APLICACIN DE TCNICAS COGNITIVO

CONDUCTUALES EN UN CASO DE PROBLEMAS

FAMILIARES: REESTRUCTURACIN COGNITIVA,
ASERTIVIDAD Y MANEJO DE CONTINGENCIAS.
Alfonso Valadez Ramrez1
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Clnica Universitaria de Salud Integral

RESUMEN.

Desde el enfoque de la
perspectiva cognitivo-
conductual se aborda un
caso que ilustra todos los
pasos comprendidos en
el proceso de evaluacin,
diagnstico y tratamiento
conductuales. Se detalla
el anlisis funcional y su
relacin con las
estrategias de
intervencin, as como
los elementos ms
relevantes de tcnicas,
como: asertividad,
relajacin,
reestructuracin cognitiva
y manejo de
contingencias.

ABSTRACT
 A clinical case is analized
from a Behavioral-
Cognitive Perspective,
illustrating all issues due
to assessment and
treatment process. Its
shown how a functional
analysis is to be done,
and how this process is
related with intervention
strategies: assertiveness
training; cognitive
reestructuring and
contingency
management.

1 Profesor Titular del rea de Psicologa Clnica. alfonsoh@servidor.unam.mx

Con frecuencia los terapeutas conductuales observamos la dificultad que

experimentan muchos de los usuarios para relacionarse
interpersonalmente, ya sea por el informe del propio sujeto o por
observacin directa del terapeuta. Por el contrario, existen otro tipo de
individuos que pueden describirse como interpersonalmente hbiles o
socialmente competentes; se trata de individuos que parecen poseer la
habilidad de relacionarse con los dems de una forma eficaz y que
resulta muy gratificante para aqullos con quienes interactan. La
diferencia radica en tener o no habilidades sociales, mismas que
podemos definir como "aquellas conductas aprendidas que ponen en
juego las personas en situaciones interpersonales para obtener o
mantener reforzamiento del ambiente".(Kelly, 1987, pg.19). Habra sin
embargo que distinguir entre habilidades sociales y habilidades asertivas,
Wolpe las define como " toda expresin socialmente aceptable de
derechos y sentimientos personales, la cual incluye rechazos, reclamos,
expresiones de premio y afecto y exclamaciones de sentimientos
personales tales como satisfaccin, disfrute y rabia" (Wolpe, 1982, pg.
133). Segn l, la persona inhibe la ejecucin de una conducta "normal"
debido a un miedo neurtico. As, puede ser incapaz de quejarse de un
mal servicio, de expresar diferencias de opinin, de levantarse y
abandonar una situacin social que se ha vuelto aburrida, de exigir el
pago de un prstamo o de administrar una reprimenda legtima a un
subordinado. Asimismo, no es capaz de expresar afecto ni admiracin o
alabanza.

Los componentes de las habilidades asertivas se pueden desglosar, con

fines de evaluacin y/o teraputicos, en dos tipos, conductas verbales y
conductas no verbales. Las primeras involucran el volumen, tono e
inflexin de la voz, fluidez, contenido verbal, seleccin del momento
apropiado para emitir la respuesta asertiva, y las diferentes modalidades
de las respuestas de aproximacin, rechazo y proteccin. Las conductas
no verbales ms importantes son, la distancia fsica durante la
interaccin, la postura, los movimientos corporales y de las manos, el
contacto visual y la expresin facial o gesticular.

Con el fin de ejemplificar la aplicacin de la perspectiva cognitivo-

conductual, as como algunas de sus tcnicas, describiremos un caso
real, el cual, fue atendido en tres sesiones en las cuales se recabaron los
datos, desafortunadamente ya no regreso por situaciones desconocidas
a los terapeutas. Un aspecto adicional pertinente al caso que a
continuacin relataremos es el concerniente a las habilidades necesarias
para el manejo y crianza de los hijos. Al respecto Rinn y Markle (1981)
mencionan que ser padre constituye un profesin importante y exigente,
pero que la mayora de los padres no reciben entrenamiento formal para
asumirla. A menudo, cuando las cosas andan mal con los hijos, los
padres tienden a culparse a s mismos y a sentirse incapaces, pero en
realidad los problemas son producto de enfoques inadecuados sobre la
educacin de los nios.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Sra. S., madre soltera de 37 aos, se present a la Clnica

Universitaria de la Salud Integral solicitando ayuda para su hijo de 13
aos de edad, quien es canalizado por el pediatra y la psicloga del
Centro Mdico Nacional "La Raza" en donde se le atiende por
hipotiroidismo congnito. Asimismo la trabajadora social de la escuela a
la que asiste, recomienda la atencin psicolgica por su comportamiento
agresivo y su bajo rendimiento acadmico. Actualmente la Sra. S. ya no
trabaja y ella y su hijo viven con su madre de 62 aos y una ta poltica
de 55.
Al inicio, las sesiones estuvieron enfocadas en la identificacin de los
problemas psicopedaggicos que segn la Sra. S. involucraban dos
aspectos. Primero, el comportamiento agresivo, que fue referido como
pelear mucho con sus compaeros de la escuela, decir groseras en
clase; segundo, el bajo rendimiento acadmico, que se reflejaba en
reprobacin de materias como matemticas, fsica y qumica y la falta de
tareas y trabajos escolares. Sin embargo, a travs de las entrevistas la
Sra. S. especific que era ella la que requera ayuda pues no saba cmo
educar a su hijo. Report no ser una buena madre pues se autodefina
como golpeadora, especialmente cuando regresaba de trabajar y le
daban quejas sobre el comportamiento de su hijo, la respuesta de ella
era golpearlo, insultarlo y castigarlo, sin preguntar nunca cmo haban
ocurrido las cosas. Tambin se consider poco cariosa, pues la nica
forma de interactuar con su hijo es a travs de juegos bruscos que
involucran golpes; reporta que le cuesta trabajo ser cariosa pues su
madre nunca lo fue con ella.

Adicionalmente piensa que por ser mujer no puede hablar de algunos

temas con su hijo, especialmente los relacionados con la sexualidad, que
en l empieza a despertar inters pues ella ha notado que se masturba
con frecuencia, por lo que cree que necesita un padre que le ayude a
educarlo sexualmente. El deseo de la Sra. S. de tener un padre para su
hijo y un compaero para ella no puede cristalizar porque ella cree que
por ser obesa nadie se fijara en ella.

Por otro lado, la Sra. S. se considera una persona dbil, porque no puede
tomar sus propias decisiones, especficamente cuando se trata de: 1) la
educacin de su hijo, pues como ella siempre ha trabajado, deleg las
responsabilidades en su madre y su ta, quienes actualmente y a pesar
de que la Sra. S. ya no trabaja, continan interviniendo. La mayora de
las veces su reaccin es quedarse callada, a veces pelea y discute y en
algunas ocasiones ha llegado hasta los golpes, pensando seriamente en
la posibilidad de mudarse de casa. 2) las actividades domsticas, pues
su madre contnuamente la critica, a lo que ella responde con llanto, y 3)
cuando le solicitan algn favor o le ofrecen algn producto, a lo que
generalmente termina cediendo. Las metas que la Sra. S. plante se
referan a que le gustara mucho que su propio comportamiento
cambiara, que fuera ms abierto y que hubiera una mayor comunicacin
con su madre e hijo, un acercamiento afectivo con este ltimo y ya no
dejarse manipular por otras personas, tomando ella sus propias
decisiones.
 ANLISIS FUNCIONAL

A travs de las entrevistas realizadas y los autoregistros asignados al

paciente, se recogieron diversos datos que permitieron elaborar el
anlisis funcional del problema. Segn el anlisis realizado se encontr
que el problema de la Sra. S. involucraba:

IMAGEN NEGATIVA DE S MISMA.

La Sra. S. siempre se ha considerado una mujer fea por ser obesa y
piensa que no ha logrado establecer una relacin formal de pareja debido
a que el aspecto fsico es en un principio lo ms importante.

La Sra. S. piensa que se requiere de una figura paterna que le ayude a

educar sexualmente a su hijo, pues ella se considera inadecuada.

A raz de las crticas de su madre y su ta, la Sra. S. se considera

incompetente.

FALTA DE HABILIDADES EN EL MANEJO DE SU HIJO.

La Sra. S. cree no tener las habilidades para el manejo de su hijo y ha
delegado sus responsabilidades a otras personas, permitiendo por
mucho tiempo que su madre y su ta se encargaran de la educacin y
cuidado de su hijo. La nica medida correctiva que ha utilizado son los
golpes y los insultos y en ocasiones asignarle trabajos domsticos extras.
Sin embargo estas estrategias no son funcionales pues el adolescente no
cumple con las actividades asignadas.

La Sra. S. no sabe como enfrentar las manifestaciones sexuales de su

hijo.

C) ASERTIVIDAD.

La Sra. S. considera que nunca ha sido capaz de tomar sus propias

decisiones y que han sido otras personas las que han decidido sobre ella
y sobre su hijo.

A partir de los datos se observ que la paciente era incapaz de

manifestar sus sentimientos, expresar sus desacuerdos o negar favores.

EVALUACIN.
La Terapia Conductual se ha caracterizado histricamente por el nfasis
que pone en la evaluacin (Golfried y Davison, 1976)), pues es
justamente sobre la base de la evaluacin que se definen las conductas
meta, se programan los procedimientos de cambio y se valora el xito
teraputico. En este caso, los datos se obtuvieron a partir de tres
entrevistas con una duracin aproximada de una hora y media.
Posteriormente se utilizan autorregistros a lo largo de todo el proceso
teraputico, mediante los cuales se entrena a la Sra. para que: a) anote
semanalmente el comportamiento de su hijo as como su propio
comportamiento y reacciones emocionales y cognitivas en respuesta al
comportamiento desplegado por su hijo, y b) describa la concepcin que
ella tiene como mujer, ama de casa, madre, hija y pareja.

Por otra parte, y en relacin a la preocupacin de la paciente por el

supuesto retardo de su hijo, se le remiti a la Unidad de Evaluacin
Psicolgica de Iztacala en donde se anot que de acuerdo a las pruebas
aplicadas (WISC-RM, Escala de Inteligencia revisada para nios en edad
escolar, PEC, Perfil de Evaluacin del Comportamiento y PLLE, Prueba
de Lectura y Lenguaje Escrito) el nio mostraba una edad escolar inferior
a su edad cronolgica, con un retraso de aproximadamente 4 aos.

TRATAMIENTO.

Con base en los resultados obtenidos en la evaluacin, se decidieron

implementar los siguientes procedimientos:

1. Entrenamiento en relajacin. Con la finalidad de explicar el papel de la

tensin en las situaciones problema y el grado de reduccin de la tensin
que se puede esperar mediante la relajacin, sobre todo en las
situaciones en donde ella tiende a reaccionar de manera violenta.

2. Reestructuracin cognitiva. Con el fin de alterar las creencias sobre su

persona y capacidades, que pueden interferir con el entrenamiento en
habilidades concretas.

3. Entrenamiento asertivo. El establecimiento de conductas asertivas

permitira a la Sra. manifestar sus emociones, desacuerdos, decisiones,
etc. de manera positiva, sin necesidad de agredir o lastimar a las
personas de su entorno.

4. Entrenamiento en manejo de contingencias. A partir de la informacin

obtenida con los autoregistros , se observ que sus estrategias para
educar al nio no eran adecuadas, pues se basaban nicamente en el
castigo fsico indiscriminado, por lo que se decidi entrenarle una serie
de habilidades para que favoreciera el desempeo de su hijo tanto en el
ambiente escolar como en el familiar.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN.

Que la paciente identifique por lo menos 2 de 3 pensamientos errneos

que se le presentarn en la Fase, los analice y proponga alternativas de
respuesta.
Que la paciente establezca una comunicacin ms eficiente, exprese
sentimientos positivos de amor y aprecio, enfatice sentimientos de auto-
respeto y dignidad al confrontarse con otros significativos.
Que la paciente altere de manera efectiva la interaccin con su hijo a
partir de procedimientos de cambio como reforzamiento positivo,
sobrecorreccin, costo de respuestas y economa de fichas.
PROCEDIMIENTO

Fase 1. En esta primera fase de intervencin y con base en el anlisis

realizado, se procede a explicarle a la paciente sobre las cadenas
conductuales en las que aparecen las conductas problema as como los
procedimientos de cambio conductual elegidos para alterarlas.

RELAJACIN

Fase 2. Se inicia el entrenamiento en relajacin. La tcnica que se

emplea es la propuesta por Jacobson (1957) por ser una manera ms
sencilla y efectiva de entrenar. Mediante esta tcnica el paciente logra
diferenciar los estados de tensin y relajacin. Inicialmente se le explica
que la finalidad de los ejercicios es mostrarle la incompatibilidad de estar
relajado y estar ansioso o tenso. Se le indica que el tiempo de tensin
deber ser mucho menor que el de relajacin. Adems se le informa que
una estrategia para lograr la relajacin ms intensa es tensar al mximo
el msculo y soltarlo inmediatamente. Se le instruye para que practique
la relajacin en su casa por lo menos dos veces al da y tambin en los
momento en los que se sienta muy tensa. Se procede entonces al
entrenamiento en relajacin de los diferentes grupos musculares, en la
siguiente secuencia: frente, ojos, nariz, mejillas, lengua, mandbulas,
cuello, brazos, pecho, abdomen, glteos, muslos, pantorrillas.
Con la finalidad de facilitar el aprendizaje se evitaran durante los
ejercicios las luces directas, ruidos intensos y prendas molestas,
procurando una posicin en el silln ms vertical que acostada.

TAREAS PARA CASA.

La paciente debe practicar en su casa la tcnica de relajacin y anotar

todo lo que hubiese facilitado o interferido con sus ejercicios as como las
dudas que tuviera.

REESTRUCTURACIN COGNITIVA

Fase 3. Se le explica a la paciente en qu consiste la tcnica de

reestructuracin cognitiva, para proceder posteriormente a la realizacin
de un ejercicio para identificar los pensamientos negativos. La
reestructuracin cognitiva (Ellis, 1971) es una tcnica de autoayuda que
puede ser utilizada por prcticamente todas las personas para disminuir
o eliminar reacciones emocionales no deseadas. La idea sobre la cual se
basa es que no son solamente las situaciones o acontecimientos los que
causan nuestros estados extremos de depresin, enfado, ansiedad,
celos, etc., sino adems los pensamientos que nosotros tenemos sobre
tales eventos. As, existe una relacin entre: a) el acontecimiento, b) lo
que se piensa o cree acerca de l, c) la emocin como resultado de tal
apreciacin, que va a afectar la manera en que la persona se comporte
ante la situacin a). Por ejemplo, a) Una muchacha y un muchacho estn
en una fiesta, l se fija en ella; b) l piensa que si se acerca a ella y lo
rechaza, ser un fracasado; c) entonces l se siente nervioso e
incmodo, lo que probabiliza que su relacin con la muchacha no sea la
que l deseaba.

Es claro que modificando nuestras creencias o actitudes, logramos

probabilizar que las conductas que emitamos sean las adecuadas. El
primer paso en esta tcnica es identificar en qu momento y situacin
estamos pensando de esta manera, una vez descubierto el pensamiento
negativo, por ejemplo, una afirmacin pesimista de s mismo, del futuro o
de la vida en general, el siguiente paso es analizar dicho pensamiento;
existe la certeza de que eso es realmente lo que est ocurriendo?,
existe alguna otra explicacin posible?. Sin embargo, no se trata
simplemente de sustituir un pensamiento negativo por uno positivo, sino
que se requieren reconocer y examinar las circunstancias que en el
pasado han acompaado tales estados emocionales problemticos, con
el fin de analizarlos, cuestionarlos y generar alterativas para modificarlos.
Asimismo, se le explica a la Sra. lo que son los pensamientos
automticos, se le describe como aquellos pensamientos surgen
inmediata y habitualmente en determinadas circunstancias. Estos
pensamientos suelen llevar a reacciones emocionales inadecuadas y
negativas; son aprendidos en una etapa temprana de la vida de acuerdo
a como hemos sido tratados por los dems, lo que se nos ha dicho sobre
nosotros mismos y a nuestras experiencias generales de la vida.

Se le ilustra a la Sra. a partir de casos reales cmo ciertos pensamientos

automticos pueden resultar en estados emocionales inadecuados. Se le
describen situaciones problema y los pensamientos acompaantes a
modo de narracin y posteriormente se le explicitan los pensamientos
negativos automticos para concentrarse en ellos. Se resuelven sus
dudas y se le proporciona el material para las tareas en casa.

TAREAS EN CASA.

1.Responder un cuestionario con tres situaciones en las cuales deba

identificar los pensamientos negativos automticos y explicar las razones
por las que es negativo.

2. Leer la lista de los principales pensamientos negativos automticos as

como la explicacin de los diferentes comportamientos que pueden
resultar. Adicionalmente el porqu la idea es negativa y cules son sus
alternativas positivas.

Identificar pensamientos negativos en situaciones de la vida cotidiana y

sustituirlos por ideas y consecuencias positivas. Los materiales utilizados
fueron los siguientes:
Fase 4. El objetivo de esta fase consiste en practicar la generacin de
alternativas de respuestas a sus propios pensamientos negativos. Esta
prctica se lleva a cabo mediante la tcnica de Exteriorizacin de Voces
Internas propuesta por Burns (1981; en Sank y Shaffer, 1991). Consiste
en que una persona dice en voz alta los pensamientos automticos
negativos mientras que otra los contrarresta con pensamientos
alternativos positivos; cmo vera un observador externo esta situacin?
qu evidencia tengo de que mi interpretacin sea la nica para la
situacin? cul podra ser una explicacin alternativa?.

El ejercicio se lleva a cabo a travs del juego de roles, en donde: a) la

Sra., que juega el rol de negativa, emplea el pronombre "tu" (v.g. "t
nunca hars las cosas bien"). b) el terapeuta juega el rol de positivo,
utilizando el pronombre "yo" (ver. "yo hago algunas cosas bien").
Despus los roles se invierten.

El empleo del pronombre "tu", segn Sank y Shaffer (op. cit.) por parte de
la voz que representa los pensamientos negativos atiende a los
propsitos. Primero, es ms fcil reconocer distorsiones cundo stas se
aplican a una persona diferente de uno mismo. Segundo, utilizar "tu"
como acusacin hace que resulte ms fcil para una persona el
representar el rol positivo que le permita contrarrestar la falta de lgica
que encierra esa afirmacin cuando esos pensamientos han sido
abandonados por su dueo. El empleo del "yo" est dirigido a promover
la identificacin de un modo de pensamiento ms racional y ayudar a la
persona que habla a interiorizar un marco de actitudes ms funcional.

TAREAS PARA CASA.

Registrar los pensamientos negativos que se hubiesen generado a lo

largo de la semana, as como los desafos a esos pensamientos y cules
seran los pensamientos positivos alternativos.

Fase 5. Con base en la lista de pensamientos realizados en la tarea por

la Sra. se le pedir que categorize sus pensamientos de acuerdo a la
lista de pensamientos irracionales proporcionada en la fase 3. El objetivo
de la Fase ser que la Sra. se familiarice con su estilo o forma particular
de percibirse a s misma, su vida, el mundo y el futuro.

Una vez concluido el ejercicio, se le explicar el modelo ABCDE de

Albert Ellis (1971 op. cit.). Este modelo sigue una secuencia que describe
tanto el proceso de pensamiento disfuncional como los pasos a seguir
para modificarlo:

A- Acontecimiento activador.

B- Sistema de creencias.

Ci- creencia irracional.

Cr- Creencia racional.

C- Consecuencias

D- Discusin.
E. Efecto.

Ea- Efectos emocionales.

Ec- Efectos conductuales.

Eg- Efectos cognitivos.

El acontecimiento activador (A) es la situacin que inicialmente se piensa

como la causa de los estados emocionales negativos o desagradables.

El sistema de creencias (B) es el factor mediador que liga el

acontecimiento activador con las consecuencias. Las creencias
irracionales son aquellas ideas que tienden a desencadenar un estado
emocional o fsico extremadamente negativo. Las creencias racionales,
por su parte, son aquellas ideas que sustituirn a las creencias
irracionales como resultado de completar con xito un ejercicio de
reestructuracin cognitiva. Tienden a ser menos extremosas en su
contenido y conllevan una reduccin en la intensidad de un estado
emocional o fsico anteriormente experimentado en forma negativa.

La consecuencia (C ) es el estado emocional comnmente considerado

como resultado del acontecimiento activador. Algunas consecuencias
tpicas incluyen estados emocionales extremadamente negativos: rabia,
celos, culpa, depresin o ansiedad, o estados fsicos: tensin muscular,
malestar gastrointestinal, alteraciones en la presin arterial, etc.

La discusin (D) es til para el proceso de desafo de la lgica del

sistema de creencias irracionales. Con esto se pretende cuestionar la
autenticidad del sistema de creencias que provoca las consecuencias
desagradables ya mencionadas. Se formula una discusin para cada una
de las creencias irracionales identificadas en una situacin problemtica.
Las alternativas se convierten en las creencias racionales que sustituirn
a las creencias irracionales, negando de esta manera lo que pareca ser
un vnculo entre las consecuencias y el acontecimiento activador.
Cuando una creencia irracional es sustituida por una racional, los
resultados se notarn y pueden ser, cambios en las emociones (Ea),
cambios conductuales (Ec) o cambios cognitivos (Eg). Los cambios
emocionales pueden consistir en un mejor estado de nimo o en enfados
menos intensos o frecuentes.
Para practicar esta tcnica, se le presentan a la Sra. varios ejemplos de
situaciones problemticas en donde se ilustren cada uno de los
elementos.

TAREAS PARA CASA.

Se le pedir a la Sra. que registre los pensamientos irracionales que se

presenten a lo largo de la semana, los desafos a esos pensamientos y
las creencias racionales. Tambin que escriba las consecuencias de
esos pensamientos, as como los efectos que le traen en lo emocional,
conductual y cognitivo.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO

Las sesiones de entrenamiento asertivo se disearon con base en las

propuesta de Gutirrez (1990 ), as:

A. Se identificaran situaciones que requieran de comportamiento

asertivo.

B. Se estructuran escenas con la mayor exactitud posible.

C. Se describen algunos componentes bsicos de las habilidades

asertivas.

D. El terapeuta muestra o modela, segn el caso.

E. Se discuten y aclaran dudas.

F. Se llevan a cabo ensayos conductuales.

G. Se repite el ensayo conductual hasta que la Sra. emite la respuesta

asertiva deseada.

H. Se discute acerca de su ejecucin y se corrigen los problemas o

dificultades en la realizacin del ejercicio.

I. Se programan tareas en casa que le permiten ensayar la nueva

respuesta.

Las tareas en las que se trabajar sern:

Dar y Recibir cumplidos.

Conversaciones sociales.

Identificacin de derechos.

Hacer y rehusar demandas.

Hacer afirmaciones sin dar explicaciones.

Enfrentarse a personas persistentes.

Adicionalmente se modelan cada uno de los componentes de la conducta

asertiva, verbales y no verbales (volumen, tono e inflexin de la voz,
fluidez, contenido verbal y seleccin del momento apropiado para emitir
la respuesta asertiva. Las conductas no verbales centrales en la
identificacin de una persona como inasertiva son: distancia fsica
durante la interaccin, postura, movimientos corporales, contacto visual y
expresin facial o gesticulaciones).

Fase 6. El objetivo es introducir a la Sra. en las ideas centrales del

comportamiento asertivo, a travs de una pltica que incluir: la
definicin de conducta asertiva contrastndola con la conducta no
asertiva o pasiva y la conducta agresiva, y lo que podra lograr como
resultado del entrenamiento asertivo. Se le explicar que el
comportamiento agresivo es la negacin de los sentimientos y derechos
del otro, mediante la culpabilizacin, insultos y otros comportamientos
que daan a la persona y tienden a generar una actitud defensiva en sta
(Caballo, 1986).

El comportamiento no asertivo o pasivo se describe como la negacin de

los derechos propios y la expresin de los sentimientos de uno mismo.
Usualmente incluye expresiones formuladas de manera indirecta que
favorecen las malas interpretaciones.

El comportamiento asertivo se caracteriza por no violentar ni los

derechos de uno mismo ni los de los dems. Consiste en expresar
sentimientos y preferencias propios de una manera directa, honesta y
adecuada. La persona asertiva muestra respeto hacia los sentimientos
de los dems y facilita la comunicacin.

A continuacin se proceder a representar escenas que muestren los

tres tipos de comportamiento, un ejemplo de esas escenas es el
siguiente:
 "Imagine que la examinar un mdico y le prescribir
un medicamento que usted no conoce, tampoco le dar
ningn diagnstico. El mdico parece tener prisa y a
usted le gustara saber el diagnstico y recibir una
explicacin sobre su decisin de recetar ese frmaco".
Posteriormente se describen una serie de caractersticas de las
diferentes formas de comportamiento, en cuanto a los efectos que tiene
sobre el que la emite y el que la recibe.

NO ASERTIVA AGRESIVA ASERTIVA

COMO EMISOR

autodenigrado, inhibido, Acta a expensas de otro, autoengrandecedora,

ansioso, permite que otros expresivo, desprecia a otros, expresiva, se siente bien,
decidan por l. No logra la elige por los dems, logra la decide por s mismo. Puede
meta deseada. meta lastimando a otros. lograr la meta deseada.

COMO RECEPTOR

autodenigrado, lastimado, culpable o enojado, Autoengrandecido,

humillado, defensivo, no desprecia al emisor, logra la expresivo, puede lograr la
logra la meta deseada. meta deseada a costa del meta deseada.
emisor.

Despus, se le explicar el papel que juegan los pensamientos

irracionales en el comportamiento asertivo. Se le presentan algunos
ejemplos tpicos de pensamientos distorsionados que suelen acompaar
a la incompetencia social:

1) "Si digo como me siento realmente, no les voy a gustar y eso sera
insoportable."

2) "Mi opinin no es realmente lo suficientemente importante como para

decirle algo."

3) "No debera tener estos sentimientos, as que ms vale que me los

guarde para m."

Por otro lado, se explican los componentes no verbales de la conducta

asertiva:
Contacto visual. Es muy importante para transmitir una imagen asertiva.
La ausencia de contacto visual puede transmitir mensajes indeseados
como "estoy nervioso" o "no creo lo que estoy diciendo".

Tono de voz. Incluso el mensaje ms asertivo puede perderse si se

transmite en un tono de voz demasiado bajo. ste da la impresin de
inseguridad y/o temor, adems de que puede distraer al receptor y/o
ponerlo a la defensiva.

Postura. Una posicin adecuadamente asertiva puede variar de una

situacin a otra. Como regla general se debe intentar mantener el cuerpo
erguido en una postura que no sea rgida, ni demasiado relajada, que
podra malinterpretarse como poco respetuosa.

Expresin facial. Un problema comn que puede diluir el mensaje

asertivo es que la expresin de la cara no sea congruente con lo que se
est diciendo, como sonrer mientras se afirma "esto me enfurece".

Tiempo. La afirmacin asertiva mejor construida puede ser

desaprovechada si se presenta en un momento inadecuado. Es probable
que el jefe responda de una manera poco favorable a una peticin de
aumento, independientemente de lo bien que se haya construido la
solicitud, si se ve abordado precipitadamente antes de entrar a una
reunin importante.

Contenido. Todos los componentes asertivos mencionados anteriormente

pueden ser intiles si el contenido del mensaje es amenazador, agresivo
o ambiguo.

Una vez concluida la explicacin de los componentes de la conducta

asertiva se llevar a cabo un ejercicio de autoanlisis racional. En ste se
solicita a la Sra. que haga una descripcin por escrito de alguna situacin
en la que quisiera comportarse asertivamente pero que le resulta difcil
debido a algn miedo u otra emocin intensa que no le permite hacerlo.
En seguida se le pide que exteriorice los pensamientos negativos que
vienen a su mente cuando intentara responder asertivamente. Despus
se le recuerda el procedimiento de desafo de pensamientos negativos y
as cambiar el mensaje:

a) Identificando el defecto de la idea.

-es cien por ciento cierta esta idea?

-la consecuencia que temo, va a ocurrir definitivamente?

-qu es lo que s acerca de m mismo y de otros que

me hace pensar que esto va a ocurrir?
b) Las implicaciones de la conducta.

-Aunque sucediera lo que tanto temo, es catastrfico? puedo

enfrentarlo?.

-Qu implicaciones tiene este acontecimiento negativo para m? esto

me convierte en una persona mala o poco valiosa? hace esto mala a la
otra persona?, si no es as, qu es lo que realmente pasa conmigo y
con la otra persona?.

No est de ms sealar que no se intenta sustituir los pensamientos

irracionales por otros poco realistas o irresponsables; los desafos
racionales evalan cuidadosamente la situacin y se reconoce de
manera razonable los posibles resultados.

TAREAS PARA CASA.

Se le asigna a la Sra. la tarea de observar y escribir por lo menos tres

situaciones en su vida cotidiana en las que las personas se comportaran
de acuerdo a los tres tipos de respuesta, marcando cul es la adecuada.

Usar el autoanlisis racional en tres situaciones durante la semana.

Identificar otras situaciones en las que se pudiera aplicar durante la
siguiente fase.

Fase 7. Dar y recibir cumplidos. Despus de una breve explicacin se

procede a simular las formas como tpicamente se responde ante un
cumplido, disminuyendo la probabilidad de que la otra persona lo vuelva
a hacer: negndolo, regresndolo inmediatamente o rechazndolo.
Despus de simular las formas negativas en las que se dan cumplidos:
autodesprecindose, haciendo sarcasmos o enfatizando primero un
defecto y se demuestran algunas formas adecuadas de recibir cumplidos.
En seguida se le pide que piense en alguna caracterstica positiva del
terapeuta, se lo exprese y ste responder el elogio.

TAREAS PARA CASA.

Que haga tres cumplidos diariamente durante toda la semana, que
evale qu tan cmoda y directa se siente al hacerlo. Si observa algn
comportamiento que quisiera cambiar en ese tipo de interacciones, debe
ensayarlo varias veces hasta que le agrade la forma en que lo haga.

Fase 8. Conversaciones sociales. Se hace una breve introduccin que

describa los componentes de las habilidades de conversacin: preguntas
abiertas, responder a informacin libre, parafrasear, hacer
autorevelaciones, cambiar de tpico, interrumpir para participar en
conversaciones en marcha y terminar conversaciones.

Se hace la distincin entre preguntas abiertas y cerradas, ya que las

primeras permiten que la conversacin fluya ms fcilmente y se
aumenta la probabilidad de recibir ms informacin libre a la cual se
puede responder. Mientras que las segundas son las que pueden
contestarse con monoslabos. Generalmente las preguntas abiertas
comienzan con palabras como quin, qu, dnde, cundo o por
qu .La informacin libre es aquella que se proporciona al responder y
que es adicional a lo que se preguntar; la que el interlocutor da sin que
se le haya solicitado. As, se puede continuar sobre el tpico inicial o
sobre la informacin libre que se proporciona. Cuando se recibe
informacin libre usualmente implica que la persona no tiene ningn
problema para abordar ese tema. La persona que da informacin libre
est haciendo autorevelaciones.

Cambiar de tpico. Se recomienda utilizar esta habilidad cuando la

conversacin empieza a enfocarse en un rea en la que no se est
interesado. Para cambiar de tpico se sugiere hacer otra pregunta
abierta, continuar sobre la informacin libre que se recuerde o hacer una
autorevelacin acerca de un tpico de inters.

Interrumpir y participar en conversaciones en marcha. Cuando las

personas que estn dispuestas a que otra participe, su vista se dirige
hacia la nueva persona, establecen contacto visual y se alinean de tal
forma que quedan orientados hacia el nuevo. Se debe cuidar entonces la
distancia corporal, poner atencin al contexto de la conversacin y
participar con alguna declaracin apropiada de autorevelacin, opinin,
inters o informacin libre, cuando sea apropiado.

Terminar conversaciones. Existen diversas estrategias para concluir una

conversacin. Se pueden utilizar las frmulas convencionales, o cambiar
el contenido de la conversacin, haciendo menos preguntas abiertas y
autorevelaciones, se puede tambin decrementar el contacto visual e
incrementar el espacio corporal.

La Sra. practicar con el terapeuta cada una de estas habilidades

dndole retroalimentacin sobre su ejecucin.

TAREAS PARA CASA.

Conversar con alguna persona conocida usando las tres respuestas

(asertiva, inasertiva y agresiva) y observar las reacciones de esa persona
en los tres casos.

Fase 9. El objetivo de esta Fase consiste en informarle a la Sra. sobre

los derechos personales. Se le solicita que haga una lista sobre todos
los derechos que ella considera tener, sin emitir ningn juicio al respecto.
A continuacin se discuten y analizan cada uno de ellos, considerando la
obligacin que conlleva cada derecho as como las responsabilidades
que implican. Despus se le pide que elija alguno que le sea muy difcil
aceptar. Si. comenta que hacer y rehusar demandas es algo que le
cuesta mucho trabajo, se procede a mostrarle como hacerlo a travs del
juego de roles. Se hace una peticin razonable y la respuesta debe ser
solamente "NO". Por ltimo se le sugiere que haga y rehuse demandas
intentando ser honesta y directa, enfatizando los mensajes "no quiero" en
lugar de "no puedo".

TAREAS PARA CASA.

Hacer tres demandas razonables que se le dificulten, evaluar lo que crea

que fue positivo de su ejecucin; ejercer cualquiera de los derechos
discutidos en este paso y que hasta ahora haba evitado, rehusar
asertivamente las demandas que le fueran hechas durante la semana y
que realmente no quiere complacer.

Fase 10. Enfrentndose a personas persistentes. El objetivo de esta

Fase es enfrentar a la Sra. a situaciones en donde otra persona persiste
en su empeo por convencerla. Se pone mucha atencin en el cambio
del pensamiento irracional y las conductas no asertivas que pueden
surgir en respuesta a las persistencias de alguien.

Se le hablar por ejemplo, sobre los ejemplos tpicos, como los

vendedores de puerta en puerta, en donde se ofrecen una serie de
respuestas de persistencia que van aumentando el grado de recursos
que se utilizan para convencer a otra persona; despus de cada
respuesta, se le pide a la Sra. que conteste para posteriormente discutir
sobre las ideas irracionales que se hubieran generado, enfatizando
cules son los derechos que no se estn ejerciendo al ceder a este tipo
de requerimientos. Se puede sugerir el uso de declaraciones y no dar
explicaciones. Se revisan adems una serie de respuestas a utilizar en
este tipo de interacciones:

Bsica.- Se trata de frases cortas y simples que pretender defender un

derecho: "no me gusta".

Enftica.- En esta respuesta se toma en cuenta a la otra persona:

"agradezco su inters, pero"

Escalamiento.- Son respuestas asertivas que van de menor a mayor

intensidad, ya sea por el tono o volumen de la voz, los sentimientos que
se expresan, el uso de advertencias, etc.

Confrontadora.- En este tipo de respuestas se enfatiza ms el contenido

de las palabras de la otra persona y los efectos desagradables que
tienen sobre las personas que pretenden convencer.

Se procede entonces a los ejercicios, que involucran diversas situaciones

en donde la Sra. deba responder asertivamente eligiendo cualquiera de
las respuestas mostradas anteriormente. Al finalizar los ejercicios se le
entrega un resumen y un formato de registro para que ella misma se
evale a lo largo de la siguiente semana, considerando que cuando
muestre por lo menos el ochenta por ciento de respuestas adecuadas se
podr pasar a la siguiente fase del entrenamiento. El formato de registro
utilizado es el siguiente:

REGISTRO DE ENTRENAMIENTO ASERTIVO

Nombre de la paciente_________________________________

fecha situacin alto-bajo qu pas y cmo se

sinti
Para determinar la conducta apropiada en su nivel ms bajo se tomar
como base la "respuesta efectiva mnima", que es aquella conducta que
alcanza la meta con un mnimo esfuerzo y emocin negativa observable,
(Rimm, 1987); en su nivel ms alto, que las llevara a cabo como se le
haba indicado en esta parte.

ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE CONTINGENCIAS.

Fase 11. El objetivo de esta fase es introducir a la Sra. en los principios

generales de la modificacin de conducta, como la especificacin de
la conducta a modificar o conducta meta, los tipos de medicin, lnea
base, elaboracin de grficas o cuadros que muestren cmo est la
conducta antes y despus de la intervencin.

Se recalcar que el hacer hincapi en las conductas no significaba que

los sentimientos o la personalidad carecieran de importancia sino que los
mtodos ms eficaces para ayudar a desarrollar y formar chicos
adaptados y felices consisten en poner especial atencin en las
conductas. A fin de ilustrar lo anterior se le presentar una lista de
atributos usualmente utilizada por los padres para describir a sus hijos,
en contraposicin con las conductas a las que se podra estar aludiendo:

ATRIBUTOS DE LA PERSONALIDAD CONDUCTAS ESPECFICAS

Hostil No sonre.

Dice a los dems que est enojado.

Buen estudiante Hace su tarea diariamente.

Sigue las instrucciones de su maestro.

Hiperactivo No mantiene la atencin por ms de 10 seg.

Se levante de su asiento
 Agresivo Les pega, muerde, patea, insulta, escupe, a
otros chicos.

Tiene problemas emocionales No obedece las indicaciones de sus padres.

Arroja piedras a los automviles.

Se orina en la cama.

Patalea en el piso, grita y arroja objetos.

Tiene una actitud negativa Se queja de que no le gustan sus
obligaciones.

Falla en sus deberes religiosos.

Deprimido Dice: "estoy deprimido"

Se asla.

Se duerme todo el da.

No come.
Malhablado Dice: "maldita sea", "desgraciados", etc.

Adicionalmente se le explica que un factor muy importante en la

modificacin de conducta es la evaluacin, ya que permite notar con
precisin los cambios de su hijo. La medicin de la conducta consta de
tres pasos simples, los que responden a las preguntas, a) cul?, b)
cunto? y c) qu tanto dura?; la medicin se debe llevar a cabo antes,
durante y despus de cualquier intentos por modificar la conducta del
nio. A las mediciones que se efectan antes de cualquier intento por
modificarlas se denomina lnea base. Una vez obtenida la lnea base, se
requiere organizar la informacin de manera grfica a fin de que con slo
un vistazo se pueda decir si el programa est teniendo xito o no. As, se
le entrena a elaborar una grfica segn lo que proponen Rinn y Markle
(1981).

TAREAS PARA CASA.

Especificar tres conductas de su hijo que considera positivas y

deseables.

Especificar tres conductas de su hijo que quiere modificar.

Tomar la lnea base de las seis conductas.

Elaborar una pequea grfica que ilustre la lnea base.

Fase 12. El objetivo de esta fase se centra en la explicacin de los

procesos de reforzamiento, castigo y extincin, iniciando con la
demostracin de como las consecuencias debilitan o fortalecen las
conductas, segn Becker (1991).

A manera de ejercicio, se le proporcionar un ejemplo escrito en el que

debe identificar en qu situacin se presenta la conducta, qu conducta
concreta se presenta y qu ocurre despus de que el nio emite tal
conducta:

"Pedro es un nio de cuatro aos. Su madre tena

serias dificultades para manejarlo y solicitar ayuda. A
menudo Pedro pateaba objetos o personas, se quitaba
la ropa o la rompa, le hablaba a la gente con rudeza,
molestaba a su hermana ms pequea, profera
diversas amenazas, se golpeaba a s mismo y se
encolerizaba con facilidad. Exiga una atencin
constante. Se le examin en l clnica y se descubri
que su habilidad verbal no era muy buena, era muy
activo y posiblemente tena una lesin cerebral.

La conducta de Pedro fue observada en el hogar una

hora diaria durante 16 das. En el transcurso de una
sola observacin Pedro mostraba de 25 a 112
conductas que su madre objetaba, entre ellas, patear
objetos o personas, quitarse y romperla ropa, hablar
con groseras, lastimar a su hermana pequea, lanzar
amenazas, golpearse, enojarse y cosas parecidas.
Cuando Pedro se portaba mal su madre le prestaba
atencin e intentaba explicarle por qu no deba hacer
esto y aquello. A veces ella trataba de interesarlo en
alguna actividad nueva al ofrecerle juguetes o comida;
en otras ocasiones lo castigaba y le quitaba un juguete
u objeto que destrua, pero casi siempre Pedro lograba
persuadirla de que le devolviera el objeto de inmediato.
A veces ella lo sentaba durante un rato en una silla a
manera de castigo; por lo general, estos actos de
disciplina seguan muchas rabietas. La madre
 responda con ms argumentos e intentaba
convencerlo de que se portara bien."

Una vez concluido el ejercicio se procede a explicar los principios del

reforzamiento y el castigo, as como los diferentes tipos de reforzadores y
castigos.

Reforzadores y castigos no aprendidos.

Los reforzadores no aprendidos (primarios) incluyen a la comida, los

dulces, el agua; los castigos no aprendidos incluyen ruidos fuertes,
estmulos que producen dolor, el calor o fro excesivos.

Reforzadores y castigos aprendidos.

Dependen de la historia de cada individuo y pueden ser, los elogios de

los padres como "as est muy bien", "eres un buen nio" si van
acompaados de reforzadores primarios. Del mismo modo, expresiones
como "no", "no lo hagas", etc., se pueden convertir en castigos
aprendidos si se acompaan de eventos como una nalgada o una
prdida de privilegios.

Reforzadores sociales.

Implican a la conducta del padre, su tono de voz, palabras de elogio, la

atencin, la sonrisa, tocar al nio o estar cerca de l. Gran parte de la
educacin que imparten los padres se basa en el uso de reforzadores
sociales como consecuencia inmediata de la buena conducta.

Reforzadores con fichas.

Constituye un tipo de reforzador aprendido y consisten en cosas como

puntos, estrellitas o fichas, que asociados con otros reforzadores,
adquieren la funcin de incrementar la probabilidad de que se emita la
conducta deseada.

Reforzadores de actividad.

Cualquier actividad preferida por el nio se puede utilizar como

recompensa por un comportamiento positivo; es posible descubrir qu es
reforzante para un nio cuando se observa lo que le gusta hacer.
Principios del reforzamiento. Son un conjunto de reglas que se deben
seguir para establecer o mantener un comportamiento deseable:

1. El reforzador depende de la exhibicin de la conducta meta.

2. La conducta meta debe reforzarse inmediatamente despus de

exhibirse.

3. Durante las etapas iniciales del proceso, la conducta meta se refuerza

cada vez que se exhibe.

4. Cuando la conducta meta recin adquirida alcanza un nivel de

frecuencia satisfactorio, se refuerza intermitentemente.

5. Los reforzadores sociales siempre deben administrarse acompaados

de reforzadores tangibles.

TAREAS PARA CASA.

Resolver por escrito un ejercicio de identificacin de reforzadores

potenciales que se le proporcionar

Fase 13. Se continua con el tema que de las tcnicas para incrementar
la frecuencia de emisin de conductas positivas: moldeamiento,
modelamiento y economa de fichas. Se hacen ejercicios para mostrarle
a la Sra. como planear y aplicar el procedimiento de acuerdo a cada una
de las tres tcnicas.

TAREAS PARA CASA.

De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la

Fase 10 y tomando en consideracin la informacin de la lnea base, se
le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en el
ejercicio y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas.

Fase 14. Se procede a explicarle los procedimientos tiles para

decrementar la probabilidad de que se presenten conductas
negativas: extincin, tiempo fuera, reforzamiento de conductas
incompatibles, sobrecorrecin y costo de respuestas. Se hacen ejercicios
para ejemplificar la aplicacin de cada uno de los procedimientos,
plantendole situaciones reales por escrito de acuerdo a las que ella vive
cotidianamente con su hijo.
TAREAS EN CASA.

De acuerdo a la lista de conductas positivas realizada en la tarea de la

Fase 10 y tomando en consideracin la informacin de la lnea base, se
le pide a la Sra. que aplique alguno de los programas realizados en los
ejercicios y observe cuidadosamente los cambios en dichas conductas.

Fase 15. Se revisan los datos de la tarea y junto con la Sra. se grafican
los datos de todas las sesiones. Se pone especial nfasis en
las tcnicas de economa de fichas, sobrecorrecin y costo de
respuestas, que son las que muestran tener efectos ms significativos
en las conductas de su hijo. Tambin se le hace notar que ella ha
adquirido una serie de destrezas que le permitirn en el futuro, un
manejo conductual ms sistemtico del nio en todas y cada una de las
situaciones que vive con l, adems de que lo que ha aprendido le sea
til no slo con su hijo sino con otras personas.

CONCLUSIONES.

Como se ha observado, el desarrollo del modelo cognitivo-conductual

favorece la conceptualizacin multidimensional del fenmeno clnico. Por
lo tanto, es importante que el terapeuta analice y modifique el estilo de
pensamiento del paciente, ya que el papel de los procesos cognitivos en
algunos desrdenes emocionales proporciona importante informacin
respecto al mtodo de cambio conductual usado.

Al respecto, Hamberger y Lohr (1984), sealan, que la habilidad para

anticipar y cambiar lo que el cliente se dice a s mismo, es un importante
componente del proceso de autocontrol, este proceso esta diseado para
modificar los componentes cognitivos y conductuales de los patrones de
respuesta inadecuados.

As, el entrenamiento asertivo se dirige a proveer al sujeto de una serie

de repertorios pertinentes que le permitan reducir el nivel de ansiedad
experimentado en situaciones interpersonales, promover una
comunicacin amplia y exitosa, expresar sentimientos positivos de amor
y aprecio as como enfatizar los sentimientos de auto respeto y dignidad
al enfrentarse con otros (Cotler y Guerra, 1976).

Por otro lado y tomando en consideracin que el medio social es

altamente complejo y cambiante, con frecuencia las personas se
enfrentan con situaciones problemticas en donde se les requiere de una
pronta y adecuada alternativa de solucin, por lo que uno de los
principales repertorios con los que se debera de contar es aquel que le
permita enfrentarse exitosamente a la problemtica de su vida
cotidiana.(Rodrguez y Mrquez, 1994).

Las tcnicas cognitivo-conductuales, son una forma de psicoterapia

breve y estructurada en la que se ensea a los pacientes una variedad
de tcnicas que les ayudan a afrontar problemas de ansiedad y
depresin, entre otros (McKain, 1993).

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