DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley De Simplificacin de la Certificacin Domiciliaria Ley 28882)

Josue Jesus Chipana Gonzales

Yo,......, de
Peruana
nacionalidad 26
de ..aos de edad, de
ocupacin obreo
, identificado con DNI N
47247201
., en pleno goce de los derechos constitucionales DECLARO
BAJO JURAMENTO, que en la actualidad domicilio en:
Jr . Huascar 726 en el Barrio de Santa Barbara

Juliaca
en el distrito de ,
San Roman
provincia de .., con el siguiente numero
983766119
telefnico:......, en caso de comprobarse falsedad alguna
en la informacin antes mencionada me someto a las sanciones contempladas en el Art.
427 del Cdigo Penal.

Formulo la siguiente declaracin jurada para los fines de

Laborales y de Trabajo

20 de junio del 2017

Fecha.

Firma.

Josue Jesus
Nombre y Apellido.......................
Chipana Gonzales

Huella Digital 47247201

DNI N.

Adjunto:
Copia de DNI
Copia de recibo de Luz o Agua