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Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro: IMSS-380-10
Diagnstico y Tratamiento de la Persistencia del Conducto Arterioso en nios, adolescentes y adultos
ISBN en trmite
DEFINICIN
Persistencia del conducto arterioso es la permeabilidad del conducto arterioso (CA) posterior a la sexta
semana de vida extrauterina
FACTORES DE RIESGO
Descartar presencia de PCA ante los siguientes factores de riesgo:
Antecedente de hermano(s) con PCA
Alteraciones cromosmicas como trisoma 21, 18 y 13, sndrome de Char, Noonan, Holt Oram, Meckel
Gruber y rubola congnita.
Hipotiroidismo neonatal
Antecedente materno de diabetes o fenil cetonuria
Exposicin materna a:
Busulfan
Litio
Retinoides
Talidomida
Trimetadiona
Calcioantagonistas
Esteroides
Antihistaminicos
Anticonvulsivos
Drogas (mariguana y cocana)
DIAGNSTICO
Diagnstico clnico
Los pacientes con PCA se clasifican con base en hallazgos clnicos y de gabinete en:
a) Silente
Aquellos que no presentan soplo, ni datos de hipertensin arterial pulmonar, generalmente es un hallazgo
ecocardiogrfico.
b) Pequeo
Pacientes con soplo continuo audible, con insignificantes cambios hemodinmicos, sin sobrecarga en
cavidades izquierdas, sin hipertensin arterial pulmonar. Habitualmente es asintomtico.
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c) Moderado
Presenta intolerancia al ejercicio, disnea al esfuerzo, desarrollo ponderal anormal; hiperactividad precordial,
desviacin del pex a la izquierda, soplo continuo, pulsos amplios; por gabinete datos de sobrecarga de
volumen en cavidades izquierdas, hipertensin arterial pulmonar leve a moderada. Con sin datos de
insuficiencia cardiaca leve (compensada)
d) Grande
Presentan signos de insuficiencia cardiaca, con dificultades para alimentarse, deterioro del crecimiento,
taquipnea, diaforesis dificultad respiratoria o fatiga fcil, cuadros frecuentes de infeccin de vas respiratorias
y tos crnica e inclusive datos de insuficiencia cardiaca. Presentan soplo continuo, pulsos amplios, sobrecarga
importante de volumen en cavidades izquierdas, con hipertensin arterial pulmonar moderada severa, con
datos clnicos de insuficiencia cardiaca descompensada.
Adultos con PCA pueden encontrarse asintomticos, o con disnea progresiva (deterioro de clase funcional),
hasta datos de insuficiencia cardiaca e HAP y Sndrome de Eisenmenger, tambin pueden presentar
fibrilacin auricular por crecimiento de aurcula izquierda.
Sospechar PCA en los nios o adolescentes con pobre desarrollo pondoestatural, en los que presenten
taquipnea, diaforesis, disnea en reposo, durante la actividad fsica o durante su alimentacin, cuadros
frecuentes de infeccin de vas respiratorias y tos. Descartar la PCA en adultos que refieran disnea progresiva
o en los que se documente crecimiento de cavidades izquierda, por estudio electrocardiogrfico o por tele de
trax.
Estudios de Gabinete
Radiografa de trax y ECG
El electrocardiograma puede ser normal, en conductos con cortocircuito moderado, puede haber crecimiento
de aurcula izquierda e hipertrofia del ventrculo izquierdo. En casos con hipertensin arterial pulmonar puede
haber hipertrofia del ventrculo derecho.
La radiografa puede ser normal o mostrar imagen de cardiomegalia por crecimiento de cavidades izquierdas,
dilatacin de la arteria pulmonar, incremento de la vasculatura pulmonar parahiliar. En adultos, en algunos
casos, se puede observar el conducto arterioso calcificado.
Ecocardiografa
Por ecocardiografa con Doppler color proyeccin eje corto, se establece el diagnstico. Con Doppler
continuo se puede estimar la presin de la arteria pulmonar mediante la medicin del gradiente
transpulmonar a travs del conducto; sin embargo cuando existe HAP significativa la sensibilidad y
especificidad de la ecocardiografa disminuye.
Se recomienda realizar ecocardiograma transtorcico modo M, bidimensional, Doppler en sus modalidades
pulsado, continuo y color en todo nio, adolescente y adulto con sospecha clnica, radiogrfica o
electrocardiogrfica previo y posterior a su manejo.
Resonancia magntica
Usualmente la resonancia magntica no es un mtodo necesario para el diagnstico de PCA
La resonancia magntica cardiovascular en la PCA permite determinar la anatoma de la lesin y QP/QS,
inclusive puede mostrar lesiones asociadas no determinadas por la ecocardiografa
Cateterismo cardiaco diagnstico
No indicado en pacientes con PCA no complicada ni en pacientes con ecocardiograma concluyente.
Indicaciones para realizar cateterismo cardiaco:
Cuando el ecocardiograma no proporcione un diagnstico concluyente.
Pacientes con PCA pequeos, moderados y grandes con HAP leve a moderada con ecocardiograma
concluyente pueden ser llevados a sala de cateterismo cardiaco para realizar el cierre con dispositivo.
PCA grande con HAP severa, y con sospecha de cortocircuito bidireccional para la evaluacin de gastos,
resistencias vasculares pulmonares, cuograma en reposo y durante la prueba farmacolgica de reactividad
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Diagnstico y Tratamiento de la Persistencia del Conducto Arterioso en nios, adolescentes y adultos
Diagnstico diferencial
El soplo venoso
Fstulas arteriovenosas sistmicas extracardiacas.
Fstulas de las arterias coronarias Ventana aortopumonar
Estenosis artica
CIV con insuficiencia artica
Ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva
COMPLICACIONES
Insuficiencia Cardiaca
En lactantes, se manifiesta con retraso en el crecimiento, dificultades para la alimentacin, y dificultad
respiratoria. En los ancianos se asocia a fibrilacin auricular. Pacientes con datos de insuficiencia cardiaca
debe ofrecerse medicacin para mejorar sus condiciones hemodinmicas antes de la correccin.
Endocarditis Infecciosa
Aunque en la actualidad la endocarditis infecciosa en pacientes con PCA es una complicacin poco frecuente.
Siempre debe tenerse en cuenta.
Se debe sospechar cuando existe la presencia manifestaciones clnicas sugestivas (embolismos
pulmonares spticos).
La profilaxis antibitica de endocarditis infecciosa en pacientes con PCA se recomienda en:
Pacientes complicados con Sndrome de Eisenmenger.
Solo durante los primeros 6 meses despus de la reparacin con material protsico (quirrgico) o
dispositivos percutneo con oclusin al 100%.
Si hay un defecto residual adyacente al sitio de reparacin.
En PCA en los que no se efecta el cierre. La decisin al respecto debe ser tomada en forma
conjunta, enfatizando a los pacientes la necesidad de un cuidado meticuloso en la higiene oral y
atencin dental regular
La profilaxis contra endocarditis no esta indicada en:
conductos cerrados quirrgicamente sin corto circuito residual.
Hipertensin pulmonar
En todo paciente con PCA siempre hay que establecer la presencia y grado de la HAP
Las siguientes manifestaciones clnicas sugieren HAP severa e imposibilidad de tratamiento correctivo.
Disnea
Cianosis visible. Ausencia de soplo, con un 2do ruido pulmonar reforzado, soplo diastlico de
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insuficiencia pulmonar.
Disminucin de la saturacin de oxigeno menor de 90% por oximetra de pulso, principalmente
en miembros inferiores.
Radiografa sin cardiomegalia, con arterias parahiliares prominentes con amputacin temprana y
disminucin de la vascularidad pulmonar.
Electrocardiograma predominancia y crecimiento de cavidades derechas; desaparece la
sobrecarga izquierda.
Los pacientes con URP > 6 deben ser evaluados con la prueba de vasoreactividad pulmonar, oclusin del
conducto para establecer la posibilidad de reversibilidad. La biopsia pulmonar no presenta suficiente
valor predictivo.
INDICACIONES DE CIERRE
El manejo de PCA silente es controversial; puede nunca tener consecuencias hemodinmicas, los que
proponen tratarla se basan en el incremento terico de riesgo de endocarditis bacteriana por reporte de
casos. El cierre de la PCA silente (muy pequeo sin datos de sobrecarga de volumen al ventrculo izquierdo y
asintomtico) de primera eleccin no se debe reparar. Sin embargo el riesgo durante el procedimiento de
cierre es bajo, por lo cual, la decisin deber ser individualizada y basada en la opinin del mdico y del
paciente o su familia despus de discutir los riesgos y beneficios de realizar o no el procedimiento. En caso de
optar en forma conjunta por el procedimiento se debe firmar consentimiento informado.
El cierre quirrgico o percutneo esta indicado en:
Debe ser cerrado en pacientes con signos de sobrecarga de volumen de ventrculo izquierdo
Pacientes con hipertensin arterial pulmonar pero con una presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP)
unas resistencias vasculares pulmonares (RVP) <2/3 de las sistmicas.
Pacientes con PSAP RVP 2/3 pero con corto circuito evidente de izquierda a derecha y Qp:Qs > 1.5
cuando muestra vaso-reactividad pulmonar en la prueba preferentemente con oxido ntrico
Todo paciente con PCA sintomtico
Pacientes con crecimiento de ventrculo y/o aurcula izquierdos, si hay hipertensin arterial pulmonar (leve,
moderada severa) con cortocircuito izquierda-derecha evidente y significativa.
Cuando hay antecedentes de endarteritis.
Es posible y efectivo el cierre de conducto arterioso derecho con arco artico derecho
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Coil:
Esta indicado en PCA pequeos menores de 3 mm
Nit-Occlud :
Es posible en PCA mayor de 2 mm y menor de 5 mm Tipo A1,A2,A3, D y E
La seleccin del dispositivo oclusor a utilizar se basar en el tamao y morfologa (clasificacin de
Kriechenko).
Se establecen las siguientes directrices, sin embargo, cada caso debe individualizarse y la decisin estar a
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REFERENCIACONTRARREFERENCIA
Primer a segundo nivel
Pacientes peditricos con antecedentes de nacimiento pretrmino, peso bajo al nacer, hijos de madres con
antecedente de rubola durante el embarazo; que presenten desarrollo ponderal y estatural retrazado, disnea
de esfuerzo o dificultad para la alimentacin, cuadros de infeccin de vas respiratorias repetitivos y datos de
insuficiencia cardiaca.
Pacientes que mediante auscultacin se documenta soplo cardiaco sugestivo.
En la edad adulta pacientes con disnea, disminucin de la clase funcional o con presencia de fibrilacin
auricular.
Pacientes peditricos con dificultad para alimentarse, disnea de esfuerzo cuadros de infeccin de vas
respiratorias repetitivos y datos de insuficiencia cardiaca.
Pacientes con soplo sugestivo PCA
En la edad adulta pacientes con disnea, disminucin de la clase funcional o con presencia de fibrilacin
auricular, datos electrocardiogrficos de crecimiento de aurcula y ventrculo izquierdo as como datos de
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VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Seguimiento-Control
Conductos pequeos- sin repercusin hemodinmica en los que se decida no realizar el cierre de la PCA,
deben mantenerse en vigilancia cardiolgica cada 3 a 5 aos.
Pacientes sometidos a cierre percutneo ameritan profilaxis antibitica solo durante los primeros 6 meses
post oclusin; se podr dar de alta al confirmar por Ecocardiografa cierre completo y es recomendable un
seguimiento de control cada 5 aos.
Pacientes sometidos a cierre quirrgico con oclusin total confirmado por ecocardiografa y sin
complicaciones deben ser dados de alta definitiva.
Sometidos a cierre percutneo quirrgico en los que se reporte corto circuito residual se debe mantener
profilaxis antibitica mientras persista el corto circuito; si persiste de 6 a 12 meses, programar su cierre en
forma electiva y programada.
Pacientes sometidos a cierre percutneo con oclusin total y sin complicaciones pueden integrarse a sus
actividades en un lapso de 7 das.
Pacientes sometidos a cierre quirrgico sin complicaciones y oclusin total pueden integrarse a sus
actividades en un lapso de 4 a 6 semanas.
Tanto la ciruga convencional como la endovascular se asocian a complicaciones tardas.
Se debe mantener un programa de seguimiento para los pacientes intervenidos por cualquier va
(convencional o endovascular). ste debe incluir el tipo de ejercicio que puede desarrollar el paciente (7 a
14 mets), exploracin fsica buscando intencionadamente alteraciones de la pared abdominal e incisiones
inguinales. Auscultar trayectos vasculares en busca de soplos y desde luego estudios de imagen peridicos
de acuerdo a la sospecha diagnstica del mdico.
Como cualquier ciruga, la ciruga vascular (convencional o endovascular), se asocia con complicaciones a
largo plazo. El abordaje retroperitoneal se asocia a debilidad de la pared abdominal y la sensacin de un
abultamiento bajo la cicatriz, en un 15% de los casos. La va transperitoneal se asocia a oclusin intestinal.
Aproximadamente uno de cada cinco pacientes pueden desarrollar una hernia pos incisional.
En los pacientes que se coloc prtesis vascular (convencional o endoprtesis) es aconsejable que se lleve a
cabo profilaxis antibitica para evitar la posibilidad de contaminacin del injerto cuando se realicen
broncoscopas, endoscopa intestinal o de vas urinarias y ante cualquier procedimiento odontolgico que
pudiese sangrar (por ejemplo la extraccin de piezas dentarias).
En casos ms serios como la sepsis generalizada, o ante situaciones como drenaje inguinal evidente,
formacin de seudoaneurisma, o dolor no preciso el mdico debe pensar en la posibilidad de infeccin del
injerto protsico y enviar al paciente con carcter de urgente para una evaluacin por el servicio de
angiologa y ciruga vascular. Es fuertemente recomendable Iniciar lo ms pronto posible el tratamiento con
antibitico inespecfico.
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Diagnstico y Tratamiento de la Persistencia del Conducto Arterioso en nios, adolescentes y adultos
Algoritmos
Algoritmo 1. Manejo de la persistencia del conducto arterioso
Factores de riesgo para PCA
Signos y Sntomas sugestivos
Valoracin cardiolgico-peditrica
Radiografa de trax, electrocardiograma,
ecocardiograma
Alta de cardiologa
Se confirma el
no contrarreferencia para otras
diagnstico de PCA?
pruebas diagnsticas
si
PVA 3mm
PCA < 3 mm sin PCA+ HAP severa, PCA+lesiones
PCA < 3 mm con Sin HAP, HAP(leve, moderada o
soplo, cortocircuito bidireccional, asociadas
sntomas o severa), cortocircuito de
asintomtico, sin 6 UI Wood
sobrecarga VI izquierda a derecha < 6UI Wood
sobrecarga VI
cortocircuito Alta
residual si
no si
persistente, Profilaxis antibitica y programar cierre si es posible
significativo? va percutnea, de lo contrario quirurgico
Seguimiento
cada 5 aos
Cortocircuito residual persistente se refiere a su permanencia despus de 6 a 12 meses de la intervencin