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8 Tumores
gastroenteropancreticos
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Localizacin
de un insulinoma
M. Gimnez lvarez, J. Nicolau Ramis, L.C. Choque Uo
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Clnic i Universitari. Barcelona

SUPERVISIN
I. Halperin Rabinovich
Consultor

CASO CLNICO superiores a 6 U/ml y anticuerpos


antiinsulina negativos. Los parme-
Anamnesis tros de funcin heptica, renal, hemo-
grama as como funcin tiroidea y eje
Motivo de consulta: paciente corticotropo determinados se encon-
mujer de 36 aos derivada a nuestro traron en los lmites de la normalidad.
centro para realizacin de un catete- Durante los seis meses siguientes,
rismo selectivo de arterias pancreti- se realizaron las siguientes pruebas
cas (CSAP) con inyeccin de gluco- de imagen para localizar la lesin:
nato clcico. tomografa computadorizada (TC)
Antecedentes patolgicos: abdominoplvica, resonancia magn-
tica (RM) selectiva pancretica, octre-
No alergias medicamentosas oscn y ecoendoscopia, sin conse-
conocidas ni hbitos txicos. guirse dicho objetivo. Entretanto, la
Sin antecedentes personales de paciente realiz dieta fraccionada
inters. pese a lo cual present repetidos epi-
Sin antecedentes familiares de sodios compatibles con hipogluce-
inters. mias, bien tolerados, sin nuevos epi-
sodios de prdida de conciencia y
Enfermedad actual: la historia de con aumento significativo de peso.
esta paciente se remonta a un ao Tras el diagnstico clnico y bioqu-
anterior, cuando consulta a otro cen- mico de hiperinsulinismo endgeno
tro por un cuadro sincopal y se deter- sin haberse podido localizar la lesin
mina glucemia venosa de 40 mg/dl. anatmica mediante las exploracio-
Durante este primer ingreso la nes convencionales, la paciente fue
paciente present varias hipogluce- trasladada a nuestro centro para reali-
mias en ayuno con insulinemias zacin de CSAP.

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Exploracin fsica Determinacin de sulfonilureas


en sangre: negativo.
ndice de masa corporal (IMC) TC abdominoplvica: colelitiasis,
34,92 kg/m 2 ; tensin arterial (TA) esteatosis heptica. Pncreas sin
108/73 mmHg; frecuencia cardiaca lesiones.
(FC) 90 latidos por minuto. RM selectiva pancretica: exa-
Normocoloreada, normohidra- men dentro de los lmites de la nor-
tada. malidad.
Tonos cardiacos rtmicos sin Octreoscan: negativo.
soplos; no ingurgitacin yugular; no Ecoendoscopia: sin lesiones
edemas; pulsos perifricos conserva- pancreticas.
dos.
Murmullo vesicular conservado. Diagnstico
Abdomen globuloso, blando y
depresible, no visceromegalias palpa- Hiperinsulinismo endgeno: sos-
bles, peristaltismo conservado. pecha de insulinoma no localizado.
Exploracin neurolgica: no alte-
racin de funciones superiores, no Tratamiento
dficit sensitivomotor.
Pupilas isocricas normorreacti- Dieta fraccionada (6-8 comidas/da).
vas.
No meningismo. Evolucin
No alteraciones en la marcha.
Sospecha de insulinoma no loca-
Pruebas complementarias lizado anatmicamente: tras el diag-
nstico clnico y bioqumico de hipe-
Cociente glucemia/insulinemia rinsulinismo endgeno se procedi a
(IRMA) en ayuno: 40 mg/dl (8,2 U/ml; la localizacin anatmica de la lesin.
37 mg/dl; 9,7 U/ml). Ante el fallo para la localizacin de la
Glucemias capilares en ayuno lesin en la TC abdominoplvica, RM
(mg/dl): 51, 46, 42, 53, 51 e hipoglu- selectiva pancretica, octreoscn y
cemias postprandiales. ecoendoscopia aportados, la paciente
Anticuerpos antiinsulina: negati- fue remitida a nuestro centro para la
vos. realizacin del CSAP con inyeccin de
Corticotropina (ACTH), cortisol gluconato clcico para estmulo de la
plasmtico, tirotropina (TSH) y analti- secrecin de insulina (sensibilidad del
ca general dentro del lmite de la nor- 93% en la localizacin de lesiones).
malidad. En nuestro caso, el CSAP mostr
Pptido C basal (RIA): 2,2 ng/ml hiperestimulacin de la secrecin de
(con glucemia de 40 mg/dl). insulina en tres de las cuatro ramas

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arteriales estudiadas (insulinemia menor al 5 %, siendo esto ltimo indi-


perifrica: 83,106 U/ml) (tabla I). cativo de buen pronstico.
En ese momento, ante tales resul- Reaccin alrgica al diazxido:
tados del CSAP, se orient el diag- tras la realizacin del CSAP y en el
nstico como enfermedad pancreti- intervalo de tiempo hasta la ciruga, el
ca difusa (insulinoma mltiple frente a control de las hipoglucemias se hizo
nesidioblastosis). dificultoso nicamente con dieta frac-
Dada la baja frecuencia de estas cionada, por lo que se intent inicial-
entidades, se decidi, previamente a mente tratamiento con anlogos de
la ciruga, repetir la ecoendoscopia, somatostatina (octretido 250 g/8
as como la realizacin de una TC h/subcutneo), que fue ineficaz, en
abdominohelicoidal. Ambas explora- concordancia con la ausencia de
ciones mostraron la presencia de una captacin de In111DOTA octretido.
lesin nica de 15 x 8 mm bien locali- Posteriormente se sustituy este tra-
zada y accesible, que pudo ser enu- tamiento por diazxido a dosis de
cleada por va laparoscpica. La 100 mg/8 h/va oral, presentando la
lesin se hallaba a nivel del istmo del paciente clnica de edemas, fiebre y
pncreas. El resultado anatomopato- exantema cutneo generalizado. Tras
lgico peroperatorio inform que se realizarse estudio convencional de la
trataba de una tumoracin neuroen- fiebre que fue negativo (radiografa de
docrina con mrgenes libres (1,5 x 1 x trax, analtica, sedimento urinario,
0,5 cm). La inmunohistoqumica fue puncin lumbar y TC craneal) se
levemente positiva para cromograni- orient el cuadro como reaccin alr-
na e insulina, con una proliferacin gica al diazxido.

TABLA I.
Cateterismo selectivo de arterias pancreticas (cifras de insulinemia
(U/ml) tras inyeccin de 1 mg de gluconato clcico endovenoso

Arteria/minuto 0,5 1 1,5 2 3

Heptica comn 797 678 461 242 105

Mesentrica
superior 569 792 1.031 966 683

Gastroduodenal 718 672 549 384 199

Esplnica 35 40 48 75 65

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Arteria heptica
Vena porta
Bazo
Arteria esplnica
Colidco

Cola
Cuerpo

Cabeza Angulo de Treitz

Arteria pancretica
duodenal superior
Arteria mesentrica superior
Arteria pancretica
duodenal inferior

Fig. 1. Anatoma vascular del pncreas.

Se retir dicho frmaco y con tra- Dado que la vascularizacin arte-


tamiento sintomtico (prednisona y rial del pncreas es cruzada (fig. 1), es
diurticos) se consigui la remisin imprescindible la obtencin de un
del cuadro. Posteriormente se mantu- mapa vascular previamente a la
vo a la paciente con sueroterapia y extraccin de las muestras en el
dieta fraccionada con buen control CSAP. Esto nos va a permitir no sola-
guicmico hasta la intervencin qui- mente determinar exactamente el
rrgica. lugar de obtencin de las muestras,
sino tambin diagnosticar variaciones
DISCUSIN anatmicas en las ramas arteriales
pancreticas. El entramado vascular
Para diagnosticar un insulinoma que componen las arterias gastro-
nico se requiere la sospecha clnica duodenal, heptica comn y mesen-
y el diagnstico bioqumico junto con trica superior comparte una zona
la localizacin de la tumoracin. comn de irrigacin que corresponde
Cuando fracasan las pruebas de ima- al istmo del pncreas. Debe ser, por
gen convencionales se recurre al tanto, ms frecuente de lo pensado
CSAP con inyeccin de gluconato hallar tumoraciones nicas con vas-
clcico para estmulo de la secrecin cularizacin de ms de una arteria.
de insulina, que presenta una sensibi- Ante el hiperinsulinismo de ms
lidad del 93% en la localizacin de de una arteria, en el CSAP debera-
estas tumoraciones. mos valorar como primera opcin la

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presencia de una tumoracin nica plantearnos la presencia de enferme-


localizada en un lugar de vasculari- dades difusas del pncreas que son,
zacin cruzada de varias arterias y, sin duda alguna, mucho ms infre-
slo en segundo lugar, deberamos cuentes.

BIBLIOGRAFA

1. Aoki, et al. Evaluation of to localize insulin-secre- 4. Doppman, et al. Locali-


preoperative and intrao- ting tumours. Clin Endo- zation of insulinomas to
perative arterial stimula- crinol. 2001; 55: 357-62. regions of the pancreas
tion and venous sam- 3. Chatziioannou, et al. by intraarterial stimula-
pling for diagnosis and Preoperative localiza- tion with calcium. Ann
surgical resection of tion of pancreatic insuli- Intern Med. 1995; 123:
insulinoma. Surgery. noma by selective intra- 269-73.
1999; 126: 968-73. arterial calcium injection 5. OShea, et al. Localiza-
2. Brndle, et al. Assesment and hepatic venous tion of insulinomas by
of selective arterial cal- sampling. Hepatogas- selective intraarterial cal-
cium stimulation and troenterology. 2000; 47: cium inyection. JCEM.
hepatic venous sampling 884-6. 1996; 81: 1623-7.

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Tratamiento
del insulinoma maligno

C. Abreu Padn
Departamento de Endocrinologa y Nutricin
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

SUPERVISIN
C. Silva Frojn
Mdico Adjunto

CASO CLNICO 1996 y 1998: segmentectomas


hepticas para reseccin de mets-
Anamnesis tasis.
1999: en la tomografa computa-
Paciente varn de 78 aos con dorizada (TC) se detectan nuevas lesio-
antecedente de insulinoma maligno nes hepticas (segmentos V y VI),
de nueve aos de evolucin y mets- administrndose tres ciclos de quimio-
tasis hepticas. Ingresa procedente terapia (estreptozocina y 5-fluo-
de Urgencias en enero de 2004 por rouracilo), a pesar de lo cual se objetiv
coma hipoglucmico, tras un deterio- progresin de la enfermedad. Se realiza
ro progresivo del control glucmico una gammagrafa con octretido que
desde el pasado mes de diciembre
de 2003. Refiere hipoglucemias noc-
turnas y diurnas frecuentes, a pesar
del incremento de la dosis de frma-
cos y de la ingesta de hidratos de
carbono. Presenta un cuadro edema-
toso secundario a la toma de diaz-
xido.
Cronologa de la enfermedad (fig. 1):

1994: inicio del cuadro de hipo-


glucemias de repeticin.
1995: pancreatectoma caudal Fig. 1. Grfico de insulinemia. Evolucin de la
con diagnstico anatomopatolgico enfermedad.
de insulinoma.

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muestra captacin heptica localizada. Cuello: no se palpan bocio ni


El paciente est asintomtico. adenopatas.
2001 y 2002: ante la reaparicin Auscultacin cardiopulmonar:
del cuadro hipoglucmico se realizan tonos cardiacos rtmicos con soplo
sendas embolizaciones hepticas con protomesosistlico II/IV en foco arti-
embosferas de 150-500 m de dime- co. Murmullo vesicular fisiolgico.
tro, consiguiendo una mejora signifi- Abdomen: globuloso, no doloro-
cativa del control glucmico. La gam- so a la palpacin, sin visceromega-
magrafa con octretido no muestra lias.
captacin patolgica y la TC revela Extremidades: se palpan pulsos
afectacin exclusivamente heptica. pedios. Edema III/IV en piernas y
2003: reaparicin de los snto- manos.
mas y nueva embolizacin con
embosferas de 150-300 m de di- Pruebas complementarias
metro, esta vez sin buen resultado en
el control de las hipoglucemias. Determinaciones analticas: glu-
Durante los aos de enfermedad cosa 119 mg/dl; insulina basal 26,6
el tratamiento con octretido (50-100 U/ml; proinsulina intacta > 78,7
g/8 h) ha sido prcticamente cons- pmol/l.
tante y se ha prescrito diazxido TC abdominal: hgado de peque-
(100-200 mg/12 h) a tenor de la gra- o tamao con presencia de mlti-
vedad del cuadro clnico. La utiliza- ples lesiones metastsicas, destacan-
cin de anlogos de somatostatina do las localizadas en lbulo caudado
de administracin mensual result y segmento heptico VI. Lesiones
menos satisfactoria para el control del bilaterales aunque de predominio en
cuadro hipoglucmico. lbulo heptico derecho (fig. 2A).
Tratamiento actual: octretido
(400 g/d), diazxido (400 mg/d) y EVOLUCIN
torasemida (10 mg/d).
Al ingreso se detecta la presencia
Exploracin fsica de una insuficiencia cardiaca mode-
rada que precisa la suspensin del
Peso 93,4 kg; talla 162 cm; ndi- tratamiento con diazxido. Se inicia
ce de masa corporal (IMC) 35,6 tratamiento mediante una infusin
kg/m2; tensin arterial (TA) 140/80 intravenosa continua de glucosa al
mmHg. 20% (40-55 cc/h), infusin intrave-
Regular estado general. Buena nosa continua de octretido (600 g/d)
coloracin de piel y mucosas. Obesi- y dieta oral de 2.200 kcal/d (55-60%
dad de predominio abdominal. Ede- de hidratos de carbono). La res-
matoso. puesta inicial es satisfactoria y remi-

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ten las hipoglucemias pero, a lo


largo del ingreso, se constata la
dependencia del aporte continuo de
glucosa intravenosa para mantener
una glucemia normal. A la vista del
fracaso de la ltima embolizacin
con embosferas y ante la evidencia
de progresin exclusivamente hep-
tica de la enfermedad planteamos la
realizacin de una embolizacin
heptica con microesferas de itrio-90.
El tratamiento se realiza en febrero
de 2004 mediante cateterizacin de
la arteria heptica va transfemoral,
con buena tolerancia y normaliza-
cin posterior de la glucemia sin
necesidad de un aporte extra de
glucosa oral o intravenosa, por lo
que se da el alta hospitalaria mante-
nindose el tratamiento con octre-
tido (100 g/8 h) por su posible
efecto antitumoral. Transcurridos
cuatro meses el control glucmico
Fig. 2. A. Imagen de TC pretratamien-
se mantena dentro de la normali-
to. B. Postratamiento.
dad, la insulinemia haba descendi-
do (7,5 U/ml) y en la TC se identifi-
caban lesiones puntiformes en el
parnquima heptico (fig. 2B), con lo DISCUSIN
que se objetiv una remisin parcial
de la enfermedad y una excelente Los insulinomas son los tumores
respuesta clnica al tratamiento. En pancreticos de origen endocrino
meses posteriores el paciente pre- ms frecuentes. Aproximadamente el
sent un accidente cerebrovascular 10% son malignos, mostrando afec-
isqumico agudo que dej como tacin metastsica en los ganglios lin-
secuela una disfuncin cognitivo- fticos peripancreticos o en el hga-
motora de carcter moderado, sin do y presentando una supervivencia
encontrarse una relacin causal con del 29% a los diez aos1. El trata-
los procedimientos previamente rea- miento debe centrarse en el control
lizados. de la produccin excesiva de insulina

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(medidas dietticas o farmacolgicas) cas no resecables, administrndose


y del crecimiento tumoral (tratamiento las microesferas en la circulacin pre-
quirrgico de eleccin, quimiotera- capilar del tumor para alcanzar altas
pia, embolizacin, etc.)2. En el caso dosis de radiacin beta dentro de la
expuesto las posibilidades conven- lesin3. La experiencia de este trata-
cionales de tratamiento antitumoral miento en tumores neuroendocrinos
estaban agotadas, por lo que la irra- es slo inicial, pero constituye una
diacin heptica mediante microesfe- opcin prometedora teniendo en
ras cargadas con itrio-90 se mostraba cuenta, adems, las dificultades de
como la nica alternativa teraputica tratamiento clnico que pueden pre-
efectiva. Su uso est aprobado para sentar este tipo de neoplasias cuando
el tratamiento de metstasis hepti- son funcionantes.

BIBLIOGRAFA

1. Service FJ, McMahon Mayo Clin Proc. 1991; mors. End Rev. 2004;
MM, O Brien PC, Ba- 66: 711-9. 25: 458-511.
llard DJ. Functioning 2. Kaltsas GA, Besser M, 3. Sirtex Medical Limited.
insulinoma incidence, Grossman AB. The SIR-Spheres Product
recurrence and long- diagnosis and medical Monograph. Sydney:
term survival of pa- management of advan- Sirtex Medical Limited,
tients: a 60 years study. ced neuroendorine tu- 2002.

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Deterioro cognitivo
progresivo y episodios
repetidos de hipoglucemia
M. C. Zapata Adiego, A. Barragn Angulo,
D. lvarez Ballano, P. de Diego Garca
Servicio Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

SUPERVISIN
J. Playn Usn
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes

CASO CLNICO Como antecedentes personales


presenta: intervencin de histerectoma
Anamnesis total ms doble anexectoma bilateral
por fibroma hace 23 aos, intervencin
Paciente de 64 aos que ingresa de cataratas y miopa el ao anterior,
en el Servicio de Endocrinologa por hipertensin arterial (HTA) y polipecto-
presentar desde hace unos 20 aos ma de sigma en dos ocasiones.
episodios de hiperhidrosis, cefaleas,
somnolencia, mareo y desorientacin Exploracin fsica
que tienen lugar tanto en ayunas
La paciente est consciente y
como en perodo postprandial, ha-
orientada, aunque no puede recordar
biendo llegado en dos ocasiones a
hechos referentes a su vida personal
perder el conocimiento.
tanto reciente como pasada. Repite
Los episodios han ido aumentando
varias veces la misma pregunta y no
en frecuencia hasta llegar a ser dia-
retiene las respuestas; cuando se le
rios y se recuperan tras la toma de formulan preguntas est ausente y es
alimentos. Se han objetivado gluce- difcil mantener una conversacin con
mias entre 30-40 mg/dl durante ella. Es incapaz de cumplir encargos
dichos episodios. que requieran varios estadios y pre-
Presenta a su vez una importante senta inestabilidad emocional.
prdida de memoria tanto de hechos Auscultacin cardiopulmonar
pasados como recientes, olvida los normal. Abdomen blando, depresible,
nombres propios, citas o conversa- no doloroso a la palpacin.
ciones previas por lo que incluso est La exploracin neurolgica es
siguiendo tratamiento con fenitona. normal, aunque los movimientos son

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lentos y dificultosos y la marcha es a Se identifica a nivel de cabeza-cue-


pequeos pasos. Al intentar movilizar llo de pncreas en su borde anterior,
pasivamente las piernas de la pacien- lesin nodular de 16 mm de dimetro,
te, sta ofrece gran resistencia. No se hipervascularizada en fase arterial
aprecian alteraciones de fuerza o sen- compatible con la sospecha clnica y
sibilidad ni otros dficit funcionales. analtica de insulinoma (fig. 1).

Pruebas complementarias Diagnstico

Hemograma y coagulacin: nor- Se diagnostica de insulinoma de


males. cabeza-cuello de pncreas e hipoglu-
Cortisol basal: normal. cemias secundarias al mismo.
Hormona paratiroidea (PTH): nor- Encefalopata metablica progre-
mal. siva probablemente asociada con
Lutropina (LH), folitropina (FSH), neuroglucopenia por hipoglucemias
prolactina (PRL), estradiol y progeste- frecuentes durante tiempo prolonga-
rona: normales. do.
-gonadotropina corinica huma-
na (-HCG) en suero: normal. Tratamiento
Hormonas tiroideas: normales.
La paciente fue tratada con
Somatropina (GH): 0,11 ng/ml
diazxido, 100 mg tres veces al da,
(normal 0,15-10).
durante el tiempo previo a su inter-
Factor de crecimiento insulnico-
vencin quirrgica (aproximadamente
1 (IGF-1): normal.
un mes), obtenindose mejora de la
Insulina: 78 UI (normal 4-20).
Pptido C: 6,7 ng/ml (0,5-3).
Test de ayuno: se ha intentado en
tres ocasiones presentando hipoglu-
cemia dentro de las primeras 12 h,
por lo que se interrumpen. Se obtie-
nen valores de glucemia de 36, 43 y
39 mg/dl, con insulinemias de 51, 66
y 31 y pptido C de 7,7, 6,3 y 6,2
ng/ml, respectivamente.
Tomografa computadorizada
(TC) abdominal: hgado de tamao
normal con alguna pequea imagen
Fig. 1. TAC abdominal.
hipodensa inespecfica.

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clnica y disminuyendo los episodios Se le instaura tratamiento con


hipoglucmicos. galantamina con lo que mejora desde
El tratamiento definitivo consisti el punto de vista funcional.
en enucleacin del insulinoma. Debido al resultado de las pruebas
realizadas y la clnica presentada por
Evolucin la paciente es diagnosticada de
enfermedad de Alzheimer probable.
A los tres meses de su intervencin
la paciente no haba vuelto a presentar DISCUSIN
nuevos episodios de hipoglucemia.
No obstante, no haba mejorado su La repercusin a nivel neuronal de
deterioro cognitivo, que segn su fami- los niveles inadecuadamente bajos de
lia haba ido en franca progresin lle- glucemia que cursa de forma repetitiva
gando a presentar desorientacin tem- y sostenida a lo largo de mucho tiem-
poroespacial, dificultad para mantener po de evolucin puede acarrear altera-
sus relaciones sociales, no cumple ciones irreversibles en las mismas.
encargos sencillos y llega a perderse al Estas alteraciones pueden ponerse
realizar recorridos habituales. Ha ini- de manifiesto con disfunciones psi-
ciado trastornos del lenguaje y presen- quitricas o neurolgicas1,2.
ta cambios bruscos del humor. Se han descrito casos de deterioro
Para estudiar este deterioro cogni- mental progresivo como probable
tivo se solicita analtica con vitamina consecuencia de hipoglucemias
B12, folato, hormonas tiroideas, reso- postgastrectoma3, demencia1, corea
nancia magntica (RM) cerebral y de Huntington4, enfermedad neurop-
electroencefalograma (EEG). siquitrica2 y enfermedad de Alzhei-
En la RM se aprecia atrofia cortical mer5 en probable relacin con hipo-
y central difusas. Alteraciones de glucemias repetidas secundarias a
seal periventriculares y subcorticales insulinomas.
en ambas regiones frontales, sugesti- En este caso, las hipoglucemias
vas de desmielinizacin por isquemia repetidas a lo largo de varios aos de
crnica. evolucin han podido ser la causa del
En el EEG aparece un enlenteci- deterioro cognitivo o bien propiciar la
miento del trazado en todas las regio- progresin de una incipiente enferme-
nes cerebrales y de forma ms acu- dad de Alzheimer en la paciente.
sada en reas temporales del hemis- De esta forma lo que empezaron
ferio izquierdo. siendo sntomas neuroglucopnicos
Posteriormente se le realiza tomo- reversibles, como manifiesto de episo-
grafa computadorizada por emisin de dios hipoglcemicos, han terminando
protn nico (SPECT) cerebral, donde constituyendo una enfermedad irrever-
se aprecia hipoperfusin bilateral. sible que tiene entidad por s misma.

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BIBLIOGRAFA

1. Zapotoczky HG. Acute Intern Med. 1990; 228 chorea after recurrent
and long-term psycho- (6): 651-4. hypoglycemia. A case
logical problems follo- 3. Hafken L, Leichter S, report. Eur Neurol. 1993;
wing hypoglycemias. Reich T. Organic brain 33 (3): 244-7.
Wien Klin Wochenschr. dysfunction as a possible 5. Bianchi C, Grandi G,
1988; 100 (13): 449-54. consequence of post- Bartoli M. Recurrent
2. Wouters E, Van Gaal L, gastrectomy hypoglyce- hypoglycemic attacks
De Leeuw I. Forty mia. Am J Psychiatry. and Alzheimers di-
years of neuroglycope- 1975; 132 (12): 1321-4. sease. Patholgica.
nia: neuropsychiatry 4. Hefter H, Mayer P, 1978; 70 (1007-1008):
for the inter nist. J Benacke R. Persistent 571-4.

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Dolor lumbar en paciente


con neoplasia endocrina
mltiple tipo 1
A. Vidal Casariego, J. A. Castro Pieiro,
M. J. Iglesias Fernndez, E. Outeirio Blanco
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Corua

SUPERVISIN
F. Cordido Carballido
Mdico Adjunto

CASO CLNICO cio posteriormente. Adems, se le


haba detectado un microadenoma
Anamnesis hipofisario no funcionante, haba sido
diagnosticada de diabetes mellitus
Se trata de una paciente de 41 (DM) tipo 2 por hiperglucemia basal
aos perteneciente a una familia por- elevada sin que necesitase tratamien-
tadora de la mutacin 360 insTG de to farmacolgico para el control de la
neoplasia endocrina mltiple tipo 1 misma, y reciba tratamiento sustituti-
(MEN-1) (fig. 1). Se le detect dicha vo con levotiroxina por un hipotiroi-
mutacin tras realizrsele la deteccin dismo autoinmune.
sistemtica gentica a los 31 aos. A Acudi a la consulta de Trauma-
los 34 aos se le diagnostic un tologa por presentar desde tres
hiperparatiroidismo primario y fue meses antes dolor lumbar de
operada de un adenoma paratiroideo, caractersticas mecnicas irradiado
manteniendo cifras normales de cal- a miembro inferior derecho, que le

I
1 2

II
1 2 4 7 8
3 5 6

III
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Fig. 1. rbol genealgico.

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obligaba a guardar cama y no se Pruebas complementarias


controlaba con antiinflamatorios no
esteroideos (AINES). Refera ade- Anlisis
ms debilidad e hipoestesia en la
extremidad inferior derecha. No Hematimetra: hematocrito
contaba dolores osteoarticulares en 29,6%; hemoglobina 9,8 g/dl; volu-
otras localizaciones. No presentaba men corpuscular medio (VCM) 79,5
clnica digestiva ni sndrome gene- mm3; plaquetas 189.000/l; leucoci-
ral. tos 6.400/l (61,6% neutrfilos).
El traumatlogo le realiz una reso- Coagulacin: tiempo de protrom-
nancia magntica (RM) lumbar y una bina (TP) 15,1 s; tiempo de protombi-
gammagrafa sea que se describen na parcial activado (TPTA) 28,57s.
a continuacin, ante cuyos resultados Bioqumica: urea 13 mg/dl; cre-
remiti a la paciente a la consulta de atinina 0,8 mg/dl; sodio 134 mEq/l;
Endocrinologa. potasio 4 mEq/l; cloro 99 mEq/l;
calcio 11,1 mg/dl; fsforo 2,9
Exploracin fsica mg/dl; glucosa 114 mg/dl; coleste-
rol 232 mg/dl; triglicridos 242
Tensin arterial (TA) 130/75 mg/dl; protenas 6,8 g/dl; albmina
mmHg; temperatura 36,6C; peso 3,6 g/dl; bilirrubina 0,28 mg/dl; fos-
113 kg; talla 163 cm; ndice de masa fatasa alcalina (FA) 274 UI/l; lctico
corporal (IMC) 43 kg/m2. deshidrogenasa (LDH) 278 UI/l;
Buen estado general. Hidratacin transaminasa glutmico-oxalacti-
y coloracin de piel y mucosas nor- ca (GOT) 24 UI/l; transaminasa glu-
mal. Eupneica. tmico-pirvica (GPT) 23 UI/l; gam-
Lipomas cutneos en abdomen y maglutamiltransferasa (GGT) 112
extremidades. UI/l.
Cabeza y cuello: sin bocio ni Hormonas: insulina 2 UI/ml
adenopatas. (valores normales [VN] 6-27); pptido
Auscultacin cardiopulmonar: C 1,8 ng/ml (VN 0,4-4); gastrina 66
normal. pg//ml (VN < 100); cromogranina A
Abdomen: blando, depresible, sin 565,5 ng/dl (VN 19,4 98,1); glucagn
masas ni visceromegalias; ruidos 43 pg/ml (VN 59-177); polipptico
hidroareos presentes. intestinal vasoactivo (VIP) 13,3 pmol/l;
Extremidades inferiores: pulsos 5-hidroxiindolactico en orina de 24 h
presentes y simtricos, sin edemas. 0,9 mg (VN 2-9); polipptido pancre-
Paresia e hipoestesia de la extremi- tico 70,6 pmol/l (VN < 100).
dad derecha, con el signo de Lasse- Electrocardiograma (ECG): ritmo
gue positivo a 20. sinusal a 90 latidos por minuto.

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8 Tumores gastroenteropancreticos

Pruebas de imagen toqumica para somatostatina y cro-


mogranina.
RM de columna lumbar: lesiones
en columna lumbar extracorticales Diagnstico
que se originan en el arco posterior
de L2 y en el muro posterior de L3- Somatostatinoma con metstasis
L5, comprometiendo significativa- seas, pulmonares, hepticas y gan-
mente el canal raqudeo. Lesin ltica glionares.
en el arco posterior de L2, que se Hiperparatiroidismo primario,
extiende a la regin paravertebral recidivado.
rodeando el proceso espinoso. Datos MEN-1.
sugestivos de ostetis fibrosa qustica. Obesidad mrbida.
Gammagrafa sea: mltiples
focos patolgicos de captacin en Tratamiento
calota craneal, esternn, 5 y 10 gra-
dos arcos costales derechos, colum- Con el fin de aliviar el dolor produ-
na lumbar en L2 y L5, sacro, pelvis, cido por la estenosis del canal raqu-
hmero izquierdo, fmur izquierdo y deo fue preciso la combinacin de
tercio proximal y distal del fmur AINE con perfusin de morfina. Dado
derecho compatible con afectacin que el dolor segua siendo intenso y
sea metastsica. la paciente presentaba una parapare-
Tomografa computadorizada sia progresiva se irradi la regin lum-
(TC) toracoabdominal: pncreas
bar con una dosis total de 20 Gy. Fue
aumentado de tamao con lesiones
valorada por el Servicio de Rehabilita-
focales en cuello y cola del pncreas
cin, recibiendo fisioterapia para la
de 2-3 cm, compatible con carcinoma
recuperacin de las alteraciones
de clulas de los islotes pancreticos.
motoras, con el soporte de una orte-
Metstasis heptica izquierda, gan-
glionares retroperitoneales, en ambos sis. Para el control del somatostatino-
campos pulmonares y adenopatas ma se emple octretide a dosis de
hiliares. 0,1 mg cada 8 h.
Octreoscn: captacin heptica
compatible con metstasis. Evolucin

Biopsia heptica Durante su estancia hospitalaria la


paciente present dos episodios de
Metstasis de carcinoma neuroen- hemorragia digestiva alta que fueron
docrino, moderadamente diferencia- controlados con inhibidores de la
do, con zonas de patrn insular y bomba de protones. Pese al trata-
otras slidas, que tie en inmunohis- miento ya comentado, la paciente

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sufri un rpido deterioro falleciendo diez aos (53%) que los gastrinomas
a los tres meses del diagnstico. e insulinomas (metstasis en el 15%,
supervivencia de diez aos del
DISCUSIN 91%)2. Clnicamente pueden ser asin-
tomticos, presentar sntomas diges-
El MEN-1 se debe a la mutacin
tivos o de hipersecrecin de soma-
del gen supresor de la menina
tostatina (50%): hiperglucemia, coleli-
(11q13) y se caracteriza por la predis-
tiasis y esteatorrea3. El nico trata-
posicin a desarrollar tumores endo-
miento curativo es la ciruga. Hasta el
crinos y extraendocrinos de forma
80% de los tumores expresan recep-
temprana y difusa. Los tumores ente-
tores para la somatostatina, por lo
ropancreticos tienen una prevalencia
del 30-75%1. El somatostatinoma es que los anlogos de esta hormona
la forma ms infrecuente de tumor son de utilidad tanto para el diagns-
enteropancretico, apenas hay des- tico por imagen (octreoscan) como
critos un centenar de casos, tanto para el tratamiento, tanto para contro-
aislados como asociados con neurofi- lar los sntomas como para intentar
bromatosis o con MEN-1 (< 2%). Se estabilizar el crecimiento del tumor4.
caracteriza por presentar mayor fre- La quimioterapia, basada en la
cuencia de metstasis (40-85%) y estreptozotocina, slo ha logrado res-
menor tasa de supervivencia a los puestas moderadas5.

BIBLIOGRAFA

1. Brandi ML, Gagel RF, study from the GTE 4. Angeletti S, Corleto
Angeli A, Bilezikian JP, (Groupe des Tumeurs VD, Schillaci O, Ma-
Beck-Peccoz P, Bordi C, Endocrines) registry. rignani M, Annibale B,
et al. Guidelines for dia- Gastroenterol Clin Biol. Moretti A,, et al. Use
gnosis and therapy of 2004; 28: 1075-81. of the somatostatin
MEN type 1 and type 2. 3. Tanaka S, Yamasaki S, analogue octreotide
J Clin Endocrinol Metab. Matsushita H, Ozawa Y, to localise and mana-
2001; 86: 5658-71. Kurosaki A, Takeuchi K, ge somatostatin-pro-
2. Levy-Bohbot N, Merle C, et al. Duodenal soma- ducing tumours. Gut.
Goudet P, Delemer B, tostatinoma: a case 1998; 42: 792-94.
Calender A, Jolly D, et report and review of 31 5. Brentjens R, Saltz L.
al. Prevalence, characte- cases with special refe- Islet cell tumors of the
ristics and prognosis of rence to the relationship pancreas: the medical
MEN1-associated glu- between tumor size and oncologists perspecti-
cagonomas, VIPomas, metastasis. Pathol Int. ve. Surg Clin North Am.
and somatostatinomas: 2000; 50: 146-52. 2001; 81: 527-42.

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Secrecin inapropiada
de insulina en mujer
con sndrome agorafbico
E. Garca Fernndez, H. Requejo Salinas,
S. Guadalix Iglesias, M. Calatayud Gutirrez
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid

SUPERVISIN
C. Bernal Gonzlez
Mdico Adjunto

CASO CLNICO En los ltimos diez aos vena


padeciendo episodios de diplopia,
Antecedentes personales cefalea frontoparietal izquierda e ines-
tabilidad en la marcha a media maa-
Mujer de 65 aos sin antecedentes na y media tarde (tras 3-5 h de ayuno)
personales de inters a excepcin de que cedan con la ingesta alimentaria.
un sndrome agorafbico de diez El miedo a estos cuadros la haba lle-
aos de evolucin seguido por Psi-
vado a aumentar de forma incons-
quiatra. Estaba en tratamiento con
ciente la frecuencia de la ingesta
venlafaxina (25 mg/da), ketazolam
(cada 3 h), con la consiguiente ganan-
(15 mg/da) y bromazepam (1,5
cia de 4 kg de peso, y a no salir de su
mg/da).
domicilio sola, motivo por el cual
Anamnesis estaba en tratamiento por Psiquiatra.

Remitida por su psiquiatra por pre- Exploracin fsica


sentar un episodio de 30 min de
duracin de agresividad, obnubilacin Peso 66 kg; talla 1,52 m; ndice
y discurso incoherente tras 4 h de de masa corporal (IMC) 28,57 kg/m2;
ayuno en el que se objetiv una glu- tensin arterial (TA) 130/80; frecuencia
cemia capilar de 30 mg/dl. La clnica cardiaca (FC) 88 lpm.
desapareci tras la administracin Buen estado general. Bien nutri-
por el SUMMA de 20 ml de glucosa al da, hidratada y perfundida. Buena
50% y 500 ml de suero glucosado al coloracin de piel y mucosas. Cabe-
5% intravenosos. za, cuello, trax, abdomen, extremi-

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dades y exploracin neurolgica sin la administracin intravenosa de 20


hallazgos patolgicos. ml de glucosa al 50%.
Para el diagnstico de localiza-
Pruebas complementarias cin se realiz inicialmente una eco-
grafa abdominal percutnea que fue
Todas las pruebas analticas rea- normal. En la tomografa computado-
lizadas (hemograma, bioqumica, coa- rizada (TC) abdminoplvica se detec-
gulacin, cortisol basal, corticotropina t una imagen nodular en la cabeza
[ACTH], somatotropina [GH], factor de del pncreas. Ante la alta sospecha
crecimiento insulnico-1 [IGF-1], tiro- clnica y bioqumica se practic una
tropina [TSH], tiroxina [T4] libre, folitro- ecografa endoscpica en la que se
pina [FSH], lutropina [LH], anticuerpos detect una formacin hipoecognica
antiinsulina, sulfonilureas en plasma y de contornos lisos y regulares de
en orina) fueron normales. aproximadamente 7 mm de dimetro
Se procedi al diagnstico bio- situada en la cabeza pancretica; y
qumico mediante la realizacin de una arteriografa pancretica que con-
una prueba de ayuno (tabla I), para la firm el hallazgo patolgico. Como
cual fue suspendida transitoriamente parte del diagnstico de localizacin,
su medicacin habitual. La prueba fue practicada una gammagrafa con
tuvo que ser interrumpida a las 36 h octretido que fue normal.
por aparicin de clnica neurogluco-
pnica grave (prdida de conscien- Diagnstico
cia), presentando la paciente en ese
momento una glucemia en sangre Episodios de hipoglucemia reac-
venosa de 30 mg/dl. Se recuper tras tiva por hiperinsulinismo endgeno en

TABLA I.
Prueba de ayuno

Tiempo IRI Pptido C Glucemia ndice


(U/ml) (ng/ml) (mg%) insulina/glucosa

Basal 6,5 0,95 78 0,08

12 h 8,7 0,92 57,9 0,15

18 h 5,6 0,93 48,0 0,11

24 h 4,8 1,06 63,0 0,07

30 h < 2,0 0,75 55 0,03

36 h 7,8 1,11 30,0 0,26

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8 Tumores gastroenteropancreticos

relacin con probable insulinoma en do no era el mismo que el que haba


la cabeza del pncreas. sido visualizado en las tcnicas de
Trastorno por angustia (agorafo- imagen. Tras la intervencin quirrgi-
bia) asociado parcialmente con hipo- ca, la enferma continu presentando
glucemias repetidas. episodios hipoglucmicos frecuentes.
Sobrepeso secundario a aumen- Teniendo en cuenta la alta sospe-
to de ingesta por hipoglucemias repe- cha clnica y bioqumica que exista,
tidas. se realiz una arteriografa con inyec-
cin intraarterial de calcio (AIIC) (fig. 1).
Tratamiento La prueba se consider positiva si en
la sangre recogida de las venas
Diazxido un comprimido al da. suprahepticas haba un aumento de
Ingesta rica en hidratos de car-
las concentraciones de insulina supe-
bono de absorcin lenta y protenas
rior a dos veces la basal entre 30 s y
cada 4 h.
120 s tras la inyeccin de gluconato
clcico en las distintas arterias. En
Evolucin
nuestra paciente se objetiv una ele-
Se trata de un paciente de 65 aos vacin de la insulina con respecto a
con episodios hipoglucmicos post- sus valores basales de 57 veces en la
prandiales de diez aos de evolucin. sangre recogida de la vena suprahe-
En la prueba de ayuno se confirm la ptica derecha tras la administracin
presencia de hipoglucemia por hipe- del bolo de calcio en la arteria gastro-
rinsulinismo endgeno. En el diag- duodenal. Estos resultados eran com-
nstico de localizacin se evidenci patibles con un insulinoma localizado
un ndulo en la cabeza del pncreas. en la cabeza del pncreas.
Ante este hallazgo se remiti a la A la vista de esta prueba, se some-
paciente al Servicio de Ciruga Ge- ti a la paciente a una segunda inter-
neral. vencin quirrgica. La palpacin
Durante el acto quirrgico un ciru- bimanual del pncreas result negati-
jano experto realiz la palpacin va. No se realiz en esta ocasin una
bimanual del pncreas y una ecogra- ecografa intraoperatoria porque
fa intraoperatoria. Esta ltima detect como consecuencia de la primera
una formacin en la cabeza y el ciru- ciruga habra salido muy artefactada.
jano en la zona correspondiente toc Puesto que no se consigui localizar
un ndulo y lo extirp. El anlisis ana- el insulinoma a la palpacin, los ciru-
tomopatolgico no mostr evidencia janos consultaron intraoperatoriamen-
de malignidad, sino solamente datos te con Endocrinologa sobre la actitud
de hiperplasia. Se sospech entonces a seguir. Teniendo en cuenta los
que el ndulo que haba sido extirpa- resultados tan claramente localizado-

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Fig. 1. Prueba de estimulacin intraarterial con calcio. Valores de insulina (mg/dl)


en vena subraheptica derecha tras inyeccin intraarterial de un bolo de
gluconato clcico (0,025 mEq/kg de peso) diluido en una inyeccin de 5 ml.
Se considera respuesta positiva (RS) a un incremento de dos veces o ms
en el nivel de insulina de la sangre extrada de las venas suprahepticas a
los 30-120 s de la inyeccin del calcio en las distintas arterias. RS tras
inyeccin en arteria gastroduodenal o mesentrica superior localiza el
tumor en cabeza o cuello; RS tras inyeccin en arteria esplnica lo locali-
za en cuerpo y/o cola; RS tras inyeccin en arteria heptica sugestivo de
metstasis hepticas.

res de la prueba de estimulacin ciones de 3 mm, encontrndose un


intraarterial con calcio, se recomend ndulo rojizo de 1,4 cm de dimetro.
continuar con la ciruga y resecar la La anatoma patolgica intraoperato-
cabeza del pncreas. Finalmente fue ria del ndulo fue sugestiva de insuli-
practicada una duodenopancreatec- noma. En el estudio anatomopatol-
toma reglada. Posteriormente el ciru- gico postquirrgico se detect un
jano dividi la pieza quirrgica en sec- tumor neuroendocrino sin datos de

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8 Tumores gastroenteropancreticos

malignidad. La inmunohistoqumica de localizacin no invasiva: ecografa


fue masivamente positiva para insuli- percutnea (sensibilidad media [Sm]:
na y dbilmente para serotonina y 46%, Sm para tumores en cabeza:
somatostatina. 70%), TC abdominoplvica, octreos-
Tras la reseccin quirrgica del cn (Sm 25%) y ecografa endoscpi-
tumor desaparecieron por completo ca (Sm para tumores en la cabeza:
los episodios hipoglucmicos, experi- 83%)2. La TC presenta una sensibili-
mentando la paciente una marcada dad (S) entre el 28% y el 79%,
mejora de su cuadro psiquitrico. dependiendo del tamao tumoral y de
la tcnica. A diferencia de otros tumo-
DISCUSIN res neuroendocrinos pancreticos, el
octreoscn no es til en el insulinoma
Los insulinomas se presentan de
ya que este tumor suele expresar
forma caracterstica como hipogluce-
bajos valores de receptores de soma-
mias de ayuno, predominando los
tostatina tipo 2 3. Nuestra enferma
sntomas neuroglucopnicos. No
tena una TC negativa y una ecografa
obstante, estos episodios pueden
endoscpica positiva. Se complet el
aparecer en cualquier momento del
diagnstico de localizacin con una
da1. Nuestra paciente presentaba
arteriografa selectiva (Sm 60%), la
nicamente hipoglucemias reactivas
que empeoraban con el ejercicio al cual aprovecha la naturaleza altamen-
salir a la calle, motivo por el que haba te vascularizada de estos tumores.
sido errneamente diagnosticada de En la primera ciruga, aunque la
agorafobia. ecografa intraoperatoria (S 100%)4
En la prueba de ayuno ningn ndi- visualizaba un ndulo en la cabeza
ce insulina/glucosa era superior a 0,3; pancretica, la palpacin bimanual
sin embargo, esto ya no se considera fue negativa debido a la localizacin
como criterio diagnstico de hiperin- intraparenquimatosa del tumor. Final-
sulinismo endgeno, siendo preferible mente, se recurri a un estudio fun-
considerar los valores de insulina y cional, la AIIC, que al contrario que
glucosa por separado. Los insulino- los estudios de imagen morfolgica,
mas son tumores de pequeo tama- no depende del tamao tumoral ni de
o (el 90% miden menos de 2 cm y el su localizacin. Esta tcnica consigue
30% son inferiores a 1 cm), por lo que una sensibilidad y especificidad ms
su diagnstico preoperatorio suele altas que otras tcnicas de localiza-
ser complicado. En nuestra paciente cin (S 88-89%, S para tumores en
se emplearon inicialmente tcnicas cabeza 100%)5.

261
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BIBLIOGRAFA

1. Dizon AM, Kowalyk S, 3. John M, Meyerhof W, localization of islet cell


Hoogwerf BJ. Neurogly- Ritchter D, Waser B, tumors: a prospective
copenic and other symp- Schaer JC, Sherulbl H, et comparison to palpa-
toms in patients with al. Positive somatostatin tion. Ann Surg. 1988;
insulinoma. Am J Med. receptor scintigraphy 207: 160-8.
1999; 106 (3): 307-10. correlates with the pre- 5. Lo CY, Chan FL, Tam
2. Rosch T, Lightdale CJ, sence of somatostatin SCF, Cheng PW, Fan
Botet JF, Boyce GA, receptor subtype 2. Gut. ST, Lam KSL. Value of
Sivak MV Jr, Yasuda K. 1996; 38: 33-9. intrarterial calcium sti-
Localitation of pancrea- 4. Norton JA, Cromack mulated venous sam-
tic endocrine tumors by DT, Shawker TH, Dopp- pling for regionalization
endoscopic ultrasono- man JL, Comi R, Gor- of pancreatic insulino-
graphy. N Engl J Med. den P, et al. Intraopera- mas. Surgery. 2000;
1992; 326: 1721-6. tive ultrasonographic 128 (6): 903-9.

262