Universidad Adolfo Ibez Economa e Instituciones

Judicializacin en las
Isapre: Diagnstico,
Anlisis y Medidas de
Polticas Pblicas.

Integrantes:

Giuseppe Lino
Marcelo Riffo
Anbal Villaseca
Sebastin Zabaleta
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

ndice

Resumen Ejecutivo 3

Diagnstico General 3

Diagnstico Institucional 6

Experiencia Comparada 9

Judicializacin 10

Medidas de Poltica Pblica 13

Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

Resumen ejecutivo
El presente documento describe la estructura y diseo institucional del Mercado de
Salud privado en Chile, sus caractersticas y problemas actuales, para luego poder
analizar el reciente y cada vez mayor, problema de la judicializacin en el alza de
los planes de salud, el cual se da debido a la estructura del mercado en Chile, que
permite la llamada integracin circular. Este diseo contrapone incentivos entre
aseguradores y prestadores, los cuales se relacionan a travs de un grupo
empresarial, dificultando la contencin de costos y motivando alzas de planes
difcilmente verificables de manera objetiva. De acuerdo a la experiencia comparada
en pases con una institucin similar a la chilena en salud como Colombia,
establecemos los riesgos de continuar la dinmica expansiva de judicializacin y
establecemos sugerencias de poltica pblica inspiradas en el diseo institucional
holands, el cual es sindicado como uno de los mejores del mundo en trminos de
calidad y satisfaccin del paciente.

Diagnstico General

En el marco de la economa de la salud, existen ciertas complejidades que

distinguen al mercado de la salud con otros. Arrow1(1963) explica que la salud es
un mercado de atenciones mdicas. Existen ciertas distorsiones como la ausencia
de racionalidad en pacientes para tomar decisiones, dada la falta de informacin e
incertidumbre del momento de enfermarse, el tiempo de convalecencia y el
tratamiento adecuado. Esto configura el Bien de Confianza donde todo el poder
de decisin es delegado sobre los agentes prestadores del servicio. Luego la
demanda y frecuencia por prestaciones mdicas puede ser manejada por el
prestador sin mayor contrapeso.
La incertidumbre es resuelta mediante mecanismos de seguros, introduciendo dos
niveles de operacin: Prestadores y Financiadores. La aparicin del asegurador
intermediario entre prestador y paciente presenta el llamado bien de bsqueda; el
consumidor aprende sus caractersticas a travs del uso. Uno de los problemas de
este mecanismo es la existencia de riesgo moral y seleccin adversa, promoviendo
seleccin de riesgos, tendiendo a cubrir a las personas con menor riesgo, lo que
aumenta costos de asegurarse para personas con mayor riesgo o excluyndolas.
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Mercado de la salud en Chile

Chile durante la segunda mitad del siglo XX vive una transformacin de la poltica
pblica pasando desde un paradigma Keynesiano de financiamiento y provisin de
servicios de salud hacia uno de Economa social de Mercado, dando mayor
protagonismo a la provisin privada en ambos niveles de operacin2. Se configura
hasta la actualidad, un Mercado de salud mixto segmentado3, con actores estatales
y privados. Tras diversas reformas, actualmente tenemos un sistema donde las
personas, por ley, deben aportar el 7% a una aseguradora estatal como el Fondo
Nacional de Salud (FONASA) o privada en las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRE). En el ltimo caso se puede aportar un monto voluntario por sobre el 7%
hasta completar el valor del plan elegido.La distribucin de la poblacin total a 2010
en las aseguradoras es FONASA con un 78,2% y un 21,8% en sistema de ISAPRE,
de las cuales un 97% de los afiliados corresponde a ISAPRE abiertas4. Esta
proporcin de afiliados pertenecientes a ISAPRE, pequea en comparacin con
FONASA conlleva desmejoras en su eficiencia, debido a su caracterstica de
mercado de seguros.

Fuente: Mercado de la Salud Privada en Chile. PUCV. 2012. Tabla 8.

FONASA funciona como un sistema de reparto, donde todos los beneficiarios

acceden a un Plan nico de Salud. Sin embargo, est dividido por tramos de
acuerdo a la situacin de vulnerabilidad del cotizante, donde los primeros tramos
renen a personas sin ingresos para los cuales la atencin es gratuita, para luego
dar paso a tramos superiores de acuerdo al ingreso mensual imponible y la cantidad
de cargas familiares. Tramos C y D deben pagar un 10% y 20% de las prestaciones
mdicas correspondientes.

2
Aedo, Cristin. (2001). Las reformas en la Salud en Chile en La transformacin econmica de
Chile. 2 edicin. Centro de Estudios Pblicos, pp 610-611.
3
IV Congreso Latinoamericano de rganos Reguladores y de control de los sistemas de salud.
Superintendencia de Salud de Chile, 2011, pp 75-77.
4
Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. (2012). Mercado de la Salud Privada en Chile.
Estudio Solicitado por Fiscala Nacional Econmica, pp 94.
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Las ISAPRE son un sistema de seguros privados de salud, basados en contratos

individuales pactados libremente entre las personas y las instituciones. Los
beneficios comprometidos son como mnimo aquellos establecidos por la autoridad
a travs del Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud y en forma
voluntaria, se pueden contratar beneficios adicionales (Plan Complementario). Los
primeros se financian a travs de una prima universal y aportes netos de un fondo
de compensacin solidario y el Plan Complementario se financia en base a una
prima ajustada por riesgo5.

La regulacin de este mercado se da a travs de la Superintendencia de Salud,

como organismo pblico que est destinado a proteger y garantizar los derechos de
salud de las personas. Para ello debe Supervigilar a las ISAPRE para el
cumplimiento de las obligaciones estipuladas por la ley respecto a GES, contratos
de salud, leyes y reglamentos vigentes. Mismas obligaciones fiscalizadoras tendr
con FONASA y con los prestadores de salud pblicos y privados.

Enfocndonos en el mercado de la salud privada, en su nivel de aseguradoras, los

principales actores en trminos de afiliados estn distribuidas en el siguiente grfico:
En comparacin con 1990, han disminuido los oferentes en este nivel, lo cual
constituye una concentracin del mercado de Isapre.

Fuente: Mercado de la Salud Privada en Chile. PUCV. 2012. Grfico 10.

5
IV Congreso Latinoamericano de rganos Reguladores y de control de los sistemas de salud.
Superintendencia de Salud de Chile, 2011, pp 75-77.
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El segundo nivel del mercado privado es el de los prestadores de servicios

mdicos, los cuales en Chile existen pblicos o privados. Estos estn distribuidos
en Hospitales, Clnicas, Instituciones de Atencin Primaria y Consultas Particulares.
La distribucin pblico-privada est descrita en el siguiente grfico:

Fuente: Clnicas de Chile A.G. 2012. Grfico 8.

Dado que FONASA engloba a la mayora de afiliados, la participacin en

prestadores est distribuida de manera ms homognea entre pblico y privado,
dando indicios de complementariedad y que los prestadores privados tambin
apuntan a satisfacer la demanda de los tramos C y D de FONASA, adems de los
afiliados a ISAPRE.

De acuerdo a la ley vigente en Chile, las ISAPRE no pueden desempearse tambin

como prestadores ni tampoco establecer relaciones de propiedad entre uno y otro.
Sin embargo, mediante una figura diferente como lo es la de la integracin circular,
donde aseguradora y prestador son propiedad de un mismo grupo de inversin,
existe relacin. Dentro de los costos de las ISAPRES el 78,95 corresponde a gastos
en prestadores, donde el mercado en general presenta una tasa promedio de
compras a empresas relacionadas de un 19,2%, siendo la ms alta un 32 %6.

Diagnstico Institucional
Un indicador relevante para definir el diseo institucional de un determinado sector
en un pas es el enfoque realizado por la Constitucin Poltica de la Repblica. En
1925, el artculo 10 de las garantas constitucionales dispona que [] El Estado

6
Superintendencia de Salud. Anlisis de los Costos de Operacin ISAPRE. Proceso de
Adecuacin de Contratos 2016. 29 DE Marzo de 2016.Slide 8.
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

debe velar por la salud pblica,[]Deber destinarse cada ao una cantidad de

dinero suficiente para mantener un servicio nacional de salubridad7. Sin embargo la
transicin ideolgica hacia un Estado Liberal establece un tipo de responsabilidad
del Estado diferente, el cual est consagrado en la Constitucin Poltica de 1980,
donde El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin,
proteccin y recuperacin de la salud[]Es deber preferente del Estado garantizar
la ejecucin de las acciones de salud, sea que se presten a travs de instituciones
pblicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podr
establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendr el derecho a elegir el
sistema de salud al que desee acogerse, sea ste estatal o privado8. Observamos
el paso desde un Estado proveedor de servicios a un Estado Regulador9. En el
marco de la Salud Privada, se explica el rol de la fiscalizacin como central, dada la
necesidad de proteger al ciudadano chileno, la mantencin de la calidad y acceso a
salud de la nacin es parte de las obligaciones por las que tiene que velar el Estado.
Le corresponder, asimismo, la coordinacin y control de las acciones relacionadas
con la salud.
Tambin en parte hay una razn moral por parte del estado, ya que este debe
preocuparse del bienestar de su poblacin, entre los cuales se encuentra la salud,
por esto es necesario la intervencin estatal en el control y coordinacin del
mercado de la salud, con el fin de mantener altos estndares de calidad en la
entrega de este servicio.
Como organismo de control del mercado est la Superintendencia de salud, que
tiene a cargo la fiscalizacin tanto del sector pblico como privado, en el ltimo caso,
se hacen fiscalizaciones a las ISAPRES para regular si se estn cumpliendo las
garantas de salud y con el otorgamiento de beneficios y prestaciones adecuadas a
los acordado, adems de su situacin financiera, intentando evitar abusos reflejados
en los estados contables de las empresas de salud o posibles manejos financieros
que comprometan la viabilidad de la proteccin de la aseguradora para con el
afiliado. La superintendencia tiene la capacidad de imponer sanciones, medidas
restrictivas y multas para las empresas que no cumplan con los requerimientos, por
ejemplo, en la ltima fiscalizacin que se tiene registro la ISAPRE Masvida result
con varias multas, sumando 980 UF: No incluy en las deudas afectas a garanta,

7
Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. (2012). Mercado de la Salud Privada en Chile.
Estudio Solicitado por Fiscala Nacional Econmica, pp 11.
8
Idem.
9
Majone & La Spina. (1993). El Estado Regulador, Gestin y Poltica Pblica, Vol. II, No II, 2do
Sem 1993.
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las obligaciones con sus farmacias en convenio producto de los usos de

excedentes, por un total de $3.186.150.902.

Es importante en el anlisis del mercado privado de la salud tener en cuenta que,

en el mercado global de la salud, adems de la Regulacin, el Estado ejerce un rol
subsidiario. Esto significa que el diseo institucional responde a un Estado que va
en ayuda de aquellas personas que no cuentan con la dotacin de recursos
necesaria para integrarse de manera correcta a los mercados de bienes y servicios.
Sin embargo, vemos en los datos y el diseo institucional que la provisin de
servicios y bienes desde el Estado va ms all del rol subsidiario, lo cual introduce
tensiones e incentivos cruzados con el mercado de salud privada. Esto por ejemplo
se ve en que el Estado no establece subsidios para integrar a las personas al
sistema de Salud privado, sino que ofrece la opcin de atencin en un sistema de
salud pblico.

Transicin de Escuelas Econmicas

La instauracin del diseo institucional actual responde a una gnesis Neo Clsica
desde las reformas en Dictadura para luego asumir transformaciones especialmente
desde la dcada de 1990 en adelante. Una primera etapa de no intervencin del
Estado en asuntos econmicos se mantuvo hasta que la coyuntura econmica la
hizo mutar hacia medidas menos extremas. La crisis econmica de hizo que el
Estado interviniera para absorber las deudas de bancos y empresas. Pese a esto y
gracias a la famosa "rebelin de las mesas de dinero" deneg el intento de
restablecer un estado intervencionista. Actualmente se puede ver una poltica
econmica del Estado mucho ms regulada y con matices ms conservadores, se
puede apreciar por ejemplo en el hecho de que el banco central es una entidad
prcticamente independiente y tambin en las libertades individuales que se han
mejorado debido a las reformas de libre mercado efectuadas en el ltimo tiempo10.
Conectando esto con el mbito de la salud, tambin se han implementado grandes
cambios, se ha pasado a travs de la Superintendencia de Isapre y luego del 2005
se cambi por la Superintendencia de Salud, la cual tiene mayores atribuciones
fiscalizadoras que tienen en cuenta fallas de mercado y tambin la aprobacin de
proyectos que establecen coberturas mnimas obligatorias para todo plan de salud,

10
Larrain, Felipe. (2001). Un cuarto de siglo de reformas fiscales en La transformacin econmica
de Chile. 2 edicin. Centro de Estudios Pblicos, pp 610-611
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introduciendo aspectos regulatorios relevantes para el funcionamiento del mercado

pero cuidando no subvertir las lgicas internas del mismo.

Experiencia comparada: Colombia y Holanda.

Colombia se presenta como un caso comparable dada la proximidad cultural y que

tambin es mixto segmentado. El estado ac funciona como un ente regulador y
controlador a travs de diferentes rganos. Existen dos tipos de rgimen, el
contributivo que vincula a aquellas personas que trabajan y poseen el dinero para
pagar el seguro y el subsidiario, que considera a aquellas personas de bajos
recursos que no pueden pagar este servicio. Para el caso del rgimen subsidiado,
este se financia adems de los impuestos cobrados por el estado, de lo que se
rescata del aporte de los pertenecientes al contributivo, de esta manera la parte
pobre del pas tenga acceso a la salud. Las entidades de promocin de salud (EPS)
privadas o pblicas como Isapre y Fonasa. Estas ofrecen servicios en instituciones
pblicas o privadas a sus afiliados. Un caso a mencionar es el de la aseguradora
SALUDCOOP la cual tuvo que ser liquidada por el estado debido a problemas de
corrupcin y judicializacin, esto es algo que se puede llegar a ver en el futuro en
Chile si es que se amplifican los casos de judicializaciones. Colombia se puede
visualizar como un caso con condiciones similares a las del modelo chileno,
aprendiendo de esto para no cometer sus errores.

Holanda es un benchmark al cual consideramos apropiado apuntar en

institucionalidad. Es top 1 mundial en el estudio Euro Health Consumer Index 201611
en cuanto a funcionamiento global del sistema de salud. Su diseo institucional
consiste en la obligatoriedad de la persona para el contrate un seguro de salud, el
cual consta de 2 factores claves, el financiamiento del estado que asegura a todas
las personas sin importar sus caractersticas (por ejemplo, edad) y los privados que
compiten por captar clientes para prestarles sus servicios. Al compararlo con chile,
quedamos al puesto que al tener la divisin desequilibrada entre la salud privada y
pblica se produce muchas desigualdades y tambin fallas de mercado que
perjudican el funcionamiento del sistema. Un hecho importante a mencionar es que
el Estado le entrega una prima al privado por la persona que posee un riesgo
elevado con tal de garantizar este servicio. Adems, el gobierno subsidia a las

11
Health Consumer Index Report 2016. Recuperado de
http://www.healthpowerhouse.com/files/EHCI_2016/EHCI_2016_report.pdf
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

personas que no les alcanza para pagar el seguro, de acuerdo a sus ingresos
incluso pueden ayudarlos a pagar la totalidad del saldo. Otro punto a favor es el
sistema de seguro de salud bsico, el que cual tiene un nivel alto de por s, por lo
que en la mayora de los casos no es necesarios contratar seguros complementarios
que haran ms caros los pagos.

El Problema de la Judicializacin

Por ley se establece que el valor del plan base el cual puede variar una vez al ao
sin que esa alza supere un rango del 30% del promedio ponderado de las
variaciones de todos los planes, se le deber informar al cotizante, ya que este
puede incursionar en acciones legales para detener esta alza o adecuarse a otro
plan. Aqu es donde se produce el conflicto ya que un nmero cada vez mayor de
personas acuden a abogados para frenar las alzas. Segn un estudio publicado por
Altura Management en el ao 201512 fueron un total de 185,310 causas en todo el
pas, en trminos de costas se gastaron 44.339 millones de pesos, tambin se sabe
que el ahorro del cotizante versus las ganancias del abogado es de 22% para
cotizante 78% abogados.
Un tema importante es que el ao 2016 hubo un 10,7% de judicializacin en los
planes y por parte de la Asociacin de Isapres se advierte que hasta un 12,8% se
sostienen sin presentar problemas financieros, por tanto un ritmo similar puede
provocar que algunas Isapres adecen su estructura de costos para dar cuenta de
este problema lo que puede llevar al empeoramiento del servicio, menores
coberturas, eleccin de riesgo con mayor castigo a personas de riesgo alto o incluso
la salida de actores en el mercado o la quiebra. Necesariamente la sostenibilidad y
la eficiencia del sistema estn en jaque.

Argumento legal: Arbitrariedad en el alza de los planes

El anlisis del problema se centra en el expediente de recurso de proteccin para

detener el alza de precio base. Se ha apelado a que la existencia de un alza

12
Judicializacin Planes de Salud Isapre 2015. Altura Management Consultores. Recuperado de
http://www.alturamanagement.cl/wp-content/uploads/2015/02/Estudio-Judicializacin-Isapres-
2015.pdf
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

unilateral en los precios de salud afecta el derecho de propiedad garantizado por

ley sealado en el artculo 24 de la Constitucin Poltica de 198013, pues produce
una disminucin en el patrimonio de las personas a travs de un alza del precio que
las aseguradoras no logran justificar a travs de criterios objetivos. Las cortes han
considerado este criterio sealando que si bien, el alza unilateral de los planes de
salud es una facultad legal, debe ser aplicada de manera excepcional y
obedeciendo a condiciones objetivas de cambio. El tribunal constitucional en su fallo
ROL 1856-10, establece el ajustar el precio base de los planes de salud debe
obedecer a un cambio efectivo y comprobable del valor econmico de las
prestaciones mdicas, en razn de una alteracin sustancial de sus costos y no a
un simple aumento debido a fenmenos inflacionarios o a la frecuencia del uso del
sistema (Considerando sexto). Por lo tanto, se considera que el alza de precios se
da de manera arbitraria dada la relacin que existe entre prestadores y
aseguradoras, dada la relacin entre una y otra, la llamada integracin circular.

Integracin Vertical en el Mercado de Salud

Si bien la integracin vertical en su origen puede tener la finalidad de contener

costos, en el caso de las Isapre se puede dar que la aseguradora y prestador
cumplan la ley al no estar relacionados directamente pero s a travs de un holding,
coordinndose para generar beneficios extras mediante alza de precios de
prestaciones cuya frecuencia puede ser manejada por los prestadores dado el bien
de confianza antes analizado. La integracin vertical cumple un rol que daa la libre
competencia, ya que puede provocar tendencia a la concentracin, generar barreras
de entradas al mercado, la suavizacin de la competencia por calidad, entre otros
problemas14.
La ley prescribe la integracin vertical pero no la integracin circular, por lo que este
tipo de integracin es legal, lo que tiene implicancias en la regulacin dado que la
Superintendencia de Salud no tiene potestad para fiscalizar holdings.

En la tabla n1 se muestra el porcentaje de la propiedad de los prestadores de

servicio por parte del holding dueo de la Isapre.

13
Fundacin Jaime Guzman. (2013). Tiene solucin el problema de la judicializacin de alza de
los planes de salud? . Ideas & Propuestas. N 135.
14
Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. (2012). Mercado de la Salud Privada en Chile.
Estudio Solicitado por Fiscala Nacional Econmica, pp 174.
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

Tabla 1. Fuente: Prestadores de Salud, Isapres y Holdings: Relacin Estrecha?,

Superintendencia de salud (2013)

Un ejemplo de concentracin de costos con empresas relacionadas puede ser visto

en la tabla n2, la que muestra que banmedica es la Isapre que ms costos por
prestaciones con empresas relacionadas, luego le sigue Consalud y Vida tres.

Tabla 2 Fuente: Prestadores de Salud, Isapres y Holdings: Relacin Estrecha?,

Superintendencia de salud (2013)

En la tabla n3 se aprecia la concentracin de facturacin por parte de prestadores

con isapres relacionadas.
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

Tabla 3. Fuente: Prestadores de Salud, Isapres y Holdings: Relacin Estrecha?,

Superintendencia de salud (2013)

Medidas de Polticas Pblicas

Entendemos que este es un problema que debe ser mitigado con medidas de corto,
mediano y largo plazo. El IPC de la salud desechado por el gobierno actual, a travs
del Instituto Nacional de Estadsticas, elaboraba tres ndices anuales de variacin
en el gasto en salud, considerando factores como las variaciones de precios de las
prestaciones de salud, la frecuencia de uso de las mismas y el gasto en subsidios
por incapacidad laboral (licencias mdicas). Bajo el mismo principio sugerimos su
restitucin con un mejoramiento del indicador a travs de un panel de expertos o
comisin de adecuacin compuesto por representantes del Ministerio de Salud,
Superintendencia, expertos y un representante de las aseguradoras que opere con
criterios tcnicos para determinar indicadores referenciales de la variacin de
precios
Judicializacin en las ISAPRE Economa e Instituciones

La gran variedad de planes complejiza la decisin de los usuarios, resintiendo su

posicin negociadora, por lo que proponemos la creacin de un plan nico
garantizado de salud, con coberturas mnimas determinadas por la autoridad de
salud, adems de coberturas catastrficas y aranceles establecidos por un consejo
consultivo. Este ser un plan nico y tendr un precio determinado por las Isapre,
igual para todos los beneficiarios de tal entidad.

El problema de la integracin circular y los incentivos dismiles con la contencin de

los costos en salud derivados de ella obligan a limitar esta estrategia de negocios,
lo que en el corto plazo puede ser analizado en sus costos y beneficios mediante
brindar mayores potestades a la Superintendencia de Salud para que pueda
fiscalizar a los holdings. Entendemos que un cambio de la regulacin que prohba
este tipo de ordenamiento empresarial puede tener efectos nocivos como la salida
de actores del mercado que lo concentren an ms. Por ello es que se necesita
estudiar gradualmente la manera de limitar la integracin circular sin que ello
implique costos en el valor o calidad para los afiliados de Isapre o la disponibilidad
de prestadores.

Consideramos que, tal como en Holanda, una proporcin mayor del tamao del
mercado de salud privada tendr mejoras en su desempeo al existir mayor
cantidad de afiliados, dado que los costos totales crecen en menor proporcin que
el aumento en la cantidad de produccin: a mayor cantidad de afiliados, menores
costos y por tanto menores precios en los valores de los planes. Es por esto que
como medida de largo plazo entendemos que la mejora en las condiciones de
competencia del mercado de las Isapre, permite instalar incentivos en la poblacin
que hagan migrar a una parte creciente de ella al sistema Privado a travs de
subsidios estatales a personas con riesgo, lo cual permite limitar el problema del
riesgo moral y la seleccin adversa.