1.
CICLO GENITAL FEMENINO FSH
El control del ciclo ovrico por parte del
hipotlamo se realiza a travs de la secrecin
pulstil de GnRH. Los pulsos rpidos
estimulan la LH y los lentos la FSH. Sin
embargo, la liberacin continua, como ocurre
con la administracin de los anlogos de la
GnRH, desensibiliza las clulas, provocando
una situacin de hipoestrogenismo til en el
tratamiento de la endometriosis, miomas
uterinos, pubertad precoz, estimulacin
ovrica,...
La FSH estimula el crecimiento de la capa de
la granulosa, induce a actividad aromatasa
en dicha capa y convierte los andrgenos en
estradiol.
La LH estimula el crecimiento de la capa de
la teca y, por tanto, produce andrgenos.
Tambin se encarga de la luteinizacin del
folculo tras inducir la ovulacin.
Los andrgenos son usados por la aromatasa
de la granulosa y del cuerpo lteo para la
produccin de estrgenos. Sin embargo, los
niveles excesivamente altos producen una
inhibicin de esta enzima y, por consiguiente,
atresia folicular.
La progesterona se produce nicamente en el
cuerpo lteo. Sus funciones son: maduracin
endometrial, disminucin de la excitabilidad
del msculo liso miometrial, elevacin del
metabolismo basal y disminucin de la
cantidad de moco cervical y contenido en
cido silico.
El ciclo genital femenino tiene una duracin media de
28 das, aunque se considera normal que est entre
21 y 35 das. Se divide en tres fases: hemorrgica o
menstrual, proliferativa o folicular y secretora o ltea.
El da que comienza el sangrado menstrual se
considera el da 1 del ciclo. Entre los das 1-3, tiene
lugar la menstruacin o fase hemorrgica. A partir del
da 4, comienza la fase proliferativa, que durar hasta
la ovulacin, el da 14 del ciclo. Por tanto, la fase
proliferativa abarca desde el da 4 al 14. Como se ha
dicho, la ovulacin ocurre el da 14, y a partir de ah
comienza la fase secretora, que terminar cuando se
inicie la fase hemorrgica del siguiente ciclo,
aproximadamente del da 14 al 28.
1.1. Hipotlamo
El hipotlamo produce GnRH (hormona reguladora de
la secrecin de las gonadotropinas FSH y LH). Esta
GnRH hipotalmica estimula en la hipfisis la
produccin de las gonadotropinas (LH y FSH). La
liberacin se produce de manera pulstil, de tal forma
que los pulsos lentos sobreestimulan FSH y los
rpidos sobreestimulan LH (como ocurre en el
sndrome del ovario poliqustico). Los ciclos
menstruales normales requieren el mantenimiento de
la liberacin pulstil de GnRH dentro de un intervalo
crtico de frecuencia y de amplitud. Esta actividad
rtmica pulstil es una propiedad intrnseca de las
neuronas de GnRH y el efecto de diversas hormonas y
neurotransmisores de menor importancia. La
liberacin continua de GnRH desensibiliza las clulas
por internalizacin de sus receptores, inhibiendo la
y la LH, provocando un estado de
hipoestrogenismo. Esa situacin de hipoestronismo
inducida por los anlogos de la GnRH los hace tiles
en el tratamiento de la endometriosis, los miomas
uterinos, la pubertad precoz y en la estimulacin
ovrica. Los anlogos de la GnRH se vienen usando
de forma rutinaria en los tratamientos de
reproduccin asistida, con el fin de evitar el pico
endgeno de LH inducido por el incremento de los
niveles de estradiol, que provocara una ovulacin
espontnea con la cancelacin del ciclo. La dopamina,
que es el factor inhibidor de la prolactina, inhibe la
produccin de GnRH.
RECUERDA
Anlogos de gonadotropinas se utilizan en el
tratamiento de la endometriosis, los miomas, la
pubertad precoz y la estimulacin ovrica (tcnicas
de reproduccin asistida).
1.2. Hipfisis
Cuando la GnRH llega a la hipfisis anterior
(adenohipfisis), estimula la sntesis, almacenamiento
y secrecin de FSH y LH (recordad que la FSH y LH
comparten la subunidad alfa con TSH y HCG).
FSH
La liberacin de FSH tiene dos fases: una primera
meseta, pequea, se libera en la primera mitad de la
fase proliferativa, y tiene como misin el crecimiento
de la cohorte folicular y la seleccin del folculo
dominante. La segunda fase o segundo pico sucede
justo antes de la ovulacin. Sus acciones son las
siguientes:
Estimula el crecimiento de la capa granulosa en el
folculo que ha seleccionado.
Induce a actividad aromatasa en la granulosa, que
convierte los andrgenos en estradiol (por tanto, la
FSH estimula la produccin de estrgenos en el
folculo ovrico).
Aumenta los receptores de FSH en la granulosa. La
FSH es inhibida por la inhibina folicular y los
estrgenos. Es decir, los estrgenos producidos
gracias a la FSH inhiben la propia FSH mediante un
feedback negativo.
LH
Su liberacin tiene un solo pico, el pico ovulatorio,
consecuencia del "efecto gatillo" de los estrgenos.
As pues, la ovulacin es el resultado directo de este
pico de LH (sin l, no hay ovulacin). Sus acciones
son las que se enumeran a continuacin:
Estimula el crecimiento de la teca, que produce
andrgenos (por tanto, la LH estimula la produccin
ovrica de andrgenos).
Favorece la luteinizacin del folculo tras la
ovulacin.
1.3. Ovario
El ovario contiene unos 500.000 folculos primordiales
en la pubertad, de los que slo 400 llegarn a ovular.
A continuacin se estudian los cambios que se
producen en el ovario en las diferentes fases del ciclo.
Fase folicular
La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la
cohorte de folculos primordiales seleccionados. La
bajada de FSH selecciona el folculo dominante -que
es aquel con mayor capacidad de respuesta a FSH- y
la atresia simultnea del resto por exceso local de
andrgenos. En el folculo elegido, distinguimos dos
capas importantes (Figura 1):

Teca: su desarrollo depende de LH. Produce

andrgenos, que son aportados a la granulosa.
Granulosa: su desarrollo est en funcin de la FSH y
del ambiente estrognico (tiene receptores de FSH).
Contiene aromatasa, que emplea los andrgenos de
la teca para producir estradiol. No obstante, si los
andrgenos son excesivos (ambiente andrognico),
se atresia. Genera inhibina que, como se recordar,
RECUERDA Andrgeno principal en la mujer:
inhibe la FSH
testosterona (origen ovrico
Ovulacin
1.5. Estrgenos
Tiene lugar como consecuencia directa del pico de
La liberacin de los estrgenos es bimodal: crecen
LH. Aparece el da 14 del ciclo (aunque puede variar
hasta el pico preovulatorio, 24-36 h antes de la
entre el 11 y el 23). El pico de estradiol "dispara" el
ovulacin, y tienen otro pico menor en la fase ltea.
pico de LH, y este pico de LH provoca, 10-12 horas
Son trficos para todo el aparato genital. A nivel local,
despus, la ovulacin.
inducen la sntesis y la expresin a los receptores de
FSH. Niveles bajos y moderados inhiben la FSH, y
Ovocito: es ovocito primario en profase de la 1a
altos tienen "efecto gatillo", disparando la produccin
meiosis hasta la pubertad. Con la ovulacin, se
de LH. Proceden de la aromatizacin de los
completa la 1a meiosis y pasa a ser ovocito
andrgenos en la granulosa y tambin se producen
secundario hasta la fecundacin, que estimula la 2a
en el cuerpo lteo. El estrgeno sintetizado por el
divisin meitica.
ovario de forma ms activa e importante es el
estradiol. Los estrgenos estimulan el crecimiento y
Fase ltea
la proliferacin de los rganos sexuales femeninos y
Tras la ovulacin, el folculo se colapsa y se convierte
bloquean la PRL.
en cuerpo lteo. Es una fase de duracin fija: 13-15
das. Hay que recordar que al final comienza ya a
RECUERDA El estrgeno principal en la mujer frtil es
elevarse algo la FSH.
el estradiol; en el climaterio, la estrona (tambin en el
SOP)
Cuerpo lteo: es el lugar de produccin de
progesterona. Tambin sintetiza otras sustancias,
1.6. Progestgenos
como pequeas cantidades de estrgenos. Es
La liberacin de progestgenos es unimodal: tiene un
estimulado por LH y HCG.
nico pico en la fase secretora que alcanza el nivel
mximo ocho das tras el pico de LH. Se fabrican en el
Luteolisis y menstruacin
cuerpo lteo. Su misin es la maduracin del
Los estrgenos inducen a la luteolisis. Para ello,
endometrio (fenmeno que define la fase secretora) y
aumentan la concentracin de prostraglandina F, que
producen modificaciones en todo el aparato genital,
inhibe la sntesis de progesterona y la capacidad de
de forma que lo adecan a la gestacin (de ah su
unin de la LH a su receptor
denominacin: "pro-gestgenos"):
1.4. Andrgenos
Preparan las mamas para la lactancia.
La LH estimula la teca para que produzca
Deprimen la excitabilidad de las fibras
andrgenos. Estos andrgenos son usados por la
miometriales, puesto que las contracciones
aromatasa de la granulosa y del cuerpo lteo para la
uterinas impediran la gestacin. Tambin
produccin de estrgenos. En cambio, los andrgenos
relajan el msculo liso digestivo y ureteral.
en dosis excesivamente altas ejercen el efecto
Elevan el metabolismo y la temperatura
contrario: inhiben la aromatasa y producen atresia del
corporal: hasta el da 14, la temperatura es
folculo, disminuyendo as la produccin de
menor de 36,9 C. A partir de la ovulacin, la
estrgenos. Dentro de los andrgenos naturales, el
temperatura sube por encima de 37 C, debido
ms importante es la testosterona, aunque su
a la progesterona
derivado, la dihidrotestosterona, es ms potente
Disminuyen la cantidad de moco cervical y su
desde el punto de vista biolgico. Como andrgeno
contenido en cido silico, aumentando su
natural de origen suprarrenal, est la
viscosidad. Al favorecer que el moco sea
dehidroepiandrosterona y, con origen mixto gonadal y
escaso y viscoso, dificulta el paso de nuevos
suprarrenal, la androstendiona
espermatozoides.

Por tanto, en la fase proliferativa o preovulatoria, se

segregan fundamentalmente estrgenos, mientras
que en el periodo postovulatorio o secretor, se
producen grandes cantidades de progesterona y
tambin de estrgenos.
1.7. Endometrio uterino
A nivel endometrial se observan dos fases:
1. Fase proliferativa (antes de la ovulacin): se
produce un crecimiento glandular en el endometrio
uterino, provocado por el estmulo estrognico.
2. Fase secretora (despus de la ovulacin): tiene
lugar la maduracin de las glndulas y el estroma
endometrial, debido a la produccin de progesterona
y tambin de estrgenos.
1.8. Modelo fisiolgico: integracin del ciclo
El primer da del sangrado menstrual es el da de
comienzo del ciclo. En esos momentos, la secrecin
pulstil de GnRH en el hipotlamo estimula en la
hipfisis la produccin de FSH, que acta en el ovario
estimulando el crecimiento de un grupo de folculos.
La capa granulosa de estos folculos va a transformar
los andrgenos en estradiol por medio de la
aromatasa. Este estradiol llega al tero y ocasiona el
crecimiento del endometrio. Adems, el estradiol,
junto a la inhibina, provocar un descenso de FSH
(Figura 2). Esta disminucin de FSH va a ocasionar la
seleccin de un protagonista entre el grupo de
folculos que estaban creciendo: es el folculo
dominante, y el resto se atresia. Este folculo fue
seleccionado porque presentaba mayor cantidad de
aromatizacin y de receptores para FSH.
Una vez elegido, comienza a producir estrgenos y es
capaz de elevar, l solo, los niveles sistmicos de
estrgenos. Esta elevacin estrognica va a producir
un pico de FSH y, poco despus, un pico de LH; y este
pico de LH da lugar a la ovulacin el da 14 del ciclo .
A partir de la ovulacin, el folculo sufre una
transformacin gracias a la LH y se convierte en
cuerpo lteo, cuya misin es establecer las
condiciones que favorezcan la gestacin, para ello,
produce "progesterona". Parte de esta progesterona
generada por el cuerpo lteo se transforma en
andrgenos y en estrgenos, lo que motiva el pico de
estrgenos y de progesterona en la mitad de la fase
secretora del ciclo. Si no tiene lugar la fecundacin,
se produce la luteolisis y la menstruacin, pero antes
de que finalice la fase secretora, ya comienza a
aumentar la FSH, que estimular el crecimiento de un
nuevo grupo de folculos en el siguiente ciclo.
2. AMENORREAS
La causa ms frecuente de amenorreas primarias
son las disgenesias gonadales. De stas, la ms
habitual es el sndrome de Turner, que se
caracteriza por presentar talla baja y frecuentes
malformaciones (pterigin colli, cubitus valgus,
renales, cardacas,...). Su cariotipo puede ser 45,X0
o 45,X0/46,XX.
El sndrome de Swyer es otra disgenesia gonadal
pero, a diferencia del de Turner, no presenta
enanismo ni malformaciones asociadas. Su cariotipo
es 46XY. Es frecuente la asociacin con el
gonadoblastoma.
El sndrome de Rokitansky es una alteracin en el
desarrollo de los conductos de Mller, por lo que las
pacientes presentan agenesia uterina y de los dos
tercios superiores de vagina. Su cariotipo es 46XX.
Son frecuentes las malformaciones renales.
La causa ms frecuente de amenorrea secundaria
es la gestacin. Por ello, es el primer paso en el
diagnstico de las mujeres en edad frtil que
consultan por llevar tres meses sin la regla.
En el diagnstico diferencial de las amenorreas, se
realizar en primer lugar el test de supresin con
gestgenos. Si la paciente menstrua, presenta
anovulacin. Si no regla, se llevar a cabo una
estimulacin combinada con estrgenos y
gestgenos. Si sangra, hay que descartar las causas
orgnicas tales como el sndrome de Asherman
(sinequias uterinas).
La valoracin de los niveles de gonadotropinas
permitir conocer el origen de las alteraciones del
eje ovrico. Si estn altas, el problema radica a nivel
ovrico (por ejemplo: fallo ovrico precoz,
resistencia a gonadotropinas,...). Sin embargo, si
estn bajas, el problema es hipotalmico o
hipofisario
En la embriognesis, la ausencia del cromosoma Y
permite el desarrollo mlleriano y, por tanto, la
formacin de genitales internos femeninos (por eso,
un cariotipo 45,X0 se desarrollar hacia femenino). La
ausencia de andrgenos a su vez posibilita el
desarrollo de los genitales externos femeninos. Por
eso, un cariotipo XX, pero con exceso de andrgenos,
se desarrolla hacia masculino. La presencia de
andrgenos en la pubertad desarrolla el vello axilar y
el pubiano. La causa global ms frecuente de
amenorrea es la amenorrea fisiolgica del embarazo.
2.1. Amenorreas primarias
Clasificacin etiolgica
Anomalas genitales
*Disgenesia gonadal: consiste en la formacin
defectuosa de los ovarios, sustituidos por dos cintillas
fibrosas con ausencia de folculos ovricos. Los
genitales externos son femeninos, pero infantiles.
Muestra niveles elevados de gonadotropinas, ya que
no se producen las hormonas que llevan a cabo el
feedback negativo. Se presenta bajo estas formas:
- Sndrome de Turner: los cariotipos son 45,X0, 46,XX
y mosaicos que incluyan ambas situaciones. Estos
individuos presentan talla baja y frecuentes
malformaciones extragenitales: pliegue cervical
(pterigin colli), cubitus valgus, alteraciones renales,
cardacas (los cariotipos 45,X0, coartacin artica),
etc. Son causa de abortos, y a veces se detectan en
vida embrionaria por presentar higromas qusticos,
que son tumoraciones linfticas visibles en la
ecografa desde el primer trimestre.
- Sndrome de Swyer: es una disgenesia gonadal
pura, sin malformaciones asociadas ni enanismo. El
cariotipo es 46,XY pero el cromosoma Y no se expresa
correctamente, por lo que funciona como un 45,X0.
Son frecuentes los cnceres de ovario: el ms
habitual es el gonadoblastoma
- Disgenesia gonadal mixta: el mosaicismo que afecta
al cromosoma Y puede asociarse a anomalas de la
diferenciacin sexual. Entre los distintos cariotipos
posibles, el cariotipo 45,XO / 46,XY es el ms
frecuente (MIR 98-99F, 178). Estos individuos
presentan muy diversos fenotipos, desde recin
nacidos con genitales ambiguos hasta varones frtiles
normales o fenotipos femeninos normales con
gnadas acintadas bilaterales. La mayora tiene talla
baja, y la tercera parte presenta otros estigmas del
sndrome de Turner.
*Sndrome de Rokitansky: en este sndrome, lo
fundamental es una alteracin en la permeabilizacin
de los conductos de Mller. El fenotipo es femenino
normal. La cromatina sexual es positiva. El cariotipo
tambin es femenino normal: 46,XX. Los ovarios son
normales. El tero es rudimentario y no est
canalizado. Hay agenesia de los 2/3 superiores de la
vagina, por lo que, en la inspeccin, se aprecia una
vagina corta que termina en fondo de saco ciego.
Presenta frecuentes malformaciones renales o
urinarias asociadas.
*Himen imperforado: el diagnstico se basa en la
exploracin genital que debe realizarse a toda nia
prepber en la primera visita al pediatra. El acumulo
menstrual retenido puede producir dolor abdominal.
Cura con la incisin y la evacuacin del contenido
vaginal.
*Feminizacin testicular, sndrome de Morris o
pseudohemarfroditismo masculino: el cariotipo es
masculino: 46,XY. Los testculos estn bien
conformados, aunque suelen ser intraabdominales,
con riesgo de degeneracin en un disgerminoma. Los
niveles de testosterona son los normales en el
hombre, pero hay un dficit de los receptores
intranucleares andrognicos, lo que impide la
actuacin de los andrgenos y provoca que dichos
individuos tengan fenotipo femenino normal, pero con
ausencia de vello axilar y pubiano.
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome
adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino: se
caracteriza por la presencia de genitales externos
masculinizados y se diagnostica mediante la
demostracin de una produccin de andrgenos
excesiva por la corteza suprarrenal. Puede aparecer
durante la vida intrauterina o desarrollarse
postnatalmente, dando lugar a la virilizacin de los
genitales externos (este sndrome es, en cierto modo,
lo contrario del sndrome de Morris). Este trastorno es
el resultado de la deficiencia de una de las mltiples
enzimas que son necesarias para la sntesis del
cortisol suprarrenal. El cariotipo es normal (46,XX). La
clnica vara segn el dficit enzimtico (HTA e
hipocaliemia en el dficit de 1 7 a-hidroxilasa;
virilizacin y sndrome pierde sal en el dficit de 21-
hidroxilasa) (MIR 99-OOF, 178-ED). El dficit ms
frecuente es el de 21-hidroxilasa.
*Agenesia de vagina: es poco frecuente. Se detecta
en la exploracin
Amenorrea por anorexia o deportiva
Anorexia nerviosa: el 25% de las mujeres
anorxicas desarrollan amenorrea antes de que haya
ocurrido prdida importante de peso. Cursa con
gonadotropinas disminuidas. La amenorrea se corrige
con la ganancia de peso.
Amenorrea deportiva: hasta la mitad de las mujeres
que practican ejercicio intenso y competitivo (ballet,
gimnasia,...) pueden presentar amenorrea. Entre las
causas que provocan esta amenorrea destacan las
siguientes: disminucin de peso y del porcentaje de
grasa corporal, aumento de esteroides sexuales,
incremento de andrgenos y de prolactina. Tambin
aumenta la temperatura corporal y hay elevacin de
hormona del crecimiento, ACTH, B-endorfinas y p-
lipotropina, de forma que alteraran el patrn de
descarga hipotalmica de GnRH.
Causas centrales
Amenorrea psquica: el estrs, el internamiento, el
miedo al embarazo o a la sexualidad pueden producir
amenorreas tanto primarias como secundarias,
probablemente por la liberacin de CRH, que inhibe la
secrecin de gonadotropinas.
Lesiones hipotlamo-hipofisarias: tumores,
traumatismos, hematomas, infartos, granulomas,
etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e impiden
el normal funcionamiento del ciclo menstrual.
Pubertad retrasada.
Hipogonadismo hipogonadotrpico.
Sndromes neurogerminales:
- Sndrome de Kallman: ocurre una detencin en el
crecimiento del SNC desde las primeras semanas de
vida intrauterina, con defecto de la lnea media.
Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo
sexual. Se produce amenorrea primaria acompaada
de profundas alteraciones del olfato. Las
gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede
ser femenino o masculino.
*Sndrome de Laurence-Moon-Bield: asocia diabetes,
oligofrenia e hipogonadismo.
*Sndrome de Alstrom: cursa con retinitis
pigmentaria, sordera, nefropata e hipogonadismo.
*Progeria: asocia calvicie prematura, cabello grisceo,
cataratas, atrofia muscular y del tejido cutneo. Lleva
a la muerte en fases tempranas de la vida.
*Sndrome de Prader-Willi: cursa con Hipotona,
Hipogonadismo, Hipomentia y Obesidad (sndrome
HHHO). Responden bien al tratamiento con clomifeno.
2.2. Amenorreas secundarias
La amenorrea secundaria se define como la falta de
menstruacin durante al menos tres meses en una
mujer que previamente ha tenido la regla. Entre las
causas que la producen, estn las siguientes:
Origen uterino: sndrome de Asherman (sinequias
uterinas tras legrados).
Insuficiencia ovrica: tambin llamado Fallo Ovrico
Prematuro (FOP) o menopausia precoz. Consiste en
un agotamiento folicular antes de los 40 aos de
edad, lo que provoca un descenso de estrgenos y,
por tanto, una elevacin de gonadotropinas. Se
incluyen en este grupo el sndrome del ovario
resistente (tras radiacin, ciruga), en el cual se
produce una elevacin de las gonadotropinas, ya que
el ovario es resistente a ellas, a pesar de existir
folculos ovricos no estimulados. La etiologa del
fallo ovrico prematuro es desconocida en muchas
ocasiones pero se han descrito causas genticas,
autoinmunes, etc.
Tumores ovricos: en tumores grandes se puede
ocasionar una destruccin total del tejido ovrico
sano. Por tanto, no se produce ovulacin y
desaparecen las reglas.
Hipogonadismo hipogonadotropo: la ms frecuente
es la amenorrea hipotalmica funcional por ejercicio
fsico, anorexia nerviosa u otros trastornos psquicos.
*Hiperprolactinemia: todas aquellas causas que la
provocan, tanto tumorales (prolactinomas) como no
tumorales (traumatismos).
Sndrome de Sheehan: amenorrea postparto por
infarto hipofisario. Constituye el motivo ms
frecuente de panhipopituitarismo en mujeres en edad
reproductiva. Se caracteriza por una incapacidad para
la lactancia materna con involucin de la glndula
mamaria. Despus aparece amenorrea (consecuencia
de la anovulacin debido al cese de produccin
hipofisiaria de FSH y LH por necrosis isqumica de la
glndula) y la p rdida del vello pubiano y axilar.
Otros sntomas son: astenia, inapetencia, intolerancia
al fro, mixedema, prdida de pigmentacin de las
arolas mamarias y de la regin genital y prdida de
peso que puede llevar a la caquexia.
Tumores hipofisarios secretores de hormonas
proteicas: como CH (acromegalia), TSH,
gonadotropinas, y ACTH y adenomas no secretores
que no se manifiestan clnicamente hasta que no
alcanzan gran tamao (macroadenomas).
Craneofaringioma: el 60% de los casos presenta
amenorrea por la compresin hipofisaria directa de la
propia glndula o del sistema vascular que conecta el
hipotlamo a la hipfisis.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina,
digoxina, etc.
Enfermedades intercurrentes: insuficiencia renal,
diabetes.
Amenorreas psquicas: anorexia nerviosa,
pseudociesis ("embarazo psicolgico") o estrs.
De origen suprarrenal o tiroideo: tanto el exceso
como el defecto de esteroides o de hormonas
tiroideas pueden provocar amenorrea.
2.3. Diagnstico de la amenorrea
Ante una amenorrea, lo primero que hay que
descartar es una gestacin, y para ello se realiza, en
primer lugar, un test de embarazo. Si es positivo, se
pensar en gestacin (o, con menor frecuencia, en un
coriocarcinoma de ovario productor de HCG). Si es
negativo, se continuar el estudio. Se har
determinacin de TSH y PRL: si estn alteradas, se
llevar a cabo un tratamiento etiolgico (la elevacin
de la TSH en el hipotiroidismo y de la PRL son las
alteraciones frecuentemente implicadas). Si son
normales, se continuar el estudio. Se da una
pequea cantidad de progesterona (5-10 mg/da de
acetato de medroxiprogesterona durante cinco das):
si la paciente produce con normalidad la 1a fase del
ciclo, la proliferativa, pero no llega a ovular y, por
tanto, no llega a producir progesterona, al
administrarle esta progesterona que le faltaba, tendr
la regla, y se concluye que la causa era la
anovulacin. Si, a pesar de la progesterona, no tiene
la regla, se continuar el estudio. Se administra
entonces una combinacin de estrgenos y
progestgenos, durante tres meses. Si no tiene la
regla, a pesar de una adecuada secuencia hormonal,
algo falla desde el punto de vista anatmico en el
tero (sndrome de Asherman), en el crvix
(estenosis) o en la vagina (estenosis). Si tiene la
regla, su endometrio funciona y la menstruacin tiene
paso libre hacia el exterior. Ahora se ha acotado el
problema: si tero, crvix y vagina responden a la
secuencia hormonal, el problema est ms arriba: el
ovario o el eje hipotlamo-hipfisis estn fallando.
Para diferenciarlo, se determinan gonadotropinas
hipofisarias. Si estn elevadas (3-4 veces la cifra
normal, que es 10), se sospecha disfuncin ovrica,
ya que el eje hipotlamo-hipfisis funciona. Si son
bajas, el problema no est en el ovario, sino en el eje
(MIR 03-04, 99). Para diferenciar si el fallo est en el
hipotlamo o en la hipfisis, se adminstra GnRH: si
aumentan las gonadotropinas, est sana la hipfisis y
se sospecha alteracin hipotalmica. Si la hipfisis no
responde a la GnRH, la causa es hipofisaria.
Una mujer de 18 aos consulta por amenorrea
primaria. En la exploracin se observa un fenotipo
femenino normal pero con ausencia de desarrollo de
los caracteres sexuales secundarios. Los genitales
externos son femeninos de aspecto infantil y los
genitales internos femeninos e hipoplsicos. La talla
es normal. El cariotipo es 46,XX. Los niveles
plasmticos de gonadotropinas (FSH y LH) estn muy
elevados. Cul de los siguientes diagnsticos
corresponde a este cuadro?
1) Sndrome de insensibilidad a los andrgenos
(feminizacin testicular).
2) Disgenesia gonadal tipo sndrome de Turner.
3) Disgenesia gonadal pura.
4) Defecto congnito de hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH).
5) Sndrome adrenogenital.
MIR 07-08, 168; RC: 3
Una mujer de 21 aos presenta una amenorrea
secundaria. Los niveles plasmticos de
gonadotropinas (LH y FSH) son inferiores a 10 mUI/ml.
Los niveles de prolactina y de Hormona
Tiroestimulante (TSH) son normales. La paciente no
menstrua tras la administracin de progestgeno,
pero s lo hace al administrar un estrgeno junto con
un progestgeno. Cul de los diagnsticos que a
continuacin se relacionan es el ms correcto?
1) Sndrome de ovario poliqustico.
2) Fallo ovrico autoinmune.
3) Tumor hipotalmico o hipofisario.
4) Sndrome de dficit congnito de hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH).
5) Disgenesia gonadal.
MIR 03-04, 99; RC: 3
Mujer de 19 aos que consulta por llevar 6 meses sin
regla. Se manifiesta preocupada por su sobrepeso, ha
estado a dieta y ha perdido 5 kg en 8 meses.
Actualmente pesa 47 kg (mide 1,65). El test de
gestacin es negativo. Cul es la causa ms
probable de su amenorrea?
1) Disgenesia gonadal.
2) Hipogonadismo hipogonadotropo.
3) Sndrome de ovario poliqustico.
4) Himen imperforado.
5) Adenoma hipofisario.
MIR 02-03, 240; RC: 2
3. SNDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP)
El sndrome de ovarios pollqusticos es una
alteracin muy frecuente, de etiologa
desconocida, que se caracteriza por una elevacin
de LH con niveles de FSH normales/bajos, por lo
que el cociente LH/FSH est aumentado (> 2,5).
Un elevado porcentaje de mujeres con ovario
poliqustico sufren alteraciones metablicas
(sndrome X), por lo que es muy frecuente la
asociacin de: resistencia a la Insulina, obesidad,
hipertensin, dislipemia, hipertrigliceridemia,
 diabetes tipo II, anomalas de la coagulacin y del
metabolismo esteroide. Todas estas alteraciones
implican un elevado riesgo cardiovascular.
Los sntomas tpicos son obesidad, trastornos
menstruales (oligomenorrea, opsomenorrea),
hirsutismo, resistencia nsulnlca y esterilidad. Esta
ltima es el sntoma aislado ms frecuente y est
motivada por la anovulacin crnica que
presentan estas pacientes.
En el diagnstico, es preciso la combinacin de un
criterio clnico y uno bioqumico (cociente LH/FSH
elevado, aumento de andrgenos ovricos,
elevacin de testosterona y DHEA) junto con la
confirmacin ecogrfica (10 o ms folculos de
pequeo tamao subcorticales, con aumento del
estroma), si bien el diagnstico de certeza es la
comprobacin de hipertecosis en una biopsia
ovrica.
El tratamiento en las mujeres que no deseen
gestacin ser con anticonceptivos hormonales,
solos o asociados a frmacos antiandrognicos. Si
buscan gestacin, se deber inducir a la ovulacin
con citrato de clomifeno o gonadotropinas. Si se
fracasa, se intentar una destruccin ovrica
parcial con electrocauterizacin por va
laparoscpica {drilling ovrico) para,
posteriormente, volver a Intentar inducir la
ovulacin
3.1. Concepto
El sndrome de ovarios poliqusticos (SOP) es una
afeccin muy frecuente, aunque de etiologa
desconocida. La incidencia aproximada es del 1 al
5%.
Es un cuadro clnico caracterizado por:
Clnica: aparecen con diferente frecuencia sntomas
como: anovulacin/esterilidad, obesidad, hirsutismo/
androgenizacin.
Alteraciones hormonales: est aumentada la LH,
con niveles de FSH bajos o inferiores a lo normal, por
lo que la relacin LH/FSH es mayor (MIR 97-98, 196).
Hay un incremento leve de andrgenos, aumento de
la estrona y descenso de estradiol.
Anatoma: ovarios grandes, nacarados,
polimicroqusticos, con hiperplasia de la teca interna
3.2. Etiopatogenia
La causa primaria est en discusin. Clsicamente, se
ha descrito lo siguiente:
Hay una elevacin de LH (probablemente por pulsos
demasiado rpidos en la secrecin hipotalmica de
GnRH).
Esta LH aumentada estimula en exceso la teca,
ocasionando hiperplasia tecal.
La hiperplasia tecal da lugar a una sobreproduccin
de andrgenos ovricos (hay que recordar que la
principal misin de la teca es la produccin
androenica).
* Tambin se produce una hiperproduccion de
andrgenos suprarrenales. Existe alteracin en la
regulacin enzimtica de P450c1 7. Esta enzima es
responsable de la actividad de otras enzimas ovricas
y suprarrenales implicadas en la sntesis andrognica
por lo que aumentan los andrgenos. Este aumento
puede provocar obesidad, hirsutismo y anovulacin
(recurdese que un ambiente andrognico excesivo
provoca atresia folicular).
* Adems, los andrgenos circulantes son convertidos
a estrona en la grasa perifrica (aumentada por la
situacin de obesidad en relacin con el exceso
andrognico).
La insulina estimula la actividad aromatasa en las
clulas de la granulosa, convirtiendo los andrgenos
de la teca en estrgenos .Pues bien, en las mujeres
con SOP hay una insulinorresistencia (clave en la
etiopatogenia), lo cual contribuye al aumento de
andrgenos al no poder ser estos transformados en
estrgenos a nivel de la granulosa.
La obesidad agrava el grado de resistencia a la
insulina que pueda existir, y que constituye un
factor importante de mantenimiento de la
anovulacin crnica. Recordad el papel
preponderante de la hiperinsulinemia en el
denominado sndrome metablico o sndrome X,
caracterizado por: resistencia a la insulina,
obesidad, HTA, dislipemia, hipertrigliceridemia,
diabetes tipo II, anomalas de la coagulacin y del
metabolismo esteroide (MIR 05-06, 176). Estas
alteraciones implican un riesgo muy elevado de
enfermedad cardiovascular. Un elevado porcentaje
de mujeres con SOP presentan tambin un sndrome
X.
3.3. Anatoma patolgica
Macroscpicamente, los ovarios pueden estar
aumentados de tamao, tienen la superficie lisa y son
de color grisceo.
Microscpicamente, hay engrasamiento y fibrosis de
la albugnea (cpsula que rodea al ovario). La
granulosa est poco desarrollada. La hiperplasia de la
teca interna es lo ms caracterstico. Hay aumento de
la zona medular ovrica.
3.4. Clnica
No hay ningn signo ni sntoma constante ni
patognomnico. Las pacientes suelen acudir por
esterilidad, trastornos menstruales o hirsutismo
3.5. Diagnstico
Clnica: la sintomatologa es muy variable, si bien
las manifestaciones clnicas tpicas son: anovulacin,
hiperandrogenismo e infertilidad.
*Laboratorio: el aumento de LH y la disminucin de
FSH provocan una relacin LH/FSH > 2,5. Tambin se
produce un incremento de andrgenos ovricos.
Estn elevadas la testosterona libre, la DHEA y la
androstendiona. Disminuye la SHBG. Las
concentraciones de SHBG estn controladas por un
equilibrio de influencias hormonales en su sntesis
heptica. Las testosterona es inhibidora mientras que
los estrgenos y la tiroxina son estimuladores. Hay
aumento de la estrona. La progesterona est ausente
en la segunda mitad del ciclo, por lo que no se eleva
la temperatura en este periodo (la curva de
temperatura es monofsica).
*Ecografa: la ecografa transvaginal debe cumplir los
siguientes criterios para sospechar SOP: presencia de
1 2 o ms folculos con dimetros de 2-9 mm y/o un
volumen ovrico mayor de 10 mi. La combinacin de
los criterios ecogrficos y hormonales (elevacin de
LH, disminucin de FSH y elevacin de andrgenos)
permite diagnosticar SOP con alta sensibilidad (98%)
y especificidad (93%).
*Resistencia a la insulina: puede evaluarse mediante
el cociente glucosa/insulina (< 4,5 es compatible con
resistencia insulnica) o con la sobrecarga oral de
glucosa con 75 gramos.
Laparoscopia: permite apreciar el aspecto del ovario
y tomar biopsias para estudio anatomopatolgico.
Anatoma patolgica: aunque proporciona el
diagnstico de certeza, es poco habitual realizarla.
Se debe realizar el diagnstico diferencial con el
hiperandrogenismo de causa suprarrenal por dficit
enzimticos congnitos de tipo parcial, como la 21-
hidroxilasa, y con tumoraciones secretantes de
esteroides andrognicos. Y tambin con variaciones
en los niveles de esteroides por alteraciones en la
concentracin de protena transportadora de
esteroides sexuales (SHBG).
Para proceder al diagnstico de SOP es preciso que
cumplan dos de los tres criterios diagnsticos
establecidos por el Grupo de Consenso de Rotterdarm
(2003) (MIR 07-08, 167), que son los siguientes:
- Oligo y/o anovulacin.
- Hiperandrogenismo (clnico y/o bioqumico).
- Ovarios poliqusticos, definidos segn ecografa
transvaginal.
Con que la imagen ecogrfica sea en un solo ovario
es suficiente.
3.6. Tratamiento
Depende de la forma de presentacin de este
sndrome.
Prdida ponderal: constituye la primera opcin
teraputica en pacientes obesas porque reduce los
niveles de andrgenos y de insulina y puede restaurar
la funcin ovulatoria (MIR 09-10, 159). Tan slo una
prdida de peso del 5 al 7% puede ser suficiente para
restablecer la fertilidad y/o mejorar la respuesta a la
induccin de la ovulacin.
Oligomenorrea: los anticonceptivos orales
consiguen regularizar las reglas en estas pacientes,
reducir el riesgo de adenocarcinoma de endometrio y
frenar el exceso de sntesis de andrgenos. En
aquellas pacientes que no deseen tomar
anticonceptivos, deber prescribirse la toma peridica
de gestagnos para descamar el endometrio.
Hirsutismo: para su tratamiento sintomtico, se
administrarn anticonceptivos orales, que disminuyen
la produccin de esteroides suprarrenales y ovricos,
reduciendo el hirsutismo en 2/3 de las pacientes. A
veces se aaden antiandrgenos (espironolactona,
acetato de ciproterona, flutamida, cimetidina,
finasteride, dexametasona, prednisona, etc.).
Insulinresistencia: en pacientes que presenten
alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, est
demostrada la utilidad de antidiabticos orales
sensibilizadores a la insulina (metformina). La
metformina no slo mejora la sensibilidad a la
insulina, sino tambin el hiperandrogenismo,
disminuye la concentracin de LH y aumenta la
SHBG. Un aspecto novedoso lo constituye la
utilizacin de la metformina durante el embarazo que
parece mejorar las tasas de aborto y de diabetes
gestacional, sin efectos teratognicos.
Esterilidad: el tratamiento se hace de la siguiente
manera:
- Induccin de la ovulacin: > Citrato de clomifeno: es
el tratamiento ms usado. Induce la ovulacin,
incluso, a veces, ovulaciones mltiples. Se
considerada aceptable su empleo durante un mximo
de seis meses. > Gonadotropinas: la FSH que se
aporta refuerza el dficit de FSH endgena. Entraa
riesgo de sndrome de hiperestimulacin ovrica y de
embarazo mltiple.
- Cabergolina (u otros anlogos de la dopamina como
bromocriptina, lisuride, etc.): si la PRL est alta.
- Destruccin ovrica parcial con electrocauterizacin
o con lser por va laparoscpica (drilling): hace que
disminuya la sntesis de andrgenos, estabilizndose
la relacin LH/FSH (antiguamente se realizaba
reseccin cuneiforme del ovario).
La tendencia actual para el tratamiento de la
esterilidad en el SOP es usar, como primera opcin,
clomifeno y metformina. Si falla, se emplean
gonadotropinas como segunda opcin y, si
nuevamente se fracasa, destruccin parcial del ovario
por va laparoscpica.
Paciente de 32 aos, obesa (talla 160 cm, peso 102
kg), con antecedentes de un aborto espontneo hace
tres aos y diagnosticada de sndrome de ovario
poliqustico. Actualmente lleva dos aos de bsqueda
de embarazo sin xito. Cul sera su primera
recomendacin para alcanzar dicho objetivo?
1) Fecundacin n vitro.
2) Inseminacin artificial intraconyugal (IAC).
3) Metformina.
4) Prdida de peso.
5) Adopcin.
MIR 09-10, 159; RC: 4
Ante una paciente de 28 aos con un ndice de masa
corporal (IMC > 30), baches amenorreicos, acn,
hirsutismo y esterilidad de dos aos de evolucin,
cabra pensar en:
1) Hipotiroidismo.
2) Fallo ovrico precoz.
3) Sndrome de ovarios poliqusticos.
4) Amenorrea hipogonadotropa.
5) Amenorrea de causa uterina.
MIR 06-07, 168; RC: 3
4. METRORRAGIAS
Las metrorragias pueden tener una causa orgnica
(tumores malignos o benignos, endometriosis,
coagulopatas,...) o disfuncional (alteraciones en la
regulacin hormonal del ciclo ovrico, sobre todo
debidas a ciclos anovulatorios).
Es fundamental realizar un estudio histolgico, ya
que puede tratarse del primer sntoma de un tumor
genital. Por ello, el diagnstico de eleccin es la
biopsia dirigida por histeroscopia, y si no
disponemos de la histeroscopia, se realizar un
legrado fraccionado.
En el tratamiento, es posible utilizar estrgenos
solos o combinados con gestgenos, progestgenos
en segunda fase del ciclo, danazol, antifibrinolticos
y AINE. Otra alternativa de tratamiento es la ciruga,
pudiendo realizar legrado uterino, histeroscopia
quirrgica, ablacin endometrial o histerectoma.
4.1. Clasificacin de las hemorragias uterinas
Las hemorragias uterinas se clasifican en los
siguientes tipos:
*No cclicas: cuando el sangrado es independiente de
la regla. Se llama metrorragia.
Cclicas: si el sangrado es cclico, pueden ser:
- Hipermenorrea o menorragia: prdidas en una
cantidad superior a 180 mi o de duracin de ms de
siete das, o ambas que ocurren con intervalos
regulares.
- Polimenorrea: la menstruacin es ms frecuente
(intervalos en la regla de menos de 21 das), pero
normal en cantidad y duracin.
4.2. Causa de la hemorragia
Las causas de la hemorragia son las siguientes:
Orgnicas: tumores malignos, tumores benignos
(miomas, plipos), eritroplasia, traumatismos,
endometriosis, coagulopatas, congestin venosa
secundaria a insuficiencia cardaca, HTA asociada a
arteriosclerosis de los vasos uterinos, cirrosis, etc.
Disfuncionales: no hay lesin orgnica, sino
alteracin en la regulacin endocrina del ciclo. En la
mayora de los casos se encuentra un endometrio
proliferativo simple o hiperplsico. Son ms
frecuentes tras la menarquia y en la perimenopausia
debidas a ciclos anovulatorios.
4.3. Diagnstico
Se debe estar alerta ante toda hemorragia genital ya
que es el principal sntoma, y habitualmente el ms
precoz, de la mayora de los tumores genitales.
Actualmente, la visualizacin de la cavidad
endometrial por histeroscopia permite obtener
muestras de biopsias dirigidas que aumentan la
sensibilidad del legrado-biopsia fraccionado, con lo
que el diagnstico de eleccin ha pasado a ser la
biopsia dirigida por histeroscopia, que est indicada,
sobre todo, en la mujer perimenopusica y
postmenopusica para descartar el cncer de
endometrio o las lesiones premalignas (hiperplasias)
No se debe tratar hasta haber llegado aun
diagnstico mediante exploracin, citologa,
colposcopia, ecografa, histeroscopia, laparoscopia,
etc.
| RECUERDA
Mujer perimenopusica con metrorragia: descartar
adenocarcinoma de endometrio con histeroscopia con
toma de biopsias.
4.4. Tratamiento
El tratamiento debe perseguir los siguientes
objetivos:
Cohibir la hemorragia.
Tratar la anemia ferropnica.
Hormonal: las pautas e indicaciones son complejas y
variadas. En general, se emplearn:
- Estrgenos: se usan en hemorragias agudas y en
endometrios atrofeos, ya que al estimular la
proliferacin endometrial, frenan el sangrado. Son de
eleccin los estrgenos equinos conjugados
intravenosos aunque tambin se pueden usar
preparados orales.
- Estrgenos ms gestgenos: se emplean en
hemorragias moderadas (etinilestradiol ms acetato
de noretisterona).
- Progestgenos: son tiles en casos de endometrios
hiperplsicos proliterativos. Se usan los 10-15 ltimos
das del ciclo. Una variante de su empleo es el DIU
con levonorgestrel puesto que, como tratamiento
mdico de la menorragia, es eficaz y proporciona una
solucin a largo plazo (cinco aos).
- Danazol: es un esteroide sinttico que inhibe la
esteroidognesis en el cuerpo lteo, bloqueando el
pico de FSH y LH, por lo que produce un aumento de
andrgenos y descenso de estrgenos.
No hormonal:
- Antifibrinolticos: disminuyen la hemorragia hasta en
un 50%. Actan reduciendo los niveles de
plasmingenos por lo que reduce la fibrinlisis. Los
ms utilizados son el cido tranexmico y el cido
psilon-amino-caproico.
- AINE: inhiben la prostaglandinasintetasa y, por
tanto, los niveles endometriales de prostaglandinas
vasodilatoras. Son muy utilizados el cido
mefenmico, el ibuprofeno y el naproxeno.
Quirrgico:
- Legrado endometrial: es un mtodo eficaz para
contener la hemorragia de forma rpida, pero
requiere hospitalizacin y anestesia. Proporciona
material para estudio histolgico. Est indicado en
mujeres con anemia intensa de causa ginecolgica.
- Histeroscopia quirrgica: estar indicada si se ha
visualizado patologa endometrial como plipos o
miomas submucosos. Es mejor realizarla una vez que
la paciente ha dejado de sangrar, ya que el sangrado
impide la visualizacin de la cavidad endometrial.
- Ablacin endometrial: se produce destruccin
selectiva del endometrio y se hace guiado por
histeroscopia. Al no obtener material para estudio
histolgico, se debe haber descartado previamente
que haya causa orgnica.
- Histerectoma: es el procedimiento ms radical y
definitivo y est indicado cuando el tratamiento
mdico falla en mujeres que no desean ms
descendencia, o en aquellas perimenopusicas en las
que el examen anatomopatolgico demuestre una
hiperplasia endometrial atpica (Figura 7).
Evitar recidivas
Una vez contenido el episodio agudo, se debe
regularizar el ciclo para evitar recidivas:
Si el endometrio es proliterativo, no hay ovulacin y
es una mujer joven que desea descendencia, se
induce a la ovulacin (clomifeno, gonadotropinas,
anlogos de GnRH). En mujeres que no desean
descendencia, se pautan anticonceptivos orales,
durante un periodo que oscila entre los tres y seis
meses. En mujeres postmenopusicas con
metrorragia recidivante, se indica histerectoma.
Tratar la anemia ferropnica
Se debe evaluar la situacin hematolgica con
hemograma y estudio de coagulacin, y si existe
anemia, tratarla.
5. CONTROL DE LA FERTILIDAD
El dispositivo intrauterino produce una reaccin
inflamatoria que interfiere en el transporte
espermtico e impide la implantacin. Su eficacia
es potenciada por el cobre (tiene tambin accin
espermicida) o por el levonorgestrel (produce
atrofia de las glndulas del endometrio y modifica
el moco cervical, dificultando la penetracin
espermtica).
 El DIU est contraindicado en casos de embarazo,
infeccin plvica, reciente o recurrente, tumor
maligno cervical o uterino y en sangrados uterinos
anormales o tratamientos anticoagulantes. Sin
embargo, en este ltimo caso, s se puede utilizar
el DIU-levonorgestrel, ya que al actuar localmente,
reduce el crecimiento del endometrio, lo que
motiva una reduccin del sangrado tanto en
cantidad como en duracin. Tambin, en
comparacin con los otros DIU, reduce el riesgo de
enfermedad inflamatoria plvica y de embarazo
ectpico.
Los anticonceptivos hormonales presentan varios
mecanismos de accin: Inhibicin de la GnRH,
Impiden el pico ovulatorlo de LH, alteracin de la
motilidad y funcionalidad de la trompa, alteracin
de la contractilidad uterina, modificacin
endometrial y modifican la capacitacin
espermtica.
Aparte del efecto anticonceptivo, presentan
efectos ginecolgicos beneficiosos tales como:
disminucin de la patologa ovrica y mamaria
benigna, bajada de la incidencia de carcinoma
epitelial de ovario y de adenocarcinoma de
endometrio y disminucin de la dismenorrea.
La anticoncepcin hormonal es un factor de riesgo
para la enfermedad tromboemblica y el infarto de
miocardio, al mediar una elevacin de los factores
I, II, VII, IX, X y plasmingeno, aunque tambin
existe un aumento de la actividad fibrinoltica. Por
ello, estn contraindicados en mujeres con riesgo
cardiovascular (fumadoras > 35 aos, no
fumadoras > 40 aos, antecedentes de trombosis
profunda o embolismo pulmonar, alteraciones de
la coagulacin, diabetes con afectacin vascular,
cardiopatas graves,...). Otras contraindicaciones
para su utilizacin son: pacientes con afectacin
heptica importante (adenoma heptico,
hepatopatas activas), porfiria aguda intermitente,
antecedentes de colestasis intraheptica, discrasia
sangunea, sangrado genital anormal no filiado,...
5.1. Eficacia contraceptiva
Se acepta que la eficacia de los distintos mtodos, de
ms a menos eficaz, es la siguiente:
1. La esterilizacin quirrgica masculina (vasectoma)
y femenina (bloqueo tubrico) son los mtodos ms
eficaces, estn en el mismo nivel de eficacia que los
modernos anticonceptivos hormonales.
2. El Dispositivo Intrauterino (DIU) es el siguiente en
eficacia
3. Le siguen el diafragma y el preservativo, con un
nivel de efic hacia similar entre s.
4. Algo menos eficaz es la esponja.
5. Menos eficaces se muestran los mtodos
naturales, como los del ritmo, la temperatura, etc., y
por debajo de ellos, el coito interrumpido.
5.2. Mtodos naturales
Los mtodos naturales son los siguientes:
Ogino: teniendo en cuenta que la ovulacin ocurre
el da 14, y que el vulo puede ser fecundado slo
durante 24-36 horas, se calcula el periodo frtil o de
inseguridad en funcin de la duracin del ciclo ms
largo y del ms corto.
Lactancia materna: durante la lactancia, los niveles
elevados de prolactina suprimen en un grado variable
el eje hipotlamo-hipofisario, pero los niveles de PRL
varan considerablemente y es imprevisible la
duracin de la amenorrea.
Coito interrumpido: es un mtodo poco seguro. Sus
inconvenientes son: hay capacidad fecundante del
espermatozoide en vulva; previa a la eyaculacin hay
fuga espermtica; puede producir frustracin as
como hipertrofia prosttica, sndrome de congestin
pelviana, frigidez e insatisfaccin sexual.
Temperatura: el periodo de seguridad empieza la
noche del tercer da de hipertermia confirmada y
finaliza con la llegada de la menstruacin (recordad
que en la ovulacin se produce un aumento de la
temperatura por encima de 37 C debido a la accin
hipertrmica de la progesterona).
5.3. Mtodos de barrera
Los mtodos de barrera son los siguientes:
Preservativo masculino: el nmero de fallos de este
mtodo desciende considerablemente si se le asocian
espermicidas. Es el mtodo anticonceptivo de
eleccin en el varn joven. Menos usado que l es el
preservativo femenino.
Diafragma: es indispensable el empleo conjunto del
mismo con una crema espermicida. Est indicado en
casos de intolerancia a la pldora y en aquellas
mujeres en las que la colocacin de un DIU no es
aconsejable. No debe usarse en caso de anomalas
morfolgicas y tampoco en el postparto inmediato
(deben pasar entre tres y cinco meses).
*Espermicidas: el objetivo de los espermicidas es
doble: el bloqueo mecnico del cuello y la destruccin
de los espermatozoides. La mxima proteccin se
obtiene aplicando conjuntamente el espermicida con
un anticonceptivo de barrera tipo preservativo.
Ofrecen una proteccin relativa frente a ETS.
*Esponjas vaginales: se trata de discos cilindricos que
poseen espermicida. Absorben el semen y destruyen
los espermatozoides.
5.4. Dispositivo Intrauterino (DIU)
Mecanismos de accin
El Dispositivo Intrauterino (DIU) tiene varios
mecanismos de accin:
Todos ellos provocan una reaccin inflamatoria local
a un cuerpo extrao que produce un aumento de la
permeabilidad capilar, edema endometrial e
incremento de los macrfagos, ejerciendo un efecto
espermicida y antiimplantatorio sin descartarse
alguna actuacin sobre la motilidad tubrica.
*Los DIU liberadores de cobre ejercen una accin
gameticida (sobre todo espermicida), dificultando la
fertilizacin. El cobre potencia la accin espermicida
y, por tanto, eleva la eficacia anticonceptiva. Su
efecto es dosis dependiente: a mayor carga de cobre,
ms alta eficacia anticonceptiva durante ms tiempo.
Los DIU liberadores de levonorgestrel (LNG) ejercen
adems un efecto sobre el endometrio, hacindolo
hostil a la migracin de los espermatozoides,
dificultando la fertilizacin. Esta accin se ve
reforzada por la produccin de un moco cervical de
caractersticas gestagnicas, barrera impenetrable
para los espermatozoides. Se puede insertar a partir
de las seis semanas tras el parto, ya que no afecta a
la cantidad ni a la calidad de la leche materna y no
ocasiona efectos negativos sobre el recin nacido. En
el 20% de las mujeres, la regla desaparece por
completo, lo que no entraa ningn riesgo para la
mujer. Este DIU, a diferencia de los otros, permite una
aumento de los niveles de hemoglobina y ferritina,
reduce el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica y
disminuye el riesgo de embarazo ectpico respecto a
otros dispositivos. Tambin reduce la incidencia de
miomas y mejora la dismenorrea.
Contraindicaciones
No se recomienda insertar o continuar el uso del DIU
en las siguientes situaciones:
*Embarazo confirmado o sospechado.
*Hemorragia genital sin filiar.
*Infecciones plvicas agudas, recientes o recurrentes.
Sangrado uterino anormal o tratamiento con
anticoagulantes. En este caso no est contraindicado
DIU-LNG.
*Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical,
congnitas o adquiridas.
*Neoplasia genital.
*Endometritis postparto, aborto infectado.
*Enfermedad de Wilson (contraindicado DIU-Cu).
*Momento de la colocacin
*Durante la menstruacin.
*Tras la primera regla despus de un aborto precoz.
Tras la segunda menstruacin despus de un parto,
o al menos seis semanas postparto, o tras un aborto
tardo.
Embarazo y DIU
Ante un embarazo en una mujer portadora de DIU, es
prioritario establecer si se trata de una gestacin
intrauterina o ectpica. Si se confirma que el
embarazo es intrauterino, si el DIU no se extrae,
existe un 50% de riesgo de aborto si bien no est
descrito un aumento de malformaciones fetales ni de
partos pretrmino.
Embarazo ectpico y DIU
El DIU previene mejor el embarazo normal que el
ectpico, por lo que la frecuencia relativa de este
ltimo aumenta. Adems el DIU favorece la EIP, que
es un factor de riesgo para el embarazo ectpico. La
frecuencia de gestacin ectpica crece con el tiempo
de uso del DIU.
EIP y DIU
El factor determinante de desarrollar EIP en las
mujeres portadoras de DIU est directamente
relacionado con las ETS. Las EIP que se ven en
mujeres usuarias de DIU estn relacionadas con la
mayor incidencia de ETS no con la presencia del DIU.
Las que estn relacionadas directamente con el
mismo son las que aparecen en el momento de
insercin o en los tres siguientes meses. El riesgo
atribuible al DIU se encuentra en relacin con el
proceso de insercin y aparece, sobre todo, en los
tres primeros meses tras su colocacin. Ante la
sospecha de EIP, se deben hacer cultivos, iniciar el
tratamiento emprico con antibiticos y extraer el
DIU.
5.5. Anticoncepcin hormonal
Los anticonceptivos hormonales combinados son
frmacos compuestos por un estrgeno y un
progestgeno, ambos sintticos, que pueden
administrarse por distintas vas (oral, parenteral,
transdrmica, vaginal) y cuyo mecanismo de accin
es la inhibicin de la ovulacin, lo que les confiere
una alta eficacia anticonceptiva, reversible tras la
suspensin de su administracin. El estrgeno
presente en todos los preparados comercializados es
el etinilestradiol. La dosis es variable oscilando entre
50 y 15 [xg diarios. Se utilizan mltiples
progestgenos en los diferentes preparados
disponibles.
Todos ellos se caracterizan por presentar una potente
actividad antigonadotrfica (que les confiere la alta
eficacia anticonceptiva), progestagnica y
antiestrognica. La diferencia entre ellos radica en la
capacidad para interaccionar o no con receptores de
andrgenos, glucocorticoides o mineralocorticoides,
pudiendo as presentar actividad glucocorticoidea,
andrognica, antiandrognica o
antimineralocorticoidea.
Se dispone de los siguientes progestgenos:
Acetato de ciproterona: presenta potente actividad
antiandrognica por lo que resulta de gran ayuda en
el tratamiento del acn, del hirsutismo y de la
hipertricosis. Posee tambin una leve actividad
glucocorticoidea.
Levonorgestrel: pertenece a la segunda generacin
de gestgenos y presenta una leve actividad
andrognica por lo que modifica el perfil lipdico,
aumentando el nivel de triglicridos y el de LDL,
disminuyendo el de HDL.
Gestodeno, desogestrel, etonogestrel: son los
llamados gestgenos de tercera generacin. Tienen
menor actividad andrognica lo que determina una
alteracin ms pequea del perfil lipdico; sin
embargo, presentan un mayor riesgo tromboemblico
venoso en combinacin con el etinilestradiol que la
combinacin de levonorgestrel con etinilestradiol.
Norgestimato: se comporta como los gestgenos de
tercera generacin en cuanto al metabolismo lipdico
y como el levonorgestrel en lo referente al riesgo
tromboemblico.
Drospirenona: presenta una marcada actividad
antiandrognica, si bien es menos potente que el
acetato de ciproterona. Posee actividad
antimineralocorticoidea por lo que evita en mayor o
menor medida los efectos colaterales debidos a la
retencin hdrica.
Acetato de clormadinona: con una estructura muy
similar a la progesterona, tiene una elevada accin
antiandrognica que slo es superada por el acetato
de ciproterona.
Mecanismo de accin
*Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback
negativo que inhibe la liberacin hipotalmica de
GnRH.
*Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la
secrecin pulstil de GnRH, responsable del pico
preovulatorio de LH.
*En el ovario: inhiben la ovulacin, puesto que no se
ha producido el pico preovulatorio de LH.
*Cambian la capacitacin espermtica, espesan el
moco cervical y alteran el medio vaginal.
*Varan la contraccin uterina, dificultando el
transporte de los espermatozoides.
*Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa,
dificultando lafecundacin.
*Modifican la estructura endometrial e impiden la
implantacin.

Clasificacin
La clasificacin de los anticonceptivos hormonales se
hace en funcin de diferentes aspectos:
Segn la dosis administrada a lo largo del ciclo:
- Monofsicos: llevan una dosis constante de
estrgenos y gestgenos a lo largo del ciclo. Son los
ms empleados.
- Bifsicos: todos los comprimidos contienen ambos
esteroides; sin embargo, durante los primeros das, la
dosis de gestgenos es menor.
- Trifsicos: la dosificacin de estrgenos y
gestgenos se hace en tres niveles diferentes, segn
los das del ciclo.
* Segn la forma de administracin:
- Orales.
- Parenterales: se usa una inyeccin intramuscular de
acetato de medroxiprogesterona cada tres meses.
Son cmodos, pero de metabolizacin irregular.
Sistemas de liberacin continuada: > Anillo
anticonceptivo vaginal: libera 1 5 pg de
etilinilestradiol y 120 u.g de etonogestrel; se coloca
en vagina la primera semana postmenstruacin y se
retira una semana cada 21 das. > Implantes
subdrmicos: son barritas con etonogestrel que se
insertan bajo anestesia local en la cara interna de
antebrazo o brazo. Duran entre tres y cinco aos. >
Parches: la absorcin es transdrmica y el recambio
es semanal, liberando diariamente 20 u.g de
etilinilestradiol y 1 50 pg de norelgestromina.
|RECUERDA
La eficacia del anticonceptivo oral depende del
gestgeno.
Efectos beneficiosos
Sus efectos beneficiosos son los siguientes:
Ciclo menstrual:
- Regulan el ciclo menstrual, por lo que resultan tiles
en el manejo de las hemorragias disfuncionales.
- Disminuyen el sangrado menstrual, siendo
beneficiosos en el tratamiento de menorragias e
hipermenorreas funcionales, dis minuyendo la
incidencia de anemia ferropnica de origen
ginecolgico.
- Mejoran la dismenorrea y el dolor periovulatorio.
- En algunas mujeres pueden resultar eficaces para el
sndrome premenstrual al aliviar algunos de sus
sntomas.
* Embarazo ectpico: su aparicin es excepcional
gracias a la elevada eficacia anticonceptiva que
presentan.
Enfermedad inflamatoria plvica: su incidencia es
ms baja en las mujeres usuarias y adems
presentan cuadros de menor gravedad.
Enfermedad benigna de la mama: disminuye la
aparicin de enfermedad fibroqustica y de
fibroadenomas.
*Quistes ovricos: se reduce el riesgo de aparicin de
quistes funcionales.
Acn, hirsutismo y seborrea: cualquier preparado
mejora esta sintomatologa ya que inducen un
incremento en la sntesis de la protena
transportadora de hormonas sexuales (SHBG), por lo
que desciende la testosterona libre activa. Adems
los preparados que contienen acetato de ciproterona,
acetato de clormadinona, drospirenona o desogestrel
son ms beneficiosos por su efecto antiandrognico.
Osteoporosis: existe un efecto protector sobre la
densidad mineral sea que aumenta con una mayor
duracin de uso.
Disminuyen el riesgo de cncer de endometrio
Reducen la incidencia del carcinoma epitelial de
ovario, incluso en mujeres con historia familiar o con
mutaciones genticas, al inhibir la ovulacin.
Efectos adversos menores
Los efectos adversos menores son los siguientes:
*Nuseas y vmitos, secundarios al contenido de
estrgenos del preparado. Tienden a desaparecer con
el uso continuado.
Aumento de peso que se atribuye generalmente a
la retencin de lquido, por lo que los gestgenos con
actividad antimineralocorticoidea pueden reducir su
incidencia.
Cefaleas.
Mastalgia que se debe al efecto estrognico sobre
reas de hiperplasia focal o por la interrupcin brusca
del gestgeno en la semana de descanso.
Cloasma, hiperpigmentacin cutnea parcheada, de
desarrollo lento y en relacin con el tratamiento y la
exposicin solar prolongada.
*Depresin.
*Disminucin de la libido.
*Infecciones urinarias dependientes de la dosis de
estrgeno.
Sangrados intermenstruales (spotting): se
presentan con mayor frecuencia en los primeros
ciclos y son ms habituales cuanto ms baja es la
dosis de estrgeno.
Amenorrea como consecuencia de una escasa
proliferacin endometrial por predominio del
componente gestagnico sobre el estrognico.
Amenorrea postpldora.
Adenomas hepticos: tumoraciones qusticas
hemorrgicas, habitualmente asintomticas, que
pueden estallar y producir shock hipovolmico. Es
posible su involucin tras la supresin de la
anticoncepcin hormonal (Figura 9).
Colelitiasis: los estrgenos poseen propiedades
litognicas, incrementando la secrecin biliar de
colesterol y su ndice de saturacin.
Colestasis: puede ocurrir en los primeros meses de
uso y se manifiesta por prurito e hiperbilirrubinemia
conjugada.
Efectos adversos mayores
Tromboembolismo venoso: existe una elevacin del
riesgo relativo en las mujeres usuarias, sobre todo
durante el primer ao de empleo. Este riesgo, que es
mayor que el observado en las mujeres gestantes, se
debe a que la anticoncepcin induce una elevacin de
los factores I, II, VII, IX, X y del plasmingeno. Los
estrgenos a altas dosis aumentan la actividad
fibrinoltica. Incrementan el riesgo postoperatorio, por
lo que se aconseja suspender su toma un mes antes
de una intervencin.
Hipertensin arterial: es poco frecuente pero puede
aparecer hasta en un 5% de las usuarias sobre todo
en los primeros seis meses de uso.
Infarto agudo de miocardio: su incidencia se
relaciona con otros factores de riesgo como:
hipertensin arterial, hiperlipoproteinemia, diabetes y
antecedentes familiares.
 Cncer de mama: se ha descrito un ligero aumento
del riesgo relativo en mujeres jvenes que iniciaron la
toma de manera precoz y prolongada. Los cnceres
diagnosticados tienen mejor pronstico por ser ms
localizados en comparacin con los diagnosticados en
no usuarias
Cncer de crvix: se ha descrito un riesgo
aumentado de carcinoma in situ e invasivo en
usuarias a largo plazo con infeccin persistente por
HPV al actuar de facilitadores en la carcinognesis
Contraindicaciones absolutas
Las contraindicaciones absolutas son las siguientes:
Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras
mayores de 35 aos (o no fumadoras mayores de
40).
Antecedentes de trombosis venosa profunda o
embolismo pulmonar
Ciruga mayor con previsibles periodos
prolongados de inmovilizacin.
Mutaciones de genes con carcter trombognico
(factor V, protrombina, protenas C y S y
antitrombina). HTA mal controlada.
Diabetes con afectacin vascular (vasculopata,
nefropata, retinopata o neuropata).
Vasculopata inflamatoria.
Cardiopatas graves.
Pacientes con afectacin heptica importante:
adenoma heptico, hepatopatas activas como
cirrosis activa (la hepatitis A no se considera
contraindicacin absoluta).
Porfiria aguda intermitente.
Antecedentes de ictericia durante la gestacin,
colestasis intraheptica.
Embarazo, confirmado o sospechado.
Cncer de mama y otros tumores
hormonodependientes.
Discrasia sangunea, anemia de clulas
falciformes, por el riesgo de trombosis.
Sangrado genital anormal no filiado
Contraindicaciones relativas
En las contraindicaciones relativas, se encuentran
medicamentos que interactan con los anovulatorios
como algunos frmacos usados en el tratamiento de
las siguientes enfermedades: epilepsia, dislipemia,
prediabetes, varices severas, litiasis biliar, cefalea,
HTA, depresin, asma y colitis ulcerosa (MIR 00-01F,
223). Antes del inicio del tratamiento con
anticoncepcin hormonal, es imprescindible realizar
una historia clnica y un examen fsico, que debe
incluir una exploracin mamaria y una citologa, as
como la medida de la presin arterial y del peso. Las
pacientes debern tener una revisin ginecolgica
anual que comprenda: exploracin mamaria, citologa
y colposcopia, control de la presin arterial, y pruebas
de laboratorio que incluirn: glucemia basal,
colesterol total y las fracciones HDL y LDL,
triglicridos y antitrombina (Figura 10).
5.6. Intercepcin postcoital
La probabilidad de embarazo tras mantener
relaciones sexuales sin proteccin o con rotura de
preservativo vara entre un 20-40%, si el coito ocurre
a mitad del ciclo, y es de un 5% en cualquier otro
momento del mismo. Los mtodos que se pueden
utilizar como anticoncepcin de emergencia son los
siguientes:
Levonorgestrel: 1,5 mg en dosis nica (de eleccin)
o fraccionado en dos dosis (0,75 mg cada una con un
intervalo mximo de 12 horas). Tiene mxima
eficacia cuanto ms precoz se realice el tratamiento,
evitando entre el 85-95% de los embarazos, si se
administra en las primeras 72 horas. La incidencia de
efectos secundarios es escasa (el ms frecuente:
nuseas).
Mtodo Yuzpe: es un corrfBnado de estrgenos y
progestgenos en altas dosis, va oral; administrar
un comprimido cada 12 horas, dos tomas, dentro de
las primeras 72 horas despus del coito.
DIU postcoital: se usa cuando han transcurrido entre
tres y cinco das postcoito. Es muy eficaz.
Mifepristona (RU-486): es un frmaco
antiprogestgeno, empleado en Interrupciones
Voluntarias del Embarazo (IVE) y en intercepcin
postcoital. Tiene una eficacia cercana al 100%.
Una paciente de 19 aos, nuligesta, acude a la
consulta por irritabilidad, inestabilidad emocional,
cefaleas, sensibilidad y distensin mamaria. La
sintomatologa se inicia una semana antes de la
menstruacin y desaparece tras presentarse la regla.
Una vez comprobada la relacin con el ciclo
menstrual mediante un diario de sntomas, decidimos
pautar tratamiento pues la paciente refiere que la
sintomatologa interfiere con su trabajo y sus
relaciones sociales. Qu aconsejamos como primera
eleccin teraputica?
1) Aumento de ingesta de cafena y azcares
refinados en segunda fase del ciclo menstrual
2) Progesterona 200-300 mg/da del da 14 al 23 del
ciclo.
3) Evitar ejercicio fsico y tomar suplemento de
vitamina Bp durante sintomatologa a una dosis de
150 mg/da.
4) Alparazolam 0,25 mg/8 horas, desde el da 20 del
ciclo hasta el 2o da de la regla, disminuyendo
despus a una toma al da.
5) Anticonceptivos hormonales orales ms un
diurtico suave durante los das que presente
distensin mamaria.
MIR 04-05, 173; RC: 4
6. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD
En un 40% de los casos, el factor implicado en la
esterilidad es el masculino; en otro 40%, es el factor
femenino (la mayora de los casos por alteracin
tubrica) y en un 20%, es un factor mixto o de
origen desconocido.
En el estudio de esterilidad, es obligatorio la
anamnesis, una exploracin y una analtica, una
ecografa transvaginal (evaluacin de morfologa
AGI y un diagnstico de posibles patologas como
endometriosis o sndrome de ovarios poliqusticos),
una analtica hormonal (en primera fase y en
segunda fase), un seminograma (nmero, movilidad
y morfologa de espermatozoides, as como test de
capacitacin espermtica) y una
histerosalplngografa (morfologa de cavidad uterina
y permeabilidad tubrica).
Para la realizacin de inseminacin artificial, es
necesario que las trompas sean permeables. Es til
en casos de problemas ovulatorios, cervicales o
 vaginales, as como en casos de impotencia
masculina o pobre calidad espermtica.
La fecundacin in vitro est indicada en casos de la
patologa tubrica bilateral, nmero insuficiente de
espermatozoides para realizar inseminacin artificial
o tras el fracaso de varios intentos de inseminacin.
La microinyeccin espermtica es una variante de
fecundacin in vitro que consiste en la inyeccin de
un nico espermatozoide dentro del ovocito. Se
utiliza en casos de oligoespermia severa, en el
fracaso de FIV o si se quiere realizar diagnstico
gentico preimplantatorio.
La esterilidad se define como la incapacidad de uno o
de ambos miembros de la pareja para la concepcin
natural en un plazo razonable. Presenta una
prevalencia entre el 10 y el 20%.
Esterilidad primaria: incapacidad de conseguir una
gestacin espontnea desde el inicio de las relaciones
sexuales sin que, al menos durante un ao, se hayan
utilizado mtodos anticonceptivos.
Esterilidad secundaria: incapacidad para conseguir
una gestacin espontnea tras la consecucin previa
de un embarazo.
Infertilidad: incapacidad de lograr un recin nacido
viable tras, al menos, haber logrado dos embarazos
consecutivos.
Subfertilidad: incapacidad de conseguir una
gestacin espontnea en un periodo de tiempo
superior al de la media de la poblacin.
6.1. Causas de esterilidad
Se considera que el 20% de las ellas son de causa
mixta, el 40% de causa masculina y el 40% de causa
femenina.
Factor femenino
Las causas dentro del factor femenino son las
siguientes:
Alteraciones tubricas: son la causa ms frecuente
dentro del factor femenino (40%). Generalmente son
debidas a secuelas de procesos infecciosos o
inflamatorios como: EIP, infecciones postaborto,
infecciones puerperales, hidroslpinx.
Alteraciones ovricas: pueden estar debidas a
alteraciones orgnicas (agenesia, endometriosis,
tumores,...) o funcionales (anovulacin, insuficiencia
de cuerpo lteo).
Alteraciones anatmicas: las que se presentan con
mayor frecuencia son adherencias uterinas, lesiones
endometriales orgnicas como plipos y miomas
submucosos.
Alteraciones de la migracin espermtica: procesos
inflamatorios vaginales, endometritis,
malformaciones, alteraciones del moco cervical, etc.
Alteraciones sistmicas: son procesos orgnicos que
afectan a la neurohipfisis o a las glndulas
suprarrenales, enfermedades sistmicas graves,
alteraciones tiroideas, obesidad, adelgazamiento
extremo, abuso de drogas y txicos.
Factor masculino
Hay un aumento muy significativo de la esterilidad
masculina en las ltimas dcadas. Las causas de la
misma varan en las diferentes poblaciones
estudiadas. Entre las ms frecuentes, se encuentran
las siguientes: varicocele, esterilidad masculina de
causa idioptica, insuficiencia testicular, criptorquidia,
azoospermia, orquiepididimitis, alteraciones
hipotalmicas, etc.
Factor mixto o de origen desconocido
Supone entre el 10-20% de los casos, por causas
idiopticas, o por reaccin inmunolgica al semen
que impide que penetre en el moco cervical.
6.2. Estudio de la pareja infrtil
Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente
en todo estudio de esterilidad son las que se
enumeran a continuacin:
Anamnesis, exploracin y analtica: historia clnica
general, ginecolgica y sexual de la pareja. Se toman
muestras para citologa y se hace un estudio
analtico: hemograma y velocidad de sedimentacin,
bioqumica, orina, grupo sanguneo, Rh y serologas
frente a rubola, toxoplasmosis, sfilis, hepatitis B, C y
VIH.
Ecografa transvaginal: informa acerca del tero, los
anejos y las posibles alteraciones morfolgicas, as
como de la patologa endometrial, la endometriosis,
los ovarios poliqusticos, etc.
Valoracin de la ovulacin: mediante RIA
(radioinmunoanlisis) se determina FSH, LH y
estradiol en la fase proliferativa, entre los das 3-5
del ciclo. Entre el da 20-22 (fase ltea), se determima
progesterona y prolactina.
Seminograma: se estudia el nmero, la movilidad y
la morfologa de los espermatozoides. Si es normal,
se realiza el test de capacitacin espermtica o REM
(Recuperacin de Espermatozoides Mviles), que
adems de ser una prueba diagnstica, posibilita la
obtencin de espermatozoides para su uso en las
tcnicas de reproduccin asistida.
Histerosalpingografa (HSG): permite valorar una
obstruccin tubrica o uterina. Ocasionalmente puede
resultar teraputica y repermeabilizar una
obstruccin tras su realizacin
La siguiente serie de pruebas no se realizar de
manera rutinaria, sino en funcin de la sospecha
diagnstica:
Laparoscopia: es complementaria a la HSG. Es muy
til en el diagnstico y tratamiento de adherencias y
de endometriosis.
Test postcoital: se lleva a cabo para descartar
incompatibilidad del moco con los espermatozoides.
Slo se usa en parejas jvenes y con historia corta
de esterilidad.
Histeroscopia: permite visualizar la cavidad uterina
y, en ocasiones, tratar la alteracin: en casos de
plipos, miomas, sinequias, tabiques uterinos, etc.
Est indicada en pacientes con abortos de repeticin
o con partos pretrmino, tambin en pacientes
diagnosticadas de alteraciones en la cavidad uterina
por histerosalpingografa o cuando no se encuentra
otra causa de esterilidad.
Biopsia de endometrio: debe realizarse
premenstrualmente. Aunque antiguamente era
obligada, hoy su uso est disminuyendo.
Determinacin de anticuerpos antiespermticos.
Cariotipo: se realiza en el caso de sospecha de
anomala cromosmica de los progenitores
(azoospermia, abortos de repeticin, hijos previos con
aneuploidas, etc.). No constituye una prueba
imprescindible en el estudio bsico de esterilidad.
Deteccin de mutaciones de la fibrosis qustica: es
obligatoria en varones que presentan azoospermia
obstructiva y se demuestra agenesia de los
conductos deferentes. En varones con recuentos
espermticos muy bajos, se deben determinar
tambin las microdelecciones del cromosoma Y o la
deleccin del brazo corto del cromosoma Y.
6.3. Tratamiento
Como las causas de infertilidad son mltiples, se debe
hacer un tratamiento individualizado para cada caso.
Frmacos empleados en reproduccin asistida
Citrato de clomifeno: fue el primer frmaco utilizado
para inducir la ovulacin. Acta por unin a los
receptores estrognicos del hipotlamo bloqueando la
retroalimentacin negativa del estradiol y activa el
mecanismo neuroendocrino para la secrecin de
GnRH. Se emplea para la induccin de la ovulacin en
pacientes con oligoanovulacin y niveles de
estrgenos normales (ovario poliqustico).
*Gonadotropinas: obtenidas por purificacin a partir
de la orina de mujeres postmenopusicas (hMG) o por
recombinacin gentica (rFSH, rLH), se utilizan para
la estimulacin ovrica en tcnicas de reproduccin
asistida ya que recluan folculos y estimulan su
crecimiento al mismo tiempo que facilitan su
maduracin.
*Gonadotropina corinica humana (hCG): se
administra para desencadenar la ovulacin, que se
produce unas 34-36 horas despus.
*Anlogos de la GnRH: evitan el pico prematuro de LH
con la luteinizacin posterior del folculo que, con
frecuencia, ocurre durante la estimulacin con
gonadotropinas. Existen dos tipos: los agonistas, que
administrados de forma continua provocan una
liberacin inicial de gonadotropinas (efecto flare-up),
que va seguido de un bloqueo reversible de la
liberacin hipofisaria de FSH y LH, y los antagonistas,
que producen un bloqueo reversible del receptor de
GnRH mediante una unin competitiva del mismo, sin
activarlo. El control del crecimiento folicular se hace
mediante determinaciones seriadas de estradiol y
ecografas.
Tcnicas de reproduccin asistida
Las tcnicas de reproduccin asisitida son las
siguientes:
Inseminacin artificial conyugal: es la tcnica ms
simple y ms usada. Se necesita que las trompas
sean permeables y que en el recuento de
espermatozoides mviles (REM) se recuperen ms de
tres millones de espermatozoides mviles progresivos
postcapacitacin. Consiste en inducir la ovulacin e
introducir con una cnula el semen capacitado del
cnyuge dentro del tero. Las indicaciones seran:
oligoastenoteratozoospermia, incapacidad para
depositar semen en la vagina, disfunciones
ovulatorias, factores cervicales, factores uterinos y
esterilidad de origen desconocido.
*Inseminacin artificial con semen de donante: es
similar a la anterior, pero el semen que se usa
procede de un banco de semen. Util en casos de
azoospermia y de mujeres sin pareja.
-Fecundacin In Vitro (FIV): tras inducir a la ovulacin,
se recogen ovocitos mediante puncin folicular va
vaginal con control ecogrfico (raramente con control
endoscpico). Se ponen en contacto los ovocitos
extrados con los espermatozoides y, una vez
conseguida la fecundacin, se transfieren no ms de
tres embriones. Los embriones no transferidos son
criopreservados y transferidos en ciclos posteriores.
Puede aumentar la incidencia de gestacin ectpica o
de abortos, pero no aumenta el riesgo de
malformaciones congnitas (MIR 02-03, 244). Est
indicada en caso de:
- Patologa tubrica bilateral, como obstruccin
de las trompas
- Insuficiente nmero de espermatozoides
para realizar inseminacin intrauterina.
- En caso de fracaso de inseminacin
intrauterina tras cuatro o seis intentos
RECUERDA
La FIV no aumenta el riesgo de malformaciones
congnitas.
-La microinyeccin espermtica
(ICSI): consiste en inyectar un nico espermatozoide
dentro del ovocito. Es una variante de la FIV que est
indicada en casos de oligospermia severa, incluso
extrayendo los espermatozoides directamente del
testculo. Tambin lo est en caso de fallo de FIV o de
mala calidad de los ovocitos. Esta tcnica permite
realizar un diagnstico gentico preimplantatorio en
los embriones, seleccionando embriones
cromosmicamente sanos o no afectos de
enfermedades genticas (por ejemplo: fibrosis
qustica, hemofilia, atrofia muscular espinal, etc.).
Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO)
El sndrome de hiperestimulacin ovrica es una
complicacin que se produce durante la fase ltea del
ciclo y que consiste en una respuesta anormalmente
elevada de los ovarios a la estimulacin hormonal
que persiste y se prolonga (MIR 08-09, 167). Esta
respuesta se presenta casi de manera exclusiva como
una complicacin iatrognica ocasionada por el uso
de hormonas para la estimulacin de la ovulacin y
desencadenada tras la administracin de hCG. Se
estima que tiene una incidencia del 10 %. Los
factores de riesgo son los siguientes: edad joven,
historia previa de SHO, SOP e historia de alergia. La
aparicin del SHO est relacionada con la aplicacin
de hCG que ejerce su accin a travs de mediadores
que inducen un incremento en la permeabilidad
vascular (el ms estudiado de todos es el VEGF). El
SHO es autolimitado, con una regresin espontnea
en ausencia de gestacin. Su evolucin depende de
los niveles sricos de hCG, pudiendo distinguir entre
un SHO temprano (tres y siete das despus de la
administracin), que se relaciona con la respuesta
ovrica y depende de la administracin de hCG
exgena, y otro tardo que aparece entre 12 y 1 7
das despus de la administracin de hCG y se
relaciona con la gestacin (la cual prolonga o agrava
el sndrome inicial) y depende de la hCG endgena
producida por el sincitiotrofoblasto.
Los primeros sntomas que pueden aparecer en los
ltimos das de la estimulacin ovrica son ascitis y
crecimiento ovrico. Los sntomas se hacen ms
frecuentes e intensos a las 48 horas de la
administracin de hCG y consisten en nuseas,
vmitos, distensin y dolor abdominal que pueden
progresar rpidamente y llegar a ser graves,
provocando fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y
poner en riesgo la vida de la paciente. Como ya se ha
comentado, la evolucin del cuadro depende de
lapresencia o no de gestacin. En ausencia de
embarazo, la mejora comienza a los dos o tres das
de iniciarse y desaparece con la menstruacin. El
tratamiento debe ser individualizado y La etiopatogenia contina siendo desconocida. Las
multidisciplinar. Las medidas recomendables son:
reposo relativo, hidratacin adecuada, analgesia y
antiemticos, vigilancia de los signos de
agravamiento y monitorizacin analtica. En los casos
de SHO grave puede ser necesario un abordaje
quirrgico. Ante todo se ha de evitar la gestacin,
cancelando la inseminacin artificial o criopreservar
embriones para transferencia en ciclos posteriores.
7. ENDOMETRIOSIS
La etiologa de la endometriosis an no est clara, si
bien existen tres teoras aceptadas: desarrollo in
situ, induccin, trasplante o implante.
La localizacin ms frecuente es en el ovario, en el
que aparecen quistes de contenido hemtico
antiguo, lo que le da el aspecto de "quistes de
chocolate". Tras el ovario, se suelen afectar el
ligamento ancho y los uterosacros, si bien puede
aparecer a cualquier nivel.
El dolor es el sntoma ms frecuente y
caracterstico. Generalmente se manifiesta en forma
de dismenorrea progresiva que no cede con la toma
de antiinflamatorios ni con anticonceptivos
hormonales. Otros sntomas que pueden aparecer
son: alteraciones menstruales, rectorragia, disuria,
infertilidad,...
El diagnstico de sospecha se har por la clnica y
por la ecografa, en la que es habitual la
visualizacin de los quistes endometrisicos, si bien
el diagnstico definitivo es a travs de laparoscopia,
que adems permitir tratar a la paciente.
El tratamiento, aunque es quirrgico, debe ser lo
ms conservador posible, ya que suelen tratarse de
mujeres jvenes y, en muchos casos, con problemas
de esterilidad asociados. Por ello, estar indicado la
realizacin de quistectoma, liberacin de
adherencias y destruccin de los implantes
peritoneales. La ciruga radical se utilizar en
aquellos casos que no se pueden controlar con el
tratamiento quirrgico conservador y/o mdico
(anlogos GnRH, anticonceptivos hormonales,
gestgenos, danazol,...).
La endometriosis consiste en la presencia y
proliferacin de tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina. Se puede encontrar endometriosis en
cualquier tejido de la anatoma. La adenomiosis
(endometriosis miometrial) debe considerarse aparte,
ya que es muy frecuente y asintomtica.
7.1. Epidemiologa
Aunque la prevalencia vara mucho segn los autores,
afecta aproximadamente al 10% de las mujeres. Los
factores de riesgo son los siguientes:
Edad frtil.
Ciclos cortos (menores de 27 das) con sangrado
menstrual abundante (mayor de siete das)
favoreceran el reflujo de sangre a la cavidad
peritoneal.
El tabaco parece tener un efecto protector sobre la
endometriosis porque disminuye el estradiol.
*No hay una relacin clara con la raza
7.2. Etiopatogenia
teoras ms aceptadas sobre la patognesis son las
siguientes:
Teora del desarrollo "in situ": la endometriosis
puede originarse en el sitio en el que se diagnostica.
Esto puede ocurrir a partir de restos mllerianos o del
conducto de Wolff, o tambin puede ser debido a
metaplasia del tejido peritoneal u ovrico.
Teora de la induccin: se basa en la diferenciacin
de clulas mesenquimales, activada por sustancias
liberadas por endometrio que degenera, tras llegar a
la cavidad abdominal.
Teora del trasplante o del implante: est basada en
el trasplante y posterior implante del tejido
endometrial.
Se producira por el transporte de clulas
endometriales viables durante la menstruacin de
forma retrgrada a travs de las trompas de Falopio
hacia la cavidad abdominal, el implante de estas
clulas en el peritoneo y, a continuacin, el desarrollo
de la endometriosis.
RECUERDA
A ms menstruacin, ms riesgo de endometriosis:
menarquia precoz, ciclos cortos, menstruacin
abundante.
7.3. Localizacin
La localizacin ms frecuente de la endometriosis es
en el ovario. Habitualmente en relacin con la
descamacin del tejido endometrial a este nivel,
como respuesta a las modificaciones hormonales del
ciclo, se forman quistes que se llenan de sangre (se
trata de tejido endometrial que responde
hormonalmente por lo que al igual que se produce la
descamacin del endometrio eutpico, se descama
tambin el endometrio ectpico de los quistes) y, ese
contenido marrn oscuro, parecido al chocolate, hace
que se les llame "quistes de chocolate". Le siguen en
frecuencia de localizacin: ligamentos uterosacros,
fosa ovrica peritoneal, peritoneo del fondo de saco
de Douglas y tabique rectovaginal.
7.4. Clnica
La clnica de la endometriosis es la siguiente:
*Dolor (95%): es el sntoma ms caracterstico y
frecuente en la endometriosis. Su intensidad es muy
variable. Suele estar localizado en la pelvis y su forma
ms caracterstica de presentacin es como
dismenorrea progresiva que no cede a la toma de
anticonceptivos orales. Tambin puede aparecer dolor
con las relaciones sexuales (dispareunia)
Alteraciones menstruales (65%): como ya se ha
visto, la menarquia se adelanta, los ciclos son cortos
y con sangrado abundante y la regla es dolorosa.
Infertilidad (41 %): es un motivo frecuente de
esterilidad. Las causas son varias y poco conocidas:
ciclos anovulatorios, elevacin excesiva de LH con
retraso en el aumento de progesterona, alteraciones
inmunitarias, obstruccin tubrica, etc.
Otros. Abdominales: distensin abdominal,
rectorragias. Urinarias: disuria, etc. Puede producir
una elevacin moderada de Ca-125 srico. Tambin
es posible la aparicin de neumotrax espontneo
durante la menstruacin (catamenial), cefaleas, etc.
RECUERDA
Endometriosis es IGUAL a dolor (dismenorrea,
dispareunia,...).
7.5. Diagnstico
El diagnstico se sospecha por la clnica. La ecografa-
Doppler posibilita evaluar las caractersticas de la
pelvis, pero actualmente, el diagnstico de certeza de
la endometriosis es por laparoscopia, que presenta
las siguientes ventajas: permite visualizar
directamente las lesiones que tienen aspecto de
quemadura de plvora, es posible valorar el resto del
aparato genital, realizar la estadificacin y tomar
muestras para estudio anatomopatolgicas Adems,
en el mismo acto laparoscpico, se puede llevar a
cabo un tratamiento quirrgico.
La endometriosis se clasifica en cuatro estadios, de
acuerdo con una puntuacin que valora la presencia
de lesiones y de adherencias en el peritoneo, el fondo
de saco posterior, los ovarios y las trompas, siendo el
estadio I, mnimo; el II, leve; el III, moderado, y el IV,
severo.
7.6. Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis se puede llevar
acabo de la siguiente forma:
*Laparoscopia: es el tratamiento de eleccin de la
endometriosis. Permite resolver gran parte de las
lesiones. Debe ser un tratamiento conservador, cuyo
objetivo es la restauracin de la anatoma. Se toman
biopsias y citologa de lquido peritoneal, se realiza
quistectoma, se extirpan o se destruyen los
implantes peritoneales, se realiza lavado peritoneal
final y, en ocasiones, se usan sustancias
antiadherentes para los anejos. Los medios de
seccin y fulguracin son los ms eficaces y los
menos lesivos.
Ciruga radical: est indicada cuando la enfermedad
no ha podido ser controlada con tratamiento
quirrgico conservador ni con tratamiento mdico.
Por ejemplo: dolor resistente al tratamiento e
invalidante, afectacin de otros rganos: intestino,
vas urinarias, etc. En este caso, se practicar
histerectoma total con doble anexectoma.
*Tratamiento mdico: se basa en la idea de que la
endometriosis precisa un ambiente hormonal de
estrgenos y tambin de progestgenos (por ello, no
aparece antes de la menarquia, desaparece tras la
menopausia y aumenta al comienzo del embarazo).
Los frmacos ms usados son:
- Anlogos de la GnRH: crean un ambiente
hipoestrognico que deja quiescentes las lesiones
endometrisicas, pero su uso prolongado favorece la
atrofia genitourinaria y la disminucin de la densidad
mineral sea.
- Danazol: provoca un ambiente hipoestrognico que
favorece la atrofia endometrial pero produce efectos
adversos andrognicos que limitan su utilidad clnica.
- Gestgenos: pueden ocasionar aumento de peso y
hemorragia intermenstrual, sobre todo cuando se
administran a dosis altas necesarias para inducir
atrofia endometrial.
-Anticonceptivos orales: son bien tolerados. Producen
inhibicin central y decidualizacin local. DIU-
levonorgestrel: reduce la recurrencia de los periodos
dolorosos en las mujeres que han sido sometidas a
ciruga por la endometriosis.
7.7. Endometriosis y cncer
La endometriosis es una enfermedad benigna. En los
raros casos de endometriosis atpica, s hay un
potencial precanceroso. Los tipos histolgicos que se
asocian a sta con mayor frecuencia son el carcinoma
endometrioide de ovario y el carcinoma de clulas
claras.
Paciente de 30 aos, nuligesta, con ltima regla hace
20 das, que acude a la consulta por presentar
esterilidad y dismenorrea importante. En las
exploraciones que se realizan, destaca tumoracin
anexial en la ecografa y elevacin moderada de Ca-
125 srico. Cul es el diagnstico de presuncin?
1) Embarazo ectpico.
2) Cncer de ovario.
3) Mioma uterino.
4) Endometriosis.
5) Quiste ovrico funcional.
MIR 02-03, 239; RC: 4
Un paciente de 32 aos, con un cuadro clnico de
sangrado menstrual irregular, dismenorrea,
dispareunia, y una esterilidad de 3 aos de evolucin,
presenta una analtica hormonal normal y un estudio
ecogrfico transvaginal que informa de un tero
normal y sendas formaciones qustica ovricas
bilaterales de 4 cm con signos ecogrficos de
sospecha. Cul sera la orientacin diagnstica?
1) Sndrome adherencial plvico.
2) Hemorragia uterina disfuncional.
3) Sndrome del ovario poliqustico.
4) Endometriosis.
5) Quistes dermoides bilaterales.
MIR 06-07, 173; RC: 4
8. INFECCIONES GINECOLGICAS EN VAGINA Y
VULVA
La causa ms frecuente de Infecciones
vulvovaginales es la Gardnerella vaginalis. Sin
embargo, la Candida es la que ms sntomas
produce.
La infeccin por Gardnerella produce un flujo
maloliente grisceo, pero sin embargo es poco
habitual que produzca prurito. El diagnstico de la
vaginosis bacteriana se puede hacer mediante la
prueba de las aminas, que ser positiva, y por la
visualizacin de las "clue-cells".
En el tratamiento, se puede utilizar metronidazol
tpico como frmaco de eleccin o clindamicina
tpica. Es obligado el tratamiento de todas las
gestantes por el riesgo de parto pretrmino. No es
necesario el tratamiento de la pareja de forma
rutinaria, aunque s est recomendado en casos de
recidiva.
La infeccin por Candida produce mucho prurito
asociado a leucorrea blancoamarillenta grumosa y
viscosa. Son factores de riesgo: embarazo,
 anticoncepcin hormonal, diabetes, corticoides o practicar la exresis glandular total en caso de
antibiticos de amplio espectro. recidivas.
El diagnstico se realizar mediante el cultivo, si
bien un dato que permite diferenciar la infeccin 8.2. Etiologa
por Candida de otras vulvovaginitis es el hecho de Ms del 90% de estas infecciones estn causadas por
que el pH vaginal no se modifica (< 4,5). uno de estos tres microorganismos:
El tratamiento de eleccin consiste en pautar Gardnerella vaginalis (40-50%): el ms frecuente,
derivados imidazlicos por va vaginal aunque muchas veces pasa inadvertido, por lo que se
(clotrimazol), aconsejndose el tratamiento por va diagnostica en menor nmero de casos que la
oral en casos recurrentes. La pareja se tratar si candidiasis.
presenta sntomas. Candida (20-25%): la ms sintomtica, de ah que
La infeccin por tricomoniasis suele ser sea la que ms se diagnostica.
asintomtica. La leucorrea es abundante, Trichomona vaginalis (15-20%): es considerada una
maloliente y espumosa. En ocasiones es posible enfermedad de trasmisin sexual (ETS).
que se visualicen hemorragias puntiformes en el
crvix. El 10% restante incluyen: vaginitis por cuerpo
El diagnstico se realiza por la visualizacin del extrao, vaginitis atrfica, Chlamydias, gonococos,
parsito en fresco. micoplasmas, herpes genital, parsitos (oxiuros en
El tratamiento de eleccin es metronidazol va nias), vaginitis alrgicas, etc. Si existe ulceracin
oral. vulvar, se debe pensar en: sfilis, herpes, chancroide,
Los factores favorecedores de la infeccin por linfogranuloma venreo, granuloma inguinal,
papilomavirus (HPV) son la promiscuidad sexual, la sobreinfeccin de condiloma, molluscum
inmunosupresin, los corticoides, la gestacin y el contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema
tabaquismo. Hoy se conoce que esta infeccin es multiforme o sndrome de Behqet.
un claro factor de riesgo de aparicin de lesiones
premalignas y carcinoma de crvix. 8.3. Gardnerella vaginalis (vaginosis bacteriana)
Es necesario recordar que es la infeccin vaginal ms
8.1. Definicin y conceptos
predominante en mujeres en edad reproductiva de
Las molestias vulvovaginales son un motivo de
pases desarrollados. Resulta de la sustitucin de la
consulta muy frecuente por la elevada incidencia de
flora vaginal saprofita normal por altas
las infecciones ginecolgicas en vagina y en vulva. La
concentraciones de Gardenerella vaginalis,
vagina es un conducto carente de glndulas propias
Micoplasma hominis y bacterias anaerobias.
que est tapizado por epitelio plano polestratificado.
El flujo vaginal normal es blanco, no homogneo e
Clnica
inodoro. Proviene del drenaje en la vagina de
Aproximadamente un 50-70% de las mujeres con una
diferentes glndulas (glndulas vestibulares,
vaginosis estn asintomticas. El resto refiere un
glndulas de Bartholino, del crvix, del endometrio y
aumento del flujo, de color blanco-grisceo, y, en
del endoslpinx), del lquido trasudado de la pared
ocasiones, maloliente. No se asocian signos
vaginal y de clulas vaginales descamadas. Las
inflamatorios de edema o eritema vulvar. No se trata
hormonas sexuales (estrgenos y progesterona)
de una infeccin de transmisin sexual. Son factores
influyen en las caractersticas de la secrecin y de la
de riesgo la gestacin previa y el uso de DIU.
flora vaginales. La vagina en condiciones normales
tiene un medio cido. El bacilo de Dderlein es el
Diagnstico
responsable de acidificar el medio puesto que
El pH vaginal es superior a 4,5 (MIR 00-01, 1 72).
produce cido lctico haciendo que el pH sea de 4 en
Prueba de aminas: positiva. Consiste en aadir en un
la mujer en edad frtil. En la deficiencia de
porta con una muestra de flujo vaginal una gota de
estrgenos (p. ej.: en la menopausia), el pH suele ser
hidrxido potsico al 10%. Inmediatamente se
superior a 6. La flora vaginal normal est constituida
produce la liberacin de aminas que conlleva a la
por microorganismos aerobios y anaerobios. En ella
aparicin de olor ftido.
es posible encontrar microorganismos que son
*Frotis con tincin de Cram: presencia de las "clue
patgenos bajo ciertas circunstancias, como E. coli,
cells" (fijacin de cocobacilos en la superficie de las
Bacteroides fragilis, S. aureus, Streptococcus del
clulas vaginales).
grupo B y especies de Candida. En los das
periovulatorios de la mujer en edad frtil, en la pber
Tratamiento
y en la postmenopusica, el pH asciende, permitiendo
La importancia de la vaginosis bacteriana se debe a
la gnesis de las infecciones vaginales graves.
las complicaciones con las que se relaciona. En el
embarazo puede estar relacionada con el parto
Se considera aparte la bartholinitis, cuya causa ms
pretrmino, la rotura de membranas y la endometritis
frecuente es la obstruccin del canal excretor de la
postparto o posaborto. En mujeres no gestantes es
glndula, siendo la infeccin causada por la flora
posible que produzca un incremento en el riesgo de
local. Aunque en un principio es posible hacer un
padecer una enfermedad inflamatoria plvica y otras
tratamiento mdico con fluorquinolonas o
infecciones, principalmente de transmisin sexual,
cefalosporinas ms metronidazol, con frecuencia
incluido el VIH.
requiere tratamiento quirrgico, que puede consistir
en marsupializacin de la glndula: se sutura la pared
Estar indicado tratar a las mujeres sintomticas, a
del quiste a la pared vestibular, o bien se puede
las gestantes y a las mujeres asintomticas si van a
realizar incisin y drenaje simple de la glndula. Se
ser sometidas a intervenciones ginecolgicas. No es
necesario tratar a la pareja de manera rutinaria pero
s en casos de recidiva.
Existen varias pautas:
De primera eleccin:
- Metronidazol por va vaginal cinco das.
- Clindamicina en gel siete das.
- Metronidazol va oral siete das.
Como alternativa:
- Metronidazol oral monodosis.
- Clindamicina oral siete das.
- Clindamicina vulos tres das.
8.4. Candidiasis
Clnica
En el 80-90% de los casos, estn producidas por
Candida albicans y el sntoma principal es el picor y el
escozor en la vulva y/o en la vagina.
La leucorrea tiene unas caractersticas muy tpicas,
como el color blanco y la consistencia pastosa
(parecida al yogur), que hace que
se adhiera a las paredes
vaginales y a la vulva. Puede
asociar molestias urinarias o con
las relaciones sexuales. No es
infrecuente que aparezca un
enrojecimiento de la vulva. La
Candida es un hongo saprofito
aislado frecuentemente en el
tracto genital inferior pero si se
encuentra en gran nmero,
originan la vaginitis sintomtica.
La candidiasis se produce por la
proliferacin de patgenos
oportunistas ante cambios en el
medio vaginal, en la flora bacteriana local o en la
resistencia del husped. Se consideran factores
predisponientes: niveles altos de estrgenos
(embarazo, anticonceptivos orales), diabetes, uso de
corticoides o antibiticos de amplio espectro. Las
pacientes con VIH tienen candidiasis vaginales ms
severas y recurrentes.
Diagnstico
El pH vaginal no suele variar (entre 4 y 4,5).
Frotis en fresco: presencia de micelios o de esporas.
Cultivo vaginal: es el mtodo ms sensible y
especfico (medio Saboureud).
Tratamiento
Los compuestos azlicos son el tratamiento de
eleccin:
Va vaginal: clotrimazol (de eleccin en la
embarazada), miconazol, ketoconazol, fenticonazol y
sertaconazol.
Va oral: el itraconazol, fluconazol y ketoconazol.
La va ms usada es la vaginal. La va oral tiene la
ventaja de llegar al reservorio intestinal, si bien est
contraindicada en el embarazo. Se reserva para las
recidivas o los casos con afectacin digestiva
asociada. El tratamiento de la pareja se realizar si
tiene sntomas o en casos de candidiasis recidivante
(cuatro episodios anuales o ms). En estos casos
est recomendado hacer un tratamiento supresor de
seis meses de duracin. Parece til la ingesta de
yogures que contengan fermentos lcticos vivos
(Lactobacillus acidophilus).
8.5. Tricomoniasis
Clnica
Se trata de una infeccin por transmisin sexual no
vrica con elevada prevalencia. Est producida por un
protozoo anaerobio y no es infrecuente que se asocie
a otros microorganismos como el gonococo y/o
Chlamydias. Cursa con un prurito vulvar intenso,
escozor y un aumento del flujo vaginal. La leucorrea
tpica es de color amarillo-grisceo, espumosa y de
mal olor. Es frecuente la presencia de disuria. En la
exploracin ginecolgica es posible encontrar una
vagina ligeramente enrojecida y un punteado rojo en
vagina y crvix (pequeas hemorragias
subepiteliales).
Diagnstico
El pH vaginal suele ser superior a 4,5.
Frotis en fresco: se visualiza el protozoo que tiene
forma de pera con cilios en un extremo y, en muchas
ocasiones, puede observarse su movilidad.
Cultivo vaginal: es el mtodo definitivo para el
diagnstico ya que es positivo en el 95% de los casos.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es el metronidazol. Pueden
utilizarse pautas cortas por su fcil cumplimiento
aunque tambin es posibles pautas de siete das, si
bien no suele aplicarse como tratamiento inicial y se
reserva para aquellos casos en que el tratamiento en
dosis nica no ha resultado eficaz. Al tratarse de una
infeccin de transmisin sexual, es importante el
tratamiento de la pareja sistemticamente para evitar
recidivas. Debe evitarse el consumo de alcohol por su
efecto antabus.
8.6. Infecciones virales
Infeccin por papilomavirus (HPV)
Se trata de un Papoviridae, que es un DNA-virus, del
cual se reconocen ms de 150 tipos virales. El
contagio por HPV se produce por microtraumatismos
a travs del coito con una persona infectada, por el
canal del parto, o por medio de fmites, con un
periodo de incubacin de entre dos y tres meses de
promedio (oscilando de uno a ocho meses).
Constituye la Infeccin de Transmisin Sexual ms
comn (ITS), siendo la prevalencia de un 10,4% de
media en mujeres asintomticas, con cifras ms altas
(22%) en mujeres jvenes (20 aos); en varones la
prevalencia es menor, con valores mximos en la
cuarta dcada de la vida. Nueve meses despus de la
respuesta inmunitaria puede producirse bien una
remisin o bien una infeccin persistente. Se estima
que slo un 1% de los portadores de HPV tiene
infeccin clnica. Los factores favorecedores de dicha
infeccin son la promiscuidad sexual, la
inmunosupresin (tanto por quimioterapia como por
HIV), los corticoides, la gestacin y el tabaco. Los
distintos tipos virales se dividen en dos grupos: de
bajo riesgo oncolgico (los ms frecuentes son los
tipos 6 y 11), y de alto riesgo oncolgico (los ms
habituales son los tipos 16 y 18, que aparecen en el
70% de los carcinomas de crvix). Se ha demostrado
que en el 99,7% de los tumores de crvix hay ADN de
HPV (de tal modo que la infeccin por HPV es causa
necesaria, pero no suficiente para el cncer de
crvix). En las lesiones invasoras, el ADN viral est
habitualmente integrado en los cromosomas de las
clulas neoplsicas, a diferencia de las lesiones
intraepiteliales de bajo grado (cambios por HPV y
displasia leve), en las que a menudo se encuentra de
forma epismica extracromosmico
La deteccin de HPV-AR es til en los siguientes
casos:
Prevencin secundaria en combinacin con la
citologa o como prueba nica para la deteccin de
lesiones precancerosas del cncer de cuello.
Seleccin de las mujeres con citologas que presentan
alteraciones menores que requieren reevaluacin
para diagnstico y eventual tratamiento.
Prueba de seguimiento en las mujeres tratadas por
SIL de alto grado, para as poder predecir las
posibilidades de curacin o de recidiva.
Clnica
Es posible encontrar varios tipos de infeccin y de
lesiones:
Infeccin latente: DNA viral positivo sin ningn tipo
de lesin citohistolgica.
Infeccin subclnica: lesiones colposcpicas
acetoblancas (leucoplasias) y displasia. Infeccin
clnica: las verrugas o los condilomas genitales son
las lesiones ms frecuentes del aparato genital
externo. Consisten en lesiones exofticas vulvares y
perianales pruriginosas de consistencia blanda y de
coloracin griscea o rosada. Los genotipos ms
frecuentemente implicados son HPV-6 y HPV-11.
Diagnstico
A simple vista se observan las tpicas lesiones
cerebriformes (condilomas). En la citologa se
encuentran coilocitos (clula epitelial con ncleo
engrosado, hipercromtico y halo o vacuolizacin
perinuclear). Con la colposcopia se aprecian zonas de
leucoplasia tras la aplicacin de cido actico, las
cuales se deben biopsiar. Es posible realizar el estudio
virolgico en cortes tsulares (PCR o hibridacin in
situ) o sobre extensiones otolgicas (PCR, hibridacin
in situ o captura de hbridos).
Tratamiento
El tratamiento de los condilomas depende de su
localizacin y de su extensin, siendo su objetivo casi
siempre esttico ya que la infeccin permanecer
latente.
Tratamiento mdico:
- Acido tricloroactico a concentraciones del 85% en
aplicacin semanal. Remisiones del 30%. Es el
tratamiento mdico de eleccin en embarazadas.
- Podofilotoxina al 0,5%: tres aplicaciones semanales
durante seis semanas. Remisiones del 70%.
- Imiquimod al 5%: tres aplicaciones semanales un
mximo de 16 semanas. Remisiones del 60-70%.
- 5-fluoracilo.
Tratamiento quirrgico: extirpacin quirrgica,
electrodiatermia, crioterapia, lser de CO2
Profilaxis
Actualmente hay comercializadas dos vacunas
(bivalente y tetravalente) para prevenir la infeccin
por HPV, compuestas por partculas similares al virus
(VLP, virus-like-particle), producidas mediante
clonacin del gen principal de la cpside viral (L1) de
los distintos tipos de HPV; por tanto, estas vacunas no
son infecciosas ni oncognicas, dado que no poseen
ADN. La vacuna bivalente confiere proteccin frente a
los tipos 16 y 18, por consiguiente, est destinada a
reducir las displasias y los cnceres de crvix
provocados por estos tipos, no protegiendo frente a
condilomas. La vacuna tetravalente confiere
proteccin frente a los tipos 6, 11, 16 y 18, por lo que
protege frente a condilomas, adems de frente a
displasias y cnceres de crvix por dichos tipos. La
administracin de ambas vacunas es intramuscular.
La administracin se inicia a los 14 aos de edad en
Espaa (antes del comienzo de las relaciones
sexuales, siendo el rango 9-14 aos el ms
recomendable), aunque se puede vacunar a mujeres
de mayor edad. La vacuna se puede administrar a
mujeres con citologa anormal o PCR-HPV positiva o
condilomas, a sabiendas que la efectividad no est
demostrada (y slo protegera frente a los otros tipos
de HPV). La vacunacin en varones est todava en
estudio, sugiriendo que supondra una menor
trasmisin a mujeres y una disminucin del
carcinoma anogenital.
Las diferencias entre ambas vacunas, adems de que
una de ellas contenga dos tipos ms, residen en el
adyuvante utilizado y la inmunogenicidad que
provocan y continan siendo motivo de estudio para
determinar la necesidad de dosis de recuerdo cada
cierto nmero de aos (MIR 08-09, 221). Las mujeres
vacunadas con la vacuna bivalente presentan una
proteccin cruzada contra los tipos 45 y 31. Las
vacunas han demostrado ser seguras, inmungenas y
muy eficaces para la prevencin de la infeccin, del
CIN 2/3 y del adenocarcinoma in situ producidos por
los tipos virales incluidos en la vacuna; tambin
seran eficaces para la prevencin de verrugas
genitales y otras lesiones genitales externas como el
VaIN y el VIN. La reduccin del impacto del cncer de
crvix en la poblacin vacunada no se ver hasta
dentro de 25-30 aos, debido al periodo de
incubacin tan largo de esta patologa. No obstante,
no puede detenerse el cribado de lesiones
precancerosas al introducir esta vacuna, dado que no
protege frente a todos los tipos de HPV aunque s
podra cambiar las estrategias de screening del
cncer de crvix, siendo la prueba clave la deteccin
de HPV, en lugar de la citologa cervicovaginal hasta
ahora, quedando relegada esta ltima a pacientes
con HPV+.
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin
vaginal anormal con mal olor, como a "pescado
podrido", que se hace ms intenso despus del coito.
No tiene prurito genital. En la exploracin se observa
una abundante secrecin blanco-griscea, que no se
adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una
muestra de la secrecin con una gota de hidrxido
potsico al 10%, se aprecia claramente el mal olor
referido.
Cul de los siguientes es el tratamiento de eleccin?
1) Amoxicilina con cido clavulnico por va oral.
2) Clotrimazol por va ntravaginal.
3) Doxiciclina por va oral.
4) Clindamicina por va ntravaginal.
5) Fluconazol por va oral.
MIR 05-06, 172; RC: 4
9. INFECCIONES PLVICAS
Los grmenes que producen con mayor frecuencia
la enfermedad inflamatoria plvica son Chlamydia y
Neisseria gonorrhoeae. En las mujeres usuarias de
DIU, tambin es muy frecuente el Actynomices
israelii.
Las mujeres con enfermedades de transmisin
sexual y portadoras de DIU son los principales
factores, adems de la edad joven para las
infecciones plvicas.. Por contra, los anticonceptivos
hormonales disminuyen la Incidencia de EIP, ya que
las modificaciones que producen en el moco cervical
dificultan el paso de bacterias por va ascendente.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, por la
presencia de dolor abdominal bajo, fiebre y
leucorrea. La laparoscopia se reserva para los casos
en los que haya duda o en los que fracasa el
tratamiento mdico.
El tratamiento de eleccin es mdico. Se utilizan
diferentes pautas de antibioterapia, tanto por va
oral como por va intravenosa. Una de las ms
empleadas es ceftriaxona, junto a doxiciclina. La
ciruga se reserva fundamentalmente para la
resolucin de los abscesos tubo-ovricos o plvicos.
La tuberculosis genital es una enfermedad rara en la
que, desde un foco pulmonar, se produce una
diseminacin hematgena que afecta a las trompas,
y desde ah al resto del aparato genital, produciendo
esterilidad. En raras ocasiones, pueden aparecer
otros sntomas como metrorragias, dolor plvico,
masas anexiales,... Eltratamiento es mdico, con
pautas similares a las utilizadas en la tuberculosis
pulmonar.
9.1. Enfermedad inflamatoria plvica
La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) es una
infeccin de tero, trompas y ovarios debida a una
infeccin bacteriana ascendente desde el tracto
genital inferior: los grmenes penetran por la vagina
y ascienden hacia la pelvis.
Etiologa
La EIP est causada por grmenes que se transmiten
a travs de las relaciones sexuales. La causa ms
frecuente es: Chlamydia trachomatis seguido de
Neisseria gonorrhoeae. En algunos casos de
portadoras de DIU con EIP, se aisla Actynomices
israelii. Estos grmenes producen inflamacin del
endocrvix (endocervicitis). Con la diseminacin
ascendente, estos patgenos provocan inflamacin
en todo el tracto genital superior (endometritis).
Tambin puede tener un papel en la contaminacin
de las trompas de Falopio y del peritoneo. Hasta en
un 40% de pacientes con salpingitis aguda se ha
identificado una infeccin polimicrobiana
RECUERDA
En las portadoras de DIU es tpico el Actynomices.
RECUERDA
Los ACO disminuyen el riesgo de EIP
Factores favorecedores
Los factores favorecedores de la EIP son los
siguientes:
ETS: constituye el mayor factor de riesgo.
DIU: las portadoras de DIU tienen una incidencia
entre dos y nueve veces mayor de EIP: los hilos del
DIU favorecen el ascenso de los grmenes. No
obstante, cuando se aplica correctamente el DIU en
mujeres con un slo compaero sexual y sin
antecedentes de ETS, apenas aumenta la incidencia
de EIP.
AO: disminuyen la incidencia de EIP, ya que
proporcionan mayor viscosidad al moco cervical y
dificultan as la entrada de grmenes.
Edad joven (15-39 aos).
Clnica
El sntoma ms frecuente es dolor abdominal bajo,
que habitualmente es bilateral y asociado a
leucorrea. Sntomas concurrentes suelen indicar
infeccin de otras estructuras anatmicas. As, por
ejemplo, puede aparecer disuria como consecuencia
de una uretritis. Otros sntomas sistmicos, como
fiebre y presencia de nuseas, con vmitos o sin
ellos, sealan inflamacin peritoneal y una afeccin
clnica ms grave.
Diagnstico
El diagnstico de EIP es fundamentalmente clnico: la
presencia de dolor abdominal bajo, fiebre y leucorrea
nos orienta. Para el citado diagnstico se requiere la
presencia de todos los criterios mayores y al menos
uno de los criterios menores, que se describen en la
Tabla 4, aunque este diagnstico clnico es poco
sensible (65%) y poco especfico (65%)

La laparoscopia es el mtodo diagnstico ms seguro,
aunque no es el de eleccin, por ser ms caro y
complejo (MIR 05-06, 1 74). Est indicado en
pacientes en quienes hay duda sobre el diagnstico o
en las que falla el tratamiento mdico.
Tratamiento mdico
El tratamiento ideal es prevenir la transmisin de ETS.
El tratamiento de eleccin cuando aparece EIP es
mdico. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor
y conservar la funcin de las trompas: slo el
diagnstico y el manejo precoz reducirn el nmero
de mujeres que sufren las secuelas. Se toman
muestras para cultivo y se comienza tratamiento
antibitico emprico.
*Tratamiento ambulatorio: una dosis de ceftriaxona
i.m. (para combatir el gonococo) y 14 das de
doxiciclina v.o. (contra la Chlamydia). Se aadir
metronidazol v.o. si hay sospecha de Trichomonas o
anaerobios (DIU, absceso, instrumentacin previa). Si,
tras 48 horas, no hay respuesta, est indicada la
hospitalizacin.
Tratamiento hospitalario: doxiciclina i.v. y cefoxitina
i.v. con paso a doxiciclina oral, hasta cumplir un total
de 14 das. Como alternativa a este rgimen:
clindamicina i.v. ms gentamicina i.v. Esta pauta
ofrece importante cobertura contra anaerobios y
bacilos gramnegativos; por tanto, ser la de eleccin
ante EIP asociada a DIU y posteriores a
procedimientos diagnsticos intrauterinos o ciruga
plvica y abscesos tubo-ovricos.
*Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico ha
disminuido de forma importante. Queda restringido a
las infecciones severas que ponen en peligro la vida
de la paciente, a los abscesos tubo-ovricos rotos, al
drenaje de un absceso en el Douglas o a los abscesos
persistentes. Debe hacerse una ciruga lo ms
conservadora posible.
Secuelas
El dolor plvico crnico es la secuela ms frecuente
(50%), seguida de la esterilidad de origen tubrico
(25%). La tasa de infertilidad aumenta
proporcionalmente al nmero de episodios de EIP, al
igual que se produce un incremento de hasta seis
veces en el riesgo de gestacin ectpica. En el 25%
de las pacientes, la EIP recidiva.
9.2. Tuberculosis genital
La tuberculosis del tracto genital es una enfermedad
rara en nuestro medio. Sin embargo, es una causa
frecuente de EIP crnica y de esterilidad en otras
partes del mundo. El bacilo que la ocasiona con
mayor frecuencia es Mycobacterium tuberculosis. La
infeccin primaria se produce generalmente en el
pulmn, aunque puede cursar con radiografa de
trax normal. Las bacterias se diseminan por va
hematgena hasta el aparato genital, siendo la
trompa habitualmente la ms afectada, ya que lo
hace en primer lugar. La tuberculosis genital aparece
en un 10% de mujeres con tuberculosis pulmonar. A
partir de las trompas, se extiende la infeccin al resto
del aparato genital, por propagacin directa. En la
mitad de las pacientes, la enfermedad es
completamente asintomtica, presentando
nicamente esterilidad o amenorrea. Otros sntomas
son los siguientes: metrorragias, dolor plvico (35%)
o masas anexiales bilaterales. La salpingitis
tuberculosa debe sospecharse ante una paciente que
no responde a la antibioterapia convencional. La
oclusin de la cavidad uterina como secuela de una
endometritis tuberculosa se denomina sndrome de
Netter. Aproximadamente el 10% de las mujeres
tienen una tuberculosis del tracto urinario
concomitante a la afectacin genital. El diagnstico
ms adecuado de la tuberculosis genital es el
microlegrado uterino (cnula de Cornier). El hallazgo
clsico consiste en clulas gigantes, granulomas y
necrosis caseosa. El examen directo de las trompas
ofrece una imagen de "bolsa de tabaco" con los
extremos distales evertidos.
El tratamiento debe ser mdico, con al menos dos
antibiticos para evitar resistencias. La pauta habitual
es isoniacida y rifampicina, durante seis meses,
aadiendo etambutol durante los dos primeros meses
(o pirazinamida). La ciruga se reserva para mujeres
con masas plvicas persistentes, con organismos
resistentes y aquellas en las que los cultivos se
mantienen positivos. Debe hacerse diagnstico
diferencial con neoplasias de crvix y de ovario,
dadas las masas abigarradas que aparecen.
10. ENFERMEDADES DE LA VULVA
El liquen escleroso es la patologa ms frecuente a
nivel de la vulva. Se trata de un adelgazamiento de
la epidermis con engrasamiento de la dermis por un
infiltrado linfocitario. Afecta sobre todo a mujeres
mayores por el dficit estrognico. No se trata de
una lesin premaligna. Su tratamiento consiste en la
administracin de pomada de testosterona,
progesterona o corticoides.
El liquen simple crnico (hiperplasia de clulas
escamosas) se caracteriza por zonas de
hiperqueratosis con infiltrado inflamatorio. Se trata
con corticoides tpicos y no tiene potencial maligno.
La neoplasia vulvar intraepitelial es una lesin
preinvasiva que presenta atipias. Se clasifica en tres
grados, en funcin del estrato ms o menos
profundo en el que se encuentren las atipias
celulares. Se diagnostica mediante biopsia y su
tratamiento consiste en escisin local amplia con
mrgenes libres.
La enfermedad de Paget de la vulva es otra lesin
premaligna que se caracteriza por la presencia de
 placas eritematosas-blanquecinas en labios
mayores. Su diagnstico es tambin mediante
biopsia y el tratamiento es la escisin local amplia
con mrgenes libres.
10.1. Trastornos epiteliales no neoplsicos
Los trastornos epiteliales no neoplsico son lesiones
de la piel y de la mucosa vulvar, cuyo sntoma ms
frecuente es el prurito crnico. De ellos, se van a
estudiar los siguientes: liquen escleroso e hiperplasia
de clulas escamosas.
10.2. Liquen escleroso
El liquen escleroso es la dermopata ms frecuente
del rea vulvoperineal. La etiologa es desconocida.
Se produce un adelgazamiento de la epidermis, con
prdida de anejos y engrasamiento de la dermis con
infiltracin linfocitaria. Aparecen ppulas blancas que
confluyen, muy pruriginosas. La piel est tensa, frgil
y se descama con facilidad. Puede mostrar una
retraccin importante de los tejidos. Es tpico de
mujeres en la postmenopausia por el dficit
estrognico (aunque tambin aparece a otras
edades). No es premaligno.
Tratamiento
No existe ningn tratamiento absolutamente eficaz.
El tratamiento mdico permite calmar los sntomas y
evitar la evolucin atrfica. Entre ellos se disponen
los siguientes:
Corticoides locales (de primera eleccin).
Testosterona en pomada al 2%.
10.3. Hiperplasia de clulas escamosas
Tambin llamada liquen simple crnico, consiste en
zonas de piel engrosadas, blancas, que se
acompaan de hiperqueratosis e infiltrado
inflamatorio crnico. Tiene un bajo potencial
premaligno.
Tratamiento
El tratamiento se lleva a cabo con corticoides tpicos,
como la hidrocortisona.
10.4. Neoplasia vulvar intraepitelial
La Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) se caracteriza
por la prdida de maduracin de las clulas
epiteliales asociada a hipercromatosis y pleomorfismo
nuclear con acmulos celulares y mitosis anormales.
Se clasifica en los siguientes tipos:
VIN tipo comn (relacionado con el HPV): de
aparicin generalmente en mujeres jvenes. Suelen
presentar lesiones multifocales y polimorfas,
frecuentemente sobreelevadas y papilomatosis. Se
localiza en reas mucosas, sin vello, en el tercio
inferior de la vulva.
VIN tipo diferenciado (no relacionado con HPV): es
mucho menos frecuente y aparece habitualmente en
mujeres mayores. Las lesiones suelen ser nicas, de
color blanco o rojizo y estn situadas en reas con
vello. Se asocia habitualmente con la hiperplasia
escamosa y con el liquen escleroso.
Diagnstico
La VIN no tiene una imagen patognomnica, por lo
que el diagnstico de eleccin es la biopsia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es aliviar la sintomatologa
y prevenir la progresin a una lesin invasora. La
eleccin del mismo debe individualizarse en funcin
del tipo de lesin, de la localizacin de sta y de la
edad de la paciente. Se puede optar por:
Conducta expectante: est descrita la regresin
espontnea, pero es imprescindible asegurar un
correcto seguimiento.
Tratamientos escisionales: se ha considerado el
tratamiento de eleccin ya que presenta la ventaja de
obtener material para estudio histolgico. Se puede
realizar exresis local amplia con un margen de
seguridad de 5 mm en lesiones unifocales o
multifocales aisladas. En las lesiones mltiples y
extensas, estar indicada la vulvectoma simple.
Tratamientos destructivos (vaporizacin con lser):
consiguen excelentes curaciones con mnima
cicatrizacin y mejores resultados cosmticos pero
con el inconveniente de carecer de muestra para
estudio histolgico. Se pueden utilizar en
combinacin con los tratamientos escisionales.
Tratamientos mdicos: se han empleado 5-
fluoracilo, interfern o cidofovir con el fin de evitar el
tratamiento quirrgico pero con resultados muy
pobres.
10.5. Enfermedad de Paget de la vulva
La enfermedad de Paget de la vulva es muy poco
frecuente. Aparece sobre los 60-70 aos de edad. Se
trata de manchas o placas mltiples, eritematosas o
blanquecinas, bien delimitadas, con bordes
irregulares
y aspecto eccematoso, que asientan preferentemente
en ambos labios mayores, perin y regin perianal.
La caracterstica histolgica ms importante es la
presencia de clulas de Paget (clulas de citoplasma
amplio y basfilo PAS positivo con ncleo redondeado
y nuclolo prominente). Se puede asociar con
adenocarcinomas del aparato genital o extragenital,
por lo que se recomienda estudio exhaustivo para
descartar dicha asociacin. El tratamiento de eleccin
de la enfermedad de Paget es la escisin quirrgica
con mrgenes amplios laterales y profundos. Recurre
con frecuencia (15%).
11. CNCER DE VULVA
El cncer de vulva, en la mayora de los casos, es un
carcinoma epidermoide (tambin denominado
escamoso). Suele aparecer en mujeres mayores por
encima de los 65 aos, y los factores de riesgo son
el tabaco, los inmunosupresores, el cncer de
crvix, VIN, HPV y la distrofia vulvar con atipias.
El sntoma principal es el prurito, y las lesiones
suelen localizarse en los labios mayores.
El tratamiento fundamental es la ciruga,
complementada en estadios avanzados por la
radioterapia externa. En tumores pequeos (< 2
cm), se realizar excisin local radical, asociando
linfadenectoma si invade estroma > 1 mm. En
tumores de mayor tamao, se llevar a cabo
vulvectoma radical y linfadenectoma bilateral.
El cncer de vulva es una neoplasia relativamente
rara, la quinta en frecuencia del aparato genital
femenino.
El orden de frecuencia es el siguiente:
Mama/Endometrio/Crvix/Ovario/Vulva
(MECOV), aunque en algunas series el de ovario
supera al de crvix. La variedad ms frecuente de
cncer de vulva es el epidermoide (tambin llamado
carcinoma escamoso).
11.1. Epidemiologa
La edad de aparicin ms frecuente es 65-75 aos. Se
ha planteado que existen dos tipos epidemiolgicos
de cncer de vulva: el tipo I aparece en mujeres
jvenes, es menos habitual la forma invasora, suele
estar menos avanzado y es de mejor pronstico; el
tipo II, el ms frecuente, afecta a mujeres mayores,
son usuales las formas avanzadas y tiene peor
pronstico.
11.2. Factores de riesgo
Los factores de riesgo son los siguientes: tabaco,
inmunosupresores, cncer de crvix, VIN, virus del
papiloma humano y distrofia vulvar con atipias.
11.3. Clnica
El sntoma principal es el prurito vulvar (> 50%) de
larga evolucin; por ello, ante todo prurito vulvar en
ancianas, se debe descartar el cncer de vulva. La
localizacin ms frecuente es en labios mayores
(>50%). Suelen presentarse como lesiones unifocales
de tamao variable.
RECUERDA Anciana con prurito, se debe descartar el
cncer de vulva.
11.4. Diagnstico
El diagnstico de eleccin es la biopsia. La
visualizacin tras la aplicacin de cido actico o tras
la tincin con azul de toluidina (test de Collins) puede
llegar a seleccionar la zona a biopsiar.
11.5. Extensin
El cncer de vulva se extiende por continuidad y por
va linftica. La extensin por va linftica es la forma
ms importante de propagacin de la enfermedad y
constituye la causa ms frecuente de fracaso
Las metstasis en rganos distantes son muy raras y
tardas.
11.6. Estadificacin
11.7 Pronostico
Los factores pronsticos ms importantes son el
estadio clnico y la afectacin ganglionar. La cifra
global de supervivencia a los cinco aos es de un
50%. Las metstasis ganglionares son el factor que
ms influye en la supervivencia.
11.8. Tratamiento
La opcin teraputica estndar en el cncer de vulva
es la ciruga complementada, en estadios avanzados,
por la radioterapia externa.
*En los tumores en estadio IA (< 2 cm, unifocales, con
profundidad de invasin < 1 mm) se realiza exresis
local amplia.
En los tumores en estadio IB el tratamiento vara en
funcin de si las lesiones son laterales o centrales. En
las primeras se realizar hemivulvectoma lateral ms
linfadenectoma psilateral, y si los ganglios son
positivos, se llevar a cabo linfadenectoma bilateral.
En las segundas, hemivulvectoma anterior o
posterior y linfadenectoma bilateral (MIR 06-07, 1
70).
Estadios ll-lll: vulvectoma radical y linfadenectoma
inguinal completa bilateral con radioterapia posterior.
Estadio IV: exenteracin plvica (amputacin en
bloque de tumor, vulva, ano, uretra, vagina,... con
derivacin posterior de va urinaria y digestiva. Es
una ciruga de elevada agresividad y que se realiza
en contadas ocasiones) linfadenectoma inguinal y
plvica y radioterapia posterior. La radioterapia se
aplicar en el rea donde se asentaba el tumor
primario y/o las cadenas ganglionares cuando los
mrgenes quirrgicos estn afectos o prximos,
invasin linfovascular, invasin profundidad mayor de
5 mm y/o adenopatas
histolgicamente
positivas. La
quimioterapia en el
tratamiento del cncer
de vulva tiene un papel
muy limitado.
Actualmente se utiliza en
los estadios avanzados
(lll-IV).

12. PATOLOGIA DEL

CUELLO
La ectopia o
eritroplasia cervical es
la presencia de epitelio
cilindrico por debajo
del OCE. Se trata de un
hallazgo muy frecuente
en mujeres usuarias de
anticonceptivos
hormonales. Es un
hallazgo benigno que
teraputico.
no precisa tratamiento adicional, salvo que sea
sintomtico (leucorrea, hemorragia postcoital).
 La metaplasia consiste en la presencia de epitelio
plano polestratificado ectocervival. Es una
respuesta fisiolgica ante una inflamacin ms o
menos crnica, por lo que tambin es un hallazgo
benigno que no precisa tratamiento.
La displasia cervical se caracteriza por la presencia
de alteraciones en la diferenciacin celular que no
llegan a ser tan intensas como las del carcinoma in
situ. Es la lesin premaligna del cncer de crvix. Se
tratan, en la mayora de los casos, de lesiones
asintomticas. Por ello, es necesario un correcto
screening mediante las citologas cervicovaginales.
El SIL de bajo grado se tratar mediante destruccin
local con crioterapia, lser o termocoagulacin,
mientras que si se trata de un SIL de alto grado, se
llevar acabo una conizacin.
12.1. Biologa del epitelio cervical
El epitelio cervical externo (ectocrvix) es plano
poliestratificado. El epitelio endocervical es cilindrico.
Sobre el OCE (Orificio Cervical Externo), suele
situarse la zona de trnsito del epitelio pol
estratificado del ectocrvix al cilindrico del
endocrvix, que es donde habitualmente se inician
las lesiones precancerosas.
12.2. Patologa benigna
Cervicitis
La inflamacin del cuello uterino se favorece por:
instrumentacin, coito, parto, eversin de la mucosa.
Aunque no producen apenas sntomas, pueden
originar inflamaciones ms altas, que perturben la
fertilidad. Se clasifican en los siguientes tipos:
Inespecficas: son las ms frecuentes. Suelen estar
producidas por cocobacilos.
*Especficas: gonococos, sfilis, TBC, Candida.
Si se cronifican, producen leucorrea abundante. Las
agresiones repetidas predisponen a la metaplasia.
Ectopia o eritroplasia
Es la presencia de epitelio cilindrico por debajo del
OCE (y, portante, visible desde la vagina), quedando
en contacto con el medio vaginal hostil. Aunque la
mayora son asintomticas, pueden originar leucorrea
y hemorragia postcoital. El diagnstico se realiza de
visu por colposcopia. La ectopia es ms frecuente en
pacientes usuarias de anticoncepcin hormonal
*MetaplasiaEs la aparicin en el endocrvix de
epitelio plano poliestratificado ectocervical, de
caractersticas (maduracin y diferenciacin)
absolutamente normales. En general, corresponden a
la respuesta fisiolgica ante las agresiones repetidas
a un epitelio no preparado para ello
*Plipo cervical El plipo cervical es la tumoracin
benigna cervical ms frecuente. Son ms habituales
en multparas (parece que el embarazo lo favorece).
La edad de mayor incidencia es entre 50 y 60 aos.
Es una prolongacin habitualmente pediculada de
tejido endocervical. Los plipos cervicales pueden ser
asintomticos. El sntoma ms frecuente es la
hemorragia. Es posible extirparlos por torsin
(pediculados) o por reseccin con electrobistur
(ssiles), seguido de legrado de la base. Se debe
realizar anatoma patolgica siempre, porque un 1%
contienen zonas con carcinoma.
*Quistes Ocurren por dilatacin de una glndula. Los
ms habituales son los quistes de Naboth (quistes
cervicales por obstruccin del drenaje de las
glndulas cervicales).
12.3. Lesiones cervicales intraepiteliales
En el exocrvix existe, de forma fisiolgica, la
invasin por tejido endocervical (esto ocurre en la
zona de transicin de ambos: la unin
escamocolumnar) que, mediante reepitelizacin, se
repara, siendo sustituida por un epitelio plano
poliestratificado exactamente igual al originario. En
ocasiones, el proceso de reparacin se modifica, el
epitelio escamoso que se origina no es normal y se
produce una alteracin de las clulas que lo
constituyen. Este tipo de lesiones se denomina
displasia; es decir, la displasia es el epitelio pol
estratificado con alteraciones en la diferenciacin
que no llegan a ser tan intensas como las del
carcinoma in situ.
Clasificacin
La clasificacin de las lesiones cervicales
intraepiteliales ha ido cambiando gracias al mayor
conocimiento de la historia natural de la enfermedad
as como a las mejoras diagnsticas. La clasificacin
clsica (OMS), en trminos de displasia, distingue
cuatro tipos: leve, moderada, grave y carcinoma in
situ. El sistema de las CIN (neoplasia intraepitelial
cervical) de Richart las divide en tres grupos en
funcin del espesor del epitelio escamoso afecto por
las alteraciones celulares (I: 1/3 basal; II: 2/3; III: todo
el epitelio). La clasificacin de Bethesda habla de SIL
(lesin intraepitelial escamosa) y diferencia por un
lado las alteraciones de las clulas del epitelio
escamoso y por otro, las del epitelio glandular. Por
regla general, las alteraciones citolgicas se informan
siguiendo el esquema Bethesda, mientras que para
las alteraciones histolgicas se emplea la clasificacin
de Richart. En la Tabla 6 se puede ver la correlacin
entre las diferentes clasificaciones.
Clnica
La manifestacin clnica inicial ms frecuente de la
neoplasia cervical intraepitelial es que sea
asintomtica.
Diagnstico
*La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es
el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer
cervical. Consiste en la triple toma de clulas del
tracto genital (vaginal, endocervical y ectocervical)
con el fin de sospechar la existencia de displasias
antes de que se haya producido invasin del estroma
por clulas neoplsicas. Tiene una baja sensibilidad
(50-60%), debida fundamentalmente a errores en la
toma de muestra y errores en laboratorio, y un alto
porcentaje de falsos negativos, que puede llegar al
30%. La sensibilidad para el adenocarcinoma es
menor que para las lesiones escamosas. Se dispone
tambin de la citologa en medio lquido: consiste en
diluir la muestra en una solucin fijadora y procesarla.
Esta tcnica disminuye el nmero de citologas no
valorables y permite la realizacin de otras tcnicas
adicionales, como la determinacin de HPV en la
muestra. Aumenta la sensibilidad con respecto a la
citologa convencional, sin reducir significativamente
su especificidad. No est muy implantada debido a
que tiene un coste ms elevado.
Colposcopia: el objetivo de esta prueba es localizar
lesiones ante una citologa anormal, evaluar las
mismas y, si es necesario, hacer una biopsia dirigida.
Se complementa con la tincin con cido actico al
3% y con el test de Schiller (captacin de lugol). Los
hallazgos colposcpicos anormales son los siguientes:
epitelio acetoblanco, epitelio yodonegativo, cambios
en la coloracin (leucoplasia) debidos a necrosis y
queratinizacin, neoformacin vascular, zonas con
punteado basfilo, mosaicos y superficies irregulares
con prdida del epitelio normal, que se ulcera.
Determinacin del HPV: no detecta lesiones, sino
que determina presencia del virus. Es muy sensible y
poco especfica, slo se aplica en aquellas pacientes
que ya presentan algn tipo de lesin (ASCUS o
displasia) para as determinar el genotipo de HPV y
conocer el riesgo oncognico (los genotipos 16 y 18
son de alto riesgo). Puede realizarse en citologas
lquidas y en biopsias. En el
algoritmo que se muestra
en la Figura 15 se refleja la
conducta a seguir ante una
citologa alterada.
Tratamiento
Existen diversos tipos de
tratamiento que,
bsicamente, se dividen en
destructivos (que producen
una destruccin fsica de la
lesin) y escisionales (con
los que se obtiene una
extirpacin completa), con
eficacia similar. Hay
consenso en que las
lesiones de alto grado (CIN
ll-lll) deben ser tratadas con
conizacin para evitar la
progresin a un cncer
invasor. En las de bajo
grado (CIN I) no existe acuerdo sobre cul debe ser la
mejor conducta, si es tratamiento o es seguimiento.
Dado el bajo riesgo de progresin a un cncer invasor
(< 1%) y el alto porcentaje de regresin espontnea,
especialmente en pacientes jvenes, el tratamiento
sistemtico representa un sobretratamiento, no
siempre exento de complicaciones. Por ello, la
conducta se individualizar en cada caso. La
observacin sin tratamiento puede estar indicada en
las pacientes con lesiones de bajo grado, jvenes, con
ausencia de CIN previa, ausencia de
nmunosupresin, test VHP negativo, lesin
totalmente visible y correcto seguimiento. Si en el
periodo de seguimiento la lesin persiste o progresa,
se proceder a su tratamiento.
13. CARCINOMA INVASOR DE CUELLO
Se consideran factores de riesgo del cncer de
crvix: promiscuidad sexual, infeccin por HPV,
nmunosupresin, tabaquismo, dficit a-1-
antitripsina y las displasias cervicales. De todos
ellos, el ms importante es la infeccin por HPV.
La mayora de los casos son asintomticos hasta
estadios avanzados, en los que puede aparecer
metrorragia, leucorrea, junto a sntomas como dolor
plvico, disuria, hematuria, rectorragia,
hidronefrosis...
Se dispone de diagnstico precoz mediante las
citologas cervicovaginales. stas deben iniciarse de
manera sistemtica en todas las mujeres desde el
inicio de relaciones sexuales de manera anual
durante tres aos, y posteriormente se repetir
cada dos o tres aos en las mujeres sin factores de
riesgo, y seguir siendo anual, en los casos que s
los presenten, hasta los 65-70 aos.
El tratamiento quirrgico se utiliza hasta que el
tumor mida 4 cm o invade los parametrios (IIB). A
partir de ese momento, la radioterapia-
quimioterapia es el tratamiento estndar de las
pacientes.
Cuando el tumor se limita al cuello y mide 7x3 mm,
est en un estadio IA. En estos casos, si se trata de
mujeres jvenes con deseos de descendencia, se
realizar una conizacin, mientras que en el resto
de
 *Otros: se han
propuesto otros
supuestos factores de
riesgo que no han
podido ser
demostrados: el grupo
sanguneo A, la
multiparidad, el bajo
nivel socioeconmico,
el consumo de alcohol,
la administracin de
dietilestilbestrol a
gestantes con feto
femenino (dichas hijas
tienen riesgo
incrementado de tener
un adenocarcinoma de
clulas claras de
crvix), etc
casos se proceder a una histerectoma total simple.
13.2. Tipos histolgicos
En las pacientes con tumores en estadio IA2, IB1 y
Casi el 90% de los carcinomas de cuello son del tipo
IIA1 la ciruga indicada es la histerectoma radical
epidermoide, siendo sus dos variedades ms
con linfadenectoma ptrica.
frecuentes el carcinoma de clulas grandes
queratinizado y el de clulas grandes no
13.1. Epidemiologa
queratinizado. Actualmente, la frecuencia de
El carcinoma invasor de cuello supone el 4,5% de los
adenocarcinoma oscila alrededor del 10-15%, aunque
tumores de la mujer. Actualmente, est aumentando
va en aumento, mientras que otros tumores malignos
la incidencia de formas preinvasoras (SIL) por las
como el sarcoma, el melanoma y el linfoma continan
mejoras en el diagnstico precoz, lo que se acompaa
siendo muy raros.
de un descenso en la edad media de aparicin y en la
mortalidad. El cncer de crvix ya es menos
13.3. Clnica
frecuente que el de endometrio y, segn algunas
En la mayora de los casos, permanece asintomtica.
series, que el de ovario. La prevalencia mxima se
En etapas tardas, el sntoma ms precoz y
encuentra entre los 40 y los 55 aos de edad, y slo
caracterstico es la metrorragia. Tambin es posible
el 10% de las pacientes tienen menos de 35 aos.
que aparezca leucorrea, que puede tratarse de un
flujo seroso, purulento o mucoso, y, en la enfermedad
Factores de riesgo
avanzada, es ftido. Las prdidas se hacen continuas
al final, y la mezcla de sangre y de flujo confiere a
Los factores de riesgo son los siguientes:
stas el aspecto de agua de lavar carne. Tambin
Sexualidad: el comienzo precoz de las relaciones
pueden tener dolor plvico, disuria, hematuria,
sexuales y la promiscuidad sexual son dos factores de
rectorragia, estreimiento, fstulas, hidronefrosis con
riesgo importantes. La promiscuidad del/los
insuficiencia renal y sntomas generales.
compaeros sexuales de la mujer es otro factor que
aumenta la incidencia.
13.4. Profilaxis y diagnstico precoz del cncer de
Infeccin genital por virus del papiloma humano: es
crvix
el factor de riesgo ms importante (MIR 06-07, 1 75).
La citologa crvico-vaginal o test de Papanicolau es
El
el mtodo ms efectivo en el cribado del cncer
HPV est muy relacionado con la gnesis del cncer
cervical. Debe realizarse de manera sistemtica a
de cuello uterino y con la aparicin de SIL. Los tipos
todas las mujeres desde el inicio de las relaciones
ms oncognicos de HPV son 16 y 18. El virus del
sexuales, de manera anual durante dos o tres aos
Herpes tipo II, reflejo de la promiscuidad sexual, se
consecutivos, y a partir de entonces, si los resultados
considera promotor de este cncer.
son negativos, se repetir la citologa cada tres o
*Inmunosupresin crnica: el cncer de crvix es ms
cinco aos, en caso de no haber factores de riesgo
frecuente en situaciones de inmunidad deficiente,
(promiscuidad sexual, ETS, HPV, etc.) o anualmente,
como en el caso del trasplante renal o del VIH
si existen dichos factores de riesgo, hasta los 65
(relacionado con el CIN recurrente).
aos. Su uso ha reducido las muertes por cncer de
Tabaco: es un factor de riesgo demostrado para el
crvix en ms del 50%.
cncer de crvix (aumenta entre cuatro y 13 veces su
incidencia).
13.5. Propagacin
Anticoncepcin hormonal: las pacientes que toman
Las vas de diseminacin del carcinoma invasivo
anticonceptivos orales tienen mayor riesgo de CIN III
pueden ser las siguientes: por extensin directa, por
que las mujeres que nunca los consumieron.
va linftica o por va sangunea; provocando
*Dficit congnito de a-1-antitripsina: la a-1-
diferentes sntomas segn el rgano afectado. La
antitripsina parece proteger frente al cncer de
extensin local se produce hacia la vagina o,
crvix.
lateralmente, hacia los parametrios por contigidad
(el trmino parametrio hace referencia a los tejidos
que se unen al tero: ligamentos uterosacros y
cardinales). La invasin de la vagina es bastante
precoz, destruyndose primero los fondos de sacos
vaginales con invasin posterior de su tercio superior;
en estadios avanzados, la invasin llega al tercio
inferior. En los casos en los que todo el espacio
paracervical o parametrial est invadido, se produce
lo que se conoce como pelvis congelada. Para el
estudio de extensin, es posible realizar una urografa
intravenosa, una cistoscopia, un TAC o una RM. Los
casos con diseminacin vascular pueden dar lugar a
metstasis pulmonares, lo que ocurre en el 5% de las
enfermedades avanzadas.
13.6. Estadificacin
La estadificacin del cncer de crvix es
prequirrgica. En la Tabla 8 se describe esta
estadificacin.
13.7. Pronstico
Son factores de mal pronstico los siguientes:
El tamao tumoral.
La profundidad de la invasin tumoral.
La invasin linftica y vascular.
La existencia de adenopatas.
El factor pronstico ms importante es el estadio
clnico
13.8. Tratamiento
En estadios precoces se considera de eleccin el
tratamiento quirrgico, aunque la radioterapia es una
alternativa vlida ya que se ha mostrado igualmente
efectiva para el tratamiento del cncer de crvix.
El tratamiento quirrgico ofrece ventajas tales como
la conservacin de la funcin ovrica y mantiene una
vagina ms funcional adems de facilitar el
conocimiento de los factores pronsticos
anatomopatolgicos. Existen diferentes opciones
quirrgicas en funcin del estadio clnico y de los
factores pronsticos: conizacin, histerectoma simple
o histerectoma radical. Se considera quirrgico el
cncer de crvix menor de 4 cm y sin afectacin de
los parametrios.
La radioterapia es til en los estadios iniciales
tratados con ciruga que demuestren factores
pronsticos histolgicos desfavorables y en estadios
localmente avanzados concomitantemente con la
quimioterapia con finalidad radical mejorando las
tasas de supervivencia. Se puede administrar
radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia
local intravaginal)
El tratamiento detallado por estadios sera el
siguiente:
Estadio IA1: histerectoma total simple, con o sin
doble anexectoma, segn la edad de la paciente. Si
existen deseos gensicos, es posible la conizacin
siempre que los mrgenes de la pieza estn libres y
se realice un adecuado seguimiento
Estadios IA2-IB1-IIA1: histerectoma radical (ms
agresiva que la total ya que tambin se extirpa la
parte superior de la vagina as como los parametrios)
ms linfadenectoma plvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y
quimioterapia concomitante.
En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de
tener hijos, la citologa ginecolgica informa de una
lesin escamosa de alto grado. La colposcopia
muestra una lesin acetoblanca extensa del
ectocrvix que se introduce por el canal endocervical.
Las biopsias de esa lesin informan de la presencia
de un carcinoma in situ, pero en una de ellas hay un
foco de carcinoma epidermoide que invade el
estroma cervical en 2 mm de profundidad. Cul de
las siguientes opciones teraputicas es la ms
correcta?
1) Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y
linfadenectoma plvica.
2) Radioterapia abdominoplvica.
3) Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
4) Conizacin cervical y control posterior.
5) Destruccin fsica de la lesin con lser.
MIR 03-04, 106; RC: 4
En una paciente sometida a conizacin por sospecha
de neoplasia intraepitelial escamosa de alto grado
(CIN III), la Anatoma Patolgica nos informa de zonas
de invasin del estroma con una profundidad de 6
mm. Cmo denominaramos a este caso?
1) Carcinoma in situ.
2) Estadio IA1 de carcinoma de cuello.
3) Estadio IA2 de carcinoma de cuello.
4) Estadio IB de carcinoma de cuello.
5) Estadio II de carcinoma de cuello.
MIR 00-01 F, 181; RC: 4
14. SUELO PLVICO
Los factores predisponentes para la aparicin de
prolapsos genitales son la paridad, la edad, la
menopausia y el aumento de la presin abdominal
(esfuerzos, estreimiento crnico, obesidad).
El cistocele se caracteriza por un descenso de la
pared vaginal anterior producido por un descenso
de la vejiga. El rectocele constituye el descenso de
la pared posterior vaginal motivado por el descenso
del recto, y el enterocele es un prolapso del fondo
de saco vaginal posterior.
El tratamiento del grado I es conservador, con
ejercicios de rehabilitacin de la musculatura del
suelo plvico, mientras que los grados II y III
precisan correccin quirrgica, con o sin mallas,
cuando sean sintomticos.
La incontinencia de orina es la prdida involuntaria
de orina por parte de la paciente. Cuando se
produce ante aumentos de la presin abdominal, se
debe a un fallo en los mecanismos de cierre uretral,
y se denomina incontinencia urinaria de esfuerzo.
En los casos leves, se utilizan ejercicios de
rehabilitacin, mientras que para los casos severos,
se colocan bandas suburetrales.Si las prdidas se
asocian a un deseo imperioso de miccionar
(urgencia), se est ante una incontinencia urinaria
de urgencia, motivada por una contraccin
involuntaria del detrusor que se trata con frmacos
anticolinrgicos.
14.1. Prolapso genital
El prolapso genital es el descenso de los rganos
plvicos a travs de la vagina que se produce como
consecuencia del fallo de los elementos de
suspensin.
Las principales estructuras que se encargan de
sustentar el aparato genital son:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que sustenta el
tero que en algunas zonas presenta partes de mayor
densidad dando lugar a ligamentos (dos anteriores o
ligamentos pubovesicovaginales, dos posteriores o
ligamentos uterosacros y dos laterales que son los
ligamentos cardinales).
*Diafragma plvico: constituido por los msculos
elevadores del ano y los coccgeos.
Diafragma urogenital: formado por el msculo
transverso del perin. Incluye el esfnter estriado
uretral.
Piso perineal: une en la lnea media los msculos
bulbocarvernosos y los transversos superficiales,
formando el rafe medio rectovaginal.
Etiologa
Es poco habitual encontrar un nico factor etiolgico
del prolapso, puesto que suelen coexistir varios
factores ms o menos evidentes.
Los factores que coexisten en la etiologa del suelo
plvico son los siguientes:
Congnito: la frecuencia es baja pero existen casos
de prolapso en mujeres jvenes o nulparas
generalmente asociados a patologas del tejido
conectivo.
Gestacin: el embarazo y el parto son los factores
ms importantes en la fisiologa del prolapso.
Hormonal: el prolapso suele presentarse en el
climaterio y en la senectud, especialmente en
mujeres con sobrepeso, cuando desaparece el
estmulo estrognico sobre los tejidos de sostn.
Otros: incrementos de la presin abdominal debidos
a la obesidad, ejercicios fsicos intensos, tos crnica,
estreimiento, etc.
Clasificacin
Todas las formas clnicas siguientes pueden aparecer
de manera aislada o, lo ms habitual, asociadas entre
s como consecuencia de un dficit global de las
estructuras de sostn:
Prolapso uterino o histerocele: descenso del tero
que asocia siempre distintos grados de descenso de
la vejiga y/o del recto.
Cistocele: descenso de la pared anterior vaginal
asociado al descenso de la vejiga.
*Uretrocele: descenso de la pared anterior que
incluye la uretra.
Rectocele: descenso de la pared vaginal posterior
que incluye el recto.
Enterocele o douglascele: prolapso de la porcin
superior de la pared vaginal con hernia del fondo del
saco de Douglas que suele contener intestino delgado
o epipln.
*Prolapso de cpula vaginal en pacientes con
histerectoma previa.
De acuerdo con el tipo de descenso se distinguen
cuatro grados en cada una de las formas clnicas
anteriormente mencionadas:
Grado I: descenso entre posicin normal e introito.
Grado II: descenso a nivel de introito.
Grado III: descenso por fuera del nivel del introito.
Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar.
Clnica
La clnica ms frecuente es la sensacin de cuerpo
extrao o la aparicin de tumoracin en la vulva.
Tratamiento
El tratamiento del prolapso genital es
fundamentalmente quirrgico. Se han descrito
mltiples tcnicas en el manejo del mismo. El
tratamiento elegido depender del tipo de defecto, de
la clnica, de la edad y de la afectacin de la calidad
de vida de la paciente. En mujeres asintomticas,
rara vez ser necesario corregir un prolapso, aun
cuando ste sea importante.
14.2. Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria es la prdida de orina por
parte de la paciente de forma involuntaria. Constituye
la disfuncin uroginecolgica ms frecuente en la
mujer. Para el diagnstico, es imprescindible una
buena historia clnica y, a veces, la realizacin de un
estudio urodinmico. Existen varios tipos de
incontinencia:
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE): prdida
involuntaria de orina coincidente con un aumento de
la presin abdominal. Se debe a un fallo en los
mecanismos de resistencia uretral (esfnter uretral),
bien por hipermovilidad uretral o bien por
insuficiencia uretral intrnseca. El tratamiento, en los
casos leves, puede realizarse con la rehabilitacin de
los msculos del suelo plvico con participacin en
los mecanismos de la continencia (ejercicios,
electroestimulaciones,...).
Para grados ms avanzados, el manejo suele ser
quirrgico, mediante la colocacin de bandas
suburetrales libres de tensin.
Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): es la
prdida involuntaria de orina asociada a un fuerte
deseo de miccionar (urgencia), que se debe a
contracciones involuntarias del msculo detrusor.
Suele relacionarse con un aumento en el nmero de
micciones diarias. Siempre es necesario descartar
una infeccin urinaria, dado que puede dar la misma
sintomatologa que una IUU. El tratamiento en los
grados leves es la reeducacin vesical, pero en los
dems grados se administran anticolinrgicos para
contrarrestar la hiperactividad del detrusor, mediada
por el sistema nervioso parasimptico, siendo los ms
utilizados la tolterodina y la solifenacina (es
importante recordar su contraindicacin en pacientes
con glaucoma). Sus efectos secundarios ms
frecuentes son sequedad de boca, estreimiento y
visin borrosa.
Incontinencia urinaria mixta: cuando en la misma
paciente coexisten sntomas de una IUE e IUU.
Incontinencia urinaria continua: debida a una fstula
urogenital.
Incontinencia por rebosamiento: ocasionada por
una retencin urinaria.
15. PATOLOGA DEL CUERPO UTERINO Y
ENDOMETRIAL
Los miomas son los tumores ms frecuentes
del aparato genital femenino. Aparecen sobre todo
en mujeres entre los 35 y los 54 aos, y tienen una
mayor prevalencia en la raza negra.
Dependiendo de la localizacin y del tamao
de los miomas, pueden producir o no sntomas. La
 gran mayora son asintomticos y se descubren
durante una revisin ginecolgica de rutina. Si
producen sntomas, la hemorragia uterina es el que
aparece con mayor frecuencia, sobre todo debida a
los miomas submucosos. Otros sntomas pueden ser
dolor, compresin, aumento del permetro
abdominal o anemia.
El tratamiento depender de la
sintomatologa, del tamao y de la edad de la
paciente. La ciruga se realizar en mujeres con
miomas de gran tamao y/o sintomticos. Se llevar
a cabo miomectoma en las pacientes jvenes con
deseos de descendencia, mientras que se har
histerectoma si ya tienen los deseos reproductivos
cumplidos. Los anlogos de la GnRH son tiles antes
de la ciruga, porque disminuyen el volumen y la
vascularizacin de los miomas, facilitando la ciruga,
pero presentan el inconveniente de que su efecto es
temporal, ya que no producen muerte celular.
La hiperplasia endometrial se caracteriza por
una proliferacin del endometrio originada por el
estmulo estrognico. Son factores de riesgo los
mismos que para el carcinoma de endometrio:
obesidad, diabetes, hipertensin, anovulacin,
tratamiento estrognico,...
Pueden ser asintomticas o bien producir
metrorragia. Por ello, ante cualquier metrorragia,
sobre todo si se trata de mujeres
postmenopusicas, es necesario el estudio
anatomopatolgico para descartar que la citada
metrorragia est producida por una hiperplasia
endometrial. El tratamiento depender de si existen
o no atipias celulares. La hiperplasia simple o
compleja con atipias precisa la realizacin de
histerectoma, mientras que las formas sin atipias
pueden ser manejadas con tratamiento mdico
(gestgenos) o mediante ciruga.
Cambios degenerativos
Los cambios degenerativos son debidos a
alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin
maligna:
Degeneracin hialina: es la ms frecuente (65%). Se
sustituye el tejido miomatoso por material hialino
acelular. Sucede con ms frecuencia en los miomas
subserosos.
Degeneracin qustica (4%): el tejido hialino se lica
y forma cavidades qusticas.
Degeneracin por calcificacin (4-10%): es ms
comn en las mujeres menopusicas, al igual que la
atrofia miomatosa.
Degeneracin roja: es una forma de degeneracin
por necrosis que ocurre cuando el mioma crece
mucho en poco tiempo, producindose un infarto
muscular agudo que provoca dolor e irritacin
peritoneal. Es la degeneracin ms frecuente durante
el embarazo.
Degeneracin maligna o sarcomatosa: es poco
habitual (0,5%).
Clnica
Alrededor de un 50-80% de los miomas son
asintomticos, siendo un hallazgo casual en la
exploracin ginecolgica o en una ecografa.
En los casos sintomticos, la clnica es variable en
funcin del tamao, de la localizacin y del nmero
de miomas.
Hemorragias uterinas: es el sntoma ms frecuente.
Las ms intensas son las debidas a miomas
submucosos aunque los miomas intramurales
tambin pueden

15.1. Mioma
El mioma es un tumor benigno compuesto
fundamentalmente de fibras musculares lisas. Son los
tumores ms frecuentes de todo el tracto genital
femenino (MIR 01-02, 248) y, probablemente, el
tumor benigno ms habitual en la mujer. Tiene una
prevalencia de un 20-25% en la raza blanca, siendo
mayor en la raza negra (50%). La edad de mxima
incidencia es entre los 35 y los 54 aos (supone el
90% de los casos). Suelen ser mltiples en la mayora
de las ocasiones.

Etiopatogenia
Se desconoce la etiopatogenia de los miomas,
aunque se acepta que tanto los estrgenos como la
progesterona aumentan el tamao de los miomas ya
que tienden a involucionar tras la menopausia.
Segn su localizacin, se distinguen los siguientes
tipos:
Miomas subserosos (40%): situados bajo el
peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar gran
tamao, siendo por su localizacin poco sintomticos.
Miomas intramurales: son los ms frecuentes (55%)
y proliferan en la porcin central del miometrio.
Miomas submucosos (5-10%): hacen protrusin en
la cavidad uterina, por lo que son los ms
sintomticos.
Pueden ser pediculados y prolapsarse a travs del
orificio cervical (se habla entonces de mioma parido)
producir metrorragia. Suelen provocar un aumento en
la cantidad y de la duracin de la menstruacin
(menorragia). Es ms raro que ocasionen sangrados
intermestruales irregulares.
Dolor: puede ser crnico y persistente, con
sensacin de pesadez, o agudo originado por la
torsin de miomas pediculados. En los miomas
submucosos tambin es posible que aparezca dolor
asociado a dilatacin cervical por contracciones
dolorosas (mioma parido).
*Sntomas de compresin: el aumento del tamao del
tero puede producir compresin de otros rganos
vecinos como: vejiga, recto, urteres e intestino.
Anemia: es frecuente la anemia macroctica
hipocrmica secundaria a hipermenorreas. Es posible
que exista poliglobulia, as como
trombocitosis.

Embarazo y mioma
*Infertilidad: el mioma puede impedir la fecundacin
o la implantacin. El riesgo de aborto est
aumentado.
Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante
el embarazo y regresan tras el parto, sugiriendo de
nuevo una fuerte influencia hormonal.
Degeneracin roja: por el rpido crecimiento del
mioma, suele aparecer durante el embarazo.
Parto: est aumentada la incidencia de partos
pretrmino, abruptio placentae, anomalas de la
presentacin fetal (transversa y nalgas), dolor,
distocias dinmicas, retencin de placenta, etc. Si la
situacin baja del mioma impide el parto vaginal,
estar indicada la cesrea (aunque no hay consenso,
no parece adecuado hacer miomectoma en las
cesreas).
RECUERDA
Una mujer a la que se le ha realizado miomectoma
tiene riesgo de placenta previa o de rotura uterina

Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: la
sintomatologa orienta y, por tacto bimanual, se
detecta tamao, forma y consistencia. Se palpan
mejor los miomas subserosos (son accesibles a la
exploracin).
Ecografa: es el mtodo ms til, ya que es posible
determinar su tamao, localizacin y muchas de sus
complicaciones. En ocasiones, se puede completar el
estudio con resonancia, sobre todo si se piensa en la
embolizacin como un posible tratamiento.
Histeroscopia: sirve para el diagnstico y el
tratamiento de los miomas submucosos.

Tratamiento
El tratamiento depender de la sintomatologa, del
deseo de descendencia y del tamao del tero:
Conducta expectante: en miomas pequeos y
asintomticos, con revisiones peridicas cada seis
meses. Tambin en miomas durante el embarazo.
Tratamiento quirrgico: ciruga conservadora
(miomectoma) en mujeres jvenes sintomticas y/o
con miomas de gran tamao, pero con deseos de
descendencia (MIR 97-98, 199). La miomectoma
puede ser por laparotoma, por laparoscopia, en casos
seleccionados, o por histeroscopia en miomas
submucosos. La ciruga radical (histerectoma) est
indicada en pacientes con deseos reproductivos
cumplidos que tengan miomas sintomticos o de gran
tamao, o si fracasa el tratamiento conservador.
Embolizacin: es una alternativa, an no muy
extendida, a la miomectoma en miomas
sintomticos, muy vascularizados y no pediculados
(fundamentalmente ntramurales) o en miomas
recidivantes ya sometidos a ciruga. Consiste en la
localizacin de las arterias uterinas mediante la
introduccin de contraste a travs de un catter
insertado en la artera femoral. Una vez localizadas,
se introducen pequeas partculas embolizantes que
producen isquemia en el tejido del mioma,
reduciendo as su tamao.
Tratamiento mdico: anlogos de la GnRH,
disminuyen el volumen y la vascularizacin de los
miomas. No producen muerte celular y, por ello, al
finalizar el tratamiento, vuelven a crecer; por tanto,
los efectos beneficiosos del tratamiento son
temporales.
Las ventajas de la utilizacin de los anlogos previos
a la ciruga son las siguientes: disminuyen la
hemorragia intraoperatoria, facilitan la reseccin
laparoscpica en miomas subserosos e inducen
atrofia endometrial por lo que posibilita su reseccin
histeroscpica en el caso de miomas submucosos
(MIR 02-03, 243). Tambin pueden utilizarse cuando
est contraindicado el tratamiento quirrgico. Otros
tratamientos utilizados son sintomticos: AINE y
antifibrinolticos como el cido tranexmico para
disminuir la cantidad de sangrado, preparados con
hierro para la anemia y analgsicos.
15.2. Plipos endometriales
Son profusiones benignas del endometrio. Contienen
abundantes vasos sanguneos, por lo que son causa
frecuente de metrorragia en la menopausia. La
transformacin maligna del plipo endometrial es
rara (menor del 5%), aunque es frecuente la
asociacin con adenocarcinoma de endometrio (10-
30% de los casos).
Clnica
La edad ms frecuente de aparicin es entre los 30-
60 aos. El sntoma ms habitual es la metrorragia,
aunque, a menudo, son asintomticos.
Diagnstico
Es anatomopatolgico, aunque la ecografa
transvaginal o la histeroscopia puede poner ante la
sospecha.
Tratamiento
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica
mediante histeroscopia, realizando estudio histolgico
para descartar malignidad siempre (en casos
seleccionados de mujeres asintomticas, se puede
adoptar una conducta expectante con control
peridico).
15.3. Hiperplasia endometrial
Es un trastorno que consiste en la proliferacin del
endometrio por accin de los estrgenos sin el efecto
compensador de la progesterona.
Es una enfermedad que se da fundamentalmente en
mujeres con ciclos anovulatorios.
Anatoma patolgica
Hiperplasia simple: la hiperplasia simple presenta
un endometrio con alteraciones en la arquitectura de
la glndula y puede mostrar quistes que le dan
aspecto de queso suizo.
Hiperplasia compleja: en ella, hay un aumento del
nmero y del tamao de las glndulas endometriales
con un estroma ms escaso entre ellas.
Hiperplasia simple con atipias: a las lesiones de
hiperplasia simple se asocian atipias celulares.
Hiperplasia compleja con atipias: asociacin de
atipias celulares y nucleares a las lesiones de
hiperplasia compleja antes descritas.
Potencial evolutivo: entre el 1-3% de las
hiperplasias sin atipias desarrollarn un carcinoma
endometrial frente el 8-29% de las hiperplasias con
atipias. La hiperplasia atpica puede considerarse
precursora del carcinoma endometroide pero no de
otros tipos histolgicos (seroso, clulas claras) que
son los de peor pronstico.
Factores de riesgo
En general, se aceptan los mismos factores de riesgo
que para el adenocarcinoma de endometrio:
obesidad, diabetes, hipertensin, anovulacin (SOP,
hemorragias disfuncionales perimenopusicas) y la
administracin de estrgenos no compensados con
progesterona (es el mismo proceso que ocurre en la
anovulacin: secrecin de estrgenos continua, sin
compensacin de progesterona al no haber
ovulacin).
Diagnstico
El diagnstico es anatomopatolgico. Ante la
sospecha de patologa endometrial por la presencia
de clnica (metrorragia peri o postmenopusica) o por
hallazgos ecogrficos (engrasamiento endometrial
mayor de 5 mm en mujeres postmenopusicas o
superior a 15 mm en mujeres premenopusicas), es
obligatorio obtener material para estudio
anatomopatolgico. El mtodo diagnstico de
eleccin es la histeroscopia-biopsia ya que ofrece la
ventaja de visualizar la cavidad a la hora de realizar
la biopsia. Otros mtodos tambin tiles son el
legrado fraccionado o las cnulas flexibles tipo Conier
o Pipelle.
Tratamiento
Los dos factores ms importantes a tener en cuenta a
la hora de elegir el tratamiento adecuado son la edad
de la paciente y las caractersticas histolgicas de la
lesin.
Hiperplasias con atipias: se realizar histerectoma
por el riesgo de degeneracin maligna.
*Hiperplasias sin atipias:
- Mujeres en edad frtil y con deseos de
descendencia: inducir la ovulacin.
- Mujeres en edad frtil sin deseos de gestacin: se
disponen de mltiples opciones que se
individualizarn en cada caso. Se pueden utilizar
gestgenos en la segunda fase del ciclo,
DIUlevonorgestrel, tratamiento combinado
estrgenos-gestgenos, danazol, anlogos GnRH.
Aquellas mujeres que rechacen el tratamiento mdico
o en las que persista la hiperplasia a pesar el
tratamiento mdico, se ofertar histerectoma.
- Mujeres peri o postmenopusicas: es posible utilizar
gestgenos durante tres meses o tratamiento
quirrgico (histerectoma).
Mujer de 55 aos, hipertensa y diabtica con IMC >
30. Acude a consulta de ginecologa por sangrado
vaginal de varios das de evolucin tras 5 aos de
amenorrea.
La lnea endometrial medida por ecografa es de 10
mm. La biopsia tomada por histeroscopia informa de
hiperplasia de endometrio compleja atpica. Cul es
la mejor opcin teraputica?
1) Histerectoma total con salpingooforectoma
bilateral.
2) Anlogos GnRH.
3) Reseccin endometrial por histeroscopia.
4) Dispositivo liberador de levonorgestrel.
5) Gestgenos.
MIR 08-09, 172; RC: 1
Paciente de 49 aos, con mioma uterino de tamao
equivalente a una gestacin de 12 semanas, que
presenta hipermenorreas y hemoglobinemia de 9 gr
%. No existe patologa asociada. La paciente est en
lista de espera para la prctica de una histerectoma
programada para dentro de 3-4 meses. En dicha
paciente, est indicado el tratamiento
preoperatorio con:
1) Estrgenos.
2) Ergticos dopaminrgicos.
3) Inhibidores de la fibrinlisis.
4) Anlogos de la GnRH.
5) Derivados del cornezuelo del
centeno.
MIR 02-03, 243; RC: 4
Ante una mujer de 60 aos que padece
una hiperplasia endometrial atpica,
cul de los siguientes tratamientos es
el ms adecuado?
1) Legrado fraccionado.
2) Histerectoma con doble
anexectoma.
3) Histerectoma radical.
4) 25 mg/d de gestgeno durante 1
mes.
5) Radioterapia externa.
MIR 98-99, 170; RC: 2
16. CNCER DE ENDOMETRIO
El cncer de endometrio afecta sobre todo a
mujeres mayores, por encima de los 50 aos, y
constituye la segunda neoplasia ginecolgica ms
frecuente.
Los factores de riesgo implicados en su
etiopatogenia son: menarquia precoz, menopausia
tarda y ciclos anovulatorios; obesidad; diabetes;
administracin de estrgenos sin gestgenos y
tamoxifeno. Se pueden considerar factores
protectores la multiparidad, la toma de
anticonceptivos hormonales y el tabaco.
El diagnstico del carcinoma de endometrio se basa
en la biopsia endometrial. El mtodo ideal para
obtenerla es la histeroscopia, ya que permite
visualizar la cavidad uterina y dirigir la biopsia. Si no
se dispusiera de la histeroscopia, se realizar un
legrado fraccionado.
El estadio I se trata de tumores limitados al tero.
El subtipo IA G1 se trata mediante histerectoma
con doble anexectoma, mientras que el resto de los
subtipos precisan, adems de la histerectoma y de
la doble anexectoma, de linfadenectoma plvica
con radioterapia.
El estadio II agrupa a tumores que afectan al crvix
uterino en los que se realizar histerectoma radical,
doble anexectoma y linfadenectoma plvica
seguido de radioterapia.
En los estadios III y IV,si es posible se llevar a
cabo tratamiento quirrjico, seguido de
radioterapia.
16.1. Epidemiologa
La incidencia del cncer de endometrio ha
aumentado en los ltimos aos (MIR 04-05, 257). Es
ms frecuente por encima de los 50 aos de edad,
con un pico mximo a los 70 aos.
16.2. Tipo histolgico
El adenocarcinoma endometrioide es el tipo ms
frecuente (80% del total). El tipo histolgico de peor
pronstico es el carcinoma de clulas claras.
16.3. Factores de riesgo
Los factores de riesgo del cncer de endometrio son
los siguientes:
*Paridad: las nulparas tienen mayor riesgo de
padecer cncer de endometrio.
Ciclo menstrual: la menarquia precoz, la
menopausia tarda y los ciclos anovulatorios
aumentan la incidencia, ya que la anovulacin
somete al endometrio a un estmulo constante
estrognico sin oposicin de progesterona (por ello,
est aumentado en el SOP, ya que son frecuentes los
ciclos anovulatorios).
Obesidad: las mujeres obesas convierten los
andrgenos a estrona en la grasa perifrica. La
estrona, aunque es menos potente que el estradiol,
es un estrgeno y, como tal, estimula el endometrio,
aumentando el riesgo relativo de padecer un cncer
de endometrio a medida que la masa corporal se
eleva. En la postmenopausia es frecuente un
aumento relativo de la produccin de estrona,
especialmente en mujeres obesas.
*Diabetes: parece que es un factor de riesgo en s
mismo, independiente de la obesidad.
Factores hormonales:
- Los estrgenos aislados, administrados sin
gestgenos durante largos periodos, posiblemente
induce la aparicin de cnceres de endometrio
- El tamoxifeno, que se administra como tratamiento
complementario en pacientes con cncer de mama,
tambin parece aumentar la incidencia (pertenece al
grupo de los SERM; acta como antiestrgeno en la
mama, pero con accin estrognica en el endometrio,
favoreciendo la hiperplasia) (MIR 05-06, 1 79). Sin
embargo, la ingesta de anticonceptivos orales
combinados no secuenciales, incluso durante un
tiempo relativamente corto, parece tener un efecto
protector a largo plazo.
- La adiccin al tabaco, por disminuir los niveles de
estrgenos, parece reducir la frecuencia del cncer de
endometrio.
RECUERDA
El raloxifeno NO aumenta el riesgo de cncer de
endometrio.
Parece haber cierta asociacin entre el cncer de
endometrio y otros tumores, como el de mama
(riesgo relativo de 1,72), o con el cncer colorrectal
en el sndrome de Lynch II (MIR 08-09, 1 71).
16.4. Clnica
La clnica suele ser escasa. El signo fundamental es la
metrorragia o leucorrea en agua de lavar carne.
Puede producir dolor, sntomas digestivos y urinarios
en estadios tardos.
RECUERDA
La metrorragia en "agua de lavar carne" suele
aparecer en carcinomas avanzados como el cncer de
crvix y el cncer de endometrio.
16.5. Estadificacin
16.6. Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente histolgico a
partir de material de una biopsia endometrial. El
mtodo ideal para obtener dicha muestra es la
biopsia bajo control histeroscpico. El hallazgo
histeroscpico ms llamativo es el de masas
polipoides ms o menos grandes que presentan
vascularizacin desordenada. Los vasos adoptan
cambios bruscos en su calibre y en su recorrido. La
ecografa transvaginal, incluso complementada con el
doppler-color o sonohisterografa (introduccin de
lquido en la cavidad uterina a modo de "contraste" o
ecopotenciador para mejorar la calidad de la
ecografa) es slo orientativa y en ningn caso
sustituye a la biopsia. Una vez obtenido el diagnstico
de cncer de endometrio, se realiza un estudio de
extensin mediante TC o RM para delimitar hasta
dnde existe afectacin tumoral. Actualmente no hay
posibilidades de realizar un screening del cncer de
endometrio. Se podra seleccionar como grupo de
riesgo a aquellas pacientes sometidas a un
hiperestrogenismo conocido. As, por ejemplo,
grandes obesas, mujeres en tratamiento estrognico
prolongado sin oposicin de gestgenos, o pacientes
en tratamiento con tamoxifeno por cncer de mama
seran candidatas a una biopsia de endometrio por
aspiracin.
16.7. Pronstico
Los factores pronsticos del cncer de endometrio se
dividen en: uterinos (tipo histolgico, grado
histolgico, profundidad de invasin miometrial,
invasin vascular, receptores hormonales) y
extrauterinos (positividad de la citologa peritoneal,
extensin anexial, metstasis ganglionares, implantes
peritoneales).
16.8. Tratamiento
El tratamiento fundamental en el cncer de
endometrio es el quirrgico. Se puede realizar por va
laparoscpica o por laparotmica. Ambos abordajes
deben incluir: lavado peritoneal, exploracin de la
cavidad abdominal, histerectoma total y anexectoma
bilateral y linfadenectoma plvica.
Es posible utilizar la radioterapia como tratamiento
adyuvante a la ciruga o como alternativa en aquellos
casos en los que no es factible el tratamiento
quirrgico. Se puede administrar radioterapia externa
y braquiterapia.
La hormonoterapia en el cncer de endometrio se
emplea en la enfermedad avanzada y metastsica y
en el tratamiento de las recidivas no rescatables con
otros tratamientos. Los frmacos ms
frecuentemente utilizados son los gestgenos a altas
dosis, como el acetato de medroxiprogesterona o el
acetato de megestrol.
La quimioterapia en el cncer de endometrio es poco
eficaz y, por ello, su uso queda reservado
fundamentalmente a enfermedad metastsica
El tratamiento detallado por estadios es el siguiente:
Estadio IA G1: histerectoma total con doble
anexectoma
Estadio IA (G2-G3): histerectoma total con
doble anexectoma y linfadenectoma plvica
con radioterapia (externa o braquiterapia).
Estadio IB: histerectoma total con doble
anexectoma y linfadenectoma plvica con
radioterapia externa y braquiterapia.
Estadio II: histerectoma radical, doble
anexectoma y linfadenectoma plvica y
radioterapia
Estadio III: si es posible, tratamiento
quirrgico y como alternativa radioterapia
externa y braquiterapia.
Estadio IV: radioterapia, quimioterapia y/o
hormonoterapia.
17. CNCER DE OVARIO
El cncer de ovario tiene una baja frecuencia pero,
sin embargo, es la primera causa de muerte por
cncer ginecolgico. Est motivado, sobre todo, por
la ausencia de sntomas hasta estadios avanzados y
la ausencia de un programa de screening vlido
para el diagnstico en etapas precoces.
Se consideran factores de riesgo: la edad avanzada,
la historia familiar y la presencia de mutaciones de
los oncogenes BRCA1 y BRCA2. Son factores
protectores: la multiparidad, la utilizacin de
anticonceptivos hormonales, la histerectoma, la
esterilizacin tubrica y la ooforectoma.
 Los tumores epiteliales son la estirpe ms frecuente
de cncer de ovario y suelen aparecer en mujeres
de edad avanzada. De ellos, la variedad ms
habitual son los serosos, seguidos de los mucinosos.
Los tumores germinales suelen aparecer en mujeres
jvenes. La gran mayora corresponden al teratoma
qustico maduro o quiste dermoide, que es benigno.
Otros tumores de este grupo son el disgerminoma
(maligno que deriva de la clula germinal), tumor
del seno endodrmico (produce AFP), carcinoma
embrionario (produce AFP), coriocarcinoma (produce
HCG).
Los tumores de los cordones sexuales-estroma son
la estirpe menos frecuente y se caracterizan por la
sntesis de hormonas esteroideas que permiten que
se puedan diagnosticar ms precozmente que otros
tipos. Los ms habituales son los tumores de la
granulosa (sntesis estrognica), seguidos de los
tecafibromas (sntesis de andrgenos).
La clasificacin del cncer de ovario se hace
mediante laparotoma exploradora, por lo que la
ciruga se realizar a todas las mujeres. En la
mayora de los casos, encontraremos tumores en
estadios avanzados, ya que la va de diseminacin
es la implantacin directa por siembra peritoneal de
clulas tumorales.
El tratamiento es fundamentalmente quirrgico,
realizando histerectoma con doble anexectoma,
linfadenectoma plvica y paraartica,
apendicectoma, omentectoma, biopsias de
peritoneo y lavado y aspiracin de lquido
peritoneal. En funcin de los hallazgos, se puede
clasificar el cncer de ovario: estadio I: limitado al
ovario, estadio II: afectacin plvica, estadio III:
afectacin de la superficie peritoneal y estadio IV:
metstasis.
La quimioterapia es la adyuvancia en el cncer de
ovario, y se aplicar en los estadios IA-IB-G3, IC, II,
III y IV.
17.1. Epidemiologa
A pesar de ser el tercero o cuarto en frecuencia, el
cncer de ovario es la primera causa de muerte por
cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama).
Lo padecen una de cada 70 mujeres. El pronstico de
este cncer depende del estadio; as, la supervivencia
a los cinco aos de pacientes en estadios precoces es
del 90%, mientras que, en estadios avanzados,
desciende hasta un 18%. Por desgracia, al ser en
general poco sintomtico, el diagnstico precoz es
casi imposible, por lo que en el momento del mismo
suelen presentar estadios avanzados. Casi el 90% de
los cnceres de ovario son de origen epitelial y su
incidencia aumenta con la edad, teniendo su mxima
frecuencia entre 65 y 80 aos.
Los factores de riesgo en el cncer de ovario estn
poco claros. Para el cncer epitelial de ovario, se
proponen los siguientes:
- Teora de la ovulacin incesante: parece que el
microtrauma producido durante la rotura de la
cpsula ovrica que ocurre en cada ovulacin sera un
estmulo para la aparicin del cncer de ovario.
> Nuligestas: tienen mayor incidencia de cncer de
ovario, ya que la gestacin es un periodo de reposo
ovulatorio.
> Estn protegidas las mujeres con SOP y las que
toman anticonceptivos orales (ninguna de ellas ovula,
por lo que se evita el estmulo ovrico).
> Parece que la ligadura tubrica y la histerectoma
tambin seran factores protectores debido a una
disminucin de la ovulacin por defecto en la
irrigacin vascular.
>Gentico: es ms frecuente en pacientes con
historia familiar de cncer de ovario. Parece que el
30% de los cnceres de ovario expresan niveles
elevados de determinadas mutaciones genticas.
17.2. Tumores epiteliales
Los tumores epiteliales suponen el 75% de todos los
casos de tumores de ovario (incluyendo benignos y
malignos). Engloban a un conjunto de tumores
derivados del epitelio de revestimiento del ovario, y
es posible encontrar las siguientes variantes
histolgicas:
Serosos (60-80%) (cistoadenoma,
cistoadenocarcinoma): son los ms frecuentes.
Contienen quistes llenos de lquido seroso. Con
frecuencia son bilaterales. Los cuerpos de
psamoma son pequeas calcificaciones que
aparecen en la mayora de los tumores bien
diferenciados, siendo un signo de buen pronstico.
Incluso existe una variante llamada
psamocarcinoma, compuesta por estos cuerpos de
psamoma que, a pesar de ser invasor, se
comporta como borderline. Los serosos malignizan
tres veces ms que los mucinosos.
RECUERDA
Los tumores que presentan cuerpos de psamoma
son: cistoadenoma seroso papilar de ovario,
carcinoma papilar de tiroides y meningioma.
Mucinosos (25%) (cistoadenoma,
cistoadenocarcinoma): la mayora son benignos
(cistoadenomas). Presentan quistes
multiloculados, que pueden llegar a ser muy
grandes, llenos de mucina. A veces se asocian a
un pseudomixoma peritoneal. Se trata de una
afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica,
formado por un tumor ovrico con gran ascitis
mucinosa, implantes perifonales qusticos y
adherencias. Puede deberse tambin a un tumor
mucinoso primario extraovrico (apendicular) con
diseminacin secundaria a ovario y peritoneo
Endometrioides (20%) (endometrioma,
carcinoma): la mayora son malignos. En el 10% de
los casos se asocian a endometriosis ovrica: son
los quistes de chocolate, con comportamiento
benigno. En el 30%, se vinculan a adenocarcinoma
primario de endometrio.
De clulas claras (5%): son los tumores malignos
ms frecuentes en casos de endometriosis. Se
consideran una variante del carcinoma
endometrioide, y en ambos se contraindica la
terapia hormonal sustitutiva, ya que dicho
 tratamiento puede favorecer su proliferacin por
responder al estmulo estrognico
Tumor de Brenner (< 1 %): la mayor parte son
benignos. Se caracterizan porque el componente
epitelial consiste en nidos de clulas transicionales
similares a las que revisten la vejiga (urotelio).
17.3. Tumores germinales
Es el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los
tumores ovricos. Suelen aparecer en mujeres
jvenes, siendo los ms frecuentes en este grupo de
edad.
Teratoma: se trata de la tumoracin ms frecuente
de este grupo). La gran mayora son benignos. Deriva
de clulas germinales. Est constituido
exclusivamente por tejidos bien diferenciados y es
maligno slo excepcionalmente. Con frecuencia
presenta tejido de las tres hojas embrionarias, si bien
predomina el ectodrmico: glndulas sebceas,
sudorparas, pelo. Puede producir a-fetoprotena. El
teratoma maligno es infrecuente. El tejido que
reproduce con ms frecuencia es el derivado del
neuroectodermo (lo ms habitual neural, cartlago,
hueso)
Disgerminoma: deriva directamente de la clula
germinal. Es el tumor maligno ms frecuente de este
grupo y el maligno ms habitual en pacientes
menores de 30 aos. Es radiosensible, si bien el pilar
fundamental del tratamiento es la ciruga, aunque
podemos utilizar la radioterapia en casos de recidiva
tumoral (MIR 99-OOF, 176). Tambin es posible
sustituir la radioterapia por quimioterapia (BEP:
bleomicina, etopsido y cisplatino).
*Tumor del seno endodrmico: es altamente maligno.
Produce oc-fetoprotena
*Coriocarcinoma: es infrecuente. Genera HCG.
*Carcinoma embrionario: tambin es productor de a-
fetoprotena.
*Gonadoblastoma: el 90% de los casos derivan de
gnadas disgenticas, comprobndose cromosoma Y,
como el sndrome de Swyer
17.4. Tumores de los cordones sexuales-estroma
Suponen el 5% de todos los tumores del ovario. Se
trata de tumores que reproducen estructuras propias
del folculo ovrico o del testculo y, como tales, son
capaces de producir sus propias hormonas:
De la granulosa: la mayora son unilaterales y
malignos aunque de bajo grado. Microscpicamente,
est formado por clulas que semejan a la granulosa
de los folculos maduros, se disponen en forma de
roseta con cavidad central rellena de material PAS
positivo constituyendo los llamados cuerpos de Call-
Exner. Producen estrgenos, por lo que pueden dar
clnica de pseudopubertad precoz, amenorrea-
metrorragia, hiperplasia endometrial. Esto facilita que
se detecten pronto: el 90% en estadio I. Su mxima
incidencia ocurre en la postmenopausia.
De la teca-fibroma: generalmente son benignos. El
50% de los tecomas producen estrgenos-
andrgenos. El 40% de los fibromas ocasionan ascitis,
y en el 1% se encuentran un sndrome de Meigs:
ascitis, hidrotrax y tumor de ovario.
Androblastoma: reproduce elementos testiculares.
Pueden ser derivados de clulas de Sertoli, de Leydig
o mixtos. El 50% produce andrgenos y, por ello:
acn, hipertrofia de cltoris, atrofia sexual secundaria,
oligomenorrea, etc. Suelen ser benignos. Constituyen
la primera causa de virilizacin de origen ovrico.
17.5. Tumores metastsicos
Suponen el 5% de los tumores ovricos. Los ms
comunes son los de origen mlleriano: tero, trompa,
ovario contralateral, peritoneo plvico. Los primarios
extramllerianos ms frecuentes son la mama y el
tracto gastrointestinal, como colon, estmago, va
biliar y pncreas. Un ejemplo clsico de neoplasia
gastrointestinal metastsica en los ovarios es el
tumor de Krukemberg, caracterizado por metstasis
bilaterales compuestas por clulas en anillo de sello
productoras de mucina, con mayor frecuencia de
origen gstrico.
17.6. Tumores del mesnquima sexualmente
ndiferenciado
Entre ellos encontramos los siguientes: sarcomas,
leiomiomas, hemangiomas, lipomas.
17.7. Clnica
La caracterstica clnica fundamental de las
tumoraciones de ovario es .la ausencia de
sintomatologa y su crecimiento lento, por lo que su
diagnstico suele ser en etapas avanzadas o como
hallazgo casual en el curso de una exploracin por
otro motivo
El sntoma inicial ms frecuente es el aumento del
permetro abdominal, producido por el propio
crecimiento del tumor o por la presencia de ascitis,
seguido del dolor abdominal variable, y, en tercer
lugar, la metrorragia. Cuando se establece el
diagnstico, el 60% de los casos se encuentra en
situacin avanzada. En tumores con gran crecimiento
y/o en estadios avanzados, aparece un sndrome
constitucional (astenia, caquexia, etc.). Puede
mostrar clnica precoz en los casos en los que se
produzcan complicaciones tales como torsin, rotura,
infeccin, etc.
Los siguientes signos hacen sospechar malignidad:
Ascitis.
Palpacin de tumoracin plvica.
Poca movilidad por adherencias.
ndice de crecimiento rpido.
Edad no reproductiva.
Nodulos en fondo de saco de Douglas.
Bilateralidad (la mayora de los benignos son
unilaterales frente a los malignos, que suelen ser
bilaterales).
17.9. Diagnstico
El diagnstico definitivo del cncer de ovario
es histolgico, aunque es posible apoyarse
en la historia clnica, en las tcnicas de
imagen y en los marcadores sricos para
tener orientacin acerca del origen de la
masa.
Tcnicas de imagen
Ecografa-Doppler: actualmente, es la tcnica
de imagen ms efectiva en el diagnstico del
cncer de ovario, con alta sensibilidad
(cercana al 100%) pero moderada
especificidad (83%). Los hallazgos
ecogrficos que harn sospechar malignidad
son los siguientes:
- Tamao tumoral superior a 5-10 cm.
- Contenido heterogneo refringente.
- Presencia de tabiques o septos gruesos
(mayores de 3 mm), papilas o partes slidas
en su interior.
- Presencia de lquido en cantidad moderada
en Douglas o ascitis.
- Multilocuraridad.
- Bajo ndice de resistencia Doppler (< 0,4).
- Alto ndice de pulsatilidad Doppler (> 1).
TC: la TC ha sido hasta ahora la tcnica de
eleccin en el estudio de extensin del
cncer de ovario. Permite una correcta identificacin
y caracterizacin de las tumoraciones ovricas, de su
tamao y del estado de rganos prximos que
pudieran estar afectados, como la presencia de
implantes peritoneales y/o intestinales. Tambin
posibilita el estudio de la posible afectacin de los
ganglios linfticos retroperitoneales.
RM: parece superar a la TC en la caracterizacin de
las lesiones, en la evaluacin de la extensin local del
tumor y en la definicin de implantes tumorales en la
superficie heptica o diafragmtica.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales, si bien no confirman el
diagnstico de benignidad o de malignidad de la
tumoracin, son de gran ayuda para la orientacin
teraputica, el seguimiento posterior y la respuesta al
tratamiento realizado.
Ca-125: glicoprotena expresada
fundamentalmente por los tumores
epiteliales de ovario. Tambin se
encuentra elevada en circunstancias
fisiolgicas, como embarazo y
menstruacin; enfermedades ovricas
benignas, por ejemplo endometriosis
o enfermedad inflamatoria plvica;
enfermedades extraovricas, como
miomas uterinos, insuficiencia
heptica o procesos irritativos
peritoneales y en procesos malignos
no ovricos (cncer de endometrio,
de mama y de colon).
CEA (antgeno carcinoembrionario):
es una protena presente en tejidos
fetales que desaparece
paulatinamente tras el nacimiento. Se
asocia con cnceres de: colon, mama,
pncreas, vejiga, ovario y cuello de
tero. Dentro del cncer de ovario,
sobre todo, aparece ligado a la estirpe
mucinosa; sin embargo no es
especfico porque puede elevarse
tambin procesos como la
enfermedad inflamatoria intestinal,
cirrosis y grandes fumadores.
CA19.9: suele estar elevado en tumores de tipo
mucinoso si bien puede asociarse tambin al cncer
de colon.
a-fetoprotena: se asocia a tumores del seno
endodrmico y en carcinomas embrionarios de
ovario, si bien podra aparecer en otros tumores de la
estirpe germinal, por ello es til en el estudio de
masas anexiales en mujeres jvenes.
Inhibina: secretada por las clulas de la granulosa,
aumenta en tumores de la granulosas y en los
mucinosos.
*HCG: est elevada en el 95-100% de carcinomas
embrionarios, que adems presentan un aumento de
a-fetoprotena en el 70% de los casos. El
coriocarcinoma tambin secreta HCG.
Hormonas tiroideas: elevadas en el estruma
ovrico.
*SCC (antgeno de crecimiento de clulas escamosas)
en teratomas inmaduros.
*El tumor carcinoide cursa con aumento del cido 5-
hidroxiindolactico en orina.
RECUERDA
Los marcadores tumorales NUNCA son diagnsticos,
pueden ayudar en la sospecha y se utilizan, sobre
todo, en el seguimiento tras el tratamiento.
17.8. Estadificacin
La estadificacin es siempre postquirrgica (Tabla 12)
17.10. Vas de diseminacin
La va de diseminacin ms frecuente del cncer de
ovario es la implantacin directa por siembra
peritoneal de clulas tumorales sobre peritoneo o
epipln, siendo la extensin peritoneal difusa la forma
ms habitual de presentacin del cncer de ovario. La
diseminacin por va linftica es frecuente con
afectacin de los ganglios paraarticos. La metstasis
por va hematgena es poco frecuente y excepcional
que no vaya precedida de diseminacin peritoneal o
linftica. De manera anecdtica, el cncer de ovario
puede debutar con una masa umbilical (nodulo de la
hermana Mara Jos).
17.11. Trata miento
Ciruga
El tratamiento quirrgico en el cncer de ovario tiene
una doble utilidad: diagnstica al permitir estadificar
adecuadamente a las pacientes, y teraputica,
extirpando la mayor cantidad de masa tumoral
posible
La ciruga consiste en:
Lavado y aspiracin de lquido peritoneal.
Histerectoma total con anexectoma bilateral.
Linfadenectoma plvica y paraartica.
Omentectoma (extirpacin del epipln).
Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de
lesiones sospechosas, adems de biopsiar el
peritoneo vesical, el fondo de saco de Douglas, los
espacios parietoclicos y la cpula diafragmtica.
Apendicectoma, especialmente en los tumores
mucinosos.
En pacientes jvenes, con deseos reproductivos y
estadio IA G1, se puede practicar una ciruga ms
conservadora, realizando anexectoma unilateral y
completando la histerectoma y anexectoma
contralateral al cumplir los deseos gensicos.
En estadios avanzados, se lleva a cabo ciruga
citorreductora, que extirpa la mayor cantidad posible
de neoplasia, de forma que el tumor residual sea
menor de 2 cm, permitiendo una mayor eficacia de la
quimioterapia posterior y mejorando la supervivencia.
En caso de inoperabilidad, se trata mediante
quimioterapia. En estas pacientes se realizar una
segunda ciruga (second-look) para completar el
tratamiento quirrgico una vez administrada la
quimioterapia.
Quimioterapia: la mayora de las pacientes con
cncer de ovario requieren quimioterapia, bien
adyuvante o neoadyuvavante. Los frmacos y
protocolos varan en funcin del tipo histolgico, del
estadio, de la edad, de los tratamientos previos y del
estado basal de la paciente. En los estadios IA y IB,
tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia
adyuvante (MIR 98-99F, 1 73). En los estadios IA y IB
con grado G3 y en el IC se darn tres ciclos de
quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el
estadio HA en adelante: IIB, IIC, III y IV, se trata con
poliquimioterapia adyuvante (empleando derivados
del platino y del taxol).
17.12. Seguimiento
Es muy importante detectar precozmente las
recidivas. Para ello, deben efectuarse revisiones
peridicas. El seguimiento incluye: valoracin clnica,
hematolgica y bioqumica (para detectar tumores
inducidos por la quimioterapia, tales como leucemias)
y determinacin de marcadores tumorales (Ca-125).
Las pruebas de imagen usadas sern: ecografa, TC o
RM, segn las necesidades.
17.13. Diagnstico precoz.
Screening
A pesar de que el cncer de ovario es una
enfermedad cuyo pronstico mejorara si fuese
posible diagnosticarlo en estadios precoces, no
disponemos de un mtodo de screening til para
aplicarlo de forma rutinaria en todas las mujeres. En
mujeres con uno o ms familiares de primer grado
afectas de cncer de ovario o de cncer de mama,
aunque no hay evidencia cientfica de su utilidad, se
aconseja exploracin, ecografa transvaginal y
medicin de Ca-125 srico anualmente, para
descartar la presencia de alguno de los sndromes
familiares que incluyen cncer de ovario, como el
sndrome de Lynch tipo II.
17.14. Patologa benigna de ovario
La patologa benigna de ovario ms frecuente es la
siguiente:
Quiste folicular o folculo qustico: alguno de los
folculos que se
atresian en cada ciclo puede crecer y acumular
contenido lquido o semislido en su interior.
Generalmente son pequeos y asintomticos y
aparecen en el periodo frtil. Suelen resolverse
espontneamente, por lo que la actitud habitual es la
observacin a las 4-6 semanas, esperando su
desaparicin.
Quistes lteos:
- Granulosa lutenicos: derivan de un cuerpo lteo
normal y pueden producir alteraciones menstruales.
- Tecalutenicos: aparecen tras estmulo con clomifeno
(hiperestimulacin) o HCG (mola). Son mltiples y
bilaterales. No precisan tratamiento quirrgico
18. PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA
La telorrea o secrecin por el pezn es un signo
importante. Sobre todo, hay que analizar si es uni o
bilateral y el aspecto que presenta. Adems, es
 necesaria la realizacin de citologa de la secrecin.
La telorrea unilateral puede ser debida a ectasia
ductal, carcinoma ductal, papiloma intraductal o
quistes solitarios. La secrecin bilateral
fundamentalmente har pensar en trastornos
funcionales, fisiolgicos o farmacolgicos.
La mastopata fibroqustica se caracteriza por una
alteracin en la proliferacin del estroma y del
parnquima mamario, produciendo quistes y
tumores palpables, todos ellos benignos. Es la
enfermedad benigna ms frecuente de la mama y,
sobre todo, se encuentra en mujeres
premenopusicas.
El riesgo de cncer de mama se relaciona con la
hiperplasia ductal atpica y la hiperplasia lobular
atpica.
El dolor es el sntoma ms frecuente de la
mastopata fibroqustica. Suele aparecer
premenstrual y desaparece tras la regla. Adems, es
posible encontrar otros sntomas como induracin
mamaria o nodulos palpables.
La mastopata fibroqustica no precisa tratamiento,
pero es necesario asegurar el diagnstico con PAAF
o biopsia. Para el control de la mastodinia, se puede
aplicar progesterona tpica en la segunda fase del
ciclo.
El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente.
Suele aparecer en mujeres entre los 15 y los 35
aos. Se caracteriza por aumentar de tamao
durante el embarazo y la toma de anticonceptivos
hormonales por ser un tumor estrgeno-
dependiente.
El tratamiento del fibroadenoma es mantener una
conducta expectante. La ciruga se indicar cuando
exista duda diagnstica, si crece, si es de tamao
grande, si produce sntomas o si la paciente lo
desea.
La patologa benigna mamaria es ms frecuente que
la maligna. Su conocimiento permitir hacer un
correcto diagnstico diferencial entre ambas.
18.1. Trastornos funcionales
La telorrea es la secrecin espontnea pero no
fisiolgica procedente del pezn. Encontramos
diferentes tipos de secrecin segn el aspecto
macroscpico de la misma:
Secrecin grumosa: aparece en la galactoforitis. La
secrecin es pegajosa y de aspecto hemorrgico.
Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms frecuente
en mujeres menopusicas o perimenopusicas y en
presencia de mastopata fibroqustica.
Secrecin purulenta: puede manifestarse en los
distintos tipos de mastitis.
Secrecin acuosa: es poco frecuente y suele sugerir
una lesin maligna, por lo que se aconsejan estudios
para descartar este diagnstico.
Secreciones serosas, serosanguinolentas y desarrollando tumores o quistes palpables. Es la
hemorrgicas (telorragia): son los tipos ms
frecuentes. Su causa principal, sobre todo en aquellas
pacientes que son unilaterales y uniorificiales es el
papiloma intraductal, pero tambin puede verse en
carcinomas, enfermedad fibroqustica o dilatacin
avanzada de los conductos. El pico de incidencia es
en torno a los 40 aos, pero a partir de los 50, la
lesin causante ms frecuente es el carcinoma y est
indicada la biopsia siempre que se palpe algn
nodulo. Cuando no existe lesin palpable, el
diagnstico puede ser ms difcil.
Secrecin lechosa o galactorrea: se caracteriza por
una secrecin bilateral y pluriorificial. Puede ir
asociada a hiperprolactinemia o no.
En el diagnstico, adems de una adecuada historia
clnica y de exploracin buscando masas,
ulceraciones, alteraciones de la estructura glandular,
erosiones o retracciones del pezn o cambios
cutneos, se ayudar de pruebas de imagen para
reducir intervenciones quirrgicas innecesarias ya
que la mayor parte de casos de telorrea responden a
patologas benignas. Sern de utilidad la mamografa,
la ecografa y la citologa de la secrecin. El
tratamiento debe ser especfico para la etiologa de la
secrecin.
18.2. Trastornos inflamatorios
Los trastornos inflamatorios de la mama son los
siguientes:
Mastitis: las mastitis puerperales agudas son la
forma ms habitual de aparicin, aunque ha
aumentado la frecuencia de mastitis agudas no
asociadas con la lactancia. Los grmenes ms
frecuentes son:
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y
estreptococos. Se presenta como dolor en un
cuadrante de la mama, acompaado de linfangitis
mamaria y de fiebre elevada. La infeccin puede
progresar y originar un absceso que requiere drenaje
quirrgico. El diagnstico diferencial ha de
establecerse con el carcinoma inflamatorio, que no
suele acompaarse de fiebre; no obstante, en caso de
duda, est indicado realizar una biopsia. El
tratamiento consiste en medicacin sintomtica y
cloxacilina. En caso de alergia se pautar
eritromicina. Un tipo de mastitis crnica es la
enfermedad de Mondor, que consiste en una
tromboflebitis de las venas subcutneas de la pared
torcica secundaria a un trauma local. Puede persistir
varios meses, pero no requiere tratamiento.
Mastodinia: la mastodinia es el principal sntoma de
la Mastopata Fibroqustica (MFQ). Consiste en un
dolor mamario cclico que aumenta en el periodo
premenstrual y que se alivia tras la menstruacin.
Debe distinguirse del dolor mamario en general,
llamado mastalgia. Siempre que exista dolor, ha de
descartarse la existencia de una patologa mamaria
subyacente.
18.3. Mastopata Fibroqustica(MFQ) o displasia
mamaria
Se trata de una enfermedad benigna y crnica,
caracterizada por una alteracin en la proliferacin
del estroma y del parnquima mamario,
patologa ms frecuente en la mujer premenopusica
y es muy rara despus de la menopausia.
Se desconoce la causa; se ha propuesto la influencia
de un desequilibrio hormonal, con hiperestrogenismo,
aunque no es constante.
Clnica
No hay una clnica especfica de la MFQ. El sntoma
ms frecuente es el dolor mamario, que suele ser
premenstrual y mejora con la regla (mastodinia). El
dolor es bilateral. Pueden aparecer otros sntomas
como induracin mamaria o nodulos palpables. El
embarazo y la lactancia producen en la mama
mastoptica un estado de reposo.
Clasificacin
Para determinar el riesgo de degeneracin a cncer
de mama, se valora la existencia de proliferacin del
componente epitelial, y si hay atipia o no en esa
proliferacin, distinguindose tres tipos de
mastopata fibroqustica:
No proliferativa (68%).
Proliferativa sin atipia (26%).
Proliferativa con atipia (4%).
La mayora de los cambios que se producen en la
displasia no se relacionan con un aumento en la
incidencia de cncer de mama. El riesgo de cncer
est moderadamente aumentado en los tipos
proliferativos con atipia, que son la hiperplasia ductal
atpica y la hiperplasia lobular atpica
Diagnstico
El diagnstico se basa en la clnica, en tcnicas de
imagen (ecografa y mamografa) y en un estudio
microscpico (citologa e histologa). Se realizar
puncin-aspiracin en las formas de mastopata
fibroqustica de predominio nodular-qustico, ya que
ofrece garanta diagnstica, y que, en la mitad de las
ocasiones, cura el quiste tras la evacuacin del
contenido. Si existe alguna duda sobre la naturaleza
benigna del proceso, se realizar biopsia.
Tratamiento
En general, la displasia mamaria no requiere
tratamiento. Se debe explicar a la paciente la
benignidad del proceso y tranquilizarla. Como
tratamiento mdico, se puede asociar progestgenos
en la segunda fase del ciclo para compensar el
hiperestronismo; tambin parecen tiles
progestgenos en gel para realizar tratamiento local y
la ingesta de aceite de onagra.
18.4. Tumores benignos de la mama
Constituyen alrededor del 20% de los casos de
patologa mamaria. Los hay de contenido slido
(fibroadenoma, lesiones papilares, etc.) y de
contenido lquido (quistes, ectasia ductal,
galactocele,...).
Fibroadenoma
El fibroadenoma es el tumor benigno ms frecuente
de la mama, formado por la proliferacin de
elementos epiteliales y mesenquimatosos bien
diferenciados, predominando su carcter fibroso
frente al glandular.
Es psedoencapsulado, bien delimitado del tejido
mamario adyacente, mvil, esfrico u ovoide, aunque
puede ser multilobulado. En ocasiones (10-15%), es
posible que aparezca en ambas mamas y ser
numerosos. Es un tumor estrogenodependiente, por
lo que es posible que aumente de tamao con la
toma de anticonceptivos orales, en la gestacin y en
la lactancia e incluso en la terapia hormonal
sustitutiva. Su mayor incidencia se presenta entre los
15 y los 35 aos. Su diagnstico se basa,
fundamentalmente, en la clnica del nodulo de
caractersticas benignas, confirmndose por las
pruebas de imagen. La ecografa es la tcnica de
eleccin en estos casos al tratarse de mujeres
jvenes en las que la mamografa tiene un papel
limitado, ya que la mama en estas edades es
radiolgicamente muy densa, dificultando la
valoracin de las imgenes. El patrn ecogrfico
tpico es la presencia de un nodulo slido, regular, de
bordes bien delimitados, ovoide, hpoecoico. Puede
presentar calcificaciones, generalmente grandes,
gruesas, que aumentan con el tiempo. En la
mamografa adoptan la forma tpica en "palomitas de
maz".
Se recomienda extirpacin quirrgica en los
siguientes casos: tamao superior a 2 cm, rpido
crecimiento, duda diagnstica, si la paciente se
muestra preocupada (cancerofobia), si produce dolor
o en mujeres mayores de 35 aos. En el resto de los
casos, basta con realizar un seguimiento clnico y por
imagen anual. El hallazgo de un carcinoma en el
interior de un fibroadenoma es extremadamente raro
Adenoma
Es un tumor bien delimitado, compuesto de
elementos epiteliales diferenciados con escaso
estroma. No es frecuente y afecta sobre todo a
mujeres jvenes. El tratamiento de los adenomas es
quirrgico y consiste en la extirpacin completa de la
lesin.
Papiloma intraductal
Se trata de proliferaciones exofticas de clulas
epiteliales de los conductos galactforos sobre un eje
fibrovascular. Hay que distinguir dos tipos:
-Papiloma solitario: afecta a los conductos principales,
localizndose a 1-2 cm del pezn. Suele aparecer en
mujeres premenopusicas. Cursa con telorrea
serosanguinolenta uriorificial espontnea, sin tumor
palpable. Es la causa ms frecuente de telorrea. El
tratamiento es quirrgico y consiste en la extirpacin
de la zona previa localizacin del conducto que
produce la telorragia. No se asocia con un riesgo
aumentado de padecer cncer de mama, ni suelen
recidivar.

Papilomatosis mltiple: afecta a varios conductos y
se origina en las unidades lobulillares terminales. A
menudo se asocia a hiperplasia epitelial atpica.
Aparece en mujeres ms jvenes que el papiloma
solitario y no es tan habitual encontrar telorrea
asociada. El tratamiento es la exresis quirrgica de
una zona amplia alrededor de la lesin. Su
importancia radica en que hasta un 40% de los casos
se asocian con cncer de mama.
Quiste mamario
Son muy frecuentes. Se suelen presentar en el
contexto de la mastopata fibroqustica. La mxima
incidencia se da entre los 40-50 aos de edad.
Habitualmente son tumoraciones indoloras; en la
palpacin se objetiva una forma redondeada, lisa,
mvil, no adherida, sensible y, a la presin, se nota
tensin e incluso fluctuacin. El diagnstico de lesin
es ecogrfico, visualizndose como nodulos
anecognicos de lmites muy precisos, morfologa
regular y refuerzo posterior. Los galactoceles son una
variante de ste: se trata de quistes de leche en
mamas lactantes que cesan su actividad
Ectasia ductal
Suele aparecer en mujeres perimenopusicas y
menopusicas, ms frecuentemente en fumadoras.
Se caracteriza por la dilatacin de los ductos
subareolares principales dando lugar a una secrecin
por el pezn que, si se infecta, puede abscesificarse y
fistulizar a piel. El tratamiento es quirrgico.
Ante una mujer de 20 aos, que presenta una
tumoracin de 2 cm de dimetro en el cuadrante
inferoexterno de la mama derecha, indolora, de
consistencia firme, superficie lisa, forma ovoidea,
mvil y bien delimitada del parnquima vecino, sin
antecedentes de derrame por el pezn, sin "piel de
naranja" ni retraccin del pezn, cul sera su En tumores < 3 cm se realizar tumerectoma
diagnstico de presuncin?
1) Absceso.
2) Carcinoma.
3) Ectasia de los conductos mamarios.
4) Quiste solitario.
5) Fibroadenoma.
MIR 98-99F, 33; RC:5
Mujer de 25 aos con nodulo mamario palpable de
aparicin brusca. La ecografa revela un nodulo
anecognico, de lmites muy precisos, morfologa
regular y refuerzo posterior,nico, de 3 cms de
dimetro. Cul de los que se relacionan es el
diagnstico ms probable?
1) Quiste.
2) Displasia fi brosa.
3) Fibroadenoma.
4) Cncer.
5) Hamartoma.
MIR 00-01, 169; RC: 1
19. CNCER DE MAMA
Son factores de riesgo de cncer de mama: los
antecedentes familiares (tambin la mutacin de
BRCA1 y BRCA2), la menarquia precoz, la
menopausia tarda, el tratamiento hormonal
sustitutivo, la nuliparidad, el primer embarazo
tardo, la exposicin a irradiacin repetida y la
obesidad. Protegera el uso de tamoxifeno
(antiestrgeno).
En la exploracin, son signos sospechosos de
malignidad la presencia de un nodulo duro, fijo, de
contorno irregular, con retraccin de la piel o del
pezn, adems de la secrecin sanguinolenta
unilateral y la presencia de adenopatas duras y fijas
homolaterales.
La mamografa es fundamental en el diagnstico del
cncer de mama. Los signos de malignidad son:
nodulo denso, espiculado y de bordes imprecisos,
retraccin de piel o edema cutneo, prdida de
arquitectura o desestructuracin del parnquima
mamario, densidad focal asimtrica y las
microcalcificaciones agrupadas. Estas ltimas son el
signo que aparece ms precozmente en la
mamografa. Se deben realizar mamografas
peridicas en todas las mujeres a partir de los 40
aos. Si tienen antecedentes familiares, la
frecuencia ser anual, mientras que si no los tienen,
se podrn realizar cada uno o dos aos.
La variedad histolgica ms frecuente es el
carcinoma ductal infiltrante.
El carcinoma ductal in situ es la forma ms
frecuente de carcinomas in situ. Se caracteriza por
ser un fenmeno local sin rotura de la membrana
basal. Se puede tratar con tumorectoma,
tumorectoma con radioterapia o mastectoma en
funcin del resultado del ndice pronstico de Van
Nuys. El factor pronstico ms importante en el
cncer de mama es la afectacin ganglionar.
Adems, existen otros como el tamao tumoral (> 2
cm), edad (< 35 aos), multicentricidad, afectacin
cutnea, muscular u sea, invasin vascular o
linftica, componente intraductal extenso,
receptores hormonales negativos, sobreexpresin
oncogn C-erbB2 y p53,...
seguida de radioterapia salvo que est
contraindicada o mal resultado esttico. En los
casos de riesgo elevado de recidiva
(multicentricidad, microcalcificaciones difusas) es
preferible realizar mastectoma.
En el tratamiento se debe incluir la axila. A este
nivel se pueden optar por la linfodenectoma axilar
o por la biopsia selectiva del ganglio centinela.
La quimioterapia es el principal tratamiento
adyuvante y se indicar en las mujeres con ganglios
positivos o en aquellas con ganglios negativos, pero
 con factores de mal pronstico (tamao > 2 cm, C2-
G3, edad < 35 aos, invasin vascular o HER2/neu
positivo).
La hormonoterapia se utilizar slo en tumores con
receptores hormonales positivos. En mujeres
postmenopusicas, el frmaco de primera lnea es
los inhibidores de la aromatasa, sobre todo para
evitar los problemas del tamoxifeno sobre el
endometrio, mientras que en mujeres jvenes se
optar por tamoxifeno.
En los tumores que sobreexpresen ei oncogn C-
erbB2 (Her2/neu) se puede utilizar el trastuzumab
(Herceptin), que es un anticuerpo monoclonal
especfico contra este oncogn.
19.1. Epidemiologa
El cncer de mama es el tumor maligno ms
frecuente en la mujer, especialmente en los pases
occidentales.
Existe un incremento progresivo en su incidencia en
los ltimos aos, siendo este aumento ms
significativo entre las mujeres de menos de 40 aos.
Aproximadamente, una de cada ocho mujeres ser
diagnosticada de cncer de mama a lo largo de su
vida y una de cada 30 morir por esta causa.
19.2. Factores de riesgo
Son mltiples, siendo muy importante el factor
gentico en aquellas pacientes con el antecedente
familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas
anteriores a la menopausia. Dos genes, BRCA1 y
BRCA2, parecen ser los responsables de ms de la
mitad de los cnceres de mama hereditarios
El resto de factores de riesgo son ms discutibles: las
dietas ricas en grasas, el primer embarazo tardo, la
no lactancia, la nuliparidad, los antecedentes
personales de cncer, sobre todo de endometrio, la
hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos
hormonales, la exposicin a radiaciones, la
nmunodepresin, etc.
19.3. Diagnstico
El diagnstico se basa en los siguientes aspectos:
Autoexploracin: no ha demostrado utilidad en la
disminucin de la mortalidad; por tanto, no es til en
el diagnstico precoz de este tipo de cncer.
Exploracin clnica: es muy importante. Hay que
palpar la mama y las reas linfticas. Son signos
sospechosos de malignidad: un nodulo duro, fijo y de
contorno irregular, la retraccin de la piel o del pezn,
la secrecin sanguinolenta y unilateral y la presencia
de adenopatas duras, fijas y homolaterales.
Mamografa: actualmente es el mtodo
imprescindible en el diagnstico precoz del cncer de
mama (MIR 01-02, 176). Se consideran signos
mamogrficos de posible malignidad los siguientes:
- Microcalcificaciones agrupadas anrquicamente en
nmero igual o superior a cinco, no diseminadas,
lineales o ramificadas, de distribucin segmentaria y
de tamao simtrico. Las microcalcificaciones son el
signo sospechoso de malignidad que aparece ms
precozmente en la mamografa (MIR 99-00, 41).
- Presencia de un nodulo denso, espiculado, de
bordes imprecisos, con retraccin de la piel o con
edema cutneo. Este edema es debido al bloqueo de
los ganglios linfticos subdrmicos por las clulas
cancerosas; a veces este hallazgo es observado ms
precozmente que la exploracin clnica, cuya
manifestacin es la tpica piel de naranja.
-Prdida de la arquitectura y desestructuracin del
tejido mamario.
-Densidades focales asimtricas.
La indicacin de cundo debe realizarse una
mamografa es polmica. En general, se ha de
efectuar:
- En mujeres con familiares de primer grado con
cncer de mama, se practicar una mamografa
anual, comenzando al menos dos aos antes de la
edad de diagnstico o a los 40 aos.
- En las mujeres sin estos antecedentes entre los 35-
40 aos se aconseja realizar una mamografa de
referencia y a partir de los 40 aos: exploracin
clnica anual y una mamografa cada uno o dos aos.
A partir de los 50 aos, se debe efectuar un estudio
completo cada dos aos, hasta los 70 aos.
- No hay datos concluyentes sobre la utilidad del
screening a partir de los 70 aos.
La evaluacin de las mamografas, as como el
seguimiento a realizar, se basa en el sistema
internacional BIRADS que clasifica los hallazgos en
siete grupos:
- BIRADS 0: estudio de imagen incompleto; se
necesitan otras pruebas de imagen.
- BIRADS 1: mamografa negativa. La paciente puede
continuar el programa de cribado con normalidad.
- BIRADS 2: mamografa con hallazgos compatibles
con lesiones benignas. La paciente puede seguir el
programa de cribado con normalidad.
- BIRADS 3: mamografa con hallazgos probablemente
benignos pero para confirmarlo es preciso hacer
nueva mamografa en seis meses.
- BIRADS 4: mamografa con hallazgos probablemente
malignos por lo que es necesaria la realizacin de
biopsia diagnstica.
- BIRADS 5: mamografa con hallazgos altamente
sospechosos de malignidad y, por ello, tambin es
precisa la biopsia para confirmar el diagnstico.
- BIRADS 6: diagnstico firme de cncer de mama
mediante la biopsia de tejido mamario.
Ecografa: es un mtodo diagnstico
complementario a la mamografa, que en ningn
momento sustituye a la misma en el cribado de
cncer de mama, aunque resulta til sobre todo para
diferenciar entre una lesin slida y una qustica.
Tambin permite guiar la puncin de lesiones tanto
para estudio citolgico como histolgico y realizar el
estudio axilar para descartar posibles adenopatas.
Resulta imprescindible en el estudio de mamas
densas, siendo la prueba fundamental para el mismo
en mujeres jvenes, en las que la mamografa pierde
eficacia.
Resonancia: su indicacin fundamental es la
deteccin de multifocalidad, de recidivas en cicatriz y
de carcinoma oculto.
Puncin Aspiracin con Aguja Fina (PAAF): ante toda
sospecha de patologa mamaria, se debe practicar
una PAAF con estudio citolgico del material
obtenido. Es una prueba econmica, con pocas
complicaciones y gran valor diagnstico; tiene una bilateral, con o sin reconstruccin inmediata. No
sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%. procede biopsia selectiva del ganglio centinela, ni
Biopsia con aguja gruesa: su sensibilidad es del linfadenectoma axilar. No hay indicacin de
89% y su especificidad del 100%, y no precisa radioterapia postoperatoria.
patlogos especialmente entrenados, al contrario de
como ocurre con la PAAF, permitiendo distinguir las
formas invasoras de las no invasoras. En tumores
muy pequeos, admite la extirpacin de la lesin con
mrgenes libres.
Biopsia: esta prueba proporciona el diagnstico
definitivo. Debe realizarse a toda mujer con sospecha
de cncer de mama. Es posible llevarla a cabo de
manera ambulatoria con anestesia local o en
quirfano bajo anestesia general, enviando parte del
tumor para estudio anatomopatolgico. En el caso de
tumores visibles por mamografa pero no palpables,
se puede practicar la biopsia tras mareaje de la zona
con control radiolgico y posponer la ciruga hasta
obtener el resultado histolgico, teniendo cuidado de
referenciar bien los bordes. Es lo que se llama
"biopsia diferida".

Tipos histolgicos
La OMS clasifica el cncer de mama segn su lugar
de origen (ductales o lobulillares), segn su carcter *Invasores: ca. canalicular invasor o ductal infiltrante
(in situ o invasivo) y por su patrn estructural. (es el ms frecuente, representando el 70-80% de los
casos).
No invasores:
- Carcinoma intraductal o Carcinoma Ductal In Situ Los otros tipos son: ca. canalicular invasor con
(CDIS): representa el 80% de los casos de carcinomas predominio del componente intraductal, ca. lobulillar
in situ. Se trata de una proliferacin celular de invasor, ca. mucinoso, ca. medular, ca. papilar, ca.
aspecto maligno dentro de la unidad ducto-lobulillar tubular, ca. adenoqustico, ca. secretor (juvenil), ca.
que no ha atravesado la membrana basal y, por apocrino, ca. con metaplasia (tipo escamoso, tipo
tanto, no invade el estroma circundante. El 60% de fusocelular, tipo cartilaginoso y seo).
los carcinomas infiltrantes tienen asociado
componente in situ. La edad media de aparicin es de
49 aos. La forma de presentacin ms habitual (75-
85%) es asintomtica, identificndose en las
mamografas, aunque tambin pueden debutar como
tumor palpable, secrecin
y/o enfermedad de Paget.

El objetivo del tratamiento quirrgico es obtener un

control local ptimo para prevenir las recidivas ya que
la mitad de las mismas adoptan un patrn infiltrante
y la otra mitad son nuevamente carcinoma in situ. La
eleccin entre ciruga conservadora o mastectoma se
realizar en funcin de las caractersticas clnicas e
histolgicas y para ello es preciso basarse en el ndice
pronstico de Van Nuys modificado. No es necesaria
la linfadenectoma axilar. El empleo de la biopsia
selectiva del ganglio centinela tampoco est indicado
de manera sistemtica y se reserva nicamente para
casos seleccionados de tumores de gran tamao y
con alto grado nuclear por ser ms probable que
contengan focos de microinvasin o que vayan a ser
sometidos a mastectoma.
- Carcinoma Lobulillar In Situ (CLIS): es multicntrico
en un 6090% de los casos y tiende a ser bilateral no
simultneo (35-60% frente al 10-20% en el ductal).
No es una lesin palpable ni da sntomas, es un
proceso silente. Toda paciente diagnosticada de CLIS
tiene un 20-35% de posibilidades de padecer un
cncer invasivo en el seguimiento a 20 aos (este
riesgo es similar para ambas mamas; en el ductal,
queda limitado a la mama que presenta la lesin). En
el tratamiento es posible realizar mastectoma uni o
Clasificacin segn el grado histolgico
El grado histolgico de cada tumor es un factor
importante para determinar el pronstico.
Grado I: bien diferenciado.
Grado II: moderadamente diferenciado.
Grado III: mal diferenciado.
19.4. Clnica
El inicio suele ser asintomtico. La localizacin ms
frecuente es en cuadrantes superoexternos. En ms
del 80%, la primera manifestacin clnica es la
presencia de un tumor o induracin. Un 1 5-20%
acuden por presentar alteraciones en el complejo
areola-pezn (eccema, secrecin o retraccin). En
etapas ms avanzadas, puede originar retraccin,
ulceracin y edema cutneo en "piel de naranja".
Estas pacientes son cada vez menos frecuentes y son
reflejo de procesos muy avanzados.
19.5. Vas de diseminacin
Disemina tan fcilmente que debe considerarse como
una enfermedad sistmica casi desde el principio:

Diseminacin linftica: es la principal va de

diseminacin en el cncer de mama. Los grupos ms
frecuentemente afectados son los axilares
homolaterales (MIR 09-10, 225) (si el tumor est en
un cuadrante externo), los de la cadena mamaria
interna (si el tumor est en cuadrantes internos), y en
tercer lugar, los supraclaviculares. El tamao del
tumor primario esta directamente relacionado con el
porcentaje de metstasis ganglionares. La afectacin
ganglionar se realiza habitualmente de manera
escalonada, siguiendo los tres niveles de Berg:

- Nivel I, por debajo del borde inferior del msculo

pectoral menor.
- Nivel II, posterior al pectoral menor.
- Nivel III, subclavicular en el ngulo de la vena axilar.

Existe una va de extensin local linftica hacia el

hgado a travs del ngulo epigstrico.

Metstasis: las metstasis pulmonares son las ms

frecuentes (63%). Se ha descrito un patrn diferente
de metstasis sistmica asociado al carcinoma
lobulillar infiltrante, siendo ms frecuentes en este
tipo de cnceres que en el ductal la afectacin de la
serosa peritoneal, retroperitoneo, tracto
gastrointestinal y rganos genitales, pudiendo
adems producirse la metstasis muchos aos
despus del tumor primitivo mamario. El cncer de
mama constituye la primera causa de metstasis
sea afectando a pelvis, columna, fmur, costillas,
crneo. La metstasis en encfalo tambin tiene
como principal origen el cncer de mama. La
afectacin de leptomeninges es especialmente
frecuente en el cncer lobulillar
El cncer de mama tambin es el que provoca con
mayor frecuencia metstasis en el ojo, pudiendo ser
bilateral y ocasionando visin borrosa.
19.6. Estadificacin
19.7. Factores de mal pronstico
Los factores de mal pronstico son los siguientes:
Nmero de ganglios afectados: es el ms
importante como elemento pronstico
Tamao tumoral mayor de 2 cm.
Edad menor de 35 aos.
Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado)
o G3 (poco diferenciado).
Multicentricidad.
*Invasin vascular o linftica.
Actividad aumentada de la angiognesis.
Componente intraductal extenso (alto riesgo de
recidiva local en ciruga conservadora).
*Mrgenes quirrgicos escasos o afectos.
*Receptores estrognicos negativos: la presencia de
receptores estrognicos predice buena respuesta a la
terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de
mal pronstico
Alteracin del oncogn C-erbB2 y del gen supresor
tumoral p-53
*Gestacin.
Cncer inflamatorio.
Comedocarcinoma.
Cncer fijo a pectoral y/o a costilla.
Infiltracin cutnea.
19.8. Tratamiento del carcinoma de mama infiltrante
El tratamiento del cncer de mama es un tema
complejo y en continua revisin: hay que tener en
cuenta que se considera una enfermedad sistmica
desde el principio (con manejo multidisciplinar), por lo
que se aadir una terapia sistmica adyuvante a la
ciruga, en muchos casos.
Tratamiento quirrgico
En los tumores menores de 3 cm se aconseja realizar
ciruga conservadora asociada a radioterapia ya que
tiene la misma supervivencia que la mastectoma, si
bien presenta una mayor tasa de recidivas locales.
Existen algunas contraindicaciones relativas para la
realizacin de ciruga conservadora que son:
contraindicacin para la radioterapia, mal resultado
esttico por mala proporcin entre volumen del tumor
y el de la mama. En algunos tumores menores de 3
cm con elevado riesgo de recidiva local
(microcalcificaciones difusas visibles en la
mamografa, tumores multicntricos) estar indicada
la mastectoma en lugar de la ciruga conservadora.
Los tumores mayores 3 cm pueden ser candidatos a
ciruga conservadora pero con quimioterapia
neoadyuvante para reducir el tumor. Cuando est
indicada ciruga radical, se realizar mastectoma
radical modificada y en algunos casos se podr
ofertar la mastectoma ahorradora de piel y despus
se valorar con la paciente la reconstruccin
inmediata o diferida (MIR 07-08, 132). La
reconstruccin con prtesis no est asociada a mayor
recidiva local. En el tratamiento quirrgico siempre se
debe incluir la axila ya que uno de los mejores
indicadores pronsticos en el cncer de mama es la
valoracin de los ganglios axilares, imprescindibles
para disear el tratamiento adyuvante. A este nivel
se puede optar por la linfadenectoma axilar o por la
biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC).
Las contraindicaciones para la realizacin de BSGC
son: tumor mayor de 3 cm, presencia de una o varias
adenopatas axilares positivas para metstasis por
PAAF o BAG, embarazo y lactancia, tumor
multicntrico y radioterapia previa. Se realiza
mediante la inyeccin de un coloide isotpico en la
mama con deteccin gammagrfica posterior.
Es la extirpacin de la primera/s adenopata/s de
drenaje mamario, la primera que sera invadida en el
caso de diseminacin linftica en el cncer de mama
(MIR 08-09, 1 70; MIR 06-07, 139). Permite, si el
estudio histolgico de este ganglio es negativo,
conservar el tejido ganglionar axilar, disminuyendo la
morbilidad asociada a la linfadenectoma axilar
completa. Por tanto, en aquellos casos en los que se
demuestre infiltracin metastsica de dicho ganglio
centinela, se debe realizar la linfadenectoma axilar.
Radioterapia
Su intencin es erradicar la enfermedad microscpica
residual, disminuyendo as las recidivas locales. Est
indicada tras la ciruga conservadora en todos los
casos (MIR 04-05, 1 78). Tras mastectoma estar
indicada en tumores de mayores de 5 cm, en
pacientes con afectacin de ms de tres ganglios
axilares y mrgenes de reseccin afectos o muy
prximos (por ejemplo, parrilla costal). En estos casos
se realizar irradiacin de la pared torcica y de las
reas ganglionares regionales. Se debe esperar al
menos dos semanas tras la ciruga y no ha de
retrasarse ms de 16 semanas.
Tratamiento sistmico
El tratamiento sistmico se basa actualmente en dos
lneas teraputicas fundamentales, la quimioterapia y
la hormonoterapia, con tendencia a realizar un
tratamiento "a la carta", dependiendo de los factores
de la paciente, su estado hormonal y el tipo de tumor.
Por tanto, dichos tratamientos son independientes
uno de otro.
Quimioterapia
Es el principal tratamiento adyuvante. Debe utilizarse
tratamiento con varios agentes. La poliquimioterapia
ms usada incluye antraciclinas y taxanos, ambos son
los agentes ms eficaces en el cncer de mama. La
combinacin ms empleada es ciclofosfamida, 5-
fluoracilo y antraciclinas (adriamicina, epirrubicina o
doxorrubicina), seguido de taxanos (paclitaxel o
docetaxel). Est indicada en pacientes con ganglios
axilares positivos o en mujeres con axila negativa con
factores de mal pronstico (tamao mayor de 2 cm,
G2-G3, edad inferior a 35 aos, invasin vascular o
Her2/neu positivo). En funcin del tipo de tumor, hay
ocasiones en las que se puede utilizar la
quimioterapia de forma neoadyuvante (previo a la
ciruga), como en tumores grandes o carcinoma
inflamatorio de mama.
Hormonoterapia
Estara indicada slo en pacientes con receptores
hormonales positivos ya que su objetivo es impedir
que las clulas tumorales neoplsicas sean
estimuladas por estrgenos. Existen varias
modalidades de tratamiento:
Castracin quirrgica o RT sobre las gnadas.
Antiestrgenos: moduladores selectivos del receptor
de estrgeno (SERM) como tamoxifeno y
antiestrgenos puros (fulvestrant).
Inhibidores de la aromatasa: derivados esteroideos
como el exemestrano, o inhibidores no esteroideos de
3a generacin como letrozol y anastrozol.
Anlogos de GnRH.
En mujeres premenopusicas el frmaco indicado es
el tamoxifeno (TMX) hasta una duracin mxima de
cinco aos. El tamoxifeno pertenece al grupo de los
SERM, actuando como antiestrgeno en la mama,
pero estimula el endometrio, por lo que se debe
controlar peridicamente el grosor endometrial con
ecografa y, en caso de metrorragia o grosor
endometrial excesivo, realizar estudio histolgico
para descartar la aparicin de cncer de endometrio.
El tamoxifeno reduce el riesgo de enfermedad
cardiovascular y el riesgo de padecer cncer de
mama contralateral.

En pacientes postmenopusicas el tratamiento
aceptado es un inhibidor de la aromatasa. El
tratamiento con inhibidores de la aromatasa requiere
valoracin y controles de la densidad mineral sea ya
que estos frmacos pueden inducir osteoporosis.
Dianas teraputicas
Los tumores que sobreexpresan HER2 tienen una
historia natural ms agresiva, un riesgo ms alto de
recurrencia y una probabilidad inferior de presencia
de receptores hormonales. Trastuzumad es un
anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
extracelular del receptor HER2/ neu que ha
demostrado actividad antitumoral significativa en
pacientes con cncer de mama metasttico que
sobreexpresan EHER2. En general es bien tolerado y
con efectos adversos leves comparados con la
quimioterapia.
19.9. Formas clnicas especiales
Carcinoma inflamatorio
Se define como la afectacin tumoral invasiva de la
mama con edema, eritema y calor. Es una entidad
poco frecuente (1-6%). El diagnstico es
eminentemente clnico. Se caracteriza por la
aparicin, habitualmente de forma sbita de los
signos clsicos de inflamacin. Puede presentarse sin
masa palpable subyacente, lo cual complica el
diagnstico. El tratamiento no es quirrgico de
entrada en ningn caso. Habitualmente se comenzar
con quimioterapia neoadyuvante, pudindose aadir
el tratamiento hormonal o la radioterapia.
Posteriormente se plantear si es posible el
tratamiento quirrgico, realizando siempre
mastectoma, pero slo si se han eliminado los signos
inflamatorios porque en caso contrario existe elevado
riesgo de recidiva y/o fallo de sutura. El pronstico es
sombro y con supervivencias e intervalos libres de
enfermedad inferiores a los casos de carcinoma
localmente avanzado.
Tumor Phillodes
Es una neoplasia fibroepitelial caracterizada por su
rpido crecimiento que provoca que el estroma
adquiera forma de hojas. Puede tener
comportamiento benigno, borderline o maligno. El
tratamiento es quirrgico y requiere seguimiento
estrecho por la elevada posibilidad de recidiva.
Cncer de mama en varones
Es 100 veces menos frecuente que en las mujeres. La
edad promedio de aparicin es de 54 aos. Est
relacionado con una situacin de hiperestrogenismo
relativo (aumento del cociente
estrgenos/progesterona), por ejemplo, pacientes con
carcinoma de prstata tratados con derivados
estrognicos, enfermedad heptica, enfermedad
testicular o exposicin a radiaciones. Existe una
mayor incidencia en pacientes con antecedentes
familiares de cncer de mama (sobre todo si
presentan mutaciones en el gen BRCA2) y en
pacientes con ginecomastia. El sndrome de
Klinefelter es un factor de riesgo en el varn (riesgo
del 3-6%). El tumor se suele diagnosticar a los 10-18
meses del inicio de los sntomas. El tipo ms
frecuente es el infiltrante y el tratamiento consiste en
mastectoma radical seguida de radioterapia, si hay
afectacin linftica.
Enfermedad de Paget
La enfermedad de Paget del pezn es la aparicin de
clulas de nuclolo hipercromtico y prominente
(clulas de Paget) en la epidermis del pezn, que
clnicamente se manifiesta como una lesin
eczematosa del pezn y la areola y que se puede
acompaar o no, de carcinoma ductal que puede ser
in situ o infiltrante. El tratamiento quirrgico de la
enfermedad de Paget puede ser conservador o
radical, con las mimas indicaciones que en toda
patologa tumoral mamaria. Despus del tratamiento
quirrgico se realizar tratamiento quimioterpico y/o
hormonal adyuvante si as lo precisa la lesin
subyacente. El pronstico de la enfermedad de Paget
es el propio de la enfermedad acompaante
Cncer de mama y embarazo
Es la neoplasia maligna que con ms frecuencia se
detecta durante el embarazo y/o el puerperio. La
edad media de presentacin es de 35 aos.
El retraso en el diagnstico es el principal
condicionante del peor pronstico del cncer de
mama asociado a la gestacin. Por ello, se
recomienda la exploracin sistemtica de las mamas
durante la gestacin y el puerperio, as como la
realizacin de ecografa, mamografa y PAAF en toda
lesin sospechosa, sin demorar la exploracin
despus del parto. Los casos de diseminacin al feto
son excepcionales y, en muy raras ocasiones, lo ha
presentado la placenta.
Los tipos histolgicos son los mismos que fuera de la
gestacin, siendo tambin el carcinoma ductal
infiltrante el ms frecuente.
En el tratamiento, deben tenerse en cuenta factores
dependientes del tumor y de la paciente, as como los
posibles efectos del tratamiento sobre el feto, por lo
que en la mayora de los casos se trata de un
tratamiento individualizado y multidisciplinar.
*No se ha demostrado que el aborto mejore el
pronstico de la enfermedad.
*El tratamiento quirrgico de eleccin es la
mastectoma ms linfadenectoma, pero cuando la
lesin es pequea, suele optarse por la tumorectoma
o cuadrantectoma, que debe ser complementada con
radioterapia.
Hay discusin sobre cundo realizar la ciruga,
aunque dada la poca repercusin que sta tiene
sobre el embarazo, no est justificada demorarla ms
de dos o tres semanas.
En las pacientes con tratamiento conservador, la
radioterapia debe demorarse hasta despus del
parto, aunque tanto la RT como la QT han de
comenzarse en las seis semanas siguientes a la
ciruga. Los efectos de la RT dependen de la edad
gestacional y son dosisdependientes.
*La quimioterapia adyuvante debe ser la norma en
las pacientes con ganglios positivos, e incluso cuando
son negativos y la edad es menor de 35 aos.
Demorar la QT puede disminuir sus beneficios. Es
posible que la quimioterapia produzca aborto, parto
prematuro, malformaciones (mayor incidencia en
primer trimestre), CIR, muerte intratero y
transmisin de la toxicidad materna al feto. Debe ser
desaconsejada en el primer trimestre, pero durante el
segundo y el tercer trimestre, puede utilizarse con
bajo riesgo fetal.
El pronstico fetal no se ve afectado directamente por
el cncer, aunque s indirectamente pueden influir
hechos como el deterioro materno y el empleo de
ciertos mtodos diagnsticos y teraputicos.
Paciente de 51 aos que en mamografa de cribado
se detecta nodulo espiculado de 8 mm en cuadrante
supero-externo de la mama izquierda. Biopsia con
agua gruesa: carcinoma ductal infiltrante C II.
Receptores hormonales positivos. Ki 67 10%, Her 2-
neu negativo. Exploracin clnica: nodulo no palpable,
axila libre. Ecografa axilar: no ganglios sospechosos.
Cul es el tratamiento primario de eleccin?
1) Hormonoterapia primaria.
2) Quimioterapia neoadyuvante.
3) Mastectoma y linfadenectoma axilar.
4) Tumorectoma y ganglio centinela.
5) Trastuzumab.
MIR 07-08, 179; RC: 4
Una mujer de 59 aos presenta una imagen
espiculada de 8 mm de dimetro en la mama derecha
en el estudio mamogrfico. Una biopsia con aguja
gruesa evidencia la presencia de un carcinoma ductal
infiltrante grado 2, con receptores para estrgenos
positivos en un 80% de las clulas tumorales,
receptores para progesterona positivos del 60%, y un
oncogn Her2 negativo. Cul sera el tratamiento
primario de eleccin?
1) Quimioterapia primaria en combinacin con
trastuzumab.
2) Tumorectoma con exresis del ganglio centinela
con radioterapia posterior.
3) Hormonoterapia con tamoxifeno.
4) Mastectoma con linfadectoma axilar.
5) Radioterapia externa como nico tratamiento.
MIR 06-07, 1 74; RC: 2
Una mujer de 60 aos ha sido intervenida mediante
tumorectoma de un carcinoma de mama. Se trataba
de un tumor de 2 cm con ganglios libres y receptores
hormonales negativos. Cul de las siguientes
opciones de tratamiento recomendara?
1) Quimioterapia con un taxano.
2) Radioterapia adyuvante.
3) Tamoxifn adyuvante.
4) Revisiones anuales los dos primeros aos.
5 Est curada; puede realizarse reconstruccin
mamaria.
MIR 04-05, 1 78; RC: 2
Una paciente de 35 aos ha sido sometida a
mastectoma por cncer de mama. En la pieza
quirrgica se encuentra un carcinoma ductal
infiltrante de 2 cm y existe invasin de 3 de los
ganglios axilares aislados. Los receptores de
estrgenos y progestgenos son negativos. Cul es
la conducta a seguir ms apropiada tras la
mastectoma?
1) Observacin y controles peridicos.
2) Radioterapia sobre lecho mamario.
3) Quimioterapia adyuvante.
4) Hormonoterapia adyuvante.
5) Castracin quirrgica.
MIR 01-02, 175; RC: 3
20. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
En la menopausia se produce un agotamiento
folicular en el ovario. La clnica depende
fundamentalmente del descenso de los estrgenos.
Hasta que no disminuyen, no aparecen los sofocos,
las sudoraciones, las palpitaciones, el insomnio, la
labilidad emocional, la irritabilidad, la disminucin
de la libido,... En la premenopausia no suelen existir
sntomas, aunque s hay una gran variabilidad de
una mujer a otra. El marcador analtico es la FSH,
que va a ir aumentando paulatinamente, mientras
que el resto de hormonas estn dentro de la
normalidad.
Durante la menopausia aparece un aumento de la
prdida de masa sea, por lo que se incrementa el
riesgo de osteoporosis y de fracturas. Otros factores
implicados son: raza blanca, ooforectoma
temprana, delgadez, baja ingesta de calcio, vida
sedentaria, alcohol, caf, esferoides,...
El tratamiento hormonal sustitutivo slo est
indicado en las mujeres sintomticas, en la mnima
dosis eficaz y durante el menor tiempo posible, ya
que un efecto secundario importante es el aumento
de la incidencia de cncer de mama, al tratarse de
un estmulo estrognico. Otro riesgo importante al
que estn expuestas las pacientes usuarias son la
cardiopata isqumica y el tromboembolismo venoso
y pulmonar.
El raloxifeno es un frmaco modulador selectivo de
los receptores estrognicos utilizado en la
prevencin y el tratamiento de la osteoporosis por
su efecto agonista en el hueso. Otra ventaja es su
efecto antiestrognico a nivel del endometrio, por lo
que no induce hiperplasia de endometrio. Su
principal inconveniente son los sofocos y la atrofia
urogenital, que empeoran con su utilizacin.
El climaterio es una etapa de la vida de la mujer que
dura aos, durante la cual ocurre el paso de la edad
frtil a la no frtil. La menopausia es un solo da, el
da de la ltima regla (aunque para hacer ei
diagnstico definitivo de menopausia, es preciso que
haya pasado un ao de amenorrea desde la ltima
regla). Suele producirse por trmino medio a los 50
aos de edad y est relacionada con la dotacin de
folculos del ovario.
Existen algunos trminos que se utilizan con
frecuencia y que se deben diferenciar:
Perimenopausia: periodo de meses o de aos que
precede a la menopausia y que suele ir acompaado
de alteraciones del ciclo tanto en cantidad como en
frecuencia.
Menopausia: cese de la menstruacin.
Postmenopausia: periodo que sigue a la
menopausia. Aparecen las complicaciones y los
sntomas derivados de la falta de estrgenos que se
instaurarn de forma lenta y progresiva.
Fallo ovrico precoz: es el que se produce en una
mujer menor de 40 aos, sea transitorio o no.

20.1. Clnica
Se produce un agotamiento de los folculos
primordiales y, como consecuencia, el suceso clave
de la menopausia, la cada de estrgenos. La mayora
de las manifestaciones clnicas van a venir
condicionadas por este descenso estrognico; las
citadas manifestaciones son las siguientes:
Sofocos: son el sntoma ms frecuente. Consisten
en sensaciones sbitas de intenso calor que ocurre de
forma tpica en la parte superior del cuerpo. Asocian
con frecuencia enrojecimiento de la piel y van
seguidos de una fuerte sudoracin fra.
Atrofia de mucosas: las mucosas del rea genital se
vuelven ms secas y delgadas pudiendo provocar
dolor en las relaciones sexuales o un aumento de
infecciones vaginales o del tracto urinario.
Cambios en la piel: existe una correlacin entre los
niveles de estrgenos y el grosor de la piel y su
contenido en colgeno. Por ello es frecuente que la
piel se vuelva fina y reseca, con prurito.
Sexualidad: algunas mujeres encuentran que sus
sensaciones sobre el sexo cambian con la
menopausia. Es habitual la disminucin de la libido.
Trastornos del sueo: a veces, se experimentan
dificultades en el sueo, tanto para la conciliacin
como en forma de despertar precoz.
Cambios de humor: puede existir una relacin entre
los cambios en los niveles de estrgenos y el humor.
Las variaciones en el humor es posible que estn
favorecidas por otros factores coincidentes como el
estrs, los cambios familiares, etc.
Cambios corporales: el permetro de la cintura suele
aumentar, se pierde masa muscular y el tejido
adiposo es posible que se incremente. Otras mujeres
pueden experimentar problemas de memoria y de
concentracin o rigidez de articulaciones y muscular
o dolor.
Osteoporosis: aumenta el riesgo ya que durante el
climaterio la mujer pierde aproximadamente el 70%
de la masa sea que perder a lo largo de su vida.
Los factores de riesgo adicionales de osteoporosis
son: edad, raza negra, menarquia precoz,
menopausia precoz, ooforectoma temprana,
delgadez, baja ingesta de calcio, tabaco, alcohol,
escasa actividad fsica, esteroides orales e
hipertiroidismo entre otros.
20.2. Modificaciones endocrinas en la menopausia
De las 500.000 ovogonias presentes en la menarquia,
cuando comienzan las alteraciones menstruales,
quedan unas 1.000. Despus de la menopausia no
hay folculos, quedando algunos primordiales
resistentes. En la premenopausia es frecuente la
poliovulacin, posiblemente por el aumento de FSH.
En la premenopausia se produce un incremento de
FSH, probablemente debido al descenso de inhibina,
consecuencia del escaso nmero folicular. Este
crecimiento de FSH es la modificacin endocrina ms
precoz del climaterio (MIR 05-06, 1 73). La LH est
normal o aumentada. La GnRH y los estrgenos son
normales (MIR 97-98, 192). Es decir, previamente a la
menopausia, los cambios hormonales son escasos,
salvo un descenso de la inhibina folicular que produce
un incremento de la FSH.
En la postmenopausia lo ms caracterstico es el
descenso del estradiol y, al no existir
retroalimentacin negativa, aumentarn las
gonadotrofinas
FSH y LH (MIR 99-OOF, 180). La estrona, sintetizada
en parte por el tejido adiposo perifrico, se convierte
en el estrgeno ms importante durante la
postmenopausia. Los andrgenos no cambian. Es
decir, tras la menopausia, el cambio ms importante
es el descenso de estradiol.
20.3. Diagnstico
En la mayora de los casos es posible el diagnstico
por la clnica: amenorrea de un ao, acompaada de
sndrome climatrico. En caso de duda, como en el
fallo ovrico precoz, las determinaciones hormonales
para confirmar la menopausia deben ser: FSH > 40
mU/ml, y estradiol < 20 pg/ml (MIR 09-10, 1 61).
20.4. Tratamiento
Las diferentes opciones de tratamiento que son
posible usar en el climaterio suponen un tema
controvertido y en constante revisin. El objetivo ser
diferente segn el problema que se quiera adoptar:
resolucin de sintomatologa climatrica
neurovegetativa, genitourinaria, psicolgica o
prevencin de la osteoporosis.
Medidas generales
Hacer ejercicio fsico moderado, tomar el sol (sin
excesos), seguir una dieta rica en productos lcteos
(equivalente a 1-2 I de leche/da), ingesta de poca sal,
pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber 2 I
de agua/da, evitar la ingesta de caf, de alcohol y de
tabaco.
Terapia hormonal
En la actualidad, las indicaciones para el uso de
estrgenos son las siguientes:
Los estrgenos son la primera opcin teraputica
para los sntomas vasomotores asociados a la
menopausia. Estos sntomas son el principal problema
para la calidad de vida de las mujeres, sobre todo
para aquellas con una menopausia precoz.
En el tratamiento de los sntomas de atrofia vulvar y
vaginal asociados a la menopausia debe considerarse
la va de administracin local.
Para la prevencin de la osteoporosis, los
estrgenos son un eficaz agente antirresortivo y
disminuyen el riesgo de fractura de cadera. No
obstante, cuando la nica indicacin es la prevencin
de la osteoporosis, si la mujer no presenta sntomas
climatricos, deben considerarse otras terapias
alternativas a la THS.
Los riesgos de la terapia hormonal con estrgenos
son los siguientes:
Cncer de mama: el aumento de riesgo se hace
significativo a partir del quinto ao de uso en la
mayora de los estudios, sobre todo con la rama de
estrgenos ms gestgenos. La rama de estrgenos
solos no lo confirma.
Carcinoma de endometrio: con la THS combinada
no se objetiva ningn incremento del riesgo. Se ha
evidenciado un aumento claro en el caso de emplear
slo estrgenos en mujeres con tero intacto
 Cncer de ovario: la relacin de la THS con el
cncer de ovario es controvertida. Algunas
publicaciones recientes informan que hay riesgo a
partir de los diez aos de uso en terapias nicamente
con estrgenos mientras que con los tratamientos
que combinan estrgenos y gestgenos, no existe
evidencia de incremento de este tipo de cncer.
Cardiopata isqumica o enfermedad coronaria: los
ltimos estudios han demostrado clara y el consumo de tiazidas.
significativamente la ausencia de beneficios en la
enfermedad coronaria. Algunos de ellos incluso han
evidenciado un incremento significativo de infartos en
las usuarias de THS combinada, aunque no se ha
incrementado la mortalidad por cardiopata
isqumica.
Tromboembolismo Venoso (TVP o TEP): existe
evidencia de que el riego est incrementado, sobre
todo en el primer ao de uso.
Accidente cerebrovascular: se ha demostrado un
incremento significativo de ACV en usuarias de THS.
*La tibolona es un esteroide sinttico que tiene
propiedades estrognicas, gestagnicas y la sangre materna tras la implantacin. Sus niveles
andrognicas til en el tratamiento del sndrome
climatrico. Entre sus ventajas destaca una reduccin
significativa del riesgo de fracturas vertebrales,
descenso del riesgo de cncer de mama y del cncer
de endometrio. Sin embargo, se observ un riesgo
aumentado de ictus, sobre todo si se utilizaba en
mujeres mayores de 70 aos.
*Los moduladores selectivos de los receptores
estrognicos (SERMs) son un grupo de frmacos que
se usan para la prevencin de la osteoporosis y el
tratamiento y prevencin del cncer de mama. El
raloxifeno presenta efectos agonistas estrognicos en
hueso. Sin embargo, no todos sus efectos son
positivos ya que causan sntomas vasomotores y
aumentan el riesgo de tromboembolismo venoso (MIR
06-07, 260).
*Los fitoestrgenos son sustancias no hormonales
que se unen a receptores de estrgenos. Son una
alternativa para las mujeres que no pueden utilizar
terapia hormonal y padecen un sndrome climatrico
florido.
RECUERDA
Nunca se deben dar estrgenos sin asociar
progestgenos excepto en histeroctomizadas
Cul de los siguientes tratamientos es el ms
adecuado en una mujer de 55 aos, menopusica
desde hace uno por habrsele practicado una
histerectoma con doble anexectoma, que padece un
sndrome climatrico importante?
1) Calcio oral y benzodiacepinas.
2) Estrgenos y progestgenos 19 norderivados.
3) Estrgenos y veralipride.
4) Estrgenos y progesterona natural.
5) Estrgenos exclusivamente.
MIR 99-OOF, 179; RC: 5
Paciente de 64 aos, fumadora de 20 cigarrillos/da y
bebedora de 60-90 g de alcohol/semana. Menopausia
a los 41 aos. Es hipertensa conocida desde hace un
ao, y se controla con hidroclorotiazida 25 mg/da y
atenolol 100 mg/da. Hace 3 aos, sufri una fractura
de Colles derecha. Entre sus hbitos, destaca desde
siempre un muy bajo consumo de leche y derivados,
un alto consumo de protenas y una vida sedentaria.
A raz de un cuadro de dolor dorsal agudo, ha sido
diagnosticada por su mdico de aplastamiento
vertebral secundario a osteoporosis. Cul de los
siguientes conjuntos de factores pueden haber
favorecido el desarrollo de la osteoporosis?
1) La menopausia precoz, el tabaquismo y el
consumo de tiazidas.
2) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y
3) La menopausia precoz, la ingesta baja de calcio y
el sedentarismo.
4) El consumo de tiazidas, el consumo bajo de calcio
y el consumo elevado de protenas.
5) El consumo elevado de protenas, la menopausia
precoz y la hipertensin arterial.
RC: 3
Funcin endocrina
Gonadotropina Corinica Humana (HCG)
Es la encargada de mantener el cuerpo lteo. Tiene
una funcin biolgica parecida a la LH. Se detecta en
aumentan a lo largo del primer trimestre, alcanzando
el mximo alrededor de la dcima semana (50.000
mUI/ml), para disminuir posteriormente.
Accin fisiolgica:
- Funcin luteotrfica: sin duda la ms importante.
Mantiene el cuerpo lteo las primeras semanas hasta
que la placenta es capaz de sintetizar progesterona
(sntesis que en las primeras semanas de gestacin
corresponde al cuerpo lteo).
-Esteroidognesis: interviene en la sntesis de
gestgenos, andrgenos (estimulacin de la secrecin
de testosterona por el testculo fetal, y de DHEAS por
la suprarrenal), as como cierta accin FSHlike a nivel
del ovario fetal. Tambin tiene una accin tirotrfica.
*Inters clnico:
- Diagnstico de gestacin: se detecta en sangre
materna a partir de la Implantacin, y en orina a
partir de la quinta semana de amenorrea (es la
sustancia que detectan en orina los tests de
gestacin). Pueden existir falsos negativos.
- Diagnstico de patologas obsttricas: niveles
aumentados pueden orientar hacia embarazo molar,
gemelar, cromosomopatas o tumores productores de
HCG; niveles disminuidos sugieren un aborto.
Tambin se usa en el diagnstico y en el control de la
gestacin ectpica.
Lactgeno placentario (HPL)
Va a asegurar el suministro de glucosa fetal. Se
detecta en sangre a los 5-6 das postimplantacin,
aumentando progresivamente sus niveles a lo largo
de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), pues
se encuentra en relacin directa con la masa
placentaria.
Accin fisiolgica:
- Asegura el suministro de glucosa: estimula la
liplisis materna, y los cidos grasos formados
disminuyen la accin de la insulina, produciendo as
hiperglucemia materna y con ello un mayor paso de
glucosa al feto (sobre todo a partir de la segunda
mitad del embarazo).
- Preparacin de la glndula mamaria para la
lactancia, aunque su importancia es muy inferior a la
de la prolactina.
- Pequea accin como hormona de crecimiento fetal.
 Inters clnico: es prcticamente nulo, a excepcin
de su relacin con la masa placentaria.

Hormonas esteroideas
Los precursores los aportan la madre o el feto, ya que
la placenta carece de ellos:
Progesterona: la progesterona sintetizada por el
cuerpo lteo materno durante las 7-10 primeras
semanas es fundamental para el comienzo de la
gestacin, y a partir de la 10a-12a semana, la
produccin de progesterona se debe
fundamentalmente a la placenta. El principal
precursor de la progesterona es el colesterol materno,
y sta a su vez sirve como importante precursor en la
esteroidognesis fetal. Aunque son necesarios niveles
adecuados de progesterona para el bienestar fetal, no
es un buen marcador de bienestar ya que, ante
estados como la anencefalia o la muerte fetal, los
niveles de progesterona pueden persistir altos
durante semanas.
Estrgenos: en su sntesis interviene la madre, el
feto y la placenta. La madre y el feto actan como
fuentes de precursores, que en la placenta se
convierten en estrgenos. La estrena y el estradiol
son sintetizados a partir de la DHEAS que le llega
desde las suprarrenales maternas y fetales.
*Estriol: para su biosntesis, es preciso un precursor
que es sintetizado en el hgado y en la suprarrenal
fetal. A nivel de la placenta es sulfatado y
aromatizado (MIR 04-05, 169) y posteriormente pasa
a la circulacin materna. Es til como marcador de
bienestar fetal. Disminuye en cromosomopatas y
est ausente en la mola completa.