M#del#Mar#Centeno####

Unidad#de#Medicina#Perinatal##
Hospital#Universitario#de#Cruces#
#
Definicin

lo primero que entra en la pelvis materna es la nalga y/o pies fetales.

Variedad

! Nalgas puras (A-70%)

! Nalgas completas (B-5%)

! Nalgas incompletas:(C-25%)

Incidencia a trmino 3-4%

 Factores de riesgo
! Maternos:
malformaciones uterinas
miomas
nuliparidad

! Ovulares:
placenta previa
oligoamnios-hidramnios
cordn corto
! Fetales:
gestacin mltiple
pretrmino
malformaciones fetales
! Otros:
antecedente de nalgas
componente hereditario
Diagnstico
! Exploracin:

# Leopold
Foco auscultacin fetal
T.vaginal

(falsos positivos y falsos negativos)

! Ecografa:

!En la semana 37
!Al inicio del trabajo de parto
 Fundamentos
! Mecanismo del parto de
nalgas ms complicado
que el de un parto en
ceflica, lo que supone
mayor riesgo de eventos
adversos (prolapso de
cordn, atrapamiento de
cabeza, traumatismos).
! Peor pronstico fetal no
relacionado con la va de
parto.
Antecedentes
 Claves
! Condiciones#

! Criterios#de#seleccin#
#
#
! Valoracin#intraparto#

! Tcnica#adecuada##
 Condiciones
Imprescindible

Hospital adecuado

Presencia de dos toclogos

Anestesista disponible

Asistencia peditrica
 Criterios de seleccin
Peso#fetal#estimado# #< 4000 gr
#
#
#
Variedad#de#nalgas##
 Criterios de seleccin
Actitud de la cabeza fetal

Flexionada# Indiferente# Deexionada#

Riesgo hasta del 70% de lesin medular fetal

 Criterios de seleccin

Se realizar una valoracin clnica de la pelvis; no es necesaria la

pelvimetra radiolgica. El mejor indicador de una apropiada proporcin
feto-plvica es el adecuado progreso del parto.
 Valoracin intraparto
Progresin de la dilatacin

Se recomienda que, en presencia de dinmica adecuada, el

progreso de la dilatacin sea al menos de 0,5 cm/hora. Parece
prudente que a partir de los 5 cm se complete la dilatacin en
un mximo de 7 horas.
 Valoracin intraparto

Amniorrexis#
#
#
Oxitocina#
 La analgesia se utilizar con los mismos criterios que en la
presentacin ceflica.
Evitaremos riesgo de iniciar pujos antes de que la dilatacin sea
completa.
Permitir maniobras obsttricas ms complejas, en caso de
complicaciones con hombros y/o cabeza.
Control intraparto

Preferible la MEF continua durante la

dilatacin e imprescindible en el
expulsivo.
 Valoracin intraparto
Periodo expulsivo

La duracin de la fase pasiva de la segunda etapa del

parto puede durar hasta 90 minutos, permitiendo que
la nalga descienda en la pelvis. Una vez que
comienza la fase activa y se inician los pujos, el parto
debe ser inminente despus de 60 minutos. Los pujos
maternos son esenciales para un parto seguro y
deben ser alentados.
Tcnica correcta
Cmo mantener o recuperar?
! La simulacin clnica puede jugar un papel importante en el
rescate de la asistencia vaginal al parto de nalgas en aquellos
centros donde se haya dejado de practicar.

! Adems, afianza la tcnica y la confianza de los profesionales

en aquellos centros que la conservan.

! Es fundamental en el proceso formativo de los residentes no

sustituyendo a los mtodos tradicionales sino
complementndolos.

Deering et al. Obstet Gynecol 2006;107(1):86-89

Mecanismo del parto de nalgas
Cilindro fetal

Encajamiento

Descenso y rotacin interna

Flexin y desprendimiento

Rotacin externa

!
 Mecanismo del parto de nalgas
Hombros Cabeza

Encajamiento: ES en el dimetro Encajamiento: sutura sagital en el

transverso. Se ve el vrtice inferior de
transverso del ES.
la escpula

Descenso y rotacin interna: 90 para

Descenso y rotacin interna: dorso gira situar la nuca debajo de la snfisis.
90 para que el dba ocupe el
anteroposterior
Coincide con la salida de los hombros.

!
!
Aqu#comienza#la#Ayuda#Manual! Aqu#comienzan#las#Maniobras#para#la#
Cabeza#
#
 Maniobras
! Pequea extraccin podlica o ayuda manual:

Bracht (hombros, brazos y cabeza)

Rojas (hombros)

Mauriceau (cabeza)

! Gran extraccin podlica:

todo intento de extraccin fetal antes de la salida
de la nalga.
#
 Hombros-cabeza

Maniobra de Bracht
 Extraccin hombros
Maniobra de Rojas
 Cabeza ltima
Maniobra de Mauriceau
Cabeza ltima
Maniobra de Praga
#
! Una mano en horquilla sobre la
nuca del feto, mientras la otra
coge los pies.
! Traccin hacia abajo y cuando
el suboccipucio se sita debajo
de la snfisis se eleva el cuerpo
fetal acercando su dorso al
vientre materno.
! Posibilidad de hiperextensin
de columna cervical si
elevacin excesiva.
 Cabeza ltima
# #Frceps de Piper
Dificultad extraccin hombros
Prevenirlo utilizando una tcnica correcta. Si an
as se presenta imprimir al tronco una rotacin de
180 grados.

Si esto falla es conveniente comprobar si la

cabeza humeral se toca en la axila
(subluxacin),aplicando una ligera presin para
permitir el descenso del brazo.

En caso de fracaso significar que los brazos

estn altos, a veces detrs de la nuca fetal.
Deber solventarse con la MANIOBRA DE
PAJOT
Dificultad extraccin hombros
Maniobra de Pajot
Maniobra de Pajot!
 Dificultad cabeza ltima
! Detencin alta de la cabeza:
# #

Triple movimiento de flexin, descenso y rotacin

 Dificultad de cabeza ltima
Rotacin a mentoanterior

Mauriceau invertida Praga invertida Piper

 Gran extraccin fetal
! Definicin:

extraccin completa del feto antes de que la nalga haya

sobrepasado introito.

! Condiciones:

Tono uterino normal

Dilatacin completa
Existencia de indicacin

! Indicaciones:

Bradicardia grave fetal estando la nalga casi desprendida.

Prolapso de cordn
Extraccin de segundo gemelo.
Gran extraccin

Localizar pies y traccionar de ellos

34
Gran extraccin

Aparecern las piernas, que se envolvern en compresa

estril y ascensin progresiva de la mano del operador
 Gran%extraccin%

Zigzageo del tronco

Gran%
extraccin%
 Recomendaciones
! Mesa a altura adecuada.

! Posicin correcta de EEII de la mujer

! Parto espontneo mnimo hasta el ombligo y

si es posible hasta el borde inferior de la
escpula.

! Rodear cuerpo fetal con talla estril y

hmeda.

! Evitar presin excesiva sobre abdomen

fetal.

! Prevencin del brazo nucal y distocia de

cabeza ltima con Rojas.

! Conduccin de gran extraccin.

 Puntos controvertidos
! Episiotoma debe realizarse, aunque individualizando.

! El asa de cordn no es mandatoria.

! En los casos complicados donde deber liberarse primero el posterior.

! En la maniobra de Mauriceau es indiferente la utilizacin de una u otra

mano.

! La anestesia epidural no evita los pujos maternos y en muchas mujeres

supone mayor colaboracin.
#
 Conclusiones
! No hay evidencia que en la presentacin podlica la salud de los RN a largo
plazo dependa de la va de parto.

! Una cesrea innecesaria implica mayor morbilidad materna a corto plazo

adems de condicionar posibles complicaciones en posteriores embarazos.

! El parto en presentacin podlica es una opcin razonable en un hospital

con un protocolo especfico y profesionales familiarizados con su prctica.

! Se debe ser riguroso en la seleccin de los casos y valorar adecuadamente

la progresin del parto de aquellos IPV.

! Aunque son pocos los centros donde se siguen practicando, los

simuladores pueden ayudar a su recuperacin.

! No nos escudemos en lo ms cmodo y dejemos de hacer lo que la

evidencia dice que se puede hacer.