HEMORRAGIAS DIGESTIVA ALTAS

El aparato digestivo es un conjunto de rganos encargados de realizar la digestin. Las

funciones que realiza este son, la ingesta de alimentos y transporte, la secrecin de los
jugos digestivos, la digestin, la absorcin de los nutrientes y la excrecin de desechos
de la materia orgnica. Anatmicamente est formado por la boca, gran parte de la
faringe, esfago, estmago, pncreas, hgado, vescula biliar, bazo, intestino delgado e
intestino grueso. El sangrado digestivo alto se puede producir en cualquier punto situado
por encima de la unin del duodeno con el yeyuno.

Etiologa y factores de riesgo

Las hemorragias digestivas altas podemos dividirlas en dos grupos, las varicosas y las no
varicosas, dependiendo de la causa que las origine, ya que su manejo y mortalidad son
diferentes.
Las causas ms frecuentes y por ello ms estudiadas son:
La lcera pptica, es una lesin que se localiza en la mucosa del estmago (lcera
gstrica) o del duodeno (lcera duodenal), siendo esta ltima ms frecuente. Es la
causa ms frecuente y con una incidencia del 40-50% de todas las hemorragias
digestivas altas. Generalmente son causados por el consumo de antiinflamatorios
no esteroideos (AINES), antiagregante, la bacteria Helycobacter Pylori, el alcohol
y el tabaco.
La segunda causa de HDA es la rotura de varices esofgicas (VE) o
esofagogstricas, que son debidas a la existencia de hipertensin portal.
Las lesiones agudas de la mucosa gstrica, son unas heridas superficiales y agudas
del estmago que suelen provocar hemorragias. Tambin pueden verse en la
porcin duodenal y esofgica, generalmente provocada por vmitos. Puede ser
secundaria al estrs, al consumo de alcohol y/o AINES.
El Sndrome de Mallory-Weiss son desgarros producidos en la unin
esofagogstricas que aparecen en pacientes con vmitos. Aproximadamente con
una mortalidad del 5%.
Los tumores, situados en las partes superiores del aparato digestivo, tanto
benignos como malignos.
Existen otras muchas causas menos frecuentes que las ya mencionadas, y no por
ello menos importantes, son las esofagitis por reflujo, malformaciones vasculares
(enfermedad de Dieulafoy), fstula aortoentrica, hemobilia, secundarias a
procedimientos endoscpicos, etc.

Los AINES son uno de los grupos farmacolgicos ms consumidos en Espaa,

aumentando progresivamente sus cifras en los ltimos aos y en cualquier parte del
mundo. Los efectos secundarios de mayor importancia que tienen se dan a nivel
gastrointestinal, por ello se recomienda el uso de gastroprotectores cuando stos se
consumen con mucha frecuencia. Unido a este hay ms factores considerados de riesgo
por su capacidad de producir complicaciones gastrointestinales como las hemorragias
digestivas altas, como son: el cido acetilsaliclico (AAS), la patologa de base asociada
que presente el individuo, el sexo masculino (ndice el doble que en mujeres), la edad
(14-35% de mortalidad en > de 60 aos y 4-9% en < de 60 aos) y antecedentes de
 sangrado anterior. El caf y el alcohol son productos que tienen un efecto hipersecretores
en el estmago, considerndolos como factores que posiblemente desencadenan HDA
El tabaco tambin, porque es una agente que favorece la presencia de lceras, retrasa la
curacin y aumenta las complicaciones.

Clnica
Los signos y sntomas que se presentan en la HDA son la base de que una
enfermedad tiene que ser diagnosticada y tratada. Clnicamente se presenta de
diferente forma dependiendo de la cantidad, la rapidez de sangrado y la
localizacin de la lesin:
Hematemesis: son vmitos con sangre. Existe la hematemesis franca, de
color rojo brillante (indicativa de un sangrado en curso de cuantiosa
intensidad) o bien los vmitos en posos de caf (restos de sangre alterada
por la secrecin gstrica que adquiere un color negro).
Melenas: son deposiciones de heces negras y brillantes, malolientes y
pegajosas, de una consistencia pastosa. Para que se produzca, la sangre ha
de haber permanecido en el tubo digestivo ocho horas y al menos requiere
de 60-100ml de sangre en el estmago.
Hematoquecia: emisin de sangre roja fresca por el ano, sola o mezclada
con deposiciones. Suele indicar hemorragia digestiva baja, aunque a veces
HDA masiva si el trnsito es rpido y las prdidas importantes (ms de 1L
en menos de una hora).
Rectorragia: expulsin de sangre roja por el ano. Suele indicar hemorragia
digestiva en recto y tramos distales del colon. En menos frecuencia indica
HDA, cuando el sangrado es muy intenso y el transito muy rpido.
La Organizacin Mundial de Gastroenterologa acepta como criterio diagnstico de HDA
la referencia por parte del paciente de vmitos con sangre fresca o con cogulos. Cuando
el propio enfermo o sus familiares refieren vmitos oscuros o en posos de caf y/o
melenas, exige su comprobacin por parte del personal sanitario cualificado
Para cerciorarnos de que las manifestaciones anteriormente nombradas son diagnstico
de HDA, hay que descartar otra sintomatologa que nos puede llevar a confusin. Son por
ejemplo: las hemorragias del territorio nasofarngeo y pulmonar (epistaxis, hemoptisis y
gingivorragia), los pacientes pueden tragar sangre procedente de otros orgenes
simulando melenas y/o hematemesis; expulsar sangre roja espumosa con la tos es
significado de hemoptisis.
Tambin la pseudohematemesis, se debe a la ingesta reciente de determinados alimentos
(vino tinto, bebidas de cola, caf, tomates, cerezas) que simulan vmitos con posos de
caf.
Las pseudomelenas, se deben a la ingestin de ciertos alimentos o frmacos (Fe o Bi, tinta
de calamar, sangre cocinada, espinacas, regaliz) que pueden teir las heces de negro
simulando melenas. A esto es a lo que se llamara diagnstico diferencial. Con los signos
y sntomas se puede valorar la gravedad de la HDA, siendo igual de importante la cantidad
de sangre perdida como la velocidad a la que se ha producido.

Diagnstico y pronstico
El mejor mtodo de exploracin de eleccin para el diagnstico de la HDA es la
gastroscopia, con ella se puede informar del pronstico y aplicar tratamiento teraputico.
La endoscopia digestiva alta identifica la lesin causante de la hemorragia y debe
realizarse una vez el paciente est estable.
La endoscopia ha de realizarse tan pronto como sea posible, en las primeras 24 horas de
ingreso hospitalario. Se aconseja en las primeras 8 horas de inicio de la hemorragia, para
que su eficacia diagnstica sea mayor y se considera como ideal la endoscopia precoz
realizada dentro de las 6 horas tras el ingreso. Cuanto menor sea el tiempo en el que se
realiza, ms posibles beneficios pueden obtenerse: la reduccin del tiempo y los costes
de hospitalizacin, disminuye la recidiva, la ciruga y la mortalidad en pacientes de alto
riesgo al aplicar tratamiento hemosttico.
Utilizamos la clasificacin de Forrest (en lceras ppticas) para pronosticar el riesgo de
sangrado o recidiva hemorrgica, este se correlaciona con las diferentes caractersticas de
las lesiones endoscpicas observadas, y permite as seleccionar a los pacientes candidatos
para el tratamiento endoscpico.
En el caso de la HDA por varices esfago-gstricas la endoscopia ha de realizarse sin
haber superado las 12 horas de inicio de la hemorragia
Otros mtodos diagnsticos empleados cuando la gastroscopia no puede realizarse son,
la arteriografa del tronco celaco (se puede observar extravasaciones de contraste que
localizan el punto sangrante cuando la hemorragia est activa en el momento de la
exploracin) y la ciruga, si el paciente est hemodinmica mente inestable.
Tambin la tomografa axial computarizada o TAC y la ecografa abdominal sirven para
descartar posibles lesiones pancreticas.
La endoscopia est contraindicada en: infarto agudo de miocardio, inestabilidad
hemodinmica, insuficiencia respiratoria grave, coma (hasta la proteccin de la va area),
postoperatorio reciente (< 7 das) del tracto digestivo superior, perforacin de vscera
hueca, pacientes que no colaboren.
Si se da una hemorragia masiva o shock se valora la ciruga urgente con endoscopia
preoperatoria y si hay una perforacin u obstruccin intestinal hay que realizar
radiografas de trax o abdomen previo a la endoscopia.
Los datos del laboratorio de una analtica nos dan informacin para confirmar la HDA:
los parmetros de la serie roja (hematocrito, hemoglobina y recuento de hemates)
disminuyen ante una prdida aguda de sangre, causando una anemia normocrmica
normoctica. Estos valores carecen de valor hasta pasadas 6-24 horas del comienzo de la
hemorragia.
El riesgo de sufrirla aumenta cuando el nmero de plaquetas es inferior a 10.000/l y es
necesario valorar con la coagulacin el riesgo de hepatopata crnica. Los ndices de urea
plasmtica aumentados en dos o tres veces su normalidad acompaados de valores
normales de creatinina son indicativos de HDA, suelen aparecer a las dos horas de la
hemorragia y se normalizan cuando cesa (48-72 horas). El cociente de urea/creatinina nos
permite diferenciar la HDA de una baja, sus valores normales oscilan en 15-30:1, cuando
superan los 100:1 indican en un 90% origen alto. Para valorar la existencia de una
hepatopata crnica se realizan las pruebas de funcin heptica, la elevacin de las
transaminasas orienta a una relacin directa o indirecta con la causa del sangrado.
Tratamiento farmacolgico
Como ya comentamos al principio, las hemorragias digestivas altas se clasifican en dos
grandes grupos: las no varicosas y las varicosas. Su manejo farmacolgico, endoscpico
y quirrgico son diferentes, por lo que las separaremos. La eleccin del tratamiento
depender del pronstico establecido por las diferentes variables como la edad, el estado
circulatorio, las enfermedades asociadas, el diagnstico endoscpico y los signos de
hemorragia reciente.
Hemorragias digestivas altas no varicosas.
Los frmacos empleados en estos casos son: los inhibidores de la bomba de protones
(IBP) (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol), son frmacos antisecretores que se
utilizan para elevar el pH gstrico y mantenerlo por encima de 6, de esta forma se acelera
la cicatrizacin de la lcera, y por eso en la HDA por VE no son tan necesarios. Se
administra por va endovenosa (EV), un bolo de 80 mg y seguido una perfusin de 8 mg/h
disuelto en suero salino fisiolgico (SSF), cambindolo cada 12 horas. Se debe poner
previo a la endoscopia y reduce el sangrado y la necesidad de tratamiento endoscpico.
La administracin de somatostatina y octretido, aunque no empleada ni recomendada en
la prctica clnica de la HDA por lcera pptica, puede ser til como tratamiento
adyuvante antes de la endoscopia, cuando no es posible realizarla o est contraindicada.
La suspensin prolongada de antiagregante (AAS y clopidogrel) en estos pacientes
produce un aumento de la mortalidad asociada a complicaciones de la patologa
cardiovascular de base, por ello se ha de reiniciar el tratamiento lo antes posible.
Es recomendable en pacientes anticoagulados suspender los dicumarnicos
(acenocumarol y warfarina), y poner vitamina K si el paciente est estable o concentrados
del complejo protombnicos (Protomplex) si el paciente est inestable, ya que su accin
es inmediata.
Tras la endoscopia se inicia el tratamiento con IBP por va EV si previamente no se ha
hecho, ya que se reduce el riesgo de recidiva, la necesidad de ciruga y la mortalidad. Los
pacientes que hayan sufrido una HDA, al ser dados de alta han de tratarse con IBP durante
la pauta farmacolgica que establezca el mdico, y aquellos que estn tratados con AAS
o AINES el tratamiento ser mantenido.
Hemorragias digestivas altas varicosas
Los frmacos vasoconstrictores son de eleccin inmediata en este tipo de hemorragias, y
hay que aplicarlos cuanto antes, bien en el traslado hacia el hospital o desde la llegada a
urgencias:
- Terlipresina: Derivado de la vasopresina, es el frmaco de primera eleccin hoy en da,
con resultados demostrados de la disminucin de la mortalidad. Disminuye la presin
venosa portal produciendo una vasoconstriccin mantenida en el tiempo. Se administra
en bolo EV (2mg > 70kg, 1mg < 50kg, 1,5mg entre 50-70 kg) y en perfusin continua
(6mg/12h y 3mg/12h) diluido en SSF.
- Somatostatina: Es la segunda eleccin teraputica, controla las hemorragias en un 75-
90% de casos, generalmente acta en los primeros 15 minutos de administrarlo. Posee
una accin reductora del flujo sanguneo esplnico y la tensin portal. Tiene menores
efectos secundarios que la vasopresina y no tiene las contraindicaciones de esta. Se
administra directa en bolo EV (250g) o en perfusin contina (250g/h) diluida en SSF.
- Octretido: Anlogo sinttico de la somatostatina, con similar eficacia y ventajas de
esta. Inhibe la secrecin pancretica, gstrica y de pptidos gastrointestinales, reduce la
motilidad intestinal y el flujo sanguneo esplcnico. Se administra el bolo EV (50-100g)
y perfusin contnua (50g/h) diluido en SSF, tambin puede administrarse por va
subcutnea.
Tratamiento endoscpico
Para poder realizar la endoscopia es imprescindible disponer de un lugar adecuado y de
personal autorizado y entrenado para ello, mdicos y enfermeros experimentados para la
preparacin y asistencia en la endoscopia teraputica.
Tratamiento preendoscpico
Usar procinticos (eritromicina y metoclopramida) por va EV en pacientes
seleccionados, ya que mejora el trnsito intestinal aumentando la velocidad del vaciado
gstrico, la funcin de los esfnteres y puede aumentar el rendimiento diagnstico de la
gastroscopia.
Hemorragias digestivas altas no varicosas
En la lcera pptica gastroduodenal el tratamiento endoscpico hemosttico es el de
eleccin, ya que reduce la recidiva hemorrgica y la necesidad de tratamiento quirrgico.
Hay diferentes tcnicas hemostticas: coagulacin, inyeccin y mecnicas, que estn
indicadas en una hemorragia activa (a chorro), un vaso visible no sangrante o un
cogulo adherido, pero no en lesiones de bajo riesgo (lcera limpia o con mancha de
hematina).
Hemorragias digestivas altas varicosas
La primera opcin por menor riesgo de perforacin y por su efectividad es la ligadura
transendoscpica de las varices con bandas elsticas, como segunda opcin est la
esclerosis transendoscpica de las varices. Cuando fracasa el tratamiento farmacolgico
est indicado el taponamiento esofgico con la sonda baln de Sengstaken-Blakemore
(terapia mecnica).

Actuacin enfermera
La actuacin que debe llevar a cabo una enfermera y el equipo sanitario de urgencias y
emergencias en esta serie de complicaciones va a depender de la gravedad del paciente.
La enfermera junto con el mdico es la encargada de confirmar la presencia de la HDA,
valorar la repercusin hemodinmica en el paciente y si coexisten factores agravantes.
Para ello se realiza:
Anamnesis o historia clnica: La forma de presentacin de la HDA (hematemesis,
melena o hematoquecia), el tiempo de sangrado que nos sugiere la gravedad, los sntomas
previos que ha podido presentar (epixtasis, dispepsia, pirosis, dolor abdominal, vmitos,
nauseas, tos, ictericia, etc), los antecedentes personales (edad, enfermedades previas y
antecedentes de HDA),los hbitos txicos (alcohol, tabaco u otras drogas) y la ingesta de
frmacos (en especial de aquellos que favorezcan el sangrado, como los AINES y
antiagregantes). En ningn caso la historia clnica sola del paciente nos va a determinar
cul es el origen de la hemorragia.
Exploracin fsica: Los valores tras la toma de las constantes como la presin arterial
(PA) y la frecuencia cardiaca (Fc), nos indican la gravedad hemodinmica del paciente
(tabla 2). Seguidamente se comprueba si hay un cambio significativo de estas dos con la
prueba del ortostatismo o tilt test (cambio de decbito a sedestacin o bipedestacin),
si una disminucin de la PA es superior a 10 mmHg o un aumento de la Fc es superior a
20 lat/min indica una perdida sangunea importante (>20%). Al explorar al paciente se
puede observar palidez de la piel y mucosas, sudoracin, alteracin del nivel de
conciencia, estigmas de hepatopata crnica (araas vasculares, eritema palmar,
circulacin venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia), equimosis o petequias que
nos indicaran enfermedad hematolgica de base. La exploracin abdominal es
importante porque detecta las zonas dolorosas, masas abdominales, oleada asctica,
aumento del peristaltismo intestinal. Realizar un tacto rectal, para confirmar la presencia
de melenas y valorar el estado hemodinmico del paciente al inicio y cada cierto tiempo,
ya que puede cambiar. El objetivo de la colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) es
confirmar la hemorragia digestiva y puede facilitar el diagnstico endoscpico al
disminuir la cantidad de sangre en el estmago. El uso debe ser individualizado en cada
paciente, ya que un aspirado normal no excluye del diagnstico y puede causar
traumatismos al ponerla. Los enemas son eficaces para valorar la ltima porcin del
intestino y confirmar la HDA, sobren todo en casos en los que la ampolla rectal est vaca
o an no ha dado tiempo a que las heces aparezcan en forma de melena.
Cuidados inmediatos
Realizar una valoracin inicial rpida: o Nivel de conciencia.
Aparicin de signos indicativos de shock hipovolmico: palidez, frialdad,
sudoracin, taquicardia, taquipnea e hipotensin.
Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o es de causa interna.
Revisar drenajes, sondas, heridas quirrgicas
Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con apsitos o gasas
estriles.
Pedir ayuda y avisar al facultativo.
Siempre que sea posible, tranquilizar al paciente e informarle acerca de los
cuidados a realizar.
Colocar al paciente en funcin de la etiologa de la hemorragia: o Si presenta
signos o sntomas de shock, en decbito supino elevando las piernas, siempre que
sea posible. o Si presenta hematemesis o hemoptisis lateralizar la cabeza y colocar
en posicin ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible.
Asegurar la permeabilidad de la va area y administrar oxgeno.
 Monitorizar los signos vitales (PA, FC y saturacin de oxgeno) hasta que el
paciente se estabilice.
Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, si es posible.
Extraer sangre para analtica (hemograma, coagulacin, bioqumica y pruebas
cruzadas) aprovechando la puncin. Procurar una tramitacin rpida de las
pruebas cruzadas para acelerar la transfusin en caso de necesidad.
Reponer volemia segn prescripcin mdica.
Tener disponible el carro de parada.
Cuidados posteriores
Monitorizar los signos vitales (PA, FC, temperatura y saturacin de oxgeno)
segn la situacin hemodinmica del paciente, como mnimo una vez por turno,
al menos en las 24 horas siguientes.
Valorar el volumen de las prdidas: drenajes, sondas, apsitos, vendajes,
hematomas, hematemesis.
Rotular los bordes de hematomas o apsitos para valorar el aumento de sangrado.
Realizar sondaje vesical y/o nasogstrico segn prescripcin.
Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga de lquidos: crepitantes,
taquipnea, disnea, distensin de las venas del cuello.
Realizar el aseo del paciente, si lo precisa, cambiando apsitos y/o vendajes.
Acomodar al paciente y cubrirle con mantas hasta recuperar la temperatura
corporal.
Facilitar la accesibilidad al timbre y pedir al paciente que avise en caso de que
aparezca nueva sintomatologa.
Dejar al paciente en dieta absoluta por si precisa tcnicas invasivas (ciruga, rayos
de vascular, escner, endoscopia
REGISTRO DE LOS CUIDADOS
Registrar en la grfica de signos vitales: o PA, FC, temperatura y saturacin de
oxgeno. o Los volmenes de entradas y salidas.
Registrar en el plan de cuidados la planificacin de los cuidados posteriores.
Registrar en la hoja de medicacin los hemoderivados y frmacos administrados.
Registrar el incidente en la hoja de observaciones.
http://repebis.upch.edu.pe/articulos/ead/v6n4/a8.pdf
http://www.studentconsult.es/bookportal///seccion-ii-
estomago/9788475927220/500/684.html
https://books.google.com.ec/books?id=dpIsfX430IsC&pg=PA285&lpg=PA285&dq=he
morragias+digestivas+manual+de+enfermer%C3%ADa&source=bl&ots=BqUmhK6C4
E&sig=eOKB5pqxhIPrEa1AZOxBhyzLXrA&hl=es-
419&sa=X&ved=0ahUKEwib_oC5j6jVAhUDOCYKHb7PDmQQ6AEIXDAM#v=one
page&q=hemorragias%20digestivas%20manual%20de%20enfermer%C3%ADa&f=fals
e
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&b
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