ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Glomerulopatas.
Concepto.
Clasificacin.
Etiopatogenia
P. Martnez Miguel y D. Rodrguez Puyol
Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal.
Alcal de Henares. Madrid.
Concepto
El trmino glomerulopata (GP) o glomerulonefritis (GN)
designa un conjunto de enfermedades que se caracterizan
por una prdida de las funciones normales del glomrulo re-
nal. Estas funciones son, bsicamente, dos: mantener una fil-
tracin glomerular adecuada, de forma que el organismo se
pueda desembarazar de los productos txicos generados en el
metabolismo diario, y evitar que en este proceso de filtracin
se pierdan por la orina elementos formes y macromolculas
circulantes necesarios para el individuo. As pues, las GN po-
dran definirse como un conjunto de enfermedades caracterizadas
por la presencia de elementos formes y macromolculas en la orina,
con grados variables de insuficiencia renal1-3.
La denominacin de GN, ms ampliamente usada que la
de GP, hace referencia explcita a la presencia de fenmenos
inflamatorios. Sin embargo, no siempre son evidentes cam-
bios anatomopatolgicos compatibles con este proceso a ni-
vel glomerular. Junto a las GN caracterizadas por un infil-
trado celular evidente, otras se caracterizan ms bien por
modificaciones en la membrana basal o en el espacio extra-
celular, existiendo incluso algunas GN en las que no es posi-
ble detectar, con microscopia ptica convencional, alteracio-
nes morfolgicas en los ovillos glomerulares. Por ello es
preferible utilizar el trmino de GP, en lugar del de GN, si
bien este ltimo ha sido ampliamente sancionado por el uso.
A lo largo de esta exposicin se utilizarn estos dos trminos
indistintamente, si bien reservaremos sistemticamente el de
GP de mnimos cambios para aquella entidad en la que no se
detectan alteraciones antomo-patolgicas con la microsco-
pia convencional.
Concepto. El trmino glomerulopata (GP) o
glomerulonefritis (GN) designa un conjunto de
enfermedades que se caracterizan por una
prdida de las funciones normales del glomrulo
renal Se caracterizan por la aparicin de
elementos formes o protenas en la orina, con
grados variables de insuficiencia renal.
Clasificacin. Desde el punto de vista clnico,
cursan con diversas alteraciones, denominadas
sndrome nefrtico, sndrome nefrtico,
alteraciones del sedimento urinario y hematuria
macroscpica recidivante Adems, pueden
producir insuficiencia renal aguda, rpidamente
progresiva y crnica. No obstante, estas
denominaciones clnicas son insuficientes para
caracterizar con precisin estos procesos, por lo
que ha sido fundamental la introduccin de
criterios anatomopatolgicos en su clasificacin.
Etiopatogenia. Ciertas GN se producen en el
contexto de enfermedades sistmicas, mientras
que en otras las lesiones renales se desarrollan
de forma aislada En ambos casos, se produce
una agresin de naturaleza inmunolgica en el
ovillo glomerular, con las subsiguientes
alteraciones funcionales renales El origen de
esta reaccin inmunolgica y los mecanismos
locales de amplificacin de la misma han sido
estudiados ampliamente, existiendo distintos
mecanismos patognicos descritos En los
ltimos aos, se ha prestado ms atencin al
mecanismo de progresin de las lesiones que a
los propios desencadenantes, existiendo tambin
distintas posibilidades patognicas al respecto.
Clasificacin
Una primera clasificacin de las GN las divide en primarias
y secundarias. Las GN primarias son aquellas en las que las
alteraciones renales tienen lugar aisladamente, sin que exis-
tan enfermedades sistmicas concomitantes. Cuando las GN
se asocian a enfermedades extrarrenales se habla de GN se-
cundarias. Las GN primarias han sido uno de los objetos
principales de estudio de la Nefrologa, dado que se conside-
raban enfermedades especficas del parnquima renal, pero
se trata de una denominacin conceptualmente imprecisa, si
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
bien muy operativa. De hecho, y por poner un ejemplo, la
GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa aguda es con-
siderada una GN primaria, pero es evidente que se desarro-
lla en el contexto de un proceso sistmico, una infeccin
habitualmente bacteriana, que condiciona una respuesta in-
mune caracterstica a nivel renal.
En lo que se refiere a las GN primarias, la clasificacin
que se utiliza en la actualidad es de naturaleza antomo-cl-
nica. Muchos aos despus de las descripciones clnicas de
sndrome nefrtico y nefrtico, y tras el reconocimiento pro-
gresivo de los principales sndromes glomerulares, los pat-
logos franceses, basndose en la informacin proporcionada
por la realizacin sistemtica de biopsias renales, propusie-
ron una clasificacin antomo-patolgica de las GN que, con
ciertos cambios, es la que se utiliza en la actualidad. Antes de
abordarla directamente, hay que revisar dos tipos de concep-
tos, los principales sndromes asociados a la disfuncin glo-
merular y las caractersticas morfolgicas de las lesiones
glomerulares.
Principales sndromes clnicos asociados
a la disfuncin glomerular
Los principales sndromes clnicos asociados a las GN se re-
sumen en la tabla 1. En las pginas siguientes se va a hacer
una somera revisin de los mismos1-3.
Sndrome nefrtico
La alteracin ms caracterstica del sndrome nefrtico es la daca.
hematuria, que puede ser macroscpica o microscpica. Se
define como hematuria la presencia de hemates en orina, que
pueden ser detectados fcilmente mediante procedimientos
semi-cuantitativos (tira reactiva) o con la observacin directa
del sedimento urinario al microscopio (ver protocolo diagns-
tico de la hematuria). La hematuria macroscpica de origen
glomerular se caracteriza por la emisin de orinas de color os-
curo, entre rojo y marrn, que son comparadas por los pa-
cientes a la coca-cola o al coac. Independientemente de la
importancia de la hematuria, siempre se asocia a proteinuria,
ya que tanto una como otra son la consecuencia de la prdi-
da de la integridad estructural de la membrana de filtracin
glomerular. Aunque, infrecuentemente, la proteinuria puede
encontrarse en rango nefrtico, e incluso se puede observar
una disminucin de la concentracin plasmtica de protenas.
En estos casos, algunos autores han propuesto la existencia de
un sndrome mixto, nefrtico y nefrtico. No obstante, el
sndrome nefrtico, como se comentar a continuacin, se
asocia a una expansin del espacio extracelular, que predo-
mina sobre la posible hipoproteinemia, y que no deja lugar a
dudas sobre el diagnstico clnico del paciente.
La expansin del espacio intravascular es la segunda ca-
racterstica clnica del sndrome nefrtico. Se genera como
una consecuencia de la oliguria, y se caracteriza por la apa-
ricin de hipertensin, edemas e insuficiencia cardaca de
intensidad variable, que incluso llega a producir cuadros de
edema agudo de pulmn. Si bien los pacientes con sndro-
me nefrtico pueden presentar oliguria y edemas perifri-
cos, no presentan datos compatibles con expansin del es-
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TABLA 1
Principales sndromes clnicos asociados a la disfuncin glomerular
Consecuencia de la prdida de integridad de la membrana de filtracin.
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Alteraciones del sedimento urinario
Hematuria macroscpica recidivante
Consecuencia de la disminucin de la filtracin glomerular
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal rpidamente progresiva
Insuficiencia renal crnica
TABLA 2
Principales alteraciones en los sndromes nefrtico y nefrtico
Sndrome nefrtico
Hematuria
Proteinuria
Oliguria
Hipertensin, edemas, insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Proteinuria en rango nefrtico
Hipoproteinemia
Hiperlipidemia
Edemas
pacio intravascular, a saber, hipertensin e insuficiencia car-
Finalmente, en el sndrome nefrtico se pueden producir
grados variables de insuficiencia renal, como consecuen-
cia de las alteraciones estructurales a nivel glomerular. Suele
ser de curso rpido, y contribuye al cuadro de retencin hi-
droelectroltica de estos pacientes.
La tabla 2 recoge, de forma resumida, estas caractersti-
cas clnicas. No siempre aparecen todas de forma simultnea,
y frecuentemente hay presentaciones clnicas incompletas.
Sndrome nefrtico
El sndrome nefrtico se podra definir como aquella protei-
nuria de suficiente magnitud como para condicionar una dis-
minucin en la concentracin plasmtica de protenas. Ambas
alteraciones son de gran importancia, ya que tanto la presen-
cia de una proteinuria cuantitativamente significativa como la
reduccin de las protenas plasmticas son los determinantes
fundamentales del curso clnico que caracteriza el proceso.
No obstante, se trata de una definicin muy genrica que
habra que precisar. Desde hace aos, se ha considerado que
una proteinuria superior a 3,5 g/da, de forma continuada,
sera suficiente para inducir una disminucin en la concen-
tracin plasmtica de protenas. Por eso, a este nivel de pro-
teinuria se le conoce con el nombre de proteinuria nefrtica.
No obstante, no siempre la proteinuria nefrtica se asocia a
una reduccin en la proteinemia. De hecho, en pacientes en
los que la proteinuria se produce como consecuencia de un
proceso hemodinmico y no inflamatorio, puede no detec-
tarse hipoproteinemia durante la evaluacin del sndrome
nefrtico. Un caso tpico es la proteinuria nefrtica sin hipo-
 GLOMERULOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA
proteinemia del sndrome de hiperfiltracin, donde la prdi-
da urinaria de protenas acontece por los cambios en la pre-
sin intraglomerular y no por la presencia de un proceso in-
flamatorio, como en las GN.
El hallazgo de hipoproteinemia es condicin indispensable para
hablar de sndrome nefrtico. Si bien suele detectarse una dis-
minucin generalizada de muchas protenas circulantes, la
alteracin ms precoz y caracterstica es la hipoalbuminemia.
No obstante, y como ya se ha comentado previamente, exis-
ten circunstancias clnicas en las que se detecta una disocia-
cin entre proteinuria e hipoproteinemia. Adems de las co-
mentadas previamente, el estado de nutricin y la funcin
hepatocelular deben ser tenidos en cuenta a la hora de eva-
luar las protenas circulantes, ya que pueden producir inter-
ferencias a la hora de diagnosticar el sndrome nefrtico.
La proteinuria y la hipoproteinemia son factores crticos
no slo en la definicin del sndrome nefrtico, sino tambin
en el curso clnico del mismo. Una proteinuria mantenida
va a condicionar un dao renal progresivo1, con disminucin
de la filtracin glomerular. Por su parte, la hipoproteinemia
es la responsable fundamental de algunas de las manifesta-
ciones clnicas ms importantes de los pacientes con sndro-
me nefrtico, en concreto los edemas y la hiperlipidemia.
Pero adems, el desequilibrio proteico que tiene lugar en es-
tos pacientes va a condicionar otro tipo de problemas. As, el
dficit de protenas de defensa favorece la aparicin de in-
fecciones, algo de especial relevancia en la poca previa a los
antibiticos, cuando las infecciones eran una de las principa-
les causas de mortalidad de estos pacientes. Por otra parte, la
hiperviscosidad secundaria a la extravasacin de volumen in-
travascular, junto con las alteraciones en las protenas de la
coagulacin caractersticas del proceso, favorecen un estado
de hipercoagulabilidad y la aparicin de trombosis. Final-
mente, la disminucin en la concentracin proteica de pro-
tenas transportadoras puede facilitar ciertos dficit de rele-
vancia clnica poco definida.
Los edemas tambin son claves en la definicin del pro-
ceso. Son la consecuencia de la disminucin de la presin on-
ctica plasmtica, condicionada por la hipoproteinemia, si
bien algunos autores han sugerido la existencia de una reten-
cin primaria de sodio, en el contexto de una respuesta ina-
decuada a los factores natriurticos endgenos. Si bien son
muy frecuentes, hay ocasiones en las que hay un desfase en-
tre la aparicin de hipoproteinemia y la de los edemas, sobre
todo en pacientes jvenes con una gran elasticidad de su te-
jido subcutneo. La hiperlipidemia, esencialmente hiperco-
lesterolemia, parece depender de una sntesis incrementada
de protenas hepticas, tratando de compensar las prdidas
urinarias, entre las que se encuentran las lipoprotenas. Al
igual que ocurre con los edemas, en pacientes con concen-
traciones basales de colesterol bajas, la hipercolesterolemia
puede tardar en ser clnicamente relevante. El trmino de
sndrome nefrtico incompleto hace referencia a aquellas si-
tuaciones con proteinuria nefrtica e hipoproteinemia, en la
que faltan los edemas o la hipercolesterolemia.
Hematuria macroscpica
Consiste en la emisin de orinas oscuras, habitualmente
como la coca-cola o el coac, documentndose la presencia
de gran cantidad de hemates en el anlisis microscpico. En
contraste con el sndrome nefrtico, no presenta el resto de
las alteraciones que se asocian al mismo. Tampoco se asocia
a proteinuria en rango nefrtico e hipoproteinemia. Es muy
caracterstica de la GN mesangial inmunoglobulina A (IgA),
suele asociarse a infecciones activas y frecuentemente pre-
senta un patrn recidivante.
Alteraciones del sedimento urinario
Se trata de la manifestacin clnica ms frecuente en las GN.
Son pacientes con hematuria y/o proteinuria, que no cum-
plen criterios de sndrome nefrtico, nefrtico o hematuria
macroscpica. Puede ser la nica manifestacin de enferme-
dad glomerular, o aparecer en perodos intercrticos del res-
to de los procesos.
Insuficiencia renal
En todas las GN puede aparecer un cierto grado de insufi-
ciencia renal, que se manifiesta por la retencin de produc-
tos nitrogenados y la disminucin de la filtracin glomeru-
lar. La intensidad y la evolutividad del proceso es variable de
unas GN a otras. En funcin de la velocidad de instauracin
de la insuficiencia renal, se habla de formas agudas, subagu-
das o rpidamente progresivas y crnicas. En general, el tr-
mino de aguda hace referencia a una progresin en das, el
de rpidamente progresiva a semanas y el de crnica a me-
ses-aos, si bien puede existir un solapamiento entre unas y
otras.
Principales alteraciones estructurales,
a nivel glomerular, en las glomerulonefritis
El glomrulo renal consta de clulas y de matriz extracelular.
Las clulas, a su vez, pueden ser residentes o infiltrantes. Las
primeras son de cuatro tipos, endoteliales, mesangiales, epi-
teliales viscerales y epiteliales parietales. La matriz se en-
cuentra distribuida por toda la estructura glomerular, con
una formacin especializada que es la membrana basal. En
las GN estos componentes pueden sufrir alteraciones, y las
caractersticas de las mismas han sido utilizadas para clasifi-
carlas4. De forma muy general, las lesiones ms importantes
al microscopio ptico son las siguientes:
Lesiones proliferativas
Implican un aumento de celularidad. Se habla de prolife-
racin endocapilar, mesangial o extracapilar, haciendo refe-
rencia a la localizacin del cmulo celular dentro de los
capilares, en el mesangio o en la cpsula de Bowman, res-
pectivamente. Tambin se habla de formas segmentarias y
focales, en funcin de la extensin de las lesiones, con afec-
tacin segmentaria glomerular o en determinados focos del
parnquima renal.
Lesiones de esclerosis
Estn constituidas por cmulos de matriz extracelular, ha-
blndose de fibrosis, esclerosis o hialinosis, de localizacin
ms o menos difusa.
Medicine. 2007;9(80):5125-5130 5127
ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)

Alteraciones en la membrana basal TABLA 3

Clasificacin histolgica de las principales glomerulonefritis
La membrana basal de los capilares puede tener diferentes
grados de alteracin, desde engrosamiento a reduplicacin, Enfermedad por cambios mnimos
pasando por la presencia de lesiones especficas a su nivel. Glomerulonefritis focal y segmentaria (hialinosis segmentaria y focal)
Estas alteraciones, completadas con determinadas lesiones Glomerulonefritis difusas:
especficas y con la informacin proporcionada por otras tc- Glomerulonefritis membranosa (nefropata membranosa)
nicas caractersticas del estudio de las muestras renales, a saber Glomerulonefritis proliferativas
la inmunofluorescencia y la microscopia electrnica, permitie- Mesangial proliferativa
ron elaborar la clasificacin que se recoge en la tabla 3. Nefropata IgA (enfermedad de Berger)
Nefropata por depsitos de IgM y C3
Con otros patrones de depsitos inmunes
Clasificacin anatomoclnica Endocapilar proliferativa

de las glomerulonefritis Mesangiocapilar o membranoproliferativa

Extracapilar o rpidamente progresivas
Glomerulonefritis no clasificables
Los conceptos expuestos en los dos apartados anteriores
constituyen la base de la clasificacin actual de las GN5,6.
Como se puede ver en la tabla 4, hay 7 formas clnicas fun-
damentales de GN. Presentan similitudes y diferencias, y TABLA 4
aunque hay manifestaciones muy caractersticas de alguna de Clasificacin de las glomerulonefritis
ellas, el nivel de solapamiento es importante, por lo que la GN SNo SNi HMR AS IRA IRRP IRC
biopsia renal es un elemento indispensable en el proceso Proliferativa endocapilar* + ++++ + +++
diagnstico de estas entidades nosolgicas. Como puede ver- RP + +++ + +++
se en la tabla 4, los conceptos antomo-patolgicos han pre- MP o MC ++ ++ + + + + ++
valecido, pero se mantienen conceptos eminentemente clni- IgA + + +++ ++ + + +
cos, como es el caso de la GN rpidamente progresiva. Esto Membranosa +++ + ++
refleja tambin una realidad de la actividad asistencial, ya que Cambios mnimos ++++
no es infrecuente que se disponga de la informacin anato- FE +++ + ++
mopatolgica algunos das despus de la primera evaluacin GN: tipo de glomerulonefritis; SNo: sndrome nefrtico; SNi: sndrome nefrtico; HMR:
hematuria macroscpica recurrente; AS: alteraciones del sedimento; IRA: insuficiencia
del paciente, con lo que una etiqueta inicial de GN rpida- renal aguda; IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva; IRC: insuficiencia renal
mente progresiva puede transformarse, tras disponer de la crnica; RP: rpidamente progresiva (tambin llamada proliferativa extracapilar); MP o MC:
membrana proliferativa o mesangiocapilar; IgA: mesangial IgA; FS: focal esclerosante
infomacin proporcionada por la biopsia renal, en GN ex- (tambin llamada hialinosis segmentaria y focal).
El nmero de cruces indica la importancia y/o frecuencia de una manifestacin clnica
tracapilar. determinada.
*Tambin llamada aguda, postestreptoccica aguda o postinfecciosa aguda.

los podocitos, como es el caso de algunas formas de GP de

Etiopatogenia de las glomerulonefritis
Etiologa de las glomerulonefritis
Desde un punto de vista etiolgico, hay que considerar de
forma independiente las GN primarias de las secundarias.
Estas ltimas, a las que se dedica un captulo ntegro de esta
monografa, se desarrollan en el contexto de determinadas
enfermedades sistmicas, y su etiologa coincidira con las de
estos procesos, en caso de conocerse. Por su parte, las GN
primarias han sido consideradas como idiopticas, aunque
existen algunas formas en las que se conoce con bastante
precisin su etiologa. Estas GN, clasificadas habitualmente
como primarias, pero en las que el agente desencadenante es
conocido, son las siguientes:
1. La GN proliferativa endocapilar o postinfecciosa agu-
da, secundaria a la infeccin por estreptococo beta hemolti-
co u otros grmenes.
2. Las GN, de patrn variable, secundarias a la presencia
de tumores o infecciones de curso crnico. Las formas ms
frecuentes son las membranosas, pero se han descrito otros
patrones histolgicos.
3. Las GN que tienen lugar en el contexto de alteracio-
nes genticas que condicionan defectos en la integridad de
cambios mnimos o esclerosante focal, o de la membrana ba-
sal glomerular, como es el caso de la GP del sndrome de Al-
port.
Sin embargo, y exceptuando probablemente las GN ge-
nticamente determinadas, incluso en las formas donde el
factor etiolgico es identificable, existen dudas sobre los me-
canismos intrnsecos que condicionan el desarrollo de la en-
fermedad, ya que no todos los pacientes con una infeccin o
un tumor de unas determinadas caractersticas presentan una
afectacin glomerular. As pues, es muy probable que los
condicionantes genticos del individuo, junto con estmulos
exgenos casi siempre desconocidos, sean los responsables
finales de la aparicin de la enfermedad glomerular. Proba-
blemente, en los prximos aos, asistiremos a un conoci-
miento cada vez ms preciso de estas interacciones.
Patognesis de las glomerulonefritis
Se han realizado mltiples estudios para explicar los meca-
nismos de generacin del dao tisular en las GN. Coinci-
diendo con el nacimiento y desarrollo de la inmunologa, se
realizaron mltiples trabajos, sobre todo en modelos experi-
mentales, que trataban de reproducir y explicar las enferme-

5128 Medicine. 2007;9(80):5125-5130

 GLOMERULOPATAS. CONCEPTO. CLASIFICACIN. ETIOPATOGENIA

dades glomerulares a la luz de los

conocimientos que proporcionaba
la inmunologa. Se obtuvieron mul- Agresin ambiental
titud de datos, de distinta naturale-
za, demostrndose de forma inequ- Condicionantes genticos
voca el papel de la disfuncin
inmune en las GN, si bien la utili- Activacin de mecanismos inmunolgicos
dad prctica de estos descubrimien-
tos, desde un punto de vista diag- Mediadores locales
nstico y teraputico, fue escasa.
Por ello, cuando la investigacin en Condicionantes genticos
el cncer comenz a desarrollar de
forma exponencial los conocimien-
tos de biologa celular y molecular, Disfuncin Normofuncin
se olvid un poco el abordaje inmu-
nolgico, y se trat de profundizar Persistencia de progresin de la enfermedad Resolucin de la enfermedad
en los mecanismos responsables del
dao tisular, y de su progresin, tras
las primeras agresiones, inequvoca- Fig. 1. Mecanismos generales de generacin y progresin de las glomerulonefritis.
mente de naturaleza inmune. A la
vista de estos conocimientos, existe
una visin integrada de la etiopato- TABLA 5
genia de las GN7,8 que se recoge en Patognesis de las glomerulonefritis: mecanismos iniciales de naturaleza inmune
la figura 1.
Disfuncin inmune Modelos Enfermedad humana

Disfuncin inmune Agresin inmune contra antgenos propios Anticuerpos anti-membrana basal Heymann, anti-Thy Extracapilar tipo I
Membranosa?
y glomerulonefritis Depsito de complejos inmunes Enfermedad del suero experimental Postinfecciosa
La tabla 5 recoge los principales me- Agresin inmune contra antgenos Fase heterloga (anti-membrana basal o enfermedad Postinfecciosa
canismos inmunolgicos propuestos extraos depositados del suero) Membranosa
en el desarrollo de las GN7-9. La Exceso/reactividad anormal Inmunizacin oral Mesangial IgA
de ciertas inmunoglobulinas Inmunocomplejos IgA
presencia de anticuerpos contra de- Lesin podocitaria, primaria Puromicina Cambios mnimos
terminadas estructuras glomerula- o por disfuncin linfocitaria Adriamicina Esclerosante focal
res, como es el caso de los anticuer- Heymann: nefritis de Heymann; anti-Thy: glomerulonefritis experimental inducida por la inyeccin de anticuerpos contra
el antgeno glomerular Thy.
pos antimembrana basal, induce una
lesin con patrn caracterstico de
GN extracapilar tipo I, como se ha demostrado en modelos ex- produccin excesiva tras un estmulo en las mucosas respira-
perimentales y en el ser humano. Otras veces, lo que se produ- torias o digestivas, puede ser responsable de la aparicin de
cen son anticuerpos contra una estructura extraglomerular, con la enfermedad. Finalmente, el dao de los podocitos parece
reactividad cruzada con protenas glomerulares. Es el caso del ser el mecanismo subyacente a ciertas GP de cambios mni-
modelo experimental conocido como nefritis de Heymann, mos y esclerosantes-focales. A nivel experimental, este dao
con caractersticas de membranosa, si bien no est claro que puede ser inducido por ciertos aminoglucsidos, mientras
ste sea el mecanismo ms frecuente de generacin de esta GN que en el ser humano puede ser la consecuencia de un defec-
en el ser humano. to gentico o de mediadores humorales, probablemente ge-
Quiz el mecanismo mejor estudiado en la generacin de nerados por linfocitos T activados.
las GN es el papel de los complejos inmunes circulantes.
Tanto en modelos experimentales como en la GN prolifera- Mecanismos de mantenimiento y progresin
tiva endocapilar pueden desempear un papel crtico, si bien de las glomerulonefritis
no est claro por qu unos inmunocomplejos son lesivos y La tabla 6 recoge, de forma muy resumida, algunos de los
otros no. Otras veces, la reaccin inmune no tiene lugar en mediadores propuestos como responsables del manteni-
la circulacin, sino a nivel local. Determinados antgenos, miento y progresin de las GN7,8,10. Algunos se encargan de
bien de patgenos, bien de protenas anmalas para el orga- localizar el proceso inflamatorio en determinadas estructuras
nismo, se depositan a nivel glomerular, desencadenando una glomerulares, favoreciendo la acumulacin de elementos cir-
reaccin inflamatoria in situ. Este puede ser el mecanismo culantes a ese nivel. Otros tienen un efecto evidente sobre la
implicado en ciertas GN postinfecciosas en las que no se de- biologa de las clulas residentes e infiltrantes en la zona de
tectan inmunocomplejos y en algunas GN membranosas. la lesin, induciendo la proliferacin, apoptosis o necrosis de
El caso de la GN mesangial IgA es distinto. Las eviden- las mismas. Por su parte, otras citocinas ejercen un efecto
cias experimentales sugieren que la presencia en la circula- fundamental en la fase de cicatrizacin de las lesiones, regu-
cin de la IgA anmala, bien polimerizada, bien en inmuno- lando el equilibrio entre sntesis y degradacin de la matriz
complejos, generada por una eliminacin anormal o una extracelular. A su vez, determinados pptidos vasoactivos,

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (II)
TABLA 6
Patognesis de las glomerulonefritis: mecanismos de mantenimiento
y progresin
Citocinas pro inflamatorias: TNFalfa, IL-1, quimiocinas
Citocinas mitognicas: PDGF, EGF, IL-6
Citocinas profibrticas: TGF
Citocinas letales: FasL, TNFalfa
Pptidos vasoactivos: AngII, ET
Factores reguladores: PG, NO
TNFalfa: factor de necrosis tumoral alfa; IL-1: interleucina 1; PDGF: factor de crecimiento
derivado de las plaquetas; EGF: factor de crecimiento epidrmico; IL-6: interleucina 6; TGF:
factor de crecimiento transformante . FasL: ligando de Fas; AngII: angiotensina II; ET:
endotelina; PG: prostaglandinas; NO: xido ntrico.
adems de regular la microcirculacin local, tienen un efec-
to proinflamatorio evidente, como es el caso de la angioten-
sina II. Adems, muchos otros autacoides modulan de una u
otra forma todos estos procesos, limitando en mayor o me-
nor grado la extensin de la agresin tisular.
A pesar de los mltiples estudios realizados, no es posible
proponer un mecanismo integrador que relacione todos es-
tos mediadores. Su sntesis, dependiente tanto de las clulas
residentes como de las infiltrantes, est estrechamente inte-
rrelacionada, y muchas veces parece ms bien que existen
mecanismos de retroalimentacin positiva amplificadores
que una verdadera relacin causa-efecto, en etapas secuen-
ciales. No obstante, el conocimiento en profundidad de es-
tos fenmenos podr contribuir, en un futuro prximo, a di-
sear herramientas teraputicas eficaces en el control de la
progresin de las GN.
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
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