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Manual CTO 6ed - Fisiología PDF
Manual CTO 6ed - Fisiología PDF
Fisiologa
COMPORTAMIENTO EN EL MIR
EVOLUCIN NUMRICA:
Nmero habitual de preguntas: entre 6 y 10.
MIR 99/00 Familia: 10 preguntas.
MIR 99/00 Convocatoria General: 0 preguntas.
TEMAS PRINCIPALES:
FS
ndice
TEMA 1. FISIOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO. ............................................................ 409
1.1. Excitabilidad cardaca. ............................................................................................... 409
1.2. Bases celulares de la contraccin cardaca. ................................................................ 409
1.3. Sistema de conduccin. .............................................................................................. 409
1.4. Mecanismos de la contraccin cardaca. .................................................................... 410
1.5. Ciclo cardaco. ........................................................................................................... 410
1.6. Pulso arterial. ............................................................................................................. 410
1.7. Pulso venoso yugular. .................................................................................................. 411
1.8. Ruidos cardacos. ....................................................................................................... 411
1.9. Soplos cardacos. ....................................................................................................... 412
1.10. Presin arterial. ........................................................................................................ 412
1.11. xido ntrico. ........................................................................................................... 413
TEMA 2. NEUMOLOGA. ....................................................................................................... 413
2.1. Ventilacin pulmonar. ................................................................................................. 413
2.2. Circulacin pulmonar. ................................................................................................ 416
2.3. Intercambio gaseoso. .................................................................................................. 417
TEMA 3. ENDOCRINOLOGA. ............................................................................................... 419
3.1. Introduccin. .............................................................................................................. 419
3.2. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias. ..................................................................... 419
3.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4). ................................................................................... 421
3.4. Hormonas suprarreales. ............................................................................................. 422
3.5. Hormonas gonadales. ................................................................................................. 423
3.6. Hormonas fundamentales implicadas en el metabolismo hidrocarbonatado. ............. 424
3.7. Homeostasis clcica. .................................................................................................. 424
3.8. Otras sustancias biolgicas de accin hormonal. ........................................................ 425
3.9. Nutricin y metabolismo lipdico. ............................................................................... 425
TEMA 4. NEFROLOGA. ......................................................................................................... 427
4.1. Funciones del rin. ................................................................................................... 427
4.2. Formacin de la orina. ................................................................................................ 427
4.3. Regulacin de las arteriolas aferente y eferente. .......................................................... 428
4.4. Aclaramiento renal. .................................................................................................... 428
4.5. Agua libre. .................................................................................................................. 429
4.6. Proteinuria. ................................................................................................................. 429
4.7. Valores normales de los parmetros en nefrologa. ..................................................... 429
4.8. Balance hidrosalino. ................................................................................................... 429
4.9. Fisiologa del potasio. ................................................................................................. 431
4.10. Fisiopatologa del fsforo. ........................................................................................ 432
4.11. Equilibrio cido-base. ............................................................................................... 433
TEMA 5. DIGESTIVO. .............................................................................................................. 434
5.1. Esfago. ...................................................................................................................... 434
5.2. Estmago. ................................................................................................................... 434
5.3. Pncreas. .................................................................................................................... 435
5.4. Absorcin. .................................................................................................................. 435
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Fisiologa
TEMA 1. CARDIOLOGA. por miosina. La miosina es una protena de gran peso molecular que
tiene una parte alargada y otra parte globular, con actividad ATPasa,
que interacciona con la actina. En el msculo relajado, la tropomiosina
1.1. Excitabilidad cardaca. impide la interaccin entre la actina y la miosina.
En el microscopio, alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I).
El interior de las clulas cardacas en reposo es electronegativo y el ex- En las bandas A hay filamentos finos y filamentos gruesos; en las ban-
terior positivo, de tal forma que se establece un potencial de membra- das I, slo hay filamentos finos. En el centro de cada banda I hay una
na en reposo de unos -80 a -100 mV. Este potencial de membrana se lnea oscura (lnea Z), punto de unin entre los filamentos finos de una
mantiene gracias a la bomba de sodio ATPasa-dependiente que saca sarcmera con los de la sarcmera adyacente. Cada sarcmera est
de la clula tres iones Na+ e introduce dos iones K+, de tal forma que el delimitada por dos lneas Z. En el centro de la banda A hay una lnea
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Na+ est muy concentrado fuera de las clulas y poco en su interior (al (lnea M), hacia donde estn orientadas las partes globulares de la
contrario que el K+) (MIR 90-91, 234). miosina.
Para que el corazn se contraiga, es necesario que sus clulas mus- Durante la contraccin, la longitud de los filamentos no vara. Se
culares reciban un estmulo elctrico. Este se produce en unas clulas producen interacciones entre los filamentos de miosina y los de acti-
especializadas (clulas marcapaso) que forman el impulso elctrico por na, de tal forma que estos se deslizan hacia el centro de la banda A. Por
sufrir despolarizaciones espontneas. lo tanto, durante la contraccin la banda A no vara de longitud, mien-
En estas clulas, cuando el potencial de membrana disminuye tras que la banda I se acorta y las lneas Z se aproximan entre s, acor-
hasta un potencial umbral (de unos -60 mV), se abren unos canales tndose por lo tanto las sarcmeras.
(difusin facilitada (MIR 99-00F, 225)) rpidos de sodio, que permiten El sarcolema (membrana de la clula muscular) tiene unas invagi-
la entrada rpida de grandes cantidades de Na+, y por lo tanto el po- naciones denominadas tbulos transversales o sistema T, muy rela-
tencial de membrana se invierte y se hace positivo; esta es la despola- cionado con el retculo sarcoplsmico, de tal forma que cuando tiene
rizacin rpida o fase 0 del potencial de accin. Durante las fases 1 y 2 o lugar una despolarizacin de la membrana aquel responde aumen-
meseta, tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada len- tando mucho su permeabilidad al calcio. As, cuando la fase 2 del po-
ta de calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiem- tencial de accin llega a la clula miocrdica, entra calcio al citoplasma
po ligeramente positivo (MIR 98-99F, 227). La fase 3 o repolarizacin est desde el retculo sarcoplsmico.
producida por la salida de K+; se caracteriza por el restablecimiento del El calcio es un mensajero fundamental en la contraccin cardaca:
potencial de membrana en reposo, de unos -90 mV. En las clulas mar- una vez en el citoplasma, se une a la troponina C y as se induce un
capaso, tras la repolarizacin se produce una entrada lenta de K+ que cambio en la conformacin de este, de tal forma que la tropomiosina
produce una positivizacin lenta del potencial de membrana (fase 4 o deja de impedir la interaccin entre la actina y la miosina. Esta interac-
despolarizacin lenta), hasta que se alcanza el potencial umbral y apa- cin, en presencia de ATP, hace que la actina se desplace hacia el cen-
rece una nueva despolarizacin rpida. La fase 4 del potencial de ac- tro de la banda A y as la sarcmera se acorta y el msculo se contrae. En
cin est muy influenciada por el sistema nervioso autnomo. cada contraccin, la actina y la miosina interaccionan y se disocian
muchas veces, produciendo as el acortamiento muscular.
El ATP no slo es necesario para la interaccin actina-miosina, sino
tambin para su disociacin y por lo tanto para la relajacin muscular
(MIR 98-99F, 223). En la despolarizacin, el retculo sarcoplsmico vuel-
ve a captar el calcio, por un mecanismo que de nuevo consume energa
(ATP); as, el calcio se separa de la troponina y la tropomiosina vuelve
a impedir la interaccin actina-miosina.
Figura 1. Potenciales de accin de las clulas cardacas. Figura 2. Unidad de contraccin cardaca.
El miocardio est formado por clulas musculares estriadas, que a su vez Est formado por clulas cardacas especializadas en la conduccin y
estn formadas por muchas fibrillas paralelas. Cada fibrilla contiene generacin del impulso elctrico cardaco.
estructuras que se repiten en serie, las sarcmeras, que son la unidad Ndulo sinoauricular (Keith-Flack): est situado en la zona ante-
de contraccin muscular. rior de la desembocadura de la vena cava superior.
Las sarcmeras contienen filamentos finos y filamentos gruesos. Ndulo aurculo-ventricular (Aschoff-Tawara): est en el surco in-
Los filamentos finos estn formados sobre todo por una doble hlice terauricular prximo al septo membranoso interventricular, en el de-
con dos molculas de actina, una protena sin actividad enzimtica nominado tringulo de Koch (espacio entre el seno coronario y la valva
intrnseca. Otras protenas de los filamentos finos son la tropomiosina septal tricuspdea).
y la troponina. Los filamentos gruesos estn formados principalmente
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Fisiologa
nuye el volumen de contraccin del VI, cuando aumentan las resisten- El signo de Kussmaul consiste en un aumento de la PVC con la ins-
cias perifricas y cuando disminuye la presin de pulso. Un ejemplo es piracin (normalmente disminuye al haber en el trax presiones ne-
la estenosis artica. gativas), y puede encontrarse en la pericarditis constrictiva, miocar-
En el pulso tardo, el mximo sistlico se encuentra retrasado; esto diopata restrictiva e infarto extenso del VD (y en general, cualquier
se produce cuando existe un obstculo a la contraccin del VI, como en insuficiencia cardaca derecha grave).
la estenosis artica. El pulso venoso yugular consta generalmente de dos ondas posi-
El pulso hipocintico puede encontrarse en la hipovolemia o en la tivas (a y v) y dos depresiones negativas (x e y).
insuficiencia cardaca izquierda. La onda a (onda presistlica) se debe a la contraccin auricular
El pulso dcroto tiene dos ondas, una en sstole y otra en distole. que tiene lugar al final de la distole. Por lo tanto, ocurre un poco antes
Aparece en situaciones con volumen sistlico muy pequeo, como en del primer ruido (1R) y del pulso arterial. Unas ondas a grandes se
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la miocardiopata dilatada. deben a un aumento de la resistencia al llenado del VD, como ocurre en
En el pulso alternante, existe una variacin en la intensidad del pulso la estenosis tricuspdea, en la hipertensin pulmonar, estenosis pul-
arterial, aunque este es regular. Puede encontrarse en insuficiencia monar, etc. El grado mximo de esta resistencia ocurre cuando la vl-
importante del VI. vula tricuspdea se encuentra cerrada mientras la AD se contrae, y
El pulso paradjico es la disminucin en ms de 10 mmHg de la entonces aparecen ondas a en can. Las ondas a can pueden
presin arterial sistlica con la inspiracin profunda. Es, pues, la exa- ser irregulares (en la disociacin auriculoventricular, que se da por ejem-
geracin de un fenmeno fisiolgico por el abombamiento del septo plo en el bloqueo auriculoventricular completo y en la taquicardia
interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD cuya pared ventricular) o regulares (ritmo idioventricular o ritmo de la unin AV).
lateral no puede distenderse. El ejemplo ms tpico es el taponamien- La onda a no existe en la fibrilacin auricular.
to cardaco, pero tambin puede aparecer en otras patologas, como La descendente x se debe a la relajacin de la aurcula y al des-
obstrucciones bronquiales graves, tromboembolismo pulmonar, obs- plazamiento de la tricspide hacia el ventrculo que tiene lugar al prin-
truccin de la cava superior, pericarditis constrictiva, etc. cipio de la contraccin ventricular. Se incrementa en la pericarditis cons-
trictiva, disminuye en la dilatacin del VD y puede estar invertida en la
insuficiencia tricuspdea.
La onda v se debe al llenado de la AD que tiene lugar durante la
contraccin ventricular. La onda v grande puede indicar insuficiencia
tricuspdea.
Cuando se abre la tricspide empieza la descendente y (colapso
diastlico). Una y pequea sugiere obstculo al llenado del VD (este-
nosis tricuspdea, mixoma auricular). En la pericarditis constrictiva y
en la insuficiencia grave del VD ocurre un descenso rpido y profundo
con un ascenso rpido a la lnea basal. En la insuficiencia tricuspdea
grave, hay una y rpida y profunda.
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La intensidad del 2R est elevada en la estenosis artica, en la es- nivel crtico, los quimiorreceptores se estimulan a causa de la dis-
tenosis pulmonar y en la hipertensin pulmonar. Se encuentra incre- minucin de flujo a los cuerpos carotdeos. Se transmite una seal
mentado en la sobrecarga del VD, en el embolismo pulmonar, en la a travs de fibras que acompaan a las barorreceptoras hacia el
estenosis pulmonar, en la comunicacin interventricular o interauri- tronco, activando el centro vasomotor y aumentando la tensin
cular o en el bloqueo de rama derecha. En la comunicacin interauri- arterial mediante un aumento de la actividad simptica.
cular el desdoblamiento no aumenta con la inspiracin (desdobla- Existen otros receptores de baja presin en las aurculas y arterias
miento fijo del 2R). El desdoblamiento disminuye, desaparece o in- pulmonares que detectan los cambios de volumen sanguneo y
cluso se invierte cuando la resistencia vascular pulmonar se encuen- actan en consecuencia sobre la tensin arterial (MIR 90-91, 171).
tra elevada, o en situaciones como la estenosis artica o el bloqueo de
rama izquierda. Regulacin a largo plazo de la tensin arterial. Se realiza funda-
El 3R se produce por un llenado ventricular rpido muy acelerado mentalmente por el rin (MIR 93-94, 108), mediante el sistema reni-
o muy voluminoso. El 3R puede ser fisiolgico en los nios y en situa- na-angiotensina-aldosterona. Este es un sistema combinado ntima-
ciones de gasto cardaco elevado, pero en adultos suele ser patolgico mente relacionado con el control de la volemia y con la secrecin de
(insuficiencia ventricular, regurgitacin auriculoventricular). vasopresina.
El 4R siempre es patolgico y se debe a la contraccin de la aurcula
contra un ventrculo que tiene una distensibilidad disminuida (hiper-
tensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, insufi-
ciencia mitral aguda, cardiopata isqumica, en las situaciones
hiperdinmicas, etc.). Este ruido se produce al final de la distole y no
existe cuando hay fibrilacin auricular.
En las estenosis de las vlvulas auriculoventriculares aparece un
chasquido de apertura de la VM al principio de la distole. En las esteno-
sis de las vlvulas semilunares, puede existir un clic de apertura, al ini-
cio de la sstole. En el prolapso de la vlvula mitral, puede auscultarse
un chasquido mesosistlico.
MEDIDAS.
La funcin de las arterias estriba en transportar sangre a gran presin
a los tejidos. Las arteriolas son las ramas ms pequeas del sistema
arterial y actan como vlvulas de control (MIR 94-95, 103; MIR 92-93,
231). La presin arterial se mide en mmHg, siendo la presin arterial
media en adultos jvenes y sanos entre 90 y 100 mmHg. Se denomina
hipotensin a la existencia de una presin arterial sistlica menor de
80 mmHg, y se considera hipertensin a cifras por encima de 160/90
(sistlica/diastlica) mmHg. Figura 7. Fisiologa del eje renina-angiotensina.
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Fisiologa
Sistema nervioso simptico, estimula la liberacin de renina en res- cin de la motilidad, relajacin del esfnter de Oddi y disminucin
puesta a la bipedestacin. del tono del esfnter esofgico inferior.
Potasio, el aumento de potasio disminuye directamente la libera- La inhalacin de NO produce relajacin de la musculatura lisa
cin de renina y viceversa. bronquial y el NO endgeno parece contribuir al mantenimiento
La angiotensina II ejerce una retroalimentacin negativa sobre la de los tonos basales bronquiales al igual que de las arterias pulmo-
liberacin de renina. nares.
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las arteriolas aferente y eferente renales (ms esta ltima) favorecien- cian con una alteracin de la normal funcin endotelial, una de
do la reabsorcin renal, estimula la liberacin de aldosterona, estimu- cuyas manifestaciones es la deficiencia relativa de xido ntrico
la el centro de la sed y parece que tambin la sntesis y liberacin de bioactivo.
ADH. Tambin produce vasoconstriccin directa. La expresin de la sintetasa inducible del xido ntrico ocurre en
La aldosterona realiza dos acciones, fundamentalmente: acta varias enfermedades, siendo la ms relevante la sepsis bacteria-
como regulador del volumen del lquido extracelular y controla el me- na. La depresin miocrdica asociada al shock sptico se puede
tabolismo del potasio. El volumen se regula por la accin directa de la explicar en parte por la inhibicin de la contractilidad miocrdica
aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; acta sobre el por el xido ntrico.
tbulo contorneado distal aumentando la reabsorcin de sodio y au- Una deficiencia de las neuronas que producen xido ntrico en el
mentando la eliminacin de potasio (y de hidrogeniones) en la orina. tracto gastrointestinal parece la causa de ciertas alteraciones de la
Los mecanismos primarios de control de la aldosterona son tres: el sis- motilidad tales como la enfermedad de Hirschprung, la acalasia, y
tema renina-angiotensina (estimulacin, el ms importante), el pota- la pseudoobstruccin intestinal crnica.
sio (estimulacin) y la ACTH (estimulacin, importancia secundaria). El aumento de la produccin de xido ntrico en los hepatocitos,
La sobrecarga de sodio, el pptido atrial natriurtico y la dopamina fibroblastos y endotelio parece estar presente en el estado circula-
inhiben la secrecin de aldosterona. Cuando se realiza una infusin torio hiperdinmico de la cirrosis alcohlica.
intravenosa de aldosterona se produce un aumento de la reabsorcin Ms an, los niveles elevados de xido ntrico pueden contribuir a
renal de sal que desaparece en 3-5 das. A esto se le denomina fenme- los mecanismos citotxicos que se observan en la enfermedad de
no de escape y slo ocurre con el sodio, lo que explica que en el hiperal- injerto contra huesped y en el rechazo de trasplantes.
dosteronismo primario no existan edemas. Se ha implicado un aumen-
to del PAN en la gnesis de este fenmeno. El potasio y los hidrogenio- IMPLICACIONES TERAPUTICAS.
nes no sufren este mecanismo de escape. La manipulacin teraputica de los niveles de xido ntrico tiene efec-
tos importantes en diversas situaciones.
1.11. xido ntrico. Cardiologa: los nitratos vasodilatadores son productores de xido
ntrico exgeno. Estos agentes, que incluyen la nitroglicerina, el
FISIOLOGA. nitroprusiato, mononitrato y dinitrato de isosorbide, producen va-
El xido ntrico (NO) es una simple molcula heterodiatmica con sodilatacin venosa y coronaria e inhibicin plaquetaria y se me-
amplios y diversos efectos en la biologa humana que se han reconoci- tabolizan a xido ntrico para lograr estos efectos.
do recientemente. Se sintetiza por una familia de enzimas que se co- Neumologa: dada la relativa selectividad pulmonar para el xido
nocen como sintetasas del xido (NOSs). Existen tres isoformas iden- ntrico inhalado, en su forma gaseosa y a concentraciones de 10 a
tificadas (MIR 98-99F, 225): 40 ppm, puede ser til para el tratamiento de la hipertensin pul-
Neuronal (nNOS, Nos1 gene product). monar persistente del neonato, la vasoconstriccin pulmonar que
Inducible (iNOS, Nos2 gene product), presente en monocitos/ma- acompaa a la hernia diafragmtica congnita y la hipertensin
crfagos, clulas de msculo liso, endotelio microvascular, fibro- pulmonar primaria. Tambin en casos de edema pulmonar aso-
blastos, cardiomiocitos, hepatocitos y megacariocitos. ciado al mal de las alturas y el distress respiratorio del adulto.
Endotelial (eNOS, Nos3 gene product). Infecciosas: los corticoides inhiben la transcripcin de la sintetasa
de xido ntrico inducible, explicando en parte los efectos benefi-
ciosos de los mismos en el shock sptico.
Tabla 1. xido ntrico. Androloga: de la misma forma, los frmacos que donan xido ntri-
co pueden ser tiles en el tratamiento de la impotencia, al conse-
1234567 27189
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4
guir aumento del llenado de los cuerpos cavernosos.
- Endotelio Hematologa: el xido ntrico aumenta tambin la afinidad por el
vascular. - Traccin. - Regulacin oxgeno de los eritrocitos alterados en la anemia falciforme, pu-
- Plaquetas. - Vasodilatadores tono diendo utilizarse el xido ntrico inhalado en el tratamiento de di-
2
56124 - Osteoblastos, (Adenosina, vascular. cha enfermedad.
osteoclastos. Ach, Sustancia - Funcin
- Mesangio P, Bradiquinina). plaquetaria.
renal. TEMA 2. NEUMOLOGA.
- SNC (cerebelo,
hipocampo y
- Aumento de la - Neurotransmisor
lbulos El aparato respiratorio est formado por el sistema nervioso central y
2
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concentracin central y
olfatorios). perifrico (que coordinan el funcionamiento del resto de estructuras),
de calcio. perifrico.
- Msculo los pulmones y vas areas, la vascularizacin pulmonar y la caja tor-
esqueltico. cica (tanto la parte muscular como la osteocartilaginosa). Si se produce
- Macrfagos. una alteracin en cualquiera de estos elementos o en la relacin entre
- Neutrfilos. - Mediador de la ellos, acontecen alteraciones en la funcin respiratoria. Vamos a estu-
- Fibroblastos. respuesta diar aqu las alteraciones de la funcin ventilatoria, las de la circula-
4
5
42
- Msculo liso inmunitaria cin pulmonar y las del intercambio gaseoso.
vascular. inespecfica.
- Hepatocitos. 2.1. Ventilacin pulmonar.
El NO acta fundamentalmente en el sistema cardiovascular, don- Los pulmones son unas estructuras elsticas, puesto que contienen
de produce activacin de la guanilil ciclasa y disminuye la contraccin componentes fibrilares que le confieren resistencia a la expansin de
del msculo liso, y por ello tambin el tono vascular. Efectos similares volumen. Por ello, en condiciones normales, el pulmn contiene aire
se producen en las clulas del msculo liso de otros rganos: en su interior gracias a la existencia de una presin positiva en su inte-
NO relaja la musculatura lisa del sistema GI y produce disminu- rior (en el espacio areo) y una presin negativa externa en el espacio
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pleural. Se denomina presin transpulmonar (PTP) a la diferencia en- mayor a medida que nos alejamos de la CFR (como un resorte), hasta
tre la presin interna menos la presin externa mencionadas. Se suele que llega un punto en que iguala la fuerza muscular, no pudiendo vaciar
representar mediante una curva de presin-volumen la relacin entre ms contenido areo. Este es el volumen residual (VR).
la presin de distensin y el volumen de aire contenido en los pulmo- El desplazamiento del aire desde la atmsfera a los alveolos tiene
nes (Figura 8.I). Como ms adelante se comenta, se denomina "com- que vencer una resistencia doble:
pliance" o distensibilidad al cambio de volumen en relacin al cambio Resistencia area (Raw, del ingls airway). Se rige por las leyes de la
de presin. fluidodinmica. Segn la ecuacin de Poiseuille, el principal de-
La pared torcica es tambin una estructura elstica. Una presin terminante es el radio de la seccin transversal del conducto. El
de distensin positiva expande la pared, en tanto que una presin de 50% de esta resistencia corresponde a las vas areas superiores. El
distensin negativa la comprime, pudiendo representarse este hecho resto se divide entre el 80% que generan la trquea y las ocho pri-
en una curva similar (Figura 8.II). meras generaciones bronquiales, y el 20% que origina la va area
En circunstancias normales los pulmones se ajustan a la pared to- distal. Estas resistencias se determinan mediante oscilometra.
rcica, de modo que las fuerzas y presiones que actan sobre estas Resistencia elstica, de la que ya hemos hablado, por la oposicin
estructuras estn interrelacionadas. Existe un nivel de volumen pul- a la deformidad inspiratoria que ofrecen las estructuras elsticas
monar en el que la tendencia de los pulmones a contraerse y la ten- del pulmn y la pared torcica. Se expresa como el incremento de
dencia opuesta de la pared torcica a expandirse son iguales, denomi- volumen en relacin al incremento de presin. Ese cociente volu-
nndose capacidad funcional residual (CFR), que es, por as decirlo, la men/presin se denomina distensibilidad o "compliance", es de-
posicin de reposo del aparato respiratorio (Figura 8.III). cir, que a menor distensibilidad mayor resistencia a la entrada de
aire. Tpicamente la complianza disminuye en los procesos inters-
ticiales con formacin de tejido fibroso y aumenta en los que se
produce destruccin del tejido elstico como el enfisema. La elas-
tancia representa la fuerza de retroceso elstico del pulmn.
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Fisiologa
capacidad pulmonar total (CPT), capacidad vital (CV), capacidad ins- 2) Volmenes pulmonares dinmicos (figura 11). Introducen en su
piratoria (CI) y capacidad funcional residual (CFR). Las abreviaturas definicin el factor tiempo, por lo que se estudian adems flujos (volu-
inglesas de estos volmenes y capacidades son respectivamente: RV, men/tiempo). Para su medida se utiliza el espirmetro. El individuo
VT, ERV, IRV, TLC, VC, IC y FRC. llena de aire sus pulmones hasta la capacidad pulmonar total (CPT) y
La CPT es el volumen de gas que contienen los pulmones en la luego realiza una espiracin forzada, en condiciones ideales durante 6
posicin de mxima inspiracin (aproximadamente 5.800 ml). La CV segundos. Los volmenes pulmonares dinmicos principales son :
es el volumen de gas espirado mximo tras una inspiracin mxima La capacidad vital forzada (CVF), que representa el volumen total
(aproximadamente 4.600 ml) (MIR 96-97, 51; MIR 95-96, 203). El VR es que el paciente consigue espirar mediante una espiracin forzada
el volumen que contienen los pulmones despus de una espiracin mxima.
mxima (aproximadamente 1.200 ml) (MIR 99-00F, 223; MIR 95-96F, El volumen de gas espirado en el primer segundo de la espiracin
FS
91). El VC es el volumen que moviliza un individuo respirando en repo- forzada (VEF1 , FEV1).
so (aproximadamente 500 ml). El VRE es el volumen que se puede es- El flujo espiratorio forzado de aire en la parte media de la espira-
pirar despus de una espiracin normal (aproximadamente 1.100 ml). cin, es decir, entre el 25% y el 75% de la CVF (FEF 25%-75% o VMFM,
El VRI es el volumen que se puede inspirar despus de una inspiracin velocidad mxima del flujo mesoespiratorio). El FEF 25%-75% es la
normal (aproximadamente 3.000 ml). La CI es el volumen mximo ins- medida ms sensible de la obstruccin precoz de las vas respira-
pirado (aproximadamente 3.500 ml). Como ya se coment, la CFR es el torias, sobre todo de las de pequeo tamao, por lo que suele ser
volumen de gas que contienen los pulmones despus de una espira- la primera alteracin detectada en fumadores. Otra prueba para
cin normal (aproximadamente 2.300 ml). detectar obstruccin precoz es la determinacin del volumen de
En general los volmenes pulmonares estticos se calculan me- cierre pulmonar mediante lavado de N2.
diante espirometra, pero para medir el VR, y por lo tanto, la CFR, y la La relacin VEF1/CVF, que se conoce como ndice de Tiffeneau (va-
CPT se hace necesario emplear la pletismografa corporal (ms preci- lor normal de 0,8).
sa) o la tcnica de dilucin de helio.
Adems de los mencionados volmenes pulmonares estticos, Los valores de volmenes estticos y dinmicos que se han men-
en un ciclo respiratorio normal conviene recordar estos cuatro con- cionado son los normales para un individuo sano y joven, pero deben
ceptos: ajustarse segn edad, sexo y talla de la persona. Se considera normal
Espacio muerto anatmico: unos 150 ml de aire contenidos en la si el valor encontrado de cualquiera de los parmetros se encuentra
parte de la va area que no participa en el intercambio gaseoso, es entre el 80 y el 120% del esperado para el paciente segn sus datos
decir, de la nariz a los bronquiolos terminales. antropomtricos.
Espacio muerto alveolar: es el aire contenido en alveolos no per-
fundidos, que no intervienen por tanto en el intercambio de ga-
ses. En personas sanas es despreciable, pues todos los alveolos
son funcionales, pero aumenta en ciertas enfermedades como el
TEP, enfermedades intersticiales...
Espacio muerto fisiolgico: es la suma de los dos anteriores.
Ventilacin alveolar: Es el volumen que participa en el intercam-
bio por unidad de tiempo.
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bronquiolos, haciendo que stos, desprovistos de cartlago en su pa- nia (MIR 96-97F, 232; MIR 91-92,132).
red, se colapsen, con lo que queda aire atrapado distal a este llamado Esto se debe a que el principal estimulante directo del centro bul-
punto crtico de la va area. As, aunque aumente la presin sobre el bar es el in H+ (que atraviesa mal la barrera hematoenceflica, por lo
pulmn, no se consigue incrementar el flujo espiratorio. Este flujo es- que los cambios en el pH sanguneo no afectan tanto al impulso ven-
piratorio mximo es mayor cuando los pulmones estn llenos de aire tilatorio como los cambios bruscos en la PaCO2, que s difunde fcil-
que si estn vacos, pues si el volumen pulmonar es menor, la retrac- mente), que se forma "in situ" en el LCR por formarse cido carbnico
cin elstica que tiende a mantener abierta la va area se hace menor, (H2CO3) de la unin CO2 + H2O, que se disocia en anin bicarbonato
siendo ms fcil que sta se colapse. El flujo espiratorio forzado en esta (HCO3-) y H+.
fase depende pues de la distensibilidad de las paredes en esa zona Pero en pacientes con retencin crnica de CO2, como en la EPOC,
crtica, la retraccin elstica pulmonar y la resistencia al flujo de la va el principal estmulo pasa a ser la hipoxemia, pues el centro bulbar en
area distal, pero no de la fuerza muscular. Por este motivo es frecuen- uno o dos das se "acostumbra" a trabajar con elevadas concentracio-
te que los pacientes afectos de un trastorno obstructivo tengan una nes de CO2 y se hace "insensible" a su incremento, porque el ajuste
capacidad vital forzada (CVF) menor que la CV, por el colapso precoz de renal en respuesta al aumento de PaCO2 tiende a la retencin de HCO3-
la va area en la espiracin forzada en el punto crtico o punto de igual , que pasa al LCR, se une al H+ y baja su concentracin. Por ello no se
presin. deben emplear altos flujos de O2 en estos pacientes, para no inhibir el
El flujo de aire espirado se puede representar en relacin al volu- estmulo derivado de la hipoxemia, que pasa a ser el ms importante.
men pulmonar, obteniendo as la curva flujo-volumen (figura 12), en En el control automtico intervienen adems receptores perifri-
la que se observa el fenmeno descrito. Si representamos tambin los cos que llevan informacin al centro bulbar, como son los del seno ca-
flujos inspiratorios, obtenemos las asas de flujo-volumen. rotdeo (a travs del glosofarngeo) o el cuerpo artico (a travs del
Cuando el paciente tiene los pulmones llenos de aire (CPT) y vago), muy sensibles a los descensos de la PaO2 (ms incluso que el
empieza la espiracin forzada, el flujo de aire aumenta rpidamente ncleo bulbar), y mecanorreceptores pulmonares, algunos localiza-
hasta su valor mximo (unos 400 l/min), y luego desciende de forma dos en bronquios y bronquiolos responden al estiramiento del parn-
progresiva y lineal hasta que deja de salir aire (VR). Sin embargo la quima pulmonar enviando seales inhibitorias a travs del nervio vago
inspiracin forzada desde el VR consigue el pico de flujo inspiratorio en que tienden a hacer cesar la inspiracin, hacindola ms corta y au-
la parte media de la inspiracin, por lo que la curva tiene forma de U. mentando as la frecuencia respiratoria y protegiendo al pulmn de
Otros parmetros que a veces tienen inters, especialmente en el una distensin excesiva (reflejo de Hering-Breuer), receptores de irri-
estudio de las alteraciones restrictivas, son la presin inspiratoria mxi- tacin de las vas respiratorias (que tambin originan la tos y el estor-
ma (PIM) y la presin espiratoria mxima (PEM), que valoran la fuerza nudo) y otros receptores "J" yuxtacapilares que se estimulan al aumen-
muscular desarrollada en una inspiracin o espiracin forzada contra tar el volumen de los vasos capilares pulmonares, como ocurre en el
una va area ocluida. edema pulmonar cardiognico.
En la protuberancia alta existe adems un centro neumotxico que
2.1.2. Regulacin nerviosa de la ventilacin. enva seales inhibitorias al centro bulbar cuando se ha iniciado la
Existen dos sistemas de control, uno voluntario y otro involuntario. inspiracin, siendo el principal determinante de la duracin de la mis-
El sistema voluntario se localiza en las neuronas de la corteza cere- ma. As, el estmulo intenso desde este ncleo har las inspiraciones
bral, y es responsable de la capacidad de estimular o inhibir el impulso ms cortas e incrementar por tanto la frecuencia respiratoria. Es tema
respiratorio de forma consciente. de discusin la existencia de un ncleo protuberancial apnustico cuya
El control automtico o involuntario se ubica principalmente en funcin es inversa a la del pneumotxico.
un centro bulbar, que es el ms importante por ser origen de los est-
mulos inspiratorios regulares, que se ve influenciado por diversos fac- 2.2. Circulacin pulmonar.
tores que estimulan dicho impulso. As el incremento de la PaCO2, el
descenso de la PaO2, el descenso del pH y el aumento de temperatura El sistema vascular pulmonar est formado por una red de vasos dife-
del lquido cefalorraqudeo son estimulantes de la ventilacin, siendo rentes de los de la circulacin sistmica.
en condiciones normales el ms importante de todos ellos la hipercap- Las paredes arteriales y arteriolares son mucho ms finas, y, en con-
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Fisiologa
secuencia, la resistencia que oponen al flujo sanguneo es mucho 2.3. Intercambio gaseoso.
menor, por lo que las presiones medidas en territorio pulmonar son
mucho ms bajas que sus equivalentes en la circulacin sistmica.
As, la presin media de la arteria pulmonar ronda los 15 mmHg, fren- 2.3.1. Recuerdo fisiolgico.
te a los 90-100 mmHg que existen en la aorta. Por ello en condiciones Para que el aparato respiratorio realice de forma adecuada su funcin
normales la masa muscular del ventrculo derecho es mucho menor (el intercambio de gases en el alveolo) es necesaria la integridad de los
que la del ventrculo izquierdo, pues debe vencer una menor resisten- tres mecanismos que intervienen en dicho proceso, es decir, la venti-
cia al flujo. lacin adecuada de los espacios areos, la difusin de los gases a tra-
Otra diferencia capital es la respuesta a la hipoxemia. En las arte- vs de la membrana alveolocapilar y la adecuada perfusin de las
rias sistmicas, si la sangre lleva un contenido bajo de oxgeno se pro- unidades alveolares de intercambio.
FS
duce vasodilatacin para aumentar en lo posible el aporte de oxgeno 1.Ventilacin. Hay que tener en cuenta que del volumen de aire
a los tejidos. Por el contrario, las arterias pulmonares responden a la que se moviliza en la respiracin normal no todo interviene en el in-
hipoxia alveolar con una vasoconstriccin que impide perfundir uni- tercambio de gases (bsicamente captacin de O2 y eliminacin de
dades alveolares mal ventiladas. Con esto se logra mantener el equi- CO2 ).
librio ventilacin/perfusin. Este reflejo de vasoconstriccin hipxica Se denomina ventilacin total o volumen-minuto al volumen to-
pulmonar es un eficaz mecanismo para compensar la alteracin sobre tal de aire movilizado en un minuto, es decir el volumen corriente (500
la PaO2 que producen las enfermedades pulmonares, pero si se man- ml) por el nmero de respiraciones en un minuto (frecuencia respira-
tiene induce cambios proliferativos en la pared arterial que causan toria en reposo: 12-16 por minuto).
hipertensin pulmonar irreversible.
La perfusin no es igual en todas las partes del pulmn, pues en bi-
pedestacin la presin hidrosttica es mayor en las bases que en los vr-
tices, lo que hace que las primeras estas reas estn mejor perfundidas.
Clsicamente se habla de la existencia de tres zonas, debido al
juego entre las presiones arterial, venosa y alveolar (recordemos que
los vasos estn englobados por alveolos llenos de aire). En la zona 1 no
hay flujo de sangre de arteria a vena pues la presin alveolar es mayor
que ambas a lo largo de todo el ciclo cardaco. En la zona 2 la presin
arterial sistlica supera la alveolar, pero sta es mayor que la venosa,
por lo que el flujo es intermitente (durante el pico sistlico). En la zona
3 la presin alveolar es menor que las otras dos, por lo que hay flujo de
forma continua, independiente de la misma.
En condiciones normales, la teora ms aceptada supone que en
bipedestacin existe zona 2 en la parte superior y zona 3 en la regin
inferior de los pulmones, y en decbito slo zona 3. La zona 1 slo apa-
rece en condiciones de enfermedad (hipovolemia, hipotensin pul-
monar...) o ventilacin mecnica con presiones alveolares continua-
mente elevadas, como en la aplicacin de PEEP (presin positiva en la
espiracin).
Si se produce un aumento del gasto cardaco y por tanto del flujo
pulmonar, por ejemplo en el ejercicio fsico, se ponen en marcha unos
mecanismos para conseguir que el aumento de la presin de la arteria
pulmonar sea muy pequeo, que son el fenmeno de reclutamiento
de capilares "de reserva" normalmente cerrados y la distensin de los
vasos (de paredes "finas", como ya se ha comentado).
Cuando acontece un aumento de las resistencias vasculares pul-
monares, que puede deberse al reflejo de la vasoconstriccin por la
hipoxia alveolar (usualmente el mecanismo ms importante) (MIR 96-
97, 52), al aumento del grosor y resistencia de las paredes vasculares
por proliferacin muscular y endotelial, a la presencia de trombos en el
lecho capilar que disminuyen la seccin transversal total del mismo o
a la desestructuracin de la histoarquitectura capilar por fenmenos
de fibrosis y cicatrizacin, la presin en la arteria pulmonar debe ele-
varse para mantener el gasto cardaco y vencer ese aumento de resis-
tencia que presenta el lecho vascular.
Las arterias bronquiales (ramas de la circulacin sistmica) llevan el
1-2% del gasto cardaco izquierdo, irrigan las estructuras de sostn (ta-
biques conectivos, bronquios y bronquiolos) y drenan a las venas pul-
monares, por lo que el gasto del ventrculo derecho es algo menor que el
del izquierdo.
Para cuantificar los parmetros de la hemodinmica pulmonar
(presin arterial pulmonar sistlica, diastlica y media, presin de
enclavamiento pulmonar, resistencia vascular pulmonar...) se em- Figura 14. Presiones parciales de los gases en las distintas partes del
plean el catter de Swan-Ganz y procedimientos matemticos indi- aparato respiratorio.
rectos.
Por otra parte, hoy da la ecocardiografa permite la estimacin de Como ya se ha comentado hay una parte de aire (150 ml) que
alguno de estos parmetros. Se debe recordar aqu que la presin de queda atrapada en el espacio muerto y por lo tanto no llega al lugar
enclavamiento pulmonar es tan slo unos 2 mmHg superior a la de la de intercambio (alveolos). As la ventilacin alveolar resulta de mul-
aurcula izquierda y que se eleva si sta aumenta, por ejemplo en la tiplicar la diferencia entre volumen corriente y volumen del espacio
insuficiencia cardaca. muerto (350 ml) por la frecuencia respiratoria. El resultado correspon-
Adems el pulmn tiene una amplia red de capilares linfticos que de al volumen real de aire que interviene en el intercambio gaseoso
se originan en el tejido intersticial y desembocan en los ganglios hilia- durante un minuto.
res, encargados de drenar lquido, protenas y partculas que llegan al El parmetro fundamental para determinar el estado de la venti-
espacio alveolar desde el intersticio, por presentar esos capilares pre- lacin en un individuo es la presin parcial de CO2 en sangre arterial
siones negativas en su interior (no hay linfticos alveolares). (PaCO2). Adems ya se coment que la PaCO2 es el principal mecanis-
mo de regulacin de la ventilacin a nivel bulbar.
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La PaCO2 se puede estimar con la siguiente frmula: PaO2, siguiendo la relacin una curva sigmoidea conocida como curva
de disociacin de la hemoglobina (Figura 15) (MIR 98-99, 222).
Una pequea proporcin del O2 (aproximadamente el 3%) va di-
suelto en el plasma, exactamente 0,0031 ml de O2 por decilitro de san-
donde VCO2 representa la cantidad total de CO2 que se produce gre por mmHg de PaO2.
por minuto resultado del metabolismo celular, y VA es la ventilacin
alveolar por minuto, siendo 0,863 la constante de proporcionalidad.
Fcilmente se deduce de esta frmula que si disminuye la ventilacin
alveolar aumenta la PaCO2.
2. Difusin. La membrana alveolocapilar debe permitir el inter- En general la mejor forma de evaluar el estado de oxigenacin es la
cambio de los gases CO2 y O2, que difunden por gradiente de presio- medida de la PaO2, aunque en ocasiones, como cuando existe un txi-
nes parciales desde la sangre al alveolo y viceversa. Conviene recordar co que desplaza el O2 de su unin a la Hb, tal como el monxido de
que la capacidad de difusin del CO2 es unas 20 veces mayor que la del carbono (CO), el resultado puede ser normal, siendo necesario cono-
O2, por lo que en general en el fallo respiratorio la disminucin de la cer el %Sat para evaluarlo.
PaO2 suele preceder al aumento de PaCO2. Otro parmetro de inters que aporta la gasometra es el gradiente
En la figura 14 se representan de forma esquemtica las presiones o diferencia alveoloarterial de oxgeno (D(A-a)O2). Para hallarlo es ne-
parciales de los gases en los distintos puntos del aparato respiratorio. cesario calcular la presin parcial de O2 en el alveolo (PAO2), que re-
Como se representa en la figura, en condiciones normales basta el quiere para su clculo conocer:
tercio inicial de recorrido del capilar junto al alveolo (tiempo de trnsi- La FiO2 (concentracin fraccionada de O2 en el aire inspirado, 0,21
to de los hemates a travs del lecho capilar) para que se igualen las en aire ambiental pues el O2 supone el 21% de su composicin).
presiones, es decir, para que el intercambio gaseoso tenga lugar. En los La presin baromtrica ambiental (PB=presin atmosfrica, 1 at-
restantes 2/3 de recorrido no hay difusin de gases pues ya no existe msfera = 760 mmHg a nivel del mar).
gradiente de presiones. Por eso es raro que una alteracin del inter- La presin parcial del vapor de agua en el aire (PH2O = 47 mmHg si
cambio gaseoso llegue a producir hipoxemia en reposo, pues queda el aire est totalmente saturado).
todo este espacio de "reserva" por si hubiese alguna alteracin en la La PaCO2.
membrana alveolo capilar que la engrosase o disminuyese su superfi- El cociente respiratorio (la relacin entre produccin de CO2 y con-
cie de intercambio...(MIR 96-97, 44; MIR 96- 97F, 228). sumo de O2, que es de 0,8.
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Fisiologa
existe este problema. Adems la oximetra es poco sensible a los cam- 0,81. Dadas las dificultades tcnicas de realizar el clculo de la capaci-
bios de PaO2 que acontecen por encima de 60 mmHg, si bien esto no dad de difusin del O2, la que realmente nos interesa, se hace una
suele tener relevancia clnica. estimacin indirecta mediante la DLCO.
Cuando se utiliza el oxmetro es fundamental conocer con detalle Hay segn esto cinco factores fundamentales que determinan el
la curva de disociacin de la oxihemoglobina (figura 13). valor de la DLCO:
En esta curva tiene forma sigmoidea, por lo que se pueden dife- La superficie de intercambio (la superficie alveolocapilar total). La
renciar tres partes. Inicialmente, con la presiones de O2 ms bajas, la causa ms frecuente de disminucin de la DLCO es la prdida de
pendiente de la curva es pequea, pero es de menor inters pues es- dicha superficie por destruccin del parnquima (enfisema, fibro-
tos valores de PaO2 son prcticamente incompatibles con la vida. En la sis pulmonar...), hecho ms importante que el propio aumento de
parte media la pendiente es muy grande, hecho fundamental, pues grosor de la membrana alveolocapilar.
FS
pequeas variaciones en la PaO2 producirn grandes cambios en la Concentracin de Hb en la sangre, pues la Hb es la "encargada" de
saturacin de la hemoglobina. En la parte final la pendiente vuelve a fijar el CO, y si existe anemia nos puede dar un valor de DLCO fal-
ser pequea (fase de "meseta"), por lo que cambios grandes de PaO2 samente bajo pues el CO difunde bien pero no hay Hb que lo fije.
casi no afectan al %Sat, pues ya con una PaO2 de 60 mmHg el %Sat es Por este motivo hay que corregir el valor de DLCO a la Hb del pa-
aproximadamente del 90%, valor suficiente para asegurar una ade- ciente.
cuada oxigenacin tisular en la mayora de las ocasiones. La P50 es la Volumen de sangre en los capilares pulmonares que intervienen
PaO2 para la que la Hb se encuentra saturada al 50% (25-27 mmHg). en el intercambio, por el mismo motivo (ms volumen de sangre,
ms hemoglobina).
El grado de discordancia entre la ventilacin y la perfusin pulmo-
nares.
Espesor de la membrana alveolocapilar (distancia de difusin).
TEMA 3. ENDOCRINOLOGA.
3.1. Introduccin.
RECEPTORES HORMONALES.
De membrana. Para hormonas polipeptdicas (como por ejemplo
Figura 15. Curva de disociacin de la hemoglobina. la insulina . La accin de las hormonas comienza en la activacin de
sus receptores, tras lo que sigue una cascada de acontecimientos
Es de capital importancia conocer tambin los factores que modi- intracelulares que termina en la expresin de determinados ge-
fican el grado de afinidad de la Hb por el oxgeno, o lo que es equiva- nes a nivel nuclear y otras acciones no dependientes de la activa-
lente, que desplazan la curva de disociacin a la derecha (con lo que la cin de la transcripcin. Podemos clasificar a los receptores hor-
afinidad es menor y la Hb requiere PaO2 mayores para captar el O2) o monales de membrana en:
a la izquierda (viceversa) (MIR 97-98F, 257; MIR 95-96, 258). - Receptores de siete dominios transmembrana (PTH, ACTH,
TSH, glucagn): unidos a las protenas G. La activacin de las
3.Capacidad de difusin. Se estima mediante la determinacin Gs produce aumento de la actividad de la adenilciclasa y con
de la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Se ello aumento de los niveles de cAMP. La activacin de la Gq
inspira una pequea cantidad conocida de CO mezclada con aire, se produce aumento de la fosfolipasa C, lo que lleva a un aumen-
mantiene en los pulmones durante unos 10 segundos y se mide la to del calcio.
cantidad que queda en el aire espirado. El CO que "falta" general- - Receptores de factores de crecimiento (Insulina, IGF): unidos
mente ha difundido a travs de la membrana alveolocapilar y se ha a una tirosn-quinasa.
unido a la Hb de los hemates que pasan por los capilares alveolares, - Receptores de citoquinas (GH, prolactina): aumentan la acti-
si no hay fugas areas. La cantidad de CO absorbida por minuto y por vidad de las quinasas tipo Janus (JAK).
mmHg de gradiente de presin entre el alveolo y la sangre capilar es - Receptores unidos a guanilil-ciclasa (PAN): aumentan la acti-
la DLCO. La KCO resulta de dividir la DLCO entre el valor del volumen vidad de la xido ntrico sintetasa.
alveolar. Ambos valores estn tabulados para edad, sexo y talla del
paciente, pero, para recordar una cifra, habitualmente el valor de la Citoslicos. Para hormonas esteroideas. Se forma el complejo hor-
DLCO ronda los 20 ml/min. Son necesarios volmenes de ventila- mona-receptor que se dirige al ncleo. Estos receptores contienen
cin no excesivamente pequeos para que el resultado obtenido sea un rea de unin al ligando (LBD) y otra para unin al ADN (DBD).
vlido. (MIR 90-91, 170).
Como la DLCO mide una difusin de un gas en un lquido, su valor Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen recep-
sigue las leyes fsicas que regulan este hecho. As: "La velocidad de tores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a la que
difusin de un gas en un lquido (D) es directamente proporcional al se une el ligando (LBD) y otra mediante la que se unen al ADN
gradiente de presiones (P), a la superficie de contacto (A) y a su solu- (DBD) en una zona especfica del mismo denominada elemento
bilidad (S), e inversamente proporcional a la distancia de difusin (d) de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unin se estabiliza mediante
y la raz cuadrada de su peso molecular (Pm)". protenas auxiliadoras (TRAPs).
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Figura 16. Sistema hipotlamo-hipofisario. Adrenocorticotrofina (ACTH). La ACTH se produce en las clulas
corticotrficas, que constituyen el 15% de las clulas de la hipfisis
HORMONAS HIPOTALMICAS. anterior. Se sintetiza a partir de una molcula precursora, la proopio-
TRH. La peptdica de menor tamao (tripptido), mxima concen- melanocortina que se escinde dando origen adems de ACTH, a la be-
tracin en eminencia media del hipotlamo. Estimula la secrecin talipotropina y a un precursor N-terminal. Controla la liberacin de
de TSH y prolactina. Tambin se ha implicado a la TRH materna en cortisol a partir de la corteza suprarrenal y aunque tambin estimula la
el desarrollo del tiroides fetal durante el embarazo. Los estmulos liberacin de aldosterona, sta se regula bsicamente por el sistema
alfaadrenrgicos y las encefalinas estimulan la TRH. renina-angiotensina.
GnRH. Secrecin pulstil. Estimula LH y FSH. La ACTH se libera en pulsos con un ritmo circadiano predominan-
GRH. Presente sobre todo en ncleo arcuato. Estimula la secrecin te, siendo su concentracin mxima a primeras horas de la maana y
de GH. mnima por la tarde.
CRH. Estimula la liberacin de ACTH y betaendorfina. La CRH hipotalmica es el regulador principal de la ACTH, la vaso-
Somatostatina. Importante hormona inhibitoria con efectos sobre presina juega un cierto papel fisiolgico en la liberacin de ACTH ya
GH, insulina, glucagn, gastrina, GIP, VIP, motilina. Adems redu- que potencia la capacidad liberadora de CRH. El estrs, la ciruga, la
ce el riego esplcnico en un 30% e inhibe la motilidad gastrointes- hipoglucemia y los problemas psquicos estimulan la liberacin de
tinal, as como la absorcin de lactosa y galactosa y la agregacin ACTH. El cortisol regula mediante un sistema de retroalimentacin
plaquetaria. negativa la liberacin de ACTH y CRH, como en la mayora de ejes
Dopamina. Anteriormente denominada PIF (prolactin inhibiting hormonales (MIR 98-99F, 230).
factor), inhibe la prolactina (PRL). Este hecho explica porqu en
las lesiones de tallo hipofisario se produce un aumento de la mis- Gonadotrofinas. LH y FSH son liberadas por las clulas gonadotr-
ma. ficas, que constituyen el 10% de la hipfisis anterior. Son glucoprote-
VIP. Estimula la liberacin de prolactina. Anteriormente exista el nas de tamao similar y comparten una subunidad alfa comn (que
trmino PRF (prolactin releasing factor) para referirse al VIP y la tambin existe en TSH y gonadotropina corinica humana) y poseen
TRH cuando no haban sido identificadas todava. una subunidad beta caracterstica. Ambas hormonas se liberan de
Otras. Sustancia P, neurotensina, hormonas reguladoras de MSH. manera pulstil y regulan la funcin ovrica y testicular.
LH y FSH son liberadas de forma pulstil bajo la influencia de la
HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS. hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La respuesta de LH y
Existen cinco tipos celulares diferentes en la hipfisis anterior que FSH vara considerablemente a lo largo de la vida; caractersticamente
secretan seis hormonas distintas: las clulas lactotrficas producen pro- la sensibilidad a GnRH disminuye hasta el inicio de la pubertad, y antes
lactina (PRL); las somatotrficas, hormona de crecimiento (GH); las go- de la pubertad la respuesta de FSH es mayor que la de LH. Con el de-
nadotrficas, hormona luteoestimulante (LH) y folculo estimulante sarrollo puberal aumenta la sensibilidad a GnRH y comienza la secre-
(FSH); las tirotrpicas, tirotropina (TSH) y las corticotrpicas, cortico- cin pulstil de LH, inicialmente durante el sueo. Durante la vida
tropina (ACTH). Vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) y oxitoci- frtil las pulsaciones de LH aparecen durante el da y la respuesta de
na se producen por las neuronas del hipotlamo y se almacenan en el LH a GnRH es mayor que la de FSH.
lbulo posterior de la hipfisis.
Prolactina (PRL). Las clulas lactotrofas representan el 15-20% de
Hormona de crecimiento (GH). La GH se secreta por las clulas la glndula hipofisaria normal; durante el embarazo, la masa celular
somatotrficas, que representan aproximadamente el 50% de las c- aumenta hasta un 70%. La forma predominante de la hormona proce-
lulas de la hipfisis. La GH comparte una identidad estructural del 85% sada contiene 198 aminocidos, aunque existen formas de mayor ta-
con el lactgeno placentario humano (HPL). Existen mltiples formas mao biolgicamente no activas (prolactina "big" y prolactina "big-
de GH en la circulacin. La forma dominante es la GH monomrica (22 big") en cuanta pequea en personas normales y mayor en los adeno-
KDa), pero hay tambin formas oligomricas (GH grande de 44 KDa) y mas hipofisarios.
formas ms pequeas (20 KDa). Todas estas variantes contribuyen a La PRL es fundamental para la lactancia. El aumento de la produc-
la concentracin total de GH circulante. cin de estrgenos durante el embarazo estimula el crecimiento y la re-
La GH muestra una liberacin pulstil caracterstica. Los niveles plicacin de las clulas lactotrficas de la hipfisis, lo que incrementa la
circulantes son prcticamente indetectables durante gran parte del secrecin de PRL. Esta prepara la glndula mamaria para la lactancia a
da y se producen de 4 a 8 picos de liberacin despus de las comidas, lo largo del embarazo. Los niveles elevados de estrgenos inhiben el
el ejercicio, durante el sueo de ondas lentas o sin causa evidente. efecto de la PRL sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta
La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal. No es, sin que los niveles de estrgenos descienden despus del parto.
embargo, el principal estimulador directo del crecimiento pero acta En condiciones normales, la secrecin de PRL es frenada por el hi-
indirectamente induciendo la formacin de las somatomedinas o fac- potlamo. Por eso la concentracin de PRL aumenta cuando se destru-
tores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La somatomedina C ye el hipotlamo o se secciona el tallo hipofisario. El principal factor
o IGF-1 es la ms importante para el crecimiento postnatal y se produ- hipotalmico inhibidor de la PRL es la dopamina (tambin se conoce
ce fundamentalmente en el hgado. Estas somatomedinas van uni- como PIF: prolactin inhibiting factor), que es sintetizada en el hipot-
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Fisiologa
lamo y es transportada por la circulacin portal actuando para inhibir Regulacin de volumen. La disminucin del volumen plasmtico
la secrecin de PRL sobre los receptores D2. estimula la liberacin de ADH (receptores de volumen de la aur-
Existen tres factores que en circunstancias adecuadas estimula- cula izquierda y venas pulmonares). La respiracin a presin posi-
rn el lactotropo para que libere PRL: los estrgenos, los estmulos neu- tiva, la bipedestacin y la vasodilatacin estimulan la ADH. El au-
rales del pezn y la TRH. El aumento de PRL tras la succin se debe a un mento de volumen plasmtico inhibe la liberacin de ADH y de-
factor liberador, que probablemente se estimule por el aumento de 5- termina diuresis con correccin de la hipervolemia. Esto ocurre en
HT a nivel central, y parece que pudiera tratarse del VIP. La TRH esti- el decbito, la respiracin a presin negativa, la ausencia de fuer-
mula de manera potente la secrecin de PRL, esto explica la hiperpro- zas gravitatorias, el fro y la inmersin en agua.
lactinemia que acompaa al hipotiroidismo primario de larga evolu- Regulacin de presin. La activacin de los receptores carotdeos y
cin. La concentracin de PRL tambin aumenta con el estrs, el sueo articos en respuesta a la hipotensin estimula la liberacin de
FS
y los opiceos. ADH. La hipotensin secundaria a la prdida de sangre es el est-
mulo ms potente.
Regulacin nerviosa. Numerosos neurotransmisores y pptidos
intervienen en la regulacin de la liberacin de ADH.
Frmacos. Estimulan la liberacin de ADH: nicotina, morfina, vin-
cristina, ciclofosfamida, clofibrato, clorpropamida, algunos antie-
pilpticos (carbamacepina) y algunos antidepresivos tricclicos. In-
hiben la liberacin de ADH y producen diuresis: etanol, naloxona,
difenilhidantona y clorpromacina
Otros. El envejecimiento, el estrs, la hipoxia, las nuseas, hiper-
termia e hipoglucemia estimulan la liberacin de ADH.
Sed. Existe una estrecha relacin entre la liberacin de ADH y la
sed, ya que ambas se encuentran reguladas por pequeos cam-
bios de la osmolaridad plasmtica. Cuando hay prdidas impor-
tantes de volumen la angiotensina II estimula la liberacin de ADH
y aumenta la sed.
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MANUAL CTO 5 Ed.
de hormonas tiroideas se puede dividir en cuatro etapas. La accin primaria de las hormonas tiroideas se ejerce a travs de
Transporte activo del yoduro hasta la clula folicular y la luz folicu- su unin a uno o varios receptores intracelulares, que a su vez se unen
lar. a lugares reguladores especficos de los cromosomas modificando la
El yoduro es oxidado (organificacin) por la peroxidasa tiroidea y expresin del genoma.
se une a la tiroglobulina en la interfase clula-coloide para realizar Las hormonas tiroideas se metabolizan fundamentalmente (70%)
la yodacin de los residuos tirosilo de la tiroglobulina. Se forman por la desyodacin de sus tomos de yoduro. La segunda va metab-
las sustancias precursoras monoyodotirosina (MYT ) y lica de T4 y T3 es la conjugacin en el hgado y su eliminacin por la
diyodotirosina (DYT). bilis. La eliminacin fecal de ambas hormonas y sus metabolitos supo-
La peroxidasa cataliza el acoplamiento de DYT y MYT para formar ne el 20% de la eliminacin total de T4. Por ltimo, un pequeo por-
T4 y T3. centaje es sometido a desaminacin oxidativa y descarboxilacin para
La sustancia coloidal entra por pinocitosis a la clula folicular don- producir tretayodoactico y triyodoactico.
de se une a los lisosomas tiroideos para dar lugar a los fagolisoso-
mas, donde se realiza la hidrlisis de la tiroglobulina y la liberacin
Tabla 3. Estados asociados a una disminucin de la conversin
a la sangre de T4 y T3.
perifrica de T4 en T3.
Aumento de TBG
- Hiperestrogenismo: embarazo, recin nacido, ACO.
- Tamoxifn.
- Aumento sntesis heptica o disminucin de aclaramien-
to: hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, porfiria.
- Causa hereditaria.
Disminucin de TBG
- Hiperandrogenismo.
- Disminucin de sntesis heptica: cirrosis, enf. sistmica
grave.
- Sndrome nefrtico y acromegalia.
- Corticoides dosis altas.
- Causa hereditaria.
Pg. 422
Fisiologa
esteroides suprarrenales contienen 19 o 21 tomos de carbono: los es- el hgado se transforma en estrona. El estriol es un metabolito perif-
teroides C19 muestran actividad fundamentalmente andrognica; rico de los anteriores. Son necesarios para el ciclo menstrual y la gesta-
mientras que los esteroides C21 poseen actividad glucocorticoide y cin. En la pubertad estimulan el crecimiento de tero, trompas, vagi-
mineralcorticoide. Cada zona de la corteza suprarrenal se encarga de na y genitales externos.
la sntesis de una hormona especfica, la zona externa (glomerular) se
encarga de la sntesis de aldosterona y la zona interna (fasciculore-
ticular) participa en la sntesis de cortisol y de los andrgenos supra-
rrenales.
La secrecin diaria de cortisol presenta un ritmo circadiano muy
pronunciado, de forma similar al de ACTH (niveles mximos de ma-
FS
drugada, bajos por la tarde). El cortisol circula unido a dos tipos de
protenas: transcortina o globulina transportadora de cortisol (CBG)
de alta afinidad y a la albmina, de baja afinidad y alta capacidad. Slo
un 5% de la hormona circula libre, que es la hormona activa. Es meta-
bolizado fundamentalmente en el hgado por la 11-hidroxiesteroide-
deshidrogenasa que transforma el cortisol en cortisona. La aldostero-
na se une a protenas en una proporcin de un 50%, por ello ms del
75% de la hormona circulante se inactiva durante el primer paso a tra-
vs del hgado.
Los esteroides difunden pasivamente a travs de la membrana Figura 21. Cambios hormonales con el ciclo menstrual normal.
celular y se unen a receptores intracelulares. Existen dos subtipos de
receptores de glucocorticoides: tipo I (a travs del que se ejerce el efec-
to mineralcorticoide) y el tipo II (a travs del que se ejerce el efecto
glucocorticoide).
Pg. 423
MANUAL CTO 5 Ed.
3.6. Hormonas fundamentales implicadas en el no hormonales importantes que influyen sobre la concentracin de
metabolismo hidrocarbonado. calcio libre: la concentracin de albmina (la hipoalbuminemia se re-
laciona con un calcio total bajo y un calcio libre normal) y el pH (el equi-
INSULINA. librio cido-base modifica el calcio ionizado, disminuyendo ste en la
Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarbona- alcalosis). Del calcio de la dieta (requerimientos 1 g/da) se absorbe
do. Codificada en el cromosoma 11. Sintetizada en las clulas beta del netamente el 30% en el intestino delgado proximal y este proceso es
pncreas. Est formada por dos cadenas polipeptdicas: A de 21 aa; B facilitado por la vitamina D. Se elimina en el rin y sufre una elevada
de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene insulina y el reabsorcin tubular: 2/3 tbulo contorneado proximal y 1/3 en el asa
pptido C. de Henle. La excrecin habitual de calcio en orina es de unos 175 mg/
da.
Tabla 4. Secrecin de insulina. Figura de Fisiologa
FSFORO.
(MIR 98-99, 218).
El 85% del fsforo corporal se encuentra en el esqueleto. El fosfato plas-
mtico, que interviene en casi todos los procesos metablicos, se com-
1234567894
178 44494
178 pone tambin de tres fracciones: unido a protenas (12%), ionizado
741894
741894
(55%) y formando complejos (35%). La absorcin del fsforo de la dieta
- Glucosa, sobre todo oral. por el intestino es bastante eficaz (70-80% de lo ingerido). Se elimina
por el rin (que es el rgano que ejerce sobre el fsforo un control ms
- Otros monosacridos. ---
- Aminocidos. importante) y sufre reabsorcin tubular proximal que es variable (50-
- Glucagn. - Somatostatina. 90%). No existen pruebas de que en el tbulo distal sea secretado. La
- Hormonas GI. - Adrenalina y noradrenalina. cantidad de fosfato eliminada en la orina depende de la dieta, si la
- Betaadrenrgicos. - Bloqueantes beta. sobrecarga de fsforo disminuye, aumenta la reabsorcin tubular pro-
- Prostaglandina A. ximal y disminuye la fosfaturia; si la cantidad de fsforo que llega al
- Sulfonilureas. - Fenitona.
rin aumenta ocurrir lo contrario. La PTH favorece la eliminacin de
- Estmulos vagales. - L-asparaginasa. fosfato en la orina.
- Diazxido (el inhibidor ms
potente conocido). MAGNESIO.
- Estreptozotocina Es el catin divalente intracelular ms abundante. Como ocurra con
(es betacitotxico el calcio y el fsforo, la mayor parte del contenido corporal del magne-
produciendo diabetes sio se localiza en los huesos (67%). Del magnesio srico la principal forma
experimental).
es la ionizada (55-65%), una fraccin ms pequea (25-35%) ligada a
protenas y un 10-15% en forma de complejos. El magnesio unido a
Efectos biolgicos. Favorece la captacin de glucosa en hgado, ATP es fundamental para las reacciones metablicas. Los factores que
msculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenognesis e inhibe la neo- influyen sobre las fracciones del calcio influyen de forma similar sobre
glucognesis y glucogenlisis. En presencia de glucosa e insulina, el el magnesio.
hgado es el ms importante formador de cidos grasos libres. Aumen-
ta la captacin de aminocidos en tejido muscular y aumenta la snte-
sis proteica. Es necesaria para la sntesis de somatomedina, mediador
de la GH.
Receptores. En la membrana de hepatocitos, adipocitos, clula
muscular, monocito, fibroblastos, incluso hemates. La unin insuli-
na-receptor es rpida y reversible, dependiente de la temperatura y el
pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado se
internaliza dentro de la clula.
GLUCAGN.
Se produce en las clulas alfa de los islotes pancreticos. Regulacin
de su secrecin y accin:
Aumenta en la ingesta de protenas y el ejercicio, y sobre todo en la
hipoglucemia.
Se inhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por
la somatostatina.
Produce glucogenlisis, gluconeognesis, estimula la liplisis y la
formacin de cuerpos cetnicos (al aumentar la carnitina y dismi-
nuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento de tri-
glicridos en el hgado.
HORMONAS CONTRAINSULARES.
Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, PTH, GH, esteroides supra-
rrenales (producen bloqueo perifrico de insulina y estimulan neo-
glucognesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que
se estimula su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno hep-
tico y para aumentar la gluconeognesis. En el ayuno caen los niveles
de insulina en favor de las hormonas contrainsulares. Figura 23. Interacciones calcitonina-PTH.
Pg. 424
Fisiologa
FS
1-25 alfa hidroxilasa. 3.8. Otras sustancias biolgicas de accin hormonal.
Pg. 425
MANUAL CTO 5 Ed.
ma nervioso, a travs de los centros de hambre y saciedad hipotalmi- mado en una partcula residual, que contiene una cantidad relati-
cos opera modificando emocionalmente al individuo. El centro del vamente escasa de TGs y est enriquecida por steres de coleste-
hambre o de la alimentacin parece localizarse en los ncleos laterales rol y en apoprotenas B48 y E. Esta partcula se desplaza hacia el
del hipotlamo, mientras que el centro de la saciedad parece localizar- hgado, donde es captada mediante la unin de la Apo E a un re-
se en los centros ventromediales. Podemos dividir la regulacin de la ceptor especfico de la superficie del hepatocito, que es degrada-
ingesta en dos. da en los lisosomas.
Regulacin nutritiva o a largo plazo. Cuando las reservas de nutrien- El resultado neto: consiste en la liberacin de los TGs de la dieta al
tes caen por debajo de lo normal, el centro de la alimentacin entra tejido adiposo y del colesterol al hgado. Parte del colesterol que
en gran actividad, y al revs, cuando las reservas son grandes se llega al hgado es convertido en cidos biliares que se eliminan por
entra en un estado de saciedad. La leptina y otras sustancias se el intestino para actuar como detergentes facilitando la absorcin
han implicado en esta regulacin. de las grasas y otra pequea parte es eliminado por la bilis sin trans-
Regulacin alimenticia o a corto plazo. Se produce gracias a los re- formar en cidos biliares. El resto del colesterol es distribuido por
ceptores de llenado intestinal, que mandan seales inhibitorias el hgado a otros tejidos.
a travs del vago; la CCK, liberada por la presencia de grasa en
duodeno y la insulina y glucagn, liberados por la presencia de
Tabla 8. Principales lipoprotenas.
alimentos en el duodeno, inhiben el centro de la alimentacin;
probablemente existen tambin unos receptores bucales inhi-
bitorios. Tipo lipoprotena Lpidos Apoprotenas
Tabla 6. Proporcin de principios activos de una dieta normal. Quilomicrones y Triglicridos AI, AII, B48, CI,
partculas resi- dietticos. CII, CIII, E.
9
72988
329484 672
848
983
9848 duales.
123453637895
37 7395348576
9 72859
7298
7
9
VLDL. Triglicridos B100, CI, CII,
329
788592747 4,1 Kcal/g 50-65% endgenos. CIII, E.
30%:
- Saturadas: <10
IDL Esteres de B100, CIII, E.
299 9,3 Kcal/g
- Poliinsaturadas: <10 colesterol,
- Monoinsaturadas: <10 triglicridos.
7
27
--- <300 mg/da LDL. Esteres de B100.
127
49 4,35 Kcal/g 10-20% colesterol.
Leptina. Esta hormona que se produce fundamentalmente en el HDL. Esteres de AI, AII.
tejido adiposo, acta como seal de reservas energticas, aumentan- colesterol.
do cuando existen suficientes y favorece la fertilidad, el crecimiento y
el metabolismo. La leptina aumenta la secrecin de la insulina de for-
ma indirecta al aumentar la actividad simptica. Va endgena del transporte de los lpidos. El exceso de hidratos
de carbono en la dieta facilita la sntesis de TGs por el hgado, que con-
Tabla 7. Acciones de la leptina vierte los azcares en cidos grasos y los esterifica con glicerol forman-
do TGs. Estos TGs son liberados a la circulacin general formando par-
te de unas lipoprotenas de gran tamao denominadas VLDL (lipopro-
12345678 95
74
tenas de muy baja densidad)
Actividad tiroidea (TRH) Hambre VLDL: contienen 5 a 10 veces ms TGs que colesterol y poseen una
Liberacin de GH Produccin glucocorticoides Apo B100 diferente a la del quilomicrn. Las lipoprotenas VLDL se
Termognesis (beta-3) desplazan hacia los capilares endoteliales, donde interaccionan
Actividad horm. Sexuales con la enzima lipoproteinlipasa y liberan TGs al adipocito.
IDL: las partculas resultantes de la accin de la lipoproteinlipasa
Vitaminas y micronutrientes. Adems de las necesidades energ- sobre las VLDL son unas partculas de densidad intermedia o IDL,
ticas y estructurales, existen una serie de oligoelementos que son ne- que pueden seguir dos caminos: una parte es captada y cataboli-
cesarios para el buen funcionamiento de las enzimas celulares (este zada por el hgado a travs de receptores diferentes a los de los
apartado se comenta en el captulo de bioqumica). quilomicrones y la mayor parte se transforma en el plasma, al per-
der todos los TGs, en lipoprotenas de baja densidad o LDL.
METABOLISMO LIPDICO. LDL: durante la transformacin la partcula pierde todas las Apo
Las lipoprotenas son partculas globulares de alto peso molecular que excepto Apo B100. El ncleo de LDL se compone casi exclusiva-
transportan lpidos no polares (TGD y colesterol) en el plasma. En su mente de steres de colesterol. La LDL es la encargada de trans-
ncleo se encuentran los lpidos no polares en proporcin variable, portar 3/4 del colesterol total del plasma humano. Una de las fun-
rodeados de una envoltura que contiene fosfolpidos y unas protenas ciones de las lipoprotenas LDL consiste en transportar colesterol
especficas (apoprotenas). Las principales lipoprotenas aparecen en a las clulas parenquimatosas extrahepticas (corteza suprarre-
la tabla 13. nal, linfocitos, clulas renales). Las LDL se unen a un receptor de
superficie especfico que poseen estas clulas y son captadas por
Va exgena del transporte de los lpidos. Los TGs y el colesterol endocitosis. Los steres de colesterol son hidrolizados por la lipasa
ingeridos con la dieta se incorporan dentro de las clulas de la mucosa cida, el colesterol liberado se dirige, p. ej. a la sntesis hormonal.
intestinal a unas grandes partculas lipoproteicas denominadas qui- Las LDL son tambin captadas por el hgado, que tambin posee
lomicrones que son segregados hacia la linfa intestinal y de all pasan muchos receptores LDL. El colesterol liberado de la hidrlisis de
a la circulacin general. las LDL, al igual que el de origen exgeno, se elimina en parte for-
Quilomicrones: los quilomicrones se dirigen hacia los capilares del mando cidos biliares o como colesterol libre hacia la bilis. El 70-
tejido adiposo y del msculo, donde se adhieren a la superficie 80% de las partculas LDL son eliminadas del plasma por la va del
endotelial. La apoprotena CII activa la enzima lipoproteinlipasa receptor LDL. El resto de las LDL son degradadas por clulas del
(LPL) que al actuar sobre los quilomicrones libera cidos grasos sistema reticuloendotelial.
libres y monoglicridos. Los cidos grasos se incorporan al adipoci- HDL: el colesterol no esterificado procedente de las clulas barren-
to o a la clula muscular donde son reesterificados a TGs o bien deras y de las clulas parenquimatosas, conforme stas se destru-
oxidados. yen y renuevan, es captado por las HDL (lipoprotenas de alta den-
Quilomicrones residuales: una vez desprendidos los triglicridos del sidad) nacientes. Este colesterol es esterificado por la enzima plas-
quilomicrn, ste se incorpora de nuevo a la circulacin transfor- mtica lecitina-colesterol aciltransferasa dentro de las HDL. Este
Pg. 426
Fisiologa
colesterol esterificado en las partculas HDL es transferido hacia - Regulacin del potasio.
las VLDL (protena transferidora de steres de colesterol) y final- - Regulacin del calcio, fsforo y magnesio.
mente de stas a las LDL. Es decir, que se forma un ciclo en el que
las LDL transportan el colesterol a las clulas extrahepticas y ste 3) Regulacin del equilibrio cido-base.
regresa de nuevo a las LDL va HDL y VLDL. 4) Funcin hormonal:
Formacin de eritropoyetina: por las clulas del intersticio medular.
Bajo condiciones de hipoxemia (tabaquismo) puede inducirse la sn-
tesis de eritropyetina en otras clulas: clulas epitelio proximal.
Formacin del 1-25 O(H)2 D3 en el tbulo proximal por accin del
enzima 1--hidroxilasa.
FS
Participacin en el eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.
Pf = K(Poh-(po+Pcb))
Siendo:
Pf = presin de filtracin.
K = coeficiente de ultrafiltracin.
Poh = presin hidrosttica capilar.
Pcb = presin en la cpsula de Bowman.
Po = presin onctica del plasma.
Figura 24. Representacin esquemtica del metabolismo de las La presin de filtracin se mantiene constante gracias al mecanis-
lipoprotenas. mo de autorregulacin que depende de mltiples factores fundamen-
talmente humorales y neurgenos, por ejemplo: sistema nervioso
El contenido intracelular de colesterol libre refleja el balance en- autnomo, la angiotensina II, y las PGE2 y F2.
tre colesterol sintetizado en o transportado a la clula, la tasa de con- Una vez formada, la orina inicial sufre un proceso en el interior de
versin de colesterol libre en esterificado por la acil-colesterol acil- los tbulos renales hasta que se forma la orina definitiva.
transferasa (ACAT) y la tasa de la salida de la clula. El contenido El rin recibe el 20% del gasto cardaco (aproximadamente 1 litro
intracelular de colesterol libre o no esterificado es el principal modu- de sangre por minuto). Al da se filtran 180 litros de agua y un kilo de
lador de la sntesis de colesterol celular y de receptores para LDL (fi- ClNa y se elimina el 1% de lo filtrado.
gura 25). Cuando es alto, se inhibe la sntesis tanto de receptores
como de colesterol por la enzima hidroximetilglutaril coenzima A
(HMG CoA) reductasa.
Figura 25. Metabolismo intercelular del colesterol y va de los Tbulo proximal. Est formado por epitelio cilndrico con un bor-
receptores para LDL. de en cepillo, rico en mitocondrias y vacuolas. En l se reabsorbe el 88%
del filtrado, dando lugar a una orina isoosmtica con el plasma (MIR
96-97 F, 235). Se reabsorben el 70-80% del potasio y del bicarbonato
TEMA 4. NEFROLOGA. filtrado y el 40% de la urea, as como la creatinina (MIR 91-92, 161). Se
reabsorbe mediante sistemas de cotransporte con sodio el 100% del
calcio, fsforo, glucosa (MIR 92-93, 103), aminocidos y cido rico fil-
4.1. Funciones del rin. trados. Tambin se reabsorbe por pinocitosis el 100% de la albmina
que escapa al filtro del glomrulo (MIR 91-92, 167).
El rin cumple cuatro funciones fundamentales. Se segregan protones que, en presencia de anhidrasa carbnica,
1) Eliminacin de productos de desecho del metabolismo nitrogena- reabsorben el bicarbonato de la luz, aumentando la concentracin
do: creatinina, urea, cido rico. luminal de cloro. El gradiente luz-capilar de cloro arrastra entonces al
2) Regulacin del equilibrio hidroelectroltico: cloro hacia el capilar, seguido de Na+ y agua.
- Regulacin del volumen plasmtico. En el tbulo proximal hay un transporte activo basolateral (bom-
- Regulacin de la tonicidad y de la natremia. ba de Na+ o Na+, K+ATPasa) y varios sistemas de transporte pasivos:
Pg. 427
MANUAL CTO 5 Ed.
Apicales: intercambiador Na+ x H+, cotransportadores Na+:glucosa, Se contrae si sube mucho la presin de perfusin. La contraccin
Na+: PO43-, Na+ x aminocidos. es debida a la produccin local de endotelina. En tal caso, la sntesis y
Basolaterales: intercambiador Cl- x HCO3-, uniportadores de glu- liberacin de renina por la arteriola aferente est inhibida.
cosa, cidos orgnicos, bases orgnicas.
Estimulan la reabsorcin proximal: Arteriola eferente. Se contrae por angiotensina II, pptido natriu-
Angiotensina II. rtico atrial o por catecolaminas alfa. Al contraerse aumenta las resis-
Catecolaminas alfa. tencias del rin. Tiende a reducir el flujo renal, aunque el efecto final
Vasoconstriccin eferente (aumento de la fraccin de filtracin). depende de la presin arterial.
Contraccin de volumen. La contraccin de la arteriola eferente tiende a aumentar la pre-
Inhiben la reabsorcin proximal: sin dentro del glomrulo (presin de filtracin), lo que aumenta la
Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica. fraccin de filtracin.
Hormona paratiroidea (inhibe reabsorcin de fosfato, bicarbo- Se dilata al inhibir la produccin de angiotensina II (IECAs, anta-
nato y sodio). gonistas de los receptores de angiotensina II, prostaglandinas) o de
Vasodilatacin eferente. catecolaminas alfa (fentolamina, fenoxibenzamina).
Expansin de volumen.
Dopamina. 4.4. Aclaramiento renal.
Factor natriurtico atrial (por efecto directo).
Aclaramiento plasmtico de una sustacia: es el volumen de plasma que
Asa de Henle. El asa de Henle se origina en la unin corticomedu- queda totalmente libre de dicha sustancia a su paso por el rin en la
lar, se hunde hasta la papila y vuelve a subir hasta la corteza. unidad de tiempo. Tiene por tanto las dimensiones del flujo = ml/mi-
Tiene dos porciones: delgada descendente y gruesa ascendente. El nuto.
asa ascendente es impermeable al agua. Tiene un sistema apical de co- Es un concepto terico, ya que el rin no limpia totalmente al
transporte de Na+:2Cl-:K+. Reabsorbe el 20% del Na+ y del Cl- filtrados. La plasma de dicha sustancia en un slo paso, sino que reduce la concen-
disposicin en horquilla genera un gradiente de concentracin desde tracin de la sustancia en el plasma (la nica excepcin es el paraami-
las zonas ms profundas (papila) hasta las ms superficiales (unin cor- nohipurato, que es totalmente eliminado en un solo paso).
ticomedular). Como el asa ascendente es impermeable al agua, el Cl- y
Na+ pasan al asa descendente y al intersticio sin acompaarse de agua. Cmo calcular el aclaramiento? La sustancia S que ha desapa-
Este mecanismo se conoce como mecanismo de contracorriente. recido del plasma, es la que ha aparecido en la orina:
El Mg2+ y el Cl- se reabsorben en el asa de Henle en casi su totali-
dad. Masa de S desaparecida del plasma = Masa de S aparecida en la
A nivel basolateral existe una bomba de Na+ (Na+,K+-ATPasa) que orina.
genera un potencial electronegativo al sacar 3Na+ por cada 2K+ que
entran. Dicho potencial favorece la entrada de Na+ apical por el trans-
portador Na+:2 Cl-:K+. La furosemida inhibe este transportador. El clo-
ro se acumula dentro de la clula y al salir a nivel basolateral arrastra
K+. En el pasado se crey que exista una bomba activa de Cl-, pero se
ha demostrado que no existe.
Estimulan la reabsorcin en el asa de Henle:
- ADH
- Catecolaminas.
Inhiben la reabsorcin en el asa de Henle:
- Prostaglandinas.
- Furosemida y diurticos del asa.
Arteriola aferente. Se dilata si cae la presin de perfusin. Al mis- Para cualquier sustancia, la ley de Fick dice que el consumo de
mo tiempo fabrica renina que formar angiotensina II para contraer la una sustancia por un rgano es proporcional a la diferencia A-V de
arteriola eferente. concentracin y al flujo plasmtico:
Pg. 428
Fisiologa
Consumo S = ([S]A - [S]V) x Flujo plasmtico volumen de agua libre negativa: al ser Osmo > Osmp, el trmino 1-
Osmo/Osmp es negativo por lo que VH2O tiene valor negativo (agua libre
En el caso del PAH, el consumo renal es el PAH que aparece en la negativa).
orina, ya que no se metaboliza. Por otro lado, la [PAH]V (concentracin
de PAH en la vena renal) es 0. 4.6. Proteinuria.
FS
La [PAH]A puede sustituirse por la [PAH]p en una vena perifrica. co. Se dice que una proteinuria es selectiva cuando es rica en albmi-
Si se compara esta frmula con la del aclaramiento de PAH, vere- na y no selectiva cuando el glomrulo permite el filtrado de protenas
mos que el aclaramiento de PAH representa el flujo plasmtico renal de alto peso molecular adems de albmina (por ej. inmunoglobuli-
(MIR 98-99, 216). nas) (MIR 96-97 F , 236).
Inulina, creatinina: ambas son sustancias filtradas por el rin pero 2) Tubular (o tbulo intersticial). Predominan las Beta2 microglobu-
no secretadas al tbulo. Por eso, el aclaramiento plasmtico de inulina linas y la lisozima.
o creatinina representa mayoritariamente el consumo glomerular de
los mismos, es decir el filtrado glomerular (MIR 94-95, 104). En reali- 4.7. Valores normales de los parmetros en nefrologa.
dad, para valores muy bajos del filtrado, la creatinina (pero no la inu-
lina) tiende a ser reabsorbida, por lo que el aclaramiento de creatinina Ccr= 120 ml/m.
para valores <20 ml/minuto tiende a sobrevalorar el filtrado glomeru- pH orina= 5,5.
lar. A pesar de ello, en la prctica clnica se utiliza con ms frecuencia el Proteinuria significativa >150 mg/da.
aclaramiento de creatinina por ser una sustancia endgena que no es Crs= 0,7 - 1,4 mg%.
necesario inyectar para medir su aclaramiento. La cifra de creatinina Densidad de orina= 1.001-1.036.
en plasma comienza a subir cuando el aclaramiento es inferior al 50%. Urea srica= menos de 40 mg%.
Na+= 135-145 mEq/l.
Excrecin fraccional de sodio. Es un cociente de aclaramientos de Kaliemia= 3,5-4,5 mEq/l.
sodio y creatinina y es el mejor parmetro numrico para diferenciar el
fracaso renal funcional del parenquimatoso establecido. 4.8. Balance hidrosalino.
INTRODUCCION.
El agua constituye el 60% del peso corporal total. Dos tercios de la mis-
ma se incluye dentro del lquido intracelular, mientras que el otro ter-
Si es <1, es un fracaso renal funcional. cio forma el lquido del espacio extracelular. Este ltimo est subdivi-
Si es >1, es un fracaso parenquimatoso establecido. dido en los espacios intersticial e intravascular (volumen circulante
eficaz), en proporcin de 3:1. La difusin de agua a travs de las mem-
4.5. Agua libre. branas, siguiendo gradientes osmticos, mantiene el equilibrio osm-
tico y previene las diferencias en tonicidad. El sodio es el principal ca-
La orina emitida tiene una cierta concentracin de solutos, determina- tin extracelular y el 85-90% del sodio total es extracelular. El agua y el
da por su osmolaridad. A diferencia del plasma, donde la osmolaridad sodio se regulan de forma independiente. Por ello, los cambios en la
es mantenida constante entre unos lmites estrechos, en torno a 290- concentracin de sodio generalmente reflejan alteraciones en la ho-
300 mOsm/l, la osmolaridad urinaria vara ampliamente entre 50 meostasis del agua, mientras que las alteraciones en el contenido total
mOsm/l y >1.000 mOsm/l, en funcin de la situacin de hidropnia o de Na, que se expresan como expansin o contraccin del volumen
exceso de agua ingerida. extracelular, implican alteraciones en el equilibrio sdico.
Cuando la orina est ms diluida que el plasma (Osmo < Osmp), La ingesta de agua depende de la sed, determinada fundamen-
entonces no hay eliminacin de agua libre (eliminacin de agua libre talmente por el aumento de la osmolalidad plasmtica (detectado por
negativa). Su clculo es sumamente sencillo: consiste en el clculo del osmorreceptores hipotalmicos), la cada de la TA o la disminucin del
agua que le sobra o que falta a la orina para que sta tenga la misma volumen extracelular. La eliminacin renal de agua depende de la
concentracin que el plasma. ADH, cuyo principal estmulo es la hiperosmolalidad del plasma.Otros
Ej.: volumen orina = 2 litros. estmulos de la ADH son la hipovolemia-cada de TA (disminuye el um-
Osmo = 150 mOsm/l. bral osmtico y se estimulan los reflejos baroceptores arteriales y el
Osmp = 300 mOsm/l. reflejo cardiopulmonar), las nuseas, el dolor o la hipoglucemia.
Recordemos que la osmolalidad plasmtica (MIR 98-99, 220) se
La cantidad de osmoles eliminados (Osmo x Vo) podran haberse puede calcular de la siguiente manera:
eliminado en un volumen terico Vs, a una concentracin similar a la
del plasma. El resto del volumen (Vo - Vs) representa el volumen de Osmp=2x[sodio]p + glucemia/18 + urea/2,5.
agua libre:
En presencia de insulina, la glucosa atraviesa bien las membranas
y es un osmol ineficaz. Asimismo, en condiciones normales la urea tam-
poco tiene problemas para atravesar las membranas, por lo que ape-
nas contribuye en la osmolalidad. De ah que se pueda simplificar su
clculo en funcin del sodio plasmtico:
Pg. 429
MANUAL CTO 5 Ed.
disminucin del volumen circulante eficaz que en definitiva produce Kg) x (140 - sodio actual)
un aumento de la reabsorcin de Na+ (ICC, cirrosis). 6) En el SIADH, si no es suficiente con la restriccin, se usarn a la vez
salino hipertnico 3% y furosemida (evita una posible hipervole-
HIPONATREMIA. mia y EAP por usar slo suero salino), a la velocidad ya mencionada
Se define como una concentracin plasmtica de sodio menor de 135 (MIR 98-99, 129).
mEq/L. Las manifestaciones dependen de si es aguda, en cuyo caso se
observa edema cerebral y los sntomas son fundamentalmente neu-
rolgicos (nusea, malestar general, cefalea, letargia o confusin; in-
cluso, por debajo de 120 mEq/l, pueden aparecer convulsiones y
coma); o si es crnica, en la que los mecanismos adaptativos tienden a
minimizar las manifestaciones clnicas.
E TIOLOGA .
Se debe obtener siempre una medida de la osmolaridad plasmtica
(normal 290-300 mOsmol/l) y urinaria, unos iones en orina y conocer el
estado del volumen circulante del paciente. Es preciso distinguir en-
tre los siguientes grupos:
Hiponatremia con osmolaridad plasmtica elevada : se produce
por paso de agua del LIC al LEC, a favor de gradiente osmtico.
En situaciones de hiperglucemia o administracin de manitol,
que actan como osmoles eficaces atrayendo agua del compar-
timento intracelular al compartimento extracelular, diluyendo
el sodio.
Hiponatremia con osmolaridad plasmtica normal o pseudohipona-
tremia: sustancias que ocupan espacio y aumentan el volumen de
sangre sobre el que se calcula la concentracin del sodio existente,
la cual disminuye (natremia= sodio total/volumen extracelular).
Lo observamos en hiperlipidemia o hiperproteinemia.
Hiponatremia con osmolaridad plasmtica disminuida:
- Con aumento de volumen extracelular (MIR 97-98F, 4) (esta-
dos edematosos): con volumen circulante bajo (ICC (MIR 98-
99, 227), cirrosis, sd. nefrtico), al pasar lquido al comparti-
mento intersticial cae el volumen circulante eficaz, disparn-
dose la sed y la ADH y diluyendo el sodio plasmtico. Por con-
tra, en la insuficiencia renal aguda o crnica oligrica, la inges-
ta de agua puede sobrepasar la mermada capacidad renal de
excretar agua, elevndose el volumen circulante eficaz y, por
tanto, el volumen extracelular. El resultado es, de nuevo, la
dilucin del sodio.
- Con volumen extracelular normal o levemente aumentado:
SIADH (tpicamente con BUN, creatinina y cido rico norma-
les, o bajos por dilucin, y sodio en orina superior a 20 mmol/l)
(MIR 98-99, 128; MIR 96-97, 166; MIR 95-96, 208; MIR 95-96F,
112), hipotiroidismo (al caer el gasto cardaco aparece una dis-
minucin relativa del volumen circulante, estimulndose la
ADH) o dficit de glucocorticoides (se produce prdida de vo-
lumen, activndose la ADH y, por otra parte, hay coliberacin
de ADH con la ACTH si esta est elevada) (MIR 93-94, 165).
Otra causa es la potomana, en la que se sobrepasa la capaci-
dad mxima renal de eliminar agua, cuando se beben ms de
12 litros diarios.
- Con volumen extracelular disminuido (signo del pliegue, se-
quedad de mucosas, etc.): la hipovolemia reduce el umbral
osmtico de la ADH y la sed, retenindose e ingirindose agua
libre, la cual diluye el sodio. Es importante aqu conocer la con-
centracin de sodio en la orina para saber si las prdidas son
renales o extrarrenales: Figura 28. Algoritmo diagnstico de la hiponatremia.
1. Na+ urinario <20 mmol/l (prdida extrarrenal): prdidas cut-
neas (quemaduras o hipersudoracin) o digestivas (diarrea, HIPERNATREMIA.
obstruccin, fstulas o vmitos). Se define como una concentracin plasmtica de sodio mayor de 145
2. Na+ urinario >20 mmol/l (prdidas renales): Nefropata pier- mEq/L y representa un estado de hiperosmolaridad Es poco usual, sal-
de sal, hipoaldosteronismo, IRA en fase polirica o por amino- vo en casos de incapacidad para beber, como en neonatos o en alteracio-
glucsidos, diurticos (sobre todo tiazidas) (MIR 96-97, 160), nes del nivel de conciencia (MIR 98-99F, 141). Las manifestaciones son
acidosis tubular renal tipo 2. neurolgicas y consisten en alteracin del estado mental, debilidad, irri-
tabilidad neuromuscular, focalidad neurolgica e incluso crisis convul-
TRATAMIENTO . sivas y coma. Igualmente, los pacientes presentan poliuria y sed.
1) La primera medida es siempre restriccin hdrica a 800 ml/da.
2) Si hay hipovolemia, debe corregirse con suero salino isotnico 0.9%. E TIOLOGA .
3) Slo se usar suero salino hipertnico 3% si hay coma o riesgo inmi- Se debe obtener siempre una medida de la osmolaridad plasmtica y
nente de muerte. urinaria, unos iones en orina y conocer el estado del volumen circulan-
4) Nunca se corregir la hiponatremia ms de 1 mEq/l cada hora. Si la te del paciente. Es preciso distinguir entre los siguientes grupos:
natremia es menor de 120 mEq/l el primer da se debe llegar a125, Hipernatremia con aumento del volumen extracelular: administra-
corrigiendo el resto en las siguientes 48 horas. Corregir ms rpido cin de soluciones hipertnicas, como en los ahogados en el mar.
puede producir mielinlisis pontina (MIR 98-99, 131). Otra causa es la excesiva reabsorcin de sodio y agua, en los hiper-
5) Dficit de sodio= agua corporal x (140 - sodio actual) = (0,6 x peso en aldosteronismos.
Pg. 430
Fisiologa
Hipernatremia sin alteracin del volumen extracelular: cas (efecto beta2) promueven el paso al interior de las clulas. Los
Se produce por exceso en las prdidas de agua libre de iones, en la agonistas beta1 y alfa no poseen este efecto, de ah que no se alte-
diabetes inspida (MIR 98-99, 223), o por dficit de la ingesta en la re el potasio en el feocromocitoma.
hipodipsia primaria. Relacin entre mineralcorticoides y potasio. La aldosterona, actuan-
Hipernatremia con disminucin del volumen extracelular: do en el tbulo contorneado distal, produce un aumento de la re-
- Na orina <20 mmol/l: prdidas extrarrenales idnticas a las absorcin de Na+ y de la secrecin de K+. Su efecto es por tanto hi-
de la hiponatremia hipovolmica, pero en un momento previo pernatremiante e hipokalemiante. El aumento de potasio es un
a la accin diluyente de la ADH o en personas en las que falla potente activador de la aldosterona (MIR 98-99F, 139).
la sed (nios o ancianos). Excrecin del potasio. Adems de la accin de la aldosterona, la
- Na orina >20 mmol/l: prdidas renales, en la fase de diuresis excrecin de potasio a nivel renal se ve facilitada directamente por
FS
osmtica producida por manitol e hiperglucemia tras la hipo- un incremento de potasio en las clulas tubulares; y el mayor apor-
natremia inicial. Tambin en IRA poliricas con orinas muy hi- te distal de lquido tubular, como en los diurticos de asa (en cuyo
potnicas (raro). caso se acompaa de aumento de la excrecin de sodio); la alcalo-
sis; el exceso de sales sdicas o aniones no reabsorbibles en los seg-
mentos distales al aumentar el potencial electronegativo (MIR 90-
91, 227).
Gradiente transtubular de potasio (TTKG). Es una forma rpida y
simple para evaluar la secrecin neta del potasio. Se calcula me-
diante la siguiente frmula: TTKG = (Ku x Osmp) / (Kp x Osmu). Su
significado slo puede interpretarse cuando existe una osmolari-
dad urinaria mayor que la plasmtica.
HIPOKALEMIA.
Se define como una concentracin de potasio plasmtico menor de 35
mmol/l. Sus manifestaciones incluyen debilidad intensa y arreflxica
de los msculos esquelticos y puede llegar a aparecer hasta rabdo-
milisis. En el ECG aparecen un QT largo por aplanamiento de la T y
aumento de la U y un descenso del segmento ST. Asimismo, favorece
la intoxicacin digitlica. Sobre el msculo liso provoca, a nivel intesti-
nal, estreimiento e incluso leo paraltico. Sobre el msculo de los vasos
origina vasodilatacin e hipotensin.
E TIOLOGA .
1) Disminucin del aporte.
Figura 29. Algoritmo diagnstico de la hipernatremia. 2) Entrada en las clulas.
3) Prdidas digestivas.
T RATAMIENTO . 4) Prdidas renales.
1) Reducir la prdida de agua, si la hubiese.
2) Reposicin hdrica: si posible, usar agua oral o por sonda nasogs- 1) Disminucin del aporte: rara, salvo en indigentes. Una causa curio-
trica. En caso contrario, usar suero glucosado 5% o salino hipotni- sa es la geofagia (ingestin de arcilla).
co 0.45%, que ayudan a diluir el sodio elevado. 2) Entrada en las clulas:
3) En la d. inspida central: anlogos de la ADH. - Alcalosis.
4) En la d. inspida nefrognica: indometacina o tiazidas (reducen el - Cetoacidosis (tratada con insulina).
filtrado glomerular y activan el eje renina-angiotensina). - Broncodilatadores beta2.
- Parlisis peridicas hipopotasmicas: existe un tipo familiar,
5) Clculo del dficit de agua= desencadenado por el ejercicio o la ingesta de carbohidratos y
06 x Peso corporal x[ 1-(140/sodio plasmtico actual)]. tratado con acetazolamida, y otro relacionado con la tirotoxico-
6) Respetar la velocidad de correccin de 1 mEq/l a la hora. sis en orientales.
- Inhalacin de pegamento.
4.9. Fisiologa del potasio.
3) Prdidas digestivas (potasio en orina <15 mmol/l):
INTRODUCCION. - Diarrea, laxantes (MIR 94-95, 203).
El potasio es el principal catin intracelular. El transporte activo me- - VIPomas.
diado por la Na+/K+ ATPasa de las membranas celulares mantiene una - Adenomas vellosos.
concentracin intracelular cuarenta veces ms alta que la extracelular
y es un determinante principal del volumen de la clula, de su osmo- 4) Prdidas renales (potasio en orina >15 mmol/l):
laridad y su potencial y adems es un importante cofactor de diversos - Diurticos y sustancias osmticas (salvo los ahorradores de po-
procesos metablicos (MIR 97-98F, 166; MIR 92-93, 193). El potasio ex- tasio).
tracelular, aun siendo una pequea fraccin del total, posee una gran - Sd. de Bartter (defecto en el transportador de sodio-potasio-
influencia sobre la funcin neuromuscular. cloro del asa de Henle).
- Sd. de Liddle (exceso de funcin del cotransportador sodio-
Regulacin renal del potasio. Prcticamente toda la regulacin del potasio-hidrogeniones del tbulo distal, reabsorbindose de-
potasio renal y del equilibrio de la kalemia total ocurre en la nefrona masiado sodio, que se intercambia por potasio e hidrogenio-
distal. Dado que la concentracin extracelular de potasio es baja, pe- nes).
queas variaciones en dicha concentracin nos indican grandes va- - Fase polirica de una NTA.
riaciones en el potasio intracelular. Excepto en las alteraciones cido- - Deplecin de magnesio (podra estimular la aldosterona).
base, en la mayora de los casos el potasio extracelular y el intracelular - Exceso de mineralocorticoides (MIR 93-94, 257): primarios, con
se modifican en la misma direccin. renina suprimida (sd. de Conn, regaliz, hiperplasia suprarre-
Relacin pH y potasio. La acidosis tiende a desplazar el potasio fue- nal congnita, sd. de Cushing) o secundarios, con renina alta
ra de las clulas, mientras que en la alcalosis sucede lo contrario. (hipertensin vasculorrenal).
Por lo tanto, es preciso tener en cuenta que al corregir una acidosis - Vmitos (la cantidad de potasio en el jugo gstrico es muy pe-
o alcalosis el K tambin nos variar y es necesario preverlo para quea, pero los vmitos producen alcalosis e hipovolemia. Esta
evitar problemas. ltima estimula la aldosterona).
Hormonas, aminas y potasio. La insulina que (tambin favorece la - Acidosis tubular renal tipos 1 y 2.
entrada de fosfato y glucosa) y las catecolaminas beta adrenrgi- Para su valoracin debe conocerse la situacin cido-base del
Pg. 431
MANUAL CTO 5 Ed.
paciente, la excrecin renal de potasio y si el paciente tiene o no hi- suprarrenal congnita por dficit de 21-hidroxilasa, hipoaldos-
pertensin arterial. El clculo del TTKG es muy til en el diagnstico teronismo hiporreninmico (diabetes mellitus).
diferencial y por tanto deben conocerse las osmolaridades de plas- - Frmacos: ahorradores de potasio (espironolactona,
ma y orina. triamtereno o amiloride), heparina (inhibe directamente la sn-
tesis de aldosterona por la glomerulosa), IECA, AINE (inhiben
la produccin de renina).
- Tubulopatas (resistencia a la aldosterona), trasplante renal,
uropata obstructiva.
4) Seudohiperpotasemia:
- Hemlisis durante extraccin de sangre.
- Trombocitosis o leucocitosis elevadas (liberacin de potasio
intracelular por la formacin de cogulos).
2) Hiperpotasemia crnica.
- Ingesta reducida a 35 mEq/da.
- Resinas de intercambio con cada comida.
- Diurticos de asa o tiazidas (MIR 98-99, 134).
- Si hipoaldosteronismo: fluoderivados esteroideos.
Pg. 432
Fisiologa
FS
blemente mediada por acidosis metablica) es la insuficiencia supra- 135).
rrenal. La acidosis metablica y la respiratoria pueden ocasionar hi- Ayuno.
perfosfatemia por redistribucin interna, as como la rabdomiolisis y Acidosis lctica (por hipoxia hstica) (MIR 95-96, 214).
la situaciones de lisis tumoral (por liberacin celular). Intoxicaciones: salicilatos (MIR 94-95, 193), metanol, etilenglicol
(MIR 98-99, 132).
4.11. Equilibrio cido-base. Reduccin en la excrecin de cidos inorgnicos (insuficiencia re-
nal).
INTRODUCCIN.
En el mantenimiento del pH sanguneo fisiolgico contribuyen los sis-
temas tampn o buffer: hemoglobina (el principal), fosfato y bicarbo-
nato. Denominamos acidemia a la existencia de un pH en sangre me-
nor de 7,35 y alcalemia cuando est por encima de 7,45. Por otro lado,
estamos ante una acidosis cuando existe un exceso de cidos, inde-
pendientemente de si existe modificacin en el pH (recordar que los
trastornos cido-base pueden estar compensados, es decir, con pH
normal), y alcalosis cuando existe un exceso de bases.
Para su valoracin analtica se consideran cuatro datos en sangre
arterial:
pH (normal = 7,35 - 7,45).
PCO2 (normal = 35 - 45 mmHg).
Bicarbonato (normal = 21 - 30 mEq/l).
Pg. 433
MANUAL CTO 5 Ed.
E TIOLOGA . Los residuos que queden estimulan fibras vagales, dando lugar a
Hipoxia (enfermedad pulmonar, grandes alturas, anemia severa). un arco reflejo X par-bulbo-X par, responsable de las ondas peristlticas
Alteraciones SNC (ACVA, TCE, meningoencefalitis). secundarias.
Ansiedad, fiebre, ejercicio, sepsis (sobre todo por gramnegativos). Las contracciones terciarias ocurren sobre un largo segmento del
Exceso de progesterona, intoxicacin por salicilatos, xantinas. esfago y no son peristlticas. Pueden ocurrir con la deglucin, disten-
Ventilacin mecnica asistida. sin esofgica o espontneamente.
5.2. Estmago.
TEMA 5. DIGESTIVO.
JUGO GASTRICO Y SUS COMPONENTES.
5.1. Esfago. Contiene agua, sales (NaCl y NaHCO3), cido clorhdrico, pepsina y
factor intrnseco de Castle.
El pepsingeno es liberado por las clulas principales y se trans-
Tabla 9. Sustancias que influyen en la presin del esfnter forma en pepsina en presencia del pH cido generado por el ClH. Se-
esofgico inferior gn la inmunohistoqumica, los pepsingenos se clasifican en:
Pepsingeno I (PGI): nico detectado en orina (ambos aparecen
AUMENTAN LA PRESIN DISMINUYEN PRESIN en plasma). Adems de en las clulas principales, aparece en clu-
las mucosas de cuerpo y fundus.
Hormonas Pepsingeno II (PGII): se encuentra en los mismos puntos que el
Gastrina. Secretina. PGI y tambin en mucosas cardial y pilrica y en las glndulas de
Motilina. CCK. Brunner.
Sustancia P. Glucagn.
Somatostatina. Las clulas parietales de fundus y cuerpo son las encargadas de
GIP. liberar el cido clorhdrico (MIR 97-98F, 169), a concentraciones de 143
VIP. mEq/l y acompaado del factor intrnseco. Al aumentar la secrecin
Progesterona. gstrica, se eleva la de estos dos compuestos, pero no la de los dems.,
de manera que crece la concentracin de ClH y factor intrnseco (MIR
Agentes neurales 99-00F, 227). El ClH, activa el pepsingeno y ejerce una funcin bacte-
Agonistas alfa-adrenrgicos. Antag. alfaadrenrg. ricida (MIR 96-97F, 233). El paso final en su elaboracin se debe al in-
Antag. beta-adrenrgicos. Antag. betaadrenrg. tercambio de H+ por K+ por la accin de una bomba de protones ATPasa
Agonistas colinrgicos. Antag. colinrg. dependiente (MIR 96-97, 41). La regulacin de la secrecin es comple-
ja y, en sntesis, funciona del siguiente modo:
Alimentos
Protenas. Grasa. REGULACIN DE LA SECRECIN DE CIDO.
Chocolate.
Etanol. Estimulacin.
1) Gastrina. Es secretada por las clulas G de las glndulas pilricas y
Miscelnea antrales. Es el ms potente estimulante de la secrecin cida gs-
Histamina. Tabaco. Teofilina. trica. Su accin se interrelaciona ntimamente con la estimulacin
Anticidos. PG-E2 y El. vagal. Su secrecin se induce en situaciones de hipoclorhidria; su
Metoclopramida. Serotonina. liberacin es estimulada por el neuropptido liberador de gastri-
Domperidona. Meperidina. na e inhibida por la somatostatina.
PG-F2a. Morfina. 2) Estimulacin vagal. Se produce una liberacin de cido a travs de
Cisapride. Dopamina. la estimulacin colinrgica de los receptores muscarnicos M2 de las
Antag. del Ca. clulas parietal. Estimula tambin la liberacin de gastrina y dismi-
Diacepam. nuye el umbral de respuesta de la clula parietal a la gastrina.
Barbitricos Nitratos. 3) Histamina. Se produce en los mastocitos y en algunas clulas en-
docrinas situadas en las glndulas oxnticas, cerca de las clulas
parietales. Se une a los receptores H2 de la clula parietal aumen-
Existen tres fases en la deglucin del bolo alimenticio: tando el AMPc, lo cual activa una proteinquinasa y aumenta la
Fase voluntaria: el bolo es empujado hacia atrs por aplicacin secrecin. La gastrina estimula la liberacin de histamina por las
progresiva de la lengua contra el paladar. clulas endocrinas.
Fase farngea: el bolo estimula los receptores de los pilares poste-
riores del paladar, llegando los impulsos, va V y lX pares hasta el La secrecin fisiolgica de cido se clasifica en tres fases: ceflica,
bulbo (ncleo del fascculo solitario). De aqu parten seales mo- gstrica e intestinal. El mayor estmulo fisiolgico para la secrecin de
toras a faringe y esfago, a travs de los pares V, lX, X y Xll. Asimis- cido es la ingestin de alimento. En la fase ceflica se produce una
mo, se inhibe el centro respiratorio bulbar durante un tiempo bre- secrecin cida en respuesta a estmulos visuales, olfativos y degusta-
vsimo, detenindose la respiracin. Durante esta etapa ocurren cin de alimentos, actuando a travs de la estimulacin vagal. En la
los siguientes procesos: fase gstrica se produce una liberacin de cido a travs de una esti-
Pg. 434
Fisiologa
mulacin mecnica (distensin gstrica) mediada por va vagal o bien cin epitelial. Los salicilatos, los cidos biliares y el etanol alteran
a travs de una estimulacin qumica que es mediada por la gastrina, esta barrera.
cuya liberacin es estimulada sobre todo por las protenas digeridas. 3) El flujo sanguneo aporta la energa necesaria y facilita la elimina-
En la fase intestinal se produce una liberacin de cido, probablemente cin de los hidrogeniones que han pasado a travs de la mucosa
mediada por estmulos hormonales, que se liberan al llegar los alimen- daada. Su reduccin se asocia a gastritis aguda en enfermedades
tos al duodeno. graves con alteraciones hemodinmicas (como las lceras de Cur-
ling en los quemados).
4) Prostaglandinas sobre todo E2, que protegen la mucosa gstrica a
travs de diferentes mecanismos: estimulando la secrecin de
moco y bicarbonato, favoreciendo el flujo sanguneo de la mucosa
FS
gstrica y promoviendo la renovacin de las clulas en respuesta
al dao mucoso. Su inhibicin farmacolgica al administrar AINEs
se acompaa con frecuencia de lesiones en la mucosa gstrica.
SECRECIN NEUROENDOCRINA.
En el estmago podemos diferenciar tres sectores: cardial o superior,
fndico u oxntico que tiene clulas A secretoras de glucagn y clulas
D secretoras de somatostatina, y pilrico, secretor de gastrina en las
clulas G, de somatostatina y de serotonina.
5.3. Pncreas.
Pg. 435
MANUAL CTO 5 Ed.
5.4.2. Absorcin.
En el intestino delgado contina el proceso de digestin y posteriormente, Enzima Disacrido Monosacridos
aumenta con la absorcin, que es el paso de los productos de la diges- Lactasa Lactosa Glucosa + galactosa
tin de la luz, a travs del enterocito, a la circulacin linftica o portal. Sacarasa Sacarosa Glucosa + fructosa
Aunque iniciada previamente la digestin por la cavidad oral y el Maltasa Maltosa Glucosa + glucosa
estmago, el pncreas exocrino tiene mayor papel en digerir la grasa,
los hidratos de carbono y las protenas por la secrecin de lipasa, ami- La glucosa y la galactosa se absorben por transporte activo que re-
lasa y proteasas respectivamente. Los nutrientes pasan al enterocito quiere Na+, mientras la fructosa lo hace por difusin facilitada. Se ab-
por varios mecanismos: sorben en intestino proximal y medio.
Transporte activo. Activo contra gradiente qumico o elctrico. Re-
quiere energa, es mediado por un transportador y est sujeto a Protenas y aminocidos. Comienza en el estmago con cido y
inhibicin competitiva. pepsina pero sobre todo despus por las proteasas pancreticas:
Difusin pasiva. Con el anterior son los ms importantes. No re- Endopeptidasas: tripsina, quimiotripsina y elastasa.
quiere energa y permite el paso a favor de gradiente qumico o Exopeptidasas: carboxipeptidasa.
elctrico. Las proteasas pancreticas se secretan en forma de zimgenos que
Difusin facilitada. Es similar a la anterior pero utiliza un transpor- tienen que ser activados. La enteroquinasa de la mucosa intestinal
tador y por lo tanto se somete a inhibicin competitiva. activa la tripsina desde tripsingeno y la tripsina posteriormente a las
Endocitosis. La membrana celular envuelve una sustancia y la in- dems. Los productos son pptidos con 2-6 aminocidos y simples
troduce dentro de la clula como una vacuola. Puede verse en el aminocidos. Las peptidasas de los microvilli hidrolizan los oligopp-
adulto, pero sobre todo se ve en el perodo neonatal. tidos a aminocidos: aminocidos libres que pasan directamente a la
porta. Se absorben en intestino medio.
A continuacin se analizan por separado los procesos de absorcin Los principales componentes de la bilis son: agua (82%), cidos bilia-
de los principios inmediatos y oligoelementos: res (12%), lecitina y otros fosfolpidos (4%) y colesterol no esterificado
Absorcin de grasas. La digestin de TG comienza en el estmago (0,7%).
por las lipasas gstrica y lingual. La entrada de grasas y cidos al duo-
deno libera CCK-pancreocimina y secretina. El pncreas secreta enzi- Acidos biliares. Los cidos biliares primarios (clico y quenodeso-
mas y HCO3- . La vescula biliar se contrae y libera sales biliares. El HCO3- xiclico), se sintetizan a partir del colesterol en el hgado, conjugados
mantiene el pH >4 y permite a la lipasa pancretica ser efectiva en la con glicina o taurina y se excretan a la bilis. Los cidos biliares secunda-
hidrlisis de TG hasta alcanzar cidos grasos libres y monoglicridos rios (desoxicolato y litocolato) se forman en el colon como consecuen-
que interaccionan con las sales biliares para ser absorbidos en el intes- cia del metabolismo bacteriano de los cidos biliares primarios. El ci-
tino proximal. do litoclico se absorbe mucho menos en el colon que el cido desoxi-
Los TG de cadena media tienen caractersticas especiales: son hi- clico. El cido ursodesoxiclico y otros cidos biliares aberrantes se
drolizados completamente por la lipasa pancretica, no requieren sa- detectan en cantidades mnimas. Los cidos biliares tienen propieda-
les biliares para su absorcin y , en caso de necesidad, pueden ser di- des detergentes en solucin acuosa, y por encima de una concentra-
rectamente tomados por el enterocito e hidrolizados por una lipasa de cin crtica de alrededor de 2 mM forman agregados moleculares de-
la mucosa. No necesitan ser reesterificados ni incorporados a lipopro- nominados micelas.
tenas y pueden pasar directamente al sistema portal. Por todo ello
son muy utilizados en frmulas especiales de alimentacin. Vescula biliar y esfnter de Oddi. En los perodos de ayuno, el es-
Las vitaminas liposolubles se absorben tras solubilizacin y for- fnter de Oddi ofrece una zona de alta resistencia al flujo de bilis desde
macin de micelas con las sales biliares. el conducto coldoco al duodeno. Esta contraccin tnica sirve para
Absorcin de hidratos de carbono. Se ingieren como almidn, su- impedir el reflujo del contenido duodenal a los conductos pancreti-
crosa y lactosa. Las amilasas salival y pancretica hidrolizan el almidn cos y biliar, y para facilitar que la vescula se llene de bilis. El factor
a oligosacridos y disacridos. Todos los hidratos de carbono deben ir principal que controla el vaciamiento de la vescula biliar es la hormo-
a monosacridos antes de ser absorbidos. Los disacridos son desdo- na peptdica CCK, que es liberada por la mucosa duodenal en respues-
blados por las disacaridasas de los microvilli del enterocito: ta a la ingestin de grasas y aminocidos, y produce una potente con-
Pg. 436
Fisiologa
traccin de la vescula, relajacin del esfnter de Oddi, aumento de de la trombina, actividad, que se acelera por la accin de la heparina o
secrecin heptica de bilis y, por tanto, un aumento de flujo de bilis a de sustancias heparinoides de las clulas endoteliales.
la luz intestinal. Como otros factores inhibidores de la coagulacin estn: la prote-
na C, protena S, y el inhibidor de la va del factor tisular. La protena C
se une a la protena S y produce una inactivacin del factor V y del fac-
TEMA 6. HEMATOLOGA. tor VIII y adems aumenta la liberacin del t-PA.
6.1. Fisiologa de la hemostasia. Estudio de la funcin hemostsica. Entre las diferentes pruebas
de laboratorio para estudio de la funcin hemostsica destacan:
Hemostasia primaria. Se trata de la respuesta inicial a la ruptura Nmero de plaquetas. Debe tenerse en cuenta que la trombope-
FS
vascular, como consecuencia de la accin del propio vaso sanguneo y nia es la causa ms frecuente de trastorno hemorrgico.
de las plaquetas. Tiempo de hemorragia (una de sus variantes es el denominado
Se produce contraccin vascular y adhesin plaquetaria al colge- tiempo de Ivy). El tiempo de hemorragia mide la actividad de la
no subendotelial expuesto por el traumatismo, a travs de la glucopro- hemostasia primaria, y por tanto se altera en enfermedades del
tena de membrana plaquetaria Ib (GP Ib), mediado por el factor von vaso sanguneo, trombopenias y enfermedades de la funcin pla-
Willebrand (factor vw) sintetizado en el endotelio capilar. quetaria. La trombopenia es la causa ms frecuente de prolonga-
Tras el contacto de la plaqueta con el colgeno, se producen altera- cin del tiempo de hemorragia. Si no existe trombopenia, hay que
ciones morfolgicas y bioqumicas de las plaquetas consistentes en: considerar a la enfermedad de von Willebrand.
1) Secrecin de grnulos plaquetarios (ADP, serotonina, calcio) con Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el tiempo de
capacidad de reclutar ms plaquetas y aumentar la actividad pla- Quick). Mide la actividad en la coagulacin extrnseca y sirve para
quetaria. el control de la anticoagulacin oral, ya que el primer factor que se
2) Formacin de tromboxano A2, a partir del cido araquidnico y la agota al actuar los anticoagulantes orales es el factor VII.
ciclooxigenasa, con lo que se produce mayor agregacin plaqueta- Tiempo de tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina-
ria y vasoconstriccin. kaolin). Mide la actividad de la coagulacin intrnseca y sirve para
3) Reordenamiento de fosfolipoprotenas de membrana plaqueta- monitorizar el tratamiento con heparina.
ria, con actividad procoagulante, con capacidad de ligar factor X y Tiempo de trombina. Mide la actividad del fibringeno.
activar el sistema de la coagulacin.
FISIOLOGA DE LA HEMATOPOYESIS.
Hemostasia secundaria o plasmtica, coagulacin propiamente Eritropoyesis. Los eritrocitos, al igual que el resto de las clulas de
dicha. la sangre, proceden de una clula indiferenciada (clula madre o pri-
Su finalidad es la formacin de un cogulo estable de fibrina. mitiva pluripotencial). El progenitor eritroide ms primitivo que se ha
Los factores de la coagulacin se pueden subdividir en los siguien- cultivado es el denominado unidad formadora de colonias tempranas
tes grupos: eritroides (UFCTe). Tras ella se produce otra ms madura, la unidad
1) Factores dependientes de la vitamina K. Tienen sntesis heptica, formadora de colonias eritroides (UFCe). Ambas son sensibles a la eri-
actuando como coenzima la vitamina K, que es necesaria para la tropoyetina y a otros factores de crecimiento. Luego se diferencian en
carboxilacin del cido glutmico, imprescindible para reaccionar proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el ncleo)
con el calcio y con los fosfolpidos plaquetarios y tisulares. Son fac- y eritrocitos. Este proceso ocurre en el adulto en la mdula sea. En el
tores dependientes de vitamina K la protrombina o factor II, VII, feto se produce en el hgado y bazo.
IX, X y las protenas C y S.
2) Factores sensibles a la trombina. Fibringeno o factor I, y los facto- Incorporacin de la hemoglobina. Para cumplir su funcin trans-
res V, VIII y XIII. Adems activa la protena C. portadora de oxgeno, los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobi-
3) Factores del sistema de contacto. Constituyen los primeros pasos na a su citoplasma. Para ello van acumulando cadenas de globina pro-
de la coagulacin y son los factores XII, XI, quiningeno de alto gresivamente desde el estado de proeritroblasto. Adems necesitan
peso molecular y precalicrena (MIR 90-91, 167). sintetizar el grupo hem, donde est incorporado el hierro. En los he-
mates normales del adulto, la hemoglobina A (alfa2-beta2) constituye
Adems de estos factores de coagulacin, que son protenas plas- el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (alfa2-delta2) y menos de un 1%
mticas, son necesarios fosfolpidos de las plaquetas y los tejidos, y de hemoglobina fetal o F (alfa2-gamma2).
calcio, que acta como puente entre ambos grupos (MIR 93-94, 118).
METABOLISMO DEL ERITROCITO.
Vas de la coagulacin. La glucosa es prcticamente el nico combustible usado por el hema-
1) Va intrnseca de la coagulacin. Constituida por la activacin se- te. Esta se utiliza para:
cuencial de los factores XII, XI, IX, VIII, X y V. Va glucoltica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa
2) Va extrnseca de la coagulacin. Activacin secuencial de protrom- hasta lactato, producindose dos moles de ATP por cada mol de gluco-
bina tisular o factor III, VII, X y V. sa. Se metabolizan en esta va alrededor de un 80-90% de glucosa.
Tras las convergencia de ambas vas en los factores X y V se produce Va de la hexosa monofosfato. Por la que se mantiene el glutation
posteriormente la activacin de la protrombina o factor II en trombina, reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y la
que a su vez dar lugar a formacin de fibrina a partir de fibringeno o membrana celular de la oxidacin. El 10% de la glucosa se metaboliza
factor I. en esta va.
Agregacin plaquetaria y secrecin de grnulos plaquetarios (es El hemate tiene unos requerimientos metablicos bastante mo-
decir la trombina produce una nueva reactivacin de la hemostasia destos dirigidos a hacer funcionar la Na+/K+ ATPasa, mantenimiento y
primaria). reparacin de la membrana y mantenimiento de los tomos del hierro
Activacin de los factores V, VIII y XIII. en forma reducida.
Activacin de la protena C.
ERITROCATERESIS.
Sistema de la fibrinlisis. Tiene como finalidad la destruccin de la Los hemates tienen una vida media aproximada de unos 120 das. Es
fibrina, dando lugar a los llamados productos de degradacin de la posible que su muerte fisiolgica se deba a una alteracin de la mem-
fibrina. Esta accin se realiza por medio del plasmingeno activado a brana, en concreto su flexibilidad, que les impide atravesar los estre-
plasmina. chos canales de la microcirculacin del bazo. El bazo, adems de elimi-
La activacin del plasmingeno tiene lugar fundamentalmente por nar los eritrocitos defectuosos tiene otras funciones, entre las que cabe
los llamados activadores tisulares del plasmingeno (t-PA), y tambin destacar el secuestro de parte de los hemates normales y de las pla-
por otros factores como el factor XII activado, el sistema de las quininas quetas, la posibilidad de una hematopoyesis extramedular, la elimi-
y la calicrena (MIR 96-97, 50). nacin de microorganismos y la regulacin de la circulacin portal (MIR
95-96 F., 94).
Inhibidores fisiolgicos de la coagulacin y fibrinlisis. El ms
importante es la antitrombina III (AT-III), que produce una inhibicin Catabolismo de la hemoglobina. Tras la eliminacin del hemate,
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la hemoglobina es catabolizada rpidamente. Los aminocidos son li- tencial de accin puede viajar en ambas direcciones a travs de la
berados por digestin proteoltica, el grupo hem es catabolizado por membrana excitada y cumple la ley del todo o nada, es decir, o se
un sistema oxidante microsmico y el anillo de porfirina se convierte propaga por toda la membrana (si sta est en buen estado) o no lo
en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hace en absoluto.
hgado. El hierro es incorporado inicialmente a la ferritina, protena de
depsito, pero finalmente es transportado a la mdula por la transfe- Fibras mielnicas y amielnicas. La mielina est formada funda-
rrina (MIR 98-99, 214; MIR 96-97 F., 227). mentalmente por la esfingomielina, un fosfolpido aislante que depri-
me el flujo inico a travs de la membrana. En las fibras mielinizadas,
sta constituye una vaina que rodea al axn, interrumpida cada 1-3
TEMA 7. NEUROLOGA. mm por los ndulos de Ranvier. Los iones no pueden fluir a travs de
las gruesas vainas de mielina pero s lo pueden hacer a travs de los
ndulos de Ranvier. Por tanto, los potenciales de accin slo pueden
7.1. Conduccin nerviosa. suceder en los ndulos y se dirigen de ndulo a ndulo en un patrn
que se conoce como conduccin saltatoria. Esta tiene importancia por
Las seales nerviosas se transmiten mediante potenciales de accin, tres razones:
que son cambios rpidos del potencial de membrana. Existen tres eta- Aumenta la velocidad de transmisin nerviosa entre 5 y 50 veces
pas: de reposo, de despolarizacin (al aumentar la permeabilidad al en las fibras mielinizadas.
sodio) y de repolarizacin (se cierran los canales de Na+ y se abren los Se conserva la energa del axn, porque slo se despolarizan los
de K+). ndulos, por lo que la prdida de iones es muchsimo menor que si
la conduccin sucediese de otro modo y por tanto se necesita me-
PROPAGACIN DEL POTENCIAL DE ACCIN. nor metabolismo.
Un potencial de accin que sucede en un punto cualquiera de una El aislamiento suministrado por la mielina permite que la repola-
membrana excitable suele excitar porciones adyacentes de la mis- rizacin suceda con una transferencia mnima de iones y rpida-
ma, lo que provoca la propagacin del potencial de accin. Este po- mente.
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Fisiologa
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mdula por las races dorsales de los nervios raqudeos. Desde all
pueden seguir fundamentalmente dos vas.
El sistema columna dorsal - lemnisco medial. Suben por las colum-
nas posteriores de la mdula, haciendo su primera sinapsis en los
ncleos bulbares de Goll y Burdach y cruzando a nivel del bulbo al
lado opuesto, formando el lemnisco medial y acabando en el tla-
mo ((ncleo ventral posterolateral). Conducen impulsos llamados
epicrticos o de discriminacin fina y vibratoria. Es una va de con-
duccin muy rpida y presenta un alto grado de orientacin espa-
cial con respecto al origen del estmulo.
El sistema anterolateral. Tiene su primera sinapsis en las astas dor-
Figura 35. Conduccin nerviosa en una fibra mielnica. sales de la sustancia gris medular y, tras cruzar al lado opuesto de
la mdula, asciende por las columnas blancas anteriores y latera-
Velocidad de conduccin. Esta depende de varios factores: les (fascculo espino-talmico lateral), para terminar en todos los
Mielina. Es mayor en las mielinizadas que en las amielnicas. niveles del tronco y tambin en el ncleo ventral posterolateral del
Dimetro de la fibra. Mayor a mayor dimetro. tlamo. Es un sistema ms lento, con menor grado de orientacin
Por tanto, la velocidad de conduccin vara entre 0,5 m/seg. en las espacial. La sensibilidad que conduce se denomina protoptica,
fibras amielnicas ms pequeas, a 120 m/seg. en las fibras mieliniza- con capacidad de diversas modalidades: dolor, temperatura y sen-
das muy grandes. En las fibras nerviosas mielinizadas la velocidad au- saciones de tacto grosero (MIR 97-98, 251; MIR 97-98F, 167).
menta aproximadamente con el dimetro de las mismas y en las amie- Desde el tlamo se distribuyen hacia la corteza sensorial, donde
lnicas lo hace con la raz cuadrada de su dimetro (MIR 96-97, 43). existe una representacin sensitiva del cuerpo, el llamado homnculo
sensitivo.
TIPOS DE FIBRAS NERVIOSAS.
Existen dos clasificaciones, una general en la que estn comprendidas
las fibras motoras, sensoriales y autnomas y otra referida slo a las
sensitivas. Aqu nos referiremos a la general (fibras de tipos A, B y C),
incluyendo la clasificacin sensorial (tipos I, II, III y IV) junto a cada
clase de fibra sensitiva.
Fibras A: corresponden a fibras mielinizadas gruesas de los ner-
vios espinales. Existen diversas clases:
- Fibras A alfa: poseen un dimetro entre 10 y 20 micras y una
velocidad de conduccin de 60-120 m/s. Aqu se incluyen las
motoneuronas del m. esqueltico, fibras sensitivas
anuloespirales del huso muscular (tipo Ia) y fibras del rgano
tendinoso de Golgi (tipo Ib). Tambin pertenecen a este grupo
algunas fibras tctiles muy diferenciadas (cuerpos de
Meissner), vibratorias (corpsculos de Pacini), receptores del
pelo y fibras expandidas del huso muscular.
- Fibras A beta: dimetro de 8-9 micras y velocidad de 30-70 m/s.
Comprenden la mayora de las fibras tctiles muy diferencia-
das (cuerpos de Meissner), vibratorias (corpsculos de Pacini),
receptores del pelo y fibras expandidas del huso muscular, to-
das ellas del tipo II de la clasificacin sensorial.
- Fibras A gamma: fibras motoras del huso muscular, de 1 a 8
micras de dimetro y hasta 50 m/s.
- Fibras A delta: entre 3 y 8 micras y hasta 50 m/s. Engloba las
fibras tipo III de la clasificacin sensorial, dedicadas a la trans-
misin del dolor agudo, la temperatura fra y el tacto-presin
groseros.
Fibras B: dimetro de 3 micras y velocidad de hasta 15 m/s. Corres-
ponde a fibras levemente mielinizadas, encargadas de la informa-
cin autonmica preganglionar.
Fibras C: no mielinizadas y finas (0,5-2 micras), son las ms lentas
(0,5-2 m/s). Componen aproximadamente el 50% de los nervios
perifricos. Son las fibras sensitivas tipo IV, relacionadas con el do-
lor sordo continuo, el prurito, la temperatura caliente y el tacto gro-
sero. Tambin son fibras C las autonmicas postganglionares.
SENSIBILIDAD SOMTICA.
Los sentidos somticos son los mecanismos nerviosos que recogen
informacin sensorial del cuerpo y se diferencian de los sentidos espe-
ciales que son: vista, odo, olfato, gusto y equilibrio, cuya fisiologa es Figura 36. Vas de la sensibilidad.
considerada en otros apartados del manual.
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Sistema motor. La funcin motora est sometida a un control muy FISIOLOGA DE LA PLACA MOTORA
estrecho en el que intervienen distintas partes del SNC. Entre ellas es
necesario mencionar a la corteza motora, los ganglios basales, el cere-
belo y la mdula espinal.
EL CEREBELO.
Figura 37. Vas motoras. Al igual que los ganglios basales, el cerebelo recibe estmulos cortica-
les y modula la funcin del tracto piramidal a travs del tlamo. Est
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Fisiologa
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husos (al aumentar la longitud de la fibra muscular) produce una
contraccin refleja de las grandes fibras esquelticas que los ro-
dean. Este reflejo se produce por una va monosinptica en la que
una fibra sensitiva tipo Ia que tiene su origen en el huso, penetra
por el asta posterior y realiza una sinpsis directa con las neuronas
del asta anterior que inervan las fibras del mismo msculo del que
procede el estmulo (MIR 96-97, 54).
Reflejo tendinoso. Se produce cuando se excita el rgano tendinoso
de Golgi capaz de detectar la tensin muscular. El estmulo llega a
la mdula a travs de fibras tipo Ib que excitan interneuronas in-
hibidoras que conectan con el asta anterior. As un aumento de
tensin muscular inhibe directamente al msculo individual sin
afectar a los msculos adyacentes.
Reflejo flexor o de retirada. Ante un estmulo sensorial cutneo de
cualquier tipo, pero sobre todo doloroso (por esto se ha denomina-
do tambin reflejo nociceptivo o de dolor), se produce una con-
traccin de los msculos flexores de la extremidad y una relajacin
de los extensores (MIR 96-97 F., 230).
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