FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN

La deglucin es un proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contraccin/

relajacin bilateral de los msculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esfago, mediante el cual
los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esfago, en su camino al
estmago(1-3,9).
Un sujeto normal deglute en promedio 580 veces por da(3). En el proceso de la deglucin normal
se identifican cuatro etapas, las dos primeras corresponden a la etapas preparatoria oral y oral,
ambas voluntarias; la tercera o farngea, estara bajo control reflejo y la cuarta o esofgica, bajo
control somtico y autonmico(4,5,9,10) .
Describiremos brevemente cada una de estas etapas:
1. En la etapa preparatoria oral, el alimento es masticado y mezclado con saliva para formar un
bolo alimentario cohesivo. La duracin de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad
del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo, ms o menos intenso, de saborear el
alimento(3-5,9).
2. En la etapa oral el bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca, se adosan los labios y se
contrae la musculatura de la cavidad bucal. En sentido anteroposterior participa principalmente la
lengua, formando una cavidad central que acta como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo
de las fauces. Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1 segundo(3,5,9,10).
3. Seguidamente se inicia la etapa farngea. El reflejo de la deglucin se desencadena en los
pilares palatinos anteriores y la parte posterior de la lengua(3,9). Esta etapa dura
aproximadamente un segundo o menos. Durante ella no hay pausa y ocurren varios fenmenos
coordinados todos bajo control de centros a nivel bulbar a travs del nervio vago(3,5,9,11-13).
Primero, la elevacin y retraccin del velo del paladar, lo que permite un cierre completo de la
zona velofarngea; el inicio de las ondas peristlticas de la faringe de ceflico a caudal; la elevacin
y cierre de los tres esfnteres larngeos (el repliegue aritenoepigltico, las bandas ventriculares y
las cuerdas vocales). Finalmente se produce la relajacin del esfnter cricofarngeo para permitir el
paso de los alimentos de la faringe al esfago.
4. La etapa esofgica se inicia entonces con la relajacin del esfnter cricofarngeo y contina con
el peristaltismo esofgico que permite el trnsito del bolo hacia el estmago (nervio craneal X; NC
X). Esta etapa es la que tiene una mayor duracin, entre 8 y 20 segundos. Con el bolo alimentario
transitando por el esfago, las estructuras faringolarngeas vuelven pasivamente a su posicin
original con la ayuda de la contraccin de la musculatura infrahiodea (nervios espinales C1-
C3)(3,5,9,12,13)

La deglucin se divide en tres fases: oral, farngea y esofgica1 . La fase oral incluye la masticacin,
la formacin del bolo alimenticio y su paso a la faringe. La fase farngea consta de procesos
altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del paladar, elevacin y cierre
de la laringe, apertura del esfnter esof- gico superior (EES) y contraccin del msculo farngeo
que hacen posible la incorporacin del bolo al esfago a la vez que impiden su entrada en la va
respiratoria. La llegada del bolo al esfago inicia la fase esofgica, que permite la trasferencia del
mismo al estmago gracias a la contraccin peristltica del esfago y la relajacin coordinada del
esfnter esofgico inferior (EEI).

Disfagia
(Johnsons y cols, 1993), Impedimento o dificultad al avance normal del bolo alimenticio desde la
cavidad oral hasta el estomago.
Cualquier alteracin que afecte el funcionamiento normal de las etapas que conforman el proceso
de deglucin.
Trastorno para tragar alimentos en sus diferentes consistencias: solido, semislidos y lquidos.
(Bleeckx, 2004). Molestia con el paso de los alimentos durante o inmediatamente despus de la
deglucin.
(Gonzlez, R. y Araya, C. 2000) La disfagia puede provocar distintos trastornos tales como
neumona, desnutricin, deshidratacin y obstruccin de la va area, llegando incluso a ponerse
en riesgo la vida del paciente (Gonzlez, R. y Araya, C. 2000)
Es un trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en
cualquiera de las etapas de la deglucin antes descritas, independientemente de la patologa que
lo determina.

Es frecuente en pacientes neurolgicos, ya sea como consecuencia de lesiones o disfuncin del

sistema nervioso central (SNC), los nervios, la unin neuromuscular o el msculo. En otros casos,
se presenta como consecuencia de la accin de ciertos frmacos que pueden precipitar o agravar
una dificultad para deglutir preexistente(1-4). La disfagia frecuentemente determina
complicaciones de vital importancia para el paciente neurolgico, como son la neumona
aspirativa, la deshidratacin y desnutricin, las cuales son potencialmente evitables si la disfagia es
reconocida precozmente y manejada adecuadamente(4).

De acuerdo a lo que explicamos en la seccin precedente, la deglucin puede verse afectada como
consecuencia de una alteracin de la anatoma regional de la boca y/o la faringo-laringe, por un
compromiso neurolgico central en cualquiera de las reas implicadas en su control, a nivel del
nervio perifrico, la unin neuromuscular, el msculo, as como tambin por una patologa
psiquitrica(18,19).
Cambios estructurales
Cncer:
Reseccin quirrgica.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Traumatismos.

Patologas Psiquiatricas
Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos slidos.

Daos Neurolgicos
AVE.
TEC.
Tumores.
Infecciones del Sistema Nervioso.
Enfermedades degenerativas.
Los pacientes refieren mayor dificultad con alimentos lquidos.

Trastornos neuromusculares que afectan la Deglucin

1. Etapa Preoral
a. Cierre labial reducido.
b. Dificultad para formar y/o controlar el bolo.
c. Reducido rango y coordinacin de movimientos linguales.
d. Reducida tensin bucal y labial.
e. Movimientos mandibulares reducidos.
f. Falta de sensibilidad oral.

2. Etapa oral
a. Lengua empuja hacia fuera de la boca los alimentos.
b. Movimientos anteroposteriores de la lengua reducidos y desorganizados.
c. Elevacin lingual deficitaria en alcance y fuerza.
d. Reducida coordinacin lingual.
e. Reducida tensin bucal y/o lingual.

3. Etapa faringea
a. Retardo y/o ausencia del reflejo deglutorio.
b. Cierre velofaringeo reducido.
c. Debilidad unilateral de la pared faringea.
d. Peristalsis faringea deficiente.
 e. Disfuncin cricofaringea.
f. Reducida elevacin y cierre laringeo.

4. Etapa esofgica
a. Reducida peristalsis esofgica.
b. Fstula traqueoesofgica.
c. Divertculo de Zenker.
d. Reflujo gastroesofgico

Signos de disfagia

Dificultad en mantener el alimento en la boca

Tos durante y despus de la ingesta
Neumonias recurrentes
Desaturacin
Voz hmeda
Aumento de secreciones
Dificultad en el control del bolo
Atoros
Dificultad en tragar algunas consistencias
Escape extraoral de alimento
Dificultad en la masticacin

Tipos de Disfagia
De acuerdo a la fase del proceso deglutorio que se encuentre alterada, la disfagia se puede
clasificar en dos tipos: disfagia orofarngea y disfagia esofgica. La primera incluye las fases
preparatoria oral, oral y farngea; Tambin denominada disfagia alta o de transferencia, se
produce por una alteracin en la fase oral o farngea de la deglucin, por compromiso de la
orofaringe, laringe o esfnter esofgico superior. Hay una dificultad en el inicio del trago. Se
manifiesta con salivacin excesiva, tos al deglutir, regurgitacin nasal, voz nasal, degluciones
repetidas, disfona y disartria. Los liquidos son los que ms causan dicha situacin, dificultad para
iniciar la deglucin, se asocia con regurgitacin nasal o oral

Afectacin del mecanismo muscular de la faringe y el esfnter esofgico superior o msculo

cricofarngeo. Suele iniciarse con dificultad para iniciar la deglucin y habitualmente identifica la
regin cervical como el rea del problema. Los sntomas ms frecuentes son: Falta de
reconocimiento del alimento Dificultad para iniciar la deglucin Segmentacin del bolo en la
cavidad oral Regurgitacin nasal Retraso de reflejo deglutorio Tos pospandrial Voz hmeda
posdeglucin Alteracin del reflejo tusgeno. Ausencia de tos Dificultad respiratoria,
atragantamiento Salida de alimentos por traqueostoma

a) Trastornos que afectan la fase oral preparatoria de la deglucin: reducido cierre labial, dificultad
en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminucin en el rango o coordinacin de los
movimientos de la lengua para controlar el bolo, falta de sensibilidad oral, reducido rango de los
movimientos laterales y verticales de la mandbula y falta de tensin bucal.
b) Trastornos que afectan la fase oral de la deglucin: la lengua empuja los alimentos fuera de la
cavidad oral, movimiento de anterior-posterior de la lengua reducido y desorganizado y tensin
bucal disminuida.
c) Trastornos que afectan la fase farngea de la deglucin: retardo y/o ausencia del reflejo de la
deglucin, inadecuado cierre velofarngeo, disminucin de la peristalsis farngea, parlisis
unilateral de la faringe, disfuncin cricofarngea, y reducida elevacin y cierre larngeo.
d) Trastornos que afectan la fase esofgica de la deglucin: reducida peristalsis esofgica(2,3).
Los distintos sntomas y signos descritos pueden favorecer el ingreso del bolo alimentario a la va
area, proceso llamado penetracin o aspiracin, que tiene distintas caractersticas y magnitud
segn se define a continuacin: entendemos por penetracin la entrada de material al vestbulo
larngeo, es decir, sobre el nivel de las cuerdas vocales(3,18). La aspiracin, en cambio, se define
como el ingreso a la va area de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas
vocales(3,18), la que puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clnicos de
que esto ha ocurrido(3,5,6). Entre 9 y 14% de los pacientes agudos post ACV son aspiradores
silenciosos, condicin que nicamente es detectable mediante una evaluacin a travs de la
videofluoroscopa (VFC). En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de aspiracin se incrementa
a un 50%(5). Para estos pacientes, la alteracin de la deglucin contribuye a un riesgo de
aspiracin

mientras que la segunda solo la fase esofgica. Tambin denominada disfagia baja, se produce por
una alteracin en el cuerpo del esfago o en el esfnter esofgico inferior. En general se debe a
causas mecnicas o a alteraciones en la motilidad esofgica. Se manifiesta con sensacin de
obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torcico y regurgitacin tarda. (Logemann, 1998;
Murray y Carrau, 2006 en Gonzlez y Bevilacqua, 2009; Carrau y Murray, 2006 en Gonzlez y
Bevilacqua, 2009; Nazar, Ortega y Fuentealba, 2009).
Aparece despus de iniciada la deglucin. Secundarias a patologas de la mucosa, mecnicas y
neuromusculares (escleroderma, acalasia). Disfagia en slidos, recurrente predecible y progresiva

Afectacin a nivel de esfago debido a obstruccin o bien a alteracin de la motilidad. En cuanto a

la ubicacin de los sntomas, cabe destacar que algunos pacientes con disfagia esofgica, como en
la acalasia, puede describir sus sntomas en la regin cervical simulando una disfagia orofarngea.
La disfagia para slidos y lquidos implica un problema de motilidad esofgica, reforzado por un
curso intermitente acompaado de dolor torcico. La disfagia para slidos y nunca para lquidos
sugiere una obstruccin mecnica. El curso progresivo indicar una estrechez pptica (historia
prolongada de pirosis y regurgitacin sin prdida de peso) o un carcinoma (asociado a prdida de
peso)

Es caracterizada por la dificultad del transporte del material o bolo por el esfago. Esta condicin
puede resultar por alteraciones mecnicas o motoras. Algunas alteraciones incluyen causas
intrnsecas como la obstruccin de la corriente luminal (anillos o redes farngeas, estructuras
pptidas, carcinoma esofgico, etc.) o causas extrnsecas, que tambin pueden obstruir el paso
esofgico producto de la compresin de las paredes (tumores extraesofgicos, ganglios linfticos
alargados, etc.). El ltimo tipo de alteraciones corresponde a las alteraciones motoras, producto
de una falla en el peristaltismo como la acalasia (incapacidad por parte del msculo liso de
relajarse al deglutir) o de una progresin peristltica anormal (espasmo esofgico difuso).
Considerando la afectacin de cada etapa, se pueden presentar diversos sntomas y signos, tal
como se especifica en la Tabla
http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/138245/Campos_Cancino_Diez%20de%20Med
ina_Fierro.pdf?sequence=1 PAGINA 8

Segn etiologa: A la clasificacin anterior se aade la posibilidad de catalogar las disfagias a partir
de su etiologa. Dentro de esta ltima se incluyen: disfagia neurognica, , disfagia orgnica y
disfagia funcional, las cuales sern descritas en la Tabla II.
- Disfagia Neurognica: Alteracin de la deglucin causada por una lesin
a nivel del Sistema Nervioso Central o del Sistema Nervioso Perifrico,
sin que exista un trastorno mecnico regional a nivel de la boca, la
faringo-laringe o el esfago. (Gonzlez y Bevilacqua, 2009). Las causas
mas frecuentes son por ACV, TEC, tumores enceflicos, enfermedades
inflamatorias del encfalo, enfermedades degenerativas del SNC
(Parkinson, Alzaimer, ELA). La disfagia neurgena es la producida por
una alteracin en las estructuras neurales que controlan los complejos
mecanismos de la deglucin, y supone una alteracin en la secuencia
coordinada de eventos que permiten una deglucin segura y eficaz.
- Disfagia Orgnica: Es aquel trastorno producido por la alteracin
estructural de los rganos involucrados en la deglucin (Surez, s.f.). La
disfagia orofarngea es un sntoma que engloba dos conceptos
importantes: la penetracin larngea, que supone la entrada del
alimento hasta el vestbulo larngeo, por encima del nivel de las cuerdas
vocales, y la aspiracin, que se define como la entrada del alimento en
la laringe, por debajo del nivel de las cuerdas vocales1 . La aspiracin
puede ser clnica o silente, es decir, asintomtica, en funcin de la
indemnidad o no de la sensibilidad larngea, del reflejo tusgeno y de los
mecanismos de limpieza traqueal.
- Disfagia Funcional: Es aquella que no se explica por un dao orgnico ni
neurolgico, sino que es causado por otro tipo de alteracin (Nazar, et
al., 2009).
Segn tipo de alimento:
1. Ilgica: mayor dificultad en slidos que en lquidos
2. Lgica: mayor dificultad en lquidos que en slidos.

CONSECUENCIAS CLNICAS DE LA DISFAGIA

En la disfagia, al encontrarse seriamente comprometida la integridad sensorial y el control
muscular, una de las principales complicaciones de este trastorno es la aspiracin pulmonar. Esta
causa gran preocupacin por el riesgo asociado a la obstruccin de la va area, as como por la
generacin de neumonas y/o fallas respiratorias, las que ponen en riesgo la vida del individuo. A
consecuencia de esto, pueden presentarse adems otras complicaciones como deshidratacin,
malnutricin e incluso la muerte (Perry y Love, 2001; OL 1 8) Frente a esta situacin, clnicamente
se describen tres condiciones patolgicas importantes: (1) penetracin, que consiste en el ingreso
del bolo alimenticio a la va area, sin traspasar 10 el nivel de las cuerdas vocales; (2) aspiracin
que implica el paso del contenido oral a la va area inferior, sobrepasando las cuerdas vocales; (3)
aspiracin silente, la cual se asocia al ingreso del contenido oral a la va area, sin signos evidentes
(tos o signos clnicos inmediatos) (Tobar, 2010).

DIAFGIA Y ACV
Entre el 87% y 91.5% de los pacientes con disfagia neurognica son de origen vascular.
La incidencia de disfagia en la fase aguda del ACV entre 29 a 65%, dependiendo de la
localizacin de la lesin y decrece a un 12% a los 3 meses post ACV.
Los trastornos cerebrovasculares que afectan el bulbo raqudeo o el troncoencfalo ms
severos (afectan estructuras involucradas en el proceso que determina el control automtico de la
deglucin).
Los trastornos que dejan indemne los centros troncoenceflicos suelen ser menos graves y de
mejor evolucin.