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FECHA DE DISPENSACIN

PARA ESTUPEFACIENTES, ANTIBITICOS, PSICOTRPICOS,


Y SUSTANCIAS DE RIESGO

(opcional)

(opcional)

MATRCULA
Tipo Nmero
Tipo y nmero de matrcula en letra manuscrita

Por rengln podrn prescribirse hasta 2 (dos) envases grandes (o de nica presentacin) o su equivalente en envases chicos
hasta un mximo de 4 (cuatro) indicando cantidad con nmero y letra.

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