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ACTUALIZACIN

Osteomalacia
A. Quesada Moreno, M.D. Snchez Gonzlez, C. Hidalgo Calleja, C. Montilla Morales y J. del Pino-Montes*
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Osteomalacia Etiologa. Osteomalacia y raquitismo son entidades relacionadas con un defecto de la mineralizacin
- Mineralizacin sea. La causa ms frecuente es el dficit severo de vitamina D que en nuestro medio se da en situacio-
nes de exclusin social o malabsorcin. Menos frecuentes son las alteraciones congnitas o adquiridas
- Vitamina D del metabolismo de la vitamina D, diversos tipos de hipofosfatemia o la presencia de inhibidores de la mi-
- FGF-23 neralizacin. Existe una forma paraneoplsica de osteomalacia relacionada con tumores que expresan
FGF-23, hormona fosfatrica.
Manifestaciones clnicas. El cuadro clnico suele ser asintomtico, pero puede haber dolores seos y
debilidad muscular. La tetania se observa en casos con hipocalcemia severa. En las formas muy evolu-
cionadas la radiologa muestra vrtebras bicncavas o deformidad de los huesos largos con pseudofrac-
turas de Looser. Cuando hay dficit de vitamina D, los niveles sanguneos de 25(OH)2D, calcio, fsforo y
la calciuria estn descendidos, mientras la fosfatasa alcalina y la PTH en sangre estn elevadas.
Diagnstico y tratamiento. Se confirma por histomorfometra sea. Es importante tratar la causa de la os-
teomalacia, si fuera posible. En caso de dficit de vitamina D, se corregir la deficiencia asegurando una
adecuada ingesta de calcio. En algunas ocasiones se necesitarn dosis muy elevadas de vitamina D.

Keywords: Abstract
- Osteomalacia Osteomalacia
- Mineralisation Aetiology. Osteomalacia and rickets are entities related to a bone mineralisation defect. The most com-
- Vitamin D mon cause is severe vitamin D deficiency, which in Spain takes place in conditions of social exclusion
and malabsorption. Less common causes include congenital and acquired vitamin D metabolism abnor-
- FGF-23 malities, various types of hypophosphataemia and the presence of mineralisation inhibitors. There is a
paraneoplastic form of osteomalacia related to tumours that express the phosphaturic hormone FGF-23.
Clinical manifestations. The clinical condition is usually asymptomatic but can include bone pain and
muscle weakness. Tetany is observed in cases with severe hypocalcaemia. In highly progressed forms,
radiology shows biconcave vertebra or long bone deformation with Loosers zones (pseudofractures).
When there is a vitamin D deficiency, blood levels of 25(OH)2D, calcium, phosphorus and calciuria are
decreased, while blood phosphatase alkaline and PTH levels are high.
Diagnosis and treatment. The diagnosis is confirmed by bone histomorphometry. It is important to treat
the cause of the osteomalacia, if possible. For vitamin D deficiency, the deficit is corrected by ensuring a
proper intake of calcium. Very high doses of vitamin D are sometimes necessary.

Introduccin problema est relacionado con la mineralizacin del osteoide


seo recin formado en los lugares de recambio seo (es, por
La osteomalacia y el raquitismo son entidades relacionadas tanto, un trastorno en el proceso de remodelado seo del
con un defecto de mineralizacin sea. En la osteomalacia el hueso maduro). En el raquitismo la alteracin de la minera-
lizacin ocurre en las placas de crecimiento de las metfisis
*Correspondencia (el defecto atae al proceso de modelado endocondral). El
Correo electrnico: jpino@usal.es raquitismo se observa, por tanto, solo en nios antes del cie-

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )

rre de los cartlagos de crecimiento, mientras que la os- elevada. Si esta situacin se prolonga en el tiempo puede
teomalacia se observa en adultos, aunque tambin puede conducir a hipocalcemia e hiperparatiroidismos secundario,
producirse en nios en zonas con hueso maduro. En esta si- hipofosfatemia secundaria y finalmente osteomalacia. Exis-
tuacin la osteomalacia est acompaada de raquitismo. De ten algunos grupos de poblacin con mayor riesgo por sus
estos dos procesos vamos a referirnos en esta actualizacin hbitos de vida y por su situacin nutricional. Entre ellos hay
de la osteomalacia del adulto. que considerar a los ancianos y a los enfermos que viven con-
Durante la fase de formacin sea en el proceso de remo- finados en sus domicilios o en diversas instituciones. Otro
delado seo fisiolgico en el adulto (tambin en el proceso de grupo de poblacin de riesgo son los emigrantes, especial-
modelado durante el crecimiento del nio y el adolescente), mente aquellos que proceden de regiones clidas y llegan a
los osteoblastos sintetizan colgeno y otras protenas de la pases fros en los que mantienen sus costumbres, entre ellas
matriz sea tambin llamada osteoide. En una fase posterior la indumentaria de las mujeres, que restringe su exposicin al
se produce la mineralizacin de este osteoide con el depsito sol. Recientemente se ha hecho una llamada a la prevencin
de calcio y fsforo para formar los cristales de hidroxiapatita de este problema en este grupo de poblacin ante la llegada
del tejido seo maduro sin la participacin directa de los os- de refugiados y los problemas nutricionales que tienen6.
teoblastos. Este es un proceso que requiere la sntesis de di-
versas enzimas durante unas semanas. Los minerales seos
son depositados inicialmente como fostato clcico amorfo y Etiologa
posteriormente se transforma la forma cristalina de la hi-
droxiapatita. El calcio es tomado del espacio extracelular y Aunque es una entidad infrecuente, las posibles causas de os-
transportado a las vesculas de la matriz. La osteomalacia es teomalacia son numerosas. Pueden clasificarse en tres gru-
un trastorno de la mineralizacin de la matriz sea, lo que pos: a) alteraciones del metabolismo de la vitamina D;
conduce a la acumulacin de osteoide no mineralizado y, por b) trastornos del metabolismo del fsforo que cursan con
tanto, a disminuir la resistencia del hueso. Se diferencia del hipofosfatemia y c) los que suponen una acumulacin de in-
raquitismo en que el trastorno de mineralizacin afecta ade- hibidores de la mineralizacin (tabla 1).
ms a la formacin sea del proceso de modelado en las pla-
cas epifisarias del crecimiento, donde el hueso se forma a
partir del cartlago (modelado endocondral)1. Alteraciones del metabolismo de la vitamina D
El proceso de mineralizacin depende de la suficiente
disponibilidad de calcio y fsforo, adems de la ausencia de El dficit de vitamina D es la causa ms frecuente de os-
inhibidores de la mineralizacin. Para conseguir las concen- teomalacia, tambin conocida como osteomalacia nutricio-
traciones adecuadas de calcio y fsforo se necesitan niveles nal. La fuente principal vitamnica es la exposicin al sol, la
apropiados de metabolitos de la vitamina D. En este sentido, dieta solo proporciona un escaso aporte. Por este motivo,
la 1,25(OH)2D o calcitriol estimula la absorcin intestinal este tipo de osteomalacia se observa en pacientes confinados,
de calcio. En el tejido seo la fosfatasa alcalina sea de la como en el caso de los ancianos, deficientes intelectuales, o
matriz, enzima procedente de la actividad osteoblstica, es sujetos condicionados por los hbitos culturales o el clima.
imprescindible para la disponibilidad de fosfato y una co- Los dficits nutricionales pueden contribuir a la insuficiencia
rrecta mineralizacin de la matriz. Su efecto lo consigue al vitamnica en estos pacientes2.
hidrolizar el pirofosfato, inhibidor de la mineralizacin2. Los trastornos del aparato digestivo, hepticos o pancre-
El calcitriol tiene otras acciones sobre el metabolismo ticos pueden ser el origen de los problemas de la vitamina D.
del hueso. Por un lado, estimula la resorcin sea y, por La gastrectoma y la ciruga para el tratamiento de la obesidad
otro, frena la secrecin de PTH en las glndulas paratiroi- son algunas de estas causas. En las enfermedades que cursan
deas. La liberacin de calcio por la resorcin y la directa con malabsorcin, como enteropatas inflamatorias, enferme-
inhibicin de la liberacin de PTH reducen las posibilidades dad celaca o pancreatitis crnica, el problema no suele ser
de hiperparatiroidismo secundario que acompaa al defecto tanto por el dficit de absorcin de la vitamina D de la dieta
de vitamina D3. Pero adems, en el osteocito estimula la ex- como por la interrupcin de la circulacin enteroheptica de
presin de factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23). metabolitos de la vitamina D, que secretados por la bilis deben
Se trata de una hormona de procedencia sea que funciona reabsorberse posteriormente7. Las hepatopatas graves pueden
en el rin como una hormona fosfatrica y reduce la pro- acompaarse de defecto de 25-hidroxilacin de la vitamina D.
duccin de calcitriol, a la vez que inhibe la absorcin intesti- Fenobarbital puede ser causa de osteomalacia al acelerar el
nal de fosfato4. De este modo, se regula la homeostasis del catabolismo de la vitamina D e inducir la formacin de meta-
calcio y del fsforo y se contribuye a la adecuada mineraliza- bolitos polares inactivos en el hgado. Colestiramina puede
cin del hueso maduro5. contribuir a la prdida de metabolitos de vitamina D. Por otro
lado, algunos problemas de la esfera nefrolgica pueden favo-
recer el desarrollo de osteomalacia, como el sndrome nefrti-
Epidemiologa co por prdida de vitamina D ligada a las protenas, o la insu-
ficiencia renal crnica en la que existe un dficit en la
La causa ms frecuente de osteomalacia es el defecto de vita- hidroxilacin renal de vitamina D8.
mina D. Se ha comprobado que incluso en los pases soleados Adems, existen dos trastornos hereditarios que se acom-
como Espaa, la prevalencia de deficiencia en vitamina D es paan de un pseudodficit de vitamina D, los denominados

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OSTEOMALACIA

TABLA 1 rin e hipofosfatemia. En la homeostasis humoral del fosfa-


Causas de osteomalacia
to participan el calcitriol y la PTH, as como un factor re-
Osteomalacia debida a un trastorno del metabolismo de la vitamina D cientemente identificado conocido como factor de creci-
Falta de exposicin solar o de aporte exgeno de vitamina D miento fibroblstico 23 o fosfatonina (FGF-23) cuya accin
Malabsorcin de la vitamina D es principalmente fosfatrica4. Pueden clasificarse como he-
Reseccin gstrica o intestinal, derivacin yeyuno-ileal reditarias o adquiridas.
Enfermedad celaca
Enfermedad de Crohn Causas hereditarias
Tratamiento con colestiramina Entre las causas hereditarias, raquitismos resistentes a la vi-
Colestasis crnicas tamina D10, el raquitismo hipofosfatmico ligado al cromo-
Dficit de 25-hidroxilacin heptica soma X es el ms comn y supone el 80% de los casos. Se
Hepatopata crnica grave debe a una mutacin en el gen PHEX (phosphate regulating
Aumento del catabolismo de la vitamina D gene with homologies to endopeptidases on the X chromosome).
Tratamiento antiepilptico y antituberculoso Este gen, situado en el cromosoma X, se expresa en hueso y
Dficit de 1-hidroxilacin renal otros tejidos pero no en el rin. Por diversos mecanismos,
Insuficiencia renal crnica
entre ellos la elevacin de FGF-23, hay un incremento de la
Dficit congnito de 1-hidroxilasa renal (raquitismo VDDR tipo I)
fosfaturia y, como consecuencia, hipofosfatemia. Se transmi-
Prdida renal de 25-hidroxivitamina D
te con carcter dominante. En general las manifestaciones
Sndrome nefrtico
aparecen en los dos primeros aos de vida, pero la expresivi-
Anomalas del receptor de la 1,25-dihidroxivitamina D
dad clnica es variable y hay casos menos graves que se ma-
Raquitismo congnito VDDR tipo II
nifiestan como osteomalacia en la edad adulta. El raquitismo
Osteomalacias hipofosfatmicas hipofosfatmico autosmico se relaciona con mutaciones del
Disminucin de la reabsorcin tubular de fosfatos gen que codifica el FGF-23, situado en el cromosoma 12,
Congnita: raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X, raquitismo
hipofosfatmico autosmico, raquitismo hipofosfatmico con hipercalciuria, con el resultado de un FGF-23 ms resistente a la degrada-
displasia fibrosa cin por proteasas. Se transmite con carcter autosmico
Adquiridas: osteomalacia tumoral, disfuncin del tbulo renal (sndrome de dominante, pero la penetrancia es incompleta y la expresin
Fanconi, acidosis tubular renal), tratamiento con hierro intravenoso, tratamiento
antirretroviral clnica variable. Algunos casos se manifiestan en la infancia,
Deplecin de fosfato con caractersticas similares a las del raquitismo ligado al
Baja ingestin de fosfato asociada a la toma de anticidos no absorbibles cromosoma X. Otros se manifiestan como osteomalacia en la
Inhibidores de la mineralizacin y otras edad adulta. El raquitismo hipofosfatmico con hipercalciu-
Hipofosfatasia ria es muy raro. El trastorno gentico responsable probable-
Acidosis crnica mente est relacionado con defectos en las protenas impli-
Intoxicacin por aluminio cadas en la reabsorcin tubular renal del fsforo. La
Flor expresividad clnica es muy variable. A diferencia de otros
Etidronato
raquitismos hipofosfatmicos, cursa con un aumento de los
Ingesta de calcio deficiente (nios)
niveles sricos de 1,25(OH)2D y como consecuencia hiper-
Osteomalacia axial
Fibrognesis imperfecta
calciuria.

Causas adquiridas
raquitismos vitamino-D-dependientes (VDDR) tipo I y II. Entre las formas adquiridas de osteomalacia hipofosfatmica
El VDDR-I se debe a una ausencia de 1-alfa hidroxilasa renal se encuentra la osteomalacia tumoral; generalmente se asocia
por mutacin del gen que la codifica. Se transmite con he- a tumores benignos de origen mesenquimatoso, de pequeo
rencia autosmica recesiva y suele manifestarse en los dos tamao, localizado en tejidos blandos de extremidades difci-
primeros aos de vida. Se corrige con la administracin de les de detectar11, aunque tambin se ha descrito asociada a
dosis fisiolgicas de calcitriol. El VDDR-II es una alteracin otro tipo de tumores, como el carcinoma de mama, prstata
gentica del receptor de la vitamina D, necesario para la ac- o pulmn, entre otros. El tumor produce una sustancia hu-
cin de calcitriol. Se transmite en forma autosmica recesiva. moral que disminuye la reabsorcin tubular de fosfatos y la
Las manifestaciones suelen aparecer en los dos primeros hidroxilacin renal de vitamina D. En varios de estos tumo-
aos de vida, aunque se han descrito casos espordicos leves res se ha descrito la expresin de FGF-23 y, en la mayora de
de aparicin ms tarda. Adems de las manifestaciones tpi- los casos, se ha observado un aumento de la concentracin
cas del raquitismo, puede acompaarse de alopecia. El trata- srica de este factor de crecimiento12.
miento requiere dosis muy elevadas de calcio y calcitriol8,9. El desarrollo de osteomalacia es relativamente frecuente
en trastornos tubulares renales, como el sndrome de Fanco-
ni y la acidosis tubular renal. El sndrome de Fanconi, que a
Osteomalacia por alteracin del metabolismo su vez se asocia a una acidosis tubular renal, se caracteriza
del fsforo por una disfuncin mltiple del tbulo renal proximal. Pue-
de ser idioptico o asociarse a enfermedades hereditarias y
En este grupo de osteomalacias se incluyen una serie de tras- adquiridas, o ser inducido por frmacos, metales pesados
tornos en los que hay una prdida anormal de fosfato por el como el cadmio o txicos. Entre los frmacos cabe destacar

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algunos antivricos como tenofovir para el tratamiento de la reumatoide e incluso espondiloartritis en algunos pacien-
infeccin por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) tes17.
o adefovir para los pacientes con hepatitis B13. Se conocen Cuando existe hipocalcemia, pueden aparecer manifesta-
varios tipos de acidosis tubular renal: distal (tipo I), proximal ciones de tetania como parestesias, contracturas tnicas, es-
(tipo II) o hiperpotasmica (tipo IV) y su etiologa es muy pasmo carpopedal o convulsiones, as como signos de Chvos-
diversa. La osteomalacia es especialmente frecuente en la de tek y Trousseau. En las formas graves, pueden desarrollarse
tipo II. La acidosis metablica favorece la hipofosfatemia y deformidades en trax (en campana) y esternn (en qui-
disminuye la hidroxilacin de la vitamina D en el rin, al- lla). Pero con frecuencia los pacientes tienen pocas mani-
terando la mineralizacin sea. Son excepcionales las altera- festaciones clnicas y puede presentarse con una fractura en
ciones del metabolismo del fsforo de origen nutricional y costillas, vrtebras o huesos largos, planteando el diagnstico
suelen asociarse a la utilizacin de anticidos quelantes del diferencial con la osteoporosis u otras causas de fractura pa-
fsforo, como el hidrxido de aluminio. tolgica1,18.

Inhibidores de la mineralizacin y otras causas Tcnicas de imagen


Algunos frmacos inhiben directamente la mineralizacin,
entre ellos algunos agentes utilizados en el tratamiento de las
Radiologa sea simple
enfermedades metablicas como el flor o algunos bisfosfo-
natos. Los bisfosfonatos tienen una estructura similar al pi- La radiologa de la osteomalacia suele ser bastante inespec-
rofosfato; su capacidad de inhibir la mineralizacin y de pro- fica, con un patrn radiolgico borroso y prdida de detalle
ducir osteomalacia se observa con los de la primera de la trama trabecular en las vrtebras (aspecto de cristal
generacin (etidronato). Las concentraciones plasmticas de esmerilado) y adelgazamiento de la cortical. Cuando la en-
los aminobisfosfonatos actuales (alendronato, risedronato, fermedad est ms evolucionada puede haber modificaciones
zoledronato) no producen osteomalacia14. de la morfologa vertebral, con vrtebras bicncavas o en
La hipofosfatasia es una enfermedad autosmica rara que pescado, mientras el disco se muestra aumentado de altura
est asociada a niveles bajos de fosfatasa alcalina en suero y y biconvexo19. En algunas ocasiones pueden desarrollarse
hueso. Se trata de una mutacin, con prdida de funcin, en aplastamientos vertebrales similares a los de la osteoporosis8.
el gen que codifica la isoenzima de la fosfatasa alcalina teji- En los huesos largos disminuye el espesor de la cortical y
do-inespecfica TNSALP. Se acompaa de osteomalacia y pueden aparecer bandas radiotransparentes perpendiculares
enfermedad periodontal grave. Se han descrito cuatro va- a la cortical, conocidas como pseudofracturas o lneas de
riantes, una perinatal que es letal, otras dos en la infancia con Looser20. Son ms frecuentes en costillas, clavculas, fmur o
raquitismo asociado y una forma del adulto en la que hay las ramas pubianas. La presencia de pseudofracturas mlti-
mineralizacin defectuosa por la falta de fosfatasa alcalina ples bilaterales y simtricas en un paciente con osteomalacia
sea. El defecto de fosfatasa alcalina sea clnicamente se se conoce como sndrome de Milkman.
manifiesta por fracturas de estrs recurrentes, dolor seo y Tambin, aunque mucho menos frecuente, pueden en-
condrocalcinosis15. contrarse signos de hiperparatiroidismo secundario, como
imgenes de resorcin de las falanges, quistes seos y resor-
cin de la zona distal de huesos largos como la clavcula o el
Manifestaciones clnicas hmero2,3.

El hueso insuficientemente mineralizado tiene menor resis-


tencia, es ms maleable y est predispuesto a las fracturas. Gammagrafa sea
Esta situacin con frecuencia es asintomtica, pero en otros
pacientes aparecen manifestaciones relacionadas con la debi- Es ms sensible que la radiografa en la localizacin de lesio-
lidad sea y las alteraciones del metabolismo fosfoclcico. nes como las pseudofracturas. Puede observarse hipercapta-
Las manifestaciones ms frecuente son el dolor seo y la de- cin en mltiples focos que plantea el diagnstico diferencial
bilidad muscular7. El dolor tiene caractersticas de su proce- con metstasis seas20. Con la progresin de la enfermedad
dencia sea, es espontneo, difuso, profundo y poco preciso; puede haber alteraciones de las vrtebras, presentndose
se atribuye a la distensin del periostio presionado por un como vrtebras en cua o vrtebras en dibolo. En algunos
aumento de osteoide hidratado. Estos dolores seos estn pacientes se observan imgenes de hipercaptacin difusa del
ms localizados en la pelvis, la columna y la parrilla costal, sin esqueleto, similares a las del hiperparatiroidismo secunda-
relacin con fracturas evidentes16. Tambin pueden aparecer rio21,22.
dolores con la presin por el hueso, ms en la parrilla costal
y la tibia. Son frecuentes los sntomas miopticos, sobre todo
la debilidad muscular proximal pelviana, en ocasiones con Densitometra sea
dificultades para la marcha, y se atribuyen a la hipofosfatemia
y a la influencia de la hipovitaminosis D sobre las fibras mus- La densidad mineral sea (DMO) est disminuida, tanto por
culares. Tambin se han descrito artritis en forma de artritis debajo del punto de corte para osteopenia como osteoporo-

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OSTEOMALACIA

TABLA 2
Alteraciones bioqumicas en los distintos tipos de osteomalacia

Hipofosfatemia
Hipofosfatemia ligada Hipofosfatemia
Dficit de vitamina D VDDR tipo I VDDR tipo II asociada a Hipofosfatasia
al cromosoma X tumoral hipercalciuria
Calcemia poN p p N N N N
Fosfatemia poN p p p p p Non
Fosfatasa alcalina n n n n n p p
25-OHD p p N N N N N
1,25-(OH)2D pNon pp nn Nop p p N
PTH n n n N N N N
Calciuria pp p p N N n N
Fosfaturia N Non Non nn nn nn N

sis. En un porcentaje muy elevado de pacientes con os- Diagnstico


teomalacia, la DMO est en el rango de osteoporosis. Esta
circunstancia en las personas ancianas puede ser el resultado El diagnstico debe establecerse en dos etapas: la primera
de la existencia de ambos problemas23. Es poco til para el diagnosticar la osteomalacia y la segunda el tipo etiopatog-
diagnstico, aunque se ha propuesto su utilizacin para in- nico de la misma. El diagnstico definitivo de osteomalacia
cluir la baja masa sea como un criterio de diagnstico. se hace por biopsia sea. En ausencia de biopsia se puede
considerar el diagnstico de osteomalacia por defecto de vi-
tamina D ante un cuadro clnico compatible acompaado de
Otras tcnicas de imagen alteraciones de laboratorio y radiolgicas: hipocalcemia, hi-
pofosfatemia, incremento de la fosfatasa alcalina o pseudo-
Se estn introduciendo tcnicas de imagen como la resonancia fracturas, elevacin de PTH, disminucin de los niveles de
magntica, tomografa computadorizada (TC) de alta resolu- vitamina D, ausencia de insuficiencia renal. El diagnstico se
cin o los micro-TC que permiten analizar la estructura sea, confirmar cuando se resuelva el cuadro tras el tratamiento
aunque por el momento no son de aplicacin en la clnica24. con vitamina D. Para el diagnstico del resto de las formas
de osteomalacia, ms infrecuentes, sern de ayuda las altera-
ciones de laboratorio enumeradas en la tabla 28.
Laboratorio Recientemente se han propuesto por la Sociedad Japone-
sa de Investigacin sea y del Metabolismo Mineral unos
Los hallazgos de laboratorio dependen del tipo de os- criterios para el diagnstico de osteomalacia sin necesidad de
teomalacia. En la osteomalacia por deficiencia de vitamina biopsia sea que se indican en la tabla 326.
D, la causa ms frecuente, suelen encontrarse niveles sricos
de calcio bajos o normales, hipocalciuria, hipofosfatemia, as
como aumento de la fosfatasa alcalina y de la PTH. En la Diagnstico diferencial
mayor parte de los pacientes se encuentran elevadas la fosfa-
tasa alcalina y la PTH (hiperparatiroidismo secundario). Los La osteomalacia se debe distinguir de otros procesos que
niveles de 25(OH)2D, que son los que mejor reflejan la do- cursen con manifestaciones clnicas similares. Los problemas
tacin de vitamina D, estn tambin bajos, generalmente por que con ms frecuencia pueden presentarse con dolor seo
debajo de los 10 ng/ml. Los resultados de 1,25(OH)2D son son la enfermedad sea de Paget, el mieloma mltiple, el
variables y carecen de valor diagnstico en esta situacin2. hiperparatiroidismo y las fracturas osteoporticas. Las alte-
Las caractersticas del laboratorio de otras formas de os- raciones del laboratorio observadas en la osteomalacia suelen
teomalacia se exponen en la tabla 23. ser suficientes para diferenciarlas.
En algunos pacientes se encuentran imgenes gam-
magrficas con mltiples focos de captacin que pueden atri-
Biopsia sea (histomorfometra) buirse a metstasis seas. No debe olvidarse en el caso de

El diagnstico definitivo de osteomalacia requiere el anlisis TABLA 3


histomorfomtrico de una biopsia sea, generalmente transi- Criterios diagnsticos de osteomalacia de la Sociedad Japonesa
laca, previo marcado con tetraciclinas. Las tetraciclinas se a. Hipofosfatemia o hipocalcemia*
fijan en las superficies que estn siendo mineralizadas. El b. Elevacin de fosfatasa alcalina sea
criterio es el aumento de la superficie, grosor y volumen del c. Manifestaciones clnicas: debilidad muscular o dolor seo
osteoide no mineralizado, junto con un retraso de la minera- d. Masa sea baja: DMO inferior al 80%
lizacin (superior a 100 das). Puede existir un aumento de e. Imagen: captacin mltiple en la gammagrafa o zonas de Looser en la radiografa
las superficies de resorcin activa debido al hiperparatiroi- Osteomalacia definida: todos los criterios; osteomalacia posible: criterios a y b ms dos de
dismo secundario. Los dobles marcajes con tetraciclina son los ltimos tres criterios (c, d, e).
*No se considerar este criterio si entre los factores etiolgicos estn los inhibidores de la
escasos25. mineralizacin.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (IV )

pacientes ancianos con masa sea baja o fracturas la posibili- Bibliografa


dad de que coexistan osteoporosis y osteomalacia. Un caso
especial en los pacientes con osteoporosis tratados durante t Importante tt Muy importante
largo tiempo con bisfosfonatos pueden presentar fracturas
atpicas de la difisis femoral, en ocasiones precedidas de do- Metaanlisis Artculo de revisin
lor de origen seo y con engrosamiento radiolgico cortical Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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da de 0,26 mg semanales. Deben hacerse controles peridi-
cos de los niveles de calcio, fosfato y fosfatasa alcalina, ya que

13. tt Gupta SK, Anderson AM, Ebrahimi R, Fralich T, Graham H,
Scharen-Guivel V, et al. Fanconi syndrome accompanied by renal
function decline with tenofovir disoproxil fumarate: a prospective,
la respuesta individual puede ser variable. Una vez corregido case-control study of predictors and resolution in HIV-infected pa-
el trastorno, para lo que suelen necesitarse varios meses, se tients. PLoS One. 2014;9:e92717.

debe continuar con dosis fisiolgicas de vitamina D1,18.


14. van Staa TP, Leufkens H, Abenhaim L, Cooper C. Postmarketing surveillan-
ce of the safety of cyclic etidronate. Pharmacotherapy. 1988;18(5):1121-8.
El tratamiento se mantendr hasta la resolucin de la os-
15. tt Whyte MP. Hypophosphatasia - aetiology, nosology, pathogene-
sis, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2016;12(4):233-46.
teomalacia. La elevacin de la calciuria y de la DMO indica
16. t Gifre L, Peris P, Monegal A, Martinez De Osaba MJ, Alvarez L,
Guaabens N. Osteomalacia revisited: A report on 28 cases. Clin
que se ha recuperado el trastorno metablico seo. Este ob- Rheumatol. 2011;30(5):639-45.
jetivo no se consigue rpidamente, se pueden tardar muchos
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manifestations of osteomalacia: report of 26 cases and literature review.
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Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.



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Responsabilidades ticas
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densitometry in patients with osteomalacia: is it valuable? Clin Cases Mi-
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran ner Bone Metab. 2013;10(3):180-2.
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
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en seres humanos ni en animales. 25. t Parfitt AM, Qiu S, Rao DS. The mineralization index--a new ap-
proach to the histomorphometric appraisal of osteomalacia. Bone.
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.

26. tt Fukumoto S, Ozono K, Michigami T, Minagawa M, Okazaki
R, Sugimoto T, et al. Pathogenesis and diagnostic criteria for rickets
and osteomalacia--proposal by an expert panel supported by the Mi-
nistry of Health, Labour and Welfare, Japan, the Japanese Society
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. for Bone and Mineral Research, and the Japan Endocrine Society. J
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Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos 27. McKenna MJ, Heffernan E, Hurson C, McKiernan FE. Clinician ap-
de pacientes. proach to diagnosis of stress fractures including bisphosphonate-associa-
ted fractures. QJM. 2014;107(2):99-105.

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