Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Osteomalacia
A. Quesada Moreno, M.D. Snchez Gonzlez, C. Hidalgo Calleja, C. Montilla Morales y J. del Pino-Montes*
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa.
Keywords: Abstract
- Osteomalacia Osteomalacia
- Mineralisation Aetiology. Osteomalacia and rickets are entities related to a bone mineralisation defect. The most com-
- Vitamin D mon cause is severe vitamin D deficiency, which in Spain takes place in conditions of social exclusion
and malabsorption. Less common causes include congenital and acquired vitamin D metabolism abnor-
- FGF-23 malities, various types of hypophosphataemia and the presence of mineralisation inhibitors. There is a
paraneoplastic form of osteomalacia related to tumours that express the phosphaturic hormone FGF-23.
Clinical manifestations. The clinical condition is usually asymptomatic but can include bone pain and
muscle weakness. Tetany is observed in cases with severe hypocalcaemia. In highly progressed forms,
radiology shows biconcave vertebra or long bone deformation with Loosers zones (pseudofractures).
When there is a vitamin D deficiency, blood levels of 25(OH)2D, calcium, phosphorus and calciuria are
decreased, while blood phosphatase alkaline and PTH levels are high.
Diagnosis and treatment. The diagnosis is confirmed by bone histomorphometry. It is important to treat
the cause of the osteomalacia, if possible. For vitamin D deficiency, the deficit is corrected by ensuring a
proper intake of calcium. Very high doses of vitamin D are sometimes necessary.
rre de los cartlagos de crecimiento, mientras que la os- elevada. Si esta situacin se prolonga en el tiempo puede
teomalacia se observa en adultos, aunque tambin puede conducir a hipocalcemia e hiperparatiroidismos secundario,
producirse en nios en zonas con hueso maduro. En esta si- hipofosfatemia secundaria y finalmente osteomalacia. Exis-
tuacin la osteomalacia est acompaada de raquitismo. De ten algunos grupos de poblacin con mayor riesgo por sus
estos dos procesos vamos a referirnos en esta actualizacin hbitos de vida y por su situacin nutricional. Entre ellos hay
de la osteomalacia del adulto. que considerar a los ancianos y a los enfermos que viven con-
Durante la fase de formacin sea en el proceso de remo- finados en sus domicilios o en diversas instituciones. Otro
delado seo fisiolgico en el adulto (tambin en el proceso de grupo de poblacin de riesgo son los emigrantes, especial-
modelado durante el crecimiento del nio y el adolescente), mente aquellos que proceden de regiones clidas y llegan a
los osteoblastos sintetizan colgeno y otras protenas de la pases fros en los que mantienen sus costumbres, entre ellas
matriz sea tambin llamada osteoide. En una fase posterior la indumentaria de las mujeres, que restringe su exposicin al
se produce la mineralizacin de este osteoide con el depsito sol. Recientemente se ha hecho una llamada a la prevencin
de calcio y fsforo para formar los cristales de hidroxiapatita de este problema en este grupo de poblacin ante la llegada
del tejido seo maduro sin la participacin directa de los os- de refugiados y los problemas nutricionales que tienen6.
teoblastos. Este es un proceso que requiere la sntesis de di-
versas enzimas durante unas semanas. Los minerales seos
son depositados inicialmente como fostato clcico amorfo y Etiologa
posteriormente se transforma la forma cristalina de la hi-
droxiapatita. El calcio es tomado del espacio extracelular y Aunque es una entidad infrecuente, las posibles causas de os-
transportado a las vesculas de la matriz. La osteomalacia es teomalacia son numerosas. Pueden clasificarse en tres gru-
un trastorno de la mineralizacin de la matriz sea, lo que pos: a) alteraciones del metabolismo de la vitamina D;
conduce a la acumulacin de osteoide no mineralizado y, por b) trastornos del metabolismo del fsforo que cursan con
tanto, a disminuir la resistencia del hueso. Se diferencia del hipofosfatemia y c) los que suponen una acumulacin de in-
raquitismo en que el trastorno de mineralizacin afecta ade- hibidores de la mineralizacin (tabla 1).
ms a la formacin sea del proceso de modelado en las pla-
cas epifisarias del crecimiento, donde el hueso se forma a
partir del cartlago (modelado endocondral)1. Alteraciones del metabolismo de la vitamina D
El proceso de mineralizacin depende de la suficiente
disponibilidad de calcio y fsforo, adems de la ausencia de El dficit de vitamina D es la causa ms frecuente de os-
inhibidores de la mineralizacin. Para conseguir las concen- teomalacia, tambin conocida como osteomalacia nutricio-
traciones adecuadas de calcio y fsforo se necesitan niveles nal. La fuente principal vitamnica es la exposicin al sol, la
apropiados de metabolitos de la vitamina D. En este sentido, dieta solo proporciona un escaso aporte. Por este motivo,
la 1,25(OH)2D o calcitriol estimula la absorcin intestinal este tipo de osteomalacia se observa en pacientes confinados,
de calcio. En el tejido seo la fosfatasa alcalina sea de la como en el caso de los ancianos, deficientes intelectuales, o
matriz, enzima procedente de la actividad osteoblstica, es sujetos condicionados por los hbitos culturales o el clima.
imprescindible para la disponibilidad de fosfato y una co- Los dficits nutricionales pueden contribuir a la insuficiencia
rrecta mineralizacin de la matriz. Su efecto lo consigue al vitamnica en estos pacientes2.
hidrolizar el pirofosfato, inhibidor de la mineralizacin2. Los trastornos del aparato digestivo, hepticos o pancre-
El calcitriol tiene otras acciones sobre el metabolismo ticos pueden ser el origen de los problemas de la vitamina D.
del hueso. Por un lado, estimula la resorcin sea y, por La gastrectoma y la ciruga para el tratamiento de la obesidad
otro, frena la secrecin de PTH en las glndulas paratiroi- son algunas de estas causas. En las enfermedades que cursan
deas. La liberacin de calcio por la resorcin y la directa con malabsorcin, como enteropatas inflamatorias, enferme-
inhibicin de la liberacin de PTH reducen las posibilidades dad celaca o pancreatitis crnica, el problema no suele ser
de hiperparatiroidismo secundario que acompaa al defecto tanto por el dficit de absorcin de la vitamina D de la dieta
de vitamina D3. Pero adems, en el osteocito estimula la ex- como por la interrupcin de la circulacin enteroheptica de
presin de factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23). metabolitos de la vitamina D, que secretados por la bilis deben
Se trata de una hormona de procedencia sea que funciona reabsorberse posteriormente7. Las hepatopatas graves pueden
en el rin como una hormona fosfatrica y reduce la pro- acompaarse de defecto de 25-hidroxilacin de la vitamina D.
duccin de calcitriol, a la vez que inhibe la absorcin intesti- Fenobarbital puede ser causa de osteomalacia al acelerar el
nal de fosfato4. De este modo, se regula la homeostasis del catabolismo de la vitamina D e inducir la formacin de meta-
calcio y del fsforo y se contribuye a la adecuada mineraliza- bolitos polares inactivos en el hgado. Colestiramina puede
cin del hueso maduro5. contribuir a la prdida de metabolitos de vitamina D. Por otro
lado, algunos problemas de la esfera nefrolgica pueden favo-
recer el desarrollo de osteomalacia, como el sndrome nefrti-
Epidemiologa co por prdida de vitamina D ligada a las protenas, o la insu-
ficiencia renal crnica en la que existe un dficit en la
La causa ms frecuente de osteomalacia es el defecto de vita- hidroxilacin renal de vitamina D8.
mina D. Se ha comprobado que incluso en los pases soleados Adems, existen dos trastornos hereditarios que se acom-
como Espaa, la prevalencia de deficiencia en vitamina D es paan de un pseudodficit de vitamina D, los denominados
Causas adquiridas
raquitismos vitamino-D-dependientes (VDDR) tipo I y II. Entre las formas adquiridas de osteomalacia hipofosfatmica
El VDDR-I se debe a una ausencia de 1-alfa hidroxilasa renal se encuentra la osteomalacia tumoral; generalmente se asocia
por mutacin del gen que la codifica. Se transmite con he- a tumores benignos de origen mesenquimatoso, de pequeo
rencia autosmica recesiva y suele manifestarse en los dos tamao, localizado en tejidos blandos de extremidades difci-
primeros aos de vida. Se corrige con la administracin de les de detectar11, aunque tambin se ha descrito asociada a
dosis fisiolgicas de calcitriol. El VDDR-II es una alteracin otro tipo de tumores, como el carcinoma de mama, prstata
gentica del receptor de la vitamina D, necesario para la ac- o pulmn, entre otros. El tumor produce una sustancia hu-
cin de calcitriol. Se transmite en forma autosmica recesiva. moral que disminuye la reabsorcin tubular de fosfatos y la
Las manifestaciones suelen aparecer en los dos primeros hidroxilacin renal de vitamina D. En varios de estos tumo-
aos de vida, aunque se han descrito casos espordicos leves res se ha descrito la expresin de FGF-23 y, en la mayora de
de aparicin ms tarda. Adems de las manifestaciones tpi- los casos, se ha observado un aumento de la concentracin
cas del raquitismo, puede acompaarse de alopecia. El trata- srica de este factor de crecimiento12.
miento requiere dosis muy elevadas de calcio y calcitriol8,9. El desarrollo de osteomalacia es relativamente frecuente
en trastornos tubulares renales, como el sndrome de Fanco-
ni y la acidosis tubular renal. El sndrome de Fanconi, que a
Osteomalacia por alteracin del metabolismo su vez se asocia a una acidosis tubular renal, se caracteriza
del fsforo por una disfuncin mltiple del tbulo renal proximal. Pue-
de ser idioptico o asociarse a enfermedades hereditarias y
En este grupo de osteomalacias se incluyen una serie de tras- adquiridas, o ser inducido por frmacos, metales pesados
tornos en los que hay una prdida anormal de fosfato por el como el cadmio o txicos. Entre los frmacos cabe destacar
algunos antivricos como tenofovir para el tratamiento de la reumatoide e incluso espondiloartritis en algunos pacien-
infeccin por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) tes17.
o adefovir para los pacientes con hepatitis B13. Se conocen Cuando existe hipocalcemia, pueden aparecer manifesta-
varios tipos de acidosis tubular renal: distal (tipo I), proximal ciones de tetania como parestesias, contracturas tnicas, es-
(tipo II) o hiperpotasmica (tipo IV) y su etiologa es muy pasmo carpopedal o convulsiones, as como signos de Chvos-
diversa. La osteomalacia es especialmente frecuente en la de tek y Trousseau. En las formas graves, pueden desarrollarse
tipo II. La acidosis metablica favorece la hipofosfatemia y deformidades en trax (en campana) y esternn (en qui-
disminuye la hidroxilacin de la vitamina D en el rin, al- lla). Pero con frecuencia los pacientes tienen pocas mani-
terando la mineralizacin sea. Son excepcionales las altera- festaciones clnicas y puede presentarse con una fractura en
ciones del metabolismo del fsforo de origen nutricional y costillas, vrtebras o huesos largos, planteando el diagnstico
suelen asociarse a la utilizacin de anticidos quelantes del diferencial con la osteoporosis u otras causas de fractura pa-
fsforo, como el hidrxido de aluminio. tolgica1,18.
TABLA 2
Alteraciones bioqumicas en los distintos tipos de osteomalacia
Hipofosfatemia
Hipofosfatemia ligada Hipofosfatemia
Dficit de vitamina D VDDR tipo I VDDR tipo II asociada a Hipofosfatasia
al cromosoma X tumoral hipercalciuria
Calcemia poN p p N N N N
Fosfatemia poN p p p p p Non
Fosfatasa alcalina n n n n n p p
25-OHD p p N N N N N
1,25-(OH)2D pNon pp nn Nop p p N
PTH n n n N N N N
Calciuria pp p p N N n N
Fosfaturia N Non Non nn nn nn N
1. Russell LA. Osteoporosis and osteomalacia. Rheum Dis Clin North Am.
2010;36(4):665-80.
Tratamiento 2. Bhan A, Rao AD, Rao DS. Osteomalacia as a result of vitamin D deficien-
cy. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(1):81-91.
Conflicto de intereses
19. Bonilla Hernn MG. Osteomalacia. En: Arboleya L, Prez Edo L, edi-
tors. Manual de las enfermedades seas. Madrid: Editorial Mdica Pana-
mericana; 2010. p. 381-7.
Responsabilidades ticas
22. t Abdelrazek S, Szumowski P, Rogowski F, Kociura-Sawicka A,
Mojsak M, Szorc M. Bone scan in metabolic bone diseases. Review.
Nucl Med Rev. 2012;15:124-31.
23. Saghafi M, Azarian A, Hashemzadeh K, Sahebari M, Rezaieyazdi Z. Bone
densitometry in patients with osteomalacia: is it valuable? Clin Cases Mi-
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran ner Bone Metab. 2013;10(3):180-2.
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
24. Haugeberg G. Imaging of metabolic bone diseases. Best Pract Res Clin
Rheumatol 2008;22(6):1127-39.
en seres humanos ni en animales. 25. t Parfitt AM, Qiu S, Rao DS. The mineralization index--a new ap-
proach to the histomorphometric appraisal of osteomalacia. Bone.
2004;35(1):320-5.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
26. tt Fukumoto S, Ozono K, Michigami T, Minagawa M, Okazaki
R, Sugimoto T, et al. Pathogenesis and diagnostic criteria for rickets
and osteomalacia--proposal by an expert panel supported by the Mi-
nistry of Health, Labour and Welfare, Japan, the Japanese Society
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. for Bone and Mineral Research, and the Japan Endocrine Society. J
Bone Miner Metab. 2015;33(5):467-73.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos 27. McKenna MJ, Heffernan E, Hurson C, McKiernan FE. Clinician ap-
de pacientes. proach to diagnosis of stress fractures including bisphosphonate-associa-
ted fractures. QJM. 2014;107(2):99-105.