y el estrés psicológico de las pa-
cientes así como su depresión.
En general todas las estructuras de la piel pueden pre-
sentar efectos secundarios a la quimioterapia, pero se
ven más afectadas aquéllas que tienen un estrato germi-
nativo en constante reproducción, como el folículo pi-
loso, y por ello la alopecia es el efecto secundario obser-
vado con más frecuencia en pacientes sometidas a
quimioterapia y requiere orientación, preparación y
apoyo psicológico de las pacientes por su importante
impacto psicológico, el cual se acentúa cuando se afec-
tan también las cejas y el pubis, lo cual sucede especial-
mente en los tratamientos prolongados.
Es habitual que el pelo vuelva a crecer una vez termi-
nado el tratamiento, aunque lo haga con cambios de
color y de textura. Sin embargo, algunos medicamentos
pueden ocasionar alopecia total o parcial permanente,
por lo que es indispensable el adecuado tratamiento der-
matológico. Además es necesario tomar en cuenta la al-
teración de la imagen corporal y dar asesoramiento a las
pacientes para un manejo cosmético adecuado.
Por otro lado, cerca de 40% de pacientes sometidos
a quimioterapia padecen de algún tipo de alteración de
la mucosa oral. Los fármacos quimioterápicos tienen
también un efecto tóxico sobre los tejidos con una rápi-
da velocidad de reproducción, entre ellos las mucosas
y especialmente la oral, cuyo tiempo de recambio es de
7 a 14 días; por eso ésta es muy sensible a los quimiote-
rápicos, que ocasionan una mucosa oral atrófica, con
dolor, ardor, eritema, edema y ulceraciones que facilitan
las infecciones y el sangrado. Todo lo anterior tiende a
agravar el malestar de las pacientes y a deteriorar aún
más su calidad de vida.
DOLOR DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
DEL CÁNCER DE MAMA
Han reportado dolor, parestesias y sensaciones extrañas
hasta 50% de las pacientes con CM que han sido someti-
1092 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
das a mastectomía radical con evacuación axilar o
resección de la mama con vaciamiento axilar.12 El dolor
crónico en 50% de las pacientes llega a interferir con el
desempeño de las actividades de la vida diaria en forma
ligera, y de manera moderada o mayor en 25% de las
pacientes. Se ha reportado que el dolor es significativa-
mente más frecuente después de la resección de la
mama que de la mastectomía radical y en ambos casos
se localiza sobre la cicatriz y la extremidad superior ip-
solateral. Asimismo, es más frecuente en las mujeres jó-
venes con tumores primarios grandes. Las complicacio-
nes posoperatorias aumentan la incidencia de dolor
crónico en la extremidad superior ipsolateral, siendo
mayor su frecuencia en las pacientes que han recibido
radioterapia y quimioterapia. La presencia de dolor, pa-
restesias, sensaciones extrañas y debilidad muscular
puede ser indicativa de lesión nerviosa.
Fatiga
La fatiga es un síntoma común asociado con las terapias
para el CM. Algunos investigadores han encontrado que
hasta 50% de las pacientes manifiestan síntomas de fa-
tiga durante la terapia coadyuvante con ciclofosfamida,
metotrexato y 5–fluorouracilo. Dichos síntomas se ma-
nifiestan como fatiga generalizada del cuerpo, cansan-
cio de piernas y de ojos.23
Aumento de peso
El aumento de peso corporal es común en la mujer con
cáncer de mama y terapia adyuvante.16 El aumento de
peso promedio es de 4.0 a 5.0 kg durante 12 meses de
terapia. Las pacientes premenopáusicas parecen ganar
más peso que las posmenopáusicas. La adición de pred-
nisona a la quimioterapia incrementa el riesgo de mayor
aumento de peso, así como el empleo por vía oral de ci-
clofosfamida.
Diversos factores influyen en el incremento de peso,
como cambios en el estado de ánimo, aumento del apeti-
to, cambios en los hábitos de comer y alteraciones psi-
cológicas.
El aumento de peso durante el primer año posterior
al diagnóstico de CM representa una amenaza más a la
imagen corporal y produce una mayor alteración psico-
lógica. Knobf21 ha reportado correlaciones significati-
vas entre el aumento de peso y la frecuencia de senti-
mientos de infelicidad, pesadumbre e insatisfacción con
la apariencia, en comparación con las pacientes que
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 99)
mantienen o pierden peso. Es esencial determinar el sig-
nificado de un potencial aumento de peso para cada per-
sona en forma individual e intervenir a través del pro-
grama de rehabilitación para prevenir el aumento de
peso, incluyendo educación y orientación nutricionales.
Alteración de la imagen corporal
El CM tiene un efecto negativo sobre la imagen corporal
y sobre la propia estima, especialmente en la mujer jo-
ven, a la cual la hace sentir la pérdida de su belleza y su
atractivo físico, la presentación de una infertilidad po-
tencial y de posibles problemas para amamantar a los
hijos.
Las mujeres con CM y tratamiento conservador han
reportado una mejor imagen corporal que las tratadas
con mastectomía radical, haciéndolas sentirse más có-
modas con la desnudez. Hay alguna evidencia de que la
conservación de la mama ofrece más seguridad a la mu-
jer joven.18
Los estudios sobre reconstrucción de la mama reve-
lan efectos similares. La caída del cabello tiene un efec-
to emocional negativo sobre las pacientes; su incidencia
está relacionada con la duración del tratamiento con ci-
clofosfamida. Knobf21 reporta la incidencia de alopecia
producida por diferentes tipos de terapias coadyuvan-
tes. Se están haciendo diversos esfuerzos para evitar o
disminuir la caída del cabello por terapia coadyuvante.
Alteraciones psicológicas
Durante y después de la terapia primaria del CM son
predecibles las alteraciones psicológicas, ya sea de gra-
do ligero o moderado, que pueden ser influidas por la
complejidad del tratamiento temprano con múltiples
opciones, ya sea de tratamiento local como de terapia
coadyuvante.
Algunos estudios han hecho evidentes alteraciones
psicológicas que perduran más de un año después de la
mastectomía.23
Por otro lado, también se ha reportado desajuste psi-
cosocial entre los maridos de mujeres tratadas de cáncer
de mama, habiéndose encontrado más depresión entre
los maridos de mujeres sometidas a mastectomía que
entre los de las que habían recibido tratamiento conser-
vador; sin embargo, éstos también presentaron altera-
ciones emocionales.
Seguramente el estado emocional de los maridos in-
fluye en las reacciones psicológicas de las pacientes;
por lo tanto, también deben participar en el programa de
rehabilitación.

Es interesante el hecho de que los seguros sociales en
Alemania consideren el apoyo psicosocial como un
muy importante factor para el adecuado tratamiento del
cáncer de mama.22
Alteraciones de la actividad sexual
El CM puede ser potencialmente devastador de la fun-
ción sexual, sobre todo en la mujer premenopáusica.17
Pese a ello, hay pocos estudios acerca del impacto de
esta enfermedad en los diferentes grupos de edad. Algu-
nos investigadores han mostrado que la mujer joven su-
fre más alteraciones emocionales, aunque también res-
ponde mejor a la rehabilitación.
La pérdida de la mama que altera la imagen corporal
y la propia estima es especialmente estresante para la
mujer soltera. El tratamiento coadyuvante puede tam-
bién interferir con la función sexual ocasionando meno-
pausia prematura, con pérdida estrogénica que conduce
a la atrofia vaginal y pérdida androgénica que puede dis-
minuir el deseo sexual.
Algunos estudios comparativos entre pacientes con
CM tratadas con mastectomía o con tratamiento conser-
vador han demostrado que no existen diferencias signi-
ficativas en cuanto a alteraciones psicológicas, satisfac-
ción marital y actividad sexual.
Problemas en el trabajo
El regreso al trabajo de las pacientes con cáncer de
mama es un aspecto fundamental de la rehabilitación y
un factor importante de la calidad de vida. Sin embargo,
existe escasa información a este respecto.
El regreso al trabajo de pacientes con cáncer está aso-
ciado con los siguientes factores:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Severidad de la enfermedad en el momento del
diagnóstico.
2. Características del trabajo.
3. Factores sociodemográficos.
En general, las pacientes con cáncer avanzado presen-
tan más problemas para regresar al trabajo que aquéllas
con cáncer localizado. Las dificultades también son ma-
yores para aquéllas con trabajo manual, bajos ingresos
y empleos de temporada.
Satariano12 encontró tres factores asociados en forma
significativa con incapacidad médica para el trabajo tres
meses después del diagnóstico:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación en cáncer de mama 1093
a. Necesidad de ayuda para transportación.
b. Limitación en la fuerza muscular de la parte supe-
rior del cuerpo.
c. Empleo que requiere alguna actividad física.
Los programas de rehabilitación de pacientes con cán-
cer de mama deben comprender los aspectos necesarios
para satisfacer las necesidades de la vida diaria, inclu-
yendo el retorno al trabajo.
Detección y evaluación de
necesidades de rehabilitación en
pacientes con cáncer de mama
La valoración de las pacientes con CM debe ser integral
y abarcar los aspectos físico, psicológico, social, sexual,
ocupacional y económico (figura 99–1).
Se han desarrollado diversos métodos o instrumentos
estandarizados para detectar y evaluar las necesidades
de rehabilitación temprana en las pacientes con CM.
Entre éstos destacan el Cancer Rehabilitation Evalua-
tion System (CARES), el Functional Living Index–Can-
cer (FLIC), el Profile of Mood Status (POMS), el Kar-
nofsky Performance Status (KPS) y la Physical Activity
Scale (PAS).20
El impacto psicosocial del CM ha sido ampliamente
estudiado y varios investigadores consideran necesario
detectar a las pacientes con riesgo de morbilidad psico-
social con el propósito de intervenir tempranamente
para favorecer su rehabilitación. Se han empleado en-
trevistas por personal especializado, pero suelen consu-
mir mucho tiempo y resultan costosas; por lo tanto, se
han diseñado otros modelos dirigidos a evaluar las nece-
Física
Psicológica
Social
Valoración integral
de la paciente con
cáncer de mama
Sexual
Ocupacional
Económica
Figura 99–1. Detección y evaluación de rehabilitación.
1094 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sidades de rehabilitación, las alteraciones psicológicas
y la calidad de vida. Ganz ha encontrado como los mejo-
res predictores de riesgo psicosocial las siguientes prue-
bas: Cancer Rehabilitation Evaluation System, Psychoso-
cial Summary Scaley y Karnofsky Performance Status.
CARES
Es un cuestionario de rehabilitación y de calidad de vida
estandarizado, diseñado para ser usado en pacientes con
cáncer. Ha sido validado con mediciones estandariza-
das de alteraciones psicológicas, funcionamiento físico,
ajuste marital y calidad de vida. El instrumento contiene
139 ítems, aunque no todos son aplicables a cada pa-
ciente, ya que algunos, por ejemplo, sólo conciernen a
aquellas con quimioterapia. La calificación de las pa-
cientes abarca un mínimo de 93 ítems y un máximo de
132. El CARES es calificado en un score global de cin-
co factores principales como sumarios de todas las esca-
las o 31 de subescalas más específicas.
Los cinco sumarios mayores representan los siguien-
tes aspectos:
1. Físico. Cambios físicos y disrupción de la activi-
dad física causada por la enfermedad.
2. Psicológico. Problemas psicológicos de comuni-
cación y de relación (distintos de los de la pareja).
3. Interacción médica. Problemas de interacción y
de comunicación con el equipo médico.
4. Marital. Problemas asociados con cualquier rela-
ción marital o de tipo marital.
5. Sexual. Problemas relacionados con el interés y la
ejecución de la actividad sexual.
La calificación global toma en consideración el número
de problemas posibles para cada paciente y ha demos-
trado su validez como un índice de la calidad de vida.
FLIC
Es un instrumento multidimensional de calidad de vida
con preguntas específicas diseñadas para evaluar el fun-
cionamiento global de la calidad de vida día a día de la
paciente con cáncer, incluyendo aspectos relativos a do-
lor, estrés y la habilidad para trabajar y realizar las acti-
vidades de ama de casa.
POMS
Es un instrumento estandarizado que ha sido usado para
estudiar los aspectos psicológicos del cáncer. Consiste
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 99)
en una lista de 65 ítems que es tabulada en cinco puntos
de la escala Likert.
El POMS tiene seis subescalas (lesiones–ansiedad,
depresión–tristeza, angustia–hostilidad, vigor–activi-
dad, fatiga–inercia, confusión–perplejidad) y una cali-
ficación total que representa el modo total de disturbio
(total mood disturbance, TIVID), en donde la califica-
ción más alta indica un mayor disturbio.
KPS
Es una prueba ampliamente usada para la ejecución fun-
cional aplicada a pacientes con cáncer. EL KPS está gra-
duado en deciles entre 0 y 100.
PAS
Es una escala ergonómica de 14 ítems que evalúa el pa-
trón de actividad física individual. Se gradúa la frecuen-
cia con que realizan actividades recreativas y de trabajo
en una escala de 6 puntos, en donde 0 es nunca y 5 es
frecuente.
A lo anterior hay que agregar la información del tra-
tamiento médico obtenido del expediente clínico.
PAIS (Psychosocial Adjustment
to Illness Scale)
Evalúa el resultado o el impacto de la enfermedad y su
tratamiento en los pacientes. Consiste en un cuestiona-
rio de 46 ítems que mide los cambios en siete áreas de
ajuste psicosocial: orientación en la atención médica,
relaciones sexuales, relaciones familiares, ambiente
social, ambiente doméstico, ambiente vocacional y alte-
raciones psicológicas a partir de la enfermedad.
El PAIS es calificado en una escala de 4, en donde 0
representa mejoría o no cambio a partir de la enferme-
dad y 3 significa un gran cambio negativo a partir de la
enfermedad. Un puntaje final más alto significa menor
ajuste a la enfermedad.
BSI (Brief Symptom Inventory)
Es una medición de inestabilidad psicológica de 53
ítems cuyo puntaje global se obtiene mediante la combi-
nación del número y la intensidad de los síntomas repor-
tados.
TSCS (Tennessee Self Concept Scale)
Es una escala autorreportada que proporciona un mar-
cador global de la autoestima, así como información

acerca de aspectos específicos del concepto personal.
Está compuesto de 100 conceptos descriptivos a los
cuales el sujeto responde en una escala de 5 puntos, que
van de 5 (completamente falso) a 1 (completamente
verdadero), de acuerdo con la percepción personal.
El marcador total de autoconcepto es referido como
total positivo (total P) y deriva de una matriz de subes-
calas. La subescala física personal es una medida de
imagen corporal.
BIVAS (Body Image Visual Analogue Scale)
La BIVAS es una escala recta vertical de 100 mm usada
para medir la satisfacción de la imagen corporal, con un
punto final de “insatisfacción completa” y la base, que
corresponde a “satisfacción completa”. El sujeto indica
por medio de una marca sobre la escala el grado de satis-
facción que siente con su cuerpo. El marcador está cons-
tituido por la distancia en milímetros desde la base hasta
la marca del sujeto. Es una escala visual análoga, que se
considera realizable y sensitiva.
SAS (Symptom Assessment Scales)
Es también una escala visual analógica horizontal de
100 mm que mide síntomas extremos, como “no náu-
seas” o “náuseas extremas”. El sujeto marca sobre la lí-
nea el punto que mejor representa la intensidad de sus
síntomas durante un periodo específico de tiempo. El
marcador o score lo constituye la distancia en milíme-
tros desde la izquierda de la línea hasta la marca del pa-
ciente.
El SAS incluye síntomas como náuseas, vómito, fa-
tiga, pérdida de cabello, dificultad para dormir, ansie-
dad, depresión, úlceras bucales, irritabilidad, constipa-
ción, diarrea y dolor.
Evaluación demográfica y médica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se requiere una amplia información demográfica y mé-
dica de cada paciente, como edad, estado marital, edu-
cación, ocupación, estado actual de ocupación y
empleos anteriores, ingresos, religión, raza, otras con-
diciones médicas, problemas mentales, abuso de alco-
hol y drogas.
Por otro lado, es necesario realizar una exploración
física que comprenda el estudio de la postura, la movili-
dad articular de la extremidad ipsolateral, la fuerza mus-
cular de ésta, la presencia de dolor y de alteraciones de
la sensibilidad, así como el desempeño en la ejecución
de las actividades de la vida diaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación en cáncer de mama 1095
Valoración física de paciente con CM
1. Postura.
2. Movilidad articular del hombro ipsolateral.
3. Fuerza de músculos del hombro.
4. Dolor.
5. Sensibilidad.
6. Medición de circunferencia de brazo y antebrazo.
7. Desempeño en las actividades de la vida diaria.
REHABILITACIÓN
La rehabilitación de las pacientes con CM debe enfo-
carse tanto en mejorar su capacidad física como en re-
solver las necesidades diarias, incluyendo el retorno al
trabajo en el menor tiempo posible, y en las mejores
condiciones físicas y psicológicas.
Shea mencionó que desde 1970 se estableció el
Breast Surgery Rehabilitation Group (BSRG) en el Me-
morial Sloan–Kettering Cancer Center con programas
de recuperación física y psicológica, para promover el
retorno a las actividades preoperatorios. El grupo inclu-
ye terapistas físicas, trabajadoras sociales y enfermeras.
Knobf21 considera que los objetivos de la rehabilita-
ción después del tratamiento primario del CM en esta-
dios I y II deben comprender los aspectos siguientes:
a. Optimizar el bienestar de las pacientes.
b. Minimizar los síntomas debidos a la enfermedad
y al tratamiento.
Para lo anterior deben cubrirse las necesidades básicas
de las pacientes en los aspectos siguientes:
S Físico.
S Psicológico.
S Social.
S Sexual.
S Económico.
S Ocupacional.
S Informativo.
Para conseguirlo se requiere la colaboración del equipo
de salud, la continuidad de los procesos del tratamiento
y el reforzamiento con la contribución de cada uno de
los miembros del equipo, en beneficio de las pacientes
y sus familias.
La rehabilitación debe comenzar lo más pronto posi-
ble, aun antes de dar de alta a la paciente, cubriendo sus
necesidades inmediatas y comprendiendo:
1096 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
1. Recuperación física de la función y uso de la extre-
midad superior.
2. Apoyo psicológico para disminuir las alteraciones
emocionales.
3. Reintegración gradual a las actividades preopera-
torias sociales, recreativas, ocupacionales y se-
xuales.
4. Prevención de complicaciones.
Se requiere llevar a cabo un programa de rehabilitación
individual de acuerdo con los hallazgos de la valoración
física de cada paciente.
POSTURA
Los defectos de la postura son frecuentes en la pobla-
ción en general y pueden ser causa de dolor y fatiga del
sistema musculosquelético, además de que alteran la
mecánica respiratoria y hasta el funcionamiento del
aparato digestivo; además, la postura es un factor im-
portante de la apariencia corporal.
En las mujeres con cáncer de mama la postura puede
afectarse en un grado mayor, en especial en aquellas que
son sometidas a mastectomía radical, tanto por las alte-
raciones del hombro como por dolor, lo que deteriora
aún más la imagen corporal.
Entre los defectos posturales que se presentan con
mayor frecuencia está la escoliosis cervicodorsal, con as-
censo del hombro ipsolateral cuando existe contractura
antálgica de los músculos del hombro, especialmente
del trapecio superior, o bien con descenso del hombro
ipsolateral cuando hay debilidad e hipotonía de la mus-
culatura correspondiente.
También puede presentarse aumento de la flexión del
cuello y de la anteproyección de los hombros y de la ci-
fosis dorsal, lo cual se hace más evidente cuando va pre-
viamente acompañado de hiperlordosis lumbar.
Debe realizarse la corrección de la postura mediante
ejercicios correctivos tanto en forma individual como
en grupo.
MOVILIDAD ARTICULAR DEL
HOMBRO IPSOLATERAL
Derivada de la inmovilización, del edema posoperato-
rio y en ocasiones del linfedema se desarrolla una limi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 99)
tación de la movilidad de la articulación escapulohume-
ral, debido a capsulitis adhesiva y a contracturas
musculares. Con frecuencia está limitada la flexión, la
abducción y la rotación externa del brazo, y si no se
atiende oportunamente puede conducir a una limitación
significativa de la función de la extremidad superior.
Para prevenir estas alteraciones de la movilidad arti-
cular es necesario actuar de manera temprana mediante
la adopción de una posición adecuada, con el brazo en
abducción por lo menos de 45_ y en posición neutra de
rotación, así como iniciar pronto la movilización pasiva
en forma cuidadosa para que no se afecte el proceso de
cicatrización, particularmente en los casos de mastecto-
mía radical. La movilización articular se facilita me-
diante la aplicación local de calor superficial siempre y
cuando no exista contraindicación. También es útil la
acuaterapia, que facilita la movilización de la extremi-
dad.
Fuerza muscular del hombro
El desuso y en ocasiones la lesión del plexo braquial son
causa de debilidad o de paresia de los músculos del
hombro que altera el funcionamiento de la extremidad
superior ipsolateral, dificultando las actividades de la
vida diaria.
Debe realizarse el incremento de la fuerza muscular
mediante ejercicios, primero isométricos y posterior-
mente isotónicos y de resistencia progresiva.
Dolor
El dolor en el hombro ipsolateral puede deberse a edema
posoperatorio especialmente en los casos de mastecto-
mía radical, y en algunas ocasiones a neuritis por lesión
del plexo braquial.
Puede realizarse el tratamiento del dolor agregando
a los medicamentos analgésicos y antiinflamatorios,
con movilización articular y el uso de agentes físicos
como corrientes eléctricas analgésicas de diverso tipo.
Linfedema
El linfedema es la acumulación anormal de proteínas ti-
sulares, edema e inflamación crónica en una extremi-
dad. Esta condición puede ocasionar variados proble-
mas, entre ellos dolor, limitación de la función de la
extremidad y apariencia antiestética.
El término linfedema posmastectomía no es en reali-
dad apropiado, ya que también se presenta en mujeres

que han sido tratadas con disección de nódulos axilares
o con radioterapia. La incidencia del linfedema posmas-
tectomía varía entre 5.5 y 80% y parece ser más fre-
cuente en las pacientes que reciben radiación posopera-
toria.
El linfedema se hace evidente clínicamente confor-
me aumenta la presión de los líquidos subcutáneos.
La severidad del linfedema se ha clasificado de dife-
rentes formas. Así, Tracy lo clasifica en relación con el
aumento absoluto de volumen de la extremidad afecta-
da en comparación con la extremidad normal.
Por otro lado, Stillwell ha propuesto una clasifica-
ción basada en el porcentaje de aumento en el volumen
de la extremidad comprometida, más que en el volumen
absoluto. Bertelli18 mide el linfedema registrando la cir-
cunferencia en siete puntos: mano, muñeca, tercio infe-
rior del antebrazo y tercio superior del antebrazo, codo,
tercio inferior del brazo y tercio superior del brazo. Se
saca la diferencia de medidas de circunferencia de am-
bas extremidades y el resultado se denomina delta; se
considera que sólo valores delta superiores a 10 cm son
significativos de linfedema.
Stage ha descrito tres etapas del linfedema:
a. Etapa 1, en la cual el edema se manifiesta por pun-
tilleo de la piel (cáscara de naranja) y aparente-
mente es reversible con la elevación del brazo.
b. Etapa 2, que se considera que no es reversible
espontáneamente y está constituida por edema
rico en proteínas y por proliferación de tejido co-
nectivo, lo cual causa endurecimiento progresivo
de la extremidad, y la elevación del brazo no re-
duce el edema.
c. Etapa 3, elefantiasis linfostática, que puede tener
dureza cartilaginosa con crecimiento papiloma-
toso de la piel.
Se han utilizado algunos exámenes de laboratorio para
evaluar el linfedema, entre ellos estudios de sodio–24,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
linfocintigrafía, linfangiografía, tomografía computari-
zada y volumetría optoelectrónica. La linfocintigrafía
es una prueba efectiva para evaluar el sistema linfático,
pero son dudosas las ventajas de su uso rutinario en la
evaluación del edema posmastectomía.
La linfangiografía debe reservarse para los candida-
tos a tratamiento quirúrgico y no se recomienda como
evaluación de rutina en pacientes con linfedema.
La TC puede demostrar una acumulación del volumen
líquido en varios compartimientos tisulares, así como re-
velar cambios estructurales en los tejidos blandos.
Los estudios de sodio–24 permiten la medición cir-
culatoria local y la determinación de los fluidos edema-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación en cáncer de mama 1097
tosos. La volumetría optoelectrónica permite obtener
una medición precisa y detecta cambios menores de vo-
lumen en el brazo afectado.
El tratamiento del linfedema adquirido se dirige ha-
cia la reducción del volumen de la extremidad afectada
con el propósito de preservar y restaurar la función y la
cosmesis. La terapia es multidisciplinaria y de difícil
aplicación, y requiere esfuerzo, dedicación y tiempo. El
tratamiento debe comenzar con una adecuada evalua-
ción de la extremidad y ser planeado en forma integral,
incluyendo el tratamiento de infecciones y el manejo de
las limitaciones de los arcos de movimiento, de la debi-
lidad muscular y la facilitación de las actividades de la
vida diaria. Se ha hecho evidente que en muchos casos
es una ventaja un apropiado manejo psicosocial.
El tratamiento puede ser mediante diferentes modali-
dades de rehabilitación o quirúrgico. También se han
propuesto algunos tratamientos farmacológicos, de los
cuales el más promisorio parece ser el de las benzopiro-
nas.
La compresión externa se ha definido como cual-
quier presión externa aplicada a la extremidad para el
tratamiento del edema; puede limitar la cantidad de lin-
fa formada y reducir la extensión del edema en la extre-
midad.
La elevación de la extremidad reduce la presión hi-
drostática intravascular, con lo cual se ayuda a reducir
la tendencia a la formación de edema. Es una de las me-
didas iniciales más generalizadas recomendadas para la
prevención y el tratamiento del linfedema.
El uso de prendas elásticas de compresión se ha di-
fundido ampliamente en el tratamiento del linfedema;
éstas pueden ser prefabricadas o hechas a la medida, y
fabricadas de tal manera que apliquen una mayor pre-
sión distal que proximal en la extremidad.
Las prendas de compresión pueden disminuir la can-
tidad de edema formado en la extremidad comprometi-
da y servir también de medida de protección contra
agentes traumáticos intrínsecos y extrínsecos como
trauma de la piel, quemaduras menores, abrasiones y la-
ceraciones. También evita o disminuye el trauma intrín-
seco que consiste en disminuir la tendencia de la piel al
estiramiento, lo cual con el tiempo produce una relaja-
ción de la naturaleza elástica de la piel y a su vez oca-
siona una reducción de la presión hidrostática intersti-
cial, que permite la formación de edema adicional.
Las prendas de compresión clásicas no duran más de
seis meses y deben ser reemplazadas cuando pierden su
elasticidad. Se recomiendan presiones de 30 a 60
mmHg y deben usarse hasta por 20 h al día.
También se pueden usar vendajes elasticocompresi-
vos aplicados en las áreas edematosas por personal
1098 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
adiestrado y usarse por varias horas en combinación con
ejercicios de la extremidad.
Existen pocas contraindicaciones al uso de prendas
de compresión, en especial las relacionadas con infec-
ciones de la extremidad. Las heridas abiertas no son
contraindicaciones para el uso de estas prendas.
Las complicaciones por el uso de prendas de compre-
sión incluyen el empeoramiento del edema de la mano,
irritación de la piel y dermatitis de contacto.
Aunque no está estandarizado el tratamiento de linfe-
dema, la mayor parte de los programas coinciden en va-
rios aspectos e independientemente de algunas varian-
tes, todos ellos proporcionan beneficio a las pacientes,
disminuyendo el edema y mejorando la función, la apa-
riencia y las molestias.
Mourgan trató a 78 pacientes con linfedema posmas-
tectomía mediante higiene de la piel, masaje linfático,
vendaje compresivo, prendas de compresión y ejerci-
cios. Les administró dos series de tratamiento con dura-
ción de cuatro semanas cada uno con un año de interva-
lo, habiendo obtenido una significativa reducción del
edema de más de 50%.
Bertelli18 obtuvo una reducción de 14.7% en 120 pa-
cientes con el uso de prendas elásticas durante seis me-
ses. La compresión neumática mediante bombas de di-
ferentes tipos se ha utilizado desde hace muchos años en
el tratamiento del linfedema.
Existen diferentes tipos de equipos que producen
compresión, algunos con un solo compartimiento y
otros con compartimientos múltiples, que pueden pro-
ducir una compresión en forma secuencial, iniciándose
en forma distal y luego moviendo la compresión proxi-
malmente. Los distintos parámetros de presión, dura-
ción y frecuencia del tratamiento no están estandariza-
dos y deben seleccionarse individualmente.
El masaje con sus técnicas tradicionales forma parte
del tratamiento multidisciplinario del linfedema y algu-
nos autores, como Foldi y col., han desarrollado un dre-
naje linfático manual con una técnica específica.19
Otros autores utilizan un programa de terapia física
que comprende movilización articular, fortalecimiento
de los músculos del hombro, además de las medidas co-
ntra el edema.
Bunce estudió a 25 pacientes con linfedema posmas-
tectomía y los sometió a un programa de rehabilitación
multimodal con masaje, compresión neumática, vend-
aje, educación, ejercicios y prendas de compresión por
cuatro semanas, habiéndose obtenido disminución de
40% de volumen inmediatamente después del trata-
miento y de 50% a los seis meses.
También se ha estudiado la aplicación de terapia con
ultrasonido, habiéndose encontrado una disminución
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 99)
más rápida del edema, mayor disminución de la consis-
tencia de los tejidos blandos, menor incomodidad con
el uso de las prendas de compresión, mejor alivio de do-
lor osteomiofascial y una mayor satisfacción de los pa-
cientes.
Algunos autores26 han desarrollado programas de
tratamiento del linfedema denominados terapia física
compleja o terapia descongestiva compleja, los cuales
comprenden cuatro aspectos:
a. Higiene de la piel.
b. Drenaje linfático manual.
c. Ejercicios.
d. Vendaje y uso de prendas compresivas.
Los programas de tratamiento comprenden un periodo
intensivo de cuatro a cinco semanas de terapia, seguido
de un programa de mantenimiento por medio de vend-
aje y prendas compresivas, con presiones de 30 a 60
mmHg y usados en forma continua. Se han reportado
muy buenos resultados con este tipo de terapia, con re-
ducciones del volumen de la extremidad que van de 60
a 90% en cuatro semanas y con una reducción de 60 a
100% al año. Foldi reporta una reducción de 54% a tres
años.19
Por otro lado, se han utilizado diferentes fármacos en
el tratamiento del linfedema. Por supuesto, el uso de an-
tibióticos está indicado ante la presencia de celulitis y
linfangitis. También se han usado diuréticos sin resulta-
dos positivos evidentes y en ocasiones pueden ser perju-
diciales.
Durante los últimos tiempos se han utilizado benzo-
pironas, las cuales parecen tener un efecto estimulante
proteolítico por medio de los macrófagos y también
producir un aumento absoluto de macrófagos en la ex-
tremidad afectada, aunque aún no existen datos acerca
de los efectos a largo plazo.
TERAPIA OCUPACIONAL
La terapia ocupacional es un importante recurso que
provee una variedad de intervenciones terapéuticas sig-
nificativas en todos los pacientes y en particular en
aquellas que sufren de cáncer de la mama.
La terapia ocupacional en oncología tiene como pro-
pósito facilitar y apoyar al paciente a alcanzar la máxi-
ma ejecución funcional, tanto física como psicológica,
en las actividades de la vida diaria, independientemente
de la expectativa de vida. La terapia ocupacional puede

proporcionar beneficios importantes en cualquier etapa
de la enfermedad, desde el diagnóstico primario, a tra-
vés de todas las intervenciones terapéuticas y final-
mente como un importante paliativo en las fases termi-
nales (Penfold).20
La terapia ocupacional puede contribuir a mejorar el
cuidado personal entrenando a las pacientes en activida-
des de aseo, vestido y arreglo personal; también contri-
buye a incrementar la productividad en el trabajo y a
mejorar el desempeño en las tareas domésticas. Por otro
lado contribuye a la recreación, estimulando diferentes
actividades tanto individuales como de grupo. Por lo an-
terior la terapia ocupacional es una disciplina que com-
plementa al resto de las acciones terapéuticas y contri-
buye a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
REHABILITACIÓN SEXUAL
Debe prestarse más atención a los síntomas reportados
por pacientes con CM consistentes en pérdida del deseo
sexual, dolor vaginal y resequedad vaginal.
Hay que proporcionar consejo acerca de técnicas
sexuales y discusión abierta sobre aspectos y problemas
sexuales de tal forma que se prevenga la ansiedad y
depresión, y se promueva una vida sexual satisfactoria.
La sexualidad es una parte importante de la vida dia-
ria. Los trastornos de la sexualidad afectan la calidad de
vida, la imagen propia y las relaciones interpersonales.
Sin embargo, los médicos no abordan con frecuencia los
efectos del tratamiento del CM sobre la sexualidad.
Es indispensable que el programa de rehabilitación
incluya los aspectos relativos a la sexualidad y que sea
abordado de acuerdo con las necesidades de cada pa-
ciente o de cada pareja. Las acciones en este aspecto
comprenden la información, la orientación sexual, la
solución de problemas físicos, la psicoterapia y, en oca-
siones, la incorporación al programa específico de reha-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bilitación sexual.33
GRUPOS DE APOYO
La importancia de los grupos de apoyo y de grupos de
autoayuda en la rehabilitación de pacientes con cáncer
ha sido demostrada por varios autores y desde hace va-
rios años.19 Aun en los casos de cáncer avanzado de
mama se ha encontrado una supervivencia significativa
mayor en quienes participaban en grupos de apoyo. Es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación en cáncer de mama 1099
tudios piloto recientes hacen evidente que las pacientes
participantes aprenden habilidades y desarrollan sopor-
tes sociales que las ayudan en su adaptación al CM.
Algunos grupos utilizan un coach para cada paciente
y otros una enfermera especialista en cáncer.19 Algunos
grupos consisten sólo en pacientes que están recibiendo
quimioterapia, con el propósito de permitir que las par-
ticipantes ofrezcan apoyo y reciban apoyo de mujeres
con problemas y experiencias similares. Algunos gru-
pos se reúnen 90 min cada dos semanas y las sesiones
son videograbadas, lo que permite su análisis.
Se ha reportado que las pacientes en grupos de apoyo
presentan un mayor ajuste psicosocial y menos sínto-
mas de alteración psicosocial, así como menores niveles
de ansiedad y depresión.20
CALIDAD DE VIDA
La prolongación de la vida suele ser el objetivo primario
del tratamiento en pacientes con cáncer; sin embargo, es
muy importante considerar el alivio del sufrimiento y el
mejoramiento de la calidad de vida y aún puede consi-
derarse en algunos casos que la calidad de vida es más
importante que la supervivencia.
Existen diferentes conceptos de calidad de vida, pero
de acuerdo con Ganz6 dos definiciones son más expresi-
vas:
1. Calidad de vida es la evaluación subjetiva de la
vida como un todo.
2. Calidad de vida es la evaluación y satisfacción del
paciente con su nivel presente de funcionamiento
comparado con el que percibe que sea posible o
ideal.
Con el propósito de superar los problemas relacionados
con el cáncer de mama y su tratamiento y mejorar la
calidad de vida, se han desarrollado diversos programas
de rehabilitación intensiva multifocal tanto en cáncer de
mama como en pacientes oncológicos en general. Así,
van Weert y col.22 (2004) desarrollaron un programa de
rehabilitación intensiva de seis semanas de duración
constituido por cuatro componentes: ejercicio indivi-
dual, deportes, psicoeducación e información. El pro-
grama de rehabilitación fue desarrollado para pacientes
con cáncer que presentaran deterioro del funcionamien-
to físico y psicosocial después del tratamiento para el
cáncer.
Incluyeron a las pacientes que conjuntaban al menos
tres de los siguientes criterios de admisión:
1100 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Síntomas físicos: dolorimiento muscular, dolor,
cefalea, etc.
S Reducción de la capacidad física: déficit para ca-
minar, montar en bicicleta o trabajar.
S Problemas psicológicos: elevados niveles de an-
siedad, depresión o nerviosismo.
S Elevados niveles de fatiga.
S Alteraciones del sueño.
S Problemas de tolerancia con una reducción del
funcionamiento físico y psicosocial debido al cán-
cer.
Se excluyeron de este programa las pacientes que tenían
muy bajo nivel de actividad, dificultad para trasladarse
de manera independiente al centro de rehabilitación, al-
teraciones cognoscitivas o emocionales.
El programa de rehabilitación se realizó en el centro
con grupos de 8 a 12 pacientes para facilitar el contacto con
ellos. El programa de rehabilitación tenía un enfoque
multidisciplinario y consistió en un programa intensivo
de seis semanas y una fase de nueve semanas fuera del
programa. Durante el programa intensivo de seis sema-
nas se llevaron a cabo dos sesiones a la semana, con 12
reuniones del grupo y 46 h de desarrollo en total.
El ejercicio individual se llevó a cabo durante 1.5 h
dos veces a la semana y se dividió en un programa de
entrenamiento de ejercicio en un ergómetro de bicicleta,
con una evaluación previa mediante una prueba ergo-
métrica limitada por los síntomas y la cual fue usada
como base para el esquema de ejercicio individual. Este
entrenamiento aeróbico se realizó durante 15 a 20 min
con calentamiento y enfriamiento antes y después de 2
min, tomando en consideración la fórmula de Karvonen
(1988)23 y Alison (1981).24
El entrenamiento a la fuerza muscular del tronco, ex-
tremidades superiores e inferiores se realizó también
dos veces a la semana, realizando tres series de 12 repe-
ticiones cada una tomando en consideración la determi-
nación de la “fuerza máxima de una repetición”.
El programa de deportes consistió en 1 h de activida-
des como bádminton, fútbol, minigolf, natación y otras,
dos veces a la semana.
Las actividades psicoeducativas también se realiza-
ron durante 1 h una vez a la semana y estuvieron dirigi-
das a reducir las emociones negativas y a mejorar el es-
tado de adaptación a la enfermedad. Durante estas
sesiones se abordaban tópicos relacionados con la con-
frontación con el cáncer, ansiedad, estrés, depresión,
necesidad de ayuda profesional y apoyo social, a lo cual
se agregaron ejercicios respiratorios y de relajación con
el propósito de enseñar técnicas para el manejo del es-
trés.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 99)
Finalmente, las sesiones de información, de 1 h una
vez a la semana, estuvieron dirigidas a reducir la incerti-
dumbre por la falta de conocimiento de la enfermedad, y
proporcionaban información relacionada con aspectos
del cáncer. Para ello participaron distintos trabajadores
de la salud los cuales discutieron aspectos relacionados
con aspectos médicos del cáncer, fatiga relacionada con
el cáncer, alimentación, sexualidad, deportes, imagen
corporal, trabajo, seguros, medicina alternativa, dolor y
actividades de la vida diaria.
Los resultados fueron valorados de la siguiente ma-
nera:
S La capacidad de ejecución física se valoró me-
diante ergometría en bicicleta limitada por sínto-
mas, usando el protocolo de 10, 15 y 20 depen-
diendo de la condición del paciente, lo cual
representa un aumento por minuto de 10, 15 o 20
watts, de tal forma que el paciente pueda alcanzar
la máxima carga de trabajo en 10 min. Se dio esta
prueba por terminada de acuerdo con los síntomas
del paciente y el criterio médico. Asimismo, se to-
maron en cuenta los criterios de Borg (1982) para
disnea y fatiga muscular, y se hizo un análisis de
la carga máxima de trabajo, consumo máximo de
oxígeno y oxígeno pulso.
S La fuerza muscular se valoró mediante la fuerza
muscular isométrica máxima voluntaria de la ex-
tensión de ambas rodillas, flexión de las rodillas,
flexión y extensión del codo y fuerza de agarre de
ambas manos, la cual se midió con un dinamóme-
tro. Todas las medidas fueron realizadas al menos
tres veces con intervalos de recuperación de 10
seg y el pico de fuerza fue registrado en newtons.
S La calidad de vida fue medida por van Weert y
col.22 mediante RAND–36, el método Rotterdam
Symptom Check List (RSCL) y el Multi Fatigue
Index (MFI). El primero es un cuestionario multi-
dimensional de autorreporte para evaluar la cali-
dad de vida relacionada con la salud y comprende
nueve dominios:
S Funcionamiento físico: 10 ítems.
S Funcionamiento social: 2 ítems.
S Déficit del desempeño debido a problemas físi-
cos: 4 ítems.
S Déficit del desempeño debido a problemas
emocionales: 3 ítems.
S Salud mental: 5 ítems.
S Vitalidad: 4 ítems.
S Dolor: 2 ítems.
S Apreciación de la salud en general: 5 ítems.
S Calidad de vida global: 1 ítem.

Ello da una escala de 0 a 100, correspondiendo la escala
más alta a mejor salud.
El RSCL es una medida de evaluación de la calidad
de vida de pacientes de cáncer mediante un autorreporte
y consiste en 39 ítems que comprenden molestias por
síntomas físicos, molestias psicológicas (7 ítems), nivel
de actividad (8 ítems) y valoración global de calidad de
vida (1 ítem).
Finalmente, el MFI, es un cuestionario de autorre-
porte que mide cinco aspectos de fatiga:
S Fatiga general: 4 ítems.
S Fatiga física: 4 ítems.
S Reducción en actividad: 4 ítems.
S Reducción en motivación: 4 ítems.
S Fatiga mental: 4 ítems.
De las pacientes estudiadas por van Weert, 66% eran pa-
cientes con cáncer de mama y después de las seis sema-
nas de rehabilitación las pacientes mostraron una signi-
ficativa mejoría en el funcionamiento físico, así como
en la limitación del desempeño debido a problemas
emocionales. Además, las pacientes de este estudio per-
cibieron una reducción significativa de las molestias
por síntomas físicos y de las molestias psicológicas des-
pués de seis semanas del programa de rehabilitación.
También experimentaron menos fatiga general y una re-
ducción de la fatiga física y en la mejoría de la motiva-
ción. Los resultados de este estudio indican que un pro-
grama de rehabilitación intensivo multifocal tiene
efectos benéficos a corto plazo en pacientes con cáncer,
mejorando tanto las variables fisiológicas como la cali-
dad de vida.
Por otro lado, otros autores, como Korstjens y col.,25
llevaron a cabo un programa de rehabilitación de 12
semanas combinando los principios del ejercicio físico
y la psicoeducación con el propósito de mejorar la cali-
dad de vida, con un enfoque especial sobre la reducción
de la fatiga. El programa se llevó a cabo durante tres
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
meses con grupos de 12 a 16 participantes que asistieron
al centro de rehabilitación para entrenamiento físico y
psicoeducación. El entrenamiento físico se llevó a cabo
durante 2 h dos veces a la semana bajo la guía de dos
expertos terapistas físicos y se dirigió a mejorar habili-
dades motoras como la fuerza y la resistencia, a una
adaptación a las molestias físicas como la fatiga, esti-
mulando los sentimientos de control y reduciendo el es-
trés. Cada sesión de entrenamiento consistió en ejerci-
cio para el desarrollo de fuerza y resistencia durante 1
h, y deportes en grupo también durante 1 h, combinando
con acuaeróbics en una alberca cerrada durante 30 min.
Cada sesión de entrenamiento físico incluía un descan-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rehabilitación en cáncer de mama 1101
so para tomar líquidos y estimular el contacto mutuo de
compartir experiencias entre los participantes.
El entrenamiento individual se llevó a cabo mediante
ergómetros de bicicleta y aparatos de entrenamiento, co-
menzando a nivel bajo e incrementándolos paulatina-
mente, siguiendo un esquema de entrenamiento indivi-
dualizado basado en edad, peso, estatura y una prueba de
esfuerzo submáximo. La psicoeducación consistió en siete
sesiones de 2 h dirigidas a proporcionar soporte y adapta-
ción al cáncer desarrollando confianza y autonomía.
La mitad de los participantes eran pacientes con cán-
cer de mama, por lo que la mayoría del grupo lo forma-
ban mujeres, la mayoría de ellas casadas o viviendo con
pareja; también la mayoría de ellas tenían hijos. La
mitad de las participantes tenían empleo en el momento
del diagnóstico, pero al iniciar el programa de rehabili-
tación sólo seguían empleadas una quinta parte.
En este estudio de Korstjens y col. se encontró que
después de seis semanas de rehabilitación las partici-
pantes reportaron mejoras significativa en la calidad de
vida global, así como en varios aspectos del funciona-
miento físico, emocional y social, concluyéndose que el
programa de rehabilitación multifocal tuvo efectos
positivos en todos los dominios de la calidad de vida y
que los resultados fueron más adecuados a las 12 sema-
nas que a las seis semanas. Debe considerarse que la
rehabilitación es necesaria sobre todo en los pacientes
con baja calidad de vida y que el programa de rehabilita-
ción debe ser diseñado específicamente para resolver
las necesidades físicas y psicosociales de cada paciente.
Finalmente, debe considerarse la necesidad de servi-
cios de rehabilitación como parte de las acciones para
mejorar la calidad de vida de las pacientes con cáncer de
la mama, como la consideraron Gordon y col.26 (2005);
ellos establecen que el incremento de mujeres que so-
breviven con cáncer de la mama tiene implicaciones en
el sistema de salud, por lo que las secuelas tanto físicas
como psicológicas del cáncer y su tratamiento constitu-
yen una prioridad, sobre todo si se toma en considera-
ción que cerca de 84% de las mujeres diagnosticadas
con cáncer de la mama sobreviven por lo menos cinco
años y que requieren servicios de salud que les permitan
superar las secuelas y complicaciones que deterioran la
calidad de vida relacionada con la salud.
Ya se ha demostrado que la rehabilitación temprana
contribuye significativamente a la recuperación de las
secuelas del cáncer de la mama y de su tratamiento, así
como a las complicaciones consecutivas al mismo, que
la rehabilitación debe ir orientada a cubrir las necesida-
des individuales y que los mejores resultados se obtie-
nen con programa de rehabilitación multimodales de
aplicación inmediata.
1102 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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 Sección XIV
Cirugía plástica reconstructiva

Sección XIV. Cirugía plástica reconstructiva

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 100
La mama
Antonio Fuente del Campo

En la antigua Roma la palabra “seno” se refería al espa- La famosa Artemisa efesia aparece cubierta de abe-
cio del vestido que estaba comprendido entre las dos jas, uvas, flores y bellotas, y de su pecho cuelgan más
mamas y que las mujeres empleaban para guardar obje- de 20 mamas. Ésta fue la última etapa de adoración pre-
tos personales. cristiana inspirada en los misterios femeninos y muchas
A partir del siglo XVII el término se volvió evocativo veces realizada en forma clandestina en el interior de las
o referente a las mamas femeninas, incluyendo todos los casas.
aspectos que las rodean: la maternidad, la estética, el Aunque en el judaísmo primitivo la fertilidad era tan
vestido, etc. importante como en las religiones paganas, más ade-
A lo largo de la historia las mamas femeninas han te- lante el mundo bíblico hebreo estableció que lo que reci-
nido diversos significados. durante la prehistoria por biera el “pueblo de dios” sería sólo por voluntad divina.
todo el planeta quedó disperso un sinnúmero de estatui- De esta forma las mujeres aparecerán primordialmente
llas que representaban a mujeres desnudas, de llamati- como madres (figura 100–3). Si sus pechos no amaman-
vos y protuberantes senos, vientres prominentes y nal- taban eran “pechos pecaminosos”, de los que hablaba el
gas rollizas (figuras 100–1 y 100–2). Estos adiposos
cuerpos simbolizaban la posibilidad de la vida como un
principio femenino ligado a la fertilidad de la naturale-
za, a la nutrición, a que la vida se dé y la descendencia
se logre.
Desde Turquía hasta Palestina se veneraba a distintas
“startés”, a Ashera y a Anat, todas ellas dea nutrix (dio-
sa que nutre). A las “startés” se las representaba como
un “árbol con pechos” que equivalía a una plegaria tan-
gible para obtener la fertilidad y la nutrición, no sólo de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las madres humanas sino de la madre naturaleza.

Cuando los israelitas de La Biblia se impusieron en
Canaán desaparecieron estas diosas, aunque la arqueo-
logía muestra que muchos de ellos siguieron venerán-
dolas en secreto durante varios siglos más.
La época prehelénica está plagada de estatuillas de
mujeres de senos pequeños o protuberantes, con los bra-
zos cruzados bajo ellos para resaltarlos, muchas adorna-
das con frutas, flores y elementos de la naturaleza, a ve-
ces amamantando a una criatura y hasta dos, lo que
sugería poderes excepcionales. Figura 100–1. “Venus” de Wilendorf.

1105

ERRNVPHGLFRVRUJ
1106 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 100–2. Venus, de Grimaldi.
profeta Ezequiel, y recibirían castigo: “beberás hasta
las heces y te rasgarás los senos”.
Una excepción a este concepto se encuentra en La Bi-
blia, en el Cantar de los cantares, que tiene un enfoque
más placentero y erótico.
En el cristianismo la figura femenina más popular es
la de una madre: la Virgen María, que cedió su cuerpo
como instrumento para engendrar al hijo de Dios sin
Figura 100–3. La lactancia, de Giovanni Battista Crespi,
1567.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 100)
Figura 100–4. La Sagrada Familia, de Peter Paul Rubens.
“mancillarse” con el acto carnal (figura 100–4). Este
concepto propició que en los primeros siglos del cristia-
nismo se vieran el cuerpo (en particular el de la mujer)
y el placer como adversarios del alma.
Por ello, a comienzos de la Edad Media las represen-
taciones pictóricas o escultóricas rara vez mostraban al-
guna de las protuberancias del cuerpo. Las mujeres de-
jaron de tener senos y su pecho se mostraba casi tan
plano como el de los hombres.
Simbolizando la corrupción, a veces los diablos se
representaban con grandes senos colgantes y los peca-
dos capitales con mujeres con los pechos al aire, en oca-
siones mutilados como evidencia de castigo.
Así como en el mundo antiguo los senos habían sido
un símbolo de lo sagrado, el arte visual cristiano sugería
que la ausencia de ellos era indicio seguro de santidad.
Sin embargo, en la literatura medieval, contraria-
mente a la ausencia visual de los senos, éstos adquirie-
ron gran importancia al relacionar el amamantar con el
linaje, la unión entre generaciones, la idea de que la des-
cendencia legítima tuviera la mejor de las leches posi-
bles para poder continuar el apellido paterno. A la ma-
dre que amamantaba se la consideraba una buena
madre, mientras que si entregaba el vástago a una nodri-
za se la condenaba abiertamente. Dar el pecho al propio
hijo significaba asegurar la transmisión de todo un sis-
tema de creencias éticas y religiosas.
Surgen así en la pintura las innumerables madonas
que amamantan a su hijo (varón) con un pequeño seno
al descubierto —siempre representado como ajeno al
resto del cuerpo, incrustado como un extraño adorno—,
y en las iglesias centenares de relicarios con la supuesta
leche de la Virgen María, el seno de la virgen contenido
en su mano representaba amor y protección y era el sig-
no espiritual que “salva del desierto de la existencia” (fi-
gura 100–5).

Este papel de los senos vinculados al modelo de mu-
jer–madre convivió y tuvo que luchar con la influencia,
cada vez más extendida, del amor cortesano, al que can-
taban los trovadores alabando los pechos pequeños (les
mamelettes), blancos, siempre firmes y donde no cabía
lugar para la lactancia. Si bien los trovadores delineaban
a la mujer en una atmósfera complaciente y pecamino-
sa, la palabra “seno” vino a divinizar sus funciones y a
sublimar su figura. Es entonces cuando empieza a utili-
zarse esta palabra en una forma que podría considerarse
revolucionaria, expresando con ella el respeto debido a
la mujer y a su noble feminidad.
En cierto sentido esta palabra representó una fase lin-
güística de la liberación femenina, dejando en claro que
las mamas de la mujer no podían ser consideradas igua-
les a las de ningún otro mamífero.
Se ve que la mayoría de las descripciones han expre-
sado el punto de vista de los hombres y las formas de la
imaginación masculina acerca del cuerpo femenino, y
muy poco se ha considerado lo que piensan y sienten las
mujeres acerca de sus propios pechos. El que la mujer
hable de sus senos es un hecho contemporáneo, y no es
casualidad que uno de los actos fundamentales del femi-
nismo haya sido el quitarse los sostenes y tirarlos o que-
marlos masiva y públicamente.
A lo largo de la historia se ha calificado a los pechos
como “buenos” o “malos”, con diferentes simbolismos
y significado social.
En el “pecho bueno” el acento recae en su facultad
para alimentar al recién nacido o, alegóricamente, a
toda una comunidad religiosa o política. Como ejemplo
de esto último están la mujer de pechos desnudos con la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 100–5. Caridad romana, de Maubeuge, 1637.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La mama 1107
consigna de “¡Libertad, igualdad, fraternidad!” que per-
sonifica a la revolución francesa y aquélla con los ojos
vendados y un seno al desnudo que representa a la justi-
cia.
En el modelo “malo” el pecho se convierte en un
agente de seducción o agresión y está expresado aun en
La Biblia, donde el profeta Ezequiel describe a las ciu-
dades de Jerusalén y Samaria como unas “rameras de
pechos pecaminosos”. Shakespeare describe a Lady
Macbeth como un monstruo de “pechos perversos”. En
la plástica prácticamente ninguna “mala mujer” ha sido
representada sin exhibir impúdicamente sus volumino-
sos senos.
Una muestra de esta lucha entre los dos diferentes
conceptos de los senos la expresa Dante en La divina co-
media, donde censuraba el escote tan de moda entre las
mujeres de la Florencia de inicios del siglo XIV y prefi-
guraba el humanismo mundano del renacimiento.
Se reconoce que el seno tiene primordial importancia
en los inicios de la vida gracias a sus funciones de nutri-
ción y es sin duda una de las características por excelen-
cia de la feminidad.
El erotismo masculino ha desempeñado un papel
muy importante en la conceptualización de los senos y
su papel en la sociedad actual. No obstante la lucha de
la Iglesia Católica y sus fieles por mantener la relación
entre senos y sagrada maternidad, en la segunda mitad
del siglo XV hizo su aparición el concepto del pecho
erótico, los senos como referencia al placer y campo de
juegos del deseo masculino. Esto se puede apreciar en
un cuadro de la amante de Carlos VII, rey de Francia,
pintada como Madonna aunque representaba a una
dama de la corte cuyo pecho se ofrecía como fruta para
deleite del espectador y no para el niño que, distraído,
se sienta en sus faldas.
Desde ese momento la moda fue resaltar los pechos
de las damas y la tarea de los predicadores religiosos fue
condenarlos. En Inglaterra, Enrique IV se sentía ultraja-
do por esta moda y en algunos países, entre ellos Holan-
da, se dictaron leyes para normar la vestimenta: “los se-
nos de las holandesas serán símbolo de la buena
lactancia y por lo tanto de la armonía doméstica”.
Mientras tanto, en las cortes de París, Roma y Vene-
cia se veneraba a los senos como parte de la nueva liber-
tad sexual renacentista. En todas partes se expresaba la
contienda entre prosenos y antisenos. Las mamas feme-
ninas se convirtieron en un objeto más que los hombres
emprendedores tenían que conquistar arrancándolas de
las manos de curas y predicadores, por no mencionar a
las de las propias mujeres y los niños, ya que en este nue-
vo juego erótico masculino el amamantar se escapaba
del papel erótico femenino para poder mantener a los
1108 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 100–6. Bañista sentada, de Pierre Auguste Renoir,
1914.
senos sin deterioro, siempre firmes y deseables (figura
100–6).
Al principio dominó el concepto medieval de la
mama ideal (senos pequeños, duros y blancos), pero en
la medida en que la erótica masculina se hacía más fran-
ca, el ideal se transformó en grandes, voluminosos y
carnosos pechos. En Francia e Inglaterra se diseñaron
los corsés y los corpiños de tal manera que forzaran los
omóplatos hacia atrás y elevaran y proyectaran el pecho
hacia delante, con los pezones a punto de desbordarse.
En la medida en que la erótica masculina se hizo más
evidente, también se expresó su miedo a los senos y su
máximo exponente fue Shakespeare, quien transformó
la leche en hiel para que sus mujeres asesinaran (Mac-
beth), que las castigaba frecuentemente con heridas en
el pecho (Romeo y Julieta, Marco Antonio y Cleopatra)
y que mostró al cuerpo femenino como una fortaleza
que hay que conquistar y asolar (La fierecilla domada,
La violación de Lucrecia). Los senos femeninos, despo-
jados de sus implicaciones religiosas, se habían conver-
tido en flagrantes emblemas del deseo masculino.
La polémica sobre los senos nunca se detuvo, pero
desde el humanismo renacentista ya no podía seguir en
términos tan sólo de moral religiosa, así que la argumen-
tación fue tomando características racionales y científi-
cas y se fue asociando con la realidad social. Filósofos,
médicos y científicos fueron presentando diversas teo-
rías y estudios “probatorios” de que lo que era natural
en el cuerpo humano era bueno para el cuerpo político
y, por lo tanto, el hábito de encargar la lactancia a una
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 100)
nodriza, que ya se había extendido a más de la mitad de
los recién nacidos, iba en contra de la transformación y
la regeneración social y familiar.
Diversos factores políticos y sociales dieron fuerza a
muchas de estas teorías. Las mujeres pobres rentaban
sus pechos a las ricas en detrimento de la alimentación
de sus propios hijos; la clase media naciente trataba de
distinguirse en sus costumbres de la aristocracia deca-
dente y soñaba con un “civismo” general basado en un
paraíso familiar donde la lactancia era un principio polí-
tico igualitario. Para la segunda mitad del siglo XVIII,
cuando los pensadores de la ilustración se disponían a
cambiar el mundo, los senos se habían convertido en un
campo de batalla para las polémicas teorías relaciona-
das con la raza humana y los sistemas políticos. Proba-
blemente la argumentación más influyente fue la de
Jean–Jacques Rousseau en su libro Emilio o la educa-
ción, sobre el retorno a la naturaleza, con énfasis espe-
cial en la lactancia materna.
En el discurso de los revolucionarios franceses, la
leche pura de las madres se contraponía a la leche im-
pura de los aristócratas, criados en su mayoría por no-
drizas. Amamantar a los hijos era una decisión patrióti-
ca y hacerlo era visto como una adhesión al nuevo
régimen. “Dar el pecho al hijo para que se alimentara y
al marido para que reposara” era parte del devocionario
oficial revolucionario.
La iconografía de la Revolución Francesa se pobló
rápidamente de mujeres de pechos desnudos; la imagen
misma de la nueva república es una mujer con una lanza
rematada por un gorro frigio y con los pechos desnudos.
Al concluir el siglo XVIII los pechos se habían vincu-
lado con el concepto de nación. los senos debían inspi-
rar sentimientos políticos en vez de estímulos sexuales.
El símbolo del pecho político se ha seguido usando
desde entonces para múltiples causas: se usó en la lucha
antiesclavista, la usó el gobierno de EUA para inspirar
sentimientos patrióticos en las dos guerras mundiales
del siglo XX, para expresar el sentimiento de libertad
frente al enemigo opresor y de manera masiva con fotos
e imágenes enviadas a los soldados para “levantarles la
moral”.
Los gobiernos y los estados han intervenido de mu-
chas maneras para definir la función que deben tener los
pechos, permisos o no permisos de lactancia, definición
de coberturas del pecho, prohibiciones de mostrar los
pechos o amamantar en público, etc.
A partir del siglo XIX aumentaron el papel de los se-
nos y las exigencias sobre ellos. La nueva psicología y
en especial el psicoanálisis destacaron el papel crucial
del pecho femenino en el desarrollo emocional de las
personas. Para Freud, chupar la mama no es sólo un acto
 La mama 1109

de alimentación, sino el punto de partida de la vida se-

xual del niño y de la niña que ingresarán a la heterose-
xualidad adulta. Aunque muy criticado por la valora-
ción patriarcal de la teoría, este “pecho psicológico”
freudiano se ha trasladado al cine, las caricaturas, la lite-
ratura, el humor y las revistas como parte de la cultura
popular y de un saber acrítico.
La succión del pezón por parte del bebé o del amante
ocasiona contracciones uterinas y también la estimula-
ción sexual puede provocar la aparición de algunas goti-
tas de leche en el pezón. Esta conexión está plasmada en
una célebre obra de Leonardo da Vinci, La stretta amo-
rosa, que transluce esta verdad de la fisiología. En ella
el artista dibuja un supuesto canal interno que partiendo
del fondo de la vagina termina en la punta de los senos.
De todos los mamíferos, sólo la mujer posee esta cone-
xión hemisférica siempre presente, aun fuera de su pe-
riodo de apareamiento.
A través de los tiempos, el poder tocar abiertamente Figura 100–8. Modelos de mamas. Anónimo, Buenos Aires.
el seno de una mujer equivalía al permiso o a la posibili-
dad de poseerla totalmente. Así, en la ceremonia de ma-
trimonio de los turcos y los mongoles, tocarle el seno a
la mujer era parte del ritual. Esto se aprecia claramente
en la pintura de Rembrandt, Sposa ebrea (1665). cionada con los servicios y productos destinados direc-
En una cultura obsesionada por los senos femeninos, tamente a adecuar y controlar el pecho sujetándolo, mo-
el mercado capitalista ha encontrado posibilidades co- delándolo, realzándolo, disimulándolo, achicándolo,
merciales infinitas. El concepto de mujer se asocia ine- agrandándolo, mostrándolo, escondiéndolo, sino que,
vitablemente con el hecho de tener senos (figura como dicen algunos mercadotécnicos: “con unas bue-
100–7), y es la mujer el primer vendedor y comprador nas tetas puede usted vender lo que quiera: coches, bebi-
de una gigantesca industria internacional, no sólo rela- das, cigarros, juguetes, deportes y hasta programas polí-
ticos” (figura 100–8).
De un modo u otro los pechos siempre se han comer-
cializado, pero ha sido en los últimos 100 años que la
fuerza del mercado se ha abalanzado sobre los senos fe-
meninos como objetos capaces de proporcionar benefi-
cios económicos.
La publicidad, el cine y las revistas no se han puesto
límites para usar el extraño e irresistible poder de seduc-
ción del seno femenino. Este concepto comercial en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tiempos de la comunicación masiva e instantánea ha ex-

Figura 100–7. Desnudo sentado, de Amedeo Modigliani.
tendido como nunca la dictadura del modelo corporal
ideal. Hoy por hoy, un cuerpo sumamente delgado pero
de grandes pechos (que muy pocas tienen) deja a la ma-
yoría de las mujeres en diversos niveles de insatisfac-
ción y conflicto con su cuerpo real. Las mujeres de hoy
gastan sumas asombrosas en productos y servicios para
reducir la mitad inferior de su cuerpo y aumentar la su-
perior.
En todas las épocas, la medicina ha mostrado sus rea-
lidades científicas dedicando amplios capítulos a la ob-
servación, interpretación y consejos sobre el tema, sin
poder escapar de la influencia que cada momento histó-

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1110 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 100–9. Mamas gigantes, de Joel West, Nueva York,
1995.
rico tenía y construía acerca de las mujeres como ele-
mentos de procreación, nutrición y placer.
El concepto médico tradicional describe al seno
como una estructura física del cuerpo dotada de movi-
miento independiente, cuya forma, volumen y contorno
variaban de una mujer a otra dependiendo de su edad,
raza y complexión.
El deseo de las mujeres de conservar, recuperar u ob-
tener unos senos hermosos congruentes con una imagen
de atractiva feminidad ha motivado a los cirujanos plás-
ticos a desarrollar innumerables procedimientos quirúr-
gicos, para corregir su forma, tamaño, consistencia, lo-
calización y relación proporcional con el resto del
cuerpo.
De todo esto, a lo que sin duda se le ha dado mayor
importancia es al tamaño. El “tamaño ideal o estético”
varía de un país a otro y depende del concepto corporal
estético imperante en esa cultura. Así, mientras que en
EUA el gusto se inclina hacia las mamas muy grandes
y en Brasil el gusto general favorece a los senos peque-
ños, en Francia se manifiestan francamente a favor de
los senos de dimensiones intermedias o moderadas (fi-
gura 100–9).
Desde sus orígenes la cirugía plástica, especialidad
quirúrgica de la medicina, ha puesto gran atención al
tema, desarrollando procedimientos tanto para embe-
llecer los senos como para reconstruirlos, restaurarles la
forma perdida por los embarazos o el paso del tiempo
o reconstruir las secuelas de un accidente o un tumor
mamario.
La mamoplastia de aumento, procedimiento diseña-
do para aumentar el volumen de los senos, implica la co-
locación de un implante de forma hemisférica a través
de una pequeña incisión trazada en el surco submama-
rio, en el borde de la areola o en la axila. Aquél puede
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 100)
ser colocado detrás de la glándula mamaria o por debajo
del músculo pectoral (figura 100–10).
A través del tiempo se han empleado diversos tipos
de implantes que en la actualidad han sido sustituidos
con gran ventaja por los implantes de silicón. Los im-
plantes mamarios se fabrican de diferentes formas: re-
dondos, de gota, de contorno, etc., y tienen superficie
lisa o rugosa y consistencia variable dependiendo de su
contenido: solución salina o silicón de variados grados
de densidad.
Al realizar estos procedimientos, el tamaño depende-
rá básicamente del concepto estético de la paciente: la
vía de abordaje se decide entre los dos, el médico y la
paciente, pero el plano de colocación, el tipo de implan-
te y otros detalles técnicos son decisión del cirujano.
En situación opuesta están las pacientes de grandes
senos que desean reducir la dimensión de éstos por con-
siderarlos antiestéticos o incómodos. Los senos dema-
siado grandes contribuyen a una imagen corporal de
obesidad, generan problemas para encontrar la talla y
tipo de ropa adecuada, afectan la postura corporal y a la
larga pueden ocasionar problemas de compresión radi-
cular en la columna cervical.
La mamoplastia de reducción es el procedimiento in-
dicado para resolver estos problemas. Basado en las
proporciones corporales de la paciente, el cirujano su-
giere la dimensión de senos que idealmente le corres-
ponderían, pero la decisión se toma de acuerdo con el
concepto estético de la paciente.
El procedimiento, consistente en eliminar el exceso
de tejido mamario, se realiza a través de incisiones tra-
zadas en sitios estratégicos (alrededor del pezón y en el
surco submamario), para que las cicatrices resultantes
sean poco visibles. El tejido mamario conservado es
Figura 100–10. Planeación quirúrgica.
 La mama 1111

desplazado hacia arriba y fijado a la pared torácica por

detrás del pezón, reduciendo el diámetro de la base de
la mama al mismo tiempo que se le da forma cónica,
para lograr la máxima proyección del pezón.
En otros casos los senos pueden ser grandes o de ta-
maño adecuado, pero son flácidos, sin forma, con el teji-
do mamario aplanado sobre el tórax y el pezón dirigido
hacia abajo. La restauración se logra mediante el proce-
dimiento denominado mastopexia. Al igual que en la
mamoplastia de reducción, el cirujano aborda la mama
a través de una incisión semicircular que rodea amplia-
mente a la areola y desciende en sus extremos con dos
trayectos verticales hacia el surco submamario. Depen-
diendo de las condiciones de los senos, estas incisiones
se continúan o no a lo largo del surco submamario. A
través de este abordaje el cirujano tiene acceso al tejido
mamario, lo libera parcialmente de las estructuras veci-
nas, lo remodela concentrando el volumen mamario
existente en la zona retroareolar y lo fija a la pared torá- Figura 100–11. El fantasma de la sensualidad.
cica a la altura más adecuada para la paciente. De esta
forma se recupera la forma, el volumen, la consistencia
y la ubicación de los senos. llegado a temer a sus pechos, manteniendo sobre ellos
Cuando a pesar de la mastopexia el volumen sigue una temerosa vigilancia que amenaza con sobrepasar
siendo insuficiente, la combinación de este procedi- cualquier significado erótico o maternal (figura 100–11).
miento con una mamoplastia de aumento es lo indicado. El concepto más contemporáneo del seno implica
Pocas cosas afectan tanto la imagen corporal y la una dualidad de innumerables manifestaciones. Los es-
identidad femenina de la mujer como la pérdida parcial cotes diseñados al principio para facilitar la función de
o total de un seno. La reconstrucción mamaria restaura amamantar permitieron después la exhibición parcial de
su físico y favorece su recuperación emocional. Como los senos a manera de tributo o reconocimiento a su fun-
se explicará más ampliamente en otros capítulos de este ción primordial. En la moda del vestido actual puede es-
libro, la reconstrucción mamaria puede hacerse em- tar presente o disimulado, descubierto o sabiamente ve-
pleando tejidos vecinos o tejidos distantes desplazados lado.
hasta la región mamaria conservando su propia circula- Desde el punto de vista de la moral puede considerar-
ción, o trasplantados mediante procedimientos de anas- se inocente o pecaminoso, público o privado, disponible
tomosis vasculares. El empleo de expansores titulares y al mismo tiempo prohibido. El seno puede ser mater-
para aumentar las dimensiones de la piel de la zona y de nal, intrigante, voluptuoso; así, con todos sus atributos
implantes mamarios para proporcionar volumen son re- la palabra “seno” se puede usar en diversas formas y con
cursos muy importantes en los procedimientos de re- diferentes intenciones: religiosa, patriótica, social, esté-
construcción mamaria. tica, artística, médica... y hasta comercial.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Actualmente el pecho “bueno” y el pecho “malo” no
enfrentan ya a la madre o a la santa con la ramera o la
puta. El cáncer de mama, una de las principales causas
de muerte femenina, ha hecho que a todas las simbolo-
gías existentes se les agregue que las mamas son un po-
sible foco de enfermedad y muerte, que el pecho “bue-
no” es el sano y el pecho “malo” el enfermo. Los pechos
son ahora también un problema médico; las mujeres han
Un hecho que se observa únicamente en la especie
humana es que el seno no es tan sólo una mama, es al
mismo tiempo una fuente de nutrición, un órgano sexual
y una prueba de identidad. La separación de estos con-
ceptos equivale a una castración, afectando y eliminan-
do la identidad femenina de la mujer.
El seno es una figura ambigua rodeada de deseo, en-
vidia y celo. El seno es un símbolo de vida y fecundidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1112 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
REFERENCIAS
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anthropologiques de l’imaginaire. Florencia, Montrouge,
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 100)
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5. Kleist H: Penthesilée. París.
6. Pluchinotta AM: A subjective view of breast cancer seen
through the eyes of women in history. En: The breast. Boston,
Kopling, 1994.

Aspectos oncológicos de
la reconstrucción mamaria
Ernesto R. Sánchez Forgach, Saúl Ruiz Morales
En los albores del nuevo milenio la mastectomía ha sido
y sigue siendo el tratamiento de elección para el cáncer
mamario en muchas pacientes. De hecho, esta técnica,
descrita en 1986 por William Halsted y después modifi-
cada por Patey, Madden y Auchincloss entre otros, se
utiliza ampliamente en muchas mujeres con este pade-
cimiento.
Aunque es un procedimiento quirúrgico que puede
contribuir a la curación de la enferma, es una cirugía
mutilante que produce una serie de secuelas psicológi-
cas que marcan a la paciente para el resto de su vida. Es
por ello que desde hace varios decenios se inició el ca-
mino para encontrar la mejor técnica para la reposición
de la glándula mamaria o por lo menos de su contorno.
Los primeros intentos fueron rudimentarios, con malos
resultados estéticos, y con frecuencia había complica-
ciones posquirúrgicas. Las técnicas sufrieron modifica-
ciones y perfeccionamientos hasta lograrse resultados
muy agradables. No obstante, la conducta oncológica
prevalente en los decenios anteriores, junto con un co-
nocimiento poco claro de la biología tumoral y de la his-
toria natural del cáncer mamario, promovió la cultura de
la negación, es decir, de la lucha contra la realización de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estos procedimientos, con el argumento principal de
que el trauma quirúrgico podría producir procesos pato-
lógicos que finalizarían en la aparición de una recurren-
cia local que difícilmente podría detectarse por la pre-
sencia de tejidos que obstruirían la palpación de la
nueva tumoración.
Por otro lado, también se creía que a consecuencia de
la nueva cirugía se presentarían las metástasis de mane-
ra más precoz o con mayor frecuencia. Pese a los conse-
jos adversos de muchos médicos, gracias a la obstina-
ción y desencanto de muchas mujeres que se habían
1113
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 101
sometido a procedimientos “prohibidos” se pudo obser-
var que no hubo un aumento en la problemática neoplá-
sica y que, al contrario, la calidad de vida era muy supe-
rior. El siguiente paso sería determinar el momento
óptimo para efectuar la reconstrucción.
Durante muchos años la reconstrucción mamaria fue
un procedimiento contraindicado antes de dos años de
haberse efectuado la mastectomía. La justificación
emanaba, de que la mayor parte de las recurrencias se
presentan durante este periodo, además de que los trata-
mientos adyuvantes como radioterapia y quimioterapia
debían efectuarse en este lapso. El mismo proceso de
“reto” y ahora de vanguardismo por parte de algunos ci-
rujanos oncólogos que decidieron iniciar un trabajo en
conjunto para la realización de la mastectomía y recons-
trucción inmediata promovió la realización de estudios
controlados1 prospectivos que actualmente siguen el
acopio de pacientes para su análisis en cuanto a los re-
sultados estéticos, psicológicos y oncológicos. A este
respecto es claro que son positivos en los tres rubros, es
decir, que el aspecto cosmético en la mayoría suele ser
excelente o bueno, las pacientes se sienten satisfechas
de no proyectar una imagen corporal incompleta, con
todas las consecuencias ligadas a este aspecto, y no hay
un incremento en la frecuencia de recurrencias locales
o sistémicas. Además, en caso de que se presenten, son
fácilmente detectables.
Con el surgimiento y la aceptación plena de la cirugía
conservadora para cáncer de mama, un grupo importan-
te de mujeres ya no tuvieron que someterse a la mastec-
tomía. Sin embargo, la lista de contraindicaciones para
este procedimiento es aún extensa; por lo tanto, no se
puede ofrecer en todos los casos de enfermedad multi-
céntrica, microcalcificaciones difusas, tumores centra-
1114 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
les, relación mama–tumor desfavorable, deseo de la pa-
ciente de cirugía radical. Es importante anotar que en
medios socioeconómicos de escasos recursos, la necesi-
dad de agregar radioterapia y el tiempo que implica el
recibir dicho tratamiento puede influir en la decisión ha-
cia un procedimiento ablativo. Asimismo, la escasez de
infraestructura limita el número de casos que pueden ser
radiados. También debe considerarse que aún existe un
grupo de cirujanos que se sienten más a gusto con la rea-
lización de la mastectomía que con la conservación de
la mama, aunque aquí se entra en un terreno muy contro-
versial y que se presta a múltiples discusiones.
En la actualidad existen varias técnicas para la re-
construcción mamaria y entre ellas destacan la coloca-
ción de expansores con sustitución posterior por im-
plante de silicón, la transposición del colgajo
miocutáneo del dorsal ancho y la transposición del col-
gajo miocutáneo del recto abdominal anterior lateral
(TRAM), que actualmente es la técnica de elección en
aquellos casos que son candidatos a su realización. Ésta
es una cirugía de elevado nivel que requiere cuidados
estrictos para evitar complicaciones. Son excelentes las
dimensiones que se pueden alcanzar para lograr la inte-
gridad de los defectos torácicos y axilares, pero se re-
quiere la reparación adecuada de la pared abdominal, en
ocasiones con la colocación de mallas de MersileneR.3
La realización de la mastectomía con preservación
de piel (MPP) seguida de la reconstrucción inmediata se
ha convertido en un procedimiento aceptado y se utiliza
con frecuencia en el tratamiento del carcinoma mama-
rio temprano.
El hecho de no hacer incisiones quirúrgicas amplias
de la piel, utilizadas de manera tradicional en el trata-
miento quirúrgico, ha contribuido a mejorar los resulta-
dos estéticos de la reconstrucción, lo cual se relaciona
con una mejor calidad de vida en pacientes que son so-
metidas a este tipo de procedimiento ablativo.4,5
A pesar de que las ventajas de la MPP con reconstruc-
ción inmediata son obvias, ninguno de estos dos con-
ceptos ha alcanzado aceptación universal entre los
oncólogos, que se basan en el argumento de la preocu-
pación por la seguridad del procedimiento en relación
con la probabilidad de una recurrencia, sobre todo res-
pecto a la conservación de la piel. En la actualidad no
existen estudios con el suficiente seguimiento o con el
número adecuado de casos para esclarecer esta situa-
ción.6
Existen varias ventajas al realizar la reconstrucción
mamaria inmediata; ésta es preferible para la paciente
por consideraciones ya mencionadas y desde el punto de
vista económico, ya que se reduce el costo en compara-
ción con la realización en forma diferida.7,8
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 101)
En cuanto a agregar radioterapia posoperatoria a la
paciente con cáncer mamario y reconstrucción inmedia-
ta, aún hay muy escasa información al respecto. En la
revisión de Victor y col., del William Beaumont Hospi-
tal en Michigan, se efectuó una correlación de factores
clínicos y tratamiento relacionados con el resultado cos-
mético. En un seguimiento promedio de 32 meses y eva-
luaciones a intervalos de tres a seis meses se detectaron
dos recurrencias locales que fueron tratadas con éxito
con la mastectomía. Del total de los casos, 71% fueron
calificados como cosméticamente excelentes o buenos.
Se desarrolló contractura capsular en cuatro pacientes
(19%) de 21 que habían sido reconstruidas con prótesis
y tres requirieron la extracción de ésta. Se concluye que
existe una elevada probabilidad de fracaso secundario
en la administración de radioterapia posreconstrucción
mamaria, en particular cuando se utilizan implantes;
por lo tanto, la solución a este problema es utilizar técni-
cas de reconstrucción con tejido autólogo. También se
debe considerar que los efectos a largo plazo de la irra-
diación son progresivos y que el seguimiento promedio
es aún corto; por lo tanto, la posibilidad de que los resul-
tados negativos aumenten es alta.9
Otro aspecto por considerar son los casos en los cua-
les se efectúa la reconstrucción en tejidos que han sido
sometidos a radioterapia. Forman y col., de la Universi-
dad de Yale, efectuaron una revisión de 10 casos con es-
tas características y observaron 60% de complicacio-
nes, entre ellas infecciones y contracturas capsulares. A
pesar de ser un estudio pequeño, la alta frecuencia de
complicaciones orienta a pensar que la reconstrucción
debe evitarse en pacientes previamente sometidas a ra-
dioterapia.10 Esta conclusión está respaldada por los re-
sultados de otra revisión efectuada en el M. D. Anderson
Cancer Center de Houston.11
La investigación para realizar la reconstrucción in-
mediata ha traspasado la barrera del cáncer mamario en
etapas tempranas y actualmente se efectúa inclusive en
pacientes en etapas locales avanzadas. Deutch y col.,
del M. D. Anderson Cancer Center en Houston, Texas,
han iniciado el estudio de este grupo de mujeres, las cua-
les han sido sometidas a quimioterapia neoadyuvante a
fin de determinar si existe un mayor número de compli-
caciones y, más importante aún, que de ellas emane un
retraso en la continuación del tratamiento multidiscipli-
nario. El grupo total fue de 31 pacientes que fueron so-
metidas a la técnica de TRAM. Se detectaron complica-
ciones posquirúrgicas en 17 (55%), aunque sólo hubo
un retraso de 9 y 10 semanas en la continuación del tra-
tamiento en dos de ellas (6%). Entre las complicaciones
se presentaron pérdidas del colgajo o dehiscencia qui-
rúrgica en ocho y en las siete restantes hubo necrosis
 Aspectos oncológicos de la reconstrucción mamaria 1115
grasa, formación de seroma o hernia posincisional. En
6 de las 17 hubo más de una complicación. Se presentó
un mayor número de complicaciones en las pacientes
con hábito del tabaco.
A pesar de lo anterior, se concluye que es posible
efectuar esta técnica en las pacientes en etapas local-
mente avanzadas, lo cual de nuevo pone en tela de juicio
la actual contraindicación para la realización en pacien-
tes en etapa clínica III o cuando se sospecha la necesidad
de radioterapia posoperatoria.
En otro estudio comparativo de la misma institución
se observó que hubo un intervalo mayor al inicio de la
quimioterapia posquirúrgica en pacientes que se some-
tieron a reconstrucción inmediata, pero en comparación
con las pacientes que no se sometieron a reconstrucción
inmediata no se registró aumento en las tasas de recu-
rrencia local o a distancia. También se compararon di-
versos tipos de reconstrucción y se observó que las re-
construcciones basadas en la colocación de implantes se
relacionaron con mayores complicaciones tempranas y
tardías, pero las basadas en tejidos autólogos eran mejor
toleradas.12
Actualmente existen estudios encaminados al mejo-
ramiento tanto de los resultados estéticos como de la sa-
tisfacción de la paciente con el procedimiento. A este
respecto Blondeel y col., de la Universidad de Gante, en
Bélgica, han desarrollado la reparación de los nervios
sensoriales en los colgajos perforadores, para lo cual se
requiere la cooperación del cuarto nervio intercostal.
Sin embargo, este procedimiento alarga el tiempo qui-
rúrgico y exige mayor experiencia.13
En la Unidad de Oncología del Hospital General de
México, O. D., el grupo de cirujanos de mama junto con
los médicos de la Unidad de Cirugía Plástica y Recons-
tructiva iniciaron la mastectomía radical modificada
(con preservación de piel en la mayoría de los casos) y
la reconstrucción inmediata. El mecanismo de acopio
de pacientes era el siguiente: identificar el caso que req-
uiere mastectomía, proponer la reconstrucción y, en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
caso de su aceptación, presentar el caso al servicio de
cirugía reconstructiva para su planeación adecuada. Las
pacientes eran informadas de diversos aspectos técnicos
y de los riesgos inherentes al procedimiento doble. Du-
rante el periodo comprendido entre enero de 1999 y di-
ciembre de 2000 se llevó a cabo un estudio prospectivo,
longitudinal, observacional y descriptivo en el cual se
incluyeron todas aquéllas en quienes se diagnosticó car-
cinoma de mama en estadios: 0 (in situ), I, IIA y IIB, las
cuales aceptaron por escrito ser tratadas mediante mas-
tectomía radical modificada (MRM) con o sin preserva-
ción de piel y reconstrucción inmediata (TRAM, expan-
sor, implante). Se excluyeron las pacientes que habían
ERRNVPHGLFRVRUJ
sido tratadas con radioterapia (RTP) o quimioterapia
(QTP) neoadyuvante y se eliminaron las que no habían
tenido un seguimiento mínimo de seis meses a partir del
momento de la cirugía. Se evaluó la incidencia de com-
plicaciones posoperatorias, el resultado estético y la
tasa de recurrencias locales.
RESULTADOS
Durante el desarrollo del estudio se incluyeron 24 pa-
cientes con carcinoma mamario de 34.6 años de edad
(19 a 51 años) en promedio, de las cuales 14 correspon-
dían a estadio clínico (EC) 1, 4 a EC IIA, 4 a EC IIB y
dos a carcinoma in situ; un caso correspondió a sarcoma
mamario.
Todas se trataron con MRM tipo Madden/Auchin-
closs y reconstrucción inmediata; 14 pacientes fueron
sometidas a reconstrucción con TRAM (transversus
rectus abdominus miocutaneous flap); a ocho pacientes
se les colocó expansor y a tres implante definitivo. En
cinco pacientes se realizó la técnica de MRM con pre-
servación de piel.
De las 25 pacientes, seis fueron tratadas con quimio-
terapia adyuvante, de las cuales una recibió cuatro ci-
clos de doxorrubicina y ciclofosfamida en dosis altas
acompañadas de radioterapia (ciclo mamario completo)
y las otras cinco recibieron seis ciclos de 5–fluoroura-
cilo, doxorrubicina y ciclofosfamida.
Entre las complicaciones posoperatorias detectadas
se cuentan equimosis, isquemia y necrosis del borde in-
ferior del colgajo de piel de la mama en dos pacientes.
En dos pacientes se produjo isquemia de la cicatriz um-
bilical, con epidermólisis que se autolimitó y no requi-
rió manejo quirúrgico ni antibioticoterapia En una
paciente se presentó serosa que se drenó por vía percu-
tánea, resolviéndose. Estas complicaciones menores
representan 20% del total de pacientes. Entre las com-
plicaciones tardías se identificaron dos hernias posinci-
sionales a nivel abdominal, con origen en el área dona-
dora.
La única paciente tratada con radioterapia posopera-
toria y a quien se le colocó un expansor presentó despla-
zamiento cefálico de éste, lo que se tradujo en un efecto
estético malo que se acompañaba de molestias locales,
por lo que tuvo que ser removido, recolocándosele. Sin
embargo, durante el posoperatorio inmediato presentó
epidermólisis e infección local, siendo necesarias las
desbridación quirúrgica y la antibioticoterapia, con re-
sultados estéticos pésimos.
1116 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En el resto de las pacientes el resultado estético se
considera satisfactorio, a pesar de que sólo cinco del to-
tal han completado el proceso reconstructivo, es decir,
presencia de complejo areola–pezón.
El seguimiento medio fue de 29 meses con un cargo
de 36 meses en dos pacientes y el mínimo de 22 meses
en una paciente, sin haberse perdido o eliminado ningu-
na paciente. No se han detectado recurrencias locales o
sistémicas y la supervivencia es de 100% en las pacien-
tes con carcinoma. La paciente con sarcoma presentó
recurrencia local y sistémica a los 11 meses del procedi-
miento reconstructivo.
Con base en los hallazgos del estudio de los autores
se puede concluir que la mastectomía acompañada de
reconstrucción inmediata con cualquiera de las técnicas
actualmente aceptadas en el manejo del carcinoma ma-
mario, en estadios tempranos, no incrementa el riesgo
de recurrencia local, no implica mayor dificultad en el
control y seguimiento de las pacientes, además de que
en pacientes cuidadosamente seleccionadas el resultado
estético puede ser excelente. Su papel en sarcomas ma-
marios no se justifica por la biología de estos tumores.
Asimismo, en un protocolo paralelo se efectúa una in-
vestigación psicooncológica del perfil de la paciente
que se somete a este procedimiento.
En este estudio se exploran la historia personal, el es-
tilo de vida, la relación médico–paciente y los senti-
mientos, temores y fantasías originados por el cáncer.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 101)
Se contempla el análisis descriptivo de tres momentos
diferentes: antes de la mastectomía con reconstrucción
inmediata, un mes posterior a la misma y seis meses des-
pués del procedimiento quirúrgico.
Los temas que se enmarcan en el análisis del conteni-
do son los significados de la mastectomía, de la recons-
trucción y el papel del contexto (ubicación dentro de su
ambiente).
En la actualidad se han efectuado más de 60 procedi-
mientos. La técnica más utilizada es la mastectomía con
preservación de piel, seguida de TRAM, aunque se ha
realizado la colocación de expansores en un grupo de
pacientes (por lo general cuando existe la posibilidad
de un embarazo posterior) o cuando existen anteceden-
tes de cirugía abdominal. Un caso requirió “rescate”
quirúrgico con la técnica de dorsal ancho, ya que existió
gran morbilidad secundaria a la radioterapia, factor im-
portante que considerar en la decisión de la técnica,
pues se encuentra asociado, como en este caso, a fracaso
de la técnica original.
El rango de edad varía de los 19 a los 56 años. El se-
guimiento es aún corto para elaborar comentarios y
comparaciones con otros centros, pero es claro que se
trata de un procedimiento técnicamente posible de efec-
tuar con resultados satisfactorios y que constituye un
arma más para el tratamiento quirúrgico del cáncer ma-
mario, específicamente cuando existe contraindicación
para la cirugía conservadora.
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44.

Aspectos psicológicos de la reconstrucción
Ma. del Carmen Calderón Benavides
El desarrollo y la definición de los aspectos y las altera-
ciones tanto emocionales como conductuales de la re-
construcción de la mama involucran una serie de ele-
mentos relacionados con los significados que tiene para
la mujer el hecho de vivir la pérdida de una parte de su
cuerpo, la glándula mamaria, y de plantearse la acepta-
ción de una mama reconstruida.
Comprender los factores que rodean este hecho con-
duce de manera necesaria al escenario en el cual se cons-
tituye el cuerpo femenino, con características propias y
colectivas, que le han sido transmitidas por la sociedad
de acuerdo con los valores, estereotipos, símbolos y mi-
tos de la cultura a la que pertenece la mujer.
EL CUERPO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los seres humanos adquieren, desde su nacimiento, sig-
nificados y atribuciones correspondientes a un proceso
de socialización a partir del cuerpo de hombre o de mu-
jer: a lo largo del proceso de socialización se va confor-
mando un entramado de creencias de acuerdo con las
pautas de simbolización propuestas o impuestas por
cada cultura.1
La diferencia anatómica determina las claves de es-
tructuración interna correspondientes a cada ser huma-
no, desde un enfoque del imaginario social. En ese sen-
tido, la vivencia de la corporeidad se construye con
1117
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 102
El cuerpo tiene sus razones...
lo que se aprende a costa del propio cuerpo no se olvida.
Nicole Brossard
diferencias significativas entre hombres y mujeres: en
la cultura mexicana no es lo mismo tener un cuerpo de
hombre que tener un cuerpo de mujer, aunque ambos
forman parte del género humano.
Martha Lamas refiere: “la inscripción de la cultura en
los cuerpos no es sólo un proceso de adquisición de va-
lores y creencias, supone también la conformación de
los procesos fisiológicos que intervienen en la forma en
que experimentamos el cuerpo”.2
El orden de lo social le confiere sentido al cuerpo des-
de el momento en que se nace; el niño–la niña desarrolla
su autopercepción gracias a los mensajes externos que
recibe de quien cuida de él–ella y de su cuerpo. Cada
uno integra su esquema corporal y su realidad psíquica
tomando como referencia lo que recibe del mundo ex-
terno y de sus figuras importantes.3
En este proceso de integración se establece un diá-
logo constante entre el inconsciente de la madre y el in-
consciente del hijo, generándose un lenguaje a través de
símbolos que se inscriben como la imagen corporal, y
se constituye en la memoria inconsciente de toda la vi-
vencia relacional.4
Al respecto menciona J. McDougall: “la importancia
de los factores que tienen que ver con todo aquello que
contribuya a la construcción de la realidad externa, pues
ésta no se construye sola. Esta realidad está constante-
mente modulada por la economía del afecto y por la in-
tervención del lenguaje. Los órganos de los sentidos y
las representaciones subsecuentes sólo dejan pasar las
ideas y los afectos decretados lícitos por el discurso fa-
miliar. A partir de allí, lo que es perceptible, como todo
1118 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
lo que es comprensible, pasará fatalmente por ese fil-
tro”.5
La sociedad, a través de la madre y de las figuras re-
presentativas, le ofrece al niño signos, símbolos y signi-
ficados, pero éstos sólo tienen sentido dentro de un con-
texto social y cultural específico. No es posible hablar
de cuerpo y sociedad como si estuvieran aislados cuan-
do son la sociedad y la cultura las que diseñan, coordi-
nan y orientan a la biología.
El destacado sexólogo inglés J. Weeks indica que: “la
manera en que cada uno comprende, imagina, simboli-
za, representa internamente o se siente respecto de su fi-
siología es producto del desarrollo y la experiencia en
la familia y no un producto directo de la biología en sí”.6
SEXUALIDAD
La sexualidad tiene tanto que ver con las palabras, las
imágenes, los rituales y las fantasías como con el cuer-
po. Tradicionalmente, cuando se menciona la sexuali-
dad se asocia de manera simplista y reduccionista con
la genitalidad y la reproducción. Sin embargo, la sexua-
lidad es una forma de expresión de los seres humanos
relacionada con los procesos biológicos, psicológicos y
sociales del sexo y además está influida por el contexto
histórico–social en el que se desarrolla.
La sexualidad es ejercida a través del cuerpo y se
constituye como un aspecto inherente a la persona dura-
nte todo el transcurso de su vida, desde el momento de
la concepción hasta la muerte. Como fuente de placer y
de bienestar, resulta un elemento enriquecedor en lo per-
sonal, con honda repercusión en lo familiar y en lo so-
cial. No se concibe la salud integral de la persona sin el
desarrollo pleno y armónico de la sexualidad.7
La sexualidad humana tiene características específi-
cas que la hacen única e intransferible a otras especies.
Es:
S Placentera: contribuye al bienestar individual, al
enriquecimiento de la personalidad y al desarrollo
del vínculo con los demás.
S Afectiva: la capacidad de amar constituye un
componente eminentemente humano y es un ele-
mento sustantivo en la trascendencia del vínculo.
S Comunicativa: es la forma de comunicación más
profunda entre los seres humanos.
S Creativa: como fuente de expresión integral de
las personas, potencia la capacidad de creación, en
la que intervienen elementos estéticos y lúdicos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 102)
S tÉica: se define a partir de una dialéctica de valo-
res sustentada en los derechos humanos.
S Procreativa: esta posibilidad se destaca como el
logro extraordinario de dos personas que cons-
ciente y libremente y con responsabilidad com-
partida asumen la creación de un nuevo ser.
Los factores psicológicos de la sexualidad son los que
se refieren a la identidad sexual, es decir, el identificarse
uno mismo o una misma como hombre o como mujer re-
sulta un hecho básico para la salud mental. En este pro-
ceso interviene en forma directa la familia, pues la cons-
trucción de la propia identidad tiene que ver con la
visión de espejo que surge de la imagen que proyectan
los demás desde el nacimiento.
La identidad sexual está constituida por:
S Identidad de género: es la convicción íntima y
profunda que tiene cada persona de pertenecer a
uno u otro sexo.
S Rol de género: es la expresión de masculinidad o
feminidad de un individuo de acuerdo con las re-
glas establecidas por la sociedad.
S Orientación sexual: se refiere a las preferencias
sexuales en la elección del vínculo sexo–erótico
de acuerdo con las reglas establecidas por la socie-
dad.
Es muy importante que haya una clara diferenciación de
estos tres aspectos para favorecer la comprensión de la
expresión sexual humana; un manejo o interpretación
inadecuados podrían originar conflictos y repercusio-
nes en la vida de las personas.
GLÁNDULAS MAMARIAS.
SÍMBOLOS Y MITOS
Las implicaciones simbólicas de las glándulas mama-
rias están estrechamente relacionadas con los aspectos
de cuerpo y sexualidad. En relación con los símbolos y
los mitos, son desarrolladas por la ideología colectiva
de una cultura que se transmite de generación en genera-
ción.
La identidad se va adquiriendo de manera gradual a
partir de modelos que de manera implícita y manifiesta
determinan que el sentido de pertenencia moldea las
características ideales que los miembros de una socie-
dad deben asimilar para garantizar la aceptación de su
medio, dando lugar a las conductas estereotipadas.

Los seres humanos funcionamos más con los estereo-
tipos que hemos aprendido que basándonos en un análi-
sis objetivo de las situaciones. Una cuestión es la diferen-
cia sexual y otra las atribuciones, ideas, representaciones
y prescripciones sociales que se constituyen tomando
como referencia esa diferencia sexual. Todas las socieda-
des estructuran su vida y construyen una cultura en torno
a la diferencia sexual. Hay que tener presente que no hay
conductas o características de personalidad exclusivas de
un sexo, los hombres y las mujeres comparten rasgos y
comportamientos humanos.8
La cultura mexicana, basada en la tradición judeo-
cristiana, se establece con el desempeño de estereotipos
basados en el concepto bipolar de marianismo–machis-
mo, con el cual se han repartido roles de desempeño,
formas de pensar, sentimientos y características estruc-
turales de personalidad atribuidas a los seres humanos
según la diferencia anatómica y sustentadas en el esen-
cialismo.9
Larrain y Rodríguez definen el modelo bipolar ma-
chismo–marianismo, en donde el marianismo se entien-
de como una versión del culto a la Virgen María, quien
encarna de modo simultáneo el ideal de maternidad y el
de castidad. Bajo este esquema se espera que la mujer
imite el modelo mariano de perfección y superioridad
espiritual, mientras que la valoración de su persona se
fundamenta en la maternidad.10
Es en este ámbito donde se estructura el pensamiento
simbólico de la mujer y en él se establecen las priorida-
des de su existencia. De la mujer se espera la maternidad
como la función a través de la cual se signifique, ya que
desde las etapas más tempranas de la infancia toda su
carga narcisista está concentrada en preparar a la futura
madre hacia lo único que le concede valor, ya que sólo
en la maternidad encuentra la definición de su femini-
dad, de ser mujer.11
Las atribuciones de la sexualidad también se encuen-
tran en la estructuración de los simbolismos y los mitos
que se han construido de manera asimétrica y basados
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en las diferencias anatómicas: la parte de la sexualidad
que le ha correspondido a la mujer es la reproducción en
un ejercicio sexual desprovisto de todo placer, relacio-
nado con una noción muy clara de culpa respecto al pla-
cer. La sexualidad se relaciona con la procreación y todo
lo que quede al margen de ella es una cosa proscrita.
Toda esa desinformación y esa culpa generan la confor-
mación de fantasmas e ideas irracionales respecto a la
sexualidad (eso es sucio, no te toques, es malo) y va des-
conectando a la mujer no sólo del placer y el erotismo,
sino de su propio cuerpo y del autorreconocimiento ele-
mental de zonas corporales a las cuales se les han asig-
nado definiciones en el orden de lo moral.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos psicológicos de la reconstrucción 1119
Existe un simbolismo y un imaginario colectivo res-
pecto a las mamas. Las glándulas mamarias correspon-
den a las zonas corporales relacionadas con la función
de la maternidad: son los órganos nutrientes, los órga-
nos de seducción que satisfacen a los demás. Este senti-
do de la seducción se ha considerado como una caracte-
rística inherente de ser mujer; ella deberá agradar,
gustar, seducir y cumplir con las contradictorias expec-
tativas de belleza de la sociedad como parte del proceso
de socialización en el que está inmersa y que le exige el
cumplimiento total del estereotipo establecido: la belle-
za física, el atractivo como su valor fundamental, que es
ser mujer objeto. Cumplir con este estereotipo le cuesta
muy caro a la mujer en términos de salud mental y de
salud física; así surgen cáncer de la mama y del cuello
uterino, trastornos alimentarios (bulimia y anorexia) y
alteraciones emocionales, por mencionar sólo algunos.
Las dificultades que se les presentan a muchas muje-
res adultas para realizarse el autoexamen de las mamas,
observarse los genitales o utilizar medios anticoncepti-
vos que requieran la manipulación de éstos se originan
en muchos casos en patrones educativos que adscriben
al cuerpo zonas aceptadas y zonas prohibidas, innom-
brables e inexplorables. Tener acceso al autocuidado de
la salud así como al disfrute de la sexualidad requiere
una apropiación y legitimación del cuerpo para las cua-
les es preciso superar aspectos ideológicos que desesti-
mulan el conocimiento de aquél y lo asocian con ele-
mentos de la suciedad y el pecado.7
EL CÁNCER EN
LA GLÁNDULA MAMARIA
El cáncer coloca a quien lo padece ante alteraciones de
índole emocional que afectan su vida en todos los aspec-
tos. Las relaciones interpersonales, de pareja y el de-
sempeño laboral sufren repercusiones ubicadas en un
continuo que va desde el intento de adaptación al nuevo
estado hasta la incapacidad total de realizar actividades
cotidianas, o desórdenes psicóticos ante una realidad
tan amenazante. El impacto emocional del diagnóstico
genera trastornos conductuales que deterioran la cali-
dad de vida: nada volverá a ser igual para una persona
después de saber que tiene cáncer.
En general, el cáncer es experimentado como un cas-
tigo ante varias conductas y se le atribuyen transgresio-
nes de orden moral o religioso ante la imposibilidad de
explicaciones convincentes. Por lo común se manejan
dos concepciones del cáncer: la coloquial, que son esas
1120 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ideas populares llenas de metáforas y que colocan a la
enfermedad como sinónimo de muerte, dolor y sufri-
miento, y la concepción médica, que la define teórica y
científicamente.
Las actitudes del personal médico, así como el dis-
curso con el que se hace referencia al cáncer, cobran es-
pecial significado frente a la persona que lo padece, por
la carga inherente de significados adversos. El lenguaje
utilizado suele manejarse en términos de posesión dia-
bólica: el tumor es “benigno” o “maligno”.
Susan Sontag, en su ensayo La enfermedad y sus me-
táforas, menciona que están presentes referencias mili-
tares: se entabla una “lucha con el cáncer”, “el cuerpo
está invadido”. Cuando se habla del cáncer las metáfo-
ras provienen del vocabulario de la guerra, de la termi-
nología militar: las células cancerosas invaden a partir
del tumor primario. Las defensas del organismo no son
lo suficientemente vigorosas, por muy radical que sea
la intervención quirúrgica.
“Nada hay más punitivo que darle un significado a la
enfermedad, el cual resulta invariablemente moralista.
Cualquier enfermedad importante cuyos orígenes sean
oscuros y el tratamiento ineficaz tiende a hundirse en
significados. La enfermedad misma se vuelve metáfora,
luego en nombre de ella, usándola como metáfora, se
atribuye ese horror a otras cosas: es un cáncer para la so-
ciedad”.12
El cáncer de la glándula mamaria provoca reaccio-
nes: desde que surge la sospecha o posibilidad de un
diagnóstico positivo, en la mujer se instala el miedo de
manera invariable.13 La confirmación del diagnóstico
incide en todo el contexto de vida, que pierde sentido
ante los temores y la desesperanza.14 La adaptación a la
enfermedad recibe influencia de los seres afectivos cer-
canos, que no necesariamente tienen que ser parte de su
familia.
Un segundo momento que tiene que enfrentar la mu-
jer con cáncer en la mama es el que se refiere al trata-
miento quirúrgico, la mastectomía, cuyos efectos se-
cundarios favorecen el deterioro emocional, pues la
coloca ante la pérdida definitiva de la mama y con ella
ante una vivencia de mutilación de su esquema corpo-
ral, el cual altera su realidad psíquica en términos de su
autoimagen y de su esquema corporal.15 Cuando el tra-
tamiento consiste en cirugía y quimioterapia, la mujer
tiene que enfrentarse a mayores y más intensos conflic-
tos de identidad y autopercepción.
Este sentimiento de mutilación, que muchas de ellas
definen como: “estoy plana, incompleta”, “me siento
diferente”, “me siento como menos mujer”, no se resta-
blece a partir del uso de una prótesis, porque la aparien-
cia externa pierde un órgano significativo que la próte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 102)
sis no logra sustituir; debido a que no es posible
incorporarla a la imagen corporal.16
Un aspecto muy importante del cáncer de mama es
el psicológico debido a todos los aspectos psicosociales
y los valores depositados en el atractivo físico de la mu-
jer en función de la cobertura de roles y estereotipos que
se le han atribuido. La enfermedad oncológica en las ma-
mas agrede de manera directa al sumarse una mutilación
de órganos tan importantes para la autoestima como son
las mamas, y la mujer tiende a derrumbarse emocional-
mente.17
Otro aspecto que sufre alteraciones significativas se
relaciona con el ejercicio de la vida sexual activa, pues
la mujer sometida a mastectomía tiene dificultades de
autoaceptación, y el hecho de no aceptarse a sí misma
lo deposita en su pareja, proyecta lo que siente por sí
misma y le atribuye un rechazo que no siempre es com-
partido. Las mujeres refieren en las entrevistas que de-
moran al máximo la recuperación de su actividad sexual
porque no quieren que las vean. Para ellas, un momento
de mucha dificultad es aquél en el cual tienen que volver
a verse ante un espejo.
Las dificultades e incomodidades que les representa
el uso de prótesis son múltiples y es sorprendente la
creatividad que demuestran ante la necesidad de auto-
percibirse “completa, aunque nada más sea vestida”. El
conflicto del vestuario, el ya no poder estar a la moda,
el no poder “ir escotada”, “con lo que me gustaba ser co-
queta”, “usar mi ropa interior bonita”, parece que supe-
ra al conflicto de estar enfermas de cáncer, las coloca
ante un elemento que las distrae y las ayuda a negar o
a soportar. Éste es un episodio que las mujeres viven so-
las aunque cuenten con pareja, hijos y familia de origen.
En las entrevistas las mujeres hacen obvias las caracte-
rísticas que les ha conferido la cultura: no comparten
por completo sus vivencias con sus familiares porque no
quieren que sufran más.
Tampoco se permiten la posibilidad de descargar los
sentimientos y las emociones dolorosas; es muy común
en sus relatos que contengan y repriman sus temores,
sus fantasías e ideas persecutorias, además de la bús-
queda de espacios inaccesibles para que nadie las perci-
ba vulneradas: “yo lloraba cuando me bañaba para que
no me vieran”.
Para entender las conductas y las decisiones de las
personas se necesita entender el significado que ellas les
otorgan, tomando en consideración que la realidad de
los demás no está fuera de la lógica, debido a que fue
construida en un ambiente específico que les da sustan-
cia a sus conductas manifiestas.
Las mujeres que han sufrido una mastectomía se au-
todefinen en términos relacionados con la pérdida cor-

poral, pero también con los significados conferidos a la
función nutriente relacionada con la reproducción; son
autodefiniciones en el orden de la disfunción y la deva-
luación.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
DE LA MAMA
La cirugía reconstructiva de la mama se plantea como
una opción para mantener un adecuado nivel en calidad
de vida y bienestar que le devuelve a la mujer un esque-
ma corporal completo y la posibilidad de una mejor au-
topercepción. Esta intervención quirúrgica puede con-
siderarse como una fase esencial del tratamiento del
cáncer mamario. Busca ayudar a la mujer, quien debe
contar con la información apropiada de la técnica de la
cirugía; por lo tanto, es muy importante la calidad de
la relación con el médico en términos de comunicación,
no sólo informativos.18
Existen estudios referentes a las diferencias entre las
mujeres que aceptan la opción de la cirugía reconstruc-
tiva y las que no la aceptan, entre ellos un estudio fran-
cés realizado en 1996 por Charavel y col.,19 que encon-
traron diferencias significativas en cuanto a edad,
educación, empleo del tiempo libre, intercambio sexual
y temor a la recurrencia. En otro estudio que realizaron
Reaby y col.16 se menciona como dato relevante que las
mujeres más jóvenes son las que aceptan con mayor fre-
cuencia someterse a la cirugía reconstructiva.
Los resultados de este estudio refieren que quienes
no la aceptan enuncian entre sus principales razones
que no es fundamental para su bienestar físico y emo-
cional, que no tienen información acerca del procedi-
miento, que no toleran ningún elemento antinatural en
su cuerpo, que tienen temor a las complicaciones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Muestran dificultad para decidir someterse a la cirugía
por falta de apoyo familiar porque la percepción social
es que la reconstrucción es sólo cosmética.
En contraste, según los resultados de este estudio
quienes sí la aceptan refieren las incomodidades de las
prótesis externas, el deseo de hacer uso de todo tipo de
vestuario y su feminidad, además de que reconocen su
influencia en la relación de pareja y las relaciones se-
xuales. Se destaca la calidad de la información en la re-
lación con el personal médico y el hecho de que la ciru-
gía reconstructiva disminuye las tensiones que produce
la mastectomía.
La experiencia directa con mujeres que han decidido
ERRNVPHGLFRVRUJ
Aspectos psicológicos de la reconstrucción 1121
aceptar la cirugía reconstructiva de la mama ha dado
cabida al planteamiento de estudios cuantitativos y cua-
litativos relacionados con los significados y las atribu-
ciones que ellas les otorgan. Se considera que una vi-
vencia de esta naturaleza tiene una fuerte ascendencia
en su historia personal y su estructura de personalidad
previas al diagnóstico de la enfermedad.20
La cirugía reconstructiva es una vivencia con carac-
terísticas distintas cuando se realiza en mujeres que fue-
ron sometidas a una mastectomía hace tiempo que cuan-
do la reconstrucción es inmediata, aunque en ambas
situaciones existe el deseo de no perder o de recuperar
la completitud. Los sentimientos contradictorios y las
autorreferencias peyorativas hacen evidente el deterio-
ro de la autoestima ante la situación de pérdida.
En las mujeres a quienes se les realiza la reconstruc-
ción inmediata la vivencia representa una cirugía agre-
siva, pero que no las enfrenta a la incompletitud ni a la
falta, sino que les conserva un esquema corporal ínte-
gro, aunque no del todo satisfactorio por el cúmulo de
cicatrices que les implica.
En contraste, las mujeres que son sometidas a la ciru-
gía reconstructiva después de haber vivido mastectomi-
zadas durante algún periodo refieren sentimientos de
mayor valoración hacia la mama reconstruida: le tienen
mayor aprecio por el tiempo que vivieron anhelándola.
La recuperación de la seguridad en sí misma, los ni-
veles de sociabilidad, la autosatisfacción, el bienestar,
la plenitud, sentirse deseada y atractiva, son estados y
emociones que resumen las referencias hechas por estas
mujeres que han visto alterado su esquema corporal al
grado de sentir “que me estoy deshaciendo en este mun-
do”, “nunca me quise ver al espejo sin la mama”, “me
sentía miserable y dispareja”, “parece que me metieron
a la rebanadora”.
Además existe un rasgo común, el autodescubri-
miento, y con él la revaloración. Las mujeres que acep-
tan la cirugía reconstructiva anteponen a sus temores y
miedos, así como a la censura familiar y social, su deseo
de autopercibirse con un esquema corporal íntegro.
Muchas de ellas, por primera vez en su vida, se atre-
ven a decidir en su cuerpo por su bienestar e inconscien-
temente se colocan ante una revaloración de sí mismas:
descubren lo bien que se pueden llegar a sentir a partir
de una decisión, de lo que son capaces. Son impresio-
nantes los cambios que realizan en su vida después de
lo vivido a partir del cáncer, la mastectomía y la recons-
trucción.
La reconstrucción se visualiza como un acto de amor
a sí misma, como una muestra de apropiación y mereci-
miento, como una actitud de vida en la cual el haber te-
nido que decidir sobre su propio cuerpo incide a nivel
1122 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
psíquico: la recuperación del esquema corporal reper-
cute en la imagen del cuerpo.
Queda aún mucho por investigar y descubrir, pero de
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 102)
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la mujer estructural y socialmente.
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Reconstrucción mamaria.
Aspectos generales
Patricio Zabalaga Céspedes
La mama es el máximo exponente de la feminidad, lo
que lleva a cualquier mujer sometida a una mastectomía
a la pérdida de su identidad e imagen corporal, a la par
de un grupo de repercusiones físicas. El mayor objetivo
de la reconstrucción mamaria es mejorar la calidad de
vida de la mujer sometida a mastectomía en los planos
físico y psicológico, mediante la recuperación de una
parte importante de su anatomía. La era moderna de la
reconstrucción mamaria se inició en la década de 1960
con la introducción de prótesis de silicón y avanzó hasta
los primeros años de la de 1970, cuando se convirtió en
el método típico de reconstrucción mamaria.
En 1975 Radovan desarrolló el concepto de expan-
sión de tejidos, permitiendo la reconstrucción en pa-
cientes con amplios defectos cutáneos. El primer proce-
dimiento fue realizado por Radovan en 1976. Austad,
por su parte, continuó desarrollando la técnica de re-
construcción con prótesis expandibles.1
En 1977 Schneider, Hill y Brown, además de Muhl-
bauer y Olbrisch, introdujeron el colgajo musculocutá-
neo de dorsal ancho para la reconstrucción mamaria.2
En 1982 Hartrampf, Scheflan y Black lo populariza-
ron para la reconstrucción mamaria; consistía en una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
porción vertical del músculo recto abdominal con un
segmento cutáneo horizontal sobre el abdomen bajo
para mejorar el cierre de la zona donadora.3 Posterior-
mente se lograron modificaciones para mejorar el apor-
te vascular con colgajos bipediculados, retardados, de
transferencias microvasculares y perforantes.
Los objetivos iniciales de la reconstrucción mamaria
fueron mejorar la apariencia de la paciente vestida y li-
berarla de las molestias del uso de prótesis externas. Sin
embargo, existía la posibilidad de no alcanzar simetría
con la mama contralateral. Actualmente el procedi-
1123
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 103
miento reconstructivo se ha hecho más frecuente y las
demandas para un resultado cada vez más perfecto han
llevado al desarrollo de nuevas técnicas para lograr una
reconstrucción de tamaño, posición y contorno ideales.
IMPACTO EN LA ESFERA
EMOCIONAL DE LAS PACIENTES
MASTECTOMIZADAS
Los abordajes conservadores de tejido proporcionan
mejores resultados estéticos en pacientes con cáncer de
mama. Por esto el tipo de cirugía a la que una mujer es
sometida por esta patología tiene un importante rol en
su imagen personal. La reconstrucción mamaria, ya sea
inmediata o diferida, disminuye la angustia por la sensa-
ción de desfiguración que experimentan las pacientes.
Un estudio de Rowland y col. indica que la cirugía
conservadora (cuadrantectomía) con reconstrucción
oncoplástica presenta menos problemas psicológicos
en relación con la mastectomía con o sin reconstruc-
ción; es probable que esto se deba a la diferencia de eda-
des y la mayor probabilidad en las últimas pacientes de
recibir terapia adyuvante.4
INDICACIONES PARA
LA RECONSTRUCCIÓN
El impacto emocional devastador de la mastectomía se
ve disminuido con la reconstrucción inmediata. Las ra-
zones más frecuentes por las que las mujeres deciden la
1124 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
reconstrucción son evitar la necesidad de llevar una pró-
tesis externa, poder usar diferentes tipos de ropa, recu-
perar su feminidad y sentirse completas otra vez.5
Las principales razones para no realizarse la recons-
trucción son el miedo a las complicaciones y la percep-
ción de ser mayores para el procedimiento.
SELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
La reconstrucción mamaria luego de la mastectomía
consiste en dos tipos generales de procedimientos: los
que utilizan expansores o implantes y los que toman te-
jidos autólogos. Sin importar el método de reconstruc-
ción, éste no debe entorpecer el tratamiento del cáncer
primario, partiendo de la premisa de que la superviven-
cia de la paciente depende del control inicial de la enfer-
medad.
Las opciones quirúrgicas actuales para la reconstruc-
ción mamaria posmastectomía son:
S Expansión cutánea inicial y reemplazo por un im-
plante permanente.
S Expansor implante permanente, que requiere so-
lamente el retiro de la válvula.
S Colgajo musculocutáneo de dorsal ancho con im-
plante o expansor.
S Colgajo musculocutáneo de dorsal ancho.
S Colgajos locales para reconstrucción de defectos
parciales.
S Colgajo musculocutáneo de recto abdominal
transverso (TRAM).
S Transferencia tisular libre.
A B
Figura 103–1. Reconstrucción mamaria con implante definitivo. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 103)
Ya sea que la reconstrucción comprenda el uso de ex-
pansores, implantes o tejidos autólogos, la mayoría de
los cirujanos reconstructores buscan preservar el plie-
gue inframamario, lo que facilita el resultado estético.
Ciertos estudios demuestran que la preservación de este
pliegue conserva una mínima cantidad de tejido mama-
rio, lo que no afecta el resultado de la mastectomía.
La selección del mejor procedimiento se basa en con-
sideraciones como la laxitud y el grosor de la piel res-
tante, las condiciones de los músculos pectoral y serra-
to, el tamaño de la mama opuesta y la disponibilidad de
sitios donadores de colgajos.
RECONSTRUCCIÓN CON
IMPLANTE MAMARIO
Esta cirugía se puede realizar cuando la mastectomía
conserva el músculo pectoral y los colgajos cutáneos
presentan la superficie necesaria para la cobertura del
implante de volumen con la mama contralateral (figura
103–1).
Las pacientes con radiación local o con colgajos in-
suficientes no son candidatas para este procedimiento.
Los implantes mamarios no interfieren con la aplica-
ción de quimioterapia.
La incisión de abordaje es la misma que la utilizada
para la mastectomía. Se diseca un bolsillo muscular
subpectoral que además incluya el músculo serrato an-
terior y la fascia del recto anterior del abdomen. El bol-
sillo de la parte inferior se debe disecar de 1 a 2 cm por
debajo del pliegue mamario, a fin de evitar el desplaza-
miento cefálico del implante. Unos tres meses después
puede realizarse la modificación de la mama contralate-
ral y luego la reconstrucción del complejo areola–pe-
zón.

RECONSTRUCCIÓN CON EXPANSOR
TISULAR E IMPLANTE MAMARIO
El objetivo es reconstruir la mama con tejidos locales
sin recurrir a un colgajo distante.
Se realiza la expansión progresiva del tejido de la re-
gión mastectomizada a medida que el expansor aumen-
ta de volumen.
A las pacientes que son sometidas a este procedi-
miento se les efectuó la mastectomía preservando el
músculo pectoral mayor.
La técnica está contraindicada cuando las pacientes
han recibido radioterapia y cuando la piel es escasa o
queda tensa al intentar cerrar la incisión de la mastecto-
mía.
Esta técnica incluye tres tiempos:
1. Colocación del expansor.
2. Sustitución de éste por un implante definitivo (in-
cluyendo el procedimiento de simetría contralate-
ral).
3. Reconstrucción del complejo areola–pezón.
El expansor se coloca en un bolsillo miofascial, igual al
descrito para la reconstrucción con implantes. También
se puede colocar en un plano subcutáneo, sobre los mús-
culos pectoral mayor y serrato anterior.
La expansión se inicia a los 10 días de la cirugía y se
continúa con intervalos semanales hasta lograr un volu-
men ligeramente superior al de la mama opuesta (figura
103–2).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 103–2. Colocación transoperatoria de expansor mamario en el bolsillo muscular y proceso expansivo terminado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción mamaria. Aspectos generales 1125
RECONSTRUCCIÓN CON
COLGAJOS LOCALES
Colgajo toracoepigástrico
Es una técnica segura y requiere la colocación de una
prótesis mamaria. Está indicado en pacientes con cica-
trices verticales u oblicuas. El inconveniente es que no
suple el déficit cutáneo en la región superior de la
mama.
Es un colgajo fasciocutáneo con patrón axial, basado
en una rama de la arteria epigástrica superior perpendi-
cular al recto abdominal y que se extiende hasta la línea
axilar anterior. Sus medidas oscilan de 8 a 10 cm de an-
cho y de 18 a 22 cm de largo.6
Por ser un colgajo con patrón axial tiene una irriga-
ción constante y segura. La cicatriz del área donadora
queda oculta por el brasier. Su desventaja es que sólo
cubre los dos tercios inferiores de la mama.
Colgajo toracodorsal ipsolateral
Este colgajo fue descrito por Holmström. Es un colgajo
fasciocutáneo. Su irrigación está dada por ramas perfo-
rantes de la arteria mamaria interna y de la epigástrica
superior. El eje medio del colgajo está dado por el plie-
gue inframamario. Sus dimensiones son de 6 a 12 cm de
ancho y de 12 a 22 cm de largo. Igualmente, utiliza una
prótesis mamaria para dar volumen a la mama recons-
truida.
Es una técnica simple con una viabilidad elevada. La
cicatriz queda oculta por el brasier.7
1126 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 103–3. Reconstrucción mamaria con colgajo dorsal ancho y expansor. A. Preoperatorio. B. Posoperatorio al inicio de la
expansión tisular. C. Cambio del expansor por un implante definitivo.
RECONSTRUCCIÓN CON
COLGAJOS A DISTANCIA
Colgajo miocutáneo de dorsal ancho
Se utiliza en pacientes con mastectomía parcial o radical
modificada por poco tejido o mala calidad de éste. Ba-
sado en la arteria toracodorsal, es un colgajo que aporta
suficiente tejido cutáneo y muscular para la reconstruc-
ción. Con un arco de rotación que puede llegar a los
120_, alcanza cualquier punto de la pared torácica ante-
rior ipsolateral. Por su extensa superficie puede cubrir
un implante o expansor en caso necesario. La isla de piel
puede trazarse en dirección horizontal u oblicua depen-
diendo del requerimiento de la reconstrucción.
Según el tamaño de la mama opuesta puede ser sufi-
ciente para dar volumen a la mama reconstruida, se pue-
de colocar una prótesis adicional o un expansor tisular
de región mamaria (figura 103–3).
La reconstrucción del complejo areola–pezón se di-
fiere para otro tiempo.
Entre sus desventajas está que la isla cutánea tiene
una colocación diferente a la de la región receptora y
también puede carecer de sensibilidad. La pérdida de
función del músculo dorsal ancho puede pasar inadver-
tida, pero algunas pacientes pueden notarla e incluso
puede afectarles su desempeño cotidiano. Puede obser-
varse como secuela la escápula alada. La cicatriz en la
región donadora tiende a ensancharse y hacerse notoria.
Por último, el área de disección de la región donadora
es extensa, por lo que se pueden presentar seromas pos-
operatorios.8
La mayor limitación del colgajo de dorsal ancho es
la insuficiencia de volumen para recrear la mama opera-
da. El colgajo extendido de dorsal ancho permite, utili-
zando tejido autólogo, incrementar el volumen al
incluir todo el músculo dorsal ancho y su grasa supraya-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 103)
C
cente. El diseño de un dorsal ancho extendido incluye
la fascia paraescapular y supraescapular en adición a la
fascia lumbar para otorgar volumen adicional.9
Colgajo miocutáneo transverso del
recto anterior del abdomen (TRAM)
Se basa en la transferencia de tejido abdominal, basado
en el músculo recto abdominal, tunelizado hacia la re-
gión por reconstruir, y aporta gran cantidad de tejido au-
tólogo sin necesidad de utilizar implantes (figura 103–4).
Es ideal cuando la paciente presenta una gran canti-
dad de tejido en la región abdominal y la mama contra-
lateral es voluminosa; también cuando las pacientes
demandan este procedimiento, cuando han recibido ra-
dioterapia o si no quieren la reconstrucción con implan-
tes. La cicatriz de la región donadora queda cubierta por
la ropa.
No es una buena opción de reconstrucción cuando
existen cicatrices previas (subcostales, paramedianas,
superiores transversas o infraumbilicales) que puedan
haber seccionado el músculo recto, en el caso de fuma-
doras crónicas, obesas o pacientes con diabetes mellitus
de larga evolución o sin control.
El principal aporte para este colgajo lo da la arteria
epigástrica inferior profunda; sin embargo, si el colgajo
se lleva pediculado, la irrigación depende de la arteria
epigástrica superior. Para optimizar la perfusión de un
colgajo TRAM pediculado se utiliza de 60 a 80% del te-
jido cutáneo abdominal donador.10
Al diseñar la mama hay que tener en cuenta la canti-
dad de tejido necesario, el tipo de mastectomía practi-
cada, el estado del músculo pectoral mayor, la existen-
cia o ausencia de pliegue axilar anterior, la existencia de
una depresión infraclavicular, lesiones por irradiación
y forma y tamaño de la mama contralateral.
En ocasiones en necesario transponer ambos rectos
y realizar una reconstrucción bipediculada.

A B
Figura 103–4. Paciente sometida a reconstrucción con colgajo TRAM. Preoperatoria y posoperatoria.
La cantidad de tejido necesaria para la reconstruc-
ción se calcula basándose en la mama opuesta. El com-
ponente horizontal se establece por una línea que va
desde la región paraesternal y pasando por el complejo
areola–pezón hasta la línea axilar anterior, y el vertical,
tomando la longitud del margen superior de la mastecto-
mía hasta el surco submamario.
El colgajo, por su técnica de levantamiento y trans-
posición, puede ser unipediculado, bipediculado y libre.
El área donadora va a presentar un defecto aponeurótico
en la zona en que las perforantes principales del múscu-
lo recto abdominal nutren el colgajo, por lo cual se reco-
mienda la reconstrucción de la pared abdominal con la
ayuda de una malla a fin de disminuir el riesgo de pre-
sentación de hernias posincisionales.
En la zona reconstruida se intentará, siempre que se
pueda, suturar el margen inferior de la isla cutánea con
el borde inferior del bolsillo mamario para reconstruir
el surco submamario. La parte inferior del colgajo pro-
porcionará relleno y volumen a la mama reconstruida y
dará la ptosis, contribuyendo a la formación del surco
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mamario.
La parte superior del colgajo se introduce bajo la piel
de la pared torácica para dar volumen en la región infra-
clavicular. Por lo general es necesario efectuar un se-
gundo tiempo quirúrgico para remodelar el colgajo y re-
construir el complejo areola–pezón.
El colgajo bipediculado se utiliza sobre todo en re-
construcción bilateral.
Las complicaciones que se pueden presentar en este
tipo de reconstrucción son:
S Necrosis grasa y cutánea en las que se observa eri-
tema, induración. Una vez que la lesión se deli-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción mamaria. Aspectos generales 1127
C
mite se puede desbridar sin comprometer el resul-
tado estético.
S Cicatrices hipertróficas en la zona reconstruida.
S Hematoma que comprima el pedículo vascular o
el colgajo, produciendo necrosis del mismo.
S Seromas en pared abdominal.
S Hernia posincisional en pared abdominal por el
defecto aponeurótico producido por el levanta-
miento del colgajo.11
RECONSTRUCCIÓN CON
COLGAJOS LIBRES
Este tipo de reconstrucción se realiza con técnica micro-
quirúrgica. Se basa en trasladar a distancia un conjunto
que puede incluir piel, tejido subcutáneo y músculo con
un pedículo vascular propio. La tasa de morbilidad es
más alta que en los otros procedimientos.
Los colgajos más utilizados son:
S Colgajo TRAM libre. La irrigación está dada por
la arteria epigástrica inferior profunda. Es la pri-
mera elección para muchos cirujanos.
S Colgajo libre de dorsal ancho. La arteria toraco-
dorsal es la encargada de nutrir este colgajo. Re-
quiere el uso de una prótesis o de un expansor ma-
mario.
S Colgajo libre de glú teo mayor. Basado en la arte-
ria glútea superior e indicado en caso de ausencia
de músculos pectorales para aportar un compo-
nente funcional realizando un procedimiento de
1128 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 103–5. Reconstrucción de complejo areola–pezón. A. Preoperatoria. B. Posoperatoria.
transferencia neurovascular. El volumen que
aporta puede ser suficiente para igualar la mama
opuesta.
S Otros colgajos. Son variaciones, sobre todo del
TRAM, entre las que puede incluirse el colgajo li-
bre de epigástrica inferior superficial (que no
compromete la porción musculoaponeurótica de
la pared abdominal), el colgajo inguinal de la arte-
ria circunfleja iliaca superficial y el colgajo de
perforantes de la arterial epigástrica inferior pro-
funda.
RECONSTRUCCIÓN DEL
COMPLEJO AREOLA–PEZÓN
Aunque es un procedimiento que termina de dar forma
a la mama y logra la completa satisfacción de las pacien-
tes en el proceso de reconstrucción mamaria, sólo lo so-
licitan la mitad de éstas (figura 103–5). Es preferible
asegurarse de que la mama reconstruida tenga una dis-
tribución definida de los tejidos. Es importante tener
claro que todas las reconstrucciones del pezón tienden
a perder proyección con el tiempo. Por esto, a las pa-
cientes que presentan pezones grandes o largos deberá
advertírselas de la imposibilidad de alcanzar esas di-
mensiones aun realizando la técnica con sobrecorrec-
ción.
Un aspecto crítico es el posicionamiento del com-
plejo areola–pezón (CAP) en la mama reconstruida. Es
importante que las pacientes colaboren en determinar el
lugar donde quieren el CAP.
Hay factores que alteran la técnica usada en la cali-
dad del CAP. Las áreas de piel que han cicatrizado por
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 103)
segunda intención deben ser evitadas, ya que el tamaño
y la estabilidad del pezón dependen de la calidad de la
dermis utilizada. La reconstrucción del pezón con piel
de dorsal ancho provee mejor calidad que la piel de col-
gajos abdominales o local de la mama, debido al grosor
intrínseco de la dermis de la región dorsal. Las cicatri-
ces de la reconstrucción tienen un papel importante en
la elección de la técnica utilizada.10
MASTECTOMÍAS
CONSERVADORAS DE PIEL
La reconstrucción de la mama se ha convertido en una
parte integral del tratamiento de cáncer de mama y se
asocia con la mejora en la calidad de vida de las pacientes.
En 1991 Toth y Lappert introdujeron el término
“mastectomía conservadora de piel” para describir la
técnica de preservación maximizada de piel, que facilita
la reconstrucción. Por definición describe el procedi-
miento de mastectomía, ya sea simple o radical modifi-
cada, con resección mínima de piel. La resección qui-
rúrgica cutánea debe incluir el complejo areola–pezón,
el sitio de biopsia y permitir el acceso a la axila para una
posible disección.12
Probablemente la mayor influencia en la mejoría de
la calidad de la reconstrucción mamaria haya sido la
evolución de la técnica de la mastectomía, desde la re-
sección amplia que incluía tanto tejido como fuera posi-
ble hasta llegar a resecar tan sólo lo necesario.
Para esto ha sido necesario tener diagnósticos más
tempranos con estudios mastográficos, ultrasonográfi-
cos y de resonancia magnética, además del desarrollo
de biopsias por punción guiadas por imagen, biopsias de

Figura 103–6. Marcaje cutáneo para realizar una mastecto-
mía conservadora de piel.
ganglio centinela y la adición al procedimiento quirúr-
gico de radioterapia y tamoxifeno para reducir la recu-
rrencia local.
La mastectomía conservadora de piel comprende una
incisión periareolar con extensión lateral para exposi-
ción y resección del nódulo mamario. El resultado es
una cantidad importante de piel anterior de tórax para la
reconstrucción (figura 103–6).
Luego de una mastectomía preservadora de piel se
obtienen dos elementos: la preservación de la piel y la
del pliegue inframamario. Éstos permiten a la mama
mantener su proyección natural y la simetría con la con-
tralateral.
Muchos estudios han valorado el riesgo a largo plazo
de la recurrencia local del tumor luego de la mastecto-
mía conservadora de piel. Kroll y col. realizaron un es-
tudio con seguimiento a seis años en pacientes con cán-
cer de mama en estadios T1 y T2. Las pacientes fueron
sometidas a mastectomía con y sin preservación de piel.
La recurrencia fue similar en los dos grupos: 7 y 7.5%,
respectivamente. Los autores concluyeron que la mas-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tectomía con preservación de piel en pacientes con esta-
dios iniciales de cáncer de mama no incrementa signifi-
cativamente el riesgo de recurrencia.13
Un estudio de Foster, Esserman y Anthony valoró a
67 pacientes en estadios 0 hasta IIIB, reconstruidas, con
un seguimiento de 49.2 meses. Éstas presentaron una
tasa de recurrencia local de 4% con metástasis distales
en 16% de los casos, concluyéndose que se trata de un
procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de
etapas avanzadas de la enfermedad, sin retrasar el inicio
de la quimioterapia o radioterapia.14
Slavin y col. indican la viabilidad de la mastectomía
preservadora de piel como un procedimiento oncológi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción mamaria. Aspectos generales 1129
camente seguro, basándose en la ausencia de epitelio
ductal en los bordes cutáneos de la zona de resección y
una recurrencia menor de 2%.15
Otro estudio de Carlson, con seguimiento a 41.3 me-
ses, demostró recurrencia en 4.8% de las pacientes so-
metidas a mastectomía con preservación cutánea y en
9.5% de las sometidas a mastectomía tradicional. Se
concluyó que la mastectomía preservadora de piel no
compromete el control local de la enfermedad y que la
necrosis del colgajo cutáneo resultante no es mayor
comparada con la mastectomía sin preservación de
piel.16
Newman y col., luego de la revisión de 437 casos de
mastectomías con preservación de piel, reportan recu-
rrencia en 6.2% de los casos con una media de aparición
de 25 meses. Concluyeron que la mastectomía con pre-
servación cutánea y reconstrucción inmediata constitu-
ye un tratamiento aceptable para etapas iniciales de cán-
cer mamario.17
Algunos estudios valoran la conservación del com-
plejo areola–pezón (CAP) basándose en la importancia
anatómica de éste y en la baja satisfacción de las pacien-
tes con el resultado de un CAP reconstruido.18
TIEMPO DE LA RECONSTRUCCIÓN
El aumento de pacientes que requieren radioterapia po-
soperatoria en etapas tempranas del cáncer de mama ha
incrementado la complejidad de la planeación de la
reconstrucción mamaria. La tendencia actual es evitar
la reconstrucción inmediata en las pacientes que requie-
ran radioterapia.
Excepto por estas pacientes, hay pocas razones para
retrasar la reconstrucción en las pacientes que cumplen
los criterios para mastectomía. Por otro lado, una re-
construcción estética puede ser realizada sólo si hay una
cicatrización completa de los tejidos, para asegurar si-
metría sin cicatrices adicionales.19
RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA
Está reservada por lo general para pacientes en estadio
clínico I de cáncer de mama y para algunas en estadio II
que no tengan un riesgo elevado de recibir radioterapia.
Se ha convertido en una opción aceptada, ofreciéndole
a la mujer un alivio de los efectos deformantes de la
mastectomía. Algunos avances en técnicas quirúrgicas,
como la mastectomía preservadora de piel, la expansión
1130 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tisular, la colocación retropectoral de implantes y los
colgajos de tejido autólogo, han mejorado los resulta-
dos de una reconstrucción inmediata y permiten a las
pacientes el beneficio psicológico de nunca sentir la fal-
ta de la mama. Las pacientes logran una reincorporación
más rápida a actividades que impliquen realizar es-
fuerzo.
Con este procedimiento es más fácil conservar el
pliegue mamario en el momento de la mastectomía que
restablecerlo en un tiempo diferido. Los colgajos cutá-
neos son también más manipulables.
Existen algunos problemas al realizar la reconstruc-
ción inmediata en pacientes que serán sometidas a ra-
dioterapia. La reconstrucción inmediata puede interfe-
rir con la administración de radioterapia posoperatoria
al dificultar la planeación en la región de los ganglios
mamarios internos. Esto se produce porque el nuevo
contorno de la mama no permite un buen cálculo geo-
métrico y se traduce en la exclusión de los ganglios ma-
marios internos o el aumento de la radiación de tejidos
profundos normales.20
Existe también preocupación por el retardo del inicio
de la terapia adyuvante por una reconstrucción inme-
diata, debido a los efectos citotóxicos y mielosupresivos
que resultan en una cicatrización deficiente e infección
de heridas. Sin embargo, la mayoría de estudios en pa-
cientes reconstruidas y sometidas a quimioterapia no
han encontrado problemas importantes ni retrasos en el
inicio o reinicio de la quimioterapia por problemas en
la cicatrización o infecciones.21,22
RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA
Está indicada para las pacientes que vayan a requerir
radioterapia posoperatoria. Muchos de los resultados de
la reconstrucción tardía son cuando mucho satisfacto-
rios. Sin embargo, las pacientes sometidas a este tipo de
cirugía luego de recibir las radiaciones son las que más
la aprecian, por la experiencia de no haber tenido una
mama. Contrario a lo que antes se pensaba, muchas mu-
jeres no se adaptan a la pérdida mamaria.
En caso de haber recibido radioterapia se recomienda
esperar unos tres meses para permitir la cicatrización y
la mejora en la calidad de los tejidos locales luego de la
mastectomía. Por lo general se reseca la piel en el seg-
mento inferior de la cicatriz, por lo que se necesitará una
superficie cutánea extensa del colgajo que se decida uti-
lizar para el procedimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 103)
Puede realizarse luego de tres a seis meses de haber
terminado la quimioterapia o la hormonoterapia. En
este tiempo se permite que los valores sanguíneos se
normalicen, así como el estado físico y el psicológico de
las pacientes. Además debe tenerse en cuenta que algu-
nos agentes antineoplásicos, como la adriamicina, son
conocidos por producir efectos adversos en la cicatriza-
ción, por lo que es aconsejable retrasar el procedimiento
reconstructivo.
DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA
La radioterapia tiene un efecto aditivo sobre los tejidos
expuestos. La fase aguda se resuelve después de tres a
seis semanas. Los implantes o expansores no funcionan
bien en pacientes que hayan recibido radioterapia, pu-
diendo presentarse exposición o contractura capsular.23
En el Centro Oncológico M. D. Anderson se imple-
mentó un manejo doble denominado reconstrucción
mamaria inmediata–diferida, con el propósito de opti-
mizar la reconstrucción en pacientes que pudieran nece-
sitar radioterapia posoperatoria.24
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA–DIFERIDA
Se realiza en pacientes que tienen elevado riesgo de re-
querir radioterapia posoperatoria y que solicitan la re-
construcción.
La primera etapa consiste en la mastectomía conser-
vadora de piel con la inserción de un expansor relleno
de solución salina para preservar la forma y dimensio-
nes de la cubierta cutánea hasta que se conozca el resul-
tado definitivo de patología (las pacientes que no van a
requerir radioterapia pueden seguir con el segundo
paso). La segunda etapa se lleva a cabo en las dos sema-
nas posteriores a la mastectomía, para no retrasar el ini-
cio de la quimioterapia y evitar la formación de una cáp-
sula alrededor del expansor, lo que disminuiría la
elasticidad cutánea.
Las pacientes que requieren radioterapia la comple-
tan y luego continúan con la reconstrucción diferida. El
expansor permanece inflado hasta la simulación y en
este momento se vacía. Esto da lugar a una pared flácida
que permite el tratamiento de los ganglios mamarios in-
ternos con menos daño colateral a corazón y pulmones.
Dos semanas después de la finalización de la radiotera-
pia el expansor es inflado gradualmente al volumen pre-

vio. La reconstrucción se realiza con tejidos autólogos
seis meses después.
RECONSTRUCCIÓN POR
MASTECTOMÍAS PARCIALES
De 10 a 30% de las pacientes con mastectomías parcia-
les con radiación presentan insatisfacción con el resul-
tado estético. Las causas de esto son: distorsión, retrac-
ción, cambios de volumen y cambios en la posición del
complejo areola–pezón. La radiación induce cambios
en la piel, entre ellos hiperpigmentación, hipopigmen-
tación, telangiectasia y atrofia. En el parénquima ma-
mario se encuentra fibrosis y retracción.24
La reconstrucción en estos casos puede ser inmediata
o diferida. En la diferida, el cirujano espera hasta que los
cambios se estabilicen (6 a 12 meses); por el contrario,
la inmediata se realiza para evitar las deformidades.
Reconstrucción diferida
Berrino y col. clasifican las deformidades con base en
su morfología en cuatro grupos:
1. En las de tipo I la deformidad es secundaria a la
fibrosis y contractura por la cicatrización y suele
estar presente el desplazamiento del complejo
areola–pezón.
2. En las de tipo II hay una deficiencia localizada de
tejido (piel, parénquima o ambos).
3. En las de tipo III hay retracción generalizada con
piel normal.
4. En las de tipo IV se incluye a pacientes con radio-
toxicidad severa y hay retracción y distorsión im-
portante del parénquima con cambios severos en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la piel.25
El realizar una manipulación extensa de la mama irra-
diada podría considerarse un gran error. En estos casos
las complicaciones pueden llegar a un rango mayor de
50% y entre ellas están: dehiscencia de heridas, necrosis
grasa y del complejo areola–pezón. Los resultados en
estos casos son malos y tienden a empeorar con el tiem-
po.26
En los casos en que la deformidad en la mama tratada
es mínima, la opción es realizar un procedimiento en la
mama contralateral, que por lo general es ptósica y de
mayor tamaño, en busca de simetría.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción mamaria. Aspectos generales 1131
La reconstrucción mamaria luego de una mastecto-
mía parcial con radiación es mejor cuando se utilizan te-
jidos autólogos. La clave para la reconstrucción tardía
es la resección de las cicatrices y la liberación del parén-
quima. Los defectos laterales, centrales, inferiores y su-
periores se manejan mejor con colgajos regionales
como el dorsal ancho y el colgajo perforante de la arteria
toracodorsal. Los defectos en la parte inferomedial se
tratan mejor con colgajos de origen abdominal.
Por último, cuando los defectos son severos, la mejor
opción es completar la mastectomía y la reconstrucción
con tejidos autólogos.
Reconstrucción inmediata
Muchos autores prefieren la reconstrucción inmediata
porque las cirugías en mamas irradiadas presentan altos
porcentajes de complicación y resultados estéticos limi-
tados. En la reconstrucción inmediata la mama puede
ser manipulada antes de la radiación.
La combinación de cuadrantectomía y reconstruc-
ción inmediata ha sido considerada un avance en la evo-
lución de la cirugía del cáncer de mama. Este procedi-
miento, que se denomina cirugía oncoplástica, permite
la escisión del tumor con márgenes más seguros.
Para determinar la técnica por utilizar deberán consi-
derarse el tamaño y la localización de la resección espe-
rada y la relación del volumen mamario original con el
volumen que será resecado.
Una mama original de gran volumen se considera
una contraindicación relativa al procedimiento debido
a las altas dosis de radiación posoperatoria que deben
administrarse para penetrar en todo el tejido restante. En
estos casos algunos cirujanos han sugerido realizar re-
ducciones mamarias durante el mismo tiempo quirúrgi-
co de la resección del tumor. Con esto se logra un mejor
resultado estético, una zona de abordaje oculta por el
patrón de marcado de la reducción mamaria y la dismi-
nución de las dosis de radioterapia posoperatoria.
Las opciones de colgajos que serán utilizados depen-
diendo de la localización del tumor son las mismas que
en las reconstrucciones diferidas.
Complicaciones de los colgajos
por la radiación
Existe una constante preocupación por el daño que la
radiación posoperatoria pudiera ocasionar al colgajo de
reconstrucción. Aunque en algunos estudios no se ha
demostrado daño a la viabilidad del colgajo, el resultado
estético definitivo puede estar comprometido por la
1132 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
contractura del colgajo, cambios de volumen y de pig-
mentación. Por esto algunos cirujanos prefieren realizar
el procedimiento reconstructivo al terminarse la terapia
de radiación.27,28
RECONSTRUCCIÓN EN CÁNCER
DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO
A pesar del impacto favorable de la mastografía en la
disminución de la aparición de cánceres de mama local-
mente avanzados, esta patología sigue representando
una porción sustancial de las pacientes de diagnóstico
inicial. Estos tumores se asocian con recurrencias loca-
les y a distancia. La terapia multimodal, que incluye
quimioterapia preoperatoria y radioterapia junto a la
mastectomía radical, ha resultado en una mejoría del
control local en 80%. Con estos datos se puede conside-
rar que la reconstrucción inmediata es una opción via-
ble. Por otra parte, la tendencia a no realizar reconstruc-
ción mamaria en enfermedad localmente avanzada está
apoyada por:
S Riesgo incrementado de recurrencia local.
S Retraso de quimioterapia y radioterapia por la re-
cuperación prolongada.
S Riesgo mayor de infección en las pacientes que
han recibido quimioterapia.
S Dificultades técnicas para la aplicación de radio-
terapia.
En estas pacientes la reconstrucción inmediata se rea-
liza por: valoración preoperatoria insuficiente de la ex-
tensión de la enfermedad, necesidad de proveer cubierta
de tejidos blandos para un defecto amplio posmastecto-
mía y por requerimiento de la paciente.
Newman y col. compararon la evolución, los interva-
los para la quimioterapia posoperatoria y los porcenta-
jes de recurrencia en pacientes con enfermedad local-
mente avanzada con y sin reconstrucción inmediata. En
estos casos la quimioterapia se reinició en un promedio
de 36 días (14 días después en las pacientes reconstrui-
das), con complicaciones en 16% de las pacientes con
reconstrucción inmediata y en 14% de las pacientes sin
ella. Las recurrencias tuvieron lugar en 10% de las pa-
cientes reconstruidas y en 26% de las no reconstruidas.29
Otro estudio de Chin y col. analizó la reconstrucción
mamaria en pacientes con diagnóstico de cáncer mama-
rio inflamatorio. Concluyeron que el tratamiento multi-
modal había mejorado el pronóstico de estas mujeres,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 103)
dándoles el beneficio de la reconstrucción. Sin embar-
go, no se apreció diferencia con estudios anteriores que
mostraban un alto grado de agresividad del tumor. De
23 pacientes reconstruidas, sólo siete permanecieron
sin recurrencia luego de una media de 44 meses; 16 pre-
sentaron recurrencias locales o a distancia.30
COMPLICACIONES SECUNDARIAS
A LA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
La reconstrucción con el colgajo TRAM es la primera
opción de reconstrucción para muchos cirujanos; sin
embargo, el área donadora puede presentar algunas
complicaciones en relación con la pérdida de continui-
dad de la pared musculoaponeurótica. Nahabedian y
col. reportaron cambios de contorno en el abdomen que
se presentaban en relación con todas las variantes de le-
vantamiento del colgajo, entre ellos: laxitud de la pared
abdominal superior e inferior, llenura epigástrica y her-
nias posincisionales, siendo mayores en las técnicas de
TRAM bilateral, pediculado y sin preservación de mús-
culo.31
Edsander–Nord y col., refirieron debilidad posope-
ratoria de la pared abdominal como consecuencia del le-
vantamiento del colgajo, presente en 82% de las pacien-
tes con TRAM libre y en 48% de las pacientes con
colgajo pediculado. No encontraron diferencias en la
recuperación de la sensibilidad en la piel abdominal.32
La reconstrucción con colgajo de dorsal ancho puede
dejar la secuela de una escápula alada en la región dorsal.
Las cicatrices de las regiones donadoras pueden ser
poco evidentes y permanecer ocultas bajo la ropa. Sin
embargo, pueden evolucionar hasta tornarse hipertrófi-
cas, debiendo ser manejadas con terapia multimodal
(presoterapia, resección de remodelación, radioterapia,
etc.).
MANEJO DE LA MAMA OPUESTA
La simetría entre la mama reconstruida y la mama
opuesta es la finalidad de la reconstrucción mamaria,
por lo cual es imprescindible considerar la mama opues-
ta en el plan inicial. La selección de la técnica para la
restauración de la mama está influida por el estatus on-
cológico, la apariencia de la mama restante y las posi-
bles correcciones que pudieran necesitarse para lograr
mamas simétricas.

Es preferible diferir el procedimiento de simetría
contralateral por la incertidumbre del diagnóstico histo-
patológico definitivo (que pudiera necesitar radiotera-
pia), la necrosis grasa de colgajos o cualquier factor que
pudiera variar el resultado final de la reconstrucción.
En los casos en que la paciente esté conforme con la
mama contralateral (que no necesita ningún procedi-
miento adicional), la reconstrucción puede realizarse
con un colgajo de dorsal ancho o de recto abdominal,
buscando lograr volumen y forma similares a los de la
mama opuesta.
En pacientes inconformes con el tamaño pequeño de
sus mamas, el uso de implantes es una buena opción tan-
to para la reconstrucción como para el aumento de volu-
men de la mama que no fue sometida a mastectomía. En
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción mamaria. Aspectos generales 1133
los casos en que la mama opuesta es de tamaño excesivo
o presenta ptosis (caída de la mama), la reconstrucción
puede realizarse con colgajos o con el uso de expansor–
implante. Si la reconstrucción se hace con expansor, la
reducción o la mastopexia se realizan al tiempo que se
coloca el implante definitivo.
Se procederá a la reconstrucción del complejo areo-
la–pezón sólo cuando exista satisfacción con la forma
y la simetría del procedimiento reconstructivo.
En todos los casos se difiere unos meses la formación
del complejo areola–pezón en la mama reconstruida,
hasta que el de la mama opuesta haya alcanzado su posi-
ción definitiva luego de las cirugías de reducción o mas-
topexia realizadas, al acomodarse la mama y bajar el
proceso inflamatorio.
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Reconstrucción mamaria con TRAM
José Luis Hadad Tame
INTRODUCCIÓN
La reconstrucción mamaria ha pasado de ser un proce-
dimiento esporádico a uno rutinario. Durante los últi-
mos 20 años las técnicas quirúrgicas encaminadas a la
remoción del tejido mamario han evolucionado a for-
mas más simples de tratamiento, desde las clásicas mas-
tectomías radicales del principio hasta las mastectomías
radicales modificadas que respetan los músculos pecto-
rales, así como las mastectomías preservadoras de piel.
Esto ha permitido que el cirujano plástico logre mejores
resultados en las reconstrucciones mamarias, no sólo al
reintegrar el volumen perdido, sino al lograr simetría en
forma y tamaño con el seno contralateral.
HISTORIA
Los primeros intentos relacionados con la reconstruc-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción mamaria se hicieron utilizando el tejido de la mama
contralateral1,2 y del abdomen3 al utilizar colgajos tubu-
lares en múltiples etapas y con resultados poco satisfac-
torios tanto para la paciente como para el cirujano.
La época moderna de la reconstrucción mamaria pro-
bablemente se inició con Cronin y Gerow,4 quienes fue-
ron los primeros en describir, en 1963, la utilización de
prótesis de silicón. Los objetivos primarios de aquellas
reconstrucciones mamarias eran mejorar la apariencia
de las pacientes vestidas, así como librarlas de los in-
convenientes de utilizar una prótesis externa, objetivos
1135
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 104
que sí se lograron. Sin embargo, la piel remanente era de
mala calidad e insuficiente, razón por la cual las recons-
trucciones de entonces resultaban en mamas pequeñas y
con una notable depresión en la región axilar.
Las opciones quirúrgicas para la reconstrucción ma-
maria han ido evolucionando hasta nuestros días en for-
ma rápida y eficiente, y en la actualidad se cuenta con
varias alternativas:
S Expansor temporal de piel con reemplazo subsi-
guiente de prótesis definitiva.
S Expansor–implante permanente.
S Colgajo musculocutáneo de dorsal ancho con im-
plante o expansor.
S Colgajo transverso musculocutáneo de recto ante-
rior del abdomen (TRAM).
S Colgajos microvasculares libres.
Cada una de estas técnicas encierra variantes que no se
analizarán en este capítulo; baste decir que la selección
del procedimiento depende de diversos factores:
S Laxitud, grosor y cantidad de la piel torácica re-
manente.
S Condición de los músculos pectorales y del serrato.
S Tamaño de la mama contralateral.
S Disponibilidad de zonas donadoras de los colgajos.
S Deseo y expectativas de la paciente.
S Existencia de radioterapia previa o posibilidad de
radioterapia posterior.
S Experiencia del cirujano.
El colgajo TRAM (así conocido por sus siglas en inglés,
transverse rectus abdominis miocutaneous, o colgajo
transverso musculocutáneo de recto anterior del abdo-
1136 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
men) tiene como predecesor al colgajo descrito en 1979
por Robbins,5 quien reportó este músculo para la re-
construcción mamaria utilizando para ello una isla cutá-
nea vertical.
Hartrampf, Scheflan y Black6 diseñaron una isla ho-
rizontal o transversal con el fin de ocultar la cicatriz y
al mismo tiempo ofrecer enormes ventajas:
a. Crear una mama con tejido autólogo sin necesidad
de utilizar una prótesis de silicón.
b. Producir una lipectomía abdominal en el sitio do-
nador.
Probablemente sea la técnica de reconstrucción mama-
ria que produce los mejores resultados a largo plazo; sus
desventajas incluyen que es una operación de una gran
magnitud con un tiempo de recuperación posoperatoria
mayor que otras técnicas.
ANATOMÍA DEL COLGAJO Y
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Los músculos rectos abdominales se originan de los car-
tílagos de la sexta, séptima y octava costillas, y se inser-
tan en el tubérculo púbico de la cresta pubiana. El aporte
sanguíneo a los músculos rectos abdominales es a través
de la arteria epigástrica superior por arriba y por la arte-
ria epigástrica inferior profunda por abajo. En el interior
del músculo, estos dos sistemas principales de aporte
pueden no tener comunicación directa entre sí en condi-
ciones fisiológicas normales. Aunque la arteria epigás-
trica inferior profunda es la que mayor irrigación aporta
al territorio cutáneo de la isla transversal del abdomen,
la arteria epigástrica superior y su vena acompañante
son capaces por sí solas de dar el aporte circulatorio para
el territorio cutáneo de la isla del colgajo TRAM. La cir-
culación está enriquecida también por los vasos perfo-
rantes posteriores que acompañan a las ramas sensitivas
y motoras de los nervios intercostales octavo a duodéci-
mo y que entran a la parte superior y lateral de la vaina
del recto y del plexo subfascial, el cual corre por debajo
de la fascia anterior del recto. Las perforantes musculo-
cutáneas que irrigan al colgajo están concentradas en el
área periumbilical y emergen a través de la mitad medial
del recto anterior para irrigar el plexo subdérmico, que
es superficial al músculo.
La selección de las pacientes es de primordial impor-
tancia, ya que el pronóstico y evolución, y ergo el resul-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 104)
tado, dependen de la circulación de la isla cutánea a tra-
vés del músculo, y deberá evitarse todo aquello que la
altere; así, las pacientes obesas con un panículo abdomi-
nal péndulo tienen un riesgo alto de pérdida del colgajo
y por lo tanto no son buenas candidatas, así como tam-
poco lo son las pacientes diabéticas ni las fumadoras.
Cualquier incisión previa que haya dividido el músculo
recto o haya lesionado sus perforantes pone en alerta al
cirujano para la utilización de esta técnica.
Los buenos resultados obtenidos con esta técnica han
motivado a los investigadores a diseñar alternativas que
permitan incrementar las posibilidades de éxito al au-
mentar la circulación en el colgajo y que serán analiza-
das más adelante.
DISEÑO
La circulación de un colgajo TRAM pediculado depen-
de de manera total de la arteria epigástrica superior pro-
funda (AESP), puesto que la inferior profunda tiene for-
zosamente que ser ligada; sin embargo, de acuerdo con
los estudios de Scheflan y Dinner7,8 en relación con el
estudio de la vascularidad de la isla transversal del ab-
domen, se determinó que la fuente primaria de circula-
ción es la arteria epigástrica inferior profunda (AEIP),
y que la piel suprayacente al músculo a nivel del om-
bligo o por debajo de él (zonas 1 y 2) (figura 104–1) está
irrigada por unas cuantas perforantes musculocutáneas
dependientes de la AEIP y de la arteria epigástrica infe-
rior superficial (AEIS). En los extremos de la elipse ab-
dominal (zonas 3 y 4), la piel está nutrida vía comuni-
cantes entre la AEIS y la arteria circunfleja iliaca
2 1 3 4
Figura 104–1. Vascularidad de la isla transversal del abdo-
men.
 Reconstrucción mamaria con TRAM 1137

superficial (ACIS); esto explicaría en gran medida por

qué la zona 3 es insegura y la zona 4 (tal como se mues-
tra en la figura 104–1) no tiene circulación y por lo tanto
debe desecharse. Los autores consideran que en la isla
cutánea las zonas originalmente descritas por Moon y
Taylor no son las adecuadas, y en reporte anterior9 cam-
biaron la zona 2 por la zona 3, que de acuerdo con su ex-
periencia clínica tiene mejor aporte vascular. Esto se ha
traducido en un número menor de necrosis grasa en los Cartílagos costales
casos en que desecharon la zona 2 original de Moon y
Taylor y reemplazaron ese volumen con la zona 3 de los
mismos autores10 estudiaron la anatomía de la arteria Fascia anterior
epigástrica superior profunda (AESP) y de la epigástri- del recto
ca inferior profunda (AEIP), así como su influencia en
los colgajos musculocutáneos de recto anterior del ab-
domen. El resultado de sus investigaciones lleva a reco-
nocer que el diseño de una isla media, centrada en el om-
bligo, asegura la mayor parte de la circulación, pues esta
isla recibe su aporte sanguíneo a través de vasos perfo-
Figura 104–3. Disección de la isla cutánea y de la pared
rantes de la AEIP y estos vasos perforantes se llenan abdominal.
desde la AESP por vasos de “choque” en el interior del
músculo.
Liberación del músculo de la fascia posterior del rec-
to, ligadura de los vasos epigástricos profundos y sec-
TÉCNICA OPERATORIA ción del músculo a nivel de la línea arcuata preservando
el músculo en dicha zona y transposición a la región to-
rácica, previa disección de la piel de esa zona (figura
Isla cutánea preferentemente centrada en la región um- 104–5).
bilical (figura 104–2).
Disección de la isla cutánea y de la pared abdominal
por arriba de los cartílagos costales (figura 104–3).
Incisión de la fascia anterior del recto y de la isla
cutánea respetando la fascia suprayacente al músculo
para asegurar la inclusión de los vasos perforantes peri-
umbilicales (figura 104–4).

Isla cutánea centrada

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fascia anterior
del recto

3 1 2 4 Arteria y vena
ligadas

Figura 104–4. Incisión de la fascia anterior del recto y de la isla

Figura 104–2. Isla cutánea centrada en la región umbilical. cutánea para incluir los vasos perforantes periumbilicales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1138 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 104–5. Transposición del colgajo a la región torá-
cica.
Figura 104–6. Colocación del colgajo en la zona mamaria.
Colocación del colgajo en la zona mamaria, cierre de
la pared abdominal aproximando la fascia restante del
recto, o bien la aplicación de una malla de polipropileno
(figura 104–6).
En contraste con la técnica clásica descrita anterior-
mente, hay un gran número de variantes que se pueden
utilizar con diferentes propósitos, a saber:
S TRAM unipediculado: es la manera habitual de
utilizar el colgajo. Si se distribuyen adecuadamen-
te las zonas y se excluyen las zonas 3 y 4, es un col-
gajo seguro. En la versión contralateral, que es la
más utilizada, deberá cuidarse que la rotación del
colgajo no exceda los 90_. La versión ipsolateral
se utiliza con mayor frecuencia a criterio del ciru-
jano y en situaciones en las que una cicatriz abdo-
minal previa en el lado contralateral suponga le-
sión de la arteria epigástrica superior profunda.
S TRAM bipediculado: se utiliza en situaciones en
las que se requiera una gran cantidad de tejido, re-
construcción mamaria bilateral simultánea o bien
si existe una cicatriz en la línea media. Los porme-
nores de este colgajo son la utilización forzosa de
una malla para la reparación de la pared abdomi-
nal, así como el mayor tiempo quirúrgico y por
ende mayor morbilidad, y disminución en la fuer-
za de la pared abdominal.
S TRAM retardado: Moon y Taylor10,11 sugieren el
retardo del colgajo TRAM a través de la ligadura
de la arteria epigástrica profunda y de la epigástri-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 104)
Colgajo cutáneo
desepitelizado
Colgajo cutáneo
ca inferior superficial antes de la transferencia del
colgajo, con la finalidad de mejorar la viabilidad
del mismo. El aumento al flujo arterial del colgajo
después del retardo es significativo sobre todo des-
pués de una semana, no así después de dos sema-
nas. La mejor indicación de este procedimiento es
en pacientes obesas y grandes fumadoras.
S TRAM supercargado: Harashina y col.12 sugieren
supercargar la circulación del colgajo en las zonas
2 y 4 a través de anastomosis microvasculares de
los vasos epigástricos inferiores a vasos recepto-
res en la axila. Harashina sugiere hacerlo de pri-
mera intención; sin embargo, la utilización del
colgajo TRAM libre de primera instancia es más
fácil de efectuar. Los autores creen que la indica-
ción de supercargar un colgajo es en caso de que
no se observe una buena circulación en el trans-
operatorio de un colgajo pediculado.
S TRAM turbocargado: en 1994 Semple13 hizo un
asa anastomótica entre los vasos epigástricos infe-
riores profundos para irrigar toda la isla cutánea
del TRAM. Sin embargo, la desventaja de esta téc-
nica es que el flujo es absolutamente dependiente
de la epigástrica superior profunda y depende de
las conexiones anastomóticas con el sistema pro-
fundo inferior, además de utilizar ambos rectos
abdominales. Las indicaciones clínicas para esta
técnica son muy limitadas.
S TRAM cargado con la arteria epigástrica inferior
superficial: se ha estudiado la anatomía vascular

de la isla cutánea del colgajo, y en ciertas ocasio-
nes en las que se necesita utilizar las cuatro zonas
se preserva la epigástrica inferior superficial para
anastomosarla a vasos de la axila, logrando de esa
manera perfundir la zona 4.14,15
S TRAM libre: numerosos autores16–18 recomien-
dan la utilidad del colgajo libre microvascular por
diversas razones:
a. Las cuatro zonas pueden ser transferidas sin
menosprecio de la circulación por la distribu-
ción circulatoria de la AEIP.
b. La cantidad de músculo que se toma es mucho
menor que en el TRAM pediculado y, por lo
tanto, las complicaciones de la pared abdomi-
nal son menores.
c. La isla cutánea puede ser diseñada baja en el ab-
domen con un mejor resultado cosmético de la
abdominoplastia.
d. Se puede lograr un resultado cosmético en la
mama sin abultamiento medial por la rotación
del pedículo del colgajo en la técnica conven-
cional. Los vasos receptores pueden ser los ma-
marios internos, los toracodorsales o bien los
torácicos laterales.
S El colgajo de perforantes de la arteria epigástrica
profunda (DIEP), o el de las perforantes de la epi-
gástrica superficial (SIEP), aunque no propiamen-
te catalogados como colgajos TRAM, se efectúan
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Colgajo de areola
Sitio donador
del injerto
Figura 104–7. Injerto de espesor total para formar el pezón.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reconstrucción mamaria con TRAM 1139
en la misma zona y con el mismo sistema vascular
aunque sin músculo, todo ello con la finalidad de
disminuir la morbilidad de la pared abdominal.19,20
RECONSTRUCCIÓN DEL
COMPLEJO AREOLA–PEZÓN
Representa el último paso en la reconstrucción quirúrgi-
ca de la mama. Se pueden utilizar diversas técnicas que
involucran colgajos locales para la formación del pe-
zón, e injertos para la formación de la areola o tatuajes.
El método preferido de los autores es la aplicación de
un injerto de espesor total de la cara interna del muslo
en la región inguinal y un colgajo en “S” para la forma-
ción del pezón, o bien como método alternativo utilizar
la areola y el pezón contralaterales (figura 104–7).
COMPLICACIONES
La reconstrucción mamaria con TRAM es una opera-
ción larga, laboriosa y no exenta de complicaciones, las
más frecuentes de las cuales son: isquemia y necrosis de
los colgajos, hernia abdominal, necrosis grasa palpable
como una masa indurada en la región reconstruida, irre-
gularidades del contorno abdominal, y la menos fre-
cuente pero probable es la tromboembolia pulmonar.
Debe mencionarse que a mayor experiencia del cirujano
y mejor selección de las pacientes, las complicaciones
deberían ser menores y en circunstancias ideales limi-
tarse a isquemia de los colgajos de la mastectomía.
A B
Figura 104–8. A. Caso 1: preoperatorio de frente. B. Poso-
peratorio de frente.
1140 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
COMENTARIO FINAL
La evaluación de los resultados obtenidos en las pacien-
tes operadas con esta técnica es que en general es mejor
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 104)
aceptada que otras técnicas, especialmente las efectua-
das con materiales aloplásticos; asimismo les permite a
las pacientes tener un buen resultado no sólo en posición
erecta, sino también en decúbito dorsal (figura
104–8).21,22
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Colgajo dorsal ancho
en reconstrucción mamaria
José Telich Vidal, Lenin Alfonso Reyes Ibarra
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama afecta a una de cada nueve mujeres
en los países desarrollados y representa al menos un ter-
cio de las neoplasias reportadas de novo cada año. Su in-
cidencia denotó un incremento de 3.8% anual desde
1980 en EUA hasta estabilizarse a partir de 1990.
Esta entidad maligna, descrita desde la antigüedad
(en papiros egipcios de 1600 a.C.), ha constituido un
reto desde los albores de la historia de la medicina. Es
a William Halsted a quien se debe una terapéutica más
allá de la demagogia, al considerar este cáncer un fenó-
meno local, tratable antes de extenderse a distancia.
Halsted practicó en 1889 una cirugía agresiva, transgre-
sora, para controlar en forma quirúrgica la enfermedad
contenida. Asimismo, sus postulados impidieron desde
el inicio la reconstrucción, pues la consideraba “una
violación al cerco de control”. Halsted preconizó que
las cirugías conservadoras, de naturaleza plástica, “sólo
sacrificaban al paciente a la enfermedad”. Pese a todo,
en 1895 Vicent Czerny reconstruyó a una paciente, so-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
metida a mastectomía por padecimiento benigno, trans-
firiendo un lipoma al sitio del defecto.
Desde entonces, la reconstrucción mamaria ha evo-
lucionado en los últimos 100 años hasta convertirse en
un componente integral de la terapia de pacientes con
cáncer de mama tratadas con mastectomía. Original-
mente la función del procedimiento era reducir las com-
plicaciones posquirúrgicas, además de corregir la de-
formidad de la pared torácica; sin embargo, su valor ha
sido reconocido más allá de este limitado punto de utili-
dad. Las ventajas para las pacientes que se someten a
1141
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 105
este procedimiento son múltiples, desde la mera recons-
trucción del defecto anatómico hasta la restauración de
la forma y la simetría del busto. Las opciones quirúrgi-
cas para la reconstrucción son: el empleo de endopróte-
sis (implantes), la transferencia de tejido autólogo y la
combinación de ambas.
En los últimos 30 años se ha puesto un énfasis técnico
focalizado en el empleo de expansores tisulares con
implantes, transferencia de colgajo miocutáneo de dor-
sal ancho y uso del colgajo miocutáneo transverso de
recto abdominal (TRAM, por sus siglas en inglés) para
llevar a cabo una adecuada restauración. Aunque todos
y cada uno de estos métodos son suficientes en forma in-
dividual para la reconstrucción, para su debida elección
es necesario conjuntar la disponibilidad quirúrgica y
tisular con la preferencia de la paciente.1–3
La reconstrucción con colgajo de músculo dorsal an-
cho produce un seno con ptosis y proyección y mantiene
una consistencia natural y el tacto del tejido original. El
colgajo proporciona una masa plena de tejido blando
coadyuvante para la reconstrucción, así como una ex-
tensa superficie de músculo. En muchas pacientes, el
colgajo puede ser empleado sin el uso concurrente de un
implante, restaurando volúmenes de hasta 1.5 L en pa-
cientes robustas. Delay reportó en 1988 una técnica de
restauración de la pared torácica anterior en la cual el
defecto anatómico es reconstruido con tejido sano, no
sólo en sentido volumétrico sino fisiológico, hecho be-
néfico patente en pacientes con secuelas de una radiote-
rapia previa del locus quirúrgico. El colgajo, asimismo,
provee estimulación trófica a los tejidos circundantes
aunado a una baja morbilidad, sin olvidar la interferen-
cia mínima respecto a la evaluación mastográfica de ri-
gor en este tipo de pacientes.1–3
1142 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
EPIDEMIOLOGÍA
En México, el cáncer de mama representa la segunda
causa de muerte en mujeres, después del cáncer cervi-
couterino, y constituye la segunda causa de fallecimien-
tos en el grupo etario entre los 20 y los 59 años, corres-
pondiéndole 6% de la cifra total de defunciones. La tasa
de mortalidad por cáncer mamario en México aumentó
10.9% entre 1990 y 2000. Datos de la Secretaría de Sa-
lud señalan que en esos años la cifra pasó de 13.06 a
14.49 defunciones por cada 100 000 mujeres de 25 años
de edad y más. De los decesos acaecidos en el año 2000,
la mitad fueron de derechohabientes del IMSS, 10.6%
del ISSSTE y 28.3% carecían de seguridad social. En el
mismo año, 73.2% de las defunciones se concentraron
en el Distrito Federal, el Estado de México, Jalisco,
Nuevo León, Veracruz, Chihuahua, Guanajuato, Ta-
maulipas, Michoacán, Coahuila, Puebla y Sonora. Las
tasas más altas de mortalidad —superiores a 17 defun-
ciones por cada 100 000 mujeres de 25 años de edad o
más— fueron en los estados con mayores índices de de-
sarrollo: Distrito Federal, Jalisco, Nuevo León, Chihua-
hua, Coahuila, Sonora, Baja California Sur y Tamauli-
pas.
Se proyecta que en el año 2010 la tasa de mortalidad
por cáncer mamario en México ascenderá a 13 por
100 000 mujeres adultas, hecho que traduce un estima-
do de aproximadamente 4 500 defunciones por año.4
HISTORIA DEL PROCEDIMIENTO
En 1897 Iginio Tanzini fue el primero en emplear la téc-
nica de transferencia del músculo dorsal ancho en su
arco anterior de rotación. El cirujano italiano presentó
esta novedosa opción para lograr la cobertura de defec-
tos de la pared torácica resultantes de la amputación ma-
maria que se empleaba como tratamiento de elección en
aquella época. Posteriormente, Stefano d’Este en 1912
practicó una versión del procedimiento descrito por
Tanzini para la reconstrucción de un defecto posterior
a mastectomía.3,5
En 1936 Hutchins describió en detalle el empleo del
músculo dorsal ancho para la prevención del linfedema
que se presentaba posmastectomía. Hutchins presentó
la hipótesis de que la morbilidad observada en el brazo
y el hemitórax ipsolaterales a la remoción se debía a la
destrucción de los linfáticos axilares, así como a la cica-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 105)
trización subsecuente, al remover el pectoral mayor y el
menor. Así, al restaurar la red linfática axilar con la
transferencia del dorsal ancho, el investigador encontró
que el linfedema podía ser visiblemente atenuado. Se
creía que el músculo dorsal ancho era una imagen en es-
pejo de los músculos pectorales y que podría mimetizar
el defecto de los tejidos blandos producido tras la remo-
ción de dichas estructuras. Hutchins describió 12 casos
exitosos en su reporte, en el cual soslayó la utilidad del
dorsal ancho para prevenir edema además de funcionar
como una base saludable para la colocación de injertos
cutáneos. De esta forma, ayudó además a cimentar las
bases que llevarían al empleo de colgajos abdominales
en la reconstrucción mamaria.
Davis en 1949 y Darrell Campbell en 1950 lo em-
plearon para corregir defectos torácicos anteriores. Da-
vis reconstruyó un defecto de 30 x 14 cm producto de
la resección de un condrosarcoma de costilla. La lesión,
que se extendía de la línea media axilar al esternón y
abarcaba de la cuarta a la séptima costilla, fue cubierta
recurriendo a un injerto de fascia lata y a un colgajo de
rotación anterior de músculo dorsal ancho.
Por la misma época, Campbell incluyó el uso del dor-
sal ancho de pedículo anterior en la descripción de la co-
rrección de defectos torácicos resultantes de la escisión
de tumoraciones locales invasivas. En su procedimien-
to, Campbell también empleó injerto de fascia lata junto
con el colgajo, mismo que fue recubierto por un injerto
cutáneo de espesor parcial. La experiencia de ambos ci-
rujanos confirmó los hallazgos de Hutchins en relación
a que el dorsal ancho de pedículo anterior era un colgajo
seguro que proveía de protección y elasticidad a la pared
torácica, además de dotar de adecuada nutrición a las es-
tructuras adyacentes.
En 1974 Brantigan publicó los resultados de 10 años
de experiencia en los cuales había empleado el mismo
procedimiento. Brantigan trató a 22 pacientes utilizan-
do la modificación de Hutchins de la mastectomía radi-
cal y reportó excelentes resultados cosméticos frente a
los que ofrecía la cirugía estándar. Demostró el uso de
este colgajo en defectos que exigían una mayor cobertu-
ra —hasta la cadena linfática de la mamaria interna—,
permitiendo al cirujano contar con tejido transferido en-
tre la pleura y la piel.
El trabajo realizado en la década de 1970 presagiaba
ya el empleo contemporáneo del colgajo dorsal ancho
en el ámbito de la reconstrucción mamaria. El conoci-
miento de las conexiones vasculares entre la piel y el
músculo subyacente permitió al fin la inclusión de la
isla de piel en el diseño formal del colgajo (McCraw,
1977). William Schneider reportó la transferencia exi-
tosa de ambos elementos; dijo que el dorsal ancho era
 Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria 1143
particularmente útil en la restauración del volumen del
busto, así como del contorno subclavicular perdido con
la extirpación del pectoral mayor, además de que pro-
veía de piel en un área de déficit tras mastectomía. Oli-
vari en 1976 y Muhlbauer y Olbrisch en 1977 explora-
ron con éxito la utilidad del colgajo para reconstrucción
en pacientes con daño por radiación en la piel y la pared
anterior torácica.
En 1977 Bostwick enunció los principios que aun
hoy rigen las indicaciones y la estrategia de la recons-
trucción posmastectomía. Su experiencia con el colgajo
dorsal ancho contempló su uso en 52 pacientes con se-
guimiento a dos años. En su serie concurrió el uso del
colgajo muscular clásico con el colgajo miocutáneo en
isla, ambas opciones combinadas a su vez con prótesis.
Su técnica, basada en aquéllas que someramente se des-
cribieron en apartados anteriores, proporciona una ade-
cuada cobertura, amén del restablecimiento del contor-
no del promontorio, resultando en simetría y mejores
resultados cosméticos.
Desde el esbozo original de Tanzini, el colgajo dorsal
ancho ha evolucionado hasta incorporar un rango amplio
de aplicaciones en la reconstrucción mamaria y de la pa-
red torácica; el avance en el detalle y la fineza de las téc-
nicas disponibles permiten resultados estéticos y funcio-
nales sin paralelo. Pese a la pérdida de popularidad,
secundaria al uso masivo del colgajo TRAM en años re-
cientes, el colgajo de músculo dorsal ancho sigue siendo
una opción aceptable, reproducible y segura en la recons-
trucción mamaria de grupos seleccionados.3,5,7,8
INDICACIONES
Selección de las pacientes
S Hábito grácil.
S Intervenciones abdominales previas (incluyendo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
abdominoplastia).
S Preferencia por un sitio donador localizado en la
cara posterior.
S Falla a la reconstrucción con implante o TRAM.
S Pacientes que pretenden embarazo posterior.
La adecuada evaluación de las candidatas a reconstruc-
ción mamaria depende de muchos factores, incluyendo
el estado de salud de la paciente, el hábito corporal, el
tamaño de la glándula mamaria contralateral, así como
su contorno, la extensión de la mastectomía, loci de las
cicatrices así como preferencia de la paciente. Por lo
general las pacientes sanas son consideradas candidatas
ERRNVPHGLFRVRUJ
a cualquier tipo de reconstrucción, pero aquéllas con
comorbilidades significativas no tolerarán transferen-
cias autógenas complicadas. La extensión del defecto
de la mastectomía, con la consideración de los déficit
infraclaviculares y axilares, también influye en la elec-
ción del tipo de reconstrucción. La calidad del tejido re-
manente y la cantidad de piel y tejido blando necesarios
para crear una simetría aceptable impactan directamen-
te en la selección del procedimiento por efectuarse.7,8
En fecha reciente, debido al uso masivo del colgajo
TRAM, el colgajo dorsal ancho se ha reservado para pa-
cientes en quienes se encuentre contraindicado el pri-
mero enunciado. Estas pacientes comprenden aquéllas
excesivamente delgadas —en quienes el tejido blando
infraumbilical es insuficiente— o las que antaño fueron
sometidas a cirugía abdominal (incluyendo abdomino-
plastia), y también se incluye a las pacientes con proce-
dimientos quirúrgicos regionales que comprometieron
de una forma u otra el pedículo del músculo recto abdo-
minal. En relación con la reconstrucción con TRAM, el
dorsal ancho es más resistente a los efectos deletéreos
de padecimientos como el tabaquismo y la diabetes.
Además, la reconstrucción con colgajo dorsal ancho no
compromete la integridad de la pared abdominal, lo que
es una ventaja en pacientes que planean un embarazo a
futuro.9,10
Las mejores candidatas para el colgajo de dorsal an-
cho son las mujeres que tienen una deformidad de mas-
tectomía radical modificada además de un porcentaje
moderado de grasa corporal, una mama opuesta blanda
y plena con algo de ptosis mamaria. Las pacientes con
un locus quirúrgico constreñido, poca piel superior en
el abdomen de donde reclutar para expansión tisular o
para avance para el suplemento mamario inferior, mere-
cen esta técnica. Las mujeres con deformidad secunda-
ria a mastectomía parcial, pacientes con estigmas de
síndrome de Poland, casos clínicos que requieren llena-
do de cuadrantes superiores o de cobertura tisular para
implante o expansor, son excelentes prospectos para la
realización de esta técnica.
ANATOMÍA RELEVANTE
El músculo dorsal ancho es una masa aplanada, de for-
ma triangular localizada en el aspecto posterior del tron-
co. Tiene como origen inferior el aspecto posterior de la
cresta iliaca, la fascia lumbar, el ligamento supraespi-
noso y los procesos espinosos de las seis últimas vérte-
bras lumbares, además de las sacras. Las fibras muscu-
lares atraviesan el tórax posterior en sentido cefálico, y
1144 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 105)

Músculo
Inserción en trapecio
la escotadura Músculo
intertubercular deltoides

Músculo
redondo
menor

Músculo redondo mayor Músculo

redondo
Músculo serrato mayor mayor

Orígenes
Orígenes vertebrales
costales T7–S5

Origen de la
cresta iliaca

Figura 105–1. El músculo dorsal ancho (latissimus dorsi en nómina anatómica), vista posterior, orígenes, inserción y relaciones
con los músculos trapecio, redondo mayor y serrato.

reciben fibras adicionales que se originan en las cuatro
costillas inferiores y en el ángulo inferior de la escápula.
A este nivel, circundando el borde inferior del músculo
redondo, las fibras se unen formando la pared posterior
de la axila. La inserción del tendón del dorsal ancho
ocurre a nivel de la cresta del tubérculo menor del hú-
mero, anterior a la inserción del músculo redondo.
La distribución de las fibras musculares en su por-
ción distal es superficial a la de los músculos del tronco
posterior (serrato anterior, serrato posterior y erector de
la columna) y profunda en relación con el trapecio en el
margen proximal medial.
La contracción de estas fibras resulta en la extensión,
aducción y rotación medial del húmero. Cuando la con-
tracción del dorsal ancho se compromete, el músculo re-
dondo y el subescapular compensan sus acciones10,11
(figuras 105–1 y 105–2).

Inserción dentro de la
Músculo escotadura intertubercular
trapecio
Músculo
Inserción del redondo
dorsal ancho mayor Músculo
pectoral
mayor

Punta
de la
escápula

Músculo
Músculo serrato
dorsal mayor
ancho
Fascia
lumbosacra Músculo
oblicuo
Cresta iliaca externo

Figura 105–2. Anatomía topográfica del dorsal ancho, vista lateral, miembro torácico en abducción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria 1145

Nervio musculocutáneo
Cordón lateral
Nervio axilar Cordón lateral
Nervio radial Cordón medial
Cordón posterior Nervio mediano
Cordón Nervio accesorio
medial del braquial
cutáneo interno
Nervio cubital Músculo
pectoral
Nervios subescapulares menor
Nervio del serrato mayor Nervio del dorsal
ancho
Músculo
pectoral
Músculo dorsal mayor
Nervio pectoral lateral
ancho Nervio del
Nervio pectoral medial Músculo serrato serrato mayor
mayor
Nervio del dorsal ancho

Figura 105–3. Inervación del músculo dorsal ancho.

INERVACIÓN aun si la porción proximal de la arteria es dañada a tra-

La inervación del músculo dorsal ancho se encuentra
dada por el nervio toracodorsal, que procede del tronco
posterior del plexo braquial. El nervio proporciona estí-
mulo motor al músculo y se origina entre el sexto y el
octavo segmento cervical. Las ramas posteriores de los
segmentos laterales cutáneos de los nervios intercosta-
les inferiores complementan la inervación sensorial de
la piel suprayacente al músculo. Este componente sen-
sorial normalmente se pierde tras la división de estos
nervios durante la disección. El nervio toracodorsal
acompaña a la arteria toracodorsal y a la vena 3 o 4 cm
antes de ingresar al borde lateral del músculo (figura
105–3).
vés de conexiones colaterales con la arteria torácica la-
teral.
La contribución segmentaria arterial se separa en dos
ramales, uno medial y uno lateral. El medial se origina en
varias ramas segmentarias de la arteria lumbar y provee
al músculo en su origen a nivel de la columna lumbar.
Las arterias posteriores intercostales contribuyen con
cuatro a seis perforantes que alimentan las fibras infe-
riores laterales del músculo.
El drenaje venoso se lleva a cabo mediante venas con-
comitantes de sus arterias correspondientes11 (figura
105–4).
RANGO DE COBERTURA

El arco de rotación estándar del colgajo miocutáneo de

dorsal ancho se basa en su pedículo neurovascular tora-
IRRIGACIÓN codorsal y en la inserción humeral. Posteriormente el
colgajo puede ser rotado en una orientación cefálica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para realizar cobertura hasta la región parietal del crá-

El riego sanguíneo del músculo dorsal ancho depende
de un pedículo dominante y se lleva a cabo a través de
múltiples vasos segmentarios (tipo V de patrón de cir-
culación según la clasificación de Mathes y Nahai,
1979). Las ramas de la arteria toracodorsal procedente
de la arteria subescapular son distales a la arteria esca-
pular circunfleja y entran al músculo en la axila poste-
rior, 10 u 11 cm inferior al origen de su inserción. Justo
proximal a la entrada de la arteria toracodorsal en el
músculo, ésta da una o dos ramas al serrato anterior. Di-
cha arquitectura vascular permite la perfusión continua
neo. El arco anterior de rotación se extiende del tercio
medio de la cara al abdomen superior. Ambos arcos de
rotación pueden ser utilizados para la cobertura de de-
fectos anteriores y posteriores de las extremidades su-
periores, y han sido empleados para la transferencia
funcional del músculo a fin de corregir la deformidad de
la flexión del codo.
Adicionalmente, el arco de rotación puede extender-
se de 5 a 10 cm en todas direcciones desinsertando el
músculo a nivel del húmero. Este arco de rotación per-
mite su transferencia para la reconstrucción mamaria7,8
(figura 105–4).

ERRNVPHGLFRVRUJ
1146 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 105)

Músculo
trapecio

Arteria escapular dorsal

Arteria colateral
del serrato Arteria Arterias
escapular dorsal intramusculares

Fibras musculares
compartidas con el
músculo redondo
mayor

Músculo
serrato mayor Orígenes costales
inferiores del
músculo Perforadores
dorsal ancho paraespinosos
posteriores

Figura 105–4. Irrigación del colgajo de músculo dorsal ancho. El pedículo toracodorsal penetra la superficie profunda del músculo
10 a 12 cm por debajo de la arteria axilar y 2.5 a 3 cm por dentro de su borde lateral. El pedículo comprende el nervio toracodorsal,
la arteria y dos venas. Cuando se eleva el colgajo para la reconstrucción deberá preservarse tanto la arteria escapular dorsal como
la rama colateral del serrato para garantizar máximo flujo sanguíneo y seguridad.

Contraindicaciones es aconsejable disponer de 1 a 2 unidades de concentra-

dos eritrocitarios debidamente cruzados y tipados.
S Atrofia del músculo dorsal ancho consecutiva a
sección del nervio toracodorsal durante la disec-
ción axilar. Consideraciones durante la planeación
S Toracotomía posterior (músculo dorsal ancho sec-
cionado). S Tamaño y componentes del déficit posmastectomía.
S Implantes no deseados. S Integridad del pedículo neurovascular.
S Enfermedad cardiaca grave. S Radiación previa del locus quirúrgico.
S Enfermedad pulmonar grave. S Tamaño y forma de la glándula contralateral.
S Localización posterior de la cicatriz residual.

TRATAMIENTO Planear el levantamiento del colgajo y su colocación

Manejo preoperatorio
La cirugía de colgajo de dorsal ancho constituye una in-
tervención mayor más compleja que el procedimiento
de expansión tisular, pero técnicamente es menos exi-
gente que un colgajo TRAM o una transferencia micro-
quirúrgica de tejido autólogo. Es conveniente informar
a la paciente acerca de los tiempos de la intervención,
y que usualmente se requiere más de un procedimiento
para un excelente resultado final (refinamientos en la si-
metría, recambio de expansor por implante permanente,
reconstrucción del complejo areola–pezón). Por lo ge-
neral no es necesaria la transfusión sanguínea, aunque
requiere una adecuada y cuidadosa valoración del perfil
de la paciente que se va a reconstruir, sobre todo respec-
to a la naturaleza y extensión del defecto de la pared to-
rácica por tratar. Reparar un defecto segmentario exige
diferentes consideraciones que hay que tomar en cuenta
al planear una reconstrucción tras una mastectomía ra-
dical o modificada. Una transferencia parcial del dorsal
ancho puede ser suficiente para llenar un defecto seg-
mentario. Sin embargo, la misma transferencia deja mu-
cho que desear para subsanar la pérdida subclavicular y
axilar anterior que caracteriza a las pacientes sometidas
a tratamientos más agresivos.
En una reconstrucción secundaria, la cicatriz de la
mastectomía significa un desafío para el diseño y colo-
cación del colgajo. Comparadas con la cicatriz de trazo
oblicuo, las cicatrices verticales u horizontales son difí-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria 1147

ciles de disimular y pueden comprometer la proyección.

La colocación adecuada del colgajo requiere la revisión
de la simetría de los tejidos reconstruidos vs. los origi- Punta de la
nales contralaterales, e incluye la preservación de la escápula
ptosis y el contorno específicamente de los cuadrantes
Músculo
inferiores. Si la posición del colgajo es demasiado alta
a transferir
(lo cual puede ocurrir al ajustarlo a una incisión vertical
u horizontal), la masa del músculo permanecerá fuera
de posición a expensas de recubrir el defecto. El sacrifi- Isla
cio del colgajo cutáneo mamario inferior, acompañado cutánea
de la colocación del colgajo en una incisión adicional a
nivel del pliegue inframamario proyectado, y el ajuste
Músculo
posterior del colgajo cutáneo en una posición lateral in- a transferir
ferior garantizan proyección de los cuadrantes cauda-
les.12,13
La comunicación interdisciplinaria es fundamental Figura 105–5. Incisión de la isla cutánea. Deberá evitarse un
cuando se considera el colgajo dorsal ancho para la re- trazo diagonal, ya que produce una cicatriz ancha y notoria.
construcción autóloga, ya que el comportamiento qui-
rúrgico del grupo oncológico es crítico. La ligadura del La localización final de la cicatriz en la espalda es
pedículo neurovascular desafortunadamente no es un también un requisito que se debe considerar en el preo-
evento poco común al realizarse la disección axilar. En peratorio. Tradicionalmente se ha favorecido la cicatriz
la valoración preoperatoria en la reconstrucción en se- horizontal porque se oculta fácilmente bajo el brasier. El
gundo tiempo deberá evaluarse la contracción isométri- marcaje preoperatorio debe contemplar el trazo de la in-
ca del músculo por método indirecto. A fin de evaluar cisión con la paciente vestida con su ropa interior habi-
la función muscular se realiza la palpación del borde la- tual. La cicatriz oblicua resulta en una cicatriz inferior
teral del dorsal ancho mediante comparación contrala- menos visible.
teral. Puede emplearse la estimulación eléctrica o la Las islas cutáneas de trazo oblicuo deberán planearse
electromiografía para un mejor análisis en casos ambi- en consideración a las líneas de máxima y mínima ten-
guos. Si no es posible corroborar contracción muscular sión de la espalda, hecho que reduce el riesgo de una
por ninguno de los métodos antes enunciados, deberá
suponerse que el músculo está desnervado, lo que resul-
ta en un colgajo atrófico. Músculo trapecio
El marcaje quirúrgico incluye la identificación de la
proyección topográfica del músculo y, de ser necesario,
de la isla cutánea. La orientación del segmento cutáneo Músculo
depende de la extensión del defecto torácico y de la pre- redondo
mayor
ferencia de la paciente en cuanto al trazo de la incisión.
La pérdida del pectoral mayor tras mastectomía radical
Punta
resulta en un déficit significativo que evidencia un va- de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cío subclavicular, con la proyección de las costillas su- escápula

periores a través suyo y, en estos casos y en otras situa-
ciones similares, el diseño de la isla cutánea en patrón
horizontal es benéfico12–14 (figuras 105–5 y 105–6).
Isla de piel
La transposición de la isla cutánea a una localización
inferolateral en la reconstrucción favorece que el múscu-
lo sobresalga superiormente. Este arreglo permite la co-
Margen seccionado
bertura del defecto superior manteniendo volumen en el del músculo
polo inferior. Tras una mastectomía radical modificada dorsal ancho
donde el déficit superior es menos evidente puede ser
adecuada una isla oblicua de piel y coloca el borde me- Figura 105–6. La incisión en las líneas de mínima tensión
dial de la isla cutánea lejos del punto pivote, permitiendo produce una cicatriz delgada pero que no se oculta con el
una mayor movilidad sobre la pared torácica anterior. brasier.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1148 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 105)

Colgajo
de dorsal

Isla de
piel
Margen del
músculo
pectoral mayor

Injerto de
músculo
dorsal
Cicatriz
donante
Isla
de piel

Figura 105–7. Variaciones de la isla cutánea. Isla vertical lateral.

cicatrización hipertrófica, común en las incisiones hori-
zontales.
La isla cutánea deberá medir unos 8 cm de ancho por
20 cm de largo. Islas de mayor envergadura resultarán
en dificultad para cerrar la incisión en forma primaria.
El trazo por realizar es el de una elipse con un ensancha-
miento discreto a nivel del borde inferomedial. De esta
forma, la porción más amplia yacerá sobre el polo infe-
rior del defecto, permitiendo crear una curvatura infe-
rior. El margen superolateral de la elipse deberá iniciar-
se en la línea axilar posterior, por debajo de la punta de
la escápula. Esto asegura una localización de la isla cu-
tánea anterior al colgajo muscular15 (figura 105–7).
razón esto no fuera técnicamente posible, se colocará a
la paciente en decúbito lateral en cuanto la mastectomía
se haya completado.12,15
Con la paciente en posición deberá vigilarse que los
puntos de prominencia ósea se encuentren protegidos,
a fin de evitar necrosis por compresión. El brazo ipsola-
teral deberá estar flexionado a 90_, parcialmente abdu-
cido, y estabilizado sobre una mesa de Mayo. De esta
forma se ofrece la máxima exposición de la axila y del
tórax adyacente. Es menester que al realizar la antisep-
sia se procure no alterar el marcaje de las referencias
anatómicas ni el que corresponda al colgajo14 (figura
105–8).

Detalles intraoperatorios
Preparación operatoria
El procedimiento empieza practicándose la incisión de
La preparación incluye una valoración médica integral, la isla cutánea y disecando a través del tejido celular
interdisciplinaria, que además contemple el riesgo
anestésico.
Una vez en la sala de operaciones deberá vigilarse la
posición de la paciente, además de garantizarse el em-
pleo de medias de compresión neumáticas intermitentes
y la colocación de un catéter central. La posición prefe-
rida es el decúbito lateral debido a que permite a la vez
la exposición de los campos operatorios anterior y pos-
terior. En centros especializados es posible que dos
equipos trabajen en forma sincrónica levantando el col-
Figura 105–8. Paciente en posición de decúbito lateral para
gajo y preparando el sitio receptor.9,10 elevación de colgajo de músculo dorsal ancho. Nótese el
En los casos de reconstrucción inmediata el equipo miembro torácico en abducción apoyado en un soporte,
médico oncológico puede realizar la mastectomía mien- habitualmente una mesa de Mayo. Es menester proteger las
tras el segundo equipo levanta el colgajo. Si por alguna prominencias óseas con cojinetes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria 1149
subcutáneo hasta visualizar el músculo. Deberá biselar-
se al incidir para maximizar el número de perforantes
del músculo a la isla cutánea.
Una vez en tejido subcutáneo, se continúa el plano de
disección inferior para elevar el colgajo cutáneo del re-
manente muscular.
Empleando electrocauterio se continúa la elevación
de la piel hasta la visualización del origen del músculo
a nivel de los procesos espinosos lumbares y la espina
iliaca posterior.
En dirección lateral se identifica el borde vertical del
músculo y se lo libera de la piel en el mismo plano de
disección. Se continúa esta acción en forma superior,
desde la isla cutánea hasta la punta de la escápula, y se
identifica el origen superior del músculo.10,13,14
Elevación del colgajo
El siguiente paso consiste en liberar y elevar el colgajo
muscular desde su origen. Esta acción se acompaña de
la identificación del plano de disección del músculo,
superficial a los músculos profundos del tórax posterior.
Se inicia lateralmente, considerando la localización
aproximada de las fibras oblicuas procedentes de las
costillas inferiores, las cuales se encuentran en una posi-
ción que corresponde a un tercio de distancia de la inser-
ción del músculo. En esta área el serrato anterior y el
oblicuo externo yacen profundos al dorsal ancho (figura
105–9).
Puede crearse un plano avascular mediante una cui-
dadosa disección medial. Este plano sigue en dirección
a los puntos inferiores del origen del músculo, sobre el
serrato posterior inferior. Una vez alcanzado este punto
deberá seccionarse el origen inferior del músculo de
medial a lateral. Con el músculo desinsertado se proce-
de a elevarlo y transferirlo en espejo, de inferior a supe-
rior. A esta altura del procedimiento serán manifiestos
los ramales mediales y laterales de las arterias segmen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tarias que acompañan el músculo. Deberán cliparse y
coagularse las perforantes procedentes de las arterias
lumbares e intercostales para asegurar la hemostasia del
sitio donador y prevenir un hematoma posoperatorio.
Una vez que el músculo haya sido totalmente trans-
polado se desinserta el borde superior del músculo de la
punta de la escápula. A este nivel el músculo redondo
mayor, el serrato anterior y el romboides son visibles a
través del tejido conectivo en el origen superior del dor-
sal ancho. Una vez liberado en todos estos puntos, se
manipula el músculo en la axila por su inserción y
pedículo neurovascular. Se identifica cada uno de los
componentes del pedículo, a fin de hacer patente la inte-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Músculo
trapecio
Músculo
deltoides
Músculo
1 2 pectoral
5 mayor
3
4
Figura 105–9. El levantamiento del colgajo se inicia en el
borde superomedial del músculo dorsal ancho con el trape-
cio retraído medialmente (1), entonces se diseca en forma
prolija sobre el margen proximal en dirección de la axila (2).
En sentido inferolateral, se libera el músculo de la cresta
iliaca posterior (3) y nuevamente en dirección a la axila (4 y
5). Deberá tenerse especial cuidado de no disecar conjunta-
mente el serrato anterior
gridad de la anatomía vascular. Se separa el nervio tora-
codorsal del resto de los elementos y se escinde.
Transferencia del colgajo
Se practica la incisión anterior para preparar el sitio
receptor. Para ello puede hacerse una incisión a través
de la cicatriz de la mastectomía o bien crear un trazo
nuevo curvilíneo a nivel del pliegue inframamario. Se
crea un túnel axilar para conectar ambas heridas, de lo-
calización alta, con la suficiente amplitud para el paso
del colgajo. Esto previene la movilización del implante
y rellena el defecto axilar anterior que resulta tras la
cirugía oncológica.
Se coloca el colgajo en posición en la pared torácica
anterior por medio de una manipulación gentil a través
del túnel. Independientemente de la composición del col-
gajo (muscular o miocutáneo), deberá corroborarse el
ajuste al defecto sin compromiso del pedículo vascular.
Si se necesita una mayor extensión o movilidad, el
colgajo puede extenderse dividiendo el músculo a nivel
de su inserción o ligando las ramas vasculares toraco-
dorsales del serrato. Antes de llevar a cabo este procedi-
miento deberá comprobarse que la irrigación ocurra a
1150 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 105–10. El esquema muestra la isla cutánea locali-
zada en el centro del músculo a fin de garantizar que el dor-
sal ancho se extienda por debajo de la misma una vez que
se transponga al tórax anterior. Esta maniobra permite que
el músculo recubra la porción inferior del expansor o próte-
sis sin deformar la isla cutánea. El colgajo se sutura a la por-
ción inferior del pectoral mayor, formando de esta manera
un bolsillo submuscular libre de tensión.
través de un vaso primario toracodorsal y no por flujo
retrógrado. Incluso una medición del flujo por Doppler
está indicada si se duda de perfusión primaria del tronco
toracodorsal.15,16
Una vez que la extensión y la posición sean las idó-
neas se sutura la incisión posterior en tres estratos, em-
pleando suturas absorbibles y drenajes al vacío.
PROYECCIÓN
En este momento la atención del cirujano se centrará en
la colocación del implante y en el moldeado del con-
torno del seno por reconstruir. El colgajo se coloca en
el bolsillo anterior y la herida se cubre con campos esté-
riles oclusivos mientras se reposiciona a la paciente y se
la sujeta en decúbito supino.
Se realizará a continuación una disección cuidadosa
del borde lateral del pectoral mayor para crear un bolsi-
llo submuscular, donde eventualmente se colocará el
implante. La disección deberá asegurar un espacio sufi-
ciente para la prótesis, mas no laxo para evitar su movi-
lización.
La prótesis por colocarse deberá emular en lo posible
el volumen final de la glándula contralateral; a fin de ob-
tener la mejor simetría, muchos cirujanos emplean me-
didores para elegir la más compatible. Una vez ubicada
en su bolsillo la prótesis elegida, se colocará en posición
el colgajo dorsal ancho.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 105)
C
A
C
A
Figura 105–11. En una reconstrucción posmastectomía
radical se transpone el músculo en su totalidad, en este
caso la isla cutánea se traza alta en relación al dorsal ancho,
de manera que al fijarse en la pared anterior, el grueso del
músculo yacerá superior a la isla, reemplazando al pectoral
mayor ausente.
Si el músculo pectoral mayor es insuficiente para
cubrir el implante, o si es muy delgado para estabilizar-
lo, es posible colocar el implante en posición subcutá-
nea cubierto por el colgajo de dorsal ancho (figuras
105–10 y 105–11).
En una reconstrucción primaria es fácilmente apre-
ciable la localización del surco inframamario siempre y
cuando el equipo oncológico sea concientizado de su
presencia e importancia. En ocasiones es útil marcar la
estructura en posición con sutura no absorbible. Cuando
es necesario recrear el surco inframamario empleando
una incisión curvilínea, la isla cutánea puede ser coloca-
da en una orientación inferolateral, hecho que permite
que la masa del colgajo proporcione ptosis y una curva-
tura inferior natural.
En cuanto se corrobora la ubicación óptima del col-
gajo se sutura éste a la pared torácica con suturas absor-
bibles, verificando el borde lateral y la fijación del im-
plante. Se coloca un drenaje en la porción declive de la
herida y se tuneliza para que se exteriorice en axila. Se
sutura la piel en dos planos.15,18
PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS
Colgajo dorsal ancho extendido
Es posible modificar el procedimiento cuando el reto re-
constructivo es mayor. Las indicaciones para efectuar
este tipo de variantes son los casos en los que el defecto
volumétrico es sustancial, como en pacientes irradia-
 Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria 1151
das, con grandes cicatrices o a petición expresa de re-
construcción exclusiva con tejido autógeno. En estas
circunstancias puede trazarse una isla cutánea en flor de
lis, o simplemente agregarse mayor volumen de tejido
adiposo y de grasa al realizar la disección estándar. La
flor de lis consiste en una isla cutánea en forma de “T”
invertida, con alas de 7 cm que incrementan la cantidad
de tejido blando para la reconstrucción. Este patrón per-
mite la transferencia de volúmenes de hasta 400
mL.13,15,16
Otra variante del colgajo extendido consiste en es-
cindir la isla de piel estándar, pero levantar el colgajo
con tejido adiposo y fascia paraescapular e iliaca. La di-
sección se inicia superior al músculo redondo mayor,
llevándolo hasta la cresta iliaca en sentido inferior. En
fecha reciente Chang y col.13 revisaron a profundidad el
colgajo dorsal ancho extendido. Su reporte revela éxito
en la transferencia sin necesidad de empleo de prótesis.
Sin embargo, los autores recomiendan cautela en el uso
de la variante extendida en el caso de pacientes obesas,
por el alto riesgo de complicaciones posoperatorias.
Pequeños defectos
Por otro lado, la corrección de defectos segmentarios no
requiere el músculo completo ni en muchas ocasiones
una isla de piel. La disección posterior es practicada le-
vantando el tejido necesario a través de una incisión ho-
rizontal inferior a la escápula. Dado que el pliegue infra-
mamario, el pezón y el contorno de la glándula están
intactos, deberán conservarse. La preparación anterior
se limita a una incisión lateral o bien a través de la cica-
triz previa. El colgajo se coloca en posición superficial
al pectoral mayor, por debajo del tejido glandular rema-
nente o profundo en relación con la piel circundante, se-
gún el caso. Esta última opción favorece un mejor resul-
tado estético.14,18
Además, el levantamiento del colgajo puede reali-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zarse mediante asistencia laparoscópica minimizando
las incisiones.
El colgajo dorsal ancho en la
reconstrucción mamaria microquirúrgica
La transferencia tisular libre se reserva para las pacien-
tes de alto riesgo quirúrgico y en situaciones en las cua-
les este abordaje sea específicamente solicitado por las
pacientes y se prefiera un sitio donante en particular. Tí-
picamente los factores de alto riesgo son:
ERRNVPHGLFRVRUJ
S Obesidad.
S Tabaquismo.
S Radiación a los suplementos sanguíneos del col-
gajo pediculado.
S Cicatrización abdominal.
S Requerimiento de gran volumen tisular para la re-
construcción.
Las pacientes que requieren salvamento extenso de la
pared torácica son candidatas a la realización de un col-
gajo de dorsal ancho contralateral. Carecen de opciones
alternativas por déficit de tejidos locales, sus condicio-
nes clínicas son serias y el cierre de la herida constituye
una necesidad.
En la actualidad, el colgajo de primera elección en
reconstrucción microquirúrgica es el TRAM, en especí-
fico en defectos de mastectomía no complicados. Sin
embargo, en los casos de radionecrosis y de neuropatía
importante del plexo braquial, el colgajo libre de dorsal
ancho contralateral está indicado como primera y se-
gunda elección respectivamente en el algoritmo tera-
péutico.
Manejo posoperatorio
Una vez que el procedimiento se haya consumado, se
recomienda la aplicación de ungüento antibiótico a lo
largo de las incisiones.
Se coloca un vendaje de sujeción más que de compre-
sión a nivel torácico; se recomienda colocar gasas ex-
tendidas a nivel de la curvatura inferolateral, así como
una fijación con microporo en el polo superior a manera
de banda. Esto evita la migración del implante durante
el posoperatorio inmediato y deberá cambiarse a las 48 h
de colocado.
Después el vendaje se renovará a diario durante dos
semanas, tras lo cual se le sugerirá a la paciente el uso
de un brasier sin varillas.
Los drenajes deberán permanecer in situ hasta que
drenen menos de 30 mL en 24 h.19
La terapia física para el reforzamiento de la extremi-
dad superior ipsolateral, así como para la conservación
de los arcos de movilidad, deberá iniciarse hasta el tér-
mino de la primera semana posoperatoria.
Complicaciones
S Contractura capsular.
S Ruptura del implante.
S Hematoma.
1152 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Seroma.
S Dehiscencia de la herida.
S Necrosis del colgajo.
S Cicatrización hipertrófica del sitio donador.
S Infección.
La mayor parte de estos contratiempos provienen del
implante o del cierre del locus donador (Chang reportó
en 2002 complicaciones inherentes al colgajo en 28%
de los casos, y asociadas al sitio donador en 38%).13 Los
riesgos implícitos al implante son los mismos identifi-
cados en la mastoplastia de aumento y deberán ser am-
pliamente discutidos con la paciente antes de someterla
a reconstrucción (hay una tasa alta de contractura capsu-
lar asociada con esta técnica, con cifras de 21 a 75% de
los casos, dependiendo de la serie).
Deberá recalcarse además que, aunque no se compli-
que, tarde o temprano necesitará reemplazarlos, pues su
viabilidad es finita. La revisión de la literatura realizada
por Sternberg en 2006 denota que un número significativo
de contracturas capsulares se asociaron con la colocación
de la prótesis sin ningún intento de expansión tisular.7
Una hemostasia incorrecta así como la manipulación
excesiva de los tejidos predisponen a la formación de
hematomas y seromas. Además de verificar un campo
quirúrgico exangüe, el empleo discreto del electrocau-
terio, la eliminación del espacio muerto mediante la co-
locación de suturas, el manejo atento y conservador de
los drenajes, asociado con una contabilización estricta
del material drenado, constituyen la fórmula para pre-
venir esta complicación (reportada en la literatura como
la más frecuente entre 20 y 80% según la serie).
Randolph y col. describieron en 2005 una incidencia
de seroma de 47% con una n = 50; identificaron que las
pacientes sometidas a disección axilar al tiempo de la
reconstrucción presentaron mayor incidencia en la for-
mación de seroma (52 vs. 25%) (p = 0.15). La edad tam-
bién se manifestó como un factor de riesgo para la for-
mación de seroma, pues 63% se presentaron en mayores
de 50 años de edad vs. el 39% detectado en las menores de
50 años (p = 0.08).
Todos los seromas de la serie fueron tratados con as-
piración y empleo de prendas de compresión y se resol-
vieron tras el drenaje en cuatro a seis semanas sin nece-
sidad de una segunda intervención. Munhoz (2005)
publicó una asociación significativa entre la formación
de seroma y obesidad (IMC w 30 kg/m2) con una p =
0.035 que corresponde a un incremento en 5.2 de riesgo
con respecto al grupo control.6,12 Butler (2006) reco-
mienda la instilación percutánea de pegamento de fibri-
na en caso de seromas recurrentes que no cedan a mane-
jo convencional.20–26
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 105)
Aunque no es muy frecuente, puede presentarse la
pérdida del colgajo. Éste es un punto que discutir en pa-
cientes ampliamente irradiadas.
Sternberg y col. publicaron en 2006 en una serie de
100 casos, la necrosis del colgajo, evidente en seis pa-
cientes (seis en forma inmediata y dos tardía; p = 0.05);
cinco casos requirieron desbridación quirúrgica inme-
diata. La dehiscencia en la herida dorsal se ha reportado
en 6.2 %, con n = 48, en la serie de Munhoz y col. publi-
cada en 2005.7,12
La cicatrización patológica a nivel del sitio donador
puede minimizarse mediante una incisión oblicua, más
acorde con las fuerzas opuestas a nivel de la herida.
De las pacientes de la serie de Tarantino con segui-
miento a 10 años publicado en 2006, 35% manifestaron
pérdida de moderada a severa de la fuerza del hombro
y limitación de la función; 22% comentaron que la inca-
pacidad interfería con su desempeño diario.9
En general, es posible concluir que la reconstrucción
con colgajo dorsal ancho constituye un procedimiento
seguro, con bajo riesgo de complicaciones. En 1992
Kroll comparó su experiencia con colgajo dorsal ancho
y TRAM en reconstrucción; la tasa de complicaciones
y falla del colgajo fue considerablemente menor al em-
plear el dorsal ancho que con el empleo de expansor ti-
sular con implante, e igual que lo experimentado con
procedimientos tipo TRAM, aunque en 2006 Sternberg
y col. cuestionaron sus resultados debido a que la mues-
tra de colgajo dorsal ancho fue significativamente me-
nor que la de TRAM.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
Este tipo de procedimiento en manos de un cirujano en-
trenado permite:
S Altos niveles de satisfacción de la paciente.
S Simetría aceptable aun sin la manipulación de la
glándula contralateral.
S Resultados estéticos excelentes en relación con
consistencia y sensibilidad.
S Una reconstrucción que no interfiere en la detec-
ción de enfermedad recurrente.17,27
Basándose en la experiencia de muchos centros hospita-
larios, la reconstrucción mamaria empleando el colgajo
dorsal ancho ha demostrado altos niveles de satisfac-
ción en las pacientes que fueron sometidas a ella. En una
revisión de 170 pacientes, Moore reveló que más de
 Colgajo dorsal ancho en reconstrucción mamaria 1153
90% estaban conformes con sus resultados y recomen-
daban el procedimiento a otras pacientes.
En el mismo estudio los evaluadores recabaron que
80% de las pacientes consideraban satisfactorio el ta-
maño y la forma de su seno comparado con el contrala-
teral; de éstas, 5% declararon además que la firmeza de
tejidos era similar.
Estudios publicados por Delay manifestaron que las
pacientes consideraban como beneficio agregado la
sensibilidad objetiva y subjetiva del seno reconstruido,
hecho que repercutió notoriamente en los niveles de sa-
tisfacción inquiridos.14,16,23
La reconstrucción mamaria con colgajo dorsal an-
cho, en caso de enfermedad maligna recurrente, no re-
tarda ni enmascara la detección (Hazarika, 2006).17
Tarantino reportó en 2006 que 50% de las pacientes
sometidas a reconstrucción con colgajo dorsal ancho
necesitaron, en un seguimiento a 10 años (media de 6.9
años), el cambio o la remoción de la prótesis. En dos ca-
sos se verificó ruptura del implante.
En relación con la función del hombro, Tarantino
describió dos casos de limitación a la abducción/eleva-
ción y 22 casos de elevación del hombro ipsolateral a la
reconstrucción en reposo. En cuanto a los resultados es-
téticos, 73% de las pacientes interrogadas por Tarantino
manifestaron que la forma era excelente, 77% estaban
satisfechas del tamaño y 75% consideraban adecuada la
cosmesis de su cicatriz. Al igual que lo comentado por
Moore, aun en tiempos más críticos, 80% de las pacien-
tes volverían a recurrir a este método y 79% lo reco-
miendan.9,23
FUTURO Y CONTROVERSIAS
Minicolgajo dorsal ancho
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En casos seleccionados (estadios tempranos), pacientes
candidatas a cirugía conservadora con masas tumorales
demasiado voluminosas para un resultado aceptable
con métodos estándar pueden beneficiarse de esta va-
riante del colgajo dorsal ancho.
REFERENCIAS
1. Uroskie TW, Colen L: History of breast reconstruction.
Seminars Plastic Surgery 2004;18(2):a 65–69.
2. Jemal A, Murray TA: Cancer Statistics 2002. CA Cancer J
Clin 2002;52:23–47.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Este procedimiento consiste en la elevación del col-
gajo con o sin tejido subcutáneo mediante una pequeña
incisión posterior horizontal, uniéndola mediante un
túnel a la incisión lateral anterior empleada para la esci-
sión del tumor o de la disección axilar. Nano y Gendy
han publicado su experiencia a este respecto en su serie
de mujeres sometidas a mastectomía parcial que fueron
recubiertas con el minicolgajo. El estudio denotó altos
niveles de satisfacción de las pacientes reconstruidas,
baja morbilidad y preservación del complejo areola–pe-
zón. En comparación con las pacientes sometidas a
mastectomía subcutánea o a reconstrucción con colgajo
dorsal ancho clásico, este procedimiento de invasión
mínima denotó bajas tasas de complicaciones posopera-
torias. Un seguimiento oncológico a mediano plazo de-
terminará la verdadera utilidad del procedimiento.28
Transferencia de la rama del serrato
A fin de paliar la pérdida o daño del nervio toracodorsal
y garantizar el trofismo del colgajo se ha propuesto la
transferencia del colgajo a partir de un flujo retrógrado
de las ramas vasculares del serrato anterior. Sin embargo,
su dificultad técnica constituye el principal obstáculo a la
masificación del procedimiento. En 2006 Mast propuso
la transferencia funcional del dorsal ancho para preservar
la fijación humeral y el nervio toracodorsal, con una dis-
minución de 8% similar a la de la mamoplastia de au-
mento, en la formación de cápsulas tipo Baker III.8
Colgajo miocutáneo sensorial
Aunque se ha reportado recuperación espontánea de la
sensibilidad tras la reconstrucción con colgajo miocutá-
neo de dorsal ancho, nunca es completa. Yano y col.
proponen una técnica en la cual la rama lateral cutánea
del séptimo nervio torácico se anastomosa a la rama
lateral cutánea del nervio cuarto intercostal. En su expe-
riencia, a un año existe recuperación gradual de la per-
cepción de tacto, dolor y temperatura, similar a la del
lado no intervenido.29
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(Capítulo 105)
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Reconstrucción con expansores
e implantes mamarios
Ángel Papadópulos Escobar, Ary A. Papadópulos Canales,
Gerardo Fernández Sobrino, Jorge René Oropeza Morales
INTRODUCCIÓN
Dos aspectos importantes deben considerarse en este
capítulo. Por un lado, la reconstrucción mamaria pos-
cáncer y la meramente estética, en las cuales resultan
muy importantes las prótesis y los expansores mama-
rios. No sólo implican seleccionar el tipo que se requie-
re, sino diseñar una cavidad donde se alojen posterior-
mente, y en algunos casos, cambiarlos si fuese necesario
para obtener una reconstrucción anatómica funcional y
estética de la paciente que está sufriendo una doble an-
gustia: la amenaza a su propia vida, por lo que represen-
ta el cáncer, y la sensación de mutilación de su integri-
dad. Esto genera en muchas pacientes una depresión
posmastectomía que pudiera generar ideas suicidas que
en casos extremos llevarían a la muerte y a la termina-
ción de su vida de pareja.
Por esta razón el cirujano plástico debe tener muy
clara la idea reconstructora y estética a la vez, para satis-
facer las expectativas de la paciente en ambos sentidos
y ofrecer mamas similares, incluso mejores que las que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tenía antes del proceso mórbido. El cirujano debe hacer
un análisis minucioso del tipo de expansor o implante,
el volumen, la forma, y tener el sentido estético de ar-
monía en general y la capacidad de manejar sutilmente
los tejidos y restaurar las formas perdidas. En esta fase
es imprescindible trabajar de la mano del oncólogo,
para conocer el tratamiento al que será sometida la pa-
ciente: si se realizará cirugía conservadora o no, si es
candidata a tratamiento adyuvante, para ofrecer la me-
jor alternativa para cada paciente y efectuar una recons-
trucción óptima ya sea con tejido autólogo (que es moti-
1155
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 106
vo de otro capítulo) o con material aloplástico de
acuerdo con el caso. Con estos criterios de trabajo en
equipo se puede ofrecer a las pacientes el sueño de dor-
mirse con un cáncer y despertar sin él, pero con una
mama reconstruida que se asemeje a la previa o incluso
mejor, evaluando la mama contralateral y ofreciendo un
manejo bilateral en una o dos etapas para mayor sime-
tría, aplicando, cuando el caso lo permita, los conceptos
de expansión cutánea en combinación con mastectomía
preservadora de piel, donde se preservan la mayor canti-
dad de piel y el surco submamario para facilitar una re-
construcción estética (figuras 106–1 A, B, C y D).1
Desde otro punto de vista, en la actualidad los con-
ceptos actuales sobre belleza femenina exigen de las pa-
cientes mayores expectativas, por lo tanto éstas sólo pi-
den mejores resultados, que sean aceptados desde el
punto de vista estéticos en todas las situaciones de la
mujer, vestida o desnuda. Otra consideración es el he-
cho de que las mamas representan un factor significati-
vo en la aceptabilidad como mujer y en la atracción se-
xual.
La etapa de la vida reproductiva de la mujer y las
complejas y múltiples respuestas fisiológicas de la
mama a los cambios hormonales son otro factor que
considerar en cualquier procedimiento estético o re-
constructivo. Actualmente para el cirujano es un reto
cada día más grande poder interpretar correctamente el
tamaño y la forma que desea la paciente.
Los métodos que brindan la posibilidad de tener re-
sultados estéticamente aceptables son los expansores
tisulares y los implantes mamarios.2 La mayoría de las
pacientes que demandan una mamoplastia de aumento
desde el punto de vista estético se sienten incómodas
por el pequeño tamaño de sus mamas; la mayor parte de
1156 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
A B
Figura 106–1. A. Vista frontal de paciente con reconstrucción mamaria con expansor tisular. B. Vista frontal de paciente con re-
construcción mamaria con implante mamario. C y D. Vista frontal y tres cuartos de paciente con reconstrucción mamaria con pig-
mentación areolar.
ellas no requieren un tamaño excesivo o llamativo, sino
un tamaño que se vea natural y normal.
El aumento de las mamas se ha realizados histórica-
mente mediante tres métodos diferentes:
1. Materiales inyectados dentro de la mama, como
parafinas y siliconas; ambos métodos están conde-
nados en la actualidad, por las severas complica-
ciones que presentan.3,4
2. Implantes, desde la esponja de Ivalon, pasando por
la prótesis original de parche de Cronin, hasta las
múltiples variedades disponibles actualmente.5
Un implante debe ser inerte desde el punto de
vista químico, de fácil construcción, no tiene que
ser irritante ni carcinógeno. El silicón se encuentra
en forma líquida, sólida o en gel, dependiendo del
grado de polimerización y de la cantidad de sílice
libre agregado; está formado principalmente de
polímeros sintéticos a base de sílice y oxígeno uni-
dos por enlaces CH3 (el más común es el polidime-
tilsiloxano), los cuales, dependiendo de sus cade-
nas y enlaces, adquieren diferente textura y fuerza
tensil y reacciones químicas.
3. Tejido autólogo, principalmente con transferencia
de grasa autóloga.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Los motivos de las pacientes para realizarse una cirugía
de aumento mamario son múltiples; sin embargo, pocas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 106)
C D
entienden las limitaciones que esto implica. Por tanto,
es necesario considerar lo siguiente: una buena historia
clínica que incluya problemas previos en las mamas,
biopsias, embarazos y sus efectos sobre las mamas, cam-
bios asociados con la menstruación como dolor, tume-
facción o secreción. También se debe interrogar acerca
de historial personal de sangrado anormal, medicación
actual, alergias a fármacos, intervenciones quirúrgicas
previas, antecedentes de cáncer mamario en la propia
paciente o familiares directos. Es muy importante con-
siderar el temor de la paciente a adquirir cáncer y hay
que aclararle que, como se ha demostrado en estudios
recientes, no existe una relación entre los implantes ma-
marios y la carcinogénesis.7,8 Un punto interesante es
aclarar los posibles trastornos sensitivos, el riesgo de
que se presenten y cómo evolucionan. Por último, hay que
explicarle que no existe implicación alguna entre los
implantes y el embarazo o la lactancia.
Durante la exploración física hay que resaltar la for-
ma general del cuerpo, centrarse en las dimensiones es-
peciales y la forma de la pared torácica. El examen de
las mamas debe ser meticuloso y hay que advertir el ta-
maño de las mamas y del complejo areola–pezón: su
forma, si son redondas, en gota de agua o tuberosas, la
posición en relación con la pared torácica, cualquier asi-
metría, la presencia de cicatrices, si existen nódulos, la
caída de la mama, para así poder valorar un posible gra-
do de ptosis, y por supuesto la estatura.
El volumen siempre ha sido la principal preocupa-
ción de la paciente y es común que muchas no puedan
describir de qué tamaño desean sus mamas; habitual-
mente se basan en el tamaño del corpiño o brasier.9 No
siempre son de un tamaño estándar y sus requerimientos
tienen que ser compatibles con el juicio clínico del ciru-
 Reconstrucción con expansores e implantes mamarios 1157
jano, quien siempre deberá tener la capacidad de detec-
tar expectativas poco realistas.
Si bien la hipomastia es la indicación habitual de au-
mento mamario, otras indicaciones incluyen mamas in-
fantiles, asimetría significativa (p. ej., síndrome de Po-
land) y reconstrucción mamaria poscáncer.10 Existen
pocas contraindicaciones para la mamoplastia de au-
mento; se debe tener cuidado especial en pacientes con
trastornos psicológicos y objetivos inadecuados, ya que
tienen poca tolerancia a manejar y sobrellevar posibles
complicaciones.
Por otro lado, se debe tomar en cuenta la posible alte-
ración en la interpretación de una mamografía, conside-
rando la historia clínica y familiar para elegir el sitio de
colocación del implante, por lo que es conveniente rea-
lizar una mamografía preoperatoria, sobre todo en pa-
cientes mayores de 40 años de edad, en las que tienen
historia familiar de cáncer de mama y en aquellas con
nódulos significativos.
En las dos semanas previas a la cirugía es recomen-
dable evitar el uso de ácido acetilsalicílico y otros
AINEs que afecten la adhesividad plaquetaria; de igual
forma es deseable no intervenir a las pacientes durante
su menstruación, ya que se consumen factores de coa-
gulación. Ambos escenarios están relacionados con he-
matomas incluso subclínicos asociados a contractura
capsular. En cuanto al uso de antimicrobianos, no hay
una regla, pero en experiencia de los autores y de otros,
como profilaxis se pueden utilizar cefalosporinas de se-
gunda generación 1 h antes de la cirugía.
Es indiscutible y de gran importancia tomar fotogra-
fías preoperatorias en diversas posiciones para comple-
mentar la historia clínica de la paciente, lo que además
brinda protección legal para el cirujano en caso necesa-
rio (figuras 106–2 A, B, C).
TÉCNICA OPERATORIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los pliegues y surcos inframamarios deben ser marca-
dos con la paciente de pie y con los brazos en alto, inde-
pendientemente del tipo de incisión seleccionado.
Se han descrito diversos abordajes e incisiones para
la mamoplastia de aumento, como inframamario, peria-
reolar y transaxilar (figura 106–3).
La incisión inframamaria tiene como ventaja el fácil
acceso al plano anatómico, pero es necesario definir un
surco inframamario y las cicatrices suelen ser un poco
más visibles. La incisión debe hacerse 1 cm por arriba
ERRNVPHGLFRVRUJ
del surco inframamario, con una longitud aproximada
de 5 cm,11 disecando tejido celular subcutáneo. Por de-
bajo de él se encuentra el plano muscular y una vez vi-
sualizado se inicia una disección en sentido cefálico,
descubriendo la cara anterior del músculo pectoral ma-
yor y dependiendo del plano elegido para la colocación
del implante. Se complementará la disección del espa-
cio pertinente para contener el implante, ya sea submus-
cular, subglandular o el más recientemente descrito, el
subfascial, según sea el caso.
La incisión periareolar es menos visible, pero su di-
sección es más difícil y aumenta el tiempo operatorio;
además, las pacientes con complejo de areola y pezón
pequeños y expectativas de volúmenes por arriba de 250 cc
no son candidatas a este tipo de abordaje. El plano mus-
cular puede alcanzarse con una disección vertical a tra-
vés del tejido mamario,12 desde donde se puede realizar
el abordaje del plano submuscular en caso necesario. Es
importante preservar la vascularidad del complejo areo-
la–pezón conservando un grosor de 2 cm de tejido glan-
dular por detrás de la areola, lo que a su vez evita la re-
tracción del complejo areola–pezón.
La incisión transaxilar (figura 106–4) evita la crea-
ción de una cicatriz en la mama, pero es la que tiene me-
nor exposición; se hace una incisión transversal que se
inicia en el pliegue axilar anterior siguiendo los plie-
gues de flexión hacia el hueco axilar unos 5 cm y se
efectúa una disección roma muscular o subglandular, de
preferencia con apoyo de un endoscopio. Con esta téc-
nica es más difícil obtener bolsillos simétricos, puede
haber más hematomas e incluso trombosis de la vena
subclavia.13
TIPOS DE IMPLANTES
Hoy en día existen diversos tipos de implantes en cuanto
a su forma se refiere: redondos, biodimensionales y ana-
tómicos. Cabe comentar que en estudios a largo plazo
tienen una apariencia similar en la paciente a pesar de
las diferencias significativas en la forma de su diseño
original, independientemente de si se colocan submus-
culares o subglandulares.19 En cuanto al material de fa-
bricación también existen de diversos tipos, como gel
de silicón e inflables de solución salina. El implante de
silicón fue introducido en 1964 por Gerow y Cronin y
de acuerdo con las características de la cubierta pueden
ser lisos o texturizados (figura 106–5).
El implante inflable es más fácil de introducir a tra-
vés de incisiones más pequeñas y tiene mejor capacidad
1158 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 106)

A B

Figura 106–2. A. Vista frontal preoperatoria (izq.) y posoperatoria (der.) que permite analizar la forma del tórax, así como la posible
asimetría entre ambas mamas. B. Posición tres cuartos también preoperatoria (izq.) y posoperatoria (der.) que muestra la necesi-
dad de volumen en los polos superiores de la mama. C. En la vista lateral preoperatoria (izq.) y posoperatoria (der.) se evalúa la
altura del pezón así como la situación del surco submamario.

para corregir asimetrías mamarias. Se han utilizado
para agregar medicamentos, ya que la cubierta de sili-
cón es muy delgada y actúa como membrana osmótica.
La principal desventaja de los implantes inflables radica
en su tasa de desinflado, que varía de 1.2 a 76%.20,21 La
contractura capsular en promedio tipo Baker II o más
grande es de 3.4%, aparentemente menor que los de gel
de silicón; otra desventaja de este tipo de implantes es
la sensación de “chapoteo“ que menciona la paciente y
que puede deberse a la burbuja de aire.22 Es importante
mencionar que desde diciembre de 2006 se reintroduje-
ron al mercado con aprobación de la FDA de EUA, para
uso estético, los implantes de gel de silicón, quedando
en desuso los de solución salina para estas pacientes.
Los implantes de gel de silicón de doble lumen tenían
la ventaja de que impedían el paso de silicón hacia los
tejidos circundantes; asimismo, la seguridad adicional
en el caso de que se rompa la capa interna es que el gel
queda cubierto por la capa externa (figura 106–6); ade-
más, si la cubierta externa se rompe, el implante no se
desinfla por completo. En la actualidad el gel cohesivo
ofrece la ventaja de no derramarse aunque se incida o
puncione la cubierta.
El implante de gel de silicón con cubierta de poliure-
tano sigue siendo controversial; en apariencia forma
menos contracturas capsulares que otros, pero tiene la
desventaja de requerir incisiones más grandes, es más
difícil técnicamente ubicar y fijar el implante, así como
extraerlo cuando se requiera.
Puede haber una reacción a cuerpo extraño mayor
que con otro tipo de implantes por la degradación del
poliuretano, a través de microfragmentación y fagocito-
sis; puede ocasionar reacciones muy severas, así como
una tasa de infección.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Reconstrucción con expansores e implantes mamarios 1159

Figura 106–3. Abordajes más comunes para la mamoplas-

tia con la finalidad de ocultar la cicatriz de la mejor manera Figura 106–4. El abordaje axilar limita el uso de volúmenes
dependiendo del caso (axilar, periareolar y submamario). mayores de 200 cc y está indicado para mamoplastia de
aumento simple.

Los tipos de implantes de poliuretano más usados son

el de Ashley, el Natural, Meme y Silimed.34
SELECCIÓN DEL IMPLANTE
Y SITIO DE COLOCACIÓN
En experiencia de los autores, la selección del implante
se basa fundamentalmente en la morfología de la glán-
dula. En caso de mamas tuberosas, proponen el uso de
un implante redondo, con abordaje periareolar, previo
“cuadriculado” de la cara posterior de la glándula, para
lograr un mejor acoplamiento a la prótesis. Cuando la
mama es de morfología redonda se utilizan implantes
redondos de perfil alto o bajo de acuerdo con la prefe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En cuanto a la superficie o cubierta, actualmente
existen tres tipos: la lisa, la texturizada de silicón y la
cubierta de poliuretano.
Y respecto al relleno, el más tradicional es el de gel de
silicón, siguiéndolo los de solución salina y los de gel
cohesivo; estos últimos son los más novedosos, resisten-
tes a los cortes y altas presiones, y logran mantener su
forma aunque su consistencia resulta un tanto artificial.
Respecto al plano de colocación, en pacientes con es-
caso tejido mamario suele utilizarse el plano submuscu-
lar, el cual le brinda al implante una cubierta que impide

rencia del cirujano.

Las opciones de selección del implante son variadas
y diversas y dependen de muchos factores, como edad,
calidad de la piel, presencia o ausencia de ptosis, tama-
ño del tórax y técnica del abordaje.
En los últimos ocho años ha aumentado drásticamen-
te el uso de implantes mamarios, de 60 000 en 1992 a
280 000 en 1998. En EUA15 esto ha sido posible gracias
al excelente desarrollo tecnológico de los últimos años.
En cuanto a la forma, la introducción del implante bio-
dimensional o anatómico con distintas alturas y proyec-
ciones brinda más opciones para obtener el mayor grado Figura 106–5. Diferentes implantes mamarios que incluyen
de satisfacción entre las pacientes. lisos, texturizados y anatómicos.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1160 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 106–6. Imagen de resonancia magnética que mues-
tra la ruptura intracapsular del implante mamario en dos
posiciones.
que se palpen sus bordes; algunos autores afirman que
disminuye la incidencia de contractura capsular que se
puede provocar en la vía subglandular, logrando así ma-
yor naturalidad en los resultados. Por otra parte, tiene la
ventaja de que se disminuyen los problemas de sensibi-
lidad del pezón, evita el contacto con la glándula y es el
sitio de colocación de elección en pacientes con patolo-
gía mamaria preexistente o historia familiar de cáncer
mamario.
Una posible complicación es la migración del im-
plante hacia arriba o lateral y que se cause asimetría (fi-
Figura 106–7. En caso de colocar el implante en posición
submuscular en pacientes que practiquen el fisicoculturis-
mo o en casos de una disección defectuosa, esto origina
que la fuerza del músculo pectoral desplace el implante ha-
cia arriba.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 106)
gura 106–7), y en algunas pacientes se puede presentar
un doble pliegue, es más difícil realizar capsulotomías
si así se requiere y el dolor posoperatorio es mucho
mayor.14
La utilización del plano subglandular está indicada
en pacientes que presenten una mayor cantidad de tejido
mamario, ptosis glandular, usando necesariamente im-
plantes de gel con cubierta texturizada.
1. Forma del implante:
S Redondo.
S Gota de agua.
S Anatómico.
2. Cubierta:
S Silicón: liso y texturizado (rugoso).
S Poliuretano (rugoso).
3. Tipo de relleno:
S Gel de silicón.
S Solución salina.
S Gel cohesivo de silicón.
S Hidrogel y soya.
S Polivinilpirrolidona.
S Doble lumen.
DISECCIÓN DEL BOLSILLO
La disección subglandular tiene que ser ligeramente
mayor que el diámetro del implante; en el cuadrante in-
ferior externo se minimiza para evitar lesiones a las ra-
mas sensitivas que inervan el complejo areola–pezón.
Como regla, el centro del implante nunca debe estar
arriba del centro del pezón.17
Un implante submuscular puede ser cubierto con el
músculo de forma parcial o total, el implante se ubica
por debajo del pectoral mayor y por encima del pectoral
menor.
Si el implante es totalmente submuscular la disec-
ción del bolsillo debe comprender fibras de serrato y ex-
tenderse de 1 a 2 cm por debajo del pliegue inframama-
rio; por lo tanto, el pectoral mayor tiene que ser
desprendido en su porción inferior.
El desprendimiento del pectoral en su porción media
varía desde un leve estiramiento hasta su desinserción
total (figura 106–8).
El abordaje transaxilar es mucho más difícil y la he-
mostasia puede tornarse problemática, por lo que cuan-
do se usa se efectúa con asistencia de endoscopio.
Antes de la colocación del implante hay que asegurar
una hemostasia cuidadosa e irrigar el bolsillo con solu-
ción fisiológica.18
 Reconstrucción con expansores e implantes mamarios 1161
Figura 106–8. Imagen clínica de implantes mamarios colo-
cados en diferentes planos, lo que ocasiona asimetría.
COLOCACIÓN DEL IMPLANTE
Y CIERRE DE LA HERIDA
Independientemente del tipo de implante, el cirujano
debe ser el único que lo manipule y evitar al máximo el
contacto con los guantes por las partículas residuales
que pudiera haber en ellos, y colocarlo con mucho cui-
dado. La colocación de un drenaje es controversial, aso-
ciado con colonización y por ende con contractura cap-
sular; sin embargo, si se utiliza se prefiere cerrado, y
también el uso de antimicrobianos y esteroides locales
resulta polémico.25,26 Estos últimos se han abandonado
en la actualidad. La herida debe cerrarse con técnica mi-
nuciosa y evitar puncionar el implante.
MANEJO POSOPERATORIO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Actualmente se utilizan corpiño o sostén especial a base
de LycraR que mantenga en su posición el implante du-
rante tres a cuatro semanas. La restricción de activida-
des de la paciente es muy variable, pero se recomienda
reposo relativo; a las dos o tres semanas se inicia el ejer-
cicio y a partir de esta fecha es recomendable el masaje
y la movilización precoz del implante por la propia pa-
ciente, para ayudar a evitar una contractura capsular. Es
conveniente revisar a la paciente cada mes durante por
lo menos un año, y posteriormente una o dos veces por
año.
ERRNVPHGLFRVRUJ
En caso de que la paciente por su edad, antecedentes
o patología asociada requiera estudio mamográfico, se
puede realizar, aunque existe controversia acerca de la
interpretación de estos estudios, ya que en algunas se-
ries 25% del parénquima mamario puede ser visible con
los implantes; no obstante, se pueden ver calcificaciones
o consolidaciones asociadas con la patología mamaria.
Ciertos informes manifiestan que los implantes inflables
son opacos, pero otros indican que el parénquima se vi-
sualiza normal. En caso de inserción subglandular del
implante, el tejido mamario se comprime, con lo cual se
altera el patrón que se ve de manera ordinaria.27,28 Sin
embargo, hoy en día el examen más fidedigno es la ima-
gen de resonancia magnética nuclear (IRM).
EXPANSORES
Otro método alternativo que puede brindar excelentes
resultados a las pacientes que requieren aumento ma-
mario es la sobreexpansión mamaria con prótesis ex-
pandible tipo Becker, descrita por él mismo en 1980.29
Este implante en especial ha logrado gran popularidad,
sobre todo en reconstrucción mamaria y en asimetrías;
existen lisos y texturizados, con 25 a 50% menos de gel
de silicón que otros implantes del mismo tipo, lo cual re-
presenta una ventaja. Además de las mismas indicacio-
nes utilizadas en implantes mamarios, es necesario que
la paciente entienda que con este procedimiento se tarda
hasta cuatro meses de tratamiento en obtener una mama
natural.
En cuanto a la técnica, es similar a la utilizada con los
implantes convencionales; su inserción también puede
ser subglandular o subpectoral, pero con la diferencia de
que por algunas incisiones, como la periareolar, es más
difícil la colocación de las válvulas. Irrigar la bolsa de
disección y el propio expansor con solución a 50% de
iodopolivinilpirrolidona y solución salina facilita su
manipulación e inserción. El inflado inicial es mínimo,
150 cc en promedio, y las sesiones se inician dos sema-
nas después con 100 cc por semana. La expansión adi-
cional es la base más importante del procedimiento, ya
que gracias a ella la piel y los tejidos blandos se estiran
lo suficiente para dar una apariencia de lo más natural;
permanece así durante cuatro semanas. La válvula se
puede retirar en el consultorio con anestesia local y los
cuidados posoperatorio son semejantes a los de otros
implantes. Las complicaciones pueden ser dolor, desin-
flado, contractura capsular, exposición, irregularidades
del contorno.30 Otro tipo de expansores son los que tie-
nen el puerto o válvula en su superficie y que se utilizan
1162 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
para reconstrucción en dos etapas, con un proceso de
expansión similar al ya mencionado, pero con un imán
o magneto que facilita la ubicación de la válvula en la
superficie. Una vez alcanzado el volumen deseado se
espera un promedio de 8 a 12 semanas para efectuar el
cambio de expansor por implante definitivo y, depen-
diendo el caso, se efectuará el tratamiento necesario en
la mama contralateral y reconstrucción del complejo
areola–pezón.
En los casos de reconstrucción mamaria (ya sea in-
mediata o tardía) que son sometidos a radioterapia se
han efectuado diversos protocolos para disminuir la
contractura capsular y lograr un resultado placentero a
pesar de los efectos deletéreos en los tejidos blandos y
la capsula del implante, que deberán aplicarse de acuer-
do con la circunstancia de cada paciente.
COMPLICACIONES
Se pueden presentar diversas complicaciones: seromas,
hematomas, trastornos sensitivos, infecciones, defectos
de la cicatrización, extrusión del implante, irregularida-
des del contorno, contractura capsular, pérdida del sur-
co inframamario, ruptura del implante, tromboflebitis
de las venas inframamarias (mejor conocida como en-
fermedad de Mondor) y neumotórax, entre otras.
La incidencia de seromas ha disminuido en la actuali-
dad sobre todo por la nueva tecnología de los implantes,
aunada a la hemostasia exhaustiva.
El hematoma tiene una incidencia menor de 2% y es
evitable al realizar una buena técnica hemostática.
Cuando se llega a presentar, se manifiesta inicialmente
por aumento de volumen, dolor y en ocasiones fiebre.
En ocasiones se puede desarrollar lenta y tardíamente,
y es recomendable, según el caso, drenar de manera qui-
rúrgica. Los cambios en la sensibilidad se manifiestan
en el pezón y la areola de manera temporal, pero 15%
de ellos pueden ser permanentes.
La infección se suele presentar en 2 a 4% de los casos
y se evidencia en promedio después de 10 días de la ope-
ración, aunque puede presentarse en cualquier momen-
to incluso de forma subclínica. Los gérmenes que suelen
encontrarse son Staphylococcus aureus y Staphylococ-
cus epidermidis.
Las cicatrices hipertróficas son poco frecuentes inde-
pendientemente del tipo de incisión.
La asimetría puede ser causada por disección des-
igual del bolsillo o retracción capsular o ambas. En caso
de inserción submuscular puede deberse a falta de sepa-
ración adecuada del músculo en su porción medial o
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 106)
Figura 106–9. Exposición del implante por selección inade-
cuada de su tamaño o volumen.
inferior, que ocasiona migración del implante hacia
arriba. Hay reporte de ptosis con el uso de esteroides,
dentro del bolsillo o en la prótesis.
La exposición del implante (figura 106–9) puede
producirse a través de la cicatriz o incluso por la piel
normal; la causa usual es la infección, pero también
puede ser ocasionada por los pliegues en el implante, es-
teroides o sostenes ajustados, y existen reportes por de-
ficiencia en la esterilización del implante, sobre todo
con gas de tipo tetrafluoroetileno. En estos casos cabe
resolver el factor causal y recolocar los implantes en un
plano submuscular.
Las irregularidades del contorno, palpables o visi-
bles, se presentaban en los implantes antiguos, pero
pueden producirse después de una capsulotomía incom-
pleta o en caso de ruptura de un implante con gel. Puede
coexistir un quiste o un tumor mamario que se puede
confundir con el propio implante, pero la causa más co-
mún es una retracción capsular.
La contractura capsular (cuadro 106–1 y figura 106–10
A) es la complicación más frustrante de este tipo de ci-
rugía; se trata de uno de los problemas más desafiantes
de la cirugía actual. Se formará una cápsula de tejido ci-
catricial alrededor de cualquier material no degradable
y que no pueda ser fagocitado (figura 106–10 B). Una
retracción de la cápsula da por resultado una compre-
sión esférica del implante y con ello pérdida de su flexi-
bilidad. No hay un periodo bien circunscrito en el cual
se presente la retracción; por lo general se observa de
cuatro a ocho meses después de la operación y su pre-
sentación puede ser paulatina o súbita. La frecuencia
puede llegar hasta 74% en algunas series; es más fre-
cuente en los implantes lisos y en colocación subglandu-
 Reconstrucción con expansores e implantes mamarios 1163
Cuadro 106–1. Clasificación de Baker
de la contractura capsular
Grado I. La mama aumentada se siente tan blanda como
la no operada
Grado II. Mínima: la mama es menos blanda; el implante
puede ser palpado pero no es visible
Grado III. Moderada: la mama es más firme; el implante
puede ser palpado fácilmente y son visibles las distor-
siones que produce
Grado IV. Severa: la mama es dura, sensible dolorosa y
fría; existe distorsión34
lar; sin embargo, a pesar de esto hay una nueva tenden-
cia a utilizar implantes lisos.
Una de las posibles causas de esta contractura o predis-
posición a ella es indiscutiblemente bacteriana, a través de
infecciones subclínicas. Entre los gérmenes más frecuen-
tes están Staphylococcus aureus y Staphylococcus epi-
dermidis.31,33
A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B
Figura 106–10. A. Imagen clínica de paciente con contrac-
tura capsular. B. Implante extraído con contractura capsular
donde se evidencia una reacción periprotésica importante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Por último, aunque no se puede considerar como
complicación, es necesario seguir una técnica cuidado-
sa y atraumática al introducir los implantes de gel de si-
licón, debido a que podría disminuir la fuerza tensil y
predisponer a una ruptura transoperatoria o posoperato-
ria por maniobras bruscas. Algunos estudios han de-
mostrado que, aunque no existe una diferencia signifi-
cativa, sí se puede reducir la fuerza tensil hasta en 6.2%
si las maniobras de colocación no son atraumáticas y si
se mete y se saca el implante durante la cirugía.35
Enfermedad por adyuvantes
Uno de los aspectos más importantes y de actualidad es
la conclusión de la no relación entre implantes mamarios
rellenos de gel de silicón con enfermedades de la coláge-
na de acuerdo con un criterio estandarizado de signos y
síntomas, lo cual constituiría las llamadas enfermedades
por adyuvantes.36 En este estudio en un universo amplio
y significativo de pacientes y a largo plazo no se encontró
relación alguna. También el metaanálisis de implantes
mamarios y su relación con incremento de riesgo de
esclerodermia, artritis reumatoide y otras de tipo conec-
tivo37 demuestra y ratifica la no relación entre el uso de
estos implantes y estas enfermedades. Otro estudio que
también consolida estas observaciones y estudios es el
realizado en 1996 por el Departamento de Reumatología
del Royal North Shore Hospital de Sydney, Australia. Por
tanto, se puede concluir que no existe ninguna relación en-
tre enfermedad por adyuvante y el uso de implantes de gel
de silicón, y que su uso está en relación con la experiencia
del cirujano y las indicaciones establecidas para ello.
Cáncer e implantes
Es necesario destacar que después de estudios diversos y
significativos en los últimos 10 años, como los realizados
en la Universidad Southern California y la Universidad
de Calgary, no se ha encontrado ninguna relación entre
el uso de implantes de gel de silicón y el cáncer mamario.
Estos estudios se ratificaron en el panel celebrado por la
FDA y el panel general de cirugía plástica e implantes
mamarios realizados en febrero de 1992 y por su reintro-
ducción al mercado de EUA en 2006.38 Por lo tanto, se
puede tener plena confianza en que la cancerofobia no
debe existir, y transmitirla al paciente.
Ruptura, envejecimiento
o fatiga de los implantes
La literatura mundial brinda estudios interesantes al res-
pecto debido a que las causas son variadas y se refieren
1164 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
a las rupturas, endurecimiento y molestias de las pacien-
tes, algunas por traumatismos, otras por la capsulotomía
cerrada o después de la realización de una mamografía,
que no deja de ser molesta y dolorosa. Existen otros es-
tudios donde pacientes con prótesis mamarias y evolu-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 106)
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cadas o con fuga de gel de silicón, con la consecuente
reacción de endurecimiento, pudiendo éste en diversos
casos pasar asintomático.
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Complicaciones en procesos
reconstructivos posmastectomía
Calixto Harada Prieto, Jacobo Cano Pérez
ANTECEDENTES
La importancia del estudio de la glándula mamaria se
debe a que es un sitio anatómico en el cual se presentan
distintas patologías, en especial las de tipo tumoral; una
de ellas, la de mayor importancia, es el cáncer mamario,
que deja secuelas por su tratamiento local.3
La paciente de cáncer de mama que solicita recons-
trucción necesita atención especial; por lo tanto, el ciru-
jano que realiza cirugía estética y reconstructiva de la
mama debe estar muy familiarizado con el espectro del
cáncer mamario, ya que es una preocupación importan-
te de las pacientes.26
Pocas patologías que afectan al ser humano han teni-
do tantos cambios en cuanto a tratamiento y reconstruc-
ción como el cáncer mamario. Se inició el tratamiento
local de cáncer con buenos resultados con la mastecto-
mía radical de Halsted en el Johns Hopkins Hospital en
1894, y fue modificada después por Patey y Dicen en
1940 con tratamientos complementarios como la radio-
terapia y la quimioterapia.43 En esa búsqueda de trata-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mientos curativos o paliativos empezaron también las
mutilaciones, deformaciones y secuelas que dejan los
procedimientos quirúrgicos y de radioterapia (figuras
107–1 a 107–7)7 complementarios para el tratamiento
local del cáncer de mama, obteniendo una mayor sobre-
vida para la paciente, aunque en años recientes Veronesi
y col. preconizaron en algunos casos el uso de cirugía
conservadora, además de tratamientos complementa-
rios con menor deformación local y con resultados de
supervivencia similares a los obtenidos con cirugías ra-
dicales y deformantes.
1165
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 107
Estas deformaciones, secuelas del tratamiento local
del cáncer de mama (figura 107–1), han estimulado el
ingenio del cirujano plástico para tratar de recuperar y
reconstruir algo que se ha perdido totalmente, que deja
un estigma físico y mental a la paciente operada de cán-
cer de mama. Desde que se inicia la reconstrucción por
las secuelas del tratamiento local de cáncer mamario,
también se inician las complicaciones para la recons-
trucción mamaria, las cuales pueden agravar aún más la
condición física y mental de una paciente que padece
cáncer de mama.26 Esta complicación se define como un
evento adverso ocurrido como consecuencia directa de
la reconstrucción y que requiere tratamiento adicional
al asociado con la reconstrucción inicial.27
Está ampliamente demostrado que los antecedentes
de tabaquismo, obesidad, diabetes y radioterapia previa
presentan un riesgo estadísticamente más alto de com-
plicaciones (figura 107–13) en estas pacientes que en
quienes no tienen dichos antecedentes, por lo que es im-
portante informar oportunamente a la paciente del au-
mento de los posibles riesgos por esta razón.26–29
Para tratar efectivamente a la paciente de reconstruc-
ción mamaria y proporcionarle alternativas reales para
la restauración mamaria, el cirujano debe tener conoci-
mientos y destrezas para la realización de varias técni-
cas reconstructivas. Esto va más allá del deseo personal
de estar a la par de los desarrollos nuevos y excitantes.
Si la técnica reconstructiva seleccionada no llegara a
producir el resultado estético deseado o si hubiera com-
plicaciones, se necesitarían técnicas alternativas para
garantizar que la paciente no sufriera otro golpe en su
autoestima. Un fracaso equivale a una segunda mastec-
tomía y es aún más devastador desde el punto de vista
psicológico (figura 107–18).
1166 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 107–1. Aspecto de pacientes con tratamiento local de cáncer de mama, sin reconstrucción.
A medida que las opciones para el tratamiento del
cáncer de mama y la reconstrucción mamaria se han
expandido, también lo ha hecho el rol del cirujano re-
constructivo, ya que es llamado con más frecuencia para
que contribuya en la planificación y ejecución de estos
procedimientos y para que participe en las decisiones
iniciales acerca del tratamiento local del cáncer de
mama.
Se pueden utilizar varias técnicas para la reconstruc-
ción mamaria ya sea total o parcial. El éxito de estos tra-
tamientos se basará en una combinación de factores, in-
cluyendo la experiencia y el trabajo sinérgico del equipo
de manejo de la mama, el estadio de la enfermedad, la
extensión de la extirpación requerida, las necesidades
individuales, las expectativas de la paciente, el momen-
to apropiado para la cirugía, el efecto de la terapia adyu-
vante sobre los tejidos locales y la destreza del cirujano
reconstructivo; sin embargo, a pesar de todo el esfuerzo
del equipo multidisciplinario, en ocasiones el resultado
del proceso reconstructivo no es del todo satisfactorio,
por la presencia de alteraciones en la evolución de la re-
construcción, que lleva a un resultado estético poco
aceptable que en ocasiones podría poner en riesgo la in-
tegridad de la propia paciente.26,30
Figura 107–2. Diseño de los colgajos locales utilizados con frecuencia para tratar complicaciones, pero que dejan cicatrices adi-
cionales.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 107)
Según el estudio del grupo de Michigan,26 la recons-
trucción con implantes presenta una frecuencia más ele-
vada de infección comparada con los otros tipos de
reconstrucción (figura 107–8);9 asimismo, la recons-
trucción con TRAM tiene una frecuencia más elevada de
complicaciones cardiacas y pulmonares. Según el mis-
mo estudio, la reconstrucción inmediata se asoció con
un índice de complicaciones de 49 a 60% en compara-
ción con 31 a 37% de los casos de reconstrucción tardía;
esto se debe a que se suman las complicaciones produc-
to de la mastectomía y las de la reconstrucción inme-
diata, aunque en ningún caso se considera una mala op-
ción la reconstrucción inmediata; al contrario, está
demostrado su beneficio en el bienestar de la paciente
y la disminución de las secuelas psicológicas producto
del cáncer de mama.4
LA PRIMERA COMPLICACIÓN
Se presenta cuando la paciente tiene una deformación
adquirida y es precisamente a nivel psicológico4 en don-
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1167
Figura 107–3. Paciente con hematomas y necrosis del complejo areola–pezón después de reconstrucción inmediata de mastec-
tomía y colocación de implante subdérmico.
de se provoca un choque psicógeno cuando ve su cuerpo
mutilado (figura 107–1). Sufre el estigma que deja el
tratamiento local de cáncer mamario: deformaciones,
cicatrices, radiodermitis (figura 107–7), mutilaciones,
ulceraciones que producen mal olor y que afectan su in-
tegridad social de manera permanente a causa de una
enfermedad que es probable que reaparezca y quizá le
ocasione la muerte.
Después de presentarse la primera e impactante im-
presión viene una etapa depresiva que después se torna
agresiva a consecuencia de la enfermedad y de una apa-
riencia anormal;5 esto es un proceso automático de cau-
sa y efecto, subconsciente e inevitable. La paciente evita
situaciones o comentarios acerca de la mama o de acti-
vidades como ir a la playa, nadar o usar traje de baño o
ropa entallada, ya que experimenta actitudes que la ha-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 107–4. Paciente con exposición de implante mama-
rio después de mastectomía subdérmica y reconstrucción
con implante mamario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
cen sentirse en desventaja social y competencia indivi-
dual. La paciente baja su autoestima, se siente poco
atractiva y menospreciada en el amor, inhibiéndose o
siendo agresiva cuando está en compañía de otras perso-
nas, por culpa de esta sensación de apariencia anormal.
Si la paciente sufría de problemas de personalidad
antes de tener el defecto quirúrgico, el impacto será
peor, serán más intensos los problemas, con reacciones
graves de odio, envidia y maldad. Asimismo, el caso
será más problemático si las expectativas de la recons-
trucción son demasiado ambiciosas; entonces se añaden
frustraciones con reacciones de ira si no se logra la meta
propuesta en cuanto a reconstrucción.6
La hostilidad hacia el cirujano plástico puede ser im-
portante, sobre todo si éste no le proporciona una amplia
explicación preoperatoria del procedimiento que le va
a realizar, las complicaciones que se pueden presentar
y el posible resultado. Cuando el cirujano plástico va a
reconstruir una mama por una secuela de tratamiento lo-
cal de cáncer, debe evaluar de manera minuciosa a cada
paciente, conocer el tipo de cáncer, la etapa, el pronósti-
co de la enfermedad, la posibilidad de recurrencia local
o contralateral, las metástasis a distancia y los trata-
mientos complementarios contra el cáncer, cuál es el es-
tado de la mama opuesta en cuanto a volumen, forma y
ptosis y pronóstico de cáncer.
El cirujano plástico que reconstruye una mama nece-
sita tener amplios conocimientos anatómicos y estéticos
de la mama, además de conocer todos los procedimientos
reconstructivos, etapas de evolución de la cicatrización,
técnicas de colgajos locales, colgajos musculocutáneos,
uso de expansores tisulares y manejo de los implantes
mamarios, ya que en cada uno de los procedimientos re-
constructivos pueden presentarse complicaciones.
1168 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 107)

Figura 107–5. Mujer de 32 años de edad, posoperada de mastectomía radical modificada, reconstruida de manera inmediata con
expansor e implantes. Desarrolló a los 10 días un proceso infeccioso de tejido celular subcutáneo que respondió al tratamiento
médico.

COMPLICACIONES EN La pérdida de los colgajos o parte de ellos por vascu-

RECONSTRUCCIÓN CON
TEJIDOS LOCALES
En las primeras reconstrucciones se utilizaban tejidos
locales o colgajos locales, los cuales deben tener una
adecuada vascularidad y cuyo diseño debe mejorar el
estado actual de la deformación. Es evidente que las pa-
cientes que fuman o han fumado se han ocasionado un
daño vascular o tisular y hay más posibilidad de que ten-
gan complicaciones como necrosis parciales o totales,7
dehiscencia de las heridas e infecciones; también es fre-
cuente que pacientes que tienen obesidad o enfermeda-
des relacionadas (diabetes, hipertensión arterial) o to-
men anticoagulantes tengan una mayor tendencia a las
complicaciones (figura 107–2).
laridad inadecuada puede deberse también a mal diseño
del colgajo, tensión excesiva, hematoma, adelgaza-
miento exagerado del colgajo en su porción distal y pre-
sencia de cicatrices preexistentes en forma transversal
al diseño del colgajo, que podrían afectar su circulación,
o también presentarse en los casos que han recibido ra-
dioterapia posmastectomía (figura 107–7).13
El uso de xilocaína con epinefrina (en dilución de
1:200 000) en cirugía de colgajos al parecer no aumenta
el riesgo de necrosis del colgajo o su sobrevida cuando
es un diseño con patrón al azar, pero hay que evaluar de
manera individual la sensibilidad con el uso de epine-
frina12 en cirugía.
Es frecuente que cuando se utilizan los tejidos locales
para reconstrucción posmastectomía se aplique un im-
plante mamario para mejorar la prominencia y volumen
de la mama reconstruida; es por eso que además de las
complicaciones de los colgajos locales, en este caso se

Figura 107–6. Paciente posoperada de reconstrucción con expansor–implante, con desarrollo de celulitis, manejada exitosa-
mente de manera conservadora, con tratamiento médico y colgajos locales, pero que deja como secuela cicatrices adicionales.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1169
Figura 107–7. Paciente con radiodermitis que afecta tejidos
de la mama y alrededor de la mama tratada, tejidos que
deberán retirarse antes de hacer una reconstrucción si se
quiere que ésta tenga éxito.
añadan las complicaciones por el uso de implantes ma-
marios. Las complicaciones inmediatas por utilizar im-
plantes son: infección, necrosis del colgajo por tensión
exagerada, exposición y pérdida del implante (figura
107–4),9 hematoma, neumotórax en caso de perfora-
ción de la pleura durante la disección quirúrgica, enfer-
medad de Mondor8 y tromboflebitis de la vena inframa-
maria. En forma tardía se presentan complicaciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 107–8. Mujer de 38 años de edad, posoperada de
mastectomía subcutánea bilateral profiláctica, con desarro-
llo de proceso celulítico infeccioso y necrosis de colgajos de
piel y con exposición de implante en el cuadrante inferior
interno de la mama derecha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
como la contractura capsular, que de acuerdo con la cla-
sificación de Baker es de grado III o IV, con dolor y rigi-
dez notoria del implante. Otra complicación por el uso
del implante y tejidos locales disponibles es la falta de
proyección de la mama reconstruida.
COMPLICACIONES EN LA
RECONSTRUCCIÓN CON
EXPANSOR E IMPLANTES
Los procedimientos de reconstrucción mamaria que uti-
lizan expansores fueron empleados primero por Rado-
van9 en 1978 y a partir de esa fecha varios autores han
desarrollado este procedimiento en algunos casos bien
seleccionados para reconstrucción posmastectomía,
con resultados satisfactorios.
La selección de la paciente es un punto importante,
debido a que se han reportado casos de exposición del
expansor por su manipulación excesiva por una pacien-
te psicótica.10 Independientemente de ello, a la paciente
debe informársele antes de la operación, en qué consiste
el procedimiento de expansión tisular y las posibles
complicaciones del implante definitivo. Es conveniente
contar con una carta de autorización y aceptación del
procedimiento quirúrgico por parte de la paciente, don-
de se le explican las etapas de este método reconstructi-
vo y los diferentes tipos de expansores, implantes y ex-
pansores–implantes.
EXPANSOR E IMPLANTES
Contractura capsular
Es un problema que puede ocurrir en cualquier paciente
luego de realizarse la reconstrucción mamaria con un
expansor e implante y tejidos disponibles;1 se observa
en 5% de los casos2 (figura 107–11)12 y pérdida perma-
nente en 2.1% de los casos13 (figura 107–4).9 Parece te-
ner una correlación con la tensión de la piel, lo delgado
de la cubierta de piel, la posición relativa de la capa
musculofascial y la calidad del recubrimiento cutáneo,
por lo que la posibilidad de tener contractura capsular
debe discutirse con las pacientes que se someten a este
tipo de procedimiento. La colocación del implante en el
plano submuscular evita la adherencia de la piel al im-
plante.42
1170 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Asimetrías
Se presenta sobre todo cuando la reconstrucción con ex-
pansor–implante se combina con mastopexia o reduc-
ción de la otra mama, debido a que el comportamiento
del implante es diferente al del tejido autólogo. Si se
produce contractura capsular en el implante26 se obser-
va una mama normal que está empezando a colgarse y
una mama reconstruida que se está elevando; por tal
motivo se prefiere que tanto la mama reconstruida como
la que se ajusta a la reconstruida tengan elementos simi-
lares, es decir, que ambas tengan ya sea tejidos autólo-
gos o prótesis mamarias, para que el comportamiento
futuro de ambas mamas sea similar.
Tamaño y proyección
incorrectos del implante
Un implante demasiado voluminoso puede exponerse
(figura 107–4), producir necrosis por presión hacia los
tejidos adelgazados (figura 107–3) o, si es demasiado
pequeño, dar como resultado mamas que no son compa-
tibles, asimétricas y que producen pacientes desilusio-
nadas. La simetría, la forma y el volumen son siempre
los objetivos que hay que lograr.
Colocación inapropiada del implante
La corrección del posicionamiento inapropiado del im-
plante asociado con contractura capsular requiere su re-
colocación mediante una nueva cirugía, ya sea con la
realización de capsulectomía o capsulotomía y con
cambio del implante, ya que en ocasiones éste tiende a
desplazarse hacia arriba o demasiado hacia abajo, dan-
do una apariencia poco natural a la mama y distorsio-
nándola.
Cicatrices problema
La paciente usualmente se preocupa por la cicatriz, ya
que pueden quedar cicatrices prominentes, pobremente
ubicadas o hipertróficas. Por lo general se evitan las ci-
catrices mediales, ya que hay una mayor tendencia a que
sean hipertróficas en este sitio.
Hay que informar a las pacientes que puede presen-
tarse este tipo de cicatrización patológica. Cuando hay
engrosamiento de la cicatriz medial, las z–plastias pue-
den redirigir las fuerzas, alargar la cicatriz y algunas
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 107)
veces crear un contorno más suave,26 completando el
tratamiento de resección de la cicatriz con radioterapia
superficial para inhibir ese crecimiento hipertrófico de
las cicatrices.
Infección
Se asocia con más frecuencia con la introducción de
solución salina para la expansión tisular a través de la
piel.1 Se presenta en 0 a 15% de los casos2 (figura
107–5).9 Las infecciones también están asociadas con la
pérdida de piel por la contaminación probable en el mo-
mento de la expansión tisular. Cuando se produce infec-
ción, el implante o expansor debe ser removido; luego
de un periodo de demora que suele ser de dos a tres me-
ses o hasta que ceda la reactividad tisular, se recoloca
nuevamente y se continúa con la expansión. Cuando se
produce celulitis después de la expansión, los casos leves
pueden remitir con el uso de antibióticos sistémicos (fi-
gura 107–5). Sin embargo, en casos más graves algunas
veces se resuelve la infección abriendo el bolsillo, irri-
gando con antibióticos y cerrando nuevamente encima
de un drenaje con succión,42 observando su evolución;
si no cede hay que remover el expansor.
Falla en la expansión
Cuando hay una falla en la expansión, es probable que
se deba a problemas locales con los tejidos, como radia-
ciones previas, vasculitis, cicatrices e interrupción nor-
mal de la circulación por cirugías previas;26,42 es decir,
éstos son tejidos no adecuados para una expansión.
Desinflamación o pérdida del volumen
Los expansores–implantes son básicamente implantes
con poco volumen de gel de silicón y que se pueden re-
llenar con solución salina estéril hasta completar el vo-
lumen deseado; pueden fallar debido a dobleces del im-
plante, fugas de líquido por las válvulas o punciones
inadvertidas fuera de la válvula del expansor durante el
proceso de expansión. Cuando esto sucede es necesario
cambiar el expansor–implante.
Exposición del expansor–implante
La exposición del expansor puede deberse a que la ex-
pansión se inició antes de que la cicatriz de la mastecto-
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1171
mía tuviera suficiente madurez para soportar la tensión
del proceso, a que la expansión fue demasiado rápida o
en los casos en donde se utiliza expansor con válvula
integrada y queda debajo de la cicatriz de la mastecto-
mía, y con punciones del expansor se expone a sí mismo
porque en el sitio de las cicatrices el tejido es muy del-
gado. Las probabilidades de complicaciones por este
proceso aumentan si el tejido por expandirse ha recibido
radioterapia31 (figura 107–7).
Sasaki reportó 40% de complicaciones en la expe-
riencia inicial con expansión tisular, misma que dismi-
nuyó hasta 3% en los siete años posteriores de experien-
cia; es similar al promedio de otros autores, por lo tanto
se deduce que este y otros procedimientos reconstructi-
vos requieren que el cirujano tenga experiencia en el
manejo de los expansores y tejidos.11,12 Cuando la re-
construcción inmediata va seguida de quimioterapia
puede presentarse dehiscencia de la herida o exposición
de la válvula si el expansor tiene una válvula remota,
debido al adelgazamiento inicial de los tejidos por la
pérdida de peso por la misma quimioterapia. Se observa
con más frecuencia en casos de reconstrucción inme-
diata que en la reconstrucción diferida. También hay
pérdida en los colgajos cutáneos cuando los tejidos son
expandidos precozmente antes de que haya una cicatri-
zación significativa de la herida que resista la tensión de
la expansión tisular. Por lo general ocurre cuando a la
pérdida de piel se suma una infección (figura 107–8). La
presencia de un seroma también incrementa la probabi-
lidad de una infección secundaria, una demora en la cu-
ración de la herida y el potencial para la expulsión del
expansor o del implante.
En los casos de reconstrucción tardía, en los que la re-
construcción se realiza en un lapso de 1 a 4.5 años poste-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 107–9. Mujer de 50 años de edad posoperada de mastectomía radical modificada, con reconstrucción inmediata con ex-
pansor e implantes. Dos semanas después de la intervención desarrolló celulitis por infección que no respondía al tratamiento
médico, con exposición del expansor y el implante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
riores al término de la radiación y los tejidos se encuen-
tran en buenas condiciones,14 en 10% de los casos se
expone el expansor, 20% presentan dificultad para la
expansión y el resultado es una mala o pobre proyección
del montículo de la mama reconstruida; en 10% de los
casos se presentó infección y se tuvo que retirar el im-
plante o prótesis permanente y 29% presentaron con-
tractura capsular (figura 107–12).13
Cuando la paciente ha tenido radioterapia como tra-
tamiento complementario a la mastectomía, la recons-
trucción con expansor e implante tiene una probabilidad
de complicaciones o resultados desfavorables en hasta
60% de los casos. Se han presentado reportes incluso de
fracturas costales por la fuerza de tensión ejercida por
la contractura capsular alrededor del implante al ejercer
presión hacia la pared torácica.
Sin embargo, cuando los casos están bien selecciona-
dos y el cirujano plástico tiene buena experiencia así
como buen criterio en el uso de la reconstrucción con
expansores, las complicaciones son reducidas y los re-
sultados son favorables.
El menor porcentaje de complicaciones lo demostra-
ron Camillieri, Maltata y col.,15 al utilizar el expansor
de Baker en 111 pacientes y cuya indicación más impor-
tante fue la de la posmastectomía en 81% de ellas, hipo-
plasia congénita en 14% y asimetría mamaria por biop-
sias repetidas en 3%. Se presentó un porcentaje bajo de
complicaciones que corresponden a 9% de contractura
capsular, 8% de dehiscencia de la herida (figura 107–4),
6% como falla de llenado del expansor, 4.5% de infec-
ción y 1.6% de ruptura. Un dato significativo es que el
tabaquismo y la radioterapia previa fueron factores pre-
disponentes a dehiscencia de la herida e infección (figu-
ra 107–9).
1172 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 107)

Hematoma

El hematoma es un factor predisponente para el desarro-

llo de contractura capsular y pérdida de piel;1 ocurre en
0 a 5.8% de los casos.2 El hematoma se puede producir
ya sea después de la colocación inicial del expansor–im-
plante o después de un segundo procedimiento secunda-
rio a una capsulectomía. Si se desarrolla precozmente
un hematoma de expansión significativa en el periodo
posoperatorio, ya sea después de una reconstrucción in-
mediata o de una diferida, la paciente deberá ser llevada
a quirófano para la evacuación del hematoma y el con-
trol del sangrado.

Pérdida de piel

Es una situación inusual cuando se realiza la expansión

tisular como procedimiento diferido y se ha observado
en casos en los que la pared torácica ha sido irradiada.
En los casos de expansión inmediata la necrosis de piel
se observa principalmente en los bordes de la mastecto-
mía.1 Se observa en 0 a 21% de los casos9 o bien cuando
en las mastectomías subdérmicas el colgajo dérmico se
adelgaza demasiado (figura 107–10).10

COMPLICACIONES EN RECONSTRUCCIÓN
CON TEJIDO AUTÓLOGO
Figura 107–10. Mujer de 42 años de edad, posoperada de
mastectomía subcutánea profiláctica, con reconstrucción
inmediata con expansor e implantes, que desarrolló necro-
sis del complejo areola–pezón.
Colgajos musculocutáneos

Cuando se requiere una parte adicional de piel y una me-
jor cubierta del área mastectomizada suele recurrirse al
uso de colgajos musculocutáneos, sobre todo del múscu-
lo dorsal ancho, del transverso del músculo recto abdo-
minal TRAM o del músculo glúteo mayor.
Dorsal ancho
Este colgajo puede ser pediculado o transferido de mane-
ra microquirúrgica y se le puede agregar un implante ma-
mario de silicón para aumentar la proyección del montí-
culo mamario reconstruido. El colgajo de dorsal ancho se
convirtió en el método estándar para la reconstrucción
mamaria en la década de 1970. En aquel tiempo la mayo-
ría de las mujeres tenían deformidades de mastectomía
radical y este colgajo era la fuente disponible más confia-
ble para suplir la piel y el músculo pectoral faltante.
Contractura capsular
Una de las secuelas a largo plazo de la reconstrucción
mamaria con dorsal ancho y el uso de implante ha sido
el desarrollo tardío de contractura capsular con defor-
midad mamaria asociada (figura 107–11). Las estrate-
gias de tratamiento son similares a las usadas con la
reconstrucción con expansor–implante. Otra complica-
ción observada es la migración del expansor o el im-
plante hacia la axila o la espalda, situación que se evita
al asegurar el colgajo a la parte lateral de la pared torá-
cica. Otra complicación observada es la infección peri-
protésica y la extrusión del implante; afortunadamente
la incidencia es muy baja (figura 107–12).
Necrosis de colgajo
El colgajo de dorsal ancho es un colgajo con excelente
circulación y tiene un riesgo mínimo de necrosis, aun-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1173

Figura 107–11. Mujer de 50 años de edad, posoperada de reconstrucción mamaria con rotación de músculo dorsal ancho y expan-
sor e implante, con desarrollo de contractura capsular al año de la reconstrucción, faltándole la reconstrucción del complejo areo-
la–pezón.

que con mayor posibilidad en las pacientes fumadoras
y diabéticas.
Aunque es una complicación rara, puede ocurrir pér-
dida de la isla de piel si se usa este colgajo. Esto ocurre
cuando el pedículo toracodorsal y los vasos que cruza
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
han sido seccionados, o si existe un problema técnico al
estar elevando el colgajo del sitio donador, en el cual el
pedículo se acoda o se trombosa por el peso del colgajo
al no haber sido adecuadamente fijado al tórax. La ne-
crosis parcial del colgajo se observa en 7% de los casos,

Figura 107–12. Mujer de 32 años de edad, posoperada de mastectomía radical modificada, con reconstrucción tardía con rotación
de dorsal ancho con expansor e implante, que desarrolló contractura capsular a los seis meses de terminada la reconstrucción.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1174 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 107)

Figura 107–13. Mujer de 48 años de edad, posoperada de reconstrucción mamaria con dorsal ancho extendido. La paciente reci-
bió radioterapia como tratamiento complementario a la mastectomía y en el posoperatorio inmediato de la reconstrucción presentó
necrosis parcial de los bordes del colgajo. Fue manejada con curación seriada y desbridamiento en quirófano con cierre de defecto
residual con rotación de tejidos locales de tórax, presentando posteriormente dehiscencia del colgajo rotado debido a la lesión
tisular por la radioterapia. Se manejó con curaciones y cierre por segunda intención.

pero es más significativo cuando el colgajo es extendido
(figura 107–13).
La necrosis de la piel de la espalda se presenta sobre
todo en los casos en que la isla de piel tomada es grande,
lo que provoca excesiva tensión al cierre, o cuando se
dejan los colgajos demasiado delgados, lo que provoca
necrosis en los bordes de la herida o si el sitio receptor
del colgajo ha sido radiado (figura 107–13).
colgajo cutáneo se debe readherir al tórax móvil, sobre
todo si la piel de la paciente ha sido irradiada. El seroma
por lo general es autolimitado y se resuelve en cuatro a
seis semanas. En ocasiones es necesario reinsertar un
drenaje con succión si el seroma es refractario al trata-
miento, además de que aumenta el tiempo de curación
por cicatrización de segunda intención. El porcentaje de
seroma se incrementa cuando el colgajo elevado es ex-
tendido (figura 107–14).

Seroma
Con frecuencia se produce un seroma en el sitio donante
después de la transferencia de un colgajo de dorsal an-
cho; es la complicación más frecuente porque el gran
Cicatrices hipertróficas
Ocurre con más frecuencia cuando la cicatriz donante
debajo del brasier cruza las líneas de tensión naturales

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1175
Figura 107–14. Paciente posoperada de reconstrucción
mamaria con rotación de dorsal ancho, con presencia de
seroma residual, evolucionando con dehiscencia de herida
quirúrgica, no infectada.
de la piel (figura 107–15). Estas cicatrices amplias y
gruesas suelen mejorar con el tiempo; en caso contrario
es necesario realizar una plastia en “Z” y utilizar esteroi-
des intralesionales.
Otras complicaciones
Otros problemas reportados sobre todo en el sitio dona-
dor son: alteraciones en la movilidad del hombro, debi-
lidad de éste, escápula alada y hernia dorsal, dehiscen-
cia de herida en la reconstrucción del pezón (figura
107–16).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 107–15. Paciente con cicatrices hipertróficas y
amplias en el sitio donador del colgajo para reconstrucción
mamaria.
ERRNVPHGLFRVRUJ
TRAM
Con la introducción del colgajo TRAM en 1982 hecha
por Hartrampf, Scheflan y Black, el arte de la recons-
trucción mamaria entró en una nueva y excitante era, ya
que hizo posible restaurar mamas con tejidos abdomi-
nales, algunas veces abundantes, y recibió el beneficio
adicional de la abdominoplastia, evitando la necesidad
de utilizar implantes.2–4
El colgajo TRAM ha sido el método más aceptado y
exitoso para reconstrucción posmastectomía con tejido
autólogo en pacientes bien seleccionadas y se emplea en
su modalidad tanto libre como pediculada17 incluso en
pacientes con alto riesgo, en quienes es posible (en los
casos pediculados) realizar un retardo al seccionar los
vasos epigástricos inferiores varios días antes de trans-
ferir el colgajo,18 disminuyendo así las posibilidad de
sufrimiento del tejido transferido.19
Como la mayoría de las complicaciones, la cuidado-
sa selección de las pacientes, la preparación y la técnica
intraoperatoria constituyen las formas más efectivas de
prevenir los problemas. Es importante seleccionar el
tipo apropiado de TRAM para cada caso específico.
El tabaquismo, la obesidad y la diabetes aumentan el
riesgo de complicaciones de la reconstrucción con este
tipo de colgajos, aunque con la variante microquirúrgi-
ca disminuye.5,6 Uno de los factores de riesgo son las pa-
cientes que han recibido radioterapia complementaria a
la mastectomía y que son reconstruidas con TRAM. Las
complicaciones más frecuentes en estos casos son la ne-
crosis grasa y la infección, sin importar el tipo de
TRAM utilizado.
Otro factor de riesgo es la obesidad, aunque con me-
nor influencia en el desarrollo de necrosis del colgajo
abdominal y del ombligo.20 El riesgo de necrosis del
colgajo abdominal, el ombligo y el TRAM en obesos y
mujeres de talla normal aumenta considerablemente en
pacientes fumadoras y ex fumadoras, siendo el riesgo
mucho menor en quienes nunca han fumado.
Las complicaciones serias con el uso de este colgajo
afortunadamente son raras. Las complicaciones más co-
munes se subdividen en complicaciones del colgajo y
complicaciones del sitio donador. La pérdida del col-
gajo se divide en necrosis total y necrosis parcial (figura
107–17),18 o más comúnmente necrosis grasa. La eva-
luación y la planeación adecuadas pueden evitar mu-
chos de esos problemas al tratar de mantener el máximo
de flujo sanguíneo hacia el colgajo. Si la cantidad de
tejido necesario para la reconstrucción es grande, debe
considerarse el uso de la técnica bipediculada, el retardo
e incluso la transferencia libre, para mantener al máxi-
mo el flujo sanguíneo y evitar la pérdida del colgajo.
1176 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 107)

Figura 107–16. Mujer de 32 años de edad, posoperada de reconstrucción mamaria con rotación de colgajo dorsal ancho con
expansor–implante. Durante la última fase de la reconstrucción presentó dehiscencia de la reconstrucción del pezón y pérdida
completa de la proyección de éste.

En un estudio retrospectivo de 50 casos de recons-
trucción posmastectomía, Holley y col.7 observaron que
45% de los casos reconstruidos con tejidos autólogos
tuvieron complicaciones, 8% requirieron reoperación
de urgencia para prevenir la pérdida del colgajo y 2%
necesitaron transfusión por pérdida sanguínea. De nue-
vo se observó que las fumadoras tienen un aumento con-
siderable en el promedio de complicaciones de las heri-
das y las obesas presentan cerca del doble de promedio
de complicaciones.
Pérdida del colgajo
La necrosis del colgajo se puede producir por varias
causas, como la tensión excesiva o la torsión del pedícu-
lo al rotar el colgajo en el defecto, y puede causar con-
gestión venosa o insuficiencia arterial (figura 107–18).
Cuando una porción importante del colgajo está
comprometida (más de 25%), debe planearse un abor-
daje que maximice la supervivencia del colgajo, como
el uso de esteroides adicionales, y mantener el hemató-
crito por lo menos en 30%. El desbridamiento se puede
realizar de manera inmediata al observar el sufrimiento
del colgajo o diferirlo, que es la manera más aceptada,
ya que es difícil cerciorarse de la cantidad de compro-
miso del colgajo, sobre todo en la grasa, durante las pri-
meras semanas. Cuando la pérdida del colgajo es de me-
nos de 25% se espera a que se delimite la lesión, se
desbrida y se cierra secundariamente (figura 107–17),
realizando la corrección más adelante.

Figura 107–17. Paciente posoperada de reconstrucción mamaria con TRAM unipediculado, que evoluciona con necrosis parcial
de los bordes del colgajo, manejada con desbridaciones seriadas y cierre por segunda intención.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1177

Necrosis grasa

Algunas porciones del colgajo TRAM podrían estar po-

bremente vascularizadas después de la transferencia y
desarrollarse fibrosis y áreas de necrosis grasa. La seve-
ridad de este problema puede variar, desde una pequeña
área de firmeza de 1 cm hasta el engrosamiento y fibro-
sis de todo el colgajo TRAM. La necrosis grasa suele
manifestarse como un engrosamiento y firmeza de la
grasa en un área localizada que tiene las características
de una masa firme, sin ningún otro síntoma asociado, y
que podría ser una fuente de preocupación para la pa-
ciente y el cirujano. Si después de descartar recurrencia
del proceso tumoral estas lesiones no remiten y están
accesibles a través de la incisión inicial, podría ser útil
el abordaje directo para extirpar el área y obtener una
evaluación patológica. En caso de áreas voluminosas de
necrosis grasa que haya sido definitivamente diagnosti-
cada como tal, la liposucción asistida con ultrasonido es
útil para tratar la grasa y aspirar el tejido emulsificado.
Cuando las áreas voluminosas de necrosis grasa son ina-
ceptables para la paciente, habría que reemplazarlas con
tejido autólogo, como el dorsal ancho.

Pérdida de piel abdominal inferior

Otro sitio de pérdida de piel es la línea media del colgajo
abdominal; se ve con mayor frecuencia cuando se uti-
liza una incisión en “T” en la región inferior o en casos
de cicatrices abdominales altas.
Hernia
Figura 107–18. Paciente posoperada de reconstrucción
mamaria con TRAM bipediculado, que inicialmente evolu-
ciona con datos de insuficiencia venosa y luego con insufi-
ciencia arterial con necrosis total del colgajo.
la irrigación del colgajo. Una vez que se presente el de-
fecto, difícilmente mejora y por lo general es necesaria
la plastia abdominal con colocación de malla.

El problema más frecuente de la pared abdominal en el

TRAM es la protrusión posoperatoria de la pared abdo- TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS
minal inferior, que se presenta en 3.8% de los casos21
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

debido al fracaso en la plegadura de la fascia inferior por

debajo de la línea arqueada y deja una laxitud relativa
en el abdomen inferior, lo que provoca que a menudo se
quejen de debilidad abdominal 60% de pacientes con
TRAM bipediculado y 35% con colgajo unipediculado;
en 35 y 16% respectivamente disminuyó la habilidad
para hacer ejercicio. La hernia como tal se ve en 2.6%
de los casos21 independientemente del tipo de TRAM
utilizado. La inserción fascial conservadora y el cierre
directo constituyen las estrategias primarias para evitar
la hernia posoperatoria. El segundo sitio más frecuente
de hernias es el abdomen superior; por lo que es impor-
tante cerrar la fascia hasta los pedículos, sin comprimir
Debido a que es técnicamente más exigente y compleja,
la reconstrucción con colgajos libres ofrece un amplio
rango de elecciones del sitio donante. Se restaura una
mama de sensibilidad natural con tejido autólogo y
usualmente el sitio donante permanece aceptable a largo
plazo. Los tejidos donantes para colgajo libre más popu-
lares son los colgajos TRAM (introducido por Hols-
trom), dorsal ancho, de Rubens (Hartrampf y Elliott) y
de glúteo mayor (descrito por Fujino y modificado por
Le Quang). La morbilidad del sitio donante para los col-
gajos TRAM es considerada menor que para los colga-

ERRNVPHGLFRVRUJ
1178 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
jos pediculados, mientras que las tasas de morbilidad
asociadas con los colgajos de glúteo mayor y de Rubens
pueden ser altas si no se tiene cuidado durante el cierre.
Las complicaciones principales son de tipo circulato-
rio, a nivel de las anastomosis vasculares que pueden
obstruirse y causar isquemia con necrosis y pérdida del
colgajo. La selección de los vasos receptores apropia-
dos constituye el factor único más importante en la pre-
vención de complicaciones relacionadas con las anasto-
mosis microquirúrgicas.1
Cabe mencionar que en casos especiales, como el
síndrome de Poland,22 se pueden presentar anormalida-
des vasculares subescapulares, incluidas en la deformi-
dad de la pared torácica de este síndrome. Por eso antes
de intervenir a una paciente con síndrome de Poland hay
que hacerle estudios de ultrasonografía vascular, angio-
grafías y venografías.
Las complicaciones pueden categorizarse en tempra-
nas y tardías. Usualmente se manifiestan en el periodo
temprano: hematoma, seroma, infección, falla anasto-
mótica, pérdida del colgajo, necrosis de piel, trombosis
venosa profunda, embolismo pulmonar. La necrosis
grasa, la debilidad de la pared abdominal y las hernias
son las complicaciones más frecuentes y por lo general
se presentan en el periodo tardío.2
Necrosis grasa y cutánea
La transferencia tisular libre está asociada con menos
tasa de necrosis grasa y cutánea que los colgajos pedicu-
lados. En manos de equipos experimentados existe una
ventaja en la realización de colgajos libres, en particular
en pacientes de alto riesgo, como fumadoras y obesas.
La necrosis grasa significativa que requiere escisión
ocurre en 1.9% de los casos; la necrosis grasa menor,
que no amerita tratamiento se observó en 4.5%.2 En ca-
sos de necrosis grasa menor se maneja conservadora-
mente, permitiendo que la escara se separe y sane por
segunda intención. En casos de necrosis mayores se re-
quiere desbridación y cobertura de la herida con injertos
de piel o colgajos cutáneos.2
Insuficiencia vascular
La trombosis arterial ocurre en 0.8% de los colgajos y
la trombosis venosa se observa en 3.1%, con un rango
de reexploración de 4.8% dependiendo de la serie. Se
realiza la reexploración en las primeras 48 h de la ciru-
gía, por lo que es importante, si se sospecha de insufi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 107)
ciencia arterial o venosa, reexplorar lo más pronto posi-
ble, ya que cualquier tardanza extra disminuye la
probabilidad de salvar el colgajo. Así, la reexploración
en las primeras 6 h tiene 84% de probabilidades de sal-
var el colgajo, mientras que disminuye a 58% cuando la
reexploración se realiza entre 6 y 24 h después.2
Pérdida total o parcial del colgajo
Es menor de 2%. La transferencia tisular libre está aso-
ciada con menos tasa de necrosis grasa y cutánea que los
colgajos pediculados, observándose una incidencia de
pérdida total del colgajo de 0.8%, con 1.6% de pérdida
parcial2 (figura 107–18).
Seroma
La frecuencia de seroma se ha reportado, según algunas
series, levemente menor que en los casos de colgajos pe-
diculados, sobre todo el dorsal ancho y el glúteo infe-
rior.1 Es preferible la aspiración inicial del líquido y el
uso de prendas compresivas; en caso de persistir la acu-
mulación es necesario colocar drenaje por aspiración.2
Debilidad de pared abdominal
La presencia de hernias se observa en el periodo tardío.2
La frecuencia de debilidad en caso de TRAM libre es
menor que con el pediculado y esto tal vez se relacione
con el hecho de que con el libre se transfiere una peque-
ña porción de la parte inferior de un músculo recto. Se
presenta el tratamiento en los casos de plastia de la pa-
red abdominal.
Neuroma
En los casos de glúteo inferior libre se experimentan hi-
poestesias o pérdida sensorial sobre la faceta posterior
del muslo por afección de neuroma en el nervio cutáneo
posterior del muslo, que muchas veces amerita explora-
ción para su retiro.1
Hematoma
Todas las pacientes que se someten a la reconstrucción
mamaria con colgajo libre tienen porciones desepiteli-
zadas del colgajo transferido. La combinación de piel
 Complicaciones en procesos reconstructivos posmastectomía 1179
desepitelizada y la administración de dextrán predis-
pone a sangrado en la mama reconstruida.1
Infección
La infección es rara y con frecuencia se manifiesta
como celulitis, misma que se trata adecuadamente con
antibióticos. La infección purulenta requiere drenaje,
desbridamiento y antibióticos específicos.2
Colgajos de perforantes
Los colgajos de perforantes musculocutáneos represen-
tan una sofisticación en la cirugía de colgajos. Fueron
introducidos por Koshima y Soeda y Kroll y Rosenfield.
La toma selectiva de piel evita la necesidad de transferir
el músculo subyacente, reduciendo la morbilidad en el
sitio donante.2
OTRAS COMPLICACIONES
POCO FRECUENTES EN
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
Existen complicaciones poco frecuentes que deben to-
marse en cuenta, como la variante del síndrome de Tiet-
ze,23,32 que es una condrodinia costocondral en pacien-
tes con reconstrucción mamaria y que se presenta varios
meses después de ésta. Se refiere severo dolor de la
unión costrocondral y fibromialgia, en ocasiones rebel-
de al tratamiento conservador y que en ocasiones ha
ameritado la remoción quirúrgica del cartílago afecta-
do, para aliviar la sintomatología.
Nahe, Bedian, McGibbon y Bostwick2,24 han repor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tado quemaduras parciales o totales de las áreas recons-
truidas en pacientes a quienes se les hicieron reconstruc-
ciones con tejidos autólogos. El colgajo TRAM, aunque
sobreviva, tiene una disminución de la irrigación san-
guínea. Se requiere un satisfactorio flujo subdérmico de
sangre para que el calor se disipe normalmente desde la
piel. Es frecuente que las quemaduras hayan sido oca-
sionadas por el uso de parches calientes (como los utili-
zados en dolores musculares), por exposición a los rayos
solares o por el uso de rayos ultravioleta en cabinas de
bronceado corporal. El periodo en el que se presentaron
fue de seis meses a cuatro años después de la reconstruc-
ción. Las quemaduras fueron el resultado de la incapaci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dad termorreguladora del tejido autólogo transportado
ante la exposición a las fuentes de calor, y es indepen-
diente el tiempo transcurrido entre la reconstrucción y
la quemadura.
La enfermedad de Mondor8 o tromboflebitis de la
vena inframamaria no es un problema común posopera-
torio; suele ser asintomático, pero se palpa un delicado
cordón venoso que se hace aparente cuando se eleva el
brazo, y no requiere tratamiento específico.
Otra complicación es la fístula linfática posoperato-
ria25 en casos de mastectomía y reconstrucción inme-
diata; se presenta linforrea predominante, linfocele o
linfedema crónico, dolor de espalda en 1.3 a 6.9% de los
casos, y dehiscencia de herida quirúrgica en 1.5 a 38%
de los casos dependiendo del tipo de reconstrucción.4
COMPLICACIONES EN EL MANEJO
DE LA MAMA CONTRALATERAL
En todos los casos, cuando la mama contralateral es ma-
nipulada quirúrgicamente para lograr simetría, los pro-
cedimientos quirúrgicos que se hacen para alcanzar di-
cho objetivo son: reducción mamaria, mastopexia,
mastopexia e implantes o sólo la aplicación de implan-
tes mamarios. Las complicaciones que se observan son
las propias de dichos procesos quirúrgicos: necrosis
completa del complejo areola–pezón, necrosis grasa,
dehiscencia de heridas (figura 107–19), infección, hema-
tomas, seromas, pérdida o exposición del implante, cica-
trices hipertróficas severas o rebeldes al tratamiento.
CONCLUSIONES
La reconstrucción mamaria se ha convertido en una par-
te integral del tratamiento del cáncer de mama y más y
más pacientes se benefician de una reconstrucción in-
mediata después de procedimientos oncológicos.
El cirujano plástico forma parte del grupo multidisci-
plinario de especialistas que tratan a las pacientes con
cáncer mamario y las secuelas que dejan los tratamien-
tos locales de éste. El cirujano plástico que reconstruye
una mama posmastectomía debe tener amplios conoci-
mientos sobre el comportamiento del cáncer mamario,
los tratamientos locales y los tratamientos complemen-
tarios, además de contar con experiencia en estos casos,
ya que la falta de experiencia aumenta la posibilidad de
complicaciones.11,12
1180 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 107–19. Paciente con sufrimiento parcial de los col-
gajos y cicatrices anchas en la mama contralateral en la cual
se realizó una reducción y pexia mamaria.
Se debe tener cuidado especial al evaluar a las pa-
cientes que se va a reconstruir y tomar en cuenta los há-
bitos de tabaquismo presentes y pasados, la administra-
ción de radioterapia y quimioterapia previas, además de
los trastornos metabólicos y cardiovasculares, que de-
ben estar controlados.
Se le debe proporcionar a la paciente una informa-
ción amplia sobre el procedimiento reconstructivo ele-
gido, así como las posibles complicaciones y resulta-
dos, ya que las complicaciones aumentan la estancia
hospitalaria y los gastos. De preferencia hay que contar
con su autorización por escrito.
Cuando se elige la opción del uso de materiales alo-
plásticos en los casos seleccionados, se le informará a
la paciente qué tipo de material es, las etapas en que se
reconstruye y que deberá ser vigilada estrechamente
después de haber terminado la reconstrucción, para ob-
servar el comportamiento y la interacción de estos ma-
teriales con los tejidos de su cuerpo.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 107)
En el posoperatorio, en todos los casos, la vigilancia
debe ser estrecha para poder detectar de manera oportuna
las complicaciones y tratarlas de inmediato, sobre todo
en los casos de sufrimiento vascular de los colgajos.
La paciente a la que se le reconstruye la mama pos-
mastectomía por cáncer recupera en gran medida un es-
tado físico y emocional que la impulsa a seguir adelante
en la vida y atenúa el impacto psicológico del cáncer
mamario y sus secuelas, pero cuando se presentan com-
plicaciones en dichos procesos reconstructivos, el daño
emocional y físico es más severo.
El estado actual del arte de la reconstrucción mama-
ria ha alcanzado un nivel de sofisticación que ha dado
predictibilidad en términos de la reconstrucción, así
como morbilidad en el sitio donador. La reconstrucción
con tejido autólogo ha evolucionado paralelamente a
nuestro entendimiento de la anatomía de los tejidos y los
patrones de flujo sanguíneo. La introducción de los col-
gajos musculocutáneos en 1970 permitió el desarrollo
de nuevas técnicas en la reconstrucción de mama, que
fue entonces más predecible en términos de resultados.
El dorsal ancho descrito a principios de 1896 es amplia-
mente usado y el TRAM tiene un papel pivote en el ar-
mamento reconstructivo. Los colgajos de perforantes
han evolucionado como una opción más de los métodos
reconstructivos.
Los colgajos de perforantes musculocutáneos repre-
sentan una sofisticación en la cirugía de colgajos. Fue-
ron introducidos por Koshima y Soeda y Kroll y Rosen-
field. La toma selectiva de piel evita la necesidad de
transferir el músculo subyacente, reduciendo la morbi-
lidad en el sitio donador.2 La evolución de las técnicas
de reconstrucción mamaria avanza rápidamente a fin de
obtener procedimientos quirúrgicos más seguros con un
índice de morbilidad más bajos y con resultados estéti-
cos satisfactorios. En el futuro, con el manejo de la inge-
niería de colgajos, trasplantes y desarrollo de tejidos a
partir de las células del mismo cuerpo por tratar, segura-
mente habrá avances sorprendentes en la reconstruc-
ción mamaria posmastectomía.
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1182 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 107)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cirugía oncoplástica en cáncer de mama
Ernesto R. Sánchez Forgach, Enrique Martín del Campo Mena, Michael Hirsch Meillón
INTRODUCCIÓN
Hoy en día el cáncer de mama ocupa a nivel mundial la
primera causa de neoplasia maligna en las mujeres. Se
calcula que alrededor de 1 millón de casos serán repor-
tados en el presente año. Por fortuna han aumentado
sustancialmente la investigación y por ende el conoci-
miento acerca del comportamiento biológico y las bases
genéticas, lo cual ha permitido diseñar el tratamiento
tanto médico como quirúrgico individualizado para los
siguientes factores: etapa clínica de presentación, biolo-
gía tumoral y datos personales, los cuales incluyen edad
de la paciente, entendimiento personal de la enferme-
dad, posibilidades de seguimiento y, de gran relevancia,
preferencias de la paciente. De gran importancia es, por
ende, el riesgo de recurrencia, expresado a través del
análisis de los factores pronóstico.
Hasta hace apenas unas décadas sólo existía la posi-
bilidad de efectuar un tratamiento quirúrgico mutilante
por necesidad, como la mastectomía en cualquiera de
sus modalidades (radical, radical modificada, subcutá-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nea, etc.). Únicamente hasta la década de 1990 el pensa-
miento oncológico concurrió en que cualquier procedi-
miento de tipo reconstructivo o reparativo del defecto
quirúrgico podría resultar en la perturbación de la ho-
meostasis posdiagnóstico o tratamiento básico: trata-
miento quirúrgico, radioterapia (RT) y terapias sistémi-
cas, o sea, quimioterapia (QT) y hormonoterapia (HT).
Gracias a una situación de reto y vanguardismo se
iniciaron los primeros intentos de reconstrucción inme-
diata con la participación de mujeres que se sometieron
a procedimientos de reconstrucción a pesar de la nega-
1183
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 108
tiva de sus oncólogos, bajo los argumentos, por un lado,
de que el estrés generado por la cirugía podría causar
una ruptura de la homeostasis, reiniciando o desencade-
nando una actividad tumoral previamente bajo control,
y por el otro, de que la no identificación de una recurren-
cia oculta en el terreno de la reconstrucción tenía bajas
probabilidades de ser reconocida y atacada a tiempo.
Los estudios emanados del Centro Oncológico M. D.
Anderson, bajo la batuta de Kroll y col., demostraron en
1996, con un seguimiento de años y resultados estéticos
que pueden categorizarse como “espectaculares”, que
no existía diferencia significativa en supervivencia y
supervivencia libre de enfermedad en las mujeres some-
tidas a reconstrucción mamaria inmediata. A la vez, es-
tablecieron un hito a partir del cual este procedimiento
quirúrgico no tan sólo fue aceptado por la comunidad
oncológica, sino que en algunos centros de alta especia-
lidad adquirió el carácter de rutinario. Desde luego, ini-
cialmente las más beneficiadas fueron las pacientes que
tenían contraindicaciones para la conservación de la
glándula mamaria, ya que no tendrían que sufrir los em-
bates de la mutilación de la mama. Sin embargo, con el
tiempo se han ampliado las indicaciones y el entendi-
miento de los procesos biológicos neoplásicos, y tam-
bién la identificación de situaciones consideradas de
riesgo elevado ha sido manejada con procedimientos
ablativos de tipo profiláctico con el uso de este tipo de
técnica reconstructiva.
Parece que con las técnicas anteriores hubo un nuevo
entusiasmo por el tratamiento de pacientes con la pato-
logía neoplásica maligna de la mama. Ciertamente, las
mujeres que conservaban la mama y como complemen-
to requerían radioterapia (campos tangenciales y una
sobredosis en el lecho tumoral) sufrían, en la mayoría
1184 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
de los casos, consecuencias de tipo estético, inicialmen-
te por el volumen de tejido perdido en el procedimiento,
y secundariamente por la fibrosis que la terapia radiante
produce. En un porcentaje elevado se llega a producir
una asimetría aparente a simple vista.
De lo anterior se desprendió la necesidad en mayor
o menor grado de corregir estos defectos con alguna téc-
nica quirúrgica. La convergencia de términos tan disí-
miles como “oncológico” y “plástico” en “oncoplásti-
co” fue acuñada inicialmente por Krishna Clough, del
Instituto Curie de París, Francia, en el año 2000 (la pri-
mera edición de este tratado incluye un capítulo escrito
por dicho autor. En él, Clough identifica las situaciones
y las posibles formas de reparación de los defectos).
Clásicamente el tratamiento del cáncer de mama ha
girado en torno a dos opciones: la mastectomía radical
y la resección primaria del tumor mediante una cirugía
conservadora del resto de la mama. Recientemente han
aparecido nuevas técnicas que involucran tanto la resec-
ción como la reconstrucción en un solo procedimiento
y así se ha desarrollado un nuevo acercamiento denomi-
nado reconstrucción oncoplástica conservadora de la
mama (ROCM).
Estas técnicas incluyen principalmente la recons-
trucción del defecto creado después de la resección, ya
sea mediante reemplazo del volumen o desplazamiento
de éste. Estas técnicas son adaptaciones de técnicas con-
vencionales utilizadas en la reducción o reconstrucción
mamaria. Los datos finales obtenidos en cuanto a los re-
sultados oncológicos y cosméticos de la ROCM han
confirmado su utilidad clínica en el manejo quirúrgico
de las pacientes con cáncer de mama.
El manejo actual de las pacientes con cáncer de
mama incluye ya sea la mastectomía o la cirugía conser-
vadora de la mama; ambas opciones han demostrado re-
sultados similares en cuanto a supervivencia global, pero
la segunda está asociada con resultados psicológicos y
cosméticos superiores. Cuanto mayor sea la resección
con un margen más amplio, menores son las posibilida-
des de recurrencia local; sin embargo, nueva informa-
ción relacionada con la disminución en la supervivencia
asociada con la recurrencia local ha recalcado la impor-
tancia de una escisión local amplia. Obviamente, el ta-
maño y la extensión de esta resección comprometen los
resultados cosméticos mediante una deformidad mayor.
La localización de los tumores también determina el
resultado cosmético, siendo los que se localizan en re-
giones centrales, mediales e inferiores de la mama los
que se asocian con deformidades mayores.
El conflicto de intereses entre la extirpación comple-
ta de la lesión conservando la mayor cantidad de tejido
mamario “sano” ha evolucionado hacia el desarrollo de
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 108)
procedimientos utilizados para reconstruir el defecto y
así limitar la necesidad de la mastectomía. Estos proce-
dimientos están extendiendo el papel de la cirugía con-
servadora de la mama (CCM) para las pacientes que clá-
sicamente se trataban con la cirugía mutilante para
alcanzar un control adecuado del tumor primario. Estos
procedimientos son ejemplo de la reconstrucción con-
servadora de la mama y enfatizan los principios de la ci-
rugía oncoplástica al combinar los principios fundamen-
tales de la resección para alcanzar los márgenes
quirúrgicos libres de tumor con los fundamentos de la
reconstrucción para mejorar el resultado cosmético fi-
nal y minimizar las complicaciones.
La introducción de este concepto en la práctica clíni-
ca habitual ha sido lenta, ya que es necesaria la partici-
pación de un cirujano oncólogo habituado al tratamien-
to y que tenga las habilidades requeridas en la cirugía
mamaria y un cirujano plástico con experiencia en la re-
construcción mamaria. En algunos países occidentales,
las unidades de oncoplástica son un hecho y en la actua-
lidad ya existen tanto cirujanos oncólogos como ciruja-
nos plásticos que han cruzado las fronteras de su espe-
cialidad y adquirido experiencia en este nuevo terreno.
Este cambio en habilidades ha dado lugar al cirujano on-
coplástico, entrenado en diagnóstico, biopsia, resec-
ción, reconstrucción y manejo médico, y con este logro
son cada vez más frecuentes los procedimientos que
incluyen el tratamiento quirúrgico de la lesión primaria,
ya sea radical o conservadoramente, con los beneficios
subsecuentes de la reconstrucción. Así, la información
acumulada y los resultados clínicos fueron liberados al
conocimiento en años recientes.
Obviamente, la indicación más frecuente de la
ROCM se da cuando la paciente acude y solicita la con-
servación de su glándula mamaria, pero el cirujano al
explorarla no está seguro de ofrecer un resultado cos-
mético adecuado debido a la resección necesaria para
conservar los márgenes adecuados. Esto está directa-
mente relacionado con dos aspectos: la necesidad del
tamaño de la resección y el tamaño y la localización de
la lesión dentro de la glándula mamaria. La posibilidad
de un defecto cosmético “mayor” se da en dos escena-
rios: cuando la resección es de cerca de 20% del total del
tejido de la glándula mamaria y cuando la relación ma-
ma–tumor no es adecuada. Tumores pequeños en ma-
mas pequeñas producirán al resecarse mayor deformi-
dad que lesiones de mayor tamaño en mamas que
cuenten con más tejido glandular. La localización me-
dial e inferior está relacionada con resultados adversos
debido a que el defecto es más visible. Es un hecho que
se necesita implementar herramientas clínicas que per-
mitan calcular el defecto o resultado cosmético final,

con la esperanza de tener a la mano un dato más objetivo
que la experiencia del cirujano.
Sin embargo, en la práctica diaria existen algunas
otras indicaciones que se están sumando para la ROCM;
incluso pacientes con una pérdida de 20% o menos pue-
den ser candidatas si es que el defecto final no es acepta-
ble. En cuanto a la localización, algunos de los procedi-
mientos que a continuación se explicarán pueden cubrir
defectos en cualquier cuadrante de la mama, lo que per-
mite que también las localizaciones mediales o inferio-
res se estén incluyendo en la actualidad. La enfermedad
unifocal libre en márgenes al ser resecada, en especial
si se considera tratamiento adyuvante con radioterapia,
también está siendo incluida en algunas pacientes ya
sometidas a cirugía y tratamientos completos que de-
sean corregir el defecto cosmético; aunque estén con-
troladas desde el punto de vista oncológico, se las está
incluyendo para mejorar el resultado cosmético final.
Es importante mencionar que las enfermedades aso-
ciadas con comorbilidad (p. ej., diabetes mellitus, obe-
sidad extrema, cirugías previas, alteración en la micro-
circulación) deben ser consideradas para la selección
óptima de la paciente que se someterá a la ROCM. Es
un fracaso rotundo que se presente la falla total del pro-
cedimiento cuando se pudo haber evitado o prevenido.
En el tratamiento clásico conservador de la mama
que incluye, obviamente, la radioterapia, los resultados
cosméticos evidentemente no son tan halagadores, ya
que la irradiación local de los tejidos preservados pro-
duce alteraciones locales suficientes con la radioderma-
titis, neoformación de vasos dérmicos, cambios impor-
tantes en la consistencia final de la mama y reducción
comparativamente suficiente para que la asimetría sea
evidente. Son escasos los datos objetivos de los resulta-
dos cosméticos en las pacientes que se someten a trata-
miento neoadyuvante; sin embargo, la ROCM no utiliza
material protésico en la reconstrucción, lo cual eviden-
temente excluye sus posibles complicaciones, y sí hay
datos suficientes para asegurar que la utilización de los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tejidos autólogos que se usan en la reconstrucción con
la radioterapia posterior no produce efectos colaterales
o complicaciones importantes.15,16
Si estos datos se confirman, la ROCM será una op-
ción a las cirugías clásicas en el tratamiento de las pa-
cientes que solicitan cirugía conservadora y son buenas
candidatas, y que resultan tener factores de pronóstico
adversos, ya sean histopatológicos o incluso en el esta-
do final de los ganglios axilares. Es por esto que la pre-
vención de la deformidad por un cirujano oncoplástico
evitará procedimientos de mayor complejidad.
Los beneficios potenciales de la ROCM como tercera
alternativa (la mastectomía radical y la cirugía conser-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía oncoplástica en cáncer de mama 1185
vadora son las primeras dos opciones) ofrece una posi-
bilidad donde no “hay nada que perder y sí todo que ga-
nar”. Se obtiene una resección amplia con los beneficios
oncológicos secundarios, se evita la mastectomía total
con la reconstrucción inmediata y sus complicaciones.
Y no sólo eso, sino que el resultado cosmético final es
mejor si se compara con procedimientos como la mas-
tectomía conservadora de piel y la reconstrucción inme-
diata. El principio es simple por así decirlo: se conserva
el mayor porcentaje viable y seguro para la paciente y
el defecto por corregir es menor que en los procedimien-
tos que abarcan la totalidad de la glándula. Y no sólo
eso, sino que la ROCM es menos extensa: menos costos,
menos posibilidad de complicaciones y finalmente la
necesidad de colocar implantes es prácticamente inexis-
tente (aunque todavía hay ocasiones en que los tejidos
utilizados no son suficientes y es posible una combina-
ción de ambas técnicas).
La elección de la técnica por utilizar se basa en dos
conceptos: el reemplazo del volumen, que generalmen-
te incluye la utilización de tejidos distantes, y el despla-
zamiento de volumen de tejidos locales, y dependerá de
todos los factores mencionados anteriormente y asocia-
dos entre sí, así como de la decisión final de la paciente.
Las técnicas con reemplazo de volumen pueden mante-
ner la forma y tamaño originales; sin embargo, por lo
general son procedimientos más complicados, con ma-
yor tiempo en la sala de operaciones y con las complica-
ciones relacionadas con el reemplazo y con mayores
disecciones. En contraparte, el desplazamiento de volu-
men depende del tejido glandular cercano que se modi-
fica para ocupar el defecto final producido por la resec-
ción, y aunque el tejido dermoglandular puede sufrir
alteraciones tales como isquemia o necrosis, la posibili-
dad es menor. Sin embargo, la asimetría en el desplaza-
miento de volumen es frecuente y por lo tanto también
lo es la corrección de la mama contralateral, para com-
pensar así el resultado final.
Técnicas de reemplazo de volumen (TRV)
Las TRV son más adecuadas por lo general en pacientes
con mamas pequeñas o de tamaño mediano que no “so-
portarían”, desde el punto de vista cosmético, los resul-
tados producidos por un desplazamiento del tejido
restante, así como en las pacientes que no desean proce-
dimiento alguno en la mama contralateral “sana”. Es
imperativo alertar a la paciente de los riesgos inherentes
y de las posibles complicaciones del sitio donador,
como el colgajo y su morbilidad. Las TRV pueden utili-
zarse en tres tiempos:
1186 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 108)

1. De manera inmediata.
2. De manera retardada.
3. Para corregir defectos de una cirugía conservado-
ra previa.

Existen cuatro formas de abordar el reemplazo de volu-

men:

S El primero que fue descrito y utilizado es la colo-

cación de implantes. Sin embargo, este abordaje
está asociado con la formación de una cápsula al-
rededor del implante y deformidad local, y el se-
guimiento radiológico se dificulta en estas pa-
cientes (figura 108–1).
S El segundo y el tercer abordajes incluyen la utili- Figura 108–2. Colgajo miocutáneo con isla de piel.
zación del músculo dorsal ancho (MDA) de mane-
ra miocutánea o miosubcutánea. La única diferen-
cia entre estos dos radica en el uso de la piel producirá un beneficio secundario (reducción mama-
superficial al músculo que se utiliza también para ria). Estas técnicas combinan procedimientos conven-
reconstruir el defecto cosmético. Estos abordajes cionales aplicados en la cirugía cosmética de la mama
han probado ya su confiabilidad, utilidad y com- con un abordaje diseñado para la resección completa de
patibilidad, relacionadas principalmente con el la lesión primaria, la cual por lo general está en el centro
seguimiento de las pacientes (figura 108–2). de la totalidad del espécimen resecado (figura 108–4).
S La cuarta técnica incluye el uso de colgajos de te- De manera clásica se utilizan dos abordajes:
jido adiposo lateral (figura 108–3).
1. Pedículo superior.
2. Pedículo inferior.

TÉCNICAS DE DESPLAZAMIENTO Los procedimientos del pedículo superior se utilizan

DE VOLUMEN (TDV)
Las TDV son particularmente útiles en pacientes con
mamas grandes o ptósicas, ya que la resección que ase-
gura los márgenes desde el punto de vista oncológico
para los defectos en las porciones o cuadrantes inferio-
res de la mama, en donde la reconstrucción clásica en la
cirugía conservadora con frecuencia produce un defecto
en pico de pájaro de la mama (figuras 108–5 a 108–8).
Los procedimientos del pedículo inferior se diseña-
ron al principio para las lesiones centrales donde se inc-
luía el complejo areola–pezón; sin embargo, en la actua-

Figura 108–1. Defecto primario de la resección en el cua-

drante inferior externo de la mama. Figura 108–3. Resultado final.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cirugía oncoplástica en cáncer de mama 1187

Figura 108–4. En el colgajo miosubcutáneo se aprovecha la piel local de la mama y sólo se traslada el tejido muscular y adiposo
del volumen escogido para reemplazar el defecto creado. En la imagen se esquematiza una lesión resecada en el cuadrante
superior y externo de la mama izquierda.

lidad estas técnicas se han incluido en los defectos del
polo superior. Existe un sinnúmero de modificaciones
a los principios básicos que están fuera del alcance de
esta revisión. Sin embargo, vale la pena mencionar el
abordaje con resección en bloque circular (RBC) que se
puede adaptar a la resección en cualquier localización
de la mama a través de una incisión periareolar.
La resección en bloque circular a través de una inci-
sión periareolar permite en mamas de tamaño moderado
a grande la resección de prácticamente cualquier lesión
independientemente de su localización (figura 108–9).
Planeación en cuanto
al tiempo de programación
Los procedimientos de ROCM pueden realizarse en un
solo tiempo de manera simultánea al tratamiento onco-
lógico, como una sola intervención o en abordaje se-
cuencial. La resección en un solo tiempo necesita obliga-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
toriamente el estudio transoperatorio y la investigación
de los márgenes del espécimen resecado, para asegurar
y minimizar obviamente la posibilidad de recurrencia
local, lo cual condicionaría al fracaso la reconstrucción
elegida. El abordaje secuencial retrasa el resultado defi-
nitivo de la pieza, con la subsiguiente planeación de la
reconstrucción. Esto habitualmente puede tratarse en
días (como en EUA y el Reino Unido), meses o años de-
pendiendo del control de la enfermedad. Hoy en día la
mayoría de las pacientes escogen el abordaje simultá-
neo, ya que se ha demostrado que si la cirugía realizada
es segura, la reconstrucción no afecta el pronóstico y sí
mejora la calidad de vida y el resultado cosmético final.
Resultados y conclusiones
Los resultados de los estudios realizados que evalúan la
ROCM toman en consideración ciertos puntos, en espe-
cial:

Figura 108–5. Abordaje de pedículo superior para lesiones inferiores.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1188 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 108–6. Caso clínico con una lesión de la interlinea de cuadrantes inferiores y su resultado posoperatorio inmediato.
1. Presencia de recurrencia local.
2. Resultado cosmético final.
3. Satisfacción de la paciente.
Sin embargo, la mayoría de estos estudios son cortos o
pequeños y por lo tanto el seguimiento también lo es, en
general con un promedio menor a cinco años, pero en
comparación con los resultados en el mismo periodo de
tiempo, son equiparables a los resultados que se obtie-
nen de la cirugía conservadora de la mama.
En general en estos estudios se reportan, en prome-
dio, pacientes con lesiones de entre 2 y 3 cm de diámetro
mayor, con recurrencias que oscilan entre 0 y 5% a los
tres años de seguimiento, y cuyo resultado cosmético
deficiente está directamente relacionado con el tiempo
de seguimiento. Es decir, las modificaciones que cursan
Figura 108–7. Resultado cosmético final. (Incluso en mamas grandes la inclusión de la incisión periareolar se puede evitar sin
afectar considerablemente el resultado final.)
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 108)
los tejidos en los procesos normales de cicatrización y
remodelación producen en la línea del tiempo un au-
mento, aunque limitado, de los detalles y por así decirlo
defectos cosméticos, pero éstos satisfacen. Los resulta-
dos ameritan comparación e investigación subsecuente,
pero aun comparándolos, por ejemplo, con los datos
arrojados por la cirugía radical con conservación de
piel, la ROCM tiene mayores beneficios, mejores resul-
tados cosméticos y sobre todo menos complicaciones.
El principio se fundamenta en que la preservación, aun-
que sea mínima de tejido mamario oncológicamente
“sano” o libre de tumor, beneficia y facilita las técnicas
de reconstrucción.
En contraparte a esta última aseveración, existe cier-
ta tendencia en algunos grupos a realizar mastectomías
bilaterales, con reconstrucción inmediata de ambas ma-

Figura 108–8. Abordaje de pedículo inferior de una lesión
central, prácticamente retroareolar. Se ha conservado piel
inferior para la reconstrucción inicial del complejo areola–
pezón.
mas, para así disminuir a cero el riesgo de la mama con-
tralateral y aprovechar el tiempo quirúrgico para produ-
cir simetría cosmética en ambas mamas. Al parecer este
paso se adelanta al riesgo de recurrencia o segundo pri-
mario, pero aumenta los costos, los tiempos quirúrgicos
y la estancia hospitalaria. La valoración del caso de ma-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía oncoplástica en cáncer de mama 1189
Figura 108–9. Resección del cuadrante superior interno
preservando la integridad del complejo areola–pezón, con
el desplazamiento y afrontamiento del tejido mamario veci-
no de manera circunferencial.
nera individual sopesando los riesgos y los beneficios y
el involucro de la paciente en la toma correcta de deci-
siones siempre producirá un mejor resultado y satisfac-
ción, tanto de la paciente como de su cirujano oncoplás-
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Técnicas quirúrgicas oncoplásticas
para la mastectomía parcial
Chin–Yau Chen, Benjamin O. Anderson
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA
ONCOPLÁSTICA
El concepto de cirugía oncoplástica con conservación
de la mama proviene de la intención de mejorar el resul-
tado de la lumpectomía estándar, por la cual el resultado
terapéutico comparado con el de la mastectomía ha que-
dado demostrado de manera concluyente. Iniciado en
1973, el ensayo clásico aleatorio de Veronesi y col., que
comparaba la eficacia de la mastectomía radial con la de
la cuadrantectomía más radioterapia de la mama, fue el
primero en establecer el valor y la seguridad del trata-
miento de conservación de la mama.1,2 En 1976 Fisher
y col., del NSABP (National Surgical Adjuvant Breast
and Bowel Project, Proyecto Nacional de Cirugía Ad-
yuvante de Mama e Intestinos), inició el famoso ensayo
B–06 que comparaba la mastectomía total con la lum-
pectomía con o sin radiación de la mama en EUA.3 Un
primer ensayo con 701 mujeres y otro posterior con
1 851 mujeres confirmaron de manera definitiva los
mismos resultados, cada uno de ellos con un seguimien-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
to de 20 años, esto es, que la mastectomía y la cirugía
de cáncer de mama con la conservación de ésta tienen
resultados de supervivencia idénticos.2,3
La transición de la cuadrantectomía a la lumpecto-
mía ha conducido a la disminución gradual de la exten-
sión de la resección de la mama y la cantidad de tejido
extirpado. En tanto que algunos estudios sugerían una
ligera ventaja en cuanto a control local con una cuadran-
tectomía más grande, el concepto de lumpectomías más
pequeñas ha sido favorablemente recibido debido a que
las resecciones más pequeñas están generalmente aso-
1191
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 109
ciadas con una mejor preservación de la forma y el as-
pecto de la mama. Sin embargo, para que la cirugía de
conservación de la mama pueda considerarse exitosa,
son necesarios márgenes quirúrgicos adecuados. No to-
dos los cánceres son pequeños en el momento del diag-
nóstico, incluso con pruebas de detección cuidadosas.
En 1994 Audretsch era partidario de una “cirugía on-
coplástica” para reparar la imperfección de la mastecto-
mía parcial mediante la combinación de técnicas plás-
ticas de reducción de volumen y reconstrucción
inmediata con colgajo.4,5 Clough y col. utilizaron la téc-
nica de mamoplastia de reducción a fin de permitir una
resección extensa y un mejor resultado cosmético.6 Por
medio de una incisión periareolar, un segmento de teji-
do mamario puede también ser extirpado de manera
subcutánea. Silverstein y col., con el uso de múltiples
alambres de encuadramiento y técnicas de oncoplastia,
ofrecieron la mejor posibilidad de obtener un margen
quirúrgico amplio para la conservación de la mama en
el carcinoma ductal in situ (CDIS).7,8 Estas técnicas on-
coplásticas están diseñadas para mantener el aspecto y
la forma de la mama y al mismo tiempo optimizar los
márgenes quirúrgicos.6
En la literatura de la cirugía plástica, la cirugía onco-
plástica típicamente hace referencia a la mastectomía
parcial grande combinada con la reconstrucción me-
diante colgajo miocutáneo, con el uso de los músculos
latissimus dorsi o transversus abdominis. Sin embargo,
estos procedimientos reconstructivos mayores requie-
ren un equipo de trabajo de cirugía plástica separado, in-
dependientemente de los cirujanos de mama oncológi-
cos. Más recientemente, el término cirugía oncoplástica
se ha ampliado para incluir un conjunto de operaciones
de “desplazamiento de volumen” técnicamente más fá-
1192 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ciles, en las cuales un “colgajo de la mama” es avanzado
sobre la pared del tórax para llenar el defecto significa-
tivo resultante de una resección primaria más grande.
Estos procedimientos operatorios básicos son fácilmen-
te enseñados y utilizados por cirujanos con experiencia
en la cirugía de mama de rutina.9
El propósito de este capítulo es describir los concep-
tos de evaluación oncoplástica y diseño quirúrgico para
el tratamiento de conservación de la mama. Comienza
desde la revisión de la anatomía de los sistemas ductales
de la mama normal.10 Los patrones generales de la dis-
tribución del cáncer también se describen. Un reto fun-
damental para el cirujano oncoplástico consiste en de-
terminar en cada caso cómo se distribuye un cáncer
determinado en el interior de la mama, con el fin de eva-
luar si el cáncer puede extirparse como una sola resec-
ción fibroglandular en bloque. Por ello, es de suma im-
portancia antes de las operaciones una evaluación
cuidadosa de la distribución del cáncer de acuerdo con
el conocimiento de la anatomía ductal. Se describen asi-
mismo diferentes resecciones oncoplásticas basadas en
diferentes localizaciones del cáncer en la mama.
ANATOMÍA DE LA MAMA Y
DISTRIBUCIÓN DEL CÁNCER
Anatomía segmentaria de la mama10
En el cáncer de mama, el cáncer ductal in situ (CDIS)
es particularmente propenso a manifestar una distribu-
ción segmentaria en el interior de la mama. Diversos
puntos clave e información actualizada de la anatomía
ductal se describirán aquí. En 1840 y un año antes de su
muerte, el eminente cirujano y anatomista inglés Sir
Astley Paston Cooper (1768–1841) publicó su incom-
parable obra en dos volúmenes On the anatomy of the
breast (De la anatomía de la mama).11 Aunque fueron
los ligamentos suspensorios de la mama los que pasaron
a llevar el nombre de Cooper, es un hecho que éste po-
seía un conocimiento detallado de las relaciones anató-
micas de la mama. Sus descripciones técnicamente pre-
cisas siguen siendo sorprendentemente exactas, incluso
conforme a los estándares modernos.
Cooper informó: “el más alto número de tubos lactí-
feros que he podido inyectar ha sido de 12, y más fre-
cuentemente de 7 a 10.” Aunque fue capaz de reconocer
hasta 22 orificios en un solo pezón, Cooper sugirió que
la mayoría de las aberturas más pequeñas eran “folícu-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 109)
los” superficiales o glándulas dérmicas, más que verda-
deros conductos. Cooper informó que la extensión de
cada segmento ductal varía tanto en tamaño como en
profundidad, y que la extensión radial de uno de los tu-
bos mamarios ocupa por lo común entre una sexta y una
quinta parte de la circunferencia de la mama.
Los descubrimientos de Cooper en relación con el
número y disposición de los segmentos ductales mayo-
res han sido verificados por los investigadores moder-
nos.12 Mientras que otros investigadores han propuesto
que podrían existir hasta entre 15 y 20 orificios ductales
en cada pezón, las aberturas adicionales probablemente
consisten en dúctulos menores, glándulas sebáceas u
otras estructuras cutáneas. Going y Moffat, de la Uni-
versidad de Glasgow, utilizaron secciones seriadas sub-
macroscópicas de 2 mm para generar imágenes en 3 D
modeladas por computadora del árbol ductal en una au-
topsia de mama.13 Describieron tres poblaciones de
conductos:
1. Siete conductos principales que mantenían un am-
plio lumen hasta la superficie de la piel.
2. Veinte conductos que se estrechaban hasta un lu-
men minúsculo en su origen en las proximidades
de los apéndices epiteliales en el ápex del pezón.
3. Una población menor de conductos que surgía
desde la base de la papila. Going y Moffat encon-
traron un conducto en ramificación que drenaba
hasta 23% del volumen total de la mama, y obser-
vaban que los seis sistemas más grandes drenan
75% del volumen total de la mama en la mayoría
de los casos.
Las observaciones anteriores sugieren que el número de
sistemas ductales mayores es de menos de 10, y que la
anatomía varía con los segmentos ductales de distintos
tamaños y distribuciones en la mama. Un sistema ductal
mayor puede representar una fracción muy pequeña del
árbol glandular mamario o puede ocupar hasta una cuar-
ta parte del total del volumen de la mama. Los principa-
les conductos que son accesibles para lavado ductal o
endoscopia, drenan de manera efectiva la mayor parte,
pero no la totalidad de la glándula mamaria.
En algunas porciones de la mama, las ramas ductales
extienden todo su grosor desde la piel hasta la pared del
tórax, pero en otras regiones las ramas ductales se distri-
buyen en capas desde la posición anterior a la posterior,
haciendo la glándula más gruesa en esas regiones. Coo-
per observó que: “en el aspecto esternal (medial) y cla-
vicular (superior) de la mama, un solo conducto irradia
hasta el margen; pero sobre los aspectos axilar (lateral)
y abdominal (inferior), dos o tres conductos se ramifi-
can hacia la circunferencia de la glándula, de manera
 Técnicas quirúrgicas oncoplásticas para la mastectomía parcial 1193
que dos o tres conductos están situados uno sobre otro.”
De manera similar, Ohtake, con el uso de imágenes tri-
dimensionales asistidas por computadora para recons-
truir los sistemas mamarios ductal/lobular, también en-
contró diversos sistemas ductales que se superponían
entre sí en la misma región de la mama.14
No todos los conductos discurren radialmente desde
el pezón hasta la periferia de la mama. Cooper notó que
un grupo de conductos centrales se ramifican directa-
mente hacia la pared del tórax, sin una arborización ex-
tensa hacia la periferia de la mama. En un estudio retros-
pectivo de 1 312 ductogramas de archivo, recabados
por Sartorius, se encontró que no todos los conductos se
extendían de manera radial desde el pezón; más bien,
algunos van directamente hacia atrás desde el pezón ha-
cia la pared del tórax. Los conductos periféricos se ex-
tienden sobre los conductos centrales de manera ra-
dial.12 Si el cáncer se localiza centralmente, podría ser
que sólo un conducto central esté comprometido.
Cooper sostenía que, con raras excepciones, los con-
ductos se ramifican pero no se comunican entre sí. Él
había observado una sola situación de dos ramas ducta-
les intercomunicadas entre 200 casos, situación que
describió como una rara desviación de la ley general. La
anastomosis ductal se encontró en 4 de 16 sistemas duc-
tales en el modelo por computadora de Ohtake. Sin em-
bargo, anastomosis similares no pudieron identificarse
en otros estudios.12,13,15,16 La comunicación entre dife-
rentes sistemas ductales, la cual se sospechó que fuera
la causa de la multicentricidad en el CDIS, es rara, asu-
miendo que exista en realidad.
Cooper fue el primero en observar que la irrigación
arterial de la mama proviene de múltiples fuentes, con
numerosas interconexiones anastomósicas. La vascula-
tura de la mama, excelentemente colateralizada, ha per-
mitido que el tejido glandular sea removido con la
debida seguridad en el interior de la mama en los proce-
dimientos oncoplásticos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Patrones comunes de
distribución del cáncer
Mediante el examen de 196 muestras de mama humanas
intactas, con el uso de la técnica de muestreo subma-
croscópico, Wellings y col. comunicaron los resultados
autorizados acerca de que las lesiones del CDIS y el car-
cinoma lobular in situ (CLIS) surgen en unidades termi-
nales ductolobulares o en los propios lóbulos.17
En un estudio de 119 muestras de mastectomía, Ho-
lland encontró que la distribución del CDIS es típica-
mente segmentaria dentro de un sistema ductal.18 La
ERRNVPHGLFRVRUJ
creencia anterior acerca de la multicentricidad del CDIS
se ha disipado ahora, para reconocerse como errónea. Si
bien no es multicéntrico, el CDIS con frecuencia es
multifocal, esto es, se disemina con muchos focos tu-
morales pequeños dentro de una sola rama ductal. En
los CDIS mal diferenciados, 90% muestran de manera
predominante un crecimiento continuo. En contraste,
los CDIS bien diferenciados presentaron una distribu-
ción discontinua (multifocal) en la mayoría de los casos
(70%). El 8% de los casos (5 de 60) mostraron un creci-
miento discontinuo con un espacio más ancho de 10
mm. En los casos de CDIS mal diferenciado, la evalua-
ción del margen debe ser, teóricamente, más confiable
que en los CDIS bien diferenciados.
La mayoría de los cánceres de mama invasivos tienen
un componente asociado de carcinoma in situ. En un es-
tudio colaborativo en el que se aplicó la técnica de ór-
gano completo a 214 pacientes con un carcinoma ductal
invasivo de tamaño de 5 cm o menos y tratados con mas-
tectomía, Holland encontró que 12% tenían CDIS pro-
minente (definido como mostrando seis o más campos
microscópicos de baja potencia de carcinoma intraduc-
tal) más allá de 2 cm del borde del tumor invasivo.15
Por correlación de imagen de resonancia magnética
tridimensional (IRM) con mapa histopatológico preci-
so, Amano y col. clasificaron la distribución del cáncer
de mama en tres patrones:
1. Localizado (n = 30).
2. Segmentariamente extendido (n = 19).
3. Irregularmente extendido (n = 5).19
El patrón segmentariamente extendido mostró un au-
mento difuso a lo largo de los segmentos ductolobula-
res, adoptando la forma de un “cono”. Histológicamen-
te, el CDIS puro (n = 4) o predominante (n = 10) estaba
distribuido de manera segmentaria.
Mai y col. estudiaron el patrón de distribución del
carcinoma intraductal y ductal infiltrante en 30 muestras
de mastectomía con un carcinoma infiltrante de menos
de 3 cm de diámetro.20 Los carcinomas intraductales
exhibieron un patrón de distribución “en despliegue”,
frecuentemente extendido hacia el pezón (con compro-
miso del pezón o el tejido subareolar en 7 de 30 casos).
En el estudio de Mai, el carcinoma infiltrante está
generalmente localizado adyacente al área del carcino-
ma intraductal puro, pero no central a la lesión in situ.
En su estudio de 62 muestras de lumpectomía para
CDIS, los márgenes fueron identificados como proxi-
males (los más cercanos al pezón), distales (lo contrario
a los proximales), y periféricos (ni proximales ni dista-
les). Encontraron que la localización de márgenes posi-
tivos o cercanos era proximal en seis casos, periférica en
1194 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
13 casos, y no se encontró ningún caso que fuera dis-
tal.21 Los seis especímenes de carcinoma invasivo sin
CDIS tenían márgenes libres. En conclusión, en el car-
cinoma ductal, el carcinoma invasivo surgió en las áreas
periféricas pero no en el centro del CDIS. Únicamente
no acercando los márgenes de resección al carcinoma
invasivo palpable se puede dejar una enfermedad resi-
dual significativa en la mama.
DISEÑO ONCOPLÁSTICO
PREOPERATORIO
Imagen de resonancia
magnética (IRM) de la mama
Con base en la extensión de las microcalcificaciones, la
mamografía generalmente calcula el tamaño del CDIS
en un promedio de 1 a 2 cm menos de lo que correspon-
de en realidad, especialmente en el caso de las microcal-
cificaciones de aspecto granular fino en el CDIS bien
diferenciado.15
Botes informó de los resultados histológicos y sus
hallazgos de imagen preoperatorios (mamografía, ul-
trasonido, IRM) en relación con el tamaño del tumor y
la multifocalidad de 61 tumores en 60 mujeres someti-
das a mastectomía para carcinoma.22 En 10% de los ca-
sos, los tumores índice no fueron visualizados en la ma-
mografía. Mediante ultrasonido, 15% de los tumores
índice no fueron reconocidos, mientras que la imagen
de resonancia magnética no logró detectar 2% de los tu-
mores índice. En imágenes mamográficas y de ultraso-
nido, el tamaño del tumor se calculó por debajo de lo
real de manera significativa, en 14 y 18% respectiva-
mente, mientras que la IRM no mostró una diferencia
significativa en cuanto al tamaño en comparación con
el encontrado en una evaluación patológica. La IRM tie-
ne la tasa más baja de falsos negativos en la detección
del carcinoma lobular invasivo y tiene la exactitud más
alta en lo que respecta a la medición del tamaño.23
La alta tasa de falsos positivos para la IRM fue mo-
tivo para que muchos cirujanos dejaran de incorporar
esta técnica a la práctica de rutina.24 En 2004 el Interna-
tional Breast MRI Consortium publicó el estudio multi-
céntrico más grande realizado hasta ahora: de entre las
821 pacientes referidas para biopsia de mama, los exá-
menes de mama por IRM tuvieron una alta sensibilidad
de 88.1% y una especificidad de sólo 67.7%.25 Este es-
tudio demostró que si bien la IRM tenía una alta sensibi-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 109)
lidad, 12% de los cánceres identificados por mamogra-
fía o examen clínico de mama fueron negativos en IRM.
Aunque los hallazgos negativos o benignos por IRM no
pueden reemplazar a una recomendación para biopsia
basada en los métodos tradicionales, la IRM parece, en
efecto, ser importante en la evaluación de la extensión
de la enfermedad en pacientes con un diagnóstico re-
ciente de cáncer de mama.26 Un acuerdo unánime de la
Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Mama (Ame-
rican Society of Breast Surgeons, ASBS), en 2005, res-
palda el uso de la IRM para la determinación de la exten-
sión del tumor ipsolateral o la presencia de enfermedad
contralateral, en pacientes con un cáncer de mama de-
mostrado (especialmente aquéllas con carcinoma lobu-
lar invasivo), cuando el denso tejido mamario imposibi-
lita una evaluación mamográfica exacta.27 Además, la
IRM es también útil para la evaluación adicional de ha-
llazgos clínicos sospechosos o resultados de imagen que
permanecen indeterminados después de evaluaciones
mamográficas y sonográficas completas, combinadas
con un examen físico exhaustivo. Para los cánceres que
contienen componentes invasivos y no invasivos, una
combinación de métodos de imagen (mamografía con
vistas magnificadas, ultrasonografía, IRM u otros) pue-
den arrojar las mejores estimaciones del tamaño general
de un tumor.28
Cáncer segmentariamente orientado
El CDIS es a menudo multifocal, pero dentro de un solo
segmento. El cáncer invasivo no es central a su compo-
nente in situ, sino adyacente y distal a la región del car-
cinoma in situ. Si los márgenes de resección negativos
sólo se logran para el carcinoma invasivo, tal y como
ocurre en la lumpectomía estándar, es probable que que-
den células cancerosas significativas que podrían recu-
rrir localmente en el futuro. Cuando los márgenes son
cercanos o positivos, el CDIS es el culpable histológico
más común, típicamente debido a su distribución seg-
mentaria radialmente orientada en la mama.15 Mientras
desarrollaba el índice de pronóstico de la University of
Southern California/Van Nuys (USC/VNPI) para la pre-
dicción de las recurrencias locales, Silverstein observó
que una escisión amplia, con una amplitud de margen de
más de 10 mm, minimizaba el riesgo de recurrencia lo-
cal.8 La resección completa es la meta para un cáncer
segmentariamente orientado, y los márgenes amplios
de 10 mm representan un objetivo ideal, si bien el nivel
de una disección amplia con frecuencia no es alcanza-
ble, y es necesario aceptar márgenes más estrechos, de
entre 1 a 2 mm y 10 mm.
 Técnicas quirúrgicas oncoplásticas para la mastectomía parcial 1195
Si es encontrado un tumor cerca del esternón o la cla-
vícula, es probable que el tumor provenga del único sis-
tema ductal en esa región, y sea necesaria, en ese caso,
una escisión de todo el grosor. Si el tumor sólo se en-
cuentra debajo del complejo areola–pezón, el tumor
puede provenir de un sistema ductal central sin compro-
miso del segmento periférico. En este caso, es factible
la conservación de la mama y no es necesario sacrificar
el complejo areola–pezón si no está comprometido.
Alambres de encuadramiento
(bracketing) múltiples
Dado que el CDIS por lo común aparece con un aspecto
normal para el cirujano, tanto visualmente como a la
palpación, el cirujano no tiene la certeza acerca de dón-
de crear márgenes quirúrgicos en el interior de la mama
para el CDIS grande, segmentariamente orientado. Sil-
verstein y col. propusieron la colocación preoperatoria
de múltiples alambres de encuadramiento que delinea-
ran los límites de una lesión.7 En un estudio de Liber-
man y col., de 42 lesiones calcificadas que fueron trata-
das con encuadramiento, en 34 de ellas (81%) se logró
la completa extirpación de calcificaciones sospechosas.
Los alambres de encuadramiento pueden servir al ciruja-
no para lograr la total extirpación de las calcificaciones.29
Opciones de incisión en la piel
Karl Langer (1819–1887), un profesor de anatomía en
Viena, era muy conocido por las líneas de segmentación
en la piel, las cuales llevan su nombre y cuya existencia
demostró en cadáveres humanos. Las líneas concéntri-
cas de Langer en las mamas son citadas con gran fre-
cuencia y fueron utilizadas en el ensayo B–06 del
NSABP. Es importante observar que Langer de hecho,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
no estudió la anatomía de la mama. En realidad, las lí-
neas concéntricas de la mama atribuidas a Langer fue-
ron obra de Haagensen, quien hizo la representación
diagramática de aquéllas en los libros de texto.30,31 En
la práctica, la mayoría de los cirujanos realizarán inci-
siones a lo largo de las líneas de las arrugas, lo cual no
fue en absoluto lo que sugería Langer, sino que repre-
sentan el trabajo comunicado por Kraissl en 1951.32 Las
líneas de Kraissl siguen las líneas naturales de las arru-
gas de la piel, las cuales, en general, discurren perpendi-
culares a la acción del músculo subyacente. En la mama,
estas líneas discurren en sentido transversal, debido a la
acción de la gravedad en la posición erecta. Cuando las
ERRNVPHGLFRVRUJ
líneas de incisión están colocadas de manera apropiada
y sin tensión, la cicatriz resultante será menos significa-
tiva. Para las lesiones en la parte superior de la mama,
las incisiones cosméticas son curvilíneas siguiendo las
líneas de Kraissl.33,34
Para la lesión grande en la parte inferior de la mama,
y como resultado de una incisión curvilínea, sucederán
fácilmente una inclinación hacia abajo del pezón y el
desplazamiento del complejo areola–pezón. Por ello, es
generalmente preferible situar las incisiones radiales en
la mitad inferior de la mama, incluidas las posiciones
del reloj de las tres y las nueve. En posición de pie, una
cicatriz radial en la parte inferior de la mama apenas es
visible y raras veces se vuelve hipertrófica. Las incisio-
nes radiales en el polo inferior de la mama tienden asi-
mismo a conservar una proyección de aspecto natural de
la mama, en lugar de causar una inclinación hacia abajo
del complejo areola–pezón, la cual se desarrolla con fa-
cilidad con incisiones circumareolares del polo inferior.
MASTECTOMÍA ONCOPLÁSTICA
PARCIAL
Lumpectomía y mastopexia
en paralelogramo: una técnica
básica (figura 109–1)
Un diseño de incisión en paralelogramo era el paralelo-
gramo redondeado con una longitud igual en dos márge-
nes.9 Con ayuda de la localización por alambre o el so-
nograma preoperatorio, se marcan la localización y
distribución del tumor. El paralelogramo se diseña de
acuerdo con la lesión y siguiendo las líneas de Kraissl.
Esta incisión en paralelogramo ofrecía un mayor espa-
cio para la exposición glandular que la incisión curvilí-
nea practicada en la lumpectomía.
En la lumpectomía estándar, con el uso de una inci-
sión curvilínea, si el defecto de la lumpectomía es gran-
de, existe una redundancia significativa de la piel sobre
el defecto. Un repliegue hacia adentro cosméticamente
insatisfactorio puede producirse cuando la piel se adhie-
re a la pared del tórax y el pezón se desvía hacia el sitio
de la lumpectomía.9 En contraste, la incisión en parale-
logramo elimina una isla de piel y evita la fluctuación
excesiva de ésta. La herida cerrada resultante se aproxi-
mará a una lineal, debido a la tensión natural de la piel.
Con el fin de evitar un desplazamiento sustancial del
complejo areola–pezón, los cirujanos necesitan asegu-
rarse de que la elipse de la piel no sea demasiado amplia
1196 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Tumor
Figura 109–1. Diseño de incisión en paralelogramo para
lumpectomía con mastopexia: se sigue la línea de Kraissl
para un tumor de mama en la porción superior y la línea
radial para la porción inferior de la mama.
en comparación con la longitud de la incisión. La an-
chura de la escisión de la piel es aproximadamente la
misma que la distancia del desplazamiento posoperato-
rio del complejo areola–pezón hacia el sitio de la inci-
sión.
Este procedimiento está originalmente basado en el
concepto de la cuadrantectomía en su escisión glandular
radialmente a todo su grosor. El trabajo de la escisión
glandular está separado de la incisión de la piel. Des-
pués de la escisión de la isla de piel, se levantan a corta
distancia colgajos de piel a ambos lados de la herida.
Luego, de acuerdo con la extensión del cáncer, se lleva
a cabo una disección hacia abajo de la pared del tórax
y la mama se levanta desde el músculo pectoral con pre-
servación del músculo.9 Una ventaja notable de esta di-
sección posterior de tejido consiste en que permite la
palpación bimanual de la lesión blanco, a fin de encon-
trar el mejor punto donde el tejido mamario debe divi-
dirse. El tejido mamario es vaciado desde el músculo
pectoral a fin de movilizar dos colgajos glandulares que
se juntan para cerrar el defecto.35
A la mayoría de los cirujanos de mama se les ha ense-
ñado que no debe suturarse a la vez el parénquima ma-
mario residual, después de extirpar un tumor, con el pro-
pósito de obliterar el espacio muerto. Debido a la
movilidad, la profunda sutura situada cuando la pacien-
te está tendida en posición supina sobre la mesa de ope-
raciones con la mama aplanada hacia afuera, a menudo
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 109)
Figura 109–2. Incisión en “alas de murciélago” para lum-
pectomía con mastopexia.
se encontrará que está incorrectamente situada y causa
distorsión de la mama cuando la paciente esté de pie.30
Sin embargo, en la cirugía oncoplástica de la mama,
sucede lo contrario.8 Una vez que los tejidos fibroglan-
dulares están apropiadamente movilizados, se realiza el
cierre de la mastopexia en la parte más profunda del
parénquima, con el fin de facilitar lo máximo posible un
aspecto redondeado y natural.
Lumpectomía y mastopexia en
“alas de murciélago” (figura 109–2)
La lumpectomía con mastopexia en “alas de murcié-
lago” es la mejor técnica que se puede realizar para cán-
ceres que están localizados en la porción profunda del
interior del pezón o adyacentes a éste, pero sin compro-
miso directo del pezón.8 Se practican dos incisiones si-
milares en semicírculo, con alas anguladas a cada lado
de la areola. Se lleva a cabo la escisión de todo el grosor
y el tejido fibroglandular es avanzado a fin de cerrar el
defecto consiguiente. Este enfoque dará lugar a cierta
elevación del pezón. Puede realizarse una elevación
contralateral posteriormente a fin de lograr simetría.
El suministro de sangre del pezón externo proviene
del tejido fibroglandular subyacente rodeando los princi-
pales senos lactíferos, más que como circulación colate-
ral desde la piel areolar circundante. Cuando la disección
se extiende hacia arriba al interior de la parte posterior
del pezón, puede presentarse necrosis del pezón.
 Técnicas quirúrgicas oncoplásticas para la mastectomía parcial 1197

A B Tumor removido
“Dona” con márgenes
removida

Tumor
bajo la piel

C Cierre del
tejido mamario
D Cierre de la E
piel por sutura

Figura 109–3. Lumpectomía con mastopexia de tipo dona. A. Desepitelización periareolar. B. Resección segmentaria del tumor.
C. Cierre de la mastopexia. D. Cierre de la piel en bolsa de tabaco. E. Resultado posoperatorio.

Dado que la lumpectomía y mastopexia en “alas de
murciélago” implica una incisión que se centra alrede-
dor del complejo areola–pezón, puede ser revisada a
una lumpectomía central en la que el propio complejo
areola–pezón es extirpado.36
Lumpectomía con mastopexia
de tipo dona (figura 109–3)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Debido a que se trata de una operación más compleja
que implica una disección amplia respetando la piel, la
lumpectomía con mastopexia de tipo donut no debe lle-
varse a cabo hasta que las técnicas oncoplásticas más
básicas se comprendan a fondo y se dominen.
Para comenzar, se extirpa una porción de piel en for-
ma de dona alrededor del completo areola–pezón, con
el uso de una incisión de tipo Benelli en “bloque redon-

do”, la cual se usa como una técnica de cirugía de reduc-

La lumpectomía con mastopexia de tipo donut (dona) es
una resección mamaria única en la que un área segmen-
taria de tejido es extirpada mediante una incisión peria-
reolar.37–39 En el cáncer segmentariamente distribuido
de la porción superior o lateral de la mama, la lumpecto-
mía con mastopexia de tipo dona es adecuada para lle-
var a cabo una escisión completa del cáncer sin tener
que sacrificar demasiada piel, con lo cual se produce la
desviación del areola–pezón.
La lumpectomía con mastopexia de tipo dona emplea
una modificación de la mastectomía respetando la piel
en la cual sólo un segmento de la mama es extirpado.
ción de la mama.40 Debe ponerse cuidado en no separar
de manera excesiva la areola de los tejidos subyacentes,
a fin de evitar la desvascularización de la piel areolar.
Hasta la mitad de la glándula mamaria se libera en todo
su grosor a través de la incisión, y una cuña de tejido es
extirpada, incluido todo el segmento del tejido mamario
con la enfermedad asociada. El restante tejido fibro-
glandular se regresa a la envoltura de la piel y se sutura
con el fin de cerrar el defecto resultante. Una sutura en
bolsa de tabaco alrededor del pezón completa el cierre,
dejando únicamente un cierre periareolar a la conclu-
sión de la operación.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1198 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 109–4. Incisión para lumpectomía con mastopexia
de reducción.
Debido a que requiere una disección más compleja,
la lumpectomía con mastopexia de tipo dona se reserva
por lo general para cánceres más extendidos y distribui-
dos de manera segmentaria. En consecuencia, la mayo-
ría de las pacientes serán sometidas a una mastectomía
si se encuentra que los márgenes quirúrgicos de la lum-
pectomía con mastopexia de tipo dona son inadecuados.
Sin embargo, dado que la incisión es exclusivamente
periareolar, una mastectomía total respetando la piel,
con una inmediata reconstrucción con colgajo sigue
siendo una opción excelente de rescate.
Lumpectomía de reducción con
mastopexia (figura 109–4)
La lumpectomía estándar en la porción inferior de la
mama con frecuencia resulta en un defecto significativo
e inclinación hacia abajo del pezón. Para las lesiones
radialmente orientadas en el hemisferio inferior de la
mama (posición de las cuatro a las ocho en el sentido de
las agujas del reloj), la lumpectomía de reducción con
mastopexia es útil como escisión y evita la desviación
del pezón. Grandes cantidades de tejido mamario pue-
den extirparse con resultados cosméticos excelentes y
márgenes ampliamente claros.6 Al mismo tiempo, esta
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 109)
operación puede también constituir una opción razona-
ble y segura para las pacientes con cáncer de mama tem-
prano con macromastia que desean un tratamiento de
conservación de la mama.41
Al igual que la lumpectomía con mastopexia de tipo
donut, la lumpectomía de reducción con mastopexia es
una técnica oncoplástica más avanzada basada en las
más básicas habilidades de la escisión de todo el grosor
y avance de colgajo mamario. Los cirujanos sin una pre-
paración oncoplástica específica deben ser muy caute-
losos al usar este enfoque que mantiene el flujo sanguí-
neo fibroglandular como un colgajo superior con base
pedicular. Una limitación significativa de este enfoque
consiste en que si se encuentra que la paciente tiene
márgenes quirúrgicos positivos, puede llegar a ser un
verdadero reto técnico para el cirujano el incluir tanto
las incisiones iniciales como el complejo areola–pezón
en una mastectomía total subsiguiente.
CONCLUSIONES
La resección quirúrgica oncoplástica está diseñada para
seguir el contorno del cáncer, el cual generalmente traza
una trayectoria siguiendo la anatomía segmentaria de la
mama. Los cirujanos de la mama que planean una ciru-
gía conservadora de la mama deben considerar cómo
está distribuida la enfermedad antes de practicar una
incisión. Con base en el conocimiento de la anatomía
ductal normal y los patrones comunes de la distribución
del cáncer, la ayuda de diferentes modalidades de ima-
gen (entre las que se incluyen el sonograma, el mamo-
grama y la IRM), y los alambres de encuadramiento, la
extensión del cáncer puede así delinearse mejor antes de
la operación. El CDIS con frecuencia está distribuido
de manera segmentaria. Ciertas técnicas oncoplásticas
básicas son fácilmente aprendidas y utilizadas por los
cirujanos de mama experimentados. El enfoque onco-
plástico es un nuevo concepto y una nueva habilidad en
la ejecución de la conservación de la mama.
NOTA: El copyright de las ilustraciones de este capítulo perte-
nece a la University of Washington. Estas figura no han sido
publicadas con anterioridad y su autorización es exclusiva de
esta publicación. Cualquier otro uso de estas figuras está res-
tringido y requiere autorización por escrito de la University of
Washington.
 Técnicas quirúrgicas oncoplásticas para la mastectomía parcial 1199
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 Sección XV
Situaciones especiales
en cáncer de mama

Sección XV. Situaciones especiales en cáncer de mama

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer de mama y embarazo
Carlos Sánchez Basurto, Ernesto R. Sánchez Forgach,
Raquel Gerson Cwillich, Daniel Fabián Ramírez Moreno
DEFINICIÓN
El “cáncer de mama gestacional o cáncer de mama aso-
ciado a embarazo” se diagnostica durante el embarazo
y hasta un año después de la resolución del mismo o en
algún momento durante la lactancia.1 Esta entidad no-
sológica específica representa un reto clínico que colo-
ca al bienestar de la madre en conflicto con el bienestar
del feto.
Realizar el diagnóstico, estadificar el proceso y suge-
rir el tratamiento se vuelve más complicado por los
cambios fisiológicos de la glándula mamaria durante el
embarazo y la lactancia, y por la intención de limitar la
exposición del feto a los efectos de los tratamientos, in-
cluyendo la quimioterapia y la radiación.
Existen estudios prospectivos acerca de esta entidad
en el embarazo; la mayoría de los conocimientos infor-
mados se desprenden de estudios retrospectivos de ca-
sos y experiencias de los mismos publicados.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EPIDEMIOLOGÍA
Se considera que este cáncer es uno de los procesos ma-
lignos más frecuentemente diagnosticados durante el
embarazo, sólo después del cáncer cervicouterino.2 En
un seguimiento hecho por Smith durante cinco años y
publicado en 2001 se reportó una frecuencia de 1.3 ca-
sos por cada 10 000 nacimientos.3 Las estadísticas son
significativamente variables: el Instituto Nacional de
1203
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 110
Cáncer de EUA reportó en 2001 una frecuencia de 1 en
3 000 embarazos.1 En el Centro de Estudios Mastológi-
cos “Mastológica Lomas” de la ciudad de México, el Dr.
Carlos Sánchez Basurto y col. reportaron una frecuen-
cia de un caso de cáncer y embarazo por año en los últi-
mos cinco años. Sólo de 0.2 a 3.8% de los casos de cán-
cer de mama diagnosticados en mujeres menores de 50
años de edad son detectados en el embarazo o en el pe-
riodo de lactancia.
El promedio de edad de las pacientes con cáncer aso-
ciado a embarazo es de 32 a 38 años. El aumento en el
número de mujeres que actualmente deciden postergar
su primer embarazo hasta la tercera o cuarta década de
la vida ha influido en el aumento de la incidencia del
cáncer de mama asociado a embarazo.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo generales para el cáncer de mama
también tienen cierta asociación en los casos de cáncer
y embarazo, ya que hasta cierto punto parece haber un
aumento de los riesgos para este cáncer durante el em-
barazo. Las mujeres con predisposición genética quizá
estén sobrerrepresentadas en las mujeres embaraza-
das.4,5 Ishida, en Japón, ha reportado un riesgo tres ve-
ces mayor en mujeres embarazadas que tienen el antece-
dente de cáncer familiar que en las que no lo tienen. Se
han demostrado mutaciones del BRCA2 en mayor pro-
porción en mujeres embarazadas con cáncer de mama
que en las que cursan con cáncer sin embarazo.5 Las mu-
jeres con mutaciones del BRCA1 son más propensas a
1204 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
desarrollar cáncer durante el embarazo que aquellas sin
la mutación. También hay datos que sugieren que en las
mujeres con mutaciones BRCA2 el efecto protector de
la multiparidad desaparece.6 El embarazo por sí mismo
puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de mama
a pesar de su conocido efecto protector a largo plazo en
el desarrollo de la enfermedad. Lambe y col. demostra-
ron en la población inglesa un aumento significativo del
riesgo de cáncer de mama en un seguimiento de las mu-
jeres de hasta 8 a 10 años posteriores a la resolución del
embarazo.
El embarazo no causa el cáncer de mama, pero puede
ocurrir conjuntamente con éste y condicionar un pro-
fundo efecto sobre la biología del propio cáncer. Sin
embargo, este efecto no puede describirse con total se-
guridad debido a los pocos casos que se presentan y se
analizan.
Expresión de los receptores hormonales
En el cáncer de mama asociado al embarazo, el estado
de los receptores de estrógenos (RE) y de progesterona
(RP) en el tumor primario determina la respuesta a la
hormonoterapia.7 Por tal motivo es necesario efectuar
la determinación tanto de éstos como de toda la gama de
factores de pronóstico, a fin de establecer una terapia di-
rigida adecuada a cada caso.
Alrededor de 25% de los tumores en el embarazo tie-
nen expresión de receptores de estrógenos o de proges-
terona (o de ambos), una proporción mucho menor que
la observada en el cáncer de mama de la población no
embarazada y premenopáusica. Quizá los RE positivos
sean tan bajos a causa de los incrementos de estrógenos
presentes por el propio embarazo que saturan los recep-
tores existentes, y además por la mala regulación de los
RE y RP a nivel del propio tumor secundario a los altos
niveles estrogénicos.8 Durante el embarazo se reco-
mienda el estudio inmunohistoquímico para determinar
los niveles de receptores hormonales más que el estudio
con ligandos, ya que el primero se realiza independien-
temente del nivel de hormonas circulantes. Todo parece
indicar que en un tumor intacto el sistema de respuesta
estrogénica puede ser funcional incluso si el RE por sí
mismo no se detecta al usar estudios de ligandos.
Sobreexpresión del HER2
Se ha demostrado una sobreexpresión de la proteína
HER2/neu (58 a 60%) en tumores de carcinomas de mu-
jeres embarazadas en relación con las no embarazadas.7
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 110)
La amplificación o sobreexpresión de esta proteína,
junto con otros marcadores, guarda relación con un po-
bre o peor pronóstico en relación a las que no presentan
dicha sobreexpresión; sin embargo, recientemente se
analizó una serie de casos de cáncer asociado con emba-
razo en relación a RE, RP, HER2/neu, Ki–67, p53, en
donde Amin y col. detectaron una baja incidencia en la
inmunorreactividad para RE y RP, lo cual no soporta
una causa hormonal para estos tipos de tumores. Para
este investigador, el HER2/neu parece tener la misma
expresión que la población no embarazada.
Susceptibilidad genética
Las mujeres que tienen mutaciones del BRCA1 y el
BRCA2 no cuentan con la protección que confiere el te-
ner el primer embarazo a edad temprana. De hecho,
Jenstroms y col.9 demostraron que las mujeres BRCA1
y BRCA2 que tuvieron hijos tempranamente son más
propensas a desarrollar cáncer los 40 años de edad que
las que no tuvieron embarazos. Esto demuestra que qui-
zá las mujeres con BRCA1 sean más propensas a desa-
rrollar cáncer en periodos con alta exposición a estróge-
nos, como el embarazo. Esto aún no es un hecho claro.
También se cuenta con evidencia muy firme que de-
muestra que las pacientes con mutaciones en BRCA1
tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer durante el em-
barazo que las mujeres con mutaciones BRCA2.9
DIAGNÓSTICO
El embarazo condiciona múltiples cambios en la glán-
dula mamaria: un marcado incremento en el crecimiento
lobuloalveolar por efecto de la elevación de estrógenos,
progestágenos, prolactina y hormona gonadotropina
coriónica (HGC). Asimismo, se observa una marcada
proliferación ductal y lobular. A muy temprana edad del
embarazo, los ductos empiezan a brotar y los vasos san-
guíneos proliferan, para llegar al término del embarazo
con un aumento del flujo sanguíneo que se incrementa
hasta 180%. La exploración de la glándula mamaria du-
rante el embarazo suele ser difícil y dichos cambios hi-
pertróficos de los elementos glandulares pueden fácil-
mente confundir la palpación de un tumor. Por esta
razón es factible retrasar el hallazgo de una masa anor-
mal y con esto su eventual diagnóstico por biopsia.8 Lo
indicado es recomendar la palpación de las glándulas al
inicio del embarazo y con esto conseguir un patrón clí-
nico para subsecuentes revisiones. A pesar de que casi

75% de las masas palpables durante el embarazo son de
origen benigno, debe realizarse biopsia confirmatoria
en todos los casos.10
Mastografía
El estudio mastográfico en forma rutinaria en mujeres
embarazadas no está indicado, debido a que en este gru-
po etario no se realiza de rutina el estudio de detección.
Además, debido a los cambios gestacionales a los que
se somete la glándula mamaria, la pérdida de grasa y un
aumento en el contenido de agua aportan menos datos
diagnósticos. Sin embargo, si es necesario realizar la
mastografía, se puede llevar a cabo con mínimos riesgos
hacia el feto con el apoyo de protectores o escudos de
plomo en la región abdominal, y se pueden encontrar
datos de interés como microcalcificaciones, masas sóli-
das y multicentricidad. Se sabe que en un estudio masto-
gráfico de dos proyecciones se utilizan entre 200 y 400
mrads en promedio.
No obstante, la mastografía en el embarazo tiene un
índice elevado de falsos negativos. Cuando hay lesiones
palpables a pesar de un resultado negativo por masto-
grafía, deberá realizarse el diagnóstico histopatológico
por medio de una biopsia de la masa en estudio.
Ultrasonido de glándula mamaria
Otro método diagnóstico, seguro y de fácil acceso es el
estudio ultrasonográfico de la mama, el cual aporta los
mismos datos que en las mujeres no embarazadas. Se le
considera el estudio de imagen inicial en casos de emba-
razo y masas mamarias.
Resonancia magnética
Los estudios de resonancia magnética no se usan de ruti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
na en el diagnóstico de cáncer de mama durante el em-
barazo, a pesar de que la resonancia magnética con uso
de gadolinio parece ser más sensible que la mastografía
para detectar cáncer invasor, en particular en mujeres
con alta densidad del tejido mamario (como en el emba-
razo). Sin embargo, el uso de agentes como el gadolinio
está contraindicado porque atraviesa la placenta, y se
han documentado anormalidades fetales. Además, este
estudio carece de especificidad y es incapaz de detectar
microcalcificaciones.
Su alto costo y los tiempos prolongados de estudio
son otras limitantes en la indicación de este estudio
diagnóstico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama y embarazo 1205
Biopsia por aspiración
de aguja fina (BAAF)
La BAAF puede y debe ser tomada en cuenta en el diag-
nóstico de las tumoraciones de mama en el embarazo.
Actualmente se ha reportado una muy baja incidencia
de falsos positivos o falsos negativos con este estudio
diagnóstico, a diferencia de los reportes previos, en
donde la incidencia de falsos diagnósticos era común.
Es cierto que los cambios congestivos y de tamaño ma-
mario elevan la dificultad de la toma y errores diagnósti-
cos. Se ha recomendado que el patólogo encargado de
analizar la muestra esté familiarizado con los cambios
gestacionales de la glándula.11
El uso de agujas mayores de tipo “sacabocado” o
core puede llegar a producir secuelas o complicaciones
como fístulas lácteas. Algunos autores y centros prefie-
ren realizar BAAF guiadas por métodos de imagen en
el diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo.
También pueden realizarse biopsias incisionales o
escisionales con relativa seguridad; se aconseja prepa-
ración de la glándula y minimizar la producción láctea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de las masas en las mamas de
mujeres embarazadas incluye cáncer de mama epitelial,
adenomas, fibroadenomas, quistes, hiperplasia lobular,
quistes de retención láctea, absceso, hematoma, hamar-
toma, linfoma, tumor phylodes, sarcoma, neuroma y tu-
berculosis.
PATOLOGÍA
En el cáncer de mama asociado al embarazo predomina
el adenocarcinoma ductal infiltrante, al igual que en los
casos de mujeres no embarazadas. La mayoría son tu-
mores pobremente diferenciados, de mayor tamaño en
el momento del diagnóstico en relación con las mujeres
no embarazadas.12 También se ha encontrado evidencia
de un mayor índice de cáncer de mama de tipo inflama-
torio que en la población general.
ESTADIFICACIÓN
El sistema TNM se utiliza para describir la distribución
y extensión del cáncer de mama con o sin embarazo por
1206 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
igual. Este sistema es fundamental para tomar decisio-
nes terapéuticas. Se recomienda al lector que consulte
el capítulo correspondiente para conocer los detalles del
mismo. Al compararlas con las no embarazadas, las mu-
jeres con cáncer de mama y embarazo se presentan co-
múnmente en estadios más avanzados, en parte porque,
como ya se ha mencionado, el diagnóstico suele ser más
tardío. Se deberá realizar inicialmente una evaluación
clínica y de encontrarse masas, ganglios positivos de
sospecha o centinelas, éstos deberán ser investigados
bajo ultrasonido y toma de BAAF confirmatoria. Cuan-
do exista sospecha de metástasis deberán evaluarse el
pulmón, el hígado y las estructuras óseas.
El estudio radiográfico de tórax no está contraindi-
cado en el embarazo (con protección adecuada) con do-
sis estimadas de tan sólo 0.06 mrads hacia el feto. Aun
así, se deberá proveer protección abdominal. Sin em-
bargo, durante las últimas semanas de gestación poste-
riores a la semana 32 es difícil evaluar el parénquima
pulmonar inferior, ya que el útero hace presión sobre el
diafragma. La tomografía computarizada (TC) del tórax
habitualmente está contraindicada debido a las exposi-
ciones de radiación; en todo caso será mejor utilizar la
resonancia magnética, recordando que el contraste con
gadolinio está contraindicado también en el embarazo.
Para la evaluación del hígado se recomienda el uso
del ultrasonido abdominal por ser seguro para el feto,
aunque es menos sensible que la RMN y la TAC.
La evaluación ósea se deberá realizar con escaneo
con uso de radionucleótidos, que ha demostrado expo-
ner al feto tan sólo a 0.08 rads en comparación con 0.19
rads del procedimiento convencional. Las series óseas
radiográficas no son aceptables, ya que son menos sen-
sibles para el diagnóstico; este estudio expone al feto a
menos de 1 rad.
La fosfatasa alcalina no deberá usarse como marca-
dor de metástasis óseas durante el embarazo, porque en
este estado gestacional, su elevación misma podría con-
siderarse hasta cierto punto un proceso fisiológico.
VIGILANCIA FETAL
La vigilancia y valoración fetales es de vital importan-
cia. Se llevará a cabo con la participación de un obstetra
calificado o un especialista en medicina maternofetal.
El embarazo debe ser monitoreado estrechamente
por el equipo especializado en medicina maternofetal;
se aconseja sonografía seriada obstétrica para detectar
anormalidades fetales o alteraciones placentarias o del
líquido amniótico. En casos de sospecha o alteración so-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 110)
nográfica se deberá efectuar amniocentesis diagnóstica
confirmatoria.
Existen múltiples factores que deben considerarse en
la decisión del término del embarazo. Entre ellos están
el pronóstico de la paciente, la capacidad de la paciente
y sus familiares de encargarse del recién nacido, los
efectos reales que podría conllevar el tratamiento sobre
el feto y las posibles consecuencias mortales de la ma-
dre y el feto.
De planearse la interrupción del embarazo en edades
gestacionales tempranas, los productos deberán some-
terse a estudios de madurez pulmonar fetal, uso de in-
ductores de madurez pulmonar fetal, neuroprotección
cerebral fetal y todas aquellas acciones que habitual-
mente lleva a cabo un especialista en perinatología, a fin
de aumentar el índice de supervivencia fetal.
TRATAMIENTO
El tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo
no deberá contraindicarse, retrasarse ni suspenderse. El
aborto no suele recomendarse, pero en algunas situacio-
nes particulares podría considerarse. Reportes actuales
arrojan evidencia de que el aborto no mejora el pronós-
tico de las pacientes. Las mujeres deberán ser tratadas
conforme a los lineamientos establecidos para las muje-
res no embarazadas con cáncer de mama; esto no signi-
fica que no se puedan realizar las modificaciones nece-
sarias con el fin de proteger al feto.
Una vez que se tenga el diagnóstico, un equipo multi-
disciplinario deberá decidir, junto con la paciente y sus
familiares, las mejores opciones de tratamiento para
cada caso, individualizan y tomando en cuenta al bino-
mio madre–hijo (figura 110–1).
Terapia local
La cirugía es el tratamiento definitivo para el cáncer de
mama tanto durante el embarazo como en la paciente no
embarazada. La cirugía de mama y hueco axilar es rela-
tivamente segura en cualquier trimestre del embarazo,
con mínimos riesgos para el feto.
No obstante, el uso de la radioterapia está proscrito.
Existe evidencia de que con dosis de exposición de 10
cGy de radiación hacia el feto, el índice de alteraciones
en éste se eleva hasta 11%. La dosis estándar de radia-
ción en terapia de mama es de cerca de 5000 cGy, con
lo cual se expone al feto a un promedio de 10 cGy en las

Cáncer de mama durante el embarazo
BAAF guiada por S
UG
Diagnóstico por imagen Embarazo de alto riesgo
SG, mastografía
U Determinar edad gestacional
Consejería
Consentimiento
informado
1er. trimestre 2do. trimestre
Cirugía apropiada Cirugía apropiada y/o
Diferir quimioterapia quimioterapia FAC
Figura 110–1. Algoritmo de manejo. Cáncer de mama y embarazo. Keleher et al.: J Am Coll Surg 2001;54.
primeras semanas de embarazo hasta 200 cGy hacia el
final de embarazo, cuando el feto está ya por fuera de la
región pélvica.
Mastectomía radical modificada (MRM)
En el cáncer de mama asociado a embarazo, la mastec-
tomía radical modificada evita el riesgo fetal inherente
al uso de radioterapia asociado con terapia conservado-
ra. La MRM con la disección de ganglios linfáticos axi-
lares se considera la elección para estadios II y algunos
en estadio III si la mujer decide continuar con el emba-
razo cuando las circunstancias lo ameritan. La mayor
ventaja de la mastectomía será entonces eliminar la ne-
cesidad de radioterapia. Existe discusión en la actuali-
dad acerca del uso del ganglio centinela con la técnica
del colorante azul patente en estadios tempranos en la
asociación de cáncer de mama y embarazo y sus posi-
bles efectos teratogénicos. Empero, la utilización del ra-
dionúclido tecnecio–99 para esta técnica está restringida.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento conservador
La cirugía conservadora (lumpectomía o segmentecto-
mía con disección axilar de ganglios linfáticos) es via-
ble y segura desde el punto de vista quirúrgico en la mu-
jer embarazada. Sin embargo, la terapia completa
requiere un ciclo de cinco a seis semanas de radiotera-
pia, la cual está contraindicada en el embarazo. La ciru-
gía conservadora de la glándula podría llevarse a cabo
en las mujeres con diagnóstico de cáncer realizado en el
último trimestre y ofrecer la radioterapia para después
de la resolución del embarazo sin que se afecte el pro-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama y embarazo 1207
Estadificación
Rayos Xde tórax
SG abdominal
U
Exámenes sanguíneos
3er trimestre
Temprana: cirugía y quimioterapia FAC
Tardía: cirugía, quimioterapia después del nacimiento
nóstico, como sucede cuando se instaura este tratamien-
to en el primero o el segundo trimestres, cuando el índi-
ce de recurrencias se eleva demasiado.
La radioterapia mejora el control en mujeres bajo ci-
rugía conservadora para estadios tempranos del cáncer
y puede mejorar la sobrevida en mujeres mastectomiza-
das si tienen múltiples ganglios linfáticos positivos. Sin
embargo, esta terapia está contraindicada en el emba-
razo por el alto riesgo de teratogenicidad y el aumento
de riesgo de enfermedades malignas y alteraciones he-
matológicas del feto, como ya se mencionó. Se sabe que
para este tipo de radiación tan sólo dosis de 0.1 Gy o ma-
yores aumentan en grado variable el riesgo de malfor-
maciones fetales.
Existen reportes de pequeñas series en donde las pa-
cientes han sido tratadas con cirugía conservadora en el
primero y el segundo trimestres seguida de quimiotera-
pia adyuvante hasta finalizado el embarazo, luego del
nacimiento del producto. Se ha instaurado tratamiento
a base de radioterapia con buenos resultados en relación
a ausencia de recurrencias y una elevada sobrevida, así
como niños sanos dos años después del nacimiento.13
En el momento del diagnóstico podría sugerirse la
quimioterapia neoadyuvante o primaria antes de la ciru-
gía definitiva para mujeres con estadios avanzados. En
estos casos la cirugía se realizará en el último trimestre
e incluso después de la resolución del embarazo.
Quimioterapia sistémica
Dependiendo del estadio de presentación en los casos de
cáncer de mama asociado con el embarazo, por lo gene-
ral se requerirá la aplicación de medicamentos antineo-
plásicos específicos. Los beneficios de esta terapia en
1208 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
relación con la madre deben evaluarse de acuerdo con
los posibles daños que se pudieran ocasionar al feto. El
momento de iniciar la terapia sistémica también implica
una decisión difícil. En el embarazo se esperan alteracio-
nes en la distribución de los fármacos antineoplásicos
debido a los cambios fisiológicos sustanciales durante un
embarazo normal. Estos cambios, como el aumento del
volumen sanguíneo y renal, condicionan una reducción
de las concentraciones activas de los fármacos, y la dis-
minución de la motilidad intestinal y gástrica impacta
la absorción de fármacos orales. La disminución de pro-
teínas plasmáticas como la albúmina tiene un efecto di-
recto sobre el transporte de las sustancias activas. Estos
cambios conllevan en general una disminución del efec-
to de los fármacos y aún no está claro si también la toxi-
cidad de éstos se incrementa en forma considerable.14
Todos los agentes citotóxicos utilizados en el trata-
miento del cáncer de mama en el embarazo son catego-
ría D, considerados de elevados efectos teratogénicos.
Los riesgos de aborto, muerte fetal y malformaciones
son mayores en el primer trimestre. No se cuenta con es-
tudios de relevancia estadística que demuestren las con-
centraciones de estos fármacos en útero o tejidos feta-
les.15,16 Eberte y col. reportaron un estudio de 217
pacientes manejadas con múltiples esquemas de qui-
mioterapia durante el embarazo. Se debe aclarar que las
condiciones clínicas y los esquemas de medicamentos
fueron diferentes entre sí, pero se reportaron 41 casos de
alteración fetal mayor, como alteraciones congénitas,
abortos, alteraciones cromosómicas, óbitos, etc.17
Es evidente que administrar quimioterapia después
de la organogénesis disminuye el riesgo de malforma-
ciones congénitas,18,19 con una incidencia reportada de
1.3%. Por otra parte, cerca de la mitad de los productos
expuestos tendrán bajo peso al nacer, restricción del cre-
cimiento y prematuridad.15 Muchas veces las pacientes
deciden postergar el inicio de la quimioterapia; sin em-
bargo, se ha demostrado en varios estudios que esta ten-
dencia está cambiando en gran medida por la diferencia
en sobrevida de las pacientes que postergan o deciden
en contra de la quimioterapia.20 Además, se ha demos-
trado un incremento de hasta 10% en el riesgo de metás-
tasis. El uso de metotrexato está contraindicado, amén
de que el régimen más comúnmente utilizado en el cán-
cer de mama asociado a embarazo incluye doxorrubi-
cina más ciclosfosfamida con o sin 5–fluorouracilo. Se
utilizan las mismas dosis de las mujeres no embaraza-
das, pero no se administran durante el primer trimestre.
En una revisión multicéntrica de control de pacientes
con esta terapia se encontró que ninguno de los recién
nacidos desarrolló malformaciones; se presentaron tres
nacimientos prematuros y uno de ellos fue condiciona-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 110)
do por complicaciones asociadas con preeclampsia. Un
recién nacido desarrolló membrana hialina que se recu-
peró sin más complicaciones y dos más desarrollaron
taquipnea transitoria del recién nacido. Se observó un
solo caso de leucemia transitoria; la madre de este re-
cién nacido se había sometido a quimioterapia tan sólo
dos días antes del nacimiento.14,17,21,22
Con el uso de la idarrubicinaR y epirrubicina se ha
reportado una incidencia elevada de muerte fetal in ute-
ro con complicaciones relacionadas con cardiotoxici-
dad.23,24 Respecto de la administración materna de do-
xorrubicina durante el embarazo, en una publicación no
se reportaron efectos cardiotóxicos valorados por me-
dio de ecocardiografía fetal realizada cada dos semanas
después de la semana 24 de gestación.25
La quimioterapia deberá suspenderse cuatro sema-
nas antes de la resolución del embarazo, a fin de evitar
la mielosupresión y con esto evitar complicaciones pos-
natales serias del recién nacido, como sepsis o muerte.
La lactancia materna está contraindicada durante la te-
rapia con doxirrubicina y ciclofosfamida, ya que éstas
pasan con facilidad hacia la leche materna. El metotre-
xato debe evitarse siempre en el embarazo por su eleva-
do efecto teratógeno y abortivo.
Tamoxifeno
La mayoría de los tumores durante la gestación expresan
receptores de estrógenos (RE) y progesterona (RP) nega-
tivos. Sin embargo, algunas pacientes serán candidatas al
uso de terapia hormonal como tratamiento adyuvante o
durante el tratamiento del proceso metastásico. Los mo-
duladores de receptores estrogénicos como el tamoxife-
no están contraindicados durante el embarazo, ya que se
asocian comúnmente con sangrado vaginal, aborto es-
pontáneo, defectos del nacimiento y muerte fetal.26,27
Antieméticos
Para el tratamiento de la náusea y el vómito se emplean
con relativa seguridad fármacos como difenhidramina,
droperidol, ondansetrón y prometacina.
Interrupción del embarazo
El momento de la interrupción del embarazo estará en
relación con la maduración pulmonar fetal. Aquélla po-
drá llevarse a cabo por métodos paraclínicos o cuando
el producto sea mayor de 34 o 35 semanas, cuando el
riesgo de complicaciones por inmadurez fetal al naci-

miento disminuye drásticamente. Siempre y hasta donde
sea posible, el nacimiento se postergará hasta pasadas
tres o cuatro semanas de interrupción de la quimiotera-
pia, para disminuir el riesgo de complicaciones por
trombocitopenia o infección. En los casos en los que el
pronóstico materno sea malo o con enfermedad avanza-
da, deberá considerarse la interrupción temprana del
embarazo (aborto). Deberá también tenerse en cuenta si
la madre está dispuesta a asumir el posible riesgo tóxico
hacia el feto con el uso de quimioterapia, su compromi-
so de cuidado sobre ella misma, así como las secuelas
del tratamiento sobre la fertilidad a largo plazo.
Lactancia
Muchos fármacos citotóxicos son excretados a través de
la leche materna, por lo que deberá aconsejarse no ama-
mantar a los productos cuando las madres estén en trata-
miento con medicamentos antineoplásicos. Se han re-
portado casos de neutropenia en infantes lactados
conjuntamente con el uso de ciclofosfamida.
PRONÓSTICO
En el pasado se asociaba un pobre pronóstico en el cán-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama y embarazo 1209
cer de mama durante la gestación. Hoy en día hay datos
que apoyan similitudes en el pronóstico y la superviven-
cia entre ambos grupos de pacientes con cáncer, las em-
barazadas y las no embarazadas.
La posibilidad de futuros embarazos es una conside-
ración de suma importancia en el manejo de mujeres
jóvenes con cáncer de mama. Múltiples estudios sugie-
ren que una mujer que se embaraza después de un trata-
miento contra el cáncer de mama exitoso no tiene un
empeoramiento en su pronóstico o supervivencia. Inclu-
so algunos estudios sugieren que en estadios tempranos
del cáncer un embarazo posterior podría ser favorable.
La mayoría de los investigadores sugieren esperar de
dos a tres años para un nuevo embarazo, esto debido a
que la mayoría de las recurrencias se presentan en ese
periodo de tiempo.
Las mujeres que toman tamoxifeno deberán ser
orientadas en el uso de un método contraceptivo en todo
momento. Asimismo, se ha recomendado que las muje-
res premenopáusicas bajo terapia hormonal coadyuvan-
te no se embaracen y se les deberá implementar un mé-
todo contraceptivo.
La diseminación de las células tumorales hacia el
feto es sumamente rara. Se han reportado sólo unos po-
cos casos de metástasis hacia la placenta y nada más uno
ha mostrado expansión sobre las vellosidades coriales.
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Cáncer de mama en el varón
Ernesto R. Sánchez Forgach, Rogelio Martínez Macías,
Juan Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama en el hombre es una rara enfermedad
que se da en menos de 1% de todos los cánceres mama-
rios en EUA y ocasiona menos de 1% de la mortalidad
en este género.1
En ese mismo país se diagnostican 1 720 nuevos ca-
sos anualmente y ese cáncer es responsable de 460
muertes en el mismo lapso de tiempo; se esperaban
2 030 casos nuevos para el año 2007. La relación de pre-
sentación hombre–mujer es de 1:100 en la población
caucásica; sin embargo, para la población afroamerica-
na esta relación disminuye a 1:70.2
La edad de aparición está entre la séptima y la octava
décadas de la vida, manifestándose en el hombre 10
años después que en la mujer. La incidencia de cáncer
de seno en la mujer es bimodal, con un pico máximo en-
tre los 40 y los 50 años de edad, y luego entre los 65 y
los 70. En el hombre el patrón de incidencia para cáncer
mamario se incrementa logarítmicamente con la edad y
el promedio de presentación es hacia los 60 años de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
edad.3 Así como el cáncer mamario en la mujer, el cán-
cer mamario en el hombre también ha aumentado en los
últimos 25 años, llegando a ser de cerca de 26%.4
FACTORES DE RIESGO
Es necesario mencionar que en la mayoría de los pacien-
tes hombres con cáncer de mama no hay factores de ries-
1211
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 111
go identificables;5 sin embargo, se ha visto que el riesgo
de cáncer mamario en los hombres aumenta con las si-
guientes características: antecedente de enfermedad
mamaria benigna, ascendientes judíos, soltero, gineco-
mastia, historia de enfermedad testicular (orquitis, crip-
torquidia, lesiones traumáticas), enfermedad hepática
(cirrosis, enfermedad hepática alcohólica, esquistoso-
miasis), antecedente familiar de cáncer mamario o irra-
diación previa a pared torácica.
El síndrome de Klinefelter (cariotipo 47 XXY), que
cursa con testículos pequeños, azoospermia y gineco-
mastia, aumenta 50 veces el riesgo respecto a la pobla-
ción normal; en esta enfermedad hereditaria ligada al
cromosoma X hay un desequilibrio entre las hormonas
estrogénicas y la testosterona a favor de las primeras. En
algunos estudios se ha planteado que la ginecomastia
puede ser un estado preneoplásico de cáncer mamario
en el hombre; sin embargo, a la fecha no hay evidencia
concluyente al respecto.6,7 Cerca de 4% de los pacientes
con cáncer de mama presentan este síndrome y la edad
promedio de presentación es a los 58 años. Se menciona
que los pacientes con síndrome de Klinefelter tienen un
riesgo de esta neoplasia 20 veces mayor que la pobla-
ción en general.
Una teoría sobre la presentación de esta neoplasia en-
tre los varones con el síndrome radica en la prolifera-
ción epitelial ductal de la mama masculina secundaria
a la sobreestimulación hormonal; una segunda teoría
habla del tratamiento androgénico exógeno en estos pa-
cientes como causa de la neoplasia. Como se sabe, estos
andrógenos administrados se convierten después en es-
trógenos en el tejido adiposo periférico.
Entre 15 y 20% de los hombres con cáncer mamario
tienen antecedente familiar en primer grado positivo
1212 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
comparados con 7% de la población masculina en gene-
ral; este riesgo se incrementa cuando aumenta el núme-
ro de mujeres afectadas que son familiares en primer
grado de consanguinidad.8
Al igual que en la mujer, en el hombre se ha investi-
gado la relación entre las características antropométri-
cas y el cáncer mamario, y se ha observado que el índice
de masa corporal está directamente asociado con el ries-
go de desarrollar cáncer de mama, sobre todo en aque-
llos pacientes en las categorías con índice de masa cor-
poral entre 1.63 y 5.45.9 Esto sugiere que la obesidad es
un factor importante de riesgo para ambos sexos.
La relación podría darse a través de la elevación de
los estrógenos endógenos, ya que en el obeso se produce
a nivel periférico un aumento de la aromatización de es-
trógenos y con ello mayor biodisponibilidad de éstos.
Se menciona que las personas obesas incrementan 30%
los niveles de estrógenos circulantes.6
Los niveles elevados de estrógenos por consumo
exógeno también se consideran factor de riesgo, como
la terapia hormonal en el cáncer de próstata y el uso de
hormonas en los transexuales.10 En los pacientes cirróti-
cos la falta de inactivación de los estrógenos por el híga-
do resulta en un estado de hiperestrogenismo e incre-
menta tres veces la frecuencia de esta neoplasia.9
Se menciona que los pacientes con cáncer de próstata
sometidos a castración química exhiben formación de
tejido ductal y lobulillar en la mama; de hecho, el trata-
miento en estos pacientes aumenta al doble el riesgo de
desarrollar cáncer de mama. En general, todas las condi-
ciones que promueven la elevación de las hormonas o de
la influencia estrogénica sobre los efectos androgénicos
o los niveles séricos de éstos serán factores de riesgo de
consideración para la aparición de esta enfermedad. En
el pasado se sugirió que los campos electromagnéticos
podían implicar un factor de riesgo. A este respecto se
menciona que los electricistas y trabajadores de las em-
presas telefónicas que se encargan de la colocación de
las líneas y los trabajadores de las plantas de luz son sus-
ceptibles de presentar esta neoplasia; sin embargo, no
hay evidencia concluyente que los relacione con el cán-
cer mamario en el hombre ni con el desarrollo de otras
neoplasias del adulto.9,10
Las alteraciones testiculares y la disfunción testicu-
lar han sido relacionadas como factor de riesgo para esta
neoplasia en el varón. La criptorquidia se ha relaciona-
do con la presencia de esta enfermedad. También la or-
quitis de forma bacteriana y la viral (paperas) han sido
relacionadas sobre todo en la etapa pospuberal, cuando
pueden causar atrofia testicular con la subsecuente dis-
minución de los niveles séricos de testosterona y eleva-
ción de la relación estrógeno–andrógenos. También se
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 111)
ha reportado que la exposición de los testículos a altas
temperaturas aumenta la incidencia de cáncer mama-
rio.11 Por otra parte, se ha observado mayor incidencia
en zonas geográficas con temperaturas elevadas, como
África, en comparación con las zonas templadas.12 Por
último, las lesiones traumáticas, la orquiectomía y la
hernia inguinal congénita también se han considerado
predisponentes en esta neoplasia en los varones.
En el hombre, al igual que en la mujer, el sedentaris-
mo se ha asociado con aumento del riesgo de cáncer ma-
mario. La actividad física puede reducir el riesgo a tra-
vés de inducción de cambios en hormonas endógenas;
por otra parte, la actividad previene la obesidad y esti-
mula el sistema inmunitario.6
De 5 a 10% de los cánceres que surgen en la mama
femenina se relacionan con predisposición genética.
Los genes BRCA1 y BRCA2, que son heredados de for-
ma autosómica dominante, están implicados en esta for-
ma de cáncer de mama; de la misma manera, la muta-
ción de estos genes tiende a incrementar la incidencia de
cáncer de mama en el hombre, sobre todo la mutación
del gen BRCA2, la cual suele presentarse en 5 a 15% de
los pacientes masculinos; en comparación, la mutación
del BRCA1 se presenta hasta en 4% de estos pacientes.
En consecuencia, todos los pacientes masculinos con
cáncer de mama deberán ser referidos a consejería gené-
tica y estudio del gen BRCA.13–16
Los hombres que presentan mutaciones en el gen
BRCA2 tienen 6% de riesgo de presentar cáncer de
mama; esto representa 100 veces más riesgo que la po-
blación masculina en general. Los pacientes masculinos
con cáncer de mama portadores de este gen están aso-
ciados con la presentación de la enfermedad en jóvenes
y las características agresivas de ésta, como grado histo-
lógico alto y HER2 sobreexpresado.14,17 Otras mutacio-
nes, como la del gen supresor PTEN, están relacionadas
con esta enfermedad tal y como se presenta en la gama
de anormalidades del síndrome de Cowden.18
Entre otros factores de riesgo relacionados con esta
enfermedad están el contacto con hidrocarburos aromá-
ticos policíclicos, óxidos nitrogenados y metales. La ex-
posición a radiaciones produce cierto grado de riesgo si-
milar al que presentan las mujeres cuando son radiadas
en la pubertad. El periodo de latencia entre la exposi-
ción del hombre a la radiación y la neoplasia es de 20 a
30 años. La alimentación también ha sido relacionada,
lo que indica que la ingesta de carnes rojas incrementa
seis veces el riesgo de esta enfermedad, sobre todo
cuando se lleva a cabo de forma diaria. Las personas con
ingesta de alcohol de más de 90 g/día son hasta seis ve-
ces más susceptibles a esta enfermedad, debido a la inte-
racción del alcohol con los niveles séricos hormonales.

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
Muchos de los subtipos histológicos que se ven en las
mujeres también se presentan en los hombres; sin em-
bargo, la distribución es diferente porque la tetilla mas-
culina contiene sólo tejido ductal. El tipo histológico
más frecuente es el carcinoma ductal y de 80 a 90% de
los cánceres son de carácter invasivo.8,11,12 Los cánceres
lobulillares son raros y acontecen en cerca de 1.5% de
los casos;4 se presentan sobre todo cuando hay estimula-
ción estrogénica, la cual induce al desarrollo de acinos
y lobulillos. También se presentan diferencias en la inci-
dencia y las características clínicas del carcinoma duc-
tal in situ, una significativa proporción del cual se pre-
senta en las mujeres comparadas con los hombres (20
vs. 7 a 11%).4,19,20 El carcinoma ductal in situ tiende a
ocurrir a edades más tardías que en las mujeres y su for-
ma más frecuente es la papilar intraductal o de bajo gra-
do. Los otros tipos histológicos (medular, mucinoso, tu-
bular, escamoso y adenoescamoso), aunque inusuales,
también se han reportado. Por otro lado, la enfermedad
de Paget y el carcinoma inflamatorio rara vez son des-
critos en los hombres.
RECEPTORES HORMONALES
Como ya se sabe, en las mujeres 60 a 70% de los cánce-
res de mama expresan receptores estrogénicos o proges-
tágenos; en contraste, 90% de los cánceres mamarios en
el hombre expresan receptores para estrógenos y por
arriba de 80%, para progesterona.4,21–23 De la misma
manera que en las mujeres, la expresión de los recepto-
res hormonales se incrementa con la edad y de hecho su
positividad indica un alto índice de actividad prolifera-
tiva.24 Cabe mencionar que la expresión del receptor an-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
drogénico en estos tumores se presenta en 34 a 95% de
los casos; sin embargo, su contribución a la formación
de esta neoplasia no ha sido bien aclarada.25
Expresión de HER2 y factor activador
e inhibidor de plasminógeno
Algunos datos sugieren que el índice de expresión de
HER2 en el cáncer de mama en el varón tiene caracterís-
ticas similares a su elevación en la mujer; sin embargo,
hay estudios con adecuada metodología26–28 que men-
cionan un bajo índice de sobreexpresión en el hombre
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama en el varón 1213
(2 a 15%), diferente a lo que sucede en las mujeres, las
cuales sobreexpresan este marcador hasta en 30%.
Sucede lo mismo con el factor activador de plasminó-
geno (Upa) y sus inhibidores (PAI–1,2, que convierte
plasminógeno en plasmina y está relacionado con la de-
gradación de la matriz extracelular durante la invasión
tisular tumoral); la expresión de estos factores se ha aso-
ciado con poca sobrevida en mujeres con cáncer de
mama. En un reporte de 40 pacientes varones con cáncer
de mama, la expresión de PA–1 se asoció con un signifi-
cativo peor pronóstico en quienes que lo expresaban.29
DATOS CLÍNICOS
La mayoría de los pacientes con cáncer de mama se pre-
sentan en etapa avanzada y cerca de 85% de ellos con-
sultan por una tumoración mamaria retroareolar no do-
lorosa. La presentación en alguno de los cuadrantes es
menos común y la mama del lado izquierdo es ligera-
mente más afectada que la mama del lado derecho; asi-
mismo, poco más de 1 % de los casos son bilaterales.21,30
Otros signos y síntomas frecuentes son la presencia de
dolor local, retracción del pezón, secreción y sangrado;
una característica clínica indicativa de cáncer es la pre-
sencia de secreción hemorrágica. El hombre deja pasar
más tiempo que la mujer entre el inicio de los síntomas
y el momento del diagnóstico. Este retardo en el diag-
nóstico puede contribuir a los estados clínicos avanza-
dos que se observan con tanta frecuencia.8
El primer diagnóstico diferencial es con la gineco-
mastia, en la cual hay agrandamiento difuso de la glán-
dula, es móvil y sensible a la palpación; el carcinoma,
en cambio, se presenta como una masa firme mal deli-
mitada y con presencia de adenopatías axilares. Se debe
tener en cuenta que aunque el paciente tenga uno o más
de los síntomas ya detallados, no siempre se trata de un
cáncer y entonces se deben efectuar los procedimientos
para descartarlo.
Otros diagnósticos diferenciales que deben tenerse
en cuenta son la presencia de absceso mamario, la me-
tástasis a la mama y otros tumores primarios de la
mama, como los sarcomas.
DIAGNÓSTICO
Así como en la mujer, el primer paso en la evaluación
de una tumoración mamaria en el hombre será la reali-
1214 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
zación de una mastografía, que presentará de 80 a 90%
de anormalidades en los pacientes con cáncer y podrá
distinguir desde el principio entre malignidad y gineco-
mastia.31–33
La sensibilidad y la especificidad de este estudio en
la detección de cáncer mamario en el hombre están en
92 y 90%, respectivamente.
Las características que denotan malignidad son: pe-
zón excéntrico, márgenes espiculados y microcalcifica-
ciones.
Diferente a lo presentado por una neoplasia, una gi-
necomastia se ve como un área redondeada o triangular
bien definida cuya densidad es simétrica y retroareolar;
sin embargo, en raras ocasiones pueden presentarse de
manera sincrónica una neoplasia y una ginecomas-
tia.32,33
Cualquier tumoración sospechosa requiere biopsia
para confirmar el diagnóstico.
La citología por aspiración con aguja fina es un pro-
cedimiento rápido, mínimamente invasivo, poco costo-
so, con sensibilidad y especificidad altas en manos de un
citopatólogo con experiencia; hay estudios que indican
que en las lesiones benignas que cursan con hiperplasia
ductal y aumento de imágenes mitóticas, como en la gi-
necomastia, pueden presentarse falsos positivos en la
aspiración.34
Cuando la clínica es positiva y la aspiración no es
concluyente, el siguiente paso es obtener una biopsia de
la masa mamaria para estudio histopatológico.35
Una cuarta parte de las citologías son insuficientes
para el diagnóstico; si esto sucediera, estaría indicada
una biopsia por trucut o de forma abierta.
El sistema de estadificación para el cáncer mamario
en el hombre es igual que el utilizado en la mujer.36 La
extensión de la enfermedad debe definirse por la utiliza-
ción de estudios de laboratorio de rutina, radiografía
torácica y, en caso de estadios avanzados (EC III en ade-
lante), la utilización de ultrasonido hepático, gamma-
grama óseo y tomografía torácica abdominal y pélvica
si estuviera indicado.
El tamaño del tumor y el estado ganglionar axilar son
los factores pronóstico más importantes que influyen en
los resultados del tratamiento.
Así como en el cáncer de mama en la mujer, las si-
guientes definiciones se usan para designar los estadios
tempranos y avanzados:
S Estadio invasor temprano de cáncer mamario: es-
tadios I y II.
S Localmente avanzado: estadio III.
S Enfermedad avanzada: estadio IV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 111)
TRATAMIENTO
Tratamiento para estadio temprano
En el hombre se siguen los mismos principios generales
ya establecidos para el cáncer mamario en la mujer. El
tumor primario se trata quirúrgicamente con terapia sis-
témica adyuvante en la mayoría de los casos.
Resección quirúrgica
Se realizará mediante mastectomía radical modificada.
Aunque no se han realizado estudios aleatorizados en
hombres, los datos retrospectivos sugieren que la mas-
tectomía radical y la radical modificada tienen resulta-
dos equivalentes en cuanto a recurrencia local y sobre-
vida.22,37,38 Sólo en caso de encontrar extensión a la
pared torácica muscular podrá beneficiarse de la mas-
tectomía radical.
Aunque el tratamiento conservador (lumpectomía
seguida de RT) es una opción posible, no es considerada
usualmente por la escasa cantidad de tejido y la localiza-
ción central de la mayoría de los tumores. La disección
quirúrgica de los ganglios axilares es una parte esencial
del tratamiento primario, ya que se asocia con mejores
resultados.
En mujeres con ganglios clínicamente negativos la
biopsia del ganglio centinela ha sido una alternativa con
menor morbilidad para la disección ganglionar com-
pleta. En el hombre también puede ser exitosa, pero por
la rareza de esta patología son pocos los estudios reali-
zados para evaluar la sensibilidad y especificidad. Sin
embargo, 56 hombres han sido reportados en cinco se-
ries retrospectivas, identificándose exitosamente el
ganglio centinela en todos los pacientes.39,40 A 11 pa-
cientes con ganglios negativos se les completó la disec-
ción axilar, y en ninguno se encontraron ganglios invo-
lucrados en los resecados en la disección. A pesar de la
limitada experiencia, la ASCO acepta el uso de biopsia
del ganglio centinela en pacientes varones.41
La radioterapia adyuvante está indicada para reducir
la recurrencia locorregional. Una revisión del Johns
Hopkins sugiere indicaciones similares para radiotera-
pia posmastectomía en hombres y mujeres, por lo que
debe aplicarse en ambos sexos con las mismas recomen-
daciones: lesión primaria mayor de 4 cm, 25% de gan-
glios axilares positivos, invasión a piel o fascia del pec-
toral, así como tumores multicéntricos.
La terapia sistémica adyuvante tendrá las mismas in-
dicaciones en los hombres que en las mujeres.

Hormonoterapia
El tamoxifeno adyuvante está indicado en la mayoría de
los pacientes ya que, como ya se ha mencionado, 90%
de los pacientes tienen receptores para estrógeno positi-
vos, recomendado en un periodo de cinco años. Sus be-
neficios ya han sido confirmados ampliamente en muje-
res. En un reporte en que se compara a 39 pacientes que
recibieron tamoxifeno con pacientes en quienes sólo se
realizó mastectomía, el grupo de tamoxifeno tuvo ma-
yor sobrevida (61 vs. 44%) y periodo libre de enferme-
dad (56 vs. 28%).42 Sin embargo, se ha reportado que
aquél no es muy bien tolerado por los hombres y algu-
nos de ellos (cerca de 21%) abandonan el tratamiento
por los efectos secundarios producidos, como disminu-
ción de la libido, aumento de peso, bochornos, cambios
en el estado de ánimo y depresión.
Los inhibidores de la aromatasa se utilizan como una
alternativa al tamoxifeno o en combinación con éste en
mujeres posmenopáusicas con receptores positivos. No
hay suficientes datos para la recomendación de éstos en
los hombres, y algunos sugieren que en pacientes sanos
no hay supresión estrogénica completa como se observa
en las mujeres,43 aunque tanto el anastrozol como el le-
trozol han mostrado ser activos en enfermedad metastá-
sica.
La quimioterapia adyuvante también se basa en los
beneficios ya bien demostrados en las mujeres. Aunque
la experiencia es limitada, en estudios retrospectivos
comparativos se ha observado también el beneficio de
la quimioterapia adyuvante en el cáncer mamario mas-
culino,20,44,45 por lo que las indicaciones de quimiotera-
pia adyuvante se basarán en las guías del NCCN y se in-
cluye a pacientes con uno o más ganglios positivos a
malignidad, tumores de 1 cm o mayores y receptores
hormonales negativos. Para los hombres con tumores
sensibles a las hormonas están indicados el tamoxifeno
y la quimioterapia. Se recomienda iniciar la hormonote-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rapia al terminar la quimioterapia y no en forma con-
junta.
Por otra parte, el consenso de St. Gall de 2007 difiere
de las guías del NCCN en cuanto a que sugiere que la
terapia hormonal adyuvante sola es suficiente para pa-
cientes con respuesta hormonal y de bajo riesgo (gan-
glios axilares negativos, tumor menor de 2 cm), así
como tumores grado I o bien diferenciados, sin eviden-
cia de invasión vascular peritumoral y sin sobreexpre-
sión de HER2. La quimioterapia adyuvante a la hormo-
noterapia se indica para pacientes de alto riesgo.46
Igual que en las pacientes mujeres, los regímenes uti-
lizados en etapas tempranas se benefician más con es-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama en el varón 1215
quemas que contengan antraciclinas en comparación
con esquemas CMF; esto es apoyado por los miembros
del EBCTCG (Early Breast Trialists Collaborative
Group), que demuestran que los regímenes basados en
antraciclinas disminuyen los rangos de recurrencia y
mortalidad por cáncer mamario.58 Las combinaciones
son FAC o FEC o CMF oral.
La terapia es con dosis intensas con AC secuencial
seguido de paclitaxel cada 14 días y con soporte de fac-
tor de crecimiento hematopoyético es otra opción tera-
péutica.
No se ha demostrado el beneficio de los taxanos en
cáncer mamario en el hombre; sin embargo, se conside-
ran para el hombre las mismas opciones de quimiotera-
pia adyuvante que se usan en la mujer.
El trastuzumab adyuvante (HerceptinR) es un anti-
cuerpo monoclonal humanizado directo contra la pro-
teína HER2. Es efectivo en el tratamiento de cáncer ma-
mario metastásico cuando está sobreexpresado el HER2
como monoterapia o en combinación con otros regíme-
nes. En cuanto a su uso en adyuvancia, los últimos estu-
dios demuestran un beneficio significativo en el periodo
libre de enfermedad y sobrevida al adicionar el trastuzu-
mab a las antraciclinas y taxanos en pacientes con so-
breexpresión del HER2, en especial en pacientes con
ganglios positivos. El tratamiento combinado se asocia
con un incremento pequeño aunque real de riesgo de
eventos cardiacos. En hombres su papel no está bien de-
finido.
TRATAMIENTO PARA ENFERMEDAD
LOCORREGIONALMENTE AVANZADA
En hombres con T3 o T4 o cáncer de mama inflamatorio
el tratamiento es igual que en las mujeres. Se inicia con
quimioterapia de inducción y después mastectomía,
siempre y cuando el tumor sea resecable. Luego de la
mastectomía se recomienda radioterapia y tamoxifeno
en tumores con receptores hormonales positivos.
Tratamiento para enfermedad avanzada
Debido a la alta incidencia de positividad en los recepto-
res hormonales, la hormonoterapia suele ser el trata-
miento inicial en hombres con enfermedad metastásica.
La quimioterapia sistémica se reserva para la enferme-
dad rápidamente progresiva o la enfermedad visceral
sintomática, o en quienes son refractarios al tratamiento
con hormonoterapia o con receptores negativos.
1216 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
En la hormonoterapia el tamoxifeno es el medica-
mento de elección. Más de 80% de hombres con recep-
tores hormonales positivos y cáncer mamario avanzado
responden al tamoxifeno, pero éste no beneficia a hom-
bres con receptores a estrógenos y progesterona negati-
vos.47,48 Otras terapias endocrinas, como acetato de
megestrol, andrógenos, corticosteroides y acetato de ci-
proterona, se asocian con 50 a 70% de respuesta;49–51 sin
embargo, sus efectos secundarios son mayores que los
del tamoxifeno.
A pesar de que los inhibidores de la aromatasa han
demostrado ser muy activos en mujeres con enfermedad
avanzada y hormonosensibles, en el hombre aún no está
bien claro su papel, ya que aunque en reportes de caso
han encontrado beneficio,52,53 en otras series no encon-
traron respuesta objetiva.54 Estas alternativas deberán
considerarse para pacientes con receptores positivos
que presenten progresión posterior al tratamiento con
tamoxifeno.
La quimioterapia estará indicada para hombres con
tumores que no respondan a las hormonas, progresión
rápida o enfermedad visceral, y en quienes al principio
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(Capítulo 111)
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rios.
PRONÓSTICO
En el pasado el cáncer de mama en el varón se conside-
raba más agresivo y con peor pronóstico. Sin embargo,
en algunas series se ha atribuido la baja supervivencia
a estadios más avanzados en el momento del diagnósti-
co.4 Otros estudios realizados en que se ha correlaciona-
do cuidadosamente la edad en el momento del diagnós-
tico, etapa y grado, no han encontrado diferencias
significativas entre ambos sexos.2,4,55–57 Como en la
mujer, en el varón el tamaño del tumor y la presencia y
número de ganglios linfáticos positivos para metástasis
son los factores pronóstico más importantes.22,23,55 Pa-
cientes con tumores de 2 a 5 cm tienen 40% más riesgo
de morir que los que presentan tumores de menor tama-
ño.4 Los hombres con ganglios positivos tienen 50%
más riesgo de muerte que los de ganglios negativos.
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1218 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 111)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer de mama en pacientes
con implantes mamarios
Carlos Sánchez Basurto, Mario Sergio Cristo Aguirre, Elsa Iliana Bustamante Vidales
INTRODUCCIÓN
La inquietud acerca de los implantes mamarios y su re-
lación con el cáncer de mama se ha convertido en tema
de suma importancia.
Cerca de dos millones de mujeres en EUA se han
sometido a una mamoplastia de aumento, lo que con-
vierte a este procedimiento estético en uno de los más
realizados.1
Para el año 2000, cerca de 300 000 mujeres se habían
realizado este procedimiento.2
En una encuesta realizada entre 1997 y 2000 por la
Sociedad Americana de Cirugía Estética y Plástica se
reportó un incremento de 101% de mamoplastias de au-
mento.3
Desde su introducción en 1962, los implantes mama-
rios han sido objeto de extensas investigaciones para va-
lorar sus efectos a corto y largo plazo.
A finales de la década de 1980 se produjo una serie
de controversias en las que se especulaba que el gel de
silicón podría estar relacionado con enfermedades sisté-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
micas incluyendo al cáncer y otros trastornos autoinmu-
nes.
En la actualidad los datos publicados por la FOA afir-
man que no existe evidencia suficiente para asegurar
que exista una relación causal entre el gel de silicón y
estos problemas de salud.
A pesar de la controversia que aún existe sobre los
implantes de silicón, la atención de los profesionales de
la salud se ha dirigido a considerar la posibilidad de que
cualquier implante pueda interferir con los métodos
convencionales para la detección del cáncer mamario.
1219
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 112
IMPLANTES MAMARIOS
Las indicaciones para la colocación de implantes ma-
marios son:
S Estéticas.
S Reconstructivas.
En el caso de las indicaciones estéticas los implantes se
colocan para aumentar el volumen o corregir la ptosis
mamaria o por ambas razones. En los casos reconstructi-
vos los implantes se utilizan para corregir asimetrías
mamarias congénitas o para la reconstrucción en general
después de la mastectomía.
Existen en la actualidad más de 240 tipos diferentes de
implantes mamarios. El material de relleno de la cápsula
del implante se compone de gel de silicón, solución sa-
lina o sustancias oleosas.
La localización de los implantes suele ser subglandu-
lar o submuscular. Los sitios para realizar las incisiones
en la cirugía de aumento son: periareolar, inframamario
y transaxilar.
La cirugía de aumento subglandular requiere la colo-
cación del implante en la porción posterior del parén-
quima mamario, superficial al músculo pectoral. En la
técnica de cirugía de aumento submuscular el implante
se coloca por debajo del músculo pectoral mayor sobre
el músculo pectoral menor.
Las complicaciones relacionadas con la colocación
de implantes mamarios se categorizan de acuerdo con
el momento de su aparición. Las complicaciones de ini-
cio temprano se relacionan con el procedimiento quirúr-
gico e incluyen los efectos de la anestesia, infección,
1220 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
edema, eritema, sangrado y disminución o ausencia de
sensibilidad en el complejo areola–pezón.4 Las compli-
caciones de inicio tardío son comunes y aumentan su in-
cidencia con el paso del tiempo.4–6
La FDA advierte a las usuarias de implantes mama-
rios (de más de tres años), en la carta de consentimiento
informado,7 que hasta 73% de ellas pueden presentar al
menos una de las siguientes complicaciones: contrac-
tura capsular (20%), ruptura del implante que requiere
cirugía adicional o deflación del implante mamario.8,9
Otras complicaciones a largo plazo incluyen: plega-
miento de la piel superpuesta (14%), asimetría progre-
siva (10%) o presencia de depósitos de calcio en el
tejido adyacente al implante (2%).
DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMA
Partiendo del hecho de que los dos factores de riesgo
más importantes para el desarrollo de cáncer mamario
(edad e historia familiar) no son modificables y sumán-
dolos al hecho de que más de 75% de las mujeres con
cáncer de mama no tienen factores de riesgo identifica-
bles, ello obliga a la realización de un tamizaje univer-
sal.10,11
Para reducir la morbimortalidad los esfuerzos se han
enfocado en realizar una detección oportuna.
Los métodos recomendados para la detección opor-
tuna son la autoexploración mamaria, la exploración
clínica mamaria y la mastografía.
Ya que la incidencia del cáncer de mama por lo gene-
ral no es mayor12,13 y puede ser menor14–16 en mujeres
con implantes comparadas con aquéllas sin implantes,
las guías que se emplean para el tamizaje del carcinoma
mamario son las mismas.14
Con una sensibilidad de 55 a 60% y una especificidad
de 94%, el examen clínico mamario resulta muy acepta-
ble.
Debido a que puede detectar algunas tumoraciones
malignas que no son detectables por mastografía, la
combinación de ambas técnicas de tamizaje aumenta
la sensibilidad en comparación con el uso tan sólo de la
mastografía.17–19
La mastografía se realiza en un intento por detectar
el cáncer de mama en mujeres asintomáticas. Es la me-
jor herramienta disponible para la detección temprana
del cáncer mamario. Con ella es posible detectar lesio-
nes malignas entre dos y cuatro años antes de que sean
detectables mediante la exploración clínica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 112)
Detección de cáncer de mama
en pacientes con implantes
En la palpación de una paciente con implantes se debe
incluir un examen físico mamario tradicional, con la
búsqueda intencionada de una contractura capsular.
El efecto de las prótesis mamarias sobre la sensibili-
dad y especificidad de la autoexploración mamaria y el
examen clínico no se ha establecido con claridad. Exis-
ten numerosas similitudes entre la presentación del cán-
cer mamario y las características físicas de los implantes
y sus complicaciones. Por ejemplo, la asimetría mama-
ria puede deberse a la deformación causada por el tu-
mor,9 a la contractura capsular,7,9 a la fuga de gel de sili-
cón7 o a la fuga de solución salina o soluciones oleosas.7
Los nódulos mamarios pueden ser malignos,20 un im-
plante valvular,21 calcificaciones periféricas a la próte-
sis o gel de silicón proveniente de un implante roto. Las
adenopatías axilares pueden ser cáncer invasivo o sili-
cón libre que ha migrado al tejido nodular. Finalmente,
el plegamiento cutáneo puede sugerir piel de naranja
asociada con cáncer o sólo ser consecuencia de un im-
plante subglandular.6,7
La habilidad para diferenciar correctamente un cán-
cer en este tipo de pacientes se adquiere sólo con la ex-
periencia, por lo que estas pacientes deberán ser referi-
das con el cirujano plástico para descartar una lesión
maligna.
Se considera que la presencia de implantes mamarios
aumenta la dificultad para el diagnóstico mastográfico
de lesiones malignas. Hay varios mecanismos por lo
que esto ocurre y el primero es el hecho de que los im-
plantes son radioopacos en la placa. Además de la opa-
cidad del implante, el tejido mamario es desplazado y
condensado por la prótesis, dificultando la detección de
cánceres pequeños como microcalcificaciones, distor-
siones de la arquitectura normal y tumoraciones ocul-
tas.4,21 Los implantes son menos maniobrables que el
tejido mamario, por lo que lograr un adecuado grado de
compresión para una óptima visualización del parén-
quima es casi imposible.22–24
Por último, la producción de artefactos relacionados
con el implante que aparecen en la placa dificulta la
identificación de carcinomas.
Las calcificaciones periféricas a la prótesis mamaria
y la cicatrización del parénquima mamario pueden se-
mejar la presencia de un carcinoma,25 aumentar más la
cantidad de tejido expuesto en la mastografía y mejorar
su calidad, sin arriesgar la integridad del implante. Ek-
lund23,24 desarrolló una técnica en la que existe un des-
plazamiento y una compresión determinados para mu-
jeres con prótesis mamarias. Esta técnica incluye dos
 Cáncer de mama en pacientes con implantes mamarios 1221
proyecciones cefalocaudales, dos proyecciones medio-
laterales oblicuas, más una quinta proyección opcional
con una vista lateral de 90_ en las que el implante es em-
pujado hacia atrás contra la pared costal y el tejido ma-
mario es empujado hacia delante. Con el implante des-
plazado posteriormente se puede aplicar la compresión
al tejido anterior al implante.
Además de modificar las técnicas de la mastografía,
se han iniciado trabajos experimentales con nuevas sus-
tancias de relleno para los implantes mamarios, con el
fin de disminuir lo más posible los artefactos que se pu-
dieran presentar en la mastografía. Los implantes relle-
nos de diversas sustancias oleosas están siendo evalua-
dos para su uso potencial en el futuro, debido a sus
sustancias orgánicas y a sus características radiolúcidas
en las placas.26
CÁNCER DE MAMA EN PACIENTES
CON IMPLANTES. DIAGNÓSTICO
Y PRONÓSTICO
Si la presencia de los implantes mamarios retarda la de-
tección oportuna de lesiones mamarias malignas, el diag-
nóstico probablemente ocurre en etapas más avanzadas,
con lo que disminuye la supervivencia en general.
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A pesar de las limitaciones de la mastografía en pa-
cientes con implantes mamarios, resulta difícil explicar
que el diagnóstico y las tasas de supervivencia son simi-
lares cuando se comparan en mujeres sin implantes ma-
marios. Se ha sugerido que esto se debe a que las muje-
res que tienen implantes mamarios son más conscientes
de su salud y de sus cuerpos y tienen más información
acerca de la detección oportuna del cáncer de mama.27,28
La adecuada detección de cáncer de mama en pacien-
tes con implantes depende principalmente de las si-
guientes características:
S La apropiada selección del tamaño de los implan-
tes de acuerdo con la cantidad de tejido mamario
existente.
S Exploración clínica mamaria realizada cuando
menos una vez al año.
S Conocimiento apropiado de la técnica de autoex-
ploración mamaria por la paciente.
S Atención inmediata en caso de manifestaciones
clínicas sospechosas de malignidad.
S Estudios mastográficos con adecuada técnica, a
intervalos adecuados, elaborados por radiólogos
experimentados.
El seguimiento de estas recomendaciones debe mejorar
los resultados en la detección de cáncer mamario en las
pacientes con implantes, para lograr una tasa de mortali-
dad similar a la de la población general.
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Cáncer mamario bilateral y
segundos cánceres mamarios
Carlos Sánchez Basurto, Rubén Virgilio Hernández Sánchez †
Hace más de 60 años se consideraba que el antecedente
más frecuente de cáncer en una mama era la historia de
haber tenido cáncer en la mama opuesta.1
Ante la presencia de un nuevo cáncer en la mama
contralateral la duda es si se trata de un segundo tumor
primario o de una lesión metastásica, si es un tumor sin-
crónico o uno metacrónico o bien, como debe conside-
rarse, uno inicial o uno subsecuente.
El cáncer bilateral de la glándula mamaria es una for-
ma clínica del amplio espectro de presentación de los tu-
mores mamarios malignos. Puede presentarse en forma
simultánea (sincrónica) o sucesiva (metacrónica). Se
acepta que el intervalo entre el primer tumor y el segun-
do primario debe ser de un mínimo de tres años y meses
para considerarlo un metacrónico y genuino cáncer bi-
lateral. En 1800 Nisbett publicó un caso de cáncer bila-
teral de la mama; esta referencia es la más antigua sobre
este tema.2 En 1921 Kilgore estudió y publicó sus con-
clusiones sobre este tópico;3 Foote y Stewart estudiaron
los aspectos patológicos de esta condición y establecie-
ron un aforismo que es citado por todos los estudiosos
del cáncer mamario: “el antecedente más frecuente en
el cáncer mamario es la historia de haber tenido un cán-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cer en la mama opuesta”.4 La experiencia moderna de
la bilateralidad del cáncer mamario involucra a un enor-
me número de médicos y hospitales, sin una gran modi-
ficación a las conclusiones de las referencias anteriores.
En cualquiera de las condiciones clínicas del cáncer
mamario bilateral, sincrónico o metacrónico, debe eli-
minarse la posibilidad de una enfermedad metastásica.
Las múltiples posibilidades clínicas de un tumor metas-
tásico hacen difícil establecer la presencia de enferme-
dad metastásica en la mama. La diferenciación histoló-
gica tiene limitaciones dadas las múltiples variables del
1223
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 113
cáncer mamario; se considera que si la lesión se encuen-
tra en el tejido adiposo subcutáneo, en la cola de Spen-
cer o en la periferia de la mama, la neoplasia deberá con-
siderarse metastásica. La existencia de carcinoma in
situ, próximo al tumor invasor, es un elemento a favor
de un nuevo primario. En términos generales se admiten
los siguientes criterios establecidos por Chaudary y
col.:5
1. La demostración de cambios in situ en el tumor
contralateral se considera una prueba absoluta de
que la lesión contralateral es un tumor primario.
2. El tumor en la mama contralateral se considera
como tumor primario si es histológicamente dife-
rente del cáncer de la primera mama.
3. El carcinoma en la segunda mama es considerado
nuevo primario si su grado de diferenciación his-
tológica es claramente mayor que el del primer
primario.
4. En ausencia de una diferencia histológica defini-
tiva, se considera un segundo primario si no hay
evidencia de metástasis distantes, locales o regio-
nales, originadas en la neoplasia primaria de la
mama ipsolateral.
Descartada la posibilidad de una metástasis, la existen-
cia de un segundo primario sincrónico o metacrónico es
un diagnóstico sostenible. Es recomendable usar los
métodos de imagen y, según algunas opiniones, la mas-
tografía ha producido una detección oportuna del se-
gundo primario sin haber influido en un incremento en
la incidencia de esta enfermedad bilateral. En un estudio
de 69 pacientes con cáncer mamario bilateral de la Uni-
versidad de Michigan, en los hospitales de Ann Arbor,
1224 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
34 tuvieron cánceres sincrónicos (49%) y 35 (51%) fue-
ron metacrónicos; de las 30 enfermas cuyo cáncer tuvo
microcalcificaciones, 20 (67%) tuvieron también mi-
crocalcificaciones en el cáncer contralateral, y de 39 en-
fermas cuya mamografía no demostró calcificaciones,
en 17 (44%) se encontraron microcalcificaciones en el
segundo primario. La imagen de un tumor con bordes
espiculados se encontró en 26 pacientes y nueve de los
tumores contralaterales correspondieron a lesiones ra-
diológicas con bordes espiculados (35%). La conclu-
sión es que el segundo primario tiene diferencias radio-
lógicas y por lo tanto la interpretación del mamograma
del segundo primario debe ser independiente de los ha-
llazgos del primer tumor.6
El grupo de Nottingham, del Reino Unido, analizó a
63 enfermas con carcinoma bilateral en relación con su
aspecto radiológico, sin encontrar diferencias en las
imágenes del tumor inicial y el contralateral; lo imputan
a dos razones:
a. La tendencia de los tumores contralaterales a ser
del mismo grado histológico que el tumor inicial.
b. La influencia del patrón del tejido mamario en la
imagen radiológica de fondo en la apariencia ma-
mográfica del carcinoma de la mama.7
La neoplasia mamaria con metaplasia tiene una expre-
sión radiológica que puede permitir su diagnóstico pre-
operatorio: una masa circunscrita, sin calcificaciones,
que alterna con áreas de bordes espiculados y bordes
regulares.8
El diagnóstico oportuno del segundo primario es po-
sible y su identificación histológica puede efectuarse
con los métodos actuales de biopsia, agregando los fac-
tores de riesgo mayores que pueden identificar a la pa-
ciente con tendencia a un tumor contralateral, lo que
hace factible detectar tumores menores de 2 cm y sin
metástasis axilares, obviamente con mejor pronóstico.
La incidencia del cáncer mamario bilateral depende
de dos factores reconocidos: la edad de presentación del
primer primario y la duración del control de las enfer-
mas a lo largo de los años. En el servicio de mama del
Hospital Memorial Sloan–Kettering de Nueva York,
Fracchia estipula que el cáncer bilateral tiene una inci-
dencia acumulada de 7 a 20% en pacientes con enferme-
dad operable; la mayor parte de las lesiones son meta-
crónicas. Señala que los factores por considerar en el
riesgo de bilateralidad son: edad de la enferma a la pre-
sentación del primer tumor, existencia de enfermedad in
situ, histología lobular, multicentricidad, exposición a
ciertos tipos de radiación ionizante e historia familiar de
tumores mamarios.9,10
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 113)
En Dinamarca se analizaron 56 237 casos de cáncer
mamario atendidos entre 1943 y 1980; se encontraron
1 840 casos de cáncer bilateral metacrónico, lo cual re-
presenta una incidencia de 2.8%. El riesgo de bilaterali-
dad es mayor en las mujeres irradiadas, 2.6 vs. 2.0 del
riesgo en mujeres no radiadas.11 El lapso de vida libre
de enfermedad en estas enfermas es determinante para
el desarrollo del segundo primario; en mujeres que pa-
saron el primer tumor a los 45 años de edad y todavía
vivían a los 75 años, el riesgo de un segundo primario
era del orden de 25%, de tal manera que recomiendan
la vigilancia en mujeres jóvenes y en aquéllas sometidas
a la radioterapia, habitualmente después de cirugía con-
servadora de la mama.12 Se observa que la incidencia de
cáncer bilateral después de 1979 se ha incrementado,
oscilando entre 7 y 13%, comparada con una referencia
clásica citada en casi todos los artículos y textos sobre
cáncer mamario.13
La influencia de la edad de presentación del primer
tumor mamario influye en el riesgo de tener un segundo
primario contralateral. En su reporte, Storm señala que
en una mujer con diagnóstico y tratamiento de cáncer
mamario a los 45 años de edad o menos, la probabilidad
de tener un segundo primario contralateral, si sobrevive
hasta los 75 años, es de 25%.
En Canadá, Chen informa que el riesgo de tener un
cáncer bilateral es de 2 a 11%, y que el riesgo de la mama
contralateral es de dos a seis veces el riesgo de la pobla-
ción de tener un primer cáncer mamario, lo que coincide
con los autores antes citados, que dicen que cuanto más
prolongada es la vida de la enferma sin recaída del tu-
mor inicial, hay mayor riesgo de presentación de un se-
gundo primario contralateral.14
En resumen, la información disponible incluye como
un factor de riesgo la edad en que se presente el primer
tumor, y en diversas series hay un riesgo mayor en los
dos primeros años posteriores al tratamiento del primer
tumor. La diferencia entre la presentación de cáncer
bilateral de la mama entre la mujer y el hombre es un de-
terminante sexual, ya que la mujer tiene un mayor nú-
mero de cánceres bilaterales y esta presentación clínica
tiene una baja frecuencia en el varón.
Según recopilaciones hechas en diferentes publica-
ciones, la incidencia de cáncer mamario bilateral es di-
ferente según la institución y el país donde se analice.
Varía desde 1.20 y 1.80% en el medio mexicano hasta
6.50% en Noruega (cuadro 113–1).
Aparte de los riesgos señalados, existen otros que in-
fluyen en el desarrollo de enfermedad bilateral; la mul-
tifocalidad en el primer primario es un factor señalado
como principal para el desarrollo de un segundo prima-
rio en la mama opuesta. En más de 1 000 casos con cán-
 Cáncer mamario bilateral y segundos cánceres mamarios 1225
Cuadro 113–1. Incidencia de cáncer mamario bilateral de 1994 a 2008
País Año de referencia
Karolinska, Suecia 1999
Alejandría, Egipto 1996
Oslo, Noruega 1999
Pennsylvania, EU A 1997
Washington, EU A 1996
ouston, EU
H A 1994
Copenhague, Dinamarca
RUS
H* 1980
México, CSB, ESF** 1995
Alejandría, Egipto 2008
*Dr. R. V. H
ernández Sánchez. *Drs. Carlos Sánchez Basurto, Ernesto Sánchez Forgach, Clínica Mastológica Lomas.
cer mamario seguidos por más de 10 años, Fisher rela-
cionó la presencia de un segundo primario con tumores
de más de 2 cm de diámetro, carcinoma lobular invasor
o in situ y con cáncer tubular como primeros cánceres.15
En casos de carcinomas in situ tanto lobulillares como
canaliculares, se ven con mayor frecuencia la multifo-
calidad, la multicentralidad y la bilateralidad, pudiendo
llegar hasta 5%.
El género está definido en la máxima incidencia bila-
teral a favor del sexo femenino. La estrecha relación del
hiperestrogenismo en la patogenia del cáncer mamario
en varones hace que en padecimientos asociados con
este aumento del estrogenismo puedan relacionarse con
cáncer bilateral en varones. Los enfermos con síndrome
de Klinefelter, hipogonadismo, azooespermia, eleva-
ción de gonadotropinas, ginecomastia bilateral e hiper-
estrogenismo padecen con mayor frecuencia el cáncer
bilateral.16 En Egipto, en donde la patología hepática
asociada con esquistosomiasis produce hiperestroge-
nismo y esta población es la que tiene la mayor inciden-
cia mundial de cáncer mamario en varón, la bilaterali-
dad es más frecuente.17
El antecedente familiar de cáncer mamario es un he-
cho presente y está por discutirse si la historia familiar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de cáncer mamario afecta en la producción de mayor
porcentaje que cuando no existe este antecedente de
neoplasia bilateral, así como si la bilateralidad induce a
mayor riesgo de cáncer mamario en los familiares. Los
estudios de Urban con biopsia en “espejo” de la mama
aparentemente sana produjeron resultados excitantes al
inicio de su empleo.18 En la actualidad, con mejores mé-
todos de estudio preoperatorio, se ha llegado a estable-
cer el diagnóstico de lesión en la mama contralateral sin
necesidad de una biopsia al azar. La detección por ma-
mografía diagnóstica, no de detección, asociada con ul-
trasonido, con cintigrafía mamaria con 99Tc y con reso-
nancia magnética (en casos de sospecha), incrementa de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Números bilaterales Incidencia
320 3.28%
35 1.56%
90 6.50%
55 3.10%
234 5.10%
142 3.10%
1 840 2.80%
14 1.80%
24 1.20%
manera notable el porcentaje de detección de lesiones
no palpables de cáncer mamario.19
La observación de agregación familiar de estos cán-
ceres, asociada o no con otros órganos sin relación
directa con el cáncer mamario, es casi histórica. Paul
Broca describió un exceso de cánceres mamarios y gas-
trointestinales en su familia.20
Hay enfermedades familiares que se asocian con cán-
cer mamario, pero no todos los casos ocurridos en una
familia deben considerarse hereditarios. La tendencia
familiar del cáncer mamario puede ser eliminada en los
casos de cáncer mamario esporádico, en los cuales no
existe cáncer de mama en dos generaciones consecuti-
vas. El cáncer mamario se considera familiar cuando se
produce en miembros de una o dos generaciones relati-
vas y será hereditario en casos de múltiples cánceres, de
mama y otros, en los que se manifieste la incidencia y
distribución en el pedigree, que sea consistente con la
presencia de un autosoma dominante y altamente pene-
trante. En mujeres premenopáusicas se presenta con
más frecuencia cáncer bilateral sincrónico y en otros ór-
ganos relacionados con el cáncer mamario, por ejemplo
en ovario. Los estudios de Lynch han demostrado que
en un grupo de 328 casos de cáncer mamario, en 68%
de estas enfermas fueron esporádicos, en 23% fueron
familiares y en 9% hereditarios.21
Las variedades histopatológicas del cáncer mamario
que tienen influencia en la presentación bilateral de esta
neoplasia son el carcinoma lobular in situ y el carci-
noma ductal in situ. Estas lesiones difieren en su sitio de
origen: las unidades terminales ductolobulares y los
conductos lactíferos mayores, respectivamente. El car-
cinoma lobular in situ es un padecimiento no invasor
que se presenta casi exclusivamente en el sexo femeni-
no, predomina en edades de 40 a 47 años, de 5 a 15 años
antes que el cáncer invasor y por su historia natural apo-
ya la teoría de la transición. El hecho de que haya coe-
1226 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
xistencia de carcinoma lobular invasor e in situ a una
edad promedio de 54 años es otro argumento a favor del
riesgo de tener esta entidad. La lesión carece de una ma-
nifestación clínica o imagenológica; la presencia de cal-
cificaciones o de una masa de otra naturaleza obliga a
tomar una biopsia por estos motivos y a buscar la ima-
gen lobulillar. El riesgo de desarrollar un cáncer mama-
rio invasor en presencia de la enfermedad lobulillar es del
orden de 10 a 37%. La mortalidad por este cáncer es
del orden de 7% y existe riesgo de enfermedad axilar en
30 a 50% de los casos. La bilateralidad es del orden de
15% en la mama fuente de la biopsia y de 11% en la
mama opuesta; por lo tanto, es prudente considerar am-
bas mamas como un solo órgano, por el alto riesgo de
desarrollar enfermedad invasora.22 El lapso prolongado
de desarrollo de cáncer mamario invasor permite esta-
blecer que esta enfermedad in situ es un marcador de
riesgo de cáncer mamario invasor y bilateral. Es impor-
tante considerar que el tumor invasor es, en la mayoría
de los casos, un cáncer ductal, no lobular. La otra neo-
plasia por considerar en el riesgo de bilateralidad es el
carcinoma ductal in situ. A diferencia de la neoplasia lo-
bular, esta lesión ductal es más frecuente, tiene una ten-
dencia definida a progresar a cáncer invasor ductal, de
tal manera que su carácter precursor está mejor estable-
cido. Esta lesión tiene manifestaciones clínicas (como
masa tumoral) y radiológicas (como microcalcificacio-
nes); de manera histológica predomina el comedocarci-
noma. El riesgo de tener un carcinoma ductal invasor
precedido de la lesión in situ es de 25 a 50%. La bilatera-
lidad del cáncer ductal in situ es del orden de 10 a 20%.23
No es posible afirmar el riesgo y el lapso de la maligni-
dad en un caso individual.
La estadificación clínica del cáncer bilateral está
considerada en el sistema del American Joint Commit-
tee on Cancer y el TNM Committee of the International
Union Against Cancer. En el caso de los tumores bilate-
rales sucesivos no hay cambios en la aplicación de las
reglas de estadificación, ya que se aplica en tiempo y es-
pacio diferentes para cada tumor mamario. En el caso
de tumores bilaterales simultáneos se debe hacer la esta-
dificación individual para cada mama, estableciendo el
concepto de bilateralidad. Aparte de la información clí-
nica, existe la estadificación de acuerdo con el resultado
del examen histopatológico de las piezas quirúrgicas, en
las que se tendrán otros informes acerca de las caracte-
rísticas particulares de la neoplasia.24
La biopsia del tumor de la mama contralateral debe
llevarse a cabo tan pronto como se diagnostique clínica-
mente su presencia. Ésta puede lograrse por cualquiera
de los métodos tradicionales: aspiración con aguja fina,
tru–cut o incisional, de acuerdo con sus características
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 113)
clínicas o mastográficas, y sobre todo cuando su prede-
cesor haya sido un carcinoma lobulillar in situ o inva-
sivo.
El tratamiento del cáncer bilateral será quirúrgico en
los estadios 0, I y II. La cirugía conservadora y la mas-
tectomía radical modificada son los tratamientos aplica-
dos con mayor frecuencia. En el caso de tumores sincró-
nicos el manejo debe ser simultáneo, de preferencia con
dos equipos quirúrgicos. La necesidad de indicar terapia
adyuvante, hormonal o con fármacos antitumorales,
será regida por las normas de empleo de estos procedi-
mientos. La cirugía preservadora de la mama se está
aplicando en estos tumores bilaterales. Los resultados
informados por los grupos que emplean esta cirugía ex-
plican que un grupo de enfermas con cáncer bilateral
atendidas entre 1977 y 1992 en la Universidad de Pen-
nsylvania, en estadios 0, I y II, simultáneas 12 y secuen-
ciales 43, fueron sometidas a cuadrantectomía y radio-
terapia posoperatoria, con dosis de 64 Gy y un implante
con una sobredosis con electrones en el área operada con
implante de iridio. La cifra actuarial libre de actividad
tumoral a 5 y 10 años fue de 90 y 75% después del trata-
miento del primer cáncer y de 83 y 72% después del tra-
tamiento del segundo cáncer. La falla de control local en
el grupo de 110 mamas tratadas a 5 y 10 años fue de 5
y 15%, respectivamente.25 En un reporte del Hospital
MD Anderson se analizaron 1 328 enfermas tratadas
entre 1958 y 1994 con cirugía conservadora de la mama;
63 de ellas desarrollaron un segundo primario contrala-
teral. De los cánceres contralaterales, 60% correspon-
dieron a etapas 0 y I, con máxima dimensión del tumor
de 2 cm. La sobrevivencia a 5 y 10 años después del tra-
tamiento del primer cáncer fue del orden de 93 y 76%,
respectivamente.26 Las pacientes con cánceres mama-
rios unilaterales con manejo conservador de la mama,
con recurrencia local, deben ser sometidas a cirugía de
rescate, habitualmente mastectomía total.
En conclusión, el cáncer bilateral de la mama es poco
frecuente y el pronóstico de los casos diagnosticados en
estadios 0, I y II es semejante al de las enfermas con cán-
cer unilateral. La agresividad propia del tumor manifes-
tada por su histología y la presencia o no de metástasis
ganglionares es el más importante criterio del futuro de
estas enfermas, y la tendencia familiar es un hecho que
incide en la presentación de este tipo de alteraciones.
El reconocimiento de los factores de riesgo relacio-
nados con la bilateralidad es el punto de partida de una
vigilancia estricta de la enferma en riesgo. Está demos-
trado en la literatura médica pertinente que el descubrir
tumores no palpables se traduce en un pronóstico de
90% o más en términos de vida libre de actividad tu-
moral.
 Cáncer mamario bilateral y segundos cánceres mamarios 1227
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1228 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 113)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Cáncer de mama en mujeres
menores de 35 años de edad
Ernesto R. Sánchez Forgach, Emilio José Olaya Guzmán, Mario Martínez Ruiz
INTRODUCCIÓN
El cáncer mamario es la causa más común de muerte en-
tre las mujeres de todo el mundo. Las tasas de incidencia
son mayores en los países desarrollados y en los países
en vías de desarrollo su incidencia es menor.
No obstante los avances en el conocimiento de la bio-
logía del cáncer de mama, todavía no hay una conclu-
sión respecto a si hay alguna diferencia en la presenta-
ción clínica y el pronóstico del cáncer de mama en
mujeres menores de 35 años y las de mayor edad.
La evidencia parece apoyar que el pronóstico es des-
favorable entre mujeres menores de 40 años de edad con
cáncer de mama, sin que haya diferencias con el sub-
grupo de mujeres más jóvenes (menores de 26 años de
edad).1 Se han reportado tumores más avanzados en
mujeres jóvenes y, por ende, con peor pronóstico,2 pero
al parecer más que la propia edad3 son las características
agresivas del tumor las que confieren mayor adversidad
en mujeres jóvenes; por ejemplo, en las mujeres jóvenes
se han encontraron fenotipos más agresivos, con tumo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
res de mayor tamaño, más involucro de los ganglios lin-
fáticos y expresión más alta de c–erbB2 y p53, aunque
los últimos parecen estar limitados a los estadios más
avanzados. También se ha visto un índice de prolifera-
ción MIB–1 más alto que en el grupo de mayor edad, a
pesar de mayor positividad de receptores de estrógeno
y de progesterona.4 De hecho, los avances en biología
molecular han mostrado que las mujeres jóvenes con re-
ceptores hormonales positivos y ganglios negativos son
más propensas que las de mayor edad a tener un índice
de recurrencia más alto y, por lo tanto, peor pronóstico.5
1229
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 114
La juventud a la edad de presentación confiere un peor
pronóstico a pesar de un estatus de receptores hormona-
les positivos más alto que el esperado, de quimioterapia
a base de antraciclinas y terapia hormonal adyuvante
con tamoxifeno equivalente en mujeres más jóvenes.
Este impacto negativo en la supervivencia se vio en pa-
cientes con ganglios positivos y aquellas con receptores
hormonales positivos.6
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama representa la neoplasia más fre-
cuente en los países desarrollados. En 1998 en EUA se
estimaron 178 700 nuevos casos de cáncer de mama de
un total de 600 700 casos de cáncer en la mujer (29.7%)
y en ese año hubo 43 500 (24.3%) muertes por esa en-
fermedad.7 Velentgas8 reporta una incidencia en muje-
res menores de 45 años de edad: 0.7 para las mujeres de
20 a 24 años, 5.4 de 25 a 29 años, 15.9 de 30 a 34 años,
30.6 de 35 a 39 años y 47.4 para mujeres de 40 a 44 años
de edad en ese país.
En México el cáncer de mama representa la segunda
neoplasia en general (10.83%), sólo superado por el cá-
ncer de piel, y es el más común en las mujeres
(16.57%).9 De los 11 656 casos invasores y 461 in situ,
726 (6.2%) invasores y 39 (8.5%) in situ se presentaron
en mujeres menores de 35 años de edad. Ha habido un
incremento en la tasa de mortalidad de 3.6 en 1985 a 6
en 1994 y hasta 15.45 en 2002; con una tasa de 2 para
menores de 35 años (165 defunciones), una tasa de 10
en aquellas entre 35 y 44 años, de 26.4 entre 45 y 64
1230 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
años, y de 43.5 en mayores de 65 años de edad, con un
total de 3 861 muertes.9 La distribución regional de cán-
cer de mama se correlaciona en parte con el desarrollo
económico e industrial; en ese sentido el Distrito Fede-
ral y los estados del norte representan los más altos por-
centajes, mientras que las entidades del extremo sur del
país tienen los más bajos.7,9,10
A pesar de que la enfermedad tiende a ser de gente
mayor, también afecta a mujeres premenopáusicas con
consecuencias personales y financieras devastadoras.
En relación con la presentación en la mujer joven no se
han estandarizado los criterios sobre las divisiones eta-
rias; distintos estudios consideran la edad límite desde
menos de 30, 35, 40 y hasta 50 años, lo que refleja las
divergencias en la incidencia, que va de 0.56 a 21% de
este grupo en mujeres de cáncer mamario, y con ello se
dificulta el análisis en la literatura de la incidencia de
esta neoplasia en mujeres jóvenes. Y no sólo eso, sino
que también se han notificado diferentes incidencias de
acuerdo con grupos etarios y raciales. Swason11 ha refe-
rido 6.7% en mujeres blancas y 14.1% en mujeres ne-
gras menores de 40 años de edad. Por su parte, Hankey12
refiere que la incidencia de cáncer de mama en mujeres
menores de 50 años de edad en EUA se incrementó 5%
entre mujeres blancas y 10% entre mujeres negras de
1973 a 1989, de acuerdo con lo que parece ser una ten-
dencia de comportamiento mundial, aunque el incre-
mento es mucho más pequeño que el observado en el
mismo periodo de tiempo en mujeres mayores de 50
años de edad, en quienes la incidencia para todas las ra-
zas aumentó cerca de 30%.
FACTORES DE RIESGO
Por lo menos una quinta parte de los casos de cáncer de
mama en los países occidentales se deben a factores de
estilos de vida que pueden ser modificables. Mientras
que las mujeres saben que el cáncer de mama puede ser
hereditario, su conocimiento acerca de la influencia de
los factores de estilos de vida es muy pobre. Los mensa-
jes de salud concernientes al cáncer en general pueden
ser más relevantes en las mujeres jóvenes por la poca
importancia que se le da al cáncer de mama a esa edad.13
Por ejemplo, la mayor parte de los estudios epide-
miológicos sobre los factores de riesgo en el cáncer de
mama se han realizado en poblaciones de mujeres pos-
menopáusicas, y los pocos estudios que han incluido a
mujeres premenopáusicas han encontrado que los facto-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 114)
res de riesgo en mujeres posmenopáusicas pueden ser
diferentes e incluso contrarios en mujeres premenopáu-
sicas. Los factores asociados con mayor relevancia y
controversia son: historia familiar de cáncer de mama,
factores reproductivos, obesidad, alcoholismo y taba-
quismo. Sin embargo, a pesar del reconocimiento de es-
tos factores de riesgo, alrededor de 50% de las mujeres
que desarrollan cáncer de mama no tienen factores de
riesgo identificables, aparte del hecho de ser muje-
res.14–16
FACTORES GENÉTICOS Y SIMILARES
Se sabe que la historia familiar de cáncer de mama está
asociada con el incremento del riesgo de desarrollar la
neoplasia. Dentro del grupo de mujeres con historia po-
sitiva, el factor determinante más importante del riesgo
de cáncer de mama es el número y tipo de familiares
afectadas y la edad a la cual las familiares desarrollaron
el cáncer de mama en general. La historia de una fami-
liar de primer grado afectada se asocia con un incre-
mento de dos a tres veces el riesgo de cáncer de mama,
mientras que una familiar en segunda línea se asocia con
la mitad del riesgo que con una familiar en primer gra-
do.8,14 Sin embargo, la historia familiar parece no estar
asociada con la supervivencia.3 Claus15 ha informado
que 25% de las pacientes jóvenes tienen antecedentes
familiares de cáncer mamario. Otros autores han descri-
to cifras que van desde 36 hasta 85%.
El riesgo también parece estar asociado con el diag-
nóstico de cáncer de ovario en familiares de primer gra-
do. Los estudios epidemiológicos muestran un aumento
aproximado de 50% del riesgo de cáncer de mama entre
mujeres con una familiar con cáncer de ovario.
Parece que los genes de susceptibilidad al cáncer se
transmiten de manera autosómica dominante. En la ac-
tualidad se ha comprobado que mutaciones del BRCA–1,
BRCA–2 y del gen supresor tumoral p53 son portadoras
de un riesgo muy aumentado de cáncer de mama y es
probable que en el futuro se identifiquen otros genes de
susceptibilidad al cáncer. Las mutaciones de la línea
germinal del gen BRCA–1, localizado en el cromosoma
17q21, se asocian a un riesgo de mama de 50% a los 45
años de edad y de 85% durante toda la vida. Un segundo
gen, el BRCA–2 en el cromosoma 13, se asocia con una
aparición precoz del cáncer de mama.17,18
De acuerdo con los estudios genéticos reportados, los
casos con desarrollo de cáncer de mama por presencia
del gen BRCA–1 constituyen alrededor de 5 a 7% de
 Cáncer de mama en mujeres menores de 35 años de edad 1231
todos los casos. Sin embargo, se postula que hasta 80%
de las pacientes portadoras de alguna mutación desarro-
llarán cáncer de mama, aunque la actividad anómala de
este gen no se limita a pacientes con historia familiar
positiva, lo cual se ha explicado por la posibilidad de va-
riaciones estructurales, penetrancia y emergencia de
genes no diferenciados.
RAZA
La incidencia de cáncer de mama en mujeres negras me-
nores de 40 años de edad es más alta que en mujeres
blancas menores de 45 años, mientras que lo opuesto se
presenta en las mujeres mayores de 40 años. Sin embar-
go, el aumento de la incidencia de cáncer de mama entre
mujeres jóvenes se ha incrementado al doble tanto en
mujeres blancas como en negras.
Krieger19 reportó que el medio socioeconómico era
un factor que modificaba la relación edad–raza: el ries-
go alto para las mujeres negras menores de 40 años de
edad se ve sólo en un medio socioeconómico alto. Por
otro lado, Swason11 ha informado que el medio socioe-
conómico se relaciona con pronóstico pobre.
El riesgo alto entre mujeres jóvenes negras sigue sin
ser explicado. Se ha postulado que la edad temprana, el
alto índice de abortos y el uso de anticonceptivos por vía
oral a edades tempranas, común entre mujeres negras,
constituyen una posible explicación.
FACTORES REPRODUCTIVOS
La mayor parte de los estudios epidemiológicos sobre
los efectos reproductivos en el cáncer de mama han con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
firmado los hallazgos de que edad temprana de menarca
y edad tardía de menopausia están relacionadas con un
aumento en el riesgo de cáncer de mama. Otros factores
asociados son la edad tardía del primer embarazo, baja
paridad o nuliparidad. Sin embargo, algunos de estos
factores ejercen efectos diferentes o controversiales en
pacientes jóvenes.
Algunos estudios han reportado que los efectos pro-
tectores de la menarca en edades tardías son altos en
mujeres jóvenes; sin embargo, Brinton20 demuestra que
no existe una diferencia significativa entre mujeres pre-
menopáusicas y posmenopáusicas. De esta manera, la
influencia de los eventos menstruales sobre el riesgo de
ERRNVPHGLFRVRUJ
cáncer de mama es similar para mujeres jóvenes y ma-
yores; sin embargo, existe evidencia considerable de los
efectos de la paridad y edad del primer embarazo que
varían con la edad. El efecto protector de la paridad es
menos fuerte e incluso está asociado con un riesgo ele-
vado en caso de nuliparidad entre las mujeres jóvenes.
En 1991, Lund21 reportó que el riesgo relativo de cáncer
de mama en mujeres premenopáusicas con embarazos
a edad tardía era de 2.58 en comparación con 1.35 en
mujeres posmenopáusicas.
El rol de la lactancia y de los abortos espontáneos o
inducidos es más controversial. La mayor parte de los
estudios de resultados en mujeres jóvenes reportaron los
abortos inducidos como un factor de riesgo muy impor-
tante, sobre todo antes del primer embarazo a término.
ALCOHOL
A pesar de que al menos cuatro estudios de cohortes
grandes y más de 20 estudios de casos y controles han
reportado una asociación entre el consumo de alcohol y
el desarrollo de cáncer de mama, la evidencia aún no ha
sido contundente.
Longnecker22 calculó el riesgo de cáncer de mama
con una ingesta de alcohol de 24 g al día de 1.4 a 1.7 res-
pecto de los casos control. Los estudios que han exami-
nado el consumo previo, edad de inicio del consumo de
alcohol y edad de suspensión de la ingesta han reportado
que la edad temprana de inicio de ingesta se relaciona
con un riesgo alto que favorece el desarrollo del cáncer
de mama. Los posibles mecanismos biológicos para el
efecto del alcohol en el cáncer de mama podrían incluir:
1. Efecto sobre la permeabilidad de la membrana que
potencia la carcinogénesis.
2. Estimulación de la liberación de prolactina.
3. Aumento de la peroxidación lipídica y radicales
libres con daño al DNA.
4. Efecto sobre la función hepática.
TABAQUISMO
El efecto del tabaquismo sobre el riesgo de cáncer de
mama no ha sido establecido a pesar de numerosas pu-
blicaciones que han examinado dicha asociación. Lo
que sí se ha relacionado con el tabaco es que provoca un
1232 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
aumento de receptores estrogénicos en modelos anima-
les.23,24
DIETA
La evidencia epidemiológica para la asociación entre el
consumo de grasa y la incidencia de cáncer de mama no
ha sido muy fuerte. La mayor parte de los estudios de
casos y controles son compatibles con una modesta aso-
ciación positiva entre el consumo de grasa y el riesgo de
cáncer de mama.
El riesgo relativo reportado de esta asociación entre
las mujeres posmenopáusicas es de 1.46 para el consu-
mo de grasa saturada. El riesgo relativo observado en
estudios epidemiológicos entre mujeres premenopáusi-
cas y posmenopáusicas ha sido ligeramente más elev-
ado en estas últimas.25
ANTICONCEPTIVOS POR VÍA ORAL
Ha sido ampliamente estudiado el efecto de las hormo-
nas exógenas en forma de tratamiento de sustitución
hormonal y de anticonceptivos por vía oral sobre el ries-
go de cáncer de mama, aunque aún no se ha establecido
de manera clara.
Muchos estudios del tipo metaanálisis han concluido
que no existe una asociación significativa entre el uso
de anticonceptivos por vía oral, incluso por tiempo pro-
longado, y el cáncer de mama. Sin embargo, el aumento
del riesgo de cáncer de mama con el uso de este tipo de
anticonceptivos ha sido observado en ciertos subgru-
pos, como en mujeres de bajo riesgo para el cáncer de
mama, nulíparas y de manera más consistente en muje-
res jóvenes. Desde 1980, el incremento del riesgo de cán-
cer de mama de 20 a 100% por cuatro o más años de
uso de anticonceptivos por vía oral se ha encontrado en
estudios de mujeres menores de 45 años de edad. Se ha
visto que el riesgo es más elevado en mujeres con inicio
de uso de anticonceptivos orales a edades tempranas.
Sin embargo, otros estudios no han encontrado asocia-
ciones estadísticas significativas. Otros más han repor-
tado que las mujeres con cáncer de mama que inician el
uso de estos anticonceptivos antes de los 20 años de
edad tienen una supervivencia a cinco años de 62%,
comparadas con 78% de aquellas que lo empiezan entre
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 114)
los 20 y los 25 años y con 86% de aquellas que lo inician
después de los 25 años de edad.8,15–17
En resumen, no hay pruebas convincentes de mayor
riesgo de cáncer de mama premenopáusico en mujeres
jóvenes (menores de 35 años de edad) que hayan utili-
zado alguna vez anticonceptivos por vía oral. Algunos
estudios indican que se observa un mayor riesgo de cán-
cer de mama premenopáusico en mujeres jóvenes (me-
nores de 35 años de edad) que utilizan ese tipo de anti-
conceptivos y que este riesgo puede estar relacionado
con la duración de su utilización.
El incremento en el riesgo de cáncer de mama asocia-
do con el uso de anticonceptivos por vía oral es más im-
portante en mujeres jóvenes. Si esta asociación es cau-
sal, el efecto específico de la edad puede deberse a la
respuesta diferente a las hormonas del cáncer de mama
que tienen las mujeres premenopáusicas y posmeno-
páusicas.
ENFERMEDAD BENIGNA DE LA MAMA
Está totalmente demostrado que las mujeres con enfer-
medad proliferativa benigna de la mama presentan un
riesgo aumentado para el desarrollo de cáncer de mama,
con un mayor riesgo para aquellas que presentan hiper-
plasia atípica. En los estudios que se han realizado en
cuanto a edad, enfermedad benigna, en especial hiper-
plasia atípica y cáncer de mama, la magnitud del riesgo
relativo ha sido del doble para mujeres jóvenes y preme-
nopáusicas comparadas con mujeres posmenopáusicas.
London26 presentó el riesgo relativo para hiperplasia
atípica en mujeres premenopáusicas y posmenopáusi-
cas; en este estudio el riesgo relativo para hiperplasia
atípica en mujeres premenopáusicas fue de 5.9 y en mu-
jeres posmenopáusicas de 2.3. La magnitud del incre-
mento del riesgo para enfermedad proliferativa sin ati-
pia no parece diferir en cuanto a la edad.
TALLA CORPORAL
Se ha relacionado la obesidad con un riesgo incremen-
tado de cáncer de mama y una supervivencia más pobre
en las mujeres posmenopáusicas. En cambio, en las mu-
jeres premenopáusicas la obesidad puede reducir la in-
cidencia de cáncer de mama. Pero la relación entre la
masa corporal y el riesgo de cáncer es más compleja que
 Cáncer de mama en mujeres menores de 35 años de edad 1233
eso; parece que el riesgo de cáncer de mama puede dife-
rir no sólo de acuerdo con el estatus de la menopausia,
sino también con la distribución de la grasa corporal y
la masa corporal total en las diferentes etapas de la vida.
En 1990 dos estudios, uno de cohorte y un caso con-
trol, reportaron que las mujeres con distribución mayor
de grasa en el área abdominal en relación con otras áreas
tienen un riesgo significativo aumentado de cáncer de
mama independientemente de la masa corporal. Ba-
llard27 reportó que este efecto se ve sólo en mujeres de
más de 50 años de edad y en posmenopáusicas.
En 2006 Abrahamson encontró un aumento en la
mortalidad para las mujeres obesas (IMC w 30) compa-
radas con mujeres en su peso ideal (IMC 18.5 a 24.9).
Lo mismo vio para los cuartiles más altos vs. los más ba-
jos de la relación cintura–cadera. También observó aso-
ciaciones más fuertes de mortalidad en mujeres obesas
de 20 años de edad o que eran obesas o con sobrepeso
tanto a los 20 años como en el momento del estudio, lo
que evidencia que la supervivencia de cáncer de mama
es reducida entre mujeres jóvenes con obesidad general
o abdominal.28
FACTORES AMBIENTALES
Y OCUPACIONALES
Existen pocos estudios acerca de la relación del factor
ocupacional y el riesgo de cáncer de mama en mujeres
jóvenes. Uno de los estudios más relevantes reportó que
entre las mujeres premenopáusicas el riesgo relativo de
cáncer de mama era de más del doble que en las mujeres
que se dedicaban al procesamiento de alimentos, seguri-
dad, transporte y estilistas. Por otro lado, no reportó nin-
guna asociación con mujeres posmenopáusicas, sugi-
riendo que los factores de riesgo pueden desempeñar un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
papel muy importante en la etiología de las mujeres pre-
menopáusicas.29
Sin embargo, es difícil determinar si una actividad
específica puede relacionarse como factor de alto riesgo
para el desarrollo del cáncer de mama, independiente-
mente de factores como el nivel socioeconómico y esti-
los de vida, ambos muy relacionados con la actividad.
Diversos factores se clasifican como factores am-
bientales relacionados con el desarrollo del cáncer ma-
mario: implantes mamarios, colorantes para el cabello,
consumo de café, exposición a campos electromagnéti-
cos y pesticidas. La mayoría de ellos, a excepción de los
colorantes para el cabello y el café (no se ha demostrado
ERRNVPHGLFRVRUJ
que sean un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer
en mujeres jóvenes), no han sido sometidos a grandes
estudios para el desarrollo del cáncer de mama a deter-
minada edad.
DIAGNÓSTICO
A pesar de que se sabe cuáles son los factores de riesgo
que tiene la mujer joven de presentar cáncer de mama,
esto no ha repercutido en hacer diagnósticos más tem-
pranos, como en el caso de las mujeres mayores de 35
años de edad que han tenido diagnósticos de cáncer de
mama con tumores más pequeños y con un menor por-
centaje de ganglios metastásicos.30 No se sabe todavía
si es por un tamizaje poco efectivo en mujeres jóvenes
o por una biología del tumor más agresiva;30 de cual-
quier manera, siempre hay que sospechar de la enferme-
dad para poder hacer un diagnóstico oportuno.
A continuación se presenta información controver-
sial respecto al diagnóstico del cáncer de mama en mu-
jeres menores de 35 años de edad, útil para el médico en
el protocolo de estudio individualizado para cada pa-
ciente.
La Norma Oficial Mexicana para cáncer de mama
recomienda la autoexploración mamaria mensual a par-
tir de la menarca, y examen clínico anual a toda mujer
mayor de 25 años de edad; también deben hacerse una
mastografía anual o bianual las mujeres de 40 a 49 años
de edad y anual a partir de los 50 años, o hacerse una
mastografía 10 años antes de la edad en que haya pre-
sentado cáncer de mama una familiar (madre o herma-
na) antes de los 40 años de edad.31 Las recomendaciones
para mujeres jóvenes con mutaciones BRCA son que
completen la paridad alrededor de los 35 años de edad
y, además del autoexamen mamario, deben tener exa-
men clínico de dos a cuatro veces por año y discutir las
opciones de imagen anuales con un especialista en
mama.32 Sin embargo, es difícil la decisión de seguir
esta modalidad de tamizaje clínico–radiológico vs. la
cirugía profiláctica al término de la paridad con oofo-
rectomía, evitar la terapia hormonal de reemplazo y
considerar también la mastectomía profiláctica.32
Sin embargo, para aquellas que no tienen este tipo de
mutación, el cáncer de mama en mujeres menores de 35
años de edad es relativamente raro y, a pesar de que es
alta la percepción del cáncer mamario por parte del pú-
blico y de los profesionales de la salud, su diagnóstico
suele plantearse de manera inesperada a la mujer y a su
médico.
1234 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
El abordaje diagnóstico no debería diferir en las mu-
jeres menores de 35 años de edad en relación con las ma-
yores de 35 años; sin embargo, la presentación clínica
en las mujeres jóvenes cuando está en estadios tempra-
nos es diferente. Por un lado, tienen una mayor propen-
sión a presentar ganglios axilares positivos y es menos
probable que se diagnostiquen tan sólo con mastogra-
fías.33 De acuerdo con la National Cancer Database de
EUA, en 1991 casi 50% de las pacientes mayores de 50
años de edad tuvieron tumores T1, en tanto que 29.7%
de las de 30 años o más jóvenes tuvieron lesiones meno-
res de 2 cm. A la inversa, cerca de 50% de las mujeres
menores de 30 años de edad tuvieron tumores mayores
de T1, en comparación con 30.8 % de las mayores de 50
años. También se observó un incremento de cinco veces
en el carcinoma inflamatorio en menores de 30 años de
edad en comparación con lo ocurrido en las mayores de
50 años.34 Y por otro lado, las mamas de la mujer joven
son mucho más activas desde el punto de vista fisiológi-
co que las de la mujer de mayor edad, lo que da por re-
sultado nodularidad y engrosamiento cíclicos y autoex-
ploración de la mama y exploración física de la misma
más difíciles. Por tales motivos, el ultrasonido (US)
puede ser la prueba de imagen inicial para mujeres jóve-
nes sintomáticas, y las mastografías pueden ser útiles
para confirmar las características.35
Si bien es cierto que el US no debe hacerse sin el be-
neficio de la revisión minuciosa de mastografías recien-
tes, las pacientes menores de 25 a 30 años de edad son
la excepción. El US se ha convertido en el estudio de
primera línea para visualizar el contenido de los quistes
y detectar tumores intraquísticos, así como para evaluar
las mamas de las adolescentes, adultas jóvenes y muje-
res embarazadas y las que estén lactando.
Se debe hacer una breve exploración física antes de
realizar el estudio, aunque hay quien recomienda sólo
hacer el estudio sobre el área en que se palpe la masa o
de acuerdo con los hallazgos mastográficos; revisar la
mama completa y la región axilar en conjunto con la ca-
dena mamaria interna no toma mucho tiempo y da mu-
cha información valiosa. P. ej., la detección de otros
focos de malignidad puede tener gran impacto en el ma-
nejo de la enfermedad en una paciente para la que se
considere cirugía conservadora.36
Además, la mayoría de los cánceres que se presentan
como una masa en la mastografía se visualizan en un
ultrasonido si el operador es experimentado, si el equipo
es el adecuado y si la mastografía está disponible para
servir como guía del examen. Carcinomas tan pequeños
como de 4 a 5 mm detectados en las mastografías se pue-
den identificar y ser sujetos de biopsia guiada por ultra-
sonido. Las pacientes con microcalcificaciones sospe-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 114)
chosas no deben ser evaluadas con éste si no está
presente una masa palpable. Sin embargo, el ultrasoni-
do puede demostrar carcinomas que no se ven bien o
que no se ven en las mastografías. Esto suele suceder en
mamas muy densas (como en las mujeres menores de 35
años de edad) y en mamas que presentan muchos cam-
bios posquirúrgicos o posradioterapia, quizá mamas
con implantes, sin importar si los tumores son o no pal-
pables.37,38
Di Nubila y col.35 presentaron las características
mastográficas y de US, así como su exactitud, en muje-
res jóvenes menores de 35 años de edad con cáncer de
mama, para ver si las podían correlacionar con los facto-
res patológicos y biológicos. Encontraron una sensibili-
dad para la mastografía de 89.9% y para el US de 88%,
con una correlación estadística significativa positiva
entre la alta sensibilidad del US y el tipo histológico, así
como la expresión de RP. Lo mismo sucedió entre la
sensibilidad de la mastografía y el tipo histológico, y
vieron que las microcalcificaciones se asocian con la
edad y la sobreexpresión de HER2/neu.35 Debido a que
no hubo diferencias en la exactitud de las dos pruebas,
se puede usar cualquiera de ellas para el protocolo de es-
tudio en una mujer joven en quien se sospeche cáncer de
mama.
En la segunda revisión del Consenso Nacional sobre
Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario se
menciona que el ultrasonido mamario es el método de
imagen de elección inicial en el estudio de la mujer con
patología mamaria menor de 35 años de edad, así como
en aquellas con sospecha de cáncer que cursen con em-
barazo o lactancia.39
La mastografía digital puede ser superior a la masto-
grafía analógica para el tamizaje de las mujeres menores
de 50 años de edad.40
Otro estudio que se puede utilizar en el estudio de un
cáncer de mama en una mujer joven es la resonancia
magnética (RM). Es útil en mujeres con riesgo alto y
que tengan un tejido mamario muy denso en la masto-
grafía.41–43 Por otro lado, puede dar información en rela-
ción con el tamaño y el contorno del tumor, sobre todo
cuando se piensa hacer una cirugía conservadora, lo cual
incrementa la posibilidad de tener márgenes negati-
vos,44,45 y también tiene utilidad para identificar de ma-
nera más precisa a las mujeres en quienes el tratamiento
conservador de la mama no sea el más apropiado.
Siempre que sea posible se debe hacer una biopsia en
sacabocado para tener el diagnóstico histológico. Esto
es de suma importancia, sobre todo cuando se desea ha-
cer una mastectomía conservadora de piel, ya sea para
tratamiento de una lesión extensa o para las pacientes a
quienes se les piense realizar una mastectomía bilateral
 Cáncer de mama en mujeres menores de 35 años de edad 1235
para tratamiento y prevención de cáncer de mama.
Cuando se hagan biopsias quirúrgicas se debe evitar ha-
cer tunelizaciones, ya que esto aumenta la cantidad de
tejido mamario que habría que quitar en caso de tener
que hacer una reescisión. Por lo tanto, todas las biopsias
quirúrgicas deben estar orientadas a permitir una reesci-
sión limitada en caso de que resulten márgenes positi-
vos.
TRATAMIENTO
Al igual que el diagnóstico, el tratamiento de las muje-
res menores de 35 años de edad con cáncer de mama
tampoco debería diferir del de las mayores de 35 años.
A pesar de ello, hay muchos temas controvertidos del
tratamiento de las mujeres jóvenes con cáncer de mama
en relación con las mujeres mayores que el médico debe
mencionarles a sus pacientes para elegir el mejor trata-
miento posible individualizado, entre ellos el momento
de la cirugía respecto al ciclo menstrual, las opciones de
cirugía conservadora y radiación o mastectomía y re-
construcción, el efecto de la quimioterapia sistémica
como terapia adyuvante o para la enfermedad metastá-
sica, así como el concepto de ablación ovárica.33
Elegir el mejor tratamiento quirúrgico para las muje-
res jóvenes con cáncer de mama es todo un reto, debido
a los factores de riesgo genético concurrente, una biolo-
gía tumoral más agresiva en tumores de mayor tamaño
y, evidentemente, los factores psicológicos únicos de la
mujer joven.
Hay factores patológicos preponderantes en las mu-
jeres menores de 35 años de edad en relación con las de
mayor edad que pueden inclinar a los médicos y a las pa-
cientes a escoger un determinado tipo de tratamiento.
Marcus observó en un metaanálisis que el número de
pacientes de las series notificadas por lo general era pe-
queño; sin embargo, las sometieron a análisis estadísti-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
co, encontrando que las incidencias relativas de carci-
noma medular y ductal in situ están incrementadas en
mujeres jóvenes, y que el número de cánceres lobulares
y tubulares disminuyó. Mediante un índice de marca-
ción de timidina, la fracción de la fase S por citometría
de flujo y la medición de las proteínas relacionadas con
la proliferación se observó que las mujeres más jóvenes
tenían cánceres invasivos de grado más alto y más proli-
ferativos.46
También se han visto otros factores patológicos ad-
versos en las mujeres jóvenes, entre ellos aumento de la
incidencia de ganglios linfáticos positivos, componente
intraductal extenso, invasión linfática o vascular, reac-
ERRNVPHGLFRVRUJ
ción importante de células mononucleares, así como ne-
gatividad a los receptores de estrógenos y progesterona.
Todo esto es compatible con la supervivencia de peor
calidad observada de manera uniforme en relación con
la observada en las mujeres de mayor edad.47–56
En otro metaanálisis Albain57 vio que las mujeres
menores de 35 años de edad con ganglios positivos ex-
perimentaron peor pronóstico que sus contrapartes de
mayor edad. En el caso de las mujeres con ganglios ne-
gativos los datos fueron menos sostenidos, pero de ma-
nera global se concluyó que las más jóvenes tenían peor
pronóstico que las más viejas. Las más jóvenes también
presentan con mayor frecuencia ganglios positivos y tu-
mores de mayor tamaño y son negativas a los receptores
de hormonas esteroides. Muchísimos cánceres en las
mujeres menores de 35 años de edad tuvieron fracciones
altas de fase S y expresión anormal del gen p53. El aná-
lisis multivariado confirmó que la edad joven era un fac-
tor de predicción independiente de gran importancia so-
bre los resultados adversos, pero no sucedió así de
manera sostenida a través de todos los estudios, ni se ob-
servó que fuera un factor de predicción firme como la
fracción alta de fase S, el grado tumoral alto o el p53
anormal. Se concluye que la edad joven sirve como sus-
titutivo de los perfiles pronósticos adversos incrementa-
dos en relación con las mujeres de mayor edad, lo que su-
giere un proceso patológico más agresivo en las jóvenes.
Mientras que las mujeres jóvenes escogen con mayor
frecuencia el tratamiento quirúrgico conservador, tam-
bién se ha visto un mayor número de recurrencias aso-
ciadas con la menor edad. Sin embargo, también se ha
visto que el aumento en las recurrencias locales se incre-
menta en las pacientes tratadas con mastectomías. Así,
el riesgo aumentado de recurrencia locorregional pare-
ce ser similar, independientemente del procedimiento
quirúrgico para tratar el tumor inicial.48,52,54,58–62
Matthews sugiere que las tasas de control local en
mujeres jóvenes son más una función de los aspectos
biológicos e histopatológicos que el procedimiento qui-
rúrgico efectuado, porque las tasas de recurrencia local
fueron altas de modo muy semejante en las menores de
35 años de edad sometidas a cirugía conservadora de la
mama o a mastectomía.63
En uno de los primeros estudios realizados en el Insti-
tuto Curie se observó que las mujeres menores de 30 años
de edad sometidas a tumorectomía más radioterapia pre-
sentaban recurrencias locales de 30% en comparación
con 0% en mujeres mayores de 50 años de edad.64 A pe-
sar de que se han hecho otros estudios que corroboran lo
mismo,50,58,60,63 otros no lo han podido confirmar.65–67 En
un análisis multivariado en el que se identificaron reac-
ción de células mononucleares y componente intraduc-
1236 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tal extenso como aspectos de predicción importante
para la recurrencia local, Kurtz observó que las pacien-
tes sin factores de riesgo menores de 40 años de edad tu-
vieron una tasa de sólo 3.1%, en contraste con 48% de
quienes tenían uno o ambos factores de riesgo, lo que
sugiere la aplicación de los criterios de selección histo-
lógica para el tratamiento conservador de la mama en
jóvenes.52 Por su parte, Kim observó que las mujeres
menores de 35 años de edad tratadas con cirugía conser-
vadora seguida de radioterapia tienen mayor riesgo de
presentar recurrencias locorregionales y muerte por la
enfermedad; sin embargo, la mayor tasa de mortalidad
no parece ser un resultado directo de la recurrencia loco-
rregional.68 Oh confirma que los hallazgos apoyan un
riesgo de recurrencia aumentado como función de la
menor edad después de la terapia de conservación de la
mama, incluso entre mujeres de 40 años de edad y me-
nores.69
Otros autores observaron que las recurrencias locales
en mujeres jóvenes con componente intraductal extenso
podrían disminuirse hasta 6% mediante resecciones lo-
cales más amplias,61,70 y Guenther reporta que se reque-
rirán más operaciones por la dificultad de obtener már-
genes adecuados para el control local.71
En vista de esto y de que se ha observado que la mor-
talidad no se incrementa con las recurrencias locales
después de cirugía conservadora de la mama, no debe
negarse a las mujeres jóvenes el beneficio de tal cirugía
nada más con base en su edad.50,58,59,72,73 Sin embargo,
recuérdese decirles a las pacientes, cuando den el con-
sentimiento informado, que la radioterapia a la mama o
a la pared torácica de mujeres jóvenes se asocia con car-
diotoxicidad a largo plazo (más si es del lado izquierdo)
y a un riesgo aumentado de cáncer de mama secundario,
y que el riesgo de desarrollarlo parece relacionarse con
la edad en que se recibe la radiación, con la dosis reci-
bida por el tejido mamario, y si se incorporó o no la qui-
mioterapia en el tratamiento integral.74
A pesar de que más de 90% de las mujeres prefieren
un procedimiento conservador, hay otra modalidad de
tratamiento que está aumentando en popularidad: la
mastectomía con reconstrucción.75
Si bien los resultados de la reconstrucción parecen
ser los mismos para las mujeres de todas las edades con
cáncer de mama, los problemas de la reconstrucción son
diferentes para las mujeres jóvenes, ya que difieren de
las de mayor edad en muchos sentidos que afectan su
experiencia con la reconstrucción de mama después de
mastectomía. Se sabe que las más jóvenes experimentan
una mayor morbilidad psicológica y peor calidad de
vida que las de mayor edad. Las actividades relaciona-
das con la paternidad, el trabajo o recreativas, pueden
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(Capítulo 114)
influir en la decisión de una mujer joven de ser o no
reconstruida, y en el momento y tipo de la reconstruc-
ción. La anatomía y fisiología de la mama de una mujer
joven y las mejores condiciones generales médicas pro-
ducen menos comorbilidad física, lo cual permite más
opciones reconstructivas; por ejemplo, las mujeres jó-
venes pueden tolerar mejor la reconstrucción autóloga,
y más mujeres jóvenes están teniendo interés en la trans-
ferencia de tejido libre basado en perforantes para redu-
cir la morbilidad del sitio donante.76
Ante el hecho de que el cáncer mamario en mujeres
jóvenes es más agresivo y tiene peor pronóstico que en
las de mayor edad, y el concepto ampliamente aceptado
de que la quimioterapia general coadyuvante es más efi-
caz en las premenopáusicas que en las posmenopáusi-
cas, esta forma terapéutica la reciben la mayoría de las
jóvenes con ese cáncer. A pesar de ello, en la actualidad
no hay estudios prospectivos aleatorios para saber si
otro tratamiento, además de la cirugía conservadora y
radioterapia, pudiera mejorar las tasas de recurrencias
locales; sin embargo, los datos provenientes del
NSABP indican mejoría del control local de la enferme-
dad mediante tratamiento general coadyuvante en las
pacientes con ganglios tanto positivos como negati-
vos.59,73 No obstante, la reacción al tratamiento con qui-
mioterapia en las premenopáusicas más jóvenes puede
no ser tan buena como en las premenopáusicas de mayor
edad con ganglios negativos, tumores negativos a los re-
ceptores de estrógenos y en mujeres con enfermedad
metastásica.77,78
El cáncer de mama representa la tercera parte de los
cánceres en la edad reproductiva79 y una de las grandes
preocupaciones de esas mujeres es la inducción de insu-
ficiencia ovárica que se presenta con mucha frecuencia
en las de mayor edad, causando amenorrea en 93% de
las mayores de 40 años de edad en comparación con
50% de las menores de 40 años. Además, se ha visto que
la dosis total de ciclofosfamida necesaria para producir
esta inducción en menores de 40 años es de 9.3 g vs. sólo
5.2 g en mayores de 40 años de edad.80,81
Aunque se dispone de poca información científica, el
embarazo subsiguiente después del tratamiento del cán-
cer de mama no afecta de manera adversa a la supervi-
vencia, ni tampoco se ha visto efecto teratógeno sobre
los descendientes.82,83 Además, el impacto de un emba-
razo subsiguiente en la progresión de la enfermedad y
en la calidad de vida no está bien definido; por lo tanto,
se requieren registros con seguimiento a largo plazo que
detallen el potencial reproductivo de estas mujeres y el
seguimiento de los productos.84 Dow menciona que las
mujeres que tuvieron un embarazo subsiguiente perci-
bieron que los asuntos familiares tenían mayor impacto
 Cáncer de mama en mujeres menores de 35 años de edad 1237
en la calidad de vida y que no padecían mayor estrés
maternal debido al cáncer de mama que la población
normal.85 A pesar de que este tipo de estudios es limi-
tado por el escaso número de pacientes, alientan a las
mujeres a embarazarse después del tratamiento.
Sin embargo, no se sabe cuál 50% de las mujeres me-
nores de 40 años de edad retendrán la función ovárica
después del tratamiento general coadyuvante y, por
ende, conservarán su fecundidad y tendrán la opción del
embarazo. Por fortuna hay avances recientes en el cam-
po de la preservación de la fertilidad que pueden permi-
tir que muchas de estas supervivientes del cáncer de
mama tengan hijos en el futuro. La opción más estable-
cida es la criopreservación de embriones y en el caso de
las mujeres solteras podría considerarse la criopreserva-
ción de ovocitos. Es crucial que estas pacientes vayan
a centros de reproducción asistida apropiados tan pron-
to como se les diagnostique el cáncer, ya que ambos
abordajes requieren dos semanas de estimulación ovári-
ca empezando al inicio del ciclo menstrual, y para au-
mentar el margen de seguridad de estas pacientes se
pueden usar protocolos de estimulación ovárica usando
tamoxifeno y letrozol. Cuando una paciente con cáncer
de mama no tuviera tiempo de tener una estimulación
ovárica antes de la quimioterapia, se le puede ofrecer la
criopreservación del ovario para un autotrasplante en el
futuro como última opción.
El beneficio de la protección del ovario con análogos
de la hormona liberadora de gonadotropinas no está
comprobado y es improbable; por lo tanto, este trata-
miento no se le debe ofrecer como único método de con-
servación de la fertilidad.79
De manera paralela a la insuficiencia ovárica prema-
tura producida por la quimioterapia se presentan com-
plicaciones como la osteoporosis y enfermedades car-
diovasculares por la privación de estrógenos. Además,
por medio de un mecanismo independiente, la doxorru-
bicina incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca
congestiva, en especial cuando se añade radioterapia del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lado izquierdo.86–89
Los riesgos de la deficiencia de estrógenos no se han
estudiado en comparación con la mejoría en la supervi-
vencia y en el periodo libre de enfermedad en mujeres
con cáncer de mama.
Se sabe que la terapia sustitutiva de estrógenos en
mujeres posmenopáusicas previene la osteoporosis y
reduce el riesgo de presentar fracturas. También se ha
demostrado una reducción en la mortalidad y morbili-
dad por enfermedades cardiovasculares; sin embargo,
no se sabe si estos beneficios superan el riesgo potencial
de aumentar la morbilidad/mortalidad en el cáncer de
mama.65
ERRNVPHGLFRVRUJ
En contraste con lo anterior, la ablación ovárica es la
forma más antigua de tratamiento sistémico para el cán-
cer de mama. El efecto paliativo de la ooforectomía qui-
rúrgica fue reportado por Beatson en 1896.90 Ahora han
pasado ya más de 110 años y todavía no se sabe cuál es
su papel, en particular en el manejo del cáncer de mama
temprano, aunque sí se sabe de su efecto paliativo en el
caso de la enfermedad metastásica en mujeres premeno-
páusicas con cáncer de mama con receptores positivos.
No se ha comprobado el valor de la ooforectomía en
el cáncer de mama en estadios tempranos con o sin qui-
mioterapia, tamoxifeno o ambos. Por otra parte, tam-
bién hay preguntas en cuanto a la duración del trata-
miento con agonistas de la LH–RH.
Por tal motivo se requieren estudios bien diseñados
antes de aceptar la ablación ovárica como una modali-
dad de tratamiento estándar.91 Sin embargo, ya hay info-
rmación en cuanto a su uso para reducir el riesgo de
padecer cáncer de mama contralateral. Metcalfe y col.92
mostraron en un análisis multivariado que la ooforecto-
mía provee una reducción de 59% en todas las mujeres
y se eleva hasta 76% en menores de 50 años de edad.
Cuando además se usa tamoxifeno, el riesgo de padecer
cáncer de mama contralateral disminuye 91%, lo que se
debe comparar con la reducción del riesgo de 90 a 95%
cuando se hace una mastectomía profiláctica.44,93,94
Otra de las complicaciones asociadas con tratamien-
to con quimioterapia o radioterapia es el desarrollo de
otros cánceres, como la leucemia aguda, el cáncer de
mama contralateral y otras neoplasias no mamarias. Sin
embargo, el riesgo de presentar esto no supera al benefi-
cio.23
De hecho, aun sin recibir tratamiento adyuvante, las
pacientes con cáncer de mama también tienen 22% de
riesgo mayor de desarrollar un segundo primario no ma-
mario (RR 1.22).
El riesgo más alto es para cáncer de tejido conectivo,
y se incrementa más cuando las mujeres son diagnosti-
cadas antes de los 50 años de edad. Cuando hay historia
familiar de cáncer de mama, el cáncer de esófago y el
linfoma no Hodgkin muestran riesgos seis y cuatro ve-
ces mayores, respectivamente, en un seguimiento a 10
años o mayor.95
Por último, una consideración de gran importancia
en cuanto al cáncer mamario en jóvenes es el impacto
psicosocial de la enfermedad y su tratamiento. Las de-
mandas de la vida a esas edades están a menudo cerca
del punto de saturación (encontrar pareja, iniciar una fa-
milia, administrar la casa, desarrollarse profesional-
mente y encontrar una red social en la sociedad) y, junto
con la carga añadida del diagnóstico de cáncer de mama,
los cambios en la imagen corporal, los efectos en la fer-
1238 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tilidad y la interferencia de los tratamientos en esas
demandas, la capacidad de la paciente y de su familia
para adaptarse es sumamente abrumadora, haciendo
que las jóvenes experimenten un nivel más alto de ten-
sión emocional y más dificultades para adaptarse al
diagnóstico de cáncer mamario que las mujeres de ma-
yor edad. Se cree que esto es motivo de la destrucción
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de los matrimonios, aunque no se ha comprobado.96–104
Pero lo que sí se ha visto es que la práctica avanzada de
la enfermedad más allá de los dominios de la oncología
quirúrgica, médica y radioterápica puede tener un papel
muy importante en el cuidado de estas mujeres y ser la
balanza que integre y sintetice todos los aspectos del
manejo del cáncer de mama.105
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Cáncer de mama en la senectud
Erika Ruiz García, Ernesto R. Sánchez Forgach
INTRODUCCIÓN
En términos generales, la detección y el tratamiento del
cáncer en el paciente senil son relativamente inadecua-
dos, sobre todo ahora que la expectativa de vida de un
paciente de 70 años de edad es de 14 años si gozan de
un buen estado de salud y hasta de 8.6 años en aquéllos
con comorbilidades. Geriatras y médicos familiares no
suelen referir a los pacientes ancianos con cáncer a los
oncólogos, sobre todo porque presentan otras comorbi-
lidades como hipertensión arterial sistémica, diabetes,
artritis, y consideran que no es apropiado el tratamiento
oncológico, el cual incluye cirugía, radiación y quimio-
terapia. Además, el riesgo de padecer cáncer no suele
ser reconocido por los ancianos, quienes piensan que es
una enfermedad de jóvenes y que, en caso de ser ellos
portadores, no habría nada que se les pudiera ofrecer, ya
que no tolerarían los tratamientos.
La definición de paciente senil según la Food and
Drug Administration (FDA) y la European Agency for
the Evaluation of Medicinal Products es: persona de 65
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
años de edad o más.
El cáncer de mama es una enfermedad primaria de
mujeres adultas y el riesgo va aumentando conforme a
la edad, por lo que es común en mujeres seniles. En
EUA, 22% de las mujeres con cáncer de mama son ma-
yores de 75 años de edad.
En un reporte del año 2006, investigadores suizos co-
mentaron que tras estudiar a 407 mujeres mayores de 80
años de edad, encontraron que casi la mitad habían sido
tratadas de manera inadecuada. No habían sido opera-
das y en caso de tener cirugía conservadora de la mama,
1241
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 115
no recibieron radioterapia. Aunque no se pudo determi-
nar la causa del tratamiento incompleto, una posibilidad
es que los doctores pensaban que estas pacientes no se
beneficiarían del tratamiento por presentar comorbili-
dades, o que quizá morirían primero por otra enferme-
dad; incluso las mismas pacientes creían eso, ya que
14% de ellas rechazaron el tratamiento.
En términos de supervivencia, se encontró que ésta
disminuye con la terapia incompleta. La supervivencia
a cinco años de las mujeres que recibieron una terapia
completa (cirugía más tratamiento complementario
como radioterapia o quimioterapia) fue de 90%, en las
mujeres sin tratamiento fue de 46% y en las mujeres con
tratamiento incompleto se ubicaba entre estos extremos.1
Algunos doctores y pacientes en la actualidad son re-
nuentes a la cirugía y prefieren utilizar sólo tamoxifeno,
porque es menos invasivo y fácil de administrar. Y aun-
que este medicamento es efectivo, no sustituye a la ciru-
gía. Varios estudios han demostrado que el cáncer crece
y se disemina si no se retira quirúrgicamente a pesar de
estar ingiriendo el medicamento.
Es importante que cada médico evalúe el estado de
salud de cada mujer y de acuerdo con ello indique el tra-
tamiento que ofrezca la mayor posibilidad de cura, inde-
pendientemente de la edad de la paciente.
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de mama representa cerca de una tercera parte
de todos los cánceres.2 Su frecuencia varía ampliamente;
los países de Norteamérica y Europa son los que tienen
frecuencias más altas y los de Asia y África tienen la más
1242 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
baja. En general, los países latinoamericanos también
tienen una baja frecuencia, a excepción de Argentina y
Uruguay, que tienen tasas semejantes a los países euro-
peos, lo que quizá se explique por su origen mayoritaria-
mente europeo.3 En México el número de casos va en in-
cremento; hay estados en donde el cáncer de mama ya
rebasó al cáncer cervicouterino en mortalidad.4
En el cáncer de mama, tanto la incidencia como la
mortalidad se van incrementando conforme a la edad.
Según las estadísticas de la American Cancer Society,
del año 2000 al 2004, más de 90% de casos de cáncer de
mama se presentaron en mujeres mayores de 40 años de
edad. Por ejemplo, las mujeres entre 20 y 24 años de
edad tuvieron una incidencia de 1.4 casos/100 000 mu-
jeres, mientras que en las mujeres entre 75 y 79 años de
edad fue de 464 casos/100 000.5 La disminución en la
incidencia que se ha observado en mujeres mayores de
80 años de edad puede reflejar falta de tamizaje y por lo
tanto de detección.
En el reporte de la American Cancer Society se ob-
servó que la media de edad al diagnóstico fue 61 años
de edad. Las mujeres de raza blanca tienen una mayor
incidencia en comparación con las mujeres afroameri-
canas después de los 40 años de edad y esta relación está
invertida antes de los 40 años. La incidencia de cáncer
de mama invasor en 2007 para EUA fue de 178 480, con
una mortandad de 40 460 casos.5
En México, según el Registro Histopatológico de
Neoplasias Malignas SSA, en 2001 hubo 11 242 casos
(17%), que ocuparon el segundo lugar de los cánceres
en la mujer; 47% de las muertes ocurrieron en mujeres
de entre 45 y 64 años de edad.6
Biología
En diferentes estudios se ha observado que a mayor
edad de las pacientes con cáncer de mama, menos agre-
siva y de mejor pronóstico será su evolución.7–9 Se ha
observado que estas pacientes tienen un fenotipo bioló-
gico más favorable demostrado por baja tasa de prolife-
ración celular, baja expresión del receptor del factor de
crecimiento epidérmico humano 2 (HER2), alto conte-
nido de receptores hormonales (estrógeno y progestáge-
no), alta frecuencia de diploidía y baja frecuencia de la
acumulación de p53.
Hay que recordar que entre 20 y 30% de las pacientes
ancianas tendrán una enfermedad agresiva, los recepto-
res hormonales serán negativos y, por ende, su trata-
miento deberá ser a base de quimioterapia. Los factores
pronósticos como tamaño tumoral, estado de ganglios
linfáticos, grado histológico, presencia o ausencia de in-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 115)
vasión vascular, estado de receptores hormonales, esta-
do de HER y tasa de proliferación tumoral deberán to-
marse en cuenta para la decisión del tratamiento.
Detección
El tamizaje para el cáncer de mama suele recomendarse
hasta los 70 años de edad en muchos países; sin embar-
go, dada la frecuencia de presentación del cáncer de
mama en la senectud, el valor predictivo positivo y la
sensibilidad de la mastografía, se sugiere extender el pe-
riodo a los 75 años, sobre todo en mujeres en buen esta-
do de salud.10
TRATAMIENTO
Cirugía
En términos de control local, la cirugía puede ser cura-
tiva en diferentes casos, aunque no siempre se ofrece a
pacientes seniles. Audisio y col. demostraron que las
pacientes seniles toleran tan bien la cirugía conservado-
ra de mama y la mastectomía como las pacientes jóve-
nes.11 El principal factor que influye en la morbilidad
quirúrgica es la coexistencia de otras enfermedades, no
la edad.12
La disección de la axila ha tenido un importante pa-
pel en el estadiaje y la cura del cáncer de mama, pero se
ha cuestionado su uso con el advenimiento de la biopsia
del ganglio centinela. Cuando se realiza, se prolonga el
tiempo de la cirugía y por ende del periodo anestésico,
y es evidente que presenta más complicaciones que el
ganglio centinela. El International Breast Cancer Study
Group reclutó a 447 pacientes de más de 60 años de edad
con cáncer de mama operable y ganglios clínicamente
negativos, y comparó la disección axilar vs. la no disec-
ción. Todas las pacientes con receptores positivos reci-
bieron cinco años de tamoxifeno. Los resultados mos-
traron un bajo riesgo de recaída local (2% a cinco años)
en las pacientes sin disección axilar y con receptores po-
sitivos tratadas con tamoxifeno.13
Terapia primaria endocrina
En la década de 1980 se publicaron varios estudios no
aleatorizados donde se mencionaba que el uso del tamo-
xifeno en pacientes seniles era una terapia tan efectiva
como la cirugía y que incluso se podía utilizar en vez de

esta última. Una revisión del Cochrane concluyó que la
terapia endocrina primaria es inferior a la cirugía (con
o sin terapia endocrina) para el control local del cáncer
de mama en mujeres de edad avanzada, incluso aunque
la cirugía no mejore la sobrevida.14 Por ello se concluye
que la terapia endocrina primaria debe ofrecerse tan
sólo a mujeres con receptores positivos que no pueden
o no rechazan la cirugía. Con el advenimiento de la nue-
va generación de inhibidores de aromatasa se reconsi-
derará el papel de la terapia endocrina primaria.
Radioterapia
Se sabe que la radioterapia posoperatoria disminuye la
recurrencia local después de una cirugía conservado-
ra.15 Fyles y col. hicieron un estudio comparativo en pa-
cientes mayores de 50 años de edad con tumores hasta
de 5 cm. Observaron que aunque las pacientes fueran
sometidas a cirugía y hormonoterapia, si no se aplicaba
la radioterapia había mayor recurrencia local (7.7 vs.
0.6% p < 0.001).16 En la actualidad el estándar de trata-
miento es sin duda el empleo de radioterapia después de
una cirugía conservadora de la mama. Sin embargo, en
pacientes ancianas se debe tomar en cuenta la expectati-
va de vida, así como los efectos adversos serios eventua-
les, que suelen ser menores de 1% (neumonitis posra-
diación, pericarditis, riesgo de daño coronario y
fracturas de costillas). Un estudio derivado de la base de
datos del Surveillance Epidemiology and End Results
(SEER) evaluó los efectos de la comorbilidad y los
beneficios potenciales de la radioterapia en 8 724 muje-
res mayores de 70 años de edad tratadas con cirugía con-
servadora de mama, ganglios negativos y receptores po-
sitivos o desconocidos. Se observó que la radioterapia
beneficia más a pacientes entre 70 y 79 años sin comor-
bilidades y no a las de 80 años o más con comorbilidades
moderadas o severas.17
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TRATAMIENTO HORMONAL
Adyuvancia
Recibirán un tratamiento de terapia hormonal adyuvan-
te las pacientes que cumplan los criterios de St. Gall en
200718 (respuesta endocrina completa, respuesta endo-
crina incompleta, sin respuesta endocrina) sin importar
su edad. Hasta hace poco era muy común la prescrip-
ción de tamoxifeno por cinco años (sin olvidar que sus
efectos secundarios más importantes incluyen carcino-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama en la senectud 1243
ma endometrial y enfermedad tromboembólica hasta en
1% de los casos), ya que diferentes estudios confirman
su beneficio, sobre todo si se expresan receptores hor-
monales positivos.19 Cabe destacar que hubo un estudio
con pacientes seniles tratadas con tamoxifeno sólo por
un año, y en la última actualización de 2003 se encontró
que seguía habiendo beneficio en supervivencia global
y supervivencia libre de enfermedad a 21 años de segui-
miento.20
Hoy en día existen nuevos medicamentos llamados
inhibidores de aromatasa: anastrozol, letrozol y exe-
mestano. Diferentes estudios como ATAC trial y BIG
I–98 han demostrado la superioridad de estos medica-
mentos sobre el tamoxifeno en términos de superviven-
cia libre de enfermedad.21,22 Aunque la media de edad
de las pacientes estudiadas ha sido los 60 años, está pen-
diente evaluar tolerancia y resultados en las pacientes
seniles, ya que sus efectos secundarios principales son
pérdida de tejido óseo, eventos cardiovasculares y alte-
raciones en el metabolismo de los lípidos. Dado que la
densidad ósea disminuye con la edad, hay mayor riesgo
de osteoporosis y de fracturas (las fracturas de cadera se
asocian con complicaciones a largo plazo y mortali-
dad).23 Sin embargo, aún es controversial el manejo óp-
timo de la terapia endocrina en pacientes posmenopáu-
sicas y sobre todo en las de edad avanzada.
Metastásico
Las pacientes que recibieron tamoxifeno en la adyuvan-
cia y presentan recaída después de un largo periodo libre
de enfermedad deberán ser valoradas para recibir una se-
gunda línea de hormonoterapia con un inhibidor de aro-
matasa. La hormonoterapia deberá utilizarse el mayor
tiempo posible en pacientes ancianas y cambiar a qui-
mioterapia sólo en caso de resistencia a hormonoterapia.
En caso de metástasis óseas de tipo lítico, el uso de bis-
fosfonatos está bien establecido sin importar la edad y su
uso está limitado únicamente a la función renal.24
TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
Adyuvancia
Contrariamente a lo que se piensa, que todas las pacien-
tes ancianas con cáncer de mama tienen un buen pronós-
tico, hay un subgrupo de pacientes de mal pronóstico y
por lo tanto será necesario el empleo de quimioterapia,
1244 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
para así disminuir el riesgo de recurrencia. Un análisis
del SEER que incluyó a más de 20 000 mujeres mayores
de 65 años de edad con cáncer de mama, encontró que
35% de ellas presentaban ganglios positivos y que entre
10 y 24% tenían factores de mal pronóstico, como tama-
ño tumoral o receptores hormonales negativos.7 Sin em-
bargo, hay poca evidencia de los beneficios y riesgos de
la quimioterapia en pacientes mayores de 70 años de
edad. Un estudio realizado por el Early Breast Cancer
Trialists Collaborative Group (EBCTCG) demostró
que a mayor edad hay menor beneficio con la quimiote-
rapia, pero es importante resaltar que de 28 764 pacien-
tes estudiadas, sólo 1 224 (4.3%) eran mayores de 70
años de edad.25 Pese a los avances en la quimioterapia
adyuvante, aún no se han definido los esquemas de qui-
mioterapia ni las dosis óptimas para pacientes seniles,
y persiste el temor a la toxicidad que estas pacientes
pudieran presentar. Los factores que pueden contribuir
a la toxicidad son las diferencias en la farmacocinética,
la polifarmacia y las interacciones farmacológicas.
El régimen que antes se prefería para las pacientes
ancianas era aquél que no incluyera antraciclinas, ya
que este fármaco induce toxicidad cardiaca; por ello se
utilizaba CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorou-
racilo), pero este régimen no demostró ser superior al
empleo de tamoxifeno en pacientes ancianas.26,27
En la actualidad se están llevando a cabo estudios en
la población senil para evaluar diferentes esquemas de
quimioterapia (como capecitabina, doxorrubicina lipo-
somal pegilada, docetaxel).28
Metastásico
Es importante recordar que el objetivo de dar quimiote-
rapia en la enfermedad metastásica o avanzada es man-
tener o mejorar la calidad de vida a través de la paliación
de síntomas y el control del cáncer con la menor toxici-
dad posible. Se puede dar un régimen de quimioterapia
combinado (que incluya dos o más fármacos), con lo
que se obtendrá mayor respuesta tumoral pero también
mayor toxicidad, o bien un tratamiento secuencial, que
permite dar una óptima aplicación de quimioterapia,
disminuyendo el riesgo de toxicidad, y que mantiene o
mejora la calidad de vida. Es importante destacar que ni
la terapia combinada ni la secuencial mejoran la super-
vivencia global.29
Se han utilizado diferentes medicamentos en este ru-
bro, como idarrubicina, capecitabina, taxanos, gemcita-
bina y vinorelbina. Cada uno tiene un perfil de toxicidad
y respuesta diferente (que va de 30 a 50%), por lo que
cada caso deberá ser individualizado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 115)
TERAPIAS BIOLÓGICAS
En la actualidad hay terapias más específicas que la qui-
mioterapia y éstas son las terapias blanco o biológicas
que utilizan anticuerpos monoclonales. Incluyen al tras-
tuzumab, el cual va dirigido contra el dominio extrace-
lular del receptor de HER2, y el bevacizumab, cuyo ob-
jetivo es el factor de crecimiento vasculoendotelial.
Estos medicamentos se utilizan en combinación con la
quimioterapia, aumentando notablemente las respues-
tas,30,31 pero pocos pacientes seniles han sido tratados
con estos medicamentos. El problema radica en su perfil
toxicológico, es decir, la edad avanzada es un factor de
riesgo para aumentar la incidencia de toxicidad cardiaca
cuando se utiliza trastuzumab, mientras que el bevaci-
zumab se asocia con el incremento del riesgo de eventos
tromboembólicos.32 Hace falta efectuar estudios en la
población de edad avanzada.
Calidad de vida
La calidad de vida en pacientes con cáncer de mama ha
sido un tópico muy investigado en las últimas déca-
das.33 Sin embargo, hay muy pocos estudios prospecti-
vos realizados en pacientes seniles.34–36 Mandelblatt y
col. hicieron una revisión exhaustiva del tema de 1995
a 2003, y encontraron que, a excepción de la disección
axilar, el tipo de cirugía no tiene efecto en los resultados
a largo plazo. El proceso del tratamiento, como el esco-
ger la terapia, la buena comunicación entre el médico y
la paciente y recibir el tratamiento conforme a las prefe-
rencias de autoimagen, se asocia mejor con la calidad de
vida y la satisfacción.37 Nuevamente, si hubiera estu-
dios que específicamente evaluaran la seguridad y la
eficacia de las diferentes terapias en las pacientes ancia-
nas, habría respuestas claras sobre qué es útil y qué no
lo es, qué es seguro y qué no lo es, evitando la decisión
personal, que aunque sea razonable, podría ser subjetiva
y no basada en la evidencia.
Seguimiento
Con los tratamientos actuales la supervivencia a 5 y 15 años
de las pacientes con cáncer de mama es de 8538 y 65%,39
respectivamente. El seguimiento de las sobrevivientes
debe ser completo. Un análisis de 5 965 pacientes hecho
por el National Cancer Institute Survival y el SEER de-
mostró que las sobrevivientes con cáncer de mama reci-
bían más servicios preventivos (vacunación, perfil de

lípidos, tamizaje de cérvix, de colon y densitometrías
óseas) en comparación con la población general. A las
sobrevivientes que continuaban su vigilancia con espe-
cialistas oncólogos se les realizaban mastografías como
parte de su seguimiento, pero si su vigilancia era con el
médico familiar, recibían todos los servicios preventivos
no relacionados con el cáncer. Además, se encontró que
las causas de mortalidad no relacionadas con el cáncer de
mama son las enfermedades del corazón y eventos vas-
culares, cánceres colorrectales, pulmonares o ginecoló-
gicos, enfermedades pulmonares crónicas o complica-
ciones por diabetes (la alta incidencia de diabetes puede
deberse a la obesidad de las pacientes posmenopáusicas).
CONCLUSIÓN
La información de que se dispone hoy en día demuestra
que la detección y el tratamiento con cirugía, radiotera-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Cáncer de mama en la senectud 1245
pia y quimioterapia que se ofrece a las pacientes seniles
con cáncer de mama aún son inadecuados y ello se debe
principalmente al temor del médico de afectar la calidad
de vida de estas pacientes. Y aunque hay poca informa-
ción, muchas de las pacientes ancianas presentan buena
tolerancia a los tratamientos. Es muy importante que es-
tas pacientes reciban el tratamiento adecuado a su etapa
clínica, para que puedan lograr una mayor sobrevida. La
decisión de qué tratamiento recibirá deberá basarse en
sus condiciones generales y no en su edad. Todas las te-
rapias pueden presentar complicaciones, por lo que la
individualización de cada caso es de suma importancia.
En términos de calidad de vida, es muy importante desa-
rrollar una buena relación médico–paciente. Cada vez
será más importante incluir en los estudios clínicos a
más pacientes seniles, o bien desarrollar estudios dirigi-
dos a esta población (que cada vez aumenta más), para
poder saber con exactitud con cuáles tratamientos se be-
neficiarán más.
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Cánceres mamarios con mejor pronóstico
Carlos Sánchez Basurto, Elsa Iliana Bustamante Vidales, Mario Sergio Cristo Aguirre
CARCINOMA TUBULAR
El carcinoma ductal mamario conocido como carcino-
ma tubular ha sido descrito por la Organización Mun-
dial de la Salud (OMS) en la clasificación histológica de
los tumores mamarios como un carcinoma invasivo al-
tamente diferenciado, cuyas células son regulares y or-
ganizadas en túbulos bien definidos generalmente de
una sola capa de grosor y rodeados por un estroma fibro-
so abundante.1 De aquí que el término (tubular) se refie-
ra a la característica microscópica que define la lesión,
entiéndase la formación de túbulos neoplásicos que pre-
sentan una gran similitud con los ductos mamarios.2,3
Existe gran controversia respecto a la definición pa-
tológica precisa del carcinoma tubular; aunque algunos
elementos tubulares se pueden encontrar focalmente en
muchos carcinomas ductales infiltrantes, pocos tumores
están compuestos parcial o totalmente de estas estructu-
ras. Los carcinomas con un elemento tubular prominen-
te que constituye menos de 75% han sido llamados car-
cinomas “tubulares mixtos”.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El carcinoma tubular puro constituye menos de 2%
de todos los carcinomas mamarios. Como tienden a ser
pequeños, los carcinomas tubulares son relativamente
más comunes en los reportes patológicos con el nombre
de carcinomas mamarios “tempranos”.4,5
Los carcinomas tubulares se encuentran cada vez con
mayor frecuencia como resultado del aumento en el uso
de la mastografía. Aunque en la mayoría de los casos
son muy pequeños y no palpables, los carcinomas tubu-
lares tienen características estructurales que los hacen
más detectables por mastografía.
1247
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 116
La mayoría de los carcinomas tubulares son espicu-
lados y carecen de calcificaciones. Las lesiones redon-
deadas (densidades con bordes indistintos o calcifica-
ciones en ausencia de una masa) rara vez resultan en un
carcinoma tubular.6 Incluso ha habido una gran dificul-
tad para distinguir entre carcinoma tubular y una cica-
triz radial, ya que ambas lesiones presentan patrones de
crecimiento similar y porque un carcinoma tubular pue-
de surgir de una cicatriz radial.7
Manifestaciones clínicas
En las mujeres, la edad en el momento del diagnóstico
varía entre los 24 y los 83 años.8–10 La edad promedio
tiende a estar entre los 44 y los 49 años, ligeramente me-
nor que para el carcinoma mamario en general. La ma-
yoría de las pacientes con un tumor palpable refieren
que éste es de reciente aparición, o la lesión es detectada
en pacientes asintomáticas por mastografía. En ocasio-
nes una lesión palpable ha estado presente por un perio-
do sustancial de tiempo antes de la toma de una biopsia
o es posible establecer, mediante un análisis mastográfi-
co retrospectivo, la presencia de una lesión no detectada
previamente.
La duración media antes del diagnóstico histológico
es de unos dos meses.9–11 Los tumores superficiales es-
tán fijos a la piel y producen signos de retracción en 15%
de los casos. El carcinoma tubular ocurre por lo general
en las porciones periféricas de la mama, por lo que la se-
creción a través del pezón rara vez es un síntoma.5 Sin
embargo, el carcinoma tubular puede presentarse en los
conductos galactóforos menores del pezón o por debajo
en la región subareolar. El hallazgo de la enfermedad de
Paget orienta al diagnóstico de carcinoma tubular.
1248 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Las pacientes con carcinoma tubular tienden a ser de
menor edad que las pacientes con carcinoma ductal
mixto, pero no se han encontrado otras diferencias clíni-
cas consistentes.4,10–12 El carcinoma tubular está asocia-
do, con una frecuencia de 40%, a historia familiar posi-
tiva de cáncer de mama entre familiares de primer
grado.13 Al ser estudiados por inmunohistoquímica, la
mayoría de los carcinomas tubulares resultan positivos
para receptores de estrógenos.14
Patología macroscópica
Aunque la mayoría de los carcinomas tubulares miden
2 cm o menos de diámetro, se han descrito algunos de
hasta 4 a 12 cm.8–10,12,15,16 El carcinoma tubular, en tér-
minos generales, es una tumoración sólida y mal defini-
da. En la disección la lesión suele ser estelar y la superfi-
cie de corte tiende a retraerse, observándose una
depresión con relación al tejido sano circundante.
La mayoría de los tumores se describen de un color
entre gris y blanco. Las lesiones que presentan una colo-
ración amarillenta tienen una elastosis microscópica ex-
tensa. La apariencia general puede sugerir un carcino-
ma tubular; sin embargo, sin un examen microscópico
es imposible descartar lesiones benignas o carcinomas
invasivos que están bien diferenciados.
Patología microscópica
Microscópicamente el carcinoma tubular se compone
de pequeñas glándulas o túbulos. La distribución de es-
tas estructuras neoplásicas es al azar, aunque la configu-
ración general tiende a ser estelar con márgenes mal
definidos.
Las glándulas de un carcinoma tubular están forma-
das de una sola capa de células epiteliales neoplásicas.
Estas glándulas pueden tener casi cualquier forma. En
tumoraciones pequeñas bien diferenciadas menores de
1 cm la lesión puede estar compuesta de glándulas re-
dondas u ovaladas de un calibre relativamente unifor-
me. La diferenciación entre este patrón de carcinoma tu-
bular y una proliferación benigna como la adenosis
microglandular es complicada.17
Con frecuencia muchas de las glándulas presentan
formas irregulares y contornos angulares que orientan
a considerar la distinción entre el carcinoma tubular y
la adenosis esclerosante. El patrón proliferativo de la
adenosis esclerosante es lobulocéntrico. Con una baja
magnificación por lo general es posible percibir lóbulos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 116)
individuales alterados aunque la proliferación sea tan
florida como para formar una masa compuesta de lóbu-
los coalescentes.18
El carcinoma tubular no tiene una configuración lo-
bulocéntrica, aunque puede ser multicéntrica.
A mayor magnificación, los focos individuales de
adenosis esclerosante están compuestos de glándulas
comprimidas, elongadas y compactada, intercaladas
con células mioepiteliales adelgazadas. La prolifera-
ción de células mioepiteliales corresponde a un conglo-
merado regular de adenosis esclerosante, aunque estas
células están ausentes en el carcinoma tubular, mientras
que las células mioepiteliales suelen ser muy evidentes
en la evaluación con hematoxilina y eosina, y por lo ge-
neral ayudan los reactivos de inmunohistoquímica al es-
tudiar casos particularmente difíciles.
Los estudios histoquímicos han demostrado la pre-
sencia de una membrana basal alrededor de las glándu-
las en la adenosis esclerosante y su ausencia en el carci-
noma tubular.
Las glándulas del carcinoma tubular son relativa-
mente homogéneas en cualquier lesión. Pueden ser cu-
boides o columnares con núcleos hipercromáticos, re-
dondos u ovalados localizados en la porción basal. Los
nucleolos por lo regular están ausentes. No suele obser-
varse mitosis. Los apéndices apócrifos citoplásmicos
por lo general se encuentran en el borde luminal de la
célula.19 El citoplasma es hipocromático.
El diagnóstico de carcinoma tubular se hace cuando
al menos 75% del tumor presenta un patrón de creci-
miento tubular. Cuando se encuentran componentes tu-
bulares en un carcinoma que no cumplen con este crite-
rio, la lesión se define como un carcinoma tubular mixto
o un carcinoma con características tubulares y ductales.
Estos tumores forman un grupo heterogéneo respecto a
la proporción del componente tubular y también con
respecto al grado de diferenciación de los elementos no
tubulares.
En 50% de los carcinomas tubulares se reporta la pre-
sencia de calcificaciones microscópicas. Éstas pueden
estar distribuidas en glándulas neoplásicas o en el estro-
ma, aunque en la mayoría de los casos se pueden encon-
trar las calcificaciones en el componente intraductal del
carcinoma.
El carcinoma intraductal se ha descrito en 60 a 84%
de los carcinomas tubulares.9,11,12,15,20 Con un examen
histológico completo y detallado es posible encontrar
carcinomas intraductales en casi todos los carcinomas
tubulares.
El carcinoma tubular se considera como una lesión
unicéntrica. La mayoría de las pacientes se detectan me-
diante una tumoración diagnosticada por palpación o

mastografía. Al ser estudiados por patología, a una pe-
queña proporción de pacientes (20%) se les diagnostica
un carcinoma tubular multifocal, lesiones que crecen
como focos separados en uno o más cuadrantes. La mul-
tifocalidad se halla en cerca de 30% de los pacientes con
carcinoma tubular. No parecen ser metástasis intrama-
marias, ya que no se evidencia migración linfática tu-
moral asociada, y el carcinoma intraductal se presenta
a menudo en áreas carcinomatosas e individuales.
La frecuencia reportada de carcinoma contralateral
llega hasta 38%.8,13 A pesar de la frecuente coexistencia
de carcinoma tubular y carcinoma in situ, la mayoría de
los tumores contralaterales se reportan como carcino-
mas ductales infiltrantes. El carcinoma tubular bilateral
es poco frecuente.8,10,15
Citología
Los carcinomas tubulares se caracterizan por la presen-
cia de células que presentan atipia de grado leve a mode-
rado. Se observa un lumen en el conglomerado celular.
También pueden observarse conglomerados tubulares y
fragmentos de estructura cribiforme. En general, la apa-
riencia superficial se asemeja al aspirado de un fibroa-
denoma. Se pueden observar calcificaciones en el carci-
noma tubular.
Pronóstico y tratamiento
El diagnóstico de carcinoma tubular se puede sugerir
por los hallazgos encontrados en una muestra adquirida
mediante una biopsia por aspiración de aguja fina, pero
es necesaria una biopsia escisional para establecer el
diagnóstico. El carcinoma tubular tiene un pronóstico
relativamente favorable cuando el diagnóstico se res-
tringe a tumores que consisten por lo menos de 75% de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
elementos tubulares.8–11,15
La frecuencia promedio de ganglios axilares metas-
tásicos que resultan de un carcinoma tubular es de
10%.5,6,8–11,15,20 Los ganglios linfáticos afectados suelen
encontrarse en el nivel axilar y es raro hallar más de tres
ganglios linfáticos positivos. La presencia de un carci-
noma multifocal en el sitio primario en apariencia pre-
dispone a los pacientes con carcinoma tubular a presen-
tar metástasis en los ganglios axilares.
Hasta hace poco, las pacientes con carcinoma tubular
solían tratarse con mastectomía radical modificada.
Las pacientes con un carcinoma tubular unifocal
puro son excelentes candidatas para un tratamiento con-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cánceres mamarios con mejor pronóstico 1249
servador. Hoy en día es prudente utilizar radioterapia
coadyuvante para reducir el riesgo de recurrencias des-
pués del tratamiento escisional. Las pacientes con carci-
noma tubular multifocal, carcinoma intraductal inva-
sivo o evidencia de alguna otra lesión invasiva pueden
requerir mastectomía. La disección axilar baja debe rea-
lizarse en pacientes con un carcinoma tubular mayor de
1 cm, en lesiones multifocales invasivas y en otros ha-
llazgos que sugieran metástasis axilares. En vista del
pronóstico favorable del carcinoma tubular, no hay evi-
dencia del beneficio de utilizar la terapia adyuvante sis-
témica, excepto por mujeres con carcinoma tubular y
metástasis axilares o en los casos en que coexista un car-
cinoma menos diferenciado en la mama ipsolateral o
contralateral.
Las pacientes con un carcinoma tubular mixto deben
recibir el tratamiento apropiado para un carcinoma duc-
tal infiltrante del grado de un componente no tubular de-
terminado por el tamaño del tumor y la etapa clínica.
CARCINOMA PAPILAR
Entre 1 y 2% de los cánceres de mama pueden clasifi-
carse como papilares en mujeres.21–25 Un porcentaje li-
geramente mayor del cáncer de mama en varones es
papilar. Es importante distinguir entre el carcinoma pa-
pilar invasivo y el no invasivo. Como lo refirieron Foote
y Stewart, el carcinoma intraquístico es una variante del
carcinoma papilar que puede tener un componente inva-
sivo. Las diversas definiciones de carcinoma papilar in-
cluyen carcinoma intraductal con características papila-
res en ductos múltiples, tumores papilares solitarios,
carcinomas papilares quísticos y carcinoma invasivo
con un patrón de crecimiento papilar.24,26 La clasifica-
ción histológica de los tumores mamarios de la Organi-
zación Mundial de la Salud (OMS) define así al carcino-
ma papilar: un carcinoma poco común cuyo patrón
invasivo tiene predominantemente estructuras papila-
res.26 Esta misma arquitectura se observa en las metás-
tasis. Con frecuencia los focos de crecimiento papilar
intraductal son fácilmente identificables.
La relación entre los tumores papilares benignos y
los malignos ha sido un tema controversial. En general,
menos de 5% de las pacientes han desarrollado un cán-
cer de mama después de la escisión de un papiloma, y
cerca de la mitad de los cánceres subsecuentes fueron
detectados en la mama opuesta. En algunos casos la
gran similitud entre el carcinoma mamario y el papilo-
ma es tal que deben considerarse como partes de una le-
1250 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
sión única. La mezcla de los dos procesos resulta en un
carcinoma que surge de un papiloma. Por lo general el
componente carcinomatoso en estas lesiones es in situ
(intraductal). Los tumores papilares que progresan has-
ta ser invasivos rara vez contienen áreas de papiloma.
Un papiloma solitario, que ha sido escindido y en el que
no se encuentre un carcinoma o una hiperplasia atípica
severa, no es una lesión precancerosa. El riesgo de de-
tectar un carcinoma subsecuente en la misma mama es
bajo. Se ha asociado un mayor riesgo de presentar un
carcinoma con la escisión de múltiples papilomas.
Presentación clínica
Las pacientes con un carcinoma papilar mamario son
por lo general mayores que pacientes con otro tipo de
carcinomas.21–26 Esta distribución de edades se aplica
sobre todo a pacientes con carcinomas quísticos y sóli-
dos cuya edad promedio varía entre los 63 y los 67 años.
No existe evidencia clara de una distribución racial
específica en el carcinoma papilar.
Cerca de 50% de los carcinomas papilares surgen en
la porción central de la mama, y se ha descrito que de 22
a 34% como consecuencia presentan secreción a través
del pezón.21,25
El sangrado a través del pezón ocurre en un porcenta-
je mayor de pacientes con carcinoma papilar que en
aquellas con un papiloma.
La enfermedad de Paget rara vez está asociada con el
carcinoma papilar, a menos que la lesión surja de un
conducto galactóforo mayor dentro del pezón.
Las evidencias clínicas muestran que los carcinomas
papilares presentan una tasa de crecimiento lenta. Las
pacientes refieren la presencia de secreción a través del
pezón o de una masa por periodos prolongados de tiem-
po. No es inusual la duración de síntomas por un año o
más antes de la biopsia.21,22,25,27,28 El tamaño de la lesión
es clínicamente de 2 a 3 cm. Los grandes tumores quísti-
cos pueden llenar toda la mama,22 algunas veces fiján-
dose e incluso invadiendo la piel. El crecimiento de los
ganglios linfáticos axilares no es frecuente, excepto en
pacientes con tumores masivos que pueden desarrollar
áreas de necrosis hemorrágica. Los carcinomas papila-
res presentan gran número de receptores para estróge-
nos y progesterona.29
Los carcinomas papilares son lesiones redondeadas
bien circunscritas.30 El diagnóstico diferencial incluye
fibroadenoma, lesiones quísticas benignas y carcinoma
medular o mucinoso. Se puede sospechar de un compo-
nente invasivo cuando parte de los contornos de la le-
sión no están bien circunscritos. Las calcificaciones no
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 116)
son abundantes en la mayoría de los carcinomas papila-
res y cuando están presentes, tienden a ser puntiformes.
La presencia de calcificaciones mayores e irregula-
res puede presentarse en áreas de esclerosis o de hemo-
rragias consolidadas.
El análisis bioquímico del líquido de una lesión papi-
lar quística puede ser de gran ayuda en el diagnóstico di-
ferencial entre papiloma quístico y carcinoma papilar.
Patología macroscópica
Los carcinomas papilares están bien circunscritos, in-
cluso pueden aparentar estar encapsulados. La aparien-
cia general varía considerablemente dependiendo de las
proporciones relativas de los componentes quísticos y
sólidos, así como de la presencia o ausencia de invasión.
El tejido tumoral puede ser suave o ligeramente fir-
me, dependiendo de la cantidad y de la extensión de la
fibrosis. El sangrado hacia el tumor puede brindarle una
apariencia café oscuro o hemorrágica, pero por lo gene-
ral presenta una coloración grisácea. La biopsia por as-
piración de aguja fina puede ocasionar un sangrado mu-
chísimo mayor respecto al sangrado esperado en otros
carcinomas mamarios. Esta tendencia a la hemorragia
se debe a las características friables de las lesiones papi-
lares.
Los carcinomas papilares de varios centímetros de
diámetro son en general completamente quísticos y
contienen sangre rojo oscuro parcialmente coagulada,
así como fragmentos papilares degenerados del tumor.
El contenido de este tipo de lesiones debe estudiarse con
cuidado para separar el tejido tumoral para estudio mi-
croscópico. La membrana que constituye la pared del
quiste está formada de tejido fibroso, infiltrado inflama-
torio reactivo y cantidades variables de epitelio prolife-
rativo. Los nódulos murales de tejido papilar residual
por lo general se encuentran en la superficie luminal o
en la pared quística. Estas áreas deben ser ampliamente
examinadas, ya que podrían contener focos de invasión
Patología microscópica
El término “papilar” se debe emplear para describir car-
cinomas cuyo patrón microscópico básico sea predomi-
nantemente “frondoso”.
Aunque muchos de estos tumores son lo suficiente-
mente grandes para formar una masa palpable, el diag-
nóstico es aplicable a lesiones intraductales microscópi-
cas de estructura papilar. Muchos carcinomas papilares
tienen áreas quísticas, aunque éstas no son necesarias
para el diagnóstico.

Cuadro 116–1. Diferencia entre papiloma y cáncer papilar
Características histológicas Papiloma
1. Tipo celular Epitelial/mioepitelial
2. Cromasia Núcleos monocromáticos
3. Metaplasia apocrina Presente
4. Patrón glandular Complejo
5. Estroma Prominente; fibrosis con conglomerado
epitelial
6. Ductos adyacentes iperplasia
H Carcinoma intraductal
7. Adenosis esclerosante A veces presente en la mama
Tomado de los criterios de Kraus y Neubecker para el diagnóstico de lesiones papilares de la mama, 1962.
Las papilas neoplásicas se encuentran en la porción
central del carcinoma papilar y suelen hallarse también
en los ductos de la periferia de la lesión. Cuando la inter-
pretación diagnóstica de un tumor papilar representa un
gran reto, el examen cauteloso de los ductos adyacentes
puede ser de gran ayuda. La presencia de focos papila-
res, cribiformes o comedocarcinomas, suele resolver el
problema.
La distinción entre papiloma y carcinoma papilar se
determina por la citología y la estructura microscópica
de la lesión. Es necesario enfatizar que no existen reglas
sencillas y que en muchos casos el diagnóstico es el re-
sultado de tomar en cuenta los factores antes menciona-
dos (cuadro 116–1).
En 1962 Kraus y Neubecker crearon los criterios para
distinguir entre los tumores papilares benignos y malig-
nos.31
En los carcinomas papilares, las papilas están com-
puestas de grupos de células distribuidos en diferentes
patrones que típicamente se hallan en el carcinoma in-
traductal y que incluyen: papilar, micropapilar o filifor-
me, cribiforme, reticular y sólido. La proliferación epi-
telial origina una serie compleja de ramas arborizantes
secundarias y terciarias. Las conexiones y la fusión de
estas papilas contribuyen a la formación de patrones
complejos de papilas, espacios glandulares y áreas sóli-
das en una misma lesión.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El estroma fibrovascular basal está presente virtual-
mente en todos los carcinomas papilares, pero tiende a
ser irregular y a presentar una distribución menos ho-
mogénea respecto a las lesiones papilares benignas.
Las células epiteliales en los carcinomas papilares
suelen crecer en forma más desordenada en compara-
ción con los papilomas como resultado de una estratifi-
cación dispar y de una pérdida en la polaridad en rela-
ción a los elementos del estroma en la lesión. Las células
neoplásicas son cuboidales o columnares y tienden a es-
tar conglomeradas. Los núcleos son característicamente
hipercromáticos independientemente del grado citoló-
gico, y por lo regular se presenta una elevada relación
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cánceres mamarios con mejor pronóstico 1251
Carcinoma papilar
Epitelial
Núcleos hipercromáticos
Ausente
Cribiforme
Delicada o ausente; estroma invadido
en lesiones invasivas
sualmente ausente
U
núcleo–citoplasma. El índice mitótico aparece de forma
variable y es más numeroso en las lesiones que presen-
tan la atipia citológica más severa.
Las células tumorales algunas veces muestran apén-
dices secretores en la superficie luminal. El citoplasma
es típicamente anfofílico, pero las células eosinofílicas
se encuentran en una cantidad importante de lesiones.
Las áreas apocrinas en los carcinomas papilares presen-
tan una atipia citológica consistente con el resto el tu-
mor; por lo tanto, difieren de los insignificantes focos
de metaplasia apocrina comúnmente encontrados en los
papilomas.
La proliferación celular que conforma el carcinoma
papilar ductal de la mama está compuesta de células epi-
teliales neoplásicas.
Citología
Existe una serie de características citológicas que sugie-
ren el diagnóstico de carcinoma papilar en las muestras
obtenidas mediante BAAF. Los carcinomas papilares
presentan muestras hipercelulares compuestas de con-
glomerados papilares, con núcleos fibrovasculares y
células disociadas.32–35 El pleomorfismo celular, la ne-
crosis y los fragmentos con patrones cribiformes son ca-
racterísticas asociadas al carcinoma papilar. Las células
tienden a ser columnares y van de pequeñas a grandes,
con una hipercromasia nuclear y mayor estratificación
celular.
Pronóstico y tratamiento
Independientemente de que se trate de una lesión quísti-
ca o sólida, el carcinoma papilar sin invasión es una for-
ma de carcinoma intraductal. Si se trata con mastecto-
mía y disección axilar, estas pacientes normalmente no
presentan metástasis axilar y son curadas con el proce-
dimiento. Las pacientes con carcinoma papilar aparen-
1252 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
temente no invasivo están sujetas al mismo bajo riesgo
de invasión que ocurre con los otros tipos de carcinoma
intraductal. En consecuencia, la metástasis a ganglios
axilares puede encontrarse en 1% de estos casos.
Los carcinomas papilares invasivos tienden a ser tu-
mores relativamente grandes y voluminosos debido a su
componente quístico.
La baja frecuencia de metástasis a los ganglios axila-
res encontrada en estas pacientes es consistente con las
dimensiones de los elementos invasivos, así como con
las características histológicas de bajo grado de muchos
de los carcinomas. Cuando se presentan metástasis axila-
res, por lo general no involucran a más de tres ganglios.
El patrón de crecimiento papilar del tumor primario suele
repetirse en los focos metastásicos. El pronóstico de pa-
cientes con carcinoma papilar invasivo suele ser muy fa-
vorable aun en mujeres con metástasis a ganglios axila-
res. Cuando éstas ocurren, la recurrencia de carcinoma
papilar invasivo se manifiesta clínicamente con una fre-
cuencia de más de cinco años después del diagnóstico
inicial; por lo tanto, estas pacientes están sujetas a la mis-
ma tendencia de presentar recurrencias tardías que las
mujeres con carcinomas mucinosos.24
CARCINOMA MEDULAR
Los carcinomas mamarios se han descrito como medu-
lares por casi 100 años; sin embargo, hasta hace poco
tiempo el término era reservado clínica y patológica-
mente para carcinomas sólidos grandes, de apariencia
papilar. En este grupo se incluyen tumores caracteriza-
dos por una reacción linfoide marcada y un pronóstico
favorable, conocidos como carcinoma neomamario
quístico.36
En el reporte de la clasificación histológica de los tu-
mores mamarios de la OMS, el carcinoma medular se
define como “un carcinoma bien circunscrito compues-
to de células poco diferenciadas, con escaso estroma y
una infiltración linfoide prominente”.37
Cuadro clínico
El carcinoma medular constituye menos de 5% de los
tumores, aunque se han reportado frecuencias de hasta
7% en algunas series.38–45 Algunos estudios reportan
que el carcinoma medular es relativamente más fre-
cuente entre mujeres japonesas que en mujeres de raza
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 116)
blanca en EUA, aunque también se ha reportado que es
relativamente más frecuente en mujeres de raza negra
en ese país.46–50
Las pacientes con carcinoma medular suelen ser pa-
cientes jóvenes. Este tipo de carcinomas constituye por
lo menos 10% de los carcinomas diagnosticados en mu-
jeres de 35 años de edad o menos. Es poco común en pa-
cientes de edad avanzada51 y también se ha descrito en
el varón.41
En la actualidad los carcinomas medulares tienden a
ser menores de 3 cm y como tienen márgenes circuns-
critos y una consistencia friable, pueden confundirse
clínica y radiográficamente con fibroadenomas.41,52
La distribución anatómica mamaria del carcinoma
medular no difiere significativamente de la del cáncer
de mama en general. La multicentricidad, definida
como focos microscópicos carcinomatosos fuera del
cuadrante primario, es poco común en el carcinoma me-
dular (8 a 10%).
Los ganglios axilares ipsolaterales tienden a estar au-
mentados de tamaño en las pacientes con carcinoma
medular aunque no existan metástasis medulares. En
promedio, el número de ganglios linfáticos encontrados
en la disección axilar de una paciente con carcinoma me-
dular atípico es mayor que en otros tipos de carcinoma.
Las características microscópicas se asemejan a las
de los carcinomas linfoepiteliales que surgen en otras
áreas. Estas y otras características sugieren que el virus
de Epstein–Barr (VEB) puede tener un papel importan-
te en la patogénesis del carcinoma medular.
Patología macroscópica
En el examen macroscópico, el carcinoma medular es
un tumor de consistencia moderadamente firme, de ta-
maño discreto, que con facilidad puede confundirse con
un fibroadenoma. Este tumor tiene bordes bien diferen-
ciados que a la disección lo diferencian del tejido ma-
mario circundante.54 Microscópicamente las áreas peri-
féricas mal definidas en los carcinomas medulares
presentan una reacción linfoplasmocítica intensa que se
extiende más allá del perímetro inmediato del tumor ha-
cia el tejido mamario adyacente, por lo que microscópi-
camente esta característica apoya el diagnóstico de car-
cinoma medular.
En los cortes histológicos se muestra un tumor con
una estructura interna lobulada. En ocasiones se pueden
encontrar nódulos secundarios en la periferia del tumor
primario o encontrar un conglomerado de nódulos. Es
una tumoración café grisácea de una consistencia más
blanda que el carcinoma mamario promedio, y por lo
general tiende a abultarse sobre el tejido mamario.

La hemorragia y la necrosis son las características
comunes en los carcinomas medulares, incluso en los
menores de 2 cm, pero en general la extensión de la ne-
crosis está directamente relacionada con el tamaño del
tumor. Conforme aumenta la extensión de la necrosis,
aumenta la probabilidad de que el tumor desarrolle fo-
cos quísticos. Una notable degeneración quística se ob-
serva por lo general en tumores mayores de 5 cm.
Patología microscópica
El carcinoma medular se define por una serie de caracte-
rísticas histopatológicas descritas inicialmente por
Foote y Stewart55 y Moore y Foote.56
Para que una tumoración pueda ser clasificada estric-
tamente como carcinoma medular, debe cumplir estric-
tamente con las características microscópicas del mis-
mo. Cuando presenta la mayoría de los componentes
pero no están presentes por completo, se define como
carcinoma medular atípico. Las características histopa-
tológicas definitivas incluyen:
a. Reacción linfoplasmocítica.
b. Circunscripción microscópica.
c. Crecimiento en capas (patrón sincicial).
d. Grado nuclear poco diferenciado.
e. Elevada tasa de mitosis.
La reacción linfoplasmática debe incluir a la periferia y
estar presente de manera difusa en la mayor parte del
tumor. Por lo general esta reacción comprende los duc-
tos y lóbulos adyacentes del carcinoma in situ. La reac-
ción inflamatoria tiende a involucrar a ductos y lóbulos
más distantes que no contienen células tumorales iden-
tificables. Estas alteraciones periféricas secundarias
son tan comunes en el carcinoma medular que su ausen-
cia podría poner en duda este diagnóstico.
El infiltrado linfoplasmocítico puede estar compues-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
to casi en su totalidad de linfocitos o células plasmáti-
cas, aunque en la mayoría de los casos existe una mezcla
en donde los linfocitos son más numerosos en la perife-
ria, y las células plasmáticas están concentradas en el
centro.
Cuando predominan las células plasmáticas es más
probable que se trate de un carcinoma medular.
La circunscripción microscópica se refiere a la apa-
riencia de los bordes del carcinoma infiltrante más que
a la periferia de la reacción linfoplasmocítica circun-
dante. El borde del tumor debe tener un contorno bien
definido y redondeado que aparente aislar al tumor más
que infiltrarlo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cánceres mamarios con mejor pronóstico 1253
El patrón sincicial requiere que la mayor parte del
crecimiento tumoral (75% o más de las áreas revisadas
histológicamente) se presente en capas gruesas e irregu-
lares en donde los bordes celulares no se distingan. His-
tológicamente es similar al carcinoma epidermoide
poco diferenciado.
Se ha escrito que la tasa de supervivencia y el periodo
libre de enfermedad están directamente relacionados
con la extensión del componente sincicial.57
El grado nuclear poco diferenciado y la elevada tasa
de mitosis son características interrelacionadas del car-
cinoma medular. Por lo general las células tumorales
tienen nucleolos pleomórficos prominentes y cromatina
gruesa. Los nucleolos picnóticos de células en degene-
ración y las figuras mitóticas son visibles fácilmente.
CARCINOMA MEDULAR ATÍPICO
El término carcinoma medular atípico incluye a los car-
cinomas con “la apariencia general de un carcinoma
medular, pero que carecen de un estroma linfoide o pre-
sentan bordes especulados o mal definidos”. Para in-
cluirlos en esta categoría, el patrón del crecimiento del
tumor debe ser por lo menos 75% sincicial y presentar
por lo menos otras dos características histológicas de un
carcinoma medular.
Las variaciones estructurales que caracterizan al car-
cinoma medular atípico son:
1. Crecimiento invasivo en la periferia del tumor.
2. Reacción linfoplasmocítica reducida.
3. Citología nuclear bien diferenciada.
4. Baja frecuencia de mitosis.
5. Notable crecimiento glandular o papilar.
Pronóstico y tratamiento
Por lo general la mayoría de las pacientes tratadas por
un carcinoma medular sobreviven sin recurrencias des-
pués de una mastectomía radical modificada.
El pronóstico en pacientes con un carcinoma medu-
lar sin nódulos es muy favorable siempre y cuando el tu-
mor no sea mayor de 3 cm de diámetro, con una supervi-
vencia libre de enfermedad de 90% o mayor. En el caso
de las etapas clínicas 2, el carcinoma medular también
tiene una excelente tasa de supervivencia de 10 a 20
años.45,54,58,59 En pacientes cuyos tumores son de más de
3 cm con cuatro o más ganglios linfáticos se presenta
1254 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
una elevada tasa de recurrencias que no difiere mucho
de la tasa de recurrencia de pacientes con carcinoma
ductal infiltrante.
Las pacientes con carcinoma medular que presentan
recurrencias lo hacen en la mayoría de los casos antes de
los cinco primeros años después del diagnóstico inicial.
Este fenómeno también se observa en pacientes en etapas
clínicas I y II. La mayoría de las recurrencias iniciales
son sistémicas, aunque las recurrencias locales se obser-
van hasta en 25% de las pacientes tratadas con mastec-
tomía radical modificada. Existe poca experiencia con
el manejo conservador y la radioterapia en el carcinoma
medular.
CARCINOMA MUCINOSO
Como se describió en la clasificación histopatológica de
tumores mamarios de la OMS, el carcinoma mucinoso
contiene “grandes cantidades de moco epitelial extrace-
lular, suficiente para ser visible microscópicamente, e
identificable microscópicamente alrededor y dentro de
las células tumorales”. Otros términos utilizados para
identificar estos tipos de tumores son: carcinoma gelati-
noso, coloide, mucoso y mucoide.
Cuando el diagnóstico se limita a tumores que con-
sisten casi en su totalidad en un carcinoma mucinoso, no
más de 2% de los carcinomas mamarios corresponden
a esta categoría.60–64 La diferenciación focal mucinosa
se puede encontrar hasta en 2% de otros carcinomas. Si
a este último grupo también se lo clasificara como carci-
noma mucinoso, la frecuencia reportada de este grupo
de tumores se elevaría hasta 3.6%.62,65 Sin embargo, los
carcinomas con patrones histológicos mixtos no deben
incluirse como carcinomas mucinosos. Es preferible el
término carcinoma ductal infiltrante con diferenciación
mucinosa para este último grupo de tumores mamarios.
El término carcinoma mucinoso mixto también se ha
utilizado para describir estas lesiones.
Presentación clínica
Se ha reportado que el carcinoma mucinoso se presenta
en todos los grupos de edad.
En la mayoría de las pacientes el síntoma inicial es la
presencia de una tumoración mamaria. La secreción a
través del pezón y la mastalgia son síntomas poco fre-
cuentes. La fijación hacia la piel o la pared torácica se
presenta tan sólo en tumoraciones grandes. En la explo-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 116)
ración física se palpa una lesión cuya consistencia varía
de suave a ligeramente firme. La mayoría de los carci-
nomas mucinosos se presentan en el cuadrante superior
y externo, y en general la distribución anatómica no es
muy diferente a la de otros cánceres mamarios. Sólo una
minoría de los carcinomas mucinosos puros presentan
calcificaciones; estos tumores por lo general se presen-
tan como una lesión lobulada en la mastografía.
Los tumores con gran cantidad de producción de mu-
cina por lo general están bien circunscritos o lobula-
dos.66 Estas lesiones tienen mayor tendencia a presentar
una tasa de crecimiento lenta y una baja probabilidad de
metástasis a ganglios axilares. Una lesión espiculada se
asocia con un menor componente mucinoso y una ma-
yor probabilidad de presentar metástasis a ganglios lin-
fáticos. Las calcificaciones se presentan en la porción
invasiva de una pequeña proporción de carcinomas mu-
cinosos.
En promedio, la duración de los síntomas antes de la
toma de la biopsia y el diagnóstico es de alrededor de
tres meses. Cerca de 60% de los carcinomas mucinosos
puros son positivos para los receptores de estróge-
nos67,68 y en el estudio inmunohistoquímico presentan
actividad de los receptores en casi 90% de los casos.
Patología macroscópica
Se ha escrito acerca de los carcinomas mucinosos que
miden menos de 1 cm a más de 20 cm de diámetro.
Al palpar los tumores extirpados, la consistencia de
los carcinomas mucinosos varía de acuerdo con la canti-
dad de estroma fibroso de la lesión. Cuando el estroma
está muy disperso el tumor se siente suave y gelatinoso.
La mayoría de los carcinomas mucinosos cuentan con
un borde bien circunscrito, que se limita por una zona
de parénquima congestivo que presenta una coloración
roja–violácea. La degeneración quística se ha reportado
en tumores relativamente grandes.
Patología microscópica
El carcinoma mucinoso se caracteriza por la acumula-
ción de abundante mucina extracelular alrededor de cé-
lulas tumorales invasivas. La proporción entre la secre-
ción y el epitelio neoplásico varía de un caso a otro, pero
su distribución es constante. En algunos casos son nece-
sarios varios cortes para detectar células tumorales en
una lesión compuesta casi en su totalidad de mucina extra-
celular. Un carcinoma no debe clasificarse como mucinoso
puro si más de 10% del componente invasivo no es muci-
noso o si no está citológicamente bien diferenciado.

El carcinoma mucinoso es una variante del carcino-
ma ductal invasivo. El carcinoma intraductal se encuen-
tra asociado con alrededor de 75% de las lesiones por lo
general en la periferia. El carcinoma mucinoso también
puede surgir de un carcinoma papilar sólido. Algunos
de los carcinomas mucinosos no se asocian con un car-
cinoma intraductal y éstos tienden a ser más grandes.
Las células tumorales se distribuyen a diversos pa-
trones en la mucina. El patrón epitelial suele asemejarse
a la estructura del carcinoma intraductal asociado. Estos
patrones incluyen a las células tumorales distribuidas en
nidos alveolares o conglomerados papilares, así como
extensas capas celulares con áreas cribiformes o zonas
de comedonecrosis focal. La mayoría de las calcificacio-
nes se encuentran en los carcinomas mucinosos que tie-
nen patrón papilar o comedo. La extensión del compo-
nente mucinoso determina los bordes del carcinoma
mucinoso aunque no se observen células epiteliales en
las zonas periféricas. Algunos de estos tumores tienen
contornos irregulares o abultados, formados por protru-
siones neoplásicas hacia el parénquima mamario. Al va-
lorar los márgenes escindidos es importante buscar estas
protrusiones, que se pueden confundir con grasa o arte-
factos producidos por la utilización del electrocauterio.
Histoquímica
La cantidad de mucina intracelular en un carcinoma
mucinoso es variable. En algunas lesiones predominan
las células en anillo de sello. Por lo general, sólo en una
pequeña proporción de las células tumorales se puede de-
mostrar la presencia de mucina con procedimientos his-
toquímicos. La mucina intracelular se puede demostrar
con mayor facilidad mediante microscopia electrónica.
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Cánceres mamarios con mejor pronóstico 1255
Pronóstico y tratamiento
Al comparar a las pacientes con carcinoma mucinoso
que presentan un componente ductal infiltrante y aqué-
llas con carcinoma ductal infiltrante vs. pacientes con
carcinoma mucinoso puro, se observa que después de la
mastectomía existe en estas últimas un periodo libre de
enfermedad mayor de entre 5 y 10 años.67,69–74
Los carcinomas mucinosos puros tienden a ser me-
nores que los tumores con un patrón mixto y, por lo tan-
to, estas pacientes presentan una menor frecuencia de
metástasis a ganglios axilares.66–70,72,73,75 La mayoría de
los factores pronóstico asociados a carcinoma mamario
también se aplican en general al carcinoma mucinoso
puro.69,72
La recurrencia de éste es menos probable en tumores
pequeños con ausencia de metástasis a ganglios linfáti-
cos.
En la mayoría de las series publicadas, las pacientes
con carcinoma mucinoso o carcinoma mucinoso mixto
se trataron con mastectomía radical o radical modifi-
cada; en algunos casos se trataron con escisiones locales
o mastectomías simples.68,73 La mastectomía simple se
ha considerado apropiada en mujeres con carcinomas
mucinosos puros y ganglios linfáticos axilares negati-
vos.71 Algunas pacientes han mostrado buena respuesta
con la mastectomía parcial, aunque en la mayoría de los
casos se acompañan de radioterapia.
Las metástasis axilares o sistémicas originadas en un
carcinoma mucinoso mamario suelen mostrar las mis-
mas características histológicas del tumor primario. La
distribución de los sitios de metástasis no difiere de la
de otros tipos de carcinoma ductal, aunque una compli-
cación poco frecuente aunque fatal es la isquemia cere-
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1258 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 116)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 117
Tumores metastásicos
a la glándula mamaria
Carlos Alberto Lara Gutiérrez, Hernando Miranda Hernández,
José Antonio Serrano Migallón†, Marcela Miranda Saucedo

INTRODUCCIÓN INCIDENCIA

La mama es un sitio raro para la presentación de enfer-

medad metastásica. Las metástasis hacia la glándula
Virchow mencionaba que por lo general los órganos que
mamaria que se presentan más comúnmente son de tu-
muestran una fuerte tendencia a desarrollar cánceres
mores primarios de la mama contralateral. Las metásta-
primarios son sitios poco frecuentes de presentar tumo-
sis hacia la mama de neoplasias malignas extramama-
res secundarios o metastásicos.1
rias son aún más raras.5 El primar caso reportado en la
Las glándulas mamarias son reconocidas por desa-
literatura fue el de Trevithihk en 1903 y desde ese enton-
rrollar frecuentemente neoplasias primarias y la posibi-
ces a la fecha sólo se han publicado menos de 500 ca-
lidad de ser la localización de una metástasis de un tu-
sos,5 la mayoría en series muy pequeñas que varían de
mor extramamario es relativamente baja.1,2
10 a 20 casos cuando mucho,6–8 por lo que es difícil ha-
Para 1972 se contabilizaban 51 reportes de metásta-
cer una evaluación adecuada de estos pacientes; sin em-
sis a la glándula mamaria.3
bargo, existen series que han recabado más de 50 pa-
En una revisión de 1953 Herman Charache revisó 25
cientes en una misma institución, como la de Hajdu y col.
casos reportados en la literatura, 10 de ellos elaborados
con 51 pacientes,3 la de Georglannos y col.9 que cuenta
por el autor en el Instituto de Cáncer de Brooklyn a par-
con 60 pacientes y la de Williams y col. que cuenta con
tir de 1942.1,2
169 pacientes.5 La incidencia general varía de 0.5 a 2%
Sandison, de la Universidad Glasgow, menciona que
en términos generales y esta cifra puede oscilar entre 1.7
los tumores metastásicos a las glándulas mamarias pa-
a 6.6% si se incluyen los reportes de necropsias.5,10–12
recen ser más frecuentes de lo que se supone y que pue-
den ser la primera manifestación de neoplasias del gru-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

po de los linfomas y leucemias y que su frecuencia

puede ser mayor de 25%.
Hay unanimidad en considerar que las metástasis a la
glándula mamaria son un evento poco común y cuando
se presentan deben ser distinguidas histológicamente de
las neoplasias primarias. Los pocos reportes de estos ca-
sos en la literatura ponen de manifiesto la escasa expe-
riencia en el manejo de ellos, por eso tiene mucha im-
portancia el estudio integral e histopatológico de esta
entidad.4
FACTORES PREDISPONENTES
No se han reportado factores específicos que predispon-
gan esta patología y se menciona que en pacientes mas-
culinos un factor de riesgo puede ser dado por el uso de
terapia hormonal en el tratamiento del adenocarcinoma
de la próstata. Sin embargo, es notoriamente más común
en las mujeres que en los hombres.5,9

1259

ERRNVPHGLFRVRUJ
1260 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
GÉNER Y EDAD
La mayor incidencia ocurre en el sexo femenino (95%)
y menos de 5% puede presentarse en los hombres. En la
revisión bibliográfica la quinta década de la vida es la
más común y en la serie más grande la mediana fue de
51 años con un rango de los 13 a los 90 años.5 Se han
hecho especulaciones de que a esta edad en la mujer,
existe un aumento de la vascularidad de las glándulas
mamarias. Hay pocos reportes de esta patología en pa-
cientes pediátricos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas y signos son muy semejantes a los del car-
cinoma primario de la mama, que por lo general ocurre
como un nódulo solitario que al inicio no se acompaña
de síntomas importantes; casi siempre ocurre en el cua-
drante superior externo. El tiempo de evolución es va-
riable y cuando es más tardío puede acompañarse de
síntomas cutáneos.5,9,12 Son raras las lesiones múltiples,
bilaterales o difusas, así como el dolor y la secreción
mamaria.12 Aproximadamente entre 52 y 88% de los pa-
cientes contaban con el antecedente de un diagnóstico
previo de cáncer, con la aparición de la o las metástasis
en un tiempo promedio de 12 meses después del diag-
nóstico inicial; sin embargo, hasta en 30% de los casos
no existe evidencia o historia de neoplasia, por lo que el
diagnóstico se dificulta.5
HISTOLOGÍA Y LOCALIZACIÓN
DEL TUMOR PRIMARIO
El diagnóstico temprano de una metástasis a la glándula
mamaria no siempre es posible, sobre todo en ausencia
de síntomas y cuando ésta es pequeña, aun conociendo la
existencia de otro tumor extramamario. En los reportes
de las series publicadas la histología más frecuente in-
cluye melanoma, adenocarcinoma broncogénico, neo-
plasias hematopoyéticas, adenocarcinoma gástrico y re-
nal, y sarcomas,5,9,15,16 aunque también se han reportado
casos aislados de otros sitios primarios mucho más raros
como tiroides, retina, páncreas, endometrio y pleura.9
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 117)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico histológico de una metástasis a la mama
es en general más difícil que el de una lesión primaria,
y el conocimiento clínico de una lesión extramamaria
previa puede ser indispensable. La biopsia preferente-
mente debe ser incisional o escisional para obtener sufi-
ciente material y el estudio histopatológico debe ser
definitivo, ya que los cortes por congelación no siempre
pueden llevar a un diagnóstico de certeza. La biopsia
por aspiración con aguja fina por sí sola sin algún dato
clínico de apoyo o el uso de técnicas de inmunohistoquí-
mica solo puede llegar al diagnóstico de enfermedad
metastásica a la mama en 50%, porque existen dificulta-
des para efectuar el diagnóstico diferencial entre un car-
cinoma primario y uno metastásico.9,11,13,14,17 Histológi-
camente lo que se encuentra es una distribución
periductal o perilobular de las células malignas en lugar
de una distribución intraductal o intralobular caracterís-
tica de un componente in situ.9,12 También es útil la
identificación de bordes definidos y de la presencia de
la lesión en el tejido graso en lugar de en el parénquima,
que son características más frecuentes en las lesiones
metastásicas, así como ausencia de elastosis que es una
característica rara en las neoplasias metastásicas.9 Fre-
cuentemente es necesario realizar estudios inmunohis-
toquímicos; hoy se cuenta con una multitud de tinciones
inmunohistoquímicas que ayudan a identificar el posi-
ble sitio primario de la lesión.5
Los estudios por imagen (mastografía y ultrasonido)
pueden demostrar una gran variedad de lesiones, por lo
que radiográficamente es muy difícil establecer que se
trata de una lesión metastásica; sin embargo, la presen-
cia de una masa única con o sin características de malig-
nidad, o de múltiples lesiones son las presentaciones
más frecuentes, presentes entre 40 y 33% de los casos,
respectivamente. Dichas lesiones frecuentemente se
presentan sin microcalcificaciones, y en ocasiones pue-
den mostrar infiltración a la piel. Sólo se han reportado
microcalcificaciones en el caso de metástasis de cáncer
de ovario de tipo papilar, que puede producir histológi-
camente cuerpos de psamoma.5,9,11–15
TRATAMIENTO
El tratamiento debe enfocarse en el origen de la lesión
primaria y con frecuencia es sistémico con quimiotera-

pia. En las últimas décadas se ha recomendado la esci-
sión local de la metástasis, seguida de radioterapia a la
mama, ya que la mastectomía se considera poco bené-
fica.5,12
La importancia de identificar que la lesión es metas-
tásica radica en evitar cirugías extensas y tratamientos
innecesarios en pacientes que tienen muy mal pronósti-
co a corto plazo.9
PRONÓSTICO
El cáncer metastásico a la mama es un signo ominoso y
se ha reconocido tradicionalmente su mal pronóstico.
Cerca de 80% de los pacientes fallecen un año después
de efectuado el diagnóstico. Las tasas de supervivencia
reportadas varían de 10 a 13 meses.5
El pronóstico está influido principalmente por la es-
tirpe histológica del sitio primario, así como por el nú-
mero y sitio de metástasis, ya que en tumores de curso
lento, como los carcinomas neuroendocrinos, o en los
tumores que responden a la quimioterapia como las
neoplasias hematopoyéticas, la supervivencia es un
poco mayor.5
EXPERIENCIA DE LA UNIDAD
DE TUMORES MAMARIOS
En 1991 los autores reportaron dos casos de metástasis
a la glándula mamaria:
S Caso 1: correspondió a una paciente de 26 años de
edad sin antecedentes de importancia y la cual sie-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te años antes presentaba una tumoración en la re-
gión escapular izquierda cuya escisión local fue
reportada como lesión benigna, y 18 meses des-
pués una recurrencia local fue diagnosticada
como melanoma. Esta paciente fue tratada con es-
cisión local amplia, aplicación de injerto libre y di-
sección axilar. El reporte histopatológico demos-
tró melanoma metastásico a dos ganglios axilares,
permaneciendo la paciente asintomática durante
ocho años; posteriormente presentó una tumora-
ción en el cuadrante superior externo de la mama
izquierda de 4 cm de diámetro. Con el antecedente
de un melanoma se estableció el diagnóstico clíni-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores metastásicos a la glándula mamaria 1261
co de una probable metástasis a la glándula mama-
ria; una mastectomía total confirmó el diagnóstico
y fue tratada con quimioterapia, permaneciendo la
paciente libre de la enfermedad por 11 años.
S Caso 2: se trató de una paciente de 22 años de
edad, sin antecedentes de importancia, quien dos
años antes había sido intervenida quirúrgicamente
por una lesión nodular en el borde inferior del pár-
pado derecho, sin conocer el diagnóstico histopa-
tológico. Un año después presentó una recidiva lo-
cal cuyo diagnóstico histopatológico fue de
melanoma y seis meses después se descubrió tu-
moración en el cuadrante superior externo de la
mama izquierda de 1 cm de diámetro; una escisión
local de dicha lesión reportó histológicamente
metástasis de melanoma. Un año después de haber
recibido quimioterapia la paciente presentó dise-
minación de la enfermedad al cerebro.18
En 2003 los autores reportaron un caso de carcinoma
epidermoide metastásico a la glándula mamaria dere-
cha. Se trató de una paciente de 63 años de edad con an-
tecedentes de cicatriz queloide por quemadura en
miembro torácico superior derecho durante la infancia.
Un año antes presentó sobre la cicatriz antigua una tu-
moración ulcerovegetante de 22 por 15 cm, cuyo diag-
nóstico histopatológico reportó un carcinoma epidermoi-
de moderadamente diferenciado. La enferma fue tratada
con una desarticulación escapulohumeral derecha más
radioterapia sobre la región axilar, así como quimiotera-
pia. Dos años después se descubrió en el cuadrante su-
perior externo de la mama derecha un nódulo de 2 cm
de diámetro, duro móvil e irregular, estableciéndose el
diagnóstico clínico de un probable carcinoma de la
mama etapa clínica I. Una mastografía demostró una le-
sión nodular de alta densidad espiculada sin microcalci-
ficaciones. El ultrasonido evidenció una imagen hipoe-
coica de 1.6 cm de diámetro de bordes regulares y con
poco reforzamiento posterior. Las biopsias por aspira-
ción con aguja fina no fueron concluyentes y una biop-
sia escisional con márgenes amplios fue reportada
histológicamente como un carcinoma canalicular infil-
trante grado histológico 3, pero una segunda revisión
por patología demostró el diagnóstico definitivo de me-
tástasis de un carcinoma epidermoide y los estudios in-
munohistoquímicos reportaron reacción de inmunope-
roxidasa indirecta positiva para CKHG, SEI–AE 3 en
un carcinoma epidermoide moderadamente diferencia-
do; estos estudios fueron semejantes a los efectuados en
la lesión de la piel del brazo derecho. La enferma fue tra-
tada con una escisión local amplia más radioterapia a la
glándula mamaria.19
1262 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
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Sarcomas mamarios y linfomas mamarios
Rogelio Martínez Macías, Juan Fernando Aragón Sánchez, Lucía Saraí Alvarado Vázquez
INTRODUCCIÓN
La palabra sarcoma deriva del griego y significa “creci-
miento carnoso”. Los sarcomas de la mama son histoló-
gicamente similares a los sarcomas de otros tejidos
blandos del cuerpo. El término sarcoma incluye a un
grupo heterogéneo de tumores que se originan del tejido
mesenquimatoso y no contienen elementos epiteliales.1
La clasificación del sarcoma mamario ha sido con-
troversial, con muchas series reportadas en las que se in-
cluyen cistosarcoma phyllodes, carcinosarcomas y car-
cinomas metaplásicos.2 Por otro lado, también hay
trabajos que dividen a los sarcomas mamarios en tres ti-
pos: el cistosarcoma phyllodes (el más frecuente), los
angiosarcomas y los denominados sarcomas del estro-
ma mamario.3–5
Es así que las clasificaciones existentes son ambi-
guas y en general no hay estandarización a tal disyunti-
va. Así, queda entonces destacar los siguientes puntos:
El cistosarcoma phyllodes fue descrito por Chelius6
en 1828 como un quiste hidatídico en la mama y Muller,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
10 años después, realizó una completa descripción de
esta entidad; él fue el primero en utilizar el término sar-
coma debido a la apariencia carnosa del tumor. Sin em-
bargo, desde aquellos tiempos se ha considerado a estos
tumores como benignos. Treves tuvo a bien nombrarlo
el “Dr. Jekyll y Mr. Hyde” de las neoplasias mamarias,
ya que estos tumores algunas veces eran tan buenos
como el doctor protagonista de la novela de Robert L.
Stevenson o tan malos como su vicioso homólogo. Desde
que Muller hizo su descripción, el cistosarcoma phyllo-
des ha contado con al menos 62 sinónimos publicados,9
1263
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 118
que hacen evidente su variedad clínica y presentación
patológica, lo que dificulta su revisión.
Cistosarcoma no es obviamente el término mejor uti-
lizado debido a su connotación maligna; sin embargo,
en muchas partes este término está bien establecido a
pesar de las divergencias en la literatura; actualmente el
término más utilizado para denominar a esta entidad es
el de tumor phyllodes; probablemente muchos de los
sarcomas reportados previamente sean cistosarcomas o
carcinomas metaplásicos incompletamente secciona-
dos para su estudio histopatológico.
El tumor phyllodes, en comparación con el sarcoma
primario, se presenta clínicamente como una tumora-
ción advertida por el paciente de tiempo atrás, clarifi-
cándose su origen desde un fibroadenoma mamario o un
tumor phyllodes.10 Los sarcomas mamarios primarios
surgen de novo sin haberse advertido muchas veces con
anterioridad una tumoración; cuando ésta se presenta,
su crecimiento acelerado es la característica clínica.
Microscópicamente las dos características del tumor
phyllodes son la hipercelularidad estromal y la presen-
cia de elementos glandulares benignos como un compo-
nente integral de la neoplasia (el sarcoma mamario no
presenta elementos glandulares). El componente estro-
mal según la cantidad y sus características determinarán
que se le llame fibroadenomamario o tumor phyllodes.
El catalogar a este último como benigno o maligno es
difícil; sin embargo, la historia natural, la capacidad de
metastatizar, la atipia celular, las numerosas mitosis, la
pérdida de la relación entre el estroma y el tejido glan-
dular inclinan la balanza hacia este último.
Una característica del tumor phyllodes (sobre todo el
maligno) es el sobrecrecimiento del estroma sarcomato-
so sobre el componente glandular, lo que hace que en
1264 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
una revisión con microscopia de bajo poder se visualice
solamente un estroma sin elementos epiteliales.11 Así
se facilita sobremanera diagnosticar sarcomas mama-
rios en vez de tumores phyllodes malignos; incluso el
componente estromal podría ser monomórfico o pleo-
mórfico aparentando la estructura de un fibrosarcoma,
fibrohistiocitoma maligno o liposarcoma; quizá podría
encontrarse cartílago metaplásico, hueso y musculos-
quelético.
El carcinoma metaplásico es un término genérico para
el carcinoma mamario de tipo ductal en el cual el compo-
nente de la neoplasia tiene una apariencia diferente al
componente epitelial y glandular en armonía con otro
tipo celular;12 incluye las siguientes categorías:
1. Carcinoma metaplásico propiamente dicho: es
un tumor con componentes celulares designados
como únicos en otros sitios diferentes al tejido ma-
mario (tracto aéreo digestivo superior y pulmón),
por ejemplo el carcinoma sarcomatoide, carcino-
ma con estroma parecido a sarcoma que puede ser
confundido con fibrosarcoma, fibrohistiocitoma
maligno, condrosarcoma, osteosarcoma, rabdo-
miosarcoma, angiosarcoma o una combinación de
estas variantes y carcinosarcoma.13–16
2. Carcinoma de células fusiformes: es una varian-
te poco diferenciada de un carcinoma de células
escamosas con características de invasividad o de
carcinoma in situ (un sarcoma primario no presen-
ta componentes epiteliales); se observa un estro-
ma fibrocolagenoso abundante y engañoso, lo
cual hace partícipe a esta entidad de la confusión
con los sarcomas primarios. Este estroma fibroco-
lagenoso presenta patrones de distribución de tipo
mixoide, angioide y estoriforme, y además las
áreas de fusión entre las células epiteliales y las fu-
siformes son comunes e inmunorreactivas a cito-
queratinas o antígeno epitelial de membrana17
(diagnóstico diferencial para distinguir sarco-
mas). Cuando la distinción entre carcinoma meta-
plásico y sarcoma primario no puede realizarse
con certeza es mejor catalogarlo como sarcoma
mamario, para así asegurar un adecuado trata-
miento para ambas neoplasias.
3. Carcinoma con células gigantes osteoclásticas:
cuando estas células aparecen en conjunto como
elementos parecidos a sarcoma se debe catalogar
como una variante de estos elementos; también
pueden verse en el estroma de un carcinoma ductal
invasivo con focos sarcomatoides, en donde se ca-
talogan como propias de un carcinoma ductal or-
dinario.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 118)
4. Carcinoma de células escamosas: representa for-
mas de metaplasia tumoral.
Son parte importante del diagnóstico diferencial de los
sarcomas mamarios y de los tumores phyllodes las enti-
dades anteriormente descritas, sobre todo las dos prime-
ras.
Se sabe que el comportamiento biológico del carci-
noma metaplásico es más agresivo que un carcinoma de
tipo ductal invasivo. Las diferencias en la supervivencia
entre los subgrupos varían; sin embargo, algunos gru-
pos sugieren un peor pronóstico para el carcinosarco-
ma. Las metástasis tienden a ser hematógenas más que
a ganglios linfáticos y la medida de la tumoración al
diagnóstico inicial es uno de los mejores predictores de
supervivencia.
GENERALIDADES
Estas neoplasias representan menos de 1% de las neo-
plasias mamarias y menos de 5% de todos los sarcomas
de tejidos blandos;23,24 sin embargo, para ser más exac-
tos se ha reportado en la mayoría de las series una inci-
dencia de estos tumores entre 0.2 y 0.6%. Engel y col.
mencionan en su trabajo una incidencia de 0.12 por cada
100 000 mujeres.25,26
La incidencia anual de estos tumores en EUA es de
cerca de 17.5 nuevos casos por millón de mujeres. Por
desgracia y debido a la baja incidencia de estos tumores
no hay una cifra específica para la población mexicana;
sólo cabe decir que de la inmensa cantidad de pacientes
que asisten a la institución de los autores se han presen-
tado 12 casos en 18 años reportados hasta la fecha.
De manera general se puede mencionar, acerca de los
sarcomas mamarios, que la mayor incidencia es en la
sexta década de la vida, reportando algunas series pre-
sentaciones desde los 27 hasta los 89 años de edad,27 con
un promedio de 57 años.1 Se desconoce su etiología y
aunque se ha sugerido la posibilidad de una relación en-
tre el implante de prótesis de silicona y la aparición de
sarcomas mamarios, los estudios epidemiológicos no
han confirmado dicha hipótesis.
Un fenómeno relativamente reciente es la aparición
de sarcomas mamarios radioinducidos tras un trata-
miento conservador de mama; se menciona su inciden-
cia en 0.13% de las mamas radiadas con 68% de recu-
rrencia después de la resección.28 Iap y col. mencionan
que la incidencia de tumores radioinducidos va de 0.1
a 0.2% a los 10 años después de la exposición a la radia-
 Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1265

ción como parte del tratamiento conservador.1 En gene- Cuadro 118–1. Características microscópicas
ral se puede desarrollar cualquier tipo de estirpe histoló- de los sarcomas de bajo grado, alto grado
gica; para algunos, el angiosarcoma, el fibrohistiocitoma y grado intermedio
maligno y el osteosarcoma son los sarcomas mamarios Bajo grado Grado Alto grado
más frecuentes y el prototipo de sarcoma mamario ra- intermedio
dioinducido.
<5 mitosis en Sarcoma de bajo >5 mitosis en
La forma de presentación comúnmente observada es una visión de grado con fo- una visión de
la de una masa bien delimitada a la palpación, ovoide o 10 campos de cos de necro- 10 campos de
irregular, indolora, y que de ser un nódulo de crecimien- alto poder sis alto poder
to lento pasa a desarrollarse rápida y súbitamente, alcan- Atipia leve Atipia moderada
zando en pocas semanas dimensiones considerables.29 o severa
En ocasiones el tamaño es tal que produce ruptura de la Baja densidad Densidad celular
celular
piel, con ulceración de ésta y sobreinfección agregada,
Sin invasión de Márgenes invasi-
así como dolor. Las metástasis a distancia se producen márgenes vos
a través del torrente sanguíneo, con predilección por el Ausencia de Presencia de
pulmón, el hígado y los huesos. Las metástasis ganglio- necrosis necrosis
nares son extremadamente raras, representando menos
de 6%, y siendo el sarcoma sinovial, el sarcoma epite-
lioide, el FHM y el rabdomiosarcoma las variedades tiempo entre el tratamiento y la recurrencia, así como la
histológicas con mayor incidencia de siembra ganglio- supervivencia global en los sarcomas de tejidos blan-
nar.30 dos; sin embargo, no se ha evaluado sistemáticamente
En el estudio mastográfico se puede observar la pre- para los sarcomas mamarios ya que, como se ve en el
sencia de imágenes redondeadas, lobuladas e hiperden- cuadro 118–1, la evidencia de focos de necrosis catalo-
sas con márgenes bien circunscritos o con mínima irre- ga a la neoplasia como de grado intermedio.31
gularidad focal. Las calcificaciones y las espiculaciones Los factores que se encuentran como adversos en los
son muy raras.27,29 sarcomas mamarios incluyen grado histológico, índice
En el ultrasonido mamario estas neoplasias se prese- mitótico e infiltración de los márgenes de la tumoración
ntan como imágenes sólidas, bien delimitadas, así como al parénquima mamario. En el estudio realizado por No-
áreas de necrosis central sobre todo en las tumoraciones rris y Taylor,32 la medida del tumor fue incluida como
de mayor tamaño. En caso de apreciar vascularización factor adverso, aunque estudios subsecuentes no encon-
por medio de USG Doppler hay la obligación de sospe- traron correlación.38
char que esa tumoración sea un angiosarcoma, más aún
si hay un antecedente de radiación. Cabe mencionar que
puede recurrirse a utilizar TAC en los casos en los cuales CLASIFICACIÓN
se sospeche la infiltración a estructuras contiguas, a ma-
nera de evaluación preoperatoria al planear una cirugía
adecuada. La realización de RMN es la mejor resolu-
ción que se presenta para distinguir los tejidos blandos Hablar de una clasificación de los sarcomas mamarios
adyacentes. es entrar a un mundo de gran controversia en donde no
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sólo la biopsia incisional informa correctamente de
las características de la lesión, de su tipo histológico y
del grado de diferenciación. Muchas veces el estudio in-
munohistoquímico es necesario para diferenciar el sar-
coma de otras entidades, sobre todo aquellas con com-
ponente epitelial,y para distinguir entre las distintas
estirpes histológicas de sarcomas.
Los sarcomas mamarios pueden ser de bajo, interme-
dio y alto grado, basándose en sus características morfo-
lógicas como cantidad de mitosis, pleomorfismo celular
y ausencia o presencia de mitosis (cuadro 118–1).
En la literatura se ha encontrado que la necrosis es el
parámetro histopatológico para predecir el intervalo de
se ha estandarizado de forma correcta ni dado los crite-
rios acertados para asignar a una determinada tumora-
ción el término de sarcoma mamario.
En 1962 Berg y col.33,34 introdujeron el término sar-
coma del estroma mamario para esto. Después de ex-
cluir a pacientes con cistosarcomas malignos, angiosar-
comas y linfosarcomas, los autores se refirieron a una
serie de 25 casos de tumores más bien homogéneos con
patrón histológico fibroso, mixoide y graso. Dado que
estos elementos eran considerados variaciones norma-
les del estroma mamario, los tumores se denominaron
“sarcomas del estroma mamario”. Estos autores no en-
contraron osteoide o elementos mixoides, mientras que

ERRNVPHGLFRVRUJ
1266 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
otros investigadores indicaron que este tipo tumoral pa-
recía más propenso a producir elementos heterólogos
metaplásicos (hueso, cartílago, músculo) que los tumo-
res de partes blandas de otras partes del cuerpo.35 Estos
elementos metaplásicos han sido reportados con alta
frecuencia en casos de cistosarcomas phyllodes benig-
nos o malignos.35,36 Según Rosai,37 “sarcoma del estro-
ma mamario” es el término genérico que se les da a los
tumores malignos que se suponen originados a partir del
estroma especializado de este órgano, pero que carecen
del componente epitelial típico del tumor phyllodes.
Estos tumores son lesiones de células fusiformes en
ocasiones con componente graso y dentro de esta cate-
goría hay fibrosarcomas, liposarcomas e histiocitomas
fibrosos malignos. Cabe citar que estos tumores no ex-
hiben cartílago, hueso ni músculo esquelético.
En términos estrictos para su presentación en esta pu-
blicación, y después de haber analizado los términos o
conceptos que aportarían confusión, se considera como
sarcoma primario de la mama la neoplasia que después
de un análisis minucioso de tipo inmunohistopatológico
no revela ningún componente epitelial, y donde además
se ha descartado la posibilidad de algún proceso metas-
tásico a la mama.
En un intento ególatra de establecer una clasificación
y a manera de simplificar la exposición por separado de
cada una de las entidades que lo conforman, el sarcoma
primario de la mama se puede dividir en sarcomas del
estroma mamario, angiosarcomas, sarcomas con dife-
renciación histológica específica (cartilaginosa, ósea,
musculosquelética) y sarcomas no clasificables; obvia-
mente quedan descartados el cistosarcoma o tumor phy-
llodes y el carcinoma metaplásico debido al componen-
te glandular (epitelial) que los conforma, lo que algunos
llaman componente bifásico (estructura glandular y es-
tromática).
Sarcomas del estroma mamario
Como ya se describió, sarcoma del estroma mamario es
el término genérico para los tumores malignos que se
supone que fueron originados a partir del estroma espe-
cializado de este órgano, pero que carecen del compo-
nente epitelial típico del tumor phyllodes.
Estos tumores se presentan macroscópicamente
como masas sólidas de color blanco grisáceo ligera-
mente amarillas y homogéneas, aunque pueden presen-
tar áreas de necrosis. Los tumores oscilan entre 1 y 19
cm; la mayoría son de consistencia sólida, aunque las
consistencias renitentes y blandas no son infrecuentes.
Estas neoplasias presentan predilección por el cua-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 118)
drante superior y externo, y raras veces presentan re-
tracción de la piel.
Desde el punto de vista histológico muchos tienen la
apariencia de un fibrosarcoma y puede haber metaplasia
ósea. Tienen en común una estructura básica “parecida
al estroma” compuesta por células elongadas con nú-
cleo excéntrico y basándose en ello se acuñó el término
“sarcoma del estroma mamario”. Dicho estroma espe-
cializado ubicado en los lóbulos y alrededor de los duc-
tos es el responsable de la supuesta respuesta hormonal
que éstos presentan.26
El diagnóstico clínico o por medio de imágenes no
presenta características específicas y el estroma puede
confundirse con fibroadenomas simples e incluso con
un tumor phyllodes en virtud de su ocasional y rápido
crecimiento. La certificación de dichas tumoraciones se
debe realizar por medio de estudio histológico e inmu-
norreacción, realizándose pasos que vayan descartando
su origen linfático, vascular o neurológico con técnicas
de antígeno común leucocitario, citoqueratina y vimen-
tina. Se emplean también técnicas de histoquímica e
impregnación (mucina y fibras de reticulina, respecti-
vamente).
Desde el punto de vista microscópico existen grandes
variaciones en el patrón histológico, no sólo de un tu-
mor a otro sino en la misma neoplasia; la mayoría son
proliferaciones de células de tipo fibroblástico que va-
rían entre uniformes y fusiformes, similares a las que se
ven en las proliferaciones fibroblásticas de bajo grado
(p. ej., fibromatosis, fascitis), hasta células altamente
neoplásicas.
Tang y col.39 sostienen que la metaplasia no es un ras-
go dominante, y que estos tumores estructuralmente se
asemejan más al tumor phyllodes, observando que la
agresividad clínica se correlaciona con el número de
mitosis. Los índices de actividad mitótica y atipia cito-
lógica variaron ampliamente entre una neoplasia y otra.
Esta observación coincide con la de otros autores33,40
que identifican una menor agresividad en tumores de
bordes netos o por empuje y mínimo grado de atipia.
Los modelos histológicos son similares a los sarcomas
de partes blandas originados en otras partes del cuerpo,
pero son más frecuentes los tumores que incluyen la for-
mación de cartílago, hueso, músculo y grasa. Asimis-
mo, confirman la relevancia pronóstica del índice mitó-
tico. En virtud de su baja incidencia, que impide series
numerosas de pacientes homogéneamente tratados, el
pronóstico de los sarcomas del estroma mamario es in-
cierto.
Gutman y col.41 analizaron una serie de 60 pacientes
tratadas por sarcomas primarios de la mama en el M. D.
Anderson Cancer Center entre 1947 y 1990; en 27% de

estas pacientes fueron sarcomas del estroma mamario y
esta variedad se asoció con el pronóstico más pobre, con
una mediana de periodo libre de enfermedad de 18 me-
ses. Posteriormente, en el apartado de tratamiento se ha-
blará de los resultados del tratamiento en esta serie de
pacientes. A continuación se mencionan por separado
las neoplasias que se encuentran bajo la denominación
de sarcomas del estroma mamario: fibrosarcoma, lipo-
sarcoma e histiocitoma fibroso maligno.
FIBROSARCOMA E HISTIOCITOMA
FIBROSO MALIGNO (FHM)
Muchos de los fibrosarcomas reportados previamente
se clasifican en la actualidad como fibrohistiocitomas.
Jones y col.46 propusieron que el FHM y el fibrosar-
coma tienen características en común y que clasificarlos
por separado podría ser arbitrario; por lo tanto, ambas
neoplasias se dividen en de bajo y alto grado, basándose
en la atipia nuclear y la actividad mitótica.
Son los tumores mesenquimatosos malignos prima-
rios más comunes que se presentan en la mama; como
las demás estirpes celulares de sarcomas, se diseminan
de manera hematógena o por extensión directa a estruc-
turas adyacentes. Muchos de los fibrohistiocitomas se
desarrollan de 2 a 16 años después de la terapia de radia-
ción en cáncer mamario o por otras razones.31
Pollard y col.42 realizaron una revisión de 25 pacientes
tratados por sarcoma mamario de los cuales 50% fueron
fibrohistiocitomas (tres de estos pacientes se encontra-
ban con enfermedad metastásica). El rango de edad iba
de los 19 a los 94 años con una media de 58 años.
Este tipo de pacientes se presentan con una masa pal-
pable, con involucro de la piel en muchos casos.31 La
superficie de corte del tumor evidencia una coloración
grisácea y focos de necrosis y hemorragia en todas las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
variantes de FHM (mixoide, inflamatoria, de células gi-
gantes y pleomórfica). La principal variante en la mama
es la de tipo pleomórfica.
Histológicamente el tumor es un sarcoma pleomórfi-
co que contiene dos tipos de células: las parecidas a fi-
broblastos y las parecidas a histiocitos.
Ultraestructuralmente se observan células tumorales
eosinófilas con abundantes microfibrillas intracitoplas-
máticas; estas células pueden presentar inmunorreac-
ción a la lisozima y a la a1 antitripsina.
En la mama el FHM es altamente agresivo (el fibro-
sarcoma se presenta con un pronóstico más favorable),
con un alto índice de recurrencias después del trata-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1267
miento. La mayoría de las pacientes mueren por enfer-
medad a distancia con una media de supervivencia de
18.7 meses después del diagnóstico. La expresión de
Ki–67 y C myc se relaciona con el grado de agresividad
y la supervivencia.
LIPOSARCOMA
Se menciona que este tipo de tumoraciones rara vez se
desarrollan después de la terapia de radiación.
Estas neoplasias se presentan más comúnmente como
metaplasia del componente estromal del tumor phyllo-
des. Los liposarcomas típicos puros son bien circunscri-
tos, con tumoraciones móviles y con medida promedio
de 8 cm de diámetro; sin embargo, hay reportes de hasta
19 cm. Se menciona que estas neoplasias casi siempre
son unilaterales,43 sin cambios en la superficie cutánea
y por lo general sin involucro de las cadenas gangliona-
res.
A la superficie de corte hay presencia de áreas blan-
das y gelatinosas, aunque otras pueden ser firmes; su co-
loración es amarillenta. En los tumores de grandes di-
mensiones están presentes necrosis y hemorragia. Las
variantes mixoide, bien diferenciada, inflamatoria y
pleomórfica ya han sido reportadas.
El pronóstico de estas tumoraciones parece ser favo-
rable después de su completa remoción; sin embargo,
como los demás sarcomas, esta aseveración es dudosa
debido a los pocos casos reportados en la literatura.
Cuando se presenta la recurrencia es principalmente en
las histologías mixoide y pleomórfica, sobre todo de
forma distante, mientras que el bien diferenciado tiende
a recurrir más de forma local.44 Por otro lado, las metás-
tasis ganglionares han sido reportadas en casos ocasio-
nales.45 Las recurrencias se presentan un año después
del diagnóstico y las pacientes mueren después de un
periodo libre de enfermedad de 18 meses.
El liposarcoma tiende a ser muy agresivo cuando se
presenta con el embarazo; esto se atribuye a que el au-
mento de la vascularidad en este periodo favorece la di-
seminación hematógena.
ANGIOSARCOMA
El angiosarcoma es una neoplasia rara. Su primera pu-
blicación se le acredita a Schmidt, quien la reportó por
1268 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
primera vez en 1887.47 Su incidencia es de 0.04% de to-
dos los tumores malignos de la mama y entre los sarco-
mas mamarios su incidencia es de 2.7 a 9.1%. Por mu-
chos autores es considerado el tumor mesenquimal más
letal de todos los tumores mamarios, con reportes de so-
brevida de entre 1.9 y 2.1 años después del diagnóstico.
Su incidencia es entre la tercera y cuarta décadas de la
vida y la presentación clínica más común es una tumora-
ción dolorosa sin fijación a la piel o a la pared torá-
cica;48,49 su crecimiento es rápido y difuso con la conse-
cuente diseminación hematógena y se menciona que el
compromiso ganglionar es raro.47
Ha sido descrita la ocurrencia de tumores sincrónicos
o metacrónicos de sarcoma mamario y carcinoma ma-
mario.50–53 El diagnóstico clínico es difícil de determi-
nar, relacionado con su apariencia benigna. Chen y
col.48 reportaron una alta incidencia de pacientes con
sarcoma mamario en pacientes previamente diagnosti-
cadas como lesiones benignas en la biopsia inicial.
Entre sus características macroscópicas se menciona
que la medida puede variar de 1 a 20 cm, con 5 cm de la
medida del tumor y las características histológicas se
han visto relacionadas con el pronóstico.
En varias series se reporta que las pacientes con tu-
mores menores de 4 cm tienen un mejor pronóstico a
cinco años; el tumor se presenta como friable, firme o
esponjoso y hemorrágico; en las lesiones grandes se
puede observar la presencia de áreas de necrosis, así
como quistes hemorrágicos (las características micros-
cópicas y el grado de diferenciación se aprecian en el
cuadro 118–2). Estos tumores pueden presentar inmu-
norreactividad al factor VIII.
En cuanto al grado de diferenciación, las lesiones
bien diferenciadas tienen mejor pronóstico y un mejor
periodo libre de enfermedad a cinco años comparadas
con las lesiones de alto grado, las cuales tienen un perio-
do corto libre de enfermedad a cinco años; en cuanto al
grado intermedio, el pronóstico es incierto.47,54,55
Cuadro 118–2. Características histológicas del angiosarcoma mamario
Características histológicas Bajo grado
Lesión con involucro de parénquima mamario Presente
Canales vasculares anastomóticos Presentes
Células endoteliales hipercromáticas Presentes
Endotelio papilar Ausente
Focos de células fusiformes Ausentes
Ausentes o mínimos
Lagos sanguíneos Ausentes
Mitosis Raras o ausentes
Necrosis Ausente
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 118)
SARCOMAS CON DIFERENCIACIÓN
HISTOLÓGICA ESPECÍFICA
Condrosarcoma
El condrosarcoma mamario es uno de los tipos raros de
sarcoma mamario,56 con reporte de seis casos en la lite-
ratura, siendo la variante mixoide la más frecuente.57–60
Usualmente son grandes y han ocurrido en mujeres
de entre 46 y 75 años de edad, con una media de 54 años.
La afección linfática es de 14 a 29% y muchos de ellos
son hiperplasia reactiva; habitualmente estos tumores
no invaden la piel suprayacente.
Microscópicamente hay áreas que muestran condroi-
de con atipia celular y pleomorfismo; ello ha sido clara-
mente diferenciado de la matriz que produce el carci-
noma metaplásico y que en muchas ocasiones es lo que
provoca confusión en el momento de emitir un diagnós-
tico, a lo cual la evidencia de citoqueratinas en el estudio
de inmunohistoquímica demostrará una inclinación por
el carcinoma metaplásico. De la misma manera el tumor
phyllodes con diferenciación condromatosa puede for-
mar parte del diagnóstico diferencial.
La diferenciación de un cistosarcoma phyllodes ma-
ligno con componente condrosarcomatoide puede ser
extremadamente rara, no así la presencia de áreas de
metaplasia condromatosa.
Cabe mencionar que este tipo de tumores son negati-
vos para cualquier tipo de receptor hormonal, por lo que
así como en los otros sarcomas de mama, el tratamiento
adyuvante con medicación hormonal no tiene un rol en
el tratamiento de este tipo de neoplasias.
Sarcoma osteogénico de la mama
El carcinoma metaplásico seudosarcomatoso es la enti-
dad con la que el sarcoma osteogénico debe hacerse
diagnóstico diferencial; ésta es la principal causa de que
Grado intermedio Alto grado
Presente Presente
Presentes Presentes
Presentes Presentes
Presencia focal Presente
Presentes
Ausentes Presentes
Presentes en áreas papilares Numerosas
Ausente Presente

muchos de los sarcomas osteogénicos reportados sean
en realidad carcinomas metaplásicos. Incluso los tumo-
res phyllodes y los fibroadenomas mamarios pueden te-
ner áreas de metaplasia seudosarcomatosa, lo que hace
a estas entidades parte del diagnóstico diferencial.
En la literatura hay alrededor de 60 casos, los cuales
se han reportado en mujeres de edades entre los 27 y los
89 años y sólo un hombre de 77 años; se presentan como
tumoraciones de crecimiento progresivo asociado en
muchos casos con dolor. Suele presentarse con descarga
hemática a través del pezón y con retracción del mismo;
a veces son móviles o pueden ulcerarse; por mastografía
pueden presentarse como masas bien delineadas con
áreas focales o extensas de calcificación o bien total-
mente calcificadas.31 Debido a su delimitación bien cir-
cunscrita pueden interpretarse como lesiones benignas.
Sólo se ha reportado el caso de una paciente que des-
pués del tratamiento adyuvante con radioterapia debido
a carcinoma canalicular presentó años después un sar-
coma osteogénico con extensión al músculo pectoral.
Sus dimensiones van de 1 a 13 cm, su consistencia va-
ría desde firmes hasta pétreos, según la cantidad de dife-
renciación ósea. En varios tumores se han encontrado
cavitaciones con contenido hemático; asimismo, la ne-
crosis puede encontrarse en tumores mayores de 6 cm.
Microscópicamente se presenta con márgenes infil-
trantes a pesar de su cápsula bien demarcada y se carac-
teriza por la presencia de osteoide; sin embargo, hasta
36% pueden presentar cartílago con características neo-
plásicas.
La mayoría están compuestos de células fibroblásti-
cas monomórficas con áreas variables de osteoide; otras
lesiones muestran células osteoblásticas poligonales
entre trabéculas de hueso y material osteoide.
Los sarcomas osteogénicos son negativos para reac-
ciones epiteliales en el estudio inmunohistoquímico, lo
cual ayuda a distinguirlos de los carcinomas mamarios.
No hay un marcador fiable como tal en la identificación
de estas tumoraciones. Las metástasis ganglionares son
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
raras, mas no así las metástasis a distancia, las cuales
principalmente involucran el pulmón.
Osteoclastoma
Es una variante del osteosarcoma con mínima produc-
ción de osteoide; se caracteriza por la presencia de célu-
las gigantes osteoclásticas y a la vez puede llegar a ser
componente de un tumor phyllodes o de un carcinosar-
coma.
Las pacientes tienen de 23 a 63 años de edad, con
edad promedio de presentación de 52 años. Todas ellas
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1269
se presentan con tumor palpable y la mitad experimen-
tan un crecimiento agresivo. Rara vez se fijan los tumo-
res a estructuras adyacentes o presentan ulceración.
Su medida varía entre 2 y 12 cm con una media de 4
cm. La mitad de estos tumores aparecen bien delinea-
dos, con zonas de hemorragia y necrosis. Se presentan
por medio de estudio inmunohistoquímico positivo
para fosfatasa y negativo para citoqueratinas y vimenti-
na, lo cual apoya su naturaleza osteoclástica. Cuando
este tipo de tumores no presentan diferenciación ósea u
osteoide con presencia de células gigantes, probable-
mente se trate de un fibrohistiocitoma maligno.
Rabdomiosarcoma
Estos tumores se presentan en la mama más común-
mente como componente estromal de un cistosarcoma.
El componente puro (rabdomiosarcoma primario) es
extremadamente raro. Siempre se debe excluir que este
tipo de tumoraciones se origine de los músculos pecto-
rales. Usualmente son grandes y presentan un patrón
microscópico pleomórfico. En su histogénesis se pos-
tula que este tumor se origina de un precursor pluripo-
tencial en las células estromáticas. Como los demás sar-
comas mamarios, se caracterizan por metastatizar de
manera hematógena.
Leiomiosarcoma
Parecido a otros sarcomas de la mama, el leiomiosar-
coma es en extremo raro y en la literatura se han repor-
tado 15 casos;61 sin embargo, hay artículos que reportan
a 20 pacientes con este tipo de neoplasia mamaria.31 De
hecho, el sitio más común de este tipo de neoplasias no
son precisamente los tejidos blandos, sino más bien el
útero, el retroperitoneo, el tejido subcutáneo y el tracto
gastrointestinal.62,63
En los reportes realizados se menciona que la mayo-
ría de las pacientes tienen más de 50 años de edad; sólo
hay un reporte de una paciente de 27 años y otra de 35
años, y por lo menos en tres casos se presentó la neopla-
sia en hombres.
Estos tumores pueden ser superficiales o profundos,
con dolor o sólo presencia de malestar mamario; la me-
dida de estas tumoraciones puede variar de 1 a 5 cm de
diámetro. Chen y col.31 sugieren la presencia de por lo
menos tres figuras mitóticas en el estudio patológico
para designar como sarcoma a un tumor de músculo liso
en mama, mientras que Nielsen y col.31 han propuesto
que tan sólo dos figuras mitóticas en un tumor recu-
1270 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
rrente bastarían para considerarlo leiomiosarcoma. Si
los tumores están formados de células musculares lisas,
sin presencia de necrosis y atipias o con presencia de
figuras mitóticas, entonces estos tumores se consideran
como leiomiomas.
A diferencia del carcinoma metaplásico, el leiomio-
sarcoma no es positivo para citoqueratina, aunque hay
reporte de piezas en las cuales durante el examen pato-
lógico se encontraron focos positivos para citoqueratina
y para antígeno de membrana epitelial (EMA). Por otro
lado, los mioepiteliomas también pueden ser parte del
diagnóstico diferencial y en este caso la presencia de
actina de músculo liso y la citoqueratina 14 hablan en
función de la presencia de un mioepitelioma. Los miofi-
broblastomas de la mama son lesiones benignas ricas en
estroma tumoral, positivo para desmina.
El origen de este tipo de neoplasias parece ser una
célula totipotencial mesenquimatosa del estroma ma-
mario y más rara vez del músculo liso de las paredes
vasculares; sobre todo se presenta en la región del pe-
zón. Es difícil establecer de manera adecuada una tera-
péutica eficaz debido a la poca cantidad de casos a nivel
mundial. Se menciona que la cantidad de mitosis así
como el estadio clínico son los factores pronósticos más
importantes en este tipo de tumoraciones;64 aun así, hay
autores que mencionan que el índice mitótico podría
considerarse como factor pronóstico, ya que hay casos
reportados en donde con baja cantidad de mitosis se han
encontrado metástasis a distancia y recurrencia tem-
prana, mientras que otros reportes de tumores con índi-
ce mitótico elevado no han presentado metástasis a dis-
tancia. A pesar de esto y sea cual sea el índice mitótico
de este tipo de tumoraciones, serán las metástasis a dis-
tancia la causa de muerte en estas pacientes. Las metás-
tasis a ganglios linfáticos no han sido reportadas, lo que
podría inducir a creer que bastaría con la mastectomía
total como abordaje terapéutico inicial.
Hemangiopericitoma
Obviamente, la mama es un sitio de presentación infre-
cuente y en la literatura se han reportado unos 20 casos
de leiomiosarcoma.65 A excepción de una paciente de
siete años de edad y un niño de cinco años, todos los de-
más pacientes que han presentado esta tumoración te-
nían entre 22 y 67 años de edad y su sintomatología era
principalmente un tumor mamario, el cual ocurre con
igual frecuencia en ambos lados.
Se caracteriza por ser una lesión bien circunscrita
compuesta de tejido de firme a duro, homogéneo, de co-
lor blanco, gris o amarillo; en la superficie de corte hay
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 118)
espacios vasculares dilatados de contornos nodulares;
su diámetro varía entre 1 y 19 cm.
Sus características son iguales a otros hemangioperi-
citomas de otros sitios; se compone de células largas,
ovales o redondas orientadas alrededor de canales vas-
culares de calibre variable. El endotelio es soportado
por un estroma reticular delicado con apreciable canti-
dad de células de colágena y musculares lisas; la necro-
sis y las mitosis son raras.
El diagnóstico de esta neoplasia en la mama es im-
portante debido a su pronóstico por lo general favora-
ble; el diagnóstico diferencial se hace con carcinoma
metaplásico de células largas o en huso, que son patro-
nes de crecimiento de carcinomas invasivos o in situ,
leiomiosarcoma de alto grado y fibrohistiocitoma fibro-
so maligno, así como de carcinomas metastásicos de ri-
ñón a mama.
De las pacientes con diagnóstico de hemangioperici-
toma, con el seguimiento a 276 meses se han encontrado
sin recurrencia o metástasis a distancia; asimismo y de-
bido a su benevolente comportamiento, el tratamiento
debe enfocarse en tratar de ser conservador en la medida
de lo posible. Asimismo, la disección axilar y la terapia
adyuvante no tienen cabida como parte del tratamiento
de este tipo de tumoraciones.
Sarcomas mamarios no clasificados
Una variedad de sarcomas diferentes a los ya menciona-
dos han sido reportados en la literatura; sin embargo,
debido a sus pocos casos, categorizarlos de forma ade-
cuada es difícil. Sólo tres casos de schwannoma malig-
nos han sido reportados en la mama, uno de ellos con
áreas de diferenciación fibrosarcomatosa; también se ha
reportado un sarcoma alveolar, y en la literatura se re-
portan como sarcomas mamarios algunos casos de der-
matofibrosarcoma protuberans. Sin embargo, éstos no
se consideran como sarcomas de mama, sino más bien
como sarcomas que se originan del tejido subcutáneo.
Se ha reportado un miofibrosarcoma en una mujer de 55
años de edad31 y un caso de sarcoma sinovial.
Sarcomas secundarios a radiación
La ocurrencia de sarcomas en la pared torácica posterio-
res a radiaciones por un carcinoma mamario ha aumen-
tado en frecuencia, probablemente relacionada con el
aumento en la utilización de la radiación como parte de
la terapéutica.66
Cuando se considera la radioterapia como parte del
tratamiento de un paciente se debe pensar que la presen-
 Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1271

cia de un sarcoma puede ser un riesgo para quien experi- Cuadro 118–3. Influencia de la actividad mitótica
mente este tipo de tratamiento. en la tasa de recurrencia y supervivencia
Los sarcomas pueden surgir en tejidos blandos o en Recurrencia de muerte x tumor
hueso y es muy común que se presenten al microscopio
con apariencia de fibrosarcoma, fibrohistiocitoma ma- Mitosis Total de Número % Número %
x 10 pacientes
ligno o sarcoma osteogénico. El intervalo entre la radia- campos
ción y la presencia de la neoplasia varía de 4 a 30 años
0a2 5 2 40 1 20
con un intervalo promedio de 13 años. El pronóstico de
3a4 3 1 33 0 –
estas pacientes es pobre.
5a6 6 3 50 2 33
7 a 14 4 1 25 1 25
15 14 5 36 4 29
Total 32 12 8 – –
Factor pronóstico en sarcoma de mama

Se menciona en la literatura que en las pacientes con
presencia de grado histológico pobremente diferencia-
do o indiferenciado éste es el factor pronóstico más im-
portante en este tipo de neoplasias.1 Algunos estudios
toman en cuenta la medida del tumor como factor pro-
nóstico; sin embargo, en los pacientes incluidos en esos
estudios estaban aquéllos con diagnóstico de cistosar-
coma phyllodes67 y se mencionaba que tumores meno-
res de 5 cm parecen tener mejor pronóstico. Por otro
lado, hay estudios retrospectivos que mencionan que no
hay correlación significativa entre la medida del prima-
rio y la supervivencia global, así como el periodo libre
de enfermedad.68
McGowan, Callery y Sobin en sus publicaciones res-
pectivas69–71 mencionan el índice mitótico como pro-
nóstico relacionado con la mortalidad.
De igual manera, el tipo histológico puede influir en
el pronóstico de estos pacientes; por ejemplo, el heman-
giopericitoma y el angiosarcoma tienen mejor curso clí-
nico que los demás tipos de sarcomas.
En general los sarcomas mamarios no presentan di-
seminación ganglionar, pero la evidencia de ésta podría
sugerir un pronóstico adverso; al aplicar el conocimien-
to acerca de la frecuencia de metástasis ganglionares en
sarcomas de tejidos blandos a sarcomas de la mama, se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una serie de 60 pacientes tratadas por sarcoma mamario
60 pacientes tratadas por sarcoma mamario en el M. D.
Anderson Cancer Center entre 1947 y 1990, llegaron a
las siguientes conclusiones: los sarcomas del estroma
mamario fueron la variedad que más se asoció con po-
bre pronóstico; el resto fueron angiosarcomas en 28%
de los casos, fibrosarcomas en 17%, histiocitoma fibro-
so maligno en 10% y otras variedades en 18%.
Para la serie, la supervivencia media fue de 67 meses,
en tanto que la mediana de periodo libre de enfermedad
fue de 18 meses. Los tumores menores de 5 cm se aso-
ciaron con mejor supervivencia global y libre de enfer-
medad comparados con tumores mayores de 5 cm.
De modo similar, los tumores menores presentaron
con más frecuencia recurrencias locales que disemina-
ción distante, y al parecer no hubo diferencias entre los
que fueron tratados con escisión local y mastectomía
simple. Las pacientes con diagnóstico de angiosarcoma
presentaron mejor pronóstico que las consideradas con
tumores del estroma mamario, debido a su evolución
desfavorable.
Al parecer, en este estudio las pacientes con sarcoma
del estroma mamario se presentaron con tumores multi-
focales y bilaterales, así como invasión vascular y linfá-
tica; tal vez por eso se comportaron más agresivamente.

ve que el rabdomiosarcoma, el sarcoma alveolar, el sar-

coma sinovial y el fibrohistiocitoma maligno son los
sarcomas que con mayor frecuencia presentan disemi- Cuadro 118–4. Relación entre los bordes
nación ganglionar. tumorales y el riesgo de recurrencia y muerte
De lo encontrado en la literatura, Norris y col.32 estu- Recurrencia de muerte por tumor
diaron en un grupo de 32 pacientes con diagnóstico de Márgenes Total de Número % Número %
sarcoma mamario cómo la atipia celular y el tipo de re- pacientes
lación de los bordes tumorales con el tejido normal Desplazando 8 1 13 – –
(bordes infiltrantes o que desplazan tejido normal) in- tejido adya-
fluían en la recurrencia de la enfermedad y también en cente
la supervivencia (cuadros 118–3 y 118–4).26 Infiltrando 20 9 45 6 30
Se excluyeron cuatro casos por definir adecuada- tejido adya-
mente los márgenes. Gutman y col.,26,41 tras analizar cente

ERRNVPHGLFRVRUJ
1272 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 118)

Se menciona que el estado ganglionar fue negativo Sistema TNM

en 35 pacientes a quienes se les realizó disección gan-
glionar axilar; sin embargo, este dato no influyó en el Tumor primario
patrón de recaídas, ya que 26 de las 35 pacientes presen-
taron después enfermedad progresiva localmente y a S Tx: no se puede evaluar el tumor primario.
distancia o con compromiso sincrónico local y a distan- S T0: sin evidencia de tumor.
cia. Cabe mencionar que la enfermedad ganglionar po- S T1: tumor menor de 5 cm en su máxima dimensión.
sitiva sólo ocurrió en el contexto de enfermedad disemi- a: tumor superficial.
nada. Para Ciatto y col.,72 en una serie de 70 casos b: tumor profundo.
tratados en varios centros de Italia, el predictor más im- S T2: tumor mayor de 5 cm en su máxima dimensión.
portante de recaída fue el tamaño tumoral. La supervi- a: tumor superficial.
vencia global para este estudio fue de 66% a cinco años; b: tumor profundo.
sin embargo, en un tercio de las pacientes se trataba de
cistosarcoma phyllodes. Ganglios linfáticos

S Nx: ganglios linfáticos que no pueden ser evaluados.

ESTADIFICACIÓN DEL S N0: sin metástasis a ganglios linfáticos regionales.
SARCOMA MAMARIO S N1: con metástasis a ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia

En el sentido estricto de estadificar este tipo de tumora- S Mx: metástasis a distancia sin poder ser evaluadas.
ciones, obviamente tendría que aplicarse el sistema de S M0: sin metástasis a distancia.
estadificación para sarcomas de tejidos blandos. S M1: metástasis a distancia.
Bien es sabido que el sistema TNM 2002 no toma en
cuenta el sitio anatómico de presentación de estas tumo-
raciones aun sabiendo que el sitio anatómico puede in- Grupos de estadificación
fluir en el pronóstico. Por otro lado, lo que está aceptado
es la agrupación genérica de estas tumoraciones, siendo I T1a,1b, 2a, N0 M0 G1 a 2 G1 Bajo
así que los sarcomas mamarios quedarían agrupados de 2b
manera genérica, igual que con los sarcomas de cabeza II T1a, 1b, 2a N0 M1 G3 a 4 G2 a 3 Alto
y cuello, gastrointestinales, genitourinarios, viscerales, III T2b N0 M0 G3 a 4 G2 a 3 Alto
retroperitoneales, etc. IV Cualquier T N1 M0 C aG CaG AoB
La definición del estadio T quedará limitada a demar- Cualquier T N0 M1 CaG CaG AoB
car si el tumor es mayor o menor de 5 cm. La profundi- C a G: cualquier grado de diferenciación.
dad se evalúa en relación con la fascia subyacente, defi- A o B: alto o bajo grado de diferenciación.
niéndose como tumoración superficial aquélla que no la
involucra; para el sarcoma mamario ésta sería la fascia
del pectoral. El involucro ganglionar es raro, aunque TRATAMIENTO
cuando se presenta indicará enfermedad diseminada en
la mayoría de los casos. Tal vez para los pacientes con
FHM, rabdomiosarcomas o sarcomas alveolares y sino- Aún hay diferencias de opiniones y no existen conclu-
viales el pronóstico sea diferente, ya que este tipo de sar- siones terapéuticas bien establecidas en el manejo del
comas tiene predilección por la diseminación ganglio- sarcoma de la mama, por la limitada experiencia que se
nar antes de presentar metástasis a distancia. A todos los tiene de ellos.
sarcomas debe asignárseles su grado de diferenciación: En el tratamiento quirúrgico se recomienda la mas-
tectomía total para la mayoría de los sarcomas mama-
S Gx: grado no evaluable. rios; por lo general no está indicada la disección gan-
S G1: bien diferenciado. glionar axilar, ya que la diseminación de estos tumores
S G2: moderadamente diferenciado. no es por vía linfática sino hematógena. Las metástasis
S G3: escasamente diferenciado. axilares son extremadamente raras en el momento del
S G4: indiferenciado. tratamiento primario.4

ERRNVPHGLFRVRUJ

En una serie de 76 casos se realizó disección axilar
en 36 de ellos; se reportaron tres con ganglios positivos,
dos con carcinosarcoma y sólo se encontró componente
epitelial en los ganglios y un fibrosarcoma.73 En otros
estudios revisados en los que se incluyeron sarcomas y
se excluyeron los tipos histológicos bifásicos no se re-
portó evidencia de metástasis a los ganglios posterior a
la cirugía.74
Por ello la disección axilar sólo estará justificada en
pacientes con sospecha de metástasis a este nivel. Sin
embargo, si se toma en cuenta el comportamiento de al-
gunos tipos histológicos de los sarcomas en localizacio-
nes más comunes (como rabdomiosarcoma, sarcoma
epitelioide, sarcoma sinovial y fibrohistiocitoma malig-
no), podría considerarse la realización de linfadenecto-
mía axilar electiva debido a que éstos tienen cierta pre-
dilección por tal diseminación.
Aunque la mayor parte de los estudios refieren que
la mastectomía simple es el tratamiento de elección,75–77
la cirugía conservadora es también una opción de trata-
miento. Se menciona que los criterios estrictos de selec-
ción para cirugía conservadora en el cáncer de mama
epitelial deben considerarse en el tratamiento del sar-
coma mamario y que puede reservarse la mastectomía
para un sarcoma recurrente después de una cirugía con-
servadora. Es muy importante evaluar los bordes, que
idealmente deben tener un margen de 2 cm libres de le-
sión, tomando en cuenta este parámetro para decidir la
aplicación de RT adyuvante. El tipo de cirugía realizada
no afecta el riesgo de recurrencia local.74
La resección de la pared torácica está indicada
cuando ésta está infiltrada. El tratamiento con RT va en-
caminado a tratar enfermedad residual microscópica
posterior a la resección macroscópica. Se basa en el uti-
lizado para sarcomas de partes blandas en otra localiza-
ción anatómica, que es de 60 Gy en seis semanas. Se han
utilizado dosis similares a las utilizadas en el tratamien-
to del cáncer epitelial de mama, 50 Gy en 25 fracciones.
Se irradia el área axilar sólo si la cicatriz quirúrgica la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
incluye. Ludgate y Anderson describieron 18 casos de
sarcomas mamarios; se les dio seguimiento por tres
años a quienes se les había dado tratamiento con mas-
tectomía sola: cinco pacientes en quienes no se observó
recurrencia local; sólo radioterapia a tres pacientes en
quienes no se observó control local y todas murieron por
la enfermedad, y a 10 pacientes tratadas con cirugía y
radioterapia adyuvante, presentando seis pacientes re-
currencia local y considerándose 67% de control local.
Aunque refieren que en el grupo tratado sólo con ci-
rugía las pacientes tenían tumores menores comparados
con las de otros grupos.78 Después de la cirugía se ha uti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1273
lizado quimioterapia adyuvante, pero aún es incierta la
efectividad de este tratamiento. Donnell y col. reporta-
ron que 9 de 15 pacientes con angiosarcoma y que ha-
bían sido tratadas con quimioterapia adyuvante poste-
rior a la cirugía permanecieron sin enfermedad.
La mayoría fueron tratadas con actinomicina D.
También se observó que cerca de 50% de las pacientes
que fallecieron por sarcoma recurrente no habían reci-
bido quimioterapia. Otros fármacos que se han utilizado
son ciclofosfamida y vincristina, adriamicina y otras,
aunque no hay evidencia de que sean particularmente
efectivas.
En la experiencia del Servicio de Oncología del Hos-
pital General de México se han documentado 12 casos
de sarcoma primario de la mama al hacer una revisión
de los expedientes de 1988 a 2006. Se excluyen los ca-
sos reportados en la edición anterior de las pacientes con
carcinosarcoma y tumor phyllodes de alto grado. Se ob-
servan los siguientes resultados:
Tipo histológico
Los tipos histológicos encontrados fueron ocho casos
de sarcoma del estroma mamario y cuatro casos de an-
giosarcoma.
Características clínicas
La edad promedio de presentación fue de 48 años, con
un rango de 18 a 70 años. La duración de los síntomas
antes del diagnóstico fue de dos y hasta 72 meses en
57% de las pacientes con una presentación rápida con
crecimiento de la lesión menor a un año. El tamaño de
los tumores fue de 3 a 20 cm, en su mayoría mayores de
5 cm (63%) (figura 118–1).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico empleado en una paciente fue
la mastectomía radical modificada y ocho pacientes
más fueron tratadas con mastectomía total, A una de
ellas se le realizó biopsia escisional por diagnóstico clí-
nico de tumor phyllodes, reportándose bordes positivos,
por lo que se realizó nueva escisión para obtener bordes
libres. En el reporte de patología no se especificó, pero
finalmente se le realizó mastectomía simple.
Una paciente fue tratada con escisión local amplia
para obtener bordes libres, pues había sido enviada ya
con biopsia escisional realizada fuera de la unidad.
1274 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Figura 118–1. Paciente de 18 años de edad con diagnóstico
de angiosarcoma de la mama.
Una paciente no recibió tratamiento quirúrgico, sólo
terapia paliativa con radioterapia y quimioterapia; pre-
sentó un tumor de muy rápida evolución y no finalizó
el tratamiento porque no asistió a él.
A la última paciente se le trató una recurrencia poste-
rior a mastectomía total realizada fuera de la unidad; ini-
cialmente fue tratada con radioterapia y después con
resección local amplia que incluyó pared torácica, por
lo que hubo que emplear una prótesis de metil metacri-
lato para la estabilización del tórax.
Terapia adyuvante
Tres pacientes recibieron radioterapia posoperatoria;
una presentó metástasis a glúteo y después recurrencia
local. Las otras dos pacientes se encontraban libres de
enfermedad a 15 y 19 meses de seguimiento. Una pa-
ciente recibió adyuvancia con quimioterapia, seis ciclos
de FAC posterior a mastectomía total, encontrándose a
los 36 meses sin evidencia de actividad tumoral. Dos
pacientes recibieron tratamiento con radioterapia y qui-
mioterapia; una de ellas presentó metástasis pulmona-
res y muerte 14 meses después.
Recurrencias y metástasis
Cuatro pacientes tenían antecedente de recurrencia lo-
cal posterior a tratamiento quirúrgico fuera de la unidad
de oncología, una de ellas con una recurrencia, otra con
dos, tres y hasta cuatro recurrencias, y algunas tenían
diagnóstico inicial de tumor phyllodes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 118)
Figura 118–2. Recurrencia de un sarcoma mamario fusoce-
lular de alto grado.
Una paciente que se había diagnosticado con una
lesión de alto grado presentó recurrencia local cuatro
meses después del tratamiento quirúrgico (que fue reali-
zado fuera de la unidad) y tres pacientes presentaron
metástasis a distancia. En una paciente con antecedente
de tres recurrencias locales se encontraron metástasis
pulmonares dos meses después de la última cirugía. A
otra paciente que había sido tratada con cirugía, radiote-
rapia y quimioterapia se le diagnosticaron metástasis
pulmonares luego de 14 meses libre de enfermedad. Y
la otra paciente presentó metástasis a glúteo tratada con
resección de la lesión 20 meses después de mastectomía
total y radioterapia adyuvante en que no se había encon-
trado actividad tumoral; 60 meses después presentó re-
currencia local que involucraba parrilla la costal, la
pleura y el mediastino. Se le ofreció tratamiento palia-
tivo (figura 118–2).
Sobrevida
De las 12 pacientes, durante el seguimiento siete no
tuvieron evidencia de actividad tumoral con un segui-
miento de 13 hasta 100 meses. De las cuatro que tenían
diagnóstico de angiosarcomas con tamaños tumorales
de 5 a 18 cm, tres fueron tratadas sólo con cirugía y uno
recibió adyuvancia con radioterapia porque presentaba
un tumor de 18 cm y tumor en bordes quirúrgicos. De
tres casos con diagnóstico de sarcoma del estroma, uno
fue tratado sólo con cirugía por un tamaño tumoral de
11 cm de bajo grado, con seguimiento a 13 meses sin
evidencia de actividad tumoral. La segunda paciente
tratada por un tumor de 3 cm y reporte de sarcoma fuso-
celular de alto grado, primero con escisión local y luego
con mastectomía total por no conocerse el estado de los
bordes quirúrgicos, recibió QT adyuvante con un segui-
miento a 36 meses sin evidencia de actividad tumoral.

La tercera paciente tratada por un tumor de 8 cm con
reporte de sarcoma fusocelular de bajo grado y radiote-
rapia adyuvante a 15 meses de seguimiento no presentó
evidencia de enfermedad.
De las cinco pacientes restantes, una murió a los 14
meses por metástasis pulmonares, otra murió nueve me-
ses después por recurrencia local de crecimiento muy
rápido que alcanzó 20 cm e involucró la parrilla costal
y la pleura parietal. Aunque de las otras tres pacientes
una presentó metástasis pulmonar y otra metástasis a
glúteo y posterior recurrencia local, ninguna acudió a
completar tratamiento y no se conoce su seguimiento.
LINFOMA MAMARIO
Como bien se sabe, 95% de los cánceres de la mama co-
rresponden a carcinomas, los cuales en su mayoría son
originados en los conductos; sin embargo, y como se
mencionó al tratar el tema de sarcomas, pueden presen-
tarse otro tipo de neoplasias en los diferentes tejidos que
componen a la mama. Éste es el caso de los linfomas pri-
marios de la mama, tumores por demás raros en su pre-
sentación a este nivel.
Se menciona en la literatura que estos tumores repre-
sentan entre 0.12 y 0.15% de todas las lesiones malignas
de la mama.75,76 El diagnóstico de linfoma primario de
la mama debe limitarse a pacientes sin evidencias de lin-
foma sistémico o de leucemia. Clínicamente, la enfer-
medad debe comprometer sólo la mama o la mama y los
ganglios axilares ipsolaterales; este tipo de linfomas
presentan un comportamiento similar al de otros linfo-
mas de diferente localización, con iguales característi-
cas histológicas e idéntico estadio.77
Los linfocitos se encuentran presentes en el tejido
mamario normal, la entidad denominada como masto-
patía linfocítica se caracteriza por la presencia de un in-
filtrado de células linfoides en el epitelio mamario, sin
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que tenga importancia en la génesis del linfoma de tipo
maltoma. Este último es un subgrupo distinto al linfoma
primario de la mama, cuya incidencia es de 0.44% y se
caracteriza por un curso indolente y su buen pronóstico.
El linfoma de Burkitt o el linfoma similar al de Burkitt
puede afectar bilateralmente a la mama, sobre todo en
mujeres jóvenes que se encuentran gestando o lactando.
Usualmente se trata de linfomas muy agresivos.75,77
Desde el punto de vista histológico, la mayoría de los
linfomas primarios de la mama los constituyen los lin-
fomas no Hodgking difusos de células B grandes,75 con
una frecuencia de 40 a 70%; el linfoma no Hodgking
mamario (LNHM) representa de 1.7 a 2.2% de los casos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1275
de LNHM extranodales78,79 y de 0.38 a 0.7% de todos
los casos de linfoma no Hodgking.80 En general se sabe
de poco más de 300 casos reportados en la literatura.81
La edad de presentación al momento del diagnóstico
varía de 50 a 60 años, aunque hay reportes de la presen-
tación de la enfermedad desde los 15 años hasta los 86
años.82 Existe información que indica una distribución
bimodal con respecto a la edad de aparición, con un
grupo de pacientes jóvenes con una edad promedio de
38 años y un segundo grupo de pacientes mayores con
un promedio de 58 años de edad.83
El síntoma clínico más frecuente es el de una masa
palpable, la cual en la mayoría de los pacientes no es
dolorosa. La literatura menciona que la mama derecha
es la más afectada,84 con una proporción de 1.5:1. La
afección bilateral es extremadamente rara y en su pre-
sentación se manifiesta como una lesión sincrónica que
aparecen hasta 10 años después del diagnóstico ini-
cial.85,86
La tumoración mamaria suele ser única, con un tama-
ño que varía entre 1 y 12 cm, y un promedio de 3 cm,
aunque hay reportes de tamaños de hasta 25 cm; tiene
una consistencia renitente, de crecimiento rápido, la
cual, a pesar del gran tamaño que puede alcanzar, no
presenta fijación a la pared torácica, la infiltración de la
piel por este tipo de tumoraciones de forma ulcerante
puede hacer pensar en la probabilidad de un linfoma de
tipo T. El tumor suele ser solitario pero en algunas oca-
siones pueden estar presentes múltiples nódulos perifé-
ricos subcutáneos o con infiltración difusa.
En general no existen características clínicas patog-
nomónicas o específicas que distingan el linfoma ma-
mario de los carcinomas ductales infiltrantes; los datos
de crecimiento rápido, la falta de compromiso neoplási-
co en profundidad al aumentar de tamaño y la tendencia
a involucrar la mama derecha, así como la falta de mani-
festación con retracción o descarga a través del pezón87
hacen pensar en la posibilidad de un linfoma mamario.
Las adenopatías axilares ipsolaterales pueden estar pre-
sentes en el linfoma mamario; sin embargo, este hallaz-
go no permite el diagnóstico diferencial del linfoma con
los tumores epiteliales, aunque la linfadenopatía axilar
bilateral puede inclinar la balanza a favor del linfoma
mamario.81 El compromiso clínico de las adenopatías
axilares se documenta en 30 a 50% de los pacientes.
Como se mencionó, la mayoría de los linfomas pri-
marios de la mama lo constituyen los linfomas no Hodg-
king difusos de células B grandes, los cuales se clasifi-
can en de grado bajo, grado intermedio y alto grado.
Hasta 50% de estos linfomas se presenta con un patrón
de tipo difuso donde, obviamente, el diagnóstico dife-
rencial se presenta con el carcinoma mamario invasivo,
1276 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
principalmente el lobulillar. Para la diferenciación entre
los tumores de componente epitelial y linfoide se utili-
zan marcadores de inmunohistoquímica, como la cito-
queratina y el antígeno de membrana epitelial a favor
del primero; la positividad para el antígeno leucocitario
común u otros marcadores linfocitarios generalmente
despejan la duda diagnóstica.88
En la mastografía se observan áreas de opacidad oval
o redondeada, las cuales pueden ser homogéneas o hete-
rogéneas; por otro lado, la lesión puede ser bien definida
y dar una apariencia de benignidad, principalmente en
los pacientes menores de 35 años de edad. Las microcal-
cificaciones no se encuentran presentes en los tumores
mamarios linfomatosos, pero si son detectados, debe
desecharse el diagnóstico de linfoma mamario.
La ultrasonografía describe una masa definida con
ecos de intensidad baja y moderada, añadiéndose un li-
gero reforzamiento acústico posterior, pero sin sombra
posterior asociada; tal y como sucede con la mastogra-
fía, los hallazgos no son específicos.89 La realización de
una telerradiografía de tórax o incluso una tomografía
axial computarizada a ese nivel —abdominal o pélvi-
ca— serían métodos complementarios en caso de sos-
pechar que se encuentre involucrado el mediastino en
un linfoma sistémico.
Debido a la escasa cantidad de casos reportados en la
literatura, no hay un método de estatificación fiable o
determinado para los linfomas primarios de la mama.
En el estudio de Rodríguez y col.90 se menciona que des-
pués de la realización de telerradiografía de tórax, to-
mografía axial computarizada torácica y pélvica, y
biopsia de médula ósea o de cualquier sitio extranodal
sospechoso de actividad tumoral, se estadificaba a la pa-
ciente con base en la clasificación de Ann Arbor de la
siguiente manera: I si la enfermedad estaba confinada a
una mama; II si la enfermedad involucraba la mama y
los ganglios axilares ipsolaterales; III si la paciente pre-
sentaba afección ganglionar múltiple (grupos de varios
ganglios linfáticos o a ambos lados del diafragma); y IV
si se involucraban ambas mamas (por considerarse un
compromiso difuso de órgano extranodal).
Es crucial el reporte histopatológico de la lesión, para
lo cual sirven una biopsia por aspiración o la utilización
de una aguja de tru–cut; sin embargo, en muchas ocasio-
nes puede ser inespecífico, llegando a reportar sólo la
presencia de células redondas y azules o infiltrado de
células linfoides en diferentes estados de maduración,
lo cual hará maquinar en nuestra mente la posibilidad de
un linfoma primario; también debe realizarse un estudio
de médula ósea en caso de pensar en enfermedad sisté-
mica. Por lo general una biopsia incisional o escisional
de la lesión primaria o de un ganglio axilar —a manera
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 118)
de tener contar con una mayor cantidad de tejido para
estudio— es necesaria o es la única opción para obtener
un diagnóstico.
Ya que hay una gran variedad de diagnósticos dife-
renciales, se debe tomar en cuenta la realización de estu-
dios de inmunohistoquímica, sobre todo cuando se pre-
senta algún patrón atípico de carcinoma de mama o
cáncer anaplásico.
El panel típico de tinciones incluyen citoqueratina,
CD45 (antígeno común leucocitario) y CD 20 (antígeno
pan–B); si estos no son concluyentes ante un diagnós-
tico, se deberá incluir anticuerpos para células T y para
antígenos mieloides. El diagnóstico diferencial de lin-
foma de bajo grado en la mama incluye linfoma de tipo
MALT, linfoma folicular y el compromiso secundario
de un linfoma sistémico del tipo de la leucemia linfocí-
tica crónica/linfoma linfocítico y linfoma del manto;
para esto es útil el estudio inmunofenotípico con los
marcadores CD20, CD3,CD5, bcl–2, ciclina D1 y cade-
nas ligeras kappa y lambda.90
Para fines de tratamiento, la cirugía se utiliza sólo
para toma de biopsias; en caso de infección o ante la pre-
sencia de lesiones ulceradas y de gran tamaño se realiza
una mastectomía total con fines de “limpieza”. Remar-
cando lo anterior, no se indica la mastectomía y la resec-
ción local es necesaria únicamente como ayuda diag-
nóstica, ya que estos tumores son altamente sensibles a
la radioterapia y la quimioterapia sistémica.91
En general no hay un manejo uniforme en la litera-
tura; sin embargo, en la mayoría de los reportes de casos
que se presentan, la tendencia es tratarlos igual que al
linfoma sistémico de similar tipo histológico; por lo
tanto, los linfomas de bajo grado, incluyendo el tipo
MALT, pueden tratarse con resección local o radiotera-
pia, sin necesidad de quimioterapia, con una supervi-
vencia a cinco años de 91% y un periodo libre de recaída
de 61%.92 Para los linfomas pequeños y de bajo grado
la recomendación es radioterapia local. En linfomas de
grado moderado y de alto grado (B difuso de células
grandes y Burkitt) se recomienda la quimioterapia con
o sin radioterapia, siendo las combinaciones con antra-
ciclinas las más activas.
En pacientes con linfomas de alto grado, gran volu-
men, bilaterales y embarazadas se recomienda la qui-
mioterapia intratecal profiláctica , debido a la alta fre-
cuencia de falla cerebral; sin embargo, hay controversia
acerca de su uso,93,94 mientras que algunos recomiendan
su uso de forma rutinaria.94–96
La radioterapia asegura un buen control local de 75
a 78% y debe incluir toda la mama y la región axilar ip-
solateral. La dosis recomendada es de 35 Gys, fraccio-
nada de forma convencional en 1.8 a 2 Gys al día.82,87

Rodríguez y col. realizaron un análisis retrospectivo de
25 pacientes a través de 23 años de experiencia en su
instituto; en dicha serie 18 pacientes recibieron quimio-
terapia con CHOP y 17 pacientes recibieron tratamiento
con quimioterapia y radioterapia combinada; esta últi-
ma de consolidación o adyuvancia para quienes persis-
tían con lesiones residuales luego de la quimioterapia,
con una dosis que varió entre 2 400 cGy y 6 000 cGy;
la mediana de supervivencia no se alcanzó luego de 71
meses de seguimiento.90 Por otro lado, Giardini y col.
mencionan que la utilización de quimioterapia tipo
CHOP y radioterapia logran tasas de supervivencia total
correspondientes a 43% a cinco años.97
Los esquemas de quimioterapia varían en las diferen-
tes series reportadas, pero en lo que sí hay acuerdo es en
la utilización del esquema CHOP (ciclofosfamida, do-
xorrubicina y vincristina administradas el primer día y
prednisona los días uno a cinco). En algunos estudios se
ha utilizado rituximab, sobre todo cuando en la inmuno-
histoquímica se ha presentado positividad para el CD
20.98 Susuky y col. promueven la utilización de altas do-
sis de quimioterapia con soporte por medio del trasplan-
te de células madre, sobre todo en pacientes con enfer-
medad avanzada o metastásica.99
Para fines prácticos, el manejo del linfoma mamario
es controversial y no ha sido bien establecido. DeCosse
y col.100 mencionan que los tumores localizados dentro
de la mama presentan un buen pronóstico con la cirugía
sola. Sin embargo, pueden reportarse recaídas después
de 10 años del tratamiento.101
En la revisión de 104 pacientes por parte de Katsuki
y col.,102 36.5% de las pacientes fueron tratadas con ci-
rugía y quimioterapia; 36.5% se sometieron a cirugía,
quimioterapia y radiación, y 19.2% enfrentaron cirugía
y radiación. En una diferente revisión, realizada por
Abbondanzo y col.,103 de 31 pacientes con linfoma ma-
mario, 70.9% de las pacientes fueron tratadas con ciru-
gía y quimioterapia, 12.9% con cirugía y radiación,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
Sarcomas mamarios y linfomas mamarios 1277
6.4% con cirugía, quimioterapia y radiación, y el restan-
te 6.4% sólo con cirugía.
Independientemente de la terapia local que se imple-
mente, la mayoría de las recurrencias ocurren en la
mama contralateral o a distancia, por lo que terapia sis-
témica debe ser considerada en todos los casos. La utili-
zación de quimioterapia es útil en el control local de la
lesión, pero aún mas en el control de la falla a distancia,
sobre todo a nivel del pulmón, el cerebro y el hígado; de
hecho, 80% de las recurrencias en los linfomas son fa-
llas a distancia y los sitios más frecuentes son los gan-
glios axilares contralaterales, cervicales e inguinales.
Dixon y col. describen el tamaño tumoral como un
factor pronóstico importante,104 mientras que Liu y
Clark no correlacionan el pronóstico con el tamaño sino
con el compromiso axilar.105 La supervivencia varía de
acuerdo con el estadio clínico y el tipo histológico (difí-
cil medir por la diversidad de las clasificaciones de lin-
fomas). En promedio, la supervivencia global postrata-
miento es de 40 a 66% de 5 a 10 años.
CONCLUSIONES
De acuerdo con los casos revisados, los tipos histológi-
cos más frecuentes fueron los sarcomas del estroma, los
sarcomas fusocelulares y el angiosarcoma. Como se
sabe, el tratamiento principal es la cirugía, la cual se rea-
lizó en la mayoría de las pacientes; en algunas de ellas
se complementó con radioterapia o quimioterapia o am-
bas, al parecer con buenos resultados. Sin embargo, has-
ta ahora no se ha demostrado de forma contundente el
beneficio de la terapia adyuvante en este tipo de pacien-
tes, por lo que es el tamaño tumoral y el grado de dife-
renciación continúan siendo los factores más importan-
tes para determinar la respuesta al tratamiento y las
recurrencias que se presenten.
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1280 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 118)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sección XVI
Aspectos psicosociales en
el cáncer de la mama

Sección XVI. Aspectos psicosociales en el cáncer de la

mama

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Cuidados ginecológicos en
la paciente con cáncer de mama
Jorge Carrasco Rendón
Las mujeres tienen 2% de probabilidad de sufrir cáncer
a los 39 años de edad, 9% a los 59 años, 23% a los 79
y 39% al morir. En el siglo XXI casi la mitad de las mu-
jeres posmenopáusicas enfrentarán el riesgo de padecer
cáncer.
Muchas neoplasias ginecológicas producen sínto-
mas en las etapas tempranas, a excepción del cáncer ma-
mario y del cáncer de pulmón. Con los cambios en el
estilo de vida las mujeres asumen mayores responsabili-
dades para su salud, y ha habido una explosión de infor-
mación disponible sobre temas vinculados con la salud.
Así, las mujeres acuden cada vez más a los médicos gi-
necólogos en búsqueda de diagnósticos oportunos y
certeros para la prevención de neoplasias.
El tratamiento definitivo del cáncer mamario requie-
re una vigilancia estrecha bajo un esquema multidisci-
plinario de los profesionales en salud femenina.
La finalidad es alentar a la paciente en su proceso de
recuperación, favorecer la detección temprana y el posi-
ble tratamiento de las recidivas locales o cánceres pri-
marios adicionales, y mejorar la paliación en caso de un
padecimiento avanzado.
Sin embargo, en caso de metástasis de la enfermedad,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
aunque sean diagnosticadas en forma asintomática y
tratadas, el pronóstico para la paciente no mejorará.
DETECCIÓN
La detección de un tipo específico de cáncer puede defi-
nirse como la aplicación sistemática de una prueba en
personas asintomáticas durante la fase preclínica de la
1283
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 119
enfermedad, con el fin de identificar a las que tienen
posibilidades de padecerla o no. Quienes parecen sus-
ceptibles a la enfermedad se estudian más a fondo para
establecer un diagnóstico de lesión precancerosa, prein-
vasiva o invasiva temprana.1
Un programa de detección sistemática comprende la
asignación de citas, la valoración diagnóstica de las pa-
cientes con pruebas positivas y el tratamiento adecuado
en los casos confirmados. El propósito deseable a largo
plazo, o bien la meta de un programa de detección
cuando se realiza en un grupo de riesgo, se mide con res-
pecto a la disminución de la morbimortalidad.2
La detección oportuna durante un intervalo crítico de
la fase preclínica del tumor permite un beneficio o me-
surada ganancia en la evolución.3
Un programa de detección temprana diseñado para
aminorar la morbimortalidad del cáncer de mama tiene
que ser técnicamente factible y aceptable para el grupo
de personas susceptibles. Este tipo de detección es fun-
damental para un médico de primer contacto, como es
el ginecólogo, por lo que siempre deberá cumplir con
las metas. Los beneficios potenciales de la detección
para la enfermedad preclínica son:
1. Mejor pronóstico para las pacientes tratadas.
2. Menor morbilidad del tratamiento de pacientes
detectadas por el estudio.
3. Motivación para aquéllas con estudios negativos.
4. Uso eficaz de los costos de atención para la salud.
Limitaciones potenciales de la detección:
1. Morbilidad innecesaria en pacientes con falsos
positivos.
1284 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 119)

Cuadro 119–1. Esquema recomendado de vigilancia de la evolución en pacientes con cáncer mamario
Anamnesis y exploración
física
Mamografía y ultrasonido
mamario
Estudios hematológicos bási-
cos (BH, FA)
Telerradiografía de tórax
Gammagrafía ósea
Gammagrafía hepática
Pruebas de antígenos
CA15–3, CA27–29
PET–CT
Con mastectomía
Cada tres meses durante un
año y después cada seis
meses
Anual
Semestral
Anual
Sólo en presencia de sínto-
mas
De inmediato o sólo en pre-
sencia de síntomas
Trimestral a semestral
Ante sospecha de metástasis
Con cirugía conservadora En enfermedad avanzada
Cada tres meses durante tres Cada tres meses
a cinco años y después
cada seis meses
Contralateral anual, cada seis Cuando se considere nece-
meses ipsolateral hasta la sario
estabilización y después
cada año
Semestral Cada tres a seis meses
Anual Cada tres meses o en pre-
sencia de síntomas
Sólo en presencia de sínto- De inmediato o en presencia
mas de síntomas
Sólo en presencia de sínto- De inmediato o sólo en pre-
mas sencia de síntomas
Trimestral a semestral Las necesarias para control
de evolución
Ante sospecha de metástasis De inmediato

2. No se modifica el pronóstico por los estudios.
3. Incertidumbre en cuanto al tratamiento de las le-
siones tempranas, con pronóstico incierto a largo
plazo.
4. Se motiva en forma inadecuada a las pacientes que
tienen falsos negativos.
La eficacia de cualquier programa de detección puede
medirse mediante la valoración de la prevalencia y la
incidencia de la enfermedad preclínica: la validez, la
confiabilidad, la predictibilidad y los resultados en rela-
ción con los costos.
Los beneficios potenciales de la detección pueden
traducirse ampliamente en ganancias de años de vida
productiva y mejoramiento del estado actual.4,5
4. La prueba debe ser aceptable para toda la pobla-
ción.
5. Se debe contar con las facilidades para el diagnós-
tico y el tratamiento.
6. Se seguirá una norma oficial para las indicaciones
de tratamiento.
7. La detección o el hallazgo de los casos debe ser
eficaz en cuanto a costo. Debe proporcionarse de
manera periódica en relación con los factores de
riesgo individuales (cuadro 119–1).
CONSULTAS DE VIGILANCIA

La consulta ginecológica de vigilancia tiene varias fun-

METODOLOGÍA
Los criterios para el uso adecuado de la metodología de
detección son los siguientes:
1. La enfermedad bajo estudio debe constituir un
problema de salud importante.
2. El examen debe clasificar a los individuos en
cuanto a la probabilidad de enfermedad con vali-
dez y predictibilidad óptima.
3. Debería haber una etapa detectable latente o pre-
clínica en la evolución natural.
ciones: permite el muestreo de pacientes en cuanto a
recidivas locales después de la cirugía conservadora de
mama y permite la detección temprana de enfermedad
mamaria contralateral, en especial en la detección de
cánceres primarios distantes (ovario, colón o endome-
trio) y metástasis distantes, que es donde participa el
ginecólogo.
Se calcula que el riesgo acumulativo de un segundo
tumor primario es de 16% a 30 años. En tanto que los
riesgos de cáncer in situ o invasor manifiesto en la
mama contralateral se calculan de 30% y 5 a 10% res-
pectivamente.6,7
La mayoría de los cánceres de mama en México son
detectados por autoexploración y las pacientes acuden a
consulta ginecológica, lo cual significa que no son detec-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Cuidados ginecológicos en la paciente con cáncer de mama 1285
tados por los médicos oncólogos, sino por los médicos
de primer contacto.8
ANTECEDENTES Y
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es indispensable una anamnesis cuidadosa junto con
una exploración física dirigida por el ginecólogo que
trata a la paciente con cáncer mamario, independiente-
mente de que tenga participación directa en el trata-
miento de ese momento.
Por ser un médico de primer contacto, como sucede
en este país, el ginecólogo debe tratar de detectar los sín-
tomas potenciales, lo cual incluye pérdida de peso, cam-
bios locales o distantes en la piel, cambios en el estado
mental, cefalalgia persistente, déficit sensoriales o mo-
tores focales y crisis convulsivas de inicio reciente,
dolor torácico pleurítico, disnea o tos, dolores óseos,
cambios en los hábitos de defecación intestinal, melena
o sangre en las heces, así como secreciones anormales
por el recto o la vagina. Es necesario investigar si exis-
ten cambios en la extremidad torácica en el lado afecta-
do si tiene edema, lo cual pudiera indicar linfedema o
recidiva axilar.
La exploración física se debe enfocar inicialmente en
el sitio de tratamiento de la mama afectada y las regio-
nes de posible enfermedad metastásica, como la axila y
el espacio supraclavicular ipsolateral, así como la re-
gión cervical, en búsqueda de ganglios aumentados de
tamaño. De igual manera, es importante para el médico
una exploración completa de la mama contralateral, ya
que es uno de los sitios donde más metástasis se encuen-
tran. Se explora la columna vertebral, el esternón, las
costillas y la pelvis en búsqueda de hipersensibilidad
ósea. Se evalúa el tórax en cuanto a derrames pleurales,
o afección pericárdica. Se investiga la presencia de he-
patomegalia o esplenomegalia, y se concluye con la ex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ploración ginecológica mediante el tacto vaginal, po-
niendo especial cuidado en verificar el tamaño de los
anexos y el útero, así como un frotis de Papanicolaou y
colposcopia en caso necesario.
VALORACIÓN POR LABORATORIO
Como se sabe, la metodología de detección y segui-
miento de los pacientes con antecedentes de cáncer de
ERRNVPHGLFRVRUJ
mama deben cumplir con ciertas metas y ser concluyen-
tes, con una alta sensibilidad y especificidad para la po-
blación que se va a estudiar. Las pruebas serológicas de
detección temprana con antígenos (CA 15–3, CA
27–29) de la enfermedad metastásica o las recidivas no
son eficaces, debido a su baja especificidad.
Según los criterios de la ASCO (American Society of
Clinical Oncology), la piedra angular del seguimiento
de pacientes que tienen cáncer de mama es el historial
clínico completo actualizado, así como la exploración
física aunada a la mastografía y el ultrasonido mamario
de alta resolución.9,10
Mastografía
Tiene dos funciones en la vigilancia posoperatoria de la
evolución de pacientes con cáncer de mama:
1. Permite el muestreo seriado en busca de un segun-
do tumor in situ o invasor con alto riesgo de mani-
festarse en la mama contralateral. En las pacientes
en quienes se optó por la cirugía conservadora per-
mite la valoración posoperatoria seriada de la
mama ipsolateral.
2. La programación de mastografía para muestreo de
la mama colateral no deberá ser diferente a la utili-
zada para otras pacientes de alto riesgo, como en
las que cuentan con antecedentes de cáncer mama-
rio, atipias en la biopsia previa o historia de enfer-
medad in situ.
Ultrasonografía
El valor de la ultrasonografía mamaria con equipos de
tiempo real de alta revolución en combinación con la
mastografía ha sido indiscutible en la última década.
Las pacientes que están bajo esquemas de quimiopre-
vención con tamoxifeno deben ser sometidas periódica-
mente a una ultrasonografía endovaginal para la deter-
minación del grosor endometrial, con lo que se
diagnostica oportunamente hiperplasia endometrial o
cáncer endometrial.
Asimismo, la especificidad y la sensibilidad del
ultrasonido transvaginal son muy altas para el diagnós-
tico precoz de masas anexiales. Ya se ha descrito la rela-
ción de cáncer de mama y cáncer de ovario.10
CONCLUSIÓN
Algunos ginecólogos participan en el tratamiento de sus
pacientes con cáncer mamario, pero otros no lo hacen.
1286 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Su papel aún esta en evolución. No obstante, indepen-
dientemente de que ejecuten la cirugía mamaria, casi
todos ven pacientes con tumoraciones benignas que se
someten a muestreo de cáncer.
Por otro lado, dado que el ginecólogo es un médico
de primer contacto para las mujeres, éstas siempre bus-
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 119)
carán una opinión o desearán el seguimiento de su pro-
ceso. El ginecoobstetra ha tenido un papel creciente en
el diagnóstico y seguimiento de los tumores mamarios,
por lo que es fundamental que se tenga el conocimiento
para participar en el manejo multidisciplinario del cán-
cer de mama.
7. Schottenfeld D, Berg J: Incidence of multiple primary can-
cers, IV: cancers of the female breast and genital organs. J
Natl Cancer Inst 1971;23:161–170.
8. Romero Figuero MS, Santillan A: Frecuencia de los facto-
res de riesgo de cáncer de mama. Ginecol Obstet Méx 2008;
76(11):667–672.
9. Houssami N, Ciatto S, Martinelli F, Bonardi R, Duffy W:
Early detection of second breast cancers improves prognosis
in breast cancer survivors. Ann Onc March 17, 2009.
10. Snyder CF, Frick KD, Kantsiper ME, Peairs KS, Herbert
RJ et al.: Prevention, screening and surveillance care for
breast cancer survivors compared with controls: changes
from 1998 to 2002. J Clin Oncol 2009;27(7):1054–1061.

Dieta, ejercicio y estilo de vida
en la prevención y recurrencia
del cáncer de mama
Anne McTiernan
INTRODUCCIÓN
Los cambios en el estilo de vida pueden alterar el riesgo
de desarrollo del cáncer de mama. Las tasas de inciden-
cia del cáncer de mama varían ampliamente según las
zonas geográficas en todo el mundo. Sólo una pequeña
parte de estas diferencias se deben a diferencias genéti-
cas, unas cuantas exposiciones químicas o de otro ori-
gen carcinógeno han sido ligadas al riesgo, y el resto de
los casos es probable que se deban a comportamientos
individuales relacionados con la salud y el estilo de
vida.1 En todo el mundo, los cambios en un país a lo lar-
go del tiempo en la incidencia del cáncer de mama han
mostrado un paralelismo con grandes cambios en el
comportamiento en cuanto a estilo de vida y salud.2 Mo-
delos experimentales en animales y seres humanos pro-
porcionan la confirmación observable en la biología
mamaria de diversos efectos del comportamiento en
cuanto a estilo de vida.1
La Agencia Internacional para la Investigación sobre
el Cáncer (International Agency for Research on Can-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cer, IARC) estima que 25% de los casos de cáncer de
mama en todo el mundo se deben al sobrepeso y obesi-
dad y a un estilo de vida sedentario.1 Un estudio de co-
horte de la Sociedad Estadounidense del Cáncer de
495 477 mujeres a quienes se dio seguimiento durante
16 años encontró que el riesgo de mortalidad por cáncer
de mama aumentaba de manera muy significativa cuan-
do aumentaba el nivel de obesidad; al compararse con
grupos de mujeres con un índice de masa corporal
(IMC) por abajo de 25, aquellas que presentaban un
IMC de 25 a 29.9, 30 a 34.9, 35 a 39.9 y w 40 mostraron
1287
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 120
un riesgo relativo de mortalidad por cáncer de mama de
1.34, 1.63, 1.7 y 2.12, respectivamente.3 Por lo tanto, los
cambios en el estilo de vida hacia un aumento de la acti-
vidad física y una reducción del exceso de peso corporal
cabe esperar que ejerzan un importante impacto sobre
el riesgo de sufrir cáncer de mama y sobre la mortalidad
a causa de éste. En los países donde el mamograma de
rutina u otras pruebas de detección no están general-
mente disponibles, es más importante todavía identificar
otras maneras de prevenir el cáncer de mama.
El propósito del presente capítulo es perfilar las es-
trategias de comportamiento en cuanto al estilo de vida
que muestran ser prometedoras en cuanto a la preven-
ción y tratamiento/rehabilitación del cáncer de mama.
Se abordarán aquí los siguientes comportamientos im-
portantes en cuanto a estilo de vida que están directa-
mente relacionados con la etiología y el control del cán-
cer de mama: actividad física, control de peso, dieta y
consumo de alcohol.
LOS FACTORES DE ESTILO DE VIDA Y
LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA
Actividad física
Existe un cuerpo de datos epidemiológicos rápidamente
creciente acerca de la asociación entre el ejercicio físico
y el cáncer de mama.4 Más de 20 estudios de cohorte pu-
blicados5–27 han investigado la asociación entre el ejer-
cicio físico y el riesgo de padecer cáncer de mama, de
los cuales la mayoría5–28 mostraron una clara evidencia
1288 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
de reducción del riesgo de padecer cáncer de mama en
las mujeres que fueron clasificadas en los niveles más
altos de práctica de actividad física. La reducción de ese
riesgo osciló entre 10 y 70% para las mujeres más acti-
vas, y en promedio fue de 30 a 40% más bajo para las
mujeres que practicaban ejercicio de 3 a 4 h a la semana
a niveles de moderado a enérgico. La definición de las
“muy activas” varió mucho de un estudio a otro, y de-
pendió de las preguntas que se hicieron, así como de la
población estudiada y la elección por parte de los inves-
tigadores de las categorías de cantidad de actividad.
En el estudio estadounidense Women’s Health Initia-
tive Observational Study evaluamos la asociación entre
actividad física y riesgo de cáncer de mama.15 El Wo-
men’s Health Initiative Observational Study es una co-
horte de más de 93 000 mujeres de todo EUA, que com-
prende mujeres de diversas razas y poblaciones étnicas,
entre las que se incluyen más de 3 650 mujeres latinas.
El ejercicio reducía el riesgo de padecer todos los tipos
de tumor, incluidos los tumores divididos por estado del
receptor o estadio de enfermedad, si bien los números
en algunos subgrupos fueron demasiado pequeños para
poder determinar alguna estimación en cuanto al riesgo
con un alto grado de precisión. Las mujeres no necesita-
ron realizar ejercicio a niveles vigorosos para mostrar
un beneficio. Actividades moderadas tales como cami-
nar demostraron proveer protección contra el cáncer de
mama. El efecto benéfico del ejercicio fue más pronun-
ciado en las mujeres con un índice de masa corporal de
menos de 27.
En un estudio de más de 25 000 mujeres noruegas se
observó una tendencia a la disminución del riesgo de pa-
decer cáncer de mama al aumentar los niveles de ejerci-
cio físico en calidad de actividad recreativa (tendencia
de p = 0.08), y de ejercicio físico en el trabajo (tendencia
de p = 0.004).24 Se han emitido dos informes acerca de
las cohortes del Nurses’ Health Study: uno de ellos con-
sideraba la actividad recreativa informada en un solo
punto en el tiempo21 y el otro estudiaba las medidas de
actividad repetidas en diversos puntos en el tiempo du-
rante el seguimiento.20 Mientras que el primero no en-
contró ninguna asociación entre la actividad física y el
riesgo de padecer cáncer de mama, el segundo encontró
que las mujeres que realizaban un promedio de siete o
más horas a la semana de actividad física tenían 18%
menos probabilidad (95% con un intervalo de confianza
de 3 a 30%) de desarrollar cáncer de mama en compara-
ción con las mujeres que realizaban menos de una hora
a la semana de tales actividades. Las actividades difere-
ntes a las de recreación no fueron evaluadas, y es posible
que haya un efecto considerable de la actividad ocupa-
cional en una población de enfermas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
Algunos estudios de cohorte compararon a mujeres
de acuerdo con su participación en los deportes univer-
sitarios, otros estudiaron únicamente la actividad física
ocupacional, algunos más examinaron diversos tipos de
ejercicio recreativo únicamente, y otros estudiaron tan-
to la actividad física ocupacional como la física recrea-
tiva. Los métodos de determinación de la actividad físi-
ca fueron exclusivos para cada uno de los estudios, y
comprendieron desde simplemente preguntar a los suje-
tos preguntas tales como: “En un día normal, aparte de
las actividades recreativas, ¿qué tanto ejercicio realiza
usted?”, hasta pedir llenar un cuestionario administrado
por un médico que inquiriera cuántas horas al día em-
pleaba un sujeto en dormir, descansar, realizar activida-
des sedentarias o leves, moderadas o vigorosas, o hasta
hacer preguntas detalladas acerca de la participación re-
gular, ya fuera en el momento o en su historia, de diver-
sos deportes y otras actividades recreativas con ejerci-
cio físico en distintos periodos de la vida.
Más de 24 estudios de control de caso han sido publi-
cados sobre la asociación entre la actividad física y el
riesgo de padecer cáncer de mama,4,28–42 de los cuales
más de tres cuartas partes respaldan la reducción del
riesgo de padecer cáncer de mama en el caso de las mu-
jeres que realizaban la mayor cantidad de ejercicio, en
comparación con las mujeres sedentarias. La reducción
del riesgo comprendió entre 10 y 70%.
Una reducción en el riesgo asociada a una mayor ac-
tividad física se ha observado tanto para el cáncer de
mama premenopausia como posmenopausia. La mayo-
ría de los estudios fueron llevados a cabo con mujeres
de raza blanca no latinas, si bien los datos de algunos de
los estudios sugieren que la actividad física está asocia-
da con la reducción del riesgo a padecer cáncer de mama
en las mujeres de diversas razas y etnias.27,29–33
No se ha esclarecido cuáles son las edades a las que
la actividad física proporciona una mayor protección
contra el cáncer de mama. En un pequeño número de es-
tudios de control de caso34–36 se determinó la cantidad
de actividad recreativa durante toda la vida, mientras
que en otros estudios se recabaron datos acerca de los
niveles de actividad en la adolescencia y periodos sepa-
rados de la vida adulta. Algunos estudios encontraron
una reducción del riesgo asociada al aumento de la acti-
vidad durante la adolescencia, mientras que en otros es-
tudios la reducción del riesgo quedó limitada a las acti-
vidades en la vida de adulto. D’Avanzo encontró efectos
similares de la actividad física ocupacional en edades de
15 a 19, 30 a 39 y 50 a 59 sobre el riesgo de padecer cán-
cer de mama, pero encontró una asociación negativa
más fuerte entre el ejercicio recreativo y el riesgo a las
edades de 30 a 39 y de 50 a 59, que a las edades de 15
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1289
a 19.37 Levi y col. encontraron que un aumento de la
actividad ocupacional en cualquier momento entre la
adolescencia y la sexta década de la vida estaba aso-
ciado con la disminución del riesgo.38 McTiernan y col.
encontraron una reducción en el riesgo para la actividad
en la edad adulta y ningún efecto apreciable para la acti-
vidad durante la adolescencia.39 Friedenreich y col. en-
contraron que mientras una mayor actividad a lo largo
de la vida proporcionaba un mayor beneficio, el ejerci-
cio durante los años de la posmenopausia otorgaba pro-
tección.40 La mayoría de los estudios consideraron la
actividad en un solo punto en el tiempo, por lo común
o bien justo antes del diagnóstico (para los casos) o bien
en el periodo de la adolescencia/primeros años de edad
adulta.
Es importante, al estudiar la asociación entre la acti-
vidad física y el cáncer de mama, controlar los factores
que podrían resultar confusos, con el fin de asegurarse
de que la asociación entre la actividad física y el cáncer
de mama no se debe a factores superfluos. Por ejemplo,
las mujeres que practican ejercicio pueden llevar dietas
diferentes en comparación con las que no practican ejer-
cicio. Si los patrones dietéticos están relacionados con
el riesgo de padecer cáncer de mama, la asociación entre
la actividad física y el cáncer de mama puede ser falsa.
La mayoría de los estudios establecieron control para
factores potencialmente equívocos tales como la edad,
historia reproductiva e índice de masa corporal. Dado
que la masa corporal puede quedar en la vía causal entre
la actividad física y el riesgo de padecer cáncer de
mama, el simple ajuste es probable que no proporcione
una perspectiva completa. En efecto, algunos investiga-
dores encontraron que la reducción del riesgo estaba li-
mitada a las mujeres más delgadas o era más evidente
en éstas.15,24,36,39,41 El ajuste para una ingesta dietética
de macronutrientes o una ingesta calórica no confundió
la relación actividad física–cáncer de mama en los estu-
dios que evaluaron los datos dietéticos.12,15,24,30,37–39,42
La elucidación de la vía causal entre la actividad fí-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sica y el riesgo de cáncer ayudará a la determinación de
cuáles son las edades óptimas para practicar ejercicio,
y la dosis, frecuencia e intensidad de las actividades físi-
cas necesarias para conferir protección contra el cáncer
de mama.
Se ha encontrado que la menarca temprana (antes de
los 12 años), un mayor número de ciclos ovulatorios, un
primer parto o multiparidad tardíos, la falta de lactancia,
la menopausia tardía, un mayor número de ciclos ovula-
torios durante toda la vida, un mayor intervalo entre la
menarca y la menopausia y la alta concentración de hor-
monas endógenas sexuales aumentan el riesgo de pade-
cer cáncer de mama del 20% a más del 400%.43,44 Varios
ERRNVPHGLFRVRUJ
de estos factores reproductivos y hormonales están
afectados en algún grado por la actividad física.
En estudios observacionales, se ha notado que las jó-
venes que participan en deportes vigorosos tales como
ballet y carrera experimentan una alta incidencia de
amenorrea primaria y secundaria, retraso en la menarca
y ciclos más irregulares, en comparación con las jóve-
nes que no eran atletas.45,46 Un estudio transversal de
174 mujeres jóvenes en edades de 14 a 17 años encontró
que las jóvenes que consumían 600 o más kcal de ener-
gía a la semana (descritas por los autores como compa-
rables a dos o más horas a la semana de actividades tales
como clases de ejercicios aeróbicos, natación, jogging
o tenis) eran de dos a tres veces más susceptibles de te-
ner ciclos menstruales anovulatorios que las jóvenes
menos activas.47 Sin embargo, el curso de tiempo para
esta asociación no está claro a partir de los datos obser-
vacionales: ¿causa la actividad física ciclos menstruales
anovulatorios, o más bien son las jóvenes que no están
ovulando y que, por tanto, experimentan niveles hormo-
nales más bajos, son más propensas a la actividad física?
El ejercicio físico durante la vida reproductiva ha de-
mostrado alterar las concentraciones de hormonas se-
xuales, según estudios pequeños de intervención.48,49
Una intervención de ejercicio de alta intensidad en 28
mujeres universitarias no entrenadas, con ovulación
normal y adecuación luteica dio como resultado una
función luteica anormal reversible en dos tercios de
ellas y la pérdida del aumento de la hormona luteinizan-
te en más de la mitad de los sujetos.49 Los trastornos más
acusados se observaron durante los periodos de entrena-
miento más intensos, y en aquellas mujeres estudiadas
aleatoriamente en el grupo de pérdida de peso (vs. man-
tenimiento de peso). También puede ser, por lo tanto,
que es necesario un peso corporal bajo para reducir la
ovulación. Así, un ejercicio intenso prolongado o la res-
tricción calórica, o una combinación de éstos, pueden
ser necesarios.
La mayoría de las mujeres posmenopáusicas produ-
cen estrógeno a través de la conversión periférica (prin-
cipalmente en las células grasas) de andrógenos adrena-
les a estrógenos.50 Un aumento en la actividad física
medida por el propio sujeto y por medio de monitores
de movimiento se asociada con la disminución de las
concentraciones séricas de estradiol, estrona y andróge-
nos en mujeres posmenopáusicas,51–53 y con un aumen-
to en las concentraciones de globulina de unión a hor-
monas sexuales.54 Un ensayo clínico ha demostrado que
un programa de ejercicio moderado reduce las hormo-
nas sexuales endógenas en mujeres posmenopáusicas
sedentarias con sobrepeso u obesidad.55,56 Datos trans-
versales del estudio Women’s Health Initiative indican
1290 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
que tanto un estilo de vida sedentario como el aumento
del peso corporal están significativamente relacionados
con el aumento en los niveles sanguíneos de estrógenos
en mujeres posmenopáusicas.57
CONTROL DE PESO
Existen diversas maneras de medir la composición y
adiposidad corporales. Entre las medidas sencillas, de
bajo costo y no invasivas se encuentran la estatura, el
peso corporal, el índice de masa corporal (IMC, peso/
kg2), la circunferencia de la cintura y la cadera, la impe-
dancia bioeléctrica (calcula el porcentaje de grasa cor-
poral) y el calibrador de grasa (puede usarse para esti-
mar la grasa corporal general y regional). Otras
mediciones de la composición corporal proporcionan
medidas más confiables y válidas de esta composición,
si bien son más invasivas y caras. Entre estas últimas se
incluyen la determinación del peso bajo el agua (consi-
derada como la “regla de oro” de la composición corpo-
ral), la técnica DEXA o absorciometría de rayos X de
energía dual (que mide la masa magra, masa ósea y
masa grasa), la TC y la IRM (utilizadas para estimar la
grasa intraabdominal y la grasa abdominal subcutánea,
típicamente medidas con una rebanada en sección trans-
versal con el fin de reducir la exposición a radiación, así
como los costos).
El índice de masa corporal es la medida de adiposi-
dad más comúnmente utilizada en estudios de obesidad
y cáncer de mama y, para propósitos de comparación, es
la que se usa a lo largo de este capítulo. Los especialistas
en obesidad han desarrollado las siguientes categorías
de adiposidad con base en el índice de masa corporal:58
peso por abajo de lo normal (menos de 18.5 kg/m2), peso
normal (18.5 a 24.9 kg/m2), sobrepeso (25 a 29.9 kg/m2)
y obesidad (30 kg/m2 o más). La obesidad se clasifica
a su vez en otras subdivisiones; la subdivisión más im-
portante es la de 40 kg/m2 o más (obesidad extrema), ya
que los individuos a menudo tienen serias complicacio-
nes metabólicas a este grado de obesidad.
Más de 100 estudios han examinado la asociación de
peso o índice de masa corporal a diferentes edades, la
distribución de grasa central o el aumento de peso en la
edad adulta y la incidencia de riesgo de cáncer de
mama.1,59 Tomados en conjunto, los estudios encontra-
ron que las mujeres con sobrepeso u obesidad tienen de
30 a 50% más de riesgo de desarrollar cáncer de mama
en la posmenopausia, en comparación con mujeres más
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
delgadas. En contraste, el sobrepeso y la obesidad dis-
minuyen el riesgo de desarrollar cáncer de mama duran-
te los años de la premenopausia.
El Women’s Health Initiative Observational Study es
un estudio de cohorte multiétnico y de diversos lugares
de mujeres en edades comprendidas entre los 50 y 79
años al comenzar a formar parte del estudio.60 A las mu-
jeres se les realizó diversas mediciones clínicas de adi-
posidad cuando entraron a la cohorte, en las que se in-
cluyeron la estatura, el peso, circunferencias de cintura
y cadera, y el informe de su historial de peso corporal
a lo largo de su vida. El análisis de estos datos mostró
que los factores antropométricos estaban asociados con
el riesgo de padecer cáncer de mama, pero sólo entre las
mujeres que nunca habían utilizado tratamiento hormo-
nal de reemplazo.61 Entre estas mujeres, las mujeres con
un índice de masa corporal de 31.1 kg/m2 o mayor te-
nían un riesgo estadísticamente significativo 2.5 veces
mayor de desarrollar cáncer de mama en comparación
con las mujeres cuyo índice de masa corporal era de
22.6 kg/m2 o menos. El Nurses’ Health Study también
encontró que el 60% más de riesgo de padecer cáncer de
mama en la posmenopausia con sobrepeso y obesidad
estaba limitado a las mujeres que nunca habían utilizado
tratamiento hormonal de reemplazo.62 En otra cohorte
grande, mujeres con sobrepeso y con una historia fami-
liar de cáncer de mama tenían un mayor riesgo de desa-
rrollar cáncer de mama que mujeres con sobrepeso sin
una historia familiar de cáncer.63 Los resultados de los
estudios de control de caso reflejan los resultados de los
estudios de cohorte.59
Aumento de peso en la edad adulta
El aumento de peso en la edad adulta ha sido asociado de
manera consistente con un mayor riesgo de padecer cán-
cer de mama en la etapa de la posmenopausia.61,62,64–71
Los resultados de dos de los mayores estudios de cohor-
te sugieren que el incremento al doble en el riesgo aso-
ciado con un aumento del índice de masa corporal a par-
tir de los 18 años de más de 9.7 kg/m2 (Women’s Health
Initiative) o un aumento de peso de más de 20 kg (Nur-
ses’ Health Study) estaba limitado a mujeres que nunca
habían utilizado tratamiento hormonal de reemplazo en
la posmenopausia.61,62 En estos estudios, un incremento
de 20% en el riesgo se observó en los sujetos con aumen-
tos del índice de masa corporal entre 3.5 y 6.2 kg/m2
(Women’s Health Initiative) o aumentos de peso entre 2
y 20 kg (Nurses Health Study), aunque los intervalos de
confianza alrededor de estos aumentos de peso no fueron
estadísticamente significativos. Se ha encontrado tam-
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1291
bién que el aumento de peso es un predictor sistemático
de un mayor riesgo en los estudios de control de caso.59
Adiposidad central
Los incrementos en la adiposidad central han sido aso-
ciados con cerca del doble de riesgo de padecer cáncer
de mama entre mujeres posmenopáusicas en estudios de
cohorte,61,63,64,67,72 independientemente del índice de
masa corporal. En el Women’s Health Initiative se ob-
servó una tendencia estadísticamente significativa al
aumento del riesgo de padecer cáncer de mama con ma-
yores circunferencias de cintura y cadera, pero no con
una mayor relación (ratio) de cintura a cadera, si bien
este resultado se limitó a mujeres que nunca habían uti-
lizado tratamiento hormonal de reemplazo.61 Las muje-
res en el quintil más alto de la medida de la circunferen-
cia ya sea de cintura o de cadera, tenían cerca del doble
de riesgo de desarrollar cáncer de seno en comparación
con las mujeres en el quintil más bajo para esta medi-
ción. En el Nurses’ Health Study el riesgo entre las mu-
jeres en el quintil más alto vs. el quintil más bajo de cir-
cunferencia de la cintura aumentó de 1.2 entre las
mujeres en general a 1.9 entre las mujeres que nunca uti-
lizaron tratamiento hormonal de reemplazo después de
la menopausia.62 Los datos son menos concordantes para
los estudios de control de caso, probablemente a causa de
la dificultad para obtener medidas confiables de circun-
ferencias corporales previas al diagnóstico, después de
que las mujeres son diagnosticadas con cáncer.
Evidencia sobre el efecto de control de
peso o pérdida de peso intencionados
Los datos sobre la asociación entre pérdida de peso y
riesgo de padecer cáncer de mama son limitados. En tres
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estudios, la pérdida de peso ocurrida a lo largo de un
prolongado intervalo se asoció con un riesgo ligeramen-
te reducido estadísticamente no significativo.64,65,73 En
otro estudio, la pérdida de peso durante la década ante-
rior al diagnóstico se asoció con una disminución del
riesgo estadísticamente no significativa.71 Un estudio
en mujeres premenopáusicas encontró que un porcenta-
je estadísticamente significativo de 36% de disminu-
ción del riesgo, con la pérdida de peso a partir de la edad
de 20 años hasta el momento de la entrevista (edad de
20 a 44 años), estaba presente sólo entre casos con tu-
mores de grado bajo.74 Un estudio en mujeres posmeno-
páusicas encontró 24% estadísticamente significativo
ERRNVPHGLFRVRUJ
de disminución de riesgo con la pérdida de peso desde
los 18 años de edad hasta el momento de la entrevista
(edad entre 50 y 74 años).69 En un análisis en el Nurses’
Health Study se dio seguimiento durante 26 años (de
1976 a 2002) a 87 143 mujeres posmenopáusicas, entre
30 y 55 años de edad y libres de cáncer, con el fin de eva-
luar los cambios en el peso desde la edad de 18 años.75
Los cambios en el peso desde la etapa de la menopausia
fueron evaluados entre 49 514 mujeres a las que se dio
seguimiento durante 24 años. En conjunto, fueron docu-
mentados 4 393 casos de cáncer de mama invasivo.
Comparadas con aquellas que mantuvieron el mismo
peso, las mujeres que aumentaron 25 kg o más a partir
de la edad de 18 años mostraron 45% más de riesgo de
padecer cáncer de mama que fue estadísticamente signi-
ficativo, mientras que las mujeres que nunca habían
tomado hormonas en la etapa posmenopáusica mostra-
ron cerca del doble de riesgo. En comparación con aque-
llas que mantuvieron el mismo peso, las mujeres que
aumentaron 10 kg o más a partir de la menopausia tuvie-
ron un porcentaje estadísticamente significativo de 18%
más de riesgo de padecer cáncer de mama. Las mujeres
que nunca utilizaron hormonas posmenopáusicas, las
que perdieron 10 kg o más a partir de la menopausia y
las que no aumentaron de peso mostraron menos de la
mitad del riesgo de padecer cáncer de mama que las que
mantuvieron el peso, y el resultado fue estadísticamente
significativo. Los investigadores estimaron que 15% de
los casos de cáncer de mama en la cohorte del Nurses’
Health Study podían atribuirse a un aumento de peso de
2 kg o más a partir de la edad de 18 años, y que un 4.4%
podía ser atribuible al aumento de peso de 2 kg o más
a partir de la menopausia. Entre las mujeres que no utili-
zaron hormonas en la posmenopausia, estos riesgos atri-
buibles fueron de 24.2% para un aumento de peso a par-
tir de la edad de 18 años y de 7.6% para un aumento de
peso a partir de la menopausia. Estos datos sugieren que
la pérdida de peso puede ser benéfica, pero son difíciles
de interpretar dado que no es posible determinar la
causa de la pérdida de peso en los estudios existentes.
La mayoría de los estudios sobre el peso corporal y
el riesgo de cáncer de mama se han realizado en pobla-
ciones europeas y estadounidenses. Sin embargo, los
datos disponibles sugieren que un aumento de la adipo-
sidad incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama
en todos los grupos raciales y étnicos.2
Mecanismos
Existen varios mecanismos probables de vincular la
adiposidad con el riesgo a padecer cáncer de mama.
1292 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Después de la menopausia, el tejido adiposo es el sitio
principal de la producción de estrógeno por medio de la
aromatización de andrógenos a estrógenos.50 Las muje-
res posmenopáusicas con sobrepeso u obesidad tienen
altas concentraciones de estrona, estradiol y testostero-
na, y bajas concentraciones de globulina de unión a hor-
monas sexuales, en comparación con mujeres más del-
gadas.53,57
Las concentraciones de testosterona se ven aumenta-
das en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusi-
cas que tienen sobrepeso u obesidad, en comparación
con sus contrapartes más delgadas, quizá debido a un
aumento de la conversión de androstenediona a testos-
terona en el tejido adiposo.76
En un estudio reciente en el que se utilizó una sub-
muestra aleatoria de mujeres en el ensayo Women’s
Health Initiative Dietary Modification Trial, las muje-
res con un índice alto de masa corporal y una actividad
física baja comunicada por ellas mismas, tenían niveles
más altos de estrona, estradiol y estradiol libre, y niveles
más bajos de globulina de unión a hormonas sexuales
que las mujeres con un índice de masa corporal similar
pero que realizaban ejercicio físico, y aquellas con un
índice bajo de masa corporal, en cualquiera de las cate-
gorías de actividad física.57
La insulina favorece el crecimiento de la célula can-
cerosa, y por ello se podría explicar una parte del víncu-
lo entre la adiposidad y el riesgo de padecer cáncer de
mama.77
El ejercicio reduce la resistencia de la insulina y por
lo tanto la concentración circulante de insulina, tanto
aguda como crónicamente.167
Los factores de crecimiento similares a la insulina es-
timulan el recambio celular en la mayoría de los tejidos
corporales, y se han asociado con un aumento del riesgo
de cáncer de mama.78
El factor de crecimiento similar a la insulina está
regulado hacia abajo por un aumento en la producción
de su proteína de unión, que puede ser consecuencia de
un aumento del ejercicio físico, disminución de la in-
gesta calórica y disminución del peso corporal.79,80 Una
menor actividad del factor de crecimiento similar a la
insulina puede incrementar la síntesis hepática de la glo-
bulina de unión a hormonas sexuales, dando como con-
secuencia una disminución de la disponibilidad de hor-
mona sexual libre.
Así, el incremento de ejercicio físico podría dar por
resultado una disminución de las hormonas sexuales
endógenas biológicamente disponibles a través de una
cascada de acontecimientos metabólicos, y de este
modo una disminución del riesgo de padecer cáncer de
mama.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
DIETA
Las grandes variaciones internacionales en cuanto al
riesgo de padecer cáncer de mama provocó el interés en
las posibles causas dietéticas del cáncer de mama.81
Varios investigadores examinaron particulares diferen-
cias dietéticas internacionales e interculturales, y pro-
pusieron que las dietas bajas en grasas y altas en fruta,
verdura, fibra y carbohidratos complejos podrían redu-
cir el riesgo de padecer cáncer de mama.82,83 Aunque es-
tudios observacionales prospectivos en seres humanos
en general no han respaldado esto, varios estudios expe-
rimentales han aportado una confirmación de la asocia-
ción entre ciertos patrones dietéticos y un menor riesgo
de padecer cáncer de mama.84 Estudios experimentales
en animales han demostrado un mayor desarrollo (favo-
reciendo el proceso tumorígeno) de tumores mamarios
con un aumento de la ingesta de grasas poliinsaturadas
o saturadas.81 Sin embargo, no está claro si fue la grasa
dietética per se, o fue el aumento de la ingesta de ener-
gías, el responsable de un mayor desarrollo de tumores
mamarios en estos estudios.
Se dispone de pruebas experimentales humanas de
los efectos de las dietas bajas en grasas y altas en fibra
sobre ciertos biomarcadores del cáncer de mama. El
efecto de una dieta baja en grasa y alta en verdura y fruta
sobre la densidad mamográfica, un biomarcador del
cáncer de mama que mide la cantidad de estructuras que
aparecen densas en las películas mamográficas, fue ana-
lizado en un ensayo clínico aleatorio llevado a cabo en
817 mujeres.85 Las mujeres seleccionadas aleatoria-
mente en la rama con dieta experimentaron una dismi-
nución de 6.1% de la densidad mamográfica en un lapso
de dos años, en comparación con la disminución de
2.1% en los controles (p = 0.01). Varios ensayos clínicos
pequeños y otros estudios de intervención han demos-
trado una reducción de los niveles circulantes de estró-
genos, como se describe en una revisión reciente,86 si
bien queda pendiente una pregunta acerca de si fue la
dieta per se o fue la pérdida de peso resultante de los
cambios dietéticos lo que causó la reducción de las hor-
monas.87
El ensayo clínico Women’s Health Initiative Dietary
Modification, comenzado en 1993, incluyó a más de
48 000 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años de
edad, de diversos grupos geográficos, culturales, racia-
les y étnicos en todo el territorio estadounidense.88 La
meta dietética era de 20% de calorías procedentes de
grasa, cinco raciones de fruta y verdura al día y seis ra-
ciones de cereales al día. La ingesta dietética de grasa
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1293
fue significativamente más baja en el grupo de interven-
ción con modificación de la dieta cuando se comparó
con el grupo de comparación. La diferencia en el cam-
bio, entre grupos, a partir del punto de inicio en cuanto
a porcentaje de energía de la grasa varió de 10.7% en el
primer año a 8.1% en el sexto año. El consumo de ver-
dura y fruta fue más alto en el grupo de intervención con
al menos una ración más al día, con una diferencia me-
nor más transitoria para el consumo de cereales. Un to-
tal de 655 mujeres desarrollaron cáncer de mama inva-
sivo, a lo largo del periodo promedio de seguimiento de
8.1 años, en el grupo de intervención, y 1 072 en el gru-
po de comparación, lo cual dio por resultado una reduc-
ción de 9% del riesgo de padecer cáncer de mama en las
mujeres del grupo con dieta vs. el control, y que no fue
estadísticamente significativo. Análisis secundarios su-
girieron un riesgo más bajo para mujeres que habían re-
ducido la ingesta dietética de grasa a 20% de calorías o
menos, proporcionan una mayor evidencia de la reduc-
ción del riesgo entre las mujeres que tenían una dieta
alta en grasas en el punto de inicio y sugieren un efecto
dietético que varía en función de las características del
receptor hormonal del tumor.
Mientras que la ingesta de grasa dietética per se no
ha quedado establecido que esté asociada con el riesgo
de padecer cáncer de mama, el incremento de la grasa
dietética típicamente incrementa también la ingesta de
calorías. Esto da como consecuencia sobrepeso y obesi-
dad, los cuales son factores de riesgo de cáncer de
mama. Por tanto, un consejo prudente para las mujeres
que desean evitar el aumento de peso, el sobrepeso y la
obesidad en el resto de su vida, consistiría en que sigan
una dieta baja en grasa dietética.
Verduras y frutas
Estudios epidemiológicos tempranos sugirieron que el
aumento de la ingesta de verduras y frutas tenía un papel
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
importante y disminuía el riesgo de padecer cáncer de
mama.81 Un análisis combinado de ocho estudios de co-
horte que representó un total de 351 825 mujeres (inclu-
yendo 7 377 casos de cáncer de mama) no encontró nin-
guna asociación entre la ingesta de verduras y frutas y
el riesgo de padecer cáncer de mama.89
Soya, isoflavonas y lignanos
Datos epidemiológicos sugieren que el consumo de pro-
ductos de soya está asociado con un menor riesgo de pa-
decer cáncer de mama.86,90 Muchos alimentos deriva-
ERRNVPHGLFRVRUJ
dos de la soya están disponibles en EUA, como el tofu,
la leche de soya, los quesos de soya, el “yogur” congela-
do, licuados para el desayuno, frijol de soya tostado (soy
nuts), sustitutos de la carne y aderezos para ensaladas.91
Evidencia reciente sugiere que un componente de la
soya, la genisteína, puede favorecer el crecimiento de
algunos tumores sensibles al estrógeno y reducir la efi-
cacia del tamoxifeno, lo cual pone de relieve la necesi-
dad de llevar a cabo estudios adicionales a fin de deter-
minar si la soya es segura para las mujeres con cáncer
de mama o para las que tienen un mayor riesgo de pade-
cerlo.92,93
Los fitoestrógenos, componentes de gran cantidad de
alimentos vegetales, pueden actuar como estrógenos
débiles y como antagonistas del estrógeno, dependien-
do del entorno hormonal del huésped. Así, una mayor
ingesta de fitoestrógeno puede competir con los estró-
genos endógenos en las mujeres premenopáusicas y re-
ducir la exposición general al estrógeno en el tejido
blanco. Por lo contrario, los fitoestrógenos pueden in-
crementar la actividad estrogénica en las mujeres con
bajos niveles endógenos de estrógenos, por ejemplo, las
mujeres posmenopáusicas. Estos resultados han sido
confirmados en experimentos animales y en un pequeño
número de estudios experimentales en humanos.81,94–96
Carne y productos lácteos
Algunos estudios han señalado que una mayor ingesta
de carne puede ser un factor de riesgo para el cáncer de
mama, si bien otros estudios no han respaldado esto.81
Parte de la discrepancia en los resultados podrían ser los
diferentes niveles de carcinógenos y mutágenos conte-
nidos en la carne en distintas regiones en todo el mundo.
La ingesta de alimentos lácteos no se ha encontrado
que esté asociada con el riesgo de padecer cáncer de
mama, y un informe reciente de un estudio grande de co-
horte sugiere una disminución del riesgo con una mayor
ingesta de productos lácteos de bajo contenido graso en
las mujeres premenopáusicas.97 En ese estudio, el ries-
go de padecer cáncer de mama en las mujeres que con-
sumían más de una ración al día de productos lácteos de
bajo contenido en grasa vs. las que consumían tres ra-
ciones al mes o menos se redujo en 32% estadística-
mente significativo. Las mujeres que consumían más de
una ración al día de leche descremada o de bajo conteni-
do graso, vs. las que consumían tres raciones al mes o
menos, mostraban 28% estadísticamente significativo
menos de riesgo de padecer cáncer de mama. Las muje-
res cuya ingesta diaria de calcio proveniente de lácteos
era de 800 mg o más, vs. mujeres con una ingesta de 200
1294 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
mg diarios o menos, mostraron 31% estadísticamente
significativo menos de riesgo de padecer cáncer de
mama. Las mujeres con una ingesta diaria de 500 UI o
más de vitamina D mostraron 28% estadísticamente
significativo menos de riesgo de padecer cáncer de
mama, en comparación con mujeres que sólo ingerían
150 UI o menos al día.97 El contenido en grasa de pro-
ductos lácteos puede favorecer un aumento en el riesgo
de padecer cáncer de mama a través de una mayor in-
gesta de energía en la dieta. Por otra parte, el alto conte-
nido de calcio y vitamina D en muchos productos lác-
teos puede proteger contra el cáncer de mama.97
Vitaminas y minerales
Diversos estudios epidemiológicos han investigado la
asociación entre una ingesta de productos lácteos y su-
plementos de diversas vitaminas y minerales con el ries-
go de cáncer de mama. Los micronutrientes específicos
que han sido asociados con un menor riesgo compren-
den los carotenoides, el folato, el calcio, la vitamina D,
el licopeno y la vitamina C.81, 98–100 Los estudios han
obtenido resultados mixtos; no obstante, y dado que to-
dos ellos han sido observacionales, no son concluyen-
tes. Nuevos análisis de estudios prospectivos sugieren
que las mujeres con una baja ingesta de folato y una ma-
yor ingesta de alcohol tienen un mayor riesgo de pade-
cer cáncer de mama en comparación con las mujeres que
no ingieren alcohol y con una ingesta normal de fola-
to.101,102 En el estudio de cohorte Nurses’ Health Study,
entre las mujeres que consumían al menos 15 g al día de
alcohol, el riesgo de padecer cáncer de mama fue mayor
para las mujeres con una baja ingesta de folato.102 Las
mujeres con una ingesta total de folato de al menos 600
mg al día, en comparación con una ingesta de 150 a 299
mg al día, mostraron 45% estadísticamente significativo
menos de riesgo de padecer cáncer de mama.
CONSUMO DE ALCOHOL
Diversos metaanálisis e importantes revisiones de datos
epidemiológicos confirman una asociación moderada,
pero estadísticamente significativa, entre una ingesta de
moderada a fuerte de alcohol y el riesgo subsiguiente
de desarrollar cáncer de mama.81,103 Existe evidencia de
una relación dosis–respuesta; una cantidad tan pequeña
como de una o dos copas al día puede aumentar el riesgo
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
de padecer cáncer de mama. Un análisis combinado de
datos de 53 estudios en todo el mundo estimó que el ries-
go relativo para el cáncer de mama aumentaba 7% por
cada aumento de 10 g diarios en el alcohol consumi-
do.104 Se ha observado la asociación entre la ingesta de
alcohol y un mayor riesgo de padecer cáncer de mama,
independientemente del tipo de alcohol consumido, y se
ha demostrado que el riesgo es aún mayor para el cáncer
de mama tanto premenopáusico como posmenopáusi-
co.103 El consumo de alcohol puede ser particularmente
dañino para individuos con una ingesta por abajo de la
adecuada de ciertos nutrientes como folato, betacarote-
no, luteína/zeaxantina y vitamina C.103
La ingesta de alcohol puede aumentar el riesgo de
padecer cáncer de mama a través de varios mecanismos.
Datos de un ensayo observacional y clínico muestran
que las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas que
toman tratamiento hormonal de reemplazo por vía oral
o transdérmica tienen concentraciones más altas de es-
trógenos circulantes si ingieren alcohol que las mujeres
abstemias.53,105,106 Datos en animales sugieren que el al-
cohol podría actuar como un cocarcinógeno al estimular
la conversión de metabolitos de inactivos a activos que
pueden ligarse o dañar al DNA, inhibiendo la destoxifi-
cación de los carcinógenos, o bien dañando la elimina-
ción de carcinógenos por el hígado.103 El alcohol, y su
metabolito acetaldehído, podrían también inhibir la re-
paración del daño al DNA inducido por el carcinógeno.
Un panel de especialistas comisionado por el Insti-
tuto Americano para la Investigación del Cáncer (Ame-
rican Institute for Cancer Research) y el Fondo Mun-
dial para la Investigación del Cáncer (World Cancer
Research Fund) estimó que las dietas recomendadas,
junto con el mantenimiento de la actividad física y una
masa corporal apropiada, pueden con el tiempo reducir
la incidencia del cáncer de mama.81
FACTORES DE ESTILO DE VIDA
Y PRONÓSTICO EN MUJERES
CON CÁNCER DE MAMA
Una vez que la mujer desarrolla cáncer de mama, puede
tener un riesgo mayor de recurrencia y peor superviven-
cia si padece sobrepeso u obesidad. Los efectos de la
obesidad en las consecuencias del cáncer son sustancia-
les, cuando se han observado, y potencialmente de una
enorme importancia clínica. La prevalencia de sobrepe-
so y obesidad es más alta en pacientes con ciertas formas
de cáncer, en comparación con individuos de la pobla-
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1295
ción general.107 Para agravar más la situación, el au-
mento de peso después del diagnóstico es común en al-
gunas pacientes de cáncer, especialmente entre las que
reciben tratamiento sistémico adyuvante.108,109 El au-
mento de peso durante el periodo posterior al diagnósti-
co de cáncer de mama se ha asociado también con un
efecto adverso sobre el riesgo de recurrencia y la super-
vivencia.108 Además del pronóstico que afecta de mane-
ra adversa, el sobrepeso y la obesidad incrementan tam-
bién el riesgo de diversas complicaciones derivadas del
tratamiento del cáncer, y aumentan el riesgo de varias
comorbilidades. Hay varios mecanismos en potencia
que podrían explicar el vínculo entre un aumento de la
adiposidad y un pronóstico reducido, incluidos los efec-
tos sistémicos hormonales, inflamatorios e inmunita-
rios. Si bien no se han realizado ensayos clínicos defini-
tivos que estudien los efectos de la pérdida de peso
sobre el pronóstico en las pacientes con cáncer de
mama, las estrategias para el control de peso pueden ser
benéficas para algunas pacientes con cáncer de mama y
para las supervivientes.
Obesidad y mortalidad por cáncer de
mama–poblaciones de no pacientes
En el ensayo American Cancer Society Prevention Stu-
dy II, un estudio de cohorte prospectivo, realizado con
900 000 adultos estadounidenses, se identificaron
57 145 muertes por cáncer, durante 16 años de segui-
miento.3 La mortalidad por cáncer se determinó por me-
dio de investigaciones personales y el enlace con el ín-
dice denominado United States National Death Index.
Los riesgos de muerte a causa de cáncer de mama para
la categoría con un índice en aumento de la masa corpo-
ral, en comparación con las mujeres con un índice de
masa corporal de menos de 25 kg/m2, mostraron los si-
guientes aumentos: 34% (índice de masa corporal de 25
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a 29.9 kg/m2), 63% (índice de masa corporal, de 30 a
34.9 kg/m2), 70% (índice de masa corporal, de 35 a 39.9
kg/m2) y 212% (índice de masa corporal, de 40 kg/m2
o más). Esta tendencia fue estadísticamente muy signi-
ficativa. En el estudio Iowa Women’s Health, en una co-
horte de 21 707 mujeres se observó también, después de
un seguimiento de hasta siete años, una asociación posi-
tiva entre la relación (ratio) cintura–cadera y la mortali-
dad a causa de cáncer de mama.110
Puesto que estos estudios no se centraron en una po-
blación de pacientes, sino más bien en el riesgo para una
población originalmente libre de cáncer, no está claro
cuánto del efecto del índice de masa corporal sobre la
ERRNVPHGLFRVRUJ
mortalidad se debió a una mayor incidencia del cáncer
con la obesidad, y cuánto se debió a la disminución de
la supervivencia entre las pacientes obesas con cáncer.
SOBREPESO, OBESIDAD Y
PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
Cerca de 40 estudios han examinado la asociación entre
obesidad y consecuencias del cáncer de mama en las
poblaciones de pacientes.108,109 Una asociación estadís-
ticamente significativa entre el sobrepeso u obesidad y
la recurrencia o supervivencia se observó en 26 infor-
mes que incluyeron un total de 29 460 mujeres con cán-
cer de mama, mientras que diversos estudios que inclu-
yeron a más de 5 000 mujeres no percibieron estas
asociaciones.108 Efectos negativos del peso corporal so-
bre la recurrencia del cáncer de mama y la superviven-
cia se han observado en mujeres tanto premenopáusicas
como posmenopáusicas.108 De manera interesante, la
asociación entre un aumento de la adiposidad y una dis-
minución del pronóstico se ha observado ampliamente
en series de caso con base en el hospital y estudios con
base en la población. Algunos grupos cooperativos han
publicado datos sobre el efecto del sobrepeso o la obesi-
dad en el pronóstico, con resultados variables.119,120
Goodwin y col. realizaron un metaanálisis de estu-
dios hasta 1992 y estimaron que el sobrepeso o la obesi-
dad estaban asociados con un porcentaje estadística-
mente significativo de 78 a 91% más de riesgo de
recurrencia, y 36 a 56% más de riesgo de muerte.121 La
obesidad en el momento del diagnóstico fue relacionada
con una disminución de la supervivencia en mujeres
posmenopáusicas con cáncer de mama inflamatorio
(tasa de riesgo estadísticamente significativa de
1.86).122 Éstas asociaciones de obesidad y resultado
adverso del cáncer de mama son sustanciales, con dife-
rencias comparables en magnitud a las asociadas con el
uso de hormonas adyuvantes y de quimioterapia, y po-
tencialmente de gran importancia clínica. Una revisión
reciente de estudios prospectivos publicados sobre adi-
posidad y pronóstico de cáncer de mama108 concluyó
que la mayoría de los estudios identificaron una signifi-
cativa asociación adversa entre la obesidad y ya sea la
recurrencia o la muerte. A pesar de estos numerosos es-
tudios, todavía no está claro si existen interacciones con
el tratamiento adyuvante. Un análisis de 3 385 pacien-
tes de ensayo clínico de un estudio aleatorio, controlado
por placebo, que evaluó el tamoxifeno para el cáncer de
mama negativo a nódulo linfático, positivo para recep-
1296 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
tor de estrógeno, encontró que las mujeres obesas se be-
neficiaban tanto como las mujeres de menor peso del
tratamiento con tamoxifeno.119 Además, en esa pobla-
ción, el índice de masa corporal no estaba adversamente
asociado con la mortalidad por cáncer de mama. En
comparación con las mujeres de peso normal, las muje-
res obesas tenían 31% más de mortalidad por todas las
causas y 49% más de riesgo de muerte debida a causas
no relacionadas con el cáncer de mama, y ambos resul-
tados fueron estadísticamente significativos.
Goodwin y col. informaron de un estudio de cohorte
prospectivo diseñado para examinar el efecto pronós-
tico de la obesidad en la etapa temprana del cáncer de
mama.123 Se midieron la estatura y el peso, en situación
de ayuno previo al inicio del tratamiento adyuvante en
535 mujeres con cáncer de mama T1–3, N0–1, M0.
Después de una media de 50 meses de seguimiento, la
obesidad predijo de manera estadísticamente significa-
tiva ausencia de enfermedad distante y supervivencia
general. Las mujeres con un índice de masa corporal de
entre 20 y 25 kg/m2 tuvieron el riesgo más bajo de recu-
rrencia y muerte; aquellas con un IMC de menos de 20
o de más de 25 kg/m2 mostraron un mayor riesgo de re-
currencia (18 y 72%, respectivamente) y muerte (21 y
78%, respectivamente). El efecto adverso de la obesi-
dad persistió después del ajuste para el estadio del tu-
mor, estadio nodal, grado del tumor, estado del receptor
de estrógeno y progesterona y tratamiento adyuvante
(quimioterapia y tratamiento hormonal). Todas menos
dos de las muertes se debieron a cáncer de mama.
La distribución de la grasa corporal puede ser perti-
nente para el pronóstico de cáncer de mama. Investiga-
dores en British Columbia, en Canadá, identificaron
603 pacientes con cáncer de mama incidente, y recaba-
ron datos antropométricos de autoinforme previos al
tratamiento.124 Después de un seguimiento de hasta 10
años, el riesgo relativo de mortalidad por cáncer de
mama para el cuartil más alto vs. el cuartil más bajo de
la relación cintura–cadera en casos de posmenopausia
fue de 3.3%, estadísticamente significativo. El mayor
riesgo de mortalidad quedó limitado a los tumores posi-
tivos para receptor de estrógeno. Un estudio pequeño
encontró que una mayor obesidad troncal predecía sig-
nificativamente la supervivencia al cáncer de mama.125
En este estudio, 83 de 166 pacientes con carcinoma de
mama (50%), con un seguimiento de hasta 10 años, mu-
rieron a causa de ese cáncer. Una distribución androide
de la grasa corporal, indicada por una relación más alta
de suprailiaco–muslo, fue un indicador pronóstico esta-
dísticamente significativo para supervivencia, después
del control para el estadio de la enfermedad, con una re-
lación de riesgo de 2.6.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
El riesgo de un segundo cáncer de mama primario en
el futuro puede también ser mayor con una mayor adipo-
sidad. Resultados de una cohorte, con base en la pobla-
ción, de 1 285 supervivientes de cáncer de mama sugieren
un mayor riesgo de padecer cáncer de mama contralate-
ral para las supervivientes de cáncer de mama con
sobrepeso u obesidad.126 En el análisis del NSABP de
3 385 pacientes de ensayo con tamoxifeno, el riesgo de
cáncer de mama contralateral fue 58% mayor en las mu-
jeres obesas que en las mujeres con peso por abajo de lo
normal o con peso normal; no obstante, el riesgo de cán-
cer de mama primario adicional fue 62% más alto en las
mujeres obesas vs. las mujeres delgadas.119
EFECTO DEL AUMENTO DE PESO
DESPUÉS DEL DIAGNÓSTICO
Y RIESGO DE MORTALIDAD
POR CÁNCER DE MAMA
Un aumento de peso después del diagnóstico ha sido
con frecuencia comunicado en el caso de las pacientes
de cáncer de mama, en especial para las mujeres que re-
ciben quimioterapia sistémica adyuvante.108
En un estudio prospectivo de cohorte de 535 pacien-
tes con cáncer de mama recientemente diagnosticado, el
uso de quimioterapia adyuvante y el inicio de la meno-
pausia fueron los predictores más fuertes del aumento
de peso.127 Las causas de este aumento de peso no han
sido identificadas, pero podrían consistir en una mezcla
de actividad física reducida después del diagnóstico,128
cambios en la ingesta dietética127,129 y menores tasas de
metabolismo.109
En el estudio Health, Eating, Activity, Lifestyle
(HEAL), una cohorte con base en la población de 1185
mujeres con cáncer de mama en estadio 0–IIIa, los nive-
les de actividad física recreativa descendieron de mane-
ra significativa entre el diagnóstico y un año después del
diagnóstico, independientemente de la edad al momen-
to del diagnóstico.128 Este descenso se observó en muje-
res en todos los estadios, si bien fue más pronunciado en
las mujeres en estadios más altos. Las mujeres que ha-
bían sido tratadas con quimioterapia eran más suscepti-
bles de disminuir sus niveles de actividad, aunque muje-
res con ningún tratamiento eran susceptibles de mostrar
niveles de actividad reducidos. Las mujeres obesas re-
dujeron sus niveles de actividad más que las mujeres
más delgadas. La disminución en cantidad del ejercicio
físico podría explicar el grado de aumento de peso en las
mujeres que aumentaron de peso después del diagnós-
tico, incluso sin cambios en la composición de la dieta.
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1297
Un informe sugirió asociaciones entre la obesidad, la
sintomatología depresiva y las actitudes anormales con
la comida en las mujeres con riesgo de recurrencia de
cáncer de mama, lo cual podría complicar los intentos
de las pacientes por mantener el peso o por disminuir el
exceso de peso.129
El tratamiento con tamoxifeno no parece influir en el
peso corporal.127,130 Si bien la quimioterapia con antra-
ciclina puede tener un menor efecto sobre el peso que
otros regímenes de quimioterapia, se han comunicado
aumentos de peso entre 2 y 4 kg después de ciertos regí-
menes de quimioterapia, tales como el de CMF.131 Este
aumento de peso consiste principalmente en grasa corpo-
ral. En un informe del grupo de ensayos clínicos Natio-
nal Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, el
tratamiento adyuvante con CMF y CEF (con epirrubici-
na) se asoció con incrementos de peso promedio de 4.36
y 2.93 kg respectivamente (p < 0.001 en comparación
con el valor inicial).132 En las supervivientes de cáncer de
mama, el regreso al peso previo al diagnóstico es raro.108
Cuatro estudios han investigado la relación existente
entre el aumento de peso después del diagnóstico y el
pronóstico.108 Tres de estos estudios en cáncer de mama
con resección en estadio temprano encontraron que el
aumento de peso después del diagnóstico incrementaba
el riesgo de recurrencia o disminuía la supervivencia.
OBESIDAD Y DESARROLLO DE
COMORBILIDADES EN PACIENTES
DE CÁNCER
Las pacientes con cáncer con obesidad tienen un mayor
riesgo de desarrollar problemas después de la cirugía,
entre los que se incluyen la complicación de la herida,
el linfedema y quizá insuficiencia cardiaca congestiva,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en las mujeres que han recibido doxorrubicina.108 La
obesidad es también un factor de riesgo de desarrollo de
cáncer de endometrio y puede situar a las mujeres que
reciben tamoxifeno en una situación de mayor riesgo de
padecer esta enfermedad.133
En un estudio de 1 800 pacientes de cáncer de mama
posmenopausia identificadas a través del National Can-
cer Institute Surveillance, Epidemiology, and End Re-
sults (SEER) y a las que se dio seguimiento durante 30
meses después del diagnóstico, sólo 51% de las muertes
fueron atribuidas al cáncer de mama,134 y el porcentaje
de muertes atribuido al cáncer de mama disminuyó con
la edad.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Especialmente en las poblaciones de mayor edad, la
atención a la obesidad como un factor de riesgo de pade-
cer situaciones de comorbilidad potencialmente morta-
les, tales como la enfermedad cardiovascular, la trom-
boembolia venosa y la apoplejía, es de la mayor
importancia, en potencia, en relación con la optimiza-
ción del resultado en la paciente con cáncer. Además, la
obesidad incrementa el riesgo de otras formas de cáncer,
como son el de endometrio, riñón, esófago y colon.107
Las pacientes que han recibido un diagnóstico de cáncer
de mama tienen un riesgo mayor de padecer alguno de
estos otros cánceres, y las pacientes obesas tienen un
riesgo aún mayor.
La calidad de vida en algunas de las pacientes y su-
pervivientes de cáncer de mama puede verse afectada de
manera adversa por la obesidad.136 Las intervenciones
que pueden favorecer la reducción de peso, por lo con-
trario, tales como las intervenciones con actividad fí-
sica, se ha demostrado que mejoran la calidad de vida
de las pacientes con cáncer de mama.137
ACTIVIDAD FÍSICA Y PRONÓSTICO
DEL CÁNCER DE MAMA
Publicaciones recientes han proporcionado respaldo a
la asociación entre un aumento del ejercicio físico y un
mejor pronóstico entre las pacientes y supervivientes de
cáncer de mama. En 2 987 mujeres del Nurses’ Health
Study que fueron diagnosticadas con cáncer de mama en
estadios I, II o III, entre 1984 y 1998 y a las que se dio
seguimiento hasta su muerte o hasta junio de 2002, cual-
quiera de los dos acontecimientos que se presentaran
primero, el aumento de la actividad física se asoció de
manera estadísticamente significativa con un mejor
pronóstico.138 En comparación con mujeres que realiza-
ron menos del ejercicio equivalente a caminar una hora
a la semana, el riesgo relativo ajustado de muerte a
causa de cáncer de mama fue de 0.80 para un equiva-
lente aproximado a caminar de una a tres horas a la se-
mana; de 0.50 para un equivalente a caminar de tres a
cinco horas a la semana; de 0.56 para el equivalente a
caminar de cinco a ocho horas a la semana, y de 0.60
para el equivalente a caminar ocho horas a la semana o
más. El riesgo relativo de muerte por cáncer de mama
para las mujeres con tumores con respuesta a hormonas
que realizaban aproximadamente tres horas a la semana
un ejercicio físico de intensidad moderada en compara-
ción con mujeres con tumores de respuesta a hormonas
y que realizaban menos de esa cantidad de ejercicio
1298 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
físico fue de 0.50. En comparación con las mujeres más
sedentarias, la reducción del riesgo absoluto no ajustado
de mortalidad fue de 6% a los 10 años para las mujeres
que realizaban un equivalente a tres horas o más de ca-
minata a la semana.
Un estudio reciente investigó si la actividad realizada
previamente al diagnóstico influyó en la supervivencia
al cáncer de mama en una cohorte basada en la pobla-
ción de 1 264 mujeres en edades entre 20 y 54 años que
fueron diagnosticadas con cáncer de mama invasivo en-
tre 1990 y 1992 y a las que se dio seguimiento durante
8 a 10 años, con 290 fallecimientos. Para las mujeres en
el cuartil más alto de actividad física durante el año pre-
vio al diagnóstico comparadas con las mujeres en el
cuartil más bajo, el riesgo de muerte a causa de cáncer
de mama se redujo 22%. Una actividad física alta se aso-
ció con 30% menos de riesgo de morir, estadísticamente
significativo, entre las mujeres que padecían sobrepeso
u obesidad en el momento del diagnóstico, pero no entre
las mujeres con peso ideal o con un peso por debajo de
lo normal.139
COMPOSICIÓN DIETÉTICA Y
PRONÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA
En el estudio Women’s Intervention Nutrition Study
(WINS), un total de 2 437 mujeres con cáncer de mama
fueron asignadas, entre 1994 y 2001, en una relación de
40:60 a un grupo de intervención dietética baja en gra-
sas (n = 975) o un grupo de control (n = 1462) y se les
dio seguimiento durante una media de 60 meses. La in-
gesta de grasa dietética fue más baja en el grupo de inter-
vención que en el grupo de control (gramos de grasa/día
a los 12 meses), 33.3 vs. 51.3, respectivamente, corres-
pondiendo a una media estadísticamente significativa
(P = 0.005) de peso corporal de 6 libras menos para el
grupo de intervención.
Un total de 277 eventos de recidiva (recurrencia de
cáncer de mama local, regional, distante o ipsolateral o
nuevo cáncer de mama contralateral) fueron informa-
dos en 96 de 975 (9.8%) mujeres en el grupo dietético,
y 181 de 1 462 (12.4%) mujeres en el grupo de control.
El riesgo de acontecimientos de recaída en el grupo de
intervención fue 24% más bajo en comparación con el
grupo de control.
Análisis exploratorios sugirieron un efecto mayor de
la intervención dietética entre las mujeres con tumores
negativos al receptor hormonal.140
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
MECANISMOS POTENCIALES PARA
UN EFECTO ADVERSO DE LA OBESIDAD
EN EL PRONÓSTICO
Diversos mecanismos se han propuesto para explicar el
efecto pronóstico adverso de la obesidad en el cáncer.108
Entre estos mecanismos se cuentan los niveles aumen-
tados de hormonas circulantes tales como estrógenos y
andrógenos, niveles reducidos de globulina de unión a
hormonas sexuales, lo cual a su vez incrementa los nive-
les de estradiol libre y testosterona libre, mayores nive-
les de insulina y factores de crecimiento similares a la
insulina, niveles reducidos de globulina de unión al fac-
tor de crecimiento insulinoide, mayores niveles de cor-
tisol y leptina, mayores niveles de citocinas, efectos de
la dieta, funcionamiento inmunitario reducido y dosifi-
cación de quimioterapia por abajo de la necesaria en las
pacientes obesas. Si bien existe cierta evidencia biológi-
ca que sustenta muchos de estos mecanismos en poten-
cia, se cuenta en cambio con muy poca evidencia directa
de su función.
Estrógenos, andrógenos y
adiposidad en las mujeres
Los estrógenos pueden promover el crecimiento de di-
versos tumores dependientes de hormonas, en particu-
lar, los de mama y endometrio, y por el contrario, los an-
tiestrógenos o la retirada de los estrógenos endógenos
son eficaces tratamientos adyuvantes para el cáncer de
mama.141,142 Las mujeres posmenopáusicas producen
estrógenos en el tejido graso y otros tejidos por medio
de la aromatización de los andrógenos a estrógenos. La
enzima aromatasa está presente en cantidades abundan-
tes en el tejido adiposo, en especial en el tejido graso
subcutáneo. Los estrógenos favorecen la formación de
tumores in vitro e in vivo, y las mujeres con altos niveles
circulantes de estrógenos tienen un mayor riesgo de de-
sarrollar cáncer de mama.44
Las mujeres posmenopáusicas que tienen sobrepeso
u obesidad presentan niveles elevados de estrógenos en
comparación con las mujeres de menos peso corporal.
En una cohorte basada en la población de 505 mujeres
posmenopáusicas, con cáncer de mama en estadio
0–IIIa (el estudio Health, Eating, Activity, Lifestyle,
HEAL), la adiposidad fue positiva y estadísticamente
significativa asociada con niveles circulantes de estro-
na, estradiol y estradiol libre.143 Las mujeres que forma-
ron parte de este estudio fueron identificadas a través de
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1299
los registros del United States National Cancer Institute
SEER en Washington Oeste y Nuevo México, y fueron
principalmente mujeres no latinas y latinas caucásicas.
Entre 4 y 12 meses después del diagnóstico se obtuvie-
ron las medidas antropométricas de todas las mujeres,
así como muestras sanguíneas, mientras que de un total
de 415 mujeres se obtuvieron estudios con escáner
DEXA. Las mujeres obesas (con un índice de masa cor-
poral de 30 kg/m2 o más) mostraron concentraciones
más altas, en un 35% estadísticamente significativo, de
estrona y concentraciones más altas de estradiol en un
estadísticamente significativo 130%, en comparación
con las mujeres de menos peso (índice de masa corporal
de menos de 22 kg/m2). Asociaciones similares pudie-
ron observarse en el caso de la masa de grasa corporal
medida por la técnica DEXA y el porcentaje de grasa
corporal, así como de la circunferencia de la cintura. Las
concentraciones de estradiol libre se duplicaron en al-
gunos casos y en otros se triplicaron en las mujeres con
sobrepeso o con obesidad, cuando se compararon con
las mujeres de menos peso, y los resultados fueron esta-
dísticamente significativos.
ANDRÓGENOS
Las mujeres posmenopáusicas sedentarias, con sobre-
peso u obesidad, tienen concentraciones elevadas de an-
drógenos circulantes totales y libres, lo cual puede de-
berse a las mayores cantidades que muestran tener de
17b–hidroxiesteroide deshidrogenasa en la grasa sub-
cutánea e intraabdominal. Un análisis combinado de es-
tudios de control de caso agrupados dentro de nueve es-
tudios de cohorte, los cuales incluían datos de 663 casos
de cáncer de mama y 1 765 mujeres sin cáncer de mama,
encontró que las mujeres posmenopáusicas con concen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
traciones séricas de hormonas en el quintil más alto para
testosterona, androstenediona, dihidroepiandrosterona
(DHEA) y el sulfato de DHEA (DHEA–S) tenían apro-
ximadamente el doble de probabilidad de desarrollar
cáncer de mama en comparación con mujeres cuyos
niveles de hormonas séricas correspondían al quintil
más bajo.44 En el mismo análisis, una concentración del
doble de andrógeno dio por resultado de 20 a 40% más
de riesgo de padecer cáncer de mama. Cuando el estra-
diol y la testosterona se incluyeron en el mismo modelo,
el efecto de duplicación de la testosterona sobre el ries-
go de padecer cáncer de mama fue mayor que el efecto
del estradiol (riesgos relativos de 1.32 y 1.18, respecti-
ERRNVPHGLFRVRUJ
vamente), y resultados similares se observaron con la
androstenediona cuando se combinó en un modelo con
estradiol. Estos andrógenos pueden incrementar la pro-
liferación celular al convertirse a estradiol y estrona en
la circulación o el tejido blanco. Además, los andróge-
nos pueden influir en el riesgo de cáncer de mama direc-
tamente estimulando el crecimiento y la división de las
células mamarias.
En la cohorte de pacientes de cáncer de mama del
estudio HEAL descrito anteriormente, las mujeres con
sobrepeso u obesidad tenían elevados niveles estadísti-
camente significativos de testosterona, testosterona li-
bre y DHEA–S.143 Los niveles de DHEA–S y testoste-
rona libre fueron más altos en las mujeres en los
cuartiles más altos de masa grasa corporal, cuando se
compararon con las mujeres más delgadas, si bien la
tendencia fue sólo estadísticamente significativa para la
testosterona libre.
FACTORES DE CRECIMIENTO DE
TIPO INSULINA Y DE TIPO SIMILAR
A LA INSULINA
Los niveles altos de insulina y de péptido C, un compo-
nente de la insulina, se han asociado con un mayor ries-
go de padecer cáncer de mama, y la insulina ejerce efec-
tos mitogénicos sobre las células tumorales de la
mama.111 En un estudio de 535 mujeres con cáncer de
mama en etapa temprana, Godwin y col. investigaron
varios de estos mediadores potenciales.123 Los niveles
de insulina en ayunas se asociaron de manera significa-
tiva tanto con la recurrencia de enfermedad distante
como con la muerte. Las mujeres en el cuartil más alto
de los niveles de insulina mostraban un riesgo estadísti-
camente significativo de 2.1 veces más de tener recu-
rrencia distante cuando se compararon con las mujeres
en el cuartil más bajo, y tuvieron un riesgo estadística-
mente significativo de 3.3 veces más de morir (con re-
sultados ajustados para la edad, estadio nodal, estadio
del tumor, grado del tumor, estado de receptor hormo-
nal, quimioterapia adyuvante, tamoxifeno adyuvante).
El efecto de la insulina sobre la supervivencia fue inde-
pendiente del índice de masa corporal. El factor circu-
lante de crecimiento I de tipo similar a la insulina, el fac-
tor II de crecimiento de tipo similar a la insulina, las
proteínas 1 y 3 de unión al factor de crecimiento de tipo
similar a la insulina y el estradiol no ejercieron efectos
independientes sobre la recurrencia de enfermedad dis-
tante o la muerte.
1300 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
La hiperinsulinemia puede afectar el pronóstico del
cáncer de diversas maneras. Se ha descubierto que la in-
sulina estimula el a receptor de estrógenos en células
cancerosas de la mama in vitro. La insulina también es-
timula la producción de estrógenos y andrógenos, incre-
mentando la producción de éstos por medio del tejido
adiposo, además de que regula hacia abajo la globulina
de unión de la hormona sexual, la principal molécula
portadora de estradiol y testosterona.
GRASA ABDOMINAL
La grasa corporal almacenada en la región intraabdomi-
nal se piensa que tiene propiedades fisiológicas especia-
les, y está más asociada que el resto de la grasa corporal
con factores de riesgo de padecer diabetes y enfermedad
cardiovascular. El incremento de grasa intraabdominal
está asociado con mayores niveles de insulina y coleste-
rol total y LDL.
El papel de la grasa visceral en el pronóstico del cán-
cer no ha sido establecido. El incremento de la grasa
intraabdominal está asociado con mayores niveles cir-
culantes de insulina y glucosa séricas144 y, como se des-
cribió anteriormente, la insulina puede favorecer el cre-
cimiento tumoral. Por lo tanto, las intervenciones que
disminuyen los niveles de grasa intraabdominal cabe
suponer que mejoran el pronóstico del cáncer. En un
estudio pequeño, una intervención mediante una dieta
de dos meses, baja en grasas, y ejercicio estructurado en
mujeres con una historia de cáncer de mama dio por re-
sultado el descenso significativo de la circunferencia de
la cintura.145 En un ensayo clínico con 173 mujeres pos-
menopáusicas, sedentarias, con sobrepeso u obesidad,
sin cáncer de mama, el ejercicio físico disminuyó de
manera preferencial y significativa la grasa intraabdo-
minal.144
La obesidad está también asociada con marcadores
inflamatorios, que incluyen la proteína C reactiva, el
amiloide A sérico (SAA), la interleucina–6 (IL–6), la
interleucina–1 (IL–1) y el factor a de necrosis tumoral
(TNF–a), algunos de los cuales han demostrado ser más
altos en pacientes con cáncer metastásico cuando se
compararon con otros normales o con personas con cán-
cer en etapa temprana.108 A pesar de la escasez de datos,
parece plausible suponer que las pacientes con la fun-
ción inmunitaria deprimida tendrán un mayor riesgo de
que el tumor progrese. Diversos estudios sugieren una
disminución de la función inmunitaria en los individuos
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
obesos, en las mujeres que con frecuencia aumentan y
bajan de peso por medio de dietas restrictivas146 y un au-
mento de la función inmunitaria con el ejercicio físico
en las supervivientes de cáncer de mama.147
MÉTODOS PARA BAJAR DE PESO Y
MANTENIMIENTO DE ÉSTE PARA LAS
PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
Existen diversos métodos para perder peso o controlarlo
que han sido probados en la población general148 o en
personas con otras enfermedades relacionadas con la
obesidad, tales como diabetes y enfermedad cardiovas-
cular.149 Pautas detalladas para la identificación, diag-
nóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad han
sido publicadas por varios institutos de los Institutos
Nacionales de Salud (National Institutes of Health),148
y recientemente por la United States Preventive Task
Force (Fuerza de Especialistas en Prevención de Esta-
dos Unidos).150
Sin embargo, no se cuenta con pautas específicas
para la pérdida de peso o métodos de mantenimiento de
éste, en el caso de las pacientes o supervivientes de cán-
cer.
El primer paso para los clínicos debe ser la evalua-
ción de la composición corporal, incluido el índice de
masa corporal.150 Para las pacientes con sobrepeso (ín-
dice de masa corporal 25 a 29.9 kg/m2) u obesidad
(índice de masa corporal de más de 30 kg/m2), los médi-
cos pueden luego aplicar una estrategia de pérdida de
peso siguiendo el esquema trazado por el panel de espe-
cialistas para la iniciativa de educación para la obesidad
del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre de
Estados Unidos (National Heart, Lung, and Blood Insti-
tute, Obesity Education Initiative Expert Panel).148 El
clínico debe tomar en cuenta que el índice de masa cor-
poral no siempre refleja de manera exacta la adiposidad.
Así, por ejemplo, mujeres muy musculosas o atléticas
pueden tener un índice de masa muscular por arriba de
los 25 kg/m2, sin que por ello tengan un exceso de tejido
adiposo.
Este panel de especialistas recomienda un algoritmo
para el tratamiento de pérdida de peso que combina la
terapia dietética, la actividad física y el tratamiento de
comportamiento, sobre una base continua, con el fin de
favorecer la pérdida de peso y el mantenimiento de éste.
Para pacientes seleccionadas podrían considerarse tra-
tamientos adicionales tales como medicaciones y ciru-
gía.
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1301
TRATAMIENTO DE COMPORTAMIENTO
PARA LA PÉRDIDA DE PESO
Revisiones de ensayos aleatorios en individuos obesos
sanos y en los que tienen un alto riesgo de padecer otras
enfermedades (p. ej., prediabéticos, hipertensos) lleva-
das a cabo durante la década pasada muestran que la
combinación de dieta y un tratamiento de comporta-
miento, típicamente administrado a grupos en 15 a 24
sesiones semanales, produce un promedio de pérdida de
peso de aproximadamente 8.5 kg (media de reducción de
peso corporal = 9%).148 Este grado de pérdida de peso
está asociado con mejorías significativas en la presión
sanguínea, glucosa en sangre y bienestar psicológico. En
el año que sigue al tratamiento de comportamiento, las
participantes típicamente aumentan de 30 a 40% del peso
que habían perdido. Sin embargo, son relativamente po-
cos los estudios que han proporcionado un tratamiento
de comportamiento con una duración mayor de seis me-
ses, y estudios de seguimiento llevados a cabo dos a cin-
co años después del tratamiento de comportamiento han
documentado un regreso gradual pero confiable a los pe-
sos considerados como base. El éxito a largo plazo es mu-
cho más probable cuando a las participantes se les pro-
porcionan programas ampliados de tratamiento. El
respaldo a la eficacia del tratamiento ampliado de estilo
de vida ha sido bien documentado.148 En comparación
con el tratamiento de comportamiento sin contactos tera-
péuticos adicionales, el tratamiento ampliado en la forma
de sesiones terapéuticas en grupo, semanales o quincena-
les, mejora el mantenimiento de los efectos del trata-
miento por hasta un año después de la terapia inicial. De
manera similar, enfoques multicomponentes que combi-
nan los contactos continuos entre cliente y terapeuta (ya
sea personalmente o por teléfono o correo electrónico)
con el entrenamiento para prevenir la recaída o con pro-
gramas de apoyo social, han demostrado una mejoría del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mantenimiento, cuando se comparó con el tratamiento de
comportamiento sin tales programas. Una adhesión con-
tinua al programa por parte de la paciente parece ser el
mecanismo responsable de los mejores resultados que
han podido observarse en los tratamientos ampliados.
DIETAS PARA LA PÉRDIDA DE PESO
El éxito de la mayoría de las terapias dietéticas para la
pérdida de peso se ha basado en la reducción de la in-
ERRNVPHGLFRVRUJ
gesta de calorías por debajo de la requerida para el man-
tenimiento del peso adecuado, por ejemplo, creando un
equilibrio negativo de energía. Una dieta baja en grasas,
con reducción de calorías ha demostrado producir una
pérdida significativa de peso cuando se combina con la
orientación proporcionada a la paciente sobre el cambio
de comportamiento.148 Las dietas con reducción de ca-
lorías pueden lograrse por medio de sustituciones de
comidas, el cambio en el patrón dietético o una combi-
nación de ambos. El primer paso en la mayoría de las
dietas para perder peso es el automonitoreo, mediante
la cual el individuo registra todos los alimentos ingeri-
dos cada día. De este modo, la ingesta diaria de calorías,
grasa, fibra, carbohidratos o todos ellos pueden ajus-
tarse por el individuo o el asesor de pérdida de peso.
Otro paso clave son las mediciones del peso frecuentes
y regulares por un profesional de la salud o un asesor de
pérdida de peso. Un punto muy importante para una pér-
dida de peso sostenida es lograr cambios en el patrón
dietético para toda la vida, más que seguir dietas muy
restrictivas de corto plazo.
Existe evidencia preliminar de que las dietas muy ba-
jas en carbohidratos pueden funcionar a través de meca-
nismos adicionales más allá de la simple restricción de
calorías, y producir una mayor pérdida de peso en com-
paración con las dietas bajas en calorías,151,152 aunque al
cabo de un año, las dietas bajas en carbohidratos pueden
no ser más eficaces que las dietas de calorías reduci-
das.152 Todas las dietas tienen resultados similares, en el
sentido de que la mayoría de las pacientes vuelven a su-
bir de peso en el curso de un año, después de la pérdida
de peso inicial.150
FARMACOTERAPIA PARA
BAJAR DE PESO
Para las pacientes obesas, o para aquellas con un índice
de masa corporal de 27 kg/m2 o más, con serias comor-
bilidades, las medicaciones para bajar de peso pueden
ser una ayuda útil a la terapia de dieta y ejercicio.150,153
Dos medicaciones están disponibles en la actualidad
para bajar de peso, y ambas son eficaces a corto plazo,
si bien no se dispone de datos sobre su eficacia a largo
plazo. La sibutramina, un inhibidor de la recaptación de
la dopamina, norepinefrina y serotonina, inhibe el ape-
tito a través de un mecanismo central. En una revisión
de siete ensayos clínicos aleatorios, la sibutramina com-
binada con el cambio en el estilo de vida favoreció la
pérdida de peso de 2.8 a 4.2 kg en un periodo de 8 a 52
semanas en adultos sanos y en aquellos con hipertensión
1302 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
controlada.153 Sin embargo, los pacientes aumentaron
de nuevo de peso después del cese del tratamiento. El
orlistat, un inhibidor de la lipasa gastrointestinal, im-
pide la absorción de la grasa. En 10 ensayos aleatorios,
ha producido una pérdida de peso promedio de 3.5 kg,
en un periodo de uno a dos años, por arriba de la pérdida
de peso del grupo de control (de sólo estilo de vida). Una
revisión más reciente con datos actualizados del ensa-
yo150 concluyó que el tratamiento con sibutramina u
orlistat combinado con el cambio de estilo de vida pro-
ducía una pérdida de peso de 3 a 5 kg más que en el caso
del control (de sólo estilo de vida), y que su uso prolon-
gado continuaba esta pérdida de peso a lo largo de hasta
dos años. Otras dos medicaciones, fentermina y mazin-
dol, produjeron una pérdida de peso similar a corto pla-
zo, pero estos medicamentos no están aprobados para su
uso a largo plazo. Esta misma revisión concluyó que tres
medicamentos adicionales mostraron resultados mix-
tos: la metformina, el dietilpropión y la fluoxetina. Nin-
guno de estos medicamentos ha sido probado de manera
específica en pacientes con cáncer de mama o supervi-
vientes de éste, y por lo tanto sus efectos sobre el pro-
nóstico u otros aspectos de la experiencia del cáncer se
desconocen.
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Para las personas con obesidad grave (índice de masa
corporal de 40 kg/m2 o más) o para pacientes con serias
comorbilidades para quienes la obesidad representa un
riesgo extremo, pueden considerarse métodos más in-
vasivos de pérdida de peso, tales como la cirugía bariá-
trica.154 El efecto de la cirugía para pérdida de peso, no
obstante, no ha sido probado en personas que hayan te-
nido cáncer de mama.
EJERCICIO Y LA PÉRDIDA DE
PESO Y SU MANTENIMIENTO
La actividad física puede proporcionar un método de
bajo riesgo para la prevención del aumento de peso y fa-
vorecer el mantenimiento de la pérdida de peso en hom-
bres y mujeres con sobrepeso y obesidad.155 Diversos
estudios han demostrado pérdidas en el peso corporal
total con el solo entrenamiento con ejercicio físico sin
seguir una dieta.128 En una revisión de varios centenares
de estudios de entrenamiento físico y pérdida de peso,
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 120)
Wilmore concluyó que la pérdida de peso promedio a lo
largo de 12 meses de práctica de ejercicio físico ascen-
día a sólo 3.2 kg.156 A diferencia de las intervenciones
dietéticas para perder peso, la actividad física también
incrementa o mantiene la masa muscular e incrementa
los niveles de buen estado cardiorrespiratorio.
ESTUDIOS SOBRE PÉRDIDA DE PESO
EN PACIENTES Y SUPERVIVIENTES
DE CÁNCER DE MAMA
Los estudios sobre la disminución de la pérdida de peso
en pacientes con cáncer de mama son escasos y mues-
tran resultados mixtos. La Clínica Mayo llevó a cabo
una investigación aleatoria en 107 pacientes de cáncer
de mama a las que se les proporcionó orientación dieté-
tica no intensiva en un régimen mensual. El incremento
medio de peso a los seis meses fue de 2 kg en el grupo
que recibió orientación vs. 3.5 kg en el grupo de control,
una diferencia no significativa.157 Goodwin evaluó un
enfoque multidisciplinario que combinaba sesiones
dietéticas de grupo, grupos de apoyo psicológico y pro-
gramas de ejercicio en 61 pacientes de cáncer de mama.
Para las mujeres con un IMC > 25 kg/m2, la pérdida de
peso fue de 1.63 " 4.22 kg, y el aumento del ejercicio
aeróbico fue un fuerte predictor de una pérdida de peso
exitosa.121 En un estudio de 34 supervivientes de cáncer
de mama obesas, una combinación de orientación indi-
vidualizada y un programa de Weight Watchers produjo
una mayor pérdida de peso que cualquiera de los dos
métodos solos o el control.158 La variación de peso al
cabo de 12 meses de intervención fue como sigue: +0.85
kg en el grupo de control, –2.6 kg en el grupo de Weight
Watchers, –8.0 kg en el grupo de orientación individua-
lizada y –9.4 kg en el grupo de combinación, que utilizó
tanto la orientación individualizada como el método de
los Weight Watchers. La pérdida de peso en relación con
el control fue estadísticamente significativa en el grupo
que usó el método de combinación, 3, 6 y 12 meses des-
pués de la prueba aleatoria, mientras que la pérdida de
peso en el grupo individualizado fue significativa sólo
a los 12 meses. El estudio dio por resultado una pérdida
de peso de 10% o más del peso corporal inicial en seis
de cada 10 mujeres del grupo con el método de combi-
nación al cabo de 12 meses. Estos mismos investigado-
res encontraron que el grupo que usó la combinación de
métodos experimentó descensos significativos de lepti-
na y mejorías en lípidos.159 De Waard y col. estudiaron
de manera aleatoria a 102 mujeres posmenopáusicas
 Dieta, ejercicio y estilo de vida en la prevención y recurrencia del cáncer de mama 1303
(media de IMC de 27 kg/m2) con un diagnóstico recien-
te de cáncer de mama en un programa de pérdida de peso
que involucraba la reducción progresiva de la ingesta
calórica vs. un grupo de control. Al cabo de un año, la
media de pérdida de peso fue de 6 kg con la intervención
(p < 0.05).160 Una intervención con terapia cognitiva y
de comportamiento dio por resultado una pérdida de
peso significativa en 85 pacientes de cáncer de mama
con sobrepeso, al cabo de 16 semanas en comparación con
los controles.161 La mayoría de los estudios que perse-
guían la pérdida de peso en las pacientes de cáncer de
mama no se enfocaron en las consecuencias metabóli-
cas y hormonales de la pérdida de peso. Además, la ma-
yoría del pequeño número de estudios de pérdida de peso
en pacientes de cáncer de mama se han llevado a cabo en
pacientes recientemente diagnosticadas y sometidas a
tratamiento, por ejemplo, en etapas en las cuales la aten-
ción a la dieta y el ejercicio físico son difíciles. La ciencia
emergente de la pérdida de peso que combina el cambio
dietético, el ejercicio físico, la intervención en el com-
portamiento y el contacto continuo sugiere que los pro-
gramas de pérdida de peso pueden ahora implementarse
con éxito en las pacientes con cáncer de mama.148,150
INTERVENCIONES DIETÉTICAS
EN PACIENTES Y SUPERVIVIENTES
DE CÁNCER
La ingesta dietética de grasa representa un posible me-
canismo de mediación para el deficiente resultado aso-
ciado con la obesidad en el cáncer de mama, suponiendo
una mayor ingesta dietética de grasa en las personas
obesas y no obesas. Una evidencia actual sobre la inges-
ta dietética de grasa y la recurrencia de cáncer de mama
sustenta el resultado de dos estudios a escala total, en su-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pervivientes de cáncer de mama.162,163 La viabilidad de
mantener la reducción en la ingesta dietética de grasa en
las pacientes con cáncer de mama y supervivientes ha
quedado establecida. Los dos ensayos clínicos en curso
sobre la reducción de la ingesta dietética de grasa en su-
pervivientes de cáncer de mama no han perseguido la
pérdida de peso, la reducción del índice de masa corpo-
ral o la prevención del aumento de peso como blancos
de intervención. En efecto, estas intervenciones están
asociadas con una pérdida de peso modesta o simple-
mente nula (p. ej., una diferencia de aproximadamente
cuatro libras entre el grupo de intervención y el de con-
trol a lo largo de tres años en el estudio Women’s Inter-
ERRNVPHGLFRVRUJ
vention Nutrition164 y ninguna diferencia entre las parti-
cipantes en el grupo de intervención y las del grupo de
control en el estudio WHEL).165 Así, los estudios exis-
tentes sobre reducción de la ingesta dietética de grasa en
poblaciones con cáncer de mama no se centran en la
cuestión de la pérdida de peso en las pacientes y super-
vivientes de cáncer de mama.
INTERVENCIONES CON EJERCICIO
FÍSICO EN PACIENTES Y
SUPERVIVIENTES DE CÁNCER
DE MAMA
Varios ensayos a pequeña escala han demostrado que
entre 10 y 12 intervenciones semanales con ejercicio ae-
róbico regular mejoran la calidad de vida, la fatiga y la
condición física en las pacientes con cáncer de mama.137
Típicamente, la intervención tuvo una duración de
sólo 12 semanas, con el objetivo de lograr un cambio en
la condición física. Así, los estudios existentes sobre el
ejercicio físico en las poblaciones con cáncer no han
apuntado hacia una reducción sustancial del peso ni
tampoco la han logrado. Del ejercicio físico pueden
obtenerse, diversos efectos benéficos en cuanto a cali-
dad de vida y otros, en las supervivientes del cáncer de
mama, más allá de la pérdida de peso y el mantenimien-
to de ésta, y por ello es importante incluir el ejercicio
como parte de la intervención sobre pérdida de peso.
Por otra parte, en las mujeres sin cáncer de mama, el
ejercicio ha demostrado que favorece el mantenimiento
del peso corporal después de una intervención sobre
pérdida de peso.148
RESUMEN
Datos observacionales muestran una fuerte evidencia
de que el aumento de la adiposidad, un estilo de vida se-
dentario y niveles de moderados a altos de ingesta de
alcohol están asociados con un mayor riesgo de padecer
cáncer de mama. La evidencia en cuanto a componentes
dietéticos específicos es menos clara, pero un importan-
te ensayo clínico (el Women’s Health Initiative) sugirió
para un patrón dietético bajo en grasas sólo un efecto
modesto sobre la incidencia de cáncer de mama. Estu-
dios experimentales en animales y en humanos propor-
cionan evidencia de que existen mecanismos biológicos
1304 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
convincentes que vinculan los factores de estilo de vida
tales como el peso y la actividad física con el inicio y la
propensión al cáncer de mama, sobre todo a través de
vías hormonales. Las tendencias en todo el mundo a un
incremento del sobrepeso y la obesidad y a una disminu-
ción de la actividad física pueden conducir a una mayor
incidencia de cáncer de mama, a menos que otros me-
dios para reducir ese riesgo contrarresten esos efectos.
Así, el impacto de la adopción por parte de la totalidad
de la población de una mayor práctica de actividad fí-
sica y un mejor equilibrio en cuanto a la energía sin duda
sería de gran alcance. Para las mujeres, la orientación
que reciban debe incluir el aumento de la actividad fí-
sica y un mayor balance de la energía, de manera que el
peso corporal siga siendo estable en el curso de la vida
y, preferiblemente, con un índice de masa corporal que
permanezca por abajo de los 25 kg/m2. Para las mujeres
que ya tienen sobrepeso o son obesas, las recomenda-
ciones para la pérdida de peso deben incluir el aumento
de la actividad física (una práctica diaria de 60 min),166
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y el cambio en el patrón dietético a uno que contenga
abundantes alimentos nutritivos, esto es, gran cantidad
de verduras y fruta (al menos cinco raciones al día o, de
preferencia, más), carbohidratos ricos en fibra, niveles
bajos de grasas, así como pocos carbohidratos bajos en
fibra y pocas bebidas alcohólicas (p. ej., menos de dos
copas al día en promedio).
El sobrepeso y la obesidad están asociados con un
mal pronóstico en el caso de las pacientes de cáncer de
mama en la mayoría de los estudios. No se han realizado
ensayos clínicos aleatorios que prueben el efecto de la
pérdida de peso sobre la recurrencia o supervivencia en
las pacientes de cáncer de mama con sobrepeso u obesi-
dad. En ausencia de datos de ensayos clínicos, la mayo-
ría de las pacientes deben recibir orientación con el fin
de evitar el aumento de peso durante el proceso de trata-
miento para el cáncer. Por otra parte, la pérdida de peso
es probablemente segura, y quizá útil, para las supervi-
vientes de cáncer de mama con sobrepeso u obesidad y
que, por lo demás, están sanas.
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1310 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 120)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Autoimagen
María Zalce de Lozano
La noción de autoimagen se desprende de la concepción
previa de identidad. La definición que hace cada per-
sona de ella misma se asienta en la percepción autocons-
ciente, es decir, la de la conciencia de sí mismo.
Durante muchos siglos ha sido motivo de atención y
estudio la idea del “yo mismo” o self. Lamentablemen-
te, la lengua española no proporciona un vocablo exacto
que defina lo que la palabra inglesa self significa: la no-
ción de sí mismo.
Las definiciones sobre el perfil corporal en realidad
son moldeadas por lo que se contiene en la cabeza al res-
pecto. La conciencia de la mismidad suele verse enfren-
tada a dos vertientes disidentes, entre lo que pensamos
que somos y lo que realmente somos, a juzgar por las de-
finiciones que de nosotros se hacen desde el exterior.
Sumado a esto, la mente humana tiene varios niveles de
conciencia que no siempre están vinculados de manera
clara y directa. De ahí que lo más frecuente, por mucho,
es que la descripción que hacemos de nosotros mismos
no concuerde con aquélla que la realidad proporciona.
En este tejido cerrado aparece el concepto del incons-
ciente, es decir, el contenido de la mente no es totalmen-
te accesible a la mente consciente, aquélla que la condu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ce al manejo cotidiano de todas las situaciones por las
que pasamos durante nuestra vida. Permanecen guarda-
das, por así decirlo, algunas que sellamos porque su des-
cubrimiento suele arrojar grandes dosis de dolor.
Una de esas fuentes está relacionada con la imagen
física que tenemos y que con frecuencia no es la que ha-
bríamos deseado. No es nada raro que las personas se
quejen de su aspecto y muestren la gran preocupación
que les produce que la silueta que idealizan no está con-
forme (o perciben que no se ajusta) con el perfil que los
padres o allegados desearían para ellas.
1311
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 121
La imagen física que deseamos se encuentra a su vez
determinada por los dictados estéticos de la moda impe-
rante en un momento dado, y en este último siglo, recién
pasado, la atención al aspecto físico, a la modelación
rigurosa del cuerpo, se ha convertido en una obligación
social, legitimada en nombre de la salud y del concepto
estético vigente. Son legiones las personas que asisten
puntualmente a centros de ejercicio y otras que buscan
la ayuda de la cirugía plástica y reconstructiva, la cual
está al alcance de quien pueda pagar la modificación de
prácticamente todo lo que es silueta. El riesgo quirúrgi-
co se corre porque la obtención de la imagen idealizada
se ha convertido en asunto de primordial importancia.
De manera definitiva se ha abandonado la antigua
premisa de que cada quien es como lo determinó Dios
o la naturaleza, y no es moral quejarse del asunto o in-
tentar cambiar lo que ya ha sido establecido.
La imagen física de la mujer está íntimamente rela-
cionada con los rasgos considerados propiamente feme-
ninos: la redondez de las caderas, las piernas torneadas
y el perfil de los pechos. Estos aspectos están íntima-
mente vinculados con el doble rol de la mujer: persona
sexual y madre.
El área de los pechos es el terreno que ha sido crítico
para que una mujer se juzgue verdaderamente mujer y
femenina. Es allí donde se inicia la expresión corporal
primera, con el crecimiento de las glándulas mamarias
en la pubertad, y a éste va encadenada una serie de reac-
ciones que oscilan desde el orgullo protuberante hasta
la vergüenza terrible de que los demás se enteren de que
ya han empezado los cambios corporales. Éstos son
cambios peligrosos porque son visibles y anuncian el
advenimiento de lo que muchas madres han llamado
“ser mujer”. Sumado a esto, también aparece la ambiva-
1312 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
lencia frente a la irrupción de la sexualidad, motivo de
gusto y a la vez de miedo.
Si la imagen femenina está tan ligada a las mamas no
es de sorprender que la presencia de una enfermedad en
ellas ocasione una aguda respuesta de alarma. No está
amenazada sólo la salud y tal vez la vida misma, sino
que también lo están los pechos, y a ello van ligadas
consecuencias que amenazan y atacan las bases de segu-
ridad de la mujer.
Por paradójico y absurdo que parezca, las prioridades
de algunas mujeres no necesariamente están determina-
das por criterios ligados a la salud y a la curación, sino
que no deja de tener gran peso imaginar las consecuen-
cias que acarrearía la desfiguración o la mutilación de
un seno. No siempre consideran las mujeres que la tera-
péutica va orientada a la lucha en contra de una enfer-
medad grave, con altos riesgos de mortalidad y morbili-
dad, sino que significa la ablación de la silueta que las
define como mujeres y también como atractivas, desea-
bles y amables. De ahí la gran importancia que ha tenido
la posibilidad de iniciar en el posoperatorio inmediato
los pasos para la reconstrucción de la parte lesionada.
Esta importancia radica en que muchas mujeres optan
por el tratamiento especializado, básicamente porque
saben que se les puede ofrecer la remodelación casi de
inmediato. Habrá que señalar que este paso también las
libera de tener que mirar de manera directa la presencia
traumática de la ablación total o parcial glandular. Asi-
mismo, evita que la pareja u otro miembro de la familia
sean testigos del área traumatizada, evitando que au-
mente aún más el profundo malestar de una paciente que
haya tenido que contender con el diagnóstico de un tu-
mor mamario, sumado al impacto que significa cual-
quier muestra de rechazo.
El conocimiento profundo de las estructuras emocio-
nales no suele ser la regla para la mayoría de las perso-
nas, quienes suponen que se conocen bien porque están
en contacto con la imagen superficial que ven reflejada
en un espejo, pero que con frecuencia se ven afectadas
cuando esta imagen ideal no es compatible del todo con
las sensaciones y emociones íntimas que tienen respec-
to a ellas mismas.
En este punto aparecen las contradicciones conse-
cuentes entre lo que creo de mí porque me conozco y soy
quien se mira reflejada y las estructuras psíquicas pro-
fundas donde radican las emociones y las sensaciones,
que es donde se originan las contradicciones menciona-
das, ya que estos dos niveles de la mente no son compa-
tibles: están proporcionando información contradicto-
ria cuyo resultado arroja cargas de ansiedad y de
angustia; las de ansiedad proceden de la concientiza-
ción de la contradicción, y las de angustia sólo son apre-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 121)
ciadas como sensaciones profundas e inquietantes que
causan malestar y sufrimiento sin que se pueda aprehen-
der la causa. Son emociones un tanto inasibles.
Este terreno emocional donde asoma su cabeza la de-
presión va ligado a la presencia y al aumento de la acti-
vidad tumoral, ya que la depresión ocasiona una inmu-
nodepresión relativa que parece favorecerla. Los estudios
neurofisiológicos recientes han aportado información
valiosa al respecto para identificarla lo antes posible y
que se le confiera la importancia clínica real.
De esto se desprende que la autoimagen deba conso-
lidarse de manera estructurada para que el golpe cau-
sado por la enfermedad, por lo incierto del futuro y por
lo agresivo de los tratamientos, no vulnere más el terre-
no propio de la paciente, de ahí la necesidad de que el
médico tratante explore estas áreas para no verse con-
frontado con una sorpresa desagradable.
Nunca debe aceptarse prima facie la definición que
la persona hace de sí misma, sino que se requiere cotejar
si lo que dice corresponde a lo que el médico observa y
escucha. El discurso consciente de la persona puede
contradecir visiblemente lo que la inscripción revela.
La autodescripción y la autodefinición no siempre
están determinadas por el grado de amplitud de la con-
ciencia, sino que intervienen las emociones, los senti-
mientos y las idealizaciones cuya función es la defensa
ante la realidad, y de ello no solemos estar conscientes.
De hecho, justamente escapan a nuestro rango de con-
ciencia por lo dolorosos que nos resultan.
Si el médico se preocupa de estos aspectos es posible
que el trauma, tanto del tratamiento como del diagnósti-
co y el pronóstico, sean manejados de manera más sol-
vente y con menor carga de depresión.
El apoyo psicoterapéutico es muy importante para
lograr esto, ya que el médico mismo no suele estar cons-
ciente de los aspectos psicodinámicos propios y que sin
duda pesan tanto en su criterio como en su quehacer.
Además, desde luego, debe ser capaz de reconocer sus
límites para la exploración del mundo emocional y sen-
timental de los pacientes.
Por añadidura, confluyen otros elementos de gran
peso, y éstos son los que se desprenden de las reacciones
y de las opiniones, no siempre muy racionales, de los
miembros de la familia. Aquí, al igual que en lo anterior,
entrarán en juego activamente las cargas emocionales
de cada miembro del grupo. El médico tendrá que con-
tar con la cordura y la experiencia para poder discernir
a quién debe dirigirse, ya que el peso específico de cada
miembro variará según los criterios y emociones de la
paciente. La importancia de este tema es clara si se con-
sidera que la respuesta frente a los recursos terapéuticos
dependerá en mayor o menor grado del terreno y el equi-

librio emocional de la persona. Se sugiere atender este
punto y que el médico sepa identificar a las personas con
injerencia sobre la vida emocional e intelectual de la pa-
ciente.
En circunstancias en que imperen la confusión y las
discrepancias intensas deberá solicitar la ayuda de un
profesional en el área psicodinámica para obtener los
mejores resultados para la paciente, no para algún
miembro del grupo, independientemente de las motiva-
ciones explícitas.
Justamente en este punto, sin duda, es de gran utili-
dad consultar a alguien que tenga experiencia en el ma-
nejo de los contenidos oníricos, ya que por esa vía se
puede acceder a los contenidos inconscientes más pro-
fundos, tanto de las pacientes como de sus allegados.
Debe recordarse siempre que no todo lo que se expre-
sa de manera abierta y directa es lo que verdaderamente
motiva a los individuos, y que esas motivaciones in-
conscientes ocultas a plena vista son accesibles en ma-
nos de especialistas en psicología profunda.
Este criterio es válido tanto para los casos de patolo-
gía maligna como cuando se trata de cirugía modifica-
dora del aspecto físico de la paciente. Es bien sabido que
son pocas las personas que están muy satisfechas con su
aspecto, y que en gran medida es esa insatisfacción la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Autoimagen 1313
que las conduce a alterar su imagen. Hay presión de la
moda y de los lineamientos de lo que se juzga atractivo;
esta presión florece porque encuentra un terreno fértil
en la falta de aceptación de la persona.
Sin duda habrá situaciones y circunstancias en las
cuales la petición de la modificación sea clara y razona-
ble, pero el médico deberá estar alerta ante el mundo in-
terno emocional de su paciente y no caer en la trampa
neurótica que tiene ya capturada a la paciente.
Parece ser cierto que es sumamente difícil conocer-
nos a nosotros mismos, estar en contacto con nuestra ge-
nuina identidad y recordar que nuestra imagen externa
suele ser nuestra cédula de identidad formal; de ahí que
ésta tenga tanto peso en cuanto a reacciones emociona-
les se refiere. Sin embargo, cuando esa “cédula” no es
compatible con la sensación profunda interna de cómo
nos juzgamos, se presentan problemas que pueden ir
desde la leve sensación de incomodidad hasta la ruptura
intrapsíquica de la psicosis. La distancia entre lo que yo
veo en mi imagen y mi identidad psicológica profunda
debería disminuirse para evitar al máximo errores que
podrían causar más daño que el que la paciente ya viene
arrastrando, cuestión que derrota por definición la fun-
ción teórica a que se ve obligado cada médico: dañar lo
menos posible.
1314 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 121)

ERRNVPHGLFRVRUJ

La enseñanza de la oncología en México
Ramiro Jesús Sandoval
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El cáncer es, al parecer y de acuerdo con múltiples ha-
llazgos, una enfermedad que ha acompañado a la espe-
cie humana desde sus orígenes; de hecho, se comparte
con otras especies animales. Existen evidencias de ella
en documentos tan antiguos como el Papiro de Ebers
(1500 a.C.)1 y el Rig–Veda en los que se habla de él. A
lo largo del tiempo los arqueólogos han encontrado mo-
mias de las primeras dinastías egipcias, como las de
Giza (IV dinastía, 2900 a 2750 a.C.),2 en las que existen
tumoraciones óseas que por su estructura han demos-
trado ser de naturaleza cancerosa; también existen evi-
dencias sobre algunas neoplasias malignas en tiempos
de los faraones, como las de vejiga relacionadas con la
cistitis crónica de origen helmíntico. De la misma ma-
nera, se han descrito tratamientos para este padecimien-
to desde tiempos remotos, como el uso del cauterio con
el que Atossa, hija del persa Darío, fue tratada de un cán-
cer de mama por Demócedes, mediante un hierro can-
dente.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La palabra cáncer (cangrejo, del griego karkinos:
carcinoma) era utilizada de manera corriente en los años
462 a 429 a.C. Grandes médicos de la antigüedad, como
Hipócrates y Galeno, describieron algunas variedades
de cáncer, así como su comportamiento, evolución y
tratamiento.4 La teoría de los humores de Galeno, quien
vivió la época de esplendor del Imperio Romano, do-
minó la medicina por al menos 1 500 años; su teoría so-
bre el cáncer deriva de ella: el cáncer sería provocado
por la retención de bilis negra o atrabilis. Esta teoría pre-
valeció prácticamente hasta el siglo XVI, cuando Ser-
1315
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 122
vet5 describió la “pequeña circulación”, Harvey la “gran
circulación” y Oleus la “circulación linfática”.
En el mundo antiguo existieron diferentes desarro-
llos en el estudio de la medicina y en especial del cáncer;
todos estos avances fueron paralelos a las guerras que
libraron los grandes imperios: egipcio, asirio, romano,
persa y griego, particularmente. En conjunto aportaron
grandes conocimientos; sin embargo, estos y muchos
otros conocimientos científicos permanecieron ocultos
durante siglos en documentos como el Canon de Avice-
na6 de los siglos IX y X y el libro Theisir de Avenzoar,
de la escuela española de los siglos X y XI. Estos docu-
mentos dejaron ver algunos avances interesantes sobre
la terapia del cáncer, como la administración de arséni-
co como terapéutica antineoplásica que Avicena hacía
en estos enfermos, y la sonda esofágica para el cáncer
de esófago que Avenzoar colocaba en sus pacientes.
En el Renacimiento7 también hubo grandes avances
en el estudio del cáncer. Los descubrimientos y plantea-
mientos establecidos por Descartes y Bacon bajo la tó-
nica de una medicina más observacional y seguida de la
aplicación de un método dieron como resultado mejores
registros de los hallazgos en los pacientes y su respuesta
a los tratamientos. La base de una anatomía descrita de
manera más fina y exacta, como la de Vesalio, dio paso
a grandes logros en los procedimientos quirúrgicos.8
Todos y cada uno de los avances en el conocimiento del
cáncer que han quedado registrados durante siglos han
sido piezas importantes para contrarrestar sus efectos
nocivos. Aunque tal vez hoy en día muchos de ellos pa-
rezcan erráticos y en ocasiones tremendamente invasi-
vos y lesivos, en su momento fueron la única alternativa
que se podía ofrecer a los pacientes; además, tienen un
valor agregado, ya que quienes los observaron tuvieron
1316 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
el valor de dejarlos por escrito y eso permite estudiarlos
hoy.
A finales del siglo XIX se dio paso a la era experi-
mental y en el vertiginoso siglo XX hubo grandes des-
cubrimientos en las esferas biológica, celular, molecu-
lar y genética, además de un gran desarrollo de la
farmacología. A ello se pueden agregar los grandes des-
cubrimientos tecnológicos, que han permitido mejorar
los métodos diagnósticos y terapéuticos haciéndolos
menos invasivos y dolorosos; pero lo más importante es
que han permitido descubrir a tiempo lesiones malignas
que, al ser tratadas con oportunidad, favorecen su pro-
nóstico y evolución, disminuyendo los índices mundia-
les de morbimortalidad por cáncer.
El paso de los siglos ha permitido aprender cómo en-
frentar el cáncer; sin embargo, éste sigue siendo una en-
fermedad que requiere esfuerzo cotidiano. Es de vital
importancia la educación y la promoción de la salud en
la población; aun hoy, en pleno siglo XXI, existen médi-
cos y no médicos que siguen pensando que atender a un
paciente con cáncer es un esfuerzo y un gasto inútil. En
la medida en que se pueda educar a la población, así
como prevenir y descubrir en etapa temprana esta enfer-
medad, el trabajo de los oncólogos será más reconocido
y plenamente justificado (los apartados siguientes de
este capítulo indican las condiciones en las que hoy en
día se enfrenta el cáncer en México).
La historia de la enseñanza de la oncología en Mé-
xico no ha variado en su evolución como en la mayor
parte del mundo; inicialmente los médicos generales y
“de la familia” interesados y preocupados por lo devas-
tador que resultaba el cáncer en ese tiempo buscaban in-
formación en libros y revistas a su alcance para actuali-
zarse y llevar a cabo procedimientos terapéuticos,
quirúrgicos en mayor medida, radioterapéuticos y qui-
mioterapéuticos. Hacia finales de la segunda década del
siglo XX se buscaba también mejorar los procedimien-
tos diagnósticos. Los primeros médicos de los que se
tiene registro que desarrollaron y ejecutaron procesos
quirúrgicos en el país fueron: Ricardo Suárez Gamboa,
Juan Velásquez Uriarte, Julián Villarreal, Manuel Casti-
llejos, Francisco Reyes y Rosendo Amor, todos ellos
grandes figuras de la medicina mexicana.9 El primer no-
socomio que tiene registrado un servicio especializado
en oncología es el Hospital General, siendo la primera
institución especializada en el tratamiento del cáncer,
sobre todo en cirugía oncológica y radioterapia.10 Por
ello los primeros oncólogos egresados de un programa
institucional fueron los que se formaron en esta institu-
ción; más adelante se mencionarán los procesos de for-
mación de los oncólogos en México y en algunos otros
países.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 122)
Para los fines del presente capítulo, la oncología se
divide en dos partes: la primera es la enseñanza de la on-
cología en el pregrado médico y la segunda, como ense-
ñanza de posgrado.
ENSEÑANZA DE LA ONCOLOGÍA
EN EL PREGRADO
A la fecha existen en el mundo 1 500 escuelas de medi-
cina, de las cuales 83 se ubican en México.11 En compa-
ración con otros países, resulta que la República Argen-
tina tiene registradas 22 escuelas; Brasil, 76; en EUA
hay 123 y 17 en Canadá.12 Estos datos dan una idea de
que el número de escuelas de medicina en un país no
guarda proporción alguna con la población existente;
por ejemplo, Islandia tiene 1 escuela de medicina por
cada 300 000 habitantes, mientras que la India tiene uno
por cada 4 750 000. Esta proporción es incluso más alta
si se observa que en el planeta hay, de acuerdo con la po-
blación mundial, una escuela de medicina por cada
4 289 000 habitantes.
Si se reconoce que el cáncer en algunos países como
México ocupa los primeros lugares en los índices de
morbimortalidad, se puede suponer entonces que la en-
señanza de este padecimiento en las escuelas de medi-
cina debería considerarse de manera preponderante en
los planes de estudio. A partir de esta premisa se anali-
zan los datos disponibles en el país. Para este estudio se
dividió la República Mexicana en cuatro grandes regio-
nes: Norte, Bajío, Centro y Sur.
Región Norte
Esta región está integrada por 11 estados: Baja Califor-
nia Norte, Baja California Sur, Chihuahua, Coahuila,
Durango, Nayarit, Nuevo León, Sinaloa, Sonora, Ta-
maulipas y Zacatecas. La población estimada en el cen-
so del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e
Informática (INEGI) 200513 para esta región es de
24 282 845 habitantes. Existen 25 escuelas de medicina
con una matrícula de 18 343 alumnos inscritos en todos
los años escolares; 15 son públicas y 10 privadas; 11 es-
tán acreditadas por el Consejo Mexicano para la Acredi-
tación de Escuelas de Medicina (COMAEM), en 11 la
materia de oncología es obligatoria y figura en su plan
de estudios, en ninguna figura como materia optativa;
en dos los temas de oncología están integrados en otras
asignaturas y en 11 no se imparte en modalidad alguna,

lo que lleva a que sólo en 52% de escuelas de esta zona
se imparte la oncología.
En esta misma región hay registrados en el Consejo
Mexicano de Oncología (CMO)14 y el Consejo Mexica-
no de Radioterapia (CMR)15 189 oncólogos, de los cua-
les 81 son quirúrgicos, 39 médicos, 14 pediatras y 55 ra-
diooncólogos. La relación de oncólogo por habitante,
independientemente de la subespecialidad, es de uno
por cada 128 480 habitantes; además, hay siete oncólo-
gos por cada escuela de medicina. Si se circunscribe a
lo cuantitativo, no se justifica que en esta región sólo
52% de las escuelas impartan la materia; el problema no
es tan sencillo, ya que en esta región sólo hay un centro
formativo de oncólogos en el estado de Nuevo León. La
distribución de oncólogos por subespecialidad no es
uniforme; no en todas las ciudades de la región existe un
centro hospitalario en el que haya un servicio de oncolo-
gía y, finalmente, 80% de los oncólogos de esta región
están concentrados en 7 de los 11 estados.
Región Bajío
Esta zona la integran cinco estados: Aguascalientes,
Colima, Guanajuato, Jalisco y San Luis Potosí. En el
censo del INEGI–2005 la población registrada para esta
región fue de 15 396 376 habitantes. Se ubicaron 12 es-
cuelas de medicina con una matrícula de 8 930 alumnos
inscritos en todos los años escolares, siete de régimen
público y cinco de carácter privado. Sólo cuatro están
acreditadas por el COMAEM, lo que representa 33%;
en tres la materia de oncología es obligatoria y figura en
su plan de estudios, en ninguna figura como materia op-
tativa y en ningún currículo los temas de oncología es-
tán integrados en otras asignaturas, por lo que en 9 de
ellas no se imparte en modalidad alguna, lo que lleva a
que sólo en 25% de las escuelas de esta zona se imparte
la oncología.
En los archivos del CMO y el CMR se tienen registra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos, para esta misma región, 164 oncólogos, de los cua-
les 92 son quirúrgicos, 26 médicos, 18 pediatras y 28 ra-
diooncólogos; la relación de oncólogo por habitante,
independientemente de la subespecialidad, es de 1 por
cada 93 880 habitantes y la proporción de oncólogos
por cada escuela de medicina es de 13. Como se puede
observar, el número de oncólogos es alto y la materia se
podría impartir con facilidad si todos ellos estuvieran en
un mismo estado; el problema radica en que en el estado
de Jalisco solamente existe un centro de formación de
oncólogos, en la ciudad de Guadalajara; 85% de los on-
cólogos están concentrados en dos de los cinco estados:
Jalisco y Guanajuato. Aquí hay una condición favora-
ERRNVPHGLFRVRUJ
La enseñanza de la oncología en México 1317
ble, ya que de las 12 escuelas, 8 están en los mismos dos
estados; sin embargo, como ya se mencionó, sólo en 3
de ellas se imparte la materia de oncología.
Una buena alternativa para esta región sería que los
capítulos locales de la Sociedad Mexicana de Oncolo-
gía (SMeO) hablaran con las autoridades de las escuelas
de medicina y se hicieran convenios para integrar la
materia en cualquiera de las modalidades antes descri-
tas, ya que la relación entre el número de oncólogos y
el de escuelas por estado y ciudad lo hace factible.
Región Centro
Esta región es privilegiada, ya que en ella se encuentran
dos de las entidades federativas más pobladas y la capi-
tal del país. Está integrada por ocho estados: Distrito
Federal, Estado de México, Hidalgo, Michoacán, Mo-
relos, Puebla, Tlaxcala y Veracruz. La población que se
registró en el censo del INEGI–2005 es de 44 600 987
habitantes. Se ubican 36 escuelas de medicina, lo que
equivale a 43% del total; acumulan una matrícula de
38 573 alumnos inscritos en todos los años escolares, lo
que significa en cifras redondas 50% del país; de éstas,
23 son públicas y 13 privadas, 16 están acreditadas por
el COMAEM, en 19 la materia de oncología es obliga-
toria, en dos es optativa, en tres los temas relacionados
están integrados en otras materias de acuerdo con las
características de su currículum y, finalmente, en 11 no
se imparte en modalidad alguna, lo que lleva a que 66%
de estas escuelas toman en consideración la oncología
en su plan de estudios.
Es en esta región en la que hay más oncólogos regis-
trados y certificados por el CMO y el CMR: suman 639,
de los cuales 381 son quirúrgicos, 107 médicos, 69 pe-
diatras y 77 radiooncólogos. La relación de oncólogo
por habitante, independientemente de la subespeciali-
dad, es de uno por cada 69 798 habitantes, siendo ésta
la proporción más baja de todo el país; además, hay 18
oncólogos por cada escuela de medicina. Como ya se
dijo, la región Centro es privilegiada en muchos aspec-
tos, sobre todo por la centralización de los servicios y
los desarrollos productivos a nivel nacional. No sólo el
número de oncólogos es el más alto, también el número
de escuelas de medicina y donde la cobertura de la onco-
logía guarda la mayor proporción en los planes de estu-
dio.
De las siete escuelas que forman oncólogos en el
país, cinco están ubicadas en esta zona, por lo que el nú-
mero de oncólogos por escuela de medicina sería más
que suficiente para que en cada escuela se impartiera la
cátedra, materia, asignatura o como lo determine el plan
1318 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
de estudios. También en esta zona, en la que los centros
hospitalarios tienen servicios específicos para atención
de pacientes oncológicos, los estudiantes podrían hacer
prácticas profesionales, desde historias clínicas hasta
participar como observadores o ayudantes en procedi-
mientos especializados en el diagnóstico y tratamiento
de los pacientes; prácticamente, más de 50% de los estu-
diantes de medicina del país tendrían una formación
básica en la oncología, lo que permitiría que el médico
general se formara un criterio que le permitiera hacer
diagnósticos oportunos y descubrir etapas iniciales que
modificarían de manera considerable las cifras de mor-
bimortalidad en México.
Región Sur
En términos de recursos naturales es la más rica de país,
pero en términos económicos en ella se ubican los esta-
dos con los municipios más pobres. Está integrada por
siete estados: Campeche, Chiapas, Guerrero, Oaxaca,
Quintana Roo, Tabasco y Yucatán; la población esti-
mada en el censo del INEGI–2005 es de 16 215 050 ha-
bitantes. Existen 10 escuelas de medicina, la matrícula
es de 11 381 alumnos inscritos en todos los años escola-
res; en dos de los estados más pobres se concentran
6 575 estudiantes, que representan 58% del total de la
región en 50% de las escuelas. De todas las entidades
académicas seis son públicas y cuatro de carácter pri-
vado; de las 10 sólo tres están acreditadas por el CO-
MAEM, en 5 la materia de oncología es obligatoria y fi-
gura en su plan de estudios, en las otras cinco no se
imparte en modalidad alguna, lo que lleva a que sólo en
50% de las escuelas se imparte la oncología.
Suman 70 los oncólogos certificados en ejercicio re-
gistrados en el CMO y el CMR, 48 de ellos en tres esta-
dos de los siete de la zona, lo que representa 68% del to-
tal; de ellos 42 son quirúrgicos, 13 médicos, 7 pediatras
y 8 radiooncólogos. La relación de oncólogo por habi-
tante, independientemente de la subespecialidad, es de
uno por cada 231 643 habitantes; ésta es la relación más
alta en todo el país, pero paradójicamente hay siete on-
cólogos por cada escuela de medicina, igual que en la
región Norte, sólo que aquí hay 15 escuelas menos y
ocho millones de habitantes menos. Esta región no es la
excepción en la República Mexicana, caracterizada por
tener una alta dispersión en la distribución de su pobla-
ción y pocas fuentes de empleo, desarrollos industriales
y comerciales; la mayor parte viven de la explotación de
recursos naturales, básicamente para autoconsumo.
También se caracteriza por tener las poblaciones y mu-
nicipios más pobres y marginados, lo que marca la dife-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 122)
rencia con las otras zonas del país, ya que en la medida
en que hay mayor concentración de servicios y mayor
poder económico y productivo, hay mayor asentamien-
to de especialistas médicos y la oferta educativa a nivel
superior es mayor y más competitiva.
En esta zona no se ubican las escuelas que forman on-
cólogos: en el estado de Quintana Roo sólo hay 1 oncó-
logo registrado y no hay escuelas de medicina; en el es-
tado de Campeche hay tres y una sola escuela en la que
no existe la materia de oncología en ninguna variable
curricular; en los estados de Oaxaca y Chiapas existen
18 oncólogos certificados y sólo hay un oncólogo pe-
diatra en Oaxaca. En estos estados, además, la pobla-
ción menor de 15 años de edad es relativamente alta; en
cinco de los siete estados de la región existen Centros
Estatales de Cancerología; en Guerrero estuvo el prime-
ro en toda la República Mexicana y después en Chiapas,
Oaxaca, Tabasco y Yucatán. Esta política de cobertura
de las necesidades en la atención a pacientes con cáncer
que ha seguido el Gobierno Federal ha beneficiado in-
dudablemente a la población de la zona, en particular a
la de escasos recursos, ya que los tratamientos implican
grandes costos; sin embargo, no ha influido en la ense-
ñanza de la oncología en el pregrado ni el posgrado.
En México existen actualmente 23 de estos Centros
Estatales Especializados y con tecnología muy avan-
zada, en particular en radiooncología; sin embargo, este
esfuerzo y desarrollo no ha sido suficiente para que un
mayor número de especialistas oncólogos migren a es-
tas regiones, ya que no existen las condiciones que ha-
gan atractiva una población o zona para migrar a ella y
hacer un proyecto de vida profesional, personal, fami-
liar y social. En ésta como en las otras regiones analiza-
das, excepto la del Centro, la problemática de la imparti-
ción de la asignatura de oncología en las escuelas de
medicina es la misma: el número de escuelas por lo re-
gular rebasa al de oncólogos, su distribución por ciudad
no es equitativa, no existen los suficientes servicios hos-
pitalarios en recintos públicos especializados en cáncer,
entre otros problemas, y no existe la cobertura de nece-
sidades que demanda un plan de estudios para incluir
una materia tan particular como la oncología.
Al analizar los datos encontrados en las cuatro regio-
nes se hace evidente la existencia de dificultades cons-
tantes en las condiciones para que a todos los estudian-
tes de medicina del país se les pueda impartir, en todas
las escuelas, la materia de oncología, como ya se ha co-
mentado en lo particular en cada región descrita.
Como educador a nivel superior, y en especial en la
carrera de médico cirujano, actividad a la que el autor
se ha dedicado de manera prioritaria los últimos 29
años, menciona que una de las mayores dificultades que

ha encontrado al intentar hacer cambios y actualizacio-
nes en los planes de estudio a nivel superior: hoy día
prácticamente no existe disciplina alguna que se im-
parta a este nivel que no exija una actualización perma-
nente. Agréguese a esto que en todos los campos del co-
nocimiento existe una constante generación de éste que
exige a los formadores y a los profesionales una cons-
tante información, y en muchos casos formación para
adquirir y dominar los nuevos conocimientos científi-
cos y tecnológicos que afectan de manera importante el
ejercicio profesional. Además, no pueden desecharse
los conocimientos anteriores y básicos, ya que son los
pilares sólidos del entendimiento de la evolución de las
ciencias médicas. Estos elementos son los que implican
un mayor grado de dificultad para elaborar planes de es-
tudio actualizados al día y esta tarea prácticamente se
hace imposible por el acelerado ritmo en la producción
del conocimiento actual y los medios de comunicación
vigentes desde el nacimiento de la red.
Otro factor importante es la evolución y los cambios
en la pirámide poblacional y la transición epidemioló-
gica y social del planeta y del país en particular. El plan
de estudios “tradicional” que ha estado vigente en Mé-
xico por más de 50 años a consecuencia de la influencia
de la medicina de EUA, y en particular 30 años después
del informe Flexner,16 publicado y aplicado en todas las
escuelas estadounidenses a partir de 1910, hace predo-
minante el estudio de la ciencia como base de la forma-
ción de un médico, lo que es perfectamente necesario;
sin embargo, al haber tantos nuevos conocimientos en
esta vertiente, de manera paulatina se abandona la “clí-
nica” concebida en la Escuela Francesa, que durante
muchos años influyó en la formación de médicos mexi-
canos y marcó un trato de calidad y calidez “humana”,
en particular en la relación médico–paciente y en la
atención individualizada y personalizada. Hoy en día
esas transiciones demográficas y epidemiológicas ha-
cen necesarios otros planteamientos curriculares y me-
todologías docentes diferentes para enseñar la medici-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
na. La tendencia a innovar los planes de estudio
adaptándolos a las nuevas condiciones sociales y al de-
sarrollo científico y tecnológico es el principal reto de
todas las escuelas de nivel superior y no sólo de las
de medicina. Hoy se recibe a estudiantes totalmente
“distintos” de quienes hoy fungimos como profesores y
algún día fuimos estudiantes “diferentes”, y lo primero
que hacemos es juzgarlos desde nuestra óptica históri-
co–personal, olvidándonos de que ellos son otra genera-
ción, desarrollada en contextos sociales altamente glo-
balizados y desapegados de normas y valores que en
nuestro tiempo fueron pilares. Esto no quiere decir que
hoy no existan, que sí los hay, sino que sólo hay que im-
ERRNVPHGLFRVRUJ
La enseñanza de la oncología en México 1319
pulsarlos de manera distinta en los jóvenes: ya no más
“la letra con sangre entra”, hoy en día la razón, los dere-
chos, la democracia, la equidad, entre otros, son premi-
sas que un docente debe manejar en el mismo tenor que
los estudiantes. Ya no hay estrados en el aula en la que
el profesor marcaba su nivel, los profesores modernos
son aquellos que aceptan y asumen un reformateo do-
cente que no es sólo manejar nuevos recursos didácti-
cos: va mucho más allá, implica entender el lenguaje de
los jóvenes sin cambiar el propio, proponer alternativas
y no imponerlas, abrir constantes canales de comunica-
ción en vez de cerrarlos de manera autoritaria al no ser
capaces de encontrar una buena vía de comunicación
que en ocasiones sólo pide entender el porqué de su
comportamiento. La educación superior de hoy exige
métodos que permitan auxiliar al estudiante a dominar
cuanto conocimiento le sea posible y que no sólo se de-
dique a su disciplina profesional, que tenga las suficien-
tes habilidades y destrezas para poder aplicar ese cono-
cimiento de manera exitosa, tener iniciativa y la
capacidad para innovar y modificar. Si es necesario, fi-
nalmente, ayudar a formar en él una actitud de servicio,
ético y consciente del trato con un ser humano, en un
estado de salud comprometido o en riesgo de compro-
miso futuro, actuando siempre de manera anticipada a
una enfermedad o a la limitación del daño irremediable
que pudiera provocar.
Como se puede apreciar, no se trata de incluir nuevas
materias en un plan de estudios; son muchos los elemen-
tos y recursos por considerar para hacerlo, y tampoco es
responsabilidad única de las autoridades educativas de
nivel superior. Es un esfuerzo conjunto de todos los que
nos dedicamos a la medicina para mejorar la calidad y
competencia de nuestros alumnos en el nivel académico
en que se encuentren.
ENSEÑANZA DE LA ONCOLOGÍA
EN OTROS PAÍSES
Se realizó un análisis general de algunos planes de estu-
dio de otros países en los que se encontraron coinciden-
cias y diferencias de alguna manera significativas en
cuanto a la inclusión de la materia de oncología en sus
curricula; en EUA17 hay un registro de 123 escuelas de
medicina, lo que da una relación de una escuela de
medicina por cada 2 404 342 habitantes. Se analizaron
siete planes de estudio de escuelas ubicadas en diferente
posición en el ranking que se maneja en ese país: en cua-
tro de las primeras cinco posiciones es una materia obli-
1320 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
gatoria; en la número 11 no es obligatoria y sí lo es en
la 26. En Canadá18 se tienen registradas 17 escuelas, lo
que lleva a una relación de una escuela por cada
1 929 708 habitantes. Se analizaron sólo cinco planes
de estudio de escuelas en diferente posición en el ran-
king; de ellas, en una la materia es obligatoria, en tres
es optativa (llama la atención la universidad de Toronto,
que ofrece 19 materias optativas con programas com-
pletos y de alta especialidad) y en uno no se imparte la
materia. En países semejantes a México, como Argenti-
na y Brasil,19 se encontró lo siguiente: Argentina tiene
registradas 22 escuelas de medicina, lo que da una rela-
ción de una escuela por cada 1 797 178 habitantes; de
cuatro planes analizados y de los que hay información,
en tres no se imparte la materia y en uno los contenidos
están incluidos en otras materias, como patología. Bra-
sil tiene registradas 76 escuelas, lo que da uno por cada
2 448 857 habitantes; sólo se pudo tener acceso a tres
planes de estudio y se encontró que en una es materia
obligatoria aunque también se ofrecen algunas optati-
vas, en uno se imparten contenidos relacionados con la
oncología en otras materias y en uno no se imparte en
modalidad alguna.
En el continente europeo la relación de escuelas de
medicina es de una por cada 1 768 000 habitantes, a di-
ferencia de México, que tiene uno por cada 1 227 000
habitantes. En sus registros se encontró que la materia
de oncología está incluida en 64% de las escuelas, en
34% en la modalidad de obligatoria y el otro 32% en ma-
terias optativas.20 Recuérdese que en México sólo está
incluida en alguna modalidad en 38% del total de escue-
las.
ENSEÑANZA DE LA ONCOLOGÍA
EN EL POSGRADO
Hace 30 años que en México se regulan los estudios de
posgrado en medicina a través de residencias médicas
mediante un Examen Nacional de Residencias Médicas
(ENARM). Este examen establece especialidades de in-
greso directo (como cirugía general, ginecología y obs-
tetricia, medicina interna y pediatría) entre muchas
otras y todas ellas tienen un programa universitario y se-
des hospitalarias específicas y autorizadas por la Secre-
taría de Salud para ser impartidas. La oncología está
considerada como una subespecialidad en sus hoy cinco
ramas: cirugía oncológica, oncología médica, oncolo-
gía pediátrica, radiooncología y, a partir de 2007 con
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 122)
reconocimiento universitario, ginecología oncológica.
Para tener acceso a su estudio se requieren estudios pre-
vios de una especialidad de las llamadas troncales. Exis-
te desde 1977 el Plan Único de Especialidades Médicas
(PUEM),21 coordinado por la Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM) a través de la División
de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina.
Hasta el año 2007 los programas no habían tenido cam-
bios hasta que fueron modificados y actualizados y se
integró uno nuevo a finales de ese mismo año. A partir
de marzo de 2008 los programas quedaron de la manera
siguiente:
S Cirugía oncológica: requiere cuatro años de ciru-
gía general y tres años de cirugía oncológica.
S Oncología médica: requiere de dos a tres años de
medicina interna y tres años de oncología médica.
S Oncología pediátrica: requiere tres años de pe-
diatría y tres años de oncología pediátrica.
S Radiooncología: antes se requerían dos años de
medicina interna, ahora no hay requisito y se con-
vierte en especialidad de ingreso directo con cua-
tro años de duración.
S Ginecología oncológica: se realizaba en algunas
escuelas de oncología sin reconocimiento univer-
sitario; a partir de marzo de 2008 es reconocida y
se requerirán cuatro años de ginecoobstetricia y tres
años de ginecología oncológica.
Como se ha podido observar a lo largo de este capítulo,
existe una deficiencia sobre todo en el número de
radiooncólogos en el país, y ésa fue la razón para dismi-
nuir el tiempo de la especialidad sin menoscabo de los
conocimientos, habilidades y actitudes requeridas para
ejercerla. También en los centros estatales de cancerolo-
gía se están adquiriendo equipos de vanguardia tecnoló-
gica para la radioterapia oncológica, lo que se espera
que motive a los médicos recién egresados a integrarse
a esta rama.
Existen diferentes escuelas para formar oncólogos en
México. Para oncología médica22 hay siete escuelas:
S Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional
(CMN) “Siglo XXI”, Instituto Mexicano del Se-
guro Social (IMSS).
S Instituto Nacional de Cancerología (INC), Secre-
taría de Salud (SSA).
S Hospital General de México, SSA.
S Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutri-
ción “Salvador Zubirán”, SSA.
S Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, Ins-
tituto de Seguridad Social al Servicio de los Traba-
jadores del Estado (ISSSTE).

S Centro Universitario contra el Cáncer, Universi-
dad Autónoma de Nuevo León (UANL).
S Hospital Civil de Guadalajara.
Como puede observarse, cinco de los siete centros se
ubican en el Distrito Federal (D. F.); hasta el año 2007
se estaban formando 26 residentes de primer año, 23 de
segundo y 16 de tercero (65 en total), lo que representa
30% del total de los oncólogos en formación en todas las
subespecialidades.
Para cirugía oncológica hay seis escuelas, cinco de
ellas ubicadas en el D. F.:22
S Hospital de Oncología, CMN “Siglo XXI”, IMSS.
S Instituto Nacional de Cancerología, SSA.
S Hospital General de México, SSA.
S Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”,
ISSSTE.
S Hospital Juárez de México, SSA.
S Hospital Civil de Guadalajara.
En el momento de cerrar este capítulo en 2007 existían
38 residentes de primer año, 33 de segundo y 33 de ter-
cero (104 en total), que representan la mayoría de los on-
cólogos que están formándose actualmente, con 48%.
En cuanto a la Oncología Pediátrica,22 se cuenta con
cuatro centros de formación, tres de ellos en el D. F. y
sólo uno en el estado de Sonora, ubicados de la manera
siguiente:
S Hospital Infantil de México, SSA.
S Instituto Nacional de Pediatría, SSA.
S Hospital de Pediatría, CMN “Siglo XXI”, IMSS.
S Hospital Infantil del Estado de Sonora.
Actualmente hay 11 residentes de primer año y 12 de se-
gundo año (23 en suma), que representan 11% del total
de subespecialidades; no hay residentes de tercer año,
lo que genera un hueco generacional en la formación de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
especialistas para esta rama, ya de por sí deficiente y
mal distribuida.
En relación con la Radiooncología,23 subespeciali-
dad ampliamente requerida para la radioterapia tradi-
cional, los nuevos protocolos de adyuvancia simultánea
a quimioterapia y radiocirugía, se realizó un estudio del
número y distribución de especialistas en el país.
Se encontró que es una rama que ha ido a la baja en
cuanto a la formación de recursos humanos, por lo que
el programa académico universitario de residencia se
actualizó y modificó de tal manera que a partir de 2008
sea una especialidad de acceso directo y con una dura-
ción de cuatro años. En la actualidad se imparte en tres
ERRNVPHGLFRVRUJ
La enseñanza de la oncología en México 1321
centros de formación, los tres ubicados en la ciudad de
México:
S Hospital de Oncología, CMN “Siglo XXI”, IMSS.
S Instituto Nacional de Cancerología, SSA.
S Hospital General de México, SSA.
En los tres centros se preparan hoy en día 10 residentes
de primer año, nueve de segundo y seis de tercero (un
total de 23), que representan 11% de todas las subespe-
cialidades.
En el posgrado se observa una condición altamente
centralizada en la formación de recursos humanos y una
distribución que al parecer no responde a las necesida-
des que demanda la oncología del país. Se sabe también
que en la actualidad y durante muchos años el hacer una
carrera productiva en la medicina es de resistencia, ya
que tomando en cuenta los estudios básicos, medios su-
periores, superiores y el posgrado, el tiempo que tiene
que transcurrir para ser oncóloga en cualquiera de sus
ramas es considerable: 28 años de estudios escolariza-
dos para ser cirujano oncólogo o ginecooncólogo; 27
para ser oncólogo pediatra; 26 para ser oncólogo mé-
dico y 25 para ser radiooncólogo. Esta causa puede ser
muy poderosa para pensar muy bien en ser oncólogo,
pero hay otra que al autor no le gustaría pasar por alto:
tomando en consideración que sólo en un promedio de
48% de escuelas de medicina se imparte la materia de
oncología y que todavía existe un desconocimiento so-
cial y de algunos profesionales de la salud sobre los
avances en la terapéutica del cáncer y sus beneficios en
la calidad de vida de muchos pacientes, gran cantidad de
médicos recién egresados prefieren otras especialida-
des que les puedan brindar mejores satisfactores y éxi-
tos profesionales en menor tiempo que la oncología.
Los programas de formación en la oncología a nivel
internacional son muy variables; podría decirse que
cada país la hace de manera particular y de acuerdo con
su contexto. En EUA existen cinco programas relacio-
nados directamente con la especialidad: hepatología y
oncología (se imparte en 125 sedes); oncología (se im-
parte en 18 sedes); oncología musculosquelética (en
nueve sedes); hematología/oncología pediátrica (en 61
sedes) y radiooncología (en 81 sedes). No existe identi-
ficado un programa específico para cirugía oncológica,
pero existen dos programas relacionados: el de cirugía
general (con 251 sedes) y el de cirugía del enfermo crí-
tico (con 84 sedes); son 692 sedes y en ellas hay 9 931
médicos residentes.24
En el continente europeo (de acuerdo con Estatus de
la Oncología Médica y la Investigación Europea, MO-
SES, fase II, septiembre de 2006) la formación de oncó-
1322 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
logos también tiene sus particularidades: la duración de
los posgrados oscila entre dos y seis años, la oncología
médica existe con reconocimiento en 72% de los países
europeos y en todos está ligada con la medicina interna.
La oncología quirúrgica se considera como una subes-
pecialidad de la cirugía, sólo existe en 30% de los países
analizados en este estudio y se reporta que el número de
graduados es muy bajo. La radiooncología se considera
una especialidad independiente, existe en 74% de los
países en estudio y la mayoría de estos especialistas se
forman en: Croacia, Turquía, España, Italia y Reino
Unido, con duración de cuatro a cinco años (en Rusia es
de dos años y en la República Checa, de seis años).
Como dato adicional, se gradúan muchos más de éstos
que de oncólogos quirúrgicos.
Como ya se mencionó, la oncología pediátrica no tie-
ne un programa específico e independiente y se liga a la
Hematología; la oncología general existe en 46% de los
países de ese continente y el tiempo de especialización
varía según el país.
CERTIFICACIÓN DE LOS ONCÓLOGOS
Los procesos de certificación son diferentes en cada país;
en la mayor parte prevalece el examen escrito o el oral o
ambos; lo realizan las Facultades de Medicina o un co-
mité de evaluación ligado a los Ministerios de Salud. En
algunos países se establece un proceso de evaluación
continua a través de una comisión de especialistas.25
En México la certificación de los oncólogos quirúrgi-
cos, médicos y pediatras la realiza el Consejo Mexicano
de Oncología (CMO), bajo las normas que establece el
Comité Normativo Nacional de Especialidades Médi-
cas (CONACEM), órgano regulado por la Academia
Mexicana de Medicina y la Academia Mexicana de Ci-
rugía. Estas normas establecen una certificación inicial
a través de un examen y después una recertificación
cada cinco años con base en un tabulador que cuantifica
y cualifica actividades académicas que garantizan ac-
tualización y competencia en el ejercicio de la especiali-
dad. Para la realización del examen de certificación, el
CMO ha contado desde sus inicios con el apoyo y la co-
laboración de la Facultad de Estudios Superiores Izta-
cala (FESI) de la UNAM, que elabora y califica el exa-
men. Para tal efecto, desde 1999 se elaboró una guía de
preguntas para los aspirantes a presentar esta evalua-
ción, la cual se actualiza como mínimo cada dos años y
se ha editado ya en cuatro ocasiones, las últimas dos en
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 122)
versiones impresa y electrónica interactiva, en la que el
alumno tiene acceso a ejercicios de autoevaluación en
los que va pulsando su capacidad de respuesta acertada.
Hasta donde se tiene conocimiento, este instrumento es
actualmente único en México, promovido por un conse-
jo de especialidad como el CMO y una institución edu-
cativa del prestigio de la UNAM.
Para publicar esta guía se capacitó a un grupo de
oncólogos reconocidos y certificados, quienes elabora-
ron las preguntas y los casos clínicos incluidos en el ins-
trumento, mismos que fueron analizados y corregidos
desde el punto de vista pedagógico por especialistas de
la UNAM. Existe una convocatoria anual para presen-
tarse a esta evaluación y cada examen es validado en su
discriminación en cada pregunta y el grado de dificul-
tad. Los resultados obtenidos a la fecha son altamente
satisfactorios. Existe un artículo con el seguimiento de
los últimos 13 años publicado en la Gaceta Mexicana de
Oncología de la Sociedad Mexicana de Oncología, A.
C. (Vol. 5, No. 6, de nov.–dic. de 2006).
CONCLUSIONES
En los países analizados para la realización de este capí-
tulo se imparte la oncología como materia obligatoria
sólo en algunas escuelas de medicina; como optativa en
otras, que son las menos, como las que tienen integrados
los contenidos en otras asignaturas, y en la mayor parte
no se imparte en modalidad alguna. México está, sin
duda, entre los países de porcentaje bajo, ya que 6 de
cada 10 estudiantes de medicina no cursan la materia.
La distribución de oncólogos en los centros hospita-
larios donde existe alguna de las cuatro subespecialida-
des es escasa; las concentraciones máximas se encuen-
tran en el Centro del país y en las grandes ciudades: 60%
en el Centro, 18% en el Norte, 15% en el Bajío y sólo
7% en la región Sur. Por otro lado, la distribución de es-
cuelas y facultades de medicina tiene una gran disper-
sión y desigualdad: mientras que hay estados en los que
sólo existe una escuela para una gran población, hay
otros estados que llegan a tener hasta siete sin que el nú-
mero de habitantes lo justifique. Estas dos últimas con-
diciones contribuyen a elevar la dificultad de impartir
la materia de oncología en todas las escuelas del país.
A juicio del autor, la educación para la salud debe
darse desde etapas tempranas de la formación educa-
tiva, independientemente de que se llegue a hacer una
carrera profesional relacionada o no con la salud. La sa-
lud es un bien personal y común que todo individuo

debería traer como un software integrado desde su naci-
miento, y no empezar a construirlo a partir de la cuarta
o quinta décadas de la vida, cuando los cambios inhe-
rentes al estilo de vida comienzan a exigir que cada uno
le preste atención a su cuerpo. Por ello se deben impul-
sar programas innovadores de educación para la salud
en relación con el cáncer desde las etapas tempranas de
la vida, que sean de carácter lúdico y que no se orienten
de manera exclusiva al “deber ser” sino también al
“ser”; éstos deberán dirigirse a la población en general,
independientemente de la condición socioeconómica y
el género, con un enfoque preventivo que anticipe la en-
fermedad, que limite los daños e impida llegar a esta-
dios avanzados para el diagnóstico.
La centralización de los programas de formación
para todas las subespecialidades oncológicas es una li-
REFERENCIAS
1. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987;
77:78–103.
2. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987;
101:106.
3. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987:
24.
4. Maisin JH: El cáncer. Herencia, hormonas, sustancias can-
cerígenas, radiaciones, virus y ambiente. Argentina, Espasa
Calpe, 1940:22–23.
5. Maisin JH: El cáncer. Herencia, hormonas, sustancias can-
cerígenas, radiaciones, virus y ambiente. Argentina, Espasa
Calpe, 1940:21.
6. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987:
433.
7. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987:
310, 311, 314.
8. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987:
368–423.
9. Díaz–Perches R: Entrevista con Martha Díaz de Kuri. 2004.
10. Díaz M, Viseca C: Op. cit., p. 135.
11. Consejo Mexicano para la Acreditación de Escuelas de Me-
dicina (COMAEM), 2007. www.comaem.org.mx.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La enseñanza de la oncología en México 1323
mitación para el crecimiento de la matrícula; por tratar-
se de disciplinas cuya formación demanda tanto tiempo
se requieren presupuestos especiales y dignos para pa-
gar una nómina decorosa a los residentes y hacerlas
atractivas. La infraestructura del país sólo permite que
estas subespecialidades se impartan en hospitales de gran
escala o de tercer nivel, como se los conoce en México.
La modificación actual de los programas académicos de
los posgrados en oncología pediátrica, radiooncología
y la formalización de la de ginecología oncológica bus-
ca mejorar y subsanar las deficiencias de la cobertura en
las necesidades de la mayor parte de los estados, princi-
palmente los más pobres. La diferencia con otros países
puede verse como significativa si se toma en cuenta la
distribución y la morbimortalidad por cáncer en la po-
blación.
12. US Medical Schools Ranking, 2006. Liaison Committee on
Medical Education, EUA.
13. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática
(INEGI), 2005. www.inegi.gob.mx.
14. Base de datos de examen del CMO y de la UNAM–FES–
IZTACALA.
15. Agenda SOMERA. Sociedad Mexicana de Radioterapia, 2007.
16. Lyons AS, Petrucceli RJ II: Medicine and illustrated his-
tory. Nueva York, Abradale Press, Harry N. Abrams, 1987:
37.
17. US Medical Schools Ranking, 2006. EUA, Liaison Commit-
tee on Medical Education, p. 537.
18. Liaison Committee on Medical Education, 2006. Canadá.
19. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades y
Escuelas de Medicina FEPAFEM. www.fepafempafams.org.
20. Medical Oncology Status in Europe Survey (MOSES) Phase
II (2006). www.esmo.org.
21. Plan Único de Especialidades Médicas o Facultad de Medi-
cina, División de Estudios de Posgrado, UNAM, 2007.
22. Archivos del Consejo Mexicano de Oncología (CMO).
23. Archivos del Consejo Mexicano de Radioterapia (CMR).
24. USMD: Médicos Alópatas Graduados de Escuelas de los Es-
tados Unidos e IMG: Graduados de Escuelas de Medicina In-
ternacional.
25. Médicos Residentes incluidos en el Consejo de Acreditación
de Graduados en Educación Médica (ACGME) y Censo Na-
cional de Graduados en Educación Médica (GME). Agosto
de 2005.
1324 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 122)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Programa de atención médica
en cáncer de mama
Santos Regino Uscanga Sánchez
Los modelos de atención médica deben contemplar en
su diseño la información sobre métricas de desempeño
en actividades relacionadas con la prestación de servi-
cios de salud para la detección, el estudio, el diagnósti-
co, el tratamiento y el seguimiento del cáncer de mama.
Los coordinadores de programas y los integrantes del
comité de calidad en la atención médica de estableci-
mientos de salud deben integrar en su metodología as-
pectos de gestión de calidad citados en la literatura mé-
dica mundial, con el propósito de mejorar la calidad de
los servicios de salud, basándose en el análisis del de-
sempeño de los procesos de atención médica.
Para lograrlo se requieren registros útiles que permi-
tan conocer la posición competitiva que guardan las or-
ganizaciones participantes, independientemente de su
tamaño, cuando se comparan basándose en los estánda-
res mencionados en la literatura internacional.
Los lineamientos norteamericanos y europeos son
los que actualmente rigen en la generalidad de los Mo-
delos de Atención Médica. El Programa Nacional de
Salud menciona aspectos del diagnóstico situacional y
las metas por alcanzar. El Programa de Acción de Cán-
cer de Mama presenta un diagnóstico situacional espe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cífico y las metas por alcanzar incorporando aspectos
aplicables del conocimiento médico en México.1 La
Norma Oficial Mexicana para el cáncer de mama define
aspectos de obligatoriedad de los modelos de atención.
Los criterios para la certificación de establecimientos
de salud describen los requerimientos de estructura,
procesos y resultados que se deben cumplir para propor-
cionar una atención médica segura para el paciente, y de
calidad.
Todo el conocimiento médico disponible coincide en
que el objetivo general de un programa de salud relacio-
1325
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 123
nado con la detección del cáncer mamario consiste en
tamizar la población asintomática para identificar un
alto porcentaje de casos positivos, aunque con un rango
aceptable de falsas positivas y negativas, ya que esto se
traduce en impacto sobre los costos y morbilidad debido
a la realización de estudios para confirmar un diagnós-
tico probable, así como en la angustia a la que se somete
a las pacientes desde el momento en que se les informa
sobre la posibilidad de una enfermedad maligna. Otro
aspecto por considerar en el objetivo general es la capa-
cidad para identificar la enfermedad en etapa clínica
temprana relacionada con el cáncer mínimo, dado que
es cuando se tiene la mayor probabilidad de cambiar
realmente el pronóstico de la mujer a largo plazo.2
El proceso de atención médica en cáncer mamario
contempla procedimientos y actividades relacionadas
con la promoción de la salud, tamizaje en pacientes
asintomáticas, estudios de casos probables detectados
por imagen sin lesión palpable, exploración y estudio de
pacientes sintomáticas, confirmación diagnóstica, estu-
dio de casos confirmados, establecimiento del diagnós-
tico integral, tratamiento, seguimiento y contrarreferen-
cia (figura 123–1).
Los servicios de salud requieren procedimientos y
actividades en los tres niveles de atención médica con
la interacción suficiente para proporcionar calidad y
calidez, de tal forma que la percepción de los pacientes
y su familia sea de satisfacción por el beneficio recibido
a su paso por los servicios de salud. En general se puede
agrupar en tres subprocesos:
1. Desde la detección de un caso probable hasta su
confirmación.
1326 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 123)

Programa de atención médica para cáncer de mama

En cada uno de esos subprocesos se requieren recursos
humanos, recursos materiales, recursos financieros,
Promoción de la salud metodología, manejo de la información y cumplimiento
de aspectos regulatorios.
Detección Se han identificado los requerimientos de estructura,
proceso y resultados, así como los indicadores de efi-
Tamizaje (mastografía) Exploración mamaria ciencia, eficacia y creación de valor superior, indispen-
sables para funcionar y gestionar la mejora continua y
Estudio de caso probable Estudio de caso probable la competitividad de organizaciones comprometidas
con velar por la salud de la población. Los diferentes
Caso confirmado
servicios de salud deben mostrar eficiencia y eficacia
Estudio de caso confirmado para brindar seguridad al paciente y lograr su satisfac-
ción integral (figura 123–2).
Diagnóstico integral
La visualización de la atención médica como un pro-
ceso definido permite ubicar los diferentes procedi-
Tratamiento mientos y actividades que la integran. Después de acti-
vidades relacionadas con la promoción de la salud, las
Seguimiento pacientes acuden a recibir atención médica, registrán-
dose las características demográficas y clínicas relevan-
Contrarreferencia tes para indicar su adecuada inclusión con base en la
definición preestablecida de la población por tamizar.
Figura 123–1. Procedimientos que integran el proceso de La realización de la mastografía va seguida de una valo-
atención médica en un programa de atención médica para ración de la calidad del estudio y si resulta inadecuada,
cáncer de mama.
se debe realizar cuanto antes un estudio que sea útil para
su interpretación. Con una mastografía adecuada se rea-
liza la interpretación por parte de un radiólogo, quien se
compromete con un reporte que incluye la establecida
2. Desde el estudio de un caso confirmado de malig- por la ACR–BIRADS, segmentándose inicialmente en
nidad hasta el inicio y la finalización del trata- normales (1, 2 y 3), anormales (4 y 5) y no concluyentes
miento, y finalmente, una vez concluido el trata- (0) (figura 123–3).
miento médico–quirúrgico. Más de 97% de las mastografías de tamizaje deben
3. Seguimiento y contrarreferencia al segundo o pri- ser normales. La proporción de mastografías de tamiza-
mer nivel de atención, en su caso. je reportadas como BIRADS 3 debe ser menor de 2% y

Requerimientos

Estructura/proceso/resultado

De la detección a la Del caso confirmado Del seguimiento a

confirmación diagnóstica al tratamiento la contrarreferencia

Indicadores:
Eficacia, eficiencia, satisfacción

Indicadores de gestión de calidad

Figura 123–2. El proceso global de atención médica se divide para su estudio en tres subprocesos para los que se han definido
requerimientos de estructura, proceso y resultado, así como indicadores de gestión de calidad.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Programa de atención médica en cáncer de mama 1327

Promoción y selección de pacientes sanas para estudio de tamizaje

Realización de mastografía de tamizaje

Interpretación de mastografía Inadecuada para lectura

Útil para lectura Elaboración de reporte Repetición de

estudio de
tamizaje
Elaboración de reporte

Caso No concluyente
sospechoso
0 < 2%

Normales Anormales Rellamado y

revaloración
1 2 3 4 5
BIRADS
< 2% 2 a 10 x 1 000 < 15%
Vigilancia Vigilancia
normal Estudio de
estrecha caso sospechoso

Figura 123–3. El mapa del proceso de atención médica para el cáncer de mama permite ubicar los estándares aceptados, útiles
para establecer la posición competitiva.

a las pacientes cuyas mastografías caigan en esta cate-
goría se les debe asegurar un seguimiento cada seis me-
ses hasta su clasificación final, ya que se espera en ellas
2% de casos positivos a malignidad.3 Los casos de ma-
mografías reportadas como anormales (categorías 4 y 5)
deben caer en un rango de 2 a 10 por cada 1 000 masto-
grafías de tamizaje. Las mastografías BIRADS 0 o no
concluyentes deben ser menores de 1% y hay que imple-
mentar procedimientos confiables para localizar y reva-
lorar por imagen a las pacientes y poder dar una clasifi-
cación final normal o anormal.4 En los casos probables
identificados al reportarse una mastografía como BI-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estos valores, ya que se relacionan con la proporción de
casos de tamizaje falsos positivos y negativos, y por lo
tanto con costos, morbilidad y angustia. A las pacientes
con mastografía de tamizaje reportadas como BIRADS
3 debe dárseles seguimiento de manera confiable y re-
petirles el estudio a los seis meses durante al menos dos
años, para asegurar la identificación de 2% de casos de
malignidad con que se asocia. La rapidez con que se rea-
licen estudios de imagen para clasificar de forma defini-
tiva los casos no concluyentes, así como en quienes
resultaron inadecuadas las imágenes de tamizaje, per-
mitirá un reporte final de tamizaje para definir el tipo de

RADS 4 o 5 desde el inicio, o como consecuencia de la
reclasificación de las mastografías BIRADS 3 o de la
clasificación final de las mastografías no concluyentes
o inicialmente inadecuadas, el proceso de atención mé-
dica continúa, después de la notificación a la paciente,
con una valoración clínica y por imagen para realizar
una toma de tejido para estudio histológico que conduz-
ca de manera definitiva a descartar o aseverar un diag-
nóstico de malignidad. Se espera que en pacientes tami-
zadas reportadas como BIRADS 4 existan 25% o más
casos confirmados y en los casos de BIRADS 5, 98% o
más casos confirmados. Es importante que los servicios
de salud demuestren su capacidad para igualar o superar
seguimiento por realizar. En lo general, en un programa
de detección confiable los resultados de mastografía
deben ser normales en > 97% de los casos, anormales en
< 1%, BIRADS 3 en < 2%, no concluyentes en menos
de 1% e inadecuados en una proporción semejante (fi-
gura 123–4).
En los casos en que se demuestre malignidad deben
continuarse estudios para saber la magnitud de la enfer-
medad, y así precisar la etapa clínica mediante estudios
de extensión a fin de descartar metástasis en los sitios
donde más frecuentemente ocurren.5 Esta información
permite establecer un diagnóstico integral y establecer
el tratamiento de acuerdo con protocolos de atención

ERRNVPHGLFRVRUJ
1328 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 123)

> 97% < 2% < 1% < 1% < 1%

BIRADS 1 y 2 BIRADS 3 BIRADS 4 y 5 BIRADS 0 M. defectuosa
Vigilancia Vigilancia Estudio de Rellamado y Repetición de
normal estrecha caso sospechoso revaloración estudio tamizaje
< 2%
Informe Mastografía Mastografía
Mastografía al “diagnóstica” de tamizaje
“seguimiento” paciente
semestral
6 meses a
< 2 años Resultado final de mastografía
Biopsia

Anormales Normales
Reporte
de
patología

No
Caso
confirmado
> 25% en BIRADS 4
Sí > 98% en BIRADS 5
Estudio de caso
confirmado

Figura 123–4. El mapa del proceso de atención médica para el cáncer de mama permite ubicar los estándares aceptados, útiles
para establecer la posición competitiva. M: mastografía.

médica previamente establecidos, para iniciar el trata-
miento cuanto antes. El tratamiento puede incluir ciru-
gía, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. Los
programas de tamizaje deben relacionarse con una ten-
dencia a detectar casos en etapas cada vez más tempra-
nas. Los lineamientos europeos citan como estándar de
calidad óptima una distribución de casos de la siguiente
forma: > 25% de tumores malignos de 10 mm o menos;
> 25% de tumores malignos de 11 a 15 mm; < 20% de tu-
mores malignos de 16 a 20 mm y < 30% de tumores malig-
nos con diámetro de 2 cm o más, y para casos sometidos
a disección axilar, presencia de ganglios positivos a infil-
tración neoplásica menor de 25% (figura 123–5).
Una vez finalizado el tratamiento de primera línea se
debe asegurar el acceso a un seguimiento confiable me-
diante valoraciones clínicas, estudios de imagen y estu-
dios de laboratorio, con el propósito de identificar lo an-
tes posible las recurrencias que se sabe que ocurren
hasta en 25 a 30% de los casos, dependiendo de la etapa
clínica y del tipo de tratamiento inicial establecido. El
seguimiento mínimo se debe asegurar a tres años y el
óptimo a cinco años.6 De confirmarse la presencia de
actividad tumoral, la paciente pasa a manejo por un on-
cólogo médico, para decidir sobre la administración de
una segunda línea de tratamiento (figura 123–6).
Si bien es importante la exactitud con que se ejecuten
los diversos procedimientos en el proceso de atención
médica, definitivamente también lo es la oportunidad
en la atención y requiere una coordinación e interacción
eficiente entre las diferentes partes, para asegurar que
en el menor tiempo posible la paciente será atendida por
la persona adecuada en las condiciones adecuadas. Es
necesario conocer el tiempo transcurrido entre un pro-
cedimiento y otro en la secuencia del modelo de aten-
ción médica, por ejemplo, de la toma de mastografía a
la elaboración del reporte, de la elaboración del reporte
a la notificación a la paciente, de la notificación a la
paciente de una mastografía anormal a la confirmación
de un caso confirmado o un caso descartado, de la con-
firmación de un caso confirmado al inicio del trata-
miento, del inicio del tratamiento a la finalización del
mismo y en general de la toma de la mastografía al inicio
del tratamiento, así como del inicio del seguimiento a la
aparición de la recurrencia, a la muerte e idealmente a
la contrarreferencia por haberse cumplido el periodo de
seguimiento preestablecido. Los lineamientos europeos
de garantía de calidad en los servicios de salud relacio-
nados con cáncer mamario definen los estándares ópti-
mos y aceptables para la mayoría de los intervalos men-
cionados. Con base en ellos se estima un intervalo

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Programa de atención médica en cáncer de mama 1329

Indicador de desempeño. Desirable level European guidelines Estudio de caso

for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis confirmado
European Commission. 4ª ed. 2006
100%
Estudios de extensión
70%
Diagnóstico integral;
etapa clínica
50%
30%
25% 25%
25% 20% Establecimiento del
plan de tratamiento

0 o < 1 cm 1.1 a 1.4 cm 1.5 a 1.9 cm = 0 > 2 cm Inicio de tratamiento

Tamaño del tumor en centímetros
Paciente con cáncer detectado por tamizaje
Estudio de los ganglios % Fin del tratamiento
de primera línea

Ganglios (+)
Inicio del seguimiento
Ganglios (–)

Figura 123–5. Modificado de los indicadores de desempeño editados en los lineamientos europeos.

global entre la toma de la mastografía de tamizaje y el
inicio del tratamiento (figura 123–7).
Con los estándares europeos y los norteamericanos
se pueden estimar intervalos aplicables a las propuestas
de atención médica pública o privada dentro del sistema
nacional de salud (cuadro 123–1).
En México, el Consejo de Salubridad General creó
una comisión para certificar a los establecimientos de
servicios de salud en cuanto al cumplimiento de crite-
rios de evaluación para requerimientos de estructura,
proceso y resultado.7 Algunos de los que afectan a los
procedimientos de atención médica relacionados con el
cáncer mamario son:
II.1.2.2 El proceso de atención médica garantiza la
privacidad, dignidad y seguridad del paciente.

Inicio de seguimiento

Estudio de seguimiento

Sí ¿Actividad
tumoral?
No
Estudio de seguimiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sí 3 a 5 años
¿Actividad
tumoral?
No
Estudio de seguimiento

Sí
¿Actividad
tumoral?
No
Segunda línea Contrarreferencia
de tratamiento

Figura 123–6. Administración de una segunda línea de tratamiento.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1330 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 123)

Toma de Reporte de European guidelines for quality assurance

mastografía mastografía in breast cancer screening and diagnosis
de tamizaje European Commission. 4ª ed. 2006

Óptimo: 10 días Notificación de Cita para

Aceptable: 25 días mastografía evaluación

Óptimo: 3 días
Aceptable: 3 días

Reporte de Notificación del

Evaluación Realización de reporte de
biopsia patología
patología

Decisión cirugía Fecha de cirugía

Óptimo: 5 días o de iniciar o de inicio de
Aceptable: 5 días tratamiento tratamiento

Óptimo: 10 días
Óptimo: > 95% 28 días*: 35 días Aceptable: 15 días

Aceptable: > 95% 38 días*: 49 días

Toma de Óptimo: > 95% 15 días*: 21 días

mastografía Aceptable: > 95% 20 días*: 28 días
de tamizaje
Fecha de cirugía
o de inicio de
Evaluación Óptimo: > 95% 15 días*: 21 días tratamiento
Aceptable: > 95% 20 días*: 28 días

Indicadores de desempeño. Comité de Gestión de Calidad de la Asociación Mexicana de Mastología

Figura 123–7. Modificado de los indicadores de desempeño editados en los lineamientos europeos.

II.2.2.2 Existen procedimientos para la solicitud de seguridad radiológica.

estudios y recepción de resultados.
II.2.3.2 Existe un proceso para la evaluación perió-
dica de la calidad de los servicios diagnósticos,
con periodicidad de al menos cada seis meses.
II.2.4.1 Existen procedimientos para garantizar la
II.2.4.3 Existe un procedimiento para asegurar que
todo paciente a quien se le realice un método diag-
nóstico invasivo ha sido informado del mismo, de
sus riesgos y ha autorizado a través de un consenti-
miento informado específico.

Cuadro 123–1. Determinaciones de calidad de las guías de mastografía.

Agency Healthcare Policy and Research. Public Health Service 1994
Casos confirmados del total de mastografías reportadas como 0, 4 y 5 en 1 año 5 a 10%
Casos confirmados del total de mastografías BIRADS 4 y 5 en 1 año 25 a 40%
Casos de carcinoma in situ e invasores con tumor de 2 cm o menos y ganglios negativos > 50%
Casos confirmados con T1a NOMO (cáncer mínimo: invasor de 1 cm o menos y ganglios negativos, o carci- > 30%
noma in situ)
Casos confirmados con ganglios positivos < 25%
Cánceres encontrados por 1 000 casos tamizados 2 a 10
Cánceres prevalentes encontrados en 1 000 casos tamizados por primera vez 6 a 10
Cánceres incidentes encontrados en 1 000 casos de tamizaje subsecuente 2a4
Rellamadas < 10%
Sensibilidad > 85%
Especificidad > 90%

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Programa de atención médica en cáncer de mama 1331
II.2.4.5 Existe un procedimiento para garantizar que
los reportes de las interpretaciones contengan al
menos, datos de identificación del paciente. Datos
del radiólogo: nombre, firma y cédula profesional,
y fecha de elaboración.
II.2.4.6 Existe un procedimiento para que los directi-
vos den seguimiento al sistema de evaluación de
la satisfacción y a las quejas y sugerencias.
II.2.4.7 Se cuenta con un proceso confiable y estadís-
tico que permita analizar y verificar que 90% de
los pacientes esperan menos de 15 min.
III.6.1.2 Se han implantado indicadores de proceso y
de resultado.
III.6.1.3 Se realizan sesiones para discutir conjunta-
mente las oportunidades de mejora y el control de
las actividades críticas.
III.6.1.4 Hay evidencia de comunicación de resulta-
dos y conclusiones a directivos y al personal hos-
pitalario de cada proceso de mejora.
III.6.1.5 Existe evidencia de que las acciones inicia-
das han contribuido al mejoramiento de la calidad
de los procesos.
III.6.1.6 Existe un sistema efectivo, confiable y re-
presentativo de la evaluación de la satisfacción de
pacientes y acompañantes.
III.6.1.7 Existe un sistema que agrupa y sintetiza las
quejas, asegura su seguimiento y resolución de
manera satisfactoria para el paciente.
Identificar los procedimientos y actividades que con-
forman el proceso de atención médica de la detección,
diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer ma-
mario, así como los estándares de calidad, facilita ubi-
car la posición de una organización determinada basán-
dose en la comparación referencial con otras prácticas
clínicas o con los estándares aceptados como óptimos o
aceptables.8
La Asociación Mexicana de Mastología ha elabora-
do recomendaciones generales con el propósito de ges-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. ACR–BIRADS–mammography. 4ª ed. 2003.
2. European guidelines for quality assurance in breast cancer
screening and diagnosis. 4ª ed. 2006.
3. Programa Nacional de Salud 2007–2012.
4. Programa de acción: cáncer de mama 2001–2006.
5. Programa de acción: cáncer de mama 2007–2012.
ERRNVPHGLFRVRUJ
tionar la cultura de calidad para fomentar el incremento
de la competitividad de las organizaciones participantes
en programas relacionados con el cáncer de mama en
beneficio de las mujeres con riesgo para el cáncer de
mama.
Recomendaciones de la Asociación Mexicana de
Mastología para gestionar la competitividad de las or-
ganizaciones que participan en el manejo de la patología
mamaria:
1. La evaluación del programa deberá ser realizada
por una organización civil experta mediante
a. Visitas de inspección.
b. El procesamiento de la base de datos que con-
tengan las variables necesarias para obtener los
indicadores mencionados en los lineamientos de:
S ACR–BIRADS.
S La Comunidad Europea.
S El programa de acción de cáncer de mama.
S La normatividad relacionada.
2. Los prestadores de servicio de salud relacionados
con el programa:
a. Deben cumplir con la normatividad vigente re-
lacionada.
b. Deber cumplir los requisitos para certificación
de establecimientos de salud estipulados por el
comité para la certificación dependiente del
Consejo de Salubridad General.
c. Estarán en condiciones de ser auditados por or-
ganismos externos expertos en el tema para co-
nocer:
S Del cumplimiento de la normatividad vi-
gente.
S De la posición que guarda en relación a es-
tándares de calidad.
d. Contarán con un registro electrónico de las va-
riables necesarias para la medición automatiza-
da del comportamiento de los indicadores.
6. Norma Oficial Mexicana: NOM–041–SSA2–2002 Para la
prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiológica del cáncer de mama.
7. Criterios para la certificación de establecimientos de salud
establecidos por el Consejo de Salubridad General 2002.
8. Modelo del Premio Nacional para la Calidad Total 2007.
1332 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 123)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Programas de apoyo a
pacientes con cáncer mamario
María del Carmen Forgach Marcor
La palabra cáncer da miedo. Con las emociones que in-
voca es inicialmente difícil recibir la información que
se necesita y se puede sentir como que nadie más en-
tiende por lo que se está pasando.
La primera emoción que las mujeres tienen cuando
son diagnosticadas de un cáncer mamario es traumática:
¿Cómo me sucedió esto a mí? El siguiente es de enojo:
¿Cómo pudo mi cuerpo traicionarme?
La vida cambió y nunca más será la misma; se nece-
sita tiempo para dejar que esta nueva realidad se asimile
y para tomar decisiones racionales. Finalmente se ten-
drá que aprender a vivir con esta situación por el resto
de la vida.
Es por esto que muchas mujeres que han sido diag-
nosticadas con esta enfermedad han encontrado que un
grupo de apoyo puede ayudarlas a manejar toda la gama
de sentimientos y miedos que experimentan durante y
después del tratamiento. En él pueden encontrarse con
personas en diferentes etapas de la enfermedad, inclu-
yendo algunas con más de 10 años de supervivencia y
que llevan vidas saludables, felices y productivas. El es-
tar en contacto con ellas puede contribuir a que sientan
que no están condenadas a morir, y el conocer a otras que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
están en la misma etapa del tratamiento puede darles la
sensación de tener problemas compartidos, porque tam-
bién les está sucediendo lo mismo y están saliendo ade-
lante.
Además, muchos familiares y compañeros de muje-
res con cáncer de mama dicen que el unirse a un grupo
de apoyo para pacientes y cuidadores los ha ayudado a
través de este periodo de retos.
Por lo anterior, es importante integrarse a un grupo
de apoyo en el momento del diagnóstico, desde antes
del inicio del tratamiento.
1333
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 124
Es necesario señalar que la mayoría de las mujeres
sobreviven al cáncer mamario cuando éste es detectado
a tiempo.1
EL POR QUÉ DE LA EXISTENCIA
DE LOS GRUPOS DE APOYO PARA
PACIENTES CON CÁNCER MAMARIO
Los grupos de apoyo también se conocen como terapia
de grupo, psicoterapia de grupo, intervenciones psico-
sociales y tratamiento psicosocial, y se organizan con
personas que comparten un problema común y se unen
para ayudarse.
En los hospitales y centros de cáncer las pacientes re-
ciben el tratamiento médico que necesitan para comba-
tir la enfermedad. En los grupos de apoyo las mujeres
aprenden lo que necesitan saber para vivir con el cáncer
mamario, aprenden a encontrar esperanza y cómo en-
frentar el diagnóstico y la enfermedad. Los grupos crean
un ambiente protector y de bienvenida para quienes lu-
chan con la enfermedad y necesitan informarse sobre
los tratamientos e intercambiar apoyo y estímulo.
Las mujeres diagnosticadas con cáncer mamario tie-
nen una sensación de impotencia y pérdida de control,
de autoestima, de identidad, de significado, de pertene-
cer y del futuro. El unirse a un grupo de autoayuda las
estimula a recuperar la confianza y a volver a planear
para el futuro.
Durante las reuniones de los grupos, las mujeres ha-
blan de la necesidad de información; conocen a otras
mujeres que viven en igualdad de circunstancias, por-
1334 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
que otras supervivientes simbolizan esperanza. Hay un
lazo de unión con las personas a las que no tienen necesi-
dad de explicarles nada, donde cada miembro tiene una
historia que compartir. Quienes participan discuten a me-
nudo sus luchas personales en el matrimonio, en las unio-
nes, su sexualidad, la dependencia, la soledad y sus difi-
cultades para hablar con familiares, amigos y doctores.
Otras preocupaciones incluyen el miedo a la muerte
y al dolor, cómo enfrentar decisiones de tratamientos,
los efectos secundarios, sus relaciones con los doctores
y otros procuradores de salud, las terapias complemen-
tarias, dietas, ejercicio y aspectos financieros.
Durante las reuniones son escuchadas, pueden com-
partir historias, hablar de problemas y expresar emocio-
nes fuertes que con frecuencia son ocultadas a la familia
y otros seres queridos porque tienen la necesidad de pro-
tegerlos de sus miedos al cáncer. También reciben infor-
mación, educación y experiencia sobre el tema. Reciben
apoyo emocional de alguien en igualdad de circunstan-
cias y orientación para enfrentar el problema. Ahí en-
cuentran un lugar seguro en donde expresar todos estos
sentimientos y en esta forma se desahogan y crean un
sentimiento de pertenencia.
Finalmente, los grupos de cáncer mamario pueden
ser un sitio adecuado para aprender nuevas formas de ser.
Otra parte de los beneficios es que las mujeres aprenden
más sobre el cáncer mamario y las opciones de trata-
miento. Reciben información sobre recursos como li-
bros, cintas, prótesis, pelucas y conferencias. Sienten
que la vida es más significativa. Enfrentan mejor la en-
fermedad y los tratamientos médicos. Tienen menos
miedo. Se sienten más capaces de hablar del cáncer y
tienen mayor facilidad para hablar con la familia y los
amigos. Adquieren mayor fortaleza y ello las hace sen-
tirse menos solitarias y aisladas, están más activas y son
más capaces de tomar decisiones más acertadas.
En suma, los grupos de apoyo presentan informa-
ción, proporcionan consuelo, confort, alivio, atenuan-
tes; enseñan formas de hacerle frente al problema, ayu-
dan a disminuir la ansiedad y les proporcionan a las
mujeres un lugar en donde compartir las preocupacio-
nes comunes y encontrar apoyo emocional.2
Las participantes de estos grupos tienen la creencia
de que las personas pueden vivir vidas mucho más sanas
y felices en compañía de otras personas en similares cir-
cunstancias. Sienten que cuando los familiares y los
amigos les proporcionan apoyo y ayuda, es más fácil en-
frentarse a los problemas sociales y de salud. Aún más,
mencionan que al compartir sus sentimientos y expe-
riencias con el grupo se reduce el estrés, la ansiedad, el
dolor y la pena que sienten, y todo esto ayuda a promo-
ver la curación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 124)
Por lo general los grupos se componen de educación,
orientación para el manejo del comportamiento e inte-
racción. La orientación para el manejo del comporta-
miento puede involucrar relajación de los músculos,
yoga y meditación para reducir el estrés, los efectos de
la quimioterapia y de la radioterapia, consejos nutricio-
nales, ejercicio físico, música, humor, pláticas y lectu-
ras inspiracionales.
Los médicos a menudo aconsejan a sus pacientes con
cáncer que busquen apoyo en grupos de personas que
tienen experiencia directa o indirecta con el mismo tipo
de cáncer.
Hay diferentes tipos de grupos y varían en su estruc-
tura y sus actividades; algunos son temporales y otros
continuos, con el mismo tipo de cáncer o con personas
que están siguiendo el mismo tipo de tratamiento. Tam-
bién hay otros que involucran a las pacientes, a los
miembros de la familia y a otras personas encargadas de
cuidar a las personas con cáncer.
El formato varía desde conferencias hasta discusio-
nes, pasando por la exploración de expresiones y senti-
mientos. Los temas se diversifican en lo que concierne
a los miembros del grupo y a los que el facilitador que
lo lidera considera adecuados.
Existen diferentes tipos de terapias. Los grupos de
terapia son siempre manejados por consejeros profesio-
nales, como psicólogos y psiquiatras, consejeros matri-
moniales o familiares, enfermeras y trabajadoras socia-
les, y es generalmente su actividad es más prolongada,
más envolvente y se concentra en el crecimiento perso-
nal profundo. Suelen tener un costo.
Los grupos de apoyo son diferentes de la terapia de
grupo; pueden ser manejados por supervivientes de la
misma enfermedad, por miembros del grupo, por facili-
tadores o profesionales, y se enfocan en aprender cómo
manejar las preocupaciones presentes y sus situaciones.
En su mayoría no son lucrativos. Las reuniones pueden
llevarse a cabo en hospitales, salones de clases, centros
comunitarios, oficinas y hasta en la casa de alguno de
los miembros. El médico tratante es el mejor juez sobre
qué tipo de grupo necesita su paciente.3
HISTORIA DE LOS GRUPOS
DE PSICOTERAPIA
La influencia de las características personales en la sa-
lud ha sido examinada por muchos años. Investigacio-
nes realizadas durante la década de 1950 por Lawrence
LeShan, sobre la relación entre las características de
personalidad y el cáncer encontraron que muchos pa-
 Programas de apoyo a pacientes con cáncer mamario 1335
cientes experimentaban pérdidas de esperanza, de en-
contrar un significado real en su vida mucho antes de ser
diagnosticados con cáncer. También encontraron que en
los hombres aumentaba la incidencia en el periodo in-
mediato antes de terminar su vida laboral. El Dr. LeShan
desarrolló un abordaje específico a la psicoterapia dise-
ñado para tratar a personas que viven con cáncer. Este
abordaje se enfoca en ayudar a los pacientes a utilizar
sus habilidades y recursos internos para la autocuración
y vivir vidas mucho más satisfactorias
Durante los últimos 20 años se han popularizado va-
rios libros acerca del rol de las emociones y del compor-
tamiento en la recuperación de enfermedades graves.
Libros de Norman C. Cousins, Bernie Siegel y Carl Si-
monton se han enfocado en desarrollar estrategias para
el manejo efectivo de la desesperanza, la pasividad y la
depresión que pueden ocurrir al tener una enfermedad
que amenaza la vida. El manejo psicológico y del com-
portamiento se ha convertido en parte muy importante
del tratamiento del cáncer.4
Durante la década de 1970 se popularizaron los gru-
pos de encuentros y aparecieron estudios intervencio-
nistas en gran variedad de revistas científicas.
Un precursor muy importante de los grupos de apoyo
fue el Dr. Bernard S. Siegel, quien se graduó con hono-
res en la Cornell School of Medicine e hizo su entrena-
miento de cirujano general y cirujano pediátrico en el
New Haven Yale Hospital y en el Pittsburg Children’s
Hospital. En 1978 comenzó su proyecto Pacientes Ex-
cepcionales con Cáncer (Exceptional Cancer Patients
[ECaP]), una forma específica de terapia individual y
terapia de grupo que utiliza los sueños de los pacientes,
dibujos e imágenes. El ECaP está basado en confronta-
ción terapéutica, una forma amorosa y segura de apoyo
que facilita cambios personales y curación. Esta expe-
riencia desembocó en su deseo de darles a conocer a las
personas su potencial de curación.
Su primer libro, Amor, medicina y milagros (Love,
miracles and medicine), fue publicado en 1986. Este
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
evento cambió su vida. Él está ahora más involucrado
en humanizar la educación médica y darles a conocer a
los médicos la conexión que existe entre la mente y el
cuerpo. Su predicción es que en una década más los
efectos del consciente del hombre y lo material serán un
aspecto científicamente aceptado.5
Un estudio que probó tener mucha influencia fue lle-
vado a cabo por David Spiegel, en 1989; él reportaba
que la terapia de grupo ayudaba a la mujer con cáncer
mamario a superar mejor el problema y probablemente
a prolongar su vida. Participaron en el estudio 86 muje-
res; a 50 de ellas se les pidió que complementaran su tra-
tamiento oncológico asistiendo a un grupo de apoyo una
ERRNVPHGLFRVRUJ
vez por semana. Los grupos de apoyo eran dirigidos por
una terapista con cáncer mamario en remisión y una tra-
bajadora social. Las sesiones se enfocaban en vivir la
vida plenamente, mejorar la comunicación con los
miembros de la familia y los médicos, expresar las emo-
ciones como el dolor y su control a través de la autohip-
nosis. En promedio, las pacientes que participaron en
los grupos de apoyo vivieron el doble que las que no par-
ticiparon en ellos.6
La comunidad científica cree que los grupos de apo-
yo pueden mejorar la calidad de vida de las personas con
cáncer al proporcionarles información y ayuda para su-
perar los sentimientos de angustia y desesperanza que
acompañan al diagnóstico del cáncer. La investigación
ha demostrado que las personas con cáncer pueden en-
frentar mucho mejor la enfermedad cuando son respal-
dadas por otros en circunstancias similares.
Un estudio clínico encontró que los grupos de apoyo
ayudan a reducir la tensión, la ansiedad, la fatiga y la
confusión.
Otras investigaciones han dado como resultado evi-
dencia de que hay una relación entre los grupos de apo-
yo y una mayor tolerancia y aceptación al tratamiento.
Los psicólogos han encontrado que una intervención
educativa y de apoyo mejoró la aceptación al medica-
mento, lo que lleva a un aumento en los porcentajes de
supervivencia.7
SUPERVIVENCIA
Por desgracia, hasta ahora la evaluación respecto a la
sobrevida no ha sido suficientemente estudiada y valo-
rada, aunque se sigue trabajando intensamente y existen
contradicciones en cuanto a la habilidad de los grupos
para extender la vida.
Un estudio aleatorizado del Dr. Spiegel encontró que
mujeres con cáncer de mama metastásico vivieron 18
meses más cuando habían participado en terapia de gru-
pos de apoyo. Sin embargo, otro estudio clínico compa-
rativo no encontró diferencias significativas en la sobre-
vida de las pacientes con cáncer de mama que
participaron en terapia de grupos y las que no lo hicie-
ron.8
Un estudio del Ontario Cancer Institute encontró
que las mujeres con cáncer mamario que carecían de
apoyo de sus familias y amigos fueron ayudadas eficaz-
mente por los grupos de apoyo. Se estudió a 66 mujeres:
33 del grupo de terapia y 33 con instrucciones para apli-
carse en casa. Como se esperaba, había varios factores
1336 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
pronóstico que eran significativos para la superviven-
cia: lugar de las metástasis, receptores hormonales y tra-
tamiento de quimioterapia. A pesar de que las variables
personales y demográficas no influyeron en la supervi-
vencia, hubo un efecto significativo de ejercicio perso-
nal reportado (posiblemente debido a mejor salud). Un
pequeño subgrupo de pacientes que asistieron a grupos
de apoyo externos también sobrevivieron significativa-
mente más tiempo que aquéllas que no lo hicieron.9,10
Investigadores de la Carnegie Mellon University en-
contraron recientemente que los grupos educacionales
ayudaron a las mujeres con cáncer mamario temprano
a aceptar mejor el diagnóstico. Sin embargo, también
observaron que no todas las mujeres se adaptan al mis-
mo tipo de terapia ni al mismo tipo de grupo, así como
que otras se adaptan a su problema y se desenvuelven
perfectamente durante sus tratamientos y después de
ellos sin necesidad de participar, sobre todo las mujeres
que reciben apoyo familiar y de amigos.11
La investigación en oncología del biocomportamien-
to se ha enfocado en el estrés como un factor que predis-
pone al origen multifactorial y a la progresión clínica de
las enfermedades malignas. Nuevas observaciones de la
influencia de la transferencia del ambiente al sistema
inmunitario y a otros sistemas corporales afectados por
los neurotransmisores del cerebro han incrementado la
importancia de este abordaje. La medicina del compor-
tamiento en el área de las enfermedades cardiovascula-
res ha sido exitosa debido a la introducción de un tipo
A de personalidad o inclinación coronaria del compor-
tamiento en amplios estudios epidemiológicos. Este pa-
trón está marcado por una hiperrespuesta que es a la vez
psicológica y fisiológica. Las personalidades tipo A se
ven hostiles, se enojan fácilmente, son competitivas y
motivadas.
Más recientemente, los psicooncólogos que analizan
el comportamiento han tratado de conceptualizar un
tipo C o un patrón de riesgo biopsicosocial con tenden-
cia al riesgo del cáncer, y han registrado la negación y
supresión de emociones, particularmente el enojo.
Otros aspectos de este patrón son: amabilidad patoló-
gica, evitar conflictos, deseo social exagerado, compor-
tamiento armonizante, sobreaceptación, sobrepacien-
cia, alta racionalidad y un rígido control de la expresión
emocional. Este patrón está usualmente oculto tras una
fachada de agradabilidad y aparece como efectivo
mientras se mantiene la homeostasis psicológica y am-
biental, pero se colapsa con el paso del tiempo bajo el
impacto acumulado de luchas y factores estresantes, en
especial los que evocan sentimientos de depresión y
reacciones de desesperanza e impotencia. Como carac-
terística de este estilo de tolerancia, la negación exce-
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 124)
siva, así como el evitar, suprimir y reprimir las emocio-
nes y las necesidades personales, parece debilitar la
resistencia natural a las influencias carcinogénicas.
Esto puede indicar que el uso excesivo de la negación
y de la supresión/represión tiene importantes efectos
psicofisiológicos relacionados con la biología tumoral
y la defensa huésped. Estudios recientes revelaron que
los estertores psicosociales que se toparon con estilos
tolerantes represivos e inadecuados están asociados con
cambios en la inmunocompetencia, incluyendo inmuni-
dades como la humoral y la mediática celular.
Se señala también la relación entre los diferentes
parámetros, la actividad natural de las células supreso-
ras, linfocitos, absorción de serotonina, volumen pla-
quetario medio y estado de ánimo, así como estilos
psicosociales de aceptación y las variables de las perso-
nalidades.
Hallazgos recientes indican también que en ciertas
malignidades, incluyendo el cáncer mamario, el curso
de la enfermedad está influido por los factores psicoso-
ciales y el estilo del manejo de la vida, y que el riesgo
de recurrencia y metástasis se ve influido por el tipo y
la duración de la recurrencia del cáncer y la metástasis.
Los individuos con resultados más favorables tienen
mayor espíritu de lucha, un potencial mayor de agresión
y menores tendencias supresoras.
La intervención psicológica en pacientes con cáncer
en sus diferentes formas y dentro del marco de un trata-
miento general se ha convertido en objeto de discusión
e investigación científica.13
Otros estudios informan que las emociones no son un
factor de sobrevivencia, salvo probablemente en cánce-
res de origen endocrino como el cáncer de próstata y el
cáncer de mama.14
En su libro Perdón radical, Colin Tipping comenta
que hay muchísima información científica en cuanto a
la idea de que los pensamientos, actitudes, creencias y
sentimientos tienen mucho que ver en la causa y el pro-
greso de las enfermedades, específicamente el cáncer.
Las emociones en particular han demostrado tener efecto
sobre el sistema inmunitario, en las buenas y en las ma-
las. Ya que el cáncer es una condición que compromete
el sistema inmunitario, sería razonable conectar el inicio
de la enfermedad con un evento emocional que lo debi-
litó. Sin embargo, no considera si se trató de una emoción
positiva o negativa. Es una cuestión de si se deja fluir las
emociones libremente en el cuerpo o no. A este respecto
no hay ninguna emoción negativa: sólo se convierte en
negativa y tóxica cuando se la niega, se la suprime o se
la reprime. ¡En ese momento se vuelve peligrosa!17
En un estudio reciente el Dr. David W. Kissane hace
esta pregunta: “¿Vivir mejor significa vivir más?”
 Programas de apoyo a pacientes con cáncer mamario 1337
Indica que los estudios realizados hasta ahora en ese
sentido tienen errores metodológicos con grupos peque-
ños y que el objetivo no es precisamente la sobreviven-
cia. También indica que puede haber diferencias cultu-
rales, lo cual podría restar eficacia a dichos estudios.
Otros factores son también el estatus socioeconómico y
la etnicidad.
Para este autor, la psicooncología necesita promover
comportamientos enfocados en la salud: dejar de fumar,
reducir la obesidad y hacer ejercicio, detección a través
de mastografía e intervenciones sensibles para incenti-
var el apego a los tratamientos. También menciona que
existen grupos que promueven la continuidad de los tra-
tamientos. Su consejo es que las personas deben seguir
su preferencia en cuanto a unirse a un grupo de apoyo.16
La demanda de grupos de apoyo para la gente con cán-
cer ha crecido en los últimos años y hoy en día existen
grupos de apoyo integrados a hospitales, independien-
tes y nacionales, para diferentes formas de cáncer y
otras enfermedades, tanto para los pacientes como para
sus familiares.
La capacidad y la calidad de los grupos son muy va-
riables; por lo tanto, es necesario aconsejarle a la pa-
ciente a cuál de ellos deberá integrarse. Otro factor muy
importante es también la valoración de la propia pacien-
te en relación a cuál de ellos llena mejor sus expectati-
vas y sus necesidades.
Asimismo, la paciente puede resultar beneficiada,
porque cuando ayuda a otros se ayuda a sí misma, lo
cual es una forma filosófica de abordar el problema. En
conclusión: los grupos de apoyo son muy útiles como
terapia complementaria para las personas con cáncer y
otras enfermedades.3
En opinión de la autora, en la medida en que el grupo
de apoyo incentive a las pacientes a continuar y terminar
los tratamientos necesarios y a mejorar su estilo de vida,
sí se estaría prolongando y mejorando su calidad.
Según palabras de Melvin L. Silberman: “Los grupos
de autoayuda son un medio poderoso y constructivo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para que las personas se ayuden a sí mismas y entre sí.
La dignidad básica de cada ser humano está expresada
en su capacidad para involucrarse en un intercambio de
ayuda. De esta compasión resulta la cooperación y de
ella resulta la comunidad. Con el aumento de sensibili-
dad y comprensión de estos grupos, su número conti-
nuará aumentando —y seguirá proporcionando a sus
miembros la dirección, los valores y la esperanza que
necesitan.
De cierto modo, hablan por todos nosotros, partiendo
de que aun aquéllos de nosotros que estudiamos estos
grupos como investigadores profesionales somos con-
sumidores.”15
ERRNVPHGLFRVRUJ
UN DÍA EN EL GRUPO
DE APOYO PROSAMA
S Saludo.
S Ejercicios de estiramiento.
S Comentario sobre la semana de cada una, análisis
de los problemas enfrentados si se tuvieron.
S Apoyo a quien tenga cercana la fecha de su revi-
sión.
S Respuesta a preguntas sobre el cáncer mamario o
sobre salud general; si en alguna forma las pregun-
tas son más complicadas se consulta al médico.
S Consejos sobre dieta y ejercicio y estilo de vida.
S En caso de contar con alguna persona de nuevo in-
greso que haya sido diagnosticada con cáncer ma-
mario recientemente o que inicie sus tratamientos,
cirugía, quimioterapia o radioterapia, se le brinda
la completa atención de todas para apoyarla y ayu-
darla a enfrentarse al momento por el que está pa-
sando. Cada una de las mujeres del grupo le plati-
cará su experiencia de tal manera que se dé cuenta
de que todas han pasado por lo mismo (con ciertas
diferencias en el tipo de tratamientos), y que se
encuentran recuperadas y funcionales después de
varios años. Esto las tranquiliza, ya que cuando
llegan piensan que cáncer equivale a muerte. Ex-
periencia de la autora: se requieren dos o tres se-
siones para tranquilizarlas y permitirles sentirse
menos angustiadas respecto al diagnóstico y más
seguras al llevar a cabo el tratamiento.
S Orientación a la paciente sobre la forma de organi-
zarse, cómo hacerle preguntas al médico y cómo
llevar un registro de las respuestas, para tranquili-
dad de ella y también para que en su ofuscación
natural no las olvide. También se le proporcionan
los teléfonos de todas las integrantes, para que
cuando tenga momentos de angustia pueda com-
partirlos y atenuarlos llamándolas.
S Comentarios generales y charla de los problemas
a nivel país o acontecimientos de la semana, bro-
mas, chistes y demás aspectos agradables.
S Meditación.
S Despedida.
Una vez al mes
Asistencia voluntaria a conferencias sobre salud general,
información que se les proporciona dentro del grupo. Se
las tiene registradas para eventos en instituciones.
1338 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Información sobre eventos
especiales o conferencias
sobre enfermedades mamarias
Asistencia voluntaria no lucrativa.
Participación voluntaria en las
conferencias de información sobre
cáncer mamario, para dar testimonio
Las mujeres miembros de la agrupación asisten para dar
testimonio, actividad en la que participan con gran
interés porque sienten que es muy útil para que otras
mujeres estén alertas sobre la enfermedad y les propor-
ciona un sentimiento de misión cumplida.
Es notable la camaradería que existe en todo el grupo,
cuyos miembros en su mayoría tienen años de asistir sin
interrupción (algunas desde su integración hace siete
años), salvo aquéllas que trabajan y que por tal motivo
no tienen tiempo para hacerlo, aunque asiste en ocasio-
nes especiales.
También es muy satisfactorio darse cuenta de que en-
tre ellas se produce una hermandad muy especial, por-
que siempre están pendientes de las necesidades y la
salud de las demás y están en contacto continuo vía tele-
fónica.
EXPERIENCIAS PERSONALIZADAS
Bertha
Me detectaron un cáncer mamario y me ofrecieron ciru-
gía conservadora, pero preferí una mastectomía para
evitarme futuros problemas.
Respondí favorablemente a la operación y al encon-
trarme en un magnífico estado físico y moral, decidí
buscar un grupo que me ayudara a compartir mi expe-
riencia y mostrar a otras mujeres las ventajas de acudir
a tiempo a su consulta médica y salvarse de algo que más
adelante pueda ser terrible.
Encontré a PROSAMA, que enseña a prevenirse de
este problema, y además brindamos apoyo a otras perso-
nas que son recién diagnosticadas, se sienten angustiadas
y las ayudamos a enfrentar mejor su tratamiento y porve-
nir.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 124)
Carmen (psicóloga)
Mi madre padeció cáncer mamario cuando yo tenía 18
años de edad. Nunca habló del problema, así que mi her-
mana y yo pensamos que no le afectaba, pero sí le afec-
tó; después de varios años cayó en depresión y el mé-
dico que la atendió la ayudó a hablar de su cirugía. A
partir de entonces comprendí que era muy importante
hablar de lo que te pasa, el compartir miedos y proble-
mas quizá no los curen, pero ¡alivian la carga! Estudié
psicología. Mi hermana y yo crecimos con el miedo de
tener cáncer. Encontré el grupo PROSAMA y empecé
a ir como psicóloga y como hija de sobreviviente de
cáncer. Me ha sido de gran ayuda, ya que al estar oyen-
do, entendiendo, acompañando, riendo y a veces lloran-
do con las señoras del grupo he aprendido mucho.
Claudia
PROSAMA me ha enseñado a vivir en el ahora, a tomar
las riendas de mi vida, a disfrutar cada momento con pa-
sión, intensidad y entrega; he encontrado la tan añorada
seguridad interna y disfruto del milagro de estar viva.
Dora
Fui operada de un cáncer mamario. El pertenecer a
PROSAMA me ha dado una gran oportunidad, porque
he encontrado gente cariñosa y positiva, lo cual nos da
un sentimiento de seguridad y ayuda mucho a nuestro
estado de ánimo.
Edith
Sin lugar a dudas el apoyo de mi esposo, el amor de mi
hijo y de mi familia, junto con PROSAMA, han sido
fundamentales para mi recuperación física y emocional,
ya que teniendo la mente lo más sana posible es muy
probable que el cuerpo también lo esté.
Isabel
Fui operada por un cáncer mamario. Estaba destrozada.
Carlos mi esposo me insistió en que fuera a un grupo de
apoyo, pero yo pensaba que no tenía caso. Al fin acudí
a PROSAMA y me ha servido de desahogo; todas mis
compañeras me han ayudado, porque la vida cambia
como del día a la noche, se siente una temerosa, pero
 Programas de apoyo a pacientes con cáncer mamario 1339
ahora disfruto cada día y sigo siendo feliz. Lo impor-
tante es que nos escuchamos mutuamente.
Javiera
Cuando me detectaron cáncer de mama sentí que se me
hundía el piso, me sentí perdida y en ese momento me
recomendaron el Grupo PROSAMA. Es un grupo de
apoyo, para mí es contar con alguien desde el inicio, sig-
nifica recibir un consejo en el momento preciso; tam-
bién es poder encontrar respuestas oportunas, obtener
ayuda para entender lo que me pasa, sentir confianza
para expresar muchas dudas. Significa dar ánimo para
seguir adelante, es saber escuchar y comprender a los
demás.
Liz
Después de una mastectomía me sentí sola y sentía mu-
cho miedo y angustia pensando que mi vida no tenía
sentido y que la muerte estaba cerca. Cuando me invita-
ron a participar en un grupo de apoyo observé a otras
mujeres que habían pasado por la misma experiencia
que yo, con actitudes positivas y me di cuenta de que sí
había quienes lograban retomar una vida normal y ple-
na. Trabajo mucho actualmente tanto en mi físico como
en lo emocional y vivo con una calidad de vida que me
permite estar contenta y satisfecha de lo que hago.
Lucy Dora
Después de mi cirugía por cáncer mamario me uní al
grupo de apoyo PROSAMA, en el que he encontrado
cariño y consejos de todas las integrantes y esto ha te-
nido un significado especial para mí.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Martha E.
Hace año y medio me diagnosticaron cáncer de mama,
cuando escuché al médico entré en shock: no sabía qué
me pasaba, sólo pensé “me voy a morir”. Al hacerme la
mastectomía en la siguiente biopsia el médico me infor-
mó que estuvo detectado en etapa temprana gracias a la
cultura médica de estarse checando y haciéndose la
mastografía el y ultrasonido. Mi tratamiento posterior
a la cirugía es hormonal; todo esto es en el aspecto físi-
co, pero sentí que me faltaba atenderme en el aspecto
ERRNVPHGLFRVRUJ
psicológico y emocional. Busqué un grupo de apoyo y
en PROSAMA encontré mucho cariño y comprensión
de sus integrantes; me ha servido mucho y he aprendido
que hay muchas esperanza de vida y los cuidados nece-
sarios para continuar con calidad de vida.
Martha R.
Para mí pertenecer al grupo PROSAMA ha sido benéfi-
co en todo el sentido de la palabra; me ayuda en conoci-
mientos, tanto de la salud y cuidado de nuestro cuerpo,
de la exploración de la mama, como también sobre la
alimentación. También para encontrar el equilibrio en-
tre mente y cuerpo es de gran ayuda, ya que hacemos
meditación con música suave para disminuir el estrés,
somos dirigidas por una psicóloga y con ella nos benefi-
ciamos de consejos, cariño y dedicación; el apoyo que
nos brinda nos da comprensión y ayuda para nuestra re-
cuperación. En esta forma nosotras podemos transmitir
a otras mujeres lo que aprendemos sobre esta enferme-
dad tan temible y penosa, para así crecer y ser mejores,
más fuertes, y también aprendemos a apreciar la vida
con sentido y valor. En una palabra, somos un testimo-
nio de superación gracias al apoyo en PROSAMA. Jun-
tas podemos ser mejores personas, valorando y siendo
mejores seres humanos.
Ofelia
Cuando me informaron que tenía cáncer mamario, des-
pués de los estudios y la biopsia, me aterroricé, se pre-
gunta una: ¿Por qué a mí? Después de enfrentar la mas-
tectomía con reconstrucción y la quimioterapia, gracias
a Dios encontré al Grupo PROSAMA; estaba con un es-
tado de ánimo de lo peor, recibía telefonemas de todas
las compañeras y de la directora del mismo, quienes me
sacaban de mis dudas y me daban ánimo. Asistí con to-
das ellas a reuniones médicas para enterarnos más a fon-
do del problema y gracias al Grupo he ido venciendo el
MIEDO tan tremendo que sentía.
Silvia
Sufrí de cáncer mamario en abril del 2000 y fui operada
de una mastectomía y reconstruida en la misma opera-
ción. Pasé por etapas difíciles, pero ahora gracias a
PROSAMA eso forma parte de mi pasado. En esta aso-
ciación he obtenido los conocimientos, el apoyo y sobre
todo la solidaridad de mis compañeras que han sufrido
1340 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
el mismo mal; a través de sus programas he adquirido
habilidades que debo aplicar a mi vida para evitar una
REFERENCIAS
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nection/Support Advocacy – Finding Support.
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ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 124)
reincidencia, además de que esto me permite ayudar a
otras personas con el mismo problema.
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longs cancer survival. J Clin Oncol 2007;25:36.
17. Tipping C: Radical forgiveness. Writer’s Digest 1998.

Estadios psicológicos de la mujer
que cursa el climaterio ante un
diagnóstico de cáncer mamario
Anameli Monroy López
La mujer en etapa de climaterio que es diagnosticada
con cáncer mamario pasa, en la mayoría de los casos,
por varios estadios psicológicos y utiliza mecanismos
de defensa psicológica de acuerdo con la fase del diag-
nóstico y del tratamiento que esté viviendo. Sin embargo,
éstos no son necesariamente secuenciales (negación, es-
peranza, choque emocional, asimilación, aceptación,
confrontación, recuperación y sublimación); algunos
pero no todos perduran a través del tratamiento, otros
pueden profundizarse o la mujer puede avanzar o retro-
ceder de un estadio a otro.5,7,10,19,20
PREVIO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO
1. Si ella es quien se descubre un nódulo mamario,
primero pasa por un mecanismo de defensa psico-
lógica que se llama negación del hecho y senti-
miento ante un posible cáncer mamario. Después
se presenta un sentimiento de esperanza de que se-
guramente no es nada serio, lo cual en muchas
ocasiones impide que acuda al médico de inme-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
diato. Las informaciones previas o por campañas
educativas de que tiene que hacerlo tan pronto
como aparezca el nódulo ayudan a acelerar el que
acuda. El estrés y la ansiedad acompañan estos
momentos de imprecisión y espera. Pocas veces
sabe que cuanto menos tiempo transcurra entre ser
diagnosticada y tratada, mejor será el pronóstico,
y que ese tiempo puede marcar la diferencia entre
perder su(s) seno(s) e, incluso, entre la vida y la
muerte.
1341
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 125
2. Si la paciente acudió al médico, éste le hizo una
biopsia y ella pasó la noche en vela esperando el
diagnóstico, su estado emocional es aún más vul-
nerable para recibir la noticia de que tiene cáncer.
Al enterarse, ella siente un gran enojo, una gran
impotencia y se pregunta: ¿Por qué yo? Puede sen-
tir deseos de llorar, gritar, aventar objetos ante tan-
tos sentimientos involuntarios. Sin embargo, des-
pués de desahogarse, pronto encuentra que ésa no
es la respuesta y que su vida ha cambiado de la no-
che a la mañana. La afecta el temor a la desfigura-
ción, al abandono, a la soledad y a la muerte. Se
pregunta qué le va a pasar e inicia el largo recorri-
do, con temor, hacia lo desconocido.
Ante el diagnóstico de cáncer, primero se presenta en
ella (y en sus seres cercanos) un estado de choque emo-
cional, en especial si nunca había tenido una situación
de amenaza de vida. Le es difícil creer que ella pueda te-
ner una enfermedad tan seria como el cáncer, pues por
lo general su cuerpo no le ha dado ningún aviso previo.
También es muy probable que haya escuchado de
otros casos similares, lo cual no necesariamente la con-
suela, sino que la asusta. La respuesta al diagnóstico es
diferente según sus circunstancias particulares (oportu-
nidad del diagnóstico, con o sin pareja, en situación eco-
nómica desahogada o no, con o sin familiares, con red
de amistades, con o sin salud en otros aspectos, modo en
que ha confrontado su propio climaterio).
El temor a la pérdida de uno o los dos senos la aterra
(temor a la desfiguración) aún más que la posibilidad de
muerte. Los senos están íntimamente vinculados con su
imagen femenina. Teme perder ésta y con ello a su pare-
1342 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ja actual o a otras probables en el futuro (temor al aban-
dono y a la soledad).
Junto con el estado de choque emocional aparece un
sentimiento de enojo hacia su cuerpo, que la ha traicio-
nado de una manera tan inesperada.
A pesar de tener miedo a perder su seno, cae en la am-
bivalencia temporal de que mejor se lo quiten para que
deje de angustiarla y la deje continuar con su vida, e
incluso de que prefiere morirse antes que confrontar
tanto costo físico, emocional y económico. Un senti-
miento de impotencia ante las amenazas de dolor y
muerte la hace sentir la carencia de los recursos emocio-
nales, físicos, materiales y familiares necesarios para
confrontar lo que viene. Estos sentimientos no siempre
son expresados por ella y se unen a los de inseguridad
de su figura durante el climaterio.
También se le presentan sentimientos de culpa de no
haber comido lo más sano o ingerido algún medicamen-
to como hormonas, de no haberse ejercitado lo suficien-
te, o bien porque lo considera un castigo por algo que
ella siente que hizo mal (a menudo asociado con con-
ductas sexuales). La pérdida del control de su cuerpo se
asocia con todos estos temores.
Ante el inicio del tratamiento surgen temores, mie-
dos y angustias por lo que le va a pasar durante y des-
pués del tratamiento.
El mecanismo de defensa psicológica de la paciente
si se tuvo que realizar una mastectomía parcial o radical
es de nuevo la negación. Ésta se enmascara ante la nece-
sidad de confrontar las decisiones inaplazables, y el he-
cho de pasar inadvertida y de que no se le dé importancia
puede ser grave para su recuperación psicológica y se-
xual futura.
El estrés, la depresión y la ansiedad se presentan pro-
piciando un bloqueo mental. Es más, estos sentimientos
y otros factores diversos le bloquearán la memoria in-
mediata y su organismo se protegerá con una especie de
“coraza protectora” que le permitirá no codificar toda la
información de un solo golpe. Esta coraza que la reviste
irá desapareciendo según su situación emocional lo
vaya permitiendo y su memoria y capacidad de concien-
cia mejoren.
DURANTE EL TRATAMIENTO
1. Continúan la ansiedad, el estrés, la depresión (nor-
mal en estos casos, pero que puede volverse pato-
lógica por otros factores desencadenantes), ampli-
ficando su intensidad. Es más, estos sentimientos
y otros factores diversos bloquearán la memoria
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 125)
inmediata de la paciente (la coraza protectora ya
mencionada), lo que le permitirá no codificar toda
la información de un solo golpe. Aparece un perio-
do de negociación en donde la paciente “negocia”
sufrimientos a cambio de recuperación con su dios
o con la figura en quien ella crea (también puede
ser su médico).
2. En la paciente se presenta en mayor o menor grado
una disrupción en sus relaciones interpersonales,
laborales, etc., y una etapa de incapacidad respec-
to a sus actividades de la vida diaria. La paciente
tiene que aprender a detectar y utilizar sus recur-
sos y así recobrar el control de su vida, lo cual
mejorará su estado de ánimo, así como a apoyarse
en quienes la rodean; ellos, a su vez, deben aceptar
que la paciente no podrá brindarles las mismas
atenciones que cuando estaba sana. Este “pensar
primero en sí misma” es muy difícil para ella, pues
la mujer ha sido educada para pensar primero en
las necesidades de los demás para satisfacerlas
(papás, hermanos, pareja, hijos) y ahora tiene que
pensar en ella antes que en los demás.
3. El siguiente paso psicológico en la mujer es el ini-
cio de la asimilación de lo que le está ocurriendo,
lo cual toma tiempo de acuerdo con el pronóstico
y la personalidad de cada una. No es lo mismo sa-
ber que se requiere una lipectomía, una cuadran-
tectomía o una mastectomía parcial o radical. Tie-
ne que vivir “el duelo de su pérdida” si es que
perdió uno o los dos senos, ganglios, etc.; si el pro-
nóstico es bueno y sólo se requiere un tratamiento
preventivo o si se trata de una lucha feroz por la
vida en donde gana la paciente o gana el cáncer, o
bien si es un tratamiento paliativo en espera de un
resultado fatal. El mecanismo de la identificación
con otras pacientes en condiciones similares se
presenta en esta fase y es útil para quien acepta en-
trar a un grupo de apoyo social o terapéutico, acor-
de con sus necesidades y posibilidades. La fase de
asimilación se inicia ante la necesidad de saber
más acerca de la enfermedad, los tratamientos,
etc., y poco a poco, a lo largo del proceso de trata-
miento y recuperación, le va ocurriendo dicha asi-
milación de lo ocurrido. Al inicio de esta fase algu-
nas mujeres buscan la máxima información acerca
de lo que les está pasando o se deciden a tener con-
fianza ciega en su médico y ya no cuestionan.
En esta etapa se presenta el hecho de que la mu-
jer y su familia pueden pedir una segunda opinión
médica. Si la segunda opinión es diferente a la pri-
mera, ello se convierte en una mayor fuente de
estrés para la mujer en un momento en que reali-
 Estadios psicológicos de la mujer que cursa el climaterio ante un diagnóstico de cáncer mamario 1343
dad lo que más necesita es confiar en la relación
médico–paciente. Pasa por una etapa de duelo si
tuvo que perder uno o los dos senos para salvar la
vida. El apoyo psicoterapéutico o de grupos socia-
les es esencial en estos casos.
El proceso de asimilación de que se tiene o se
ha tenido cáncer es el más difícil de todos, debido
al bloqueo emocional que se presenta en la mujer
desde que se le diagnostica esta enfermedad. Ella
pasa a la fase de confrontación sin darse mucha
cuenta ante la necesidad de actuar por las sugeren-
cias médicas, pero la coraza de protección sigue
presente hasta que la paciente puede llorar su duelo
y después asimilarlo. Es más, esta coraza protec-
tora, como ya se mencionó, incide en su memoria
inmediata bloqueando gran parte de las circuns-
tancias por las que tiene que deambular, pues el es-
trés, la ansiedad y la depresión están presentes du-
rante el largo proceso que va desde el diagnóstico
hasta el tratamiento. Pueden presentársele pesadi-
llas durante este periodo, pues actúan en su nivel
inconsciente al ir ella asimilando su realidad. El
insomnio es otro de los problemas que acompañan
esta fase. Para la mayoría de las mujeres es reco-
mendable recibir una terapia de apoyo individual
o de grupo. Algunas tienen que pasar, además, por
terapias de rehabilitación.
4. En caso de que se trate de una recurrencia, ésta le
causa aún más desesperación, mucho más enojo y
luego mayor depresión y desconfianza de su trata-
miento o de su médico que cuando se le diagnosti-
có por primera vez. La amplificación de la intensi-
dad de las emociones es aún mayor.
La aceptación es un paso después de que se ha
asimilado el hecho de tener cáncer mamario. Sin
embargo, la asimilación y la aceptación reales por
parte de la paciente toman tiempo y a veces se pre-
senta antes la confrontación del problema, pues
ésta empieza desde que se tienen que tomar medi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
das para las diversas opciones de tratamientos, es-
tudios previos si se requiere cirugía, escuchar
otras opiniones médicas, etc.
S Muchas pacientes relatan haber actuado (con-
frontado) automáticamente basándose en sus
redes familiares, sociales y laborales. Otras se
ensimisman, pero también actúan por inercia.
S Es más, muchas no recuerdan las explicaciones
dadas por su médico al recibir su diagnóstico.
Son pocas las pacientes que relatan con abso-
luta conciencia los pasos que dan durante el es-
tado de choque emocional y aun después. Estas
pocas pacientes por lo general toman las deci-
ERRNVPHGLFRVRUJ
siones de su tratamiento conjuntamente con su
médico y su pareja, pues son quienes buscan
mucha más información acerca de lo que les
está ocurriendo.
S Lo interesante en los pasos de aceptación y con-
frontación del problema es que para muchas pa-
cientes es preferible que su médico tome un pa-
pel paternalista y las lleve de la mano en lo que
deben hacer. Para otras, en cambio, ser partíci-
pes es importante y por lo tanto prefieren infor-
marse lo más posible para tomar las decisiones
junto con su médico. El cómo reaccione cada
mujer depende de su historia personal, su carác-
ter y la circunstancia de vida por la que esté
transitando, así como de cómo esté confrontan-
do su climaterio.
S Los mecanismos de defensa que pueden pre-
sentarse son, además de la negación ya mencio-
nada, formación reactiva, desplazamiento de
los sentimientos, compensación y proyección.
S La confrontación a la muerte es una circunstan-
cia muy especial. Requiere un acompañamien-
to profesional de tipo psicooncológico y un
grupo social. La desesperación, el enojo y el
miedo son sentimientos muy fuertes y final-
mente se debe trabajar para la aceptación y la
confrontación a la muerte. Las fases por las que
pasa una paciente en fase terminal fueron des-
critas por Elizabeth Kübler–Ross: rechazo, ra-
bia, regateo, depresión y aceptación.
S La paciente debe conocer su pronóstico, pues
necesita la oportunidad de ordenar sus asuntos
emocionales, prácticos y materiales antes de
partir y así lo hará con más tranquilidad. Para
poder descansar en paz puede querer hablar con
las personas con quienes tenga o haya tenido si-
tuaciones conflictivas. Asimismo, su testamen-
to y otros aspectos materiales son de gran im-
portancia para lograr dicho descanso, pues
querrá dejar en orden al máximo a sus seres
queridos. También la familia de la paciente re-
quiere orientación y apoyo profesional. Todos
requerirán pláticas francas acerca de la situación
que los reconforten y acerquen unos a otros.
S La recuperación física y emocional toma tiempo
aunque no se hayan presentado complicaciones
durante el tratamiento. La memoria tiene que
volver a su estado anterior. Si fue necesaria la
cirugía o si se varió mucho en el peso, la seguri-
dad personal, la autoestima y la autoimagen (es
decir, el autoconcepto) requieren ajustes, así
como el retomar las relaciones interpersonales,
1344 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
laborales, etc. No es fácil. Requiere tiempo y
fortaleza interna y externa. Por eso se habla de
la necesidad de apoyo psicooncológico.
S El aceptar y retornar a la vida sexual es un reto
para la mujer y su pareja, muchas veces difícil
de comprender y de llevar a cabo a pesar de que
ya haya optimismo por haber pasado este pe-
riodo tan difícil. Se ha confrontado, asimilado
y aceptado. La mujer se ha salvado y aprecia la
vida y la salud en todo lo que valen; valora a to-
dos aquellos que la apoyaron y seguramente sus
prioridades en la vida han cambiado.
S Volver a la rutina diaria anterior, retomar las
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nel/Mazel, 1978.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 125)
energías físicas y emocionales ante el enorme
aprendizaje de tantos meses que siguieron al
diagnóstico no es fácil, pero sí muy reconfor-
tante. Muchas mujeres, la mayoría, logran cre-
cer emocionalmente en este periodo.
S El mecanismo que se da al finalizar estos esta-
dios es el de la sublimación. Algunas mujeres
desean hacer extensivos los aprendizajes perso-
nales y profesionales a otras personas para que
su deambular en este proceso sea menos dolo-
roso. Hay quienes han escrito libros y formado
grupos de apoyo social voluntario como Reto y
Arco Iris, entre otros.
12. Kaplan HS: The new sex therapy. Nueva York, Brunnel/
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Consenso Nacional sobre Diagnóstico
y Tratamiento del Cáncer Mamario
Jesús Cárdenas Sánchez, Francisco Sandoval Guerrero †
INTRODUCCIÓN
En septiembre de 1994 se realizó en Colima, México, el
primer Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Trata-
miento de Cáncer Mamario. Los resultados de esta reu-
nión de expertos fue ampliamente difundida y sirvió
como una guía para todos los que se dedican a la aten-
ción de las pacientes con esta enfermedad, para los mé-
dicos generales y de otras especialidades e inclusive
para las enfermas mismas. En noviembre de 1998 se lle-
vó a cabo la primera revisión de las conclusiones del
Consenso, tomando en cuenta los nuevos conocimien-
tos generados en esos cuatro años, los cuales fueron
actualizados y publicados en el año 2000.
En esta ocasión, nuevamente motivados por la gran
cantidad de nuevas e importantes publicaciones sobre el
diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario, se con-
vocó la participación, además de los oncólogos de las
diferentes subespecialidades, de patólogos, radiólogos,
epidemiólogos, genetistas y cirujanos plásticos relacio-
nados con esta enfermedad. Recientemente, en la mis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ma ciudad de Colima, en 2005 y 2008 se llevaron a cabo
nuevas reuniones de consenso con la finalidad de actua-
lizar las conclusiones de los Consensos anteriores y re-
novarlos a la vez de los nuevos conocimientos, con el fin
de que le sirvan a la comunidad médica, particularmente
a los oncólogos y mastólogos, como una guía que ofrez-
ca a las pacientes con cáncer mamario prevención, de-
tección, diagnóstico integral y tratamientos, tanto qui-
rúrgicos como médicos, eficientes y adecuados. Se
presentan aquí los puntos sobresalientes del Consenso
de 2005 cuya publicación íntegra está disponible en CD
1345
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 126
en la Academia Mexicana de Mastología, con el coordi-
nador general del evento Dr. Jesús Cárdenas Sánchez
(jescardenas@hotmail.com). Los resultados finales del
Consenso de 2008 aún no han sido publicados pero esta-
rán disponibles en fecha próxima.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
MAMARIO EN MÉXICO
Información y educación
Prevención primaria del cáncer mamario
Desde la última revisión del Consenso se han publicado
varios estudios sobre el uso de tamoxifeno como pre-
ventivo en mujeres sanas con alto riesgo de desarrollar
cáncer mamario.
Los resultados de un metaanálisis reciente de los cua-
tro estudios prospectivos publicados demostraron una
disminución de 38% de cáncer invasor e in situ.
Por otra parte, este tratamiento preventivo originó un
aumento en los casos de cáncer de endometrio así como
de eventos vasculares, principalmente en mujeres pos-
menopáusicas, por lo que su utilización es todavía con-
troversial. Sin embargo, con la información científica
actual se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
1. Está indicado en los siguientes casos:
S Mujeres con alto riesgo de desarrollar un cán-
cer mamario valorado por el modelo de Gail u
otro similar.
1346 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
S Mujeres con antecedente de carcinoma ductal
in situ, lobulillar in situ o hiperplasia ductal atí-
pica.
S Con pocas probabilidades de complicaciones
vasculares o de desarrollar un cáncer de endo-
metrio.
2. Está contraindicado en los siguientes casos:
S Mujeres con bajo riesgo de desarrollar cáncer
mamario.
S Con terapia hormonal de reemplazo actual.
S Con antecedente de hiperplasia atípica del en-
dometrio.
S Con riesgo de eventos tromboembólicos.
S Con cataratas o cirugía de cataratas.
S En mujeres que deseen embarazarse.
Es importante hacer notar que si bien existen actual-
mente varios estudios de investigación que utilizan di-
ferentes medicamentos como quimioprevención, a la
fecha el único fármaco aprobado para reducir la inci-
dencia de cáncer mamario es el tamoxifeno. Se reco-
mienda que las unidades de oncología cuenten con una
guía de manejo sobre prevención, de manera que se pue-
da recomendar su uso sólo después de analizar los ries-
gos y beneficios de cada caso en particular.
Diagnóstico temprano
Recomendaciones
1. Autoexamen mamario mensual a partir de los 18
años de edad (siete días después de terminada la
menstruación).
2. Examen clínico mamario anual a partir de los 30
años de edad.
3. Mamografía de tamizaje en mujer asintomática a
partir de los 40 años de edad.
4. El ultrasonido mamario es el estudio de elección
inicial en mujeres menores de 35 años con patolo-
gía mamaria.
Diagnóstico por imagen
Mamografía
El diagnóstico temprano del carcinoma mamario puede
realizarse por medio de la mamografía, siempre y cuan-
do se haga con la periodicidad adecuada y se sigan las
siguientes recomendaciones:
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
S Emplear equipo de alta resolución (mamógrafo de
baja dosis).
S Utilizar películas especiales para mamografía.
S Usar el sistema de revelado exclusivo para mamo-
grafía.
S Estricto control de calidad.
S Radiólogo con entrenamiento en mamografía.
S Transductores para ultrasonido de 7.5 Mhz o ma-
yor, de tipo lineal.
S Personal técnico capacitado (de preferencia del
género femenino).
La mamografía tiene dos finalidades:
S Pesquisa o tamizaje.
S Diagnóstico.
La mamografía de pesquisa o tamizaje se realiza en
mujeres asintomáticas a partir de los 40 años de edad
con fines de detección e incluirá dos proyecciones:
S Cefalocaudal.
S Mediolateral oblicua.
El resultado se reportará con la clasificación de BI-
RADS.
La mamografía diagnóstica se realizará en la mujer
que tenga un estudio radiológico de tamizaje anormal o
cuando exista alguna de las siguientes situaciones:
S Antecedente personal de cáncer.
S Masa o tumor palpable.
S Secreción sanguinolenta a través del pezón.
S Cambios en la piel del pezón o de la areola.
S Mama densa.
S Densidad asimétrica.
S Distorsión de la arquitectura.
S Microcalcificaciones sospechosas.
S Ectasia ductal asimétrica.
Indicaciones especiales de mamografía.
S Reporte de la mamografía.
S Ultrasonido mamario.
S Mamografía digital.
S Resonancia magnética.
S Tomografía por emisión de positrones (PET, CT).
S Lesión sospechosa no palpable.
Es un hallazgo mamográfico o sonográfico sospechoso
de malignidad en una mujer asintomática y en quien el
examen físico de las glándulas mamarias es normal y se
clasifica como BIRADS 4–5 con indicación de biopsia.
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1347
Indicaciones de biopsia quirúrgica y no
quirúrgica en lesión no palpable clasificada
como BIRADS 4–5
1. Tumor o masa que presenta:
a. Forma irregular, espiculada, de bordes mal de-
finidos con microlobulaciones.
b. De forma redonda y bien definidas con o sin mi-
crocalcificaciones sospechosas que se asocie a:
S Engrosamiento cutáneo.
S Dilatación del conducto solitario.
S Vascularidad regional aumentada.
2. Microcalcificaciones:
a. Morfología heterogénea de diferentes:
S Forma.
S Tamaño.
S Densidad.
b. Distribución
S Agrupadas.
S Segmentarias.
S Regionales.
c. Número: sin importancia; la relevancia está en
las características de forma, tamaño, densidad
y distribución.
3. Asimetría del parénquima mamario.
4. Neodensidad o cambios en una densidad ya exis-
tente detectada en el seguimiento mastográfico al
compararla con el estudio previo.
5. Distorsión arquitectónica con cambio sospechoso
al compararla con un estudio mastográfico previo.
No es necesario efectuar biopsia de una lesión no palpa-
ble que tenga las siguientes características:
1. Lesión radiológicamente benigna de contenido
graso o mixto.
S Ganglio intramamario.
S Hamartoma.
S Lipoma.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Galactocele.
2. Microcalcificaciones:
S Dispersas.
S Bilaterales.
S Secundarias a necrosis grasa.
S Sebáceas.
S Vasculares.
S Sugestivas de leche de calcio.
Cualquiera de los métodos de localización es útil y ade-
cuado, siempre y cuando se cuente con la tecnología y
el equipo multidisciplinario de trabajo con el entrena-
ERRNVPHGLFRVRUJ
miento y experiencia adecuados (patólogo, cirujano,
radiólogo).
S Biopsia por aspiración en la lesión sospechosa no
palpable.
S Biopsia mamaria quirúrgica en la lesión sospe-
chosa no palpable.
S Biopsia mamaria no quirúrgica percutánea guiada
por métodos de imagen.
Es un nuevo procedimiento con finalidad únicamente
diagnóstica. Se realiza con agujas de corte y pistola au-
tomática y de corte asistida por vacío; tiene como venta-
jas sobre el procedimiento quirúrgico el hecho de que no
se realiza en un quirófano, que no deja cicatriz ni de-
forma la glándula mamaria, que no compromete el se-
guimiento radiológico, es de fácil realización, tiene mí-
nima morbilidad y es tan seguro y eficaz como la cirugía
abierta. Sin embargo, es necesario contar con la expe-
riencia y el equipo necesarios para llevarla a cabo. El ul-
trasonido y la estereotaxia son los métodos de imagen
que se utilizan para guiar el procedimiento.
Si la lesión sospechosa a biopsiar es un nódulo sóli-
do, se podrá guiar la biopsia por medio del ultrasonido
o estereotaxia; si son microcalcificaciones, sólo se po-
drá usar la esterotaxia como método de guía. En casos
de nódulos o microcalcificaciones se recomienda el ras-
treo sonográfico o la radiografía de la pieza para corro-
borar la presencia de la imagen sospechosa en el espéci-
men a estudiar.
Se realizará biopsia quirúrgica después de haber rea-
lizado una biopsia no quirúrgica percutánea cuando el
reporte haya sido hiperplasia ductal atípica, cicatriz ra-
dial, carcinoma lobulillar in situ, o bien cuando no exis-
ta una adecuada correlación entre la imagen radiológica
y el reporte histopatológico.
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Recomendaciones para el reporte
histopatológico del carcinoma
mamario invasor
Parámetros que siempre debe contener:
1. Tipo de procedimiento diagnóstico o terapéutico
realizado y localización anatómica.
2. Parámetros macroscópicos:
S Tamaño del tumor en sus tres dimensiones.
S Tipo de bordes: infiltrantes y no infiltrantes.
S Distancia del tumor con los bordes y el lecho
quirúrgico.
1348 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
3. Parámetros microscópicos:
a. Tipo histológico.
S Canalicular infiltrante.
S Sin patrón específico.
S Tubular.
S Medular.
S Mucinoso.
S Secretor.
S Papilar infiltrante.
S Adenoideo quístico.
S Metaplásico.
S Cribiforme infiltrante.
S Apócrifo.
S Otros
S Lobulillar
S Clásico (especificar porcentaje de células en
anillo de sello).
S Alveolar, sólido, pleomórfico, tubulolobular
pleomórfico.
En caso de encontrar diferentes patrones se
debe especificar el porcentaje de cada uno.
b. Grado histológico: el carcinoma canalicular in-
filtrante y todas sus variantes, con excepción
del carcinoma medular, deberán ser graduados
con el esquema de Scarff–Bloom–Richarson
modificado que se describe a continuación:
S Formación de túbulos:
Calificación de 1: 75% o más del tumor
compuesto por túbulos.
Calificación de 2: de 10 a 75% del tumor
compuesto por túbulos.
Calificación de 3: menos de 10% del tu-
mor compuesto por túbulos.
S Grado nuclear:
Calificación de 1: núcleo pequeño, uni-
forme, cromatina densa.
Calificación de 2: núcleo con moderada
variación en tamaño y forma; puede ob-
servarse un nucléolo prominente.
Calificación de 3: núcleo con marcado in-
cremento en tamaño, forma y contornos
irregulares, dos o más nucléolos promi-
nentes, cromatina gruesa.
S Número de mitosis:
Calificación de 1: menos de 10 mitosis en
10 campos consecutivos a gran aumento
en el área de mayor actividad mitósica.
Calificación de 2: de 10 a 20 mitosis en 10
campos consecutivos a gran aumento en el
área de mayor actividad mitósica.
Calificación de 3: más de 20 mitosis en 10
campos de gran aumento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
Deberán reportarse por separado cada uno de
los parámetros mencionados y el puntaje final
para determinar el grado histológico, el cual
será como sigue:
Grado I: 3 a 5 puntos.
Grado II: 6 a 7 puntos.
Grado III: 8 a 9 puntos.
Nota: en el carcinoma lobulillar sólo se men-
cionará el grado nuclear.
c. Ante la presencia de carcinoma canalicular in
situ o neoplasia intralobulillar, hay que mencio-
nar el tipo y porcentaje que ocupa en la totali-
dad de los cortes observados (componente de
extensión intraductal).
d. Permeación vascular y linfática valorada en el
tejido peritumoral.
e. Fibrosis y necrosis expresada en porcentaje,
sobre todo en pacientes que hayan recibido ra-
dioterapia y quimioterapia.
f. Infiltración en piel, músculo o pezón.
g. Otras entidades asociadas (mastopatía, hiper-
plasia, etc.).
h. Determinación por inmunohistoquímica de re-
ceptores hormonales de estrógenos y progeste-
rona en tejido tumoral, indicando el porcentaje
de células neoplásicas que expresan positivi-
dad, así como de la expresión y sobreexpresión
del oncogén C–Erb–2.
i. Disección axilar:
S Especificar el total de ganglios disecados.
S Número de ganglios con metástasis.
S Tamaño de los ganglios disecados.
S Reporta presencia o ausencia de infiltración
por células neoplásicas en los tejidos blan-
dos periganglionares.
4. Parámetros opcionales:
S Determinación de p–53, Ki–67, MIB, catepsi-
na–D.
S Angiogénesis tumoral.
S Citometría de flujo.
Recomendaciones para el reporte
histopatológico del carcinoma
mamario in situ
1. Tamaño del tumor.
2. Grado citonuclear.
3. Existencia y características de la multifocalidad
en caso de existir.
4. Patrones arquitecturales.
5. Márgenes quirúrgicos
6. Microcalcificaciones.
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1349

7. Parámetros de orientación diagnóstica y de trata- Cuadro 126–1. Clasificación clínica TNM

miento.
Grupos de etapificación
8. Carcinoma ductal in situ con microinvasión.
Estadio 0 TIS N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
El término de carcinoma microinvasor se refiere a la pre- Estadio IIA T0 N1 M0
sencia de un CDlS en el que existe ruptura de la mem- T1 N1 M0
brana basal y focos microscópicos de infiltración de T2 N0 M0
hasta 1 mm. Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
Recomendaciones para el reporte T1* N2 M0
histopatológico del ganglio centinela T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
En el transoperatorio los ganglios centinelas con un ta- Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
maño de hasta 0.5 cm deben de cortarse en dos seccio- Estadio IV Cualquier T Cualquier N M0
nes en sentido longitudinal a través del hilio; en los de
*T1 incluye T1mic.
mayor tamaño se deben hacer cortes cada 2 mm en el
mismo sentido. La evaluación debe realizarse por cito-
logía y cortes congelados. La citología debe ser por apo-
sición o impronta de cada una de las caras de los cortes La nueva clasificación incluye una descripción deta-
obtenidos. El estudio definitivo se efectuará con un mí- llada de cada subdivisión, para lo cual se sugiere consul-
nimo de cinco cortes seriados. El empleo de inmunohis- tar la publicación original (cuadro 126–1).
toquímica (queratinas) en el ganglio centinela es desea-
ble pero no indispensable; sin embargo, se recomienda
utilizarla en casos de carcinoma lobulillar. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)

Informe histológico
1. Ganglio negativo para metástasis (p N 0).
2. Ganglio positivo con células tumorales aisladas
(células solas o pequeños nidos no mayores de 0.2
mm) (p N 0).
3. Ganglio positivo con micrometástasis (metástasis
de 0.2 a 2 mm) (p N 1 mic).
4. Ganglio positivo con macrometástasis (metástasis
mayores de 2 mm) (p N 1).
Recomendaciones para el reporte de biopsia
por aspiración fina (BAAF) de tumor mamario
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Es un grupo heterogéneo de neoplasias caracterizado
por la presencia de células epiteliales malignas que cre-
cen dentro de los conductos mamarios, sin rebasar la
membrana basal, apreciadas por microscopio de luz.
Adoptan diferentes patrones arquitectónicos de creci-
miento intraductal y presentan características citológi-
cas y de necrosis variables. Se conoce también con el
nombre de carcinoma intraductal.
Estos carcinomas son inicialmente sospechados por
la existencia de un hallazgo mastográfico o por la exis-
tencia de un tumor palpable que puede llegar a medir
hasta 10 cm. La forma de presentación más común pue-

de ser la de la enfermedad de Paget; es menos frecuente

a. Benigna.
b. Indeterminada (los hallazgos celulares no son
concluyentes).
c. Sospechosa, probablemente maligna (los hallaz-
gos citológicos son altamente sospechosos de ma-
lignidad). Se recomienda la biopsia para estable-
cer un diagnóstico definitivo.
d. Maligna (se deberá especificar el tipo histológico
del tumor cuando esto sea posible).
e. No satisfactoria (debido a escasa celularidad, arti-
ficios por mala fijación, limitada por sangre o pro-
ceso inflamatorio, entre otros).
por la existencia de una descarga por el pezón.
El diagnóstico histológico y la determinación de la
extensión (tamaño) son indispensables para la selección
de la terapéutica adecuada, por lo que muchas veces,
sobre todo en lesiones pequeñas, el tratamiento se efec-
túa en dos tiempos. La radiografía de la pieza operatoria
es un método útil para verificar la escisión completa de
la lesión. Siempre deberá marcarse la pieza operatoria
resecada para conocer con precisión cada uno de los
bordes (superior, inferior, interno, externo, superficial
y profundo). Se reconoce que el carcinoma intraductal
crece con frecuencia dentro de los ductos de manera dis-

ERRNVPHGLFRVRUJ
1350 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 126)

continua y que la extensión muchas veces es mayor a la S Imposibilidad para dar radioterapia en el caso que
visualizada en la mastografía o calculada por la clínica. la requiera.
Para seleccionar el tratamiento locorregional en el
carcinoma ductal in situ se recomienda la utilización del
índice pronóstico de la Universidad del Sur de Califor- MAPEO LINFÁTICO EN
nia/Van Nuys, modificada en 2003. Dicho índice inclu- CARCINOMA IN SITU
ye el análisis de cuatro variables, que son:

a. Tamaño 1 a 15 mm Clasificación 1
tumoral 16 a 40 mm Clasificación 2 En general no se requiere disección axilar o procedi-
más de 40 mm Clasificación 3 miento de mapeo linfático con búsqueda de ganglio ce-
b. Margen Más de 10 mm Clasificación 1 ntinela; sin embargo, en los tumores con calificación de
tumoral 1 a 10 mm Clasificación 2
10, 11 y 12 por el índice pronóstico de Van Nuys, así
menos de 1 mm Clasificación 3
c. Clasificación Grado nuclear 12 sin Clasificación 1
como en tumores de 4 cm o mayores de tipo comedocar-
histopatoló- necrosis cinoma, deberá realizarse el procedimiento de mapeo
gica Grado nuclear 1 o 2 Clasificación 2 linfático, localización y estudio histológico del ganglio
con necrosis centinela y actuar en consecuencia al resultado.
Grado nuclear 3 con o Clasificación 3 También en los casos en los que se identifique mi-
sin necrosis
croinvasión o invasión mayor a 1 mm en el estudio his-
d. Edad de la Más de 60 años de Clasificación 1
paciente edad tológico definitivo se indicará el mapeo linfático. Cuan-
De 40 a 60 años de Clasificación 2 do se asocia adenomegalia axilar será prudente su
edad escisión y análisis histológico.
Menos de 40 años de Clasificación 3 La utilización adicional de tratamiento sistémico con
edad hormonoterapia en el carcinoma ductal in situ es contro-
versial. Sin embargo, se acepta que en los casos con re-
Recomendación de tratamiento de acuerdo ceptores positivos el empleo de tamoxifeno en dosis de
con la clasificación de Van Nuys (2003) 20 mg por cinco años es una opción razonable, ya que
reduce el índice de recurrencias locales después del tra-
La suma de las cuatro variables dará una calificación tamiento conservador, así como la aparición de un se-
numérica de 4 a 12. gundo primario.
La vigilancia de la glándula mamaria de casos de
Calificación de 4–5 y 6 Escisión local amplia
Calificación de 7–8–9 Escisión local amplia más ra-
CDIS tratados con cirugía conservadora deberá incluir
dioterapia una mastografía posterior al tratamiento quirúrgico y
Calificación de 10–11 y 12 Mastectomía total previo al tratamiento con radioterapia para verificar la
escisión completa de la lesión. En los casos que no re-
Los márgenes menores de 10 mm son inadecuados y las
quieran radioterapia posoperatoria se realizará tan
pacientes deben ser reintervenidas para ampliar el mar-
pronto se considere que el estudio es tolerado por la pa-
gen. Si no se logra un margen de 10 mm o mayor, se rea-
ciente. Posteriormente se hará una mastografía anual-
lizará mastectomía.
mente.
En los casos tratados con cirugía conservadora y que
requieran radioterapia, ésta será administrada solamen-
te en la mama y en dosis de 50 Gy. No está indicada la CARCINOMA LOBULILLAR
radioterapia en las zonas ganglionares.
IN SITU (CLIS)
Indicaciones para mastectomía total:

S Enfermedad multicéntrica.
S Tumores mayores de 4 cm.
S Relación mama–tumor desfavorable.
S Imposibilidad de dar márgenes de 10 mm.
S Microcalcificaciones difusas, vistas radiológica-
mente en mastografía.
S Calificación de 10–11–12 USC/Van Nuys.
S Deseo de la paciente.
Es una lesión poco frecuente, por lo que para su diag-
nóstico histológico y diferenciación con hiperplasia atí-
pica se requiere la experiencia de patólogos expertos.
En general no se asocia a masa palpable o a cambios
mastográficos específicos.
Esta lesión se considera como un marcador de riesgo
y no como un cáncer que evolucione hacia la forma in-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1351
vasora de manera directa. Entre 10 y 25% de las pacien-
tes presentarán durante su vida un carcinoma invasor en
cualquiera de las mamas, generalmente de tipo ductal
infiltrante. El riesgo de aparición de cáncer de mama
invasor es de aproximadamente 0.5% por año de segui-
miento y cuando está asociado a carga genética de pri-
mer grado el riesgo aumenta a 1% por año.
El tratamiento de elección es la escisión de la zona
afectada, verificando que no exista lesión clínica, radio-
lógica o histológica residual. No está indicada la ra-
dioterapia o la terapia médica adyuvantes.
Todas las pacientes con CLIS deberán incluirse en un
programa de seguimiento y vigilancia estrecho, además
de recibir asesoría para la prevención con tamoxifeno o
mastectomía bilateral.
Estudio y tratamiento de los estadios
I y II (excepto T3 N0 M0)
El estudio de estas pacientes deben incluir:
S Historia clínica completa dirigida. Deberá hacerse
énfasis en los antecedentes familiares de cáncer de
mama, de ovario y de colon; los factores de riesgo
para cáncer mamario; y un interrogatorio cuidado-
so sobre síntomas que denoten metástasis viscera-
les u óseas. En la exploración debe hacerse notar
el tamaño, la localización y las características del
tumor; así como la presencia de otros signos ma-
marios, además de la presencia o ausencia de ade-
nomegalias de regiones de linfoportadoras. Deben
mencionarse las condiciones de la mama contrala-
teral.
S Estadificación del tumor por el sistema TNM.
S Exámenes de laboratorio rutinarios.
S Radiografía de tórax PA.
S Mastografía bilateral en proyecciones cefalocaudal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y lateral oblicua. En mujeres menores de 40 años de
edad y en las que tienen mamas muy densas puede
ser útil o necesario el ultrasonido mamario y la RM.
S Se investigarán metástasis óseas y hepáticas sólo
si hay síntomas o alteraciones de las pruebas de
funcionamiento hepático o química ósea.
Antes de proceder o efectuar el tratamiento oncológico
se deberá documentar el diagnóstico con estudio citoló-
gico o histológico, el cual también puede obtenerse a
través de un estudio transoperatorio.
El manejo del cáncer mamario debe ser multidisci-
plinario aun en etapas tempranas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es muy importante evitar biopsias escisionales frag-
mentadas, formación de hematomas, canalizaciones
por contraabertura e incisiones lejanas al sitio del tumor.
Todo lo anterior complica el manejo subsecuente y dis-
minuye la posibilidad de cirugía conservadora. La biop-
sia con agujas de corte (tipo tru–cut) tiene la ventaja de
permitir un estudio histológico más completo y con me-
nor posibilidad de error. La biopsia con aguja delgada
(BAAF) debe ser complementada con una biopsia con
aguja de corte o histológica antes de iniciar el trata-
miento.
Modalidades de tratamiento quirúrgico
en estadios I y II (excepto T3 N0 M0)
Los tratamientos conservador y radical (mastectomía
radical modificada) son las alternativas de tratamiento.
Tratamiento conservador
Incluye cirugía, radioterapia y en muchos casos terapia
adyuvante con quimioterapia y hormonoterapia. El éxi-
to de este manejo se basa en la selección óptima de pa-
cientes y la participación multidisciplinaria del equipo
tratante. Con este tipo de cirugía, aunado a la radiotera-
pia posoperatoria, se ofrecen iguales posibilidades de
vida y control locorregional que con la mastectomía ra-
dical, pero con la importante ventaja de que se preserva
la mama.
Indicaciones
Pacientes en estadios I y II con tumor primario de 3 cm
o menor que deseen conservar la mama, aceptando el
tratamiento con radioterapia después de la cirugía.
En casos muy seleccionados se indica en mujeres con
tumores mayores de 3 cm, e incluso mayores de 5 cm
(T3), que pueden iniciar su tratamiento con quimiotera-
pia neoadyuvante para intentar disminuir el tamaño del
primario y poder realizar una cirugía conservadora.
Contraindicaciones absolutas:
1. Microcalcificaciones difusas sospechosas de ma-
lignidad en la mastografía.
2. Multicentricidad.
3. Componente intraductal extenso (mayor de 25%).
4. Relación mama–tumor desfavorable, que provoca
un resultado estético inadecuado.
5. Enfermedad de la colágena.
6. Imposibilidad para recibir radioterapia.
7. Primer trimestre del embarazo. Durante el segun-
do trimestre se puede iniciar la quimioterapia neo-
adyuvante.
1352 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Contraindicaciones relativas:
1. Enfermedad de Paget.
2. Mujeres menores de 40 años cuyo tumor tenga
componente de comedocarcinoma.
Condiciones para efectuar el tratamiento conservador:
1. Debe realizarlo un cirujano oncólogo con entrena-
miento y experiencia en el manejo conservador
del cáncer mamario.
2. Contar con un patólogo calificado que conozca y
utilice los marcadores histopronósticos.
3. Tener acceso a tratamiento con radioterapia, qui-
mioterapia y hormonoterapia.
4. Contar con el consentimiento firmado de la pa-
ciente previa información completa.
5. Considerar la mastectomía de rescate.
Técnica quirúrgica
Se deberá efectuar la incisión sobre el sitio del tumor y
la resección tridimensional del mismo con un margen
periférico de al menos 1 cm.
El marcaje de los bordes quirúrgicos es indispensable
para una adecuada valoración de los límites de resec-
ción.
En forma obligada deberá efectuarse concomitante-
mente la disección radical completa de axila, de prefe-
rencia a través de un abordaje independiente.
Si la axila es clínicamente negativa, la cirugía con-
servadora de la mama puede combinarse con la técnica
de ganglio centinela.
Para facilitar el trabajo del radioterapeuta, es conve-
niente dejar grapas metálicas que delimiten el área de
resección en la glándula mamaria, ya que la sobredosis
de radiaciones puede ser más precisa de esta manera.
Si la paciente es candidata y acepta la quimioterapia
neoadyuvante, será de mucha utilidad delimitar el sitio
y el tamaño del tumor original, con frecuencia por
medio de un tatuaje en la piel de la mama, ya que la efec-
tividad de la quimioterapia puede dificultar la localiza-
ción de la neoplasia si la respuesta clínica es mayor o
completa.
La radioterapia no es sustituto de una técnica quirúr-
gica inadecuada.
El cirujano tiene la obligación de obtener márgenes
quirúrgicos libres de tumor. La presencia de células
tumorales en el borde quirúrgico obliga a la reescisión
o a una mastectomía.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
Tratamiento radical
El tratamiento quirúrgico debe ser la mastectomía radi-
cal modificada, La mastectomía radical clásica sólo está
indicada en el cáncer mamario del varón.
La mujer que es sometida a una mastectomía radical
debe ser informada de la posibilidad de una reconstruc-
ción mamaria. El momento adecuado y la técnica de
reconstrucción deben ser discutidos con la paciente y el
cirujano plástico reconstructor deberá formar parte del
equipo multidisciplinario.
Indicaciones de la mastectomía
radical modificada
1. Preferencia de la enferma posterior a una infor-
mación completa.
2. Tumores multicéntricos.
3. Microcalcificaciones difusas en la mastografía.
4. Tumor mayor de 3 cm de diámetro mayor.
5. Enfermedad de Paget (relativa).
6. Relación mama–tumor desfavorable.
7. Componente intraductal extenso (mayor de
25%).
8. Mujeres menores de 40 años con componente de
comedocarcinoma.
9. Sin posibilidades de hacer un seguimiento ade-
cuado.
10. Sin posibilidades de administrar radioterapia
posoperatoria.
11. Cursando el primero o segundo trimestres de em-
barazo (relativa).
Disección axilar
1. No es necesario efectuar disección axilar en carci-
nomas invasores menores de 0.5 cm, a excepción
de los que presenten factores de mal pronóstico
(histológicos o moleculares) o axila clínicamente
positiva.
2. Deberá efectuarse la investigación del estado gan-
glionar axilar en todo carcinoma invasor mayor de
0.5 cm.
3. El manejo de la axila clínicamente negativa en
tumores menores de 4 cm permite utilizar la téc-
nica de ganglio centinela.
4. En caso de realizarse la disección axilar, ésta debe
ser completa e incluir los tres niveles axilares, así
como el subescapular y el interpectoral. El ciruja-
no seleccionará la técnica (Madden o Patey) de
acuerdo con su criterio.
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1353
5. Se podrá valorar la disección solamente de los ni-
veles I y II en las pacientes con tumores menores
de 2 cm y ganglios axilares clínicamente negativos.
MAPEO LINFÁTICO Y
LINFADENECTOMÍA DE
GANGLIO CENTINELA
La biopsia del ganglio centinela es actualmente un nue-
vo estándar de etapificación de los ganglios axilares en
el cáncer de mama.
El mapeo linfático con linfadenectomía del ganglio
centinela es un procedimiento seguro, asequible y sufi-
cientemente maduro, ya que ha soportado variaciones
en la técnica y ha mostrado que incrementa la seguridad
de la etapificación al hacer un análisis patológico y deta-
llado. Tiene menor morbilidad que la disección ganglio-
nar de axila y ofrece cifras comparables con este proce-
dimiento en cuanto a control local.
Como todo nuevo procedimiento multidisciplinario,
en el que participan cirujano, patólogo y médico nu-
clear, se requiere superar una curva de aprendizaje del
equipo de trabajo y evaluar la seguridad del procedi-
miento (al menos 20 procedimientos efectuados con
más de 90% de identificación del ganglio centinela
(GC) y menos de 5% de falsos negativos).
A continuación se relatan los enunciados para efec-
tuar el mapeo linfático, así como sus indicaciones:
1. El mapeo linfático y la linfadenectomía de ganglio
centinela se podrá efectuar sólo cuando el diag-
nóstico del cáncer mamario se haya confirmado
por biopsia previa.
2. El mapeo linfático y la linfadenectomía para gan-
glio centinela se indican en todos los cánceres de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mama que no tengan adenopatías axilares palpa-
bles y que sean:
S Tumores invasores no mayores de 4 cm.
S Cánceres ductales e in situ no mayores de 3 cm
y con alto grado (Van Nuys modificado 10 a 12).
S No se contraindica en tumores multicéntricos.
S En pacientes tratados con quimioterapia u hor-
monoterapia neoadyuvante sólo deberá efec-
tuarse bajo estricto protocolo de investigación.
3. La evaluación transoperatoria del ganglio centi-
nela debe realizarse mitológicamente (por aposi-
ción o “impronta”) y en cortes congelados (el estu-
dio definitivo se efectuará en cortes seriados). El
ERRNVPHGLFRVRUJ
empleo de inmunohistoquímica (queratinas) en el
ganglio centinela es deseable pero no indispensable.
4. Todas las pacientes con estudio de ganglio centi-
nela positivo de malignidad deben someterse a
una disección de axila.
5. En todos los casos en que no se logre identificar el
ganglio centinela con el mapeo linfático deberá
efectuarse la disección de axila.
6. En caso de captación del radionúclido en situación
extraaxilar, en ganglios de cadena mamaria inter-
na o supraclaviculares o infraclaviculares, eviden-
tes en la linfoscintigrafía o sonda gamma, sólo de-
berá efectuarse el abordaje y extirpación de estos
ganglios si el estudio transoperatorio de los gan-
glios axilares es negativo.
7. Se podrá efectuar el mapeo linfático con colorante
(azul patente), con radioisótopo o con la combina-
ción de ambos. La técnica combinada es ideal,
pero no indispensable. El sitio de la inyección (pe-
riareolar o peritumoral) de estos productos está a
elección del grupo de trabajo. El colorante debe
inyectarse entre 10 y 15 min antes del inicio de la
cirugía.
8. La linfoscintigrafía previa es deseable, pero no
indispensable. El tipo de coloide lo seleccionará el
grupo de trabajo de acuerdo con los requerimien-
tos de cada institución, pero se sugiere que la in-
yección se haga al menos 30 min antes de la ciru-
gía cuando se utilice Tc–renio y entre dos y seis
horas antes cuando se use Tc–albúmina.
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
La reconstrucción mamaria tardía es la que se efectúa
varios días o meses después de la mastectomía, general-
mente después de tres a seis meses de haber terminado
los tratamientos adyuvantes de quimioterapia y radiote-
rapia. Este periodo da tiempo suficiente para que los
colgajos cutáneos cicatricen en forma adecuada, permi-
tiendo que la piel que recubre el tórax sea más móvil.
Las técnicas de reconstrucción mamaria se pueden
realizar con materiales aloplásticos y tejidos autólogos,
o la combinación de ambos. La tendencia actual se in-
clina a la reconstrucción mamaria inmediata. El colgajo
TRAM es el método más utilizado para la misma.
En pacientes con radioterapia antes o después de re-
construcción el uso de materiales aloplásticos no es una
buena opción, por el alto índice de complicaciones, por
lo que es mejor reconstruir con tejidos autólogos.
1354 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Tratamiento sistémico
adyuvante en etapas I y II
El tratamiento sistémico adyuvante debe ser valorado y
administrado por un oncólogo médico. Está indicado en
todas las pacientes que presenten metástasis axilares
ganglionares en la pieza quirúrgica y en las que presen-
ten ganglios negativos (pN0) con factores de mal pro-
nóstico. El tratamiento adyuvante ha demostrado que
prolonga el tiempo libre de recaída y la supervivencia
tanto en pacientes con ganglios positivos como negati-
vos. Este beneficio, como se publicó recientemente, se
prolonga y es cada vez mayor, aun 15 años posteriores
al manejo adyuvante.
Pacientes con ganglios positivos
Debido al alto riesgo de recaída en este grupo de enfer-
mas, todas las pacientes deberán recibir tratamiento sis-
témico adyuvante sin importar el número de ganglios
afectados.
Pacientes con ganglios negativos
A pesar del buen pronóstico en general de este grupo, de
20 a 30% de las pacientes tendrán recaída de la enferme-
dad, en especial las que presentan factores de mal pro-
nóstico. Por lo anterior, los consensos internacionales
recomiendan la utilización de tratamiento adyuvante
sistémico cuando existan los siguientes factores:
S Tumor mayor de 1 cm (mayor de 3 cm con histolo-
gía favorable —mucinoso, tubular y medular).
S Tumor con alto grado histológico (SBR de 7 a 9).
S Pacientes premenopáusicas, particularmente las
menores de 35 años de edad.
S Tumor con receptores hormonales negativos.
S Tumor con sobreexpresión del oncogén HER2/neu.
S Tumor con invasión vascular linfática.
Elección del tratamiento
El tratamiento sistémico debe iniciarse tan pronto sea
posible, de preferencia entre la segunda y la cuarta se-
manas después del tratamiento quirúrgico. No se reco-
mienda la utilización simultánea de radioterapia y qui-
mioterapia, debido al incremento de la toxicidad.
Cuando ambos están indicados se inicia con quimiote-
rapia y al término de ésta se aplica la radioterapia. Tam-
poco se sugiere la quimioterapia y la hormonoterapia en
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
forma conjunta, por lo que esta última debe comenzar
al haber terminado la primera.
Actualmente el tratamiento adyuvante del cáncer
mamario requiere de manera indispensable la valora-
ción de los receptores hormonales y del oncogén HER2/
neu. Todas las pacientes con receptores positivos debe-
rán ser tratadas con hormonoterapia adyuvante sin im-
portar si recibirán quimioterapia o no.
La quimioterapia se recomienda en todas las perso-
nas con indicación de tratamiento adyuvante, menores
de 70 años y sin contraindicación de la misma, sin im-
portar el resultado de los receptores hormonales. En las
pacientes mayores de 70 años no hay suficiente eviden-
cia de su beneficio y se deberá individualizar cada caso,
tomando en cuenta los padecimientos concomitantes y
la morbilidad del tratamiento.
Si bien cada caso debe ser valorado de manera indivi-
dual por el oncólogo, se recomienda lo siguiente:
1. Pacientes en las que se recomienda quimioterapia
adyuvante como tratamiento único:
a. Pacientes menores de 70 años con receptores
hormonales negativos.
2. Pacientes en las que se recomienda hormonotera-
pia adyuvante como tratamiento único:
a. Mayores de 70 años con receptores hormonales
positivos.
3. Pacientes en las que se recomienda quimioterapia
y hormonoterapia adyuvantes:
a. Menores de 70 años con receptores hormonales
positivos.
Quimioterapia adyuvante
Los esquemas de quimioterapia recomendados deben
incluir antraciclinas si no existe contraindicación para
ello. Se deben aplicar seis ciclos con dosis y periodici-
dad óptimos.
Los estudios recientes indican el beneficio de agre-
gar taxanos, particularmente en las pacientes con gan-
glios positivos, ya sea junto con la antraciclina o de ma-
nera secuencial.
Esto debe ser valorado por el oncólogo médico de
acuerdo con la disponibilidad de estos medicamentos en
cada institución.
De la misma manera, recientemente se publicaron
varios estudios que demuestran el beneficio de agregar
trastuzumab al tratamiento adyuvante en pacientes con
alto riesgo de recaída y con HER2/neu positivo (+++ o
Fish+).
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1355
Hormonoterapia adyuvante
El tamoxifeno durante un periodo de cinco años es el
tratamiento de elección en pacientes premenopáusicas
con receptores hormonales positivos.
En los últimos años ha aparecido información sólida
y definitiva sobre el beneficio de los inhibidores de aro-
matasa de tercera generación (anastrozol, letrozol y
exemestano) en pacientes posmenopáusicas con recep-
tores hormonales positivos, de tal manera que para tener
el acceso a ellas deberán ser parte del manejo hormonal
adyuvante. Según la información actual, están indica-
das, ya sea desde el inicio, durante cinco años, o poste-
rior a dos o tres años de tamoxifeno hasta completar cinco
de tratamiento o la hormonoterapia adyuvante exten-
dida por más de cinco años (cinco años de tamoxifeno
más cinco años de inhibidores de aromatasa).
Todas estas estrategias han demostrado superioridad
sobre el tamoxifeno tanto en tiempo libre sin progresión
como en una menor toxicidad (menor número de even-
tos vasculares y cáncer de endometrio), esperando que
en los próximos años se observe también un beneficio
en la sobrevida. Por lo anterior, hay que estar muy aten-
tos a los resultados de los estudios actualmente activos,
los cuales buscan definir la mejor manera de su empleo
y el periodo de tratamiento óptimo con hormonoterapia
adyuvante en mujeres posmeopáusicas.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
EN PACIENTES CON ESTADIOS
OPERABLES
Radioterapia adyuvante
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Radioterapia posoperatoria
al manejo conservador
La radioterapia es un complemento indispensable del
manejo conservador. En caso de márgenes positivos de-
berá realizarse reescisión, con el fin de hacerlos negati-
vos; si esto no es posible, se recurrirá a la mastectomía.
Se recomienda radioterapia externa con dos campos
tangenciales que abarquen toda la glándula mamaria. Se
utilizará cobalto o acelerador lineal de hasta 6 MV en
dosis de 50 Gy en 25 fracciones (cinco semanas). Se
considera útil que el cirujano coloque referencias metá-
licas en el lecho quirúrgico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El incremento será de 10 a 20 Gy (dosis equivalente)
con fotones, electrones o braquiterapia intersticial, lo
cual ha demostrado que reduce de manera significativa
la recurrencia, aunque sin impacto en la sobrevida. Esta
dosis depende de las características de la radioterapia
que se utilice y de los hallazgos anatomopatológicos
posquirúrgicos. Se decidirá cuál método utilizar depen-
diendo de la localización del tumor y de la disponibili-
dad y la habilidad en el uso de técnicas: electrones, bra-
quiterapia o fotones de acelerador lineal o cobalto con
campos reducidos, técnicas modernas y avanzadas con-
formales con colimador multihojas o con intensidad
modulada de radiación.
Se recomienda que la radioterapia se inicie antes de
16 semanas posteriores a la cirugía conservadora.
Indicaciones de radioterapia
en cadenas ganglionares
Axilares. Se irradia en caso de que exista invasión ex-
traganglionar. El ápex axilar estará incluido en el campo
supraclavicular.
Mamaria interna. Deberá irradiarse en caso de ser
palpable o positiva, o en caso de que el tumor primario
ocupe el área retroareolar o los cuadrantes internos, y la
pieza quirúrgica muestre que existen ganglios axilares
positivos, o bien que el tumor primario sea mayor de 2 cm.
Se incluirá en los campos tangenciales si la dosimetría
lo permite; si no, se usará un campo directo. Se reco-
mienda utilizar la combinación de modalidades con
fotones y electrones.
Supraclavicular. Deberá irradiarse en caso de que se
hayan reportado cuatro o más ganglios positivos o si el
tumor primario fue mayor de 4 cm.
Radioterapia en la pared torácica
Tratamiento del cáncer mamario
localmente avanzado
Se indicará en caso de que exista una o varias de las si-
guientes condiciones:
S Lesión primaria mayor de 4 cm.
S Cuando 25% o más de los ganglios axilares son po-
sitivos.
S Invasión a la piel o a la fascia del pectoral.
S Permeación tumoral de los linfáticos dérmicos.
S Tumores multicéntricos.
1356 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Tratamiento del cáncer mamario
localmente avanzado
En esta etapa se encuentran los estadios IIb, IIIa, IIIb y
IIIc, incluyendo el carcinoma inflamatorio.
El diagnóstico histológico se hará con biopsia por
aguja de tru–cut y en caso de que no sea suficiente se
hará biopsia incisional, de modo que se puedan estudiar
los factores pronósticos, de receptores hormonales y
HER2/neu.
Se deberá hacer una valoración inicial que incluya
telerradiografía de tórax, ultrasonido hepático y rastreo
óseo para descartar metástasis a distancia, las cuales son
frecuentes en este estadio clínico.
El tratamiento debe ser multidisciplinario, inclu-
yendo quimioterapia, cirugía, radioterapia y eventual-
mente hormonoterapia en caso de receptores positivos.
El tratamiento inicial debe incluir quimioterapia neo-
adyuvante o de inducción, cuyo esquema debe incluir
antraciclinas y ser valorado por el oncólogo médico. De
acuerdo con la respuesta después de tres o cuatro ciclos
se podrá optar por alguna de las siguientes opciones:
a. Respuesta completa o respuesta parcial después
de la quimioterapia de inducción: se realizará
mastectomía radical y posteriormente quimiotera-
pia adyuvante y radioterapia. Se brindará hormo-
noterapia adyuvante por cinco años en caso de la
presencia de receptores positivos. En casos selec-
cionados en los que exista una respuesta muy sa-
tisfactoria a la quimioterapia de inducción con
reducción del tumor a menos de 3 cm corroborado
por clínica y por imagen, podrá ofrecerse trata-
miento conservador siguiendo los lineamientos
del mismo.
b. Respuesta mínima o sin cambio: si el tumor es re-
secable deberá efectuarse la mastectomía radical;
si no lo es, se brindará ciclo mamario completo de
radioterapia y dependiendo de la respuesta podrá
operarse y recibir quimioterapia adyuvante de se-
gunda línea.
La cirugía recomendada es la mastectomía radical mo-
dificada, excepto en pacientes con infiltración de la fas-
cia del pectoral o bien en algunos casos de carcinoma
inflamatorio, en los que se sugiere la mastectomía radi-
cal clásica.
La radioterapia se dirigirá al campo axilosupraclavi-
cular y mamario interno, en dosis de 50 Gy en 25 frac-
ciones. La axila se incluye en caso de ausencia de disec-
ción axilar, por extensión extraganglionar o con cuatro
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
o más ganglios positivos. La cadena mamaria interna se
irradiará en caso de tumores mayores de 5 cm con gan-
glios positivos y el área supraclavicular en caso de cua-
tro o más ganglios axilares positivos o tumores mayores
de 4 cm. La pared costal se irradia en caso de invasión
a la piel o fascia del pectoral y con cuatro o más ganglios
axilares positivos, con márgenes positivos o cercanos,
con tumores mayores de 4 a 5 cm (T clínico antes de
cualquier tratamiento). La mama conservada recibirá la
misma dosis con campos tangenciales, con un incre-
mento de 10 a 20 Gy al lecho tumoral con cobalto, elec-
trones o implante.
La utilización de hormonoterapia neoadyuvante con
tamoxifeno o inhibidores de aromatasa en pacientes
con enfermedad localmente avanzada fue recientemen-
te publicada. Se recomienda sólo en pacientes de edad
avanzada con receptores positivos y enfermedad de len-
to crecimiento en quienes la morbilidad de la quimiote-
rapia no sea aceptable. En estos casos se inicia con hor-
monoterapia y si se obtiene respuesta objetiva, se
efectúa un tratamiento local más hormonoterapia y ra-
dioterapia adyuvantes.
Tratamiento del cáncer
de mama metastásico
Pacientes candidatas
a hormonoterapia inicial
El manejo inicial con terapia hormonal, cuando esté in-
dicada, variará de acuerdo con el estatus menstrual:
Premenopáusicas
El tratamiento de elección de primera línea es el tamoxi-
feno. En caso de una respuesta objetiva y posterior pro-
gresión, se valorará la ablación ovárica como trata-
miento de segunda línea.
Posmenopáusicas
El tratamiento inicial deberá ser con un inhibidor de aro-
matasa de tercera generación (anastrozol, exemestano,
letrozol) si se dispone de él, considerando el beneficio
en supervivencia libre de progresión y la menor toxici-
dad, en comparación con el tamoxifeno. En caso de no
disponer de ellas, el tratamiento inicial deberá incluir
tamoxifeno.
Las pacientes con resistencia al manejo hormonal de-
ben tratarse con quimioterapia.
Pacientes candidatas a quimioterapia inicial
Las pacientes candidatas a quimioterapia se pueden di-
vidir en dos grandes grupos: HER2/neu negativo o des-
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1357

Cuadro 126–2. Pacientes con HER2/neu positivo La resección de metástasis se indica en casos muy
seleccionados, por ejemplo, cuando existe enfermedad
Tratamiento Ninguno Con Con antra-
adyuvante o sin antraciclina ciclinas
estacionaria durante un tiempo prolongado.
previo antraciclina + taxanos La radioterapia es un método paliativo muy efectivo,
principalmente para tratar metástasis óseas y cerebra-
Primera Basados en Taxanos Capecita-
línea antraci- (docetaxel bina les, donde se recomiendan esquemas hipofraccionados
clina o paclita- Gemcitabina en caso de expectativa de vida corta o fraccionamiento
FAC– xel) +/– Vinorelbina estándar si las posibilidades de supervivencia son más
FEC–AC antracicli- prolongadas.
na Estos esquemas incluyen 30 Gy en 10 sesiones y 12
Segunda Taxanos +/– Capecita- Otros días o 20 Gy en cinco días y cinco sesiones. Debe consi-
línea capecita- bina
bina Gemcitabina
derarse también la radioterapia segmentaria de 8 Gy
Vinorelbina cuando se tenga experiencia con la técnica.

conocido y HER2/neu positivo (por inmunohistoquí- Bisfosfonatos

mica +++ o FISH positivo).
Pacientes con HER2/neu negativo
o desconocido
La elección del esquema de primera línea dependerá del
tratamiento adyuvante previo utilizado, sugiriendo el
siguiente manejo (cuadro 126–2) con base en publica-
ciones que han demostrado mayor supervivencia libre
de progresión global y mejoría en la calidad de vida, que
son las metas fundamentales del tratamiento del cáncer
de mama metastásico.
En el caso de las metástasis óseas se recomienda el uso
de bisfosfonatos con radioterapia o sin ella, quimiotera-
pia u hormonoterapia, ya que han demostrado una
reducción de los eventos esqueléticos en 14% de la hi-
percalcemia, además de una mejoría significativa del
dolor y de la calidad de vida, lo cual constituye una meta
fundamental del tratamiento paliativo, a pesar de que no
tiene impacto en la supervivencia.

Futuro del tratamiento

Pacientes con HER2/neu positivo
Constituyen un grupo de pacientes (25 a 30% del total)
que tienen la característica de una escasa respuesta a
algunos fármacos de quimioterapia y hormonales, así
como de una evolución más agresiva.
El tratamiento de primera línea, siempre y cuando se
tenga disponibilidad de los medicamentos, consiste en
la combinación de un taxano (docetaxel o paclitaxel)
más trastuzumab, pues ha demostrado un mayor núme-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en enfermedad metastásica
Además de los nuevos medicamentos biológicos y de la
quimioterapia que están actualmente en investigación,
el uso de microarreglos de DNA o la determinación de
grupos de genes en los tumores mamarios, permitirán
un tratamiento individualizado basado en perfiles gené-
ticos con valor pronóstico o predictivo.

ro de respuestas, así como una prolongación de la sobre-

vida, en comparación con la quimioterapia sola. Las an-
traciclinas no deberán utilizarse, debido al importante
incremento en la cardiotoxicidad al combinarlas con
trastuzumab.
Papel de la cirugía y la radioterapia
en la enfermedad metastásica
La cirugía de limpieza en algunos casos puede contri-
buir en forma muy importante a la paliación de estas
enfermas.
Seguimiento posterior al tratamiento
El objetivo principal en el seguimiento de pacientes que
finalizan su terapia adyuvante o continúan con ella con-
siste en diagnosticar en forma temprana la enfermedad
recurrente, con la finalidad de instituir lo antes posible
un tratamiento adecuado.
En el cuadro 126–3 se describen las recomendacio-
nes aceptadas internacionalmente para el seguimiento
de estas pacientes.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1358 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Cuadro 126–3. Recomendaciones aceptadas internacionalmente en pacientes
con antecedentes de cáncer de mama
Procedimiento
Instrucción a la paciente sobre los síntomas y signos de recurrencia
Examen físico
Autoexploración mamaria
Mamografía
Antecedente de mastectomía radical
Manejo conservador
Marcadores tumorales
Centelleografía ósea y ecografía o TAC hepáticas, enzimas hepáticas
Tele de tórax
Otros procedimientos de escrutinio (ovario, colon y endometrio)
Terapia hormonal de reemplazo
en pacientes con antecedente
de cáncer de mama
De acuerdo con la información actual, el empleo de
terapia hormonal de reemplazo en pacientes con antece-
dentes de cáncer mamario no está indicado, tanto por el
aumento del riesgo en la aparición de un segundo tumor
primario como por la eventual recaída de un tumor hor-
monodependiente (receptor positivo).
Cáncer mamario y embarazo
El cáncer mamario relacionado con el embarazo se
diagnostica durante el mismo o dentro del año siguiente
al parto. Esta asociación es rara; sin embargo, se prevé
un incremento en la frecuencia, debido a que esta enfer-
medad se está diagnosticando cada día más en mujeres
jóvenes, dado que la mujer difiere el embarazo a mayor
edad por motivos sociales y económicos.
El embarazo no contribuye en forma directa al surgi-
miento o progreso acelerado de la enfermedad. El re-
traso en el diagnóstico, que es en realidad el responsable
del mal pronóstico, se debe a que los cambios fisiológi-
cos de la mama durante la gestación dificulta la identifi-
cación de la lesión tumoral, por lo que el examen clínico
detallado de las glándulas mamarias en la consulta pre-
natal es fundamental para establecer el diagnóstico.
La mastografía durante el embarazo es un estudio
limitado por la baja sensibilidad, debido al aumento de
la densidad del tejido mamario durante la gestación. El
ultrasonido mamario es el estudio de imagen de elec-
ción a realizarse en la mujer embarazada con tumor ma-
mario palpable; la resonancia magnética es muy útil y
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
Frecuencia
Al término del tratamiento radical
Trimestral a partir del 1º y el 2º años
Semestral a partir del 3º y el 5º años
Anual a partir del 5º año
Mensual
Anual
Semestral el 1º y el 2º años; posteriormente anual
Sin información suficiente para recomendarlos
Sólo si hay sintomatología
Anual
Anuales
ayuda a establecer el diagnóstico. Hay limitación para
el uso de estudios de extensión donde se emplee radia-
ción ionizante (rastreo óseo y gammagrafía hepática).
Podrá realizarse telerradiografía del tórax con protec-
ción abdominal y ultrasonografía hepática.
Ante la presencia de un tumor mamario sospechoso
de malignidad durante el embarazo se recomienda cana-
lizar a la paciente a un centro especializado para su aten-
ción integral.
El tratamiento dependerá fundamentalmente de la
etapa clínica de la enfermedad y de la edad gestacional.
En términos generales, se deben seguir los mismos cri-
terios terapéuticos que en las mujeres no gestantes, pero
teniendo en cuenta que no podrá utilizarse tratamiento
con radiaciones ionizantes y que en caso de ameritar
quimioterapia, ésta no debe administrarse durante el
primer trimestre del embarazo y no deberá incluir agen-
tes alquilantes, metotrexato, taxanos o tamoxifeno.
El pronóstico de la enfermedad es el mismo si se
comparan mujeres con cáncer mamario con y sin emba-
razo y con la misma etapa de la enfermedad, por lo que
no se recomienda la interrupción del mismo, ya que al
hacerlo no se modifica el pronóstico de la enfermedad.
GENÉTICA Y CÁNCER MAMARIO
El cáncer de mama hereditario representa entre 5 y 10%
de todos los tumores malignos de esta localización. A la
fecha se han descrito dos genes de alta susceptibilidad
para el síndrome de cáncer de mama y de ovario heredi-
tario: BRCA1 (17q21) y BRCA2 (13q12.3). El riesgo
acumulado estimado de desarrollar cáncer de mama en
la mujer con BRCA1 a los 70 años de edad es de 87%
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1359
y de 84% para BRCA2 a la misma edad; el de desarrollar
cáncer de ovario es de 44 y 27%, respectivamente.
Es esencial que el oncólogo identifique a las pacien-
tes de alto riesgo para su posterior canalización al servi-
cio de genética. En él se resumirá la información de la
historia familiar en forma de árbol genealógico. Una
vez identificada a la familia en riesgo se propondrá la
realización del estudio molecular de BRCA1 y BRCA2,
iniciando siempre con una paciente afectada (si se
cuenta con ella). Cabe señalar que este estudio no es un
tamizaje que se pueda ofrecer a la población general, ya
que su costo es muy elevado. Las pacientes deben cum-
plir con ciertas características para ser candidatas a él:
S Pacientes con cáncer de mama antes de los 40 años
de edad.
S Antecedentes heredofamiliares del mismo tipo de
neoplasia o neoplasia relacionada en la paciente
índice y dos familiares de primer grado.
S Presencia de neoplasia multifocal o bilateral.
S Presencia de dos o más tumores primarios en la
misma paciente.
S Cáncer de mama a edad temprana y cáncer de ova-
rio en la misma rama familiar.
S Cáncer de próstata a edad temprana (antes de los
45 años) e historia familiar de cáncer de mama.
S Cáncer de mama en los varones.
S Pertenecer a grupos de alto riesgo, como los judíos
ashkenazi.
Una vez hecho el diagnóstico molecular, se dará nueva-
mente asesoramiento genético, poniendo particular in-
terés en los aspectos psicológicos que implica una prue-
ba predictiva. Asimismo, se tratarán las opciones de
estas mujeres portadoras de mutación, las cuales inclu-
yen básicamente: seguimiento estrecho (se inicia con
autoexploración a partir de los 18 años de edad), exa-
men clínico anual o semestral, mastografía y ultraso-
nido anual o semestral, además de marcadores tumora-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
les (CA 15–3, CA 27–29 y ACE) a partir de los 25 años
de edad o 10 años antes que el familiar más joven afec-
tado. Actualmente existen estudios en los que se de-
muestra que la resonancia magnética es más sensible
que la mastografía y el ultrasonido para detectar lesio-
nes tempranas en estas pacientes, por lo que se propone
el uso de esta prueba para su seguimiento, sin olvidar el
alto costo que tienen estos estudios en México. Por úl-
timo, el lavado ductal es otro método en boga con menor
índice de seguridad.
Las opciones preventivas en pacientes portadoras de
mutaciones incluyen principalmente la quimiopreven-
ción con el uso de tamoxifeno, la mastectomía bilateral
ERRNVPHGLFRVRUJ
y la ooforectomía profilácticas. Estos procedimientos
deben ser considerados sólo en un grupo de pacientes
cuidadosamente seleccionadas por un equipo multidis-
ciplinario con base en el riesgo objetivo de desarrollar
cáncer mamario y en el deseo personal de la paciente
posterior a una información detallada y asesoramiento
genético.
Las modificaciones y adiciones principales realiza-
das a la primera revisión del Consenso del año 2000 son:
S Quimioprevención: se actualizan los datos sobre
el tema, incluyendo el metaanálisis. Se describen
las indicaciones para recomendarlo.
S Diagnóstico por imagen: se actualiza la clasifi-
cación de BIRADS y se incluyen nuevas técnicas,
como son resonancia magnética, mamografía di-
gital y tomografía por emisión de positrones. Se
describen las indicaciones para la mamografía y el
ultrasonido de escrutinio.
S Clasificación: se describe la nueva clasificación
TNM que es válida a partir de 2003, mencionán-
dose los cambios en relación con la edición ante-
rior. Se describe la clasificación TNM patológica.
S Anatomía patológica.
S Lesión sospechosa no palpable.
S Oncología quirúrgica.
S Mapeo linfático.
S Carcinoma in situ.
S Oncología médica.
Se incluyen los inhibidores de aromatasa tanto como
parte del tratamiento hormonal adyuvante como en en-
fermedad avanzada en pacientes posmenopáusicas.
Se insiste en la seguridad y ventajas del eventual uso
de la quimioterapia neoadyuvante en estadios tempra-
nos, con el objeto de iniciar un tratamiento inmediato y
poder ofrecerle a un mayor número de pacientes la ciru-
gía conservadora.
Se consolidan los taxanos, principalmente el doceta-
xel, como medicamentos de quimioterapia adyuvante y
en el tratamiento de tumores avanzados.
Se corrobora la importancia del trastuzumab en el
manejo de pacientes con enfermedad avanzada y
HER2/neu positivo.
Los bisfosfonatos constituyen una parte muy impor-
tante del tratamiento de pacientes con metástasis óseas.
S Radioterapia: se dan indicaciones precisas sobre
el tratamiento con radiación del carcinoma in situ.
Después del manejo conservador y la mastectomía
radical se presentan las indicaciones de radiotera-
pia a las cadenas ganglionares.
1360 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
Seguimiento de la paciente
al término del tratamiento
Se mencionan los procedimientos de seguimiento y la
frecuencia con la que éstos deben realizarse.
Cirugía reconstructiva
Se integra este capítulo al Consenso como parte del ma-
nejo multidisciplinario del cáncer mamario.
Se describen los lineamientos generales para su utili-
zación, indicaciones y técnicas.
Cáncer mamario y embarazo
Se integra este capítulo al Consenso.
Se revisan los aspectos importantes de esta asocia-
ción, analizando las causas de un aparente incremento
en su frecuencia, las limitaciones de los estudios de ima-
gen, su pronóstico y los lineamientos generales del tra-
tamiento.
Genética y cáncer mamario
Se integra este capítulo al Consenso, haciendo una revi-
sión general del tema.
Se describe el grupo de pacientes de alto riesgo que
deberán estudiarse para valorar si son portadoras de la
mutación de los genes BRCA1 y BRCA2.
Se describen las opciones de prevención y vigilancia.
Terapia hormonal de reemplazo
en pacientes con antecedentes
personales de cáncer mamario
Se confirma y recomienda la no utilización de terapia
sustitutiva en pacientes con antecedente de cáncer ma-
mario.
Coordinadores
S Dr. Jesús Cárdenas Sánchez. Oncólogo Médico,
Centro Estatal de Cancerología, Colima, Col.
S Dr. Francisco Sandoval Guerrero. Cirujano
Oncólogo, Hospital General de México, O. D.
México, D. F.
Participantes
S Dr. Carlos E. Aranda Flores. Cirujano Oncólo-
go, Instituto Nacional de Perinatología, SSa.
México, D. F.
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 126)
S Dr. Sinuhé Barroso Bravo. Cirujano Oncólogo,
Hospital de Oncología, CMN “Siglo XXI”,
IMSS. México, D. F.
S Dr. Mario Bustos Trejo. Oncólogo Radiotera-
peuta, Hospital de Oncología, CMN “Siglo
XXI”, IMSS. México, D. F.
S Dra. Guadalupe Cervantes Sánchez. Oncólogo
Médico, Centro Médico Nacional “20 de No-
viembre”, ISSSTE. México, D. F.
S Dr. Jaime G. de la Garza Salazar. Oncólogo
Médico, Instituto Nacional de Cancerología,
SSa. México, D. F.
S Dra. Aura A. Erazo Valle Solís. Oncólogo Mé-
dico, Centro Médico Nacional “20 de Noviem-
bre”, ISSSTE. México, D. F.
S Dr. Armando Fernández Orozco. Oncólogo
Radioterapeuta, Centro Médico Nacional “20
de Noviembre”, ISSSTE. México, D. F.
S Dr. Adolfo Fuentes Alburo. Cirujano Oncólo-
go, Instituto Nacional de Cancerología, SSa.
México, D. F.
S Dr. Homero Fuentes de la Peña. Oncólogo Mé-
dico, Hospital “Fray Junípero Serra”, ISSSTE.
Tijuana, B. C.
S Dr. José Luis Haddad Tame. Cirujano Plástico
Recostructor, Hospital General de México, O.
D. México, D. F.
S Dra. Raquel Gerson Cwilich. Oncólogo Médi-
co, Hospital ABC. México, D. F.
S Dr. Juan Francisco González Guerrero. Oncó-
logo Radioterapeuta, Centro Universitario con-
tra el Cáncer. Monterrey, N. L.
S Dra. Mercedes Hernández González. Patóloga,
Hospital General de México, O. D. México, D. F.
S Dr. Fernando U. Lara Medina. Oncólogo Mé-
dico, Instituto Nacional de Cancerología, SSa.
México, D. F.
S Dra. María del Carmen Lara Tamburrino. Ra-
dióloga, C. T. Scanner. México, D. F.
S Dr. Eucario León Rodríguez. Oncólogo Médi-
co, Instituto Nacional de la Nutrición, SSa. Mé-
xico, D. F.
S Dra. Mirella Loustalot Laclette. Epidemióloga,
Dirección de Cáncer en la Mujer, SSa. México,
D. F.
S Dr. Pomponio José Luján Castilla. Oncólogo
Radioterapeuta, Hospital General de México,
O. D. México D. F.
S Dr. Eduardo Maafs Molina. Cirujano Oncólo-
go, Instituto Nacional de Cancerología, SSa.
México, D. F.
 Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario 1361
S Dr. Fernando Mainero Ratchelous. Cirujano
Oncólogo, Hospital de Ginecoobstetricia No.
4, IMSS. México, D. F.
S Dr. Heriberto Medina Franco. Cirujano Oncó-
logo, Instituto Nacional de la Nutrición, SSa.
México, D. F.
S Dr. Alejandro Mohar Betancourt. Epidemiólo-
go y Patólogo, Instituto Nacional de Cancero-
logía, SSa. México, D. F.
S Dr. Rolando Ocampo Le Royal. Cirujano On-
cólogo, Consejo Mexicano de Oncología. Mé-
xico, D. F.
S Dr. Francisco J. Ochoa Carrillo. Cirujano On-
cólogo, Sociedad Mexicana de Oncología. Mé-
xico, D. F.
S Dr. Víctor Manuel Pérez Sánchez. Patólogo
Instituto Nacional de Cancerología, SSa. Mé-
xico, D. F.
S Dra. Adela Poitevin Chacón. Oncóloga Radio-
terapeuta, Instituto Nacional de Cancerología,
SSa. México, D. F.
S Dra. Ma. Teresa Ramírez Ugalde. Cirujano On-
cólogo, Instituto Nacional de Cancerología,
SSa. México, D. F.
S Dr. Juvenal Ríos Ruelas. Cirujano Oncólogo,
Centro Estatal de Cancerología, SSa. Colima,
Col.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ERRNVPHGLFRVRUJ
S Dr. Carlos D. Robles Vidal. Cirujano Oncólo-
go, Sociedad Mexicana de Mastología. Méxi-
co, D. F.
S Dr. Sergio Rodríguez Cuevas. Cirujano Oncó-
logo, Hospital de Oncología, CMN “Siglo
XXI”, IMSS. México, D. F.
S Dr. Francisco Salazar Macías. Cirujano Oncó-
logo, Instituto Jalisciense de Cancerología,
SSa. Guadalajara, Jal.
S Dr. Carlos Sánchez Basurto. Cirujano Oncólo-
go, Asociación Mexicana de Mastología. Mé-
xico, D. F.
S Dr. Erik Santamaría Linares. Cirujano Plástico
Reconstructor, Hospital GEA González, SSa.
México, D. F.
S Dr. Héctor Santiago Payán. Patólogo, Hospital
Santa Fe. México D. F.
S Dr. Juan Alejandro Silva. Médico Oncólogo,
Hospital de Oncología, CMN “Siglo XXI”,
IMSS. México, D. F.
S Dr. Arturo Vega Saldaña. Ginecoobstetra, Subdi-
rección de Cáncer Mamario, SSa. México, D. F.
S Dra. Silvia Vidal Millán. Genetista, Instituto
Nacional de Cancerología, SSa. México, D. F.
S Dra. Yolanda Villaseñor Navarro. Radióloga,
Instituto Nacional de Cancerología, SSa. Mé-
xico, D. F.
1362 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 126)

ERRNVPHGLFRVRUJ

Estado actual del cáncer de mama
en México y realidad del cáncer en
Latinoamérica. Logros y retos
Ernesto R. Sánchez Forgach, Hernando Paredes Farto, Juan Manuel Chaparro,
Jorge Carrasco Rendón, Carlos Sánchez Basurto
La cultura ancestral1 muestra que las enfermedades de
la mama y el cáncer estaban presentes desde entonces
(figura 127–1). A pesar del aumento en la incidencia y
de que la detección era una prioridad, para el año 2000
la autoexploración y la exploración clínica constituían
el único recurso efectivo ante la falta de mastógrafos y
sólo 75% de las pacientes diagnosticadas recibían trata-
miento,2 lo cual ha cambiado en los últimos años.
La oportunidad del diagnóstico y el acceso a un me-
jor tratamiento del cáncer de mama en Latinoamérica
presenta diferencias notables en los distintos países y
grandes variaciones al interior de cada país. La atención
de las enfermas con posibilidades de atención en los sis-
temas de salud privados es más expedita que en los siste-
mas públicos de salud, aunque existen algunas regiones
de América Latina donde las pacientes no tienen acceso
a los tratamientos. El cáncer de mama es la neoplasia
más frecuente que afecta a las mujeres mexicanas. Es la
segunda causa de muerte entre los 30 y los 54 años de
edad, y afecta todos los grupos socioeconómicos; desgra-
ciadamente se espera un aumento drástico proyectado de
más de 16 500 para el año 2020,3 lo cual representa un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
reto en materia de salud pública.
INCIDENCIA
El Registro Histopatológico Nacional de Tumores4 es la
fuente más confiable de información y aunque se consi-
dera que existen fallas en los reportes, en 2003 se identi-
1363
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 127
ficaron 12 433 casos nuevos de cáncer de mama en la
población del género femenino, 517 neoplasias in situ,
y 55 casos en la población masculina (un total de 12 488
casos nuevos), con una incidencia estimada de 38.4 ca-
sos por cada 100 000 mujeres.
La incidencia más alta fue observada en el grupo de
los 40 a los 49 años, con 46% de mujeres mexicanas con
cáncer de mama,7 cuando la media en Europa y EUA es
de más de una década mayor.8 Esto se puede deber a un
error en la muestra y no a diferencias biológicas.9 El esta-
dio puede constituir un factor de ingreso cuando los ca-
sos in situ y etapa temprana son relativamente frecuentes
en pacientes en la práctica privada. La enfermedad local-
mente avanzada predomina (casi 50% de la población) al
momento del diagnóstico en los hospitales públicos.
La incidencia del cáncer de mama aumenta con la
edad, pero varía con la raza y el grupo étnico; por otro
lado, la incidencia es más alta en las mujeres de raza
blanca, pero la mortalidad en mujeres indigentes es más
elevada.
Según los antecedentes entregados por la Agencia In-
ternacional de Registro de Cáncer (IARC),6 existe un au-
mento de la incidencia del cáncer de mama en los países
en desarrollo, lo cual indica que se requiere una mayor
preparación para un aumento del cáncer de mama en La-
tinoamérica (LA).
El cáncer de mama constituye la primera causa de
muerte en el mundo por cáncer en la mujer. En Sudamé-
rica existirían 75 907 casos nuevos al año y 24 681 fa-
llecimientos por año.5
Las cifras de mayor incidencia se observan en Argen-
tina y Uruguay, países que también tienen los porcenta-
jes más altos de mortalidad (figura 127–1).
1364 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
No. de muertes: 24.681*
34.3
30.3 Incidencia
23.5
35.1 46.0
24.7
34.4
83.1
73.9
43.9
Figura 127–1. Cáncer de mama en Sudamérica. * Lyon, LARC, GLOBOCAN 2002: Cancer incidence, mortality worldwide.
MORTALIDAD
La mortalidad estandarizada para la edad se ha incre-
mentado durante los últimos 20 años de 6.4 muertes por
cada 100 000 mujeres en 1979 a 12.2 muertes por cada
100 000 mujeres en 2000.
En 2005 el INEGI (Instituto Nacional de Estadística,
Geografía e Informática) reportó una mortalidad total
de 4 2348 y de 4 180 en 2007.
En relación con la incidencia y mortalidad por cáncer
de mama a nivel mundial, los países desarrollados pre-
sentan las tasas de incidencia más elevadas, mientras
que los países con menor desarrollo presentan una rela-
ción mortalidad–incidencia menos favorable5 (cuadro
127–1).
En América del Norte la relación mortalidad–inciden-
cia promedio es de 19.3%, en América Central es de
40.5% y en Sudamérica es de 32.8%. Estos datos de-
muestran que a pesar de la alta incidencia de cáncer de
mama en Norteamérica, las pacientes tienen menos po-
sibilidades de morir por la enfermedad, gracias a un
diagnóstico oportuno y un adecuado tratamiento.
SITUACIÓN ECONÓMICA
México es el undécimo país más grande del mundo y
comparte una frontera 3 141 kilómetros con EUA. A
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 127)
No. de casos nuevos: 75.907*
13.4
Mortalidad
12.5
9.7
14.1
14.0
11.5
13.0
24.1
21.8
13.1
pesar de que desde 1994 forma parte del TLC (Tratado
de Libre Comercio) junto con EUA y Canadá,9 se en-
cuentra ligado cultural e históricamente a Sudamérica
y América Central.
Por otra parte, amén de ocupar el decimotercio lugar
en gasto de presupuesto, 40% de la población vive en
condiciones de pobreza, con un producto interno bruto
de 11 990 dólares per capita (75ª posición mundial).13
Se pueden identificar dos regiones geográficas con
niveles de desarrollo distintos. Hacia el norte están las
poblaciones que cuentan con acceso a los servicios bási-
cos de salud y de ingreso per capita superior a los habi-
tantes de la región sur, con poblaciones marginadas y
tratamientos arraigados a la cultura, que inciden en el
mal manejo de la enfermedad.
ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
A pesar de una esperanza de vida promedio de 68 años,
México cuenta con una falta de protección financiera
para más de la mitad de su población,14 con 6.5% del
PIB dedicado a la salud.15
La mayoría de los empleados se encuentran cubiertos
por el sistema de seguro social, y sólo cerca de 5% cuen-
tan con un seguro de gastos médicos mayores.
En 2001, debido a la pobreza y para evitar la ruina
económica, se creó el Seguro Popular, con el propósito
de transformar y manejar el gasto catastrófico. Desde
entonces este programa ha expandido su cobertura a casi
 Estado actual del cáncer de mama en México y realidad del cáncer en Latinoamérica. Logros y retos 1365

Cuadro 127–1.
Región/país Incidencia de cáncer de Mortalidad por cáncer de Mortalidad/incidencia (%)
mama: ASR (mundial), mama: ASR (mundial),
todas las edades todas las edades
América del Norte 99.4 19.2 19.3%
Canadá 84.3 21.1 25.0%
EUA 101.1 19 18.8%
América Central 25.9 10.5 40.5%
Belice 29.8 11.9 39.9%
Costa Rica 30.9 13.6 44.0%
El Salvador 13.6 5.4 39.7%
Guatemala 25.9 12.1 46.7%
Honduras 25.9 12.1 46.7%
México 26.4 10.5 39.8%
Nicaragua 23.9 9.4 39.3%
Panamá 29 12 41.4%
Sudamérica 46 15.1 32.8%
Argentina 73.9 21.8 29.5%
Bolivia 24.7 11.6 47.0%
Brasil 46 14.1 30.7%
Chile 43.9 13.1 29.8%
Colombia 30.3 12.5 41.3%
Ecuador 29.5 9.7 41.3%
Guyana 29.5 11.9 40.3%
Paraguay 34.4 13.9 40.4%
Perú 35.1 14 39.9%
Surinam 30 12.9 43.0%
Uruguay 83.1 24.1 29.0%
Venezuela 34.3 13.4 39.1%
Globocan from IARC. Rev Med Clin Condes 2006;17(4):137–141.

la mitad de la población.16 A partir de 2002 el cáncer de
mama se incluyó en el fondo de gastos catastróficos y
para 2005 se atendieron 632 mujeres, con un tratamien-
to pagado en su totalidad.17
Lo primero que debe preocupar es la posibilidad de
asegurar el acceso al tratamiento del cáncer de mama a
las pacientes de cualquier región de Latinoamérica.
Posteriormente está la atención, que debe centrarse
en tratamientos normados por guías clínicas y que los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La BHGI fue creada en 2002 y publicó sus primeras
guías clínicas en 2003.
Posteriormente realizó una reunión de consenso en
2005 y publicó guías clínicas flexibles. Tuvo una nueva
reunión de consenso en 2007.
Este interesante esfuerzo debe ser más conocido en
Latinoamérica para ser aplicado en la preparación de
guías clínicas propias.10
Es interesante observar que el mismo año de la crea-

tumores deben encontrarse en etapas iniciales. Para lo-
grar un diagnóstico temprano es necesario realizar pro-
gramas de diagnóstico precoz, que sólo deben efectuarse
después de tener asegurado el acceso a los tratamientos
normados por guías clínicas.
En todas estas etapas deben primar las decisiones
médicas sobre las políticas, mediante un estrecho traba-
jo entre sociedades científicas y ministerios de salud.
En relación con las guías clínicas, hoy se habla de
guías clínicas flexibles, adaptables a países de escasos
recursos, gracias al trabajo realizado por la BHGI
(Breast Health Global Initiative), una alianza de salud
internacional.
ción de la BHGI, en Latinoamérica se realizó la primera
reunión de consenso en Santiago, Chile.18
Con el objeto de poder conocer lo que ocurre con el
cáncer de mama en los diferentes países de Latinoamé-
rica se confeccionó una encuesta que fue enviada a los
presidentes de las sociedades de mastología adheridas
a la Federación Latinoamericana de Mastología
(FLAM).
La encuesta fue respondida por cinco países. En rela-
ción con las etapas clínicas observadas (cuadro 127–2),
el carcinoma ductal in situ se aprecia en valores meno-
res de 10%, con un promedio de 4.7%, y las etapas III
van de 14.9 a 47% con un promedio de 26.86%.

ERRNVPHGLFRVRUJ
1366 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 127)

Cuadro 127–2. Relación de CIS y etapas clínicas Dieta

observadas. Promedio en LA
País CIS Estadio Estadio Estadio Estadio Este factor también se ha modificado en las últimas déca-
I II III IV das. Asimismo, se han presentado cambios en la dieta
1 7.1% 35.3% 41.3% 14.9% 1.4% (aumento en el consumo de carbohidratos y grasas ani-
2 5% 15% 50% 24% 5% males).
3 2.7% 12.4% 41.5% 20.4% 23% La ingestión alta de carbohidratos puede afectar
4 11% 29% 47% 13% adversamente el riesgo de cáncer.25
5 4% 8% 36% 28% 10% Mientras que el consumo de carbohidratos se ha
mantenido alto (64% de la energía), la prevalencia de la
obesidad (índice de masa corporal —IMC— mayor de
30) y sobrepeso (IMC 25–29) ha aumentado más en las
FACTORES DE RIESGO mujeres embarazadas que en las mujeres mayores. Esto
ha incrementado el riesgo de diabetes y de otras enfer-
medades crónicas.26
Mientras que algunos factores de riesgo son perma-
Generalidades nentes, otros —como la dieta— son potencialmente
modificables. Romieu y col. estudiaron la relación de la
dieta con el riesgo de cáncer de mama: 475 casos en
En los últimos 20 años se han producido cambios radi- mujeres de 20 a 75 años, identificadas en seis hospitales
cales en el estilo de vida de las mujeres, debido al éxito en la ciudad de México.
de las campañas de control de natalidad y a la influencia El estudio confirmó que una dieta alta en carbohidra-
occidental en los países de bajos ingresos.19 Como con- tos era directamente proporcional al riesgo de padecer
secuencia, ha existido una disminución en el número de cáncer de mama. En las mujeres que consumían 1/4 de
nacimientos totales y en los meses promedio de lactan- la ingestión normal de carbohidratos el riesgo relativo
cia al seno materno, y un retraso en el inicio de la mater- de cáncer de mama era de 2.2 (95% IC) (1.63 a 3.04),
nidad (después de los 30 años de edad), así como un ajustado para la energía total y variables potencialmente
aumento en las manipulaciones hormonales (premeno- confundibles (p < 0.0001). Esta asociación estaba pre-
páusicas: inducción de la ovulación o control de la nata- sente tanto en mujeres premenopáusicas como en pos-
lidad, posmenopáusicas, terapia hormonal de reem- menopáusicas.
plazo).20,21 Las asociaciones más fuertes se observaron con la su-
crosa y la fructosa. No se encontró asociación con el
consumo total de grasa.
Insulina y factor de crecimiento
relacionado con la insulina
Índice glucémico
Recientemente la insulina y el factor de crecimiento
relacionado con la insulina fueron implicados en la El índice glucémico no pudo ser calculado debido a da-
regulación de hormonas sexuales que se unen a la glo- tos insuficientes y no se pudo confirmar la relación entre
bulina, la cual modifica la disponibilidad de los estróge- la diabetes tipo 2 y el cáncer de mama27
nos.22
La elevación de los niveles de insulina posterior al
consumo de carbohidratos es exagerada en la presencia Genética
de resistencia a la insulina,23 debido a una prevalencia
alta de diabetes mellitus tipo 2, lo cual refleja una enfer- Otro hallazgo de este estudio —que teóricamente po-
medad de base de resistencia a la insulina en la pobla- dría tener implicaciones— es que la genética de la po-
ción mexicana. blación mexicana, principalmente de los mestizos (pro-
Basados en el criterio de la Organización Mundial de ducto de la herencia europea e indígena), es homogénea
la Salud, la encuesta realizada en 2006 (ENSANUT) y los estudios epidemiológicos pueden ser simplifica-
revela que la comparación del IMC de mujeres de 20 a dos, lo cual no ocurre en poblaciones como la de EUA,
49 años de edad aumentó de 34.5% en 1988 a 61% en donde la variedad de razas puede alterar la investigación
1999 y a 69.3% en 2006.24 y los resultados.28

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Estado actual del cáncer de mama en México y realidad del cáncer en Latinoamérica. Logros y retos 1367
LACTANCIA Y EXPOSICIÓN
A ORGANOCLORADOS
Entre 1990 y 1995 en otro estudio de Romieu y col., en
el cual investigaron la correlación entre la historia de
lactancia y la exposición a organoclorados, se encontró
que la exposición elevada al DDT (dicloro–difenilo–tri-
cloroetano) aumenta el riesgo de cáncer de mama en las
mujeres, mientras que un periodo prolongado de lactan-
cia se asocia con una disminución discreta en el riesgo
de esta enfermedad, independientemente de los niveles
de DDT.29
DETECCIÓN
En México existe un estimado de 500 unidades de ma-
mografía al servicio de 20 millones de mujeres mayores
de 40 años de edad. En promedio se efectúan 30 mamo-
grafías al día, considerando 220 días de trabajo al año,
lo cual resulta en un total de 3 352 800 estudios anuales.
Sin embargo, el gobierno federal y las autoridades loca-
les están trabajando conjuntamente para alcanzar las
metas, a pesar de la falta de infraestructura, que incluye
equipo, radiólogos y técnicos.
En 2006 había solamente 76 radiólogos con califica-
ción agregada en mama y a partir de 2009 la Secretaría
de Salud (SSa), el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), el Instituto para la Seguridad Social para los
Trabajadores del Estado (ISSSTE) y otras instituciones
gubernamentales y medios privados han incrementado
notablemente el número de unidades, lectores califica-
dos y centros de acopio de lectura en diferentes centros
del país, lo que aún lejos de ser lo ideal, ha proporciona-
do un claro respiro que, aunado a la Norma Oficial Me-
xicana (NOM), ha dado mejor orientación y resulta-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos.30
SITUACIÓN ACTUAL
La complejidad de nuestro sistema de salud ha retrasado
el manejo del cáncer de mama en México en muchas
situaciones de manera insatisfactoria y los especialistas
certificados por el consejo —muchos cirujanos genera-
les o ginecólogos— no poseen el conocimiento básico
de la enfermedad y no siguen los protocolos de manejo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Para fines de análisis, la terapia para el cáncer de
mama se puede dividir en tres escenarios: el primero,
considerado favorable, lo constituye la población ur-
bana con acceso a profesionales certificados y práctica
privada.
Las mujeres usualmente tienen mamografías anua-
les, así que la detección es la norma (estadio 0 y estadio
1, que representan 40%). Al momento del diagnóstico
las pacientes reciben atención de primer nivel y evolu-
cionarán de la mejor forma. Se brinda tratamiento médi-
co y seguimiento adecuados. Muchos pacientes actual-
mente participan en protocolos internacionales
(algunos con la aprobación de la FDA).
Otro escenario está constituido por la población con
acceso al seguro social y al seguro popular, donde las
campañas de detección han logrado identificar el cáncer
de mama en estadios tempranos y con un tratamiento
garantizado; sin embargo, la saturación puede retrasar
el inicio del tratamiento y la progresión de la enferme-
dad puede avanzar. El peor escenario lo constituyen las
mujeres que no cuentan con seguro social ni popular, en
quienes la enfermedad localmente avanzada prevalece
y el pronóstico es pobre. Paradójicamente, los tratamien-
tos son los más caros y tienen una baja tasa de éxito.
GUÍAS DE MANEJO
El tratamiento del cáncer de mama se ha convertido en
una prioridad para el gobierno federal, el cual ha garan-
tizado el tratamiento para todos los pacientes. Existe un
debate actual que ha incluido a la comunidad médica
para tratar de dirigir los recursos a los sectores de detec-
ción temprana, educación en salud y tratamiento básico.
Originalmente publicadas en 2002, las guías oficiales
de la Secretaría de Salud proporcionan información que
tiene que ver con la prevención, el diagnóstico, el trata-
miento, el control y la vigilancia epidemiológica para el
cáncer de mama.
Se han realizado intentos para homogeneizar el ma-
nejo de la enfermedad. La comunidad nacional médica
ha respondido a través de la publicación del consenso
nacional, el cual se estableció hace 10 años y ha sido so-
metido a revisiones periódicas, a pesar de que los avan-
ces tecnológicos tienen que esperar a ser incorporados
debido a que proveen decisiones básicas de tratamiento.
Para atender las situaciones específicas —conside-
rando la disparidad de posibilidades económicas—, la
Iniciativa Global de Salud Mamaria, en cuya creación
participan expertos de países de distinto potencial eco-
nómico, ha establecido políticas de detección y acceso
1368 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
a la atención, diagnóstico y patología, tratamiento y ubi-
cación de recursos, y sistemas de salud, así como políti-
cas públicas. El nivel de atención se ha dividido en bá-
sico, limitado, mejorado y máximo, para adaptar las
políticas y la posibilidad de implementación de una ma-
nera más realista.
Las sociedades oncológicas, de imagen, ginecológi-
cas, de patología y quirúrgicas organizan cursos y talle-
res con los últimos avances en el campo. El mayor reto
consiste en tener la información actual disponible en
localidades fuera de la ciudad.
Existen varios grupos que trabajan con pacientes con
cáncer de mama y participan en la educación y concien-
tización de la población general. México participa en la
iniciativa Global de Komen para el cáncer de mama. El
objetivo de este proyecto es encontrar maneras de dis-
minuir la incidencia de cáncer de mama y la mortalidad
a través Komen for the Cure para que mediante el lide-
razgo de este grupo, en conjunto con la experiencia del
Instituto de Educación Internacional, se hagan aporta-
ciones y adaptaciones a las realidades nacionales de los
diversos países participantes. La cirugía conservadora
se realiza en 50% o menos de las pacientes, excepto en
un país de los encuestados, donde se efectúa en 70 a
75% de las pacientes (cuadro 127–3).6
La biopsia del linfonodo centinela se realiza sólo en
centros especializados de grandes ciudades y no está
disponible para todas las pacientes.
En relación con la reconstrucción mamaria, no es ef-
ectuada de rutina y se realiza entre 3 y 60% de las
pacientes con mastectomía (cuadro 127–4).6
FUTURO
Las curvas de población estimadas para 2050 muestran
un aumento drástico en la población en riesgo. El mane-
jo de los factores de riesgo y la institución de programas
Cuadro 127–3. Porcentajes de cirugía
radical y cirugía conservadora en
los diferentes grupos de países de LA
País Cirugía radical Cirugía conservadora
1 25 a 30% 70 a 75%
2 50% 50%
3 70% 30%
4 75 a 83% 17 a 25%
5 50% 50%
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Capítulo 127)
Cuadro 127–4. Reconstrucción mamaria
en los diferentes grupos de países de LA
País ¿Rutinaria? % RM
1 No 30%
2 No 10%
3 No 60%
4 No 3%
5 No 20%
efectivos de detección a través de la educación y el diag-
nóstico serán las únicas opciones para evitar una crisis.
La identificación de las características de la enferme-
dad y la aplicación de terapias dirigidas es objeto de es-
tudios internacionales de cooperación, tomando en
cuenta la susceptibilidad genética y epidemiológica de
los pacientes.
Una visión más amplia de lo que ocurre con el cáncer
de mama en América Latina se puede apreciar en un
importante esfuerzo del grupo SLACOM, por conocer
la realidad de esta región; dicha asociación realizó una
encuesta entre 95 especialistas relacionados con el cán-
cer de mama de 12 países latinoamericanos.31
En sus conclusiones destacó la ausencia de datos epi-
demiológicos nacionales, una baja tasa de screening
mamográfico, receptores hormonales y marcadores
moleculares no disponibles para todos los pacientes, así
como un alto porcentaje de mastectomía. Concluyó
también que los estudios clínicos epidemiológicos y de
investigación básica son deficientes.
Entre los aspectos positivos destaca un intervalo ra-
zonable entre diagnóstico y tratamiento; no existen
grandes diferencias en los estándares terapéuticos sisté-
micos entre los centros especializados y los países en
general; existen cuidados paliativos adecuados y se ob-
serva un buen nivel de entrenamiento en los especialis-
tas que tratan el cáncer de mama.
Para enfrentar el problema del cáncer de mama de
una mejor forma en Latinoamérica, los especialistas en
el tema se han organizado en sociedades científicas de
mastología, las cuales se formaron la Federación Lati-
noamericana de Mastología (FLAM) en 1983, consti-
tuida por 15 sociedades nacionales de mastología.
La FLAM tiene el objetivo de estimular la formación
de sociedades de mastología, fomentar la pesquisa pre-
coz del cáncer de mama, realizar funciones docentes,
elaborar recomendaciones de conductas en diagnóstico
y tratamiento, y organizar congresos latinoamericanos
en forma periódica.
La FLAM debería estimular el trabajo en conjunto de
los diversos especialistas a lo largo de América Latina
 Estado actual del cáncer de mama en México y realidad del cáncer en Latinoamérica. Logros y retos 1369
para enfrentar el probable aumento de la incidencia del
cáncer de mama en los próximos años.
Deberá fomentar el trabajo en conjunto de socieda-
des de mastología y ministerios de salud, participar en
la elaboración de protocolos de diagnóstico y trata-
miento basados en guías clínicas flexibles, y ofrecer
educación continua a los profesionales y las mujeres
latinoamericanas.
Para el logro de estos importantes objetivos es nece-
sario que participen todos los que tengan algo que apor-
tar en la lucha de Latinoamérica contra el cáncer de
mama.
INVESTIGACIÓN
Igual que ocurre en la mayoría de los países subdesarro-
llados, las restricciones en el presupuesto limitan el
número de profesionales de la salud que pueden ser con-
tratados en el sector público (instituciones de seguridad
social y sistemas hospitalarios estatales). Esos trabajos
de escasa paga y orientados a la atención en el servicio
dejan poco o nada de tiempo para que se realicen estu-
dios básicos o clínicos.
Los estudios epidemiológicos están apoyados por el
instituto de salud pública y copatrocinados por agencias
internacionales, como la Organización Panamericana
de Salud, de la OMS.
Por otro lado, también se realizan protocolos multi-
nacionales fase II, aprobados por la FDA, en institucio-
nes públicas y privadas.
Los pacientes con estadios avanzados de enfermedad
pueden ser incluidos en estudios fase II y III a través de
alianzas científicas y la creación de grupos de coopera-
ción. Se está realizando investigación para definir
características biológicas y genéticas específicas que
puedan tener una función en el tratamiento y el pronós-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tico.
REFERENCIAS
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4. Secretaría de Salud: Registro histopatológico de neoplasias
ERRNVPHGLFRVRUJ
COMENTARIO
El gobierno de México deberá hacer un esfuerzo toda-
vía mayor para acercar la detección oportuna a la pobla-
ción de escasos recursos, así como hacer una mayor di-
fusión de los programas del seguro popular para que la
población solicite en su comunidad los servicios de sa-
lud preventiva. Si se quiere disminuir el número de ca-
sos se deben también reducir también los factores de
riesgo, como la obesidad y la diabetes tipos 2 —que son
los padecimientos más comunes entre la población, sin
importar el medio socioeconómico—, mediante cam-
pañas de orientación nutricional; asimismo, se debe in-
sistir en los beneficios de la lactancia al seno materno y
la aplicación adecuada de los métodos de control de la
fertilidad (promover la salpingoclasia y la vasectomía),
para disminuir el numero de años que la paciente recibe
anticonceptivos hormonales.
Por otro lado, es de vital importancia la preparación
de más y mejores médicos radiólogos, cirujanos y pató-
logos que puedan colaborar en las campañas de preven-
ción y diagnóstico. Los servicios de salud pública tienen
sobresaturación de pacientes y son pocos los radiólogos
cirujanos y patólogos expertos en mama.
Inclusive en las instituciones de salud privadas con
altos ingresos se cuenta con un solo médico radiólogo
o patólogo que efectúa los diagnósticos oportunamente.
De acuerdo con el sistema único de información de
vigilancia epidemiológica entre 2000 y 2006 se regis-
traron 33 671 casos de cáncer de mama. En 2000 la tasa
fue de 3.72 por cada 100 000 habitantes y en 2006 fue
de 8.43 por cada 100 000 habitantes; asimismo, las pa-
cientes más afectadas conformaban el grupo etario de
45 a 64 años. El Registro Histopatológico de Neoplasias
Malignas reporta que el adenocarcinoma ductal infil-
trante representó 74.7% de los diagnósticos de neopla-
sias mamarias y los estados de más alta mortalidad fue-
ron los del norte del país.
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1370 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Capítulo 127)

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ERRNVPHGLFRVRUJ
 Índice alfabético
A acromía, 1039
aberración cromosómica, 280
aborto, 859
espontáneo, 856, 1208, 1231
inducido, 1231
abrasión, 1097
abraxane, 850
absceso, 31, 108, 134, 135, 137,
138, 409, 411, 444, 763, 782,
1205
de mama, 92
mamario, 87, 95, 102, 104,
105, 121, 389, 1213
subareolar, 113, 114
subareolar, 121, 510, 516
acantoma de células claras, 199
acantosis nigricans, 197, 200
aceite
de guayaco, 419
de prímula, 61, 170, 178
acetato
de ciproterona, 1216
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de megestrol, 846, 868, 869,
871, 872, 951, 1216
de norestisterona, 170
aciclovir, 1076
ácido
acetilsalicílico, 1157
clavulánico, 104
zoledrónico, 801, 846, 853,
911
aclarrubicina, 1071
acromegalia, 95
actinomicina D, 1273
actinomicosis, 128
mamaria, 128
Actinomyces israelii, 110, 128
adenoacantoma sarcomatoide,
535
adenocarcinoma, 7, 42, 123, 259,
457, 516
broncogénico, 1260
con célula fusiforme, 535
con metaplasia de célula fusi-
forme, 535
de útero, 251
ductal
agresivo de páncreas, 766
infiltrante, 1205
gástrico, 1260
intraductal, 138
intraepidérmico, 195
invasivo de la mama, 966
renal, 1260
adenolipoma, 179
adenoma, 127, 251, 1205
de la lactancia, 127, 148
de Schimmelbusch, 163
del pezón, 127, 148, 656
ductal, 127, 462
papilar, 148
tubular, 127, 148
tumoral, 123
adenomatosis erosiva, 203
del pezón, 199
adenopatía
1371
ERRNVPHGLFRVRUJ
axilar, 93, 128, 139, 399,
1220, 1275
metastásica, 734
voluminosa, 816
fija en axila, 817
metastásica, 965
palpable, 761
supraclavicular, 817
móvil, 685
adenosis, 150, 163, 165, 167,
171, 669
apócrifa, 123
erosiva, 148
esclerosante, 123, 125, 150,
151, 165, 175, 176, 179,
181, 389, 396, 406, 531,
543, 546, 553, 554, 562,
592, 662, 1248, 1251
con atipia, 549
sin atipia, 549
florida, 151
microglandular, 151
nodular, 127
tumoral, 150
adriamicina, 716, 770, 790, 826,
827, 828, 832, 835, 852, 857,
874, 876, 931, 1130, 1273
agenesia ovárica, 48
alcoholismo, 55, 1230
alendronato, 911
alfametildopa, 57
alopecia, 790, 791, 850, 877,
879, 880, 941, 1079, 1090,
1091, 1092
1372 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

inducida por quimioterapia, angiosarcoma, 107, 1263, 1264, autodescripción, 1312

1080 1265, 1267, 1271, 1277 autoimagen, 1312
parcial permanente, 1091 mamario, 1268 azoospermia, 1225
total, 1091 angiozima, 300
alteración anorexia, 189, 808, 1066, 1119
benigna no proliferativa, 70 nerviosa, 136 B
congénita, 1208 anormalidad tiroidea, 251
bacteriemia, 1076
cromosómica, 1208 ansiedad, 55, 62, 63, 1089, 1334,
Bacteroides sp., 137
del sueño, 1100 1335, 1341, 1342, 1343
Bartonella henselae, 110, 128
genómica, 258 anticonceptivo oral, 1232
benzopironas, 786
hepática, 863 antraciclina, 286, 765, 766, 769,
bevacizumab, 289, 291, 292,
ocular, 863 820, 837, 843, 873, 874, 878,
300, 770, 771, 831, 843, 850,
psicológica, 1090, 1092 879, 881, 883, 932, 967, 981,
852, 882, 883, 884, 961, 985,
amastia, 47, 48, 135, 186 986, 987, 990, 992, 1081,
986, 989, 1075, 1081, 1244
bilateral, 186 1215, 1229, 1297
bicalutamida, 190
unilateral, 186 antraciclinas, 831, 841
biología
amenorrea, 62, 85, 805, 859, aplasia, 48, 1065
genética, 772
896, 900, 1083, 1084, 1236 apoplejía, 1297
molecular, 239, 240, 241, 242,
aminoglutetimida, 846, 863, 868, apoptosis, 251, 296
772
871, 872, 954 tumoral, 770
bisfosfonato, 991
amiodarona, 190 arritmia cardiaca, 902
blastomicosis, 108, 109
amitriptilina, 57 auricular, 1082
bochorno, 62, 63, 845, 873, 899,
amoxicilina, 103, 107 arteritis, 787
902, 952, 1215
ampicilina, 104 de células gigantes, 110
bocio, 251
amputación del pecho, 5 artralgia, 292, 793, 836, 899,
bradicardia, 790
anafilaxia, 1073 953, 1084
asintomática, 1082
anagen effluvium, 1079 artritis, 285, 899, 1241
bromocriptina, 62, 136, 138,
anastomosis microvascular, 1057 reumatoide, 110, 413, 422,
170, 178
anastrozol, 191, 845, 846, 863, 709, 1056, 1084, 1163
broncoespasmo, 1072, 1073
864, 868, 869, 870, 871, 872, asma, 283, 290, 313, 1073
bronquitis, 110
882, 897, 898, 900, 950, 951, AspirinaR, 285
brucelosis, 109
952, 955, 970, 1243 ataxia telangiectasia, 210, 240,
bulimia, 1119
anemia, 85, 335, 790, 805, 911, 245
1066, 1071, 1074 atelia, 48, 135, 185
de Fanconi, 185 atención médica, 1326 C
inducida por quimioterapia, aterogénesis, 290
1074 aterosclerosis, 392 calcificación, 368, 369, 377, 399,
por cáncer, 1074 atipia, 349 405, 408, 486, 510, 1161,
anestesia celular, 352 1226
braquial, 779 epidérmica, 1080 agrupada, 432
de la parte interna del brazo, epitelial plana, 153, 154, 155, aislada, 432
779 182 amorfa, 394, 406, 545, 553
del antebrazo, 779 franca, 349, 352 de distribución difusa, 393
aneuploidía, 182, 215 hiperplásica, 323 benigna, 553
generalizada, 255 marcada, 350, 353 cáscara de huevo, 392
angina, 59, 1082 mínima, 349, 350, 352, 353 cascarón de huevo, 545
grave, 903 moderada, 154 coarse, 394
angioedema, 1073 nuclear, 554 con centro radiolúcido, 392,
angiogénesis, 166, 216, 220, 291 oculta, 351 405, 544
fisiológica, 290 atrofia, 1131 cutánea, 369
patológica, 290 del pectoral mayor, 783 de la pared arterial, 392
angiolipoma, 128 autodefinición, 1312 de leche

ERRNVPHGLFRVRUJ

cálcica, 598
de calcio, 405, 545
de piel, 392, 405, 544, 598
de sutura, 405, 545
difusa–dispersa, 546
distrófica, 393, 405, 426, 456,
545, 546
en anillo, 545
en cáscara de huevo, 369
en forma
de cascarón de huevo, 405
de palomita de maíz, 405,
544
de polvo, 549
en grupo, 547
en menisco, 369
en piedra fragmentada, 370
en racimo, 547
en rama lineal, 406
fina pleomórfica, 406
grande en forma de barra, 405,
544
granular, 624
gruesa, 405, 412
heterogénea, 406, 545
de distribución difusa,
393
homogénea, 392
indistinguible, 394
indistinta, 406, 545
lineal, 547
fina, 406, 546
microscópica, 1248
pleomórfica, 370, 406, 410
fina, 546
posquirúrgica, 393
puntiforme, 394, 409
rama lineal fina, 546
redonda, 405, 409, 426, 544
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
redondeada puntiforme de dis-
tribución agrupada, 393
regional, 547
secretoria múltiple, 409
segmentaria, 547
vascular, 370, 392, 405, 544
secretoria, 598
vermicular, 542
calcio, 582, 801, 1084, 1293,
1294
cambio epigenético, 258, 261
cáncer, 3, 6, 48, 97, 137, 138,
239, 253, 262, 279, 284, 976
anaplásico, 1276
avanzado, 472
de mama, 1099
refractario a IANE, 873
basal, 930
basal–like, 924, 928, 934
basocelular superficial, 198
bilateral, 247, 767, 1226
de la glándula mamaria,
1223
en varón, 1225
sindrómico, 1225
broncogénico, 207
cervicouterino, 207, 333, 335,
345, 855, 1142, 1203, 1242
colorrectal, 296, 585, 1245
metastásico, 289, 986
contralateral, 900
cutáneo, 1035
de axila negativo, 383
de cabeza, 1074, 1077
de colon, 210, 211, 244, 329,
335, 525, 877, 892, 1297
avanzado, 933
de cuello, 1074, 1077
uterino, 1035, 1119
de endometrio, 210, 211, 335,
801, 902, 904, 951, 952,
970, 1297
de esófago, 1237, 1297, 1315
de intervalo, 360, 361, 362,
431
falso negativo, 360, 361
no diagnosticado, 360
oculto, 361
verdadero, 360, 361
de la glándula mamaria, 319,
1120
de la lactancia, 761
de mama, 4, 6, 7, 9, 13, 18,
31, 57, 71, 85, 88, 91, 94,
100, 107, 108, 115, 121,
139, 141, 175, 177, 186,
191, 197, 208, 209, 211,
213, 214, 217, 219, 226,
240, 243, 245, 247, 248,
249, 250, 253, 266, 271,
272, 283, 284, 285, 291,
296, 319, 320, 325, 326,
334, 335, 340, 348, 355,
367, 381, 408, 461, 462,
469, 477, 494, 525, 727,
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético 1373
831, 838, 842, 844, 890,
919, 940, 949, 1013, 1028,
1035, 1036, 1038, 1043,
1111, 1119, 1183, 1285,
1315, 1328, 1331
asociado al embarazo,
1203, 1204
avanzado, 769, 864, 885,
894, 980
basal, 925
basal–like, 920, 926, 930,
933, 935
basaloide, 920
circulante, 311
con ganglio positivo, 836
con metástasis
óseas, 466
pulmonar, 465
contralateral, 900, 902, 952,
954, 974, 1056, 1237
de nódulo
positivo, 979, 981
negativo, 271
ductal, 465
durante el embarazo, 1205,
1206, 1208
en el hombre, 1211
en el varón, 190, 215, 1249
en estadio temprano, 1043
en etapa temprana, 719,
747, 756, 968
en hombres, 139, 738
en la posmenopausia, 1290
en mujeres, 139
epitelial, 1205
esporádico, 241, 247, 925
basal–like, 929
familiar, 240, 247, 248
gestacional, 1203
hereditario, 247, 248, 285
in situ, 687, 904, 943
in vivo, 821
inflamatorio, 102, 815, 820
intraductal, 961
invasivo, 299, 300, 619,
620, 627, 629, 817, 942,
943, 944, 961, 969, 971,
978, 992, 1193
contralateral, 969
ipsolateral, 969
invasor, 346, 897, 901, 902,
903, 905, 954
1374 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
ipsolateral, 610, 968
lobar, 465
localmente avanzado, 755,
761, 763, 765, 821, 853
locorregionalmente avan-
zado, 1025
metastásico, 622, 755, 757,
833, 837, 853, 858, 867,
897, 949, 951, 981, 986,
987, 989, 1078, 1083,
1335
a hueso, 910
multifocal, 478
refractario, 839
no metastásico, 837
no inflamatorio, 766, 773
no invasivo, 969, 992
no invasor, 904, 905
oculto, 480, 739
operable, 832, 862, 965,
966, 980
palpable, 657
posmenopáusico, 970
premenopáusico, 1232
primario, 893, 982, 985
recurrente, 1083
secundario, 1236
semejante a los basales,
272, 273, 274
subclínico, 58, 593
temprano, 683, 690, 894,
895, 905, 955, 1074
unilateral, 352
de ovario, 85, 210, 243, 244,
245, 247, 248, 320, 326,
352, 800, 1230, 1285
de páncreas, 296
de pecho, 3
de pelvis renal, 251
de piel, 1035, 1229
de próstata, 210, 211, 244,
284, 296, 1074, 1336
de pulmón, 253, 296, 311,
328, 335, 525, 628, 986,
1074, 1283
de células no pequeñas, 289
de recto, 211, 877
de riñón, 1297
de tráquea, 335
de vejiga, 251
del cérvix, 1004
diseminación del, 24
ERRNVPHGLFRVRUJ
ductal
in situ, 543, 577, 1192
infiltrante, 543
encefaloide agudo, 761
endometrial, 792, 845, 903,
1285
familiar, 210, 247
gástrico, 303, 335, 585
ginecológico, 1245
hereditario, 247
in situ, 437, 803, 1284
inflamatorio
de mama, 103, 761, 762,
763, 766, 770
oculto, 773
primario, 764
secundario, 764
primario, 764
secundario, 764
intraductal, 296
invasivo, 210, 575, 616, 617,
638, 713, 731, 801, 971
de mama, 22, 615, 622,
625, 639
oculto, 623
residual, 989
simultáneo, 614
temprano, 437
invasor, 95, 142, 144, 293,
326, 351, 596, 604, 653,
655, 702, 717, 798, 954,
1020, 1205, 1284
de la glándula mamaria,
667
mínimo, 799
laríngeo, 244
lobular invasivo, 610, 613
lobulillar, 1213
in situ, 543
invasivo, 713
localmente avanzado, 718,
756
mamario, 4, 5, 6, 8, 9, 15, 25,
43, 88, 93, 169, 175, 191,
199, 207, 208, 210, 216,
218, 222, 231, 233, 234,
262, 266, 372, 404, 433,
436, 453, 474, 483, 499,
575, 578, 581, 795, 797,
838, 1000, 1283, 1325,
1328, 1331, 1336
bilateral, 1223, 1224
(Colaboradores
detección temprana del, 16
en el varón, 326, 704
incidencia del, 12
invasivo, 549, 855
invasor, 141, 345, 706
en la axila, 689
luminal, 220
metacrónico, 1223
metastásico, 849, 850, 852
no metastásico, 835
recurrente, 850
sincrónico, 1223
temprano, 1021
y embarazo, 855
metastásico, 314, 626, 894
de mama, 215, 218, 626,
1261
multicéntrico, 322
no invasivo, 713
no invasor, 593, 596
no palpable, 593
ovárico, 326, 855
pancreático, 326
precoz de mama, 731
prevalente, 1330
primario, 359
contralateral, 803
de mama, 223, 275, 974
distante, 1284
ipsolateral, 803
prostático, 190, 326
pulmonar, 244, 585, 1245
recurrente en la mama, 691
renal, 758
subclínico, 56
subyacente, 658
temprano de la mama, 1047
testicular, 190
tubular, 1225
uterino, 905
Candida, 200, 201
albicans, 86, 202
candidiasis, 1076
cutánea, 202
capecitabina, 286, 820, 833, 850,
851, 852, 868, 873, 877, 878,
882, 883, 933, 941, 985, 1073,
1075, 1077, 1080, 1081, 1244
más lapatinib, 987
capsulitis adhesiva, 1090, 1096
cara cushingoide, 915
carbegolida, 138

carboplatino, 828, 833, 840, 850,
1075, 1078, 1083
carboplatino–docetaxel, 933
carbopros, 57
carcinogénesis, 303
inducida por estrógeno, 254
carcinoma, 5, 17, 42, 152, 154,
178, 180, 223, 299, 352, 375,
381, 384, 388, 397, 411, 412,
484, 488, 501, 591, 592, 595,
600, 601, 1275
adenoescamoso, 535
adenoideo quístico, 517, 530,
532, 669, 923
adrenocortical, 244
apocrino, 515, 532, 826
basal, 923
esporádico, 928
basal–like, 923, 935
in situ, 925
metastásico, 932
basocelular, 656
bilateral, 232
broncogénico, 73
canalicular, 513, 514
extenso in situ, 692
infiltrante, 524, 525, 528,
1261
con componente in situ,
527
SBR 6, 484
SBR 7, 485
sin patrón específico, 523,
535
coloide, 1254
colorrectal, 251
con característica neuroendo-
crina, 534
con célula
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en anillo de sello, 517
gigante
de tipo osteoclástico, 534
osteoclástica, 1264
con diferenciación
condroide, 535, 536
ósea, 535, 536
con focos multicéntricos, 232
con metaplasia de célula fusi-
forme, 536
condroide, 535
contralateral, 716, 1249
cribiforme, 530, 668, 669
mixto, 530
puro, 530
de célula
de sello, 517
escamosa, 1264
fusiforme, 1264
de cérvix invasor, 913
de colon, 303
de cuello uterino, 251
de glándula mamaria, 528
de la célula basal, 1001
de mama, 273, 345, 354, 508,
579, 592, 596, 844
basal–like, 928
en animales, 8
invasivo, 622, 627
invasor, 594
localmente avanzado, 815
temprano, 733
de ovario, 519
de Paget, 654, 655, 656, 657
de próstata, 303, 519
de tipo no comedo, 805
de tubo digestivo, 519
del aparato genitourinario, 519
ductal, 179, 232, 346, 446,
503, 511, 513, 553, 658,
1194
de alto grado, 935
histológico, 531
especial, 667
in situ, 95, 125, 141, 142,
143, 182, 187, 197, 198,
233, 290, 346, 347, 354,
359, 458, 514, 521, 525,
530, 548, 550, 554, 555,
593, 599, 604, 606, 611,
619, 623, 653, 661, 709,
713, 745, 818, 1019,
1020, 1021, 1056, 1213,
1226, 1235
de bajo grado, 609
palpable voluminoso,
817
infiltrante, 389, 430, 446,
514, 667, 674, 677, 739,
919, 923, 1039, 1275
bien diferenciado, 668
de alto grado, 668
grado 2, 675
grado III, 926
multifocal, 431
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético 1375
sin patrón específico,
668, 671, 693
invasivo, 225, 446, 472,
1193, 1255
invasor, 143, 372, 388, 534,
657, 703, 1019
mamario, 1247
metaplásico, 671
mixto, 1248
periareolar, 719
poco diferenciado, 516
premaligno, 225
sin patrón específico, 523,
532
subyacente, 654
en coraza, 1051
en etapa temprana, 701
endometrial, 1243
epidermoidal, 516
epidermoide, 202, 516, 1261
acantolítico, 535
metastásico, 516
primario, 516
epidermoides, 198
escamoso, 535
escirro, 124
escirroso agudo, 761
extensivo in situ, 225
gelatinoso, 1254
hipersecretorio quístico, 533
histiocitoide, 528
in situ, 71, 96, 129, 142, 143,
154, 155, 182, 210, 232,
233, 326, 341, 370, 383,
390, 431, 486, 508, 511,
541, 551, 578, 610, 654,
656, 664, 701, 717, 746,
798, 799, 805, 810, 1020,
1115, 1193, 1194, 1223,
1249, 1253, 1264, 1330
canalicular, 1225
de bajo grado nuclear, 548
lobulillar, 1225
micropapilar, 154
infiltrante, 152, 597, 598, 655,
661, 668, 881, 1193
de bajo grado, 397, 557
inflamatorio, 7, 124, 233, 398,
412, 447, 517, 703, 756,
1026, 1213, 1234
de la mama, 101, 102, 110,
128, 756
1376 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
intraductal, 530, 531, 548,
557, 561, 654, 667, 670,
671, 674, 1193, 1251
con fenotipo basal, 674
de alto grado, 370, 558,
559, 677
nuclear, 548
de bajo grado, 558, 561,
563
nuclear, 560
de tipo
comedociano, 677
cribiforme, 669
en el tumor primario, 706
extenso, 564
in situ, 73
intraepidérmico, 656
intraquístico, 411, 444, 509
invasivo, 457, 473, 510, 512,
580, 582, 609, 628, 1248
basal–like, 925
palpable, 1194
subyacente, 647
invasor, 144, 152, 153, 154,
290, 508, 514, 521, 557,
558, 559, 560, 561, 593,
595, 663, 664, 668, 717,
1020
con fenotipo de célula
basal, 673
de la glándula mamaria,
518, 528
de la mama, 160, 592, 606,
657, 745
micropapilar, 670
lobular, 473
in situ, 579, 606, 609, 612,
622, 628, 903, 970,
1193, 1225, 1226
invasivo, 580, 609, 612,
1194
de mama, 225
invasor, 1056, 1225, 1226
pleomórfico in situ, 612
lobulillar, 232, 346, 446, 513,
517, 518, 528, 530, 534,
555, 667, 673, 677, 703,
712
alveolar, 528, 673
clásico, 672
in situ, 141, 142, 144, 176,
179, 183, 233, 320, 322,
ERRNVPHGLFRVRUJ
323, 346, 458, 503, 518,
521, 561, 562, 563, 604,
661, 672, 714, 954, 1226
infiltrante, 517, 518, 528,
562, 672, 673, 738
invasivo, 322, 389, 1226
mixto, 528
pleomórfico, 528
túbulo–lobular, 528
mamario, 158, 303, 323, 325,
376, 383, 444, 572, 575,
576, 581, 582, 702, 716,
864, 1116, 1220, 1269
agudo, 761
bilateral sincrónico, 703
in situ, 576, 579
invasivo, 217, 735, 1275
invasor subyacente, 773
mucinoso, 577
multicéntrico, 580
temprano, 580, 1114, 1247
unilateral invasor, 1056
medular, 210, 215, 389, 446,
447, 516, 523, 530, 531,
580, 670, 826, 923, 930,
1235, 1250, 1252, 1253,
1254
atípico, 671, 1253
metaplásico, 516, 534, 535,
671, 674, 923, 930, 1263,
1264, 1266, 1268
con diferenciación
cartilaginosa, 534
ósea, 534
metastásico, 517, 1260
de mama, 316
microinvasor, 153, 564, 674
micropapilar
in situ, 154
invasor, 532
mixto, 662
mucinoso, 389, 446, 515, 517,
528, 530, 534, 670, 1250,
1252, 1254, 1255
mixto, 1254
puro, 529, 670
mucoepidermoide, 516, 535
mucoide, 1254
mucoso, 1254
multicéntrico, 739
neomamario quístico, 1252
neuroendocrino, 668, 1261
(Colaboradores
no invasivo, 502
in situ, 225
no invasor, 501, 594, 595, 602
cribiforme, 395
micropapilar, 395
no palpable, 735
papilar, 155, 389, 447, 514,
530, 531, 534, 555, 664,
1249, 1250, 1251
ductal, 1251
intraquístico, 155, 669
invasivo, 669, 670, 1249
no invasivo, 1249
quístico, 1249
sólido, 1255
pobremente diferenciado, 299
primario, 762, 1260
de mama, 220
puro ductal in situ, 925
quístico cribiforme intraductal
seudoadenoideo, 517
renal, 289, 534
residual invasivo, 983
rico
en glucógeno, 517, 533
en lípidos, 517, 534
sarcomatoide, 1264
secretorio, 517, 533
suprarrenal, 249
temprano de la mama, 661
tubular, 151, 152, 396, 446,
515, 529, 534, 580, 668,
669, 703, 1247, 1248
bilateral, 1249
mixto, 529, 530
multifocal, 1249
puro, 529, 693
carcinomatosis mamaria aguda,
761
carcinosarcoma, 535, 1263,
1264, 1269, 1273
cardiomiopatía, 1081
isquémica, 1083
cardiopatía congénita, 42
cardiotoxicidad, 829, 842, 850,
881, 882, 941, 980, 1081,
1208, 1236
catarata, 903
cefalea, 99, 852, 1100
cefalexina, 104
cefalosporina, 782
cefotetán, 105
 Índice alfabético 1377

celecoxib, 285, 972, 975
celulitis, 99, 106, 787, 1066,
1068, 1091, 1098
bacteriana, 103
mamaria, 99
cetuximab, 285, 933, 936
chancro sifilítico, 656
choque, 780
emocional, 1341, 1342, 1343
cicatriz
en la espalda, 1147
fibrosa, 1001
hipertrófica, 783, 1162, 1174,
1175
horizontal, 1147
oblicua, 1147
queloide, 777, 783, 1261
radial, 152, 176, 389, 396,
407, 458, 487, 516, 548,
563, 592, 642, 1247
cicatrización hipertrófica, 1148,
1152
ciclo
hormonal normal, 69
menstrual normal, 69
ciclofosfamida, 227, 287, 292,
690, 790, 791, 801, 820, 826,
827, 828, 832, 833, 834, 835,
836, 840, 845, 850, 852, 857,
874, 876, 877, 881, 917, 931,
942, 972, 974, 976, 979, 988,
990, 1014, 1015, 1021, 1027,
1073, 1074, 1075, 1079, 1081,
1092, 1115, 1208, 1236, 1244,
1273, 1277
/epirrubicina/5–fluorouracilo,
843
ciclosporina, 57
cimetidina, 57, 135, 136, 190
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cisticercosis, 108, 109 capsular, 323, 1058, 1114,
cistitis 1151, 1157, 1161, 1162,
crónica, 1315 1169, 1173, 1220
hemorrágica, 790 del pectoral mayor, 783
cistosarcoma, 159 muscular, 1090, 1096
filoides, 125, 126, 137, 445 convulsión espasmódica, 809
phyllodes, 157, 1263, 1268, coriza, 110
1271, 1272 cortisol, 80
benigno, 1266 costocondritis, 58
maligno, 1266 crecimiento
citarabina, 1076 bacteriano, 100
citrato hamartomatoso, 251
de clomifeno, 191 mamario, 45
de tamoxifeno, 893 tumoral, 297
clavulanato, 104, 107 criptococosis, 109
climaterio, 46 criptorquidia, 186, 1211, 1212
clindamicina, 107 crisis convulsiva, 1285
clodronato, 853, 911, 992
clomifeno, 57 D
clordiacepóxido, 57
clorhexidina, 1077 danazol, 60, 62, 136, 171
clorpromazina, 57, 76 daño
clotrimazol, 1076 coronario, 1243
cloxacilina, 104 gonadal, 49
coagulopatía, 603 por radiación, 49
colecistitis, 59 dasatinib, 934
colelitiasis, 59 daunorrubicina, 1071, 1072,
colesterol, 69 1075, 1079, 1081
elevado, 313 liposomal, 1080
colitis ulcerosa, 85 deficiencia
comedocarcinoma, 93, 370, 395, de aromatasa, 49
525, 530, 548, 553, 554, 557, de vitamina A, 113, 116
620, 1251 defunción por cáncer de mama,
in situ, 92 336
comedomastitis, 91, 92, 113 dehiscencia, 781
comedonecrosis, 150, 533, 559, de la herida, 1152, 1168, 1171,
560, 631, 637, 648, 970 1175
focal, 1255 quirúrgica, 1175, 1179
condición fibroquística, 17, 163, de la infección, 1168

5–fluorouracilo, 690, 691, 790, 167 demencia, 892

818, 832, 833, 834, 835, 840,
843, 852, 857, 868, 877, 972,
976, 980, 1014, 1015, 1021,
1027, 1080, 1081, 1084, 1092,
1115, 1208
ciproterona, 57
cirrosis, 290, 1211
hepática, 188, 189, 335
alcohólica, 188
cisplatino, 10, 819, 833, 839,
840, 1075, 1076, 1078, 1080,
1081, 1084
condrosarcoma, 158, 160, 1264
mamario, 1268
congestión mamaria, 100, 101
conservación
de la glándula mamaria, 707,
708, 715
de la mama, 627, 628, 631,
709, 710, 714, 963, 965,
982, 984, 1092, 1191, 1198
mamaria, 713
constipación, 879, 1078, 1095
contractura, 1171
densidad asimétrica, 368
depresión, 55, 62, 63, 805, 1071,
1076, 1089, 1095, 1100, 1215,
1312, 1335, 1336, 1338, 1342,
1343
dermatitis, 790, 1090
del pezón, 655
por contacto, 197
dermatofibrosarcoma protube-
rans, 1270
dermatomiositis, 707, 1055
dermatosis, 42, 1090

ERRNVPHGLFRVRUJ
1378 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

de la areola, 195 baja cíclico, 57

de la mama, 201 en calorías, 1301 focal, 58
de pliegues submamarios, 201 en carbohidrato, 1301 óseo, 809, 911, 1285
del pezón, 195 en grasa, 1292 posoperatorio, 1090
erosiva, 656 dietética, 1293 severo, 62
infecciosa, 201 dietiletilbestrol, 57 torácico, 422
dermopatía nefrogénica fibro- dietilpropión, 1302 vaginal, 1099
sante, 494 difenhidramina, 1208 domperidona, 57
derrame digoxina, 57 doxepina, 57
del pezón, 195 dihidroergocriptina, 171 doxorrubicina, 227, 287, 292,
por el pezón, 96 diltiazem, 190 790, 791, 816, 817, 818, 819,
descamación, 1057, 1080 dimetilsulfóxido, 1072 833, 834, 835, 836, 840, 843,
seca, 788 dinoprost, 57 850, 868, 874, 875, 877, 878,
descarga diosmina, 786 942, 972, 974, 980, 988, 990,
anormal por el pezón, 354 disestesia, 804, 1026, 1078 1015, 1021, 1071, 1072, 1073,
por el pezón, 94, 95, 96, 97, disfagia, 1076 1074, 1075, 1079, 1080, 1081,
134, 137, 354, 415, 531, dislipidemia, 955 1083, 1084, 1115, 1208, 1237,
625, 855 disnea, 791, 1072, 1073, 1285 1277, 1297
deshidratación, 1078 de esfuerzo, 1081 libre, 880
desmoplasia, 455 disostosis craneal, 856 liposomal, 874, 875
desnutrición, 48, 189, 335 dispareunia, 793, 1084 pegilada, 1244
desorden displasia, 1065 más paclitaxel, 991
premenstrual disfórico, 57 de mama, 462 no pegilada liposomal, 880
psicótico, 1119 fibroquística, 163 pegilada, 850
desviación, 342 fibrosa, 49 liposomal, 880
del pezón, 342 mamaria, 16, 121 dracunculosis, 108
detección cíclica, 163 droperidol, 1208
de cáncer, 381 óptico–septal, 49 ductal invasivo, 580
de receptor hormonal, 571 diversidad genética, 279
del cáncer mamario, 330 docetaxel, 286, 291, 292, 770,
del tumor primario, 772 790, 818, 819, 826, 827, 828, E
deterioro neurocognitivo, 1078 833, 834, 835, 836, 837, 840,
dexametasona, 915, 1053, 1076 849, 850, 851, 852, 858, 868, eccema, 67, 92, 197, 200
dexrazoxano, 791, 876, 1072, 873, 874, 875, 877, 878, 879, del pezón, 200, 655
1073, 1075, 1082 980, 981, 984, 988, 1071, eclampsia, 856
dextrán, 1179 1074, 1075, 1078, 1080, 1081, ectasia
diabetes, 129, 202, 290, 313, 1244 de los conductos galactóforos,
1143, 1165, 1168, 1175, 1241, posoperatorio, 984 199
1245, 1300 preoperatorio, 984 ductal, 70, 91, 93, 95, 96, 106,
mellitus, 48, 85, 129, 283, dolasetrón, 791, 1076 109, 113, 121, 129, 135,
335, 782, 850, 1185 dolor, 758, 763, 911, 1026, 1051, 138, 142, 171, 176, 543,
materna, 87 1053, 1063, 1068, 1090, 1092, 763
diarrea, 335, 878, 1095 1094, 1095, 1100 en hombres, 92
inducida por quimioterapia, agudo, 1067 en niños, 92
1077 articular, 422 mamaria, 111, 113, 137,
secundaria a quimioterapia, de pared torácica, 787 178
1077 de pezón, 86 mamaria ductal infantil, 186
diazepam, 190 extramamario, 55, 58 recurrente, 129
diclofenaco, 60 local, 807 ectopia ventricular, 1081
dicloxacilina, 103, 105 lumbar, 139 edema, 56, 61, 87, 93, 95, 99,
dieta mamario, 55, 56, 57, 58, 59, 170, 233, 412, 416, 756, 763,
alta en fibra, 1292 60, 62, 63, 122 768, 791, 792, 810, 820, 1026,

ERRNVPHGLFRVRUJ

1051, 1076, 1090, 1091, 1220,
1285
cerebral, 915
crónico del brazo, 1091
de extremidad superior, 1031
de fóvea, 1065
de la mama, 693, 820
de la piel, 139
de miembro inferior, 1081
de piel, 815
de tobillo, 915
del brazo, 687, 788, 1031
en brazo, 763, 815
limitado de piel, 816
linfático, 784
local, 342
periférico, 876
persistente, 718
posmastectomía, 1097
posoperatorio, 1096
posquirúrgico, 783
premenstrual de la mama, 57
regional, 342
reversible, 1065
subcutáneo, 16
venoso, 784
elastosis, 1260
elefantiasis, 1066
linfostática, 1097
embarazada con cáncer de mama,
738
embolia
pulmonar, 904
tumoral linfática, 773
embolismo pulmonar, 1178
embriogénesis, 79
enantato de metenolona, 864
encefalopatía, 790
endocrinoterapia, 861
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
endoprótesis (implantes), 1141
endoxifeno, 905, 906
enfermedad
arterial coronaria, 59
autoinmunitaria, 421
avanzada, 985, 990, 1277
axilar, 657, 1226
benigna, 68
de la glándula mamaria, 15
de la mama, 70
cardiaca, 209, 295
grave, 1146
hipertensiva, 335
cardiovascular, 295, 328, 628,
1237, 1300, 1336
celiaca, 85
cerebrovascular, 335
con nódulos negativos, 962
coronaria, 405, 791
arterial, 1081
de Alzheimer, 283, 296, 329,
568, 892
de Bowen, 198, 656
de Cowden, 210, 250, 251
de Cushing, 76
de Darier, 200, 250
de Fox–Fordyce, 201
de Hashimoto, 251
de Heck, 250
de Hodgkin, 211, 1066
de Huntington, 250
de la colágena, 1163
de la mama, 577
de Mondor, 58, 106, 121,
1162, 1169, 1179
de Paget, 88, 195, 196, 198,
199, 200, 203, 233, 517,
620, 625, 647, 653, 654,
656, 991, 1213, 1247, 1250
de la mama, 656
del pezón, 7, 71
en el pezón, 645
en el varón, 658
extramamaria, 215, 655,
658
mamaria, 197, 658
vulvar, 197
de Parkinson, 296
de Reclus, 163
degenerativa, 296
del colágeno, 1055
del corazón, 1245
del sistema nervioso central,
1076
diseminada, 762
micrometastásica, 772
distante, 629, 899, 967
eccematosa del pezón, 653
extramamaria, 657
fibroquística, 137, 178, 313,
444, 510
granulomatosa, 110, 413
grave, 1335
hepática, 190
alcohólica, 1211
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético 1379
hidatídica, 108, 109
inflamatoria, 761
invasora, 1226
isquémica
cardiaca, 903
del miocardio, 290, 789
lobulillar, 1226
localizada, 703
localmente avanzada, 1026
locorregional, 816, 818
maligna, 68, 1325
de la glándula mamaria, 15
mamaria, 3
benigna, 313
contralateral, 1284
proliferativa sin atipia, 129
metastásica, 215, 224, 291,
413, 429, 470, 477, 478,
479, 628, 633, 723, 750,
758, 769, 833, 841, 849,
873, 874, 883, 897, 932,
940, 951, 965, 966, 985,
1215, 1223, 1236, 1237,
1259, 1277, 1285
a distancia, 1051
ganglionar, 695
micrometastásica, 755, 856
microscópica, 464
microvascular, 335
multicéntrica, 703, 709, 718,
1113
neurodegenerativa, 568
no proliferativa de la mama,
510
oligometastásica, 758
ósea
maligna, 991
metastásica, 910
papilomatosa, 72
persistente, 989
por rasguño de gato, 110
proliferativa
con atipia, 510
sin atipia, 510
psiquiátrica, 284
pulmonar
crónica, 1245
grave, 1146
renal, 190
residual, 985, 989
secretoria, 548
de la mama, 113
1380 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

sistémica, 1276 esporotricosis, 109 fascitis nodular, 672

subclínica, 755 esquistosomiasis, 1211 fatiga, 791, 879, 883, 911, 917,
tromboembólica, 1243 estasis 1071, 1081, 1092, 1095, 1100
tumoral primaria, 470 de leche, 100 física, 1101
enseñanza de la oncología, 1315, láctea, 87, 101, 105 mental, 1101
1316, 1320 estomatitis, 790, 1090 fenómeno
Enterobacter cloacae, 101 estradiol, 869 de estrella, 726
Enterococcus faecalis, 101 estramustina, 57 de Raynaud, 200
entumecimiento, 789 estreptodornasa, 780 fenotiacina, 76
epidermólisis, 1115 estreptocinasa, 780 fentermina, 1302
epidermotropismo, 202 estrés, 1089, 1094, 1101, 1334, fibrilación
epilepsia, 915 1339, 1341, 1342 auricular, 1082
epinefrina, 1168 postraumático, 55 ventricular, 1081, 1082
epirrubicina, 790, 827, 828, 833, psicológico, 805 fibroadenolipoma, 127, 385, 386,
840, 843, 850, 852, 857, 868, estrogenismo persistente, 122 387
874, 875, 877, 879, 881, 942, estrógeno, 253 fibroadenoma, 17, 42, 70, 107,
974, 1021, 1071, 1075, 1081 etidronato, 911 108, 121, 124, 126, 134, 137,
epiteliosis, 153 etopósido, 801, 840, 868, 1079 147, 148, 176, 178, 179, 180,
epitelitis, 787 evento 313, 343, 371, 384, 389, 392,
inducida por radiación, 1028 cardiovascular, 951, 952, 953 396, 406, 409, 412, 414, 443,
epotilona, 837, 853 cerebrovascular, 902, 903, 970 444, 445, 446, 462, 480, 509,
equimosis, 94, 124, 780 isquémico 511, 512, 534, 541, 543, 546,
residual, 780 cardiaco, 903 548, 549, 562, 563, 597, 599,
erisipela, 106, 785, 1066, 1068 cerebrovascular, 952 602, 1205, 1249, 1250, 1252
eritema, 99, 135, 756, 788, 792, tromboembólico, 291, 836, calcificado, 386, 544, 549,
820, 1051, 1057, 1071, 1072, 845, 902, 905, 951, 952, 598
1076, 1080, 1220 953 celular, 148
acral, 1080 venoso, 970 complejo, 148
de areola, 86 vascular, 1245 de rápido crecimiento, 448
de pezón, 86 exemestano, 845, 846, 863, 864, en involución, 386
en piel, 773 868, 869, 870, 871, 872, 896, estable, 598
tóxico de palma, 1080 897, 899, 933, 950, 953, 972, gigante, 125, 138, 147, 445
eritrodisestesia, 877 977, 1243 intracanalicular, 157
palmoplantar, 1073 expansor gigante, 157
eritromicina, 104, 105 mamario, 1155 involutivo calcificado, 409
erlotinib, 842, 936 tisular, 1155 juvenil, 125, 138, 147, 148
erupción eccematoide, 653 mamario, 121, 158, 515
Escherichia coli, 87, 101, 103 simple, 1266
escleroadenosis, 480 F fibroadenomixoma gigante, 157
esclerodermia, 136, 709, 1055, fibrohistiocitoma, 1267
1163 falla fibroso maligno, 1270
esclerosis, 149, 152, 670, 1066 cardiaca, 805, 883 maligno, 1264, 1265, 1271,
centrolobulillar, 123 congestiva, 412, 844, 1081, 1273
sistémica, 197 1082, 1083 fibroma, 251
escoliosis, 135 transitoria, 791 blando, 199
cervicodorsal, 1096 sintomática, 840 fibromatosis, 125, 672
esferulosis colagenosa, 563 congestiva cardiaca, 801 fibrosarcoma, 1264, 1267, 1271,
esofagitis, 788 ovárica 1273
espironolactona, 57, 190 permanente, 1084 de bajo grado, 127
esplenomegalia, 1285 primaria, 49 fibrosis, 70, 165, 171, 412, 414,
espongiosis leve de la epidermis, renal, 188 421, 455, 456, 545, 702, 783,
1080 fármaco citotóxico, 10 784, 788, 1039, 1041, 1044,

ERRNVPHGLFRVRUJ

1052, 1066, 1068, 1091, 1131,
1177, 1184, 1250
arterial coronaria, 1083
cicatricial, 1090
de la mama, 788
de los ganglios radiados, 804
de pared torácica, 787
del estroma, 510
del ganglio inguinal, 1065
endomiocárdica, 789
estromal, 166
nefrogénica sistémica, 494
pericárdica, 789
periductal, 111, 114
por radiación, 631, 1067
pulmonar, 790
quística, 480
ficomicosis, 109
fiebre, 911, 1066, 1078
de la leche, 99
neutropénica, 1074
tifoidea, 109
filariasis, 108, 109
filgrastim, 981
fístula mamaria, 99
fisura
en el pezón, 86, 87, 92
en la areola, 86, 92
flebitis, 777, 1071
flufenacina, 76
fluido del pezón, 346, 347, 348
fluoropirimidina oral, 985
fluorouracilo, 227, 287, 790,
827, 828, 845, 852, 876, 877,
942, 1080, 1244
fluoxetina, 1302
flutamida, 190
folato, 1294
formestano, 846, 871, 950
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fractura, 758, 864, 898, 904, 910,
911, 951, 952, 953, 955, 1084
costal, 788, 1031, 1032, 1091,
1171
de cadera, 903, 904
de columna, 904
de costilla, 787, 1243
de muñeca, 903, 904
ósea, 891, 903, 905
patológica, 808, 884, 910
vertebral, 991
fulvestrant, 846, 864, 869, 870,
872, 873
G coli, 101
gabapentina, 791
galactocele, 102, 127, 411, 444
galactoforitis, 543
galactopoyesis, 82
galactorrea, 50, 57, 73, 76, 111,
134, 138
transitoria, 135
ganglio
linfático intramamario, 386
radiactivo, 727
gastroparesia, 1076
gefitinib, 842
gel
cohesivo, 1158, 1159
de silicón, 1160
de silicón, 1157, 1159, 1160,
1170, 1219
gemcitabina, 820, 833, 850, 852,
868, 874, 879, 981, 985, 1073,
1075, 1078, 1081, 1244
gemzar, 852
gen supresor de tumores, 285
génesis del tumor, 261
gestrinona, 60, 62, 178
gigantomastia gestacional, 88
ginecomastia, 41, 47, 57, 136,
185, 187, 188, 189, 190, 191,
1211, 1213, 1214
bilateral, 1225
persistente, 47
puberal, 47, 189, 191
glioblastoma, 940
glioma, 251
glomerulonefritis, 109, 110
glutamina, 792, 1077
goserelina, 63, 868, 869, 870,
933
granisetrón, 791, 1076
granuloma, 419, 424
granulomatosis de Wegener, 109,
110
grupo de apoyo, 1333, 1334,
1335, 1337, 1338, 1339
social, 1342, 1344
terapéutico, 1342
H hidrosmina, 786
Haemophilus
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético 1381
influenzae, 101
parainfluenzae, 101
haloperidol, 57
hamartoma, 125, 176, 179, 371,
385, 389, 1205
con densidad mixta, 409
hipotalámico, 49
mamario, 179
hemangioma, 135, 137, 1035
hemangiopericitoma, 1270, 1271
hematoma, 124, 323, 411, 416,
426, 487, 507, 508, 586, 693,
702, 703, 714, 725, 777, 780,
787, 788, 806, 1127, 1151,
1157, 1162, 1167, 1169, 1172,
1178, 1205
subdural medular, 910
hematoxilina, 1248
hemianopsia bitemporal, 73
hemorragia, 88, 450, 500, 508,
512, 530, 586, 777, 779, 788,
856, 1253, 1267, 1269
interna, 444
posoperatoria, 787
venosa, 780
heparina, 290, 291
hepatomegalia, 139, 808, 1285
hernia, 1177, 1178
abdominal, 1139
del implante, 422
dorsal, 1175
hiatal, 59
inguinal congénita, 1212
posincisional, 1115, 1127,
1132
posoperatoria, 1177
herniación inminente, 915
herpes
simple, 86, 212
virus simple, 1076
zoster, 73, 76
hibridación
genómica, 241
in situ fluorescente, 241
hidradenitis supurativa, 135
hidratación, 1080
hidrocefalia, 858, 914
hidrosadenitis areolar, 201
hierro, 780, 1082
hinchazón, 763
1382 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

mórbida, 689 convencional, 153 neonatal, 135

hipercalcemia, 758, 859, 910, lobular, 579 hipocalcemia neonatal, 859
911 lobulillar, 346 hipoestesia, 789, 1078
maligna, 853, 884, 911 moderada, 181 hipogonadismo, 188, 189, 191,
hipercolesterolemia, 953 típica, 179 1225
hiperemia, 95 usual, 142, 181, 182 funcional, 48
de la piel, 92, 93 endometrial, 1084, 1285 hipogonadotrópico, 189, 190
hiperestesia, 1078, 1091 epitelial, 48, 150, 299, 480, primario, 188, 189
hiperestrogenismo, 165, 166, 511 secundario, 188, 189
172, 1225 atípica, 210 hipogonadotropismo, 48
puro, 165 florida, 153, 175, 176, 346, hipomagnesemia, 1083
relativo, 165 512, 662 hipometilación, 266
hiperfraccionamiento de las hipersecretoria quística, 533 genómica, 255
radiaciones, 769 infantil de la mama, 47 global, 255
hiperfunción intraductal, 150 hipoperfusión local, 783
suprarrenal, 49 atípica, 152, 561 hipopigmentación, 1131
tiroidea, 49 del carcinoma ductal in hipoplasia, 136, 1065
hipergonadismo hipogonadotró- situ, 557 adquirida, 48
pico, 190 sin atipia, 511 endometrial, 1084
hiperisulinemia, 1300 leve, 70, 71, 141, 142 mamaria, 48, 419
hiperlordosis lumbar, 1096 lobular, 1205 congénita, 48
hipermetilación, 262, 266 atípica, 609, 610, 611 hipospadias, 186
regional, 255 lobulillar, 165 hipotensión, 790, 1072, 1073
hipernefroma, 73 atípica, 141, 144, 176, 183, hipotermia, 1080
hipernodularidad, 73 458, 518, 562 hipotiroidismo, 48, 57, 73, 134
hiperpigmentación, 1131 con atipia, 177 primario, 76
hiperplasia, 122, 123, 141, 151, mamaria, 48 hipoxemia, 1073
158, 503, 792, 845, 954, 1065 moderada, 70, 71, 153, 175, hipoxia, 290, 461, 783, 1039
adenomatosa, 137 176, 512, 662 histiocitoma fibroso maligno,
atípica, 70, 71, 129, 175, 325, papilar, 148 1267
502, 510, 512, 550, 592, periférica, 153 histiocitosis, 464
595, 597, 598, 601, 602, seudoangiomatosa del histoplasmosis, 108, 109
603, 604, 609, 664, 903, estroma, 128 historia de trauma, 55
970, 1232 mamario, 107 hombre con cáncer de mama,
ductal, 592, 606 simple, 153 738
florida, 210 sin atipia, 543 hormona del crecimiento, 567
lobulillar, 606 hiperprolactinemia, 48, 57, 73, hormonoterapia, 864
previa, 346 111, 113, 122, 166, 170 neoadyuvante, 757
con atipia, 543 relativa, 73
del epitelio hiperqueratosis nevoide, 199, I
ductal, 164 203
lobulillar, 164 de la areola, 197 ibadronato, 992
ductal, 290, 313, 512, 555, hipersensibilidad costal, 63 ibuprofeno, 60, 136, 285
1214 hipertensión, 42, 291, 790, 852, ictericia, 806, 808
atípica, 141, 142, 165, 176, 883, 1081, 1168 ictiosis, 197
182, 187, 299, 347, 354, arterial, 283, 850, 864 idarrubicina, 1071, 1075, 1081,
355, 394, 458, 473, 486, sistémica, 1241 1244
513, 548, 553, 555, 579, hipertiroidismo, 188, 190 ifosfamida, 1079, 1081
628 hipertrofia imiquimod, 202
leve, 601 juvenil de la mama, 125 implante, 782, 1150
con atipia, 153, 154, 177, mamaria, 48 anatómico, 1157, 1159, 1160
511 mamilar, 195 biodimensional, 1157, 1159

ERRNVPHGLFRVRUJ

biplanar, 1030, 1040, 1042
con silicón, 487
de braquiterapia, 1037, 1040
de gel
con cubierta texturizada,
1160
de silicón, 1158, 1163,
1219
con cubierta de poliure-
tano, 1158
de iridio, 1226
de poliuretano, 1159
de prótesis de silicona, 1264
de silicón, 421, 435, 717,
1114, 1157, 1219
de solución
fisiológica, 717
salina, 420, 421, 425
de sustancia oleosa, 1221
definitivo, 1115, 1124, 1125,
1133, 1169
inflable, 1157, 1161
intersticial, 1030, 1031
mamario, 1040
liso, 1162
mamario, 414, 449, 450, 1110,
1111, 1124, 1155, 1156,
1159, 1169, 1179, 1233
de silicón, 782, 1172
metálico, 461
monoplanar, 1030, 1042
no deseado, 1146
permanente, 1124, 1135, 1146
protésico, 807
radiactivo, 1037
radioopaco, 420
redondo, 1157, 1159, 1160
subcutáneos, 1057
incidencia de cáncer de mama,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1231
induración, 99, 763
infarto, 1082
agudo del miocardio, 787
de ganglios axilares, 31
del miocardio, 903, 904, 1083
ganglionar, 342
infección, 450, 485, 487, 508,
509, 693, 706, 715, 781, 804,
806, 836, 916, 1018, 1051,
1066, 1074, 1076, 1091, 1114,
1152, 1158, 1162, 1170, 1171,
1175, 1178, 1179, 1219
aguda, 1069
bacteriana, 100, 509
crónica, 746
cutánea, 786, 1063
de la herida, 714, 777, 787,
1018, 1130
quirúrgica, 781
de la mama, 63
del bolsillo subcutáneo, 787
del pezón, 88
del sitio quirúrgico, 781
intrahospitalaria, 99
local, 1115
micótica, 108, 509
periprotésica, 1172
por estafilococos, 47
por levaduras, 104
ungueal, 1063
viral, 509
infiltración del pezón, 675
infiltrado inflamatorio, 165, 167,
171
inflamación, 56, 507, 1068
aguda de la mama, 772
crónica, 511, 1096
de la conjuntiva, 1053
de la mama, 99
granulomatosa
idiopática, 111
necrosante, 109, 110
mamaria, 100
ingurgitación mamaria, 86, 87,
102
inhibición del crecimiento celu-
lar, 248
inhibidor
de la aromatasa, 758, 832,
846, 895, 897, 899, 902,
906, 950, 951, 954, 955,
961, 970, 975, 977, 978,
992
no esteroideo, 950
injerto cutáneo, 7, 1142
insomnio, 793, 805, 1343
insuficiencia
arterial, 1176
cardiaca, 828
congestiva, 788, 789, 805,
819, 875, 941, 987, 991,
1069, 1083, 1237, 1297
ovárica, 1236, 1237
renal crónica, 73
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético 1383
respiratoria, 857
suprarrenal, 915, 950
venosa, 1069
insulina, 45, 80, 461, 1292,
1298, 1299, 1300
intertrigo, 202
invaginación, 342
del pezón, 342
invasión
celular, 251
linfática dérmica, 767
locorregional, 663
oculta, 638
iodopolivinilpirrolidona, 1161
irinotecan, 1083
irradiación axilar, 790
iseganan, 1077
isquemia, 786, 1139, 1185
cerebral, 852
con necrosis, 1178
miocárdica aguda, 1083
tisular, 105
ixabepilona, 837, 853
K
ketoconazol, 57, 863
Klebsiella pneumoniae, 101
L
L–fenilalanina, 691
labio hendido, 858
laceración, 1097
lactancia, 88
lactocele, 47
lactogénesis, 79, 80, 81, 82
lactógeno placentario, 80, 82
lapatinib, 298, 770, 821, 839,
842, 844, 850, 852, 858, 882,
941, 961, 985, 987, 988
leiomioma, 1270
uterino, 250
leiomiosarcoma, 198, 1269, 1270
lepra, 109
lesión
benigna, 384, 449, 450, 595
de mama, 508
no proliferativa, 606
proliferativa, 606
bucal, 250
1384 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
calcificada, 1195
de la mama, 17
premaligna, 299
de tipo comedón, 624
del nervio
intercostobraquial, 779
intercostohumeral, 778
toracodorsal, 779
del sistema nervioso central,
49
dérmica, 250
eccematosa del pezón, 7
esclerosante
benigna, 123
compleja, 152
fibroquística, 291
hepática, 806
hiperplásica, 143
hipodensa, 384
hipoecoico, 449
impalpable de la mama, 491
inflamatoria de la mama, 509
intraductal, 353, 354
proliferativa, 153
lítica, 909
maligna, 384, 449, 738
primaria, 462
temprana, 483
mamaria, 68, 251, 341, 344,
505, 592
benigna, 175, 176
maligna, 480
no palpable, 591, 593, 594,
595, 596, 597, 598, 599,
600, 601, 604, 605, 606
por opacidad, 596
no proliferativa, 71
sospechosa de carcinoma,
593
metastásica, 469, 738, 805,
807, 1223
a hueso, 808
esternal, 479
microinvasora, 555
mucocutánea, 250
neoplásica, 550
lobular, 610
maligna, 501
nerviosa, 778, 1092
no palpable, 541, 624, 626,
702
sospechosa, 501
no proliferativa, 177
ósea lítica, 884
osteoblástica, 909
osteolítica, 909
papilar, 155, 342, 502, 513,
563
atípica, 404
benigna, 513
fungante, 164
maligna, 513
precancerosa, 355
premaligna, 291, 616
hiperproliferativa, 567
preneoplásica, 152, 596
primaria pequeña, 731
pulmonar única, 808
quística, 134, 443, 514
radioquirúrgica, 500
sólida benigna, 443
subclínica, 500
subyacente
invasiva, 645
no invasiva, 645
superficial no palpable, 735
tumoral premaligna, 201
vaginal, 251
vulvar, 251
letrozol, 286, 806, 820, 845, 846,
863, 868, 869, 870, 871, 872,
942, 950, 951, 953, 955, 972,
978, 979, 1073, 1237, 1243
leucemia, 85, 244, 245, 249, 262,
284, 298, 311, 413, 801, 805,
844, 855, 875, 1275
aguda, 283, 1237
eritroblástica, 940
linfocítica crónica, 1276
linfoide aguda, 283
mieloide aguda, 262, 283
rara, 790
transitoria, 1208
leucoencefalopatía necrosante,
1053
leucopenia, 790, 845, 877
transitoria, 856, 857
leucovorin, 971, 976
leuprolida, 846, 868, 869, 870
levonorgestrel, 62
licopeno, 1294
lidocaína, 1077
simple, 350, 351
linestrenol, 62
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Colaboradores
linfadenectomía axilar, 436
linfadenopatía, 128, 416, 421
axilar, 137
linfangiocarcinomatoma, 1067
linfangiogénesis, 290, 291
linfangioma, 137
linfangiosarcoma, 784, 1066,
1067
linfangiosis, 1067
maligna, 1066
linfangitis, 784, 1065, 1098
linfedema, 693, 694, 695, 714,
723, 750, 777, 783, 786, 788,
800, 804, 1063, 1064, 1069,
1071, 1090, 1142, 1285, 1297
asociado con cáncer, 1063
benigno, 1066, 1067
congénito, 1065
crónico, 1179
del antebrazo, 740, 741
del brazo, 684, 706, 731
ipsolateral, 746
maligno, 1066
permanente, 746
por carcinomatosis linfática de
la dermis, 447
por insuficiencia mecánica,
1064
posmastectomía, 785, 1096,
1098
praecox, 1065
primario, 1065, 1069
rubra, 1067
secundario, 1069
tardío, 783, 1065
zona metacarpofalángica, 740,
741
linfocele, 1179
linfocitoma
cutáneo benigno, 199
de la mama, 761
linfoma, 85, 137, 245, 303, 311,
413, 517, 519, 855, 1074,
1205
de Burkitt, 1275
de Hodgkin, 137, 139, 858
epidermotrópico, 200
folicular, 1276
linfocítico, 1276
maligno, 516
mamario, 186, 1277
no Hodgkin, 858, 1275, 1237
 Índice alfabético 1385

primario de la mama, 1275, mastitis, 39, 42, 58, 70, 87, 88, coroideo, 1053
1276 97, 99, 100, 101, 102, 103, cutáneo, 733
sistémico, 1276 104, 106, 137, 138, 176, 412, in situ, 197
linfosarcoma, 1265 444, 480, 788 maligno, 196, 198, 519, 727,
lipoma, 128, 343, 385, 387, 389, aguda, 509 747
409, 411, 1141 bacteriana, 510 metástasico, 1261
de la mama, 445 carcinomatosa, 7, 761 melena, 1285
lipomastia, 47, 186, 190 crónica, 57, 106, 509, 543 menarca temprana, 208, 890
liponecrosis de Bloodgood, 163 menarquia prematura, 242
macroquística calcificada, 386 de célula plasmática, 91, 109, meningioma, 251
microcítica calcificante, 108 113, 392, 398 menopausia, 48
liposarcoma, 1267 de la lactancia, 99, 100, 103, natural, 208
liposomal, 1080 121 prematura, 792, 1093
lisurita, 62 en la infancia, 186 tardía, 208, 209, 796, 890
loperamida, 1077 epidémica, 99 mesilato de imatinib, 298
lupus, 709, 1035 esporádica, 99 metadona, 57
eritematoso, 422 gonocócica, 186 metaplasia
sistémico, 707, 709, 1055 granulomatosa, 108, 110 apocrina, 70, 122, 150, 151,
idiopática, 510 163, 164, 510, 511, 563
lobular, 111 condroide, 150
M infecciosa, 87, 763, 773 condromatosa, 1268
linfocítica, 129 epitelial, 164
macrocalcificación, 606 no epidémica, 99 escamosa, 70, 103, 106, 150,
macromastia, 63, 136, 425 no puerperal, 99, 106 671
malformación obliterante, 91, 113 ósea, 150, 1266
congénita, 856, 858, 859 periductal, 70, 91, 92, 113, pavimentosa queratinizante,
del tracto urinario, 42 114 113
fetal, 1207 plasmocitaria, 129 seudosarcomatosa, 1269
malignidad urogenital, 42 puerperal, 95, 99, 103 metástasis, 7, 8, 126, 240, 265,
mama aguda, 99 285, 297, 413, 414, 523, 527,
con implante, 1234 química, 91 530, 1206, 1208, 1327, 1336
ectópica, 48 recurrente, 105 a distancia, 232, 337, 500,
edematosa, 761 superficial, 106 515, 527, 585, 586, 658,
enrojecida, 761 tuberculosa, 110, 128, 186 687, 688, 693, 694, 704,
infantil, 1157 mastodinia, 55, 58, 122, 167, 716, 755, 797, 807, 809,
muy densa, 1234 172 954, 1014, 1015, 1057,
reconstruida, 1117, 1155 cíclica, 343 1167, 1265, 1269, 1270,
supernumeraria, 48 mastopatía, 166, 167 1272, 1274
tuberosa, 136, 1159 cíclica severa, 57 a ganglio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mamogénesis, 79, 81 diabética, 128, 129, 186 axilar, 798, 1254

masa, 403, 484, 549, 603, 689 fibroquística, 16, 136, 163, linfático, 536, 571, 1254,
mamaria dolorosa, 343 509, 543 1255, 1270
no palpable, 625 fibrosa, 412, 553 axilar, 797
palpable, 655 quística, 177 regional, 233, 674
quística, 443, 514 mazindol, 1302 a glúteo, 1274
sólida, 441, 443, 514, 1205 medicina a hígado, 808
mastalgia, 55, 56, 59, 61, 62, 63, molecular, 946 a la glándula mamaria, 1259,
122, 188 nuclear, 494 1260
cíclica, 55, 56, 59, 60, 61, 62, meduloblastoma, 251 a la mama, 1213
63, 73, 178 megestrol, 950 a la pleura, 808
no cíclica, 55, 58, 59, 60, 62, melanoma, 43, 135, 198, 733, a ovario, 808
63 1260, 1261 al aparato óseo, 24

ERRNVPHGLFRVRUJ
1386 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

al cerebro, 214 extracapsular, 694 1073, 1075, 1076, 1084, 1092,

al encéfalo, 853 ganglionar, 693, 714, 746, 1208, 1244
al ganglio mamario interno, 936, 1226, 1267, 1269 metronidazol, 57, 116
686 apical metrorragia, 62
al hígado, 214 axilar, 817 mialgia, 836, 899, 911
al pulmón, 808 infraclavicular, 817 micosis, 104, 106, 109
al sistema nervioso central, axilar, 658, 750, 1013 cutánea, 1068
24, 808, 914 de un carcinoma, 25 fungoide, 202, 1005
axilar, 234, 533, 684, 686, ipsolateral, 800 microcalcificación, 313, 360,
688, 691, 693, 695, 731, regional, 689 378, 379, 381, 382, 390, 391,
732, 741, 746, 747, 1249, hacia la placenta, 1209 420, 437, 458, 471, 487, 501,
1251, 1272 hematógena distante, 796 502, 503, 541, 543, 551, 593,
clínica, 751 hepática, 465 594, 595, 596, 602, 603, 605,
bronquial, 806 intramamaria, 1249 624, 625, 664, 706, 709, 809,
cerebral, 882, 914, 916, 928, intramedular, 910 1194, 1205, 1214, 1220, 1224,
936 leptomeníngea, 1051, 1052 1234, 1276
múltiple, 917 linfática, 198, 746 “en polvo”, 542
clínica oculta, 687 lítica, 466 agrupada, 486
de cáncer de ovario, 1260 locorregional, 216, 586 polimorfa, 430
de melanoma, 1261 medular, 910, 1252 anular, 542
de pulmón, 286 múltiple, 694, 916, 1053 benigna, 552
de tumor no esquelética, 991 BIRADS 4, 395
mamario a la axila, 750 no óseas, 585 BIRADS 5, 395
phyllodes, 160 nodal, 214, 225, 521 difusa, 1113
del ganglio linfático axilar, ocular, 1051, 1053 en la piel, 377
684 oculta, 741 extensa, 718
del nódulo linfático axilar, 638 ósea, 465, 466, 467, 477, 585, fina, 600
distal, 1129 586, 758, 859, 884, 909, lineal irregular, 395
distante, 216, 217, 220, 221, 925, 928, 936, 991, 1206, pleomórfica, 394
224, 234, 472, 627, 633, 1243 indeterminada, 436, 552
803, 806, 898, 966, 1284 del cáncer mamario, 883 irregular, 599, 600
en hígado, 807 por diseminación hematógena, y heterogénea, 595
en hueso, 807 289 lineal, 371, 548, 600
en pulmón, 807 primaria, 796 maligna, 552
en el cáncer de mama, 478 pulmonar, 24, 465, 808, 928, mamaria, 391
en el ganglio 936, 1274, 1275 pleomórfica, 548, 599
axilar, 723, 732 regional, 527, 695, 757 puntiforme
mamario interno, 685 saltatoria, 25 irregular, 542
supraclavicular, 1052 saltona, 693, 715, 724, 750 regular, 542
en el hueso, 991 sistémica, 533 redonda, 548
en el sistema nervioso central, supraclavicular, 685, 815 difusa, 393
915 tardía, 231 residual, 810
en ganglio temprana, 362 vermicular, 542
axilar, 674, 676 única, 917 microcalcificaciones difusas sos-
linfático, 669 visceral, 198, 523, 703, 850, pechosas, 817
en la axila, 733, 1091 925, 928 microinvasión, 564, 623, 662,
en las vísceras, 807 metformina, 1302 663, 664
en nódulos linfáticos, 224 metoclopramida, 190, 791 micrometástasis, 233, 234, 235,
en órgano distante, 825 metotrexato, 690, 765, 790, 791, 242, 322, 522, 676, 736, 740,
en tejido distante, 825 792, 832, 833, 840, 845, 850, 749, 750, 817
epidural, 910 851, 852, 856, 942, 971, 976, a distancia, 755
esclerótica, 466 1014, 1015, 1021, 1027, 1053, a médula ósea, 222, 224, 232

ERRNVPHGLFRVRUJ

distante, 756
en el ganglio, 747
linfático axilar, 749
en médula ósea, 586, 749
ganglionar, 745
microquiste, 163, 393
en racimo, 413
mielitis, 787
mieloma múltiple, 853, 1074
mielotoxicidad, 880
minoxidil, 57
miocardiopatía, 790
por antraciclinas, 791
miocarditis, 790
miofibroblastoma, 152
miopericarditis, 1081
miositis, 787, 1031, 1091
mirtazapina, 57
mitomicina, 850, 880
C, 850, 868, 1072
mitosis, 181
mitoxantrona, 833, 850, 868,
1071, 1081
molgramastin, 792
monohidroxitamoxifeno, 863
morbilidad posoperatoria, 686
mortalidad, 627, 690, 755
de paciente con cáncer de
mama, 827
debida a cáncer de mama, 867
en cáncer de mama temprano,
831
en mujer obesa, 1233
general, 338, 966
global, 690, 896
nula, 787
operatoria, 684, 686
por cáncer, 1295
de mama, 336, 359, 367,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
375, 491, 896, 1014,
1287, 1296
mamario, 437, 796, 1142,
1215
relacionada con la enfermedad
neoplásica, 746
mucocele, 515, 670
mucosis oral, 1077
mucositis, 792, 850, 875, 876,
877, 880, 883, 1076
erosiva, 1076
muerte, 675
celular, 289, 291
Índice alfabético 1387
programada, 296 del ombligo, 1175
fetal, 1208 de la piel, 788, 1178
por cáncer, 295 de serosa, 706
de mama, 913, 967 de tipo comedón, 621, 631,
invasor, 901 647, 662
por efectos tóxicos, 792 del colgajo, 706, 1139, 1152,
por enfermedad metastásica, 1176
523 del complejo areola–pezón,
mujer 323, 1131
con cáncer de mama, 478 del pezón, 1196
con eccema del pezón, 655 geográfica, 923
con hiperplasia atípica, 664 grasa, 102, 106, 108, 124,
con implante, 376 176, 180, 369, 389, 392,
heterocigota, 240 393, 405, 409, 426, 456,
homocigota, 240 510, 543, 545, 546, 1018,
obesa posmenopáusica, 243 1041, 1114, 1127, 1131,
posmenopáusica, 244, 573 1137, 1139, 1175, 1177,
con cáncer de mama tem- 1178
prano, 898 de colgajo, 1133
mutación germinal, 250 traumática, 107
Mycobacterium hemorrágica, 1250
avium intracellulare, 108 ocasional, 561
tuberculosis, 108 parcial, 1168, 1175, 1176
hominis, 108 por presión, 1170
tipo comedo, 663
tisular, 789, 1071
N total, 1168, 1175
tumoral, 675
nab paclitaxel, 876 neoplasia
nafcilina, 103, 104 de cabeza, 1058
náusea, 790, 805, 808, 836, 849, de cuello, 1058
863, 877, 911, 941, 1053, de linfoma, 1058
1071, 1075, 1076, 1079, 1084, de mama, 1058
1095, 1208 de piel, 1058
extrema, 1095 de pulmón, 1058
navelbina, 833 ductal intraepitelial, 182
necrólisis epidérmica tópica, endocrina múltiple, 42
1073 esporádica, 240
necrosis, 150, 154, 155, 182, fibroepitelial, 512
396, 507, 512, 530, 543, 557, hematopoyética, 1261
558, 559, 611, 625, 662, 664, intraductal, 154
671, 788, 806, 935, 1038, intraepitelial, 346
1039, 1043, 1167, 1172, 1185, ductal, 154, 182
1251, 1253, 1267, 1268, 1269, lobular, 610, 611, 612, 613,
1270 614, 615, 616
central, 554, 563, 612, 929, in situ, 487
1265 lobulillar, 144, 153, 183,
del tumor, 553 1020, 1021
cutánea, 323, 1127, 1178 maligna, 96, 251, 284, 334,
de alto grado nuclear, 621 335, 340, 483
de colgajo de la glándula mamaria,
abdominal, 1175 745
ERRNVPHGLFRVRUJ
1388 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
intraepitelial, 562
mamaria, 240, 241, 341
con metaplasia, 1224
esporádica, 241, 242
metastásica, 1260
papilar intraductal, 153
primaria sólida, 694
sarcomatosa, 160
uterina, 1004
vaginal, 1004
nerviosismo, 1100
neumonía por aspiración, 792
neumonitis, 787, 1014, 1027
intersticial, 790
posradiación, 1028, 1031,
1243
sintomática, 789, 1032
neumotórax, 450
neuritis del plexo braquial, 787
neuroblastoma, 940
metastásico, 137
neurofibroma
de la areola, 199
del pezón, 199
neuroma, 1178, 1205
neuromiopatía, 790
neuropatía, 790, 879, 883, 1078
importante del plexo braquial,
1151
periférica, 790, 805, 1078
neuropraxia transitoria del brazo,
693
neurotoxicidad, 790, 836, 851,
876, 877, 1078
periférica, 1078
neutropenia, 790, 836, 850, 857,
876, 877, 879, 1071, 1073,
1075, 1078
febril, 836, 876, 877
severa, 875
nevo, 199
melanocítico congénito, 199
velloso, 1000
niacina, 791
nicotina, 113
nifedipino, 190
nistatina, 1076
nódulo, 369, 377, 379, 384, 484
circunscrito no calcificado,
387
de contenido
adiposo, 386
graso, 371
mixto, 371
graso, 370
linfático negativo, 214
mamario, 369
sólido, 450
no palpable, 500
posoperatorio, 395
radioopaco, 370
sólido, 370, 602
O sivo, 1249
O–beta–hidroxietil–rutósido, 786
obesidad, 165, 202, 207, 210,
211, 226, 242, 243, 283, 290,
341, 890, 1070, 1110, 1151,
1152, 1165, 1168, 1175, 1212,
1230, 1232, 1287, 1289, 1292,
1293, 1294, 1295, 1296, 1298,
1299, 1300, 1304, 1337
extrema, 1185, 1290
infantil, 85
obstrucción intestinal, 1076
olanzapina, 791
oncogénesis, 225
oncología, 1317, 1318, 1320
oncovirus B, 212
ondansetrón, 791, 1208
onicomicosis, 1068
ooforitis autoinmunitaria, 49
oprevelkin, 1075
opsomenorrea, 73
orlistat, 1302
orquitis, 1211
bacteriana, 1212
viral, 1212
ortopnea, 791, 1081
osteítis fibrosa diseminada, 49
osteoclastoma, 1269
osteomielitis, 110
osteopenia, 864, 1084
osteoporosis, 62, 74, 209, 792,
801, 863, 864, 891, 897, 899,
900, 904, 951, 953, 955, 979,
991, 1084, 1237
osteosarcoma, 244, 1264, 1265
otitis media, 110
ovario poliquístico, 50
oxacilina, 104
óxido nítrico, 290
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Colaboradores
P
paciente
afroamericana con cáncer de
mama, 927
ambulatoria, 979
anciana, 732, 1242, 1244
anciano con cáncer, 1241
asintomática, 818
candidata a cirugía conserva-
dora, 711
carcinoma intraductal inva-
centinela metastásico, 965
cirrótico, 189, 1212
con alto riesgo de cáncer
mamario, 329
con antecedentes familiares,
321
con axila clínicamente nega-
tiva, 732
con cáncer, 453, 911, 1336
avanzado, 1093
con ganglio negativo, 526
de mama, 29, 218, 219,
221, 223, 271, 275, 283,
286, 298, 303, 413, 477,
479, 508, 570, 648, 708,
731, 804, 834, 914, 939,
940, 950, 962, 966, 977,
1017, 1029, 1052, 1089,
1093, 1141, 1184, 1244,
1295, 1302, 1303
avanzado, 970, 977, 980,
981, 984, 987, 1075
basal–like, 932
con nódulo axilar
negativo, 971
positivo, 980
con nódulos negativos,
221, 222, 224, 974
en el último trimestre del
embarazo, 709
en estado temprano, 991
en etapa
metastásica, 758
temprana, 751, 961
esporádico, 329
incidente, 1296
inflamatorio
recurrente, 821
refractario, 821
 Índice alfabético 1389

invasivo, 629, 639, 962, inflamatorio rápidamente con fibrosis quística, 481
964, 970 progresivo, 821 con ganglio
localmente avanzado, intraductal, 560, 674 axilar
757 invasor, 676 clínicamente negativo,
locorregionalmente avan- lobulillar infiltrante, 521 688
zado, 1025 localmente avanzado, 718 metastásico, 1027
metastásico, 292, 314, mamario, 265, 572, 1057 negativo, 687
819, 863, 868, 878, invasivo, 225 linfático
909, 932, 934, 985 medular, 1252, 1254 negativo, 677
refractario, 989 metaplásico de alto grado, positivo, 677
negativo, 987 671 positivo, 526, 688, 691,
operable, 963, 965, 982, microinvasivo, 732 819, 832, 898
984, 992 mucinoso, 1255 con ginecomastia, 190
palpable, 986 puro, 1255 con hipercalcemia grave, 910
positivo al receptor hor- multicéntrico, 740 con implante, 421, 1220
monal, 977 papilar invasivo, 1252 coclear, 454
primario, 894 quístico, 1250 de silicón, 420, 421
temprano, 1198 sólido, 1250 mamario, 1219, 1221
triple negativo, 930, 933 tubular, 1248, 1249 con inmunodeficiencia, 782
unilateral, 322 multifocal, 1249 con lesión
de páncreas avanzado, 879 puro pequeño, 732 de alto
de próstata, 467, 1212 con células tumorales en grado nuclear, 621
de pulmón, 934 médula ósea, 223 riesgo, 473
de seno operable, 961 con cirugía conservadora, 834 de bajo grado nuclear, 621
inflamatorio de mama, 772 con clip vascular, 454 no palpable, 735
invasivo persistente, 989 con condición fibroquística, con linfoma de alto grado,
invasor de la mama, 746 166 1276
mamario, 10, 217, 220, con conservación de la mama, con mama
429, 471, 677, 701, 704, 633, 634, 635, 636, 637 densa, 481
749, 832, 845, 1284 con deterioro cognitivo, 1079 dura, 779
avanzado, 1030 con diabetes mellitus, 1126 fibrosa, 779
esporádico, 218 con enfermedad grande, 725, 1186
metastásico, 314, 849 autoinmunitaria, 1055 pequeña, 1185
resecable, 818 basal–like, 934 prominente, 726
unilateral, 1226 cardiovascular subyacente, ptósica, 1186
metastásico, 1300 1075 tamaño mediano, 1185
de mama, 224, 315, 874, de Paget, 657 voluminosa, 1017
881 localmente avanzada, 1132 con marcapaso, 454, 1059
primario de mama, 227 metastásica, 314 cardiaco, 1058
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

prostático, 191 ganglionar, 815 con mastopatía fibroquística,

temprano de glándula micrometastásica en médula 515
mamaria, 522 ósea, 586 con metástasis, 572
con carcinoma, 1116 multicéntrica, 725 cerebral, 882, 915
cribiforme multifocal, 725 con lesión
clásico, 530 no maligna, 223 múltiple, 916
mixto, 530 vascular de la colágena, única, 916
de mama metastásico, 991 1055, 1056 por cáncer de mama, 917
ductal, 521 voluminosa de carcinoma, 750
in situ, 732 axilar, 816 ósea, 911
por biopsia, 626 mamaria, 816 con microcalcificación sospe-
infiltrante, 1254 con esclerodermia, 1056 chosa, 1234
localizado in situ, 968 con falla renal crónica, 189 con neoplasia, 863

ERRNVPHGLFRVRUJ
1390 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
lobular demostrada por
biopsia, 616
con nódulo
negativo, 219, 863
positivo, 225, 863, 979
con obesidad, 1300
con osteopenia, 1084
con prótesis
de cadera, 454
de doble lumen, 421
de solución salina, 421
mamaria, 443, 450, 1056,
1164
con quimioterapia, 819
con receptor
estrogénico positivo, 863
hormonal positivo, 843
con reconstrucción mamaria,
1179
con síndrome de Li–Fraumeni,
143
con sobrepeso, 1300
con terapia hormonal de reem-
plazo, 453
con tirotoxicosis, 189
con tumor
basal–like, 926
invasivo pequeño, 715
maligno de la mama, 519
no invasivo, 715
primario
de gran tamaño, 821
no conocido, 473
unifocal, 739
con un tumor palpable, 1247
con una a tres metástasis, 917
con válvula cardiaca, 454
de cáncer de mama, 1165
de edad avanzada, 879
diabética, 473, 1136
embarazada, 443
en etapa avanzada, 756
en periodo de lactancia, 443
en terapia de prevención, 473
estrogenodependiente, 9
ex fumadora, 1175
fumadora, 1136, 1138, 1175
hombre con cáncer de mama,
1211
hospitalizado, 186
joven con cáncer de mama,
220
leucémica, 879
metastásica, 756
obesa, 1136, 1138, 1151,
1298, 1301
con cáncer, 1295
oncológica, 864
operada de cáncer
de mama, 738, 1165
mamario, 807
portadora de mutaciones gené-
ticas, 321
posmenopáusica, 176, 524,
572, 677, 725, 732, 869,
899, 977, 1245
con cáncer de mama, 950
avanzado, 871
operable, 898
con mastalgia, 58
con receptor positivo, 953
premenopáusica, 677, 869
con cáncer metastásico, 846
con metástasis linfática,
198
sana, 1143, 1327
senil, 1241
con cáncer de mama, 1245
tratada con tamoxifeno,
1243
sin afectación axilar, 464
sin cáncer, 843
sin células tumorales, 220
sin ganglio axilar palpable,
1021
sin metástasis axilar, 816
tratada
con quimioterapia de induc-
ción, 818
con radiación, 629, 633
con taxano, 877
con trastuzumab, 828
VIH positivo, 186
paclitaxel, 287, 292, 757, 765,
766, 769, 770, 790, 818, 819,
826, 827, 833, 834, 835, 836,
837, 839, 840, 849, 850, 851,
852, 858, 868, 873, 874, 875,
876, 878, 879, 881, 932, 980,
981, 987, 990, 1027, 1071,
1075, 1078, 1079, 1081, 1082,
1083, 1215
con gemcitabina, 986
paladar hendido, 858
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Colaboradores
paliación
con hormonoterapia, 758
con quimioterapia, 758
palifermina, 1077
palmoplantar, 877
palonosetrón, 791, 1076
paludismo, 109
pamidronato, 853, 868, 884, 911
pancitopenia, 1077
papiloma, 95, 97, 108, 138, 175,
176, 177, 352, 354, 444, 480,
513, 515, 531, 549, 562, 579,
1066, 1250, 1251
atípico, 155
benigno, 71
central, 149, 181
intraductal, 42, 71, 72, 95,
121, 129, 130, 137, 138,
149, 176, 181, 353, 355,
445, 447, 656
múltiple, 96
único, 96
intraquístico, 149, 445, 447
mamario, 514
múltiple, 130
periférico, 181
quístico, 181, 1250
solitario, 130, 1250
papilomatosis, 177, 210, 346,
543, 662
ductal subareolar, 148
intraductal, 175
juvenil, 150
papilomavirus, 242, 243
paquidermitis, 784
paracetamol, 136
parálisis, 779, 1067, 1091
del músculo serrato anterior,
778
paraplejía, 1053
parapsoriasis, 202
parasitosis, 109
paresia, 1067, 1096
parestesia, 705, 746, 779, 789,
810, 836, 1026, 1052, 1053,
1063, 1067, 1078, 1091, 1092
axilar, 777
de la cara interna del brazo,
778
en la axila, 693
en la parte interna del brazo,
777
 Índice alfabético 1391

parto prematuro, 39, 856, 857 preeclampsia, 290, 856, 1208 quemadura
patología, 381 premenopáusica con mama de piel, 787
benigna, 19, 96 densa, 458 menor, 1097
osteoarticular, 478 preservación queratosis
maligna, 19, 95, 478 cutánea, 1129 actínica, 201
mamaria, 69, 70, 94 de mama, 1055 palmoplantar, 250
maligna, 400 proclorperazina, 76, 1076 seborreica, 199, 200, 201
metastásica, 478 producción de leche, 79, 80 quinagolida, 62
neoplásica, 596 progesterona, 170 quiste, 70, 136, 164, 168, 170,
maligna de la mama, 1183 programa 171, 369, 389, 411, 416, 441,
preneoplásica, 596 de acción de cáncer de mama, 443, 450, 510, 533, 534, 1205
pegfilgastrim, 1074 1331 calcificado, 392
pénfigo vulgar, 197, 656 de atención médica para cán- complejo, 444
penicilamina, 57 cer de mama, 1326 complicado, 413
penicilina, 103, 105, 110 progresión tumoral, 301 palpable, 409
G benzatínica, 786 prolactina, 80, 81, 82, 83, 166, congénito, 49
pérdida de la heterocigosidad, 178, 190, 567, 1231 de gel de silicón, 424
248 prolactinoma, 74, 76 de ovario, 251
perfenacina, 76 proliferación celular, 295 de retención láctea, 1205
pericarditis, 59, 787, 789, 1243 promegestona, 62 de silicón, 425
constrictiva, 789 prometacina, 1208 hemorrágico, 1268
perimenopausia, 122 proptosis, 1053 linfático, 1066
pertuzumab, 839 proteína supresora de tumores, lipídico, 108
compuesto, 2C4, 841 285 macroscópico, 122
pezón proteinuria, 291, 883 mamario, 123, 509
doloroso, 200 prótesis, 782, 1150, 1155 microscópico, 122
invaginado, 195 de silicón, 767, 1123, 1135, oleoso, 385, 386, 393, 409,
invertido, 135, 763 1136 426, 545, 548
retraído, 195 definitiva, 1135 ovárico, 49
supernumerario, 41, 42, 43, expandible tipo Becker, 1161 simple, 370, 404, 444, 450,
135, 195, 199 externa, 1121, 1123, 1124, 598
umbilicado, 195 1135
piel de naranja, 763, 788 mamaria, 453, 1125, 1170, R
piroxicam, 60 1220
plasmocitosis, 464 permanente, 1171 rabdomiosarcoma, 1264, 1265,
pleuresía, 59 sobreinfectada, 773 1269, 1271, 1272, 1273
poliarteritis nodosa, 110 Proyecto Genoma Humano, 281, metastásico, 137
poliatralgia, 952 300 primario, 137
polimastia, 48, 133, 135 prurito, 1073 radiación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

polimiositis, 709, 1055 psamoma, 1260 ovárica, 10

polimorfismo genético, 279 Pseudomonas, 186 posoperatoria, 10
pólipo, 792, 1084 pickettii, 101 radiocoloide, 26
de colon, 250 psoriasis, 197, 202 radiodermitis, 1005
en la uretra, 251 ptosis mamaria, 1143, 1219 radioepitelitis
intestinal, 250 pubertad precoz húmeda, 1057
politelia, 42, 48, 133, 135, 185, central, 49 severa, 707
186 periférica, 49 radionecrosis, 806, 916, 1151
polivinilpirrolidona, 1160 radioterapia, 9, 10
precocidad sexual, 49 raloxifeno, 58, 62, 191, 345, 832,
incompleta, 49 Q 846, 863, 864, 904, 905
predisposición genética, 322 rapamicina, 291
prednisona, 765, 988, 1015, 1277 queloide espontáneo, 202 rash, 139, 1072, 1073

ERRNVPHGLFRVRUJ
1392 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria
reconstrucción de la mama, 109
con implante, 1126, 1166 sarcoma, 126, 249, 516, 855,
de implante, 1125 1205, 1213, 1260, 1275
inmediata, 757 alveolar, 1271, 1272
mamaria, 692, 1114, 1153, de mama, 773
1179, 1184 de parótida, 1001
recurrencia de tejido blando, 519
de cáncer de mama, 898 del estroma, 1277
tumoral, 448 mamario, 1263, 1265,
rehabilitación 1266, 1267
multifocal, 1101 epitelioide, 1265, 1273
sexual, 1099 fusocelular, 1277
temprana, 1101 mamario, 1115, 1263, 1268
resección de la mama, 685 fusocelular, 1274
resequedad vaginal, 792, 793, osteogénico, 160, 549, 1269,
1099 1271
reserpina, 57, 76 primario de mama, 773
resistencia a la insulina, 283, sinovial, 1265, 1271, 1272,
1292 1273
retención láctea, 46 uterino, 845, 1084
retracción, 342 sarna noruega, 200
de la piel, 398, 407, 412, 416, satelitosis, 815, 818
711 schwannoma maligno, 1270
del pezón, 137, 139, 190, 343, secreción
398, 407, 416, 513, 519, a través
655, 711, 763 de la mastalgia, 1254
retrovirus endógeno, 242 del pezón, 342, 343, 347,
riesgo de cáncer de mama, 59, 1247, 1250, 1254
320 de leche, 83
rituximab, 1277 del pezón, 16, 177, 199, 514
rofecoxib, 975 mamaria, 96
ruptura por el pezón, 67, 68, 72, 73,
de prótesis mamaria, 459 75, 94, 97, 121, 123, 130,
del implante, 1151, 1153, 135, 138, 445, 505
1162, 1220 espontánea, 77
extracapsular, 423, 426 provocada, 77
intracapsular, 423, 424, 425 sanguinolenta del pezón, 620
sensibilidad del tumor a los
medicamentos, 756
S sepsis, 1078, 1208
neonatal, 856
Saccharomyces cerevisiae, 280 sequedad vaginal, 1084
sagopilona, 837 seroma, 323, 426, 693, 714, 777,
salbutamol, 1073 780, 806, 1115, 1127, 1152,
sangrado, 531, 758, 883, 1051, 1162, 1171, 1174, 1178
1091, 1220 con infección, 715
abundante, 1026 posoperatorio, 1126
franco, 1078 Serratia marcescens, 101
importante, 603 sertralina, 57
uterino, 49 seudoginecomastia, 136, 186
vaginal, 952, 1208 seudonódulo por lesión de piel,
sarcoidosis, 109, 413, 510 387
ERRNVPHGLFRVRUJ
(Colaboradores
seudopatología, 410
sibutramina, 1301, 1302
SIDA, 108, 290
sífilis, 108, 110, 128, 764
de la mama, 109
signo
de tormenta de nieve, 425
del linguini, 423, 424
silicón líquido, 419
siliconas, 1156
síndrome
de Bannayan–Riley–Ruval-
caba, 251
de Bardet–Biedl, 48
de Cowden, 250, 251, 458,
1212
de Cushing, 47, 48
de Down, 858
de eritrodisestesia palmoplan-
tar, 1080
de feminización testicular, 41
de Goldenhar, 858
de inmunodeficiencia adqui-
rida, 108, 110
de Kallman, 48
de Klinefelter, 136, 139, 188,
189, 1211, 1225
de L’Hermitte–Duclos, 251
de Li–Fraumeni, 139, 143,
210, 240, 244, 249, 458,
526
de Lynch, 251
de Maffuci, 147
de mano–pie, 1080
de McCune–Albright, 49, 134
de Muir, 210
de múltiples hamartomas, 250
de Peutz–Jeghers, 187
de Poland, 135, 1143, 1157,
1178
de Prader–Willi, 48
de Raynaud, 86, 709
de Sjögren, 422, 709
de Stewart–Treves, 784, 1066
de Tietze, 59, 1179
de Turner, 49, 185
del torniquete de pelo, 1065
emético, 791
mano–pie, 850
menopáusico, 801
mielodisplásico, 844
pie–mano, 878, 880

poliglandular autoinmunitario,
49
premenstrual, 56, 61
sinusitis, 110
sobrecrecimiento bacteriano, 100
sobreinfección, 780
sobrepeso, 1287, 1289, 1292,
1293, 1294, 1295, 1296, 1298,
1299, 1304
sobrevida
global, 767, 768, 769, 803,
817, 825, 826, 827, 828,
832, 833, 843, 844, 845,
850, 851, 852, 861, 862,
863, 871, 872, 874, 875,
877, 878, 880, 881, 883,
894, 897, 898, 953
disminuida, 838
libre
de enfermedad, 825, 826,
828, 845, 871, 874, 880,
883, 896, 897, 899, 953
total, 825
sofocación tumoral, 772
solución salina, 350, 1043, 1157,
1159, 1160, 1170, 1219
Sophora japonica, 786
sorafenib, 300
Staphylococcus
aureus, 101, 104, 1162, 1163
epidermidis, 101, 1162, 1163
Streptococcus, 103
sucralfato, 1077
sulfametazol, 104
sulfato ferroso, 780
sunitinib, 300, 934, 936, 961,
985, 989
supervivencia
general, 973, 975, 976, 977,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
978, 979, 981, 982, 983,
985, 988, 989, 992
global, 836, 931, 932, 941,
952, 1243, 1272, 1277
libre
de enfermedad, 834, 836,
922, 941, 963, 966, 967,
973, 975, 977, 978, 980,
981, 982, 983, 985, 988,
992, 1047, 1243, 1271
distante, 979, 983
y supervivencia general,
973
de recaída, 989
supraventricular, 1081
sustancia oleosa, 1219
T de radiación postsesión, 619
tabaquismo, 282, 796, 1143,
1151, 1175, 1230, 1231
tamoxifeno, 62, 136, 143, 144,
171, 178, 191, 215, 222, 226,
259, 286, 291, 292, 321, 345,
526, 567, 568, 569, 570, 571,
572, 606, 609, 615, 617, 629,
630, 658, 733, 758, 798, 799,
800, 805, 806, 820, 826, 832,
834, 845, 858, 862, 863, 864,
867, 868, 869, 870, 872, 873,
893, 894, 895, 896, 897, 899,
900, 902, 903, 904, 905, 911,
931, 942, 949, 950, 951, 952,
953, 955, 963, 969, 970, 972,
974, 975, 976, 979, 984, 1014,
1015, 1028, 1079, 1084, 1129,
1208, 1209, 1215, 1216, 1229,
1237, 1241, 1242, 1243, 1285,
1293, 1296, 1297
en fractura, 978
taquicardia, 780, 1081
sinusal, 791, 1081
supraventricular, 1081
ventricular, 1082
taquipnea transitoria, 856, 857
tasa de mortalidad, 335, 1229
taurina, 791
taxano, 766, 769, 820, 826, 831,
833, 835, 851, 852, 857, 874,
875, 878, 879, 883, 931, 932,
961, 967, 980, 981, 984, 986,
987, 989, 992, 1021, 1084,
1215, 1244
taxol, 850
taxotere, 770, 827, 835, 850
Taxus baccata, 876
tejido mamario ectópico, 42
telangiectasia, 245, 787, 1039,
1041, 1131
telarquia, 47, 133, 136
prematura, 133
unilateral, 135
telorragia, 661
temodal, 853
ERRNVPHGLFRVRUJ
Índice alfabético 1393
temozolamida, 917
tensión mamaria, 55
terapia
adyuvante, 758
biológica, 758
del radio, 1002
descongestiva compleja, 1098
diana, 770
endocrina, 676, 820
adyuvante, 820
primaria, 1243
estrogénica de reemplazo, 568
física, 1098, 1151
compleja, 1098
hormonal, 571, 572, 758, 768,
864, 890, 892, 978
adyuvante, 862
antiestrogénica, 870
de mantenimiento, 826
de reemplazo, 209, 253,
329, 341, 347, 471, 602,
613, 796, 801, 863, 889,
890, 891, 901, 905, 1233
en el cáncer de próstata,
1212
exógena, 415
multimodal, 1132
ocupacional, 1098
radiante, 767, 1184
sistémica
citotóxica, 856
neoadyuvante, 756, 772
tibolona, 58
tiflitis, 875
tioridacina, 76
tiotepa, 840, 850
tirotoxicosis, 189
topotecán, 801
toremifeno, 63, 845, 868, 869,
873
tos, 808, 1285
seca, 791
toxicidad, 789, 981, 1244
aditiva, 885
aguda, 1018
cardiaca, 835, 839, 880, 987,
988, 1081, 1082, 1244
cardiovascular, 975
dérmica, 1073
gastrointestinal, 875, 880
hematológica, 981
1394 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

hepática, 790 de mama, 109 contralateral, 610

no hematológica, 879
ocular, 845
pulmonar, 791
trasplante de célula madre, 1277
trastuzumab, 215, 287, 298, 770,
790, 798, 801, 819, 820, 826,
827, 828, 829, 831, 832, 833,
837, 839, 842, 844, 846, 849,
851, 858, 868, 880, 881, 894,
928, 933, 940, 941, 942, 943,
944, 946, 961, 967, 971, 985,
987, 990, 1075, 1081, 1083,
1215, 1244
en paciente con cáncer de
mama en estadio temprano,
987
más laparinib, 987
–DM–1, 841
tratamiento
de radiación, 631, 633, 635,
637, 647, 648
posescisión, 635, 647
neoadyuvante, 757
radiante, 770
trauma de la piel, 1097
traumatismo del pezón, 102
triamcinolona, 783
trifluoroperacina, 76
trimetoprim, 104
triptorelina, 869, 870
triquilemoma facial múltiple,
250
trisomía 8, 185
trombocitopenia, 845, 1075
tromboembolia
pulmonar, 59, 902, 903, 1139
venosa, 1297
tromboembolismo, 897
tromboflebitis, 58, 777, 778, 863
de las venas
inframamarias, 1162, 1169
superficiales de la mama,
106
trombosis, 778, 790, 883, 1067,
1157
arterial, 979, 1178
venosa, 778, 845, 892, 1178
profunda, 903
tropopisterón, 791
tuberculosis, 101, 106, 108, 109,
110, 128, 510, 764, 1205
tumefacción, 784
tumor, 49
adrenocortical feminizante,
187, 188
amiloideo primario, 110
basal, 843, 924, 926, 928
basal–like, 923, 924, 927,
931, 932, 933, 935
benigno, 58, 158, 448
de la areola, 199
de tiroides, 250
del pezón, 199
carnoso, 126
central, 1113
cerebral, 244, 249, 914
con extensión ganglionar
amplia, 755
con receptor
negativo, 906
positivo, 862
cutáneo no melanoma, 733
de adenosis, 123
de bajo grado de malignidad,
158
de células
de Leydig, 187, 188
de Sartoli, 187
gigantes, 160
granulosas, 110, 128
de gran tamaño, 527, 755
de la areola, 202
de mama, 214, 272
ipsolateral, 964
de Wilms, 49
del colon, 262
del pezón, 202
del sistema nervioso central,
48
diploide, 216
en médula ósea, 223
esporádico basal–like, 930
exofítico, 198
filoides, 126, 138, 148, 445
benigno, 126
de bajo grado, 672
focal de la mama, 447
in situ, 576, 663, 826, 1285
in vitro, 1298
in vivo, 1298
inoperable, 9
invasivo, 576, 945, 1193
simultáneo, 617
invasor, 508, 663, 1285
localizado, 763
luminal, 927, 932
maligno, 17, 22, 158, 437,
448, 454
de células gigantes, 158
de la areola, 195
de tiroides, 251
del pezón, 195
mamario, 3, 4, 9, 17, 110, 232,
241, 282, 388, 455, 499,
1292, 1312
benigno, 121
esporádico, 241
linfomatoso, 1276
pequeño, 751
metacrónico, 1223
metastásico, 519, 738
neural, 838
no basal–like, 923
palpable, 757
papilar solitario, 1249
parafinado, 925
phyllodes, 157, 159, 160, 176,
179, 180, 509, 512, 515,
516, 1205, 1264, 1266,
1268, 1269, 1273, 1274
benigno, 158
maligno, 159, 160
poco diferenciado, 527, 711
primario, 454, 685, 689, 716,
733, 734, 738, 745, 749,
756, 1120
contralateral, 809
de cáncer de mama, 838
ipsolateral, 809
no diagnosticado, 763
quístico, 169
residual, 455
sincrónico, 1223
sólido, 169, 262, 303, 312
benigno, 124
palpable de la mama, 500
varicocele, 113
de la mama, 91
voluminoso con componente
axilar extenso, 1028
tumoración, 437
axilar, 42
benigna, 16

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 Índice alfabético 1395

mamaria palpable, 17 vasculitis, 109, 110 de tumor mamario murino,

no palpable sospechosa, 500 cutánea, 1073 242
ósea, 1315 purpúrica, 1073 vitamina
quística, 17, 178, 500 reumatoidea, 1065 A, 113, 122
sólida, 17, 178 vasculogénesis, 290, 291 retinoica, 113
vulvar, 42 velbe, 850 B, 136
venlafaxina, 57 B1, 60, 170
verapamilo, 190 B6, 60, 122, 170
U VIH, 212 C, 1294
VIH/SIDA, 335 D, 122, 568, 1084, 1294
úlcera, 1067
vinblastina, 765, 840, 868, 880, E, 60, 122, 136, 170, 454
bucal, 1095
1072, 1079 vitíligo, 202
de pezón, 102
vincristina, 765, 868, 988, 1072, vómito, 790, 805, 808, 836, 849,
péptica, 59
1079, 1273, 1277 863, 877, 911, 941, 1053,
ulceración, 758, 788, 792, 1076
ovárico, 858 1071, 1075, 1076, 1079, 1084,
cutánea, 109
pulmonar, 858 1095, 1208
uracilo más tegafur, 985
vinflunina, 879
urticaria, 1073
vinorelbina, 291, 790, 819, 820, X
828, 840, 851, 852, 858, 868,
V 874, 879, 880, 881, 989, 1071, xilocaína, 1168
1075, 1078, 1080, 1244
vacuna HER, 841 virus Z
vaginitis atrófica, 845, 1084 de Epstein–Barr, 242, 243,
vancomicina, 104, 105 1252 zolendronato, 884, 911, 992

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1396 Tratado de las enfermedades de la glándula mamaria (Colaboradores

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