SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD

SGSYSO
SALUD OCUPACIONAL
INFORME TECNICO DE INVESTIGACION DE REVISIN : 0
INCIDENTES FECHA:

Tipo de Incidente:
Dao a Personas Dao Material Dao Ambiental
1. ANTECEDENTES DEL PROYECTO

Nombre del rea :

Direccin :
Gerente del Hotel :
Jefe de rea :
Prevencionista :

2. ANTECEDENTES DEL AFECTADO (ACCIDENTADO)

Nombre :
Cdula de Identidad :
Antigedad en la empresa :
Cargo que desempeaba en el Proyecto :
Cargo que desempeaba al accidentarse :
Experiencia en el cargo que desempeaba :
Fecha de nacimiento :
Edad :

3. ANTECEDENTES DEL INCIDENTE

Fecha del Incidente :

Hora del Incidente :
Lugar del Incidente :
Trabajo que se realizaba en el rea :
Trabajo especfico que se realizaba :
Tipo de Incidente :
Agente del Incidente :
Jefe de Terreno o Area a cargo :
Supervisor a cargo :
4. LESION

Parte del cuerpo lesionada :

Tipo de lesin :
Gravedad de la lesin :
Lugar de atencin :
Diagnstico del centro de atencin :
Tratamiento :

5. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE

6. SECUENCIA DE ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL INCIDENTE:

6.1 Anteriores al Incidente:

6.2 Durante el Incidente:

6.3 Posteriores al Incidente:

7. ANLISIS DE CAUSAS DEL INCIDENTE

7.1 Causas Inmediatas del Incidente:

a) Accin Insegura :

b) Condicin Insegura: :

7.2 Causas Bsicas del Incidente:

c) Factor personal :
d) Factor Trabajo :

8. RECOMENDACIONES

8.1 Medidas correctivas y preventivas destinadas a evitar la repeticin:

8.2 Medidas Administrativas a considerar, para evitar su repeticin:

9. ANTECEDENTES QUE SE ADJUNTAN AL INFORME:

9.1 Croquis del Incidente

9.2 Fotografas del Incidente
9.3 Investigacin de Incidente del supervisor
9.4 Investigacin del Incidente del Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
9.5 Declaracin del accidentado.
9.6 Declaracin de los testigos.
9.7 Antecedentes del equipo, materiales e involucrado
9.8 REGISTRO DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR EL TRABAJADOR

9.8.1 Capacitacin Marcar con X

* Charla Induccin Hombre Nuevo

* Charlas Operacionales diarias
* Charlas Integrales
* Procedimiento de Trabajo y/o anlisis de trabajo seguro.
* Charla sobre procedimiento de trabajo y/o anlisis de trabajo seguro.

9.8.2 Cumplimiento disposiciones legales. Marcar con X

* Entrega de Reglamento Interno.

* Entrega de elementos de proteccin personal.
* Declaracin preocupacional.
* Examen preocupacional y/o sicosensotcnico.
* Contrato de Trabajo.

10. OBSERVACIONES

11. REALIZADA Y APROBADA POR:

Encargado(a) Prevencin de Riesgos Hotel Gerente Hotel

CIERRE DE LA EVALUACIN DE LOS RESULTADOS Actividad cerrada por:

Nombre:
Fecha:
Firma:

cc: Gerente Hotel

Jefes de rea
Encargado(a) Prevencin de Riesgos

Archivo.