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TERAPIA PSICOLGICA Copyright 2011 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica

2011, Vol. 29, N 1, 5-11 ISSN 0716-6184 (impresa) ISSN 0718-4808 (en lnea)

Factores Psicosociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento de


la Diabetes Mellitus Tipo 2.
Psychosocial Factors Associated with Adherence to Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus

Manuel Ortiz
Eugenia Ortiz
Alejandro Gatica
y
Daniela Gmez
Universidad de La Frontera, Chile
(Rec: 28 de julio de 2009; Acep: 17 de septiembre de 2010)

Resumen
Se han reportado bajas tasas de adherencia al tratamiento de enfermedades crnicas (50%). Asimismo, los
factores psicosociales estaran relacionados con la adherencia al tratamiento. Con el propsito de identificar la
relacin que existe entre factores psicosociales y la adherencia al tratamiento de la DM2 en usuarios del sistema
de salud pblica chileno, se dise un estudio no experimental transversal correlacional (n = 50, edad promedio
60,76 aos). Se autoadministraron encuestas para evaluar estrs y estilo de afrontamiento, sintomatologa
depresiva, percepcin de apoyo social y adherencia al tratamiento. 40% de los pacientes presenta valores de
hemoglobina glicosilada (Hb1Ac) mayores a 9%, mientras que un 66% de los participantes presenta desde
moderados a altos niveles de estrs. En promedio durante los ltimos 7 das los participantes han cumplido
con la dieta general en 4,37 das, han consumido frutas y verduras en 3,14 das y han realizado exmenes de
glicemia en 1,1 das. Existe una correlacin directa entre el estrs y la hemoglobina glicosilada. El apoyo
social y la sintomatologa depresiva no se asociaron con la adherencia al tratamiento pero s con el estrs.
Se confirman pobres cifras de adherencia, y la asociacin entre alto estrs y altos ndices de Hb1Ac.
Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2, adherencia al tratamiento, estrs, sintomatologa depresiva,
estilos de afrontamiento

Abstract
It is estimated that rates of non-adherence to chronic diseases are around 50%. International studies have
reported some psychosocial factors related to treatment adherence. The purpose of the present study was to
detect the relationship between psychosocial factors and treatment adherence in a sample of Type 2 Diabetics
subjects from a public health institution. To this end, a non - experimental transversal correlational study
was designed with a 50 DM2 subjects sample, which average age was 60,76 years old. Self-report mea-
sures of stress level, coping style, depressive symptoms, social support perception and treatment adherence,
were obtained. The results revealed that 40% of participants had glycosylated hemoglobin over 9%, and
66% of them shown moderate to high stress levels. In average during the last 7 days, the participants have
accomplished the diet 4,37 days, consumed fruits and vegetables 3,14 days and took glycemia test in 1,1
days. There is a direct correlation between the stress level and concentrations of glycosylated hemoglobin.
Unlike stress, social support and depressive symptomatology was not associated with treatment adherence.
These results confirm low levels of treatment adherence and high rates of stress in DM2 patients, as well as
its association with high levels of glycosylated hemoglobin.
Key words: Type 2 diabetes mellitus, treatment adherence, psychological stress, depression, copying style

Este estudio se enmarca en la etapa de pilotaje del proyecto del Fondo Nacional de Investigacin y Desarrollo en Salud, FONIS N SA07I20071, que lleva
por ttulo Factores psicosociales asociados a la adherencia al tratamiento de pacientes diabticos tipo 2 de la ciudad de Temuco.
Correspondencia: Manuel Ortiz P. Fono: (45) 325552 Fax: (45) 341480. E-mail: msortiz@ufro.cl
6 MANUEL ORTIZ, EUGENIA ORTIZ, ALEJANDRO GATICA Y DANIELA GMEZ

Introduccin el afecto se asocia con un pobre control metablico, inclu-


yendo el no cumplimiento del rgimen teraputico.
El estudio de la adherencia a los tratamientos de las en- Con respecto a la sintomatologa depresiva, se ha
fermedades crnicas resulta especialmente relevante, pues demostrado que puede afectar el control glicmico, la dis-
se estima que en la actualidad las cifras de la no adherencia minucin de la actividad fsica, el aumento de obesidad,
bordean el 50% (Martn & Grau, 2005; Silva, Galeano & junto con potenciar las complicaciones asociadas al dao
Correa, 2005). En el caso de la DM2, la no adherencia al del organismo (Lin, Katon, von Korff, Rutter, Simon, &
tratamiento tiene efectos a corto plazo (hiperglicemia) y Oliver, 2004). La prevalencia de la depresin en la pobla-
largo plazo (complicaciones micro y macrovasculares tales cin diabtica es de un 23,6%, comparado con un 17,1%
como pie diabtico, retinopata y falla renal) (Gallegos, de la poblacin no diabtica (Goldney, Phillips, Fisher, &
Crdenas & Salas, 1999; Garca & Garca de los Ros, Wilson, 2004).
1992). Adems, impide evaluar la efectividad de los trata-
El apoyo social es otra variable que estara asociada
mientos, impacta negativamente en la calidad de vida del
con la adherencia a los tratamientos (Coffman, 2008; Di
paciente (Martn & Grau, 2005), ocasiona al Estado altos
Matteo, 2004; van Dam et al., 2005), ya que entregara al
costos econmicos por prdida de productividad, recursos
paciente mayores recursos para afrontar el evento estresante
asociados a rehabilitacin y pensiones de invalidez.
y de este modo conducir a un mejor control de las glicemias
Los principales ejes del tratamiento de la diabetes des- (Lo, 1999), aumentando la adherencia al tratamiento y re-
critos incluyen educacin diabetolgica, recomendaciones duciendo el estrs (Wiesli, Schmid, Kerwer, Nigg - Koch,
nutricionales, ejercicio y autocontrol. La multidimensiona- Klaghofer, & Seifert, 2005). Gz, Karaoz, Goz, Ekiz &
lidad del mismo, el esfuerzo que implica modificar hbitos Cetin (2007) reportan una relacin estadsticamente signi-
previamente establecidos as como la disposicin para man- ficativa entre apoyo social y calidad de vida de pacientes
tenerlos, permiten afirmar que el tratamiento es complejo, DM2.
ms an si se considera que los adultos son ms resistentes
Tomando en consideracin los antecedentes tericos y
al cambio (Papalia, Wendkos & Duskin, 2005).
empricos antes sealados, el propsito de este estudio fue
Diversos estudios han demostrado que existen factores evaluar los niveles de adherencia de pacientes diabticos
psicolgicos y sociales relacionados con la adherencia tipo 2 de la ciudad de Temuco e identificar la relacin que
al tratamiento de la DM (Chlebowy & Garvin, 2006; Di existe entre la adherencia al tratamiento y las variables de
Matteo, 2004; Ortiz, 2004; Ortiz, 2006; Paddison, Alpass, & apoyo social, estrs, estilos de afrontamiento y depresin.
Stephens, 2008; Sacco & Yanover, 2006), tales como estrs
y sus estilos de afrontamiento, sintomatologa depresiva y
percepcin de apoyo social. Mtodo
En pacientes con DM, el estrs tiende a estar ms
presente desde los inicios de la enfermedad y a lo largo Participantes
de todo su curso, ya que se considera estresante el solo
hecho de padecer una enfermedad metablica, crnica e Por medio de un muestreo no probabilstico, se seleccio-
incapacitante. El estrs est relacionado significativamente naron 50 participantes con DM2, usuarios del Consultorio
con un pobre control glicmico en pacientes diabticos Miraflores de la ciudad de Temuco, bajo los siguientes
(Guthrie, Bartsocas, Jarros - Chabot & Konstantinova, criterios de inclusin: a) pacientes diagnosticados con
2003; Peyrot, McMurray & Kruger, 1999; Polonsky, DM2; b) usuarios del Consultorio Miraflores; c) firma de
Fisher, Earles & Dudl, 2005). Lazarus & Folkman (1986) consentimiento informado.
establecen dos estilos bsicos de afrontamiento: el centrado Se recolectaron datos en la sala de espera del Consultorio
en la emocin (con objeto de cambiar el significado de una Miraflores de la ciudad de Temuco. Para resguardar y
situacin estresante y para regular el resultado negativo de cautelar el bienestar de los participantes, se cumplieron
las emociones) y el centrado en el problema (con objeto los principios ticos que dicta la American Psychological
de cambiar o controlar algunos aspectos de una situacin Association (1992).
percibida como estresante). Al respecto, pareciera que las
estrategias de afrontamiento al estrs que tenga un paciente Instrumentos
se relacionaran con la adherencia al tratamiento. Es as como Apoyo social percibido: Medido a travs de la Escala
Peyrot, McMurray & Kruger (1999) demostraron que am- multidimensional de percepcin de apoyo social (MSPSS)
bos estilos de afrontamiento pueden estar asociados con el de Zimet, Dahlem, Zimet, & Farley (1988), validada en la
control glicmico. Ortiz (2006) sugiere que aquellos sujetos Regin de La Araucana por Ortiz & Baeza (2011). Por me-
que afrontan conductualmente presentan un mejor control dio de 12 tems evala el apoyo social de otros significativos
metablico que aquellos que lo hacen emocionalmente. Por (pareja), la familia y el grupo de pares. Para los 12 tems, el
su parte Boland & Grey (1996) sugieren que centrarse en coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach fue 0,87.

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FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. 7

Sintomatologa depresiva: Evaluada con la escala de Anlisis estadstico


depresin del centro de estudios epidemiolgicos CES D.
Frecuencias y datos descriptivos fueron obtenidos a
Contiene 20 tems con un formato de respuesta tipo Likert.
travs del Software SPSS 15.0. Para probar las hiptesis
El coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach para los 20
sobre la asociacin de factores psicosociales y la adheren-
tems fue 0,918, conservndose los tems originales.
cia al tratamiento de la DM2 se realizaron correlaciones
Estrs: Se utiliz la escala de estrs para diabticos de de Pearson. Para comparar grupos se ejecut la prueba
Polonsky et al., (2005). Cuenta con 17 tems con un formato ANOVA de un factor.
de respuesta tipo Likert. El coeficiente de confiabilidad alfa
de Cronbach para los 17 tems fue 0,93.
Estilo de afrontamiento: Evaluado mediante la escala Resultados
de Carver, Scheier & Weintraub (1989). Este instrumento
tiene un formato tipo Likert con respuestas que van desde
Descripcin de la muestra
0 (En absoluto), hasta 3 (En gran medida). El coeficiente de
confiabilidad alfa de Cronbach para los 27 tems originales El promedio de edad de los participantes fue 60,76 aos
fue de 0,84. (DT = 9,57). 38% corresponde al gnero masculino. El
Adherencia al tratamiento: Fue evaluada directamente promedio de la hemoglobina glicosilada fue de 9,110 (DT
con el Summary of Diabetes Self-Care Activities de Toobert, = 2,83), encontrndose que un 26% de la muestra present
Hampson & Glasgow (2005). Este instrumento consta de un buen control metablico (valores de hemoglobina gli-
11 tems que miden las conductas de autocuidado de los cosilada bajo 7%), un 34% present un control moderado
pacientes en los ltimos 7 das. Los tems dan lugar a 6 (hemoglobina glicosilada entre 7 y 8,9%) y el restante 40%
subcategoras: dieta general, dieta especfica, ejercicio, tuvo un pobre control metablico (valores iguales o mayores
automonitoreo, cuidado de pies y consumo de cigarrillos. a 9%). La media del peso de los sujetos fue de 78,26 kilos
El coeficiente de confiabilidad oscil entre 0,393 y 0,853, (DT = 13,29), de la presin sistlica fue de 137,16 (DT =
eliminndose el tem 6 de la subcategora de ejercicio y ana- 34,21), de la presin diastlica fue de 77,80 (DT = 9,35) y
lizndose en forma individual los tems de dieta especfica, de la ltima glicemia registrada en la ficha del paciente fue
tal como lo sugieren los autores de la escala. de 213,76 (DT = 83).
Adems, la adherencia al tratamiento fue evaluada Se obtuvieron tres categoras de estrs: bajo estrs, estrs
indirectamente con el ltimo registro de hemoglobina moderado y elevado estrs, cuyas frecuencias fueron de
glicosilada presente en las fichas mdicas, al igual que los 34%, 36% y 30% respectivamente (ver tabla 1).
parmetros de presin arterial y peso.

Tabla 1:
Descripcin de los participantes
N Mnimo Mximo Media Desv. tp.
Edad (aos) 50 32 78 60,76 9,578
Hemoglobina glicosilada (%) 50 4,9 16,7 9,110 2,8339
Peso (Kilogramos) 50 52,0 107,0 78,262 13,2941
Presin sistlica (mmHg) 50 100 240 137,16 34,219
Presin diastlica (mmHg) 50 60 112 77,80 9,357
Glicemia (mg/dl) 50 99 397 213,76 83,004
N vlido (segn lista) 50

Adherencia al tratamiento cuidado de pies la media fue de 4,56 (DT = 2,39). Slo 8
de los participantes reportaron haber fumado en la ltima
En la subcategora de dieta general, el promedio de
semana un promedio de 8,5 cigarrillos (DT = 7,63).
das de autocuidado en la ltima semana fue de 4,37 (DT
= 2,31), en la subcategora de dieta especfica, el tem re- Estos resultados fueron contrastados por medio de una
ferente al consumo de frutas y verduras tuvo una media de prueba ANOVA de un factor, utilizando como variable de
3,14 (DT = 3,024) y el tem concerniente al consumo de clasificacin los tres grupos conformados de acuerdo a
alimentos con grasa tuvo una media de 5,56 (DT = 1,960). su control metablico (bueno, moderado y pobre control
En la subcategora de ejercicio, el promedio fue de 4,80 metablico), no encontrando diferencias estadsticamente
(DT = 2,650); el promedio de automonitoreo en los ltimos significativas en ninguna de las conductas pilares que re-
siete das fue de 1,10 (DT = 1,64) y en la subcategora de quiere el tratamiento (ver tabla 2).

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Tabla 2:
Promedios de conductas de los ltimos siete das de la semana, segn la escala adherencia
Summary of Diabetes Self-Care Activities.

Buen control Moderado control Pobre control Media muestra total p


Dieta general 4,8 4,4 4,02 4,3700 0,639
Automonitoreo glicemia 3,61 4,76 4,47 1,1000 0,415
Cuidado de pies 4,96 4,58 4,27 4,5600 0,731
Consumo frutas y Verduras 2,54 4,06 2,75 3,14 0,305
Consumo de alimentos con grasa 4,69 5,47 6,2 5,56 0,132
Ejercicio al menos 30 minutos
5,54 4,18 4,85 4,80 0,383
ltimos 7 das
Valores expresados en das durante la ltima semana

Correlacin de variables 0,517; p = 0,000). Por su parte, mientras mayor es el apoyo


social percibido, menor es la sintomatologa depresiva (r =
Como se observa en la tabla 3, los sujetos que presenta- -0,648; p = 0,000).
ron un mayor nivel de estrs presentaron bajos niveles de ad- Dentro de las conductas de autocuidado, aquellos sujetos
herencia al tratamiento, especficamente en la subcategora que presentan mayor cumplimiento de la dieta general tie-
de dieta general, en donde la correlacin fue significativa y nen mayores frecuencias de conductas de automonitoreo de
negativa (r = -0,354; p = 0,012), a su vez, estrs se relacion glicemia (r = 0,330; p = 0,019); en la subcategora de dieta
directamente con la variable hemoglobina glicosilada (r = especfica, a mayor consumo de frutas y verduras, menor es
0,291; p = 0,040). el consumo de alimentos con grasa (r = -0,403; p = 0,004) y
No se encontraron relaciones estadsticamente signi- el consumo de frutas y verduras se asocia positivamente a la
ficativas entre la sintomatologa depresiva, apoyo social variable apoyo social percibido (r = 0,290; p = 0,041).
percibido y estilos de afrontamiento con la adherencia al En cuanto a los estilos de afrontamiento, aquellos sujetos
tratamiento sin embargo, se encuentran en la direccin con mayor tendencia al afrontamiento evitativo presentaron
esperada segn lo postulado tericamente. mayores niveles de estrs (r = 0,320; p = 0,023) y mayor
En cuanto a las correlaciones encontradas, se puede sintomatologa depresiva (r = 0,302; p = 0,033). Del mismo
mencionar que a mayor nivel de hemoglobina glicosilada modo, aquellos sujetos que tienden mayoritariamente al
mayor es el consumo de alimentos con grasa (r = 0,292; p = afrontamiento centrado en la emocin presentaron mayor
0,039). La variable estrs se vincula de forma negativa con sintomatologa depresiva (r = 0,613; p = 0,000) y menor
la variable apoyo social percibido (r = -0,526; p = 0,000) percepcin de apoyo social (r = -0,321; p = 0,023) (ver
y de forma positiva con la sintomatologa depresiva (r = tabla 3).

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FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS A LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2. 9

Tabla 3:
Correlacin entre variables del estudio.

Hemoglobina Dieta Automo- Frutas y Comida Apoyo Afrontam. Afrontam. Afrontam. Afrontam.
Estrs Depresin
glicosilada General. nitoreo Verduras Grasa Social Conductual Cognitivo Emocional Evitativo
(6) (7)
(1) (2) (3) (4) (5) (8) (9) (10) (11) (12)

Hemoglobina
glicosilada -0,203 0,009 -0,046 0,292* 0,291* 0,149 -0,190 -0,077 0,006 -0,114 -0,067
(1)
Dieta
General. 0,330* 0,097 0,216 -0,354** 0,018 0,145 -0,077 0,109 0,222 0,044
(2)
Automo-
nitoreo 0,153 0,220 -0,188 0,084 0,085 -0,014 -0,084 0,131 0,025
(3)
Frutas y
Verduras 0,025 -0,032 0,290* -0,068 0,005 -0,045 0,142
(4)
Comida
Grasa -0,039 0,200 -0,093 0,179 0,045 0,235 0,065
(5)
Estrs
0,517** -0,526** -0,260 0,097 0,183 0,320*
(6)
Depresin
-0,648** 0,029 0,210 0,613** 0,302*
(7)
Apoyo
Social 0,077 -0,205 -0,321* -0,144
(8)
Afrontam.
Conductual 0,545** 0,437** 0,060
(9)
Afrontam.
Cognitivo 0,499** 0,228
(10)
Afrontam.
Emocional 0,419**
(11)
Afrontam.
Evitativo
(12)
* p 0,05
** p 0,01

Discusin semana, sin embargo, el consumo de alimentos que contie-


Este estudio permiti constatar los pobres resultados nen grasas alcanza un promedio a la semana de 5,56 das,
del control metablico que presentan los participantes. Se superando esta cifra a la dieta general recomendada, lo que
encontr que de 50 participantes, slo 26% tenan un buen adems se relaciona con el bajo consumo de alimentos como
control metablico y el restante 74% se distribuyen en un frutas y verduras que alcanza una media de 3,14 das a la
moderado (34%) y pobre control metablico (40%). Este semana. Por otra parte, los factores especficos evaluados
resultado podra explicarse examinando el comportamiento tales como conductas de autocuidado, prctica de actividad
de los participantes con respecto a las conductas pilares del fsica, automonitoreo de glicemia y cuidado de los pies
tratamiento. Ellos sealan adherir a la dieta recomendada no se relacionaron significativamente con los ndices de
por los especialistas en un promedio de 4,37 das a la hemoglobina de los pacientes.

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Especficamente, el automonitoreo de glicemia es en donde se llev a cabo el proceso de recogida de datos,


realizado en promedio slo 1,1 das por semana. De tal los encuestadores debieron recolectar la informacin en
comportamiento, se podra desprender que la mayora de forma individual aumentando en forma considerable el
los participantes de la muestra no pueda evaluar la efec- tiempo destinado para tal proceso.
tividad de su tratamiento, ni menos realizar ajustes en su
tratamiento con miras a corregir posibles desequilibrios en
sus indicadores metablicos. Referencias
En cuanto a la actividad fsica, si bien el promedio de American Psychological Association. (1992). Ethical principles of psycho-
das en que los sujetos reportan practicar al menos media logists and code of conduct. American Psychologist, 47, 1597 - 1611.
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hora de ejercicio (incluyendo caminar) es de 4,80 das por
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semana, este valor no se asocia significativamente al ndice Carver, C., Scheier, M., & Weintraub, J. (1989). Assessing coping strate-
de hemoglobina glicosilada, lo que podra explicarse porque gies: A theoretically based approach. Journal of Personality and Social
los pacientes tienden a rotular como ejercicio conductas co- Psychology, 53, 267 - 283.
Chlebowy, D. O., & Garvin, B. J. (2006). Social support, self-efficacy,
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caminar en la casa o en el trabajo y por tanto, no involucrarse control in Caucasian and African American adults with type 2 diabetes.
en conductas que promuevan la actividad fsica como uno Diabetes Educator, 32, 777-786.
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Con respecto al estrs, en este estudio se encontr que Di Matteo, M. R. (2004). Social support and patient adherence to medical
existe una correlacin inversa de ste con el cumplimiento treatment: A meta - analysis. Health Psychology, 23, 207 - 218.
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hallazgo debe ser considerado a la luz de que se ha en- Garca, H., & Garca de los Ros, M. (1992). Complicaciones crnicas de
contrado que un 66% de los participantes se situ entre la la diabetes. En M. Garca de los Ros, G. Lpez & P. Durruty (Eds.),
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el caso de pacientes DM2, debido al carcter crnico de la Goldney, R., Phillips, P., Fisher, L., & Wilson, D. (2004). Diabetes, de-
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et al., 2008), lo que indica que este grupo de pacientes diabetic patient`s perceived social support on their quality-of-life.
constituye un grupo de riesgo. Ms an si se considera que Journal Of Clinical Nursing, 16, 1353 - 1360.
aquellos pacientes con altos niveles de estrs se centraron Guthrie, D., Bartsocas, C., Jarros - Chabot, P., & Konstantinova, M. (2003).
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en el estilo de afrontamiento evitativo, lo cual de acuerdo view and recommendations. Diabetes Spectrum, 16, 7 - 12.
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