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en lnea
Acta Ortopdica Mexicana 2008; 22(3): May.-Jun: 169-174

Artculo original

Valoracin radiolgica del pie plano flexible tratado con endoprtesis cnica
Adrin Gonzlez Trujano,* Marcos Alfonso Fuentes Nucamendi**

Hospital General de Mxico SSA, O.D.

RESUMEN. Objetivo: Determinar la correccin ABSTRACT: Objective: To determine the cor-


obtenida de los ngulos de Moreau-Costa-Bartani rection of flexible pes planus by means of the
y astragaloescafoideo con la colocacin de la en- placement of a conic endorthesis in the subtalar
doprtesis cnica en el manejo quirrgico del pie joint. Outcomes were based on measures of the
plano flexible. Material y mtodos: Se incluyeron Moreau-Costa-Bartani and talar-navicular an-
22 pacientes de ambos sexos (44 pies) intervenidos gles. Material and Methods: A series of 22 patients
quirrgicamente para correccin del pie plano of both genders (7 to 13 years-old), were operated
flexible con endoprtesis cnica, con un rango de on both feet. The subtalar joint was stabilized by
edad de 7-13 aos, con manejo conservador previo placement of a conic endorthesis. All of them were
sin mejora, en quienes se valor radiolgicamen- diagnosed as flexible pes planus, and 44 feet were
te los ngulos arriba mencionados en la proyec- operated on. All cases had previous conservative
cin lateral y dorsoplantar con apoyo, pre y post- treatment without improvement. In these patients
quirrgicamente. Resultados: Se encontr que con the Moreau-Costa-Bartani and talar-navicular an-
la colocacin de la endoprtesis cnica se logra gles were measured on lateral and dorsoplantar
una correccin significativa de los ngulos radio- projections respectively, and compared pre and
lgicos analizados, obteniendo en la proyeccin post-operatively. Results: Significant correction of
lateral una correccin del ngulo Moreau-Costa- the analyzed angles was achieved. We obtained
Bartani A a valores menores a los 130, del n- less than 130 p in the A angle and less than 150
gulo B menores a 150 y en la proyeccin dor- p in the B in the lateral projection, and less
soplantar menores a 80. Discusin: Con la than 80 p in the dorsoplantar projection. Conclu-
colocacin de la endortesis cnica se logra corre- sion: Normal Moreau-Costa-Bartani and talar-
gir los ngulos de Moreau-Costa-Bartani y astra- navicular angles were achieved by means of the
galoescafoideo significativamente, logrando obte- subtalar placement of a conic endortheses, and
ner los rangos habituales del pie normal. normal ranges were obtained in the simple X-rays
measures.

Palabras clave: pie plano, msculo, flexible, Key words: flexible pes planus, muscle, evalua-
evaluacin, ortesis, ciruga. tion, orthesis, surgery.

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* Mdico Cirujano, Especialista en Ortopedia y Traumatologa, Subespecialista en Ortopedia Peditrica. Tte. Frag. SSN (N) MC
Ortopedista adscrito a la Clnica Naval del Sur de la Secretara de Marina Armada de Mxico. Adscrito al Centro de Atencin Mdica
Polanco (Atencin Primaria Mdica Sur).
** Mdico Cirujano, Especialista en Ortopedia y Traumatologa, Subespecialista en Ortopedia Peditrica, Cirujano de Columna, adscrito al
Servicio de Ortopedia Peditrica Unidad 106-505 del Hospital General de Mxico.

Direccin para correspondencia:


Dr. Adrin Gonzlez Trujano.
Calle Cerro de la Estrella M. 1 L. 23, Col. Sierra del Valle, C.P. 09730, Mxico, Distrito Federal. Tel./Fax: 55250252.
Celular: 0445518395932.
E-mail: gontraorto@yahoo.com.mx, agonzalezt@medicasur.org.mx.

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Adrin Gonzlez Trujano y col.

Introduccin Miller, Jones, Osmond-Clarke, Reyerson y Muller. Sin em-


bargo, la rigidez permanente y la modificacin articular,
El pie plano valgo infantil debe ser tratado desde los las coloca en desventaja ante la endortesis cnica, debido
dos a los tres aos de edad, condicin que se puede valo- a que su colocacin es percutnea, ubicando el implante
rar porque disminuye la grasa y laxitud ligamentaria del en un conducto virtual del pie, con la correccin de la de-
nio. Se considera una enfermedad de la civilizacin, formidad en pronacin, de ms de 90% en 97% de los ca-
debido a la inactividad, marcha en terrenos planos y uso sos y movilidad absoluta de todas las articulaciones del
de calzado rgido, por tal motivo el tratamiento conser- pie sin dolor.
vador se encamina, a fortalecer la musculatura intrnseca En el Hospital General de Mxico se realiza actualmen-
y extrnseca del pie, con ejercicios, calzado fisiolgico y te la colocacin de esta endortesis cnica de expansin
amplio, que permita el libre movimiento de los dedos, subastragalina para la correccin del pie plano flexible
con contra fuerte resistente, pero no rgido para que limi- con la correccin satisfactoria del arco longitudinal y el
te la movilidad del tobillo y antepi, flexible para que vago del retropi.
permita la funcionalidad de las articulaciones metatarso- El objetivo de este estudio es establecer el grado de co-
falngicas.1-7 rreccin mediante el ngulo radiolgico de Moreau-Costa-
Las plantillas ortopdicas estn encaminadas a corregir Bartani (MCB) y el ngulo astragaloescafoideo que se logra
el retropi, construidas y adaptadas para cada paciente co- con la colocacin de la endoprtesis cnica subastragalina.
rrigiendo la pronacin del retropi, con el punto ms alto
de correccin a nivel de la articulacin astragaloescafoi-
dea, permitiendo el movimiento libre de las articulaciones
metatarsofalngicas, sobre todo el primer rayo.3,6,7
El tratamiento quirrgico est indicado en deformida-
des mayores o si las molestias del pie plano persisten a pe-
sar del manejo conservador. Se divide en cuatro grupos: 1)
Modificaciones al nivel de las partes blandas, 2) Artrode-
sis, 3) Osteotomas de los huesos del tarso con o sin injer-
to y 4) La combinacin de cirugas de partes blandas con
seas y articulares. Se recomienda desde los diez aos de
edad.3,5,7-17 Se han propuesto diversas tcnicas para la co-
rreccin quirrgica: Chambers (1946) propone la elonga-
cin del tendn calcneo y fijacin temporal con un ta-
quete seo, pero el injerto se reabsorba. Viladot (1965) y
Voutey (1970) pretendieron la fijacin temporal con mate-
rial no absorbible, sin embargo la complicacin fue la
luxacin del implante (Figuras 1 y 2). Giannini (1985)
propuso un implante expansivo que se modifica tomando
Figura 1. Copa de Viladot.
la forma cnica y estriada para su fcil aplicacin y difcil
expulsin, que reporta hasta hoy los mejores resultados de
fijacin temporal, con una correccin adecuada del pie
plano en ms de 97% de los casos, con tolerancia absoluta
del implante, un ndice de expulsin o desacomodamien-
to de 0.3% sin afeccin articular, ya que se coloca en el
conducto natural del seno del tarso. La endortesis cnica
est indicada para corregir la pronacin entre los ocho y
doce aos, siempre y cuando la pronacin sea reducible
mediante maniobras pasivas, ya que en este perodo de cre-
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cimiento rpido, la estructura del pie, en la ltima etapa
del crecimiento con posicin articular y ligamentaria ana-
tmica una vez que se hace rgida es permanente y persis-
te a la correccin a pesar de retirar la endortesis, si es nece-
sario antes de que cause afeccin articular como en otras
tcnicas mencionadas donde se corre el riesgo de llevar a
la artrosis en la vida adulta ya que es una tcnica extraarti-
cular5,12,18 (Figuras 3 y 4).
Se han propuesto otros sistemas de correccin como las
tcnicas de Giannestras, Denyson, Koustsogiannes, Grice, Figura 2. Cilindro de Voutey.

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Valoracin radiolgica del pie plano flexible tratado con endoprtesis cnica

Se realiz la valoracin radiolgica antes y despus de


la ciruga mediante radiografas simples en proyecciones
anteroposterior y lateral de ambos pies y apoyando todo el
peso. Midiendo los ngulos con el mtodo Moreau-Costa-
Bartani (ngulos A y B) para la proyeccin lateral, se
tom como normal el valor del ngulo A (115 a 130) y
para el ngulo B (140 a 150). Para la proyeccin antero-
posterior se midi ngulo astragaloescafoideo con una
normalidad de 60 a 80.
Para el anlisis estadstico se utilizaron medidas de ten-
dencia central y dispersin, as como la Z de compara-
cin de medidas de una misma poblacin con un alfa de
Figura 3. Endoprotesis cnica, expansible y estriada. 0.5 para la valoracin de los ngulos MCB y astragaloes-
cafoideo.
Todos los pacientes firmaron una hoja de consenti-
miento informado para ingresar a nuestro estudio y no
existieron consideraciones ticas de riesgo para los pa-
cientes por ser un estudio nicamente observacional.

Resultados

Se estudiaron 23 pacientes de ambos sexos con diag-


nstico de pie plano flexible dentro de un rango de 7 a 13
aos de edad, con una media de 9.4 aos y una desviacin
estndar (DE) de 2.3 aos.
Doce masculinos y once femeninos a razn de 1.2 a 1.
Los pacientes de sexo femenino presentaron un rango de
edad entre los 8 y 11 aos con una media de 9.4 una des-
viacin estndar de 12 aos. Los del sexo masculino estu-
vieron en un rango de 7 a 13 aos con un promedio de 9.4
aos y una desviacin estndar de 2.4 aos.
Se valor por separado cada pie, con lo que se obtuvo
un total de 44 pies valorados.
Se encontr que para el ngulo de Moreau-Costa-Barta-
ni A en el preoperatorio un rango de 140-155 con una
Figura 4. Colocacin extraarticular subastragalina de la endortesis
y su bloqueo al expandirse con el tornillo. media de 148 y una DE 5. En el postoperatorio un rango
de 118-127 con una media de 123 y una DE 3.6.
En el preoperatorio para el ngulo de Moreau-Costa-
Material y mtodos Bartani B se encontr un rango de 155-160 con una
media de 157 y una DE 1.5. En el postoperatorio se en-
Se trata de un estudio transversal, observacional reali- contr un rango de 138 a 149 con una media de 145 y
zado en el Servicio de Ortopedia Peditrica del Hospital una DE 2.3.
General de Mxico (SSA). Del primero de Enero al 31 de Para el ngulo astragaloescafoideo en el preoperatorio
Diciembre de 2007 donde se ingresaron 22 pacientes. se encontr un rango de 48-57 con una media de 52 y
Para el proceso de inclusin de estos pacientes se reali- una DE 2.6. En el postquirrgico se encontr un rango de
z la seleccin no aleatoria de los pacientes con diagns- 68-86 con una media de 74 y una DE 4.
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tico de pie plano flexible, que tenan expediente clnico y
radiolgico completo con un mnimo de tres aos de trata-
Para la prueba de Z del ngulo Moreau-Costa-Bartani
A se utiliz una Ho de 130, con un alfa de .05 con Z
miento conservador sin respuesta. Todos se trataron por 1.645, con un valor calculado de 1.853 y una p = .002. Por
medio de endoprtesis cnica. Se excluyeron de la mues- lo que se rechaza Ho y se prueba que el uso de la endoprte-
tra los pacientes con alguna enfermedad congnita, reum- sis cnica corrige este ngulo a valores menores de 130.
tica, traumtica o neurolgica que afectara a los miembros Para la prueba de Z del ngulo Moreau-Costa-Bartani
plvicos. Se excluy a los pacientes con cualquier tipo de B se utiliz una Ho de 150, con un alfa .05 con Z
ciruga previa en los pies, pie plano posterior a la coloca- 1.645, con un valor calculado de 1.734 y una p = .018. Por
cin de yeso y pie plano rgido. Una vez conformada la lo que se rechaza Ho y se prueba que el uso de la endoprte-
muestra no se elimin a ningn paciente. sis cnica corrige este ngulo a valores menores de 150.

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Adrin Gonzlez Trujano y col.

Para la prueba de Z del ngulo astragaloescafoideo se Los resultados obtenidos en este estudio muestran una
utiliz una Ho de 60, con un alfa .05 con Z 1.645, con correccin adecuada de estas relaciones en la medicin ra-
un valor calculado de 2.234 y una p = .0003. Por lo que se diolgica, logrando una correccin de 25 en promedio
rechaza la Ho y se prueba que el uso de la endoprtesis c- del ngulo A y de 14 en el ngulo B de la medicin
nica corrige este ngulo a valores mayores de 80. de Moreau-Costa-Bartani y de 22 del ngulo astragaloes-
cafoideo en la proyeccin dorsoplantar, similar a lo repor-
Discusin tado en la literatura.5,18
Guzmn RO en el Hospital de Lomas Verdes del IMSS,5
Con la medicin radiolgica del pie plano se logr es- reporta una mejora de 30 en la proyeccion dorsoplantar
tablecer matemticamente el grado de deformidad presen- en el ngulo calcneo y de 40 la proyeccin lateral con la
te, valorando principalmente la relacin que guarda el as- medicin del ngulo Moreau-Costa-Bartani en promedio
trgalo con el calcneo, el escafoides, las cuas y los para llevar la correccin a 120; en el presente estudio en-
metatarsianos, determinando el grado de prdida y varia- contramos diferencia de 10 menor en relacin con esta l-
cin en las relaciones normales entre estas estructuras, por tima medicin, obteniendo sin embargo una mejora clni-
lo tanto los pacientes deben ser valorados, desde el punto ca notoria, pero sobre todo una correccin en la medicin
de vista radiogrfico, a travs de las proyecciones dorso- radiolgica (Figura 7).
plantar y lateral con apoyo. En la proyeccin dorsoplantar Espinosa EU, en el Hospital Victorio de la Fuente Nar-
se busca la relacin entre la cabeza del astrgalo y el esca- vez (antes Magdalena de las Salinas) del IMSS18 reporta
foides, observndose un desplazamiento medial de ms de datos similares a los encontrados en el presente estudio, re-
la mitad de su circunferencia por fuera de la concavidad portando correccin del ngulo astragaloescafoideo de 60
escafoidea, modificando el ngulo astragaloescafoideo, a 80, con restitucin del eje astragaloescafoides-cua-me-
que normalmente mide entre 60 y 80, cerrndose o dismi- tatarsiano con una variacin de 5-10 en la proyeccin la-
nuyendo considerablemente5,11,12,14,16 (Figura 5). teral, sin embargo en ninguna de las dos mediciones se re-
En la proyeccin lateral el ngulo de Moreau-Costa- portan los grados de correccin lograda con la medicin
Bartani A y B que normalmente miden 110-130 y del eje ngulo A y B de Moreau-Costa-Bartani y as-
150-175 respectivamente, se encuentran aumentados tragaloescafoideo en la proyeccin dorsoplantar. En el pre-
(Figura 6). sente estudio se encontr que el grado de correccin obte-
nido del ngulo astragaloescafoideo es de un rango de
68-86 con una media de 74 (aproximadamente entre
20-30 de correccin) y en la proyeccin lateral se encon-
tr para el ngulo A un rango de 118 a 127 con una
media de 123 (22 a 28 de correccin) y para el ngulo
B un rango de 138 a 149 con una media de 145 (en-
tre 11-17 de correccin).
Iigo Etxebarria-Foronda en el Hospital Txagorritxu-
Victoria Gaztiz Euskadi Espaa, ha encontrado excelen-
tes resultados clnicos y radiolgicos, estadsticamente
significativos con la artrorrisis de la articulacin astraga-
localcneo con un tornillo metlico subastragalino des-

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Figura 5. ngulo astragaloescafoides en pie plano (normal 60-80


grados). Figura 6. ngulo Moreau-Costa-Bartani en el pie plano.

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Valoracin radiolgica del pie plano flexible tratado con endoprtesis cnica

trosis, cambios degenerativos, espasmo de peroneos, frac-


tura del injerto)17 justifican la decisin de una interven-
cin quirrgica ms sencilla como lo es la endoprtesis
cnica, que aunque en cuestin de costo econmico pue-
de representar una mayor inversin por parte del paciente
en el costo de sufrimiento resulta beneficiado.
En relacin al grupo de edad, la literatura reporta un
promedio de 10 aos como la edad de intervencin, con
predominio de los hombres sobre las mujeres, situacin
que tambin es encontrada en este estudio.1,3-9,12,13,18
Durante el estudio encontramos que 6 pacientes
(27.2%) aquejaban sensacin de rotacin medial de los
pies al reiniciar la marcha, corroborado clnicamente, sin
embargo tal situacin se resolvi espontneamente en las
consultas subsecuentes, considerndolo una situacin nor-
mal por la nueva posicin del pie consecuencia del im-
plante. Tal situacin se reporta con mayor frecuencia en el
estudio de Espinosa EU18 sin embargo, no deja de ser una
situacin relevante qu considerar en el manejo postqui-
rrgico de los pacientes con este implante.
El manejo quirrgico con endoprtesis cnica del pie
plano flexible sintomtico, persistente a pesar del trata-
miento conservador, resulta ser una alternativa segura, sen-
cilla y con resultados satisfactorios, con una correccin es-
tadsticamente significativa de las relaciones articulares
perdidas en el pie plano, demostrable con la medicin ra-
diolgica, encontrando que con este mtodo quirrgico se
logra corregir las variaciones que presenta hasta llevarlo a
los ngulos fisiolgicos que muestra el pie normal.
Figura 7. ngulo A y B de Moreau-Costa-Bartani y astraga-
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Desde la Redaccin

Tipos de artculos. Parte I

Existen diferentes tipos de artculos segn lo que el autor desee comunicar, entre ellos se encuentran:

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ya se conoce. Muestran pacientes poco comunes o raros y los pasos que puso en juego el mdico tratante para
llegar al diagnstico, tratamiento o modificaciones de stos, as como su xito o fracaso. Son muy grficos y los
escriben los mdicos tratantes.

Iriabeth Villanueva

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