1.

Anexo N 02: Acta de Constitucin del Comit de Veedura Social

ACTA DE CONFORMACIN DEL COMIT DE VEEDURA SOCIAL

En el distrito de _______________________, provincia de_________________ departamento de

____________________, a los ___________ das, del mes de __________________, del 201__, el Organismo
Ejecutor, representado por _____________________________________________ Identificado con
DNI:___________ , el Programa representado por La Ing. Jakeline Asteria Celestino Heredia Identificado con
DNI:70106142 y representantes de la comunidad, celebraron una reunin para la eleccin democrtica del COMIT
DE VEEDURA SOCIAL del convenio N____________________ del Proyecto denominado
____________________________________________________________ (Nombre de proyecto).

Luego del proceso de eleccin, el Comit de Veedura Social queda conformado por:

Telfono de
Nombre DNI Cargo Firma
contacto

Coordinador Comit

Asistente Veedura

Asistente Veedura

Asistente Veedura

Asistente Veedura

Los miembros del Comit de Veedura Social nos comprometemos a realizar actividades de vigilancia en el marco
de la Veedura Social durante la ejecucin de los proyectos financiados por el Programa Trabaja Per.

Tras haberse elegido a los miembros, se dio por concluida la conformacin del Comit De Veedura Social a las
________ horas del da _____ del mes de _________________ del ao 201__. Firmando a continuacin todos los
presentes en la reunin:

Nombre DNI Firma

(AUMENTAR FILAS)
2. Anexo N 05: Ficha de reunin de trabajo con el Comit de Veedura Social.

FICHA DE REUNIN DE TRABAJO

1. N DE CONVENIO: __________________

2. FECHA DE REUNION: _________________

3. LUGAR DE LA REUNION DEL COMIT DE VEEDURA: ___________________________

4. HORA DE INICIO: __________________ HORA FINAL: _____________________

5. AGENDA DE LA REUNIN (Marcar con una X):

1. Plan de Trabajo 2. Implementos de seguridad de participantes

3. Pago a participantes 4. Seguro de vida de participantes
5. Charlas de seguridad 6. Movimiento de participantes
7.Servicios higinicos 8. Botiqun de primeros auxilios
9. Seguridad en obra 10. Cuaderno de participantes
11. Otros

6. ACUERDOS DE LA REUNIN:
7. PARTICIPANTES DE LA REUNION:

NOMBRE DE LOS ASISTENTES

N A LA REUNIN DE TRABAJO DEL COMIT DE CARGO FIRMA
VEEDURA SOCIAL

____________________ ______________
Personal del Programa VB Jefe de la UZ
DNI.. DNI
3. Anexo N 06: Ficha de diagnstico de participantes para la derivacin
OP05
OP05 - FICHA DE DIAGNOSTICO DE PARTICIPANTE PARA LA DERIVACIN
FICHA N
I. Informacin General
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nacimiento Edad/Sexo Estado Civil DNI

Da Mes Ao Edad Sexo Casado Viudo Conviviente

F M Soltero Divorciado

Posicin en el Hogar
Jefe de hogar Conyugue Yerno/Nuera Padre/Madre Nieto/a Hijo/a Hermano/a
II. Lugar de Residencia (Actual)
Distrito Provincia

Departamento Direccin

Telfono Fijo Telfono Mvil Correo Electrnico

COD NUMERO NUMERO

III. Informacin de convenio y desempeo como Mano de Obra No Calificada

1. Cdigo de convenio 2. Actividad que desempeo en obra COD Tabla N 01
(Conforme a la tabla N 01 - Mximo
03 opciones) 1 Movi mi ento de Ti erra y a ca rreo de ma teri a l es
2 Apoyo a Ofi ci a l /Opera ri o
3. Organismo Ejecutor 3 Exca va ci n y ta pa do de za nja s
4 Tra ba jo en Ca ntera /extra cci n de roca s
IV. Etnicidad 5 Mezcl a - Ma nejo de Trompo
Por su pasado y de acuerdo sus costumbres, Usted se considera? 6 Aca ba dos /Li mpi eza
a Quechua b Ayma ra c Na ti vo a ma zni co d Afro perua no/Mul a to 7 Otro_____________________________________
e Bl a nco f Mes ti zo g Otro:
V. Discapacidad VI. Instruccin Acadmica
1. Usted sufre de alguna Si No COD Tabla N 02 COD Tabla N 03 Nivel de Instruccin
discapacidad (si marco "no", pasar
a bloque VI) 1 Visual 1 Bajo Primaria Completa Incompleta
2. Indique su tipo de discapacidad 2 Auditiva 2 Medio Secundaria Completa Incompleta
(conforme a la tabla N 02) 3 Mental 3 Alto Tcnica Completa Incompleta
3. Indique su Grado de 4 Fsica Superior Completa Incompleta
Discapacidad (conforme a la tabla
N 03) 5 Sensorial Ninguna
VII. Capacitaciones anteriores a su participacin como MONC VIII. Oficios y Habilidades
1. Recibi alguna capacitacin Si No Tabla N 04 Indique si practica alguno de los oficios
y/u otro tipo de estudios? 1 Agricultura, Sembro, cosecha, riego, etc sealados en la tabla N 04 sin haber
obtenido ningn tipo de capacitacin formal
2 Ganadera, crianza, sanidad, etc. y/o certificacin que la acredite (indique uno
2. Indique las reas en las que fue 3 Construccin civil o ms de uno)
capacitado (conforme a la tabla N 04) 4 Electricidad, soldadura, metalurgia Cul es el oficio que usted domina mejor y le
5 Alfarera, Carpintera, Ebanistera generan o generaron mayores ingresos?
3. Cuenta con alguna Si No 6 (indique solo uno)
Artesana, Orfebrera, Manualidades
documentacin que acredite la
7 Repostera, Cocina, etc.
capacitacin? (si marco "no", Para Usted, Qu tipo de capacitacin
pasar a bloque VIII) 8 Otros________________________________ mejorara su empleabilidad e ingresos en el
4. Indique el tipo de acreditacin que 1 Certificado 3 Diploma futuro? (indique 1 o ms de 1 conforme a la
recibi: tabla N 04)
2 Constancia 4 Otro

_____________________________
__________________________ ____________________________ Firma y Sello del Responsable de
Firma de Beneficiario Firma de encuestador Promocin
 4. Anexo N 07: Acta de charla de seguridad

ACTA DE CHARLA DE SEGURIDAD

En el distrito de _______________________, provincia de_________________ departamento de

____________________, a los ___________ das, del mes de __________________, del 201__, a horas
_____, El residente de obra________________________________________________________, brind la
charla de seguridad en obra a los participantes del convenio N ____________________del Proyecto
denominado ____________________________________________________________ (Nombre de
proyecto).

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

a. ___________________

b. ___________________

c. ___________________

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

Firma o huella
N Nombre DNI Cargo digital de
conformidad
1

n
Anexo N 08: Modelo de Constancia a Participantes

LOGO MUNICIPIO

CONSTANCIA
La Municipalidad ___________________________________________________________

Hace constar:

Que el Sr(a) ___________________________________________ Identificado con DNI:

_______________ se ha desempeado como PARTICIPANTE, durante _____ das,
prestando Mano de Obra No Calificada, en el proyecto _________________________, que
fue financiado por el Programa para la Generacin de Empleo Social Inclusivo Trabaja Per.

Durante el tiempo de su permanencia, ha demostrado puntualidad, honestidad y responsabilidad

en las labores encomendadas.

Se le expide el presente documento, para los fines que el interesado crea conveniente.

Ciudad, Mes, Ao

__________________________
(firma y sello del Representante Legal del OE)
5. Anexo N 09: Ficha de Compromiso

Ficha de Compromiso
(Este documento tiene valor de Declaracin Jurada)

Yo Sr(a) ___________________________________________ Identificado con DNI:

_______________ Domiciliado en _________________________________, que ingrese
como Participante al Convenio N ____________ Distrito de __________ Provincia de
_____________ Regin de ________________, me comprometo a velar que mis hijos y/o
apoderados en edad escolar no realicen ninguna actividad que perjudique el normal desarrollo
de sus estudios escolares.

_______________
Firma y DNI
FORMATO:

REUNIONES DEL COMIT DE VEEDURIA SOCIAL

FECHA N DE
N AGENDA
DIA HORA ASISTENTES
1

10

11

12

____________________ ______________
Personal del Programa VB Jefe de la UZ
DNI.. DNI