Corporacin Litogrfica, San Jos 1999
2 50-54
FISIOLOGIA DE LA PRESION INTRACRANEANA
Un Anlisis al Papel de la "Compliance"
Adolfo Piva Rodrguez
Mdico Cirujano residente Neurociruga, Hospital Mxico
Jefatura de Neurociruga, Hospital Mxico, San Jos Costa Rica
RESUMEN
El siguiente es una revisin del tema de la fisiologa de la
presin intracraneana. Est basado en relevantes artculos que
versan sobre el tpico. El entendimiento de la fisiologa de la
presin intracraneana es bsico en la fonnacin acadmica de
profesionales que realizan su prctica clnica en el manejo de
problemas como la hidrocefalia, tumores cerebrales, trauma
craneal, etc.
La presin intracraneana es producto de un delicado y
dinmico equilibrio de los volmenes que estn contenidos en el
crneo. Tal como fue descrito por la doctrina de Monro-Kellie
(8,11) el cerebro, el lquido cefalorraqudeo (LCR) y la sangre
son los elementos que detenninan la presin intracraneana.
Otros elementos resultado de situaciones clnicas como
hematomas, tumores, edema, o hidrocefalia tambin juegan un
papel importante.
La "compliance" es la capacidad que tiene el sistema crneo
espinal para tolerar aumentos progresivos en el volumen. Est
definido por una relacin matemtica ( 10,11) Y por tanto puede
ser cuantificada.
El ndice de presin-volumen es una medida de la
"compliance" y se obtiene al graficar la curva de presin
volumen sobre un eje semilogartmico (10). Esto transforma la
pendiente de la curva. Pasa de tener una pendiente exponencial
a tener una lineal y por lo tanto ms fcil de calcular.
Ya que la pendiente de una curva es la velocidad, la
pendiente de la curva de presin-volumen representa la
velocidad con la que aumenta la presin intracraneana cuando se
dan aumentos en el volumen. Por lo tanto estima la telerancia
que tiene el sistema a los cambios en el volumen.
El conocer la "compliance" del sistema es importante cuando
se pretende predecir qu pacientes estn en riesgo de sufrir
sbitos aumentos de la presin intracraneana.
Palabras claves: Presin intracraneana - Fisiologa - Curva
Presin-volumen - Indice de presin-volumen - Presin de
perfusin cerebral - Hipertensin intracraneal.
Neuroeje, 1999, Vol. 13, No.
ARTICULO DE REVISION
ABSTRACT
The fo/lowing it is a topie review of the physiology of the
intraeraneal pressure. 1t is based on the most relevant
eontemporary publieations made. The understanding of
intraeraneal pressure physiology is basie when preparingfor the
management of clinical problems sueh as hydrocephalus, brian
tumors, head trauma, and many others that alter the elements
that regulate intraeraneal pressure.
The pressure in the intracraneal cavity is the product of a
delieate and dynamic balance between the volumes of the
contents ofthe cranial vault. As described by the Monro Kellie
doctrine (8,11) brain, blood vollime and cerebrospinal fluid are
the elements that determine intracraneal pressure. Other
e1ements that result from pathological situation such as edema,
tumor, hematoma, hydrocephalus also play a rollo
"Compliance" is the capacity that the craneospinal system
has to tolerate progressive increases ofvolllme. lt is define by a
mathematieal relation (l O,ll) and thus can be quantified.
The Pressure-volume index is a meaSllre of the
"compliance" and is the result of the plotting of the Monro-
Kellie's pressure-volumen curve on a semilogarithmic scale (JO)
that transforms a exponential and difficult to predict slope, into
a linear much more easy to predict slope. Since the slope of a
curve is velocity, then the slope of the pressure-volume curve
represents the velocity with the pressllre within the system will
increase as afimction ofthe volllme that is aggregated.
Knowledge of/he "compliance" ofthe system is basic "lvhen
trying to predict the risk a patient has to slldden intracraneal
hypertension. A key element in the clinical management 01 many
clinical problems ofdaily pracfice.
Key Words: lntracraneal pressure. Physiology. Pressllre-
volume curve. Pressure-volume indexo Cerebral perfilsion
pressure. Intracraneal hypertension.
Vol. 13, nO 2, 1999
FISIOLOGIA DE LA PRESION
INTRACRANEANA
UN ANALISIS DEL PAPEL DE LA "COMPLIANCE"
Debido a la naturaleza rgida inelstica de la bveda craneal
en el adulto, un aumento en el volumen de cualquiera de los tres
componentes del volumen intracraneal (sangre, LCR o cerebro)
debe ser compensado por una disminucin proporcional de los
otros componentes, de lo contrario ocurrir un aumento en la
Presin Intracraneana (PIC). Este postulado es conocido como la
teora de Monro-KelJie (8, 11,14).
La PIC es proporcional al volumen de los elementos que
estn contenidos en la cavidad craneal (8,14), a saber: LCR,
sangre y cerebro, o en casos de patologa: tumor, hematoma,
edema, hidrocefalia, etc. (9)
La proporcionalidad entre presin y volumen no es sin
embargo directa. La tasa de aumento de la PIC en un paciente
con hidrocefalia, tumor, o edema cerebral, depender de la
"compliance" cerebral de modo que la velocidad con que
aumente la P!C al aumentar el volumen en el interior de!
sistema, depender de la "tolerancia" ("compliance") que tenga
dicho sistema (10.11).
Esta tolerancia hace que la curva que se traza al graficar el
aumento en la PIC cuando se hacen sucesivos aumentos en el
volumen intracraneal no sea una curva con pendiente de
crecimiento lineal sino una con pendiente exponencial, siendo
ms aplanada al inicio que al final. Fig. l.
z La cantidad de aumento de la PIC en un paciente con
o hidrocefalia, trauma, tumor, higromas subdurales, etc.
)
UJ
a:
a..
VOLUMEN
Fig. I. La PIC aumenta al aumentar el volumen pero no lo hace de una
manera directamente proporcional. sino exponencialmente
proporcional. Esto sugiere que hay capacidad de compensacin esta
tolerancia se va perdiendo (disminucin de la "compliance") conforme
aumenta el volumen que se adiciona aproximndose a un crecimiento
lineal cuando la ';compliancc" es mnima.
"COMPLIANCE" CEREBRAL
"Compliance" se define como la relacin que se obtiene
cuando se da un cambio en el volumen producto de un cambio
en la presin. Estrictamente el trmino apropiado debera ser
elstica cuando se est hablando de cambios en la PIC producto
de cambios en el volumen intracraneal (7,14).
La elastancia es el recproco de la "compliance", por esto se
entiende que uno es el inverso del otro. Mientras elastancia mide
los cambios que se dan en la presin cuando se cambia el
volumen, la "compliance" mide los cambios que se dan en el
Fisiologa de la Presin 51
volumen cuando se cambia la presin. El trmino "compliance"
ha sido usado tradicionalmente para describir la relacin
Presin-Volumen y aunque no es el correcto (7,14), se utilizar
aqu tambin.
Muchos objetos inanimados son ';continentes ideales" con
ideales propiedades elsticas, de modo que la presin en la pared
del continente es directamente proporcional al volumen de
sustancia que contienen (17). La relacin de Presin-Volumen
que se genera es lineal. !1V!tJ.P es constante y por lo tanto la
"compliance" es constante. Fig. 2.
z
o
(j)
UJ
a:
a..
VOLUMEN
F'ig. 2. Curva de relacin presin-volumen de crecimiento lineal.
La situacin anterior no es la misma en el caso de la bveda
craneana. Aqu la PIC aumenta al aumentar el volumen de
alguno de sus contenidos pero ella no aumenta en una forma
lineal. Esto sugiere alguna capacidad de compensacin,
capacidad que se va perdiendo primero poco a poco y luego ms
abruptamente, conforme va aumentando el volumen
intracraneaJ.
depender de la "compliance" cerebral. Una pequea
"compliance" significa que grandes aumentos en la PIC
sucedern aun con pequeos aumentos del volumen
intracraneano.
Como lo hemos mencionado la "compliance" cerebral puede
ser entendida como la capacidad de "tolerancia" que tiene el
sistema. En condiciones de normalidad el cerebro tiene una
"compliance" tal que se toleran cambios moderados en el
volumen sin que sucedan grandes alteraciones en la PIe. Esto es
ms cierto cuando hay un crneo "complaciente" como podra
ser el de un nio pequeo.
Esta ;'tolerancia" no es solo cerebral, sino que todos aquellos
elementos compresibles y desplazables del volumen
intracraneano, as como de la capacidad de estiramiento de la
bveda craneal (14, l 7). El concepto de que el continente
contribuye a la "compliance" del sistema es muy importante y
ejemplo de ello es el crneo de los niftos antes del cierre de las
fontanelas (16,18), y lneas de sutura.
La doctrina de Monro-Kellie sostiene que el sistema
craneoespinal mantiene en un estado de equilibrio dinmico (17).
La PIC se mantiene constante lo que implica que el volumen de
los otros elementos tambin se mantiene constante y en
equilibrio el uno con el otro.
52 A. Piva
Cules son los factores que hacen que se mantenga este
equilibrio dinmico y por lo tanto la constancia de la PIe? Un
modelo matemtico ha sido desarrollado que subdivide los
mecanismos fsicos de equilibrio del sistema en tres categoras
(11). 1) Mecanismos asociados con la formacin de LCR.
2) Mecanismos de almacenamiento de volumen ("volume
storage) o "compliance". 3) Mecanismos relacionados con la
absorcin de LCR.8, 17
La produccin de LCR es independiente de las fuerzas
hidrosttica y la presencia de hidrocefalia (2,9). La tasa de
formacin de LCR es aproximadamente 0.35mllmin. de 430 a
450 mI se forman por da. El volumen total del espacio
subaracnoideo es de 140 mI de ellos solo 25 mi estn los
ventrculos. El volumen total del LCR se recambia hasta tres
veces en el da.
La tasa de formacin es considerada constante e
independiente de la PIC (1,2,4,9,13,15).
El lquido recin formado cae a un espacio (ventrculos) que
tiene la caracterstica de funcionar como un sitio de almacenaje
dinmico y que puede expandirse de ser necesario para
acomodar ms volumen. Este lquido circula para ser absorbido
a travs de las vellosidades aracnoideas al seno sagital superior.
Tanto la resistencia de los canales normales por los cuales
circula el LCR, como la resistencia de los villi aracnoideos que
comunican con [os senos durales constituyen [a Resistencia (Ro)
que debe vencerse para que se de la absorcin.
En el estado de equilibrio la presin de LCR (PIC) es
proporcional a tres elementos, la tasa de formacin de LCR (Ir),
la resistencia a la absorcin del LCR (Ro) Y la presin en el seno
venoso dural (P d).
La constancia de la PIC depende de la constancia de estos
parmetros. El elemento de la "compliance" no participa
activamente como determinante de la PIC (17).
En ausencia de masa intracraneana, Cmo se altera este
equilibrio dinmico en los casos de Hipertensin endocraneana
(HTEC)? Siguiendo el modelo antes sealado una elevacin de
la PIC se da cuando aumenta laformacin de LCR (Ir), cuando
aumenta la resistencia al trnsito de LCR (Ra), o cuando la
presin venosa dural aumenta (Pd).
Se ha logrado demostrar que la contribucin del Ir, Y la Ro a
la PIC es de aproximadamente un 10% mientras que la
contribucin de Pd es de un 90% (8,17)
Esto significa que se requieren grandes aumentos de Ir Y del
Ro para que se den aumentos de la PIC mientras que pequeos
aumentos de la presin venosa en los senos durales
significativos aumentos en la PIC.
Un aumento en la Pd produce un aumento en la presin de
LCR y con ello se establece un nuevo equilibrio que vence la
presin en el seno venoso y la absorcin se restablece sin que se
produzca dilatacin ventricular, la que no suceder al menos que
la presin de LCR (PIC) sea incapaz de vencer la Pd Y suceda
almacenamiento del LCR producido y dilatacin ventricular. La
Neuroeje
dilatacin ventricular cesa cuando el aumento del volumen
genera una presin tal que es capaz de vencer la presin en el
seno venoso. No es sino hasta en este ltimo caso en que entra
en juego la "compliance" cerebral, ya que mientras no suceda
aumento del volumen ventricular la "compliance" no participa
activamente en el determinar la PIC, obviamente porque la
tolerancia al volumen no tiene por qu darse si no est
sucediendo aumento de volumen.
Un ejemplo clnico de aumento de la PIC sin aumento del
volumen intraventricular ni de ningn otro volumen intracraneal
es lo que se da en el caso de la obstruccin del drenaje venoso
del seno sagital superior. Aumenta la presin de LCR, se
restablece el drenaje a un nuevo equilibr.io. No sucedi aumento
del volumen de LCR, del parnquima o de la sangre, sin
embargo, aument la PIe.
Medidas Derivadas
La observacin clnica de un paciente que se mantiene
estable y con una PIC tambin estable pero que sbitamente se
deteriora y la PIC sube hasta niveles que sugieren evidente
riesgo, esto ha hecho pensar que la sola medicin de la PIC es un
elemento predictivo pobre de la evolucin de los pacientes (14).
Se han desarrollado medidas derivadas de la PIC que
pretenden ser elementos capaces de predecir de una manera ms
confiable la evolucin cHnica y servir de instrumento en la toma
de la decisin teraputica.
Respuesta Presin- Volumen (Pressure Volume-Response
VPR) Esta es la ms simple y primera descrita de las medidas
derivadas. El VPR fue descrito por Miller en 1973 (13). Con la
inyeccin de l mI de suero en los ventrculos laterales en un
segundo la PIC fUe medida al inicio y luego de la inyeccin. Si
la PIC no se elev ms de 4 mmHg se consideraba que el
paciente est en la porcin izquierda de la curva y en poco riesgo
de HTEC. Si el aumento en la PIC luego de la inyeccin es
mayor de 4 mmHg el paciente se considera como en gran riesgo.
Aunque atractiva esta medida se correlacion poco con la
evolucin clnica y el momento de deterioro. El VPR no fue
capaz de diferenciar en grandes series el resultado clnico de
pacientes con PIC de 30mmHg y aquellos con 90 mmHg por
ejemplo, as como tampoco momentos de HTEC transitoria
como durante las ondas meseta.
Indice de Presin Volumen (Pressure Volumen Index PVI) Es
la medida ms utilizada. Fue definida por Marmarou en 1978 (10).
Si la pendiente de una curva es la velocidad entonces la
pendiente de la curva de Presin-Volumen es la velocidad con la
que aumenta la presin con los cambios de volumen. A grandes
pendientes grandes velocidades y viceversa.
Como la tradicional curva de presin volumen es
exponencial la pendiente no es constante y por lo tanto no es
fcil de predecir (14,17). Marmarou propuso la manera de
transformar esta curva en una curva de crecimiento lineal y por
ello con una pendiente constante y por lo tanto ms fcil de
predecir (8,1 1,12).
Esto lo logr modificando la escala de Jos ejes X y Y sobre
los cuales se traza la curva. Mantuvo el eje donde se ubican los
cambios de volumen en escala aritmtica y pas a escala
logartmica el eje donde se ubican los cambios en presin.
Vol. 13, nO 2, 1999
La curva que obtuvo Marmarou fue lineal y la pendiente es
el Indice de Presin Volumen (8, 11)
IPV= ti. V / tl.logoP
o
IPV = tl.V / Log lo (Pp)
El IPV es una cantidad constante de mililitros que hacen que
la PIC aumente por un factor de 10 cada vez que son inyectados
al sistema. Por ejemplo: un IPV de 20 mI significa que al
inyectar 20ml de liquido al sistema craneoespinal la PIC que si
inicialmente fue de 5mmHg llegar a 50mmHg luego de la
inyeccin.
La "compliance" fue definida por los autores en trminos del
IPV. "compliance" (C) en ml/mmHg es directamente
proporcional alIPV pero inversamente proporcional a la presin
dentro del sistema (11).
I C= 0,4343 IPV / P I
A una determinada presin, la "compliance" es dependiente
solo de su proporcionalidad directa con eIIPV, por lo tanto estos
dos trminos pueden ser considerados sinnimos en estas
circunstancias. De modo que el conocer el IPV de un sistema es
el conocer su "compliance".
Capacidad de Tolerancia al Volumen (Volumen Tolerance).
La doctrina de Monro-Kellie propone que el volumen dentro de
la cavidad craneal es constante, y se encuentra en equilibrio
dinmico, tal como se ha explicado aqu. Si esto es as, cuando
l mi de suero salino se inyecta, 1 mi de algn otro componente
ha de salir. Con una inyeccin rpida ser exclusivamente sangre
lo que salga. El volumen venoso cerebral regresar a lo nonual
cuando el volumen adicionado sea absorbido como LCR
(3,12,14).
Cuando el sistema est en la porcin plana de la curva, no se
observa prcticamente ningn cambio en la presin, como si se
tolerara un aumento en el volumen intracraneal, cuando en
realidad est sucediendo que no hay cambio en el volumen y por
eso no hay aumento de la presin. No hay aumento en el
volumen porque la sangre del compartimento vascular fue
desplazada fuera de sistema de acuedo con el postulado de
Monro-Kellie (3,12,14).
Si lo anterior es cierto en qu momento se espera que
sucedan cambios en la presin? Se espera que estos cambios
sucedan cuando efectivamente haya aumento en el volumen
intracraneano.
Este aumento en el volumen es paulatino, la sangre venosa es
ms fcil de expulsar que la arterial y la arteriolar que tienen una
mayor presin transmural.
Una vez expulsada la sangre venosa el volumen comienza a
acumularse y se comienza a generar presin (inicio de la porcin
ascendente de la curva presin-volumen) la presin aumenta
paulatinamente compensada por la expulsin de sangre de la red
arteriolar y arterial, que requieren de cada vez ms presin para
ser expulsadas del sistema. Esto lleva a la porcin francamente
ascendente de la curva.
Fisiologa de la Presin 53
El mismo Marmarou ha concluido que del 80 al 90% dellPV
est determinado por los factores vasculares (4,11).
Presumiblemente del lOa 20% restante lo es la absorcin de
LCR y el desplazamiento del parnquima.
El IPV demuesra su utilidad clnica identificando aquellos
pacientes en riesgo de HTEC sbita. siempre y cuando la
Presin de Perfusin Cerebral (PPC) est dentro de los lmites de
autorregulacin, en estas circunstancias el valor obtenido refleja
una cifra confiable de la "compliance".
El IPV ha fracasado en ser el facto predictivo ideal cuando se
le ha pretendido utiiar en una gran gama de situaciones clnicas.
En muchas de las cuales el IPV tiene una utilidad limitada si se
le utiliza como nico factor en la gua teraputica (5). En
situaciones de trauma craneoenceflico severo, por ejemplo,
muchas veces se obtuvieron IPV nonuales cuando el paciente
estaba muy mal (6,14).
Esta relacin tan estricta del IPV con el "factor vascular"
hace que no se pueda dejar de lado la Presin de Perfusin
Cerebral cuando se analiza el IPV.
Cuando se est dentro de los lmites de la autorregulacin
una adecuada PPC implica que existe un Volumen Sanguneo
Cerebral (VSC) mnimo ptimo. Un VSC aumentado funciona
como un cuarto elemento generador de volumen dentro del
sistema y por efecto de este volumen genera presin.
Cuando la autorregulacin est indemne el VSC depende de
la ppc. Una adecuada PPC mantiene como se dijo un mnimo
VSC y con ello un lPV nonual. El IPV se compromete cuando
la PPC es baja y sucede vasodilatacin refleja y aumento de
VSC (6,14).
Cuando sucede cada de la PPC y se pierde la
autorregulacin cerebral el Flujo Sanguneo Cerebral (FSC) se
compromete. La vasodilatacin es mxima en ete punto, y el
FSC no es capaz de mantener la presin transmural. El colapso
vascular es inminente. Para sorpresa de muchos el IPV medido
en estas circunstancias es excelente, lo que da la falsa impresin
de una buena "compliance" aunque en realidad el paciente est
muy mal (6).
La situacin contraria tambin sucede. Cuando la PPC es tan
grande que se sale de los lmites de la autorregulacin entonces
el FSC es mximo y con ello aumenta el VSC (la capacitancia
del sistema vascular es mxima), el IPV medido bajo estas
circunstancias es bajo.
El IPV no es nunca constante ni siquiera cuando la PPC est
dentro de los lmites de la autorregulacin sino que est siempre
cambiando en funcin de la ppc. Esto es por supuesto todava
ms cierto fuera de los lmites de la autorregulacin (6).
CONCLUSIN
El sistema craneoespinal, un sistema cerrado, debe su
presin al volumen de elementos que en l se encierran LCR,
sangre y cerebro.
La "compliance" cerebral es la capacidad de "tolerancia" que
tiene el sistema craneoespinal que le permite no sufrir grandes
aumentos en la presin aunque se produzcan paulatinos
aumentos en el volumen intracraneaI.
54 A. Piva Neuroeje

El ndice de presin volumen es una medida derivada que
permite calcular la compliance del sistema. Permitiendo predecir
la capacidad de tolerancia a los aumentos de volumen y con ello
seleccionar los pacientes que se encuentran en riesgo de sufrir
hipertensin endocraneana.
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